FGV-FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS

MBA GESTÃO FINANCEIRA, CONTROLADORIA E

AUDITORIA TURMA 26

PROJETO DE CONCLUSÃO DE CURSO

Auditoria de Contas Hospitalares na Saúde Suplementar

PARTICIPANTES

Marcelo Camargo Nogueira

ORIENTAÇÃO

Prof. Carlos Alberto dos Santos Silva

Campinas, Agosto de 2014.

 DEDICATÓRIA

“Dedico este trabalho à minha família

por sempre fazer parte das minhas
conquistas”.

AGRADECIMENTOS
 Nossa vida é rodeada de pessoas sem as quais
nada faria sentido, e é por isso que agradeço aos
meus pais e minha querida noiva Emília.
 SUMÁRIO

1
APRESENTAÇÃO DA EMPRESA...................................................................................... 7
1.1 Apresentando o Sistema de Saúde Suplementar Boa Saúde............................................8
1.2 Missão, visão e seus valores........................................................................................... 9
1.3 Apresentação de seu core business, produtos e clientes alvo.........................................10
1.4 O Cooperativismo na Saúde - Sistema Unimed............................................................11
1.5 Citação de seu market share......................................................................................... 11
1.6 Análise das ameaças, oportunidades, pontos fortes e pontos fracos da organização.....11
1.7 Montagem da matriz SWOT.......................................................................................... 12
2 GESTÃO E CONTROLE............................................................................................. 13
2.1 Espelho das Contas Hospitalares.................................................................................13
2.2 Dados de Cadastro de Materiais e Medicamentos........................................................19
2.3 Campos de Controle..................................................................................................... 24
2.4 Sistema de Apresentação de Contas Médico Hospitalares............................................27
3 MELHORIA DA INFORMAÇÃO...............................................................................30
3.1 Melhoria dos Processos................................................................................................ 30
3.2 Adequação da Informação para a Estratégia...............................................................32
4 CONCEITOS DE AUDITORIA DINÂMICA..............................................................34
4.1 Evolução dos conceitos de auditoria............................................................................34
4.2 Auditoria in loco.......................................................................................................... 36
4.3 Auditoria de Qualidade................................................................................................ 37
4.4 Balanced Scorecard -BSC............................................................................................. 37
4.4.1 BSC - Perspectivas..................................................................................................... 38
4.4.2 Principais Características do BSC............................................................................... 42
4.4.3 Implantação do BSC................................................................................................... 46
5 PROPOSTAS DE MELHORIAS.................................................................................48
5.1 Implementação das Mudanças...................................................................................... 48
5.2 Regras de controle........................................................................................................ 49
CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................. 52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................54
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Imagem da Tabela CBHPM 2010.........................................................................14

Tabela 2 - Imagem da Tabela CBHMP 2012.........................................................................15

Tabela 3 – Diárias................................................................................................................. 16

Tabela 4 – Taxas................................................................................................................... 16

Tabela 5 – Cadastro do Produto (Material ou Medicamento).................................................21

Tabela 6 – Grupo de Ajuste................................................................................................... 31

Tabela 7 – Campo da Família................................................................................................ 32

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

5
Ilustração 1 – Espelho de conta hospitalar............................................................................. 18

Ilustração 2 – Espelho de conta hospitalar no sistema de auditoria........................................19

Ilustração 3 - Estrutura do BSC............................................................................................. 39

Ilustração 4 - A cadeia de valores genérica............................................................................ 40

Ilustração 5 - Perspectiva de Aprendizado e Crescimento......................................................41

Ilustração 6 - Exemplo da relação de causa e efeito das quatro perspectivas do BSC............43

Ilustração 7 - Exemplo teórico de relações de causa e efeito.................................................44

Ilustração 8 - Exemplo prático de relações de causa e efeito.................................................45

Ilustração 9 – Análise das relações de causa e efeito na informatização dos processos de

auditoria................................................................................................................................ 47

Ilustração 10 – Tela de regras de controle.............................................................................50

6
 1 APRESENTAÇÃO DA EMPRESA

O trabalho é baseado em processos de uma operadora de saúde suplementar fictícia,

denominada Boa Saúde Cooperativa de Trabalho Médico. As operadoras de saúde
suplementar, conhecidas pelo grande público como planos de saúde, contratam prestadores de
serviços de saúde, tais como hospitais e clinicas para prestar os serviços que prometem a seus
usuários. Há vários tipos de empresas nesse ramo e vários módulos de cobertura contratual
que são oferecidos aos clientes. Dentre os tipos de empresas temos como exemplo: seguro
saúde, convênio médico, cooperativas, etc. Nesse caso, estudamos os processos de uma
cooperativa.

Em comum as empresas do ramo da saúde suplementar remuneram seus prestadores

de serviços contratados através de tabelas de preços para cada tipo de serviço prestado,
podendo variar em geral entre: tabelas de honorários médicos, taxas, diárias,
pacotes/gabaritos, materiais ou tabela de medicamentos.

Dentro das tabelas de cada tipo de serviço há dezenas ou centenas de códigos de

serviços, descrições, unidades de pagamento e valores. O atendimento de um cliente é
customizado através da composição de vários códigos de serviços indicando o que foi
realizado e o que foi gasto em honorários, taxas, materiais, etc, de maneira que desde o inicio
do atendimento ao cliente até a sua alta é formada uma lista de despesas, item a item,
chamada de conta hospitalar, cuja conta é apresentada à operadora para que a mesma faça o
pagamento dessas despesas. A maior parte das operadoras realiza auditorias técnicas, médicas
e de enfermagem, sobre essas cobranças realizadas por seus prestadores a fim de realizar
cortes em situações como: quantidades excedentes, produtos sem indicação de uso, item sem
checagem no prontuário do paciente, realização de um determinado procedimento e cobrança
de honorário de outro procedimento, entre outras situações.

O conteúdo desse trabalho tem o objetivo de sugerir um modelo de gestão e controle

em materiais de consumo hospitalar e medicamentos, que seja coerente e que seja eficiente na
aplicação de regras pré-estabelecidas integrando as diretrizes da auditoria técnica com o
sistema de tecnologia da empresa.

7
 Dentre os tipos de serviços que compõem a conta hospitalar, os materiais e
medicamentos se destacam por serem responsáveis pelo crescimento exponencial do custo
assistencial nas empresas de saúde suplementar, no geral, eles representam 53,1% dos gastos
com internações, sendo 33% para os materiais e 20,1% para medicamentos (IESS, 2013).

Ao longo do trabalho será esclarecido como as informações básicas de cadastro de

medicamentos e materiais hospitalares podem colaborar de forma direta no processo de
aplicação de regras de controle e auditoria, montagem de relatórios e tomada de decisões.

Alguns modelos de auditoria técnica que comentaremos podem apresentar falhas ou

necessitam de melhorias, da quais iremos citar neste trabalho. Não se vislumbrou a pretensão
de citar neste texto todos os modelos existentes de auditoria técnica em saúde, pois há em
cada operadora de saúde, em cada serviço de saúde, um método adequado ou adaptado para a
realidade de cada um destes players.

1.1 Apresentando o Sistema de Saúde Suplementar Boa Saúde

Empresa: Boa Saúde Cooperativa de Trabalho Médico

Segmento: Plano de Saúde – Prestação de Serviços de Saúde Suplementar

Número de Funcionários: 800 Colaboradores contratados e terceirizados

Número de Cooperados: 2.900 Médicos Cooperados

Número de Clientes: 670.000 Vidas

Número de Contratos: 3.400 Contratos com Empresas

Hospitais Credenciados: 22

Faturamento Anual (2010): R$ 1.013.306.952

Área de Atuação: Região Metropolitana de Campinas - SP.

8
1.2 Missão, visão e seus valores

A empresa Boa Saúde Cooperativa de Trabalho Médico tem por missão: Prestar
serviços de saúde, por meio da prevenção e tratamento, através do cooperativismo médico.

A visão da empresa Boa Saúde Cooperativa de Trabalho Médico é ser reconhecida

pelo alto padrão de qualidade em serviços de saúde, ampliando a liderança de mercado e
assegurando geração de valor para seus cooperados.

