Manual de Padrões ACSA - ME 28 1 01 - Centros Sem Internação

28 1 01
Manual de Padrões
Centros de Atenção à Saúde Sem

Internação

Centros de Atenção à Saúde

Sem Internação
28 1 01
Manual de padrões
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Março 2019
Edição:
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
DOI:
Licença Creative Commons:
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trabalhos derivados é permitido.

Atualmente é especialmente importante ter uma estrutura na qual confiar para dar uma
resposta adequada a todos os desafios que os sistemas de saúde têm levantado. O Modelo
de Certificação ACSA Quality Care é um quadro de referência validado e comprovado que
visa proporcionar assistência para responder adequadamente aos desafios, necessidades ou
expectativas.
O modelo tem como objetivo trazer seus princípios à prática clínica e da gestão das realidades
locais, procurando mitigar o impacto do investimento em tempo, energia e profissionais da
educação e gestores de saúde e otimizar os resultados obtidos graças a este esforço. O
Modelo ACSA é um modelo de valores e compromisso com a melhoria, profissionais e seus
beneficiários, cidadãos.
Neste Manual de normas para Centros de Atenção à Saúde Sem Internação é possível
encontrar esses valores e princípios das normas de qualidade convertidos em soluções de
implantação. Estas normas surgem a partir do trabalho de um Comité Consultivo Técnico com
experiência em cuidados de saúde e conhecimentos adquiridos pela Agência de Saúde e
Qualidade da Andaluzia, graças às avaliações feitas. Através destas normas o centro vai atingir
níveis mais elevados de eficácia, eficiência, maior força de organização e melhor resposta de
cuidados tanto quanto adaptação para as necessidades de seus usuários, quanto aos quesitos
de segurança.
O Modelo ACSA propõe um caminho de melhoria compartilhada, enquadrado dentro de um

conceito explícito de qualidade, fornecendo ferramentas valiosas para alcançar os resultados
esperados, e colocar o Centro de Atenção à Saúde Sem Internação em uma posição de
referência.
Antonio Torres Olivera

Diretor da Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Índice

Índice
1> Introdução......................................................................................................................................................................................... 12
2> O modelo .......................................................................................................................................................................................... 14
3> A metodologia ................................................................................................................................................................................ 18
4> O manual........................................................................................................................................................................................... 20
Marco conceitual ........................................................................................................................................................................ 20
Ambito de aplicação do manual .............................................................................Erro! Indicador não definido.
Estrutura do manual ......................................................................................................Erro! Indicador não definido.
Fases do programa de certificação ................................................................................................................................... 25
Ferramentas de apoio ...................................................................................................Erro! Indicador não definido.
5> Padrões do manual .................................................................................................................................................................... 37
I. A pessoa, centro do Sistema de Saúde ...................................................................................................................... 40
1. A pessoa como sujeito ativo................................................................................................................................... 40
2. Acessibilidade e continidade da atenção ......................................................................................................... 48
3. Documentação clínica ................................................................................................................................................ 54
II. Organização de atividade centrada na pessoa ...................................................................................................... 60
4. Gestão de processos assistenciais....................................................................................................................... 60
5. Promoção de saúde e qualidade de vida ........................................................................................................ 64
6. Direcionamento e planejamento estratégico ................................................................................................. 68
III. Profissionais ............................................................................................................................................................................ 75
7. Profissionais ..................................................................................................................................................................... 75
IV. Processos de suporte ........................................................................................................................................................ 82
8. Estrutura, equipamento e provedores................................................................................................................ 82
9. Sistemas de tecnologia da informação e comunicação..........................................................................101
V. Melhoria Contínua..............................................................................................................................................................108
10. Ferramentas de qualidade e segurança........................................................................................................108
11. Resultados do Centro ............................................................................................................................................114
Anexo I. Centros de Diálise extrahospitalar ................................................................................................................120
Anexo II. Centros de Diagnóstico por Imagem.........................................................................................................127
6> Glosario de termos .....................................................................................................................................................................135
7> Comitê Técnico e Assessor.....................................................................................................................................................143

1> Introdução
1> Introdução
A Agência para a Qualidade de Saúde da Andaluzia (ACSA) foi criada em 2002. Sua finalidade
é promover uma cultura de qualidade e segurança no campo da saúde e bem-estar social,
promover a melhoria contínua e promover ações que permitam a geração de conhecimento
sobre qualidade.
Missão
A missão da Agência de Qualidade de Saúde da Andaluzia é contribuir para a transformação

da saúde através da promoção da qualidade.
Visão
Nossa visão é ser uma referência em qualidade e inovação para organizações de saúde.
Valores
Os valores nos quais baseamos o nosso trabalho diário são Compromisso, Transparência,
Credibilidade, Integridade, Rigor Científico-metodológico, Criatividade, Independência, Serviço
Público e Sustentabilidade.
12
2> O modelo
2> O modelo
Características:
O Modelo de Certificação da ACSA - Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía tem

características próprias, tais como:
> É coerente com os planos, estratégias e ferramentas de gestão para

melhoria contínua (por exemplo: gestão de processos, gestão de
competências, gestão do conhecimento, recomendações sobre
melhores práticas, elementos de segurança, etc.).

> Aborda a qualidade a partir de uma abordagem abrangente, uma vez
que visa cobrir os diferentes agentes envolvidos na saúde e / ou
assistência social. Por esta razão, a ACSA possui vários Programas de
Certificação: centros e unidades de saúde, serviços sociais,
competências profissionais, programas e atividades de educação
continuada, páginas da web, etc.

> Tem um caráter progressivo, identificando diferentes seções ou graus
de progresso em direção à excelência. Além de assumir um "marco"
isolado ou um reconhecimento obtido em um momento específico, a
certificação é um processo dinâmico, contínuo e evolutivo que reflete e
revela não apenas o momento em que ela está, mas acima de tudo, o
potencial de desenvolvimento e melhoria para crescer em qualidade.
A certificação é um reconhecimento expresso e público do cumprimento dos requisitos

necessários para desenvolver um atendimento de qualidade por centros e unidades de saúde,
serviços sociais, profissionais, páginas da Web, etc., que realizaram uma linha de melhoria
continua. Sendo uma ferramenta e não um fim em si, a certificação favorece e promove
processos de melhoria e avaliação dentro das organizações.
14
2> O modelo
Os Programas de Certificação da ACSA - Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía:
> Centros e Unidades de Saúde: (centros de saúde, unidades de saúde, farmácias

comunitárias, unidades de hemodiálise, laboratórios clínicos, centros de imagiologia e
unidades, centros de saúde oral, centros não hospitalares, estabelecimentos de saúde
ortopédicos, etc.).
> Servicios Sociais: (serviços residenciais, serviços de creches, serviços de informação e

aconselhamento, etc.).
> Competências Profissionais (para os diferentes grupos de profissionais).

> Formação Continuada (atividades, programas e centros de treinamento).
Páginas Web e Blogs Sanitários.
O Modelo de Certificação é baseado em um padrão de referência com o qual os centros,
unidades, profissionais, páginas da Web, etc. caminham para a melhoria de seus serviços às
pessoas e para a implementação de ferramentas de gestão para melhorar a qualidade.
Figura 1. Estrutura de cada programa de Certificação.
15
2> O modelo
Cada programa é preparado com profissionais especializados do sistema de saúde e serviços

sociais por meio dos Comitês Técnicos Consultivos.
Os programas de certificação implementados compartilham a mesma estrutura e contemplam,

de cada uma de suas perspectivas, as mesmas áreas-chave para a gestão da qualidade. Eles
são articulados em blocos que correspondem a diferentes dimensões de qualidade em torno
dos quais os conteúdos dos diferentes programas são agrupados. Por sua vez, cada bloco é
composto de um ou mais critérios, de acordo com as áreas temáticas dos padrões de
referência que o constituem (por exemplo, padrões, competências, etc).
16
3> A metodologia
3> A metodologia
Em todos os programas de certificação da ACSA - Agência de Qualidade em Saúde da

Andaluzia é dado um papel importante para a auto-avaliação, permitindo identificar os
envolvidos a sua posição atual, determinar onde eles querem ir e planejar ações para alcançar,
criando um espaço para o consenso e aplicação de melhorias compartilhadas.
> No caso da certificação, processa centros e unidades de saúde, serviços sociais,
educação continuada, páginas web e blogs de saúde, normas de auto-‐avaliação
e seu propósito são analisados, gerando reflexão sobre o que é feito e como ele
pode ser mostrado, dando origem a evidências positivas e em que resultados
foram obtidos e como podem ser melhorados, levando à identificação de áreas
para melhoria.

> Para processos de certificação de competências profissionais, habilidades de
auto-‐avaliação e boas práticas presentes em tempo de desempenho profissional
fornecendo evidências e provas do nível de concorrência que tinha
anteriormente ou que tenham alcançado durante o processo são analisados.
A avaliação externa é outro dos elementos comuns dos processos de certificação. É realizado
pelas equipes de avaliadores da ACSA - Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, que
valorizam as evidências fornecidas durante os processos de certificação. Dependendo de sua
conformidade, o grau de certificação obtido, os pontos fortes e as áreas de melhoria são
determinados.
Cada uma das fases do processo de certificação, especialmente auto-avaliação, são baseadas
em uma série de aplicações em ambiente web, permitindo condução e suporte seguros dos
profissionais da ACSA - Agência de Saúde de Qualidade Andaluzia todo o processo de
certificação.
ME_jora C ME_jora P ME_jora W ME_jora F ME_jora G
Centros e Unidades Formação

Competencias Páginas web e
de Saúde, Serviços Trabalhos em grupo
profissionais Blogs Sanitarios
Sociais Continuada
18
4> O manual
4> O manual
Marco conceitual
Programa de Certificação de Centros de Atenção à Saúde Sem Internação tem como objetivo
promover a melhoria contínua e seu ponto de partida é o potencial de melhoria do próprio
centro.
O Modelo de Certificação baseia-se na definição de um padrão de referência (padrões) com

o qual o Centro de Atenção à Saúde Sem Internação se move para a melhoria de seus serviços
e de ferramentas de gestão de melhoria de qualidade (metodologia, áreas de
desenvolvimento, aplicação informática, etc.) que favoreçam o seu progresso ideal no tempo
e na forma.
A certificação de Centros de Atenção à Saúde Sem Internação é concebida como o processo

pelo qual é observado e reconhecido como a atenção que damos aos usuários ao
responderem ao nosso modelo de qualidade, sempre com o objetivo de promover e incentivar
a melhoria continuada.
Âmbito de aplicação do manual
O âmbito de aplicação deste manual de normas abrange os centros de prestação de cuidados

de saúde em que os serviços de promoção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e
reabilitação são fornecidos pelos profissionais de saúde aos pacientes que não necessitam de
internação. Em detalhe, este manual aplica-se aos seguintes tipos de centros:
• Consultórios médicos e consultórios de outros profissionais de saúde: centros de saúde

onde os profissionais de saúde realizam suas atividades.
• Centros multiuso: centros de saúde onde profissionais de saúde de diferentes

especialidades realizam suas atividades atendendo pacientes com diversas patologias.
• Clínicas odontológicas: centros de saúde onde as atividades de saúde são realizadas no

campo da saúde bucal.
• Centros de reprodução humana assistida: centros de saúde nos quais equipamentos

biomédicos especialmente qualificados são utilizados para executar técnicas de
reprodução assistida ou suas derivações, bem como os bancos de recepção,
20
4> O manual
conservação e distribuição do material biológico ou humano requerido.
• Centros de interrupção voluntária da gravidez: centros de saúde onde a prática do

aborto é realizada nos casos legalmente permitidos.
• Centros de cirurgias ambulatoriais: Centros de saúde dedicados à atenção ambulatorial

na qual se processam cirurgias realizadas sob anestesia geral, regional, local ou
sedação, que necessitam de cuidados pós-operatórios de curto prazo, para pacientes
que não precisam de hospitalização.
• Centros de diálise: centros de saúde onde o tratamento de diálise é ofertado aos

pacientes afetados pela patologia renal.
• Centros de diagnóstico por imagem: centros de saúde dedicados a fornecer serviços

de diagnóstico por imagem.
• Centros e clínicas para o tratamento da obesidade e perda de peso.
• Centros de saúde para tratamento da dependência de drogas.
• Serviços de cuidados domiciliares.
• Outros prestadores de cuidados de saúde sem internação.
Os seguintes tipos de centros classificados como centros sem internação estão fora
escopo deste manual, pois possuem manuais específicos da ACSA - Agencia de
Calidad Sanitaria de Andalucía:
• Unidades de saúde que não possuem internação, nas quais se aplica o Manual de
normas para Unidades de Gestão Clínica (UGC).
• Serviços de emergência em saúde.
• Centros de saúde e ambulatórios.
• Laboratórios clínicos.
• Centros de transfusão de sangue e bancos de tecidos.
• Centros de cuidados infantis.
• Serviços de saúde dentro de organizações não relacionadas à saúde.

21
4> O manual
Estrutura do manual
O manual de normas para Centros de Atenção à Saúde Sem Internação está estruturado em
5 blocos e 11 critérios:
1. A pessoa como sujeito ativo

I. A pessoa, centro do Sistema de
2. Acessibilidade e continuidade da atenção
Saúde
3. Documentação clínica
4. Gestão dos processos assistenciais

II. Organização da atividade
5. Promoção da saúde e qualidade de vida
centrada na pessoa
6. Direcionamento e planejamento estratégico
III. Profissionais 7. Profissionais
8. Estrutura, equipamentos e provedores
IV. Processos de suporte 9. Sistemas e tecnologias da Informação e

comunicação
10. Ferramentas de qualidade e segurança

V. Melhoria contínua
11. Resultados do Centro
22
4> O manual
Os padrões do manual são divididos em 3 grupos que identificarão uma sequência priorizada
para sua abordagem:
> Os padrões do Grupo I contemplam, entre outros aspectos, os direitos

consolidados dos indivíduos a qualidade de vida, princípios éticos e a segurança
de usuários e trabalhadores.

> O grupo II de normas inclui os elementos associados a um maior
desenvolvimento da organização (sistemas de informação, novas tecnologias e
redesenho de espaços organizacionais).

> O Grupo III abrange os padrões que demonstram que o centro gera inovação e
desenvolvimento para a sociedade em geral.
23
4> O manual
No Grupo I estão os padrões que são considerados obrigatórios e, portanto, devem estar
presentes e estabilizados para alcançar qualquer grau de certificação.
A tabela a seguir mostra um resumo da distribuição dos padrões do Programa de Centros de

Atenção à Saúde Sem Internação de acordo com o tipo de norma:
TIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº %
GRUPO I
Padrões que contemplam, entre outros aspectos,
os direitos consolidados das pessoas, princípios 28 27,45 %
éticos e a segurança de usuários e trabalhadores.
Padrões obrigatórios 41 40,20 %
Total Grupo I
69 67,65 %
GRUPO II
Padrões que determinam elementos associados
ao maior desenvolvimento da organização
20 19,61 %
(sistemas de informação, novas tecnologias,
GRUPO III
Abrange os padrões que mostram que o Centro
gera inovação e desenvolvimento voltados para a
13 12,74 %
sociedade em geral.
TOTAL 102 100 %
24
4> O manual
Cada padrão aparece definido e contempla o propósito que persegue o seu cumprimento.
Por seu lado, e por meio de ícones, é especificado se o dito padrão pertence ao grupo I, II
ou III ou se é obrigatório, caso em que aparece rodeado por um círculo (figura 2).
Obligatório Grupo I Grupo II Grupo III
Figura 2. Símbolos utilizados no manual de padrões.
Fases do programa de certificação
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Inicio Autoevaluación Evaluación Seguimiento
Solicitud Manual de Plan de mejora Visita de Certificación

estándares interno evaluación
Presentación
Designación de Aportación de evidencias Informe de Autoevaluación

responsables positivas y áreas de mejora evaluación de seguimiento
Figura 3. Fases do programa de certificação.
FASE 1.- Inicio. Solicitação de certificação e visita de apresentação
O chefe do Centro de Atendimento de Saúde sem Internação solicita para iniciar o processo
de certificação preenchendo um requerimento no aplicativo ME_jora C da Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía, disponível em seu site:
https://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
25
4> O manual
Após a solicitação, é realizado um planejamento conjunto do processo de certificação entre

o centro e a ACSA, designando uma pessoa encarregada do projeto na ACSA e um gestor
interno do processo de certificação no centro, para facilitar o desenvolvimento da mesma e
de sua comunicação.
Finalmente, de maneira consensual, está prevista uma visita de apresentação do processo de

certificação.
26
4> O manual
FASE 2.- Auto-avaliação
A autoavaliação é concebida como a verificação permanente dos espaços de melhoria da

organização, para os quais o manual de normas é tomado como referência. Durante esta fase,
os profissionais escolhidos pelo centro realizarão um exercício para detectar o que estão
fazendo (evidências positivas) e o que podem fazer para melhorar (áreas para melhoria).
A autoavaliação visa atingir os seguintes objetivos:
> Promover e disseminar o Modelo ACSA de Certificação de Garantia de

Qualidade entre os profissionais.

> Proporcionar ao centro o caminho para a melhoria contínua e certificação
através de: identificação dos pontos fortes com o propósito de mantê-‐los e até
melhorá-‐los, e das áreas de melhoria, a fim de reforçá-‐los e transformá-‐los em
pontos fortes.

> Expansão da informação sobre o propósito e escopo da norma e a contribuição
de exemplos de boas práticas.

> Possibilitar a autoavaliação periódica, dentro e fora dos ciclos de certificação,
para avaliar o progresso de forma contínua.

Promover a aprendizagem entre os centros no processo de certificação e gestão
do conhecimento.
No desenho da autoavaliação, optou-se por uma abordagem qualitativa para determinar o

nível de conformidade (o ciclo PDCA de Deming).
Assim, seguindo a metodologia PDCA (Plan-Plan-, Do-Do-, Check-Check-and-Correct -Act-),

um ciclo de melhoria contínua é desenvolvido para cada um dos padrões. Dessa forma, a
conformidade com um padrão é impedida de permanecer em um evento estático ou pontual
associado ao momento da avaliação. Ao uso do ciclo PDCA pretende-se que a organização
reveja a abordagem de se cumprir essa norma, realizar o planejamento antecipado, dirigir a
prática, avaliar a eficácia da norma e desenvolver ações para melhorar a sua implementação
e desenvolvimento, assegurando assim, a consolidação e estabilização do padrão ao longo
do tempo.
27
4> O manual
O centro analisará em qual fase do ciclo PDCA cada padrão está localizado, de acordo com
os marcos descritos na tabela a seguir:
FASE ABREVIATURA RITO
Perfil de melhoria A influência na organização da finalidade da norma foi

prévio determinada antes de se iniciar o processo de certificação.
Delimita o objetivo e Os indicadores que identificam o alcance do padrão foram

sist. de informação definidos.
Plano As ações necessárias foram definidas para atingir o padrão.
As responsabilidades e recursos humanos necessários para

PLANEJAMENTO Define funções
alcançar o padrão foram definidos e atribuídos.
Foi informado dos planos a serem seguidos por todos os

Comunicação
envolvidos no processo iniciado para alcançar o padrão.
Todos os recursos (materiais, treinamento, etc.) necessários para

Adequa recursos
alcançar o padrão foram definidos e atribuídos.
O objetivo da norma é cumprido de acordo com sua influência

CUMPRIMENTO Cumpre
e os indicadores definidos.
Os desvios foram identificados nos resultados obtidos

AVALIAÇÃO Valoração
As ações necessárias foram tomadas para eliminar os desvios

ADEQUAÇÃO Corrige e melhora
observados.
O manual de normas é baseado em um aplicativo de computador (ME_jora C) que permite:
> Acessibilidade de qualquer posição ou local de trabalho para o processo de

certificação do centro com acesso seguro através de perfis de usuário.
> Atuar como gerenciador de documentos de todas as informações geradas no
processo de certificação.
28
4> O manual
Fases da Auto-avaliação
A fase de autoavaliação consiste nas seguintes fases:
1. A equipe de gestão estabelece os objetivos e o plano de ação para a autoavaliação

do centro.
O planejamento estabelece como a auto-avaliação será implantada, o que é o plano

de comunicação interno e externo, etc.
2. É nomeado um gestor interno do processo de certificação do centro que assumirá

o papel de pessoa chave para a organização e coordenação de todo o processo e
atuará como interlocutor com a ACSA. Entre suas principais funções seria:
> Estabelecer o cronograma a ser seguido e garanta a conformidade.

