Manual de Diretrizes 2019

Manual de
DIREda SaúdeRIZES
da Mulher
Centro de Referência da Saúde da Mulher
Hospital Maternidade Interlagos
EDITORES
Luiz Henrique Gebrim
Professor Livre-Docente da Disciplina de Mastologia da UNIFESP e Diretor do Centro de
Referência da Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington.
Roberto Euzebio dos Santos

Professor Adjunto pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Professor da
Faculdade de Medicina das Américas e Diretor da Gerência de Ensino do Centro de Referência da
Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington.
AUTORES
GINECOLOGIA GERAL
André Luiz Malavasi, Michelle Pongiluppi Herbst, Eduardo Bechara Patah,
Luciano Gibran, Luis Carlos Sakamoto, Maria Cecilia Rossi, Maria Eugênia Simões Onofre de Santi,
Maria Lucia Saviolli, Nelson Gonçalves, Renata A. Belotto.
REPRODUÇÃO HUMANA
Mario Cavagna Neto – Artur Dzik e Nilka Donadio.
ATENÇÃO INTEGRAL À MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL (AVS)

André Luiz Malavasi, Cecília Tomiko Nobumoto, Flavia Cella Kurobe, Alessandra Giovanini e
Gabriela Zembruski Nunes. Assistentes Sociais: Beatriz Duarte Gomes Pakrauskas, Maria Estela
Pereira dos Santos e Perla Oliveira Campos. Psicólogas: Angela Lupo, Daniela Pedroso, Eliana
Cury Kirkorian, Flavia Cristina da Silva Araújo Hodroj, Léia Anselmo Sobreira, Patricia Ajewski e
Verônica Cristina de Souza Arrieta Nakandacare. Enfermeira: Ana Cristina Fernandes. Técnica
em Enfermagem: Cléia da Silva Cabral. Coordenadora Administrativa: Rosangela Grimaldi.
Administrativos: Jucidalva Oliveira Bertulino da Silva e Natália Ribeiro de Lima.
MASTOLOGIA
Jorge Yoshinori Shida, André Mattar, Luiz Henrique Gebrim e Felipe Andreotta Cavagna.
ONCOLOGIA CIRÚRGICA
Roney Cesar Signorini Filho, Guilherme Bicudo Barbosa, Lucinda Assis Derze, Priscila de Paulo
Giacon, Thaiane Silverio Fatibello Rosa e Giulia Cerutti Dalvi.
PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR

Isabel Cristina Berardinelli, Amanda Beatriz de Almeida Herbas e
Roney Cesar Signorini Filho.
ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA
Luciano Gibran, Camila Beckhauser Calegari e Mariana Lacerda Fava.
OBSTETRÍCIA
Rita de Cássia Silva Calabresi, Alexandre Massao Nozaki, Fabiano Elisei Serra.
Índice 3
PREFÁCIO........................................................................................................ 5
GINECOLOGIA GERAL................................................................................. 7
• Uroginecologia.........................................................................................23
• Sexologia....................................................................................................27
• Endoscopia Ginecológica......................................................................30
REPRODUÇÃO HUMAMA........................................................................38
NÚCLEO DE PROGRAMA ESPECIAIS

– SERVIÇO DE VIOLÊNCIA SEXUAL E ABORTO LEGAL..................46
MASTOLOGIA..............................................................................................56
ONCOLOGIA GENITAL..............................................................................87
• Patologia do Trato Genital Inferior....................................................87
• Diretriz para Referenciamento ao CAGIO.................................... 104
OBSTETRÍCIA............................................................................................. 124

PREFÁCIO
Prezados colegas
O custo crescente da medicina em todos os países vem restringindo o acesso de algu-

mas populações a procedimentos simples que reduzem a mortalidade como o câncer. Há
grande preocupação dos gestores de saúde privado e público em priorizar procedimentos
e exames diagnósticos que efetivamente salvam vidas. Como o Brasil possui o maior sis-
tema de saúde pública do mundo (SUS), a adoção de diretrizes custo/efetivas implantadas
na Europa, Canadá e Japão trariam de imediato uma menor demanda por exames não
prioritários, permitindo dar maior acesso ao diagnóstico, resolutividade no diagnóstico e
equidade no tratamento dos pacientes oncológicos.
No Brasil, a maior mortalidade dos cânceres ginecológico e mamário decorre da lon-
ga espera para a elucidação diagnóstica e início do tratamento de pacientes com queixa
clínica (nódulos de mama palpáveis, sangramento da pós menopausa e tumores pélvicos
diagnosticados no exame ginecológico).
Os exames ultrassonográficos rotineiros de tireoide, mamas, endovaginal e a histeros-
copia solicitados pelo ginecologista em mulheres assintomáticas não têm nenhum impac-
to em mortalidade por câncer e ao contrário, podem prejudicar pacientes submetidas a ci-
rurgias desnecessárias em alterações benignas das mamas, espessamentos endometriais
e cistos ovarianos benignos como recentemente publicado nos Estados Unidos.
Este manual apresenta de forma resumida e didática as Diretrizes respaldadas por
inúmeras publicações internacionais (FIGO, UICC, ACS) que visam priorizar exames diag-
nósticos e procedimentos que efetivamente podem salvar vidas sem prejuízo da ética e da
qualidade da medicina que exercemos.
Luiz Henrique Gebrim

Diretor do Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital Pérola Byington)
Professor Livre-Docente da Disciplina de Mastologia da UNIFESP
GINECOLOGIA GERAL
Doença Inflamatória Pélvica: Como diagnosticar e tratar?

Quais possíveis complicações?
A doença inflamatória pélvica (DIP) é definida como um conjunto de desordens infla-

matórias que ocorrem no trato genital superior incluindo endometrite, salpingite, absces-
so tubo ovariano e pelviperitonite. Estudos recentes consideram um declínio dos casos de
DIP associados com N. gonorrhoeae e C. trachomatis, e estima-se que esses microrganis-
mos podem corresponder a aproximadamente 30% dos casos, sendo os demais 70% de
etiologia desconhecida, embora bactérias aneróbias, G. vaginalis, Haemophilus influen-
zae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma
urealyticum possam fazer parte da gênese da doença.
Nos Estados Unidos estima-se 1.2 milhões de casos /ano e as complicações em longo
prazo estão associadas às morbidades na vida reprodutiva tais como infertilidade (20%),
gestação ectópica (9% a 15%) além de dor pélvica crônica (40%).
Os fatores de risco para a DIP incluem mulheres ≤ 25 anos de idade com múltiplos
parceiros, inicio precoce da atividade sexual, tabagismo, duchas vaginais, vaginites e vagi-
noses recorrentes. De acordo com o CDC o rastreamento anual com teste para Clamídia,
utilizando NAAT (teste de amplificação de ácido nucleico) nas mulheres de risco, pode
reduzir o risco de DIP.
O diagnóstico segue alguns critérios presuntivos tais como: dor na região hipogástri-
ca, dor à mobilização cervical e anexos, sendo também considerados critérios adicionais a
temperatura oral acima de 38º C, PCR e VHS elevados, confirmação laboratorial de infec-
ção por C.trachomatis ou N.gonorrhoeae. São critérios específicos de endometrite: USG
transvaginal ou RM que possam evidenciar abscesso tubo-ovariano ou laparoscopia com
achados consistentes com DIP.
O tratamento precoce da DIP diminui a chance de comprometimento tubáreo e infer-
tilidade. A internação é reservada para os casos complicados.
O tratamento recomendado pelo CDC contempla a terapia oral e parenteral visando
as principais bactérias (Clamydia e Nesisseria):
8 Manual de Diretrizes da Saúde da Mulher
1 – Tratamento Oral (DIP leve ou não complicada):

• Ceftriaxone 250 mg IM (dose única) + Doxiciclina 100 mg, VO 12/12 hs por 14 dias
com ou sem Metronidazol 500 mg, VO, 12/12 hs por 14 dias ou
• Cefoxitina 2 g IM (DU) + Probenecid 1 g VO (DU) + Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 hs
por 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg VO, 12/12 hs por 14 dias ou
• Outra Cefalosporina de 3ª geração + Doxiciclina 100 mg, VO,12/12 hs por 14 dias
com ou sem Metronidazol 500 mg VO, 12/12 hs por 14 dias.
2 – Tratamento parenteral (DIP grave)

• Cefotetan 2 g IV, 12/12 hs + Doxiciclina 100 mg VO, 12/12 hs ou
• Cefoxitina 2g IV, 6/6 hs + Doxiciclina 100 mg VO, 12/12 hs ou
• Clindamicina 900 mg IV, 8/8 hs + Gentamicina IV ou IM (2mg/kg), seguida por dose
de manutenção (1.5 mg/kg) 8/8 hs, ou substituir por dose única de Gentamicina
(3-5mg/kg).
3 – Regime parenteral alternativo:

• Ampicilina/Sulbactam 3 g IV, 6/6 hs + Doxiciclina 100 mg IV, 12/12 hs.
• O seguimento durante a internação é realizado com hemograma completo, USG,
exame clínico e após 72 hs de melhora clínica é possível o tratamento oral.
• Orientar o tratamento do parceiro que manteve relações sexuais até 60 dias do
início dos sintomas da paciente, assim como a necessidade do uso de condom,
acompanhamento para outras DSTs e imunizações.
Referências
1. CDC – 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines
2. Caroline Mitchell, MPH, Malavika Prabhu. Pelvic Inflammatory Disease: Current concepts in pathogen-
esis, diagnosis and treatment. Infect Dis Clin North Am. 2013; 27(4): 10-19.
3. Jonathan D C Ross. Pelvic inflammatory disease.B Clinical Evidence 2013;12:(1606)-1-28.
4. Catherine L Haggerty, Patricia A Totten3, Gong Tang1, Sabina G Astete2, Michael J Ferris4,Johana
Norori4, Debra C Bass1, David H Martin5, Brandie D Taylor1, Roberta B Ness6. Identification of novel
microbes associated with pelvic inflammatory disease and infertility. Sex Transm Infect 2016;0:1–6.
5. SBDST-AIDS – Protocolo Clínico Doença Inflamatória Pélvica – 2015.
Ginecologia Geral 9
Que critérios podem nortear o ginecologista na eleição do

melhor contraceptivo para cada caso?
O fluxograma abaixo orienta na sequência de critérios que podem compor a esco-

lha do melhor método para cada paciente. Inicialmente devem ser excluidos os métodos
que representam risco de saúde para aquela condição clínica (OMS 3 ou 4 para aquela
condição; por exemplo, uso de estrogênios para mulheres de mais de 35 anos de idade
fumantes de mais de 15 cigarros/dia). A seguir, deve-se excluir possíveis efeitos colaterais,
levando em consideração que a paciente é capaz de usar o método de forma correta,
bem como os possíveis benefícios não contraceptivos daquele método. Por último, é in-
teressante contemplar se o padrão de sangramento não será prejudicado pelo método
escolhido (Exemplo: ciclos hipermenorrágicos podem piorar sob o uso de DIU de cobre).
Contraindicações Efeitos colaterais Potencial uso correto
Benefícios não Perfil de

contraceptivos sangramento
Fluxograma de critérios para escolha do método contraceptivo
Referências
1. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial
cancer and other endometrial abnormalities. Jama. 1998; 280:1510-1517.
2. ACOG Committee Opinion No. 426: The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of post-
menopausal bleeding. Obstet Gynecol. 2009; 113:462-464.
Qual a conduta a ser tomada em uma paciente usuária

de DIU (dispositivo intra-uterino) que apresenta doença
inflamatória pélvica aguda?
A recomendação da Organização Mundial de Saúde é que se trate a DIP usando os

antibióticos apropriados . Normalmente, não há a necessidade de remover o DIU se a
paciente deseja continuar a usá-lo. Embora no Brasil exista grande resistência por par-
te dos ginecologistas em adotar essa recomendação, as evidências são de que, entre as
usuárias de DIU tratadas de DIP, não houve diferença na evolução clínica quando o DIU
foi removido ou não. A continuação de seu uso depende da escolha esclarecida por parte
da paciente e de seus fatores de risco quanto à DST e DIP. Quanto aos critérios de eligibi-
lidade, a Organização Mundial de Saúde classifica como OMS 1 (condição para a qual não
existe contra-indicação para o uso do método) a inserção de dispositivos intra-uterinos
em pacientes com antecedentes de DIP, supondo que no momento da inserção não há
fatores de risco para DST. Considera-se OMS 4 (Condição que apresenta risco inaceitá-
vel para a saúde caso o método anticoncepcional seja usado) a inserção de dispositivos
quando a paciente é portadora de DST/DIP atual para início do uso do método, ou seja,
é contra-indicada a inserção de um dispositivo intra-uterino na vigência de uma DST, po-
rém a continuidade de seu uso na vigência de uma DST é considerada OMS 2 (condição
onde as vantagens do uso do método geralmente se sobrepõe aos riscos teóricos.) Outras
contra-indicações absolutas (OMS 4) para o uso de dispositivos intra-uterinos são: ime-
diatamente após aborto séptico; na vigência de sangramento vaginal inexplicado antes
da investigação do mesmo; em níveis persistentemente elevados de beta hcg na vigência
de doença trofoblástica gestacional; no câncer cervical que aguarda tratamento (OMS 4
para início do uso do método e OMS 2 para continuidade do mesmo); na vigência de cân-
cer endometrial (idem para início e continuidade); em miomas uterinos que distorcem a
cavidade uterina; na vigência de anormalidades anatômicas que distorçam a cavidade
uterina;na vigência de tuberculose pélvica (OMS 4 para início e OMS 3 para continuidade).
Lembrar que classifica-se como OMS 4 o início do uso de dispositivo uterino liberador de
levonogestrel em pacientes com câncer de mama atual. Classifica-se como OMS 3 o uso
do mesmo se a paciente teve câncer de mama anteriormente e apresenta-se sem evidên-
cia de doença ativa por 5 anos.
Referência
1. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 4th ed.© World Health Organization 2010.
Ginecologia Geral 11
PROJETO GRAVIUS
O Projeto GRAVIUS reúne o Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital Péro-

la Byington) e o Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas (CRATOD) para
a integração de ações com o objetivo de promover a contracepção através do implan-
te subdémico de etonogestrel em mulheres vulneráveis usuárias de drogas, reduzindo
os danos com a prevenção de gravidez não planejada; diagnosticar, tratar e prevenir o
câncer do colo do útero; e, diagnosticar e tratar doenças sexualmente transmissíveis.
As pacientes são encaminhadas de modo voluntário pelo CRATOD para exame clínico
geral, mamas e ginecológico, e coleta de material para colpocitologia oncológica (Papa-
nicolaou), secreção vaginal para pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonor-
rhoeae, exames sorológicos para pesquisa de Hepatite B e C, HIV e Sífilis. Também realiza
coleta para dosagem de b-HCG quantitativo. Posteriormente, é inserido o implante sub-
dérmico de etonogestrel (L.A.R.C). Todas as pacientes assinam termo de consentimento
livre e esclarecido dos procedimentos relatados. Atualmente, contamos com mais de 500
mulheres no projeto que fazem a contracepção segura e de longa duração (03 anos) com
o implante, já que 36% delas não utilizam qualquer método contraceptivo, e 40% trocam
sexo por droga ou dinheiro para comprar droga. O crack é a droga preferencial de con-
sumo (36%), concomitantemente, fazem uso de tabaco (80%) e ingestão de álcool (65%).
A gravidez é de alto risco, pois 4,5% apresentam sorologia positiva para HIV e 20% para
sífilis, assim como, 17% das gestações terminam em abortamento, 1,7% % de óbito fetal
intrauterino e 18% de prematuridade. A prevenção de uma gravidez não planejada nessa
população vulnerável promove uma economia de pelo menos R$ 2.500,00 por mulher ao
ano aos serviços públicos.
Qual a propedêutica mínima e tratamento para o

sangramento uterino anormal?
Sangramento Uterino Anormal é o sangramento intenso, prolongado ou frequente,

de origem uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou sitêmica. O ciclo menstrual
“normal” tem intervalo de 21 a 35 dias, duração de 1 a 8 dias e volume entre 20 e 80 mL.
É considerado sangramento uterino disfuncional ciclos que diferem dos normais, ou até
alterações do ciclo menstrual referidas pela paciente em relação aos anteriores. Quando a
paciente procura o ginecologista, tanto na consulta da UBS quanto no Pronto Socorro, com
queixa de sangramento anormal e intenso é prioridade avaliar estabilidade hemodinâmi-
ca. Pacientes instáveis devem ser submetidas monitorização e reposição volêmica com
fluidos e até concentrado de hemáceas (nessa situação devem ser transportadas ao Pronto
Socorro). Pacientes estáveis, ou após estabilização, devem ter história clínica minuciosa,
valorizando-se possibilidade de gravidez, características do ciclo menstrual, uso de méto-
do anticoncepcional, uso de terapia de reposição hormonal, dor pélvica, secreção vaginal
patológica, trauma ou cirurgia vaginal recente, doenças sistêmicas como diabetes, hipo ou
hipertiroidismo, obesidade também devem ser questionadas. Além da história clínica, é
imprescindível o exame ginecológico. Descartada a possibilidade de gravidez ou alterações
do exame ginecológico que justifiquem o sangramento (mioma parido, pólipo cervical, al-
teração anatômica do colo, laceração vaginal, entre outras), considerando estabilidade clí-
nica da paciente, pode-se iniciar o tratamento e prosseguir com investigação ambulatorial.
Iniciamos o tratamento com anti-inflamatório não hormonal, que pode reduzir em até
50% o sangramento, ou ácido tranexâmico (inibidor dos ativadores de plasminogênio) tam-
bém efetivo na diminuição do sangramento. Iniciado o tratamento podem ser solicitados
exames de função hormonal (prolactina, função tiroidiana), exame de imagem como ul-
trassonografia onde pode ser evidenciado miomatose, eco endometrial atrófico ou hiper-
trófico, alteração anexial, etc) e realizada reavaliação ambulatorial e, se confirmado sangra-
mento uterino disfuncional, e não houver melhora do quadro de sangramento, pode ser
proposto tratamento hormonal com terapia progestínica (acetato de medroxiprogesterona
10mg/dia por 10 dias em cada mês) ou terapia anticoncepcional combinada (1cp 3 a 4 ve-
zes/dia por 5 a 7 dias, seguido de 1 cp/dia contínua por 3 meses). Considera-se também,
no CRSM, a inserção do DIU de levonorgestrel, que leva a amenorréia aproximada-
mente 75% das usuárias em 1 ano. Se não houver melhora do quadro, deve-se reavaliar
o diagnóstico e considerar necessidade de intervenção cirúrgica, inicialmente com cure-
tagem uterina ou histeroscopia/ ablação endometrial, podendo levar até a histerectomia.
Diretriz: No Sangramento Uterino Anormal da paciente hemodinamicamente estável,
é imprescindível descartar gravidez ou alterações do exame ginecológico que justifiquem
tal sangramento, assim como da história clínica. Podemos iniciar o tratamento com anti-
-inflamatório não-hormonal ou ácido tranexâmico enquanto aguardamos resultados de
exames complementares que busquem causa do sangramento. Havendo falha no trata-
mento e descartadas patologias uterinas, obstétricas, ovarianas e clínicas, pode ser consi-
derado tratamento hormonal com pílula anticoncepcional combinada ou progestogênica
isolada, ou mesmo inserção de DIU com levonorgestrel. O tratamento cirúrgico só está
indicado na falha do tratamento clínico.
Referências
1. Manual de Ginecologia Endócrina da FEBRASGO 2003
2. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility – Speroff L, Glass RH, Kase NG. 2008
Quais exames subsidiários devem ser solicitados para

mulher climatérica e assintomática em consulta de rotina
na rede pública de saúde?
• Mamografia: bienal, a partir dos 50 anos e até 74 anos

• Colpocitologia oncótica: anual; havendo 2 exames consecutivos normais, passa a
ser trienal
• Glicemia e Perfil lipídico: a cada 5 anos, a partir de 45 anos
• TSH e T4L: a cada 5 anos, a partir de 45 anos
• Densitometria óssea: 1 exame pós-menopausa e na vigência de fatores de risco.
O ultrassom transvaginal é desnecessário nas pacientes assintomáticas. Não há ras-

treamento custo/efetivo para câncer de ovário e endométrio.
Climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e o estado não reproduti-
vo da mulher, estendendo-se até os 65 anos. A perda da função folicular ovariana ocasio-
na cessação permanente das menstruações. A menopausa, marco dessa fase, somente é
reconhecida após passados 12 meses de amenorreia. Já a Perimenopausa compreende o
período desde o início das modificações endocrinológicas, biológicas e clínicas, anteriores
à menopausa, até o diagnóstico desta, podendo precede-la em média por 4 anos.
O Climatério, a Perimenopausa e a própria menopausa são fenômenos universais,
entretanto, suas manifestações clínicas podem variar muito entre populações e culturas
distintas, e até mesmo dentro de um mesmo grupo.
O atendimento à mulher climatérica tem vários objetivos, tais como:
• Tratamento e alivio dos sintomas vasomotores e atróficos do sistema urogenital
• Tratamento precoce de afecções e doenças que eclodem mais frequentemente
nesta etapa da vida
• Rastreamento de canceres
• Prevenção de osteoporose e de câncer de colo uterino
A terapêutica farmacológica pode ser hormonal e não-hormonal, com variações no
tipo do produto, início, término, periodicidade, dosagem. São evidências da terapia hor-
monal no climatério: alívio da sintomatologia menopáusica, conservação do trofismo uro-
genital, conservação de massa óssea com redução do risco de fraturas.
Na busca permanente de maior longevidade e de melhor qualidade de vida, conti-
nuam significativamente importantes a individualização de cada caso e o bom relaciona-
mento médico-paciente, através do acolhimento, anamnese minuciosa, exame físico geral
e ginecológico, e uma racionalização na solicitação de exames complementares.
Qual a conduta nos cistos ovarianos na pós-menopausa?
Não há indicação formal para realização de rastreamento do câncer de ovário em

mulheres assintomáticas, seja no menacme ou na pós-menopausa, portanto, não se
justifica solicitar o ultra-som transvaginal na rotina ginecológica em mulheres as-
sintomáticas com exame pélvico normal. Estima-se que 10-18% das mulheres meno-
pausadas assintomáticas tenham cistos ovarianos simples, e que 3% destas tenham cistos
ovarianos complexos. Face à alta prevalência de cistos e à relativa baixa incidência (1 a
cada 2500 mulheres/ano) com câncer de ovário na população, há inúmeros estudos ten-
tando identificar pacientes de maior risco.
Quadro Clínico: a maneira mais efetiva de detecção precoce do câncer de ovário em
estádios iniciais é a rápida elucidação das queixas como: distensão abdominal, flatulência,
dor pélvica e abdominal, astenia, especialmente daquelas com fatores de risco (familiares
de primeiro e segundo grau com câncer de ovário, mama e cólon de início antes dos 50
anos de idade; portadoras de mutações dos genes BRCA-1 e BRCA-2) [1].
Diretrizes: a ultrassonografia transvaginal é o método diagnóstico de escolha para
avaliação de pacientes sintomáticas. O achado incidental de cisto anexial em paciente
assintomática deve ser avaliado com cautela, pela baixa possibilidade de malignidade.
A dosagem do marcador sérico CA-125 pode ser útil quando superior à 35 UI/ml (apesar
de estar em níveis normais em metade das pacientes com câncer de ovário em estádio I).
Dosagens seriadas podem aumentar a sensibilidade do exame e evitar encaminhamentos
ou intervenções cirúrgicas desnecessárias. A ressonância magnética pélvica acrescenta
pouco na caracterização da massa anexial. Pacientes assintomáticas com cistos anexiais
simples uniloculares de até 10 centímetros e com dosagem normal de CA-125 devem ser
acompanhadas clinicamente, com segurança [2]. O achado isolado de cisto anexial com-
plexo tem valor preditivo positivo (VPP) para malignidade baixo (1 a 27%), sendo mais ele-
vado nas pacientes de alto risco familiar. A presença de ascite associada ao cisto anexial
tem VPP de 79-100% para malignidade, porém em estádios avançados.
Cisto simples < 10cm Cisto simples > 10cm,

Cisto complexo E
ECA-125 < 35 UI/ml Cisto complexo,
ascite
CA-125 > 35 UI/ml
Seguimento Considerar Considerar Encaminhamento

clínico reavaliação encaminhamento ao Oncologista
em 3 meses ao Oncologista
para paciente para paciente
assintomática sintomática
Fluxograma para avaliação de cistos ovarianos na pós-menopausa
Referências
1. Committee Opinion No. 477: the role of the obstetrician-gynecologist in the early detection of epithe-
lial ovarian cancer. Obstet Gynecol. 2011; 117:742-746.
2. Falcone T. Adnexal masses: when to observe, when to intervene, and when to refer. Obstet Gynecol.
2010; 115:680-681.
Quando encaminhar as pacientes para a laparoscopia

ginecológica?
A laparoscopia é via de acesso alternativa à laparotomia (ou a principal, conforme a

patologia) para a realização de cirurgias abdominais e pélvicas, com ampla indicação na
realização de cirurgias ginecológicas. Propicia reduzido tempo de internação, menor nível
de dor, melhor recuperação pós-operatória e menor formação de aderências cirúrgicas,
além de melhor resultado estético e retorno mais rápido às atividades habituais. [1]. Para
que estes benefícios sejam possíveis, há necessidade que as cirurgias sejam realizadas
por profissionais com treinamento específico, além da disponibilidade de equipamentos e
instrumentais adequadas. Contraindicações às laparoscopias ginecológicas, como volume
uterino aumentado, aderências e cirurgias prévias, podem ser superadas, conforme a ex-
periência da equipe cirúrgica. A laparoscopia é considerada via de escolha para os cistos
ovarianos benignos ressecção de focos de endometriose e em alguns casos de histerec-
tomia em patologias benignas (em conjunto com a via vaginal) [2]. Para outras cirurgias, é
considerada via alternativa, onde se aguardam seguimentos definitivos de mais longo pra-
zo, como o tratamento do câncer de colo uterino, endométrio e ovariano em estádios ini-
ciais. A correta avaliação pré-operatória é essencial para que sejam evitadas as chamadas
laparoscopias “diagnósticas”, exceto em situações específicas. A laparoscopia é procedi-
mento cirúrgico e, como tal, deve ser planejado antecipadamente em toda a sua extensão.
Diretrizes: o encaminhamento dependerá de completo exame clínico pré-operatório,
além de avaliação dos custos-benefícios para realização do procedimento laparoscópico em
questão na região de referência da paciente. Citam-se algumas das aplicações da cirurgia
laparoscópica em patologias ginecológicas benignas, de acordo com órgãos de interesse:
• Útero: (a) miomectomia (subserosos e intramurais SINTOMÁTICOS), (b) histerecto-
mia, (c) metroplastia
• Ovário: (a)abordagem de cistos ovarianos (ooforoplastia, ooforectomia), (b) biópsia
ovariana.
• Tuba Uterina: (a) salpingectomia, (b) laqueadura
• Cavidade pélvica: (a) ressecção de endometriose, (b) avaliação e tratamento de
causas de infertilidade, (c) situações de abdômen agudo (drenagem de abscessos,
peritonite, corpo lúteo hemorrágico com hemoperitônio, etc.)
• Assoalho pélvico: correção das distopias genitais.
Patologias ginecológicas benignas diversas
Exame clínico pré-operatório, Considerar encaminhamento

avaliação custo/benefício para para realização de
procedimento laparoscópico laparoscopia
Fluxograma para encaminhamento para laparoscopia

Referências
1. Jonsdottir GM, Jorgensen S, Cohen SL, et al.Increasing minimally invasive hysterectomy: effect on cost
and complications. Obstet Gynecol. 2011; 117:1142-1149.
2. AAGL position statement: route of hysterectomy to treat benign uterine disease. J Minim Invasive Gy-
necol. 2011; 18:1.
Quando indicar cirurgia nos Miomas do Útero?
O mioma uterino representa o tumor benígno de maior incidência nas mulheres em

idade reprodutiva. Mais da metade das mulheres com miomas são assintomáticas e o
descobrem ao fazer exames de rotina. Não há necessidade de qualquer tipo de trata-
mento SE FOREM ASSINTOMÁTICOS. A recomendação é o acompanhamento anual para
avaliar o crescimento do(s) nódulo(s) e o surgimento de eventuais queixas.
As queixas principais associadas ao mioma uterino são o sangramento uterino anormal,
a dor pélvica e/ou sensação de compressão em região hipogástrica. A propedêutica inicial
consiste em anamnese e exame físico, os quais, na grande maioria dos casos, serão sufi-
cientes para realizar o diagnóstico. Como exame complementar, consideramos o ultrassom
pélvico transabdominal e transvaginal o método com melhor relação custo/benefício.
A proposta inicial de tratamento é tentar corrigir o sangramento uterino anormal e/ou
a dor pélvica através do uso de progestágenos (orais ou sistema intrauterino liberador de
levornogestrel), pílulas anticoncepcionais combinadas, anti-inflamatórios não hormonais
e ácido tranexâmico.
Mulheres na pré-menopausa podem beneficiar-se com tratamento com SIU-LNG ou
análogo de GnRh.
O tratamento cirúrgico é reservado às pacientes que tiveram falha do tratamento clí-
nico ou àquelas pacientes nas quais as possibilidades de sucesso do tratamento clínico
são reduzidas, como nos casos de úteros e miomas MUITO volumosos. Além disso, a ci-
rurgia pode ser CONSIDERADA em pacientes com desejo imediato de concepção e, por
conseguinte, contraindicação ao tratamento com anticoncepcional.
Protocolo para miomatose uterina
Assintomática Sintomática
Crescimento lento Desejo de prole
SIM NÃO NÃO SIM
Tratamento
Histerectomia Miomectomia
expectante
Embolização
Análogo GnRH
SIU-LNG
Fluxograma para tratamento de mioma uterino
Referências
1. Duhan N, Sirohiwal D. Uterine myomas revisitedEur J ObstetGynecolReprod Biol. 2010; 152 (2): 119-25.
2. Haney AF. Clinical decision making regarding leiomyomata: what we need in the next millenium. Envi-
ron Health Perspect. 2000; 108 Suppl 5:835-9.
Quando encaminhar os casos de endometriose a um Centro

de Referência?
O tratamento da endometriose pode ser clínico visando a melhora da dor, ou cirúrgico,

com objetivo de eliminar a doença. É importante ressaltar que cada paciente deve ser ana-
lisada de forma individual e a conduta pode variar conforme a idade, a sintomatologia ál-
gica e o desejo reprodutivo. Para facilitar a compreensão devemos dividir as pacientes em
grupos distintos: Pacientes com dor e/ou infertilidade e aquelas assintomáticas. Estima-se
que 20% das pacientes com endometriose sejam assintomáticas. Nestes casos recomen-
da-se seguimento clínico periódico. Para o grupo de pacientes com dor, o emprego de anal-
gésicos e/ou anti inflamatórios associados a anticoncepcionais combinados ou progestá-
genos isolados representam terapia de primeira escolha. O sistema intra-uterino liberador
de levornogestrel, quando comparado aos análogos de GnRH, apresenta eficácia seme-
lhante para promover alívio da dor, porém com vantagens em relação a efeitos colaterais,
permitindo tratamento prolongado. O tratamento cirúrgico consiste em remoção radical
dos focos endometrióticos encontrados na pelve, inclusive os de trato intestinal e urinário,
desta forma reduzindo a recorrência e/ou persistência da doença. A ressecção cirúrgica
completa de todas as lesões endometrióticas é o tratamento cujos benefícios se mantêm
por período mais prolongado. As técnicas de reprodução assistida apresentam resultados
variáveis diante da presença de endometriose associada à infertilidade. Devem ser enca-
minhadas a um Centro de Referência apenas as pacientes que apresentarem persistência
dos quadros clínicos de dor e/ou infertilidade após tratamento ambulatorial específico.
Tratamento Falha
Dor
clínico terapêutica
Propedêutica
ENDOMETRIOSE Infertilidade ENCAMINHAR
específica
A CENTRO DE
REFERÊNCIA
Assintomáticas SEGUIMENTO
CLÍNICO
PERIÓDICO
Fluxograma para acompanhamento de endometriose
Referências
1. Won HR, Abbott J. Optimal management of chronic cyclical pelvic pain: an evidence-based and prag-
matic approach. Int J Women’s Health. 2010 Aug 20; 2:263-77.
2. Petta CA, Ferriani RA, Abrão MS, Hassan D, Rosa e Silva JC, Podgaec S, Bahamondes L. A 3-year fol-
low-up women with endometriosis and pelvic pain users of the levonorgestrel-releasing intrauterine
system. Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 2009; 143(2): 128-9.
Tromboprofilaxia em Cirurgia Ginecológica
O tromboembolismo venoso (TEV) é a causa mais comum de morte hospitalar evitável

e responde por 10% das mortes em hospitais do Reino Unido.
Apesar de enorme quantidade de evidências clínicas e econômicas da eficácia da
tromboprofilaxia em pacientes com risco de TEV, apenas um terço recebe tromboprofila-
xia de forma adequada.
Fatores de risco para TEV

