ABEAS - Proposta T - Cnica Edital Do Processo Publico de Sele - o N - 001-2022 ABEAS Parte 1

28/03/2022 16:59 ProMail WebMail :: Proposta Técnica Edital do Processo Publico de Seleção nº 001/2022 parte 1
Assunto Proposta Técnica Edital do Processo Publico de Seleção nº

001/2022 parte 1
De <gilmar@abeas.org.br>
Para <cesel@saude.ap.gov.br>
Data 2022-03-27 22:32
PROPOSTA TÉCNICA AMAPÁ COM ANEXOS 27 03 2022 oficial_parte 1..pdf(~14 MB)
Prezados
Comissão Especial de seleção
Considerando o tamanho da proposta técnica ( Plano de Trabalho) a mesma foi dividida em 03 (três) parte
Segue em anexo parte 01
Atenciosamente
Gilmar Bandeira
Superintendente
062 99295 6101
www.abeas.org.br
https://webmail.amapa.gov.br/?_task=mail&_safe=0&_uid=68&_mbox=INBOX&_action=print&_extwin=1 1/1
Associação Brasileira de Entidades de Assistência Social
CNPJ/MF nº 04.547.278/0001-34 Rua S-5,nº 845, Quadra S-19 Lote-5 Sala 8 1ºAndar,Setor
Bela Vista, CEP-74823-460, Goiânia -GO – Fone: (062) 3911 9696
Plano de Trabalho para o gerenciamento, a operacionalização e execução dos serviços de

saúde nas Unidades de Clínica Médica e Cirúrgica do Hospital DE EMERGÊNCIA Dr.
OSWALDO CRUZ, conforme EDITAL DO PROCESSO PÚBLICO DE SELEÇÃO Nº 001/2022.
Março de 2022
1
Sumário
1 Introdução....................................................................................................................... 6
1.1 Perfil assistencial do hospital de emergência........................................................... 7
1.2 Informações sobre a unidade de saúde a ser gerenciada pela organização social .. 7
1.3 Descrição da unidade .............................................................................................. 7
1.4 Pressupostos e definições ....................................................................................... 9
1.4.1 Assistência hospitalar ....................................................................................... 9
1.4.2 No processo de hospitalização estão incluídos:................................................ 9
1.4.3 Atendimento complementar da assistência ....................................................... 9
1.4.4 Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico - SADT ........................................ 9
1.4.5 Ensino e pesquisa ............................................................................................ 9
1.5 Projetos especiais e novas especialidades de atendimento................................... 10
1.6 Requisitos exigidos para execução do contrato ..................................................... 10
1.7 Ações a serem implantadas e implementadas: ...................................................... 11
1.8 Serviços auxiliares de diagnose e terapia .............................................................. 12
1.8.1 Serviço gráfico ................................................................................................ 12
1.8.2 Serviço de imagem ......................................................................................... 12
1.8.3 Exames de análises clínicas laboratorial ........................................................ 12
1.9 Custo estimado...................................................................................................... 13
1.10 Metas de produção ................................................................................................ 14
1.10.1 Atividades mínimas a realizar ......................................................................... 14
1.10.2 Plano de metas de produção .......................................................................... 15
2 Título ............................................................................................................................ 17
3 Proposta de modelo gerencial ...................................................................................... 18
3.1 Estratégias Adotadas para Sucesso da Implantação do Modelo............................ 29
3.2 O Sistema de Medição de Desempenho do Modelo de Gestão Tem Base No BSC
30
3.3 Strategic Adviser (Sa) é a ferramenta de controle de desempenho do modelo de
gestão .............................................................................................................................. 30
3.4 BPM - Business Process Management. ................................................................. 30
3.5 Gestão da qualidade.............................................................................................. 31
3.5.1 Modelo e certificação de qualidade ................................................................. 31
3.5.2 ONA - Organização Nacional de Acreditação ................................................. 36
3.5.3 RAG – Requisitos de Apoio a Gestão ............................................................. 42
3.5.4 Planos de ação de melhoria ........................................................................... 43
2
3.6 Gestão da assistência ........................................................................................... 43

3.6.1 Caracterização do modelo gerencial proposto ................................................ 43
3.7 Filosofia da Gestão ................................................................................................ 45
3.8 Instrumentos de comunicação e informação que serão adotados para se relacionar
com a Secretaria de Saúde do Amapá ............................................................................. 46
3.9 Limites de responsabilidades considerando o objeto de negócio ........................... 47
3.10 Modelo de relacionamento implantado entre a OSS e os entes nas três esferas
responsáveis pela atenção da urgência e emergência ..................................................... 48
3.11 Organograma ........................................................................................................ 49
3.12 Metodologia de Trabalho ....................................................................................... 49
3.13 Área de atividade ................................................................................................... 50
3.14 Área de qualidade.................................................................................................. 50
3.14.1 Qualidade objetiva .......................................................................................... 50
3.14.2 Qualidade do atendimento ............................................................................ 113
3.14.3 Qualificação técnica...................................................................................... 127
3.14.4 Organização de Serviços Assistenciais: ....................................................... 128
3.14.5 Organização da gestão administrativa e geral. ............................................. 151
3.14.6 Organização dos recursos humanos: ........................................................... 239
3.14.7 Econômico-financeira ................................................................................... 240
3.14.8 Outras informações ...................................................................................... 240
4 Atividade ..................................................................................................................... 254
4.1 Implantação de fluxos .......................................................................................... 254
4.1.1 Fluxos operacionais de acesso e circulação em áreas restritas, áreas externas
e áreas de internamento. ............................................................................................ 255
4.1.2 Fluxos para registros de documentos de usuários e documentos
administrativos. ........................................................................................................... 264
4.1.3 Fluxo unidirecional para materiais esterilizados. ........................................... 271
4.1.4 Fluxo unidirecional para rouparia hospitalar. ................................................ 272
4.1.5 Fluxo unidirecional de resíduos hospitalar. ................................................... 273
4.2 Implantação da gestão ........................................................................................ 274
4.2.1 Proposta para implantação de logística de suprimentos. .............................. 274
4.2.2 Proposta para política de recursos humanos a ser implantada. .................... 274
4.2.3 Proposta para regimento interno................................................................... 284
4.2.4 Proposta para regimento do serviço de enfermagem.................................... 297
4.2.5 Proposta para regimento do corpo clínico multiprofissional. ......................... 309
4.3 Implantação de processos ................................................................................... 312
3
4.3.1 Apresentação de manual de protocolos operacionais padrão assistenciais e

algoritmos para procedimentos médicos. .................................................................... 313
4.3.2 Apresentação de manual para orientação de rotinas administrativas para
faturamento dos procedimentos.................................................................................. 313
4.3.3 Apresentação de manual de rotinas para administração financeira. ............. 322
4.3.4 Apresentação de manual de rotinas administrativas para a gerência de
almoxarifado e patrimônio. .......................................................................................... 328
4.3.5 Apresentação de proposta de educação em saúde/ capacitação. ................ 340
4.4 Incremento de atividade....................................................................................... 344
4.4.1 Em 5% acima das metas anuais (sem elevar custos). .................................. 344
4.4.2 Proposição de outras especialidades além das constantes no perfil da unidade.
344
4.4.3 Proposição de projetos assistenciais de saúde e/ou sociais. ........................ 344
5 Qualidade ................................................................................................................... 352
5.1 Qualidade objetiva ............................................................................................... 352
5.1.1 Número de comissões técnicas .................................................................... 352
5.2 Qualidade do atendimento ................................................................................... 369
5.2.1 Atendimento ................................................................................................. 369
6 Técnica ....................................................................................................................... 384
6.1.1 Técnica ......................................................................................................... 384
6.2 Estrutura diretiva ................................................................................................. 384
6.2.1 Apresentação de organograma com definição das competências de cada
membro do seu corpo. ................................................................................................ 384
6.2.2 Implantação e implementação dos serviços da equipe interdisciplinar.......... 392
6.2.3 Apresentação do quadro do pessoal médico por área de atenção................ 392
6.2.4 Protocolos assistenciais de atenção médica e de rotinas operacionais para
todos os serviços da unidade...................................................................................... 392
6.2.5 Apresentação de quadro de pessoal técnico por área de atividade profissional.
392
6.2.6 Protocolos operacionais padrões de enfermagem ........................................ 392
6.2.7 Instrução para o funcionamento dos serviços com especificação de estrutura,
normas e rotinas, horário e equipe mínima: ................................................................ 393
6.2.8 Implantação e implementação dos serviços administrativos, financeiros e
gerais. 396
7 Ciência e tecnologia ................................................................................................... 489
7.1 Propostas de parcerias com instituições para desenvolvimento de projetos de
pesquisa na área da assistência hospitalar e/ou de saúde pública................................. 489
7.2 Apresentação de projeto de tecnologia da informação com vista à melhoria do
atendimento ao usuário e ao controle gerencial da unidade. .......................................... 489
4
8 Política de recursos .................................................................................................... 500

8.1 Proposta para estabelecimento de normas para: ................................................. 500
8.1.1 Seleção de pessoal. ..................................................................................... 500
8.1.2 Contrato de trabalho. .................................................................................... 500
8.1.3 Avaliação de desempenho............................................................................ 501
8.1.4 Sugestão de condutas para combater absenteísmo e estimular produção. .. 502
8.1.5 Registro e controle de pessoal...................................................................... 504
8.1.6 Modelo para escalas de trabalho. ................................................................. 507
8.2 Convênio de cooperação técnica com entidades de ensino para desenvolvimento
de estágios curriculares e treinamentos. ........................................................................ 508
8.3 Apresentação de projeto em educação permanente com vista à capacitação da
equipe interdisciplinar. .................................................................................................... 509
8.4 Apresentação de projeto de valorização e qualidade de vida profissional. ........... 509
8.5 Proposta técnica para implantação e pleno funcionamento dos serviços de atenção
à saúde, administrativos, financeiros e gerais, em até 90 (noventa) dias ....................... 509
9 Proposta econômico-financeira (Todas as propostas apresentadas no ANEXOV) ..... 514
9.1 Programação financeira ....................................................................................... 514
9.1.1 Detalhamento despesas 1 ............................................................................ 514
9.1.2 Detalhamento financeiro 1 ........................................................................... 514
9.1.3 Detalhamento financeiro 2 ............................................................................ 514
9.1.4 Detalhamento despesas 2 ............................................................................ 514
9.1.5 Programação financeira (taxa 6%)................................................................ 514
ANEXO I PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS ...................................................................... 515
ANEXO II EXPERIÊNCIA NA GESTÃO ............................................................................1216
ANEXO III ENSINO E PESQUISA ....................................................................................1309
ANEXO IV DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL .............................................................1317
ANEXO V CUSTEIO .........................................................................................................1321
ANEXO VI COTAÇÕES EQUIPAMENTOS E MÓVEIS. ...................................................1326
ANEXO VII COMISSÕES .................................................................................................1328
5
1 Introdução
A Reforma administrativa do Aparelho do Estado implementada pelo Governo Federal, na
década de 90, trouxe os contratos de gestão como um novo modelo de ajuste entre o Poder
Público e as entidades civis, sem fins lucrativos, desde QUALIFICADAS pelo Estado,
conforme previsto na lei Federal no 9,637, de 1998.
No contrato de gestão, o foco do controle é na aferição dos resultados pactuados, buscando
melhoria dos processos e maior eficiência e eficácia na prestação de serviços.
No âmbito do SUS sempre foi procurada a adoção de um modelo de gestão que atendesse
as necessidades da população obedecendo a pontos prioritários para a melhoria do sistema
de saúde, aprimorando e avaliando os processos dos serviços e assim a cogestão vem
ganhando espaço neste contexto, quando bem formulada e fiscalizada, mudando
positivamente este perfil com uma gestão eficiente, resultando em maior satisfação no
atendimento do usuário e redução, com otimização, dos custos operacionais.
Nessa visão, o Governo do Estado do Amapá, vem implementando ações no sentido de
ampliar a parceria com o terceiro setor, com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência
à saúde oferecida à população amapaense.
A nível estadual tem a Lei Ordinária nº 0599 de 25/04/2001, que é regulamentada pelo decreto
nº 1.024 de 27/03/2017 que legitima no Amapá esta modalidade de cogestão entre o ente
público e a OSS mantendo os princípios basilares do direito administrativo público.
Historicamente, o Hospital de Emergência é a principal porta de entrada do usuário do SUS,
na cidade de Macapá, o que leva uma superlotação decorrente da organização precária da
Atenção Primária e o estabelecimento dos fluxos das linhas de cuidados de saúde, associado
a uma desorganização dos processos de trabalhos internos e a insuficiência da oferta de leitos
naquele estabelecimento de saúde.
Em 2019, a internação clínica no Hospital de Emergência alcançou 2.543 atendimentos, assim
distribuídos: 76% de clínica médica, 14,8% de atendimentos decorrentes de lesões,
envenenamentos e outras causas externas, e 9,2% na área de nefrologia e oncologia.
Estratificando o atendimento clínico, observou-se a seguinte distribuição: tratamento de
doenças do sistema nervoso central (21,1%), doenças cardiovasculares (18,5%), doenças do
aparelho digestivo (17%), doenças de ouvido/apófise mastóide e vias aéreas (22%) e doenças
infecciosas e parasitárias (9,4%).
Na internação cirúrgica foram realizados em 2019, 1451 atendimentos. Sendo a maior
concentração dos atendimentos estavam relacionados a cirurgia osteomuscular (40%), e
37,4% relacionados a cirurgias do aparelho digestivo.
Grande parte desses atendimentos foram realizados em condições de infraestrutura precária
devido a insuficiência de leitos e condições técnicas adequadas para garantir a assistência
aos usuários do SUS.
A reforma no Hospital de Emergência, especificamente nas Unidades de Clínica Médica e
Cirúrgica foi idealizada de forma a melhorar a infraestrutura e implantar um modelo de
prestação de serviços, focado na eficiência dos processos, buscando a melhoria dos
resultados.Com a implantação desde novo modelo de gestão pela Secretaria de Estado da
Saúde, os serviços oferecidos seguirão com foco no aprimoramento do desempenho dos
resultados e melhorando a qualidade dos serviços ofertados sendo norteados pelo princípio
de universalidade de acesso aos serviços de saúde prestados e a integralidade da assistência
dentro da sua capacidade instalada os atendimentos e procedimentos que se fizerem
necessários. Face o exposto, a Secretaria de Estado da Saúde, através do contrato de gestão
visa a contratação de Organização Social em saúde com o objetivo de realizar o
6
gerenciamento e operacionalização das Clínicas Médica e Cirúrgica do Hospital de

Emergência, o que permitirá garantir um atendimento ao usuário do SUS que necessita de
atendimento.
1.1 Perfil assistencial do hospital de emergência
O Hospital de Emergência é caracterizado como um Hospital Geral, sem atividade de ensino,
que atende média e alta complexidade, com atendimento de demanda espontânea e
referenciada, nas especialidades de clínica médica, cardiologia, trauma-ortopedia, nefrologia,
psiquiatria e cirurgia geral. Possui 04 leitos de UTI, tipo I adultos, 33 leitos cirúrgicos e 70
leitos clínicos e 02 psiquiátricos habilitados.
1.2 Informações sobre a unidade de saúde a ser gerenciada pela organização
social
(a) Identificação da unidade: Clínica Médica e Cirúrgica do Hospital de Emergência
(b) Endereço: Avenida Hamilton Silva, 139, Santa Rita
(c) Tipo de unidade: Hospital Geral para Atendimento Ambulatorial e Hospitalar de Média
e Alta Complexidade.
(d) Capacidade instalada: 41 leitos clínicos de internação, 41 leitos de clínica cirúrgica e
04 leitos de isolamento.
(e) A Gerência da unidade e gestão do sistema: Secretaria de Estado da Saúde do Amapá
–SESA/AP.
A Secretaria de Estado da Saúde do Amapá - SESA/AP, no intuito de atender aos princípios
basilares da Administração Pública e do Sistema Único de Saúde - SUS, em consonância
com o modelo gerencial de cogestão entre o poder público e a entidade de direito privado,
sem fins lucrativos, qualificada como Organização Social de Saúde — OSS no âmbito da
SESA/AP apresenta o Termo de Referência para os candidatos ao certame no qual será
selecionada a proposta pelo critério de melhor técnica.
Além desses princípios, os participantes do processo e seleção deverão observar os
seguintes objetivos específicos:
(a) A Política Nacional de Humanização no atendimento do SUS, contemplando o
acolhimento ao usuário e demais dispositivos legais e sanitários;
(b) Resolubilidade e a qualidade do serviço ofertado aos usuários do SUS;
(c) Gestão Hospitalar baseada em Indicadores de Desempenho e Sistema de Metas
definidas pelo Contrato de Gestão;
(d) Garantia de requisitos e a busca das habilitações possíveis ao perfil da Unidade no
Ministério da Saúde — MS;
(e) Busca de acreditação e/ou certificação de qualidade em saúde;
(f) A Política de Educação Permanente em Saúde do SUS, contemplando suas
atribuições e responsabilidades quanto ao Ensino, Estágios de Graduação e Pós-Graduação
do Ensino Profissionalizante e Tecnológico; da Graduação no Ensino Superior, Estágios e
Internato Médico; Pós-Graduação Sensu Lato, Especialização e Residência Multiprofissional,
e em áreas especializadas.
1.3 Descrição da unidade
Unidade de Clínica Médica e Cirúrgica de um Hospital Geral, sem atividade de ensino, que
atende média e alta complexidade, com atendimento de demanda espontânea e referenciada,
7
nas especialidades de clínica médica, cardiologia, trauma-ortopedia, nefrologia, psiquiatria e

cirurgia geral.
Funcionará 24 horas, ininterruptamente.
Possui arquitetura verticalizada, com a seguinte capacidade instalada:
AMBIÊNCIAS LEITOS
Enfermaria 1 06
Enfermaria 2 06
Enfermaria 3 06
Enfermaria 4 06
Enfermaria 5 06
Enfermaria 6 06
Enfermaria 7 05
Posto de enfermagem 1
Isolamento 1 01
Isolamento 2 01
Sala de rouparia
TÉRREO
Sala de guarda de maca
Sala de Descanso
Depósito de material de limpeza
CCLÍNICA MÉDICA Lavabo
Sala de curativo
Necrotério
Farmácia satélite
Enfermaria 1 06
Enfermaria 2 06
Enfermaria 3 06
Enfermaria 4 06
Enfermaria 5 06
Enfermaria 6 06
Enfermaria 7 05
PAVIMENTO Sala de curativo 1
SUPERIOR
Sala de curativo 2
Isolamento 1 01
Isolamento 2 01
CLÍNICA CIRÚRGICA
Sala de rouparia
Sala de Descanso
Depósito de material de limpeza
8
Sala de utilidades
A entidade vencedora deverá locar espaços administrativos necessários para o apoio ao

gerenciamento das Unidades de Clínica médica e Cirúrgica;
1.4 Pressupostos e definições
1.4.1 Assistência hospitalar
A assistência à saúde, prestada em regime de hospitalização, compreenderá o conjunto de
atendimentos oferecidos ao usuário desde sua admissão no hospital até sua alta hospitalar,
incluindo-se aí todos os atendimentos e procedimentos necessários durante o tratamento no
âmbito hospitalar.
1.4.2 No processo de hospitalização estão incluídos:
(a) Acompanhamento e condutas possíveis ao longo do processo assistencial.
(b) Tratamentos em estado crítico e semicríticos, que podem ser necessários,
adicionalmente, devido às condições especiais do usuário e/ou outras causas.
(c) Tratamento medicamentoso que seja requerido durante o processo de internação.
(d) Procedimentos e cuidados de enfermagem necessários durante o processo de
internação.
(e) Serviço de Alimentação e Nutrição, aos pacientes e colaboradores contemplando
também nutrição enteral e parenteral.
(f) Assistência por equipe médica especializada (gastroenterologia, cardiologia,
otorrinolaringologista, infectologista, pneumologista, traumatologia).
(h) Material descartável necessário para os cuidados de enfermagem e tratamentos.
(i) Assistência hemoterápica
(l) Fornecimento de roupas e enxoval hospitalares.
(m) Procedimentos especiais necessários ao adequado atendimento e tratamento do
usuário, de acordo com a capacidade instalada, respeitando sua complexidade.
1.4.3 Atendimento complementar da assistência
Deverão ser disponibilizados Psicologia, Fonoaudiologia, Serviço Social, Fisioterapia, Terapia
Ocupacional, Enfermagem, Farmácia e Nutrição.
1.4.4 Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico - SADT
Deverão ser disponibilizados exames e ações de Apoio Diagnóstico e Terapêutico aos
usuários atendidos na Unidade a ser gerenciada como exames gráficos (ECG), análise
laboratorial, incluído exames microbiológicos e exame de imagem (RX e USG).
1.4.5 Ensino e pesquisa
Poderá futuramente firmar convênio para o desenvolvimento de atividades de Ensino e
Pesquisa ofertando campos de práticas para estágios de cursos profissionalizantes e
tecnólogos para escolas técnicas, estágios para cursos de graduação de instituições de
ensino superior, conveniadas com a SESA/AP, e Residência Médica e de Enfermagem em
programas credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica e de Enfermagem
reconhecidas MEC. Essas atividades são fundamentais para a ampliação e qualificação da
Atenção à Saúde Materno-infantil oferecida aos usuários do SUS pela Unidade.
9
1.5 Projetos especiais e novas especialidades de atendimento

Se ao longo da vigência do Contrato, de comum acordo entre as partes, a CONTRATADA ou
a SESA/AP se propuserem a realizar outras atividades diferentes das relacionadas, seja pela
introdução de novas diagnoses e/ou terapias, seja pela realização de programas especiais
para determinado tipo de patologia, essas atividades deverão ser previamente estudadas,
pactuadas e autorizadas pela SESA/AP. Essas autorizações serão dadas após análise técnica
pela Comissão Técnica de Avaliação — CTA/SESA/AP, quantificadas separadamente do
atendimento rotineiro da Unidade, sendo, então, elaborado o orçamento econômico-
financeiro, discriminado e homologado por meio de termo aditivo ao Contrato.
1.6 Requisitos exigidos para execução do contrato
Tendo em vista que a Unidade funcionará com o perfil descrito no Contrato de Gestão, cabe
a SESA/AP acompanhar os indicadores definidos no contrato.
A CONTRATADA deve dispor de recursos humanos qualificados, com habilitação técnica e
legal, com quantitativo compatível para o perfil da Unidade e os serviços a serem prestados.
Deverá obedecer às Normas do Ministério da Saúde - MS, do Ministério do Trabalho e
Previdência Social, especialmente a Norma Regulamentadora de Segurança e Saúde no
Trabalho em estabelecimentos de assistência à saúde, assim como as resoluções dos
conselhos profissionais.
A Unidade deverá possuir um responsável técnico Médico e de Enfermagem, com registro
nos respectivos Conselhos de Classe.
O médico, designado como Diretor/Responsável Técnico da Unidade, poderá assumir a
responsabilidade técnica por uma única unidade cadastrada pelo SUS.
A equipe médica deverá ser disponibilizada em quantitativo suficiente para o atendimento dos
serviços 24h ininterruptos e composta por profissionais das especialidades exigidas,
possuidores do título ou certificado da especialidade correspondente, devidamente registrado
no Conselho Regional de Medicina, Resolução CFM nº. 2149/2016, ensejando que a Unidade
realize a atividade assistencial quantificada no Contrato.
A Unidade deverá possuir rotinas administrativas de funcionamento, protocolos assistenciais,
escritos, atualizados e assinados pelo Diretor/Responsável Técnico. As rotinas devem
abordar todos os processos envolvidos na assistência, que contemplem desde os aspectos
organizacionais até os operacionais e técnicos.
A Unidade deverá adotar Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). Os prontuários deverão
estar devidamente armazenados atendendo os preceitos legais vigentes.
A Unidade deverá dispor de serviços de informática com sistema para gestão hospitalar que
contemple, no mínimo: controle de estoques, almoxarifado e farmácia (controle de estoque,
Sistema de dispensação por dose unitária); sistema de custos; prontuário médico, observando
o disposto na legislação vigente, incluindo a Resolução CFM nº. 1821/2007; serviços de apoio
e relatórios gerenciais, que permitam à SESA/AP acessar via Internet (WEB) e atendam aos
indicadores e informações especificados no Contrato de Gestão. Caberá à CONTRATADA a
instalação da rede de informática, bem como a aquisição de sistemas e programas e o
encaminhamento dos relatórios a SESA/AP.
A Unidade deverá desenvolver uma Política de Gestão de Pessoas, atendendo as Normas da
Consolidação das Leis Trabalhistas - CLT/MTE, assim como deverá implantar e desenvolver
uma Política de Segurança do Trabalho e Prevenção de Acidentes, em conformidade com a
NR- 32/2005 do MTE.
A gestão da Unidade deverá respeitar a Legislação Ambiental e possuir toda a documentação
exigida, para o Plano de Gerenciamento de Resíduos do Serviço de Saúde – PGRSS.
10
A Unidade deverá fornecer área adequada e mobiliada para descanso de colaboradores (as)
em regime de plantão.
A Unidade deverá manter serviço de engenharia clínica hospitalar e predial, que contemple
as áreas de manutenção preventiva e corretiva, predial, hidráulica e elétrica, assim como um
serviço de gerenciamento de equipamentos de saúde.
A Unidade deverá dispor das seguintes Comissões:
(a) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(b) Comissão de Ética Médica e de Enfermagem
(c) Comissão de Análise e Revisão de Prontuários
(d) Comissão Hospitalar de Epidemiologia
(e) Comissão de Revisão de Óbitos
(f) Comissão de Segurança do Paciente
(g) Comissão de Nutrição Enteral e Parenteral
(h) Comissão de Padronização de Materiais, Medicamentos e Equipamentos
(i) Comissão de Gerenciamento de Riscos
(j) Comissão de Gerenciamento de Resíduos
(l) Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH deverá atender a Lei nº 9431, de 6 de

janeiro de 1997, a Portaria MS nº 2616, de 12 de maio de 1998, e a Instrução Normativa nº 4,
de 24 de fevereiro de 2010.
A Comissão de Gerenciamento de Resíduos deverá implementar ações do PGRSS — Plano
de Gerenciamento de Resíduos de Saúde.
A Unidade deverá manter Serviço de Engenharia e Segurança em Medicina do Trabalho-
SESMT, de acordo com as legislações vigentes.
A Unidade deverá constituir e manter colaboradores para relacionamento com os Usuários:
(a) Serviço de Ouvidoria; e
(b) Comunicação Social e de Relacionamento.
A Unidade deverá atender as legislações sanitárias federais, estaduais e municipais.
1.7 Ações a serem implantadas e implementadas:
(a) Implementar a Comissão de Revisão de Óbitos, para análise das causas de
morbimortalidade. Enviar formulários de conclusão dos óbitos, disponíveis no site do
Ministério da Saúde, e relatório mensal contendo indicadores hospitalares monitorados e
avaliados pela CTA/SESA/AP.
(b) Implantar, dentro do SADT, os serviços de RX, USG, ECG e análise clínica laboratorial.
(c) Implantar a gestão da qualidade hospitalar fundamentada na filosofia da Organizaçao
Nacional de Acreditação ou outra metodologia de certificação hospitalar.
(d) Implantar e/ou implementar a Sistematização da Assistência de Enfermagem — SAE,
em atendimento à Resolução do COFEN nº 358/2009.
11
1.8 Serviços auxiliares de diagnose e terapia

1.8.1 Serviço gráfico
A CONTRATADA fica responsável pela prestação de Serviço de Eletrocardiograma, com o
fornecimento de equipamentos, insumos e recursos humanos necessários para a execução
dos serviços gráficos da unidade e entrega de laudo dos exames gráficos, quando solicitado,
podendo este laudo ser sublocado, desde que não interfira no tempo de ação da assistência
terapêutica oportuna. A Atividade assistencial mínima esperada segue como parte integrante
do Termo de Referência.
1.8.2 Serviço de imagem
A CONTRATADA fica responsável pela prestação de Serviço de Radiologia (RX) e
Ultrassonografia, com o fornecimento de equipamentos, insumos e recursos humanos
necessários para a execução dos serviços de imagem da unidade e entrega de laudo dos
exames de imagem, quando solicitado. A Atividade assistencial mínima esperada segue como
parte integrante do Termo de Referência.
1.8.3 Exames de análises clínicas laboratorial
A CONTRATADA fica responsável pelo fornecimento dos exames laboratoriais, incluindo os
microbiológicos e outros necessários para garantir o diagnóstico e a terapêutica;
A CONTRATADA se obriga a disponibilizar o resultado do exame no prazo máximo de 24
(vinte e quatro) horas a partir do horário da coleta, para exames de ROTINA, em casos de
EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA até 1 (uma) hora. O referido prazo inicia-se no ato da coleta.
A CONTRATADA será responsável pela realização dos serviços contratados, de forma
ininterrupta, durante 24 h, 7 dias da semana. O Laboratório de análises clínicas poderá ser
sublocado a uma estrutura externa, desde que garanta eficiência no processo de assistência
terapêutica.
É de responsabilidade da CONTRATADA o cumprimento da Portaria GM/MS Nº 204, de17 de
fevereiro de 2016, que define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o
disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças,
agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional
e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de
saúde.
Deverão estabelecer um fluxo para comunicar ao médico em caso de resultados que se
enquadrem nos parâmetros estabelecidos como de “ALERTA”.
A CONTRATADA deverá utilizar meio de transporte seguro garantindo a integridade e
segurança do material, devendo ser acondicionado em caixas térmicas de temperatura e
embalagens ideais devidamente identificadas, segregadas de acordo com a natureza da
compatibilidade do tipo de material de acordo com o proposto na Resolução ANTT nº 5232
de 14 de dezembro de 2016, sua alteração pela Resolução 5377 de 29 de junho de 2017 e
demais regulamentos para Transporte de Substância Infecciosas e Amostras Biológicas.
Para todos os exames, a CONTRATADA deverá fornecer etiquetas de código de barra para
a identificação deles.
Deverão ser realizados, MINIMAMENTE os exames listados no quadro abaixo:
Quadro 1 – exames mínimos de análise laboratorial
12
1.9 Custo estimado

A Organização Social de Saúde, deverá apresentar para o gerenciamento, a
operacionalização e execução das Clínicas Médica e Cirúrgica, na sua proposta econômico-
financeira o total de CUSTEIO estimado em até R$ 4.500.000,00 (Quatro milhões e
quinhentos mil reais). Para investimento, estimadamente R$ 4.000.000,00 (Quatro milhões).
13
1.10 Metas de produção

1.10.1 Atividades mínimas a realizar
1.10.1.1 Assistência hospitalar
Realizar, no mínimo, 90% (noventa por cento) da meta estabelecida no Plano de Metas de
Produção.
O indicador de aferição será a admissão e a Saída Hospitalar, comprovada por meio da
Autorização de Internação Hospitalar - AIH emitida pela própria entidade, processada e
faturada pelo DATASUS/MS;
Manter em funcionamento na sua totalidade os leitos operacionais na Clínica médica e
Cirúrgica;
1.10.1.2 Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico- SADT
Realizar 100% da demanda dos exames:
(a) Análises Clínicas e microbiologia
(b) Radiologia Convencional
(c) Ultrassonografia
(d) Eletrocardiografia
1.10.1.3 Apoiar o programa de residência médica e de enfermagem
Os Programas de Residência Médica - PRM e de Enfermagem - PRE são reconhecidos pelo
Ministério da Educação-MEC, por meio da Comissão Nacional de Residência Médica - CNRM
e Comissão Nacional de Residência de Enfermagem - CONARENF, estão funcionando nas
áreas de: Obstetrícia e Pediatria (neonatologia).
1.10.1.4 Compromissos gerais
Prestar Atendimento nas Clínicas médicas e cirúrgica
Atendimento Complementar:
(a) Fisioterapia
(b) Psicologia
(c) Nutrição Clínica
(d) Enfermagem
(e) Farmácia Clínica
(f) Serviço Social
(g) Fonoaudiologia
Manter atividades de aperfeiçoamento e treinamento em serviços nas áreas assistenciais e
de suporte técnico e administrativo;
Constituir legalmente e manter ativas as seguintes Comissões:
(h) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(i) Comissão de Ética Médica e de Enfermagem
(j) Comissão de Análise e Revisão de Prontuários
(k) Comissão Hospitalar de Epidemiologia
(l) Comissão de Revisão de Óbitos
14
(m) Comissão de Segurança do Paciente

(n) Comissão de Nutrição Enteral e Parenteral
(o) Comissão de Padronização de Materiais, Medicamentos e Equipamentos
(p) Comissão de Gerenciamento de Riscos
(q) Comissão de Gerenciamento de Resíduos
(r) Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
Manter um Programa de Qualidade que abranja, em especial, as áreas de:
(a) Humanização do Atendimento
(b) Protocolos Clínicos
(c) Acreditação Hospitalar
1.10.2 Plano de metas de produção
1.10.2.1 Indicadores de produção
LEITOS CAPACIDADE INSTALADA LEITO/DIA META MENSAL
OPERACIONAL
Clínica médica 41 39 1.170
Clínica cirúrgica 41 39 1.170
Isolamento 04 03 90
SADT Estimativa
Eletrocardiógrafo 200
Análises Clínicas 6.200
Radiologia (RAIO X) 200
Ultrassonografia 400
TOTAL 7.000
PROCEDIMENTOS MULTIPROFISSIONAIS ESTIMATIVA
Psicologia 250
Fisioterapia 250
Serviço Social 1.500
Enfermagem 3.000
15
TOTAL 5.000
1.10.2.2 Premissas gerais utilizadas na definição do plano de metas de produção

a) Considerar para efeitos de cálculos a atividade ininterrupta de 24 horas durante todo
o mês;
b) Metas previstas para alcançar 90% de ocupação da capacidade de internação;
c) Para o cálculo das metas foram utilizados os indicadores Média de Permanência e
Taxa de Ocupação Hospitalar;
1.10.2.3 Indicadores de desempenho
Os indicadores de desempenho hospitalar são utilizados para medir a eficiência e efetividade
dos processos realizados na Unidade hospitalar. Para avaliar o desempenho do
gerenciamento pela entidade, os seguintes indicadores de desempenho deverão ser
avaliados:
16
CNPJ/MF nº 04.547.278/0001-34 Rua S-5,nº 845, Quadra S-19 Lote-5 Sala
8 1ºAndar,Setor Bela Vista, CEP-74823-460, Goiânia -GO – Fone: (062) 3911 9696
2 Título
Plano de Trabalho para o gerenciamento, a operacionalização e execução dos serviços de
saúde nas Unidades de Clínica Médica e Cirúrgica do Hospital DE EMERGÊNCIA Dr.
OSWALDO CRUZ, conforme EDITAL DO PROCESSO PÚBLICO DE SELEÇÃO Nº 001/2022.
17
3 Proposta de modelo gerencial
O QUE É O MODELO DE GESTÃO: São diretrizes criadas pela ABEAS para orientar o plano
de trabalho aplicado ao hospital sob contrato de gestão. Define os instrumentos de
planejamento, implantação e controle dos processos organizacionais inerentes a atividade de
gestão hospitalar.
OBJETIVO DO MODELO DE GESTÃO: É a representação clara e organizada do trabalho a
ser desenvolvido pela equipe de gestores hospitalares da ABEAS. Este Modelo encontra-se
estruturado em 5 Fases distintas, permeadas por auditorias internas. As Fases representam
o caminho a ser seguido para evolução da gestão e podem ser ajustadas conforme a realidade
do hospital, sendo claramente planejadas, pois representam o compromisso do modelo de
gestão a ser implementado, numa visão macro.
FUNDAMENTAÇÃO DO MODELO DE GESTÃO: As metodologias que fundamentaram o
modelo de gestão e, portanto, adotadas neste projeto, foram escolhidas por já serem
consagradas no âmbito empresarial, extraídas de bibliografias da área de administração e
saúde. Os vários instrumentos de aplicação utilizados foram desenvolvidos pela ABEAS.
ESQUEMA ILUSTRATIVO DO MODELO DE GESTÃO: composto de cinco grandes fases de
que dão forma à Gestão Hospitalar
A ABEAS, desenvolve seu modelo de gestão com base na Gestão por Processos o que
significa que os processos são mapeados, monitorados, avaliados e revisados sempre que
necessário. Importante ressaltar que os esforços visam a melhoria contínua no alcance dos
objetivos da organização, sempre com foco na resolutividade com qualidade assistencial,
norteados pelo planejamento estratégico. Tendo como objetivo principal estabelecer uma
dinâmica de melhoria contínua, permitindo ganhos significativos às organizações, em termos
de desempenho, eficiência, eficácia e custo, (otimização do uso dos recursos e viabilizar os
resultados desejados, a eliminação de erros e a minimização de atrasos).
18
Assim, a administração hospitalar desenvolvida pela ABEAS, tem como base gerenciar a
interrelação dos processos administrativos, processos assistenciais e de apoio, por meio do
monitoramento de indicadores.
Os processos são: assistenciais são aqueles que se inter-relacionam diretamente com o
cliente; de apoio, são os que sustentam os processos assistenciais, fornecendo produtos e
serviços; e os administrativos auxiliam na gestão dos serviços como: documentação,
controles, auditoria, dados estatísticos, etc.
A gestão por processos é um modelo de gestão organizacional orientado para o
gerenciamento da empresa com foco nos processos, com responsabilidades de ponta-a-ponta
atribuídas ao gestor de cada processo, cuja função é dirigir a performance do mesmo e
garantir que as necessidades dos clientes e do negócio sejam satisfeitas. (WERKEMA C;
2008).
Gestão por Processos tem objetivo principal de estabelecer uma dinâmica de melhoria
contínua, permitindo ganhos significativos às organizações, em termos de desempenho,
eficiência, eficácia e custo.
• Eficientes: otimização do uso dos recursos;
• Eficazes: de forma a viabilizar os resultados desejados, a eliminação de erros e a
minimização de atrasos;
A ABEAS, desenvolve a Gestão Assistencial conforme a RDC nº 36/2013 e para certificação
de qualidade dos Hospitais, usualmente, utiliza a metodologia da Organização Nacional de
Acreditação – ONA. Este programa (ONA) poderá ser adequado durante o decorrer do
contrato de gestão.
O Modelo de Gestão ABEAS é baseado na definição de estratégias e planos, elaborados
conforme o perfil da unidade e necessidades dos clientes, buscando resultados satisfatórios
para os steakholders (partes interessadas). Esta metodologia está orientada pelo processo
de melhoria contínua.
A política de Gestão de Pessoas está estruturada de forma a promover a capacitação para as
competências adequadas para que os colaboradores desenvolvam suas atividades de forma
segura, eficiente e eficaz. A Gestão de Pessoas da ABEAS é pautada e desenvolvida através
de estratégias que garantam o alinhamento, com a missão, visão, valores da instituição, com
o contratante, com a legislação e principalmente com o respeito aos seres humanos.
Para que a Gestão e Regulação dos Serviços de Saúde ocorram de forma satisfatória, estas
serão fundamentadas em sistema de planejamento, organização, controle, avaliação e
regulação integrados nos níveis nacional, estadual e municipais.
Macroprocesso e cadeia de valor
Macroprocesso é um processo que geralmente envolve mais de uma função organizacional e
cuja operação tem impacto significativo no modo como a organização funciona.
Cadeia de Valor é a representação do conjunto de atividades desempenhadas por uma
organização desde as relações com fornecedores e ciclos de produção até a entrega final do
produto ou serviço (Michel Porter – 1995).
Processos que apresentam uma macrovisão da organização. A padronização aqui proposta
não delimita a quantidade de processo do serviço de saúde. Importante ressaltar que esses
processos deverão ser mapeados conforme o perfil de cada Instituição.
FIGURA 1- CADEIA DE VALOR

19
PROCESSOS
Processo é qualquer atividade que recebe uma entrada (input), agrega-se valor e gera uma
saída (output) para um cliente interno ou externo.
Para Cruz (2003) Processo é o conjunto de atividades que tem por objetivo transformar
insumos (entradas), adicionando-lhe valor por meio de procedimentos, em bens ou serviços
(saídas) que serão entregues e devem atender aos clientes.
Processos são atividades logicamente relacionadas que, usando recursos (pessoas,
equipamentos, materiais, entre outros), produzem resultados (produtos ou serviço),
adicionando valor a cada etapa. Portanto, não existe um produto ou um serviço oferecido por
uma empresa sem um processo.
Existem diferentes nomenclaturas para a classificação de processos utilizados por diversos
autores, porém a classificação dos tipos de categorias dos processos adotada pela ABEAS
está dividida em: gerencial, assistencial e o de apoio.
Assim, os processos Gerenciais são aqueles que existem para coordenar os processos de
apoio e assistencial, através de definição de estratégias, definição e monitoramento das
metas, e melhorando os processos, quando necessário. Exemplos: Liderança (Diretoria Geral,
Diretoria Assistencial e Diretoria de Apoio).
Os processos assistenciais são aqueles que se inter-relacionam diretamente com o cliente.
Exemplos: Assistência Farmacêutica, Assistência Nutricional, Internação e Atendimento
Cirúrgico.
Os processos de apoio são aqueles que sustentam os processos assistenciais, fornecendo
produtos e serviços como: equipamentos, tecnologia, informações. Exemplo: Gestão de
Estrutura Física Funcional (manutenção), Gestão de Equipamentos Médico-Hospitalares
(Engenharia Clínica) e Sistema de Informação ao Paciente (T.I).
MAPEAMENTO DE PROCESSOS
O mapeamento de processos serve para demonstrar as sequencias lógica das atividades
dentro de um processo.
Cabe ressaltar que a etapa de mapeamento deve ser realizada através de reuniões com os
responsáveis pelo processo, dica importante nesta etapa é mapear conforme a realidade do
processo e não a que se imagina o que seria o ideal.
Nessa etapa são utilizadas algumas ferramentas da qualidade: Fluxograma e SIPOC:
20
• SIPOC (Suppliers, Inputs, Process, Outputs e Customers) – Fornecedores, Entradas,

Processo, Saídas e Clientes essa ferramenta é utilizada para descrever o processo detalhado
e suas interfaces com os fornecedores e clientes. Nesta etapa é possível identificar os pontos
críticos a ser monitorados e os riscos associados.
• FLUXOGRAMA: utilizado para representar graficamente as etapas dos processos.
INTERAÇÃO DE PROCESSOS
Interação de processos são os produtos e serviços gerados pelos processos devem possuir
características que atendam às necessidades dos clientes internos e externos. Estas
características, adequadas às necessidades dos clientes, formam os requisitos da qualidade
dos produtos e serviços.
Consideramos características dos requisitos da qualidade em 5 (cinco) dimensões:
1. Qualidade intrínseca - Propriedades diferenciadoras (ISO 9000) da qualidade do
produto ou serviço;
2. Custo - custo financeiro do produto;
3. Atendimento (entrega) - Atendimento (entrega): prazo certo, local certo, quantidade
certa;
4. Moral - características que indicam o nível médio de satisfação das pessoas do
sistema; e
5. Segurança - características de segurança que o produto deve ter em relação ao
usuário e as características de segurança para o colaborador da organização.
MONITORAMENTO DE PROCESSO
Depois da implantação e ou ajuste do processo é necessário que seja monitorado, avaliado e
devidamente ajustado, sempre levando em consideração o seu desempenho ao longo do
tempo, na busca constante de melhoria contínua.
Os responsáveis pelos processos devem garantir que estão gerando produtos e/ou serviços
que atendam às necessidades dos clientes.
DOCUMENTAÇÃO NORMATIVA E OPERACIONAL DA UNIDADE
Representa a organização dos processos de trabalho e introdução à melhoria contínua na
gestão do Hospital. São elaborados, entre outros, documentos de cunho administrativo, de
qualidade, procedimentos de gestão e manuais que dizem respeito à formalização de todo o
funcionamento do Hospital.
Ainda no tocante as documentações inerentes ao Hospital são observadas a padronização do
tipo, conteúdo e a forma de apresentação, assegurando que todos os processos normatizados
sejam efetivamente gerenciados pela qualidade (rastreabilidade, validade, entre outros).
FIGURA 2 - HIERARQUIA DE DOCUMENTOS EXISTENTE NOS HOSPITAIS
21
Desta forma, segue o referencial da gestão de documentos aplicado pela ABEAS, passível de
adaptação local, observados os controles formais necessários:
MANUAL DE GESTÃO
Primeiro documento institucional que rege e disciplina a gestão do Hospital como um todo e
que formaliza a política de gestão da ABEAS. Este documento contempla os seguintes
tópicos:
ORGANOGRAMA
Representação ilustrativa que demonstra a estrutura organizacional do Hospital e sua
departamentalização, definindo os níveis de autoridade e responsabilidade das áreas. A
estrutura é constituída por uma direção geral a qual estão ligadas as diretorias de áreas:
Administrativa, Apoio, assistencial, técnica, conforme contexto local.
REGIMENTOS
Documento que rege e direciona as ações, direitos e deveres do corpo médico e demais
profissionais da assistência, dentro do Hospital. Com modelo elaborado a partir de estudo
próprio, a minuta é submetida a análise e aprovação da equipe médica.
MAPA DE PROCESSOS
Desenho dos processos existentes no serviço, de forma a esclarecer os fluxos entre as
principais atividades. Estes processos são descritos em subprocessos, com suas atividades
detalhadas, na ficha de descrição de processos.
Os processos dão origem aos indicadores, estratégico e operacionais que são descritos na
ficha de indicador.
Ficha de Descrição de Processos
É o modelo pelo qual se descreve, em texto e fluxograma, o processo em questão, fazendo
referência aos fornecedores e clientes, bem como ao indicador do processo, se houver.
Ficha do Indicador
É o modelo no qual são definidos os indicadores da organização. Deve-se preencher a ficha
do indicador com o intuito de padronizar fórmulas, definir responsáveis e o fluxo da informação
daquele indicador dentro do Hospital.
22
PROTOCOLOS CLÍNICOS
São como instruções de trabalho que descrevem o método de atendimento dos profissionais
da saúde para cada situação específica. A equipe do Hospital elabora os seus protocolos, de
acordo com sua realidade, devendo sempre contemplar o trabalho do corpo médico, a
enfermagem e outros profissionais de assistência ao paciente.
PROCEDIMENTOS DE GESTÃO
São os procedimentos (semelhantes a instruções de trabalho) que são relevantes e interferem
na organização de forma geral e sistêmica. Por exemplo: gestão dos eventos-sentinela,
gestão das não conformidades, etc. São procedimentos que não são específicos de uma só
área, pois define a participação de todos os setores da mesma forma.
MANUAIS INSTITUCIONAIS
São manuais que regem o método de trabalho e as premissas principais de alguns
macroprocessos dentro do Hospital, como por exemplo:
• PGRSS – Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos em Saúde, Manual de
Relacionamento com Fornecedores desenvolvido para a Unidade
• Manual de Descrição de Cargos e Competências
• Manual de Compras
• Manual de Gestão de Contratos
MANUAIS TECNICO-ASSISTENCIAIS
São manuais específicos que descrevem as rotinas e tarefas de cada setor técnico-
assistencial individualmente, sem se preocupar com as interações sistêmicas.
INSTRUÇÕES DE TRABALHO
A instrução de trabalho é o documento no qual são descritas as atividades e tarefas realizadas
em determinado setor / departamento. Por meio dela define-se modo de fazer, referenciam-
se documentos e estipulam-se responsáveis.
REGISTROS / PLANILHAS / TABELAS / FORMULÁRIOS
São documentos de uso diário na vida hospitalar e que podem ser criados e colocados em
uso e desuso de acordo com a necessidade. Os modelos de planilhas, tabelas e formulários
são adaptados de acordo com a necessidade e demanda apresentadas pelo hospital. Ex.:
Informe de Alta, Ata de abertura de Comissões.
DOCUMENTOS LEGAIS, FISCAIS E INSTITUCIONAIS
O diretor geral do Hospital é responsável por cumprir a agenda de compromissos legais e
fiscais da mesma sob sua responsabilidade junto a órgãos públicos e reguladores. Deve
assegurar, por meio de prova documental, o efetivo cumprimento desta agenda.
ELEMENTOS OPERACIONAIS DO MODELO DE GESTÃO
A. ATUAÇÃO DA EQUIPE DE GESTÃO
Atuação direta sobre todas as atividades da Unidade através da equipe de gestores que
desenvolvem o papel executivo, com autoridade de mando para implementar deliberações da
Diretoria da ABEAS. Gradativamente serão introduzidos o Planejamento e a Gestão
Estratégica. Entre outras a equipe de gestão será responsável por:
23
• Designar para a administração direta da Unidade profissional com experiência em

administração hospitalar.
• Manter uma equipe de retaguarda à distância, composta de médicos, administradores
hospitalares, enfermeiros, contadores e advogados, para prestarem assessoria à contratante
quando solicitado.
• Colocar à disposição da Unidade toda a estrutura técnica necessária ao bom
desempenho das atividades hospitalares, incluindo assessoria e consultoria jurídica,
financeira, contábil, médica e de enfermagem.
• Administrar a Unidade com plena autonomia e independência para implantar sistemas
administrativos, rotinas e procedimentos condizentes com as modernas normas de
administração hospitalar.
• Organizar a estrutura indispensável para o bom funcionamento da Unidade.
• Elaborar os instrumentos administrativos e jurídicos compatíveis com as
necessidades.
• Orientar quanto à instalação de novos serviços, adequação ou ampliação dos já
existentes.
• Orientar e proceder a celebração e revisão de todos os contratos existentes e
necessários.
• Definir os objetivos e estratégias de funcionamento da Unidade alinhadas ao contrato
de gestão.
• Elaborar a prestação de contas mensal que contenha todos os elementos para a
correta apreciação das atividades gerais no período, envolvendo aspectos administrativos,
sociais e econômico-financeiros.
• Esclarecer sobre as atividades desenvolvidas na gestão da Unidade sempre que for
convocado pelo contratante.
B. SERVIÇOS DE ASSESSORIA TÉCNICA
O desenvolvimento do trabalho de gestão conforme modelo proposto requer, entre outros,
suporte técnico de assessoria específica, a ser utilizada sempre que o plano de trabalho assim
demandar. Entre outros, destacamos as seguintes áreas:
Assessoria Jurídica
• Emitir pareceres jurídicos ligados à área hospitalar, quando solicitada pela Unidade.
• Analisar os contratos firmados pela Unidade, emitindo parecer.
Assessoria Financeira
• Implantar sistemática e auxiliar tecnicamente a Unidade para que mantenha, de forma
atualizada, fluxo de caixa mensal, contemplando ao menos as entradas operacionais, não
operacionais, saídas do mês e saldo do mês.
• Implantar sistemática e auxiliar tecnicamente a Unidade para que mantenha, de forma
atualizada, sistema de conciliação de todas as operações, especialmente as transações
bancárias.
Assessoria Contábil
• Implantar plano contábil hospitalar, conforme a legislação em vigor.
24
• Assessorar a Unidade na contabilização de todos os fatos contábeis ocorridos no

decorrer do mês.
• Emitir pareceres conclusivos relativos as questões da área contábil e financeira.
• Acompanhar a conciliação das contas e o fechamento dos balancetes mensais e
também do balanço anual.
Assessoria Médica
• Emitir pareceres, sempre que solicitada, acerca de novas terapias a serem
implantadas, rotinas hospitalares, aquisição de equipamentos, entre outros, sempre
respeitando os preceitos éticos, morais e legais.
Assessoria de Enfermagem
• Emitir parecer acerca do correto dimensionamento de pessoal.
• Auxiliar na implantação das escalas de trabalho.
• Assessorar equipes de enfermagem da Unidade na utilização das melhores práticas
de trabalho.
• Emitir parecer acerca das atribuições de cada segmento profissional da área de
enfermagem.
• Colocar à disposição da Unidade toda a legislação relativa a atuação profissional da
área de enfermagem.
Assessoria Administrativa
• Orientação especializada aos Dirigentes Hospitalares.
• Apoio técnico em mudanças estruturais.
• Introdução de instrumentos de análise permanente de desempenho da Unidade.
• Gestão de Resultados: Plano de Ação do Exercício e Programação Orçamentária.
• Projetos de desenvolvimento empresarial e comprometimento das partes envolvidas
(conselho administrativo, corpo de funcionários e corpo clínico).
• Estudos de viabilidade: expansão e redução de serviços, terceirizações.
• Projeto de novas receitas.
• Parametrização de despesas.
• Orientação e enquadramento legal.
• Implantar plano estatístico hospitalar
• Assessorar a Unidade no levantamento dos dados estatísticos;
• Assessorar a direção da unidade no patrimoniamento de bens;
• Assessorar a unidade na implantação do NQSP
GOVERNANÇA COORPORATIVA
A Governança Corporativa é importante pelo seu papel de profissionalização das
Organizações Sociais. A prática é relevante para a clareza e a transparência das informações,
partindo do princípio que se o setor de saúde brasileiro praticar seus conceitos em sua
essência, ele será muito melhor.
25
A ABEAS utiliza-se dos princípios básicos de Governança Corporativa definidos pelo Instituto
Brasileiro de Governança Corporativa- IBGC, são eles:
• Transparência: disponibilização para as partes interessadas das informações que
sejam do seu interesse;
• Equidade: Caracteriza-se pelo tratamento justo de todas as partes interessadas
(stakeholders);
• Prestação de Contas: Os agentes de governança prestam contas de sua atuação,
assumindo integralmente as consequências de seus atos e omissões;
• Responsabilidade: Os agentes de governança zelam pela sustentabilidade das
organizações, visando à sua longevidade, incorporando considerações de ordem social e
ambiental na definição dos programas, projetos e operações
GOVERNANÇA CLÍNICA
Para atingimento da excelência assistencial é necessário o estabelecimento de uma
sistemática gerencial voltada às questões assistenciais, alinhada à Governança Corporativa,
que garanta, na prática, a monitorização do processo de evolução contínua, servindo de apoio
a implementação do referencial teórico do macroprocesso assistencial. A experiência mundial
tem consagrado o padrão do National Health System (NHS), para este propósito. Neste
modelo de gestão é estabelecida uma “abordagem sistêmica para manter e melhorar a
qualidade no cuidado ao paciente em Serviços de Saúde” conhecida com a denominação de
Governança Clínica. O Diretor Geral será responsável pela qualidade, incluindo a Governança
Clínica, estabelecendo o elo fundamental com a Governança Corporativa. Desta forma a
governança clínica torna-se um mecanismo poderoso e abrangente para assegurar, através
do atendimento à Política Assistencial e ao Modelo de Excelência Assistencial, que os
elevados padrões e a qualidade do atendimento clínico sejam alcançados e continuamente
melhorados, entregando valor aos clientes.
FIGURA 3 - MODELO CONCEITUAL DE GOVERNANÇA
26
MODELO ASSISTENCIAL ACOLHIMENTO (“PLAN”)

Nesta fase, os pacientes serão recebidos pelo médico que, avaliará e estabelecerá a
Condição Clínica do paciente e elaborará o Plano de Tratamento.
O comprometimento da equipe assistencial multiprofissional é condição básica para o sucesso
do plano terapêutico, assim entendido como a linha de cuidados estabelecida quando o
indivíduo estiver sob a responsabilidade da unidade de saúde gerenciada.
A partir dos processos de identificação do indivíduo na admissão ao serviço de saúde se
instala o processo assistencial, iniciado no âmbito do setor de emergência com a classificação
de risco ou com a transcrição fidedigna dos objetivos da referência que o trouxe para a
instituição.
O acolhimento nesse âmbito se entende como a recepção do indivíduo pela equipe
multiprofissional, seja pela Enfermagem ou pelo corpo médico, com a busca da compreensão
do motivo do acesso espontâneo ou referenciado à instituição.
DIAGNÓSTICO DA CONDIÇÃO CLÍNICA (“PLAN”)
A anamnese deve ser completa, não subestimando o conceito da integralidade da saúde do
organismo, bem como o comprometimento com a instalação da linha de cuidados
assistenciais adequada a cada situação.
Exame físico e hipóteses diagnósticas poderão ser dirigidos especificamente ou terão que ser
completos em situações em que informações de referência estejam indisponíveis.
De qualquer forma, a responsabilidade profissional não deve ser diluída entre os membros da
equipe multiprofissional, utilizando quando necessário o concurso de especialistas
disponíveis.
O indivíduo não pode ser avaliado superficialmente como um portador de uma lesão evidente
ou classificado superficialmente em diagnósticos puramente sindrômicos, mas examinado e
analisado em suas características individuais, levando em conta sua condição clínica
pregressa e outros agravos à saúde dos quais seja portador.
A utilização de exames complementares laboratoriais, funcionais e de imagem será conduzida
e indicada pelas hipóteses diagnósticas baseadas na clínica apresentada, devendo seguir
protocolos bem estabelecidos, sempre que disponíveis, ou o conhecimento inerente a boa
prática técnica dos profissionais.
O estabelecimento de um diagnóstico sindrômico ou etiológico, bem como a identificação de
outras condições clínicas correlatas pré-existentes ou possivelmente decorrentes do
diagnóstico principal, propicia a instalação do plano terapêutico adequado a ser seguido em
todas as suas vertentes.
DEFINIÇAO DO PLANO TERAPÊUTICO (“PLAN”)
A opção pela melhor conduta terapêutica em cada situação é baseada fortemente no
conhecimento técnico prévio da equipe multiprofissional, bem como na existência de
protocolos definidos pela instituição em conformidade com as boas práticas clínicas
consagradas e ou normatizadas.
Seja uma conduta clínica medicamentosa e de cuidados, seja uma programação cirúrgica
imediata ou passível de preparação mais detalhada, o ponto de partida do plano terapêutico
é fundamentado por estar em consonância com as fases anteriores, ou seja, o acolhimento e
o diagnóstico completo da ou das condições clínicas apresentadas (“PLAN”).
27
A prescrição médica e de enfermagem representa a correta execução dessas fases e propicia

as condições para que o plano terapêutico instituído seja o início da ação terapêutica (“DO”)
se estabeleça adequadamente em busca do resultado final esperado.
EXECUÇÃO DO PLANO TERAPÊUTICO (“DO”)
A prescrição da conduta terapêutica constitui-se no início das ações (“DO”) em busca da
manutenção ou restabelecimento do estado saudável do indivíduo sob cuidados.
Utilizar protocolos de segurança farmacêutica ou cirúrgica é desejável, bem como todos os
demais cuidados com a segurança do indivíduo sob cuidados.
A administração de fármacos por qualquer via, os cuidados referentes ao decúbito e transporte
e ao preparo de intervenções cirúrgicas são fundamentais para que o plano terapêutico
planejado seja executado em sua plenitude, evitando perda de efetividade das medidas
necessárias.
Mais uma vez, além de protocolos bem definidos, o conhecimento técnico é fundamental para
o sucesso das medidas prescritas pelo corpo médico e pela enfermagem.
Os medicamentos, equipamentos, materiais cirúrgicos e as instalações da instituição
constituem infraestrutura básica da qual não se pode abrir mão.
A checagem permanente da execução de cada medida prescrita representa segurança e
condição para o sucesso.
AVALIAÇÃO DO RESULTADO DO PLANO TERAPEUTICO (“CHECK”)
Além do completo domínio da execução do plano terapêutico evidenciado pela checagem das
medidas prescritas, a monitoração da evolução clínica do indivíduo é importante para que o
controle sobre a linha de cuidados se mantenha em progressão constante e positiva,
permitindo a retomada do processo em fase anterior, replanejando eventualmente as ações
mediante o diagnóstico de alterações positivas ou negativas no estado clínico global e nova
prescrição de cuidados necessários.
Novamente, a anamnese, exame físico e complementar assumem papel importante para
avaliação das mudanças no estado do indivíduo, utilizando-se do conhecimento técnico e de
protocolos definidos, quando se aplicar.
Nesta fase, manifesta-se também o aspecto de aprendizado (“LEARN”), uma vez que padrões
de evolução são variáveis em indivíduos diferentes ou mesmo condições clínicas não
evidentes no início do processo de cuidados podem se manifestar durante a evolução.
TRANSIÇÃO DE CUIDADOS E ALTA (“ACT”)
A finalização do plano terapêutico requer a transição de cuidados, que deixarão de ser
assistidos quando o indivíduo receber alta hospitalar ou institucional e passarão a ser de
responsabilidade do próprio indivíduo ou familiares.
Essa transição será feita com a devida orientação multiprofissional uma vez que os períodos
de convalescença podem se estender ou o indivíduo necessite utilizar cuidados preventivos
para evitar novo evento da mesma condição clínica, complicação ou sequela.
Ainda, a transição de cuidados é necessária dentro do próprio ambiente institucional, no caso
hospitalar, nas condições de transferência interna, em que o indivíduo precisar de acolhimento
em unidade de internação, centro cirúrgico, unidade de terapia intensiva e serviços de
diagnóstico e tratamento.
Em cada uma dessas situações fecha-se um ciclo do processo assistencial e se inicia um
novo, retornando ao acolhimento, diagnóstico da nova situação e da situação pregressa, novo
plano terapêutico a ser planejado, executado, avaliado e concluído, todos fazendo parte do
28
macroprocesso do modelo assistencial assentado na excelência de execução de cada uma

das fases.
3.1 Estratégias Adotadas para Sucesso da Implantação do Modelo
A excelência em gestão é a base conceitual direcionadora do modelo de gestão.
O sistema de medição de desempenho do modelo de gestão tem base no BSC.
Estratégico adviser (SA) é a ferramenta de controle de desempenho do modelo de gestão.
O reconhecimento externo do modelo de gestão tem base na certificação ONA.
Elementos Estruturais do Modelo De Gestão
A excelência em gestão é a base conceitual direcionadora do modelo de gestão MEG - Modelo
de Excelência da Gestão
É baseado em 11 fundamentos e oito critérios. Como fundamentos podemos definir os pilares,
a base teórica de uma boa gestão.
Fundamentos: pensamento sistêmico; aprendizado organizacional; cultura de inovação;
liderança e constância de propósitos; orientação por processos e informações; visão de futuro;
geração de valor; valorização de pessoas; conhecimento sobre o cliente e o mercado;
desenvolvimento de parcerias e responsabilidade social.
Esses fundamentos são colocados em prática por meio dos oito critérios. São eles: Critérios:
liderança; estratégias e planos; clientes; sociedade; informações e conhecimento;
pessoas; processos e resultados. Segundo definição da Fundação Nacional da Qualidade,
esses critérios representam:
O sucesso de uma organização está diretamente relacionado à sua capacidade de atender
às necessidades e expectativas de seus clientes. Elas devem ser identificadas, entendidas e
utilizadas para que se crie o valor necessário para conquistar e reter esses clientes.
Para que haja continuidade em suas operações, a empresa também deve identificar entender
e satisfazer as necessidades e expectativas da sociedade e das comunidades com as quais
interage — sempre de forma ética, cumprindo as leis e preservando o ambiente.
De posse de todas essas informações, a liderança estabelece os princípios da organização,
prática e vivencia os fundamentos da excelência, impulsionando, com seu exemplo, a cultura
da excelência na organização. Os líderes analisam o desempenho e executam, sempre que
necessário, as ações requeridas, consolidando o aprendizado organizacional.
As estratégias são formuladas pelos líderes para direcionar a organização e o seu
desempenho, determinando sua posição competitiva. Elas são desdobradas em todos os
níveis da organização, com planos de ação de curto e longo prazo. Recursos adequados são
alocados para assegurar sua implementação. A organização avalia permanentemente a
implementação das estratégias e monitora os respectivos planos e responde rapidamente às
mudanças nos ambientes interno e externo.
As pessoas que compõem a força de trabalho devem estar capacitadas e satisfeitas, atuando
em um ambiente propício à consolidação da cultura da excelência.
Com isso, é possível executar e gerenciar adequadamente os processos, criando valor para
os clientes e aperfeiçoando o relacionamento com os fornecedores. A organização planeja e
controla os seus custos e investimentos. Os riscos financeiros são quantificados e
monitorados.
29
Para efetivar a etapa do Controle (C), são mensurados os resultados em relação a: situação
econômico-financeira, clientes e mercado, pessoas, sociedade, processos principais do
negócio e processos de apoio, e fornecedores.
Os efeitos gerados pela implementação sinérgica das práticas de gestão e pela dinâmica
externa à organização podem ser comparados às metas estabelecidas para eventuais
correções de rumo ou reforços das ações implementadas.
Essas informações representam a inteligência da organização, viabilizando a análise do
desempenho e a execução das ações necessárias em todos os níveis. A gestão das
informações e dos ativos intangíveis é um elemento essencial à jornada em busca da
excelência.
3.2 O Sistema de Medição de Desempenho do Modelo de Gestão Tem Base No
BSC
BSC - Balanced Scorecard
O BSC é um sistema de medição de desempenho empresarial. Seu principal diferencial é
reconhecer que os indicadores financeiros, por si só, não são suficientes para isso. O BSC
complementa as medições financeiras com avaliações sobre o cliente, identificando os
processos internos que devem ser aprimorados e analisando as possibilidades de
aprendizado e crescimento, assim como os investimentos em recursos humanos, tecnologia
e capacitação que poderão mudar substancialmente as atividades, impulsionando o
desempenho futuro.
O Balanced Scorecard é uma ferramenta que materializa a visão e a estratégia da empresa
por meio de um mapa coerente com objetivos e medidas de desempenho, organizados
segundo quatro perspectivas diferentes: financeira, do cliente, dos processos internos e do
aprendizado e crescimento. Tais medidas devem ser interligadas para comunicar um pequeno
número de temas estratégicos amplos, como o crescimento da empresa, a redução de riscos
ou o aumento de produtividade.
3.3 Strategic Adviser (Sa) é a ferramenta de controle de desempenho do modelo
de gestão
SA – software de gestão
O SA Performance Manager proporciona maior eficácia e sistematização no processo de
gestão. A visualização integrada dos resultados corporativos através dos mapas estratégicos,
indicadores de desempenho e planos de ações, possibilita um monitoramento diferenciado de
todas as perspectivas do negócio, proporcionando melhor performance e resultados mais
satisfatórios. Faça da estratégia um processo contínuo e tarefa de todos.
Principais Benefícios e Funcionalidades da Ferramenta: Atendimento da metodologia BSC -
Balanced Scorecard Atendimento do conceito GPD - Gerenciamento por Diretrizes
Informatização do planejamento estratégico, operacional e organizacional
3.4 BPM - Business Process Management.
Controle e alinhamento de indicadores estratégicos e operacionais Ferramentas gerenciais
para o monitoramento visual de indicadores Controle de planos de ação e projetos com
cronograma e workflow Ferramentas sofisticadas de análise gerenciais.
Ferramentas de análise geográfica, radares de indicadores e dashboards gerenciamento
integrado de eventos de análise crítica.
Sistema de comunicação automática de mensagens e agenda pessoal Informações on-line
de todos os itens do planejamento.
30
Apresentações exclusivas on-line.

Fácil integração com sistemas de ERP, CRM e BI. Elementos Operacionais do Modelo de
Gestão
3.5 Gestão da qualidade
3.5.1 Modelo e certificação de qualidade
IMPLANTAÇÃO DO SETOR DE QUALIDADE
A ABEAS implanta nas unidades de saúde por ela administrada o Núcleo da Qualidade e
Segurança do Paciente (NQSP-L).
O Núcleo da Qualidade e Segurança do Paciente deve assegurar a melhoria da gestão dos
serviços de saúde, por meio do planejamento, implementação, monitoramento, avaliação dos
seguintes temas:
1. Planejamento Estratégico
2. Segurança Assistencial (protocolos, classificação e monitoramento dos riscos,
notificação de eventos e programas de segurança)
3. Gestão do SAU – Serviços de Atendimento aos Usuários
4. Gestão dos Processos (mapeamento, documentação e indicadores)
5. Programas de Auditorias e Certificações O Núcleo tem por finalidade:
• Inserir o tema Qualidade e Segurança do Paciente no Planejamento Estratégico da
Unidade;
• Adotar as diretrizes e modelos corporativos;
• Reportar a evolução do Projeto ao Coordenador do Projeto e/ou ao NQSP – Central
(sede ABEAS);
• Contribuir para melhorias na metodologia de gestão;
• Colaborar com os Núcleos de Qualidade de outros serviços;
• Implementar os Programas de Excelência;
• Estabelecer planos de ações para adoção do Programa Nacional de Segurança do
Paciente;
• Implementar a melhoria da qualidade na gestão de Serviços de Saúde com vistas à
acreditação;
• Estabelecer planos de ações para o cumprimento dos Objetivos e Metas Estratégicas
definidas pela Sede.
AUTORIDADES E RESPONSABILIDADES
Diretoria Geral
• Definir os objetivos estratégicos a serem cumpridos pelos hospitais e serviços de
saúde.
Diretoria Operacional
• Definir metas estratégicas a serem cumpridos pelas Dependências;
• Determinar e priorizar estrategicamente os projetos a serem implementados nas
Dependências.
31
Diretoria Dependência
• Formalizar o compromisso em implementar, manter e melhorar a gestão dos serviços
de saúde;
• Disponibilizar recursos para o desenvolvimento dos projetos de melhoria na gestão
dos serviços de saúde;
• Desenvolver planos de ações para adesão e desenvolvimento aos Programas de
Excelência;
• Estabelecer planos de ações para adoção ao Programa Nacional de Segurança do
Paciente;
• Fornecer diretrizes para implementação da Qualidade de Serviços de Saúde com
vistas à acreditação;
• Determinar ações para o cumprimento dos Objetivos e Metas Estratégicas definidas.
NQSP - Central
• Capacitar o NQSP - Local
• Formular diretrizes e criar modelo corporativo para gestão dos serviços de saúde;
• Compartilhar responsabilidade e supervisionar o desempenho do NQSP– L;
• Monitorar indicadores da qualidade e segurança nos Hospitais;
• Alinhar metodologia com os Coordenadores de Projeto (Consultores internos e
externos);
Coordenadores de Projeto
• Desenvolver e implementar todas as fases, atividades e produtos do projeto referentes
a melhoraria da gestão dos serviços de saúde;
• Assegurar as entregas de produtos do Projeto;
• Assegurar os objetivos e metas do Projeto, por meio dos indicadores de desempenho;
• Ser o interlocutor entre os Núcleos Central e Local;
• Reportar a evolução do Projeto;
• Desenvolver e implementar os instrumentos de gestão de projetos como: proposta,
planejamento, relatório de progresso, relatório de consultoria;
• Desenvolver produtos, mercados e clientes.
NQSP - Local
• Desenvolver, estruturar e implementar o NQSP – L;
• Inserir o tema Qualidade e Segurança do Paciente no Planejamento Estratégico da
Unidade;
• Adotar as diretrizes e modelos corporativos;
• Reportar a evolução do Projeto ao Coordenador do Projeto e/ou ao NQS – Central;
• Contribuir para melhorias na metodologia de gestão;
• Colaborar com os outros NQSP – Locais.
• Implementar os Programas de Excelência;
32
• Estabelecer planos de ações para adoção do Programa Nacional de Segurança do

Paciente;
• Implementar a melhoria da qualidade na gestão de Serviços de Saúde com vistas à
acreditação;
• Estabelecer planos de ações para o cumprimento dos Objetivos e Metas Estratégicas
definidas pela Sede.
FIGURA 4 - NÚCLEO DA QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE
GERENCIAMENTO DOS RISCOS:

Aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na
avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana,
a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
A implantação de um programa de gerenciamento do risco prevê a aplicação de um processo
lógico e sistemático de identificação, quantificação, análise do impacto do evento na
assistência, tratamento com implantação de medidas seguras e a comunicação dos riscos de
maneira a possibilitar que a organização diminua a ocorrência de efeitos indesejáveis.
Classificação de Riscos:
Risco clínico: risco associado à ação direta ou indireta dos profissionais da área da saúde,
resultante da ausência ou deficiência de políticas e ações organizadas na prestação de
cuidados de saúde. Os protocolos abaixo deverão ser adaptados a realizada do Hospital.
• Risco de cirurgia não segura;
• Risco de identificação incorreta do paciente;
33
• Falha na segurança medicamentosa;

• Risco de aquisição de infecção;
• Risco de queda
• Risco de falha na comunicação
Riscos não clínicos: àqueles relacionados à segurança das instalações ou atendimento aos
processos de prestação de cuidados aos pacientes. Inclui aqui também os riscos gerados por
quebra nas condições adequadas de trabalho. Exemplos:
• Riscos relativos à utilização de equipamentos: defeito no equipamento, erro de
utilização do usuário, uso em circunstâncias impróprias, falta de manutenção preventiva.
• Riscos relativos à segurança predial: laudo de para raio, manutenção de elevadores,
manutenção do sistema de ar-condicionado, segurança dos vasos de pressão - autoclave,
caldeira, sistema de vapor, gases medicinais, vácuo, ar comprimido, proteção radiológica,
condições da água e sistema de aterramento.
• Riscos relativos à segurança ocupacional: situação vacinal, exames periódicos, risco
de incêndio e acidentes ocupacionais.
Seguramente a ONA representa consagrada modalidade de reconhecimento externo. O
Modelo de Gestão ABEAS é estruturado de modo a buscar alinhamento com os requisitos
estabelecidos por estas metodologias.
MODELOS E CERTIFICAÇÕES DE QUALIDADE QUE SERÃO
IMPLANTADOS INDICADORES DE IMPACTO PROPOSTOS
DIRETRIZES ASSISTENCIAIS
As Diretrizes Assistenciais da ABEAS, alinhadas ao Projeto Diretrizes da AMB e CFM, tem
por objetivo conciliar informações da área médica e assistencial a fim de padronizar condutas
que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico e da equipe multiprofissional.
O emprego de instrumentos de gestão que se estabeleçam como diretrizes, linhas- guia,
linhas do cuidado e protocolos e que tenham como referências diretrizes que fortaleçam os
princípios, pode ser uma estratégia potente para a introdução de novas formas de se fazer a
prática, que lhe deem direcionalidade e garantam a continuidade das ações.
No caso dos protocolos, é fundamental que se conheça, em profundidade, o problema a ser
enfrentado. É importante saber definir os objetivos a alcançar, para que não se aceite qualquer
fórmula, tecnologia ou caminho terapêutico como proposta de solução para o problema.
Portanto, o que se espera é que as diretrizes guardem estreita relação com a situação de
saúde da população sob a responsabilidade de uma unidade, com os problemas enfrentados
e com sua capacidade de produzir saúde.
RESULTADOS ASSISTENCIAIS
Na avaliação dos Serviços assistenciais, os aspectos pontuados pelos manuais de Qualidade
e Certificações habitualmente partem de dados sobre satisfação do cliente, dados de
mortalidade, restauração da saúde, informações dadas antes da alta, cuidados no retorno aos
hábitos diários, entre outros.
Outro aspecto refere-se à aplicabilidade da avaliação de resultado de risco hospitalar na área
da responsabilidade civil profissional, orientando a prevenção de danos e riscos
organizacionais com vistas à melhoria da qualidade da assistência prestada ao paciente.
O meio pelo qual se torna possível identificar os resultados é na forma de indicadores, que
são dados coletados rotineiramente, padronizados e que permitem a comparação dentro e/ou
34
fora do serviço. Devem fornecer informações confiáveis a respeito das características do

problema escolhido, fornecendo uma forma de avaliação ou análise crítica para levar ao ciclo
da melhoria contínua, deve ter reprodutibilidade, consistência e interpretabilidade, além de ser
integrado ao sistema de gestão.
Antes de se definir o que se irá fazer e qual caminho deve ser percorrido, é preciso fixar aonde
se quer chegar. Essa representação deve ser pautada em metas claras e definidas.
A meta trata-se do resultado final a ser alcançado, um fim exato e mensurável almejado pelo
gestor, para atingi-la é necessário realizar um esforço. Muitas pessoas confundem objetivo
com meta, porém o objetivo refere-se a uma intenção, uma vontade ou um desejo. A meta
engloba a quantificação desse objetivo.
O gestor tem como principal atribuição estabelecer metas para a sua equipe, sendo assim
deve organizar recursos e conduzi-los para a sua concretização, mantendo-se atento aos
possíveis ajustes.
Todas as metas devem ser mensuráveis, factíveis e desafiadoras, para atingi-las é preciso
reunir as seguintes ações: planejar, organizar, controlar e liderar, quando bem delimitadas
favorecem ao gestor selecionar quais atividades serão executadas, por quem serão realizadas
e quando serão cumpridas.
O gerenciamento de qualidade depende de medição, informação e análise. Aquilo que não
pode ser medido não pode ser avaliado e, consequentemente, não há como intervir sobre as
ações que estão sendo realizadas.
Deve-se fazer uso dos indicadores assistenciais para planejar, analisar o desempenho e a
qualidade da assistência, melhorar as atividades, corrigir as não conformidades e alinhar as
atividades com as metas da organização. As decisões são tomadas baseadas em fatos, dados
e informações quantitativas e qualitativas.
Os indicadores medem qualidade, custos e entrega de serviços e estão voltados e
relacionados com os clientes e deve ser estabelecido sobre aquilo que se possa exercer
controle e que se possa atuar na causa do desvio.
Os sistemas de medição através dos indicadores de desempenho das organizações de
excelência devem dar informações às equipes gestoras dos diferentes processos, sobre as
tarefas ou atividades que contribuem para um determinado resultado a fim de que as equipes
envolvidas no processo saibam se estão no caminho certo ou então onde estão as anomalias
que devam ser corrigidas.
As reuniões de análise crítica dos resultados/indicadores com o objetivo de indicar as
situações, mensurar, avaliar, propor metas, criar planos de ações e orientar, visam a
implementação de ações corretivas para excelência da assistência.
Na prática, os resultados assistenciais, deverão ser abordados da seguinte maneira, sem a
ela se limitar:
• Estabelecer os objetivos e metas assistenciais da instituição e dos respectivos serviços
assistenciais;
• Estabelecer os indicadores e referenciais comparativos e as respectivas metas;
• Por meio dos indicadores, identificar os resultados assistenciais alcançados;
• Realizar análise crítica dos resultados;
• Definir e implementar ações para melhoria da qualidade assistencial;
• Mensurar a efetividade das ações de melhoria.
35
3.5.2 ONA - Organização Nacional de Acreditação
O processo de acreditação é um dos procedimentos mais usuais de avaliação do nível de

qualidade da assistência de uma instituição de saúde. A utilização desta metodologia busca
a melhoria do gerenciamento da instituição e a garantia de uma assistência de qualidade,
segurança e eficiência ao paciente.
É uma metodologia que, no Brasil, é realizada por iniciativa da própria instituição e acontece
de maneira periódica e reservada (ou seja, as informações coletadas em cada organização
de saúde no processo de avaliação não são divulgadas), e se baseia em padrões e normas
pré-estabelecidas.
Desde a assunção do Hospital será iniciado o processo de disseminação da cultura da
qualidade, preparando a unidade para processos de acreditação hospitalar.
No momento em que a equipe da Qualidade considerar o hospital preparado para a
certificação, será adotada a modalidade da Organização Nacional de Acreditação – ONA, que
tem caráter eminentemente educativo, voltado para a melhoria contínua, sem finalidade de
fiscalização ou controle oficial.
A acreditação pode ocorrer em 3 níveis: 1 - Acreditado - avalia os critérios de segurança do
paciente em todas as áreas de atividade, incluindo aspectos estruturais e assistenciais; 2 –
Acreditado Pleno - além dos critérios de segurança, avalia a gestão integrada, com processos
ocorrendo de maneira fluida e plena comunicação entre as atividades e 3- Acreditado com
excelência – avalia os níveis 1 e 2 ,a instituição já deve demonstrar uma cultura organizacional
de melhoria contínua com maturidade institucional.
Para o sucesso da acreditação será imprescindível a parceria com a SESA/AP, pois poderá
ser necessária a adequação de estrutura física com consequente investimento financeiro. A
previsão
No momento em que a equipe de Qualidade considerar o hospital preparado para a
certificação, normalmente este processo ocorre entre o 1º e o 2º ano de trabalho, seus
responsáveis definirão junto com a Secretaria de Saúde como será este processo de
certificação.
CERTIFICAÇÃO ONA
Seguramente a ONA representa uma das consagradas modalidades de reconhecimento

externo. O Modelo de Gestão ABEAS é estruturado de modo a buscar alinhamento com os
requisitos estabelecidos por esta metodologia.
Ao certificar uma instituição de saúde a ONA reconhece e classifica o nível de qualidade do
atendimento prestado por ela.
Segundo a ONA define-se Acreditação como um sistema de avaliação e certificação da
qualidade de serviços de saúde, voluntário, periódico e reservado.
Nas experiências brasileira e internacional, é uma ação coordenada por uma organização ou
agência não governamental encarregada do desenvolvimento e atualização da sua
metodologia.
Em seus princípios tem um caráter eminentemente educativo, voltado para a melhoria
contínua, sem finalidade de fiscalização ou controle oficial, não devendo ser confundido com
os procedimentos de licenciamento e ações típicas de Estado.
36
Principais vantagens da acreditação

• Segurança para os pacientes e profissionais;
• Qualidade da assistência;
• Construção de equipe e melhoria contínua;
• Útil instrumento de gerenciamento;
• Critérios e objetivos concretos adaptados à realidade brasileira;
• O caminho para a melhoria contínua. Principais interessados pelo processo de
Acreditação
• Líderes e administradores;
• Profissionais de saúde;
• Organizações de saúde;
• Sistemas compradores;
• Governo;
• Cidadão.
Visando a busca pela melhoria continua a ABEAS desenvolveu como estratégia uma
metodologia de avaliação e monitoramento em seus processos definindo os tempos de
evolução da gestão para a Instituição com avaliação e monitoramento, conforme quadro
abaixo.
Todas as atividades descritas serão realizadas pela equipe do Núcleo de Qualidade do
hospital com apoio do Núcleo de Qualidade da ABEAS sede. A ABEAS possui certificação em
hospitais por ela administrados.
TABELA 2 - PLANO DE AÇÃO
PLANO DE AÇÃO - SETORIAL
Título: Projeto Certificação ONA Unidade/Serviço:

Data início Data Fim: Unidade/Serviço:
Indicador: Total de Ações concluídas / Total de ações planejadas Diretoria:
N. ATIVIDADE RESP. RECURSOS COMO PRAZO
Reforçar a implementação da Apresentação e oficina A definir
sistemática de notificações de Gestor NQSP Sala de para Notificação de
1
incidentes/eventos treinamento Incidentes
Capacitar avaliadores A definir
Treinamento com
internos para as avaliações Sala de
2 NQSP apresentação e dinâmica
dos protocolos e conclusão treinamento
de planos de ação com práticas e exemplos
Levantar Perfil epidemiológico Levantamento dos A definir

e necessidades da população Serviço de atendimentos conforme e
3 atendida. Gestor NQSP
Estatística classificação por CID,
idade, sexo e região.
37
Criar Identidade Sala de Levantamento dos pontos A definir

4 organizacional e elaborar o Gestor NQSP Treinamento e fortes e fracos do projeto
PE Consultoria PE e treinamento sobre o PE.
Elaborar e validar as políticas: A definir
Qualidade e Segurança do
Paciente, Comunicação,
Gestão de Pessoas, Custos, Agendamento de Elaborar o documento
Consentimento Informado e reuniões com conforme modelo padrão
5 Gestor NQSP
esclarecido, Gestão gestores e disponibilizado no Portal
Ambiental, Gestão da diretores do Conhecimento
Informação, Qualificação de
fornecedores.
Implantar um programa de A definir

6 Capacitação para Diretores e Gestor NQSP Sala de Treinamento com
Gestores. e RH treinamento apresentação e dinâmica.
Implementar o protocolo de A definir

Cronograma de Visitas de avaliação de
7 Identificação do Paciente Gestor NQSP
avaliação cumprimento do protocolo
NQSP.003.
Implementar o protocolo de A definir
Higienização das Mãos Enfermeiro Cronograma de Visitas de avaliação de
8
NQSP.004. SCIH avaliação cumprimento do protocolo
Reforçar toda padronização A definir

de formulários gráficos e não Levantar conforme perfil
gráficos setoriais, prontuários da Unidade os modelos de
9 e registros conforme Gestor NQSP Sistema de Rede formulários necessários e
Procedimento de Gestão - solicitar noe-mail do NQSP
Controle de Documentos e
Registros PG.SEDE.GI.001
Estruturar osdados A definir
Consolidação das de produção, Ajustar todas informações
10 Informações obrigatóriaspara Diretor Geral consumo e do projeto e validar com as
Gestão resultados equipes.
Aplicar Treinamento de NQSP Sala de A definir

11 Ferramentas da qualidade Central treinamento Apresentação e Oficina
Monitorar os planos de ação A definir

setorial pós RAG Visitar áreas críticas e
semanalmente e encaminhar mensalmente aplicar
12 NQSP Hospital
plano Ação Certificação avaliação das ações
mensalmente para NQSP concluídas
Central
Sala de A definir
Implantar Interação por
13 Gestor NQSP treinamento e Apresentação e oficina
Processos
logística
Formalizar a descrição de A definir
Levantar junto ao
14 cargos com a estrutura de Diretor Geral Validar junto a Direção
documentos do projeto RH da SEDE
Oficina com Diretores e A definir

Levantamento das Gestores para
Sala de
15 Competências essenciais e Gestor RH levantamento com base
treinamento
individuais. na identidade institucional
(Visão Missão e Valores)
38
Implantar sistemática de Assegurar a sistemática A definir

reuniões com apresentações com participação de todos
de resultados com Gestor NQSP Sala de gestores e equipes
16
padronização da e RH treinamento multiprofissionais sendo
apresentação e itens a liderada pelo Diretor
serem discutidos. Geral.
Implantar Programa de Fazer o levantamento do A definir
Gestor
Qualidade de vida e saúde In loco e sala de perfil, elaborar um
17 Medicina do
alinhado ao perfil treinamento programa, divulgar e
epidemiológico das pessoas. Trabalho executar o mesmo.
Acompanhar as comissões A definir
específicas para
Gestor
gerenciamento de riscos Participar e monitorar as
18 Medicina do In loco
ocupacionais em função do ações das comissões
Trabalho
porte e da capacidade
instalada.
Acompanhar mensalmente A definir
Implementar o protocolo de Gestor da as ações eindicadores
19 In loco
Queda NQSP. 005 Enfermagem relacionados.
Capacitação de todos os Elaborar o plano de A definir
colaboradores para situações Gestor catástrofes e realizar o
Sala de
20 de riscos patrimoniais e Segurança do simulado conforme
treinamento
físicos (Simulado de Rota de Trabalho orientações e liberação
fuga e incêndio) do Corpo de Bombeiros
Identificar e Mapear as A definir
Formalizar o
necessidades de capacitação
Levantamento de
e desenvolvimento
Necessidades de
considerando as
Treinamento (LNT) e
21 competências, estratégia Gestor RH In loco
realizar o mapeamento do
organizacional e as
mesmo e divulgar quando
necessidades das pessoas
alinhado e aprovado pela
para o exercício das funções
atuais e futuras. Direção.
Sala de A definir
Implantar Gerenciamento de NQSP
22 treinamento e Apresentação e oficina
Riscos Central
logística
Implantar a avaliação de A definir
eficácia das atividades de Estabelecer sistemática e
23 capacitação, através de Gestor RH In loco treinar os facilitadores e
resultado de desempenho de gestores.
trabalho.
Etiquetas para A definir
Implementar o protocolo de identificação de
Adquirir os insumos e
segurança na prescrição, uso Farmacêutico alergias, etiquetas
24 formalizar e treinar toda
e administração de RT para rotulagem,
sistemática do protocolo.
medicamentos termômetros
calibrados.
Formalizar a proposta de A definir
Diagnóstico Organizacional
junto a Instituição Gestor Contrato
25 Contatar a Sede
Acreditadora (IAC) e NQSP/SEDE formalizado
encaminhar para aprovação
da Sede.
Elaborar e implementar os Levantamento A definir
Diretor Promover reuniões com o
26 protocolos clínicos de maior junto aos
prevalência. Técnico coordenadores corpo clínico.
39
Implementar o protocolo de Validar a sistematizaçãode A definir

Segurança na comunicação Meios formais de comunicação entre todas
27 entre os profissionais da Diretor Geral as esferas profissionais
comunicação
saúde NQSP. 002
Contratar o Diagnóstico Visita de avaliaçãoexterna. A definir
28 Organizacional pela IAC. Diretor Geral Logística
Elaborar o Plano de Ação A definir

Institucional e setorial das Cobrar e validar as ações
Estratificação das
29 Ações do Diagnóstico Diretorias junto aos gestores de
ações
Organizacional e ações áreas.
pendentes do RAG aplicado.
Estabelecer um A definir
Promover e desenvolver a
projeto com todos
cultura da aprendizagem em
os fluxos Capacitar os gestores para
30 equipe, o compartilhamento Gestor RH
estabelecidos e execução do projeto
de informações, inovações e
como serão
melhores práticas. medidos
Fazer A definir
Planejar seminários e ou
levantamento de
reuniões que envolvam Elaborar projeto que
casos que possam
diferentes saberes clínico e Diretor envolva reuniões
31 ser levantados e
gerencial para garantia de Técnico periódicas e ao menos 1
avaliados sua
melhores resultados Seminário Anual
melhoria.
assistenciais.
Implantar sistemática para Formalizar A definir

Elaborar sistemática de
32 estabelecer ações para Gestor RH sistemática de
medição.
retenção de conhecimentos multiplicação dos
conquistados pela conhecimentos
organização adquiridos
Implantar o PE e análise NQSP In loco e sala de Reuniões com gestores e A definir
33 crítica de indicadores Central treinamento treinamento geral.
Avaliar os riscos clínicos e Promover auditoria de A definir
34 protocolos. Gestor NQSP Visita in loco riscos.
Avaliação com os gestores A definir
35 Avaliação de Certificação Diretor Geral Visita in loco e auditoresinternos
Implantar sistemática com Implementação e Sistematizar lógica de A definir

36 ferramentas para gerenciar as NQSP monitoramento formalizar e apresentar
melhorias dos processos das ferramentas resultados de melhorias
Implantar e implementar o A definir
Desenvolvendo e Apresentar sistemáticaaos
37 modelo de gerenciamento de Diretor Geral
custos Normatizando gestores
Estabelecer critérios e Apresentar sistemática aos A definir

sistemática para qualificação Criar sistemática gestores e principalmente
de fornecedores locais e padrão para envolver os técnicos na
38 NQSP
análise crítica de contratos, qualificação e avaliação
com ênfase na avaliação de avaliação (visitas técnicas ao menos
desempenho 1 vez ao ano)
Elaborar o PGcom A definir
Sistemática de planejamento
todo o processo de Após aprovação da
para aquisição de insumos Gestor
39 aquisição de Direção divulgar junto aos
com critérios técnicos e perfil Logística insumos gestores
da instituição.
40
Criar sistemática para o A definir

Elaborar o PG e
estabelecimento de critérios Após aprovação do PG
Gestor de Execução da
40 técnicos e multidisciplinares fazer divulgação junto aos
Logística Comissão de
para padronização de gestores
materiais, insumos e serviços Padronização
Estabelecer critérios de Elaborar Its de A definir

Divulgar e disponibilizar
recebimento e recebimento,
Gestor de nas áreas de ação, bem
41 armazenamento de armazenamento
Logística como treinar a equipe
materiais, insumos e de materiais e
referente as Its.
medicamentos. medicamentos
Critérios de disponibilização A definir
Implementaçãode
de materiais, insumos e
Gestor de fluxos que Aplicar as sistemáticas
42 serviços com metodologia
Logística assegurem a junto aos serviços.
que assegure rastreabilidade.
rastreabilidade
Diretrizes definidas por A definir

Implementação das diretrizes
meio da Execução das
de farmacovigilância, Gestor de Elaborar Manuais
43 Comissões que neste caso
tecnovigilância e Logística específicos
são obrigatórias aos
hemovigilância. serviços de saúde.
Fazer A definir
Elaborar planos de Descrever e divulgar rotina
levantamento e
contingência para mitigar a Gestor de estabelecida nos
44 contatos para
falta de insumos, materiais e Logística momentos de
empréstimos e
medicamentos contingenciamento.
compras
Monitorar anualmente o A definir
Criar fluxo que
Sistemática que verifica as vencimento das
Gestor de assegure os
45 exigências legais para documentações e
logística pedidos de
totalidade dos fornecedores. providenciar sua
documentação
atualização.
Promover diretrizes e A definir
instruções ao cliente interno Elaborar Its que Treinar as equipes
Gestor de
46 quanto ao uso e conservação orientem a guarda envolvidas em todas as
logística
dos insumos, materiais e e utilização etapas do processo.
medicamentos.
Estabelecer critérios para A definir
identificação, segregação, Alinhar a forma Treinar as equipes
Gestor de
47 descarte e inativação de conforme descrito envolvidas em todas as
logísticas
materiais, insumos e no PGRSS etapas do processo.
medicamentos.
Elaborar fluxos e A definir
Estabelece mecanismos para sinalizações. Divulgar e disponibilizar
identificação e controle da Elaborar Its que nas áreas de ação, bem
48 Gestor Adm.
entrada e saída de pessoas, formalizem os como treinar a equipe
materiais e equipamentos. fluxos referente as Its.
estabelecidos
Levantar juntos à A definir
Promove a educação
equipe
permanente dos profissionais
Gestor multidisciplinar as Realizar o treinamento e
49 para situações de emergência
Administrativo orientações para documentar em Its.
relacionadas à segurança
ação nestas
patrimonial.
circunstâncias.
Divulgar e disponibilizarnas A definir
Orienta quanto ao acesso e Estabelecer fluxos
Gestor áreas de ação, bem como
50 circulação nas instalações da para entrada e
Administrativo treinar a equipe
organização. saídas referente as Its.
41
Estabelece mecanismos para

Gestor Elaborar e Promover treinamento a
51 divulgação e orientação do A definir
plano de evacuação. Administrativo descrever o Plano todos os colaboradores.
Estabelece plano de
contingência para situações
Gestor Elaborar e Promover treinamento a
52 de incêndio, acidente, A definir
Administrativo descrever o Plano todos os colaboradores.
explosão e desastres
naturais
3.5.3 RAG – Requisitos de Apoio a Gestão

Todo processo de organização hospitalar com vistas a assegurar a qualidade é pautado no
instrumento denominado RAG – Requisitos de Apoio a Gestão. Criado pela ABEAS com
objetivo de estabelecer e aplicar critérios para verificação, planejamento, organização e
avaliação da gestão hospitalar, possui cerca de 5 mil requisitos. Também é função do RAG,
de forma complementar, contribuir com os projetos de Acreditação Hospitalar, na medida em
que seus critérios buscam alinhamento a esta metodologia.
O RAG encontra-se dividido em seis grupos, contendo requisitos estabelecidos pela ABEAS
fundamentados na experiência de consultores, com referência no Manual da ONA, boas
práticas e legislação aplicável ao setor:
Grupo 1: Liderança, Gestão de Pessoas e Clientes
São requisitos que dizem respeito ao sistema de liderança das chefias, gestão de pessoas
que compõem a força de trabalho do setor e clientes.
Grupo 2: Organização, Documentação, Processos e Indicadores
São requisitos que dizem respeito à organização com relação a arquivamento de documentos
e registros, gerenciamento de seus processos e monitoramento de indicadores de serviço.
Grupo 3: Segurança Ocupacional e Gestão de Risco
São requisitos que dizem respeito ao cumprimento das diretrizes relacionadas à Segurança e
Saúde Ocupacional, bem como as ações corretivas e preventivas utilizadas para mitigar os
fatores geradores de riscos.
Grupo 4: Infraestrutura
São requisitos que dizem respeito às condições de infraestrutura essenciais no desempenho
de suas atividades.
Grupo 4.1: Infraestrutura - Áreas Assistenciais
São requisitos aplicáveis às áreas assistenciais e de apoio assistencial, e dizem respeito aos
elementos e condições indispensáveis à prática da assistência.
Grupo 5: Requisitos Específicos
São requisitos aplicáveis individualmente conforme identificação da área e diz respeito às
particularidades próprias de cada serviço.
Grupo 6: Serviços de Terceiros
Além dos grupos 1 ao 5, todo serviço terceirizado deverá aplicar também os requisitos deste
grupo, com relação ao processo de terceirização propriamente dito.
42
3.5.4 Planos de ação de melhoria

Planos de ação para melhorias são gerados após avaliação através do RAG. Estes são feitos
levando-se em consideração a prioridade e necessidade identificada pelo hospital, tomando
como prioritários os requisitos que se referem a infraestrutura e enquadramento legal. O RAG
é sistematicamente aplicado, visando demonstrar os avanços obtidos pela gestão ao longo
do tempo (ciclos semestrais).
Os planos de ação são gerenciados via sistema STRATEGIC ADVISER (SA). Esta ferramenta
viabiliza o monitoramento de todos os planos de ação ativos no hospital, bem como retrata o
status das ações existentes, estratificada por níveis de responsabilidade.
3.6 Gestão da assistência
Assegurar a busca permanente pela excelência na assistência médico hospitalar entregue
aos pacientes do hospital, através da melhoria contínua da incorporação institucional de
fundamentos, critérios, padrões e melhores práticas de gestão do mercado, visando agregar
valor aos pacientes.
3.6.1 Caracterização do modelo gerencial proposto
A Unidade é uma organização que desenvolve um papel fundamental na vida das pessoas.
Sua clientela é formada por clientes internos, colaboradores, fornecedores e a clientela
externa composta pelos usuários do sistema único de saúde.
A ABEAS apresenta sua proposta de trabalho para uma atuação integrada de cooperação
técnica, visando o alcance de uma gestão eficiente e eficaz, utilizando os meios necessários
para o gerenciamento de ações para a reestruturação dos serviços e melhoria contínua da
qualidade da assistência prestada. Para isso assume como responsabilidades:
1. Dispor dos Recursos Humanos qualificados, com habilitação técnica e legal, com
quantitativo compatível para o perfil da Unidade e os serviços a serem prestados, obedecendo
às normas do Ministério da Saúde – MS, do Ministério do Trabalho e Emprego – MTE,
especialmente a Norma Regulamentadora de Segurança e Saúde no Trabalho em
Estabelecimentos de Assistência à Saúde, assim como as resoluções dos conselhos
profissionais;
2. Manter um responsável técnico (médico), com registro no respectivo conselho de
classe e exclusivo para a unidade de saúde referente neste contrato;
3. Assegurar equipe médica em quantitativo suficiente para o atendimento dos serviços
e composta por profissionais das especialidades exigidas, possuidores do título ou certificado
da especialidade correspondente, devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina
(Resolução CFM nº. 1634/2002), ensejando que a Unidade realize a atividade assistencial
quantificada no Contrato de Gestão;
4. Implantar rotinas administrativas de funcionamento, protocolos assistenciais e de
atendimentos escritos, atualizados e assinados pelo Diretor/Responsável Técnico. As rotinas
deverão abordar todos os processos envolvidos na assistência, contemplando desde os
aspectos organizacionais até os operacionais e técnicos;
Adotar o Prontuário Único do Usuário, com as informações completas do quadro clínico e sua
evolução, intervenções e exames realizados, todas devidamente escritas de forma clara e
precisa, datadas, assinadas e carimbadas pelo profissional responsável pelo atendimento
(médicos, equipe de enfermagem, nutrição e demais profissionais de saúde que o assistam).
Os prontuários deverão estar devidamente ordenados no Serviço de Arquivo de Prontuários;
5. Disponibilizar serviços de informática com sistema para gestão que contemplem no
mínimo: marcação de consultas, exames complementares, controle de estoques
43
(almoxarifado, farmácia e nutrição), sistema de custos, prontuário médico (observando o

disposto na legislação vigente, incluindo a Resolução CFM nº.1.639/2002), serviços de apoio
e relatórios gerenciais.
6. Caberá, a ABEAS, a instalação da rede de informática, bem como a aquisição de
sistemas e programas e o encaminhamento dos relatórios ao Órgão Fiscalizador do Contrato;
7. Desenvolver uma Política de Gestão de Pessoas, atendendo as normas da
Consolidação das Leis Trabalhistas – CLT/MTE, assim como deverá implantar e desenvolver
uma Política de Segurança do Trabalho e Prevenção de Acidentes, em conformidade com a
NR nº 32/2005 do MTE;
8. Respeitar a Legislação Ambiental e possuir toda a documentação exigida;
9. Dispor de um Núcleo de Manutenção Geral – NMG, que contemple as áreas de
manutenção preventiva e corretiva, predial, hidráulica e elétrica, assim como um Serviço de
Gerenciamento de Risco e de Resíduos Sólidos na Unidade, bem como manter o Núcleo de
Engenharia Clínica, para o bom desempenho dos equipamentos;
10. Prestar assistência técnica e manutenção preventiva e corretiva, de forma contínua,
nos equipamentos e instalações hidráulicas, elétricas e de gases em geral por quadro próprio
de pessoal ou por meio de contratos com empresas idôneas e certificadas de manutenção
predial e de manutenção de equipamentos cujo uso lhe fora permitido;
11. Implantar o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia – NHE, que será responsável pela
realização de vigilância epidemiológica de doenças de notificação compulsória no âmbito de
serviços de saúde, assim como ações relacionadas a outros agravos de interesse
epidemiológico, conforme as diretrizes da Portaria GM n°.2.529 de 23/11/2004;
12. Manter as Comissões exigidas e instituir outras conformes práticas dos padrões de
qualidade definidos pela ABEAS;
13. Atender as legislações e normas sanitárias próprias e específicas para o
funcionamento de serviços de saúde.
Além disso, a ABEAS se propõe a implantar e/ou implementar ações de acordo com os
seguintes objetivos:
• Buscar a melhoria contínua da qualidade da gestão e o atendimento aos
critérios de excelência: liderança, estratégias, foco no cliente, informação e análise,
gestão de pessoas, gestão de processos e resultado da organização;
• Melhorar o serviço ofertado ao usuário SUS, através de uma política de
humanização do atendimento;
• Otimizar o uso da capacidade instalada;
• Otimizar a utilização dos recursos disponíveis;
• Implantar um modelo de gerência voltado para resultados;
• Valorizar os trabalhadores envolvidos no processo, fortalecendo sua motivação
e o crescimento profissional;
• Promover a excelência em atendimento visando à satisfação dos clientes no
âmbito interno e externos;
• Ser um instrumento para fortalecimento da gestão do Hospital;
• Implantar Sistema de Comunicação Visual atendendo às regulamentações
expressas pela CONTRATANTE;
• Adotar de sistema informatizado de gestão;
• Manter sistema informatizado para acompanhamento das metas pactuadas;
O modelo de gestão a ser implantado no Hospital pela ABEAS procurará manter a missão e
a visão da organização, entendendo que essa concepção deve nortear estratégias e ações
44
que deverão ser levadas à efeito na nova experiência gerencial da unidade e respeitando o
trabalho da gestão atual e de todos os servidores que, em situações muitas vezes não muito
favoráveis, possibilitaram o seu funcionamento e afirmaram o seu papel enquanto unidade de
referência até o momento.
Este Roteiro para Elaboração de Trabalho descreve os itens solicitados para comprovação da
Qualificação Técnica da ABEAS para a organização dos serviços e execução das atividades
assistenciais à capacidade operacional do Hospital. Porém, didaticamente, esses aspectos
foram distribuídos no corpo da nossa proposta visando uma organização dos conteúdos de
forma mais sistematizada e objetivando, também, facilitar a compreensão e avaliação dela.
3.7 Filosofia da Gestão
A filosofia de gestão proposta pela ABEAS para o Hospital, busca assegurar uma assistência
à saúde, de qualidade à todos os cidadãos-usuários que busquem atendimento na unidade.
Esta proposta preconiza a assistência como dimensão central da gestão, colocando o
paciente no foco do cuidado, por meio de um atendimento humanizado, integral, realizado por
equipe multiprofissional e interdisciplinar, guiado por um projeto terapêutico personalizado. O
modelo proposto preconiza os seguintes princípios: Autonomia do paciente e de seus
familiares frente às decisões clínicas, resguardando a segurança clínica e respeitando as
diferenças religiosas, culturas, de raça e de gênero; Capacitação, treinamento e valorização
dos profissionais como estratégias para se obter adesão aos projetos de mudança
necessários para aumentar a qualificação da assistência; Visão sistêmica e trabalho em
equipe buscando estabelecer relações positivas baseadas no respeito mútuo e preza por
interações consistentes, permanentes e fluidas entre todos os participantes, sejam
profissionais das equipes técnica, médica ou administrativa, e usuários.
Para alcançar os princípios propostos pelo modelo gerencial e assistencial, a ABEAS terá
como objetivos:
a) Geral:
Prestar assistência aos usuários do Sistema Único de Saúde(SUS), atendendo as
necessidades programadas de assistência à saúde, através do gerenciamento eficiente e
eficaz da logística dos recursos materiais, financeiros, de informações e de pessoal, além da
manutenção predial e de equipamentos e a gestão da qualidade em saúde.
b) Específicos:
Assegurar a gestão da qualidade dos serviços de saúde no atendimento aos usuários
do SUS e garantindo as boas práticas e a segurança na atenção.
Favorecer a efetiva redução de formalidades burocráticas e flexibilidade administrativa
na prestação dos serviços de saúde.
Ampliar a capacidade decisória dos gestores dos diversos serviços que compõem a
unidade de saúde;
Implantar um modelo de gerência dentro da concepção administrativa por objetivos,
onde preponderem os resultados alcançados face às metas pactuadas;
Atender a demanda por atendimento médico ambulatorial, serviço de apoio em
diagnose e terapia (SADT), além dos serviços de logística em assistência.
Garantir a humanização da assistência, através de boas práticas de atenção, direito a
acompanhante e ambientes físico, social, profissional e de relações interpessoais, utilizando
um projeto de saúde voltado para a atenção acolhedora, resolutiva e humana.
45
3.8 Instrumentos de comunicação e informação que serão adotados para se

relacionar com a Secretaria de Saúde do Amapá
Considerando a política de saúde do Estado, a ABEAS manterá vínculo direto com a SESA/AP
para apresentação de prestação de contas mensal. Estes documentos serão norteadores para
a tomada de decisão conjunta uma vez que apresentaremos indicadores de desempenho e
de perfil de atendimento.
A gestão do hospital será de responsabilidade da ABEAS, porém toda tomada de decisão
relativa à mudança de perfil de atendimento, novos investimentos ou mudança de escopo do
contrato de gestão serão acordadas entre as partes com o objetivo de melhorar cada vez mais
o atendimento à população local.
O apoio da ABEAS junto a SESA/AP será total quanto à melhoria continuada dos serviços e
dos indicadores de atendimento à população. Os programas implantados no Estado e que
terão de alguma forma a participação do hospital serão monitorados e adaptados a
necessidade do Estado conforme condições e orçamento apresentado pela SESA/AP.
TRANSPARÊNCIA
Com foco na transparência de sua gestão a ABEAS disponibilizará na internet, as principais
informações do projeto. Entre estes documentos encontram-se:
• Contrato de gestão e seus aditivos;
• Regulamentos para a unidade
• Contratos assinados
• Relatórios de atividades
• Resultados dos processos de seleção
• Pareceres técnicos
• Regulamento de compras e contratação de serviços e obras
• Processos de compras em andamento
• Organograma
• Comissões obrigatórias e outras
• Balancete mensal
• Controle de metas contratuais
• Balanço mensal
• Programas e projetos
• Regulamento de seleção e contratação de pessoal
• Relação dos terceirizados
• Parecer da comissão avaliadora
• Quadro geral estatístico de produção
Para a prestação de contas da gestão do Hospital, serão apresentados periodicamente e

sempre que solicitados, no mínimo, os seguintes documentos:
46
• Relatórios contábeis e financeiros

• Relatório de cumprimento de metas
• Relatórios referentes aos indicadores de Desempenho e Qualidade estabelecidos
• Relatórios de custos
• Censo de origem dos usuários
• Pesquisa de satisfação de usuários e acompanhantes
• Relação de servidores remunerados em reação de exercício da função temporária,
assessoria de direção
• Relatório de quantificação e estado de conservação dos bens do termo e permissão
3.9 Limites de responsabilidades considerando o objeto de negócio

A gestão do gasto público permite a redução de desperdícios, o que possibilita o aumento dos
recursos disponíveis para o Estado atender melhor a população nas mais diversas formas:
desde a manutenção e o aparelhamento dos hospitais públicos à elevação da qualidade dos
serviços ofertados.
Em cumprimento ao artigo 17 da Lei nº 9.637/98, a ABEAS informa os procedimentos
adotados pela entidade para compras, contratação de obras e serviços, com racional de
recurso público, visando maximizar a qualidade dos serviços ofertados com o menor custo
possível. O procedimento de compras e contratação de obras e serviços compreende o
cumprimento das seguintes etapas: I - solicitação de compras; II - qualificação de
fornecedores; III coleta de preço; IV - apuração da melhor oferta; V - emissão da ordem de
compra. A coleta de preço poderá ser realizada por e-mail, podendo também ser utilizado o
Portal da Central de Compras ABEAS, com no mínimo 3 (três) fornecedores. Descritos no
REGULAMENTO PRÓPRIO DE COMPRAS, CONTRATAÇÃO DE OBRAS E SERVIÇOS.
Somente poderão participar da etapa de coleta de preços, as empresas legalmente
constituídas, que apresentarem os documentos legais de habilitação jurídica, qualificação
técnica e regularidade fiscal.
Todos os processos para contratação de pessoal, serviços, obras, compras ou outras
atividades que se relacionem ao objeto do presente contrato de gestão, depois de submetidos
à análise prévia da CTA/SESA/AP serão publicados nos meios oficiais de publicidade,
garantindo ampla publicização de nossos processos.
A ABEAS vem desenvolvendo o modelo de gestão de suas unidades adotando medidas de
integridade institucional anticorrupção (sistemas de “Compliance”) e criando mecanismos de
auto regulação setorial com vistas a fortalecer a organização e divulgação de suas melhores
práticas ou mesmo da edição de normas que tornem obrigatórios determinados
comportamentos em termos de governança, gestão e transparência administrativa.
Com este modelo gerencial visa a promoção, proteção e recuperação da saúde, não só dos
usuários das unidades administradas bem como a de seus colaboradores.
Se ao longo da vigência do contrato, de comum acordo entre as partes, for proposto a
realização de outros tipos de atividades, diferentes daquelas aqui relacionadas, seja pela
introdução de novas atividades diagnósticas e/ou terapêuticas, seja pela realização de
programas especiais para determinado tipo de patologia, estas atividades deverão ser
previamente estudadas, pactuadas e autorizadas pela SESA/AP.
47
3.10 Modelo de relacionamento implantado entre a OSS e os entes nas três

esferas responsáveis pela atenção da urgência e emergência
As ações voltadas para a atenção da Urgência e Emergência, tem como objetivo organizar a
rede de cuidados, integral e humanizada de atenção, favorecendo o acesso às práticas de
saúde que defendam e protejam a vida, estas ações envolvem os gestores municipais,
estaduais e federais.
Considerando que o nível federal tem principalmente, as atribuições de formular, avaliar e
apoiar políticas; normalizar ações; prestar cooperação técnica aos Estados, ao Distrito
Federal e municípios; e controlar, avaliar as ações e os serviços, respeitadas as competências
dos demais níveis.
A direção estadual do SUS tem como principais atribuições promover a descentralização de
serviços; executar ações e procedimentos de forma complementar aos municípios; prestar
apoio técnico e financeiro aos municípios. À direção municipal do SUS compete,
principalmente, a execução, controle, avaliação das ações e serviços das ações de saúde.
Para garantir a assistência prestada, serão elaborados e implantados fluxos e protocolos com
a rede básica e regulação estadual para média e alta complexidade, estabelecendo -se assim,
a referência e contrarreferências para os atendimentos,
O sistema de referência e contrarreferência de casos, visa a assistência integral às
necessidades de saúde da população.
Entende-se por referência o ato de encaminhamento de um paciente atendido em um
determinado estabelecimento de saúde a outro de maior complexidade. A referência deverá
sempre ser feita após a constatação de insuficiência de capacidade resolutiva e segundo
normas e mecanismos preestabelecidos. O encaminhamento deverá ser acompanhado com
todas as informações necessárias ao atendimento do paciente (formulário com resumo da
história clínica, resultado de exames realizados, suposição diagnóstica etc.) e a garantia,
através de agendamento prévio, do atendimento na unidade para o qual foi encaminhado.
Por contrarreferência entende-se o ato de encaminhamento de um paciente ao
estabelecimento de origem (que o referiu) após resolução da causa responsável pela
referência. A contrarreferência do paciente deverá sempre ser acompanhada das informações
necessárias ao seguimento ou acompanhamento do paciente no estabelecimento de origem
onde, juntamente com seus familiares, será atendido nas suas necessidades básicas de
saúde.
Os pacientes que necessitem de avaliações especializadas, recursos diagnósticos e
terapêuticos não disponíveis na unidade, devem ser, após o atendimento médico com
estabilização do quadro clínico, registrados, via sistema de informações na Central de
Regulação de Leitos para transferência. Deverá ser emitido solicitação/relatório médico,
buscando a transferência com garantia de recursos e de recebimento do paciente pela
Unidade de Destino. Deve haver retaguarda hospitalar previamente pactuada com fluxos e
mecanismos de transferência claros. A Central de Regulação fará a seleção, indicação,
regulação e transferência do paciente até os leitos da Instituição Prestadora. Caso estes leitos
não estejam disponíveis ou não tenham o perfil assistencial contratualizado/conveniado, estes
pacientes deverão ser transferidos a outros hospitais da rede pública ou complementar, a
serem determinados pela Central Estadual de Regulação. Deve existir mecanismo de
referência e contrarreferência com a rede hospitalar, com a rede básica: ambulatórios,
unidades básicas de saúde (UBS) e Programas Saúde da Família (PSF) do Distrito Sanitário
onde se encontra, permitindo o adequado acompanhamento dos pacientes após o
atendimento no hospital e sua inserção, não apenas na atividade curativa como também em
atividades de promoção e prevenção da saúde. Estas pactuações serão definidas pela
48
SESA/AP e cumpridas pela instituição contratada. Nos casos de necessidade de transferência

para outra unidade hospitalar a paciente deve ter a garantia de transporte através de
ambulância, seja ela do tipo UTI ou convencional, definida pelo profissional médico
responsável pelo paciente.
Nos casos de falta absoluta de recursos necessários para o paciente em outros hospitais da
rede municipal ou demora na transferência via regulação, o paciente não poderá ser impedido
de permanecer nas dependências do Hospital até que esteja disponível o recurso mais
adequado.
A implantação do contra referências para os serviços já existentes com a Atenção Primária e
outros estabelecimentos assistenciais de saúde será mantida conforme demanda atual.
3.11 Organograma
.
Apresentamos no item 6.2.1
3.12 Metodologia de Trabalho

O modelo GERENCIAL adotado pela ABEAS para a gestão, operacionalização e execução
das ações e serviços de saúde para o Hospital, buscará a modernidade, a eficiência e a
economia no gerenciamento dos recursos. Na busca pela qualidade técnica, a ABEAS irá
adotar um sistema de metas e indicadores de desempenho para aferir, sistematicamente, o
padrão da qualidade dos serviços prestados nas dimensões de qualidade, custo, atendimento
e segurança.
Para a gestão dos serviços, a ABEAS contará com uma infraestrutura administrativa bem
planejada, visando a garantia da qualidade do trabalho desenvolvido nas áreas assistenciais,
para isso contará com o apoio de todos os setores, integrados através das comissões
multiprofissionais, envolvidos no planejamento, definição de metas e métodos de melhoria
dos resultados a serem alcançados.
A Gestão de Recursos Humanos da ABEAS será uma ferramenta calçada sob os pilares
administrativos de Planejar, Organizar, Dirigir e Controlar, promovendo a responsabilidade
das tarefas relacionadas com a valorização do colaborador, elevando a sua motivação e
compromisso com os serviços prestados à população.
Quanto a articulação com a rede de serviços, a ABEAS desenvolverá ações integradas por
meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscando garantir a integralidade
do cuidado, redirecionando suas ações e serviços no desenvolvimento da rede de atenção à
saúde para produzir impacto positivo nos indicadores de saúde da população. Visando o
desenvolvimento e modernização da oferta dos serviços oferecidos pelo Hospital, a ABEAS
implantará modelo de gestão modernizada, para prestar assistência aos usuários do SUS,
atendendo as necessidades programadas de assistência à saúde, através do gerenciamento
eficiente e eficaz da logística dos recursos materiais, financeiros, de informações e de pessoal,
além da manutenção predial e de equipamentos e a gestão da qualidade em saúde,
garantindo as boas práticas e a segurança na assistência. Devendo, ainda, garantir a
humanização da assistência, através de boas práticas de atenção à saúde, direito a
acompanhante e ambientes físico, social, profissional e de relações interpessoais, utilizando
um projeto de saúde voltado para a atenção acolhedora, resolutiva e humana dentro dos
princípios, dos objetivos e das diretrizes, no âmbito do SUS.
49
3.13 Área de atividade

Os entes interessados apresentarão entre outros aspectos organizativos, no mínimo, as
seguintes informações:
A ABEAS irá manter os atendimentos nas unidades de Clínica Médica e Cirúrgica do

HOSPITAL DE EMERGÊNCIA Dr. OSWALDO CRUZ durante as 24 horas do dia, todos os
dias da semana, incluindo os sábados, domingos e feriados.
3.14 Área de qualidade
3.14.1 Qualidade objetiva

Aquela que está orientada a obter e garantir a melhor assistência possível, dado o nível de
recursos e tecnologia existentes no HOSPITAL DE EMERGÊNCIA Dr. OSWALDO CRUZ.
O ente interessado estabelecerá em seu Plano de Trabalho, minimamente:
3.14.1.1 As comissões técnicas que implantará no hospital especificando: nome,
objetivos da comissão, frequência de reuniões e metodologia para funcionamento;
Apresentamos no item 5.1.1 e Anexo
3.14.1.2 Organização específica do serviço de farmácia. Organização do horário

de funcionamento, previsão de prazo para implantação do sistema de dose unitária,
métodos de controle sobre fármacos controlados e/ou de alto custo, utilização de
prescrição eletrônica;
A Política Nacional de Atendimento as Urgências e Emergências considera como assistência

na área de urgência, o atendimento que procura atender precocemente à vítima, após ter
ocorrido um agravo à sua saúde, que possa levar ao sofrimento, sequelas ou mesmo à morte,
sendo necessário prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde
devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde-SUS (Portaria GM/MS nº.
2048/02).
Dentre os integrantes da equipe multiprofissional de atendimento às urgências e emergências
está o profissional farmacêutico, que teve seu espaço assegurado na equipe por resolução
do Conselho Federal de Farmácia, onde se determina que “todos os serviços que prestam
atendimento de urgência/emergência deverão obrigatoriamente contar com assistência
técnica do profissional farmacêutico” (Resolução CFF nº. 354/00).
A qualificação do gerenciamento da Assistência Farmacêutica é possível através do
planejamento, da organização e da estruturação do conjunto das atividades desenvolvidas,
visando aperfeiçoar os serviços ofertados à população.
A farmácia é uma unidade clínica, administrativa e econômica, dirigida por farmacêutico,
ligada hierarquicamente à direção do hospital, adaptada e integrada funcionalmente com as
demais unidades administrativas e de assistência ao paciente, garantindo medicamentos
seguros e necessários, quando estes são requeridos, visando sempre a efetividade da
farmacoterapia e terapêutica geral.
50
A farmácia é responsável pelo armazenamento, distribuição, dispensação e controle de todos

os medicamentos, podendo também incluir outros produtos para a saúde.
A ABEAS atuará para a implantação de um sistema racional de armazenamento, distribuição
e dispensação, de forma a buscar processos que promovam maior segurança para o paciente.
As prescrições médicas serão analisadas tecnicamente pelo farmacêutico antes da
dispensação dos medicamentos, sanando as dúvidas, registrando as intervenções e decisões
tomadas. A análise deve ocorrer também, quando possível, em emergências ou falha do
sistema.
Serão analisados pelos farmacêuticos, minimamente: presença da assinatura e identificação
do prescritor, legibilidade, nome do medicamento, dose, modo de preparo e utilização
(diluição, concentração, tempo de infusão, adaptações de formas farmacêuticas), via de
administração (observando o tipo de acesso venoso), posologia, incompatibilidades e
interações medicamentosas. A conferência do medicamento distribuído/dispensado deverá
obedecer no mínimo à dupla checagem, contribuindo com a segurança do processo.
O serviço irá funcionar 24 horas por dia ininterruptamente incluindo sábados, domingos e
feriados em esquema de plantões. Contará com uma equipe contendo RT Farmacêuticos,
Farmacêuticos Assistenciais e técnico/auxiliares de farmácia.
No processo de Compra, recebimento, estoque e distribuição de medicamentos a ABEAS
Santa Casa Birigui seguirá o Regimento de Compras e Contratações, POPs e Normas e
Rotinas contidas neste Plano de Trabalho.
3.14.1.2.1 Descrição da função do farmacêutico responsável técnico
• Ter capacidade técnica e psicológica, para atuação na área Hospitalar;
• Realizar o preenchimento do instrumento de passagem de plantão e diariamente
realizar os encaminhamentos necessários, conforme determinado pela Gerência do Hospital;
• Realizar o registro no Ponto Biométrico, nos horários de entrada do expediente, saída
para alimentação, retorno da alimentação e término do plantão, conforme rege a Portaria
1.510/2009 - Ministério do Trabalho;
• Respeitar o horário de trabalho pertinente a sua função;
• Assumir a responsabilidade pela execução de todos os atos farmacêuticos praticados,
cumprindo-lhe respeitar e fazer respeitar as normas referentes ao exercício da profissão
farmacêutica;
• Fazer com que sejam prestados às pessoas físicas e jurídicas os esclarecimentos
quanto ao modo de armazenamento, conservação e utilização dos medicamentos,
notadamente daqueles que necessitem de acondicionamento diferenciado, bem como dos
sujeitos a controle especial, conforme Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1.998, ou
outra que venha a substitui-la;
• Manter os medicamentos e substâncias medicamentosas em bom estado de
conservação, de modo a que sejam fornecidos com a garantia da qualidade;
• Garantir que em todas as empresas ou estabelecimentos descritos nesta resolução
sejam mantidas as boas condições de higiene e segurança;
• Manter e fazer cumprir o sigilo profissional;
51
• Manter os livros de substâncias sujeitas a regime especial de controle em ordem e

assinados, bem como os demais livros e documentos previstos na legislação vigente, ou
sistema informatizado devidamente regulamentado pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA);
• Selecionar previamente os medicamentos genéricos destinados a intercambiar
medicamentos de referência;
• Colaborar com o CFF e CRF de sua jurisdição, bem como as autoridades sanitárias;
• Informar às autoridades sanitárias e ao CRF de sua jurisdição sobre as irregularidades
detectadas na empresa ou estabelecimento sob sua direção ou responsabilidade técnica;
• Avaliar a documentação pertinente, de modo a qualificar cada uma das etapas da
cadeia logística;
• Realizar a solicitação de compras, após revisão da solicitação feita pelos profissionais
sob sua responsabilidade;
• Realizar relatórios de gestão, controles de estoque e entregá-los aos Supervisores
para serem encaminhados ao Núcleo de Gestão;
• Ser ético e apresentar postura profissional equivalente à função.
3.14.1.2.2 Descrição da função do farmacêutico
• Ter capacidade técnica e psicológica, para atuação na área Hospitalar e Urgência e
Emergência;
realizar os encaminhamentos necessários, conforme determinado pela Gerência do Hospital;
• Respeitar o horário de trabalho pertinente a sua escala de trabalho, comparecendo
com 15 (quinze) minutos de antecedência para a passagem de plantão e intercorrências. Esta
por sua vez, deverá ser feita dentro da unidade na presença do Farmacêutico do plantão
anterior;
• Preparar processos e protocolos, seguindo orientação de seu superior hierárquico,
com documentos, informações, transcrição de dados e anotações;
• Preparar, manipular e acondicionar insumos; Analisar produtos farmacêuticos;
• Fazer controle biológico e farmacológico de medicamentos;
• Realizar análises e exames laboratoriais nas diferentes áreas de atuação e
farmacêutico;
• Supervisionar e controlar o estoque, distribuição e consumo de drogas e
medicamentos, de acordo com a legislação vigente;
• Auxiliar na elaboração e planejamento de capacitação para os funcionários sobre sua
supervisão;
52
• Verificar as prescrições médicas, avaliando as possíveis interações, medicamentos

e/ou efeitos colaterais das drogas prescritas se consultado por profissionais da Enfermagem;
• Elaborar laudos técnicos e realizar perícias técnico-legais relacionadas a atividades
que envolvam medicamentos;
• Planejar e desenvolver treinamentos, palestras e outros eventos, sobre sua
especialização no NEP;
• Padronizar técnicas apropriadas ao desenvolvimento da rotina laboratorial das áreas
de atuação do farmacêutico;
• Orientar Técnicos/Auxiliares a rotina farmacêutica e sobre os enfoques técnicos;
• Executar ou promover, conforme o caso, atividades de manutenção preventiva e
corretiva, necessárias à conservação de equipamentos, instrumentos e outros materiais da
área de atuação;
• Zelar pela segurança individual e coletiva, utilizando equipamentos de proteção
apropriados, quando da execução dos serviços;
• Desenvolver suas atividades, aplicando normas e procedimentos de biossegurança;
• Zelar pela guarda, conservação, manutenção e limpeza dos equipamentos,
instrumentos e materiais utilizados, bem como do local de trabalho;
• Executar tratamento e descarte dos resíduos de materiais provenientes do seu local
de trabalho;
• Manter-se atualizado em relação às tendências e inovações tecnológicas de sua área
de atuação e das necessidades do setor/departamento;
• Executar outras tarefas correlatas, conforme necessidade ou a critério dos
Supervisores;
• Empregar métodos e técnicas modernas de administração de materiais, compatíveis
com o atual movimento da qualidade total voltada para as especificidades do Pronto Socorro;
• Estimular o conhecimento das metodologias e dos indicadores mais utilizados na
mensuração dos eventos relacionados à saúde;
• Coletar e analisar dados para a tomada de decisão baseada na argumentação
quantitativa; Administrar os serviços que apoiam as atividades finais de atenção à saúde:
serviços de apoio, logística e suprimentos, transporte interno, rouparia e materiais
esterilizados, farmácia hospitalar, prontuário do paciente, serviços de conforto, serviços gerais
e o gerenciamento das operações prediais;
• Realizar relatórios de gestão, padronizando entrada de medicamentos e insumos,
gastos semanais e mensais e vencimentos de produtos;
• Realizar e orientar o correto descarte de materiais e insumos com prazo de validade
em término;
• Realizar doações de medicações que estejam em grande quantidade em estoque,
priorizando a troca, após comunicado os Supervisores e ter aval para tal procedimento.
53
3.14.1.2.3 Descrição da função do técnico/auxiliar de farmácia

• Ter capacidade técnica e psicológica, para atuação na área Hospitalar;
realizar os encaminhamentos necessários, conforme determinado pela Gerencia do Hospital;
• Respeitar o horário de trabalho conforme escala de plantão diárias comparecendo com
15 (quinze) minutos de antecedência para a passagem de plantão e intercorrências. Esta por
sua vez, deverá ser feita dentro da unidade na presença do Auxiliar de Farmácia do plantão
anterior;
• Prestar auxílio no recebimento dos medicamentos verificando quantidade, validade e
laudo;
• Organizar os medicamentos nas prateleiras, bem como verificar sua quantidade em
relação à ficha de estoque;
• Elaborar e separar as solicitações dos Setores do Pronto Socorro e medicamentos,
dando baixa em suas respectivas fichas;
• Relatar as necessidades de compra quando o estoque atingir sua quantidade mínima
de demanda, bem como, as validades próximas ao vencimento;
• Auxiliar na elaboração dos relatórios e pedidos de medicamentos;
• Distribuir medicamento aos pacientes do Hospital e Pronto Atendimento;
• Executar outras tarefas correlatas que lhe forem atribuídas pelo superior imediato;
Participar de programas de educação continuada e permanentes em parceria com o NEP;
• Cumprir as normas e regulamentos normatizados pela ABEAS;
• Realizar adequação do estoque da farmácia; Prezar pela limpeza e organização local;
• Realizar conferência diária de materiais, insumos e medicamentos;
• Controlar fluxo de entrada e saída de todos os produtos contidos na Farmácia e
almoxarifado; Separar requisições;
• Arquivar notas fiscais; Desempenhar tarefas afins.
3.14.1.2.4 Otimização da Terapia Medicamentosa
A otimização da terapia medicamentosa é função precípua da farmácia, visando aumentar a
efetividade da intervenção terapêutica, promovendo o uso racional de medicamentos, com o
propósito de alcançar resultados definidos que melhore a qualidade de vida do paciente.
Entende-se por uso racional, a utilização, em cada caso, do medicamento adequado, cuja
qualidade está assegurada, na dose terapêutica ou profilática adequada, na forma
farmacêutica e posologia mais conveniente ao paciente, maximizando os efeitos benéficos e
minimizando a ocorrência de eventos adversos, com o menor custo possível.
54
A fim de garantir o uso racional o farmacêutico deverá participar da formulação das políticas
para uso de medicamentos da sua Instituição. A otimização da terapia medicamentosa
consiste, portanto, em:
• Participar do planejamento e avaliação do plano terapêutico;
• Analisar a prescrição de medicamentos quanto aos parâmetros legais e técnicos, tais
como: dose, frequência, horário, via de administração, posologia, tempo de tratamento,
compatibilidade, interações medicamentosas potenciais, reações adversas, duplicidade,
formas farmacêuticas adaptadas à condição clínica do paciente, entre outros aspectos
relevantes;
• Realizar a conciliação de medicamentos ou reconciliação medicamentosa avaliando
as prescrições desde a admissão até a alta do paciente e quando o mesmo transitar por
diferentes níveis de atenção; Realizar intervenção farmacêutica, conforme identificação dos
possíveis problemas relacionados a medicamentos no processo de utilização, por meio de
comunicação institucional formalizada, registrando as mesmas e as decisões tomadas;
• Investigar, acompanhar e intervir nos resultados negativos relacionados aos
medicamentos e nos casos de inefetividade terapêutica;
• Selecionar os pacientes que necessitam de monitoramento permanente e implementá-
lo, em especial para crianças, idosos e pacientes com baixa adesão ao tratamento, em uso
de medicamentos com maior potencial de produzir efeitos adversos, de alta vigilância, de alto
custo e utilizações off- label;
• Realizar o acompanhamento farmacoterapêutico do paciente quanto a efetividade e
segurança do tratamento, com base no levantamento da história medicamentosa e dos dados
objetivos e subjetivos, relevantes, constantes no prontuário;
• Executar a avaliação contínua da resposta terapêutica.
3.14.1.2.5 O Sistema de Dispensação de Medicamentos na Farmácia seguirá o
seguinte fluxo
• Identificação do paciente;
• Abastecimento e Armazenamento por endereçamento;
• Abastecimento em dias programados e definidos com o gestor da unidade;
• Abastecimento com medicamentos fracionados e/ou unitarizado conforme parâmetro
de abastecimento;
• Rastreabilidade no nível de usuário e do produto.
• Relatório de Consumo, de itens parados sem giro, de cobertura de estoque, de
lote/validade.
3.14.1.2.6 Métodos de controle fármacos controlados e de alto custo
Os medicamentos sob os controles especiais armazenados e manipulados na farmácia da
unidade do Pronto Socorro devem estar em locais chaveados, assim como medicamentos
que necessitam de refrigeração. Somente o farmacêutico, auxiliares de farmácia deve ter
acesso à chave dos estoques e áreas com medicamentos controlados e de alto custo.
55
Os medicamentos sob controle especial devem ser dispensados somente a partir de uma
prescrição médica. O farmacêutico é responsável pela análise da prescrição e dispensação
deste fármaco.
O uso correto deste medicamento é de responsabilidade do farmacêutico, assim como
prevenir desvio de sua utilização.
Os medicamentos prescritos em doses fracionadas deverão ter suas frações não utilizadas
descartadas de forma correta e com possibilidade de rastreamento. Para isto, este descarte
deverá ser registrado em uma planilha adequada, na qual deverá constar o nome do paciente
e o número da Ficha de Atendimento (FAA).
O farmacêutico, pela impossibilidade física de acompanhar este descarte em toda a unidade
ao mesmo tempo, durante todo o período de atendimento, pode fazer este acompanhamento
por meio de auditorias periódicas. Estas auditorias buscam confrontar o registro de descarte
correto conforme a prescrição médica individualizada. Segundo a portaria N° 344, de 12 de
1998, que aprova o Regulamento Técnico Sobre Substâncias e Medicamentos Sujeitos a
Controle Especial Todas as substâncias deverão ser registradas em livros específicos e deve
ser mantido um livro para cada tipo de substância, e dispensa os estabelecimentos
hospitalares de notificação de receitas.
3.14.1.2.7 Fluxo Operacional
• Médico prescreve em duas vias (prescrição carbonada);
• Atendente de Enfermagem retira do prontuário as segundas vias das prescrições;
• Auxiliar de Farmácia vai aos postos de enfermagem e recolhe: segunda via das
prescrições, receitas dos carrinhos de emergências.
Auxiliar de Farmácia prepara:
• Reposição de medicamentos prescritos nas urgências.
Farmacêutico:
• Avia as receitas de psicotrópicos e entorpecentes;
• Efetua a entrega das medicações nas Unidades;
• Repõe os medicamentos utilizados nos carrinhos de emergência.
Técnico de Enfermagem:
• Recebe e confere os medicamentos utilizados nos carrinhos de emergência;
• Assina o recebimento dos medicamentos nas segundas vias das prescrições que
retornarão à Farmácia para a devida baixa nos estoques;
• Administra as doses.
Enfermeiro:
• Responsável pelo carrinho de emergência;
• Os medicamentos sob os controles especiais armazenados na farmácia da unidade
devem estar em locais chaveados, assim como medicamentos que necessitam de
56
refrigeração. Somente o farmacêutico e pessoas autorizadas devem ter acesso à chave dos
estoques e áreas com medicamentos controlados e de alto custo.
• Os medicamentos sob controle especial devem ser dispensados somente a partir de
uma prescrição médica. Essa prescrição médica tem validade de 24 horas dentro do ambiente
do Pronto Socorro. O farmacêutico é responsável pela análise da prescrição e dispensação
deste fármaco.
• O uso correto deste medicamento é de responsabilidade do farmacêutico, assim como
prevenir desvio de sua utilização.
• Os medicamentos prescritos em doses fracionadas deverão ter suas frações não
utilizadas descartadas de forma correta.
3.14.1.2.8 Prescrição eletrônica
A ABEAS implantará, por meio de sua equipe de TI, a prescrição eletrônica de medicamentos
após análise e estudo de viabilidade financeira.
Normalmente, os profissionais da área de saúde prescrevem medicamentos aos seus
pacientes à moda antiga, simplesmente escrevendo em uma folha de papel.
Porém, este método já se provou pouco efetivo ao longo de sua utilização, principalmente por
esses motivos:
• A letra do médico: A caligrafia do médico pode gerar grandes confusões na hora do
paciente retirar o medicamento na farmácia;
• Medicamentos de controle especial: Um pequeno erro no Nome ou no Endereço do
paciente por parte do médico em prescrições para medicamentos de controle especial pode
impedir que o paciente consiga comprar seu medicamento – o que pode ser extremamente
grave, haja visto que estes medicamentos são de suma importância em seu tratamento.
• Pacientes desorganizados: O paciente pode perder o papel da receita e, assim, ser
obrigado a ir até o consultório do médico para conseguir uma nova prescrição. Isso toma
tempo do dia do paciente, que terá que deslocar-se até o consultório, do médico, que terá que
fazer uma nova receita e das recepcionistas, que terão de atender mais um paciente. A fim
de evitar estes problemas, muitos médicos já utilizam um modelo de prescrição eletrônica em
seu computador. Normalmente, estes profissionais mantém uma pasta em seu computador
com diversos arquivos em Word de suas prescrições.
• Maior segurança: Proporciona maior rapidez de chegada à farmácia, menor risco de
confusão com medicamentos de nomes parecidos e identificam mais facilmente o prescrito.
• São facilmente integrados a sistemas informáticos: de registros médicos e de suporte
à decisão, facilmente ligados a alertas de interação medicamentosa, super e a subprescrição.
3.14.1.2.9 Relação Nacional de Medicamentos – RENAME

A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) é uma lista de medicamentos
que deve atender às necessidades de saúde prioritárias da população brasileira.
Deve ser um instrumento mestre para as ações de assistência farmacêutica no SUS. Relação
de medicamentos essenciais é uma das estratégias da política de medicamentos da
57
Organização Mundial da Saúde (OMS) para promover o acesso e uso seguro e racional de
medicamentos. Foi adotada há mais de 25 anos, em 1978, pela OMS e continua sendo
norteadora de toda a política de medicamentos da Organização e de seus países membros.
Esta Relação é constantemente revisada e atualizada pela Comissão Técnica e
Multidisciplinar de Atualização da RENAME instituída pela Portaria GM no. 1.254/2005, e
composta por órgãos do governo, incluindo instâncias gestoras do SUS, universidades,
entidades de representação de profissionais da saúde. O Conselho Federal de Farmácia –
CFF é uma das entidades-membro desta Comissão, sendo representado por técnicos do
Cebrim/CFF, o qual participa ativamente do processo de revisão da RENAME desde 2001.
ABEAS pautará as prescrições de medicamentos realizadas no Hospital exclusivamente na
Relação Nacional de Medicamentos RENAME 2022, do Ministério da Saúde, com exceção
daqueles constantes em protocolos avalizados pela Secretaria Estadual de Saúde.
Observação:
O serviço de farmácia do Hospital funcionará no período de 24 horas por dia, sete dias por
semana, inclusive nos finais de semana e feriados, atendendo internamente e dispensará
medicação aos pacientes que passarem pela unidade e necessitar de medicação para a
continuidade do tratamento.
3.14.1.3 Organização específica do serviço de farmácia clínica.

A farmácia clínica é a área voltada para o cuidado do paciente que visa à promoção, proteção
e recuperação da saúde e prevenção de seus agravos, devido ao uso inadequado de
medicamentos. As condutas do farmacêutico clínico buscam otimizar a farmacoterapia,
promover o uso racional de medicamentos e, sempre que possível, melhorar a qualidade de
vida do paciente.
Por meio da análise da terapia farmacológica do paciente, atuação interprofissional e uso de
ferramentas de pesquisa o farmacêutico deve oferecer o melhor cuidado ao paciente e a
melhor informação disponível à equipe assistencial, com o intuito de reduzir ocorrências de
eventos adversos a medicamentos e aumentar a segurança do paciente.
Todas as atividades realizadas pelo farmacêutico devem ser registradas de maneira
sistemática e acessível aos demais profissionais que fazem atendimento ao paciente. Neste
contexto, a ação clínica do farmacêutico envolve a avaliação da informação, planejamento de
ações, execução e registro adequado da atividade.
A seguir será descrito o procedimento para desenvolvimento do serviço de farmácia clínica.
Procedimento Operacional Padrão
Título: FARMÁCIA CLÍNICA.
1. Objetivo
Normatizar as atividades relacionadas à farmácia clínica.
2. Aplicabilidade
Aplica-se ao serviço de farmácia e áreas assistenciais.

58
3. Descrição
Revisão da prescrição:
Dentre as atribuições do farmacêutico clínico está a revisão das prescrições médicas.
O processo de revisão da prescrição inclui a avaliação dos seguintes aspectos:

a) pertinência da droga, dose, frequência e via de administração;
b) duplicidade terapêutica;
c) alergias ou sensibilidades reais ou potenciais;
d) interações reais ou potenciais entre medicamentos e entre medicamentos e alimentos;
e) peso do paciente e outras informações fisiológicas;
f) outras contraindicações.
Os aspectos acima descritos serão avaliados para os medicamentos de alta vigilância e

antimicrobianos ou antifúngicos de uso controlado.
A revisão da prescrição será realizada com a ferramenta no sistema, onde as prescrições

que devem ser revisadas pelo farmacêutico ficam pendentes. Também poderá ser feita
revisão no prontuário físico.
O farmacêutico tem autonomia para reaprazar um medicamento, inserir ou modificar

reconstituições e/ou diluições e suspender um medicamento sempre com autorização do
médico assistente. As intervenções realizadas serão registradas no prontuário como evolução
tipo intervenção farmacêutica com exceção dos reaprazamentos.
Farmacovigilância – Suspeitas de reação adversa
A farmácia clínica poderá atuar também na verificação e notificação de reações adversas.

Assim, toda suspeita de reação adversa deve ser registrada no prontuário, no item Histórico
Saúde, Eventos e ser notificada ao Farmacêutico Clínico. Após a notificação da suspeita de
reação adversa o farmacêutico fará a análise da suspeita destas reações de acordo com o
roteiro para análise de suspeitas de reações adversas que posteriormente é assinado pelo
farmacêutico e pelo enfermeiro.
Caso necessário, entrará em contato com o médico assistente do paciente, para discussão
do caso. Após análise, o farmacêutico notifica à ANVISA (Notivisa), caso a suspeita de reação
adversa apresentar evidências que pode ter casualidade com o medicamento identificado
como causador da reação adversa. Independentemente do desfecho, o farmacêutico realizará
uma evolução no prontuário tipo intervenção registrando o ocorrido e as ações tomadas.
Outra atribuição do farmacêutico clínico é a orientação de alta que tem o objetivo de educar
pacientes e familiares com relação ao uso seguro e racional de medicamentos. As orientações
serão dadas quando solicitadas pela equipe assistencial ou pelo próprio paciente.
Compete ao farmacêutico:
• Realização a orientação de alta farmacêutica aos pacientes e/ou cuidadores, o

registro no prontuário do paciente e a entrega de material impresso com orientações;
• Revisão da prescrição médica, realização das intervenções, orientações e
educações necessárias registrando no prontuário;
59
• Análise das suspeitas de reação adversa a medicamento, avaliar a

necessidade de comunicar o médico assistente e realizar a notificação a ANVISA –
NOTIVISA.
Compete à equipe assistencial a comunicação sobre suspeitas de reações adversas e a

solicitação de orientação para a alta do paciente.
Compete aos enfermeiros, técnicos de enfermagem e médicos identificar as suspeitas de

reações adversas a medicamentos, registrar o evento no prontuário e informar o farmacêutico
clínico.
4. Referências
Brasil. Conselho Federal de Farmácia. Resolução nº 585, de 29 de agosto de 2013.

Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências. Diário Oficial
da União, 25 sets 2013; Seção 1.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.283, de 30 de dezembro de 2010. Aprova as
diretrizes e estratégias para organização, fortalecimento e aprimoramento das ações e
serviços de farmácia no âmbito dos hospitais. Diário Oficial da União, 31 dezes 2010; Seção
1.
Título: DISPENSAÇÃO DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS
1. Objetivo
Disponibilizar medicamentos e materiais nos setores de assistência, na quantidade certa e na

hora oportuna para o atendimento da prescrição médica.
2. Campo de aplicação
Farmacêutico e/ou auxiliar de farmácia sob orientação do farmacêutico.
3. Descrição
Quando a cópia da prescrição diária de cada paciente for impressa na farmácia ou quando
materiais forem solicitados, proceder da seguinte forma:
• Para dispensação da prescrição, passar o código de barras da prescrição

impressa ou procurar o nome do paciente.
• Separar os materiais e medicamentos constantes na prescrição do horário
seguinte. Nossa dispensação é sempre por horário. Tanto de material como
medicamentos.
• Dispensação pelo código de barras (para todos os medicamentos e aqueles
materiais etiquetados pela farmácia):
• Passar o leitor no código de barras dos itens. Observar se o nome que
aparecerá na tela do computador corresponde ao produto bipado;
• Dispensação manual (para baixar materiais que não são dispensados pelo
código de barras):
60
• Na aba “dispensação da prescrição” selecionar todos os itens, clicar e

selecionar a quantidade, depois clicar em “salvar” conferir se a dispensação foi com
sucesso.
4. Resultado esperado
Garantir que o medicamento e material certo esteja disponível para o paciente certo na hora
certa.
Título: DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTO CONTROLADO
1. Objetivo
Assegurar a dispensação correta e garantir segurança no uso de medicamentos controlados.
3. Descrição
Para dispensação por código de barras: passar o código de barras da prescrição impressa
(trazida pela enfermagem ou a cópia guardada na farmácia).
• Observar os medicamentos controlados pendentes e informar-se sobre quais
são necessários para o horário.
• Passar os medicamentos pelo código de barras e entregá-los ao técnico de
enfermagem ou enfermeiro.
• Na tabela “controle de dispensação de medicamentos controlados” (abaixo do
armário de controlados), preencher os dados: quantidade inicial daquele medicamento,
quantidade dispensada e o responsável pelo plantão.
Observação: caso o medicamento não esteja mais pendente, verificar na janela
• Caso toda a quantidade daquele medicamento já tiver sido liberada, verificar

se na prescrição há esse medicamento ACM (a critério médico).
• Se estiver ACM, a enfermeira poderá aprazar o item para que a farmácia fique
novamente com aquele item pendente,
• Caso não exista o medicamento necessário ACM, e se o paciente precisar de
mais doses, o médico deverá fazer uma nova prescrição mesmo antes do termino da
validade da prescrição anterior.
• Somente são dispensados medicamentos controlados para o horário mais
próximo, no caso do plantão noturno, dispensar a quantidade suficiente para o plantão,
sem sobrar medicamentos para próximo horário.
Dispensação e estoque correto dos medicamentos controlados.
61
1. Objetivo
Dispensar somente a quantidade, usar o frasco do medicamento em multidoses, evitando o

desperdício e centralizando o fracionamento na farmácia.
3. Descrição
Conforme a solicitação da enfermagem, verificar na prescrição médica confirmar, a

disponibilidade do medicamento a ser fracionado na prescrição válida do paciente;
Preencher a etiqueta padronizada com o nome do medicamento (forma farmacêutica e
concentração), volume da dose, data do fracionamento, estabilidade (24 horas após o
fracionamento) e responsável pelo fracionamento.
Proceder ao fracionamento da seguinte forma:
• Lavar as mãos.
• Paramentar-se vestindo touca, luva e máscara. Separar o frasco do medicamento
(observar o que já está aberto e/ou com prazo de validade menor).
• Conferir o medicamento e com seringa de via oral, retirar o volume necessário para
uma dose conforme prescrição, e colar a etiqueta devidamente preenchida. Fechar a seringa
com a tampa e entregá-la ao técnico de enfermagem.
OBS: o volume que deverá ser retirado do frasco para a seringa de via oral é o que consta no
campo “dose” na prescrição impressa. Atenção para isso, pois o sistema arredonda as
quantidades para a baixa do medicamento. O volume que deve ser dispensado na seringa é
o volume quebrado, o volume que o paciente deve receber.
• O fracionamento de medicamentos líquidos é feito em sala destinada

exclusivamente para esse fim.
Dispensar para os setores a quantidade necessária para uma dose do medicamento

solicitado, evitando sobras, desvios, e identificando corretamente todo medicamento que for
dispensado.
Título: DESCARTE DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS VENCIDOS
1. Objetivo
Evitar descarte incorreto, que contamine a rede de esgoto ou outros locais onde são
depositados resíduos comuns. Evitar acidente de trabalho com ampolas ou outros pérfuro-
cortantes.
62
3. Descrição
Após retirar e dar baixa no sistema como "perda/quebra/vencido" os materiais devem ser
retirados de suas embalagens originais e descaracterizados (cortar, picar, qualquer alteração
física que modifique e invalide a estrutura física do material) ao máximo. A embalagem deve
ser jogada no descarte do grupo D (comum – Saco Preto), conforme sua natureza (plástico,
papel – Saco Azul). O material descaracterizado deve ser descartado em lixo preto.
Caso o material tenha alguma extremidade perfurocortante, esta deve ser retirada e
descartada no coletor de perfurocortante.
• Os medicamentos devem ser descartados da seguinte forma:

• Sólidos (comprimidos, envelopes de pó ou granulados, cápsulas, Blisters):
descartar na bombona azul.
• Líquidos (soluções orais e gotas): o conteúdo deve ser jogado no galão
identificado como “descarte de medicamentos vencidos” e os frascos devem ser
descartados na bombona azul.
• Líquidos (ampolas ou Frasco ampola): no descarpack identificado como
“descarte de medicamentos vencidos”.
• Pomadas: o conteúdo deve ser jogado no galão identificado como “descarte de
medicamentos” e os frascos devem ser descartados na bombona azul.
Observação: A bombona azul para descarte de químicos deve estar forrada internamente com
um saco de lixo alaranjado para resíduos químicos (conforme PGRSS).
Evitar a contaminação de redes de esgoto e o descarte incorreto dos materiais e

medicamentos.
Título: RETIRADA DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS VENCIDOS
1. Objetivo
Evitar que medicamentos e/ou materiais sejam dispensados da farmácia para as unidades
com a data de validade expirada e otimizar o controle do estoque.
A retirada de medicamentos controlados vencidos é de responsabilidade exclusiva do

farmacêutico.
A retirada de medicamentos/materiais vencidos do estoque da farmácia é de responsabilidade
do auxiliar de Farmácia sob supervisão direta do farmacêutico.
3. Descrição
63
No final de cada mês, deve-se fazer uma vistoria em toda a farmácia e nos carrinhos de
emergência, e identificar os medicamentos e materiais vencidos.
O estoque é dividido em grupos para facilitar a conferência, conforme o local de

armazenamento dos itens. Cada grupo fica sob responsabilidade de um colaborador; sendo
que esta divisão de tarefas é previamente estabelecida com os colaboradores da farmácia.
Após identificação dos itens vencidos, estes devem ser retirados do estoque;
Dar baixa no sistema estoque como perda/quebra/vencido. Isso é feito da seguinte forma:
• Comunicar ao farmacêutico a quantidade e os itens a serem desprezados.
• O farmacêutico irá conferir e baixar quando forem os medicamentos controlados.
• Sempre retirar o medicamento e/ou material e dar baixa no sistema imediatamente.

