MODELO

TIMBRE DA INSTITUIÇÃO

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE

(Conselho Nacional de Saúde, Resolução 466/2012/Resolução 510/2016)

Seu (Sua) filho(a) (ou menor sob sua responsabilidade) está sendo convidado a participar
como voluntário do projeto de pesquisa “........................................................................” sob
responsabilidade do(a) pesquisador(a) ......................................................... O estudo será realizado
com (material – explicitar se há grupo controle e experimental) para (definição dos objetivos e
metodologia). Haverá um risco para (saúde física, mental, emocional) caracterizado
por ................................................................ (todo TCLE deve considerar, pelo menos, “risco
mínimo”, explicitando o tipo de risco; o pesquisador deverá ainda apresentar as providências e
cautelas a serem empregadas durante e após o término da pesquisa). Você poderá consultar o(a)
pesquisador(a) responsável em qualquer época, pessoalmente ou pelo telefone da instituição, para
esclarecimento de qualquer dúvida. Seu (Sua) filho(a) (ou menor sob sua responsabilidade) está
livre para, a qualquer momento, deixar de participar da pesquisa. Todas as informações fornecidas
por você e pelo(a) seu (sua) filho(a) (ou menor sob sua responsabilidade) e os resultados obtidos
serão mantidos em sigilo e, estes últimos só serão utilizados para divulgação em reuniões e revistas
científicas. Você será informado de todos os resultados obtidos, independentemente do fato de
estes poderem mudar seu consentimento em autorizar seu (sua) filho(a) (ou menor sob sua
responsabilidade) a participar da pesquisa. Você e seu (sua) filho(a) (ou menor sob sua
responsabilidade) não terão quaisquer benefícios ou direitos financeiros sobre os eventuais
resultados decorrentes da pesquisa. Este estudo é importante porque seus resultados fornecerão
informações para ........................... (benefícios da pesquisa).
O material biológico cedido será armazenado e você poderá ser chamado para dar a sua
autorização para novo(s) projeto(s). Caso isso seja impossível, o material biológico somente será
utilizado mediante aprovação pelo CEP ou pela CONEP, em cumprimento à Resolução CNS
441/2011 (caso envolva armazenamento de material biológico).
Diante das explicações, se você concorda que seu (sua) filho(a) (ou menor sob sua
responsabilidade) participe deste projeto, forneça os dados solicitados e coloque sua assinatura a
seguir.

Menor participante:
Nome:_______________________________________________________R.G.________________
_

Responsável(is)
TIMBRE DA INSTITUIÇÃO

Nome:_______________________________________________________R.G.________________
_
Endereço:____________________________________________________Fone:_______________
_
______________________,______de________________de 20__

Assinatura - Responsável legal Assinatura - Pesquisador(a) responsável

OBS.: Termo apresenta duas vias, uma destinada ao responsável legal e a outra ao
pesquisador.

Nome Pesquisador(a): Cargo/Função:

Instituição:
Endereço:
Telefone:
Projeto submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do IBILCE/UNESP
Rua Cristóvão Colombo, 2265. Bairro: Jardim Nazareth.
São José do Rio Preto/SP – Fone 17-3221.2480 e 3221.2545

OBS.
O TCLE deve ser elaborado em duas vias, rubricadas em todas as suas páginas e assinadas
pelo convidado a participar da pesquisa, ou por seu representante legal, assim como pelo
pesquisador responsável, devendo as páginas de assinaturas estarem na mesma folha
(FAVOR EXCLUIR ESTA OBSERVAÇÃO QUANDO DA FINALIZAÇÃO DO TCLE).