• Cirurgia
• Câncer ativo
• Idade acima de 60 anos
• Hospitalização
• Desidratação
• Trombofilia
• Obesidade
• Doenças sistêmicas
• História pessoal ou familiar de TEV
• Uso de estrogênio
• Varizes
• Mulheres grávidas ou puérperas
Toda paciente com indicação cirúrgica deve ser submetida à avaliação de risco pelo
escore de Caprini:
Modelo de avaliação de risco de Caprini
Idade 41-60 anos 

Cirurgia pequena 
IMC > 25 Kg/m2 
Pernas inchadas 
Veias varicosas 
Gravidez ou pós-parto 
História de aborto espontâneo recorrente ou não explicado 
1 ponto cada Contraceptivos orais ou reposição hormonal 
Sepse (< 1 mês) 
Doença pulmonar séria, inclusive pneumonia (< 1 mês) 
Função pulmonar anormal 
Infarto agudo do miocárdio 
Insuficiência cardíaca congestiva (< 1 mês) 
História da doença inflamatória intestinal 
Paciente clínico restrito ao leito 
Modelo de avaliação de risco de Caprini
Idade 61-74 anos 

Astroscopia 
Cirurgia aberta maior (> 45 min) 
Cirurgia laparoscópica (> 45 min) 
2 pontos cada
Malignidade 
Confinamento ao leito (> 72 horas) 
Imobilização com gesso 
Acesso venoso central 
Idade ≥ 75 anos 
História de TEV 
História familiar de TEV 
Fator V de Leiden 
3 pontos cada Protrombina 20210A 
Anticoagulante lúpico 
Anticorpos anticardiolipina 
Homocisteína sérica elevada 
Trombocitopenia induzida por heparina 
Outras trombofilias congênitas ou adquiridas 
Acidente vascular cerebral (< 1 mês) 

Artroplastia eletiva 
5 pontos cada
Fratura de quadril, pelve ou pernas 
Lesão aguda da medula espinhal (< 1 mês) 
Escore de Caprini. [1]
A tromboprofilaxia deve ser instituida de acordo com o níve de risco do escore

de Caprini:
Escore de Caprini e escolha de tromboprofilaxia

Escore de Caprini Risco Tromboprofilaxia
0 Muito baixo Deambulação precoce
1a2 Baixo Profilaxia mecânica (CPI)
3a4 Moderado Profilaxia farmacológica
Profilaxia farmacológica + profilaxia

≥5 Alto mecânica (CPI ou meias antitrombo)
≥ 5 com câncer abdominal Alto Estender a profilaxia por 4 semanas

ou pélvico
Adptado de: Gould MK, et al. Chest. 2012: 141 (2 Suppl):e227S-77S.41

Paciente submetida a Avaliar risco com

cirurgia ginecológica escore de Caprini
Caprini 0 Caprini 1-2 Caprini 3-4 Caprini 5
Risco TEV < 0,5% Risco TEV 1,5% Risco TEV 3% Risco TEV 6%
Sim Risco de sangramento?*
Não Não Não Não
Profilaxia
Deambulação Profilaxia Profilaxia
mecânica +
precoce mecânica farmacológica
farmacológoca
Profilaxia mecânica
*O risco de sangramento deve ser avaliado no caso de indicação do profilaxia farmacológica
Algoritmo de tromboprofilaxia
Adptado de: Caprini JA. Dis Mon. 2005 Feb-Mar;5(2-3):70-8.40
Gould MK, et al. Chest. 2012: 141 (2 Suppl):e227S-77S.41
Pacientes submetidas à cirurgia por câncer abdominal ou pélvico devem extender a

profilaxia por 28 dias.
Paciente
Profilaxia Manter
submetida Avaliação de
farmacológica se tromboprofilaxia
a cirurgia risco de TEV
indicada por 7 a 10 dias*
ginecológica
*Continuar a profilaxia de
NO CASO DE CIRURGIA Manter farmacológica de TEV até que o
POR CÂNCER ABDOMINAL tromboprofilaxia paciente não apresente redução
OU PÉLVICO por até 28 dias significativa da mobilidade
(no mínimo 7 a 10 dias).
Algoritmo de extensão detromboprofilaxia

Adptado de: Royal College of Physicians (UK). Venous Thromboembolism: Reducing the Risk of Venous
Thromboembolism (Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) in Patients
Admitted to Hospital. London; 2010. 37
As doses de tromboprofilaxia farmacológica para pacientes entre 50 a 90 quilos de

peso são:
Heparina não
Risco Enoxaparina Fondaparinux fracionada (HNF)
20 mg SC 2,5 mg SC 5.000 UI
Risco moderado a cada 24h a cada 24h a cada 12h
40 mg SC 2,5 mg SC 5.000 UI
Risco Alto
a cada 24h a cada 24h a cada 8h
TFG entre
20 e 30 mL/min:
TFG < 30 mL/min: recomendam-se
20 mg SC 2,5 mg em dias
Ajuste de dose a cada 24h. alternados.
Não é necessário Não é
ajuste por idade recomendado para
pacientes com
TFG* < 20 mL/min
São contraindicações para tromboprofilaxia farmacológica as situações de risco au-

mentado para sangramento, como:
Fatores de risco de sangramento com o uso de anticoagulantes

• Sangramento ativo
• Distúrbios hemorrágicos adquiridos (como insuficiência hepática aguda)
• Uso concomitante de outros anticoagulantes
• Punção lombar/epidural/raquianestesia esperada nas próximas 12 horas
• Punção lombar/epidural/raquianestesia nas últimas 4 horas
• Acidente vascular cerebral (AVC)
• Trombocitopenia (plaquetas menores que 75 x 109/L)
Adptado de: Gould MK, et al. Chest. 2012: 141 (2 Suppl):e227S-77S.41
Referências:
1. Gould, M.K., et al., Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Prac-
tice Guidelines. Chest, 2012. 141(2 Suppl): p. e227S-77S.
2. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A popula-
tion-based perspective of the hospital incidence and case fatality rates of deep vein thrombosis and
pulmonary embolism: the Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991;151:933–8.
3. ShojaniaKG,DuncanBW,McDonaldKM,WachterRM.Makinghealthcaresafer: a critical analysis of patient
safety practices. Evidence Report/Technology Assessment No. 43 (Prepared by the University of Califor-
nia at San Francisco- Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0013). Rock-
ville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, July 2001;332-46; AHRQ Publication No. 01-E058.
3. Agu O, Handa A, Hamilton G, Baker DM. Deep vein thrombosis prophylaxis: audit of practice in general
surgical patients in a teaching hospital. Phlebology 2000;15:71–4.
4. Michota FA. Bridging the gap between evidence and practice in venous thromboembolism prophylax-
is: the quality improvement process. J Gen Intern Med 2007;22(12):1762–70. Epub 2007 Sep 22.
UROGINECOLOGIA
Como conduzir os casos de incontinência urinária
A incontinência urinária é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS)

como a perda involuntária de urina objetivamente demonstrada, podendo causar proble-
mas de ordem social e emocional, tornando-se estressante e debilitante, além de gerar
uma alta morbidade por afetar o nível psicológico, ocupacional, doméstico, físico e sexual.
A eficácia do tratamento da incontinência urinária tem sido usualmente avaliada se-
gundo parâmetros objetivos como estudo urodinâmico, teste de absorventes e teste de
esforço. Porém esses índices podem falhar na avaliação do impacto que a doença e o
respectivo tratamento causam sob o ponto de vista do paciente. Em razão dessas dificul-
dades, o uso de questionários genéricos e específicos de medida de qualidade de vida são
úteis para acessar tanto os aspectos subjetivos de doenças, como o impacto que elas e
seus tratamentos causam aos pacientes.
Inúmeros são os fatores riscos envolvidos no desenvolvimento da incontinência uriná-
ria destacando-se idade, raça, paridade, tipo de parto, índice de massa corpóreo, cirurgia
ginecológica prévia, estado hormonal, uso de medicações, álcool e cafeína; comorbidades
como a hipertensão arterial e o diabetes e, ainda, o status sócio econômico. Além disso,
devemos ressaltar o número de gestações e a via de parto, responsáveis por lesionar de
forma importante o sistema de suspensão e sustentação dos órgãos pélvicos.
É relativamente freqüente a associação entre prolapso apical ou distopia de parede
vaginal anterior com incontinência urinária de esforço e bexiga hiperativa, sendo que o
grau de prolapso não está associado a intensidade e nem ao tipo de perda urinária. Em
nosso serviço é protocolo solicitar estudo urodinâmico em todos os casos cirúrgicos, mes-
mo em pacientes sem queixa de perda urinária, objetivando o diagnóstico dos casos de
incontinência oculta e o tratamento simultâneo das patologias, reduzindo assim a taxa de
reinternações e afastamentos por doença.
Guidelines para avaliação da mulher com incontinência urinária:

– História clínica e avaliação geral:
• Natureza e duração dos sintomas;
• Procedimentos cirúrgicos ginecológicos anteriores;
• História Obstétrica;
• Mobilidade da doente;
• Status Mental e de doença;
• Medicações de uso contínuo (polifarmácia);
• Alinhar objetivos e expectativas do paciente com o tratamento;
• Condições cirúrgicas do doente.
– Diário miccional e score de sintomas:
• Diario miccional (2-3 dias)
• Questionários qualidade de vida (ICQ-SF/ KHQ)
– Exame físico (avaliação neurológica, pélvica e status estrogênico)

– Teste de esforço (de preferência com bexiga cheia. Se perda urinária com bexiga
vazia - críterio de gravidade para incontinência esfincteriana)
– Exame de urina 1 e urocultura
– Determinação de resíduo pós miccional (avaliar resíduo com sonda de alívio/ ultrasson
de rins e vias urinárias)
TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA:
Incontinência urinária de esforço:

A incontinência urinária de esforço ou a perda involuntária de urina durante ativida-
des como tossir, espirrar ou sorrir está presente em 15 a 80% das mulheres, sendo mais
frequente após a menopausa, causando uma importante causa de afastamento social e
grande impacto na qualidade de vida. Existem 2 tipos de incontinência urinária de esforço:
a hipermobilidade do colo vesical e a deficiência esfincteriana intrínseca. A diferença entre
eles pode ser difícil de estabelecer quando se considera somente o quadro clínico, sendo
utilizado o estudo urodinâmico para o diagnóstico final.
Para os quadros clínicos mais leves, podemos oferecer tratamento de fisioterapia pél-
vica envolvendo a cinesioterapia, biofeedback e eletroestimulação vaginal, anal ou pelo
nervo tibial posterior, associado a melhora do status estrogênico com o uso de cremes
tópicos de estriol ou promestrieno. Na falha dos tratamentos acima e para os casos de
incontinência urinária mais grave, optamos pela realização dos slings de uretra média,
atingindo um índice de sucesso de até 90%, podendo estar reduzido nos casos de sinto-
mas pré-operatórios de hiperatividade detrusora, uretra fixa decorrente de tratamentos
cirúrgicos prévios, disfunções de esvaziamento vesical (detrusor hipo ou acontrátil) com
volumes elevados de resíduo.
Hiperatividade Detrusora
A Bexiga Hiperativa (BH) é uma síndrome representada por contrações involuntárias
do músculo detrusor sem controle pela paciente. Tem como sintomatologia a urgência,
associada ou não à urge- incontinência, e frequentemente acompanhada de aumento da
frequência miccional e noctúria, na ausência de infecções locais e fatores metabólicos.
As causas são multifatorias, podendo ser neurogênicas ex: sequela de AVC, doença de
Parkinson/ Alzhaimer) e não neurogenica (obstrução uretral, prolapsos pélvicos, idiopática).
O diagnóstico diferencial inclui principalmente a infecção do trato urinário (ITU) e Cis-
tite Intersticial, no entanto outras causas devem ser investigadas, como uretrite, Inconti-
nência Urinária de Esforço, presença de corpo estranho vesical, divertículo uretral, fístula
urinária, principalmente após procedimentos cirúrgicos e cistites não bacterianas (p ex:
actínica e tuberculose vesical).
O tratamento de escolha consiste na utilização de fármacos que tem por objetivo re-
duzir a atividade contrátil do músculo detrusor, porém apresentam como efeitos colate-
rais xerose, redução da secreção gástrica, náuseas, cefaleia, sonolência, tonturas, bem
como distúrbios cognitivos, como a diminuição da memória para fatos recentes, muitas
vezes limitando o uso dessas substâncias em pacientes susceptíveis.Estão contra indica-
das em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, arritmias cardíacas e hipertensão
arterial não compensada.
Diagnóstico: é eminentemente clínico, não sendo necessário a solicitação do estudo

urodinâmico para elucidação diagnóstica, a menos que a paciente apresente sintomas
associados de incontinência urinária de esforço ou falha do tratamento clínico.
Tratamento: terapia comportamental que inclui reeducação vesical, modificação da
dieta e estilo de vida, fisioterapia do assoalho pélvico incluindo o biofeedback e medica-
ção anticolinérgica. Na falha do tratamento acima, opta-se pela realização de injeção in-
travesical de toxina botulínica por cistoscopia a cada 6 meses ou neuromodulação sacral.
Referências:
1. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT The standardisation of terminology of lower urinary tract
function. The International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology. Int Ur-
ogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 May;19(5):607-14. doi: 10.1007/s00192-007-0498-2. Epub 2008
Jan 9.
2. Schimpf MO; Rahn DO; Wheeler TL et al. Sling surgery for stress urinary incontinence in women:a sys-
tematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014;211:71.e1-27.
3. Davila GW, Neimark M. The overactive bladder: prevalence and effects on quality of life. Clin Obstet
Gynecol. 2002;45(1):173-81;
4. Ouslander JG. Management of overactive bladder. N Engl J Med. 2004;350(8):786- 99
Como conduzir os casos de prolapsos genitais:
O prolapso de órgãos genitais é definido por uma disfunção do assoalho pélvico, onde
ocorre a descida das paredes vaginais anterior (cistoceles) e/ou posterior (retoceles/ re-
toenteroceles) e /ou ápice vaginal (útero ou cúpula vaginal).
Sistema de padronização: POP-Q

O examinador deve ver e descrever a máxima protrusão notada pela paciente durante
suas atividades diárias - devem ser realizadas sob manobra de valsalva no consultório;
O prolapso deve ser avaliado em relação a um ponto anatômico fixo facilmente iden-
tificado. Estabeleceu-se a carúncula himenal como ponto de referência para a medida
do prolapso. As posições dos pontos são dadas em centímetros, com números negativos
quando acima do hímen e em números positivos, quando distalmente ao hímen.
Parede Parede Colo ou

Anterior Anterior Cúpula 3 cm D
Aa Ba C Ba C
Hiato Genital Corpo Comprimento
HG Perineal total vaginal Aa
tvl
CP CVT Bp
– x cm
Ap
Parede Parede Fundo Hymen
Posterior Posterior Posterior + x cm
Ap Bp D gh
pb
Estádio 0: ausência de prolapso.

Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão em -3 cm, e os pontos C e D estão entre o CVT e o CVT -2 cm.
Estádio I: ponto de maior prolapso está localizado até 1 cm para dentro do hímen (-1 cm).
stádio II: o ponto de maior prolapso está localizado até -1 cm e +1 cm (entre 1 cm acima e 1 cm
E
abaixo hímen).
stádio III: o ponto de maior prolapso está a mais de 1 cm para fora do hímen, porém sem ocorrer
E
eversão total.
stádio IV: eversão total do órgão prolapsado. O ponto de maior prolapso fica no mínimo no com-
E
primento vaginal menos dois cm (CVT-2).
Tratamento:
• Conservador: uso de pessários vaginais. Oferecer teste com tamanho adequado
e orientar higienização do dispositivo 1 a 2 vezes na semana, associado a uso de
cremes vaginais lubrificantes ou hormonais.
• Cirúrgicos: técnicas de uso de tecido nativo/sítio-específicas, uso de malhas sintéti-
cas em casos de prolapsos recidivados ou com fáscia de má qualidade ou grandes
prolapsos, obliterativas (colpocleise) em casos individualizados.
SEXUALIDADE E TRANSTORNOS SEXUAIS
Conceitos e condutas
A Sexualidade humana é o conjunto dos fenômenos sexuais, incluindo-se a forma de

agir, pensar e de se relacionar de cada pessoa. Está presente desde o nascimento até a
morte, expressando-se diferentemente conforme a época e os ciclos da vida do indivíduo.
A sexualidade abrange o erotismo, a relação sexual com todos os atos sexuais pos-
síveis, o prazer, a reprodução, sendo expressa por meio de pensamentos, desejos, com-
portamentos e relacionamentos, e sendo influenciada por fatores políticos, legais, éticos,
religiosos, históricos, culturais, ou seja, por fatores biopsicossociais (Matos, Matos, 2017).
Assim sendo, como tudo que é humano, a sexualidade só pode ser entendida em uma
dimensão biopsicossocial (Potter,2009).
A sexualidade, além de intimidade e de reforço da identidade sexual de cada pessoa,
tem duas funções primordiais na existência humana: a reprodução e o prazer. Indubita-
velmente o papel da reprodução tem extraordinária importância para a manutenção da
espécie, tendo como contrapartida a Infertilidade. Já o Prazer sexual, seja ele ocasiona-
do por estimulação visual, auditiva, olfativa, táctil, ou cognitivo erótica, tem sido descrito
como uma das experiências mais intensas e agradáveis, contribuindo com boa qualidade
de vida das pessoas. As dificuldades sexuais não se resumem simploriamente à falta de
orgasmos, havendo muitas dúvidas e inquietudes que levam a Inadequações sexuais, as
quais devem sempre ser abordadas pelo médico ginecologista. Quando a função do Pra-
zer não ocorre, geralmente configuram-se as Disfunções sexuais.
O comportamento sexual é fruto de aprendizado, ditado pela cultura, tendo 3 pilares
fundamentais: a saúde(boa), o estímulo sexual (efetivo) e a ambiente físico/social adequa-
dos (espaço físico e pessoas próximas).
No mundo contemporâneo, o comportamento sexual da mulher moderna é mais libe-
ral, espontâneo e mais ousado, tendo adquirido maior autonomia. Porém, as mudanças
sociais frenéticas têm trazido confusões e conflitos, de forma que muitas mulheres sen-
tem-se frustradas e até mesmo perdidas. O homem, que comandou o sexo por milhares de
anos, vem perdendo o domínio gradativamente e se afastando do feminino; talvez por isso,
a individualidade feminina seja um dos fenômenos do século XXI, período em que carreira,
estudo, sucesso, e liberdade, priorizaram-se em relação aos estilos de vida anteriores.
O médico deve investigar de rotina a função sexual da paciente?

Sim. Constitui atendimento primário em saúde. Ele tem de afastar ou diagnosticar
alterações ginecológicas ou sistêmicas que possam ser os fatores determinantes da
disfunção.
O que o profissional médico precisa saber sobre as questões sexuais femininas?

Precisa estar atualizado e conhecedor da anatomia genital feminina, fisiologia sexual,
resposta sexual humana, comportamentos sexuais, e quais os distúrbios sexuais; sendo
área de sua atuação as disfunções sexuais e todas as dificuldades sexuais que determi-
nam ou caracterizam as inadequações sexuais.
Qual a conduta do médico diante de queixas sexuais femininas?

Anamnese Toco ginecológica minuciosa, focalizando necessariamente os aspectos da
vida sexual e conectando bem a queixa sexual com outros dados e informações da his-
tória clínica. Escuta cuidadosa da queixa e de suas repercussões ; exame físico geral e
ginecológico, este particularmente importante nos casos de dor gênito-pélvica, podendo
corresponder à dispareunia ou a vaginismo.
Os fatores que afetam a resposta sexual geralmente são: a idade, relacionamento in-
terpessoal insatisfatório, vivências sexuais negativas, preconceitos, mitos, tabus, crenças
irracionais, fatores psicológicos remotos, recentes ou imediatos; forma de lidar com as
emoções de modo geral, perdas anteriores, doenças crônicas, cirurgias prévias, gravidez,
partos, abortos; uso de medicamentos e abuso de drogas. (Basson, 2004)
O Diagnóstico de qualquer disfunção sexual é eminentemente Clínico, dispensando
qualquer tipo de exame laboratorial e de imagem. O diagnostico etiológico, por vezes,
pode necessitar de alguns exames, como a dosagem de prolactina, TSH, glicemia, lipido-
grama, hemograma e eventualmente de algum exame de imagem. A dosagem sérica de
testosterona na mulher, quase sempre, não apresenta relação correspondente a queixa
sexual, portanto não faz parte de exame de rotina.
Qual o conceito de Disfunção sexual?

É a incapacidade psicofísica de usufruir prazer e bem-estar sexual, ocasionada por:
falha na reposta sexual, dor e desconforto, ou ainda por impossibilidade de concretizar
uma relação sexual, gerando Insatisfação e mesmo por um período superior a 6 meses.
A OMS conceitua a Disfunção sexual como sendo os vários modos em que o indivíduo
é incapaz de participar da relação sexual como ele desejaria, seja por falta de interesse,
falta de prazer, falha das respostas fisiológicas necessárias para a interação sexual efetiva,
ou ainda por incapacidade de controlar ou experimentar o orgasmo.
Como o ginecologista não sexólogo pode ajudar a mulher que tem duvidas em relação
a sexo? Ouvir/Escutar atenciosamente a paciente, esclarecer sobre a anatomia gênito-
-pélvica, ensinar sobre o ciclo da resposta sexual feminina e masculina, desmistificar as
crenças errôneas, conversar sobre a visão da paciente no relacionamento do casal.
Qual é um plano básico de Tratamento para queixas sexuais?

Orientações básicas sobre a função sexual, aconselhamento sobre o exercício da
sexualidade, exercícios corporais, farmacoterapia. Os exercícios corporais para fortale-
cimento, conscientização e sensitividade do assoalho pélvico, tendo aí extraordinária im-
portância a atuação do fisioterapeuta. A educação sexual e um breve aconselhamento
(orientação) pelo toco ginecologista sobre a resposta sexual humana podem identificar e
inclusive resolver áreas disfuncionais.
O Tratamento Básico consiste em:
• Tratamento de problemas ginecológicos e sistêmicos
• Ajuste de medicações, principalmente de ISRS, hipotensores, antiandrogênios
• Tratamento de ansiedade e depressão
• Ajuste de situações de stress, fadiga e de más condições de vida.

• Aconselhamento psicológico e da relação interpessoal
• Substancias vasoativas
• Terapia estrogênica
• Terapia androgênica
• Terapia Sexual
Considerando que múltiplos fatores atuam na esfera sexual o tratamento interdisci-

plinar e multiprofissional (ginecologista, urologista, clínico geral, psicólogo, fisioterapeu-
ta, etc.) devem ser incentivados e somados; entretanto, na prática clínica cotidiana sem
sempre é viável.
Assim sendo, a terapêutica sexual pode envolver: esclarecimentos, apoio, permissão,
treinamento assertivo, informação limitada (não dar aula à paciente), sugestões especifi-
cas, farmacoterapia. O passo seguinte é a Terapia Sexual, que envolve técnicas gerais e
específicas para cada disfunção sexual. Frequentemente os resultados são satisfatórios,
melhorando significativamente a qualidade de vida das pessoas.
Quando os resultados são insatisfatórios, haverá de priorizar-se, de acordo com cada
caso: a Terapia de casal e a Psicoterapia, com participação de psicólogos ou psiquiatras,
sub especializados na área da sexualidade.
ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA
Quando indicar cirurgia nos Miomas do Útero?
O mioma uterino representa o tumor benígno de maior incidência nas mulheres em

idade reprodutiva. Mais da metade das mulheres com miomas são assintomáticas e o
descobrem ao fazer exames de rotina. Não há necessidade de qualquer tipo de trata-
mento SE FOREM ASSINTOMÁTICOS. A recomendação é o acompanhamento anual para
avaliar o crescimento do(s) nódulo(s) e o surgimento de eventuais queixas.
As queixas principais associadas ao mioma uterino são o sangramento uterino
anormal, a dor pélvica e/ou sensação de compressão em região hipogástrica. A prope-
dêutica inicial consiste em anamnese e exame físico, os quais, na grande maioria dos
casos, serão suficientes para realizar o diagnóstico. Como exame complementar, con-
sideramos o ultrassom pélvico transabdominal e transvaginal o método com melhor
relação custo/benefício.
A proposta inicial de tratamento é tentar corrigir o sangramento uterino anormal e/ou
a dor pélvica através do uso de progestágenos (orais ou sistema intrauterino liberador de
levornogestrel), pílulas anticoncepcionais combinadas, anti-inflamatórios não hormonais
e ácido tranexâmico.
Mulheres na pré-menopausa podem beneficiar-se com tratamento com análogo
de GnRh.
O tratamento cirúrgico é reservado às pacientes que tiveram falha do tratamento clí-
nico ou àquelas pacientes nas quais as possibilidades de sucesso do tratamento clínico
são reduzidas, como nos casos de úteros e miomas MUITO volumosos. Além disso, a ci-
rurgia pode ser CONSIDERADA em pacientes com desejo imediato de concepção e, por
conseguinte, contraindicação ao tratamento com anticoncepcional.
Falha
Progestágenos
Anamnese TRATAMENTO terapêutica
(orais, SIU-
Exame físico CLÍNICO LNG), Pílulas
combinadas,
AINH, Ácido TRATAMENTO
MIOMA tranexâmico CIRÚRGICO
UTERINO
Nódulos
USG PÉLVICO volumosos Considerar
SITUAÇÕES
Transabdominal Desejo imediato tratamento
ESPECIAIS
e transvaginal de concepção cirúrgico
Mioma
submucoso
Fluxograma para tratamento de mioma uterino
Referências
1. Duhan N, Sirohiwal D. Uterine myomas revisitedEur J ObstetGynecolReprod Biol. 2010; 152 (2): 119-25
2. Haney AF. Clinical decision making regarding leiomyomata: what we need in the next millenium. Envi-
ron Health Perspect. 2000; 108 Suppl 5:835-9.
Quando encaminhar os casos de endometriose a um Centro

de Referência?
O tratamento da endometriose pode ser clínico visando a melhora da dor, ou cirúrgico,

com objetivo de eliminar a doença. É importante ressaltar que cada paciente deve ser ana-
lisada de forma individual e a conduta pode variar conforme a idade, a sintomatologia ál-
gica e o desejo reprodutivo. Para facilitar a compreensão devemos dividir as pacientes em
grupos distintos: Pacientes com dor e/ou infertilidade e aquelas assintomáticas. Estima-se
que 20% das pacientes com endometriose sejam assintomáticas. Nestes casos recomen-
da-se seguimento clínico periódico. Para o grupo de pacientes com dor, o emprego de anal-
gésicos e/ou anti inflamatórios associados a anticoncepcionais combinados ou progestá-
genos isolados representam terapia de primeira escolha. O sistema intra-uterino liberador
de levornogestrel, quando comparado aos análogos de GnRH, apresenta eficácia seme-
lhante para promover alívio da dor, porém com vantagens em relação a efeitos colaterais,
permitindo tratamento prolongado. O tratamento cirúrgico consiste em remoção radical
dos focos endometrióticos encontrados na pelve, inclusive os de trato intestinal e urinário,
desta forma reduzindo a recorrência e/ou persistência da doença. A ressecção cirúrgica
completa de todas as lesões endometrióticas é o tratamento cujos benefícios se mantêm
por período mais prolongado. As técnicas de reprodução assistida apresentam resultados
variáveis diante da presença de endometriose associada à infertilidade. Devem ser enca-
minhadas a um Centro de Referência apenas as pacientes que apresentarem persistência
dos quadros clínicos de dor e/ou infertilidade após tratamento ambulatorial específico.
Tratamento Falha
Dor
clínico terapêutica
Propedêutica
ENDOMETRIOSE Infertilidade ENCAMINHAR
específica
A CENTRO DE
REFERÊNCIA
Assintomáticas SEGUIMENTO
CLÍNICO
PERIÓDICO
Fluxograma para acompanhamento de endometriose
Referências
1. Won HR, Abbott J. Optimal management of chronic cyclical pelvic pain: an evidence-based and prag-
matic approach. Int J Women’s Health. 2010 Aug 20; 2:263-77.
2. Petta CA, Ferriani RA, Abrão MS, Hassan D, Rosa e Silva JC, Podgaec S, Bahamondes L. A 3-year fol-
low-up women with endometriosis and pelvic pain users of the levonorgestrel-releasing intrauterine
system. Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 2009; 143(2): 128-9.
Quando valorizar os espessamentos endometriais?
A própria definição de “espessamento” endometrial é vaga, significando, em termos

práticos, qualquer endométrio detectado à ultrassonografia transvaginal (USGTV) que não
seja “fino” e “regular”. Até 10-17% das mulheres na pós-menopausa terão espessamento
endometrial, a grande maioria por pólipos inativos. Não é a espessura endometrial em si,
mas a presença de SANGRAMENTO UTERINO PERSISTENTE na paciente pós-menopausa
que merece investigação por estar eventualmente associado ao câncer do endométrio.
Não existe recomendação para rastreamento de espessamento endometrial em
mulheres assintomáticas, seja por USGTV ou qualquer outro método. Os espessa-
mentos endometriais devem ser valorizados na mulher pós-menopausa com san-
gramento uterino.
Das mulheres na pós-menopausa que apresentam sangramento uterino persistente,
cerca de 10% serão devido câncer de endométrio. As chances são de 1% caso estas mes-
mas mulheres tenham a espessura endometrial ≤ 4mm, considerando a probabilidade
pré-teste de 10% [1, 2].
Não existe um consenso sobre o real valor e nem sobre a espessura endometrial
considerada de “risco” para pacientes assintomáticas na pós-menopausa e com espessa-
mento endometrial (> 4mm), tampouco para mulheres no menacme.
Diretrizes:
• • Não deve ser realizada USGTV de rotina, em mulheres na pós-menopausa para
rastreamento de câncer de endométrio e/ou ovário.
• • Mulheres na pós-menopausa, que apresentem sangramento uterino, deverão ser
submetidas a um USGTV
• • Pacientes na pós-menopausa COM SANGRAMENTO UTERINO e espessura endo-
metrial > 4 mm necessitam avaliação complementar, preferencialmente por histe-
roscopia e/ou biópsia endometrial ambulatorial.
• • Pacientes na pós-menopausa com sangramento uterino, devem ter avaliação en-
dometrial mesmo que espessura endometrial ≤ 4 mm em casos de sangramento
recorrente ou fatores de risco para câncer de endométrio.
• • Em casos de mulheres na pós-menopausa, assintomáticas (sem sangramento) e
que realizaram USGTV que mostrou espessamento endometrial, a conduta deve
seguir o seguinte fluxograma:
EE>11mm Avaliação endometrial
FR+ Aval. Endom.

