Manual de Padrões ACSA - ME 5 1 07 - UGC

5 1 07
Manual de Padrões
Unidades de Gestão Clínica

Unidades de Gestão Clínica
Manual de padrões 5 1 07
Acreditado pela International Society for Quality in Health Care (ISQua)
Agência de Qualidade da Saúde da Andaluzia

Abril 2017
Editor:
Agência de Qualidade da Saúde da Andaluzia
Este documento foi traduzido ao português por IBES International - Instituto Brasileiro
para Excelência em Saúde, em março de 2018.
DOI:
Licencia Creative Commons:
Reconhecimento - NãoComercial - SinObraDerivada (by-nc-nd):

Não se permite o uso comercial da obra original nem a geração de
obras derivadas.
A elaboração desta publicação, a segunda versão o primeiro manual para certificação de
unidades de gestão clínica criado em 2003, é fruto da colaboração entre a Agência de
Qualidade Sanitária de Andalucia (ACSA) com profissionais de destaque que
desempenham seu trabalho profissional em diferentes unidades de gestão clínica e
sociedades científicas. Estes profissionais, através de um comitê técnico assessor,
determinaram padrões e critérios baeados em evidência científica.
Os profissionais do comitê técnico assessor realizaram um intenso para prover às

unidades ou serviços com progressividade nos resultados da certificação para refletir,
com maior precisão, sua situação e seu caminho de melhoria. Para isso desenharam
padrões com base na realidade do funcionamento de uma unidade de gestão clínica.
Cada padrão é acompanhado de seu propósito e elementos avaliáveis, elementos que
determinam os marcos para a conquista do padrão, proporcionando assim toda a
informação necessária para sua abordagem.
Este manual, através de 101 padrões divididos em 5 blocos e 11 critérios, foi reforçado
com elementos de segurança do paciente e de informação clínica e incorpora aspectos
novos como "governança clínica". Tudo isso com um horizonte definido e claro, como é
oferecer ao cidadão um cuidado de saúde com as máximas garantias de qualidade e
segurança.
A ACSA espera que esta nova versão do manual de padrões de unidades de gestão
clínica cumpra as expectativas dos profissionais que trabalham nas unidades, e os
estimule a permanecerem cada dia mais ambiciosos, buscando a excelência em sua
prática clínica diária.
Antonio Torres Olivera

Diretor da Agência de Qualidade Sanitária de Andalucia
Índice
Índice
1> Introdução ................................................................................................................................. 9

2> O Modelo ................................................................................................................................. 11
3> A Metodologia ......................................................................................................................... 14
4> O manual................................................................................................................................. 16
Marco conceitual ................................................................................................................... 16
Âmbito de aplicação do Manual ............................................................................................. 16
Resultados da certificação ..................................................................................................... 24
Ferramentas de apoio ............................................................................................................ 25
5> Padrões do Manual.................................................................................................................. 27
I. A pessoa, centro do sistema de saúde ................................................................................ 29
1. A pessoa como sujeito ativo ........................................................................................ 29
2. Acessibilidade e continuidade assistencial................................................................... 36
3. Informação clínica ....................................................................................................... 41
II. Organização da atividade centrada na pessoa ................................................................... 45
4. Gestão de planos e processos assistenciais integrados ............................................... 45
5. Promoção da saúde ..................................................................................................... 48
6. Direção, planejamento estratégico e governança clínica .............................................. 51
III. Profissionais .................................................................................................................... 56
7. Profissionais ................................................................................................................ 56
IV. Processos de apoio .......................................................................................................... 61
8. Estrutura, equipamentos e fornecedores ..................................................................... 61
9. Sistemas e tecnologias de informação ......................................................................... 68
V. Melhoria contínua.............................................................................................................. 73
10. Ferramentas da Qualidade e Segurança .................................................................... 73
11. Resultados da Unidade de Gestão Clínica .................................................................. 81
Anexo I. Laboratórios Clínicos ............................................................................................... 87
Anexo II. Unidades de Hemodiálise........................................................................................ 99
Anexo III. Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem .................................................. 104
6 > Glossário de termos ............................................................................................................. 115
7> Comitê Consultivo Técnico .................................................................................................... 122
1> Introdução
1> Introdução
A Agência para a Qualidade da Saúde da Andaluzia (ACSA) foi criada em 2002. Seu
objetivo é promover uma cultura de qualidade e segurança no campo da saúde e do
bem-estar social, promover a melhoria contínua e promover ações que permitam a
geração de conhecimento sobre qualidade.
Missão
A missão da ACSA é contribuir para a excelência nos serviços de saúde e no bem-estar

social, através da promoção da qualidade, através da certificação, segurança,
desenvolvimento profissional e avaliação de resultados.
Visão
A sua visão é ser reconhecida como uma organização de referência a nível regional,
nacional e internacional, no campo da qualidade social e da saúde.
Valores
Os valores em que seu trabalho se baseia são o Serviço Público, a Sustentabilidade, o

Compromisso com a qualidade, os relacionamentos efetivos com os Stakeholders, o
Conhecimento como recurso chave, Transparência, Gestão Socialmente Responsável,
Credibilidade, Reconhecimento Externo, Adaptabilidade e Independência.
9
2> O Modelo
2> O Modelo
Características:
O Modelo de Certificação da ACSA tem suas próprias características:
> É coerente com os planos, estratégias e ferramentas de gestão para

melhoria contínua (por exemplo: gerenciamento de processos,
gerenciamento de competências, gerenciamento de conhecimento,
recomendações sobre melhores práticas, elementos de segurança, etc.).
> Aborda a qualidade através de um enfoque integral, uma vez que visa
cobrir os diferentes agentes envolvidos na assistência à saúde e / ou
assistência social. Por esse motivo, a ACSA possui vários Programas de
Certificação: centros e unidades de saúde, serviços sociais, competências
profissionais, unidades de gestão clínica, programas e atividades de
educação continuada, páginas da web e blogs sanitários.
> Tem caráter progressivo, identificando diferentes níveis ou graus de

progresso em direção à excelência. Além de assumir um "marco" isolado
ou um reconhecimento obtido em um momento específico, a certificação
é um processo dinâmico, contínuo e em evolução, que reflete e revela não
apenas o momento atual, mas acima de tudo, o potencial de
desenvolvimento e melhoria para aumentar a qualidade.
A certificação é um reconhecimento expresso e público do cumprimento dos requisitos

necessários para desenvolver cuidados de qualidade por centros e unidades de saúde,
serviços sociais, profissionais, páginas da web, etc., que realizaram uma linha de
melhoria continua. Sendo uma ferramenta e não um fim em si, a certificação favorece e
promove processos de melhoria e avaliação dentro das organizações.
O Modelo de Certificação da ACSA constitui uma base comum de referência para todos
os Programas de Certificação que o compõem.
11
2> O Modelo
Programas de Certificação da ACSA:
> Centros e unidades de saúde (centros de saúde, unidades de saúde, farmácias

comunitárias, unidades de hemodiálise, laboratórios clínicos, centros e unidades
de diagnóstico por imagem, centros de saúde bucal, centros não hospitalares,
estabelecimentos de saúde ortopédicos, etc.).
> Serviços sociais (serviços residenciais, serviços de creche, serviços de

informação e aconselhamento, etc.).
> Competências profissionais (para diferentes grupos de profissionais).

> Educação Continuada (atividades, programas e centros de treinamento).
> Páginas da Web e Blogs sanitários.
O modelo de certificação é baseado em um padrão de referência para centros,

unidades, profissionais, páginas da web, etc. Eles caminham em direção à melhoria de
seus serviços às pessoas e à implementação de ferramentas de gerenciamento para
melhoria de qualidade.
Figura 1. Estrutura de cada Programa de Certificação.
Cada programa é preparado por profissionais especializados do sistema de saúde e

serviços sociais através de Comitês Consultivos Técnicos.
Os programas de certificação implementados compartilham a mesma estrutura e

contemplam, em cada uma de suas perspectivas, as mesmas áreas-chave para
gerenciamento de qualidade. Eles são articulados em blocos que correspondem a
diferentes dimensões de qualidade em torno das quais os conteúdos dos diferentes
programas são agrupados. Por sua vez, cada bloco é composto de um ou vários critérios
de acordo com as áreas temáticas dos padrões de referência que o constituem (por
exemplo, padrões, competências, etc.).
12
3> A Metodologia
3> A Metodologia
Em todos os programas de certificação da ACSA é dado um papel importante para a

auto-avaliação, permitindo aos envolvidos identificar a sua posição atual, determinar
onde eles querem ir e planejar ações para alcançar, criando um espaço de consenso e
melhoria compartilhada.
> No caso dos processos de certificação de centros e unidades de saúde,

serviços sociais, educação continuada e páginas web, a auto-avaliação
analisa os padrões e a finalidade, refletindo sobre o que está sendo feito e
como pode ser demonstrado, levando às evidências positivas e sobre que
resultados foram obtidos e como eles podem ser melhorados, resultando
na identificação de áreas de melhoria.
> No caso de processos de certificação de competências profissionais, na

auto-avaliação se analisam as competências e boas práticas presentes no
desempenho profissional, fornecendo evidências e provas que
demonstrem o nível de competência que o profissional tinha
anteriormente ou que tenha alcançado durante o processo.
A avaliação externa é mais um dos elementos comuns do processo de certificação. É

realizada por equipes de avaliadores capacitados pela ACSA, que valorizam as
evidências apresentadas durante o processo de certificação. Dependendo do seu
cumprimento, o grau de certificação obtida, os pontos fortes e as áreas de melhoria são
determinados.
Cada uma das fases do processo de certificação, especialmente a auto-avaliação, é

baseada em uma série de aplicativos em ambiente web, chamado ME_jora, que
permiten conduzir de forma segura, e com o apoio dos profissionais da ACSA, cada
processo de certificação.
ME_jora C (*) ME_jora P ME_jora W ME_jora F ME_jora G

Centros e unidades
Competências Páginas da web e Educação
de saúde, serviços Grupos de trabalho
profissionais Blogs sanitários contínua
sociais
* O aplicativo ME_jora C chama-se Excelência nos projetos da ACSA International no Brasil.
14
4> O manual
4> O manual
Marco conceitual
O programa de certificação de unidades de gestão clínica visa promover a melhoria

contínua e seu ponto de partida é o potencial de melhoria da própria unidade.
O Modelo de Certificação baseia-se na definição de um padrão de referência (padrões)

com o qual o centro hospitalar se move para a melhoria de seus serviços e ferramentas
de gerenciamento de melhoria de qualidade (metodologia, áreas de melhoria, aplicação
de computador, etc.) que favorecem seu ótimo progresso em tempo e forma.
A certificação dos centros hospitalares é concebida como o processo pelo qual é

observado e reconhecido de que forma a atenção que prestamos aos pacientes
responde ao nosso modelo de qualidade, sempre com o objetivo de favorecer e
promover a melhoria contínua.
Âmbito de aplicação do Manual
Com este Manual de padrões podem ser certificadas Unidades de Saúde de Atenção
Hospitaar e de Atenção Primária, como são as Unidades de Gestão Clínica, as Áreas
Integradas de Gestão, as Unidades Funcionais, etc.
16
4> O manual
Estrutura do Manual
O Manual de padrões de Unidades de Gestão Clínica está estruturado em 5 blocos e 11

critérios:
1. A pessoa como sujeito ativo

I. O cidadão como centro do
2. Acessibilidade e continuidade assistencial
sistema de saúde
3. Informação clínica
4. Gestão por processos assistenciais

II. Organização da atividade
5. Promoção da saúde e qualidade de vida
centrada na pessoa
6. Direção e planejamento estratégico
III. Os profissionais 7. Profissionais
8. Estrutura, equipamentos e fornecedores

IV. Processos de suporte 9. Sistemas e tecnologias de informação e
comunicação
10. Ferramentas da Qualidade e Segurança

V. Melhoria contínua
11. Resultados da Unidade de Gestão Clínica
Os padrões do manual são divididos em 3 Grupos que permitirão à Unidade de Gestão

Clínica identificar uma seqüência priorizada para sua abordagem:
> Os padrões do Grupo I contemplam, entre outros aspectos, os direitos

consolidados das pessoas, a qualidade de vida, os princípios éticos e a
segurança dos usuários e dos trabalhadores.
> Os padrões do Grupo II inclui os elementos associados a um maior

desenvolvimento da organização (sistemas de informação, novas
tecnologias e redesenho de espaços organizacionais).
> Os padrões do Grupo III abrangem aqueles padrões que demonstram que
o centro hospitalar gera inovação e desenvolvimento para a sociedade em
geral.
17
4> O manual
No Grupo I estão os padrões que são considerados Obrigatórios e, portanto, devem

estar necessariamente presentes e estabilizados para atingir qualquer grau de
certificação.
A tabela a seguir mostra um resumo da distribuição dos padrões do Programa de

Unidades de Gestão Clínica de acordo com o tipo de padrão:
TIPO DE PADRÃO DEFINIÇÃO Nº %
GRUPO I Padrões que contemplam, entre outtros

aspectos, os direitos consolidados das
pessoas, os princípios éticos e a segurança dos
24 23,76 %
pacientes e trabalhadores.
Padrões Obrigatórios 41 40,60 %
Total Grupo I
65 64,36 %
GRUPO II Padrões que determinam elementos

associados ao maior desenvolvimento da
organização (sistemas de informação, novas 24 23,76 %
tecnologias, redesenho de espaços
organizacionais).
GRUPO III Engloba aqueles padrões que demonstram que

ao unidade de gestão clínica gera inovação e
desenvolvimento orientado à sociedade em
12 11,88 %
geral.
TOTAL
101 100 %
Cada padrão aparece definido e contempla o propósito que persegue sua realização. Ao
seu lado, e por meio de ícones, é especificado se o referido padrão pertence ao grupo I,
II ou III, bem como se é obrigatório, caso em que ele aparece cercado por um círculo
(figura 2).
Obrigatório Grupo I Grupo II Grupo III
Figura 2. Símbolos utilizados no Manual de padrões.
18
4> O manual
Fases do programa de certificação
Figura 3. Fases do Programa de Certificação.
FASE 1.- Início. Solicitação da certificação e visita de apresentação
A Responsável da Unidade de Gestão Clínica solicita iniciar o processo de certificação

através do preenchimento de uma solicitação para a implementação no Sistema
Excelência da ACSA, disponível em seu website:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
O pedido de um planejamento do processo de certificação conjunta entre a Unidade de

Gestão Clínica e ACSA é feito, com a nomeação de um gerente de projeto da ACSA e um
responsável interno do processo de certificação na Unidade de Gestão Clínica, para
facilitar o seu desenvolvimento e comunicação.
19
4> O manual
FASE 2.- Auto-avaliação
A auto-avaliação é concebida como a verificação permanente das oportunidades de

melhoria da organização, para os quais o Manual de padrões é tomado como referência.
Durante esta fase, os profissionais que compõem o centro hospitalar realizarão um
exercício que identificará o que estão fazendo (evidência positiva) e o que eles podem
fazer para melhorar (áreas de melhoria).
A auto-avaliação destina-se a atingir os seguintes objetivos:
> Promover e disseminar o Modelo de Qualidade ACSA entre os

profissionais.
> Fornecer à Unidade de Gestão Clínica o caminho para a melhoria

contínua e a certificação através da:
 Identificação dos pontos fortes com o objetivo de mantê-los e até
mesmo aprimorá-los, bem como das áreas de melhoria, para reforçá-
las e transformá-las em pontos fortes.
 Expansão da informação sobre o propósito e o escopo do padrão e a
contribuição de exemplos de boas práticas.
> Permitir a auto-avaliação periódica, dentro e fora dos ciclos de

certificação, para avaliar o progresso de forma contínua.
> Promover a aprendizagem entre as Unidades de Gestão Clínica no

processo de certificação e gestão do conhecimento.
No desenho da auto-avaliação, foi escolhida uma abordagem qualitativa para determinar

o nível de conformidade (ciclo PDCA de Deming).
Assim, seguindo a metodologia PDCA (Plan -Plan-, Do -Do-, Check -Check- e Correct -
Act), um ciclo de melhoria contínua é desenvolvido para cada um dos padrões. Desta
forma, o cumprimento de um padrão é impedido de permanecer em um evento estático
ou pontual associado ao momento da avaliação. Com o uso do ciclo PDCA, pretende-se
que a organização revise a abordagem que tem para o cumprimento desse padrão,
realize um planejamento prévio, leve-o à prática, avalie a eficácia do padrão e desenvolva
ações para melhorar sua implementação e desenvolvimento, garantindo desta forma, a
consolidação e estabilização do padrão ao longo do tempo.
20
4> O manual
A Unidade de Gestão Clínica revisará em que fase do ciclo PDCA se encontra cada
padrão, de acordo com os itens descritos na tabela a seguir:
FASE ABREVIATURA MARCO

Foi determinada a influência sobre a organização do propósito
Perfil de melhoria
do padrão com antecedência em relação ao início do processo
prévio
de certificação.
Delimita objetivo e
Foram definidos os indicadores que identificam a
sistema de
conformidade ao padrão.
informação
Foram definidas as ações necessárias para se atingir a
Planeja
conformidade ao padrão.
As responsabilidades e os recursos humanos foram
PLANEJAMENTO Define funções
determinados e alocados, para a conformidade ao padrão.
Os planos de ação a serem seguidos foram comunicados a
Comunica
todos os envolvidos para a conformidade ao padrão
Todos os recursos (materiais, de capacitação, etc.) foram
Adequa recursos
definidos e alocados para a conformidade ao padrão.
O propósito do padrão é cumprido de acordo com suas

CUMPRIMENTO Cumpre
características e os indicadores definidos.
AVALIAÇÃO Avalia Foram identificados os desvios nos resultados obtidos.
Foram implementadas as ações necessárias para eliminar os

ADEQUAÇÃO Corrige e melhora
desvios observados.
O Manual de padrões é baseado em uma aplicação de computador (Excelência) que

permite:
> Acessibilidade de qualquer posição ou local de trabalho para o processo

de certificação do centro hospitalar com acesso seguro através de perfis
de usuários.
> Atua como gerente documental de todas as informações geradas no

processo de certificação.
Fases da Auto-avaliação
A fase de auto-avaliação consiste nas seguintes fases:
1. A equipe de gerenciamento estabelece os objetivos e o plano de ação para a auto-

avaliação da Unidade de Gestão Clínica.
O planejamento estabelece como a auto-avaliação será exibida, o que é o plano de

comunicação interno e externo, etc.
2. Um gerente interno do processo de certificação da Unidade de Gestão Clínica é

nomeado, que assumirá o papel de pessoa-chave para a organização e
coordenação de todo o processo e atuará como interlocutor com a ACSA. Entre
suas principais funções, seria:
> Estabelecer o cronograma a seguir e assegurar a conformidade.
21
4> O manual
> Participar na seleção de auto-avaliadores, dar-lhes apoio e suporte de

treinamento.
> Definir e direcionar as reuniões dos auto-avaliadores.
3. Os auto-avaliadores são selecionados e a eles são atribuídos determinados

padrões.
Nesta fase, um grupo de auto-avaliadores é designado dependendo da magnitude

do centro hospitalar. Recomenda-se que estes auto-avaliadores sejam
multidisciplinares, pois isso irá melhorar a aprendizagem e a criação de
conhecimento organizacional. Dada a natureza dinâmica dos padrões e do
próprio processo, esta equipe não teria que ser constituída unicamente para um
exercício de auto-avaliação específico; deve continuar a trabalhar nas áreas de
melhoria detectadas e nas recomendações da avaliação externa, e teria que
atualizar periodicamente a auto-avaliação. Para promover o trabalho em equipe e
torná-lo eficiente, também é aconselhável distribuir os padrões entre os
profissionais que participarão da auto-avaliação.
4. Os auto-avaliadores são treinados no uso do aplicativo de computador.
A pessoa responsável pelo processo de certificação da ACSA será responsável por

fornecer treinamento suficiente para garantir o gerenciamento do aplicativo de
computador e o monitoramento do processo.
5. Os formulários de auto-avaliação estão completos.
Coordenada pela pessoa responsável pelo processo de certificação, o grupo de

trabalho revisa os padrões e completa os arquivos do aplicativo de computador
Excelência. A revisão das normas envolve reflexão sobre se o padrão é cumprido,
caso em que será necessário descreva as evidências positivas que o sustentam.
Se não houver evidência para demonstrar a conformidade com o padrão, o auto-
avaliador deve descrever as áreas/ações de melhoria que o centro hospitalar terá
que implantar para que o padrão possa ser atendido e estabilizado. O aplicativo
de computador permite anexar arquivos a evidências positivas e áreas de
melhoria, atuando como gerente de documentos.
6. O grupo de auto-avaliação compartilha os achados (evidências positivas e áreas

de melhoria) e a auto-avaliação termina.
Em seguida, os resultados da auto-avaliação são consensados, enquanto algumas

respostas são esclarecidas; em seguida as informações são compartilhadas e
concluídas.
7. As áreas de melhoria são priorizadas.
Depois de compartilhar os resultados obtidos pelos diferentes grupos, as áreas

de melhoria são abordadas globalmente em busca de linhas de ação comuns. A
aplicação informática permite a priorização, planejamento e atribuição dos
responsáveis pelas áreas de melhoria.
22
4> O manual
8. Os planos de melhoria são desenvolvidos e colocados em operação.

O aplicativo de computador permite a descrição de ações para cada área de
melhoria, que, juntamente com a possibilidade de planejar e designar os
responsáveis, torna um sistema de gerenciamento fácil de melhoria contínua para
o centro hospitalar.
9. O processo de auto-avaliação é avaliado e melhorado.

Finalmente, o processo de auto-avaliação é considerado como uma fórmula de
aprendizagem, a fim de introduzir melhorias e preparar auto-avaliações
sucessivas. O aplicativo de computador possui um módulo de resultados que
facilita e apoia o planejamento, monitoramento e realização das ações derivadas
do gerenciamento da melhoria que ocorre na fase de auto-avaliação.
FASE 3.- Avaliação

Uma vez que a fase de auto-avaliação foi concluída, a visita de avaliação externa da
equipe de avaliação da ACSA/IBES está planejada de forma consensual com a equipe de
gerenciamento do centro hospitalar. Esta equipe é responsável por verificar o
cumprimento dos padrões com base nas evidências positivas e nas áreas de melhoria
proporcionadas pela Unidade de Gestão Clínica durante a auto-avaliação e outras
evidências que serão coletadas durante a visita de avaliação e que serão documentais,
entrevistas e observação direta.
Uma vez concluída a visita de avaliação externa, a equipe de avaliação da ACSA/IBES

prepara um relatório de situação especificando o grau de conformidade com os padrões.
Este relatório é enviado à equipe de gerenciamento da Unidade de Gestão Clínica.
FASE 4.- Acompanhamento

Uma visita de acompanhamento será feita à Unidade de Gestão Clínica durante a
validade do seu certificado (5 anos) ou mais, se houver circunstâncias que o justifiquem
para verificar se a conformidade com os padrões é mantida ao longo do tempo.
23
4> O manual
Resultados da certificação
Em todas e em cada uma das áreas (centros, unidades de saúde, serviços sociais,
profissionais, educação continuada, etc.), o modelo articula a progressão em diferentes
graus, cada uma com maior complexidade e demanda do que a anterior, promovendo
assim a melhoria contínua Os níveis de certificação são: Avançado, Ótimo e Excelente.
Como resultado das melhorias que ocorrerão nas organizações devido às novas
tecnologias, novos benefícios, novas formas de organização e novas demandas dos
usuários e dos trabalhadores, os padrões estabelecidos para os diferentes níveis serão
atualizados periodicamente. Assim, por exemplo, o que hoje pode ser visto como remoto
para qualquer sistema, pode ser, no caminho da melhoria contínua, a excelência do
amanhã.
Em suma, o processo de certificação é uma ferramenta metodológica útil, que nos

permite verificar até que ponto as atividades são realizadas de acordo com os padrões
de qualidade e fornece, à luz de avaliações externas, um reconhecimento público e
expresso a essas instituições e profissionais que se encontram e demonstram.
O resultado obtido no processo de certificação pode ser:
Pendente de estabilização em relação aos padrões obrigatórios
Situação mantida até que os planos de melhoria do centro hospitalar atendam aos
padrões obrigatórios do grupo I. A realização destes permitirá optar por algum nível de
certificação.
Certificação Avançada
Certificação obtida pela obtenção de mais de 70% de conformidade com os padrões do

Grupo I (incluindo dentro dessa porcentagem a totalidade daqueles considerados
obrigatórios).
Certificação Ótima
É alcançado quando 100% dos padrões do Grupo I são atendidos e mais de 40% dos
padrões do Grupo II são atendidos (incluindo todos os itens essenciais).
Certificação Excelente
O nível de Excelência é obtido quando 100% dos padrões do Grupo I e do Grupo II são
atendidos e 40% dos padrões do Grupo III são atendidas.
AVANÇADO ÓTIMO EXCELENTE
Grupo I 70 % 100 % 100 %

(incluídos os obrigatórios)
Grupo II > 40 % 100 %
Grupo III > 40 %
24
4> O manual
Um módulo específico foi definido e implementado na aplicação Excelência com o

objetivo de realizar o acompanhamento dos projetos de certificação ao longo dos cinco
anos da validade da certificação.
Os objetivos estabelecidos para a fase de acompanhamento são:
> Consolidar os resultados obtidos estabilizando o cumprimento dos

padrões ao longo dos cinco anos.
> Manter e aumentar o impulso de melhoria, através da implementação das

