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TERMO DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL


(da faculdade)

Eu, .................................................................., matricula .........................,


Diretora Acadêmica do Campus .................................................................,
da UNINASSAU – Faculdade Maurício de Nassau, estou ciente e autorizo o
(a) pesquisador(a) ............................................................................... a
desenvolver nesta instituição o projeto de pesquisa
intitulado ............................................................................... o qual será
executado em consonância com as Normas e Resoluções que norteiam a
pesquisa envolvendo seres humanos, em especial a Resolução CNS
466/12. Declaro estar ciente de que a instituição proponente é co-
responsável pela atividade de pesquisa proposta e executada pelos seus
pesquisadores e dispõe da infraestrutura necessária para garantir o
resguardo e bem estar dos sujeitos de pesquisa.

................................, ......de.....................de 20.....

........................................................................
Assinatura e carimbo do responsável institucional

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DA INSITUIÇÃO CO - PARTICIPANTE

Eu,..........................................................................................................
responsável
pelo ..................................................................................... .........................
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.....do(a) ............................................................ estou ciente e


(Instituição)

autorizo o (a) pesquisador (a) ...................................... a desenvolver nesta


instituição o projeto de pesquisa
intitulado ........................................................................................
Declaro conhecer as Normas e Resoluções que norteiam a prática de
pesquisa envolvendo seres humanos, em especial a Resolução CNS
466/12, de estar ciente das co-responsabilidade como instituição co-
participante do presente projeto de pesquisa, do compromisso de garantir
a segurança e o bem estar dos sujeitos de pesquisa aqui recrutados,
dispondo de infra-estrutura necessária para a garantia de tal segurança e
bem estar.

................................, ......de.....................de 20.....


........................................................................
Assinatura e carimbo do responsável institucional
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TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR

Eu, ....................................................................., declaro estar ciente


das Normas e Resoluções que norteiam a pesquisa envolvendo seres
humanos e que o projeto
intitulado .................................................................................. sob minha
responsabilidade será desenvolvido em conformidade com a Resolução
446/12, do Conselho Nacional de Saúde, respeitando a autonomia do
indivíduo, a beneficência, a não maleficência, a justiça e equidade.
Garantindo assim o zelo das informações e o total respeito aos indivíduos
pesquisados. Ainda, nestes termos, assumo o compromisso de:
- Apresentar os relatórios e/ou esclarecimentos que forem solicitados
pelo Comitê de Ética (CEP);
- Tornar os resultados desta pesquisa públicos quer sejam eles
favoráveis ou não;
- Comunicar ao Comitê de Ética qualquer alteração no projeto de
pesquisa e encaminhar via Plataforma Brasil, sob a forma de
relatório ou comunicação protocolada;
- Apresentar os resultados da pesquisa nas instituições proponente e
co–participante e ao Comitê de Ética, após o seu término conforme
exigência da Resolução 466/12.
-
................................, ......de.....................de 20.....
.............................................................
Assinatura do responsável pelo projeto
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TERMO DE CONFIDENCIALIDADE
(usar quando for mais de um(a) pesquisador(a))
Título do projeto:
Pesquisador responsável:
Instituição/Departamento:
Local da coleta de dados:

Os pesquisadores do projeto
intitulado ........................................................................................ se
comprometem a garantir a privacidade dos sujeitos da pesquisa cujos
dados serão coletados ................................................... [mencionar a
forma pela qual serão obtidos os dados, se a partir da coleta em
prontuários e bases de dados, através de gravação, filmagem - especifica]
da ............ (Informar o local de coleta dos dados: clínica, hospital, PSF,
escola, centro comunitário) ............................ concordam com a utilização
dos dados única e exclusivamente para execução do presente projeto e
seus afins. Informam que divulgação das informações só será realizada de
forma anônima e sendo os dados coletados bem como os termos de
consentimento livre e esclarecido mantidas, por um período de 5 anos, sob
a responsabilidade do Prof.(a) Pesquisador (a)........................................
Após este período, os dados serão incinerados.
................................, ......de.....................de 20.....
Nome do Membro da Equipe Assinatura
Executora
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DECLARAÇÃO CONCORDANCIA COM O DESENVOLVIMENTO DO PROJETO


DE PESQUISA

Eu, .................................................., pesquisador(a) responsável


pela orientação do projeto de pesquisa de (IC, TCC, Dissertação, Tese)
intitulado “.........................................................................” declaro estar
ciente do compromisso firmado para a orientação
de ................................................. discente do Curso de .......................
(Graduação / Pós-Graduação) em ....................................,
modalidade ................................, vinculado ao Colegiado do Curso
de ..................................... (Graduação, Mestrado, Doutorado) da .............. (Escola,
Faculdade), no Departamento de ........................, da Universidade Federal da
Bahia.

Salvador, ...........de ................ de ..................

Assinatura do pesquisador (a) Assinatura do(a) orientando(a)


responsável

TERMO DE CONCESSÃO
(usar quando for material de arquivo, prontuários etc.)

Eu,..............................................................................................,
responsável pelo
setor...................................................................................................... da
....................................(Instituição)................................................. e
conseqüente guarda dos documentos:.........................................
(especificar)....................., autorizo o acesso aos documentos que
encontra se sob minha guarda para que sejam coletados os seguintes
dados: ........(especificar os dados a serem coletados do
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documento)...................................... os quais serão utilizados na


execução do projeto intitulado....................................................................,
sob a responsabilidade do
pesquisador...............................................apenas com a finalidade
acadêmica não comprometendo de nenhuma forma a integridade dos
sujeitos da pesquisa os quais terão seu anonimato garantido conforme o
que regulamenta a Resolução 466/12. Informo estar ciente dos objetivos
do projeto de pesquisa os quais são em linhas
gerais ................... ..................................e dos benefícios atuais e
potenciais que podem ser gerados com a execução deste trabalho que
são: ..................................... ..................................... Declaro ainda estar
ciente das normas, resoluções e leis brasileiras as quais normatizam a
utilização de documentos para coleta de dados bem como da(s)
justificativa(s) apresentada(s) pelos autores do presente protocolo de
pesquisa para a coleta dos dados sem a obtenção do termo de
consentimento livre e esclarecido assinados pelo sujeito da pesquisa com
a qual concordo.

................................, ......de.....................de 20.....

........................................................................
Assinatura e carimbo do
Responsável Institucional pela guarda dos documentos

Nome do(a) pesquisadore(a)s declar(amos) que a realização do Projeto de Pesquisa


intitulado “___________________________________, de minha (nossa) autoria e
da Nome da(o) orientador(a), não terá inicio até a aprovação do projeto por este
comitê, portanto a coleta de dados ainda não foi iniciada.

Cordialmente,

Local, Data

_____________________________________
Assinatura do pesquisador (a) responsável

_____________________________________
Assinatura do(a) orientando(a)
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