EE EE>8
EE 11
FR- Seguimento 6 cm
EE 8 Expectante
• Em pacientes na pós-menopausa com espessura endometrial > 11mm, mesmo que

ASSINTOMÄTICAS, a investigação histeroscópica é aconselhável.
• Não é necessário encaminhamento ou avaliação adicional em qualquer mu-
lher na pós-menopausa ASSINTOMÁTICA com o achado incidental de “espes-
samento” endometrial de até 8mm, porém condutas individualizadas podem ser
tomadas de acordo com fatores de risco.
• Atualmente recomenda-se a investigação em pacientes na pós-menopausa consi-
deradas de grupo de risco para câncer de endométrio, ou seja, diabéticas, hiper-
tensas, obesas, usuárias de tamoxifeno ou que sejam portadoras de Síndrome de
Lynch, entre outros fatores de risco, mesmo que assintomáticas, que apresentem
espessamento endometrial entre 8 e 11 mm.
• Para mulheres no menacme, a histeroscopia diagnóstica e/ou biópsia endometrial
podem ser indicadas na avaliação do sangramento irregular e aumentado, no in-
tuito de diagnosticar afecções do menacme (pólipos uterinos, miomas, hiperplasia
endometrial, etc) e, embora raro, eventual exclusão de câncer endometrial. Entre-
tanto, não há valores determinados para uma determinada espessura endometrial
que deva ser valorizada durante esta fase.
Referências
1. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial
cancer and other endometrial abnormalities. Jama. 1998; 280:1510-1517.
2. ACOG Committee Opinion No. 426: The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of post-
menopausal bleeding. Obstet Gynecol. 2009; 113:462-464.
3. Laiyemo R, Dudill W, Jones SE, Browne H. Postmenopausal women with thickened endometrium on
trans-vaginal ultrasound in the absence of vaginal bleeding need hysteroscopic assessment? A Pilot
Study. J Obstet Gynaecol. 2016;36(2):223-6.
4. Giannella L, Mfuta K, Setti T, Boselli F, Bergamini E, Cerami LB. Diagnostic accuracy of endometrial thick-
ness for the detection of intra-uterine pathologies and appropriateness of performed hysteroscopies
among asymptomatic postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;177:29-33.
5. Famuyide AO, Breitkopf DM, Hopkins MR, Laughlin-Tommaso SK. Asymptomatic thickened endometri-
um in postmenopausal women: malignancy risk. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(5):782-6.
Qual a conduta nos cistos ovarianos na pós-menopausa?
Não há indicação formal para realização de rastreamento do câncer de ovário em

mulheres assintomáticas, seja no menacme ou na pós-menopausa, portanto, não se
justifica solicitar o ultra-som transvaginal na rotina ginecológica em mulheres as-
sintomáticas com exame pélvico normal. Estima-se que 10-18% das mulheres meno-
pausadas assintomáticas tenham cistos ovarianos simples, e que 3% destas tenham cistos
ovarianos complexos. Face à alta prevalência de cistos e à relativa baixa incidência (1 a
cada 2500 mulheres/ano) com câncer de ovário na população, há inúmeros estudos ten-
tando identificar pacientes de maior risco.
Quadro Clínico: a maneira mais efetiva de detecção precoce do câncer de ovário em
estádios iniciais é a rápida elucidação das queixas como: distensão abdominal, flatulência,
dor pélvica e abdominal, astenia, especialmente daquelas com fatores de risco (familiares
de primeiro e segundo grau com câncer de ovário, mama e cólon de início antes dos 50
anos de idade; portadoras de mutações dos genes BRCA-1 e BRCA-2) [1].
Diretrizes: a ultrassonografia transvaginal é o método diagnóstico de escolha para
avaliação de pacientes sintomáticas. O achado incidental de cisto anexial em paciente
assintomática deve ser avaliado com cautela, pela baixa possibilidade de malignidade.
A dosagem do marcador sérico CA-125 pode ser útil quando superior à 35 UI/ml (apesar
de estar em níveis normais em metade das pacientes com câncer de ovário em estádio I).
Dosagens seriadas podem aumentar a sensibilidade do exame e evitar encaminhamentos
ou intervenções cirúrgicas desnecessárias. A ressonância magnética pélvica acrescenta
pouco na caracterização da massa anexial. Pacientes assintomáticas com cistos anexiais
simples uniloculares de até 10 centímetros e com dosagem normal de CA-125 devem ser
acompanhadas clinicamente, com segurança [2]. O achado isolado de cisto anexial com-
plexo tem valor preditivo positivo (VPP) para malignidade baixo (1 a 27%), sendo mais ele-
vado nas pacientes de alto risco familiar. A presença de ascite associada ao cisto anexial
tem VPP de 79-100% para malignidade, porém em estádios avançados.
Cisto simples < 10cm Cisto simples > 10cm,

Cisto complexo E
ECA-125 < 35 UI/ml Cisto complexo,
ascite
CA-125 > 35 UI/ml
Seguimento Considerar Considerar Encaminhamento

clínico reavaliação encaminhamento ao Oncologista
em 3 meses ao Oncologista
para paciente para paciente
assintomática sintomática
Fluxograma para avaliação de cistos ovarianos na pós-menopausa
Referências
1. Committee Opinion No. 477: the role of the obstetrician-gynecologist in the early detection of epithe-
lial ovarian cancer. Obstet Gynecol. 2011; 117:742-746.
2. Falcone T. Adnexal masses: when to observe, when to intervene, and when to refer. Obstet Gynecol.
2010; 115:680-681.
Quando encaminhar as pacientes para a laparoscopia

ginecológica?
A laparoscopia é via de acesso alternativa à laparotomia (ou a principal, conforme

a patologia) para a realização de cirurgias abdominais e pélvicas, com ampla indicação
para cirurgias ginecológicas. Propicia reduzido tempo de internação, menor nível de dor,
melhor recuperação pós-operatória e menor formação de aderências cirúrgicas, além
de melhor resultado estético e retorno mais rápido às atividades habituais [1]. Para que
estes benefícios sejam possíveis, há necessidade que as cirurgias sejam realizadas por
profissionais com treinamento específico, além da disponibilidade de equipamentos e
instrumentais adequadas. Contraindicações às laparoscopias ginecológicas, como volu-
me uterino aumentado, aderências e cirurgias prévias, podem ser superadas, conforme
a experiência da equipe cirúrgica. A laparoscopia é considerada via de escolha para os
cistos ovarianos benignos, ressecção de focos de endometriose, histerectomia em pa-
tologias benignas e correção de prolapso genital (promontofixação laparoscópica) [2].
Para outras cirurgias, é considerada via alternativa, como o tratamento do câncer de colo
uterino, endométrio e ovariano em estádios iniciais. A correta avaliação pré-operatória
é essencial para que sejam evitadas as chamadas laparoscopias “diagnósticas”, exceto
em situações específicas. A laparoscopia é procedimento cirúrgico e, como tal, deve ser
planejado antecipadamente em toda a sua extensão.
Diretrizes: o encaminhamento dependerá de completo exame clínico pré-operató-
rio, além de avaliação dos custos-benefícios para realização do procedimento laparos-
cópico em questão na região de referência da paciente. Citam-se algumas das aplica-
ções da cirurgia laparoscópica em patologias ginecológicas benignas, de acordo com
órgãos de interesse:
• Útero: (a) miomectomia (subserosos e intramurais SINTOMÁTICOS), (b) histerecto-
mia, (c) metroplastia
• Ovário: (a)abordagem de cistos ovarianos (ooforoplastia, ooforectomia), (b) biópsia
ovariana.
• Tuba Uterina: (a) salpingectomia, (b) laqueadura
• Cavidade pélvica: (a) ressecção de endometriose, (b) avaliação e tratamento de
causas de infertilidade, (c) situações de abdômen agudo (drenagem de abscessos,
peritonite, corpo lúteo hemorrágico com hemoperitônio, etc.)
• Assoalho pélvico: correção das distopias genitais.
Patologias ginecológicas
benignas diversas
Exame clínico
Considerar
pré-operatório,
encaminhamento
avaliação
para realização
custo/benefício
de laparoscopia
laparoscópico
Fluxograma de encaminhamento
para laparoscopia
Referências
1. Jonsdottir GM, Jorgensen S, Cohen SL, et al.Increasing minimally invasive hysterectomy: effect on cost
and complications. Obstet Gynecol. 2011; 117:1142-1149.
2. AAGL position statement: route of hysterectomy to treat benign uterine disease. J Minim Invasive Gy-
necol. 2011; 18:1.
REPRODUÇÃO HUMANA
Atividades assistenciais do setor de Reprodução Humana do CRSM
O setor de reprodução humana do CRSM oferece os seguintes tratamentos:
• Estimulação ovariana para coito programado;
• Inseminação intra-uterina;
• Fertilização in vitro convenciona (FIV);
• Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI);
• Preservação da fertilidade em pacientes oncológicas;
• Ovodoação;
• O setor realiza cerca de 300 ciclos de tratamento de alta complexidade anual-
mente, de forma totalmente gratuita, inclusive fornecendo as medicações.
Critérios para encaminhamento de pacientes para o setor de Reprodução

Humana do CRSM
Os encaminhamentos para o setor são feitos por meio da rede básica de saú-
de. As pacientes devem procurar uma unidade básica de saúde do Estado de São
Paulo para obter o agendamento, que será feito de acordo com o número de vagas
disponíveis.
Os critérios para o agendamento de pacientes no setor serão os seguintes:
• Idade < 40 anos (até 39 anos, 11 meses e 29 dias)
• 12 meses de tentativas (relações sexuais frequentes sem uso de método con-
traceptivo) sem conseguir gravidez, se a mulher tiver até 35 anos (inclusive); 6
meses de tentativas (relações sexuais frequentes sem uso de método contra-
ceptivo) sem conseguir gravidez, se a mulher tiver mais de 35 anos;
• Paciente com histerossalpingografia alterada (obstrução tubárea, cavidade
anormal) ou marido com espermograma alterado.
• Pacientes com 2 ou mais abortamentos espontâneos
Não deverão ser encaminhadas ao serviço as mulheres:
• Com 40 anos ou mais;
• Com 3 ou mais cesáreas anteriores;
• Soropositivas para HIV, ou com hepatite B ou C em fase ativa (inclusive o
companheiro);
• Com doença crônica grave (hipertensão não controlada, diabetes melitus,
doença renal crônica, cardiopatia)
• Mulheres que não tenham companheiro do sexo masculino, por não termos
banco de sêmen;
Por ocasião do encaminhamento, as pacientes deverão ter:
• Sorologias do casal com menos de 6 meses: HIV, Hepatites B e C, VDRL, Anti
HTLV I e II; as mulheres deverão ter também sorologias para rubéola;
Reprodução Humana 39
• Avaliação ginecológica recente, com exame físico e ginecológico com-

pleto (Papanicolau recente para todas). Toda paciente que for encaminhada
ao serviço deverá receber prescrição de ácido fólico 5 mg por via oral diária e
ininterruptamente.
Quando indicar técnicas de reprodução assistida (TRA) de

baixa complexidade?
Os tratamentos de baixa complexidade (BC), como o coito programado (CP) e a in-

seminação intra-uterina (IIU), são oferecidos para casos mais simples. As principais indi-
cações da BC são: Fator cervical, Fator ovulatório, Infertilidade sem causa aparente e a
disfunção sexual.Os fatores de bom prognóstico da BC são: Idade materna < 35 anos,< de
3 anos de infertilidade conjugal e as duas trompas pérvias pela histerossalpingografia. As
condições mínimas para a IIU são pelo menos 1 trompa pérvia, cavidade uterina normal,
ovários funcionantes e pelo menos 5 milhões de espermatozóides pós processamento
seminal. Devem ser observadas as seguintes recomendações:
1. A Monitorização ultrassonográfica é impositiva;
2. Se houver o desenvolvimento de mais de 3 folículos ≥ 15 mm, o ciclo deve ser
cancelado e a paciente orientada a abster-se de relações sexuais desprotegidas;
3. Em nosso serviço, as técnicas de BC são indicadas no máximo por três ciclos, em
mulheres até 35 anos de idade. Após 35 anos de idade, individualizamos cada
caso antes de indicar uma técnica de BC, sendo os tratamentos de alta complexi-
dade indicados com maior liberalidade.
A estimulação ovariana para a BC é realizada da seguinte maneira:

• Citrato de Clomifeno 100mg ou Letrozol 5 mg, do 3-7 dia do ciclo menstrual;
• Menotropina (hMG) ou FSH rec 150 UI nos dias 5, 7 e 9 dia do ciclo menstrual;
• hCG 5000UI quando pelo menos 1 foliculo > 18 mm.
A suplementação da fase lútea com progesterona não é obrigatória. Caso o médico

opte por realizá-la, pode ser empregada a progesterona micronizada, na dose de 200 mg
por via intravaginal uma vez ao dia, ou diidrogesterona 20 mg por via oral uma vez ao
dia, a partir do dia da IIU ou do CP. Em caso de gravidez, mantém-se a progesterona até 8
semanas de gestação.
Referências
1. Dzik A,Pereira DHM,Cavagna M,Naves WN Tratado de Reprodução Assistida Atualizado e Ampliado.
SBRH Segmento-Farma, São Paulo. 2011.
2. Farquhar CM, Liu E, Armstrong S et al. Intrauterine insemination with ovarian stimulation versus ex-
pectant management for unexplained infertility (TUI): a pragmatic, open-label, randomised, controlled,
two-centre trial. Lancet, 2018; 391: 441–50.
Quais os principais métodos diagnósticos da avaliação da

reserva ovariana na mulher infértil?
O resultado do tratamento com reprodução assistida depende diretamente da res-

posta ovariana à estimulação ovariana. A importância deste fato justifica o estudo dos
vários fatores prognósticos da intensidade da resposta ovariana a esta estimulação. Os
principais fatores prognósticos são: idade cronológica, dosagem de hormônio folículo
estimulante (FSH) basal, hormônio 17-beta estradiol (E2) basal, inibina B, hormônio an-
ti-mulleriano (AMH) e a Contagem do Número de Folículos Antrais (CFA) na avaliação
da reserva ovariana.
Fatores de bom prognóstico da reserva ovariana no Setor de Reprodução Humana

do CRSM:
1. Idade: < 35 anos.
2. Dosagem sérica do FSH basal (1 ao 3 dia do ciclo mnstrual): < 12 mUI / ml
3. Dosagem sérica do Estradiol basal (1 ao 3 dia do ciclo menstrual): < 80 pg / ml
4. Dosagem sérica do hormônio anti mulleriano (AMH): > 1.0 ng / ml
5. CFA (ultrassonografia pélvica transvaginal do 1 ao 3 dia do ciclo menstrual): 8 ou
mais folículos antrais (até 9mm) nos 2 ovários.
Referência
1. Dzik A,Banzato CAP, Miklos T in Tratado de Reprodução Assistida Atualizado e Ampliado. SBRH
Segmento-Farma, São Paulo.pp 47 - 54 2011.
Quando indicar técnicas de reprodução assistida (TRA) de

alta complexidade?
As TRA de alta complexidade são aquelas onde há a manipulação laboratorial dos ga-
metas masculino e feminino, procedendo-se à fecundação fora do corpo da mulher. Des-
sa forma, as TRA de alta complexidade compreendem os procedimentos de fertilização “in
vitro” (FIV) com transferência de embriões; a FIV pode ser convencional ou pode ser feita
através de injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI).
Indicações: As principais indicações da FIV são o fator tubo-peritoneal e o fator mas-
culino grave. Entretanto, várias outras indicações são admitidas, quais sejam:
• Endometriose
• Infertilidade de causa inexplicada
• Falha de tratamentos de baixa complexidade
• Doação de oócitos
• Cessão temporária de útero
• Fertilização de oócitos congelados
• Congelamento de embriões antes de terapia oncológica
Técnicas: O tratamento da infertilidade conjugal pela FIV compreende as seguintes

etapas:
• Estimulação ovariana
• Aspiração folicular para coleta de oócitos
• Fecundação em laboratório
• Transferência de embriões
Fator tubário
Casal infértil
ou fator masculino
Tubas pérvias
Ausência de fator TRA de alta

masculino complexidade
Tratamentos de
Falha de tratamento
baixa complexidade
Fluxograma do tratamento do casal infértil

Os protocolos de estimulação ovariana atualmente utilizados são os seguintes:
Protocolo padrão
CFA < 10:
• 300 UI FSH/hMG a partir de D3 (E1)
• USG: E6. Antagonista com folículo ≥ 15 mm
• Coma maioria dos folículos > 10 mm, entrar com minidose de hCG
• Desencadeamento da maturação folicular final com 5000 UI hCG
CFA ≥ 10:
• 225 UI FSH/hMG a partir de D3 (E1)
• USG: E6. Antagonista com folículo ≥ 15 mm
• Coma maioria dos folículos > 10 mm, entrar com minidose de hCG
• Desencadeamento da maturação folicular final com 5000 UI hCG
Protocolo para hiperrespondedoras:

CFA ≥20
ou
História de OHSS em estimulação anterior (recente)
• Início em D3 com 150 UI FSH/hMG

• Início concomitante de diidrogesterona (Duphaston) 20 mg VO
• Desencadeamento da maturação folicular final com 0.2 mg triptorelina
• Congelamento de todos os embriões para posterior transferência
Protocolo “Friendly” IVF:

• Letrozol 5 mg D3 a D7
• 150 UI FSH/hMG: D5, D7 e D9.
• USG de controle: D9
• No USG de controle será avaliada a administração de antagonista e a eventual ne-
cessidade de se continuar a terapia com FSH/hMG.
• O desencadeamento da maturação folicular final será feito com 5.000 UI de hCG.
Referência
1. Cavagna M, Cavagna F. – Fertilização Assistida – Programa de atualização em Ginecologia e Obstetrícia.
ArtMed Editora, Porto Alegre, 2008.
Qual o estado atual das técnicas de preservação da fertilidade?
Indicações: Pacientes jovens, com idade < 40 anos, que serão submetidas a tratamen-
tos com potencial de promover insuficiência ovariana, como os tratamentos quimioterápi-
cos para o câncer, devem receber as informações pertinentes para poderem decidir sobre
intervenções que visam salvaguardar a fertilidade.
Técnica: Atualmente, propõe-se a criopreservação de oócitos como a principal mo-
dalidade de preservação da fertilidade, técnica atualmente tão eficiente e mais simples
do que a criopreservação de embriões, inclusive considerando-se aspectos éticos. A vitri-
ficação dos oócitos é atualmente o método de escolha de criopreservação, evitando-se a
formação de cristais de gelo no interior da célula. A criopreservação de tecido ovariano é
opção válida, principalmente para crianças e adolescentes, mas trata-se de técnica ainda
experimental e com resultados discretos.
A proteção medicamentosa dos ovários com análogos agonistas do GnRH também
pode ser indicada, concomitantemente ao tratamento quimioterápico. No caso de câncer
de mama, o protocolo de estimulação ovariana para coleta de oócitos deve ser individua-
lizado, evitando-se níveis altos de estradiol durante o procedimento. No CRSM, utilizamos
o protocolo esquematizado.
Antagonista 0,25 mg
Coleta
r-FSH/hMG 200-300 UI
Letrozole 5 mg
Dias
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
do ciclo
Fol. 19 mm
Triptorelina 0,2 mg
Esquema de estimulação ovariana controlada
ESQUEMA DE ESTIMULAÇÃO OVARIANA CONTROLADA
Portanto, para a coleta de oócitos destinados ou à criopreservação ou à formação de

embriões para serem criopreservados, faz-se necessária a estimulação farmacológica da
ovulação. Tal fato pode suscitar dúvidas em pacientes com câncer de mama, mormente
nas que apresentam tumores com receptores estrogênicos positivos, pois a estimulação
ovariana eleva os níveis de estradiol a valores suprafisiológicos. Entretanto, as altas con-
centrações de estradiol permanecem por tempo limitado, e o emprego concomitante de
inibidores da aromatase, como o letrozol, reduz significantemente os níveis estrogênicos

durante a estimulação ovariana. No Centro de Referência da Saúde da Mulher, em São
Paulo, temos protocolos específicos para a estimulação ovariana em pacientes com cân-
cer de mama. Iniciamos a estimulação em qualquer dia do ciclo menstrual da mulher, não
sendo necessário aguardar o início do ciclo. Os protocolos de EOC são divididos de acordo
com a fase do ciclo em que se encontra a paciente, a saber: fase folicular inicial (sem folí-
culo dominante), fase folicular tardia (com folículo dominante) e fase lútea. A dosagem de
gonadotropinas empregada é determinada com base na contagem de folículos antrais,
uma vez que não há tempo para se determinar os níveis de hormônio anti-mulleriano.
Início na fase folicular:
a) Se não houver folículo dominante (> 10 mm), a estimulação será iniciada com
150 a 300 UI de FSH recombinante ou hMG; com mais de 15 folículos antrais (FA),
prescreve-se 150 UI; entre 10 e 15 FA, 225 UI, e com menos de 10 FA, 300 UI. In-
dependentemente de receptores hormonais, todas as pacientes farão uso de 5
mg de letrozol diariamente, iniciando-se juntamente com o FSH ou hMG. No 6º
dia de estímulo será feito o primeiro controle ecográfico, e o análogo antagonista
(0.25 mg) será introduzido na presença de folículo ≥ 14 mm. O desencadeamento
da ovulação será feito na presença da maioria dos folículos ≥ 19 mm, com 0,2 mg
de triptorelina. A aspiração folicular será programada para 35-36 horas depois da
administração da triptorelina.
b) Se houver folículo dominante (>10 mm), a conduta deverá ser baseada na ur-
gência de se iniciar a quimioterapia. Se houver tempo, continua-se a estimular
o folículo dominante com 75 UI de FSH ou hMG, juntamente com antagonista e
letrozol, e desencadeia-se a ovulação com triptorelina 0,2 mg quando o folículo
atingir 18-19 mm. Aspira-se o folículo e vitrifica-se o oócito obtido. Após a aspi-
ração, reinicia-se o estímulo com gonadotropinas (150 a 300 UI) e letrozol 5 mg.
A conduta na segunda estimulação será a mesma utilizada no início da EOC na
fase lútea. Se o início da quimioterapia for urgente, desconsidera-se o folículo do-
minante e inicia-se a estimulação com FSH recombinante ou hMG, antagonista e
letrozol usados concomitantemente até o dia do desencadeamento da ovulação,
nos mesmos moldes anteriores.
c) Se a estimulação deve começar na fase lútea, inicia-se a estimulação com 150 a
300 UI de FSH/hMG e letrozol 5 mg; o antagonista será introduzido com folículo ≥
14 mm. A partir de então, a mesma conduta dos itens anteriores será adotada.
Nos casos de quimioterapia neoadjuvante, se houver imunohistoquímica com recep-
tor hormonal positivo, além do letrozol a paciente fará uso de 20 mg de tamoxifeno diaria-
mente enquanto durar a estimulação. Administra-se também, profilaticamente, enoxapa-
rina na dose de 40 mg diárias por via subcutânea
Reiteramos que todas as pacientes devem receber, durante a EOC, letrozol 5 mg dia-
riamente, até o dia do desencadeamento da ovulação, independentemente da imunohis-
toquímica.
Referências
1. Cavagna F, Pontes A, Cavagna M, Dzik A, Donadio NF, Portela R, Nagai M, Gebrim LH. Specific protocols
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2018, 6: e527-e532.
2. Cavagna F, Pontes A, Cavagna M, Dzik A, Donadio NF, Portela R, Nagai M, Gebrim LH. A specific con-
trolled ovarian stimulation (COS) protocol for fertility preservation in women with breast cancer under-
going neoadjuvant chemotherapy. Contemp Oncol 2017; 21 (4): 290–294.
Quais as indicações e técnicas da ovodoação no tratamento

da infertilidade?
Indicações: As indicações para o tratamento reprodutivo com oócitos de doadoras in-

cluem a menopausa precoce, hipogonadismo hipergonadotrópico, menopausa cirúrgica
e fatores genéticos, como a síndrome de Turner. Pode também ser considerada nos casos
de idade avançada da mulher, sucessivas falhas em tratamentos com reprodução assisti-
da e abortos de repetição de cause desconhecida.
As doadoras devem ser mulheres jovens (< 35 anos), saudáveis e sem antecedentes
pessoais e(ou) familiares de doenças graves com predisposição familiar. As receptoras
devem passar por avaliação clínica e psicológica minuciosas, para que sejam evitadas
iatrogenias.
Técnicas: A receptora recebe embriões formados com oócitos da doadora e esperma-
tozoides do seu marido ou companheiro. Para isso, o endométrio da receptora é prepara-
do com estrogênios e progesterona, de forma sequencial, mimetizando o ciclo ovulatório
espontâneo.
Legislação e Ética: A última resolução do Conselho Federal de Medicina revê a proibi-
ção da realização de técnicas de reprodução assistida em mulheres com mais de 50 anos,
facultando ao médico responsável avaliar e explicar os riscos envolvidos e decidir pela
realização ou não dos procedimentos, sob sua responsabilidade.
Referência
1. Donadio NF, Donadio N, Cavagna M. In: Tratado de Reprodução Assistida. Segmento-Farma, São Pau-
lo. pp. 255, 2010.
NÚCLEO DE PROGRAMAS ESPECIAIS

SERVIÇO DE VIOLÊNCIA SEXUAL E ABORTO LEGAL
CRITÉRIOS DE ADMISSÃO E ENCAMINHAMENTO: O Núcleo de Programas

Especiais (NPE) presta atendimento interdisciplinar para pessoas que sofrem cri-
mes sexuais. Inclui ações de emergência e de seguimento ambulatorial, voltadas
para a prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação dos agravos da violência
sexual. A interrupção legal da gestação decorrente de estupro é realizada
até a 20ª semana de gestação E com peso fetal menor que 400 gramas. Para
o atendimento médico, social ou psicológico não é necessário apresentação de
boletim de ocorrência policial ou laudo do Instituto Médico Legal (IML). Contudo,
a realização do exame de corpo de delito e o atendimento na unidade do IML,
alocada no Hospital Pérola Byington, depende da requisição policial.
SÍNTESE DOS ATENDIMENTOS: Entre 2000 e 2018, o NPE atendeu 47.532 casos
de violência sexual, sendo 13.957 mulheres adultas (29,5%), 13.526 adolescentes
(28,5%) e 19.882 crianças (42%), conforme gráfico 1.
5000
4194 4140
4000
3475
2875
2723 2626 3000
2552 2551 2486
2330 2359
2179 2142 2094
2034
1920 1926
1716 2000
1210
1000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
CASOS NOVOS 1210 1716 2179 2034 2142 2094 1920 1926 2330 2723 2552 2359 2875 2551 2486 2626 3475 4194 4140
Casos novos
SERVIÇO DE VIOLÊNCIA SEXUAL E ABORTO LEGAL 47
Entre 2000 e 2018, o NPE realizou 2.406 abortamentos previstos em Lei por
situação de gravidez decorrente de estupro. A distribuição das interrupções de ges-
tação por ano de realização pode ser observada no gráfico 2.
381
365
315
175
172
137
116
86
74 73 74
61 65 65 63
50 48 48
38
Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Gestações
61 50 65 38 48 74 73 65 63 86 48 74 116 137 172 175 315 381 365
pós estupro
Gestações pós estupro
QUANDO INDICAR E COMO UTILIZAR A ANTICONCEPÇÃO DE

EMERGÊNCIA EM CASO DE ESTUPRO? POR QUAL MECANISMO
ELA EVITA A GRAVIDEZ?
A anticoncepção de emergência (AE) deve ser oferecida para todas as mulheres e ado-
lescentes expostas à gravidez forçada através de contato certo ou duvidoso com sêmen,
independente do período do ciclo menstrual, que tenham tido a menarca e que se encon-
trem antes da menopausa. A medida não é necessária se houver o uso adequado de mé-
todo anticonceptivo eficaz no momento da violência sexual, a exemplo do contraceptivo
oral ou injetável, esterilização cirúrgica ou DIU. O mecanismo de ação demonstrável da
AE varia conforme o período do ciclo menstrual em que é administrada. Na primeira fase
do ciclo, a AE suprime o pico do LH impedindo ou postergando a ovulação. Administrada
após a ovulação, a AE interfere na capacitação e migração sustentada dos espermatozoi-
des, tornando hostil o muco cervical. Dessa forma, a AE impede exclusivamente a fecun-
dação. Não há efeito da AE sobre a morfologia ou imunohistoquímica do endométrio ou
alteração dos marcadores de receptividade para a nidação. Evidências diretas e indiretas
indicam que o mecanismo de ação da AE não interfere em eventos reprodutivos posterio-

res à fecundação, não impede ou prejudica a implantação e não se associa com a elimina-
ção induzida precoce do embrião. Não há, portanto, evidência de “efeito abortivo” para a
AE hormonal com levonorgestrel.
ORIENTAÇÃO: Recomenda-se o uso de 1,5 mg de levonorgestrel, via oral, dose

única, dentro dos primeiros 5 dias da violência sexual. Existem apresentações co-
merciais com 1 comprimido de 1,5 mg ou com 2 comprimidos de 0,75 mg cada. A
maior eficácia da AE é alcançada quando administrada nas primeiras 12 horas após
o estupro. Se ocorrer vômito nas primeiras duas horas da tomada a AE deve ser re-
petida, na mesma dosagem. Para vítimas inconscientes a AE pode ser administrada
via vaginal, na mesma dosagem. Não há contraindicação absoluta para a AE com le-
vonorgestrel exclusivo. O uso da AE não fere qualquer normativa ético-legal vigente.
A prescrição para adolescentes não requer autorização ou a presença dos pais ou
representante legal.
MECANISMOS DE AÇÃO DA ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

Levonorgestrel 1,5 mg, via oral ou vaginal, dose única,
até cinco dias da violência sexual
Administração em período administração em período

PRÉ-OVULATÓRIO PÓS-OVULATÓRIO
Supressão do Interferência na Aumento da viscosidade

pico de LH capacitação espermática do muco cervical
Inibição da Postergação da Interferência na migração

rotura folicular rotura folicular dos espermatozoides
IMPEDIMENTO DA FECUNDAÇÃO
Mecanismo de ação da anticoncepção de emergência
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Anticoncepção de emergência: pergun-
tas e respostas para profissionais de saúde. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.
2. Durand M, Larrea F, Schiavon R. Mecanismos de acción de la anticoncepción hormonal de emergencia:
efectos del levonorgestrel anteriores y posteriores a la fecundación. Salud Publica Mex. 2009;51(3):1-7.
3. Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser IS. Effectiveness of levonorgestrel emergency
contraception given before or after ovulation – a pilot study. Contraception. 2007;75(2):112-8.
QUANDO INDICAR E COMO ADMINISTRAR A PROFILAXIA

DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NÃO VIRAIS,
HEPATITE B E HIV EM SITUAÇÕES DE VIOLÊNCIA SEXUAL?
A profilaxia das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) não virais, hepatite B e do

HIV está indicada na exposição ao material biológico contaminante do autor da violência
sexual, independente da presença ou gravidade das lesões genitais. As profilaxias devem
ser oferecidas se ocorrer penetração vaginal e/ou anal sem uso de preservativo. Não são
indicadas na exposição crônica ao mesmo autor ou se ocorrer uso de preservativo du-
rante todo o estupro. Mulheres vacinadas para hepatite B não necessitam reforço vacinal
ou imunoglobulina humana anti-hepatite B. Ocorrendo exclusivamente sexo oral forçado
não existe evidência que assegure a necessidade dos antirretrovirais para a prevenção da
infecção pelo HIV. Nessas situações, riscos e benefícios devem ser ponderados e a decisão
individualizada, considerando a motivação da paciente para o tratamento. A profilaxia
para o HIV não deve ser indicada se não ocorrer ejaculação intrabucal. O teste anti-HIV no
autor da violência deve ser feito, sempre que possível, com o objetivo de suspender os
antirretrovirais, caso o teste seja negativo.
ORIENTAÇÃO: Pacientes que recebem ou não as profilaxias devem realizar inves-

tigação periódica das DST, com exames no ingresso do atendimento (sífilis, anti-HIV,
hepatite B e C); com seis semanas (sífilis e anti-HIV); com três meses (sífilis, anti-HIV,
hepatite B e C); e com seis meses (anti-HIV, hepatite B e C). A avaliação laboratorial de
DST no conteúdo vaginal, pesquisa endocervical ou investigação para o HPV depen-
derão da metodologia disponível nos serviços de saúde.
PROFILAXIAS INDICADAS NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA

EM CASOS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
DST NÃO VIRAIS (prazo para início: 5 dias)

CEFTRIAXONE
Adultas, Adolescentes, Gestantes 500 mg – 1,0 g Intramuscular dose única
Crianças 250 – 500 mg Intramuscular dose única
AZITROMICINA
Adultas, Adolescentes, Gestantes 1,0 g Oral dose única
Crianças 20 mg / Kg Oral dose única
(dose máxima 1,0g)
METRONIDAZOL
Adultas, Adolescentes, Gestantes 2,0 g Oral dose única
Crianças 40 mg / Kg Oral dose única
(dose máxima 1,0g)
HEPATITE B (prazo para início: 14 dias)