áreas de melhoria detectadas, juntamente com a oportunidade de
continuar a identificar novas áreas para melhoria.
Uma vez obtida a certificação, a Unidade de Gestão Clínica possui o formulário de auto-
avaliação de acompanhamento disponível, de modo que, após dois anos e meio da visita
de avaliação inicial, é realizada a avaliação de acompanhamento, que consiste em:
> Análise das considerações anteriores sobre modificações estruturais e

organizacionais que poderiam ter ocorrido no centro hospitalar e que
poderiam afetar o escopo da certificação.
> Posicionamento e análise do cumprimento das normas obrigatórias para

garantir a manutenção do cumprimento ao longo do tempo.
> Atualização das áreas de melhoria detectadas na fase de auto-avaliação e

pendente de conformidade.
> Atualização dos indicadores de atividade.
Ferramentas de apoio
Para facilitar o processo de certificação, a ACSA/IBES oferece várias ferramentas de

suporte às Unidade de Gestão Clínicas:
> Responsável pela ACSA/IBES: no momento em que a Unidade de Gestão

Clínica solicita iniciar seu processo de certificação, um profissional da
ACSA/IBES é designado para acompanhá-lo durante todo o processo. A
comunicação com a pessoa responsável pela ACSA/IBES é contínua
(contatos telefônicos, comunicação eletrônica através da web, visita de
apresentação, etc.).
> Excelência: para facilitar especialmente a fase de auto-avaliação, este

aplicativo de computador foi projetado em um ambiente web. O
Excelência permite à Unidade de Gestão Clínica refletir sobre os padrões
de qualidade, fornecer a evidência necessária relacionada à sua atividade,
identificar melhorias, fornecer documentos, resolver dúvidas com a
pessoa responsável pela ACSA/IBES e verificar o status de sua
certificação em qualquer etapa do processo.
25
4> O manual
> Guia de Uso para o aplicativo de informática Excelência: documento de

apoio para fornecer aos profissionais da Unidade de Gestão Clínica as
informações sobre os utilitários e funcionalidades do aplicativo que dá
suporte ao processo de certificação.
> Guia de apoio à auto-avaliação: documento de apoio para fornecer aos

profissionais do hospital ferramentas de trabalho, conselhos, orientação e
respostas-chave para realizar um diagnóstico interno adequado da
situação e estabelecer um ponto de partida para iniciar seu trabalho em
relação à certificação.
> Documento Geral de Certificação de Serviços: documento que

estabelece as regras de concessão, manutenção e renovação da
certificação de serviços de acordo com todos os manuais de padrões
definidos pela ACSA.
> Glossário de termos: definição de ermos utilizados no manual de

Unidades de Gestão Clínica.
26
5> Padrões do Manual
I. A PESSOA, CENTRO DO SISTEMA DE SAÚDE

2. Acessibilidade e continuidade dos cuidados
3. Documentação clínica
II. ORGANIZAÇÃO DA ATIVIDADE CENTRADA NA PESSOA
4. Gestão de planos e processos assistenciais integrados

5. Promoção da saúde
6. Direção, planejamento estrégico e governança clínica
III. OS PROFISSIONAIS
7. Profissionais
IV. PROCESSOS DE SUPORTE

9. Sistemas e tecnologias de informação e comunicação
V. MELHORIA CONTíNUA

I. A pessoa, centro do sistema de saúde
2. Acessibilidade e continuidade dos cuidados
3. Documentação clínica
28
Intenção do criterio
A intenção do seguinte grupo de padrões é garantir o desenvolvimento efetivo dos

direitos fundamentais das pessoas que usam serviços de saúde, entre outros,
privacidade, confidencialidade, informação, dignidade, tomada de decisão e respeito
pelos seus valores e crenças. Para alcançar a proteção dos direitos dos usuários, são
necessárias estratégias de informação e educação sobre eles, voltadas para usuários e
profissionais do Sistema de Saúde.
A abordagem das seguintes normas facilitará às unidades:

• Respeito pelos direitos de cada pessoa durante o processo de atendimento.
• A adaptação do processo de atenção das pessoas às suas expectativas, desejos e
preferências.
• Promover o envolvimento e a participação do paciente e seu ambiente, se
necessário, na tomada de decisões sobre o processo de atendimento.
• A abordagem da esfera bioética nos cuidados de saúde prestados pela Unidade.
• O conhecimento e resolução de queixas e reclamações de usuários em relação aos
cuidados recebidos.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica divulga o conteúdo da Carta de

ES 5 01.01_02 Direitos e Deveres.
Propósito: Assegurar a divulgação, na Unidade, dos direitos e deveres do

cidadão, publicitando-os nas diferentes áreas assistenciais e não
assistenciais de forma adaptada às características da sua população,
salvaguardando barreiras de qualquer tipo (deficiência, língua, etc.) e
envolvendo os seus profissionais na difusão.
1. A unidade expôe a Carta de Direitos e Deveres em seus diferentes

espaços assistenciais (exemplo: unidades de atendimento, quartos,
Elementos consultórios, salas de espera, etc.) assim como no ambiente via
web/internet, para facilitar sua difusão entre as pessoas usuárias e
avaliáveis:
profissionais.
2. A Carta de Direitos está adaptada às principais características da
população atendida.
29
A Unidade de Gestão Clínica garante a intimidade e privacidade do

Padrão
paciente ao longo de todo o processo de prestação de cuidados de
ES 5 01.02_02 saúde.
Propósito: Garantir o direito à intimidade e privacidade do paciente durante

o atendimento assistencial, através de normas e procedimentos
(regulamentação das visitas, fluxos assistenciais/linhas de cuidado dos
pacientes, etc.), atividades de formação e sensibilização para os
profissionais, bem como através do uso de meios físicos que permitam
estabelecer uma adaptação das estruturas e espaços (em termos visuais e
auditivos) durante o atendimento aos pacientes.
1. A Unidade dispõe de normas e procedimentos, difundidos aos

profissionais, para preservar a intimidade do indivíduo.
2. Os profissionais da Unidade conhecem e aplicam estas normas e
procedimentos.
Elementos 3. Durante o processo de atenção utilizam-se os meios (estruturais e/ou
avaliáveis: físicos) necessários para respeitar a intimidade do paciente.
4. A Unidade dispõe de informação sobre a satisfação ou a experiência
das pessoas em relação à sua intimidade (exemplo: pesquisas de
satisfação, reclamações, grupos focais, coleta de histórias de
experiência do paciente, etc.) e esta é utilizada como instrumento de
melhoria.
Padrão Os cidadãos são informados sobre todos os aspectos relacionados

ES 5 01.03_02 com o seu problema de saúde.
Propósito: Garantir que o cidadão dispõe, de modo adequado à sua

possibilidade de compreensão, da informação necessária para poder
participar na tomada de decisões sobre o seu problema de saúde. A
informação proporcionada pelos profissionais fica registrada no prontuário
da pessoa.
1. As pessoas são informadas de maneira clara e compreensível sobre

todos os aspectos relacionados ao seu processo de saúde (exemplo:
aspectos assistenciais, administrativos, etc.).
2. Os profissionais da Unidade registram a informação proporcionada ao
paciente no prontuário do mesmo.
3. A Unidade dispõe de informação sobre a satisfação ou experiência do
paciente em relação à informação recebida referente à sua assistência
Elementos
(exemplo: pesquisas de satisfação, reclamações, grupos focais, etc.) e
avaliáveis: esta é utilizada como instrumento de melhoria.
4. A Unidade dispõe de mecanismos para que pessoas de outras
nacionalidades, culturas (crenças, religião, etc.) e/ou com problemas
sensoriais possam ser informadas, e os profissionais conhecem tais
mecanismos.
5. Em caso de unidades de atenção hospitalar, os profissionais entregam
informações clínicas sobre o processo de atenção ao paciente, em
consultas ou na alta hospitalar.
30
Perante intervenções com critérios intrínsecos de risco, a Unidade

Padrão
de Gestão Clínica utiliza o consentimento informado escrito para
ES 5 01.04_02 informar o paciente ou seu representante legal.
Propósito: Garantir que o processo de informação contínua ao paciente é

efetuado sempre de forma verbal e que, perante intervenções com critérios
intrínsecos de risco, de acordo com a norma legal vigente, é preenchido o
formulário padronizalizado de consentimento informado.
1. A Unidade mantém atualizada uma relação dos procedimentos de sua

Carteira de Serviços que precisam de Consentimento Informado por
escrito.
2. Os profissionais da Unidade conhecem os procedimentos que
requerem o consentimento informado por escrito, os formulários de
consentimento a serem utilizados, os campos a completar e a
obrigatoriedade de entregar uma cópia à pessoa interessada (exemplo:
paciente, familiar, representante, etc), ficando a original sob guarda da
Unidade.
3. Os profissionais da Unidade registram no prontuário do paciente a
Elementos realização de um processo de informação contínua e a obtenção do
avaliáveis: consentimento informado por escrito.
4. O formulário de consentimento informado está adaptado às diretrizes
vigentes.
5. A Unidade realiza auditorias, pelo menos anuais, do grau de
cumprimento do consentimento informado por escrito, assim como
sua adequação às diretrizes vigentes (exemplo: assinatura do paciente
ou representante do mesmo, assinatura do médico, data, entrega ao
paciente, etc.). No caso de evidências de desvios, a Unidade determina
as melhorias pertinentes.
6. Os pacientes que participam de projetos de pesquisa dão o seu
consentimento por escrito.
31
Padrão A Unidade de Gestão Clínica promove a tomada de decisão

ES 5 01.05_02 compartilhada com o cidadão durante o seu processo assistencial.
Propósito: Conhecer as preferências, necessidades e vivências da pessoa e

capacitá-la para que tome um papel ativo no cuidado da sua saúde em
consonância com os seus desejos. A tomada de decisão partilhada requer
um intercâmbio de informação entre o paciente e o profissional de saúde, a
deliberação entre distintas opções e chegar a uma decisão consensual.
Para o efeito, a Unidade coloca à disposição do paciente ferramentas de
ajuda à tomada de decisão sobre um problema de saúde, que permitem a
escolha entre duas ou mais opções, ajudando a: compreender os resultados
que podem ocorrer aplicando diferentes opções; ter em conta os valores
pessoais que atribui aos possíveis riscos e benefícios; participar, com os
seus médicos ou outros profissionais de saúde, nas decisões.
1. A Unidade tem definida uma relação das ferramentas de apoio à

tomada de decisões validadas que utiliza, em que momento do
processo assistencial se entrega/informa a pessoa e como se registra
em prontuário do paciente.
Elementos
2. Os profissionais conhecem e utilizam as ferramentas de apoio à
avaliáveis: tomada de decisões disponíveis na unidade.
3. O processo através do qual a pessoa toma uma decisão comparilhada,
mediante o uso de uma ferramenta de apoio à tomada de decisão, é
registrado no prontuário do paciente como parte da informação gerada
durante sua assistência.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica garante o cumprimento das instruções

ES 5 01.06_02 prévias de cada cidadão em termos de testamento vital.
Propósito: Assegurar o direito dos pacientes a tomar e revogar decisões

sobre o seu próprio processo assistencial, relacionadas com a continuação
ou interrupção do suporte de vida e a assistência no final da sua vida
(testamento vital), ou sobre o destino do seu corpo ou dos seus órgãos
após o seu falecimento. Dispõe-se, para efeito, de procedimentos que
permitem aos profissionais conhecer e aplicar os cuidados e o tratamento
de acordo com o conteúdo dessas instruções prévias sobre a sua saúde,
assim como identificar o representante legal da pessoa, que servirá de
interlocutor com o médico e/ou com a equipe de saúde para garantir o
cumprimento das mesmas.
1. Os profisionais (médicos e enfermeiros) da Unidade sabem como

consultar os diferentes meios existentes para obter o conteúdo das
orientações prévias fornecidas pelo paciente (exemplo: continuidade ou
Elementos interrupção do suporte vital, destinação de seus órgãos, etc.) ou pelo
avaliáveis: seu representante, quando o paciente não puder decidir.
2. A Unidade dispõe de elementos de divulgação (exemplo: folhetos,
vídeos, etc.) para informar e prover conhecimento às pessoas sobre o
direito de realizar seu testamento vital.
32
Padrão A Unidade de Gestão Clínica dispõe de um procedimento eficaz

ES 5 01.07_02 para a substituição na tomada de decisão do paciente.
Propósito: Garantir que está definido o procedimento de substituição na

tomada de decisão em situações de incapacidade (física, psíquica ou
judicial) ou quando a pessoa menor de idade não seja intelectual ou
emocionalmente capaz de compreender o alcance da intervenção. Garantir
que o procedimento satisfaz os critérios definidos, que é conhecido pelos
profissionais. O procedimento permite oferecer a informação necessária
para a tomada de decisão por parte do familiar, tutor ou representante
legal, ficando todo este processo registrado no prontuário.
1. A Unidade dispõe de um procedimento escrito em que se define quem

é a pessoa indicada para a substituição, na tomada de decisões, nos
casos contemplados pela legislação vigente (incapacidade ou menores
de idade) e como atuar em cada caso.
Elementos
2. Os profissionais (médicos e enfermeiras) da Unidade conhecem as
avaliáveis: situações para as quais se aplica o procedimento de substituição na
tomada de decisões e como atuar em cada caso.
3. Nos registros de prontuário do paciente menor de idade ou em
situação de incapacidade, há provas da pessoa que decide (guardião
ou representante legal) após o procedimento ter sido aplicado.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica garante a resolução de conflitos éticos

ES 5 01.08_02 no decurso do processo assistencial.
Propósito: Dar a conhecer aos profissionais e aos pacientes os mecanismos

existentes para formular questões e/ou pedir aconselhamento à Comissão
de Ética de referência, facilitando a prevenção ou resolução dos conflitos
éticos que possam gerar-se no decurso do processo assistencial.
1. A Unidade possui um procedimento escrito que descreve como

pacientes, usuários e profissionais podem fazer perguntas e dúvidas
éticas ao Comitê de Ética de referência.
Elementos 2. Os profissionais conhecem os mecanismos para comunicar casos de
avaliáveis: decisões clínicas que estão relacionados a conflitos éticos, ao Comitê
de Ética de referência.
3. A Unidade possui os mecanismos necessários para garantir a
divulgação das recomendações do Comitê de Ética de referência aos
seus profissionais.
33
Padrão A Unidade de Gestão Clínica determina o mecanismo de atribuição

ES 5 01.09_02 do profissional de saúde de referência nas diferentes áreas.
Propósito: Implementar procedimentos, acessíveis e visíveis, para permitir

aos profissionais e ao paciente identificar, em cada momento do processo
assistencial, quem são os profissionais de referência.
1. A Unidade possui uma estratégia que permite a designação unívoca

(sem equívocos) dos profissionais de referência de cada pessoa. No
caso da Atenção Primária, a Unidade possui uma equipe básica de
médico / enfermeiro como unidade funcional.
Elementos
avaliáveis: 2. Na Unidade, os usuários são sistematicamente informados sobre quem
são seus profissionais de referência.
3. Os profissionais da Unidade são devidamente identificados de acordo
com a política corporativa da Instituição, para que o usuário saiba qual
profissional o acompanha em todos os momentos.
A Unidade de Gestão Clínica promove o desenvolvimento dos

Padrão
direitos de livre escolha de profissionais e de segunda opinião
ES 5 01.10_01 médica.
Propósito: Garantir que a Unidade conhece as circunstâncias clínicas

ou legais em que o paciente tem direito a uma segunda opinião médica,
facilitar o seu exercício de acordo com as características do cidadão e
desenvolver os procedimentos necessários.
1. A Unidade tem um canal estável de divulgação sobre como acessar os

Elementos direitos de livre escolha de profissionais (exemplo: médico de atenção
primária, pediatra e especialistas) e segunda opinião médica.
avaliáveis:
2. É facilitado o acesso aos direitos de livre escolha de profissionais e à
segunda opinião médica.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica cumpre o procedimento estabelecido

ES 5 01.11_01 para a gestão das reclamações.
Propósito: Gerir as reclamações de acordo com o procedimento definido,

utilizando a informação para identificar e incorporar melhorias no
funcionamento da Unidade e solucionar as ações que destas provêm.
1. A Unidade possui um procedimento escrito para a gestão de

reclamações, que define as responsabilidades, procedimentos, prazos
Elementos e relatórios.
avaliáveis: 2. As queixas recebidas são analisadas e respondidas dentro do período
definido no procedimento.
3. As melhorias são implementadas após a análise das queixas recebidas.
34
A Unidade de Gestão Clínica adota um papel de captação ativa das

Padrão
sugestões, queixas e reclamações realizadas por qualquer meio,
ES 5 01.12_01 incorporando melhorias a partir da sua análise.
Propósito: Identificar as oportunidades de melhoria expressas pelas

pessoas através de qualquer meio (oral, escrito, email, etc.), gerindo-as
adequadamente e incorporando melhorias.
1. A Unidade fornece aos usuários mecanismos acessíveis para fornecer

suas sugestões, queixas ou reivindicações.
Elementos
2. A Unidade difunde a existência de canais para a expressão de queixas,
avaliáveis: sugestões e reivindicações disponíveis.
3. A Unidade analisa as sugestões, queixas e reivindicações coletadas e
incorpora melhorias, se necessário.
35
Intenção do critério
A intenção do seguinte grupo de padrões é garantir a acessibilidade aos serviços e a

continuidade dos cuidados, garantindo que as decisões tomadas em relação ao processo
de atendimento levem em consideração as necessidades, desejos e preferências dos
usuários e essa informação é oferecida. e o apoio necessário para a sua participação
efetiva. Portanto, é essencial usar ferramentas que permitam conhecer as necessidades
e expectativas da pessoa (educação, informação, prevenção e promoção, etc.) e
coordenação e comunicação entre os serviços envolvidos no processo de atendimento.
A abordagem dos seguintes padrões ajudará as unidades a:

• Melhorar o gerenciamento do tempo de cuidados.
• Prestar assistência de acordo com as condições de saúde específicas de cada
pessoa, suas características socioculturais e suas necessidades e expectativas.
• Oferecer cuidados de saúde coordenados e ininterruptos ao longo do tempo.
• Melhorar o monitoramento e a continuidade dos cuidados.
• Racionalizar testes de diagnóstico e medidas terapêuticas.
• Desenvolver mecanismos que favoreçam o acesso dos usuários aos serviços de
saúde.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica tem definida, atualizada e acessível a

ES 5 02.01_02 sua carteira de serviços oferecidos.
Propósito: Dispor de um documento atualizado em que estejam detalhados

os serviços/atividades oferecidos. A carteira de serviços difunde-se às
pessoas utilizadoras e profissionais.
1. A Unidade possui uma carteira de serviços autorizados e consistentes

com os estabelecidos pela Organização, com base na sua capacidade e
complexidade.
Elementos
2. A Unidade definiu uma estratégia para atualizar seu portfólio de
avaliáveis: serviços quando relevante.
3. A Unidade expõe seu portfólio de serviços em seus espaços de
assistência, bem como em ambientes web, se disponíveis, para
facilitar sua disseminação entre usuários e profissionais.
36
Padrão A Unidade de Gestão Clínica dispõe e difunde um guia com a

ES 5 02.02_02 informação sobre o seu funcionamento.
Propósito: Proporcionar informação atualizada sobre o funcionamento da

Unidade (ex.: carteira de serviços, localização, horários, telefones, tempos
de resposta, etc.), bem como qualquer outra informação que se considere
de interesse.
1. Em todas as áreas da Unidade, um guia com informações sobre seu
funcionamento está disponível às pessoas (por exemplo: portfólio de
Elementos serviços, localização, horários, telefones, tempos de resposta
avaliáveis: principais, contatos eletrônicos, como web, e-mail, etc.).
2. O conteúdo do guia de informações da Unidade é mantido atualizado,
pelo menos anualmente.
A Unidade de Gestão Clínica implementa as alterações

Padrão organizacionais necessárias destinadas a beneficiar a
ES 5 02.03_01 acessibilidade dos pacientes aos seus serviços.
Propósito: Desenvolver mecanismos que favoreçam a acessibilidade dos

pacientes aos serviços prestados pela Unidade (ex.: circulação de
pacientes, adaptação de horários, agendamento online, comunicações de
datas, comunicação com outros serviços, etc.). Informar os pacientes sobre
os mecanismos disponíveis para acesso aos serviços.
1. A Unidade conhece as características da população que serve em

termos de sua acessibilidade física e possíveis dificuldades de acesso
ligadas a fatores externos, como sazonalidade ou dispersão geográfica.
2. A Unidade realiza ações para melhorar a acessibilidade das pessoas
aos seus serviços (por exemplo, horários, lembretes de compromissos,
Elementos cuidados domiciliares, novas formas de provisão, como consultas sem
avaliáveis: contato - via telefone ou internet, etc.).
3. A Unidade difunde os mecanismos disponíveis para melhorar a
acessibilidade dos usuários aos seus serviços.
4. A Unidade definiu seus fluxos de comunicação com outros serviços dos
quais é um fornecedor, estabelecendo fluxos de atenção preferencial
ou iniciativas similares.
37
A Unidade de Gestão Clínica faz uma avaliação da pessoa e do seu

Padrão
ambiente com vista a identificar as suas necesidades de recursos
ES 5 02.04_01 de apoio e facilita o seu acesso aos mesmos.
Propósito: Avaliar e identificar as necessidades da pessoa e seu ambiente,

colocando à sua disposição informação sobre os recursos disponíveis
dentro e fora da Unidade (ex.: recursos comunitários, associações de
pacientes, material ortopédico, benefícios sociais, nutrição, atenção ao luto,
etc.) e a forma os pacientes terem acesso aos mesmos, com o objetivo de
facilitar um atendimento integral.
1. A Unidade prioriza os grupos de pacientes suscetíveis para avaliação

de suas necessidades de recursos de apoio (por exemplo, patologias
crônicas, procedimentos cirúrgicos, polimedicados, dependentes, etc.).
Elementos 2. Os profissionais realizam uma avaliação do paciente e do meio
avaliáveis: ambiente de forma sistemática e padronizada, atribuindo os recursos
de suporte necessários às necessidades identificadas ou fornecendo
informações sobre como acessá-las.
3. As necessidades da pessoa são registradas em seu histórico de saúde,
bem como os recursos alocados.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica estabelece um plano assistencial

ES 5 02.05_01 adequado às necessidades da pessoa.
Propósito: Planejar os cuidados e as medidas terapêuticas necessárias

para responder às necessidades de saúde do paciente, colaborando, em
caso de necessidade, com outras unidades assistenciais. Estabelecer um
método destinado a manter os planos assistenciais atualizados de acordo
com as necessidades do paciente e os resultados obtidos.
1. A Unidade definiu os principais marcadores/indicadores-chave do

processo assistencial e a sua inclusão nos registros de prontuário e a
formação necessária para que os profissionais prestem uma atenção
de acordo com os valores e crenças pessoais do paciente.
2. Os profissionais realizam sistematicamente uma avaliação completa do
paciente e de suas necessidades, (problema de saúde, necessidades,
valores, crenças espirituais e religiosas, situação social, etc.)
determinando um plano de atendimento personalizado.
Elementos
avaliáveis: 3. O plano assistencial está documentado no prontuário, estabelecendo
as medidas terapêuticas e de cuidados necessárias para responder às
necessidades de saúde da pessoa, bem como as interconsultas ou
encaminhamentos para outros serviços.
4. O plano assistencial é atualizado de acordo com a evolução e as novas
necessidades do paciente.
5. A Unidade informa as pessoas, de forma sistemática, sobre o seu
plano de assistência, bem como suas atualizações de acordo com cada
momento do processo.
38
Padrão A Unidade de Gestão Clínica identifica os pacientes de maior risco

ES 5 02.06_01 e garante a continuidade assistencial.
Propósito: Identificar e registrar os pacientes para os quais existe maior

probabilidade de se verificar um desvio indesejável do plano assistencial
previsto, incluindo um maior risco de aparecimento de eventos adversos
ligados à prestação de cuidados de saúde (ex.: pacientes vulneráveis, com
probabilidade de desestabilização, com mobilidade reduzida, dependentes,
idosos, etc.). Implementar ações destinadas a assegurar uma comunicação
direta e regular entre todos os profissionais envolvidos na prestação de
cuidados de saúde ao paciente.
1. A Unidade identifica e registra pacientes com maior risco de desvio do

plano assistencial previamente planejado (por exemplo: paciente
vulnerável, paciente dependente, paciente não colaborativo, paciente
com restrição de mobilidade, etc.).
2. Os profissionais registram, no prontuário desses pacientes, os riscos
Elementos que podem interromper seu plano de saúde planejado.
avaliáveis:
3. A Unidade estabeleceu canais formais de comunicação com outros
níveis de atendimento e serviços para resolver o plano de atendimento
para pacientes com maior risco.
4. A Unidade analisa periodicamente a eficácia dos canais de
comunicação estabelecidos com outros níveis de cuidados e serviços,
para atender ao plano de cuidados para pacientes com maior risco.
A Unidade de Gestão Clínica dispõe de informação sobre as

Padrão desprogramações e interrupções da atividade programada
ES 5 02.07_02 (consultas, exames/provas diagnósticas ou intervenções cirúrgicas)
e toma medidas para as reduzir.
Propósito: Adotar uma atitude de máximo respeito com o tempo das

pessoas, minimizar os efeitos das desprogramações/suspensões de
atendimento e interrupções de atividade programada, fazendo com que a
prestação do serviço seja garantida de imediato e segundo a forma mais
adequada para as mesmas. Monitorizar e avaliar as
desprogramações/suspensões de atendimento e interrupções ocorridas e
as causas que as tenham ocasionado, estabelecendo-se as ações de
melhoria pertinentes.
1. A Unidade registra sistematicamente a desprogramação e suspensão

da atividade programada (consultas, testes diagnósticos ou
Elementos intervenções cirúrgicas) que ocorrem e as causas relacionadas.
avaliáveis:
2. A Unidade analisa periodicamente a desprogramação e as suspensões
que ocorreram e suas causas para identificar áreas de melhoria
destinadas a reduzi-las.
39
Padrão A Unidade de Gestão Clínica cumpre os critérios definidos e/ou

ES 5 02.08_01 acordados para atendimento e interconsultas.
Propósito: Estabelecer, com outros níveis de cuidados de saúde ou

unidades assistenciais, os critérios a cumprir na prestação de cuidados de
saúde e na interconsulta para os processos assistenciais que são aplicáveis
e avaliar o seu grau de cumprimento.
1. A Unidade possui critérios de assistência e interconsulta acordada com