A empresa Boa Saúde Cooperativa de Trabalho Médico tem prazer em cuidar, sendo
esse o modelo de Gestão da Empresa. Cuidar está na essência e move a empresa todos os dias.
Cuidar de pessoas de forma integral, encorajando bons hábitos e cultivando a felicidade que
cuidar de si pode trazer, lenvando-se este propósito além, valorizando também o mundo em
que elas vivem. Dessa forma o prazer em cuidar está alicerçado nos seguintes valores:

 Respeito

 Envolvimento/Cooperação

 Prontidão

 Acolhimento

 Empatia

 Sustentabilidade

 Hospitalidade

 Alegria

 Cordialidade

9
1.3 Apresentação de seu core business, produtos e clientes alvo

A empresa Boa Saúde Cooperativa de Trabalho Médico oferece planos de assistência

médica com diferentes níveis de conforto e diferenciais de benefícios, a preços muito
atraentes e excelente padrão de atendimento, conforme descrito a seguir:

PLANO A oferece ao associado serviços da rede própria, ambulatorial e hospitalar,

com acomodação em enfermaria.

PLANO B possui as mesmas características do PLANO A, com diferencial para rede

hospitalar, prontos-socorros, maternidades e hospitais, abrangendo novas regiões.

PLANO C, o associado pode contar com o serviço da rede própria e credenciada

regionais e pode utilizar hospitais, maternidade, serviços de diagnósticos, consultórios
particulares e acomodação em enfermaria na sua região.

PLANO D oferece toda a rede do PLANO C e ainda uma ampla rede credenciada,
com a opção de acomodação hospitalar individual (quarto privativo).

O plano E possui as mesmas características do D, com diferencial para rede hospitalar,

prontos-socorros, maternidades e hospitais, abrangendo novas regiões.

PLANO E PLUS oferece toda rede do PLANO E com diferencial para Rede
Hospitalar, Pronto-Socorros, Maternidades e Hospitais e abrangendo novas regiões, com a
opção de acomodação hospitalar individual (quarto privativo).

PLANO F o associado tem acesso a uma rede credenciada ampliada, totalizando mais
de 5.600 recursos entre hospitais, maternidades, serviços de diagnósticos, consultórios
particulares e pontos de atendimento 24 horas, além da acomodação em enfermaria.

PLANO F PLUS oferece toda a rede do PLANO F e uma rede credenciada ainda mais
abrangente, com a opção de acomodação hospitalar individual (quarto privativo).

10
1.4 O Cooperativismo na Saúde – Sistema Unimed

O Sistema Unimed surgiu como pioneiro na área da saúde em 1967, na cidade de

Santos a partir da visão de um grupo de 27 médicos e do desejo de contribuir para o
crescimento da medicina em um momento de grandes transformações socioeconômicas. Até
hoje a Unimed serve de modelo para os mais diversos segmentos da Saúde Suplementar.

Com 43 anos de existência, o Sistema Nacional Unimed é composto hoje por 377
cooperativas médicas, que prestam assistência em território que abrange 4.623 municípios
brasileiros e somam mais de 16,8 milhões de clientes e 73 mil empresas contratantes. São
3.244 hospitais credenciados e 109,4 mil médicos atuando como cooperados e prestadores de
serviços.

1.5 Citação de seu market share

Presente nesse amplo universo, a cooperativa Boa Saúde apresenta um market-share

de 40% em uma das principais regiões metropolitanas do país, que responde por 8% do PIB
de São Paulo. A rede credenciada é integrada por 22 hospitais, cerca de 171 clínicas e
laboratórios e 09 day-hospital.

1.6 Análise das ameaças, oportunidades, pontos fortes e pontos fracos da

organização

Com base na análise da matriz SWOT, as forças são a credibilidade, a transparência, a

qualidade e a rede credenciada; as fraquezas são a morosidade, a comunicação, a
centralização e o controle financeiro; as ameaças são os custos crescentes, a quantidade de
patrocinadores e a limitação das prestadoras; e a oportunidade é o multipatrocínio.

11
 Através da análise da matriz BCG adaptada, o problema (produto deficitário) é o
plano para aposentados, enquanto que os pontos positivos são o plano de ativos (mercado
estabilizado, mas com bom retorno financeiro) e o plano odontológico (mercado em
crescimento).

1.7 Montagem da matriz SWOT

Matriz SWOT – Forças/ Fraquezas, Ameaças/Oportunidades.

* Fraqueza: morosidade, comunicação interna e externa; poder; centralização, controle

financeiro e prestadoras (hospitais); falta de sinergia;

* Força: credibilidade; transparência; qualidade dos serviços e da rede credenciada;

* Oportunidade: multi financiamento, multi patrocínio; novos patrocinadores;

* Ameaça: não ter assistência à saúde; medicina de grupo; custos crescentes;

quantidade de patrocinadores.

12
 2 GESTÃO E CONTROLE

Apresenta-se um projeto de implantação de controles internos, visando à futura

implantação de medições, baseadas no BSC onde serão indicadas as possíveis melhorias a
serem detectadas na organização, após a implementação de tais medidas. Essas medidas
possuem como principal objetivo, propor a implantação de controles automáticos como uso
de informações de controle em substituição a processos impressos e manuais de auditoria e
remuneração de despesas médico-hospitalares.

2.1 Espelho das Contas Hospitalares

A Conta Hospitalar é um documento emitido na ocorrência de um atendimento a um

cliente de plano de saúde. Na conta hospitalar são informados e anexados vários dados e
documentos, tais como os dados do paciente, do atendimento, autorizações, prontuários,
laudos, exames, e o Espelho da Conta Hospitalar. O Espelho da Conta informa além dos
dados do paciente e do atendimento, a lista de serviços realizados e insumos utilizados, ou
seja, os materiais e medicamentos, honorários de procedimentos e exames, diárias e taxas. É a
lista de gastos propriamente dita. Esse documento é gerado pelo prestador do atendimento
médico (clínicas, hospitais, etc) de acordo com as tabelas, códigos e valores estabelecidos
pela operadora de saúde.

Veremos a seguir uma breve introdução sobre a tabela de remuneração de honorários e

sobre a tabela de diárias e taxas.

Tabela de Honorários de Médicos e Exames – essa tabela é à base de remuneração de

procedimentos (honorários médicos e exames) em todo país, ela é publicada periodicamente
pela Associação Médica Brasileira e nela existem mais de 4.000 procedimentos. A cada
publicação são revisados os procedimentos, seus códigos e valores. Os procedimentos são
atualizados de acordo com as novas tecnologias, novas técnicas e legislação vigente. Existem
várias edições publicadas pela Associação Médica Brasileira, sendo elas: AMB 1992, AMB
1996, LPM 1999, CBHPM 2010 e a mais recente, CBHPM 2012. Nas edições mais antigas os

13
procedimentos eram publicados não em reais, mas em unidade de valor (chamado C.H. –
coeficiente honorário), por exemplo, para realização de uma Tomografia Computadorizada
eram previstos 320 C.H.’s e o valor de cada C.H. era de R$ 0,48, sendo o custo do exame de
R$ 153,60.

As tabelas mais recentes publicam os valores dos procedimentos em reais, porém,

parte das operadoras ainda continuam com a forma de cálculo anterior, que é variável já que o
valor de cada C.H. pode mudar de um mês para o outro e é inferior aos valores previstos nas
novas tabelas. Os procedimentos mais recentes, previstos na legislação e novas tabelas,
acabam tendo o valor negociado entre prestador de serviço credenciado e as operadoras de
saúde suplementar.

Tabela 1 - Imagem da Tabela CBHPM 2010

Fonte: ABM – Associação Médica Brasileira. Classificação Brasileira Hierarquizada de

Procedimentos Médicos - Ed. 2010

14
 Tabela 2 - Imagem da Tabela CBHPM 2012

Fonte: ABM – Associação Médica Brasileira. Classificação Brasileira Hierarquizada de

Procedimentos Médicos - Ed. 2012

Tabela de Diárias – é a tabela que remunera a permanência do paciente nas

acomodações do prestador de serviço. Os pacientes adquirem o plano de saúde conscientes da
acomodação que estão contratando quando ocorrer as internações, que são as acomodações
mais comuns: quarto coletivo ou quarto privativo. Além dessas, há vários outros tipos de
diárias que independem do tipo de cobertura do usuário, como por exemplo: diária de
ambulatório, diária de UTI, diária de isolamento, dentre outras como vemos abaixo.

15
 Tabela 3 – Diárias

Fonte: Unimed Ji-Paraná (2011)

Tabela de Taxas – como veremos na lista abaixo, é a tabela de taxas que prevê a
remuneração por utilização de equipamentos, uso de salas de cirurgia, oxigênio, sessões de
hemodiálise, etc.