Caso isso não possa ser feito, deve-se deixar os itens na caixa identificada como
“Medicamentos quebrados/impróprios para uso”.
• O material ou medicamento deve ser descartado corretamente, conforme orientação e

Programa de Gerenciamento dos Resíduos do Serviço de Saúde e do POP de descarte.
Evitar dispensação de medicamentos e/ou materiais vencidos ter melhor gerenciamento do

estoque.
Título: IMPRESSÃO DE ETIQUETAS
1. Objetivo
Garantir que não haja trocas na dispensação de medicamentos e assegurar que todos os
medicamentos e materiais dispensados sejam devidamente registrados no sistema,
garantindo que o estoque físico da farmácia tenha correspondência com saldo no sistema
3. Descrição
No sistema digitar o nome do produto.
No campo 'validade' conferir a data desta informada pelo sistema.
No campo 'quantidade' informar quantas etiquetas deve ser impressa. Salvar e imprimir
Etiquetar os medicamentos e materiais, procurando não tapar o nome, o lote e a validade

impressos na embalagem do produto.
64
Etiquetar de acordo com as cores de cada classe de medicamentos:
• Vermelho: Potencialmente Perigoso
• Amarelo: Controlados
• Verde: Antibacterianos
• Azul: Termolábeis
• Branca: Demais
Observação: quando na embalagem do produto a validade vier na forma “MM/AA”, deve-se

colocar o último dia do mês indicado. Quando esta vier na forma “DD/MM/AA”, deve-se colocar
o dia exato do prazo de validade.
• Colar uma etiqueta no livro Ata “caderno de etiqueta” para posterior conferência pelo
farmacêutica.
Que todos os itens dispensados pela farmácia passem por um sistema informatizado de
identificação para evitar trocas durante a dispensação ou dispensação de item vencido.
Título: FRACIONAMENTO DE COMPRIMIDOS E DRÁGEAS EM BLISTER
1. Objetivo
Dispensar somente a quantidade de comprimidos necessária sem sobras ou desperdícios.
3. Descrição
• Após a chegada do medicamento imprimir a etiqueta de acordo com o POP de

impressão de etiquetas.
• Cortar o blister, individualizando os comprimidos e colocar cada comprimido dentro do

saquinho plástico para fracionamento.
• Colar uma etiqueta em cada saquinho, evitando que o código de barras fique dobrado.
farmacêutico.
65
Dispensar somente a quantidade de comprimidos necessária sem sobras ou desperdícios.
Título: FRACIONAMENTO DE COMPRIMIDOS E DRÁGEAS EM FRASCO DE VIDRO
1. Objetivo
Dispensar para os setores somente a quantidade necessária de comprimidos, evitando sobras

e perdas e identificar corretamente com validade e lote todos os comprimidos, garantindo sua
rastreabilidade.
3. Descrição
• Após a chegada do medicamento imprimir a etiqueta de acordo com o POP de

impressão de etiquetas.
• Paramentar-se com luva, touca e máscara e proceder ao fracionamento: abrir o frasco

de vidro e colocar os medicamentos dentro do saquinho plástico para fracionamento de forma
a não os tocar diretamente. Somente virar o frasco e colocar a boca diretamente dentro do
saquinho plástico.
• Selar cada comprimido individualmente e colar a etiqueta no plástico de cada um,

evitando que o código de barras fique dobrado.
farmacêutico
Dispensar para os setores somente a quantidade necessária de comprimidos, evitando sobras

e perdas e identificar corretamente com validade e lote todos os comprimidos, garantindo sua
rastreabilidade.
Título: PEDIDO DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS PARA O ALMOXARIFADO
1. Objetivo
Garantir que os medicamentos e materiais estejam disponíveis em quantidades suficientes

para o atendimento das necessidades dos pacientes e dos setores e evitar desperdícios ou
faltas de medicamentos e materiais.
66
3. Descrição
• Preencher pedido via sistema: escolher o material ou medicamentos que deseja

solicitar e a quantidade de cada item, ir “adicionando” e após salvar.
• O pedido ficará pendente no almoxarifado.
• Para um novo pedido de outro grupo de materiais ou medicamentos: mesmo

procedimento.
• Observar sempre a unidade de medida de estoque e de consumo.
• Observar o pedido nas vésperas de feriado ou sextas-feiras: nas sextas-feiras, efetuar

um pedido maior. Nas vésperas de feriado, observar se o pedido precisará ser dobrado ou
pedir alguns itens a mais, conforme conhecimento do consumo.
• O pedido é solicitado segunda-feira, quarta-feira e sexta-feira.
Evitar falhas de abastecimento e diminuir ao máximo as perdas por vencimentos.
Título: RECEBIMENTO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS DO ALMOXARIFADO
1. Objetivo
Garantir que os medicamentos e/ou materiais solicitados ao almoxarifado sejam entregues à

farmácia na quantidade correta solicitada. Guardá-los nos devidos lugares para que todos
possam encontrá-los e prevenir o possível acúmulo de poeira e partículas nos frascos dos
medicamentos e materiais
3. Descrição
• Receber os itens solicitados; conferir de acordo com a solicitação do sistema se todos

os itens do pedido foram trazidos para a farmácia. Caso algum material/medicamento esteja
divergente com o pedido, entrar em contato com o almoxarifado para saber o motivo;
• Repassar as informações para o farmacêutico;
• Passar um pano umedecido com álcool 70% sobre todas as embalagens, cuidando
para não molhar e borrar os rótulos. Atenção especial deve ser dada aos frascos de soro e
frasco-ampola, pois se deve higienizá-los principalmente nas tampas;
67
• Após essa limpeza, guardar os materiais hospitalares que não precisam ser
etiquetados;
• Todos os medicamentos precisam ser etiquetados antes de guardados, conforme POP

de etiquetas;
• No momento de acondicionar os materiais e medicamentos nos seus respectivos
locais, deve-se verificar sempre a validade, deixando na frente e à direita os itens com
validade mais curta, para serem dispensados com prioridade
Manutenção da organização física do estoque da farmácia.
Título: LIMPEZA E ORGANIZAÇÃO DA GELADEIRA DE MEDICAMENTOS/SOROS
1. Objetivo
Manter a geladeira limpa e organizada, sem acúmulo de água.
3. Descrição
• Retirar os medicamentos da geladeira.
• Colocá-los imediatamente em caixa de isopor ou caixa térmica com os gelox dentro.
• Com um pano limpo retirar o excesso de água que possa ter acumulado na parte de
baixo do refrigerador.
• Passar um pano limpo com álcool 70% nas prateleiras e paredes internas e externas
da geladeira.
• Recolocar os medicamentos em seu devido lugar.
• Retirar excesso de gelox que possa estar atrapalhando o acondicionamento dos

medicamentos.
• Deixar sempre alguns gelox grandes e pequenos na geladeira, para casos de

necessidade de transportar medicações termolábeis.
• Assinar a escala com a data, para registrar o cumprimento da atividade sob sua
responsabilidade.
68
Manter a geladeira limpa e sem acúmulo de água na parte de baixo, o que prejudica o
acondicionamento dos medicamentos pela alta umidade e manter as prateleiras da geladeira
organizadas e os medicamentos em seus lugares para evitar erros e facilitar a dispensação.
Título: VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA DA GELADEIRA
1. Objetivo
Manter registros das temperaturas máximas/mínimas das geladeiras que acondicionam

medicamentos.
3. Descrição
• Registar na folha de controle da temperatura (pastinha afixada na geladeira) a data, o

horário e o responsável pelo registro.
• Anotar a temperatura mostrada no momento no visor do refrigerador no campo

“temperatura atual”.
• Clicar no botão “max/ min” registrar estas temperaturas mostradas no visor, no campo
correspondente da folha.
• As temperaturas são registradas igualmente para as duas geladeiras (medicamentos

e soros). Porém para a geladeira dos medicamentos usa-se a folha de controle interna do
hospital e para a geladeira dos soros, usa-se a folha fornecida pela vigilância epidemiológica
padronizada para o Estado.
Observação: Sempre que a temperatura estiver fora da faixa de 2°C a 8°C avisar
imediatamente o farmacêutico.
Registrar corretamente as temperaturas máximas/mínimas dos refrigeradores da farmácia,

assegurando o cumprimento da exigência dos controles de temperatura e garantir que os
medicamentos termolábeis sejam acondicionados corretamente.
Título: REGISTRO DE TEMPERATURA E HUMIDADE DO AMBIENTE
1. Objetivo
Manter registro diário da temperatura/umidade do ambiente da farmácia conforme exigência

das boas práticas de armazenamento de medicamentos; Identificar e corrigir fatores que
possam extrapolar a faixa de temperatura aceitável
69
3. Descrição
• Anotar na folha modelo específica a temperatura mostrada no visor inferior do termo-

higrômetro (“Indoor”). Registrar este valor no campo “Temperatura Atual”.
Observação: Confirmar que no visor do aparelho esteja mostrando a temperatura atual, isto
ocorre quando não existir as palavras “max” ou “min” abaixo do número indicativo de
temperatura.
• Apertar o botão “máx/min”, verificar e anotar a temperatura máxima registrada pelo
termômetro desde a última verificação (observar que aparecerá no visor a palavra “max”).
• Neste momento, anotar também a umidade máxima registrada no período. Somente a
temperatura máxima é registrada, pois o preconizado é o limite de 80%.
• Apertar novamente o botão “máx/min”, verificar e anotar a temperatura mínima
registrada pelo termômetro desde a última verificação (observar que aparecerá no visor a
palavra “min”).
Observação: Sempre que a temperatura estiver fora da faixa de 15º a 30ºC e a umidade
estiver acima de 80% avisar imediatamente o farmacêutico.
Sempre manter a temperatura/umidade do ambiente na faixa preconizada para

armazenamento de medicamentos, garantindo a segurança e estabilidade dos medicamentos
armazenados.
Título: LIBERAÇÃO DA MALETA DOS TESTES PARA DETECÇÃO DE SÍFILIS, HEPATITE

E HIV
1. Objetivo
Executar de maneira correta a dispensação da maleta com os Kits para detecção de Sífilis,
Hepatite e HIV.
3. Descrição
• Quando a Maleta com os Kits for solicitada pela enfermagem (tec. enfermagem e/ou
enfermeira) o funcionário da farmácia deve dispensá-la. A maleta se encontra no CAF;
• Ao entregar a maleta o funcionário da farmácia deve preencher a ficha de controle para
entrega, e o funcionário da enfermagem deve assinar no local destinado a ele;
70
• Não é necessário fazer o pedido no sistema por parte da enfermagem. O controle da

farmácia será feito manualmente (através da ficha de controle);
• A maleta contém os kits necessário para realização dos testes rápidos para detecção
de Sífilis, Hepatite e HIV, em amostras de soro, plasma ou sangue total;
Observação: Cada teste é de utilização única e após o uso deve ser desprezado em local
adequado. Informações quanto ao procedimento do teste e explicação para realização do
mesmo vide bula.
Agilizar a dispensação da maleta dos kits para enfermagem e obter melhor controle na sua
utilização.
Título: RETIRADA DA MALETA DE TRANSPORTE
1. Objetivo
Ter um kit pronto de materiais e medicamentos de emergência, para ser usado caso haja
alguma intercorrência durante o transporte de pacientes.
3. Descrição
• Quando a maleta de transporte for solicitada pela equipe de enfermagem o funcionário

da farmácia deve entregá-la (esta fica sempre no CAF).
• No ato da entrega o funcionário da farmácia deve preencher a ficha do controle de

retirada da maleta de transporte e o funcionário do setor deve assinar no local destinado
a ele.
• Ao recebê-la de volta, deve-se verificar a violação do lacre:
• Se o lacre estiver rompido, fazer a conferência dos itens conforme a relação constante
da tampa da caixa. Repor materiais hospitalares e medicamentos mediante o pedido no
sistema. É responsabilidade do setor de farmácia conferir, inclusive, os materiais
médicos: ambu e máscaras. Caso algum destes itens estiverem faltando, a farmácia irá
retirar o material na CME. Lacrar novamente a maleta somente quando todos os itens
estiverem na quantidade correta.
• Se o lacre estiver intacto, apenas receber e colocá-la novamente no CAF. Deve-se

registrar a devolução da maleta no controle de retirada.
• Caso a maleta seja entregue durante o plantão de um funcionário e não voltar até o
final deste, essa informação deve ser repassada ao próximo funcionário que irá entrar em
71
contato com o setor. Isso é feito para evitar que a maleta seja esquecida dentro do veículo
de transporte.
• Ao final de cada mês deve-se fazer a conferência das validades de todos os itens da
maleta (responsável designado na divisão de tarefas). Caso haja algum item vencido, ele
deve ser retirado e substituído por outro de outra validade. Proceder ao descarte dos
vencidos conforme POP “descarte de materiais e medicamentos vencidos” e baixar os
itens no sistema como “perdas”.
Observação: Quando algum item estiver em falta e a maleta não puder ser reposta, avisar ao
farmacêutico e aos auxiliares e deixar um recado na tampa da caixa, para ficar bem visível a
todos.
Manter a maleta sempre pronta para uso agilizando a sua dispensação e evitando
perdas/vencimentos ou que algum item usado não seja reposto.
Título: ENTREGA DOS KITS E REPOSIÇÃO
1. Objetivo
Ter em estoque um kit a pronta entrega com materiais que são usados para alguns
procedimentos.
3. Descrição
• Entregar ao funcionário do setor, o kit conforme solicitado. O kit pode ser dispensado
de duas formas:
1. Através de solicitação prévia, com a prescrição médica do procedimento (ficarão
pendentes no sistema da farmácia os materiais do kit vinculado a tal procedimento).
2. Através de reposição posterior, bastando o técnico de enfermagem informar à farmácia
qual kit é necessário, para ser reposto posteriormente.
• Os kits em estoque na farmácia são os seguintes: Kit sutura, kit punção lombar, kit
drenagem, kit cateterismo vesical, kit coleta hemocultura e Kit flebotomia.
• O kit hemocultura é dispensado somente com a prescrição prévia dos materiais e a
farmácia deve baixá-lo completamente. Este kit, portanto, não volta para a farmácia para
reposição, devendo ser feito nova embalagem com todos os materiais.
• Os demais kits, retornam com os materiais não usados no procedimento para a
reposição na farmácia.
72
• No momento em que o Kit for devolvido à farmácia o funcionário deve conferir os itens
que retornaram e identificar quais foram usados (de acordo com a relação de materiais que
compõem cada kit- pastinha de Kits)
• A farmácia dará baixa dos itens e irá repor com os materiais usados e lacrar a
embalagem (identificar as embalagens com nome do kit, nome do responsável e data).
• O anestésico lidocaína 2% sem epinefrina fica na sala de emergência e tem validade
de 3 dias desde que a técnica asséptica de retirada da dose seja respeitada. Caso seja
solicitado, a farmácia entregará um novo frasco mediante o frasco vazio ou o frasco cuja
estabilidade esteja expirada. Baixar esse novo frasco que está sendo liberado na prescrição
do procedimento.
• É muito importante que a reposição seja correta para que durante a realização do
procedimento o técnico de enfermagem não tenha que vir novamente até a farmácia
Agilizar a dispensação dos materiais padronizados para cada procedimento, facilitando o

trabalho da farmácia e da enfermagem e controlar corretamente a validade e a quantidade
dos itens.
Título: DISPENSAÇÃO DE BLOCOS DE RECEITUÁRIOS ESPECIAIS
1. Objetivo
Fornecer aos setores, receituários para a prescrição de medicamentos controlados quando o

paciente não ficar internado ou for de alta, controlar corretamente a retirada dos blocos da
farmácia e acompanhar qual numeração dos blocos está sendo liberada para cada setor.
3. Descrição
• Entregar somente ao enfermeiro ou médico os blocos de receituários da lista A

(amarela), lista B (azul), lista C (branca carbonada). Este receituário da lista C também poderá
ser informatizado, feito em 2 vias.
• O bloco só poderá ser entregue quando o controle de retirada de receituários especiais
for preenchido corretamente.
• Deve-se preencher com a data, o número inicial e final da sequência do bloco, o
enfermeiro ou médico solicitante e a farmacêutica assinar.
• Assinar a escala com a data, para registrar o cumprimento da atividade sob sua
responsabilidade.
Observação: sempre que um bloco for retirado, deve voltar para a farmácia um bloco vazio.
NUNCA DISPENSAR UM BLOCO SEM QUE UM VAZIO SEJA ENTREGUE À FARMÁCIA,
SOB QUALQUER CIRCUNSTÂNCIA.
73
Controlar rigorosamente a entrega e numeração dos blocos de receituários especiais (lista

A,B,C).
Título: ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS
1. Objetivo
Ordenar adequadamente os medicamentos e materiais na farmácia em áreas apropriadas, de

acordo com suas características e condições de conservação exigidas, a fim de garantir a
qualidade deles, evitando perdas por má conservação.
3. Descrição
• . Após a limpeza, conferência e etiquetação dos medicamentos e materiais recebidos

do almoxarifado, deve-se guardá-los respeitando as datas de validade. Colocar os que têm
prazo de validade menor na frente, para que sejam dispensados primeiramente.
• O armazenamento dos medicamentos deverá ser feito de acordo com as suas

características:
1. Medicamentos sob refrigeração:
• Observar sempre as condições de recebimento. Geralmente, a transportadora trará

diretamente estes itens para a farmácia (ou o almoxarifado tão logo que os receberem)
por isso o auxiliar de farmácia deve observar se ele foi transportado em caixa térmica
lacrada (isopor) com gelox dentro.
• Atenção especial deve ser dada ao surfactante Curosurf ®. Este traz em sua
embalagem uma fita indicativa das temperaturas durante o transporte (índice Marck). Este
demonstrativo é uma fita com escala de 0 a 5, que indica por quanto tempo o produto
ficou submetido a temperaturas acima das preconizadas. É aceitável o recebimento no
limite da escala 3; assim, se a escala 4 já estiver preenchida, o medicamento deverá ser
devolvido para a transportadora. Comunicar imediatamente o farmacêutico.
• Devem-se manter espaços entre as caixas ou frascos de medicamentos no interior da

geladeira para permitir a circulação de ar.
• Os medicamentos não podem ser armazenados nas portas das geladeiras.
74
• Manter sempre dentro do refrigerador, alguns gelox para que eles mantenham a
temperatura interna caso ocorra queda de energia ou quando medicamentos termolábeis
precisarem ser transportados;
• Verificar a temperatura de armazenamento duas vezes ao dia, com termômetro de

máxima e mínima, anotando as temperaturas em formulário próprio.
• Realizar a limpeza e organização dos refrigeradores conforme POP específico e de

acordo com a escala de divisão de tarefas.
2. Medicamentos controlados:
• Os medicamentos controlados (Portaria 344/98) deverão ser entregues diretamente à

farmácia. Quando o almoxarifado receber algum medicamento desta relação, deverá
trazê-lo imediatamente para guarda do farmacêutico.
• O farmacêutico deverá conferir a apresentação e quantidade, etiquetar e armazená-

los nos armários chaveados destinados especificamente para eles. A chave fica sob a
guarda do farmacêutico.
• Os bins do armário dos controlados deverão ser limpos quando houver necessidade,
com pano e álcool.
Manter todos os itens armazenados na farmácia em ótimas condições de estocagem, para

garantir a qualidade dos produtos e assegurar a segurança dos medicamentos.
Título: HIGIENE DE MÃOS
1. Objetivo
Promover a remoção de sujidades, de oleosidades e de microrganismos, reduzindo a carga

microbiana das mãos e dos punhos com auxílio de água, sabão e antisséptico, prevenindo a
transmissão de agentes patogênicos.
Todos os funcionários da farmácia.
3. Descrição
3.1. Higienização simples: com sabonete líquido e água.
3.1.1. Finalidade
75
Remover os micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como

o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia à permanência e à
proliferação de micro-organismos.
3.1.2. Duração do procedimento
A higienização simples das mãos deve ter duração mínima de 40 a 60 segundos.
3.1.3. Técnica
A técnica de higiene simples das mãos envolve os passos a seguintes:

• Molhe as mãos com água;
• Aplique na palma da mão quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir toda a
superfície das mãos;
• Ensaboe as palmas das mãos friccionando-as entre si;
• Esfregue a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os
dedos e vice-versa;
• Entrelace os dedos e friccione os espaços interdigitais;
Esfregue o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos,
com movimentos de vai-e-vem e vice-versa;
• Esfregue o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita utilizando-se de
movimento circular e vice-versa;
• Friccione as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda,
fazendo movimento circular e vice-versa;
• Enxague bem as mãos com água;
• Seque as mãos com papel toalha descartável;
• No caso de torneiras de fechamento manual, para fechar sempre utilize o papel toalha;
• Agora as suas mãos estão seguras.
3.2. Higienização antisséptica: antisséptico degermante e água.
3.2.1. Finalidade
Promover a remoção de sujidades e da microbiota transitória, reduzindo a microbiota
residente das mãos, com auxílio de um antisséptico.
A higienização antisséptica das mãos deve ter duração mínima de 40 a 60 segundos.
3.2.3. Técnica
A técnica de higienização antisséptica é igual àquela utilizada para a higienização simples das
mãos, substituindo-se o sabonete líquido comum por um associado a antisséptico, como
antisséptico degermante.
3.3. Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica- Figura 3
76
3.3.1. Finalidade
A utilização de preparação alcoólica para higiene das mãos sob as formas gel, e outras (na
concentração final mínima de 70%) ou sob a forma líquida (na concentração final entre 60%
e 80%) tem como finalidade reduzir a carga microbiana das mãos e pode substituir a
higienização com água e sabonete líquido quando as mãos não estiverem visivelmente sujas.
A Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica não realiza remoção de sujidades.
A fricção das mãos com preparação alcoólica antisséptica deve ter duração de no mínimo 20
a 30 segundos.
3.3.3. Técnica
Os seguintes passos devem ser seguidos durante a realização da técnica de fricção
antisséptica das mãos com preparação alcoólica:
• Aplique uma quantidade suficiente de preparação alcóolica em uma mão em
forma de concha para cobrir todas as superfícies das mãos.
• Friccione as palmas das mãos entre si;
• Friccione a palma de mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando
os dedos e vice-versa;
• Friccione a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados;
• Friccione o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta,
segurando os dedos, com movimento vai-e-vem e vice-versa;
• Friccione o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, utilizando-
se de movimento circular e visa e versa;
• Friccione as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão
esquerda, fazendo um movimento circular e vice-versa;
Quando estiverem secas, suas mãos estarão seguras. Quando higienizar as mãos:
• Ao iniciar o turno de trabalho.

• Antes e após de qualquer tipo de contato com o paciente.
• Após contato com as áreas próximas ao paciente.
• Antes e após qualquer procedimento.
• Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas.
• Antes e após uso do banheiro.
• Antes e após as refeições.
• Após risco de exposição a sangue, fezes, urina, outros líquidos corporais e
água suja.
• Antes e após remoção de luvas.
77
• Após tossir, espirrar ou assoar o nariz.
Realizar a fricção das mãos com preparação alcoólica (gel) com duração mínima de 30
segundos quando estas não estiverem visivelmente sujas, em todas as situações descritas a
seguir:
• Antes de contato com o cliente
• Após contato com o cliente
• Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos
invasivos
• Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não
requeiram preparo cirúrgico
• Após risco de exposição a fluidos corporais
• Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o
cuidado ao cliente
• Após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas
ao cliente
• Antes e após remoção de luvas.
Reduzir a transmissão de microrganismos pelas mãos, prevenindo as infecções.
Título: DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA (POTENCIALMENTE

PERIGOSOS)
1. Objetivo
Assegurar a dispensação correta e garantir segurança no uso de medicamentos de alta

vigilância.
3. Descrição
Toda prescrição deverá ser feita no sistema, estando claras e completas. Deve ser feita a
dupla checagem dos medicamentos de alta vigilância pela farmácia. Utilizar etiquetas na cor
vermelha nas embalagens primárias ou secundárias dos medicamentos e nos bins onde ficam
armazenados.
Dispensação:
78
• Passar o código de barras da prescrição impressa (trazida pela enfermagem

ou a cópia guardada na farmácia).
• Observar os medicamentos pendentes e informar-se sobre quais são
necessários para o horário.
• Passar os medicamentos pelo código de barras e clicar no botão salvar, e
entregá-los ao técnico de enfermagem ou enfermeiro.
• Caso toda a quantidade daquele medicamento já tiver sido liberada, verificar
se na prescrição há esse medicamento ACM (a critério médico).
• Se estiver ACM, a enfermeira poderá aprazar o item para que a farmácia fique
novamente com aquele item pendente, justificando no sistema GEM a necessidade.
• Caso não exista o medicamento necessário ACM, e se o paciente precisar de
mais doses, o médico deverá fazer uma nova prescrição mesmo antes do termino da
validade da prescrição anterior.
• Clicar a tecla “salvar” para baixar todos os itens passados pelo leitor do código
de barras.
• Conferir se a dispensação foi salva com sucesso.
Garantir que o medicamento esteja disponível na hora certa para o paciente e a segurança
na dispensação de medicamentos de alta vigilância.
Título: DISPENSAÇÃO DE ANTIDOTOS
1. Objetivo
Ter estoque de antídotos disponíveis para utilização em pacientes com casos de intoxicação.
3. Descrição
• Os antídotos são enviados para o hospital pelo CIT;

• Eles ficam armazenados no CAF;
• Conforme solicitação do médico ou da enfermagem, liberar o antidoto e anotar na
planilha de controle de entrega a data, o antidoto, a quantidade, o paciente e o setor.
79
• Não é necessário fazer pedido no sistema.
Agilizar a dispensação de antídotos em casos de intoxicações.
Título: LOGÍSTICA DE ARMAZENAMENTO, DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS E

INSUMOS NO ÂMBITO DA UNIDADE.
1. Objetivo
Descrever procedimento de logística para definição de diretrizes de armazenamento,

distribuição de medicamentos e insumos no âmbito da unidade hospitalar.
Aplica-se a todas as áreas assistências, serviço de farmácia e almoxarifado.
3. Descrição
De acordo com o manual do Ministério da Saúde Boas Práticas para Estocagem de

Medicamentos ou, ainda, com o Guia Básico para a Farmácia Hospitalar (BRASIL, 1994) e
com as Diretrizes para estruturação de farmácias no âmbito do Sistema Único de Saúde
(BRASIL, 2009), todos os produtos devem ser armazenados obedecendo às condições
técnicas ideais de luminosidade, temperatura e umidade, com o objetivo de assegurar a
manutenção das características e da qualidade necessárias à correta utilização. Os produtos
devem ser dispostos de forma a garantir as características físico-químicas, a observação de
prazo de validade e, ainda, a manutenção da qualidade. Por outro lado, o sistema de
distribuição deve permitir que os produtos cheguem a seu destino com qualidade e de maneira
rápida, devendo obedecer a rotinas pré-estabelecidas.
Além de garantir medicamentos de qualidade, faz-se necessário o correto suprimento às
unidades de saúde, em quantidade, qualidade e tempo oportuno. Dessa forma, em
consonância com as atividades de armazenamento, a distribuição de medicamentos deve
garantir rapidez e segurança na entrega, e eficiência no controle e informação. Entretanto,
algumas situações não acontecem conforme o recomendado.
Quando o armazenamento e a distribuição de medicamentos acontecem de maneira
inadequada, podem ocorrer inúmeros prejuízos, tais como:
• perda de medicamentos por vencimento, com consequentes perdas econômicas;
• desvio de medicamentos, com consequente falta destes nas unidades de saúde;
• perda de estabilidade de medicamentos, com consequente prejuízo à saúde do

usuário.
O armazenamento de medicamentos envolve um conjunto de procedimentos técnicos e

administrativos que incluem diversas atividades:
80
1º - RECEBIMENTO / RECEPÇÃO: entrada de materiais, conferências e regularização.

2º - ESTOCAGEM: entrada de materiais e regularização.
3º - CONTROLE DE ESTOQUE: sistema eficiente de registro e inventário.
4º - EXPEDIÇÃO: separar medicamentos solicitados e preparar documentação.
1º - RECEBIMENTO / RECEPÇÃO
Recebimento/Recepção de Medicamentos é o ato de conferência em que se verifica a

compatibilidade dos produtos solicitados e recebidos, ou seja, se os medicamentos entregues
estão em conformidade com as condições preestabelecidas e conforme nota fiscal. A primeira
fase da atividade de recebimento é a entrada de materiais, que se caracteriza pela recepção
dos veículos transportadores. Após consulta ao órgão de compras, deve-se recusar o
recebimento para os casos de compras não autorizadas ou em desacordo com a programação
de entrega, registrando os motivos no verso da nota fiscal. No caso de recusa, deve-se entrar
em contato com o licitante para o cumprimento das exigências. Em caso da impossibilidade
do cumprimento dessas exigências, deve-se solicitar a entrega a outro fornecedor.
As compras, cuja entrada foi autorizada, devem ser conferidas segundo os critérios
administrativos e técnicos. Qualquer ocorrência encontrada durante a conferência deve ser
notificada em livro ata e/ou boletim de ocorrência, datada, assinada e arquivada. Todos os
procedimentos adotados, referentes às ocorrências, deverão ser realizados por escrito, em
duas vias, com arquivamento de uma delas para efeito de isenção de responsabilidade. As
divergências também devem ser comunicadas à empresa fornecedora. E, finalmente, a
regularização, a qual se caracteriza pelo controle do processo de recebimento, pela
confirmação da conferência e avaliação do fornecedor, mediante preenchimento de formulário
específico e arquivamento com a cópia da nota fiscal.
2º - ESTOCAGEM
A estocagem de medicamentos deve ocorrer de forma a garantir a segurança e as

características de qualidade dos medicamentos estocados. Para realizar o armazenamento,
de modo que se atendam as boas práticas, são necessários conhecimentos técnicos sobre
os produtos a armazenar e sobre gestão de estoques. Temos certeza de que você já estudou
sobre isso, mas vamos aproveitar a oportunidade e reforçar alguns tópicos.
Para a correta estocagem dos medicamentos, devem ser respeitadas as orientações a seguir:
• Observe os medicamentos que exigem cuidados especiais de armazenamento, como
termolábeis e psicotrópicos.
• Estoque os medicamentos por nome genérico, lote e validade, de forma que permita
fácil identificação. Utilize uma forma de organização, por exemplo, ordem alfabética ou forma
farmacêutica e tenha um mapa da distribuição dos medicamentos na CAF ou almoxarifado.
• Não arremesse caixas, nem arraste ou coloque muito peso sobre elas.
• Os medicamentos devem ser conservados nas embalagens originais. Ao serem
retiradas da caixa, as embalagens devem ser identificadas.
• Embalagens abertas devem ser destacadas e identificadas com número de lote e
validade.
• Os medicamentos com data de validade mais próxima devem ficar à frente (sistema
PVPS: primeiro que vence, primeiro que sai).
• Estoque os medicamentos de acordo com as especificações do fabricante. Na
ausência de recomendação específica, estoque em temperatura ambiente (15 - 30°C).
• Realize controle diário de temperatura e umidade do ambiente por meio de termo-
higrômetros e fichas de registro.
81
• Em caso de temperaturas elevadas ou umidade excessiva, elabore um plano de

controle e certifique-se de que medicamentos podem perder estabilidade nessas condições.
• Não armazene medicamentos diferentes no mesmo estrado ou prateleira, para evitar
possíveis trocas.
• Observe o empilhamento máximo permitido para o produto, de acordo com as
recomendações do fabricante.
• Não armazene os medicamentos diretamente sobre o piso ou encostados nas
paredes. Armazene-os sobre estrados (paletes) com uma distância mínima de 50 cm da
parede e 1 m do telhado.
• Inspecione os estoques rotineiramente para identificar possíveis alterações nos
produtos, que possam comprometê-los ou oferecer risco às pessoas. Produtos rejeitados pela
inspeção, suspeitos e/ou passíveis de análise devem ser armazenados na área de
quarentena.
• Os itens mais volumosos e mais pesados devem ficar próximos à área de saída, para
facilitar a movimentação. Devem ser colocados em estrados ou paletes.
• O local de armazenamento deve sempre ser bem iluminado e bem ventilado, de modo
a evitar confusões e acidentes de trabalho por iluminação inadequada ou para a própria
segurança dos funcionários.
• Mantenha a CAF sempre bem fechada e com medidas que evitem a presença de
animais. A colocação de telas finas nas janelas é uma medida barata e eficaz contra a maioria
das pragas domésticas.
• Mantenha os medicamentos termolábeis em áreas específicas, por serem produtos
sensíveis à temperatura. Conserve os imunobiológicos (soros e vacinas) em um sistema
chamado rede de frio, em condições adequadas de refrigeração, desde o laboratório produtor
até a destinação final do produto. Os medicamentos sujeitos a controle especial (Portaria SVS
n. 344/1998) devem ser armazenados em local seguro, isolados dos demais, sob controle e
responsabilidade legal do farmacêutico.
O Ministério da Saúde, no Guia Básico para a Farmácia Hospitalar (BRASIL, 1994),

recomenda uma temperatura em torno de 20-22°C para a conservação de medicamentos,
observando que cada dez graus de elevação de temperatura correspondem à duplicação da
velocidade dos processos de decomposição.
3º - CONTROLE DE ESTOQUE
Atualmente, sistemas sofisticados de manuseio e armazenagem de materiais possibilitam
redução de custos, aumento significativo de produtividade e maior segurança nas operações
de controle, com obtenção de informações precisas em tempo real.
Neste sentido é que se deve seguir rigorosamente o controle de estoque, pautado na saída
de materiais e medicamentos de acordo com as prescrições eletrônicas, destinadas a cada
paciente, preferencialmente condicionada a controle por código de barras para distribuição.
O local destinado à estocagem de todos os tipos de materiais pode ser denominado como
almoxarifado. No Brasil, o espaço dedicado exclusivamente à armazenagem de
medicamentos é denominado Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF).
4º - EXPEDIÇÃO
A distribuição de medicamentos é uma atividade que consiste em suprir as unidades de saúde
com medicamentos em quantidade, qualidade e tempo oportuno, para posterior dispensação
à população usuária.
82
A dispensação de medicamentos deverá realizar-se através de dose individualizada por

horário e sistema distribuição de medicamentos por dose unitária. Lembre-se de que, ao abrir
a embalagem do medicamento, este fica exposto por um maior tempo a condições ambientais
de armazenamento em embalagem, na qual sua estabilidade não foi testada.
Os produtos fracionados devem ter identificação de lote, validade, nome do princípio ativo e
concentração. Não esqueça que o produto fracionado tem um prazo de validade diferente
daquele da embalagem original. No caso de fracionamento em serviços de saúde onde há o
rompimento da embalagem primária, o prazo de validade será, quando não houver
recomendação específica do fabricante, de, no máximo, 25% do tempo remanescente
constante na embalagem original, desde que preservadas a segurança, qualidade e eficácia
do medicamento.
A preparação do pedido deve ser realizada por um funcionário e revisada por outro, para evitar
falhas na conferência.
Além de garantir as condições ideais de transporte, deve-se garantir a segurança dos produtos
até seu destino, por meio de lacres nas caixas utilizadas para transporte de medicamentos,
por exemplo.
A unidade solicitante deve conferir todos os itens e assinar as duas vias dos documentos
(nome por extenso, número de identidade ou da matrícula, setor de trabalho e data do
recebimento). Pode-se utilizar um carimbo com os referidos dados.
4. Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. Guia Básico

para a Farmácia Hospitalar. Brasília: 1994.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica: o que é e como funciona. Brasília:
Ministério da Saúde, 2001. 40p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa. Resolução

RDC n. 306, de 07 de dezembro de 2004. Dispõe sobre o Regulamento técnico para o
gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Brasília: 2004.
Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde. Gestão da Assistência

Farmacêutica. Educação a distância. Módulo 4 - Logística de medicamentos / Carine Raquel
Blatt, Rosana Isabel dos Santos, Fabíola Bagatini Buendgens. — Florianópolis, SC : UFSC,
2015. 116 p.
3.14.1.4 Implantação de logística de suprimentos
Um dos maiores desafios da gestão pública, nas esferas Federal, Estadual e Municipal, é
ofertar à população serviços de saúde com qualidade, segurança e no tempo certo
demandado pelo cidadão. Suprir as unidades de saúde atendendo aos princípios da
legalidade, qualidade, economicidade e rapidez, na hora certa e na quantidade certa, para
efetivamente salvar vidas, é o grande desafio.
Os cenários que envolvem as organizações estão voltados para custos cada vez mais
elevados, demandam cada vez mais por maior qualidade, bons serviços e pressão por
83
produtividade, ou seja, é preciso prestar o melhor atendimento possível a um número cada

vez maior de usuários com os recursos disponíveis.
Na área da Saúde Pública os processos logísticos, devido às suas características muito
específicas, precisam ser encarados com uma abordagem orientada não só para a
racionalização de custos, mas também como elemento fundamental de apoio à prestação de
cuidados de saúde aos pacientes.
Para tanto, é necessário que haja um eficiente esquema de planejamento das atividades de
compras, armazenagem e gerenciamento de materiais em estoque, bem como na distribuição
desses materiais destinados ao uso em atividades hospitalares, uma vez que a falta de um
mecanismo eficiente de controle impede a apuração das reais necessidades de
abastecimento.
A falta de gestão dos fluxos de materiais dentro das unidades hospitalares gera desperdício.
Geralmente, a distribuição do material para as unidades é feita por critérios empíricos e sem
controle real do consumo, causando excesso de disponibilidade de materiais e migração de
produtos entre as áreas, o que causa a perda da rastreabilidade destes, não só dentro das
unidades, mas também no sistema de saúde como um todo.
Para atender a um número maior de cidadãos, adequando maior produtividade com menor
custo, torna-se imprescindível conhecer a composição dos custos como um processo
norteador das decisões gerenciais, no que diz respeito à saúde financeira das unidades
hospitalares.
Objetivo:
O Projeto tem como grande objetivo uma gestão eficiente da logística do fluxo dos materiais
e medicamentos hospitalares do Hospital, envolvendo compras, armazenagem, manuseio,
movimentação e distribuição no âmbito da rede pública de saúde, visando o fim do
desperdício, a redução de custos e a excelência no atendimento ao usuário-cidadão.
Objetivos Específicos:
• Um fluxo mais dinâmico, racional e eficiente dos materiais e medicamentos no âmbito
das áreas e Unidades da rede pública de saúde;
• A interface dos Sistemas de Internação e Logística, que permite a precisão dos

investimentos, considerado pelo profissional da logística como um centro de custos;
• Rastreabilidade dos materiais e medicamentos para um controle real do consumo;
• Racionalização de recursos;
• Redução de custos;
• Eliminação do desperdício de materiais e medicamentos;
• Níveis satisfatórios de estoque para o abastecimento regular da rede de Serviços;
84
• Unidades de saúde mais bem assistidas, com estoques bem gerenciados, melhor
controlados, mais eficientes e seguros;
• Padronização de custos, materiais e medicamentos.
Dessa forma, para se ter a garantia daquilo a que se propõe, o Prestador dos Serviços deverá,
necessariamente, desenvolver as atividades de recebimento e distribuição dos materiais e
medicamentos, com os devidos controles e dentro das especificações e quantidades licitadas
e contratadas pelo CONTRATANTE, com fornecimento da infraestrutura de armazenagem e
distribuição, equipamentos de automação e manutenção, sistema operacional de
gerenciamento de estoques e mão-de-obra especializada, bem como o desenvolvimento do
projeto integral de implementação necessário, considerando todos os layouts, fluxos,
adaptações e instalações, visando à obtenção dos níveis de serviço adequados, garantindo a
integridade das informações e seu devido armazenamento.
Nesse contexto, deverão ser adotados os seguintes procedimentos e ações pelo Hospital:
1. Apoio ao Órgão Gestor Central no levantamento das necessidades de compras de
materiais e medicamentos dos hospitais da rede pública de saúde.
2. Recebimento
2.1 Recebimento e controle dos materiais comprados e consignados, conferindo com as
Ordens de Compra e Nota de Empenho emitidas e aprovadas, incluindo controle específico
para cada modalidade de compra;
2.2 Conferência dos produtos recebidos a fim de garantir quantidades corretas, integridade
física e visual das embalagens, especificações técnicas dos produtos e validade;
2.3 Etiquetagem dos produtos para controle de movimentação, incluindo lote e validade,
via código de barras;
2.4 Entrada, no sistema operacional de gerenciamento de estoques, dos produtos
recebidos via leitores de código de barras ou equipamentos conectados on-line com o sistema,
disponibilizando o material de forma segura para uso imediato ou solicitação imediata das
unidades componentes da rede pública de saúde;
2.5 Devolução ao fornecedor, registrada em sistema, de produtos em não-conformidade;
2.6 Controle de pendências e prazos de entrega, seguindo os critérios definidos pelo
Órgão Gestor Central no ato da compra;
2.7 Subsidiar a gestão com a avaliação da capacidade dos fornecedores no que diz
respeito ao fornecimento de produtos, de acordo com os requisitos de segurança, prazos de
entrega, acuracidade e integridade dos produtos, por meio de relatórios ou consultas via
sistema;
2.8 Oferecer relatórios de consumo e pesquisas com informações necessárias aos setores
responsáveis pelas aquisições e abastecimentos das Unidades de Saúde;
3. Armazenagem
85
3.1 Armazenagem e controle, com uso de tecnologia homologada, segura e de ponta e

em condições de conformidade com as exigências das autoridades competentes, dos
produtos adquiridos ou consignados, gerando visibilidade de todos os estoques;
3.2 Controle de estoque por lote e validade, com rastreabilidade para caixas, unidades,
doses (drágeas e líquidos), kits, produtos re-esterilizados e outros;
3.3 Administração e guarda dos estoques próprios ou consignados;
3.4 Manutenção dos estoques nas áreas de armazenagem, dispensação e consumo
devidamente organizados e conservados;
3.5 Alocação dinâmica de estoque, baseada nas características físico-química dos
produtos para otimização das áreas e atendimento das exigências dos órgãos competentes;
3.6 Controle de movimentação das posições de estoque através de código de barras com
ponto de controle duplo;
3.7 Identificação total do volume de estoques distribuídos por toda a rede, com
rastreabilidade total deles;
3.8 Ressarcimento das diferenças de estoque por inventário físico, seguindo o seguinte
critério: a partir de inventário físico total, executado com acompanhamento e critérios
aprovados pelo Órgão Gestor Central;
3.9 A contagem de inventário poderá ser solicitada a qualquer momento ao Hospital.
4. Separação
4.1 Apontamento no “sistema operacional de gerenciamento de estoques” e etiquetagem
com código de barras das unidades de produtos a serem dispensados;
4.2 Controle de produtos em unitarização com armazenagem parcial nas unidades de
saúde;
4.3 Padronização e criação de catálogos de produtos por área ou programas;
4.4 Manutenção constante dos catálogos de produto referentes a mudanças e valores de
produtos;
4.5 Separação dos materiais pelos sistemas de dispensação coletiva, para abastecimento
da área de dispensação nas unidades, com controle de lote, validade e rastreabilidade.
5. Distribuição
5.1 Cronograma de distribuição para área de dispensação nos postos, com transferência
de material dentro dos dias e horários previamente acordados e definidos pela administração;
5.2 Controle de atendimento de requisição de produtos para respectiva dispensação e
distribuição;
5.3 Transferência de material em emergência para unidades hospitalares, assim como
internamente nos hospitais em prazo acordado;
5.4 Recuperação do material não utilizado na Unidade, computando, através de rotina do
Sistema, materiais de devolução que deverão retornar para o estoque;
86
5.5 Processamento de logística reversa de materiais, disponibilizando produtos para

consumo imediato;
5.6 Relatórios assinados de recebimento dos produtos, quando da entrega;
6. Gerenciamento de Estoque
6.1 Captura da demanda dos produtos na área de dispensação, gerando requisições
automáticas dos produtos que atingiram o estoque mínimo;
6.2 Legenda na requisição de produtos que sinalizem, para o usuário que está fazendo a
requisição, se determinado produto existe no estoque ou não;
6.3 Contagem física semanal dos itens rotativos indicados e randômicos;
6.4 Requisição automática através de estoque máximo, mínimo e ponto de pedido
parametrizado para as áreas;
6.5 Visualização de todo o material, com rastreabilidade de lote e validade, do recebimento
até a dispensação ou utilização do paciente;
6.6 Manutenção dos níveis de serviço acordados e medidos nos indicadores de
performance;
6.7 Geração de informação para o Órgão Gestor Central dos itens que se encontrarem
abaixo do estoque mínimo para compra;
6.8 Controle do giro do estoque;
6.9 Apontamentos de produtos parados no estoque durante um longo prazo;
6.10 Otimização dos estoques máximos e ideais;
6.11 Padronização dos materiais, para minimizar estoque e processos de compra através
do sistema operacional de gerenciamento de estoques;
6.12 Desenvolvimento de “kits” para processos cirúrgicos, procedimentos de emergência e
dispensação ao paciente;
6.13 Inventário mensal de todos os itens ou inventários cíclicos, por produto ou por área,
com registros no sistema de todos os controles e divergências encontradas;
6.14 Elaboração de relatórios gerenciais e de custos de consumo, por unidade, por área,
por tipo de programa, por paciente ou centro de custos;
6.15 Elaboração de relatórios de valorização de estoque em conjunto com o setor
responsável;
6.16 Manutenção do histórico de informações;
6.17 Auditoria dos processos de trabalho e rotinas;
6.18 Controles de acesso no sistema no nível do usuário;
6.19 Rastreabilidade no nível do usuário de qualquer inclusão, alteração ou exclusão
realizada no sistema;
87
6.20 Fornecimento de relatório para o Órgão Gestor Central dos produtos a vencer.
Cronograma de Implantação da Assistência Farmacêutica:
MESES
ATIVIDADE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Padronização de medicamentos X
Avaliação do estoque / necessidades
aquisição X X X X X X X X X X X X
Implantação da logística de Aquisição de
Materiais e Medicamentos X
Organização/Implantação dos fluxos de
dispensação e prescrição eletronica X
Elaboração dos protocolos X X
Capacitação das equipes /profissionais X X X X X X X X X X X X
Monitoramento através de indicadores de
resultado e qualidade X X X X
Avaliação mensal ações junto a CCIH X X X X X X X X X X X
Leis e normas a serem seguidas

• Lei nº 5.991/73 Dispõe sobre o Controle Sanitário do Comércio de Drogas,
Medicamentos, Insumos Farmacêuticos e Correlatos, e dá outras Providências.
• Resolução nº 300/97 Ementa: regula o exercício profissional em Farmácia e unidade

hospitalar, clínicas e casa de saúde de natureza pública ou privada.
• Resolução RDC nº 44 de 2009 Dispõe sobre boas práticas farmacêuticas para o

controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da
prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências.
• RDC nº 50/02 Dispõe sobre Regulamento Técnico para projetos físicos em

estabelecimentos assistenciais de saúde.
• RDC nº 15/2012- Dispõe sobre requisitos mínimos para funcionamento da CME. RDC
nº 222/2018- Dispõe sobre gerenciamentode resíduos de serviço de saúde. RDC nº7/2010-
Dispõe sobre requisitos mínimos para funcionamento da UTI.
• Portaria SVS/MS nº 344/98 Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e

medicamentos a controle especial.
• RDC ANVISA nº 220/04 Aprova o regulamento técnico de funcionamento dos serviços

de terapia antineoplásica.
• Resolução nº 288/96 Ementa: Dispõe sobre a competência legal para o exercício da

manipulação de drogas antineoplásicas pelo farmacêutico.
• RDC nº 80/06 Dispõe sobre boas práticas para fracionamento de medicamentos.
Portaria MS nº 2.616/98 Controle de Infecção Hospitalar.
• Lei 13.021/2014 Dispõe sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas
88
• NR 32 Tem por finalidade estabelecer as diretrizes básicas a implementação de

medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem
como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em gera.
• RDC ANVISA No 36 de 2013 Institui ações para a Segurança do Paciente em Serviços

de Saúde e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde.
3.14.1.5 Organização específica do serviço de arquivo de prontuários médicos:

horário de funcionamento, modelos de fichas, sistema de arquivamento e controle,
comissão de revisão de prontuários;
A instituição hospitalar tem sua produção documental voltada para assuntos relacionados à
sua administração e a seus pacientes. Instituída por lei federal para que haja a organização,
o armazenamento e a preservação do prontuário do paciente, tem lei especifica que cita os
procedimentos que devem ser observados individualmente em cada registro.
Cada vez mais as instituições de saúde estão preocupadas com a segurança e a qualidade
dos processos, das práticas e das tecnologias fornecidas à população, sendo que o prontuário
do paciente é o principal instrumento utilizado para planejar, desenvolver e monitorar a
prestação de cuidados de saúde, para dar suporte ao ensino e à pesquisa nesta área, além
de ser o documento legal utilizado em casos de conflitos éticos e legais.
O prontuário do paciente é o documento básico de um hospital, e permeia toda a sua atividade

assistencial, de pesquisa, ensino e atividade administrativa. É o elemento de comunicação
entre os vários setores do hospital e entre os diferentes atores envolvidos, sendo depositário
de um conjunto muito grande e rico de informações capazes de gerar conhecimento (GOMES,
2001).
O SAME, tem como objetivo realizar o arquivamento de toda produção física de prontuário de
paciente atendido na Instituição, sejam eles Internados, Atendimento Ambulatorial ou de
Pronto Socorro.
MARIN et al (2003) comenta o fato de que diferentes são os atores envolvidos no registro das
informações no prontuário do paciente. Há a participação de múltiplos profissionais e,
frequentemente, as atividades acontecem em locais diferentes de uma unidade de saúde.
Portanto, são fontes diferentes de dados, gerando, consequentemente, uma grande variedade
de informações.
O prontuário do paciente é organizado por data de atendimento, especialidade ou Unidade de

Internação, suas folhas são organizadas de acordo com check-list interno, seguindo a ordem
pré - estabelecida pela Comissão de Prontuários e Faturamento, visando facilidade de
entendimento do prontuário. Além disso, estes documentos são organizados seguindo a
padronização da Gestão Documental do Arquivo Público do Estado do Amapá, que consiste
na garantia de preservação contínua dos documentos, pensando que o prontuário do paciente
tem por caráter legislativo a preservação de no mínimo vinte anos de guarda, no entanto por
decisão de Administração, todos nossos documentos de prontuário são mantidos em vigor
permanente, por este motivo realizamos a tratativa de todos os documentos físicos.
A segurança e a qualidade da prestação de cuidados e serviços de saúde ao indivíduo são

avaliados por meio de padrões de qualidade, distribuídos em capítulos centrados no paciente
89
(Metas Internacionais de Segurança, Acesso e continuidade dos cuidados, Direitos dos

Pacientes e Familiares, Avaliação dos Pacientes, Cuidados aos Pacientes, Anestesia e
cuidados cirúrgicos, Gerenciamento e uso de medicamentos, Educação de Pacientes e
familiares), e capítulos focados na gestão da instituição (Melhoria da qualidade e segurança
do paciente, Prevenção e controle de infecções, Governo, liderança e direção, Gerenciamento
e segurança das instalações, Educação e qualificação de profissionais e, Gerenciamento de
informações).
Principais Atividades:
• Orientar médicos e demais profissionais ao preenchimento correto e completo do

prontuário;
• Analisar o conteúdo dos prontuários quanto a preenchimentos falhos e incorretos e

comunicar a quem de direito;
• Assessorar a comissão de prontuários;
• Se responsabilizar pela guarda e conservação de prontuários;
• Analisar e conferir todos os dados estatísticos apurados, inclusive gráficos e desenhos

elaborados;
• Manter registrados e atualizados os dados estatísticos junto aos instrumentos de

consulta (relatórios gerenciais, plano estatístico, sistema de informação estatística), dentre
outros, conforme determinações da diretoria;
• Desenvolver atividades delegadas pela chefia imediata;
• Zelar pelo cumprimento do contrato de Interação de Processos;
• Manter atualizados e aplicados os instrumentos normativos do setor;
• Elaborar e cumprir com o Plano de Ação Setorial junto à sua equipe;
• Levantar e monitorar os resultados dos indicadores do setor, tomando as ações de

melhoria cabíveis;
• Respeitar e conhecer os instrumentos normativos do setor como instruções de

trabalho, contrato de interação de processos, políticas do hospital e outros que venham ser
determinados;
• Executar outras tarefas correlatas à área.

Atribuições dos profissionais que registram no prontuário do paciente
Como se trata de um instrumento de comunicação, o prontuário do paciente deve conter
uma linguagem clara e concisa, evitando códigos pessoais, abreviaturas não conhecidas,
sinais de taquigrafia e, sobretudo, grafia ilegível, problema universal nos estabelecimentos
de saúde (MEZZOMO, 1982; EPSJV/FIOCRUZ, 1999).
90
MEZZOMO (1982) considera as seguintes condições para um bom prontuário:

• Consciência da importância do documento: O ponto de partida para obter-se um bom
prontuário é reconhecer a múltipla utilidade deste documento. Para tanto se faz necessário
conscientizar todos os profissionais responsáveis, direta ou indiretamente, pela sua
elaboração.
• Responsabilidade profissional: A falta de cuidado nas anotações referentes ao
prontuário acarreta prejuízo geral para os funcionários, o ensino e a pesquisa, a unidade de
saúde e o paciente.
• Descrição de rotinas: A apresentação escrita e bem detalhada da atividade de cada
setor e das atribuições de cada profissional garante o adequado preenchimento do prontuário
e a correção de seus dados.
• Clareza na escrita: A letra do médico é um problema universal e constitui uma
reclamação em praticamente todas as unidades de saúde, o que dificulta o trabalho da
enfermagem e dos demais componentes da equipe de saúde.
Descrição de funcionamento do Setor de Estatística.

Na área de saúde há uma deficiência no acompanhamento do desenvolvimento tecnológico
pela administração de hospitais e serviços de saúde em geral. Estes gerentes necessitam de
uma ferramenta que os capacite a usar técnicas modernas de gestão, nas quais se destaca o
Controle Estatístico da Qualidade e demais ferramentas estatísticas. Estas ferramentas são
fundamentais na tomada de decisões com um maior grau de confiabilidade, auxiliando a
administração hospitalar a estar preparada para solucionar os problemas da instituição e ao
corpo clínico.
A qualidade não pode estar separada das ferramentas estatísticas e lógicas básicas usadas
no controle, melhoria e planejamento da qualidade. Essas ferramentas foram largamente
difundidas porque elas fazem com que as pessoas envolvidas no controle de qualidade vejam
através de seus dados, compreendam a razão dos problemas e determinem soluções para
eliminá-los.
Principais Atribuições da Seção de Estatística:
• Ao início de cada ano chegará o Manual do Contrato de Gestão que deverá ser
lido com todos os envolvidos juntamente com a Diretoria em Reunião Extraordinária
com ATA e Lista de presença (caso houver qualquer mudança no decorrer do ano,
deverá convocar todos os envolvidos para esclarecimento);
• Deverá manter os dados de produção atualizados em planilha própria;
• Realizará o Acompanhamento Diário de Metas pertinentes ao Contrato de
Gestão;
• Encaminhará semanalmente o cumprimento de metas contratuais para os
Líderes dos setores pertinentes e diretoria;
• Realizará reuniões de metas periodicamente com a apresentação dos dados
em arquivo do Power Point, a fim de manter todos os envolvidos cientes quanto as
suas responsabilidades e cumprimento das metas, devendo conter ATA e lista de
presença nestas reuniões;
91
• Efetuará o preenchimento e análise das Planilhas de Estatística mensalmente

dentro do prazo com informações fidedignas;
• Preencherá mensalmente os relatórios de Custos no Sistema.
• Preencherá mensalmente o Relatório de Atividades e encaminhará a
Controladoria no prazo determinado;
• Encaminhará relatórios mensalmente / trimestralmente ao Órgão Gestor;
• Deverá elaborar o Perfil Epidemiológico mensalmente através de relatório
gerado no Sistema;
• Acompanhará o recebimento das planilhas dos setores para compilar os dados
em uma Planilha Geral que disponibilizará para a Diretoria ao final de cada mês;
• Disponibilizará a produção estatística aos setores dentro do prazo acordado;
• Após o fechamento dos dados disponibilizará no site do Órgão Gestor, devendo
respeitar o prazo determinado;
• Enviará via e-mail a Secretaria de Diretoria com o relatório de Prestação de
Contas das metas contratadas e realizadas após o seu fechamento;
• Fará o monitoramento da Entrega dos Relatórios de todos os Órgãos
competentes e se responsabilizará pela cobrança dos setores envolvidos;
• Atenderá as solicitações do Centro de Estudos com o fornecimento de dados
estatísticos conforme aprovação da Diretoria;
• Irá extrair Relatórios de todas as atividades via Sistema/controles manuais
validados pelos responsáveis.
Utilização das principais ferramentas para o controle estatístico da qualidade
FERRAMENTAS O QUE É? UTILIZAÇÃO

Agrupar elementos de
Estratificação Técnica de Planejamento. mesma característica.
Folhas de verificação Planilha para coleta de dados. Facilitar a coleta de dados
pertinentes a um problema.
Diagrama de barra que Verificar o comportamento de
representa a distribuição da um processo em relação à
Histograma ferramenta de uma população. especificação.
Gráfico cartesiano que Verificar a correlação entre
Diagrama de Dispersão representa a relação entre duas variáveis.
duas variáveis.
Gráfico com limite de controle
que permite o monitoramento Verificar se o processo está
Gráfico de Controle dos processos. sob controle.
Diagrama de barra que ordena Priorizar as poucas, mas
Diagrama de Pareto as ocorrências da maior para a vitais.
menor.
Método que expressa, de Ampliar a quantidade de
Diagrama de causa e Efeito modo simples e fácil, a série causas potenciais a serem
de causas de um efeito analisadas.
(problema).
92
Módulos dos Sistemas

Todos os módulos ficarão na área de trabalho em Pasta própria para Atalhos dos Sistemas,
onde fará uso destes módulos diariamente/ mensalmente.
Acesso à rede da Seção de Estatística
Terá uma pasta protegida na rede com acesso permitido apenas para a Seção de Estatística.
Apresentação dos Resultados
Os resultados estatísticos servem de base para a programação e planejamento da instituição.
Possibilitando controlar a atividade administrativa, a produtividade e os custos, identificando
os pontos de menor lucro, permitindo estabelecer paralelos com outras instituições
congêneres etc.
O setor de estatística deve elaborar um determinado número de relatórios que expressa o
movimento dos pacientes que são atendidos pelo hospital, através destes são apresentados
os resultados obtidos no trabalho estatístico.
Entre os relatórios devemos obter, o boletim hospitalar, o relatório de censo diário (relatório
diário de movimento dos pacientes), relatório mensal, relatório anual, relatório estatístico de
doenças e operações, relatório de avaliação do trabalho profissional e outros que à medida
do tempo faz-se necessário, dependendo da instituição e da necessidade da informação para
o corpo clínico e administrativo.
Relatório estatístico de doenças
O relatório estatístico de doenças apresenta o código da CID, o tipo de doença ao qual o
paciente é acometido, o total de pacientes acometidos pela doença e o seu percentual.
A partir deste podemos subdividi-lo por cada etiologia, onde se verifica o nome e o sexo de
cada paciente, dando subsídio para estudar a parte nosológica da instituição.
Relatório mensal
O relatório mensal é obtido a partir dos dados do censo diário. Este relatório permite a
administração hospitalar ficar a par da quantidade de trabalho realizado. Deve ser elaborado
mensalmente com o movimento estatístico do mês anterior. Tal relatório permite a
administração do hospital ficar a par da quantidade de trabalho realizado, com a qualidade
dele, permitindo melhorar determinados setores ou serviços, visando melhorar a qualidade e
a produção.
Boletim Hospitalar
O Boletim Hospitalar destina-se à transcrição dos dados estatísticos levantados nos mapas
de apuração diária. Este devidamente preenchido permite uma análise dos resultados
encontrados, bem como comparar com as unidades congêneres.
Relatório anual
O relatório anual permite a administração do hospital ficar a par da quantidade de trabalho
realizado, com a qualidade do mesmo, permitindo melhorar determinados setores ou serviços,
visando melhorar a qualidade e a produção.
93
Relatório de produção ambulatorial

Apresenta o número de pacientes atendidos no ambulatório por clínica e por profissional em
determinado período.
Relatório de censo-diário
É a apuração do número de pacientes ocupando regularmente um leito. Proporcionando
dados quantitativos da atividade hospitalar, referente a um dia (0 – 24 horas), devendo ser
confeccionado diariamente, inclusive domingos e feriados.
Relatório de Avaliação do trabalho profissional
É utilizado a partir dos indicadores hospitalares, objetivando verificar sua produtividade
(aspectos quantitativos), qualidade e apuração de custos.
3.14.1.6 Monitoramento de indicadores de desempenho, qualidade, de

produtividade e econômico-financeiros: indicadores selecionados,
responsabilidades, sistemáticas de aplicação de ações corretivas e outras
ferramentas de qualidade na gestão;
Os indicadores estão relacionados à qualidade da assistência oferecida aos usuários da
unidade gerenciada e medem aspectos relacionados à efetividade da gestão e ao
desempenho da unidade.
A complexidade dos indicadores é crescente e gradual, considerando o tempo de
funcionamento da unidade. Com o passar do tempo, a cada ano, novos indicadores são
introduzidos e o alcance de um determinado indicador no decorrer de certo período torna este
indicador um pré-requisito para que outros indicadores mais complexos possam ser avaliados;
desta forma, os indicadores que são pré-requisitos para os demais continuam a ser
monitorados e avaliados, porém já não têm efeito. São monitorados os Indicadores de
produtividade e de qualidade.
Padronização de Indicadores de Processo na ABEAS
O modelo de gestão ABEAS considera como parte integrante o sistema de gestão da
qualidade. Cada hospital tem planejamento próprio para desenvolver e amadurecer sua
gestão e, por consequência, para desenvolver a qualidade dos serviços prestados.
É importante nesse momento fazer referência aos instrumentos já existentes e aplicados aos
hospitais sob gestão ABEAS:
• Relatório de Atividades (com manual próprio): foco no desempenho global institucional
(dados de produção, contábil-financeiro, informações e indicadores);
• Plano Estatístico (com manual próprio): foco na produção setorial, base para coleta de
dados;
• Indicadores e Objetivos estratégicos (definidos por procedimento de gestão): foco
corporativo nas diretrizes estratégicas da gestão ABEAS; e
• Controle de Metas Contratuais (definidos por procedimento de gestão): foco nas metas
do contrato de gestão ABEAS.
94
Os indicadores são elaborados através da captação e processamento de informação. A

análise do desempenho da unidade, a avaliação da capacidade produtiva e do custeio serão
realizadas com os seguintes instrumentos:
1. PLANO ESTATÍSTICO
A estatística é composta do movimento geral da unidade e também da estatística de produção
dos setores como os Serviços de Diagnóstico, Lavanderia, Manutenção e de outros tantos,
reunindo mais de 100 indicadores hospitalares utilizados na avaliação de desempenho.
A gestão é feita com o auxílio dos números que são fornecidos pela estatística.
2. RELATÓRIO DE ATIVIDADES
Este relatório permite o acompanhamento sistematizado do desempenho da unidade sob
vários aspectos, análise crítica dos resultados previstos e alcançados, entre outros.
3. SOFTWARE DE GESTÂO HOSPITALAR
A plataforma proposta reúne um conjunto de soluções que facilitam o fluxo de dados entre os
setores e integram todos os processos hospitalares. O sistema gerencia informações clínicas,
assistenciais, administrativas, financeiras e estratégicas, proporcionando uma gestão mais
eficiente e melhor atendimento para as pacientes.
Objetivos
• Reduz as taxas de absenteísmo nas consultas e exames, através da otimização do
fluxo de agendamento, proporcionando mais agilidade e eficiência no atendimento.
• Elimina a ociosidade das salas, consultórios e equipamentos de diagnósticos,
aumentando a produtividade da equipe médica.
• Reduz a probabilidade de erros médicos por meio do prontuário eletrônico do paciente,
com acesso fácil, rápido a todas as informações e histórico dos pacientes, permitindo maior
assertividade na assistência.
• Reduz as taxas de cancelamentos e transferências de cirurgia com a automação de
todos os processos e áreas envolvidas, garantindo maior eficiência na gestão do centro
cirúrgico e na administração dos recursos
• Assegura o correto ciclo de compras, eliminando os desperdícios e aumentando a
eficiência na gestão de materiais, sejam produtos, equipamentos, medicamentos ou serviços.
• Reduz as filas de pacientes nas urgências, emergências descongestionando o serviço
e humanizando o atendimento descongestionando o serviço e humanizando o atendimento.
Áreas de Abrangência: Atendimento. Clínica e Assistencial, Diagnóstico e Terapia,
Suprimentos, Faturamento, Financeiro, Controladoria, Áreas de Apoio, TI e Gestão
Estratégica
Caso já esteja em uso software de gestão, será avaliado a utilização do mesmo.
4. SISTEMA DE GESTÃO ESTRATÉGICA
95
Conjunto de aplicações para promover a inteligência nas organizações com foco:

Performance Manager, Document Manager, Occurrence Manager, Competence Manager e
Risk Manager. Abaixo as principais funcionalidades dos módulos citados:
• Gestão de Planejamento Estratégico;
• Controle de Indicadores de Desempenho.
MODELO DA TELA DO SISTEMA DE GESTÃO ESTRATÉGICA
BI-MICROSTRATEGY
Ferramenta de Business Intelligence, que é responsável por gerar relatórios de informações
da unidade, subsidiando o controle de metas e gestão do contrato.
O acesso é realizado através de ferramenta web, onde essas informações estão sempre
disponíveis aos gestores.
96
INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA GESTÃO DE PROCESSOS
Importante citar que alguns indicadores estão presentes em mais de um dos instrumentos
utilizados pela ABEAS. Isso acontece quando um mesmo indicador tem função de subsidiar
diferentes análises. A base de indicadores da Sede é única, portanto, a alimentação do
indicador ocorrerá uma única vez, mesmo fazendo parte de diferentes instrumentos de
análise.
A comparação do desempenho com um referencial externo é uma prática necessária aos
hospitais que buscam a gestão de qualidade através de processos de certificação, porém, o
essencial a todas as instituições é a busca pela melhoria da qualidade nas atividades
desenvolvidas, e a possibilidade de nivelar o desempenho aos melhores resultados de
mercado é um diferencial.
Indicadores de Processos
Dada a complexidade e o grande número de indicadores existentes no mercado e mesmo nas
unidades pertencentes à rede ABEAS, optou-se por uma seleção que representa os
resultados atingidos nos diversos seguimentos do hospital, além de seguir os seguintes
critérios:
1. Simplicidade de cálculo e Facilidade de interpretação;
2. Disponibilidade (facilidade de obtenção);
3. Possibilidade de gerar tendências;
4. Periodicidade;
5. Confiabilidade.
Os indicadores de processos padronizados serão apurados nos hospitais e/ ou Serviços de
Saúde sob gestão da ABEAS. Os dados farão parte de um painel publicado e compartilhado
97
internamente com os hospitais, denominado “Indicadores de Processo”. Este painel

proporcionará avaliar comparativamente o desempenho qualitativo de um mesmo processo
em instituições distintas, e servirá de balizador de informações e benchmarking entre os
hospitais da rede, atingindo assim os objetivos da sua construção:
• Implantação de um sistema de informação institucional consistente no que se refere a
processos;
• Implementação de análises críticas sistêmicas pelas lideranças com evidências de
ações de melhoria e inovação;
• Identificação de oportunidades de melhoria de desempenho através do processo
contínuo de comparação com outras práticas organizacionais com evidências de resultados
positivos;
• Observação de análise de tendência com resultados favoráveis e consecutivos;
• Favorecimento para criação de um “ Banco de Boas Práticas ” institucionais.
Registros
Os indicadores devem ser levantados mensalmente por todos os Serviços de Saúde
administrados pela ABEAS, sendo que:
1. Todo indicador de processo padronizado tem uma ficha técnica correspondente que
orienta e define como deve ser apurado;
2. Alimentar a base da Sede/DO de indicadores de processos padronizados,
mensalmente via Sistema em acesso remoto, até o dia 15 do mês subsequente;
3. O Serviço de Saúde que possui base própria do Sistema deve alimentar e analisar os
indicadores localmente;
4. O Serviço de Saúde que não possui o Sistema deve alimentar e analisar os indicadores
na “Ficha de análise crítica de indicador”;
5. Todo Serviço de saúde terá acesso à base de indicadores do Sistema – Sede para
alimentar seus indicadores e visualizar os indicadores dos demais Serviços de Saúde da
ABEAS como forma de benchmarking interno.
MODELO DE FICHA DE ANÁLISE CRÍTICA
98
Análise Crítica
A reunião de Análise Crítica deve ser realizada em três etapas: A) gestores e sua equipe; B)
gestores e partes envolvidas e C) gestores e diretoria, onde deve ser analisado o desempenho
dos processos com relação ao alcance das metas previamente determinados de acordo com
a missão e planejamento estratégico da instituição.
Tomada de decisão e definição de ações corretivas e preventivas
O objetivo desta etapa é buscar meios de incorporar o aprendizado obtido na Análise Crítica
à prática real da Instituição, minimizando os efeitos indesejados e potencializando os efeitos
desejados.
Uma vez conhecidas as causas para o "problema", devem-se determinar, para cada uma
destas causas, ações para a manutenção, melhoria ou ajuste do desempenho.
Não há obrigatoriedade de haver uma ação para cada causa, porém não pode haver causa
que não tenha ação, sendo assim, pode ser determinada uma ação que se relacione a várias
causas.
Estimar prazos e custos envolvidos nas decisões, buscando sempre a melhor relação custo x
benefício.
As ações definidas podem ser:
• Decisões gerenciais;
• Ações corretivas ou preventivas;
• Melhorias de processos e/ou produtos;
• Necessidade de recursos;
• Pendências para uma investigação mais profunda sobre a causa raiz do problema; e
• Necessidade de novas informações; dentre outras.
O Plano de Ação é o produto de um planejamento com o objetivo de orientar as diversas
ações a serem implementadas, com total esclarecimento de fatores vinculados a cada uma
delas.
Implementação e acompanhamento das ações definidas
As ações definidas devem ser registradas e/ou cadastradas no Sistema, por onde os gestores
poderão acompanhar os registros referentes à implantação de cada ação.
Deve ser observado o cumprimento de prazos, investimentos previstos e outros itens de
controle de cada ação.
Verificação
Nesta etapa, deve-se verificar se os resultados obtidos a partir da implementação das ações
foram efetivos, ou seja, se os dados coletados antes e após a ação melhoraram.
Devem-se monitorar os processos, por meio dos Indicadores de processo de gestão e
assistenciais, referentes a análises críticas anteriores.
99
METAS CONTRATADAS E OS RESULTADOS MENSAIS ALCANÇADOS

A adoção da gestão a vista é uma das maneiras de divulgar as metas e os resultados
alcançados.
Deverão ser realizadas as seguintes ações:
• Definir os indicadores que serão incluídos na gestão à vista e também estabelecer os
padrões visuais a serem adotados. É fundamental selecionar apenas os relevantes para que
não haja informações em excesso e sem utilidade aos grupos de trabalho.
• Criação de uma equipe responsável por coletar todas as informações de forma segura
e alimentar constantemente os padrões.
• Preparar todos os líderes para utilização desta ferramenta, de maneira eficiente para
que sejam capazes de disseminar o conceito entre os colaboradores.
• Alocação de painéis de gestão: Também conhecidos como quadros de gestão à vista,
estes painéis englobam informações sobre uma série de indicadores e podem até mesmo
incentivar uma competição sadia entre as equipes, através da comparação desempenhos e
objetivos alcançados. Mas os painéis precisam ser atualizados constantemente,
demonstrando coerência aos conceitos da gestão à vista e assegurando o valor das
informações.
Vale ressaltar que a gestão à vista tem como objetivo principal entender rapidamente o que
está ocorrendo na unidade, para que as decisões sejam tomadas no momento apropriado,
visando sempre melhorar os resultados do negócio.
Benefícios da gestão a vista:
• Permite visão exata do que está acontecendo na unidade, bem como quais são os
processos críticos, tendências positivas e negativas e pontos de controle. É essencial a
integração de todos os setores que compõe o negócio, como elementos financeiros,
resultados de vendas, estoque, prazos, custos e eficiência operacionais, além de indicadores
para gestão de pessoas.
• Os colaboradores passam a acompanhar os resultados e a performance das próprias
equipes, compreendendo a importância do trabalho e dedicação de todos para atingir metas
e também superar desafios.
• Reforçar a cultura da gestão com base em informações e fatos, eliminando riscos
relacionados à falta de conhecimento. Desta forma, o processo de tomada de decisões ganha
ferramentas que garantem maior eficiência.
• Análise das tendências dos indicadores e suas variáveis, é possível agir na correção
de desvios, ajustes de processos, falhas na operação e, assim, minimizar os estragos.
100
MODELO DO PAINEL DE GESTÃO VISTA
INDICADORES DE PRODUÇÃO E DESEMPENHO A SEREM MONITORADOS

CONFORME EDITAL
Indicadores de produção
LEITOS CAPACIDADE INSTALADA LEITO/DIA META MENSAL

OPERACIONAL
Clínica médica 41 39 1.170
Clínica cirúrgica 41 39 1.170
Isolamento 04 03 90
SADT Estimativa
Eletrocardiógrafo 200
Análises Clínicas 6.200
Radiologia (RAIO X) 200
Ultrassonografia 400
TOTAL 7.000
101
PROCEDIMENTOS MULTIPROFISSIONAIS ESTIMATIVA
Psicologia 250
Fisioterapia 250
Serviço Social 1.500
Enfermagem 3.000
TOTAL 5.000
INDICADORES DE DESEMPENHO
SISTEMATICA DE APLICAÇÕES DE AÇÕES CORRETIVAS

As sistemáticas de aplicação de ações corretivas serão feitas por meio de reuniões onde serão
analisadas as ações a serem tomadas bem como as atividades preventivas. Esses métodos
devem demonstrar a capacidade dos processos em alcançar os resultados planejados.
Ferramentas para a Solução de Problemas:
102
Para a identificação e análise dos problemas e para a elaboração das ações corretivas e
preventivas, podem ser utilizadas várias ferramentas (Formação de uma equipe; Fluxograma,
Braisntorming, Diagrama de causa e efeito, Folha de verificação, Diagrama de Pareto,
diagrama de Ishikawa, etc.).
Na sequência estão as figuras que exemplificam a análise de desempenho e ciclos de
melhoria.
GRÁFICO DE PARETO
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
CRONOGRAMA DAS AÇÕES CORRETIVAS/ANÁLISE DE DESEMPENHO/CICLO DE

MELHORIA
CRONOGRAMA DAS AÇÕES CORRETIVAS/ANÁLISES 1º 2º 3º 4º
SEM SEM SEM SEM
Recebimento de relatório de indicadores
Reunião para análise dos dados
Definição de Plano de Ação
Reunião com Equipe envolvida paraapresentação do Plano

de Ação
Início das ações corretivas
103
3.14.1.7 Implantação do programa de acolhimento humanizado: metodologia e

horário de funcionamento.
Acolhimento significa pensar também na cogestão dos processos de trabalho, das equipes,
dos serviços e das redes, sempre se remetendo à perspectiva da clínica ampliada. Assim o
acolhimento deixa de ser um ato isolado para ser também um dispositivo de acionamento de
redes “internas”, “externas”, multiprofissionais, comprometidas com as respostas às
necessidades dos usuários e famílias.
O acolhimento como uma tecnologia, visa viabilizar o direito ao acesso, atendimento e
resolutividade em tempo adequado. Faz parte das estratégias assistenciais qualificar a
assistência, fomentar e ampliar relações humanas, democráticas e de solidariedade entre
profissional-usuário, reconhecidos como sujeitos e participantes ativos no processo de
produção da saúde. O acolhimento favorece a construção de relação de confiança e
compromisso entre as equipes e os serviços. O ato de acolher não deve se restringir a uma
atitude voluntária de “bondade” e “favor” por parte de alguns profissionais; não se reduz a uma
reorganização espacial com adequação de recepções administrativas e outros ambientes,
nem também a uma ação de triagem (administrativa, de enfermagem ou médica) com seleção
daqueles que serão atendidos pelo serviço naquele momento.
O acolhimento na porta de entrada dos hospitais assume peculiaridades próprias às
necessidades e demandas relacionadas ao processo assistencial. O desconhecimento e os
mitos que rodeiam a assistência levam, muitas vezes, à insegurança e à preocupação dos
usuários e seus familiares. A falta de informação clara e objetiva, é um dos fatores que faz
com que ele procure os serviços de urgência com frequência. O acolhimento do usuário e
acompanhante tem função fundamental na construção de um vínculo de confiança com os
profissionais e serviços de saúde, favorecendo seu protagonismo especialmente no momento
do atendimento.
Frequentemente queixas comuns podem camuflar situações clínicas que demandam ação
rápida, o que exige preparo das equipes para uma escuta qualificada e ganho de habilidade
para julgamento clínico criterioso. O acolhimento é decisivo não só no reconhecimento de
condições clínicas urgentes. Tem como principal objetivo promover e garantir o acesso e a
qualificação do cuidado à saúde, envolvendo a recepção, os espaços assistenciais, as
providências para propiciar resposta definitiva e/ou encaminhamento responsável para outros
locais. O atendimento burocrático, por ordem de chegada, não permite que casos graves
sejam devidamente identificados e priorizados. Nesse sentido, o Acolhimento associado à
ferramenta da Classificação de Risco visa reorganizar a porta de entrada e todo o atendimento
nos serviços de urgência e emergência.
O ACCR leva à tomada de decisões do profissional de saúde a partir de uma escuta
qualificada, associada ao julgamento clínico embasado em protocolo fundamentado
cientificamente
Atribuições dos profissionais envolvidos no ACCR:
O processo de Acolhimento e Classificação de Risco é uma ação de caráter interdisciplinar e
envolve diferentes profissionais, com as seguintes atribuições:
Acolhimento do usuário/familiares na porta de entrada:
104
Profissionais da Recepção:
• Acolher na porta a os usuários que procuram a recepção, orientando-as e
direcionando-as para o seu atendimento;
• Preencher corretamente e completamente a ficha de atendimento com agilidade e
clareza nos dados;
• Registrar os atendimentos, altas e encaminhamentos realizados na emergência , para
fins estatísticos;
• Encaminhar o paciente para a Classificação de Risco;
• Dar baixa nas fichas das pacientes que não foram internados
• Organizar e arquivar, conforme rotina do serviço, a ficha de atendimento;
• Zelar pela reposição de impressos nos diversos setores do acolhimento;
• Estar integrado com a equipe multiprofissional do bloco cirúrgico, buscando melhor
resolutividade quanto aos problemas do usuário.
Técnico/Auxiliar de Enfermagem do ACCR
• Acolher o paciente e acompanhante de forma cordial e responsável;
• Escutar a queixa, os medos e expectativas do paciente;
• Acomodar e/ou posicionar o usuário adequadamente para que possa ser avaliada na
classificação de risco;
• Aferir sinais vitais;
• Encaminhar o usuário para atendimento após classificação de risco;
• Encaminhar/orientar usuária quanto ao local de realização de exames e de medicação,
quando for o caso;
• Estar alerta para as necessidades de reclassificação enquanto aguardam atendimento;
• Encaminhar usuário para Serviço Social e Psicologia quando for o caso;
Enfermeiro do ACCR
• Receber as fichas de atendimento, avaliando de forma ágil e responsável a prioridade
de acordo com a queixa apresentada;
• Chamar o usuário pelo nome, solicitando também a presença de um acompanhante;
• Acolher o usuário e acompanhante de forma cordial e responsável;
• Classificar o risco com rapidez e eficiência, seguindo o protocolo adotado;
• Anexar a ficha de “notificação legais”, quando houver suspeita ou confirmação de caso;
• Registrar dados da classificação na ficha de atendimento, sinalizando através de cores
a classificação do usuário;
• Registrar classificação
105
• Orientar o usuário de forma clara quanto à sua situação e quanto ao tempo de espera
do atendimento;
• Reclassificar os usuários quando necessário;
resolutividade quanto aos problemas do usuário;
• Supervisionar o trabalho do técnico/auxiliar de enfermagem e estagiário, orientando
corretamente quando necessário;
• Realizar passagem de plantão regularmente, não é permitido abandonar o plantão sem
que outro funcionário o assuma;
• Registrar em livro próprio as ocorrências do setor.
Enfermeiros :
• Atender os usuários que a eles competem, de forma acolhedora, de acordo com
protocolo institucional e com o acesso imediato ao médico, quando necessário;
• Comunicar a equipe de enfermagem sobre a conduta adotada: admissão, observação,
reavaliação ou alta do usuário;
resolutividade quanto aos problemas do usuário;
• Realizar passagem de plantão regularmente, não podendo deixá-lo sem que outro
funcionário o assuma.
Serviço Social e Psicologia:
• Prestar apoio matricial a todos os casos solicitados pela equipe multiprofissional;
• Atualizar informação sobre a rede SUS loco regional, bem como a rede de proteção
social existente para efetivação de encaminhamentos necessários;
• Realizar atendimento às vítimas de violência física e sexual conforme protocolo
existente;
O serviço irá funcionar durante as 24 horas do dia todos os dias da semana, inclusive sábados,
domingos e feriados.
3.14.1.8 Apresentação de protocolos clínicos de atendimento conforme o perfil

assistencial;
Apresentamos no ANEXO I
3.14.1.9 Regulamentos e manual de normas e rotinas;
Regulamentos e Manual de Normas e Rotinas
106
A ABEAS adota uma terminologia voltada para os processos de acreditação, os quais

certificam as entidades mediante a sua gestão de qualidade. Assim, os manuais, normas e
rotinas são denominadas de Procedimentos de Gestão, Manuais Técnicos Assistenciais e
Instrução de Trabalho.
O Manual de Gestão define e caracteriza o sistema de gestão a ser aplicada no hospital, com
o propósito de organizar os recursos necessários a prestação de serviços qualificados que
atendam aos requisitos dos clientes, bem como aos requisitos legais e regulamentares
aplicáveis. Este está descrito no item Implementação de Gestão - Proposta para Regimento
Interno.
Os documentos abaixo listados estão apresentados nos anexos do projeto. Estes documentos
são modelos apresentados, devendo ser adaptados para o Hospital e servirem de orientação
para a elaboração de outros que se façam necessário.
• Manuais
• Protocolos Assistenciais – NQSP
• Segurança na Prescrição e Uso Seguro de Administração de Medicamentos
Protocolos Médicos
• Procedimentos de Gestão
• Instruções de trabalho
Os modelos estão apresentados no ANEXO I
3.14.1.10 Programa de qualidade a ser implantado. Nesse caso, deve apresentar

um plano de organização específico com definição de alcance, metodologia,
cronograma de implantação;
As necessidades assistenciais e gerenciais em saúde são infinitas em razão de seus variados

determinantes e condicionantes. A evolução das pesquisas realizadas nesta área, com a
disponibilidade de novas tecnologias, tem evitado mortes, assim como o aperfeiçoamento das
ferramentas de gestão nos impõem a buscar a excelência dos processos de melhoria
continuada para o êxito da segurança do paciente e sustentabilidade financeira.
Com a virtualização das barreiras geográficas, houve necessidade de garantir padrão de
qualidade e segurança em todos os continentes facilitando o processo de escolha do usuário
dos serviços de saúde e garantido uniformidade de padrão de qualidade. Alinhado a essa
necessidade surgiram os programas de certificação, com função de analisar, direcionar e
conceder selos de qualidade para as instituições que almejam.
O processo de certificação, entretanto não resume se apenas a obtenção de um selo. A
jornada para obtenção da excelência é longa e árdua quando não adequadamente
sistematizada.
Visando transformar realidades catalisando o processo de melhoria continua das instituições
de saúde, desenvolvemos um projeto de assessoria vocacionado para estruturação da
governança clínica e gestão da qualidade e segurança do paciente para fins de obtenção /
107
manutenção das principais certificações nacionais (ISO 9001, 14001, 45001, 17025, ONA,
CQH, COFEN, entre outras).
A nossa proposta de assessoria visa preencher uma lacuna entre a gestão e assistência,
lacuna essa atualmente reconhecida com responsável por baixa efetividade dos hospitais
brasileiros. Somente através do estabelecimento de uma sistemática gerencial voltada para
as questões assistenciais de forma a garantir e monitorar a melhoria contínua do processo
assistencial é possível a entrega de valor a sociedade e perenidade da instituição no
competitivo mercado de heathcare.
Na perspectiva da gestão da qualidade, nossa assessoria atua na conversão da teoria do
manual de certificação em recomendações práticas e objetivas para a melhoria dos processos
nas unidades hospitalares, utilizando se de diversas metodologias ágeis de transferência de
conhecimento e transformação dos processos e pessoas.
Cabe ressaltar que apesar do objetivo principal da assessoria ser apoiar a instituição na
obtenção/manutenção da certificação, a jornada em busca da excelência é o maior resultado
para as partes interessadas, resultando em entrega de valor os usuários dos serviços e
eficiência operacional com consequente redução de desperdícios associados ao custo da não
qualidade, contribuindo diretamente para a sustentabilidade financeira e perenidade da
instituição.
Certificação ONA
O processo de avaliação para a acreditação da ONA é de responsabilidade das Instituições
Acreditadoras Credenciadas, que têm como referências as Normas do Sistema Brasileiro de
Acreditação e o Manual Brasileiro de Acreditação ONA específico.
Dessa maneira, é necessário que a instituição solicitante se adeque para a avaliação de
acreditação dentro dos requisitos definidos no manual de certificação ONA, considerando os
seguintes níveis:
• Acreditação Ona Nível 1 — Acreditado: princípio segurança,

• Acreditação Ona Nível 2 — Acreditado Pleno: princípio gestão, e
• Acreditação Ona Nível 3 — Acreditado com Excelência: princípio excelência em
gestão.
O nível ONA 1 estabelece:
• Identificação dos requisitos legais e técnicos mínimos para a existência no negócio;

• Identificação da cadeia de valor e processos-chave;
• Mapeamento e padronização dos processos primários e de apoio;
• Identificação dos riscos e definição de mecanismos de controle;
• Elaboração do Plano de Objetivos e Metas Organizacionais;
• Avaliação e implantação da Gestão por Competências;
• Ficha de indicadores básicos de qualidade e segurança;
• Protocolos clínicos conforme perfil.
Para os níveis 1 e 2, a acreditação tem validade de dois anos, com visitas de manutenção
nesse intervalo. Já no nível 3, a validade é de três anos, com uma visita anual.
108
Para manter esses padrões, portanto, a instituição acreditada fica subordinada à estrutura de
controle da ONA para a manutenção do desempenho conquistado no processo de
certificação.
Assim, a proposta dessa avaliação de acreditação hospitalar é promover a qualidade de vida
dos pacientes atendidos por meio da implantação e desenvolvimento de sistemas de gestão
em organizações de saúde, de forma a garantir o bom funcionamento do negócio e a
satisfação dos clientes.
E, como vimos, garantir essa qualidade demanda esforço para identificar e resolver problemas
com eficiência. Logo, é necessário levar em conta o ponto de vista das várias partes
interessadas e envolvidas na avaliação, como os funcionários, os prestadores de serviço, os
governos e os pacientes.
Assessoria em Governança Clínica
O atingimento da excelência assistencial somente é possível com a estruturação de uma
sistemática gerencial voltada para as questões assistenciais de forma a garantir e monitorar
a melhoria contínua do processo assistencial. A experiência mundial tem consagrado o
modelo do National Health System (NHS), para este propósito. Este modelo de gestão
consiste em uma “abordagem sistêmica para manter e melhorar a qualidade no cuidado ao
paciente em Serviços de Saúde” e é conhecido com a denominação de Governança Clínica.
Nessa perspectiva, a governança clínica torna-se um mecanismo poderoso e abrangente para
assegurar, através do atendimento à Política Assistencial e da implementação de um Modelo
de Excelência Assistencial, que os elevados padrões e a qualidade do atendimento clínico
sejam alcançados e continuamente melhorados, entregando valor aos clientes.
Essa abordagem sistêmica, para fins didáticos é trabalhada dentro de 6 pilares da
governança, representados na figura 2, que de forma sinérgica, garantem a entrega de valor
ao cliente.
A ABEAS desenvolveu um programa para catalisar o processo de obtenção/manutenção de
certificações de qualidade ONA nas instituições de saúde que será explorado nos próximos
parágrafos.
Atuando com ampla equipe de consultores associados especializados nas mais diversas
áreas e através se metodologia própria estruturada no desenvolvimento matricial dos
requisitos do manual ONA, por meio de hubs que congregam times de melhoria abrangendo
todos os processos da cadeia de valor da unidade nos macroprocessos gerencial, assistencial
e de apoio conforme descrito na tabela – Matriz de Desenvolvimento a seguir.
Atingindo o objetivo, inicia-se um trabalho de manutenção da certificação através de rigoroso
processo de auditorias para garantia da manutenção dos requisitos aliado a construção de
um processo reflexivo de melhoria através do aprendizado organizacional fruto do
gerenciamento de risco e desenvolvimento do plano estratégico da instituição.
Com o desenvolvimento da maturidade da unidade atrelada a cultura da qualidade e
segurança, o upgrade para os níveis subsequentes da certificação ONA é questão de tempo.
Durante toda a jornada do processo de preparação para certificação, a aplicação de conceitos
de Gestão da Qualidade ocorrerá de forma prática e direcionada às necessidades específicas
109
da instituição, com treinamentos idealizados de forma personalizada, assim como o plano de

acompanhamento com trilha de desenvolvimento proposta para instituição.
Através de gestão transparente e comprometida com o resultado, a ABEAS realizará um
acompanhamento sistêmico da evolução do projeto com reports regulares do status ao
Diretoria da unidade, com respeito ao cumprimento nos prazos requeridos pelo cliente, de
forma a prover o alcance dos resultados planejados.
Método ABEAS
A ABEAS desenvolveu uma metodologia de trabalho exclusiva para desenvolvimento dos
requisitos exigidos pelo manual da ONA visando a certificação. Utilizando-se de metodologias
ágeis as sessões e subseções do manual ONA são trabalhadas e desenvolvidas de forma
matricial com as equipes, otimizando o resultado através de intenso trabalho em equipe
colaborativo. A seguir, descrição sumárias dos principais elementos da metodologia ABEAS:
• Ecossistema Kaizen – desenvolvimento de consciência situacional de todos os
líderes envolvidos no processo de melhoria contínua da organização objetivando o
comprometimento e engajamento através do desenvolvimento dos pilares da cultura
Kaizen.
• Hubs: organização de grandes grupos focais compostos por times de melhoria
representando os três macroprocessos de uma organização prestadora de serviços
de saúde.
• Times de melhoria – organização de equipes focadas em projetos de melhorias
para atendimento dos requisitos do manual.
• Projetos ágeis: novo olhar para gerir projetos de melhoria através de
colaboração ágil entre times com todos focados na geração de valor com metas e
objetivos bem claros.
• Scrum Framework: principal framework para realização de projetos de melhoria
ágeis, definindo todos os rituais e processos para ajudar os times a se estruturarem e
gerirem o trabalho de forma ágil e eficaz.
• Teste de melhoria: utilizando a ciência da melhoria na prática, metodologia
consagrada pelo IHI – Institute for Healthcare Improvement, instrumentalizando a
equipe com a ferramenta PDSA. Os testes de melhoria dão agilidade ao projeto e
evitam o desperdício de tempo em grandes mudanças que não impactam em melhoria.
• Kanban: o método Kanban proporciona uma abordagem evolutiva para
mudança de processos e sistemas nas organizações.
• Método Tracer: também denominado método traçador ou de rastreamento das
falhas dos processos, desenvolvido para assegurar que as organizações de saúde
ofereçam melhoria contínua dos sistemas operacionais. Através do acompanhamento
do percurso assistencial em tempo real identifica-se as oportunidades de melhoria
junto a equipe operacional.
As entregas da assessoria serão seriadas em etapas conforme evolução do plano de trabalho
estabelecido, estando a seguir descrito de forma sumária as principais:
• Diagnostico institucional: relatório sistematizado na estrutura de sessão e

subseções, após diagnostico institucional realizado pela equipe consultora.
110
• Plano de ação de melhoria: estabelecido a partir do diagnostico institucional e

avaliação da instituição acreditadora, caso houver, sendo os prazos pactuados com a
instituição.
• Dashboard gerencial: painel com status de evolução do projeto, com
sinalização das ações programas, concluídas, em andamento e atrasadas.
• Relatórios mensais: report mensal das ações desenvolvidas e evolução do
status do projeto apresentado a Diretoria da unidade.
• Estrutura documental: referenciais teóricos, documentos, rotinas de trabalho,
formulários elaborados pelos consultores para apoio na padronização dos processos,
alinhado as diretrizes de gestão de documentos do cliente.
• Quadro de gestão a vista: quadro para divulgação das metas e resultados do
projeto os envolvidos.
Por ser essencialmente um setor altamente heterogêneo e complexo, a assessoria em
governança clínica e gestão da qualidade tem como ponto de partida a realização de um
diagnóstico organizacional dos processos de gestão, assistência e apoio da unidade
hospitalar que subsidiará a elaboração de um plano de ação para desenvolvimento das
oportunidades de melhorias identificadas, alinhado aos requisitos do manual ONA. Caso o
cliente já tenha realizado o diagnóstico por uma instituição acreditadora, este será incorporado
na construção do plano de melhoria.
A principal estratégia para transferência de conhecimento será através de reuniões técnicas-
orientativas, mini workshop para capacitação das lideranças na utilização das principais
ferramentas e disponibilização de documentos com referenciais teóricos de temas chaves.
O desenvolvimento dos serviços se dará através de um processo interativo entre os
consultores e as equipes e colaboradores. As reuniões serão previamente agendadas com a
equipe da contratante, e serão realizadas com a coordenação do consultor líder.
As atividades serão desenvolvidas em três modalidades: presencial, remota e a hibrida, na
qual uma parte da equipe consultora esta presencial e outra remota. Para o bom andamento
das atividades, o cronograma de mensal será enviado previamente para conhecimento,
validação e planejamento das atividades na unidade.
Faz parte do escopo desta assessoria a realização de reuniões periódicas com a Diretoria da
unidade para apresentação do andamento dos trabalhos, assim como emitir relatórios entre
outros meios para garantir o alinhamento das atividades com a expectativa da gestão local.
Juntamente com o consultor líder e de acordo com a necessidade do projeto atuarão
consultores focais especializados, sempre alinhados com a metodologia de trabalho, manual
ONA e planejamento do projeto.
O P.O do projeto e consultor líder atuará em todos os Hubs garantindo a integração dos
macroprocessos vinculado aos objetivos institucionais da certificação.
Plano de Trabalho
As atividades serão desenvolvidas em macro etapas conforme plano de trabalho elaborado a
partir do diagnostico institucional.
111
O planejamento das atividades será realizado mensalmente, alinhado ao plano de trabalho

anual apresentado após reunião de kickoff do projeto, considerando o dinamismo e
particularidades do desenvolvimento do projeto.
Semanalmente serão realizadas atividades regulares com a equipe de gestão e núcleo da
qualidade de forma remota. Bimestralmente o consultor líder atuará presencialmente para
garantir a capilarização das entregas para a operação e avaliará a implementação das
melhorias discutidas e implantadas no período. De acordo com evolução/necessidade de
projeto e/ou entendimento do consultor líder, outros consultores atuarão de forma focal
remotamente e presencialmente, sempre com prévio agendamento.
Além das atividades previstas em plano de trabalho, o consultor líder permanecerá a
disposição da instituição, para apoio na execução do plano de ação e outras atividades
correlacionadas, seja por meio de teleconferências e/ou outros meios digitais.
CRONOGRAMA PARA O DESENVOLVIMENTO DA CERTIFICAÇÃO
Diagnóstico preliminar nos primeiros 06 meses com projeção para a certificação ONA 1 –
em 18 meses após assinatura do contrato.
Sessão Subseção Hub Time Head

Liderança Organizacional Diretoria Diretor geral
Diretor
Gestão administrativa e Diretoria
financeira financeiro
Gestão da qualidade e Qualidade Líder

segurança qualidade
Líder gestão
Gestão Gestão de pessoas RH de pessoas
Gestão
Organizacional
Líder
Gestão de suprimentos e Suprimentos
logística suprimentos
Gestão da informação e TI Líder TI

comunicação
Gestão do acesso ao cuidado NIR Líder NIR
Líder
Gestão da segurança Acesso controle
patrimonial
de acesso
Líder
Gestão da infraestrutura e Infra
tecnologia manutenção
Diretor
Atenção ao Internação Assistência UNI Técnico
Paciente /Líder
Assistencial
112
3.14.1.11 Sistema informatizado com prontuário eletrônico multiprofissional.
PRESCRIÇÃO ELETRÔNICA (PROCESSO DE TI)

O prontuário eletrônico do paciente é “um registro eletrônico que reside em um sistema
especificamente projetado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo
conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de apoio à decisão e outros recursos, como
links para bases de conhecimento médico”.
A utilização do prontuário eletrônico prevê a implantação da prescrição eletrônica onde o
médico diariamente avalia e prescreve para seu paciente e automaticamente a farmácia
dispensa os medicamentos e materiais necessários para a enfermagem ministrar.
Todas as unidades da ABEAS utilizam sistemas informatizados para centralizar as
informações assistenciais de modo a criar um ambiente único e seguro das informações de
nossos pacientes. Sendo parte integrante deste processo da informação assistencial, a
segurança na prescrição é determinada por formulários eletrônicos mantidos dentro dos
nossos ambientes virtuais e o controle de acesso de nossos colaboradores a estes ambientes.
Após sua emissão por um profissional médico cadastrado, os sistemas geram as respectivas
vias de arquivamento em prontuário e de produção para a farmácia e demais setores
produtivos.
Todas as movimentações de insumos realizadas para atender às prescrições são registradas
no sistema, enquanto os documentos técnicos são avaliados em sua totalidade por nossas
equipes de farmacêuticos clínicos.
Será elaborado pelos gestores o cronograma de implantação da prescrição eletrônica.
3.14.2 Qualidade do atendimento
É aquela que está relacionada com a percepção que o usuário e familiares obtém de sua
passagem pelas unidades de Clínica médica e cirúrgica do HOSPITAL DE EMERGÊNCIA Dr.
OSWALDO CRUZ. O ente interessado e sua oferta deve explicar, entre outras, as seguintes
questões:
3.14.2.1 Como irá prestar a informação aos usuários e familiares acerca do

processo de atenção, definindo em quais serviços será implantado o termo de
consentimento informado, quanto, durante o processo de atenção, onde serão
prestadas as informações, assim como horários e frequência da informação, para
cada uma das clínicas a serem gerenciadas.
3.14.2.2 Como irá pesquisar a opinião ou nível de satisfação do usuário:

instrumento de pesquisa, frequência, sistemática das ações corretivas.
Apresentamos no item 5.2.1.3
113
3.14.2.3 Como irá organizar o serviço de nutrição e dietética;
ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE NUTRIÇÃO

Área responsável pelo planejamento, controle, organização, supervisão e preparação de toda
produção e a distribuição dos alimentos consumidos na Unidade Hospitalar. Elaborando
cardápio mensal com quatro semanas entre as diferentes modalidades de dietas necessárias.
Este serviço será terceirizado.
Por solicitação do edital descreveremos a seguir a organização do serviço de Nutrição e
Dietética dentro do ambiente hospitalar.
A. ÁREAS DA UNIDADE DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO
Área de Armazenamento em Temperatura Ambiente - Despensa:
Área destinada ao armazenamento de alimentos à temperatura ambiente, de bom tamanho
que atende às necessidades, iluminação suficiente, climatizado, prateleiras de aço com
etiquetas para identificação de produtos por grupo, as sacarias ficam em estrado fixo com
altura mínima de 25 cm, separados da parede e entre pilhas no mínimo de 10 cm e distante
do forro 60cm. As prateleiras com altura de 25cm do piso e não encostadas na parede.
Área de Armazenamento da Nutrição Enteral:
Área exclusiva para guarda da Nutrição Enteral, com tamanho adequado para as
necessidades locais, climatizada e com boa iluminação. Possui geladeira para guarda da
Dieta Enteral Sistema Aberto e uma Prateleira de aço para guarda da Dieta Sistema Fechado.
Área de Copa e Lanches:
Área exclusiva para o preparo de frutas, desjejuns, lanches, coffee break, ceias e sucos para
os pacientes e colaboradores. Composto de pia para lavagem das mãos, bancadas e cubas
em material liso (aço inox) e de fácil higienização, possui ar-condicionado e a iluminação é
suficiente.
Com armários de MDF revestidos em fórmica.
Área de Recebimento/Porcionamento das Dietas: local exclusivo para recebimento,
conferência e montagem das bandejas térmicas dos pacientes. Composto de pia para
lavagem das mãos, balcão com pia em aço inox, armários em MDF revestidos em fórmica e
equipamentos para recebimento e distribuição de alimentos. A área é climatizada e a
iluminação é suficiente.
Área de Higienização das Bandejas:
Área destinada à higienização de bandejas e utensílios dos pacientes. Acesso independente
evitando assim o fluxo cruzado. Composta de bancada com duas cubas em aço inox, guichê
em granito para passagem dos utensílios limpos. A área é composta de ar-condicionado e a
Área de Distribuição:
114
Área destinada à distribuição das refeições (desjejum, almoço, lanche, jantar e ceia) aos
pacientes e lanches/coffee break para reuniões. Saída independente evitando assim fluxo
cruzado. Composta de pia de lavagem de mãos. A área é composta de ar-condicionado e a
Área do Refeitório: (Distribuição, Lavagem de Louças, Refeitório e Lavagem de Mãos)
Área de consumação ou refeitório, local onde os colaboradores, médicos, diretores, terceiros,
acompanhantes e visitantes fazem suas refeições.
Sala das Nutricionistas/Técnicas de Nutrição:
Área localizada onde fica a Coordenadora, as Nutricionistas e Técnicas de Nutrição. Ambiente
climatizado e com iluminação suficiente.
B. PROCEDIMENTOS (PROCESSOS TECNOLÓGICOS)
Aquisição da Matéria-Prima:
As matérias-primas são adquiridas através dos Suprimentos do HOSPITAL, somente de
fornecedores credenciados. Os critérios utilizados no credenciamento são: inscrição junto aos
órgãos de fiscalização sanitária, fornecedores idôneos, fazer visitas técnicas para avaliar as
condições das instalações e processos de fabricação qualificando ou desqualificando os
fornecedores.
Recebimento:
O recebimento de alimentos não preparados é feito pelo almoxarifado juntamente com o
serviço de Nutrição. O recebimento de alimentos já preparado é feito pelas Nutricionistas e
Técnicas de Nutrição conferindo a refeição e registrando em formulário próprio. No ato do
recebimento deve ser conferido o peso das cubas e
medido a temperatura, verificando a qualidade e quantidade do produto. O que não estiverem
em conformidade com os critérios de qualidade abaixo estabelecidos e a quantidade conforme
determinado no contrato deve ser informado imediatamente à Nutricionista e a Coordenação,
para tomar as medidas necessárias.
Todas as matérias primas destinadas ao preparo das refeições deverão ser inspecionadas,
avaliando a quantidade e qualidade, segundo os critérios pré-definidos para cada produto.
Fluxo de recebimento:
Procedimento descrito detalhadamente na Instrução de Trabalho de Recebimento das
Refeições
115
• Observar os itens:
• A data de validade e fabricação;
• As características sensoriais dos produtos (cor, odor, sabor, textura);
• Em produtos de origem animal, verificar o carimbo do SIF (Selo de Inspeção Federal);
• As condições das embalagens: limpa, íntegra e seguir as particularidades de cada
alimento. Alimentos não devem estar em contato com: papel não adequado (reciclado,
jornais, revistas e similares), papelão ou plástico reciclado;
• As condições do entregador: deve estar com uniforme adequado e limpo, avental,
sapato fechado, proteção para cabelo ou mãos (rede, gorro ou luvas) quando
necessário;
• Conferir a rotulagem: deve constar nome e composição do produto, lote, data de
fabricação e validade, número de registro no órgão oficial, CGC, endereço do
fabricante e distribuidor, condições de armazenamento e quantidade (peso);
• O certificado de vistoria do veículo de transporte;
• Medir e registrar as temperaturas dos produtos no ato do recebimento;
• Registrar as ocorrências com o fornecimento do produto em impresso apropriado.
Condições do Carro de Transporte:
O veículo deve ser inspecionado pelo responsável no ato do recebimento, observando os
aspectos de higiene, presença de insetos e/ou roedores (através de vestígios: pêlos, fezes) e
temperatura utilizada no transporte (quando for o caso). E, quando se constatar alguma
116
anormalidade, notificar o fornecedor e devolver a mercadoria no ato, comunicando

imediatamente ao Nutricionista.
Cuidados no Descarregamento:
• Evitar que as mercadorias caiam no chão;

• Não arrastar as embalagens;
• Retirar as mercadorias da embalagem mais grotesca como caixas de papelão ou
madeira; acondicionando-as em monoblocos fechados;
• Armazenar imediatamente em local adequado.
Recebimento de mercadorias resfriadas:
• A temperatura deve ser monitorada, não devendo ultrapassar os limites estabelecidos;

Temperatura de recebimento de gêneros perecíveis in natura:
• Frangos e peixes devem ser congelados.

Quantidade e Especificação
Conferir no momento do recebimento, antes de assinar a Nota Fiscal, se o peso e a
quantidade recebida estão corretos. Verificar se a mercadoria especificada na Nota é
realmente aquela que está sendo entregue, e se está de acordo com a ordem de compra.
Controle e Degustação Sensorial: Todo produto durante e após a sua elaboração deverá ser
experimentado pelas Técnicas de Nutrição ou Nutricionista.
• Armazenamento pós manipulação:

• Todos os alimentos que foram descongelados para serem manipulados, não devem
ser recongelados crus.
• Todos os alimentos pré-preparados ou prontos mantidos em armazenamento devem
ser devidamente identificados por etiquetas.
• Alimentos prontos congelados que foram descongelados não devem ser
recongelados.
117
• Alimentos crus semiprontos preparados com carne descongelados podem ser

congelados desde que sejam utilizados diretamente na cocção, atingindo 74º C no
centro geométrico.
Alimentos que foram retirados da embalagem original, manipulados e armazenados crus sob
refrigeração, devem ser devidamente identificados por etiquetas, respeitando os critérios de
uso.
• Alimentos industrializados que não tenham sido utilizados totalmente, e que

necessitem serem retirados da embalagem original, devem ser retirados da
embalagem original, colocados em embalagens adequadas e identificadas por
etiquetas, respeitando os critérios de uso.
• Peças grandes devem ser divididas para obter-se um cozimento uniforme.
• Todas as peças de carne devem estar completamente submersas em água, para não
ficarem parcialmente cruas.
• Após a cocção, na adição de molhos, as preparações dêem estar com temperatura
maior ou igual a 75º C, portanto o reaquecimento é obrigatório.
Observações Gerais sobre Armazenamento:
• Manter as portas das geladeiras sempre fechadas. Abrir o menor número de vezes
possível;
• Manter os alimentos cobertos com plásticos transparentes;
• Acondicionar os alimentos em pequenos lotes, garantindo a circulação de ar frio;
• Atentar para a contaminação cruzada na câmara frigorífica ou geladeira evitando
alimentos crus x cozidos, produtos de origem animal x produtos de origem vegetal;
• Não utilizar caixas de madeira ou papelão par armazenar nenhum produto sob
refrigeração;
• Produtos retirados da embalagem original devem ter seus rótulos recortados e
embalados em saco plástico transparente e afixados (preso ou amarrados) na nova
embalagem;
• Armazenar os diferentes grupos de produtos separadamente, conforme suas
características para evitar transferência de odores;
• Armazenar, sob refrigeração, os gêneros crus separados dos gêneros prontos para
consumo; evitando a contaminação cruzada.
• Critérios para armazenamento de diferentes alimentos no mesmo equipamento
(refrigerador/congelador): Alimentos prontos para consumo nas prateleiras superiores;
Alimentos semiprontos e/ou pré-preparados nas prateleiras do meio; Alimentos crus
nas prateleiras inferiores.
• Todos os produtos devem estar adequadamente identificados e protegidos contra
contaminação;
• É proibida a entrada de caixas de madeira dentro da área de armazenamento e
manipulação;
• Caixas de papelão não devem permanecer nos locais de armazenamento sob
refrigeração ou congelamento a menos que haja um local exclusivo para produtos
contidos nestas embalagens;
• Alimentos ou recipientes com alimentos não devem estar em contato com o piso, e
sim apoiados sobre estrados ou prateleiras das estantes. Respeitar o espaçamento
mínimo necessário que garanta a circulação de ar (10 cm);
118
• Produtos destinados à devolução devem ser identificados por fornecedor e colocados

em locais apropriados separados da área de armazenamento e manipulação.
• Não acondicionar gêneros alimentícios em sacos plásticos reciclados (preto, azul,
cinza, leitoso, etc.), pois os mesmos possuem substâncias tóxicas;
• Não permitir a permanência de gêneros que estejam impróprios para consumo ou cujo
prazo de validade esteja vencido;
• Importante: Não deve haver produtos em geladeiras ou freezer sem
rotulagem/identificação. Todos os produtos devem estar devidamente
embalados/cobertos com plástico transparente.
• Controle de Validade e Identificação do Estoque:
• Para facilitar o controle de validade os produtos devem ser identificados com
fichas/cartões coloridos, da seguinte forma:
• Vermelho - Produto com validade inferior a 60 dias
• Amarelo - Produto com validade de 61 a 90 dias
• Verde - Produto com validade superior a 91 dias
• A ficha/cartão deve ser colocada na frente ou sobre o produto de acordo com o lote e
de forma que seja fácil a visualização. Essa ficha deve ser colocada dentro de saco
plástico ou plastificada, a fim de protegê-la de danos e sujidades. Esse procedimento
está descrito em uma Instrução de Trabalho de Controle de validade Gêneros
Alimentícios.
• Critério para Distribuição:
• Etapa onde os alimentos estão expostos para o consumo imediato, porém sob controle
de tempo e temperatura para não correr multiplicação microbiana e protegidos de
novas contaminações, devendo serem seguidas as seguintes condutas e critérios para
distribuição de alimentos quentes e frios;
Alimentos quentes:
• Podem ficar na distribuição ou esperar a 65º C ou mais por no máximo 12h ou a 60º C
por no máximo 6 h ou abaixo do 60º C por 3h.
• Os alimentos que ultrapassarem os prazos estipulados devem ser desprezados.
• Alimentos frios:
• Alimentos frios potencialmente perigosos que favorecem uma rápida multiplicação
microbiana:
• Devem ser distribuídos no máximo a 10º C por até 4 horas;
• Quando a temperatura estiver entre 10º C e 21º C, só podem permanecer na
distribuição por 2 horas.
• Alimentos frios que ultrapassarem os critérios de tempo e temperatura estabelecidos
devem ser desprezados.
Observações:
• Procurar diminuir ao máximo o tempo de espera entre a preparação e a distribuição;

• Conservar as cubas tampadas quando houver alguma interrupção na fila bem como
no transporte para o reabastecimento;
• Alimentos colocados no balcão térmico e não distribuídos não devem ser
reaproveitados;
• Molhos não utilizados não devem ser reaproveitados, em função do tempo de
exposição a temperatura ambiente;
119
• Recipientes utilizados na distribuição não devem ser reutilizados sem higienização;

• Retirar os alimentos do balcão térmico tão logo termine a distribuição;
• Secar bandejas, ou utensílios com panos descartáveis limpos (tipo perflex);
• A Nutricionista e a Técnica de Nutrição, durante as refeições, devem estar atentas a
aparência e ao comportamento do colaborador, a maneira como estão sendo servidas
e porcionadas as refeições, corrigindo as falhas, se necessário.
A equipe de distribuição deverá ser treinada para:
• Apresentar-se sempre corretamente uniformizada, utilizando máscara, luva e avental.

• Equipar a área com todos os utensílios necessários.
• Verificar a temperatura dos alimentos e do balcão térmico.
• Solicitar o reabastecimento de cada preparação antes do seu término.
• Verificar se as preparações estão decoradas.
Não tocar os alimentos com as mãos, não falar, tossir ou espirrar sobre os alimentos.
• Deixar os alimentos cobertos sempre que houver um intervalo.

• Manter o balcão sempre limpo.
ARMAZENAGEM:
Sobras:
São alimentos prontos que não foram distribuídos ou que ficaram no balcão térmico ou
refrigerado. Somente podem ser utilizadas sobras que tenham sido monitoradas
permanecendo na temperatura ideal até o tempo permitido. Alimentos prontos que foram
servidos não devem ser reaproveitados, serão pesados e descartados.
Controle de Sobra Limpa:
1º Passo: Pegar o formulário de registro de controle de sobras limpas na pasta de formulários
gerais;
2º Passo: Verificar se a balança está nivelada, caso não esteja, nivelar a mesma;
3º Passo: Colocar uma cuba por vez sobre a balança;
4º Passo: Medir o peso;
5º Passo: Anotar o peso aferido pela balança, no formulário, no campo de acordo com a
identificação da preparação contida na cuba.
Descarte de Sobra Limpa:
1º Passo: Retirar o avental antes de iniciar o descarte.
2º Passo: Descartar todas as sobras limpas, após o termino das refeições (Almoço e/ou
Jantar).
3º Passo: Descartar a sobra limpa em sacos de lixos apropriados para matéria orgânica (cor
marrom). Utilizar dois sacos de lixo juntos para ficar mais reforçado.
4º Passo: Fracionar o descarte em vários sacos de lixo, contendo cada um no máximo 25 Kg.
120
5º Passo: Fechar o saco de lixo e etiquetar identificando o tipo de sobra (limpa), a data, hora
e o colaborador responsável.
6º Passo: Acondicionar os sacos de lixo na lixeira correta identificada como “Lixo Orgânico”,
utilizando o pedal da lixeira. Ter o cuidado para não tocar na lixeira, nem em lixo contaminado.
7º Passo: Higienizar as mãos conforme manual do SCIH.
LIMPEZA E SANITIZAÇÃO:
Cronograma de limpeza de ambientes, superfícies e equipamento:
A limpeza do piso, parede, portas, bebedouros, lixeiras e estrados são de responsabilidade
da Hotelaria e realizado pelas colaboradoras da Hotelaria.
Higienização Manual de Utensílios.
1° passo: Remover os resíduos existentes nos utensílios desprezando-os no lixo de resíduo
comum, quando for líquido será desprezado na pia.
2° passo: Lavar com detergente neutro utilizando esponja multiuso branca, bucha dupla face
branca e rosa.
3° passo: Enxaguar com água corrente.
4° passo: Verificar se foi retirado todo detergente.
5° passo: Deixar escorrer toda água.
6° passo: Enxugar com pano descartável branco limpo.
7° passo: Desinfetar com álcool 70%, friccionando com pano descartável branco novo.
8° passo: Armazenar em local seco e limpo.
Higienização de mesas, cadeiras, bancadas e armários.
1° passo: Retirar todos os produtos e materiais das mesas, bancadas e armários.
2° passo: Remover os resíduos existentes nas mesas, bancadas e armários desprezando-os
no lixo de resíduo de alimentos quando for alimentos, no lixo de descartáveis quando for
material descartável e, na pia quando for líquido.
3° passo: Lavar com detergente neutro, utilizando esponja multiuso branca ou bucha dupla
face branca rosa.
4° passo: Retirar o detergente com pano descartável azul umedecido em água.
6° passo: Enxugar com pano descartável azul limpo.
7° passo: Desinfetar com álcool 70%, friccionando com pano descartável azul novo.
8° passo: Repor todos os produtos nas mesas, bancadas e armários de forma organizada.
Nota: A higienização das mesas e cadeiras existentes no refeitório deverá ser realizada
diariamente, antes e após as refeições servidas aos colaboradores e acompanhantes
121
(desjejum, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia). Mensalmente a Higienização completa:

realizar com pano descartável e álcool 70, friccionando em pano limpo. Poderá haver a
necessidade da higienização completa, descrito acima, antes do prazo recomendado.
Higienização de equipamentos.
1° passo: Desligar da tomada os equipamentos elétricos.
2° passo: Remover os resíduos existentes nos equipamentos, desprezando-os no lixo de
resíduo de alimentos quando for alimentos, no lixo de descartáveis quando for material
descartável e, na pia quando for líquido.
3° passo: Desmontar as partes removíveis.
branca e rosa.
5° passo: Enxaguar com água corrente até a remoção completa do detergente.
7° passo: Secar com pano descartável azul limpo.
9° passo: Limpar com pano descartável azul umedecido solução de água e detergente neutro
em toda superfície, na parte externa e partes fixas (motor e fios).
12° passo: Enxugar com pano descartável azul.
14° passo: Montar as partes removíveis lavadas.
15° passo: Ligar na tomada ou guardar em local seco e limpo, no caso do liquidificador.
Higienização de Carrinho de Transporte de Alimentos.
1° passo: Remover os resíduos existentes nos carrinhos, desprezando-os no lixo de resíduo
de alimentos quando for alimentos, no lixo de descartáveis quando for material descartável e,
na pia quando for líquido.
2° passo: Lavar com detergente neutro utilizando esponja multiuso branca, ou bucha dupla
face branca e rosa externamente.
3° passo: Lavar com detergente neutro utilizando escovinha com haste (tipo escova de
mamadeira) internamente.
4° passo: Enxaguar com água até a remoção completa do detergente.
5° passo: Escorrer a água.
122
8° passo: Aplicar o produto brilha inox na parte externa, e com bucha específica que não isca
(rosa ou azul), passar em toda superfície para dar brilho.
9° passo: Passar pano descartável azul limpo e seco em toda superfície do carrinho de
transporte de alimentos.
Higienização de Geladeira.
1° passo: Remover os alimentos presentes e acondicioná-los em outra geladeira.
2° passo: Desligar a tomada da geladeira.
3° passo: Desmontar as partes removíveis.
branca e rosa toda parte removível retirada.
5° passo: Enxaguar com água corrente até a remoção completa do detergente.
9° passo: Limpar com pano descartável azul umedecido solução de água e detergente neutro
em toda superfície, na parte interna (paredes) e externa (portas maçanetas, borrachas de
vedação).
12° passo: Enxugar com pano descartável azul.
14° passo: Montar as partes removíveis lavadas.
15° passo: Ligar na tomada e esperar que atinja a temperatura adequada (2° a 8°C) para
recolocar os alimentos.
Higienização de Fogão Elétrico.
1° passo: Desligar da tomada.
2° passo: Remover os resíduos existentes com pano descartável azul.
3° passo: Lavar com detergente neutro utilizando pano descartável azul umedecido em água,
em toda superfície.
4° passo: Enxaguar pano descartável azul umedecido em água até a remoção completa do
detergente.
6° passo: Ligar na tomada.
123
HIGIENE AMBIENTAL:
• Feita pelos colaboradores da higienização;

• Remover o lixo diariamente, quantas vezes necessário, em recipientes apropriados,
devidamente tampados e ensacados, tomando-se medidas eficientes para evitar a
penetração de insetos, roedores ou outros animais;
Funcionamento do Serviço
O Serviço de Nutrição e Dietética funcionará todos os dias da semana do horário de 6 da
manhã às 23 horas.
Horário de Refeições
O horário das refeições para os pacientes é o seguinte:
• Café da manhã – 07h00min
• Colação – 09h00min
• Almoço – 12h00min
• Lanche tarde – 14h30min
• Jantar – 17h30min
• Ceia – 19h00min
O horário das refeições para os funcionários é o seguinte:
• Café da manhã – das 05h30min às 06h00min (funcionários noturnos) e das 08h30min às
09h30min (funcionários diurnos)
• Almoço – das 11h00min às 13h30min
• Jantar: 22h00min às 00h00min (somente para funcionários do noturno).
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação do estado nutricional tem por objetivo identificar distúrbios nutricionais e
possibilitar a intervenção nutricional adequada.
A avaliação nutricional do paciente deve ser feita através de métodos objetivos e subjetivos
pelo Nutricionista.
1. Investigação dietética
A investigação dietética consiste no cálculo das calorias e proteínas ingeridas ou infundidas
no paciente. Quando o paciente internado está recebendo dieta por via oral, este cálculo deve
ser elaborado através da ficha de recordatório alimentar de 24 horas que é preenchida pela
equipe de enfermagem, pelo acompanhante do paciente, pelo nutricionista ou pelo próprio
paciente. O cálculo da quantidade de calorias e proteínas da ingesta via oral do paciente deve
ser feito através de uma listagem resumida das calorias e proteínas contidas nos alimentos.
2. Investigação antropométrica
124
Antropometria é a medida do tamanho corporal e de suas proporções. É um dos indicadores

diretos do estado nutricional.
As medidas antropométricas utilizadas para a avaliação do estado nutricional são o peso, a
altura, o índice de massa corpórea, a circunferência do braço, as pregas cutâneas (tricipital e
bicipital) e a circunferência média do músculo do braço.
3. Exame físico
O exame físico é um método clínico utilizado para detectar sinais e sintomas associados à
desnutrição. Esses sinais e sintomas apenas se desenvolvem em estágios avançados de
depleção nutricional. Portanto, o diagnóstico da deficiência nutricional não deve basear-se
exclusivamente neste método. Além disso, algumas doenças apresentam sinais e sintomas
semelhantes aos apresentados na desnutrição, sendo, então, importante conhecer a história
clínica do paciente para evitar um diagnóstico nutricional incorreto.
4. Investigação bioquímica
Alguns fatores e condições podem limitar o uso dos indicadores bioquímicos na avaliação do
estado nutricional, como a utilização de algumas drogas, condições ambientais, estado
fisiológico, estresse, lesão, inflamação. Portanto, embora os parâmetros de avaliação
laboratorial sejam importantes auxiliares na identificação precoce de alterações nutricionais,
eles não devem, de maneira nenhuma, ser utilizados isoladamente para estabelecer um
diagnóstico nutricional.
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA
O CFN, na Resolução no 304/2003 de 25/02/2003, estabelece critérios para prescrição
dietética na área de nutrição clínica, onde: “Compete ao nutricionista a prescrição dietética,
como parte da assistência hospitalar, ambulatorial, em consultório de nutrição e dietética e
em domicílio. A prescrição dietética deve ser elaborada com base nas diretrizes estabelecidas
no diagnóstico nutricional.
A prescrição dietética difere da prescrição médica da dieta. Esta última é um conjunto de
informações ordenadas e documentadas em prontuário médico, correspondente ao plano de
tratamento, direcionado a cada cliente. Neste conjunto, a prescrição da dieta constitui
geralmente o primeiro item da prescrição médica, em caráter genérico. Ex: dieta para
diabetes, dieta para a idade, dieta para insuficiência renal, dieta hipocalórica etc.
Já a prescrição dietética é mais abrangente e sua realização constitui atividade privativa do
nutricionista. É a tradução da prescrição da dieta, de modo a atender às necessidades do
cliente, como parte geral do tratamento proposto.
O nutricionista deve conhecer os objetivos gerais do tratamento médico, efetuar a avaliação
nutricional e consultar os dados clínicos para determinar um diagnóstico nutricional. Com
estes dados, deverá definir o nível de assistência em nutrição requerido, de acordo com o
risco nutricional.
A prescrição dietética será então realizada, definindo, a partir da dieta prescrita, adaptações
individualizadas.
125
3.14.2.4 Como irá desenvolver os dispositivos do programa nacional de

humanização para gestão de leitos.
Gerenciar a taxa e a qualidade da ocupação do leito hospitalar significa buscar a máxima

utilização possível, sem que isso represente risco para o paciente ou para a instituição. A
prática reduz a espera para novas internações, sejam elas externas sejam oriundas das
unidades fechadas ou da emergência, melhora a satisfação dos clientes e impacta
positivamente a receita do hospital. O processo, que se inicia na alta e liberação do ambiente
para a higiene, é repleto de pontos nevrálgicos na comunicação interna, sensibilização das
equipes e agilidade da hotelaria e manutenção. As etapas que envolvem a liberação de um
leito precisam ser detalhadas e entendidas em suas minúcias e necessidades. Com isso,
também é possível mensurá-las, checá-las, para então, atuar sobre os indicadores,
determinar metas e, consequentemente, planejar a utilização do leito.
O Setor de Internação, deverá ter acesso rápido à programação de alta do período. O serviço
de Emergência deverá estar preparado para dar suporte quase como se fosse um leito
intensivo. Por algumas horas, esse é um recurso que pode e deve ser considerado.
A informação sobre a quantidade de leitos que estará disponível no dia é ainda mais relevante
no turno da manhã, período em que se concentram as internações eletivas.
Outra etapa crítica é, já na internação, planejar a alta de forma paralela à proposta terapêutica.
É nesse momento em que são estabelecidos o tempo de permanência esperado e os
principais riscos para o não cumprimento dos prazos e da qualidade assistencial definida.
O gerenciamento de leitos será implantado no Hospital no primeiro ano de contrato.
Atividades do Gerenciamento de Leitos:
• Acompanhamento das internações e altas
• Gestão das transferências internas
• Planejamento de vagas para procedimentos de alta complexidade
• Acompanhamento diário da taxa de ocupação
• Controle do giro de leito
• Controle do tempo de espera para internação, para liberação do leito e para
transferência de pacientes
• Análise dos cancelamentos de procedimentos por falta de vaga
• Planejamento e controle do processo de regulação de vagas
Fases para Implantação do Gerenciamento de Leitos
• Sensibilização das equipes envolvidas sobre manter a permanência do
paciente dentro de critérios técnicos estabelecidos pela instituição;
• Sensibilização dos setores envolvidos no processo de liberação do leito.
• Processo de Liberação/Ocupação de Leito
• Alta do paciente e liberação do leito para higiene;
• Higienização do leito e liberação para internação de novo paciente;
• Internação de pacientes ambulatoriais e de urgência.
• Sensibilização da equipe médica sobre a permanência do paciente dentro de
critérios técnicos estabelecidos pela Instituição, bem como sobre sua atuação no
processo de liberação do leito;
126
Resultados Esperados
• Aumentar a taxa de ocupação
• Agilizar transferência para as Unidades de Internação do Hospital e/ou outras
Unidades Hospitalares da Retaguarda;
• Alta Médica até ás 12hs sempre que possível;
• Agilizar liberação do leito para internação de novo paciente;
• Desocupar leito com brevidade após a alta;
• Maior Assertividade das previsões de alta;
• Manter Leitos reservas nas Unidades para as altas da UCO;
• Reduzir o número de pacientes na Emergência;
• Diminuir o tempo de espera das cirurgias dos pacientes internados;
• Diminuir o tempo de espera para procedimentos ambulatoriais.
• Internar pacientes para procedimentos eletivos o mais próximo possível do dia
e hora do procedimento;
GERENCIAMENTO DE LEITOS
O gerenciamento de leitos estará na responsabilidade da equipe do Núcleo de Regulação

Interna – NIR, que estará alinhado por meio de protocolos com a SESA.
3.14.3 Qualificação técnica
3.14.3.1 Comprovação, pela entidade, de experiência mínima de 2 (dois) anos

em gestão de serviços de saúde pública em unidade hospitalar, fornecido por pessoa
jurídica de direito público ou privado. O referido documento deverá apresentar as
informações de maior relevância definidas a seguir:
Apresentamos no ANEXO II (HABILITAÇÃO TÉCNICA)
3.14.3.2 Comprovação da existência de registro no conselho regional de

medicina do Estado onde está localizada a sede da OSS.
127
3.14.3.3 Estrutura diretiva da unidade de clínica médica e cirúrgica do

HOSPITAL DE EMERGÊNCIA DR. OSWALDO CRUZ que será gerenciada;
Apresentamos no item 6.2
3.14.3.4 Deverá apresentar qualificações e certificações de especialização, na

área de gestão hospitalar, dos membros dos níveis de direção e gerenciamento.
Apresentado no Anexo II.

3.14.4 Organização de Serviços Assistenciais:
3.14.4.1 Descrição da forma de organização das diferentes unidades a serem
gerenciadas ( clínica médica e clínica cirúrgica).
DESCRIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO DAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO CLÍNICA MÉDICA E

CIRÚRGICA
A Internação Hospitalar compreenderá o conjunto de atendimentos oferecidos a paciente,
segundo sua condição clínica (instável/estável), desde sua admissão no hospital até sua alta
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hospitalar, pela patologia atendida, incluindo-se aí todos os atendimentos e procedimentos

necessários para obter ou completar o diagnóstico e as terapêuticas necessárias para o
tratamento no âmbito hospitalar. O acesso se dará nas 24 horas do dia, sete dias por semana.
Seja uma conduta clínica medicamentosa e de cuidados, seja uma programação cirúrgica
imediata ou passível de preparação mais detalhada, o ponto de partida do plano terapêutico
é fundamentado por estar em consonância com as fases anteriores, ou seja, o acolhimento e
o diagnóstico completo da ou das condições clínicas apresentadas
A Unidade de Internação é o conjunto de dependências destinadas à acomodação do paciente
internado e à prestação dos cuidados necessários ao atendimento específico que a
enfermagem oferece, ajudando para uma breve reabilitação e ao seu reingresso à sociedade.
Objetivos da Unidade
• Receber o paciente no setor, procurando familiarizá-lo com o mesmo e fornecer ao
mesmo todas as indicações necessárias para que ele esteja consciente da sua situação, dos
serviços que lhe serão prestados, dos direitos que tem e das obrigações que deve colocar em
prática enquanto estiver internado;
• Planejar as atividades de enfermagem proporcionando o perfeito atendimento às
necessidades básicas dos pacientes;
• Proporcionar condições e ambiente que facilitam o restabelecimento dos pacientes;
• Registrar as atividades desenvolvidas, as queixas e observações dos pacientes e do
período de trabalho, nos seus respectivos locais conforme rotina estabelecida.
Competência do Serviço
Dar ao paciente o direito de viver e morrer com dignidade e respeito, e promover assistência
ao paciente e sua família de acordo com suas necessidades individuais;
Prover assistência de enfermagem ao paciente, por meio da utilização racional de
procedimentos, normas e rotinas, bem como de tratamentos terapêuticos específicos de
enfermagem, num contexto multiprofissional;
Prover condições de continuidade de assistência de enfermagem, visando à manutenção da
assistência dentro dos padrões pré-estabelecidos;
Prover apoio emocional e psicológico para encontrar as necessidades individuais do paciente
e sua família;
Acompanhar as mudanças e implementar novos conceitos relativos aos papéis dos membros
da equipe de assistência de enfermagem.
Sistematização Da Assistência De Enfermagem (SAE)
Visa sistematizar (direcionar, orientar, conduzir e humanizar) a assistência prestada ao
usuário fazendo com que o cuidado seja planejado e organizado.
Para a implantação da assistência de enfermagem, devem ser considerados os aspectos
essenciais em cada uma das etapas:
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- Histórico: conhecer hábitos individuais e biopsicossociais visando a adaptação do

usuário à unidade de tratamento, assim como a identificação de problemas.
- Exame físico: o Enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta,
palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado
de saúde do usuário e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações
obtidas no histórico.
- Diagnóstico de enfermagem: o Enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no
histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas
afetadas e o grau de dependência, fazendo julgamento clinico sobre as respostas do
indivíduo, da família e comunidade aos problemas, processo de vidas vigentes ou potencias.
Registros de enfermagem
Os registros que são realizados nos prontuários dos usuários fornecem informação da
assistência prestada nas 24 horas, refletem o trabalho da equipe de enfermagem, tornam-se
documento legal, de defesa dos profissionais, devendo, portanto, ter autenticidade e
significado legal.
• Evolução de Enfermagem: de responsabilidade exclusiva do Enfermeiro,
complementando a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE);
• Anotação de Enfermagem: de responsabilidade do Técnico e/ou Auxiliar de
Enfermagem, destinado ao registro, em prontuário do usuário, dos procedimentos e reações
apresentadas pelo usuário, de acordo com o prescrito pelo enfermeiro, na SAE.
DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL
CLÍNICA MÉDICA
PROFISSIONAIS CARGA HORÁRIA VINCULO
Enfermeiro 24 HORAS DIÁRIAS celetista
Técnico de Enfermagem 24 HORAS DIÁRIAS celetista
Equipe Multidisplinar 12 HORAS DIÁRIAS celetista
Médico Hospitalista 08 HORAS DIÁRIAS pessoa jurídica
Médico Plantonista 24 HORAS DIÁRIAS pessoa jurídica
Médico de Especialista Sobreaviso 24 HORAS DIÁRIAS pessoa jurídica
Equipe de Apoio 24 HORAS DIÁRIAS celetista
CLÍNICA CIRÚRGICA
PROFISSIONAIS CARGA HORÁRIA VINCULO
Enfermeiro 24 HORAS DIÁRIAS celetista
Técnico de Enfermagem 24 HORAS DIÁRIAS celetista
Equipe Multidisplinar 12 HORAS DIÁRIAS pessoa jurídica
Médico Hospitalista 08 HORAS DIÁRIAS pessoa jurídica
Médico Plantonista 24 HORAS DIÁRIAS pessoa jurídica
Médico de Especialista Sobreaviso 24 HORAS DIÁRIAS pessoa jurídica
Equipe de Apoio 24 HORAS DIÁRIAS celetista
*Equipe de Apoio( Higienização, Nutrição, Manutenção, SADT)
Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico – SADT
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O Serviço de Apoio à Diagnose e Terapia, ou Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia

(SADT) é uma modalidade de prestação de serviços na área da saúde que tem como objetivo
de esclarecer o diagnóstico ou realizar procedimentos terapêuticos específicos para pacientes
internos e externos ou de emergência do serviço. Será organizado por um sistema
informatizado que registra a oferta dos serviços em determinadas especialidades.
Os exames dos pacientes internados serão realizados conforme a prescrição médica e
atendendo a todas as necessidades, de acordo com as normas e rotinas determinadas.
Serão disponibilizados exames de ações de apoio diagnóstico e terapêutico para o
agendamento externo de acordo com o Sistema de Regulação da SESAP.
Cabe a esse serviço:
• Realizar os exames necessários a cada paciente conforme solicitação médica de

forma a complementar o fluxo de atendimento do Hospital;
• Fornecer laudos dos exames de forma ágil e segura buscando dar suporte aos
serviços médicos;
• Realizar atendimento humanitário;
• Interagir com demais setores, buscando excelência no atendimento;
• Prestar informações de qualidade aos pacientes/usuários e colaboradores;
• Compilar informações sobre produtividade;
• Realizar seus procedimentos promovendo segurança para os usuários / pacientes e
colaboradores;
• Controlar, auditar e aprovar a produção de exames de imagem, métodos gráficos,
laboratorial e outros constantes no edital;
• Cumprir as metas de produção estabelecidas em contrato;
• Garantir o relacionamento respeitoso e humanizado.
Na Recepção de Diagnóstico e Imagem serão iniciados os atendimentos do Setor de Apoio

Diagnóstico Terapêutico – SADT.
Todos os clientes com exames agendados deverão chegar à unidade preferencialmente com
30 minutos de antecedência seguindo o preparo indicado quando houver. No momento de
sua chegada deverão dirigir-se ao totem disponível para retirar sua senha.
Com a senha em mãos, o cliente deve aguardar em um dos assentos disponíveis. O chamado
para abertura de sua ficha de atendimento será realizado através de sistema de voz e vídeo,
disponível em monitores localizados na Recepção.
Quando sua senha for chamada no painel, o cliente deverá se dirigir à Recepção, onde o
atendente prontamente iniciará seu atendimento, solicitando os seguintes documentos e
confirmações:
• Carteira Nacional de Saúde

• Documento original com foto
• Endereço
Quando de seu primeiro atendimento na instituição, o atendente realizará o cadastro do cliente
no sistema ERP. Da segunda vez em diante em que o cliente comparecer à unidade serão
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solicitados sua Carteira Nacional de Saúde e documento com foto, e os dados de residência
serão conferidos pelo atendente, sempre com a confirmação por parte do cliente.
Após a realização do cadastro e abertura da ficha de atendimento, o cliente receberá uma
etiqueta de identificação com seus dados, como nome, idade e outros relevantes,
considerando a Política de Identificação do Paciente institucional.
Com a identificação realizada o cliente deve retornar ao assento e aguardar o chamado para
a triagem de enfermagem, que também ocorrerá através dos painéis de voz e vídeo.
Assim como no restante das Recepções, estarão válidas no atendimento do SADT as
disposições previstas na Lei Federal 10.048/00, que preconiza o atendimento prioritário a
maiores de 60 anos de idade, deficientes e gestantes.
Para pacientes internados, haverá um horário pré-determinado para atendimento no setor e
as clínicas deverão encaminhar o pedido de exames impresso juntamente com o paciente e
com o profissional de Enfermagem responsável por acompanhá-lo na realização do exame,
sendo que a partir de sua chegada, a Recepção fará a abertura da ficha assim como o
atendimento de um cliente agendado.
3.14.4.2 Definição das atividades médicas, distinguindo entre aquelas que

exigirão presença física de médico especialista e médico geral e médicos que
atenderão na forma de sobreaviso.
As escalas poderão ser somente presenciais, somente sobreaviso ou ambas de acordo com
a especialidade e o local de atividades
ESPECIALIDADE ATIVIDADE PRESENCIAL SOBREAVISO

Clínico Geral Ambulatório X
Pronto Socorro X
Unidade de Int. x
Anestesista Ambulatório X
Unidade de Int. X
Bloco Cirúrgico X X
SADT X
Cirurgião Geral Ambulatório X

Unidade de Int. X
Pronto Socorro X
Pediatra Ambulatório X
Unidade de Int. X
Pronto Socorro X
Urologista Ambulatório X
Unidade de Int. X
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Pronto Socorro X
Ortopedista Ambulatório X
Unidade de Int. X
Pronto Socorro X
Obstétra Ambulatório X
Unidade de Int. X
Pronto Socorro X
Cardiologista Ambulatório X
Unidade de Int. X
Pronto Socorro X x
Vascular Ambulatório X
Unidade de Int. X
Pronto Socorro X
Médico do Trabalho Ambulatório x
Neurologista Ambulatório x
Pronto Socorro x
Psquiatria Ambulatório x
Pneumo Pediatra Ambulatório x
3.14.4.3 Descrição da organização e funcionamento das unidades de internação

de clínica médica e clínica cirúrgica, bem como os serviços de apoio ao diagnóstico
e terapêutico.
3.14.4.4 Descrição de como será gerenciado o transporte intra-hospitalar dos

pacientes da Unidade;
GERENCIAMENTO DE TRANSPORTE INTER HOSPITALAR DOS PACIENTES DA

UNIDADE
A transferência das pacientes será conforme pactuada com o ente público e para a unidade
por ele referenciada. A sistemática será baseada em protocolos previamente estabelecidos
e disponibilidade de vagas.
TRANSPORTE INTER HOSPITALAR
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AÇÃO ATRIBUIÇÃO INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Verificar junto ao setor de regulação a
disponibilidade de vagas e receber através
Médico da urgência do médico regulador a senha e local
Disponibilidade de vagas
disponível para encaminhamento do
paciente
Preencher com os dados e clínica do
Ficha de Referência e Médico da urgência
paciente, procedimentos realizados, número
contra referência
da senha, local de destino e hora
Socorrista e
Transporte de ambulância Acompanhar o paciente e levar em mãos a
técnico de
(suporte básico) ficha de referência e contra referência.
enfermagem
Transporte de ambulância Socorrista, médico Acompanhar o paciente e levar em mãos a
suporte avançado e enfermeiro ficha de referência e contra referência.
3.14.4.5 Descrição do modelo de gerenciamento dos serviços de farmácia

hospitalar;
Organização do serviço de assistência farmacêutica
O serviço terá um farmacêutico responsável técnico e farmacêuticos para a todo o período de
funcionamento.
A unidade instituirá práticas de controle que reduzam a probabilidade de ocorrências de
eventos adversos em seus processos.
Considerando a complexidade do Hospital, os procedimentos especiais de alto custo incluindo
medicamentos e outros que se fizerem necessários ao adequado atendimento e tratamento
do paciente, serão adquiridos e controlados pelo setor.
A padronização do tratamento medicamentoso será de acordo com a Relação Nacional de
Medicamentos e Relação Estadual de Medicamentos e a Política Estadual de Assistência
Farmacêutica e aprovação da Comitê de fármaco, Tecno e Vigilância.
A utilização de OPME sempre que necessário os valores referentes à utilização de órteses,
próteses e materiais especiais, serão reembolsados à Entidade, pelos valores estabelecidos
em tabela própria do SUS, após a efetiva comprovação da utilização da órtese e/ou prótese
e/ou material especial, e a devida aprovação pelo Sistema Único de Saúde.
Farmácia Clínica - vem se estabelecendo como um diferencial no resultado clínico de
pacientes, proporcionando um melhor entendimento e uma maior interação entre profissionais
da assistência. O farmacêutico possui diversas interfaces com paciente e demais profissionais
da assistência, por exemplo ao realizar a anamnese, retira uma carga de trabalho importante
de outros profissionais envolvidos na assistência e traz para o foco da terapêutica as
informações sobre o uso de medicamentos, hábitos que possam interferir na terapia, eventos
importantes como cirurgias ou acidentes, contribuindo para a construção de um contexto
amplo e detalhado do cenário terapêutico da paciente proporcionado maior assertividade nas
condutas assistenciais.
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OBS: As prescrições devem ser avaliadas pelo farmacêutico. Quando das análises surgirem
a necessidade de intervenção junto ao médico, deve haver sistemática de registro das
informações sugeridas e da conduta acordada entre os profissionais no Prontuário do
Paciente.
3.14.4.6 Descrição do funcionamento dos serviços de Imagenologia (RX, USG),

métodos gráficos (ECG);
DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS DE RAIOS X, USG E MÉTODOS GRÁFICOS

Os exames radiológicos solicitados por médicos, serão realizados no próprio hospital (para
os pacientes internados). Os exames serão laudados pelo médico radiologista entregues ao
paciente, permanecendo as observações médicas sobre o resultado anexas ao prontuário.
Os exames de ultrassonografia (USG, terão seu laudo entregue ao paciente, permanecendo
anexa cópia ao prontuário).
Os horários das funções exercidas na radiologia irão cumprir a legislação específica dessa
área, assim como todos os EPIs, protetores e dosadores de radiação serão fornecidos pela
prestadora aos seus funcionários. Os serviços de exames laboratoriais e de imagem
funcionarão 24h.
Os serviços de imagem estarão disponíveis 24 horas por dia.
Os serviços de imagem, radiologia e de ultrassonografia, seguirão todas as normatizações
técnicas preconizadas pela ANVISA, legislação pertinente e pelo manual de biossegurança.
Os exames gráficos (ECG) serão realizados pela enfermagem mediante prescrição médica.
O laudo será realizado pelo médico cardiologista seja presencialmente ou por telemedicina.
Os exames permanecerão anexos no prontuário do paciente
3.14.4.7 Descrição do funcionamento dos serviços hemoterápicos;
DESCRIÇÃO DO FUNCIONAMENTO DE SERVIÇOS HEMOTERÁPICOS

A Agência Transfusional é o setor responsável por todo o controle de hemocomponentes
utilizados no hospital. É também, setor responsável pela solicitação, armazenamento, controle
de estoque de hemocomponentes, testes pré-transfusionais, transfusões e acompanhamento
de pacientes transfundidos. De acordo com a Resolução RDC/ANVISA nº 153, de 14 de junho
de 2004 e Portaria MS nº 1.353, de 13 de junho de 2011, a Instituição que realiza intervenções
cirúrgicas de grande porte, ou que efetue mais de 60 (sessenta) transfusões por mês, deve
contar com, pelo menos, uma agência transfusional – dentro das suas instalações.
É responsável pela execução de todas as provas pré-transfusionais, tipagens sanguíneas,
ABO/RhD e testes de compatibilidade sanguínea, pesquisas de anticorpos, instalação e
monitoramento de todas as transfusões, obedecendo criteriosamente aos padrões de
qualidade exigidos e a todas as normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde e ANVISA.
135
Será contratada equipe capacitada para a realização de todos os procedimentos envolvendo

a transfusão de hemocomponentes.
A Agência Transfusional irá manter um estoque dos principais hemocomponentes
(Concentrado de Hemácias, Plaquetas, Plasma Fresco Congelado). Cada hemocomponente
é separado e armazenado pelo fator ABO/RhD. Em caso de transfusão, a Agência
Transfusional é acionada. São coletadas amostras de sangue do paciente para a realização
das provas pré-transfusionais visando à compatibilidade do receptor com as bolsas
disponíveis na agência. Caso a agência não possua bolsas compatíveis, será acionado o
Hemocentro, para atender à necessidade do paciente. Com a realização dos testes pré-
transfusionais e atendimento às normas de segurança quanto à transfusão de
hemocomponentes, o paciente está apto a ser transfundido. Cabe ressaltar que o paciente é
acompanhado durante todo procedimento transfusional.
Para que sejam iniciados os procedimentos pré-transfusionais, a agência deve receber a
solicitação de transfusão, em impresso próprio, preenchida pelo médico, com as seguintes
informações: nome completo, matrícula, clínica, leito, sexo, diagnóstico, hemocomponentes,
data, dados do médico e carimbo, tipo de transfusão, entre outros.
O Hospital possuirá uma agência transfusional que atuará em consonância com a HEMOAP
– Instituto de Hematologia e Hemoterapia do Amapá e com a RESOLUÇÃO - RDC N° 34, DE
11 DE JUNHO DE 2014.que define as boas práticas do serviço
A solicitação de hemocomponentes e derivados serão realizados por meio de impresso
próprio e/ou solicitação no PEP e amostra sanguínea identificada, encaminhadas ao setor
pela enfermagem de cada setor.
O serviço desempenhará as atividades com base nas instruções de trabalho (IT) que deverão
ser adaptadas e utilizadas no Hospital.
3.14.4.8 Descrição do modelo de funcionamento do serviço de arquivo médico,

estatística e faturamento;
3.14.4.8.1 SAME
3.14.4.8.2 Faturamento
SERVIÇO DE FATURAMENTO
Serviço responsável pelo processamento das contas hospitalares dos clientes assistidos no
Hospital de forma a garantir o correspondente afluxo de recursos financeiros que serão.
Finalidades do Faturamento:
• Confecção das contas de todos os pacientes;
136
• Conservação dos sistemas de registro de todas as despesas tais como; materiais de

consumo, medicamentos e exames complementares;
• Confecção de relatórios estatísticos à administração, que dará subsídios para
tomada de decisões, avaliação do desempenho e da produtividade da instituição;
• Preencher os sistemas de informações nacionais do DATASUS;
• Encaminhar, ao setor de documentação da instituição a documentação pertinente
após o atendimento ou óbito.
Atribuições Orgânicas:
• Recolher e ordenar toda a documentação que deve ser utilizada para serem
faturados os débitos dos serviços que foram prestados a pacientes;
• Recolher os prontuários dos pacientes que tiveram alta e comparar as prescrições,
analisando a possibilidade da cobrança do mesmo respeitando os critérios estabelecidos
pelo ministério da saúde.
Atribuições Funcionais:
Compete ao Faturista
• Certificar-se quanto ao preenchimento correto de todos os campos cabíveis, nos
documentos exigidos pelo órgão competente;
• Preparar e conferir as contas de pacientes internos;
• Zelar para que todas as contas sejam encerradas dentro dos prazos preconizados
pelo órgão competente;
• Comunicar à chefia direta quaisquer informações julgadas necessárias;
• A execução das contas de todos os pacientes internos que usufruírem dos serviços
prestados;
• A verificação da procedência de glosas, recorrendo às mesmas quando necessário;
• O fornecimento de todos os dados solicitados pela direção do serviço ou outrem
autorizado pela mesma;
• A atualização quanto a novos procedimentos, oriundos da direção do hospital e
órgãos competentes;
• Zelar pelo sigilo das informações contidas nos prontuários;
• Programar e desenvolver métodos de trabalho;
• Comparecer às reuniões ordinárias e extraordinárias;
• Cuidar para que o ambiente de trabalho seja higiênico e agradável;
• Realizar reuniões, sempre que necessário, com outras áreas ligadas às atividades do
faturamento;
• Elaborar relatórios estatísticos mensais e anuais;
137
• Zelar pelo material de trabalho.