Elementos outras unidades de cuidados.
avaliáveis:
2. A Unidade realiza avaliações periódicas da conformidade com esses
critérios e identifica áreas para melhoria.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica implementa medidas organizacionais

para a sua atividade que melhoram a sua capacidade de resposta
ES 5 02.09_02
assistencial.
Propósito: Desenvolver atividades que permitam melhorar a resposta

assistencial e os tempos dispendidos pelas pessoas (ex.: consultas por ato
único, procedimentos específicos, telemedicina, etc.). Definir indicadores
que permitam conhecer os resultados obtidos com as atividades
organizacionais implementadas.
1. A Unidade identifica e implementa soluções de maior resolutividade

assistencial para otimizar os horários dos usuários (por exemplo:
consultas por ato único, telemedicina, consultas presenciais ou
Elementos telefônicas entre cuidados primários e cuidados hospitalares, etc.).
avaliáveis:
2. A Unidade monitora os indicadores de resultados para a maior
resolução das ações de saúde implementada (por exemplo, diminuição
da frequência de atendimento, consultas sucessivas, etc.) e identifica
áreas para melhoria.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica implementa canais de comunicação

com as pessoas para incentivar a sua participação na tomada de
ES 5 02.10_00
decisões ao longo do processo de prestação de cuidados de saúde.
Propósito: Implementar iniciativas estáveis de comunicação com os

pacientes, ou participar ativamente nos canais estabelecidos pela
instituição, com o objetivo de aumentar a participação do paciente, sempre
que possível, na tomada de decisões no seu processo assistencial.
1. A Unidade estabelece canais de comunicação abertos e funcionais com

pacientes (por exemplo, telefone, uso de novas tecnologias, e-mail,
etc.) ou usa os canais estabelecidos pela Secretaria de Saúde, Hospital
ou Área de Saúde a que pertence.
Elementos
avaliáveis: 2. Os profissionais da Unidade usam os canais de comunicação
estabelecidos para incentivar a participação do paciente, na medida do
possível, no processo de tomada de decisão de seus cuidados.
3. A Unidade difunde os canais de comunicação disponíveis para os
usuários.
40
A intenção do seguinte grupo de padrões é garantir a identificação precisa dos usuários

em cada etapa de seu processo de atendimento, bem como o registro no histórico de
saúde da informação que resulta desse processo, facilitando as ações dos profissionais
envolvidos no mesmo.
• Identificar os usuários corretamente, evitando problemas de segurança,

confidencialidade e integridade de dados.
• Reduzir e evitar registros de pacientes duplicados.
• Ter um histórico de saúde com informações suficientes para apoiar o diagnóstico e
justificar cuidados e tratamento, bem como facilitar a continuidade dos cuidados
entre os diferentes profissionais envolvidos no processo de cuidado da pessoa.
• Desenvolver efetivamente o direito da pessoa de acessar a informação contida em
seu prontuário de saúde.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica garante a existência de um prontuário

ES 5 03.01_02 único por paciente.
Propósito: Dispôr de um prontuário único por paciente, identificado-o de

modo inequívoco, evitando os erros de duplicidade de informação ou
registros no prontuário de outra pessoa. Assegurar que a informação clínica
gerada é registrada no prontuário do paciente.
1. A Unidade selecionou os identificadores inequívocos a serem usados

para identificar a informação clínica do paciente.
2. Os profissionais da Unidade usam os identificadores selecionados para
identificar todas as informações clínica de um paciente.
3. Os profissionais da Unidade comunicam aos responsáveis as
duplicidades de histórias de saúde e outros erros de identificação
encontrados, para sua fusão y correção.
4. A informação gerada em cada episódio é registrada no prontuário
Elementos correto do usuário. No caso de haver alguma documentação clínica
avaliáveis: que não seja incorporada ao prontuário exclusivo no momento da
geração, a Unidade identifica-a com o mesmo identificador do
prontuário. Nesses casos, a Unidade estabeleceu um sistema que
garante sua posterior integração no prontuário.
5. Os profissionais que desenvolvem sua atividade de cuidados fora da
Unidade (cuidados domiciliares ou outros), integram a informação
clínica no prontuário, de forma sistemática.
6. A Unidade possui um procedimento para identificar inequivocamente
as pessoas quando lhes é designado um compromisso com o
profissional de saúde, evitando duplicidades do prontuário.
41
Padrão A Unidade de Gestão Clínica garante a confidencialidade e custódia

ES 5 03.02_02 da informação clínica e pessoal.
Propósito: Envolver os profissionais da Unidade na manutenção de um

ambiente assistencial onde se assegura, a todo o momento, a
confidencialidade e custódia/guarda da informação clínica dos pacientes.
1. A Unidade possui meios para garantir confidencialidade,

custódia/guarda e acesso restrito às informações clínicas e pessoais
do usuário.
2. Os profissionais da Unidade aplicam requisitos de confidencialidade e
custódia/guarda no tratamento de informações clínicas e pessoais.
3. A Unidade tem informações sobre a satisfação ou a experiência das
Elementos
pessoas em relação à confidencialidade das informações clínicas (por
avaliáveis: exemplo, pesquisas de satisfação ou experiência do paciente, queixas,
grupos focais, etc.) e isso é usado como elemento de melhoria.
4. Os profissionais da Unidade destroem adequadamente a
documentação com dados pessoais que não são mais necessários.
5. Os profissionais da Unidade conhecem e respeitam as políticas e
diretrizes para comunicação eletrônica segura com o paciente (por
exemplo, e-mail, redes sociais, mensagens instantâneas, etc.).
A Unidade de Gestão Clínica garante a disponibilidade de um

Padrão prontuário sem erros no seu conteúdo para proporcionar uma
ES 5 03.03_00 prestação de cuidados de saúde segura.
Propósito: Estabelecer os mecanismos destinados a evitar a existência de

erros nos registros dos pacientes e definir como atuar perante a sua
detecção, para que haja uma correta e imediata correção dos mesmos.
1. Os profissionais da Unidade estão familiarizados com as regras de

registro no prontuário estabelecidas pela Instituição e as aplicam para
evitar duplicações ou perda de informações.
Elementos 2. Os profissionais da Unidade registram corretamente no histórico de
avaliáveis: saúde da pessoa as informações geradas em seu processo de cuidados
(por exemplo, alergias, tratamentos, evolução, testes diagnósticos,
interconsulta, cuidados, necessidades, vacinas, doenças prévias, etc.).
3. Os profissionais comunicam os erros detectados aos responsáveis pela
sua correção.
42
Padrão A Unidade de Gestão Clínica avalia periodicamente o nível de

ES 5 03.04_01 qualidade e o grau de cumprimento dos registros dos prontuários.
Propósito: Analisar periodicamente os registos dos prontuários dos

pacientes, a fim de comprovar que se cumprem os critérios de qualidade
previamente definidos pela Unidade, e detectar os possíveis desvios, com o
objetivo de melhorar o nível de qualidade assistencial prestado aos
pacientes.
1. A Unidade definiu indicadores de qualidade e conformidade a serem

avaliados nos prontuários, incluindo aspectos sobre dados de
identificação, dados clínicos e registros dos cuidados prestados à
pessoa.
Elementos
avaliáveis: 2. A Unidade realiza auditorias, pelo menos anualmente, de prontuários
com base nos indicadores de qualidade definidos e estabelece áreas de
melhoria.
3. A Unidade difunde aos seus profissionais os resultados obtidos nas
auditorias realizadas.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica garante ao cidadão o direito a obter

ES 5 03.05_01 informação sobre a sua história clínica.
Propósito: Difundir e divulgar o procedimento estabelecido destinado a

facultar ao paciente, de acordo com a legislação, o acesso à informação
contida no seu prontuário.
1. A Unidade informa as pessoas do fluxo estabelecido sobre como

acessar as informações contidas no prontuário.
Elementos
avaliáveis: 2. Os profissionais da Unidade, em resposta a solicitações de
informações, sabem como informar as pessoas para que possam usar
o direito de acesso ao prontuário e como solicitar e obter uma cópia do
mesmo.
43
II. Organização da atividade centrada na pessoa
6. Direção, planejamento estratégico e governança clínica
44
A intenção do seguinte grupo de padrões é garantir um modelo de saúde baseado no

gerenciamento de processos, fornecendo à unidade de gerenciamento clínico uma visão
abrangente e ferramentas com as quais ela possa melhorar e redesenhar o fluxo de
trabalho para torná-lo mais eficiente, e adaptado às necessidades e expectativas dos
usuários.
• Orientar os cuidados de saúde à pessoa e não à doença.

• Fornecer aos usuários a informação necessária sobre o desenvolvimento do
processo de atendimento, para que seja parte disso.
• Reduzir os problemas associados à não coordenação entre processos (repetição de
atividades, desprogramação de atividades, etc.).
• Garantir a continuidade da assistência.
A Unidade de Gestão Clínica tem identificados os processos/fluxos

Padrão assistenciais em que participa de acordo com a sua carteira de
ES 5 04.01_03 serviços autorizada e tem estabelecida uma estratégia de
implementação dos mesmos.
Propósito: Implementar os processos assistenciais requer uma adaptação

local de cada processo através de uma série de ações que incluem: uma
análise de situação, uma priorização das necessidades, a definição de
oportunidades de melhoria, a definição de pontos críticos de risco, um
plano de comunicação e o trabalho em grupos de melhoria dos processos.
1. A unidade de processos assistenciais:

• A unidade atribui responsabilidade por cada fluxo assistencial.
• Realiza uma análise da situação e das necessidades, a adaptação
local do fluxo e constitui grupos de melhoria para implementar
cada um dos fluxos de assistência incluídos em seu portfólio de
serviços.
• Identifica os pontos críticos de risco para a segurança do paciente
Elementos em cada um dos processos/fluxos de atendimento.
avaliáveis: • Os grupos de melhorias se reúnem pelo menos anualmente e
preparam um relatório com as ações e melhorias realizadas,
enviando-o para o Hospital, Secretaria ou responsável pelo
Gerenciamento da sua área de saúde.
2. A Unidade que não possui processos/fluxos assistenciais (por exemplo,
farmácia hospitalar, medicina preventiva ou outra unidade de suporte)
faz um relatório anual detalhando as ações realizadas em cada um dos
processos/fluxos assistenciais de saúde em que participa e a envia
para o Hospital, Secretaria ou responsável pela Gestão da Área de
Saúde.
45
A Unidade de Gestão Clínica tem estabelecida uma estratégia de

Padrão avaliação e difusão de resultados dos processos assistenciais
ES 5 04.02_01 implementados.
Propósito: Avaliar os processos assistenciais implementados mediante os

indicadores definidos para cada um deles e difundir os resultados obtidos
junto dos profissionais e da instituição.
1. A unidade que possui processos/fluxos assistenciais define os

indicadores a serem avaliados em cada processo/fluxo assistencial que
foi implementado.
2. A Unidade que não possui processos/fluxos assistenciais (por exemplo,
farmácia hospitalar, medicina preventiva ou outra unidade de suporte)
define os indicadores a serem avaliados da parte de cada processo de
saúde em que participa.
Elementos
3. A Unidade realiza uma avaliação periódica, pelo menos anualmente,
avaliáveis: dos indicadores dos processos que implementou ou do qual é
participante, identificando áreas para melhoria.
4. A Unidade comunica aos seus profissionais os resultados obtidos nos
processos/fluxos assistenciais implementados ou de que é
participante.
5. A Unidade envia um relatório sobre os resultados dos processos/fluxos
assistenciais implantados ou dos quais é participante da
Administração do Hospital, da Secretaria ou da Área de Saúde.
Os profissionais da Unidade de Gestão Clínica incorporam na sua

Padrão prática clínica as recomendações sobre o tratamento farmacológico
ES 5 04.03_02 estabelecidas nos processos/fluxos assistenciais.
Propósito: Incorporar as recomendações sobre o tratamento farmacológico

nos processos assistenciais, assegurando ques os pacientes recebem a
medicação mais adequada às suas necessidades clínicas e baseado na
melhor evidência científica. Avaliar a adesão dos profissionais às
recomendações farmacológicas incorporadas na Unidade.
1. A Unidade incorpora recomendações farmacológicas baseadas em

evidências científicas nos processos de saúde implantados.
2. As auditorias periódicas são realizadas, pelo menos anualmente, para
Elementos
avaliar o grau de adesão dos profissionais às recomendações
avaliáveis: farmacológicas dos protocolos assistenciais ou processos/fluxos
assistenciais implantados na Unidade.
3. A Unidade comunica aos seus profissionais os resultados obtidos nas
auditorias realizadas.
46
Padrão A Unidade de Gestão Clínica faculta aos cidadãos informação sobre

ES 5 04.04_01 o desenvolvimento do seu Processo Assistencial Integrado.
Propósito: Garantir que as pessoas recebem informação sobre o

desenvolvimento do seu processo assistencial de acordo com os critérios
definidos no fluxo ou protocolo assistencial do mesmo.
1. A Unidade possui um roteiro para cada protocolo ou fluxo assistencial

Elementos implementado, com informações sobre os diferentes estágios que uma
avaliáveis: pessoa passará no processo de atendimento.
2. Os profissionais registram, no prontuário do paciente, a entrega do
roteiro de seu processo/fluxo assistencial de atendimento.
A Unidade de Gestão Clínica implementa ações de adequação ou

Padrão incorpora estratégias constantes nos programas de saúde
ES 5 04.05_01 nacionais que são específicas para a sua carteira de serviços.
Propósito: Conhecer os programas de saúde nacionais e as suas linhas

estratégicas favorece a coordenação das ações em saúde e o uso dos
recursos disponíveis para o atendimento das pessoas. Nesse sentido, a
Unidade analisa as estratégias dos programas de saúde nacionais
correspondentes à sua carteira de serviços, estabelecendo pontos críticos
do seu desenvolvimento, áreas de melhoria e prioridades para a
concretização de cada uma delas.
1. A Unidade implementa as linhas de trabalho definidas para cada um

dos planos integrais que correspondem a ele de acordo com seu
portfólio de serviços, seguindo as diretrizes da Direção do Hospital,
Secretaria ou Área de Saúde.
Elementos
2. A Unidade avalia, pelo menos anualmente, o grau de conformidade das
avaliáveis: ações relacionadas às linhas de cuidado/fluxos assistenciais em que
atua.
3. A Unidade emite um relatório, pelo menos anualmente, à direção do
Hospital, Secretaria ou Área de Saúde, com os resultados obtidos em
relação aos planos abrangentes e as melhorias identificadas.
47
A intenção do seguinte grupo de padrões é garantir a incorporação na oferta de

atividades preventivas e de promoção da saúde, de acordo com critérios de evidência
científica e efetividade, tanto individual como grupal, para melhorar as condições de
saúde das pessoas usuários e sua qualidade de vida.
• Incorporar programas de promoção da saúde e prevenção de doenças na atividade

de cuidados.
• Promover a atualização sistemática de profissionais nas atividades de promoção e
educação de saúde.
• Promover estilos de vida saudáveis e desenvolver estratégias para prevenção de
doenças e educação em saúde.
A Unidade de Gestão Clínica deteta as necessidades de saúde da

Padrão população e, seguindo as recomendações de los programas de
ES 5 05.01_02 saúde, planifica e realiza as intervenções oportunas no âmbito da
promoção e educação para a saúde.
Propósito: Conhecer as necessidades de saúde da população atendida pela

Unidade e aplicar métodos, estratégias e aptidões para ajudar as pessoas a
adotar estilos de vida saudáveis, através de atividades de promoção e
educação para a saúde.
1. A Unidade possui informações sobre as necessidades de saúde de sua

população de referência e prioriza as intervenções na área da
promoção e educação da saúde.
2. As intervenções oportunas de prevenção e promoção são planejadas e
realizadas, de acordo com as necessidades de saúde detectadas,
Elementos
relacionadas aos planos abrangentes e programas existentes (por
avaliáveis: exemplo, educação sobre diabetes, programas de cessação do
tabagismo, promoção da amamentação, hábitos alimentares, práticas
esportivas , doença cardíaca, obesidade, cuidados paliativos, dor,
acidentes, etc.).
3. Existem canais formais de divulgação de atividades de promoção e
educação de saúde voltadas para usuários.
48
A Unidade de Gestão Clínica realiza atividades de promoção da

Padrão saúde e prevenção da doença de modo coordenado com outros
ES 5 05.02_02 profissionais/unidades, garantindo a continuidade assistencial e
dos cuidados de saúde.
Propósito: Garantir que as intervenções sobre promoção da saúde e

prevenção da doença possam ser realizadas em qualquer parte do sistema
(ex.: profissionais/unidades do sistema de saúde, sector educativo, serviços
sociais, agentes locais, etc.).
1. As intervenções na promoção da saúde e prevenção de doenças são

realizadas de forma planejada e coordenada entre a Unidade e outros
agentes (por exemplo, sistema de saúde, setor educacional, serviços
Elementos
sociais, agentes locais, etc.).
avaliáveis:
2. As intervenções realizadas em termos de promoção da saúde e
prevenção de doenças são avaliadas para se conhecer os resultados
alcançados.
Para programar a formação contínua dos profissionais a Unidade

Padrão
de Gestão Clínica utiliza o conhecimento adquirido sobre o estado
ES 5 05.03_01
de saúde e as características da população atendida.
Propósito: Melhorar as competências dos profissionais da Unidade para

prestar serviços mais individualizados e eficazes aos pacientes.
1. A Unidade estabelece objetivos de saúde com base nas características

e necessidades da sua população de referência.
Elementos
2. A Unidade planeja atividades de treinamento para seus profissionais
avaliáveis: com base nos objetivos definidos em saúde.
3. A Unidade realiza uma avaliação do treinamento realizado para
verificar se os objetivos estabelecidos para a saúde foram alcançados.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica identifica e desenvolve ações

ES 5 05.04_02 específicas destinadas aos cuidadores.
Propósito: Avaliar o risco de sobrecarga dos cuidadores, desenvolver

programas específicos destinados a proporcionar ajuda e adotar medidas
de apoio sempre que necessário para manter e melhorar a qualidade de
vida e o acesso aos serviços desses cuidadores.
1. A Unidade identifica sistematicamente os cuidadores, avalia suas

necessidades e responde de maneira prioritária e planejada.
2. A Unidade implementa medidas para reduzir o risco de sobrecarregar
os cuidadores e manter ou melhorar sua qualidade de vida (por
exemplo, oficinas de apoio emocional, redes de apoio, tratamento de
Elementos
situações difíceis, cuidados com o falecimento, cuidados domiciliares,
avaliáveis: promoção de descanso através dos recursos disponíveis, material de
suporte para cuidados, etc.).
3. A Unidade melhora o acesso dos cuidadores aos seus serviços (por
exemplo, acompanhamento e assistência telefônica, receitas,
tratamentos de suporte, como oxigenoterapia, suporte nutricional,
etc.).
49
Padrão A Unidade de Gestão Clínica garante uma adequada informação e

ES 5 05.05_02 vigilância epidemiológica.
Propósito: Garantir que os profissionais da Unidade realizam as

notificações em matéria de vigilância epidemiológica em conformidade com
os programas de alerta sanitários.
1. Os profissionais da Unidade têm uma lista, ou similar, das Doenças de

Notificação Compulsória.
Elementos
2. Os profissionais da Unidade estão familiarizados com o procedimento
avaliáveis: para notificação de Notificação Compulsória.
3. Os profissionais aplicam as medidas de controle definidas pela saúde
pública antes da aparição de um surto epidêmico.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica efetua uma abordagem específica

ES 5 05.06_00 para a dor.
Propósito: Desencadear medidas para evitar e minimizar o sofrimento que

a dor produz nos pacientes, afetando gravemente a sua qualidade de vida.
1. Os profissionais da unidade usam escalas validadas para medir a dor

(por exemplo, Escala Visua Analógica, Escala Verbal Numérica, Escala
de Expressão Facial, etc.), sendo registradas no prontuário do
paciente.
2. A Unidade possui protocolos ou diretrizes para o tratamento da dor
com informações sobre os tratamentos farmacológicos disponíveis e
suas evidências científicas: dosagem, posologia, via de administração,
Elementos reações adversas, drogas da primeira, segunda e terceira escolha, etc.
avaliáveis: medidas não farmacológicas.
3. Os profissionais informam o paciente sobre o seu tratamento e dão-lhe
informações por escrito sobre o seu tratamento farmacológico: nome
da medicação, dosagem, posologia, via de administração e duração do
mesmo.
4. Os profissionais envolvidos no atendimento de pessoas com dor
recebem treinamento sobre o manejo eficaz da dor (por exemplo: uso
de escalas de avaliação, tratamento farmacológico e não
farmacológico, etc.).
50
A intenção do seguinte grupo de padrões é garantir o desenvolvimento de iniciativas dos

gerentes da Unidade, com o objetivo de determinar a política de qualidade e o quadro de
referência para a assistência, bem como facilitar e aprimorar o trabalho dos
profissionais com vistas a para atingir os objetivos e melhorar os resultados. A liderança
é fundamental ao estabelecer uma cultura de qualidade nas Unidades de Gestão Clínica.
• Consolidar o modelo de gestão clínica como um local de encontro entre cidadãos e

profissionais, promovendo autonomia e responsabilidade do profissional na gestão
de serviços e participação efetiva dos cidadãos.
• Fortalecer a figura do diretor da unidade, apoiando seu papel de liderança
participativa, dando-lhe maior capacidade executiva para distribuir atividades e
maior autonomia na tomada de decisões.
• Definir o perfil de habilidades dos gerentes para alcançar os melhores resultados e
planejar seu treinamento em gerenciamento e organização.
• Promover um estilo de liderança democrático e participativo, estabelecendo
fórmulas que permitam a participação de profissionais na Gestão de Unidades.
• Definir uma estrutura para gerenciamento de qualidade e melhoria da segurança
do paciente.
• Avançar na orientação do gerenciamento clínico para a obtenção de resultados
clínicos e de saúde.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica tem definido o seu sistema de

ES 5 06.01_00 governança clínica.
Propósito: Definir e documentar a estrutura do sistema de gestão da

Unidade em função das diferentes áreas que a compõem, as
responsabilidades contratualizadas e o mecanismo de tomada de decisões.
1. A Unidade prepara um documento que define seu sistema de

governança (diretor de unidade, comitê de gestão, posições
Elementos intermediárias, líderes de assistência, etc.), suas responsabilidades e o
avaliáveis: mecanismo de tomada de decisão, dependendo da as diferentes áreas
que a compõem.
2. A Unidade difunde o referido documento entre seus profissionais.
51
A Direção da Unidade de Gestão Clínica orienta o seu trabalho para

Padrão
a obtenção de resultados clínicos, resultados em saúde e níveis de
ES 5 06.02_00
eficiência.
Propósito: Selecionar e alcançar os resultados clínicos, os resultados em

saúde e níveis de eficiência clínica e na gestão de recursos, em função do
tipo de unidade e da população atendida. Definir os indicadores
necessários tendo em conta a evidência científica disponível e estabelecer
um sistema de monitorização e avaliação.
1. A Unidade seleciona os resultados clínicos, os resultados de saúde e as

medidas de eficiência a serem alcançadas, dependendo dos processos
e dos pacientes atendidos.
2. A Unidade define indicadores, de acordo com a evidência científica
Elementos
disponível e seu sistema de monitoramento (por exemplo, fórmulas,
avaliáveis: fonte de dados, periodicidade de medição, responsáveis, objetivos a
serem alcançados, etc.) para conhecer os resultados clínicos, os
resultados em saúde e as medidas de eficiência alcançadas.
3. A Unidade realiza um monitoramento e uma avaliação periódica dos
indicadores seleccionados.
A Direção da Unidade de Gestão Clínica garante a participação dos

Padrão profissionais na identificação de problemas da Unidade e na
ES 5 06.03_00 proposta de soluções para os mesmos.
Propósito: Estabelecer canais formais para que os profissionais possam

colaborar na identificação e melhoria dos problemas da Unidade.
1. A Diretoria da Unidade determina os canais através dos quais os

profissionais podem comunicar os problemas da Unidade e propostas
de melhoria para eles.
Elementos
avaliáveis: 2. Os profissionais da Unidade conhecem os canais estabelecidos para
comunicar os problemas detectados.
3. Problemas relatados por profissionais e propostas de melhoria são
registrados para facilitar sua análise e abordagem.
Padrão Os profissionais participam na proposta, elaboração e

ES 5 06.04_02 cumprimento dos objetivos da Unidade de Gestão Clínica.
Propósito: Garantir a participação dos profissionais na proposta e

elaboração dos objetivos da Unidade com a instituição e na definição dos
objetivos individuais.
1. A Diretoria da Unidade estabelece mecanismos para que os

profissionais possam participar da definição dos objetivos da Unidade.
Elementos
avaliáveis: 2. Os objetivos da Unidade são transferidos para os objetivos individuais
dos profissionais.
3. Os profissionais da Unidade conhecem seus objetivos individuais.
52
Padrão A Unidade de Gestão Clínica promove a participação ativa dos

ES 5 06.05_01 pacientes na tomada de decisões para a sua melhoria contínua.
Propósito: Trabalhar com as pessoas (por exemplo, associações de

pacientes, grupos de autoajuda, redes locais, escolas de pacientes, grupos
focais e outras atividades de participação na cidadania), envolvendo-as na
melhoria dos serviços que a Unidade presta.
1. A Unidade gera espaços compartilhados para a participação de seus

usuários (por exemplo, associações de pacientes, grupos de auto-
ajuda, redes locais, escolas de pacientes, etc.).
Elementos 2. A Unidade possui registros documentais sobre o trabalho realizado
avaliáveis: com seus usuários para melhorar seus serviços.
3. A Unidade analisa as oportunidades de melhoria identificadas.
4. A Unidade prioriza e implementa as melhorias que dependem de sua
área de responsabilidade.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica introduz inovações na sua gestão.