VACINA CONTRA HEPATITE B
Adultas, Adolescentes, Gestantes ml ou mcg, IM deltoide ingresso,
conforme fabricante 30 dias e
180 dias
Crianças ml ou mcg, IM vasto lateral ingresso,
conforme fabricante 30 dias e
180 dias
IMUNOGLOBULINA (IGHAHB)
Adultas, Adolescentes, Gestantes 0,06 ml / Kg IM glúteo dose única
Crianças 0,06 ml / Kg IM glúteo dose única
HIV (prazo para início: 72 horas)
Adolescentes > 12 anos TDF + 3TC +DTG

Adultas Alternativas:
Impossibilidade de TDF: AZT + 3TC + DTG
Impossibilidade de DTG: TDF + 3TC + ATV/r
Impossibilidade de ATV/r: TDF + 3TC + DRV/r
Gestantes < 14 semanas TDF + 3TC +ATV/r
Gestantes > 14 semanas TDF + 3TC +RAL

Alternativas:
Impossibilidade de TDF: AZT
Impossibilidade de RAL: ATV/r
Impossibilidade de RAL e ATV/r: DRV/r
Usuárias de fenitoína, TDF + 3TC +ATV/r

fenobarbital, carbamazepina
Doença renal AZT + 3TC +DTG
Crianças de 0 a 14 dias AZT + 3TC +NVP
Crianças de 14 a 2 anos AZT + 3TC +LPV/r

Impossibilidade de LPV/r: NVP
Crianças de 2 anos a 12 anos AZT + 3TC +RAL

Impossibilidade de RAL: LPV/R
TDF + 3TC Comprimido coformulado 1 cp VO 1 x ao dia

TDF 300 mg
+
3TC 300 mg
DTG 50 mg 1 cp VO 1 x ao dia
AZT + 3TC Comprimido coformulado 1 cp VO 2 x ao dia

AZT 300 mg
+
3TC 150 mg
ATV/r A
TV 300 mg 1 cp VO 1 x ao dia
RTV 100 mg 1 cp VO 1 x ao dia
DRV/r D
RV 600 mg 1 cp VO 2 x ao dia
RTV 100 mg 1 cp VO 2 x ao dia
RAL 400 mg 1 cp VO 2 x ao dia
• ATV/r é contraindicado em usuários de inibidores da bomba de prótons

(ex. omeprazol)
• ATV/r em usuários de antagonista de receptores de H2 (ex.: ranitidina)
deve ser administrado no maior intervalo possível, 12h
• DTG não deve ser usado na gestação e período pré-concepção
• Atenção no uso de DTG em diabéticos,aumenta a concentração plasmática
de metformina
• Não prescrever Metronidazol com ARV ou contracepção de emergência
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de vigilância epidemi-
ológica. Hepatites virais: o Brasil está atento. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Controle das doenças sexualmente
transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para terapia anti-retro-
viral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. 6ª edição. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, in-
jection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States: recommendations
from the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR 2005;54(No.RR-2).
5. World Health Organization, Regional Office for South-East Asia. Management of HIV infection and an-
tiretroviral therapy in adults and adolescents: a clinical manual. (Technical Publication Series No. 58).
Geneve: WHO;2007.
O QUE SÃO CRIMES SEXUAIS E QUAIS PROCEDIMENTOS

ÉTICO-LEGAIS DEVEM SER OBSERVADOS NO ATENDIMENTO
DE PESSOAS EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL?
A legislação penal brasileira classifica a violência sexual como Crimes Contra a Dignida-
de Sexual. Entre eles, destaca-se o estupro, artigo 213, como “constranger alguém, mediante
violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou permitir que com ele se pratique outro
ato libidinoso”. Entende-se por violência a força física suficiente para superar a resistência
da vítima. Por grave ameaça se define a ameaça do autor de praticar dano para a vítima,
capaz de impedir sua reação. A conjunção carnal corresponde exclusivamente à penetra-
ção vaginal e o ato libidinoso compreende toda prática sexual diferente da penetração
vaginal. O estupro de vulnerável, artigo 217-A, define como crime ter conjunção carnal ou
praticar ato libidinoso com menor de 14 anos, ou contra alguém que, por enfermidade ou
doença mental, não pode consentir ou oferecer resistência. Quando a primeira atitude da
mulher que sofre violência sexual é a busca pelo Distrito Policial ou Delegacia de Defesa
da Mulher, cabe à autoridade policial realizar o Boletim de Ocorrência Policial e requisitar
o Exame de Corpo de Delito e Conjunção Carnal, realizado pelo Instituto Médico Legal (IML),
que fará a coleta e preservação de evidências materiais do crime sexual. O acesso ao IML
se faz exclusivamente pela requisição das autoridades competentes e os profissionais de
saúde não podem solicitar esse procedimento. Ao término desses passos, a mulher deve
ser orientada e apoiada para realizar atendimento em saúde, o mais breve possível. Caso
a primeira alternativa da mulher seja a busca pelo serviço de saúde, não há impedimento
legal ou ético para que o médico preste a assistência necessária, incluindo-se o exame
físico e ginecológico, a prescrição de profilaxias ou outro tratamento necessário. Após o
atendimento, a vítima deve ser apoiada para buscar a polícia, prestar depoimento ou se
submeter ao exame do IML. Contudo, a mulher que sofre violência sexual não tem dever
legal de noticiar o fato à polícia ou realizar o exame no IML.
ORIENTAÇÃO: Os profissionais de saúde devem cumprir a Lei 10.778/03 que es-
tabelece a Notificação Compulsória de todo caso de violência contra a mulher, atendi-
do por serviço de saúde público ou privado. Situações suspeitas ou confirmadas de
abuso sexual envolvendo crianças e adolescentes menores de 18 anos devem, obri-
gatoriamente, ser comunicadas ao Conselho Tutelar, sem prejuízo de outras medidas
legais, conforme artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei Nº 8.069.
VIOLÊNCIA SEXUAL
Alternativa da mulher que busca por atendimento
SERVIÇO DE SAÚDE DELEGACIA DE POLÍCIA
ATENDIMENTO
NOTIFICAÇÃO BOLETIM DE Investigação,
MÉDICO
COMPULSÓRIA OCORRÊNCIA identificação
(incluindo
(todos os casos) POLICIAL do autor da
exame físico e
violência sexual
ginecológico,
COMUNICAÇÃO
profilaxias)
AO CONSELHO
TUTELAR Requisição de
ATENDIMENTO
(menores de exame de corpo Responsabilização
SOCIAL E
18 anos) de delito do autor da
PSICOLÓGICO
realizado no IML violência
Orientação e Orientação e
apoio para busca apoio para busca
de atendimento de atendimento
policial em saúde
Alternativas de atendimento após crimes sexuais
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Aspectos jurídicos do atendimento
às vítimas de violência sexual – perguntas e respostas para profissionais de saúde. 2ª ed. Brasília:
Ministério da Saúde; 2010.
2. Conselho Regional de Medicina de São Paulo. Violência sexual e aspectos éticos da assistência. In:
Cadernos de ética em ginecologia e obstetrícia. 2ª edição. São Paulo: CREMESP; 2002.
QUAIS OS PROCEDIMENTOS DE JUSTIFICAÇÃO PARA O

ABORTAMENTO PREVISTO EM LEI EM CASOS DE GRAVIDEZ
DECORRENTE DE VIOLÊNCIA SEXUAL?
O Decreto-Lei 2848, inciso II do artigo 128 do Código Penal, estabelece que não há
crime e que não se pune o abortamento praticado por médico quando a gravidez resulta
de estupro. O abortamento deve ser precedido do consentimento da gestante ou, quan-
do incapaz, de seu representante legal. O abortamento nos casos de gravidez decorrente
de estupro não exige apresentação de Autorização Judicial, nem a abertura ou sentença
de um processo contra o agressor. O abortamento não está juridicamente vinculado à
apresentação do Boletim de Ocorrência Policial ou do Exame de Corpo de Delito e Conjunção
Carnal, do IML. Os profissionais de saúde não estão sujeitos à penalização caso se revele,
posteriormente, que as informações não correspondam à verdade se tomados todos os
cuidados procedimentais, conforme artigo 20, § 1º do Código Penal. Amostra de material
embrionário ou fetal deve ser preservada para eventual análise de DNA para identificar
e responsabilizar o autor do estupro. Esse material deve ser acondicionado sem fixador,
formol ou álcool, para evitar a desnaturação do DNA, se possível em congelação a -30°C.
ORIENTAÇÃO: A interrupção da gravidez nessas circunstâncias deve cumprir a Por-
taria MS/GM n° 1.508 do Ministério da Saúde, que estabelece os Procedimentos de Justifi-
cação e Autorização da Interrupção da Gravidez. Os procedimentos técnicos para o aborta-
mento encontram-se na norma técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da
Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, Ministério da Saúde, 2012.
VIOLÊNCIA SEXUAL E GRAVIDEZ

solicitação de abortamento com base na Lei 2848, inciso II do artigo 128 do Código Penal
Avaliação médica Avaliação social Avaliação psicológica
Ultrassonografia Ultrassonografia
obstétrica obstétrica Indícios de falsa
IG ≥ 20 semanas IG < 20 semanas alegação de crime sexual
OU E (dados incompatíveis com SIM
Peso fetal ≥ 400 Peso fetal < 400 artigo 213 ou 217-A do
gramas gramas Código Penal
Compatibilidade Recusa da
NÃO
entre IG na USG solicitação
e data da
violência sexual
Aprovação da
solicitação do
Encaminhamento abortamento
Ausência de
para assistência indicador de
pré-natal gravidez de outra
especializada situação consentida IG < 12 semanas IG 12 – 20
Aspiração semanas
intrauterina Abortamento
manual ou elétrica com misoprostol
ou misoprostol e/ou laminária
Procedimentos para avaliação da solicitação

de interrupção da gravidez em caso de estupro
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Aspectos jurídicos do atendimento
às vítimas de violência sexual – perguntas e respostas para profissionais de saúde. 2ª ed. Brasília:
2. Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e tratamento dos agravos
resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes. 3ª ed. atualizada e ampliada. Brasília:
3. Delmanto C, Delmanto R, Delmanto-Júnior R, Delmanto FMA (editores). Código penal comentado. São
Paulo: Saraiva; 2010.
4. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva:
World Health Organization; 2003.
MASTOLOGIA
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é considerado um problema para saúde pública. Observa-se
uma incidência crescente do câncer de mama, principalmente em países em desen-
volvimento devido ao envelhecimento populacional e exposição a fatores de risco.
Nesses países são observadas altas taxas de mortalidade pelo câncer.
Informações do SIS mama INCA (2019): O câncer de mama é a neoplasia mais
incidente na população feminina, com estimativa de 49 casos novos a cada 100
mil mulheres em 2010. Na Região Sudeste, esse é o tipo mais incidente (65/100
mil), seguida das regiões Sul (64/100 mil), Centro-Oeste (38/100 mil) e Nordeste
(30/100 mil). O câncer de mama é também o primeiro em mortalidade por câncer
em mulheres, com taxa bruta de 11,49 a cada 100 mil, em 2007. A mortalidade por
câncer de mama entre as brasileiras de 30 a 69 anos passou de 17,4 por 100 mil
habitantes, em 1990, para 20,4 em 2010, o que representa um aumento de 16,7%.
É o que mostram os dados da “Síntese de Indicadores Sociais”, divulgado pelo IBGE
(Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística).
O número mais alto, segundo a análise, é consequência da dificuldade de aces-
so ao diagnóstico e início do tratamento e da desinformação sobre a periodicidade
dos exames preventivos.
Entretanto, pudemos observar uma consistente redução na taxa padronizada
de mortalidade por câncer de mama à partir do biênio de 2009/2010 confirmando
a tendência de redução da mortalidade do Estado de São Paulo. O coeficiente de
mortalidade por Câncer de Mama no município de São Paulo foi de 20/100.000
habitantes/ano de 2016 para 18,7/100.000 habitantes/ano de 2017 (Área Técnica da
Saúde Integral da Mulher – PMSP)
Em 2015, 16,7% dos casos diagnosticados e tratados pelo SUS no Hospital Péro-
la Byington (SP) foram em pacientes com idade inferior a 40 anos, 36,1% entre 40 e
50 anos e 47,2% após os 50 anos (Gráfico 1).
300
250
200
150
100
50
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > 90
Gráfico 1 – Distribuição etária das pacientes atendidas no Hospital

Pérola Byington com câncer de mama (n: 1.026)
Mastologia 57
Segundo o Ministerio da Saúde (INCA) a detecção precoce do câncer de mama

em alguns países desenvolvidos vem diminuindo suas taxas de mortalidade por
câncer de mama graças à implantação de programas de detecção precoce e trata-
mento oportuno. As ações de detecção precoce incluem: Diagnóstico precoce =>
consiste em identificar lesões em fases iniciais, em mulheres com algum sinal de
câncer de mama (nódulo, retração do mamilo etc.).
Rastreamento => é a aplicação sistemática de um exame, em populações assin-
tomáticas, para identificar mulheres com anormalidades sugestivas de câncer. O
rastreamento pode ser populacional, quando há iniciativas de busca ativa da popu-
lação-alvo, ou oportunístisco, quando as pessoas procuram espontaneamente os
serviços de saúde (INCA 2019).
Recomendação brasileira para o rastreamento do câncer de mama
População-alvo Periodicidade dos exames
Exame clínico das mamas anual (ECM) e,

Mulheres de 40 a 49 anos se alterado, mamografia diagnóstica
ECM e mamografia de rastreamento

Mulheres de 50 a 69 anos a cada dois anos
Mulheres de 35 anos ou mais ECM e mamografia de rastreamento anual

com risco elevado
Quadro 1 – População-alvo e periodicidade dos exames
A ampla divulgação pelos meios de comunicação da importância do diagnóstico

precoce, modificou o conceito de que a falta de conscientização e o medo de câncer
eram os principais responsáveis pelo grande número pacientes com tumores avan-
çados no Brasil. Segundo estimativas do Ministério da Saúde em 2014, cerca de 55%
das pacientes serão tratadas em estádios avançados.
O problema atual decorre, basicamente, da falta de acesso aos poucos Centros
Especializados, que nem sempre estão capacitados para um diagnóstico citohisto-
lógico rápido, possível de se fazer em numa única consulta. Estes, além de escassos
e mal distribuídos, atuam com recursos humanos e infraestrutura subutilizados e
ou desorganizados. Apesar dos esforços para aumentar o número de mamógrafos
para se detectar tumores não palpáveis, o tempo médio para diagnóstico e início do
tratamento das pacientes com tumores palpáveis, supera 150 dias.
O atendimento da rede primária é deficiente, faltam diretrizes e treinamento
para o profissional de saúde básica que primeiro atende estas pacientes solicitan-
do exames, muitas vezes desnecessários, que retardam o diagnóstico do câncer e
sobrecarregam os Centros de Referência com pacientes com alterações benignas,
factíveis de tratamento e controle na Unidade Básica. A falta de um programa na-
cional integrado, regionalizado e hierarquizado para detecção precoce, dificulta o
gerenciamento das ações e a capacitação médica, sendo frequente a migração de
pacientes provenientes de áreas com atendimento deficiente, sobrecarregando e

onerando os de mais ágeis e de melhor acesso.
Essa distorção dificulta o acesso e piora o prognostico das pacientes com cân-
cer pela demora em iniciar o tratamento especializado além de aumenta o tempo
de elucidação das queixas e a ansiedade das pacientes com alterações benignas. A
terapêutica dos casos avançados, além de mais onerosa, resulta em sobrevida de
apenas 30% das pacientes em 10 anos (Gráfico 2). Desta maneira, a detecção pre-
coce e principalmente o tratamento em estágios iniciais aumenta substancialmente
as chances de cura, diminuindo também a radicalidade da cirurgia, a despesa com
fármacos, com melhora do prognóstico e melhora do índice de cura.
100
80
60
40
20
0
EI E II E III E IV
Gráfico 2 – Sobrevida 10 anos após o tratamento conforme o estadiamento (ACS)
No Estado de São Paulo, o Ministério da Saúde estimou para 2014 o apareci-

mento de cerca de 16.000 casos novos de câncer de mama, com uma taxa bruta
de 78,01, sendo o município de São Paulo deve responsável por aproximadamente
6.000 casos novos ano (95/100.000 mulheres).
A maior concentração de recursos materiais e humanos no Município de São
Paulo e a grande população de migrantes que aqui residem, contribuem para que a
Metrópole tenha cerca de 4.150 óbitos por câncer de mama dos 10.000 existentes
em todo país.
Tais evidências mostram claramente que antes de se desencadear ações no
sentido de se implementar o rastreamento mamográfico, temos que priorizar as
pacientes com tumores palpáveis, facilitar o acesso à Rede Pública que deve estar
capacitada e hierarquizada para o diagnóstico imediato e início do tratamento no
menor prazo possível.
Para reverter essa realidade em curto espaço de tempo, precisamos otimizar os
recursos já existentes, disponibilizando as equipes de atendimento de forma inte-
grada e multidisciplinar, para o atendimento resolutivo em consulta única, pactuan-
do-se responsabilidades entre as Unidades de atendimento Primário e Secundário,
e os Centros de Referência (Terciários) para o encaminhamento e acesso imediato
das pacientes com nódulos mamários (Tabela 1).
Mastologia 59
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE (UBS) Mediana (dias) Variação (dias)

Início dos sintomas e procura ao médico 15 7 – 1.020
Consulta 15 5 – 240
Mamografia 42 15 – 120
HOSPITAL (CRSM) Mediana (dias) Variação (dias)

Consulta com biópsia 0 0–7
Anatomopatológico com imunoistoquimica 15 7 – 21
Início do tratamento (cirurgia ou
60 7 – 240
quimioterapia)
Tabela 1 – Tempo médio para consulta e diagnóstico das pacientes com nódulo
de mama atendidas no Hospital Pérola Byington, São Paulo, 2012.
O MODELO DE ATENDIMENTO EM CONSULTA ÚNICA

O atendimento em consulta única é um modelo ideal de atendimento que vem
sendo implantado em alguns países desenvolvidos em diferentes especialidades
médicas. Pode ser aplicado ao paciente sintomático ou após alteração num de-
terminado exame subsidiário. Nesses casos, necessita de consentimento do pa-
ciente, quando os procedimentos a serem adotados oferecerem risco ao paciente.
Em oncologia, acarreta uma redução no tempo de elucidação diagnóstico, reduz a
ansiedade das pacientes com alterações benignas e abrevia o início do tratamento
melhorando o prognóstico na doença avançada pelo downstage (Gráfico 3).
45 Gráfico 3 – Redução
40 da evolução do
estadiamento do
35 E II cancer de mama, em
30 pacientes atendidas
no hospital Perola
25 EI Byington após a
20 In Situ implementação do
E III atendimento resolutivo
15
em uma consulta.
10 (n=4.258 patients).
5 E IV
0
2004 2006 2008 2012
O atendimento em consulta única requer um treinamento da equipe médica

para que os exames diagnósticos e os procedimentos sejam realizados conforme
a custo/efetividade utilizando as diretrizes dos programas de saúde pública do Ca-
nadá e Inglaterra.
A colaboração das equipes que atuam no atendimento primário é primordial
para adoção das diretrizes conforme a complexidade dos casos. A abordagem das
pacientes será didaticamente dividida em: Sintomáticas e Alterações Imaginológi-
cas (ultrassom e mamografia).
PACIENTES SINTOMÁTICAS
DOR
A dor mamária é uma das principais queixas que levam a mulher a procurar o gineco-
logista. A grande preocupação com o câncer de mama faz com que elas correlacionem a
dor com alguma doença, em especial o câncer, apesar de ser um sintoma pouco relacio-
nado a ele.
A presença de câncer de mama em pacientes que referem como único sintoma a dor
mamária é rara, ocorrendo em apenas 0.5 a 3.3% dos casos, em geral, associada a nódulo
palpável. Temos que dividir a mastalgia em três: 1- Cíclica – normalmente bilateral e aco-
metendo mais as porções súperolaterais das mamas, com início pouco antes ou durante
o fluxo menstrual, decorrente da ação do estrogênio e progesterona nas glândulas mamá-
rias. O autoexame leva a percepção de falsas nodulações, o que preocupa a paciente. Uma
boa orientação quanto a benignidade do quadro, associado a uma diminuição de xantinas
e gorduras, aplicação de compressas frias e o uso de soutien justo costumam melhorar o
quadro, mas as vezes faz-se necessário o uso de analgésicos. 2- Não cíclica – normalmente
unilateral, e acometendo mulheres na peri ou pós menopausa. Está associada a proces-
sos inflamatórios / infecciosos das mamas, ou massas volumosas (especialmente cistos
mamários). Um bom exame físico é suficiente para o diagnóstico, e o tratamento da mas-
talgia está associado ao da patologia primaria. 3- Dor extra mamária – É a dor referida na
mama na ausência de alterações funcionais ou orgânicas da mesma. Sua principal causa
é a nevralgia intercostal, que pode piorar no pré–mênstruo pela maior compressão dos fi-
letes nervosos decorrente do edema mamário. Tem muitos diagnósticos diferenciais além
da nevralgia, como mialgia, trauma, pleurite, fibromialgia, etc. O diagnóstico depende de
uma boa anamnese, questionando as características da dor (que muitas vezes segue o
trajeto do nervo, podendo irradiar para membros superiores ou dorso) e exame físico, o
qual deve incluir a palpação de espaços intercostais.
Muitos clínicos ou ginecologistas com intuito de tranquilizar a paciente, solicitam
ultrassom que não elucida a etiologia das pseudo–nodulações, e por vezes relatam pe-
quenas alterações benignas (cistos, fibroadenomas) em áreas distintas, atemorizando
ainda mais as pacientes, que acabam sendo encaminhadas para um Centro de Refe-
Mastologia 61
rência. Não há nestes casos necessidade de exames complementares, seguimento, ou

terapêutica sintomática. O exame clínico permite identificar a origem da dor causada
por esforço ou má postura laboral. Orientamos para a melhora do condicionamento
físico e adequação postural.
Fatores externos como stress, irregularidade na menstruação, descoberta de pes-
soas próximas com câncer de mama, podem exacerbar os sintomas de mastalgia. Não
há fundamento científico a prescrição de polivitamínicos, diuréticos ou endocrinoterapia
na mastalgia cíclica exacerbada. Na presença de alterações palpáveis ao exame físico, a
investigação segue o organograma de nódulo palpável.
Mastalgia
Precede Menstruação?
Bilateral?
Mais intensa em QSL?
Sensação de "nódulos"?
SIM NÃO
Mastalgia cíclica Exame clínico

Orientar quanto a alterado na mama?
benignidade Sinais flogísticos?
Compressas frias/quentes Massas palpáveis
Soutien apertado no local da dor?
sem "ferrinho" Unilateral?
SIM NÃO
Diminuição de cafeína
Analgésicos: AINEs
Dor extra
Tratar a patologia
mamária
da mama
Nevralgia
Cistos volumosos
Mialgia
Mastites/abscesos
Trauma
Nódulos volumosos
Fibromialgia
Organograma de conduta resumida em dor mamária
Principais Dúvidas na Dor Mamária
1) A dor mamária tem relação com o câncer de mama?

Não. A correlação de câncer e dor é rara, ocorrendo em apenas 0,5 – 3–3% dos casos
e geralmente com nódulo palpável associado.
2) Por que a paciente tem dor na mama?

Principalmente durante o período menstrual, o edema glandular pode comprimir fi-
letes nervosos, causando a sensação de dor. Causas externas da mama também estão
presentes, como dores musculares e má postura.
3) Quando solicitar exames de imagem?

Os exames de imagem são na maioria das vezes desnecessários e são reservados
quando há presença de nódulo suspeito no exame clínico.
Atenção, pois a mama pode apresentar falsas nodulações no período menstrual. Re-
petir o exame clínico após a menstruação.
4) Como tratar a dor?

A orientação melhora quase 80% dos casos de dor. Naquelas com dores persistentes,
utilizar analgésicos e medidas comportamentais para corrigir a má postura.
FLUXO PAPILAR ESPONTÂNEO
Considera-se suspeito todo fluxo espontâneo, imotivado (hemorrágico ou em água de

rocha), unilateral, monoductal ou associado a nódulo palpável. Os demais tipos de fluxos
(bilaterais e motivado à expressão), não merecem investigação complementar. Mesmo
quando o fluxo apresenta características suspeitas, o câncer de mama representa cerca
de 10% dos casos. A principal etiologia ainda é o papiloma intraductal (80%), principal-
mente nas pacientes com idade inferior a 50 anos.
O diagnóstico é clínico. O exame físico além de esclarecer a natureza da queixa, pode
ser utilizado posteriormente para identificar o provável ducto responsável pelo fluxo du-
rante um eventual planejamento pré-operatório. Os exames por imagem são geralmente
inespecíficos e mesmo sendo negativos, não dispensam a necessidade da biópsia quando
o fluxo for persistente e/ou suspeito.
A mamografia diagnóstica após os 40 anos é indicada para se identificar eventuais cal-
cificações associadas e sugestivas de malignidade. A ultrassonografia deve ser solicitada
apenas quando houver dúvida palpatória na mama afetada. A citologia oncológica tem
baixo valor preditivo pelo alto índice de falso negativo, e também não deve ser utilizada de
rotina. Caso a suspeita seja de lesão papilífera, as biópsias por agulha grossa ou mamoto-
mia não são indicadas pela remoção parcial das mesmas e pelas limitações e dificuldade
de estudo histopatológico, sendo necessária uma avaliação do especialista para possível
exérese cirúrgica, assim como em casos de fluxo espontâneo persistente (independente-
mente da negatividade dos exames de imagem).
Mastologia 63
Fluxo espontâneo
uniductal
Biópsia excisional
(estudo em
parafina)
Citologia
Ultrassom
(inespecífica)
(Alt. palpatória)
Core ou
Mamografia
mamotomia
(> 40 anos)
(não indicadas)
Organograma de conduta em fluxo papilar suspeito
Principais Dúvidas no Fluxo Papilar
1) Quando o fluxo papilar é suspeito?

A secreção pelo mamilo é suspeita se apresentar as seguintes características: unilate-
ral, monoductal, espontânea, sanguinolenta ou aquosa, e se associada a nódulo palpável.
2) Quando o fluxo papilar não é suspeito?

Fluxos que aparecem apenas com a expressão, bilaterais, coloridos (esverdeados,
acinzentados, amarelados, leitosos) ou de múltiplos ductos não são suspeitos e não de-
vem ser investigados. Orientar apenas.
3) Qual a relação do fluxo papilar com o câncer?

Os fluxos papilares suspeitos podem se relacionar com o câncer de mama, principal-
mente após os 50 anos, em 5–10% das vezes. Porém na maioria dos casos encontramos o
papiloma (tumor benigno) como causador da secreção.
4) Quando solicitar exames de imagem? E quais exames solicitar?

Todas as pacientes com mais de 40 anos com fluxo suspeito devem realizar a mamo-
grafia. Naquelas com menos de 40 anos podemos solicitar a ultrassonografia de mamas
na presença de nódulo ou assimetria.
Devemos enfatizar que exames de imagem normais não afastam a necessidade de

prosseguir a investigação.
5) Devo realizar a citologia do líquido mamilar?

Não. A análise desse líquido não consegue excluir câncer e tem pouco valor diagnóstico.
6) Quando encaminhar?
Todas as pacientes com fluxo mamilar suspeito devem ser encaminhadas para a ava-
liação e biópsia cirúrgica, mesmo aquelas que apresentarem exames de imagem normais.
7) Como tratar?
O diagnóstico e tratamento são feitos pela biópsia cirúrgica com ressecção dos ductos
acometidos pelo fluxo suspeito (setorectomia de mama)
MASSA PALPÁVEL
Trata-se da principal queixa que leva a procura pelo especialista e, apesar da maioria
das lesões serem benignas, a ansiedade frente a um possível diagnóstico de câncer está
muitas vezes presente.
Aproximadamente 90% das massas palpáveis na mama de mulheres com idade entre
20–35 anos são benignos. Excluir o câncer é importante nas pacientes com idade acima de
35 anos, principalmente após os 50 anos.
As massas palpáveis podem ser de natureza cística, sólida ou infecciosa.
Diagnóstico diferencial das massas palpáveis
Dados clínicos
Etiologia Dor Mobilidade Multiplicidade Idade Consistência Limites
Fibroadenoma - + + (30%) 18-35 maior/elástica precisos
Macrocisto + + + (60%) 35-50 variável variável
Carcinoma - variável - > 40 maior/pétrea imprecisos
Lipoma - + - > 35 amolecida precisos
Infecciosa ++ variável + (variável) 35-50 variável variável
Mastologia 65
Variação por faixa etária
50%
40% Fibroadenoma
30%
Cisto Câncer
20%
10%
0%
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Hudges LE, Br J Clin Pract Suppl, 1989; 68:1-6.
NÓDULOS
São lesões sólidas, podendo ter diferentes diagnósticos diferenciais (lesões fibroepite-
liais, carcinoma, lipoma), inclusive não sólidas (cistos, abscessos).
Fatores de relevância clínica para tomada de decisão:

• Tamanho da lesão
• Características da lesão e/ou alterações associadas (pele, fluxo, dor ou adenomegalia)
• Antecedentes pessoais e familiares da paciente.
• Crescimento ou estabilidade da lesão
1. Tamanho
De uma maneira geral, um nódulo é considerado pequeno quando menor de 2cm,
médio quando entre 2-3/4cm e grande acima de 3/4cm. Há tendência em investigação
citológica ou histológica quando um nódulo é palpável e maior de 2cm (veremos mais
adiante quando solicitar citologia ou histologia).
2. Características
Clinicamente, devemos avaliar a mobilidade, consistência e forma além do tamanho
da tumoração. É importante avaliar a pele da mama, especialmente adjacente ao tumor,
assim como a presença de fluxo papilar, e adenomegalias, principalmente em axila ipsila-
teral da lesão.
As características imaginológicas são normalmente avaliadas pelo radiologista, e clas-
sificadas segundo as categorias do Bi-Rads (mais adiante). De uma maneira geral, um
nódulo suspeito é microlobulado ou espiculado, perpendilucal a pele, podendo conter
calcificações agrupadas em seu interior (não confundir com calcificações grosseiras, indi-
cativo de benignidade).
3. Antecedentes Pessoais e Familiares

Conforme já colocado, a idade é um importante fator a se considerar quando frente a
um tumor palpável. O risco de câncer de mama aumenta rapidamente até os 50 anos, e
mais lentamente depois. Existem diversos fatores de risco para o câncer de mama, sendo
os principais colocados na tabela abaixo:
Risco muito elevado (RR > 3)

• Mãe ou irmã com CA de mama na pré menoupausa
• Antecedente pessoal de câncer de mama
• Antecedente de HDA ou Neoplasia Lobular in situ
• Radioterapia torácica
• Mutação do BRCA 1-2
4. Crescimento
Se a paciente já se apresenta com um nódulo estável por mais de dois anos, não há
necessidade de se continuar com investigação. Por isso a importância de solicitar os exa-
mes antigos para comparar o tamanho e as características da lesão em questão.
Caso uma paciente abaixo dos 25 anos tenha realizado um USG de mama por algum
motivo e identificado lesão não palpável subcentimétrica, não há necessidade de acom-
panhamento, apenas orientações.
Se o nódulo for uma queixa nova, o crescimento só deve ser avaliado caso a paciente
não seja de alto risco para câncer de mama e apresente uma lesão de um tamanho e ca-
racterísticas clínicas e imaginológicas favorecendo benignidade. Caso contrário, deve-se
prosseguir com a investigação (veremos mais adiante).
Para realizar o controle de crescimento, a paciente deve ser avaliada em 6, 12 e 24
meses. Lembrar sempre a paciente que caso ela note crescimento importante do nódulo
antes do próximo controle, é preciso que ela retorne rapidamente.
Se o nódulo for palpável, em uma paciente jovem (especialmente abaixo dos 25 anos),
o controle deve ser apenas clínico, não sendo necessário exames de imagem. Se o nódulo
for visibilizado tanto por USG quanto pela MMG, a preferência pelo acompanhamento é
sempre pelo USG, especialmente abaixo dos 40 anos.
Variações de 3mm são esperadas durante o acompanhamento, e não devem ser valo-
rizadas. A comparação deve de preferência ser realizada entre o primeiro exame (seja cli-
nico ou de imagem) com o último, e após a estabilidade por dois anos ou mais, a paciente
deve ser tranquilizada em relação a lesão em questão.
Se houver crescimento, deve-se continuar com a investigação. Em pacientes jovens
com lesões sugestivas de fibroadenoma, lembrar que habitualmente estas lesões tem
crescimento autolimitado, não costumando ultrapassar os 2cm.
Mastologia 67
Conduta resolutiva em massa palpável (> 2 cm)
Supeita clínica < 35 anos > 35 anos

Fibroadenoma Exérese* PAAF/exérese
Macrocisto Punção Punção
Carcinoma Core por US Core por US
Alt. Fibrocística Core por US Core por US
Seguimento Seguimento
*Especialmente se maior de 3 cm, devendo levar em

consideração as características e o risco pessoal e familiar
da paciente em lesões entre 2-3 cm.
Tabela de conduta diagnóstica de nódulo > 2 cm e idade
Conduta resolutiva em nódulo palpável (1 a 2 cm)
Supeita clínica < 35 anos > 35 anos

Fibroadenoma Seguimento US/PAAF
MMG (> 40 anos)
Seguimento rotina
Macrocisto Seguimento US/Seguimento
Carcinoma Core por US Core por US/MMG
Alt. Fibrocística Seguimento Core por US
MMG (> 40 anos)
Seguimento rotina
Tabela de conduta diagnóstica de nódulo até 2 cm e idade
Nódulo bem delimitado menor que 2 cm em pacientes com menos de 35 anos, é alta-
mente sugestivo de fibroadenoma. Preconiza-se apenas seguimento clínico, sem necessi-
dade de exames de imagem adicionais ou procedimento invasivo. Naqueles maiores que
2-3 cm, recomenda-se a exérese ambulatorial. Nas pacientes com idade acima de 35 anos,
a PAAF e mamografia diagnóstica (> 40 anos) são importantes para exclusão de malignida-
de, permitindo, quando negativo, fazer apenas seguimento clínico anual.
Nas pacientes com nódulo suspeito de malignidade (inclusive na gestação) deve-se
realizar de imediato a biópsia por agulha grossa (core), podendo ser sob orientação ultras-
sonográfica se necessário. Realizar a PAAF nos casos de alta suspeita geralmente retarda
o início do tratamento oncológico em pelo menos 30 dias pela necessidade da confirma-

ção histopatológica e avaliação imunoistoquímica em especial nos casos avançados, onde
se inicia o tratamento com quimioterapia.
Principais Dúvidas no Nódulo de Mama
1) O que fazer quando encontramos nódulo na mama no exame físico?