FLUXO DO SERVIÇO DE FATURAMENTO
138
3.14.4.9 Descrição do funcionamento dos serviços de limpeza e higienização

hospitalar, rouparia e coleta e transporte de resíduos hospitalares;
ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE HOTELARIA

“Hotelaria hospitalar é a reunião de todos os serviços de apoio, que, associados aos serviços
específicos, oferecem aos clientes internos e externos conforto, segurança e bem-estar
durante seu período de internação”. (Marcelo Boeger)
A estrutura de um hospital que conta com serviços de hotelaria pode variar, principalmente
pelo fato de esta ainda não ser uma atividade recorrente entre as organizações de saúde.
Porém, no geral, a estrutura básica de um serviço de hotelaria hospitalar conta com leitos com
mobílias e equipamentos de maior qualidade governança, que engloba:
• Lavanderia;
• Camareiras;
• Rouparia;
• Higiene;
• Limpeza;
• Gerenciamento de resíduos e sólidos;
• Serviços de nutrição e dietética;
• Lanchonetes e restaurantes;
• Paisagismo;
• Segurança;
• Áreas de lazer;
Todos esses aspectos visam proporcionar uma melhor e mais agradável estadia ao paciente,
que já está em um ambiente mais pesado para tratar de alguma doença ou condição. Portanto,
nada melhor do que alguns cuidados que o deixarão mais confortável.
Além disso, o modelo de gestão com hotelaria hospitalar pode contribuir com a redução de
gastos e a aceleração de faturamentos pois, auxilia na produtividade da organização.
Apesar de a implantação de um sistema de Hotelaria Hospitalar poder muitas vezes envolver
adaptação da estrutura física do hospital, as maiores mudanças ocorrem na gestão. Tem de
haver uma quebra dos conceitos de atendimento frio e impessoal.
Para introduzir um serviço de hotelaria eficaz, Boeger aconselha iniciar o processo com um
organograma (tipo de gráfico organizacional, de estrutura vertical), reunindo áreas de apoio
em uma espécie de gerência de hotelaria.
Feito isso, os próximos passos são:
• Determinar orçamentos;
139
• Criar sistemas de rateios;

• Planificar custos, transferindo seus gastos às áreas de negócio;
• Revisar fluxos e interfaces.
Tudo isso tornará o processo menos burocrático.
A estrutura física do hospital deve ser adequada à hotelaria para que o serviço seja bem
executado, portanto, devem ser feitas ações de manutenção predial, com uma visão hoteleira.
Por fim, devem ser estabelecidos indicadores para serem medidos e se iniciar um processo
de capacitação da equipe, para que os profissionais possam corresponder de maneira positiva
à nova estrutura do hospital.
Entretanto, não são suficientes mudanças apenas na estrutura organizacional da instituição
de saúde. É fundamental que haja um ajuste na cultura organizacional do hospital (conjunto
de valores, normas, crenças e rituais da empresa).
Qualquer mudança pode gerar resistência, portanto, ela deve ser vista pelos profissionais do
hospital como oportunidade e não dificuldade ou ameaça. Assim, é executada mais facilmente
e trazendo os benefícios mais rapidamente.
A hotelaria hospitalar em si já não é mais considerada tendência. Apesar de não ser tão
comum entre os hospitais do país, ela já é uma realidade que está à disposição das
instituições privadas de saúde do Brasil há mais de dez anos.
Porém, dentro desta prática, existem diversas tendências para favorecer a relação
organização – paciente. Entre elas, podemos citar:
• Busca por qualidade;
• Cuidado com foco no paciente;
• Capacitação da equipe;
• Gerenciamento de leitos.
3.14.4.9.1 SHL
ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE HIGIENE E LIMPEZA

O serviço de higiene e limpeza tem por objetivo prepara o ambiente do hospital para suas
atividades, manter a ordem do ambiente, além de conservar equipamentos e instalações
limpos em condições de higiene ideais para o manuseio.
FLUXO DO SERVIÇO DE HIGIÊNE
140
3.14.4.9.2 Rouparia
ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE PROCESSAMENTO DE ROUPAS HOSPITALARES
HOSPITALARES
A Lavanderia é responsável pelo fornecimento de roupas hospitalares, assegurando estoque
adequado, recondicionando, processando, confeccionando, distribuindo e controlando a
roupa, devidamente identificada e zela pela eliminação dos riscos de contaminação.
Organização do serviço - O serviço funcionará das 6 horas às 21 horas.
Normas e Rotinas - Todas as unidades deverão as roupas retiradas em horários pré-
determinado de conhecimento de todos. O funcionário da lavanderia dever retirar as roupas
sujas em carros fechados. A roupa suja deverá ser colocada na área suja da lavanderia para
pesagem e posterior higienização. A roupa já processada e higienizada deverá ser
manipulada na área limpa do setor. O funcionário que trabalha na área suja não deve atuar
na área limpa, caso isto seja necessário, o funcionário deverá tomar banho e trocar seu
uniforme. Na área limpa os colaboradores devem observar presença de danos no enxoval
hospitalar, se necessário, encaminhar para a área de costura. O enxoval do Centro Cirúrgico
141
deverá ser embalado conforme determinação específica daquele setor e posteriormente ser
encaminhado para esterilização. É responsabilidade do serviço a entrega dos enxovais nas
unidades. Cada unidade deve ter o número de peças previamente estipuladas por sua chefia.
Quando necessário, peças extras de enxoval poderão ser encaminhadas as unidades de
internação.
Será implantado formulários, para cada unidade assistencial para controle de peças recebidas
minimizando o extravio destas.
Este serviço é realizado por empresa parceira.
FLUXO DO SERVIÇO DE ROUPARIA
O serviço será supervisionado pelo líder de hotelaria.
3.14.4.9.3 Coleta e transporte de resíduos hospitalares
Os resíduos de serviços de saúde têm requerido especial atenção dos gestores da área, uma
vez que sua coleta e destino inadequados podem provocar graves impactos à saúde da
população. Dessa forma, o tema assume lugar de destaque entre as políticas públicas e na
legislação brasileira, tendo como foco principal a sustentabilidade ambiental e a manutenção
da saúde e da vida. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e o
Conselho Nacional de Meio Ambiente – CONAMA têm assumido a função de orientar, definir
regras e regular a conduta dos diferentes agentes, no que diz respeito à geração e manejo
dos resíduos dos serviços de saúde, com o objetivo de preservar a meio ambiente, para
garantir a sua sustentabilidade ambiental. Os principais marcos normativos deste movimento
são a Resolução CONAMA nº. 005/93 e a RDC ANVISA nº. 306/04 e 358/05, que definem a
obrigatoriedade dos serviços de saúde na elaboração do Plano de Gerenciamento de
Resíduos Sólidos.
142
Considerando os princípios da ABEAS, que adota ações responsáveis na área da saúde

como a melhor maneira de melhorar a realidade brasileira, essa proposta assume o
compromisso social e ambiental de contribuir com a administração pública nesta empreitada,
através da adoção de um modelo de gestão responsável no que diz respeito ao controle dos
processos de segregação, acondicionamento, armazenamento, transporte, tratamento e
disposição final dos resíduos sólidos.
Assim, o gerenciamento dos RSS do Hospital, será caracterizado por um conjunto de
procedimentos de gestão, planejados e implementados a partir de bases científicas e técnicas,
normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produção de resíduos e proporcionar aos
resíduos gerados, um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando à proteção dos
usuários e trabalhadores, a preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio
ambiente.
Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde – PGRSS
O Plano de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde – PGRSS do Hospital
constará de instruções e rotinas escritas que obedecerão a critérios técnicos e sanitários,
contemplando, assim, os aspectos de minimização na geração, acondicionamento,
identificação, coleta, transporte interno, armazenamento temporário e externo, e será um
documento integrante do processo de licenciamento ambiental da Organização. O PGRSS
será elaborado em conjunto pelos responsáveis pelo serviço de higienização, profissionais
responsáveis pelas unidades assistenciais, CCIH - Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar, Segurança do Trabalho, e Representantes dos serviços de apoio geradores de
resíduos, contemplando todos os grupos de resíduos gerados no estabelecimento (Grupos A,
B, C e D), e atenderá integralmente ao roteiro da Resolução Conjunta SS/SMA/SJDC nº 1, de
29 de junho de 1998, RDC 306 ANVISA 2004 e CONAMA 358/2005.
Objetivo Geral:
Descrever as ações relativas ao manejo dos resíduos sólidos, observadas suas
características e riscos, contemplando os aspectos referentes à geração, segregação,
acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposição final, bem
como as ações de proteção à saúde pública e ao meio ambiente.
Atender as disposições contidas na legislação vigente, de acordo com a especificidade
de cada serviço do Hospital;
Atender as orientações e regulamentações estaduais, municipais no que diz respeito
ao gerenciamento de resíduos de serviços de saúde;
Adotar as medidas preventivas e corretivas de controle integrado de insetos e
roedores;
Estabelecer as rotinas e processos de higienização e limpeza em vigor no serviço;
Descrever em protocolos operacionais as ações a serem adotadas em emergências e
acidentes;
Estabelecer ações referentes aos processos de prevenção da saúde do trabalhador;
143
Registrar as informações relativas ao monitoramento destes resíduos, de acordo com

a periodicidade definida no licenciamento ambiental. Os resultados devem ser registrados em
documento próprio e mantidos em local seguro durante cinco anos;
Desenvolver e implantar programas de capacitação abrangendo todos os setores
geradores de resíduos, os setores de higienização e limpeza, a CCIH e Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes – CIPA.
Atribuição e Responsabilidade:
Será de responsabilidade da Unidade o gerenciamento dos resíduos obedecendo a
critérios técnicos, legislação ambiental, normas de coleta e transporte dos serviços locais de
limpeza urbana, através de um planejamento e implementação do processo, sob a
responsabilidade da Comissão de Gerenciamento de Resíduos Sólido – CGRS, que será
criado sob a orientação da Comissão de Controle de Infecção em Serviços de Saúde;
A Responsabilidade Técnica do PGRSS deverá ser assumida pelo enfermeiro
responsável pelo Serviço de Higienização, que será o Coordenador da Comissão de
Gerenciamento de Resíduos Sólido – CGRS, com registro ativo junto ao seu Conselho de
Classe, com apresentação de Certificado de Responsabilidade Técnica;
Atendendo a legislação vigente, a Comissão de Gerenciamento de Resíduos Sólido –
CGRS será criada e nomeada por ato próprio do Diretor Geral que norteará a periodicidade
das reuniões, e registro das atividades através de atas. Os membros da citada equipe serão:
1. Enfermeiro Responsável pelo Serviço de Higienização;
2. Farmacêutico Responsável pelo Serviço de Farmácia;
3. Médico do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar;
4. Enfermeiro do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar;
5. Representante da CIPA;
6. Representante do Posto de Coleta (Laboratório).
Caberá ao Comissão de Gerenciamento de Resíduos Sólido – CGRS a elaboração do
Plano de Gerenciamento dos Resíduos – PGRSS, o qual deverá ser apresentado ao Diretor
Geral até o terceiro mês após assinatura do contrato de gestão.
O PGRSS deverá atender aos seguintes tópicos:
1. Nome do estabelecimento
2. Responsável pelo estabelecimento
3. Caracterização do estabelecimento
4. Planta do estabelecimento
5. Comissão Responsável pelo PGRSS
6. Fluxograma
7. Manejo
144
8. Segregação e identificação
9. Acondicionamento
10. Coleta
11. Armazenamento temporário
12. Tratamento
13. Armazenamento externo
14. Coleta e transporte externos
15. Disposição final
16. Cronograma de implantação
17. Estudo: Unidade de saúde x resíduos gerados x quantidade
18. Avaliação e controle: construção de indicadores
19. Mapa de resíduos, incluindo o fluxo percorrido pelo resíduo
20. Rotinas de emergência
21. Cronograma de treinamento dos funcionários
Definições e Conceitos:
Resíduos: Os resíduos serão recolhidos conforme legislação vigente e o estabelecido
no Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde do Hospital e demais
exigências legais nos termos da Resolução Conjunta SS/SMA/SJDC nº 1, de 29 de junho de
1998, que aprova as Diretrizes Básicas e Regulamento Técnico para apresentação e
aprovação do Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Serviços da Saúde. O
recolhimento dos resíduos de serviços de saúde observará as etapas de segregação, coleta
interna, armazenamento, transporte interno, com vistas ao transporte externo, tratamento e
disposição final, sempre obedecendo às normas da ABNT e legislação regente.
Manejo: O manejo dos RSS é entendido como a ação de gerenciar os resíduos em
seus aspectos intra e extra estabelecimento, desde a geração até a disposição final.
Segregação: Consiste na separação dos resíduos no momento e local de sua geração,
de acordo com as características físicas, químicas, biológicas, o seu estado físico e os riscos
envolvidos.
Identificação: Consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos
resíduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informações ao correto manejo dos
RSS. A identificação deve estar aposta nos sacos de acondicionamento, nos recipientes de
coleta interna e externa, nos recipientes de transporte interno e externo, e nos locais de
armazenamento, em local de fácil visualização, de forma indelével, utilizando-se símbolos,
cores e frases, atendendo aos parâmetros referenciados na norma NBR 7500 da ABNT, além
de outras exigências relacionadas à identificação de conteúdo e ao risco específico de cada
grupo de resíduos. A identificação dos sacos de armazenamento e dos recipientes de
transporte poderá ser feita por adesivos, ou outros, desde que seja garantida a resistência
destes aos processos normais de manuseio dos sacos e recipientes.
145
O Grupo A é identificado pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-7500 da

ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.
O Grupo B é identificado através do símbolo de risco associado, de acordo com a NBR 7500
da ABNT e com discriminação de substância química e frases de risco.
O Grupo C é representado pelo símbolo internacional de presença de radiação ionizante em
rótulos de fundo amarelo e contornos pretos, acrescido da expressão REJEITO RADIOATIVO.
O Grupo E é identificado pelo símbolo de substância infectante constante na NBR 7500 da
ABNT, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos, acrescido da inscrição de
RESÍDUO PERFUROCORTANTE, indicando o risco que apresenta o resíduo.
Manuseio e Acondicionamento: Consiste no ato de embalar os resíduos segregados,
em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam às ações de punctura e ruptura.
A capacidade dos recipientes de acondicionamento deve ser compatível com a geração diária
de cada tipo de resíduo. Os resíduos sólidos devem ser acondicionados em saco constituído
de material resistente a ruptura e vazamento, impermeável, baseado na NBR 9191/2000 da
ABNT, respeitados os limites de peso de cada saco, sendo proibido o seu esvaziamento ou
reaproveitamento. Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável,
resistente à punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem
contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao tombamento. Os resíduos
líquidos devem ser acondicionados em recipientes constituídos de material compatível com o
líquido armazenado, resistentes, rígidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante.
Coleta Interna I: Consiste no traslado dos resíduos dos pontos de geração até local
destinado ao armazenamento temporário ou armazenamento externo com a finalidade de
apresentação para a coleta. O transporte interno de resíduos deve ser realizado atendendo
roteiro previamente definido e em horários não coincidentes com a distribuição de roupas,
alimentos e medicamentos, períodos de maior fluxo de pessoas ou de atividades. Deve ser
feito separadamente de acordo com o grupo de resíduos e em recipientes específicos a cada
grupo de resíduos.
Cada unidade deverá especificar o horário e dia da remoção do RSS. Os recipientes para
transporte interno devem ser constituídos de material rígido, lavável, impermeável, provido de
tampa articulada ao próprio corpo do equipamento, cantos e bordas arredondados, e serem
identificados com o símbolo correspondente ao risco do resíduo neles contidos, de acordo
com este regulamento técnico. Devem ser providos de rodas revestidas de material que
reduza o ruído. Os recipientes com mais de 400 L de capacidade devem possuir válvula de
dreno no fundo. O uso de recipientes desprovidos de rodas deve observar os limites de carga
permitidos para o transporte pelos trabalhadores, conforme normas reguladoras do Ministério
do Trabalho e Emprego.
Abrigo Interno: Consiste na guarda temporária dos recipientes contendo os resíduos
já acondicionados, em local próximo aos pontos de geração, visando agilizar a coleta dentro
do estabelecimento e otimizar o deslocamento entre os pontos geradores e o ponto destinado
à apresentação para coleta externa. Não poderá ser feito armazenamento temporário com
disposição direta dos sacos sobre o piso, sendo obrigatória a conservação dos sacos em
recipientes de acondicionamento.
Coleta Interna II: Consiste na remoção dos containers da sala de utilidade para o abrigo
externo. É realizado conforme a necessidade do serviço. Ao termino da coleta os recipientes
146
são lavados com água e detergente e desinfetado com hipoclorito de sódio a 1% na área
externa próximo ao abrigo externo.
Abrigo Externo: Consiste na guarda dos recipientes de resíduos até a realização da
etapa de coleta externa, em ambiente exclusivo com acesso facilitado para os veículos
coletores.
Coleta Externa e Tratamento: Consistem na remoção dos RSS do abrigo de resíduos
(armazenamento externo) até a unidade de tratamento ou disposição final, utilizando-se
técnicas que garantam a preservação das condições de acondicionamento e a integridade
dos trabalhadores, da população e do meio ambiente, devendo estar de acordo com as
orientações dos órgãos de limpeza urbana.
Embalagem: Embalar o resíduo em saco plástico específico padronizado, branco
leitoso, espessura padronizada pela ABNT (saco lixo tipo II da NBR 9120, 9190, 9191, 13056
e 7500, observando-se o disposto no item 4.8 da NBR 9191 – Devem constar em saco
individualmente, a identificação do fabricante e o símbolo da substância infectante,
posicionando a um terço da altura de baixo). O fabricante do saco deverá deter o registro no
órgão de Vigilância Sanitária competente do Ministério da Saúde, conforme Lei 6360/76,
regulamentada pelo Decreto Federal nº 79.094/77 e, ainda, possuir comprovante de registro
ou certificado de isenção do produto; Trocar o saco plástico (embalagem) por outro da mesma
cor, nunca despejando o conteúdo da lixeira em outro recipiente, utilizando-o até o limite de
80% de sua capacidade. Armazenar o resíduo, devidamente embalado, no depósito de
resíduos indicado pela Contratante; e proceder à lavagem e desinfecção dos contêineres ou
similares e da área reservada aos expurgos.
Classificação dos RSS (conforme RDC 306 e CONAMA 358):
Os resíduos serão tratados atendendo os conceitos a seguir, cuja simbologia e identificação
dos locais de geração e fluxos são de responsabilidade da Unidade Assistencial.
Grupo A:
Resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características de
maior virulência ou concentração, podem apresentar risco de infecção.
Grupo A1: Resíduos que necessitam de tratamento específico como:
Culturas e estoques de microrganismos;
Descarte de vacinas de microrganismos vivos ou atenuados;
Meios de cultura e instrumentais utilizados para transferência, inoculação ou mistura
de culturas;
Sobras de amostras de laboratório contendo sangue ou líquidos corpóreos;
Recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, contendo
sangue ou líquidos corpóreos na forma livre.
Conduta:
Acondicionar para tratamento em sacos brancos leitosos revestidos por sacos
vermelhos.
147
Tratamento:
Processo que garanta Nível III de Inativação Microbiana e desestruturação das
características físicas;
Acondicionamento para descarte: sacos brancos leitosos.
Grupo A2:
Carcaças, peças anatômicas, vísceras e outros resíduos provenientes de animais
submetidos a processos de experimentação com inoculação de microrganismos, bem como
suas forrações, e os cadáveres de animais suspeitos de serem portadores de microrganismos
de relevância epidemiológica e com risco de disseminação, que foram submetidos ou não a
estudo anatomopatológico ou confirmação diagnóstica.
Grupo A3:
Resíduos que necessitam de tratamento específico;
Produto de fecundação sem sinais vitais, com peso menor que 500 gramas ou estatura
menor que 25 centímetros ou idade gestacional menor que 20 semanas, que não tenham
valor científico ou legal e não tenha havido requisição pelo paciente ou familiar.
Conduta:
Acondicionar em sacos brancos leitosos revestidos por sacos vermelhos identificados
com o símbolo de risco biológico e a inscrição “Peça Anatômica / Produto de Fecundação” e
encaminhar ao necrotério.
Comunicar o SCIH para preenchimento do formulário de autorização para
encaminhamento adequado.
Grupo A4: Resíduos que não necessitam de tratamento:
Kits de linhas arteriais, endovenosas e dialisadores, quando descartados;
Filtros de ar e gases aspirados de área contaminada;
Membrana filtrante de equipamento médico-hospitalar e de pesquisa, entre outros
similares;
Sobras de amostras de laboratório e seus recipientes contendo fezes, urina e
secreções;
Recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, que não
contenha sangue ou líquidos corpóreos na forma livre;
Conduta:
Acondicionamento para descarte sem necessidade de tratamento: lixeiras brancas
identificadas com o símbolo de risco biológico revestidas com sacos brancos leitosos.
Grupo B:
148
Resíduos contendo substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública
ou ao meio ambiente como os antimicrobianos, hormônios sintéticos, quimioterápicos e
materiais descartáveis por eles contaminados.
Medicamentos vencidos, contaminados, interditados, parcialmente utilizados e demais
medicamentos impróprios para consumo.
Objetos perfuro cortantes contaminados com quimioterápico ou outro produto químico
perigoso;
Mercúrio e outros resíduos de metais pesados. Saneantes e domissanitários;
Líquidos reveladores e fixadores de filmes (centro de imagem);
Efluentes de equipamentos automatizados utilizados em análises clínicas;
Quaisquer resíduos do grupo D, com risco de estarem contaminados por agente
químico.
Conduta:
Os resíduos do grupo B devem ser acondicionados em embalagens rígidas, com
tampa rosqueada ou na própria embalagem de origem, devidamente identificadas com o
símbolo de substância química e a identificação da substância nelas contidas.
Grupo C:
Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radio
nuclídeos e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista;
São enquadrados neste grupo, todos os resíduos dos grupos A, B e D contaminados
com radio nuclídeos, provenientes de laboratório de análises clínicas, serviços de medicina
nuclear e radioterapia.
Conduta:
Estes resíduos quando gerados, devem ser identificados com o símbolo internacional
de substância radioativa e separados de acordo com a natureza física do material, do
elemento radioativo presente e o tempo de decaimento necessário para atingir o limite de
eliminação, de acordo com a NE 605 da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN).
Devido as suas características de periculosidade, é aconselhável que os resíduos
sejam manejados por pessoal capacitado.
Grupo D:
Resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio
ambiente. Suas características são similares às dos resíduos domiciliares.
Papel de uso sanitário e fralda, absorventes higiênicos;
Peças descartáveis de vestuário;
Resto alimentar de pacientes;
149
Material utilizado em antissepsia e hemostasia de venóclises – punção;

Equipo de soro e outros similares não classificados como A1 ou A4;
Resíduos de gesso provenientes de assistência à saúde;
Sobras de alimentos e do preparo de alimentos;
Resto alimentar de refeitório;
Resíduos provenientes das áreas administrativas;
Resíduos de varrição, flores, podas de jardins.
Conduta:
Os resíduos do grupo D não recicláveis e/ou orgânicos devem ser acondicionados nas
lixeiras cinza devidamente identificadas, revestidas com sacos de lixo preto ou cinza.
Os resíduos recicláveis devem ser acondicionados nas lixeiras coloridas, identificadas.
Grupo E: São os materiais perfuro cortantes ou escarificantes:

Objetos e instrumentos contendo cantos, bordas, pontas ou protuberâncias rígidas e
agudas, capazes de cortar ou perfurar;
Lâminas de barbear, agulhas, escalpes brocas, limas endodônticas, pontas
diamantadas, lâminas de bisturi, tubos capilares, lancetas, ampolas de vidro, micropipetas,
lâminas e lamínulas, espátulas;
Todos os utensílios de vidro quebrados no laboratório (pipetas, tubos, de coleta
sanguínea e placas de Petri) e outros similares.
Conduta:
Devem ser descartados separadamente em recipientes rígidos, resistentes à punctura,
ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados, sendo expressamente proibido
o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento;
Os perfuro cortantes, uma vez colocados em seus recipientes, não devem ser
removidos por razão alguma;
É importante observar o limite máximo permitido para o preenchimento de cada
recipiente, para evitar acidentes;
As agulhas descartáveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, quando
descartáveis, sendo proibido reencapá-las ou proceder a sua retirada manualmente”
(ANVISA, 2004).
3.14.4.10 Descrição do modelo de participação nas atividades de ensino e

pesquisa em saúde da SESA no SUS;
150
Apresentamos no ANEXO III (Contrato com a UNIRV)
3.14.5 Organização da gestão administrativa e geral.
A OSS deverá apresentar as seguintes informações:
3.14.5.1 Descrição de funcionamento da regulação de leitos clínicos e cirúrgicos.
Descrevemos por intermédio dos procedimentos operacionais padrão como se efetuará a

regulação dos leitos com base nas atribuições do Núcleo Interno de Regulação.
3.14.5.1.1 Atribuição da supervisão do Núcleo Interno de Regulação-NIR
1. OBJETIVO
Planejar, coordenar e supervisionar a equipe do Núcleo Interno de Regulação. Promovendo
a equidade do acesso e da integralidade da assistência e ajustar a oferta de leitos no nível
hospitalar de forma centralizada, equânime, ordenada, oportuna e racional.
2 DESCRIÇÃO
2.1 ETAPAS DO PROCEDIMENTO
• Planejar, coordenar e supervisionar a equipe do Núcleo Interno de Regulação;
• Representar o Núcleo Interno de Regulação – NIR em suas relações internas e
externas;
• Instituir as escalas de trabalho e conduzir as relações de pactuação;
• Manter o controle dos prazos legais e regimentais referentes aos processos que
devam ser reexaminados pela equipe do Núcleo Interno de Regulação – NIR;
• Providenciar o cumprimento das diligências determinadas;
• Auxiliar em atividades de auditoria ou demandas e/ou documentos oriundos de órgãos
de controle, referentes à regulação ou à conduta dos profissionais que compõem o Núcleo
Interno de Regulação -NIR;
• Solicitar parecer de outros profissionais quando o grupo identificar a necessidade;
• Sugerir melhorias no processo de trabalho para otimização das atividades do núcleo;
• Prezar pelo funcionamento dos fluxos regulatórios em consonância com o preconizado
pela Política Nacional de Regulação e de acordo com as diretrizes e grades de referência
definidas pela legislação vigente;
151
• Identificar e notificar, mediante relatório mensal, os entraves pertinentes ao processo

de transferência e atuação do NIR;
• Elaborar relatórios das atividades do Núcleo Interno de Regulação – NIR;
• Elaborar os Procedimentos Operacionais Padrão – POP referentes aos processos de
trabalho do núcleo;
• Promover a articulação da instituição com os serviços da rede, viabilizando a
continuidade do cuidado;
• Supervisionar e orientar o trabalho do auxiliar administrativo em relação às pautas de
reunião, atas, memorandos, organização de documentos em geral e rotina administrativa;
• Reunir documentos oficiais do Núcleo Interno de Regulação – NIR (atas assinadas,
Procedimentos Operacionais Padrão – POP publicados, memorandos e dentre outros)
sempre que houver solicitação da unidade de saúde e/ou de órgão externo.
• Promover reuniões periódicas com a equipe do Núcleo Interno de Regulação e,
sempre que necessário, com setores afins;
• Apoiar a equipe assistencial dos diversos setores na avaliação dos pacientes nas
observações, a qual deverá ocorrer diariamente e verificar os dados do monitoramento do
KANBAN, para verificar a viabilidade de serem transferidos para enfermarias, leitos de
retaguarda, UTI e/ou mesmo de alta para casa ou Serviço de Atenção Domiciliar;
• Interagir com a equipe multidisciplinar assistencial, para aperfeiçoar o processo de
transferência;
• Realizar interface entre a Regulação e a equipe da emergência e após a avaliação
médica, determinar conjuntamente os usuários elegíveis para ocupação de leitos internos e
externos;
• Auxiliar a equipe do NIR na definição, avaliação e priorização dos pacientes na
ocupação dos leitos disponíveis internamente e externamente, conforme contato com a
regulação, e nos casos que não houver regulação com a unidade que possua leitos
disponíveis;
• Realizar busca ativa de leitos disponíveis no sistema informatizado ou em visita aos
setores da unidade hospitalar;
• Adequar os leitos disponíveis por especialidade e gênero (feminino/masculino);
• Monitorar os leitos atentando para o Tempo Médio de Permanência;
• Alimentar a planilha dos indicadores, conforme levantamento realizado pelo KANBAN,
a fim de proporcionar dados para a tomada de decisão da Alta Liderança;
• Atuar diretamente no monitoramento do KANBAN apoiando a equipe assistencial na
avaliação dos dados e no apoio à busca de soluções para a oferta dos serviços necessários
aos usuários;
• Ampliar espaços de atuação do enfermeiro em projetos de pesquisa e extensão,
objetivando a produção acadêmica e qualificação profissional;
152
• Contribuir com o desenvolvimento do NIR;

• Participar de todas as reuniões que envolvam a equipe do NIR;
• Cumprir as exigências das NR 32 tais como: uso de equipamento de proteção
individual – EPI quando necessário (máscara, gorro, luvas), adorno zero, sapato fechado,
entre outros;
• Participar das atividades de educação permanente.
2.2. MATERIAL
• Escala de trabalho do setor;
• Censo Hospitalar;
• Ficha de solicitação de leito;
• Ficha de Admissão do NIR;
• Relatório do NIR.
3. REFERÊNCIAIS TEÓRICOS
BRASIL. Lei Nº 8080, de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, 29 set. 1990;
Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização: Humaniza SUS. Brasília, 2004;
Ministério da Saúde.Portaria nº 3.432, de 12 de agosto de 1998. Estabelece critérios de
classificação para as Unidades de Tratamento Intensivo – UTI;
Ministério da Saúde. Portaria nº 312, de 30 de abril de 2002. Institui a Padronização da
Nomenclatura no Censo Hospitalar;
Ministério da Saúde. Portaria nº 2.657, de 16 de dezembro de 2004. Estabelece as atribuições
das centrais de regulação médica de urgências e o dimensionamento técnico para a
estruturação e operacionalização das Centrais SAMU-192;
Ministério da Saúde. Portaria nº 1.559, de 1º de agosto de 2008. Institui a Política Nacional de
Regulação do Sistema Único de Saúde – SUS;
Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece as
diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS);
Ministério da Saúde. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional
de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de
Saúde (SUS);
Ministério da Saúde. Portaria nº 2.395, de 11 de outubro de 2011. Organiza o Componente
Hospitalar da Rede de Atenção às Urgências no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);
Ministério da Saúde. Portaria 3390 de 30 de dezembro de 2013. Institui a Política Nacional de
Atenção Hospitalar (PNHOSP);
153
CFM. Resolução CFM nº 2.156, de 17 de novembro de 2016. Estabelece os critérios de

admissão e alta em Unidade de Terapia Intensiva.
3.14.5.1.2 Aplicação da ferramenta kanban
1 OBJETIVO
Implantação do uso da metodologia KANBAN como ferramenta de gestão de controle de
tempo de internação dos usuários do Hospital.
2 DESCRIÇÃO
O KANBAN é um sistema que foi desenvolvido no Japão, capaz de proporcionar maior visão
e eficiência no processo e demandas de trabalho. Tem como objetivo gerenciar as vagas,
entradas e saídas dos pacientes através da média de permanência na unidade, utilizando
cores (verde, amarela e vermelha) na identificação para a equipe multidisciplinar.
• Atualizar censo diário dos pacientes da internação e informações adicionais;
• Participar da visita multiprofissional e juntamente com a equipe direcionar estratégias
para cada situação;
• Fazer o levantamento da média de permanência dos pacientes, através da série
histórica;
• Fazer a identificação dos pacientes de forma visual no quadro de mapa de leitos do
setor, através das seguintes cores: verde, amarelo e vermelho;
• Colocar de preferência, a identificação dos adesivos no quadro de leitos do lado
superior na horizontal;
• Atualizar censo diário e a identificação, respeitando o tempo necessário de cada
situação e paciente;
• Identificar somente os leitos ocupados, leitos vagos não poderão ser identificados;
• Avaliar a situação e a tomada de decisão a respeito de cada caso, em parceria com a
equipe multiprofissional, priorizando os casos classificados como semicríticos (Amarelos) e
críticos (vermelhos).
2.2. MATERIAL
• Fita adesiva nas cores: verde, amarelo e vermelho;
• Censo Diário Hospitalar;
• Instrumentais do NIR.
Observação:
O KAN BAN é um instrumento capaz de reduzir a espera de pacientes, potencializar a
capacidade e qualidade no atendimento, minimização das infecções hospitalares por tempo
154
excessivo de exposição, redução em tempo de realização de exames, diminuição nos gastos

decorrente de internação e dentre outros.
As sinalizações obedecerão à média de permanência que ficará da seguinte forma:
 De 01 a 12 dias: cor verde;
 De 13 a 23 dias: cor amarelo;
 Acima de 24 dias: cor vermelho.
3. REFERÊNCIA
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 1.559, DE 1º DE AGOSTO DE 2008. Institui a Política
Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde - SUS. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1559_01_08_2008.html Acesso em 3
dezembro 2018.
MEDEIROS, R.M.; SANTOS, M.N. Construindo Indicadores de Qualidade Assistencial em um
Serviço de Urgência e Emergência. Porto Alegre: GHC, 2010. Projeto de Pesquisa.
(Especialização em Enfermagem). Serviço de Emergência do Hospital Nossa Senhora da
Conceição, Gerência de Pacientes Externos, Grupo Hospitalar Conceição, 2010.
MOURA, R. A. Kanban: a simplicidade do controle da produção. 4 ed. Goiânia:Imam, 1996.
OHNO, T. O sistema toyota de produção: além da produção em larga escala. Porto Alegre:
Bookman, 1997.
3.14.5.1.3 Atribuições dos profissionais do NIR
1. OBJETIVO
Realizar o processo de descrição das atribuições de cada colaborador que pertence ao Núcleo
Interno de Regulação
2 DESCRIÇÃO
O Núcleo Interno de Regulação deverá ser formado por uma equipe multidisciplinar e realiza
monitoramento dos pacientes, desde sua chegada à instituição, durante o processo de
internação, movimentação interna e externa até a alta hospitalar e/ou transferência para outra
unidade, conforme pactuação entre os serviços que realiza processos de regulação interna e
possui interface externa com outros serviços, por meio da regulação hospitalar ou onde não
houver, por meio de mecanismos próprios, que deverão ser criados e pactuados na Rede de
Atenção. É um órgão colegiado ligado hierarquicamente a Direção do Hospital e deve ser
legitimado com seu papel descrito e disseminado em toda a instituição. A sugestão é de que
o NIR funcione 24h (07 dias por semana) com no mínimo um (01) Médico (a) Horizontal ou
Diarista, um (a) (01) Enfermeiro (a) diarista e um (a) (01) Assistente social, com atribuições
distribuídas conforme abaixo:
3 ATRIBUIÇÕES DOS COMPONENTES
a. Médico
155
• Deverá acompanhar a avaliação dos pacientes e identificar com as equipes

assistenciais aqueles, que tem potencial para a transferência a outros setores da unidade
hospitalar e/ou leitos de Retaguarda pactuados na RAS;
• Iniciar o monitoramento por esse setor, para avaliar a demanda e a partir dessa
demanda averiguar as possibilidades;
• Identificar as pendências (avaliações médicas, exames, marcação de cirurgias) e
providenciar junto à equipe assistencial a sua resolução;
• Identificar pacientes com critérios de Alta Hospitalar e discutir o caso com a equipe
assistente;
• Deverá intermediar a equipe assistencial na busca e disponibilização de leitos de
internação para os pacientes que se encontram de alta da UTI;
• Selecionar pacientes candidatos à transferência para o Hospital pactuado para
Retaguarda;
• Regular os leitos disponíveis no próprio hospital de acordo com as especialidades;
• Apoiar a reavaliação dos casos de reinternação dos pacientes que retornaram do
Hospital de Retaguarda ou da Internação Domiciliar, identificando os motivos que levaram a
reospitalização dos usuários, a fim de retroalimentar as equipes em relação ao seguimento
ou mesmo para a revisão dos protocolos;
• Realizar a interface entre as especialidades médicas e os setores da unidade
hospitalar, a fim de promover as interconsultas de modo mais eficiente e ágil;
• Ampliar espaços de atuação do médico em projetos de pesquisa e extensão,
objetivando a produção acadêmica e qualificação profissional; Contribuir com o
desenvolvimento do NIR;
• Participar de todas as reuniões que envolvam a equipe do NIR;
b. Enfermeiro
• Apoiar a equipe assistencial dos diversos setores na avaliação dos pacientes nas
observações, a qual deverá ocorrer diariamente e verificar os dados do monitoramento do
Kanban, para verificar a viabilidade de serem transferidos para enfermarias, leitos de
retaguarda, UTI e ou mesmo de alta para casa ou Serviço de Atenção Domiciliar;
• Interagir com a equipe multidisciplinar assistencial, para aperfeiçoar o processo de
transferência; Realizar interface entre a Regulação e a equipe da emergência e após a
avaliação médica, determinar conjuntamente os usuários elegíveis para ocupação de leitos
internos e externos;
• Auxiliar a equipe do NIR na definição, avaliação e priorização dos pacientes na
ocupação dos leitos disponíveis internamente e externamente, conforme contato com a
regulação e nos casos que não houver regulação com a unidade que possua leitos
disponíveis;
• Realizar busca ativa de leitos disponíveis no sistema informatizado ou em visita aos
setores da unidade hospitalar;
156
• Adequar os leitos disponíveis por especialidade e gênero (feminino/masculino);

• Monitorar os leitos atentando para o Tempo Médio de Permanência;
• Identificar e notificar mediante relatório mensal os entraves pertinentes ao processo
de transferência e atuação do NIR;
• Alimentar a planilha dos indicadores, conforme levantamento realizado pelo Kanban,
a fim de proporcionar dados para a tomada de decisão da Alta Liderança;
• Atuar diretamente no monitoramento do Kanban apoiando a equipe assistencial na
avaliação dos dados e no apoio à busca de soluções para a oferta dos serviços necessários
aos usuários;
• Ampliar espaços de atuação do enfermeiro em projetos de pesquisa e extensão,
objetivando a produção acadêmica e qualificação profissional;
• Participar de todas as reuniões que envolvam a equipe do NIR.
c. Assistente Social
• Abordar e orientar usuários e familiares para as transferências internas e externas;
• Orientar, informar e sensibilizar os pacientes com indicação clínica para os leitos de
retaguarda, buscando assinatura do paciente ou seu responsável no Termo de Consentimento
para posterior transferência;
• Apoiar e esclarecer toda e qualquer dúvida do usuário e/ou familiar com relação à
transferência para os Hospitais de Retaguarda, explicando sobre o funcionamento e normas
do Hospital de Retaguarda;
• Realizar investigação social do paciente, nos casos pertinentes; Orientar o paciente
que ele é responsável pelos seus objetos e documentos pessoais;
• Apoiar no aprimoramento dos canais de comunicação internos e com a Central de
Regulação (comunicação externa), através de melhor divulgação de atividades do NIR
(murais, ofícios, jornais internos, site etc.); Explicar as particularidades da questão social e
construir propostas de trabalho capazes de preservar e efetivar direitos dos usuários,
conforme legislação específica;
• Participar no cuidado da saúde do indivíduo em sua totalidade Bio-Psico-Social-
Espiritual; Potencializar a orientação social com vistas à ampliação do acesso aos direitos
sociais;
• Apoiar junto à equipe de atenção psicológica do hospital questões referentes à
necessidade de terapia familiar e individual;
• Ampliar espaços de atuação do Serviço Social em projetos de pesquisa e extensão,
objetivando a produção acadêmica e qualificação profissional; Contribuir com o
desenvolvimento do NIR;
• Participar de todas as reuniões que envolvam a equipe do NIR.
d. Assistente Administrativo
157
• No início do plantão deve confirmar o quantitativo de vagas nos hospitais de

Retaguarda, bem como nos setores do próprio hospital que estão disponíveis para o dia
repassando essa informação para o médico regulador do NIR, bem como alimentar o sistema
de informações sobre tais dados, conforme o caso;
• Entregar para os médicos reguladores/auditores, conforme o caso cópia do Relatório
dos Pacientes internados;
• Enviar os prontuários dos pacientes ao SAME transferidos para o hospital de
Retaguarda do dia anterior devidamente protocolado, envelopado e etiquetado. No envelope
os papéis deverão estar organizados na seguinte ordem: da primeira folha a última: ficha de
atendimento, AIH, Relatório Médico, Cópia do Termo de Consentimento de Transferência para
os Hospitais Retaguarda, evolução de enfermagem, evolução dos demais profissionais
separados por categoria, resultados de exames laboratoriais, resultados de exames de
imagem, pareceres e por último os anexos que vier a existir do paciente e por último os filmes
de exame de imagem;
• Alimentar a planilha de dados no computador dos pacientes transferidos para o
Hospital de Retaguarda do dia anterior com as seguintes informações: Nome do paciente,
Data de nascimento, Nome da mãe do paciente, Número do prontuário, Especialidade médica,
Nome do médico assistencial, Total de pacientes que foram transferidos diariamente, Total de
pacientes que voltaram para o Hospital de origem diariamente especificando o motivo do
retorno; Checar no mapa cirúrgico se tem algum dos usuários em monitoramento, para
procedimentos cirúrgicos, no dia seguinte;
• Separar a documentação e o prontuário do paciente que irá ser transferidos no dia. A
documentação que deve ser enviada para o Hospital Retaguarda com o paciente, que deverá
conter: Relatório Médico com o Termo de Consentimento, Cópia dos exames laboratoriais do
dia, Cópia dos laudos dos exames de imagem e filmes dos exames de imagem mais recentes,
Cópia da prescrição do dia, Cópia da evolução de enfermagem;
• Encaminhar a APAC de exames e/ou procedimento cirúrgico devidamente agendado
(data, hora e local) na própria APAC e/ ou no papel informativo;
• Agendar os exames e/ou procedimento cirúrgico, que estejam pendentes aos usuários
que devem ser transferidos para os leitos de Retaguarda;
• Informar a enfermeira do Hospital de Retaguarda e/ou leitos de internação, o
quantitativo e o sexo dos pacientes que serão transferidos para a Retaguarda;
• Contatar o serviço de transporte com agendamento do horário em que o paciente será
transferido;
• Certificar que o paciente será acompanhado, durante o translado, por um técnico de
enfermagem, considerando que o paciente foi avaliado pelo médico regulador que constatou
quadro estável do paciente;
• Manter no quadro de aviso as pendências e os recados para os demais membros da
equipe. Se for urgente, comunicar por telefone;
• Organizar o setor para o dia seguinte, manter tudo no seu devido lugar;
158
• Participar de todas as reuniões que envolvam a equipe do NIR
3.14.5.1.4 Admissão de pacientes externos
1. OBJETIVO
Definir as rotinas de admissões de pacientes externos proveniente de outras unidades de
saúde.
2 DESCRIÇÃO
O Núcleo Interno de Regulação é um setor técnico-Administrativa que auxilia o hospital na
admissão do paciente, desde a premissa da solicitação inicial do leito, até a sua chegada à
instituição, disciplinando todo o processo incluindo a movimentação interna e externa, até a
alta hospitalar.

• Informar para a Central Interna de Leitos as autorizações dos leitos, repassando o
nome completo do paciente, leito e setor da unidade de saúde para onde o paciente será
transferido;
• Admitir o paciente somente na presença de um acompanhante, salvo se autorizado
através de Relatório Social expedido pelo Serviço Social;
• Apresentar na admissão do paciente o original e a cópia dos seguintes documentos:
• Documento de identificação do paciente;
• Cartão do SUS;
• Comprovante de residência.
• Apresentar a cópia do prontuário do paciente contendo os seguintes
documentos;
• Relatório ORIGINAL da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH);
• Prescrição médica e multiprofissional de 24 horas do paciente;
• Apresentação de exames de acordo com as especialidades médicas: como
laudos e películas de tomografia, exames laboratoriais, ressonância magnética,
relatórios, biópsia e dentre outros.
Observação: Somente admitir pacientes de transferência externa nos horários previamente
estabelecidos, exceto de Unidade de Tratamento Intensivo ( UTI) e Unidade de Cuidados
Intermediários (UCI).
2.2. MATERIAL
• Escala de trabalho do setor;
• Censo Hospitalar;
• Ficha de solicitação de leito;
• Ficha de Admissão do NIR;
159
• Relatório do NIR.
Observação:
• Não existe regra rígida de como compor um NIR, mas se recomenda que funcione 24h
(07 dias por semana) e tenha uma estrutura mínima composta por 1 Médico Horizontal ou
Diarista, 1 Enfermeira diarista e 1 Assistente social.
• Para executar todas as atividades propostas, o NIR precisará do apoio de profissionais
de outros setores do hospital, como coordenadores de unidade para alinhamento de rotinas e
processos, do departamento de informática para coleta e processamento de dados dos
indicadores, dos colaboradores para aplicação dos protocolos administrativos e médico-
assistenciais;
• A equipe administrativa deve organizar sua estação de trabalho antes de iniciar o
atendimento aos setores e demandas;
• Prestar informação aos setores internos e ao público em geral de maneira clara,
objetiva, cordial e respeitosa, procurando, sempre que possível, atender às suas
necessidades;
3. REFERÊNCIAIS TEÓRICOS
BRASIL. Lei Nº 8080, de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a

promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, 29 set. 1990;
Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização:Humaniza SUS. Brasília, 2004;
Ministério da Saúde. Portaria nº 312, de 30 de abril de 2002. Institui a Padronização da
Nomenclatura no Censo Hospitalar;
Ministério da Saúde. Portaria nº 1.559, de 1º de agosto de 2008. Institui a Política Nacional de
Regulação do Sistema Único de Saúde – SUS;
Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece as diretrizes
para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS);
3.14.5.1.5 Relatório núcleo de avaliação interno
1. OBJETIVO
Orientar quanto à utilização do impresso que substituirá o livro de relatório do Núcleo Interno
de Regulação-NIR.
2. DESCRIÇÃO
160
O impresso substituirá o livro de atas antes utilizado como relatório do NIR, onde toda e
qualquer ocorrência e/ou intercorrência deverão ser descritas de forma detalhada, assinada e
carimbada pelo profissional responsável pelo plantão.
• Substituir o livro de atas antes utilizado como relatório do Núcleo Interno de Regulação-
NIR;
• Servir como comunicação entre os profissionais da unidade;
• Preencher o relatório diariamente pelo profissional plantonista e/ou diarista;
• Conter informações sobre ocorrências e intercorrências do plantão, informações sobre
todas as saídas (óbitos, altas hospitalares, transferências externas e alta a pedido), todos os
exames solicitados e recebidos;
2.2. MATERIAL
• Instrumental Relatório do Núcleo Interno de Regulação-NIR;
• Censo hospitalar do NIR;
• Caneta;
• Carimbo do (a) profissional.
3. REFERÊNCIA
BRASIL. Lei n. 8080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências.
3.14.5.1.6 Rotina interna do núcleo de regulação de pacientes
1. OBJETIVO
Implementar uma nova ferramenta de gestão, capaz de fornecer ao gestor do hospital
subsídios acerca da gestão de leitos e demais ofertas dos serviços postos a disposição do
paciente, através do estabelecimento de uma nova ferramenta organizacional, que visa
potencializar os recursos disponíveis através do Núcleo de Regulação Interna, com enforme
nos objetivos específicos, abaixo instados.
• Dispor de uma ferramenta capaz de promover diretrizes, definindo o floxo de entrada
e saída dos pacientes do Hospital;
• Oportunizar subsídios técnicos para a realização da gestão de leitos internos da
unidade hospitalar;
• Potencializar os recursos disponíveis, fomentando as ações que qualifiquem os
cuidados a partir das informações captadas pela gestão de leitos – NIR.
161
2. DESCRIÇÃO
Com a publicação da Política Nacional de Atenção Hospitalar, a Portaria Nº 3.390, de 30 de
dezembro de 2013 trouxe uma inovação em seu Art. 5°, inciso XIV, define e determina a
criação do Núcleo Interno de Regulação (NIR) nos hospitais, vislumbrando uma interface com
as Centrais de Regulação; definindo o perfil de complexidade da assistência no âmbito do
SUS e disponibilizar consultas ambulatoriais, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico ,
além dos leitos de internação, segundo critérios pré-estabelecidos e protocolos que deverão
ser instituídos pelo NIR. Além disso, deve buscar vagas de internação e apoio diagnóstico e
terapêutico fora do hospital para os pacientes internados, quando necessário, conforme
pactuação com a Rede de Atenção à Saúde (RAS).
O Núcleo Interno de Regulação é um setor técnico-Administrativa que auxilia o hospital na
admissão do paciente, desde a premissa da solicitação inicial do leito, até a sua chegada à
instituição, disciplinando todo o processo incluindo a movimentação interna e externa, até a
alta hospitalar.
3. ETAPAS DO PROCEDIMENTO
A implementação do NIR deve ser entendida como projeto importante e permanente dentro
do planejamento estratégico do hospital, haja visto que são instituições complexas, que
demandam um alto grau de zelo nos processos internos. Porém, detentora de rotinas e
culturas organizacionais muito retrogradas. O processo de implantação do NIR, certamente
requer extremo dinamismo da Comissão de Instituição, que em sua rotina se deparará com
diversas barreiras, concepções, e resistências às mudanças propostas. Assim, para que haja
êxito nas ações que visam a implantação do NIR, fa-se necessário que temha engajamento e
sinergismo irrestrito da alta liderança, gerentes e coordenadores da instituição que se postula
a implantação. É certo de que o processo não ocorrerá de forma instantãnea, todos os
processos serão graduais e considerão as diversas interfaces, rotinas e cultura da instituição
Sendo assim, constituem como principais atribuições do NIR:
• Permitir o conhecimento da necessidade de leitos, por especialidades e patologias;
• Regular e gerenciar as diferentes ofertas hospitalares existentes, a saber: Ambulatório,
Internação, Urgência e Emergência, Agenda Cirúrgica;
• Subsidiar discussões tanto internas, como externas que permitam o planejamento da
ampliação e/ou readequação do perfil de leitos hospitalares ofertados;
• Otimizar a utilização dos leitos hospitalares, mantendo a Taxa de Ocupação em limites
adequados (evitando tanto ociosidade como superlotação) e controlando o Tempo Médio de
Permanência nos diversos setores do hospital, além de ampliar o acesso aos leitos e a outros
serviços disponibilizados;
• Otimizar a ocupação das salas cirúrgicas;
• Monitorar com finalidade de reduzir ao máximo o número de procedimentos eletivos
cancelados/suspensos;
• Estabelecer mecanismos de apoio na perspectiva da redução do tempo de espera
entre a indicação de terapia cirúrgica e a realização do procedimento;
162
• Auxiliar a gestão quanto ao controle e o uso racional de Órteses, Próteses e Materiais

Especiais;
• Estabelecer e ou monitorar o painel de indicadores da capacidade instalada hospitalar;
• Introduzir a implantação dos mecanismos de gestão da clínica tais como Kanban,
Projeto Terapêutico Singular, Gestão da Fila;
• Promover o uso dinâmico dos leitos hospitalares, por meio do aumento de rotatividade
e monitoramento das atividades de Gestão da Clínica desempenhadas pelas equipes
assistenciais;
• Permitir e aprimorar a interface entre a gestão interna hospitalar e a regulação de
acesso hospitalar;
• Qualificar os fluxos de acesso aos serviços e as informações no ambiente hospitalar;
• Otimizar os recursos existentes e apontar necessidades de incorporação de
tecnologias no âmbito hospitalar;
• Promover a permanente articulação do conjunto das especialidades clínicas e
cirúrgicas, bem como das equipes multiprofissionais garantindo a integralidade do cuidado,
no âmbito intra-hospitalar;
• Aprimorar e apoiar o processo integral do cuidado ao usuário dos serviços hospitalares
visando o atendimento mais adequado às suas necessidades;
• Apoiar as equipes na definição de critérios para internação e instituição de alta
hospitalar responsável;
• Fornecer subsídios às Coordenações Assistenciais para que façam o gerenciamento
dos leitos, sinalizando contingências locais que possam comprometer a assistência;
• Estimular o Cuidado Horizontal dentro da instituição;
• Subsidiar a direção do hospital para a tomada de decisão internamente e quando o
Hospital dispor de Núcleo de Acesso a Qualidade – NAQH pauta-lo sobre o padrão de
utilização de ofertas para tomada de decisão estratégica;
• Colaborar tecnicamente, com dados de monitoramento, na proposição e atualização
de protocolos/diretrizes clínicas e terapêuticas e protocolos administrativo.
3.2 ESTRUTURA DE RECURSOS HUMANOS
Não existe regra rígida do que se precisa e como compor um NIR, mas, recomenda-
se que funcione 24h (07 dias por semana) e tenha uma estrutura mínima composta por 1
Médico Horizontal ou Diarista, 1 Enfermeira diarista e 1 Assistente social.
Para executar todas as atividades propostas, o NIR precisará do apoio de profissionais
de outros setores do hospital, como coordenadores de unidade para alinhamento de rotinas e
processos, do departamento de informática para coleta e processamento de dados dos
indicadores, dos colaboradores para aplicação dos protocolos administrativos e médico-
assistenciais;
163
Hospitais de maior porte geralmente demandam maior número de recursos humanos

atuando exclusivamente no NIR, de acordo com sua complexidade e tamanho da capacidade
instalada. Nesses casos, é comum a inclusão de colaboradores administrativos e maior
número de médicos e enfermeiros em dedicação exclusiva, pois há grande demanda de
trabalho de regulação e manejo de leitos em tempo real. Para um hospital menor, entretanto,
estruturas mais enxutas, porém bem-organizadas, podem gerar bons resultados; de qualquer
forma, é preciso adequar a expectativa e o escopo de atuação com os recursos humanos que
estarão disponíveis para o trabalho.
4. PILARES DO NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO
Apesar de não haver um pré-formato de como deve estabelecido o Núcleo Interno de
Regulação, há premissas fundamentais que otimizam e potencializam a capacidade instalada
do hospital.
I. Prática de Regulação – Consideradas as atividades transversais de regulação do
acesso realizadas pelo NIR, de forma articuladas com os pontos de atenção e as Centrais de
Regulação com o intuito de otimizar os recursos assistenciais disponíveis na unidade
hospitalar;
II. Articulação com as Redes de Atenção a Saúde - Interface com as Central Estadual de
Regulação de Leitos e outras instituições;
III. Monitoramento - Avaliação de indicadores, do fluxo do paciente e de casos de
permanência prolongada.
4.1 Práticas de Regulação
As práticas de regulação consistem em atividades que articulem o NIR e os pontos de
atenção da Central Estadual de Regulação de Leitos e Rede de Alta Complexidade, de modo
a definir, organizar e acompanhar o fluxo dos usuários e o acesso às ações e serviços de
saúde. É extremamente importante o estabelecimento de uma rede de comunicação entre o
NIR e as Centrais de Regulação (Ambulatorial, Hospitalar e de Urgência) para efetivar o
acesso do usuário em tempo oportuno e adequado ao recurso necessário.
Neste sentido, a capacidade instalada do hospital precisa ser utilizada de forma
racional e adequada, beneficiando o maior número de pacientes em um determinado período.
Quando falamos em regulação do acesso, estamos dizendo que é importante selecionar e
alocar corretamente o paciente no recurso hospitalar que contemple as suas necessidades.
Isso vale para a estrutura de internação hospitalar e para a estrutura ambulatorial de
especialidades médicas, bem como a complexidade tecnológica a elas associada.
O desperdício de capacidade instalada pode resultar de simples ociosidade ou por
encaminhamento inadequado (alocar o paciente para recurso que não contempla a sua
necessidade), o que fará com que seja empregado recursos sem resolver o problema de
saúde do usuário, desperdiçando recursos, tempo e energias desnecessárias.
Por isso, antes de iniciar a implantação do NIR é necessário organizar os processos
internos de trabalho e o acesso à capacidade instalada hospitalar, observando:
• Definir claramente a estrutura de assistência da instituição e suas limitações –
capacidade instalada;
164
• Avaliar o nível de gravidade e a intensidade de cuidado necessário para cada paciente

internado na instituição – projeto terapêutico singular;
• Padronizar os processos de trabalho desde a admissão dos pacientes, cuidados e as
transições de cuidados entre os setores da unidade hospitalar;
• Centralizar no NIR a gestão do acesso a estrutura hospitalar e dos processos
relacionados, bem como a interface com a Regulação, quando necessário.
4.2 Articulação com as Redes de Atenção a Saúde.
Uma vez organizado os tipos de acesso, a capacidade instalada e padronizado os
fluxos de pacientes dentro da instituição, o NIR está apto a exercer o papel de interlocutor
entre o hospital e as Centrais de Regulação e demais instituições da Rede de Atenção à
Saúde. Não se pode perder de vistas que o objetivo final de todo o trabalho é beneficiar o
maior número possível de pacientes, aumentando a oferta não só pela qualificação do acesso,
mas também das indicações de transferências entre instituições.
É importante destacar que a Política Nacional de Atenção Hospitalar traz o conceito
de alta responsável como um mecanismo de transferência de cuidados realizado por meio da
orientação dos pacientes e familiares quanto à continuidade do tratamento, reforçando a
autonomia do sujeito, proporcionando o autocuidado; articulação da continuidade do cuidado
com os demais pontos de atenção, visando alternativas às práticas hospitalares, como as de
cuidados domiciliares pactuados na Rede de Atenção à Saúde. Desta forma é de fundamental
importância o apoio do NIR para discussão e implementação da proposta da Alta responsável,
como dispositivo para articulação dos processos de trabalho das equipes, gestores e redes
de atenção à saúde, visando a integralidade e continuidade do cuidado em saúde dos usuários
nos territórios.
4.3 Monitoramento
Assim como toda ferramenta de gestão é aferida por indicadores de desempenho, o
NIR também precisa mensurar e monitorar o resultado de suas ações de efetividade e
eficiência. É a partir destes indicadores que se identifica áreas com oportunidade de melhoria.
O indicador deve gerar uma informação relevante para o processo de gestão e planejamento,
precisa ser claro, objetivo e derivado de dados confiáveis. Podemos dividir os indicadores
relevantes para o NIR em 2 grupos principais: os de processo e os de resultado.
4.2.1 Indicadores de Processos
Após padronizar o fluxo de pacientes no hospital, é importante saber se, de fato, esses
processos estão ocorrendo de forma eficiente e correta. A maior parte dos indicadores de
processos vão mensurar tempos do fluxo do paciente pela estrutura e unidades do hospital,
desde a sua admissão até a alta hospitalar. Podemos aqui, também, observar se os protocolos
em si estão sendo aplicados e mensurar a adesão dos colaboradores.
Antes de mensurar esses indicadores, é importante ter o processo mapeado, com as
equipes capacitadas na sua execução. Como exemplo, podemos citar:
• Tempo para efetivação de internação;
• Tempo para efetivação de alta hospitalar;
• Tempo para higienização do leito;
• Tempo de intervalo entre cirurgias.
165
4.2.2 Indicadores de Resultado

Através destes indicadores é possível mensurar o efeito real das ações que serão
desencadeadas pelo NIR, refletindo diretamente o funcionamento global do hospital.
Enquanto os indicadores de processo mensuram a eficiência das atividades desenvolvidas,
os indicadores de resultado irão apontar se essas atividades são de fato eficazes no
cumprimento dos seus objetivos. Dessa maneira quando a pauta for resultado, esses
indicadores poderem ser subdivididos em produção e desempenho.
Os índices de produção refletem a capacidade instalada e os atendimentos realizados
no período, incluindo:
• Pacientes-dia no período;
• Taxa de ocupação de leitos;
• Número de Internações;
• Número de consultas;
• Número de Cirurgias;
• Taxa de ocupação das salas cirúrgicas;
• Taxa de consultas realizadas;
Já os indicadores de produção objetivam demonstrar em última análise, se a
capacidade instalada está sendo adequadamente utilizada, indicando desperdício por
ociosidade da estrutura quando estiverem abaixo da sua meta, como por exemplo:
• Tempo médio de permanência em leito de internação;
• Taxa de pacientes residentes no hospital (permanência superior a 90
dias);
• Índice de renovação (giro de leitos);
• Índice de intervalo de substituição (intervalo de substituição de leitos);
• Giro de salas cirúrgicas (cirurgias no período/número total de salas).
É importante consignar que indicadores aqui citados incluem os que usualmente são
utilizados para o processo de gestão. Contudo, nada impede que outros indicadores sejam
criados, conforme as particularidades de cada instituição e do contexto em que estão
inseridas.
5. ROTINA DO NIR
• A apresentação deste esboço inclui apenas a rotina básica, sendo necessário
o realinhamento aprofundado em virtude das características do hospital. Espera-se
que o NIR:
• Coordenar o trabalho de regulação intra-hospitalar
• Tenha controle total sobre os leitos do hospital;
• Realize admissões, transferências internas e externas entre as
unidades;
• Autorize novas admissões das reservas solicitadas
• Realize as trocas e os bloqueios necessários conforme a demanda e
disponibilidades;
• Acompanhe e atualize diariamente o censo hospitalar;
• Ajuste a disposição dos pacientes na grade de leitos;
• Monitorar e facilitar a resolução de internações prolongadas, acionando
as equipes multidisciplinares e outras estruturas de apoio necessárias;
166
• Monitorar o tempo médio de permanência de cada paciente;

• Constituir a interface entre hospital e Central de Regulação;
• Monitorar o fluxo de informações entre a Central de Regulação e o
hospital;
• Organizar e acompanhar indicadores;
• Elaborar relatórios mensais para discussão em colegiado/comissões
6. ROTEIRO DE IMPLANTAÇÃO DO NIR
1º Passo: Definição dos Objetivos do NIR:
• Defina a importância de uma política interna de regulação para o
hospital;
• Quais as articulações necessárias para essa política?
• Quais são as atribuições de um grupo/equipe para Gestão Interna de
Leitos?
• Por que é necessário fazer Gestão de Leitos na Instituição?
2º Passo: Definições das Atribuições do NIR:
• A partir da produção anterior o responsável pela condução da Oficina
propõe que cada grupo trabalhe agora na definição das atribuições do NIR, para
regulação interna e externa.
• Solicitar que cada grupo elenque ao menos cinco atribuições, ou seja,
funções/tarefas (uma em cada tarjeta) que podem ser atribuídas ao Núcleo Interno de
Regulação.
• Após isso as tarjetas deverão ser agrupadas por núcleo de sentido,
sendo que cada núcleo de sentido deverá ser identificado ao final como uma atribuição
chave para o NIR.
3º Passo: Planejando as ações para alcançar os Objetivos e Atribuições propostos para o
NIR:
• A partir das atribuições chaves elencadas anteriormente, deverá ser
trabalhado nos grupos o questionamento do que fazer e que ações de melhoria
deverão ser implantadas, para que se alcance os objetivos e cada uma das atribuições
propostas.
• Para isso poderá ser utilizada uma matriz para Elaboração do Plano de
Ação, sugestão de utilização do modelo 5W2H, podendo distribuir as atribuições
chaves de forma que cada grupo trabalhe uma ou duas atribuições.
• Nessa etapa é muito importante que seja definido prazo, responsáveis
por cada ação e indicadores para acompanhamento dos processos de melhoria. Para
o sucesso na implantação das Ações do Plano e a adesão de todos os setores
envolvidos é de suma importância que a alta liderança da instituição valide as decisões
definidas e que acompanhe de perto essa implantação.
4º Passo: Validação em plenária:
Ao final a produção de cada grupo deverá ser socializada em plenária para a sua validação
de todo conteúdo do Plano de Ação, além de definir prazos para a sua reavaliação e
monitoramento, que deverá ser constante e periódico. É importante frisar que o Plano de Ação
deverá adotar a metodologia de ciclo de melhoria constante
167
5º Passo: Instituição do NIR

• Equipe de referência multiprofissional nomeada institucionalmente;
• Plano de Ação elaborado e em execução;
• Definição de indicadores prioritários para monitorar os processos do
Plano de Ação e os Resultados;
• Quando houver consonância entre o eixo da regulação interna e da
regulação externa;
3.14.5.2 Descrição de funcionamento do serviço de manutenção predial.
SERVIÇOS DE MANUTENÇÃO PREDIAL

Manutenção preventiva e corretiva dos sistemas e das instalações prediais, com fornecimento
de mão de obra, ferramentas, equipamentos, materiais de consumo e materiais de reposição
imediata necessários para a execução de serviços contínuos, eventuais, emergenciais e por
demanda. A ABEAS deverá contratar este serviço, a partir de custos previstos e variáveis,
envolvendo a análise sobre a infraestrutura da Unidade, o preço estimado das ferramentas e
materiais de reparo e a quantidade de funcionários necessários.
MANUTENÇÃO PREDIAL
O Serviço de Manutenção Predial do Hospital , será responsável por toda a estrutura física
das unidades. Sob o seu comando estarão às ações relativas manutenções preditiva,
preventivas e corretivas.
Planejamento
A estrutura da unidade que compõem o Hospital , deverá ser um organismo dinâmico, sempre
em mutação: paredes e divisórias são seguidamente removidas, deslocadas e acrescidas;
alterações espaciais se sucedem em decorrência de exigências normativas, administrativas e
técnicas; novos equipamentos demandam suportes, apoios, suprimentos e instalações (água,
energia elétrica e outros).
Didaticamente, as unidades abrangem em seu bojo várias “Arquiteturas”, como: Arquitetura-
Infecto-Preditiva, Arquitetura-Segurança-Preditiva, Arquitetura- Administração- Preditiva,
Arquitetura-Humanização-Preditiva, Arquitetura Manutenção-Preditiva. É a manutenção
predial por “Antecipação”.
Continuidade, Organização e Operacional.
A Manutenção Orgânica encontra-se vinculada à Arquitetura, à Construção, às Instalações,
aos Equipamentos e à Funcionalidade. A Manutenção Operacional é a que sucede e é a que
dá continuidade à Manutenção Orgânica, prevenindo, conservando, reparando, preservando
e assegurando a operacionalidade do Hospital .
Manutenção Orgânica, Arquitetura-Manutenção-Preditiva ou Arquitetura de Manutenção são
direcionados para os requisitos arquitetônicos, construtivos, de instalação e de equipamentos,
que a arquitetura deve prever e incorporar ao edifício, para viabilizar, facilitar e tornar
econômica e racional a manutenção futura do Hospital e, principalmente, para assegurar a
imprescindível “Continuidade Operacional” (sem interrupção) de setores vitais e críticos.
168
A presente proposta de Serviço de Manutenção Predial cuida de aspectos de Manutenção

Operacional, relacionados a Manutenção Preventiva, Condicionada a Manutenção Corretiva,
com o objetivo é a abordagem de recursos e meios a serem incorporados, pela Arquitetura do
Hospital visando ir ao encontro e facilitar e tornar possível a correta Manutenção Preventiva,
Manutenção Condicionada e Manutenção Corretiva e tornar viáveis e/ou menos problemáticas
as alterações e novas incorporações, que se sucederão no dia- a-dia do Hospital .
A Manutenção Preventiva Condicionada, como o nome sugere, é uma manutenção
dependente de tecnologia mais avançada, visando apurar, com mais precisão, as condições
e o estado da estrutura. O seu diagnóstico encontra-se condicionado a procedimentos
técnicos, a recursos e instrumentos especializados, como: o ultrassom, que detecta fissuras
estruturais; a espectrometria, que realiza diagnóstico através de análise da natureza de
partículas presentes no lubrificante; a ferrografia, que quantifica o desgaste através de
analises minuciosas; a Manutenção Preventiva Condicionada recorre, ainda, a outros
indicadores e meios de diagnóstico precoce, como: aquecimento, velocidade, ruído, desgaste,
folga, desbalanceamento, desalinhamento, desregulagem e outros.
Sistema de Gestão dos Serviços da Seção de Manutenção Predial
A durabilidade de uma edificação não depende apenas da qualidade dos materiais
empregados em sua construção. É necessário garantir o uso adequado dos sistemas prediais,
executar as ações de manutenção em conformidade e planejamento e tomar as ações de
manutenção corretiva sempre que necessário.
Estas ações devem ser percebidas como investimento no patrimônio público.
Visando fornecer subsídios para o planejamento e execução das ações dos serviços de
manutenção, apresentamos a seguir as Referências para os sistemas críticos, contendo as
seguintes informações:
• Descrição do sistema;
• Cuidados de uso;
• Manutenção preventiva;
• Manutenção corretiva – critérios de inspeção.
• Considera-se os seguintes serviços críticos:
• Instalações Hidrossanitárias;
• Instalações Elétricas;
• Revestimento de Paredes e Tetos;
• Revestimento Cerâmico e Rejunte;
• Revestimento de Pedras Naturais;
• Piso Cimentado e Pisos Acabados em Concreto;
• Pintura Interna e Externa;
• Esquadrias;
169
• Forros;
• Divisórias;
• Impermeabilização;
• Coberturas;
• Sistemas de Condicionamento de Ar.
É importante ressaltar que as recomendações contidas nas referências devem ser avaliadas
quanto à sua pertinência para a estrutura do prédio em questão, devendo- se fazer as
adaptações necessárias, principalmente no que se refere à periodicidade das manutenções
preventivas. Outros itens porventura não citados aqui, porém necessários para garantir a
conservação do prédio que abrange o Hospital , e que podem ser acrescentados no
planejamento da manutenção.
Instalações Hidrossanitárias Descrição do Sistema:
As Instalações Hidrossanitárias são constituídas pelas seguintes partes: Água Fria e Água
Quente
• Pontos de água (fria quente): pontos que alimentam os lavatórios, os vasos sanitários,
os chuveiros, as pias, os tanques e as máquinas de lavar Tubulação de sucção: entre o ponto
de tomada no reservatório inferior e a entrada da bomba Tubulação de recalque: leva água
do reservatório inferior para o reservatório superior. Barrilete: conjunto de tubulações de saída
do reservatório superior que alimentam as colunas de distribuição (prumadas).
• Prumadas de água (fria): são constituídas por tubulações principais que trazem a água
do reservatório superior.
Ramais e sub-ramais de distribuição de água (fria e quente):
• Alimentadores dos diversos pontos, nos cômodos apropriados.
• Aquecedores: podem ser individuais ou centrais, de passagem ou por acumulação.
• Para estes equipamentos, seguir recomendações específicas dos fabricantes.
Registros:
• Registros de pressão: válvulas de pequeno porte, instaladas em sub- ramais ou em
pontos de utilização, destinadas à regulagem da vazão de água ou fechamento.
• Registros de gaveta: válvulas de fecho para a instalação hidráulica predial, destinadas
a interrupção eventual de passagem de água para reparos na rede ou ramal.
Esgoto:
• Pontos de esgoto: pontos por onde são liberadas as águas servidas de lavatórios,
vasos sanitários, tanques etc, além dos ralos secos e sifonados.
• Tubulação de esgoto: dividida em ramais de descarga, ramais de esgoto, tubos de
queda, subcoletores e coletores.
• Tubulação de ventilação: possibilita o escoamento dos gases emanados do coletor
público.
170
Ralos e sifões:
• Ralos: devem possuir grelhas de proteção para evitar que detritos maiores caiam em
seu interior, ocasionando entupimento.
• Ralos sifonados e sifões possuem "fecho hídrico", que consiste numa pequena cortina
de água, que evita o retorno do mau cheiro.
Águas pluviais:
• Águas de chuvas ou de lavagem: São normalmente coletadas pelas redes pluviais.
• Sistema de águas pluviais: tem a função de recolher e dispor adequadamente as águas
pluviais. Composto por calhas e condutores horizontais e verticais, estes
Sistemas hidráulicos de combate a incêndio:
• Constituídos por reserva de água específica, tubulação de incêndio, hidrantes,
mangotinho e sprinklers. Os sistemas hidráulicos de combate a incêndios trabalham com
pressões e vazões mínimas superiores às de uma instalação predial convencional. Na maioria
das vezes deve ser utilizado um sistema de bombas de incêndio para recalcar a água com
pressão suficiente para produzir a vazão requerida ou, simplesmente, reforçar a pressão
natural existente.
Cuidados de Uso
• Não lançar objetos nos vasos sanitários e ralos que possam causar entupimento, tais
como: absorventes higiênicos, folhas de papel, cotonetes, cabelos, fio dental, etc.
• Não jogar gordura ou resíduo sólido nas pias e nos lavatórios. Jogá-los no lixo.
• Usar a grelha de proteção nos ralos das pias de cozinha.
• Não subir ou se apoiar nas louças e bancadas, pois podem se soltar ou quebrar,
causando ferimentos graves. Não permitir sobrecarga sobre as bancadas.
• Não utilizar hastes, ácidos ou similares para desobstrução do esgoto.
• Banheiros, cozinhas e áreas de serviço sem utilização por longos períodos podem
ocasionar mau cheiro, em função da ausência de água nos ralos e sifões. Para eliminar este
problema, basta adicionar uma pequena quantidade de óleo de cozinha para a formação de
uma película, evitando-se assim a evaporação.
• Durante longos períodos sem utilização de áreas molhadas, manter os registros de
gaveta fechados.
• Não apertar em demasia os registros, torneiras e misturadores.
• Ao instalar filtros e torneiras não os atarraxar com excesso de força, pois pode danificar
a saída da tubulação, provocando vazamentos.
• Não retirar elementos de apoio de peças de utilização ou bancadas (mão francesa,
coluna do tanque, etc.).
• Manter desobstruído o extravasor (ladrão).
171
• Manter o ralo e seu entorno livre de detritos ou qualquer material que possa causar
entupimento.
• Limpar os metais sanitários, ralos das pias e lavatórios, louças e cubas de aço inox em
pias, com água e sabão neutro e pano macio. Nunca com esponja ou palha de aço e produtos
abrasivos.
• O sistema de combate a incêndio não pode ser modificado e a água de reserva deve
ser mantida.
• Manter instalações de incêndio sinalizadas.
• Nunca utilizar a mangueira do hidrante para qualquer outro uso que não seja combate
a incêndio.
• Manter livre o acesso a hidrantes e extintores.
172
• Não utilizar a caixa de incêndio para depósito de materiais, mesmo que

temporariamente.
Manutenção Periodicidade
Preventiva
Verificar, registrar e analisar a leitura do medidor de água. Utilizar como
Diária
referência aPlanilha Modelo para Acompanhamento de Consumo de
Energia e Água.
Limpar ralos e grelhas das águas pluviais. Caso identifique-se grande

Semanal
quantidade deresíduos, fazer a limpeza diária.
Alternar o funcionamento das bombas de recalque. Sugere-se ligar a bomba

Quinzenal
reservapor um dia a cada quinze dias.
Verificar o funcionamento da bomba (ruído, apoios, vibração, estabilidade). Mensal
Limpar os bicos removíveis das torneiras, pois é comum o acúmulo de

Mensal
resíduosprovenientes da própria tubulação.
Limpar e verificar a regulagem do mecanismo de descarga. Mensal
Limpar caixas de inspeção e caixas de gordura. Pode-se alterar esta
Mensal
periodicidadepara trimestral, caso o volume de resíduos seja pequeno.
Verificar fechos hídricos das caixas sifonadas. Mensal
Analisar consumo de água e efetuar testes de verificação de vazamentos,
Mensal
quandoidentificado na leitura do medidor aumento injustificado do consumo.
Operar (fechar e abrir completamente) os registros de gaveta,

Trimestral
principalmente dosbarriletes e do subsolo;
Limpar crivo da válvula de pé. Semestral
Limpar crivos dos chuveiros e arejadores. Semestral
Efetuar limpeza dos reservatórios, com empresa especializada. Caso seja
identificadoalgum indício de contaminação ou problemas no fornecimento de Semestral
água potável pela rede pública, efetuar a limpeza em caráter extraordinário.
Acionar tubulações que não são constantemente usadas, como o
Semestral
extravasor, deforma a evitar incrustações e entupimentos.
Limpar calhas e buzinotes (planejar uma limpeza para antes das chuvas). Trimestral
Limpar ralos e sifões das louças, tanques, lavatórios e pias, retirando todo
material causador de entupimento (panos, fósforos, cabelos, etc.) e jogando Semestral
água a fim de se manter o fecho hídrico nos ralos sifonados, evitando o mau
cheiro proveniente da redede esgoto.
Verificar tubulações de captação e drenagem da água do jardim para
Anual
detectar apresença de raízes que possam entupir a tubulação.
Verificar e substituir, quando necessário, as gaxetas, anéis o'ring e a

A cada 3 anos
estanqueidadedos registros de gaveta, visando evitar vazamento.
173
Manutenção Corretiva – Critérios de Vistoria

• Realizar uma verificação visual dos pontos de saída de água, registros, válvulas,
pontos de coleta de esgoto, ralos, etc., após a conclusão dos reparos.
• Verificar se os materiais utilizados nos reparos atendem às normas de referência
(indicação nas peças) e se são compatíveis com os materiais já instalados.
• Verificar o correto funcionamento de registros e válvulas, após a conclusão da
instalação de água fria. Para verificar o registro de gaveta, fechá-lo e abrir uma torneira. Um
leve escoamento de água é aceitável nestes casos.
• Em caso de reparos em tubulações de água, solicitar que sejam realizados testes de
pressão. Verificar se existem vazamentos, utilizando água sob pressão 50% superior à
pressão estática máxima da instalação durante pelo menos 6 horas. Aguardar 1h para cada
metro de coluna d´água antes de submeter a tubulação à pressão. Caso se faça teste de
pressão, aguardar 12h.
• Verificar inclinações mínimas dos tubos de esgoto: 1% para DN 100 e 2% para DN 75.
• Verificar diâmetro mínimo dos tubos de esgoto:
• Ramal de descarga de esgoto secundário: DN 40
• Ramal de descarga que descarregue vaso sanitário: DN 100
• Tubo de queda que descarregue vaso sanitário: DN 100
• Coletor Predial: DN 100
• Cortes em tubos devem sempre ser executados perpendicularmente ao eixo da peça.
• Tubos cortados fora de esquadro podem originar vazamentos.
• Verificar inclinação mínima das calhas: 0,5%.
Instalações Elétricas Descrição do Sistema:
Uma instalação elétrica é constituída por diversos elementos, tais como componentes
elétricos, circuitos e quadro elétrico de distribuição, conforme descrito a seguir.
Componentes Elétricos:
• Tomadas de uso geral: para ligação de aparelhos de utilização móveis ou portáteis.
• Tomadas de uso específico: para ligação de equipamentos fixos e estacionários.
• Pontos de iluminação: para ligação de lâmpadas e luminárias.
• Interruptores: para acionamento dos pontos de iluminação.
• Quadro de distribuição (QD): recebe a energia do medidor e distribui para os diversos
circuitos. Neles se encontram os dispositivos de proteção (disjuntores).
Condutores Elétricos:
• Tem a função de transportar energia elétrica necessária ao bom funcionamento de
todos os equipamentos. São feitos comumente de cobre ou de alumínio, com
174
• Isolamento de PVC.
Eletroduto:
• Tem função de proteger os condutores contra as ações mecânicas e corrosão. Tem
também a função de proteger contra perigos de incêndio, resultante de superaquecimento de
condutores. Podem ser tubos de metal ou de PVC, rígidos ou flexíveis.
Circuito:
• É um conjunto de tomadas de uso geral e específico, pontos de energia, pontos de
iluminação e interruptores, cuja fiação se encontra interligada.
Quadro Elétrico:
• É composto por disjuntor geral com chave seccionadora ou dispositivo diferencial
residual (DR), que desliga todos os circuitos, e por diversos disjuntores secundários, que
desligam os seus respectivos circuitos. Esse disjuntor diferencial tem ainda a função de
segurança de todos os circuitos elétricos contra as correntes de fuga provocadas por
aparelhos eletrodomésticos ou instalação elétrica em más condições de conservação.
Sistema de Proteção Contra Descargas Atmosféricas (SPDA):
• É constituído pelos seguintes elementos: captores (pára-raios, terminais), condutores
de interligação ou descida, sistema de aterramento (hastes, cabos).
Sistema de Aterramento:
• Parte da instalação elétrica que visa proteger as edificações e as pessoas contra
descargas atmosféricas e cargas eletrostáticas, por meio de ligação à terra. Constituído por
condutor de proteção e eletrodo de aterramento (quando em barras rígidas, é chamado de
haste de aterramento).
Cuidados de Uso
• Em caso de sobrecarga momentânea, o disjuntor do circuito atingido se desligará
automaticamente. Neste caso, bastará religá-lo e tudo voltará ao normal. Caso ele volte a
desligar, é sinal de que há sobrecarga contínua ou que está ocorrendo um curto em algum
aparelho ou no próprio circuito. Neste caso, é preciso solicitar os serviços de um profissional
habilitado.
• Sempre que for fazer manutenção, limpeza, reaperto nas instalações elétricas ou
mesmo uma simples troca de lâmpadas, desligue o disjuntor correspondente ao circuito ou,
na dúvida, o disjuntor geral.
• Em caso de necessidade de corte de energia, sobretudo havendo dúvida sobre o
disjuntor específico, desligar o disjuntor geral ou disjuntor diferencial residual (DR).
• Ao adquirir aparelhos elétricos, verifique se o local escolhido para a sua colocação é
provido de instalação elétrica adequada para o seu funcionamento nas condições
especificadas pelos fabricantes.
• Utilizar proteção individual (ex.:estabilizadores, filtros de linha e etc.) para
equipamentos mais sensíveis (como computadores, central de telefone, etc.).
175
• As instalações de equipamentos, lustres ou similares deverão ser executadas por

técnico habilitado, observando-se em especial o aterramento, tensão (voltagem), bitola e
qualidade dos fios, isolamentos, tomadas e plug’s a serem empregados;
• Em instalações aparentes, os eletrodutos rígidos devem ser fixados de modo a
constituírem um sistema de boa aparência e firmeza
• Não abrir furos em paredes próximas ao quadro de distribuição.
• Não utilizar “benjamins” ou extensões com várias tomadas, pois eles provocam
sobrecargas.
• Nunca ligar aparelhos diretamente nos quadros de luz.
• Não ligar aparelhos com voltagem diferente das tomadas.
• Quaisquer serviços nos sistemas elétricos devem ser realizados por profissionais
habilitados.
• Efetuar limpeza nas partes externas das instalações somente com pano seco.
• Em caso de incêndio, desligar o disjuntor geral do quadro de distribuição.
• Quando a edificação estiver sem uso, recomenda-se desligar a chave geral (disjuntor
geral) no quadro de distribuição.
• Só instalar lâmpadas compatíveis com a tensão do projeto.
• Evitar contato dos componentes dos sistemas com água.
• Identificar a tensão das tomadas diferentes do padrão da edificação. (Ex: identificar
tomadas em 220V quando o padrão geral for 127V).
Manutenção Preventiva, Periodicidade /Recomendações gerais:
• É de responsabilidade de contratantes e contratados cumprir a NR-10 – Segurança
em Instalações e Serviços de Eletricidade.
• A manutenção deve ser executada com os circuitos desenergizados (disjuntores
desligados);
• Permitir somente que profissionais habilitados tenham acesso às instalações e
equipamentos.
• Sempre que for executada manutenção nas instalações, como troca de lâmpadas,
limpeza e reabertos dos componentes, desligar os disjuntores correspondentes.
176
Preventiva
Verificar, registrar e analisar a leitura do medidor de energia.
Utilizar como referência a Planilha Modelo para acompanhamento de Diária
Consumo de Energia e Água.
Fazer teste de funcionamento do sistema de iluminação de emergência; Mensal
Verificar se os fusíveis do sistema de iluminação de emergência estão Bimestral
mal fixados ou queimados;
Rever estado de isolamento das emendas de fios. Semestral
Testar o disjuntor tipo DR apertando o botão localizado no próprio
disjuntor. Ao apertar o botão, a energia será cortada. Semestral
Caso isso não ocorra, trocar o disjuntor.
Verificar o estado dos contatos elétricos, substituindo as peças que Semestral
apresentarem desgaste (tomadas, interruptores, pontos de luz).
Verificar a continuidade dos condutores em cobre nú do sistema de Anual
aterramento.
Desobstruir poços de inspeção das hastes de aterramento. Anual
Verificar interligação das antenas ao sistema de aterramento. Anual
Reapertar todas as conexões dos Quadros de Distribuição. Anual
Realizar manutenção preventiva da subestação com empresa A cada 2 anos
especializada.
Efetuar manutenções previstas do grupo gerador; Conforme
fabricante
Revestimentos e Pisos Paredes e Tetos Descrição do Sistema

Revestimento em Argamassa /Gesso
• São revestimentos utilizados para regularizar a superfície dos elementos de vedação
e estruturais, servindo de base para receber outros acabamentos ou pintura. Auxiliam na
proteção dos elementos de vedação e estruturais contra a ação direta de agentes agressivos.
Cuidados de Uso
• Antes de realizar quaisquer furos em paredes, verificar a posição das instalações
hidráulicas, elétricas e impermeabilização.
• Para melhor fixação de objetos nas paredes e tetos, utilizar parafusos com buchas
apropriadas ao revestimento. Evitar o uso de pregos para não danificar o acabamento.
• Evitar o choque causado por batida de portas.
• Não lavar as paredes e tetos com água e produtos abrasivos (ex: cloro líquido, soda
cáustica ou ácido muriático).
Manutenção Preventiva Periodicidade
• Não há ações específicas para manutenção preventiva dos revestimentos de paredes.
Deve-se, no entanto, executar inspeções periódicas e corrigir eventuais patologias (fissuras,
trincas, umidade, etc) que sejam identificadas. Repintar paredes e tetos. A cada 3 anos.
Manutenção Corretiva – Critérios de Inspeção
• Verificar visualmente o aspecto final do revestimento, incluindo textura adequada à
aplicação do acabamento final (pintura, textura ou cerâmica).
• Quando executado grandes reparos em paredes perpendiculares, verificar o esquadro
entre as paredes com esquadro de alumínio.
• Verificar a planeza do revestimento utilizando uma régua de alumínio (tolerância: ± 3
mm);
• Verificar a regularidade dos cantos, também com o apoio de uma régua de alumínio.
177
Cerâmico e Rejuntes Descrição do Sistema

Azulejo / Cerâmica / Porcelanato
• Utilizados em revestimento de paredes e pisos para dar acabamento em áreas úmidas
como cozinhas, banheiros, lavabos e áreas de serviço, protegendo estes ambientes e
aumentando o desempenho contra umidade e infiltração de água. Facilitam também a limpeza
e tornam o ambiente mais higiênico, além de possuírem uma função decorativa. Devem ser
assentados com argamassa colante.
• Podem ser classificados por vários critérios, entre eles o desgaste da superfície
esmaltada (PEI), dureza e outros.
Argamassa colante
• Produto industrial, no estado seco, composto de cimento Portland, agregados minerais
e aditivos químicos, que, quando misturado com água, forma uma massa viscosa, plástica e
aderente, empregada no assentamento de placas cerâmicas para revestimento.
Rejuntes
• Tratamento dado às juntas de assentamento dos materiais cerâmicos e pedras
naturais para garantir a estanqueidade e o acabamento final dos revestimentos de pisos e
paredes e dificultar a penetração de água.
• Os rejuntes também têm a função de absorver pequenas deformações, por isso, existe
um tipo específico de rejuntamento para cada local e tipo de revestimento.
• São utilizados no preenchimento das juntas de revestimentos cerâmicos em pisos e
paredes, tanto internos(a) quanto externamente. Também são utilizados em pedras naturais,
pastilhas de porcelana e pastilhas de vidro.
Cuidados de Uso
• Antes de perfurar qualquer peça, deve-se consultar os projetos de instalações para
evitar perfurações em tubulações e camadas impermeabilizadas.
• Para fixação de móveis ou acessórios, utilizar somente parafusos com buchas
especiais, evitando impacto nos revestimentos que possam causar fissuras.
• Utilizar sabão neutro para lavagem. Não utilizar produtos químicos corrosivos tais
como cloro líquido, soda cáustica ou ácido muriático. O uso de produtos ácidos e alcalinos
pode causar problemas de ataque químico nas placas cerâmicas e nos rejuntes.
• Na limpeza, tomar cuidado com o encontro de paredes e tetos em gesso.
• Não utilizar bomba de pressurização de água na lavagem, bem como vassouras de
piaçava ou escovas com cerdas duras, pois podem danificar o rejuntamento.
• Evitar bater com peças pontiagudas, que podem causar lascamento nas placas
cerâmicas.
• Cuidado no transporte de eletrodomésticos, móveis e materiais pesados. Não os
arrastar sobre o piso, a fim de evitar riscos, desgastes e/ou lascamentos.
178
• Não colocar vasos de planta diretamente sobre o revestimento, pois podem causar
manchas.
• Não usar objetos cortantes ou perfurantes para auxiliar na limpeza de cantos difíceis.
• Usar escova apropriada.
• Não raspar com espátulas metálicas. Usar, quando necessário, espátulas de PVC.
• Não utilizar palhas ou esponjas de aço na limpeza.
• Em áreas muito úmidas como banheiros, deixar sempre o ambiente ventilado para
evitar fungo ou bolor nos rejuntes.
Preventiva
Verificar e completar o rejuntamento, a cada ano ou quando Anual
aparecerem falhas.
Lavar as paredes externas para retirar o acúmulo de sujeira, Anual
fuligem e
fungos. Utilizar sabão neutro para lavagem. Não utilizar produtos
químicos corrosivos.
No caso de fachadas e pisos, verificar as juntas de trabalho. Estas Anual
devem ser preenchidas com mástique e nunca com argamassa
para rejuntamento.

• Verificar na embalagem se as características dos produtos (cerâmicas, argamassas
colantes, rejuntes) atendem aos requisitos de uso.
• Verificar visualmente o nivelamento entre as peças, a planeza do revestimento, a
variação na espessura das juntas e a presença de saliências.
• Verificar visualmente o preenchimento das juntas entre as peças, nas quais não deve
haver falhas (falta ou excesso).
• Verificar visualmente a limpeza das peças.
Revestimento em Pedras Naturais Descrição do Sistema
Pedras naturais são mármores, granitos, ardósias, etc. São utilizadas em revestimento de
pisos e paredes, internas e externamente. Além de ser elemento decorativo, podem evitar a
passagem de água, presença de umidade e diminuir a propagação do som. São utilizadas
também em tampos de pia e balcões.
As pedras são extraídas de jazidas naturais e podem ou não receber acabamento.
Características como a dureza dependerão do tipo de cada pedra. As diferenças de tonalidade
e desenho também são características destes tipos de revestimento.
As peças poderão ser assentadas sobre argamassa, com aplicação de argamassa colante ou
utilização de peças metálicas, estas mais usuais em fachadas.
Cuidados de Uso
• Antes de perfurar qualquer peça deve-se consultar os projetos de instalações, para
evitar perfurações em tubulações e camadas impermeabilizadas.
179
• Não usar máquina de alta pressão para a limpeza na edificação. Utilizar enceradeira
industrial com escova apropriada para a superfície a ser limpa.
• Utilizar sabão neutro próprio para lavagem de pedras. Não utilizar produtos corrosivos
que contenham em sua composição produtos químicos, tais como, cloro líquido, soda cáustica
ou ácido muriático.
• Nos procedimentos diários de limpeza de pedras polidas, sempre procurar remover
primeiro o pó ou partículas sólidas com um pano macio ou escova de pêlo nos tampos de pias
e balcões. Nos pisos e escadarias, remover com vassoura de pêlo ou mop pó, sem aplicar
pressão excessiva para evitar riscos e desgastes precoces devido ao atrito. Em seguida,
aplicar um pano ou mop líquido (sempre bem torcidos, sem excesso de água) com água ou
solução diluída de detergente neutro para pedras. Por fim, aplicar um pano macio de algodão
para secar a superfície. Evitar a lavagem de pedras para que não surjam manchas e
eflorescências e, quando necessário, utilizar detergente específico.
• Nunca remover manchas com produtos genéricos de limpeza ou com soluções
caseiras. Sempre que houver algum problema, procurar consultar empresas especializadas,
pois muitas vezes a aplicação de produtos inadequados em manchas pode, além de danificar
a pedra, tornar as manchas permanentes.
• No caso de pedras naturais utilizadas em ambientes externos, em dias de chuva
poderá ocorrer acúmulo localizado de água, em função das características das pedras
utilizadas. Se necessário, remover a água com auxílio de rodo.
• Sempre que possível, utilizar capachos ou tapetes nas entradas, para evitar o volume
de partículas sólidas sobre o piso.
• Utilizar protetores de feltros e / ou mantas de borracha nos pés dos móveis.
• Evitar bater com peças pontiagudas.
• Cuidado no transporte de equipamentos, móveis e materiais pesados. Não arrastá-los
sobre o piso.
• Não colocar vasos de planta diretamente sobre o revestimento, pois podem causar
manchas.
• Não deixar cair sobre a superfície graxas, óleo, massa de vidro e tinta. Caso isto
ocorra, limpar imediatamente.
• Sempre que produtos causadores de mancha (café, refrigerante, alimentos, etc)
caírem sobre a superfície, procurar limpá-la com pano absorvente ou papel toalha.
• Em áreas muito úmidas, manter o ambiente ventilado para evitar o aparecimento de
mofo (bolor).
Em caso de reforma, cuidado para não danificar a camada impermeabilizante, quando houver.
No caso de fixação das pedras com elementos metálicos, não remover nenhum suporte e no
caso de substituição contatar uma empresa especializada.
180
Encerar pisos polidos com produtos específicos para proteger a Mensal
pedra de agentes abrasivos. Em áreas de circulação intensa,
intensificar a periodicidade (semanal ou diária).
Verificar e completar o rejuntamento, a cada ano ou quando Anual
No caso de fachadas e pisos, verificar as juntas de trabalho.
Estas devem ser preenchidas com mástique enunca com Anual
argamassa
Verificar se existem peças soltas ou trincadas e reassentá-las Anual
imediatamente com argamassa colante adequada.
• Para a recolocação de peças, atentar para o uso correto da argamassa colante para
cada tipo de pedra e ambiente (interno e externo).
• Verificar na embalagem se as características das argamassas colantes atendem aos
requisitos de uso.
• Verificar visualmente o nivelamento entre as peças, a planeza do revestimento, a
variação na espessura das juntas e a presença de saliências.
• Verificar visualmente o preenchimento das juntas entre as peças, nas quais não devem
haver falhas (falta ou excesso).
• Verificar visualmente a limpeza das peças. Pisos Cimentados e Acabados em
Concreto Descrição do Sistema:
São argamassas ou concreto, especificamente preparados, destinados a regularizar e dar
acabamento final a pisos e lajes ou servir de base para assentamento de revestimentos como
cerâmicas, pedras, carpete, pisos lâminados e outros.
Cuidados de Uso
• Não utilizar máquina de alta pressão para a limpeza na edificação. Utilizar enceradeira
industrial com escova apropriada para a superfície a ser limpa.
• Não deixar cair óleos, graxas, solventes e produtos químicos (ácidos, etc.).
• Em caso de danos, principalmente em garagens ou áreas externas, proceder à
imediata recuperação do piso cimentado sob risco de aumento gradual da área danificada.
• Quando especificado para receber um determinado tipo de revestimento, este deve
ser colocado, o mais rápido possível, para evitar danos.
• Evitar bater com peças pontiagudas.
• Cuidado no transporte de equipamentos, móveis e materiais pesados. Não arrastá-los
sobre o piso.
• Não utilizar objetos cortantes ou perfurantes para auxiliar na limpeza dos cantos de
difícil acesso.
181
• Na limpeza, não raspar com espátulas metálicas. Utilizar, quando necessário, espátula
de PVC.
• Promover o uso adequado e evitar sobrecargas, conforme definido nos projetos.

Verificar a integridade física do piso cimentado, quando utilizado
em garagens ou em áreas externas recompondo-o, quando Anual
necessário.
Verificar as juntas de trabalho. Quando necessário, reaplicar
mastiques ou substituir junta elastomérica, nunca com Anual
argamassa ou silicone.

• No caso de demolição parcial do piso, atentar para não provocar deformações,
destacamentos, depressões, saliências, fissuras ou outras imperfeições, tanto no piso
remanescente como no trecho novo.
• Verificar o caimento do contrapiso para os locais de escoamento da água. O caimento
mínimo deve ser de 0,5% em áreas molhadas ou áreas externas. A verificação final pode ser
feita jogando-se água no piso.
• Verificar visualmente o acabamento da superfície.
• Verificar aderência do piso à base através da percussão de martelo de borracha.
• Verificar a execução das juntas em pisos externos. Os quadros não devem ter
dimensões maiores do que 2,5m
Pintura (Interna e Externa) Descrição do Sistema
• As pinturas proporcionam proteção às edificações como material de acabamento final,
possibilitando uniformidade da superfície, proteção de elementos estruturais, tais como,
reboco, gesso, madeira, etc, bem como conforto e beleza pela utilização de cores. A pintura
é composta de fundos, massas, tintas, textura e, por fim, acabamento, conforme descrição a
seguir.
• Tintas de fundo – parede Selador PVA: recomendado para reduzir e uniformizar a
absorção de superfícies internas porosas, sem pintura, como reboco, concreto, tijolo, gesso,
massas niveladoras.
• Preparador de paredes: recomendado para uniformizar ou reduzir a absorção de
superfícies porosas como o gesso, tijolo aparente, telha cerâmica, concreto e pedras;
• Massas de regularização da superfície – parede Massa corrida (PVA): indicada para
paredes internas, nivelando e corrigindo imperfeições. Aplicada com desempenadeira de aço,
em camadas finas e sucessivas.
• Massa acrílica: é um produto indicado para corrigir, alisar e uniformizar superfícies de
concreto e argamassa, em ambientes externos e internos, proporcionando um acabamento
liso.
182
• Tintas de acabamento – parede Tinta látex PVA: tinta à base de água, de alta
qualidade, torna-se mais econômica, porque contém mais sólidos e menos líquido, possuindo
assim, maior poder de cobertura e durabilidade. Aplicáveis em superfícies internas.
Recomendada para aplicação em superfície de alvenaria à base de cimento, concreto e
gesso.
• Tinta acrílica: tinta à base de resina acrílica e pigmentos de alta qualidade, sendo
solúvel em água. Apresenta secagem rápida, odor suave, cores vivas, firmes e resistentes à
luz. Recomendada para aplicação em superfície de alvenaria à base de cimento, concreto e
gesso.
Tintas de fundo – madeira
• Fundo fosco ou Fundo sintético nivelador (branco): melhora o rendimento e a
qualidade dos esmaltes, proporcionando ótimo poder de enchimento e fácil lixamento. Uso
interno e externo. Sua diluição é feita com aguarrás. Aplicado com pincel ou rolo de espuma.
• Seladora para madeiras (incolor): melhora o rendimento e a qualidade do acabamento
dos vernizes, proporcionando ótimo poder de enchimento e maior maciez no lixamento.
Utilizado em local interno.
Massa de regularização – madeira
• Massa a óleo para madeira: indicada para nivelar e corrigir imperfeições de superfícies
externas e internas de madeira. Seu alto poder de enchimento esconde os veios da madeira.
Para diluir, adicionar o aguarrás. Sua aplicação é feita com espátula e desempenadeira. Não
deve ser aplicada diretamente sobre a madeira. É necessária a preparação da superfície
usando o fundo preparador para madeira.
Tinta de acabamento – madeira
• Esmalte acetinado: é ideal para pintar superfícies internas e externas de metal e
madeira. Além de fácil aplicação, ele também resiste às agressões do tempo.
• Esmalte brilhante: garante um resultado mais duradouro contra agressões do tempo.
É ideal para pintar superfícies internas e externas de metal e madeira.
• Esmalte fosco: ideal para pintura de quadros escolares (lousas) e superfícies internas
e externas de madeira e metais.
• Tinta a óleo: usado em superfícies externas e internas de madeira e metais. Sua
diluição é com aguarrás.
Tinta de acabamento – madeira
• Verniz Copal: é fácil de aplicar e não altera a cor original da madeira. Serve como
acabamento para uso interno e externo da madeira.
• Verniz marítimo: sua fina camada transparente protege o aspecto natural da madeira
e proporciona um bom acabamento. Serve para uso interno e externo.
• Verniz tingidor: enverniza e altera a tonalidade de superfícies novas de madeira,
recupera as madeiras que sofreram desbotamento pela ação do tempo e protege contra a
ação do sol, chuva, maresia e poluição. Tinge a madeira, sem deixar de valorizar os seus
veios naturais.
183
Outros produtos
• Aguarrás: indicado para a diluição de esmalte sintético, tinta a óleo, vernizes e para
limpeza de equipamentos de pintura.
• Removedores: são produtos químicos destinados à remoção de tinta seca, para
preparação de uma nova superfície a ser pintada.
Cuidados de Uso
• Evitar atrito nas superfícies pintadas, pois a abrasão pode remover a tinta, deixando
manchas.
• Evitar pancadas que marquem ou trinquem a superfície.
• Evitar contato de produtos químicos de limpeza, principalmente produtos ácidos.
• Em caso de necessidade de limpeza, jamais utilizar esponjas ásperas, buchas, palha
de aço, lixas e máquinas com jato de pressão.
• Evitar o contato com pontas de lápis ou canetas.
• Não utilizar álcool para limpeza de áreas pintadas.
• Nas áreas internas com pintura, evitar a exposição prolongada ao sol, utilizando
cortinas nas janelas.
• Para remoção de poeira, manchas ou sujeiras em paredes e tetos, devem-se utilizar
espanadores, flanelas secas ou levemente umedecidas com água e sabão neutro. Deve- se
tomar o cuidado de não exercer pressão demais na superfície.
• Em caso de manchas de gordura, limpar com água e sabão neutro imediatamente.

Repintura de áreas internas e externas (fachada, muros, etc.). 2 anos
Recomendações gerais para execução de pinturas:

• Em caso de necessidade de retoque, deve-se repintar todo o pano da parede (de quina
a quina), para evitar diferenças de tonalidade entre a tinta velha e a nova numa mesma
parede.
• Rebocos novos devem ter sido executados há, pelo menos, 28 dias.
• Evitar realizar pintura em dia com muita umidade sujeito a chuva.
• Partes soltas ou mal aderidas devem ser eliminadas, raspando, lixando ou escovando
a superfície.
• Imperfeições profundas do reboco/cimentado devem ser corrigidas com argamassa.
• Imperfeições rasas das superfícies devem ser corrigidas com Massa Acrílica (reboco
externo e interno) ou Massa Corrida (reboco interno).
184
• Antes de iniciar a pintura: forrar o chão, retirar os espelhos dos interruptores e proteger
rodapés e esquadrias.
• Antes de executar a pintura de paredes e tetos, proteger as esquadrias de alumínio
com fitas adesivas de PVC. As fitas tipo crepe costumam manchar as esquadrias quando em
contato prolongado.
• Remover a fita adesiva imediatamente após o uso.
• Verificar visualmente se foram removidas as sujeiras, incrustações, partes soltas ou
mal aderidas, etc,. antes da pintura.
• Verificar se os produtos foram aplicados na sequência correta e com número correto
de demãos.
• Verificar se a pintura de acabamento está com brilho, textura e cor uniformes e sem
marcas de pincéis, falhas, emendas, escorrimentos e enrugamentos.
• Verificar se as superfícies adjacentes às destinadas à pintura estão limpas, sem sinais
de salpicos e escorridos e se a pintura fresca está protegida contra incidência de poeira e
água.
• Verificar se as ferramentas foram deixadas limpas
Revestimento Interno Descrição do Sistema:
Revestimento interno aplicado no teto das construções. Contribuem para a estética e para o
conforto do usuário. São executados após finalização dos revestimentos verticais e das
instalações a serem embutidas.
Os forros são normalmente compostos por um fixador (que o prende ao teto), um porta painel
e um painel. Os painéis podem ser de diversos materiais, como:
• Madeira
• PVC (em placas removíveis ou lâminas)
• Gesso (em placas e acartonado)
• Fibra mineral
• Isopor
• Lã de vidro
• Metal
Os forros com painéis removíveis (PVC, fibra, isopor, etc) têm a vantagem de facilitar o acesso
às instalações embutidas para execução de reparos ou modificações.
Cuidados de Uso: Forros de Madeira
• Fazer a impermeabilização da madeira para evitar possíveis problemas como:
rachaduras e presença de fungos.
185
• Água proveniente de vazamento ou de vapor gerado nos banheiros e cozinhas pode

comprometer a durabilidade do forro. Uma ventilação adequada pode evitar problema de
menor intensidade.
• A limpeza pode ser feita com o uso de pano seco ou por aspiração mecânica.
• Forros de PVC
• É necessário ter cuidado com a instalação de luminárias, pois os forros podem sofrer
deformações ou manchas devido ao excesso de calor.
• De preferência, as luminárias devem estar fixadas na estrutura de apoio e não nas
placas de PVC.
• As lâminas utilizadas nesta estrutura devem ter tons pastel: branco, bege ou cinza
claro. Outras tonalidades estão sujeitas a manchas.
• Para limpeza, utilizar um pano embebido em detergente ou sabão neutro e água.
• Não forçar o forro para evitar danos ao mesmo.
Forros de Gesso
• Não lavar o forro com água e produtos abrasivos.
• Não fixar suportes para pendurar vasos ou quaisquer outros objetos, pois o forro não
é dimensionado para suportar pesos.
• Evitar impactos no forro que possam danificá-los.
• Manter os ambientes ventilados, evitando o aparecimento de bolor nos tetos.
• Verificar a adequada fixação das peças do forro.
• Verificar o nivelamento do forro.
• Verificar visualmente a homogeneidade do forro de gesso, o acabamento do rejunte e
se não há presença de marcas das emendas em relevo
Esquadrias, Impermeabilização e outros Esquadrias
Descrição do Sistema:
Elementos de fechamento de vãos das edificações, que fornecem segurança, permitem a
passagem de pessoas, iluminação e ventilação.
Uma boa esquadria deve atender requisitos de durabilidade ao ar e a água, além de
apresentar facilidade de mânuseio, sem exigir esforço do usuário nas operações de abrir e
fechar.
As esquadrias também abrangem corrimão, guarda-corpo, batentes e outros elementos
arquitetônicos.
As esquadrias podem ser confeccionadas dos seguintes materiais:
• Madeira: pintada ou natural;
186
• Alumínio: anodizado ou pintado;

• Aço: chapa dobrada ou de perfilados;
• Sintéticos: PVC;
• Vidro: autoportantes;
• Outros.
A seguir, seguem classificações das esquadrias, quanto à forma de funcionamento: Charneira
(“de abrir”): porta ou janela com movimento de rotação sobre o eixo vertical na borda da folha,
como a maioria das portas.
• Pivotante: porta ou janela com movimento de rotação sobre o eixo vertical, através de
pivôs, passando por um ponto entre as bordas da folha (muito comum nas portas de vidro
temperado).
• Basculante: janela com movimento de rotação sobre o eixo horizontal (muito comum
em janelas de sanitários). Proporcionam ventilação ao ambiente limitando / impedindo o
acesso de água da chuva.
• Guilhotina: janela com movimento de translação na direção vertical. Deve-se ter
especial atenção com o dispositivo de fixação da parte móvel.
• De correr: porta ou janela com movimento de translação na direção horizontal. Não
interferem nas áreas externas ou internas, permitindo, no caso de janelas, o uso de telas,
persianas ou cortinas. Oferecem a possibilidade de regulagem da abertura das folhas,
propiciando maior conforto na aeração do ambiente.
Cuidados de Uso
• As janelas devem correr suavemente, não devendo ser forçadas.
• Não arrastar objetos através dos vãos de janelas e portas maiores que o previsto, pois
podem danificar seriamente as esquadrias.
• Providenciar batedores de porta a fim de não prejudicar as paredes e maçanetas.
• Manter as portas permanentemente fechadas ou travadas, evitando assim o seu
empenamento ou danos devidos às rajadas de vento.
• Em caso de ventos fortes, manter fechados ou travados os basculantes evitando que
eles se fechem bruscamente, o que pode quebrar os vidros e danificar os caixilhos.
• Não usar detergentes com saponáceos, esponjas de aço ou qualquer outro material
abrasivo.
• Não usar produtos ácidos ou alcalinos. Sua aplicação poderá causar manchas na
pintura.
• Não utilizar objetos cortantes ou perfurantes para auxiliar na limpeza dos "cantinhos"
de difícil acesso. Essa operação poderá ser feita com o auxílio de pincel.
187
• Não utilizar vaselina, removedor, thinner ou qualquer outro produto derivado do

petróleo, pois além de ressecar plásticos e borrachas, fazendo com que percam sua função
de vedação, estes produtos possuem componentes que vão atrair partículas de poeira que
agirão como abrasivo, reduzindo em muito a vida útil do acabamento superficial.
• Não remover as massas de vedação.
• As esquadrias de alumínio modernas são fabricadas com acessórios articuláveis
(braços, fechos e dobradiças) e deslizantes (roldanas e rolamentos) de nylon, que não exigem
nenhum tipo de lubrificação. Suas partes móveis, eixos e pinos são envolvidos por uma
camada de material autolubrificante, de grande resistência ao atrito e às intempéries.
Esquadrias de Madeira

Limpar as esquadrias com um pano umedecido e logo após um pano seco.
Antes, deve-se ter o cuidado de retirar o excesso de pó com um espanador ou Bimestral
escova.
Limpar trilhos inferiores em portas e janelas de correr, evitando- se o acúmulo
de poeira que podem comprometer o desempenho das roldanas e exigir a sua Bimestral
troca precoce.
Reapertar com chave de fenda (sem excesso de força) todos os parafusos dos
fechos, fechaduras, puxadores, fixadores e roldanas, sempre que necessário. Trimestral
Reaplicar verniz nas esquadrias com acabamento envernizado. Anual
Verificar a vedação e fixação dos vidros. Anual
Repintar esquadrias com acabamento em pintura, com o uso correto da tinta. 3 anos
Raspar totalmente e reaplicar verniz nas esquadrias envernizadas. 3 anos
Esquadrias de Ferro Trimestral
Repintar as esquadrias, após o tratamento devido dos pontos de oxidação, A cada 2 anos
com as mesmas especificações da pintura original.
Esquadrias de Alumínio

Limpar as esquadrias como um todo, inclusive guarnições de borracha e
escovas, com solução de água e detergente neutro a 5%, com auxílio de esponja Bimestral
macia.
Limpar trilhos inferiores em janelas e portas de correr, evitando- se o acúmulo de
poeira que podem comprometer o desempenho das roldanas e exigir a sua troca Bimestral
precoce.
Limpar os drenos (orifícios) dos trilhos inferiores, para evitar entupimentos e
vazamento de água para o interior do ambiente, principalmente em Bimestral
épocas de chuva.
Reapertar com chave de fenda (sem excesso de força) todos os parafusos dos
fechos, fechaduras, puxadores, fixadores e roldanas. Trimestral

• Verificar se as folhas da janela possuem gaxetas – peças de vedação em borracha –
ou escovas fixadas ao longo de todo o perímetro das folhas.
188
• Pressionar a janela fechada, de dentro para fora. A pressão não deve provocar
abertura alguma entre as gaxetas. Para que a janela seja totalmente estanque é indispensável
que todas as gaxetas permaneçam comprimidas quando as folhas estiverem fechadas.
• Procedimento de avaliação: colocar uma folha de papel (de preferência celofane) entre
as folhas de abrir e a fixa. Depois é só fechar e puxar o papel. Se ele não sair, a vedação está
boa.
• Verificar se o trinco está firme e se ele fecha sem sofrer ou causar deformações.
• Verificar a existência de pequenos rasgos ou furos nos trilhos inferiores, que permitam
o escoamento da água de chuva.
• Verificar se as peças estão perfeitamente parafusadas.
• Verificar se os parafusos estão íntegros, sem pontos de ferrugem.
• Verificar se os vidros estão bem fixados e em tamanho adequado à folha da esquadria.
• Verificar se a pintura ou anodização está homogênea, sem riscos nem amassamentos.
Divisórias
Elementos, normalmente de pequena espessura quando comparado com as paredes de
alvenaria, que permitem a divisão de ambientes. A rapidez na instalação e a possibilidade de
montar e desmontar facilitam modificações de layout.
São normalmente compostas por:
• Perfis metálicos: ficam fixados nas paredes, pisos e tetos, e dão suporte aos painéis.
• Painéis: podem ser encontrados em diversos materiais, sendo mais comuns os painéis
de gesso acartonado e chapas de madeira reconstituída (“chapa dura”, tipo Eucatex),
revestidas com laminado melamínico. Há ainda painéis em madeira revestida por placas
cimentícias que possuem maior resistência a impactos e aos esforços mecânicos.
• Enchimentos: normalmente em fibras de vidro ou lã de rocha, visam melhorar o
isolamento termoacústico.
• Vidros e acessórios.
Cuidados de Uso
• Evitar choques e sobrecargas. Não forçar as divisórias.
• Limpar com pano macio seco ou levemente umedecido. Nunca molhar as divisórias.
Verificar e ajustar portas e fechaduras em divisória. Semestral
Verificar situação dos perfis e parafusos quanto à oxidação. Anual
Verificar fixação dos vidros e estabilidade dos conjuntos. Anual
Verificar condições de acabamento das chapas. Anual

189
• A manutenção corretiva das divisórias deve ser realizada sempre com os mesmos
materiais das divisórias originais. O sistema de gesso acartonado possui arremates,
acessórios e parafusos próprios do sistema. Não improvisar.
• Atentar para a cor do acabamento das chapas e dos perfis. Verificar estabilidade dos
painéis e fixação dos vidros, após a instalação das divisórias.
• Verificar prumo das divisórias com auxílio de uma régua de prumo.
• Verificar visualmente o acabamento das chapas e das emendas das divisórias de
gesso acartonado.
Impermeabilização Descrição do Sistema:
É o tratamento dado em partes e/ou componentes da construção para garantir estanqueidade
e impedir a infiltração de água e vapor. Existem vários tipos de materiais empregados nas
impermeabilizações, tais como mantas pré-fabricadas, membranas asfálticas, argamassas
poliméricas, resinas acrílicas termoplásticas, membranas acrílicas etc.
A seguir, estão conceituados alguns tipos de impermeabilização, classificados em
impermeabilização rígida e flexível, conforme NBR 9575 – Seleção e Projeto.
• Sistema Rígido: conjunto de materiais ou produtos aplicáveis nas partes construtivas
não sujeitas a fissuração, devido a variações térmicas diferenciadas, grandes vibrações,
exposição solar, tais como reservatórios de água enterrados e subsolos.
• Argamassa impermeável com aditivo hidrófugo: tipo de impermeabilização não
industrializada aplicada em substrato de alvenaria ou concreto, constituído de areia, cimento,
aditivo hidrófugo e água, formando um revestimento com propriedades impermeabilizantes.
• Argamassa modificada com polímero: tipo de impermeabilização não industrializada
aplicada em substrato de alvenaria ou concreto, constituído de agregados minerais inertes,
cimento e polímeros, formando um revestimento com propriedades impermeabilizantes.
• Argamassa polimérica: tipo de impermeabilização industrializada aplicada em
substrato de concreto e alvenaria, constituída de agregados minerais inertes, cimento e
polímeros, formando um revestimento com propriedades impermeabilizantes.
• Sistema Flexível: conjunto de materiais ou produtos aplicáveis nas partes construtivas
sujeitas a fissuração, devido a variações térmicas, grandes vibrações, exposição solar, tais
como, lajes (maciças, mistas ou pré-moldada), espelhos d´água, calhas de grandes
dimensões, jardineiras e floreiras, pisos frios (banheiros, cozinhas, áreas de serviço).
• Membrana de asfalto modificado: produto impermeabilizante, moldado no local, com
ou sem estruturante, sendo o asfalto modificado um produto sólido de cor entre preta e
marrom escura, obtido pela modificação do cimento asfáltico de petróleo com polímeros, que
se funde gradualmente pelo calor, de modo a se obter determinadas características físico-
químicas.
• Membrana de emulsão asfáltica: produtos impermeabilizantes, moldados no local, com
ou sem estruturante, sendo a emulsão asfáltica um produto resultante da dispersão de asfalto
em água, através de agentes emulsificantes. Este produto pode ser aplicado em áreas
menores, sem grandes movimentações (jardineiras, floreiras, pequenas lajes, calhas, pisos
frios, etc).
190
• Membrana de solução asfáltica: produto impermeabilizante, moldado no local, com ou

sem estruturante, sendo a solução asfáltica um produto resultante da dispersão de asfalto em
solvente especiais, através de agentes emulsificantes. Este produto pode ser aplicado em
áreas menores, sem grandes movimentações (jardineiras, floreiras, pequenas lajes, calhas,
pisos frios, etc).
• Manta asfáltica: produto impermeável, pré-fabricado, estruturado, obtido por
calandragem, extensão ou outros processo, com características definidas. Este produto pode
ser aplicado em áreas maiores, sujeitas a tráfego e grandes movimentações
(estacionamentos, coberturas, piscinas, terraços etc.).
Cuidados de Uso
• Evitar acúmulo de água nos pisos, se necessário lavar, remover excesso de água com
rodo.
• Evitar plantas com raízes agressivas que possam danificar a impermeabilização ou
obstruir os drenos de escoamento.
• Manter o nível de terra em jardineiras no mínimo 10 cm abaixo da borda, para evitar
infiltrações indesejáveis.
• Não permitir a fixação de antenas, postes de iluminação ou outros equipamentos sobre
lajes impermeabilizadas através da utilização de buchas, parafusos ou chumbadores. Sugere-
se a utilização de base de concreto sobre a camada de proteção da impermeabilização, sem
removê-la ou danificá-la.
• Não fixar pregos ou parafusos e buchas, nem chumbadores nos revestimentos das
platibandas, rufos, muros e paredes impermeabilizadas.
• Para qualquer tipo de instalação de equipamento sobre superfície impermeabilizada,
deve-se solicitar a presença de uma empresa especializada em impermeabilização.
• Lavar os reservatórios com produtos de limpeza e materiais adequados, mantendo a
caixa vazia somente o tempo necessário para limpeza. Não utilizar máquinas de alta pressão,
produtos que contenham ácidos nem ferramentas como espátula, escova deaço ou qualquer
tipo de material pontiagudo. É recomendável que esta lavagem seja feita por empresa
especializada.
• Tomar os devidos cuidados com o uso de ferramentas como picaretas, enxadões, etc.
nos serviços de plantio e manutenção dos jardins, de modo a evitar danos à camada de
proteção mecânica existente.
• Não permitir que se introduzam objetos de nenhuma espécie nas juntas de trabalho.
Preventiva
Inspecionar os rejuntamentos dos pisos, paredes, soleiras,
ralos epeças sanitárias, pois, através das falhas nos mesmos, Anual
poderá ocorrer infiltração de água.
Inspecionar a camada drenante do jardim, verificando se não
Anual
háobstrução na tubulação e entupimento dos ralos.

191
• Verificar a inclinação do substrato das áreas horizontais: deve ser de no mínimo de

1% em direção aos coletores de água. Para calhas e áreas internas é permitido o mínimo de
0,5%.
• Verificar a estanqueidade através da colocação de água (piscina rasa) após a
conclusão da impermeabilização.
• Verificar a integridade da sobreposição das faixas de manta em relação ao aspecto de
colagem (fusão das mantas). Esta sobreposição deve ser de 10cm.
• Verificar os acabamentos em cantos, tubos emergentes, canaletas, soleiras e ralos.
• Verificar a existência de reforços em cantos e ralos.
• Verificar o aspecto final da impermeabilização.
Coberturas
A função das coberturas é proteger o espaço interno do edifício das intempéries do ambiente
exterior (como a chuva, o vento, entre outros), também concedendo aos usuários privacidade
e conforto (através de proteção acústica, térmica etc.).
As coberturas podem ser feitas com lajes impermeabilizadas (horizontais ou inclinadas), com
telhados ou mistas.
As principais partes componentes dos telhados são definidas a seguir:
• Telhamento: constituído por telhas de diversos materiais e dimensões, tendo a função
de vedação. Podem-se agrupar as telhas em elementos de pequenas e grandes dimensões.
As telhas de pequenas dimensões são normalmente de cerâmica ou de concreto. As telhas
de grandes dimensões são fixadas diretamente nas terças, a exemplo das telhas metálicas e
de fibrocimento. Quando necessário podem ser utilizadas telhas termo acústicas, que
melhoram o isolamento térmico e acústico do ambiente.
• Trama: constituída geralmente por terças, caibros e ripas, tendo como função a
sustentação das telhas.
• Estrutura de Apoio: constituída geralmente por tesouras, oitões, pontaletes ou vigas,
tendo a função de receber e distribuir adequadamente as cargas verticais ao restantedo
edifício.
• Sistemas de Águas Pluviais: constituídos geralmente por rufos, calhas, condutores
verticais e acessórios, tendo como função a drenagem das águas pluviais.
Cuidados de Uso
• Para lajes impermeabilizadas (seguir recomendações de Impermeabilização).
• Evitar caminhar sobre as telhas já colocadas. Para telhas de grandes dimensões,
seguir orientações dos fabricantes quanto ao local e a forma adequada de caminhar sobre as
telhas.
192

Fazer limpeza das calhas e coletores. Quando necessário, intensificar a
periodicidade, principalmente em épocas de chuva e quando houver alta Trimestral
incidência de sujeira (ex: árvores próximas).
Inspecionar rufos, fazendo os reparos necessários para garantir a Trimestral
estanqueidade.
Verificar a presença de telhas partidas ou trincadas e efetuar a
substituição ( devem ser utilizadas telhas da mesma especificação). Trimestral
Verificar d eslizamento de telhas e proceder os ajustes necessários. Trimestral
Verificar a situação das de vedação de parafusos e efetuar borrachas
substituição, quando necessário. Anual

• Verificar visualmente a uniformidade da distribuição e acabamento dos caibros sobre
as terças. Verificar se o espaçamento entre os caibros atende ao projeto.
• Verificar visualmente a uniformidade da distribuição e acabamento das ripas sobre os
caibros. Verificar se o espaçamento entre as ripas atende à galga da telha.
• Verificar o sentido de telhamento (horizontal e vertical), de acordo com as orientações
do fabricante e incidência predominante do vento.
• Verificar visualmente o alinhamento e acabamento das telhas.
• Verificar fixação das telhas, incluindo a vedação dos elementos de fixação.
• Verificar inclinação mínima (0,5%) e estanqueidade das calhas. Sugere- se a
colocação de água para esta verificação
A implantação do Serviço de Manutenção Predial para o Hospital , consiste na determinação
das atividades essenciais de manutenção, sua periodicidade, os responsáveis pela execução
e os recursos necessários.
A responsabilidade pela elaboração desta programação será de responsabilidade do gestor
predial, profissional especializado para auxiliar na elaboração e no gerenciamento do mesmo.
O funcionário destacado para exercer a função de gestor predial deverá exercer as seguintes
atividades:
• observar o estabelecido nas normas técnicas e no manual de operação, uso e
manutenção de sua edificação, se houver;
• assessorar o gestor do prédio nas decisões sobre manutenção da edificação,
inclusive na organização do sistema de manutenção;
• providenciar e manter atualizados os registros da edificação;
• realizar as inspeções da edificação, apresentando relatórios periódicos sobre suas
condições, identificando e classificando os serviços de manutenção necessários;
• definir planos de manutenção;
193
• realizar ou supervisionar a realização de projetos e programação dos serviços de

manutenção;
• orçar previamente / estimativamente os serviços de manutenção;
• assessorar na contratação de serviços de terceiros para a realização da manutenção
da edificação, na forma das regulamentações próprias da ABEAS;
• supervisionar a execução dos serviços de manutenção;
• orientar os usuários sobre o uso adequado da edificação em conformidade com o
estabelecido nas normas técnicas e no Manual de Manutenção Predial.
A sistemática proposta visa auxiliar os gestores prediais na implementação de um processo
de gestão da manutenção, que privilegie o planejamento das manutenções preventivas e a
previsão de recursos para sua execução. Além disso, está sistemática visa incorporar à rotina
para realização de controles da manutenção e de registros das ações tomadas, de forma
prover evidências da conformidade do serviço realizado e manter um histórico das ações
executadas.
Vale lembrar a importância da contratação de empresas especializadas, de profissionais
qualificados e da realização de treinamento adequado da equipe de manutenção para a
execução dos serviços.
Sempre deverá ser utilizados materiais de boa qualidade, preferencialmente, seguindo as
especificações de materiais utilizados na construção original da edificação. No caso de peças
de reposição de equipamentos, sugere-se fortemente o uso de peças originais, na forma da
legislação vigente.
Esta sistemática envolve a descrição do fluxo do processo de gestão predial, bem como as
planilhas para realização das atividades de manutenção preventiva e corretiva, além de
controles de registros.
O fluxo de gestão da manutenção predial visa descrever as atividades deste processo,
explicitando suas entradas, programação, controles e retroalimentação.
O fluxo da gestão da manutenção predial inicia-se com a elaboração do Cronograma Anual
de Manutenção, assim como a Previsão Orçamentária Anual. Com base nestas duas
planilhas, é elaborada a Programação de Manutenção Preventiva e a Programação de
Manutenção Corretiva.
Tanto para a manutenção preventiva quanto para a manutenção corretiva, são previstos
controles através da verificação das ações executadas. Caso uma ação não seja aprovada, o
serviço deverá ser refeito, até que a solução dada seja satisfatória.
Por fim, o fluxo do processo dos serviços de manutenção predial envolve a retroalimentação
das informações, que ocorre a partir da análise de dados tanto das manutenções preventivas
quanto corretivas, gerando novas informações para a revisão do cronograma anual de
manutenção e previsão orçamentária anual. Esta retroalimentação está representada pela
linha tracejada
194
195
Controle e Planejamento da Manutenção Predial do Hospital

A metodologia para planejamento e controle da gestão predial é composta por sistema com
adaptação às necessidades de cada unidade, caso necessário.
Modelo a ser Implantado do Plano de Manutenção, Operação e Controle dos Serviços de
Manutenção Predial.
Não somente manter as condições originais das máquinas e equipamentos, mas as atividades
de manutenção atualmente possuem um escopo mais abrangente. Elas também introduzem
melhorias que permeiam a efetivação de condições que contribuem para o aumento da
produtividade e qualidade dos serviços, assim, sendo divididas em atividades de Manutenção
e Melhoria.
As atividades de manutenção têm o objetivo de manter ou reestabelecer as condições de
operação e desempenho corrigindo eventuais deteriorações. Enquanto as atividades de
melhoria focam-se na identificação de metodologias, ferramentas e processos que contribuam
para o aprimoramento e maximização dos recursos possibilitando a antecipação e mitigação
de falhas ou interrupções indesejadas.
O planejamento efetivo do setor de manutenção predial deve-se pautar em seu cronograma
de atendimento, realizando e identificando as atividades de melhoria e manutenção, as quais
se desmembram, conforme já citamos em:
❖ Manutenção Preditiva: baseia-se em planejamentos exímios e elaborados onde os

componentes de uma máquina possam ser são substituídos em períodos pré- programados,
baseados em estudos e históricos de cada componente, aproveitando ao máximo sua vida
útil, e trocando-os antes de entrarem em colapso.
❖ Manutenção Preventiva: São atividades planejadas que prezam a conservação dos

equipamentos e suas características produtivas ou de trabalho antecipando a ocorrência de
falhas/quebras.
❖ Manutenção Corretiva: Possuem caráter emergencial e sem planejamento. Consiste

em substituir peças ou componentes que se desgastaram ou falharam e que levaram a
máquina/equipamento a uma interrupção.
Com o intuito de adotar boas práticas de trabalho o setor de manutenção predial irá elaborar
um conjunto de procedimentos direcionados, visando padronizar e racionalizar as atividades
a serem desenvolvidas no decorrer do ano pelo setor e através deste planejamento torna-las
de conhecimento e possibilitando sua efetividade no Hospital sendo as mesas acompanhadas
através de sistema e com monitoração de indicadores.
196
Manutenção Civil
PERIODICIDADE
TRIMESTRAL
ITEM REFERÊNCIA
SEMESTRAL
QUINZENAL
SEMANAL
MENSAL
ANUAL
DIÁRIA
1 REVESTIMENTO DE PAREDES
Verificação da pintura / textura / fulget das

1.1 •
fachadase áreas comuns
2 PISO
Verificar a existência de placas soltas desniveladas

2.1 ou com o acabamento danificado, bem como o •
estado dos apoios. Quando necessário realizar a
reposição
3 ESQUADRIAS (FERRO E ALUMINIO)
Inspecionar esquadrias: sistemas de abertura e

3.1 •
fechamento, fixação dos vidros e puxadores
FORROS (FIBRA MINERAL, GESSO, PVC E

4
OUTROS)
Verificar a existência de umidade, trincas ou

4.1 •
demaisdefeitos
5 COBERTURA E IMPERMEABILIZAÇÃO
Realizar o estado de impermeabilização e

proteção,acabamento em cantos, tubos
5.1 •
emergentes, canaletas soleiras, ralos e rufos.
Quando necessáriorealizar reparos.
Verificar funcionamento de ralos na cobertura,

limpeza das calhas e coletores. Em épocas de
5.2 •
chuva, intensificar a periodicidade (passara para
quinzenal). Quando necessário, realizar limpeza
ou
desentupimento.
Verificar presença de telhas partidas ou trincadas
ea estanqueidade e integridade do sistema de
5.3 fixação, bem como deslizamento ou demais •
deslocamentos. Quando necessário, efetuar a
substituição (devem ser utilizadas telhas da
mesma
especificação) ou reforço da fixação.
6 ELEMENTOS DE CONCRETO DA FACHADA
Verificar a existência de oxidação da armadura ou

6.1 desplacamento. Quando necessário, realizar •
recuperação da armadura e do revestimento.
197
Manutenção Hidráulica
PERIODICIDADE
ITEM REFERÊNCIA
TRIMESTRAL
SEMESTRAL
QUINZENAL
SEMANAL
MENSAL
ANUAL
DIÁRIA
1 INSTALAÇÕES HIDROSSANITARIAS
Verificar, registrar e analisar a leitura do

medidor de água. Analisar consumo de
1.1 águae efetuar teste de verificação de •
vazamentos,quando identificados na leitura
do medidor aumento injustificado do
consumo
1.2 Limpar ralos, sifões, calhas, grelhas e •

buzinotes
Verificar a regulagem do mecanismo das
1.3 descargas. Quando necessário, realizar •
regulagem ou substituição de reparos.
Limpar caixas de gordura. Identificar a

1.4 •
necessidade de acordo com o local
especificado.
Inspecionar os sistemas e tubulações de

1.5 •
redes coletores de resíduos líquidos
Verificar posicionamento dos drenos

1.6 •
existentes quanto a direcionamento para
redes coletoras
Inspecionar os registros de gaveta para

1.7 •
evitarvazamento
1.8 Inspecionar torneiras misturadores e •

registros
198
Manutenção Mecânica
PERIODICIDADE
TRIMESTRAL
SEMESTRAL
QUINZENAL
ITEM REFERÊNCIA
SEMANAL
MENSAL
ANUAL
DIÁRIA
MANUTENÇÕES DE AR-CONDICIONADO DE PEQUENO, MÉDIOE
1
GRANDE PORTE
Verificação da tensão de alimentação de energia elétrica nas 3 fases

1.1 •
Controle de gotejamento de agua pela gaxeta de bombas de dreno

1.2 •
Verificação da existência de ruídos anormais, elétricos ou mecânicos

1.3 •
nos equipamentos
Verificação da existência de vazamento de gás e / ou de agua

1.4 •
1.5 Inspeção dos drenos e ralos de escoamento •
Inspeção das juntas elásticas das conexões hidráulicas de agua

1.6 •
gelada e de condensação
Verificação de aquecimento nos motores e compressores

1.7 •
Limpeza da casa de maquinas e dos equipamentos tipo self

1.8 •
Verificação do funcionamento elétrico e mecânico dos motores e

1.9 •
compressores
Verificação da existência de ruído anormal, elétrico ou mecânico nos

1.10 •
motores e compressores
Verificação dos condicionadores quanto a existência de ruídos

1.11 anormais, elétricos ou mecânicos •
Inspeção no quadro elétrico dos condicionadores quanto a fusíveisdos

1.12 motores dos condicionadores •
Verificação do aquecimento nas chaves de partida e bases fusíveis

1.13 •
dos motores dos condicionadores
Limpeza da sala de máquina central e do equipamento

1.14 •
Verificação dos parafusos de fixação dos motores dos ventiladores das

1.15 •
torres
199
Inspeção do estado de conservação das bases e parafusos de

1.16 •
regulagem e alinhamento
1.17 Limpeza interna dos dutos •
Inspeção dos isolamentos da tubulação hidráulica de agua quanto a

conservação verificação de fios e cabos e entrada e saída do quadro
1.18 •
elétrico dos motores e compressores
Verificação de fios e cabos e entrada e saída do quadro elétrico dos

1.19 •
motores e compressores
Aferição de amperagem dos motores e compressores

1.20 •
Verificação das regulagens dos dampers de ar exterior

1.21 •
Verificação dos fechos das tampas e parafusos dos painéis dos

1.22 •
condicionadores
Inspeção do estado dos fios na entrada dos quadros elétricos dos

1.23 •
condicionadores
Limpeza dos ralos de escoamento das salas dos condicionadores

1.24 •
1.25 Lavagem dos filtros de tomada de ar exterior •
Verificação do estado dos mancais e correias de transmissão,

1.26 •
substituindo quando necessário
Reaperto da base de fixação dos motores, parafusos de fixação dos

1.27 •
mancais e suporte
1.28 Verificação do estado de limpeza das serpentinas •
Avaliação do rendimento dos ventiladores, efetuar limpeza

1.29 •
1.30 Reaperto de polias de transmissão •
Verificação de pontos de superaquecimento nas conexões elétricase

1.31 •
quadros elétricos
1.32 Lubrificação dos mancais dos ventiladores •
Verificação de todos os componentes dos condicionadores quantoao

1.33 •
indicie de corrosão
Teste de vazamento nas conexões e tubulações de gás refrigerante

1.34 •
1.35 Aferição das pressões de gás refrigerante •
Verificação das partes metálicas dos equipamentos quando aoindicie

1.36 •
de corrosão.
200
2 CALDEIRAS / VASOS DE PRESSÃO
2.1 Avaliações e verificações do sistema de segurança •
2.2 Avaliações e verificações dos visores de nível •
Avaliações e verificações do sistema de descarga de fundo dagarrafa

2.3 •
de nível
Avaliações e verificações do sistema de descarga de fundo

2.4 •
Avaliações e verificações do sistema de alimentação de água

2.5 •
Avaliações e verificações do sistema de alimentação de tratamentode

2.6 •
água
2.8 Visita Técnica •
Avaliações e verificações Manutenção do sistema de segurança

2.9 •
Avaliações e verificações Manutenção dos visores de nível

2.10 •
Avaliações e verificações Manutenção do sistema de descarga de

2.11 •
fundo da garrafa de nível
Avaliações e verificações Manutenção do sistema de descarga de

2.12 •
fundo
Avaliações e verificações Manutenção do sistema de alimentação de

2.13 •
água
Avaliações e verificações Manutenção do sistema de alimentação de

2.14 •
tratamento da água
2.15 Avaliações dos eletrodos ou trocas •
Avaliações e verificações Manutenção do queimador se necessário

2.16 •
2.17 Abertura da boca de visita da caldeira •
2.18 Verificações internas dos tubos •
Avaliações e verificações Manutenção de toda tubulação interna de

2.19 •
água
Abertura da caldeira sistema de gases parte interna

2.20 •
Verificações internas das passagens dos gases e queimas

2.21 •
Verificações do sistema de isolamento da caldeira (Refratário)

2.22 •
201
2.23 Inspeção de segurança NR 13 •
2.24 Calibração das válvulas de segurança •
2.25 Calibração dos pressostato •
2.26 Calibração dos manômetros •
2.27 Calibração do termômetro •
2.28 Troca do refratário se necessário •
Avaliações e verificações Manutenção dos espelhos

2.29 •
Verificação do trapézio da tampa traseira e dianteira da caldeira

2.30 •
(Refratário)
Manutenção Elétrica
PERIODICIDADE
TRIMESTRAL
SEMESTRAL
REFERÊNCIA
QUINZENAL
ITEM
SEMANAL
MENSAL
ANUAL
QUADRO GERAL DE FORÇA E DE ENTRADA DA DIÁRIA
1 CONCESSIONÁRIA
Ler os instrumentos de medição, inclusive entrada, e anotar

1.1 •
Verificar o aquecimento e funcionamento dos disjuntores

1.2 termomagnéticos e cabos de alimentação •
Verificar a existência de quaisquer anormalidades elétricas ou

mecânicas (ruídos, odores) que possam caracterizar o mau
1.3 •
funcionamento de algum componente
Verificar as condições gerais de segurança no funcionamento do

1.4 •
quadro geral
Tomar nota das anormalidades verificadas durante os serviços e

1.5 efetuar as correções necessárias •
Inspecionar as chaves seccionadoras dos disjuntores

termomagnéticos para os andares e cuidar para que não superemas
1.6 tabelas de amperagens máximas permitidas para cada pavimento •
202
Inspecionar os isoladores e conexões da saída dos disjuntores,

1.7 evitando assim pontos de resistência elevada •
Verificar a pressão das molas dos disjuntores termomagnéticos

1.8 •
Verificar os contatos de entrada e saída dos disjuntores

1.9 •
1.10 Verificar a regulagem do disjuntor geral •
Inspecionar os cabos de alimentação para prevenir aquecimento

1.11 •
(estado de isolamento)
Verificar o equilíbrio das fases nos alimentadores (circuitos)

1.12 •
Inspecionar as ligações da carcaça dos quadros à terra

1.13 •
1.14 Lubrificar as dobradiças das portas •
1.15 Limpar externamente o quadro •
Efetuar testes de isolamento à corrente contínua

1.16 •
Efetuar limpeza geral nas conexões e disjuntores

1.17 •
Reapertar parafusos de fixação do barramento, conexões e

1.18 •
ferragens
QUADROS DE DISTRIBUIÇÃO DE LUZ E FORÇA

2
Verificar o aquecimento dos condutores de alimentação e

2.1 •
distribuição
2.2 Verificar o aquecimento dos disjuntores •
Verificar o aquecimento nos disjuntores "no- fuse" geral em todosos

2.3 quadros de distribuição •
Verificar a existência de ruídos anormais, elétricos ou mecânicos,

2.4 cheiros de queimados e outros •
2.5 Verificar as condições gerais de segurança do •

funcionamento dos quadros de distribuição de
luz
Reapertar os parafusos de contato dos disjuntores

2.6 •
2.7 Reapertar a fixação e estado dos barramentos •
203
2.8 Limpar externamente os quadros •
3 QUADROS DE COMANDO
Verificar a existência de ruídos anormais, elétricos ou mecânicos

3.1 •
3.2 Verificar a existência de fusíveis queimados •
3.3 Inspecionar a pressão de contato dos fusíveis •
Inspecionar o estado das bases de fusíveis quanto ao aquecimento

3.4 •
Verificar o fechamento correto das tampas dos porta-fusíveis

3.5 •
3.6 Inspecionar o estado das chaves magnéticas •
Verificar o contato dos porta-fusíveis para evitar fusões

3.7 •
3.8 Verificar o ajuste dos relés de sobrecarga •
Verificar o estado de conservação das bases dos fusíveis

3.9 •
Reapertar os bornes de ligação das chaves magnéticas

3.10 •
Reapertar os parafusos de contato dos botões de comando

3.11 •
4 REDES ELÉTRICAS CONVENCIONAIS
Medir a amperagem da fiação e verificação da concordância com as

4.1 tabelas de amperagem máxima permitida •
5 ILUMINAÇÃO
Verificar as luminárias quanto à ocorrência de lâmpadas queimadas

5.1 ou com operação insuficiente •
Verificar contatos internos, reapertar os parafusos de fixação e

contatos externos dos soquetes, caso as lâmpadas ainda não
5.2 •
fiquem iluminadas
Verificar as condições gerais de segurança no funcionamento do

5.3 •
sistema de iluminação
Trocar os reatores quando se fizerem necessários

5.4 •
5.5 Medir o nível de iluminação •
5.6 Efetuar limpeza das luminárias e lâmpadas •
204
5.7 Testar a carga das baterias de emergência •
Testar o funcionamento das lâmpadas de emergência

5.8 •
6 BARRAMENTOS
Controlar a amperagem nas diversas secções do barramento,

6.1 corrigindo sobrecargas e desbalanços de corrente •
Controlar as tensões, terminais, corrigindo eventuais quedas de

6.2 •
tensão
6.3 Limpar contatos •
Inspecionar cobres, sobreaquecimentos de contatos e vibrações

6.4 •
6.5 Medir nível de isolamento •
Limpar a blindagem dos barramentos com sopro de ar comprimido

6.6 •
6.7 Verificar e corrigir aterramento •
6.8 Combater corrosão e retocar pintura •
7 TOMADAS
Reapertar carcaças e tomadas na tubulação do

7.1 •
piso/divisórias/paredes
8 SISTEMA DE ATERRAMENTO
Verificar a malha de aterramento e suas condições normais de uso,

8.1 conexões, malha de cobre nu, etc. •
Verificar a resistência ôhmica que não poderá superar 10(dez)

8.2 Ohms, adotando as medidas de correção, quando necessário •
Reapertar os bornes que ligam as hastes aos cabos

8.3 •
9 INSPEÇÃO TERMOGRÁFICA
9.1 Subestação •
9.2 Quadro Geral de Força •
9.3 Barramentos •
9.4 Quadros de Distribuição de Luz e Força •
Quadros de Comando (Geradores, Bombas, etc.)

9.5 •
205
Quadros dos circuitos de tomada e iluminação dos pavimentos

9.6 •
Quadros de circuitos de energia estabilizada e nobreak.

9.7 •
SISTEMA DE PROTEÇÃO CONTRA DESCARGAS

10
ATMOSTÉRICAS
10.1 Verificar estado geral do captor •
10.2 Verificar condutividade entre captor e haste •
Verificar isoladores castanha quanto a tricas ou rachaduras,

10.3 •
substituindo se necessário
10.4 Verificar conexão de aterramento •
Verificar oxidação de partas metálicas, estruturas e ligações

10.5 •
10.6 Apertar fixações e verificar terminais •
10.7 Verificar ligação para terra •
10.8 Limpar cuidadosamente o conjunto •
11 NO-BREAKS
11.1 Vistoria geral por unidade •
Vistoria nas conexões elétricas, barramentos, etc.