ES 5 06.06_00
Propósito: Melhorar a gestão clínica implementando inovações que

melhorem o desenvolvimento profissional e a organização da Unidade.
1. A Unidade planeja anualmente as inovações a introduzir para a

Elementos melhoria de sua gestão, atribui as responsabilidades, os objetivos, os
avaliáveis: recursos e define um cronograma de implementação.
2. A Unidade avalia a implementação das linhas de inovação
identificadas.
Padrão A Direção da Unidade de Gestão Clínica elaborou um plano de

ES 5 06.07_01 qualidade e segurança do paciente.
Propósito: Definir os níveis de qualidade e segurança que a Unidade tem

que alcançar, em consonância com os principais objetivos do planejamento
estratégico da instituição. Envolver os profissionais da Unidade na
elaboração e implementação desse planejamento, ajudando a promover e
melhorar a cultura da qualidade e segurança.
1. A Unidade define e implementa um plano de qualidade e segurança do

paciente. O referido plano contempla sua validade, responsabilidades,
Elementos objetivos, linhas de trabalho e mecanismos de avaliação.
avaliáveis:
2. Os profissionais da Unidade conhecem o plano de qualidade e
segurança do paciente e participaram da sua preparação e
implementação.
53
A Direção da Unidade de Gestão Clínica avalia o seu plano de

Padrão qualidade e segurança do paciente e implementa ações de
ES 5 06.08_01 melhoria.
Propósito: Melhorar a qualidade assistencial implementando as melhorias

identificadas no decorrer da avaliação de um plano de qualidade e
segurança do paciente na Unidade.
1. A Unidade avalia anualmente seu plano de qualidade e segurança do

Elementos paciente e analisa os dados para desenvolver melhorias.
avaliáveis:
2. Os profissionais da Unidade conhecem os resultados obtidos e
participam da implementação das melhorias.
Padrão A Direção da Unidade de Gestão Clínica desenvolve competências

ES 5 06.09_00 de liderança, coordenação, gestão e tomada de decisões.
Propósito: Desenvolver as competências específicas necessárias para o

posto de Direção da Unidade.
1. O mapa de competências específicas do diretor da Unidade foi definido

Elementos de acordo com a descrição de seu cargo gerencial.
avaliáveis: 2. O diretor da Unidade realiza atividades de treinamento, rotações, etc.
para desenvolver suas habilidades de liderança, coordenação,
gerenciamento e tomada de decisão.
A Direção da Unidade de Gestão Clínica considera o clima

Padrão organizacional como um elemento de desenvolvimento organizativo
ES 5 06.10_01 da sua unidade.
Propósito: Analisar o clima ocupacional e promover a sua melhoria,

estabelecendo as medidas necessárias identificadas, com a participação
dos profissionais.
1. A Unidade mede o clima organizacional e avalia os resultados obtidos,

Elementos identificando áreas para melhoria.
avaliáveis:
2. As ações necessárias são implementadas para abordar as áreas de
melhoria detectadas.
Standard A Unidade de Gestão Clínica elabora e difunde um relatório anual

ES 5 06.11_01 de atividades.
Propósito: Elaborar e difundir um documento anual como exercício de

transparência, que reflita os resultados das principais linhas de atividade
da Unidade.
1. A Unidade prepara um relatório anual das atividades realizadas no

Elementos último ano.
avaliáveis:
2. O relatório anual de atividades é divulgado aos profissionais e usuários
da Unidade.
54
III. Profissionais
7. Profissionais
III. Profissionais
7. Profissionais
A intenção do seguinte grupo de padrões é garantir a adaptação permanente das

competências dos profissionais, promovendo sua educação e pesquisa contínuas, para
oferecer cuidados de qualidade e manter ou melhorar as habilidades e conhecimentos
dos profissionais.
• Ajustar as habilidades dos profissionais para aqueles necessários para os

trabalhos da Unidade, tornando-os mais eficazes.
• Identificar as necessidades de treinamento de seus profissionais, adaptando-lhes o
treinamento contínuo, bem como as necessidades dos usuários e da Organização.
• Fortalecer os mecanismos de divulgação e compartilhamento de conhecimento,
melhoria da qualidade dos serviços e dos resultados de saúde da população.
Padrão Estão identificadas as funções e responsabilidades dos postos de

ES 5 07.01_01 trabalho definidos na Unidade de Gestão Clínica.
Propósito: Definir as funções e responsabilidades de cada posto de

trabalho da Unidade como instrumento de apoio indispensável aos
profissionais, com vista ao melhor e mais eficiente desenvolvimento das
suas funções e atividades.
1. A Unidade descreveu as funções e responsabilidades dos trabalhos que

Elementos o compõem.
avaliáveis:
2. Os profissionais da Unidade conhecem suas funções e
responsabilidades.
Padrão Estão definidas e mantêm-se atualizadas as competências dos

ES 5 07.02_02 diferentes postos de trabalho da Unidade.
Propósito: Definir as competências (conhecimentos, habilidades e atitudes)

necessárias para um ótimo desempenho nos postos de trabalho da Unidade
e mantê-las atualizadas.
Elementos 1. A Unidade definiu as competências para os diferentes cargos.

avaliáveis: 2. A Unidade estabeleceu um mecanismo para a revisão periódica das
competências definidas que permite mantê-las atualizadas.
56
III. Profissionais
7. Profissionais
A Unidade de Gestão Clínica avalia as competências dos

Padrão profissionais, a fim de identificar as suas necessidades de
ES 5 07.03_02 formação e desenvolvimento.
Propósito: Avaliar periodicamente as competências gerais e específicas

(conhecimentos, habilidades e atitudes) dos profissionais, para poder
ajustar os planos de desenvolvimento individual às necessidades e
interesses da Unidade e de cada profissional.
1. A Unidade avalia periodicamente as competências de seus

Elementos profissionais levando em consideração o mapa de competências
definido.
avaliáveis:
2. Após a avaliação, a Unidade identifica as competências profissionais
que precisam de desenvolvimento.
A Unidade de Gestão Clínica estabelece os planos de

Padrão desenvolvimento individual dos seus profissionais e efetua o seu
ES 5 07.04_02 acompanhamento contínuo.
Propósito: Melhorar o nível de competências dos profissionais através da

atualização contínua das possibilidades de desenvolvimento, formação e
promoção. Após a avaliação das competências de cada profissional, a
Unidade identifica as suas necessidades de formação e desenvolvimento e
estabelece os planos de desenvolvimento individual.
1. A Unidade elaborou planos de desenvolvimento individuais para cada

um dos seus profissionais, depois de avaliar suas competências,
determinando os objetivos de aprendizagem e desenvolvimento.
Elementos
avaliáveis: 2. A Unidade tem as avaliações de acompanhamento desses planos de
desenvolvimento.
3. A Unidade atualiza os planos de desenvolvimento individuais de cada
profissional com base nos resultados das avaliações realizadas.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica facilita e promove a acreditação das

ES 5 07.05_01 competências dos seus profissionais.
Propósito: Promover a acreditação de competências dos profissionais da

Unidade, com o objetivo de reconhecer o alcance do seu desempenho no
trabalho diário, dar visibilidade aos resultados e identificar áreas de
melhoria contínua para a sua atividade profissional.
1. A unidade facilita as ferramentas necessárias para a acreditação de

competências dos seus profissionais.
Elementos
2. Observa-se uma tendência crescente no número de profissionais com
avaliáveis: acreditação de suas competências.
3. No mínimo 50% dos profissionais da unidade tem suas competências
acreditadas.
57
III. Profissionais
7. Profissionais
A Unidade de Gestão Clínica identifica as necessidades de

Padrão formação dos seus profissionais em função dos seus objetivos
ES 5 07.06_03 estratégicos.
Propósito: Garantir que a oferta de formação dá resposta a uma detecção

prévia da necessidade de desenvolver atividades ou programas de
formação, com a finalidade de se adquirir, atualizar ou desenvolver as
competências necessárias para alcançar os objetivos estratégicos da
Unidade.
1. A Unidade realiza, de forma sistemática, a detecção das necessidades

de treinamento de seus profissionais.
2. A Unidade possui um plano de treinamento anual ou plurianual para
seus profissionais, com base em seus objetivos e as necessidades de
Elementos treinamento detectadas nos profissionais.
avaliáveis:
3. O plano de treinamento torna explícitos os objetivos de treinamento
que se destinam, as atividades para alcançá-los e os recursos
necessários.
4. As atividades de educação continuada realizadas por profissionais da
unidade estão acreditadas.
Padrão Os profissionais da Unidade publicam os resultados da sua

ES 5 07.07_01 atividade de pesquisa em revistas científicas com impacto.
Propósito: Difundir o conhecimento gerado através de publicações de

artigos em revistas com impacto científico.
Elementos
1. Os profissionais da Unidade participam regularmente de trabalhos
avaliáveis: publicados em revistas científicas com fator de impacto.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica desenvolve linhas próprias de

ES 5 07.08_02 pesquisa ou em colaboração com outros serviços.
Propósito: Definir uma estratégia de investigação/pesquisa na Unidade

como elemento de inovação e desenvolvimento. Promover a
investigação/pesquisa própria da Unidade ou em colaboração com outras
unidades e serviços em função da linha de investigação e os recursos
disponíveis.
1. A Unidade possui uma estrutura de pesquisa operacional definida (por

Elementos exemplo, responsável, linhas de pesquisa, recursos, etc.).
avaliáveis: 2. A Unidade tem projetos de pesquisa em andamento ou em colaboração
com outras unidades e serviços.
58
III. Profissionais
7. Profissionais
A Unidade de Gestão Clínica participa em grupos de pesquisa com

Padrão projetos integrados em redes temáticas e em projetos de carácter
ES 5 07.09_01 internacional e/ou grupos de coordenação organizados.
Propósito: Participar em projetos de investigação comuns para combinar e

potencializar esforços, utilizar os recursos de forma eficiente, evitar a
duplicação de projetos e, acima de tudo, promover a rápida implementação
dos avanços científicos sobre os temas alvo de investigação, conseguindo a
transferência de resultados para a prática clínica.
1. A Unidade participa de projetos de pesquisa integrada em redes de

pesquisa temáticas, projetos internacionais ou grupos coordenados
formalizados e reconhecidos por organizações nacionais ou
Elementos internacionais.
avaliáveis:
2. A Unidade atribuiu as responsabilidades nesses projetos de pesquisa.
3. A Unidade incorpora sistematicamente os resultados dos projetos de
pesquisa em que participa e avalia a eficácia das medidas adotadas.
A Unidade de Gestão Clínica dispõe de projetos de investigação

Padrão financiados e avaliados por entidades externas, os quais foram
ES 5 07.10_01 aceitos pela Comissão em Pesquisa.
Propósito: Promover a obtenção regular de recursos financeiros

provenientes de fundos públicos para a investigação e desenvolvimento
científico, através da disponibilização de fundos econômicos de pesquisa e
desenvolvimento, garantindo a autonomia no financiamento.
Elementos
1. A Unidade possui projetos de pesquisa financiados e aprovados por
avaliáveis: agências externas.
59
III. Profissionais
7. Profissionais
IV. Processos de apoio

9. Sistemas e tecnologias de informação

A intenção do seguinte grupo de padrões é garantir, entre outros, o envolvimento das

unidades na segurança das instalações que utilizam, no gerenciamento de seus
equipamentos, em situações de emergência, no controle seguro de materiais e resíduos
perigosos, bem como na identificação dos riscos ocupacionais e da segurança no
trabalho, contribuindo assim para a prestação de serviços de qualidade em um espaço
físico seguro, tudo isso dentro do escopo da responsabilidade da Unidade.
• Reconhecer sua esfera de responsabilidade em aspectos estruturais e de

equipamentos, bem como canais de comunicação e colaboração com os
responsáveis pelo nível da Instituição.
• Alcançar um ambiente físico seguro em que os riscos sejam reduzidos e o espaço
de atendimento do paciente seja melhorado.
• Assegurar a gestão eficaz e segura do equipamento médico e dos recursos de
saúde utilizados pela Unidade.
• Manter um ambiente de trabalho saudável, confortável e seguro, garantindo o
bem-estar dos seus profissionais.
• Conhecer seu grau de responsabilidade em relação aos planos de proteção contra
incêndio, segurança, materiais perigosos e emergências, facilitando uma resposta
planejada e efetiva a incidentes com esses aspectos.
Definiram-se e aplicam-se as ações necessárias para conhecer,

Padrão registrar e controlar as condições de segurança do espaço e das
ES 5 08.01_01 instalações em que a Unidade de Gestão Clínica realiza a sua
atividade.
Propósito: Desencadear mecanismos para que os responsáveis da Unidade

recebam a informação necessária sobre as condições de manutenção e
segurança dos espaços e instalações em que a Unidade realiza a sua
atividade, garantindo a segurança dos utilizadores e profissionais, o
controle e acompanhamento dos possíveis incidentes.
1. A Unidade identificou documentalmente os espaços e instalações

utilizados em sua atividade para facilitar o controle de seu status e
operação (por exemplo, salas de operação, salas especiais, instalação
elétrica, dispositivos de elevação, etc.).
2. A Unidade criou um sistema para obter informações atualizadas sobre
Elementos
o status de manutenção dos espaços e instalações identificados.
avaliáveis:
3. A Unidade registra e analisa periodicamente os incidentes relatados e
sua possível repercussão na atividade (por exemplo, paradas de
funcionamento, desprogramações, reivindicações, etc.) e em caso de
incidentes recorrentes ou que causam um alto impacto, são
comunicados aos serviços gerais do Instituição para a identificação
consensual de áreas de melhoria.
61
A Unidade de Gestão Clínica definiu e aplica as ações necessárias

para garantir a utilização segura do equipamento médico hospitalar
Padrão
mediante a designação de responsáveis, o acompanhamento do
ES 5 08.02_02
estado de revisão e funcionamento dos seus equipamentos e a
formação dos seus profissionais.
Propósito: Gerir o equipamento eletromédico que a Unidade utiliza,

garantindo uma segura funcionalidade, adequada às características iniciais
de fabricação: conhecer as características dos equipamentos, formar e
reforçar o conhecimento dos profissionais na sua utilização e riscos,
dotando-os de ferramentas de consulta e apoio, e estabelecer
responsabilidades para o acompanhamento e controle do seu estado de
manutenção (preventiva e corretiva).
1. A Unidade controla e mantém atualizado o inventário de seus

equipamentos médicos eletrônicos, mantendo registros das
substituições / modificações produzidas nele.
2. A Unidade nomeou a pessoa responsável pelo controle de
equipamentos médicos e atribuiu suas funções e responsabilidades em
termos de controle de manutenção e operação.
3. Há um procedimento escrito para gerenciar qualquer incidente que
possa ocorrer com equipamentos médicos. Este procedimento é
divulgado aos profissionais e permite a rastreabilidade de todas as
ações realizadas.
Elementos
4. A Unidade tem acesso aos manuais de uso em português, do
avaliáveis:
equipamento médico utilizado.
5. O chefe da Unidade habilitou as ferramentas necessárias para
controlar que todos os profissionais que usam equipamentos médicos
sejam treinados em sua utilização e riscos.
6. A Unidade criou um sistema para o controle da conformidade das
ações de manutenção preventiva para a operação segura de seus
equipamentos.
7. A Unidade usa algum mecanismo para identificar o desempenho da
manutenção preventiva de seus equipamentos (por exemplo, registros,
rótulos ou etiquetas, códigos de barra, etc.) e é conhecido por
profissionais.
62
A Unidade de Gestão Clínica assume as condições de conforto que

Padrão afetam as pessoas como variáveis da sua gestão, analisando a sua
ES 5 08.03_03 situação, implementando ações e corrigindo, se necessário, os
resultados obtidos.
Propósito: Aumentar o grau de satisfação das pessoas durante a prestação

de cuidados de saúde em relação ao conforto, realizando estudos de
situação, adequando a sua organização, estabelecendo objetivos e
analisando o seu grau de satisfação a esse respeito. A Unidade considera
como variáveis internas dos seus processos: as salas de espera, as visitas
aos pacientes, a sua comodidade, o seu descanso, o estado das
instalações, os banheiros, a iluminação, a alimentação, as roupas, etc.).
1. A Unidade analisa e incorpora melhorias nas reclamações relativas a

aspectos de conforto que podem influenciar a permanência e o
Elementos atendimento das pessoas, bem como informações de outras fontes
avaliáveis: (por exemplo, pesquisas de satisfação ou experiência, grupos focais,
etc.).
2. Na Unidade existem condições de conforto adequadas (por exemplo,
salas de espera, sanitários, salas, cuidados infantis, etc.).
Padrão A Unidade de Gestão Clínica garante a acessibilidade física aos

ES 5 08.04_00 cidadãos.
Propósito: Dispôr de uma sinalização interna e externa clara e inequívoca

da Unidade, que permita ao cidadão poder facilmente acessar seus
serviços. Eliminar as barreiras arquitetônicas e físicas que supostamente
possam impedir determinadas pessoas de acessar os serviços da Unidade.
1. A sinalização da Unidade, usada para identificação e acesso, é

inequívoca, atualizada e em boas condições.
Elementos
2. As condições de acessibilidade à unidade (barreiras arquitetônicas ou
avaliáveis: sensoriais) foram estudadas e medidas foram adotadas ou planejadas
para melhorar as possíveis limitações.
3. As áreas de risco da Unidade têm acesso restrito.
63
Padrão A Unidade de Gestão Clínica garante o correto estado e segurança

ES 5 08.05_00 do seu almoxarifado.
Propósito: Estabelecer os mecanismos necessários para que as condições

de segurança do almoxarifado da Unidade sejam adequadas (ex.: controle
de produtos inflamáveis, controle de pragas, risco de incêndio, controle de
temperatura, inundações, etc.). Garantir a disponibilidade de
medicamentos, material de consumo clínico e consumíveis para que a
Unidade possa dar resposta à sua atividade.
1. A Unidade possui um procedimento escrito de gerenciamento do

almoxarifado que lhe permite garantir que o material necessário para
os serviços oferecidos esteja disponível em todos os momentos
(definição de ações, responsabilidades, revisões, etc.).
Elementos 2. O almoxarifado da Unidade está em condições adequadas de
avaliáveis: segurança e higiene (por exemplo: prateleiras de armazenamento fixas,
produtos inflamáveis controlados, disponibilidade de sistemas de
proteção contra fogo, controle de pragas, etc.).
3. A Unidade mantém pontos de armazenamento para medicação,
dispositivos médicos e consumíveis em condições adequadas de
temperatura, umidade, luz, limpeza e acesso.
A Unidade de Gestão Clínica tem definidos os mecanismos

Padrão necessários para a comunicação, registro, análise e resolução dos
ES 5 08.06_01 desvios de qualidade ou ao nível de serviço aceitável em relação às
atividades de suporte.
Propósito: Garantir que a Unidade conhece os requisitos de qualidade

exigidos aos serviços de suporte que dão apoio à sua atividade (ex.:
hotelaria, limpeza, manutenção, rouparia, etc.). Dispôr de ferramentas que
permitam a comunicação e registro dos desvios detectados no decurso da
atividade desses serviços, com o objetivo de promover por parte dos
responsáveis a implementação de medidas de melhoria destinadas a
otimizar o desempenho das funções atribuídas a estes serviços e a
melhorar a qualidade percebida pelas pessoas.
1. A Unidade identificou os serviços que apoiam ou desenvolvimento de

sua atividade (por exemplo, hotelaria, higienização, manutenção,
rouparia, etc.), conhece o serviço esperado e os critérios de qualidade
definidos pela própria Unidade ou pela Instituição.
Elementos 2. A Unidade possui uma metodologia formal para comunicação e
avaliáveis: registro, por profissionais, de incidentes relacionados ao não
cumprimento de critérios de qualidade estabelecidos.
3. A Unidade analisa os incidentes de qualidade registrados e,
juntamente com a Instituição, aborda a implementação de melhorias
para melhorar os serviços de suporte e prevenir a interrupção ou
deficiência na qualidade percebida por usuários e profissionais.
64
A Unidade de Gestão Clínica participa na identificação dos riscos

Padrão ocupacionais que possam afetar os profissionais em cada posto de
ES 5 08.07_01 trabalho implementado de acordo com a legislação em vigor.
Propósito: Identificar e eliminar os riscos que possam afetar os

profissionais da Unidade, incluindo aqueles que são motivados pelas
condições de segurança no trabalho, pelas condições ambientais e pelas
condições ergonómicas e psicossociais.
1. A Unidade conhece os riscos detectados pelo serviço de prevenção de

riscos da Instituição e que afetam seus profissionais.
2. A Unidade monitora a implementação das medidas corretivas previstas
Elementos
pelo serviço de prevenção de riscos da Instituição, para eliminar ou
avaliáveis: mitigar os riscos detectados.
3. Os responsáveis pela Unidade asseguram que todos os seus
profissionais tenham recebido o treinamento necessário em relação
aos riscos inerentes à sua atividade e cargo.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica envolve-se na manutenção da saúde e

ES 5 08.08_00 segurança dos seus profissionais.
Propósito: Promover a vigilância da saúde dos profissionais da Unidade

com a finalidade de atuar precocemente sobre qualquer fator que a possa
colocá-los em risco. Conhecer a taxa de acidentes ocupacionais da
Unidade, participando na identificação de novas medidas preventivas.
1. Os mecanismos necessários possibilitam o monitoramento da saúde

dos trabalhadores.
2. A Unidade conhece os mecanismos para comunicar acidentes de
Elementos trabalho que ocorreram.
avaliáveis: 3. A Unidade estabelece canais de comunicação com os responsáveis
pela prevenção de riscos da Instituição para conhecer os acidentes e
as ausências de profissionais por enfermidades laborais que ocorreram
e suas causas, concordando com novas medidas preventivas, se
necessário.
65
A Unidade de Gestão Clínica tem estabelecidas as medidas de

Padrão
segurança no caso de emergência e são conhecidas pelos
ES 5 08.09_02
profissionais e atualizadas periodicamente.
Propósito: Assegurar que estão estabelecidas e implementadas as ações a

seguir no caso de situações de emergência (por exemplo, incêndio,
evacuação, derramamentos de produtos tóxicos, etc.) que possam afetar os
profissionais da Unidade ou o seu ambiente e que estas cumprem a
legislação em vigor.
1. A Unidade definiu as ações necessárias para iniciar, de maneira segura

e efetiva, em caso de emergência, a evacuação de seus usuários e
profissionais.
Elementos
avaliáveis: 2. Os profissionais sabem como agir em caso de emergência na Unidade.
3. O equipamento de proteção, a sinalização e os elementos de
evacuação são operacionais e cumprem a função de facilitar e evitar a
evacuação da Unidade.
A Unidade tem estabelecido os mecanismos e procedimentos

Padrão específicos necessários para a identificação, separação,
ES 5 08.10_00 armazenamento e eliminação dos resíduos gerados.
Propósito: Assegurar que estão estabelecidas e implementadas as medidas

e procedimentos necessários para que a separação de resíduos gerados
pela Unidade se realize de acordo com a legislação vigente e com as
condições de segurança adequadas para utilizadores e profissionais.
1. A Unidade definiu os procedimentos necessários e estabeleceu as

responsabilidades e ações a serem realizadas para a gestão segura
Elementos avaliáveis: dos resíduos que gera.
2. Os procedimentos foram divulgados entre os profissionais e todos
aqueles que têm responsabilidade de gestão; os mesmos são
conhecidos e aplicados.
66
A Unidade de Gestão Clínica segue as diretrizes associadas a um

Padrão sistema de gestão ambiental e assegura a implementação de
ES 5 08.11_01 procedimentos para o controle dos principais impactos ambientais
de acordo com a legislação em vigor.
Propósito: Envolver a Unidade no sistema de gestão ambiental

estabelecendo-se os procedimentos, os recursos, os objetivos e as
responsabilidades necessárias para desenvolver a política ambiental
definida pela instituição. Do mesmo modo, garantir que estão estabelecidas
as medidas necessárias para dar resposta aos principais impactos
ambientais que têm implicações técnico-legais relevantes, evitando que
pacientes, familiares, profissionais e o resto da população em geral possam
vir a ser afetados por incidentes provocados pela falta de rigor no
gerenciamento de aspectos tais como o controle de resíduos perigosos,
químicos, radioativos, emissões e derramamenos que possam gerar um
impacto ambiental indesejado.
1. A Unidade está ciente e participa nos procedimentos, políticas e

regulamentos que se aplicam a ela dentro do sistema de
gerenciamento ambiental da Instituição, gerenciando os registros e
documentos que correspondem a ele.
Elementos
2. A Unidade participa na melhoria do seu comportamento ambiental,
avaliáveis: com base em procedimentos, políticas e regulamentos que lhe são
aplicáveis e as ações propostas conforme necessário pelo sistema de
gestão ambiental de sua Instituição.
3. A Unidade facilita a participação e capacitação de seus profissionais e
usuários em questões ambientais.
A Unidade de Gestão Clínica define e mantém uma estratégia

Padrão dirigida à manutenção e melhoria da sua estrutura, funcionalidade,
ES 5 08.12_01 instalações e equipamento, colaborando na gestão dos
investimentos da instituição.
Propósito: Envolver-se na gestão dos possíveis investimentos e aquisições,

participando ativamente na detecção de necessidades, planejamentos e
posterior implementação. A Unidade conhecerá e analisará os novos
requisitos legais e avanços tecnológicos que permitem planejar uma
adaptação progressiva dos seus espaços, instalações, equipamentos e
meios técnicos, melhorando a segurança e a eficiência, sendo este
planejameno determinante para as decisões de aquisições e investimento
da instituição.
1. A Unidade analisou o estado de suas instalações e equipamentos e

identifica suas necessidades de adaptação a novos cenários
Elementos tecnológicos e regulatórios.
avaliáveis:
2. A Unidade permite ferramentas para comunicar suas necessidades à
Instituição, fornecendo estudos sobre a melhoria que o investimento ou
a aquisição solicitados implicariam para isso.
67
Os padrões deste critério visam facilitar o desenvolvimento de sistemas de informação

que tenham um impacto positivo na cidadania, pois lhes permite um melhor acesso aos
serviços oferecidos, para a gestão da Unidade, permitindo que eles tenham dados
confiáveis para tomar decisões. e, finalmente, para que os profissionais tenham acesso a
valiosas informações sobre saúde.
• Otimizar os recursos do computador usados para gerenciar seus processos.