A conduta do nódulo no exame físico vai depender de algumas perguntas:
• nódulo é suspeito?
• Qual a idade da paciente?
• Ele está presente há quanto tempo?
• Qual o tamanho e tempo de crescimento?
Pacientes com menos de 35 anos, com nódulos menores que 2 cm móveis, fibroelásticos
(não suspeitos) devem acompanhar clinicamente, sem necessidade de exames adicionais.
Nódulos acima de 2 cm devem ser investigados em qualquer idade, principalmente
aqueles de rápido crescimento.
Pacientes com mais de 35 anos devem complementar com ultrassonografia e naque-
las com mais de 40 anos com mamografia. A PAAF pode ser realizada de imediato em nó-
dulos de baixa suspeita para ajudar a diferenciar lesão cística no atendimento resolutivo.
Todos os nódulos com características suspeitas devem ser investigados imediatamen-
te, muitas vezes notamos que a espera por exames de imagem atrasa o tratamento. A
biópsia deve ser de fragmento e não PAAF (Encaminhar imediatamente para a CORE).
Nódulos de crescimento rápido também devem ser investigados, assim como nódulos
suspeitos na gestação. (Não esperar para investigar após o parto).
2) Quais são os nódulos suspeitos?

São nódulos endurecidos, mal delimitados, aderidos a pele ou planos musculares,
com fluxo papilar suspeito, de crescimento rápido, ou que causem retração da pele ou
mamilo.
3) O que são nódulos não suspeitos?

São nódulos móveis, fibroelásticos, de crescimento lento ou que estão presentes há
mais de dois anos. Geralmente apresentam dimensões pequenas, entre 1–2 cm.
4) Quando solicitar exames de imagem em pacientes com nódulo de mama?

A mamografia deve ser solicitada para todas as pacientes com nódulo palpável e com
mais de 40 anos.
A ultrassonografia só deve ser solicitada nesse grupo de mulheres, após a mamogra-
fia, quando há dúvidas entre lesão sólido ou cística na mamografia, ou quando precisa-
mos elucidar dúvidas palpatórias ao exame físico e /ou assimetrias na mamografia.
Pacientes com nódulos palpáveis entre 35–40 anos podem se beneficiar de ultrasso-
nografia antes da mamografia. Pacientes com menos de 35 anos geralmente não preci-
sam de exames em nódulos não suspeitos e < 2 cm.
Mastologia 69
Em casos de nódulos suspeitos encaminhar imediatamente para a biópsia, não aguar-

dar o resultado desses exames.
5) Quando indicar punção de nódulos de mama?

A punção aspirativa por agulhas fina é uma ótima maneira de diferenciarmos na con-
sulta se a lesão é solida ou cística. Pode ser utilizada principalmente em nódulos não
suspeitos com mais de 2 cm, ou em pacientes com > 35 anos.
Os nódulos com alta suspeita para câncer de mama não se beneficiam de punção e
devem ser encaminhados para a biópsia de fragmento (core).
6) Quando indicar Core Biópsia?

Nódulos suspeitos (endurecidos, irregulares, mal delimitados), devem ser biópsiados,
assim como aqueles de crescimento rápido e com sintomas associados (retração de pele
e mamilo, linfonodo axilar suspeito, fluxo mamilo sanguinolento). Nas pacientes grávidas
deve-se prosseguir na investigação de nódulos suspeitos.
CISTOS DE MAMA – PALPÁVEIS

Os cistos de mama representam a principal causa de nódulo mamário em paciente
entre 35–50 anos. São móveis e amolecidos à palpação, mas quando sintomáticos e ten-
sos, são dolorosos, endurecidos e podem surgir em alguns dias.
Sob o ponto de vista resolutivo, nem sempre dispomos do ultrassom de imediato. A
punção com agulha fina pode ser realizada em unidades básicas devido a facilidade ma-
terial e técnica que propicia diferenciar cisto de nódulo sólido. Sendo cístico procede-se
ao esvaziamento do mesmo desprezando-se o líquido que é pobre em células e não per-
mite rastrear as raras neoplasias associadas. Alguns cistos com conteúdo espesso podem
simular nódulos na ultrassonografia. A aspiração dos cistos sintomáticos e palpáveis é
resolutiva, diagnóstica, terapêutica e de baixo custo.
Se o líquido esvaziado for sanguinolento, sugere neoplasia associada (papiloma ou
carcinoma), o líquido se refaz rapidamente, muitas vezes com grande volume, necessitan-
do remoção cirúrgica para biópsia histológica. Vale ressaltar a possibilidade de acidente
de punção durante a aspiração.
Se após o esvaziamento do cisto, persistir massa palpável residual, prosseguir no al-
goritmo de nódulo e insistir na investigação histológica.
Na resolução completa do cisto após a punção esvaziadora (ausência de lesão resi-
dual), novo exame clínico em 2–3 meses deve ser realizado. Nos cistos serosos volumosos
(> 20 ml), a recidiva é frequente necessitando várias punções. Nestes casos, deve-se indi-
vidualizar a possibilidade de remoção cirúrgica apenas se for único.
Tratamento
O cisto simples diagnosticado pela ultrassonografia, ou por punção aspirativa com lí-
quido não suspeito (não hemorrágico), não requer tratamento complementar. Não haven-
do recidiva clínica em 2 a 3 meses, preconiza-se seguimento na rotina anual. Cistos simples

ou microcistos identificados pelos exames de imagem, não devem ser monitorizados.
Os cistos que permanecem com massa residual após a punção devem ser biópsiados
principalmente com auxílio de imagem em serviços especializados.
A descrição de debris ou septos finos no interior dos cistos também não requer inter-
venção ou controle ultrassonográfico pela rara associação com malignidade, exceto nos
recorrentes e volumosos.
Microcistos ou
macrocistos não
palpáveis
Punção
esvaziadora Seguimento
(citologia clínico anual
desnecessária)
Macrocisto
(palpável)
Gráfico de conduta em macrocisto de mama
Pacientes com cistos complexos ao USG (vegetações em seu interior, área solida,
traves) devem ser classificadas em cisto complexo de alto ou baixo risco, conforme a
tabela abaixo.
Alto – Risco Baixo – Risco
Parede irregular ou com vegetação Poucos ecos internos
Septações espessas (> 2 mm) Sem espessamento de parede
Nódulo intracístico Septos finos (< 2 mm)
Difícil diferenciar cisto/sólido Geralmente classificados como benignos
Principais Dúvidas no Cisto de Mama
1) Quando puncionar um cisto?

Puncionamos cistos quando eles forem palpáveis não suspeitos ou queremos diferen-
ciar entre a lesão cística da sólida. A punção é diagnóstica e terapêutica dos macrocistos
sintomáticos.
Mastologia 71
Cistos únicos, grandes e assintomáticos devem ser esvaziados para evitar a rotura
com eventual mastite.
2) Todos os cistos devem ser puncionados?

Não. Múltiplos cistos, cistos pequenos e assintomáticos não devem ser puncionados.
3) Devo fazer citologia do líquido aspirado?

Não. O líquido aspirado deve ser desprezado, a citologia tem pouco valor na identifi-
cação de câncer.
4) Quando o cisto é suspeito?

Cistos com conteúdo hemorrágico e cistos que permanecem com massa residual após
punção devem ser biópsiados.
LESÕES NÃO PALPÁVEIS – ASSINTOMÁTICAS
Classificação BI-RADS
O sistema BI-RADS é uma classificação criada pelo Colégio Americano de Radiologia

para padronizar a nomenclatura e assim as condutas frente a alterações encontradas nos
exames de imagem de rastreamento.
Categoria Conduta Risco de Câncer
Categoria 0: Reconvocação para exames

Não se aplica até
Necessita avaliação adicional de adicionais ou comparação com
esclarecimento
imagem ou exames anteriores anteriores
Categoria 1: Mamografia de rotina
Próximo de 0%
Normal para rastreamento
Categoria 2: Mamografia de rotina
Próximo de 0%
Alteração benigna para rastreamento
Categoria 3: Acompanhamento em
< 2%
Provável alteração benigna 6 ou 12 meses
Categoria 4:
4A baixa suspeita Passível de seguimento < 10%
4B moderada Diagnóstico histológico < 30%
4C alta suspeita < 70%
Categoria 5:
Diagnóstico histológico 90%
Alteração maligna
Categoria 6:
Em tratamento oncológico Não se aplica
Malignidade já comprovada
Tabela de risco de suspeita a malignidade segundo classificação do BIRADS®

Conduta
BI-RADS 0 – Para o atendimento resolutivo, as alterações Categoria Zero devem ser

evitadas no momento da realização do exame, evitando-se nova convocação. As micro-
calcificações incaracterísticas deverão ser ampliadas, as assimetrias e distorções compri-
midas localmente e os nódulos complementados com ultrassonografia. Os casos onde
haveria necessidade de comparação com exames anteriores, poderiam ser laudados ape-
nas após a chegada dos exames. Segundo a última atualização da nomenclatura BI-RADS,
pacientes com mamas densas não devem ser classificadas como Zero, e sim ser laudada
como ausência de achados (categoria 1) ou achados benignos (categoria 2).
BI-RADS 1 e 2 – Rotina Bienal. Entram nessa categoria:

• Cistos simples, nódulos sólidos radiopacos com centro de gordura ou com calcifi-
cação grosseira.
• Esteatonecrose.
• Calcificações esparsas e bilaterais, vasculares, com centro radiopaco, em bastão ou
grosseiras relacionadas a fios de sutura.
• Distorção arquitetural pós cicatriz cirúrgica ou implantes mamários.
• Assimetria difusa.
BI-RADS 3 – A categoria 3 só deve ser usada para lesões não palpáveis e sem estabili-
dade em exames anteriores com > 2 anos, descritas a seguir:
Observar que as lesões só podem entrar na categoria 3 após elucidação com exames
de imagem adicionais. Ou seja, nódulos comprovadamente sólidos em USG e calcificações
com ampliações, assimetrias com compressões.
• Nódulos redondos, ovóides, circunscritos (75% das margens identificadas), sólidos

à ultrassonografia e sem calcificações grosseiras, cistos espessos.
• Calcificações agrupadas redondas ou puntiformes.
• Assimetria focal, sem achados à ultrassonografia e sem área palpável.
Pacientes com exames anteriores, que demonstram estabilidade da lesão em estudo

nos últimos 2 anos, devem ser reclassificadas como categoria 2. A categoria 3 deve repre-
sentar menos de 10% dos laudos do serviço de imagem.
A recomendação para seguimento com exame de imagem (só da mama afetada),
com 6 (seis) meses, deve se ater apenas às pacientes de alto risco familiar ou idade
superior a 50 anos.
BI-RADS 4 – Abrange lesões com potencial de malignidade. A subdivisão conforme o

risco de malignidade em A, B e C nem sempre é relatada.
A recomendação para a categoria 4A é o seguimento precoce e nos demais, a biópsia
por agulha grossa (core, mamotomia ou cirúrgica) orientada por ultrassom ou mamogra-
fia. O resultado deve ser compatível com a imagem e nos casos de discordância, prosse-
guir com a completa remoção da lesão.
Mastologia 73
BI-RADS 5 – Alteração fortemente suspeita de malignidade.

Torna-se obrigatória a remoção completa da lesão, podendo inclusive ser concomi-
tante ao tratamento cirúrgico, no intra–operatório (congelação).
BI-RADS 6
Categoria reservada às pacientes com câncer previamente confirmado por citohisto-
logia. Não deve ser usada para pacientes que já removeram a lesão e não apresentam
imagens suspeitas.
Considerações
1. Mama densa: não deve ser laudada como categoria 0. Deve ser classificada como
categoria 1, ou se tiver outros achados, de acordo com os mesmos.
2. Alteração mamográfica Categoria 4 já biópsiada (benigna), compatível com o
grau de suspeita da lesão: nesses casos é importante orientar a paciente a anexar sem-
pre o resultado da biópsia para o radiologista avaliar e laudar como categoria 2. Achados
categoria 4 só podem ser transformados em categoria 2 após estudo histopatológico.
Cerca de 40% das pacientes que procuram o atendimento no Centro de Referência do

Hospital Pérola Byington são assintomáticas e apresentam alterações imaginológicas (ma-
mografia ou ultrassom) advindas do rastreamento oportunístico realizado em São Paulo.
O nódulo é uma estrutura tridimensional, vista nas duas incidências mamográficas,
apresentando margens convexas. Quando suas margens estão obscurecidas ou sua dife-
renciação com o tecido mamário é difícil, o ultrassom complementar auxilia mais do que
a ampliação mamográfica.

NÓDULO NÃO PALPÁVEL
• Forma e diâmetro
• Margem: (pelo menos 75% deve ser avaliada)
• Densidade
• Localização
• Achados associados: pele espessada, pele retraída, espessamento dos ligamentos
de Cooper, distorção arquitetural, calcificações ou assimetria focal, linfonodos axi-
lares aumentados.
Nódulos múltiplos, circunscritos e bilaterais raramente são malignos e dessa forma

quase nunca necessitam de exames adicionais. Podemos realizar o rastreamento anual.
Se houver qualquer característica de suspeição, prosseguir na investigação.
Frente a qualquer alteração mamográfica é sempre importante solicitar à paciente
seus exames anteriores e observar a evolução, estabilidade ou aparecimento da lesão.
Nódulos que cresceram ou que não existiam em exames anteriores são suspeitos. Nódu-
los estáveis são provavelmente benignos. Nódulos palpáveis também são mais suspeitos.
Nódulos solitários e circunscritos necessitam de exames adicionais, para diferenciar

entre nódulo sólido ou cístico. A ultrassonografia também auxiliará na diferenciação de
provável lesão benigna, de lesões suspeitas.
Características do nódulo ultrassonográfico suspeito
• Margem microlobulada, indistinta, espiculada ou mal definida.

• Alta ecogenicidade, verticalizado provocando sombra acústica posterior.
• Cisto complexo: presença de vegetação no interior do cisto.
• Tamanho: Alguns autores consideram que nódulos acima de 2,0 cm devem ser in-
vestigados.
Os nódulos não palpáveis em pacientes abaixo de 30 anos, que apresentam caracte-

rísticas benignas, não devem ser monitorados por exames de imagem.
Pacientes entre 31–40 anos com exames de imagem alterado devem ser seguidas
conforme o tipo de nódulo, Nódulos não suspeitos, BI-RADS 3 devem ser acompanhados
entre 6 e 12 meses, se estáveis, manter o seguimento clínico anual, sem necessidade de
outros métodos de imagem. Nódulos suspeitos devem ser investigados.
Conduta nas lesões não palpáveis conforme a classificação BI-RADS
Alteração mamográfica
BI-RADS 3 BI-RADS 4
BI-RADS 1 ou 2
Ultrassom (sólido) A - Seguimento
(Seguimento de rotina)
Microcalcificações (6, 12 e 24 meses)
(mono/amorfas) B e C - Biópsia orientada
Gráfico de conduta em lesão não palpável segundo

classificação de BIRADS®
Mastologia 75
CALCIFICAÇÕES – COMO CONDUZIR
Inúmeras lesões benignas decorrentes do envelhecimento fisiológico do tecido glan-

dular podem conter focos de calcificações.
Para correta avaliação devemos sempre solicitar incidências adicionais, com am-
pliação e perfil absoluto. A ampliação permite avaliar melhor as características do gru-
po e o perfil avalia se elas se depositam (intracísticas benignas). Calcificações muito
próximas da pele, devem ser avaliadas em incidências tangenciais, para ver se não se
tratam de lesões na pele.
Quais calcificações são passíveis de seguimento?
Classificação da Calcificações
a) Forma
• Heterogêneas e grosserias: são irregulares, mas não são finas.
• Amorfas: são tênues, não sendo possível definir a sua forma.
• Finas e pleomórficas: de forma e tamanho variado, podem simular letras chinesas.
• Finas e lineares: são finas e seguem trajetos de ductos, lineares.
b) Distribuição
• Difusa: esparsa pela mama.
• Segmentar: acompanha o trajeto do ducto e lóbulos, formando um triângulo.
• Agrupadas: 5 calcificações em 1 cm cúbico.
• Lineares: distribuídas em linha, seguindo um ducto.
• Regional: acomete mais de um ducto, ocupando grande volume de mama.
Nas calcificações BI-RADS 3, o primeiro seguimento é realizado seis meses após a

identificação das mesmas e deve ser feito apenas na mama afetada. Os demais, nas
duas mamas. Calcificações BI-RADS 3 que permanecem estáveis após 24 meses de
seguimento, podem ser reclassificadas como categoria 2. Dessa forma, para decisões
terapêuticas e orientações para a paciente temos que ter acesso a exames anteriores.
Nas microcalcificações BI-RADS 4, o exame histopatológico pode ser obtido preferen-
cialmente pela biópsia por agulha grossa (ambulatorial) ou vácuo assistida (mamotomia),
permitindo remover fragmentos de tecido para análise histológica. Não sendo possível,
realiza-se a biópsia cirúrgica, previamente identificada pela mamografia (estereotaxia), in-
troduzindo o fio guia ou contraste radiocolóide (ROLL). Em seguida, procede-se à exérese
cirúrgica da área demarcada.
Se o resultado for benigno, e compatível com a lesão suspeita (ex. microcalcificações
monomorfas/ adenose esclerosante), pode-se realizar seguimento de rotina e considerar
as calcificações residuais como categoria 2. Não sendo compatível com o grau de suspeita
da imagem, (ex. micro polimórficas / alterações fibrocísticas), avaliar se a amostra retirada
foi representativa e realizar a biópsia cirúrgica com a remoção da área.
Seguimento após Cirurgia Conservadora
Não é incomum no seguimento mamográfico após cirurgia conservadora (lesões be-

nignas ou câncer), o aparecimento de distorções ou microcalcificações distróficas. Essas
cirurgias podem provocar marcas no parênquima mamário, principalmente quando asso-
ciada com a radioterapia.
Em doenças benignas a distorção da área cicatricial é vista geralmente nos dois pri-
meiros anos após o procedimento. Pode-se, em alguns casos, observar espessamento
de pele na área de cicatriz, evidenciada por um marcador metálico colocado no local ou
através de uma incidência tangencial complementar.
Nas cirurgias com maior ressecção ou manipulação de tecido, as alterações podem
perdurar por tempo maior e dificultarem a identificação com novas lesões, principalmen-
te após radioterapia.
Principais alterações encontradas:
1) Cicatriz: áreas de espessamento junto à cicatriz, retração ou distorção, simulando

uma área espiculada. Como diferenciar?
• A área central da cicatriz (que simula um nódulo espiculado, BI-RADS 4 ou 5) apre-
senta centro mais claro, por retenção de gordura.
• Há mudança de sua forma com outras incidências mamográficas, nem sempre com
padrão suspeito.
• O ultrassom pode ser útil se houver dúvida, onde se observa área de cicatriz contí-
gua à pele.
• A alteração mantém-se estável ao longo dos controles.
2) Edema de pele: o edema e espessamento de pele é alteração comum, principal-

mente após a radioterapia. Tente a se estabilizar após 6 meses, e a diminuir após 2 anos,
permanecendo em alguns pacientes. Deve-se diferenciar o edema da linfangite carcino-
matosa, onde esta última surge tardiamente.
3) Calcificações distróficas: associadas à manipulação e necrose ou a fios de sutura.

Surgem tardiamente, até 2 anos após a cirurgia, associadas a esteatonecrose, podendo
trazer dúvida no início do aparecimento, por serem amorfas.
4) Necrose gordurosa: após a manipulação cirúrgica e radioterapia, a área residual

da mama pode sofrer isquemia, formando cistos oleosos no local, que podem calcificar ou
acarretar distorção do parênquima. Na mamografia observa-se cisto com parede calcifica-
da ou área de distorção. Na compressão localizada observa-se o centro mais radiolucente,
que se atenua na compressão. A ultrassonografia traz muitos resultados falso–positivos,
pela heterogeneidade da necrose e distorção arquitetural, daí a importância dos dados
clínicos (palpação, biomarcadores, tempo de aparecimento, estadiamento e interpretação
conjunta dos exames de imagem).
Mastologia 77
5) Distorção arquitetural: causada pela manipulação cirúrgica. Sua forma muda em

mamografias adicionais.
6) Assimetria focal: hiperdensidade mamográfica por sobreposição do parênquima

reconstruido.
Persistindo dúvida, procede-se inicialmente no atendimento resolutivo à punção as-
pirativa da área nodular palpável. Com frequência o material aspirado é macroscopica-
mente gorduroso e a citologia confirma a escassez ou ausência de células com alguns
adipócitos. Persistindo a dúvida, procede-se a biópsia por agulha grossa (core) orientada
pelo ultrassom da área suspeita.
Como efetuar o seguimento das pacientes com câncer

submetidas a cirurgia conservadora?
Realizar o primeiro controle mamográfico 6 (seis) meses após a cirurgia e posterior-

mente anual. Quando houver dúvida quanto a permanência de microcalcificações resi-
duais, indica-se o primeiro exame após a cirurgia. A mama contralateral deve ser avaliada
anualmente.
Nos primeiros dois anos, onde há maior risco de recidiva local, o exame clínico deve
ser realizado a cada 4 meses, e na suspeita de lesão palpável junto à cicatriz, a PAAF pode
ser realizada. Após o segundo ano, preconiza-se controle clínico e mamográfico anuais.
Não há consenso sobre a utilização dos métodos de imagem nas pacientes assintomá-
ticas submetidas a mastectomia com reconstrução com retalhos. Preconiza-se o exame
clínico a cada 6 meses por 2 anos e após anual.
MASTITES
Mastite Lactacional
Quadro clínico: Dor edema, hiperemia e calor. Na presença de abscessos podemos

ter áreas nodulares dolorosas palpáveis, com ou sem flutuação. Sintomas sistêmicos que
incluem febre, calafrios, mialgias podem ser presentes. Nas infecções leves para modera-
das não é necessário prosseguir com investigação de exames de imagem ou de culturas
para o tratamento inicial, deixando–os reservados para os casos no qual não há resposta
ou nas formas graves.
Tratamento:
• Alívio da dor com antinflamatórios não esteroidais.
• Antibioticoterapia com cefalosporinas de 2a geração
• Se não houver resposta ao tratamento inicial em 48–72h solicitar USG para identi-
ficar os abscessos.
• A drenagem pode ser realizada por ultrassom, com resolução após 1 a 3 drenagens
de até 90% dos casos.
• Abcessos profundos e multiloculados devem ser drenados cirurgicamente.
Mastite Periareolar Recidivante
Manifesta-se com a formação de abscessos em região periareolar e posterior extra-

vasamento do material através de fístulas que se abrem na transição entre o mamilo e a
pele. Acometem mulheres na transição menopausal. O diagnóstico é clínico, mas a ultras-
sonografia pode auxiliar na suspeita de abscessos profundos. A drenagem dos mesmos
ser inicialmente realizada por agulha grossa sob orientação do ultrassom. Havendo reci-
diva após o tratamento clínico, considerar a exérese cirúrgica dos ductos retroareolares.
Mastites não lactacionais
Na presença de abscessos os mesmos devem ser drenados, ou por USG guiada com
lavagem da cavidade com soro ou cirurgicamente. Nos casos de recidiva, recomenda-se
drenagem cirúrgica e se possível encaminhar o material para cultura e antibiograma.
Quando solicitar USG e cultura

• Sinais clínicos de abscesso profundo
• Grande comprometimento da pele
• Má resposta a antibioticoterapia
• Queda do estado geral da paciente
• Fístulas periféricas
Mastologia 79
Mastite Tuberculosa
Ela deve ser suspeita em pacientes com abscesso e múltiplas fístulas periféricas. Na
biópsia identificamos granuloma caseoso, mas isolar o bacilo é difícil. A prova tuberculí-
nea pode guiar quando temos um alto valor, indicando infecção.
Mastite Actínica
A radioterapia na mama pode causar lesões inflamatórias que permaneceram ao lon-

go dos anos. Manifesta-se principalmente com vermelhidão e edema de pele, sem focos
associados. A história de radioterapia e a biópsia da pele indicando alterações actínicas
são mandatórias, para diferenciar do carcinoma inflamatório.
Mastite Granulomatosa Idiopática
É diagnóstico de exclusão. Postula-se ser decorrente de condição autoimune com for-

mação de vários nódulos e abscessos estéreis, com fistulas periféricas. As massas peri-
féricas podem ser confundidas com câncer tanto em exame clínico quanto de imagem,
sendo na maioria das vezes biópsiadas. Acomete principalmente pacientes jovens e di-
ferentemente da mastite tuberculosa forma granulomas não caseosos. O tratamento é
controverso, sendo indicado antibióticos nos casos associados a bactérias por contamina-
ção secundária. A resposta a glicocorticoides é conflitante na literatura. Elas tendem a ter
remissão espontânea após 1 ou 2 anos.
Lesões Cutâneas
Eczema: é dermatite atópica, que pode se manifestar no adulto na área da mama.

Apresenta edema e áreas avermelhadas em placas, pruriginosas e descamativas. Pode
acometer toda a mama e outras áreas de dobras ou só o complexo aréolo-papilar. Diag-
nóstico diferencial com doença de Paget:
O eczema da aréola começa na transição da aréola e pele e vai em direção ao mamilo,
sem atingi–lo (centrípeto).
• A doença de Paget acomete primeiro a papila, ulcerando-a em direção a aréola
(centrífugo).
• O eczema regride com a prova terapêutica (15 dias) com corticoides tópicos.
Pacientes de Alto Risco
Considera-se pacientes de risco muito elevado (>50%) as portadoras de mutação do

BRCA 1 ou 2 e as submetidas a radioterapia prévia do tórax. As que corriqueiramente
avaliamos como alto risco na prática clínica, são aquelas com mãe ou irmã com história de
câncer de mama, história pessoal de câncer numa das mamas ou ovário ou biópsia prévia
revelando hiperplasia ductal ou lobular atípica, possuem um risco absoluto estimado até
os 80 anos de idade inferior a 20%.
Essas pacientes devem ser individualizadas e exames clínicos semestrais periódicos

devem ser realizados. A mamografia deve ser iniciada 10 anos antes do parente afetado
com câncer de mama, mas nunca antes dos 25 anos. Nas irradiações em tórax iniciar a
mamografia 8 anos após o termino da radioterapia, mas não antes dos 25 anos.
1. Uso racional da Ressonância Nuclear Magnética

1) Carcinoma oculto de mama
2) Pacientes com mutação do BRCA 1 ou 2
3) Diagnostico diferencial de lesões nodulares em pacientes com mamas densas
submetidas a tratamento conservador por carcinoma.
Nódulo Axilar Suspeito
Pode ser decorrente a doenças infecciosas ou linfoproliferativas (linfomas) que cur-

sam com alterações em vários linfonodos, sendo geralmente associados a alterações sis-
têmicas como anemia, febre, ou mal-estar.
Na ausência de sintomas sistêmicos gerais, e na presença de linfonodo suspeito axilar
ou clavicular únicos, preconiza-se avaliação por imagem da mama (mamografia e ultras-
som de mamas e axila). O hemograma, com esfregaço periférico pode auxiliar nas doen-
ças infecciosas e proliferativas.
Se os exames por imagem mamários forem negativos e o ultrassom confirmar a pre-
sença do linfonodo suspeito, prossegue-se a investigação com punção aspirativa por agu-
lha fina e citologia oncótica quando tratar de possível recidiva de carcinoma de mama. Na
suspeita de carcinoma oculto preconiza-se a core biópsia orientada pelo ultrassom para
melhor etiologia do tumor primário e exame imunoistoquímico.
A investigação pode ser realizada cirurgicamente pela linfadenectomia. Na suspeita
de câncer oculto de mama, a ressonância magnética de mama está formalmente indicada.
Nódulo axiliar suspeito
Mamografia e Suspeita de
ultrassom normais doença benigna ou
linfoproliferativa
Biópsia (core) ou
exérese para estudo
PAAF orientado Ressonância magnética em parafina e
por ultrassom (CA oculto) imunoistoquímico
Gráfico de conduta diagnóstica em carcinoma oculto de mama

Mastologia 81
Dúvidas Frequentes em Mastologia: Casos Clínicos
1) Representa encaminhamento impróprio para o mastologista e centros de refe-

rência:
a) Fluxo Papilar hemorrágico.
b) Nódulo suspeito a palpação.
c) Dor mamária.
d) Alteração BIRADS 4 na mamografia.
A dor mamária tem pouca correlação com o câncer de mama, e deve ser tratada com
orientações e Exame clínico, sem necessidade de prosseguir a investigação frente a exa-
me normal.
Resposta: C
2) Um dos grandes obstáculos em prosseguir no diagnóstico do câncer de mama

é a dificuldade de se realizar a biópsia por agulha grossa nas pacientes do SUS
decorrente de:
a) Falta de remuneração do procedimento e da agulha.
b) Falta de especialistas para realizar o procedimento.
c) Carência de aparelhos de ultrassonografia para orientar a biópsia.
d) Medo da paciente.
Embora todos os fatores citados nas primeiras três alternativas colaborem para o
diagnóstico tardio, o principal fator responsável pela demora decorre da não remunera-
ção e falta de agulhas no SUS.
Resposta: A
3) Paciente de 18 anos com nódulo de mama em ultrassonografia BI-RADS 3, de 1,0

cm. Qual a conduta:
a) Encaminhar ao centro de referência para seguimento.
b) Solicitar punção aspirativa por agulha fina.
c) Solicitar controle com novo ultrassom em 6 meses.
d) Orientar Exame clínico para avaliar o crescimento do nódulo.
Pacientes jovem com nódulos de mama BI-RADS 3 tem baixa suspeição para câncer e
exames de imagem para seguimento são desnecessários.
Resposta: D
4) Paciente com 25 anos com nódulo em mama palpável, fibroelástico, regular de