11.2 •
Reaperto geral das conexões mecânicas da unidade

11.3 •
11.4 Limpeza geral do equipamento •
Verificação do bom estado dos ventiladores, disjuntores e demais

11.5 peças mecânicas etc. (ruídos e vibrações) •
11.6 Níveis referenciais de tensão •
11.7 Registar a corrente de flutuação (A) •
11.8 Atuação das proteções de alarmes •
11.9 Bom funcionamento de sinalização e painel •
11.10 Níveis de tensão do barramento C.C. •
11.11 Verificar se o UPS está em fase com a rede •
Recarga das baterias se detectada sua necessidade

11.12 •
11.13 Ajuste das partes eletrônicas •
206
11.14 Ajuste de disparo dos tiristores •
11.15 Efetuar ajuste do NO-Break, com e sem carga •
11.16 Teste de supervisão de defeitos do retificador •
Relacionar os materiais para correção de falhas caso necessária

11.17 •
11.18 Verificar chave estática •
Verificar disjuntores, contadores, fusíveis e componentes

11.19 •
11.20 Efetuar limpeza dos componentes •
11.21 Verificar fixação dos componentes internos •
11.22 Reapertar todas as conexões e barramentos •
Efetuar simulação de falta de energia, sem carga

11.23 •
Efetuar simulação de falta de energia, com carga

11.24 •
Efetuar teste da chave by-pass, automático (Chave Estática)

11.25 •
11.26 Efetuar teste da chave by-pass manual •
Testar transferências entre inversor e chave estática

11.27 •
11.28 Verificar o sincronismo interno do inversor •
11.29 Verificar as condições do barramento do shunt •
No religamento da unidade, observar o procedimento indicado pelo

11.30 •
fabricante
Avaliar necessidade de atualização dos softwares

11.31 •
Relacionar os materiais para correção de falhas caso necessária

11.32 •
BANCO DE BATERIAS DOS NO- BREAKS

12
Inspecionar conexões (aperto, graxa, etc), se necessário substituir

12.1 •
12.2 Leitura da tensão total da bateria •
Efetuar nova leitura da tensão total das baterias

12.3 •
12.4 Limpeza geral dos elementos •
207
12.5 Verificar recipiente •
12.6 Verificar conectores e buchas •
12.7 Verificar válvulas de segurança •
12.8 Verificar fixação de estantes •
12.9 Verificar polo •
12.10 Verificar torque das interligações •
12.11 Verificar condição física •
Realizar medições de tensão e densidade do ambiente

12.12 •
12.13 Reaperto dos terminais da bateria •
Medir corrente de descarga das baterias a plena carga

12.14 •
Medir tempo de descarga das baterias a plena carga

12.15 •
12.16 Emissão de relatório. •
13 SUBESTAÇÕES
13.1 Disjuntores Alta Tensão •
13.2 Retirar disjuntor do cubículo •
13.3 Limpar cubículo •
13.4 Verificar dispositivo de extração •
13.5 Verificar molas de abertura e fechadura •
13.6 Limpar todo o conjunto •
13.7 Lubrificar dispositivo mecânico •
Na posição de teste, acionar fechamento e abertura

13.8 •
Reapertar conexões elétricas do plug dos contatos auxiliares

13.9 •
Fazer teste de isolação (entre fases e fase- terra)

13.10 •
13.11 Verificar nível de óleo de eliminação de arco •
13.12 Testar disparo de emergência •
Calibrar reles de proteção (curto-circuito e sobrecarga)

13.13 •
13.14 Testar simultaneidade dos contatos •
208
13.15 Avaliar estado do óleo isolante do disjuntor •
13.16 Medir resistência elétrica dos contatos •
13.17 Conferir pressão dos contatos •
13.18 Chave Seccionadora Alta Tensão •
13.19 Verificar atuação de reles auxiliares •
13.20 Conferir estados dos chifres •
Reapertar conexões elétricas do plug dos contatos auxiliares

13.21 •
13.22 Conferir estado dos abafadores de arco •
13.23 Conferir estado das buchas de alta tensão •
13.24 Lubrificar mecanismo de atuação •
13.25 Limpar cubículo •
13.26 Verificar fusíveis •
Verificar atuação dos disparadores automáticos

13.27 •
Teste de isolação elétrica com megometro (entre fase e fase terra)

13.28 •
13.29 Limpar contatos elétricos •
13.30 Conferir contatos auxiliares •
13.31 Conferir simultaneidade dos contatos •
13.32 Medir resistência do contato •
Desmontar abafadores de arco para verificação e limpeza

13.33 •
13.34 Transformadores a seco •
Conferir atuação da sinalização de sobretemperatura

13.35 •
Conferir atuação da proteção contra sobretemperatura

13.36 •
13.37 Verificar atuação dos reles auxiliares •
13.38 Limpeza do cubículo •
13.39 Limpeza do transformador •
13.40 Reaperto do barramento de entrada e saída •
Conferir ligações do elemento sensor de temperatura do

13.41 •
enrolamento elétrico
209
13.42 Conferir ventilação forçada (caso exista) •
Conferir reaperto dos cabos elétricos no barramento

13.43 •
Teste de isolação elétrica com megger (entre fase e fase terra)

13.44 •
13.45 Corrigir corrosão nos cubículos •
Medir resistência homica do enrolamento elétrico

13.46 •
Manutenção de Equipamentos, Mobiliários e Veículos

Assim como utilizado na manutenção predial, para os equipamentos, computadores, móveis,
veículos também poderá ser utilizado o sistema eletrônico de abertura e o acompanhamento
das Ordens de Serviço. Os procedimentos de manutenção visam aumentar o tempo de vida
útil, diminuir custos e potencializar a eficiência dos serviços prestados para os pacientes,
visitantes e profissionais, evitando a paralisação destes por falhas.
Para um efetivo funcionamento do sistema, o preenchimento das Ordens de Serviço deve ser
cuidadosamente monitorado pelo responsável pelo grupo, evitando atrasos e ineficiência da
gestão da manutenção dos equipamentos por falhas evitáveis.
O recebimento de novos móveis, equipamentos e veículos que chegarem à unidade envolverá
sua avaliação; aceitação e instalação. A abertura da embalagem que acondiciona o
equipamento, preferencialmente será feita na presença do fornecedor ou assistência ou
técnico por ele designado, evitando problemas por eventuais danos durante o transporte ou
por falta de componentes que deveriam estar incluídos na embalagem.
Quanto aos equipamentos e mobiliários já disponíveis na unidade deverá ser feito um
detalhado inventário por uma comissão integrada com representantes da contratante e da
ABEAS. Após, serão identificados os bens que serão necessários na execução da presente
proposta e os que serão devolvidos a contratante.
Sobre o acompanhamento e manutenção dos equipamentos médico-hospitalares deverão ter
sua gestão realizada pelo setor de Engenharia Clínica, conforme manuais técnicos, normas e
orientações relativas a particularidade de cada equipamento.
• observar o estabelecido nas normas técnicas e no manual de operação, uso e
manutenção de sua edificação, se houver;
• assessorar o gestor do prédio nas decisões sobre manutenção da edificação, inclusive
na organização do sistema de manutenção;
• providenciar e manter atualizados os registros da edificação;
• realizar as inspeções da edificação, apresentando relatórios periódicos sobre suas
condições, identificando e classificando os serviços de manutenção necessários;
• definir planos de manutenção;
210
• realizar ou supervisionar a realização de projetos e programação dos serviços de

manutenção;
• orçar previamente / estimativamente os serviços de manutenção;
• assessorar na contratação de serviços de terceiros para a realização da manutenção
da edificação, na forma das regulamentações próprias da ABEAS;
• supervisionar a execução dos serviços de manutenção;
• orientar os usuários sobre o uso adequado da edificação em conformidade com o
estabelecido nas normas técnicas e no Manual de Manutenção Predial.
A sistemática proposta visa auxiliar os gestores prediais na implementação de um processo
de gestão da manutenção, que privilegie o planejamento das manutenções preventivas e a
previsão de recursos para sua execução. Além disso, está sistemática visa incorporar à rotina
para realização de controles da manutenção e de registros das ações tomadas, de forma
prover evidências da conformidade do serviço realizado e manter um histórico das ações
executadas.
Vale lembrar a importância da contratação de empresas especializadas, de profissionais
qualificados e da realização de treinamento adequado da equipe de manutenção para a
execução dos serviços.
Sempre deverá ser utilizados materiais de boa qualidade, preferencialmente, seguindo as
especificações de materiais utilizados na construção original da edificação. No caso de peças
de reposição de equipamentos, sugere-se fortemente o uso de peças originais, na forma da
legislação vigente.
Esta sistemática envolve a descrição do fluxo do processo de gestão predial, bem como as
planilhas para realização das atividades de manutenção preventiva e corretiva, além de
controles de registros.
O fluxo de gestão da manutenção predial visa descrever as atividades deste processo,
explicitando suas entradas, programação, controles e retroalimentação.
O fluxo da gestão da manutenção predial inicia-se com a elaboração do Cronograma Anual
de Manutenção, assim como a Previsão Orçamentária Anual. Com base nestas duas
planilhas, é elaborada a Programação de Manutenção Preventiva e a Programação de
Manutenção Corretiva.
Tanto para a manutenção preventiva quanto para a manutenção corretiva, são previstos
controles através da verificação das ações executadas. Caso uma ação não seja aprovada, o
serviço deverá ser refeito, até que a solução dada seja satisfatória.
Por fim, o fluxo do processo dos serviços de manutenção predial envolve a retroalimentação
das informações, que ocorre a partir da análise de dados tanto das manutenções preventivas
quanto corretivas, gerando novas informações para a revisão do cronograma anual de
manutenção e previsão orçamentária anual.
3.14.5.3 Descrição de funcionamento do serviço de engenharia clínica.
211
Engenharia Clínica
Setor que assumirá a responsabilidade de elaborar uma política de manutenção preventiva
para os equipamentos biomédicos de todas as unidades assistenciais do Hospital.
As atividades que serão desenvolvidas pela Engenharia Clínica do Hospital estão detalhadas
a seguir:
1. Gestão informatizada de manutenção preventiva e corretiva;
2. Análises e acompanhamento de custo de manutenção;
3. Análises e acompanhamento de contratos de manutenção;
4. Análise de ciclo de vida dos equipamentos médico-hospitalares;
5. Coordenação das manutenções corretivas sejam elas realizadas internamente ou por
serviços externos;
6. Aferição e calibração de rotina de equipamentos médico-hospitalares de acordo com
normas e certificações, com testes de desempenho realizados com os equipamentos de
análise disponibilizados pela empresa citados em seguida;
7. Implantação de programa de manutenção preventiva e controle de qualidade com
análise de segurança em equipamentos médico-hospitalares;
8. Educação continuada de operação e segurança dos equipamentos para corpo clínico
e de enfermagem;
9. Os equipamentos beneficiados pela supervisão da Engenharia Clínica são todos
aqueles caracterizados como médico-hospitalares.
Os serviços oferecidos abrangem todos os equipamentos médico-hospitalares (equipamentos
cujo funcionamento participa do processo de diagnóstico, monitoração e tratamento dos
pacientes) em uso na instituição.
A seguir apresentamos a descrição das normas e rotinas a serem definidas pela engenharia
clínica do Hospital.
Manutenção preventiva em equipamentos biomédicos
Os procedimentos a serem padronizados pelo Núcleo de Manutenção se aplicam a todos os
setores do Hospital e tem como referência a RDC 185 / 2001 da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária – ANVISA, que dispõe sobre o Registro, Cadastramento, Alteração,
Revalidação e Cancelamento do Registro de Produtos Médicos.
O Serviço de Engenharia Clínica é responsável em realizar manutenção preventiva em
todos os equipamentos médico-hospitalares, pertencentes ao Hospital, salvo os
equipamentos de grande complexidade, que exijam mão de obra especializada e ferramentas
específicas ou que tenham contrato de manutenção preventiva com empresas terceirizadas,
ou ainda que não pertençam ao hospital, contemplando nesse caso, os equipamentos
alugados ou cedidos em regime de comodato.
Será estabelecida para a definição dos equipamentos sujeitos a manutenção
preventiva a RDC 185 / 2001 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, que
212
classifica os equipamentos segundo o risco intrínseco que representa à saúde do consumidor,

paciente, operador ou terceiros envolvidos.
Será realizada manutenção preventiva em equipamentos classe II, III e IV;
Será realizada manutenção preventiva em alguns equipamentos classe I, que tenham
impacto direto no desempenho das atividades dos setores ou do próprio equipamento,
entretanto as recomendações descritas no manual do fabricante prevalecerão sobre a decisão
informada no início deste parágrafo.
Será apresentado aos setores do Hospital um cronograma anual de manutenção
preventiva, contendo o mês previsto para execução, para acompanhamento e disponibilidade
dos equipamentos.
O cronograma deverá ser cumprido rigorosamente pelo setor de Engenharia Clínica,
salvo os casos em que o seu cumprimento não seja possível por qualquer motivo, sendo
nesses casos necessários sua justificativa formal ao setor responsável pelo equipamento,
agendando nova data para execução.
Manutenção preventiva realizada pelos técnicos da Engenharia Cínica:
Os procedimentos de manutenção preventiva adotados serão os estabelecidos no
manual do fabricante acrescidos de itens considerados relevantes pela Engenharia Clínica.
Será gerado, de acordo com o estabelecido em cada procedimento, uma lista de
verificação para cada equipamento, o qual deverá ser preenchido pelo técnico no momento
da manutenção e assinado pelo responsável do Setor ao término do procedimento.
A lista de verificação será disponibilizada ao hospital como documento de
comprovação de realização da Manutenção Preventiva;
Caso seja verificada alguma não conformidade na manutenção preventiva, como a
necessidade de ajustes, troca de peças, insumos ou acessórios, a manutenção preventiva
deverá ser concluída e será aberta uma Ordem de Serviço para manutenção corretiva;
Nos equipamentos será colocada uma etiqueta com a data de realização da
Manutenção Preventiva, o mês e ano previsto para a próxima preventiva e a assinatura do
executor.
Manutenção preventiva realizada pelo fornecedor externo:
Caso existam contratos de manutenção preventiva com empresas terceirizadas, o
setor de Engenharia Clínica, será responsável em gerenciar esses contratos, de forma a
acompanhar as manutenções e garantir a veracidade das informações contidas nos relatórios
apresentados por essas empresas, garantindo a qualidade das manutenções;
As empresas deverão enviar ao setor de Engenharia Clínica, um cronograma anual
das manutenções preventivas a serem realizadas;
A realização das manutenções deverá ser registrada através de relatórios e lista de
verificação, o qual deve ser devidamente assinado pelo executor e pelo responsável do setor
ao final dos procedimentos, sendo entregue ao setor de Engenharia Clínica para validação e
arquivamento;
Manutenção preventiva em equipamentos não pertencentes ao Hospital:
213
Para os equipamentos não pertencentes ao Hospital, o setor de Engenharia Clínica

deverá solicitar aos proprietários dos mesmos, um cronograma anual de manutenção
preventiva para seus respectivos equipamentos e a lista de verificação das manutenções
executadas, devidamente assinados;
As manutenções, caso sejam efetuadas nas dependências da unidade, serão
acompanhadas pelos profissionais do setor de Engenharia Clínica;
O controle de todas as manutenções preventivas será realizado pelo setor de
Engenharia Clínica.
Fluxograma de execução de serviço interno
214
215
216
3.14.5.4 Descrição do modelo de gestão de material e patrimônio.

Setor de patrimônio
Competências:
Atender a instrução normativa nº 205/88, inventário físico é o instrumento de controle
para a verificação dos equipamentos e materiais permanentes, em uso no órgão ou entidade;
Realizar inventário físico de bens móveis, que, por lei, deve ser feito anualmente;
Realizar o ajuste dos dados escriturais de saldos e movimentações dos estoques com
saldo físico real das instalações;
Realizar análise do desempenho das atividades do encarregado do controle através
dos resultados obtidos no levantamento físico;
Realizar levantamento da situação dos equipamentos e materiais permanentes em uso
e das suas necessidades de manutenção e reparos e/ou constatação de que o bem móvel é
ou não necessário em cada unidade.
Recebimento da documentação pertinente à incorporação dos bens;
Cadastramento dos bens no Sistema de Patrimônio;
Emissão do termo de responsabilidade;
Identificação física do bem, com a fixação de plaqueta patrimonial, observada a
padronização de etiqueta de código de barras, gerada pelo Sistema de Patrimônio.
Fluxo para o setor de patrimônio
Descrição Unidade
O que fazer
do fluxo responsável
1º Patrimônio Recebe uma via do processo de compras
Recebe a solicitação de compras;
2º Fornecedor
Efetua a entrega do material solicitado.
Realiza a conferência da solicitação de
compras, com a Nota Fiscal do fornecedor, conferi
todos os dados, e se o material entregue foi o mesmo
solicitado pelo Instituto;
3º Almoxarifado Caso não seja compatível com a solicitação de
compras, devolve o material ao fornecedor e aguarda
nova entrega;
Caso esteja compatível com a solicitação
encaminha para o setor de Patrimônio.
Realiza a conferência do material;
Registra o bem imóvel no sistema patrimonial;
Gera número de etiquetamento ao bem imóvel;
4º Patrimônio Encaminha o bem para setor solicitante;
Informa ao Setor de Engenharia Clinica caso
seja algum equipamento, para acompanhamento;
Informa ao Financeiro o número de patrimônio.
Normas e Procedimentos:
217
1. Compra: incorporação de bem patrimoniável adquirido via empenho.

Documentação necessária: nota fiscal, nota de empenho, solicitação de compra.
Autuar toda documentação em processo administrativo. A nota fiscal deverá estar em
conformidade com a nota de empenho.
2. Convênio: incorporação de bem adquirido com verbas de Convênios.
Documentação necessária relativa a cada convênio: cópia do instrumento de convênio;
nota fiscal, relação detalhada dos bens, respectivos valores e em caso de importações,
declaração de importação. O processo necessita de autorização do diretor geral, através de
emissão de termo de doação.
3. Doação: As incorporações devem ser efetuadas das seguintes formas:
Doação de Instituições:
Documentação necessária: termo de doação, termo de aceitação e transferência de
domínio e relação dos bens com os respectivos valores, declaração de importação em caso
de bens importados.
Doação Pessoa Física:
Documentação necessária: termo de doação constando CPF, descrição e valor do
bem, ou nota fiscal. O processo necessita de aprovação do Diretor Geral.
4. Em Poder de Terceiros, Convênios e Outros: registro de um bem patrimoniado utilizado
por terceiros fora do Hospital.
Documentação necessária: instrumento do convênio ou termo de permissão de uso ou
termo de comodato. O processo necessita de autorização do diretor geral. No termo deverá
constar o período, e o tipo de vínculo (Empréstimo, Comodato ou contrato).
5. Fabricação Própria ou de Terceiros: procedimento para incorporar um bem
patrimoniável fabricado na própria unidade ou em outro local.
Documentação necessária: guia de produção, documento que comprove a fabricação
do bem emitido pelo executor no caso de fabricação própria, nota fiscal no caso de fabricação
de terceiros. O processo necessita de autorização do diretor geral.
6. Passagem de Bens (Transferência): utiliza-se desta ação para se transferir um bem
patrimoniado de uma Instituição para outra.
Documentação necessária: ofício demonstrando o interesse pelo bem. O processo
necessita de autorização do diretor geral.
7. Reincorporação: incorporação de um bem baixado.
Documentação necessária: autuar processo com o ofício de solicitação da referida
incorporação. Necessita de autorização do chefe imediato da área requerente.
8. Migração de Bens: migração de um bem patrimoniado e um centro de custo, ou de
uma sala, prédio.
218
9. Inventário Físico: procedimento adotado anualmente com a designação de uma

comissão de patrimônio, nomeada pelo diretor geral.
A seguir descrevemos a regulamentação que deverá ser adotada pelo setor de almoxarifado
e patrimônio do Hospital.
Regulamentação patrimonial
Normas de Controle e Gestão de Bens Móveis e Materiais de Consumo
Das disposições preliminares
Art. Iº. O controle e a gestão de bens móveis e materiais de consumo no âmbito da ABEAS
obedecerão ao disposto nesta normatização.
Art.2°. Para fins desta Normatização considera-se:
I - Material: equipamentos, componentes sobressalentes, acessórios, matérias-primas, outros
itens empregados ou passíveis de emprego administrativas e de execução da ABEAS,
inclusive bens de consumo;
II - Material ou bem permanente: aquele que, pela própria natureza, possuir durabilidade
superior a 02 (dois) anos, cujo valor integra o patrimônio da ABEAS;
III- Unidade administrativa: unidades da estrutura organizacional (organograma) da ABEAS
ou postos de trabalho constantes dos contratos de gestão celebrados com órgãos públicos.
Da aquisição e classificação
Art.3°. A aquisição de materiais no âmbito da ABEAS compreende os seguintes tipos:
I- Compra: operação de aquisição remunerada de bens, mediante preço previamente
ajustado; II- Cessão: modalidade de movimentação de material do acervo, com transferência
gratuita de posse e troca de responsabilidade;
III- Doação: ato de liberalidade pelo qual os contraentes trocam entre si coisas de sua
propriedade e, só se dará mediante as condições previstas no Estatuto Social;
IV - Transferência: modalidade de movimentação de material, com troca de responsabilidade,
de uma unidade administrativa para outra;
V - Comodato: designa o contrato, a título gratuito, em virtude do qual uma das partes cede
por empréstimo a outra determinada coisa para que a use pelo tempo e nas condições pré-
estabelecidas.
Art. 4º. A aquisição de material na modalidade compra será efetuada pela Coordenação de
Contratos e Licitações e, quando necessário, via Comissão Permanente de Licitação, de
forma planejada, visando alcançar a economicidade, eficiência e eficácia na gestão de
recursos orçamentários, financeiros e materiais.
Art.5º. As compras terão por princípio, respeitada a legislação em vigor, a padronização do
material em uso, de forma a reduzir o número de itens, visando a simplificação dos processos
de obtenção, controle de estoque e levantamento de inventários.
219
Art.6º. Os materiais deverão ser catalogados e, quando possível, codificados, com base na
nota fiscal, devendo ser catalogadas todas as informações à identificação do material e do
processo de compra.
Art. 7º. Os pedidos de compra de materiais não catalogados deverão conter todos os
elementos essenciais à sua caracterização, acompanhados, se necessário, de modelos
gráficos, projetos, amostras e outros elementos que se fizerem necessários.
Art. 8º. As compras realizadas fora da programação da Coordenação de Material e Patrimônio
serão efetuados somente depois de atingido o nível mínimo de estoque no almoxarifado;
§ 1º. As solicitações de itens que não fizerem parte do catálogo normal de materiais mantidos
pela Coordenação de Material e Patrimônio serão efetuados diretamente ao coordenador
administrativo-financeiro, a quem caberá a análise da oportunidade e conveniência da
aquisição;
§ 2°. Na hipótese do parágrafo anterior, caso a solicitação seja deferida pela Diretoria
Administrativa-Financeira, poderá ser modificado o catálogo de materiais, por iniciativa da
Coordenação de Material e Patrimônio, para inclusão daquele item, desde que verificada a
necessidade de aquisição para as demais unidades administrativas.
Art.9°. A quantidade de material a ser adquirida fica limitada à existência de espaço físico para
seu armazenamento em condições adequadas de segurança e conservação.
Parágrafo Único - Fica proibida a aquisição de material permanente em quantidade superior
à da pronta destinação e utilização por parte das unidades requisitantes, ressalvadas aquelas
destinadas à reserva técnica para substituição imediata em caso de manutenção, para
acomodação de novos colaboradores ou implantação de novas unidades e/ou projetos /
contratos de gestão.
Art.10º. Os materiais sujeitos à deterioração ou ao risco de se tornarem obsoletos deverão
ser adquiridos em quantidades suficientes para a plena utilização.
Art. 11º. As Notas Fiscais de materiais deverão ser entregues diretamente na Coordenação
de Material e Patrimônio, para serem conferidas e depois repassadas à Coordenação
Administrativa-Financeira ou por quem este delegar esta atribuição.
Parágrafo Único - As Notas Fiscais de materiais adquiridos com recursos do Fundo Rotativo
/ Suprimento de Fundos também serão conferidas pela Coordenação de Material e Patrimônio
e depois repassadas ao gestor/suprido do fundo.
Art.12º. O recebimento de materiais oriundos de compra, cessão, doação, permuta ou
transferência e comodato será provisório quando da entrega e definitivo após a aceitação /
inserção no patrimônio da ABEAS;
§ 1°.0 recebimento provisório não caracteriza sua aceitação;
§ 2°. A aceitação é condição essencial para o recebimento definitivo dos materiais, que se
dará após a verificação da descrição, qualidade e quantidade da Nota Fiscal que, por sua vez,
deverá estar em conformidade com o Pedido / Solicitação de Compras;
§ 3°. Nas operações de cessão, doação, permuta ou transferência, a verificação da descrição,
qualidade e quantidade deverá ser realizada tomando-se por base as informações constantes
220
dos respectivos Termos de Cessão/Doação, Declaração exarada no processo relativo à

permuta, Guia de Remessa de Bens ou Nota de Transferência.
Art.13º. Nas operações de compra a aceitação deverá ser atestada na respectiva Nota Fiscal
ou na Nota Fiscal/Fatura e, nos demais casos, nos Termos de Cessão/Doação, Declaração
exarada no processo relativo à permuta, Guia de Remessa de Bens ou Nota de Transferência,
devendo o atestado ser assinado pela Coordenação de Material e Patrimônio, em carimbo
próprio.
§ 1º. Quando para aceitação for necessário conhecimento técnico especifico, a Nota
Fiscal/Fatura também deverá ser atestada por pessoa habilitada para esse fim;
§ 2°. Nos casos em que o material não esteja relacionado no Catálogo de Materiais será
necessário o atesto/assinatura, também, do responsável pelo setor solicitante.
Art. 14º. Os documentos relativos à aquisição, recebimento e atestados de material e
patrimônio deverão ser assinados por extenso ou conter o carimbo de identificação do
assinante.
Art. 15º. A Coordenação de Material e Patrimônio manterá o registro do patrimônio da ABEAS,
por meio de sistema próprio, com vistas ao controle e gestão de equipamentos e materiais
permanentes de forma a:
I - registrar as incorporações e baixas, informando os bens existentes;
II- registrar e informar a localização dos bens;
III - registrar os agentes responsáveis;
IV - emitir e atualizar os Termos de Responsabilidade;
V - controlar a movimentação de material;
VI - identificar os bens extraviados ou danificados com baixa e o número do patrimônio;
VII - permitir a obtenção de informações gerenciais.
Art. 16º. Todo bem permanente, após seu recebimento definitivo, deverá ser tombado pela
Coordenação de Material e Patrimônio, sendo vedada a sua saída sem o devido registro,
etiquetamento e Termo de Responsabilidade.
Parágrafo Único - O tombamento consiste no arrolamento do bem permanente, por meio de
numeração específica do sistema patrimonial da ABEAS, com a finalidade de identificá-lo e
individualizá-lo.
Art.17º. Para fins de tombamento será realizado o registro patrimonial de todos os materiais
permanentes, o qual deverá conter:
I - número de tombamento;
II- descrição do material;
III - modelo, número de série de fabricação, se for o caso;
IV - valor de aquisição;
V - data de aquisição e número de autos;
221
VI - número do documento fiscal;

VII - estado de conservação do material;
VIII - outras observações consideradas indispensáveis.
Parágrafo Único - Para fins de registro patrimonial, o bem cujo valor de aquisição for
desconhecido, será avaliado tomando como referência o valor de outro bem, semelhante ou
sucedâneo, no mesmo estado de conservação e a preço de mercado.
Art. 18º. Nos casos de furtos e extravio, o coordenador executivo determinará as ações
necessárias para apuração de responsabilidades, visando indenizar a ABEAS e aplicar
penalidades administrativas, observada a legislação em vigor.
Art. 19º. Toda incorporação ou baixa no patrimônio será objeto de registro no sistema próprio
concomitantemente à sua ocorrência.
Art. 20º. A devolução de qualquer bem ou material à Coordenação de Material e Patrimônio
deverá ser precedida de comunicação formal devidamente fundamentada. Parágrafo Único -
Sempre que a quantidade de material a ser devolvido depender de conferência por parte da
Coordenação de Material e Patrimônio, em razão da quantidade ou da natureza, deverá ser
previamente agendada a data da efetivação da devolução.
Das requisições e distribuição dos bens
Art. 21º. A requisição de qualquer material, realizada em formulário próprio ou, efetivamente,
por meio de sistema eletrônico de processamento de dados, deverá ser feita observando-se
os códigos e padrões a serem adotados.
§ 1º - Toda requisição de material de consumo ou bem permanente deverá ser registrada no
sistema de controle do almoxarifado e patrimonial da Coordenação de Material e Patrimônio,
respectivamente;
§ 2° - As unidades administrativas deverão encaminhar as solicitações de material com
antecedência à Coordenação de Material e Patrimônio, a fim de possibilitar a separação e
organização do material a ser entregue.
Art. 22º. Os dirigentes das unidades administrativas e titulares das Coordenações, Gerências,
Setores e Serviços poderão indicar, por meio de comunicação formal, colaboradores a serem
cadastrados pela Coordenação de Material e Patrimônio (almoxarifado) para requisição de
material de consumo.
Art. 23º. A Coordenação de Material e Patrimônio tem competência para atender ou não, no
todo ou em parte, os pedidos que, em razão da quantidade superior ao consumo da unidade
requisitante em períodos pré-determinados, se mostrem supérfluos, desnecessários ou
incompatíveis com o interesse da administração ou necessidade do serviço, observados os
critérios definidos pela Coordenação Administrativa-Financeira.
Art. 24º. O atendimento à requisição fica também sujeito às seguintes condições:
I - quantidade existente;
II - análise do consumo da unidade em períodos pré-determinados;
III - prioridade de atendimento a determinadas áreas definidas pela administração;
222
IV - vinculação do material catalogado às áreas específicas, requerendo, quando de sua

solicitação por áreas diversas, a necessária autorização da Coordenação Administrativa-
Financeira;
§ 1° - Será sempre necessária a justificativa da unidade requisitante se a quantidade
requisitada de determinado material for maior que a média de consumo obtida por meio da
análise de consumo de que trata o inciso II;
§ 2° - As unidades que possuírem prerrogativa de solicitação de material de uso exclusivo
deverão manter controles que possibilitem a identificação de sua destinação;
§ 3° - As unidades que demandam materiais em grande quantidade, ou cujo consumo,
dependendo das atividades programadas, sofram grandes variações, deverão apresentar
previsão, com código e quantidade de material, ao longo do exercício, para fins de
programação das unidades envolvidas.
Art. 25º. A Coordenação de Material e Patrimônio (almoxarifado) deve distribuir às unidades
requisitantes os materiais estocados fisicamente a mais tempo ou, se for o caso, cujo prazo
de validade esteja mais próximo de expirar, utilizando o critério PEPS - Primeiro que Entra,
Primeiro Sai.
Art. 26º. Não havendo disponibilidade do material solicitado em estoque, deverá a
Coordenação de Material e Patrimônio verificar se há processo em andamento para a
aquisição do mesmo e a fase em que se encontra e, se não houver, tomar as providências
necessárias para iniciá-lo.
Art. 27º. A Coordenação de Material e Patrimônio permanecerá fechada para atendimento nos
últimos 02 (dois) dias úteis de cada mês, oportunidade na qual serão realizadas as
averiguações e contagens de estoque (balanços). P
Parágrafo Único - As solicitações encaminhadas durante o período supracitado serão
atendidas a partir do primeiro dia útil subsequente, observada a ordem cronológica de
recebimento.
Da alienação, cessão e transferência de bens patrimoniais
Art. 28º. A alienação de bens, subordinada à existência de interesse da ABEAS, devidamente
justificada, consiste na operação que transfere o direito de propriedade e compreende as
seguintes formas:
I - venda;
II - permuta;
III - doação.
Art. 29º. A alienação de material e bens móveis fica condicionada à avaliação, classificação,
formação prévia de lotes, realizadas por comissão composta por pessoas habilitadas, e
licitação, dispensada esta nos seguintes casos:
I - permuta, permitida exclusivamente entre unidades da ABEAS, se houver;
II - doação, permitida exclusivamente para fins de interesse social, após avaliação de sua
oportunidade e conveniência socioeconômica, relativamente à escolha de outra forma de
223
alienação e sempre mediante aprovação em Assembléia Geral e de conformidade com as

disposições estatutárias;
III - venda, de bens produzidos ou comercializados pelas unidades da ABEAS, em virtude de
suas finalidades.
Art. 30º. Os recursos provenientes das alienações de material, obtidos através de processo
licitatório, deverão ser recolhidos em conta própria segundo a origem dos recursos quando da
aquisição dos mesmos.
Parágrafo Único - A alienação de bens ou materiais, mediante dispensa prévia de licitação,
somente poderá ser autorizada quando se revestir de justificado interesse público ou, em
casos de doação, quando para atender ao interesse social.
Art. 31º. Os símbolos nacionais, armas, munições, materiais pirotécnicos ou outros que
possam ocasionar perigo ou transtorno serão inutilizados de acordo com a legislação e
normas específicas.
Dos inventários
Art.32º. O inventário é o arrolamento de todos os bens e materiais de consumo existentes em
estoque, que tem por finalidade:
I - verificar a existência física dos bens e materiais;
II- informar o estado de conservação dos bens e materiais;
III- confirmar os agentes responsáveis pelos bens;
IV - manter atualizados e conciliados os registros de material e de patrimônio;
V - apurar a ocorrência de dano, extravio ou qualquer irregularidade;
VI - subsidiar as tomadas de contas, indicando os saldos existentes em 31 de dezembro de
cada ano.
Art. 33º. O inventário físico no âmbito da ABEAS, para verificação dos saldos de estoque nos
almoxarifados, equipamentos e materiais permanentes em uso nas unidades administrativas,
será:
I - ANUAL: destinado a comprovar a quantidade e o valor dos bens patrimoniais e materiais
de consumo existentes em estoque, do acervo de cada unidade gestora, em 31 de dezembro
de cada exercício;
II – TRIMESTRAL;
III - EVENTUAL: realizado em qualquer época por iniciativa dos coordena executivos,
administrativo-financeiro ou pela própria Coordenação de Material e Patrimônio.
Art. 34º. Com a finalidade de realizar os inventários de que trata o artigo anterior, bem como
manter atualizados e conciliados os registros do sistema de administração patrimonial e os
contábeis e subsidiar as tomadas de contas, poderá ser instituída uma Comissão Permanente
de Inventário, a qual será composta por no mínimo 03 (três) membros, designados pelo
coordenador executivo.
224
Parágrafo Único - Os membros das comissões de que se trata o caput serão designados até
o dia 31 de março de cada ano, por um período de 01(um) ano.
Art. 35º. O inventário analítico é a verificação dos saldos, estado de conservação e localização
dos bens e materiais existentes nas diversas unidades administrativas, bem como dos
agentes por eles responsáveis, devendo ser todos elencados no artigo 27 desta
Normatização. Parágrafo Único - O inventário de que se trata o caput será realizado pela(s)
Comissão(ões) Permanente(s) de Inventário, obedecendo os mesmos prazos fixados para
realização do inventário físico anual, em conformidade com os §§ 1º e 2º do art. 38, deste ato.
Art. 36º. A Coordenação de Material e Patrimônio, sem prejuízo de outras normas de controle
dos sistemas competentes, poderá também utilizar como instrumento gerencial os seguintes
inventários:
I - ROTATIVO: que se consiste na conferência diária dos itens estocados, em parcelas, de
modo que no período de um mês todo o estoque tenha sido conferido, com vista a manter
efetivo controle dos estoques;
II - POR AMOSTRAGEM: que consiste no levantamento em bases mensais de amostras de
itens de material de um determinado grupo ou classe, e inferir os resultados para os demais
itens do mesmo grupo de classe.
III - INICIAL, DE EXTINÇÃO OU TRANSFORMAÇÃO: quando da criação, extinção ou
transformação de unidades administrativas no âmbito da ABEAS, para identificação e registro
de bens.
Art. 37º. As pendências decorrentes dos inventários deverão ser sanadas no prazo de 180
dias, a contar da verificação da ocorrência.
Art.38º. A(s) Comissão(ões) Permanente(s) de Inventário deverá(ão), obrigatoriamente,
realizar o inventário físico anual, mediante formalização de procedimento administrativo, no
qual conterá também a verificação do estado de conservação dos bens e materiais, de forma
a avaliar a gestão dos mesmos pelos agentes responsáveis, assim como evitar a permanência
de material inservível ou ocioso nas unidades administrativas da ABEAS.
§ 1°. O prazo para conclusão processo do inventário físico anual, para fins de encerramento
de exercício, será até o dia 15 de janeiro de cada ano, enquanto os demais seguirão os prazos
fixados nos seus respectivos termos de autorização;
§ 2°. O inventário físico anual será encaminhado à Coordenação de Apoio Contábil, a qual,
após aprovação, encaminhará cópia do mesmo às Coordenações Administrativa-Financeira
e Executiva, que, por sua vez, o encaminharão aos Conselhos de Administração e Fiscal da
ABEAS.
Da responsabilidade dos colaboradores
Art. 39º. Todos os colaboradores são responsáveis pelos bens que lhes são confiados,
devendo observar, no seu manuseio, dentre outros cuidados necessários à guarda,
localização, segurança e preservação, no que couber, aqueles constantes do anexo II desta
Normatização; § 1°. Todas as unidades administrativas deverão arquivar, em pasta própria,
os termos de responsabilidade e de ocorrência, com a finalidade de manter o controle dos
bens permanentes sob sua guarda e uso;
225
§ 2°. Todas as unidades administrativas deverão manter um controle de estoque dos materiais
de consumo que lhes forem disponibilizados.
Art. 40º. Os colaboradores serão chamados à responsabilidade pelo desaparecimento de bem
ou material de consumo que lhes forem confiados para guarda e uso, bem como pelo dano
que, dolosa ou culposamente, causarem, estejam ou não sob sua guarda.
Art. 41º. Qualquer irregularidade ocorrida com bem ou material será objeto de imediata
comunicação formal, de maneira circunstanciada, por parte do colaborador ou responsável da
unidade administrativa ou por iniciativa da própria Coordenação de Material e Patrimônio.
§ 1º. Além da hipótese prevista no caput, imediatamente após a conclusão do inventário físico
anual, desta normatização, caso seja detectada a qualquer irregularidade, deverá ser
procedida, em processo distinto, a apuração de responsabilidade objetivando a localização
do bem desaparecido ou ressarcimento do valor correspondente;
§ 2º. Para efeito do disposto neste artigo considera-se irregularidade toda ocorrência que
resulte em prejuízo aa ABEAS, relativamente a bens e materiais de sua propriedade ou sob
sua guarda.
Art. 42º. Independentemente das sanções administrativas e penais cabíveis, o colaborador
responsabilizado pela avaria ou desaparecimento de bem ou material deverá arcar com as
despesas de recuperação, substituí-lo por outro com as mesmas características ou indenizar
em dinheiro, pelo preço da avaliação, apurado pela Comissão Especial de Avaliação, o valor
correspondente.
Parágrafo Único - As empresas prestadoras de serviço aa ABEAS deverão indenizar o
mesmo, em virtude de dano, furto ou extravio causados por seus empregados, direta ou
indiretamente, com culpa ou dolo, mediante pagamento em parcela única.
Art. 43º. Para fins de apuração das irregularidades previstas nesta normatização, considera-
se: I - colaborador responsável: o colaborador que se responsabiliza perante a ABEAS,
assinando o respectivo termo e que, de forma direta ou indireta, pode propiciar ou facilitar a
ocorrência da irregularidade;
II - autor: o agente, inclusive o definido no inciso anterior, que praticou a irregularidade.
Art. 44º. O processo de responsabilidade deverá ter caráter sigiloso.
Das disposições gerais
Art. 45º. Aos processos administrativos de alienação de materiais no âmbito da ABEAS
aplicam-se, no que couber, as disposições da legislação pertinente em vigor.
Art. 46º. Fica vedada a utilização de qualquer recurso material, humano ou financeiro da
ABEAS na manutenção de bens particulares, exceto aqueles que se incluam nas hipóteses
de cessão ou comodato.
Art.47º. Todas as atividades inerentes ao registro e controle de bens patrimoniais de que trata
este ato, serão transferidos automaticamente para a Coordenação de Material e Patrimônio.
Art.48º. Os casos omissos serão resolvidos pela Superintendência.
226
Art.49º. Esta normatização entrará em vigor após aprovação pelo Conselho de Administração
e publicação no órgão oficial de imprensa do Município de Goiânia-GO, revogando-se as
disposições em contrário.
3.14.5.5 Descrição do modelo de regulamento de compras e contratação de

serviços e obras.
REGULAMENTO DE COMPRAS, CONTRATAÇÃO DE OBRAS E SERVIÇOS E

ALIENAÇÕES DA ABEAS – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENTIDADES DE
ASSISTÊNCIA SOCIAL.
CAPÍTULO I – DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 1º - O presente regulamento, tem como finalidade garantir a observância dos princípios
constitucionais da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, eficiência e da
isonomia, dentre outros, tendo como precípuo assegurar a seleção da proposta mais
vantajosa, assim como de estabelecer normas e critérios para compras, contratações de
obras e serviços especializados e alienações pela Associação Brasileira de Entidades de
Assistência Social - ABEAS, associação civil de direito privado, sem fins lucrativos, doravante
denominada Organização Social.
Parágrafo Primeiro – Na qualidade de Organização Social, na área de saúde no âmbito da
União, Estados, Municípios e Distrito Federal em todo o território nacional, este regulamento
se submete aos princípios constitucionais da administração pública, minimamente na
observância da legalidade, razoabilidade, impessoalidade, eficiência, isonomia e julgamento
objetivo.
Parágrafo Segundo – Este Regulamento se aplica a todos os dispêndios financeiros sob a
rubrica de compras, contratação de serviços especializados ou não e alienações, da
Organização Social, inclusive aqueles que serão realizados por unidades descentralizadas,
em todo o território nacional, excluindo-se aqueles que se aplicam às despesas realizadas
com recursos próprios da Organização
Social e/ou aqueles cujas despesas realizadas sejam oriundas de contratos firmados com
empresas privadas, cujo procedimento é específico.
Parágrafo Terceiro – A Organização Social fica dispensada da observância do disposto neste
Regulamento nos casos em que a escolha do contratado esteja associada a suas
características particulares, vinculada às oportunidades de negócio definidas e específicas ou
ainda em casos de extrema necessidade, em especial, naqueles casos onde a vida de seus
empregados e usuários estejam sendo ameaçada, justificada a inviabilidade de procedimento
competitivo.
Art. 2º - O cumprimento das normas deste Regulamento destina-se a selecionar, dentre as
propostas que atendam aos princípios do artigo anterior, a mais vantajosa, seja na modalidade
de melhor combinação técnica e preço, melhor técnica ou menor preço, nessa ordem, para
as necessidades de gestão de suas unidades ou unidades geridas através de contrato de
gestão, termos de colaboração, em todo o território nacional.
227
Art. 3º - Todo o processo de compras, contratações de obras e serviços e alienações de que

trata este regulamento deve estar devidamente documentado, afim de facilitar o
acompanhamento, o controle e a fiscalização dos órgãos de fiscalização, órgãos de controle,
de auditorias internas e/ou externas.
CAPÍTULO II – DAS COMPRAS E CONTRATAÇÕES
Título I – Definição
Art. 4º - Para fins do presente regulamento considera-se:
I – Compra: toda aquisição a título oneroso, de materiais de consumo e/ou materiais
permanentes para fornecimento e entrega de uma só vez ou de forma parcelada, visando
suprir as necessidades das
unidades de saúdes geridas pela Organização Social, com os materiais necessários ao
desenvolvimento de suas atividades;
II – Contratação: vínculo jurídico formal com fornecedor de bens de consumo, bens
permanentes, obras e serviços especializados, expressos por ordem de compras, ordem de
serviço e/ou contrato;
III – Obra e serviços de engenharia: toda construção, demolição, reforma, recuperação
ou ampliação de edificação ou de qualquer outra benfeitoria agregada ao solo ou subsolo e
demais atividades que envolvam atribuições privativas de Engenharia e Arquitetura;
IV– Serviço: prestação de qualquer trabalho intelectual, técnico ou manual destinado a obter
determinada utilidade de interesse da gestão em todas as unidades de saúde geridas pela
ABEAS a título oneroso, realizada por terceiros, tais como: conserto, instalação, montagem,
operação, conservação, reparação, adaptação, manutenção, transporte, locação de bens,
publicidade e seguro, consultoria, assessoria, hospedagem, alimentação, serviços técnicos
profissionais especializados, produção artística, serviços gráficos despesas com
concessionarias de consumo, água, esgoto, energia, internet, sites, dentre outros
V – Alienação: toda cessão ou transferência de bens móveis, a título oneroso ou gratuito,
permanente e/ou temporária;
VI– Edital: documento formal emitido pela Organização Social para dar publicidade aos seus
processos de compras, contratação e/ou alienação, contendo todas as informações
necessárias a respeito do processo de compras, contratações de obras e serviços e
alienações;
VII – Ordem de Compras ou de Serviços: documento emitido pelo setor de compras da
Organização Social, ao fornecedor ou prestador de serviços, relatando suscintamente os
dados da aquisição,
especificações técnicas, prazo de entrega, local de entrega, dentre outros;
VIII – Compras e contratações de serviços programados: Compras e contratação de
serviços que são realizados no curso dos Contratos de Gestão da Organização Social;
IX- Compras e contratações de Grande Valor: Compras e contratações de serviços de valor
superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais);
228
X - Compras e contratações de serviços emergenciais: Compras e contratações de serviços

que são realizados para início de novos contratos de gestão ou aquelas, que, por sua
característica não poderiam ser previstos;
XI– Compras e contratações complexas: Compras e contratações que exigem
desenvolvimento de memoriais e/ou projetos, com especificações técnicas inexistentes no
mercado;
XII – Compras e Contratações Diretas: Compras e contratações de obras e serviços
previstas nas hipóteses do artigo 20 deste Regulamento.
XIII – Contratações de Serviços Técnicos Profissionais Especializados: Contratação de
serviços técnicos previstos nas hipóteses do artigo 22 deste Regulamento.
XIV – Compras e Contratações por Adesão a Ata de Registro de Preços: Compras e
contratações mediante a utilização de Ata de Registro Preços gerenciadas por entes públicos
federal, estaduais, distritais e/ou municipais.
XV – Compras com Base em Portal de Compras: Compras de medicamentos e materiais
hospitalares, poderão ser realizadas, mediante utilização de Portal de Compras on line, para
fins de escolha dos fornecedores com melhores preços. Mesmo que o processo de compras
seja realizado através de portal de compras, ainda assim, serão aceitas propostas de preços
de fornecedores não cadastrados junto a estas plataformas, desde que enviadas por e-mail,
ou entrega junto aos setores de compras das Unidades de Saúde geridas pela Organização
Social, mediante protocolo de entrega, visando uma maior competitividade.
Parágrafo Único – Os processos de compras e contratação de serviços descritos nos incisos

X e XII do parágrafo anterior, somente serão utilizados de forma excepcionalíssima, devendo
ser autorizados previamente pelo Gestor da Unidade solicitante, após parecer favorável do
jurídico da Organização Social.
Título II – Das fases dos processos de compras e contratações
Art. 5º - Os processos de compras e contratações deverão obedecer às fases a seguir

especificadas:
I – Solicitação de Compras ou Contratação de Serviços (levando em consideração,

inclusive a padronização atualizada dos produtos, unidade a ser entregue, dentre outras
informações constantes da ordem de compras, especificações técnicas,
quantidade, dentre outras), devendo ser elaborada pelo setor de compras e autorizada pelo
gestor da unidade de saúde;
II – Divulgação do Edital;
III – Habilitação de fornecedores e prestadores de serviços;
IV – Julgamento da melhor oferta, seja por melhor preço e técnica, melhor técnica e
menor preço, nessa ordem;
V – Emissão da ordem de compra ou de serviço.
229
Art. 6º – A Solicitação de Compras e/ou Contratação de Serviços deverá indicar a modalidade

de contração, parâmetros de valores, conforme Plano Operativo das Unidades de Saúde,
assim como os parâmetros de contratação dos serviços ou bens a serem adquiridos.
Parágrafo Primeiro – Em havendo indicação pela modalidade de contratação direta, deverá
ser realizada coleta de preços entre os fornecedores cadastrados na Organização Social, para
homologação de acordo com a melhor técnica e preço, melhor técnica ou menor valor, nessa
ordem em tal Convocação, mediante apresentação de propostas e documentos de
qualificação que forem exigidos.
Parágrafo Segundo – Em havendo indicação do Gestor da Unidade de Saúde solicitante pela
modalidade de processo de seleção, o processo será remetido para confecção de Edital, que
deverá respeitar o disposto nesse regulamento.
Art. 7º. O Edital de convocação conterá as seguintes informações: I – objeto da contratação;
II – data, hora e local de abertura da sessão e/ou recebimento das propostas e demais
documentos previstos em Edital;
III – modalidade de contratação;
IV – procedimento, prazos e recursos.
Art. 8º. Nos processos de contratação regidas por este Regulamento, poderão ser utilizados
os seguintes critérios de julgamento:
I - melhor combinação de técnica e preço; II - melhor técnica;
III - menor preço;
Art. 9º - Os envelopes de habilitação e proposta do fornecedor ou prestador de serviço

candidato deverão atender as exigências previamente fixadas pela Organização Social, e
deverão ser encaminhadas, por correio ou outro meio de comunicação que possa ser
impresso ou entregues diretamente na sede administrativa da Organização Social, até 1 (um)
dia útil antes da realização da sessão e/ou prazo para recebimento de propostas.
Parágrafo Primeiro – São documentos obrigatórios nos processos de compras e contratações:
TIPO DE DOCUMENTO OBRIGATÓRIO

CNPJ Sim
Inscrição Estadual Sim
Contrato Social com alterações ou Estatuto. Sim
CCM – Comprovante de Contribuintes
Sim (quando aplicável)
Municipal.
Licença de funcionamento emitida pela
Prefeitura.
Vigilância Sanitária.
Polícia Federal.
Atestados de Capacidade Técnica Sim (quando aplicável)
230
Parágrafo Segundo – Para o fornecimento de medicamentos, insumos farmacêuticos e

correlatos são necessários também os documentos listados abaixo:

Cópia autenticada do registro no Ministério
da Saúde publicada no Diário Oficial da Sim(para fabricante e distribuidor)
União
Cartas de autorização de comercialização
emitidas pelos fabricantes dos produtos, Sim (Para distribuidor)
no caso de distribuidora ou representante

Certificado de responsabilidade Técnica . Sim (para fabricante distribuidor)
(documento único) emitido pelo Conselho (renovação a cada dois anos) em caso de
Regional, ou o protocolo de assunção desta fabricante de correlatos. (RDC 17 de
responsabilidade técnica.(Lei nº 5.991 de 16/04/10)
17/09/73)
Certificado de Boas Práticas de Fabricação Sim (para fabricante)
e Controle, expedido pela ANVISA
Certificado de Boas Práticas de Distribuição Desejável (para fabricante e distribuidor)

e Armazenamento de Produtos para Saúde
expedida pela ANVISA (renovação anual).
Cópia autenticada da autorização especial Sim (para fabricante e distribuidor, quando

para medicamentos da portaria 344/98 SVS- aplicável)
MS. Quando o fornecedor fabricar e/ou
comercializar produtos controlados pela
portaria. (Portaria 344 de 12/05/98)
Parágrafo Terceiro – Nos casos de fornecimento de produtos isentos de registro no Ministério

da Saúde será necessária a apresentação de uma cópia do documento que comprove a
isenção.
Parágrafo Quarto – Nos casos em que os registros forem provisórios será necessária a
apresentação de documento que comprove a renovação de registro ou a apresentação do
registro definitivo.
Parágrafo Quinto – Para todas as aquisições, contratações de obras e serviços e alienações,
será consultada regularidade fiscal das empresas contratadas, através da emissão das
certidões negativas de débitos, atualizadas e válidas dentro do período, nos seguintes
âmbitos:

Certidão Negativa ou Positiva com Efeitos
Sim
de Negativa de Débitos relativos a Tributos
Federais e da Dívida Ativa da União.
Sim
de Negativa de Débitos relativos a Tributos
Estaduais
231
Certidão Negativa ou Positiva com Efeitos .

de Negativa de Débitos relativos a Sim
Regularidade Fiscal do Município sede
Sim
de Negativa de Débitos relativos ao FGTS.
de Negativa de Débitos relativos a Débitos Sim
Trabalhistas - CNDT, emitida pela Justiça do
Trabalho.
Parágrafo Sexto – Na falta de apresentação de qualquer um dos documentos acima

elencados, ou ainda no caso das certidões não atenderem aos critérios acima especificados,
o fornecedor será automaticamente descredenciado ou desabilitado.
Parágrafo Sétimo – É vedado qualquer tipo de relacionamento comercial ou profissional de
pessoas físicas e/ou jurídicas que se relacionem com dirigentes ou pessoas que detenham
poder decisório dentro da instituição;
Art. 10 - A melhor oferta será apurada considerando melhor técnica e preço, melhor técnica
e/ou menor preço, custos com transporte e seguro até o local de entrega, além de condições
de pagamento, prazo de entrega, custo para operação do produto, disponibilidade para
entrega e eventual necessidade de treinamento de pessoal.
Art. 11 - A ordem de compras ou de serviços ou contrato formal efetuados com o fornecedor
encerra o procedimento de compras, devendo representar fielmente todas as condições
realizadas na negociação.
Título III – Do procedimento
Art. 12 - Os procedimentos de compras e contratações, com exceção dos procedimentos
específicos, de acordo com o parágrafo segundo do artigo 1º deste regulamento, serão
divulgados através de sitio institucional da Organização Social na internet, aberto e acessível
a público, para ampla divulgação e participação dos fornecedores interessados.
Parágrafo Primeiro - A convocação do procedimento de compras e contratações será

divulgada previamente no sítio eletrônico da ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENTIDADES
DE ASSISTÊNCIA SOCIAL - ABEAS, devendo ser respeitados os seguintes prazos mínimos
para apresentação de propostas ou lances, contados a partir da divulgação do instrumento
convocatório:
I - mínimo de 03 (três) dias úteis para compras e aquisição de bens;
II- mínimo de 05 (cinco) dias úteis para processo de contratação que adote como critério de
julgamento a melhor combinação de técnica e preço, melhor técnica e menor preço.
Parágrafo Segundo. O prazo para impugnação de editais será de até 02 (dois) dias úteis
anteriores à data da abertura da sessão pública, devendo a mesma ser enviada por e-mail ou
mediante protocolo de entrega na sede da Organização Social.
Parágrafo Terceiro. Nos atos decorrentes da aplicação dos editais, cabem recursos no prazo
de 02 (dois) dias úteis, a contar da intimação/publicação do ato impugnado.
232
Título IV – Das Compras de Bens Móveis e Imóveis

Art. 13 - Para fins do presente Regulamento consideram-se Bens Móveis e Imóveis como
públicos, sendo estes integrantes do patrimônio da Administração Pública de forma direta e/ou
indireta.
Parágrafo Primeiro - Os bens móveis e imóveis adquiridos pela Organização Social,
utilizando-se de recursos provenientes da celebração de contrato de gestão, destinar- se-ão,
exclusivamente, à sua execução, sendo que a respectiva titularidade será transferida de
imediato ao ente público contratante, seja ele federal, estadual, distrital ou municipal, desde
que haja previsão orçamentária no contrato de gestão ou em seus aditivos.
Parágrafo Segundo: Em relação à substituição dos bens móveis adquiridos diretamente pela
Organização Social, fica garantida a esta a utilização do procedimento próprio e simplificado
para realização das alienações, com controle patrimonial direto pelos seus contratantes,
sejam particulares, entes públicos federais, estaduais, distritais ou municipais.
Parágrafo Terceiro - Os bens imóveis adquiridos pela Organização Social, utilizando-se de
recursos provenientes da celebração de contrato de gestão, são inalienáveis. Para os casos
onde se fazem necessárias as alienações, deverão as
mesmas serem solicitadas com a anuência do Poder Público ou Poder Privado, e os recursos
advindos de tal procedimento revertidos em investimentos ao desenvolvimento das atividades
do contrato de gestão.
Art. 14 - A aquisição de bens imóveis, bem como a ampliação de estruturas físicas já
existentes, a serem realizadas durante a execução do contrato de gestão com recursos dele
provenientes, far-se-á necessária autorização junto ao titular do órgão ou da entidade estatal
parceira sob ratificação do Chefe do Executivo e/ou da pasta.
Art. 15 - Qualquer bem adquirido pela Organização Social, mesmo em casos de título não
oneroso (doações) em que a intenção do indivíduo seja beneficiar a entidade, o bem recebido
será integrado automaticamente ao patrimônio do ente público, União, Estado, Distrito Federal
ou Município conforme parágrafo primeiro do Art. 13 do presente Regulamento.
Art. 16 - Os processos para compra de bens móveis e imóveis seguirão os procedimentos
previstos nos Títulos II, III e IV, do Capítulo II, deste Regulamento, salvo quando restar
configurada umas das hipóteses de contratação direta e/ou contratação emergencial.
Título V – Das Obras e Serviços de Engenharia.
Art. 17 - Os processos de contratação para a execução de obras e para a prestação de
serviços de engenharia obedecerão ao disposto neste artigo e, em particular, à
seguinte sequência:
I - projeto básico;
II - cronograma de execução das obras e serviços.
Parágrafo Primeiro - Havendo necessidade de modificação no projeto básico, especialmente

em relação aos quantitativos de itens, exigências técnicas e alteração
qualitativa, as mudanças deverão estar registradas em nota técnica fundamentada, que será
submetida à aprovação do setor técnico competente.
233
Parágrafo Segundo - Os contratos destinados à realização de obras e serviços de engenharia

seguirão os regimes de execução definidos no projeto básico.
Art. 18 - No projeto básico de obras e serviços serão considerados principalmente os
seguintes requisitos:
I - segurança;
II - funcionalidade e adequação ao interesse público; III - economia na execução,
conservação e operação;
III - possibilidade de emprego de mão-de-obra, materiais, tecnologia e matérias-primas
existentes no local para execução, conservação e operação, contudo, não se limitando a
estes;
IV - adoção das normas técnicas, de saúde e de segurança do trabalho adequadas e
atualizadas.
Art. 19 - Os processos para realização de obras e serviços de engenharia seguirão o
procedimento previsto no Títulos II e III, do Capítulo II, deste Regulamento, salvo quando ficar
configurada umas das hipóteses de contratação direta e/ou contratação emergencial.
Título VI – Das Compras e Contratações Direta
Art. 20 - Poderá ser realizada a contratação direta, na base de fornecedores e/ou prestadores
de serviços cadastrados na Organização Social, contudo, não se limitando a estes, nas
seguintes hipóteses:
I – Para obras e serviços de engenharia de valor global até R$ 300.000,00 (trezentos
mil reais), desde que não se refiram a parcelas
de uma mesma obra ou serviço ou ainda a obras e serviços de mesma natureza e no mesmo
local que possam ser realizadas conjunta e concomitantemente;
II - para outros serviços e compras de valor global até R$ 150.000,00 (cento e cinquenta
mil reais), desde que não se refiram a parcelas de um mesmo serviço ou compra de maior
vulto que possa ser realizado de uma só vez;
III - quando não acudirem interessados no processo de contratação anterior e essa não
puder ser repetida sem prejuízo para a Organização Social na execução de Contrato de
Gestão, desde que mantidas as condições preestabelecidas;
IV - quando as propostas apresentadas consignarem preços manifestamente superiores
aos praticados no mercado nacional ou no plano operativo vigente da Unidade de Saúde
firmado com seus contratantes;
V - para a locação de imóvel, quando as necessidades de instalação e localização
condicionarem a escolha do imóvel, desde que o preço seja compatível com o valor de
mercado;
VI - na contratação de remanescente de obra, de serviço ou de fornecimento, em
consequência de rescisão contratual, desde que atendida à ordem de classificação do
processo de contratação anterior e aceitas as mesmas condições do contrato encerrado por
rescisão ou distrato, inclusive quanto ao preço, devidamente corrigido;
234
VII - para a aquisição de componentes ou peças de origem nacional ou estrangeira

necessários à manutenção de equipamentos durante o período de garantia técnica, junto ao
fornecedor original desses equipamentos, quando tal condição de exclusividade for
indispensável para a vigência da garantia;
VIII - em situações de emergência, quando caracterizada urgência de atendimento de
situação que possa ocasionar prejuízo ou comprometer a segurança de pessoas, obras,
serviços, equipamentos e outros bens, públicos ou particulares, e somente para os bens
necessários ao atendimento da situação emergencial e para as parcelas de obras e serviços
que possam ser concluídas no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias consecutivos e
ininterruptos, contado da ocorrência da emergência, vedada a prorrogação dos respectivos
contratos.
Art. 21 - A contratação direta também será feita quando houver inviabilidade de competição,
em especial nas hipóteses de:
I - aquisição de materiais, equipamentos ou gêneros que só possam ser fornecidos por
produtor, empresa ou representante comercial exclusivo;
II - contratação de serviços técnicos especializados, com profissionais ou empresas de
notória especialização, nas hipóteses previstas no Título VII, deste Regulamento.
Título VII – Das Contratações de Serviços Técnicos Profissionais Especializados
Art. 22 - Para fins do presente Regulamento, consideram-se serviços técnicos profissionais
especializados os trabalhos relativos a:
I - estudos técnicos, planejamentos e projetos básicos ou executivos; II - pareceres, perícias
e avaliações em geral;
III - assessorias ou consultorias técnicas, jurídicas;
IV - A auditorias administrativas, contábeis, financeiras, bem como de pareceres;
V - fiscalização, supervisão ou gerenciamento de obras e/ou serviços; VI - patrocínio ou
defesa de causas judiciais ou administrativas;
VII - treinamento e aperfeiçoamento de pessoal;
VIII – prestação de serviços de assistência à saúde em áreas específicas;
IX - informática, inclusive quando envolver aquisição de softwares, hardwares, licenças,
incluindo estes em regime de locação.
Art. 23 - O Gestor da unidade de saúde deverá selecionar criteriosamente os prestadores de
serviços técnicos profissionais especializados, que poderão ser pessoa jurídica ou física,
considerando a idoneidade, a experiência e a especialização do contratado, dentro da
respectiva área.
Título VIII – Compras e Contratações por Adesão a Ata de Registro de Preço
Art. 24 - A Organização Social poderá realizar compras e contratações por meio de adesão
de Atas registradas e gerenciadas por entes públicos federais, estaduais, distritais ou
municipais, desde que observadas as condições estabelecidas nos regramentos de cada
Órgão.
235
Título IX – Compras com Base em Portal de Compras

Art. 25 - No caso de compra de medicamentos e materiais hospitalares, a Organização Social
manterá contrato com Portal de Compras on line, para fins de escolha dos fornecedores com
melhores preços, substituindo o procedimento de contratação previsto nos artigos anteriores,
permanecendo a escolha pela melhor técnica e preço, melhor técnica ou menor preço cotado
na Plataforma de Compra na data da compra.
Parágrafo Primeiro - O recebimento de propostas não está limitado ao portal de compras,
podendo os fornecedores de medicamentos e materiais hospitalares
fornecerem suas propostas por e-mail ou mediante protocolo no setor de compras da
Organização Social.
CAPÍTULO III – DOS CONTRATOS
Art. 26 - Os contratos deverão estabelecer com clareza e precisão as condições de execução,
aplicando-lhes as normas de direito civil, os princípios da teoria geral de contratos e as
disposições do direito privado, em especial a boa fé.
Parágrafo Primeiro - A vigência dos contratos será estabelecida no Instrumento Convocatório,
não podendo ultrapassar a vigência do contrato de gestão principal firmado entre a
Organização Social e os Entes contratantes.
Parágrafo Segundo - Os contratos firmados com base neste Regulamento poderão ser
alterados, com acréscimo ou supressões de até 25% (vinte e cinco por cento) do valor
contratual atualizado, mediante prévio acordo entre as partes, devendo conter decisão
fundamentada do Gestor da Unidade de saúde.
Art. 27 - A venda ou fornecimento de bens e serviços para a Organização Social implica a
aceitação integral e irretratável dos elementos técnicos e instruções fornecidas aos
interessados por esta, bem como a observância deste Regulamento e normas aplicáveis.
Parágrafo Único - Para todas as compras de bens e serviços deverão ser emitidas, pelo
fornecedor, nota fiscal de venda ou fatura de prestação de serviços.
Art. 28 - A critério da Organização Social poderão ser exigidas garantias de execução do
contrato na modalidade de caução, fiança bancária ou seguro garantia.
Art. 29 - À Organização Social caberá o dever de fiscalizar a execução dos contratos, podendo
aplicar as sanções previstas contratualmente, quando descumpridas as cláusulas pactuadas.
Parágrafo Único - A inexecução total ou parcial do contrato poderá acarretar a sua rescisão,
respondendo a parte que a causou com as consequências contratuais e as previstas em lei,
sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.
CAPÍTULO IV - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 30 - Para fins do presente Regulamento considera-se Gestor da Unidade de Saúde, o
profissional contratado para administrar cada uma das Unidades de Saúde geridas pela
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENTIDADES DE ASSISTÊNCIA
236
SOCIAL - ABEAS, profissional este que utilizará este instrumento como base oficial da
dependência.
Art. 31 - Os casos omissos ou duvidosos na interpretação do presente Regulamento serão
resolvidos pelo Conselho de Administração, com base nos princípios gerais de direito.
Art. 32 - O presente Regulamento entrará em vigor a partir da data da sua publicação.
Goiânia, Goiás 07 de fevereiro de 2022.
Luiz Cesar dos Santos
Presidente
ABEAS – Associação Brasileira de Entidades de Assistência Social
3.14.5.6 Descrição como funcionará o programa de gestão da qualidade.
Nosso programa de gestão da qualidade foi apresentado no item 3.5
3.14.5.7 Descrição de como serão publicados os indicadores de desempenho da

gestão.
A ABEAS utilizará, principalmente, seu sítio eletrônico, além de outros meios legais para
proporcionar ampla Transparência de suas atividades e registros de metas contratuais.
Com foco na transparência de sua gestão a ABEAS disponibilizará na internet, as principais
informações do projeto, seja no seu website da ABEAS, seja website do próprio Hospital.
Entre estes documentos encontram-se:
• Contrato de gestão e seus aditivos;
• Regulamentos para a unidade
• Contratos assinados
• Relatórios de atividades
• Resultados dos processos de seleção
• Pareceres técnicos
• Regulamento de compras e contratação de serviços e obras
• Processos de compras em andamento
• Organograma
• Comissões obrigatórias e outras
• Balancete mensal
• Controle de metas contratuais
• Balanço mensal
• Programas e projetos
• Regulamento de seleção e contratação de pessoal
• Relação dos terceirizados
• Parecer da comissão avaliadora
• Quadro geral estatístico de produção
237
MODELO DE TELA ONDE SERÃO PUBLICADAS AS INFORMAÇÕES
Para a prestação de contas da gestão do Hospital, serão apresentados periodicamente e

sempre que solicitados, no mínimo, os seguintes documentos:
• Relatórios contábeis e financeiros
• Relatório de cumprimento de metas
• Relatórios referentes aos indicadores de Desempenho e Qualidade
estabelecidos
• Relatórios de custos
• Censo de origem dos usuários
• Pesquisa de satisfação de usuários e acompanhantes
• Relação de servidores remunerados em reação de exercício da função
temporária, assessoria de direção
• Relatório de quantificação e estado de conservação dos bens do termo e
permissão de uso.
LIMITES DE RESPONSABILIDADES CONSIDERANDO O OBJETO DE NEGÓCIO
A gestão do gasto público permite a redução de desperdícios, o que possibilita o aumento dos
recursos disponíveis para o Estado atender melhor a população nas mais diversas formas:
desde a manutenção e o aparelhamento dos hospitais públicos à elevação da qualidade dos
serviços ofertados.
Em cumprimento ao artigo 17 da Lei nº 9.637/98, a ABEAS informa os procedimentos
adotados pela entidade para compras, contratação de obras e serviços, com racional de
recurso público, visando maximizar a qualidade dos serviços ofertados com o menor custo
possível. O procedimento de compras e contratação de obras e serviços compreende o
cumprimento das seguintes etapas: I - solicitação de compras; II - qualificação de
fornecedores; III coleta de preço; IV - apuração da melhor oferta; V - emissão da ordem de
compra. A coleta de preço poderá ser realizada por e-mail, podendo também ser utilizado o
Portal da Central de Compras ABEAS, com no mínimo 3 (três) fornecedores. Descritos no
REGULAMENTO PRÓPRIO DE COMPRAS, CONTRATAÇÃO DE OBRAS E SERVIÇOS no
238
Somente poderão participar da etapa de coleta de preços, as empresas legalmente

constituídas, que apresentarem os documentos legais de habilitação jurídica, qualificação
técnica e regularidade fiscal.
Todos os processos para contratação de pessoal, serviços, obras, compras ou outras
atividades que se relacionem ao objeto do presente contrato de gestão, depois de submetidos
à análise prévia da CTA/SESA/AP serão publicados nos meios oficiais de publicidade,
garantindo ampla publicização de nossos processos.
A ABEAS vem desenvolvendo o modelo de gestão de suas unidades adotando medidas de
integridade institucional anticorrupção (sistemas de “Compliance”) e criando mecanismos de
autorregulação setorial com vistas a fortalecer a organização e divulgação de suas melhores
práticas ou mesmo da edição de normas que tornem obrigatórios determinados
comportamentos em termos de governança, gestão e transparência administrativa.
Com este modelo gerencial visa a promoção, proteção e recuperação da saúde, não só dos
usuários das unidades administradas bem como a de seus colaboradores.
Se ao longo da vigência do contrato, de comum acordo entre as partes, for proposto a
realização de outros tipos de atividades, diferentes daquelas aqui relacionadas, seja pela
introdução de novas atividades diagnósticas e/ou terapêuticas, seja pela realização de
programas especiais para determinado tipo de patologia, estas atividades deverão ser
previamente estudadas, pactuadas e autorizadas pela SESA/AP.
3.14.5.8 Descrição de como se dará a comunicação administrativa com a direção
do hospital de emergência e Secretaria de Estado da Saúde.
Apresentamos no item 3.8

3.14.6 Organização dos recursos humanos:
Recursos Humanos estimados, apontado, por categoria, quantidade de profissionais, carga
horária de trabalho e o salário (em reais) por perfil de profissional, acompanhada de tabela
detalhada com os percentuais de encargos sociais e provisionamento adotados. Neste tópico,
solicita-se um quadro resumo do perfil de todos os profissionais que irão trabalhar na Unidade
Hospitalar, que estejam ou não contratados, e com a expressão da carga horária semanal
distribuída pelos dias da semana e com o enunciado do horário de trabalho.
Apresentamos no ANEXO IV os quadros de dimensionamento de pessoal conforme exigência
edilícia.
Cronograma com prazos propostos para implantação e para pleno funcionamento de cada
serviço proposto.
A ABEAS se propõe a estar com o hospital operando em 100% da sua capacidade em até
120 após assinatura do contrato, considerando o repasse para efetivação dos compromissos
que serão assumidos, com funcionários, prestadores de serviços e fornecedores diversos
Será necessário descrever a política de gestão de pessoas, incluindo o sistema de
qualificação profissional. Também, deverá mencionar os critérios de remuneração direta e
indireta, identificação de pessoal e uniformização.
Apresentamos no item 8
239
3.14.7 Econômico-financeira
Descrever os recursos financeiros necessários para o custeio e investimento mensal pelo
prazo de vigência do contrato. Dentre as despesas de custeio se destacam: pessoal, material/
medicamentos, materiais diversos, seguro/imposto sobre taxas, água, luz, telefonia,
depreciação, prestação de serviços de terceiros, dentre outros. E dentre as despesas de
investimento devem ser alocados para a aquisição de equipamentos, móveis e utensílios.
Apresentamos no item 9 e seus subitens.
3.14.8 Outras informações

Este espaço deverá ser ocupado com as demais informações importantes não abordados nos
itens anteriores, ou para apresentar quaisquer diferenciais da Organização proponente.
3.14.8.1.1 Certificado de Acreditação ONA 1
A ABEAS apresenta o seu certificado de acreditação ONA 1 conquistado em outubro de

2021 para o Hospital de Porto Trombetas situado em Oriximiná-PA
240
3.14.8.1.2 Compliance
A atuação ética na saúde deve levar em conta as múltiplas formas de relacionamento entre
os agentes envolvidos e os prestadores de serviços do setor, seus diversificados interesses,
a dinâmica e os valores econômicos envolvidos e o ritmo das mudanças que fazem parte do
cenário atual. Assegurar um modelo operacional em que os diversos aspectos de suas
atividades, como o processo de compras, os modelos de remuneração, as iniciativas de
redução de custos, a gestão do acesso à saúde, a proteção da privacidade e a segurança do
paciente, a gestão do relacionamento com médicos, indústria, governo, entre outros, atendam
aos mais elevados padrões éticos, sendo exercidos com lisura e responsabilidade.
Tudo isso exposto, antes de finalizar, cumpre-nos fazer uma advertência: desvios de conduta
serão analisados e julgados à luz do que consta neste documento e na legislação vigente;
desvios de conduta que resultem em favorecimento patrimonial de pessoas e/ou empresas e
instituições, não serão tolerados. Se porventura ocorrerem, a Instituição agirá com rigor.
Esperamos que esta reflexão contribua para a compreensão e efetivação das Diretrizes de
Conduta Ética aqui registradas.
Todos os colaboradores e profissionais devem:
• Zelar pela imagem e reputação da OS ;
• Servir aa OS, aos seus pacientes e usuários com prontidão, competência e

profissionalismo, assegurando o melhor de suas habilidades na execução das tarefas;
• Assegurar o cumprimento de leis, regulamentos, políticas e procedimentos em sua

área de responsabilidade;
• Buscar, sempre que necessário, apoio e orientação de seus líderes imediatos e/ou das
áreas tais como Compliance, Departamento Jurídico e Recursos Humanos, para a solução de
dúvidas e entendimentos das leis e políticas que devem ser cumpridas;
• Cumprir e fazer cumprir as diretrizes deste Documento;
• Comunicar qualquer violação do Documento;
• Cooperar com processos internos e externos de apuração que visem elucidar eventos
relacionados à sua atividade profissional ou sobre os quais tenha conhecimento.
Além disso, todos os colaboradores e profissionais, especialmente os que praticam a medicina

e assistência à saúde, devem seguir os seguintes princípios:
• Segurança do Paciente: evitar que a assistência prestada cause danos ao paciente.
241
• Efetividade: prover serviços adequados àqueles que deles se beneficiarão.
• Assistência focada no paciente: prover assistência que atenda e respeite as

preferências, necessidades e valores dos pacientes.
• Assistência no tempo adequado: reduzir esperas e atrasos, por vezes prejudiciais,

àqueles que recebem ou prestam os cuidados.
• Eficiência e uso responsável dos recursos: evitar desperdícios e mal uso de

suprimentos, equipamentos, tecnologias, recursos naturais, etc.
• Equidade: respeito à igualdade de direito de cada um, provendo assistência cuja

qualidade não varie em função de características pessoais.
• Privacidade e sigilo das informações médicas de pacientes: sejam elas providas

diretamente pelo paciente ou obtidas em decorrência de documentação fornecida
pela OS para trâmites de procedimentos assistenciais ou auditoria de
contas.
Condutas e normas éticas.
Sobre a relação com os fornecedores e prestadores de serviços.
Considerando a necessidade de estimular um ambiente justo e comprometido com o

desenvolvimento sustentável, aliados aos valores institucionais, a OS deseja que seus
fornecedores e prestadores de serviços profissionais e especializados estejam alinhados com
os preceitos éticos destacados neste Documento de boas práticas.
O relacionamento existente entre a OS e seus fornecedores, que deve acontecer sempre no

âmbito institucional, devendo ser evitados contatos que gerem interesses de natureza
particular e/ou pessoais ou ainda, que não estejam previstos em contrato formalmente
celebrado pelas partes.
Em sua integralidade, as condições contratuais previstas devem ser explícitas, formalmente

documentadas e cumpridas integralmente, de acordo com a legislação vigente e com as boas
e leais práticas de mercado.
Por seu carisma e no tratamento humanizado, a OS promove e estimula o desenvolvimento

de um ambiente de trabalho seguro, de forma que adota ações para proteger seus
colaboradores, profissionais e parceiros, prevenindo riscos inerentes ao trabalho. É esperado
que todos os colaboradores, profissionais e terceiros, no âmbito de suas relações, sempre
que possivel e pertinente, relatem quaisquer preocupações e/ou violações às regras de
segurança preconizadas pela instituição.
242
Todos os colaboradores e profissionais, além daqueles que por meio de suas instituições
mantenham relações diretas ou indiretas com a instituição, devem ser tratados com respeito
e dignidade e ter oportunidades de crescimento e desenvolvimento profissional, consolidando
práticas e competências afins aos adotados pela Instituição.
A OS não pactua ou permite nenhuma forma de trabalho forçado, infantil ou compulsório,

discriminação, ameaça, intolerância, coerção, abuso ou assédio no ambiente de trabalho.
Por esse motivo, o conjunto de leis e normas que garantam a liberdade de associação,
privacidade, acordos coletivos, jornadas de trabalho e remuneração devem ser sempre
respeitados, bem como manifestações lícitas e que não sejam ofensivas a honra e a dignidade
da instituição, bem como seus dirigentes, corpo funcional e à própria marca da OS.
É lícito e legítimo o entendimento de que os colaboradores e profissionais possam participar

do processo político democrático, desde que fora do horário de trabalho, sem que isso se
caracterize conflitos de interesses ou ainda, exposição desnecessária à marca ou que venham
configurar danos a imagem institucional. É, porém, vedado fazer campanhas políticas ou
solicitar contribuições de recursos físicos-tecnológicos, materiais, financeiros ou humanos nas
instalações da Instituição, ou ainda proíbe- se de forma expressa o uso dos bens ou recursos
da OS para esta finalidade.
Sobre a utilização e proteção de bens e demais ativos da OS
É pacífico o entendimento de que todos os ativos da OS– financeiros e físicos (patrimoniais e

tecnológicos) – devem ser utilizados única e exclusivamente para as suas finalidades
estatutárias. Os ativos, em razão das atividades cotidianas, sempre são confiados aos
colaboradores, que são responsáveis por sua salvaguarda, preservação, zelo, conservação e
uso apropriado na execução de suas tarefas. A salvaguarda envolve proteção contra o
desperdício, prevenção de perdas, problemas decorrentes de mau uso, furto ou abuso, e
ainda desvio de finalidade que não seja a voltada para a assistência prestada ao usuário do
serviço de saúde e todas as ações que decorrem deste fato.
Sobre a privacidade e segurança da informação quanto ao sigilo e informações confidenciais
Para efeito da melhor interpretação no âmbito deste documento, considera-se como

Informação Confidencial todo e qualquer dado de acesso restrito ou de caráter privado e,
neste sentido, não sejam de domínio público ou tenha sido exposto ou levado a conhecimento
externo indevidamente, sem autorização e que tenha seu sigilo protegido legalmente.
Serão consideradas informações confidenciais da OS , entre outras, as relativas a pacientes,

processos e procedimentos internos, fornecedores, parceiros, planos de trabalho, relatórios
de atividades, relatórios técnicos de serviços, dados e manuais técnicos, incluindo protocolos
administrativos ou clínicos, independente de especificações, documentação, práticas e
contratos, apresentações, know how, relatos de experiências, produções de cunho intelectual
e personalíssimo por quaisquer das religiosas, informações confidenciais sobre mercados,
243
estudos e perfis de análises competitivas, bases e bancos de dados, aplicativos, inovações,

modificações, acréscimos e invenções.
É premissa institucional considerar que a quebra da confidencialidade ou o uso impróprio de

informação confidencial, sem autorização e sem atender as finalidades a que se propõe é
considerado ato inaceitável e descabido, contrariando a inteligência e alcance deste
documento.
Proíbe-se de forma veemente, utilizar indiscriminadamente informações sobre atividades,

assuntos afins à Direção ou de competência da OS ou ainda de pacientes, para o
favorecimento próprio ou de terceiros.
Ainda neste sentido, restrições por meio de senhas de acesso e níveis de alçada diante das
informações confidenciais, sempre serão consideradas de forma legítima, ferramentas de
proteção dos dados e informações e, por isso, seu uso deve ser sempre pessoal, sigiloso não
compartilhado e intransferível.
Sempre que ocorrer o compartilhamento de senhas de acesso a sistemas de informações de

forma não justificada e sem a devida autorização, será considerada violação grave às regras
estabelecidas neste documento.
Dos procedimentos contábeis e demais controles internos
Em obediências aos padrões e normas contábeis e de registro vigentes no Brasil, a OS no

âmbito de suas responsabilidades e atribuições, manterá os controles internos adequados
para avaliar e gerenciar todos os riscos corporativos que possam impactar no desempenho
regular de suas atividades, bem como de seus colaboradores, profissionais e sua reputação.
A OS e os colaboradores de forma espontânea deverão participar e contribuir, sem restrições,

apresentando-se prontamente diante de auditorias, fiscalizações, supervisões e atividades de
verificação realizadas por meio de iniciativas internas e externas, quer realizadas por órgãos
governamentais, empresas independentes, ou órgão e setores internos a fim de garantir a
mais eficiente transparência dos meios empregados nestes casos.
A inutilização, a destruição ou fragmentação de registros ou documentos originais

relacionados com ações assistenciais ligadas aos pacientes, bem como relativas
aos colaboradores, profissionais, saúde ocupacional e segurança do trabalho, meio
ambiente, impostos em geral, contratos de quaisquer natureza, documentos de cunho
financeiro, projetos de responsabilidade social, entre outros, só pode ser feita após os
prazos legais, privilegiando-se para preservação da memória e do legado, a estratégia de
manter os mesmos em meio digital, certificados e em conformidades com os níveis de
segurança, para consulta posterior, sempre que preciso.
244
Não será aprovado ou efetuado qualquer pagamento com a intenção ou ciência de que, o
recurso seja utilizado para qualquer finalidade que não seja a descrita no documento
comprobatório de pagamento, este por sua vez, que deve estar em alinhado às diretrizes
contidas no estatuto que rege a organização, para alcance de seus objetivos.
Comunicação com partes interessadas e declarações à imprensa
Quaisquer manifestações oficiais e declarações à imprensa serão feitas exclusivamente por

representantes autorizados, com a prévia aprovação da Presidência ou Superintendência .
A OS, por sua postura ética e humanitária e pelo trabalho realizado junto à comunidade,
mantém diálogo aberto com suas partes interessadas, dentre elas profissionais, autoridades,
colaboradores, lideranças e pessoas com as quais interage na consecução de seus objetivos
e se compromete a transmitir as informações necessárias e relevantes, sempre com
transparência e veracidade.
As Informações sobre serviços prestados pelas instituições e seus profissionais, sempre

devem ser verdadeiras, completas, atualizadas, justificadas e sustentadas por evidências
científicas, promovendo uma comunicação precisa, confiável e alinhada às suas partes
interessadas.
Gestão da internet, uso de e-mail e exibição nas mídias sociais
Na busca pela orientação a respeito da melhor prática institucional para a utilização de

internet, e-mail e mídias sociais, com responsabilidade, zelo na condução das informações e
ética, todos os colaboradores e profissionais que se relacionam com a OS deve seguir as
seguintes diretrizes prioritárias:
• Evitar ou Não manifestar opiniões de forma que, sem autorização, se dê ao entender

ou deixar subentendido, que se trata de posicionamento oficial da OS .
• Evitar ou Não divulgar ou ainda deixar de compartilhar imagens, vídeos, áudios,

cópias, fotocópias, arquivos ou meios que expressem informações internas, restritas e
sigilosas, no âmbito da gestão da OS , que não tenham sido autorizadas ou sequer divulgadas
nos canais oficiais da OS .
• Evitar e Não expor, sob quaisquer argumentos, informações, fotografias, vídeos,

manifestações de reprodução sobre nossos pacientes, usuários, parceiros e fornecedores,
sem autorização expressa dos respectivos familiares e quando for o caso, do responsável
legal.
245
• Considerando a política Corporativa de Tecnologia da Informação, os computadores e

servidores, inclusive o conjunto de e-mails enviados e recebidos, seus conteúdos físicos,
remotos e mídias geradas no âmbito da utilização em serviço e por acesso à distância, senhas
e logins de acesso, arquivos, acessórios e periféricos, excetuando-se os que sejam objeto de
locação ou outsourcing, são de propriedade da OS , sendo facultado o acesso por não serem
os conteúdos considerados privados, exceto quando exigido por legislação específica.
Proteção e preservação da marca, da propriedade intelectual e do legado
Ao longo dos mais de 20 anos de sua atuação sob a chancela da OS , e a sua expertise
acumulada, traduzida na forma do conhecimento administrativo e técnico produzido
internamente, no desenvolvimento de suas atividades ou em parceria com os órgãos
governamentais, instituições de ensino e pesquisa, são todos considerados patrimônios e
devem ser sempre protegidos por todos, a quem este documento se aplica, observada a
preservação do legado e dos registros em memória do que foi produzido em prol da
comunidade.
Para entendimento e interpretação deste documento, a propriedade intelectual da OS

corresponde a seu direito de proteção às ideias e criações desenvolvidas internamente ou em
parceria, e ainda inclui sua marca, patentes depositadas, direitos autorais e conexos, registros
de software, etc.
Contudo, deve-se proteger a marca e a propriedade intelectual da OS , afastando- lhes

ocorrências de mau uso, desvios ou ainda sua utilização para benefícios de ordens pessoais
e/ou privadas. Da mesma forma, a instituição zela pelo cuidado e respeito com que devem
ser observados os aspectos que dizem respeito à propriedade intelectual e marcas de
terceiros.
Da relação sobre incentivo ao ensino, à pesquisa e à gestão do conhecimento
Todas as relações de ensino, pesquisa e aprendizados estabelecidos na OS ou em nome

dela, devem ser impulsionados pelo fomento e difusão do saber, a partir do carisma e sempre
estarem pautadas por princípios que evidenciam o respeito, a cordialidade, a relação ética,
empática e de bom relacionamento.
Os programas de ensino da OS poderão eventualmente ser realizados em parceria com o

apoio de fabricantes e fornecedores de materiais e medicamentos, sendo reconhecidamente
aceitável que essa parceria estimula o desenvolvimento de programas acadêmicos de
qualidade que resultam, em última instância, na melhoria da assistência prestada pela
instituição e pelos profissionais a população.
A parceria de ensino e pesquisa realizada entre a OS, os seus colaboradores e profissionais

e os fornecedores de materiais e medicamentos, deve estar pautada pelos mais elevados e
246
transparentes padrões éticos e profissionais, considerando se tratar de atividades

multiprofissionais.
Há uma preocupação clara com relação aos Conflitos de interesses, que uma vez conhecidos,
devem ser evitados ou devidamente declarados, formalmente expressos.
Para efeito da melhor interpretação deste documento, serão adotadas as seguintes diretrizes
éticas na condução dos programas de ensino, observadas abaixo:
• Quaisquer das atividades de Ensino, voltadas para o público interno ou externo, serão
sempre de responsabilidade da OS ou de quem por ela as execute, e nunca deverão sofrer
quaisquer interferências técnica ou acadêmicas de fornecedores, distribuidores, prepostos e
da própria indústria.
• Nas sessões/exposições de cursos, treinamentos, simpósios, workshops e demais

eventos e ainda em aulas ou palestras, sempre que houver quaisquer vínculos existentes
entre os facilitadores, professores/palestrantes e os fornecedores/fabricantes/distribuidores
devem ser expressa e formalmente declarados.
• A indicação ou escolha de materiais médicos, técnicos, pedagógicos e/ou didáticos

utilizados para transmissão do conhecimento e gestão do conteúdo de aulas e demais eventos
acima elencados, será sempre feita com base em critérios técnicos-científicos.
• Quaisquer tipos de apoios, doações, aportes, permutas e patrocínios dos fabricantes

e fornecedores não podem estar condicionados à qualquer tipo de interferência na
programação, nos objetivos, escolha de local ou seleção de palestrantes e instrutores, que
seguirão critérios sempre definidos pelos organizadores.
• A instituição preza pela regularidade fiscal e pactua com o recolhimento de todos os

impostos e tributos decorrentes de atos incidentes de sua responsabilidade e competência
tributária.
• Nos casos em que haja o reembolso de despesas, decorrentes da participação de

profissionais em eventos e cursos, será limitado ao valor despendido com transporte,
alimentação, hospedagem e inscrição, todas estritamente necessárias à consecução de seus
objetivos, para tornar viável o comparecimento do palestrante ao evento, desde que
autorizadas e/ou previstas antecipadamente.
• Sempre que os fabricantes e fornecedores ofertarem remuneração pela participação

de colaboradores em eventos externos, os respectivos valores deverão ser pagos diretamente
a OS, que conforme perfil, meritocracia e objetivo do evento, definirá qual(is) profissional(is)
deverá(ão) comparecer em seu nome ou mediante perfil especifico que preencha aos
requisitos de participação, quando houver.
247
• Os Colaboradores e profissionais que eventualmente forem convidados a ministrar

palestras, aulas, cursos, workshops, oficinas e similares, bem como participarem de eventos
externos, devem comunicar o convite a OS por meiode seu gestor imediato e por intermédio
da interlocução assim definida pela Direção, para avaliação e aprovação prévias.
• As Bolsas de estudos, integrais ou parciais, estágios, intercâmbios, congressos

científicos e viagens a eventos profissionais, poderão ser concedidas pelos fornecedores e
fabricantes de materiais e a OS, que definirá quais profissionais serão contemplados,
conforme perfil e disponibilidade dos profissionais, para esta demanda.
Sobre o conflito de interesses e suas ocorrências
Para efeito de interpretação deste documento, pode ser entendido o conflito de interesses
como toda situação na qual um colaborador ou profissional, esposa, filho ou parente próximo
possua interesses profissionais ou pessoais e privados, que tornem difícil o cumprimento ou
se mostrem como empecilhos, pela imparcialidade por parte do colaborador, das suas
obrigações contratuais, respeitados os valores institucionais imanentes a OS, ainda que
nenhum ato antiético ou impróprio resulte dele.
Considerando o enorme número de ocorrências e situações em que possa haver relações

conflituosas, não sendo possível listar todas as relações que possam constituir
necessariamente objeto desta ação, somam-se os diversos exemplos abaixo:
• Quanto à estrutura, utilizar as instalações, os equipamentos ou quaisquer outros

recursos ou meios tecnológicos, ou ainda direitos, para obter vantagens e benefícios pessoais
ou de terceiros.
• Fazer uso de informações sigilosas e/ou privilegiadas, obtidas em função de seu cargo,
posição ou função na OS ou em quaisquer de seus departamentos, para benefício pessoal ou
ganho indireto.
• Utilizar-se de tempo que por obrigação, contratualmente, deveria ser dedicado a OS,
para fins particulares e interesses específicos, mesmo que científicos ou acadêmicos.
• Sem que haja necessidade imperiosa do serviço, estabelecer ou manter

injustificadamente, em nome da OS , relação formal ou informal, com fornecedores,
fabricantes, distribuidores, prestadores de serviços ou ainda, concorrentes.
• Agir por si ou por tentar influenciar, no processo de contratação ou motivação/decisão

da contratação do fornecimento de bens ou serviços, gerais ou específicos, ou sob a forma
248
de emprego de familiares ou de empresas de propriedade de familiares ou ainda que nelas

trabalhem familiares até o 3º grau, incluindo os por laços de consanguinidade, bem como os
por afinidade, nos casos em que couber.
De forma expressa, caracteriza-se que a relação de subordinação entre familiares (como nos
casos comuns, entre marido e esposa, pais e filhos ou familiares até o 3º grau) não é e
tampouco será admitida.
Nas hipóteses em que não houver clareza, definição ou certeza quanto à existência ou não
do potencial Conflito de Interesses, este deve ser declarado para análise da área de
Compliance e de seu gestor imediato e se for o caso, as partes inquiridas a conversarem a
respeito.
Com a finalidade de sanar estas questões e dirimir o máximo de dúvidas possíveis, todos os
colaboradores e profissionais da OS anualmente, deverão preencher, a Declaração de
Potencial Conflito de Interesses, na qual deverão ser expressamente declarados vínculos com
empresas do mesmo ramo de atividades – saúde, relatados serviços prestados ao setor
público, além de recebimento de bolsas de ensino, estudos, benefícios, conveniência e outras
vantagens e comodidades decorrentes da atividade profissional. Esta declaração tem caráter
meramente informativo e as respostas serão analisadas pela área de Compliance, em
conjunto com o gestor do colaborador/profissional que disponibilizou as respostas, em razão
do que possíveis ações de mitigação de eventuais conflitos poderão ser tomadas.
Das medidas antifraude e anticorrupção
A instituição em nenhuma hipótese ou sob quaisquer justificativas tolera atos lesivos à

administração pública, nacional ou estrangeira, ou a qualquer outra entidade privada ou
indivíduo com os quais a OS mantenha vinculação comercial, e/ou de parceria para o
desenvolvimento de aliança estratégica com finalidade específica. Serão respeitadas em sua
integralidade as normas e legislação vigente, atual, tempestiva e corrente ao tempo dos fatos,
para que sejam aplicadas as sanções e medidas disciplinares cabíveis, decorrentes desta
demanda.
Todos os Colaboradores e profissionais da OS não poderão participar, incentivar ou aceitar

qualquer atividade que envolva fraudes, corrupção ativa e/ou passiva, suborno ou práticas de
sonegação fiscal, incluindo contrabando, descaminho e omissão de informações compulsórias
em razão de atividades profissionais.
A OS, seus colaboradores e profissionais não pactuam, concordam ou negociam o pagamento

e oferta de pagamentos, ou ainda o recebimento de recursos em espécie, propinas, vantagens
financeiras, suborno ou equivalentes a quaisquer representantes governamentais, prepostos,
assessores, políticos, parlamentares em quaisquer níveis e/ou poder, bem como a
funcionários públicos, candidatos a cargos públicos, fiscais, ou quaisquer outras entidades ou
representantes/indivíduos como forma de obtenção ou manutenção de suas atividades,
visando a obtenção quaisquer vantagens por meios ilícitos.
249
De forma expressa e sucinta, o posicionamento da OS é claro com relação à corrupção:

oferecer, pagar, solicitar ou aceitar favores, direta ou indiretamente, sob qualquer forma, é
prática e atitude inaceitável. Qualquer possível ato de corrupção ativa ou passiva de que se
tenha conhecimento deverá ser imediatamente comunicado e reportado aos canais de
interlocução para o perfeito cumprimento deste documento.
Sobre o recebimento de brindes e demais gratificações
De forma genérica, o recebimento ou pagamento de brindes e gratificações deve ser sempre

evitado, sendo está uma política clara adotada pela OS, para cumprimento de todos os
colaboradores que atuam em seus departamentos e em nome dela realizam suas atividades.
Eventualmente os Brindes distribuídos a título de propaganda, divulgação habitual ou cortesia,

por ocasião de eventos previamente autorizados, bem como aqueles com temáticas especiais
ou datas comemorativas, poderão ser recebidos, desde que não ultrapassem o valor nominal
de até R$ 200,00 (duzentos reais) por brinde.
Em nenhuma hipótese, valores em dinheiro (espécie), a título de gratificação (por exemplo,

incentivo de gorjetas, taxas de serviços), poderão ser aceitos. Havendo casos em que o
recebimento envolver relação contratual, serão reportados à direção, na forma do presente
documento.
É terminantemente proibido, aceitar convites para eventos esportivos ou de entretenimento,

bem como espetáculos, festivais, ou atrações culturais em geral.
Sobre a política de concorrência
A OS em razão das boas práticas regulatórias, defende a liberdade de mercado, a autonomia

e a livre iniciativa, ao passo em que atua, com justiça, transparência, ética e lealdade, dentro
das leis em vigor.
A totalidade das decisões sobre a política de preços, de participar ou não de atividades, a

submissão de propostas, tomada de preços, editais e similares, bem como de neste competir,
participar ou não, sempre serão tomadas exclusivamente pela OS, de acordo com critérios
técnicos e legais, seguindo sempre o seu regulamento de compras e serviços, adotado
corporativamente para os fins deste documento.
Dos itens e bens ofertados em doações e patrocínios
No que se refere às doações feitas à ou pela OS, tenham ela finalidades de pesquisa, de
assistência à saúde, de educação, de assistência social ou para qualquer outro objetivo,
devem ser atos não condicionados, descomprometidos, sem a geração de qualquer encargo,
vantagem ou contrapartida de ordem material.
250
As doações de qualquer natureza ou espécie deverão ser sempre recebidas e gerenciadas

pela OS, que manterá os registros das importâncias recebidas de forma apropriada e com
todas as informações necessárias para a finalidade de prestação de contas.
De outro lado, ocorrências relativas aos patrocínios, serão da mesma forma, recebidos
conforme diretrizes documentadas, e as contrapartidas, quando houver, devem estar
detalhadas expressamente em contrato formalmente firmado entre as partes. É
terminantemente proibido receber qualquer benefício do patrocinador que não esteja
devidamente expresso no contrato de patrocínio, sobre o que não será reconhecido nem dado
nenhum tipo de recibo por não corresponder a prática pela OS.
No que se refere aos temas doação ou patrocínio, quaisquer colaboradores, conselheiros ou

voluntários que sejam abordados por instituições, entidades ou pessoas interessadas em
oferecê-los a OS, devem direcionar a manifestação de interesse diretamente à Diretoria da
OS .
Relacionamento com órgãos de governo e agentes públicos
A OS mantém absoluta posição de neutralidade política e não faz contribuições, sob qualquer
forma ou espécie, a partidos políticos ou organizações político-partidárias ou ainda a nenhum
dos candidatos que venham a concorrer a cargos eletivos.
Para entendimento deste documento e sua correta aplicação, a expressão “agente público”,
genericamente, inclui gestores ou colaboradores, de qualquer nível, de entidades
governamentais, candidatos a cargos públicos, gestores e funcionários de partidos políticos e
ainda, partidos políticos.
É vedado aos colaboradores ou profissionais ainda que direta ou indiretamente, oferecer,

prometer, conceder ou autorizar a entrega de valores e/ ou importâncias financeiras ou
qualquer outro recurso a um agente público. A instituição, que mantém contratos e convênios
celebrados com as 3 esferas de governo (Federal, Estadual e Municipal), realiza a sua gestão
de receitas públicas com absoluta transparência, imparcialidade, equidade, respeitando os
princípios de economicidade e otimizando estrutura e recursos materiais, sempre atendendo
ao requisito formal de todos os registros das transações, que obedecerão as normas e
diretrizes legais na forma apropriada estando os documentos originais a qualquer tempo
disponibilizados para fins de prestação de contas, conforme normativa vigente.
Relacionamento com fabricantes e distribuidores de materiais médicos e medicamentos
Em atenção às diretrizes deste documento, o relacionamento dos colaboradores e

profissionais da OS com fornecedores, fabricantes, distribuidores e representantes de
materiais e medicamentos deve estar sempre pautado com base na reciprocidade, orientado
pela troca de informações que auxiliem o desenvolvimento permanente da assistência
médica, farmacêutica e de outras áreas do conhecimento, de forma a contribuir para que os
pacientes tenham acesso a tratamentos e terapêuticas eficientes, mais precisas, modernas e
251
seguras, por meio da sempre transparente exposição de vantagens, riscos e aspectos

relevantes referentes aos produtos e suas respectivas soluções.
Estão proibidas as ações promocionais de materiais médicos hospitalares e medicamentos

nas dependências de quaisquer departamentos das unidades de sáude, bem como vedado
aos médicos, colaboradores e pesquisadores, sempre que estiverem a serviço da OS .
Ainda no que se refere a este assunto, que trata do relacionamento com fornecedores,
fabricantes, distribuidores e representantes, os estudantes dos cursos de medicina,
residentes, internos e estagiários também não poderão ser abordados para fins de
propaganda de medicamentos e produtos.
Integridade nos processos de compras
A OS, adota práticas corporativas nos diferentes processos de compras e suprimentos, que
são disciplinados por um regulamento de compras e serviços válido e aplicável a todas as
unidades e seus departamentos.
Eles são orientados por práticas legais de mercado, geridos por meio de uma ferramenta
tecnológica que obedecem às normativas que regulam e asseguram a equitativa
concorrência. Assim, são garantidas oportunidades transparentes e equitativas a todos os
fornecedores e prestadores de serviços que submetem suas propostas para avaliação.
Em decorrência deste fato, por ofertar iguais condições a todos os participantes, a escolha e
contratação dos fornecedores e prestadores de serviços são feitas a partir
de critérios qualitativos, econômicos, técnicos e éticos. Todos os processos de compra são

devidamente registrados e documentados por meio de políticas e procedimentos previstos no
regulamento próprio, visando a garantir o nível de eficiência nos serviços prestados a um
custo justo.
Todos os fornecedores e prestadores de serviços da OS devem estar cientes da adesão e

compromissos com as políticas e procedimentos internos e respeitar este Documento, agindo
de acordo com as normas que regulam o setor de saúde, a segurança do paciente e dos
trabalhadores, bem como meio ambiente e o de trabalho, o respeito ao sigilo e à privacidade
e ao tratamento de dados e informações sigilosas e confidenciais, suportadas pelas leis que
regulam os atos de concorrência e as práticas anticorrupção.
Faturamento
Os procedimentos e processos de faturamento das contas médicas e de consumo oriundas

das ações assistenciais realizadas internamente, e ainda as justificativas e recursos de
glosas, são realizadas com total transparência, baseadas na legislação vigente e nos
contratos firmados com a OS. A OS mantém em acervo, todos os registros necessários para
252
prestação de contas, tais como documentação médica e administrativa, que estão à

disposição para a verificação sempre que necessário.
Relacionamento da OS e seu compromisso com o meio ambiente
A OS, na totalidade de suas obras, atividades e departamentos, está comprometida com o

desenvolvimento e práticas sustentáveis, razão pela qual adota as seguintes condutas e
premissas:
• Observar e agir de forma preventiva quanto a potenciais riscos ao meio ambiente e à

saúde, integridade e segurança das pessoas, evitando desperdícios e atitudes inseguras, que
venham ameaçar o equilíbrio e o convívio pacífico e harmônico entre as pessoas e na relação
com o meio.
• Sem que isso venha afetar sua relação de sustentabilidade financeira, sempre que
possível, dar preferência ao uso e consumo de produtos e serviços sócio- ambientalmente
responsáveis, considerando todo o ciclo de vida e cadeia de fornecimento dos produtos, bem
como as condições de trabalho oferecidas ao longo de sua execução.
• Incentivar, promover a conscientização quanto às práticas que visam reduzir, reutilizar

e reciclar materiais e produtos e, quando não for possível ou faltar elementos que os
possibilite, efetuar o descarte adequado dos resíduos.
• Valorizar o ser humano, promover a inclusão social, respeitando a diversidade humana

e incentivar a educação para o desenvolvimento humano e comunitário.
Da gestão do documento de ética
O Comitê de Ética Institucional que regulamenta as ações disciplinadas neste documento será
composto pela Diretoria e a Gerência de Recursos Humanos.
De forma sucinta, abaixo seguem as seguintes atribuições dos responsáveis pela gestão do
documento de ética:
• Periodicamente, avaliar permanentemente pertinência e atualidade do documento e

de seu conteúdo, bem como determinar todas as ações necessárias para a sua divulgação,
adesão e disseminação dos padrões comportamentais e de conduta ética dentro dos
departamentos da OS .
• Avaliar os casos de violação ou supostas transgressões ao Documento de Ética e

deliberar sobre dúvidas em sua interpretação, sempre que necessário ou ainda decorrente de
casos omissos não previstos em seu inteiro teor.
• Sempre que solicitados, efetuar recomendações a soluções eficazes e oportunas aos

conflitos éticos que surgirem, decorrentes de sua aplicação.
253
Sobre o fluxo e interlocução no reporte das violações
Todos aqueles que se relacionam direta ou indiretamente com a OS podem e devem

comunicar as violações, indícios, suspeitas ou possíveis violações às diretrizes deste
Documento por meio de canais, estabelecidos pela alta direção, que estão acessíveis em seu
sítio no endereço www.OS.org.br, bem como nos endereços de e-mails institucionais ou ainda
pelos telefones disponíveis para contato.
Em sua totalidade, a fim de preservar o sigilo e segurança das informações, os relatos poderão
ser feitos de forma anônima, caso o comunicante opte por não se identificar, quando da
comunicação do ato ou fato trazido a conhecimento da instituição.
Por princípio adotado neste documento, a OS assume o compromisso de tratar os relatos com
a mais fidedigna transparência, confidencialidade, justiça, verdade, respeito, ética e
razoabilidade. Além disso, a OS não tolera qualquer revide, discriminação, opressão,
diferenciação, intolerância ou retaliação contra a pessoa que comunique e reporte, por meio
dos canais disponibilizados, essas violações ou indícios de possíveis violações as regras
deste documento.
As comunicações, reportes ou relatos de violação encaminhados sempre serão apurados pela

área de Compliance, que emitirá, sinalizando a Direção, sempre que identificada uma violação
ou suposta violação, parecer consubstanciado contendo, minucioso detalhamento com a
descrição dos fatos, as análises realizadas com respectivas evidências, as conclusões
preliminares, as respectivas recomendações e os planos de ação, quando couber e
tempestivos aos atos preventivos e/ou corretivos.
Neste sentido, tais pareceres, recomendações e ainda os respectivos planos de ação podem
determinar a revisão e eventual alteração de procedimentos e processos internos, bem como,
apontar, sugerir, determinar e impor por meio da Direção, medidas educativas ou disciplinares
cabíveis, tais como advertências e demissão, conforme score de gravidade, sem prejuízo de
ações cíveis e criminais que possam ser aplicadas a cada caso. Os profissionais que não
possuam vínculo empregatício com a OS estarão sujeitos às mesmas penalidades.
Caso a infração se relacione estritamente com a atividade profissional de médicos,

enfermeiros, e no que couber às demais categorias profissionais, sem prejuízo do
entendimento mantido pela OS a partir deste documento, ou ainda com questões direta ou
indiretamente relacionadas à pesquisa, educação e assistência nos limites definidos neste
documento, o processo será encaminhado, respectivamente, às comissões de ética vigentes,
atuantes e pertinentes à regular atividade hospitalar.
4 Atividade
Avalia as ações propostas para a organização da unidade hospitalar
4.1 Implantação de fluxos
254
A forma de apresentação será considerada levando-se em conta a clareza e o entendimento

do fluxo.
4.1.1 Fluxos operacionais de acesso e circulação em áreas restritas, áreas externas
e áreas de internamento.
FLUXOS OPERACIONAIS
CIRCULAÇÃO EM ÁREAS RESTRITAS, EXTERNAS E INTERNAMENTO
De acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) Nº 50, as circulações externas e
internas dos Estabelecimentos Assistências à Saúde (Hospital) correspondem aos seus
acessos (fluxos), estacionamentos e circulações horizontais e verticais, em conformidade com
a norma NBR-9050.
Área Interna:
• PACIENTE EXTERNO: São constituídos pelos fluxos dos pacientes que buscam o
atendimento imediato (urgência e emergência), o atendimento ambulatorial, ou o apoio ao
diagnóstico. A circulação destes pacientes pela unidade, assim como de seus
acompanhantes, deve ser restrita às áreas funcionais onde recebem atendimento, evitando
sua passagem pelas áreas de circulação reservadas aos funcionários e pacientes internados.
• PACIENTE INTERNO: São constituídos pelos fluxos de pacientes em regime de
internação, dentro da própria unidade de internação, ou quando acompanhados por
funcionários / acompanhantes, acessam as diferentes unidades funcionais para diagnóstico
ou terapia.
• ACOMPANHANTES: São constituídos pelos fluxos de familiares dos pacientes
externos e internos que os acompanham durante sua permanência na unidade hospitalar,
inclusive na fase de internação, quando se tratar de crianças e idosos. A circulação destes
pela unidade deve ser restrita às áreas funcionais.
• VISITANTES: É constituído de indivíduos que demandam a unidade hospitalar para
visitar os pacientes internados, ou em função de alguma atividade administrativa, tais como
compras, serviços terceirizados, entre outros. O acompanhamento destes fluxos, tanto em
termos de horários como da delimitação das áreas onde serão permitidos é extremamente
importante para o bom funcionamento e a segurança da unidade.
• FUNCIONÁRIOS: São constituídos pelos fluxos dos profissionais de saúde e de todos
os técnicos e pessoal de apoio necessários ao funcionamento da unidade. A circulação deles
pode ser restrita às unidades em que atuam ou, em alguns casos, ser permitida em toda a
unidade.
Áreas Restritas:
São os ambientes onde existe risco aumentado de transmissão de infecção, onde se realizam
procedimentos de risco, com ou sem pacientes, ou onde se encontram pacientes
imunodeprimidos. Ex.: Unidade de Terapia Intensiva, Isolamentos, Bloco cirúrgico e CME.
Somente os profissionais podem circular livremente por estas áreas com roupas própria da
unidade.
255
ACESSO PARA VISITANTES
256
ACESSO PARA ACOMPANHANTES
257
ACESSO DE FUNCIONÁRIO
258
ACESSO PARA FORNECEDORES
259
ÁREA RESTRITA
260
ÁREAS EXTERNAS:
Tipos de serviços e a população usuária que requerem estacionamento no Hospital:
• Paciente externo transportado (paciente de emergência), que chega ou parte de
automóvel ou ambulância ou helicóptero;
• Paciente a ser internado (paciente interno);
• Funcionários (médicos, enfermeiros), se possível vaga de uso exclusivo;
• Demais funcionários;
• Entrega de fornecimentos: combustível, mantimentos, medicamentos, etc.;
• Remoção de cadáveres;
• Remoção de resíduos.
ACESSO PARA ESTACIONAMENTO
261
ATENDIMENTO PACIENTE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
262
INTERNAÇÃO DE PACIENTES
263
4.1.2 Fluxos para registros de documentos de usuários e documentos

administrativos.
Registro dos usuários:

O registro dos usuários deve ser feito de forma completa, visando garantir sua identificação
rapidamente.
Nenhum usuário poderá ser atendido sem que tenha seus dados registrados no sistema
informatizado utilizado na instituição.
O usuário será registrado em seu primeiro atendimento, seja ambulatorial, seja hospitalar, e
receberá um número de prontuário gerado pelo sistema, que será único para todo e qualquer
atendimento subsequente.
Em toda internação, além dos dados do paciente, é obrigatório o registro de seu responsável.
O paciente sem identificação deverá ser cadastrado como “ DESCONHECIDO” e o caso
deverá ser passado para o Serviço Social para que o mesmo busque a identificação do
paciente. Assim que o Serviço Social conseguir a identificação do paciente, fazer as
alterações no Cadastro.
Registro do Atendimento de Urgência na recepção do Acolhimento ou Recepção Geral 1º
passo: Abrir o módulo no sistema informatizado;
2º passo: Pesquisa se o paciente já deu entrada no hospital através do nome ou sobrenome;
3º passo: Feito à pesquisa constatou que o paciente nunca deu entrada, proceder a
internação;
4º passo: Preencher os campos obrigatórios;
5º passo: Depois de colher todas as informações referentes ao paciente, colocar pelo menos
um telefone para contato;
6º passo: Colocar o médico, origem, convênio, plano, tipo de atendimento, local de
procedência, destino (sempre a sala de emergência no caso do Acolhimento), tipo de
paciente, serviço (especialidade), procedimento ambulatorial, CBO e a escrever as
observações do atendimento;
7º passo: Imprimir a etiqueta do paciente.
264
ORGANIZAÇÃO DOS PRONTUÁRIOS
265
REGISTRO DE PACIENTES
266
Saídas de Documentos do SPP para outros setores.

1º passo: abrir o módulo no sistema informatizado;
2º passo: escolher para onde o prontuário vai ser destinado.
3º passo: digitar nome do solicitante
4º passo: digitar o motivo que o prontuário para qual está sendo destinado
5º passo: imrpimir relatório.
Arquivo de Prontuários dos Pacientes
Os arquivistas farão conferência na documentação e providenciará a guarda dos mesmos.
Tendo mais de um prontuário do mesmo usuário estes deverão ser anexado um ao outro.
Todos os prontuários dos pacientes enviados pelo faturamento deverão estar com a
documentação em ordem conforme o preconizado pela lei de arquivamento. Só serão
recebidos no SPP, os prontuários já faturados e listado com nomes e número de prontuário
para conferência no ato do recebimento.
Só sairá prontuário do SPP, mediante solicitação escrita e previamente autorizada pela
Direção técnica, administrativa ou geral.
Normas para Arquivo de Documento de Usuários Arquivo dos Prontuários:
• Classificar os prontuários por ano, em seguida classificar por ordem alfabética;
• Guardar os prontuários em envelope, identificando com nome do usuário, número de
prontuário e ano.
• Arquivar todos em ordem alfabética;
• Os prontuários de uma mesma pessoa deverão ser
arquivados juntos, independentemente do número de internações;
• Os prontuários que foram gerados no Sistema informatizado deverão ser lançados no
sistema (tela SPP, entrada de documentos).
Arquivo dos prontuários de óbitos:
• Verificar se existe prontuário arquivado em anos anteriores, se houver deve-se anexar
ao prontuário de óbito;
• Separar os prontuários por ano e mês e classificá-los em ordem alfabética;
• Guardar os prontuários em envelope, identificando com nome do usuário, número de
prontuário e ano;
• Quando o prontuário for grande usa-se mais de um envelope e posteriormente uma
liga para mantê-los unidos;
• Utilizar uma caixa arquivo, pois assim o poder de proteção e a resistência a danos são
maiores;
267
• A caixa de arquivo deverá ser identificada através de etiqueta numerada, contendo

número de prontuário, nome dos pacientes, mês e ano;
• Na caixa arquivo poderá ser colocados até 10(dez) prontuários ou conforme couber.
ARQUIVO DE PRONTUÁRIOS
268
Localizando os prontuários:
Ao receber a solicitação, deverá consultar no sistema a data em que o usuário foi atendido,
abrir o arquivo e digita-se o número de prontuário ou nome do paciente para localizar, ao
encontrar verificar em qual prateleira, coluna ou posição o prontuário está arquivado. Em se
tratando de óbito verificar o número da caixa, mês/ano em que o prontuário está armazenado.
Toda solicitação deverá ser atendida mediante pesquisa no computador, cujo arquivo deverá
estar na área de trabalho do computador. A pesquisa no programa de arquivo do computador
deverá ser sempre pelo nome do paciente, mas em caso de nomes homônimos deverá ser
pesquisado o nome da mãe e depois o número de prontuário.
CONSULTA DO PRONUTÁRIO PARA CONTINUIDADEDO TRATAMENTO
269
Arquivo de documentos administrativos:

Todos os documentos administrativos deverão ser arquivados em caixa de arquivo morto por
ordem cronológica a cada ano encerrado e encaminhado para o setor de arquivo.
FLUXO DO PRONTUÁRIO
270
4.1.3 Fluxo unidirecional para materiais esterilizados.
FLUXO UNIDIRECIONAL PARA MATERIAIS ESTERILIZADOS

A CME é uma unidade destinada a receber material considerado sujo e contaminado,
descontaminá-los, prepará-los e esterilizá-los, bem como, preparar e esterilizar as roupas
limpas oriundas da lavanderia e armazenar esses artigos para futura distribuição.
Finalidades
• Preparar, esterilizar e distribuir todo o material do Hospital que requeira esse
procedimento;
• Aplicar os testes de esterilização em cada lote;
• Interagir com o Centro Cirúrgico para a preparação do instrumental necessário à
realização das cirurgias do dia e das emergências;
• Controlar diariamente o arsenal para que não se perca nenhum instrumental;
• Não permitir que entrem no centro cirúrgico, instrumentais que não sejam esterilizados
no CME do Hospital;
Padronizar a recepção, no expurgo do CME, de materiais contaminados e execução dos
processos de limpeza, descontaminação, lavagem e secagem dos materiais conforme a
natureza da constituição de cada material, devidamente padronizado.
FLUXO DA CME
271
4.1.4 Fluxo unidirecional para rouparia hospitalar.
FLUXO UNIDIRECIONAL PARA ROUPAS

É considerado um setor de apoio, que exerce uma atividade especializada, devendo garantir
o atendimento a demanda e a continuidade da assistência.
Finalidade:
• Recolher toda a roupa usada no Hospital;
• Pesar, separar, processar, distribuir e controlar toda a roupa do Hospital;
• Utilizar técnicas e produtos adequados;
• Zelar para que a roupa processada não se transforme em veículo de disseminação de
contaminação;
• Distribuir a roupa de acordo com a necessidade de cada unidade e nos horários
previamente estabelecidos;
O processamento da roupa consiste em todos os passos requeridos para a coleta, transporte

e separação da roupa suja, bem como aqueles relacionados ao processo de lavagem,
secagem, calandragem, armazenamento e distribuição.
FLUXO PARA ROUPAS
272
4.1.5 Fluxo unidirecional de resíduos hospitalar.
FLUXO UNIDIRECIONAL DE RESÍDUOS DE SAÚDE

São considerados resíduos hospitalares os resíduos resultantes de atividades médicas
desenvolvidas em unidades de prestação de cuidados de saúde, em atividades de prevenção,
diagnóstico, tratamento, reabilitação e investigação, relacionada com seres humanos .
O serviço de higiene e limpeza tem por objetivo prepara o ambiente do hospital para suas
atividades, manter a ordem do ambiente, além de conservar equipamentos e instalações
limpos em condições de higiene ideais para o manuseio.
Finalidades:
• Promover a higienização e limpeza de todo o Hospital, levando em consideração a
característica de cada área;
• Fixar um horário para o serviço, em consonância com as atividades desenvolvidas em
cada unidade;
• Coletar todo o lixo do Hospital fixando um fluxo específico de saída, dando-lhes
tratamento e destino corretos;
• Combater permanentemente insetos e roedores; (sinatrópicos)
• Estudar com profundidade os produtos a serem utilizados para que, além de
higienizarem e limparem corretamente, não danifiquem os materiais nos quais foram
aplicados;
• Levantar estatística mensal do movimento;
• Fixar sistema de segurança para a limpeza de superfícies perigosas;
• Manter recipientes específicos para a coleta de materiais perfuro cortantes;
• Promover constantemente treinamento em serviço;
• Observar e comunicar aos responsáveis, sobre defeitos encontrados em instalações e
móveis;
• Elaborar e colocar em prática o Regimento e Manual de Organização específico do
Serviço.
Classificação dos resíduos:
• Grupo A – Resíduos com risco biológico (Potencialmente infectantes).
• Grupo B – Resíduos Químicos
• Grupo C - Rejeitos Radioativos
• Grupo D - Resíduos Comuns
• Grupo E - Resíduos Perfurocortantes
273
FLUXO DE RESÍDUOS
4.2 Implantação da gestão
4.2.1 Proposta para implantação de logística de suprimentos.
4.2.2 Proposta para política de recursos humanos a ser implantada.
POLÍTICA DE RECURSOS HUMANOS A SER IMPLEMENTADA
A seguir apresentamos o Manual de Recursos Humanos utilizado pela ABEAS nos projetos
por ela administrados.
A- GESTÃO DE PESSOAS
Escopo:
O processo de Gestão de Pessoas ou Gestão de Recursos Humanos está estruturado de
forma a garantir a qualificação e as competências adequadas aos colaboradores que
desenvolverão suas atividades e competências de forma segura, eficiente e eficaz.
274
A política de Gestão de Pessoas da ABEAS é pautada e desenvolvida através de estratégias

que garantam o alinhamento, com a missão, visão, valores da instituição, com o contratante,
com a legislação e principalmente com o respeito aos seres humanos.
A área de Gestão de Pessoas é composta por:
• Administração de Pessoal;
• Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho
(SESMT);
• Desenvolvimento organizacional;
• Núcleo de Educação Permanente.
Princípios Profissionalismo
Competência técnica, responsabilidade pessoal e atendimento humanizado para atingir os
objetivos definidos. A ABEAS coloca o seu público em primeiro lugar, por isso, tem como
valores primordiais a responsabilidade social.
Qualidade
Criação e aperfeiçoamento constante de produtos e serviços, sempre considerando e visando
a satisfação dos clientes internos e externos.
Responsabilidade Social
Valorização e respeito ao ser humano e ao meio ambiente. A ABEAS vem adotando em seu
modelo de gestão valores que visam fortalecer o relacionamento entre o público e a
comunidade, por meio de um serviço de qualidade e apoio para o desenvolvimento social e
sustentável.
Ética
Transparência e respeito em todas as relações, marcados pelo sigilo profissional.
B- RECRUTAMENTO E SELEÇÃO
Objetivo:
Normatizar o processo de Recrutamento e Seleção de candidatos para as vagas disponíveis
de acordo com os cargos/funções e competências que serão desenvolvidas nas atividades
das unidades e serviços de saúde.
Processo Seletivo:
O Processo Seletivo destina-se à:
• Complementar o quadro de profissionais devido a vagas abertas;
• Formação de Cadastro Reserva para as vagas que eventualmente surgirem em
decorrência de necessidades técnicas e operacionais.
Para iniciar o Processo Seletivo, a vaga aberta será anunciada em sites especializados em
busca de emprego, grupos de emprego relacionados ao perfil da vaga e também no site e nas
redes sociais da ABEAS, conforme definição da equipe de RH.
275
Quando necessário, a metodologia adotada será gerenciamento das vagas por edital. As
etapas serão estabelecidas de acordo com cada categoria profissional, podendo conter:
Inscrição, Triagem, Prova objetiva, Entrevista individual/coletiva e Avaliação Comportamental.
Das Inscrições
Os candidatos podem se inscrever através do site ou encaminhando seu currículo através de
e-mail conforme indicado no edital ou na divulgação, respeitando dias e horários
estabelecidos.
A inscrição do candidato implicará no conhecimento e na tácita aceitação das normas e
condições estabelecidas pela ABEAS.
Independentemente da existência de processo seletivo, o profissional pode cadastrar seu
currículo no Banco de Currículo da ABEAS através do site www.abeas.org.br.
Das Inscrições para Pessoas com Deficiência ou Necessidades Especiais
A garantia de acesso ao trabalho para a pessoa com deficiência é prevista em lei desde que
o cargo pretendido seja compatível com a deficiência de que é portadora, conforme Legislação
Municipal e Federal vigentes.
Para concorrer a uma vaga, o candidato deverá:
• No ato da inscrição, declarar-se Pessoa com Deficiência;

• No caso de deficiência permanente encaminhar Laudo Médico (cópia
autenticada ou original) e cópia do CPF (cópia simples). O laudo médico só será
considerado válido se emitido nos últimos doze meses e deverá constar:
• A natureza da deficiência;
• O grau da deficiência;
• O código correspondente, segundo a Classificação Internacional de Doenças –
CID;
• A data de expedição do laudo;
• Assinatura e carimbo contendo o número do CRM do Médico que está emitindo
o laudo.
O candidato que se declarar Pessoa com Deficiência pode requerer Atendimento Especial, no
ato da inscrição, para o dia de realização das provas, indicando as condições que necessita
para a realização destas.
Do Processo de Avaliação e Seleção de Pessoal
O Processo de avaliação e seleção de pessoal será dividido nas seguintes etapas:
Etapa I – Análise do currículo frente aos requisitos mínimos exigidos pela vaga e convocação
destes para participação no processo de avaliação.
Etapa II – Aplicação de prova de conhecimento específico e/ou conhecimentos gerais: a nota
mínima para que o candidato se habilite para a próxima fase será de 6,0.
Etapa III – Avaliação Comportamental e Entrevista final.
Etapa IV - Aprovação
276
O cronograma das etapas da seleção será acordado entre a equipe de Recursos Humanos e
o gestor da vaga. A contratação pelo gestor da vaga, será baseada na lista de classificação
dos candidatos, com apoio da equipe de Recursos Humanos, considerando o desempenho
do candidato nas fases citadas acima, cuja nota de corte será de 6 (seis) e observando-se
ainda os critérios definidos pelo modelo de gestão por competências aplicado na ABEAS. Em
caso de empate, será dado preferência para o candidato interno e prevalecendo o empate
será contratado o candidato com melhor desempenho na prova de conhecimento específico.
O arquivamento dos processos seletivos é realizado conforme política interna do RH. As
provas são arquivadas por 90 dias; gabaritos, redações e testes de avaliação comportamental
são arquivados por 01 (um) ano. O processo do candidato aprovado, é arquivado em seu
prontuário funcional.
Da Convocação e Contratação
A divulgação do resultado do processo seletivo poderá ser através do site da ABEAS e/ou os
candidatos selecionados receberão notificação por e-mail e/ou telefone enviado pela equipe
de Recursos Humanos.
O candidato deve respeitar o prazo informado para apresentação da documentação. No ato
da contratação, os candidatos deverão apresentar:
a) Carteira de Trabalho (CTPS) - original;
b) 02 (duas) fotos 3x4 coloridas, recentes e iguais;
c) Certidão de Antecedentes Criminais e Processuais (para cargos específicos).
No ato da contratação, os candidatos deverão apresentar ORIGINAIS e CÓPIAS SIMPLES
dos seguintes documentos (frente e verso legível):
a) RG, CPF, Título de Eleitor e comprovante de última votação, PIS/PASEP (caso o
candidato não possua o cartão do PIS, deverá retirar o extrato de FGTS na Caixa Econômica
Federal);
b) Certificado de Reservista para candidatos, do sexo masculino, maior de 18 anos;
c) Certidão de Nascimento / Casamento ou Averbação de Desquite/Divorcio/União
Estável;
d) Certidão de Nascimento (filhos menores de 21 anos);
e) 01 (uma) cópia da Carteira de Vacinação Pessoal, constando vacina Antitetânica,
Tríplice Viral e Contra a Hepatite B (atualizada conforme calendário vacinal);
f) Carteira de Vacinação de filhos até 5 anos de idade (atualizada conforme calendário
oficial do Ministério da Saúde);
g) Comprovante de Matrícula Escolar de filhos com idade até 14 anos;
h) Diploma ou Certificado do Nível de Escolaridade requisitado pelo cargo (categorias
técnicas devem apresentar também Diploma ou Certificado de Conclusão do curso);
i) Cédula do Registro no Conselho de Classe (se for o caso);
277
j) Comprovante de Pagamento da Anuidade do Conselho de Classe do ano vigente ou

Declaração de Quitação (se for o caso);
k) Comprovante de Pagamento da Contribuição Sindical (cópia da Guia de Recolhimento
do Ano vigente, ou cópia da CTPS atualizada);
l) 01 (uma) cópia de Comprovante de Residência Nominal, com CEP (preferencialmente
conta de telefone, energia ou gás), atualizada.
m) 01 (uma) Cópia da CTPS (folha de Identificação Civil: folha com a foto e o verso;
n) Para Carteira sem baixa, apresentar uma cópia da rescisão ou Declaração emitida
pelo Empregador ou Carta de pedido de Demissão informando a data da dispensa e se haverá
o cumprimento do Aviso Prévio devidamente recebido e carimbado pelo empregador. Nos
casos de contrato vigente apresentar a escala de trabalho a fim de comprovar a
disponibilidade para exercer a função.
o) se relacionamento estável, apresentar cópia dos documentos do (a) companheiro (a)
e documento que o (a) caracterize como dependente.
Não será contratado o candidato que deixar de comprovar qualquer um dos requisitos para
contratação no cargo.
Avaliação de Experiência aos 45 e 90 dias
Para acompanhar o desenvolvimento do colaborador, com objetivo de avaliá-lo e potencializá-
lo será realizada, aos 45 e 90 dias a partir da data de sua admissão, a Avaliação de
Experiência com Foco em Competências. A avaliação será direta, realizada pela chefia
imediata e acompanhada de feedback ao colaborador.
Se houver rescisão de contrato ao final dos 90 dias (período de experiência), o gestor deverá
elaborar justificativa e encaminhar ao Departamento de Recursos Humanos.
Disposições gerais sobre Processo de Avaliação e Seleção:
Não serão fornecidos atestados, cópia de documentos, certificados ou certidões relativas a
notas das avaliações realizadas pelos candidatos.
O prazo de validade dos Processos Seletivos será de 01(um) ano, contado a partir da data de
aprovação do candidato.
C- INTEGRAÇÃO INSTITUCIONAL
A Integração Institucional é a porta de entrada e objetiva recepcionar novos colaboradores,
facilitando sua adaptação e entendimento quanto ao funcionamento e filosofia da instituição.
Manual de Integração do Colaborador
A integração possui todas as informações necessárias para que o novo colaborador conheça
a instituição e a unidade, tais como: missão, visão, valores, história, benefícios, regras de
conduta, direitos e deveres e, noções de segurança no trabalho.
Crachá de Identificação
278
Documento de Identificação Funcional, com uso obrigatório durante a jornada de trabalho. O

crachá permite acesso às dependências da unidade, reconhecimento do profissional no
contato com outros profissionais e a identificação por parte da população atendida.
Uniformes
A instituição fornecerá aos empregados uniforme para cada categoria profissional, para
realização de suas atividades sem nenhum custo. Este uniforme será fornecido após a
aprovação do candidato no período de experiência.
Após o período de experiência, o empregado deve estar devidamente uniformizado para
iniciar suas atividades, sendo que, a falta de qualquer item do uniforme implicará em medida
disciplinar.
Registro de ponto
Conforme exposto no artigo da Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT):
Art. 74 – O horário do trabalho constará de quadro, organizado conforme modelo expedido
pelo Ministro do Trabalho e afixado em lugar bem visível. Esse quadro será discriminativo no
caso de não ser o horário único para todos os empregados de uma mesma seção ou turma.
§ 1º - O horário de trabalho será anotado em registro de empregados com a indicação de
acordos ou contratos coletivos porventura celebrados.
§ 2º – Para os estabelecimentos de mais de dez empregados será obrigatória a anotação da
hora de entrada e de saída, em registro manual, mecânico ou eletrônico, conforme instruções
a serem expedidas pelo Ministério do Trabalho, devendo haver pré-assinalação do período
de repouso.
Todos os funcionários devem registrar seu ponto, com exceção dos Diretores, Gerentes,
Coordenadores e Consultores, mediante comunicado do Diretor Geral do serviço formalizado
junto ao Departamento Pessoal.
O registro da presença do funcionário se realiza por meio de ponto eletrônico biométrico.
Atende ao preconizado pela Portaria TEM 1.510 de 2009, que regulamenta o Sistema de
Registro de Ponto.
A assiduidade e pontualidade são consideradas pela instituição condições fundamentais para
não prejudicar as rotinas e não comprometer as atividades desenvolvidas.
Em situações de Férias, Auxílio-Doença, Acidente de Trabalho, Licença Maternidade, Adoção
ou Paternidade, o registro de ponto permanecerá em branco e as devidas anotações serão
realizadas no Tratamento de Ponto, para impressão do Espelho do Ponto.
Alterações de horários de trabalho somente podem ser realizadas com previa autorização do
Gestor.
O Espelho de Ponto deverá ser assinado exclusivamente pelo funcionário.
Faltas
São consideradas faltas, conforme a situação:
279
• Faltas abonadas: Licença Médica, Licença Nojo (Falecimento pai, mãe, filhos e
irmãos.), Licença Gala, Licença Paternidade, Participação em Processos na Justiça, Serviço
Militar, dentre outros conforme disposto no art. 473 da CLT.
• Faltas Justificadas: São aquelas que não estão contempladas na CLT ou em
Instrumento Coletivo de Trabalho, mas que necessitam de comprovante ou declaração de
comparecimento e o empregado é descontado em Folha de Pagamento sem perda do período
de gozo de férias e 13º. Salário.
• Faltas Injustificadas: São aquelas faltas sem nenhum tipo de comprovante, portanto,
geram desconto em Folha de Pagamento, quando superior a 05 (cinco) faltas dentro do
Período Aquisitivo, com perda no 13º. Salário e período de gozo de férias.
Afastamentos - INSS
• Auxílio-Doença e Acidente de Trabalho: Em caso de afastamento superior a 15
(quinze) dias, o empregado é encaminhado ao INSS para dar entrada no Auxílio Doença.
• Licença Maternidade: O artigo 392 da CLT – Consolidação das Leis do Trabalho, prevê
que a partir do 8º (oitavo) mês de gestação, mediante apresentação de atestado médico de
120 (cento e vinte) dias, a empregada poderá gozar do benefício, que é pago pela Instituição
em Folha de Pagamento e deduzido na Guia de Recolhimento da Previdência Social. A licença
maternidade também é garantida para gestantes que perderem o feto acima da 23ª semana
de gestação.
• Licença Adoção: De acordo com a Lei 12.873 – Art. 71-A: Ao segurado ou segurada
da Previdência Social que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de adoção de criança é
devido salário-maternidade pelo período de 120 (cento e vinte) dias.
D- POLÍTICA DOS PROCESSOS DE MOVIMENTAÇÃO DE PESSOAL
Critérios para Movimentação de Pessoal:
• Só poderão ser realizadas após o período de pelo menos 12 meses na mesma unidade
de serviço e mesma função, ou por necessidade da instituição;
• A possibilidade deverá ser avaliada pelos gestores envolvidos juntamente com a área
de Gestão de Pessoas;
• O interesse de recolocação na vaga deverá ser comunicado ao departamento de
gestão de pessoas;
• A efetivação dependerá da existência da vaga;
• A efetivação somente poderá ser realizada após aceitação e formalização por todos
os envolvidos;
• As transferências somente poderão ocorrer após verificação da programação de férias.
E- POLÍTICA DE DESENVOLVIMENTO DE PESSOAL
A Política de Desenvolvimento de Pessoas da ABEAS integra as ações de desenvolvimento
e capacitação de todos os profissionais pertencentes a Unidade de Saúde, a fim de contribuir
para o aperfeiçoamento e crescimento de seus profissionais e manutenção de um bom clima
organizacional, favorecendo a interação e integração nos processos de trabalho. As ações de
280
desenvolvimento e capacitação dos profissionais serão realizadas de acordo com a estrutura

e número de colaboradores da unidade.
Avaliação de Desempenho
A avaliação de desempenho deve ser encaminhada e realizada pelo gestor. Esta metodologia
oportuniza tempo necessário para avaliar o colaborador em seu desempenho em cada
indicador de competência definida para a sua função, baseada em sua descrição de
cargos/atividades.
A avaliação adotada é formal (formulário pré-estabelecido), direta (realizado pela chefia
imediata) e acompanhada de feedback (retorno da avaliação ao funcionário). Serão levadas
em consideração as competências comportamentais e técnicas do funcionário. Será realizada
a cada 02 anos.
Esta avaliação será de 180 graus. Este tipo de avaliação é uma ferramenta que tem como
foco a gestão estratégica de pessoas, onde o avaliado é analisado somente pelos seus
superiores, ou seja, permite que o gestor realize uma avaliação de cada membro da sua
equipe, tendo por base as metas que lhe foram determinadas durante o período.
Capacitação do Profissional
Capacitar é tornar o profissional habilitado para desempenhar sua função e favorecer, tanto o
empregador, quanto o colaborador, uma vez que este se sente mais motivado e apto para o
exercício de suas funções.
A capacitação dos profissionais deverá ocorrer após a avaliação de desempenho ou quando
houver inclusão de novo equipamento e/ou sistema na unidade, ou ainda por solicitação do
gestor da área. Será elaborado um Plano de Desenvolvimento Individual (PDI) para o
colaborador com avaliação de desempenho menor que 70 pontos. Esta atividade será
acompanhada pelo RH e pelo gestor da área. O funcionário é responsável por executar as
tarefas definidas no seu PDI.
Os profissionais em cargos de liderança deverão atingir pontuação acima de 80.
Ressaltamos que além das ações do PDI, cada unidade de saúde possuirá um Plano Global
de Capacitação Técnica promovido pelo Núcleo de Educação Permanente.
Conforme citado anteriormente, a avaliação de desempenho ocorrerá a cada 2 anos, sendo
que a segunda avaliação terá como base a execução do PDI. O baixo desempenho na
segunda avaliação poderá gerar o desligamento do colaborador.
Incentivos De Carreira
O incentivo de carreira e sucessão, quando ocorrer, deve ter por base a análise da Avaliação
de Desempenho do ano corrente, o progresso e o histórico funcional. Para casos de carreira
e sucessão, será inclusa também a análise de compatibilidade dos pré-requisitos do
colaborador e da vaga. Para todos os casos, o mínimo de tempo exigido pela empresa é que
o colaborador tenha pelo menos 12 meses de permanência no cargo atual na condição de
contrato por tempo indeterminado.
Poderá haver exceções que deverão ser justificadas e autorizadas pelo Diretor Geral da
Unidade.
281
Princípios básicos para o incentivo de carreira: o colaborador deve apresentar os requisitos

estabelecidos para o cargo e é desejável que faça parte do quadro funcional da unidade há,
no mínimo, 12 meses.
Será considerada também para análise prévia as informações do histórico funcional
(pontualidade, assiduidade, medidas disciplinares, dentre outros) e sua avaliação de
desempenho citado acima.
O tempo de empresa será um pré-requisito básico para análise prévia do colaborador em caso
de incentivo de carreira e mudança de função simples. Contudo, este requisito somente será
flexível em casos esporádicos devidamente justificados e aprovados pela diretoria registrado
em avaliações de experiência ou desempenho anual.
Pesquisa de Clima Organizacional
A Pesquisa de Clima Organizacional é uma ferramenta para coleta de dados, sobre a
percepção dos colaboradores em relação aos diversos fatores que afetam os níveis de
motivação e desempenho dos mesmos. Além da identificação destes problemas, a pesquisa,
enquanto meio de comunicação, possibilita ainda a utilização do conhecimento tácito dos
colaboradores para a resolução dos problemas com os quais os mesmos lidam diariamente.
A pesquisa, portanto, possibilita que a organização avalie seu momento atual e planeje ações,
em um processo de melhoria contínua.
A Unidade de Saúde realizará a pesquisa anualmente e divulgará um resumo com os
resultados obtidos e plano de melhorias, para os colaboradores.
A pesquisa de clima é um meio para a Unidade de Saúde identificar oportunidades de
melhorias contínuas no seu ambiente e nas condições de trabalho. Portanto, uma vez
identificadas, deve ser elaborado plano de ação.
F- POLÍTICA DE SALÁRIOS
As bases salariais serão revisadas através de pesquisa interna considerando os serviços da
mesma região com o mesmo perfil. Também poderá ser utilizado como referência os valores
de salários praticados pelo ente público local.
A política de salários é estabelecida conforme os padrões utilizados no mercado para cargos
competentes com responsabilidades semelhantes, na mesma área geográfica, levando em
consideração a capacidade financeira da Instituição, preservando o equilíbrio orçamentário
da Organização.
Alterações Salariais: Os tipos de alteração salarial previstos são os seguintes:
• Promoção: promoção para um cargo maior, também conhecida como
Promoção Vertical. Através de processo seletivo interno.
• Transferência para outro cargo: através de processo seletivo interno.
• Ajustes de mercado: através de pesquisa de mercado com pelo menos 3
serviços do mesmo perfil, por piso sindical ou plano de cargos do ente público.
• Reclassificação do cargo: através de pesquisa de mercado com pelo menos 3
serviços do mesmo perfil, por piso sindical ou plano de cargos do ente público.
Benefícios
282
Em seus projetos a ABEAS concede os benefícios previstos em Legislação e em convenções

coletivas.
G- MEDIDAS DISCIPLINARES
Ferramenta legal à disposição do empregador para reajustamento de conduta do empregado
que deixa de cumprir com as obrigações do Contrato de Trabalho.
Dependendo da gravidade da falta cometida pelo colaborador, a Entidade adota as seguintes
medidas:
ADVERTÊNCIA VERBAL- Comunicação verbal ao colaborador, indicando-lhe a falta
cometida.
ADVERTÊNCIA POR ESCRITO- Comunicação e registro por escrito da falta cometida.
SUSPENSÃO- Em caso de falta grave, poderá ocorrer a suspensão do colaborador por um
período que pode variar de 1 a 29 dias, ficando igualmente suspensa a remuneração do (s)
dia (s) correspondente (s) e refletirá nas férias.
DEMISSÃO POR JUSTA CAUSA- Aplicado em casos de faltas ou outras situações
consideradas muito graves, conforme artigo 482 da C.L.T.
DESLIGAMENTO FUNCIONAL - Em casos solicitação de desligamento funcional, será
obrigatório o preenchimento e devida justificativa no formulário de solicitação de
desligamento, isso pela chefia imediata e assinada pela diretoria da área.
H- PREMISSAS BÁSICAS
Por acreditar na capacidade de promover o desenvolvimento de pessoas, a ABEAS define e
estabelece a política de Gestão de Pessoas considerando algumas premissas básicas:
• Cumprir todas as exigências, normas, leis e convenções legais pertinentes às relações
e ambiente de trabalho e aplicáveis às nossas atividades;
• Assumir o compromisso público de defesa e proteção aos Direitos Humanos, Direitos
da Criança e Direitos Fundamentais do Trabalho, em alinhamento a Princípios, Padrões e
Tratados conclamados nacional e internacionalmente;
• Não empregamos menores de 18 anos em trabalho noturno, perigoso ou insalubre e
nem menores de 16 (dezesseis) anos em qualquer trabalho, salvo na condição de aprendiz,
a partir de 14 (quatorze) anos, conforme previsto no artigo 7º da Constituição Federal.
• Respeitar a diversidade e dignidade do ser humano, preservando a individualidade e
privacidade, não admitindo a prática de atos discriminatórios de qualquer natureza: no
ambiente de trabalho com público interno e externo;
• Assegurar o bom relacionamento entre todos os profissionais da Unidade de Saúde,
mantendo um ambiente de trabalho seguro e saudável e propiciar condições para níveis
ótimos de desempenho e produtividade;
• Assegurar a segurança e saúde ocupacional e contribuir para melhoria da qualidade
de vida dos colaboradores;
283
• Promover o constante desenvolvimento e aperfeiçoamento das potencialidades

técnicas e comportamentais de nossos colaboradores e disponibilizar mecanismos favoráveis
que lhes permitam administrar seu plano de crescimento, pessoal e profissional, a fim de
garantir a melhoria contínua dos processos de gestão;
• Garantir prioridade de oportunidades para o crescimento profissional das pessoas,
pelo investimento e desenvolvimento das competências, pela valorização e respeito ao
conhecimento e formação profissional, estes adquiridos ao longo da carreira.
4.2.3 Proposta para regimento interno.
PROPOSTA PARA REGIMENTO INTERNO DO HOSPITAL

A seguir apresentamos um modelo do Manual de Gestão (Regimento Interno), nomenclatura
utilizada pela ABEAS. Este modelo deverá ser adaptado para as características do Hospital.
INTRODUÇÃO
Este Manual define e caracteriza o sistema de gestão aplicado no Hospital , com o propósito
de organizar os recursos necessários à prestação de serviços qualificados que atendam aos
requisitos dos clientes, bem como aos requisitos legais e regulamentares aplicáveis.
O conteúdo deste Manual é de responsabilidade da Diretoria Geral do hospital; a natureza da
revisão deve ser indicada no controle de revisões, última página deste Manual.
O Manual foi estruturado em itens direcionadores: Apresentação; Organização; Qualidade
integrada à gestão hospitalar; Responsabilidade da direção; e, Controle de revisões.
APRESENTAÇÃO
DO HOSPITAL
(Breve relato da origem da Unidade)
O XXX foi construído no ano de XXX, por iniciativa de XXX, com recursos de XXX. Conta
com XXX m2 de área construída e uma área total de XXX m2.
A área de atuação é XXX; o perfil de atendimento é predominantemente XXX; a clientela é
formada por pacientes do Sistema Único de Saúde e dos convênios XXX.
Este serviço é um patrimônio público e encontra-se sob gestão de uma OSS – Organização
Social de Saúde denominada ABEAS , regularmente contratada para esta finalidade.
A Identidade do serviço, que compõem a parte filosófica da instituição, constituída pelo:
Negócio: XXXX
Missão: XXXX Visão: XXXX
Princípios institucionais/organizacionais: XXXX
DO CONTRATO DE GESTÃO
284
O contrato de gestão Nº XXX datado de XXX, seus anexos técnicos e aditivos são
instrumentos que outorgam à ABEAS poder de gestão do serviço e estabelecem todas as
condições operacionais acerca da produção de serviços e custeio da atividade. Dada a
relevância do contrato de gestão ele é parte integrante deste Manual.
Da ABEAS
Entidade civil, de direito privado, sem fins lucrativos, filantrópica, com sede e foro jurídico na
cidade de Goiânia, Capital. A ABEAS tem duração por tempo indeterminado, com as seguintes
finalidades:
a) Prestar e promover assistência à educação, à saúde e a serviços médico-hospitalares
a quantos procurarem seus serviços, sem distinção de nacionalidade, raça, credo religioso,
opinião política ou qualquer outra condição, tanto em regime de internação, quanto
ambulatorial;
b) Prestar assistência social, por meio de asilos, creches e outras atividades que ajudem
a comunidade a se realizar;
c) Desenvolver, direta ou indiretamente, a pesquisa, tanto pura quanto aplicada,
sobretudo em seus estabelecimentos, para favorecer o aperfeiçoamento das atividades da
saúde, inclusive promovendo ou participando de campanhas específicas para assuntos de
seu interesse e da coletividade a que atende;
d) Levar a efeito atividades de saúde comunitária, com vistas à prevenção da doença,
orientação sanitária e imunização.
ORGANIZAÇÃO
O hospital está organizado em unidades administrativas, técnicas e assistenciais que se inter-
relacionam, compondo a estrutura organizacional. O organograma é o documento que
demonstra e formaliza essa estrutura, bem como a relação hierárquica de subordinação
existente entre as diversas unidades. Cabe ao Diretor de Operações e Diretor Geral do serviço
sua aprovação.
Instruções para elaboração do Organograma:
a) As comissões não precisam constar todas em ícones separados, aquelas ligadas à
Diretoria Geral podem estar apresentadas em um único item denominado “Comissões” e no
rodapé do documento citar na legenda todas as comissões que estão inseridas neste item;
b) A identificação deverá ocorrer por setores/unidades. Não cite cargos no organograma;
c) Serviços terceirizados deverão ser indicados em tens tracejados e ligados à Diretoria
a qual estão associados;
d) Funções de Staff, que respondem a um superior e não têm autoridade total sobre os
níveis abaixo, são colocados em níveis intermediários e ligados a linha principal do superior
correspondente;
e) Siglas no organograma devem ser evitadas;
f) As linhas de comunicação e hierarquia devem aparecer na legenda em acordo com o
tipo utilizado;
285
g) As instruções constantes deste item devem ser retiradas do Manual de Gestão após
sua elaboração.
O Organograma apresenta-se em linhas de comando, a saber:
Diretoria ABEAS Sede
O serviço, enquanto organização é uma Dependência (filial) da ABEAS, com sede em Goiânia,
Capital. Neste sentido seu Diretor Geral e demais diretores de área são designados pela
ABEAS Sede.
DIRETORIA GERAL DO HOSPITAL
É a autoridade funcional do serviço, responsável pelo cumprimento das obrigações e metas
previamente definidos em contrato, bem como pela implantação das diretrizes e políticas de
gestão. Compete à Diretoria Geral cumprir e fazer cumprir este Manual.
DIRETORIAS/COORDENADORIAS DAS ÁREAS
É o órgão executor das políticas, diretrizes, objetivos e metas emanadas da alta direção, a
serem implementados nas unidades sob comando direto, bem como representar os interesses
e necessidades destas unidades no contexto do serviço. Compete cumprir e fazer cumprir
este manual e representar a Diretoria Geral quando necessário.
NÚCLEO DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE
O núcleo deverá traduzir o modelo de gestão da ABEAS atuando em consonância com as
disciplinas que o compõe: gestão estratégica, gestão de processos, segurança assistencial,
auditorias e certificações e serviço de atendimento ao cliente. O objetivo final é assegurar a
qualidade e a segurança ao paciente/usuário que recebe prestação dos serviços.
Comissões Hospitalares
A Diretoria irá organizar e manter em funcionamento todas as Comissões legalmente exigidas
pelos Órgãos Públicos fiscalizadores da atividade hospitalar, bem como poderá criar outras
para melhorar o desempenho institucional.
COMISSÕES OBRIGATÓRIAS
Comissão de Ética Médica
Lei 3.268/57 de 30/09/1957 (DOU 04/10/1957). Resolução CFM 1215/85. É o órgão supervisor
da ética profissional na instituição, representando os Conselhos Regional e Federal de
Medicina. Estes Conselhos têm por atribuição julgar e disciplinar a classe médica nos
aspectos referentes ao exercício profissional e ético da Medicina. Esta Comissão deverá ser
presidida pelo Diretor Técnico e será composta pelos membros do Corpo Clínico do mesmo.
As competências estarão definidas na Ata de Abertura/Regimento da Comissão.
Comissão de Controle da Infecção Hospitalar (CCIH)
A Comissão de Controle da Infecção Hospitalar é o órgão de assessoria à Direção Geral e de
execução das ações de controle de infecção hospitalar – Resolução Nº 2616/1998 e de
assessoramento dos serviços médicos e hospitalares. As competências estarão definidas na
Ata de Abertura/Regimento da Comissão; composta pelos profissionais do Hospital que têm
286
maior afinidade com a problemática, devendo participar necessariamente a coordenação dos

serviços de apoio, enfermagem, farmácia, laboratório e médico infectologista responsável pelo
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA)
Esta Comissão é regida pela Lei nº 6.514 de 22/12/77 e regulamentada pela NR-5 do
Ministério do Trabalho, constituindo um órgão de assessoria e atuação, composta por
cinquenta por cento de seus membros indicados pela Diretoria e cinquenta por cento de seus
membros eleitos pelos colaboradores do serviço.
Esta comissão terá suas competências descritas na Ata de Abertura / Regimento da mesma.
Comissão de Revisão de Prontuários
Resolução 1638 de 10/07/2002. Esta Comissão deve ser designada pelo Diretor Geral, sendo
membros dessa comissão representante indicado pelo Diretor Técnico, Diretor Clínico, Diretor
de Enfermagem, Psicólogo, Assistente Social, Faturamento, bem como outros profissionais
que se fizerem necessários. Está comissão terá suas competências descritas na Ata de
Abertura / Regimento da mesma.
Comissão de Óbitos
(Legislação estadual) Esta Comissão deve ser designada pelo Diretor Geral e devem ser
considerados membros dessa comissão representante indicado pelo Diretor Técnico, Diretor
Clínico, Diretor de Enfermagem, médico patologista, bem como, outros profissionais que ser
fizerem necessários. Está comissão terá suas competências descritas na Ata de Abertura /
Regimento da mesma.
Comissão de Avaliação Nutricional
Ministério da Saúde (Portaria 337, 14/04/99). Esta Comissão deve ser designada pela
Diretoria Clínica e devem ser considerados membros dessa comissão representantes
indicados pelo Diretor Técnico, Diretor de Apoio, Diretor de Enfermagem, Diretor
Administrativo, Representante SCIH, NEP, bem como, outros profissionais que se fizerem
necessários. Está comissão terá suas competências descritas na Ata de Abertura / Regimento
da mesma.
Comissão de Ética de Enfermagem
Resolução COFEN 172/94. Esta Comissão deve ser designada pela Diretoria de Enfermagem
e devem ser considerados membros desta, profissionais indicados pela mesma, os quais
deverão ter entre outras atribuições, a colaboração com os CORENs regionais no combate
ao exercício ilegal da profissão. Está comissão terá suas competências descritas na Ata de
Abertura / Regimento da mesma.
COMISSÕES RECOMENDADAS
(Conforme requisitos contratuais, perfil assistencial e necessidades de cada hospital).
• Comissão de Padronização de Materiais e Medicamentos;
• Comissão de Gerenciamento de Resíduos Serviços de Saúde;
• Comissão do Plano de Contingência Institucional;
287
• Comissão de Hemoderivados;
• Comissão Intra hospitalar de Transplantes;
• Comissão de Curativos;
• Comissão de Farmacovigilância e Tecnovigilância;
• Comissão de Humanização.
EDUCAÇÃO PERMANENTE – NEP
O NEP deve interagir com todas as unidades, visando implementação de práticas de
educação permanente do profissional em seu local de trabalho.
COMUNICAÇÃO
Compete fortalecer a comunicação e a imagem do serviço junto à comunidade em geral, às
instituições de classe, aos clientes internos e externos.
RECRUTAMENTO E SELEÇÃO
Prover profissionais qualificados para suprir, em tempo, as vagas de trabalho abertas pelo
hospital. Avaliar perfil e emitir laudo dos candidatos.
ADMINISTRAÇÃO DE PESSOAL
Responsável pela admissão, compensação e desligamento de pessoal, ou seja, todo
processo de acompanhamento da relação contratual do colaborador com o serviço.
Representar o serviço junto aos órgãos oficiais (DRT, Sindicato, Justiça do Trabalho, etc.).
SEGURANÇA E MEDICINA DE TRABALHO (SESMT)
Deve promover o mais alto grau de bem-estar físico, mental e social aos trabalhadores,
prevenir os desvios de saúde e proteger os trabalhadores dos riscos resultantes dos agentes
agressores no ambiente de trabalho.
FINANCEIRO
Responsável pela administração de recursos financeiros, planejando e executando as
políticas que vão assegurar fluxo adequado de pagamento a fornecedores e prestadores de
serviço, maximizando as receitas disponíveis.
FATURAMENTO
Responsável pelo processamento, cobrança e recebimento das contas hospitalares dos
pacientes, internos e externos, do sistema único de saúde, particulares e diversos convênios
contratados.
CONTABILIDADE
Responsável por registrar e monitorar toda ação econômica que resulte em compromisso
financeiro perante terceiros seja para pagamento ou recebimento de recursos, subsidiando os
gestores com informações pertinentes.
CUSTOS
288
Responsável por gerar informações sobre a utilização de recursos e contribuição de resultado

gerado em cada serviço do hospital, precificação, apuração e análise de desempenho de
serviços existentes e novos projetos.
PATRIMÔNIO
Responsável por catalogar e controlar todos os bens patrimoniais. Proceder a controles de
inclusão, transferência e baixa dos bens próprios e de terceiros sob guarda.
TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO
Prover sistema de informações adequado e seguro necessário aos serviços prestados.
Responsável pela assistência técnica de software e hardware, atualização de sistemas
operacionais, procedimentos de segurança e preservação de informações e avaliação de
novas tecnologias.
HOTELARIA
Responsável pelo gerenciamento da interface dos serviços de apoio com o objetivo de garantir
qualidade do atendimento ao cliente através dos meios de hospedagem oferecidos.
NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
Prover alimentação adequada aos usuários do serviço. Realiza a produção e a distribuição de
todos os alimentos, avalia, acompanha e orienta nutricionalmente os pacientes internados nas
diversas clínicas, bem como fornece alimentação aos profissionais e acompanhantes.
PROCESSAMENTO DE ROUPAS
Prover roupa necessária aos serviços prestados. Realiza a coleta, transporte e separação de
roupa suja, bem como o processamento de lavagem, secagem, calandragem,
armazenamento e distribuição.
SEGURANÇA
Manter a ordem e zela pelos bens patrimoniais da instituição. Responsável por controlar
acessos e fluxos (pessoas e bens).
HIGIENE E LIMPEZA
Prover ambiente limpo e seguro necessário aos serviços prestados. Planeja e executa todas
as atividades relacionadas à preservação, limpeza, desinfecção, tratamento e manutenção de
piso, parede e mobiliário, faz coleta de resíduos.
COMPRAS
Prover o abastecimento de insumos adequados e seguros necessários aos serviços
prestados. Responsável por assegurar a melhor relação preço e qualidade pertinentes ao
orçamento do serviço.
ALMOXARIFADO
Responsável pelo recebimento, guarda, controle e distribuição dos insumos necessários ao
funcionamento do serviço observando condições técnicas e de segurança pertinentes.
FARMÁCIA
289
Prover medicamentos adequados e seguros necessários aos serviços prestados pelo serviço.
Responsável por programar, receber, estocar, preparar, controlar e distribuir medicamentos e
correlatos e manipular fórmulas magistrais.
INFRAESTRUTURA
Prover instalações adequadas e seguras necessárias aos serviços prestados pelo serviço.
Adequação e manutenção de ambientes hospitalares em conformidade com os requisitos da
RDC50. Conservação, recuperação e vistoria (laudo técnico) dos equipamentos, sistemas ou
instalações do serviço, com a finalidade de garantir sua completa operacionalidade.
ENGENHARIA CLÍNICA
Assegurar que todos os equipamentos de suporte à vida estejam em pleno funcionamento e
acompanhar toda questão preventiva e corretiva dos mesmos. Manter controle dos laudos
técnicos de funcionamento, localização e calibração.
ATENDIMENTO - RECEPÇÕES
Executar o atendimento a pacientes, acompanhantes e demais pessoas que buscarem
contato com o serviço. Responsável por processar os registros e encaminhamentos
adequados e seguros de todos os atendimentos.
INTERNAÇÃO
Receber pacientes e prover informações as pessoas que buscarem contato com o serviço.
Responsável por executar a internação e o encaminhamento adequado e seguro dos
pacientes e realizar gerenciamento de leitos.
TELEFONIA
Responsável pela comunicação via telefone e sistema de som, visando informar, realizar e
direcionar ligações, localizar pessoas, fazer anúncios, entre outros.
SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO USUÁRIO – SAU
Atuar como canal de comunicação entre cliente com o serviço. Receber e dar o
encaminhamento adequado e seguro a toda manifestação registrada ou verbal que seja feita
envolvendo o serviço, seus serviços e profissionais. Responsável por pesquisar e medir o

grau de satisfação dos clientes e prover informações as Diretorias e demais lideranças do
serviço.
SERVIÇO SOCIAL
Prestar assistência social aos pacientes e profissionais do serviço, em uma abordagem
educativa, respeitando os princípios éticos e técnicos da profissão como premissa do serviço.
ARQUIVO E ESTATÍSTICA
Zelar pela preservação do prontuário e qualidade dos registros. Assegurar o fluxo e guarda
do prontuário do paciente, conforme legislações e normas estabelecidas, bem como
compilação de dados estatísticos.
290
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO (SADT)