> Participar da seleção de auto-‐avaliadores, dar-‐lhes apoio e suporte de
treinamento.

> Definir e dirigir as reuniões dos autoavaliadores.
3. Os auto-avaliadores são selecionados e recebem determinados padrões.
Nesta fase, um grupo de autoavaliadores é designado, dependendo da magnitude do

centro. Recomenda-se que esta equipe seja multidisciplinar, pois isso irá melhorar a
aprendizagem e a criação de conhecimento organizacional. Dada a natureza dinâmica
dos padrões e do próprio processo, essa equipe não teria que ser constituída apenas
para um exercício específico de autoavaliação; deve continuar a trabalhar nas áreas de
melhoria detectadas e nas recomendações da avaliação externa, e atualizaria
periodicamente a autoavaliação. Para promover o trabalho em equipe e torná-lo
eficiente, também é aconselhável distribuir os padrões entre os profissionais que
participarão da autoavaliação.
4. Os auto-avaliadores são treinados no uso do aplicativo de computador.
A pessoa responsável pelo processo de certificação da ACSA será responsável por

fornecer treinamento suficiente para garantir o gerenciamento da aplicação do
computador e o monitoramento do processo.
5. Os formulários de autoavaliação estão concluídos.
29
4> O manual
Coordenado pelo gerente interno do processo de certificação, o grupo de trabalho

revisa os padrões e completa os arquivos do aplicativo de computador ME_jora C.
A revisão das normas implica uma reflexão sobre se a norma é cumprida, caso em que as
evidências positivas que a suportam devem ser descritas. Se não houver evidência para
demonstrar conformidade com a norma, o auto-avaliador deve descrever as áreas para
melhoria que o centro teria que implantar para que o padrão pudesse ser alcançado e
estabilizado. O aplicativo de computador permite anexar arquivos à evidência positiva e às
áreas de melhoria, atuando como um gerenciador de documentos.
1. O grupo de autoavaliação compartilha os achados (evidências positivas e áreas para

melhoria) e a autoavaliação termina.
Os resultados da autoavaliação são então compartilhados, enquanto algumas respostas são

esclarecidas, a informação é compartilhada e completada.
2. Áreas de melhoria são priorizadas.

Depois de compartilhar os resultados obtidos pelos diferentes grupos, as áreas de melhoria
são abordadas globalmente em busca de linhas de ação comuns. O aplicativ de computador
permite a priorização, planejamento e atribuição dos responsáveis pelas áreas de melhoria.
30
4> O manual
1. Planos de melhoria são desenvolvidos e colocados em operação.
O aplicativo de computador permite a descrição de ações para cada área de melhoria, que
juntamente com a possibilidade de planejar e apontar os responsáveis, torna o sistema de
fácil gerenciamento para melhoria contínua do centro.
2. O processo de autoavaliação é avaliado e aprimorado.
Finalmente, o processo de autoavaliação é considerado como uma fórmula de aprendizagem,

a fim de introduzir melhorias e preparar autoavaliações sucessivas. O aplicativo de
computador possui um módulo de resultados que facilita e suporta o planejamento, o
monitoramento e o alcance das ações derivadas do gerenciamento da melhoria que ocorre
na fase de autoavaliação.
FASE 3.- Avaliação
Uma vez concluída a fase de autoavaliação, a visita de avaliação externa da equipe de

avaliação da ACSA é planejada de maneira consensual com a equipe de gerenciamento do
centro. Esse equipamento é responsável pela verificação do cumprimento das normas
baseadas em provas positivas e áreas de melhoria fornecido durante a auto-avaliação e outras
evidências que serão coletadas durante a visita de avaliação: documentários, entrevistas e
observação direta.
Uma vez concluída a visita de avaliação externa, a equipe de avaliadores da ACSA elabora um
relatório de situação em que o grau de cumprimento das normas é especificado. Este relatório
é enviado para a equipe de gerenciamento do centro.
FASE 4.- Acompanhamento
Uma visita de acompanhamento será feita ao centro durante a validade do seu certificado (5
anos) ou mais, se houver circunstâncias que o justifiquem para verificar se a conformidade
com os padrões é mantida ao longo do tempo.
31
4> O manual
Resultados da certificação
Em cada uma das áreas (escolas, unidades de saúde, serviços sociais,, educação profissional
continuada, etc.), o modelo articula a progressão para graus variados, cada um mais complexo
e exigente do que antes, facilitando assim a melhoria contínua. Os níveis de certificação são
Avançado, Ótimo e Excelente.
Como resultado das melhorias que ocorrerão nas organizações devido às novas tecnologias,
novos recursos, novas formas de organização e novas demandas dos usuários e trabalhadores,
os padrões estabelecidos serão atualizados periodicamente. Por exemplo, o que hoje pode
ser visto como remoto para qualquer sistema, pode ser, no caminho da melhoria contínua, a
excelência do amanhã.
Em suma, o processo de certificação é uma ferramenta metodológica útil, que nos permite
verificar em que medida as atividades são realizadas de acordo com padrões de qualidade, e
fornece, à luz das avaliações externas, um reconhecimento público e expresso a essas
instituições e profissionais que a conhecem e demonstram.
O resultado obtido do processo de certificação pode ser:
Inclinação de estabilização de padrões obrigatória
Situação que se mantém até que os planos de melhoria do centro cumpram as normas
obrigatórias do grupo I. A realização destes permitirá optar por algum nível de certificação.
Certificação Avançada
Certificação obtida ao atingir uma conformidade superior a 70% dos padrões do grupo I
(incluindo todos aqueles considerados como obrigatórios dentro desse percentual).
Certificação ótima
É alcançado quando há 100% de conformidade com os padrões do Grupo I e mais de 40%

de conformidade com os padrões do Grupo II.
Excelente certificação
O nível de Excelência é obtido quando há 100% de conformidade com os padrões do Grupo

I e do Grupo II, e uma conformidade superior a 40% dos padrões do Grupo III.
32
4> O manual
AVANÇADO ÓTIMO EXCELENTE
70 %
Grupo I 100 % 100 %
(incluidos os obrigatórios)
Grupo II > 40 % 100 %
Grupo III > 40 %
33
4> O manual
Um módulo específico foi definido e implementado na aplicação ME_jora C com o objetivo

de realizar o acompanhamento dos projetos de certificação ao longo dos cinco anos de
validade da certificação.
Os objetivos definidos para a fase de acompanhamento são:
> Consolidar os resultados obtidos pela estabilização do cumprimento das normas
ao longo dos cinco anos.

> Manter e aumentar o impulso da melhoria, através da implementação das áreas
de melhoria detectadas, juntamente com a oportunidade de continuar
identificando novas áreas para melhoria.
Uma vez obtida a certificação, o centro tem o formulário de autoavaliação de

acompanhamento disponível, para que, após dois anos e meio da avaliação inicial, seja
realizada a avaliação de acompanhamento, que consiste em:
> Análise das considerações anteriores sobre modificações estruturais e

organizacionais que poderiam ter ocorrido no centro e que poderiam afetar o
escopo da certificação.

> Posicionamento e análise de conformidade com padrões obrigatórios, a fim de
garantir a manutenção da conformidade ao longo do tempo.

> Atualização das áreas de melhoria detectadas na fase de autoavaliação e
pendentes de cumprimento.

> Atualização de indicadores de atividade.
Ferramentas de suporte
Para facilitar o processo de certificação, a ACSA oferece várias ferramentas de suporte aos
centros:
> Responsável pelo IBES/ACSA: no momento em que o centro solicita o início do
processo de certificação, um profissional do IBES/ACSA será designado para
acompanhá-‐lo durante todo o processo. A comunicação com o responsável do
IBES/ACSA é contínua (contatos telefônicos, comunicação eletrônica pela web,
visita de apresentação, etc.).

> ME_jora C: a fim de facilitar especialmente a fase de autoavaliação, esta
aplicação informática foi projetada em um ambiente web.
34
4> O manual
O ME_jora permite que o centro reflita sobre padrões de qualidade, forneça as evidências
necessárias relacionadas à sua atividade, identifique melhorias, forneça documentos, responda
a perguntas com a pessoa responsável pelo IBES/ACSA e verifique o status de sua certificação
em qualquer estágio do processo.
> Guia de uso de aplicativo de computador ME_jora C: documento de suporte para fornecer
aos profissionais do centro informações sobre os utilitários e as funcionalidades do aplicativo
que suporta o processo de certificação.
35
4> O manual
> Guia de apoio à auto-avaliação: documento de apoio para fornecer aos profissionais
do centro ferramentas de trabalho, aconselhamento, orientação e chaves para poder
fazer um diagnóstico interno adequado da situação e estabelecer um ponto de partida
para iniciar o seu trabalho em relação ao certificação.
> Documento Geral de Certificação de Serviços: documento que estabelece as regras

para a concessão, manutenção e renovação da certificação de serviços de acordo com
todos os manuais de normas definidos pela ACSA.
36
5> Padrões do manual
I. A PESSOA, CENTRO DO SISTEMA DE SAÚDE
II. ORGANIZAÇÃO DA ATIVIDADE CENTRADA NA PESSOA
4. Gestão dos processos assistenciais
III. PROFISSIONAIS
7. Profissionais
IV. PROCESSO DE SUPORTE
8. Estrutura, equipamento e provedores
9. Sistemas e tecnologías da Informação e da comunicação
V. MELHORIA CONTINUA
10. Herramientas de calidad y seguridad
11. Resultados del Centro

I. A pessoa, centro do Sistema de Saúde
1. A pessoal como sujeito ativo
39
Intenção do critério
Contemplar a perspectiva da pessoa para poder prestar um serviço de acordo com suas
necessidades, demandas e expectativas. Implementar estratégias que permitam uma tomada
de decisão compartilhada dos usuários e da equipe que os atende, respeitando os direitos
fundamentais da pessoa e sua dignidade.
Esse critério inclui aspectos como informações sobre o processo de cuidado, privacidade,
tomada de decisão compartilhada ou a esfera ética do cuidado.
Padrão O centro divulga os direitos e deveres das pessoas a todos os agentes

ES 28 01.01_00 envolvidos no processo de assistência.
Propósito: O centro garante a disseminação de direitos e deveres às pessoas

atendidas e ao pessoal que as atende, facilitando o exercício de reconhecidos
direitos e corresponsabilidade no uso correto dos recursos. Para isso, são
utilizados os canais de comunicação mais adequados às características da
população atendida e aos profissionais (folhetos, cartazes, treinamentos, página
web, etc.).
1. O centro estabelece a Carta de Direitos e Deveres em todas as suas

áreas de atividade e também usa algum outro canal acessível de
comunicação com os cidadãos (web, fóruns, publicações, etc.).
Elementos de 2. A Declaração de Direitos e Deveres é adaptada às características da

avaliação: população atendida.
3. A divulgação é feita ao pessoal do centro sobre as suas

responsabilidades para garantir que os direitos e deveres determinados
sejam cumpridos.
40
Padrão A pessoa é informada sobre todos os aspectos relacionados ao seu

ES 28 01.02_00 processo de cuidado.
Propósito: Oferecer as informações necessárias e adequadas às possibilidades

de compreensão da pessoa, ou de seus acompanhantes, quando apropriado,
para que possa tomar as decisões que julgar adequadas em seu processo de
cuidado (primeiro diagnóstico, plano terapêutico planejado, cirurgia, etc.). Esta
informação é entregue pelo centro de forma organizada e sistemática.
1. O centro identificou os processos de cuidado que, devido à sua

complexidade, duração ou impacto na vida da pessoa, exigem a entrega
de informações de maneira sistemática e padronizada.
2. As pessoas são informadas de maneira clara e compreensível sobre
Elementos todos os aspectos (assistência, administrativo, transferência, etc.)
avaliáveis: relacionados ao seu processo de cuidado.
3. Mecanismos estão disponíveis para que pessoas de outras

nacionalidades e / ou com problemas sensoriais possam ser informadas.
4. Medidas corretivas são adotadas no caso de um baixo nível de

satisfação, ou reclamações.
Padrão Os profissionais do centro são adequadamente identificados perante

ES 28 01.03_00 o usuário.
Propósito: Informar os usuários sobre o nome e a posição do profissional na

equipe assistencial, a fim de promover confiança na relação de cuidado.
1. Os usuários são sistematicamente informados sobre os profissionais

responsáveis por sua assistência.
2. Os profissionais são devidamente identificados de acordo com a

política corporativa do centro, para que o usuário saiba qual profissional
Elementos
o atende em todos os momentos.
avaliáveis:
3. Todos os documentos emitidos pelos profissionais de saúde que são
entregues ao paciente (relatórios, folhetos, prescrições, etc.) estão
devidamente identificados com o nome, categoria profissional e
assinatura do profissional responsável.
41
Padrão A intimidade física da pessoa é respeitada durante todo o processo

ES 28 01.04_00 de cuidado.
Propósito: Garantir que a pessoa atendida mantenha seu direito à privacidade

e privacidade física durante a assistência, possibilitando todos os recursos
possíveis no contexto do desempenho dos profissionais, minimizando a
exposição das pessoas atendidas e proporcionando um ambiente o mais
reservado possível.
1. No centro, intervenções de assistência que envolvem maior exposição

foram identificadas.
2. Existem normas e procedimentos no centro para preservar a

privacidade da pessoa, dependendo dos níveis de ameaça à privacidade
e privacidade.
Elementos
3. O centro tem mecanismos para monitorar a correta aplicação das
avaliáveis:
medidas contempladas para preservar a privacidade e privacidade das
pessoas atendidas, e para poder atuar em caso de identificação de
desvios.
4. Medidas corretivas são adotadas no caso de um baixo nível de

satisfação, ou reclamações e reclamações.
Padrão A conformidade com as instruções anteriores de cada pessoa é

ES 28 01.05_00 garantida.
Propósito: Assegurar o direito das pessoas de tomar e revogar decisões sobre

o seu próprio processo de tratamento relacionadas à continuação ou
interrupção de medidas de suporte à vida e assistência no final de sua vida, ou
sobre o destino de seu corpo ou de seus órgãos, uma vez que a morte é
esperada. Existem procedimentos implantados que permitem aos profissionais
conhecer e aplicar o cuidado e o tratamento de acordo com o conteúdo dessas
instruções anteriores, bem como identificar, se necessário, o representante que
deve atuar como interlocutor junto ao médico ou equipe de saúde. Obter
conformidade com eles.
1. Os usuários são informados da possibilidade de registrar suas

instruções antecipadas de vontade.
Elementos
2. O pessoal de saúde do centro sabe o procedimento para acessar as
avaliáveis:
instruções prévias de cada pessoa (continuação ou interrupção da
manutenção vital, destino de seus órgãos, etc.) e agir de acordo.
42
43
Padrão O centro facilita a tomada de decisão ativa da pessoa durante o

ES 28 01.06_00 processo de atendimento.
Propósito: Disponibilizar para os procedimentos da pessoa e ferramentas de

ajuda contrastadas, permitindo que você escolha entre duas ou mais opções em
um problema de saúde, ajudando o paciente a:
1) entender os resultados que podem ocorrer aplicando diferentes opções,
2) levar em conta os valores pessoais que se atribui aos possíveis riscos e

benefícios,
3) participar com seus médicos ou outros profissionais de saúde nas decisões.
1. O centro identificou os processos de cuidado que, devido ao seu

impacto na saúde e qualidade de vida das pessoas, estão suscetíveis a
um maior envolvimento na tomada de decisão sobre o processo de
cuidar.
2. À pessoa são oferecidas Ferramentas de Suporte para Tomada de
Elementos Decisão que permitem escolher entre duas ou mais opções no contexto
do seu problema de saúde.
avaliáveis:
3. O processo pelo qual a pessoa toma uma decisão através do uso de
uma Ferramenta de Suporte à Decisão é registrado em seu histórico de
saúde como parte das informações geradas durante sua assistência.
4. Canais formais estão disponíveis para informar as pessoas sobre a

existência de ferramentas de apoio à decisão.
O procedimento estabelecido para a gestão de reclamações é

Padrão
cumprido (procedimentos, prazos, relatórios e os responsáveis por
ES 28 01.07_00
eles).
Propósito: Gerencie as reclamações de acordo com o procedimento definido,

usando essas informações para identificar e incorporar áreas para melhoria na
operação do centro e resolver as ações que possam derivar delas.
1. É definido um procedimento para a gestão de reclamações, que inclui

os mecanismos de cobrança, bem como os prazos de resposta.
Elementos
2. Responsabilidades são definidas na análise e resposta das
avaliáveis:
reclamações.
3. Áreas de melhoria na operação do centro são identificadas e
44
incorporadas com base na análise das reclamações recebidas.
45
O centro adota um papel de captura ativa de sugestões e reclamações

Padrão
feitas por qualquer meio (verbal, escrito, e-mail, etc.), incorporando
ES 28 01.08_00
melhorias de sua análise.
Propósito: Identifique oportunidades de melhoria expressas pelas pessoas por

qualquer meio (verbal, escrito, e-mail, etc.), gerindo-as adequadamente e
incorporando melhorias.
1. Mecanismos acessíveis são disponibilizados aos usuários para que

possam contribuir com suas sugestões ou reclamações.
2. Divulgação da possibilidade de poder utilizar os canais de expressão

de reclamações e sugestões.
Elementos
3. As sugestões, reclamações e comentários coletados são analisados e
avaliáveis:
as medidas são incorporadas quando julgadas necessárias.
4. Sugestões e reclamações são acompanhadas ao longo do tempo para

verificar se são repetidas e analisar o impacto das medidas
implementadas.
Padrão
O centro garante a resolução de conflitos éticos na área da saúde.
ES 28 01.09_00
Propósito: Defina o mecanismo para resolver os problemas éticos que surgem

durante a prestação de atenção à pessoa.
1. O centro possui um mecanismo formal para formular perguntas e

dúvidas ao Comitê de Ética de referência.
2. Os profissionais estão cientes da existência do mecanismo de consulta

Elementos ao Comitê de Ética de referência e quais as situações suscetíveis a esse
avaliáveis: tipo de consulta.
3. Os mecanismos necessários estão disponíveis para assegurar a

disseminação das recomendações do Comitê de Ética para todos os
profissionais do centro.
46
Padrão No caso de intervenções com critérios de risco intrínsecos, o centro

ES 28 01.10_00 usa formas de consentimento informado.
Propósito: Garantir que o processo de informação contínua seja sempre

realizado verbalmente à pessoa e que, no caso de intervenções com critérios de
risco intrínsecos incluídos nos regulamentos atuais, a forma padrão de
consentimento informado por escrito seja concluída quando a pessoa der seu
consentimento.
1. Existe uma lista dos procedimentos da Carteira de Serviços Autorizada

que exigem o consentimento informado por escrito.
2. O consentimento informado por escrito é coletado de acordo com as

diretrizes e regulamentos atuais.
3. O centro realiza auditorias periódicas do grau de conclusão do

