ANAMNESE - AFASIA

QUESTIONÁRIO COM A FAMÍLIA

I- IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Entrevistado ..................................................................................................................................................

Grau de parentesco: ..................................................................................................................................

Nome do Paciente: ........................................................................ Sexo: .................................................. Data de nascimento: ......................................................................

Idade: ...............................................

RG: ...................................................................... CPF: ................................................................................

Escola: ..........................................................................................................................................................

Escolaridade: ....................................................... Período Escolar: ...........................................................

Endereço:.......................................................................................................................................................

Telefone de contato:....................................................................................................................................

Quem fez encaminhamento para Fono: ..................................................................................................

Convênio: ....................................................... Como conheceu a Fono: ................................................

II – Dados dos Familiares

Nome da mãe:..............................................................................................................................................

Data de nascimento: .............................................. RG: ...........................................................................

CPF: ............................................................... Profissão: ........................................................................... ..

Nome da Pai: ......................................................................................................................................... ...

Data de nascimento: .............................................. RG: ...........................................................................

CPF: ............................................................... Profissão: ........................................................................... ..

II- DADOS SOBRE AS CONDIÇÕES FÍSICAS

Queixa Principal: ..........................................................................................................................................

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Desenvolvimento da Gestação: ( Gestação tranquila, Fez Pré natal, Tipo do parto, Quantas semanas, Como foi o nascimento, Realizou os exames neonatais, Fez uso de medicamentos, Recebeu alta

junto com a mãe).

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Desenvolvimento da Amamentação e Alimentação: ( Foi amamentado, Quantos meses, Como foi a introdução alimentar).

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Sono: ( Dorme bem, Agitado, Range os dentes, Ronca, Baba).

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Alimentação: (Restrições alimentares, Consistências, Quantidades, Dificuldades para engolir)

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Desenvolvimento Psicomotor: (Qdo Firmou o Pescoço, Sentar Sozinho, Engatinhar)

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Saúde: (Alergia, Doenças, Cirurgias, Escuta bem, Enxerga bem)

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Sociabilidade:

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