Constituído pelas áreas que realizam exames e tratamentos, têm como atribuição o auxílio no
diagnóstico precoce e tratamento das principais patologias, contando com a utilização de
tecnologia adequada e técnicas preconizadas pelos manuais de boas práticas e protocolos
assistenciais.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM E TRAÇADOS:
Composto por Radiologia, Ultrassonografia, Tomografia, Endoscopia, Colonoscopia,
Eletrocardiograma, Eletroencefalograma, e outros que por ventura venham ser implantados.
LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
Serviço destinado a análise laboratorial dos componentes do organismo, por meio de exames
de sangue, urina, etc.
LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA
Esta unidade destina-se a realizar exames citológicos e estudos macro ou microscópios de
peças anatômicas retiradas cirurgicamente de doentes para fins de diagnósticos
PSICOLOGIA
Prestar atendimento psicológico aos pacientes internados e seus familiares utilizando
psicoterapia breve e focal bem como contribuir para a melhoria do nível de saúde mental,
aderência ao tratamento e reabilitação sociopsicológica.
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL
Unidade física com ambientes destinados a armazenar, realizar testes de compatibilidade e
distribuir hemocomponentes para aplicação.
AMBULATÓRIO
Destinado ao atendimento de consultas de especialidades médicas diversas, conforme perfil
do serviço. São recebidos nesta unidade, pacientes referenciados ou não de outros serviços
para recuperação e reabilitação da saúde.
DIRETORIA TÉCNICA
É o órgão executor das políticas, diretrizes, objetivos e metas emanadas da alta direção, a
serem implementadas junto ao Corpo Clínico com o objetivo de programar o modelo
assistencial através de práticas de qualidade e segurança, bem como representar organizar
e supervisionar as atividades médicas, responsabilizando-se pelas atividades técnicas do
serviço médico do serviço, assegurando o exercício correto da Medicina, conforme as normas
vigentes.
CORPO CLÍNICO
O Corpo Clínico é constituído por médicos credenciados a desenvolverem atividades
profissionais no âmbito do serviço:
• Os membros do Corpo Clínico por possuírem autonomia profissional são responsáveis
pela assistência médica aos que procuram o serviço e responde civil, penal e eticamente por
seus atos;
291
• Aos membros do Corpo Clínico, será franqueada a utilização da infraestrutura,

instrumentais cirúrgicos e equipamentos, para atendimento dos clientes/pacientes e cuidados
oferecidos pelo serviço, na forma deste Manual de Gestão, observada a habilitação de cada
um, sem ônus para os mesmos, ressalvados os contratos em geral;
• O credenciamento de médicos ao Corpo Clínico se fará conforme prescreve o presente
Manual de Gestão.
O Corpo Clínico, órgão de caráter administrativo e sem personalidade jurídica, é constituído
de Direção Clínica, Comissão de Ética Médica e Setores Médicos necessários e possíveis
para o atendimento da demanda de clientes do serviço, obedecidas às determinações do
presente Manual de Gestão:
• O Corpo Clínico possuirá Regimento elaborado pela Direção Clínica, seguindo o RI
SEDE.DM.001 ou RI.SEDE.DM.002 – Regimento do Corpo Clínico (1 – Baixa Complexidade,
2 – Média e Alta Complexidade) disciplinando assuntos técnicos e éticos;
• O regimento do Corpo Clínico, para ter vigência plena, não poderá contrariar o disposto
neste Manual de Gestão.
A Diretoria do serviço, em acordo com o Diretor Clínico e o Diretor Técnico, poderá
eventualmente, autorizar médicos não pertencentes ao Corpo Clínico a atenderem clientes no
serviço.
A existência de Corpo Clínico, constituído regularmente, não impede que a Diretoria convenie
com pessoas jurídicas prestadoras de serviços e que seus profissionais médicos, atendam,
no Hospital, os clientes a elas vinculados.
A terceirização dos Serviços Médicos poderá ser realizada por meio da celebração de contrato
entre pessoas jurídicas, registrado em cartório, ficando garantido ao serviço o direito de
fiscalização do serviço, a realização do faturamento, sua participação e a aplicação das
normas deste Manual de Gestão.
SERVIÇOS DA ABEAS SEDE SEDE/ DIRETORIA EXECUTIVA
Compete nomear diretores, acompanhar e orientar todo o processo de gestão, nos assuntos
administrativos de complexidade e relevância. Controlar e assegurar o bom desempenho do
serviço
SEDE/APOIO TÉCNICO
Profissionais especialistas das áreas médica, de enfermagem, contabilidade, finanças,
administração geral, administração de pessoal, gestão da qualidade, abastecimento, gestão
de suprimentos e outros, compõem a equipe de Apoio Técnico. Através de visitas periódicas,
esses profissionais orientam e participam do processo de gestão do serviço.
SEDE/DEPARTAMENTO JURÍDICO
Advogados da Sede orientam todas as demandas jurídicas. O serviço poderá contar com
apoio de advogados locais, porém, sob supervisão do Jurídico da Sede, ao qual compete:
• Avaliar todos os contratos de prestação de serviços que a Unidade mantém com
terceiros;
• Defender os interesses do serviço, judicial e extrajudicialmente;
292
• Atuar em todas as ações em que o Hospital for sujeito ativo ou passivo;

• Orientar o serviço sobre a conduta a ser adotada, objetivando eliminar ou diminuir os
riscos trabalhistas, civis e penais, para não acumular obrigações futuras;
• Emitir pareceres sobre questões inerentes ao serviço, na aplicação dos diversos
dispositivos legais que forem aprovados;
• Acompanhar e orientar a Unidade junto ao sindicato patronal nas negociações
referentes às Convenções Coletivas de Trabalho.
QUALIDADE INTEGRADA À GESTÃO HOSPITALAR
A gestão hospitalar está alinhada as ações de identificação e implementação de melhorias da
qualidade nos processos operacionais e boas práticas aplicadas aos serviços hospitalares,
bem como às diretrizes corporativas estabelecidas pela Sede da ABEAS.
Requisitos Gerais
O serviço identifica a totalidade de seus processos de trabalho por meio do mapeamento
setorial e das possíveis interações administrativas ou técnicas (fornecedores e clientes),
objetivando com isto o estabelecimento de controles e critérios padronizados para
desempenho da assistência como um todo. A busca pelo alcance das metas estabelecidas é
a evidência do comprometimento do serviço com a melhoria contínua da qualidade dos
serviços prestados.
Objetivos da Qualidade Integrada à Gestão Hospitalar
Os objetivos da qualidade foram estabelecidos com base no planejamento estratégico do
serviço, desdobrados em metas, indicadores e ações as quais deverão ser observadas e
cumpridas integralmente, conforme requisitos contratuais acordados com as partes
interessadas.
Cumprimento integral das obrigações contratuais
Para prover serviços de qualidade na assistência por meio de sua infraestrutura, profissionais
capacitados, recursos tecnológicos, sustentabilidade e atendimento às legislações da saúde,
a gestão deve assegurar o cumprimento integral das obrigações contratuais, garantindo
assim, o pleno atendimento das necessidades e expectativas de seus clientes e partes
interessadas. Dentre as obrigações contratuais podem ou devem ainda constar, as seguintes
premissas:
Viabilidade Econômica
Com o intuito de propiciar uma estrutura hospitalar sólida e perene, é fundamental que haja
por parte da gestão uma preocupação em assegurar o equilíbrio econômico-financeiro da
instituição, por meio das devidas alocações específicas de recursos que garantam o
atendimento aos requisitos da qualidade do serviço.
Auditorias (internas e externas) e certificações
O serviço mede seu grau de aderência a padrões de qualidade por meio de avaliação e
aplicação dos requisitos em seus processos/atividades de atendimento ao paciente/cliente,
objetivando a excelência dos serviços prestados, contando sempre que possível, com sua
adesão a programas de qualidade objetivando a melhoria contínua.
293
Treinamento e Desenvolvimento
A qualidade dos serviços oferecidos somente será alcançada caso haja o desenvolvimento e
aprimoramento de seu capital intelectual. Promovendo treinamento o serviço visa a
disseminação do conhecimento por meio de cursos de capacitação, aperfeiçoamento técnico
e reciclagem de conceitos junto a seus profissionais.
Satisfação do paciente/cliente Colocamos as expectativas dos nossos clientes externos e
internos no ponto central da nossa atuação. O nosso sucesso é medido através da satisfação
dos clientes com os nossos serviços, e da sua fidelidade em relação à instituição.
Responsabilidade Socioambiental
Buscamos conquistar a confiabilidade junto à comunidade por meio do nosso compromisso
na gestão das questões ambientais e sociais. A utilização responsável dos recursos durante
todo o ciclo de vida dos nossos serviços aumenta a nossa credibilidade e sustentabilidade
perante a sociedade e meio ambiente.
Humanização
Uma das premissas mais importantes para o serviço é a Humanização, conceito que busca
acolher e envolver os pacientes/clientes de forma que sua estadia e recuperação ocorram
dentro de um ambiente de respeito e sensibilidade.
Estrutura do NQSP – Núcleo de Qualidade e Segurança do Paciente
A qualidade em um conceito maior foi traduzida no modelo de gestão da ABEAS no conjunto
de várias ações que somadas originaram o NQSP, que tem em sua base as políticas de
segurança do paciente instruídas pelo Ministério da Saúde. Tem em sua constituição, no
mínimo, médico, enfermeiro, diretor geral e especialista em qualidade. O objetivo final é
assegurar a qualidade e a segurança ao paciente/cliente que recebe prestação dos serviços
no hospital.
Responsabilidade e Autoridade:
A responsabilidade e autoridade do pessoal que administra, desempenha e verifica atividades
que influenciam os resultados de processos e desempenho no tocante à qualidade dos
serviços prestados, sejam eles relativos à assistência, apoio e/ ou às rotinas administrativas,
estão definidas nas descrições de cargo e representada no organograma.
Membros individuais da organização podem assumir mais de uma responsabilidade. Na
ausência de qualquer titular de uma atividade específica, esta estará automaticamente
delegada ao seu superior imediato ou pessoa designada.
Estrutura da Documentação:
É a intenção deste Manual de Gestão, normatizar a hierarquia de documentos existente nos
hospitais:
Circular Normativa
Documento que declara as deliberações estratégicas da Diretoria referente à assuntos de
interesse comum a toda a Instituição.
Políticas
294
Documento que declara e institui as intenções, diretrizes, regras, normas e responsabilidades

da Diretoria, em relação às suas estratégias e objetivos, bem como, determina a estrutura e
recursos para sua implementação.
Manual de Gestão
Documento que descreve o sistema de gestão de uma organização de acordo com os padrões
e normas de referência.
Regimentos Obrigatórios
São os regimentos exigidos por força da lei, normalmente relativos ás comissões obrigatórias
e integram a ata de abertura das mesmas.
Protocolos Clínicos
Recomendações desenvolvidas sistematicamente, para auxiliar no manejo de um problema
de saúde, dentro de uma circunstância clínica específica, preferencialmente baseada na
melhor informação científica (embasados em evidência).
Protocolos De Segurança Do Paciente
Definição de conduta objetiva atribuída aos profissionais no âmbito da atenção à saúde.
Representa o resultado de consenso técnico-científico formulado dentro de parâmetros de
qualidade, precisão de identificação e metodologia.
Manuais Institucionais
Documento que descreve de modo amplo orientações de todas as etapas de um processo
sistêmico (abrangência institucional) que compõem o Sistema de Gestão.
Mapa de Processos
Documento que descreve o conjunto de atividades inter-relacionadas, em sua sequência
lógica, que transformam as entradas (fornecedores e insumos) em saídas (produtos e
clientes) que deve agregar valor na percepção dos clientes, mencionando seus indicadores
de desempenho para proporcionar sua gestão.
Procedimentos de Gestão
Documento que descreve orientações sobre uma ou mais etapas de um processo sistêmico
(abrangência institucional) que compõem o Sistema de Gestão.
Manuais Técnicos
Documento que descreve de modo amplo todas as etapas de um processo de abrangência
setorial, ou seja, documentos com aplicação específica.
Instruções de Trabalho
Documentos que descrevem com adequado grau de detalhamento a forma específica de
executar uma atividade de um processo, setor ou área especificamente.
Registros
295
É um tipo de documento que apresenta os resultados obtidos ou fornece evidências de

atividades realizadas, que pode ser escrito ou automatizado sendo: notas, relatórios, lista de
presença, pedido de compras, guias, formulários preenchidos e outros.
Forma de apresentação e controle de documentos e registros
Os documentos são elaborados, aprovados e controlados conforme PG.SEDE.GI.001 -
Controle de Documentos e Registros, e suas atualizações. O procedimento adotado também
contempla a clara identificação das alterações, garantindo a todos os envolvidos a
disponibilização da última revisão nos locais de trabalho, onde são necessários para orientar
o desenvolvimento das atividades e que os considerados obsoletos sejam prontamente
retirados do uso.
Os registros são estabelecidos e mantidos quanto à sua Identificação, Armazenamento,
Proteção, Recuperação, Tempo de Retenção e Disposição dos registros e documentos
internos e externos utilizados pelos diversos processos identificados, também descritos no
supracitado procedimento de gestão.
RESPONSABILIDADE DA DIREÇÃO COMPROMETIMENTO DA ALTA DIREÇÃO
As Diretorias estão comprometidas com o desenvolvimento, a implementação e a melhoria
contínua dos processos, sendo demonstrado por meio do cumprimento dos objetivos que
sustentam a identidade estratégica/organizacional do serviço e que dizem respeito ao
atendimento aos requisitos e cláusulas contratuais de gestão, e a garantia da qualidade na
prestação de serviços médico-hospitalares.
METAS DA ALTA DIREÇÃO
A Diretoria do hospital definiu entradas para o monitoramento de metas que serão abordadas
nas reuniões de análise crítica, com o intuito de verificar:
Metas contratuais e orçamentárias;
Resultado da assistência prestada aos pacientes e pesquisa de satisfação;
Indicadores operacionais, indicadores estratégicos e indicadores corporativos da ABEAS.
METAS DOS GESTORES DE PROCESSOS
Há reuniões de nível gerencial, que são consideradas análises críticas de processos, com
periodicidade pré-definida, visando adequação e eficácia dos processos. São considerados
dados de entradas a serem analisados:
• Resultados relacionados a pacientes;
• Situações de Ações Corretivas e Preventivas e mitigação de riscos;
• Desempenho dos processos (através dos resultados dos indicadores setoriais);
• Acompanhamento do cumprimento de Planos de Ação
COMUNICAÇÃO E DIVULGAÇÃO
O processo de comunicação tem como objetivo a disseminação dos objetivos do serviço e as
ações voltadas para a qualidade dos serviços prestados, visando manter informados e
conscientizados os colaboradores, fornecedores e pacientes.
296
Meios para comunicação/divulgação

APLICABILIDADE DA DIVULGAÇÃO
Conteúdo Forma de
Público Alvo Responsabilidade Periodicidade
para Comunicação
Comunicação
Informativos,
quadros nas
áreas,Intranet,
Missão, Visão Colaboradores Direção Geral Contínua papel de parede
e Valores e pacientes dos
computadores,
banners, folders,
eventos
relacionados.
Acompanhamentos
Mural das áreas,
mensais e/ou
Ata de Reunião
Objetivos, Gestores dos conforme definido em
Colaboradores Processos, Direçãoe atade reunião e ou de Análise
Metas e
Crítica e/ou
Projetos NQSP. quando necessário
Reunião com
colaboradores e
intranet
Resultados de
Reuniões para Ata de Reunião
Auditorias Colaboradores Gestores dos
apresentação dos de Análise
Internas e dos setores Processos, Direçãoe
resultadose Reunião Crítica e/ou
Externas, envolvidos NQSP.
de Análise Crítica Reunião com
Planode Ação
colaboradores e
e
Melhorias intranet
Responsável pela Mensal e comvalidade
determinada. Indicadores
Dados de Setorial atividade ou
processo setoriais
Produção e
Produtividade Responsável pela Mensal e com
Geral atividade ou validade determinada. Indicadores
processo Gerais
4.2.4 Proposta para regimento do serviço de enfermagem.
PROPOSTA PARA REGIMENTO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM

A seguir apresentamos um modelo de Manual de Gestão do Serviço de Enfermagem
conforme solicitado em edital.
Ressaltamos que a ABEAS utiliza um único instrumento denominado “ Manual de Gestão”
que contempla todas as áreas do hospital, apresentado no item anterior.
INTRODUÇÃO:
297
O objetivo do serviço de enfermagem é desenvolver ações de atenção integral a saúde dos

usuários, com excelência e eficácia, respeitando os princípios éticos, técnicos e científicos da
categoria, mantendo-se em consonância com a missão da Instituição.
O Regimento do Serviço de Enfermagem contempla as finalidades, posição, recursos
humanos e atribuições da Enfermagem, requisito para ingresso nos serviços, horário e
disposições gerais.
É de caráter normativo e flexível e tem por finalidade orientar, instruir e fomentar uma
assistência de enfermagem, baseada nos preceitos da lei, da ética e em referenciais teórico-
práticos que viabilizam a construção do conhecimento e a promoção da assistência de
enfermagem, com competência, qualidade e humanismo de acordo com as diretrizes do SUS.
CAPÍTULO I – DA FINALIDADE
Art. 1º- O Serviço de Enfermagem tem por finalidade prestar uma assistência com qualidade,
com ausência de riscos ao cliente/ paciente, atuando em consonância com a Missão, Visão e
Valores institucionais, têm a filosofia baseada nos seguintes princípios:
• Promoção da saúde e prevenção de doenças;
• Atendimento humanizado e integral;
• Respeito ao paciente, família e profissionais;
• Trabalho multiprofissional, respeitando o modelo de gestão e atenção;
• Incentivo ao desenvolvimento pessoal através de capacitações e estímulo ao trabalho
em equipe;
• Promoção da interação de ensino/ pesquisa/ assistência propiciando espaços de
prática para a Residência e Graduação em Enfermagem, assim como para o nível médio.
CAPÍTULO II – DA RESPONSABILIDADE
Art. 2º- Compete ao Serviço de Enfermagem:
• Fazer cumprir a Lei do Exercício Profissional conforme Decreto nº 94.406 de
08/06/1987;
• Fazer cumprir o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem conforme
Resolução COFEN nº 311/2007;
• Realizar o dimensionamento do pessoal de enfermagem conforme Resolução COFEN
nº 293/2004;
• Estabelecer políticas da assistência de enfermagem através da Sistematização da
Assistência de Enfermagem.
CAPÍTULO III - DO PESSOAL, SEUS REQUISITOS E COMPETÊNCIAS
Art. 3º - A equipe de enfermagem possui as seguintes atribuições, divididas em funções
específicas:
- Enfermeiro
• Gerente de Enfermagem
298
• Coordenador de Enfermagem
• Supervisor de Enfermagem (Unidade/Serviços/Clínicas)
• Enfermeiro Assistencial
• Enfermeiro Diarista
• Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
- Técnico de Enfermagem
Art. 4º - São requisitos e competências para Gerente/Supervisor/Coordenador de
Enfermagem (Unidade/Serviços/Clínicas)
Requisitos:
Gerente de Enfermagem
a. Graduação em Enfermagem
b. Registro junto ao COREN e quites com suas obrigações financeiras junto ao COREN
c. Ensino Superior Completo em Enfermagem ou Especialização em Administração
Hospitalar ou Gestão em Saúde ou MBA em Gestão Estratégica ou Gestão de Negócios e
afins.
c. No mínimo 05 anos na área de enfermagem e 01 ano de experiência na área de
coordenador de enfermagem.
d. Desejável experiência profissional de três anos como enfermeiro assistencial
Competências: Orientação para resultados, Foco no Cliente, Relacionamento Interpessoal e
Comunicação. Gestão de Equipe, Liderança, Planejamento, Visão de Negócio e Visão
Sistêmica. Prevenção e solução de problemas, negociação, resiliência, criatividade, iniciativa,
segurança na tomada de decisão.
Coordenador de Enfermagem
c. Ensino Superior Completo em Enfermagem. Pós-Graduação em Gestão Hospitalar,
Gestão em Saúde, Gestão de Pessoas, Administração Hospitalar e áreas afins.
d. Desejável: 01 ano em cargo de Supervisão de Enfermagem.
Competências: Orientação para Resultados, Foco no Cliente, Relacionamento Interpessoal e
Comunicação. Gestão de Equipe, Liderança, Planejamento e Visão Sistêmica. Prevenção e
Solução de Problemas, Negociação, Iniciativa, Organização, Segurança na Tomada de
Decisão e Resiliência. Liderança, negociação, visão sistêmica dos serviços do SUS e
comprometimento com o projeto institucional.
Supervisor de Enfermagem
299
c. Ensino Superior Completo em Enfermagem. Desejável Especialização em Gestão em
Saúde, Gestão Hospitalar ou Gerenciamento de Enfermagem.
d. Desejável: Mínimo de 02 anos de experiência como Enfermeiro.
Competências: Orientação para Resultados, Foco no Cliente, Relacionamento Interpessoal
e Comunicação. Gestão de Equipe, Liderança, Planejamento e Visão Sistêmica. Equilíbrio
Emocional, Flexibilidade, Prevenção e Solução de Problemas, Negociação, Autonomia do
Processo de Trabalho e Segurança na Tomada de Decisão
Art. 5º - São requisitos e competências para o Enfermeiro do Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar:
Requisitos:
c. Experiência profissional de três anos como enfermeiro na instituição
Competências: Capacidade de atualização científica, sobre assuntos relacionados ao controle
das infecções relacionadas à assistência à saúde, capacidade de comunicação e bom
relacionamento com as interfaces do hospital, tomada de decisão e assessoria a respeito dos
agravos relevantes.
Art. 6º - São requisitos e competências para o Enfermeiro Diarista: Requisitos:
b. Registro junto ao COREN
c. Experiência profissional mínimo de 02 anos de experiência em pronto socorro adulto
e infantil, pronto atendimento; e experiência de 1 ano de supervisão em qualquer unidade
hospitalar
Competências: Liderança, trabalho em equipe, flexibilidade e comprometimento com o projeto
institucional.
Art. 7º - São requisitos e competências para o Enfermeiro Assistencial: Requisitos:
c. Experiência profissional mínimo de 02 anos de experiência como Enfermeiro.
Competências: Liderança, trabalho em equipe, flexibilidade e comprometimento com o projeto
institucional.
Art. 8º - São requisitos e competências para o Técnico de Enfermagem: Requisitos:
a. Curso de Técnico em Enfermagem
300
c. Experiência profissional
Competências: Responsabilidade e atitude ética, comunicação, trabalho em equipe e
comprometimento com o projeto institucional.
CAPÍTULO IV– DO PESSOAL E SUAS ATRIBUIÇÕES
Art. 9º- São atribuições do Gerente de Enfermagem:
• Elaborar e executar o Planejamento Estratégico anual de enfermagem alinhado
ao planejamento da instituição;
• Realizar diagnóstico, planejar e avaliar resultados das ações pertinentes a
enfermagem;
• Zelar pelo cumprimento das disposições legais e éticas no exercício
profissional da Enfermagem;
• Realizar gestão estratégica de trabalho, apoiar iniciativas e projetos de interesse
do Hospital;
• Cooperar com as demais Diretorias do Hospital e assessorá-las nos assuntos de sua
competência;
• Convocar e participar nas reuniões com coordenador e supervisores de
enfermagem;
• Participar nas ações de formação em serviço que são efetuadas na unidade;
• Efetuar a avaliação de desempenho do coordenador e supervisores de
enfermagem, de acordo com a legislação e orientações da instituição;
• Estabelecer as diretrizes da assistência de enfermagem de acordo com a missão,
visão e valores da instituição;
• Assumir a responsabilidade técnica do Serviço de Enfermagem junto aos Conselhos
Federal e Regional de Enfermagem e demais entidades reguladoras de saúde;
• Assegurar a prestação da assistência de enfermagem em todas as áreas de
atendimento do Hospital em quantidade e qualidade, garantindo sua efetividade;
• Gerenciar as atividades técnicas, administrativas, de ensino e pesquisa junto a Educação
Permanente e Desenvolvimento, em consonância com a Diretoria Técnica do Hospital;
• Acompanhar os trabalhos da Comissão de Ética em Enfermagem, tomando
providências quando necessário sobre atitudes e comportamentos dos
profissionais de enfermagem;
• Dimensionar o quadro de profissionais de enfermagem e solicitar o provimento nas vagas
das unidades de trabalho;
• Indicar os supervisores de enfermagem como cargos de confiança, respeitandocritério e
requisitos específicos de cada cargo;
• Assegurar a disponibilidade de serviços de enfermagem para todas as unidades
do hospital, bem como sua qualificação consoante aos objetivos e missão da
Gerência de Enfermagem e em perfeita conformidade com o regulamento do
exercício de enfermagem (COREN);
• Estruturar, organizar e dirigir a Gerência de Enfermagem, assegurando a qualidade
da assistência, desenvolvendo, preservando e mantendo atualizados os processos de
qualidade;
• Colaborar no planejamento dos objetivos, estratégias e políticas operacionais da
Gerência Assistencial;
301
• Elaborar, propor e executar o plano de atividades da sua área de

responsabilidade, inclusive normas quando necessárias;
• Aprovar os planos, dirigir e controlar as atividades das áreas subordinadas, às unidades
de internação adulto, unidade de internação infantil, centro cirúrgico, CME, pronto
atendimento adulto, pronto atendimento infantil, psiquiatria;
• Zelar pelo patrimônio e imagem do hospital;
• Tratar de assuntos específicos, de acordo com as qualificações e
conhecimentos pessoais;
• Organizar, dirigir e supervisionar os cuidados de Enfermagem prestados pelo Hospital,
assegurando assistência contínua e eficiente aos pacientes;
• Propor adaptações e reformar de planta física que se façam necessárias para atender
às necessidades técnicas;
• Manter a Diretoria Técnica informada sobre todos os problemas operacionais, técnicos e
administrativos relacionados com os cuidados prestados aos pacientes, bem como, dar
sugestão das alterações em protocolos e manuais de Enfermagem;
• Propiciar uma dinâmica de trabalho adequada à satisfação do paciente, de seus
familiares e da equipe de enfermagem;
• Apresentar relatórios mensais sobre as atividades realizadas e movimentos
estatísticos;
• Motivar a equipe a uma visão holística do paciente, mantendo cuidados de forma
integral e individualizada;
• Visitar as áreas sob sua responsabilidade, interagindo com os integrantes da equipe;
• Convocar e presidir reuniões com a equipe de enfermagem;
• Manter uma integração com os demais serviços do Hospital para facilitar e agilizar o
atendimento ao paciente;
• Monitorar os serviços das empresas terceirizadas, visando manter a qualidade do
serviço.
• Art. 10º- São atribuições do Coordenador de Enfermagem (Unidade/ Serviços/Clínicas):
• Realizar o monitoramento dos indicadores da Assistência de Enfermagem;
• Realizar o gerenciamento das Comissões de Enfermagem e das Comissões
Multidisciplinares;
• Monitorar e intervir quando necessário, na escala de atividades do corpo de
enfermagem;
• Emitir parecer sobre assuntos relativos à Assistência de Enfermagem;
• Gerar, analisar e divulgar indicadores de desempenho e qualidade;
• Zelar pelo cumprimento das disposições legais e éticas no exercício
profissional da Enfermagem;
• Coordenar o processo de trabalho da Enfermagem com o objetivo de garantir
indicadores básicos de qualidade nas Unidades Assistenciais;
• Realizar gestão estratégica de trabalho, apoiar iniciativas e projetos de interesse
do Hospital;
• Cooperar com as demais Diretorias do Hospital e assessorá-las nos assuntos de sua
competência;
• Estabelecer comunicação com a equipe Médica e Administrativa, para acerto de
situações que se revelem necessárias;
• Participar nas ações de formação em serviço que são efetuadas na unidade;
302
• Efetuar a avaliação de desempenho dos enfermeiros e supervisores, de acordo com a

legislação e orientações da Instituição;
• Acompanhar as atividades junto à Educação Permanente;
• Substituir o Gerente de Enfermagem na sua ausência;
• Validar escalas de folgas e férias, garantindo o dimensionamento correto da equipe;
• Efetuar auditorias periódicas aos registros de enfermagem;
• Fornecer relatórios e documentações sempre que solicitado pela Gerência de
Enfermagem;
• Realizar as atividades de área/setor, seguindo as determinações do Gestor imediato
e padronizações da Instituição;
• Acompanhar junto ao gestor imediato e Administração de Pessoal, a situação de cada
profissional da equipe junto ao Conselho Regional de Enfermagem;
• Atuar na interface com os diversos serviços na resolução de não conformidades
garantindo o desenvolvimento e avaliação de eficácia de todos os processos
referentes à Assistência de Enfermagem.
Art.11º- São atribuições do Supervisor de Enfermagem (Unidade/Serviços/Clínicas):

• Supervisionar as atividades de sua área e participar das atividades integradas com
as demais áreas;
• Atender as normativas do Conselho Regional de Enfermagem;
• Garantir o cumprimento das rotinas institucionais;
• Avaliar e acompanhar a produtividade de enfermagem de acordo com os
parâmetros estabelecidos;
• Realizar o dimensionamento do quadro de pessoal da equipe de enfermagem para a
qualidade na assistência prestada;
• Realizar reuniões periódicas com a equipe de enfermagem para discussão
técnicas e administrativas;
• Realizar auditoria e emissão de parecer sobre insumos e materiais da
assistência de enfermagem;
• Realizar ações corretivas e educativas motivadas por não conformidades
identificadas nos registros de assistência de enfermagem;
• Manter controle sobre pontualidade, assiduidade e disciplina dos empregados de
sua equipe;
• Avaliar periodicamente o nível de qualificação técnica dos empregados de sua
responsabilidade;
• Participar da elaboração das rotinas dos serviços de enfermagem em conjunto com o
Gestor bem como mantê-las atualizada;
• Promover e garantir o bom inter-relacionamento pessoal e profissional entre a
equipe de enfermagem e demais equipes;
• Participar de treinamentos e programas de desenvolvimento oferecidos pela
Instituição;
• Atuar na interface com os diversos serviços na resolução de não
conformidades;
• Interagir com os diversos processos e serviços da unidade;
• Assegurar a correta utilização dos equipamentos e acessórios disponíveis para
o processo assistencial;
• Manter interface com a Coordenação;
303
• Supervisionar o serviço prestado pelas empresas terceiras, garantindo a

qualidade da assistência;
• Supervisionar os registros da assistência de Enfermagem de todo
equipamento, em conformidade com a legislação em vigor;
• Supervisionar o processo de higienização, limpeza e organização das
dependências da unidade;
• Supervisionar ou acompanhar a realização de procedimentos técnicos,
enfocando segurança e diminuição de riscos de infecção;
• Receber e passar o plantão mantendo adequada comunicação entre as
equipes;
• Elaborar escala de atividades, distribuir e acompanhar o cumprimento da
mesma pela equipe de enfermagem;
• Elaborar escala de folgas, conferir presenças, faltas, atrasos e realocar os
empregados para atendimento onde for necessário;
• Avaliar periodicamente os empregados de sua equipe;
• Redigir relatório no livro de plantão;
• Orientar e supervisionar o uso correto de materiais e equipamentos;
• Cumprir e fazer cumprir normas e recomendações de Biossegurança,
mantendo o ambiente seguro para o paciente e equipe multiprofissional;
• Participar de reuniões pertinentes à área, quando solicitado pelo Gestor;
• Realizar as atividades de área/setor, seguindo as determinações do Gestor
imediato e padronizações da Instituição;
• Supervisionar o cumprimento de normas estabelecidas pelo Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar colaborando para o controle de infecção.
Art. 12º- São atribuições do Enfermeiro Diarista
• Garantir o cumprimento das rotinas institucionais.
• Garantir, juntamente ao Coordenador de Enfermagem, a comunicação com o corpo
clínico, referente a mudanças no fluxo da Assistência de Enfermagem (quando interferir em
processo médico);
• Realizar reunião mensal com a equipe de enfermagem, a fim de discutir ações que
proporcionem uma assistência humanizada e com qualidade;
• Promover atualização contínua à equipe de enfermagem através da
implantação de processos ou atividades solicitadas pela Instituição;
• Acompanhar, juntamente ao Coordenador de Enfermagem e Administração de
Pessoal, a situação de cada profissional da equipe junto ao conselho de classe.
• Atuar na interface com os diversos serviços na resolução de não conformidades
garantindo o desenvolvimento e avaliação de eficácia de todos os processos
referentes à Assistência de Enfermagem;
• Supervisionar os registros da Assistência de Enfermagem de todo
equipamento, em conformidade com a legislação em vigor;
identificadas nos registros de Assistência de Enfermagem;
• Supervisionar os procedimentos técnicos e assistenciais executados pela
equipe de Enfermagem;
304
• Acompanhar a escala de serviços da equipe de enfermagem, realizando

análises críticas;
instituição;
• Participar de reuniões pertinentes à área, quando solicitado pelo gestor.
conformidades;
• Prestar assistência a pacientes graves, desde sua admissão, e acompanhá-los em
caso de remoção a outro serviço;
• Realizar Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) de todos os
pacientes na Internação, Observação e Emergência;
• Elaborar escala de folgas, conferir nela presença, faltas, atrasos realocar
funcionários para atendimento onde for necessário;
• Supervisionar cumprimento de normas estabelecidas pelo Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar colaborando para o controle de infecção.
Art. 13º- São atribuições do Enfermeiro Assistencial:
• Garantir o cumprimento das rotinas institucionais;
• Acolher os pacientes de modo que sejam atendidos continuamente em suas
necessidades;
• Prestar assistência a pacientes graves, desde sua admissão, e acompanhá-los em
caso de remoção a outro serviço;
equipes;
• Redigir relatório no livro de plantão;
• Planejar e prover os recursos necessários para o desenvolvimento da
Assistência de Enfermagem;
• Realizar os registros da Assistência de Enfermagem, conforme padrões da
Instituição e a legislação em vigor;
• Supervisionar o preenchimento de registros da Assistência de Enfermagem
realizados pelos Técnicos e Auxiliares de Enfermagem, conforme padrões da
Instituição e a legislação em vigor;
identificadas nos registros de assistência de enfermagem;
305
• Supervisionar os procedimentos técnicos e assistenciais executados pelos

Técnicos e Auxiliares de Enfermagem;
conformidades;
• Realizar, acompanhar e monitorar a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) de todos os pacientes da unidade;
• Preencher notificações de sua responsabilidade, segundo padronização da
Coordenação de Vigilância Sanitária e Secretaria Estadual de Saúde;
• Acompanhar menor desacompanhado em consulta ou designar o Técnico ou
Auxiliar de Enfermagem para fazê-lo;
• Supervisionar ou acompanhar a realização de procedimentos técnicos,
enfocando segurança e diminuição de riscos de infecção;
Instituição;
equipes;
• Elaborar escala de folgas, conferir presença, faltas, atrasos e realocar os
empregados para atendimento onde for necessário;
• Supervisionar cumprimento de normas estabelecidas pelo Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar colaborando para o controle de infecção;
• Participar de reuniões pertinentes à área, quando solicitado pelo Gestor;
• Realizar as atividades de área/setor, seguindo as determinações do Gestor
imediato e padronizações da Instituição;
• Zelar pelo preenchimento e organização do prontuário do paciente;
• Facilitar e interagir com os processos do Supervisor de Enfermagem;
• Promover a comunicação efetiva com os clientes internos e externos, participar da
tomada de decisão e resolução de problemas relacionados à assistência.
Art. 14º- São atribuições do Técnico de Enfermagem:
• Integrar a equipe de saúde, assegurando à pessoa, família e coletividade
assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e
imprudência;
• Realizar anotações de enfermagem pontuais, em ordem cronológica e com letra
legível, devidamente datada, carimbadas e assinadas;
• Preparar o paciente para consultas, exames e tratamentos e auxiliar em
procedimentos;
• Ministrar medicamentos por via oral, inalatória e parenteral;
• Realizar controle hídrico, registrando dados no prontuário do paciente;
• Realizar curativos conforme prescrição de enfermagem;
306
• Aplicar oxigenoterapia, nebulização e inalação;

• Pesar e medir o paciente;
• Alimentar e/ ou auxiliar o paciente;
• Prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente: banho de aspersão ou leito,
higiene oral, íntima e ocular e mudança de decúbito;
• Realizar aspiração de traqueotomia, tubo oro traqueal e vias áreas superiores;
• Realizar troca diária da fixação do tubo oro traqueal após o banho e sempre que
necessário;
• Realizar punção venosa, identificando data da punção e atentar para sinais
flogísticos;
• Colher material para exames laboratoriais e identificá-los corretamente;
• Realizar passagem de cateter nasogástrico e vesical, após avaliação do
enfermeiro;
• Realizar controle de sinais vitais, glicemia capilar e pressão venosa central;
• Prestar cuidados de enfermagem no pré trans e pós-operatório;
• Circular sala de cirurgia, atentando para ações relacionadas à cirurgia segura;
• Prestar cuidados de enfermagem em situações de urgência/ emergência;
• Prestar cuidados de enfermagem ao paciente crítico sob supervisão do
enfermeiro;
• Seguir normas relacionadas ao controle de infecção hospitalar (lavagem das
mãos, precauções padrão, contato, gotículas e aerossóis);
• Zelar pela limpeza e ordem do material, dos equipamentos e das dependências da
unidade;
• Garantir a manutenção e organização do carrinho de emergência;
• Participar da visita multiprofissional;
• Participar das reuniões de colegiado gestor setorial e das reuniões de equipe;
• Participar nos programas de treinamentos e aprimoramento profissional
desenvolvidos na unidade e/ ou instituição;
• Participação das reuniões de Educação Permanente.
CAPÍTULO V – DAS NORMAS GERAIS
Art. 15º- Passagem de plantão
A passagem de plantão é um procedimento fundamental que garante a continuidade correta
da assistência ao paciente, mas quando mal executada, infelizmente pode provocar danos.
Para haver passagem adequada de plantão, deve ser realizada em local específico, com todos
os profissionais presentes relatando as intercorrências sem nenhuma interrupção. Deve ser
objetiva, rápida e priorizar as informações sobre intercorrências e as observações que fizerem
parte da assistência prestada ao paciente.
O enfermeiro deve coordenar a passagem de plantão e estimular para que todos os membros
da equipe estejam presentes.
Horários da passagem de plantão:
- Manhã: a partir das 06h 50min.
- Tarde: a partir das 12h 50 min.
- Noite: a partir das 18h50 min.
307
Art. 16º- O enfermeiro só poderá se ausentar da unidade a partir do momento que o próximo
enfermeiro assumir o plantão, preservando a garantia da qualidade e continuidade da
assistência.
Art. 17º- Norma Regulamentadora nº 32 ou NR- 32
É uma legislação do Ministério do Trabalho e Emprego que estabelece medidas para proteger
a segurança e a saúde dos trabalhadores de saúde em qualquer serviço de saúde inclusive
os que trabalham nas escolas, ensinando e pesquisando.
Normas/ recomendações a serem seguidas:
• As precauções padrão deve ser praticadas rotineiramente, usando sempre os
equipamentos de proteção individual (EPI);
• O profissional da enfermagem deve atender a convocação para receber as vacinas e
exames de saúde, eles são importantes para a prevenção de moléstias infecciosas que
poderão estar presentes no ambiente de trabalho;
• Os trabalhadores com feridas ou lesões nos membros superiores só podem iniciar
suas atividades após avaliação médica obrigatória com emissão de documento de liberação
para o trabalho;
• O descarte de agulhas e outros materiais perfuro cortantes, sem reencapar, devem ser
realizados dentro da caixa apropriada;
• Qualquer acidente de trabalho por menor que seja, mesmo não havendo afastamento
do trabalho, deve ser notificado no Pronto Socorro Adulto- sala Azul e posteriormente a
Unidade de Saúde do Trabalhador;
• O profissional da enfermagem deverá usar jaleco e será desejável o uso da roupa
branca;
• Não deve usar adornos nos postos de trabalho, tais como: alianças e anéis, pulseiras,
relógios de uso pessoal, colares, brincos, broches, piercings expostos. Esta proibição
estende-se a crachás pendurados com cordão e gravatas;
• Não deve usar calçado aberto. Entende-se por calçado aberto aquele que proporciona
exposição da região do calcâneo (calcanhar), do dorso (peito) ou das laterais do pé;
• Não guardar alimentos em locais não destinados para este fim;
• Não manusear lentes de contato nos postos de trabalho.
Art. 18º- Situações de Impedimento Profissional
A enfermagem é uma profissão regida pelo Decreto nº 94. 406, de 08 de junho de 1987, que
regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da
enfermagem. É necessário obedecer às leis que regem o exercício da enfermagem no país,
mantendo inscrição no Conselho Regional de Enfermagem, de acordo com a categoria
profissional que está exercendo. A inscrição deve estar ativa e regularizada; o
descumprimento do exposto anteriormente caracteriza exercício ilegal da profissão e
consequentemente impedimento profissional. Uma vez constatado exercício ilegal da
profissão, seja por inscrição provisória vencida ou falta de inscrição na categoria em que atua
na instituição, o servidor será notificado por escrito pela Responsável Técnica de Enfermagem
308
e terá 48 horas para regularizar a situação frente ao COREN, devendo apresentar declaração.
Não regularizando a situação no prazo estipulado, o caso será encaminhado à Comissão de
Ética de Enfermagem e ao Diretor do Hospital, que indica o impedimento profissional até a
completa resolução da situação.
4.2.5 Proposta para regimento do corpo clínico multiprofissional.
PROPOSTA PARA REGIMENTO DO CORPO CLÍNICO

A seguir apresentamos um modelo de Regimento que poderá ser utilizado no hospital após
as adaptações necessárias.
Capítulo I
Das Definições.
Artigo 1º -
A Comissão de Ética Médica é o órgão representativo do Conselho Regional de Medicina do
Estado, junto à Sociedade para o Desenvolvimento da Saúde - Hospital XXXX, estando a ele
vinculada. Constituída nos termos da Resolução nº 83/98 do Conselho Regional de Medicina
do Estado de XXX. Apresenta as funções opinativas, educativas e fiscalizadoras do
desempenho Ético da Medicina.
Artigo 2º -
A Comissão de Ética Médica será composta por membros efetivos e membros suplentes,
eleitos dentre o corpo clínico da Sociedade XXX para o Desenvolvimento da Medicina, sendo
um Presidente e um Secretário, ambos membros titulares.
a) Os membros titulares poderão solicitar a participação dos membros suplentes no
desenvolvimento dos trabalhos;
b) Na ausência do Presidente, as atribuições serão desempenhadas pelo Secretário da
Comissão de Ética Médica.
Capítulo II
Das Competências Artigo 3º -
A todos os Membros da Comissão de Ética Médica compete:
a) Eleger o Presidente e Secretário;
b) Comparecer a todas as reuniões da Comissão de Ética Médica, discutindo e votando
as matérias em pauta;
c) Desenvolver as atribuições conferidas à Comissão de Ética Médica previstas neste
regimento;
d) Garantir o exercício do amplo direito de defesa para aqueles que vierem a responder
a sindicâncias.
Artigo 4º -
A Comissão de Ética Médica reunir-se-á uma vez por mês e extraordinariamente quando
convocada pelo Presidente.
309
a) A Comissão de Ética Médica poderá deliberar com a presença da maioria simples de

seus membros;
b) As deliberações da Comissão de Ética Médica serão tomadas por maioria simples de
votos;
Capítulo III
Das Atribuições da Comissão de Ética Médica. Artigo 5º -
a) Orientar e fiscalizar o desempenho ético da profissão dentro da Instituição;
b) Verificar as condições oferecidas pela instituição para o exercício profissional, bem
como a qualidade do atendimento prestado aos pacientes, sugerindo modificações que
venham julgar necessárias;
c) Denunciar às instâncias superiores, inclusive o Conselho Regional de Medicina, as
eventuais más condições de trabalho na instituição;
d) Colaborar com o Conselho Regional de Medicina divulgando resoluções, normas e
pareceres;
e) Assessorar a diretoria clínica, administrativa e técnica da instituição, dentro de sua
área de competência;
f) Proceder Sindicância a pedido de interessados, médicos, Delegacias do Conselho
Regional de Medicina e do próprio Conselho ou por iniciativa própria, visando dirimir conflitos
e dúvidas existentes na instituição.
Capítulo IV
Do Processo de Sindicância. Artigo 6º -
As Sindicâncias instauradas pela Comissão de Ética Médica obedecerão aos seguintes
preceitos contidos neste regimento:
a) Reclamação por escrito e devidamente identificada;
b) Comunicação escrita do Diretor Clínico;
c) Deliberação da própria Comissão de Ética Médica;
d) Solicitação da Delegacia Regional do Conselho Regional de Medicina;
e) Solicitação do Conselho Regional de Medicina do Estado.
Parágrafo 1º - As peças deverão ser capeadas e organizadas em ordem cronológica.
Parágrafo 2º - Se houver alguma denúncia envolvendo um Membro da Comissão de Ética
Médica, o mesmo deverá se afastar exclusivamente da Sindicância.
Artigo 7º -
Aberta a Sindicância, a Comissão de Ética Médica informará o fato aos envolvidos
concedendo-lhes um prazo de 15 (quinze) dias úteis após o recebimento do aviso, para
apresentação de relatório escrito acerca da questão, oportunidade em que será facultado a
exibição do rol de testemunhas, garantindo-se a produção de todas as provas.
Parágrafo único: As Sindicâncias deverão ser concluídas no prazo máximo de 60 dias,
prorrogáveis por igual período a critério do Presidente, mediante solicitação justificada por
escrito ao Conselho Regional de Medicina.
Artigo 8º -
310
Todos os documentos relacionados com os fatos, quais sejam: prontuários, fichas clínicas,
ordens de serviços e outros, que possam colaborar no deslinde da questão, deverão ser
complicados à Sindicância.
a) Os acessos a estes documentos são facultados somente às partes e a Comissão de
Ética Médica;
b) Toda e qualquer peça compilada a Sindicância deverão ser capeadas, organizadas e
numeradas em ordem cronológica e numérica.
Artigo 9º -
O Presidente da Comissão de Ética Médica nomeará pelo menos um membro sindicante para
convocar e realizar audiências, analisar documentos e elaborar relatório à Comissão.
Artigo 10º -
Finda a coleta de informações, a Comissão de Ética Médica poderá solicitar novas audiências
dos envolvidos sobre a existência ou não de indícios de conduta antiética e/ ou infração
administrativa.
Parágrafo único: Caso necessário a Comissão de Ética Médica podará solicitar novas
audiências dos envolvidos ou testemunhas, bem como, produzir novas provas.
Artigo 11º -
Estando evidenciada a existência de indícios de infração administrativa, o resultado deverá
ser encaminhado aos Diretores Clínicos, conforma previsão do Regimento Interno do Corpo
Clínico da Instituição, para que determine as providências a serem adotadas.
Artigo 12º -
Havendo indícios de infração ético-profissional, cópia da Sindicância deverá ser encaminhada
ao Conselho Regional de Medicina do Estado, pôr se tratar do único órgão com competência
para julgar infrações éticas neste Estado.
Artigo 13º -
Os casos omissos serão avaliados e decididos em Sessão Plenária do Conselho Regional de
Medicina do Estado.
Capítulo V Das Eleições: Artigo 14º -
Os Membros da Comissão de Ética Médica serão eleitos dentre os integrantes do Corpo
Clínico da Sociedade XXX para o desenvolvimento da Medicina, obedecidas as normas
regimentais, através de voto secreto e direto de seus pares. Os médicos que ocupam os
cargos de Diretores Clínicos, Administrativos e Técnicos não podem candidatar-se a
Comissão de Ética Médica.
Parágrafo único - Os Membros da Comissão de Ética Médica que posteriormente tornarem-
se Diretores Clínicos, Administrativos ou Técnicos, deverão pedir afastamento enquanto durar
seu mandato.
Artigo 15º -
A Comissão que estiver cumprido o mandato fará a escolha de um Comissão Eleitoral que se
responsabilizará pela organização, apuração e proclamação dos resultados do pleito.
Artigo 16º-
As eleições para as Comissões de Ética Médica serão realizadas no Dia do Médico, isto é, no
dia 18 de outubro, nos anos pares.
311
a) A convocação das eleições será feita através de Edital que deverá conceder um prazo
mínimo de 15 (quinze dias) para as inscrições das chapas, o qual será encerrado em 48
(quarenta e oito) horas antes das eleições;
b) O processo eleitoral será aberto e encerrado pelo Presidente da Comissão Eleitoral ou
por seu eventual substituto;
c) A apuração será realizada imediatamente após o encerramento do Processo Eleitoral,
por escrutinadores nomeados pela Comissão Eleitoral, podendo ser assistida por todos os
interessados e acompanhados por fiscais das chapas concorrentes;
d) Será considerada eleita a chapa que obtiver o maior número de votos. A respectiva
Ata Eleitoral deverá ser encaminhada ao Conselho Regional de Medicina do Estado para os
devidos assentamentos.
Artigo 17º-
Os Protestos e recursos contra e qualquer fato relativo ao processo eleitoral, deverão ser
formalizados por escrito dentro de no máximo em 48 (quarenta e oito) horas após as eleições
e encaminhadas em primeira instância à Comissão Eleitoral, em Segunda instância a
Comissão de Ética Médica e por último às instâncias superiores (Conselho Regional de
Medicina e Conselho Federal de Medicina.
Artigo 18º -
Os casos omissos serão resolvidos pela Comissão Eleitoral. Artigo 19º -
As Comissões de Ética Médica eleitas no período de 6(seis) meses anteriores às eleições
oficiais, serão automaticamente reconduzidas não necessitando nova eleição.
Artigo 20º -
Os membros da Comissão de Ética Médica que deixarem de prestar serviços na instituição,
serão automaticamente afastados de suas funções na Comissão.
Capítulo VI
Das Disposições Gerais:
Artigo 21º-
a) Os integrantes eleitos desta Comissão de Ética Médica desempenharão funções em
caráter honorífico e prestarão serviços de grande relevância ao Conselho Regional de
Medicina do Estado;
b) A Comissão de Ética Médica manterá sob caráter confidencial as informações
recebidas;
c) O presente Regimento Interno poderá ser alterado, mediante proposta da Comissão
de Ética Médica, através da maioria absoluta de seus membros;
d) O presente Regimento Interno entrará em vigor na data de aprovação pela Sessão
Plenária da Comissão de Ética Médica.
e) Aprovada a Resolução nº 1.657/02 do Conselho Federal de Medicina, que altera
alguns artigos da Resolução nº 83/98 do Conselho Regional de Medicina, que foi utilizada na
redação deste presente Regimento.
4.3 Implantação de processos
312
4.3.1 Apresentação de manual de protocolos operacionais padrão assistenciais e

algoritmos para procedimentos médicos.
MANUAL DE PROTOCOLOS OPERACIONAIS PADRÃO ASSISTENCIAIS

No ANEXO I encontram-se os protocolos que poderão ser adaptados e implantados no
Hospital.
Protocolos Multidisciplinar
• Classificação de Risco
• Estabilização e Assistência nas primeiras 24 horas
• Manejo de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica
• Sepse
• PCR
• Outros
Protocolos Assistenciais - NQSP
• Gestão do Serviço Assistencial
• Segurança e Cuidados no Atendimento
• Prevenção de Queda
• Identificação do Paciente
• Higienização das mãos
• Comunicação Segura
• Cirurgia Segura
• Segurança na Prescrição e Uso Seguro de Administração de Medicamentos
No Anexo II encontra-se a referência para elaboração de Protocolos de Segurança do
Paciente, podendo ser utilizado como norteador para elaboração de outros.
4.3.2 Apresentação de manual para orientação de rotinas administrativas para

faturamento dos procedimentos.
MANUAL DE ROTINAS ADMINISTRATIVAS PARA FATURAMENTO DE PROCEDIMENTOS

A seguir reproduzimos o Manual utilizado nas instituições por nós administrados. O mesmo
poderá ser adaptado às necessidades do Hospital.
Serviço responsável pelo processamento das contas hospitalares dos clientes assistidos no
Hospital de forma a garantir o correspondente afluxo de recursos financeiros que serão.
Finalidades do Faturamento:
313
• Confecção das contas de todos os pacientes.

• Conservação dos sistemas de registro de todas as despesas tais como; materiais de
consumo, medicamentos e exames complementares.
• Confecção de relatórios estatísticos à administração, que dará subsídios para tomada
de decisões, avaliação do desempenho e da produtividade da instituição.
• Preencher os sistemas de informações nacionais do DATASUS.
• Encaminhar, ao setor de documentação da instituição a documentação pertinente após
o atendimento ou óbito.
Atribuições Orgânicas:
• Recolher e ordenar toda a documentação que deve ser utilizada para serem faturados
os débitos dos serviços que foram prestados a pacientes.
• Recolher os prontuários dos pacientes que tiveram alta e comparar as prescrições,
analisando a possibilidade da cobrança dele respeitando os critérios estabelecidos pelo
ministério da saúde.
Atribuições Funcionais:
Compete ao Faturista
• Certificar-se quanto ao preenchimento correto de todos os campos cabíveis, nos
documentos exigidos pelo órgão competente;
• Preparar e conferir as contas de pacientes internos;
• Zelar para que todas as contas sejam encerradas dentro dos prazos preconizados pelo
órgão competente;
• Comunicar à chefia direta quaisquer informações julgadas necessárias.
• A execução das contas de todos os pacientes internos que usufruírem dos serviços
prestados;
• A verificação da procedência de glosas, recorrendo às mesmas quando necessário;
• O fornecimento de todos os dados solicitados pela direção do serviço ou outrem
autorizado por ela;
• A atualização quanto a novos procedimentos, oriundos da direção do hospital e órgãos
competentes;
• Zelar pelo sigilo das informações contidas nos prontuários;
• Programar e desenvolver métodos de trabalho;
• Comparecer às reuniões ordinárias e extraordinárias;
• Cuidar para que o ambiente de trabalho seja higiênico e agradável;
• Realizar reuniões, sempre que necessário, com outras áreas ligadas às atividades do
faturamento;
314
• Elaborar relatórios estatísticos mensais e anuais;

• Zelar pelo material de trabalho;
MANUAL DO SERVIÇO DE FATURAMENTO
ATUALIZANDO SEU SISTEMA DEVIDAMENTE

Todo início de mês e/ou início de competência o Sistema DATASUS disponibiliza atualizações
na maioria de seus sistemas: BDSIA, BPA MAGNETICO, FPO MAGNETICO, APAC, SISSA,
SIGTAP, SISAIH01 e CNES.
ATENÇÃO: Antes de efetuar qualquer atualização efetue SEMPRE O BACKUP da sua base
de dados atual.
Para uma maior organização você poderá criar um diretório (pasta) para armazenar todas as
atualizações dos sistemas, salvando assim o arquivo na referida pasta de seu sistema. EX:
C:\Atualizacoes\XXX, onde XXX – é o nome da pasta de seu sistema.
Abaixo segue como atualizar seu sistema:
BDSIA: baixe atualização no site http://w3.datasus.gov.br/siasih/siasih.php, opção SIA, clique
no link referente à base atual BDSIAAAAMML.exe, onde AAAA - ano da competência, MM –
mês da competência e L – letra referente à atualização corrente da base (dentro de uma
competência poderá haver mais de uma atualização). EX: BDSIA200902b.
Salvar o arquivo na pasta C:\SIA ou na pasta de atualizações, execute-o após o termino,
confirmando as perguntas com Y = “SIM”.
ATENÇÃO: Este procedimento é realizado apenas no servidor aonde se encontra a base de
dados do SIA.
315
APAC MAGNETICO: baixe atualização no site http://w3.datasus.gov.br/siasih/siasih.php,

opção APAC MAGNÉTICO, clique no link referente ao arquivo de atualização
APACVVVV.exe, onde APAC – nome do sistema, VVVV – versão atual do sistema. EX:
APAC0116.exe
Salvar o arquivo na pasta C:\APAC ou na pasta de atualizações, copie-o para o diretório do
sistema e execute-o. Copie o arquivo da base de dados do SAI para o diretório da APAC, o
arquivo BDSIA, referente à atualização da competência vigente, execute o arquivo BDSIA.
Para este procedimento siga os passos da atualização do BDSIA.
ATENÇÃO: Mantenha o sistema fechado para efetuar a atualização e que deverá ocorrer em
todas as máquinas que possuem o sistema, caso tenha em outras máquinas.
BPA MAGNETICO: baixe atualização no site http://w3.datasus.gov.br/siasih/siasih.php, opção
BPA MAGNÉTICO, clique no link referente ao arquivo de atualização BPAVVVV.exe, onde
BPA – nome do sistema, VVVV – versão atual do sistema. EX: BPA0115.exe
Salvar o arquivo na pasta C:\Datasus\BPA ou na pasta de atualizações, execute-o após o
termino, clicando na opção browser, selecione o caminho C:\Datasus\BPA e clique em UNZIP,
OK e Close.
todas as máquinas que possuem o sistema.
FPO MAGNETICO: baixe atualização no site http://w3.datasus.gov.br/siasih/siasih.php, opção
FPO MAGNÉTICO, clique no link referente ao arquivo de atualização.
Salvar o arquivo na pasta C:\Datasus\FPO ou na pasta de atualizações, execute-o após o
término, clique nas opções avançar até concluir.
SISSA: baixe atualização no site http://autorizador.datasus.gov.br, opção downloads, usuário:
SUPER, senha: SUPER.
Salvar o arquivo na pasta C:\Datasus\SISSA ou na pasta de atualizações, execute-o após o
término, clique nas opções avançar até concluir.
SIGTAP: baixe atualização no site http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-
unificada/app/download.jsp, clique no link referente à competência atual.
Salvar o arquivo na pasta C:\Datasus\Sigtap ou na pasta de atualizações, execute o SIGTAP
e importe a nova competência.
SISAIH01: baixe atualização no site http://sihd.datasus.gov.br, clique no link referente ao novo
arquivo da competência atual.
Salvar o arquivo na pasta C:\Datasus\SISAIH01 ou na pasta de atualizações, execute-o após
o termino, clique nas opções avançar até concluir.
todas as máquinas que possuem o sistema.
316
SCNES: baixe atualização no site http://cnes.datasus.gov.br, selecione a opção SERVIÇOS,

clique no link referente à nova versão disponibilizada. EX: SCNES_XXXX.exe, onde X –
número da versão disponibilizada.
Atenção: O SCNES é disponibilizado na versão completa ou atualização, se você já possui
uma instalação, utilize a opção atualização, caso contrário utilizar a versão completa.
Após o termino do download da nova versão, selecione a opção SERVIÇOS, selecione a
opção RECEBIMENTO DE ARQUIVOS e baixe os arquivos atualizados referente ao SCNES
Válidos e Expirados, Terceiros Brasil, Habilitações Brasil, CEP Brasil, CNS Profissional Brasil.
Estes arquivos são atualizados semanalmente.
Na opção Terceiros Brasil baixe o arquivo TerceirosBrasilXX.zip e após o termino renomeie o
arquivo para TerceirosBrasil.zip, onde XX – número de sua região.
Salvar os arquivos na pasta C:\Datasus\CNES ou na pasta de atualizações e importe cada
um dos arquivos para a base de dados do sistema do SCNES.
EXPORTANDO TABELA SCNES
Antes de exportar é necessário verificar a competência vigente, caso esteja incorreta, entre
em outros\fechar competência.
“Repita o procedimento até chegar à competência desejada. ”
Depois de realizada as importações das atualizações e correções (inclusão e/ou exclusão de

procedimento e/ou profissionais) realize a advertência e consistência.
ATENÇÃO: caso haja erros, favor corrigi-las. Gerando arquivos TXT:
Para gerar os arquivos TXT que serão importados nos sistemas do SIA, entre em
Outros\Gerar Base Padrão TXT\SIA/SIH/CIH.
Selecione a opção estabelecimentos e informe qual instituição, desejando exportar, clique em
OK.
Será solicitado o caminho a ser gerado os arquivos TXT. Informe C:\DATASUS\CNES_TXT.
Gerando arquivos BD NACIONAL:
Para gerar os arquivos da BD nacional para enviar por e-mail e CD, entre em
Movimento\Exportação.
Selecione Secretaria Estadual, opção Seleção, clique em adicionar, selecione a sua
instituição, depois não se esqueça de marcar e informe o local em que serão gerados os
arquivos exportados, C:\DATASUS\CNES, clique em FINALIZAR.
Após o termino selecione os arquivos gerados e grave os no CD e envie por e-mail, para seus
respectivos responsáveis.
EX: exp_CNES2PAXXXXXXDDMMAAAAHHMMZZYYYYVVVV.qrp, onde exp –
nomenclatura utilizada para informa arquivo exportado, CNES2PA – informa que é para o
ESTADO, XXXXXX – número do estabelecimento, DDMMAAAA – dia/mês/ano da exportação,
317
HHMM – hora minuto da exportação, ZZYYYY – mês\ano da competência, VVVV – versão da

competência.
CNES2PAXXXXXXDDMMAAAAHHMMZZYYYYVVVV.bck, onde CNES2PA – informa que é
para o ESTADO, XXXXXX – número do estabelecimento, DDMMAAAA – dia/mês/ano da
exportação, HHMM – hora minuto da exportação, ZZYYYY – mês\ano da competência, VVVV
– versão da competência.
ATENÇÃO: Observe que são 02 (dois) arquivos exportados de diferentes extensões (QRP e
BCK), onde QRP – relatório e BCK – dados (informações).
Gerando arquivos BD REGIONAL:
Para gerar os arquivos da BD regional para enviar por email e CD, entre em
Movimento\Exportação.
Selecione Região de Saúde, opção Seleção, clique em adicionar, selecione a sua instituição,
depois não se esqueça de marcar e informe o local em que serão gerados os arquivos
exportados, C:\DATASUS\CNES, clique em FINALIZAR.
Após o termino selecione os arquivos gerados e grave os no CD e envie por email, para seus
EX: exp_CNES1PAXXXXXXDDMMAAAAHHMMZZYYYYVVVV.qrp, onde exp –
nomenclatura utilizada para informa arquivo exportado, CNES1PA – informa que é para a
REGIAO DE SAÚDE, XXXXXX – número do estabelecimento, DDMMAAAA – dia/mês/ano da
exportação, HHMM – hora minuto da exportação, ZZYYYY – mês\ano da competência, VVVV
– versão da competência.
CNES1PAXXXXXXDDMMAAAAHHMMZZYYYYVVVV.bck, onde CNES1PA – informa que é
para a REGIAO DE SAÚDE, XXXXXX – número do estabelecimento, DDMMAAAA –
dia/mês/ano da exportação, HHMM – hora minuto da exportação, ZZYYYY – mês\ano da
competência, VVVV – versão da competência.
EXPORTANDO AUTORIZAÇÕES (SISSA)
Entre no menu Operacional/Exportações, ou clique no botão EXPORTAÇÂO, selecione a

opção que deseja [TODAS, HOSPITALAR, AMBULATORIAL, BPA-I] e clique em
EXPORTAR. Será solicitado para salvar o arquivo de exportação que é um arquivo XML.
Salve na área de trabalho [DESKTOP] e certifique-se que o arquivo foi salvo. Após verificado,
abra-o e visualize as informações se estão corretas.
GRAVANDO NO CD: Selecione o arquivo salvo na área de trabalho [DESKTOP] e coloque-o
no CD e depois peça para gravar CD.
RESTAURANDO UMA EXPORTAÇÃO
Caso seja necessário reexportar uma solicitação entre no menu Movimento/Hospitalar ou
Ambulatorial pesquise as solicitações que deseja reexportar, para selecionar mais de uma
318
solicitação, pressione a tecla shift+seta para baixo ou caso deseje de forma alternada
pressione a tecla ctrl+clique do mouse. Após ter selecionado, clique em RESTAURAR.
FECHAMENTO DO FATURAMENTO
No fechamento do faturamento deve-se verificar se não existe nenhum erro e/ou advertência,
caso exista corrigi-la antes de gerar CD de envio ao Estado.
SISAIH01:
mono-usuário: Consistir Produção, Apurar Prévia, Exportar Produção.
multi-usuário: PC01 - Consistir Produção, Apurar Prévia, Exportar Produção. ATENÇÃO: caso
haja erros e/ou advertências, favor corrigi-las.
“Salve o arquivo exportado, para que este seja importado no computador que se fará o
fechamento. ” Utilize a unidade da rede disponível no momento ou um dispositivo externo.
EX: AAAAMMAIHNNNNNN_PC01.txt – onde AAAA – ano da competência, MM – mês da
competência, NNNNNN – código do estabelecimento, PC01 – computador 01.
* Repetir operação para os demais computadores.
No computador que será efetuado o fechamento, entre na opção
manutenção\importar\produção. “Selecione o arquivo gerado dos outros computadores.” EX:
AAAAMMAIHNNNNNN_PC01.txt
* Repetir operação para os demais arquivos.
Execute: Consistência, Apuração de Prévia e Exportar Produção. ATENÇÃO: caso haja erros
e/ou advertências, favor corrigi-las.
Salve 01 (uma) cópia do arquivo de prévia e do protocolo de exportação gerado.
Imprima 02 (duas) vias do arquivo de prévia, do protocolo de exportação e do relatório de
valores por AIH.
ATENÇÃO: Para facilitar, crie uma pasta e vá criando subpastas referentes a cada
competência, para que se mantenham juntos os 03 (três) arquivos gerados. “Protocolo, prévia
e exportação”
ATENÇÃO: Salve estes arquivos em C:\DATASUS\APRESENTACAO\2009\SISAIH01\xxx,
onde xxx – são as pastas referidas para cada apresentação exportada, seja ela para o grupo.
Gravação do CD: Gravar no CD que será enviado ao GRUPO, os seguintes arquivos:
“protocolo.qrp”, “previa.qrp” e “arquivo exportado.txt”
REAPRESENTAÇÃO: Reapresente as AIHs.
Execute: Consistência, Apuração de Prévia e Exportar Produção. ATENÇÃO: caso haja erros
e/ou advertências, favor corrigi-las.
Salve 01 (uma) cópia do arquivo de prévia e do protocolo de exportação gerado.
319
Imprima 02 (duas) vias do arquivo de prévia, do protocolo de exportação e do relatório de

valores por AIH.
ATENÇÃO: Salve estes arquivos em C:\DATASUS\APRESENTACAO\2009\SISAIH01\xxx,
onde xxx – são as pastas referidas para cada apresentação exportada.
Gravação do CD: Gravar no CD que será enviado a SES, os seguintes arquivos:
“protocolo.qrp”, “previa.qrp” e “arquivo exportado.txt”
BPA MAGNÉTICO/:
O sistema permite trabalhar em rede, se você estiver trabalhando em rede, é necessário
efetuar o fechamento, somente na máquina que se destina ser a servidora.
Após executada a consistência, feche o programa e abra novamente para liberá-lo para
digitação.
ATENÇÃO: verifique sempre o mês de sua competência antes de iniciar os lançamentos.
EXPORTAR:
O arquivo gerado será criado automaticamente em uma pasta chamada EXPORTA, que fica
em C:\DATASUS\BPA\EXPORTA.
É solicitado para informar um nome de arquivo que será gerado com os dados. Informe o
nome HRT, pois o sistema automaticamente irá gerar um arquivo contendo os dados da
exportação.
EX: PAXXX.MMM, onde – PA – nomenclatura do sistema, xxx – nome da instituição, mmm –
mês de sua competência. “Lembrando que MMM, será automático em todos os meses de sua
competência atual. ”
ATENÇÃO: Será solicitado efetuar um backup antes de exportar as informações, realize o
backup, salvando-o com BKP_DDMMAAAA, onde BKP – nomenclatura para backup, DD –
dia do mês, mm – mês corrente, AAAA – ano corrente.
Imprimir relatório de controle de remessa em 02 (duas) vias, onde é gerado um arquivo
contendo as informações deste relatório em C:\DATASUS\BPA\EXPORTA de nome
RELEXP.PRN
Gravação do CD: Gravar no CD que será enviado, os seguintes arquivos: “RELEXP.PRN” e
“PAXXX.MMM”
APAC MAGNÉTICO:
Depois de gerada prévia, feche o programa e abra novamente para liberá-lo para digitação.
EXPORTAR:
em C:\DATASUS\APAC\EXPORTA.
320
exportação.

contendo as informações deste relatório em C:\DATASUS\APAC\EXPORTA de nome
RELEXP.PRN
“PAXXX.MMM”
SISMAMA:
Após executada a consistência, feche o programa e abra novamente para liberá-lo para
digitação.
EXPORTAR:
em C:\DATASUS\SISMAMA\EXPORTA.
exportação.
contendo as informações deste relatório em C:\DATASUS\SISMAMA\EXPORTA de nome
RELEXP.PRN.
“PAXXX.MMM”
OBS.:
321
Todo e qualquer atualização deverá ocorrer em bases de teste;

Realizar backup antes de promover qualquer alteração junto ao banco de dados.
4.3.3 Apresentação de manual de rotinas para administração financeira.
MANUAL DE ROTINAS PARA ADMINISTRAÇÃO FINANCEIRA

O Manual de Rotinas para a Administração Financeira tem o objetivo de mostrar seus
principais processos, atividades e tarefas de forma clara e objetiva. Apresentamos a seguir
um modelo de Manual que poderá ser adaptado e utilizado no hospital.
APROVADORES DO MANUAL DIRETOR DE OPERAÇÕES: xxxxx DIRETOR GERAL:
XXXXXXXX ELABORADORES DO MANUAL
DIRETOR GERAL: XXXXXXXXXX IDENTIDADE ESTRATÉGICA DIRETORIA GERAL

Setor de Recrutamento e Seleção
Este setor terá como responsável profissional devidamente qualificado, subordinado
diretamente a Diretoria Geral, estruturado para a plena consecução dos objetivos do Hospital.
Sua participação e a aplicação estão diretamente ligada ao recrutamento e seleção de
pessoas, considerando sempre as necessidades organizacionais para captação de
profissionais com competências mais adequadas ao exercício de determinada função no
Hospital.
Setor de Departamento de Pessoal
diretamente a Diretoria Administrativa, estruturado para a plena consecução dos objetivos do
Hospital. Cuida exclusivamente das admissões, do pagamento e das demissões da mão de
obra do Hospital, de acordo com a legislação trabalhista vigente.
Setor Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina de Trabalho (SESMT)
Este setor tem a finalidade de promover saúde e segurança ao colaborador no local de
trabalho, realizando um monitoramento contínuo sobre as condições e de como são
desenvolvidas as atividades, podendo assim aplicar medidas de proteção aos colaboradores.
Terá como responsáveis profissionais devidamente qualificados, subordinados diretamente a
Gestão de Pessoas, seguindo Normativas Regulamentadoras pertinentes ao setor.
Diretoria Administrativa Financeira
Cumprir e executar todas as determinações do Manual de Gestão, substituir o Diretor Geral
em seus impedimentos, dentro dos limites de delegação fixados. Preparar o expediente, as
informações diárias e mensais e compilar os dados de que o Diretor Geral necessite para a
tomada de decisões.
Setor Financeiro
322
Este serviço terá como responsável profissional qualificado, subordinado diretamente a

Diretoria Financeira Administrativa, estruturado em quantas unidades quantas necessárias
para a plena consecução dos objetivos do Hospital. É responsável pela administração de
recursos financeiros que tem por objetivo maximizar o valor da instituição e contribuir para a
sua continuidade.
Setor Contabilidade e Custos
Este setor terá como responsável profissional contabilista qualificado, subordinado
diretamente a Diretoria Financeira Administrativa, estruturado para a plena consecução dos
objetivos do Hospital. Responsável por todas as movimentações possíveis de mensuração
monetária e por todos os coeficientes de rateio dos serviços, setores e produtos comuns a
todo Instituição Hospital, que registrados contabilmente, em seguida, em forma de relatórios
(demonstrações financeiras), demonstrarão o resultado econômico decorrente da gestão da
riqueza patrimonial, subsidiando os gestores com informações úteis.
Serviço de Logística/ Suprimentos
Este serviço terá como responsável profissional qualificado, subordinado diretamente a
Diretoria Financeira Administrativa, estruturado em unidades necessárias para a plena
consecução dos objetivos do Hospital. Controlará todos os materiais que são entendidos
como o conjunto de recursos não-humanos e não-financeiros, que engloba, portanto,
materiais de consumo, matérias-primas, medicamentos, gêneros alimentícios, oxigênio,
materiais importados, produtos em trânsitos, produtos em processos, produtos acabados,
materiais auxiliares, consignações e até ativos fixos, envolvendo assim todos os recursos
patrimoniais conforme processo monitorado pela área.
Setor de Compras
Este setor terá como responsável profissional qualificado, diretamente subordinado a área.
Este setor é responsável por todas as compras realizadas pela instituição, trabalhando
parceria com a Central de Compras da ABEAS. O setor de Compras deve desenvolver suas
atividades acompanhando instruções de trabalho e a lista de padronização elaborada pela
Comissão de Farmácia e Terapêutica, adotando a metodologia da curva ABC, além de aplicar
critérios de qualificação dos fornecedores, visando sempre à aquisição do produto mais
adequado, com o menor preço.
Setor de Almoxarifado
diretamente a área. Tem a função de conferir a coerência e integridade de todos os
suprimentos adquiridos pelo Hospital, assim como exercer o correto armazenamento,
conforme legislações pertinentes, e dispensar os mesmos de forma eficaz. O Almoxarifado
deve manter um contado direto com o setor de compras para a contínua troca de informações,
visando garantir o correto abastecimento da Instituição, assim como avaliar o desempenho
dos fornecedores.
Setor de Farmácia
Este setor terá como responsável profissional farmacêutico qualificado, subordinado
diretamente a Coordenação de Logística, estruturado em unidades necessárias para a plena
consecução dos objetivos do Hospital. Atuará como um importante centro de distribuição e
323
controle de medicações, bem como a prevenção e acompanhamentos de reações adversas

com interação expressa com o corpo clínico e SCIH/CCIH do Hospital, adotando mecanismos
que garantam a rastreabilidade e integridade dos mesmos, além de atender a demanda dos
serviços assistenciais em tempo hábil.
Setor de Documentações, Contratos e Comissões
O setor de documentações é subordinado à diretoria, devendo auxiliar a diretoria em seus
propósitos conforme solicitações, bem como gerenciar documentações legais e contratos da
Instituição.
Setor do Faturamento
diretamente a Diretoria Administrativa, estruturado para a plena consecução dos objetivos do
Hospital, sua participação e a aplicação dos objetivos e metas a serem alcançadas é de
extrema relevância no dia a dia do Hospital. O Faturamento é responsável pelo
processamento das faturas do hospital, tendo a finalidade de realizar o mapeamento e a
consolidação das planilhas de produção para convertê-las em receitas, sob os valores da
Tabela Unificada SUS.
POLÍTICA DE GESTÃO DE PESSOAS
O processo de gestão de pessoas é necessário para garantir a qualificação e as competências
adequadas aos colaboradores que desenvolvem atividades que afetem a qualidade e a
segurança dos serviços. Os subitens abaixo estão detalhadamente descritos em Instruções
de Trabalho específicas do Departamento de Recursos Humanos.
O ser humano é o maior valor que o Hospital possui. A política de gestão de pessoas praticada
pela instituição é pautada nos valores organizacionais e desenvolvida através de uma série
de ações específicas.
As ações de treinamento e desenvolvimento buscam atender às necessidades de capacitação
e de desenvolvimento profissional das pessoas. As melhorias de desempenho são os
indicadores dos resultados da política de treinamento.
O acompanhamento do desempenho humano, monitora os resultados obtidos em relação às
metas pactuadas, constituindo uma estratégia voltada para o crescimento profissional dos
integrantes do Hospital.
Contratação e Transferências
Nas contratações ou transferências internas de profissionais, são sempre prospectados
profissionais que melhor atendam à qualificação e a competência requerida para o cargo.
Dentro deste processo, o hospital atenderá a lei 8.213/91(PNE) com a contratação de
portadores de necessidades especiais, propiciando oportunidades de qualificação e espaço
junto às exigências do mercado de trabalho.
Treinamento, Competência, Qualificação e Conscientização
As necessidades de treinamento, competência e qualificação de todos os colaboradores do
Hospital, que executam atividades que influenciam a qualidade e a segurança do serviço, são
324
identificadas para cada área e função onde estes estão alocados através das descrições de
cargos.
A identificação destas necessidades é realizada através do Levantamento de Necessidade de
Treinamento, realizada anualmente e são considerados os treinamentos obrigatórios para que
os colaboradores possam desenvolver as suas atividades adequadamente, às necessidades
do cargo e perfil do colaborador.
Ambiente de Trabalho
O ambiente de trabalho dos setores é monitorado periodicamente através do PPRA –
Programa de Prevenção de Riscos Ambientais e PCMSO – Programa de Controle Médico de
Saúde Ocupacional, de responsabilidade do setor de Segurança do Trabalho e Medicina
Ocupacional, respectivamente.
Também como decorrência do PPRA, estudos dos riscos operacionais definem-se os
Equipamentos de Proteção Individual (EPI) / Equipamentos de Proteção Coletiva (EPC)
adequados para a segurança do Hospital. Na definição das restrições, cuidados operacionais
e manipulações do SESMT avalia a necessidade, testa e implanta tais equipamentos de
proteção, conforme descrito na Instrução de Trabalho do Departamento SESMT.
Nos setores onde existam fatores restritivos, como por exemplo: setor de radiologia, tais locais
mantém todos os monitoramentos legais e adequados para garantir a efetiva operação, sem
causar quaisquer danos aos colaboradores, usuários, clientes, comunidade em geral e ao
meio ambiente.
Também são vitais para o ambiente de trabalho as condições de higiene, limpeza e assepsia
dos locais, equipamentos e instrumentos. Os detalhes estão descritos nos Procedimentos
específicos dos setores com validação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH), quando necessário.
Plano de Contingência
O Hospital tem o compromisso de cumprir a sua missão, elaborando seu plano de
contingência setorial visando garantir o atendimento aos usuários com maior segurança no
caso de aparecimento de alguma falha em seus processos vitais.
Este documento tem o objetivo de descrever o conjunto de ações orientadas para planejar,
organizar e melhorar a capacidade de resposta frente aos prováveis efeitos dos eventos
adversos ao funcionamento das instalações e serviços da instituição.
Paralisações
Havendo ocorrências de paralisações aos serviços que onere direta/ indiretamente a
assistência ao usuário, frente qualquer tipo de manifestação sindical/greve, causas externas,
ligadas diretamente ao colaborador, serão tratadas, de imediato, tendo os seguintes passos:
Avaliação da necessidade mínima de colaboradores para o funcionamento da unidade;
Verificação de remanejamento interno das equipes
Convocação de colaboradores em folga/ outro plantão/ turno
Planejamento e acompanhamento diário dos impactos e necessidades para continuidade dos
cuidados assistenciais
325
Comunicação e apoio às unidades de saúde de sua abrangência de referência Comunicação

o contratante
Comunicação aos órgãos públicos relacionados;
Convocação de colaboradores de outras unidades de assistência à saúde.
Gerenciamento para os produtos e serviços adquiridos que estão ligados direta e
indiretamente nos resultados dos serviços prestados, onde existe sistemática de Seleção e
Homologação de Fornecedores definida pela Central de Compras (Sede).
Sistemática de Aquisição
Para esses produtos e serviços a aquisição somente pode ser realizada após a seleção dos
fornecedores de acordo com critérios previamente estabelecidos pelo Escritório da Sede
Administrativa. A performance e/ou desempenho dos mesmos é monitorada periodicamente
onde são tomadas às ações quando evidenciado o não atendimento aos requisitos.
O detalhamento destas atividades está descrito no “Manual de Relacionamento com
Fornecedores – Seleção e Homologação de Prestador de Serviços”.
Quando identificada à necessidade de aquisição de material hospitalar e medicamentos
padronizados a área emite solicitação com a definição clara do produto a ser adquirido pela
Central de Compras, o qual entra em contato com o solicitante em caso de dúvidas. Quando
identificada a necessidade de aquisição de material hospitalar e medicamentos não
padronizados, o solicitante emite solicitação de padronização com justificativa, encaminha
para análise das Diretorias específicas e após aprovação envia para a Central de Compras,
que publica no sistema de Compras para a realização de cotação com os fornecedores, após
é elaborado o mapa de cotação para análise e seleção do fornecedor que se enquadro com
a necessidade da aquisição. O detalhamento do processo de aquisição está na Instrução de
Trabalho da Central de Compras.
Sistemática de Recebimento, Armazenamento e Distribuição
Para os materiais adquiridos é feita uma verificação no ato do recebimento, quanto às
condições gerais da documentação, avaliação das embalagens, apresentação, quantidades,
documentação exigida, etc., visando garantir que os itens recebidos sejam equivalentes aos
itens comprados.
O detalhe desta atividade de verificação denominado Recebimento está descrita em Instrução
de Trabalho específica dos Setores de Almoxarifado, Farmácia e Nutrição e Dietética.
Preservação de Produtos
Durante o armazenamento de materiais, além do manuseio, são utilizados acessórios
adequados que são identificados desde a sua origem até o seu destino.
Este sistema proporciona a proteção contra eventuais danos ou intercorrências resultantes do
armazenamento ou manuseio inadequado, preservando assim a sua qualidade.
Os materiais utilizados durante as atividades técnicas da terapêutica são dispostos em locais
apropriados, próximos aos postos de trabalho com o objetivo de minimizar o manuseio e a
movimentação. O sistema de armazenamento, especificamente aplicado ao setor de estoque
está detalhado na Instrução de Trabalho da Farmácia e Almoxarifado e SND, obedecendo ao
326
sistema “FEFO – First-Expire, First-Out ou seja, Primeiro que Vence, Primeiro que Sai”. As
demais áreas determinadas para estocagem também são devidamente protegidas e
organizadas, garantindo assim a qualidade do material e sua utilização dentro do prazo de
validade, conforme Instrução de Trabalho do setor de Farmácia.
POLÍTICA DE GESTÃO DE CONTRATADOS
Esta política tem o propósito de orientar e padronizar essa atividade desde a fase pré-
contratual até o encerramento do contrato a serem firmado pelo Hospital, definindo regras
para minimizar riscos econômicos e jurídicos, na medida em que sejam atendidas as
condições operacionais fixada. As diretrizes estabelecidas são válidas para contratos de
serviços de qualquer natureza, ou seja: obras, fornecimento, serviços médicos, serviços
diversos, comodato e consignação.
A definição de responsabilidades dos profissionais envolvidos é fundamental, que manter
documentos e registros comprobatórios de todas as etapas da contratação, através de
procedimentos seguindo o fluxo estabelecido, bem como o preenchimento dos formulários a
serem implementados na Gestão de Contratos.
PROCESSO DE GESTÃO
327
4.3.4 Apresentação de manual de rotinas administrativas para a gerência de

almoxarifado e patrimônio.
MANUAL DE ROTINAS ADMINISTRATIVAS PARA A GERÊNCIA DE ALMOXARIFADO E

PATRIMÔNIO
A ABEAS possui manuais distintos para as duas áreas, que serão apresentados a seguir e
poderão servir de modelo para o hospital.
ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ALMOXARIFADO
Unidade responsável pelo recebimento, guarda, controle e distribuição dos insumos ordenada
dos materiais de consumo, necessários ao funcionamento do hospital observando condições
técnicas e de segurança pertinentes.
Funções
• Recebimento dos materiais;
• Guarda ou estocagem;
• Controle;
• Distribuição aos setores/serviços requisitantes;
• Planejamento de quando e quanto comprar;
• Levantamento periódico dos estoques;
• Estabelecimento da quantidade máxima, mínima e do ponto de pedido.
b) Localização
O Almoxarifado hospitalar deverá estar localizado no pavimento térreo e o mais próximo
possível da entrada destinada ao abastecimento do hospital em local arejado e dotado de
claridade natural, com área livre de escadaria e de fácil acesso à entrada de mercadorias.
Área Física: A área destinada ao almoxarifado deverá ser prevista em, no mínimo, 0,80 a
1,20m2 por leito e deve abranger:
• Local de recebimento e conferência dos materiais;
• Local de estocagem dotado de estrado, estantes simples e duplas;
• Local de distribuição dos materiais requisitados;
• Acesso externo coberto com marquise de proteção contra sol e chuva;
• Corredores internos com largura mínima de 0,80 cm e externos com largura mínima
de 2,00m;
• Plataforma para descarga;
• Paredes de cor clara;
328
• Pisos e rampas com revestimento antiderrapante;

• Controle de refrigeração e umidade.
MANUAL DO ALMOXARIFADO
CONCEITO
Unidade responsável pelo recebimento, guarda, controle e distribuição dos insumos
necessários ao funcionamento do hospital observando condições técnicas e de segurança
pertinentes.
FINALIDADE
A Administração de Materiais no Hospital tem por finalidade assegurar o contínuo
abastecimento dos materiais necessários e capazes de atender à demanda do mesmo, bem
como, cuidar de todos os problemas relacionados à Materiais, fiscalizando, zelando e
controlando, no sentido de garantir quantidade e qualidade no abastecimento e padrão no
atendimento.
OBJETIVOS
• Reduzir os custos na aquisição;
• Racionalizar as técnicas de estocagem para reduzir o custo de manutenção;
• Reduzir os custos de reposição estabelecendo lotes de compras;
• Manter rotatividade dos estoques segundo o consumo médio mensal e capacidade
para armazenamento;
• Reduzir os custos com a mão de obra, procurando a informatização dos dados
• Treinar, aperfeiçoar e qualificar o pessoal;
• Garantir o fornecimento contínuo dos materiais;
• Exigir a qualidade dos materiais a serem adquiridos;
• Cultivar boas relações com os fornecedores;
• Manter atualizado o cadastro de fornecedores por produtos e por fornecedores;
• Padronizar os materiais e medicamentos a serem utilizados;
• Prever o abastecimento periódico, de forma, a otimizar o atendimento aos
setores/serviços;
• Maximizar o retorno, ou seja, proporcionar um retorno rápido e crescente de todo
investimento feito em estoque;
• Centralizar as atividades de Materiais, possibilitando maior controle e eficiência, mais
responsabilidade e harmonia, evitando duplicação de esforços e desperdícios de tempo.
• Definir claramente a responsabilidade de cada setor, de modo a disseminar a harmonia
e a integração entre todos, evitando conflitos;
• Manipular fórmulas magistrais e soluções, dentro das possibilidades do Hospital;
329
• Implantar uma política de compras equilibrada, possibilitando maior reciprocidade

entre Hospital/ Fornecedor e Fornecedor/Hospital;
• Planejar a aquisição de novos equipamentos e materiais, modernizando os serviços;
• Fazer previsão orçamentária, evitando assim o desequilíbrio das finanças do Hospital.
• COMPETÊNCIA
• Compete a Logística:
• Compras - a competência do setor de compras refere-se à aquisição dos materiais
necessários à operação do sistema produtivo do Hospital. Sua finalidade básica é manter
fontes de suprimentos.
• Recebimento e Conferência - é uma operação que processa por ocasião do ato da
entrega do material comprado, na qual são verificadas as indicações contidas nas notas fiscais
(endereço/marca), em confrontação com o pedido de compras.
• Armazenagem - visa a utilização de técnicas de estocagem para salvaguardar os
materiais de perigos de queda, deterioração, perda e outros. Assim, o armazenamento deve
ser feito de conformidade com o tipo de material e com o tipo de recipiente adequado.
• Controle - a Administração de Materiais deve ser capaz de controlar os diversos tipos
de materiais que devem realmente ser mantidos em estoque, o tempo em que deve ser
reposto os estoques e a quantidade que devem ser adquiridos a fim de que não haja
problemas de faltas ou excessos.
• Distribuição - a Administração de Materiais está ligada à entrega de mercadorias
requisitadas pelos setores/serviços.
NORMAS ADMINISTRATIVAS DO SERVIÇO DE LOGÍSTICA
SÃO NORMAS DO SETOR DE ALMOXARIFADO
• Nenhum material poderá ser retirado do Almoxarifado sem correspondente requisição;
• A quantidade de material entregue ao requisitante não poderá ser maior que a
estabelecida na requisição;
• Não deverão ser atendidas as requisições emitidas pelos setores fora dos dias pré-
estabelecido para cada setor ou que não traga a assinatura do responsável;
• Os funcionários do Almoxarifado atenderão ordinariamente apenas as requisições dos
serviços requisitantes, observando o calendário estipulado;
• Realização de inventário anual.
NORMAS TÉCNICAS DO SERVIÇO
NORMAS TÉCNICAS PARA ESTOCAGEM DE GÊNEROS
• Estocar os gêneros alimentícios em local próprio com boa ventilação natural, cruzada;
• A Despensa deverá ser equipada com estrados de madeira para a estocagem das
sacarias;
330
• Os estrados deverão distar 0,40cm do piso, sendo os pés revestidos com folhas de
flandres, para evitar o acesso de roedores aos alimentos.
• Os cereais em grãos e as leguminosas deverão ficar sobre os estrados de madeiras,
acondicionados em sacos de amiagem ou algodão;
• As prateleiras poderão ser de fórmica, madeira vernizada, azulejadas ou de aço
inoxidável;
• As prateleiras deverão distar 10cm das paredes, para evitar que a umidade atinja os
alimentos;
• Os gêneros acondicionados em pacotes, latas ou caixas, deverão ser arrumados ou
empilhados nas prateleiras, afastados da parede;
• Ao armazenar macarrão, biscoito, não colocar outros gêneros sobre eles, para evitar
que se triturem;
• Os gêneros mais velhos deverão ser colocados em cima ou à frente dos mais novos,
para serem consumidos em primeiro lugar (rotatividade);
• Os gêneros (caixas, sacos, pacotes, latas, vidros, litros, etc.) deverão ser
acondicionados (arrumados nas prateleiras), de forma que o rótulo fique visível e nunca com
a boca para baixo, demonstrando organização e facilitando a localização do produto;
• Não misturar alimentos com material de limpeza, sendo que estes poderão ser
guardados na própria Despensa, mas em lugar visivelmente separado;
• Usar utensílios seco e limpo, para retirar os gêneros das sacarias;
• Providenciar periodicamente dedetização e desratização, tomando precauções para
que os gêneros não sejam atingidos pelo produto do processo;
• As janelas deverão ser teladas (tela de nylon fina).
Normas Técnicas para Estocagem de Filmes e Papéis Fotográficos:
• A área de estocagem destes materiais deverá ser protegida de umidade, calor e vapor;
• Deverão ser evitados locais próximos a caldeiras, condicionadores de ar, respiradores,
estufas e coberturas não isoladas;
• A estocagem destes materiais deverá ser processada em agrupamentos distintos de
acordo com a data de validade estabelecida pelo fabricante;
• Serão estocados em prateleiras, de preferência nas embalagens originais, com
espaços livres entre os volumes, para facilitar a circulação do ar.
Normas Técnica para Estocagem de Tintas, Esmaltes e Vernizes:
• A área destinada a estes materiais deverá ser limpa bem ventilada e não sujeita a calor
excessivo, centelhas ou ação direta dos raios solares;
• Deverão ser mantidos em suas embalagens originais até sua utilização;
• Deverão ser estocados em estantes ou estrados localizados no piso inferior das
instalações do Almoxarifado e possivelmente isolados de outros materiais.
331
Normas Técnicas para Guarda de Inflamáveis:

• A área destinada a estocagem de inflamáveis, quando situada ao ar livre, deverá ser
perfeitamente delimitada e isolada;
• Quando situada em edificação, deverá ser bem arejada, ter piso, paredes e teto de
material não combustível e com taxas de resistência a fogo não inferior a 2 horas;
• Os líquidos inflamáveis deverão ser embalados em tambores ou outros recipientes
portáteis fechados, cuja capacidade não exceda a 226 litros;
• Os recipientes de líquidos dos inflamáveis deverão ser estocados sobre estrados ou
armação especial, obedecendo o disposto na NB - 98 da ABNT.
Normas Técnicas para Estocagem de Tambores e Barris:
• Os tambores devem ser guardados de forma deitada e presos com calços de madeira
na camada de baixo;
• Quando os tambores estiverem vazios e a quantidade for elevada a pilha terá de
preferência formato de uma pirâmide;
• Os barris podem também ser empilhados de pé em camadas desencontradas, como
tábua ou prancha entre uma camada e outra.
Normas Técnicas para estocagem de materiais Retangulares:
• Todos os volumes devem ter tamanhos uniformes;
• As caixas de papelão não devem ser depositadas em local úmido;
• Convém deixar metade da largura de cada caixa ou material retangular para fora em
toda a sua volta, de cada cinco corridas de altura.
Normas Técnicas para Guarda de Sacarias:
• Sacarias em geral (arroz, feijão, açúcar, trigo, etc.)
• Sua guarda será feita em estrados de material em pilhas “armadas”;
• Pilha deverá ficar no mínimo 0,50 cm da parede, as bocas dos sacos deverão ficar
voltadas para dentro da pilha.
ORGANIZAÇÃO DO SETOR DE PATRIMÔNIO
O setor de patrimônio tem como responsabilidade manter controlado todo o ativo fixo
imobilizado da Unidade.
O setor realizará o levantamento do imobilizado, após, este será cadastrado em sistema
próprio e mantendo a relação atualizada dos mesmos.
O setor de Patrimônio funcionará das 08h00 às 18h00 de segunda à sexta-feira.
MANUAL DO SETOR PATRIMÔNIO
ROTINAS DO SETOR DE PATRIMÔNIO
332
Patrimônio é a unidade responsável por catalogar e controlar todos os bens patrimoniais,

proceder a controles de inclusão, transferência e baixa dos bens próprios e de terceiros sob
guarda, definido pelo conjunto de bens pertencente a uma pessoa física, a um conjunto de
pessoas, como ocorre nas sociedades informais ou a uma sociedade ou instituição de
qualquer natureza, independentemente da sua finalidade que pode ou não incluir o lucro. O
essencial é que o patrimônio disponha de autonomia em relação aos demais patrimônios
existentes, o que significa que a Entidade dele pode dispor livremente, claro que nos limites
estabelecidos pela ordem jurídica e, sob certo aspecto da racionalidade econômica e
administrativa.
Devem ser mantidos em bom estado, classificados em local adequado, conferidos por meio
de inventário, identificando os bens ociosos, obsoletos ou inservíveis para fins de alienação
e/ou doação dos bens deste hospital.
Atividades especificas da Unidade:
• Realizar ao menos duas vezes ao ano a conferência do ativo fixo imobilizado locado
na instituição, emitindo-se e encadernando-os para apresentação à diretoria;
• Solicitar a cada responsável pelo controle de patrimônio das dependências a
realização da verificação do ativo fixo locado, para elaboração e emissão dos relatórios
pertinentes e envio à sede administrativa para as devidas providências;
• Coordenar na sede administrativa toda e qualquer entrada, transferência e descarte

de qualquer bem imobilizado;
• Conferência, controle e manutenção dos dados registrados no sistema controle de
patrimônio enviado pelas dependências;
• Receber, verificar e encadernar os relatórios recebidos das dependências para
apresentação a diretoria de administração, ao contador geral e a auditoria externa;
• Na abertura de uma nova dependência, levantar-se todo o imobilizado, elaborar os
relatórios, escritos e fotográficos em 3 (três) vias e protocolar junto ao órgão competente;
• Manter contato com os responsáveis pelo setor de patrimônio nas dependências, a fim
de dar suporte em casos necessários, sendo que, em alguns casos manter visitas técnicas
periódicas.
APROVAÇÃO DO MANUAL
Cada rotina descrita a seguir pressupõe uma série de atividades, e em alguns casos o
envolvimento de outras áreas, por isso, para a validação e devida implantação deste manual
é necessário que algumas diretrizes aqui estabelecidas sejam avaliadas e aprovadas.
DA APRESENTAÇÃO
O setor de patrimônio da sede administrativa Goiânia, bem como, em cada dependência
ABEAS, tem por finalidade o controle de entradas, saídas, transferências e descartes de todo
ativo fixo imobilizado.
DA IMPORTÂNCIA
333
Dentre as importantes finalidades do controle de patrimônio da entidade, os relatórios são

destinados a apresentação à diretoria de administração bem como ao contador geral em
âmbito interno e a auditoria externa anualmente.
Os relatórios de controle de patrimônio no tocante a cada dependência possuem, além das
apresentações acima, a necessidade de apresentação aos seus respectivos proprietários
(Governo de Estado, Prefeitura e ou Empresas Privadas) também conforme indicado em cada
contrato firmado.
RESPONSABILIDADES E NORMAS DO SETOR DE PATRIMÔNIO
Diretrizes
O Responsável pelo Setor de Patrimônio - Sede Administrativa bem como o administrador de
cada dependência deverão tomar conhecimento do controle de Patrimônio da seguinte forma:
• Identificar e manter com rigoroso controle, a relação de patrimônio, observando
sempre os critérios de enquadramento do bem;
• Manter o controle e registros no Sistema Pátrio sempre atualizado;
• Os bens de terceiros a serem descartados deverão ser listados, baixados do sistema
e devolvidos a quem de direito, mediante emissão de ofício devidamente protocolado, ou em
âmbito interno sob utilização o formulário próprio de transferência.
Responsabilidades
• Manter controlado todo o ativo fixo imobilizado da Entidade.
Normas
• Para a efetivação de qualquer registro no sistema de “entrada” de imobilizado novo,
deve-se estar em poder de uma das vias da nota fiscal de compra do mesmo, sendo a partir
de então, separada a placa de ativo fixo e realizado o cadastramento em sistema utilizando a
maior quantidade de dados possíveis, constantes na nota fiscal.
• Para a efetivação de qualquer registro de “transferência” de imobilizado, deve-se
atentar-se da existência do formulário pertinente e devidamente assinado por seus
• Para efetivação de qualquer registro no sistema de “descarte” de imobilizado, deve-se
verificar se existe o formulário ou ofício pertinente com devida assinatura do diretor da área
responsável.
• Tratando-se de dependência, toda e qualquer “transferência e/ou devolução” de
patrimônio de terceiros (bem público), a tramitação deve ser realizada através de ofício a
quem de direito, mediante protocolo.
• Tratando-se de dependência, todo “descarte” de imobilizado, deve ser solicitado por
ofício a quem de direito, solicitando caso necessário sua retirada, mediante protocolo.
ATRIBUIÇÕES
Atribuições do Responsável de Patrimônio
334
• Manter atualizado o controle de ativo fixo imobilizado da entidade, ou seja, todas as

dependências, levando-se em consideração os tipos de patrimônio existentes (Próprio,
Terceiros e Gestão), sendo:
• Na abertura de uma nova dependência, levantar todo o imobilizado, elaborar relatório
completo, escrito e fotográfico e protocolar junto ao órgão competente;
• Emitir relatório referente às condições do imobilizado, bem como suas considerações
(seguido da listagem do imobilizado);
• Elaborar o relatório fotográfico, ratificando as considerações feitas no relatório escrito;
• O relatório completo (Relatório escrito e fotográfico) emitido quando do levantamento
do imobilizado em uma nova dependência, deve ser emitido em 03 (três) vias devidamente
numeradas, sendo que a via original dever ser anexada ao contrato junto a secretaria
administrativa da sede, a segunda via encaminhada ao proprietário do imobilizado (Governo
do Estado, Prefeitura e/ou Empresa Privada)
• Auxiliar a dependência na aquisição, implantação e utilização do sistema padrão para
controle de patrimônio;
• Elaborar e apresentar junto aos responsáveis do setor de patrimônio os formulários a
serem utilizados (Transferência, Descarte e Termo de responsabilidade);
• Informar anualmente a todas as dependências (por circular e e-mail) calendário para
envio dos relatórios pertinentes;
• Conferir e encadernar anualmente os relatórios de controle de imobilizado por
dependência, para apresentação a diretoria de administração, contabilidade e auditoria
externa;
• Conferir e emitir semestralmente, relatório de controle de patrimônio da sede
administrativa;
• Elaborar, conferir e emitir relatório estatístico (Gráficos e listagem mensal) de
investimentos em imobilizados realizados na sede administrativa;
• Acompanhar toda e qualquer transferência de imobilizado realizada na sede
administrativa;
• Efetivar toda e qualquer transferência e/ou descarte de imobilizado no sistema
somente se seguir as rotinas estabelecidas (formulário próprio devidamente assinado por
seus responsáveis);
• Manter em arquivo individualizado (por exercício contábil e mês) uma via e/ou cópia
da nota fiscal de aquisição de todo e qualquer imobilizado adquirido na sede administrativa,
com todas as informações possíveis;
DO HORÁRIO DE TRABALHO
O setor de Patrimônio funcionará das 07h00 às 13h00 de segunda à sexta-feira.
ROTINAS
335
Antes de qualquer registro, deve-se atentar-se para o tipo de patrimônio que vamos trabalhar,
para tanto, a apresentação e registro de Imobilizado seguirá seguinte critério de
enquadramento.
PATRIMÔNIO ABEAS
São bens adquiridos pela ABEAS e/ou transferidos de qualquer outra dependência ABEAS,
adquiridos pelo CNPJ da sede administrativa.
PATRIMÔNIO GESTÃO ABEAS
São os bens adquiridos pela ABEAS durante gestão contratual, ou seja, todos os bens que
foram adquiridos com a utilização do CNPJ da dependência, em nome do hospital e da
ABEAS,
PATRIMÔNIO CEDIDO (TERCEIROS)
São os bens que a ABEAS recebeu no início da gestão do contrato na nova dependência,
podendo ser bens particulares (Empresas) ou mesmo bem público (Governo de Estado,
Prefeituras).
Conforme determinado pela Diretoria de Administração da Entidade, ficou definido como
sistema padrão a ser utilizado, o “Sistema Pátrio” de controle de patrimônio, do fornecedor
XXXX. As dependências que por qualquer motivo tenham dificuldades em operar o sistema,
poderão recorrer ao Setor de Patrimônio na Sede Administrativa, onde toda assistência será
destinada.
A ABEAS, através de sua diretoria de administração acrescentou em seu organograma o setor
de patrimônio.
Desde então, foi contratado um profissional que deveria controlar todo o imobilizado da
entidade, ou seja, desde a sede administrativa, as suas creches, projetos sociais e suas
dependências hospitalares.
Iniciamos os trabalhos de levantamento do imobilizado locado na sede administrativa e já no
final do primeiro semestre do mesmo ano, já possuíamos o primeiro relatório de levantamento
geral de imobilizado atualizado. Para tanto, em poder das listagens dos bens e dos diversos
setores da sede, atualizamos o sistema de controle de patrimônio.
Comunicamos, implementamos e cobramos dos colaboradores, que a partir daquele momento
havia a necessidade de se utilizar os formulários já existentes de transferência e/ou descarte
de imobilizado, pois os setores estavam com relação ao seu mobiliário, totalmente registrados
e sob as respectivas responsabilidades de suas chefias e coordenadorias.
Hoje na sede administrativa, realizamos duas conferências ao ano de patrimônio, isto para
solidificar e garantir todas as informações constantes em nossos relatórios.
O setor conta hoje com informações seguras e rápidas, trazendo por consequência muita
credibilidade aos que necessitam da utilização das informações disponibilizadas.
Solicita - se que o departamento de Patrimônio da Sede Administrativa efetue o levantamento
do imobilizado locado na nova dependência. Comunicada, a Diretoria de Administração
agenda e informa as datas para realização deste. Para tanto, o setor de patrimônio prepara o
336
material necessário para realização do levantamento (Listagem e formulários a serem

utilizados pela dependência).
Na nova dependência apresentam-se o setor, instruções e rotinas, estipuladas pelo setor de
Patrimônio da Sede Administrativa, ao administrador local e/ou responsável pela área.
Verifica-se a existência ou não de listagem atualizada do controle de patrimônio, caso não,
efetuar levantamento utilizando-se formulário próprio e padrão da ABEAS para listagem dos
bens por setor, estado do bem e data; concomitante ao preenchimento da listagem e/ou
conferência, fotografar os imobilizados para montagem do relatório fotográfico.
Em caso de localização de imobilizado sem patrimônio, este deve ser listado de forma
detalhada, citando como referência sua descrição ou mesmo localização.
Relatórios
Levantados os dados, elabora-se o relatório. Este em sua inicial deve conter dados do contrato
assinado pelas partes (número, data, qual secretaria ou órgão, quem assinou, cláusula
contratual que se refere a controle de patrimônio) e seus respectivos representantes que
levantaram o imobilizado, bem como quem os indicou, data de início e término do
levantamento.
É descrito parecer referente às condições do imobilizado, bem como toda e qualquer
ocorrência de relevância, seguido de relatório fotográfico, ratificando todas as considerações
do relatório escrito;
Este relatório leva em anexo a listagem do levantamento devidamente assinado por seus
participantes e separado por setor e data;
O relatório completo (escrito e fotográfico) deve ser emitido em 03 (três) vias devidamente
numeradas sendo que, a via original deverá permanecer anexada ao contrato, junto a
secretaria da Sede Administrativa, a segunda será remetida a quem de direito, proprietário do
imobilizado (Governo do Estado, Prefeitura e/ou Empresa Privada) através de ofício
devidamente protocolado pelo departamento competente, e o terceiro mantido em arquivo
próprio do Setor de Patrimônio da Sede Administrativa, ou mesmo em caso de solicitação,
este pode ser entregue ao Administrador da dependência.
Lembramos que o relatório é ao seu encerramento, disponibilizado eletronicamente a
dependência.
Finalizados, os relatórios são apresentados a Diretoria de Administração e Diretoria de
Operações para considerações e assinatura.
Tal levantamento também será realizado semestralmente ou anualmente de acordo com as
necessidades contratuais, locais e a obrigatoriedade do envio dele ao final do ano para as
devidas providências no setor de patrimônio da sede administrativa (consolidação/auditoria).
Termo de Responsabilidade
Existem dois formulários direcionados a responsabilidade setorial nas dependências:
- Após o levantamento geral do imobilizado locado na dependência, ao término de cada
exercício contábil, para envio a Sede Administrativa para fins de consolidação.
337
- Quando da entrada de um imobilizado novo em qualquer setor durante o exercício

contábil, ou seja, em qualquer mês, consequentemente sendo transferida neste momento a
responsabilidade dele.
Aquisição, Instalação, Suporte e Cadastro no Sistema Pátrio
Definida a estrutura do setor de patrimônio da dependência, o responsável solicita orçamento
junto ao fornecedor para aquisição do programa de controle de ativo fixo imobilizado, no caso,
Sistema Pátrio.
Este informa ao administrador as condições para aquisição obtendo assim sua aprovação. A
instalação do sistema é de responsabilidade do próprio fornecedor.
Após confirmação da aquisição do sistema e instalação do programa, o responsável
designado na dependência deve alimentar o sistema de acordo com os grupos de imobilizados
e setores, inserindo assim todos os dados obtidos durante o levantamento físico do
patrimônio. A sede administrativa neste caso, coloca-se a disposição para apresentar ao
usuário local relação de dados necessários para o início do cadastramento dos itens listados
no levantamento, mantendo assistência total e auxílio ao seu usuário local.
Utilização do Sistema e demais Atribuições
Acesso ao Sistema
O acesso ao sistema é restrito ao profissional responsável pelo setor de patrimônio da
dependência e seu respectivo diretor, através de cadastramento de senha de acesso. Este
profissional deve estar atento e manter rigoroso controle em relação aos registros efetuados,
que devem estar sempre atualizados.
O sistema deve ser alimentado com os dados iniciais levantados (Relatório de levantamento
físico) e constantemente pelas entradas, saídas, transferências e/ou descartes realizados.
O campo observações
Deve ser utilizado para relatar dados constantes na nota fiscal de compra de imobilizado
como, fornecedor, número da nota fiscal, data de emissão e especificações constantes na
descrição do bem adquirido (de forma clara e objetiva).
Relatórios disponíveis
Deve-se manter sempre atualizado os lançamentos no sistema, pois propiciará a possibilidade
da emissão de relatórios por setor, por grupo e mesmo por período contábil. A manutenção
do sistema sempre atualizado vai gerar ao setor rapidez na emissão de relatórios e
informações referentes a qualquer bem locado na dependência, consequentemente o setor
obterá credibilidade em suas atividades e informações.
Fica a critério do setor de patrimônio, com o crivo do administrador de cada dependência, a
aquisição de placas de ativo fixo imobilizado, isto para garantir o rápido tombamento dos
imobilizados adquiridos no período da gestão ABEAS, gerando a possibilidade de rápidos
relatórios e acima de tudo atualizados para apresentação a quem de direito.
Aquisição
338
Para aquisição das placas, inicialmente, o responsável local deverá verificar qual a quantidade
necessária de placas de ativo fixo por um período, e realizar cotações. Sugere-se que sejam
levantados no mínimo 03 (três) empresas fabricantes.
Na aquisição deve atentar-se para o tipo de material a ser utilizado na confecção das placas,
o responsável deverá solicitar ao fornecedor amostras do material a ser utilizado.
Desenvolvimento
Existe um padrão já definido, utilizado e sugerido pelo setor de Patrimônio da Sede
Administrativa. Este deve segue as seguintes diretrizes:
Cor: Fundo cinza escrito em preto (números e logotipos) Tamanho: 02 cm x 05 cm
Logotipo / Logomarca: Á critério de cada administrador, consultando o setor de comunicação,
que possui todas as especificações necessárias para informar a empresa fabricante.
Aplicação
Quando do recebimento destas, iniciar o cadastramento e fixar as placas nos devidos bens
atentando-se para os registros efetuados no sistema.
À utilização destas placas estão condicionadas ao período de gestão ABEAS, e não ao
imobilizado já existente, pois o mesmo deverá ser cadastrado no sistema com distinção de
empresas, ou seja, um relatório (empresa) com a identificação do CNPJ do proprietário do
imobilizado transferido e o outro com o nome ABEAS (gestão) devidamente cadastrado com
seu CNPJ.
Quando da entrada de todo e qualquer bem imobilizado, deve-se atentar primeiramente,
possuir uma das vias da nota fiscal de compra.
Em poder da nota fiscal, é necessário verificar se todos os dados estão corretos (fornecedor,
data de emissão, valor unitário, descrição do bem).
Dá-se início ao cadastramento do bem, lembrando que o passo inicial é ter o número da placa
de ativo fixo a ser utilizado, e seguir descrevendo o bem conforme o sistema vai solicitando,
sempre em conformidade com a nota fiscal.
Concomitante a inserção dos dados em sistema, deve-se fixar a placa de ativo no imobilizado
adquirido, esta deverá ser fixada de forma a facilitar a visualização do mesmo em momentos
em que os levantamentos físicos foram efetuados, seguidos estes passos o bem estará
devidamente cadastrado.
Para transferir qualquer bem dentro da Sede Administrativa, o setor solicitante deverá utilizar
o formulário específico para comunicação de transferência ou descarte de imobilizado (,
disponível na intranet a todos os colaboradores, preenchendo todos os dados solicitados e
destacando a área “transferência”.
Este deve ser devidamente assinado pelos setores de origem e destino e posteriormente
enviado ao setor de Patrimônio para execução da transferência.
Sugere-se que o mesmo procedimento adotado na Sede para controle de transferências seja
adotado em cada dependência (formulário modelo para utilização nas dependências), ficando,
porém a critério do administrador e responsável pela área de patrimônio a adoção desses
procedimentos.
339
Para os casos de descarte e/ou devolução de qualquer bem, existem dois tipos de
procedimentos:
Descartes efetuados na Sede Administrativa:
Para esse procedimento o setor onde o bem a ser descartado está locado deverá utilizar o
formulário específico para comunicação de transferência ou descarte de imobilizado,
disponível na intranet a todos os colaboradores, assinalando a área “descarte” e constando
as devidas assinaturas do responsável pelo setor e diretor da área.
Descartes efetuados nas Dependências (Bens de Terceiros)
Todo e qualquer descarte para ser realizado, somente se concretizará mediante emissão de
ofício a quem de direito (proprietário do imóvel), devendo este ser devidamente protocolado
pelo setor competente, observando e especificando os motivos de descarte e solicitando sua
retirada.
Salvo que cada órgão utiliza um padrão específico na qual o ofício deverá ser enquadrado.
Mediante ofício devidamente protocolado registrar no sistema as referidas baixas identificando
os dados constantes no ofício em maior quantidade possível.
O setor de Patrimônio da Sede Administrativa em Goiânia, ao final de cada exercício contábil,
e ao receber os relatórios das dependências (de acordo com cronograma pré estabelecido
pela Diretoria de Administração e em conformidade com a Circular Normativa nº 7º), tem a
incumbência de verificar os dados, conferir se os mesmos estão devidamente assinados por
seus responsáveis (setor de Patrimônio da dependência ou responsável e o diretor da área)
e proceder a consolidação destes, separado por setor, bem como por dependência e
encadernar em livro único a ser encaminhado para a ciência e aprovação da Diretoria de
Administração, Contador geral e Auditoria externa.
Posterior a isso o documento é enviado para arquivo.
Além dos relatórios finais, também é de responsabilidade do setor de Patrimônio conferir e
emitir semestralmente relatório de controle de patrimônio da sede administrativa e, ao final do
exercício, o setor elabora, confere e emite relatório estatístico, contendo gráficos e listagem
mensal por setor, de investimentos em imobilizados realizados na Sede Administrativa em
reais e unitário.
Quando do encerramento do exercício, o setor de Patrimônio realiza conferência e listagem
do ativo fixo locado em toda Sede Administrativa, classificado por setor /área. Para
formalização deste é realizada a coleta da assinatura dos respectivos gerentes,
coordenadores, encarregados ou responsáveis por cada área em termo de Responsabilidade
específico.
4.3.5 Apresentação de proposta de educação em saúde/ capacitação.
PROPOSTA DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE / CAPACITAÇÃO

A educação continuada é um processo dinâmico de ensino-aprendizagem, destinado a
atualizar e melhorar a capacitação de pessoas. É um elemento importante no funcionamento
340
de qualquer instituição, com o objetivo de adequações de funções para melhorar a eficiência

e qualificação dos colaboradores, a competência profissional e o nível de satisfação do
usuário.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a educação continuada como essencial
para a qualidade da assistência à saúde. Entende que auxilia no desenvolvimento dos
recursos humanos, num esforço sistemático de melhorar o funcionamento dos serviços
através do desempenho do pessoal.
Assim, para minimizar e qualificar as deficiências encontradas no ambiente de trabalho, foi
proposto à implementação da educação permanente em saúde, que tem por desafio:
1. Mobilizar os profissionais de enfermagem para resgatar a concepção voltada para o
desenvolvimento de suas práticas;
2. Orientar e educar, identificar as necessidades das equipes de enfermagem que atuam
nos diferentes setores para minimizar as deficiências de mão de obra;
3. Realizar treinamentos teóricos e práticos nos setores com os enfermeiros e técnicos
de enfermagem para exercício diário de aprimoramento técnico/prático, para que os mesmos
aperfeiçoem seu processo de trabalho (tomada de decisão, liderança, supervisão,
habilidades, flexibilidade e trabalho corpo-a-corpo);
4. Ao admitir novos colaboradores será realizada a integração dos mesmos na instituição
pelo enfermeiro da educação continuada, onde após a contratação será realizado
prioritariamente a apresentação da área física da instituição como um todo, posteriormente
irá ser entregue o cronograma de ambientação nos setores, contendo a data e horário.
O cronograma contemplará a programação das aulas teóricas e práticas tanto das aulas
teóricas quanto das aulas práticas;
5. As aulas teóricas: serão ministrados conteúdos em sala de aula. Antes do início de
cada aula será realizado pré-teste para avaliação do conhecimento relacionado ao assunto a
ser estudado, e no final de cada aula será realizado o pós-teste para avaliar se adquiriram
conhecimento suficiente para executarem suas tarefas no dia-a-dia, de forma que visem o
desenvolvimento do serviço nas unidades assistenciais;
6. As aulas práticas: o enfermeiro da educação continuada irá acompanhar monitorizar,
direcionar e explicar os procedimentos realizados nos setores. Os novos colaboradores
estarão sendo avaliados durante a realização dos procedimentos técnicos relacionados à
assistência. Estarão sendo observados quanto ao seu processo de desenvolvimento
conhecimento, habilidades e comunicação no trabalho, para que possam:
• Ser avaliado os resultados;
• Adquirir o desenvolvimento da capacidade técnica;
• Conhecer o seu perfil do colaborador;
• Observar a qualidade no atendimento ao usuário;
• Identificar os problemas, diagnosticando a necessidades de mudança;
• Detectar formas alternativas para a correção de falhas;
341
• Proporcionar “feedback” aos funcionários sobre o seu desempenho.

7. As formas de avaliação: Descrever a sistemática de prova no início de cada plantão
Os colaboradores novos serão avaliados no período dos 40 e 85 dias pelo enfermeiro da
educação continuada junto com o enfermeiro assistencial do setor, através do Formulário de
Avaliação de Desempenho Técnico/Prático de Enfermagem;
8. Durante o período de experiência na unidade assistencial, o enfermeiro da área deverá
realizar o acompanhamento do novo colaborador, e informar ao enfermeiro da educação
continuada qualquer dificuldade que o novo colaborador esteja enfrentando. O enfermeiro da
educação continuada passará a acompanhar o novo colaborador para identificar possíveis
fragilidades que deverão ser trabalhados ainda no período de experiência.
9. Todas as informações relacionadas ao acompanhamento do colaborador, em período
de experiência, deverão ser registradas no formulário de desempenho técnico/prático de
enfermagem;
10. Ao completar 60 dias será realizada uma prova teórica, para avaliar o conhecimento
básico, teórico, prático e gerencial que o colaborador adquiriu no período de experiência;
11. Durante a avaliação de 85 dias, o enfermeiro da educação continuada emite o parecer
liberando ou não o colaborador para assumir as atividades nas unidades assistenciais;
12. Caso o colaborador não esteja apto ao desempenho das atividades em 90 dias, o
enfermeiro da educação continuada e o enfermeiro responsável pela área de trabalho do novo
colaborador deverão finalizar a avaliação procedendo ao desligamento do avaliado. Ainda, de
acordo com a avaliação de ambos os enfermeiros, haverá situações em que o novo
colaborador poderá apresentar deficiências que poderão ser trabalhadas após 90 dias de
experiência, para estes casos deverá ser aberto um plano de ação para capacitação do novo
colaborador. Este será liberado para as atividades nas unidades somente após avaliação e
registro do enfermeiro da educação continuada e após a execução do plano de ação;
13. A avaliação será encaminhada ao Núcleo de Educação Permanente (NEP) para
registro e acompanhamento.
NÚCLEO DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE
Serviço responsável por atuar no desenvolvimento dos Recursos Humanos (Médicos,
Enfermagem e demais trabalhadores da unidade) através da educação contínua com vistas à
qualidade da intervenção, em todas as áreas e profissionais das unidades. É responsável por
desenvolver o agir técnico da força dos Recursos Humanos, proporcionando aprofundamento
de conhecimentos dos profissionais de saúde por meio da capacitação pedagógica em várias
áreas e níveis de complexidade, visando a qualificação do processo assistencial à população.
Este serviço poderá desenvolver atividades em parceria com o Hospital, visando ações
voltadas à comunidade.
TREINAMENTO E DESENVOLVIMENTO:
Os programas de T&D (treinamento e desenvolvimento) e/ou Serviço de Educação
Permanente serão desenvolvidos regularmente em duas etapas:
1. Integração dos colaboradores a nova estrutura e serviços da Unidade ao qual serão
lotados, contemplando o seguinte conteúdo Programático:
342
• Apresentação da Parceria Pública/O.S., Missão, Visão e Valores da Organização

Social em consonância com a Secretaria de Saúde;
• Apresentação do Perfil Assistencial específico da Unidade;
• Apresentação das Normas Administrativas e trabalhistas;
• Apresentação de Rotinas e Instruções de Trabalho de Biossegurança, Infecção
Hospitalar e outras.
• Apresentação de Rotinas e Instruções de Trabalho específicas por categoria
profissional;
• Visita de reconhecimento da Unidade.
Meta: Esta etapa deverá atingir a todos os colaboradores que atuarão na unidade
2. De acordo com as necessidades específicas de implantação de rotinas, atualização
de procedimentos, manuseio de aparelhos e materiais, implantação de novos equipamentos
e materiais médicos hospitalares, temas sugeridos e dados evidenciados pela avaliação de
desempenho dos profissionais.
Meta: atingir 100% das categorias que envolve o tema abordado.
Abaixo segue tabela com alguns dos Treinamentos programados para o Serviço de Educação
Continuada.
Proposta de Capacitações para as Unidades - TREINAMENTOS
Carga
Tipo de Capacitação Público
Horária
Atendimento ao Cliente, Linguagem Corporal e
Verbal. Apresentação Pessoal 08 Todos
Biossegurança e Precauções universais 08 Todos
Prevenção de Acidentes de Trabalho 08 Todos
Oficina de Humanização 08 Todos
Fundamentos de Enfermagem 04 Enfermagem
Administração de Medicações 04 Enfermagem
Curativos 04 Enfermagem
Gerenciamento de Risco 08 Enfermagem
Planos de Contingência e Catástrofes 16 Todos
Instrumentos Gerenciais 04 Todos
Estatística, Epidemiologia e Indicadores 04 SAME
Sistematização da Enfermagem 16 Enfermeiros
Qualidade 16 Todos
Todos os Treinamentos e capacitações serão avaliados pelos participantes e a performance
e desempenho dos profissionais após realização dos treinamentos e capacitações serão
realizadas através de:
• Avaliação escrita: aplicada logo após a realização do curso ou capacitação
• Avaliação de Eficácia e resultados: aplicada após 90 dias do término do treinamento,
pelo superior, não podendo ultrapassar 15 dias e preenchido pelo mesmo.
343
• Avaliação de Comportamento no Trabalho: Visa identificar mudanças de

comportamento que geram desempenho no trabalho, mostra o impacto dos programas de
treinamento em relação à aderência ao que foi ensinado, se está sendo aplicado na prática
do serviço desenvolvido. Esse método de avaliação identifica através da busca em prontuários
e auditoria.
4.4 Incremento de atividade
4.4.1 Em 5% acima das metas anuais (sem elevar custos).
A ABEAS apresenta o incremento no percentual de 5% (cinco porcento) aplicados sobre as

metas de atendimento nas clínicas médica, cirúrgica e nos serviços auxiliares de diagnóstico
e tratamento.
4.4.2 Proposição de outras especialidades além das constantes no perfil da unidade.
Além das especialidades presentes no edital, propomos o incremento de: Oftalmologista

4.4.3 Proposição de projetos assistenciais de saúde e/ou sociais.
IMPLANTAÇÃO DO GRUPO DE TRABALHO DE HUMANIZAÇÃO - GTH

PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO
Consideramos que humanizar a assistência significa agregar, à eficiência técnica e científica,
valores éticos, além de respeito e solidariedade ao ser humano. O planejamento da
assistência deve sempre valorizar a vida humana e a cidadania, considerando, assim, as
circunstâncias sociais, étnicas, educacionais e psíquicas que envolvem cada indivíduo. Deve
ser pautada no contato humano, de forma acolhedora e sem juízo de valores e contemplar a
integralidade do ser humano.
A Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde entende por humanização a
valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde e enfatiza
a autonomia e o protagonismo desses sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o
estabelecimento de vínculos solidários e a participação coletiva no processo de gestão.
Pressupõe mudanças no modelo de atenção e, portanto, no modelo de gestão.
Gestores e equipes de profissionais se deparam, dia a dia, com uma enormidade de tarefas,
responsabilidades e compromissos. Mais do que isso têm de atender às necessidades de
pessoas que se encontram em situações de fragilidade, dependência, dor e sofrimento, muitas
vezes em situações difíceis de trabalho.
No entanto, é justamente a realização destas tarefas - construção de um espaço coletivo para
reflexão sobre sua realidade institucional e profissional, e busca de saídas criativas para os
desafios encontrados - que poderão facilitar seu trabalho e melhorar a qualidade do
atendimento aos usuários.
A humanização dos estabelecimentos assistenciais de saúde tem uma diretriz transversal e
constitui-se num conjunto de ações sobre diversas práticas e condições na prestação dos
344
serviços de saúde, assim como em diferentes níveis do Sistema, formando uma construção
coletiva de todos os envolvidos. Para o Ministério da Saúde, trata se de uma das estratégias
para alcançar a qualificação da atenção e da gestão em saúde. Trata-se de uma forma de
tornar parceiros tanto usuários como profissionais de saúde na busca da qualidade dos
serviços, um projeto de corresponsabilidade e qualificação dos vínculos Inter profissionais e
entre estes e os usuários na produção de saúde.
Duas recomendações para o desenvolvimento de um processo de humanização dos serviços
de saúde na instituição hospitalar:
1. Gestão participativa
Desenvolver padrões de cuidados mais humanizados para os usuários requer formas de
relação institucionais mais humanizadas também entre funcionários e chefias, entre os
próprios colegas e pessoas que trabalham nas mesmas áreas, com formações e
responsabilidades diferentes.
2. Formação de Grupos de Trabalho de Humanização (GT)
Quem são seus integrantes:
É recomendável que façam parte deste grupo profissionais da direção do hospital, da chefia
dos setores e serviços, e técnicos da área médica e não médica (assistentes sociais,
psicólogos, agentes da enfermagem, encarregados técnico-administrativos) e pessoal de
apoio (segurança, limpeza, cozinha, etc.) de modo a se contar com uma participação
equitativa de representantes de diferentes categorias profissionais, campos disciplinares e
graus hierárquicos.
A coordenação do GT deverá ser escolhida dentre as lideranças compromissadas com a ideia
da humanização.
Objetivos:
• Conduzir um processo permanente de mudança da cultura de atendimento à saúde,
promovendo o respeito à dignidade humana.
• Sensibilizar profissional e usuário para a importância e os benefícios do atendimento
e do trabalho humanizado.
• Garantir à instituição hospitalar o papel de protagonista do processo de humanização
de seus serviços.
Como funcionam:
• Lideram o processo de humanização no hospital.
• Promovem uma ação conjunta da alta administração do hospital e de lideranças
representativas dos profissionais dos vários setores e serviços.
• Buscam estratégias de comunicação e integração entre os diferentes setores
• Promovem fluxo de propostas e deliberações.
• Apoiam e divulgam as iniciativas de humanização em desenvolvimento.
345
• Avaliam os projetos em desenvolvimento e a serem desenvolvidos na instituição, de

acordo com os parâmetros de humanização propostos.
• Estimulam a participação da comunidade e de entidades da sociedade civil nas ações
de humanização dos serviços.
• Promovem a participação do hospital na Rede Nacional de Humanização.
Elaboração e Implantação de Plano Operacional de Ação de Humanização
Será elaborado um plano de ação de humanização hospitalar, de curto, médio e longo prazo,
levando em consideração as prioridades e as necessidades específicas do hospital, bem
como as ações de humanização já existentes.
O plano de ação de humanização no hospital, utilizará como base o Programa de
Humanização do SUS.
Atividades que poderão ser desenvolvidas no hospital:
• Comemoração dos funcionários aniversariantes do mês;
• Oficina culturais para funcionários;
• Liberação de visitas aos pacientes em datas;
• Comemorativas tais como dia dos pais, dia das mães, Natal e etc.;
• Palestras sobre qualidade de vida e hábitos saudáveis para funcionários, pacientes e
acompanhantes.
PROJETO DE SUSTENTABILIDADE
A ABEAS declara ter o compromisso, com o estabelecimento, implementação e manutenção
da política ambiental, suas diretrizes, objetivos, responsabilidades e recursos para a gestão,
de modo que os aspectos e impactos ambientais advindos de suas atividades, produtos e
serviços, sejam gerenciados e mitigados, contribuindo para a Sustentabilidade. As diretrizes
estabelecidas têm caráter abrangente nos níveis corporativo, regional ou local da Instituição,
podendo ser estratificadas para se adequarem aos diferentes escopos do SGA - Sistema de
Gestão Ambiental.
É responsabilidade da Diretoria Executiva:
• Implementar a Política Ambiental em sua área de responsabilidade e criar
mecanismos para a sua disseminação ao público interno e externo;
• Apoiar estrategicamente a implementação, manutenção e melhoria do Sistema
de Gestão Ambiental, de modo que possa ser aplicado no âmbito corporativo, regional
ou local da Instituição;
• Identificar e planejar os recursos essenciais para implementar, manter e
melhorar continuamente o Sistema de Gestão Ambiental;
• Orçar os recursos essenciais para o Sistema de Gestão Ambiental que incluam
recursos humanos e habilidades especializadas, infraestrutura organizacional,
tecnologia e recursos financeiros;
• Garantir a disponibilização dos recursos para a gestão ambiental;
• Definir, documentar e comunicar funções, responsabilidades e autoridades,
visando facilitar uma gestão ambiental eficaz;
346
• Estabelecer, revisar e adequar processos, de modo a obter melhoria do

desempenho ambiental;
• Estabelecer, implementar e manter objetivos e metas ambientais
documentados, nas funções e níveis relevantes na organização;
• Prover os meios e determinar os prazos nos quais os objetivos e metas
ambientais sejam atingidos;
• Estabelecer mecanismos, processos e procedimentos de gestão ambiental nos
escopos estabelecidos;
• Realizar as análises críticas do Sistema de Gestão Ambiental, em intervalos
planejados para assegurar sua continuada adequação, pertinência e eficácia;
• Proporcionar que o Sistema de Gestão Ambiental, em sua área de
responsabilidade seja auditado em intervalos determinados;
• Subsidiar a tomada de decisão sobre comunicar externamente ou não os
aspectos ambientais significativos;
• Promover a melhoria do desempenho do Sistema de Gestão Ambiental. É
responsabilidade dos Representantes da Direção:
• Coordenar, estabelecer, revisar e adequar o modelo de gestão para os

processos que compõem o Sistema de Gestão Ambiental de modo a obter melhoria
de seu desempenho;
• Assegurar o cumprimento da política, objetivos e programas ambientais;
• Garantir o atendimento aos requisitos legais e outros relacionados ao escopo
estabelecido para o Sistema de Gestão Ambiental;
• Promover mudanças para mitigação dos aspectos e impactos ambientais das
atividades, produtos e serviços do escopo;
• Conduzir a implementação e manutenção do Sistema de Gestão Ambiental,
através de treinamentos ou outras ações e acompanhamentos sistemáticos;
• Manter e melhorar o Sistema estabelecido utilizando-se dos processos de ação
corretiva, preventiva, auditorias sistemáticas e análise crítica;
• Relatar o desempenho do Sistema de Gestão à Alta Direção para análise crítica
e melhoria do Sistema de gestão ambiental.
Diretrizes:
7. Liderança
• Apoiar as ações estratégicas relativas à gestão ambiental estimulando a
participação de todos;
• Assegurar o compromisso para alcançar a excelência do desempenho
ambiental;
• Comunicar o comprometimento, as prioridades e as ações da Instituição junto
às partes interessadas (stakeholders);
• Estimular a difusão e implementação das melhores práticas ambientais.
8. Atendimento à Legislação Ambiental e Requisitos Estatutários
• Cumprir a legislação pertinente às atividades, produtos e serviços;
• Adotar uma postura de transparência e ética nas suas relações com as partes
interessadas (stakeholders).
347
9. Prevenção da Poluição e Melhoria Ambiental

• Promover a melhoria contínua dos processos, serviços prestados pela
Instituição e seus resultados, visando à qualidade ambiental;
• Desenvolver ações voltadas para a ecoeficiência, para prevenção da poluição,
mitigação da geração de resíduos sólidos, das emissões de gases efeito estufa e
redução do consumo de recursos naturais em seus processos, produtos e serviços;
• Desenvolver operações planejadas e seguras às pessoas e ao meio ambiente;
• Aperfeiçoar continuamente os indicadores ambientais, de modo a torná-los
cada vez mais precisos e uniformes com consequente incentivo ao cumprimento das
metas estabelecidas;
• Desenvolver suas atividades pautadas no gerenciamento dos riscos.
10. Gestão de Fornecedores
• Promover o engajamento e comprometimento dos fornecedores com as
questões ambientais;
• Selecionar fornecedores com base em requisitos ambientais;
• Incluir requisitos ambientais na especificação de produtos e serviços a serem
adquiridos;
• Implementar a logística reversa no processo de aquisição.
11. Gestão de Pessoas
12. Estabelecer e implementar programas de educação ambiental aos diversos níveis
organizacionais da Instituição e terceiros que atuem em seu nome, objetivando capacitá-los
para participação ativa na gestão ambiental;
13. Conscientizar todos os seus colaboradores e prestadores de serviços da importância
da responsabilidade individual para o atendimento dos objetivos e metas ambientais da
Instituição.
14. Relacionamento com o Cliente e a Comunidade
• Promover a participação e apoio às iniciativas de gestão ambiental com o
envolvimento do cliente e da comunidade;
• Estabelecer diálogo e desenvolvimento de parcerias com o cliente e a
comunidade visando à melhoria do desempenho ambiental;
• Estimular o compromisso ambiental de todos os públicos em relação aos
serviços de saúde, educação e assistência social.
A Sustentabilidade é hoje um dos pontos abordados na estratégia dos Hospitais. Há um
processo de solidificação do conceito e o mesmo passa a permear todas as atividades
desenvolvidas na Instituição de modo que todos os aspectos referentes às questões sociais,
ambientais e econômicas sejam considerados para a tomada de decisões na organização,
além de contribuir para a construção de uma cultura organizacional orientada ao
desenvolvimento sustentável.
Encontra-se no Anexo I deste projeto o Manual de PGRRS utilizado pela ABEAS em suas
unidades, que poderá ser adaptado aos serviços objeto deste projeto.
PHS – PROJETO HOSPITAIS SAUDÁVEIS
348
O Projeto Hospitais Saudáveis (PHS) é uma associação sem fins econômicos, dedicada a
transformar o setor saúde em um exemplo para toda a sociedade em aspectos de proteção
ao meio ambiente e à saúde do trabalhador, do paciente e da população em geral.
Participam do PHS profissionais de saúde, instituições prestadoras de serviços, instituições
de ensino e de pesquisa em saúde, organizações da sociedade civil em geral e demais
organizações, públicas ou privadas. A ABEAS participa deste programa.
A assistência à saúde, como toda atividade produtiva, gera impactos ambientais e sanitários.
O PHS trabalha para desenvolver e apoiar uma rede de cooperação, partindo do
comprometimento das instituições de saúde do país, bem como dos profissionais de todas as
categorias que atuam no sistema de saúde brasileiro. Além do setor de assistência à saúde,
o PHS atua em parceria com organizações profissionais, sindicais e setoriais, institutos de
ensino e pesquisa, órgãos públicos e organizações não governamentais das áreas de saúde
e segurança do trabalho, saúde pública e meio ambiente.
MercuryFree Healthcare: iniciativa global destinada a demonstrar a viabilidade da eliminação
gradual dos termômetros e esfigmomanômetros em cuidados de saúde à base de mercúrio e
sua substituição por alternativas precisos e economicamente viáveis. A ABEAS administra
hospitais com esta certificação.
Selo Verde de Pró-Sustentabilidade: tem como objetivo promover a saúde pública e
ambiental, assim como a redução da pegada ecológica da assistência à saúde. Trata-se de
uma iniciativa baseada no comprometimento dos estabelecimentos de saúde com, pelo
menos dois, de um conjunto de 10 objetivos inter-relacionados e integrados, abordando as
principais áreas de atuação para melhoria do desempenho ambiental e maior sustentabilidade
no setor saúde. Os 10 objetivos são:
11- Liderança: visa manifestar apoio da liderança aos hospitais verdes e saudáveis a fim
de: criar uma mudança de cultura organizacional em longo prazo; alcançar uma ampla
participação dos trabalhadores do setor saúde e da comunidade; e fomentar políticas públicas
que promovam a saúde ambiental;
12- Substituição de Substâncias Químicas Perigosas Por Alternativas Mais Seguras: visa
melhorar a saúde e a segurança dos pacientes, dos trabalhadores, das comunidades e do
meio ambiente utilizando substâncias químicas, materiais, produtos e processos mais
seguros, indo além das exigências de conformidade ambiental. Atitudes como campanha de
captação de película de Raios X para correto descarte deverão ser adotadas;
13- Redução, Tratamento e Acondicionamento de Forma Segura os Resíduos de Serviços
de saúde: visa proteger a saúde pública reduzindo o volume e a toxicidade dos resíduos
produzidos pelo setor saúde, implementando ao mesmo tempo as opções ambientalmente
mais apropriadas de gestão e destinação dos resíduos. No Anexo VII apresentamos a
Comissão que irá tratar do PGRSS com atividades que poderão ser utilizadas nas unidades
de saúde;
14- Implementação de Eficiência Energética e Geração de Energias Limpas Renováveis:
visa reduzir o uso de energia proveniente de combustíveis fósseis como forma de melhorar e
proteger a saúde pública; promover a eficiência energética, bem como o uso de fontes
renováveis, visando, em longo prazo, obter 100% das necessidades de energia obtidas de
fontes renováveis geradas no hospital ou na comunidade;
349
15- Redução do Consumo de Água e fornecimento de Água Potável: visa implementar uma
série de medidas de conservação, reciclagem e tratamento que reduzam o consumo de água
dos serviços de saúde e a poluição por águas residuais. Estabelecer a relação entre a
disponibilidade de água potável e a resiliência dos serviços de saúde para suportar problemas
físicos, naturais, econômicos e sociais. Promover a saúde pública e ambiental fornecendo
água potável para a comunidade.
16- Melhorar as Estratégias de Transporte Para Pacientes e Funcionários: visa
desenvolver estratégias de transporte e de assistência à saúde que reduzam a emissão de
carbono dos hospitais e sua parcela de contribuição para a poluição local;
17- Compra e Oferta de Alimentos Saudáveis e Cultivados de Forma Sustentável: visa
estimular ao mesmo tempo hábitos alimentares saudáveis entre os pacientes e funcionários
e favorecer o acesso a alimentos produzidos localmente e de forma sustentável na
comunidade. Ao longo do contrato, deverá ser implantado um programa com foco na
qualidade de vida dos trabalhadores das unidades de saúde;
18- Prescrição Apropriada de Produtos Farmacêuticos, Administração Segura e
Destinação Correta: visa reduzir a poluição por produtos farmacêuticos diminuindo as
prescrições desnecessárias, minimizando a destinação inadequada de resíduos
farmacêuticos, promovendo sua devolução aos fabricantes e pondo fim ao dumping de
medicamentos na forma de ajuda a catástrofes, também poderá ser adotada campanhas para
devolução de medicações vencidas ou que não serão mais utilizadas pelo usuário nas
unidades de saúde;
19- Apoio a Projetos e Construções de Hospitais Verdes e Saudáveis: visa reduzir a
poluição ambiental do setor saúde e transformar os hospitais em um local mais saudável para
funcionários, pacientes e visitantes mediante a incorporação de práticas e princípios de
edifícios ecológicos no projeto e na construção de unidades de saúde;
20- Aquisição de produtos e materiais mais seguros e sustentáveis: visa a compra e
materiais produzidos de maneira sustentável através de cadeias de suprimentos social e
ambientalmente responsáveis.
A adesão das unidades de saúde ao PHS será analisada pela Diretoria local e a Diretoria de
Operações da sede administrativa da ABEAS, bem como em conjunto com a Secretaria
Estadualde Saúde, sendo priorizado no primeiro ano de contrato ações que atendam as
diretrizes nº 3,4 e 5 acima descritas.
Global Reporting Initiative - GRI, promove a elaboração de relatórios de sustentabilidade que
pode ser adotada por todas as organizações. A GRI produz a mais abrangente Estrutura para
Relatórios de Sustentabilidade do mundo proporcionando maior transparência organizacional.
PACTO GLOBAL DA ONU - iniciativa desenvolvida pela ONU, com o objetivo de mobilizar a
comunidade empresarial internacional para a adoção, em suas práticas de negócios, de
valores fundamentais e internacionalmente aceitos nas áreas de direitos humanos, relações
de trabalho, meio ambiente e combate à corrupção refletidos em 10 princípios.
GREEN KITCHEN – tem como objetivo o aprimoramento do padrão de qualidade em benefício
de seus clientes e sua região, levando em consideração aspectos sociais e ambientais.
Conduzido por uma comissão de profissionais multidisciplinares do setor de nutrição com
350
participação de nutricionistas e, arquitetos, baseado em critérios internacionais de medição

de eficiência na responsabilidade social e ambiental.
A adesão da unidade aos programas acima descritos será analisada pela Diretoria local e a
Diretoria de Operações da sede administrativa da ABEAS, bem como em conjunto com a
SESA/AP e se tornará realidade após o segundo ano de contrato. Após a definição da adesão
aos programas supracitados, será elaborado cronograma de implantação.
PROJETO ANCORA
Projeto Âncora é utilizado alguns hospitais administrados pela ABEAS e deverá ser
implantado no Hospital.
Objetivo Geral:
Conhecer a realidade vivenciada pelos usuários/pacientes e família/acompanhante que serão
atendidos no hospital planejando e realizando um trabalho multiprofissional pautado na
humanização e qualidade no atendimento, através de ações voltadas para as
necessidades/demandas dos usuários/pacientes e famílias/acompanhantes.
Objetivo Específico:
• Identificar as demandas explícitas e implícitas dos usuários/pacientes e
familiares/acompanhantes considerando suas especificidades;
• Criar uma rotina de atendimento multiprofissional priorizando o fortalecimento
de vínculo e confiança aos usuários/pacientes e familiares/acompanhantes x equipe;
• Verificar junto aos familiares/acompanhantes, a possibilidade de definir um
responsável denominado “Familiar Âncora” para receber informações diárias quanto
ao quadro clínico do usuário/paciente.
Metodologia:
• Entrevista e acolhimento pautados na humanização, integralidade, vínculo e
qualidade nos serviços prestados aos usuários/pacientes e familiares/acompanhantes
através de formulários.
• Verificação da disponibilidade do “Familiar Âncora” para receber informações
do paciente/usuário no momento em que o médico passa visita. Se necessário
agendar “horário especial” com o médico para falar com o familiar;
• Acompanhamento aos usuários/pacientes e familiares/acompanhantes para
solucionar dúvidas bem como, garantir que os mesmos estão cientes do quadro clínico
e da evolução diária;
• Veiculação de informações sobre os direitos sociais, através dos programas e
políticas sociais;
• Reuniões mensais até consolidar o projeto e após reunião mensal para Análise
de indicadores com a equipe multiprofissional, para traçar novas ações, como também
avaliar o envolvimento da equipe e dos familiares/acompanhantes ao projeto.
• Reuniões semanais da equipe multiprofissional para análise do plano
terapêutico do usuário inserido no projeto.
• Resultados desejados:
• Efetivação do trabalho em equipe no atendimento multiprofissional, pautados
na humanização;
351
• Usuários/pacientes e familiares/acompanhantes esclarecidos referente ao

processo saúde/doença como também instruídos e preparados para o período da
desospitalização dando continuidade no tratamento e até mesmo para situação de
óbito;
• Agilizar Alta Hospitalar
• Redução da ansiedade e do nível de estresse gerado pelo período de
hospitalização;
• Satisfação com relação ao tratamento e a atenção prestada pela equipe
multiprofissional.
5 Qualidade
Expressa e promove meios para a obtenção de nível ótimo de desempenho dos serviços para
a eficácia das ações de assistência e a humanização das relações entre equipe profissional,
usuários do hospital e comunidade. Identifica ações voltadas para a Qualidade Objetiva, a
partir da instituição de comissões internas de monitoração dos serviços e ações voltadas à
Qualidade relacionadas com a humanização das relações nas Clínica médica e cirúrgica.
5.1 Qualidade objetiva

Avaliação de medidas do plano de trabalho para implementação de:
5.1.1 Número de comissões técnicas

As instituições hospitalares têm adotado as comissões hospitalares como um instrumento de
gestão para oferecer serviços de qualidade aos usuários. As comissões hospitalares
desempenham várias funções na instituição, destacando-se a produção de indicadores
relevantes para a gestão hospitalar e contribuir para a eficácia das organizações em prol dos
usuários. As informações e regimentos foram registradas também no ANEXO VII.
Para cada comissão será criada uma pasta arquivo para organizar a documentação, neste
estarão as atas de nomeação, reunião, cronograma de atividades, etc.
As Comissões que serão implantadas no Hospital são:
5.1.1.1 Comissão de controle de infecção hospitalar – CCIH
A Lei Federal 9.431 de 06/01/97 instituiu a obrigatoriedade da existência da Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e de um Programa de Controle de Infecções
Hospitalares (PCIH), definido como um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e
sistematicamente, tendo como objetivo a redução máxima possível da incidência e gravidade
das infecções nosocomiais. Em 13/05/98, o Ministério da Saúde editou a Portaria 2.616/98,
com diretrizes e normas para a execução destas ações, adequando-as à nova legislação.
COMPOSIÇÃO DA COMISSÃO
352
FORMAÇÃO PERFIL DO COMPONENTE QTD

Profissional com formação em de nível superior indicado
Presidente pela Diretoria da Instituição e escolhido pelos membros da 01
Comissão.
Secretário pela Diretoria da Instituição e escolhido pelos membros da 01
Comissão.
Membros Efetivos pela Diretoria da Instituição e escolhido pelos membros da 05
Comissão.
Atendendo a resolução 2616/1998 a composição da CCIH será composta por profissionais de

nível superior das áreas: Médica, Enfermagem, Administrativa, Microbiologia e Farmácia,
outros profissionais cujo as atividades tenham impacto direto com as questões de infecção e
epidemiologia poderão ser convidados a fazerem parte da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar. Respeitando o total de leitos e complexidade dos serviços prestados.
Objetivo e Funcionamento
• Propor diretrizes de atuação em assuntos relevantes para o controle de infecção
hospitalar;
• Avaliar sistematicamente o Programa de Controle de Infecção Hospitalar - PCIH,
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e o Sistema Operacional de Vigilância,
Notificação e Investigação Epidemiológicas do hospital;
• Estimular o quadro técnico do Hospital ao desenvolvimento de pesquisas que venham
a contribuir, direta ou indiretamente, para o controle da infecção Hospitalar.
• Elaborar, implementar, manter, avaliar e adequar aspectos de prevenção e controle
propriamente dito;
• Planejar e implementar cursos de atualização em controle de infecção Hospitalar,
objetivando estabelecer sistematicamente um programa de Educação Médica Continuada
para equipe multiprofissional que lida, direta ou indiretamente, com a comunidade Hospitalar;
• Planejar, padronizar, treinar e supervisionar técnicas, procedimentos, normatizações
e medidas de prevenções universais relativas à prevenção e ao controle das infecções
hospitalares no Hospital, em todos seus setores.
OBJETIVO E META QUALITATIVA DA COMISSÃO PARA O 1º. ANO DE CONTRATO
FUNDAMENTO: IMPLANTAR A COMISSÃO
Âmbito de desempenho Qualidade e requisito legal
Tipo de Indicador Continuo
Portaria de Constituição da Comissão e relatório do registro
das investigações realizadas e providências adotadas. Rotina
Fonte de Auditoria
de notificação de reação adversa, queixa técnica e erros de
medição implantada.
Comissão Implantada em até 03 meses com realização de
pelo menos uma reunião no trimestre, evidenciada em com
Meta Inicial:
ata. Manual de Rotinas e Procedimentos implantadas
(Instruções de Trabalho – ITs)
Reunião Mensal, com registro em ata e análise crítica dos
Meta Permanente:
casos notificados.
353
CRONOGRAMA DE ATIVIDADES (APÓS A POSSE DOS MESMOS)
5.1.1.2 Comissão de ética médica

A Comissão de Ética Médica é o órgão supervisor da ética profissional na instituição,
representando o Conselho Regional e Federal de Medicina. Este tem por atribuição julgar e
disciplinar a classe médica nos aspectos referentes ao exercício profissional, cabendo-lhes
zelar e trabalhar, por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da
Medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente.
Profissional com formação em medicina, eleito pelo corpo
Presidente clínico do Hospital 01
Profissional que atue no Hospital, eleito para a Comissão
Secretário 01
e para o cargo.
Membros Efetivos 03
clínico do Hospital
Membros Suplentes clínico do Hospital 03
A formação da Comissão é através de processo eleitoral, com a inscrição espontâneo de

Médicos do Corpo Clinico devidamente inscritos no CRM/AP, seguindo o Regimento do Corpo
Clinico e sendo supervisionada pelo CRM da jurisdição.
Objetivos e Funcionamento
• Orientar e fiscalizar o desempenho ético da profissão dentro da Instituição;
• Atuar como controle de qualidade das condições de trabalho e prestação de
assistência médica na Instituição, sugerindo e acompanhando as modificações necessárias;
• Denunciar às instâncias superiores as eventuais más condições de trabalho;
• Assessorar as diretorias clínicas, administrativas e técnica da Instituição, dentro de sua
área de competência conforme regimento da comissão.
354
FUNDAMENTO IMPLANTAR COMISSÃO

Fonte de Auditoria Atas das Reuniões, Pareceres técnicos
Meta Inicial:
pelo menos uma reunião no quadrimestre.
Meta Permanente: Reunião Mensal, com registro em ata e dos casos solicitados
CRONOGRAMA DE ATIVIDADES (APÓS A POSSE DOS MEMBROS)
5.1.1.3 Comissão de ética de enfermagem

A Comissão de Ética de Enfermagem (C.E.E.) é o órgão que representa o Conselho Regional
de Enfermagem em caráter permanente junto às Instituições de Saúde, tendo funções
educativas, fiscalizadoras e consultivas dos exercícios profissional e ético dos profissionais
de Enfermagem nas referidas instituições. É reconhecida pela Diretoria ou Gerência de
Enfermagem estabelecendo uma relação de autonomia e independência com ela,
assessorando a mesma sobre assuntos pertinentes ao Serviço de Enfermagem.
Profissional com graduado em Enfermagem eleito por
Presidente votação interna pelos membros que se elegeram para a 01
Comissão de Ética de Enfermagem.
Profissional da área de Enfermagem eleito por votação
Secretário interna pelos membros que se elegeram para a Comissão 01
de Ética de Enfermagem.
Membros Efetivos 05
direta pelo corpo de enfermagem do hospital
Membros Suplentes 05
direta pelo corpo de enfermagem do hospital
A composição da Comissão deverá obedecer às disposições contidas nas normas e

orientações do Conselho Federal de Enfermagem, conforme Resolução Nº 174/1994 e
Decisão do COREN/ DIR 01/2011. A formação da Comissão ocorre através de pleito eleitoral
sendo supervisionada pelo COREN da jurisdição.
355
• Garantir a conduta ética dos profissionais de enfermagem da instituição através da

análise das intercorrências notificadas por meio de denúncia formal e auditoria;
• Zelar pelo exercício ético dos profissionais de enfermagem da instituição;
• Colaborar com o COREN no combate ao exercício ilegal da profissão e na tarefa de
educar, discutir, orientar e divulgar temas relativos à ética dos profissionais.
Meta Inicial:
pelo menos uma reunião no quadrimestre.
5.1.1.4 Comissão de análise e revisão do prontuário do paciente

A obrigatoriedade da implantação comissão de análise e revisão do prontuário está definida
pelos Conselhos Regionais de Medicina. Com progressiva complexidade dos serviços e o
avanço técnico e científico da área de saúde exigiriam uma constante avaliação dos
prontuários. A Comissão de análise e Revisão de Prontuário do Hospital será um grupo
técnico de assessoria, estudo e análise, normativo e fiscalizador, subordinado diretamente à
Diretoria do Hospital, que tem como principais objetivos.
Profissional com nível superior indicado pela Diretoria da
Presidente 01
Instituição e escolhido pelos membros da Comissão.
Vice- Profissional com nível superior indicado pela Diretoria da
01
Presidente Instituição e escolhido pelos membros da Comissão.
Profissional com nível superior indicado pela Diretoria da
Secretário 01
Instituição e escolhido pelos membros da Comissão.
Membros Profissional com nível superior indicado pela Diretoria da
03
Efetivos Instituição e escolhido pelos membros da Comissão.
356
A comissão deverá ser composta por membros Médicos, Direção Administrativa, Serviço de
Arquivo e Estatística e Enfermeiro. Poderá haver representantes de outros serviços e/ ou
profissional da equipe multiprofissional.
• Recomendar normas sobre o conteúdo dos prontuários e zelar pelo seu cumprimento;
• Assegurar a qualidade das documentações multiprofissionais na assistência, pesquisa
e estatística do hospital;
• Revisar e avaliar por amostragem os Prontuários visando assegurar o cumprimento da
normatização estabelecida
• Planejar e executar as ações necessárias à manutenção de um padrão de qualidade
eficaz da documentação médica;
• Apoiar as demais Comissões visando alcançar os objetivos comuns às suas
atribuições.
FUNDAMENTO: IMPLANTAR COMISSÃO

Fonte de Auditoria Portaria de Constituição e Registro das Atas
Meta Inicial:
pelo menos uma reunião para revisão no trimestre.
Reunião Mensal, com registro em ata do nº de prontuários
Meta Permanente: analisados, identificação de pontos críticos e soluções
encaminhadas
5.1.1.5 Comissão hospitalar de epidemiologia

A Comissão de Vigilância Epidemiológica tem por finalidade detectar, recomendar e adotar
medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.
357
Formação Perfil do Componente QTD

Médico Profissional com formação em medicina, 01
Profissional com formação em Enfermagem, que atue no
Enfermeiro 01
hospital, preferencialmente no CCIH
Profissional com formação em Farmácia, e que atue no
Farmacêutico 01
hospital
Bioquímico ou Profissional com formação em Biologia, Farmácia e
Biomédico Bioquímica ou Biomedicina, que atue no Hospital 01
Profissional com formação em Administração, que atue no
Administrador 01
Hospital
• Elaborar, implementar e manter o sistema de busca ativa para pacientes internados
ou atendidos em pronto-socorro e ambulatório, para detecção de Doenças de Notificação
Compulsória;
• Notificar e investigar as DNC no âmbito hospitalar, utilizando as fichas de notificação
e investigação padronizadas pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN;
• Realizar a notificação imediata para as doenças que precisam de ação de controle e
investigação imediata, segundo normas e procedimentos estabelecidos pela SVC;
• Inserir as informações nas fichas de investigação epidemiológica do banco de dados
do SINAN, consolidar, analisar e divulgar as informações referentes às DNC no ambiente
hospitalar, respeitando as normas e rotinas estabelecidas pela SINAN, para subsidiar o
planejamento e a avaliação das ações para os gestores do hospital;
• Participar das atividades de investigação de surtos e de interrupção da cadeia de
transmissão de DNC detectados no âmbito hospitalar;
• Promover um trabalho integrado com o laboratório do Hospital e como os outros
laboratórios de referência, bem como serviços de anatomia patológica, estabelecendo fluxo
de envio de amostras e de recebimento de resultados de exames referentes às DNC;
• Incentivar a realização de necropsias ou a coleta de material e fragmentos de órgãos
para exames microbiológicos e anatomopatológico, em caso de óbito por causa mal definida;
• Estabelecer um fluxo com a Farmácia, para recebimento de informações de pacientes
em uso de medicamentos próprios de DNC; - promover a integração com o Serviço de Arquivo
Médico (SAME) e a comissão de revisão de prontuário médico do Hospital para o acesso às
informações necessárias à vigilância epidemiológica contidas nos prontuários e em outros
registros de atendimento;
• Trabalhar em parceria com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e
quando existente no hospital, com o Registro Hospitalar de Câncer, Comissão de Análise de
Óbito, Gerência de Riscos Sanitário Hospitalar, Tecnovigilância, Farmacovigilância e
Hemovigilância;
• Participar de treinamento continuado para os profissionais dos serviços estimulando a
notificação das doenças no ambiente hospitalar;
358
• Elaborar e divulgar periodicamente relatórios das doenças notificadas no hospital e

realizar sistematicamente reuniões com a equipe médica e de outros profissionais;
• Monitorar, avaliar e divulgar o perfil do morbi-mortalidade hospitalar;
• Monitorar e avaliar o preenchimento das declarações de óbitos e de nascidos vivos;
• Participar do monitoramento e da avaliação dos óbitos maternos e infantis no ambiente
hospitalar, nos termos definidos na Portaria nº 653/GM, de 28 de maio de 2003.
Portaria de Constituição da Comissão e relatório do registro
Fonte de Auditoria das investigações realizadas e providências adotadas. Rotina
de notificação de reação adversa.
Meta Inicial: pelo menos uma reunião no trimestre. Manual de Rotinas e
Procedimentos implantadas (Instruções de Trabalho – its)
Reunião Mensal, com registro em ata e análise crítica dos
Meta Permanente:
casos notificados.
CRONOGRAMA DE ATIVIDADES (após a posse dos membros)
5.1.1.6 Comissão de avaliação e revisão de óbitos

Comissão com caráter educativo e visa atender a orientação do CRM a Resolução CFM
n.1897 de 17 de abril de 2009, que mediante o conhecimento das causas e dos processos
envolvidos na ocorrência do óbito são aspectos de grande relevância e contribuem para o
aprimoramento da atenção e do cuidado no hospital. Possibilitam ainda, o aperfeiçoamento
dos registros hospitalares e especial do prontuário do cliente, impactando em uma continua
melhoria do processo diagnostico e terapêutico através de análise crítica dos óbitos ocorridos
e como documento ético profissional. Contribui para a manutenção da fonte de dados
estatísticos, para identificação do perfil epidemiológico regional e contribuir com o banco de
dados do DATASUS – SIM (Serviço de Informação sobre Mortalidade).
O conhecimento das causas e dos processos envolvidos na ocorrência do óbito são aspectos
de grande relevância e contribuem para o aprimoramento da atenção e do cuidado no hospital.
Possibilitam ainda, o aperfeiçoamento dos registros hospitalares e especial do prontuário do
cliente. A Comissão de Revisão de Óbitos é um órgão subordinado diretamente à Diretoria do
Hospital e tem por finalidade analisar os óbitos, os procedimentos e condutas profissionais
realizadas, bem como a qualidade de informações dos atestados de óbitos.
359
Profissional com formação em de nível superior indicado pela
Presidente Diretoria da Instituição e escolhido pelos membros da Comissão. 01
Vice- Profissional com formação em de nível superior indicado pela
01
Presidente Diretoria da Instituição e escolhido pelos membros da Comissão.
Profissional com formação em de nível superior indicado pela
Secretário 01
Diretoria da Instituição e escolhido pelos membros da Comissão.
Membros Profissional com formação em de nível superior indicado pela
04
Efetivos Diretoria da Instituição e escolhido pelos membros da Comissão.
A composição da comissão deverá ser composta de membros Médicos, Direção

Administrativa e Enfermeiro. Poderá haver representantes de outros serviços e/ ou
profissional da equipe multiprofissional sempre que convidados.
• Analisar e emitir parecer sobre os assuntos relativos à óbitos que lhe forem enviados;
• Elaborar normas para auditoria e revisão dos prontuários de pacientes que foram a
óbito;
• Realizar a revisão dos prontuários relacionados aos óbitos;
• Normatizar e fiscalizar o adequado registro e preenchimento dos atestados de óbitos;
• Convocar o médico que atestou o óbito caso as informações sejam conflitantes;
• Criar instruções necessárias para melhorar a qualidade das informações dos
prontuários de óbito;
• Comparar diagnóstico pré-operatório com os exames anátomo patológicos das peças
cirúrgicas;
• Correlacionar os diagnósticos prévios com os resultados de necropsias, mesmo que
realizadas pelo SVO (Serviço de Verificação de Óbitos);
Portaria de Constituição da Comissão e Relatório de Registro
Fonte de Auditoria
das investigações realizadas e providências adotadas.
Comissão Implantada em até 03 meses e 50% dos óbitos
Meta Inicial:
ocorridos no trimestre investigados.
Reunião Mensal, com registro em ata e 100% dos óbitos
Meta Permanente:
investigados.
360
5.1.1.7 Comissão de qualidade e núcleo de segurança do paciente
A questão de Qualidade e Segurança do paciente não é trabalhada como comissão, mas sim
como serviço cumprindo a Legislação. As atividades relativas ao Núcleo de Qualidade e
Segurança do Paciente foram tratadas no item 3.5.1
5.1.1.8 Comissão intra hospitalar de hemoterapia
A transfusão sanguínea é um processo que, mesmo realizado dentro das normas

preconizadas, bem indicado e corretamente administrado, envolve risco sanitário. Por isso,
há necessidade de se conhecer os incidentes a ela relacionados e a sua prevalência, a fim de
que possam ser introduzidas medidas corretivas e preventivas que contribuam para aumentar
a segurança transfusional. A Hemovigilância é um sistema de avaliação e alerta, organizado
com o objetivo de recolher e avaliar informações sobre os efeitos indesejáveis e/ou
inesperados da utilização de hemocomponentes a fim de prevenir o aparecimento ou
recorrência desses efeitos. Partindo dessas premissas, o Comitê de Hemoterapia do Hospital
tem por objetivo:
• Aumentar a segurança nas transfusões sanguíneas, com particular ênfase nos
incidentes transfusionais;
• Monitoramento da prática hemoterápica na instituição.