1,5 cm em QSL de mama direita. Sua conduta é:
a) Solicitar Ultrassom de mamas para avaliar o nódulo.
b) Solicitar mamografia.
c) Encaminhar para o mastologista para avaliar a biópsia.
d) Realizar exame físico de rotina e orientar.
A paciente apresenta nódulo clínico não suspeito, menor do que 2 cm na faixa etária
onde o fibroadenoma representa a principal etiologia. Seguimento clínico e orientação
para exérese apenas se houver crescimento acima de 2 cm são suficientes, evitando exa-
mes de imagem desnecessários.
Resposta: D
5) Em paciente com dor na mama com 35 anos você:

a) Solicita USG de mama para avaliar.
b) Solicita consulta com mastologista.
c) Tranquiliza a paciente e orienta analgésicos.
d) Orienta vitamina E e diurético para aliviar a dor.
Orientar a paciente que a dor na mama não está relacionada com o câncer de mama
já atua no tratamento da dor. Analgésicos podem ser utilizados nos casos em que a dor
permanece e geralmente é de origem nevrálgica. Vitaminas, óleo de prímula e diuréticos
não possuem eficácia nos quadros de dor e devem ser desestimulados.
Resposta: C
6) Paciente com 55 anos com nódulo, não palpável, em mamografia classificado

como BIRADS 5. A conduta é:
a) Encaminhar imediatamente ao Centro de Referência para a biópsia.
b) Solicitar a ultrassonografia para diferenciar nódulo sólido de cístico.
c) Seguimento clínico em 6 meses.
d) Solicitar ressonância de mamas.
Nódulos sólidos BIRADS 5 ou palpáveis de alta suspeita clínica, devem ser encaminha-
dos aos Centros de referência para biópsia o mais rápido possível. Solicitar os exames de
imagem na rotina retardam o diagnóstico e o tratamento.
Resposta: A
7) Paciente de 40 anos com nódulo de 3,0cm de mama palpável, irregular, com

retração de pele e limites mal definidos em união dos quadrantes laterais de
mama direita procura a UBS. Sua conduta:
a) Solicitar mamografia para avaliar ambas as mamas.
b) Solicitar Ultrassom e PAAF (punção com agulha fina).
c) Realizar a biópsia o mais rápido possível ou encaminhar ao Centro de Referência.
d) Só encaminhar depois de receber a mamografia e/ou USG de mama.
Pacientes com nódulos palpáveis e clinicamente suspeitos não devem esperar os exa-
mes complementares para a biópsias. Devem ser submetidas no menor prazo possível a
biópsia para confirmação do resultado e solicitação APAC (autorização para tratamento
de alta complexidade, além da imunohistoquímica para iniciar a quimioterapia nos tumo-
res avançados.
Resposta: C
8) Paciente com mamas densas, a classificação BI-RADS mais adequada é:

a) BI-RADS 0
b) BI-RADS 1
c) BI-RADS 2
d) BI-RADS 4
Mamas densas sem achados associados devem ser classificadas como BI-RADS 1.
Resposta: B
Mastologia 83
9) Paciente retornou com mamografia BI-RADS 0, por mamas densas, sem achados
associados. Sua conduta nesse caso é:
a) Complementar com USG de mamas, já que categoria 0.
b) Solicitar mamografia de controle em 6 meses.
c) Orientar a paciente para realizar a mamografia de rotina pois se trata de BI-RADS
1, e se possível revisar o laudo.
d) Solicitar ressonância de mamas.
Muitos radiologistas ainda cometem o equívoco de laudar a mamografia de mamas
densas como BI-RADS 0. Neste caso tranquilizar a paciente e solicitar a rotina com revisão
do laudo após palpação cuidadosa das mamas.
Resposta: C
10) Paciente de 60 anos com nódulo microlobulado hiperdenso com 1,5 cm no exa-
me de mamografia, BI-RADS 4b. Qual a conduta?
a) Tentar achar a área na palpação e realizar a biópsia.
b) Solicitar ultrassonografia de mamas.
c) Controle em 6 meses com nova mamografia.
d) Encaminhar para biópsia por agulha grossa guiada por USG.
O ultrassom isoladamente não é resolutivo. Para evitar falso–negativo deve-se indicar
a biópsia por agulha grossa, orientada por ultrassom que retira fragmento de tecido e
permite a avaliação imunohistoquimica.
Resposta: D
11) Paciente com 65 anos, retorna com mamografia BI-RADS 3 descrita como nódulo
hiperdenso de 1,5 cm, circunscrito de contornos bem definidos e estável há 1
ano. As mamas são lipossubstituidas. Neste caso, qual a conduta:
a) Solicitar USG de mama para diferenciar se é um nódulo sólico ou cístico
b) Solicitar nova mamografia em 6 meses pois se trata de BI-RADS 3
c) Solicitar nova mamografia em 12 meses.
d) Solicitar punção aspirativa por agulha fina por USG.
Nódulo circunstrito estável há 12 meses seja cisto ou sólido neste grupo etário não
requer procedimento complementar. Manter a mamografia de rotina apenas.
Resposta: C
12) Paciente com 50 anos tabagista com queixa de nódulo doloroso e mama averme-
lhada há 7 dias. Ao exame eritema e nódulo doloroso palpável de 4,0cm em união
de quadrantes laterais/ periareolar. Qual sua principal hipótese diagnostica?
a) Mastite periductal.
b) Tuberculose mamária.
c) Carcinoma inflamatório.
d) Mastite lactacional.
Nódulo doloroso com eritema, próximo a região central tem como principal diagnos-
tico a mastite periductal.
Resposta: A
13) Qual exame você solicitaria para a paciente acima?

a) Mamografia.
b) Ultrassonografia.
c) Exame clínico.
d) Mamografia e USG.
Na suspeita de mastite nenhum exame é necessário na fase aguda da doença, pois
eles são inespecíficos e não auxiliam no diagnóstico. O tratamento inicial é clínico com
antibióticos e reavaliação após 7–14 dias.
Resposta: C
14) Quando solicitar exame de imagem nas mastites?

a) Nódulo residual pós mastites e suspeita de abscesso (má resposta ao tratamento
clínico).
b) Em todos os casos para afastar câncer.
c) Somente nos pacientes com > 50 anos.
e) Pacientes com fluxo papilar associado.
A USG auxilia no diagnóstico de abscessos que não respondem ao tratamento clínico
e que necessitam de punção ou drenagem. Após a regressão da fase aguda, pode-se rea-
lizar uma mamografia nas pacientes com mais de 40 anos.
Resposta: A
15) Paciente de 50 anos com hiperemia por toda a mama esquerda, sem dor, febre e
sem nódulo palpáveis. Ao exame edema e hiperemia em todos o quadrante supe-
rior da mama esquerda e parte o quadrante inferior. A sua suspeita clínica é:
a) Tuberculose de mama.
b) Carcinoma Inflamatório de mama.
c) Mastite periductal.
d) Infecção de pele.
Edema e hiperemia extensos na mama, sem nódulos, dor ou febre sugere um quadro
de carcinoma inflamatório de mama.
Resposta: B
16) A mesma paciente acima retornou com mamografia e USG de mamas normais.
Frente aos exames, sua conduta seria:
a) Tranquilizar a paciente pois nenhuma lesão suspeita foi identificada.
b) Solicitar ressonância magnética de mamas, para identificar a lesão.
c) Realizar biópsia incisional de pele.
d) Realizar biópsia de agulha grossa em qualquer região da mama acometida.
Nesse caso, os exames apenas retardaram o diagnóstico. Paciente com suspeita
de carcinoma inflamatório (hiperemia e edema sem sinais de dor ou nódulo), devem
ser submetidas a biópsia incisional. Exames normais não afastam o diagnóstico e não
elucidam o caso.
Resposta: C
Mastologia 85
17) Paciente, 68 anos vem em consulta de rotina com mamografia com microcalcifi-
cações irregulares não vistas em exame anterior, classificadas como BI-RADS 0.
Qual a sua conduta?
a) Solicitar ampliação da área para melhor avaliar a forma das calcificações.
b) Solicitar ultrassonografia complementar.
c) Encaminhar para cirurgia.
d) Encaminhar para biópsia a vácuo.
Pacientes com calcificações irregulares necessitam de complementação com amplia-
ções, permitindo melhor avaliação da área antes de indicarmos procedimentos invasivos.
A ultrassonografia não é método de escolha para avaliar calcificações.
Resposta: A
18) A paciente acima realizou a ampliação e retornou com mamografia categoria

BI-RADS 4b, microcalcificações amorfas agrupadas em quadrantes superiores
da mama direita. Qual o seguimento?
a) Solicitar nova ampliação da área para melhor avaliar a forma das calcificações.
b) Solicitar ultrassonografia complementar.
c) Encaminhar para cirurgia.
d) Encaminhar para biópsia a vácuo guiada por estereotaxia ou biópsia cirúrgica.
As microcalcificações BI-RADS 4b devem ser avaliadas pela histologia e a biópsia a
vácuo ou cirúrgica guiadas por estereotaxia estão indicadas.
Resposta: D
19) A paciente foi encaminhada para o centro de referência que realizou a biópsia
de vácuo guiada por esterotaxia e retornou com resultado benigno de adeno-
se simples e amostra considerada satisfatória. Realiza nova mamografia que
descreve clipe no local da biópsia anterior e microcalcificações irregulares resi-
duais. Qual a conduta?
a) Reencaminhar ao serviço de referência para avaliar as novas calcificações.
b) Solicitar nova mamografia para ampliar a área.
c) Encaminhar laudo de anatomopatológico benigno para o radiologista.
d) Encaminhar para a cirurgia pois sobraram calcificações suspeitas na área.
No caso acima as calcificações já foram biópsiadas e são compatíveis com o anato-
mopatológico, não há necessidade de cirurgia, mas o radiologista deve receber a cópia da
biópsia para concluir o laudo.
Resposta: C
20) Paciente de 55 anos traz mamografia com área extensa setorial de microcalcifi-
cações pleomórficas, irregulares categoria BI-RADS 5. Qual a conduta?
a) Ampliação da área para melhor avaliar a forma das calcificações.
b) Ultrassonografia complementar.
c) Ressonância magnética.
d) Biópsia á vácuo ou biópsia cirúrgica orientadas por estereotaxia.
Neste caso as calcificações são de alta suspeita e não precisamos de ampliações ou
exames adicionais para avalia–las, a biópsia está indicada, sendo esta a vácuo ou por setor
de mama guiado.
Resposta: D
20) Paciente em seguimento por microcalcificações agrupadas, redondas em QSL

de mama esquerda categoria BI-RADS 3 em laudo, porém estáveis há 5 anos.
Qual a sua conduta:
a) Considera as mesmas como BI-RADS 2 e solicita controle de rotina.
b) Solicita biópsia das mesmas já que elas não desapareceram.
c) Permanece solicitando mamografias de 6 / 6 meses.
d) Solicita USG de mamas.
Calcificações categoria BI-RADS 3 estáveis há mais de 2 anos, porém ser consideradas
como baixo risco, categoria BI-RADS 2. O que observamos é que os exames dos últimos
dois anos não são apresentados ao se laudar a mamografia (apenas o último exame), o
que não permite ao radiologista esse registro.
21) Paciente realizou tratamento de câncer de mama esquerda há 6 anos. Foi sub-
metida a tratamento conservador recebeu quimioterapia, realizou radioterapia
e hormonioterapia adjuvantes por 5 anos. Recebe alta do centro de referência
para acompanhar em UBS. Qual a sua conduta?
a) Reencaminhar ao centro de referência pois a paciente que teve câncer deve ser
acompanhada pelo mastologista.
b) Solicitar mamografia bilateral de 6/6 meses já que se trata de paciente de alto
risco.
c) Solicitar exames de rastreamento todo ano: mamografia, USG de mamas, abdo-
me e USGTV.
d) Realizar apenas Exame clínico e mamografia anuais.
O rastreamento de recidivas e metástases após 5 anos é baseado apenas em sinais e
sintomas clínicos. O único exame a ser realizado na paciente assintomática é a mamogra-
fia anual. Essas pacientes podem ser seguidas na UBS.
Resposta: D
Oncologia Genital 87
Patologia do Trato Genital

Inferior (PTGI)
DIRETRIZ PARA REFERENCIAMENTO AO PTGI
O setor de PTGI tem como escopo principal o tratamento das lesões precurso-
ras do câncer do colo do útero, vagina e vulva, relacionadas à infecção pelo Papilo-
ma vírus Humano (HPV).
Além disso, acompanha doenças genitais benignas de difícil controle, como
condiloma acuminado, líquen escleroso e vulvodínea.
Alterações em Rastreamento Cervical

• LIEBG (lesão intraepitelial de baixo grau), > 25 anos, persistente em 6 meses;
• ASC-US (atipias células escamosas de signif. indeterminado), >30 anos,
persistente em 6 meses;
Não encaminhar: LIEBG < 25 anos e ASC-US < 30 anos
• LIEAG (lesão intraepitelial de alto grau)
• ASC-H (atipias em células escamosas – não se pode afastar lesão de alto grau);
• CEC (carcinoma espinocelular “não se pode excluir microinvasão”);
• AGC (atipias em células glandulares) e Adenocarcinoma.
Biópsia Cervical com lesões precursoras ou com suspeita de invasão

• NIC II ou NIC III (neoplasia intraepitelial de alto GRAU);
• CEC (carcinoma espinocelular “não se pode excluir microinvasão”);
• Adenocarcinoma (qualquer variante histológica).
Não encaminhar: NIC I
Neoplasias intraepiteliais vaginais e vulvares

• NIV de alto grau – “NIV II e NIV III” (com biópsia prévia);
• NIVA de alto grau – “NIVA II e NIVA III” (com biópsia prévia).
Não encaminhar: NIVA I e NIV I (NIV usual – neoplasia intraepitelial de
baixo grau)
Alterações vulvares
• Condiloma acuminado em pacientes imunossuprimidas;
• Líquen escleroso com dúvida diagnóstica (associado a NIV de qualquer
espécie).
Como diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com

condilomas acuminados?
Condiloma acuminado é a expressão clínica do vírus HPV (Papiloma Vírus Humano) de

baixo risco, principalmente o HPV 6 e HPV 11. Segundo bases da OMS em 2010, 75% da popu-
lação sexualmente ativa em idade reprodutiva apresenta o HPV subclínico em região genital.
A transmissão pode ocorrer por contato único, principalmente nas atividades sexuais,
mas também através de materiais e vestuários contaminados, e transmissão vertical du-
rante a gestação e parto. O ciclo biológico viral é bastante conhecido: o vírus penetra no
organismo por microtraumas, com período de incubação de 2 a 3 semanas para expres-
sar a forma clínica.
As lesões condilomatosas são visíveis a olho nu, durante o exame de rotina ginecológica,
com localizações mais frequentes: introito vaginal, fúrcula, pequenos lábios, região perineal,
região perianal e grandes lábios. Mais raramente, podem acometer porção inferior da vagina.
Diretrizes:
Não é recomendado biopsiar lesões condilomatosas ou encaminhar para colposcopia.
Recomendação de biópsia SOMENTE nos casos de falha do tratamento, dúvida diag-
nóstica e pacientes imunodeprimidas. Não há indicação de Colposcopia e Vulvoscopia
rotineiros.
Existem várias possibilidades terapêuticas, devendo se considerar disponibilidade do
serviço, capacitação médica, tamanho e localização das lesões, idade da paciente, gestan-
te ou não, efeitos colaterais e disponibilidade de controle e acompanhamento.
Métodos Podofilina 25%

químicos ATA 90% ou Podofilotxina 5-Fluoracil Imiquimod
destrutivos 0,15%
lesões lesões lesões extensas e lesões queratiniz ou
Indicações
não-queratiniz não-queratiniz multifocais não-queratinizantes
solução: médico vaginal: médico
Uso médico médico
creme: doméstico vulva: doméstico
3x/d por 3 dias
1 a 2x/sem 3x/sem
Posologia 1x/semana durante 4 semanas
lavar 6h após 12 a 16 sem
lavar 3h após
Gestantes SIM NÃO NÃO NÃO
Remissão 80% 45 a 80% 50 a 70% 50 a 80%
Recidiva 30 a 60% 30 a 40% 50% em 3 meses 30 a 40%
Quadro: Métodos químicos destrutivos – indicações no tratamento do condiloma acuminado

Método cirúrgicos destrutivos podem ser usados em lesões queratinizadas ou não,

em nível ambulatorial ou hospitalar, dependendo da extensão das mesmas.
• Laser CO2: padrão ouro para lesões vaginais e lesões extensas, mas custo elevado.
Sua grande vantagem é o bom resultado cicatricial e é autorizado em gestantes até
32 semanas.
• Cirurgia de alta frequência (CAF) e eletrocautério: indicados em lesões extensas,
mas com resultados inestéticos em vulva. São bem indicados durante a gestação.
Todos os métodos cirúrgicos apresentam taxa de cura de 65 a 92% e taxa de recidiva

de 30 a 40%. Atenção especial aos vapores produzidos no laser, cirurgia de alta frequência
e eletrocautérios, pois contém partículas virais. Associação das terapias, destrutivas com
as terapias medicamentosas, elevam a taxa de sucesso do tratamento para 98%.
Biópsia apenas
CONDILOMA ACUMINADO
em casos específicos
Lesões pequenas GESTANTES NÃO-GESTANTES

Não-queratinizadas
Queratinizada Não-queratinizada
Adolescentes
Gestantes
ATA 90%
Laser CO2 / CAF ATA 90%
Laser CO2 / CAF
Podofilina /
Exérese a frio Eletrocoagulação
5-Fluoro
EXPECTANTE Eletrocoagulação Imiquimod Imiquimod
Fluxograma: Diretriz de tratamento nos condilomas acuminados
Referências
1. Guidelines ASCCP, 2010
2. AMB Febrasgo, 2010.
Quais as condutas frente a resultados

citológicos ASC-US e LIEBG?
São alterações citológicas que dificilmente podem evoluir para malignidade ou Ca

invasor.
Atipias de Células Escamosas de Significado Indeterminado, possivelmente não-neo-
plásicas (ASC-US) e a Lesão Intraepitelial de Baixo Grau (LIEBG) apresentam investigação
histológica positiva para carcinoma invasor de 0,1 a 0,2%, ou seja, baixíssima especificidade.
Inclusive, casos de ASCUS não são sinônimos de infecção pelo HPV, ao contrário
da LIEBG.
Apesar dos achados LIEBG estarem associados a NIC II e NIC III de 10 a 20% das vezes,
a grande maioria regredirá espontaneamente ainda no primeiro ano.
Portanto, NÃO HÁ RECOMENDAÇÃO EM SE REALIZAR COLPOSCOPIA rotineiramente,
embora seja IMPRESCINDÍVEL EXAME GINECOLOGICO E ESPECULAR para descartar pro-
cessos infecciosos e lesões condilomatosas.
Em mulheres menopausadas, o laudo citológico de ASCUS e LIEBG têm recomenda-
ções diferenciadas, uma vez que a atrofia pode favorecer a um resultado falso positivo.
Se não houver contraindicações, é sempre aconselhável o uso de estrogênio nessas pa-
cientes (tópico ou sistêmico) ao repetir a citologia oncológica, 3 a 7 dias após o término da
estrogenização.
Recomendação: NÃO ENCAMINHAR para Centro de Referência em PTGI, rotineiramente.

ASC-US
< 25 anos: repetir citologia em 3 anos;
25 a 29 anos: repetir citologia em 12 meses;
> 30 anos: repetir citologia em 6 meses.
LIEBG
< 25 anos: repetir citologia em 3 anos;
> 25 anos: repetir citologia em 6 meses.
Situações Especiais:
Gestantes: as recomendações são as mesmas das mulheres não-gestantes;
Exceção: pacientes imunossuprimidas, que já devem ser encaminhadas para col-
poscopia.
O seguimento inicial deve ser feito na própria Unidade Básica de Saúde (UBS) e refe-
renciado apenas nos casos de nova citologia alterada.
ALTERAÇÃO CITOLÓGICA
ASC-US LIEBG
< 25 anos 25 a 29 anos > 30 anos < 25 anos > 25 anos
Repetir Repetir Repetir Repetir Repetir

3 anos 12 meses 6 meses 3 anos 6 meses
NEGATIVO ASC-US OU LIEBG
SEGUIMENTO COLPOSCOPIA
Citologia em
6 ou 12 meses
Fluxograma: Diretriz simplificada das alterações citológicas

cervicais de baixo grau
Referências
1. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA 2016)
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2010)
3. International Agency for Research on Cancer (IARC 2007)
Quais as condutas frente a resultados

citológicos ASC-H e LIEAG?
Atipias de Células Escamosas de Significado Indeterminado, não podendo excluir Le-

são de Alto Grau (ASC-H) apresentam risco para NIC II e NIC III em 24 a 94% dos casos.
Lesão Intraepitelial de Alto Grau (LIEAG) apresentam risco para NIC II e NIC III em 75%
dos casos, e 2% já se apresentam como carcinoma invasor.
Recomendação:
Qualquer das seguintes alterações citológicas: ASC-H, LIEAG, AGC, CARCINOMA in
situ ou ADENOCARCINOMA in situ ou “não se pode excluir microinvasão”, em qual-
quer idade, deve-se encaminhar para COLPOSCOPIA IMEDIATAMENTE.
• JEC deve ser visível (ou “torna-la visível”), com avaliação minuciosa de canal endocervical;
• Considerações: investigação de canal com citobrush, curetagem de canal endocervi-
cal ou EZT tipo III são condutas aceitáveis.
• Toda lesão colposcópica deve ser biopsiada, seguimento conforme resultado de AP;
“See and Treat” (“ver e tratar”): ZT tipo II ou II, lesão totalmente visível, mulher > 30
anos, é considerada a primeira opção de tratamento. Biópsia apenas em caso de
dúvida colposcópica;
• Repetição da citologia (exclusivamente) é considerada conduta inaceitável;
• Colposcopia inadequada por processo inflamatório deve ser repetida após tratamento;
• LIEAG em mulheres < 25 anos correspondem, na maioria dos casos, a NIC II histoló-
gico, com grande possibilidade de regressão espontânea;
• Em mulheres < 25 anos o método “see and treat” é inaceitável. Deve-se realizar uma
nova biópsia da lesão, quando houver a presença de “achados maiores” à colposco-
pia, e seguir conforme resultado.
Referências
1. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA 2016)
2. International Agency for Research on Cancer (IARC 2007)
Como proceder frente ao achado de CEC (“carcinoma

espinocelular invasivo”) em exame de citologia oncológica
cervicovaginal (Papanicolaou)?
O Papanicolaou é um exame de alto valor preditivo positivo. Frente ao achado de CEC

à citologia cervicovaginal, a lesão deve ser identificada. Para tal, deve-se lançar mão de to-
dos os métodos propedêuticos disponíveis, de forma hierárquica e racional. Em qualquer
momento da investigação, a revisão anatomopatológica das lâminas deve ser considerada.
Na abordagem desse tema, consideramos pacientes com exame físico especular nor-
mal (colo do útero sem lesões macroscópicas) e rastreamento neoplásico positivo.
Diretriz: a COLPOSCOPIA deve ser realizada imediatamente e todas as lesões suspei-
tas devem ser biopsiadas. Dessa forma, objetivamos determinar a topografia da lesão, sua
dimensão, extensão endocervical, e ainda possível comprometimento de fórnices vaginais.
Biópsias negativas, NIC I, NIC II ou NIC III denotam uma “discordância cito-histológica”.
Considerando a citologia positiva para CEC, confirmada por nova coleta ou revisão de lâ-
mina inicial, a paciente irremediavelmente será submetida à CONIZAÇÃO CLÁSSICA.
Caso a biópsia guiada pela colposcopia indique carcinoma invasor, também é impres-
cindível a conização ampla com bisturi frio, com intuito de se estadiar histologicamente a
neoplasia e na tentativa de assegurar excisão completa da lesão com margem de segurança.
O estudo anatomopatológico do cone determinará a invasão estromal e consequen-
temente o estadiamento histológico e possibilidades terapêuticas.
ANAMNESE Exame físico CEC

FATORES DE RISCO normal Rastreamento
COLPOSCOPIA
Colo normal Achados Menores Achados Maiores Achados sugerindo

Vagina normal (sugerem LIEBG) (sugerem LIEAG) neoplasia invasora
Biópsia NIC
Biópsia NIC I
II / III
Biópsia:
Discordância
CEC invasor
Cito-histo-colposcópica
Adenoca invasor
CONIZAÇÃO A FRIO
Fluxograma: Diretriz do achado de carcinoma espinocelular

(CEC) em rastreamento cervical de rotina
Referências
1. Diretrizes Brasileiras para Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Ministério da Saúde – INCA 2016.
2. Cervical Cancer – Version 1.2016. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2016.
Como proceder frente ao achado de ACG (“atipias em

células glandulares”) em exame de citologia oncológica
cervicovaginal (Papanicolaou)?
As “células glandulares atípicas de significado indeterminado”, ou “ACG”, representam

aproximadamente 5% de todos os laudos citológicos considerados alterados. Dentre os
diagnósticos diferenciais mais importantes se encontram as neoplasias malignas da en-
docérvice uterina e endometriais.
Esses achados podem ser subdivididos em “células glandulares atípicas possivel-
mente não-neoplásicas” e “não se pode afastar lesão de alto grau”. Nesta última, foi
encontrada associação com neoplasia intraepitelial de alto grau (NIC II, NIC III e Adeno-
carcinoma in situ), ou mesmo neoplasia invasora, em até 57% dos casos. No entanto,
não se justifica, até o presente momento, condutas diferentes nos diferentes resultados
citopatológicos de ACG.
Diretriz: a COLPOSCOPIA é imperativa, mas com alto índice de falsos negativos. Isto
se deve ao fato da lesão glandular ser muitas vezes de difícil visibilização e até mesmo
multicêntrica. No momento do exame, recomenda-se nova coleta de citologia endocervi-
cal exclusiva.
INVESTIGAÇÃO ENDOMETRIAL COM ULTRASSONOGRAFIA / BIÓPSIA deve ser realiza-
da nas seguintes situações: após os 35 anos de idade, ou abaixo dessa faixa etária se
anamnese sugerir sangramento uterino disfuncional (refratário ao tratamento clínico),
epidemiologia positiva para câncer do endométrio (obesidade, hipertensão, diabetes,
SOP), sobretudo se a investigação cervical for negativa.
Se a paciente mantiver achado de ACG mesmo após colposcopia, ultrassonografia e
histeroscopia com biópsia endometrial, outros sítios neoplásicos primários devem ser pes-
quisados (ex. ovário), até finalmente ser submetida à conização clássica com bisturi frio.
ACG (ATIPIAS EM CÉLULAS GLANDULARES)
Possivelmente Não se pode afastar

não neoplásicas lesão de alto grau
< 35 anos COLPOSCOPIA 35 anos
Citologia Endocervical
Lesão Cervical Colpo Normal ULTRASSOM
Tratamento Sangrameto anormal

Normal Alterado
Específico Obesidade / HAS / DM / SOP
Assintomática
Citologia Endocervical +
Reavaliar
CONIZAÇÃO Colposcopia HISTEROSCOPIA
Fluxograma: Diretriz das alterações citológicas “atipias em

células glandulares” (AGC) em rastreamento cervical de rotina
Referências
1. Diretrizes Brasileiras para Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Ministério da Saúde – INCA 2016.
Qual relação da Chlamydia trachomatis na evolução do

câncer escamoso cervical?
A infecção por Chlamydia trachomatis é problema de saúde publica bastante preocu-

pante em todo o mundo. A OMS estima 55 milhões de casos novos/ano no mundo.
O câncer do colo do útero, fortemente associado ao HPV de alto risco, uma vez que
possui como fator epidemiológico a atividade sexual precoce, coincidentemente associa-se
com a infecção por Chlamydia trachomatis.
Vários estudos de caso controle associam a clamídia com o câncer escamoso cervical.
A infecção provoca, na zona de transformação do colo uterino, a transformação do epité-
lio glandular em escamoso, por vezes em metaplasia atípica. Sabidamente, este epitélio
metaplásico é o local de predileção da infecção pelo vírus HPV e o inicio das neoplasias
pré-malignas e câncer invasor.
Segundo estudos publicado no artigo do Journal of the American Medical Association,
os sorotipos da Chlamydia trachomatis G, I e D aumentaram o risco para câncer do colo
do útero respectivamente em 6,6, 3,8 e 2,7 vezes em mulheres previamente infectadas,
quando comparadas a mulheres que não apresentavam a infecção.
Recomendação: nos casos de citologias oncológicas cervicovaginais alteradas, o teste
de clamídia pode ser solicitado para possível tratamento de infecções subclínicas.
Referência
1. Hakama et al, 1982; Lehtnen et al, 1983; Kinat et al, 1985; Paavomen et al, 1985; JAMA, 2001.
Como proceder frente às lesões vulvares sugestivas de líquen?
Quando biopsiar?
Liquen Escleroso Vulvar (denominação atualizada em 2011- PARIS pela ISSVD):
Doença inflamatória benigna de etiologia ainda duvidosa, crônica, maior incidência em
mulheres (10:1), no período pós menopausa e que acomete região genital.
A biópsia deve ser realizada sempre que houver falha de tratamento, presença de
ulceração, área de ceratose intensa e atipias vasculares; visando descartar lesões de alto
grau ou carcinoma escamoso, conhecendo a associação líquen e câncer vulvar que varia
de 28 a 76%.
Consenso para tratamento de LEV, indicado em todas as pacientes:

• Lubrificação local, hábitos higiênicos, vestimentas, etc;
• Corticoides tópicos ou intralesionais;
• Progesterona e testesterona; imunossupressores;
• Tratamento cirúrgico;
CLASSE FARMACOLÓGICO
PROPIONATO DE CLOBETASOL 0,05 %

Corticoide Super Potente (1ª escolha)
DIPROPIONATO DE BETAMETASONA
VALERATO DE BETAMETASONA
Corticoide Potente
ACETONITE DE FLUOCINOLONA
Corticoide de Potência Média BUTIRATO DE CLOBETASOL
Corticoide de Potência Baixa HIDROCORTISONA
Intralesional TRIACINOLONA 5 – 20 MG (AGULHA FINA)
Testosterona Tópica PROPINATO DE TESTOSTERONA 2%
Progesterona Tópica POUCO EFICAZ
Retinoides ACITRETINA ORAL /TRETINOIDA TÓPICA
Imunossupressor TACROLINUS E PIMECROLINUS
CORTICOIDES 1º MÊS 2º MÊS 3ºMES
Preferencialmente Diariamente 3x/semana 2x/semana

Super Potentes (à noite) ou 2x/d ou diariamente ou diariamente
Manutenção (meses seguintes):
1x/semana, quinzenal ou reduzir potência/frequência
ALTERNATIVAS
Intralesional 1x/mês por 3 meses
Testosterona 2% 3x/semana por 3 meses
Progesterona 3x/semana por 3 meses
Quadro: Apresentações de corticoterapia e hormonioterapia tópica

para o tratamento do líquen e os esquemas mais utilizados
Lubrificantes: usar nos intervalos do tratamento ou nas pausas

Antidepressivos: podem ser usados para diminuir ansiedade e prurido
Quando realizar cirurgia?

Indicada em casos de fusão dos pequenos lábios ou distorções vulvares acentuadas.
Referência
1. Almeida, 2005; VAL, 2012; ISSVD, 2011.
Como proceder frente às neoplasia intraepiteliais

vulvares (NIV)?
Definição: NIVs são lesões precursoras do câncer vulvar
Classificação Biológica Indiferenciada Diferenciada
Faixa Etária JOVENS MENOPAUSADA
Distribuição MULTICÊNTRICA UNICÊNTRICA
POSITIVO
HPV NEGATIVO
(principalmente o 16)
Frequência FREQUENTE RARA
LIQUEN ESCLEROSO
Doenças Associadas CONDILOMA ACUMINADO
HIPERPLASIA
TABELA: Classificação ISSVD 2004 das neoplasias intraepiteliais vulvares
Quando realizar biópsia nas NIVS ?

• idade acima de 50 anos, lesões pigmentadas, ulceradas;
• dúvida diagnóstica, lesões atípicas, imunossuprimidas;
• lesões que não respondem ao tratamento
Como conduzir tratamento das NIVS?

Tratamento Padrão: EXERESE ALARGADA DA LESÃO ou VULVECTOMIA SIMPLES
(margem de segurança de 1 a 2mm)
Métodos Destrutivos:
• Lesões multifocais e extensas
• Acompanhamento rigoroso com vulvoscopia
Laser de CO2: benefícios estéticos e boa resposta terapêutica

Imiquimod 5% e Fototerapia: boa resposta terapêutica (ainda em estudo).
CONSENSUAL: a
associação das modalidades terapêuticas diminuem o risco de recidiva
e elevam a taxa de cura (86 a 92%).
As recidivas podem ocorrer por não eliminação viral, exigindo, portanto, acompanha-
mento rigoroso com vulvoscopia.
Referência
1. Sideri, 2004; VAL, 2011; Manual de PTGI, 2012.
Qual a melhor abordagem terapêutica do HPV na infância?
HPV na infância envolvem processos legais, éticos e sociais importantes e conflitantes.