Elementos
consentimento informado, bem como sua conformidade com as
avaliáveis:
diretrizes e regulamentações atuais. Para tanto, utiliza uma metodologia
validada que garante a representatividade da amostra auditada e a
validade dos dados obtidos.
4. No caso de detectar desvios, as medidas corretivas necessárias são

implementadas.
47
2. Acessibilidade e continuidade na atenção
Permitir as medidas organizacionais e de gestão necessárias para garantir que a prestação do

serviço de saúde tenha a continuidade necessária para atender às necessidades da pessoa.
Evitar lacunas de atendimento que comprometam os resultados de saúde.
Facilitar também o acesso a serviços com base nas condições do mesmo e no contexto em
que é oferecido.
Padrão O centro definiu, atualizou e acessou seu portfólio de serviços.
ES 28 02.01_00
Propósito: Ter um documento atualizado que detalha os serviços oferecidos à

população. O portfólio de serviços é divulgado para usuários e profissionais.
1. O centro definiu um portfólio de serviços atualizados e autorizados pela

organização de saúde competente.
Elementos
2. A carteira de serviços é disseminada à população por meio de canais que
avaliáveis:
garantem o alcance do maior número de pessoas (web, publicações,
folhetos, etc.).
Padrão As mudanças organizacionais necessárias que favorecem a

ES 28 02.02_00 acessibilidade da pessoa aos serviços são implementadas.
Propósito: Desenvolver mecanismos que favoreçam a acessibilidade da pessoa

aos serviços prestados pelo centro (eliminação de barreiras linguísticas e / ou
sensoriais, acesso telefônico, citação online, etc.). Os serviços são flexibilizados
e adaptados às necessidades das pessoas. Os usuários são informados de
maneira clara sobre como acessar o Centro.
1. Os fatores que podem representar um risco para a acessibilidade da

Elementos pessoa aos serviços do centro foram avaliados.
avaliáveis: 2. Medidas foram implementadas para reduzir ou eliminar barreiras
linguísticas ou sensoriais que podem resultar em dificuldades no acesso
48
aos serviços prestados pelo centro.
3. Os mecanismos de acesso ao centro para a população são divulgados

(telefone de contato, localização dos serviços, etc.).
4. A satisfação dos usuários do centro com relação à acessibilidade de

seus serviços é conhecida e as ações necessárias são definidas para
manter essa satisfação nos níveis esperados.
49
Padrão O centro estabeleceu um sistema de organização e mudanças que

ES 28 02.03_00 permite dar uma resposta adequada ao seu portfólio de serviços.
Propósito: A organização do centro contempla a disponibilidade de

profissionais capacitados para dar uma resposta adequada em todos os
momentos aos serviços que são oferecidos, de acordo com as condições
determinadas pelo próprio centro (horários, agendas, calendário). Os
mecanismos necessários são habilitados para que durante as mudanças de turno
os serviços não sejam deixados desatendidos ou haja atrasos no atendimento.
1. Existem turnos definidos para todo o centro com pessoal treinado

para responder à sua atividade crítica (testes de diagnóstico, consultas,
Elementos etc.) sob as condições definidas no portfólio de serviços.
avaliáveis: 2. Uma estratégia de cronogramas e pessoal é projetada para responder

às necessidades dos usuários e ao portfólio de serviços oferecidos nas
condições determinadas pelo centro.
Padrão O centro fornece um guia de informações sobre os serviços que

ES 28 02.04_00 oferece e seu funcionamento.
Propósito: Fornecer informações atualizadas sobre o centro para facilitar a

acessibilidade aos seus serviços e benefícios (portfólio de serviços, localização,
áreas que compõem o centro, horas de serviço, telefones), bem como qualquer
outra informação considerada de interesse.
1. Os documentos são publicados com informações básicas sobre os
Elementos serviços e a operação do centro (portfólio de serviços, localização,
avaliáveis: horários, telefones, principais tempos de resposta, etc.).
2. Os guias de informações são acessíveis aos usuários.
50
Padrão O centro monitora a demanda de saúde para otimizar sua capacidade

ES 28 02.05_00 de resposta.
Propósito: Por meio de uma análise da atividade assistencial, o centro pode

identificar variáveis que aumentam a pressão da demanda e que supõem um
risco real ou potencial de sobrecarga e, portanto, de diminuição da capacidade
de resposta. Essa informação ajuda o centro a estabelecer medidas que
antecipem essa situação ou a corrijam precocemente e de maneira mais
eficiente, especialmente nos serviços com maior pressão de saúde.
1. Existe informação disponível sobre o uso dos serviços do centro pela

população de referência, identificando tanto os aspectos da demanda
com maior impacto quanto os serviços com maior pressão na atenção
à saúde.
2. Identificamos as circunstâncias em que podem ocorrer picos ou alta

Elementos concentração de demanda de saúde, bem como os serviços em que o
avaliáveis: impacto é maior.
3. Foram implementadas medidas para poder antecipar ou responder a

essas situações mantendo níveis aceitáveis de eficiência e adequação.
4. Existe um mecanismo para avaliar a eficácia dessas medidas com base

em resultados objetivos.
Padrão O centro otimiza sua capacidade de resposta de maneira planejada e

ES 28 02.06_00 sustentável.
Propósito: Implementar todas as mudanças organizacionais, estruturais ou de

alocação de recursos que permitam melhorar seus tempos de resposta.
1. Fórmulas para otimizar a resposta são implementadas (gerenciamento

eficaz de listas de espera, coordenação entre recursos, coleta de
Elementos resultados em períodos controlados, etc.) nos processos de assistência
avaliáveis: nos quais é viável e com maior impacto no centro.
2. O impacto das medidas de otimização da resposta é avaliado

periodicamente.
51
Padrão O centro tem informações sobre cancelamentos ou suspensões da
ES 28 02.07_00 atividade de saúde e suas causas e adota medidas para reduzí-las.
Propósito:
Adotar uma atitude de máximo respeito com o tempo das pessoas, minimizando
os efeitos da desprogramação (cancelamentos ou suspensões) e fazendo com
que a provisão seja fornecida com rapidez e da maneira mais adequada aos
usuários. A desprogramação é monitorada e avaliada e as ações de melhoria
relevantes são estabelecidas.
1. O centro registra de forma sistemática a desprogramação que ocorre

em seus serviços.
Elementos 2. Os desprogramas registados são analisados para observar tendências,

avaliáveis: frequência, serviços mais afetados, causas, etc.
3. O centro implementa as medidas de melhoria necessárias para reduzir

a desprogramação e o impacto da mesma.
Os procedimentos que garantem a comunicação efetiva entre os

Padrão
profissionais de outros centros e os serviços de saúde envolvidos no
ES 28 02.08_00
processo de assistência à saúde são implementados.
Propósito: Garantir a continuidade e a resolução do processo de cuidado, por

meio da comunicação direta e regulada entre profissionais, serviços ou centros,
evitando a existência de lacunas no atendimento à saúde nos casos em que é
necessário.
1. O centro identificou os centros de saúde e serviços externos com os

quais deve coordenar para auxiliar seus pacientes, bem como os canais
Elementos de comunicação e coordenação de assistência com eles.
avaliáveis: 2. A utilização adequada de mecanismos de comunicação com outros

profissionais externos ao centro, bem como a sua eficácia e relevância,
é avaliada periodicamente e formalmente.
52
53
Intenção do criterio
Normalizar os registros e conteúdos da história clínica e da documentação de saúde gerada

nos processos de cuidado, salvaguardando a confidencialidade das informações. Por outro
lado, garantir a integridade da informação clínica como elemento de continuidade do cuidado.
Padrão O centro garante a existência de um histórico único de saúde por

ES 28 03.01_00 pessoa.
Propósito: Tenha um histórico íntegro e exclusivo para cada usuário,

inequivocamente identificado e com todos os registros gerados incorporados.
1. Um procedimento é definido para identificar e eliminar histórias

duplicadas.
2. Existe um identificador único para o histórico do usuário.

Elementos
avaliáveis: 3. No caso de existirem determinados documentos ou formulários
localizados fora do prontuário clínico em momentos específicos da
assistência, estes são incorporados a ele o quanto antes, evitando-se
arquivos paralelos permanentes.
Padrao O histórico de saúde contém as informações necessárias para apoiar

ES 28 03.02_00 e justificar as ações executadas na pessoa.
Propósito: O conteúdo do histórico de saúde deve facilitar a tomada de decisão

e permitir o estabelecimento de um plano de assistência, baseado em ações
diagnósticas e / ou terapêuticas, bem como sua modificação com base no
acompanhamento clínico.
1. O centro estabeleceu um modelo histórico de saúde com estrutura e

conteúdos padronizados para todos os profissionais de saúde
envolvidos.
Elementos 2. O histórico de saúde inclui informações, dados e registros sobre a

avaliaves: afiliação, estado de saúde, hábitos, alergias, tratamentos e evolução do
paciente.
3. O histórico de saúde inclui registros de testes diagnósticos ou

interconsultas que facilitam o acompanhamento dos cuidados prestados
54
e a tomada de decisão dos profissionais.
4. No prontuário clínico, é registrado o nome do profissional

responsável por cada intervenção de saúde realizada na pessoa.
5. Centros de diagnóstico da imagem: o relatório da técnica realizada

mantém uma estrutura definida e inclui uma conclusão e / ou
recomendação final.
55
Padrão O centro avalia periodicamente o nível de qualidade e a conclusão

ES 28 03.03_00 dos registros de histórias/evoluções de saúde do paciente.
Propósito: Analisar os registros gerados pelos profissionais na prestação de

assistência periodicamente, a fim de verificar se os critérios de qualidade
previamente definidos são atendidos e detectar possíveis desvios.
1. Indicadores de qualidade e conformidade são definidos para serem

avaliados em históricos de saúde que incluem aspectos de dados de
identificação, dados clínicos e registros da assistência prestada.
2. Auditorias de históricos de saúde são realizadas periodicamente e

áreas para melhoria são estabelecidas.
3. Os resultados das auditorias dos históricos de saúde são conhecidos

Elementos
pelos profissionais e pela direção do centro.
avaliáveis:
4. Centros de diagnóstico da imagem: existe um procedimento que
descreve os critérios para validar os resultados nos relatórios
(automático e manual) e para distribuí-los aos candidatos.
5. Centros de diagnóstico da imagem: os profissionais envolvidos na

validação e distribuição dos relatórios estão familiarizados com esses
procedimentos.
Padrão Um procedimento é aplicado para regular o acesso e o

ES 28 03.04_00 gerenciamento do histórico de saúde.
Propósito: A disponibilidade permanente de histórico de saúde requer um

controle que permita a rastreabilidade de acessos e movimentos em todos os
momentos.
1. É definido um sistema que permite conhecer a localização ou acessos

do histórico de saúde em cada momento.
2. Em caso de necessidade de histórico de saúde por profissionais da

Elementos equipe de saúde, existem mecanismos para facilitá-lo,
avaliáveis: independentemente de onde você esteja.
3. O acesso aos registros da história clínica é restrito aos profissionais

que participam do processo de assistência com base em seu nível de
responsabilidade.
56
Padrão O centro garante o direito do usuário de obter informações sobre

ES 28 03.05_00 seu histórico de saúde.
Propósito: Estabelecer e disseminar o procedimento para que os usuários

possam acessar as informações contidas em seu histórico de saúde ou parte
dele, de acordo com os regulamentos atuais.
1. O circuito é definido e implementado para que o usuário possa

Elementos acessar seu histórico, com integridade.
avaliáveis: 2. O procedimento para acessar o histórico de saúde é divulgado aos

usuários.
Padrão O centro implementou um procedimento para o uso de códigos

ES 28 03.06_00 padronizados para sua documentação clínica.
Propósito: Facilitar a homogeneização da informação clínica através do uso de

termos padronizados e nomenclaturas, definindo códigos padronizados no uso
de diagnósticos, procedimentos e intervenções de saúde.
1. Os códigos padronizados a serem utilizados pelos profissionais do centro

Elementos
nos registros clínicos de diagnósticos, procedimentos e intervenções são
avaliáveis:
definidos e divulgados aos profissionais.
O centro implementou as medidas necessárias para identificar e

Padrão
minimizar o risco de erros de leitura e interpretação de informações
ES 28 03.07_00
clínicas.
Propósito: Determine uma política para o uso de abreviações e símbolos para

uso geral na organização e identifique periodicamente aqueles que não devem
ser usados, pois podem induzir erros de interpretação e afetar a segurança do
paciente. Implementar uma metodologia para avaliação e análise do uso de
abreviaturas e símbolos em registros clínicos para identificar áreas de melhoria
na qualidade das informações registradas.
1. Uma política sobre o uso de abreviações e símbolos foi definida
Elementos e divulgada para reduzir o risco de erros associados à interpretação

de registros.
avaliáveis:
2. O centro realiza avaliações periódicas sobre o uso apropriado de
símbolos e abreviações por profissionais de saúde.
57
3. Medidas corretivas são implementadas no caso de identificar o

uso de abreviações e símbolos que não são padronizados.
58
II. Organização da atividade centrada na pessoa
4. Gestão por processos de atendimento
6. Gestão e planejamento estratégico
59
1. Gestão por processos assistenciais
Intenção do criterio
Avançar na evolução da organização de saúde, passando de um modelo tradicional de gestão

de serviços, onde o foco estava nas atividades desses serviços, para um modelo de gestão de
processos, onde o foco é colocado na pessoa atendida.
Entender o processo de cuidado à saúde como uma sucessão de intervenções, ordenadas no

tempo, com as responsabilidades atribuídas, os recursos necessários identificados e
determinados critérios de qualidade para sua execução (o que, quando, quem e como), que
tem início na demanda da pessoa e em alguns resultados, os padrões deste critério estão
marcando uma maneira de melhoria contínua para o centro em busca da diminuição da
variabilidade clínica, continuidade do cuidado e satisfação das necessidades das pessoas. O
centro deve identificar qual atividade é passível de ser gerenciada como um processo baseado
em seu impacto em sua assistência (prevalência, complexidade, impacto na saúde das pessoas,
etc.), a fim de planejar adequadamente a implementação desta forma de gerenciamento.
Padrão O centro identificou os processos de saúde com maior impacto em

ES 28 04.01_00 sua atividade e estabeleceu uma estratégia para implementá-los.
Propósito: Implementar os processos de atendimento no centro, concentrando

esforços de coordenação e controle da variabilidade na prática para a atenção
a situações de especial relevância tanto para sua incidência quanto para seu
impacto na atividade. A implementação destes processos requer uma adaptação
local dos mesmos, através de uma série de ações que incluem uma análise de
situação, a priorização de necessidades, a definição de oportunidades de
melhoria, um sistema de registro, um plano de comunicação eo
desenvolvimento de grupos de melhoria.
1. Na implementação, para cada novo processo de assistência, o centro
Elementos realizou uma análise da situação e necessidades, uma adaptação local

do processo com base em seu portfólio de serviços e recursos, e grupos
avaliáveis:
foram desenvolvidos para melhorar o processo. No caso de processos
de saúde já implementados, é necessário atualizar periodicamente a
60
análise da situação e a adaptação local, para garantir que continue

respondendo às necessidades e circunstâncias atuais.
2. Os profissionais conhecem suas responsabilidades e funções em

relação aos processos de saúde implementados.
3. Para cada processo chave de cuidados de saúde implementado, os

pontos críticos de risco para a segurança do paciente foram
identificados na adaptação local, que o profissional que executa a
assistência terá de ter em conta.
Padrão O centro padronizou a prática de cuidado e de gestão que é

ES 28 04.02_00 determinada pelos processos de cuidados de saúde implementados.
Propósito: Preparar, acordar e sistematizar as ações necessárias para o

desenvolvimento das atividades em cada uma das fases do processo de
assistência à pessoa.
1. Em cada processo de cuidado de saúde implementado, foram

identificadas as necessidades de se desenvolver procedimentos para
Elementos reduzir a variabilidade na prática clínica.
avaliáveis:
2. As ações a serem realizadas são descritas, protocolizando-as.
3. Procedimentos definidos são divulgados aos profissionais.
61
Padrão O centro monitora seus processos de atendimento por meio do

ES 28 04.03_00 monitoramento dos indicadores neles incluídos.
Propósito: Conhecer os resultados dos indicadores de qualidade definidos nos

processos de saúde implementados. Facilitar as ferramentas e recursos
necessários para a avaliação dos processos de atendimento e integrar as
informações obtidas para ter uma visão global de sua estratégia.
1. Uma metodologia é definida e implementada no centro para a

avaliação de seus processos de atendimento, que inclui a definição dos
principais indicadores, fontes de informação e fórmulas de cálculo,
padrões de referência, periodicidade das análises e conclusões.
Elementos
2. As diferentes responsabilidades na avaliação dos processos de
avaliáveis:
cuidados de saúde implementados foram claramente determinadas.
3. Os resultados de medição dos indicadores de qualidade de processo

definidos e suas análises estão disponíveis, com propostas de melhoria
para os indicadores que não atingem os padrões.
Padrão O centro realiza uma gestão adequada dos riscos para a segurança
ES 28 04.04_00 do paciente definidos nos processos integrados de saúde.
Propósito: Os pontos críticos de risco para a segurança do paciente

identificados na adaptação local dos processos implantados são analisados para
sua priorização. Preparar um plano de melhoria para evitar a ocorrência de
falhas e avaliar o impacto das medidas implementadas.
1. Medidas de segurança são incorporadas (por exemplo, em

diagnóstico, terapêutica, etc.) para abordar os pontos críticos de risco
identificados nos processos de atendimento implantados no centro.
Elementos
avaliáveis: 2. Os indicadores de segurança do paciente são definidos e medidos
em relação aos processos de saúde.
3. Um plano de melhoria é preparado e seu impacto é medido.
Padrão O centro melhora a gestão por processos de cuidado com base em

ES 28 04.05_00 sua experiência e na melhor evidência científica disponível.
Propósito: Com base na aprendizagem baseada na prática clínica e em uma

busca estruturada de evidências e melhores práticas, desenvolver inovações
62
organizacionais para atualizar os processos de atendimento e melhorar os

resultados de saúde.
1. Existe uma estratégia no centro que descreve responsabilidades e

metodologia para inovação no gerenciamento de processos.
2. Nas revisões dos processos, são incorporadas mudanças

organizacionais e assistenciais que implicam em inovações e novos
Elementos elementos para os processos de cuidado.
avaliáveis: 3. O impacto das inovações implementadas nos processos de cuidado

através de seus resultados é sistematicamente analisado.
4. Existem canais para a disseminação ao sistema de saúde do

conhecimento gerado pelas inovações implantadas nos processos de
cuidado.
Padrão Toda a atividade de cuidado do centro é gerenciada por processos e