• Verificar a qualidade e a confiabilidade dos dados utilizados.
• Garantir a disponibilidade de todas as informações geradas durante o processo de
atenção de um usuário antes da queda dos sistemas de informação.
• Proteger a confidencialidade dos usuários.
• Melhorar a interatividade com os usuários.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica dispõe de sistemas de informação

ES 5 09.01_01 para acompanhamento dos seus objetivos e tomada de decisões.
Propósito: Dispôr de recursos informáticos e de comunicação adequados

para a gestão dos processos da Unidade (ex.: acompanhamento de
objetivos, avaliação de resultados, suporte à tomada de decisões, etc.).
Verificar a qualidade e confiabilidade dos dados e da informação que a
Unidade utiliza para a sua gestão.
1. A Unidade identificou os sistemas de informação utilizados para o seu

gerenciamento (por exemplo, avaliação de resultados, monitoramento
de objetivos, etc.).
2. Os profissionais da Unidade possuem informações suficientes e
Elementos receberam o treinamento necessário para a gestão e exploração dos
sistemas de informação, de acordo com seu nível de responsabilidade.
avaliáveis:
3. A Unidade realiza uma validação dos dados contidos nos sistemas de
informação que utiliza, a fim de verificar se eles coincidem com a
realidade.
4. A Unidade possui um mecanismo para comunicar os incidentes
encontrados durante o processo de validação dos dados.
68
Padrão Os profissionais da Unidade de Gestão Clínica recebem formação

ES 5 09.02_00 sobre a utilização do prontuário eletrônico.
Propósito: Identificar as necessidades de formação dos profissionais em

relação à utilização do prontuário electrônico, com a finalidade de os
capacitar na utilização adequada e segura do mesmo.
1. Os profissionais da Unidade são treinados no uso de registros médicos

eletrônicos antes de usar o sistema.
2. Os profissionais da Unidade são informados das últimas mudanças
feitas no sistema que usam e suas novas funcionalidades.
Elementos
avaliáveis: 3. Os profissionais da Unidade recebem treinamento sobre a introdução
de dados precisos.
4. Os profissionais da unidade recebem treinamento sobre questões de
segurança do paciente relacionadas à tecnologia da informação e como
relatar problemas de segurança do paciente relacionados a registros
médicos eletrônicos.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica tem definida a forma de atuar em

ES 5 09.03_01 caso de queda dos seus sistemas de informação.
Propósito: Dispôr de um plano de contingências para o poder aplicar nas

situações em que os sistemas de informação não funcionem, com o objetivo
de evitar a perda de dados e poder continuar a atividade da Unidade.
1. A Unidade possui um plano de contingência que define como atuar

diante do colapso de seus sistemas de informação e
responsabilidades.
2. Os profissionais da Unidade conhecem o plano de contingência.
Elementos 3. A Unidade possui formulários em papel para uso em caso de queda de
avaliáveis: seus sistemas de informação (por exemplo, prescrições médicas,
pedidos de laboratório, radiologia, etc.).
4. A Unidade garante que as informações gravadas em papel durante o
tempo de não disponibilidade dos sistemas de informação são
inseridas após o retorno à normalidade (por exemplo, registro médico
eletrônico, digitalização do documento, etc.).
Padrão A Unidade de Gestão Clínica avalia os sistemas de informação que

ES 5 09.04_00 utiliza com o objetivo de manter a sua segurança.
Propósito: Avaliar, de forma metodológica e apoiada na evidência científica,

os riscos dos sistemas de informação que a Unidade utiliza (prontuário
eletrónico e sistemas relacionados) em relação à segurança do paciente.
1. A Unidade avalia, a cada dois anos, os riscos dos sistemas de

informação que utiliza em relação à segurança do paciente. Para isso,
Elementos ele usa metodologias reconhecidas.
avaliáveis: 2. Os resultados da avaliação são comunicados aos responsáveis da
Instituição, estabelecendo soluções para enfrentar os riscos
identificados.
69
Adotam-se as medidas para garantir a proteção dos dados de

Padrão caráter pessoal de acordo com o estabelecido na legislação em
ES 5 09.05_02 vigor.
Propósito: Estabelecer os mecanismos necessários para que a Unidade se

adeque aos princípios estabelecidos sobre proteção de dados pessoais,
garantindo e protegendo a honra e a intimidade das pessoas, evitando
situações que possam afetar a intimidade e a confidencialidade.
1. Os profissionais da Unidade foram treinados sobre os requisitos no uso

de dados pessoais estabelecidos nos regulamentos vigentes,
formalizando a confidencialidade, se necessário.
2. Existe um documento de segurança de aplicativos para a Unidade, está
disponível e é conhecido por profissionais.
3. As avaliações periódicas internas ou externas estabelecidas pelos
regulamentos atuais são realizadas (por exemplo: dispositivos de
armazenamento, desperdícios de papel, informações para membros da
família, arquivos digitais, etc.) e medidas corretivas são aplicadas aos
incidentes detectados. A avaliação é revista pelo agente de segurança
da Instituição.
Elementos
avaliáveis: 4. Os arquivos com informações pessoais são tratados de acordo com os
regulamentos vigentes em relação à sua gestão, registro, manutenção,
etc.
5. Os sistemas de informação da Unidade e as informações digitais não
estruturadas (por exemplo, documentos digitais, bancos de dados e
planilhas com dados pessoais, etc.) estão localizados nos centros de
processamento de dados da sua instituição, para seu apoio e proteção.
6. A Unidade tem evidências de que cópias de backup são feitas com
seus dados e existem restaurações periódicas que garantem que as
cópias sejam úteis.
7. A Unidade possui mecanismos para informar e garantir o direito do
usuário de acessar, corrigir, cancelar e opor-se aos seus dados.
A Unidade de Gestão Clínica dispõe de tecnologias da informação

Padrão orientadas para a interrelação com os pacientes, favorecendo a
ES 5 09.06_01 comunicação com os profissionais e a acessibilidade aos serviços.
Propósito: Favorecer a inovação e o desenvolvimento de novas aplicações,

plataformas, serviços de comunicação e informação no âmbito das novas
tecnologias de informação, orientando os cidadãos sobre os novos
desenvolvimentos.
1. A Unidade implementou uma estratégia que busca aproveitar as
possibilidades de tecnologias de informação e comunicação.
2. A Unidade possui ferramentas de comunicação tecnológica que
permitem a interatividade com os usuários, promovendo a criação de
Elementos grupos e redes de pessoas relacionadas à saúde (por exemplo, portais
web, comunidades virtuais, redes sociais, etc.). Essas ferramentas
avaliáveis:
seguem as diretrizes publicadas pela Organização a que a Unidade
pertence.
3. A Unidade promove entre os seus pacientes o uso dos serviços de
participação cidadã da Organização (por exemplo: canal de ouvidoria,
aplicativos, etc.).
70
Padrão A Unidade de Gestão Clínica dispõe de página de internet e esta

ES 5 09.07_01 está certificada.
Propósito: Garantir que a informação fornecida aos utentes que utilizam

páginas web cumpre com os critérios de qualidade e com os princípios
éticos relacionados com as garantias individuais dos utilizadores de
privacidade e confidencialidade, transparência e identidade, atualização da
informação, autoria e referências dos conteúdos, acessibilidade e utilidade.
1. A unidade possui um site ou dispõe de um espaço específico no site da

Instituição a que pertence, dirigido à cidadania e profissionais.
Elementos
avaliáveis: 2. A unidade ou a Instituição garante os critérios de acessibilidade e uso,
confidencialidade e privacidade, transparência, política editorial,
atualização de informação e atribuição de conteúdos, mediante à
certificação do site por um organismo externo e independente.
71
72
A gestão da qualidade é um esforço consciente, continuado e organizado pela Unidade

para adicionar valor à prestação de assistência. Com base em ferramentas e boas
práticas validadas, esse gerenciamento de qualidade deve fazer parte da cultura da
Unidade e seus profissionais.
A segurança do paciente é um dos componentes fundamentais do gerenciamento de

qualidade. Além da obrigação de todos os profissionais de não prejudicar através de
suas ações, a Unidade deve iniciar iniciativas e estratégias para identificar e minimizar
os riscos para os pacientes inerentes ao cuidado que presta e, em caso de ocorrência de
dano, analisar as causas e iniciar ações corretivas para que isso não aconteça
novamente.
• Diminuir a variabilidade no atendimento clínico.
• Incorporar as evidências mais recentes e as recomendações de boas práticas em

cuidados clínicos.
• Promover a educação e formação de profissionais no campo da segurança do

paciente.
• Melhorar os sistemas de notificação na segurança do paciente e criar uma cultura

de aprendizado com os erros.
• Implementar medidas para garantir um processo seguro de cuidados de saúde.
73
A Unidade de Gestão Clínica garante uma prestação de cuidados

Padrão de saúde de qualidade mediante práticas baseadas na evidência
ES 5 10.01_02 científica.
Propósito: Normalizar os processos assistenciais e diminuir a variabilidade

clínica entre os profissionais da Unidade utilizando ferramentas (ex.:
protocolos, procedimentos, planos de cuidados, guias da prática clínica,
algoritmos, fluxogramas de atuação clínica, etc.) que permitam unificar
critérios em função da melhor evidência disponível. Tais ferramentas
implementam-se e mantêm-se atualizadas.
1. Os processos de saúde/fluxos assistenciais em que a variabilidade da

prática clínica pode ter um impacto maior (devido à sua freqüência ou
importância) são identificados, e ferramentas necessárias são
selecionadas para diminuí-la (por exemplo: protocolos, procedimentos,
diretrizes de prática clínica, etc.).
Elementos 2. Os protocolos, procedimentos, diretrizes de prática clínica, etc., da
avaliáveis: Unidade incorporam a melhor evidência disponível (grau de
recomendação ou nível de evidência, regulamentos, etc.).
3. Os protocolos, procedimentos, diretrizes de prática clínica, etc., são
formalmente aprovados e implementados na Unidade.
4. Existem responsáveis pela atualização periódica de protocolos,
procedimentos, etc., dependendo da nova evidência disponível.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica avalia o seu nível de adesão às

ES 5 10.02_01 recomendações sobre as práticas clínicas implementadas.
Propósito: Dispôr de ferramentas para avaliar o grau de utilização por

parte dos profissionais da Unidade de protocolos, procedimentos, guias da
prática clínica, etc.
1. Os protocolos, procedimentos, diretrizes de prática clínica, etc., da

Unidade, incorporam indicadores que permitem conhecer a adesão de
profissionais às recomendações clínicas que contêm.
Elementos 2. A Unidade seleciona anualmente esses protocolos, procedimentos,
avaliáveis: diretrizes de prática clínica, etc., para avaliar o uso que os
profissionais fazem deles.
3. Os resultados da adesão dos profissionais às recomendações contidas
nos protocolos, procedimentos, etc. implantados na Unidade estão
disponíveis e as áreas de melhoria são identificadas.
74
Padrão Na Unidade de Gestão Clínica identificam-se os riscos para a

ES 5 10.03_02 segurança do utente.
Propósito: Identificar os riscos relacionados com eventos adversos reais ou

potenciais, bem como as medidas preventivas necessárias, difundindo esta
informação aos profissionais da Unidade.
1. A Unidade usa ferramentas validadas (por exemplo, matriz de risco,

FMEA, mapas de riscos, etc.) para identificar e priorizar os riscos para
Elementos a segurança do paciente e estabelecer medidas preventivas.
avaliáveis:
2. Os profissionais da Unidade conhecem os riscos para a segurança do
paciente em sua prática clínica habitual e os mecanismos
recomendados para sua prevenção.
A Unidade de Gestão Clínica incorpora boas práticas para prevenir

Padrão e controlar as infeções associadas à prestação de cuidados de
ES 5 10.04_00 saúde.
Propósito: Garantir a implementação de práticas seguras recomendadas

pelas organizações nacionais (exemplo: IBES - Instituto Brasileiro para
Excelência em Saúde, Ministério da Saúde, Anvisa, etc.) e internacionais
(exemplo: Organização Mundial de Saúde) de reconhecido prestígio na
prevenção e controle das infeções relacionadas com a prestação
assistencial, que sejam aplicáveis no âmbito de atuação da Unidade.
1. A Unidade, de acordo com seu escopo de ação, implementa práticas

para a prevenção de infecções relacionadas à saúde (por exemplo:
programa de higiene das mãos, uso racional de antimicrobianos,
vigilância e controle de infecções relacionadas a dispositivos ou
procedimentos invasivos, etc.).
Elementos
2. A implementação de práticas seguras na Unidade segue uma
avaliáveis: metodologia estabelecida (treinamento para profissionais, sistemática
para implementação e avaliação).
3. A Unidade estabelece indicadores para avaliar a realização das
práticas implementadas (por exemplo: infecções associadas a
cuidados de saúde, infecções urinárias associadas ao cateter da
bexiga, bacteremia associada ao cateter central, etc.).
75
Padrão A Unidade de Gestão Clínica incorpora outras boas práticas

ES 5 10.05_01 destinadas a prevenir incidentes de segurança.
Propósito: Garantir a implementação de boas práticas seguras

recomendadas por organizações nacionais e internacionais com
reconhecido prestígio e aplicáveis ao âmbito de atuação da Unidade (ex.:
práticas seguras relacionadas com a cirugia e anestesia, com melhorias na
comunicação entre profissionais durante as transferências dos pacientes,
com o apoio nutricional adequado ou com os cuidados na enfermaria).
1. A Unidade, de acordo com seu escopo de ação, implementa práticas

seguras em relação à segurança do paciente, como: práticas seguras
relacionadas à cirurgia e anestesia, avaliação e acompanhamento
nutricional adequado, melhorias na comunicação entre profissionais
durante transições de cuidado do paciente ou em relação aos cuidados
de enfermagem (por exemplo, prevenção de quedas de pacientes,
Elementos prevenção de lesões por pressão e prevenção de erros nas conexões de
avaliáveis: cateteres e tubos).
2. A implementação de práticas seguras na Unidade segue uma
metodologia estabelecida (treinamento para profissionais, sistemática
para implementação e avaliação).
3. A Unidade estabelece indicadores para avaliar a implementação das
práticas implementadas.
A Unidade de Gestão Clínica tem estabelecido um procedimento

Padrão
destinado à identificação inequívoca das pessoas e das amostras
ES 5 10.06_02
para provas diagnósticas.
Propósito: Dispôr e aplicar mecanismos de verificação precisos e

inequívocos que diminuam a possibilidade de erros de identificação na
prestação de cuidados de saúde, sobretudo em relação a pacientes e
procedimentos de alto risco.
1. A Unidade possui um procedimento escrito em relação à identificação

inequívoca de pessoas antes de realizar procedimentos de diagnóstico,
administração de medicamentos e produtos sanguíneos ou coleta de
sangue e outras amostras. O referido procedimento contempla, entre
outros, os identificadores a serem utilizados, a verificação verbal da
pessoa e o uso da pulseira de identificação.
Elementos 2. Os profissionais conhecem e aplicam o procedimento de identificação
avaliáveis: do paciente.
3. A Unidade avalia periodicamente o procedimento para identificar os
pacientes e implementa melhorias no caso de detectar desvios do
resultado esperado.
4. As amostras para exames de diagnóstico são identificadas
corretamente e sem ambiguidade para evitar erros, usando pelo menos
dois identificadores do paciente válidos.
76
A Unidade de Gestão Clínica tem implementado um procedimento

Padrão
destinado a garantir as condições de conservação e
ES 5 10.07_02
armazenamento dos medicamentos e produtos sanitários.
Propósito: Garantir que os medicamentos e produtos sanitários utilizados

se encontram no melhor estado para a sua utilização segura, estabelecendo
os mecanismos necessários para o controle dos requisitos de conservação e
armazenamento.
1. A Unidade possui um procedimento escrito em relação ao controle do

armazenamento e preservação de medicamentos e dispositivos
médicos nos quais são definidos pelo menos: responsabilidades,
periodicidade de revisões de datas de validade, condições especiais de
armazenamento e conservação (por exemplo: termolábeis, narcóticos,
eletrólitos concentrados, medicamentos com rotulagem ou recipientes
semelhantes, medicamentos utilizados em ensaios clínicos, etc.).
2. A Unidade possui registros que permitem garantir a rastreabilidade da
aplicação do procedimento de controle de armazenamento e
conservação de medicamentos (por exemplo: registros de datas de
validade, controle de temperatura e ações tomadas em caso de
desvios, etc.).
3. Os narcóticos são guardados e suas movimentações são controlados
(data de entrada, saída, paciente, etc.).
Elementos
4. O armazenamento de medicamentos de emergência permite acesso
avaliáveis: rápido a eles (carrinhos de parada ou similares). O carrinho de parada
tem seu conteúdo definido e tem algum mecanismo que garante que
ele está em perfeito estado de uso (quantidades e validades de
medicamentos e produtos, funcionamento de equipamentos, etc).
5. Os medicamentos ou substâncias utilizados na preparação de outros
medicamentos (por exemplo: soluções intravenosas, a nutrição
enteral/parenteral, etc.) estão corretamente identificados (conteúdo,
data de validade, lote, condições especiais de armazenamento, etc.).
6. O período de validade dos medicamentos de dose múltipla, uma vez
abertos (por exemplo, pomadas, xaropes, etc.) é estabelecido e o seu
uso individual é garantido, se necessário (por exemplo: gotas para os
olhos, canetas de insulina, etc.) que paciente pertence.
7. Os lotes de medicamentos afetados (exemplo: por falsificação,
contaminação, suspensão por órgão governamental ou fabricante, etc.)
são removidos de utilização após a chegada de um alerta sanitário.
77
A Unidade de Gestão Clínica impulsiona a utilização responsável e

Padrão segura dos medicamentos e dos produtos sanitários pelos
ES 5 10.08_02 profissionais.
Propósito: Implementar recomendações baseadas nas melhores evidências,

de modo a conseguir uma utilização dos medicamentos e produtos
sanitários mais adequada e segura.
1. A Unidade cumpre os objetivos acordados com a Instituição em

relação ao uso racional e adequado de medicamentos.
2. A Unidade, de acordo com seu escopo de ação, implementa
procedimentos ou protocolos em relação ao uso seguro da medicação:
gerenciamento de medicamentos de alto risco; uso seguro de vacinas;
sistemas eletrônicos de prescrição disponíveis no centro; segurança na
prescrição escrita; preparação, administração e registro da medicação
administrada; manipulação de bombas de infusão; programas de
Elementos treinamento em planos de recepção de novos funcionários; critérios de
avaliáveis: armazenamento e uso de medicamentos com um nome e / ou
aparência similar, etc.
3. A Unidade monitora o cumprimento das ações realizadas em relação
ao uso seguro de medicamentos.
4. Em unidades de cuidados hospitalares: o histórico de saúde dos
pacientes admitidos contém a lista atualizada de medicamentos
prescritos, sua dosagem, via de administração e diretrizes. Nos casos
em que a lista de medicamentos é transcrita para outro formato (por
exemplo: folha de administração de enfermagem), isso deve coincidir
com o primeiro.
78
Padrão A Unidade de Gestão Clínica garante que em doentes de risco os

ES 5 10.09_02 tratamentos farmacológicos necessitam de ser adequados.
Propósito: Garantir a reconciliação da medicação nos pacientes de risco

(pacientes crônicos, pacientes com muitas comorbidades, pacientes
polimedicados, etc.) com o objetivo de, em cada momento, tomarem
apenas os medicamentos de que necessitam, diminuindo assim os erros de
medicação ao longo do processo assistencial.
1. Em Unidades de Cuidados Hospitalares: um procedimento é aplicado

para a reconciliação da medicação para admissão hospitalar,
transições e alta hospitalar, deixando um registro no prontuário do
paciente sobre as mudanças de tratamento realizadas.
2. Nas Unidades de Cuidados Hospitalares: o paciente ou familiares são
informados sobre as mudanças feitas em seu tratamento habitual, bem
como a necessidade de fornecer medicamentos se não estiverem
incluídos no guia farmacoterapêutico/lista de padronização do
hospital. Nesses casos, a Unidade realiza o controle dos
medicamentos (de uso próprio) que o paciente fornece durante a
Elementos admissão.
avaliáveis: 3. Nas Unidades de Atenção Primária: um procedimento é aplicado para
a revisão de tratamentos farmacológicos em pacientes crônicos e
polimedicados, deixando-se um registro, no prontuário do paciente,
das mudanças realizadas.
4. Nas Unidades de Atenção Primária: o paciente ou parentes são
informados sobre as mudanças feitas em seu tratamento habitual,
fornecendo informações escritas sobre seu novo tratamento
(medicamentos, dosagem, via de administração e diretrizes).
5. Os canais de comunicação são estabelecidos entre os diferentes
profissionais envolvidos no atendimento ao paciente para comunicar as
mudanças de prescrição realizadas.
A Unidade de Gestão Clínica notifica os riscos e eventos adversos

Padrão relacionados com a segurança do doente, analisa-os e desencadeia
ES 5 10.10_02 as ações oportunas destinadas a prevenir o seu reaparecimento.
Propósito: Notificar os riscos e eventos adversos relacionados com a

segurança do paciente utilizando um sistema ou ferramenta adaptado à
unidade. Analisar os riscos e eventos adversos notificados, desenvolvendo
ações que minimizem, evitem ou atenuem a possibilidade de recorrência ou
gravidade no caso de acontecerem de novo.
1. A Unidade organiza e usa um sistema para a notificação de riscos e

incidentes relacionados à segurança do paciente (por exemplo:
infecções associadas aos cuidados de saúde, erros de medicação,
cirurgia em locais incorretos, quedas de pacientes, erros na
identificação de pacientes , etc.).
Elementos 2. A Unidade fornece capacitação aos profissionais sobre o que notificar,

avaliáveis: como fazê-lo, o funcionamento do sistema de notificação, etc.
3. A Unidade possui um procedimento documentado para o
gerenciamento de incidentes de segurança relatados, que inclui:
responsabilidades, análise, definição de ações de melhoria, etc.
4. O feedback é fornecido aos profissionais sobre as medidas
implementadas após a análise dos riscos e incidentes relacionados à
segurança do paciente.
79
Padrão A Unidade de Gestão Clínica desenvolve estratégias de atuação

ES 5 10.11_00 perante eventos adversos graves..
Propósito: Gerir adequadamente os eventos adversos graves assegurando o

atendimento e apoio aos pacientes e profissionais envolvidos.
1. A Unidade possui um plano de cuidados e comunicação com o

paciente que sofreu um evento adverso grave.
Elementos 2. A Unidade tem um plano de cuidados e apoio para o profissional

envolvido em um evento adverso grave.
avaliáveis:
3. Os profissionais sabem como agir diante de um evento adverso grave.
4. A Unidade utiliza algumas ferramentas validadas, como análise de
causas raiz, para estudar em profundidade os eventos adversos graves.
80
A intenção do seguinte grupo de padrões é que as unidades direcionem sua atividade

para obter resultados. O acompanhamento, a análise e a melhoria dos resultados de
saúde, gestão e segurança permitem à Unidade tomar decisões objetivas que sejam
coerentes com sua realidade, além de ter elementos para se comparar com os melhores.
A publicação dos resultados obtidos é uma medida de transparência para potenciais
usuários dos serviços da Unidade.
• Selecionar quais processos e resultados clínicos e de gestão são os mais

importantes a serem medidos.
• Analisar os dados e transformá-lo em informações úteis.
• Tomar decisões com base em fatos objetivos.
• Melhorar os processos clínicos e de gestão.
A Unidade de Gestão Clínica dispõe de indicadores-chave para

Padrão avaliar a sua gestão e avalia periodicamente o seu cumprimento,
ES 5 11.01_00 de tal forma que pode antecipar-se aos desvios e atuar de modo
precoce.
Propósito: Identificar os indicadores relevantes que permitam à Unidade

conhecer os resultados que obtém com a sua gestão. Definir o método
utilizado para efetuar o seu acompanhamento, a frequência das suas
medições e os mecanismos para coleta dos dados. Avaliar, através da
periodicidade definida, o cumprimento das metas estabelecidas por
indicador chave e o cumprimento dos objetivos a atingir e, no caso de se
detectar desvios nos resultados, planos de melhoria para um cumprimento
adequado.
1. A Unidade seleciona os indicadores-chave para sua gestão, nas

seguintes dimensões: atividade, acessibilidade, satisfação do usuário,
saúde, segurança, processos de saúde e eficiência.
2. A Unidade definiu um método para monitorar os indicadores-chave que
incluem as responsabilidades, a freqüência de medição e os
Elementos mecanismos (por exemplo, auditorias de prontuários, sistema de
avaliáveis: informação, avaliações internas, etc.).
3. A Unidade definiu um nível mínimo de conformidade (objetivo) para
cada indicador chave.
4. A avaliação periódica dos principais indicadores é realizada. Caso os
indicadores não alcancem o nível mínimo de cumprimento definido, a
Unidade estabelece uma estratégia de melhoria.
81
Padrão A Unidade de Gestão Clínica alcança os níveis de cumprimento

ES 5 11.02_00 definidos para cada indicador-chave.
Propósito: Alcançar os objetivos propostos para cada indicador-chave,

definindo progressivamente novos níveis de excelência.
Elementos
1. A Unidade atende aos objetivos propostos em seus indicadores-chave
avaliáveis: (ver ES 5 11.01_00).
A Unidade de Gestão Clínica analisa o grau de satisfação