Tabela 4 – Taxas

Fonte: Unimed Ji-Paraná (2011)

Tabela de Materiais e Medicamentos – tabela dos principais insumos deste estudo que
fazem parte do atendimento médico. Assim como nas tabelas acima esses produtos são
codificados e valorizados. Os valores desses itens podem ser negociados entre operadora de
saúde e fabricantes, distribuidores e importadores, podem ser remunerados aos prestadores
com valores baseados em notas fiscais de compra, ou ainda, o valor pode ser baseado nos
valores publicados em revistas especializadas em materiais hospitalares e medicamentos,

16
como por exemplo, Revista Simpro/VideoFarma, Revista ABCFarma, Revista Brasíndice ou
Revista Kairos. Obviamente os valores publicados nessas revistas são os menos indicados
para serem utilizados como base de remuneração, isso vale para qualquer operadora, pois
esses valores chamados “preços de lista” estão muito acima do valor real praticado no
mercado, já que os valores de lista são apenas o guia para descontos das empresa que
comercializam os produtos.

A prática de valores de medicamentos adotada pela maioria das cooperativas médicas

se baseia no Preço Fábrica

Medicamentos = PF (Preço Fábrica) + 15%

O preço fábrica trata-se do preço publicado para os medicamentos anunciados pela

indústria farmacêutica, conforme exige a legislação brasileira (Resolução N. 3, de 4 de maio
de 2009 – CMED e Resolução Normativa N. 241, de 6 de dezembro de 2010 – ANS). Esses
preços podem ser encontrados nas revistas Brasíndice, Simpro, Kairos e ABCFarma, revistas
publicadas por editoras particulares. No caso dos materiais, as operadoras geralmente se
baseiam no valor de mercado do produto. Existem percentuais aplicados a medicamentos e
materiais que se referem a uma taxa chamada “taxa de comercialização” ou taxa de serviços
logísticos aplicada sobre o valor dos produtos a título de margem comercial de uso dos
prestadores (gastos com logística, frete, impostos e lucro). Os planos de saúde costumam
praticar entre 10% e 15% para materiais em algumas regiões do noroeste do estado paulista e
5% para medicamentos.

Materiais = Valor de mercado (cotação) + X%

Veremos abaixo a imagem do modelo mais comum de espelho de conta hospitalar

impressa e um modelo de espelho de conta hospitalar em sistema. Observe que o cabeçalho
do espelho impresso e do espelho em tela de sistema trás as informações sobre o paciente, e
dados do atendimento, e no caso do espelho impresso há uma divisão por ordem de grupos.

Ilustração 1 – Espelho de conta hospitalar

17
Fonte: O autor

Ilustração 2 – Espelho de conta hospitalar no sistema de auditoria

18
 Fonte: O autor

2.2 Dados de Cadastro de Materiais e Medicamentos

Trataremos os dois tipos de produtos em um único cadastro, o que é prática comum

nos processos e programas de computador que são desenvolvidos tanto para quanto por
operadoras de saúde. Embora possam ser administrados em único sistema, veremos que há
algumas situações e informações particulares para materiais e para medicamentos.

Há diversas informações, classificações e regras que devem ser ponderadas e

lembradas para que o processo de tomada de decisões não fique comprometido. Todo
relatório deve refletir apenas aquilo que realmente interessa e que tenha ligação racional a um
processo de tomada de decisão. Quando me refiro à ligação racional digo que nenhum
relatório deve ser gerado sem a devida necessidade, pois relatórios gerados que não são
analisados custam uma enormidade de dinheiro para a empresa, sem falar na fadiga dos
profissionais que geram as informações, que geram incontáveis relatórios por dia e que
acabam não tendo tempo se quer para analisar o que eles estão gerando.

Os profissionais referidos acima não fazem milagres. Eles dependem da qualidade das
informações que são armazenadas nos bancos de dados das empresas. Dentro do banco de

19
dados há um conjunto de informações que são importantes para os grandes gestores da
empresa, mas essas informações nem sempre estão armazenadas de maneira adequada, às
vezes nem estão sendo armazenadas, dai aparece a necessidade de melhorias no sistema, em
campos de telas, ou nas atividades humanas ou na forma como os dados são lincados no
momento em que um determinado fato acontece no processo ou no sistema.

Não podemos nos esquecer que adequar a informação ao perfil e à necessidade dos
gestores da empresa é fundamental, pois eles que tomam as decisões. As informações devem
estar em harmonia com os gestores, mas também devem estar estruturadas para a aplicação de
regras e para realização de auditoria, de forma que cada etapa seja segura e dinâmica em cada
processo.

Seja em impressos, em telas, ou em bancos de dados, os campos estão lá, e mostram as

informações vinculadas e requisitadas para cada processo, etapa por etapa, formulário por
formulário.

Veremos abaixo os dados necessários para o cadastro de produtos (materiais e

medicamentos). Os dados estão descritos em forma de campos de sistema de informática, em
linguagem pouco técnica e muito compreensível.

Os dados visam uma classificação adequada dos materiais e medicamentos no

processo de armazenamento de dados, auditoria e geração de relatórios gerenciais. Mas não é
raro que empresas passem despercebidas por esses dados, ou ainda, não realizem a
manutenção adequada nos campos que possuem disponíveis para organizar a informação.

Os campos sugeridos como principais são demonstrados na tabela a seguir.

Tabela 5 – Cadastro do Produto (Material ou Medicamento)

20
 TIPO DO ITEM MATERIAL OU MEDICAMENTO

Status Ativo ou Inativo

Data Vigência Registra a data cada vez que reativa o item

Código do Produto Geração automática – 8 dígitos

Código Correspondente Código opcional para relacionamentos

Família Campo de definição

Descrição do Serviço Descrição do Produto (deve pertencer a uma família)

Classe Enquadramento de classe

Grupo Enquadramento de grupo

Especialidade Especialidade do produto (cadastrar mais que 1)

Genérico Sinalizar quando o produto não for original

Princípio Ativo Composição química (cadastro de medicamentos)

Classe Terapêutica Finalidade do produto (cadastro de medicamentos)

Unidade Unidade de consumo / de remuneração

Permitido Pronto Socorro Indica se o produto pode ser utilizado em PS

Permitido Ambulatório Indica se o produto pode ser utilizado em

Ambulatório

Permitido Centro Cirúrgico Indica se o produto pode ser utilizado em CC

Permitido UTI Indica se o produto pode ser utilizado em UTI

Uso exclusivo PS Item de uso exclusivo em PS

Uso exclusivo Ambulatorial Item de uso exclusivo em Ambulatório

21
 Uso exclusivo CC Item de uso exclusivo em CC

Uso exclusivo UTI Item de uso exclusivo em UTI

Uso Controlado Produto controlado (requer autorização nível 1)

Uso Restrito Produto de uso restrito (requer autorização nível 2)

Quant. Máxima p/ Guia Quant. Máx. p/conta hospitalar (internação 30 dias)

Quant. Máx. p/ Dia Quantidade máxima por dia

Quant. Máx. p/ Ano Quantidade máxima por ano

Quant. Máx. p/ Paciente Quantidade máxima por paciente

Limite de Idade Permitida a utilização entre 00 e 100 anos

Sexo Permitido para masculino, feminino ou ambos

Perícia Prévia Necessita perícia prévia

Perícia Pós Necessário realizar perícia pós-procedimento

Alto Custo Produto considerado de alto custo

Marca Marca padronizada - definida pela operadora

Registro Anvisa Número do registro do produto na Anvisa

Validade Registro Anvisa Data de validade do registro

Origem País de origem do produto

Fornecedor Fornecedor referência para o fornecimento

Fonte: O autor

Mais importante que possuir ou adquirir um sistema de informática que contemple

todos esses campos é possuir um cadastro bem organizado, sem duplicidades e ter analistas e

22
gerentes de custos, de negócios ou de produtos, preparados e com conhecimento de cada item
que compõe a tabela de produtos. Obviamente o cenário melhora muito quando há
conhecimento e ferramentas em nível de sistema que ajudem desde a identificação, controle,
até o posicionamento do produto em relatórios estratégicos.

Um cadastro bem organizado de produtos consiste basicamente em:

- Não haver itens duplicados;

- Não haver itens ativos em desuso;

- Descrições claras e corretas;

- Verificar a necessidade real de cadastramento de apresentações (um código para cada

tamanho, para cada cor, para cada tipo, para cada modelo, etc);

- No caso de medicamentos, não haver itens cadastrados pelo nome do principio ativo
que não sejam genéricos;

- Realização de análise de qualidade por amostragem dos itens cadastrados;

- Reuniões para troca de informações e negociações com fabricantes e importadores;

- Regras de validação de campos em funcionamento (ex: campos obrigatórios);

- Geração de relatórios básicos de produção.