ES 28 04.06_00 faz parte de seu mapa geral de processos.
Propósito: Após a priorização dos principais processos de atendimento, o

centro implementa a gestão de processos para abordar outras patologias e
situações de saúde que envolvem a implementação de diversos recursos e
serviços no centro, a fim de estabelecer um arcabouço para os processos.
Referência que otimiza os fluxos de atendimento e evita falhas de saúde.
1. A implementação dos processos de atendimento é realizada seguindo

o mesmo esquema dos principais processos de atendimento: análise da
situação, adaptação local do processo, criação de grupos para melhoria
do processo e identificação de pontos críticos de segurança no
processo.
Elementos
avaliáveis: 2. Todos os processos de cuidado do centro são incorporados em um
mapa de processo geral e são documentados seguindo as regras que
foram determinadas para ele.
3. Todos os processos de atendimento são monitorados e otimizados

seguindo as regras estabelecidas.
63
Desenvolver um papel de agente de saúde, contribuindo para a implementação de hábitos

saudáveis, prevenção de agravos ou acidentes de saúde e redução de sequelas ou situações
de incapacidade associadas a processos patológicos. Por outro lado, é importante trabalhar
com outros agentes sociais para alcançar os mais altos níveis de qualidade de vida no campo
do conhecimento em que trabalham.
Para este fim, são propostos padrões que orientam o centro a conhecer as características e
necessidades em termos de saúde das pessoas atendidas e da comunidade onde estão
localizadas e, com base nesse conhecimento, planejam e implementam as medidas possíveis,
e ter um impacto real.
Padrão Oportunidades para intervenção na promoção da saúde na

ES 28 05.01_00 comunidade são detectadas e as ações pertinentes são planejadas.
Propósito: O centro realiza uma análise da comunidade que atende, buscando

oportunidades de realizar educação em saúde para a população, a fim de
prevenir ou evitar futuros problemas de saúde.
1. As principais necessidades de saúde da população de referência e as

características da demanda por serviços executados são conhecidas.
Elementos 2. Um planejamento das ações de intervenção na comunidade é

avaliáveis: realizado para atender às necessidades identificadas.
3. O centro realiza periodicamente ações de promoção da saúde em

resposta ao planejamento realizado.
Padrão O centro trabalha na promoção de hábitos saudáveis e na prevenção

ES 28 05.02_00 de problemas de saúde em seu ambiente de saúde.
Propósito: Trabalhar na promoção de hábitos saudáveis e medidas para

prevenir acidentes e doenças, tanto a um nível de intervenção global e particular
das pessoas que serve.
64
1. Canais materiais e de comunicação estão disponíveis para a

disseminação de bons hábitos de saúde (publicações próprias,
participação regular na mídia, web, etc.).
2. Trabalhamos com profissionais para incorporar sistematicamente

recomendações e treinamento em hábitos saudáveis para seus
Elementos pacientes.
avaliáveis: 3. Centros de diagnóstico da imagem: medidas de treinamento e
conscientização são implementadas para garantir a proteção radiológica
tanto para o paciente quanto para os profissionais expostos.
4. Centros de diagnóstico da imagem: os pacientes são informados

sobre as medidas de proteção contra radiações, tanto nos tratamentos
como nos casos de relevância especial, como gravidez ou lactação.
Padrão
O Centro garante informação adequada e vigilância epidemiológica.
ES 28 05.03_00
Propósito: Garantir que as notificações em relação à vigilância epidemiológica

estejam de acordo com os programas de alerta de saúde.
1. Os profissionais do centro têm uma lista ou similar das Doenças sob

Notificação Compulsória.
2. Os profissionais do centro conhecem o procedimento de notificação

Elementos
das Doenças sob Notificação Compulsória.
avaliáveis:
3. O centro analisou a possibilidade de identificar ou suspeitar do
surgimento de um surto epidêmico em sua atividade e, dependendo do
risco, tendo uma estratégia para sua abordagem.
65
O centro realiza atividades de promoção da saúde em colaboração

Padrão
com outras organizações locais de representação cidadã (associações
ES 28 05.04_00
locais, centros educacionais, forças de segurança, etc.).
Propósito: A realização de atividades de promoção da saúde e prevenção de

acidentes, em colaboração com outras agências, facilita a abordagem das
necessidades específicas da população de referência.
1. O centro planeja e realiza atividades (palestras, workshops,

participação em conferências, etc.) de promoção da saúde em
colaboração com organizações locais de representação cidadã,
Elementos definindo objetivos, um calendário para a realização de tais atividades /
avaliáveis: intervenções e os recursos necessários.
2. As intervenções realizadas em termos de promoção da saúde e

prevenção de doenças são avaliadas para conhecer os resultados
alcançados.
Padrão O centro promove a doação voluntária de sangue e suas frações,

ES 28 05.05_00 além de órgãos e tecidos.
Propósito: Implementar medidas para promover a doação de sangue e seus

derivados, bem como órgãos e tecidos, ajudando assim a ter reservas mínimas
que garantam o abastecimento da população.
Elementos 1. O centro informa sobre a doação de órgãos e tecidos para promovê-lo.
avaliáveis:
66
Padrão O centro definiu um sistema para minimizar a dor que pode estar
ES 28 05.06_00 associada às suas intervenções clínicas.
Propósito: O centro reconhece a dor como um problema de saúde que afeta

seriamente a qualidade de vida das pessoas e coloca em ação medidas de
manejo da dor, que incluem medidas farmacológicas e terapêuticas, envolvendo
profissionais capacitados para isso e recursos voltados ao cuidado este
problema de saúde.
1. No centro, ferramentas específicas e validadas estão disponíveis para

avaliar a dor.
2. O centro tem recomendações farmacológicas para a abordagem

Elementos adequada da dor com base na avaliação feita.
avaliáveis:
3. A educação em saúde é realizada com pessoas com dor para o
autocuidado e o uso de medidas para controlá-lo e reduzi-lo.
4. A eficácia das medidas tomadas para lidar com a dor é monitorada.
A análise do conhecimento adquirido sobre as necessidades e

Padrão
características da população atendida é utilizada para a programação
ES 28 05.07_00
da educação continuada dos profissionais do centro.
Propósito: Os profissionais do centro aprimoram suas habilidades com base em

sua experiência, para fornecer serviços mais individualizados e eficazes às
pessoas.
1. As características (sócio-sanitárias, culturais e demográficas) e as

necessidades de saúde da população atendida são analisadas.
2. Os objetivos de saúde são estabelecidos de acordo com as
Elementos características e necessidades da população atendida.
avaliáveis: 3. As atividades de treinamento para profissionais são planejadas de

acordo com as características e necessidades identificadas.
4. Uma avaliação do treinamento é realizada para verificar se os

objetivos foram alcançados.
67
Intenção do Critério
Promover a cultura de qualidade e melhoria contínua, definindo um plano, bem como

desenvolvendo estratégias e estruturas para isso. Liderar o centro levando a visão estratégica
ao cuidado operativo e gerencial, envolvendo todos os agentes (profissionais, pacientes,
fornecedores, etc.) na identificação de problemas e sua resolução, bem como no alcance de
objetivos e resultados em saúde.
O centro possui um planejamento estratégico documentado e

Padrão coerente com sua missão, visão e valores, priorizando seus objetivos
ES28 06.01_00 de acordo com uma análise prévia de sua atividade, as expectativas
da população que atende e os recursos disponíveis.
Propósito: A gestão de um centro deve basear-se no planejamento de médio

e longo prazo, com base em uma análise prévia da situação e dos objetivos a
serem alcançados. Todo esse trabalho, ao qual profissionais e usuários devem
ser incorporados, deve estar refletido em um documento que deve ser
divulgado aos profissionais para servir de guia para a organização.
1. O centro definiu sua missão, visão e valores.
2. Um organograma do centro foi definido com a estrutura formal,

responsabilidades e funções.
Elementos 3. O centro tem uma análise documentada da população que atende e

da atividade realizada, que fornece as informações básicas para definir
avaliáveis:
sua estratégia.
4. É definido um plano estratégico do centro que responde à sua

missão, visão e valores, e que inclui o período de validade, objetivos,
linhas/perpectivas estratégicas e responsabilidades.
68
Padrão O centro envolve profissionais para alcançar os objetivos acordados

ES 28 06.02_00 através da implantação deles.
Propósito: A Gerência atribui as cotas de participação de cada profissional na

conquista dos objetivos globais com base em suas competências, tarefas
atribuídas e motivações, determinando os objetivos de conformidade.
1. Os objetivos gerais do centro são exibidos, levando em consideração

Elementos
as competências, tarefas e motivações de cada profissional. Essa
avaliáveis:
implantação é personalizada por profissional e posição.
69
Padrão O centro trabalha para alcançar o melhor clima ocupacional possível

ES 28 06.03_00 para o ótimo desempenho da atividade de seus profissionais.
Propósito: A Administração do centro analisa o ambiente de trabalho e

estabelece as medidas necessárias para melhorá-lo.
1. O centro mede o clima ocupacional e avalia os resultados obtidos,

identificando áreas para melhoria.
2. Ações de melhoria são implementadas nas áreas em que os profissionais do
Elementos
centro encontraram pior avaliação.
avaliáveis: 3. Há uma tendência de melhoria nos resultados das avaliações do clima de
trabalho do centro.
Padrão O centro promove a participação dos usuários de seus serviços como

ES 28 06.04_00 um elemento de melhoria contínua.
Propósito: Trabalhar com grupos de pessoas (associações, grupos de pacientes,

etc.) na identificação e incorporação de oportunidades de melhoria no centro
de forma sistemática e estável ao longo do tempo. O centro é proativo no
desenvolvimento de canais de participação dos cidadãos.
1. Canais estáveis de participação cidadã foram capacitados para que

possam contribuir com sua visão sobre a melhoria do centro (comitês,
grupos de trabalho, colaboração com associações, etc.).
2. As contribuições geradas pelos canais de participação dos cidadãos

são incorporadas ao processo de tomada de decisão do centro
Elementos (comissões de gestão ou similares).
avaliáveis:
3. Os cidadãos são informados de que usaram os canais de participação
habilitados no tratamento que suas contribuições receberam.
4. O centro analisa e trabalha para melhorar os canais estáveis de

participação do cidadão, tanto do ponto de vista quantitativo
(participantes) como qualitativo (contribuições).
70
Padrão
O centro prepara e divulga um relatório anual de atividades.
ES 28 06.05_00
Propósito: Preparar um documento anual que reflita as principais linhas de

atividade, as conquistas e os resultados obtidos como um exercício de
transparência.
1. O centro realiza um relatório anual das atividades realizadas no último
Elementos ano.
avaliáveis: 2. O relatório anual de atividades do centro é divulgado aos seus

stakeholders (interessados).
71
O centro estabelece alianças e colaborações formais com outras

Padrão
organizações para alcançar maior eficiência na realização dos
ES 28 06.06_00
objetivos.
Propósito: Incentivar o desenvolvimento do centro através do consenso com

outras organizações, criando sinergias e compartilhando recursos e
conhecimentos.
1. A Administração do centro promove a busca e geração de alianças

que permitam o crescimento da organização.
Elementos 2. Alianças estratégicas foram estabelecidas com outras organizações

avaliáveis: com base em objetivos definidos e com os compromissos explicitados.
3. Os acordos e alianças de colaboração são avaliados para verificar a

consecução dos objetivos definidos e os benefícios para o centro.
Padrão O centro estabelece e gerencia um plano de comunicação interno e

ES 28 06.07_00 externo.
Propósito: Estabelecer os canais ascendentes, descendentes e horizontais de

comunicação interna e externa. Assegurar que processos efetivos de
comunicação sejam estabelecidos dentro e fora do centro e a disseminação das
informações necessárias para o desenvolvimento das atividades do centro.
1. Canais formais de comunicação externa e interna foram definidos.

Esses canais são disseminados para profissionais, para seu uso.
2. A informação a ser divulgada é definida usando os canais de

comunicação.
Elementos
3. Responsabilidades foram definidas para comunicação interna e
avaliáveis:
externa do centro.
4. A adequação no uso de canais de comunicação internos e externos

é monitorada com base em critérios ou indicadores previamente
estabelecidos.
72
Padrão O centro explicita seus princípios de responsabilidade social

ES 28 06.08_00 corporativa.
Propósito: Declarar publicamente o compromisso do centro de incorporar em

sua gestão a análise e o controle dos impactos que sua atividade gera nas
pessoas a quem atende, profissionais, grupos de interesse, meio ambiente e
sociedade em geral.
1. O centro realizou uma análise do impacto da sua atividade em várias

áreas: direitos das pessoas, práticas de trabalho e emprego, proteção
da saúde, questões ambientais, interesses dos usuários, etc.
Elementos 2. O centro publicou os aspectos de responsabilidade social corporativa

avaliáveis: que adotou em sua gestão.
3. Existe uma avaliação sistemática do grau de cumprimento dos

compromissos incluídos em sua declaração de responsabilidade social
corporativa.
73
III. Profissionais
7. Profissionais
III. Profissionais
7. Profissionais
Desenvolver estratégias estáveis que permitam ao centro estabelecer um quadro de referência

de competência para seus profissionais, e colocar em prática os recursos necessários para o
seu desenvolvimento no referido quadro de referência, otimizando esforços e avaliando sua
adequação e impacto.
Inovar através da geração de novos conhecimentos e sua disseminação, pesquisa de novas

tecnologias em saúde ou novas abordagens que melhorem o impacto da assistência prestada.
O centro garante em todos os momentos a presença e desempenho

Padrão
profissional de pessoal competente para a prestação de cuidados de
ES 28 07.01_00
saúde.
Propósito: Existe uma política de gestão clara para as pessoas que trabalham
no centro, onde os cargos, requisitos profissionais e acadêmicos são claramente
definidos para realizar esses cargos, bem como o pessoal adequado em
quantidade e qualidade para cumprir os serviços oferecidos.
1. Um catálogo completo e atualizado de postos de trabalho está

disponível.
2. Os requisitos de acesso e desempenho para cada trabalho são

Elementos
claramente definidos e divulgados.
avaliáveis:
3. Todos os profissionais do centro cumprem os requisitos definidos
para o trabalho que ocupam, de acordo com a estrutura organizacional
e funcional estabelecida.
75
Padrão
O centro aplica um plano de boas-vindas para novos profissionais.
ES 28 07.02_00
Propósito: A incorporação de novos profissionais ao centro é feita de forma

planejada, identificando os aspectos relevantes do cargo, oferecendo o material
e os recursos de suporte necessários (manuais, guias, tutoria, etc.).
1. O centro avalia as necessidades do novo profissional para poder
Elementos adaptar-se ao seu trabalho.
avaliáveis: 2. As ações a serem realizadas para atender às necessidades do novo

profissional são definidas.
76
III. Profissionais
7. Profissionais
Padrão As funções e responsabilidades dos trabalhos definidos no centro são

ES 28 07.03_00 identificadas.
Propósito: Definir as funções e responsabilidades de cada trabalho, como uma

ferramenta de apoio indispensável para o melhor e mais eficiente
desenvolvimento das funções e atividades da equipe.
1. As funções e responsabilidades que correspondem a todas as tarefas

Elementos definidas no centro foram definidas.
avaliáveis:
2. Profissionais conhecem seus papéis e responsabilidades.
Padrão As competências dos diferentes trabalhos são definidas e mantidas

ES 28 07.04_00 atualizadas.
Propósito: Definir as competências (aptidões, conhecimentos e habilidades) dos

trabalhos definidos. Na medida em que a necessidade de mudar ou adicionar
novas competências é levantada, as mudanças são incorporadas nos mapas para
que elas sempre reflitam fielmente a definição das posições.
1. Competências gerais, transversais e específicas foram definidas (por

cargo) para todos os profissionais do centro.
Elementos
2. Foi determinado um mecanismo formal para a revisão periódica dos
avaliáveis:
mapas de competência (responsável, periodicidade das revisões, relatório
dos resultados das revisões e das alterações, se houver).
Padrão O centro avalia periodicamente as habilidades dos profissionais para

ES 28 07.05_00 identificar suas necessidades de treinamento e desenvolvimento.
Propósito: Avaliar as competências, seguindo uma metodologia definida, de

forma a adequar os planos de desenvolvimento individual às necessidades e
interesses do centro e de cada profissional.
1. As competências dos profissionais previamente definidas são formal e
Elementos periodicamente avaliadas.
avaliáveis: 2. As necessidades de treinamento são identificadas com base no

resultado obtido na avaliação.
77
III. Profissionais
7. Profissionais
78
III. Profissionais
7. Profissionais
Padrão O centro planeja e documenta as necessidades de treinamento de

ES 28 07.06_00 seus profissionais.
Propósito: Identificar no centro as necessidades de treinamento de seus

profissionais por meio de ferramentas validadas, registrando os achados de tal
forma que, após sua análise e priorização, eles originem um planejamento
formativo.
1. O centro realiza, de forma sistemática, a detecção das necessidades de

formação dos seus profissionais.
2. O centro tem um plano de formação anual ou plurianual para os seus

Elementos
profissionais, com base nos seus objetivos e nas necessidades de formação
avaliáveis:
detectadas.
3. O plano de treinamento explicita os objetivos de treinamento

pretendidos, as atividades para alcançá-los e os recursos necessários.
Padrão
O centro desenvolve suas próprias linhas de pesquisa.
ES 28 07.07_00
Propósito: Promover a pesquisa dentro do centro como elemento de inovação

e desenvolvimento.
1. O centro tem uma estrutura de pesquisa estável (recursos próprios ou

compartilhados, responsável pela pesquisa, etc.).
2. Linhas de pesquisa foram definidas de acordo com o portfólio de
Elementos serviços.
3. O centro tem projetos de pesquisa ativos próprios.
avaliáveis:
4. O centro publica os resultados de sua pesquisa em periódicos com um
fator de impacto.
79
III. Profissionais
7. Profissionais
Padrão A perspectiva de gênero é explicitamente incorporada nas políticas e

ES 28 07.08_00 procedimentos de gestão dos trabalhadores do centro.
Propósito: Garantir igualdade de oportunidades para os profissionais,

independentemente de gênero, por meio do trabalho realizado na identificação
daquelas situações que, mesmo que involuntárias e sobrepostas, podem
significar uma diferença negativa no acesso a oportunidades de aprimoramento
profissional ou de desenvolvimento de competências. Uma vez que essas
desigualdades sejam identificadas, medidas devem ser postas em prática para
aliviá-las e normalizar a situação.
1. O centro tem mecanismos definidos ou linhas de trabalho para analisar

os diferentes aspectos da gestão de pessoas (horários, férias e
autorizações, acesso a cargos, desenvolvimento profissional, etc.), a fim de
detectar situações de falta de equidade em razão de gênero.
2. Medidas preventivas estão em vigor para prevenir situações de

Elementos
desigualdade devido a gênero e medidas corretivas de problemas de
avaliáveis:
desigualdade de gênero que podem ter sido detectados no centro.
3. O centro sistematicamente monitora (através de questionários, grupos

focais, fóruns, etc.) que as pessoas que trabalham na organização
valorizam positivamente o esforço para assegurar a igualdade entre os
profissionais.
80
III. Profissionais
7. Profissionais
IV. Processos de suporte
8. Estrutura, equipamentos e fornecedores
9. Sistemas e tecnologias de informação e comunicação
81
Manter os diferentes elementos relacionados ao gerenciamento de edificações, equipamentos

e fornecedores (prazos legais, controle e informações sobre manutenção, informações sobre
a atividade, treinamento de todo o pessoal, controle de ações sobre fornecedores, critérios
ambientais) nos níveis de cumprimento atempado para obter uma prestação de serviços de
qualidade.
As organizações de saúde devem tentar satisfazer certos aspectos relacionados à qualidade,

como segurança, acessibilidade, conforto ou impacto ambiental.
Padrão
O centro garante a acessibilidade física dos usuários.
ES 28 08.01_00
Propósito: Assgurar, em todos os momentos, o estado de acessibilidade física

de suas instalações para que qualquer pessoa, independente de sua condição
física, possa receber a assistência prestada no local determinado por ela.
1. O centro identificou as possíveis limitações de acessibilidade e

mobilidade que podem afetar os usuários de seus serviços, devido a
problemas orgânicos ou funcionais.
2. As condições de acessibilidade do centro (barreiras arquitetônicas ou

