TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)

Conceito Na suspeita de embolismo pulmonar:

• É síndrome venosa profunda aguda TC de tórax
• Trombo ocluindo parcial ou total sistema venoso D-dímero
profundo. Se for superficial, é tromboflebite
• Principal causa de morte pós-operatória Quadro clínico
• Todo procedimento cirúrgico tem estado de • Dor (90%): trajeto venoso e musculatura
hipercoagubilidade e estase Sinal de Homans: dor na panturrilha à dorsiflexão do pé
• TVP e TEP são espectros distintos de uma mesma • Edema (84%): unilateral / cacifo +;
doença à TVP de hoje é TEP de amanhã Sinal da Bandeira: empastamento da panturrilha por
edema de massa muscular
Complicações: • Calor local (72%)
• Agudas: flegmasias/TEP
• Crônicas: síndrome pós TVP Diagnóstico
Amputacao é muito improvável • Anamnese + EF: baixa acurácia,
• Critérios de Wells p/ TVP). Aplicado a quem tiver dor
Etiopatogenia: tríade de Virchow na perna.
• Hipercoagubilidade Obs.: pra TEP usa-se os critérios de Wells e entra TVP como um critério
• Lesão endotelial
• Estase
Levam a trombo

Fatores de risco
• Hereditários:
o Trombofilia
§ Def. prot. C, S que inibem fatores de
coagulação
§ Def. antitrombina, que inibe a
trombina e fatores da coagulação
§ Mutação de protrombina
§ Disfibrinogemia
§ Def. de plasminogênio
• Adquiridos: COVID, imobilismo, ciclo gravídico
puerperal, lesão medular, policitemia vera, acesso
venoso central, trauma, cirurgia de grande porte,
neoplasia
• Outros

Locais de TVP: todo e qualquer lugar

• MMII (85%): v. profunda (cava, ilíaca, ilíaca externa,
tibial ant. e post.).
Se não pega poplítea, é benigna. Da poplítea pra cima
(proximais) é outra doença (maior risco de TEP)
• MMSS: braquial, axilar, subclávia, ulnar, radial
• Porta
• Esplênica

Obs.: alta probabilidade já autoriza tratar como TVP até que se confirme o Dx.

Clinica + Wells
Laboratório:
• D-dímero (não se pede na alta probabilidade; se
negative, exclui. Prod. de degradação de fibrina.
Elevado valor preditivo negativo (99%)
• ELISA / aglutinação látex / imunofiltração
Imagem
• USG doppler: sensibilidade 93%, aumento de diâmetro
venoso, incompressibilidade venosa e aumento do fluxo,
trombo intraluminal aspecto do trombo (diz se recente
ou antigo)
• TC com contraste: p/ diagnóstico em sítios corporais
Classificação em que a USG doppler não chega (ex. v. cava superior,
Quanto a localização tronco braquicefálico, v. porta, v. mesentérica de obeso)
• Distal: restrita a vv. de perna (fibulares, tibiais, solares • Flebografia: padrão-ouro, mas não feito na prática;
ou musculares). Progressão em 30% invasivo, tem contraste, caro
• Proximal: acomete v. poplítea p/ cima • RNM
• Pletismografia a ar
 Trombólise guiada por cateter:
Sd. Cockett ou May Turner: artéria ilíaca comum direita • TVP ilíaco femoral, em pct. jovem
comprime a v. ilíaca comum esquerda contra a coluna vertebral. • Posicionado cateter intratrombo e trombólise local (rt-
Mais freq. em mulheres. Desencadeado por hipercoagubilidade PA)
pós-cirurgia ou uso de contraceptivo hormonal. • Reduz sd. pós-trombótica por diminuir agressão
valvular e à parede venosa
• Em idoso, sangra

Filtro de v. cava inferior

• Contraindicação ao anticoagulante
• Complicação hemorrágica grave
• TEP na vigência de anticoagulação adequada
• Baixa reserva pulmonar associado a TVP
• Sangue passa, mas o coágulo fica

Seguimento ambulatorial
Controle de INR
Vigilância recorrência
Pesquisa trombofilia quando necessário

Complicações
Agudas:
• TEP
• Flegmasia (edema e dor em membro inferior)
o Cerúlea dolens: trombose extensa, rara,
proximal (ilíaco femoral), cianose
o Cerúlea alba: palidez isquêmica por
comprometimento do fluxo arterial secundário
a cessação do retorno venoso. Mais grave.

Manejo da TVP
Anticoagulação em fase aguda
• Heparina
o HNF: 80 U/kg EV + 18 U/kg/h EV
Inibe trombina e fator Xa
Controle com TTPa a cada 4h
o HBPM (Eoxaparina): 1g/kg SC 12/12h e
depois 1,5mg/kg SC 1x/dia
Inibe fator Xa
Não precisa controlar com TTPa

Anticoagulação de manutenção
• Marevan
o Inibe vit. K e fatores II, VII, IX e X
o Fazer controle rigoroso do INR
o Reduz a recorrência de TVP em 90%
o Tempo de tratamento:
§ 3m em evento transitório
§ 6m em fator de risco menor
(idiopático)
§ Tempo indeterminado em trombofilias
ou câncer

• Rivaroxabana (Xarelto)
o 15mg VO 2x/dia por 21 dias
o Seguir com 20mg 1x/dia
o Proscrito na IR grave
o Maior risco de sangramento
o Antídoto: complexo protrombínico ativado)

Meia elástica
• Reduz em 50% as chances de sd. pós-TVP; inicio na
primeira semana

Trombolítico
• Em jovens. Desfaz o coágulo em 6h
• No idoso, o risco de sangramento é muito alto