Falaremos a seguir sobre os campos de controle.

2.3 Campos de Controle

Dentre as inúmeras informações existentes num sistema de informática de uma

operadora de saúde há dados que são fundamentais para o bom andamento de processos. No
caso do cadastro de produtos, demonstrado anteriormente, podemos selecionar campos que

23
aqui denominamos como Campos de Controle. Esses campos primam pela amarração e
aplicação de regras no inicio, durante ou na conclusão de processos executados pelo sistema.
Esses campos devem ser criados e parametrizados no sistema de forma a abranger e aplicar
regras técnicas e administrativas pré-estabelecidas.

O ambiente de parametrização de regras, cuja aplicação desse ambiente veremos em

um momento adiante, contará com campos de cadastro que balizarão o processo de análise de
contas hospitalares no momento de suas valorizações para pagamento aos prestadores de
serviços. Alguns dos campos de controle importantes são sugeridos com base nos compôs
sugeridos anteriormente, são eles:

Regra:

Permitido Pronto Socorro Indica se o produto pode ser utilizado em PS

Perm. Ambulatório Indica se o produto pode ser utilizado em Ambulatório

Perm. Centro Cirúrgico Indica se o produto pode ser utilizado em CC

Perm. UTI Indica se o produto pode ser utilizado em UTI

Uso exclusivo PS Item de uso exclusivo em OS

Uso exclusivo Ambulat. Item de uso exclusivo em Ambulatório

Uso exclusivo CC Item de uso exclusivo em CC

Uso exclusivo UTI Item de uso exclusivo em UTI

Uso Controlado Produto controlado (requer autorização nível 1)

Uso Restrito Produto de uso restrito (requer autorização nível 2)

Quant. Máxima p/ Guia Quantidade máxima por conta hospitalar (internação 30 dias)

Quant. Máx. p/ Dia

Quant. Máx. p/ Ano

24
Quant. Máx. p/ Paciente

Limite de Idade Permitida a utilização entre 00 e 110 anos

Sexo Permitido para masculino, feminino ou ambos

Os dados lançados nesses campos servem de parâmetro para o sistema selecionar as

contas e itens que estão dentro ou fora dos parâmetros pré-estabelecidos. Vale observar que, o
descumprimento de um dos parâmetros previstos num desses campos não deve
necessariamente resultar na glosa (corte) integral do item ou da conta. É preciso definir em
que ambiente político será implementado esse modelo automático de seleção e níveis
necessários de aprovação, para então tornar mais rígido ou flexível a forma como o sistema
tratará as divergências. É importante que as regras sejam claras e divulgadas, que sejam de
conhecimento dos prestadores de serviços, e que sejam de bom senso, nunca prejudicando os
prestadores de serviços, que por sua vez terão que se adequar cada vez mais aos protocolos
previstos de utilização dos produtos. Abaixo são ilustrados alguns exemplos de regras para
materiais e medicamentos:

Materiais

Código do Produto: AAAAAA

SONDA PARA ALIMENTAÇÃO ENTERAL

1) Quantidade Máxima por Guia: 01 (1 por internação)

Ocorrência (se maior que 01): Encaminhar para Auditoria de Enfermagem

2) Obs: Alto Custo

Código do Produto: BBBBBB

DISPOSITIVO INTRAUTERINO HORMONAL (DIU)

1) Quantidade Máxima por Guia: 01

Ocorrência (se maior que 01): Glosar

2) Quantidade Máxima por Paciente: 01

25
 Ocorrência (se maior que 01): Glosar

3) Sexo: Feminino

Ocorrência (se diferente de Feminino): Glosar

Medicamentos

Código do Produto: CCCCCC

MIDAZOLAN 15 MG CPDS

1) Quantidade Máxima por Guia: 03

Ocorrência (se maior que 03): Encaminhar para Auditoria Médica

2) Limite de Idade: Entre 10 e 110 anos

Ocorrência (se menor 10 anos): Encaminhar para Auditoria Médica

Código do Produto: DDDDDD

ZOLADEX 250 MG AMP 5 ML

1) Uso Restrito: SIM

Ocorrência: Encaminhar para aprovação nível 2

2) Uso exclusivo CC (Centro Cirúrgico): SIM

Ocorrência: Validar pagamento do produto somente se houve uso do CC

3) Obs: Alto Custo

2.4 Sistema de Apresentação de Contas Médico Hospitalares

Atualmente inúmeras operadoras de saúde sofrem com falhas no processo de recepção

de contas, pois frequentemente demandam novas melhorias nesse processo. Os hospitais,
clínicas, day-hospitals, e prestadores de serviços em geral encaminham de várias formas suas
despesas para que a operadora de saúde realize o pagamento pelo procedimento realizado

26
num determinado paciente. Grande parte do processo já é informatizado, até porque é uma
exigência da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que exige que até 01/09/2014
todas as informações sejam padronizadas eletronicamente. Esse padrão é chamado pela ANS
de TISS – Troca de Informações na Saúde Suplementar, é um padrão obrigatório e visa
acompanhar as ações administrativas e subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento
econômico, financeiro e assistencial das operadoras de saúde suplementar, compondo assim o
Registro Eletrônico de Saúde.

“O padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas

de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde, e, ainda, a redução da
assimetria de informações para os beneficiários de planos privados de
assistência à saúde.

Encontra-se em vigência, desde 09 de outubro de 2012 a versão

3.00.00, com prazo de implantação até 30 de novembro de 2013. A
versão 2.02.03 encontra-se vigente até 30 de novembro de 2013, data
após a qual não mais deverá ser praticada pelo mercado” (ANS, 2014)

Para que essa padronização e troca de informações ocorra de forma minimamente

consistente a ANS divulgou uma tabela única de diárias, taxas, materiais e medicamentos.
Essa lista conta atualmente com 200 mil itens aproximadamente e está disponível no site da
ANS para download em 12 mil páginas.

As operadoras geralmente não trabalham com tantos itens em suas tabelas, pois a
tabela da ANS é uma soma de todas as variações possíveis nas tabelas das operadoras de
saúde, ou seja, visa atender todas as variações. Então, as operadoras devem relacionar os
códigos de seus materiais, medicamentos, diárias e taxas com os códigos dos mesmos itens na
tabela TISS-ANS.

Nesse contexto é importante também considerar que ainda existem pequenas

operadoras espalhadas pelo território nacional que sofrem com a ausência ou a falta de gestão
de uma tabela própria, definida com códigos, descrições, unidades de consumo, valores e

27
várias outras características e regras que podem ser atribuídas ao cadastro desses insumos,
mostrando que é de grande contribuição a implantação dessa grande tabela, pois nesses casos
as operadoras fazem da TISS-ANS sua própria tabela, expurgando os produtos que não fazem
parte do seu mix de remuneração. Contudo, o estudo visa ir além do comentário sobre
padronização de dados, pois a eficiência do processo de pagamento de contas médicas
depende também de um enfoque na segurança do processo de entrega da informação no que
diz respeito ao momento da entrega dos dados, em específico, no envio dos arquivos das
cobranças dos prestadores para a operadora, e o momento de processamento dos dados,
quando ocorrem as validações e valorizações no sistema, observando em cada momento o
trabalho de auditoria.

No Brasil, os trabalhos de auditoria em saúde tiveram inicio no sistema público antes

de 1976, através de apurações de supervisores em prontuários e contas hospitalares. Na época
não haviam auditorias sendo realizadas dentro dos hospitais. Depois desse período as
atividades de auditoria ficam estabelecidas como Controle Formal e Técnico.

Em 1983 o SAMPS – Sistema de Assistência Médica da Previdência Social estabelece

o cargo de médico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais.

Já no sistema privado é difícil dizer quando e onde exatamente esse cargo apareceu,
mas é notório que até o decreto da Lei 9.656 de 03 de Junho de 1998, não havia grandes
preocupações e investimentos nessa área. Esse decreto foi um marco no mercado de
operadoras de saúde, pois desde então a o Estado tem regulado o setor com bastante rigor.
Com o aumento nos gastos, inúmeras operadoras não tiveram como equacionar suas receitas
frente seus gastos assistenciais, de forma que essa sinistralidade fez com que um grande
número de empresas fosse desaparecendo ao longo dos anos.

Conforme definido na Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS

– Participa SUS.

"A auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o Sistema

Único de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e utilização
adequada dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da atenção à
saúde oferecida aos cidadãos." (SUS, 2010).