Elementos sensoriais) foram estudadas, e medidas para melhorar possíveis
avaliáveis: limitações foram adotadas ou planejadas (dependendo de sua
complexidade e viabilidade).
3. A sinalização é suficiente, inequívoca, atualizada e em bom estado,

tanto no nível externo do centro, quanto em relação à transferência
interna e para a identificação, acesso e localização dos serviços.
82
A documentação legal e técnica do centro, como projetos,

autorizações e certificados finais de trabalho e instalações, bem como
Padrão
outros registros e / ou requisitos de organismos em matéria de
ES 28 08.02_00
segurança estrutural e saúde, está disponível e devidamente
atualizada.
Propósito: Conhecer em todos os momentos a situação estrutural do prédio e

das instalações do centro, e ter a documentação credenciada em matéria de
segurança e saúde, a fim de oferecer garantias a todos os profissionais,
pacientes e visitantes que chegam às instalações.
1. O centro conhece as facilidades que suportam a realização de sua

atividade, seus requisitos técnico-legais e autorizações obrigatórias.
Elementos
2. O centro possui a documentação técnico-legal necessária para suas
avaliáveis:
instalações, que está atualizada, em ordem e sem defeitos ou anomalias
não resolvidas.
As ações necessárias foram definidas e aplicadas para conhecer,

Padrão
registrar e controlar as condições de segurança do espaço e das
ES 28 08.03_00
instalações com as quais o centro tem que realizar sua atividade.
Propósito: Conhecer e garantir em todos os momentos a segurança e as

condições estruturais e de manutenção das instalações, justificando as
inspeções, revisões e manutenções com documentação técnico-legal, avaliações,
autorizações ou relatórios competentes, realizando o acompanhamento
correspondente das referidas ações para empreender as medidas cabíveis, em
caso de possíveis incidentes.
1. O centro identificou as necessidades de manutenção das instalações

que suportam o desempenho de sua atividade.
2. O centro tem um plano de manutenção para suas instalações e infra-

estrutura, devidamente atualizado, e não há desprogramação
Elementos injustificada ou incidentes não resolvidos.
avaliáveis: 3. O centro dispõe de mecanismos conhecidos da equipe envolvida para
comunicar o mau funcionamento ou a falta de manutenção das
principais instalações que dão suporte aos serviços de saúde e
implementou os mecanismos necessários para comunicação, registro e
resolução.
83
84
Existem procedimentos e peças de reposição e reparo para garantir

Padrão
o funcionamento dos suprimentos e as comunicações críticas em caso
ES 28 08.04_00
de emergência.
Propósito: Assegurar a continuidade do trabalho de assistência e apoio, das

infraestruturas, instalações e equipamentos, através do planejamento das ações
de contingência e da disponibilidade dos recursos humanos e materiais
necessários.
1. O centro sabe quais são seus equipamentos e instalações críticos,

cuja paralisação pode comprometer a continuidade dos cuidados e / ou
suporte.
2. O centro possui planos de contingência específicos para suprimentos

essenciais e críticos, como eletricidade, água, combustíveis (gás natural,
gasóleo e outros), gases medicinais, centrais telefônicas, telefonia móvel
Elementos
e / ou outros meios de comunicação, entre outros, inerentes à
avaliáveis: organização, à complexidade e criticidade das instalações.
3. O pessoal envolvido em situações de emergência está preparado para

aplicar as medidas de contingência determinadas, sabendo quais são
essas medidas e seu nível de responsabilidade sobre elas.
4. Um procedimento para controle de armazenamento e disponibilidade

de material crítico ou peças sobressalentes foi estabelecido.
São definidos os mecanismos necessários para comunicação, registro,

Padrão
análise e resolução de desvios na qualidade ou nível de serviço das
ES 28 08.05_00
atividades de suporte não clínicas.
Propósito: Assegurar a qualidade de todos os serviços de apoio não clínico à

prática assistencial (hospitalidade, limpeza, manutenção, etc.) para que o serviço
prestado às pessoas não seja comprometido.
1. Os requisitos de qualidade dos principais serviços não assistenciais

foram explicitamente identificados.
2. Um ou vários procedimentos estão disponíveis para a ação no caso

Elementos de desvios ocorridos em serviços de não-assistência, com um detalhe
avaliáveis: mínimo do serviço ou serviços identificados, detecção sistemática,

notificação, registro e controle da resolução de desvios e / ou defeitos
de qualidade no prestação de serviços não relacionados à saúde
(manutenção, eletromedicina, informática, alimentos, limpeza,
lavanderia, hospitalidade, suprimentos e armazenamento, e outros
85
desvios e / ou defeitos de qualidade são registrados na prestação dos

diferentes serviços para garantir a rastreabilidade de sua análise e
solução.
4. O nível de qualidade dos serviços não assistenciais é avaliado

sistematicamente e periodicamente para detectar desvios em relação aos
níveis de qualidade esperados e para poder atuar de acordo.
86
Padrões O livro de manutenção e controle da água está disponível para a

ES 28 08.06_00 prevenção da legionelose.
Propósito: Garantir um grau ótimo de parâmetros físicos, químicos e

microbiológicos da água potável com procedimentos e controles estabelecidos
que evitem risco de contaminação na água e intoxicações derivadas em
pacientes, familiares, usuários e profissionais do centro.
1. A documentação correspondente está disponível, bem como as

permissões e autorizações necessárias em relação às instalações
(descarga de torres de resfriamento, se houver), produtos químicos
utilizados (registro sanitário e fichas de segurança) e prestadores
(qualificação e / ou ou homologação de profissionais, empresas e
laboratórios).
2. O centro tem todos os procedimentos necessários para a

Elementos manutenção, controle e prevenção de riscos derivados de instalações
avaliáveis: de água.
3. O pessoal necessário e devidamente qualificado está disponível para

realizar todas as tarefas inerentes ao controle e manutenção das
instalações de água.
4. Um livro de manutenção está disponível com todos os registros

gerados com a aplicação dos procedimentos e de acordo com a
periodicidade estabelecida pelos regulamentos de referência ou pelo
próprio centro (desde que seja mais restritivo que o primeiro).
É assegurado que as empresas e os recursos humanos para realizar

Padrão as inspeções, revisões e / ou manutenção das instalações do centro
ES 28 08.07_00 sejam adequados e devidamente qualificados, aprovados e / ou
autorizados, dependendo da complexidade requerida.
Propósito: Garantir que tanto o pessoal técnico quanto o pessoal contratado,

ou as empresas envolvidas em trabalhos relacionados à segurança estrutural,
tenham as habilidades e qualificações técnicas necessárias.
1. 1. As empresas contratadas para manutenção ou, quando for o caso, os

profissionais do centro, de acordo com a complexidade requerida, têm
Elementos as correspondentes aprovações e / ou autorizações, bem como
avaliáveis: qualificação suficiente para executar trabalhos relacionados à segurança
estrutural e manutenção. do edifício e instalações.
2. 2. As empresas contratadas são registradas no registro do órgão
87
territorial competente, conforme necessário.
3. 3. As empresas contratadas têm uma política de responsabilidade civil

suficiente, adequada à sua atividade e riscos.
88
O centro assume na gestão de equipamentos eletromédicos as ações

Padrão necessárias para garantir seu uso seguro, por meio da indicação dos
ES 28 08.08_00 responsáveis, do monitoramento do estado de seus equipamentos e
da capacitação de seus profissionais.
Propósito: Considerar dentro da organização do centro: a atribuição das

funções e responsabilidades no controle dos equipamentos, sua identificação e
inventário, o monitoramento do estado funcional e seguro, o gerenciamento
dos incidentes, a realização das operações de manutenção preventiva e
corretiva, bem como a formação e informação associada à sua utilização e
segurança.
1. As funções de controle de equipamentos médicos foram atribuídas

(identificação e inventário dos mesmos, monitoramento de suas
operações de manutenção corretiva e preventiva, gerenciamento de
incidentes ou treinamento dos usuários).
2. O centro realiza manutenção preventiva e corretiva de todos os

equipamentos em uso para tratamento e diagnóstico.
3. Revisões periódicas de equipamentos eletromédicos que atendam às

recomendações do fabricante, regulamentos técnico-legais são
Elementos
controlados, e eles também são realizados com instrumentos confiáveis
avaliáveis:
em termos de calibração.
4. O pessoal do centro foi treinado no uso e nos riscos do equipamento

utilizado em sua atividade, bem como no reconhecimento de um mau
funcionamento por sua pronta interrupção no uso e comunicação com
os responsáveis por seu reparo ou substituição.
5. Centros de diagnóstico da imagem: Um programa de controle de

qualidade do equipamento é implantado e monitorado para garantir
seu correto funcionamento e segurança.
O centro incorpora critérios de segurança, manutenção e

Padrão durabilidade nos requisitos de aquisição de equipamentos, bem
ES 28 08.09_00 como informações do usuário, treinamento profissional e condições
de armazenamento.
Propósito: Exigir e valorizar dentro das prescrições técnicas de todas as

aquisições de equipamentos: o fornecimento de manuais de usuário e técnicos
traduzidos, treinamento de todos os profissionais envolvidos, plano de revisão,
certificação de vida útil e a especificação de operações de manutenção e
89
revisões técnico-legal, incluindo prazos e critérios de aceitação.
1. As responsabilidades relativas à gestão de aquisições de

equipamentos foram claramente definidas.
2. O mecanismo de monitoramento de todo o processo de contratação

Elementos é explicitamente definido, desde a origem da necessidade ou
avaliáveis: oportunidade de adquirir equipamentos, coleta e priorização pelo
centro, gerenciamento da própria aquisição pela estrutura
organizacional. de compras (seja do centro ou da própria organização)
e, finalmente, do resultado da aquisição.
90
O centro administra eficientemente suas compras e fornecedores

Padrão
para garantir a disponibilidade de todos os serviços, bens e
ES 28 08.10_00
equipamentos necessários para o seu funcionamento normal.
Propósito: O centro identificou os fornecedores, os bens e os serviços que

suportam a operação dos mesmos e as condições em que a compra deve
ocorrer.
1. O centro tem uma lista ou catálogo de fornecedores.
2. Existe uma sistemática ou procedimento para avaliar fornecedores e

registros associados.
3. O centro tem uma lista ou catálogo de bens e equipamentos.
4. Foi definido um plano para a renovação de bens, instalações e

Elementos
equipamentos, com conhecimento da administração, identificando as
avaliáveis:
necessidades do centro (considerando as estruturas disponíveis),
priorizando as ações com base na disponibilidade de meios e
necessidades identificadas, avaliar as novas aquisições (que devem
incluir a vida útil e o planejamento de sua renovação ao longo do
tempo) e revisar o plano identificando novas necessidades e
considerando as aquisições já realizadas.
O centro implementou um sistema de controle e gerenciamento de

Padrão
almoxarifado que permite a disponibilidade de estoques para
ES 28 08.11_00
fornecer assistência médica, otimizando os custos.
Propósito: Realizar sistematicamente um controle dos estoques, monitorando

as entradas e saídas de suprimentos, analisando os movimentos de suprimentos
realizados e implementando medidas para garantir a disponibilidade de
produtos e materiais necessários para prestar assistência e otimização de custos.
1. O centro possui um procedimento de controle e gerenciamento de

almoxarifado que permite garantir que o material necessário para os
serviços oferecidos esteja sempre disponível.
Elementos 2. Em caso de desvios dos movimentos de estoque habituais ou

avaliáveis: planejados (aumento imprevisto dos resultados de um determinado
material, queda inesperada de estoque de um determinado produto
sanitário, etc.), uma análise do mesmo é feita e as medidas de melhoria
são planejadas.
91
92
O centro definiu uma sistemática para a identificação e incorporação

Padrão
programada das últimas inovações e desenvolvimentos em questões
ES 28 08.12_00
de saúde.
Propósito: Acesse os mais recentes avanços em saúde (equipamentos,

instalações, etc.) e analise formalmente as possibilidades de sua incorporação
programada, de acordo com seu portfólio de serviços autorizados, para alcançar
melhores resultados de saúde.
1. Uma inovação sistemática em saúde com responsabilidades e comunicação

formal e mecanismos de trabalho foi definida.
Elementos 2. O centro prioriza suas áreas de cuidados prioritários para a incorporação de

avaliáveis: inovações e desenvolvimentos avançados em assistência à saúde.
3. O centro avalia formalmente o impacto na qualidade do atendimento de

inovações e novos desenvolvimentos incorporados.
O centro está envolvido na identificação dos riscos que podem afetar

Padrão os profissionais em cada trabalho e implementa um plano para a
ES 28 08.13_00 prevenção de riscos ocupacionais, realiza sua análise, implementação
e monitoramento das medidas preventivas necessárias.
Propósito: Assegurar a saúde e o bem-estar dos seus profissionais, realizando

avaliações do estado de saúde dos profissionais e das condições dos diferentes
postos de trabalho, incorporando medidas corretivas e preventivas de forma
priorizada e facilitando a formação e informação dos profissionais nesta matéria.
1. O centro definiu os objetivos na prevenção de riscos trabalhistas que o

afetam e estão em vigor.
2. Uma avaliação de risco dos lugares e empregos é realizada, incluindo os

riscos derivados das condições ambientais.
3. O centro conhece as deficiências detectadas e participa do planejamento da

Elementos implementação das medidas corretivas apropriadas.
avaliáveis: 4. O centro assegura a manutenção das condições de segurança
implementadas, solicitando, promovendo ou realizando revisões das
condições iniciais.
5. O centro garante a entrega e conhecimento do uso de equipamentos de

proteção individual por profissionais.
6. Os profissionais do centro têm informações suficientes e receberam o
93
treinamento mínimo necessário para conhecer os riscos de seu trabalho,

bem como as medidas a serem implementadas para sua eliminação,
mitigação ou controle.
7. A oferta de vigilância sanitária aos trabalhadores do centro é garantida,

assim como seu controle e acompanhamento.
94
O centro definiu procedimentos específicos para o controle da

produção, armazenamento e descarte de resíduos similares a
resíduos urbanos, perigosos, sanitários, citostáticos, químicos,
Padrão radioativos e industriais; para o controle de descargas produzidas por
ES 28 08.14_00 fugas acidentais de combustíveis ou derramamentos de produtos
químicos e para o controle de emissões poluentes, produzidas por
gases provenientes da combustão, esterilização ou refrigerantes;
difunde-os entre seus profissionais e os mantém atualizados.
Propósito: Estabelecer as medidas e procedimentos necessários para controlar

os impactos ambientais produzidos pelo centro, visando minimizar o impacto
ambiental e eliminar incidentes que possam afetar profissionais, usuários e a
população em geral.
1. Os aspectos ambientais (consumo, descargas, resíduos, emissões, etc.) do

centro foram identificados e valorizados, definindo os que são
significativos.
2. O centro estabeleceu responsabilidades e atribuiu funções em questões

ambientais (gerenciamento de resíduos perigosos, controle de incidentes
Elementos causados por derramamentos ou emissões poluentes).
avaliáveis: 3. O centro dispõe de procedimentos para controlar a produção,

armazenamento ou eliminação de resíduos, descargas ou emissões
poluentes derivadas da sua atividade.
4. O centro garante uma adequada divulgação dos procedimentos entre seus

profissionais e controla que a gestão de resíduos, descartes ou emissões
seja realizada de acordo com os procedimentos estabelecidos.
Existe um sistema de gestão ambiental que estabelece os processos,

Padrão
procedimentos, recursos, objetivos e responsabilidades necessários
ES 28 08.15_00
para desenvolver uma política ambiental.
Propósito: Implementar um sistema de gestão ambiental que estabeleça os

procedimentos, recursos, objetivos e responsabilidades necessários para
desenvolver uma política ambiental definida. Da mesma forma, garantir que
sejam tomadas as medidas necessárias para responder aos principais impactos
ambientais significativos com relevantes implicações técnico-legais, impedindo
que pacientes, familiares, visitantes, profissionais ou o resto da população em
geral seja afetado por incidentes causada pela falta de rigor no controle de
95
aspectos que podem gerar um impacto ambiental indesejado.
1. O centro está ciente das políticas e regulamentos que se aplicam a ele em

termos de gestão ambiental.
2. Foram estabelecidos procedimentos de controle, gestão e monitoramento

dos impactos produzidos por suas atividades, a fim de atender aos
Elementos parâmetros exigidos pela legislação vigente.
avaliáveis:
3. O centro melhora seu comportamento ambiental, definindo objetivos e
monitorando-os.
4. As ferramentas estão habilitadas para facilitar a participação e treinamento

dos profissionais do centro em questões ambientais.
Mantém-se um programa de otimização energética, que contempla

Padrão a adaptação de recursos alternativos e a substituição de
ES 28 08.16_00 equipamentos ineficientes ou poluidores por sistemas mais
eficientes.
Propósito: O centro avalia o nível de eficiência energética de suas instalações e

promove os estudos e análises necessários para o controle e otimização do
consumo de energia e recursos naturais, identificando ou planejando
investimentos com base nessas análises e adequando suas instalações ao
progresso tecnológico.
1. O centro avalia a eficiência energética de suas instalações e equipamentos.
2. Estudos dos resultados das avaliações de eficiência energética são realizados,

identificando melhorias que otimizem o desempenho energético das
Elementos
instalações e equipamentos, e planejem sua implementação.
avaliáveis:
3. O centro pode justificar que nas últimas renovações de instalações e
equipamentos suas características de eficiência energética foram levadas
em consideração.
O centro estabeleceu medidas emergenciais de segurança por meio

de planos de emergência internos e externos e sua implementação,
Padrão
tudo de acordo com critérios técnicos e regulamentos vigentes, e
ES 28 08.17_00
garante o conhecimento das medidas de segurança por profissionais
que fazem atualizações regulares.
Propósito: As ações a serem seguidas são estabelecidas e implementadas no

caso de possíveis situações de emergência, internas e externas, e suas possíveis
96
conseqüências (incêndio, evacuação, derramamento de produtos tóxicos, etc.)

que possam afetar profissionais, usuários e seu meio ambiente. Os profissionais
são treinados e mantêm seus conhecimentos atualizados para serem capazes
de agir adequadamente nessas situações.
1. O centro tem um plano interno de autoproteção ou de emergência.
2. O fornecimento de meios de proteção contra incêndios (detecção, alarme e

extinção) é adequado e suficiente, de acordo com a regulamentação
vigente.
3. A sinalização é suficiente, inequívoca, atualizada e em boas condições para

Elementos
a identificação das principais dependências, dos pontos de encontro ou
avaliáveis:
reunião, dos meios de proteção e das rotas de evacuação.
4. Os profissionais do centro têm conhecimento, possuem informações

suficientes e receberam o treinamento mínimo necessário para conhecer
os planos de emergência internos e externos, bem como o detalhamento
necessário de suas ações, caso sejam ativados.
97
O centro garante qualidade e segurança em todos os seus processos