Profissional com formação em medicina, e que atue na
Médico Maternidade 01
Profissional com formação em Enfermagem, com título de
Enfermeiro 02
especialista e que atue na maternidade
Profissional com formação em Administração, que represente a
Administrador 01
Direção da maternidade
361
• Realizar auditorias regulares sobre as indicações de transfusão de sangue e
componentes derivados na instituição;
• Elaborar proposta de protocolos de transfusão nas diversas situações clínicas, a serem
adotados na instituição e submetê-las a direção técnica;
• Analisar discordância sobre indicação de hemocomponentes ou derivados entre
médico-assistente e médico do Serviço de Hemoterapia;
• Propor ou adotar protocolos de soro conversão em pacientes;
• Discutir problemas relacionados à transfusão, por solicitação da diretoria técnica;
• Solicitar o comparecimento de pessoas a reunião do Comitê para prestar informações
acerca de fatos relacionados à transfusão.

Portaria de Constituição do Comitê e Relatório do Registro das
Fonte de Auditoria
Investigações realizadas e providências adotadas.
Comissão Implantada em até 03 meses com realização de pelo
menos uma reunião no trimestre. Rotina de notificação de
Meta Inicial:
reação adversa, queixa técnica e erros de medicação
implantada (Instruções de Trabalho – its implantadas)
Reunião Mensal, com registro em ata e análise crítica dos casos
Meta Permanente: notificados, segundo as orientações da rotina implantada
(Instruções de Trabalho – its)
5.1.1.9 Comissão de nutrição enteral e parenteral

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional tem com atividade assegurar um tratamento
nutricional adequado para os pacientes que necessitam de uma terapia nutricional sendo ele
desnutrido ou em risco nutricional. Isso engloba desde a indicação, o acompanhamento até a
alta dos pacientes.
RESOLUÇÃO - RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000 - grupo formal e obrigatoriamente
constituído de, pelo menos, um profissional de cada categoria, com treinamento específico
362
para esta atividade, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro, farmacêutico, podendo ainda
incluir profissionais de outras categorias.
Médico Profissional com formação em medicina, especialista em
01
Nutrólogo terapia nutricional e parenteral e enteral
Profissional com formação em nutrição, preferencialmente com
Nutricionista 01
especialização em terapia nutricional e parenteral e enteral
Enfermeiro Profissional com formação em Enfermagem 01
Farmacêutico Profissional com formação em Farmácia, 01
• Propor rotinas e padronização de protocolos referentes à Terapia de Nutrição Enteral
e Parenteral;
• Dar parecer para pacientes em risco nutricional ou desnutridos que necessitam de
Terapia de Nutrição Enteral e Parenteral;
• Promover educação continuada;
• Manter um banco de dados sobre Terapia de Nutrição Enteral e Parenteral;
• Congregar profissionais da área de saúde interessados Terapia de Nutrição Enteral e
Parenteral.

Relatório do Registro das Investigações realizadas e
Fonte de Auditoria
providências adotadas.
Meta Inicial:
menos uma reunião no trimestre.
Reunião Mensal, com registro em ata e análise crítica dos dados
Meta Permanente:
levantados
363
5.1.1.10 Comissão de padronização de materiais, medicamentos e

equipamentos
A Comissão tem como responsabilidade a supervisão de todas as políticas de seleção e

utilização de medicamentos, materiais e equipamentos no Hospital, com o intuito de assegurar
resultados clínicos ótimos e com risco potencial mínimo. A comissão é um órgão de natureza
técnico-científico/permanente vinculado à diretoria do hospital.
Profissional com formação em medicina, escolhido
Médico 01
pela Direção Geral
Representante da Profissional da área de saúde que atue na CCIH do
01
CCIH hospital
Profissional com formação em Enfermagem, que atue
Enfermeiro 01
na assistência do hospital
Profissional com formação em Farmácia, com
Farmacêutico 01
experiência em farmácia hospitalar
Profissional com formação em Administração, com
Administrador título de especialista e que represente a Direção do 01
Hospital.
• Participar na elaboração da política de medicamentos, materiais e equipamentos da
instituição, incluindo seleção e dispensação;
• Estipular critérios para obtenção de medicamentos que não constem na padronização;
• Participar na elaboração de protocolos de tratamento elaborados por diferentes
serviços clínicos;
• Investigar a utilização destes materiais na instituição;
• Participar ativamente da educação permanente dirigida à equipe de saúde e
assessorar todas as atividades relacionadas à promoção do uso racional.

Âmbito de desempenho Qualidade
Comissão Implantada em até 60 dias com realização de pelo
Meta Inicial:
menos uma reunião no bimestre.
364
5.1.1.11 Comissão de gerenciamento de riscos
A Comissão de Gerenciamento de Risco – CGR é de natureza investigativa e técnico-científica

e tem por finalidade assessorar a Direção do Hospital na formulação de políticas nas áreas
de tecnovigilância, farmacovigilância, hemovigilância, controle de infecção hospitalar,
resíduos e saneantes, saúde ocupacional e para riscos relacionados aos processos, além de
auxiliar na disseminação de conceitos de Gerenciamento de Risco para o corpo técnico do
hospital.
Profissional com formação na área da saúde, escolhido pela
Presidente Diretoria do hospital 01
Profissional com formação na área da saúde, eleito pela própria
Secretário 01
comissão
Profissional com formação na área da saúde, escolhido pela
Membros Efetivos 04
Diretoria do hospital
• Elaborar e apresentar anualmente ao Conselho de Administração o plano estratégico
de gestão do risco do Hospital e garantir a sua execução, monitorização e atualização;
• Identificar fatores de risco clínico e não clínico associados à prestação de cuidados,
aos utentes, aos profissionais e acompanhantes e propor medidas preventivas de
minimização do risco;
• Implementar em conjunto com as Direções dos Serviços os planos operacionais de
gestão do risco;
• Implementar mecanismos de reporte, análise e tratamento dos acidentes e incidentes
ocorridos e assegurar o retorno da informação;
365
• Emitir recomendações, pareceres e normas para a segurança dos utentes,

profissionais e utilizadores do Hospital;
• Colaborar na formação na área da gestão e controlo do risco;
• Integrar os programas nacionais e internacionais associados à gestão do risco e
segurança dos utentes;
• Integrar, acompanhar e monitorizar a atividade dos grupos de trabalho criados na área
do risco tais como: feridas, quedas, erros de medicação e outros.

Âmbito de desempenho Qualidade
Meta Inicial:
pelo menos uma reunião no trimestre.
CRONOGRAMA DE ATIVIDADES (após posse dos membros)
5.1.1.12 Comissão de gerenciamento de resíduos

A Comissão de Gerenciamento de Resíduos Sólidos em Serviços de Saúde (CGRSS) é a
comissão criada para atuar no Hospital, estruturada e organizada de acordo com a legislação
em vigor, a partir de um plano de gerenciamento, com fim específico de preservação da saúde
pública e do meio ambiente.
366

Profissional com formação na área da saúde, indicado pela
Presidente 01
Profissional com formação na área da saúde, eleito pelos
Secretário 01
membros da comissão
Profissional com formação na área da saúde, indicados pela
Membros Efetivos 05
• Adequação, implementação e supervisão das normas e rotinas técnico-operacionais,
visando à prevendo e controle dos resíduos hospitalares;
• Capacitação do quadro de funcionários e profissionais da instituição, no que diz
respeito à prevenção e controle dos resíduos hospitalares;
• Avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo Sistema de
Higienização e Limpeza hospitalar e aprovar as medidas de controle propostas pela CGRSS;
• Elaborar e divulgar, regularmente e comunicar, periodicamente, à diretoria geral da
instituição, a situação do controle dos resíduos hospitalares;
• Elaborar, implantar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-
operacionais, visando a redução de resíduos perigosos e incidência de acidentes
ocupacionais a saúde pública e meio ambiente;
• Cooperar com a ação dos órgãos de gestão do meio ambiente a nível municipal,
estadual e federal, bem como fornecer, prontamente, as informações solicitadas pelas
autoridades competentes.
Relatório do Registro das Investigações realizadas e
Fonte de Auditoria
providências adotadas.
Meta Inicial:
menos uma reunião no trimestre.
Reunião Mensal, com registro em ata e análise crítica dos dados
Meta Permanente:
levantados
367
5.1.1.13 Comissão interna de prevenção de acidentes de trabalho – CIPA

A Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA é uma comissão constituída por
representantes indicados pelo empregador e membros eleitos pelos trabalhadores, de forma
paritária que tem por objetivo a prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho,
de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a
promoção da saúde do trabalhador. A CIPA está regulamentada pela Norma
Regulamentadora – NR 5, Lei No. 6.514, de 22/12/1977 e Portaria 3.214 de 8/06/1978.
A CIPA será composta por representantes dos empregados e do empregador.
Presidente Profissional indicado pelo empregador. 01
Profissional eleito pelos empregados da comissão e
Secretário 01
nomeado durante a 1º reunião
Membros Efetivos Profissional eleitos. 04
Membros Efetivos Profissional indicado pela Instituição. 04
Profissionais que participaram da eleição, porém não
Membros Suplentes 04
foram eleitos mas permanecem como suplentes.
Membros Suplentes Profissionais indicados pela Instituição. 03
• O número de membros que comporão a CIPA será determinado pela proporção ao

número de empregados do Hospital, conforme norma regulamentadora em vigor.
• Os representantes do empregador serão indicados pela direção do Hospital e os
representantes dos empregados serão eleitos em escrutínio secreto, em votação por lista
nominal, sendo vedada a formação de chapas.
Qualquer empregado poderá participar das reuniões da CIPA como convidado.
• Observar e relatar condições de risco nos ambientes de trabalho;
• Discutir os acidentes ocorridos, e encaminhar o resultado para discussão ao SESMT -
Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho
• Orientar os trabalhadores quanto à prevenção de acidentes;
A CIPA reunirá todos os seus membros uma vez por mês, durante o horário normal de
expediente, obedecendo ao calendário anual, não podendo sofrer restrições que impeçam ou
dificultem seu comparecimento. O membro que tiver mais de três faltas injustificadas ou se
recusar a comparecer às reuniões perderá o mandato, sendo convidado para assumir o
candidato suplente mais votado.
368
As proposições da CIPA serão aprovadas em reunião, mediante votação, e será considerada

aprovada aquela que obtiver maioria simples de votos.

Portaria de Constituição e registro de atas, mapas de risco
Fonte de Auditoria
implantados
menos uma reunião no trimestre. Elaboração Manual de
Meta Inicial:
Rotinas e procedimentos implantados (Instruções de Trabalho
– ITs)
Reunião Mensal, com registro em ata e identificação de pontos
Meta Permanente:
críticos e soluções encaminhadas.
5.2 Qualidade do atendimento

Avalia medidas de promoção de relação humana e apoio social na comunidade interna e
externa do hospital.
5.2.1 Atendimento
5.2.1.1 Proposta para a implantação de orientações quanto às formas de
acomodação e conduta para os acompanhantes.
Para orientação aos usuários e visitantes, a ABEAS utiliza-se de impresso denominado “
Manual do Usuário”, abaixo reproduzido. Este deverá ser adaptado as necessidades do
hospital.
INTERNAÇÃO
Informações e Procedimentos
O paciente deve estar acompanhado de um responsável por sua internação, que deverá
fornecer as informações solicitadas, bem como apresentar os próprios documentos (RG e
CPF) e os do paciente e assinar um contrato de prestação de serviços. Além disso, a
369
internação só poderá ser realizada sob a responsabilidade de um médico, devidamente

cadastrado em nosso corpo clínico.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A equipe Enfermagem do Hospital conta com profissionais altamente qualificados e em
constante aperfeiçoamento de suas especialidades, composto por enfermeiros e técnicos de
enfermagem, que prestam assistência com qualidade técnica e administrativa. Nosso objetivo
é individualizar o cuidado e atender as necessidades do paciente.
A área assistencial se preocupa com você e acredita que pequenos gestos podem tornar a
sua estadia conosco mais feliz. É nossa prioridade humanizar e qualificar cada vez mais o
atendimento.
Ao necessitar de auxílio da enfermagem acione a campainha acima do leito. Em cada unidade
dispomos de um enfermeiro responsável por cada plantão. Chame-o se for necessário.
ASSITÊNCIA MÉDICA
As informações médicas sobre os pacientes são transmitidas somente pelo médico assistente,
sempre pessoalmente. Apenas os médicos credenciados ou autorizados pela Diretoria deste
Hospital podem efetuar a internação e acompanhar o respectivo tratamento do paciente. Se
achar necessária a presença médica, solicite através da enfermagem.
UNIDADE DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO
As refeições dos pacientes serão servidas nos leitos. Dispomos de uma equipe de
nutricionistas responsáveis pela administração da dieta, para que este receba a mais
adequada para ajudar em sua recuperação.
Por isso, para maior segurança, solicitamos que não tragam alimentos de casa para o
paciente, nem para consumo do acompanhante, pois além de não ser permitido, coloca em
risco a recuperação do mesmo.
Caso esteja com dúvidas em relação à dieta fornecida, solicite ajuda à Unidade de
Alimentação e Nutrição.
SERVIÇO SOCIAL
Assistentes Sociais são disponibilizados e realizam visitas aos pacientes. Contatar familiares
e acompanhantes de pacientes graves ou desacompanhados, intervir em situações de
atendimento ao paciente desacompanhado, atender e orientar familiares em caso de óbito,
são algumas das atividades realizadas pela nossa equipe.
Ao necessitar deste serviço, favor solicitar a presença deste profissional à equipe de
enfermagem da unidade.
PSICOLOGIA CLÍNICA
O enfoque dos atendimentos durante a hospitalização é o adoecer e as angústias
despertadas. Com objetivo de auxiliar os pacientes e familiares a lidar com esta situação, os
profissionais desse serviço estão disponíveis para o auxílio psicológico na recuperação da
saúde e minimização do sofrimento.
HOTELARIA
370
Fornecemos aos pacientes o “kit paciente” contendo:

• 02 lençóis;
• 01 fronha;
A higiene da acomodação é realizada entre 09h e 12h. Entre 15h30min e 18h é realizada uma
revisão. Qualquer intercorrência comunique à Enfermagem.
HUMANIZAÇÃO
O Serviço de Humanização busca, por meio do desenvolvimento de projetos e programas,
propor ações de melhoria e saúde para os pacientes, familiares, colaboradores e gestores do
Hospital. É uma proposta de um trabalho coletivo, para que o SUS seja mais acolhedor, mais
ágil e mais resolutivo, em busca:
• Da valorização dos usuários, colaboradores e gestores;
• Da autonomia e protagonismo dos sujeitos;
• Do aumento da corresponsabilidade no cuidado e entre os sujeitos;
• Do compromisso com a melhoria das condições de trabalho e atendimento;
• Do estabelecimento de vínculos solidários.
O Grupo Ecumênico da Saúde tem como objetivo: desenvolver um trabalho de apoio social e
solidariedade espiritual, aberto ao diálogo inter-religioso, por meio de visitas de agentes
representantes de diferentes religiões, aos pacientes internados, familiares e/ou
acompanhantes.
São atividades do Grupo Ecumênico da Saúde: realização de visita nas enfermarias, cultos
religiosos, realização de campanhas e doação (roupas, produtos de higiene pessoal, sapatos,
fraldas, etc.) aos pacientes e acompanhantes.
Qualquer dúvida ou solicitação de visita de um representante do Grupo Ecumênico e, pedido
de doação, entre em contato através do telefone (XX) XXXXXXXX ou e-mail :XXXXXXXXXXX
SAC / OUVIDORIA
Os colaboradores que atuam nesse serviço estão empenhados em oferecer indistintamente:
• Respeito
• Compreensão
• Segurança
• Informação completa e exata
• Facilidade no acesso aos serviços prestados
• Resolutividade
O SAC tem como principal objetivo receber e analisar as sugestões e reclamações,
encaminhar aos serviços competentes, acompanhar as providências adotadas e informar ao
usuário. Este trabalho resulta no aprimoramento dos serviços oferecidos.
371
O Hospital está sempre em busca do aperfeiçoamento de seus serviços, portanto é muito

importante para nós sua opinião. Por favor, preencha a pesquisa de satisfação e entregue a
uma das funcionárias do SAC ou deposite nas urnas disponíveis nas recepções e nos postos
de enfermagem.
Qualquer dúvida solicite uma visita do SAC através da enfermagem, ou entre em contato por
meio do telefone (XX) XXXXXXXX ou e-mail.
INFORMAÇÕES E ORIENTAÇÕES (Pacientes, Visitantes e Acompanhantes)
O VISITANTE E ACOMPANHANTE DEVEM OBSERVAR AS SEGUINTES ORIENTAÇÕES:
• O acompanhante e o visitante, preferencialmente, deverão ser maiores de 18 anos.
• Deverá portar o crachá (fornecido pela portaria) à altura do peito em local bem visível.
• Evite barulho, fale em voz baixa e conserve a calma;
• Caso seja necessário fazer algum procedimento médico, de enfermagem ou exames
nos horários de visita, todos deverão se retirar do recinto, desde que solicitados.
• Se houver alguma intercorrência na unidade, o horário de visita poderá atrasar ou até
mesmo ser cancelado.
• No caso de presidiário internado, acompanhado/escoltado por policiais, fica
condicionado a uma autorização judicial o paciente receber visita.
PACIENTES
O QUE TRAZER?
Recomendamos que os pacientes tragam somente objetos de uso pessoal, tais como:
• Sabonete.
• Pente/Escova.
• Creme e escova dental.
• Chinelo ou Sandália.
• Muda de roupa para o momento da alta.
• Tragam também livros e revistas.
MEDICAMENTOS:
Caso o paciente faça uso de algum medicamento, deve trazê-lo e sinalizar ao médico para
que seja prescrito. O farmacêutico fará avaliação física do medicamento e, caso liberado para
uso, o paciente assinará termo de responsabilidade sobre a procedência e qualidade desse
medicamento.
VISITANTES
Fica reservado ao Hospital o direito à alteração no atual horário de visitas sem aviso prévio,
de acordo com a necessidade do serviço.
372
A recepção fornecerá crachás como forma de organizar as visitas e para a própria segurança
dos pacientes.
Não é recomendável a visita hospitalar para crianças menores de 12 anos. Procure nossa
equipe de recepção para mais informações.
Nas unidades de internação, o hospital poderá ter o “PROGRAMA DE VISITA ESTENDIDA”
das XXH ás XXH. É permitida a entrada de dois visitantes por vez para cada paciente.
O repouso é parte integrante do tratamento do paciente. O número excessivo de visitantes
prejudica a recuperação.
Ao saírem do Hospital, favor deixar os crachás na recepção.
HORÁRIOS DE VISITAS:
Os horários de visitas estão disponíveis nas recepções e qualquer dúvida, o visitante pode
entrar em contato pelo telefone XXXXX.
LOCAL HORÁRIO
Unidade XXXX XX h às XX h
NORMAS ESPECÍFICAS PARA VISITA NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO:

O visitante deve respeitas as seguintes normas:
• Objetivando um melhor controle, somente será permitida a entrada da 2ª visita, e das
demais, após a saída do visitante anterior, com o devido crachá devolvido, ou seja, o 2º
visitante somente poderá ter acesso ao Hospital após a devolução do crachá pelo 1º visitante
e assim sucessivamente.
ACOMPANHANTES
O paciente terá direito ao acompanhante, conforme as seguintes normas:
• O paciente deverá ter menos de 18 anos ou mais de 60 anos, conforme Estatuto da
Criança e do Adolescente e Estatuto do Idoso;
• Deficiente e paciente muito debilitado e com importante grau de dependência avaliado
e autorizado por escrito pelo Enfermeiro responsável pela unidade;
• O paciente poderá ter somente um acompanhante;
Quem poderá ser acompanhante?
• Pessoas que estejam em bom estado de saúde, não estejam gripadas ou com alguma
outra infecção que coloque o paciente em risco (diarreia, furúnculos, feridas abertas e outras).
• Ser do mesmo sexo do paciente. Somente em situações excepcionais é que esta regra
será flexibilizada;
373
NORMAS ESPECÍFICAS A SEREM OBSERVADAS PELOS ACOMPANHANTES:

• Se o acompanhante tiver que se ausentar, só poderá retornar nos horários de troca de
acompanhante;
• A troca de acompanhante realizada fora desse horário, só será permitida com a
autorização do Enfermeiro responsável.
• A troca de acompanhante será feita somente no local e horário conforme quadro
abaixo:
• O acompanhante receberá um crachá devidamente cadastrado no sistema de
liberação de catracas, e deverá usá-lo para ter acesso no refeitório;
• Necessidades especiais para acompanhante serão devidamente analisados pelo
Enfermeiro da Unidade.
O acompanhante receberá três refeições diárias, que serão servidas no refeitório do Hospital,
nos seguintes horários:
REFEIÇÕES
LOCAL REFEIÇÃO HORÁRIO

CAFÉ DA MANHÃ 08h às 09h
Refeitório ALMOÇO 13h às 14h
JANTAR 18h às 19h
CONTATOS TELEFONES:
Recepção Central: ( XX) XXXXXXXXXX SAC/Ouvidoria: ( XX) XXXXXXXX
Os acompanhantes serão acomodados em poltronas conforme disponibilidade do local.
ATENDIMENTO - ORIENTAÇÕES AOS ACOMPANHANTES
MODELO DE IMPRESSO
374
CONSENTIMENTO INFORMADO
Com relação ao temo de consentimento informado, este será implementado mediante a
implantação de protocolos
Termo de Consentimento Informado: é um direito dos pacientes e uma obrigação moral de
toda a equipe do Hospital.
O termo permite que o paciente/acompanhante possa tomar decisões sobre os tratamentos e
procedimentos propostos a ele, através de um documento assinado pelo paciente ou
responsável consentindo ao médico a realização de determinado procedimento diagnóstico
ou terapêutico, após haver recebido as informações pertinentes. Esses procedimentos
garantem a autonomia do paciente e delimitam a responsabilidade do médico que realiza os
procedimentos.
O seu uso estará indicado nas seguintes situações:
• Nos tratamentos e procedimentos cirúrgicos ou clínicos realizados sob algum tipo de
anestesia;
• Nas biópsias e demais incisões (mesmo em regime ambulatorial e com algum tipo de
anestesia local);
• Nos procedimentos endoscópicos, angiografias e cateterismo cardíaco;
• Nas diálises;
• Nas transfusões sanguíneas;
• Nos procedimentos radiológicos envolvendo o uso de contraste;
• No uso de medicações ou terapêuticas invasivas com risco de efeitos colaterais
severos;
INFORMAÇÕES
A equipe multiprofissional, sempre que solicitado e referente a sua área de atuação, fornecerá
informações quanto ao estado da paciente, diagnóstico e evolução, tanto para a família, como
para a paciente.
A equipe de enfermagem, periodicamente e sempre que estiver realizando algum
procedimento orientará a paciente e acompanhante sobre este.
Os boletins médicos serão realizados diariamente em horário a ser definido.
Todas as conversas entre a equipe multiprofissional e a paciente e ou acompanhante serão
realizadas de maneira a preservar a privacidade.
Nas unidades de terapia intensiva e de cuidados intermediários serão adotadas as mesmas
medidas.
As informações aos usuários serão fornecidas no MANUAL DO ACOMPANHANTE entregue
no momento da internação.
375
5.2.1.2 Instrução com definição de horários, critérios e medidas de controle de

risco para as visitas aos usuários.
DEFINIÇÃO DE HORÁRIOS DE VISITA E CONTROLE DE VISITANTES

O paciente/acompanhante admitido na instituição será informado quanto aos objetivos e rotina
do Hospital e da classificação de risco.
Com a finalidade de reduzir a circulação de pessoas no hospital e assim garantir a segurança
dos pacientes, acompanhantes e trabalhadores, será instituído o controle de acesso.
As informações aos usuários serão fornecidas através do MANUAL DO ACOMPANHANTE
entregue no momento da internação.
NORMAS GERAIS DE ACESSO E SEGURANÇA (Pacientes, Visitantes e Acompanhantes)
RESTRIÇÕES:
• Entrar trajando roupas inadequadas (sem camisa, roupas transparentes, decote
avantajado, bermuda, camiseta sem manga, etc.);
• Entrada de alimentos;
• Cigarros, bebidas alcoólicas ou drogas, bem como bolsas de médio e grande porte,
sacolas, cadeira de praia, travesseiros, cobertores, colchão, entre outros;
• Entrada de pessoas apresentando sintomas de embriaguez ou utilização de drogas
ilícitas;
• Fumar nas dependências deste hospital;
• Entrada de pessoas com calçados abertos, tais como: chinelo, sandálias e afins. A
pessoa deverá estar com calçado fechado na frente e nas laterais, principalmente quando a
visita for destinada a UTI;
• Entrada sem o crachá;
• Visitar outros leitos e ficar circulando pelos corredores do Hospital;
• Lavar ou passar roupa, estendê-las em camas, cadeiras e/ou janelas, deste hospital;
• Permanecer nos corredores do Centro Cirúrgico e da UTI, devendo aguardar na sala
de espera;
• Jogar lixo ou qualquer outro objeto pela janela;
• Sentar-se ou se deitar no leito dos pacientes;
• Manipular quaisquer equipamentos, medicamentos ou soros, evitando riscos ao
paciente;
• Compartilhar objetos, ou prestar assistência ao paciente ao lado;
• Guardar qualquer tipo de alimentos e utensílios da nutrição nos armários das
enfermarias.
376
Obs.: O Hospital não se responsabilizará por qualquer objeto dos pacientes, acompanhantes
e visitantes. Sugerimos entregar objetos de valor aos familiares no momento da internação.
Deixe apenas objetos de uso pessoal.
5.2.1.3 Proposta para implantação de serviço de atendimento ao usuário –

SAU, com realização periódica de pesquisa de satisfação do usuário, com definição
de uso das informações.
O Serviço de Atendimento ao Usuário (SAU) media e prioriza a qualidade no atendimento

prestado pela unidade. Este destina-se ao atendimento de usuários e funcionários que
queiram manifestar-se sobre os serviços prestados, seja por dúvida, queixa, elogio ou
sugestões. Este serviço será implantado em até 02 meses após o início das atividades na
unidade.
ESTRUTURA
O SAU está ligado tecnicamente ao NQSP-L, e deve possuir minimamente 01 profissional
qualificado para realizar as atribuições deste serviço.
O dimensionamento da equipe do SAU deve ser compatível com a demanda e complexidade
e realidade do hospital.
FORMAS DE PESQUISA
Deve ser adotado pelo hospital ou serviço de saúde para apuração da satisfação do usuário
pesquisas por meio de formulários padronizados ou por URA-automatizada, além dos canais
diretos como telefone, e-mail, atendimento direto e visita à paciente internado.
• Pesquisa Direta: visita a pacientes internados e busca ativa por meio de formulários.
• Pesquisa Indireta: pesquisa automatizada no pós alta e formulários espontâneos
• Atendimento Direto: área física do SAU, telefone ou e-mail.
FORMULÁRIO DE PESQUISA
O formulário de pesquisa de satisfação a ser utilizado deve atender ao padrão estabelecido
pelo NQSP-C, sendo que este deve conter no mínimo a unidade de atendimento, a
identificação opcional do usuário, espaço para manifestar sugestões, elogios e/ou críticas,
dados para contato com o SAU e a avaliação do grau de satisfação do usuário dividido em
grupos estabelecidos abaixo:
1. Disponibilidade e interesse dos profissionais
2. Clareza das orientações
3. Agilidade do atendimento
4. Limpeza das instalações físicas
5. Qualidade da alimentação
377
6. Indicação do Serviço
7. Utilização do Serviço
O grau de satisfação do usuário será medido de 1 a 5 sendo:
REFERÊNCIA PARA O GRAU DE SATISFAÇÃO DO CLIENTE
Os questionários deverão estar disponíveis nas recepções e serem entregues a todos os

usuários, seja na internação, ambulatório, SADT ou Pronto Socorro.
A periodicidade e local onde deverão ser entregues estes formulários, será estabelecida pelo
SAU em procedimento específico.
As reclamações dos usuários devem ser registradas como ocorrências (não conformidades),
conforme processo estabelecido pela Qualidade.
Devem ser analisados todos os formulários recebidos, sendo considerado a população total
da referida competência.
É importante que as pesquisas sejam realizadas em horários distintos, levando em
consideração a fragmentação das 24 (vinte e quatro) horas do dia ou o horário de
funcionamento do serviço de saúde para assegurar a credibilidade da pesquisa.
MODELO DE IMPRESSO
METODOLOGIA DE DEFINIÇÃO DA AMOSTRA

A quantidade de pesquisa será definida em contrato de gestão ou na ausência desta clausula
contratual o tamanho amostral deve ser definido conforme segue:
378
“A amostragem pode ser adequada quando o tamanho da população for muito grande e o
custo e o tempo apropriados na obtenção de informações de toda a população forem muito
expressivos. (...) adicionalmente, é fácil aplicar enquetes a amostras menores e ainda exercer
o controle de qualidade do processo de entrevistas. ” AAKER, pág. 378,
2004.”
Para cálculo da amostra, será utilizada a fórmula abaixo:
Onde:
CÁLCULO DA AMOSTRA
N Amostra a ser calculada

N População Total de saído do mêsanterior
Variável normal padronizada
Z Nível de confiança = 95% Variável = 1,96
associada ao nível de confiança
Verdadeira probabilidade do Como esta é desconhecida, utilizar 50%
P
evento (0,5)
E Erro amostra Erro máximo esperado de 5% (0,05)
TABULAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS

Considerando que a tabulação é a padronização e codificação das respostas de uma pesquisa
bem como a maneira ordenada de dispor os resultados numéricos para que a leitura e a
análise sejam facilitadas; já a análise de dados é a descrição do quadro de tabulação referente
aos valores relevantes e que por meio da representação gráfica dos resultados, podemos
estabelecer uma correspondência entre os termos numéricos de uma série estatística e uma
figura geométrica, entendemos que os resultados finais devem ter representação gráfica,
lembrando que o gráfico não deve desfigurar a realidade nem tornar complexa a visão e a
análise geral, deve partir de um texto com base nas respostas obtidas no projeto e voltado
aos objetivos da pesquisa.
O relatório final deve servir como base na coleta de dados e fatores estratégicos para planejar
e distribuir ações nos diferentes planos mercadológicos e comunicacionais; com base nele
será possível descobrir problemas que vão direcionar as estratégias futuras do Hospital e
serviços de saúde bem como acompanhar a satisfação global dos usuários em relação aos
serviços de saúde prestados pela ABEAS.
O nível de satisfação dos usuários deve ser apurado mensalmente, tendo como competência
o período do mês (de 01 a 31).
379
O resultado da pesquisa realizada em formulário deve ser tabulado pelo profissional do SAU
e deve conter as perguntas e resposta obtidos nos formulários de pesquisa de opinião
classificadas nos critérios definidos, representadas graficamente.
A análise crítica, embasada no resultado final da pesquisa deve partir do responsável pelo
SAU em concordância com o NQSP-L e DH. Os registros desta análise devem ser mantidos,
assim como ações registradas para as melhorias no atendimento.
O resultado da pesquisa audível será tabulado pelo sistema.
A ABEAS trabalhará para que o nível de satisfação do usuário seja superior a 85%.
DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS
Os resultados referentes à satisfação do usuário deverão ser encaminhados mensalmente
conforme planilha abaixo:
VISITA DE ACOLHIMENTO
Cabe ao SAU realizar visitas aos pacientes internados com o intuito de divulgar o serviço e
avaliar a efetividade da satisfação no atendimento.
Deverão ser considerados como critério para visita os pacientes internados de 5 a 7 dias,
salvo em casos identificados pelo SAU como necessidade imediata.
OCORRÊNCIAS
As ocorrências registradas pelo SAU devem ser analisadas e enviadas para respostas
(análise crítica) e elaboração de planos de ação junto à liderança responsável pelo setor
envolvido e quando cabível retornar ao usuário para finalização do processo (telefone).
No caso de paciente ainda internado o retorno deve ser dado no leito.
As manifestações ou não conformidades decorrentes da pesquisa audível no pós-alta devem
ser tratadas da mesma forma.
As manifestações anônimas devem ser registradas seguindo o critério de clareza das
informações e se a letra estiver legível.
Nota: as manifestações anônimas deveram ser finalizadas no momento da abertura uma vez
que não haverá possibilidade de serem tratadas por não possuir dados pessoais do usuário
como nome e forma de contato.
As manifestações deverão ser tratadas conforme criticidade sendo prazo de devolutiva deve
ser o que segue:
- Manifestações Prioritárias – 24 horas para resposta (01 dia)
Manifestação originada de mídia, pacientes internados, pessoalmente e diagnóstico que
envolva risco direto ao paciente. Devem ser tratadas em 24 (vinte e quatro) horas.
- Manifestações Críticas – 48 horas para resposta (02 dias)
Reclamações gerais como alimentação e limpeza, que não envolva risco direto ao paciente.
Devem ser tratadas em 2 (dois) dias.
- Manifestações não Críticas – 120 horas para resposta (05 dias)
380
Reclamações gerais, recebidas por meio de formulário de opinião e que não envolva risco
direto ao paciente. Devem ser tratadas em 5 (cinco) dias.
ACHADOS E PERDIDOS
Cabe ao SAU catalogar os achados e perdidos em livro de protocolo próprio.
Anotar todos os dados necessários (nome do Usuário e ou Colaborador e local onde foi
encontrado o objeto) bem como identificar o usuário.
É de responsabilidade do SAU entregar o objeto, colher a assinatura do usuário e/ou
colaborador em livro de protocolo.
Objeto de valor deve ser registrado em livro de protocolo e encaminhado ao setor financeiro
para ser guardado no cofre.
Objetos não reclamados em 6 (seis) meses devem ser destinados à doação mediante registro
próprio autorizado pela direção.
O SAU deve manter indicador de satisfação da visita técnica, deve dispor de uma
apresentação institucional e comunicar regras gerais validadas.
CRONOGRAMA DE
RELATÓRIOS
CRONOGRAMA DE RELATÓRIOS – HOSPITAIS E SERVIÇOS DE SAÚDE – SAU
Entrega dos Analise Divulgação
Analise do Análise Anális
Elaboração relatórios Crítica dos
responsáv Crítica e
dos para o do Resultados
el pelo do Crítica
Relatórios responsável NQSP- ao
SAU NQSP-L do DH
pelo SAU C Contratante
1° e 2° dia
3° e 4° dia 6° ao 8° 9° e 10° 11° dia útil
útil do mês 3° dia útil 5° dia útil
útil dia útil dia útil do mês.
subsequent
SISTEMÁTICA DE AÇÕES CORRETIVAS

CRONOGRAMA PARA AÇÕES CORRETIVAS – em semanas
1º SEM 2º SEM 3º SEM 4º SEM

Recebimento de relatório de indicadores
Reunião para análise dos dados
Definição de Plano de Ação
Reunião com Equipe envolvida para
apresentação do Plano de Ação
Início das ações corretivas
381
5.2.1.4 Proposta para implantação de serviço humanizado de atendimento ao

usuário, com foco no atendimento ambulatorial especializado e na dispensação das
autorizações de exames.
A Política Nacional de Humanização o “acolhimento traduz-se em recepção do usuário nos

serviços de saúde, desde a sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo
sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupações. Implica prestar um atendimento
com resolutividade e corresponsabilização, orientando, conforme o caso, o usuário e a família,
garantindo a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência
quando necessário”. (PNH/MS, 2006). Desejado como um processo transversal, permeando
todos os espaços do serviço e rede, o acolhimento é, antes de tudo, uma postura a ser
exercida por todas as equipes para melhor escutar e atender às necessidades singulares da
mulher/gestante.
Assim o Hospital atenderá aos clientes que lá procurarem por atendimento com respeito,
atenção e profissionalismo.
Os exames complementares solicitados pela equipe médica, com disponibilidade no Hospital,
serão realizados tão rápido quanto necessário, mediante o pedido físico ou virtual.
Caso o exame solicitado não esteja disponível no Hospital, porém esteja disponível na rede,
este será encaminhado à regulação para agendamento.
A ABEAS reconhecerá e respeitara os Direitos dos Usuários do Sistema Único de Saúde.
Direitos dos Usuários do SUS

A carta dos direitos dos usuários foi escrita em 2006 e serve para que cada pessoa conheça
seus direitos, garantidos por lei, na hora de procurar atendimento de saúde (pública ou
privada). Ela traz seis princípios que fazem referência a diferentes diretrizes da Política
Nacional de Humanização (HumanizaSUS).
Princípio 1: Todo cidadão tem direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de
saúde, visando a um atendimento mais justo e eficaz
Diretriz do HumanizaSUS: rede
Todo cidadão deve dispor de uma rede de atenção à saúde, na qual os serviços de saúde da
Atenção Básica, próximos à sua casa, serão o acesso prioritário. O ambulatório de
especialidades, os serviços de diagnóstico, tratamento e até o hospital se necessário, se
comprometem de forma articulada pelo cuidado, segundo as necessidades de saúde e
levando-se em conta critérios de vulnerabilidade, risco e condição de sofrimento.
Princípio 2: Todo cidadão tem direito a tratamento adequado e efetivo para o seu problema,
visando à melhoria da qualidade dos serviços prestados .
Diretriz do HumanizaSUS: clínica ampliada
Tratar é mais que eliminar sintomas. É debater qualidade de vida do usuário e ampliar a
compreensão do que seja saúde em cada circunstância e para cada sujeito ou comunidade.
A clínica se amplia quando é resolutiva, incluindo as dimensões social, biológica e subjetiva e
quando se faz compondo diferentes saberes profissionais, leigos e de tradição coletiva.
382
Princípio 3: Todo cidadão tem direito a atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer
discriminação.
Diretriz do HumanizaSUS: acolhimento
O cuidado humanizado pressupõe acolhimento. Acolher é a atitude de inclusão do outro em
sua singularidade, é um bom encontro que faz vínculo. O acolhimento como diretriz de
qualquer serviço de saúde é um contrato ético: respeito às necessidades e demandas dos
usuários, resolutividade e compromisso.
Princípio 4: Todo cidadão tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores,
seus direitos.
Diretriz do humanizaSUS: direitos dos usuários
O SUS reconhece que os usuários são portadores de direitos na saúde. Reconhecer direitos
é respeitar, dar crédito, escutar a sujeitos e coletivos, incluindo-os como protagonistas na
construção do projeto terapêutico para a recuperação e produção da saúde.
Princípio 5: Todo cidadão também tem responsabilidades para que seu tratamento aconteça
de forma adequada.
Diretriz do HumanizaSUS: gestão participativa e co-gestão
A participação ativa do cidadão e/ou sua rede social na pesquisa de indicadores de saúde, no
debate e produção de um projeto terapêutico/sanitário para a promoção, proteção, cura ou
recuperação da saúde individual ou coletiva é de suma importância. Implica na criação de
rodas coletivas para o compartilhamento de problemas, o planejamento, a execução e
avaliação da gestão e do cuidado em saúde.
Princípio 6: Todo cidadão tem direito ao comprometimento dos gestores de saúde, para que
os princípios anteriores sejam cumpridos.
Diretriz do HumanizaSUS: gestão participativa e co-gestão
O SUS coloca lado a lado trabalhadores, gestores e usuários, como sujeitos de direitos e de
responsabilidades. Gestão participativa e co-gestão são expressões da democratização das
instituições de saúde e das relações entre os sujeitos. A construção de uma gestão
participativa dos processos de planejamento, execução e avaliação da gestão e do cuidado
representa uma abertura à co-responsabilização de todos os atores da saúde na qualificação
do SUS.
Outras informações sobre Direitos dos usuários do SUS disponíveis em
http://www.saude.gov.br/humanizasus
IMPORTANTE
Somente um médico pode diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. As
informações disponíveis em Dicas em Saúde possuem apenas caráter educativo.
Fonte:
- Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização.
383
6 Técnica
Identifica capacidade gerencial demostrada por experiências anteriores bem-sucedidas,
estrutura diretiva, habilidade na execução das atividades, meio de suporte para a efetivação
das atividades finalísticas assistenciais, com profissionais habilitados, na busca de
desenvolvimento tecnológico e científico para a saúde coletiva. Observa os meios sugeridos,
custo, cronogramas e resultados.
6.1.1 Técnica
Avalia a capacidade gerencial da proponente quanto a administrar um hospital e conduzir as
ações assistenciais com bom nível de desempenho, com equipe titulada nas áreas que se
propõe assistir, conforme critério definido em anexo.
6.1.1.1 Experiência mínima anterior em gestão em serviços de saúde
Apresentamos no Anexo II
6.1.1.1.1 Comprovação, pela entidade, de experiência mínima de dois (2) anos

em gestão de serviços de saúde pública em unidade hospitalar através de
comprovação (convênio ou contrato) fornecida por pessoa jurídica de direito público
ou privado.
6.1.1.1.2 Comprovação, pela entidade, de corpo técnico com experiência mínima

de 12 meses, em atividades de saúde pública em unidade hospitalar.
6.1.1.1.3 Comprovação, pela entidade, de corpo técnico com experiência mínima

de 12 meses, em gestão de serviços de saúde pública em unidade com média e
alta complexidade hospitalar.
6.2 Estrutura diretiva
6.2.1 Apresentação de organograma com definição das competências de cada

membro do seu corpo.
384
Diretor Geral
385
COMPETÊNCIAS DOS CARGOS
DESCRIÇÃO DE CARGOS
CARGO - Diretor Geral DIRETORIA: Geral SETOR: Diretoria
DESCRIÇÃO DE ATIVIDADES
• Cumprir e executar a política de gestão da ABEAS e do hospital;
• Cumprir e fazer cumprir as legislações trabalhistas, normas e códigos externos e
regulamentos internos, bem como seguir as instruções contidas no “Manual do
Colaborador”; Manter um rigoroso comportamento ético e zelar pela conduta ética dos
profissionais em geral;
• Zelar pela conservação dos edifícios, instalações, equipamentos, móveis, máquinas,
instrumentos e obter a maior adequação possível de seu uso;
• Divulgar aos colaboradores e demais profissionais o Organograma, Missão, Visão e
Valores; Administrar o Hospital, assegurando a regularidade de seu funcionamento,
mediante as responsabilidades contratuais estabelecidas e de acordo com o
regulamento, regimento das unidades assistenciais, regimento das unidades
administrativas, regimentos de unidades de apoio, procedimento de gestão e instruções
de trabalho;
• Visualizar, planejar, organizar, comandar, orientar, delegar e controlar os setores de
atuação; Estabelecer o processo de avaliação permanente aos setores do hospital,
propondo medidas que visem à melhoria continua na prestação de assistência hospitalar
humanizada e de qualidade ao usuário;
• Elaborar o planejamento estratégico a médio e longo prazo;
• Tomar todas as providências para que os colaboradores e profissionais trabalhem com
segurança e tenham sua saúde física e psíquica constantemente preservada;
• Manter em dia os registros e alvarás dos serviços que exigirem providências;
• Manter contato constante com os responsáveis das áreas ligadas à sua diretoria e com
as demais áreas e diretorias;
• Analisar os relatórios mensais, mantendo os dados gerais do hospital atualizados para
a tomada de decisões;
• Participar ou integrar de comissões que venham a ser criadas sempre que os assuntos
pertinentes a administração ou a elas relacionadas;
• Participar, convocar e presidir reuniões, sempre que necessário, com seus
subordinados diretos ou outros profissionais transcrevendo em ata as decisões tendo em
vista a qualidade da assistência, as necessidades dos Serviços e os programas de
melhoria continuam da assistência prestada;
• Participar e realizar periodicamente o processo seletivo e as avaliações, conforme
necessidade e cronograma, e acompanhar o desenvolvimento dos funcionários dos
setores de atuação de acordo com a Política de Gestão de Pessoas com foco na Gestão
por Competências;
• Estabelecer e avaliar sistemas de controle de materiais e equipamentos e do
dimensionamento de recursos humanos;
• Ser o representante legal da empresa, conforme termo outorgado e vigente pela
mesma; Representar o Hospital frente os poderes governamentais, a comunidade e suas
lideranças, expondo e debatendo, com elas, a assistência prestada, as necessidades
sentidas, os programas em curso, as expectativas emergentes, os atos legais em vigor e
a tendência do mercado;
386
• Realizar as despesas ordinárias do Hospital e obter, por escrito, a autorização da

ABEAS para as extraordinárias;
• Preparar e fazer a prestação de contas mensal, conforme exigências contratuais e
padrões estabelecidos pela própria ABEAS;
• para as extraordinárias;
• Preparar e fazer a prestação de contas mensal, conforme exigências contratuais e
padrões estabelecidos pela própria ABEAS;
• Autorizar a emissão de cheques e ordens bancárias e proceder demais práticas
necessárias ao controle e movimentação financeira, apondo, em todos os documentos,
seu visto, isto conjuntamente ao Diretor Administrativo Financeiro;
• Elaborar os contratos de prestação de serviços com terceiros, submetendo-os à
apreciação e aprovação da ABEAS.
CARGO - Diretor Administrativo/ Financeiro DIRETORIA SETOR: Diretoria
Cumprir e executar a política de gestão da ABEAS e do hospital;
Cumprir e fazer cumprir as legislações trabalhistas, normas e códigos externos e
regulamentos internos, bem como seguir as instruções contidas no “Manual do Colaborador”;
Manter um rigoroso comportamento ético e zelar pela conduta ética dos profissionais em geral;
Zelar pela conservação dos edifícios, instalações, equipamentos, móveis, máquinas,
Divulgar aos colaboradores e demais profissionais o Organograma, Missão, Visão e Valores;
Administrar o Hospital, assegurando a regularidade de seu funcionamento, mediante as
responsabilidades contratuais estabelecidas e de acordo com o regulamento, regimento das
unidades assistenciais, regimento das unidades administrativas, regimentos de unidades de
apoio, procedimento de gestão e instruções de trabalho;
Visualizar, planejar, organizar, comandar, orientar, delegar e controlar os setores de atuação;
Estabelecer o processo de avaliação permanente aos setores sob seu comando, propondo
medidas que visem à melhoria continua na prestação de assistência humanizada e de
qualidade ao usuário;
Elaborar o planejamento estratégico a médio e longo prazo;
Tomar todas as providências para que os colaboradores e profissionais trabalhem com
Manter em dia os registros e alvarás dos serviços que exigirem providências;
Manter contato constante com os responsáveis das áreas ligadas a sua diretoria e com as
demais áreas e diretorias;
Analisar os relatórios mensais, mantendo os dados gerais do hospital atualizados para a
tomada de decisões;
387
Participar ou integrar de comissões que venham a ser criadas sempre que os assuntos
Participar, convocar e presidir reuniões, sempre que necessário, com seus subordinados
diretos ou outros profissionais transcrevendo em ata as decisões tendo em vista a qualidade
da assistência, as necessidades dos Serviços e os programas de melhoria continuam da
assistência prestada;
Participar e realizar periodicamente o processo seletivo e as avaliações, conforme
necessidade e cronograma, e acompanhar o desenvolvimento dos funcionários dos setores
de atuação de acordo com a Política de Gestão de Pessoas com foco na Gestão por
Competências;
Estabelecer e avaliar sistemas de controle de materiais e equipamentos e do
dimensionamento de recursos humanos;
Ser o representante legal da empresa, conforme termo outorgado e vigente pela mesma;
Representar o Hospital frente os poderes governamentais, a comunidade e suas lideranças,
expondo e debatendo, com elas, a assistência prestada, as necessidades sentidas, os
programas em curso, as expectativas emergentes, os atos legais em vigor e a tendência do
mercado;
Ser o diretor geral interino, ou seja, substituir o Diretor Geral em seus impedimentos dentro
dos limites de delegação e/ou fixados por este;
Realizar as atividades que o Diretor Geral lhe confiar;
Preparar e fazer a prestação de contas mensal, conforme exigências contratuais e padrões
estabelecidos pela própria ABEAS;
Autorizar a emissão de cheques e ordens bancárias e proceder demais práticas necessárias
ao controle e movimentação financeira, apondo, em todos os documentos, seu visto, isto
conjuntamente ao Diretor Geral.
CARGO - Diretor Técnico DIRETORIA: Técnica SETOR: Diretoria
Cumprir e executar a política de gestão da ABEAS e do hospital;
Manter um rigoroso comportamento ético e zelar pela conduta ética dos profissionais em
geral;
Zelar pela conservação das instalações, equipamentos, móveis, máquinas, instrumentos e
obter a maior adequação possível de seu uso;
388

Estabelecer o processo de avaliação permanente aos serviços sob seu comando, propondo
Competências; Estabelecer e avaliar sistemas de controle de materiais e equipamentos, além
de um sistemas de avaliação de pessoal contínua;
Dar pareceres e informações para expedientes e processos relativos à medicina;
Realizar as atividades que o Diretor Geral lhe confiar;
Selecionar os prestadores de serviços médicos, definindo e provendo recursos humanos
necessários ao atendimento médico nas diversas unidades de internação, ambulatório e
apoio, visando cuidado integral ao usuário;
Manter, de cada médico, prontuário completo onde conste ao menos: Credenciamento ao
Corpo Clínico médico, cópia autenticada de toda a documentação constante do artigo e
incisos do presente regulamento, documentos sobre possíveis ocorrências e comprovante de
pagamento das anuidades ao Conselho Regional de Medicina.
Gerenciar, elaborar e divulgar as escalas de plantão das equipes médicas, bem como fazê-
las cumprir;
Orientar no desenvolvimento de métodos de controle administrativo, técnico, operacional e
ético sobre as diversas atividades do Corpo Clínico Médico;
389
Estabelecer sistemas de supervisão médica, associando-os aos processos de controle e

educação;
Atender a convocação dos poderes públicos competentes, sempre que solicitado, para prestar
informações.
CARGO – Gerente de Enfermagem DIRETORIA SETOR - Diretoria
Cumprir e executar a política de gestão da ABEAS
Estabelecer o processo de avaliação permanente aos setores sob seu comando, propondo
390

Competências;
Estabelecer e avaliar sistemas de controle de pessoal, materiais e equipamentos;
Planejar, coordenar, implantar e avaliar a execução dos procedimentos de enfermagem,
visando promover, preservar, recuperar e reabilitar a saúde individual ou coletiva, nas diversas
unidades, isto assegurando uma assistência de Enfermagem humanizada e de qualidade;
Planejar as atividades de Enfermagem, visando à satisfação das necessidades básicas dos
usuários, identificando-as, qualificando-as e distribuindo-as conforme as equipes, turnos e
horários pré-definidos pela instituição;
Orientar no desenvolvimento de métodos de controle administrativo, técnico, operacional e
ético sobre as diversas atividades de Enfermagem;
Estabelecer sistemas de supervisão de enfermagem, associando-os aos processos de
controle e educação.
CARGO – Liderança por Área DIRETORIA SETOR - Diretoria
Cumprir e executar a política de gestão da ABEAS

Visualizar, planejar, organizar, coordenar e controlar os setores de atuação, visando atingir
resultados específicos de acordo com a política e as decisões aprovadas pela Diretoria;
Representar o setor junto a Diretoria e outros serviços quando delegado pela Diretoria da
área;
Estabelecer o processo de avaliação permanente ao setor sob seu comando, propondo
medidas que visem à melhoria contínua na prestação de assistência hospitalar humanizada e
de qualidade ao usuário;
Estabelecer, elaborar e acompanhar as rotinas gerais do setor periodicamente através de
formulários, instruções de trabalho, indicadores e análise crítica, gerenciamento de risco e
interação de processos, dentre outros;
Manter contato constante com os responsáveis de outros setores visando a melhoria continua
na interação de processos;
391
Assegurar o fornecimento de dados atualizados e específicas do setor através de relatórios

mensais estabelecidos e sempre que solicitados para análise e tomada de decisões junto a
Diretoria;
Competências;
Avaliar sistemas de controle de pessoal, materiais e equipamentos; Acionar a Diretoria da
área em casos de não conformidade;
Participar à sua diretoria da área as definições, tarefas e encaminhamentos, estas tidas
quando de sua participação em outras reuniões e/ou atividades que lhe foram solicitadas
presença;
Orientar seus colaboradores quanto ao desenvolvimento correto do serviço; Requisitar e
controlar os materiais de consumo;
Acompanhar a diluição e fazer a distribuição dos produtos, conforme orientação recebida;
Responder pela manutenção da ordem e estética das áreas submetidas
6.2.2 Implantação e implementação dos serviços da equipe interdisciplinar.

Apresentado no Anexo IV
6.2.3 Apresentação do quadro do pessoal médico por área de atenção.
Compatível com as atividades na Proposta Técnica, constando forma de vínculo, horário e
quando for o caso, título de especialistas dos responsáveis pelos serviços.
6.2.4 Protocolos assistenciais de atenção médica e de rotinas operacionais para
todos os serviços da unidade.
Apresentado no ANEXO I
6.2.5 Apresentação de quadro de pessoal técnico por área de atividade profissional.
Compatível com as atividades da proposta técnica, constando forma de vínculo e horário.
6.2.6 Protocolos operacionais padrões de enfermagem
(rotinas por nível de qualificação dos profissionais) nas áreas de internação/enfermarias, e
clínica cirúrgica.
392
Apresentado no ANEXO I
6.2.7 Instrução para o funcionamento dos serviços com especificação de estrutura,

normas e rotinas, horário e equipe mínima:
6.2.7.1 Serviço social
Organização do serviço de assistência social

O contexto social atual implica que os Serviços Sociais, dentro das instituições hospitalares
desenvolvam propostas de trabalho criativas e capazes de preservar e efetivar direitos. Assim,
faz-se necessário buscar a sintonia com a forma de gerenciamento e novas exigências.
O assistente social deverá atuar sempre que solicitado pelo profissional assistente ou pelo
próprio usuário.
O Serviço Social tem as seguintes rotinas:
• Rotina para garantia da internação hospitalar: tem por objetivo a efetivação dos direitos
do paciente, esclarecendo as rotinas de cada Unidade de Tratamento Especializado,
agilizando o acesso ao sistema.
• Rotina para atendimento de 1a internação ou reinternação na unidade: consiste numa
abordagem individualizada ao paciente e/ou familiar que estão ingressando no sistema de
atendimento especializado da Unidade. Tem por objetivo diminuir a ansiedade do paciente
e/ou familiar e fortalecer sua participação no processo de tratamento.
• Programa de assistência concreta: através da observação diária da evolução do
tratamento ambulatorial e/ou hospitalar, contato com equipe multiprofissional, entrevista com
o paciente e familiar, as necessidades concretas serão detectadas e/ou solicitadas, avaliadas
e atendidas mediante recursos disponíveis.
• Rotina para encaminhamento de pacientes a instituições sociais da comunidade:
muitas vezes o paciente necessita de recursos que o hospital não dispõe, havendo a
necessidade de se utilizar os recursos da comunidade. Para que o paciente procure o recurso
no local adequado, o Serviço Social orienta e encaminha-o.
• Rotina para orientação e providências de óbito e luto: esta rotina tem por objetivo
acompanhar e preparar, com respaldo técnico-profissional, paciente e família, para vivenciar
a problemática da morte e tomar as providências cabíveis que a situação requer.
• Rotina para participação em equipes multidisciplinares: tem por objetivo desenvolver
um trabalho interdisciplinar, visando o plano de tratamento conjunto e o melhor atendimento
ao paciente e seu familiar.
FLUXO DO SERVIÇO SOCIAL
393
Horário de atendimento: O serviço funcionará das 07:00 às 19:00 de segunda a sexta feira.
6.2.7.2 Reabilitação fisioterapia.
Organização do serviço de fisioterapia

O Serviço de Fisioterapia, é um grande aliado no tratamento do paciente, com foco em sua
reabilitação e retomada das atividades diárias. Em seu dia a dia com o paciente, cabe ao
fisioterapeuta desenvolver um programa de recuperação respiratória e motora
personalizado para atender às necessidades de cada paciente.
O atendimento fisioterapêutico do paciente é realizado 24 horas, sete dias por semana nas
Unidades de Terapia Intensiva e doze horas de segunda a sexta-feira nas Unidades de
Internação. Para os casos de urgência o serviço terá um profissional à disposição.
A Fisioterapia possui uma visão holística do paciente, sempre buscando reabilitar e adequar
as necessidades de cada indivíduo, e sobretudo, inseri-los novamente em suas atividades de
vida diária. No período de internação, os profissionais visam a diminuição dos efeitos
colaterais e das complicações que podem surgir após a cirurgia, ou qualquer outro tipo de
tratamento que se fizer necessário. Para isto, atua no contexto interdisciplinar, na elaboração
do programa terapêutico desde o pré-operatório até a alta hospitalar.
ESTRUTURA DO SERVIÇO:
A equipe de Fisioterapia participa de visitas multidisciplinares à beira do leito junto com a
equipe médica, enfermagem, nutrição e farmácia, para definição das condutas que serão
instituídas a cada paciente. Todo paciente sob cuidados intensivos na UTI que se encontram
ou não sob ventilação mecânica invasiva, realiza a fisioterapia respiratória, que tem como
394
objetivo a manutenção da função e da expansão pulmonar e fisioterapia motora afim de

prevenir e/ou recuperar complicações circulatórias e musculoesqueléticas.
Nas Unidades de Internação:
Para oferecer o melhor tratamento fisioterapêutico é mantida uma constante interação com
as equipes médicas por meio da participação das reuniões de departamento, onde os casos
clínicos são discutidos e traçadas as melhores condutas. Pela reabilitação cardiorrespiratória,
motora e neurológica, é possível restabelecer as atividades funcionais dos pacientes o mais
breve possível e com isso o retorno às atividades sociais.
Normas e Rotinas
• Toda sessão de fisioterapia deverá ser realizada somente com prescrição médica.
• O profissional deverá passar diariamente nas unidades de internação, observando os
pacientes com prescrição de fisioterapia.
• Deverá se aproximar do paciente explicando os procedimentos que serão realizados
e se necessário solicitar ajuda da equipe de enfermagem ou do acompanhante.
• Todas as atividades realizadas deverão estar registradas em prontuário, devidamente
assinado e carimbado.
O serviço de fisioterapia será terceirizado, em quantidade suficiente para atendimento das
unidades.
6.2.7.3 Reabilitação fonoaudiologia.
Organização do serviço de fonoaudiologia

O fonoaudiólogo no âmbito hospitalar integra a equipe de saúde atuando em forma multi ou
interdisciplinar. Esta atuação é caracterizada com objetivos de prevenção, diagnóstico
funcional e reabilitação propriamente dita. Objetiva assim, a redução e prevenção de
complicações como a pneumonia aspirativa, e o restabelecimento da alimentação via oral e
da comunicação.
A atuação do fonoaudiólogo em UTI tem como principais objetivos: a avaliação, orientação e
reabilitação. A avaliação tem início com uma anamnese completa, avaliação propriamente
dita direcionada para as alterações fonoaudiológicas, ou seja, linguagem, deglutição, voz e
/ou fala.
A disfagia é uma das alterações fonoaudiológicas que mais solicitará a presença de um
fonoaudiólogo na UTI em caráter emergencial, devido às series de complicações que podem
gerar no estado de saúde do paciente.
A avaliação clínica da deglutição do paciente é realizada sempre monitorando o mesmo,
quando o quadro clínico deste, encontra-se estável. Após a avaliação, discuti-se com a equipe
os reais riscos e /ou benefícios que o início da deglutição via oral pode trazer.
Os pacientes que deverão ser avaliados pelo fonoaudiólogo na UTI serão:
• Parkinson / Alzheimer;
395
• Doenças neuromusculares;
• Traqueostomizados;
• Recém-extubados;
• Pacientes com o uso de sonda nasoenteral.
Quanto à orientação na UTI poderá ser pré e/ou pós-operatório nos casos em que há sequela
fonoaudiológica. Pode ser feita ao paciente, a equipe e/ou familiares quanto à estimulação,
melhor consistência do alimento e a quantidade da via oral assistida.
Os exercícios fonoterápicos para o treinamento da alimentação via oral visam às adequações
das funções orais para retirada da sonda de alimentação com segurança e controle do risco
de broncoaspiração, favorecendo e acelerando o processo de alta da UTI.
A atuação da fonoaudiologia na UTI é um trabalho tanto no sentido de manutenção da vida,
porque previne as complicações, quanto de qualidade de vida. Permite que o paciente volte a
se alimentar pela boca, mantendo um suporte nutricional adequado.
6.2.8 Implantação e implementação dos serviços administrativos, financeiros e

gerais.
Organização da diretoria geral do hospital

É a autoridade funcional do Hospital, responsável pelo cumprimento das obrigações e metas
previamente definidos em contrato, bem como pela implantação das diretrizes e políticas de
gestão do hospital. Compete à Diretoria Geral cumprir e fazer cumprir o Manual de Gestão do
serviço, providenciar a documentação pertinente para as habilitações junto ao Ministério da
saúde, que se façam necessárias, definidas pela SMS.
Organização da diretoria técnica
Cabe ao responsável técnico médico: Conhecer, controlar e acompanhar todos os processos
médico/assistenciais desenvolvidos na Unidade, atentando para a manutenção da qualidade
e da segurança da assistência, monitorando os indicadores e metas estabelecidos. Deve
conhecer e comprometer-se com a Política Assistencial Corporativa e o Modelo de Excelência
Assistencial.
Organização do setor financeiro
Serviço subordinado A Diretoria Administrativa/Financeira, é responsável pela administração
de recursos financeiros que tem por objetivo maximizar o valor da instituição e contribuir para
a sua continuidade. Fazer a gestão competente de contas a pagar e receber e fluxo de
tesouraria.
Tesouraria
Responsável por efetuar pagamento e recebimento com qualidade e eficiência, obedecendo
aos princípios contábeis e legais para atender os clientes internos e externos.
Funções:
396
• Emitir relação das ordens bancárias externas com detalhamento de fornecedores e

respectivos valores a serem pagos, de acordo com a programação financeira, para serem
assinados pela Diretoria Administrativa, para remeter ao banco para a realização de
pagamentos;
• Efetuar recolhimentos de todos os impostos correspondentes, com emissão de
correspondentes guias;
• Elaborar Relatórios sobre o movimento financeiro; A seguir rotinas pertinentes ao
serviço:
Contas a pagar:
Nº Ação Atribuição Informações Complementares

Apanhar os Assistente Pegar os documentos que ficam na contabilidade
1
documentos financeiro para pagamento
Conferir no Assistente Verificar se todos os documentos físicos estão
2
sistema financeiro lançados no sistema
Seleção de Assistente Selecionar os documentos, separar os que serão
3
documentos financeiro pagos por cheque dos que serão pagos via internet
Verificar se há Assistente
4
desconto financeiro
Após divisão dos pagamentos, localizar no sistema
Baixar contasa Assistente
5 todas as notas com vencimento naquele dia e
pagar financeiro baixá-las.
Confirmando a baixa dos pagamentos no sistema,
Emissão do
Assistente será solicitada a emissão do borderô de pagamento.
6 relatório de
financeiro Em seguida arrumar a documentação
baixas na mesma ordem relatório
Inclusão dos Incluir os boletos, Docs e Teds no sistema do
Pagamentos Assistente banco, conferir se os valores do sistema fecham
7
Sistema do financeiro com os valores lançados do sistema do banco e
Banco emitir o relatório de Transações Pendentes.
Emitir os cheques os quais geralmente são emitidospara
Emissão de Assistente
8 rescisão, folha de pagamento, e empresas que
Cheques financeiro
não tem conta de pessoa jurídica.
Após efetuar todas as baixas do dia, efetuar um
Notas emaberto Assistente
9 novo filtro, para verificar se não ficou nenhuma nota
financeiro
pendente de pagamento
Emitir o relatório de todos os pagamentos do dia, somar
Pagamentosdo Assistente
10 todos os documentos físicos e verificar se osdois batem.
dia financeiro
Verificar o quanto se tem a pagar no dia e quantose tem
Assistente
11 Transferências disponível na conta e providenciar as
financeiro
transferências quando necessário.
Liberação da
Assistente Encaminhar para liberação e assinatura da gerência
12 Gerência e
financeiro administrativa financeira e diretoria
Diretoria
Emissão dos Assistente
13
comprovantes financeiro
Assistente
14 Arquivo Arquivar respeitando as datas de pagamento
financeiro
397
Os cheques são liberados somente para os

representantes legais da empresa, no caso de rescisão e
médicos, são entregues para as pessoasque prestaram
Liberação dos Assistente serviços, não são entregues a terceiros, salvo com a
15
cheques financeiro apresentação de uma procuração. No momento da
entrega, a pessoa assina o recibo, discriminando o nome
legível e o
número do RG ou CPF.
Arquivo cheques Assistente Após liberação os cheques são arquivados nasrespectivas
16
financeiro datas de pagamento
Contas a receber:
Nº Ação Atribuição Informações Complementares

Entrar em contato com o financeiro do ente público e
Confirmar Assistente
1 verificar se o pagamento ocorrerá na data do
pagamento financeiro
vencimento do contrato (todo dia 05 e 20 do mês)
Informar a gerência se o pagamento ocorrerá ou não na
Informar a Assistente data. Se ocorrer na data deve-se monitorar atravésdo
2
diretoria financeiro extrato bancário se o crédito ocorreu e lançar no
sistema
Caso informem que o pagamento não ocorrerá na data
Verificar o
correta, verificar no fluxo de caixa, se o valor disponível
valor Assistente
3 será suficiente para honrar com os pagamentos até
disponívelem financeiro
efetuarem o crédito ao hospital. Se for suficiente efetuar
caixa
os pagamentos aos fornecedores normalmente.
Se o valor disponível não for suficiente, entrar em
contato com os fornecedores solicitando a prorrogação
dos títulos que vão vencer neste período, neste caso
Prorrogar Assistente sempre se solicita para 03 dias após a data que a
4
vencimentos financeiro Prefeitura se comprometeu a efetuar o crédito para que
assim seja possível cumprir com a negociação, e
solicitar aos setores acima citados que não efetuem
nenhuma compra à vista neste período.
Monitorar Assistente Na data programada para o crédito, monitorar se o
5
crédito financeiro mesmo ocorreu
Lançamento Assistente Após confirmação do crédito, efetuar o lançamento no
6
no sistema financeiro sistema
Encaminhar para o setor de controladoria da sede,
Emissão de Assistente gerente administrativo e diretor geral o relatório de
7
relatório financeiro controle financeiro atualizado com a data e valor
creditado
Todos os ofícios encaminhados ao ente público
referente a cobrança de valores, deverão ser lançados
Controle de Assistente
8 nas contas a receber para ter um controle dos valores
cobrança financeiro
que os mesmos deverão repassar ao hospital fora o
contrato de gestão.
Organização dos serviços de contabilidade e custos

398
O Setor de Contabilidade está vinculado à Gestão Administrativa/Financeira, obedecendo

sempre ao preconizado pelo instrumento máximo desta Instituição, o Manual de Gestão do
Hospital. Tem a responsabilidade de confecção do Balanço Patrimonial e as demonstrações
financeiras, buscando simplificar as contas para colaborar com a Administração e demais
serviços.
Ao Setor de Contabilidade atribuem-se:
• Classificação das contas.
• Confecção das Demonstrações Contábeis.
• Manutenção dos relatórios contábeis em dia.
• Emissão de relatórios gerencial e setorial.
• Zelo pela organização, arquivamento e segurança de toda documentação fiscal,
tributária e de pessoal, inerentes ao Setor de Contabilidade.
• Providência das provisões previstas em Lei
• Análise de contas.
• Conciliações bancárias.
A seguir rotinas pertinentes ao serviço:
Conferência do balancete contábil mensal
Nº AÇÃO ATRIBUIÇÃO INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Conciliar Conciliar Serviços Médicos, notas recebidas dos
Assistente
1 Despesas com serviços prestados com a planilha de orçamento
Serviços contábil mensal
Conciliar Impostos IRRF, PIS, FGTS, INSS,
Conciliar Assistente Contribuição Sindical gerados no fechamento
2
Impostos contábil contábil com o Relatório emitido pelo
Departamento Pessoal.
ConciliarBancos Assistente Conciliar Saldos Bancários do Balancete com o
3
contábil Financeiro
Conciliar Bensde Assistente Conciliar Bens do Imobilizado com as Notas
4
Imobilizado contábil fiscais e setor do Patrimônio
Conciliar Saldo Assistente Conciliar Saldo de Estoque com o Sistema de
5
de Estoque contábil Gestão de Estoques do Sistema
Conciliar os
Assistente Conciliar os Prestadores de Serviços conforme
6 Prestadores de
contábil contratos e orçamento
serviços
Emitir as Fichais
Conciliar as contas contábeis
conciliações Assistente
7 contábeis contábil
Assistente
8 Emitir o DRE Emitir o DRE, abertura de despesas
contábil
399
Encaminhar o Balancete e encaminhar para Sede, com

Assistente cópia para o Gerente
9 Encaminhar
contábil Administrativo, Diretor Geral.
Acompanhamento do calendário fiscal mensal

Assistente Imprimir o e-mail com Tabela do calendário mensal dos
1 Imprimir
contábil vencimentos dos tributos mensais, enviado pela sede
Os impostos já possuem datas pré-estabelecidas pela
Assistente
2 Pesquisar legislação, pesquisar alterações da legislação vigente,ficar
contábil
atento as alterações
Agendar as datas de vencimentos dos tributos no
Assistente
3 Agendar calendário mensal e lembrar no vencimento o financeiro
contábil
para o pagamento
Classificação do fundo fixo

Solicitar ao Financeiro ao encerramento de
Assistente
1 Solicitar cada mês de Competência as Notas Fiscais
contábil pagas pelo Fundo Fixo
Classificar as Assistente Classificar as notas fiscais conforme o planode
2
notas fiscais contábil contas da contabilidade
Assistente Encaminhar para o financeiro lançar nosistema
3 Encaminhar
contábil financeiro contábil Radar.
Gestão de contratos
O ciclo de vida de um contrato inicia muito antes da sua formalização, quando uma parte
define a necessidade de prestação de serviço e termina geralmente após a vigência do
contrato, quando realmente prescrevem todas as obrigações relacionadas. Para que esse
ciclo se complete de forma padronizada e segura define-se o processo apresentado a seguir
Modelo de fluxograma de gestão de contratos
400
NOTA:
DC - Dossiê do Contrato: pasta com documentos físicos que reúne toda a história de uma
contratação, desde a fase definições até o encerramento do contrato.
GCO – Gestão de Contratos Operações
6.2.8.1 Normas para o funcionamento do serviço de administração geral com
especificação de estrutura de rotinas, horário e equipe mínima.
Apresentamos no item 4.2.3 Regimento Interno

6.2.8.2 Normas para a realização dos procedimentos de aquisição de materiais,
recebimento, guarda e distribuição nas unidades do hospital.
Apresentamos nos itens 3.14.5.5 e no descritivo do item 4.2.1 implantação de logística de

suprimentos.
401
6.2.8.3 Apresentação da padronização de medicamentos e materiais médicos

hospitalares.
O objetivo da seleção e padronização de materiais e medicamentos é assegurar uma

terapêutica racional e de baixo custo, obtendo o melhor efeito, com o menor número de
produtos, durante um período mais curto e com o menor custo possível.
Aquisição
A aquisição dos materiais utilizados dentro de um hospital é definida através de uma boa
gestão de estoques.
Do latim previsius, previsions, que significa antever, ver antes, antecipar a visão sobre algo, a
previsão de demanda e a montagem e operação de sistemas de reposição de estoques
respondem as importantes perguntas: QUANTO e QUANDO comprar?
O principal método de previsão de demanda utilizada nos hospitais é a Média Aritmética
Móvel, aliada aos parâmetros de reposição de estoques Curva ABC, Estoque de Segurança
e Ponto de Ressuprimento.
Vale lembrar que uma boa compra está intimamente vinculada a uma boa especificação dos
produtos a serem adquiridos. Após a seleção dos itens padronizados, deve-se realizar o
descritivo completo e objetivo de todos os insumos padronizados, além de efetuar a
Qualificação dos Fornecedores que farão a reposição do estoque periodicamente. Levando-
se em consideração que a cadeia de Logística Hospitalar vai desde a seleção da matéria-
prima até o consumo final no leito do paciente, realizar a qualificação dos fabricantes e
distribuidores aptos a fornecer os insumos hospitalares é fundamental para garantir a
qualidade na assistência prestada.
Esta qualificação deve ser feita através de avaliação rigorosa pelos profissionais de saúde do
hospital, com auditorias nos locais de fabricação e armazenamento dos produtos,
considerando cada critério determinado em legislação vigente, como Boas Práticas de
Fabricação e Boas Práticas de Distribuição e Armazenamento.
Após a realização da especificação e qualificação dos fornecedores, a compra deverá ser
realizada segundo as modalidades de aquisição definidas por cada Instituição, seja a licitação
ou a aquisição por cotações. O modelo de gestão da ABEAS permite que as compras sejam
realizadas através de cotações.
Com uma rede de hospitais administrados e próprios, a ABEAS tem um alto poder de
negociação no mercado de compras de medicamentos e materiais hospitalares. Com a
Central de Compras da ABEAS essa vantagem está à disposição a todos os hospitais do
grupo.
A Central de Compras da ABEAS atua como um grande núcleo de negociação, com objetivo
de oferecer aos seus hospitais economia de escala com agilidade e transparência. Com o
auxílio de um moderno software de comércio eletrônico em ambiente B2B, a Central de
Compras possibilita a organização de leilões reversos e cotações conjuntas, em especial, dos
produtos A e B, da curva ABC, com agilidade, transparência e redução de custos.
A Central de Compras ABEAS permite que seus profissionais olhem de forma gerencial o
processo de compras, evoluindo de compradores para negociadores, enquanto os
402
fornecedores tornam-se parceiros. Isso significa uma mudança de cultura nos padrões
tradicionais de negociação. Estimulando a padronização e integração dos profissionais dos
hospitais para a realização de compras conjuntas com o auxílio de tecnologia aplicada ao
negócio.
A ABEAS utilizará a lista padronizada de medicamentos do município – REMUME, para as
prescrições de pacientes em alta hospitalar e saídos do pronto atendimento.
Abaixo quadro de relação de medicamentos que fazem parte da padronização nos âmbitos
do gerenciamento da ABEAS, contudo, será importante a reorganização a partir da exclusão
e ou inclusão de medicamentos e materiais a partir da Comissão Permanente de
Padronização de Itens Hospitalares.
APRE
SUB-GRUPO
PRODUTO S
10-ANTI EPLETICO LEVETIRACETAM 100MG/ML 150 ML FR
GANCICLOVIR 325MG (NÃO PADRÃO) BLS
EFAVIRENZ 600MG + LAMIVUDINA 300MG +
TENOFOVIR CP
300
GANCICLOVIR 300MG (NÃO PADRÃO) BLS
RITONAVIR 100MG CP
ZIDOVUDINA 10MG/ML- 20ML AMP
EFAVIRENZ 600MG CP
ABACAVIR 300MG UN
FOSCARNET SODIUM 6G/250ML FR
11-ANTI RETRO VIRAIS RALTEGRAVIR 400MG CP
TENOFOVIR 300MG + LAMIVUDINA 300MG CP
ZIDOVUDINA 100MG CP CP
DOLUTEGRAVIR SODICO 50MG CP
LOPINAVIR 200MG + RITONAVIR 50MG CP
NEVIRAPINA 50MG/5ML FRASCO 240ML FR
ZIDOVUDINA 1% XAROPE 200ML FR
ZIDOVUDINA+LAMIVUDINA (AZT+3TC) 300+150 CP
ATAZANAVIR 300MG CP
EFAVIREZ 600MG+ LAMIVUDINA 300MG+
TENOFOVIR CP
DISOPR
CARBONATO DE CALCIO 500 MG CP CP
FOSFATO TRICALCIO 12,9%/ML SOLUCAO 45ML FR
12-ANTIACIDO
HIDROXIDO ALUMINIO SUSP.100ML (61,5MG/ML) FR
BICARBONATO DE SODIO 100GR UN
CILOSTAZOL 100MG CP CP
CLOPIDOGREL 75MG CP CP
13-ANTI-AGREGANTE WARFARINA 5MG CP CP
PLAQUETARIO ACIDO ACETILSALICILICO 100MG/ML 30ML SOL. FR
MANIP.
403
ACIDO ACETIL SALICILICO 100MG CP CP

14-ANTI-ALERGICO DIFENIDRAMINA 50 MG AMP AMP
15-ANTI-ANEMICO SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100MG/5ML AMP
IV
15-ANTI-ANEMICO SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100MG/5ML AMP
IV (NAF)
ADENOSINA 3MG/ML 2ML AMP
AMIODARONA 50MG/ML 3ML AMP
AMIODARONA 200MG CP CP
DILTIAZEM 30MG CP CP
16-ANTI-ARRITMICO
SULFATO DE MAGNESIO 50% 10 ML AMP
PROPAFENONA 300MG CP
FOSFATO DE POTASSIO 2MEQ/ML 10ML AMP
VERAPAMIL 80MG CP CP
ENOXAPARINA 20MG/0,2ML SER
HEPARINA 5000 UI/ML 5ML IV FRA
FITOMENADIONA 10MG/ML 1ML IV (MANIPULADO) AMP
ENOXAPARINA 60MG AMP
17-ANTI-COAGULANTE
FITOMENADIONA 10MG/ML 1ML IM AMP
HEPARINA 5000 UI/ 0,25ML S/C AMP
ACIDO TRANEXAMICO 50MG/ML- 5ML AMP
ENOXAPARINA 40MG/0,4ML AMP
18-ANTI-CONVULSIVANTE VIGABATRINA 500MG CP
PARAFUSO HEBERT AUTO COMPRESSIVO 3,0 X UN
1-AMINOACIDOS 30MM
KIT INST. PARA FIX. BROCA 3,2 X 200MM UN
LACTOFOS 6G SCH
20-ANTI-DIARREICO
LOPERAMIDA 2MG CP CP
21-ANTI-DIURETICO DESMOPRESSINA 10MCG/DOSE 25 DOSES FR
PRALIDOXIMA 200MG 20ML FR
22-ANTIDOTO
LUGOL 5% 20ML GOTAS FR
AZUL DE METILENO 1% 5ML AMP IV AMP
DIMENIDRINATO+PIRIDOXINA+GLICOSE+FRUTOS
B6 DL AMP
10ML
DIMENIDRINATO + PIRIDOXINA B6 (25+5MG/ML)- FR
20ML FR
23-ANTI-EMETICO ONDANSETRONA 2MG/ML 2ML AMP
DIMENIDRINATO+PIRIDOXINA B6(50MG+50MG/ML)
1ML AMP
IM
BROMOPRIDA 4MG/ML 20ML FR
METOCLOPRAMIDA 5MG/ML 2ML AMP
404
DOMPERIDONA 1MG/ML 100ML FR

Metoclopramida 10MG CP
ESCOPOLAMINA 20MG/ML- 1ML AMP
24-ANTI-ESPASMODICO DIPIRONA + ESCOPOLAMINA 20ML GTS FR
DIPIRONA+ESCOPOLAMINA (250+10MG)COMP CP
DIPIRONA+ESCOPOLAMINA (500+4MG/ML)- 5ML AMP
AMP
ESCOPOLAMINA 10MG CP
BUTILBROMETO DE ESCOPOLAMINA 0,03G TB
25-ANTI-FLATULENTE DIMETICONA 75MG/ML 10ML FR
ERGOMETRINA MALEATO 0,2MG/ML- 1ML AMP
26-ANTI-HEMORRAGICO PROTAMINA 1000 UI /ML- 5ML AMP
NITRATO DE PRATA BASTAO 10% 5G BST
27-ANTI-HIPERTENSIVO SILDENAFIL 3MG/ML 30ML SOL. MANIP. FR
PULMONAR
CARVEDILOL 25MG CP CP
HIDRALAZINA 20MG/ML 1ML AMP
ENALAPRIL 10MG CP CP
CARVEDILOL 3,125MG CP CP
PROPRANOLOL 40MG CP
CAPTOPRIL 25MG CP CP
CLONIDINA 0,1MG CP CP
ATENOLOL 25 MG CP CP
CAPTOPRIL 5MG/ML 30ML SOL. MANIP. FR
METILDOPA 250MG CP
MILRINONA 1MG/ML 20ML AMP
28-ANTI-HIPERTENSIVOS METILDOPA 500MG CP
NIFEDIPINA 10MG S/L CP
ANLODIPINA 10MG CP CP
HIDRALAZINA 25MG CP
LOSARTANA POTASSICA 50MG CP
CAPTOPRIL 12,5MG CP CP
NIFEDIPINA 20MG CP
METOPROLOL 25MG CP
CLONIDINA 150MCG/ML 1ML AMP
PINDOLOL 10MG CP
METOPROLOL 1MG/ML 5ML AMP
ATENOLOL 100MG CP CP
DEXCLORFENIRAMINA 2MG/5ML 100ML FR
PROMETAZINA 25MG CP CP
29-ANTI-HISTAMICO
PROMETAZINA 25MG/ML 2ML IM AMP
DEXCLORFENIRAMINA 2MG CP CP
DICLOFENACO SODICO 25MG/ML- 3ML IM AMP
405
2- DIPIRONA+PROMETAZINA+ADIFENINA 20ML GTS FR

ANALGES/ANTITERM/ANTIFLAMAT
DIPIRONA 500MG CP CP
DIPIRONA+PROMETAZINA+ADIFENINA CP
(500+5+10MG) CP
IBUPROFENO 100MG/ML 20ML FR
CETOPROFENO 100MG 2ML EV FRA
DIPIRONA 500MG/ML 2ML AMP
MESALAZINA 400MG CP
IBUPROFENO (GOTAS) 50MG/ML- 30ML FR
DICLOFENACO RESINATO 15MG/ML 20ML FR
IBUPROFENO 20MG/ML 100ML SOL ORAL FR
PARACETAMOL 500MG CP CP
DICLOFENACO SODICO 50MG CP CP
DIPIRONA 500MG/ML 10ML GTS FR
PARACETAMOL 200MG/ML 15ML GTS FR
POLIMIXINA B, SULFATO 500.000 UI FRA
AMOXI+CLAVU SUSP 250MG/5ML 75ML FR
LEVOFLOXACINA 500MG COMP CP
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA(200+40/5ML) - FR
100ML
AMOXICI.+CLAVULANATO DE POTASSIO CP
(500+125MG)
AMOXICILINA 250MG/5ML 150ML FR
CIPROFLOXACINA 500MG CP
CLARITROMICINA 250MG/5ML- 60ML FR
SULFADIAZINA 500MG CP
VANCOMICINA 500 MG FRA
MUPIROCINA 20MG CP
MEROPENEM 1G FR
31-ANTIMICROBIANO TIGECICLINA 50MG (TYGACIL) FRA
NEOMICINA 500MG CP
SULFADIAZINA DE PRATA 10MG - 400G PT
Cefotaxima 1G FRA
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA(80+16MG/ML)- AMP
5ML
AMPICILINA 1G FRA
AZITROMICINA 500MG COMP CP
BENZILPENICILINA BENZATINA 1200.000UI FRA
CLARITROMICINA 500MG EV FRA
FLUCONAZOL 150 MG CP
METRONIDAZOL 400MG COMP CP
OXACILINA 500MG FRA
ACICLOVIR CREME 10G TB
AMICACINA 50MG/ML 2ML AMP
406
AMOXICILINA 500MG CP CP
CEFALEXINA 250MG/5ML 100ML FR
CEFAZOLINA 1G FRA
FLUCONAZOL 2MG/ML 100ML IV BLS
MEROPENEM 1G FRA
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA 400MG+80MG CP
CP
ACICLOVIR 250MG EV FRA
CLARITROMICINA 500MG COMPRIMIDO CP
Cefuroxime 750 MG Ev FRA
BENZILPENICILINA POTASSICA CRISTALINA FRA
5000.000UI
NORFLOXACINA 400MG CP
SULFASSALAZINA 500MG CP
TAZOBACTAM+PIPERACILINA SODICA 4,5GR FRA
BENZILPENICILINA PROC.+POTASSICA 400.000UI FRA
SULFADIAZINA AG 1% CR 50G TB
OSELTAMIVIR 45MG COMP CP
MITOMICINA 0,04% (0,04MG/ML) FRA
MICONAZOL 20MG TB
ANFOTERICINA "B" 50MG FRA
CEFALEXINA 500MG CP CP
CefTRIAXona 1G Im FRA
LEVOFLOXACINA 500MG EV BLS
SULBACTAM 1G +AMPICILINA 2G FRA
OSELTAMIVIR 15MG/ML 50ML FR
METRONIDAZOL CR VAG 50 G TB
NISTATINA CR VAG 60 G TB
NISTATINA SUSP. 100.000 UI/ML 50ML FR
OSELTAMIVIR 30MG COMP CP
CEFALOTINA 1G FRA
METRONIDAZOL 250MG CP
ACICLOVIR 200MG COMP CP
AMPICILINA 500MG CP CP
CLINDAMICINA 150MG/ML 4ML AMP
CLINDAMICINA 300MG CAPS CP
GENTAMICINA 40MG/ML - 2ML AMP
TEICOPLANINA 200MG FRA
TOBRAMICINA COL. 0,3% 5 ML FR
BENZILPENICILINA BENZATINA 600.000UI FRA
CefEPima 1G FRA
CefTRIAXona 1G Ev FRA
CETOCONAZOL CR 30 G TB
407
NEOMICINA/BACITRACINA POM.15G TB
NITROFURANTOINA 100MG CP
AMICACINA 250MG/ML 2ML AMP
CefTAZidima 1G FRA
CIPROFLOXACINA 200MG 100ML BLS
DOXICICLINA 100MG CP
METRONIDAZOL 5MG/ML 100ML FR
PIRIMETAMINA 25 MG CP
OSELTAMIVIR 75MG CP CP
BENZOIL METRONIDAZOL 40MG FR
NITAZOXANIDA 500MG CP
MEBENDAZOL 20MG/ML 30ML FR
33-ANTI-PARASITARIO IVERMECTINA 6MG CP
SECDAZOL 1000MG CP UN
ALBENDAZOL 40MG/ML 10ML FR
MONOSSULFIRAN 25% SOL.100ML FR
CLOREXIDINA 0,12% SOLUÇÃO ORAL 1000ML FR
CETILPIRIDINIO SOLUCAO 250ML FR
36-ANTI-SEPTICO CETOCONAZOL SHAMPOO FR
PERMANGANATO DE POTASSIO 100MG CP
TIAMAZOL 10MG CP
PROPILTIOURACIL 100MG CP
37-ANTI-TIROIDEANO LEVOTIROXINA 50MCG UN
LEVOTIROXINA 25MCG CP
38-ANTI-TROMBILITICO ALTEPLASE 50 MG - EV - FR/AMP FRA
RANITIDINA 15MG/ML - 120ML FR
RANITIDINA 150MG CP CP
OMEPRAZOL 20MG CP CP
40-ANTI-ULCEROSO GASTRICO OMEPRAZOL 40MG EV FRA
RANITIDINA 25MG/ML 2ML AMP
OMEPRAZOL 40MG/ML 30ML SOL. MANIP. FR
IPRATROPIO 0,250 MG/ML- 20ML GTS (ATROVENT) FR
CITRATO DE CAFEINA 10MG/ML 10ML SOL. MANIP. FR
CITRATO DE CAFEÍNA 10MG/1ML AMP
TERBUTALINA 0,5MG/ML 1ML AMP
SULFATO DE SALBUTAMOL 1ML/0,6MG UN
41-BRONCODILATADOR
CITRATO DE CAFEINA 20MG - 1ML AMP
FLUTICASONA 250MG SPR C/ 60 DOSES FR
AMINOFILINA 24MG/ML 10ML AMP
MONTELUCASTE SÓDICO 4MG SACHE SCH
FENOTEROL 5MG/ML- 20ML GTS (BEROTEC) FR
SALBUTAMOL(SULFATO)100MCG SPRAY FR
200DOSES
408
SULFATO DE SALBUTAMOL 04MG/ML - 120ML FR

BUDESONIDA 0,25MG\ML 2ML AMP
FENOTEROL 100MCG/DOSE - 200 DOSES 10ML UN
AEROSSOL
MILRINONA 1MG/ML 10ML AMP
ADRENALINA 1MG/ML - 1ML AMP
DOPAMINA 5MG/ML 10ML AMP
42-CARDIOTONICO
DIGOXINA 0,25 MG CP CP
DOBUTAMINA 12,5MG/ML 20ML AMP
DIGOXINA 0,05MG/ML - 60ML FR
OXIDO DE ZINCO + VIT.A+D POM 45G TB
PAPAINA GEL 10% 10 GRAMAS SACHE SCH
LANOLINA TB
EQUILIBRANTE DERMICO 200ML LOCAO FR
OXIDO ZN+GLICERINA+TALCO 80G PT
43-CICATRIZANTE
ACIDO TRICLOROACETICO 70% 10ML SOL. MANIP FR
ALBOCRESIL 360MG/G FR
ACIDO TRICLOROACETICO 30% 10ML SOL. MANIP FR
COLAGENASE C/ CLORANFENICOL 0,6U/G + TB
0,01G/G - 30G
OLEO DERMOPROTETOR 200ML TB
44-COLIRIO MIDRIATICO CIPROFLOXACINO 0,3% + DEXAMETASONA 0,01% FR
5ML
45-CONSTRITOR UTERINO OCITOCINA 5UI/ML - 1ML AMP
IOVERSOL INJETAVEL 68% (320MG/ML) 50ML- FR
OPTRAY 320
IOTALAMATO DE MEGLUMINA 50ML 60% FRA
46-CONTRASTE RADIOLOGICO IOTALAMATO DE MEGLUMINA 300MG/ML 50ML UN
OPTRAY 320 50ML UN
SULFATO DE BARIO 150ML PT
IOTALAMATO DE MEGLUMINA 282MG/ML 50ML FR
IOVERSOL 68% FR 50ML FR
DEXAMETASONA 0,1MG/ML ELIXIR 120ML FR
BETAMETASONA CR 1MG/G 30 GR TB
PREDNISONA 5MG CP
METILPREDNISOLONA 125MG SUCCINATO FRA
HIDROCORTISONA 100MG FRA
47-CORTICOSTEROIDE
METILPREDNISOLONA 40MG SUCCINATO FRA
PREDNISONA 20MG CP
BETAMETASONA ACET + FOSF 3+3MG SOLUSPAN AMP
METILPREDNISOLONA, ACETATO 40MG IM FRA
PREDNISOLONA 3MG/ML 100ML FR
DEXAMETASONA 4MG/ ML - 2,5ML FRA
DEXAMETAZONA 4MG CP CP
409
HIDROCORTISONA 500MG FRA

METILPREDNISOLONA 500MG SUCCINATO EV FRA
PREDNISOLONA 1MG/ML 100ML FR
48-DESCLEROSANTE MONOETANOLAMINA 50MG/ML 2ML AMP
LIDOCAINA 10% SPRAY FR
BUPIVACAINA 0,5% S/V 20ML FRA
ROPIVACAINA 10MG/ML 20ML AMP
BUPIVACAINA 0,75% 20ML FRA
BUPIVACAINA 0,5% C/V 20ML FRA
HEXOMEDINE 50ML FR
LIDOCAINA 2% GEL 30 G TB
4-ANESTESICO
LIDOCAINA 2% S/V 5ML AMP
BUPIVACAINA ISOBARICA 0,5% 4ML AMP
LIDOCAINA 2% S/V 20ML FRA
BUPIVACAINA0,5% + GLIC8% 4ML(PESADA) AMP
LIDOCAINA 2% C/V20ML FRA
POLIDOCANOL 0,05% - 2ML AMP
POLIDOCANOL 1% - 2ML AMP
HIDROCLOROTIAZIDA 25MG CP
CLORTALIDONA 50MG CP CP
ESPIRONOLACTONA 100MG CP
FUROSEMIDA 40MG CP
ESPIRONOLACTONA 25MG CP
HIDROCLOROTIAZIDA 50MG CP
51-DIURETICO ESPIRONOLACTONA 4MG/ML 30ML SOL. MANIP FR
HIDROCLOROTIAZIDA 4MG/ML 30ML SOL. MANIP FR
FUROSEMIDA 4MG/ML 30ML SOL. MANIP FR
ACETAZOLAMIDA 250MG CP
FUROSEMIDA 10MG/ML 2ML AMP
ESPIRONOLACTONA 25MG/ML 30ML SOL. MANIP. FR
ALBUMINA HUMANA 20% 50ML FR
54-EXPANSOR PLASMATICO
ALFAEPOETINA 4.000UI/ML - 1ML SC/IV (NAF) FRA
N-ACETILCISTEINA 600MG ENVELOPE ENV
55-EXPECTORANTE E
FLUIDIFICANTE N.ACETILCISTEINA 10% 3ML AMP AMP
57-HIPERCALCEMICO POLIESTIRENOSSULFONATO DE CALCIO 900MG/G ENV
- 30G
NOREPINEFRINA 2MG/ML 4ML AMP
NITROPRUSSIATO DE SODIO 25MG/ML 2ML AMP
58-HIPERTENSOR
EFEDRINA 50MG/ML 1ML AMP
METARAMINOL 10MG/ML - 1ML AMP
410
ETILEFRINA CLORIDRATO 10MG/ML - 1ML AMP

INSULINA HUMANA NPH 100UI/ML - 10ML FRA
CLORPROPAMIDA 250MG CP CP
METFORMINA 850MG CP
59-HIPOGLICEMIANTE
GLIBENCLAMIDA 5MG CP
INSULINA GLARGINA 10ML FR
INSULINA HUMANA REGULAR 100UI/ML - 10ML FRA
OCTREOTIDA 0,1MG /ML 1ML FR
62-HORMONIO PROGESTERONA 200MG - CP CP
LEVONOGESTREL (MIRENA) UN
63-IMUNO SUPRESSORES AZATIOPRINA 50MG CP
64-INIBIDOR DE PROLACTINA BROMOCRIPTINA 2,5MG CP CP
OLEO MINERAL 100ML USO ADULTO/PEDIATRICO FR
BISACODIL 5MG CP
65-LAXANTE LACTULOSE 667MG/ML - 120ML FR
GLICERINA ADULTO SUP SUP
GLICERINA INFANTIL SUP SUP
66-LUBRIFICANTE OCULAR DEXTRANO 70/ HIPROMELOSE 0,1%+0,3% - 15ML FR
SUXAMETONIO FRA
DESLANOSIDEO 0,2MG/ML 2ML AMP
ROCURONIO 10MG/ML 5ML FRA
67-MIORRELAXANTE SUXAMETONIO 100MG FRA
BACLOFENO 10 MG CP CP
DANTROLEN IV 20 MG FRA
TIOCOLCHICOSIDO 2MG/ML 2ML IM AMP
68-QUELANTE CARVAO ATIVADO 30G ENV
ACIDO SALICILICO 30% SOL.HIDROALCOOLICA 95P FR
69-QUERATOLITICO 5ML
ACIDO TRICLOROACETICO 90% 30ML SOL MANIP FR
ACIDO ACETICO 2% 50 ML - SOL. MANIP FR
CLORETO DE POTASSIO 600MG CP
70-REPOSIÇAO DE ELETROLITO SAIS P/ REIDRATACAO 27,9 G ENV
CLORETO DE POTASSIO XAROPE 60MG/ML 150ML FR
SURFACTANTE PULMONAR 80MG/ML - 3ML FRA
72-SURFACTANTE PULMONAR
SURFACTANTE PULMONAR 80MG/ML - 1,5ML FRA
RIFAM150MG+ISON75MG+ CP
PIRAZ400MG+ETAMB275MG
PIRAZINAMIDA 500MG CP
73-TUBERCULOSE ETAMBUTOL 100MG COMP CP
ISONIAZIDA 150MG + RIFAMPICINA 75MG CP CP
ETAMBUTOL 400 MG CP
ISONIAZIDA + RIFAMPICINA 100+150 MG CP
411
SULFATO DE STREPTOMICINA 1G IM - FRASCO FR

ALOPURINOL 100MG CP CP
74-URICOSSURICOS COLCHICINA 0,5MG CP CP
IMUNOGLOBULINA G HUM. ANTI-RH 300MCG AMP
75-VACINAS E SOROS IMUNOGLOBULINA PARA HEPATITE B FR
IMUNOGLOBULINA ANTITETANICA 5000UI FRA
ISOSSORBIDA, MONONITRATO 10MG/ML - 1ML AMP
PROPATILNITRATO 10MG CP
NIMODIPINA 30MG CP
ISOSSORBIDA 5MG, DINITRATO SL CP
76-VASO DILATADOR
NITROGLICERINA 5MG/ML 10ML AMP
NITRATO DE PRATA 1% 1ML COLIRIO FR
ISOSSORBIDA 20MG, MONONITRATO CP
ACIDO FOLINICO 15MG CP CP
TIAMINA 100MG/ML 1ML EV/IM AMP
CALCITRIOL 1MCG/ML - 1ML IV (NAF) AMP
ACIDO FOLICO 5MG CP CP
CLUSIVOL 240 ML FR
SULFATO FERROSO 250MG CP
PIRIDOXINA 200MG/ML 10ML FR
COLECALCEFIROL 500UI GTS (VIT. D) - 10ML FR
L. CARNITINA 50 MG FR
SUPLEMENTO MINERAL 75ML FR
VITAMINA COMPLEXO "B" CP CP
77-VITAMINA
POLIVITAMINICO 20ML FR
RETINOL+ERGOCALCIFEROL 10ML GTS (AD-TIL) FR
TIAMINA+PIRIDOX+CIANOCOBALAMINA AMP
(CITONEURIN) IM
RETINOL+ERGOCALCIFEROL 20ML GTS (AD-TIL) UN
SULFATO FERROSO 125MG/ ML 30ML FR
TIAMINA 300MG CP
VITAMINA C (ACIDO ASCORBICO) 500MG 5ML AMP
VITAMINA COMPLEXO "B" 2ML AMP
COLECALCEFIROL 3.300UI/ML (VITAM. D3) - 10ML FR
CALCITRIOL 0,25MCG CP (NAF) UN
L. CARNITINA 100MG/ML FR
MANITOL 20% 250ML (SISTEMA FECHADO) UN
79-SOLUCOES SORO FISIOLOGICO 0,9% 100ML - IMIPENEM BLS
SORO GLICOSE 5% 250ML (SISTEMA FECHADO) UN
AGUA DESTILADA 10 ML AMP
CLORETO DE SODIO 0,9% 10ML AMP
412
BICARBONATO DE SODIO 8,4% 10ML AMP
SORO FISIOLOGICO 0,9% 100ML (SISTEMA UN

FECHADO)
SORO GLICOFISIOLOGICO 500ML (SISTEMA UN
FECHADO)
RINGER SIMPLES 500ML (SISTEMA FECHADO) UN
AGUA DESTILADA 500ML (SISTEMA FECHADO) UN
CLORETO DE POTASSIO 19,1% 10ML AMP
SULFATO DE MAGNESIO 10% 10ML AMP
SORO GLICOSE 5%1000ML (SISTEMA FECHADO) UN
SOLUÇÃO FOSFATADA 300ML FR
BICARBONATO DE SODIO 720G (FARMACAT) FR
BICARBONATO DE SODIO 900GR (FARMACART) FR
FECHADO)
INDICADOR PARA ACIDO PERACETICO 80ML FR
GLICOSE 25% 10ML AMP
MANITOL 3% 2000 ML FR
FECHADO)
RINGER COM LACTATO 500ML (SISTEMA FECHADO) UN
SOLUCAO DE GLICERINA 12% 500ML FR
GLICONATO DE CALCIO 10% 10ML AMP
SOLUCAO SALINA BALANCEADA 250ML - BSS BLS
SOLUCAO SALINA BALANCEADA 500ML - BSS BLS
ÁGUA DESTILADA 100ML (SISTEMA FECHADO) BLS
BICARBONATO DE SODIO 8,4% 250ML FR
CLORETO DE SODIO 20% 10ML AMP
GLICOSE 50% 10ML AMP
SORO FISIOLOGICO 0,9%1.000ML (SISTEMA UN
FECHADO
OPSITE FLEXFIX 10 X 10M ROL
FILME TRANSPARENTE P/ CATETER 7 X 9CM UN
PELICULA PROTETORA DE LENCOS UN
LOÇAO OLEOSA A.G.E T.C.M 20ML UN
PLACA PROTETORA BRAVA 10X10 UN
HIDROGEL 25GR (INTRASYTE) UN
80-CURATIVOS
LOÇÃO OLEOSA A.G.E T.C.M 30 ML (DERSANI) FR
CURATIVO CARVAO ATIVADO C/ PRATA (10.5 X 10.5) UN
CURATIVO ABSORVENTE COM PRATA ( UN
AQUACEL)10X10
FILME TRANSPARENTE P/ CATETER 10 X 12CM UN
413
PLACA DE HIDROCOLOIDE 10 X 10 UN
FIXADOR DE CATETER TEGADERM 8,5 X 11,5CM - UN
1657R
CREME BARREIRA 60G FR
LOÇÃO OLEOSA A.G..E T.C.M 200 ML ( DERSANI) FR
GAZE ESTERIL NAO ADERENTE 15 X 7,5CM UN
(ADAPTIC)
FILME TRANSP IV 3000 5X5,7CM 1610BR 3M UN
SAF-GEL UN
TALCO ESTERIL 5G FR
OPSITE FLEXFIX 5 X 10M ROL
CURATIVO DE ALGINATO DE CALCIO 10 X 10 UN
BANDAGEM TERAPEUTICA , TIPO KINÉSIO TAPING - UN
THERA
FENOBARBITAL 100MG CP CP
LEVOMEPROMAZINA 25 MG CP
FENITOINA 100MG CP CP
MIDAZOLAM GOTAS 2MG/ML 10ML FR
CLONAZEPAN 0,5MG CP CP
SEVOFLURANO 250ML FR
AMITRIPTILINA 25MG CP CP
DIAZEPAM 5MG/ML 2ML AMP
PROPOFOL 10MG/ML 20ML AMP
NALOXONA 0,4MG/ML 1ML AMP
METADONA 10MG CP CP
FENTANILA 0,05MG/ML 10ML FRA
BIPERIDENO 2MG CP CP
BIPERIDENO 5MG/ML 1ML AMP
CLORPROMAZINA 100MG CP CP
83-PSICOTROPICOS
HALOPERIDOL 5MG CP CP
MIDAZOLAM 5MG/ML 10ML AMP
LORAZEPAM 2MG CP CP
NALBUFINA 10MG/ML 1ML AMP
DIAZEPAM 10MG CP CP
RISPERIDONA 2MG CP
ISOFLURANO 100ML FR
FLUMAZENIL 0,1MG/ML 5ML AMP
ÁCIDO VALPRÓICO 250 MG CAP. CP
OXCARBAZEPINA 60MG/ML FR
MORFINA 10MG CP
CLONAZEPAN 2MG CP CP
HALOPERIDOL DECANOATO 50MG/ML 1ML IM AMP
ACIDO VALPROICO 250MG/5ML 100ML FR
LAMOTRIGINA 25 MG CP CP
414
MORFINA 1MG/ML 2ML AMP

PARACETAMOL+CODEINA 30MG CP
SUFENTANILA 5MCG/ML 2ML AMP
HALOPERIDOL 1MG CP CP
FENTANILA 0,05MG/ML 2ML AMP
CLORPROMAZINA 25MG CP CP
LEVOMEPROMAZINA 40MG/ML - 20ML FR
MIDAZOLAM 5MG/ML 3ML AMP
MORFINA 10MG/ML - 1ML AMP
QUETIAPINA 25MG CP
FENOBARBITAL 100MG/ML 2ML EV/IM AMP
FENTANILA+DROPERIDOL(0,0785+2,5)MG/ML- 2ML AMP
REMIFENTANILA 2MG EV FRA
CLOBAZAN 10 MG CP CP
HIDRATO DE CLORAL 10% 100ML FR
ALFENTANILA 0,544MG/ML 5ML AMP
FENTANILA 0,05MG/ML 5ML FRA
ETOMIDATO 2MG/ML 10ML AMP
FENITOINA 50MG/ML 5ML AMP
LEVOMEPROMAZINA 100MG CP
SERTRALINA CLORIDRATO 50MG CP
DEXMEDETOMIDINA 118 MCG AMP 2ML AMP
(PRECEDEX)
TRAMADOL GOTAS 100MG/ML 10ML FR
CETAMINA 50MG/ML 2ML AMP
LAMOTRIGINA 50MG CP UN
FLUOXETINA 20MG CP
MORFINA 0,2MG/ML 1ML AMP
CLONAZEPAN 2,5MG/ML 20ML FR
HALOPERIDOL 5MG/ML 1ML IM AMP
TIOPENTAL 0,5G FRA
PERICIAZINA 40MG/ML 20ML FR
DIAZEPAM 5 MG CP. CP
FENOBARBITAL 40MG/ ML - 20ML GTS FR
TRAMADOL 50MG/ML 2ML AMP
HALOTANO 100ML FR
CARBONATO DE LITIO 300MG CP CP
CARBAMAZEPINA 200MG CP CP
PETIDINA 50MG/ML 2ML AMP
CLORPROMAZINA 5MG/ML 5ML IM AMP
GABAPENTINA 300MG CP
PROPOFOL 10MG/ML INJ 100 ML FR
PENTOXIFILINA 20MG/ML 5ML AMP
415
84-AGENTE DIAGNOSTICO PENTOXIFILINA 400MG CP

FLUORESCEINA 10MG/ML COLIRIO 3ML FR
MOXIFLOX+DEXAMETASONA COLIRIO 5ML FR
METILCELULOSE 2% COLIRIO 10ML FR
FLUORESCEINA SODICA 10% - 5ML AMPOLA AMP
TIMOLOL 0,5% - 5ML (NÃO PADRÃO) FR
DEXAMETASONA+NEOMICINA+POLIMIXINA B 5 ML FR
COLIRIO
CARBACOL MIOTICO 0,01% - 2ML AMP
RETINOL+AA+METIONINA+CLORANF 3,5GR TB
85-MEDICAMENTOS
OFTÁLMICOS TROPICAMIDA 1% 5ML COL FR
METILCELOLUSE 4% FR
FENILEFRINA 10% - 5ML FR
AZUL DE TRYPAN 0,1%- 2ML FRA
METILCELULOSE 2% 2,5ML (SERINGA) FR
PROXIMETACAINA 0,5% - 5ML COLIRIO FR
HIALURONIDASE 2000 UTR FRA
COLÍRIO IODOPOLVIDINA 5% FR
DEXAMET+NEOMIC+POLIMIX 0,1%+0,5%+600 MIL UI TB
3,5G
MOXIFLOXACINO 5ML FR
MUCOPOLISSACARIDEO, POLISSULFONATO
86-ANTITROMBOTICO 5MG/G 40GR TB
GEL
STREPTOQUINASE 1500.000UI FRA
87-INDUTOR DO TRABALHO DE MISOPROSTOL 25 MCG CP
PARTO MISOPROSTOL 200 MCG CP
ATORVASTATINA 40MG (NAF) CP
CIPROFIBRATO 100MG CP (NAF) CP
ATORVASTATINA 10MG CP (NAF) CP
88-ANTILIPEMIANTES
ATORVASTATINA 20MG CP (NAF) CP
SINVASTATINA 20MG CP
AC URSODESOXICÓLICO 150MG (URSACOL) CP
PANCURONIO 2MG/ML 2ML AMP
89-BLOQUEADOR
NEUROMUSCULAR ATRACURIO 10MG/ML 5ML AMP
90-ESCLEROSANTE GLICOSE 75% 10 ML AMP
92-ANTI-NEUTROPENICO FILGRASTIM 300 MCG AMP
93-ANTICOLINERGICO NEOSTIGMINA 0,5MG/ML 1ML AMP
ATROPINA 0,25MG/ ML- 1ML AMP
9-ANTAGONISTA MUSCARINICO
ATROPINA 1% COLIRIO 5ML FR
416
Materiais:
SUB-GRUPO PRODUTO APRES
9-KITS E DRENOS DRENO TORAXICO NR.32 UN
9-KITS E DRENOS DRENO DE SUCCAO 4,8MM 03VIAS DE UN
DRENAGEM
9-KITS E DRENOS DRENO DE SUCCAO 3.2MM 03 VIAS DE UN
DRENAGEM
9-KITS E DRENOS DRENO DE KHERR N 12 UN
9-KITS E DRENOS KIT P/ INJECAO DE CONTRASTE KIT
9-KITS E DRENOS KIT INTRODUTOR PERCUTANEO 6F C/CAMISA KIT
9-KITS E DRENOS DRENO DE KHER N8 UN
9-KITS E DRENOS FRASCO P/ DRENAGEM (TORAXICA) 1000ML FR
9-KITS E DRENOS DRENO DE PENROSE NAO ESTERIL N3 UN
9-KITS E DRENOS BOLSA PARA DRENAGEM DE TORAX COM UN
DRENO 28
9-KITS E DRENOS KIT DRENAGEM TORAXICA 2000ML DRENO 38 UN
RIGIDO
9-KITS E DRENOS KIT DRENAGEM TORAXICA 1000ML DRENO 38 UN
P.SIMON
9-KITS E DRENOS KIT P/ DRENAGEM 500ML S/ TAMPA KIT
9-KITS E DRENOS DRENO TORAXICO NR 10 UN
9-KITS E DRENOS FRASCO PARA DRENAGEM TORAXICA 250ML UN
9-KITS E DRENOS DRENO TORAXICO NR. 34 UN
9-KITS E DRENOS KIT INTRODUTOR PERCUTANEO 8.5F C/ CAMISA UN
9-KITS E DRENOS BOLSA PARA DRENAGEM DE TORAX COM UN
DRENO 36
417
9-KITS E DRENOS FRASCO P/ DRENAGEM 2000ML UN

9-KITS E DRENOS KIT PARA INTRODUÇÃO FEMURAL KIT
9-KITS E DRENOS DRENO DE KHER N10 UN
7-OUTROS RESPIRADOR DESC. PFF2 VO VALVULADO UN
CA9626 C.ATIVAD
7-OUTROS PROTETOR DE TIREOIDE PB UN
7-OUTROS KIT CIPA RESGATE C/ PRANCHA EM UN
COMPENSADO NAVAL
7-OUTROS ABAFADOR DE RUIDO TIPO CONCHA 14 DB UN
7-OUTROS CONE ZEBRADO AMARELO/PRETO 75 CM UN
7-OUTROS RESPIRADOR V.O. ORGAN P2 C/ VALVULA UN
EPICON
7-OUTROS KIT DE EMERGENCIA AMBIENTAL 30 LITROS KIT
7-OUTROS ESTRADO ISOLANTE ELÉTRICO 1100X900X21MM UN
7-OUTROS EXTINTOR PQS 4KG UN
7-OUTROS MASCARA RESPIRETI AZUL P1 C/ VALV. CA8874 UN
7-OUTROS CINTO DE SEG. TIPO PARAQUEDISTA E UN
TALABARTE CA-157
7-OUTROS FITA ANTI DERRAPANTE ROLO 20MX50MM ROL
7-OUTROS RESPIRADOR V.O. ORGAN P2 S/ VALVULA UN
EPICON
7-OUTROS FITA PLASTICA ADESIVA COR AMARELA ROL
50MMX30M
7-OUTROS CAPACETE ABA FRONTAL CLASSE A/B UN
7-OUTROS KIT DE EMERGENCIA AMB. P/ LIQUIDOS KIT

AGRESSIVOS 30L
7-OUTROS RESPIRADOR MOLDEX SEMI-FACIAL REF. 8002 UN
7-OUTROS CORDA POLIAMIDA 12MM BOMBEIRO 10MTS/KG UN
7-OUTROS CAIXA PORTA CHAVES COM MARTELINHO PÇ
QUEBRA VIDRO
7-OUTROS VIDRO PRETO P/MASCARA DE SOLDA NR 10 UN
7-OUTROS MARTELINHO QUEBRA VIDROS PARA ALARME UN
DE INCÊNDIO
7-OUTROS MANGUEIRA DE INCENDIO TIPO 2 1 1/2 30 UN
METROS
7-OUTROS CHAVE DE MANGUEIRA UN
7-OUTROS MANGUEIRA DE INCENDIO TIPO 2 1/2 UN
7-OUTROS SUPORTE DE PAREDE P /EXTINTOR UN
7-OUTROS VIDRO TRANSPARENTE P/MASCARA DE SOLDA UN
NR 10
7-OUTROS MASCARA DE SOLDA TIPO ESCURECIMENTO UN
AUTOMATICO
7-OUTROS CARTUCHO V.O. MOLDEX REF. PC8100 UN
7-OUTROS TALABARTE Y FITA C/ ABS ENERGIA 55MM UN
7-OUTROS FITA ZEBRADA ROL
7-OUTROS RESPIRADOR PFF2 3M CA 5657 UN
418
7-OUTROS OCULOS DE SEGURANÇA CINZA SPERIAN UN

MODELO A 800
7-OUTROS TRAVA QUEDAS PARA CORDA UN
7-OUTROS BICO P/ MANGUEIRA DE INCENDIO 1 1/2 UN
AGULHETA
7-OUTROS ABAFADOR DE RUIDO TIPO CONCHA 26 DB UN
7-OUTROS EXTINTOR CO2 - 6KG UN
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL KICHENS UN
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL BARBEIRO AMARELO "M" CA9830 M/L UN
6-PROTEÇAO CORPO CALÇA RETARDANTE CHAMA NR 10 AZUL SEM UN
REFLETIVO TA
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL DE RASPA CA-30221 UN
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL BARBEIRO (BRANCO) EM TYVEK CA UN

34149 TAM. M
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL TÉRMICO IMPERMEÁVEL PÇ
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL PB 0,60X1,10 0,5 - PB (CHUMBO) UN
6-PROTEÇAO CORPO JAPONA TERMICA P/CAMARA FRIA TAM G UN
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL COZINHA IND. 1,20X60 TERMICO CA- UN

25698
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL TNT GRAMATURA 50 GR-M/L TAM. "M" UN
6-PROTEÇAO CORPO CAPUZ PARA CAMARA FRIGORIFICA UN
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL VINIL 30MM CA9965 UN
6-PROTEÇAO CORPO PROT.SOLAR UVA/B-FPS 58-BOMBA 2L C/ UN
DOSADOR
6-PROTEÇAO CORPO CAMISA RETARDANTE CHAMA NR 10 AZUL SEM UN

REFLETIVO G
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL PB PROTEÇÃO PARCIAL 0,50MM UN
6-PROTEÇAO CORPO CAPA DE CHUVA PVC FORRADO COM CAPUZ UN
6-PROTEÇAO CORPO MANGOTE IMPERMEAVEL POLIETILENO UN

C/ELASTICO "M"
6-PROTEÇAO CORPO BLUSAO P/ ELETRICISTA RETARDANTE ANTI UN
CHAMA
6-PROTEÇAO CORPO CALCA P/ ELETRICISTA RETARDANTE ANTI UN
CHAMA
6-PROTEÇAO CORPO CAPA DE CHUVA LAMINADA UN
6-PROTEÇAO CORPO SAIOTE PLUMBÍFERO TAM. M UN
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL BARBEIRO MANGA LONGA CA 10395 UN

TAM. M
6-PROTEÇAO CORPO SAIOTE PLUMBÍFERO TAM. P UN
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL KP1000 AMAR. 1,20 X 0,70CM CA14899 UN
6-PROTEÇAO CORPO AVENTAL KP1000 BRANCO 1,20 X 0,70 CM UN
6-PROTEÇAO CORPO CINTO TIPO PARAQUEDISTA UN
419
6-PROTEÇAO CORPO PRANCHA DE RESGATE EM COMPENSADO UN

NAVAL DE 18M/N, R
6-PROTEÇAO CORPO JAPONA TÉRMICA IMPERMEÁVEL PÇ
6-PROTEÇAO CORPO CALÇA TÉRMICA PÇ
6-PROTEÇAO CORPO CAPA DE CHUVA DESCARTAVEL UN
6-PROTEÇAO CORPO MACACAO DE PVC P/ CHUVA TAM. "G" UN
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS LENTE INTR. CRYSTAL T7B 20.0 G UN
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS PONT. MICROTIP ABS 30G KELMAN UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS LENTE INTR. CRYSTAL T7B 9,0G UN
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS LENTE INTR. CRYSTAL T7B 33,0 G UN
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS CAMPO CIRURGICO 080X120 C/ BAG UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS BISTURI ESCL. ANG. 2.75 MM CLEAR UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS BOLSA STANDARD T7B 19.5 G UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS BSS SOL. SALINA 250ML BOLSA PL UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS INJETOR PARA LENTE UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS KIT FACO 0.9 MM LAUREATE (COD.8568) UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS RETRATOR FLEXIFEL DE IRIS CÓD. 1269 ALCON KIT
420
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS LENTE INTRA-OCULAR EM PMMA C/FURO Nº20.00 UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS LENTE INTR.. CRYSTAL T7B 29,0G UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS LENTE DE DIOPTRIA ESPECIAL AR40M +02,00 UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS CART. MONARCHII B TODAS ACRYSOF UN
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS BISTURI RETO EST 15 GRAUS UN
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS CAMPO CIRURGICO 101/121 C/ BAG UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS LENTE INTR. CRYSTAL T7B 27,0 UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS KIT DE VITRECTOMIA FACOEMULSIFICADOR UN
COD.8570
6-MATERIAIS
421
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS LENTE INTR. CRYSTAL T7B 30,0 G UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS CANULA DE HIDRODISSECÇÃO 25G REF. 5242 UN
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS LENTE DE DIOPTRIA SENSAR AR40 +01,00 UN
6-MATERIAIS
OFTALMOLOGICOS CANULA DE HIDRODISSECÇÃO 27G REF. 8536 UN
5-OXIDO NITROSO OXIDO NITROSO COMPRIMIDO M3
5-OXIDO NITROSO OXIDO NITROSO CIL K KG KG
5-OXIDO NITROSO OXIDO NITROSO CIL T KG KG
5-ERGONOMIA CINTA ERGONÔMICA VIC 41110 TAM G UN
5-ERGONOMIA CINTA ERGONÔMICA VIC 41110 TAM XG UN
5-ERGONOMIA DESCANSA PES 8 CM S/ EMENDA UN
4-PROTEÇAO PERNAS / BOTA ALPARGATAS SL FLEX BRANCO CURTO PAR
PES N.35
PES N.37
4-PROTEÇAO PERNAS / CALCADO DE SEG NR 36 PTO FECHAMENTO PAR

PES ELASTICO
4-PROTEÇAO PERNAS / CALCA P/CAMARA FRIA COR AZUL TAM. G PÇ
PES
4-PROTEÇAO PERNAS / CALÇADO OCUP. TIPO SAP. (EVA)PRETO Nº 36 PAR
PES
4-PROTEÇAO PERNAS / SAPATILHA DE TYVEK C/ ANTIDERRAPANTE PAR
PES
4-PROTEÇAO PERNAS / CALÇADO OCUP. TIPO SAP. (EVA)BRANCO Nº 38 PAR
PES
PES N.44
4-PROTEÇAO PERNAS / BOTA PVC NR 42 CANO MEDIO BRANCO PAR
PES
PES N.42
4-PROTEÇAO PERNAS / CALCADO DE SEG NR 37 BCO FECHAMENTO PAR

PES ELASTICO

PES ELASTICO
422
4-PROTEÇAO PERNAS / COLETE DE SEGURANCA TIPO X FORRO PÇ

PES LARANJA
PES N.36
PES N.43

PES ELASTICO

PES ELASTICO
4-PROTEÇAO PERNAS / BOTINA DE SEGURANÇA PRETO NR 45 PAR
PES
PES
PES
4-PROTEÇAO PERNAS / CALÇADO SEG. STICKY SHOE PRETO Nº 42 - CA PAR

PES 27891
PES
4-PROTEÇAO PERNAS / CALCADO DE SEG NR 45 PRETO FECHAMENTO PAR

PES ELASTICO
PES N.34

PES ELASTICO

PES ELASTICO

PES ELASTICO
PES
PES
PES
4-PROTEÇAO PERNAS / CALCADO DE SEG NR 41 BRANCO FECHAMENTO PAR

PES ELASTICO

PES ELASTICO
PES
PES
423

PES
PES N.38
4-PROTEÇAO PERNAS / BOTINA DE SEGURANCA (PRETO) NR 43 PAR
PES

PES ELASTICO

PES ELASTICO

PES ELASTICO
4-PROTEÇAO PERNAS / CALCADO DE SEGURANCA PRETO C/ BIQUEIRA PAR

PES DE ACO NR39
PES
PES
PES
PES
PES

PES ELASTICO
PES
PES
PES N.39
PES N.41

PES ELASTICO
PES N.33
PES
4-PROTEÇAO PERNAS / BOTINA DE SEGURANCA (PRETO) NR36 PAR
PES
PES

PES 27891
424

PES
4-PROTEÇAO PERNAS / MEIA TERMICA DE LA COR PRETA TAM. G PAR
PES

PES 27891
PES

PES ELASTICO

PES ELASTICO

PES ELASTICO

PES 27891

PES 27891
4-PROTEÇAO PERNAS / BOTA PVC NR 40 CANO MEDIO BCO CA28286 PAR
PES
PES
PES

PES ELASTICO
PES
PES
PES
PES

PES ELASTICO
4-PROTEÇAO PERNAS / BOTA DE UNNA UN
PES
PES

PES 27891
PES
425

PES
PES
PES

PES ELASTICO
PES
4-PROTEÇAO PERNAS / CALCADO DE SEG NR 33 BRANCO FECHAMENTO PAR

PES ELASTICO

PES ELASTICO
PES
PES
PES N.40
PES
PES
PES

PES ELASTICO
4-PROTEÇAO PERNAS / PERNEIRA DE RASPA CA N 10478 UN
PES
4-PROTEÇAO PERNAS / PERNEIRA COURO SINTETICO DUPLO CA. 10884 PAR
PES

PES 27891

PES 27891
PES
PES
PES
4-OXIGENIO LIQUIDO OXIGENIO LIQUIDO REFRIGERADO M3
4-EQUIPOS JELCO / ABBOCATH 24 UN
4-EQUIPOS EQUIPO P/ PRESSAO VENOSA (PVC) UN
4-EQUIPOS EQUIPO MACRO GTS P/ SOL.FOTOSSENSIVEL UN
426
4-EQUIPOS EXTENSOR P/ BOMBA DE SERINGA UN

4-EQUIPOS EQUIPO C/ BURETA P/ BOMBA SAMTRONIC ST-80 UN
4-EQUIPOS AGULHA DE BIOPSIA DE PROSTATA 18GX25CM UN
4-EQUIPOS EQUIPO MICRO GTS C/CAMARA 150ML UN
4-EQUIPOS EQUIPO TRANSF SANGUE CAMARA DUPLA UN
FLEXIVEL
4-EQUIPOS EQUIPO P/ CISTOSCOPIA 4 VIAS PCT
4-EQUIPOS EQUIPO POLIFIX C/ 2 VIAS ADULTO/INFANTIL UN
4-EQUIPOS EQUIPO P/ DIETA ENTERAL UN
4-EQUIPOS EQUIPO DE TRANSF.C/BURETA (PEDIAT.) UN
4-EQUIPOS TORNEIRA DESCARTAVEL 03 VIAS (BICO SLIP) UN
4-EQUIPOS EQUIPO MICRO GTS C/ RESPIRO C/ CAMARA UN

FLEXIVEL
4-EQUIPOS PROTETOR PARA CONE LUER-POLIFIX (TAMPA) UN
4-EQUIPOS EQUIPO MACRO GTS C/RESPIRO C/ CAMARA UN

FLEXIVEL
4-EQUIPOS EQUIPO COMUM P/ BOMBA SAMTRONIC ST-75 UN
4-EQUIPOS EQUIPO P/ DIETA ENTERAL P/ BOMBA UN

SAMTRONIC(EG0623)
4-EQUIPOS EQUIPO 2V NEONATAL VALVULADO UN
4-EQUIPOS CONJUNTO DE AGULHA DE BIOPSIA QUICK- UN
CORE
4-EQUIPOS EQUIPO DE DIETA ENTERAL P/ BOMBA (EG 0323) UN
4-EQUIPOS EQUIPO FOTOSSENSIVEL P/ BOMBA SAMTRONIC UN
ST-72
4-EQUIPOS EQUIPO POLIFIX C/ 2 VIAS NEONATAL UN
4-EQUIPOS EXTENSOR DE BOMBA P/ SERINGA UN
FOTOSSENSIVEL
3-NITROGENIO NITROGÊNIO GÁS CILINDRO PP M3
3-NITROGENIO NITROGENIO CAR CLI G UN
3-NITROGENIO NITROGENIO COMPRIMIDO M3
3-NITROGENIO NITROGENIO 4.6 FID CIL T M3
3-AGULHAS PARA AGULHA DESCARTAVEL P/ BIOPSIA 14G X 10CM UN
BIOPSIA
3-AGULHAS PARA AGULHA DE TRU-CUT 14G X 11,4CM UN
BIOPSIA
3-AGULHAS PARA AGULHA P/ BIOPSIA OSSEA 11 GAGE 15CM UN
BIOPSIA
427
33-MATERIAL
MEDI ANDADOR FLY BABY UN
CO
HOSPITALAR
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA C/ BALAO 7,0 UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA S/ BALAO 7.5 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA ALIM. NASOENTERAL C/ GUIA 06 UN
PEDIATRICO
31-SONDAS E CANULAS SONDA ASPIRACAO C/ VALVULA 08 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA ENDOTRAQUEAL S/BALAO 3.5 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA ENDOTRAQUEAL S/CUFF 5,5 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA NASOGASTRICA CURTA 14 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA NASOGASTRICA LONGA 10 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA RETAL 16 UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA C/ CUFF 3,0 UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA C/BALAO 8,5 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA ENDOTRAQUEAL C/ BALAO 3,5 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA FOLEY NR.12 C/ BALAO 2 VIAS UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA URETRAL DE PVC SILICONIZADA N.08 UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA DE METAL N 6 UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA DE GUEDEL N. 05 (PLASTICA) UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/TRAQ. C/BL. DESC. AJUST. Nº9 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA ALIM. NASOENTERAL C/ GUIA 08 UN

PEDIATRICO
31-SONDAS E CANULAS SONDA ENDOTRAQUEAL C/ BALAO 10.0 UN
SONDAS E CANULAS SONDA ENDOTRAQUEAL C/ BALAO 5,5 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA FOLEY NR.08 C/BALAO 2VIAS UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA DE PEZZER 16 UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA C/ BALAO 10 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA ENDOTRAQUEAL S/CUFF 5,0 UN
428
31-SONDAS E CANULAS SONDA URETRAL DE PVC SILICONIZADA NR 06 UN

31-SONDAS E CANULAS SONDA ASPIRACAO S/VALVULA 06 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA ENDOTRAQUEAL ARAMADA C/ BALAO 6,5 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA GASTRICA Nº32 ESPECIAL C/TAMPA UN
ESTERIL
31-SONDAS E CANULAS CANULA ENDOBRONQUIAL ESQUERDA N 37 UN

S/CARINA
31-SONDAS E CANULAS SONDA ENDOTRAQUEAL C/BALAO 8.5 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA URETRAL DE BORRACHA 10 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA GASTROSTOMIA 12FR C/ INJ. LATERAL UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA DE PEZZER N. 20 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA FOLEY DE SILICONE Nº 14 - 2 VIAS UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA DE TROCA DE GASTROSTOMIA UN

BALONADA 22FR VIA E
31-SONDAS E CANULAS KIT SONDA TRANSGASTRICA JEJUNAL 16FR UN
45CM REF:0650
429

31-SONDAS E CANULAS CANULA DE GUEDEL N.02 (PLASTICA) UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA S/ BALAO 4,0 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA FOLEY NR6 2VIAS UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA S/ BALAO 10 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA DE PEZZER N. 18 UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA PARA TRAQUEOSTOMIA S/ BALÃO Nº 3 UN
SHILEY
31-SONDAS E CANULAS CANULA DE GUEDEL N.01 (PLASTICA) UN
430