Padrão /experiência pecebidos pelos seus utilizadores e implementa
ES 5 11.03_02 melhorias.
Propósito: Conhecer e analisar a opinião (satisfação ou experiência) que

aos usuários têm sobre os cuidados recebidos, a sua percepção sobre o
tratamento, as condições das instalações, a resolução do seu episódio de
saúde, a privacidade, a informação obtida, etc. Esta informação é de
especial importância no momento em que a Unidade necessita efetuar um
diagnóstico correto da sua situação e implementar melhorias.
1. A Unidade usa ferramentas para analisar a satisfação ou experiência

de seus usuários (por exemplo, pesquisas de satisfação, grupos focais,
entrevistas semi-estruturadas, coleta de histórias de experiência do
paciente, etc.)..
Elementos
avaliáveis: 2. A Unidade possui de dados anuais sobre a satisfação ou experiência de
seus usuários com a atenção recebida e os analisa.
3. Os aspectos que proporcionam a menor satisfação aos usuários são
identificados e as melhorias são planejadas para abordá-los.
A Unidade de Gestão Clínica avalia a efetividade da participação

Padrão das pessoas utilizadoras através dos canais e ferramentas
ES 5 11.04_00 estabelecidos para o efeito.
Propósito: Conhecer se os canais e ferramentas estabelecidos pela Unidade

para promover a participação do cidadão e alcançar os objetivos definidos.
1. A Unidade avalia o funcionamento dos mecanismos estabelecidos para

promover a participação de seus usuários (por exemplo, associações
Elementos de pacientes, grupos de auto-ajuda, redes locais, escolas de pacientes,
avaliáveis: etc.) e os resultados alcançados (ver EN 05 06.05_01 ).
2. A Unidade implementa melhorias após analisar os resultados.
82
A Unidade de Gestão Clínica avalia o cumprimento dos tempos de

Padrão resposta dos processos incluídos na sua carteira de serviços e
ES 5 11.05_02 incorpora melhorias.
Propósito: Realizar um acompanhamento contínuo dos tempos de resposta

para os principais processos da Unidade, identificando as melhorias
necessárias para garantir que as atividades se realizam num tempo
adequado às necessidades das pessoas e às características dos processos.
1. A Unidade realiza uma avaliação periódica dos tempos de resposta

(tempos de resposta definidos pelos regulamentos atuais, horários
definidos nos processos de assistência e outros considerados pela
Unidade).
Elementos 2. Os tempos de resposta definidos pelos regulamentos atuais
avaliáveis: (intervenções cirúrgicas, primeiras consultas de assistência
especializada e testes de diagnóstico) são atendidos.
3. Os profissionais da Unidade conhecem os tempos de resposta e
participam da identificação das melhorias quando necessário.
4. A Unidade desenvolve um plano para melhorar os tempos de resposta.
Os indicadores dos processos / fluxos assistenciais

Padrão implementados na Unidade de Gestão Clínica são cumpridos e
ES 5 11.06_02 melhorados.
Propósito: Verificar que se alcançam e melhoram todos os objetivos

propostos para os indicadores dos processos assistenciais, desenvolvendo
ações destinadas a melhorar a gestão dos mesmos.
1. A Unidade que possui processos de atendimento atende aos objetivos

propostos nos indicadores dos processos de saúde que possui no local
(ver ES 05 04.02_01).
2. A Unidade que não possui processos de saúde (por exemplo, farmácia
Elementos
hospitalar, medicina preventiva ou outra unidade de suporte) atende
avaliáveis: aos objetivos propostos nos indicadores que definiu para avaliar a
parte de cada processo de saúde em que participa (ver ES 05
04.02_01).
3. Os resultados dos processos de atendimento mostram tendências
positivas nos últimos anos e são conhecidos pelos profissionais.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica monitoriza e controla os desvios

ES 5 11.07_02 orçamentários contratualizados com a finalidade de os corrigir.
Propósito: Efetuar um acompanhamento e controle periódico do grau de

cumprimento do orçamento aprovado para a Unidade, informando a
Direção da instituição.
1. A Unidade monitora periodicamente seu orçamento.

Elementos
2. Em caso de desvio do orçamento atribuído, as ações corretivas são
avaliáveis: estabelecidas.
3. A Unidade comunica ações corretivas à administração da Instituição.
83
A Unidade de Gestão Clínica avalia periodicamente o grau de

Padrão cumprimento dos indicadores de boas práticas sobre segurança do
ES 5 11.08_00 paciente e incorpora melhorias.
Propósito: Avaliar se os resultados dos indicadores de segurança do

paciente permitem à Unidade conhecer problemas e implementar ações de
melhoria que possibilitem controlar, minimizar ou evitar riscos
desnecessários.
1. A Unidade definiu um nível mínimo de conformidade (objetivo) para

cada indicador de boas práticas em segurança do paciente (ver ES 05
10.04_00 e ES 05 10.05_01).
2. Existe uma avaliação periódica dos resultados dos indicadores de boas
Elementos práticas sobre a segurança do paciente.
avaliáveis: 3. A Unidade, no caso de alguns indicadores não atingir o nível mínimo
de conformidade definido, estabelece uma estratégia para a
implementação de medidas de melhoria e um monitoramento
periódico delas.
4. Os resultados obtidos mostram tendências positivas nos últimos anos
e são conhecidos por profissionais.
Padrão A Unidade de Gestão Clínica cumpre e melhora os seus resultados

ES 5 11.09_00 clínicos em saúde.
Propósito: Verificar que os resultados clínicos e de saúde obtidos pela

Unidade alcançam os objetivos propostos e desenvolvem-se as ações
necessárias para os melhorar.
1. A Unidade atende aos objetivos propostos nos indicadores que definiu

Elementos para conhecer seus resultados clínicos e de saúde (ver ES 05
06.02_00).
avaliáveis:
2. Os resultados clínicos e de saúde da Unidade apresentam tendências
positivas nos últimos anos e são conhecidos pelos profissionais.
Padrão Os indicadores de resultado da Unidade de Gestão Clínica são

ES 5 11.10_02 tornados públicos.
Propósito: Proporcionar ao usuário informação que lhe permita selecionar,

com conhecimento, e exercer os seus direitos relacionados com a prestação
de cuidados de saúde.
1. A Unidade publica seus principais resultados: atividade, acessibilidade,

Elementos satisfação, saúde, segurança, processos de saúde e eficiência (ver ES
05 11.01_00).
avaliáveis:
2. A Unidade usa canais estáveis e acessíveis para publicar seus
principais resultados, atingindo o máximo de usuários possível.
84
A Unidade de Gestão Clínica dispõe de uma metodologia de

Padrão medição e gestão de desempenho (exemplo: scorecard) para a
ES 5 11.11_01 tomada de decisões.
Propósito: Dispôr, de um modo resumido e unificado, de todos os

indicadores que a Unidade monitoriza para a tomada de decisões com base
em resultados. Qualquer que seja a origem das fontes de informação para
obter os resultados, a Unidade terá a informação obtida num único formato
ou suporte (ex.: tabela de dados, aplicações informáticas específicas, etc.).
1. A Unidade criou um design que inclui os indicadores, as fontes de

origem dos dados e as informações que alimentam o scorecard/painél
de indicadores, os limites toleráveis dos indicadores e o sistema de
alerta visual (exemplo: cores, limites mínimos e máximos, etc.) para
detectar desvios precocemente.
Elementos
2. A Unidade definiu as responsabilidades de gerenciamento do
avaliáveis: scorecard/painél de indicadores (por exemplo: confiabilidade de
dados, alimentação e atualização do scorecard/painél de indicadores,
análise crítica, etc.).
3. O scorecard/painél de indicadores, ao fornecer informações em tempo
real, é usado para tomar decisões de gerenciamento e assistência,
permitindo que medidas corretivas sejam tomadas precocemente.
Padrão Os resultados são comparados com os de outras Unidades de

ES 5 11.12_02 Gestão Clínica e com os que se consideram os melhores do sector.
Propósito: Efetuar, com o objetivo de identificar e implementar as melhores

práticas, uma análise que inclua a comparação dos resultados da Unidade
com os de outras unidades e com os considerados como melhores do setor.
1. A Unidade identifica as unidades com as quais se deseja comparar

com base em critérios de similaridade de portfólio de serviços,
complexidade, excelentes resultados, etc.
Elementos
avaliáveis: 2. Os resultados das unidades de referência são analisados para
identificar os aspectos em que se destacam especialmente.
3. A Unidade incorpora práticas que facilitam a obtenção de melhores
resultados das unidades de referência.
85
Anexo I: Laboratórios Clínicos
86
Anexo I. Laboratórios Clínicos
Em resposta às necessidades levantadas por algumas unidades e para avançar na

adaptação dos modelos de certificação às novas realidades, este Anexo I incluiu uma
série de padrões relacionados aos Laboratórios Clínicos. Esses padrões foram extraídos
do manual de Laboratórios Clínicos da ACSA, possibilitando completar os padrões do
Manual de Unidades de Gestão Clínica com padrões laboratoriais específicos.
Ámbito de aplicación
Este anexo é aplicável nas Unidades de Gestão Clínica que incluem uma área do
Laboratório Clínico em sua carteira de serviços.
Distribución de estándares
Para as Unidades de Gestão Clínica que incluem um Laboratório Clínico dentro de seu
portfólio de serviços, a distribuição de padrões será a do manual de normas de Unidades
de Gestão Clínica mais os padrões incluídos neste anexo.
Para fins práticos, a Unidade de Gestão Clínica (incluindo seu Laboratório) deve realizar
a fase de auto-avaliação, refletindo em todos os padrões do manual. Além disso, o
Laboratório Clínico deve refletir sobre os padrões incluídos neste anexo.
Uma vez que a avaliação da totalidade dos padrões foi realizada e a conformidade com
estas normas é mantida, os mesmos resultados que os incluídos neste manual das
normas das Unidades de Gestão Clínica (Avançado, Ótimo, Excelente) são mantidos,
aplicando as mesmas porcentagens de conformidade de padrões.
87
GRUPO I
Padrões que contemplam, entre outtros aspectos,
os direitos consolidados das pessoas, os princípios 32 24,80 %
éticos e a segurança dos pacientes e trabalhadores.
Total Grupo I
85 65,90 %
GRUPO II
Padrões que determinam elementos associados ao
maior desenvolvimento da organização (sistemas de
informação, novas tecnologias, redesenho de
28 21,70 %
espaços organizacionais).
GRUPO III
Engloba aqueles padrões que demonstram que ao
unidade de gestão clínica gera inovação e 16 12,40 %
desenvolvimento orientado à sociedade em geral.
TOTAL 129 100 %
88
Faculta-se ao cidadão a informação atualizada sobre os tempos de

Padrão
resposta relativos aos diferentes exames laboratoriais realizados
ES 5 01.13_01 no Laboratório Clínico ou de Anatomia Patológica.
Propósito: Proporcionar aos cidadãos informação sobre os tempos de

resposta (tempo de espera pelos resultados) em relação aos diferentes
exames laboratoriais que o Laboratório Clínico realiza.
1. Existe um portfólio de serviços que inclui informações sobre os tempos

Elementos de resposta do Laboratório Clínico..
avaliáveis:
2. Foram estabelecidos canais de comunicação para a publicação de
tempos de resposta para profissionais e pacientes.
O Laboratório Clínico dispõe de um plano de comunicação onde

Padrão estão definidos os mecanismos necessários para garantir a
ES 5 02.11_01 resolução de todas as situações relacionadas com a realização do
exame laboratorial.
Propósito: Estão implementados os procedimentos necessários para

garantir a comunicação efetiva entre os profissionais e facilitar assim a
resolução das várias ocorrências que possam surgir.
Elementos 1. Existe um Plano de Comunicação inter-níves disponível.

avaliáveis:
2. Existe um registro das comunicações realizadas.
O Laboratório Clínico garante a correspondência fidedigna da

Padrão
informação entre o pedido para o exame laboratorial e as amostras
ES 5 03.06_01 coletadas.
Propósito: Garantir a correspondência entre o pedido para o exame

laboratorial e as amostras recebidas.
Elementos 1. Um procedimento é estabelecido e aplicado para garantir a

avaliáveis: correspondência entre o formulário de inscrição e os espécimes
recebidos no Laboratório.
Existe um procedimento que descreve como deve ser feita a gestão

da informação referente a cada amostra nos sistemas de
Padrão informação do Laboratório, desde o momento em que esta entra no
ES 5 03.07_01 Laboratório Clínico até ao momento em que o relatório do estudo
laboratorial é emitido. Esse procedimento encontra-se
implementado e é aplicado.
Propósito: Garantir a correta gestão de toda a informação referente à cada

amostra, desde que esta chega ao Laboratório até ao momento em que o
resultado/laudo laboratorial é enviado/comunicado ao profissional de
saúde que o requereu.
Elementos 1. Procedimento para registro de solicitações, critérios de aceitação e/ou

avaliáveis: rejeição das mesmas, ação perante uma solicitação por via oral para
extensão de análises e elaboração do laudo está disponível e aplicado.
89
O Laboratório Clínico dispõe de um procedimento normalizado de

Padrão
controle de versões dos resultados dos exames laboratoriais e de
ES 5 03.08_01 um sistema de cópias controladas dos relatórios finais.
Propósito: Controlar e evitar a perda (e redundância) da informação clínica

e laboratorial do paciente (tanto em formato em papel como em formato
eletrônico) e garantir assim, em todo o momento, o controle do acesso
restrito à toda a informação relacionada ao paciente e a confidencialidade
dos seus dados pessoais.
1. São realizadas avaliações periódicas sobre o acesso de usuários

médicos às informações contidas no sistema informatizado.
Elementos
2. Os resultados da porcentagem de laudos revisados/retificados são
avaliáveis: avaliados e aprimorados.
3. As modificações/retificações feitas nos laudos já emitidos no são
identificadas.
Padrão O Laboratório Clínico dispõe de critérios para o registro, arquivo e

ES 5 03.09_01 utilização de amostras biológicas.
Propósito: O Laboratório Clínico garante a custódia/guarda, conservação e

utilização de amostras biológicas aplicando a legislação em vigor e/ou as
normas de boas práticas conhecidas.
Elementos
1. É aplicado um procedimento do Laboratório para armazenamento e
avaliáveis: uso das amostras biológicas.
Padrão Cada uma das fases do processo de suporte do Laboratório Clínico

ES 5 04.06_01 é descrita e documentada.
Propósito: Com o objetivo de evitar a variabilidade da prática, a gestão do

processo do Laboratório está documentada em procedimentos adaptados
ao ambiente específico da organização. Esta documentação está divulgada
e encontra-se disponível para todos os profissionais que dela necessitam.
1. Uma adaptação do processo de apoio dos Laboratórios Clínicos foi

Elementos feita para o ambiente específico de sua organização.
avaliáveis:
2. As atividades incluídas no processo de apoio do Laboratório são
descritas e documentadas e são conhecidas pelos profissionais.
90
Padrão Na implementação do processo de suporte do Laboratório Clínico

ES 5 04.07_01 estão incorporados indicadores da qualidade que são avaliados.
Propósito: Estabelecer os indicadores da qualidade e os objetivos a partir

dos quais se iniciará o processo de melhoria contínua no Laboratório
Clínico.
1. Os sistemas de monitoramento e avaliação do processo de apoio de

Laboratório Clínico são definidos.
Elementos 2. Existe uma avaliação periódica dos indicadores do processo de apoio
avaliáveis: dos Laboratórios Clínicos e as áreas de melhoria identificadas são
desenvolvidas.
3. Os profissionais conhecem os resultados obtidos nos indicadores de
qualidade do processo de apoio dos Laboratórios Clínicos.
O Laboratório Clínico dispõe de uma carteira de serviços adaptada

Padrão às necessidades assistenciais e capaz de responder aos avanços
ES 5 04.08_01 tecnológicos.
Propósito: O Laboratório Clínico deve ter a sua carteira de serviços

adaptada às necessidades da área assistencial à qual serve (centro
hospitalar, Unidade de Saúde, etc.) e adaptada também aos avanços
tecnológicos.
1. Há uma análise das necessidades, em termos de prestação de serviços

Elementos pelo Laboratório Clínico, detectada pelo Centro Hospitalar e Área de
avaliáveis: Saúde da qual é referência.
2. Existe uma lista de benefícios incorporados no portfólio de serviços de
acordo com as necessidades detectadas.
Adotam-se as medidas adequadas e necessárias para facilitar o

Padrão acesso dos profissionais de saúde aos serviços do Laboratório
ES 5 08.13_01 Clínico.
Propósito: Garantir as melhores condições de acessibilidade aos exames

laboratoriais e serviços do Laboratório Clínico, dotando-o para isso dos
meios técnicos, de informática, organizacionais, estruturais e humanos
necessários.
1. Os recursos técnicos, informativos, organizacionais, estruturais e

humanos estão disponíveis para facilitar o acesso de usuários
profissionais ao Laboratório Clínico.
Elementos
avaliáveis: 2. Um manual pré-analítico claro e conciso está disponível nos pontos de
coleta de amostras/espécimes.
3. Os usuários estão satisfeitos com a acessibilidade ao Laboratório
Clínico.
91
Garante-se que o plano de manutenção preventiva correspondente

Padrão aos equipamentos do Laboratório é cumprido, incluindo as
ES 5 08.14_01 calibrações, controles e outras verificações, ficando as
intervenções realizadas e os resultados obtidos registrados.
Propósito: Assegurar que é realizada a manutenção preventiva dos

equipamentos, dispondo-se de um registo atualizado das intervenções
realizadas (revisões, calibrações, controles, outras verificações que sejam
necessárias, etc.).
1. O Laboratório Clínico possui um plano de manutenção, calibrações e

verificações de equipamentos.
Elementos
2. Os equipamentos discriminados no inventário estão incluídos no plano
avaliáveis: de manutenção.
3. Registos de operações de manutenção, calibrações e verificações de
todos os equipamentos do Laboratório Clínico estão disponíveis.
Os responsáveis encarregados de coordenar e assegurar a

Padrão manutenção do funcionamento dos equipamentos do Laboratório
ES 5 08.15_01 estão designados.
Propósito: O Laboratório Clínico designou a pessoa responsável pela gestão

dos equipamentos através de serviços técnicos ou entidades externas
contratadas. Esse responsável tem a sua descrição de funções definida.
Esta contempla, pelo menos, o controle dos equipamentos, a gestão de
ocorrências, a formação e a gestão de pedidos de aquisições, funcionando
como um interlocutor válido na relação com os serviços técnicos e as
empresas externas.
Elementos 1. Cada equipe de Laboratório Clínico possui uma pessoa responsável por
avaliáveis: sua administração que atua como um interlocutor válido com
empresas externas ou serviços técnicos.
Padrão Está implementado um procedimento para o controle, transporte,

ES 5 08.16_01 manipulação, conservação e eliminação das amostras biológicas.
Propósito: O Laboratório Clínico deve conhecer e controlar todas as

variáveis que podem afetar a logística das amostras, desde o momento da
sua coleta até à sua eliminação, assegurando que em todos os pontos do
processo existem boas condições para a sua conservação, seguimento,
transporte, armazenamento temporário e manipulação, controlando tanto
os aspectos humanos como os aspectos técnicos relacionados com a
gestão das amostras.
1. Um procedimento está disponível para o processo logístico das

amostras tanto intrahospitalares como externas (transporte, manuseio,
Elementos conservação e eliminação), e os profissionais conhecem e aplicam esse
avaliáveis: procedimento.
2. Os fluxos, pontos de armazenamento e meios estão adaptados aos
procedimentos acima mencionados.
92
O Laboratório Clínico dispõe das fichas de informações de

Padrão segurança que utiliza e garante que são conhecidas as condições
ES 5 08.17_01 de segurança exigidas na utilização, manipulação e armazenamento
de produtos que comportam risco.
Propósito: O Laboratório aplica procedimentos que exigem que sejam

verificadas as condições de utilização e armazenamento dos produtos cuja
manipulação represente riscos para as pessoas. Além disso, dispõe da
documentação correspondente às exigências legais, das fichas técnicas e
de segurança dos produtos químicos (FISPQs) e dos registros sanitários.
1. Existe uma lista das fichas de dados de segurança técnica e os

registros necessários dos produtos utilizados.
Elementos
2. As fichas de segurança são acessíveis aos profissionais.
avaliáveis:
3. No Laboratório são atendidas as condições de armazenamento e
conservação dos produtos utilizados de acordo com as
correspondentes fichas de segurança.
Padrão S Em situações de emergência estão garantidas as comunicações e

ES 5 08.18_01 os fornecimentos essenciais e prioritários.
Propósito: Dispôr de meios e procedimentos de atuação imediata, que

garantam a manutenção da resposta laboratorial (áreas, serviços ou meios
técnicos do Laboratório) considerada essencial e imprescindível em
situações de emergência.
1. Existe um inventário atualizado e um programa de manutenção

preventiva do material sobressalente necessário para permitir a
Elementos operação das instalações imediatamente, onde são coletadas peças
sobressalentes para instalações, comunicações, equipamentos
avaliáveis:
eletromédicos, sistemas de transporte, etc.
2. Existe um procedimento de garantia para comunicações e
suprimentos.
Padrão O Laboratório Clínico empreende as ações necessárias para

ES 5 09.08_01 garantir a rastreabilidade dos processos.
Propósito: O Laboratório tem uma estratégia definida destinada a garantir

que as atividades realizadas pelos profissionais envolvidos nos processos
são rastreáveis.
1. O Laboratório Clínico aplica mecanismos para garantir a

Elementos
rastreabilidade, tendo registros das ações realizadas pelos
avaliáveis: profissionais ao longo do processo, desde o processamento até a
entrega do laudo, incluindo registros de computador e papel.
93
Padrão O Laboratório Clínico dispõe de sistemas de informação que

ES 5 09.09_01 garantem a rastreabilidade das atividades do processo.
Propósito: Os sistemas de informação do Laboratório Clínico garantem que

todas as atividades realizadas pelos profissionais envolvidos no processo
ficam registradas e são rastreadas.
1. O Laboratório Clínico possui sistemas de informação que permitem a

rastreabilidade do processo, verificando as ações dos diferentes
Elementos profissionais desde a extração até a entrega e leitura do relatório.
avaliáveis: 2. Os resultados de auditoria estão disponíveis e permitem ao Laboratório
identificar todos os indivíduos que inseriram ou modificaram os dados
do paciente, controlam arquivos ou programas de computador e
estabelecem ações para detectar incidentes.
Aplicam-se procedimentos específicos para o controlo e a rejeição

Padrão das amostras que não se ajustem aos requisitos de qualidade
ES 5 10.12_01 previamente definidos pelo Laboratório Clínico.
Propósito: Garantir que são implementadas as medidas de controle para

aceitação ou rejeição dos exames laboratoriais (solicitações de análises)
e/ou das amostras biológicas que não correspondam às características de
qualidade pré-analítica previamente estabelecidas.
1. Existe um procedimento no qual os critérios de revisão (aceitação /

rejeição) de espécimes/amostras biológicas e solicitações são
definidos.
Elementos
avaliáveis: 2. Os profissionais conhecem e aplicam o procedimento.
3. Os registros de espécimes/amostras biológicas que não estão em
conformidade com os padrões de qualidade definidos pelo Laboratório
e as ações realizadas por ele estão disponíveis.
O Laboratório realiza um programa de controlo da qualidade

Padrão interno e externo conforme com procedimentos previamente
ES 5 10.13_01 estabelecidos.
Propósito: Garantir a confiabilidade dos ensaios realizados no Laboratório

Clínico.
1. Existe um procedimento que define o controle de qualidade interno e

Elementos externo dos exames realizados no Laboratório Clínico.
avaliáveis:
2. O Laboratório registra e analisa os resultados do controle de
qualidade, interno e externo.
94
Padrão O Laboratório Clínico dispõe e utiliza um formulário de pedidos de

ES 5 10.14_01 análises que é conhecido pelos profissionais de saúde.
Propósito: O Laboratório Clínico deve elaborar um formulário para pedido

de análises (solicitação de exames laboratoriais). Este deve ser conhecido e
aceito pelos profissionais de saúde e deve conter informação clara e precisa
relativa à hipótese diagnóstica, às amostras biológicas e aos exames
laboratoriais pretendidos.
1. O Laboratório consensou, com os profissionais solicitantes, o

Elementos formulário de solicitação de exames.
avaliáveis: 2. O formulário de solicitação de exames deve conter informações
suficientes para identificar o paciente e o requerente autorizado, bem
como fornecer dados clínicos pertinentes.
Padrão O Laboratório Clínico avalia a conformidade do preenchimento do

ES 5 10.15_01 pedido e desenvolve ações de melhoria após a sua análise.
Propósito: O formulário de solicitação de exames é um documento que

garante a comunicação direta entre os profissionais que solicitam os
exames laboratoriais e os profissionais do Laboratório Clínico. Por isso, os
profissionais do Laboratório Clínico devem intervir nas situações em que
esse mecanismo de comunicação se revele deficiente.
1. Avaliações periódicas são realizadasem relação ao grau de

Elementos preenchimento das informações das solicitações de exames.
avaliáveis:
2. Melhorias são introduzidas em desvios nos resultados obtidos nas
referidas avaliações.
Padrão O relatório do estudo laboratorial deve conter os dados relevantes

ES 5 10.16_01 para a tomada de decisões clínicas.
Propósito: O laudo do Laboratório Clínico deve conter os resultados dos

eames realizados junto às amostras do paciente, os dados identificativos da
solicitação, a identificação do Laboratório onde os ensaios foram realizados
e qualquer outro tipo de informação que complemente e facilite a
interpretação dos resultados.
1. O laudo contém os resultados dos exames realizados do paciente, os

Elementos
dados de identificação da solicitação do exame e os do Laboratório,
avaliáveis: além de qualquer outro tipo de informação que complemente ou possa
facilitar a interpretação dos resultados.
95
O Laboratório Clínico estabeleceu critérios de validação dos