Em toda criança com lesões HPV induzidas deve ser descartado abuso sexual e ser
informado às autoridades competentes.
A transmissão do HPV na infância é bastante controversa. Alguns estudos indicaram
transmissão vertical, auto inoculação e abuso sexual. No entanto, em 50% das vezes a
forma é inconclusiva, mas se afastando serem vitimas de abuso.
Segundo Jones et al. (2007), 50% das crianças menores do que 9 anos, com lesões
anogenitais, eram filhas de mulheres com HPV genital ou cervical. Em crianças menores
do que 3 anos pode se considerar transmissão não sexual.
A possibilidade de abuso sexual se torna maior com a idade. Estas devem sempre ser
encaminhadas para rastreio com equipe multidisciplinar e para tratamento das lesões.
Não há consenso quanto ao melhor tratamento, mas é importantíssimo que a escolha
não cause traumas ou danos psicológicos.
Crianças menores do que 3 anos e as pouco colaborativas podem ser sedadas e trata-
das com métodos físicos destrutivos.
O uso de imiquimod 5% e podofilina 25% com base oleosa podem ser tratamentos de
escolha. O imiquimod, em bula, é indicado para crianças acima de 12 anos e as aplicações
devem ser assistidas por médicos.
Referências
1. Carvalho JJM. Atualização em HPV, abordagem cientifica e multidiciplinar. 2012: 321-25
2. Marcoux D et al. Pediatric anogenital warts: a 7-year review of children referred to a tertiary-care
hospital in Montreal, Canada. Pediatr Dermatol. 2006 May-Jun;23(3):199- 207.
3. Jones V et al. Nonsexual transmission of anogenital warts in children: a retrospective analysis.
ScientificWorldJournal. 2007 Nov 26;7:1896-9.
O que é Vulvodínea? Qual a melhor abordagem terapêutica?
Vulvodínea é uma enfermidade que apresenta como sintomas dor vulvar crônica, em
queimação, ou ardor constante. Ocorre principalmente na região vestibular, mas também
pode ocorrer em qualquer outra região da vulva, causando danos sexuais e distúrbios
emocionais nas mulheres acometidas.
De acordo com ISSVD em 2005, é classificada de acordo com o local da dor, se locali-
zada ou generalizada, provocada ou não provocada, ou ainda, mista.
Várias causas podem ser apontadas como desencadeante da patologia, como: altera-
ções embrionárias, fatores genéticos, excreção de oxalato urinário, fatores imunológicos,
hormonais, alterações neurológicas, infecções de repetição, processos alérgicos, ou mes-
mo associações destas causas.
Vulvodínea localizada: acomete a região vestibular e intróito vaginal, apresentando eri-
tema localizado ao teste do cotonete. Geralmente, ocorre após atividade sexual e período
pré menstrual.
Vulvodínea generalizada: acomete vários pontos vulvares, ao teste do cotonete, não
existindo local de maior sensibilidade.
O diagnostico é feito por exclusão. O teste do cotonete deve ser realizado para ava-
liação da intensidade da dor e para comparações pós-tratamento. Biópsias, no local de
maior dor, podem ser realizadas.
Deve ser realizado pH vaginal, cultura fúngica e coloração de gram. Testes alérgicos e
biologia molecular para pesquisa de HPV não são necessários.
Na vulvoscopia geralmente não se encontram alterações significativas.
Tratamento
FLUXOGRAMA: Diretrizes da ACOG (2005) em acordo com ASCCP (2008)
Adjuvantes:
• Roupas íntimas 100% algodão (não usar à noite);
• Evitar irritantes vulvares (perfumes, corantes, xampus, detergentes) e duchas higiênicas;
• Uso de sabonetes suaves para o banho ou limpar a vulva com água apenas;
• Evitar o uso de secadores de cabelo sobre a área vulvar;
• Secar bem o local após o banho;
• Aplicar emolientes a base de óleo vegetal ou vaselina para manter a umidade da pele;
• Absorventes 100% algodão;
• Usar lubrificação adequada para relação sexual;
• Aplicar compressas frias sem gel para a área da vulva;
• Lavar e manter seca a vulva após a micção;
• Terapia física, modificações na dieta, terapia cognitiva e comportamental, aconse-
lhamento sexual, acupuntura, hipnoterapia, toxina botulínica.
EXAME GINECOLÓGICO FÍSICO DE MUCOSAS E

PELE APRESENTA ALGUMA PATOLOGIA
SIM NÃO
Tratar a patologia
Teste do cotonete
identificada
Nenhuma área com

Área de sensibilidade
sensibilidade
Diagnósticos
Positivo Negativo
alternativos
Cultura Tratamento
fúngica opcional
Alívio dos Alívio
sintomas parcial
Boa Resposta
resposta inadequada
Manter tratamento e Dor não localizada =

Dor em vestíbulo =
não introduzir outros medicações
vestibulectomia
tratamentos neurológicas
Fluxograma: Diretrizes da ACOG (2005) e da ASCCP (2008)

no tratamento da vulvodínea
Referências
1. Haefner HK et al. The vulvodynia guideline. J Low Genit Tract Dis 2005;9:40–51. Available at: http://
www.jlgtd.com/pt/re/jlgtd/pdfhandler.00128360-200501000-00009.pdf. Retrieved March 15, 2006.
Diretriz para
Referenciamento ao CAGIO
CENTRO DE ALTA RESOLUTIVIDADE EM
GINECOLOGIA ONCOLÓGICA
Câncer do Colo do Útero

• Diagnóstico histológico de câncer cervical (referenciamento imediato);
• Tumor cervical macroscópico (preferencialmente com biópsia realizada);
• Citologia sugestiva de neoplasia cervical invasora (CEC ou Adenocarcinoma).
Câncer do Endométrio
• Diagnóstico histológico de câncer endometrial (referenciamento ime-
diato);
• Pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa e espessamento en-
dometrial (ECO≥4mm) ao ultrassom pélvico;
• Pacientes no menacme com sangramento uterino de origem endometrial,
refratário ao tratamento clínico hormonal.
Tumor do Ovário
• Formações anexiais complexas, com presença de áreas sólidas, multilo-
culação, bilateralidade, ascite ou apresentarem grande volume (>10cm);
• Estudo Doppler é dispensável e não deve ser realizado rotineiramente;
• Dosagem sérica de Ca-125 está indicada nos casos com suspeita de tumor
epitelial, mas é exame por vezes inespecífico, não confirma nem exclui o
diagnóstico de malignidade.
Tumor de Vulva
• Diagnóstico histológico de câncer vulvar (referenciamento imediato);
• Pacientes com história de prurido vulvar crônico e lesões com suspeita onco-
lógica à vulvoscopia.
Como rastrear, e diagnosticar o câncer do endométrio?
Orientações: NÃO HÁ estudo custo-efetividade em saúde pública que justifique o ras-

treamento do câncer do endométrio na população geral. O ultrassom transvaginal em
mulheres assintomáticas possui sensibilidade e especificidade não significativas, alto ín-
dice de falso-positivo, o que gera investigação complementar invasiva desnecessária e de
alto custo. Portanto, NÃO SE DEVE SOLICITAR DE ROTINA O ULTRASSOM GINECOLÓGICO.
Em revisão sistemática de 2900 mulheres menopausadas assintomáticas, consideran-
do-se espessamento endometrial (≥5mm), será detectado apenas 1 caso de hiperplasia
atípica ou câncer em 58 mulheres, com até 19% de falso-negativos. Já em pacientes com
sangramento da pós-menopausa, o índice de câncer será de 1 a 5 para cada 10 mulheres
investigadas.
Por fim, mais de 90% das pacientes apresentarão sangramento ainda no estádio I,
momento ideal em se fazer o diagnóstico e tratamento com alto potencial de cura.
Quadro Clínico: sangramento genital na pós-menopausa é a apresentação mais fre-
quente (presente em 90% dos casos), seguido de corrimento vaginal anormal ou hidror-
réia. Atenção especial deve ser dada ao sangramento irregular na perimenopausa com es-
pessamento endometrial (≥4mm), onde uma investigação endometrial deve ser realizada
antes de submeter a paciente a uma histerectomia por doença benigna. Fatores de risco
como obesidade, diabetes, hipertensão, câncer de mama ou intestinal prévios também
devem ser considerados na avaliação, inclusive norteando a urgência da propedêutica
complementar. Em casos mais avançados, sintomas como dor abdominal, distensão ab-
dominal, mudança do hábito intestinal ou urinário podem estar presentes.
Diretriz: TODO sangramento vaginal persistente na pós-menopausa deve ser investi-
gado com exame ginecológico e ultrassonografia pélvica, preferencialmente por via trans-
vaginal. Espessamentos endometriais acima de 4mm devem ser investigados através de
histerecoscopia e/ou biópsia endometrial. Em nossa Instituição, preconizamos a HISTE-
ROSCOPIA DIAGNÓSTICA com biópsia dirigida das lesões suspeitas, sem obrigatoriedade
de ressecção. Sangramentos pós-menopausa RECORRENTES com eco endometrial ≤ 3 mm
devem ser investigados por histeroscopia, pois alguns tipos histológicos menos comuns
podem apresentar-se com espessamento endometrial não significativo ao ultrassom.
SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA
(exclusão de doença cervical ou vaginal)
ULTRASSOM TRANSVAGINAL
Eco endometrial < 4mm Eco endometrial ≥ 4mm
Atrofia endometrial Histeroscopia diagnóstica
Seguimento em UBS e Pólipo típico Biópsia de

avaliação ginecológica lesões dirigidas
caso repetição do
sangramento
Avaliação para
Encaminhamento
necessidade de
para Centro de
polipectomia
Referência
histeroscópica
Fluxograma: Diretriz de investigação do sangramento

uterino na pós-menopausa
Referências
1. Smith RA et al. Cancer Screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer So-
ciety guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2009 Jan-Feb;59(1):27-41.
2. Jacobs I et al. Sensitivity of ultrasound screening for endometrial cancer in postmenopausal women: a
case-control study within UKCTOCS cohort. Lancet Oncol 2011 Jan;12(1):38-48.
3. ACOG And SGO Practice Bulletin of Clinical Management Guidelines For Obstetrician - Gynecologists of
Endometrial Cancer Number 149 Vol 125, April 2015.
4. Emons G et al. Interdisciplinary diagnosis, therapy and follow-up of patients with endometrial cancer.
Guideline (S3-Level, AWMF Registry Nummer 032/034-OL, April 2018) – Part I with recommendations
on the epidemiology, screening, diagnosis and hereditary factors of endometrial cancer. Geburtsshilfe
Frauenheilkd. 2018 Oct;78(10):949-971.
5. Bellester M, Bendifallah S, Daraï E. European guidelines (ESMO-ESGO-ESTRO consensus conference)
for the management of endometrial cancer. Bull Cancer. 2017 Dec;104(12):1032-1038.
6. Smith RA et al. Cancer screening in the United States, 2019. A review of current American Cancer
Society guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2019 May;69(3):184-210.
Como tratar adequadamente o câncer do endométrio?
Orientações: o tratamento do câncer do endométrio é iminentemente cirúrgico. O

estadiamento adequado dessa neoplasia depende dos achados intraoperatórios e resul-
tados anatomopatológicos.
Adenocarcinoma endometrióide G1 e G2 são os tipos histológicos mais prevalentes.
Os tumores da transição istmo-cervical são casos de exceção e que suscitam dúvidas
para estipular o tratamento adequado. A avaliação do tipo histológico e imuno-histoquí-
mica, em conjunto com fatores de risco epidemiológicos, devem direcionar o plano tera-
pêutico para colo uterino / endométrio.
Preparo cirúrgico: é mandatório atualizar os exames de rotina ginecológica, sobre-
tudo mamografia (>50 anos) e citologia oncológica cervicovaginal. O uso rotineiro da to-
mografia computadorizada de abdome e/ou ressonância magnética deve se restringir a
tumores localmente avançados (comprometimento parametrial, vagina, bexiga ou reto) e
aos tipos histológicos mais agressivos (G3, células claras, seroso e carcinossarcoma).
Diretriz: é imprescindível avaliar possível extensão da neoplasia para colo uterino e
vagina, através de exame ginecológico cuidadoso, sendo que toda lesão suspeita deve ser
biopsiada. Além disso, através de toque retal, o cirurgião deve avaliar paramétrios laterais
e definir a ressecabilidade uterina. SEMPRE que possível, a paciente deve se submeter ao-
TRATAMENTO CIRÚRGICO PADRÃO: histerectomia total + salpingooforectomia bilateral
+ linfadenectomia pélvica e periaórtica (até nível IV - veias renais).
ATENÇÃO: a indicação da linfadenectomia, bem como sua extensão, ainda é motivo
de grande debate na Ginecologia Oncológica, devido à morbidade do procedimento. A
literatura também não é clara a respeito do impacto na sobrevida das pacientes que se
submeteram a esse tempo cirúrgico. A linfadenectomia até nível IV está formalmente in-
dicada nos casos de tumores de alto risco, ou seja, invasão miometrial profunda (>50%),
infiltração de colo uterino (estroma cervical) e/ou alto grau histológico. O lavado perito-
neal é ainda preconizado, embora não altere o estadiamento. A omentectomia deve ser
indicada nos tumores não endometrioides, como células claras e carcinoma seroso, e no
endometrioide G3. Não raramente, a extensão cirúrgica deve ser individualizada confor-
me a condição clínica de cada paciente.
BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO
(compatível com neoplasia invasora)
AVALIAÇÃO DE DOENÇA A DISTÂNCIA E

DEFINIÇÃO RESSECABILIDADE
Adenocarcinoma
Neoplasias de alto grau*
Endometróide G1 e G2
Histerectomia
com anexectomia
***Cirurgia completa para estadiamento:
histerectomia + anexectomia + lavado
Congelação
peritoneal + linfadenectomia pélvica +
intraoperatória e avaliação
linfadenectomia periaórtica
da invasão miometrial e de
(até nível IV) + omentectomia**
colo uterino
< 50% de miométrio e > 50% ou invasão

colo livre estromal de colo
Histerectomia + * Neoplasias de alto grau: seroso, células claras,

carcinossarcoma, indiferenciado/G3
anexectomia bilateral ** A omentectomia nos tumores G1 e G2 pode ser omitida
*** A extensão cirúrgica deve ser individualizada segundo a
condição clínica do paciente
Fluxograma: Diretriz do tratamento cirúrgico no câncer do endométrio
Referências
1. ACOG And SGO Practice Bulletin of Clinical Management Guidelines For Obstetrician - Gynecologists of
Endometrial Cancer Number 149 Vol 125, April 2015.
2. Bellester M, Bendifallah S, Daraï E. European guidelines (ESMO-ESGO-ESTRO consensus conference)
for the management of endometrial cancer. Bull Cancer. 2017 Dec;104(12):1032-1038.
3. Uterine Neoplasms – Version 4.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2019.
Pode o Ginecologista conduzir o tratamento cirúrgico da

hiperplasia endometrial complexa com atipia?
Orientações: cerca de 29% das hiperplasias complexas com atipias do endométrio

estão associadas, no momento do diagnóstico, ao adenocarcinoma invasor de baixo grau
(G1 ou G2). Na grande maioria dos casos estes tumores ainda estão em estadio inicial, ou
seja, com invasão uterina superficial. Preconizamos o tratamento da hiperplasia comple-
xa com atipia em centro referenciado pelos seguintes motivos: realização de congelação
intraoperatória e a depender da congelação e do grau de infiltração do tumor, estadia-
mento cirúrgico completo da doença. Com isso, há redução do “subestadiamento”, maior
indicação de adjuvância, e consequentemente maior sobrevida das pacientes.
Diretriz: todo caso de hiperplasia endometrial complexa com atipias deve ser subme-
tido a biópsia de congelação no intraoperatório, após histerectomia total. Dessa forma, o
referenciamento para serviço de referência deve ocorrer nestes casos. Caso a congelação
seja positiva para neoplasia invasora, deve-se complementar a cirurgia com salpingoofo-
rectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e periaórtica a depender do grau de invasão
miometrial, do estroma cervical e/ou grau histológico.
Alternativa à Cirurgia: casos selecionados podem se beneficiar de altas doses de

progesterona, ou SIU com Levonorgestrel, desde que realizem controle clínico rigoroso
(com histeroscopia e amostragem histológica do endométrio) a cada 3-6 meses. Nesse
grupo, estariam as pacientes com alto risco cirúrgico (ASA III ou IV), obesidade mórbida,
pacientes com desejo reprodutivo ou contrárias à histerectomia. Deve-se pesar risco-be-
nefício em conjunto com a paciente e familiares. Importante é ter exame de imagem (pre-
ferencialmente RNM) evidenciando não haver infiltração miometrial.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL COM ATIPIAS

(encaminha a Centro de Referência)
HISTERECTOMIA COM CONGELAÇÃO
Adenocarcinoma Congelação e
Endometróide parafina negativos Pacientes com desejo
G1 e G2 reprodutivo ou alto risco
cirúrgico e com exames
de imagem (RNM) não
Avaliação da Seguimento evidenciando invasão
invasão miometrial ginecológico miometrial
e de colo uterino rotina (UBS)
< 50% de miométrio e > 50% ou invasão

colo livre estromal de colo
Histerectomia +
anexectomia bilateral SIU + seguimento
clínico e histerocópico
Cirurgia completa para estadiamento:

histerectomia + anexectomia + lavado peritoneal
+ linfadenectomia pélvica + linfadenectomia
periaórtica (até nível IV)
Fluxograma: Diretriz do tratamento cirúrgico nas hiperplasias

endometriais com atipias
Referência
1. Chan JK et al. Influence of gynecologic oncologists on the survival of patients with endometrial cancer.
J Clin Oncol 2011 Mar 1; 29(7):832-8.
Qual a investigação cervical mínima recomendada para

pacientes que se submeterão a histerectomia por doença
benigna? Histerectomia total ou subtotal?
O achado eventual de carcinoma cervical invasor em resultado anatomopatológico de

histerectomia por doença benigna tem impacto muito negativo no tratamento comple-
mentar e no prognóstico oncológico. Para minimizar esse risco, recomendamos:
Recomendações:
• citologia oncológica cervicovaginal (Papanicolaou) há menos de 1 ano da cirurgia;
– atenção especial à amostra, que deve ser sempre “satisfatória”;
– preferencialmente com elementos da zona de transformação ou células endo-
cervicais;
• investigar com colposcopia toda citologia alterada, ainda no pré-operatório;

– manter indicação cirúrgica de histerectomia nos casos confirmados de NIC I e NIC II;
– nos casos de NIC III, adenocarcinoma in situ e “discordâncias cito-histo-colpos-
cópicas”, proceder com a conização clássica;
Quando a coleta do Papanicolaou é impossibilitada devido a sangramento vaginal in-

coercível, ou nos casos de cirurgia de emergência (hemorragia maciça) sem o rastreamen-
to cervical prévio recomendado:
• considerar a realização de histerectomia subtotal;
• biópsia de congelação do corpo uterino no intraoperatório, para excluir malignidade;
• avaliação cervical no pós-operatório.
Dessa forma, na eventualidade de neoplasia cervical, é totalmente factível todas as

modalidades propedêuticas e terapêuticas (cirúrgica ou radioterápica), num segundo tem-
po, uma vez que não houve comprometimento da anatomia local, sobretudo parametrial.
Como proceder frente ao achado de neoplasia maligna

invasora do colo do útero em resultado de histerectomia
por doença benigna?
Para responder a essa pergunta, é necessário conhecer as diferentes condutas condi-

zentes com os diversos estádios iniciais do câncer do colo do útero.
Estadiamento X Terapêutica (preconizado pelas diretrizes internacionais)

IA1: invasão estromal não excede 3mm em profundidade
conização cervical ou traquelectomia simples, sem linfadenectomia pélvica
IA2: invasão estromal de 3 a 5mm em profundidade (6 a 8% de linfonodos positivos)
histerectomia simples ou ampliada (Querleu B) COM linfadenectomia pélvica
IB1: invasão estromal > 5mm em profundidade e < 2cm no maior diâmetro
histerectomia radical (Querleu C), incluindo linfadenectomia pélvica
IB2: tumor > 2cm e < 4cm no maior diâmetro
histerectomia radical (Querleu C), incluindo linfadenectomia pélvica
alternativa: radioterapia pélvica
Notas: o termo “radical”, na histerectomia e traquelectomia, se refere à ressecção dos

paramétrios laterais e 1/3 superior da vagina em monobloco com o colo uterino.
Todas as modalidades cirúrgicas, mesmo as mais radicais (ex. Wertheim-Meigs), não
contemplam a ooforectomia como tempo obrigatório, exceto em mulheres menopausadas.
Achado inesperado de câncer cervical – Diretrizes

IA1: margens livres, sem invasão angiolinfática apenas seguimento oncológico por
5 anos
IA2 / IB1 / IB2: radioterapia pélvica ou
parametrectomia, colpectomia superior, linfadenectomia pélvica
Tanto a complementação cirúrgica como a radioterapia pélvica possuem impacto se-

melhante na sobrevida global e no intervalo livre de doença. Não há dados suficientes na
literatura que sustentem a padronização de uma dessas modalidades terapêuticas.
A conduta deve ser individualizada e discutida com a paciente, mas devemos conside-
rar alguns aspectos. Primeiramente, o tempo de demora entre a histerectomia simples,
o resultado anatomopatológico, a consulta pós-operatória, a avaliação oncológica sub-
sequente, e finalmente o preparo para o novo procedimento. Em segundo lugar, o risco
de mais um trauma cirúrgico e internação hospitalar. Por fim, a eventual necessidade de
adjuvância com a própria radioterapia, se for identificado algum critério histológico des-
favorável na complementação cirúrgica, como por exemplo linfonodos comprometidos,
somando-se as morbidades desses dois procedimentos.
Concluindo, somos favoráveis à RADIOTERAPIA PÉLVICA complementar, caso não haja
indícios radiológicos de doença metastática linfonodal pélvica ou periaórtica.
HISTERECTOMIA SIMPLES
AP: CÂNCER CERVICAL
TC Abdome
IA1 IA2 / IB1 /IB2
e Pelve
Seguimento
Normal LN +
Oncológico 5 anos
Radioterapia Complementação
cirúrgica +
LN periaórtica
Fluxograma: Diretriz do achado incidental de câncer do colo

do útero em peças de histerectomia por doença benigna
Referências
2. Bhatla N et al. Revised staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2019
Apr;145(1):129-135.
3. Bhatla N et al. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143 Suppl 2:22-36.
Câncer do colo do útero e desejo de preservar a fertilidade:

quais as indicações e os limites de racionalidade?
Classicamente, o tratamento das neoplasias do colo do útero EC IA2, IB1, IB2 e IIA1
é cirúrgico (FIGO 2018), sendo: histerectomia total radical (Querleu B ou C – Wertheim-
-Meigs), contemplando a salpingectomia, parametrectomia bilateral, colpectomia proxi-
mal (1/3 superior da vagina) e linfadenectomia pélvica completa. A cirurgia radical não
contempla a ooforectomia, exceto em mulheres menopausadas.
Mulheres jovens, com desejo de gestação, se beneficiam da modalidade cirúrgica de-
nominada TRAQUELECTOMIA RADICAL Este procedimento é realizado em dois tempos.
Primeiramente, linfadenectomia pélvica laparoscópica com estudo anatomopatológico
imediato por congelação. Caso não haja nenhum indício de metástase linfonodal, prosse-
gue-se com o tempo vaginal, a traquelectomia radical propriamente dita (exérese do colo
uterino em monobloco com paramétrios laterais e colpectomia superior). É importante
a preservação do ramo ascendente das artérias uterinas, e a realização de cerclagem no
mesmo ato operatório.
Dados de literatura não demonstram prejuízo oncológico em comparação à cirurgia
convencional de Wertheim-Meigs, com taxas de fertilidade de até 50%.
Diretriz: a paciente deve preencher 3 critérios básicos:

1. Desejo reprodutivo
2. Tumor MENOR QUE 2cm no maior diâmetro
3. Estádio IA2: doença microscópica pós-conização
Estádio IB1: doença microscópica pós-conização com invasão estromal > 5mm
Estádio IB1: doença macroscópica (menor que 2cm no novo estadiamento FIGO 2018)
Estádio IIA1: comprometimento de fórnices vaginais (porém, doença menor que 2cm)
Além disso, a lesão não deve se aproximar do orifício interno do colo (preferencialmen-
te ectocervical e exofítica), de modo a não comprometer a margem cranial da ressecção.
Os adenocarcinomas têm pior prognóstico quando comparados aos CECs, mas na
faixa etária em questão (<40 anos) podem corresponder a quase metade dos casos, o que
também não contraindica a técnica.
Câncer do Colo do Útero

DESEJO REPRODUTIVO
IA1 pós-cone IA2 pós-cone/IB1 IIA1 IB2/IB3
Invasão
Linfadenectomia
angiolinfática < 2cm 2cm
Laparoscópica
presente
Invasão
angiolinfática
ausente Negativa Positiva
TRAQUELECTOMIA WERTHEIM MEIGS

SEGUIMENTO RADIOTERAPIA
RADICAL OU RADIOTERAPIA
Fluxograma: Diretrizes do tratamento do câncer do colo do útero

em pacientes com desejo reprodutivo.
Referências
2. Bhatla N et al. Revised staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2019
Apr;145(1):129-135.
3. Bhatla N et al. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143 Suppl 2:22-36.
Como rastrear, como suspeitar e como diagnosticar o

câncer do ovário?
Nenhuma Sociedade Oncológica no mundo recomenda rastreamento do câncer do

ovário na população de baixo risco, uma vez que não há nenhum estudo de custo-efetivi-
dade randomizado que suporte esta proposta. O câncer do ovário é uma entidade rara, e
normalmente seu diagnóstico é feito em estágios mais avançados da doença, sobretudo
devido à sua rápida progressão.
Estudo americano sobre rastreamento com ultrassonografia e Ca-125 evidenciou que
apenas 28% dos casos detectados ainda se encontravam no estádio I, e que não houve
redução da mortalidade por esta neoplasia. Nesse mesmo estudo, foi evidenciado pelo
menos 15% de complicações devido a procedimentos cirúrgicos desnecessários. Também
notou-se que a associação do Ca-125 com o US não aumentou a sensibilidade do rastrea-
mento, quando comparada ao emprego do US isoladamente.
Como suspeitar?
Sintomas inespecíficos, mas presentes na maioria dos casos de câncer do ovário:
• Distensão abdominal
• Dor abdominal ou lombar
• Inapetência, empachamento, indigestão
• Urgência miccional, obstipação
• Fadiga, mal estar
Ao exame físico, pode se notar massas abdominais ou pélvicas, ascite, emagrecimen-
to, o que direcionará a propedêutica complementar.
Como diagnosticar?
O diagnóstico definitivo apenas se faz com estudo anatomopatológico, habitualmente
produto de procedimento cirúrgico. Para tal, deve-se inicialmente definir a entidade ex-
pansiva (tumor) com exame de imagem.
ULTRASSOM é o exame de eleição, de fácil acesso e baixo custo. Apesar de depender
da experiência do examinador, possui alta sensibilidade. Quanto à avaliação da massa
ovariana propriamente dita, não há vantagem da tomografia sobre o ultrassom, exceto na
detecção de doença metastática linfonodal ou extra-pélvica.
O valor preditivo negativo de malignidade aproxima-se de 100% (“cistos simples”). Já o
valor preditivo positivo de malignidade advém da somatória dos achados ultrassonográfi-
cos, expostos na tabela abaixo.
Aspecto Morfológico Provável Benigno Risco de Malignidade
Diâmetro < 8 cm > 8 cm
Cápsula Fina Espessa
Septações Ausentes ou < 3 mm Grosseiras (> 3 mm)
Lateralidade Unilateral Bilateral
Ecogenicidade Anecóico Misto
Loculações Uniloculado Multiloculado
Vegetações Ausentes Intracísticas
Áreas sólidas Ausentes Presentes
Ascite Ausente Presente
QUADRO: Critérios ultrassonográficos na avaliação das

formações anexiais. SASSONE et col. (1991)
Referências
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 83: Management of
adnexal masses. Obstet Gynecol. 2007;110:201-214.
2. Buys SS et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the prostate, lung, colorectal and ovarian
(PLCO) cancer screening randomized controlled trial. JAMA 2011 Jun 8;305(22):2295-303.
3. Ovarian Cancer – Version 1.2016. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2016.
4. Smith RA et al. Cancer screening in the United States, 2019. A review of current American Cancer Soci-
ety guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2019 May;69(3):184-210.
Qual o papel da Dopplervelocimetria e dos marcadores

tumorais no diagnóstico diferencial dos cistos anexiais?
Estudos demonstram que a Dopplervelocimetria parece aumentar a sensibilidade e a

especificidade do ultrassom na diferenciação entre neoplasias ovarianas benignas e ma-
lignas. No entanto, NÃO DEVE SER UTILIZADA DE MANEIRA ISOLADA, mas em conjunto
com os aspectos morfológicos ultrassonográficos.
Os marcadores tumorais, por sua vez, podem auxiliar o diagnóstico sugerindo o grupo
de variante histológica (epitelial seroso, mucinoso, tumor estromal ou germinativo). Con-
tudo, de nenhuma maneira os achados podem prevalecer sobre a suspeita ultrassonográ-
fica. Vale ressaltar que os marcadores podem ser normais quando a neoplasia ainda se
encontra no estádio I (restrita ao ovário).
MARCADORES TIPO HISTOLÓGICO
Ca-125 Tu Epitelial Seroso
Ca 19-9 Tu Epitelial Mucinoso
CEA Tu Mucinoso / Trato Gastrointestinal
HCG Coriocarcinoma / Germinativos
Alfa-feto proteína Tu Seio Endodérmico / Cordão Sexual
Estradiol / Testosterona Tu Granulosa / Tecoma
Inibina Tu Granulosa
DHL Disgerminoma
QUADRO: Marcadores tumorais e sua correlação com tipo histológico da neoplasia.
Diretriz: quando os aspectos morfológicos ultrassonográficos do cisto anexial sugeri-

rem neoplasia ovariana maligna, faz-se necessária a cirurgia.
Quando os achados forem limítrofes, em pacientes assintomáticas, o clínico pode re-

correr à dosagem de marcadores tumorais (direcionados e pertinentes à suspeita) e, no
caso de área sólida, ao US Doppler. Cistos com nodulações avasculares e marcadores nor-
mais podem ser acompanhados ou submetidos à laparoscopia. Já a presença de fluxo em
áreas sólidas, ou marcadores aumentados, corroboram com a conduta cirúrgica.
CISTO ANEXIAL
ULTRASSOM
Cisto Simples Cisto Complexo Cisto Complexo