31-SONDAS E CANULAS SONDA FOLEY DE SILICOLE NR6 C/ BALAO 2 UN
VIAS
31-SONDAS E CANULAS SONDA ALIM. NASOENTERAL C/ GUIA 12 ADULTO UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA FOLEY DE SILICONE NR.08 C/ BALAO 2 UN
VIAS
S/CARINA
S/CARINA
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA S/ BALAO 8,0 UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA FOLEY NR4 C/ BALAO 2 VIAS UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA ENDOTRAQUEAL S/BALAO 2,0 UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA DE GUEDEL Nø0 (PLASTICA) UN
31-SONDAS E CANULAS SONDA ENDOTRAQUEAL ARAMADA N9 C/ CUFF UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA TRAQ.S/BL METAL LG NR.05 UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEST. C/ CUFF Nº 6,0 SHILEY UN
431
LONGA
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA C/ CUFF 4.5 - UN
SHILEY
31-SONDAS E CANULAS SONDA FOLEY DE SILICONE Nº 12 - 2 VIAS UN
31-SONDAS E CANULAS CÂNULA P/ TRAQUESTOMIA C/ CUFF SHILEY Nº UN
5,0
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEST. C/ CUFF Nº 7,0 SHILEY UN
LONGA
31-SONDAS E CANULAS SONDA ALIM. NASOENTERAL C/ GUIA 08 ADULTO UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUESTOMIA C/ CUFF Nº 6,0 UN
SHILEY
31-SONDAS E CANULAS KIT P/ GASTROSTOMIA ENDOSC. PERICUTANEA UN
20FR
31-SONDAS E CANULAS CANULA TRAQ.S/BL METAL LG NR.04 UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA N° 5,5 SHILEY UN
31-SONDAS E CANULAS CANULA P/ TRAQUEOSTOMIA C/CUFF 5,0 UN
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA LONGATEX M UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / MANGOTE EM ARAMIDA 55CM C.A38668 UN
MAOS LUVAMAC
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE SEGURANÇA CONTRA AGENTES PAR

MAOS QUIMICOS TAM.M
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE LATEX FORRADA AMARELA PEQUENA PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE SEGURANÇA CONTRA AGENTES PAR

MAOS QUIMICOS TAM.G
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE VINIL DESC. C/ 100 P S/ AMIDO CA21120 CX
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA ISOLANTE DE BORRACHA ALTA TENSAO PAR

MAOS Nº9,5 20 KV
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA SUPERFOOD 177 TAM. M CA-13525 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA AGENTE MECÂNICO/CORTE P UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / MANGOTE EM ARAMIDA 45CM C.A38668 UN
MAOS LUVAMAC
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA 5 DEDOS KITCHENS PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / CREME PROTETOR LUVEX MICROBIO PT
432
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA AGENTE MECÂNICO/CORTE M CA10226 UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA P/ CAMARA FRIGORIFICA UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA TERMICA 45CM CA NR.6409 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA SUPERFOOD 177 TAM. G CA-13525 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / MANGOTE EM ARAMIDA - 35CM CA 11957 UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE LATEX FORRADA VDE M CA1555 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA FRIGORIFICA COR AZUL EM NYLON TAM.G PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE COBERTURA EM VAQUETA ALTA PAR

MAOS TENSAO C/ PUNHO
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA TEMP-COOK 476 TAM 12 - C.A 21258 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA MALHA DE ACO PARA ACOUGUEIRO UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA LONGATEX G UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA SUPERFOOD 175 TAM. G CA-10358 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA SUPERFOOD 177 TAM. P CA-13525 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE LATEX FORRADA VDE G CA1555 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE LATEX FORRADA AMAR. M CA1555 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA LONGATEX P UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / MANGOTE 55CM PROTEÇÃO NO DORSO CA UN
MAOS 28827
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA TRICOTADA DE ALGODAO PIGMENTADA PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / MANGA KITCHENS UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA 2 DEDOS KITCHENS PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA NITRILICA CANO LONGO TAMANHO G N.9 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA NITRILICA CANO LONGO TAMANHO M N.8 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA RASPA DE COURO PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA GRAFATEX KEVLAR - 40CM CA 6409 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA SUPERFOOD 175 TAM. P CA-10358 PAR
MAOS
433
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA SUPERFOOD 175 TAM. M CA-10358 PAR

MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA AGENTE MECÂNICO/CORTE G CA10226 UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE VINIL DESC. C/ 100 M S/ AMIDO CA21120 CX
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE LATEX FORRADA VERDE PEQUENA PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA NITRILICA CANO LONGO TAMANHO P N.7 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / PROTETOR PUNHO P/ DIGITACAO "M" DIR. UN

MAOS EGORTEC
2-PROTEÇAO BRAÇOS / PROTETOR PUNHO P/ DIGITACAO "M" ESQ. UN

MAOS EGORTEC
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA LONGATEX XG UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / MANGOTE DE SEGURANÇA EM META ARAMIDA UN

MAOS 50 CM
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE LATEX FORRADA VDE XG CA1555 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE VINIL DESC. C/ 100 G S/ AMIDO CX
MAOS CA21120
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA TEMP-COOK 476 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE LATEX FORRADA AMAR. G CA1555 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE RASPA COURO CANO LONGO UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE RASPA PUNHO 20CM PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA PLUMBÍFERA UN
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / LUVA DE LATEX FORRADA AMAR. XG CA1555 PAR
MAOS
2-PROTEÇAO BRAÇOS / MANGOTE DESCARTAVEL DE PLASTICO AZUL - PCT

MAOS PCT C/100
2-DIOXIDO DE CARBONO DIOXIDO DE CARBONO M3
2-DIOXIDO DE CARBONO DIOXIDO CARBONO CIL T KG
2-AGULHAS PARA AG. PERIDURAL DESC. BISEL TUOHY G18 3 1/4 UN
ANESTESIA
2-AGULHAS PARA AGULHA PARA RAQUI 80 X 07 UN
ANESTESIA
2-AGULHAS PARA AGULHA SPIRAL DESC. 20X6 LONGA UN
ANESTESIA
2-AGULHAS PARA AG. ESP.DESC. PONTA DE LAPIS G27 3 1/2 UN
ANESTESIA
ANESTESIA
434
2-AGULHAS PARA AG. ESP.DESC.BISEL QUINCKE G18 3 1/2 UN

ANESTESIA
ANESTESIA
ANESTESIA
ANESTESIA
2-AGULHAS PARA AG. ESPINHAL DESC. PONTA DE LAPIS G27 3 1/2 UN
ANESTESIA
ANESTESIA
2-AGULHAS PARA AG. ESPINHAL DESC. PONTA DE LAPIS G25 3 1/2 UN
ANESTESIA
ANESTESIA
ANESTESIA
ANESTESIA
2-AGULHAS PARA AG. PER. PEDIATRICA G20 C/ALETAS AMARELAS UN
ANESTESIA
2-AGULHAS PARA AG. ESP.DESC. BISEL QUINCKE G27 3 1/2 UN
ANESTESIA
ANESTESIA
2-AGULHAS PARA AG. ESP. DESC. BISEL TUOHY 20 G 3 1/2 UN
ANESTESIA
2-AGULHAS PARA AGULHA SPIRAL DESC. 22X7 LONGA UN
ANESTESIA
29-SERINGAS SERINGA DESC.C/AG 1ML (INSULINA) UN
29-SERINGAS SERINGA DESC.C/AG 0,3CC (INSULINA) UN
29-SERINGAS SERINGA DESC.S/AG 60ML BICO CATETER UN
29-SERINGAS SERINGA DESC.S/AG BICO CATETER 10ML UN
29-SERINGAS SERINGA ORAL PACK AZUL 1ML UN
29-SERINGAS SERINGA DOSADORA ORAL PACK - 5 ML UN
29-SERINGAS SERINGA DESC. 1ML P/COLETA DE GASOMETRIA UN
29-SERINGAS SERINGA DESC.S/AG 20ML BICO CATETER UN
29-SERINGAS SERINGA PERDA DE RESISTENCIA 10ML UN
29-SERINGAS SERINGA DESC. 60 ML C/ PONTA DE LUER LOCK UN
29-SERINGAS SERINGA DESC. 3ML C/ PONTA LUER LOCK UN
29-SERINGAS SERINGA DOSADORA ORAL PACK - 10ML UN
29-SERINGAS SERINGA GASOMETRIA S/AG S/ DISP. DE SEG. UN
435
3ML
28-SCALPS SCALP 19 G UN
20-MATERIAIS DE
PERFURO LAMINA DE BISTURI 15 UN
CORTANTE
20-MATERIAIS DE
CORTANTE
20-MATERIAIS DE
PERFURO CORTANTE LAMINA DE BISTURI11 P/ OFTALMOLOGISTA TIPO UN
FEATHER
20-MATERIAIS DE
CORTANTE
20-MATERIAIS DE
PERFURO LANCETA DESCARTAVEL UN
CORTANTE
20-MATERIAIS DE
CORTANTE
20-MATERIAIS DE
PERFURO CORTANTE LAMINA P/ BISTURI15 P/OFTALMOLOGISTA TIPO UN
FEATHER
20-MATERIAIS DE
CORTANTE
20-MATERIAIS DE
CORTANTE
20-MATERIAIS DE
CORTANTE
20-MATERIAIS DE
CORTANTE
20-MATERIAIS DE
PERFURO LANCETA UNISTIK UN
CORTANTE
20-MATERIAIS DE
PERFURO LANÇETA UNISTIK NEONATAL UN
CORTANTE
20-MATERIAIS DE
CORTANTE
1-PROTEÇAO CABEÇA ABAFADOR DE RUIDO TIPO CONCHA 26 DB -CA UN

18189
436
1-PROTEÇAO CABEÇA ABAFADOR DE RUIDO TIPO CONCHA 14DB - CA UN

4398
1-PROTEÇAO CABEÇA OCULOS AMPLA VISAO V-MAXX SPERIAN UN
1-PROTEÇAO CABEÇA OCULOS DE PROTECAO UVEX-ULTRASPEC UN
CA18834
1-PROTEÇAO CABEÇA CORDÃO SILICONE TRANSPARENTE UN
1-PROTEÇAO CABEÇA PROTETOR FACIAL HOSPITALAR-FACE SHILDS UN
1-PROTEÇAO CABEÇA PROTETOR PARA TIREOIDE 0,5 PB COM CA PÇ
1-PROTEÇAO CABEÇA OCULOS DE SEGURANÇA MOD.A800 MARCA UN

SPERIAN
1-PROTEÇAO CABEÇA CAPUZ DE SEGURANÇA PROTEÇÃO DE NUCA E UN

PESCOÇO - TI
1-PROTEÇAO CABEÇA OCULOS DE PROT. AJUSTAVEL ARMACAO UN
BRANCA
1-PROTEÇAO CABEÇA OCULOS PLUMBIFERO C/PROTEÇÃO PÇ

FRONTAL/LATERAL 0,75
1-PROTEÇAO CABEÇA KIT COMPLETO P/ PROTEÇAO FACIAL PÇ
1-PROTEÇAO CABEÇA PROTETOR AURICULAR TIPO PLUG - SILICONE PAR

CA15485
1-PROTEÇAO CABEÇA PROTETOR FACIAL INCOLOR PÇ
1-PROTEÇAO CABEÇA BONE ROCADOR ABA PEQUENA FACIAL TELA 8 P UN
1-ORTESES E FIO GUIA UN
PROTESES
1-ORTESES E PINO TRAVA 4,9 X 44MM UN
PROTESES
1-ORTESES E HASTE FEMURAL UN
PROTESES
1-ORTESES E PARAFUSO DESLIZANTE 6.5 X 75MM UN
PROTESES
1-MATERIAL CIRURGICO GRAMP. MULTIFIRE GIA 80-4.8 VERDE DST UN
1-MATERIAL CIRURGICO CARGA MULTIFIRE GIA 60-3.8 AZUL DST UN
1-MATERIAL CIRURGICO CARGA MULTIFIRE GIA 80-3.8 AZUL DST UN
1-MATERIAL CIRURGICO GRAMP. MULTIFIRE GIA 60-3.8 AZUL DST UN
1-MATERIAL CIRURGICO CARGA MULTIFIRE GIA 80-4.8 VERDE DST UN
1-MATERIAL CIRURGICO ALICATE BERNARDÃO TAMANHO GRANDE UN
1-MATERIAL CIRURGICO ALICATE MODELO UNIVERSAL 21CM UN
1-MATERIAL CIRURGICO GRAMP. PREMIUM MULTIFIRE 30-3.5 UN
1-MATERIAL CIRURGICO ALICATE DE PRESSÃO 20CM (INOX) UN
1-MATERIAL CIRURGICO MARTELO 750GR 20 CM (INOX) UN
1-MATERIAL CIRURGICO GRAMP MULTIFIRE UN
1-MATERIAL CIRURGICO CARGA MULTIFIRE UN
1-MATERIAL CIRURGICO GRAMP. MULTIFIRE GIA 80-3.8 AZUL DST UN
1-MATERIAL CIRURGICO COSTOTOMO DE GLUCK - 22CM UN
437
1-MATERIAL CIRURGICO MARTELO DE 780GR - 23CM UN

1-MATERIAL CIRURGICO ALICATE COM VIDEA P/ CORTE DE PINOS ATÉ SCH
8MM
1-MATERIAL CIRURGICO COSTOTOMO SIMPLES - 22CM UN
1-MATERIAL CIRURGICO COSTOTOMO SAUERBRUCH - 26CM UN
1-MATERIAL CIRURGICO GRAMP. ROTICULATOR TA 55-4.8 VERDE UN
1-GASES MEDICINAIS OXIGENIO MEDICINAL CIL T M3 M3
1-GASES MEDICINAIS LOCACAO CILINDRO G.E UN
1-GASES MEDICINAIS MISTURA GASES 500 PPM DE NO EM N2 M3
1-GASES MEDICINAIS LOCACAO ALS G.E UN
1-GASES MEDICINAIS OXIGENIO MEDICINAL CIL K M3 M3
1-GASES MEDICINAIS OXIGENIO CARGA IND CILINDRO G UN
1-GASES MEDICINAIS ACETILENO CARGA CIL A-40 UN
1-GASES MEDICINAIS OXIGÊNIO MED CIL ME36 ABNT UN
1-GASES MEDICINAIS OXIGENIO CAR. CIL G UN
1-GASES MEDICINAIS OXIGENIO COMPRIMIDO M3
1-GASES MEDICINAIS LOCACAO RECIPIENTE CRIOG 01 UN
1-GASES MEDICINAIS AR MEDICINAL CIL T M3 M3
1-GASES MEDICINAIS LOCACAO CILINDRO MEDIO G.E UN
1-GASES MEDICINAIS LOCACAO CILINDRO PAT UN
1-GASES MEDICINAIS LOCACAO CILINDRO G UN
1-GASES MEDICINAIS OXIGENIO MEDICINAL CARGA CIL G UN
1-GASES MEDICINAIS OXIGENIO MEDICINAL CIL 6M3 M3
1-FIOS POLIGLACTINA VIOLETA 2-0 70CM AG 5/8 CIL ENV
3,7CM
1-FIOS POLIESTER VERDE 2.0 45CM S/AGULHA PL 850 ENV
1-FIOS CATGUT CROMADO 1 75CM AGULHA 3.5 - 1/2 ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 3.0 75CM 2 AGULHAS 2.0 - 1/2 ENV
1-FIOS POLIGLACTINA 1 75CM AG 3.7 -1/2 ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 6-0 2AG.60CM3/8CC10 (PPA732) ENV
1-FIOS NYLON 2.0 45CM AG 2.0 - 3/8 ENV
1-FIOS NYLON PRETO 3.0 45CM AG 3.0 - 3/8 CUTICULAR ENV
1-FIOS KIT CATARATA KC7980 ENV
1-FIOS ALGODAO AZUL 3.0 75CM AG 2,5 - 1/2 GASTRO ENV
1-FIOS NYLON 10-0 2 AG 0,65 30CM OFTALMOLOGICA ENV

(7718G)
1-FIOS CATGUT SIMPLES 1 90CM AGULHA 5.0 - 1/2 ENV
1-FIOS ETHIBOND 2 75CM AGULHA 4.0 X 520T - 1/2 ENV
1-FIOS ALGODAO AZUL 2.0 15 X 45 CM ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 5.0 45CM AGULHA 1.95 - 3/8 ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 6.0 75CM 2 AG 1.3 - 3/8 ENV
438
1-FIOS POLIPROPILENO 0 75CM AG 2.5 - 1/2 ENV

GASTROINTESTINAL
1-FIOS KIT OBSTETRICO CATGUT SIMPLES 0 UN
1-FIOS ALGODAO AZUL 3.0 15 X 45 CM S/AG ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 3.0 75CM 2 AGULHAS 2.5 - 1/2 ENV
1-FIOS POLIGLACTINA 3.0, 75CM AGULHA 2.5 ENV
1-FIOS SEDA PRETA 2.0 75CM AG 3.0 - 3/8 ENV
1-FIOS VICRYL VIOLETA 0 (J352-H) ENV
1-FIOS FIO DE ACO 4.0 45CM AG 4.8 - 1/2 ENV
1-FIOS ALGODAO AZUL 4.0 15 X 45 CM S/AG ENV
1-FIOS CATGUT SIMPLES 2.0 150CM S/AGULHA CS004 ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 2.0 75CM AG 3.5 1/2 ENV

FECHAMENTO GERAL
1-FIOS POLIGLACTINA 3.0 75CM AG 2.0 ENV
1-FIOS KIT CESARIA KCS 059 ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 10.0 20CM 2AG 1,6 RETA ENV
1-FIOS CATGUT SIMPLES 0 75CM AGULHA 2,5 - 1/2 ENV
1-FIOS FITA CARDIACA 0,30 X 80 CM ENV
1-FIOS NYLON PRETO 4 45CM AG 2.0 - 1/2 CUTICULAR ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 7-0 2AG.3/8C.C1.0CM (PPA730) ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 10-0 20 CM 2 AG. 1.3 MM 1/4 ENV
1-FIOS CATGUT CROMADO 3.0 75CM AGULHA 3.0 - 1/2 ENV
1-FIOS ALGODAO O 45CM AGULHA 3.50 1/2 ENV
1-FIOS CATGUT CROMADO 3.0 75CM AGULHA 2.0 - 1/2 ENV
1-FIOS CATGUT CROMADO 2.0, 75CM AGULHA 4.0 ENV
CCA296
1-FIOS CATGUT SIMPLES 4.0 75 CM AG 1.5 - 1/2 ENV
UROLOGIA
1-FIOS VYCRIL 6.0 2AG 0,65 1/4 MICRO ESPATULADA ENV
1-FIOS CATGUT SIMPLES 2.0 75CM AG 4.0 -1/2 CIRURGIA ENV

GERAL
1-FIOS ETHIBOND 5.0 75CM 02 AG 1.5 - 1/2 ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 4.0 75CM 2 AG 1.5 1/2 ENV

CARDIOVASCULAR
1-FIOS POLIPROPILENO 0 75CM AG 4.0 - 1/2 ENV

FECHAMENTO GERAL
1-FIOS VICRYL VIOLETA 0/150 (JL352-H) ENV
1-FIOS NYLON PRETO 4-0 45CM 3/8 CIR. TRI 3.0 ENV
1-FIOS NYLON 0 3/8 45CM C/3,0CM UN
1-FIOS NYLON PRETO 5.0 45CM AG 2,0 - 3/8 CUTICULAR ENV
439
1-FIOS POLIGLACTINA 6 70CM AGULHA 1.5 ENV

1-FIOS POLIGLACTINA 3.0 75CM AG 3.0 - 3/8 ENV
1-FIOS POLIESTER 1 75CM AGULHA 3.6 ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 3.0 75CM AG 2.5 - 1/2 GASTRO ENV
1-FIOS ETHIBOND 5 MB 46G ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 2 3X50CM 3/8CTR 7,5 (PPA720) ENV
1-FIOS CATGUT SIMPLES 0 75CM AG 4.0 - 1/2 ENV

FECHA.GERAL GEN
1-FIOS CATGUT SIMPLES 2.0 75CM AG 2,5 - 1/2 GASTRO ENV
1-FIOS CATGUT SIMPLES 3.0 75CM AG 2.5 - 1/2 ENV
1-FIOS NYLON 9.0 13CM AGULHA 0.373 2819G ENV
1-FIOS ALGODAO AZUL 2.0 75CM AG 2,5 - 1/2 GASTRO ENV
1-FIOS ETHIBOND 2.0 75CM AG. 1/2 2,5CM ENV
1-FIOS CATGUT SIMPLES 0 75 CM AG 3.0 - 3/8 GASTRO ENV
1-FIOS CATGUT SIMPLES 5.0, 75CM AG 1.5 - 1/2 ENV
1-FIOS CATGUT SIMPLES 2-0 75CM 1/2 C/AG 2,0CM UN
1-FIOS POLIGLACTINA 2.0 75CM AG 3.7-1/2 CILINDRICA ENV

TRIANG
1-FIOS CATGUT SIMPLES 1 75CM AG 3,0 - 3/8 GASTRO ENV
1-FIOS CATGUT SIMPLES 2.0 75CM AG 3,0 - 3/8 GASTRO ENV
1-FIOS POLIGLACTINA 0 90CM AG 4.8 - 1/2 SUTURA ENV

ABSORVIVEL
1-FIOS POLIGLACTINA 5.0 70CM AG 1.5 - 1/2 SUT ENV

ABSORVIVEL
1-FIOS CATGUT CROMADO 0 75CM AG 4,0 - 1/2 FECHA ENV

GERAL
1-FIOS CATGUT SIMPLES 3.0 75CM AG 2.0 -1/2 ENV
1-FIOS POLIGLACTINA 1 75CM AG 3.7 - 1/2 CILINDRICA ENV

TRIANG
1-FIOS KIT OBSTETRICO 0 CATGUT CROMADO CCA256 ENV
1-FIOS NYLON PRETO 2.0 45CM AG 3.0 - 3/8 CUTICULAR ENV
1-FIOS NYLON PRETO 4.0 45CM AG.2.4 3/8 ENVELOPE ENV
1-FIOS POLIGLACTINA 1 70CM AG 4.0 - 1/2 SUTURA ENV

ABSORVIVEL
1-FIOS POLIGLACTINA 2 70CM AG 3,0 SUTURA ENV
ABSORVIVEL
1-FIOS CATGUT SIMPLES 3.0 75 CM AG 3,0 3/8 GASTRO ENV
440
1-FIOS CATGUT CROMADO 4.0 75 CM AG 2.0 - 1/2 ENV

GASTRO
1-FIOS CATGUT SIMPLES 5.0 75CM AG 2.0 - 1/2 ENV
1-FIOS KIT OBSTETRICO CATGUT SIMPLES 2.0 ENV
1-FIOS ALGODAO O PRE CORTADO 15 X 45 CM ENV
1-FIOS POLIPROPILENO 5.0 75CM 2 AG 1.5-1/2 ENV

CARDIOVASCULAR
1-FIOS ETHIBOND 3.0 75CM AGULHA 2.0 - 1/2 ENV
FIOS CERA PARA OSSO 2,5G CO830 UN
1-FIOS CATGUT CROMADO 0 75CM AG 3,5 - 1/2 FECHAM ENV

GERAL
1-FIOS NYLON PRETO 0 45 CM AG 2.0 - 3/8 CUTICULAR ENV
1-FIOS CATGUT SIMPLES 0 75CM AGULHA 3.0 - 1/2 ENV
1-FIOS NYLON PRETO 3.0 45CM AG.2,0-3/8 CUTICULAR ENV
1-FIOS CATGUT SIMPLES 5.0 45CM AG 1.5CM CORTANTE ENV

1/2
1-FIOS POLIGLACTINA 0 75CM AG 3,7 - 1/2 CILINDRICA ENV

TRIANG
1-ALIMENTAÇAO PARAF. CHIP 4.5X620MM UN
ENTERAL
1-AGULHAS AGULHA PARA RAQUI 80 X 05 UN
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS CATETER PARA DILATAÇÃO ESOFÁFICA 12-13.5- UN

DESCARTAVEIS 15 (G5179
1-AGULHAS AG P/ PUNSAO DE PLEXO G22X2 UN
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS AGULHA DESC. 30 X 8 UN
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS AGULHA P/ FISTULA ART.VENOSA 16G EMB. UN
DESCARTAVEIS DUPLA
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS AGULHA DESC. 13 X 4,5 UN
DESCARTAVEIS
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS AGULHA P/ FISTULA ARTERIO VENOSA 16G UN
DESCARTAVEIS
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS AGULHA DE HUBER 20G X 20MM C/ EXTENSOR UN
DESCARTAVEIS
441
1-AGULHAS AGULHA P/ FISTULA ART.VENOSA 15G EMB. UN

DESCARTAVEIS DUPLA
DESCARTAVEIS
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS AGULHA INTRAOSSEA 16 GA 3CM 45 UN
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS FRASCO DE ASPIRAÇÃO 5 LITROS UN
DESCARTAVEIS AUTOCLAVAVEL
1-AGULHAS AGULHA P/CANETA INSULINA 5MM UN
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS AGULHA P/ PUNSAO DE PLEXO G21X5 UN
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS AGULHA P/ FISTULA ARTERIO VENOSA 17G UN
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS FIO GUIA HIDROFILICO LAUREATE UN
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS FAIXA ELASTICA VERDE - 1,50MT MT
DESCARTAVEIS
1-AGULHAS AGULHA DE CHIBA ROSA P/PUNSAO RENAL UN

DESCARTAVEIS PERCUT 18X20
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE CAPILAR (HEMODIAL. PES-210 DL) DE UN
POLIETERSULFONA
19-MATERIAIS P/
DIALISE / EQUIPO DE TRANSF. SIST.ARANHA(TWIST UN
HEMODIALISE CLAMP)
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CAPILAR P/ HEMODIALISE F10 UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE CONCENTRADO ACIDO K2 C/ CALCIO 3,0 C/ 5 BOM
LITROS
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE KIT DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL UN
CONTINUA (DPAC
19-MATERIAIS P/
DIALISE / DIALISADOR CAPILAR POLYFLUX 21L GAMBRO UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE KIT CAT DUPLO LUMEN LONG PERM C/ KIT
FENESTRA 15,5FX28
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE KIT CAT DUPLO LUMEN LONG PERM C/ KIT
FENESTRA 15,5FX55
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE CATETER RIGIDO P/ DIALISE PERITONIAL AD UN
S/ESTILETE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / PURISTERIL 340 5000ML GAL
HEMODIALISE
442
19-MATERIAIS P/
DIALISE / BOLSA VAZIA 2L SIST.ARANHA UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CATETER P/ DIALISE PERIT. ADULTO TENCKOF UN
HEMODIALISE 37 CM
19-MATERIAIS P/
DIALISE / LINHA VENOSA P/ HD 8MM C/ CATABOLHA UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE KIT CATETER DUPLO LUMEN HEMODIALISE UN
12FX16CM
19-MATERIAIS P/
DIALISE / LINHA ARTERIAL P/ HD 8MM S/ CATABOLHA UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CATETER DE LONGA PERMANENCIA COM CUFF UN
HEMODIALISE 28CM
19-MATERIAIS P/
DIALISE / DIASAFE PLUS GAL
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CATETER DUPLO LUMEN RETO 12FRX20CM UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CAPILAR DE POLIETESRULF. DE ALTO FLUXO 1,9 UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / BOLSA VAZIA 6L SIST.ARANHA UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE REATIVO PARA CLORO TOTAL PCT C/ 100 PCT
HX0001-03127
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CATETER P/ DIALISE PERIT. ADULTO TENCKOF UN
HEMODIALISE 41 CM
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CATETER P/ DIALISE PERIT. PED TENCKOF 32 UN
HEMODIALISE CM
19-MATERIAIS P/
DIALISE / ISOLADOR DE PRESSAO UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
HEMODIALISE 40CM
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CAT LONG PERM SPLIT 14FX28CM UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA TIPO SLIP UN
CATH 36
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CLAMP PLASTICO P/BOLSA DE DIALISE SIST. UN
HEMODIALISE ARANHA
443
19-MATERIAIS P/
HEMODIALISE 36CM
19-MATERIAIS P/
DIALISE / IODETO DE POTASSIO 7,5% 1000ML FR
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE CATETER P DIALISE PERIT TENCKOFF NEO UN
NATAL 31 CM
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE CONCENTRADO ACIDO C/ 5 LITROS C/ CALCIO BOM
2,5 MEQ/L
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CONCENTRADO BASICO C/ 5 LITROS BOM
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / PEROXIDO DE HIDROGENIO 5% LT
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / PREP KIT SISTEMA ARANHA UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE REATIVO PARA CLORO LIVRE PCT C/ 100 PCT
HX0001-03130
19-MATERIAIS P/
DIALISE / ADAPTADOR DE TITANIO C/ROSCA UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE CONCENTRADO ACIDO C/ 5 LITROS C/ CALCIO BOM
3,5 MEQ/L
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CAT DUPLO LUMEN LONGA PERM. 14,5F X UN
HEMODIALISE 19CM
19-MATERIAIS P/
LITROS
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CAT DUPLO LUMEN LONG PERM 14,5 X 28CM UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CATETER DUPLO LUMEN CURVA 12FRX20CM UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CAPILAR DE POLIESTER DE ALTO FLUXO 2,1 UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CAT LONG PERM SPLIT CATH 14F X 32CM KIT
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CONECTOR SIST. FEC.CATETER VENOSO (TEGO) UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CAT DUPLO LUMEN LONGA PERM.14,5 X UN
HEMODIALISE 23CM
444
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CAT DUPLO LUMEN LONGA PERM.14,5F X UN
HEMODIALISE 55CM
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT DIALISE PERITONEAL AUTOMATIZADA (DPA) UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CATETER DUPLO LUMEN CURVA 12FRX15CM UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CATETER DUPLO LUMEN RETO 12FRX15CM UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CAPILAR DE POLIESTER DE ALTO FLUXO 2,4 UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CAT LONG PERM SPLIT CATH 14F X 24CM KIT
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT DUREZA TOTAL 1 A 20 MG/L E 1 A 20 GPG UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / KIT CATETER TRIPLO LUMEN RETO11,5FR X UN
HEMODIALISE 15CM
19-MATERIAIS P/
DIALISE / BICARBONATO DE SÓDIO (SOL-CART B) 650G UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / BOLSA P/DPI C/GL 1,5% 5LT SIST ARANHA UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / BOLSA P/DPI C/GL.4,25% 5LT SIST ARANHA UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / EQUIPO P/DIALISE SISTEMA ARANHA 5 VIAS UN
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE KIT CAT. DUP. LUMEM P/ HEMODIALISE 12 FR 20 UN
CM
19-MATERIAIS P/
LITROS
19-MATERIAIS P/
DIALISE / SAL GROSSO 25 KG SC
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
HEMODIALISE 50CM
19-MATERIAIS P/
DIALISE / CONCENTRADO ACIDO K2 CA2,5 C/GLIC 5LT BOM
HEMODIALISE
19-MATERIAIS P/
DIALISE / HEMODIALISE FILTRO REUTILIZAVEL PARA REMOCAO DE UN
PIROGENIOS
18-MATERIAIS DE ATADURA DE GESSO 10CM X 3M ROL
445
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE COLAR CERVICAL STIFNECK PEDIATRICO UN
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE COLAR CERVICAL STIFNECK SELECT UN
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE TALA METALICA 19X250MM UN
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE MALHA TUBULAR ORTOP 06CM/15METROS ROL
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE FAIXA DE SMARCH 10CM X 2M LATEX NATURAL ROL
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE ESTRIBO PARA TRAÇAO BOELHER GRANDE UN
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE SALTO ORTOP. P/ GESSO "G" UN
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE ALGODAO ORTOPEDICO 10CM X 1MT ROL
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE ATADURA DE GESSO 06CM X 2MT ROL
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE SALTO ORTOP. P/ GESSO "M" UN
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE FAIXA DE SMARCH 20CM X 2M LATEX NATURAL ROL
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE ATADURA DE CREPE 10CM X 4,5M 13 FIOS ROL
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE SALTO ORTOP. P/ GESSO "P" UN
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE ATADURA ELASTICA COMPRESSIVA UN
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE ATADURA DE CREPE 06CM X 3M 13 FIOS ROL
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE TALA METALICA 12 UN
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
446

ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE PESO PARA TRAÇAO 1KG UN
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE PESO PARA TRAÇAO1/2KG UN
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE COLAR CERVICAL STIFNECK BABY NO-NECK UN
ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE TALA METALICA 16X250MM UN
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE PESO PARA TRAÇAO 2KG UN
ORTOPEDIA
18-MATERIAIS DE ESTRIBO PARA TRAÇAO BOELHER MEDIO UN
ORTOPEDIA
17-MATERIAIS DE C.M.E AGULHA DE SUTURA B-11 UN
17-MATERIAIS DE C.M.E AGULHA DE SUTURA G-09 UN
17-MATERIAIS DE C.M.E SENSOR DE TEMPERATURA P MYSTI 3 RF UN
13400070
17-MATERIAIS DE C.M.E AFASTADOR FINOCHIETTO 30X39X145MM UN
17-MATERIAIS DE C.M.E AGULHA DE SUTURA PB-8 UN
17-MATERIAIS DE C.M.E CONECTOR TRAQ. PEQ. COD. 03718 22X15MM UN
17-MATERIAIS DE C.M.E IDENT.INSTR. C/ 21FOLHAS/11 LISA/10LISRADA KIT

86,1M
17-MATERIAIS DE C.M.E AG. P/ SUTURA CORTE TRIANGULAR 3/8 B 1,3X70 UN

Nº 3
17-MATERIAIS DE C.M.E AGULHA PARA SUTURA PB.01 C/12 PCT
17-MATERIAIS DE C.M.E ESCOVA P/ LIMPEZA DE MATERIAL HOSPITALAR UN

EM GERAL
17-MATERIAIS DE C.M.E PINCA MINI BABY MIXTER DELICADO 14 CM UN
17-MATERIAIS DE C.M.E TESTE PLUS5 DE LEITURA RAPIDA P/ VAPOR 3M PCT

ATTEST
17-MATERIAIS DE C.M.E CABO PARA SERRA DE GIGLI UN
17-MATERIAIS DE C.M.E FIO DE CERCLAGEM 1,2MM ORTOPEDICO UN
17-MATERIAIS DE C.M.E INDICADOR BIO. P/ESTER A VAPOR(ATTETS CX

1292) C/50
17-MATERIAIS DE C.M.E INTEGRADOR TST CLASSE 6 "BROWME" CX
17-MATERIAIS DE C.M.E MASCARA FACIAL AD P/NEBULIZADOR UN
17-MATERIAIS DE C.M.E TUBO EM LATEX 202 15M PCT
447
17-MATERIAIS DE C.M.E CONJUNTO PARA NEBULIZACAO CONTINUA UN

500ML
17-MATERIAIS DE C.M.E CONECTOR P/ MASCARA DE NEBULIZADOR PED UN

26MX22F
17-MATERIAIS DE C.M.E SIST. DUPLO P/ANESTESIA (BARAKA)1/2L UN
17-MATERIAIS DE C.M.E CONECTOR 15EXTX15INT C ENTRADA LATERAL UN

RF 03678
17-MATERIAIS DE C.M.E PAPEL GRAU CIRURGICO 45X60 ENVELOPE ENV
17-MATERIAIS DE C.M.E PINCA DIS. DE BARKEY RETA 12CM UN
17-MATERIAIS DE C.M.E MEDIDOR DE FLUXO RESPIRATORIO UN
17-MATERIAIS DE C.M.E CONECTOR 22EXTX22INT C ENTRADA LATERAL UN

RF 03677
17-MATERIAIS DE C.M.E MASCARA FACIAL P/ NEBULIZADOR INFANTIL UN
17-MATERIAIS DE C.M.E ESPAÇO MORTO PVC PÇ
17-MATERIAIS DE C.M.E CIRCUITO COMPLETO P VENT LOGOS UN
17-MATERIAIS DE C.M.E FRASCO PLASTICO COM TAMPA GRADUADO 3,5 UN
LITROS
17-MATERIAIS DE C.M.E AGULHA DE CROCHE Nº 4 (ESTERIL) UN
17-MATERIAIS DE C.M.E SERRA DE GIGLI 50CM UN
17-MATERIAIS DE C.M.E PAPEL GRAU CIRURGICO 50X100MTS ROL
17-MATERIAIS DE C.M.E AGULHA DE SUTURA PD-0 UN
17-MATERIAIS DE C.M.E JARRA P/ UMIDIFICADOR CIRC. INTER 3 UN
17-MATERIAIS DE C.M.E VESSEL LOOP CALIBRE MEDIO UN
17-MATERIAIS DE C.M.E KIT P/ NEBULIZADOR INFANTIL AR COMPRIMIDO KIT
17-MATERIAIS DE C.M.E CONJ. P/ NEBULIZAÇÃO CONT. 500ML AR UN
COMPRIMIDO
17-MATERIAIS DE C.M.E AG. P/ SUTURA CORTE TRIANGULAR 1/2 G UN
1,3X70 Nº 3
17-MATERIAIS DE C.M.E AG. P/ SUTURA CORTE TRIANGULAR 1/2 G 1,3X36 UN
Nº 10
17-MATERIAIS DE C.M.E AGULHA PARA SUTURA G.09 C/12 PCT
17-MATERIAIS DE C.M.E AG. P/ SUTURA CORTE TRIANGULAR 3/8 B1,1X45 UN
Nº 8
17-MATERIAIS DE C.M.E MONITOR DE LIMPEZA TERMODESINFECTADORA CX

TOSI C/12
17-MATERIAIS DE C.M.E INDICADOR QUÍMICO INTEGRADOR CLASSE 5 CX
C/250
448

17-MATERIAIS DE C.M.E PAPEL GRAU CIRURGICO 100MM X 100MTS ROL
17-MATERIAIS DE C.M.E COTOVELO P CIRCUITO INTER 5 RF 10000104 UN
17-MATERIAIS DE C.M.E SIST. DUPLO P/ANESTESIA (BARAKA)1L UN
17-MATERIAIS DE C.M.E FRASCO DE VIDRO 500ML S/ TAMPA UN
-MATERIAIS DE C.M.E AGULHA DE SUTURA PB-1 UN
17-MATERIAIS DE C.M.E TRAQUEIA P/ NEBULIZADOR EM SILICONE UN
ADULTO 22X120
17-MATERIAIS DE C.M.E TUBO EM SILICONE 204 MT
Nº 7
17-MATERIAIS DE C.M.E DETERGENTE P/ PRÉ LIMPEZA DE INSTR. (FIRST) FR
750ML
17-MATERIAIS DE C.M.E SEAL TEST C/250 CX
17-MATERIAIS DE C.M.E ESCOVA P/ LIMP. MAT. CANUL. TUBULAR 45 X 60 UN
X 3 MM
17-MATERIAIS DE C.M.E NEBULIZADOR 500ML UN
17-MATERIAIS DE C.M.E FILTRO DE VEIA CAVA UN
17-MATERIAIS DE C.M.E PINCA MINI MIXTER DELICADO 16CM UN
17-MATERIAIS DE C.M.E FRASCO UMIDIFICADOR 250ML FR
17-MATERIAIS DE C.M.E VESSEL LOOP CALIBRE FINO UN
17-MATERIAIS DE C.M.E TRAQUEIA CIRCUITO INTER 3 EM SILICONE UN
17-MATERIAIS DE C.M.E TRAQUEIA PVC 22X300MM S/ CONECTOR UN
17-MATERIAIS DE C.M.E INALADOR DE INTER 5 UN
17-MATERIAIS DE C.M.E CIRCUITO P SERVO VENTILADOR MONTOREY UN
COMPLETO
17-MATERIAIS DE C.M.E FACA DE BLAIR 6" UN
17-MATERIAIS DE C.M.E TESTE DESAFIO + INTEGRADOR QUÍMICO C/16 CX
17-MATERIAIS DE C.M.E AFASTADOR DE ADSON ARTICULADO 13CM UN
ROMBO MA
Nº 6
449

Nº 7
17-MATERIAIS DE C.M.E DETERGENTE ENZIMATICO (SINERGY 5) BOM
17-MATERIAIS DE C.M.E ESCOVA P/ LIMPEZA EXTERNA DE CANULADOS, UN
TIPO ALICA
17-MATERIAIS DE C.M.E ESCOVA PARA LIMPEZA DE AUTOCLAVES UN
17-MATERIAIS DE C.M.E FIO DE KIRSCHNNER LISO 1,0X3,00 M UN
Nº 9
17-MATERIAIS DE C.M.E FIO DE CERCLAGEM 1,5 MM ORTOPEDICO UN
X 5 MM
Nº 5
Nº 4
17-MATERIAIS DE C.M.E ESCOVA PARA LIMPEZA DE RANHADURAS UN
17-MATERIAIS DE C.M.E KIT P/ NEBULIZADOR ADULTO AR COMPRIMIDO KIT
Nº 10
17-MATERIAIS DE C.M.E AGULHA PARA SUTURA B.10 C/12 PCT
X 2 MM
17-MATERIAIS DE C.M.E FIO DE STEIMANN LISO 2,5X3,00 MM UN
17-MATERIAIS DE C.M.E TESTE DE BOWIE DICK C/100 CX
17-MATERIAIS DE C.M.E FIO STEIMANN LISO 3,0X300MM UN
17-MATERIAIS DE C.M.E BARAKA 3 LTS LATEX - (BALÃO P/ AP. DE UN
ANESTESIA)

Nº 4

Nº 5
17-MATERIAIS DE C.M.E ESCOVA PARA LIMPEZA DE RASPA ACETABULAR UN
E ORTOPÉDI

Nº 8

Nº 9
17-MATERIAIS DE C.M.E FIO DE KIRSCHNNER LISO 1,5 UN
450

Nº 6
17-MATERIAIS DE C.M.E FIO DE CERCLAGEM 1,8 MM ORTOPEDICO UN
X 4 MM
X 10
17-MATERIAIS DE C.M.E DETERGENTE PRE-DESINFETANTE 750ML - UN

ANIOSYME PRIME
17-MATERIAIS DE C.M.E FIO DE KIRSCHNNER LISO 2,0 UN
17-MATERIAIS DE C.M.E TRAQUEIA P/ NEBULIZADOR EM SILICONE INF UN
12X120
17-MATERIAIS DE C.M.E SIS.DUPLO P/ ANESTESIA BARAKA 3L TRAQUEIA UN
SIL.
17-MATERIAIS DE C.M.E AGULHA PARA SUTURA PB.02 C/12 PCT
17-MATERIAIS DE C.M.E JARRA P/ UMIDIFICADOR CIRC. INTER 5 UN
17-MATERIAIS DE C.M.E KIT P/ NEBULIZADOR INFANTIL OXIGENIO KIT
17-MATERIAIS DE C.M.E KIT P/ NEBULIZADOR ADULTO OXIGENIO KIT
17-MATERIAIS DE C.M.E DETERGENTE LUBRIFICANTE C/ 5 LT LAT
17-MATERIAIS DE C.M.E DETERGENTE DESINCRUSTANTE ÁCIDO - 5L LAT
17-MATERIAIS DE C.M.E LAMINA DESCARTAVEL (FACA DE BLAIR 6") UN
17-MATERIAIS DE C.M.E DETERGENTE ENZIMATICO (ANIOSYME 3ALBE) BOM
17-MATERIAIS DE C.M.E EXTENSAO PARA CENTRO CIRURGICO 3 MT
METROS
17-MATERIAIS DE C.M.E FIO STEIMANN LISO 3,5X300MM UN
17-MATERIAIS DE C.M.E SENSOR DE FLUXO PARA MONTOREY ADULTO UN
17-MATERIAIS DE C.M.E BOWIE E DICK 1233 TEST PARCK DA 3M PCT
17-MATERIAIS DE C.M.E ACTS SOLUCAO DE TRATAM.LIMPEZA UN
P/AUTOCLAVE 500ML
17-MATERIAIS DE C.M.E FIO KIRSCHNNER LISO 3,0X200MM UN
16-MAT. P/
PROTEÇAO LUVA CIRURGICA ESTERIL NR. 7,5 PAR
INDIVIDUAL (INTERNACIONAL)
16-MAT. P/
16-MAT. P/
PROTEÇAO MASCARA CIRURGICA DESC. TRIPLA C/ TIRAS UN
451
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
PROTEÇAO LUVA P/ PROC."P" C/100 UNID. CX
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
PROTEÇAO LUVA PLAST.P/TOQUE ESTERIL UN
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
PROTEÇAO TOUCA DESCARTAVEL UN
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
PROTEÇAO GORRO DESCARTAVEL S/ELASTICO COM TIRAS UN
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
16-MAT. P/
16-MAT. P/
PROTEÇAO LUVA P/ PROC."M" C/100 UNID. CX
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
PROTEÇAO MASCARA RESPIRATORIA N95/PFF2 UN
INDIVIDUAL
6-MAT. P/
16-MAT. P/
PROTEÇAO LUVA ESTERIL FREE LATEX Nº 7,0 PAR
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
PROTEÇAO AVENTAL DESC. C/ MANGA LONGA C/ ELAST. UN
INDIVIDUAL 120CM COMP.
16-MAT. P/
PROTEÇAO LUVA P/ PROC."G" C/100 UNID. CX
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
PROTEÇAO PRO-PE DESCARTAVEL UN
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
PROTEÇAO LENÇOL DESCARTAVEL C/ ELASTICO UN
INDIVIDUAL 2,0MX0,90CM
16-MAT. P/
INDIVIDUAL
16-MAT. P/
PROTEÇAO LUVA P/ PROC. DE VINIL "G" C/100 UND. (SEM CX
452
INDIVIDUAL TALCO)
16-MAT. P/
PROTEÇAO LUVA P/ PROC. DE VINIL "M" C/100 UND. (SEM CX
INDIVIDUAL TALCO)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER DUPLO LUMEN PED. 4FR 13CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER P/ EMBOLECTOMIA 3F UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COBERTURA OBITO "M" UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ TRAQUEOSTOMIA ADULTO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA PLASTICA P/ENEMA C/ CANULAS 3 VIAS PCT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TAMPA PARA SERINGA LUER CAP UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRASCO A VACUO 1000 ML UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA P/INDENTIFICACAO MAE/FILHO AZUL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALGODAO ORTOPEDICO 20 CM ESTERIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESCOVA P/ CITOLOGIA COM PASSAGEM DE FIO UN
ESPECIFICOS GUIA
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TERMOMETRO DIGITAL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT INTRODUTOR PERCUTANEO 7F C/ CAMISA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINCA DE BIOPSIA VAL S/ESPICULA COLONO PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CLIPS DE TITANEO CARTUCHO C/06 UNIDADES CART
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER P/PIELOGRAFIA ASCENDENTE UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ ANESTESIA NEONATAL UN
453
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS RESPIRADOR DE INCENTIVO (RESPIRON) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLETOR URINA 1200 ML GARRAFA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA DE IDENTIFICACAO ADULTO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TENSOPLAST 10 X 4,5 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA DE DRENAGEM TRANSP. 2PC C/FLANGE UN
ESPECIFICOS 60MM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONJ DE CATETER DUPLO J 6FR 28CM C/ FIO PCT
ESPECIFICOS GUIA HIDR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA LMA CLASSIC PERMANENTE N-2.5 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA LMA CLASSIC PERMANENTE N-2 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONJ CATETER DUPLO J 6FR 22/32CM MULTI PCT
ESPECIFICOS LENGTH
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER URETERAL 4FR 70CM PCT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER DUPLO J 6 FR 22/32CM COM FIO GUIA PCT
ESPECIFICOS HIDROF.
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ REANIMADOR NEONATAL TAM. P PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLETOR SECREÇAO 1000ML VIAS AERIAS UN
ESPECIFICOS 400052
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER P/ COLANGIOPANCREAT.(G22226) UN
ESPECIFICOS 6FRX20CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALICATE PONTA FINA 18MM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS AGULHA DE PUNÇAO REF. 12004943 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONECTOR Y INFANTIL EM POLICARBONATO PÇ
ESPECIFICOS COM FURO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SIST.FECHADO DE ASP. TRAQUEAL FREE Nº12 UN
454
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS LENÇOL DESCARTAVEL C/ELASTICO 2,20 X 1,40 - UN
ESPECIFICOS 30GR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESCOVA LIMP. VALVULA ENDOSCOPICO -GAC- UN
ESPECIFICOS 03-05-012
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA CORPO EST. P/ COLONO 2,4 X 230 DENTE UN
ESPECIFICOS RATO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PERNEIRA TAM. (M) - PAR PAR
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALÇA POLIPECT AUTO H CRES 2,3 X 230 20MM S/ UN
ESPECIFICOS MANOPL
5-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRALDA DESCARTAVEL INFANTIL (XXG) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALÇA DE POLIPECTOMIA 1,90 X 40MM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CABO DE SAÍDA FES 4052/4054-AZUL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIO GUIA 0,014 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE PANCREATICA SPSOF-5-7 (G22360) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS HALTERES 3KG UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TORNOZELEIRA COM VELCRO 2 KG PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK AZUL C/ FECHO ADES. E LOGO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ VENTILAÇAO NAO INV. PED. Nº2 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS INTROD. P/ CATETER C. DE PUNÇÃO PERIF. UN
ESPECIFICOS 24G/26G
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALAO DILATADOR DE ESOFAGO/ESTOMAGO UN
ESPECIFICOS (5770)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALAO DILATADOR DE VEIA BILIAR 7FR (2252) UN
455
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS STENT BILIAR USADO POR VIAS ENDOSC. CLSO- UN
ESPECIFICOS 8.5-10
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CPAP CIRCUITO INFANTIL NASAL 00 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS GARROTE DE LATEX FREE 25M CX
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CARCI BEAN 55C80CM CARCI REF.RL.02.55 PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA REDONDA N°1 020302322 FANEM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SERINGA 200ML CT/ADV UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PASTA PARA MARCADORES COMPLETO (C/ 21 PCT
ESPECIFICOS CORES)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESPAÇADOR PARA INALADOR TAM. P UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TALA EXTENSORA DE LONA - ESQUERDA TAM. UN
ESPECIFICOS "P"
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAMPO CIRURGICO IODOFORADO (IOBAN 2) UN
ESPECIFICOS 66X45
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER V. CENTRAL PICC 16G 5FRX60CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE PANCREATICA GEPD-5-5 (G22209) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS INTRODUTOR 5FR - 11CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER VERT 5FR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT FAIXA ELASTICA LATEX BAND 3 UN
ESPECIFICOS INTENSIDADES MARCA
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TELA DE CELULOSE RETANGULAR 30 X 50 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS DISP. INTRAV. C/CATETER 22G X 12' EN UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER P/ OXIG. NASAL (TIPO OCULOS) UN
456
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PLASTIBEL 1,5CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COBERTURA OBITO "G" UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PRESERVATIVO N/ LUBRIFICADO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER UMBILICAL FR 8 DE SILICONE UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS GEL P/ ULTRASSON 300GR FR
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALAO ESOFAGICO (BLACMORE) NR.21 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS DISP. P/ INCONTINENCIA URINARIA 4 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ELETRODO DESC. AD./INF. P/MONITOR UN
ESPECIFICOS CARDIACO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FITA P/ AUTOCLAVE 19MM X 30M UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ATADURA DE MORIM 10CM X 3,00MT ROL
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ ANESTESIA ADULTO (AZUL) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PRENDEDOR ENCEFALICO DE SILICONE UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER URETRAL/VESIC SILIC TRANS UN
ESPECIFICOS FENESTRADO 7FR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER DE PUNCAO PERIFERICA 1.0FR 1 UN
ESPECIFICOS LUMEN
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAMPO CIRURGICO IOBA STERIDRAPE UN
ESPECIFICOS L200711AY
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER NASAL TIPO OCULOS SILICONIZADO UN
ESPECIFICOS PEDIATRICO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLETOR DE URINA SISTEMA FECHADO UN
ESPECIFICOS NEONATAL FR06
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE BILIAR PLASTICA AVULSA 10 FRENCH UN
457
ESPECIFICOS X 07 CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAMISA DE AMPLATZ 30.0 FR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS INJETOR PARA IRRIGACAO DE SORO SISTEMA UN
ESPECIFICOS FECHADO
15-MAT. P/
ESPECIFICOS X 12CM
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAPA P/ VIDEOCIRURGIA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS APARELHO DE BARBEAR C/2 LAMINAS UN
ESPECIFICOS DESCARTAVEL
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ TRAQUEOSTOMIA PEDIATRICA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ ANESTESIA P/ ADOLESCENTE UN
ESPECIFICOS (VERDE)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER CENTRAL DE PUNCAO PERIFERICA 4F UN
ESPECIFICOS 2 LUMEM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CIRCUITO P SERVO VENT COMPL MONTOREY UN
ESPECIFICOS INF 202011670
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA LARINGEA NR 2,5 C/ BALAO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER URETRAL OPEN-END P/PIELOGRAFIA UN
ESPECIFICOS 5.0FRX70CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAMPO OPERAT.ESTERIL C/FIO RADIO PCT
ESPECIFICOS PACO45X45 C/5
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE BILIAR PLASTICA AVULSA 8,5 FRENCH UN
ESPECIFICOS X 8 CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SWAB ESTERIL HASTE PLASTICA DE RAYON PCT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK VERMELHO C/ FECHO ADES. E UN
ESPECIFICOS LOGO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA P/ IDENTIFICAÇAO MAE/FILHO UN
ESPECIFICOS BRANCA
458
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER 1 LUMEN UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CADARCO DE ALGODAO C/10M ROL
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TERMOMETRO CLINICO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA AMB TRANSP SIL N 0 REF 020301322 UN
ESPECIFICOS FANEM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CORD CLAMP (ALICATE) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE DE PTFE 50CM X 7MM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CX COLETA RESIDUOS QUIMICO NAO PERF UN
ESPECIFICOS CAPAC 30LT
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIO GUIA TEFLONADO 035"X150CM (NUCLEO UN
ESPECIFICOS FIXO)
15-MAT. P/
ESPECIFICOS X 10 CM
15-MAT. P/
ESPECIFICOS X 12CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TUBO TIPO FALCON ESTERIL C/TP ROSCA 15ML PCT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS X 7 CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER LIFE - PORT TITÂNIO LACT. C/ INTROD. UN
ESPECIFICOS 35474
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CX COLETA RESIDUOS INFECTANTE NAO PERF UN
ESPECIFICOS CAPAC 30LT
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT DE DILATADORES RENAIS AMPLATZ 8.0 FR- UN
ESPECIFICOS 30.0FR
459
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESPECULO VAGINAL DESCARTAVEL TAMANHO P UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS LINHA MONITOR PRESSAO EQUIPO PAM DIXTAL UN
ESPECIFICOS MX 9604 A
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TELA DE MARLEX 15X15 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER ELETRODO BIPOLAR 6F MARCAPASSO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BANDA ELASTICA AZUL MEDIO FORTE 1,50M PÇ
ESPECIFICOS CARCI
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FILTRO SERVO DUO GUARD UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK LARANJA C/ FECHO ADES. E UN
ESPECIFICOS LOGO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS UMIDIFICADOR 02 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAMPO WIPER WYPALL X60 QUARTFOLD PCT PCT
ESPECIFICOS C/100
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ REANIMADOR NEONATAL TAM.M PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALÇA DE POLIPECTOMIA DESC. ASH-1-S UN
ESPECIFICOS ACOPLADA
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER BALAO P/ RETIRADA DE CALCULO 7 A UN
ESPECIFICOS 5FR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PAPILOTOMO TRIPLO LUMEN CORTE LAT UN
ESPECIFICOS (G22554)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIO GUIA P/ CPRE 035 POL. DIM.480CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA GOIVA BIARTICULADA ECHILIN 2MM MA- UN
ESPECIFICOS 1255
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALAO EXTRATOR DE CALCULO BILIAR-G26856- UN
ESPECIFICOS TXR 8.5
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ELETRODO DESC. INFANTIL (3M) UN
ESPECIFICOS
460
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CARCI BEAN 30X60CM - CARCI REF. RL02.30 PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIO GUIA EMERALD 0,035X150 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS LINHA DE SANGUE NATURAL LINE SAFE (HDF) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIXADOR ADESIVO NASAL NEONATAL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA CORPO ESTRANHO JAP H D JACARE 2,4 X UN
ESPECIFICOS 210
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOTA DE UNA FLEXI-DRESS 10,16X9,14 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TELA DE MARLEX 10 X 14 (26CM X 36CM) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TUBO EM LATEX NR.200 15M PCT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALGODAO HIDROFILO 500G ROL
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLETOR DE URINA SIS. FEC. C/ VALVULA UN
ESPECIFICOS 2000ML
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COMP DE GAZE NAO ESTER 09FIOS PCT C500 PCT
ESPECIFICOS 7,5X7,5
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESCOVA ESTERIL P/ASSEPSIA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA DE DRENAGEM TRANSP. 1PC C/FLANGE UN
ESPECIFICOS 15-43MM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MANTA TERMICA ADULTO CORPO INTERIO REF - UN
ESPECIFICOS 5030810
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS VALVULA DE EXALACAO COM DIAFRAGMA RF UN
ESPECIFICOS 13200304
461
5-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA LMA CLASSIC PERMANENTE N-1.5 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRASCO DE VIDRO C/ TAMPA C/5 LITROS UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE EXPANSOR DE TECIDO REF. 810.105-3 UN
ESPECIFICOS (105ML)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SUPORTE P/ CAIXA DE LUVA DE PROCEDIMENTO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SIST.FECHADO DE ASP.TRAQUEAL FREE Nº10 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE TRAQUEAL EM T Nº13 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE TRAQUEAL EM T Nº15 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PAPILOTOMO TRIPLO L. CORTE UN
ESPECIFICOS FRONTAL(G24885)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAIXA DE COLETA CLEAN BOX 90 LITROS UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CIRCUITO SILICONE COMPLETO COMP AP CJ
ESPECIFICOS ANEST TAKAOKA
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK DOURADO C/ FECHO ADES. E UN
ESPECIFICOS LOGO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT LITOTRIPTOR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CABO DE BISTURI Nº3 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS DISPOSITIVO LIGADURA ELAST P/ VARIZES- UN
ESPECIFICOS G22692MBL-6F
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA REDONDA N°00 020300322 FANEM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT DE DILATADORES DE BENEQUET KIT
ESPECIFICOS
462
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA LARINGEA N. 0 COM BALÃO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA PARA BIÓPSIA POR ENDOSCOPIA 2.4 MM UN
ESPECIFICOS X 230 CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MEIA ANTI-TROMBO 7/8 (NÃO ESTERIL) - PAR PAR
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIXADOR ADESIVO NASAL INFANTIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOCAL PEDIATRICO PARA ENDOSCOPIA SCH
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT CATETER + INTRODUTOR - 1,9 LUMEN UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLA DE PILATES 65CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TERMOMETRO DIGITAL DE TESTA E OUVIDO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CANELEIRA DE 1/2 KG UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER BALAO P/ DILATAÇAO ENDOSCOPICA UN
ESPECIFICOS COD.6119
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALAO P/ DILATAÇAO BILIAR C/ CATET. 6.8FR UN
ESPECIFICOS QBD-10X3
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS OSTEOTOMO CINZEL - MA-2882-A UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CINZEL HOKE - MA-5850 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT P/ DIALISE PERITONIAL INFANTIL C/3 UN
ESPECIFICOS BURETAS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PAS ADES. P/MARCA PASSO PHILIPS CJ
ESPECIFICOS 989803158211
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS AG.BIOPSIA MED.OSSEA 11GX6"15CM JAMSHIDI UN
ESPECIFICOS (DJ6011X)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BANDAGEM ELASTICA 100MMX4,5MT COBAN ROL
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FAIXA ELASTICA CINZA - 1,50MT UN
ESPECIFICOS
463
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BANDEJA DE INOX 42 X 30 X 4,5 CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRALDA GERIATRICA EXTRA GRANDE UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS INTROD. P/ CATETER C. DE PUNÇÃO PERIF. 2,8 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAT ASPIRACAO ASPIRE MAX 6F 135CM CONT UN
ESPECIFICOS ROL MEDICAL
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ASPIRADOR DE PISO P/ CENTRO CIRURGICO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA LARINGEA NR 5 REUTILIZAVEL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER PIGTAIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FITA GANCHO (VELCRO MACHO)-50MM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS GLUTARALDEIDO 2% (STERANIOS 3ALBE) BOM
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER P/ OXIG. NR.10 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAL SODADA 4,3KG BOM
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA DE COLOSTOMIA C/CARAIA 19 A 64 MM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COBERTURA OBITO "P" UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FITA P/ CETONURIA / GLICOSURIA UN
ESPECIFICOS
5-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRALDA DESCARTAVEL INFANTIL G. UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRALDA DESCARTAVEL INFANTIL P UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PRESILHA DE BORRACHA UN
ESPECIFICOS
464
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER NASAL TIPO OCULOS SILICONIZADO UN
ESPECIFICOS NEONATO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA DE COLOSTOMIA C/ CARAIA P/ UN
ESPECIFICOS NEONATAL
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FITA MICROPORE TRANSPARENTE 100MMX 4,5 M UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAIXA DESC. P/ PERFURO/ CORTANTE 1,5L UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAPA PLASTICA P/ COLCHAO(CASCA DE OVO) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLETOR URINA FEM INF UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRALDA GERIATRICA G UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS 1 LUMEM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SONDA EXTRATORA DE CALCULOS (FLATWIRE) UN
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER URETRAL DUPLO J PONTA UN
15-MAT. P/
ESPECIFICOS X 12 CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE DE DACRON RETA Nº 8 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS X 8 CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ATADURA DE CREPE 6 CM ESTERIL ROL
ESPECIFICOS
465
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOCAL PARA EDA AUTOCLAVAVEL INFANTIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CPAP CIRCUITO INFANTIL NASAL N3 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PRENDEDOR CEFALICO P/ MASCARA AD (CPAP) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ABAIXADOR DE LINGUA PCTE C/100 PCT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ABSORVENTE INTIMO GERIATRICO HOSPITALR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALMOTOLIA PLAST MARRON 250ML UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLCHAO CAIXA DE OVO 1,88 X 0,90 X 0,04 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAMPO OPERATORIO 45 X 50 C/ 50 PCT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CLIPS DE TITANIO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA DE TRANSFERENCIA 300ML UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS VALVULA P/ PNEUMOTORAX UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS GEL P/ ELECTRON ECG 300GR FR
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK VERDE C/ FECHO ADES. E UN
ESPECIFICOS LOGO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PATCH PARA CAROTIDA E FEMURAL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK ROXO C/ FECHO ADES. E UN
ESPECIFICOS LOGO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESCOVA DE CITOLOGIA ENDOSCOPICA DE DUP. UN
ESPECIFICOS CANAL 8FR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CINZEL HOKE - MA-5850-A UN
ESPECIFICOS
466
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER BALAO P/ DILATACAO ENDOSCOPICA UN
ESPECIFICOS COD. 5770
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASSA DE SILICONE VERMELHA 170GRS UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA DE VENTURI (PEDIATRICO) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TELA DE MARLEX 6X12 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESPECULO VAGINAL DESC. TAMANHO M UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS GRAMP. CIRURG. PREMIUN EEA 31 DST UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRALDA DESCARTAVEL INFANTIL (XG) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER CENTRAL DE PUNCAO PER. 1,9F UN
ESPECIFICOS 1LUMEM C/ INTR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS AGULHA DE BIOPSIA MED.OSSEA 8G X 15CM (6") UN
ESPECIFICOS CABO T
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TELA INORG. CIRURGICA 30,5X30,5 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MINI TRAMPOLIM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FITA ARGOLA (VELCRO FÊMEA)- 50MM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PLACA DUX GRANDE PARA PONTO DE SEMENTE UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER P/ OXIG. NR.12 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FILTRO ANTIBAC UMIDIFICADOR PEDIATRICO UN
ESPECIFICOS C/TRAQUEIA
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS LINHA MONITOR. PRESSAO (EQUIPO UN
ESPECIFICOS PAM)ECAFIX
467
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALMOTOLIA PLAST.TRANSP.250ML UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA COLETORA DE URINA SIST.AB.2000ML UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRASCO PLASTICO P/ ALIMENTACAO ENTERAL UN
ESPECIFICOS 300ML
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS HASTE REVISAO PLR 14X270MM PCT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT NEFROSTOMIA PERCUTANEA 9.0 FR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA DE COLOSTOMIA C/ FLANGE 32MM UN
ESPECIFICOS INFANTIL
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS C-PTIS-100-HC DILATADOR PARA UN
ESPECIFICOS TRAQUEOSTOMIA
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER P/ ANESTESIA PERIDURAL G18 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALAO ESOFAGICO (BLACMORE) NR.16 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER DUPLO LUMEN AD.7FRX20CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CURATIVO BLOOD STOPPER UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS DISP. P/ INCONTINENCIA URINARIA 5 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COMPRESSA DE RAYON 7CM X 5,00MT ESTERIL ROL
ESPECIFICOS (ROLO)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER URETRAL/VESIC SILIC TRANS UN
ESPECIFICOS FENESTRADO 8FR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT INFANTIL BRANCO Nø4 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT NEFROSTOMIA UN
ESPECIFICOS
468
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SUPORTE P/ CAIXA PERFURO CORTANTE 13 LT UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER P/ ANESTESIA PERIDURAL G16 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ADAPTADOR PARA ASPIRACAO DE MECONIO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAMPO CIR. ADESIVO (STERI-DRAPE) REF.D1040 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FILTRO ANTIBACTERIANO UMIDIFICADOR P/ UN
ESPECIFICOS ADULTO
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CLAMP UMBILICAL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PAPEL LENCOL DESC 70 X 50 ROL
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS 1 LUMEM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MANTA TERMICA PEDIATRICA CORPO INTEIRO UN
ESPECIFICOS REF-5030840
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BRONQUINHO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS X 10CM
15-MAT. P/
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FILTRO BACTER. C/RESER.ANAL.GASES DIXTAL UN
ESPECIFICOS AG07007/1
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS LINHA AMOST.P/FIL.C/RESER.ANAL.GAS.DIXTAL UN
ESPECIFICOS 00004/0
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FLEBOEXTRATORES DESCARTAVEIS UN
ESPECIFICOS
469
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA SILICONE Nº 4 P/REANIMADOR UN
ESPECIFICOS ADULTO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ATADURA DE CREPE 15 CM ESTERIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BANDA ELASTICA VERMELHO 1,50M CARCI PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER DUPLO J.26 CM X CH.6 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAIXA DESC. P/ PERFURO/ CORTANTE 13 L UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLETOR URINA MASC INF UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRALDA DESCARTAVEL INFANTIL M. UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA P/INDENTIFICACAO MAE/FILHO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PUNTORES P/TESTE ALERGICO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIO GUIA HIDROFILICO (G25686) - METII-35-480 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BANDAGEM ELASTICA 0,50MM X 4,5M COBAN ROL
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA FECHADA P/ COLOSTOMIA ADS.DE 50MM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COBERTURA OBITO "RN" UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAMPO OPERATORIO 23 X 25 C/ 50 PCT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS GARRAS P/MASCARA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
470
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE EXPANSOR DE TECIDO REF. 810.500-3 UN
ESPECIFICOS (500ML)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ATADURA DE RAYON 7,5CM X 20CM ESTERIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE DE DACRON BIFURCADA 16X8 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOCAL P/ENDOSCOPIA DIGEST ALTA UN
ESPECIFICOS AUTOCLAVAVEL ADULTO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS INTRODUTOR TS COM AG 7FR 11CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CABO DE SAÍDA FES 4052/4054-ROXO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS LAMINA P/ TRICOTOMIZADOR 3M 9680/9681 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT TRICOTOMIZADOR CIRURGICO 9681 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SOLUCAO CONTROLE GLICOSE E CETONA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SEMENTE DE MOSTARDA AMARELA TUBO UN
ESPECIFICOS GRANDE
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TORNOZELEIRA COM VELCRO 5 KG UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA DE COLOSTOMIA C/ CARAIA PEDIATRICA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ADAPT VIAS AEREAS CO2 PED/NEO UN
ESPECIFICOS REUTILIZAVEL DIXTAL
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALCA DE POLIPECTOMIA DESC. ABERTURA 27 UN
ESPECIFICOS
471
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FILTRO UMIDIFICADOR P/ VENTILAÇAO PED. UN
ESPECIFICOS INMED/ICOR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS AGULHA DE ESCLEROSE 23GX4MM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT EMPURRADOR PASSADOR DE PROTESE UN
ESPECIFICOS BILIAR 10 FR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT EMPURRADOR PASSADOR DE PROTESE UN
ESPECIFICOS BILIAR 8,5 FR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE PANCREATICA 5FR X 7CM (GEPD-5-7) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PAPILOTOMO CORTE LATERAL C/ FIO GUIA UN
ESPECIFICOS (5257)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PONTO DUX SEMENTE C/ MICROPORE 60 UND. UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONJUNTO DE PROTESE BILIAR 10X9 G25381 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SONDA GASTROSTOMIA 08FR C/ INJ. LATERAL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA CORPO EST. P/ BRONCOSCOPIA 1,8 X 15 UN
ESPECIFICOS JACARE
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA CORPO EST. P/ BROCOSCOPIA 1,8X150 UN
ESPECIFICOS DENTE RATO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS C-PTBS - 2700 P/ CANULA 7 (G36104) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESPAÇADOR PARA INALADOR TAM. M UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CIMENTO ORTOPEDICO SEM ANTIBIOTICO TB
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COTTONOIDS PATTIES 13 X 38MM (REF: 80-1404) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CLIP PARA BOLSA DE COLOSTOMIA RETO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRALDA DESCARTAVEL INFANTIL PP UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BANHEIRA INFANTIL 36 L UN
ESPECIFICOS
472
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESPECULO PITANGA SANTOS RETAL 13CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS INTRODUTOR 6FR - 45CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS APARELHO DE CORRENTES TENS, FES E RUSSA UN
ESPECIFICOS 4 CANAIS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER BALÃO DE ANGIOPLASTIA 5CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SERINGA INSUFLADORA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE PANCREATICA GEPD-5-7 (G22210) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CALICE GRADUADO 1000ML DE VIDRO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/ AG ESCLEROSE COLONO
PROCEDIMENTOS AGULHA UN
ESPECIFICOS 0,7MMX4,0MMX2,8MMX2,3MM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK AMARELO C/ FECHO ADES. E UN
ESPECIFICOS LOGO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALAO DE LATEX FREE 3L BOCAL 22F UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ REANIMADOR NEONATAL TAM.G PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER BALAO P/ DILATAÇAO ENDOSCOPICA UN
ESPECIFICOS COD.6180
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS OSTEOTOMO CINZEL - MA-2882-B UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS OCULOS P/ FOTOTERAPIA TAM."M" UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COPO DO UMIDIFICADOR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS EXPANSOR DE TECIDO BASE SEMI LUNAR 400ML UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE BILIAR G25377 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
473
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESTRIBO PEQUENO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALDE DE INOX PARA BANHO - 5L UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAMPO CIR. DESCARTAVEL 102X147 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TUBO ENDOTRAQUEAL NR 9 C/ CUFF UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ANUSCÓPIO FECHADO DESCARTAVEL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ORFIT ECO LISA 450X600X3,2MM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER V. CENTRAL PICC 20G 2,6FR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIO GUIA 0,018 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CABO 2 VIAS PARA TENS COM CONECTOR P2 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER BALAO WORKHOR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PLACA C/ FLANGE 32MM INFANTIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA P/INDENTIFICACAO MAE/FILHO ROSA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINCA DE BIOPSIA BRONCO CANAL UN
ESPECIFICOS 2,0MMX1,8MMX160CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESPAÇADOR PARA INALADORES USO AD/INF. UN
ESPECIFICOS REF-94652
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SIST.FECHADO DE ASP.TRAQUEAL FREE Nº06 UN
ESPECIFICOS
474
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FOLE 1000ML UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALAO P/ DILATAÇAO C/ CAT.6.8FR COD-QBD- UN
ESPECIFICOS 8X3
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALICATE UNIVERSAL TAM.18 A 20 CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TRAQUEIA INTERNO LISO 22X700MM PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALANCIN AÇO PINTADO - CARCI REF. 1233 PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASSA DE SILICONE AZUL 170GRS UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS AVENTAL SEM MANGA PG MARINHO 120X140 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA FULL FACE ADULTO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER DE HICKMANM DUPLO LUMEN 7FR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MANTA REF.555 NEONATAL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PERNEIRA TAM. (G) - PAR PAR
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MARTELO DE TESTE DE REFLEXO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRALDA GERIATRICA P UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS C-PTBS 2400 - BLUE DOLPHIN KIT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOCAL PARA ENDOSCOPIA ADULTO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ELETRODO MÉDICO FACA RETA E-122 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CABO DE SAÍDA FES 4052/4054-VERDE UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TALA EXTENSORA ADULTO UN
ESPECIFICOS
475
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS STENT AUTOEXPANSÍVEL 5CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PAPILOTOMO DE CORTE LATERAL (3395) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER LUMEN TRIPLO TIPO TANDEM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONECTOR Y 90º ADULTO AUTOCLAVAVEL UN
ESPECIFICOS COMP AP TAKAOKA
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS OCULOS P/ FOTOTERAPIA TAM. "G" UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER NASAL INFANTIL PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ASPIRADOR DE MECONIO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOCAL ADULTO SILICONE C/ ELASTICO PARA UN
ESPECIFICOS FIXAÇÃO DES
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TALA EXTENSORA DE LONA - DIREITA TAM. "G" UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER PARA DILATAÇÃO ESOFÁFICA 18-19-20 UN
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA DE ÁGUA QUENTE 2L UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS AGULHA PARA BIOPSIA PLEURAL COPE UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAMPO IMPERMEAVEL 0,90X1,50CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER DUPLO J 4FR 18CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS INTROD. P/ CATETER C. DE PUNÇÃO PERIF. 18G UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CANELEIRA DE 4KG UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TALA EXTENSORA INFANTIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS AGULHA DE PUNÇÃO UN
ESPECIFICOS
476
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TROCATER DE CISTOSTOMIA 18-20 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CALICE GRADUADO 250ML DE VIDRO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SUSPENSORIO DE PAVLIK PCT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ VENTILAÇAO NAO INV.PED.Nº0 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK VERDE NEON C/ FECHO ADES. UN
ESPECIFICOS E LOGO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA GOIVA BIARTICULADA JANSEN 3MM MA- UN
ESPECIFICOS 1262
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALAO DILAT. DE ESOF. /ESTOMAGO 14MM UN
ESPECIFICOS (6180)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONJUNTO DE PROTESE BILIAR 7FRX9 (G25658) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALÃO DILATADOR DE ESÔFAGO 12MM (6746). UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MANTA REF.300 CORPO INTEIRO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ABAIXADOR DE LINGUA MADEIRA EMB. UN
ESPECIFICOS INDIVIDUAL
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRALDA GERIATRICA M UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS OXIMETRO DE PULSO PORTATIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT INTROD FEM 6FX11CM+FIO 038"+AG18 KIT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS POSICIONADOR DE CABEÇA (POSIÇÃO PRONA) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS INTROD. P/ CATETER C. DE PUNÇÃO PERIF. 16G UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CABO DE SAÍDA TENS-VERDE UN
ESPECIFICOS
477
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONECTOR VALVULADO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESTILETE BIOLIVAR 15 CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BASQUETE P/ EXTRAÇAO DE CALCULOS UN
ESPECIFICOS BILIARES
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINCA P/ BIOPSIA PULMONAR 1.8/100 BX5 PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK LILAZ C/ FECHO ADES. E LOGO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK PRATA C/ FECHO ADES. E UN
ESPECIFICOS LOGO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONJUNTO PROT. BILIAR PLAST. 8,5FR G25376 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONJUNTO DE PROTESE BILIAR DE CJ
ESPECIFICOS INTRODUCAO (8081)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONECTOR Y ADULTO EM POLISSULFONA PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ROLO DE ESPUMA DIAM.20CMX60CM - CARCI PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT DE ACESSO TRANSLOMBAR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER MOUNT FLEXVEL C/ COTOVELO UN
ESPECIFICOS GIRATORIO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT PNEUMOTORAX (C-UTPT-1400) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MEIA ANTI-TROMBO 7/8 MÉDIA COMPRESSÃO - UN
ESPECIFICOS TAM "G"
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TALA EXTENSORA DE LONA - DIREITA TAM. "P" UN
ESPECIFICOS
478
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CANELEIRA DE PESO 2KG PAR
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER L-CATH PICC 18G 3,5FRX60CM REF. UN
ESPECIFICOS 384467
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CABO P/ TERAPIA COMBINADA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CABO DE SAÍDA FES 4050-AMARELO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS STENT AUTOEXPANSÍVEL 4CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MANTA MEMBROS SUPERIORES REF.622 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BANDAGEM TERAPEUTICA, TIPO KINÉSIO UN
ESPECIFICOS TAPING
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOSU BALL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS X 10 CM
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE DE DACRON RETA Nº 10 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS X 13 CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BANHEIRA C/ VALVULA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS INTROD.P/ CATETER CENT.PUNÇAO PERIF.16G UN
ESPECIFICOS 5FRX3,2CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SHUNT DE CAROTIDA MOD.PRUITT-INAHARA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK LAR.NEON C/ FECHO ADES. E UN
ESPECIFICOS LOGO
479
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA TYVEK PINK C/ FECHO ADES. E LOGO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA LARINGEA C/ BALÃO N°5,0 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MANTA REF.522 MEMBROS SUPERIORES UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAPILAR DE POLIESTER DE ALTO FLUXO 2,5 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BACIA DE INOX PARA BANHO - 32 CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SUPORTE BRAÇADEIRA PARA INJEÇÃO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SUPORTE DE PAREDE PARA BOLAS UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTETOR BANHEIRA INFANTIL DESCARTÁVEL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CALICE GRADUADO DE VIDRO 500ML UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SUPORTE P/CAIXA PERFURO CORTANTE 1,5 LT UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PROTESE TRAQUEAL EM T Nº 14 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ VENTURI PED.PLASTICO-HSINER UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS LAMINA 9670 P/ APAR TRICOTOMIZADOR 3 M UN
ESPECIFICOS
480
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA P/ BIOPSIA POR ENDOSCOPIA DESC. DBF- UN
ESPECIFICOS 2.4-230S
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER CENTRAL DE PUNCAO PERIFERICA UN
ESPECIFICOS 3,5F 2 LUMEN
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS OSTEOTOMO CINZEL - MA-2882 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONJUN TO PROTESE BILIAR Nº7 (6604) CJ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALAO DILATADOR DE ESOFAGO (6119) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SONDA GASTROSTOMIA 10FR C/ INJ. LATERAL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESCOVA P/ LIMP. APARELHO ENDOSCOPIO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS EXTENSOR COUER RETO 20CM C/VALVULA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CANETA DESCARTAVEL PARA BISTURI UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA CORPO EST. P/ COLONO 2,4 X 230 UN
ESPECIFICOS JACARE
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CANULA TRAQ. SUBGLOTICA C/B PVC 8,0MM SCH
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS AGULHA DE BIOPSIA OSSEA PED. 7,5X2,4MM UN
ESPECIFICOS CALIBRE
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CAIXA DESC. P/ PERFURO/CORTANTE 20L UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALÇA POLIPECT AUTO H HEXA 2,3 X 230 15MM S/ UN
ESPECIFICOS MANOPL
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA CORPO ESTRANHO PONTA JACARÉ UN
ESPECIFICOS 2,4X210
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CRONÔMETRO DIGITAL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TROCATER DE CISTOSTOMIA 14-16 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
481
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS HISTEROMETRO DESCARTAVEL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER ELETRODO BIPOLAR 5F MARCAPASSO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER SWAN GANZ UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER UMBILICAL FR 3,5 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESPONJA HEMOSTATICA (GELFOAN) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ ANESTESIA ADULTO MEDIO UN
ESPECIFICOS (VERMELHO)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA P/ ANESTESIA INFANTIL (AMARELO) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BOLSA DE COLOSTOMIA 50MM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COMPRESSA DE GAZES ESTERIL 7,5X7,5 11 FIOS PCT
ESPECIFICOS C/10
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS HASTE FLEXIVEL COTONETE CX
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ROMPEDOR DE BOLSA DESC. UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TIRAS P/ HEMONALISE UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PRONG NASAL Nº 4 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PRONG NASAL Nº 5 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS X 8 CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BANDA ELASTICA VERDE MEDIO 1,50M CARCI PÇ
ESPECIFICOS
482
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BANDA ELASTICA PRATA SUPER FORTE 1,50M PÇ
ESPECIFICOS CARCI
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINCA DE BIOPSIA GASTRO CANAL UN
ESPECIFICOS 2,6MMX2,2MCOMPX160CM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER ADULTO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SIST FECHADO DE ASPIRAÇAO TRAQUEAL Nº08 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA DE VENTURE ADULTO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA P/ BIOPSIA POR ENDOSCOPIA DESC. DBF- UN
ESPECIFICOS 2.4-160S
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ESFINCTEROTOMO P/ CANULAÇAO UN
ESPECIFICOS ENDOSCOPICA
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CESTA P/ RETIRADA DE CALCULO G22778 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS STENT BILIAR USADO POR VIAS ENDOSC. CLSO- UN
ESPECIFICOS 10-10
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SISTEMA DE ACESSO DIRETO HOWELL D.A.S.H UN
ESPECIFICOS P/ CPRE
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ANDADOR PQ. DOB. REG. ALUMINIO CARCI PÇ
ESPECIFICOS REF.5880/AL
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASSA DE SILICONE VERDE 170GRS UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS AGULHA DE BIOPSIA P/ MIELOGRAMA 16/28 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS AGULHA PARA BIOPSIA OSSEA BM 11X15 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CANULA TRAQ. SUBGLOTICA C/B PVC 9,0MM SCH
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS LINHA DE SANGUE P/ HEMOD. ARTERIAL COM UN
ESPECIFICOS CATABOLHA
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIXADOR DE SONDA ADULTO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SUPORTE PARA HALTERES UN
ESPECIFICOS
483
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER PARA DILATAÇÃO ESOFÁFICA 15-16.5- UN
ESPECIFICOS 18 (G5179
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS DISPOSITIVO LIGADURA ELAST P/ VARIZES- UN
ESPECIFICOS G22553-MBL-6
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER COM PORTA PARA INFUSÃO (BARD UN
ESPECIFICOS PORT)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TERMÔMETRO TIPO ESPETO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PERFIL DE SILICONE MT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS DILATADOR BILIAR VIA ENDOSCÓPICA 7FR UN
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS STENT AUTO EXPANSIVEL 6X150 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALÃO POWERFLEX 5X22 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SOLUCAO CONCENTRADA LIQUIDA DE ACIDO GAL
ESPECIFICOS CITRICO
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS INTRODUTOR FEMORAL 6FRX11CM UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CABO UNIVERSAL P/ APARELHOS TENS ISP UN
ESPECIFICOS 00031A
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FAIXA ELASTICA ROXO - 1,50MT MT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS GUIA DE ENTUBAÇAO TRAQUEAL 14 FR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS APLIC. CLIP HEMOSTASIA EZ CLIP 2.8X230CM UN
ESPECIFICOS AUTOCLAV
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS SERINGA MANOMETRO UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLAR CERVICAL PEDIATRICO DE POLIETILENO MT
ESPECIFICOS DE ALTA D
484
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER CENTRAL DE PUNÇÃO PERIFERICA 2F UN
ESPECIFICOS 2 LUMEM
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIO GUIA HIDROFILICO (G25785) - METII-25-480 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER PORT-A-CATH II 6FR MONOLUMEN BST
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TORNOZELEIRA COM VELCRO 4 KG UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BALÃO POWERFLEX 3X22 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CLIP DE HEMOSTASIA LONGO 90 GRAUS (HX- UN
ESPECIFICOS 110LR-1)
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MANOPLA UNIVERSAL HUGER UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PAPAGAIO DE INOX UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIXAÇÃO DE TRAQUEOSTOMIA INFANTIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FAIXA ELASTICA ROSA - 1,50MT MT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER DIAGNOSTICO VERT 4FR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ELETRODO DESCARTAVEL INFANTIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALICATE UNIVERSAL 20 CM EM ACO INOX PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALICATE UNIVERSAL 18CM EM ACO INOX PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLAR CERVICAL ADULTO "P" DE POLIETILENO MT
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FAIXA ELASTICA AZUL - 1,50MT MT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FILTRO BACT.DESC. P RESPIRO PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS GUIA DE ENTUBAÇAO TRAQUEAL 10 FR UN
ESPECIFICOS
485
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLAR CERVICAL ADULTO "G" DE POLIETILENO MT
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS MASCARA COM RESERVATORIO 1 MEMBRANA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS KIT INFANTIL BRANCO Nø6 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS APARELHO P/ DEXTRO OPTIUM MODELO XCEED UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TORNOZELEIRA COM VELCRO 3 KG PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS BANDA ELASTICA AMARELO FRACO 150M CARCI PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONJUNTO P/ INTROD. PROTESE BILIAR AO-10 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS STENT BILIAR USADO POR VIAS ENDOSCOPICA UN
ESPECIFICOS 7FR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS OCULOS P/ FOTOTERAPIA TAM."P" UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONJUNTO DE PROTESE BILIAR Nº10 COD. 5508 CJ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TRICOTOMIZADOR CIRURGICO 9671 C/ UN
ESPECIFICOS CARREGADOR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ROLO DE ESPUMA DIAM.10CMX60CM - CARCI PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLETOR SECRECAO 250ML VIAS AEREAS UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINCA P/BIOPSIA COLONO (ESPIRAL EM AÇO) - UN
ESPECIFICOS AUTOCLAV
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TRANSFERIDOR COUER SIMPLES UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIO GUIA DIAG. 0,35 FC J3MM SS 260CM PTFE-JJ UN
ESPECIFICOS
486
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS VALVULA DE FALA PMV007 (VERDE) UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIXADOR DE TUBO ENDOTRAQUEAL INFANTIL UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS C-PTBS-2700 SIST. DE TRAQUEOSTOMIA C/ PÇ
ESPECIFICOS BALÃO CIAGLI
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PULSEIRA DE IDENT. TRIPLA NUM. MÃE/GEMEOS CX
ESPECIFICOS BC C/250
15-MAT. P/
ESPECIFICOS TAM "P"
15-MAT. P/
ESPECIFICOS TAM "M"
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TALA EXTENSORA DE LONA - ESQUERDA TAM. UN
ESPECIFICOS "G"
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS PINÇA BIOPSIA P/ BRONCOSCOPIA SEM ESP 1,8 UN
ESPECIFICOS X 160
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER V. CENTRAL PICC 22G 2,8FR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FIO GUIA HIDROF 0.035 260CM STD ANG/CP STD UN
ESPECIFICOS SCI
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CABO PACIENTE P/ ELETROESTIMULADOR UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER P/ DRENAGEM DE PNEUMOTÓRAX CJ
ESPECIFICOS TUBO CONEC 14FR
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CONJUNTO DE PROTESE BILIAR 10X7 G25380 UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS CATETER V. CENTRAL PICC 20G 3,0FRX65CM UN
ESPECIFICOS 384156
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS STEP EVA UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TUBO DESCARTAVEL P/SPIROMETRIA 25X70MM PCT
ESPECIFICOS PCT C/100
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS TERMOMETRO DIG DUPLO FX - 50 A 70.C IND UN
ESPECIFICOS .C/.F SON
487
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FRASCO PORTA LAMINA PARA PAPANICOLAU UN
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS FAIXA ELASTICA AMARELO - 1,50MT MT
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLETOR DE URINA TAMPA VERMELHA 80ML UN
ESPECIFICOS ESTERIL
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS ALICATE UNIVERSAL 15 CM EM AÇO INOX PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS VÁLVULA DE FALA PASSY MUIR PÇ
ESPECIFICOS
15-MAT. P/
PROCEDIMENTOS COLAR CERVICAL ADULTO "M" DE POLIETILENO MT
14-MAT.
P/DIVER ESPARADRAPO IMPER. 10CM X 4,5MT UN
SOS
PROCEDIMENTOS
14-MAT.
P/DIVER FRONHA DESCARTAVEL 50 X 70 - 30GR UN
SOS
PROCEDIMENTOS
14-MAT.
P/DIVER ABSORVENTE C/ ABAS C/ 07 UND UN
SOS
PROCEDIMENTOS
14-MAT.
P/DIVER SHAMPOO 350ML UN
SOS
PROCEDIMENTOS
14-MAT.
P/DIVER FITA ADESIVA 19MM X 50M UN
SOS
PROCEDIMENTOS
14-MAT.
P/DIVER FITA MICROPORE 25MM X 10M UN
SOS
PROCEDIMENTOS
14-MAT.
P/DIVER ESCOVA DENTAL UN
SOS
PROCEDIMENTOS
14-MAT.
P/DIVER CONDICIONADOR 100ML UN
SOS
PROCEDIMENTOS
14-MAT.
P/DIVER CINTA ELASTICA PRETA 150X4CM C/ PAR
SOS PERFURAÇÕES
PROCEDIMENTOS
488
14-MAT.
P/DIVER DESODORANTE ROLL-ON 60ML UN
SOS
PROCEDIMENTOS
14-MAT.
P/DIVER FITA MICROPORE 50 X 10 MTS UN
SOS
PROCEDIMENTOS
13-MAT. P/
CURATIVOS BOTA DE UNNA UN
ESPECIFICOS
6.2.8.4 Apresentação de critérios para a contratação de serviços sublocados

para análise clínica, imagem, análise gráfica, nutrição, vigilância e outros.
Apresentamos no item 3.14.5.5.
7 Ciência e tecnologia
7.1 Propostas de parcerias com instituições para desenvolvimento de projetos de
pesquisa na área da assistência hospitalar e/ou de saúde pública.
Apresentamos no ANEXO III
7.2 Apresentação de projeto de tecnologia da informação com vista à melhoria do

atendimento ao usuário e ao controle gerencial da unidade.
A TI tem por objetivo prover sistema de informações adequado e seguro necessário aos
serviços prestados. Responsável pela assistência técnica de software e hardware, atualização
de sistemas operacionais, procedimentos de segurança e preservação de informações e
avaliação de novas tecnologias.
Para obter um controle gerencial de qualidade, a ABEAS irá implementar na unidade diversas
soluções tecnológicas, que contemplam tanto as áreas assistenciais quanto administrativas.
Os Sistemas de Informação em Saúde, são aplicativos de TI destinados a fornecer
informações e estatísticas de interesse médico hospitalar, médico ambulatorial, médicina
pública, medicina investigativa (pesquisa e desenvolvimento), etc. Necessariamente, são
banco de dados, que armazenam textos, dados quantitativos e imagens, com capacidade de
geração rápida de relatórios e interação com internet, intranet, extranet, chats, fóruns,
bibliotecas, enciclopédias digitais, etc. . Os Sistemas de Informação em Saúde podem ser
desenvolvidos para uso macroeconômico ou uso micro-economico. Outra aplicação dos
Sistemas de Informação em Saúde é interliga-los a outros Sistemas tais como ERP ou MRP,
de modo a aplicar os benefícios da Logística Integrada em Compras de Insumos médico
hospitalares, Gerenciamento de Estoques, Produção de Medicamentos e Gerenciamento de
Transportes, Gestão de Fornecedores, Gestão de Projetos e Gestão de mão-de-obra. Podem
conter informações de prontuários de indivíduos que ficam internados e gerando vários
489
registros subsequentes (internação, cirurgia, uti, exames, tratamentos, radiologias,

fisioterapias, necropsias, etc.), ou informações estatísticas sobre grupos de pacientes num
determinado momento, com uma patologia específica.
Para tal atividades serão utilizados terminais de computadores, com sistema de gestão
hospitalar adequada a atividade desenvolvida e rede de internet de alta velocidade.
Os modernos sistemas de informação em saúde devem ser construídos de forma a apoiar o
processo local de atendimento, sendo portanto orientados aos processos, apoiando o trabalho
diário e fornecendo comunicação dentro e fora da instituição, tendo uma estrutura comum.
Deve existir um único registro por paciente que atenda as novas demandas de
acompanhamento da produção, do custo e da qualidade. Para tanto, alguns pré-requisitos
são: estrutura padronizada e concordância sobre a terminologia, definir regras claras de
comunicação, arquivamento, segurança e privacidade.
Nos últimos anos, os hospitais vêm passando por um importante processo de qualificação dos
serviços prestados, onde a Tecnologia da Informação tornou-se uma importante ferramenta
para a gestão hospitalar, assim como o gerenciamento dessas informações produzidas nesse
ambiente. Essa informação tramita por diferentes níveis na organização, e será fundamental
para a gestão hospitalar, pois dela serão conhecidos todos os indicadores e resultados obtidos
pelo hospital, além de armazenar todos os dados referentes aos atendimentos hospitalares
dos pacientes.
O uso da tecnologia wireless, softwares de gestão e expansão da telemedicina promovem a
troca segura e eficiente de informações entre instituições e profissionais e integra as áreas
clínica e administrativa em prol da melhoria do atendimento e funcionamento dos hospitais.
 Fatores importantes para utilização de Sistema informatizado, preconizados pela
ABEAS:
• Capacitação dos colaboradores: é extremamente necessário que os profissionais
compreendam a importância do registro de todas as informações, que vão desde a
coleta das informações do agendamento do atendimento, da entrada do paciente no
hospital, do consumo de medicamentos e material utilizados, da localização do
paciente e do seu prontuário, do controle de checagem pela enfermagem da
medicação realizada, da checagem da dispensação dos materiais e medicamentos da
farmácia, dos exames realizados, do seu acompanhamento clínico, chegando até ao
faturamento de sua conta, do processo financeiro e seu controle contábil.
• Aquisição de Equipamentos Tecnológicos de Boa Qualidade: A maternidade deverá

disponibilizar equipamentos tecnológicos suficientes e de qualidade para que o usuário
possa desempenhar sua função de forma correta e sem transtornos, onde muitas
vezes podem acabar mais atrasando o trabalho do profissional do que facilitando, com
problemas que vão desde uma impressora com problema, que atrasa a impressão da
prescrição médica, da requisição de material para enfermagem, da anamnese ou da
evolução do paciente, por exemplo.
 Os softwares utilizados pela ABEAS para a gestão são:

• Sistema de Gestão Hospitalar
• Sistema de Gestão Estratégica
• B.I Microestrategy
• Software para gestão de centro de custos
490
• BackOffice
• WorkForce Management (WFM):
• ToLIfe
• Epimed
SOFTWARE DE GESTÂO HOSPITALAR
A plataforma proposta reúne um conjunto de soluções que facilitam o fluxo de dados entre os
setores e integram todos os processos hospitalares. O sistema gerencia informações clínicas,
assistenciais, administrativas, financeiras e estratégicas, proporcionando uma gestão mais
eficiente e melhor atendimento para os pacientes.
Objetivos
• Reduz as taxas de absenteísmo nas consultas e exames, através da otimização do
fluxo de agendamento, proporcionando mais agilidade e eficiência no atendimento.
• Elimina a ociosidade das salas, consultórios e equipamentos de diagnósticos,
aumentando a produtividade da equipe médica.
• Reduz a probabilidade de erros médicos por meio do prontuário eletrônico do paciente,
com acesso fácil, rápido a todas as informações e histórico dos pacientes, permitindo maior
assertividade na assistência.
• Reduz as taxas de cancelamentos e transferências de cirurgia com a automação de
todos os processos e áreas envolvidas, garantindo maior eficiência na gestão do centro
cirúrgico e na administração dos recursos
• Assegura o correto ciclo de compras, eliminando os desperdícios e aumentando a
eficiência na gestão de materiais, sejam produtos, equipamentos, medicamentos ou serviços.
• Reduz as filas de pacientes nas urgências, emergências descongestionando o serviço
e humanizando o atendimento.
Áreas de Abrangência
 Atendimento
• Central de Agendamento
• Classificação de Risco
• Urgência e Emergência
• Gestão de Fluxo
• Internação
• Clínica e Assistencial
• Prescrição Eletrônica
• Centro Cirúrgico
• Consultório Médico
• Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP)
• Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
• Assinatura Digital
• Diretoria Clínica
 Diagnóstico e Terapia
• Laboratório de Análises Clínicas
• Laboratório de Anatomia Patológica
491
• Agência Transfusional
• Diagnóstico por Imagem (PACS)
 Suprimentos
• Compras
• Almoxarifado
• Farmácia
 Faturamento
• Faturamento SUS – Internação
• Faturamento SUS – Ambulatorial
 Financeiro
• Contas a Pagar
• Contas a Receber
• Controle Bancário
• Tesouraria
• Fluxo de Caixa
• Repasse Médico
 Controladoria
• Contabilidade
• Custos
• Orçamento
• Patrimônio
 Áreas de Apoio
• Nutrição
• Central de Materiais Esterilizados (CME)
• Manutenção
• Higienização
• Portaria e Controle de Acesso
• Lavanderia e Rouparia
• SAC
• SAME
• Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
 TI
• Controle de Acesso
• Gestão de Usuários
• Auditoria de Transações
• Gerador de Relatórios
• Documentos Eletrônicos
• Conectividade
 Gestão Estratégica
• Painel de Indicadores
• Business Intelligence (BI)
• Balanced Scorecard (BSC)
• Gestão de Indicadores (KPI)
• Gestão de Projetos
• Gestão de Ocorrências
• Gestão de Documentos
• Gestão de Riscos
Caso já esteja em uso software de gestão, será avaliado a utilização do mesmo.
492
SOFTWARE DE ESTRATÉGICA - STRATEGIC ADVISER (SA)

Conjunto de aplicações para promover a inteligência nas organizações. Sistema estratégico,
da empresa INTERACT, que estará integrado com o BI Corporativo. Serão utilizados os
seguintes módulos:
• Performance Manager: Este módulo fará a gestão do planejamento estratégico, além
do controle de indicadores de desempenho e análises críticas gerenciais;
• Document Manager: Módulo de Gestão Eletrônica de Documentos (GED);
• Occurrence Manager: Controle e análise de ocorrências;
• Risk Manager: Análise de riscos.
• Gestão de Planejamento Estratégico;
• Controle de Indicadores de Desempenho;
TELA DE PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO
TELA DE INDICADOR DE DESEMPENHO
493
SOFTWARE - BI-MICROSTRATEGY
Ferramenta corporativa, integrada com os demais sistemas da entidade, o qual tem a
finalidade de gerar Dashboards e relatórios gerenciais, apoiando a diretoria na análise da
unidade de saúde e subsidiando o gestor no controle de metas e gestão do contrato.
O acesso é realizado através de ferramenta web, onde essas informações estão sempre
disponíveis os gestores.
TELA DE BI
SOFTWARE PARA GESTÃO DE CUSTOS E MELHORIAS DOS RESULTADOS

Para a gestão eficaz de uma instituição de saúde, os gestores precisam dispor de informações
gerenciais e estratégicas. A gestão de custos destaca-se como ferramenta imprescindível no
processo de tomada de decisões, visando a melhoria dos resultados. Ela possibilita a gestão
do resultado operacional global da organização e a avaliação por áreas de atividade, unidades
de negócio, clientes, procedimentos e especialidades médicas fundamentais e decisivas à
sustentabilidade do processo decisório. Através de ferramentas inovadoras e eficazes, o
sistema de custos proposto assegura às organizações de saúde a conquista de melhores
padrões de produtividade e fortalecimento do nível de competitividade.
Gestão de Custos pela Web
Ferramenta imprescindível no processo de tomada de decisões, visando a melhoria dos
resultados. Ela possibilita a gestão do resultado operacional global da organização e a
avaliação por áreas de atividade, unidades de negócio, clientes, procedimentos e
especialidades médicas fundamentais e decisivas à sustentabilidade do processo decisório.
Capacitação dos profissionais
494
Treinamento dos profissionais dos Hospitais, permitindo a permanente qualificação no

processo de coleta, processamento e análise dos resultados, bem como no aprofundamento
dos conceitos relacionados às abordagens de custeio, metodologias de apropriação de custos
hospitalares, técnicas de gestão, planejamento e análise de indicadores de desempenho no
âmbito das organizações de saúde.
Objetivos
Desenvolver modelo de gestão de custo, específico às características do hospital, com
geração de informações dos serviços prestados como instrumento de gestão, controle de
recursos e prestação de contas.
Descrição dos serviços
• Etapa diagnóstico – identificação do porte e volume das atividades, nível de
organização das informações patrimoniais, contábeis e estatísticas.
• Análise do perfil das especialidades e das atividades operacionais, bem como
indicadores estatísticos;
• Levantamento e análise do sistema contábil e de custos e nível de relatórios
gerenciais;
• Análise do plano de contas e da descrição analítica dos itens de custos e despesas.
• Estruturação dos centros de custos e critérios de apropriação dos custos operacionais:
• Estruturação dos centros e níveis de responsabilidade e correspondentes centros de
custos em conformidade com os indicadores de custos e modelo de gestão;
• Definição da metodologia e critérios de apropriação de custos – formulas método de
rateio dos custos indiretos e dos centros auxiliares e administrativos;
Organização do processo de coleta de dados:
• Fonte de coleta;
• Fixação de cronogramas.
• Formulação do sistema de informações e relatório gerencial:
• Constituição dos modelos de relatórios gerenciais que permitem a geração das
informações adequadas às diferentes necessidades de usuários (nível de usuários),
relatórios analíticos dos serviços por centro de custos;
• Elaboração de roteiro para implantação do sistema de custos com manual para
identificação dos passos necessários (tecnologia, pessoal, treinamentos e
acompanhamentos, instrumento de coleta de dados);
• Abordagem do custo por absorção – classificação dos centros de custos, composição
das formulas de apropriação dos custos (diretos e indiretos) métodos e critérios de
rateio, cálculo dos custos totais e unitários dos serviços;
Análise dos custos para fins gerenciais

• Indicadores de custos;
• Análise do comportamento e variação dos custos; benchmarking das instituições.
• Acompanhamento dos processos do sistema de informações de custos:
• Aperfeiçoamento do escopo dos indicadores operacionais e de custos visando ampliar
as possibilidades de utilização desses instrumentos para a gestão interna das
unidades visando atender as necessidades definidas;
495
• Melhoria do processo interno de comunicação das informações gerenciais visando a

participação dos diferentes níveis de gestão com participação na tomada de decisão;
• Orientações e acompanhamento do processamento das informações de custos
visando a certificação da confiabilidade dos indicadores e utilização dos instrumentos
gerenciais para o planejamento e gestão dos recursos;
• Orientação para consolidação dos indicadores operacionais e de custos para avaliar
o desempenho da instituição com relação às outras por meio de benchmarking;
• Preparação das apresentações e discussões que venham a ser programados
Aplicações gerenciais
• Gerenciar Informações por centro de custos, produtos e serviços para análise
comparativa das mesmas e acompanhamento do processo
• Preparação das informações consolidadas e comparativas, permitindo a avaliação,
acompanhamento e controle da instituição como o estabelecimento de indicadores de
desempenho;
• Servir de instrumento de gestão e de melhoria de eficácia na alocação de recursos;
• Subsidiar a avaliação do custeio das atividades com relação a indicadores de custos
Metodologia de trabalho
As atividades descritas serão desenvolvidas com base nas diretrizes do trabalho, da equipe,
dimensionamento das atividades preparação e apresentação de relatórios.
O tempo estimada para a implantação completa do sistema é de 12 meses. Entretanto, este
será iniciado no segundo mês de após o início da plena atividade do Hospital.
Apresentação:
O sistema de gerenciamento de custos é 100% web, de alta escalabilidade, na nuvem, e com
acesso de qualquer lugar a qualquer momento, que se dá por meio de senhas parametrizadas
para cada nível de usuário.
Operacional:
As informações podem ser inseridas de forma manual, exportações ou importando através de
arquivos.csv.
Importações de custos
496
Resultado:
Indicadores Gerais, de Performance e Produtividade. Dashboard, Relatórios Gerenciais e
Standards
Benchmark:
Painel de Comparação entre unidades da ABEAS e banco de dados do sistema
Tela de dashboard
BACKOFFICE
Serviço composto por programas que serão utilizados os sistemas Protheus e RM, ambos da
empresa TOTVS. Com ele, teremos a integração entre os módulos:
• Contábil;
• Financeiro;
• Fiscal;
• Custos;
• Controle Orçamentário;
• Folha de Pagamento;
• Controle de Ativo Fixo;
• SESMT.
497
Tela do back office
WORKFORCE MANAGEMENT (WFM):

Será utilizado o sistema WFM, da empresa SISQUAL, que irá informatizar a elaboração das
escalas de trabalho e dará suporte aos gestores das áreas, visto que o sistema citado está
parametrizado conforme a legislação vigente e regras sindicais. Além disso, ele também fará
a gestão das marcações de ponto eletrônico, estando integrado com o sistema de Folha de
Pagamento.
Tela do sisqual
498
Software de classificação de risco

Solução para a classificação de riscos clínicos - composta pela Unidade de Triagem. O
sistema é composto por:
• Unidade de triagem TRIUS é um equipamento integrado, composto de CPU, monitor
touch screen e impressora térmica.
• Medidores clínicos que compõem o equipamento são:
o Termômetro timpânico
o Oxímetro de pulso
o Glicosímetro
o Aparelho de pressão digital Mod.
• Plataforma do Software EMERGES
Tela do tolife
Epimed solutions
Solução de gestão de informações clínicas, especializada no desenvolvimento de sistemas, e
tem como objetivo melhorar a qualidade e a eficiência do atendimento hospitalar, a ser
utilizado nas UTIs.
Tela epimed
499
8 Política de recursos
8.1 Proposta para estabelecimento de normas para:
8.1.1 Seleção de pessoal.

8.1.2 Contrato de trabalho.
Contrato de experiência
Entre a empresa ASSOC BRASILEIRA DE ENTID DE ASSIST SOCIAL FL com sede na R
RIO AMAZONAS PORTO TROMBETAS nº SN, Setor CENTRO CEP: 68275000 ORIXIMINA
- PA, doravante designada
EMPREGADORA e xxxxxxx, portadora da Carteira Profissional nº xxxxxx, série xxxxxx, a
seguir chamado apenas EMPREGADO, é celebrado o presente CONTRATO DE
EXPERIÊNCIA, que terá a vigência a partir da data de início da prestação de serviços,
de acordo com as condições especificadas a seguir:
1 - Fica o EMPREGADO admitido no quadro de funcionários da EMPREGADORA para
a função de FONOAUDIOLOGO com remuneração de R$ xxxxxxxxxxxxxxxx, por mês. A
circunstância, porém, de ser a função especificada não importa na intransferibilidade do
EMPREGADO para outro serviço, no qual demonstre melhor capacidade de adaptação
desde que compatível com sua condição pessoal.
2 - O prazo do presente Contrato será de 45 dias, podendo ser prorrogado obedecendo
o disposto no Parágrafo Único do art. 445 da CLT. Após tal prazo, continuando a prestação
do serviço este contrato passará a vigorar por prazo indeterminado.
3 - Opera-sea rescisão do presente Contrato pela decorrência do prazo supra ou por
vontade de uma das partes; rescindindo-se EMPREGADO ou pela EMPREGADORA com
justa causa, nenhuma indenização é devida; rescindindo-se, antes do prazo, pela
EMPREGADORA, fica esta obrigada a pagar 50% dos salários devidos até o final (metade do
tempo combinado restante), nos termos do artigo 479 da C.L.T., com a alteração introduzida
pelo Decreto-Lei Nr. 229, de 28 de Fevereiro de 1967, sem prejuízo do disposto no
Regulamento do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço. Nenhum aviso prévio é devido
pela rescisão do presente Contrato.
4 - Nos termos do § 2º do Artigo 4º da Consolidação das Leis do Trabalho, trazida pela
Lei 13.467/2017, o empregado declara sua ciência e concordância que não será considerado
tempo à disposição do EMPREGADOR, não será considerado como período extraordinário o
que exceder a jornada de trabalho, ainda que ultrapasse o limite de cinco minutos previsto no
§ 1º do art. 58 da CLT, quando o EMPREGADO, por escolha própria, buscar proteção pessoal,
em caso de insegurança nas vias públicas ou más condições climáticas, bem como adentrar
ou permanecer nas dependências da empresa para exercer atividades particulares, entre
outras: práticas religiosas, descanso, lazer, estudo, alimentação, atividades de
500
relacionamento social, higiene pessoal, troca de roupa ou uniforme, quando não houver
obrigatoriedade de realizar a troca na empresa.
5 - Nos termos do § 2º do artigo 58 da Consolidação das Leis do Trabalho, trazida pela
Lei 13.467/2017, o empregado declara sua ciência e concordância de que o tempo pelo ultimo
dispendido desde a sua residência até a efetiva ocupação do posto de trabalho e para seu
retorno, caminhando ou por qualquer meio de transporte, inclusive o fornecido pelo
EMPREGADOR, não será computado na jornada de trabalho, por não ser tempo à disposição
do último.
6 - O EMPREGADO declara, neste ato, que manifesta sua concordância com as
mudanças de horário de trabalho e/ou escalas de trabalho, desde que sejam cumpridas as
determinações legais, sendo que sua recusa se caracterizará em ato de indisciplina e
insubordinação, podendo culminar, a critério do poder diretivo do EMPREGADOR, em sua
dispensa por justo motivo.
7 - O EMPREGADO manifesta sua concordância que as horas suplementares da
jornada de trabalho normal serão compensadas diretamente até a semana imediatamente
posterior à de sua execução, sendo que a quitação das horas remanescentes será quitadas
na folha de pagamento do mês subsequente, caso não sejam compensadas.
E por estarem de pleno acordo, as partes contratantes, assinam a presente em Contrato
em duas vias, ficando a primeira em poder da EMPREGADORA, e a segunda com o
EMPREGADO, que dela dará o competente recibo.
ORIXIMINA, 6 de Janeiro de 2022.
ASSOC BRASILEIRA DE ENTID DE ASSIST SOCIAL
EMPREGADO(A)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Termo de Prorrogação
Por mútuo acordo entre as partes, fica o presente contrato, que deveria vencer nesta data
prorrogado até 05/04/2022.
ORIXIMINA, ______ de ________________ de ______.
ASSOC BRASILEIRA DE ENTID DE ASSIST SOCIAL
______________________________________________________________________
8.1.3 Avaliação de desempenho.
501
A avaliação de desempenho deve ser encaminhada e realizada pelo gestor. Esta metodologia
oportuniza tempo necessário para avaliar o colaborador em seu desempenho em cada
indicador de competência definida para a sua função, baseada em sua descrição de
cargos/atividades.
A avaliação adotada é formal (formulário pré-estabelecido), direta (realizado pela chefia
imediata) e acompanhada de feedback (retorno da avaliação ao funcionário). Serão levadas
em consideração as competências comportamentais e técnicas do funcionário. Será realizada
anualmente.
Esta avaliação será de 180 graus. Este tipo de avaliação é uma ferramenta que tem como
foco a gestão estratégica de pessoas, onde o avaliado é analisado somente pelos seus
superiores, ou seja, permite que o gestor realize uma avaliação de cada membro da sua
equipe, tendo por base as metas que lhe foram determinadas durante o período.
8.1.4 Sugestão de condutas para combater absenteísmo e estimular produção.
ESTRATÉGIAS PARA COMBATER O ABSENTEÍSMO

O absenteísmo é um problema para a organização, seja ele causado por motivos de saúde
ocupacional (acidentes típicos de trabalho, de trajeto, doenças do trabalho ou doenças
ocupacionais) ou assistencial (doenças comuns, tratamentos médicos ou odontológicos,
gravidez de risco, cirurgias) ou ainda por motivos que não por saúde (doação de sangue, gala,
acompanhamento médico, luto ou por motivos de ordem legal).
Uma das grandes preocupações dos dirigentes é como evitar que os profissionais faltem, já
que o absenteísmo (ausência no ambiente de trabalho) prejudica não apenas a um único
colaborador, mas também pode ter efeitos significativos sobre o desempenho de uma equipe.
A ABEAS incentiva a presença e desestimula as ausências ao trabalho através de práticas
gerenciais e culturais que privilegiam a participação, ao mesmo tempo em que desenvolvem
atitudes, valores e objetivos dos colaboradores favoráveis a participação. Gerando assim
maior satisfação da parte dos colaboradores.
Ações que podem auxiliar as organizações a diminuírem os percentuais de falta dos
colaboradores.
1 - Não há nada mais desagradável para uma pessoa do que conviver em um ambiente
que não tenha as mínimas condições de limpeza. Por isso, quando a empresa mantém um
constante processo de manutenção que assegure a limpeza, muitos afastamentos como
licença médica podem ser evitados.
2 - Durante eventos comemorativos, aproveitando a oportunidade dos profissionais
estarem em um momento de integração, a companhia tem a alternativa de promover ações
voltadas à qualidade de vida do trabalhador.
3 - Não são poucos os casos de afastamentos por licenças médicas em decorrência de
doenças provocadas pelo esforço repetitivo. Estimular seus funcionários a praticarem
exercícios laborais que a princípio podem ser conduzidos por educadores especializados.
Depois que os profissionais abraçam a ideia, sem dúvida alguma a melhoria da qualidade de
vida no trabalho será valorizada.
502
4 - A promoção de campanhas de conscientização sobre a importância do trabalho de

cada um colaborador faz um diferencial significativo. Isso porque o profissional passa a
entender a importâncias que as atividades que ele desenvolve têm, de fato, valor para a
companhia. Isso, por sua vez, pode estimulá-lo trabalhar novas competências técnicas e
comportamentais.
5 - A presença de gestores despreparados ou, então, de pessoas que chegam ao
extremo de usar a autoridade para humilhar os liderados, é um dos fatores que levam
profissionais a se ausentarem do trabalho ou mesmo procurar outra oportunidade no mercado.
Dizer "Não" aos líderes tiranos é dizer "SIM" para uma equipe motivada.
6 - A concepção de individualismo já não faz parte da cultura de uma empresa
globalizada. Nesse sentido, a gestão deve focar ações específicas para o estímulo ao espírito
de equipe. Quando se atua em uma companhia, onde as pessoas entendem que unidas vão
"mais longe", a vontade de atender às expectativas da empresa aumenta.
7 - Muitos profissionais chegam atrasados no expediente porque enfrentam diariamente
o trânsito caótico dos centros urbanos. Existe também quem perca horas de trabalho
(considerando-se o período de seis meses, por exemplo), porque a empresa onde atual é de
difícil acesso. Seja pela carência de transporte coletivo ou devido à região onde a instituição
instalou-se, quando a organização tem recursos para investir no transporte dos
colaboradores, observa que esse investimento vale a pena quando é realizado um
levantamento das horas de ausência versus a manutenção do veículo.
8 - A presença do profissional de Recursos Humanos em todos os departamentos da
companhia serve de termômetro para avaliar o clima, identificar falhas gestão e encontrar
soluções, antes que a empresa sofra algum tipo de prejuízo.
9 - A adoção de ferramentas como pesquisa de clima organizacional ou mesmo de
avaliação de desempenho, permite que a organização identifique os pontos fortes e fracos
que precisam ser trabalhados no profissional. Quando isso ocorre, é possível dar um feedback
ao colaborador e ele, por sua vez, entenderá que a empresa não o vê apenas como um
"número" a ser adicionado à folha de pagamento.
10 - Sem uma política de comunicação interna clara, os funcionários ficam sujeitos a
receberem informações distorcidas como, por exemplo, demissão em massa, corte de
benefícios etc. Através dos canais de comunicação, a empresa passa tranquilidade aos
profissionais e esses conseguem cumprir suas responsabilidades com mais eficácia. As
chances de profissionais conscientes se ausentarem do trabalho caem significativamente
PREMISSAS BÁSICAS
Por acreditar na capacidade de promover o desenvolvimento de pessoas, o hospital define e
estabelece a política de Gestão de Pessoas, porém considerando algumas premissas
básicas:
• Cumprir todas as exigências, normas, leis e convenções legais pertinentes às relações
e ambiente de trabalho e aplicáveis às nossas atividades;
• Assumir o compromisso público de defesa e proteção aos Direitos Humanos, Direitos
da Criança e Direitos Fundamentais do Trabalho, em alinhamento a Princípios, Padrões e
Tratados conclamados nacional e internacionalmente;
503
• Respeitar a diversidade e dignidade do ser humano, preservando a individualidade e

privacidade, não admitindo a prática de atos discriminatórios de qualquer natureza: no
ambiente de trabalho com público interno e externo;
• Assegurar o bom relacionamento entre todos os profissionais da empresa, mantendo
um ambiente de trabalho seguro e saudável e propiciar condições para níveis ótimos de
desempenho e produtividade;
• Assegurar a segurança e saúde ocupacional e contribuir para melhoria da qualidade
de vida dos colaboradores;
• Promover o constante desenvolvimento e aperfeiçoamento das potencialidades
técnicas e comportamentais de nossos colaboradores e disponibilizar mecanismos favoráveis
que lhes permitam administrar seu plano de crescimento, pessoal e profissional, a fim de
garantir a melhoria contínua dos processos de gestão;
• Garantir prioridade de oportunidades para o crescimento profissional das pessoas,
pelo investimento e desenvolvimento das competências, pela valorização e respeito ao
conhecimento e formação profissional, estes adquiridos ao longo da carreira
8.1.5 Registro e controle de pessoal.
PROPOSTA DE REGISTRO E CONTROLE DE PESSOAL E MODELO PARA ESCALAS DE

TRABALHO
PONTO ELETRÔNICO
O hospital utilizará o ponto eletrônico conforme a Portaria 1510 do MTE. Esta consiste
basicamente em utilizar um aparelho e sistema de ponto eletrônico inviolável e homologado
por este órgão, em que permite a emissão de comprovantes de registro de marcação do
colaborador a cada registro realizado pelo mesmo. Caberá o colaborador registrar
rigorosamente os seus horários – entrada e saída - realizando o seu horário de trabalho de
acordo com a escala de trabalho mensal. A tolerância permitida será para a antecipação de
horários, atrasos e saídas em até 10 minutos diários.
O colaborador que cumprirá sobreaviso, conforme definição em escala, sempre que acionado
para comparecer ao hospital deverá registrar os seus horários de entrada e saída, bem como
em casos de colaboradores que cumprirão horas extras, as quais ocorrerão somente com a
autorização previa do responsável pelo setor/área mediante justificativa
REGISTRO DE PONTO
Conforme exposto no artigo da Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT):
Art. 74 – O horário do trabalho constará de quadro, organizado conforme modelo expedido
pelo Ministro do Trabalho e afixado em lugar bem visível. Esse quadro será discriminativo no
caso de não ser o horário único para todos os empregados de uma mesma seção ou turma.
§ 1º - O horário de trabalho será anotado em registro de empregados com a indicação de
acordos ou contratos coletivos porventura celebrados.
504
§ 2º – Para os estabelecimentos de mais de dez empregados será obrigatória a anotação da

hora de entrada e de saída, em registro manual, mecânico ou eletrônico, conforme instruções
a serem expedidas pelo Ministério do Trabalho, devendo haver pré-assinalação do período
de repouso.
Todos os funcionários devem registrar seu ponto, com exceção dos Diretores e Consultores,
mediante comunicado do Diretor Geral do serviço formalizado junto ao Departamento
Pessoal.
O registro da presença do funcionário se realiza por meio de ponto eletrônico biométrico.
Atende ao preconizado pela Portaria TEM 1.510 de 2009, que regulamenta o Sistema de
Registro de Ponto.
A assiduidade e pontualidade são consideradas pela instituição condições fundamentais para
não prejudicar as rotinas e não comprometer as atividades desenvolvidas.
Em situações de Férias, Auxílio-Doença, Acidente de Trabalho, Licença Maternidade, Adoção
ou Paternidade, o registro de ponto permanecerá em branco e as devidas anotações serão
realizadas no Tratamento de Ponto, para impressão do Espelho do Ponto.
Alterações de horários de trabalho somente podem ser realizadas com previa autorização do
Gestor.
O Espelho de Ponto deverá ser assinado exclusivamente pelo funcionário. FALTAS
São consideradas faltas, conforme a situação:
Faltas abonadas: Licença Médica, Licença Nojo (Falecimento pai, mãe, filhos e irmãos.),
Licença Gala, Licença Paternidade, Participação em Processos na Justiça, Serviço Militar,
dentre outros conforme disposto no art. 473 da CLT.
Faltas Justificadas: São aquelas que não estão contempladas na CLT ou em Instrumento
Coletivo de Trabalho, mas que necessitam de comprovante ou declaração de
comparecimento e o empregado é descontado em Folha de Pagamento sem perda do período
de gozo de férias e 13º. Salário.
Faltas Injustificadas: São aquelas faltas sem nenhum tipo de comprovante, portanto, geram
desconto em Folha de Pagamento, quando superior a 05 (cinco) faltas dentro do Período
Aquisitivo, com perda no 13º. Salário e período de gozo de férias.
AFASTAMENTOS - INSS
Auxílio-Doença e Acidente de Trabalho: Em caso de afastamento superior a 15 (quinze) dias,
o empregado é encaminhado ao INSS para dar entrada no Auxílio Doença.
Licença Maternidade: O artigo 392 da CLT – Consolidação das Leis do Trabalho, prevê que a
partir do 8º (oitavo) mês de gestação, mediante apresentação de atestado médico de 120
(cento e vinte) dias, a empregada poderá gozar do benefício, que é pago pela Instituição em
Folha de Pagamento e deduzido na Guia de Recolhimento da Previdência Social. A licença
maternidade também é garantida para gestantes que perderem o feto acima da 23ª semana
de gestação.
Licença Adoção: De acordo com a Lei 12.873 – Art. 71-A: Ao segurado ou segurada da
Previdência Social que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de adoção de criança é
devido salário-maternidade pelo período de 120 (cento e vinte) dias.
505
Objetivo: Incluir colaborador no sistema de ponto e orientar sobre critérios a serem

observados e cumpridos no que diz respeito ao registro de ponto dos colaboradores.
Documentos Complementares:
Abono de faltas, atraso e troca de plantão.Autorização de Horas Extras
Orientação Formal
Definições e Siglas:
DP: Departamento Pessoal
Setores Relacionados: Todos
Descrição da Instrução de Trabalho:
AÇÃO RESPONSÁVEL FORMULÁRIO/MATERIAL DESCRIÇÃO DA AÇÃO
1. Cadastrar Cadastrar os dados do
no sistema de colaborador no sistemacom:
ponto. DP Sistema eletrônico matrícula, nome,
setor, função, horário,escala
e PIS.
2. Cadastrar Cadastrar digital do
digital DP Relógio Ponto Biométrico colaborador no relógio
ponto.
Explicar e mostrar
visualmente como
3. Registrar o
posicionar o dedo
Ponto DP Relógio Ponto Biométrico
corretamente no relógio
confirmando o registro da
jornada de trabalho.
Confirmar o horário de
trabalho para registrar
corretamente a jornada,
4. Informar informar a necessidadede se
horários DP ter 04 registros sendo
registro de entrada e saída
do intervalo de refeição,
entrada e saída do
expediente.
Sempre frisar a
obrigatoriedade em cumprir
o intervalo de Intrajornada,
para jornada de até 06 horas
diárias intervalo de 15
minutos e mais de 06 horas
diárias 01 ou até 2 horas
intervalo
506
O colaborador deverá
cumprir rigorosamente a
jornada de trabalho. No caso
de Horas extras realizadas
sem justificativa e
autorização da Diretoria,
5. Medidas será pago o valor devido na
Disciplinares D.P e Gestor folha de pagamento, porém
poderá sofrer medidas
disciplinares como;
Orientação formal (até 03),
Advertência Formal
(até 03), Suspensão e
demissão.
6. Esquecer de O colaborador deverá
registrar preencher um formulário
ponto, DP por data e tipo de
solicitar troca ocorrência, solicitando a
de plantão, correção do evento
abonar faltas mediante assinatura do
gestor imediato
Entregar ao DP o formulário
devidamente preenchido e
7. Corrigir a
autorizadopara abonar a
divergênciado
DP divergência especificada
ponto
dentro do prazo de
fechamento do ponto.
Gestor deverá preencher

formulário disponível no
8. Autorizar
SAS, e entregar o relatório
Horas Extras
Diretoria Adm. devidamente autorizado
pela Diretoria
ao DP até dia 20 de cada
mês.
8.1.6 Modelo para escalas de trabalho.
ESCALA DE TRABALHO
As escalas de trabalho mensais serão elaboradas pela chefia imediata, respeitando o limite e
regras estabelecidos por lei (informadas anteriormente). As mesmas serão entregues ao setor
de RH até 15 de antecedência do mês de competência. Desta forma, o colaborador estará
ciente e apondo a sua assinatura na escala de trabalho conhecendo os seus horário e folgas
com pelo menos 15 dias de antecedência.
Somente em situações de extrema necessidade será permitida a troca de plantão (horário de
trabalho ou dia de serviço) com outro colega. Para tanto, a troca de plantão deverá respeitar
algumas regras. A primeira refere-se à troca de dias de serviço, a qual deverá ocorrer entre o
dia 1o e o dia 30 do mês da troca, visando o melhor acompanhamento do colaborador e da
507
chefia imediata e a realização de carga horária mensal. A segunda regra refere-se à

solicitação de troca, a qual deverá ser realizada com a antecedência mínima de 72 horas e
mediante formulário próprio para trocas de plantão, a qual deverá ser preenchida em todos os
campos, justificada e assinada pelos dois colaboradores envolvidos. A terceira regra refere-
se à validade da solicitação de troca que ocorrerá somente se autorizada pelo responsável do
setor/área, o qual fará o encaminhamento ao setor de RH.
Em caso de falta, o colaborador que se comprometeu a fazer o plantão do colega será
responsabilizado e sofrerá o desconto em seu salário.
8.2 Convênio de cooperação técnica com entidades de ensino para

desenvolvimento de estágios curriculares e treinamentos.
CONVÊNIO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA COM ENTIDADES DE ENSINO PARA

DESENVOLVIMENTO DE ESTÁGIOS CURRICULARES E TREINAMENTOS
Acreditando que o poder das ideias compartilhadas, recursos e experiências ajudam a
desenvolver com qualidade os trabalhos institucionais, a ABEAS pretende expandir suas
parcerias com diferentes organizações como estratégia para importantes mudanças sociais.
Como tal, as parcerias são ferramentas eficazes no sentido de agregar força e legitimidade
às políticas públicas, na perspectiva de uma gestão compartilhada que reforce e complemente
ações planejadas. Para a manutenção dos grandes desafios institucionais ao longo do ano,
entendemos que a manutenção das parcerias institucionais deve sustentar as discussões, isto
porque novos desafios são lançados para o surgimento do fazer acontecer as ações
planejadas.
Nesta perspectiva a ABEAS, já realiza convênios as com a faculdades e universidade,
possibilitando o acesso do aluno de graduação as dependências do hospital.(ANEXO III)
508
Mediante solicitação prévia e contrato com instituições de ensino, poderá ser campo de
estágios para os outros cursos técnicos, de graduação, especialização e pós-graduação, com
interesse nos serviços prestados, sejam de entidades públicas ou privadas.
É intenção da OS promover parceiras com Universidades possibilitando o acesso do aluno de
graduação as dependências do hospital, bem como parcerias com as escolas técnicas
existentes na região.
8.3 Apresentação de projeto em educação permanente com vista à capacitação da

equipe interdisciplinar.
Capacitação do Profissional
Capacitar é tornar o profissional habilitado para desempenhar sua função e favorecer, tanto o
empregador, quanto o colaborador, uma vez que este se sente mais motivado e apto para o
exercício de suas funções.
A capacitação dos profissionais deverá ocorrer após a avaliação de desempenho ou quando
houver inclusão de novo equipamento e/ou sistema na unidade, ou ainda por solicitação do
gestor da área. Será elaborado um Plano de Desenvolvimento Individual (PDI) para o
colaborador com avaliação de desempenho menor que 70 pontos. Esta atividade será
acompanhada pelo RH e pelo gestor da área. O funcionário é responsável por executar as
tarefas definidas no seu PDI.
Os profissionais em cargos de liderança deverão atingir pontuação acima de 80.
Ressaltamos que além das ações do PDI, cada unidade de saúde possuirá um Plano Global
de Capacitação Técnica promovido pelo Núcleo de Educação Permanente.
Conforme citado anteriormente, a avaliação de desempenho ocorrerá a cada 2 anos, sendo
que a segunda avaliação terá como base a execução do PDI. O baixo desempenho na
segunda avaliação poderá gerar o desligamento do colaborador.
8.4 Apresentação de projeto de valorização e qualidade de vida profissional.
A ABEAS através do Serviço de Medicina e Saúde Ocupacional irá desenvolver programas

que oferecerão condições de melhoria na qualidade de vida dos seus empregados,
considerando palestras educativas e atividades durante a jornada de trabalho de acordo com
as escalas e horários pré-estabelecidos visando com isso incentivar e orientar os benefícios
das mudanças dos hábitos que não fazem bem a saúde. Durante o decorrer dos primeiros
seis meses no projeto, teremos um panorama dos indicadores de hábitos e da saúde de
nossos empregados.
8.5 Proposta técnica para implantação e pleno funcionamento dos serviços de
atenção à saúde, administrativos, financeiros e gerais, em até 90 (noventa) dias
Cronograma para acompanhamento das ações nos 90 dias e além.
509
DESCRIÇÃO DAS AÇÕES MESES
INI 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
ASSINAR CONTRATO DE
X
GESTÃO
PUBLICAR REGIMENTO DE
X
COMPRAS E CONTRATAÇÕES
RECEBER ORDEM DE INÍCIO DO

X
SERVIÇO
CONTRATAR RECURSOS
X X
HUMANOS
TREINAR EQUIPE (GERAL E

X
ESPECÍFICO DAS ATIVIDADES)
IMPLANTAÇÃO DO FLUXO DE
X
GESTÃO DE ACESSO
ACOMPANHAR O FLUXO DE
X X X X X X X X X X X
GESTÃO DE ACESSO
IMPLANTAÇÃO DO FLUXO
X
UNIDIRECIONAL NO CME
ACOMPANHAR E AVALIAR O
FLUXO UNIDIRECIONAL NO CME
X
UNIDIRECIONAL DAS ROUPAS
FLUXO UNIDIRECIONAL DAS X X X X X X X X X X X
ROUPAS
UNIDIRECIONAL DE RESÍDUOS X
DE SAÚDE
FLUXO UNIDIRECIONAL DE X X X X X X X X X X X
RESÍDUOS DE SAÚDE
IMPLANTAÇÃO DA LOGÍSTICA DE
X
SUPRIMENTOS
ACOMPANHAR E AVALIAR A
LOGÍSTICA DE SUPRIMENTOS
IMPLANTAÇÃO DA POLÍTICA DE
X
RECURSOS HUMANOS
POLÍTICA DE RECURSOS X X X X X X X X X X X
HUMANOS
510
IMPLANTAÇÃO DA PROPOSTA
DE REGIMENTO INTERNO DO X
HOSPITAL
REGIMENTO INTERNO DO X X X X X X X X X X X
HOSPITAL
SERVIÇO DE ENFERMAGEM
ACOMPANHAR E AVALIAR A O
SERVIÇO DE ENFERMAGEM
CORPO CLÍNICO
CORPO CLÍNICO
IMPLANTAÇÃO DAS NORMAS E
ROTINAS DO SERVIÇO DE X
ENGENHARIA CLÍNICA
ACOMPANHAR E AVALIAR AS
NORMAS E ROTINAS DO
SERVIÇO DE ENGENHARIA
CLÍNICA
IMPLANTAÇÃO DAS ROTINAS
ADMINISTRATIVAS -
X
FATURAMENTO DE
PROCEDIMENTO
ROTINAS ADMINISTRATIVAS -
FATURAMENTO DE
PROCEDIMENTO
PARA ADMINISTRAÇÃO X
FINANCEIRA
ROTINAS PARA ADMINISTRAÇÃO X X X X X X X X X X X
FINANCEIRA
ADMINISTIVAS GERÊNCIA DO X
ALMOXARIF. / PATRIMÔNIO
ROTINAS ADMINISTIVAS
GERÊNCIA DO ALMOXARIF. /
PATRIMÔNIO
X
ROTINAS DA RECEPÇÃO
NORMAS E ROTINAS DA X X X X X X X X X X X
RECEPÇÃO
X
DO MODELO GERENCIAL
PROPOSTA DO MODELO X X X X X X X X X X X
GERENCIAL
511
IMPLANTAÇÃO DOS SERVIÇOS

X
ASSISTENCIAIS
ACOMPANHAR E AVALIAR OS
SERVIÇOS ASSISTENCIAIS
IMPLANTAÇÃO DOS PROCESSOS

X
DE HOSPITALIZAÇÃO
PROCESSOS DE X X X X X X X X X X X
HOSPITALIZAÇÃO
DE APOIO DIAGNÓSTICO E X
TERAPÊUTICO - SADT
SERVIÇOS DE APOIO
DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO -
SADT
X
DE APOIO LOGÍSTICO
SERVIÇOS DE APOIO LOGÍSTICO
IMPLANTAÇÃO DAS COMISSÕES X X
X X X X X X X X X X
REUNIÕES DAS COMISSÕES
X X X X X X X X X X
AÇÕES DAS COMISSÕES
IMPLANTAÇÃO DO SESMT X
SESMT
IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO DE
X
FARMÁCIA
SERVIÇO DE FARMÁCIA
DE PRONTUÁRIO DO PACIENTE - X
SPP
SERVIÇOS DE PRONTUÁRIO DO X X X X X X X X X X X
PACIENTE - SPP
IMPLANTAÇÃO DO SETOR DE
X
ESTATÍSTICA
SETOR DE ESTATÍSTICA
512
IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA
DE ACOLHIMENTO E X
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
PROGRAMA DE ACOLHIMENTO E X X X X X X X X X X X
IMPLANTAÇÃO DAS INCIATIVAS
X
E PROGRAMAS DE QUALIDADE
INCIATIVAS E PROGRAMAS DE X X X X X X X X X X X
QUALIDADE
IMPLANTAÇÃO DO
ACOLHIMENTO - APOIO X
PSICOSSOCIAL
ACOLHIMENTO - APOIO X X X X X X X X X X X
PSICOSSOCIAL
ROTINAS DE ACESSO E X
PERMANÊNCIA
NORMAS E ROTINAS DE ACESSO X X X X X X X X X X X
E PERMANÊNCIA
IMPLANTAÇÃO DAS POLÍTICAS
X
DE HUMANIZAÇÃO
POLÍTICAS DE HUMANIZAÇÃO
X
DE ATENDIMENTO AO USUÁRIO
ATENDIMENTO AO USUÁRIO
IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO DE
X
NUTRIÇÃO
SERVIÇO DE NUTRIÇÃO
OPERACIONAIS – X
AMBULATÓRIOS E EFERMARIAS
ROTINAS OPERACIONAIS –
AMBULATÓRIOS E
ENFERMARIAS
IMPLANTAÇÃO DOS PROJETOS
X
EM EDUCAÇÃO PERMANENTE
PROJETOS EM EDUCAÇÃO X X X X X X X X X X X
PERMANENTE
513
MONITORAR E AVALIAR AS
METAS CONTIDAS NO PLANO DE X
TRABAHLO
MONITORAR E AVALIAR AS
EXIGÊNCIAS DO CONTRATO DE X X X X X X X X X X X X X
GESTÃO
APRESENTAÇÃO DO RELATÓRIO
DE ATIVIDADES – MENSAL
APRESENTAÇÃO DO RELATÓRIO
X
DE ATIVIDADES - ANUAL
APRESENTAÇÃO DA
PRESTAÇÃO DE CONTAS X X X X X X X X X X X
CONTÁBIL - MENSAL
APRESENTAÇÃO DA
PRESTAÇÃO DE CONTAS X
CONTÁBIL - ANUAL
9 Proposta econômico-financeira (Todas as propostas apresentadas no ANEXOV)

A proposta econômica deverá ser apresentada no anexo modelo de planilha de custos /
despesas mensais
9.1 Programação financeira
9.1.1 Detalhamento despesas 1
De todas as despesas necessárias para o pleno funcionamento do hospital com base no limite
de despesa pré-fixada para cada mês dos 36 (trinta e seis) de execução do contrato.
9.1.2 Detalhamento financeiro 1
Financeiro dos impactos das alterações contratuais com pessoal, com prestadores de
serviços, com os fornecedores de medicamentos e insumos, entre outros, levando em
consideração a majoração do valor global em até 3% (três por cento) do décimo terceiro mês
ao vigésimo quarto mês em relação ao limite pré-fixado para os 12 (doze) primeiros meses de
vigência do contrato.
9.1.3 Detalhamento financeiro 2
Financeiro dos impactos das alterações contratuais com pessoal, com prestadores de
serviços, com os fornecedores de medicamentos e insumos, entre outros, levando em
consideração a majoração do valor global em até 3% (três por cento) do vigésimo quinto ao
trigésimo sexto mês, em relação ao período que vai do décimo terceiro ao vigésimo quarto
mês de vigência do contrato.
9.1.4 Detalhamento despesas 2
Das despesas na fase de implantação dos serviços necessários para o funcionamento em até
90 (noventa) dias.
9.1.5 Programação financeira (taxa 6%)
A programação financeira considerou a taxa de até 6% (seis por cento) do repasse mensal
com despesa compartilhada.
Todas as propostas foram apresentadas NO ANEXO V
514
ANEXO I PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS
515
ANEXOS
• PROTOCOLOS
• MANUAIS
• FLUXOS
516
Sumário
ANEXOS PROTOCOLOS E MANUAIS ................................................................................. 7
PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM NAS ÁREAS DE AMBULATÓRIO URGÊNCIA,
INTERNAÇÃO / ENFERMARIA / UTI / CME / BLOCO CIRURGICO/ ONCOLOGIA E
PEDIATRIA............................................................................................................................ 7
MANUAL DE NORMAS E ROTINAS DE ENFERMAGEM ..................................................... 7
PROTOCOLOS DO RELATÓRIO DE ENFERMAGEM E DA SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ....................................................................................... 7
PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS DE ATENÇÃO MÉDICA E ROTINAS OPERACIONAIS
PARA OS SERVIÇOS DE MAIOR COMPLEXIDADE NA MEDICINA COMO NAS
EMERGÊNCIAS E UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DE ADULTO, ONCOLOGIA E DE
PEDIATRIA E ROTINAS OPERACIONAIS PARA OS AMBULATÓRIOS, HOSPITAL DIA E
ENFERMARIAS, DESTAQUES PARA OS PLANTÕES E SOBREAVISOS. ........................ 58
MANUAL ENGENHARIA CLÍNICA .................................................................................... 376
MANUAL DE COLETA ESPECIAL PARA LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA ............ 453
MANUAL DE COLETA DE EXAMES DE ANÁLISES CLÍNICAS ........................................ 458
MANUAL DO SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENS, MÉTODOS GRÁFICOS .... 480
MANUAL DE ROTINAS ADMINISTRATIVAS PARA FATURAMENTO DE
PROCEDIMENTOS ........................................................................................................... 491
MANUAL DE ROTINAS ADMINISTRATIVAS PARA GERÊNCIA DE ALMOXARIFADO ... 498
MANUAL DE ROTINAS ADMINISTRATIVAS PARA O SETOR DE PATRIMÔNIO ........... 505
MANUAL DE ROTINAS PARA ADMINISTRAÇÃO FINANCEIRA ...................................... 522
FLUXOS ............................................................................................................................ 535
1- Protocolos assistenciais de atenção médica e rotinas operacionais para os serviços
de maior complexidade na medicina como nas urgências e unidades de terapia
intensiva de adulto e de pediatria. .............................................................................. 556
1.1 Parada Cardiorrespiratória – PCR ........................................................................ 556
1.2 Como identificar uma PCR? ................................................................................. 556
1.3 Os C A B D da Ressuscitação Cardio Pulmonar - RCP (Avaliação Primária) ....... 556
2 PPPOEIE .................................................................................................................... 558
3 ALGORITMO DE ASSISTOLIA/AESP ......................................................................... 560
3.1 Bradicardia: .......................................................................................................... 560
3.2 Efeitos Clínicos da Bradicardia (critérios de instabilidade) .................................... 561
3.3 Tratamento .......................................................................................................... 562
• Marca passo transcutâneo. ...................................................................................... 562
4 CAUSAS DA DOR TORÁCICA ................................................................................... 566
517
4.1 Avaliação imediata (<10 minutos) ........................................................................ 567

1. Eletrocardiograma com supra desnível de ST: ........................................................ 567
2. Eletrocardiograma com infra desnível de ST ou inversão de T: ............................... 567
3. Eletrocardiograma com bloqueio de ramo esquerdo: ............................................... 568
4. Eletrocardiograma normal ou inespecífico: .............................................................. 568
4.2 Classificar os tipos de dores A, B, C, D: ............................................................... 568
4.3 Tipo B (dor provavelmente anginosa)................................................................... 568
4.4 Tipo D (dor definitivamente não anginosa) ........................................................... 568
4.5 Tratamento Geral Imediato (MONAB) .................................................................. 569
4.6 Quadro Clínico ..................................................................................................... 572
4.7 Exames Complementares .................................................................................... 572
4.8 Tratamento .......................................................................................................... 572
5 EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS............................................................................. 573
6 EPIDEMIOLOGIA........................................................................................................ 575
6.1 Avaliação Inicial ................................................................................................... 575
6.2 Emergência Hipertensiva ..................................................................................... 576
6.3 Urgência Hipertensiva .......................................................................................... 576
6.4 Emergências Hipertensivas .................................................................................. 576
6.5 Conduta Inicial nos Pacientes com Emergências Hipertensivas ........................... 577
6.6 Conduta Inicial nos Pacientes .............................................................................. 577
7 TAQUIARRITMIAS ...................................................................................................... 577
7.1 Princípios de novos tratamentos para arritmias .................................................... 578
7.2 Taquicardia estável .............................................................................................. 578
8 ALGORITMO PARA TAQUICARDIA INSTÁVEL: CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA 583
9 TRAUMA MAIOR ........................................................................................................ 584
10 TRAUMA MENOR ....................................................................................................... 585
10.1 Traumatismo Abdominal Aberto Penetrante ......................................................... 585
10.2 Traumatismo Abdominal Aberto Não Penetrante .................................................. 586
10.3 Traumatismo Abdominal Fechado ........................................................................ 586
10.4 Traumatismo Cranioencefálico Aberto .................................................................. 586
11 EXAMES A NÍVEL PRIMÁRIO .................................................................................... 595
12 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA ........................................................................................ 596
13 EXAMES A NÍVEL SECUNDÁRIO .............................................................................. 597
14 CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA ................................................................................. 597
14.1 Trauma Cranioencefálico (TCE) ........................................................................... 597
518
14.2 Trauma Maxilofacial (TMF)................................................................................... 599

14.3 Trauma Oftalmológico .......................................................................................... 599
14.4 Trauma Raquimedular.......................................................................................... 599
14.5 Trauma Torácico .................................................................................................. 600
14.6 Trauma Abdominal ............................................................................................... 600
14.7 Trauma de Pelve .................................................................................................. 600
15 TRATAMENTO / ATIVIDADES MÉDICAS ESSENCIAIS ............................................. 602
15.1 TCE Leve ............................................................................................................. 602
15.2 TCE Moderado..................................................................................................... 602
15.3 TCE Grave ........................................................................................................... 603
15.4 Paciente hemodinamicamente estável com trauma aberto por arma branca: ...... 608
15.5 Paciente hemodinamicamente estável com trauma fechado: ............................... 608
15.6 Paciente hemodinamicamente instável com trauma abdominal fechado: ...... 609
15.7 Tratamento de lesões associadas e das fraturas expostas................................... 609
15.8 Protocolos Médicos na Unidade de Terapia Intensiva – UTI................................. 612
15.9 Critérios de Priorização para Internamento em UTI .............................................. 612
15.10 Algumas Indicações Médicas para Admissão em UTI ....................................... 613
16 AVC ............................................................................................................................ 634
16.1 Diagnóstico: ......................................................................................................... 635
16.2 Critérios enzimáticos para diagnóstico de IAM: .................................................... 635
16.3 Tratamento: ......................................................................................................... 636
16.4 Atribuições dos profissionais médicos na Unidade de Terapia Intensiva............... 636
17 PROTOCOLOS MÉDICOS PARA AMBULATÓRIO, ENFERMARIAS E PLANTÕES . 637
17.1 Para os Internos:.................................................................................................. 638
17.2 Para o Médico Especialista .................................................................................. 639
17.3 Para o Chefe da Unidade de Internação e Responsáveis pelas
Subunidades/Especialidades .......................................................................................... 642
17.4 Dos Plantões de Sobreaviso ................................................................................ 646
Protocolos assistenciais de atenção médica e rotinas operacionais para os
ambulatórios, Hospital dia e Enfermarias, destaque para os plantões e sobreavisos. 647
17.5 Atribuições dos Médicos Especialistas para o Setor de Ambulatório .................... 649
17.6 Pequenos Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais.............................................. 650
a) Drenagem de Abscesso:.......................................................................................... 650
b) Exérese De Cistos: .................................................................................................. 653
c) Lavagem Gástrica ................................................................................................... 655
d) Tratamento de Feridas Superficiais ......................................................................... 657
4
519
1. Quanto à natureza do agente vulnerante: ................................................................ 658

2. Quanto à profundidade: ........................................................................................... 659
3. Quanto ao grau de contaminação: ........................................................................... 659
4. Quanto à complexidade: .......................................................................................... 659
17.7 Algumas áreas anatômicas merecem considerações especiais ........................... 664
18 PROTOCOLOS DO HOSPITAL DIA ........................................................................... 665
19 PRINCÍPIOS GERAIS DA PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS ......... 669
20 EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ............................................................................. 671
Protocolos de enfermagem (rotinas por nível de qualificação dos profissionais) nas
áreas de internação/enfermarias, UTI, CME e bloco cirúrgico. ................................... 671
20.1 Humanização na Assistência de Enfermagem...................................................... 673
21 AÇÕES DE ENFERMAGEM PARA O CONTROLE DA DOR NA UTI ADULTO .......... 674
21.1 Enfermeiro Coordenador de Setor........................................................................ 675
21.2 Enfermeiro Assistencial do Diurno/Noturno .......................................................... 676
21.3 Técnicos de Enfermagem .................................................................................... 677
22 PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM PARA A ÁREA DE CENTRAL DE MATERIAIS E
ESTERILIZAÇÃO - CME: .................................................................................................. 678
22.1 Enfermeiro Coordenador de Setor........................................................................ 680
23 TÉCNICA DE LIMPEZA E/OU DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES ............................ 683
24 TÉCNICA DE LIMPEZA MANUAL DE INSTRUMENTAL ............................................. 684
25 PREPARO E ACONDICIONAMENTO ......................................................................... 685
26 TÉCNICA DE EMPACOTAMENTO EM PAPEL GRAU CIRÚRGICO .......................... 686
27 TESTE BOWIE – DICK – INDICADOR QUÍMICO CLASSE II, PARA
MONITORAMENTO DO PROCESSO DE ESTERILIZAÇÃO NAS AUTOCLAVES ............ 687
28 PASSO A PASSO ....................................................................................................... 687
29 INDICADOR BIOLÓGICO ........................................................................................... 689
30 UTILIZAÇÃO DA AUTOCLAVE ................................................................................... 690
30.1 Durante o processo de esterilização observar: ..................................................... 690
31 LIMPEZA DA AUTOCLAVE ........................................................................................ 691
32 DESINFECÇÃO DE NEBULIZADORES (MÁSCARAS, COPINHO, CACHIMBO E TUBO
DE CONEXÃO).................................................................................................................. 692
32.1 Passo a Passo: .................................................................................................... 692
33 TÉCNICA DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE ALMOTOLIAS.................................... 693
34 PASSOS: .................................................................................................................... 693
35 PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM PARA A ÁREA BLOCO CIRÚRGICO / CENTRO
CIRÚRGICO: ..................................................................................................................... 694
5
520
35.1 Na Sala de Cirurgia: ............................................................................................. 695