28
 3 MELHORIA DA INFORMAÇÃO

3.1 Melhoria dos Processos

A melhoria dos processos significa a realização de suas atividades de maneira mais

eficiente e eficaz exigindo uma mudança nos processos funcionais ou subfuncionais. Os
processos empresariais não são estáticos. Eles melhoram ou se degeneram. As fases do
aperfeiçoamento, segundo Harrington (1993), são: Agilização, Prevenção, Correção e
Excelência. A sequencia proposta – agilizar, corrigir e melhorar – parece não ser lógica, mas
a agilização elimina muitos problemas. Não faz sentido melhorar atividades que logo poderão
ser eliminadas pela agilização. Então, substituir um determinado manual ou impresso por uma
etapa de análise que passe a ser feita em parte de forma automática significa melhorar e
agilizar pois a análise técnica de auditoria não poderia ser eliminada do processo de
pagamento de contas hospitalares.

As considerações práticas que o autor apresenta, e podemos aplicar na melhoria da

informação, envolve doze princípios para agilizar a dinâmica do processo, na seguinte ordem:

 Eliminação da Burocracia;

 Eliminação da Duplicidade;

 Avaliação do Valor Agregado;

 Simplificação;

 Redução do tempo de Ciclo;

 Tornar o Processo à Prova de Erros;

 Modernização;

 Linguagem Simples;

29
  Padronização;

 Parceria com Fornecedores;

 Aperfeiçoamento do quadro geral;

 Automação e/ou Mecanização.

O âmbito da melhoria do processo abrange toda a empresa, e seus objetivos são

baseados em metas das estratégias empresarias para fins específicos. Neste caso, informações
estratégicas ao processo de controle e auditoria necessitam de tratamento, ou seja, adequação
e padronização. Inclusive a divulgação de dados através das tabelas também merece controle
e para melhoria de desburocratização do acesso dos prestadores aos itens de tabela. Para isso
serão implementados controle e a melhoria no acesso às informações através da criação de
grupos de prestadores, da criação de tabelas para os grupos de prestadores e a informação
disponibilizada na internet em canais restritos de comunicação para cada prestador.

Vejamos alguns exemplos de adequação ou convenção de dados de cadastro:

Materiais

Campo MODO DE APRESENTAÇÃO:

Será preenchido com a informação “Grupo de Ajuste”, exemplo:

Tabela 6 – Grupo de Ajuste

MODO DE GRUPO DE AJUSTE

DESCRIÇAO APRESENTAÇÃO
(CAMPO ANTIGO) (CAMPO NOVO)

AGULHA 40 X 8 AGULHA AGULHA DESCARTAVEL

AGULHA 20 X 6 AGULHA AGULHA DESCARTAVEL

AGULHA P/ ANESTESIA RAQUI AGULHA AGULHA P/ ANESTESIA

AGULHA STIMUPLEX AGULHA AGULHA P/ ANESTESIA

AGULHA BIOPSIA DE MAMA AGULHA AGULHA P/ BIOPSIA

AGULHA BIOPSIA TRU-CUT AGULHA AGULHA P/ BIOPSIA

Fonte: O autor

30
 Campo TIPO DE MATERIAL:

Será utilizado como campo da FAMILIA, exemplo:

Tabela 7 – Campo da Família

TIPO DE MATERIAL FAMILIA

DESCRIÇÃO
(CAMPO ANTIGO) (CAMPO NOVO)

ABSORVENTE FEMININO ABSORVENTE ABSORVENTE HIGIENICO

AGULHAS 20 X 6 AGULHA AGULHA HIPODERMICA

ACESSORIO GUIA ACESSORIO GUIA P/ CATETER

COMPONETE ACETABULAR MATERIAL ORTOP. MAT ORTOP - ACETABULO

AGUA INJETAVEL 250 ML SOLUÇÃO AGUA INJETAVEL

Fonte: O autor

3.2 Adequação da Informação para a Estratégia

Kaplan e Norton (2000) e Drucker (2002) ressaltam que o impacto da era da

informação é mais revolucionário nas organizações de serviços do que nas fábricas, já que as
habilidades para desenvolver este tipo de organizações para mobilizar e explorar ativos
intangiveis, como o conhecimento, se tornam altamente desiguais comparadas com as
desenvolvidas nas fábricas. Estas habilidades tornam-se predominante para as organizações
de serviços, especificamente, em campos como a educação e a saúde.

A utilização de novas tecnologias em informática e telecomunicações é um fator que

contribui ao impulso de tais habilidades, mas seu progresso é incipiente, especialmente nos
países em via de desenvolvimento. A informática também aponta problemas, tais como: a)
separação entre os sistemas de informação e suas atividades; b) falta de procedimentos
sistemáticos para o desenvolvimento de sistemas; c) desconexão entre planos informáticos e

31
estratégicos; e d) desacordos entre responsáveis de áreas funcionais (decisores) e responsáveis
do sistema; problemas relacionados com a organização e desenvolvimento de sistema;
podendo agregar, desde o ponto de vista das instituições de serviços, a escassa resposta às
necessidades de informação de suas beneficiarios, de acordo com seus interesses.

Apesar das dificuldades, o progresso na evolução do tratamento das informações,

imposto ou não, por legislações e necessidades de gestão, é muito bem-vindo. Como visto nas
citações anteriores o cuidado com a qualidade da informação e a forma como é aplicada pode
colaborar e muito para a otimização e sucesso de um processo ou atividade.

A revisão de dados e necessidade de relatório é uma atividade puco realizada e até sem
valor para alguns gestores mas é fundamental para que dados importantes sejam gerados para
os momentos de decisão.

A revisão dos relatórios tem por objetivo facilitar a leitura dos números de produção
através da aplicação índices críticos, criação de indicadores de desempenho de produção,
implementação de gráficos que demonstrem através de sinais, símbolos ou legendas qual a
mudança ou melhoria foi realizada que justifique cada alteração na direção da curva.

Neste momento da análise de relatórios, relatórios de curva ABC dos produtos, seleção
dos produtos e seus indicadores, são revisadas as regras de controle para quais produtos ou
grupos de produtos as regras devem ser criadas e aplicadas.

32
 4 CONCEITOS DE AUDITORIA DINÂMICA

4.1 Evolução dos conceitos de auditoria

As organizações que prestam serviços de saúde têm empreendido nos últimos anos um
movimento para a qualidade, demandada cada vez com maior força tanto pelos usuários como
pelos profissionais, seguindo o exemplo de outras empresas produtoras de bens ou serviços
que têm situado a qualidade como um de seus objetivos de maior alcance.

Aliás, os cuidados de enfermagem são parte substancial do contexto total da atenção

de saúde, e, por este motivo, influem decisivamente na qualidade global pela que se valoriza a
uma instituição. Atualmente ninguém se atreve a negar a influência que um bom serviço de
enfermagem tem em uma organização de saúde e em que esta obtenha bons resultados. No
entanto, é às vezes difícil ponderar o impacto que estes cuidados de enfermagem têm no total
do serviço prestado pelo centro ou pela equipe de saúde.

A Enfermagem pode e deve fazer estas medidas através da Auditoria de suas ações
profissionais em um contexto de autonomia e responsabilidade profissional própria, em
relação de cooperação e interdependência com outros profissionais. E tal autonomia só é
possível se for acompanhada de uma segurança e qualidade na ação, um modelo e
metodologia próprio que lhes guie e sobretudo, modelado em registros que não são outros do
que a própria História Clínica do paciente, garantindo assim aos usuários dos serviços de
enfermagem, sejam os pacientes ou os outros profissionais, que estes serviços com identidade
própria se prestam nos níveis de qualidade idôneos e inclusive tendendo a excelência e
buscando formas atuais de melhorar seu desempenho através da tecnologia e informatização.

Para buscar esse propósito, o Gerenciamento em Saúde, deverá apresentar aos

profissionais de Enfermagem um programa de especialização diferente, dinâmico, atrativo e
de grande impacto no desenvolvimento pessoal, profissional e organizacional.

Tal programa busca fortalecer as competências técnicas dos diretores e pessoais de

Enfermagem das organizações de saúde públicos e privados para melhorar a eficiência e

33
qualidade dos cuidados de enfermaria. Também desenvolver habilidades para a construção de
indicadores de avaliação da qualidade, eficiência e produtividade dos serviços de enfermagem
em qualquer nível de atenção e aplicar a auditoria como método de controle interno útil para
avaliar a qualidade dos cuidados de enfermagem, empregando e adaptando apropriadamente
os documentos, ferramentas e instrumentos da auditoria e na qualidade dos cuidados de
enfermagem (CIANCIARULLO, et al., 2001).

