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INTEGRANTES:

DAYENE SANTOS TUASCA

ÉRIKA SOUZA SANTOS

HELOÍSA PINHEIR

IEDA DE SOUZA PASSOS

PROJETO SEGURANÇA DO PACIENTE

TEMA: ERROS DE MEDICAÇÃO

Projeto elaborado como forma de obtenção de nota na disciplina

“Estágio Curricular Supervisionado Gestão da Assistência de Enfermagem
do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário Módulo
sob orientação da Professora Silvia Apolônio Nunes dos Santos.

CARAGUATATUBA - SP

2022
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SUMÁRIO

1. SÍNTESE .......................................................................................... 04

2. PLANO DE AÇÃO ............................................................................ 05

2.1 TEMA ...................................................................................... 05

2.2 OBJETIVO .............................................................................. 05

2.3 RESPONSÁVEL PELA INTERVENÇÃO ................................ 05

2.4 INSUMOS E RECURSOS NECESSÁRIOS ............................ 05

2.5 PASSO A PASSO DA EXECUÇÃO DA INTERVENÇÃO ...... 06

2.6 PLANEJAMENTO E TREINAMENTO DA EQUIPE -

CRONOGRAMA ........................................................................... 07

2.7 RESULTADOS ESPERADOS COM A INTERVENÇÃO ........ 08

2.8 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DA INTERVENÇÃO ....... 09

3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................. 09

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 1. SÍNTESE

Erros de medicação são definidos como falhas no processo do tratamento medicamentoso que podem causar, ou que tem o potencial para
causar, a danos no paciente.
O sistema de medicação é complexo, visto que para sua realização se faz necessário o cumprimento correto de vários processos, como os
de prescrição do regime terapêutico, de dispensação e de preparo e administração do medicamento. Esses aspectos, desde que não
observados, tornam os erros frequentes nos serviços de saúde e com sérias consequências para pacientes, organizações hospitalares e
sociedade.
Além disso, sabe-se que estes erros podem ocorrer em qualquer etapa do sistema, sendo classificados em: erros de prescrição, erros de
dispensação, erros de administração e erros de monitoração das possíveis reações medicamentosas.
Alguns fatores podem predispor à ocorrência dos erros de medicação, como, por exemplo, excesso de trabalho, falta de atenção durante os
processos de prescrever, dispensar e de administrar os medicamentos, falhas na comunicação entre as equipes e entre setores, falta de
informação sobre o paciente, dificuldade de acesso às informações sobre os medicamentos, além de fatores ambientais e individuais.
O preparo e a administração de medicamentos, considerados uma das mais importantes atividades atribuídas à equipe de enfermagem,
consistem na etapa final do processo de medicação, posteriormente aos processos de prescrição e de dispensação do medicamento pela
farmácia e devido à atuação dos profissionais de enfermagem no preparo e administração de medicamentos, muitos erros cometidos e não
detectados no início ou no meio do sistema podem ser atribuídos à equipe de enfermagem, intensificando a responsabilidade da equipe e
transformando-a em uma das últimas barreiras de prevenção, e por serem atividades cotidianas da equipe de enfermagem, tal função é
entendida como parte de uma rotina. Neste contexto, a equipe de enfermagem costuma fazê-lo como tarefa simples, atribuída sem distinção a
auxiliares, técnicos ou enfermeiros. Porém, estes procedimentos demandam conhecimentos complexos e percebe-se a existência frequente de
dúvidas sobre a realização correta dessas atividades.
A partir destas informações, elaboramos um plano de ação com o intuito de minimizar os erros no processo de tratamento medicamentoso,
um projeto multiprofissional, com orientações simples, claras e objetivas, que sejam de fácil acesso a todos os profissionais envolvidos.

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 2. PLANO DE AÇÃO

2.1 TEMA

“MINIMIZANDO ERROS DE MEDICAÇÃO: ORIENTAÇÕES PARA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL”

2.2 OBJETIVO
Orientar a equipe multiprofissional sobre como melhorar e padronizar a conduta a ser tomada no ato de
medicar um paciente.

2.3 RESPONSÁVEL PELA INTERVENÇÃO

Enfermeira (o) responsável pela Educação Continuada e Enfermeiras (os) responsáveis pelos setores da unidade de saúde.

2.4 INSUMOS E RECURSOS NECESSÁRIOS

Impressão da cartilha sobre erros de medicação para a distribuição para todos os profissionais envolvidos, impressão dos cartazes
orientadores direcionados á cada classe de profissionais envolvidos, um específico para medicina, que será fixado em cada consultório de
atendimento, um específico para farmácia, que será fixado no centro de distribuição de medicamentos e na farmácia de dispensação e um
específico para enfermagem, que será fixado no posto de enfermagem e na sala de preparação de medicamentos.
Para o uso durante as reuniões e treinamentos será necessário que uma sala ou anfiteatro seja equipado com um computador, um
Datashow e um sistema de som com microfone.

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 2.5 PASSO A PASSO DA EXECUÇÃO DA INTERVENÇÃO

Serão elaborados os seguintes cartazes:

Serão realizadas palestras orientadoras sobre os erros de medicação e como preveni-los, distribuição das cartilhas aos profissionais
envolvidos no processo da medicação, e, em um próximo momento, serão fixados os cartazes específicos para cada classe profissional em
seus locais de trabalho.
Cada enfermeira (o) responsável por um setor será o agente orientador e responsável pelo feedback da intervenção, observando o
andamento do projeto, propondo melhorias e apontando possíveis falhas no processo para que sejam feitos ajustes necessários.
Serão propostos encontros mensais com a equipe de enfermagem para os feedbacks, e, se necessário, novos treinamentos com a
equipe multiprofissional.

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2.6 PLANEJAMENTO E TREINAMENTO DA EQUIPE – CRONOGRAMA

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2.7 RESULTADOS ESPERADOS COM A INTERVENÇÃO

Com a implementação do projeto, o grupo almeja minimizar os erros no processo de medicar, cientificar a equipe e manter uma
comunicação efetiva entre as equipes multiprofissionais e a Educação Continuada, mantendo a equipe qualificada e reduzindo risco e
custos com erros de medicação.

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2.8 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DA INTERVENÇÃO

A avaliação será feita durante as reuniões com a equipe de enfermagem e a enfermeira (o) da Educação Continuada, analisando o
andamento do projeto, realizando a quantificação de notificações de agravo á saúde causadas por erro de medicação e discutindo
propostas de melhoramento ou possíveis erros de execução.

2.9 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Brasil. Agência Nacional de Vigilância sanitária. ASSISTÊNCIA SEGURA: UMA REFLEXÃO TEÓRICA APLICADA Á PRÁTICA.
Agência Nacional de Vigilância sanitária. Brasília: ANVISA, 2017 Cap. 10 pág. 132 – 140.