Padrão transversais de apoio assistencial como laboratório, radiologia,
ES 28 08.18_00 farmácia, bloco cirúrgico ou qualquer outro que seja considerado
necessário.
Propósito: Identificar os processos clínicos que suportam a prestação de

assistência no diagnóstico ou tratamento, estabelecendo para eles os critérios
para poder garantir sua resposta adequada em qualidade e segurança.
Monitorar a conformidade com os critérios definidos de qualidade e segurança
e incorporar as melhorias necessárias em caso de desvio.
Nas situações em que vem do portfólio de serviços e estrutura do centro:
1. As ações necessárias foram definidas e aplicadas para garantir as condições

de segurança e a manutenção das infraestruturas e instalações em relação aos
testes de diagnóstico da imagem.
2. As ações necessárias foram definidas e implementadas para garantir as

condições de segurança e a manutenção das infraestruturas e instalações em
relação aos ensaios laboratoriais clínicos.
Elementos 3. As ações necessárias foram definidas e aplicadas para garantir as condições

avaliáveis: de segurança e a manutenção das infraestruturas e instalações de zonas
especiais devido à sua complexidade e exposição dos pacientes e profissionais:
área cirúrgica, endoscopia, diálise.
4. As ações necessárias foram definidas e aplicadas para garantir as condições

de segurança e manutenção das infraestruturas e instalações da área de
esterilização.
O centro assume as condições de conforto que afetam as pessoas

Padrão
como variáveis de sua própria gestão, analisando sua situação,
ES 28 08.19_00
realizando ações e corrigindo, se necessário, os resultados obtidos.
Propósito: Aumentar o grau de satisfação das pessoas durante sua assistência

em relação ao conforto, realizando estudos de situação, adequando sua
organização, estabelecendo objetivos e analisando sua satisfação a esse
respeito.
98
1. O centro analisa sistematicamente o estado do conforto físico e térmico de
Elementos suas instalações.
avaliáveis: 2. O centro analisa e incorpora melhorias nas reclamações e sugestões sobre

aspectos de conforto que podem influenciar o cuidado das pessoas.
99
Padrões Os processos de suporte do centro estão integrados no mapa geral

ES 28 08.20_00 do processo.
Propósito: Desenvolver no mapa de processos do centro aqueles orientados

para o suporte de sua atividade, incluindo neles as atividades e linhas de
trabalho com maior impacto, contemplando responsabilidades, entradas e
saídas, fluxos de trabalho, critérios de qualidade, procedimentos padronizados
e resultados esperados.
1. O centro identificou seus processos de suporte, definindo as relações entre

esses e o restante do mapa de processos da instituição.
2. Cada processo tem seus principais aspectos definidos: proprietário, escopo,

Elementos
limites, fluxogramas, etc.
avaliáveis:
3. Existe uma estratégia para disseminar a gestão por processos, que inclui
treinamento e informação para o desempenho adequado das
responsabilidades neles contempladas pela equipe do centro.
100
Responder às necessidades de informação dos processos, dos profissionais e dos usuários,

tendo como suporte as tecnologias de informação e comunicação. Garantir a integridade dos
dados, sua usabilidade e possibilidade de análise, bem como sua confiabilidade para tomar
decisões.
Por outro lado, aproveite as oportunidades oferecidas pelos meios atuais de comunicação
individual e social para otimizar o relacionamento do centro com seus usuários.
Padrão O centro identificou e priorizou suas necessidades em termos de

ES 28 09.01_00 sistemas de informação.
Propósito: Saber quais são as prioridades ao investir recursos para a

incorporação de tecnologias de informação, de forma a otimizar os processos
de atendimento e gestão do centro.
1. O centro tem um mecanismo reconhecível para coletar necessidades

de sistemas de informação que facilitam o desenvolvimento de sua
Elementos gestão e a atenção que ele proporciona.
avaliáveis: 2. O centro analisa as necessidades coletadas e prioriza a incorporação

ou melhoria dos sistemas de informação de acordo com seu impacto
estratégico e assistencial.
Padrão São adotadas medidas para garantir a proteção de dados pessoais,

ES 28 09.02_00 de acordo com as disposições da legislação vigente.
Propósito: Estabelecer os mecanismos necessários para se adaptar aos

princípios estabelecidos sobre a proteção de dados pessoais, garantindo e
protegendo a honra e a privacidade das pessoas, evitando situações que possam
afetar a privacidade e a confidencialidade.
1. Os profissionais foram treinados sobre os requisitos no uso de dados

Elementos pessoais estabelecidos pela regulamentação atual, formalizando
avaliáveis: compromissos de confidencialidade, se necessário.
2. Avaliações periódicas, internas ou externas, são realizadas por
101
especialistas e qualificados na matéria, a fim de verificar o adequado

cumprimento das normas estabelecidas pela regulamentação vigente
(ex: dispositivos de armazenamento, resíduos de papel, informações
para família, arquivos digitais, etc.) e medidas corretivas são aplicadas
aos incidentes detectados.
3. Os arquivos com informações pessoais são tratados de acordo com

os regulamentos atuais em termos de gerenciamento, registro,
manutenção, etc.
4. Os sistemas de informação e informação digital não estruturada (por

exemplo, documentos digitais, bases de dados e planilhas com dados
pessoais, etc.) estão localizados nos centros de processamento de dados
(CPD) do centro por seu apoio, e proteção.
Existe um plano de segurança para sistemas de informação, com

Padrão
sistemas de backup (replicação de informações ou duplicação de
ES 28 09.03_00
mídia) para sistemas que gerenciam informações clínicas.
Propósito: Ter a estrutura organizacional, procedimentos, processos e recursos

(humanos e técnicos) necessários para implementar e desenvolver com garantias
suficientes as medidas de segurança para salvaguardar as informações e os
sistemas que as processam, garantindo a disponibilidade de informações críticas.
1. O centro identificou as informações críticas sobre as quais deve agir

para preservar sua integridade.
2. O centro tem uma estratégia documentada sobre a segurança de

seus sistemas de informação, que estabelece os princípios
Elementos
organizacionais e funcionais da atividade de segurança de
avaliáveis:
computadores e inclui a análise dos riscos para os sistemas e sua
classificação de acordo com a criticidade, o plano de manutenção
(preventiva e corretiva) e recuperação de desastres, procedimentos de
segurança de computadores, planejamento de implementação, etc.
102
Padrão Os procedimentos são aplicados para garantir a validade dos dados

ES 28 09.04_00 clínicos incluídos nos sistemas de gerenciamento de informações.
Propósito: Garantir a qualidade e confiabilidade das informações contidas nos

sistemas de informação (informações úteis). Os sistemas de informação são
paralelos ao sistema real e refletem a situação do centro em todos os
momentos.
1. O centro tem um procedimento para manter os sistemas de

gerenciamento de informações, avaliando sua integridade e qualidade, e
adotando medidas corretivas no caso de detectar desvios dos resultados
esperados.
2. Profissionais ligados à gestão e manutenção de sistemas de

Elementos
gerenciamento de informações conhecem as ações a serem tomadas para
avaliáveis:
garantir sua correta operação e confiabilidade.
3. Existem mecanismos definidos para verificar a confiabilidade dos dados

registrados nos sistemas de gestão da informação referentes à atividade
assistencial, bem como aqueles que permitem registrar e solucionar as
inconsistências encontradas.
103
Padrão O centro fornece ao seu pessoal o apoio necessário para o uso

ES 28 09.05_00 adequado dos sistemas de informação disponíveis para eles.
Propósito: Fornecer aos profissionais de assistência e suporte administrativo as

ferramentas de treinamento e ajuda necessárias para obter um registro ideal e,
portanto, que os dados disponíveis nos sistemas de informação disponíveis
sejam confiáveis para obter informações valiosas para a obtenção de informaçõe
que suportam decisões no manejo clínico.
1. O centro identificou, por meio de avaliações internas, aspectos para

melhorar os registros realizados por seus profissionais em seus sistemas.
Elementos
2. Ferramentas de ajuda foram desenvolvidas e disseminadas para
avaliáveis:
profissionais no registro adequado de dados em sistemas de informação
(manuais, lembretes de informação, atividades de treinamento, etc.).
As ações para o correto gerenciamento das disfunções dos sistemas

Padrão
e tecnologias de informação e comunicação são estabelecidas e estão
ES 28 09.06_00
incluídas em um plano de contingência.
Propósito: Normalize o fluxo de ações a serem executadas no caso de uma

falha ou mau funcionamento de seus sistemas de informação. Divulgar aos
profissionais as respectivas quotas de responsabilidade e ações a serem
realizadas nesses casos, seja na identificação e comunicação antecipada, no
acompanhamento de sua resolução ou no reparo das informações
potencialmente perdidas durante o incidente.
1. O centro definiu um plano de contingência para sistemas de

informação e comunicação que inclui responsabilidades, sistemas
afetados e ações a serem executadas desde o início da disfunção.
2. Um procedimento foi definido para garantir que as informações

registradas em papel durante o tempo de inatividade sejam inseridas e
Elementos
reconciliadas no histórico de integridade eletrônico após sua reativação
avaliáveis:
(inserindo as informações no sistema afetado ou digitalizando
documentos em papel), por exemplo).
3. Procedimentos documentados foram definidos para garantir a

identificação precisa do paciente durante e após os períodos de
desligamento do sistema.
104
As tecnologias da informação estão disponíveis e orientadas para a

Padrão
inter-relação com as pessoas, favorecendo a comunicação,
ES 28 09.07_00
acessibilidade e informação.
Propósito: Incentivar a inovação e o desenvolvimento de novas aplicações,

plataformas, serviços de comunicação e informação no ambiente das novas
tecnologias de informação, orientando as pessoas para novos desenvolvimentos.
1. O centro implementou uma estratégia que busca aproveitar as

possibilidades das tecnologias de informação e comunicação.
2. O centro possui soluções de comunicação tecnológica que permitem

a interatividade com as pessoas, promovendo a criação de grupos e
Elementos
redes de pessoas relacionadas à saúde (por exemplo, portais,
avaliáveis:
comunidades virtuais, redes sociais, etc.).
3. Avaliações periódicas são feitas sobre a adequação, uso ou impacto

da implementação de soluções tecnológicas voltadas para a
interatividade com os usuários.
Padrão
O centro tem um site e é certificado.
ES 28 09.08_00
Propósito: Garantir que as informações oferecidas aos usuários de páginas web

atendam a critérios de qualidade e princípios éticos relacionados a garantias
aos usuários, privacidade e confidencialidade, transparência e identidade,
atualização de informações, autoria e referências de conteúdo, acessibilidade e
usabilidade.
1. O centro tem uma página web ou possui um espaço compartilhado

e específico no site da organização, destinado a cidadãos e profissionais.
Elementos 2. O centro garante os critérios de acessibilidade e usabilidade,

avaliáveis: confidencialidade e privacidade, transparência, política editorial,
atualização da informação e atribuição de conteúdos, através da
certificação desta página por um órgão independente e independente.
105
Padrão O centro garante a renovação de seus sistemas de informação e

ES 28 09.09_00 promove a inovação e o desenvolvimento de novas soluções.
Propósito: Apostar nas tecnologias da informação com equipamentos e

sistemas modernos, seguros e confiáveis, bem como a implementação de novas
soluções, como a incorporação em redes sociais, novos serviços de mensagens
ou o uso de aplicativos móveis credenciados.
1. O centro realizou uma análise estruturada e detalhada para a

renovação de seus sistemas de inovação e o desenvolvimento de novas
Elementos soluções para o futuro.
avaliáveis:
2. O centro incorporou, ou planejou fazer isso, novas soluções
inovadoras no campo da tecnologia da informação.
106
V. Melhoria Continua
11. Resultados do Centro

V. Melhoria Contínua
Mudar a cultura e as formas de trabalho do centro, passando de um modelo reativo que é

acionado quando surge uma necessidade ou problema, para um proativo, onde o
planejamento e a sistematização são os mais importantes. Para isso, o centro deve estar
equipado com ferramentas de gestão da qualidade e trabalho sistemático que permitam
rastrear o processo decisório para melhorar e gerar conhecimento.
Por outro lado, a segurança do paciente é um dos elementos fundamentais da qualidade da

saúde. Aqui, padrões para identificação e redução de riscos são incluídos, bem como para a
implementação de boas práticas de segurança.
Padrão O centro estabeleceu uma metodologia de melhoria contínua que

ES 28 10.01_00 permite otimizar os resultados de seus processos.
Propósito: Utilizar metodologias de gestão da qualidade e melhoria contínua

para, a partir do diagnóstico realizado, poder implementar aquelas melhorias
que facilitem a obtenção de melhores resultados.
1. Ciclos de melhoria contínua são estabelecidos, pelo menos

anualmente, para tratar de problemas prioritários de qualidade
identificados.
Elementos 2. Uma metodologia validada é aplicada para desenvolver ciclos de

avaliáveis: melhoria contínua (FMEA, análise de causa raiz, etc.).
3. Os profissionais estão envolvidos nos processos de melhoria do

centro de forma sistematizada, explicando seu papel e
responsabilidades neles.
108
Padrão O centro estabeleceu uma estratégia para controlar a variabilidade

ES 28 10.02_00 na prática clínica.
Propósito: Realizar uma abordagem planejada e sistemática para identificar

situações precoces em que a variabilidade clínica ocorre entre os profissionais
e estabelecer medidas que permitam unificar os critérios com base nas melhores
evidências científicas e clínicas.
1. Principais atividades e processos onde a variabilidade na prática

clínica pode ocorrer foram identificados, especialmente aqueles em que
essa variabilidade tem um impacto negativo maior.
Elementos
2. Protocolos e procedimentos foram acordados para unificar critérios
avaliáveis:
de profissionais, especialmente nos pontos críticos de variabilidade.
3. Existem ferramentas ou estratégias para avaliar o monitoramento de

protocolos ou procedimentos por profissionais.
Padrão O centro estabeleceu um procedimento seguro para a identificação

ES 28 10.03_00 de pessoas e espécimes humanos.
Propósito: Possuir mecanismos de verificação precisos e não ambíguos que

reduzam a possibilidade de erros na prestação de assistência.
1. O centro identificou os serviços e situações de saúde em que pode

haver maior risco de erro na identificação do paciente.
2. Sistemas de identificação inequívoca são implantados, com pelo

menos dois identificadores, que minimizam o risco de erro.
Elementos
3. O centro avalia o uso adequado dos sistemas de identificação de
avaliáveis:
pacientes implantados e implementa melhorias em caso de desvios.
4. Incluído no procedimento de identificação inequívoca: células

reprodutivas, embriões e qualquer tipo de amostra biológica ou registro
gerado ou usado durante a assistência.
Padrão O centro incorpora boas práticas para evitar incidentes de segurança

ES 28 10.04_00 do paciente.
Propósito: Garantir a implementação de práticas seguras recomendadas e que

sejam aplicáveis no campo da saúde.
109
1. O centro, de acordo com seu escopo de ação, identificou práticas

seguras em relação à segurança do paciente (práticas seguras
relacionadas aos cuidados de enfermagem, práticas seguras
relacionadas à melhoria da comunicação, etc.).
Elementos
2. O centro dissemina a implementação de boas práticas em segurança
avaliáveis:
do paciente e oferece treinamento para o devido acompanhamento
pelos profissionais.
3. O centro estabelece indicadores para avaliar o alcance das práticas

implementadas.
Padrão O centro está envolvido na minimização dos riscos inerentes à prática

ES 28 10.05_00 de cuidados de saúde.
Propósito: Promover a gestão de riscos para a segurança do paciente,

trabalhando na identificação e priorização de riscos, na comunicação e análise
de incidentes de segurança e na disseminação da cultura de segurança entre
seus profissionais.
1. O centro definiu um mapa de risco para a segurança do paciente.
Elementos Este mapa é difundido e acessível aos profissionais.
avaliáveis: 2. Os mecanismos de comunicação de incidentes de segurança do

paciente por pessoal são definidos.
Padrão O centro analisa os incidentes de segurança do paciente e inicia as

ES 28 10.06_00 ações apropriadas para evitar sua nova aparência.
Propósito: As informações sobre incidentes de segurança do paciente devem

servir para realizar ações destinadas a impedir sua aparência futura. Por meio
de sua análise, o centro estabelece estratégias orientadas ao redesenho de seus
processos e procedimentos, que previnem ou impedem sua recorrência no
futuro, monitorando a efetividade dessas medidas ao longo do tempo.
1. O centro tem um procedimento para a análise de incidentes de

segurança reportados e inclui responsabilidades, análise, definição de
ações corretivas, acompanhamento da implementação das mesmas, etc.
Elementos
avaliáveis: 2. Medidas apropriadas são implementadas para evitar que incidentes
de segurança aconteçam novamente.
3. A eficácia das medidas implementadas é avaliada.
110
Padrão O centro desenvolve estratégias de ação diante de eventos adversos

ES 28 10.07_00 graves.
Propósito: Administrar adequadamente os eventos adversos sérios, garantindo

o atendimento e o apoio aos pacientes e profissionais envolvidos.
1. O centro tem um plano de cuidados e comunicação com o paciente

que sofreu um evento adverso grave.
2. O centro possui um plano de atendimento e suporte para o

Elementos
profissional envolvido em um evento adverso grave.
avaliáveis:
3. Profissionais sabem como agir diante de um evento adverso grave.
4. O centro usa alguma ferramenta validada, como análise de causa raiz,

para estudar em profundidade os eventos adversos sérios.
Padrão O centro incorpora boas práticas para prevenir e controlar infecções

ES 28 10.08_00 associadas aos cuidados de saúde.
Propósito: Garantir a implementação de práticas seguras recomendadas por

organizações nacionais e internacionais de reconhecido prestígio para a
prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde, aplicáveis
no âmbito de atuação do centro.
1. O centro, de acordo com seu escopo de ação, implementa práticas

para a prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde (por
exemplo: programa de higienização das mãos, uso prudente de
antimicrobianos, vigilância e controle de infecções relacionadas a
Elementos
dispositivos ou procedimentos invasivos, etc.).
avaliáveis:
2. O centro estabelece indicadores para avaliar o alcance das práticas
implementadas (por exemplo: infecções associadas a cuidados de saúde,
infecções urinárias associadas a cateter vesical, bacteremia associada a
cateter central, etc.).
111
Padrão O centro promove o uso responsável e seguro de medicamentos e

ES 28 10.09_00 produtos de saúde por profissionais.
Propósito: Implementar recomendações baseadas em evidências para alcançar

um uso mais adequado e seguro de medicamentos e produtos de saúde.
1. O centro implementa boas práticas em relação ao uso seguro de

medicamentos (conciliação de medicamentos quando necessário,
gerenciamento de medicamentos de alto risco, prescrição eletrônica,
critérios de segurança em prescrição escrita, preparação, administração
e registro do medicamento. medicamentos administrados, práticas
seguras no gerenciamento de bombas de infusão, programas de
Elementos
treinamento em novos planos de recepção de pessoal, medicamentos
avaliáveis:
com nome e / ou aparência similar).
2. O centro analisa e divulga os alertas de saúde das agências de

medicamentos e produtos de saúde de referência.
3. O centro colabora ativamente com o centro de farmacovigilância de

referência.
112
Existe um procedimento para garantir as condições de

Padrão
armazenamento e armazenamento de dispositivos médicos e
ES 28 10.10_00
medicamentos.
Propósito: Garantir que os produtos e materiais necessários para os cuidados

de saúde (medicamentos, consumíveis, equipamento de reanimação, etc.)
estejam em condições ideais de expiração e armazenamento.
1. O centro possui um procedimento de controle de conservação e

expiração para dispositivos médicos e medicamentos. Este
procedimento é divulgado para profissionais.
2. Registros estão disponíveis para garantir a rastreabilidade da

Elementos aplicação correta do procedimento de controle de conservação e datas
avaliáveis: de validade.
3. Os pontos de armazenamento para medicamentos e dispositivos

médicos são mantidos em condições adequadas de temperatura, luz,
ordem, limpeza, condições de acesso e segurança, de acordo com as
diretrizes de conservação definidas.
O centro segue uma estratégia de incorporação sistemática de