Motta (1992) define a auditoria como origem contábil, que significa o mesmo que
revisão, perícia, intervenção de exame de contas ou de toda a escrita periódica ou
constantemente, eventualmente ou definitivamente.

Para Motta (2003), auditoria de enfermagem é a avaliação sistemática da qualidade da

assistência prestada ao cliente pela análise dos prontuários, acompanhamento in loco e
verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens cobrados na conta
hospitalar, visando garantir justa cobrança e pagamento adequado.

Há dois tipos de auditoria: a retrospectiva, a qual é realizada após a alta do paciente

utilizando assim o prontuário para avaliação, e a operacional ou recorrente, feita quando o
paciente está internado ou em atendimento ambulatorial (SOUZA, 2000). Em ambos os
casos, podem ser adequados para execução em programas de informática.

O serviço de auditoria sempre esteve associado ao controle administrativo-financeiro

das organizações. Erros em cobranças, gerando prejuízo financeiro à instituição de saúde, são
relacionados à falha de registros de materiais e medicamentos utilizados tanto pela equipe de
enfermagem quanto pela equipe médica (BUZATTICV e CHIANCA, 2005).

A auditoria de enfermagem pressupõe avaliação e revisão detalhada de registros

clínicos selecionados por profissionais qualificados para a verificação da qualidade de
assistência, sendo, portanto, uma atividade dedicada à eficácia de serviços que utiliza como
instrumentos o controle e análise de registros (LUZ A, MARTINS e DYNEWICZ, 2007).

Para Riolino (2003), as questões que norteiam a prática profissional de enfermagem,

relacionadas às anotações de enfermagem têm pouco a pouco ampliado o espaço de interesse
para a auditoria.

34
 Pádua (2002) defende que as anotações de enfermagem, quando são estruturadas
cientificamente, fornecem dados e subsídios importantes para o diagnóstico das necessidades
de enfermagem, do paciente, família e da comunidade, além de favorecerem o planejamento
da assistência a ser prestada ao paciente e sua família. No campo profissional favorecem
elementos para pesquisa e ensino.

Dentro desse cenário é que foi visado o uso da informática como ferramenta central para
a aplicação de regras e como maior aliado dos profissionais de enfermagem e da saúde como
um todo.

4.2 Auditoria in loco

A auditoria medica realizada in loco possui dois componentes primordiais:

1. Auditoria medica concorrente ou de area realizada In situ, faz-se para avaliar de

forma sistemática, contínua e integral a qualidade da assistência médica que se oferece ao
paciente hospitalizado nas Instituições Prestadoras de Serviços de Saúde, a qual inclui os
procedimentos empregados para seu diagnóstico, tratamento e reabilitação, tendo em conta o
uso racional e adequado dos serviços e o resultado final obtido pelo paciente na instituição
com os serviços oferecidos e ademais, que o que se fature, corresponda realmente à cobertura
correspondente, segundo a normatividade vigente.

Também podemos considerar parte desta atividades a realização de pesquisas de

satisfação do usuário e a avaliação da qualidade do diligenciamento da história clínica.

2. A auditoria de contas médicas, é o processo enfocado a realizar uma avaliação

sistemática, contínua e integral das contas médicas, desde o ponto de vista administrativo,
financeiro e de pertinencia médica, segundo a normatividade vigente e os parâmetros
contratuais definidos pelas partes.

A Auditoria em Saúde constitui-se num elemento fundamental para o

desenvolvimento das empresas do setor e surge como uma necessidade legal.

35
4.3 Auditoria de Qualidade

Auditoria em Saúde tem como finalidade excencial, garantir a qualidade da atenção

em saúde, para contribuir com a melhoria das condições de vida da população e administrar
de uma forma eficiente e eficaz, os recursos atribuídos para tal atenção.

A Auditoria Médica e de Enfermagem é a avaliação sistemática da Qualidade, da

racionalidade técnico-científica e da racionalização dos recursos da atenção em saúde,
enfocada principalmente em seu processo e resultado, com o objetivo fundamental de avaliar
e melhorar a qualidade dos serviços de saúde, mediante a análise da aplicação do
conhecimento profissional na prestação dos serviços de saúde. Significa a comparação entre a
qualidade observada e a qualidade desejada de acordo com as normas técnico-científicas e
administrativas previamente estipuladas para a atenção em saúde.

4.4 Balanced Scorecard -BSC

O Balanced Scorecard foi criado com a finalidade de desenvolver um novo grupo de

medidas de desempenho, a partir da crença de que a gestão baseada somente nas medidas
financeiras estava se tornando obsoleta e que a dependência destas medidas estava
prejudicando a capacidade da empresa de criar valor econômico futuro (PINTO E
GIUNTINI, 2005).

O BSC se posiciona como uma ferramenta completa que traduz a visão e a estratégia
da empresa num conjunto de medidas de desempenho e objetivos estratégicos, organizados
segundo quatro perspectivas diferentes: financeira, do cliente, dos processos internos e do
aprendizado e crescimento. Estas perspectivas equilibram os objetivos de curto e longo prazo.

Mais do que um simples conjunto de indicadores, o BSC constitui um sistema

gerencial capaz de canalizar as energias, habilidades e os conhecimentos de indivíduos dos
mais diversos setores da organização em busca da realização de metas estratégicas.

36
 O BSC é um meio de transmitir a visão em objetivo claros, traduzidos no sistema de
medição de desempenho. A visão descreve o objetivo (meta); a estratégia é o entendimento
comum acerca de como o objetivo (meta) será alcançado. O BSC permite que a organização
alinhe todos os seus recursos com as suas estratégias.

Como colocado anteriormente, o resultado de um planejamento estratégico é um

conjunto de planos de ação cuja implementação pode levar ao alcance dos objetivos traçados
(estratégia – programas – indicadores). Kaplan e Norton (2000) introduzem a discussão dos
programas a serem tratados como fim e não como meio. Daí sua proposta de desdobrar a
estratégia em perspectivas (que serão discutidas adiante) privilegiando em cada uma delas,
Objetivos, Indicadores, Metas e Programas.

4.4.1 BSC - Perspectivas

O Balanced Scorecard está estruturado em quatro perspectivas: Financeira

(Financial); Clientes (Customer); Processos Internos (Internal) e Aprendizado e Crescimento
(Learning & Growth).

Juntas, essas quatro perspectivas provêm uma visão balanceada do desempenho

passado e futuro do negócio. A tradução da Visão e das Estratégias da empresa nestas quatro
perspectivas se dá conforme ilustrado abaixo:

Ilustração 3 - Estrutura do BSC

37
 “Para termos FINA NÇAS
sucesso Objet ivos Me didas
financeiro, Me tas In iciativas
como deve-
mos ser vistos
por nossos
acionistas?”

CLIE NTE “Para satisfaze r PROCES SOS INTE RNOS DE NEGÓCIOS

“Para atingir no sso s
nossa visão, Objet ivos Me didas Me tas In iciativas acion ista s Objet ivos Me didas Me tas In iciativas
como deve- Visão e e client es, em
mos ser vistos qu ais processos
Estratégia de ne gócios
por nossos de vemo s nos
clientes?” sob ressair?”

“Para atingir A PRENDI ZA DO E CRESCIMENTO

nossa visão, Objet ivos Me didas Me tas In iciativas
como preser-
varemos nossa
capacidade de
mudar e
melhorar?”

Fonte: Kaplan e Norton (2000)

De acordo com Kaplan e Norton (2000), as medidas do BSC devem ser usadas de
forma diferente – para articular a estratégia da empresa, para comunicar essa estratégia e para
ajudar a alinhar iniciativas individuais, organizacionais e interdepartamentais, com a
finalidade de alcançar uma meta comum. Assim, o BSC não pretende manter as unidades
individuais e organizacionais em conformidade com um plano preestabelecido, que é o
objetivo dos sistemas de controle tradicionais. O BSC deve ser utilizado como um sistema de
comunicação, informação e aprendizado, não como um sistema de controle.

A seguir, são apresentados cada uma das perspectivas, privilegiando as relações de

causa e efeito entre as medidas e perspectivas. A abordagem aqui será sucinta, dado que
muitos autores já apresentaram e discutiram estas perspectivas. Para maior detalhamento,
indicam-se especialistas como Kaplan e Norton, Campos, Soares entre outros, cada um
agregando sua análise às abordagens dos mentores do BSC.

Perspectiva Financeira

A perspectiva financeira, o BSC conserva as medidas financeiras que são valiosas na

determinação da estratégia de uma empresa. Essas medidas financeiras estão relacionadas
com a lucratividade da empresa, que pode ser medida pelo retorno do capital investido ou
pelo Valor Econômico Agregado (EVA). Mas também existem situações onde o valor
propriamente dito é o mais intangível dos resultados.