Padrão relatórios dos estudos realizados, assim como critérios de
ES 5 10.17_01 distribuição dos mesmos.
Propósito: Garantir a qualidade e a confiabilidade dos laudos do

Laboratório Clínico.
1. Existe um procedimento que descreve os critérios de validação de

Elementos resultados (automático e manual) e sua distribuição aos profissionais
solicitantes.
avaliáveis:
2. Os profissionais envolvidos na validação e distribuição dos laudos de
exames estão familiarizados com esses procedimentos.
O Laboratório Clínico desenvolveu os mecanismos necessários para

Padrão a comunicação e atuação perante resultados que apresentem
ES 5 10.18_01 critérios que requerem uma ação imediata.
Propósito: Orientar os sistemas de informação para as suas necessidades

do o utilizador, garantindo um mecanismo de comunicação rápida nos
casos em que surjam alterações graves nos exames dos pacientes
(resultados críticos ou de pânico), que necessitem de uma atuação
imediata por parte dos profissionais do Laboratório, quer para a sua
confirmação quer para a comunicação a quem os solicitou.
1. O Laboratório Clínico definiu os parâmetros considerados como alarme

Elementos (crítico ou ""de pânico"") de acordo com seu portfólio de serviços.
avaliáveis: 2. Os procedimentos necessários foram estabelecidos para comunicar os
resultados de um teste ao profissional solicitante quando estão dentro
dos intervalos de alarme estabelecidos.
Qualquer novo método de ensaio que seja incorporado na carteira

de serviços do Laboratório Clínico ou qualquer substituição de um
Padrão método já existente por outro, assim como a incorporação de novas
ES 5 10.19_01 tecnologias no Laboratório, é algo sujeito a uma avaliação prévia
antes de ser colocado em serviço.
Propósito: Implementar um sistema de gestão e planejamento aplicável ao

desenvolvimento de novos métodos de ensaio, mudanças de método, assim
como desenvolvimento de novas tecnologias, de forma a assegurar o uso
eficiente e eficaz dos recursos.
1. O Laboratório realiza avaliações antes da incorporação de um método

de exame ou de uma nova tecnologia ao portfólio de serviços.
Elementos
avaliáveis: NOTA: conforme recomendado nos procedimentos internos e pelas
sociedades científicas.
2. Se dispone de resultados de las valoraciones realizadas.
96
O Laboratório Clínico estabelece uma metodologia para controlo

Padrão dos documentos utilizados e revê, periodicamente, os seus
ES 5 10.20_01 conteúdos.
Propósito: O Laboratório deve definir, documentar e manter um sistema de

gestão da documentação e da informação utilizadas e assegurar que todos
os documentos são elaborados, revistos, aprovados e distribuídos de tal
forma que se garanta que a última edição em vigor esteja disponível para
todos os profissionais que dela necessitem.
Elementos 1. As características específicas que os documentos preparados no

Laboratório Clínico devem reunir são descritas.
avaliáveis:
2. Os documentos foram revisados e aprovados pelo pessoal responsável.
Padrão As normas de utilização e envio de amostras para laboratórios

ES 5 10.21_01 externos estão definidas.
Propósito: O Laboratório Clínico define e documenta as orientações e

procedimentos para selecionar e utilizar serviços de laboratórios externos,
que possam afetar a qualidade da sua prestação de serviços.
1. O Laboratório estabeleceu critérios de seleção para laboratórios

externos (avaliação e seleção dos referidos laboratórios para processar
as amostras).
Elementos
avaliáveis: 2. As regras para o uso e envio de amostras para outros laboratórios
foram estabelecidas..
3. Um catálogo de exames analíticos realizados externamente e
autorizados está disponível.
O Laboratório Clínico dispõe de um sistema de controle de gestão

Padrão da atividade, que permite conhecer o custo direto por unidade
ES 5 11.13_01 requisitante (unidades de gestão clínica, serviços, unidades dos
cuidados de saúde primários, etc.).
Propósito: O Laboratório Clínico dispõe de um sistema de controle que lhe

permite a identificação dos custos referentes aos serviços que requerem os
diferentes exames laboratoriais.
1. O Laboratório Clínico conhece o consumo de suas unidades

solicitantes.
Elementos 2. O monitoramento periódico do nível de consumo é realizado pela
avaliáveis: unidade solicitante (UGC - unidade de gestão clínica, Serviços, Centros
de Atenção Primária, etc.).
3. O Laboratório Clínico informa periodicamente os seguimentos dos
exames às unidades solicitantes.
97
Anexo II: Unidades de Hemodiálise
98
Anexo II. Unidades de Hemodiálise

adaptação dos modelos de certificação às novas realidades do Sistema de Saúde, foram
incluídos neste Anexo II uma série de padrões relacionados às Unidades de Hemodiálise.
Esses padrões foram extraídos do Manual de Unidades de Hemodiálise da ACSA,
permitindo completar os padrões do Manual de Unidades de Gestão Clínica com padrões
específicos de Hemodiálise.
Âmbito de aplicação
Este anexo é aplicável nas Unidades de Gestão Clínica que incluem uma Unidade de
Hemodiálise em sua carteira de serviços.
Distribuição de padrões
Para as Unidades de Gestão Clínica que incluem uma Unidade de Hemodiálise dentro de
sua carteira de serviços, a distribuição de padrões será a do manual de normas para
Unidades de Gestão Clínica mais os padrões incluídos neste anexo.
Para fins práticos, a Unidades de Gestão Clínica (incluindo sua Unidade de Hemodiálise)
deve realizar a fase de auto-avaliação refletindo em todos os padrões do manual. Além
disso, a Unidade de Hemodiálise deve refletir sobre os padrões incluídos neste anexo.
99
GRUPO I
Padrões que contemplam, entre outtros
24 22,43 %
Total Grupo I
70 65,43 %

organizacionais).
GRUPO III
Engloba aqueles padrões que demonstram que
12 11, 21 %
geral.
TOTAL
107 100 %
100
A Unidade de Hemodiálise manterá atualizada a situação dos seus

Padrão
pacientes junto ao Sistema Único de Saúde (SUS) / Lista Nacional
ES 5 02.12_01 de Transplante Renal.
Propósito: Envolver a Unidade de Hemodiálise num correto cumprimento

do registo de pacientes renais, para melhoria ao nível do conhecimento de
dados administrativos, epidemiológicos, clínicos e de investigação.
1. Existe um procedimento que descreve a conclusão correta e o acesso

ao registro de pacientes renais.
Elementos
2. Os profissionais responsáveis conhecem o procedimento para
avaliáveis: completar o registro de pacientes renais.
3. A Unidade de Hemodiálise verifica periodicamente o estado dos
pacientes em relação à lista de espera para o transplante renal.
A Unidade de Hemodiálise faculta informação às pessoas

Padrão
utilizadoras sobre o acesso a recursos externos de apoio a
ES 5 02.13_01 pacientes, pessoas cuidadoras e familiares.
Propósito: Colocar à disposição dos usuários informação sobre os recursos

externos disponíveis (recursos comunitários tais como casa de apoio,
associações, etc.) e a maneira dos mesmos terem acesso, com a finalidade
de facultar o apoio necessário ao paciente, pessoa cuidadora e família.
Elementos 1. A Unidade de Hemodiálise fornece aos usuários um guia ou plano de

avaliáveis: suporte para pacientes, cuidadores e familiares.
Padrão A Unidade de Hemodiálise emite um relatório clínico, pelo menos

ES 5 02.14_01 anualmente, que garante a continuidade assistencial.
Propósito: Disponibilizar um resumo clínico ao paiente sobre o seu

diagnóstico, tratamento renal substitutivo, evolução clínica e alergias.
1. Está preparado um relatório clínico que inclui o diagnóstico, a terapia

Elementos renal substitutiva, evolução clínica e alergias.
avaliáveis:
2. Os pacientes recebem um relatório clínico pelo menos uma vez por
ano.
101
A Unidade de Hemodiálise tem implementado e cumpre um

procedimento destinado à gestão da qualidade do dialisato, que lhe
Padrão permite recolher de modo programado e documentado dados sobre
ES 5 08.19_01 a manutenção das instalações usadas, o tratamento da água e os
controles da qualidade.
Propósito: Garantir a qualidade do dialisato através de procedimentos e

controles estabelecidos que evitem o risco de contaminação.
1. É estabelecido um programa para o controle de qualidade do

tratamento de fluidos de diálise, em que as ações a serem realizadas,
a periodicidade e as pessoas responsáveis pela realização são
Elementos determinadas.
avaliáveis: 2. As operações de manutenção das instalações de tratamento de água
são planejadas.
3. As diretrizes para ação são definidas no caso de os limites permitidos
serem excedidos.
Existem na Unidade de Hemodiálise procedimentos destinados a

Padrão garantir as comunicações e os produtos essenciais e prioritários
ES 5 10.22_01 em situações de emergência.
Propósito: Garantir a atividade assistencial da Unidade de Hemodiálise

perante situações de emergência.
1. Existe um procedimento de garantia para comunicações e suprimentos

essenciais.
Elementos
avaliáveis: 2. Existe um inventário atualizado e um programa de manutenção
preventiva para o material de reposição necessário para permitir a
operação das instalações, comunicações, equipamentos médicos,
sistemas de transporte, etc.
A Unidade de Hemodiálise adota as medidas adequadas destinadas

Padrão a garantir a separação física de pacientes com indicação, segundo
ES 5 10.23_01 as recomendações dos guias atualizados de prática
clínica/legislação.
Propósito: A Unidade de Hemodiálise adota medidas que permitem o

afastamento/separação dos pacientes com doenças infecciosas ou
potencialmente infecciosas (uso independente de dialisadores,
equipamentos e pessoal), conforme indicações de guias de prática clínica.
1. Todos os profissionais e pacientes são informados sobre as medidas

cautelares necessárias para evitar a propagação de doenças
transmissíveis.
Elementos
2. Existem salas independentes para a diálise de pacientes infecciosos ou
avaliáveis: potencialmente infecciosos, bem como monitores/equipamentos
independentes para os casos que o exigem.
3. Medidas apropriadas são estabelecidas para cuidados de saúde para
pacientes isolados.
102
Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
103
Anexo III. Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem

adaptação dos modelos de certificação às novas realidades do Sistema de Saúde, este
Anexo III incluiu uma série de padrões relacionados aos Centros e Unidades de
Diagnóstico por Imagem. Esses padrões foram extraídos do Manual de Centros e
Unidades de Diagnóstico por Imagem da ACSA, possibilitando completar os padrões do
Manual de Unidades de Gestão Clínica com padrões específicos desses centros.
Âmbito de aplicação
Este anexo é aplicável nas Unidades de Gestão Clínica que incluem um Centro ou
Unidade de Diagnóstico por Imagem em seu portfólio de serviços.
Distribuição de padrões
Para as Unidades de Gestão Clínica que incluem um Centro ou Unidade de Diagnóstico

por Imagem dentro de sua carteira de serviços, a distribuição de padrões será a do
manual de normas das Unidades de Gestão Clínica mais os padrões incluídos neste
anexo.
Para fins práticos, a Unidade de Gestão Clínica Clínico (incluindo seu Centro ou Unidade
de Diagnóstico por Imagem) deve realizar a fase de auto-avaliação refletindo em todos
os padrões do manual. Além disso, o Centro ou Unidade de Diagnóstico por Imagem
deve refletir sobre os padrões incluídos neste anexo.
104
Anexo III: Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem
GRUPO I
Padrões que contemplam, entre outtros
30 24,00 %
Total Grupo I
81 64,80 %

organizacionais).
GRUPO III
Engloba aqueles padrões que demonstram que
14 11,20 %
geral.
TOTAL
125 100 %
105
Faculta-se ao cidadão informação atualizada sobre os tempos de

Padrão
espera relativos aos diferentes exames e técnicas de imagem
ES 5 01.14_01 realizados no Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem.
Propósito: Proporcionar aos utilizadores informação sobre os tempos de

resposta que lhes permita conhecer o tempo de espera para efetuar uma
técnica, bem como o tempo de espera para obter os resultados.
1. A informação é fornecida nos tempos de resposta para as técnicas

Elementos realizadas (tempo de acesso e tempo para obter os resultados).
avaliáveis:
2. Foram estabelecidos canais de comunicação para a publicação de
tempos de resposta para profissionais e pacientes.
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem incorpora e

Padrão disponibiliza na sua carteira de serviços as características
ES 5 02.15_01 particulares e limitações das técnicas/exames que oferece e
divulga-as.
Propósito: Garantir que a Unidade disponibiliza um sistema de informação

às unidades requisitantes, que inclui as características, particularidades e
limitações dos serviços que oferece, de modo a que haja uma melhor
eficiência em relação aos procedimentos para a requisição dos
exames/estudos clínicos e consequente resolução de toda a atividade
assistencial.
1. O portfólio de serviços de técnicas de imagem para cada nível de

assistência está disponível, incluindo a informação fundamental que o
Elementos clínico deve conhecer sobre as características e limitações do teste,
avaliáveis: preparação do paciente, etc.
2. As características e limitações das técnicas incluídas no portfólio de
serviços são divulgadas aos profissionais solicitantes.
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem dispõe de uma

Padrão
carteira de serviços adaptada às necessidades assistenciais e é
ES 5 02.16_01 capaz de responder aos avanços tecnológicos.
Propósito: A Unidade deve ter a sua carteira de serviços adaptada às

necessidades da área assistencial que serve (centro hospitalar, unidade
local de saúde, etc.) e adaptada aos avanços tecnológicos.
1. As necessidades do ambiente de saúde (centro hospitalar, área de

saúde, etc.) foram analisadas em termos dos serviços prestados pelo
Elementos Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem.
avaliáveis:
2. O serviço de Diagnóstico por imagem faz adaptações do portfólio de
serviços para responder às necessidades do Centro Hospitalar e / ou
Área de Saúde.
106
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem avalia a

conformidade do preenchimento de dados do pedido para exames
Padrão
radiológicos/exames de imagem e desenvolve ações de melhoria
ES 5 03.10_01 após a sua análise. Este documento foi consensualizado com as
unidades requisitantes.
Propósito: O formulário de solicitação de exames é um documento que

garante a comunicação direta entre os profissionais que solicitam os
exames de imagem e os profissionais dos Centros ou Unidades de
Diagnóstico Radiológico, devendo conter os dados de orientação ou
hipótese diagnóstica (quando possível) e uma adequada identificação da
pessoa solicitante, do paciente e da técnica solicitada. Para isso, os
profissionais do Centro ou Unidade devem intervir nas situações em que
esse mecanismo de comunicação se revele deficiente.
1. O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem avalia as

solicitações de exames dos usuários solicitantes.
2. O formulário de solicitação de exame deve conter informações
suficientes para identificar o paciente e o médico solicitante, bem
como a técnica solicitada e os dados clínicos relevantes (exemplo:
Elementos hipótese diagnóstica, número de unidades presentes na amostra de
avaliáveis: anatomia patólogica, etc).
3. O Centro ou Unidade avalia periodicamente o grau de preenchimento
do formulário de solicitação de exame.
4. As melhorias são implementadas quando os critérios para a
preenchimento dos formulários de solicitação de exames não são
atendidos.
Padrão O laudo do exame de imagem deve conter dados e informação

ES 5 03.11_01 relevantes para a tomada de decisões clínicas.
Propósito: O resultado/laudo da técnica efetuada mantém uma estrutura

definida e inclui uma conclusão e/ou recomendação final. Deve conter os
resultados dos estudos realizados ao paciente, os dados identificativos do
pedido, a identificação do Centro ou Unidade onde os exames foram
realizados e qualquer outro tipo de informação que complemente e facilite
a interpretação dos resultados.
1. O laudo fornece informações claras e concisas sobre os resultados dos

Elementos exames realizados em um paciente, incluindo uma conclusão e / ou
recomendação final.
avaliáveis:
2. As auditorias periódicas são realizadas para avaliação da qualidade do
laudo.
107
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem estabelece os

Padrão
critérios de validação dos resultados dos exames realizados, assim
ES 5 03.12_01 como critérios de distribuição dos mesmos.
Propósito: Garantir a qualidade e a confiabilidade dos resultados/laudos

dos exames e contribuir para a melhoria dos processos relacionados à
distribuição desta informação.
1. Existe um procedimento que descreve os critérios de validação dos

Elementos resultados nos laudos (automático e manual) e sua distribuição aos
médicos solicitantes.
avaliáveis:
2. Os profissionais envolvidos na validação e distribuição dos laudos
estão familiarizados com esses procedimentos.
As responsabilidades de atuação dos diferentes profissionais em

Padrão relação ao processo de suporte do Centros e Unidades de
ES 5 04.09_01 Diagnóstico por Imagem estão identificadas e definidas.
Propósito: O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem deve

identificar e definir as responsabilidades em relação às diferentes
atividades do seu âmbito de atuação, para poder levar a cabo uma correta
gestão do seu processo de suporte.
1. As responsabilidades são atribuídas dentro de cada fase do

Elementos processo/fluxo assistencial (pedido de exame, gerenciamento de
avaliáveis: consultas, recepção do paciente, preparação imediata do exame,
realização do estudo da imagem, distribuição de estudos para o laudo,
etc.).
Padrão Cada uma das fases do processo de suporte do Centros e Unidades

ES 5 04.10_01 de Diagnóstico por Imagem é descrita e documentada.
Propósito: Com o objetivo de evitar a variabilidade da prática, a gestão do

processo do Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem está
documentada em procedimentos adaptados ao ambiente específico da
organização. Esta documentação está divulgada e encontra-se disponível
para todos os profissionais que dela necessitam.
1. O processo de suporte técnico da imagem é implementado (análise de

Elementos situação, adaptação local com identificação de pontos críticos e
avaliáveis: desenvolvimento de grupos de melhoria).
2. Os profissionais conhecem as atividades descritas no Processo de
suporte técnico da imagem.
108
Na implementação do processo de suporte do Centros e Unidades

Padrão de Diagnóstico por Imagem estão incorporados indicadores da
ES 5 04.11_01 qualidade que são avaliados.
Propósito: Estabelecer os indicadores da qualidade e os objetivos a partir

dos quais se iniciará o processo de melhoria contínua no Centros e
Unidades de Diagnóstico por Imagem.
1. Os sistemas de monitoramento e avaliação do processo de suporte

técnico para o diagnóstico por Imagem são definidos.
Elementos 2. Há uma avaliação periódica dos indicadores do processo de suporte
avaliáveis: técnico de diagnóstico por imagem e as áreas de melhoria
identificadas são desenvolvidas.
3. Os profissionais conhecem os resultados obtidos nos indicadores de
qualidade do processo de suporte técnico de diagnóstico por imagem.
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem, a partir de

Padrão necessidades detectadas em matéria de prevenção e promoção da
ES 5 05.07_01 saúde, planeja e implementa ações de intervenção sobre os riscos
derivados do uso das radiações ionizantes.
Propósito: Estabelecem-se as medidas necessárias para a prevenção dos

riscos derivados das radiações ionizantes, minimizando a sua intensidade e
definindo as práticas aceitáveis em procedimentos conhecidos por todos os
profissionais.
1. As medidas são implementadas para garantir a radioproteção do

Elementos paciente e dos profissionais expostos.
avaliáveis: 2. Os pacientes são informados sobre as medidas de proteção contra
radiações tanto em tratamentos quanto em casos de especial
relevância, como gravidez ou aleitamento.
Padrão O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem dispõe de um

ES 5 05.08_01 Programa de Proteção Radiológica.
Propósito: Garantir um nível apropriado de proteção a radiações ionizantes

ao paciente e ao ambiente, sem limitar o benefício dos exames
radiológicos. Para o efeito, estabelecer normas de permanência e
funcionamento das equipes, a adequação das áreas de risco, a formação
dos profissionais, o controle dosimétrico permanente e a proteção dos
pacientes e acompanhantes.
1. O Programa de Proteção Radiológica está estruturado para cobrir

Elementos
todos os pontos necessários para sua conformidade, com uma clara
avaliáveis: distribuição de responsabilidades e funções dos diferentes níveis
envolvidos.
109
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem dispõe de

Padrão procedimentos para a avaliação das doses de exposição radiológica
ES 5 05.09_01 dos pacientes nas suas práticas mais frequentes.
Propósito: Realizar um acompanhamento periódico para assegurar a

qualidade das imagens e para que as doses recebidas pelos pacientes
tendam à menor dose de exposição radiológica possível, e que permita o
esclarecimento da situação clínica em investigação.
1. Existe um procedimento para a avaliação periódica das doses

Elementos administradas aos pacientes nas práticas mais freqüentes.
avaliáveis:
2. As medidas e a avaliação das doses administradas aos pacientes nas
práticas mais freqüentes são documentadas em um relatório.
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem implementa os

Padrão procedimentos que lhe permite dispor de registos individualizados
ES 5 05.10_01 dos níveis de referência de diagnóstico a que cada paciente foi
exposto no Centro.
Propósito: Estabelecer os mecanismos necessários que permitam conhecer

e realizar um acompanhamento periódico das doses de exposição
radiológica a que os pacientes estão sujeitos quando realizam os seus
exames no Centro ou Unidade de Diagnóstico Radiológico. É feita a análise
individualizada e histórica das doses de exposição radiológica a que os
pacientes estiveram sujeitos, com o intuito de passarem a ser os valores
mais baixos possíveis para a realização do exame.
Elementos
1. s dados dosimétricos são registrados na história clínica de cada
avaliáveis: paciente.
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem determina as

Padrão bases para possibilitar os registos históricos dosimétricos de cada
ES 5 05.11_01 paciente.
Propósito: Estabelecer a ferramenta e mecanismos que facilitem o

conhecimento e acompanhamento periódico das doses de exposição
radiológica por paciente e por exame realizado. O Centros e Unidades de
Diagnóstico por Imagem utiliza esses dados para manter os valores das
doses de exposição radiológica dos pacientes os mais baixos possíveis.
1. As bases e mecanismos necessários foram estabelecidos que podem

Elementos
facilitar o conhecimento e o monitoramento periódico das doses
avaliáveis: recebidas pelos pacientes de forma individualizada e histórica ao longo
de sua vida útil.
110
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem tem

Padrão implementado um programa de controle da qualidade para os seus
ES 5 08.20_01 equipamentos.
Propósito: Garantir o correto funcionamento do equipamento para

conseguir a produção de imagens com a melhor qualidade possível e com
as menores doses possíveis de exposição a radiações pelos pacientes.
Elementos 1. Um programa de controle de qualidade do equipamento é

avaliáveis: implementado para garantir seu funcionamento e segurança corretos.
Estão implementados os procedimentos para garantir a segurança,

Padrão eficácia e qualidade na produção, conservação e utilização dos
ES 5 08.21_01 radiofármacos e outras fontes radioativas.
Propósito: Garantir que a utilização dos radiofármacos e outras fontes

radioativas se realiza em condições de segurança, efetividade e eficiência.
Elementos 1. Os procedimentos estão disponíveis para garantir segurança, eficácia e

avaliáveis: qualidade na produção, conservação e uso de radiofármacos e outras
fontes radioativas.
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem dispõe de

Padrão sistemas de armazenamento e comunicação de imagens digitais
ES 5 09.10_01 que permitem o acesso à informação clínica do utente.
Propósito: Adequar os sistemas de armazenamento e comunicação de

imagens às novas tecnologias aumentando a acessibilidade, a inter-relação
e a segurança.
1. Existe um sistema de armazenamento e comunicação de imagem

Elementos
digital acessível tanto a partir de serviços de diagnóstico por imagem
avaliáveis: como de outros serviços de saúde.
Padrão O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem realiza um

ES 5 10.24_01 Programa de Garantia da Qualidade.
Propósito: O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem tem

estabelecidos os critérios de qualidade interno e externo conforme com
procedimentos previamente estabelecidos destinados a garantir a
otimização na obtenção das imagens e a proteção radiológica do paciente e
dos profissionais expostos.
Elementos 1. É implementado um Programa de Garantia da Qualidade.

avaliáveis:
111
Padrão O Programa de Garantia da Qualidade é um documento divulgado e

ES 5 10.25_01 conhecido.
Propósito: Assegurar que o Programa de Garantia da Qualidade é

conhecido por todos os profissionais do Centro ou Unidade de Diagnóstico
Radiológico.
Elementos 1. Os profissionais conhecem o Programa de Garantia da Qualidade.

avaliáveis:
Realizam-se auditorias periódicas ao Programa de Garantia da

Padrão Qualidade nas técnicas de imagem e os resultados são
ES 5 10.26_01 incorporados na melhoria dos procedimentos de trabalho.
Propósito: As auditorias fornecem o resultado para a melhoria dos

procedimentos de trabalho, podem ajudar a corrigir erros e contribuem
para melhorar a qualidade das técnicas de exames de imagem.
1. As auditorias periódicas do Programa de Garantia da Qualidade são

Elementos realizadas.
avaliáveis:
2. As melhorias são implementadas com base nos resultados obtidos nas
auditorias do Programa de Garantia da Qualidade.
Qualquer novo método de estudo que seja incorporado na carteira

de serviços do Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem ou
Padrão qualquer substituição de um método existente por outro, assim
ES 5 10.27_01 como a incorporação de novas tecnologias no Centro ou Unidade, é
sujeito a uma avaliação prévia antes de colocado em serviço.
Propósito: Implementar um sistema de gestão e planejamento aplicável ao

desenvolvimento de novos métodos de estudo, mudanças de método, assim
como o desenvolvimento de novas tecnologias, por forma a assegurar o uso
eficiente e eficaz dos recursos.
Elementos 1. Avaliações são realizadas antes da incorporação de um método de

exame ou de novas tecnologias ao portfólio de serviços.
avaliáveis:
2. Os resultados das avaliações feitas estão disponíveis.
112
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem desenvolveu os