< 5cm Risco Risco de Câncer
Intermediário
“Áreas Sólidas”
SEGUIMENTO CIRURGIA
DOPPLER /
MARCADORES
Sem Fluxo Com Fluxo
Fluxograma: Diretriz simplificada na condução dos cistos anexiais
Referência
1. 1. Medeiros LR et al. Accuracy of ultrasonography with color Doppler in ovarian tumor: a systematic
quantitative review. Int J Gynecol Cancer 2009 Oct;19(7):1214-20.
Como acompanhar pacientes com diagnóstico prévio de

câncer ginecológico?
Habitualmente, pacientes com diagnóstico de neoplasia maligna do colo do útero,

endométrio, tuba e ovário são acompanhadas na instituição oncológica por 5 anos.
Durante esse período, são realizadas consultas médicas periódicas, usualmente:
• Ano 1 e 2: a cada 3-6 meses
• Ano 3, 4 e 5: a cada 6 meses ou 1 ano
Na consulta, sempre deve ser realizada anamnese detalhada e exame físico ginecológico.
A coleta de citologia cervicovaginal deve ser feita anualmente. Colposcopia não deve
ser solicitada rotineiramente, devendo ser realizadas em situações individualizadas.
Quando pertinente, solicita-se exames subsidiários de imagem, sempre relacionados
à queixa, e marcadores tumorais nos casos de câncer do ovário.
A sazonalidade das consultas depende do comportamento biológico do tumor e do
risco de recidiva. Deve-se individualizar caso a caso, considerando-se tipo histológico, es-
tadiamento pré-tratamento primário, idade e, sobretudo, SINTOMATOLOGIA.
Sintomas como sangramento genital, aumento do volume abdominal, edema de
membros inferiores, dor abdominal ou lombar, cefaléia e perda de peso devem sempre
ser valorizados. Recomenda-se, nessas circunstâncias, RETORNO MÉDICO IMEDIATO.
Portanto, após 5 anos de seguimento, independente do estadiamento inicial, sítio tu-
moral e modalidade terapêutica (cirurgia, radioterapia ou quimioterapia), a paciente é reen-
caminhada ao nível secundário ou primário de atenção, com as seguintes recomendações:
• CONSULTA E EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO ANUAIS, ou conforme sintomatologia;
• Citologia cervicovaginal (Papanicolaou) anual;
• Ultrassonografia pélvica se exame ginecológico alterado.
• Tomografia e marcadores tumorais não são recomendados.
Pacientes que apresentaram recidiva da doença nos primeiros 5 anos de seguimento,

devem continuar seu acompanhamento na instituição oncológica. Na impossibilidade, é
possível seguimento na Unidade Básica de Saúde, desde que o profissional seja capacitado
em Ginecologia Oncológica, tendo em vista os recursos mínimos descritos anteriormente.
Referências
1. Salani et al. An update on post-treatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with
gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncology (SGO) recommendations. Gynecol Oncol.
2017 Jul;146(1):3-10.
2. Zola P et al. Follow-up in Gynecological Malignancies: a state of art. Int J Gynecol Cancer. 2015
Sep;25(7):1151-64.
Como realizar profilaxia dos fenômenos tromboembólicos

em cirurgia ginecológica?
Sabe-se que 15 a 40% das cirurgias ginecológicas evoluem com Trombose Venosa
Profunda (TVP), mesmo que assintomáticas. Estima-se que 1/3 dos Trombo-Embolismos
Pulmonares (TEP) possuem a TVP como etiologia. A grande maioria dos fenômenos trom-
bo-embólicos ocorrem no pós-operatório imediato, sendo 50% nas primeiras 24h e 75%
nas primeiras 48h. Em pacientes de alto risco, a possibilidade de ocorrência do evento
pode durar até 21 dias.
Avaliação de Risco:
Buscando um protocolo de profilaxia para TVP e TEP, em 2001, o American College of
Chest Physicians (ACCP), no Consenso da Sexta Conferência em Terapia Antitrombótica,
publicou uma ampla discussão sobre profilaxia de TVP e estratificou quatro categorias de
risco, baseadas em idade, quadro clínico e fatores de risco. Com base nesta publicação,
desenvolveram um algoritmo para profilaxia de TVP:
• Idade entre 40 e 60 anos: ................................ 1 ponto

• Idade > 60 anos: ................................................ 2 pontos
• Anestesia Geral ou cirurgia >1h: ..................... 2 pontos
• Malignidade: ...................................................... 2 pontos
• Acesso venoso central: .................................... 2 pontos
• Restrição ao leito >72h: ................................... 2 pontos
• Obesidade: ........................................................ 1 ponto
• Uso de ACHO/TRH: ........................................... 1 ponto
• IAM prévio, ICC e Sepse: .................................. 3 pontos (cada)
• História de TVP/EP: ........................................... 3 pontos
• Desordem de hipercoagulação: ...................... 3 pontos
BAIXO RISCO: 0 A 1 PONTO

MODERADO RISCO: 2 PONTOS
ALTO RISCO: 3 A 4 PONTOS
MUITO ALTO RISCO: > 4 PONTOS
Diretriz da Trombo-Profilaxia:
• Pacientes submetidas a cirurgias abdominais pélvicas com Baixo Risco (Caprini 0)
não é recomendado profilaxia farmacológica, devendo apenas estimular a deam-
bulação precoce;
• Pacientes submetidas a cirurgias abdominais pélvicas com Moderado Risco (Caprini 2)
recomenda-se profilaxia mecânica;
• Pacientes submetidas a cirurgias abdominais pélvicas com Alto Risco (Caprini 3-4)
sem risco de hemorragia como complicação pós operatória, recomenda-se o uso de
heparina de baixo peso molecular, heparina não-fracionada ou profilaxia mecânica;
• Pacientes submetidas a cirurgias abdominais pélvicas com Alto Risco (Caprini 3-4)
com risco de hemorragia como complicação pós-operatória, recomenda-se apenas
o uso de profilaxia mecânica preferencialmente com compressão pneumática;
• Pacientes submetidas a cirurgias abdominais pélvicas com Muito Alto Risco (Caprini 5)
sem risco de hemorragia como complicação pós-operatória, recomenda-se o uso de
heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada associada ao uso de
meia elástica de compressão gradual;
• Pacientes submetidas a cirurgias abdominais pélvicas com Muito Alto Risco (Caprini 5)
com risco de hemorragia como complicação pós operatória, recomenda-se o uso de
profilaxia mecânica preferencialmente com compressão pneumática até a diminuição
do risco de hemorragia, quando então poderá introduzir a profilaxia farmacológica.
Observação: não é recomendado o uso de Filtro de Veia Cava como primeira op-
ção para prevenção de TVP, assim como não se recomenda realização seriada de USG
de MMII seriado.
RISCO PONTOS CONDUTA
BAIXO 0–1 Estimular deambulação
MODERADO 2 Profilaxia mecânica
Sem risco de sangramento: heparina de baixo peso

molecular, heparina não-fracionada ou profilaxia mecânica
ALTO 3–4
Com risco de sangramento: profilaxia mecânica com
compressão pneumática
Sem risco de sangramento: heparina de baixo peso

molecular ou heparina não-fracionada associada ao uso
de meia elástica de compressão gradual
MUITO ALTO >4
Com risco de sangramento: compressão pneumática até a
diminuição do risco de hemorragia, quando então poderá
introduzir a profilaxia farmacológica
QUADRO: Tromboprofilaxia recomendada conforme risco calculado (Caprini).
Esquema de Profilaxia Farmacológica

Heparina não-fracionada: 5.000UI SC – 8/8horas (eliminação hepática)
• Anestesia Geral: 2h antes da cirurgia
• Bloqueio: 2h após a cirurgia
Enoxaparina: 40mg SC – 1 vez ao dia (eliminação renal)

• Risco alto de TEV e qualquer anestesia: 12h antes da cirurgia
• Risco intermediário em anestesia geral: 2h antes da cirurgia
• Qualquer risco em Bloqueio: 2h após a cirurgia
Tempo Recomendado
• cirugias benignas: profilaxia deve ser mantida por 7 a 10 dias, mesmo que o pacien-
te tenha alta ou volte a deambular
• cirurgias oncológica: manter a profilaxia por 4 semanas (28 dias)
Recomendações - Enoxaparina
Suspender enoxaparina 12h antes do procedimento cirúrgico;
Iniciar de 6 a 12h após o procedimento cirúrgico;
Suspender enoxaparina 12h antes de eventual retirada de catéter peridural;
Contraindicação: Insuficiência Renal Aguda.
Quando comparada à heparina não-fracionada, a enoxaparina possui melhor bio-

disponibilidade e posologia mais prática (1x/d). No entanto, não há diferença estatística
quanto à eficácia do emprego da heparina não-fracionada X baixo peso molecular na pre-
venção dos fenômenos tromboembólicos pós-operatórios.
Referências
1. Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for ve-
nous thromboembolic disease. Semin Hematol. 2001;38(2 Suppl 5):12-9.
2. Davison SP, Venturi ML, Attinger CE, Baker SB, Spear SL. Prevention of venous thromboembolism in
the plastic surgery patient. Plast Reconstr Surg. 2004;114(3):43E-51E.
3. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG – 2007). Guidelines Updated for Prevention of
DVT and PE Linked with Gynecologic Surgery.
4. Gould MK et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ED: ACCP Guidelines. CHEST 2012.
5. Kearon C et al. Antithrombotivc Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report.
CHEST 2016.
OBSTETRÍCIA
QUAL O MANEJO NAS DIFERENTES FORMAS CLÍNICAS DO

ABORTAMENTO?
Abortamento consiste na interrupção da gestação, espontânea ou induzida, com ida-

de gestacional inferior a 20 -22 semanas (Moore, 1977) ou com peso fetal menor que 500g
(OMS,1977).
Classificada como precoce, até 12 semanas e tardia, entre 12-20 semanas.
A seguir, as formas clínicas e o respectivo quadro clínico:
Quadro Ameaça de Abortamento Abortamento Abortamento Abortamento Aborto

clínico abortamento inevitável completo incompleto infectado retido
Hemorragia Discreta Presente e por Discreto ou Presente e Variável, às Variável,pode
vezes intensa ausente importante ou vezes, com odor estar ausente
intermitente fétido
Dor Pouco intensa Moderada Ausente Intensa Moderada Ausente

ou ausente à forte a intensa à
intensidade palpação
uterina e, ao
toque, dor à
mobilização do
colo
Útero Compatível Compatível ou Menor que o Menor que o Amolecido e Menor que o
com IG não a IG esperado para esperado para doloroso à esperado para
a IG a IG palpação a IG
Orifício Fechado Dilatado Fechado ou Dilatado com Dilatado, Fechado

interno do se fechará em saída de restos podendo
colo poucas horas ovulares, mas apresentar
pode estar saída de
fechado. material
purulento
Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente
Beta hCG Positivo Positivo na Negativo ou Negativo ou Negativo Negativo ou

maioria dos decrescente decrescente decrescente
casos
OBSTETRÍCIA 125
Quadro Ameaça de Abortamento Abortamento Abortamento Abortamento Aborto

clínico abortamento inevitável completo incompleto infectado retido
Ultrassono- Embrião com Descolamento Endométrio Ecos Apresentação Ausência de BCF
grafia BCF + ;ou se ovular com SG linear e intrauterinos variável. Reten- em embrião
IG<6semanas e irregular e em Espessura agrupados, eco ção de produtos com CCN>7mm
SG regular. Obs: posição baixa endometrial endometrial da concepção,
Hematoma < 15 mm irregular e endométrio
subcoriônico espessura espesso e irre-
pode estar endometrial gular
presente > 15 mm
IG: Idade gestacional; BCF: Batimentos cardiofetais; CCN: Comprimento cabeça-nádega; +: presente;
Importante: descartar gestação ectópica (USG) e avaliar Tipagem sanguínea – Imunoglobulina Anti-D
Formas clínicas Conduta
Ameaça de Observação
abortamento Repouso relativo
Progestágeno como opção
Abortamento Observação
completo Repetir USG em 15 dias para reavaliação
Abortamento Internação
incompleto Misoprostol (<12s: 400-800 mcg 1x / >12s: 200 mcg a cada 6h)
AMIU ou CTG se restos ovulares
Abortamento Avaliar status hemodinâmico – se hipovolemia = 2 acessos calibrosos +

infectado cristaloide (ringer lactato)
ATB (clindamicina-600mg 6/6h ou 900mg 8/8h + gentamicina-280mg a
cada 24h)
1h após início do ATB – AMIU ou CTG (se >12s=após expulsão fetal)
Abortamento Possível 2 opções: expectante ou medicamentosa

retido Expectante: USG seriado nas primeiras 4 semanas.
Medicamentosa: < 12s = misoprostol 800 mcg a cada 3h (2x) + USG
para avaliação de restos
Ou preparo de colo (400mcg misoprostol 4h antes) seguido de AMIU
ou CTG
>12s = misoprostol 200 mcg a cada 4-6h + USG para avaliação de CTG
após expulsão fetal
Referências:
1. Zugaib M, Francisco RPV. Abortamento. In: Zugaib M, Francisco RPV (Eds.). Zugaib obstetrícia. 3a ed.
São Paulo: Manole, 2017.
2. PM Doubilet, CB Benson, T Bourne, M BlaivasDiagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the
first trimester.
3. N Engl J Med, 369 (2013), pp. 1443-1451.
COMO REALIZAR O PREPARO DE COLO EM GESTANTES COM

CESÁREA PRÉVIA E COLO DESFAVORÁVEL?
O preparo do colo ou amadurecimento cervical é um dos meios de sucesso na indu-

ção do trabalho de parto, sendo que a sua não realização é o principal impedimento para
o parto vaginal. O uso de prostaglandinas é um dos principais e mais usados métodos
para preparo do colo, porém, tem como contraindicação a presença de cicatriz uterina,
situação comum em muitas mulheres atualmente.
Com este cenário, o método mecânico pode ser uma importante alternativa para ma-
turação do colo em pacientes com contraindicação ao uso de prostaglandinas e por isso
uma terapêutica valiosa para redução da taxa de cesáreas.
Cesárea prévia +
colo desfavorável
Liberação de
Métodos mecânicos Colo favorável
prostaglandina local
Destacam-se entre os métodos mecânicos:

• Laminária natural
• Polímeros sintéticos
• Balões intracervicais
• Descolamento de membranas
A laminária natural não está disponível em nosso país.
Os polímeros sintéticos são dilatadores hidroscópicos que podem ser utilizados para
maturação cervical, inseridos uma unidade de cada vez até o máximo de 4 pelo orifício
interno do colo, com tempo de permanência de até 24h.
Os balões intracervicais podem ser: a) cateter de balão único – método de Krause-
consiste de inserção de sonda de Foley no espaço extra-amniótico com volume que pode
variar de 30-80 ml, até 24h. b) cateter de balão duplo - possui 1 balão intra vaginal e outro
intrauterino com volume máximo de 80 ml cada (também por até 24h).
Tanto polímeros sintéticos como balões intracervicais estão disponíveis em nosso meio.
O descolamento de membranas é um método amplamente conhecido e estimula a libe-
ração de prostaglandinas local e materna responsável pelo início das contrações uterinas.
Referências:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth
after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 2010; 116:450. Reaffirmed 2017.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Induction of labour. Evidence Based Clinical Guide-
line No. 9, Clinical Effectiveness Support Unit, RCOG, London, Royal College of Obstetricians and Gy-
naecologists 2001
3. Cervical ripening and induction of labor in women with a prior cesarean delivery, UptoDate, 2019.
4. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction, UptoDate, 2019.
OBSTETRÍCIA 127
QUAIS CRITÉRIOS PARA ANALGESIA FARMACOLÓGICA DO

TRABALHO DE PARTO?
TIPOS:
PERIDURAL: fase ativa do trabalho de parto (a princípio, discutir com 6cm dilatação).
RAQUIANESTESIA: período expulsivo
INALATÓRIA: em qualquer fase do trabalho de parto.
INDICAÇÕES:
• Solicitação e desejo da parturiente sob assinatura de Termo de Consentimento Li-
vre e Esclarecido;
• Trabalho de parto dirigido (contrações uterinas regulares e dilatação cervical pro-
gressiva a partir dos 6 cm na abertura do partograma para Raqui e Peri, Inalatória
em qualquer fase do TP);
• Parto instrumental (fórcipe);
• Período expulsivo (diminuição do esforço como no descolamento de retina, aneu-
risma cerebral sem hipertensão intracraniana);
• Cesárea anterior (abreviação do período expulsivo e revisão de canal de parto e
cavidade uterina após a dequitação placentária);
• Cardiopatias (principalmente não obstrutivas); Insuficiência mitral, aórtica, comu-
nicação interventricular, comunicação interatrial, persistência do ducto arterioso,
insuficiência coronariana;
• DPOC, asma, síndromes restritivas pulmonares, edema agudo de pulmão;
• Síndromes hipertensivas na gestação sem alterações de coagulação (em casos de
bloqueios).
CONTRA-INDICAÇÕES (BLOQUEIOS):
• Distúrbios de coagulação / Trombocitopenia (plaquetas < 50.000): colher coagulo-
grama antes do procedimento se plaquetopenia ou queda das plaquetas ou san-
gramento suspeito;
• Sepse;
• Hipertensão intracraniana;
• Alteração de consciência;
• Hemorragia/hipovolemia e/ou instabilidade cardiovascular;
• Alergia à soluções anestésicas e opióides;
• Recusa do paciente.
CONTRA-INDICAÇÕES (INALATÓRIA):
• Instabilidade Hemodinâmica / Arritimia / Insuf. Cardiáca / Comprometimento da
função Cardiáca
• Deficiência de Vitamina B12 / Deficiência de Ácido fólico (Heredt/Genet/Gastroplas-

tia/ Vegt Radical)
• Uso de alcool, drogas, sedativos
• Cognição minima para respiração bucal
• Distenção abdominal gasosa
• DHEG (sulfatada com magnesio)
Inalatória: 50% óxido nitroso + 50% oxigênio.

Autoadministração pela paciente – doses apenas quando faz a inalação
Vantagens:
• Não altera motilidade da paciente
• Não necessita de monitorização adicional
• Permite à própria paciente ter o controle
• Término rápido do efeito após a retirada da máscara
Efeitos adversos: náuseas, vômitos, tontura
Pose ser utilizado junto com outras formas de analgesia
Referências
1. Zugaib, Marcelo. Obstetrícia. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2016 e alterações
2. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin 209 – Obstetric Analgesia and
Anesthesia – vol 133, nº3, march 2019
3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia: Practice Guidelines for Ob-
stetric Anesthesia: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Ob-
stetric Anesthesia. Anesthesiology 2016
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento
de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto nor-
mal: versão resumida [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2017.
OBSTETRÍCIA 129
QUANDO INDICAR RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO NAS FORMAS

GRAVES DE PRÉ-ECLÂMPSIA?
Devemos considerar os seguintes critérios de gravidade ou sinais ou sintomas de de-

teriorização clínica:
• Crise hipertensiva: PA ≥ 160 x 110 mmHg
• Iminência de Eclâmpsia (cefaleia, fosfenas, escotomas, dor epigástrica, náuseas e
vômitos)
• Eclâmpsia
• Síndrome HELLP
• Oligúria (diurese < 500ml/24h)
• Insuficiência renal (creatinina ≥ 1,2mg/dl)
• Dor torácica
• Edema agudo de pulmão
• Restrição de crescimento fetal
Impossibilidade de controle
da doença materna
Resolução da gestação
Viabilidade e vitalidade
fetal comprometida
Impossibilidade de controle da doença materna:

• Descontrole pressórico
• Três drogas anti-hipertensivas na dose máxima
• PAD ≥ 100 mmHg em mais de 50% das medidas do dia
• Emergência hipertensiva
• Piora da função renal
• Níveis dialíticos
• Síndrome HELLP
• Manutenção ou piora laboratorial
• Iminência de eclâmpsia / eclâmpsia
Viabilidade e vitalidade fetal comprometida:

Resolução imediata:
• Diástole reversa
• Ducto venoso (IPV ≥ 1,5)
• Perfil biofísico fetal ≤ 6 (confirmado após 6h)
• Desacelerações tardias de repetição
• Oligoidramnia grave (ILA < 3 cm)
Resolução mediata (após corticoterapia):

• Ducto venoso (IPV > 1,0 e < 1,5)
• Oligoidramnia (ILA de 3 a 5 cm)
CONDUTAS NAS FORMAS GRAVES
Oxigenação
Sulfato de magnésio
Avaliação global
Tratamento Correção de distúrbios

anti-hipertensivo funcionais
Conduta obstétrcia
UTI
Referências:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hy-
pertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task
Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122-31.
2. Zugaib M, Francisco RPV Pré-eclâmpsia. In: Zugaib M, Francisco RPV (Eds.). Zugaib obstetrícia. 3a ed.
São Paulo: Manole, 2017.
3. Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia. São
Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
OBSTETRÍCIA 131
Quais os critérios diagnósticos do Diabetes Mellitus

Gestacional, como é o manejo inicial e quando iniciar
insulinoterapia?
Os critérios diagnósticos se baseiam na glicemia de jejum de forma precoce, no início

do pré-natal, e na realização do TOTG 75g 0h, 1h e 2h entre 24 e 28 semanas de gestação.
Se houver um ou mais valores acima do ponto de corte, já se é possível estabelecer diag-
nóstico, conforme fluxograma abaixo:
VIABILIDADE FINANCEIRA E DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL

100% DE TAXA DE DETECÇÃO
Início de pré-natal Início de pré-natal Início de pré-natal

< 20 semanas 20 a 28 semanas > 28 semanas
Glicemia de jejum
24 a 28 semanas Imediatamente
imediatamente
Glicemia Glicemia Glicemia TOTG 75g

de jejum de jejum de jejum Dosagem: jejum,
126 mg/dL 92 a 125 mg/dL < 92 mg/dL 1ª horas e 2ª hora
Diabetes
Diabetes
mellitus
mellitus Ao menos um valor de
gestacional Ao menos um valor de
jejum: 92 a 125 mg/dL
jejum: 126 mg/dL
1ª hora: 180 mg/dL
2ª hora: 200 mg/dL
2ª hora: 153 a 199 mg/dL
Após o diagnóstico a paciente deverá iniciar monitoramento glicêmico diário com

perfil simples: jejum, 1h pós-café, 1h pós-almoço e 1h pós-jantar. Além disso, deverá
ser orientada quanto à realização de dieta e atividade física (se possível). A dieta deve
conter alimentos in natura e integrais, com refeições a cada 3 horas (6 refeições 1.800 a
2.200kcal/dia) e substituição de açúcares por adoçantes (sucralose, stevia e aspartame). A
prática de atividade física deve ser de pelo menos 30 min, com uma frequência de 3 vezes
por semana. Os valores do monitoramento glicêmico devem ser colocados em tabela e

devem ser destacados os que estiverem acima da meta glicêmica:
Horário Meta Glicêmica (mg/dL)
Jejum ≤ 95
1 hora pós-prandial ≤ 140
O prazo para controle somente com as mudanças de hábitos é de 1 a 2 semanas. Após

isso, se 30% ou mais de todos os dextros aferidos estiverem acima da meta ou, ainda, se
houver polidrâmnio ou feto com percentil de circunferência abdominal > 75 e 20% dos
valores alterados, deve-se iniciar insulinização com NPH a uma dose de 0,5U/Kg/dia, divi-
dido em metade de manhã, um quarto no almoço e um quarto antes de dormir (½+ ¼ + ¼).
Após a introdução de insulina, além do perfil simples, deve-se incluir dextro pré-almoço
e pré-jantar cuja meta glicêmica é de até 100mg/dL. Ajustes de insulina e introdução de
insulina regular podem ser necessários.
Referências:
1. Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e diagnóstico de diabetes
mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2016. 32p.: il. ISBN: 978-85-7967-118-0
2. Zugaib M. Diabetes mellitus. In: Zugaib M, editor. Zugaib Obstetrícia. Barueri: Manole; 2015. p.
892-905.
3. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J
Med. 2008;358(19):1991-2002.
OBSTETRÍCIA 133
Gestantes vivendo com o HIV: parto normal ou cesariana?
Os critérios para definição da via de parto nas gestantes vivendo com o HIV dependem
da Carga Viral realizada nas 34 semanas de gestação e da adesão ao esquema antirretro-
viral (tratamento adequado). O uso de AZT (zidovudina) pode ser dispensado naquelas
pacientes com carga viral indetectável sustentada e que têm boa adesão ao tratamento.
O esquema proposto pelo Ministério da Saúde se baseia no seguinte fluxograma:
COMO ESCOLHER A VIA DE PARTO?
Terapia antirretroviral (TARV)

Carga Viral com 34 sem gestação
Indetectável sustentada
>1.000 cópias/mL (< 50 cópias/mL) *INFUSÃO
Detectável
ou desconhecida TARV DEVE SER
< 1.000 cópias/mL
Sem contraindicação > 3h
obstétrcia
Sem
Cesárea eletiva contraindicação
38 semanas obstétrica Parto vaginal
Com AZT EV* Parto vaginal Manter TARV VO
Manter TARV VO Com AZT EV*
Manter TARV VO
O AZT endovenoso deve ser iniciado pelo menos 3 horas antes do início do procedi-
mento com dose de ataque e manutenção (ataque – 2mg/kg na primeira hora e manu-
tenção – 1mg/kg/h até clampear cordão umbilical). Após o nascimento, deve-se forne-
cer, a TODAS as pacientes, 2 comprimidos (0,5 mg) de Cabergolina, em dose única, para
inibição da lactação, independentemente da Carga Viral. Deve-se reforçar, também, a
manutenção da TARV.
Referência
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepa-
tites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão vertical de HIV,
Sífilis e Hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. 248 p. : il.
Qual o sequenciamento na abordagem da Hemorragia

Pós-Parto? Quais são os tratamentos específicos?
De forma geral, o sequenciamento da assistência à paciente com quadro de Hemorra-

gia Pós-Parto deve ser realizado da seguinte forma:
SEQUENCIAMENTO DO ATENDIMENTO DA HPP
Ajuda
Equipe multidisciplinar
Comunicar paciente Gravidade da perda volêmica
Sinais clínicos
Índice de choque/grau de choque
Estimativa da perda
Coletar exames
HMG/prova cruzada
Coagulograma/fibrinogênio
Oxigenação
2 acessos venosos calibrosos
Infusão racional de cristaloide
Causa do sangramento aquecido
4 T's: Tônus/tecido O2 máscara facial
Trauma/trombina Sondagem vesical de demora
Tratamento específico Prevenis hipotermia
Ressuscitação, monitoramento, investigação e

tratamento devem ocorrer simultaneamente
A detecção e tratamento precoce do sítio de sangramento (4 T’s) é a medida mais

eficaz para o controle da Hemorragia. Os 4 T’s estão discriminados abaixo com as refe-
ridas abordagens:
OBSTETRÍCIA 135
TÔNUS (ATONIA)
SEQUENCIAMENTO DA ATONIA UTERINA
Mensagem uterina bimanual
OCITOCINA SIM
Dose de
1 grama, EV lento, em 10 min
5 UI/EV lento (3 min) seguido de SF0,9%-

ÁCIDO TRANEXÂMICO
manutenção
500 ml com 20-40 UI, 250 ml/h, EV
Sem resposta
METILERGOMETRINA SIM Avaliar

(01 ampola- 0,2 mg, IM) dose de
Não utilizar em quadros hipertensivos manutenção
Sem resposta
MISOPROSTOL
(800 g- via retal)
Sem resposta
TAN/ BALÃO
TAMPONAMENTO INTRAUTERINO
Sem resposta
LAPAROTOMIA
(Suturas compressivas/ligaduras vasculares/
histerectomia/cirurgia de controle de danos)
TRAUMA
Sutura das lacerações

LACERAÇÕES
Revisão colo uterino/cavidade vagina
Avaliar exploração cirúrgica

HEMATOMAS
Toque vaginal/revisão cuidadosa pós-parto operatório
Laparotomia
ROTURA UTERINA Revisar segmento após parto vaginal de paciente com
cesariana anterior
Manobra de taxe
INVERSÃO UTERINA
Laparotomia/balão de tamponamento
TECIDO
RETENÇÃO PLACENTÁRIA Extração manual da placenta
RESTOS PÓS-DEQUITAÇÃO Curetagem
Avaliar histerectomia com paciente em sítio ou

ACRETISMO PLACENTÁRIO
conduta conservadora
SE FALHA TRATAMENTOS
Avaliar laparotomia/embolização
INICIAIS
TROMBINA Distúrbio coagulação

História Hemocomponentes
+ Hemoderivados
laboratório
Referência
1. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e
tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: OPAS; 2018
OBSTETRÍCIA 137
Quais são os critérios ultrassonográficos para definição de

gestação inviável?
Os critérios ultrassonográficos para gestação inviável até o ano de 2011 demonstra-

ram alguns resultados falso positivos, assumindo-se gestações viáveis como inviáveis. Por
causa destes achados, novos critérios mais conservadores foram estabelecidos.
Alguns dos critérios sugeridos para classificação como gestação inviável são:
• Diâmetro médio do saco gestacional ≥ 25 mm sem embrião
• Embrião com CCN ≥ 7 mm e sem atividade cardíaca
• Ausência de embrião com atividade cardíaca em nova ultrassonografia 2 sema-
nas ou mais após a primeira que havia mostrado saco gestacional SEM vesícula
vitelínica
• Ausência de embrião com atividade cardíaca em nova ultrassonografia 11 dias ou
mais após a primeira que havia mostrado saco gestacional COM vesícula vitelínica.
Alguns outros critérios foram criados para determinar que há uma suspeita de não
evolução da gestação, mas ainda com necessidade de confirmação. São eles:
• Embrião com CCN < 7 mm e sem atividade cardíaca
• Diâmetro médio do saco gestacional entre 16 e 24 mm sem embrião
• Ausência de embrião com atividade cardíaca 7-13 dias depois de uma ultrassono-
grafia que evidenciou saco gestacional SEM vesícula vitelínica
• Ausência de embrião com atividade cardíaca 7-10 dias depois de uma ultrassono-
grafia que evidenciou saco gestacional COM vesícula vitelínica
• Ausência de embrião ≥ 6 semanas após o último ciclo menstrual
• Âmnio vazio (visto adjacente à vesícula vitelínica, sem embrião visível)
• Vesícula vitelínica aumentada (> 7mm)
• Saco gestacional pequeno em relação ao tamanho do embrião.
Em dúvida da viabilidade da gestação, sempre repetir ultrassonografia em 7 dias. No

diagnóstico de abortamento completo, sem um laudo ultrassonográfico prévio confir-
mando gestação intrauterina, sempre considerar a possibilidade de gestação ectópica.
Referências
1. PM Doubilet, CB Benson, T Bourne, M BlaivasDiagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the
first trimester.
2. N Engl J Med, 369 (2013), pp. 1443-1451.
QUAL A CONDUTA FRENTE A UM CASO DE DESCOLAMENTO

PREMATURO DE PLACENTA?
O descolamento prematuro de placenta (DPP) é um acontecimento grave quando

ocorre a separação parcial ou completa da placenta normalmente inserida, antes da ex-
pulsão fetal na segunda metade da gestação.
O diagnóstico é eminentemente clínico e a condição clínica mais associada é a hiper-
tensão arterial.
Os sinais e sintomas mais frequentes são: dor abdominal, hipertonia uterina, sangra-
mento vaginal (80% dos casos), sinais de hipovolemia materna (palidez, hipotensão, sudo-
rese, taquicardia, pulso fino), sinais de coagulação intravascular disseminada (petéquias,
equimoses, hematomas), ausculta fetal (BCF ausente, taqui ou bradicardia fetal, desacele-
rações transitórias) e cardiotocografia anormal.
O fluxograma a seguir demonstra a conduta sugerida:
OBSTETRÍCIA 139
Fora do
Encaminhar
período Cesariana*
à UTI
expulsivo
Feto Se instável
vivo
Parto vaginal
Em período
espontâneo ou
expulsivo
instrumental
com parto
(fórceps ou
iminente
vácuo-extrator)
Encaminhar
paciente
Amniotomia
ao Centro
Obstétrico Gestação Encaminhar
Cesariana*
instável à UTI
Feto morto
Internação ou inviável
CONDUTA (< 24
imediata
semanas)
Parto vaginal
Gestação
– Ocitócito + analgesia
estável
MEDIDAS INICIAIS – Aguardar de 4 - 6 horas
• Jejum
• 2 acessos venosos calibrosos Se fracaso
– Colher exames:
Manter pressão arterial
Hemograma, coagulograma,
tipagem sanguínea, dosagem de
Média 65 mmHg e
fibrinogênio, creatinina, ureia Diurese 0,5 ml/kg/hora Cesariana*
– Reposição volêmica
• Monitorização cardíaca
• Sondagem vesical de
demora: quantificar diurese Encaminhar
• O2 sob máscara Correção dos distúrbios à UTI
• Reserva de hemoderivados de coagulação
concentrado de hemácias,
plaquetas, plasma, crioprecitado *Obs. Se útero de
Couvelaire no
Hemoderivados visando: intraoperatório sem
Hb 7 g/dL resposta contrátil
Plaquetas 50.000/mm3 = Histerectomia
Fibrinogênio 300 mg/dL Subtotal
Referências
1. Feitosa FEL et al. Descolamento prematuro de placenta. In: Fernandes CE, Sá MFS (Eds.). Tratado de
obstetrícia Febrasgo. 1a ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2019. n.p.
2. Montenegro CAM, Rezende Filho J. Descolamento prematuro da placenta. In: Montenegro CAM, Rezen-
de Filho J (Eds.). Rezende obstetrícia. 13a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017.
3. RCOG – Guidelines Committee of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum
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OBSTETRÍCIA 141
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