Perspectiva dos Clientes

38
 Na perspectiva do cliente, o BSC permite a identificação dos segmentos de clientes e
mercados nos quais a empresa competirá, utilizando algumas medidas de desempenho, como
o nível de satisfação dos clientes, nível de aquisição de novos clientes, rapidez de produção e
pontualidade das empresas.

Neste trabalho, na visão da auditoria, também são seus clientes os prestadores de saúde,
pois podemos considerar como clientes aqueles que discutem e trocam feedbacks acerca das
ações de auditoria.

Perspectiva dos Processos Internos

Na perspectiva dos processos internos, o BSC proporciona aos executivos a

identificação dos processos internos críticos nos quais a empresa deve alcançar o máximo de
eficiência, permitindo às unidades de negócios atrair e reter clientes e satisfazer as
expectativas dos acionistas.

Kaplan e Norton (2000) retomam o conceito de cadeia de valor de Porter (1990) que
inclui três processos principais: Inovação, Operações e Serviços pós-venda (Figura 11).

Ilustração 4 - A cadeia de valores genérica

Fonte: Kaplan e Norton (2000)

Medidas de tempo, qualidade e custo são normalmente utilizados nesta perspectiva.

Kaplan (2000) sugere que as medidas de custo desta perspectiva sejam desdobradas de
um modelo de custeio por atividade – ABC.

39
 Perspectiva do Aprendizado e Crescimento

A perspectiva de Aprendizado e Crescimento procura identificar a infraestrutura que a

empresa necessita para dar suporte às demais perspectivas do Balanced Scorecard e assim
gerar o crescimento e a melhoria desejada (SOARES, 2001).

Para isso, as empresas devem investir na reciclagem de funcionários, no

aperfeiçoamento da tecnologia da informação e dos sistemas e no alinhamento dos
procedimentos e rotinas organizacionais. Tal como neste trabalho é indispensável indentificar
rotinas manuais e tentar migra-las para dentro dos sistemas a fim de otimizar e aplicar
melhorias que antes não podiam ser implementadas.

O relacionamento entre as medidas desta perspectiva é mostrado na próxima

ilustração.

Ilustração 5 - Perspectiva de Aprendizado e Crescimento

Fonte: Kaplan e Norton (2000)

Segundo Kaplan e Norton (2000), os indicadores isolados são limitados em sua

capacidade de descrever e gerenciar o processo de criação de valor da organização, que
emana da conexão das mudanças nos indicadores de um ativo intangível ou de um processo
interno às consequências para os clientes e para os resultados financeiros.

40
 Kaplan e Norton (2000) propõem um número de 20 a 25 indicadores, assim
distribuídos:
 Perspectiva financeira: 5 indicadores;
 Perspectiva do cliente: 5 indicadores;
 Perspectiva interna: 8 indicadores;
 Perspectiva de aprendizado e crescimento: 5 indicadores.

Outras perspectivas podem e devem ser usadas quando for necessário. O que define a
sua utilização é o Planejamento Estratégico.

4.4.2 Principais Características do BSC

O Balanced Scorecard (BSC) se constitui em um sistema de gestão estratégica, que

pode ser utilizado para administrar a estratégia a longo prazo, viabilizando processos
gerenciais críticos que se interligam conforme a ilustração 6 como:
 Traduzir a estratégia da unidade de negócios em objetivos estratégicos
específicos;
 Comunicar os objetivos e medidas estratégicas à empresa como um todo;
 Estabelecer metas;
 Alinhar iniciativas estratégicas (de qualidade) para objetivos extraordinários;
 Melhorar feedback e aprendizado estratégico.

41
 Ilustração 6 - Exemplo da relação de causa e efeito das quatro perspectivas do BSC

Financeira Retorno sobre o Capital Empregado(ROCE)

Do Cliente Lealdade dos

Clientes

Pontualidade das
Entregas

Qualidade dos Ciclos dos

Dos Processos de N egócios
Processos Processos

Do Aprendizado e Capacidades do
Crescimento Funcionário

Fonte: Kaplan e Norton (2000)

Um dos pontos fundamentais do BSC são as relações de causa e efeito, interligando os

indicadores nas diversas perspectivas e estas a estratégia e visão definidas no Planejamento
Estratégico. O sistema de medição deve tornar explícitas as relações (hipóteses) entre os
objetivos (e as medidas) nas várias perspectivas, para que elas possam ser gerenciadas. Com
isso, pode-se testar (e validar) se as hipóteses levantadas estavam corretas, bem como melhor
identificar os motivos pelos quais uma determinada estratégia não obteve os resultados
desejados.

Ilustração 7 - Exemplo teórico de relações de causa e efeito

42
 Fonte: Kaplan e Norton (2000)

As ilustrações 7 e 8 representam o que Kaplan e Norton (2000) chamam de mapa

estratégico, uma arquitetura lógica e abrangente para a descrição da estratégia (explicita sua
hipótese). Segundo os autores, estes mapas fornecem os fundamentos para o projeto de um
BSC que seja a pedra angular de um novo “sistema gerencial estratégico”. Neles, as empresas
veem suas estratégias de forma coesa, integrada e sistemática.

Segundo Kaplan e Norton (2000), a definição clara da proposta de valor (na

perspectiva do cliente, o âmago da estratégia para os autores) é o passo isolado mais
importante no desenvolvimento do mapa estratégico.

Dos mapas, pode-se abstrair diversos temas estratégicos, que refletem a visão dos
executivos quanto ao que deve ser feito internamente para a obtenção de resultados
estratégicos. Cada um dos temas estratégicos contém sua própria hipótese, seu conjunto de

43
relações de causa e efeito, e por vezes, até mesmo seu próprio Scorecard (KAPLAN;
NORTON, 2000). Como dito pelos autores, a formulação da estratégia é uma arte, mas sua
descrição não precisa ser. Ao se conseguir descrever a estratégia de maneira mais
disciplinada, aumenta-se a probabilidade de sucesso na sua implantação.

Ilustração 8 - Exemplo prático de relações de causa e efeito

Fonte: Kaplan e Norton (2000)

Outra característica importante é que um Balanced Scorecard deve conter uma

combinação adequada de indicadores de resultados (ocorrências) e vetores de desempenho
(indicadores de tendências) da estratégia. Além disso, a proposta dos criadores do sistema, ou
no caso de um sistema de auditoria, não é desconsiderar os fatores financeiros, mas agregar
outras perspectivas, mantendo mais equilibradamente relação com aspectos financeiros.

Os indicadores de tendência são também apontados por Kaplan e Norton (2000) como
indicadores de sustentação, uma vez que no curto prazo os indicadores financeiros podem ser

44
afetados por fatores temporários, como clima, taxa de juros, câmbio, nível de atividade
econômica, surtos epidemiológicos.

Outro ponto importante no modelo é sua ênfase no feedback e no aprendizado.

Periodicamente é preciso questionar se as estratégias, as metas e as medidas ainda são

válidas.

As mudanças no ambiente (governos, concorrentes, novos entrantes, condições

macroeconômicas, etc.) podem derrubar os pressupostos considerados. Neste sentido, Kaplan
e Norton (2001) colocam, como primeira tarefa na adaptação da estratégia, a experimentação
das hipóteses subjacentes à construção do mapa estratégico. Se adotado com muita rigidez, o
BSC pode não proporcionar à empresa a ação ou reação ao surgimento de estratégias
emergentes, por exemplo.

4.4.3 Implantação do BSC

O inicio é a estratégia da empresa. A existência prévia da estratégia abreviará o tempo

necessário para a construção do BSC, mas é possível usar a própria construção do BSC para a
formulação da estratégia (KAPLAN; NORTON, 2001). Porém, segundo os autores, poucos
gerentes de nível médio compreendem a estratégia da organização e carecendo de
conhecimentos e de poder decisório, podem ser incapazes de formular um BSC vinculado à
estratégia.

Como sequencia básica para operacionalizar o BSC tem-se:

 Definir metas de longo prazo (Objetivos, Indicadores e Metas);

 Identificar e alinhar os investimentos e programas de ação (iniciativas);
 Vincular alocação de recursos e orçamento.