Padrão mecanismos necessários para a comunicação e atuação perante
ES 5 10.28_01 resultados que apresentem critérios que requeiram uma ação
imediata (resultados críticos, de alerta ou de pânico).
Propósito: Garantir um mecanismo de comunicação rápida nos casos em

que surjam alterações graves nos estudos/exames dos pacientes, que
necessitem de uma atuação imediata por parte dos profissionais do Centro
ou Unidade, quer para a sua confirmação quer para a comunicação a quem
os solicitou.
1. Os parâmetros considerados como alarme (crítico ou de pânico) foram

Elementos definidos de acordo com seu portfólio de serviços.
avaliáveis: 2. Procedimentos necessários foram estabelecidos para comunicar os
resultados de um exame ao profissional solicitante quando estão
dentro dos intervalos de alarme estabelecidos.
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem incorpora e

Padrão avalia os indicadores que permitem medir a Qualidade dos
ES 5 11.14_01 resultados diagnósticos e terapêuticos.
Propósito: O Centro ou Unidade monitoriza e avalia indicadores de

resultados finais do processo (correlação radiopatológica, radioclínica,
duplas leituras – Peer review –, percentagens de êxito-fracasso em
tratamentos, etc.), que permitem identificar desvios e adotar medidas
corretivas.
1. Os indicadores dos resultados finais do processo são avaliados e

Elementos analisados (radiopatológico, correlação radioclínica, leituras duplas -
avaliáveis: avaliação por pares, porcentagem de sucesso - falha nos tratamentos,
etc.).
2. As melhorias são estabelecidas com base nos resultados.
O Centros e Unidades de Diagnóstico por Imagem o dispõe de um

Padrão sistema de controle de gestão da atividade, que permite conhecer o
ES 5 11.15_01 custo direto por unidade requisitante (unidades de gestão clínica,
serviços, unidades dos cuidados de saúde primários, etc.).
Propósito: O sistema de controle de gestão da atividade permite a

identificação dos custos referentes aos serviços que requerem os diferentes
estudos de imagem.
1.O monitoramento periódico do nível de consumo é realizado pela

Elementos unidade solicitante (UGC - unidade de gestão clínica, Serviços, Centros
avaliáveis: de Atenção Primária, etc.).
2. Follow-ups (seguimentos) relacionados aos custos são periodicamente
reportados às unidades solicitantes.
113
6> Glossário de termos
114
6 > Glossário de termos
Acessibilidade: uso adequado e antecipado dos serviços de saúde para alcançar os

melhores resultados de saúde. A acessibilidade aos serviços públicos de saúde é um
princípio básico da equidade. Certifique-se de que qualquer cidadão receba a atenção
que eles precisam no momento apropriado na história natural de seu processo, garante
a qualidade dos cuidados e bons resultados.
Ato único: concatenação de procedimentos e atos clínicos para melhorar os tempos de

resposta do serviço prestado ao paciente.
Boas práticas ou práticas seguras: aqueles que têm evidências sobre sua eficácia em
relação à segurança do paciente e ao potencial de generalização.
Carteira de serviços: conjunto de técnicas, tecnologias ou procedimentos,

compreendendo como tal cada um dos métodos, atividades e recursos com base em
conhecimento científico e experimentação através do qual os benefícios para a saúde
são efetivos.
Competência profissional: aptidão do profissional de saúde a integrar e aplicar os

conhecimentos, habilidades e atitudes associadas às boas práticas de sua profissão para
resolver os problemas que surgem.
Conciliação/Reconciliação de medicamentos: um processo formal consistindo em

comparar a medicação habitual do paciente com a medicação prescrita após uma
transição de cuidados ou uma transferência no mesmo nível de cuidados, para analisar e
resolver as discrepâncias detectadas. Seu objetivo é reduzir os erros de medicação em
todos os cuidados de saúde, garantindo que os pacientes recebam os medicamentos
necessários que foram previamente tomados na dose correta, rota e freqüência e que
são apropriados para a situação do paciente e / ou nova prescrição feita em outros
lugares no sistema de saúde (por exemplo, hospital, emergência, ambulatório, atenção
primária, etc.).
Confidencialidade: o direito da pessoa que recebe cuidados de saúde respeitar a

confidencialidade dos dados referentes à sua saúde e que ninguém pode acessá-los sem
autorização prévia protegida por lei.
Conflito ético: situação de tomada de decisão que implica uma escolha difícil entre duas
alternativas igualmente indesejáveis e em que não está claro qual a escolha correta.
115
Consentimento informado: conformidade livre, voluntária e consciente de um paciente,

manifestada no pleno uso de suas faculdades após receber a informação apropriada, de
modo que ocorra uma ação que afete sua saúde. O consentimento informado é um
processo de informação dirigido ao paciente ou ao usuário do sistema de saúde,
expressado verbalmente como regra, exceto nos casos legalmente obrigados a ser
fornecidos por escrito, mas em qualquer caso deve ter uma reflexão documental no
prontuário do paciente e que responda a um desenvolvimento prático fundamental do
princípio da autonomia, em relação à promoção do desenvolvimento efetivo dos direitos
da cidadania.
Consentimento informado por escrito: este é o consentimento expresso em forma

escrita, sendo refletido em um documento específico que inclui as informações clínicas
fornecidas à pessoa doente ou seu representante e sua conformidade com a intervenção
ou ação clínica a ser realizada. Este documento é conhecido como um termo de
consentimento informado por escrito.
Consulta de ação única: ato de atendimento ambulatorial em que o diagnóstico é

estabelecido juntamente com o tratamento correspondente, após a realização dos
exames complementares necessários, todos refletidos em um relatório clínico e essas
atividades sendo realizadas em um único dia e em uma única sessão. Tempo aceito pelo
usuário depois de receber as informações oportunas.
Cuidados de saúde: serviços recebidos por pessoas ou comunidades, a fim de promover,

manter, monitorar ou restaurar a saúde.
Documentação clínica: suporte de qualquer tipo ou classe que contenha um conjunto de

dados e informações sobre a natureza da assistência.
Educação para a saúde: inclui oportunidades de aprendizagem criadas conscientemente

para melhorar a alfabetização em saúde, que inclui melhorar o conhecimento da
população e o desenvolvimento de habilidades pessoais que levem a uma melhor saúde.
É um processo educacional que visa responsabilizar os cidadãos por sua própria e
coletiva saúde. É um instrumento de promoção da saúde e, portanto, uma função
importante dos profissionais da saúde.
Efetividade: resultado obtido quando um procedimento é aplicado nas condições usuais

na organização real com os meios disponíveis.
Eficácia: resultado obtido quando um procedimento é aplicado em condições ideais.
Eficiência: relação entre os resultados obtidos e o custo dos recursos que são incorridos
para obtê-los.
Erro de medicação: são aqueles relacionados a práticas, produtos, procedimentos ou

sistemas profissionais, e incluem falhas na prescrição, distribuição, distribuição,
administração, preparação, rotulagem, embalagem, comunicação, educação,
monitoramento e / ou uso de medicamentos.
116
Evento adverso: evento ou circunstância que causa danos ao paciente (doenças, lesões,
sofrimentos, deficiências e / ou morte) como resultado dos cuidados de saúde
recebidos.
Ferramenta de apoio à decisão (HAD): trata-se de materiais que fornecem informações

aos pacientes sobre diferentes opções de tratamento, para que possam participar
ativamente de decisões sobre sua saúde junto com o profissional de saúde, tentando
favorecer a incorporação de suas preferências nessas decisões. Seu uso é considerado
nos casos em que várias alternativas diagnósticas, terapêuticas ou preventivas estão
disponíveis. Esses materiais informativos podem ser apresentados em diferentes
formatos, como folhetos, vídeos, páginas da web, programas interativos, etc. As
características do HATD são: (1) descrevem explicitamente as opções de tratamento, (2)
fornecem estimativas quantitativas de riscos e benefícios, (3) adaptem a informação
individualmente para os pacientes e (4) fornecem contexto implícito ou explícito no qual
os pacientes podem considerar opções de tratamento segundo seus próprios valores.
Gerenciamento clínico: capacidade dos profissionais de saúde de gerenciar eficiente e

efetivamente os recursos que eles usam em suas práticas clínicas usuais. Isso determina
o envolvimento efetivo dos profissionais na consecução dos objetivos da organização da
saúde e está relacionado a uma maior capacidade de tomar decisões e autonomia.
Identificadores unívocos: aqueles que pertencem a um único paciente e não podem ser
compartilhados por outros (por exemplo, nome e sobrenome, juntamente à data de
nascimento e número de histórico de saúde exclusivo).
Incidente relacionado à segurança do paciente: qualquer evento ou circunstância que

tenha causado ou possa ter causado danos desnecessários, involuntários e não
intencionais a um paciente como resultado dos cuidados de saúde recebidos.
Indicador: medida quantitativa que pode ser usada como guia para controlar e avaliar a
qualidade das atividades. Um indicador expressa a informação como um evento ou uma
relação (índice) de eventos.
Esta medida quantitativa nos ajuda a monitorar a qualidade dos aspectos importantes
dos cuidados de saúde. Um indicador não é uma medida direta de qualidade. O
indicador nos alerta quando há uma falha no valor usual das atividades que afetam os
componentes de qualidade.
Infecção associada aos cuidados de saúde: infecção que resulta diretamente dos
cuidados de saúde ou cuidados recebidos, seja no hospital, ambulatório, domiciliar ou
sócio-saúde.
Informações clínicas: todos os dados, seja qual for a sua forma, classe ou tipo, que
permitam adquirir ou ampliar o conhecimento sobre o estado físico e a saúde de uma
pessoa, ou como preservá-la, cuidar, melhorar ou recuperá-la.
117
Instrução prévia/ testamento vital / vontade vital antecipada: documento pelo qual
uma pessoa com idade legal, capaz e gratuita, expressa sua vontade com antecedência
para que ela seja cumprida no momento em que ele atinja situações em que
circunstâncias ele não é capaz de expressá-las pessoalmente, sobre os cuidados e o
tratamento de sua saúde ou o destino, uma vez que chegou o tempo, do seu corpo ou de
seus órgãos. Também é chamado de vontade vital antecipada ou vontade de vida.
Intervenções com critérios de risco intrínseco: procedimentos que envolvem riscos ou

inconvenientes de repercussões negativas notórias e previsíveis na saúde do paciente,
tais como: intervenção cirúrgica, procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos.
Intimidade: é certo que a pessoa tem que preservar uma área espiritual e reservada de
sua vida pessoal ou familiar. A intimidade inclui sua personalidade, seus valores morais
e religiosos, suas orientações ideológicas, sexuais, etc.
Mapas de competências: é o elemento central no qual os diferentes componentes do

gerenciamento de competências são configurados. O mapa de competências padrão
contém três tipos de competências:
• Habilidades gerais: as que atualmente afetam todos os profissionais do Sistema
de Saúde Pública da Andaluzia, independentemente da sua posição e categoria,
e são utilizadas para a avaliação do desempenho profissional.
• Competências transversais: têm que ver com os conteúdos essenciais no campo
da saúde.
• Competências específicas: estão relacionadas a uma posição ou função
específica.
Mapa de risco: instrumento informativo e dinâmico que permite conhecer os fatores de

risco e possíveis danos em um ambiente de trabalho (pacientes, profissionais,
procedimentos, práticas e hábitos que podem estar relacionados a uma maior
probabilidade na ocorrência de um evento adverso dentro de uma organização, unidade
central ou serviço clínico).
Medicamentos de alto risco: aqueles que têm um risco muito alto de causar danos
graves ou mesmo fatais quando ocorre um erro no curso da sua utilização (ex: cloreto de
potássio intravenoso, sulfato de magnésio intravenoso, heparina, soluções de diálise,
etc.). Esta definição não indica que os erros associados a esses medicamentos são mais
freqüentes, mas que, em caso de erro, as conseqüências para os pacientes tendem a ser
mais graves.
Painel de gestão: ferramenta que permite saber, em um determinado momento, como a

Unidade está funcionando. Este scorecard é configurado por indicadores-chave e as
informações fornecidas devem ser atualizadas para permitir a tomada de decisões.
Pessoa com deficiência: as pessoas que têm deficiências físicas, mentais, intelectuais
ou sensoriais a longo prazo que, ao interagir com várias barreiras, podem impedir sua
participação plena e efetiva na sociedade, em igualdade de condições com os outros.
118
Plano de desenvolvimento individual: é um dos elementos centrais da melhoria

contínua para profissionais do Sistema de Saúde. No meio de uma entrevista entre a
pessoa responsável e o profissional, as competências definidas para o cargo ocupado
pelo profissional são avaliadas, as áreas de melhoria são definidas e acordadas, por
consenso, as atividades visando minimizar as fraquezas identificadas. Os resultados
obtidos com a realização dessas atividades acordadas serão avaliados em uma próxima
entrevista entre o responsável e o profissional.
Privacidade: direito da pessoa para proteger sua privacidade, especialmente nos dados
relacionados a ela.
Procedimento: forma específica de realizar uma atividade ou processo.
Processo de assistência: é o conjunto de atividades dos prestadores de cuidados de

saúde (estratégias preventivas, testes diagnósticos e atividades terapêuticas), que visam
aumentar o nível de saúde e o grau de satisfação da população que recebe os serviços,
entendeu isso em um sentido amplo (aspectos organizacionais, assistência, etc.).
Processo de apoio: processos que geram recursos que exigem processos de assistência.
Promoção da saúde: é o processo que permite que as pessoas aumentem o controle

sobre sua saúde para melhorá-la. Abrange não apenas ações direcionadas diretamente
ao aumento das habilidades e habilidades das pessoas, mas também as que visam
modificar as condições sociais, ambientais e econômicas que têm impacto sobre os
determinantes da saúde.
Qualidade de vida: percepção de que um indivíduo tem seu lugar em existência, no

contexto da cultura e do sistema de valores em que vive e em relação aos seus objetivos,
suas expectativas, suas normas, suas preocupações. É um conceito muito amplo que é
influenciado de maneira complexa pela saúde física do sujeito, seu estado psicológico,
seu nível de independência, suas relações sociais, bem como sua relação com elementos
essenciais de seu ambiente.
Relatório de alta médica: documento emitido pelo médico responsável em um centro de

saúde no final do processo de atendimento de cada paciente, que especifica os dados do
paciente, um resumo de sua história clínica, a atividade de cuidados prestada, o
diagnóstico e as recomendações terapêuticas.
Risco: probabilidade de ocorrência de um incidente de segurança.
Roteiro do paciente: documento de apoio e guia para pacientes e profissionais, com

informações específicas, detalhadas e compreensíveis sobre as fases e o
desenvolvimento de um processo de saúde integrado.
Segurança: reduzir o risco de danos desnecessários a um mínimo aceitável.
119
Segurança do paciente: reduzir o risco de danos desnecessários associados aos

cuidados de saúde a um mínimo aceitável.
Sistema de governança clínica: sistema de gestão orientado para a participação real dos
profissionais em decisões clínicas, em projetos transparentes, mensuráveis e avaliáveis
onde prevalecem critérios de orientação para pessoas (usuários e profissionais),
resultados clínicos / de saúde e para a eficiência na gestão de recursos dependentes de
decisões clínicas.
Sistema de notificação: estratégia que permite a coleta de dados sobre incidentes e

eventos adversos, dos quais a segurança do paciente pode ser melhorada. Seu objetivo é
coletar informações que permitam identificar áreas ou elementos vulneráveis do sistema,
aprender com experiências e introduzir mudanças para evitar que incidentes e eventos
adversos aconteçam de novo.
Testamento vital: documento pelo qual uma pessoa com idade legal, capaz e livre,
expressa sua vontade com antecedência para que seja cumprida no momento em que
ele chega a situações em que circunstâncias ele não é capaz de expressar pessoalmente
sobre os cuidados e o tratamento de sua saúde ou o destino, uma vez que chegou o
tempo, do seu corpo ou de seus órgãos. Também é chamado de vontade vital antecipada
ou instrução prévia.
Tomada de decisão compartilhada: estilo de relacionamento entre o profissional de

saúde e o paciente (e sua família) que inclui uma troca de informações entre eles,
reflexão entre as diferentes opções possíveis e a adoção, em conjunto, de uma decisão.
É um processo interativo em que o paciente traz suas preferências e necessidades e o
conhecimento e informações do profissional de saúde sobre os riscos e benefícios de
uma intervenção diagnóstica ou terapêutica, ambos alcançando uma decisão
consensual.
120
7> Comitê Consultivo Técnico
121
Coordenadores: D.ª Mª del Mar Castellano Zurera e D. José Antonio Carrasco Peralta.
D. Adriano Sianes Blanco. Responsável da Unidade Integral de Atenção ao Cidadão.

Diretor de Estratégia de Atenção ao Cidadão. Área de Gestão de Saúde Sul de Sevilha.
Sevilha.
D. Alexandre Manuel de Oliveira Duarte. Departamento de Qualidade. Programa Nacional

de Acreditação em Saúde. Ministério da Saúde de Portugal.
D.ª Ana María Chups Rodríguez. Chefe de Serviço de Informática. Área de Gestão de
Saúde de Osuna. Equipe provincial TIC de Sevilha. Sub-Direção de Tecnologias da
Informação e Comunicações. Serviço Andaluz de Saúde. Conselho de Saúde.
D.ª Ana María Mora Banderas. Enfermeira Supervisora da Unidade de Qualidade.

Agência de Saúde Costa do Sol. Málaga.
D. Ángel Antonio Martín Yeste. Hospital Regional Universitário de Málaga. Equipe

provincial TIC de Málaga. Subdireção de Tecnologias de Informação e Comunicações.
Serviço Andaluz de Saúde. Conselho de Saúde.
D. Carlos García Cortés. Responsável de sistemas. Equipe provincial TIC de Córdoba.

Subdireção de Tecnologias de Informação e Comunicações. Serviço Andaluz de Saúde.
Conselho de Saúde.
D.ª Carolina Carral Sutil. Medicina Preventiva e Saúde Pública. Hospital Universitário
Central de Astúrias. Oviedo.
D. Daniel Puerta Andueza. Unidade de Infraestruturas e Manutenção. Distrito Sanitário

de Atenção Primária Granada-Metropolitano. Granada.
D. Diego Núñez García. S Subdiretor Médico. Hospitais Universitários Virgen del Rocío.
Sevilha.
D. Fernando Casado Martínez. Médico de Família. UGC San Felipe. Jaén.
D. Francisco Pozo Muñoz. Diretor de Saúde. Distrito Sanitário de Atenção Primária Costa
do Sol. Málaga.
D. Francisco Javier Narbona Rodríguez. Responsável de Qualidade, Formação, Processos

Assistenciais e Segurança do Paciente. Distrito Sanitário de Atenção Primária de
Córdoba e Guadalquivir. Córdoba.
D. José Antonio Delgado Osuna. Subdiretor. Responsável da equipe provincial TIC de

Córdoba. Subdireção de Tecnologias da Informação e Comunicações. Serviço Andaluz de
Saúde. Conselho de Saúde.
D. José Manuel Ruiz Mendoza. Certificação de Centros e Unidades. Agência de Qualidade

Sanitária de Andalucía.
D. Juan Lucas Retamar Gentil. Vice-Diretor de Tecnologias de Informação e

Comunicação. Serviço de Saúde da Andaluzia. Ministério da Saúde.
122
D. Juan Javier Cerezo Espinosa de los Monteros. Auditorias clínicas e de gestão. Agência
de Qualidade da Saúde da Andaluzia.
D. Juan Gómez Salgado. Vice-diretor de Qualidade, Pesquisa e Infraestrutura. Escola de

Enfermagem da Universidade de Huelva.
D. Julio R. López González. Chefe da seção de TIC. Área de Gestão Sanitária Norte de
Córdoba. Chefe de Implantações, Projetos e P & D da equipe provincial das TIC de
Córdoba. Subdirección de Tecnologias da Informação e Comunicações. Serviço de Saúde
da Andaluzia. Ministério da Saúde.
D. Manuel Jimber del Río. Responsável pela segurança da informação. Hospital

Universitário Reina Sofía. Equipe provincial das TIC de Córdoba. Subdirección de
Tecnologias da Informação e Comunicações. erviço de Saúde da Andaluzia. Ministério da
Saúde.
D.ª Maria Gorete de Freitas Lopes. Departamento de Qualidade. Programa Nacional de

Acreditação em Saúde. Ministério da Saúde de Portugal.
D.ª María José Castro Ruiz. Cabeça da seção de qualidade. Serviço de qualidade e
documentação clínica. Hospital Universitário Reina Sofía. Córdoba.
D.ª Maria José Victorino Nunes Branquinho. Departamento de Qualidade. Programa

Nacional de Acreditação em Saúde. Ministério da Saúde de Portugal.
D.ª Marisa Dotor Gracia. Enfermeira da Equipe Básica de Atenção Primária. UGC
Fuengirola West. Málaga.
D.ª Pastora Pérez Pérez. Observatório para a segurança do paciente.

Agência de Qualidade da Saúde da Andaluzia.
D. Rafael Montañés López. Gerente Provincial de Suporte para o Post do Usuário. Equipe
provincial de província de Jaén. Subdirección de Tecnologias da Informação e
Comunicações. Serviço de Saúde da Andaluzia. Ministério da Saúde.
D. Rafael Marín Jiménez. Área de Governança e Qualidade. Unidade de Gestão de Risco

Digital. Subdirección de Tecnologias da Informação e Comunicações. Serviço de Saúde
da Andaluzia. Ministério da Saúde.
D. Rafael Romero de Castilla Gil. Coordenador de Qualidade Hospital Montilla. Agência

de Saúde Alto Guadalquivir. Córdoba.
D. Ramón Linares Armada. Diretor da UGC Urologia do Hospitable University Complex de

Huelva. Huelva.
D.ª Reyes Álvarez-Ossorio García de Soria. Diretor Médico do Complexo Hospitalar de

Torrecárdenas. Almería.
D. Salustiano Luque Lozano. Inspeção provincial de serviços sanitários.

Delegação Territorial de Igualdade, Saúde e Políticas Sociais de Córdoba.
Agradecemos especialmente a todos os membros da comissão por sua colaboração com

a Agência de Qualidade da Saúde da Andaluzia.
123
5 1 07 Unidades de Gestão Clínica

Manual de Padrões ACSA - ME 5 1 07 - UGC

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5 1 07

Unidades de Gestão Clínica

Acreditado pela International Society for Quality in Health Care (ISQua)

Agência de Qualidade da Saúde da Andaluzia

Agência de Qualidade da Saúde da Andaluzia

Licencia Creative Commons:

Reconhecimento - NãoComercial - SinObraDerivada (by-nc-nd):

Os profissionais do comitê técnico assessor realizaram um intenso para prover às

Antonio Torres Olivera

1> Introdução ................................................................................................................................. 9

A missão da ACSA é contribuir para a excelência nos serviços de saúde e no bem-estar

Os valores em que seu trabalho se baseia são o Serviço Público, a Sustentabilidade, o

O Modelo de Certificação da ACSA tem suas próprias características:

> É coerente com os planos, estratégias e ferramentas de gestão para

> Tem caráter progressivo, identificando diferentes níveis ou graus de

A certificação é um reconhecimento expresso e público do cumprimento dos requisitos

Programas de Certificação da ACSA:

> Centros e unidades de saúde (centros de saúde, unidades de saúde, farmácias

> Serviços sociais (serviços residenciais, serviços de creche, serviços de

> Competências profissionais (para diferentes grupos de profissionais).

O modelo de certificação é baseado em um padrão de referência para centros,

Figura 1. Estrutura de cada Programa de Certificação.

Cada programa é preparado por profissionais especializados do sistema de saúde e

Os programas de certificação implementados compartilham a mesma estrutura e

Em todos os programas de certificação da ACSA é dado um papel importante para a

> No caso dos processos de certificação de centros e unidades de saúde,

> No caso de processos de certificação de competências profissionais, na

A avaliação externa é mais um dos elementos comuns do processo de certificação. É

Cada uma das fases do processo de certificação, especialmente a auto-avaliação, é

ME_jora C (*) ME_jora P ME_jora W ME_jora F ME_jora G

* O aplicativo ME_jora C chama-se Excelência nos projetos da ACSA International no Brasil.

O programa de certificação de unidades de gestão clínica visa promover a melhoria

O Modelo de Certificação baseia-se na definição de um padrão de referência (padrões)

A certificação dos centros hospitalares é concebida como o processo pelo qual é

Âmbito de aplicação do Manual

O Manual de padrões de Unidades de Gestão Clínica está estruturado em 5 blocos e 11

1. A pessoa como sujeito ativo

4. Gestão por processos assistenciais

III. Os profissionais 7. Profissionais

8. Estrutura, equipamentos e fornecedores

10. Ferramentas da Qualidade e Segurança

Os padrões do manual são divididos em 3 Grupos que permitirão à Unidade de Gestão

> Os padrões do Grupo I contemplam, entre outros aspectos, os direitos

> Os padrões do Grupo II inclui os elementos associados a um maior

No Grupo I estão os padrões que são considerados Obrigatórios e, portanto, devem

A tabela a seguir mostra um resumo da distribuição dos padrões do Programa de

TIPO DE PADRÃO DEFINIÇÃO Nº %

GRUPO I Padrões que contemplam, entre outtros

Padrões Obrigatórios 41 40,60 %

GRUPO II Padrões que determinam elementos

GRUPO III Engloba aqueles padrões que demonstram que

Obrigatório Grupo I Grupo II Grupo III

Figura 2. Símbolos utilizados no Manual de padrões.

Fases do programa de certificação

Figura 3. Fases do Programa de Certificação.

FASE 1.- Início. Solicitação da certificação e visita de apresentação

A Responsável da Unidade de Gestão Clínica solicita iniciar o processo de certificação

O pedido de um planejamento do processo de certificação conjunta entre a Unidade de

FASE 2.- Auto-avaliação

A auto-avaliação é concebida como a verificação permanente das oportunidades de

A auto-avaliação destina-se a atingir os seguintes objetivos:

> Promover e disseminar o Modelo de Qualidade ACSA entre os

> Fornecer à Unidade de Gestão Clínica o caminho para a melhoria

> Permitir a auto-avaliação periódica, dentro e fora dos ciclos de