Padrão
evidências científicas e melhores práticas validadas em seus serviços
ES 28 10.11_00
de saúde.
Propósito: Promover a qualidade e a prática de cuidados seguros, facilitando o

acesso e a incorporação de evidências científicas na prática clínica aos seus
profissionais.
1. 1. Foi definida uma estratégia para a incorporação de evidências

Elementos científicas que inclui fontes de referência prioritárias, metodologias de
avaliáveis: busca e seleção de evidências e formas de incorporação na prática
clínica.
113
11. Resultados do centro
Implementar uma estratégia para monitorar indicadores, avaliar resultados e tomar decisões
com base nas informações obtidas. Orientar a atividade para obter resultados e compartilhá-
los com as partes interessadas como um exercício de transparência, confiança e geração de
conhecimento.
O centro possui indicadores-chave para avaliar sua gestão e

Padrão
periodicamente avalia a conformidade com eles, para que possa
ES 28 11.01_00
detectar desvios e atuar com antecedência.
Propósito: Identifique os indicadores relevantes que permitem ao centro

conhecer os resultados obtidos com o seu gerenciamento. Definir o método a
seguir, a frequência de suas medições e os mecanismos de coleta de dados.
Avaliar, com periodicidade definida, o cumprimento dos objetivos estabelecidos
para cada indicador-chave e estabelecer planos de melhoria no caso de detectar
desvios nos resultados, a fim de encerrar o ano com atendimento adequado.
1. O centro seleciona os principais indicadores para a sua gestão, pelo

menos nas seguintes áreas: atividade, acessibilidade, satisfação do
usuário, saúde, segurança, processos de atendimento e eficiência.
2. O centro definiu um método para monitorar os principais indicadores

que incluem as responsabilidades, frequência de medição e mecanismos
Elementos (por exemplo, auditorias de registros médicos, sistema de informações,
avaliáveis: avaliações internas, etc.).
3. O centro definiu um nível mínimo de conformidade (objetivo) para

cada indicador-chave.
4. Avaliação periódica dos principais indicadores é realizada. No caso

de alguns indicadores não atingirem o nível mínimo de conformidade
definido, é estabelecida uma estratégia de melhoria.
114
Padrão
O centro atende aos principais objetivos definidos.
ES 28 11.02_00
Propósito: Alcance os níveis de eficácia e eficiência esperados regularmente,

permitindo progressivamente sinalizar novos níveis de excelência.
Elementos 1. 1. O centro atende aos objetivos propostos em seus principais
avaliáveis: indicadores (ver ES 28 11.01_00).
115
O centro desenvolve estratégias para conhecer e melhorar a

Padrão
experiência das pessoas a quem serve para atingir os mais altos níveis
ES 28 11.03_00
de satisfação.
Propósito: Conhecer e analisar a opinião que os usuários têm sobre o

atendimento recebido, sua percepção sobre o tratamento, o estado das
instalações, a resolução de seu episódio de saúde, privacidade, informações
obtidas, etc. Esta informação é de valor especial quando se trata de fazer um
diagnóstico preciso da situação do centro e da necessidade de implementar
melhorias.
1. O centro tem informações atualizadas sobre a satisfação dos usuários

com o atendimento recebido.
Elementos 2. Os mecanismos e responsabilidades para analisar os dados de

avaliáveis: satisfação disponíveis são definidos e aplicados.
3. Os aspectos com menor satisfação dos usuários são identificados e

melhorias são planejadas para resolvê-los.
O centro avalia a conformidade com os tempos de resposta de seus

Padrão
processos de saúde de acordo com seu portfólio de serviços e
ES 28 11.04_00
incorpora melhorias, se necessário.
Propósito: Realizar o monitoramento contínuo dos tempos de resposta dos

principais processos do centro, identificando as melhorias necessárias para
garantir que as atividades sejam realizadas em um momento adequado às
necessidades das pessoas e às características dos processos. Esses tempos de
resposta podem ser determinados a partir do mesmo centro ou fazer parte de
acordos ou compromissos com outras organizações (seguradoras, mútuas,
fornecedores públicos, etc.).
1. O centro realiza uma avaliação periódica dos tempos de resposta

definidos para seus processos, bem definidos pelo próprio centro ou
determinados por acordos com outras organizações.
Elementos
avaliáveis: 2. Os profissionais do centro conhecem os tempos de resposta e
participam da identificação de melhorias quando necessário.
3. O centro desenvolve um plano para melhorar os tempos de resposta.
116
Padrão O centro avalia periodicamente a conformidade com indicadores de

ES 28 11.05_00 boas práticas sobre segurança do paciente e incorpora melhorias.
Propósito: A avaliação dos resultados dos indicadores de segurança do paciente

permite ao centro identificar possíveis problemas e estabelecer ações de
melhoria que permitam controlar, minimizar ou evitar riscos desnecessários.
1. O centro definiu um nível mínimo de conformidade (objetivo) para

cada indicador de boas práticas de segurança do paciente (ver ES 28
10.04_00 e ES 28.10.08_00).
2. Há uma avaliação periódica dos resultados dos indicadores de boas

práticas sobre segurança do paciente.
Elementos
3. O centro, no caso de alguns indicadores não atingirem o nível mínimo
avaliáveis:
de atendimento definido, estabelece uma estratégia para a
implementação de medidas de melhoria e monitoramento periódico das
mesmas.
4. Os resultados obtidos mostram tendências positivas nos últimos anos

e são conhecidos pelos profissionais.
Padrão O centro possui os mecanismos e sistemas apropriados para detectar

ES 28 11.06_00 e controlar os desvios orçamentários que ocorrem para corrigi-los.
Propósito: O grau de cumprimento do orçamento aprovado para o centro é

monitorado e monitorado periodicamente.
1. O orçamento do centro é monitorado periodicamente.

Elementos
2. Em caso de desvio do orçamento atribuído, ações corretivas são
avaliáveis:
estabelecidas.
Padrão
Os resultados mais relevantes do centro são tornados públicos.
ES 28 11.07_00
Propósito: Como um exercício de transparência, a publicação dos principais

resultados do centro significa que os usuários e outras partes interessadas têm
um melhor conhecimento de sua operação e da resposta que pode ser esperada,
além de facilitar a eleição com base nas informações oferecidas. Devem ser
usados canais de transmissão acessíveis e atingir o maior número de pessoas
possível.
117
1. O centro publica seus resultados usando canais de comunicação

acessíveis a seus stakeholders.
Elementos 2. As informações fornecidas sobre os resultados do centro devem ser

avaliáveis: suficientes para permitir que usuários e grupos de interesse tenham
expectativas de resposta com base em informações precisas e
completas.
Padrão Os resultados são comparados com os de outras organizações e com

ES 28 11.08_00 aqueles considerados os melhores do setor.
Propósito: Realize uma análise que inclua a comparação de resultados com os

de outras organizações ou processos considerados os melhores do setor, para
identificar e implementar as melhores práticas.
1. Os centros com os quais a organização deseja se comparar são

identificados com base em critérios de similaridade de portfólio de
serviços, complexidade, excelentes resultados ou informações
disponíveis.
Elementos
avaliáveis: 2. Os resultados dos centros de referência são analisados para encontrar
aqueles em que se destacam especialmente.
3. As práticas que facilitam ou permitem a obtenção de melhores

resultados por outras instituições são incorporadas.
118
Anexo I: Centros de diálise extra-hospitalares
119
Anexo I. Centros de diálise extra-hospitalares
Neste Anexo I, foi incluída uma série de normas específicas para o campo da diálise que
complementam os padrões do manual para centros de saúde não hospitalares.
Âmbito de aplicação
Este anexo é aplicável em centros sem internação, cuja atividade assistencial visa a realização
de tratamento dialítico para pacientes com doença renal.
Distribuição de padrões
Para os centros de diálise fora do hospital, a distribuição dos padrões será a do manual de
normas dos centros de cuidados não hospitalizados, mais as normas incluídas neste anexo.
Para fins práticos, o centro deve realizar a fase de autoavaliação refletindo sobre todos os
padrões do manual. Você também deve refletir sobre os padrões incluídos neste anexo.
Uma vez realizada a avaliação de todos os padrões, e com base no cumprimento dos mesmos,
os mesmos resultados daqueles incluídos neste manual de normas para centros não
institucionais (Avançado, Ótimo, Excelente) são mantidos, aplicando-se os mesmos
percentuais de conformidade de padrões.
120
TIPO DE PADRÃO DEFINIÇÃO Nº %
GRUPO I
Estandares obrigatórios 45 41,67 %
Total Grupo I
73 67,59 %
GRUPO II Padrões que determinam elementos associados

(sistemas de informação, novas tecnologias, 22 20,37 %
GRUPO III
Abrange os padrões que demonstram que o
centro gera inovação e desenvolvimento
13 12,04 %
orientados para a sociedade em geral.
TOTAL 108 100 %
121
Padrão O centro de diálise manterá a situação de seus pacientes atualizada

ES 28 02.09_00 no sistema de informações de coordenação de encaminhamento.
Propósito: Envolver o centro no correto preenchimento do cadastro de

pacientes renais em vigor no sistema de saúde em que está imerso, para o
aprimoramento do conhecimento dos dados administrativos, epidemiológicos,
clínicos e de pesquisa.
1. Existe um procedimento que descreve a conclusão correta e o acesso

ao registro do tratamento renal atual.
2. Os profissionais responsáveis conhecem o procedimento de

Elementos
preenchimento do cadastro de pacientes renais que aguardam
avaliáveis:
transplante.
3. O centro verifica periodicamente o estado dos pacientes em relação

à lista de espera para o transplante renal.
O centro de diálise fornece informações aos usuários sobre o acesso

Padrão
a recursos de suporte externos para pacientes, cuidadores e
ES 28 02.10_00
familiares.
Propósito: Disponibilizar aos usuários informações sobre recursos externos

disponíveis (comunidade, associações, etc.) e como acessá-los com o objetivo
de fornecer o suporte necessário ao paciente, cuidador e família.
Elementos 1. O Centro de Diálise oferece aos usuários um guia ou plano de suporte
avaliáveis: para pacientes, cuidadores e familiares.
Padrão Um relatório clínico é emitido pelo menos anualmente para garantir

ES 28 02.11_00 a continuidade dos cuidados.
Propósito: Fornecer um resumo clínico ao paciente sobre seu diagnóstico,

terapia de substituição renal, evolução clínica e alergias.
1. É preparado um relatório clínico que inclui diagnóstico, terapia
Elementos de substituição renal, evolução clínica e alergias.
avaliáveis: 2. Os pacientes recebem um relatório clínico pelo menos

anualmente.
122
123
Padrão O centro de diálise fornece suporte nutricional para pessoas com

ES 28 05.08_00 doença renal crônica que estão sendo tratadas.
Propósito: Incorporar a avaliação e monitoramento da alimentação correta das

pessoas em tratamento dialítico, e possuir recursos próprios ou externos para
corrigir situações que representem risco à sua saúde e qualidade de vida.
1. Uma avaliação nutricional da pessoa em tratamento de diálise é

realizada regularmente.
2. O acesso está disponível para nutricionistas ou outros profissionais

de saúde que possam fornecer apoio em caso de identificação de
Elementos
problemas (reais ou potenciais) relacionados à nutrição da pessoa a ser
avaliáveis:
tratada.
3. Trabalhar sistematicamente com a pessoa em tratamento dialítico na

educação em saúde e no autocuidado, orientada para a sua nutrição e
para a prevenção de problemas relacionados à nutrição.
Ele é implementado e um procedimento para a gestão da qualidade

Padrão do fluido de diálise é cumprido, o que inclui manutenção programada
ES 28 08.21_00 e documentação de manutenção de instalações relacionadas,
tratamento de água e controles de qualidade.
Propósito: Garantir a qualidade do fluido de diálise através de procedimentos

e controles estabelecidos que evitam o risco de contaminação.
1. É estabelecido um programa de controle de qualidade do tratamento

de fluidos de diálise, no qual são determinadas as ações a serem
executadas, a periodicidade e os responsáveis pela sua execução.
Elementos
2. As operações de manutenção das instalações de tratamento de água
avaliáveis:
são planejadas.
3. As diretrizes de ação são definidas no caso de os limites permitidos

serem excedidos.
124
Medidas apropriadas são adotadas para garantir o isolamento dos

Padrão
pacientes com indicação, de acordo com as recomendações das
ES 28 10.12_00
diretrizes atualizadas de prática clínica.
Propósito: O centro de diálise adota medidas que permitem o isolamento de

pacientes infecciosos ou potencialmente infecciosos (uso independente de
dialisadores, monitores e pessoal) de acordo com as diretrizes da prática clínica.
1. Todos os profissionais e pacientes são informados sobre as medidas

de precaução necessárias para evitar a propagação de doenças
transmissíveis.
Elementos 2. Estão disponíveis salas separadas para a diálise de pacientes

avaliáveis: infecciosos ou potencialmente infecciosos, bem como monitores
independentes para os casos que o requerem.
3. Medidas apropriadas são estabelecidas para cuidados de saúde para

pacientes isolados.
125
Anexo II: Centros de diagnóstico por imagem
126
Anexo II. Centros de diagnóstico por imagem
Neste Anexo II, uma série de padrões relacionados ao diagnóstico por imagem que
complementam os padrões do manual de centros de saúde não hospitalares foram incluídos.
Âmbito de aplicação
Este anexo é aplicável em centros de cuidados de saúde não hospitalares onde o seu portfólio
de serviços visa a realização de técnicas de imagem para apoiar o diagnóstico clínico.
Está fora do escopo de aplicação deste anexo o serviço de diagnóstico por imagem que está
dentro da estrutura e serviços de um centro sem internação orientado para assistência clínica
e assistencial, caso em que será contemplado nos padrões comuns deste manual.
Distribuição de padrões
Para centros de diagnóstico por imagem, a distribuição de padrões será a do manual de

normas para serviços de saúde não hospitalares, mais os padrões incluídos neste anexo.
Uma vez realizada a avaliação da totalidade dos padrões, e de acordo com o atendimento
destes, mantêm-se os mesmos resultados daqueles incluídos neste manual de normas dos
centros de saúde sem internamento (Avançado, Ótimo, Excelente), aplicando os mesmos
percentuais de conformidade com os padrões.
127
TIPO DE PADRÃO DEFINIÇÃO Nº %
GRUPO I
Padrões Obrigatorios 49 41,53 %
Total Grupo I
79 66,95 %
GRUPO II Padrões que determinam elementos associados

(sistemas de informação, novas tecnologias, 25 21,19 %
GRUPO III
Abrange os padrões que demonstram que o
centro gera inovação e desenvolvimento
14 11,86 %
orientados para a sociedade em geral.
TOTAL 118 100 %
128
Qualquer nova incorporação de um método de estudo ao portfólio

de serviços ou a mudança de um método existente por outro, bem
Padrão
como a incorporação de novas tecnologias ao centro de diagnóstico
ES 28 02.12_00
por imagem, está sujeita a uma avaliação prévia antes de ser
colocado em serviço.
Propósito: Implementar um sistema de gestão na incorporação de novos

métodos de estudo, mudança de métodos, bem como a incorporação de novas
tecnologias que garantam um uso eficiente e eficaz dos recursos.
1. As avaliações são realizadas antes da incorporação de um método de estudo

Elementos
ou nova tecnologia ao portfólio de serviços.
avaliáveis:
2. Resultados das avaliações disponibilizadas.
O centro de diagnóstico por imagem possibilitou os mecanismos

Padrão
necessários para comunicação e ação antes de descobertas
ES 28 02.13_00
inesperadas que exigem ação imediata.
Propósito: Garantir um mecanismo de comunicação rápida em casos de sérias

alterações nos estudos que impliquem uma ação imediata, pelo pessoal do
centro de diagnóstico da imagem, para sua confirmação e comunicação ao
médico responsável.
1. Os parâmetros considerados de alarme (críticos) foram definidos de acordo

com seu portfólio de serviços.
2. Os procedimentos necessários foram estabelecidos para comunicar os

resultados de um teste ao usuário solicitante quando estiverem dentro dos
Elementos
intervalos alarmantes estabelecidos.
avaliáveis:
3. Os profissionais envolvidos conhecem este procedimento.
4. Existe algum mecanismo para assegurar que descobertas inesperadas

tenham sido comunicadas ao médico responsável e dentro do prazo
estabelecido.
129
O centro de diagnóstico para imagem organiza e utiliza uma forma

Padrão
de solicitação técnica acordada entre os candidatos e realiza ações
ES 28 03.08_00
de melhoria após sua análise.
Propósito: Ter um formulário de inscrição, acordado com as unidades

solicitantes, que contenha os dados de orientação diagnóstica, bem como
informações claras e precisas, a fim de obter uma identificação adequada do
solicitante, do paciente e da técnica solicitada, para que os profissionais devem
intervir nas situações em que o referido mecanismo de comunicação é
deficiente.
1. O centro de diagnóstico de imagem concordou com os usuários solicitando

o formulário de inscrição.
2. O formulário de candidatura deve conter informações suficientes para

identificar o paciente e o requerente, bem como a técnica solicitada e os
Elementos
dados clínicos relevantes.
avaliáveis:
3. O centro avalia periodicamente o grau de conclusão do formulário de
solicitação técnica.
4. Melhorias são implementadas quando os critérios para adaptar os

formulários de aplicação técnica não são atendidos.
Padrão O centro de diagnóstico por imagem possui um programa de

ES 28 05.09_00 proteção radiológica.
Propósito: Garantir um nível adequado de proteção para os seres humanos e o

meio ambiente, sem limitar as práticas benéficas de exposição à radiação
ionizante, estabelecendo padrões para a situação e operação do equipamento,
a adequação das áreas de risco, a formação de profissionais, o controle
dosimétrico permanente e a proteção dos usuários.
1. O programa de proteção radiológica é estruturado para cobrir todos os

Elementos
pontos necessários para sua conformidade, com uma clara divisão de
avaliáveis:
responsabilidades e funções dos diferentes níveis envolvidos.
130
Padrão O centro de diagnóstico por imagem tem procedimentos para avaliar

ES 28 05.10_00 as doses dadas aos pacientes nas práticas mais frequentes.
Propósito: Realizar um acompanhamento periódico para garantir a qualidade

das imagens e que as doses recebidas pelos pacientes tendem a valores tão
baixos quanto razoavelmente alcançáveis.
1. Existe um procedimento para a avaliação periódica das doses

Elementos dadas aos pacientes nas práticas mais frequentes.
avaliáveis: 2. Medidas e avaliação das doses dadas aos pacientes nas
práticas mais frequentes são documentadas em um relatório.
O centro de diagnóstico por imagem implementa os procedimentos

Padrão
para descartar registros individualizados de doses por paciente no
ES 28 05.11_00
centro.
Propósito: Estabelecer os mecanismos necessários que permitam conhecer e

realizar um acompanhamento periódico das doses recebidas pelos pacientes no
centro de diagnóstico da imagem, para facilitar uma análise individualizada e
histórica para que as doses tendam a valores tão baixos quanto razoavelmente
possível.
Elementos 1. Os dados dosimétricos são registrados na história clínica de cada paciente.
avaliáveis:
131
Padrão O centro de diagnóstico de imagem determina as bases para permitir

ES 28 05.12_00 os registros históricos dosimétricos de cada paciente.
Propósito: Estabelecer as bases e os mecanismos necessários para facilitar o

conhecimento e o monitoramento periódico das doses recebidas pelos
pacientes de maneira individualizada e histórica ao longo de sua vida de
cuidado, integrando as informações dosimétricas de sua passagem por qualquer
centro de diagnóstico da imagem, de modo que as doses recebidas pela
população tendem a ser tão baixas quanto razoavelmente possível.
1. As bases e os mecanismos necessários foram estabelecidos para facilitar o

Elementos conhecimento e o monitoramento periódico das doses recebidas pelos
avaliáveis: pacientes de maneira individualizada e histórica ao longo de sua vida de
cuidado.
Existem procedimentos para garantir a segurança, eficácia e

Padrão
qualidade na produção, conservação e uso de radiofármacos e outras
ES 28 08.22_00
fontes radioativas.
Propósito: Garantir que o uso de radiofármacos e outras fontes radioativas é

realizado sob condições de segurança, eficácia e eficiência.
1. Existem procedimentos para garantir a segurança, eficácia e qualidade na
Elementos produção, conservação e uso de radiofármacos e outras fontes radioativas.
avaliáveis: 2. O procedimento para incorporar as atualizações e modificações relevantes

é avaliado periodicamente.
132
Um programa de garantia de qualidade foi definido em técnicas de

Padrão
imagem (radiodiagnóstico, medicina nuclear) e foi submetido à
ES 28 08.23_00
administração de saúde correspondente.
Propósito: O centro de diagnóstico por imagem estabeleceu os critérios de

qualidade para garantir a otimização na obtenção de imagens e proteção
radiológica do paciente e dos trabalhadores expostos.
Elementos
1. Um programa de garantia de qualidade está em vigor.
avaliáveis:
Padrão O programa de garantia de qualidade é implementado e melhorado

ES 28 08.24_00 sistematicamente.
Propósito: Garantir que o programa de garantia de qualidade seja aplicado na

prestação do serviço e que ele sempre responda às necessidades levantadas
pelo referido serviço.
1. Profissionais conhecem o programa de garantia de qualidade.