Kaplan e Norton (2001) propõem o uso de metas desdobradas para inspirar e induzir a
mudança, devendo as mesmas estar fora da zona de conforto, sendo quase incoerentes
(KAPLAN; NORTON, 2001). A construção do BSC não deve ser a busca dos melhores

45
indicadores tão pouco um exercício de benchmarking para saber o que os concorrentes estão
medindo em seus Scorecards (KAPLAN; NORTON, 2001). Ao contrário, o processo deve:

 Avaliar o ambiente competitivo;

 Conhecer as preferências e segmentos dos clientes;
 Criar uma estratégia capaz de gerar desempenho financeiro extraordinário;
 Articular o equilíbrio entre crescimento e produtividade;
 Selecionar os segmentos de clientes almejados;
 Determinar a proposição de valor para os clientes almejados;
 Identificar os processos de negócio críticos para o cumprimento da proposta
de valor e para a realização dos objetivos financeiros;
 Desenvolver as habilidades, competências, estímulos, base de dados e
tecnologias imprescindíveis à excelência nos processos internos e ao
fornecimento de valor para os clientes.
 Mangels apud César (2003), propõe cinco princípios que devem nortear a
implantação do BSC:
 Compromisso da direção em colocar os recursos da empresa a serviço da
estratégia;
 Traduzir a estratégia global da empresa em objetivos bem delineados;
 Desdobrar a estratégia em toda a empresa, inclusive áreas de suporte;
 Buscar a contribuição dos funcionários com ações e atitudes para a estratégia;
 Orquestrar tudo isso para tornar a estratégia algo constante dentro da empresa.

Neste sentido, a Boa Saúde Cooperativa de Trabalho Médico poderá obter com o uso
do BSC um cenário mais claro acerca da situação atual e da situação futura do seu modelo de
auditoria.

Ilustração 9 – Análise das relações de causa e efeito na informatização dos processos de auditoria

46
Fonte: O autor

47
 5 PROPOSTAS DE MELHORIAS

5.1 Implementação das Mudanças

Um processo de execução e gestão da estratégia, que leve as empresas a um novo

patamar de desempenho, está intimamente ligado à mudança, pois traz impactos significativos
no “status quo” de uma organização e de seus funcionários, visto que comumente está
relacionado à definição de metas ousadas, a novos modelos de avaliação de desempenho, ao
estabelecimento de novos fóruns de discussão e de tomada de decisão, a adoção de novas
ferramentas e metodologias, a atribuição de novas responsabilidades em vários níveis
hierárquicos, a novos produtos, serviços e mercados, a novos atributos de valor, a uma nova
cultura organizacional, a novas tecnologias, processos, competências e assim por diante. Ou
seja, ao executar sua estratégia a organização inteira é afetada, e o engajamento e
comprometimento de todos tornam-se fundamentais para se obter os resultados esperados.

Parar de pensar em termos de organização funcional e começar a raciocinar em termos

de processo implica uma mudança cultural difícil. O trabalho é feito por processos; estes
deveriam guiar a estrutura da organização, e não o contrário. Se uma infraestrutura para o
gerenciamento contínuo do processo não é estabelecida, o processo pode entrar em
deterioração (RUMMLER; BRACHE, 1994).

Pensando nisso que organizações são feitas de pessoas. Com a Boa Saúde não é
diferente. É necessário se basear e propor um modelo para que as mudanças sejam bem
executadas.

Um dos modelos que têm desempenhado uma influência na implementação das

mudança é o modelo ADKAR. Esse foi desenvolvido um modelo por Prosci e há cinco fases
específicas que devem ser realizados. Eles incluem:

o Conscientização - Um indivíduo ou organização tem de saber por que

há uma alteração específica ou série de mudanças são necessárias.

48
 o Desejado – os colaboradores têm de ter a motivação e vontade de
participar no processo da mudança ou mudanças.

o Conhecimento - saber por que razão deve mudar, não é suficiente; um

indivíduo ou organização tem de saber como alterar.

o Habilidade - cada pessoa e organização que pretende mudar

verdadeiramente deve implementar novas habilidades e
comportamentos para fazer as alterações necessárias a acontecer.

o Reforço - indivíduos e organizações devem ser rigorosos para sustentar

quaisquer alterações adotar o novo comportamento, caso contrário
voltará a seu antigo comportamento.

É indiscutível que todas essas etapas devem receber atenção integral e contínua para que
todos estejam envolvidos, para que prazos sejam cumpridos e as melhorias esperadas sejam
obtidas.

5.2 Regras de controle

As regras de sistema tais como quantidades máximas, restrição de procedimentos e

controle de taxas de certa forma estão em diferentes telas do sistema. Essa gestão de
valorização e controle é realizada pela Gestão de Contas Médicas. Pensando em realizar o
controle de maneira sistêmica e centralizada podemos sugerir a criação de uma tela onde
algumas dessas regras possam ser aplicadas com nova validação, ex:

49
 Ilustração 10 – Tela de regras de controle

Fonte: O autor

Além da centralização de regras o maior objetivo é propor a substituição do modelo de

auditoria o qual se utiliza de documentos impressos, em especial os espelhos de contas
hospitalares, seja essa auditoria retrospectiva ou operacional (SOUZA,2000), por um modelo
informatizado onde a auditoria técnica é realizada diretamente num sistema de informática.
Assim como a Boa Saúde Cooperativa de Trabalho Médico, muitas operadoras de saúde
suplementar carecem de melhorias nesse processo.

O desenvolvimento de um ambiente para o trabalho in loco do auditor médico e de

enfermagem com a eliminação de formulários de papel depende de uma revisão da tecnologia
atualmente adotada, da possibilidade de viabilizar um trabalho in loco nos hospitais, além da
junção com a estratégia longo prazo da auditoria médica e enfermagem e alguns cuidados
para a operacionalização, tais como:

- Necessidade de criação de um ambiente “pré-valorização” no sistema. Nesse

ambiente as contas ficam disponíveis no sistema de auditoria e são auditadas

50
previamente (antes do pagamento da conta) pelos auditores. Dado o fim do prazo para
realização das glosas é necessário que um relatório seja gerado para o prestador com
todas as ações tomadas pela auditoria, que poderão ser questionadas junto ao auditor
antes do prazo final do fechamento das contas e antes que ocorra a mudança de status
no sistema e a conta seja encaminhada para o departamento de Contas Médicas como
uma conta já auditada e pronta para a realização do pagamento.

- Desenvolver no sistema esquemas visuais e alertas onde os produtos fiquem em

destaque de acordo com sua classificação, ordem de prioridade ou nível de controle.
No caso do sistema de auditoria de contas hospitalares, pode-se sugerir o uso de cores
para destacar itens restritos, controlados, oncológicos, taxas em duplicidade,
quantidades elevada, valores elevador, etc.

51
 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como resultado, a instituição fictícia Boa Saúde Cooperativa de Trabalho Médico

conta com uma série de processos a serem abordados para atingir os níveis de qualidade
esperados, no entanto, é importante fazer duas ressalvas, o sistema de garantia de qualidade
não é exaustivo e a auditoria se centra nos processos organizacionais considerados
prioritários. A auditoria deve centrar suas atividades na análise de fatos e na aplicação de
regras.

Isso implica que a auditoria não está envolvida em todos os processos que estão
descritos nos padrões de credibilidade, apenas em alguns foram considerados, seja pela
mesma organização ou pela interação de uma organização com outra (como é o caso das
relações ou acordos contratuais entre as partes).

A auditoria permite nos processos identificados como prioritários identificar:

- Qual é a diferença para atingir o nível ótimo desejado com base na avaliação da
acreditação.

- Como se elaboram e implementam as estratégias de melhoramento.

- Como se mantêm as estratégias no tempo.

- Como se monitorizam as conquistas e se comparam ao final.

- Como se consegue a cultura do auto controle nos processos operacionalizados.

Além disso, a auditoria conserva o espírito de melhoria contínua da qualidade já

expressado na acreditação.

Como pode ser visto, a auditoria é um excelente complemento à gestão e ao

melhoramento dos processos do dia a dia, que a cada tempo apoiará a preparação para
conseguir a qualidade desejada pela instituição ou a acreditação.

Assim, a auditoria avalia de forma sistemática a qualidade observada frente à

qualidade desejada no cotidiano das instituições.

52
 Melhorar processos, melhorar a qualidade das informações e propor mudanças é
responsabilidade de todos os profissionais das instituições de saúde, não apenas de médicos,
enfermeiros e auditores. Não se trata apenas de transferir algo que está no papel para dentro
de um programa de computador, mas trata-se de qualquer indivíduo que tenha a visão de uma
forma diferente, mais atual e as vezes melhor de se fazer alguma coisa, esta visão deve
sempre ser exposta e discutida para o bem das organizações.

53
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