Segurança do Paciente:

Erros de medicação

 INTEGRANTES:
 DAYENE SANTOS TUASCA
 ÉRIKA SOUZA SANTOS
 HELOÍSA PINHEIRO
 IEDA DE SOUZA PASSOS
 Síntese
 Erros de medicação são definidos como falhas no processo do tratamento medicamentoso
que podem causar, ou que tem o potencial para causar, a danos no paciente.
 Erros podem ocorrer em qualquer etapa do sistema, sendo classificados em: erros de
prescrição, erros de dispensação, erros de administração e erros de monitoração das
possíveis reações medicamentosas.
 Alguns fatores podem predispor à ocorrência dos erros de medicação, como, por exemplo,
excesso de trabalho, falta de atenção durante os processos de prescrever, dispensar e de
administrar os medicamentos, falhas na comunicação entre as equipes e entre setores, falta
de informação sobre o paciente, dificuldade de acesso às informações sobre os
medicamentos, além de fatores ambientais e individuais.
 Devido à atuação dos profissionais de enfermagem no preparo e administração de
medicamentos, muitos erros cometidos e não detectados no início ou no meio do sistema
podem ser atribuídos à equipe de enfermagem, intensificando a responsabilidade da equipe
e transformando-a em uma das últimas barreiras de prevenção.
 Plano de Ação
TEMA:

“MINIMIZANDO ERROS DE
MEDICAÇÃO:ORIENTAÇÕES PARA
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL”
 Objetivo
Orientar a equipe
multiprofissional por
uma conduta melhor a
ser tomada no ato de
medicar um paciente
Responsáveis pela intervenção

Enfermagem da educação continuada

Enfermeira do setor
Recursos necessários

Cartazes
orientadores para:
Medicina
Farmácia
Enfermagem
Cartilha sobre
Segurança do
Paciente – Erros de
Medicação
BANNERS ORIENTADORES
BANNERS ORIENTADORES
BANNERS ORIENTADORES
MATERIAL DE APOIO: CARTILHA SOBRE
ERROS DE MEDICAÇÃO
Passo a Passo da execução da
intervenção
 Serão realizadas palestras orientadoras sobre os erros de
medicação e como preveni-los, distribuição das cartilhas aos
profissionais envolvidos no processo da medicação, e, em um
próximo momento, serão fixados os cartazes específicos para cada
classe profissional em seus locais de trabalho.
 Cada enfermeira (o) responsável por um setor será o agente
orientador e responsável pelo feedback da intervenção,
observando o andamento do projeto, propondo melhorias e
apontando possíveis falhas no processo para que sejam feitos
ajustes necessários.
 Serão propostos encontros mensais com a equipe de enfermagem
para os feedbacks, e, se necessário, novos treinamentos com a
equipe multiprofissional.
Planejamento e Treinamento da Equipe:
Cronograma
Resultados Esperados com a Intervenção
 Com a implementação do
projeto, o grupo almeja
minimizar os erros no
processo de medicar,
cientificar a equipe e
manter uma comunicação
efetiva entre as equipes
multiprofissionais e a
Educação Continuada,
mantendo a equipe
qualificada e reduzindo
risco e custos com erros de
medicação.
Avaliação dos Resultados da Intervenção
 A avaliação será feita
durante as reuniões com a
equipe de enfermagem e a
enfermeira (o) da
Educação Continuada,
analisando o andamento
do projeto, realizando a
quantificação de
notificações de agravo á
saúde causadas por erro
de medicação e discutindo
propostas de
melhoramento ou possíveis
erros de execução.
Referência Bibliográfica:

 Brasil. Agência Nacional de Vigilância sanitária. ASSISTÊNCIA SEGURA: UMA

REFLEXÃO TEÓRICA APLICADA Á PRÁTICA. Agência Nacional de Vigilância
sanitária. Brasília: ANVISA, 2017 Cap. 10 pág. 132 – 140.