2. Auditorias periódicas do programa de garantia de qualidade são
Elementos realizadas.
avaliáveis:
3. Melhorias são implementadas com base nos resultados obtidos nas
auditorias do programa de garantia de qualidade.
133
6> Glossário
6> Glossário
Acessibilidade: utilização adequada e oportuna dos serviços de saúde para alcançar os

melhores resultados de saúde. A acessibilidade aos serviços de saúde pública é um princípio
básico de equidade. Garantir que qualquer cidadão receba os cuidados de que necessita no
momento adequado da história natural de seu processo garante a qualidade do atendimento
e os bons resultados.
Ação corretiva: intervenção ou mudança implementada para eliminar as causas de uma

inconformidade, incidência ou falha do sistema de qualidade, e que busca que essa incidência
não volte a acontecer.
Ato único: concatenação de procedimentos e atos clínicos para melhorar os tempos de

resposta do serviço prestado ao paciente.
Cuidados de saúde: serviços recebidos por indivíduos ou comunidades para promover,

manter, monitorar ou restaurar a saúde.
Boas práticas em segurança ou prática segura: tipo de processo ou estrutura cuja aplicação
reduz a probabilidade de eventos adversos relacionados à assistência médica.
Portfólio de serviços: conjunto de técnicas, tecnologias ou procedimentos, compreendendo

como tal cada um dos métodos, atividades e recursos baseados no conhecimento científico
e experimentação através dos quais os benefícios para a saúde são efetivados.
Clima de trabalho: é o ambiente humano e físico em que o trabalho diário é realizado.
Competência profissional: é a capacidade do profissional de saúde para integrar e aplicar os

conhecimentos, habilidades e atitudes associados às boas práticas de sua profissão para
resolver os problemas que surgem.
Confidencialidade: o direito da pessoa que recebe cuidados de saúde de respeitar a

confidencialidade dos dados relativos à sua saúde e de que ninguém os pode aceder sem
autorização prévia protegida por lei.
135
Conflito ético: situação de tomada de decisão que acarreta uma escolha difícil entre duas
alternativas igualmente indesejáveis e na qual não está claro qual escolha está correta.
Consentimento informado: adesão livre, voluntária e consciente de um paciente, manifestada

no pleno uso de suas faculdades após receber as informações apropriadas, para que ocorra
uma ação que afete sua saúde. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é um processo
de informação dirigido ao paciente ou usuário do sistema de saúde, expresso verbalmente
como regra, exceto nos casos legalmente exigidos por escrito, mas em qualquer caso deve
ter uma reflexão documentada na história clínica, e que responde a um desenvolvimento
prático fundamental do princípio da autonomia, em relação ao reforço do desenvolvimento
efetivo dos direitos de cidadania.
Consentimento informado por escrito: este é o consentimento expresso por escrito, que é
incorporado em um documento específico que inclui tanto as informações clínicas fornecidas
à pessoa doente ou seu representante, quanto a sua conformidade com a intervenção ou
ação clínica a ser realizada. Este documento é conhecido como um formulário de
consentimento informado por escrito.
Critérios de qualidade: aquelas condições que determinada atividade, ação ou processo deve
cumprir para ser considerada de qualidade.
Dashboard (painel de bordo): ferramenta que permite conhecer, em determinado momento,

como a unidade está funcionando. Este scorecard é configurado por indicadores-chave e as
informações fornecidas devem ser atualizadas para permitir a tomada de decisões.
Atraso no atendimento: demora na prestação de cuidados de saúde em relação ao tempo

de resposta definido ou esperado.
Documentação clínica: suporte de qualquer tipo ou classe que contenha um conjunto de

dados e informações de natureza assistencial.
E
Eficácia: resultado obtido quando é aplicado um método em condições habituais em

organização real significa disponível.
Eficácia: resultado obtido quando é aplicado um método em condições ideais.
Eficiência: relação entre os resultados obtidos e do custo de recursos na incorridos para obtê-
los.
Equidade: garantir que os serviços de acesso e de saúde será conduzido em condições de

igualdade efetiva, dependendo das necessidades de cada pessoa.
Erros de medicação: Os erros de medicação são aquelas relativas às práticas profissionais,

produtos, processos ou sistemas, e incluem falhas na prescrição, dispensação, distribuição,
administração, preparação, rotulagem, embalagem, comunicação, educação, monitoramento
e / ou uso de drogas.
Evento adverso: evento ou circunstância ocorre dano ao paciente (doença, lesão, deficiência
que sofrem e / ou morte), como resultado de cuidados de saúde recebidos.
Evento sentinela: feito séria lesão inesperada, física ou psicológica que, embora não
relacionadas com a história natural da doença, causa danos permanentes ou morte para o
paciente.
Gestão por processos: sistema de gestão enquadrado nos princípios de "qualidade total",
que visa proporcionar aos profissionais conhecimentos sobre os aspectos que devem ser
melhorados e as ferramentas para alcançá-lo. Procura-se assegurar de forma rápida, ágil e
simples a abordagem dos problemas de saúde a partir de uma visão centrada no paciente.
I
Identificadores inequívocos: aqueles que pertencem a um único paciente e não podem ser
compartilhados por outros (por exemplo: nome e sobrenome, data de nascimento e número
único do histórico de saúde).
Incidente relacionado à segurança do paciente: evento ou circunstância que causou ou

poderia ter causado danos desnecessários a um paciente durante a assistência médica.
Indicador de qualidade: é uma medida quantitativa que nos ajuda a monitorar a qualidade
de aspectos importantes dos cuidados de saúde. Um indicador não é uma medida direta de
qualidade. O indicador nos alerta quando há uma falha no valor usual das atividades que
afetam os componentes de qualidade.
Infecção associada à atenção à saúde: aquela que decorre diretamente da assistência à

saúde ou da assistência recebida, seja nas áreas hospitalar, ambulatorial, domiciliar ou
sócio-sanitária.
Informação clínica: todos os dados, independentemente da sua forma, classe ou tipo, que
permitam adquirir ou expandir o conhecimento sobre o estado físico e a saúde de uma
pessoa, ou como preservar, cuidar, melhorar ou recuperá-la.
Instrução ou diretriz antecipada de vontade: documento pelo qual uma pessoa de idade,
capaz e livre, avanço manifesta a sua vontade para que isso se cumpra no momento que
você começa a situações cujas circunstâncias pode não ser capaz de expressar-los
pessoalmente, sobre o cuidado e o tratamento de sua saúde ou o destino, uma vez
chegado, de seu corpo ou de seus órgãos. É também chamado de vontade vital antecipada
ou vontade de viver.
Intervenções com critérios de risco intrínsecas: métodos que envolvem riscos ou

inconvenientes de impacto negativo perceptível e esperado na saúde do paciente como
pode ser: cirurgia procedimentos de diagnóstico e terapêuticos, invasivos.
Privacidade: direito que a pessoa tenha de preservar uma área espiritual e reservada de sua
vida pessoal ou familiar. A intimidade inclui sua personalidade, seus valores morais e
religiosos, suas orientações ideológicas, sexuais etc.
M
Manual da qualidade: documento que especifica o sistema de gestão da qualidade de uma

organização.
Mapa de risco: instrumento informativo e dinâmico que permite conhecer os fatores de

risco e possíveis danos em um ambiente de trabalho (pacientes, profissionais,
procedimentos, práticas e hábitos que poderiam estar relacionados a uma maior
probabilidade na ocorrência de um evento adverso dentro de de uma organização, centro,
unidade ou serviço clínico).
Drogas de alto risco: aqueles que têm um elevado risco de causar danos graves ou mesmo
mortais quando ocorre um erro durante a sua utilização (por exemplo:. intravenosa de
potássio, cloreto de magnésio intravenosa, as soluções de diálise de sulfato de heparina, etc.
. Essa definição não indica que os erros associados a esses medicamentos sejam mais
frequentes, mas que, em caso de erro, as consequências para os pacientes tendem a ser
mais graves.
Missão: descrição do raciocínio da empresa ou organização.

Monitorar: medir os indicadores de qualidade de forma sistemática e planejada, a fim de
identificar a existência de situações problemáticas que devem ser avaliadas ou a serem
intervencionadas.
P
Planejamento estratégico: é um processo sistemático de desenvolvimento e
implementação de planos para atingir propósitos ou objetivos.
Privacidade: direito da pessoa de proteger sua privacidade, especialmente nos dados
relativos a ela.
Procedimento: forma específica de realizar uma atividade ou processo.
Processo de cuidado: o conjunto de prestadores de actividades de cuidados de saúde

(estratégias de prevenção, testes de diagnóstico e atividades terapêuticas) que visam
aumentar o nível de saúde e satisfação da população receber serviços, entendida um
sentido amplo (aspectos organizacionais, assistência, etc.).
Processo de suporte: gera os recursos requeridos pelos processos de atendimento.
Produção científica: o resultado das pesquisas realizadas na instituição, por qualquer meio,
mas geralmente recolhidos através de meios escritos. Nessa produção o pesquisador, grupo
de pesquisa, departamento, centro ou instituição divulga o desenvolvimento da pesquisa
que está sendo realizada para contribuir para o crescimento e evolução das ciências da
saúde.
Promoção da Saúde: é o processo que permite que as pessoas aumentem o controle sobre
sua saúde para melhorá-lo. Abrange não apenas as acções directamente destinadas a
aumentar as competências e habilidades dos indivíduos, mas também aqueles dirigidos a
mudança das condições sociais, ambientais e econômicos que os determinantes da saúde
impacto.
Responsabilidade social empresarial: é definida como a contribuição ativa e voluntária para

a melhoria social, econômica e ambiental das empresas, geralmente com o objetivo de
melhorar sua situação competitiva, valor e valor agregado.
Risco: probabilidade de ocorrer um incidente de segurança.
Risco intrínseco à atividade de saúde: é inerente e inseparável da prática assistencial, por

sua própria natureza. Sempre será dado e medidas preventivas visam minimizá-las e controlar
sua aparência ou consequências.
Segurança: processo pelo qual uma organização oferece atendimento seguro aos pacientes.
Isso deve envolver gerenciamento de risco, declaração e análise dos incidentes, capacidade
de aprender com eles, monitorando e implementando soluções para minimizar o risco de
recorrência. A ausência de lesões acidentais atribuíveis aos processos de cuidados de saúde
também é considerada. A segurança emerge da interação dos componentes do sistema, não
reside em uma pessoa, dispositivo ou departamento.
Sistemática: ajusta-se a um método e a uma periodicidade determinada, conhecida e

objetivável.
Sistema de notificação: ferramenta que permite a coleta de dados sobre incidentes e
eventos adversos, a partir dos quais a segurança do paciente pode ser melhorada. Seu
objetivo é coletar informações que permitam identificar áreas ou elementos vulneráveis do
sistema, aprender com as experiências e introduzir mudanças para evitar que incidentes e
eventos adversos aconteçam novamente.
Testamento de vida: Um documento pelo qual uma pessoa de idade, capaz e livre, avanço
manifesta a sua vontade para que isso se cumpra no momento que você começa a situações
cujas circunstâncias pode não ser capaz de expressar pessoalmente sobre os cuidados e o
tratamento de sua saúde ou o destino, uma vez chegado, de seu corpo ou de seus órgãos. É
também chamado de vontade vital antecipada ou instrução prévia.
Tempo de resposta: período de tempo que vai desde a detecção da necessidade de cuidados
de saúde até o início da prestação dos mesmos.
Tomada de decisão compartilhada: relação de estilo entre o profissional de saúde eo

paciente (e sua família) que compreende um intercâmbio de informações entre elas, a reflexão
entre as várias opções e adoção, em conjunto, por uma decisão. Trata-se de um processo
interativo em que o paciente traz suas preferências e necessidades e o profissional de saúde,
seus conhecimentos e informações sobre os riscos e benefícios de uma intervenção
diagnóstica ou terapêutica, ambos chegando a uma decisão consensual.
Transferência de pacientes: do ponto de vista organizacional, é a mudança da localização

física da pessoa, tanto temporária quanto até a resolução de sua assistência.
Valores: são aqueles elementos que configuram o comportamento básico das pessoas que
fazem parte do centro e o que se espera delas.
Visão: refere-se a uma imagem que a organização levanta a longo prazo sobre como espera
que seu futuro seja, uma expectativa ideal do que espera acontecer.7> Comité Técnico
Asesor
7> Comitê Técnico Assessor
Coordenadores ACSA: D. José Antonio Carrasco Peralta.
Dª. María del Mar Castellano Zurera.
D. José Manuel Ruiz Mendoza.
Dª Alexia Costa Diretor de Treinamento e Treinamento do Instituto Brasileiro de Excelência

em Saúde - IBES. Brasil
Sr. Antonio Rodríguez Aguirre. Avaliador da Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
Dª Gisela Bruns Carneiro. Enfermeira Chefe de Qualidade no Hospital Olhos Niterói. Brasil
D. Jesús Francisco Sanz Mena. Avaliador da Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
D. Manuel Antonio Fernández Fernández. Especialista em Neuropediatria em avaliação e

tratamento de problemas de aprendizagem e desenvolvimento. Diretor do Instituto Andaluz
de Neurologia Pediátrica.
Dª Mercedes Ruiz Neuropsicólogo Clínico Psicólogo da Saúde Diretor do "Centro de

Tratamento Diagnóstico e Neuropsicológico, MR".
Dª María Aranzazu Blanco Martínez. Responsável de qualidade. Assistência Médica Fresenius.
Dª Paula Illobre Gerente de Qualidade e Conformidade. Diaverum
D. Salustiano Luque Lozano. Inspetor Médico. Inspeção Provincial de Serviços Sanitários.

Delegação Territorial de Saúde e Famílias de Córdoba.
Nossos agradecimentos especiais a todos os membros do comitê pela colaboração com a

Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
143
28 1 01 Centros de Atenção a saúde sem
internação

Manual de Padrões ACSA - ME 28 1 01 - Centros Sem Internação

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28 1 01

Centros de Atenção à Saúde Sem

Centros de Atenção à Saúde

Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Licença Creative Commons:

Reconocimiento - NoComercial - SinObraDerivada (by-nc-nd):

O Modelo ACSA propõe um caminho de melhoria compartilhada, enquadrado dentro de um

Antonio Torres Olivera

2> O modelo .......................................................................................................................................................................................... 14

3> A metodologia ................................................................................................................................................................................ 18

Marco conceitual ........................................................................................................................................................................ 20

Ambito de aplicação do manual .............................................................................Erro! Indicador não definido.

Estrutura do manual ......................................................................................................Erro! Indicador não definido.

Fases do programa de certificação ................................................................................................................................... 25

Ferramentas de apoio ...................................................................................................Erro! Indicador não definido.

5> Padrões do manual .................................................................................................................................................................... 37

I. A pessoa, centro do Sistema de Saúde ...................................................................................................................... 40

1. A pessoa como sujeito ativo................................................................................................................................... 40

2. Acessibilidade e continidade da atenção ......................................................................................................... 48

3. Documentação clínica ................................................................................................................................................ 54

II. Organização de atividade centrada na pessoa ...................................................................................................... 60

4. Gestão de processos assistenciais....................................................................................................................... 60

5. Promoção de saúde e qualidade de vida ........................................................................................................ 64

6. Direcionamento e planejamento estratégico ................................................................................................. 68

III. Profissionais ............................................................................................................................................................................ 75

IV. Processos de suporte ........................................................................................................................................................ 82

8. Estrutura, equipamento e provedores................................................................................................................ 82

9. Sistemas de tecnologia da informação e comunicação..........................................................................101

11. Resultados do Centro ............................................................................................................................................114

Anexo I. Centros de Diálise extrahospitalar ................................................................................................................120

Anexo II. Centros de Diagnóstico por Imagem.........................................................................................................127

6> Glosario de termos .....................................................................................................................................................................135

7> Comitê Técnico e Assessor.....................................................................................................................................................143

A missão da Agência de Qualidade de Saúde da Andaluzia é contribuir para a transformação

O Modelo de Certificação da ACSA - Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía tem

> É coerente com os planos, estratégias e ferramentas de gestão para

A certificação é um reconhecimento expresso e público do cumprimento dos requisitos

Os Programas de Certificação da ACSA - Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía:

> Centros e Unidades de Saúde: (centros de saúde, unidades de saúde, farmácias

> Servicios Sociais: (serviços residenciais, serviços de creches, serviços de informação e

> Competências Profissionais (para os diferentes grupos de profissionais).

Páginas Web e Blogs Sanitários.

O Modelo de Certificação é baseado em um padrão de referência com o qual os centros,

pessoas e para a implementação de ferramentas de gestão para melhorar a qualidade.

Figura 1. Estrutura de cada programa de Certificação.

Cada programa é preparado com profissionais especializados do sistema de saúde e serviços

Os programas de certificação implementados compartilham a mesma estrutura e contemplam,

Em todos os programas de certificação da ACSA - Agência de Qualidade em Saúde da

ME_jora C ME_jora P ME_jora W ME_jora F ME_jora G

Centros e Unidades Formação

O Modelo de Certificação baseia-se na definição de um padrão de referência (padrões) com

A certificação de Centros de Atenção à Saúde Sem Internação é concebida como o processo

Âmbito de aplicação do manual

O âmbito de aplicação deste manual de normas abrange os centros de prestação de cuidados

• Consultórios médicos e consultórios de outros profissionais de saúde: centros de saúde

• Centros multiuso: centros de saúde onde profissionais de saúde de diferentes

• Clínicas odontológicas: centros de saúde onde as atividades de saúde são realizadas no

• Centros de reprodução humana assistida: centros de saúde nos quais equipamentos

conservação e distribuição do material biológico ou humano requerido.

• Centros de interrupção voluntária da gravidez: centros de saúde onde a prática do

• Centros de cirurgias ambulatoriais: Centros de saúde dedicados à atenção ambulatorial

• Centros de diálise: centros de saúde onde o tratamento de diálise é ofertado aos