35.2 Na Sala de Recuperação Pós-Anestésica: ........................................................... 695
35.3 Na sala de Administração do CC:......................................................................... 695
36 PROTOCOLO DE ATRIBUIÇÕES GERAIS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DO
CENTRO CIRÚRGICO ...................................................................................................... 696
37 A IMPORTÂNCIA DA PARAMENTAÇÃO CIRÚRGICA: .............................................. 699
38 COMPOSIÇÃO DA SALA DE CIRURGIA: ................................................................... 700
39 MONTAGEM DA SALA DE CIRURGIA: ...................................................................... 700
40 ROTINA DE RECEPÇÃO DO PACIENTE NO CENTRO CIRÚRGICO: ....................... 701
41 PROTOCOLO DE ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA SALA DE
CIRURGIA: ........................................................................................................................ 701
42 DESMONTAGEM DA SALA DE CIRURGIA: ............................................................... 703
43 PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM NA RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA ......... 703
44 ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA RPA: ......................................... 704
45 FLUXO DA RPA: ......................................................................................................... 706
45.1 Médico Anestesista .............................................................................................. 707
45.2 Enfermeiro ........................................................................................................... 707
45.3 Técnico de Enfermagem ...................................................................................... 708
46 ROTINAS POR NÍVEL DE QUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS ........................... 708
47 ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DO AMBULATÓRIO: ...................... 709
47.1 Enfermeiro Coordenador do Setor........................................................................ 709
47.2 Enfermeiro Assistencial ........................................................................................ 710
47.4 Auxiliar Administrativo .......................................................................................... 711
48 PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM PARA A ÁREA DA EMERGÊNCIA .................... 712
48.1 Sistematização da Assistência de Enfermagem ................................................... 712
521
ANEXOS PROTOCOLOS E MANUAIS
PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM NAS ÁREAS DE AMBULATÓRIO URGÊNCIA,

INTERNAÇÃO / ENFERMARIA / UTI / CME / BLOCO CIRURGICO/ ONCOLOGIA E
PEDIATRIA
MANUAL DE NORMAS E ROTINAS DE ENFERMAGEM
Normas e Rotinas de Enfermagem – unidade de Ambulatório e Urgência
I. Protocolos Administrativos
PROTOCOLOS DO RELATÓRIO DE ENFERMAGEM E DA SISTEMATIZAÇÃO DA

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Normas:
• Escrever de modo claro e conciso no relatório de enfermagem (livro de ocorrência);
• Preencher de modo preciso os dados relacionados na ficha de sistematização da
assistência de enfermagem (SAE);
• Obedecer às normas das anotações no prontuário. Ações:
• Fazer as anotações no livro próprio, prontuário e ficha da SAE;
• Iniciar com o sumário do movimento diário;
• Constar o movimento geral e as ocorrências relevantes: as admissões, altas, óbitos,
transferências, gravidade do paciente, encaminhamentos, solicitações e realizações
de exames, queixas, anormalidades observadas na evolução da doença, pacientes
com controles e recomendações especiais;
• Assinar o livro, prontuário e a ficha da SAE.
PROTOCOLOS DE REQUISIÇÃO DE MATERIAL E MEDICAMENTOS À FARMÁCIA

Normas:
• Solicitar à Farmácia no impresso próprio;
• Realizada pelo técnico / auxiliar de enfermagem, observando a prescrição médica e
sempre conferida e assinada pela Enfermeira da Unidade;
• Solicitar, diariamente, após a prescrição médica. Ações:
• Abrir documento individual de cada paciente, inserir pedidos e
enviar cópia para Farmácia contendo a quantidade suficiente a ser utilizada durante aquele
período;
522
• Conferir os materiais e medicamentos recebidos;

• Acondicioná-los em local apropriado;
• Revisar materiais de reserva do armário, repondo quando necessário;
• Comunicar intercorrência à Enfermeira Chefe.
PROTOCOLOS DE REQUISIÇÃO DE MEDICAÇÃO CONTROLADA À FARMÁCIA

Normas:
• Obedecer às exigências do serviço de fiscalização de medicina e farmácia;
• Manter sob controle o estoque de reserva de emergência;
• Providenciar receituário próprio dentro das Unidades do setor;
• Registrar toda medicação psicotrópica recebida em caderno apropriado para controle
deles.
Ações:
• Providenciar receituário próprio: branco ou rosa, de acordo com a prescrição médica;
• Requisitar no documento de pedidos à Farmácia;
• Levar à Farmácia o pedido próprio desta e a receita controlada;
• Anotar no caderno de controle a quantidade de psicotrópicos recebidos;
• Conferir medicação recebida e acondicioná-la no local adequado. Fazer controle
periódico do estoque reserva, providenciando complementação;
• Manter o armário de psicotrópicos sempre fechado.
PROTOCOLOS DE REQUISIÇÃO DE MATERIAL AO ALMOXARIFADO

Normas:
• Requisitar em bloco de pedido ou ordem de serviço;
• Discriminar o pedido;
• Os pedidos podem ser feitos todos os dias, até as 09:00 horas.
• Solicitações extras deverão ser encaminhadas ao almoxarifado no horário pré-
estabelecido.
Ações:
• Fazer solicitação de material no impresso próprio;
• Discriminar o material solicitado, qualificando-o;
• Datar e assinar o pedido;
• Enviar o impresso com pedido ao almoxarifado até às 09:00 horas;
523
• Solicitações extras deverão ser encaminhadas ao almoxarifado no horário de 10:00 às

11:00 horas;
Receber e conferir o pedido até às 10:00 horas;
PROTOCOLOS DO SETOR DE NUTRIÇÃO

Normas:
• Anotar no impresso próprio o tipo e horário das dietas;
• Comunicar à Nutricionista as dietas especiais;
• Proibir entrada de alimentos extra hospitalar para os pacientes; Ações:
• Seguir horário de dieta prescrita;
• Alimentar o paciente de acordo com a dieta estabelecida;
• Registrar aceitação ou rejeição da dieta;
PROTOCOLOS DO SERVIÇO DE LAVANDERIA

Normas:
• Sempre conferir a roupa que irá para a lavanderia;
• Separar roupas sujas das contaminadas;
• Acondicionar a roupa contaminada em sacos plásticos identificados;
• Recolher e circular com a roupa suja em hamper;
• Enviar a roupa suja através do expurgo para a Lavanderia;
• Conferir as roupas vindas do setor de Lavanderia;
• Não emprestar roupas deste setor para outras Unidades;
• Manter o armário de roupas em ordem;
• Não usar lençóis novos com travessas ou pano higiênico.
Ações:
• Separar roupas sujas de excretas e acondicioná-las em sacos plásticos, identificando-
as;
• Manusear roupa suja com cautela e devidamente paramentado;
• Recolher a roupa suja em hamper;
• Realizar contagem de roupa por ocasião de higienização do paciente e registrar;
• Manter a roupa limpa, acondicionando-a no local apropriado de forma organizada;
• Conferir e anotar diariamente a roupa enviada e recebida do setor de Lavanderia;
• Entregar relatório de contagem de roupas ao setor competente, semanalmente.
9
524
PROTOCOLOS DO SERVIÇO DE MANUTENÇÃO (CONSERTOS E REPAROS)

Normas:
• Fazer solicitação em impresso próprio em duas vias;
• Solicitar ou comunicar ao setor responsável. Ações:
• Solicitar o serviço no impresso próprio, discriminando-o;
• Encaminhar a ordem de serviço após assinatura de quem recebeu em duas vias,
ficando uma no setor arquivado e a outra enviada ao setor de manutenção;
• Identificar a solicitação (ordem de serviço): setor e data do pedido;
• Assinar a solicitação.
PROTOCOLOS RELACIONADOS COM O PACIENTE
PROTOCOLOS DE TRANSFERÊNCIA (INTERNO E/OU EXTERNO)

Normas:
• Deve ser sempre prescrita e assinada pelo médico;
• Solicitar à Enfermeira Chefe ou Assistente Social para:
• Confirmar vaga;
• Providenciar transporte;
• Comunicar aos familiares a transferência e solicitar a presença;
• Acompanhar sempre o paciente até o setor de destino;
• Não levar o paciente deambulando;
• Encaminhar junto ao paciente o prontuário. Ações:
• Solicitar à Enfermeira Chefe ou Assistente Social para providenciar vaga junto ao
setor competente ou Hospital de destino;
• Após aviso de transferência, comunicar à família;
• Solicitar transporte, se necessário;
• Providenciar acompanhamento médico, se necessário;
• Providenciar acompanhante;
• Providenciar encaminhamento médico, caso seja transferido para outro serviço
hospitalar;
• Comunicar ao paciente sua transferência, transportando em maca ou cadeira de rodas
até a Unidade de destino;
10
525
• Providenciar xerox dos laudos de exames realizados;

• Registrar no livro de ocorrência e censo;
• Colocar o paciente na ambulância;
• Registrar o encaminhamento na evolução de enfermagem;
• Avisar à Tesouraria e Setor de Convênio;
• Entregar prontuário completo e corrigido no setor de destino do paciente;
• Providência desinfecção da Unidade;
• Providência desinfecção do material de uso pessoal;
• Devolver medicação à Farmácia.
PROTOCOLOS DE ACOMPANHANTES
Normas:
• O acompanhante deverá portar o cartão de autorização;
• É permitido apenas a permanência de um acompanhante;
• Os acompanhantes não devem atender telefone no Posto de Enfermagem;
• O CDMMM não fornece alimentação para os acompanhantes. Ações:
• O acompanhante deve permanecer junto ao paciente;
• Não é permitido ao acompanhante sentar-se ou deitar-se no leito do paciente ou leito
vizinho, mesmo este estando vazio;
• A roupa de cama do paciente deve ser solicitada ao pessoal da equipe de
enfermagem, evitando entrar na rouparia;
• Não é permitido entrar no Posto de Enfermagem;
• Sempre que possível, o acompanhante deve ajudar na alimentação, mudança de
decúbito, asseio e demais necessidades do paciente;
• O acompanhante não deve alimentar-se da refeição do paciente;
• Não é permitido fumar na unidade;
• Evitar acúmulos de sacolas e alimentos na mesinha de cabeceira do paciente;
• Não é permitido fazer refeição no quarto;
• O acompanhante não deve transitar de uma enfermaria para outra;
• Não é permitido ao acompanhante interferir na assistência de enfermagem,
especificamente no controle do gotejamento do soro.
PROTOCOLOS DE SERVIÇOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTOS
11
526
Normas:
• Solicitar ao Laboratório a realização dos exames; Ações:
• Verificar a prescrição de solicitação de exames;
• Verificar se o pedido está feito e completo;
• Anotar no livro de ocorrência o comunicado;
• Providenciar resultados com urgência;
• Registrar a coleta na evolução de enfermagem e livro de ocorrência, notificando a hora
e o tipo de exame a ser realizado;
• Comunicar ao médico de plantão a chegada dos resultados;
• Anexar o resultado no prontuário e na folha de exames complementares.
OBS.: Para pacientes com balanço hídrico rigoroso, anotar o volume colhido (urina e
sangue).
PROTOCOLOS DE ASSISTÊNCIA AOS EXAMES RADIOLÓGICOS

Normas:
• Solicitar ao serviço radiológico a realização dos exames;
• Acompanhar sempre o paciente para realizar o exame;
• Não encaminhar o paciente deambulando;
• Realizar registro conforme rotina do setor;
• Obedecer ao preparo próprio. Ações:
• Comunicar-se com o setor responsável, certificando-se do
• horário;
• Certificar se o pedido de exame está devidamente preenchido;
• Encaminhar o paciente ao setor em cadeira de roda ou maca;
• Retornar com o paciente colocando-o no leito;
• Registrar no livro de exames especiais e de ocorrências;
• Solicitar urgência no resultado do laudo;
• Arquivar 1ª via do laudo no prontuário e 2ª via anexar ao filme;
• Encaminhar filmes, sem laudo de RX, até às 17:00 horas;
• Quanto ao RX realizado no leito, comunicar ao setor responsável, solicitando a
realização do mesmo com rapidez e eficiência.
PROTOCOLOS DE ASSISTÊNCIA AOS EXAMES ESPECIALIZADOS

Normas:
12
527
• Contatar com o serviço para designar data e horário para a realização dos exames;
• Acompanhar sempre o paciente com a certeza da realização do exame;
• Não encaminhar o paciente deambulado;
• Obedecer ao preparo prévio do exame. Ações:
• Comunicar-se com o setor responsável, certificando-se do horário;
• Verificar se o pedido está completo;
• Encaminhar o paciente ao setor em cadeira de roda ou maca;
• Se urgente, providenciar laudo provisório de imediato;
• Registrar no livro e na evolução de enfermagem;
• Providenciar transporte e pedido de autorização assinado pelo departamento
administrativo, em casos de exames especiais realizados fora da unidade hospital.
PROTOCOLOS DE OXIGENO TERAPIA

Normas:
• Instalar oxigênio com segurança, sob prescrição e avaliação precisa do paciente;
• Administrar oxigênio de acordo com a quantidade prescrita;
• Comunicar ao médico a administração de 02 sob iniciativa própria, nos casos de
urgência;
• Tomar as precauções necessárias com respeito ao manuseio do equipamento.
Ações:
• Instalar oxigênio, quando prescrito pelo médico;
• Instalar oxigênio, quando prescrito pelo enfermeiro chefe da unidade;
• Instalar oxigênio por iniciativa própria, em casos de urgência, como: estado mental
alterado, dispneia, cianose e extremidades frias. Depois providenciar prescrição
médica;
• Avaliar as condições do paciente;
• Controlar a quantidade administrada de acordo com a prescrição médica;
• Anotar no prontuário, especificando hora do início, do final e quantidade, assinando
como responsável e providenciando a assinatura do médico na folha do prontuário;
• Anotar na evolução de enfermagem e livro de ocorrência especificando a hora, início
e final;
Procedimento:
• Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado;
13
528
• Lavar as mãos antes e após prestar cuidados;

• Providenciar material necessário para oxigeno terapia;
• Conectar extensão de borracha ao umidificador e ao cateter nasal, adequando este ao
rosto do paciente;
• Abrir a válvula do manômetro e do fluxômetro testando quanto ao perfeito
funcionamento;
• Ajustar o fluxo de oxigênio, conforme prescrição;
• Suspender a terapia em caso de alteração do nível de consciência, da coloração da
pele e mucosas, da pressão arterial, frequência cardíaca e respiração;
• Solicitar avaliação do profissional competente, quando necessário;
• Fazer registro em prontuário, com relação à duração do tratamento.
PROTOCOLOS DE AEROSOLTERAPIA
Normas:
• Realizar sempre, de acordo com a prescrição médica;
• Ao terminar a aplicação, retirar todo o material para lavagem e desinfecção;
• Tomar todas as precauções com respeito ao manuseio do equipamento.
Ações:
• Realizar a aplicação obedecendo a prescrição médica: dose e horário;
• Controlar o tempo de aplicação;
• Avaliar a condição do paciente;
• Comunicar intercorrências;
• Checar no prontuário o horário de realização da aplicação. Procedimento:
• Orientar o paciente para inspirar profundamente;
• Posicionar o paciente confortavelmente;
• Adaptar a máscara ao rosto do paciente, corretamente;
• Ligar a fonte de oxigênio gradualmente, para formar névoa;
• Orientar o paciente para respirar lenta e profundamente;
• Estimular o paciente para tossir após a nebulização;
• Suspender a nebulização quando o paciente apresentar dispneia, cianose ou
sudorese;
• Desligar a fonte de oxigênio e retirar todo o equipamento usado pelo paciente;
• Desligar a fonte de oxigênio e retirar todo o equipamento usado pelo paciente;
14
529
• Colocar a máscara e o recipiente anexo, em solução para desinfecção, para lavagem;

• Lavar as mãos;
• Registrar em prontuário características das secreções e alterações observadas
durante a aerosolterapia.
PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA
PROTOCOLOS NO MANUSEIO DE APARELHOS E EQUIPAMENTOS

Normas:
• Tomar as precauções necessárias com respeito ao manuseio do equipamento;
• Mantê-los sempre em perfeito funcionamento;
• Manter conexões dos aspiradores limpos e protegidos num recipiente com tampa;
• Manter os vidros dos aspiradores limpos e protegidos; Ações:
• Diariamente testar o funcionamento de todos os equipamentos;
• Manter conexões dos oxigênios e respiradores limpos e protegidos num recipiente com
tampa;
• Comunicar à chefia de enfermagem todo e qualquer dano causado aos aparelhos e
equipamentos;
• Manusear com cautela para manter a integridade dos aparelhos e equipamentos.
PROTOCOLOS NA ASSISTÊNCIA DE ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES

Normas:
• Usar luvas na realização da aspiração;
• Usar uma sonda para cada aspiração;
• Usar soro fisiológico para realizar a aspiração;
• Aspirar obedecendo a técnica asséptica. Ações:
• Calçar luvas, após lavagem das mãos;
• Usar máscara e bata;
• Conectar sonda no sistema;
• Usar sonda de número ideal à viscosidade das secreções, sempre observando as
condições fisiológicas do paciente;
• Ligar o sistema e aspirar calmamente a intervalos regulares, dando oportunidade de o
paciente descansar e respirar;
• Limpar a sonda sempre que necessário com soro fisiológico;
15
530
• Observar reações do paciente e intercorrências;

• Observar e anotar na evolução de enfermagem, características da secreção.
PROTOCOLOS NA ASSISTÊNCIA DA PUNÇÃO VENOSA

Normas:
• Observar as condições das veias do paciente;
• Escolher sempre um local para venopunção que seja confortável para o paciente;
• Usar técnica asséptica;
• Usar sempre material descartável. Ações:
• Lavar as mãos;
• Fazer assepsia do garrote com álcool a 70%;
• Preparar a bandeja contendo garrote, jelco ou scalp, algodão, álcool e esparadrapo;
• Preparar o paciente;
• Fazer anti-sepsia do local da venopunção;
• Realizar a venopunção;
• Fixar o scalp ou gelco com esparadapro;
• Deixar o paciente confortável;
• Manter Unidade em ordem.
PROTOCOLOS NA VERIFICAÇÃO DE SINAIS VITAIS

Normas:
• Verificar todos os sinais vitais na admissão de paciente;
• Verificar os sinais vitais de acordo com a prescrição médica;
• Obedecer ao horário padrão. Ações:
• Preparar bandeja contendo todo o material necessário:
• esfignomanômetro, estetoscópio, termômetro, algodão, álcool a 70%, caneta e papel;
• Anotar o resultado no prontuário;
• Observar anormalidades e comunicar ao médico de plantão.
PROTOCOLOS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO

Normas:
• Observar o prontuário do paciente, antes de administrar a medicação;
• Administrar as medicações, observando a via prescrita pelo médico;
• Administrar a medicação logo após o preparo;
16
531
• Observar associação de antibióticos com outras medicações;

• Observar no prontuário o horário da medicação e checar.
Ações:
• Lavar as mãos antes de preparar a medicação;
• Preparar a medicação e administrá-la logo em seguida para paciente individualmente;
• Ler atentamente a prescrição e checar após a medicação;
• Ler o rótulo da medicação tomando o cuidado para não contaminá-la;
• Identificar o paciente chamando-o pelo nome e comunicar-lhe o que vai fazer;
• Permanecer com o paciente até que tenha tomado a medicação;
• Anotar no prontuário qualquer intercorrência;
• Assinar e datar a intercorrência;
• Reorganizar a Unidade.
LAVAGENS DAS MÃOS

Lave sempre as mãos, já que este é um dos procedimentos mais importantes para se
prevenir à infecção cruzada. Lave-as imediatamente após a retirada das luvas, entre o contato
com o paciente e outro e após contatos diretos ou indiretos com sangue ou líquidos corporais
(inclusive ente a realização de procedimentos diferentes em um mesmo paciente).
Ações:
• Abrir a torneira de preferência com a mão não dominante, caso não tenha dispositivo
automático;
• Umedecer as mãos e colocar quantidade suficiente de sabão na palma da mão (3 a 5
ml);
• Friccionar as mãos por aproximadamente 15 segundos em todos as suas faces,
espaços interdigitais, articulações, dedos, unhas, extremidades dos dedos, punhos;
• Enxugar as mãos retirando toda a espuma e resíduos de sabão;
• Enxugar as mãos com papel toalha;
• Fechar a torneira com o cotovelo ou com o próprio papel toalha, caso não seja de
dispositivo automático.
OBS.: Manter unhas curtas e limpas; retirar anéis, pulseiras e relógio.
Calçando e descalçando luvas
17
532
É outra barreira utilizada para controlar a disseminação de microrganismos no

ambiente hospitalar. Use-as para contatos com sangue, líquidos corporais e itens
contaminados (frascos-seringas com amostras de sangue ou outros líquidos corporais),
mucosas, pele não integra e realização de venopunção. Troque as luvas após atender cada
paciente e as retire antes de tocar em itens do ambiente (inclusive o trinco da porta).
Ações:
• Usar luvas limpas e não estéreis quando existir possibilidade de contato com sangue,
líquidos corporais, secreções, excreções membrana mucosa, pele na integra e
qualquer item contaminado;
• Retirar as luvas imediatamente após o uso, antes de tocar em superfícies ambientais
ou de contato com outro paciente;
• Trocar as luvas entre um paciente e outro, e entre um procedimento e noutro no
mesmo paciente.
Uso de avental
• Use o avental para procedimentos que possam respingar sangue ou líquidos corporais
na roupa ou na pele. Remova-o
• Mais rápido após ter ocorrido contaminação (respingo de sangue ou líquidos
corporais).
Ações:
• Usar avental limpo, não estéril, para proteger roupas pessoais e superfícies corporais
de contato com sangue, líquidos corporais, secreções, excreções membrana mucosa,
pele não integra e qualquer item contaminado;
• Retirar o avental após o procedimento realizado e lavar as mãos.
Uso de máscaras e óculos

Ações:
• Usar avental limpo, não estéril, para proteger roupas pessoais e superfícies corporais
de contato com sangue, líquidos corporais, secreções, excreções, membrana mucosa,
pele não integra e qualquer item contaminado;
• Retirar o avental após o procedimento realizado e lavar as mãos.
PREVENÇÃO DE ACIDENTES COM MATERIAL PERFURO-CORTANTE
18
533
Ter cuidados com o uso, manipulação, limpeza e descarte de agulhas, bisturis e

similares; não remover as agulhas contaminadas das seringas; usar recipientes apropriados,
para o descarte de material perfuro-cortante.
Ações:
• O descarte desses materiais deve ser feito em recipientes apropriados e resistentes.
• O limite de preenchimento deve ser respeitado e o coletor substituído. Colocá-lo o mais
próximo da área de uso;
• Usar dispositivos quando houver necessidade de ressuscitação e outros dispositivos
de ventilação quando houver necessidade de ressuscitação;
• Prevenir acidente perfuro-cortante: cuidado com o uso, manipulação, limpeza e
descarte de agulhas, bisturis e outros materiais perfuro cortantes;
• Na retirar agulhas usadas das seringas, não as dobrar e nunca reencapá-las.
CUIDADOS COM ROUPAS USADAS

Manusear as roupas de sangue, líquidos corporais, secreções e excreções, com luva
de procedimento, evitando o contato direto com a pele e mucosas assim como com a roupa
suja. Coloque a roupa contaminada com sangue ou líquidos corporais no depósito para roupas
usadas que estejas com saco impermeável e mantenha com a tampa fechada.
Ações:
• Manipular, transportar e processar as roupas usadas, sujas de sangue líquidos
corporais, secreções e excreções, de forma a prevenir a exposição da pele e mucosas
e a contaminação de roupas pessoais;
• Utilizar sacos impermeáveis para evitar extravasamento e contaminação de
superfícies ambientais.
CONTROLE AMBIENTAL
Realizar procedimento de limpeza e descontaminação de superfícies ambientais e
mobiliários, quando contaminados com sangue e líquidos corporais de acordo com a rotina
de cada Unidade.
Ações:
19
534
• Estabelecer e garantir procedimentos de rotina adequada para a limpeza e

descontaminação das superfícies ambientais na presença de sangue e líquidos
corporais.
CUIDADOS COM ARTIGOS E EQUIPAMENTOS

Se contaminados com sangue ou outros fluidos corporais, secreções ou excreções
devem ser manuseadas com cuidado evitando a contaminação do profissional e do ambiente.
Devem ser limpos e desinfectados ou esterilizados.
Ações:
• Devem ser manuseados com cuidados se sujos de sangue ou fluídos corporais
secreções e excreções, e sua reutilização em outros pacientes devem ser precedida
de limpeza e desinfecção ou esterilização.
PRECAUÇÃO RESPIRATÓRIA PARA GOTÍCULAS

Aplicável a pacientes com suspeita ou infecção contaminada por microrganismos
transmitidos por gotículas que podem ser geradas tosse, espirro, conservações ou na
realização de procedimento, sendo recomendado:
• Colocar o paciente em quarto privativo ou com para pacientes que apresentam a
mesma doença ou microrganismo, mas sem outra infecção (coorte);
• Usar máscara sempre que entrar no quarto;
• Limitar a saída do paciente do quarto para situações essenciais e, quando
necessárias, usando máscaras para limitar a dispersão de gotículas.
PRECAUÇÃO RESPIRATÓRIA POR AEROSSOL

Aplicável para pacientes suspeitos ou confirmadamente infectados com
microrganismos por núcleo de gotículas, pequenas partículas, oriundas da evaporação das
gotículas maiores, que contêm microrganismos e que podem permanecer dispersas por
longas distancia, recomenda-se:
• Colocar o paciente em quarto privativo (de preferência com ante sala), ou dividindo
com outros pacientes com a mesma patologia, mantendo a porta fechada;
• Usar máscara especial (bico de pato ou similar) ao entrar no quarto. Quando tratar-se
de varicela ou sarampo, profissionais que já tiveram a doença ou estejam imunizados
pode entrar no quarto sem essa proteção e devem ser preferidos para os cuidados
desses pacientes;
20
535
• Limitar a saída do paciente do quarto para situações essenciais e quando necessárias,

usando máscara cirúrgica para limitar a dispersão de gotículas.
PROTOCOLOS NO USO DE IMPRESSOS

Normas:
• Mantê-los sempre em ordem;
• Observar preenchimento correto;
• Usar os impressos de acordo com a necessidade. Ações:
• Manter os impressos sempre em local acessível;
• Manter sempre organizados nos prontuários, pastas e armários;
• Providenciar para não faltar na Unidade;
• Fazer economia, não os desprezando.
PROTOCOLOS NO CONTROLE DE MATERIAL E EQUIPAMENTOS
PROTOCOLOS DE MATERIAL PERMANENTE

Normas:
• Deve ser feito periodicamente;
• Providenciar manutenção periodicamente;
• Comunicar a chefia casos de danos, perdas ou inutilizarão;
• Manter atualizada a relação de material permanente e equipamentos;
• Aplicar sanção para o responsável de danos e perdas de acordo com o caso.
Ações:
• Fazer controle de todo material permanente e equipamento da unidade diariamente,
quanto a: danos, perdas, empréstimos e inutilizarão;
• Fazer levantamento mensal do material;
• Providenciar consertos ou reposição sempre que necessário;
• Comunicar irregularidades a chefia. Ações:
• Realizar controle a reposição de acordo o setor;
• Receber e conferir todo material/
• Usar material de maneira econômica;
• Comunicar irregularidades à chefia.
21
536
Padronização de horários
Normas:
• Obedecer criteriosamente o horário estabelecido para medicação, verificação de
sinais vitais, troca de plantão, visitas.
Ações:
• Ministrar medicamentos, conforme padronização de horários estabelecidos na
prescrição médica;
• Verificar SSVV de acordo com a prescrição médica ou/e horário padrão: 09h00min,
13h00min e 18h00min horas;
• Realizar curativos, após a higiene corporal ou sempre que estiver saturado;
• Seguir horário padrão para transferir de plantão - 06h00min, 12h00min e 18h00min
horas;
• Seguir horário padrão para visitas:
• 1º - Apartamentos - Das 08h00min às 21h00min
• 2º - UTI e Unidades - Das 15h00min às 16h00min horas ou com a autorização da
gerente de Enfermagem ou Administração.
Horário de Medicação por 24 horas
Item Qtde/24 horas Horário
01 1 x ao dia 09h00 min.

02 2 x ao dia 09h00 e 21h00 min.
03 3 x ao dia 09h00, 17h00 e 01h00 min
04 4 x ao dia 09h00, 15h00, 21h00 e 03h00 min.
05 Em jejum 06h00 min
09h00, 12h00, 13h00, 15h00, 17h00,

06 2 em 2 horas
19h00, 21h00, 23h00 e 01h00 min.
09h00, 12h00, 15h00, 18h00, 21h00 e

07 3 em 3 horas
24h00 min.
08 6 em 6 horas 09h00, 17h00 e 01h00 min.

09 12 em 12 horas 09h00 e 21h00 min.
Cálculos, Fórmulas e tabelas - Cálculos das Drogas e Soluções Lembrete - A lavagem
das mãos antes e depois de cada procedimentoé imprescindível.
22
537
Item Cálculos das drogas e soluções
01 01 ml = 20 gotas
02 01 gota = 3 micro gotas
03 05 ml = 1 colher de chã
04 10 ml = 1 colher de sobremesa
05 15 ml = 1 colher de sopa
06 01 xícara = 180cc
07 01 copo = 250cc
08 01 hora = 60 min
09 24 horas = 144min
Cálculo de Gotejamento de Soro

• Concentração disponível x quantidade desejada = quantidade se soluto.
• Para transformar 1g em miligrama, multiplicando-se por mil:
• 1x1000 =1000
Tabela de Gotejamento de Soro
QUANTIDADE HORAS GOTAS/MIN QUANTIDADE HORAS GOTAS/MIN
1000 1 332 500 1 166

1000 2 166 500 2 83
1000 3 100 500 3 55
1000 4 83 500 4 41
1000 5 66 500 5 33
1000 6 52 500 6 26
1000 7 47 500 7 23
1000 8 40 500 8 20
1000 9 37 500 9 19
1000 10 34 500 10 17
1000 11 30 500 11 15
1000 12 28 500 12 14
23
538
1000 13 25 500 13 13
1000 14 23 500 14 12
1000 15 22 500 15 11
1000 16 20 500 16 10
1000 17 19 500 17 10/09
1000 18 18 500 18 09
1000 19 17 500 19 09/08
1000 20 16 500 20 08
1000 21 16/15 500 21 08/07
1000 22 15 500 22 07/08
1000 23 14 500 23 07
1000 24 13 500 24 06
PROTOCOLO ADMINISTRATIVO NORMATIZADO
ATENDIMENTO NA UNIDADE DE SAÚDE
1. Quando o usuário chegar à unidade de saúde, o primeiro passo é conferir se já possui

cadastro. Caso este não seja localizado, deve ser realizado seu cadastramento no
sistema. É importante que os profissionais exijam do usuário documentos para este
cadastro.
2. O usuário é encaminhado para avaliação clínica com profissional de nível superior,

médico, enfermeiro ou odontólogo.
3. Após a avaliação clínica, em caso de necessidade, o profissional solicita uma consulta

e/ou exame especializado. Nesse caso, é obrigatório o preenchimento do campo
“motivo justificativa do encaminhamento”. No espaço, devem ser fornecidas todas as
informações necessárias para justificar a necessidade do procedimento. É importante
evitar o uso de siglas, caracteres repetidos, justificativas imprecisas e em branco.
Como exemplo: “rotina”, “a esclarecer”, “necessita urgente”, “paciente pediu o
encaminhamento”, “avaliação clínica”, entre outras.
24
539
4. Após o término da consulta, o usuário deverá ser encaminhado à recepção ou o próprio

profissional poderá realizar o agendamento. Caso o usuário não entre em fila de
espera até 30 dias, o seu registro na fila de encaminhamento será excluído
automaticamente. Em caso de vaga disponível, será agendado o procedimento
solicitado; caso não haja, o usuário deverá ser inserido em fila de espera.
5. Os usuários com procedimento reservado pela fila de espera receberão um formulário

via correios. A correspondência orienta que o usuário procure qualquer uma das
unidades de saúde para confirmar a reserva e obter a numeração completa do código
de autorização e controle referente a esse agendamento. Atenção: mesmo que o
usuário não seja daquela unidade, a reserva poderá ser confirmada e entregue a guia
de autorização impressa.
6. De posse da guia de autorização, o usuário deve dirigir-se a unidade prestadora no

dia e hora marcados para a realização da consulta e/ou exame especializado. Caso
não seja confirmada a presença do usuário para a consulta, será impossibilitado o
agendamento de retorno.
7. O agendamento da consulta de retorno deverá ser realizado dentro da agenda restrita

de cada prestador, sendo de responsabilidade dos mesmos este agendamento.
8. As reservas que não são confirmadas retornam ao sistema. Estas vagas são utilizadas
no agendamento de pacientes priorizados ou para processos da Promotoria Pública e
demais setores competentes. Após o agendamento das demandas da Promotoria e
demais setores, comunicamos os usuários sobre o agendamento. Caso não tenhamos
contatos telefônicos, informamos o agendamento à equipe da unidade onde o usuário
possui cadastro, para que a mesma entre em contato.
9. O código de autorização e controle permanece válido para confirmação do

comparecimento do usuário no prestador no prazo máximo de 72 horas ou três dias
corridos. Caso este prazo não seja obedecido, a autorização será cancelada pelo
sistema e o usuário deverá reiniciar todo o processo de agendamento.
25
540
GERENCIAMENTO DO PROCESSO - ACOLHIMENTO

Res Sistema Gerencial
ulta Result Unid
Instrum
Ite do ado do ade
O Que ento de Regist
m Esp Proce de Onde Quando Quem
referen ro
era sso Saúd
cia
do e
Receber o Realizaçã
cidadão, o do
identificar o atendimen
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que olevou acordo
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a unidade e Organizan (Coorden
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stro mento war
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e/
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se para um
dados encaminha
pessoais. mento
26
541
Minimizar
os risco de
mortes
evitáveis
e
Priorizar o
atendiment Diariamen
o deacordo te eapós
com
AGENDAM a Software
ENTO abertura (Enf. /
POP
REALIZAD Respon Formulár
O. Sala da sável io
Obrigatorie ficha Técnica Manches
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ável
encaminha de
mento atendimen
do
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usuário
l com
garantia de
acesso à
rede de
atenção
Prestar a Diariament
Assistência ee Prontuári
com com POP o
(Médico
priorização prioriza Prot Eletrôn
Sala de Coorde
0 do ção ocol ico ou
Assistê atendim nador
3 atendiment pela o docum
ncia ento Técnico
o de acordo classifi Clíni ento
)
com cação co equival
critérios de ente
clínicos, risco.
27
542
com
tratamento
e custos
adequados
INDICADORES
Responsabilida de
Memória Frequência
pela coleta e
de Fonte de de Parâmetr Met
Identificação preenchimento
cálculo dados medição o a
dos dados
Tempo de
espera para Winsaud 10 Enfermeiro
triagem e minutos
Tempo de
Winsaude 2 minutos Enfermeiro
triagem
GERENCIAMENTO DO PROCESSO - ACCR

Vermelho – 0
minuto
Laranja – 10
minutos
Tempo entre Amarelo – 60
Winsaude
triage e minutos
Ficha
atendimento Verde – 120 Médico
atendimento
médico minutos
Azul –
240
minutos
28
543
Tempo entre
Atendimento
Winsaude
medico e
medicação
HISTÓRICO DAS REVISÕES
Data Natureza das alterações
00/00/00 Publicação Inicial
APROVAÇÕES
Nome Cargo Atividade (1) Assinatura Data
29
544
PROTOCOLO PARA A PRÁTICA DE HIGIENE DAS MÃOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE
Finalidade: Instituir e promover a higiene das mãos nos serviços de saúde do país com
o intuito de prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS),
visando à segurança do paciente, dos profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos
nos cuidados aos pacientes.
Abrangência
Este protocolo deverá ser aplicado em todos os serviços de saúde, públicos ou
privados, que prestam cuidados à saúde, seja qual for o nível de complexidade, no ponto de
assistência.
Entende-se por Ponto de Assistência, o local onde três elementos estejam presentes:
o paciente, o profissional de saúde e a assistência ou tratamento envolvendo o contato com
o paciente ou suas imediações (ambiente do paciente).
O protocolo deve ser aplicado em todos os Pontos de Assistência, tendo em vista a

necessidade de realização da higiene das mãos exatamente onde o atendimento ocorre. Para
tal, é necessário o fácil acesso a um produto de higienização das mãos, como por exemplo, a
preparação alcoólica. O Produto de higienização das mãos deverá estar tão próximo quanto
possível do profissional, ou seja, ao alcance das mãos no ponto de atenção ou local de
tratamento, sem a necessidade do profissional se deslocar do ambiente no qual se encontra
o paciente.
O produto mais comumente disponível é a preparação alcóolica para as mãos, que

devem estar em dispensadores fixados na parede, frascos fixados na cama/na mesa de
cabeceira do paciente, nos carrinhos de curativos/medicamentos levados para o ponto de
assistência, podendo também ser portado pelos profissionais em frascos individuais de bolso.
Definição
“Higiene das mãos” é um termo geral, que se refere a qualquer ação de higienizar as
mãos para prevenir a transmissão de micro-organismos.
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa3, o termo engloba
a higiene simples, a higiene antisséptica, a fricção antisséptica das mãos com preparação
30
545
alcoólica, definidas a seguir, e a antissepsia cirúrgica das mãos, que não será abordada neste
protocolo.
• Higiene simples das mãos: ato de higienizar as mãos com água e sabonete comum,
sob a forma líquida;
• Higiene antisséptica das mãos: ato de higienizar as mãos com água e sabonete
associado a agente antisséptico;
• Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica: aplicação de preparação
alcoólica nas mãos para reduzir a carga de microrganismos sem a necessidade de
enxague em água ou secagem com papel toalha ou outros equipamentos;
• Preparação alcoólica para higiene das mãos sob a forma líquida: preparação contendo
álcool, na concentração final entre 60% a 80% destinadas à aplicação nas mãos para
reduzir o número de micro- organismos. Recomenda-se que contenha emolientes em
sua formulação para evitar o ressecamento da pele;
• Preparação alcoólica para higiene das mãos sob as formas gel, espuma e outras:
preparações contendo álcool, na concentração final mínima de 70% com atividade
antibacteriana comprovada por testes de laboratório in vitro (teste de suspensão) ou
in vitro, destinados a reduzir o número de micro-organismos. Recomenda-se que
contenha emolientes em sua formulação para evitar o ressecamento da pele.
Intervenções
Momentos: As mãos devem ser higienizadas em momentos essenciais e necessários
de acordo com o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de IRAS causadas por
transmissão cruzada pelas mãos: “Meus cinco momentos para a higiene das mãos”
A ação correta no momento certo é a garantia de cuidado seguro para os pacientes.
• Antes de tocar o paciente;
• Antes de realizar procedimento limpo/asséptico;
• Antes de manusear um dispositivo invasivo, independentemente do uso ou não de
luvas, e
• Ao se mover de um sítio anatômico contaminado para outro durante o atendimento do
mesmo paciente.
• Após o risco de exposição a fluidos corporais ou excreções;
• Após contato com fluidos corporais ou excretas, membranas mucosas, pele não
íntegra ou curativo;
31
546
• Ao se mover de um sítio anatômico contaminado para outro durante o atendimento do

mesmo paciente, e
• Após remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas.
1. Após tocar o paciente;
2. Antes e depois do contato com o paciente, e
3. Após remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas.
4. Após tocar superfícies próximas ao paciente;
5. Após contato com superfícies e objetos inanimados (incluindo equipamentos para a
saúde) nas proximidades do paciente, e
6. Após remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas.
Figura 1. Meus cinco momentos para a higiene das mãos
A. Recomendações
As recomendações formuladas foram baseadas em evidências descritas nas várias
seções das diretrizes e consensos de especialistas, conforme mostra o Quadro 1 do Apêndice.
Recomendações para a higiene das mãos
As indicações para higiene das mãos contemplam:
• Higienizar as mãos com sabonete líquido e água;
32
547
• Quando estiverem visivelmente sujas ou manchadas de sangue ou outros fluidos

corporais (IB) ou após uso do banheiro (II);
• Quando a exposição a potenciais patógenos formadores de esporos for fortemente
suspeita ou comprovada, inclusive surtos de C. difficile. (IB);
• Em todas as outras situações, nas quais houver impossibilidade de obter preparação
alcoólica (IB).
• Higienizar as mãos com preparação alcoólica;
• Quando as mãos não estiverem visivelmente sujas (IA) e antes e depois de tocar o
paciente e após remover luvas (IB);
• Antes do manuseio de medicação ou preparação de alimentos (IB); Obs. Sabonete
líquido e preparação alcoólica para a higiene das mãos não devem ser utilizados
concomitantemente (II).
B. Procedimentos Operacionais
• Higienização simples: com sabonete líquido e água
• Finalidade: Remover os micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da
pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade
propícia à permanência e à proliferação de micro-organismos;
• Duração do procedimento: A higienização simples das mãos deve ter duração mínima
de 40 a 60 segundos;
• Técnica: A técnica de higiene simples das mãos envolve os passos a seguir:
• Molhe as mãos com água;
• Aplique na palma da mão quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir toda a
superfície das mãos;
• Ensaboe as palmas das mãos friccionando-as entre si;
• Esfregue a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os
dedos e vice-versa;
• Entrelace os dedos e friccione os espaços interdigitais;
• Esfregue o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os
dedos, com movimentos de vai-e-vem e vice-versa;
• Esfregue o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direito utilizando-se de
fazendo movimento circular e vice-versa;
33
548
• Enxague bem as mãos com água;

• Seque as mãos com papel toalha descartáveis;
• No caso de torneiras de fechamento manual, para fechar sempre utilize o papel toalha;
• Agora as suas mãos estão seguras.
Higienização antisséptica: antisséptico degermante e água

• Finalidade: Promover a remoção de sujidades e da microbiota transitória, reduzindo
a microbiota residente das mãos, com auxílio de um antisséptico;
• Duração do procedimento: A higienização antisséptica das mãos deve ter duração
mínima de 40 a 60 segundos;
34
549
• Técnica: A técnica de higienização antisséptica é igual àquela utilizada para a

higienização simples das mãos, substituindo-se o sabonete líquido comum por um
associado a antisséptico, como antisséptico degermante.
Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica
• Finalidade: A utilização de preparação alcoólica para higiene das mãos sob as formas
gel, espuma e outras (na concentração final mínima de 70%) ou sob a forma líquida
(na concentração final entre 60% a 80%) tem como finalidade reduzir a carga
microbiana das mãos e pode substituir a higienização com água e sabonete líquido
quando as mãos não estiverem visivelmente sujas. A Fricção antisséptica das mãos
com preparação alcoólica não realiza remoção de sujidades;
• Duração do procedimento: A fricção das mãos com preparação alcoólica
antisséptica deve ter duração de no mínimo 20 a 30 segundos;
• Técnica: Os seguintes passos devem ser seguidos durante a realização da técnica de
fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica:
• Aplique uma quantidade suficiente de preparação alcoólica em uma mão em forma de
concha para cobrir todas as superfícies das mãos;
• Friccione as palmas das mãos entre si;
• Friccione a palma de mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os
dedos e vice-versa;
• Friccione a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados;
• Friccione o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os
dedos, com movimento vai-e-vem e vice-versa;
• Friccione o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, utilizando-se de
fazendo um movimento circular e vice-versa;
• Quando estiverem secas, suas mãos estarão seguras.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AOS USUÁRIOS COM NECESSIDADES ESPECIAIS

Atender prioritariamente - Não é só porque existe uma lei determinando isso. É uma
questão de respeito e educação. O alcance visual de uma pessoa em cadeira de rodas é
diferente daquele das pessoas que estão em pé na fila. Para pessoas que utilizam muletas,
bengalas ou andadores, pessoas idosas (com idade igual ou superior a 60 anos), gestantes,
35
550
ou pessoas com criança de colo, ficar muito tempo em pé representa um grande esforço. Por
isso, elas devem ser atendidas o mais rapidamente possível.
Adequar o espaço físico de acordo com as normas de acessibilidade considerando
todos os portadores de necessidades especiais.
Orientação e treinamento da equipe

• Conscientizando cada profissional da equipe para que este possa se tornar um
promotor de acessibilidade, verificando se a equipe e a unidade podem otimizar a
prestação de serviços. Lembrando que não existe um perfil que defina todas as
“pessoas com necessidades especiais”, pois, entre elas, encontramos toda a
diversidade humana;
• Evitar perguntas indiscretas e constrangedoras, como: “O que aconteceu para você
ficar assim? ” Ou comentários do tipo “Deve ser difícil não poder andar! ”.
• Oferecer liberdade de escolha – Pergunte gentilmente o que querem e como desejam
fazê-lo. Respeite a liberdade de escolha.
• Quando quiser alguma informação de uma pessoa com necessidade especial, dirija-
se diretamente a ela, e não ao acompanhante, se houver algum.
• Ajudar só quando for necessário - Quando quiser ajudar, se ofereça. Mas espere sua
oferta ser aceita. Se a pessoa aceitar, procure perguntar qual a forma mais adequada
para auxiliá-la.
Usuários cegos ou com deficiência visual

• Sorria através de gestos - Não deixe de apertar a mão de uma pessoa com deficiência
visual ao encontrá-la ou ao despedir-se. O aperto de mão vai substituir o seu sorriso.
• Devemos deixá-la segurar no nosso braço, de preferência no cotovelo ou no ombro,
para que ela sinta nossos movimentos e possa nos acompanhar. Evite pegá-la pelo
braço, sem permissão, e principalmente puxá-la com você, pois, além de ser perigoso,
isso pode assustá-la. Procure descrever todo o percurso, para situar melhor quem está
sendo guiado.
• Leia tudo em voz alta - Para facilitar a vida do cliente com deficiência visual, é
importante ler em voz alta todos os documentos envolvidos no atendimento e
orientações quanto aos procedimentos que serão realizados.
• Não tocar no cão guia - lembre-se de que esses cães têm a responsabilidade de guiar
um dono que não enxerga. O cão não pode ser desviado do seu dever de guia.
36
551
Usuários com deficiência física ou com mobilidade reduzida

• Ajude, mas não se apoie - A cadeira de rodas representa uma extensão do corpo da
pessoa que a usa. Evitar apoiar-se em pessoas que utilizam muletas, bengalas ou
andadores;
• Respeite o ritmo de cada um – ao acompanhar uma pessoa com necessidades
especiais que ande devagar, com o auxílio ou não de muletas, andadores ou bengalas,
procure acompanhar o passo dela;
• Olhar nos olhos - ao conversar por mais do que alguns minutos com uma pessoa que
usa cadeira de rodas, procure sentar-se também, para que você e ela fiquem com os
olhos no mesmo nível.
Usuários com surdez ou com deficiência auditiva

• Procure despertar a atenção - Para se comunicar com uma pessoa com surdez,
posicione-se à frente dela e chame a sua atenção, seja sinalizando com a mão ou
tocando seu braço;
• Facilitar a leitura labial - Falar em tom normal de voz, de forma bem articulada,
distinguindo palavra por palavra, mas não exagere. Falar alto não vai adiantar;
• Evitar ficar contra a luz – Ao conversar com uma pessoa surda, tente ficar num local
iluminado. Evite ficar contra a luz (de uma janela, por exemplo), pois isso dificulta a
visualização do seu rosto;
• Ser expressivo ao falar - As expressões faciais, os gestos e o movimento do seu corpo,
indicando sentimentos de alegria, tristeza, surpresa ou sinceridade, substituem
plenamente as mudanças sutis de tom de voz, que não são percebidas pelas pessoas
com surdez.
• Falar sempre diretamente para a pessoa com surdez, mesmo que ela esteja
acompanhada de alguém que faça uso da linguagem dos sinais;
• Comunicar-se sempre - Normalmente, a voz de uma pessoa com surdez é diferente,
pois ela não escuta o som que está emitindo. Caso você tenha dificuldade para
entender, fique à vontade e peça que ela repita. Caso você ainda não a entenda, peça
que ela escreva. Lembre-se de que o importante é se comunicar;
• Evitar atrapalhar a conversa - Quando duas pessoas estão conversando em linguagem
de sinais, evite andar entre elas. Você estará atrapalhando a conversa;
• Evite avançar o sinal - uma pessoa que teve derrame cerebral ou traumatismo craniano
às vezes tem dificuldades para falar. Por mais que ela fale devagar, é importante
37
552
manter a paciência, sem atropelá-la, sem tentar adivinhar o fim da sua frase. Espere
o tempo que for necessário. O importante é deixá-la à vontade para se comunicar;
Usuários idosos
• Não trate os idosos como se eles fossem crianças ou pessoas com problemas, trate-
os com respeito e admiração.
• Nem todos os idosos precisam de ajuda, mas nunca deixe de oferecer auxílio caso
sinta que a pessoa esteja passando por uma dificuldade.
• Antecipar-se - Evite deixar uma pessoa idosa esperar muito tempo para ser atendida.
Encaminhe-a para o atendimento prioritário;
Usuários com paralisia cerebral

• Não as subestimar - Pessoas com paralisia cerebral podem ter dificuldades para
andar, fazer movimentos involuntários com pernas e braços e apresentar expressões
aparentemente estranhas no rosto. Lembre-se são pessoas comuns, como você, de
inteligência normal, em alguns casos até acima da média;
• Ao atende-las - Converse à vontade, se a pessoa tiver dificuldade na fala e você não
compreender imediatamente o que ela está dizendo, peça gentilmente que ela repita.
2- PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE

MEDICAMENTOS
1. Finalidade
Promover práticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos de saúde.
2. Justificativa
Em todo o mundo, os eventos adversos no processo de assistência à saúde são
frequentes. Em resposta a esse preocupante quadro, a Organização Mundial de Saúde –
OMS lançou, em 2004, o programa Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, que
assegurar a qualidade e segurança da assistência prestada nas unidades de saúde.
No Brasil, pesquisa bibliográfica realizada na base de dados PubMed em 10 de abril
de 2013, utilizando os termos “medication errors” e “Brazil” encontrou 74 artigos publicados
entre 1978 a 2012, sendo 66 deles em instituições hospitalares e 08 em estabelecimentos de
saúde não hospitalares. Esses dados revelam a necessidade de maior estímulo à pesquisa e
38
553
publicação nacional nesse importante campo de investigação como forma de conhecer a

situação da segurança do uso de medicamentos.
3. Abrangência (âmbito, ponto de cuidado, local de aplicação).

O protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
deverá ser aplicado em todos os estabelecimentos que prestam cuidados à saúde, em todos
os níveis de complexidade, em que medicamentos sejam utilizados para profilaxia, exames
diagnósticos, tratamento e medidas paliativas.
4. Definições
Uso seguro de medicamentos: inexistência de injúria acidental ou evitável durante o
uso de medicamentos. A utilização segura engloba atividades de prevenção e minimização
dos danos provocados por eventos adversos que resultam do processo de uso dos
medicamentos.
a) Erro de medicação: é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, possa
levar ao uso inadequado de medicamento quando o medicamento se encontra sob o controle
de profissionais de saúde, de paciente ou do consumidor, podendo ou não provocar danos ao
paciente. Os erros de medicação podem ser relacionados à prática profissional, produtos
usados na área de saúde, procedimentos, problemas de comunicação, incluindo prescrição,
rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição, administração,
educação, monitoramento e uso de medicamentos.
b) Erro de prescrição: erro de medicação que ocorre durante a prescrição de um

medicamento, em decorrência tanto de redação da prescrição, como do processo de decisão
terapêutica. O erro decisão terapêutica pode surgir de um desvio não intencional de padrões
de referência, como: conhecimento científico atual, práticas normalmente reconhecidas,
especificações técnicas dos medicamentos e legislação sanitária17. Um erro de prescrição
pode estar relacionado à seleção do medicamento (considerando-se as indicações, as
contraindicações, as alergias, as características do paciente, as interações medicamentosas
e outros fatores), a dose, a concentração, o esquema terapêutico, a forma farmacêutica, a via
de administração, a duração do tratamento e orientações de utilização, assim como pela
ausência de prescrição de um medicamento necessário para tratar uma doença já
diagnosticada ou para impedir os incidentes com outros medicamentos.
39
554
c) Erros de dispensação: pode ser definido como um desvio na interpretação da

prescrição, cometido pela equipe da farmácia quando da realização da dispensação de
medicamentos para as unidades de internação ou na farmácia ambulatorial1,19. Incluem
também erros relacionados às normas e à legislação. Podem ser classificados em: erros de
conteúdo, erros de rotulagem e erros de documentação.
d) Erros de administração: erro decorrente de qualquer desvio no preparo e

administração de medicamentos de acordo com a prescrição médica, da não observância das
recomendações ou guias do hospital ou das instruções técnicas do fabricante do produto.
Considera-se, ainda, que não há erro se o medicamento for administrado de forma correta,
mesmo que a técnica utilizada contrarie a prescrição médica ou os procedimentos do hospital.
5. Práticas seguras para prescrição de medicamentos

As prescrições, quanto ao tipo, classificam-se como:
a) Urgência/emergência: quando indica a necessidade do início imediato de tratamento.

Geralmente possui dose única;
b) Pro re nata ou caso necessário: quando o tratamento prescrito deve ser

administrado de acordo com uma necessidade específica do paciente, considerando-se o
tempo mínimo entre as administrações e a dose máxima;
c) Baseada em protocolos: quando são preestabelecidas com critérios de início do uso,

decurso e conclusão, sendo muito comum em quimioterapia antineoplásica;
d) Padrão: aquela que inicia um tratamento até que o prescritor o interrompa;
e) Padrão com data de fechamento: quando indica o início e fim do tratamento, sendo
amplamente usada para prescrição de antimicrobianos em meio ambulatorial; e
f) Verbal: utilizada em situações de emergência, sendo escrita posteriormente, em

decorrência, possui elevado risco de erros e deverá ser restrita às situações para as quais é
prevista.
40
555
Quanto à origem, a prescrição pode ser: ambulatorial, hospitalar ou proveniente de

outro tipo de estabelecimento de saúde.
Os medicamentos prescritos podem ser: medicamentos fabricados pela indústria
(referência, similar e intercambiável), magistrais ou farmacopeicos.
Intervenções
Itens de verificação para a prescrição segura de medicamentos
a) Identificação do paciente
A identificação do paciente na prescrição realizada em ambulatório deve conter, no
mínimo, as seguintes informações:
• Nome completo do paciente;
• Endereço; e
• Data de nascimento
A identificação do paciente na prescrição hospitalar deve ser realizada em formulário

institucional e conter, no mínimo, as seguintes informações:
• Nome do hospital;
• Nome completo do paciente;
• Número do prontuário ou registro do atendimento;
• Leito;
• Serviço;
• Enfermaria; e
• Ala.
OBS.: todos os itens da identificação do paciente nas prescrições, tanto ambulatoriais

quanto hospitalares, devem ser legíveis.
A identificação do paciente na prescrição deverá utilizar exclusivamente o nome
completo do paciente. A utilização do nome incompleto e do nome abreviado deve ser
excluída da prática cotidiana dos estabelecimentos de saúde.
Para os pacientes que são admitidos nas unidades de saúde sem possibilidade de
identificação (emergências e situações de catástrofes) devem-se adotar códigos diferentes
por paciente, acrescidos minimamente do número de prontuário ou registro de atendimento.
41
556
Nessa situação, algum dispositivo deve ser utilizado, de forma que fique aderido ao corpo do
paciente a codificação definida na unidade para identificá-lo provisoriamente.
A utilização da abreviatura “NI” (não identificado) ou outra abreviatura para todos os
pacientes nessas condições deve ser abolida, em virtude do risco de erro de medicação.
b) Identificação do prescritor na prescrição

A identificação do prescritor deverá ser realizada contendo o nome completo e número
de registro do conselho profissional e assinatura. Esse registro poderá ser manuscrito ou com
a utilização de carimbo contendo os elementos de identificação.
A identificação do prescritor deverá ser legível para conferir autenticidade à prescrição.
c) Identificação da instituição na prescrição

Na prescrição ambulatorial e hospitalar deverá constar a identificação completa do
estabelecimento de saúde (nome, endereço completo e telefone), para que o paciente possa
manter contato com os profissionais de saúde para esclarecimentos de dúvidas posteriores à
consulta.
d) Identificação da data de prescrição

A data da prescrição é imprescindível para conferir validade à mesma. Em meio
ambulatorial, a validade da prescrição deve ser definida e registrada na própria prescrição,
pelo prescritor.
A data na prescrição é indispensável para a dispensação e a administração dos
medicamentos, assegurando-se de que o que foi indicado está baseado na avaliação médica
do dia em que foi emitida a prescrição.
A supressão da data na prescrição está relacionada à ocorrência de vários erros de
medicação, entre eles a permanência da utilização de medicamentos por tempo inadequado
e a administração de medicamentos sem indicação para a condição clínica atual do paciente.
e) Legibilidade
Problemas na legibilidade da prescrição podem comprometer a comunicação entre
prescritor e paciente e entre prescritor e demais profissionais de saúde, sendo geradora
importante de erros de medicação, sobretudo, a troca de medicamentos com nomes
parecidos.
42
557
Quando a prescrição possui medicamentos potencialmente perigosos/alta vigilância,

os erros ocasionados pela legibilidade inapropriada podem ser graves, e até fatais.
Recomenda-se a utilização de prescrições digitadas e eletrônicas como forma de
melhorar a legibilidade delas. Nesses casos, recomenda- se, para a impressão, o uso de
formulários sem pauta, para evitar erros de medicação ocasionados pelo encontro das linhas
com letras e números da prescrição.
O uso de impressão frente e verso para prescrição não é recomendado, pelo elevado
risco de omissão (não cumprimento integral da prescrição).
A utilização de prescrição pré-digitada é uma opção que pode diminuir alguns tipos de
erros de medicação9. A prescrição manual pode levar a elevado número de erros, ainda que
parte delas possa ser legível.
A prescrição carbonada não é recomendada. Se o estabelecimento de saúde não tiver
alternativa à prescrição carbonada, deve-se verificar a legibilidade da informação que consta
na segunda via. Nesse caso, sugere-se a utilização do papel já carbonado produzido em
gráfica para assegurar a adequada legibilidade e segurança da prescrição.
É preciso, ainda, atenção aos novos tipos de erros de prescrição, que podem ser
ocasionados devido à alteração na forma de prescrição (manuscrita, digitada, pré-digitada e
eletrônica).
f) Uso de abreviaturas
Recomenda-se que os medicamentos sejam prescritos sem o uso de abreviaturas,
pois seu uso aumenta a chance de erro de medicação.
Caso seja indispensável em meio hospitalar, a instituição deve elaborar, formalizar e
divulgar uma lista de abreviaturas padronizadas, de modo a promover a adequada
comunicação entre os membros da equipe de saúde. Essa lista não deve conter abreviatura
de “unidades” (U) e “unidades internacionais” (UI), utilização de fórmulas químicas (KCl, NaCl,
KMnO4 e outras) e nomes abreviados de medicamentos (HCTZ, RIP, PEN BEZ, MTX, SMZ-
TMP e outros).
As abreviaturas “U” e “UI” significando “unidades” e “unidades internacionais”,
respectivamente, são consideradas as mais perigosas de todas, pois podem levar à
administração de doses 10 ou 100 vezes maior do que a prescrita. Desta maneira, deve-se
abolir o uso de abreviaturas “U” e “UI”, escrevendo a palavra “unidade” por extenso no lugar
de “U” ou “unidade internacional” no lugar de “UI”.
Caso exista padronização de abreviatura para via de administração, preferir o uso de
“EV” (para endovenosa) em vez de IV (intravenosa), em função do risco de erro de
43
558
interpretação do “IV” como “IM”, sobretudo quando associado a pouca legibilidade da

prescrição.
g) Denominação dos medicamentos

Os medicamentos devem ser prescritos utilizando-se a denominação comum brasileira
e em sua ausência a denominação comum internacional. Quanto à denominação de
fitoterápicos, observar a determinação da Denominação Comum Brasileira de Fitoterápicos
ou, quando omisso, utilizar a denominação botânica acrescida da parte da planta utilizada.
A utilização de códigos ou codinomes utilizados para medicamento durante a fase de
ensaios clínicos não devem ser utilizados para nominar medicamentos utilizados em
estabelecimentos de saúde. Quando prescrito medicamento objeto de ensaio clínico, este
deve ser identificado como tal, a partir do emprego da expressão “ensaio clínico”.
h) Prescrição de medicamentos com nomes semelhantes Medicamentos cujos nomes

são reconhecidamente semelhantes a outros de uso corrente na instituição devem ser
prescritos com destaque na escrita da parte do nome que os diferencia 6,25, e pode ser
utilizada letra maiúscula ou negrita. Exemplos de nomes semelhantes:
• DOPAmina e DOBUtamina;
• ClorproPAMIDA e ClorproMAZINA;
• VimBLASTina e VinCRIStina.
Os membros da Comissão de Farmácia e Terapêutica e o Núcleo de Segurança do

Paciente da UPA deverão organizar lista de medicamentos com nomes semelhantes e/ou
embalagens parecidas selecionados no estabelecimento de saúde e que possam ser fonte de
erros, para divulgação entre os profissionais da instituição.
i) Expressão de doses
O sistema métrico deverá ser adotado para expressar as doses desejadas. As
unidades de medidas não métricas (colher, ampola, frasco) devem ser eliminadas das
prescrições, quando utilizadas isoladamente para expressar a dose. A utilização da forma
farmacêutica (ampola, frasco, comprimido e outros) na prescrição deve ser acompanhada de
todas as informações necessárias para a dispensação e administração segura.
A unidade de medida deve ser claramente indicada; e quando se tratar de
microgramas, este deve ser escrito por extenso.
44
559
Ao prescrever doses ou volumes com números fracionados (por exemplo: 2,5mL),

observar nas duas vias da prescrição se a vírgula está bem posicionada e clara, para evitar
erro de dose, no qual a dose de “2,5 mL” seja interpretada como “25 mL”. Não utilize “ponto”
em substituição à vírgula, pois aumenta o risco de erro. Para definir a concentração de um
medicamento, o uso do zero antes da vírgula ou ponto deve ser evitado, pois pode gerar
confusão e erro de 10 vezes na dose prescrita. Exemplo: recomenda-se prescrever "500mg"
em vez de "0,5g", pois a prescrição de “0,5g” pode ser confundida com "5g".
Indicação, cálculos de doses e quantidades dos medicamentos
a) Alergias
Deve-se registrar com destaque na prescrição as alergias relatadas pelo paciente,
familiares e/ou cuidadores. O registro do relato de alergia na prescrição subsidia adequada
análise farmacêutica das prescrições e os cuidados de enfermagem, reduzindo, assim, a
chance da dispensação e administração de medicamento ao qual o paciente é alérgico.
Em hospitais que utilizam prontuários e prescrições eletrônicas, as alergias do
paciente devem ser registradas no sistema eletrônico e constar em todas as prescrições
emitidas para o paciente.
b) Informações importantes
O prescritor deverá registrar na prescrição qualquer informação que considere
relevante para que a assistência ao paciente seja segura e efetiva, considerando-se os
múltiplos atores no processo assistencial e a necessidade de informação completa, clara e
precisa.
É importante observar que as prescrições ambulatoriais, deverão ser registradas todas
as orientações sobre como utilizar o medicamento, bem como as recomendações não
farmacológicas devem constar também na prescrição.
c) Padronização de medicamentos
O estabelecimento de saúde deve ter uma lista de medicamentos
selecionados/padronizados considerando-se critérios de efetividade, segurança e custo. A
padronização deve ser homologada, publicada e divulgada a todos os profissionais do
estabelecimento de saúde.
Recomenda-se que o estabelecimento de saúde elabore uma relação de
medicamentos por especialidade, em consonância com a padronização da instituição, de
45
560
forma a permitir mais familiaridade do prescritor com indicação, contraindicação, doses,

reações adversas, entre outros aspectos relacionados aos medicamentos.
A prescrição de medicamentos que já estão selecionados e padronizados no
estabelecimento de saúde aumenta a segurança do uso, em virtude da maior familiaridade
dos prescritores, farmacêuticos e equipe de enfermagem com esses medicamentos.
Outros benefícios da padronização de medicamentos ainda observados são
relacionados a racionalização do estoque, rastreabilidade e política de compras.
d) Doses
O cálculo das doses de medicamentos é fonte importante de erros graves e este
problema pode ser minimizado com a familiaridade do prescritor com o medicamento e com
a conferência do cálculo.
Recomenda-se que as doses prescritas sejam conferidas pelo prescritor antes da
assinatura da prescrição, tendo como referência o melhor nível de evidência científica
disponível.
Para medicamentos cujas doses são dependentes de peso, superfície corporal e
clearance de creatinina, recomenda-se que o prescritor anote tais informações na prescrição,
para facilitar a análise farmacêutica e a assistência de enfermagem.
Preconiza-se que a farmácia disponibilize, em meio hospitalar, o maior número
possível de medicamentos prontos para uso (dose unitária) e que dispensem a manipulação
prévia à administração.
Deve-se implantar a dupla checagem (na farmácia e no momento do recebimento pela
enfermagem) das doses prescritas principalmente para medicamentos potencialmente
perigosos/alta vigilância.
Nova dupla checagem deve ser feita pela enfermagem antes da administração do
medicamento. A dupla checagem é particularmente importante para medicamentos prescritos
em Pediatria, Oncologia e Unidades de Tratamento Intensivo, principalmente no momento da
administração.
A prescrição ambulatorial deverá trazer a quantidade total de unidades farmacêuticas
do medicamento prescrito, que deverá ser dispensada para o tratamento proposto. As
quantidades máximas de medicamentos prescritas devem obedecer à legislação vigente.
Duração do tratamento
46
561
A prescrição deverá conter informação sobre a duração do tratamento, procurando

evitar, dessa maneira, que o (s) medicamento (s) possa (m) ser consumido (s) continuamente
sem indicação. Quando ambulatorial, a prescrição de medicamentos de uso crônico deverá
indicar a duração do tratamento, pois é necessário estabelecer um prazo para que o paciente
seja reavaliado pelo médico.
A expressão "uso contínuo" ou “usar sem parar”, sem prazo para o paciente
ser reavaliado, não deve ser utilizada em prescrições ambulatoriais.
Utilização de expressões vagas

Expressões vagas como “usar como de costume”, “usar como habitual”, “a critério
médico”, “se necessário” (sem indicação de dose máxima, posologia e condição de uso), “uso
contínuo” e “não parar” devem ser abolidas das prescrições.
Quando for preciso utilizar a expressão “se necessário”, deve-se obrigatoriamente
definir:
• Dose;
• Posologia;
• Dose máxima diária deve estar claramente descrita; e
• Condição que determina o uso ou interrupção do uso do medicamento.
Exemplo: paracetamol comprimido de 500mg uso oral. Administrar 500mg de 6 em 6h,

se temperatura igual ou acima de 37,5ºC. Dose máxima diária 2 gramas (quatro comprimidos
de 500mg).
Posologia, diluição, velocidade, tempo de infusão e via de administração
a) Posologia
Recomenda-se que a posologia desejada para o medicamento seja prescrita
observando-se as doses máximas preconizadas e a comodidade do paciente.
Dentro do possível, recomenda-se prescrever medicamentos com menor número de
doses diárias, para maior comodidade do paciente e menores riscos de erro de administração.
A utilização de um menor número de doses diárias, facilita a adesão do paciente ao
tratamento.
b) Diluição
47
562
Para medicamentos de uso endovenoso, intramuscular, subcutâneo e em neuroeixo e

plexos nervosos, a prescrição deverá conter informações sobre diluente (tipo e volume),
velocidade e tempo de infusão (para endovenosos).
A reconstituição e diluição dos medicamentos é etapa importante e que gera impacto
sobre a estabilidade e até mesmo sobre a efetividade do medicamento, pois em alguns casos
a incompatibilidade leva à diminuição ou à perda da ação farmacológica do medicamento.
c) Velocidade de infusão
A velocidade de infusão está associada a reações adversas clássicas, tal como a
“síndrome do homem vermelho”, que ocorre com a infusão rápida de vancomicina.
É indispensável, portanto, a definição da velocidade de infusão na prescrição,
considerando-se a melhor evidência científica disponível, assim como as recomendações do
fabricante do medicamento, evitando- se a ocorrência de eventos adversos passíveis de
prevenção.
d) Via de administração
A via de administração deve ser prescrita de forma clara, observando-se a via de
administração recomendada pelo fabricante, para o medicamento. O uso de abreviaturas para
expressar a via de administração deverá ser restrito somente às padronizadas no
estabelecimento de saúde.
Modificação da prescrição atual ou vigente

Em prescrições hospitalares, o prescritor deverá se certificar de que as alterações na
prescrição foram feitas de forma clara, legível e sem rasuras. O prescritor deverá fazer as
alterações na primeira e segunda via da prescrição.
A suspensão ou alteração na prescrição de um medicamento somente na via
disponível para a enfermagem pode:
• Acarretar erro na dispensação; e

• Aumentar o risco de erro de administração.
Em meio ambulatorial, nunca deve ser feita modificação ou rasura na mesma receita.
Caso seja necessária alguma alteração na terapêutica, nova receita deverá ser emitida e a
anterior suspensa.
Prescrições verbais
48
563
As prescrições verbais devem ser restritas às situações de urgência/emergência,

devendo ser imediatamente escritas no formulário da prescrição após a administração do
medicamento. A prescrição verbal deve ser validada pelo prescritor assim que possível.
Quando a ordem verbal for absolutamente necessária, o prescritor deve falar o nome,
a dose e a via de administração do medicamento de forma clara. Quem recebeu a ordem
verbal deve repetir de volta o que foi dito e ser confirmado pelo prescritor antes de administrar
o medicamento.
Pontos de transição do paciente

Na admissão do paciente em unidades de saúde deverão ser relacionados quais
medicamentos o paciente estava usando antes da internação, objetivando-se avaliar a
necessidade da continuidade ou suspensão do uso dos mesmos (conciliação
medicamentosa).
Os pacientes devem ser orientados a não permanecerem com seus medicamentos na
unidade hospitalar, em virtude do risco de utilização de doses duplicadas, quando
administradas pela equipe de enfermagem e paralelamente por cuidador (acompanhante) ou
pelo próprio paciente e ainda pelo risco do uso de medicamentos não indicados para a
condição clínica atual do paciente.
No âmbito ambulatorial, chama-se de ponto crítico quando ocorre transição do
paciente entre os níveis de atenção (primário, secundário ou terciário), sendo fundamental a
realização dos encaminhamentos resolutivos entre as diferentes unidades de saúde e que a
atenção básica seja a coordenadora do cuidado do usuário. Para tal, o prescritor deverá
elaborar detalhado histórico farmacoterapêutico do paciente, podendo contar com a
colaboração do farmacêutico, que deverá fazer a conciliação dos medicamentos.
Na transferência do paciente entre leitos, entre duas unidades de uma mesma
instituição hospitalar e entre instituições hospitalares distintas, as seguintes ações devem ser
realizadas:
Encaminhar resumo da internação e o prontuário atualizado e organizado

(transferência interna), bem como resumo de alta (em caso de transferência externa, como
forma de melhor orientar a nova equipe que prestará assistência ao paciente.
O prescritor deverá elaborar detalhado histórico do plano terapêutico medicamentoso
do paciente, podendo, para isso, contar com a participação do farmacêutico.
Importante:
49
564
• Os pontos de transição dos pacientes na unidade, da admissão à alta, ou mudança de

local de internação, são considerados críticos, pois, frequentemente, nessas
mudanças, ocorre expressivo número de erros de medicação, devido a informações
incorretas ou incompletas sobre os medicamentos utilizados pelos pacientes,
ocasionando principalmente a omissão ou duplicidade de dose.
• Nos pontos de transição, especialmente na alta hospitalar, o paciente deverá receber
uma prescrição contendo todos os medicamentos de que fará uso e as
recomendações necessárias à continuidade do tratamento, sendo recomendável a
participação do farmacêutico com orientações para o uso seguro e racional dos
medicamentos prescritos.
Prescrição segura de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância

As unidades de saúde deverão divulgar a sua lista de medicamentos potencialmente
perigosos ou de alta vigilância que constam na relação de medicamentos selecionados na
instituição, indicando as doses máximas desses medicamentos, a forma de administração
(reconstituição, diluição, tempo de infusão, via de administração), a indicação e a dose usual.
O número de apresentações e concentrações disponíveis de medicamentos
potencialmente perigosos ou de alta vigilância, especialmente anticoagulantes, opiáceos
insulina e eletrólitos concentrados (principalmente cloreto de potássio injetável), deve ser
limitado.
As doses dos medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância deverão
ser conferidas com dupla checagem na fase dos cálculos para prescrição e análise
farmacêutica da prescrição para dispensação.
OBS. Para o acesso à lista completa de medicamentos potencialmente perigosos ou
de alta vigilância de uso hospitalar e ambulatorial, recomenda-se o acesso no sítio eletrônico
e endereço eletrônico abaixo:
• Site: www.ismp-brasil.org
• Link: www.ismp-brasil.org/faq/medicamentos potencialmente perigosos.php
Suporte eletrônico para prescrição

Recomenda-se a utilização de programa informatizado para prescrição de
medicamentos com suporte clínico que forneça minimamente informações sobre:
Doses máximas para medicamentos potencialmente perigosos/alta vigilância e/ou com
índice terapêutico estreito;
• Interações medicamentosas clinicamente significativas;
50
565
• Alergias;
• Apresentações e concentrações padronizadas disponíveis na instituição.
Importante:
• Prescrições pré-digitadas podem aumentar a segurança no uso de medicamentos e
devem ser adotadas quando possível
• Utilizar para impressão formulário sem pauta, pois as linhas podem encobrir pontos e
vírgulas ou transformar “0” em “8”, aumentando, assim, a possibilidade de erros.
• Quando se implantar novo sistema de prescrição na unidade de saúde (prescrições
pré-digitadas, eletrônicas e outras), o prescritor, farmacêutico e enfermeiro devem
acompanhar o processo de prescrição para identificar e corrigir erros decorrentes do
uso do novo sistema.
Outras informações importantes para a prescrição segura

O prescritor deverá conhecer a história clínica e os medicamentos de que o paciente
faz uso e conciliá-los com a nova prescrição, procurando evitar duplicidades, interações,
doses inadequadas e outras discrepâncias, podendo nessa etapa contar com o suporte do
farmacêutico.
Para apoiar a decisão de prescrever, utilizar fontes de informação sobre medicamentos
atualizadas e baseadas nos melhores níveis de evidência científica.
Na prescrição para uso ambulatorial, quando necessário, deverá ser registrado na
prescrição o tempo que o paciente deverá permanecer em observação no estabelecimento
de saúde após a administração do medicamento.
Caso exista a suspeita de reações adversas a medicamentos ou a ocorrência de erros
ou eventos adversos no processo assistencial, estes devem ser notificados ao Núcleo de
Segurança do Paciente/Gerência de Riscos do estabelecimento de saúde.
A compreensão das informações da prescrição e ações que possibilitem
esclarecimentos aos pacientes sobre riscos de medicação e medidas de prevenção deve ser
garantida por ações colaborativas entre prescritores, farmacêuticos e enfermeiros.
As atividades clínicas dos farmacêuticos devem ser incentivadas, pois podem diminuir
os erros de prescrição e medicação em geral e têm embasamento em evidência científica
comprovada.
Procedimento operacional padrão da prescrição por via de administração

51
566
Para o adequado cumprimento da prescrição, todas as informações deverão estar

claras e completas, em cada item prescrito.
Em prescrições eletrônicas, recomenda-se que o cadastro do medicamento permita
somente a prescrição das vias de administração descritas na literatura e pelo fabricante, o
que aumenta a segurança, impedindo administração por via errada.
52
567
Recomenda-se que os medicamentos devam ser prescritos conforme estrutura a

seguir:
53
568
Monitoramento e indicadores para prescrição segura de medicamentos

• O processo da prescrição deve estar padronizado e com o respectivo procedimento
operacional padrão escrito, atualizado, validado, divulgado e disponível em local de
fácil acesso;
• As prescrições devem ser revisadas por farmacêutico antes de serem dispensadas;
• Os erros de prescrição devem ser notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente.
Indicador
54
569
Práticas seguras para distribuição de medicamentos

Os sistemas de distribuição de medicamentos em hospitais podem ser classificados
em:
• Coletivo;
• Individualizado;
• Misto;
• Dose unitária;
• Sistema automatizado.
O tipo de sistema de distribuição adotado tem relação direta com a frequência de erros.
O sistema coletivo é caracterizado pela distribuição dos medicamentos por unidade de
internação ou serviço, mediante solicitação da enfermagem para todos os pacientes da
unidade. Implica a formação de subestoques de medicamentos nas unidades, os quais ficam
sob responsabilidade da equipe de enfermagem. A reposição é feita periodicamente, em
nome da unidade, por meio de requisições enviadas à farmácia.
IMPORTANTE: Esse sistema de distribuição de medicamentos é considerado
inseguro e DEVE ser abolido dos estabelecimentos de saúde.
Sistema individualizado: é caracterizado pela distribuição dos medicamentos por
paciente, de acordo com a prescrição médica, geralmente para um período de 24 horas de
tratamento. Esse sistema se mostra mais seguro que o sistema coletivo, entretanto, menos
seguro que o sistema por dose unitária.
Sistema misto: é caracterizado pela combinação dos sistemas coletivo e
individualizado coexistindo:
Sistema Individualizado: é utilizado nas unidades de internação, ocorrendo de forma
parcial ou integral, mediante prescrição.
Sistema Coletivo: é utilizado nos serviços de radiologia, endoscopia, urgência,
ambulatórios, entre outros, mediante requisição.
IMPORTANTE: O Sistema misto mantém riscos elevados associados à distribuição
coletiva.
Recomenda-se aos estabelecimentos de saúde o sistema de dose unitária.
O sistema de distribuição por dose unitária consiste na distribuição dos medicamentos
com doses prontas para a administração de acordo com a prescrição médica do paciente. A
dose do medicamento é embalada, identificada e dispensada pronta para ser administrada,
sem necessidade de transferências, cálculos e manipulação prévia por parte da enfermagem
antes da administração ao paciente.
55
570
Nas unidades de internação são estocados apenas os medicamentos para

atendimento de emergências e as doses necessárias para suprir as 24 horas de tratamento
dos pacientes. Nesse sistema, os medicamentos também poderão ser dispensados por
horário de administração, reduzindo a quantidade e variedade de medicamentos nas unidades
de internação.
O sistema automatizado pode ser caracterizado por unidades de dispensação
eletrônica capazes de realizar o atendimento de 100% das prescrições médicas ou conforme
rotina da instituição como suporte ao sistema de dose unitária, substituindo o estoque da
unidade de internação para a dispensação das primeiras doses, além dos medicamentos
controlados, de urgência e itens prescritos no regime se necessário.
Intervenções
A farmácia tem, entre suas importantes funções, a dispensação dos medicamentos e
deve assegurar que os medicamentos estejam disponíveis para administração ao paciente no
tempo adequado, na dose correta, assegurando a manutenção das características físicas,
químicas e microbiológicas, contribuindo para o uso seguro dos mesmos.
A farmácia deverá possuir estrutura organizada, bem como processos de trabalho
escritos e difundidos que promovam a prevenção, identificação e redução de erros de
prescrição e dispensação. A farmácia deve contar com recursos humanos capacitados e em
número suficiente para realizar a contento suas atividades.
Itens de verificação para a distribuição segura de medicamentos

Para garantir maior segurança ao processo de dispensação e o adequado fluxo de
trabalho, o ambiente destinado à dispensação deve:
• Ser reservado;
• Contar com fluxo restrito de pessoas; e
• Ser tranquilo, sem fonte de interrupção e distração (tais como televisão, rádio e outras).
Os ambientes da farmácia onde são armazenados e dispensados os medicamentos
devem ser limpos, organizados, bem iluminados e com adequado controle e registro de
temperatura, umidade e controle de pragas.
A dispensação segura nos estabelecimentos de saúde deverá ser precedida pelas
seguintes atividades:
• Seleção;
• Padronização;
• Aquisição;
56
571
• Recebimento;
• Armazenamento;
• Fracionamento; e
• Identificação segura dos medicamentos.
O número de apresentações e concentrações de medicamentos potencialmente

perigosos ou de alta vigilância, padronizados na instituição, deve ser restrito e suas doses
máximas estabelecidas e divulgadas.
O estabelecimento de saúde deverá realizar ações de educação permanente, de forma
sistemática e registrada, para farmacêuticos e auxiliares de farmácia, com foco na segurança
do uso de medicamentos, envolvendo os processos de: seleção, padronização,
armazenamento, fracionamento, análise farmacêutica da prescrição e dispensação dos
medicamentos.
O estabelecimento de saúde deverá manter farmacêuticos e auxiliares de farmácia em
número suficiente para permitir a dispensação segura de medicamentos.
Estratégias para dispensação segura relacionadas ao armazenamento

O ambiente no qual é realizada a dispensação de medicamentos deve possuir as
condições adequadas (temperatura, iluminação, umidade, ruído) para o armazenamento e
dispensação segura de medicamentos.
a) Restrição de acesso
Medidas de restrição de acesso deverão ser estabelecidas, para o armazenamento de
produtos que possibilitam riscos elevados de troca (em virtude de similaridade de nomes e
apresentação), bem como os medicamentos potencialmente perigosos/alta vigilância e
aqueles com sons, grafias e embalagens semelhantes.
b) Procedimento Operacional
A farmácia deve possuir procedimento operacional atualizado que contemple a
validação/conferência do armazenamento do produto certo, no local certo. Esse procedimento
deverá ser realizado de forma contínua e sistemática, com registro de execução, propiciando
segurança aos processos de armazenamento e dispensação de medicamentos, sobretudo
após devolução de medicamentos. O controle de medicamentos sob controle especial deve
seguir legislação específica.
57
572
O processo de dispensação de medicamentos deve possuir procedimento operacional

de padrão escrito, homologado, atualizado e de conhecimento de todos os profissionais da
farmácia.
c) Boas Práticas de Armazenamento

A farmácia deve seguir as Boas Práticas de Armazenamento de Medicamentos e
possuir padrões atualizados que definam regras para o armazenamento, privilegiando a
segurança do processo de dispensação. Pode-se lançar mão de ordenamento alfabético e/ou
por forma farmacêutica associado à identificação, com etiquetas coloridas dos medicamentos
com elevado risco de troca e os potencialmente perigosos/alta vigilância.
Deve-se identificar os locais de armazenamento de medicamentos que apresentam
grafias e sons semelhantes, com etiquetas de alerta que proporcionem a escrita de parte do
nome do medicamento com letras maiúsculas e em negrito, destacando-se a diferença entre
nomes parecidos, como, por exemplo:
• LAMIvudina;
• ZIDOvudina.
PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS DE ATENÇÃO MÉDICA E ROTINAS OPERACIONAIS

PARA OS SERVIÇOS DE MAIOR COMPLEXIDADE NA MEDICINA COMO NAS
EMERGÊNCIAS E UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DE ADULTO, ONCOLOGIA E DE
PEDIATRIA E ROTINAS OPERACIONAIS PARA OS AMBULATÓRIOS, HOSPITAL DIA E
ENFERMARIAS, DESTAQUES PARA OS PLANTÕES E SOBREAVISOS.
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS
ANALGESIA
a) Considerações gerais de avaliação

Analgesia é o alívio na percepção da dor sem que haja produção intencional de
sedação. Nunca utilizar doses insuficientes de analgésicos devido ao medo de complicações.
A dor não tratada pode aumentar a morbidade produzindo arritmias cardíacas ou
isquemia miocárdica, pela liberação de catecolaminas.
b) Conduta
58
573
Avaliar a gravidade da dor e a resposta do paciente ao tratamento, através de uma

escala numérica de zero a dez (sendo zero a ausência de dor e dez a pior dor possível). Um
escore inferior a três após a medicação demonstra a eficácia do tratamento.
Monitorizar o paciente no mínimo com oxímetro de pulso antes da administração do
analgésico.
• Obter acesso venoso periférico.
• Dispor sempre de material para assistência ventilatória.
• Empregar somente a via intravenosa no pré-hospitalar.
Medicamentos com ação analgésica
59
574
Ventilação Mecânica
a) Indicações
• Distúrbio respiratório grave que não melhora com medidas conservadoras.
• Distúrbio respiratório associado a choque.
• Parada cardíaca.
• Saturação da hemoglobina inferior a 92% mesmo com oxigênio suplementar em
pacientes agudos.
• Frequência respiratória inferior a dez ou superior a quarenta incursões por minuto com
volume minuto inadequado.
• Necessidade de hiperventilar paciente com traumatismo craniano e Glasgow ≤
b) Técnica
• Manter assistência ventilatória com suplementação de oxigênio.
• Monitorizar o paciente com cardioscópio, monitor de pressão arterial não invasiva e
oximetro de pulso.
• Avaliar o tipo de ventilação que vai ser empregado: invasiva ou não invasiva.
• Optar por ventilação invasiva em pacientes apresentando depressão do nível de
consciência, não colaborativos, hipotensos ou com drive respiratório inadequado.
• Colher gasometria arterial se possível.
• Preparar o ventilador.
• Regular parâmetros.
• Verificar se o tubo orotraqueal está na posição correta.
• Anotar distância da extremidade distal do tubo a comissura labial.
• Fixar o tubo em posição.
• Verificar condições hemodinâmicas após a intubação.
• Monitorizar o paciente com o capnógrafo.
• Adaptar paciente ao ventilador de transporte e se possível obter nova gasometria
arterial.
• Escolher o modo assisto-controlado em pacientes sedados.
• Ajustar ventilação de acordo com saturação e capnografia.
• Avaliar a necessidade de sedação e analgesia adicionais.
• Manter junto à maca em todos os momentos os seguintes equipamentos: monitor
multiparâmetro, bolsa de ventilação com máscara, cilindro de oxigênio com fluxometro,
60
575
material de intubação, desfibrilador, medicamentos de parada, sedativos, aspirador

elétrico e cateteres de aspiração.
Ajustes do ventilador mecânico
Monitorização da Ventilação Mecânica
61
576
Transporte de Paciente em Ventilação Mecânica

• Verificar o modo ventilatório, FiO2, frequência respiratória, volume corrente e valores
de PEEP.
• Examinar paciente.
• Monitorizar o paciente com cardioscópio, monitor de pressão arterial não invasiva,
capnógrafo e oxímetro de pulso.
• Verificar condições hemodinâmicas.
• Analisar gasometrias arteriais e radiografias de tórax, verificando a posição do tubo e
presença de pneumotórax.
• Verificar permeabilidade de acessos venosos.
• Fixar bem tubos e cateteres.
• Abrir cateter gástrico, mantendo-o em sifonagem.
• Verificar o ventilador de transporte, circuitos e pressão do cilindro de oxigênio.
• Transportar sempre oxigênio de reserva.
• Calcular uma reserva de oxigênio que permita pelo menos a ventilação durante três
vezes o tempo previsto para o transporte.
• Retirar o circuito do ventilador da embalagem estéril apenas no momento da troca.
• Avaliar a necessidade de sedação e analgesia adicionais.
• Adaptar paciente ao ventilador de transporte e se possível obter nova gasometria
arterial antes da remoção.
• Utilizar filtros no circuito do ventilador.
• Utilizar o sistema de aspiração fechado (trach care) em paciente muito secretivo,
necessitando de PEEP em valores elevados (> 10 cm H2O) e/ ou FiO2 alta.
• Verificar as condições do filtro umidificador, trocar se estiver com secreção ou
molhado.
• Conectar o ventilador de transporte durante a fase de teste ao oxigênio de parede.
• Ajustar o ventilador de acordo com os resultados da gasometria arterial.
• Transferir o paciente para a maca de transporte da ambulância.
• Manter o ritmo cardíaco, oximetria e pressão arterial não invasiva continuamente
monitorizados.
62
577
Intubação Orotraqueal
a) Indicações
• Proteção das vias aéreas (pacientes com Glasgow ≤ 8).
• Hipoxemia refratária.
• Parada cardiorespiratória.
• Necessidade de assistência ventilatória prolongada ou controle da ventilação
pulmonar.
• Condição que pode cursar com obstrução de vias aéreas (anafilaxia, infecções e
queimadura de vias aéreas).
b) Equipamento
• Bolsa e máscara de ventilação
• Fixador de tubo
• Estetoscópio
• Fonte de oxigênio
• Aspirador, cateteres de aspiração
• Conjunto de laringoscópio
• Tubos orotraqueais, dispor sempre de tubos com números maiores e menores do que
o esperado
• Estilete guia
• Seringa de 10 ml
• Lidocaína geleia
• Lidocaína spray
• Midazolam
• Fentanil
• Bloqueador neuromuscular
• Cardioversor
• Oxímetro
63
578
Equipamento para acesso alternativo a via aérea: ventilação translaríngea,

cricotireoidotomia, máscara laríngea, combitubo.
Equipamento para intubação orotraqueal.
a) Técnica
Posicionamento do paciente.
• Posicionar se possível o paciente em decúbito dorsal.
• Posicionar-se atrás da cabeça da vítima.
• Solicitar a auxiliar que estabilize a cabeça e pescoço do paciente nos casos com
suspeita de trauma cervical.
64
579
Posição do farejador.
• Manter o paciente na posição do farejador nos casos sem suspeita de trauma de
cervical.
Pré-oxigenação do paciente consciente.

• Pré-oxigenar espontaneamente (com bolsa e máscara) os pacientes conscientes.
• Efetuar a monitorização com oxímetro de pulso, cardioscópio e pressão não invasiva.
• Obter se possível acesso venoso periférico antes do procedimento.
• Sedar o paciente com midazolam 5 a 15 mg por via intravenosa associado se
necessário a fentanil na dose de 50 a 150 μg. Avaliar necessidade de bloqueador
neuromuscular de ação rápida.
• Testar o equipamento a ser utilizado.
65
580
Pré-oxigenação do paciente inconsciente

• Pré-oxigenar artificialmente (com ambu e reservatório) nos casos de inconsciência ou
sedação.
Laringoscopia.
• Realizar a laringoscopia de forma tranquila, de preferência na posição do farejador,
deslocando a lâmina do laringoscópio em direção caudal com relação ao paciente
(seta). Evitar o movimento de báscula com a lâmina, pois há o risco de trauma em
dentes incisivos superiores.
66
581
Técnica de introdução da lâmina do laringoscópio.

• Introduzir a lâmina do laringoscópio acima do lábio inferior, afastando a língua
lateralmente para visualizar a epiglote (seta).
Visualização das cordas vocais.

• Avançar com a lâmina do laringoscópio em direção caudal, deslocar a epiglote para
visualizar as cordas vocais.
• A epiglote deve ser deslocada para que as cordas vocais sejam bem visualizadas. O
movimento do laringoscópio deve ser realizado em direção superior e caudal.
67
582
• Introdução do tubo orotraqueal.

• Introduzir o estilete guia (mandril) no tubo.
• Posicionar o tubo orotraqueal para introdução.
• Escolher entre as lâminas curva ou reta de acordo com sua experiência.

• Visualizar as estruturas e introduzir o tubo dois centímetros entre as cordas vocais
Posicionamento do tubo orotraqueal.

• Avançar o tubo orotraqueal até 22 cm (ponto de inserção do balonete).
68
583
Retirada do mandril
Avaliação do posicionamento do tubo orotraqueal.

• Verificar a posição do tubo, através de ausculta bilateral do tórax, do epigástrio e da
capnografia. Insuflar o balonete com cinco a dez mililitros de ar. Fixar o tubo em
posição.
• Radiografar para verificar se a posição do tubo encontra-se a mais de 2 cm da carina.
b) Lembretes
• Observar que a luz da lâmpada do laringoscópio deve estar de cor branca, a luz
amarela indica bateria fraca.
• Ao introduzir o laringoscópio escolher a lâmina com as dimensões adequadas ao
paciente. Lembrar que é possível utilizar uma lâmina grande para intubar um paciente
pequeno, mas o inverso não é verdadeiro.
• A manobra não deve durar mais do que trinta segundos.
• Ventilar o paciente por trinta segundos antes da próxima tentativa no caso de
insucesso.
Sequência Rápida de Intubação (SRI)
a) Indicação:
• Pacientes que necessitam de acesso as vias aéreas, porém estão combativos ou
apresentam risco de elevação da pressão intracraniana.
b) Contraindicações:
• Alternativa disponível.
69
584
• Trauma facial severo que impeça a realização da intubação.

• Alergias ou impossibilidade de administrar os medicamentos da SRI.
• Falta de operador experiente, pois a maior complicação desta técnica é a incapacidade
de introduzir o tubo.
c) Técnica
• Preparar o material de intubação.
• Ventilar e oxigenar o paciente com bolsa e máscara por três minutos.
• Monitorizar com oxímetro.
• Administrar midazolam 0,05 mg/kg por via intravenosa, cerca de três minutos antes do
bloqueador neuromuscular.
• Administrar atropina 0,01 mg/kg em pacientes pediátricos, cerca de um minuto antes
do bloqueador neuromuscular.
• Administrar succinilcolina 1,5 mg/kg ou vecurônio 0,10 mg/kg por via intravenosa.
• Realizar a manobra de intubação.
• Confirmar o posicionamento do tubo.
Bloqueadores neuromusculares
70
585
Intubação Nasotraqueal Cega
a) Indicações
• Impossibilidade de posicionar o paciente em decúbito dorsal.
• Paciente consciente.
• Impossibilidade de visualização de estruturas anatômicas durante a laringoscopia.
b) Técnica
• Verificar todo equipamento antes do uso, não se esquecendo de testar o balonete do
tubo.
• Escolher tubo um número menor que o empregado para intubação orotraqueal.
• Administrar oxigênio a 100% durante um a três minutos.
• Utilizar máscara com reservatório em pacientes apresentando respiração espontânea
ou bolsa e máscara em vítimas com ventilação inadequada.
• Dar forma circular ao tubo.
• Lubrificar o tubo e a narina escolhida com geleia de lidocaína.
• Introduzir o tubo pela narina.
• Efetuar gentilmente movimentos de rotação do tubo, caso haja resistência durante a
passagem da ponta do tubo pela nasofaringe.
• Continuar a introdução do tubo enquanto ouve os ruídos respiratórios através da
extremidade proximal do tubo.
• Introduzir o tubo até o momento em que os ruídos respiratórios estiverem mais altos,
indicando posicionamento do tubo na abertura glótica.
• Aguardar o momento de uma inspiração profunda e introduzir o tubo rapidamente.
• Lembrar que após a intubação bem-sucedida o paciente geralmente apresenta tosse.
• Insuflar o balonete com 5 a 10 ml de ar.
• Verificar a posição do tubo com ausculta torácica bilateral, epigástrica e capnografia.
• Fixar o tubo em posição.
• Contraindicar o procedimento em caso de apneia, fratura de base de crânio e
traumatismo grave de face.
71
586
Cricotireoidotomia
a) Indicações:
• Impossibilidade técnica ou contra-indicação a realização dos outros métodos de
acesso à via aérea.
b) Contraindicação:
• Pacientes com menos de seis anos de idade.
c) Complicações:
• Hemorragia, falso trajeto e enfisema subcutâneo.
d) Equipamento:
• Cateter sobre agulha número 14.
• Kit de cricotireoidotomia (agulha, fio guia, dilatadores e cânula).
• Lâmina de bisturi.
• Dilatador.
• Pinça hemostática curva.
• Oxigênio suplementar.
• Equipamentos de proteção individual.
• Oxímetro de pulso.
• Monitor de ECG.
• Acesso venoso.
• Povidine.
• Anestésico local.
e) Técnica de Cricotireoidotomia com Agulha:

• Preparar a área do procedimento com povidine e infiltrar lidocaína a 2%, caso as
condições clínicas do paciente permitam.
• Abrir o kit de cricotireoidotomia.
• Efetuar incisão com bisturi na pele, no sentido horizontal de aproximadamente dois
centímetros sobre a membrana cricotireoidea.
• Adaptar a agulha de punção a seringa.
• Puncionar a membrana cricotireóidea através do local da incisão até aspiração de ar.
72
587
• Dirigir a agulha no sentido caudal enquanto mantém aspiração contínua. A entrada na

laringe é confirmada pela aspiração de ar.
• Introduzir o fio guia através da agulha.
• Remover a agulha.
• Introduzir o conjunto dilatador e cânula.
• Remover o fio guia e o dilatador deixando a cânula.
• Verificar o posicionamento.
• Fixar a cânula.
f) Técnica de CRICOTIREOIDOTOMIA CIRÚRGICA

• Posicionar o paciente em decúbito dorsal.
• Obter acesso IV periférico.
• Aplicar oxigênio suplementar.
• Monitorizar com oxímetro, pressão arterial não invasiva e ECG.
• Utilizar equipamentos de proteção individual.
• Criar campo estéril.
• Localizar a membrana cricotireóidea.
• Infiltrar anestésico local.
• Efetuar incisão horizontal sobre a membrana.
• Estender a incisão através da membrana.
• Alargar a incisão com a pinça hemostática curva.
• Inserir cânula 5 a 7 mm.
• Verificar posição da cânula.
• Fixar a cânula em posição.
73
588
Técnica de Cricotireoidotomia Cirúrgica.
Transporte Interhospitalar
• Efetuar contato com o médico na unidade de destino e transmitir todas as informações
sobre o quadro clínico do paciente.
• Obter consentimento de familiar ou responsável legal pelo paciente, para a
transferência.
• Selecionar o equipamento adequado ao transporte de acordo com a avaliação do
paciente, realizada no momento da solicitação.
• Solicitar ambulância super avançada para o transporte de pacientes críticos, se
necessário.
• Confirmar a vaga na unidade de destino antes de disparar a ambulância.
• Enviar ao hospital de destino a avaliação clínica atualizada do paciente, assim como
radiografias de tórax e exames laboratoriais obtidos antes do transporte.
• Ter disponível para pacientes com história de politraumatismo: colar cervical, prancha
longa, estabilizadores laterais de cabeça, imobilizadores.
• Indicar estabilização da coluna cervical em todos os pacientes com história de trauma
acima das clavículas exceto se a lesão de coluna já tiver sido afastada por método de
imagem.
• Manter manualmente o alinhamento da coluna cervical até que a vítima esteja
imobilizada por colar cervical rígido de extricação e fixado sobre a prancha longa.
• Monitorizar os pacientes graves com cardioscópio, oxímetro de pulso e monitor não
invasivo da tensão arterial. Pacientes estáveis devem ser monitorizados no mínimo
com oxímetro de pulso.
• Considerar a intubação em caso de depressão do nível de consciência, sofrimento
respiratório, evidências de obstrução de vias aéreas (estridor, rouquidão).
• Transportar junto a qualquer paciente no mínimo: desfibrilador, oxigênio com
fluxômetro, bolsa e máscara de ventilação.
• Obter acesso venoso periférico antes de qualquer transferência.
• Efetuar analgesia e sedação caso indicado.
• Evitar o clampeamento de drenos de tórax que apresentem escape aéreo durante o
transporte. Pacientes com pneumotórax podem ser adaptados a válvula de Heimlich.
• Manter o frasco de drenagem em nível abaixo do corpo do paciente.
74
589
• Adaptar sucção contínua (máximo de – 4 cm de H2O) ao frasco de drenagem de tórax

caso o paciente apresente hemopneumotórax e necessite de transporte de
helicóptero.
• Considerar em pacientes críticos a necessidade de obter acesso venoso profundo
antes da transferência. Neste caso efetuar o procedimento antes da remoção.
• Avaliar a necessidade de cateterismo vesical em pacientes inconscientes, com lesão
medular ou distúrbio hemodinâmico.
• Cateterizar o estômago de pacientes inconscientes, com hemorragia digestiva, íleo ou
intoxicação exógena antes de transferência, especialmente aérea.
Cardioversão Elétrica
• Indicada nas taquiarritmias com estabilidade hemodinâmica ou no tratamento eletivo
de algumas taquiarritmias.
• Aplicar oxigênio suplementar sob máscara.
• Obter se possível acesso venoso periférico (não deve retardar a cardioversão de
emergência).
• Preparar material de ventilação, acesso as vias aéreas e medicações de reanimação.
• Monitorizar o paciente com eletrodos auto-adesivos, oxímetro de pulso e pressão
arterial não invasiva.
• Ligar o cardioversor.
• Acionar o modo de choque sincronizado.
• Observar o surgimento das marcações no traçado e ajustar se necessário o ganho do
eletrocardiograma.
• Regular a energia desejada para o choque.
• Efetuar sedação e analgesia em pacientes conscientes de acordo com o protocolo.
• Aplicar pasta condutora nas pás.
• Posicionar as pás sobre o tórax do paciente. Uma no hemitórax direito ao lado da
porção superior do esterno logo abaixo da clavícula direita e a outra na linha axilar
anterior lateral ao mamilo esquerdo.
• Certificar-se que ninguém toca o paciente.
• Efetuar as descargas com os níveis de energia recomendados no protocolo.
• Verificar sempre se após cada choque o aparelho não voltou ao modo assincrônico.
75
590
Cardioversão elétrica em episódio de fibrilação atrial aguda
Monitorização com o Oxímetro de Pulso
a) Indicações
• Deve ser utilizado em todos os casos, pois é comum o desenvolvimento de hipoxemia
não detectada clinicamente.
• A precisão nas leituras é de aproximadamente 4% em valores de saturação situados
entre 95 e 70%.
b) Vantagens
• Identificação precoce da hipoxemia.
• Monitorização não invasiva contínua.
• Tempo de resposta rápida a alterações.
• Portabilidade.
• Simplicidade.
• Maior segurança se houver indicação de curva pletismográfica e alarmes para baixa
saturação, taquisfigmia, bradisfigmia, deslocamento do sensor e desaparecimento da
captação do pulso.
76
591
c) Limitações
Leitura incorreta dos níveis de saturação de oxigênio pode ser causada por: vibração,
movimentação excessiva do paciente e excesso de luz.
A hipotermia com temperaturas corporais menores que 30ºC e a vasoconstricção com
ou sem hipotensão, produzem um sinal de baixa qualidade. Os oxímetros convencionais não
diferenciam a hemoglobina ligada ao monóxido de carbono (carboxihemoglobina) da
hemoglobina oxigenada. Em pacientes gravemente anêmicos (Hb < 5 mg/dl) os valores
obtidos são menos confiáveis.
DESFIBRILAÇÃO
A desfibrilação imediata é o tratamento de escolha nos casos de fibrilação ou
taquicardia ventricular (FV/TV) de curta duração, associado a evento de morte súbita assistida
em até 3 minutos.
Após 4 minutos de parada cardíaca, a desfibrilação será mais eficaz se as manobras
de reanimação cardiopulmonar (RCP) forem iniciadas precocemente. Deverão ser realizados
5 ciclos de compressões torácicas e ventilação (30:2), com duração de cerca de 2 minutos; e,
em seguida, deve ser avaliado o ritmo cardíaco.
Aplicar pasta condutora nas pás. Na ausência da pasta pode ser utilizada gaze
umedecida em solução fisiológica. Monitorar os pacientes com as pás do aparelho.
No caso de FV/TV selecionar o nível de energia desejado para adultos, com 360J para
aparelhos monofásicos ou 120J ou 200J em bifásicos.
Posicionar a pás sobre o tórax do paciente. Uma sobre o hemitórax direito ao lado da
porção superior do esterno logo abaixo da clavícula direita e a outra sobre o hemitórax
esquerdo na linha axilar anterior lateral ao mamilo.
• Pressionar as pás sobre a pele para reduzir a impedância.

• Evitar o contato com o corpo do paciente.
• Contar em voz alta avisando aos auxiliares o momento do choque.
• Pressionar os botões de choque.
• Após o choque repetir manobras de RCP durante 5 ciclos de compressões torácicas
e ventilação (30:2).
• Avaliar o ritmo, se persistir com FV/TV repetir o choque com 360J para aparelhos
monofásicos ou 120J ou 200J em bifásicos.
77
592

• Administrar adrenalina 1 mg IV. Repetir a dose a cada 3 ou 5 minutos.
• Avaliar o ritmo, se persistir com FV/TV repetir o choque com 360J para aparelhos
monofásicos ou 120J ou 200J em bifásicos.
• Considerar o uso de antiarrítmicos durante as manobras de RCP (antes ou após o
choque): amiodarona 300 mg IV em uma dose inicial, podendo ser repetido 150 mg IV
em uma dose adicional ou lidocaína com dose inicial de 1 a 1,5 mg/kg, seguido de
doses adicionais de 0,5 a 0,75 mg/kg, até o máximo de 3 doses ou 3 mg/kg.
• Considerar o uso de sulfato de magnésio de 1 a 2 g IV no caso de torsades de pointes.
Massagem do Seio Carotídeo para Reversão da Taquicardia Supraventricular

Paroxística
• Evitar a realização do procedimento na presença de sopro carotídeo e história de
isquemia cerebral.
• Efetuar pressão e massagem gentilmente sobre o seio carotídeo direito durante dez a
vinte segundos.
• Tentar a manobra no lado esquerdo em caso de insucesso.
• Massagear sempre um seio carotídeo por vez.
• Manter o paciente monitorizado, pois pode provocar bradicardia sintomática.
• Estar preparado para atuar em caso de parada cardíaca ou de bradicardia sintomática.
Anatomia do seio carotídeo.
78
593
LAVAGEM GÁSTRICA
a) Indicação
• Ingestão de substância tóxica.
b) Técnica
• Reservar para casos nos quais é esperado transporte prolongado ou então antes de
transferência interhospitalar.
• Disponibilizar material de reanimação.
• Monitorizar o paciente com cardioscópio e oxímetro de pulso.
• Explicar o procedimento para pacientes lúcidos.
• Selecionar cateter orogástrico calibroso.
• Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo com a cabeça mais baixa que o
corpo.
• Lubrificar o cateter com geléia de lidocaína a 2%.
• Introduzir o cateter orogástrico calibroso.
• Utilizar no procedimento 250 ml de solução salina.
• Prosseguir com a lavagem até o líquido de retorno se apresentar claro.
• Realizar a intubação orotraqueal antes do início do procedimento paciente com
depressão do nível de consciência e risco de aspiração pulmonar.
Obtenção de Acesso Venoso Periférico
a) Equipamento Necessário
• Equipamento para antissepsia da pele.
• Torniquete.
• Esparadrapo pré-cortado para fixar o cateter.
• Cateter venoso de calibre suficiente para realizar a infusão pretendida.
• Frasco de fluido para administração venosa com o equipo de conexão apropriado.
b) Técnica
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal em posição de conforto com a extremidade
que vai ser utilizada para punção repousando sobre uma superfície firme.
79
594
• Aplicar o torniquete sobre acima da fossa antecubital e prenda-o de modo que possa
ser removido com apenas uma das mãos.
• Se possível solicitar ao paciente que abre e feche sua mão para auxiliar a distender a
veia.
• Selecionar uma veia apropriada. Os melhores locais são o aspecto radial do antebraço
junto ao punho e o dorso da mão.
• Preparar o sítio de punção.
• Segurar o conjunto agulha-cateter diretamente com sua mão dominante.
• Inserir o conjunto agulha-cateter através da pele em um ângulo de 10 a 20º sobre a
veia ou a seu lado.
• Aplicar tração a pele distal ao sítio de punção.
• Inserir o conjunto agulha-cateter na veia.
• Ao penetrar a luz da veia se observará o sangue fluindo.
• Continuar inserindo o conjunto por 4 a 6 mm e observar o retorno de sangue.
• Manter a agulha em posição e empurrar somente o cateter para dentro da veia.
• Se o cateter encontrar uma válvula a sua introdução pode ser difícil, neste caso,
remover o torniquete e conectar o equipo iniciando a infusão de líquido que pode abrir
a válvula.
• Ocluir a veia proximal ao cateter e remover a agulha.
• Abrir o torniquete.
• Conectar o equipo ao cateter e iniciar a infusão. Caso a infusão esteja mais lenta que
o esperado tente recuar o cateter alguns milímetros, pois ele pode estar em contato
com uma válvula ou bifurcação venosa.
• Fixar o cateter com esparadrapo. Não envolver totalmente a extremidade com o
esparadrapo, pois pode ocorrer um efeito torniquete.
INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL
a) Indicações
• Impossibilidade de acessar veias periféricas.
• Permitir a introdução de marcapasso transvenoso.
b) Equipamento
• Kit de inserção do cateter.
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595
• Cateter venoso central estéril, fio guia e agulha de inserção número 18.
• Seringa, bisturi e dilatadores,
• Agulhas e seringa para infiltração de anestésico.
• Gaze estéril.
• Luvas estéreis, capote, gorro, máscara e óculos.
• Povidine.
• Monitor cardíaco.
• Solução fisiológica e equipo de soro.
• Equipamento de reanimação.
c) Técnica
• Posicionar paciente.
• Aplicar a máscara, gorro e óculos de proteção.
• Lavar as mãos (remover relógios, anéis e pulseiras).
• Vestir capote e luvas e luvas estéreis.
• Definir campo estéril.
• Identificar referências anatômicas.
• Abrir o kit e preparar equipamento para o uso.
• Infiltrar o anestésico.
• Introduzir a agulha número 18 no sítio escolhido aplicando pressão negativa.
• Observar se ocorre aspiração de sangue.
• Retroceder a agulha até a pele caso a veia não seja encontrada, mantendo aspiração
contínua.
• Redirecionar então a ponta da agulha.
• Imobilizar a agulha com a mão livre, quando a veia tiver sido encontrada.
• Avançar o guia através da agulha.
• Lembrar que a resistência encontrada deve ser mínima.
• Monitorizar o ECG, devido a risco de produção de arritmias.
• Remover a agulha deixando o fio guia.
• Empregar a lâmina de bisturi para abrir pequeno orifício na pele.
• Introduzir o dilatador através do fio guia.
• Introduzir o cateter através do fio guia.
81
596
• Remover guia e conectar a solução de infusão.

• Fixar o cateter venoso e aplicar curativo.
• Obter radiografia de tórax sempre que for possível.
d) Acesso Femural
• Posicionar paciente em decúbito dorsal.
• Escolher lado direito ou esquerdo.
• Ficar ao lado da maca.
• Localizar a veia que fica 1 a 2 cm medial a artéria femural.
• Introduzir a agulha 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal, de 3 a 5 cm.
• Direcionar a agulha num ângulo de 45 graus em direção cefálica.
e) Acesso Jugular Interno

• Ficar a cabeceira do paciente.
• Girar a cabeça do paciente para o lado oposto ao que vai ser canulado.
• Preferir sempre que possível o lado direito.
• Introduzir a agulha em direção caudal, no ápex do triângulo formado entre os feixes
medial e lateral do músculo esternocleidomastóide e a clavícula. A profundidade de
inserção é de três a cinco cm.
• Determinar a localização da carótida.
• Lembrar que a veia é lateral a artéria.
• Direcionar a agulha em um ângulo de 45 graus, em direção mamilo do lado oposto.
b) Algoritmo de Acesso Venoso
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597
Algoritmo para obtenção de acesso venoso.
DRENAGEM TORÁCICA
a) Indicação
• Pneumotórax hipertensivo.
b) Técnicas
• Descompressão torácica com agulha
• Aplicar oxigênio suplementar sob máscara 10 a 15 litros/min.
• Vestir equipamentos de proteção individual (óculos, gorro, máscara e capote).
• Infiltrar anestésico (se as condições do paciente permitir) no segundo espaço
intercostal na linha hemiclavicular.
• Inserir o cateter sobre agulha no aspecto superior do terceiro arco costal (segundo
espaço intercostal) na linha hemiclavicular.
• Preparar o paciente para drenagem torácica.
• Drenagem torácica
• Aplicar oxigênio suplementar sob máscara 10 a 15 litros/min.
• Vestir equipamentos de proteção individual.
• Estimar a profundidade de inserção do dreno, sabendo que o último orifício do mesmo
deve ficar 3 cm dentro do espaço pleural.
• Escolher o sítio de inserção que pode ser anterior ou lateral.
• Inserir dreno anterior no segundo ou terceiro espaço intercostal na linha
hemiclavicular.
• Inserir dreno lateral na linha axilar anterior no quinto ou sexto espaço intercostal.
83
598
Bloqueio anestésico.
Infiltrar anestésico.
Efetuar incisão com
dimensões apropriadas ao
dreno que vai ser
introduzido.
Efetuar dissecção romba

sobre o aspecto superior da
costela através do músculo
intercostal e pleural.
Explorar o espaço pleural

com o dedo.
Bloqueio anestésico no sexto espaço intercostal

• Inserir o dreno dirigindo-o para o ápex do espaço pleural, quando o paciente apresenta
pneumotórax e em direção ao espaço póstero-basal quando o paciente apresenta
hemotórax.
• Avançar o dreno até que o último orifício esteja três centímetros dentro do espaço
pleural.
• Suturar a pele e fixar o dreno.
• Radiografar o tórax logo após o procedimento.
INSERÇÃO DE CATETER INTRA-ARTERIAL
a) Indicação
• Necessidade de monitorização contínua da pressão arterial.
b) Contraindicações
• Isquemia da extremidade.
• Infecção do local a ser puncionado.
• Doença de Raynaud.
• Cirurgia vascular prévia envolvendo o sítio.
c) Equipamento
• Kit de introdução do cateter.
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599
• Cateter sobre agulha número 20.

• Kit com cateter número 20, fio guia e dilatadores (preferido).
• Seringa e bisturi.
• Gaze estéril.
• Povidine.
• Monitor de pressão invasiva, transdutor de pressão e conexões.
• Bolsa pressórica.
d) Técnica de Acesso (preferência por Seldinger)

• Estender e imobilizar o punho do paciente.
• Aplicar a máscara, gorro e óculos de proteção.
• Lavar as mãos.
• Vestir capote e luvas.
• Escolher sítio da punção radial (preferido) ou femural (opcional).
• Abrir o kit apropriado (radial ou femural) e preparar equipamento para o uso.
• Infiltrar o anestésico.
• Localizar a artéria radial por palpação.
• Introduzir a agulha um centímetro distal a cabeça do rádio num ângulo de 45 graus.
Para punção da artéria femural introduzir a agulha um a dois centímetros abaixo do
ligamento inguinal.
• Observar o retorno de sangue pulsátil.
• Imobilizar a agulha com a mão livre.
• Lembrar que a resistência encontrada deve ser mínima.
• Remover guia e conectar cateter ao transdutor.
85
600
• Fixar o cateter.
• Aplicar curativo.
PERICARDIOCENTESE
a) Indicações
• Tamponamento cardíaco com choque refratário a volume ou parada cardíaca.
b) Equipamento
• Agulha de pericardiocentese estéril, fio guia e cateter.
• Seringa, bisturi e dilatadores.
• Clipe tipo jacaré estéril.
• Gaze estéril.
• Povidine.
• Monitor cardíaco.
• Equipamento de reanimação.
c) Técnica Geral
• Posicionar o paciente em posição supina ou preferivelmente semisentado a
• Aplicar oxigênio, oxímetro de pulso e eletrocardiógrafo.
• Utilizar máscara e gorro.
• Lavar as mãos.
• Vestir capote e luvas.
• Abrir o kit e preparar equipamento para o uso.
• Infiltrar o anestésico
• Utilizar abordagem subxifóidea.
86
601
• Introduzir a agulha no sítio escolhido entre o apêndice xifóide e a margem costal

esquerda em um ângulo de 45˚ direcionada para o ombro esquerdo aplicando pressão
negativa.
• Observar se ocorre aspiração de sangue.
• Monitorizar continuamente o ECG a elevação de ST sugere contato com o epicárdio,
caso isto ocorra retroceder a agulha uns poucos milímetros.
• Redirecionar então a ponta da agulha.
Técnica de pericardiocentese.
• Imobilizar a agulha com a mão livre.

• Monitorizar o ECG, devido a risco de produção de arritmias.
• Empregar a lâmina de bisturi para abrir pequeno orifício na pele.
• Remover guia e conectar a frasco de drenagem.
• Fixar o cateter e aplicar curativo.
MONITORIZAÇÃO CARDÍACA
a) Considerações Gerais
O ECG é o registro da atividade elétrica do coração. O registro desta atividade forma
uma série de ondas e complexos que foram rotulados arbitrariamente.
A chave do diagnóstico das arritmias é a análise da forma e interrelações da onda P,
intervalo PR e do QRS. Os eletrodos mais frequentemente empregados na monitorização
87
602
contínua são os do tipo autoadesivos aplicados ao tórax ou pulseiras aplicadas nas

extremidades.
O corpo age como um grande condutor de eletricidade e a eletricidade gerada no
coração podem ser detectados por eletrodos aplicados na pele. Qualquer impulso elétrico se
movendo em direção a um eletrodo positivo produz uma onda com deflexão positiva. O
impulso elétrico se movendo em direção contrária ao eletrodo positivo produz uma deflexão
negativa. A linha isoelétrica representa a ausência de atividade elétrica ou que ela se move
perpendicularmente aos eletrodos.
Cada derivação representa uma visão de uma determinada parede ou área do
coração, colocando-se os eletrodos em posições diferentes. Uma derivação bipolar é uma
combinação de dois eletrodos um positivo e um negativo.
b) Conduta
• Utilizar no mínimo 3 eletrodos: um positivo, um negativo e o terra.
• Saber que os eletrodos são identificados por cores o negativo é branco, o positivo é
vermelho e o terra pode ser preto, verde ou marrom.
• As duas derivações mais frequentemente utilizadas são DII e DI modificada.
• Obter a derivação I colocando o eletrodo positivo abaixo da clavícula esquerda e o
negativo abaixo da direita.
• Obter a derivação II posicionando o eletrodo positivo abaixo do músculo peitoral
esquerdo e o negativo abaixo da clavícula direita.
• Fixar o eletrodo terra em qualquer posição, porém geralmente é fixado abaixo do
músculo peitoral direito.
• Imprimir o traçado para facilitar sua análise.
• Aplicar eletrodos torácicos em posições que permitam a desfibrilação ou a
cardioversão.
• Remover com álcool a gordura e a sujeira da área onde o eletrodo será aplicado.
• Realizar caso necessário tricotomia.
• Tomar cuidado com os artefatos: uma linha isoelétrica pode significar desconexão do
cabo ou eletrodo e não assistolia e a fibrilação ventricular pode ser simulada por
movimentos ou tremores do paciente.
• Verificar as condições clínicas do paciente antes de qualquer tratamento.
88
603
• O eletrocardiograma de doze derivações representa uma análise mais completa da

atividade elétrica cardíaca, sendo necessário para fazer um diagnóstico definitivo das
taquicardias de complexo alargado.
• As anormalidades do segmento ST não devem ser interpretadas com base na
monitorização.
c) Conduta para análise do ECG

• Abordar sistematicamente o traçado.
• Contar o número de quadrados grandes e pequenos. Um quadrado pequeno
representa 0,04 segundo e um quadrado grande que possui 5 quadrados pequenos
dura 0,20 segundos.
• Verificar os componentes do traçado eletrocardiográfico são: onda P (despolarização
atrial), complexo QRS (despolarização ventricular), onda T (repolarização ventricular).
• Medir o intervalo PR, que representa a distância entre o início da onda P e o início do
complexo QRS, mostra o tempo que a onda de despolarização leva para ir do átrio ao
ventrículo.
• Considerar que são fontes de interferência na monitorização eletrocardiográfica:
desconexão de eletrodos, tremores, movimentação do paciente, fontes de eletricidade
(60 ciclos) e mal funcionamento do monitor ou cabos.
• Verificar se existe QRS: a ausência de QRS ocorre na fibrilação ventricular e na
assistolia, duas situações indicadoras de parada cardíaca.
• Estabelecer se o ritmo é regular ou não, observando se os intervalos entre as ondas
R e também entre as ondas P é regular ou irregular. Se o ritmo for irregular é
necessário definir se a irregularidade segue algum padrão, ou se ela é ocasional ou
se o ritmo é totalmente irregular.
• Calcular a frequência: devem ser determinadas tanto a ventricular quanto a atrial. Em
ritmos regulares deve-se dividir 300 pelo número de quadrados grandes ou 1500 pelo
número de quadrados pequenos para obter a frequência por minuto. Em ritmos
irregulares o melhor é contar o número de ondas R em fita de 6 segundos e
multiplicando o resultado por 10.
• Determinar se existe Onda P, se todas as ondas P são iguais, se existe complexo QRS
após cada onda P.
• Mensurar a duração do intervalo PR e se ele é constante caso exista intervalo PR.
89
604
Existência de complexos QRS após cada onda PO interval P-R é

normal ou alargado.
a) Características das Arritmias Cardíacas Taquicardia Sinusal:

• Frequência: maior que 100 /min em adultos
• Ritmo: regular
• Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes
• PR: constante e durando entre 0,12 e 0,20 s
• QRS: normais (0,10 s ou menos)
Traçado de eletrocardiograma com taquicardia sinusal, frequência cardíaca de 108 bpm.
Bradicardia Sinusal:
• Frequência: menor que 60 /min.
• Ritmo: regular
• Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes
• PR: constante e durando entre 0,12 e 0,20 s
• QRS: normais (0,10 s ou menos)
90
605
Traçado de eletrocardiograma com bradicardia sinusal, frequência cardíaca de 56 bpm.
Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV):

• Frequência: em geral situa-se entre 140 a 240/min.
• Ritmo: regular.
• Ondas P: podem estar no interior das ondas T precedentes. Quando visíveis diferem
das ondas P sinusais.
• PR: geralmente não pode ser medido.
• QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados em caso de
condução aberrante pelos ventrículos.
Traçado de eletrocardiograma com taquicardia supraventricular com frequência ventricular

de 150 bpm, com complexos QRS estreitos.
Flutter Atrial:
• Frequência: atrial entre 250 e 350 /min e a ventricular é variável. A resposta ventricular
dependerá do grau de bloqueio AV.
• Ritmo: atrial é regular. A resposta ventricular geralmente é regular mas depende do
grau de bloqueio AV (em geralmente 2:1; 4:1). A manobra vagal, aumentando o grau
de bloqueio no AV serve para identificar a arritmia.
• Ondas P: duas ou mais ondas de flutter antes do QRS lembram dentes de serra e
parecem invertidas, podem ser difíceis de identificar no flutter 2:1. Suspeitar quando o
ritmo for regular e a frequência ventricular estiver entre 140 – 160 / min.
91
606
• PR: pode ser constante ou variável.

• QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados em alguns
casos.
Traçado de eletrocardiograma com flutter atrial com ondas F positivas em D2, D3 e aVF,
com frequência de 250; a frequência ventricular variável em torno de 125 bpm.
Fibrilação Atrial:
• Frequência: atrial maior que 350/min e a ventricular é variável. A resposta ventricular
dependerá do grau de bloqueio AV existente.
• Ritmo: irregular.
• Ondas P: não existem ondas P verdadeiras. Aparecem ondas irregulares chamadas
de fibrilatórias, quando de baixa amplitude a linha de base pode parecer isoelétrica.
• PR: não há.
• QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados em alguns
casos.
Traçado de eletrocardiograma com fibrilação atrial de elevada resposta ventricular (FC = 187
bpm), ritmo irregular, com ondas f, grosseiras, simulando falsas ondas P. Paciente portadora
de hipertireoidismo.
92
607
Batimentos prematuros ventriculares (BPV):

• Frequência: variável.
• Ritmo: irregular quando ocorre um BPV. Um intervalo R-R mais curto que o normal
separa o batimento prematuro do batimento precedente.
• A maioria é sucedida de pausa compensatória. Pode se apresentar isoladamente, com
regularidade intercalando o ritmo basal (bigeminismo, trigeminismo, etc.) ou em
salvas; de um mesmo foco ou de vários focos mais (unifocal = monomórfica ou
multifocal = polimórfica).
• Ondas P: nenhuma associada ao BPV.
• PR: nenhum.
• QRS: precoce, bizarro com duração maior ou igual a 0,12 s em geral com padrão de
bloqueio de ramo e onda T invertida.
Traçado de eletrocardiograma com extra-sistolia ventricular com fenômeno R sobre T, com

elevado potencial de conversão para fibrilação ou taquicardia ventricular.
Taquicardia Ventricular (TV):

• Frequência: 100 a 250 / min. A presença de pelo menos três batimentos consecutivos
de origem ventricular com frequência superior a 100/min define a presença da arritmia.
• A taquicardia ventricular é considerada não sustentada quando sua duração é menor
que trinta segundos.
• Ritmo: regular ou discretamente irregular.
• Ondas P: ausentes ou quando presentes estão dissociadas dos complexos QRS.
• PR: não existente.
• QRS: alargado e bizarro 0,12 s ou maiores, podem ser em alguns casos batimentos
de fusão.
93
608
Traçado de eletrocardiograma exibindo episódios de taquicardia ventricular não sustentada

com frequência em torno de 200 bpm, com reversão espontânea.
Fibrilação Ventricular: (FV)

• Frequência: não mensurável.
• Ritmo: irregular.
• Ondas P: não identificáveis.
• PR: não mensurável.
• QRS: ausentes.
Traçado eletrocardiográfico com episódio de fibrilação ventricular.
Ritmos ventriculares de escape

• Frequência: 20 a 40/min. Quando a FC está entre 40 e 99, este ritmo é chamado de
idioventricular acelerado. Pode estar associado a reperfusão após uso de terapia
trombolítica.
• Ritmo: geralmente regular.
• Ondas P: nenhuma.
• PR: nenhum.
94
609
• QRS: alargados (> 0,12 s).
Traçado de eletrocardiograma com ritmo idioventricular acelerado, com frequência cardíaca

de 80 bpm, complexos QRS alargados. Arritmia de característica benigna presente após
terapia de reperfusão por trombolítico.
Ritmos juncionais de escape

• Frequência: 40 a 60/min. Quando a FC está entre 40 e 99, este ritmo é chamado de
idioventricular acelerado.
• Ritmo: geralmente regular.
• Ondas P: retrógradas negativas em II e III. Pode anteceder, ser simultânea ou suceder
ao QRS.
• PR: nenhum.
• QRS: geralmente normais.
Traçado de eletrocardiograma com ritmo juncional de escape: frequência ventricular em

torno de 40 bpm, com complexos QRS estreitos e condução retrógrada de P.
Bloqueio Átrio Ventricular (BAV) do 1º Grau

• Frequência: variável.
• Ritmo: regular.
• Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes.
• PR: constante com duração maior que 0,20 s.
• QRS: normais (0,10 s ou menos).
95
610
Traçado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 1º grau.
Bloqueio Átrio Ventricular (BAV) 2º Grau tipo I (Com fenômeno de Wenckebach).

• Frequência: variável. atrial > ventricular, nem todo P conduz.
• Ritmo: atrial regular e ventricular irregular (R-R variável).
• PR: aumenta progressivamente antes do P bloqueado.
Traçado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 2º grau, tipo I, apresentando

fenômeno de Wenckebach (aumento progressivo do intervalo PR com bloqueio indicado na
seta amarela).
Bloqueio Átrio Ventricular (BAV) 2º Grau tipo II e 2:1

• Frequência: variável. atrial > ventricular, nem todo P conduz.
• Ritmo: atrial regular e ventricular irregular (R-R variável).
• PR: constante antes do P bloqueado.
96
611
Traçado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 2º grau, tipo II, apresentando

condução inicial 2:1 (duas ondas P para um complexo QRS) e em seguida um bloqueio
avançado sem complexo QRS após as ondas P subsequentes.
Bloqueio Átrio Ventricular (BAV) de 3º Grau:

• Frequência: ventricular inferior a atrial. No BAV intranodal a frequência está entre 40
– 60 /min e no infranodal é inferior a 40 /min.
• Ritmo: atrial e ventricular são regulares.
• Ondas P: normais geralmente.
• PR: variável.
• QRS: No BAV de 3º grau intra-nodal o QRS é estreito (0,10 s ou menos) e no bloqueio
AV infranodal os QRS são alargados.
Traçado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular total com dissociação das ondas
P e dos complexos QRS (setas).
CARDIOVERSÃO
a) Considerações Especiais de Avaliação

Consiste em devolver ao coração ao ritmo normal utilizando um medicamento, impacto
mecânico ou aplicação de energia elétrica. Somente pacientes instáveis devem ser
submetidos a cardioversão medicamentosa ou elétrica no ambiente pré-hospitalar.
97
612
O tratamento medicamentoso de pacientes sintomáticos também deve ser

considerado caso não seja possível transferir rapidamente para hospital de referência.
A energia é liberada pelo aparelho frações de segundo após a detecção do pico da
onda R (10 a 20 ms) durante o período refratário absoluto, quando os ventrículos não estão
vulneráveis. O motivo de se efetuar a descarga sincronizada é evitar que o choque ocorra
sobre a onda T desencadeando a fibrilação ventricular.
Está indicada no tratamento de taquiarritmias cardíacas com frequência maior que
150/min, com instabilidade hemodinâmica, mas que apresentam pulso central. Exige a
colocação de eletrodos autoadesivos no tórax do paciente, pois a sincronização adequada
não pode ser efetuada utilizando as pás para monitorização.
b) Conduta
• Instalar oxigênio suplementar por máscara e obter se possível acesso venoso
periférico (não deve retardar a cardioversão de emergência).
• Preparar material de ventilação e acesso as vias aéreas, medicações de PCR e
monitorizar o paciente com eletrodos auto-adesivos, oxímetro de pulso e pressão
arterial não invasiva.
• Ligar o aparelho acionando o modo sincronizado.
• Observar o surgimento das marcações no traçado, ajustar se necessário o ganho do
monitor e ajustar a energia do choque nos níveis desejados.
• Efetuar sedação e analgesia em pacientes conscientes de acordo com o protocolo.
• Posicionar as pás com gel condutor sobre o tórax do paciente (mesmo local da
desfibrilação).
• Certificar-se que ninguém toca o paciente.
• Efetuar as descargas com os níveis de energia recomendados no protocolo.
• Verificar sempre se após cada choque o aparelho não voltou ao modo assincrônico.
DESFIBRILAÇÃO MANUAL
a) Considerações especiais de avaliação

Consiste na aplicação de energia elétrica de forma não sincronizada para terminar
fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular. A desfibrilação faz com que o miocárdio entre
em estado de despolarização generalizada e que o nódulo sinusal ou outro marcapasso
restabeleça a sequência normal de repolarização- despolarização.
98
613
É o procedimento prioritário da reanimação sendo realizado, se possível, após a

constatação da inconsciência com ausência de pulso carotídeo. A fibrilação ventricular (FV) é
a principal causa de PCR no ambiente extra-hospitalar. O único tratamento eficaz para a
fibrilação ventricular é a desfibrilação. A precocidade da desfibrilação é o maior determinante
do sucesso da reanimação.
As complicações da desfibrilação são: queimaduras na pele, e lesões do miocárdio
devido a energia elevada ou a um número elevado de descargas.
b) Conduta
• Diagnosticar a PCR.
• Efetuar 2 minutos de compressões e ventilações caso a PCR não tenha sido
presenciada.
• Monitorizar os pacientes com as pás do aparelho.
• Identificar a TV sem pulso ou FV.
• Selecionar o nível de energia desejado, que inicialmente é de 200 J em adultos ou de
2 J/kg em crianças.
• Aplicar a pasta condutora.
• Posicionar as pás sobre o tórax do paciente, uma do lado direito da porção superior
do externo, abaixo da clavícula direita e a outra na linha axilar anterior, lateral ao
mamilo esquerdo.
• Pressionar as pás sobre a pele para reduzir a impedância.
• Afastar os socorristas do contato com a vítima, exceto aquele que segura as pás do
desfibrilador.
• Pressionar o botão de descarga.
• Efetuar 2 min de RCP ou 5 ciclos. Checar o paciente.
Profilaxia do Tétano
• Considerar para todo o paciente ferido.
• A única contraindicação é história de reação sistêmica grave após dose.
99
614
Profilaxia do tétano em ferimentos de acordo com a imunização prévia
Vacinação obrigatoriamente em deltoide
INTUBAÇÃO PEDIÁTRICA
• Preceder a manobra por oxigenação e ventilação com bolsamáscara.
• Optar sempre que possível pela via orotraqueal com estabilização manual da cabeça
e pescoço. A intubação por via nasotraqueal cega é geralmente impossível em
pacientes pediátricos, pois a laringe é anteriorizada.
• Determinar o tamanho do tubo pode ser pelo tamanho da narina do paciente, de seu
dedo mínimo ou através da fórmula:
• Diâmetro interno do tubo = (4 + idade em anos) / 4
• Optar em crianças pequenas que possuem a laringe anteriorizada pela lâmina reta.
• Introduzir laringoscópio pelo lado direito da boca, deslocando a língua para a
esquerda. Caso esteja sendo utilizada uma lâmina reta ultrapassar a epiglote e elevar,
a extremidade da lâmina curva deve ser posicionada na valécula.
• Manter a tentativa de intubação com duração inferior a 15 segundos.
• Lembrar que tubos endotraqueais com diâmetro interno inferior a 6 mm não
necessitam de balonete, pois em crianças pequenas a parte mais estreita das vias
aéreas fica logo abaixo das cordas vocais. A via aérea pediátrica tem a forma de um
cone diferentemente da via aérea do adulto que possui forma cilíndrica.
• Confirmar a correta posição do tubo após a intubação seguindo o protocolo.
• Fixar cuidadosamente o tubo.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - GESTANTE
100
615
ACOLHIMENTO
O Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) consiste num processo dinâmico
de identificação das usuárias que precisam de atendimento /tratamento, conforme o risco, a
urgência, a emergência e o sofrimento identificado, visando à priorização do atendimento
imediato. Utiliza os procedimentos, da consulta da enfermagem e da consulta médica,
documentados em impressos institucionais uniformizados e especifico de acordo com as
normas e diretrizes da AHM, da SMS e do Ministério da Saúde.
OBJETIVO
• Acolher de forma individualizada, solidaria e empática as gestantes que chegam à
maternidade com alguma queixa, duvida ou necessidade fortalecendo o atendimento
humanizado;
• Priorizar o atendimento/ acolhimento da gestante, conforme critério de classificação
de risco;
• Levantar dados relevantes para a assistência e seu planejamento;
• Realizar procedimentos complementares garantidores da assistência qualitativa e
segura, tais como: cardiotocografia, com laudo médico, solicitação de exames (urina
tipo I, hemograma, teste rápido e outros, se necessários) e prescrições, conforme
protocolo e rotinas;
• Fortalecer o vínculo com a sua referência hospitalar, orientando as gestantes não
internadas quanto aios sinais de trabalho de parto e risco, inclusive para o correto
preenchimento no lar, do controle da movimentação fetal (mobilograma) fornecendo-
lhe o impresso.
PUBLICO ALVO
Mulheres no ciclo gravídico puerperal de acordo com a sua necessidade pessoal de
urgência ou emergência.
Todas as mulheres serão imediatamente direcionadas ao Acolhimento
obstétrico/Ginecológico, enquanto o acompanhante realiza o boletim de atendimento na
recepção.
• O acompanhante entrega o Boletim Emergência (BE) para o técnico de enfermagem
que verifica os sinais vitais;
• O enfermeiro realiza a avaliação e caracteriza a prioridade de atendimento por cor,
conforme classificação de risco e anota no BE; colocando a respectiva etiqueta da cor
referente;
101
616
• O enfermeiro realiza a consulta e orientações de enfermagem; solicitações de exames

protocolares (cardiotocografia) e o preenchimento do Boletim de Emergência e /ou
Histórico de Enfermagem /SAE – Acolhimento;
• O médico plantonista procede com o atendimento médico conforme a ordem do ACCR;
• Cliente dispensada do atendimento médico: será orientada pelo enfermeiro e pelo
médico;
• Para a cliente gestante internada: Médico fará o preenchimento do prontuário incluindo
obrigatoriamente a Ficha de Admissão Obstétrica
ACOLHIMENTO COM CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – ACCR

São 05 (cinco) as classificações de risco
A. Emergência – Cor Vermelha

• Prestar assistência imediatamente e encaminhar diretamente para atendimento
médico, no Pré-parto ou Centro Obstétrico.
B. Muito Urgente – Cor Laranja

• Atender em até 15 minutos e encaminhar para consulta médica priorizada.
C. Urgente – Cor Amarela

• Atender em até 30 minutos e encaminhar para consulta médica sem priorizada.
Reavaliar procedimento
D. Pouco Urgência – Cor Verde

• Atender em até 60 minutos e encaminhar para consulta médica sem priorização.
Informar expectativa do tempo de atendimento e reavaliar procedimento.
E. Não Urgente – Cor Azul

• Atender em até 120 minutos e informar a possibilidade de encaminhamento para a
Unidade Básica de Saúde (UBS). Pacientes classificados como Azul poderão ser
encaminhados, através de documento escrito, para o acolhimento da Unidade
Básica de Saúde de referência ou terão seus casos resolvidos pela a Equipe de Saúde.
102
617
1 - FLUXOGRAMA DO ACOLHIMENTO OBSTÉTRICO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Recepção Gestante ou
Acompanhante com Boletim
de Emergência (BE)
Técnico de Enfermagem: Recepcionar e

encaminhar para Acolhimento com
Enfermeiro
Enfermeiro realizar
ACCR e Identificar
conforme cor no BE
Enfermeiro: Prosseguir o
atendimento e orientar às Atendimento
Gestantes, a partir de 37
semanas (Impresso
Realizar a dispensa Realizar a

da Gestante com internação da
orientação para gestante com o
103
618
PROFISSIONAIS REPONSÁVEIS
O ACCR deve ser feito por uma equipe multiprofissional composta por: profissionais
da recepção, técnico de enfermagem, enfermeiro, médico e eventualmente, o serviço social.
No processo de acolher a gestante e seus familiares é necessário utilizar ferramentas
como a comunicação adequada, respeito, trabalho em equipe, rapidez, análise crítica da
situação agindo com discrição e ética.
CONDUTAS E PROCEDIMENTOS REALIZADOS PELO ENFERMEIRO NO

ACOLHIMENTO
• Liderar a equipe de enfermagem do acolhimento;
• Orientar os técnicos de enfermagem a apresentar-se nominalmente e chamar a
gestante pelo nome;
• Coordenar os técnicos de enfermagem no esclarecimento das dúvidas da gestante a
respeito da consulta de acolhimento e quanto à verificação dos sinais vitais de todas
as gestantes atendidas;
• Supervisionar os técnicos na realização das anotações, inclusive as relativas à data e
hora do atendimento e liberação da gestante pelo médico;
• Preencher Histórico de Enfermagem / SAE- Acolhimento;
• Orientar a gestante conforme queixa;
• Entregar o impresso de movimentação fetal e orientar às gestantes patológicas e às
gestantes de termo com queixa de redução do movimento fetal;
• Ensinar a gestante quanto ao preenchimento do impresso de movimentação fetal
(mobilograma) nos casos de gestantes patológicas e /ou as gestantes de termo com
queixa de redução de movimento fetal;
• Solicitar avaliação médica;
• Esclarecer a gestante dispensada a respeito dos sinais e sintomas de trabalho de parto
e de risco;
• Orientar os acompanhantes de gestantes menores de 18 anos ou com dificuldades
cognitivas; ou as estrangeiras sobre assistência prestada e cuidados necessários
inclusive quanto aqueles dispensados no lar;
• Realizar/solicitar a cardiotocografia para gestante de 37 semanas (de termo) ou mais
de gestação;
• Solicitar laudo médico do cardiotoco em duas vias e entregar uma via para a gestante;
104
619
• Encaminhar as parturientes/gestantes acompanhadas para unidade de internação

com segurança orientando o acompanhante sobre os documentos necessários;
• Acompanhar as gestantes em observação com realização da SAE e verificação da
vitalidade fetal intermitente até a definição da conduta;
• Preencher documentos/livros de produção e controle estatístico ou epidemiológico.
VERMELHO – Emergência: Prioridade Máxima – atendimento médico imediato na

admissão ou Centro Obstétrico/ Pré-parto.
• Trabalho de parto no período expulsivo;

• Prolapso de cordão ou partes fetais;
• Hipertonia uterina ou dor aguda / intensa;
• Bradicardia e taquicardia fetal pelo sonar;
• Cardiotografia com padrão não traquilizador/alterado;
• Presença de liquido hemoâmnio ou tinto de mecônio;
• Presenças de hemorragias vaginais;
• Epgastralgia, cefaleia e escotomas (sinais de pré-eclanpsia);
• Hipertensão (PAS maior ou igual 160 mmHg e ou PAD maior ou igual 110 mmHg);
• Convulsão em atividade;
• Taquicardia (maior ou igual 120 bpm);
• Bradicardia (menor ou igual 45 bpm);
• Pele fria, palidez acentuada; perfusão limítrofe, sudorese, pulso fino e sincope
postural;
• Intoxicação exógena;
• Insuficiência respiratória;
• Incapacidade de falar / fala entrecortada. Cianose;
• FR menor ou igual a (≤) 10irpm;
• FR maior ou igual a (≥) 32 irpm;
• Alteração do estado de consciência (não-eresponsiva /Déficit cognitivo
• /Confusão mental / Letargia / Paralista);
• Alteração grave de comportamento (violência contra si ou contra outrem);
105
620
• Franco trabalho de parto;

• Trabalho de parto prematuro;
• Dor forte abdominal / suspeita de gravidez ectópica associada a náuseas, vômitos,
sudorese / e ou sangramento genital;
LARANJA – Muito urgente em até 15 minutos:
• Dor forte abdominal 7/10 suspeita de gravidez ectópica associada a náuseas, vômitos,
sudorese e ou sangramento genital;
• Ausência de movimentos fetais nas últimas 24 horas;
• Pós-parto imediato;
• Febre (maior ou igual a 38,5ºC);
• Gestante escoltada;
• Perda de líquido;
AMARELA – Urgente, atendimento em até 30 minutos e encaminhar para a consulta

médica, importante reavaliar durante a espera:
• Êmese/hipêremese, com sinais de desidratação (letargia, mucosa secas e tugor

pastoso);
• Febre (maior ou igual a 37,6ºC);
• Queixa relacionada à amamentação com hiperemia, dor, febre e ou sinais de
abscesso;
• Êmese/hipêremese, sem sinais de desidratação;
• Dor abdominal 4 a 5/10, sem contração devendo ser avaliada a dinâmica uterina;
• Queixas urinárias (ardor, miccional, polaciúria, disúria e febre);
• Sintomas gripais sem dispneia;
• Sintomas relacionados com a ferida operatória;
106
621
VERDE Pouco Urgente atender em até 60 minutos reavailar periodicamente:
• Sinais de bartholonite (não superada);

• Ingurgitamento mamário;
• Gestante com risco social.
AZUL – Não Urgente atende em até 120 minutos. São as consultas de rotina
da UBS.
• Troca de requisição de receitas;

• Dificuldade com contracepção oral ou injetável;
• Inserção ou retirada do DIU;
• Retirada de pontos;
• Coleta de exames preventivos;
• Avaliação de exames que foram solicitados pela UBS;
• Solicitação de licença maternidade;
• Irregularidades menstruais;
• Menorragia, hipermenorragia;
• Dor pélvica crônica;
• Curativo;
• Consultas de pré-natal de baixo risco
107
622
Contrações: Presentes ( ) Ausentes ( ) Forte ( ) Fraca ( )
Sangramento: Sim ( ) Não ( )
Perda de líquido vaginal: Sim ( ) Não ( ) Líquido Claro ( )

Mecônio ( )
Edema MMII: /4+
Medicamento atual:
Cardiotoco
Alimentada Sim ( ) Não ( ) Há horas
Decúbito: DLE ( ) DLD ( ) DDH ELEVADO ( )
Feto ativo/ reativo ( ) Não reativo ( ) AT: Presente ( ) Ausente ( )
MF: Presente ( ) Ausente ( ) Variabilidade: Presente ( ) Ausente (

)
Padrão: Tranquilizador ( ) Alterado ( )
Observação de Enfermagem
Enfermeiro: COREN:
108
623
Pronto Socorro Obstétrico
Prescrição de Enfermagem
1-Higienizar as mãos antes de cada procedimento: Sim ( ) Não ( )
2- ( ) Colher exame laboratorial S/N: Sim ( ) Não ( )
3- ( ) Verificar PA, T, P e Peso
4- Comunicar queixas quanto à dor, sangramento, cefaleia: M ( ) T ( ) N(

)
5- ( ) Encaminhar : Pré-parto Enfermaria
Observação Alto risco UTI
6- ( ) Encaminhar a cardiotocografia : Sim ( ) Não ( )
7- ( ) Encaminhar ao USG: Sim ( ) Não ( )
8- ( ) Acompanhar a remoção: Sim ( ) Não ( )
Enfermeiro: COREN:
Anotação de enfermagem
109
624
NORMAS E ROTINAS PARA INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO E INICIATIVA

HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA
Buscando melhorar a qualidade do atendimento prestado em nossa instituição e

visando oferecer um atendimento de qualidade e excelência, elaboramos este Protocolo.
O leite materno é o melhor alimento para o bebê tanto do ponto de vista nutricional como na
prevenção de doenças, além de ser fundamental no estabelecimento do vínculo afetivo entre
a mãe e o bebê. A amamentação favorece a recuperação materna pós-parto e reduz os riscos
de câncer de mama.
Amamentar é um ato biológico e natural, porém não é instintivo. Por este motivo, ações
educativas promovidas pelos profissionais de saúde às nutrizes durante o período de
internação na maternidade, podem prevenir o desmame precoce. Isto aponta a necessidade
de as maternidades adotarem ações educativas durante o puerpério, pois as nutrizes
necessitam de suporte ativo e emocional, inclusive informações precisas para se sentirem
seguras e confiantes na amamentação.
Assim, no pós-parto é indispensável a atuação dos profissionais de saúde na

orientação e auxílio às mães no processo de amamentar, visando superar obstáculos
vivenciados no decorrer do aleitamento e prevenção do desmame precoce (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2011; ARAÚJO; ALMEIDA, 2007).
Assim, a divulgação e CUMPRIMENTO dos "DEZ PASSOS PARA O SUCESSO NO

ALEITAMENTO MATERNO" e a observância das condutas aqui indicadas através das
NORMAS E ROTINAS PARA O INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO,
constituem-se instrumentos vitais para garantir um bom início de vida para os bebês e uma
boa experiência para suas mães.
Esperamos que este documento norteie cientificamente as ações e condutas e

contribua para que os profissionais façam uma orientação dedicada e primorosa no quesito
amamentação visando promover, proteger e apoiar a implementação de políticas e ações para
propiciar maior qualidade do atendimento técnico e humano prestado às mulheres e seus
bebês.
110
625
INTRODUÇÃO:
A amamentação é um direito da sociedade e é um dever do Estado protegê-la. Todos

devem ter acesso às informações sobre os benefícios do aleitamento materno. É obrigação
dos poderes públicos fazer com que as pessoas tenham acesso a essas informações.
Amamentar os bebês imediatamente após o nascimento pode reduzir a mortalidade

neonatal – aquela que acontece até o 28º dia de vida.
O aleitamento materno na primeira hora de vida é importante tanto para o bebê quanto
para a mãe, pois, auxilia nas contrações uterinas, diminuindo o risco de hemorragia. E, além
das questões de saúde, a amamentação fortalece o vínculo afetivo entre mãe e filho.
Os bebês até os seis meses de idade devem ser alimentados somente com leite materno, não
precisam de chás, sucos, outros leites, nem mesmo de água.
Após essa idade, deverá ser dada alimentação complementar apropriada, mas a
amamentação deve continuar até o segundo ano de vida da criança ou mais.
O leite materno é a primeira “vacina” de um bebê. Ajuda a protegê-lo contra diarreia,

infecções no ouvido e no pulmão, além de outras doenças. A proteção é ainda maior quando
a criança é exclusivamente amamentada até o sexto mês de vida ou a amamentação continua
até o seu segundo ano ou mais.
Nenhum outro alimento oferece tal proteção. Bebês que são amamentados
normalmente recebem mais atenção e são mais estimulados do que aqueles que são
alimentados por mamadeiras. A atenção faz com que as crianças cresçam, desenvolvam-se
e se sintam mais seguras.
Se todos os bebês fossem alimentados com nada além de leite materno desde o
momento do seu nascimento até os 6 meses de idade, mais de 800 mil vidas seriam salvas a
cada ano
.
Para incentivar o aleitamento materno exclusivo e apoiar mães e famílias no cuidado
com seus bebês, o UNICEF utiliza, no Brasil, o kit Família Brasileira Fortalecida e o álbum
111
626
Promovendo o Aleitamento Materno, para que os poderes públicos assegurem o direito da

gestante e do bebê ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida.
Também incentiva hospitais e maternidades para que se tornem Hospitais Amigos da

Criança, mudando condutas e rotinas responsáveis pelos altos índices de desmame precoce
e promovendo a humanização do parto.
INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA:
A Iniciativa Hospital Amigo da Criança – IHAC foi idealizada em 1990 e representa um

esforço mundial, patrocinado pela OMS e pelo UNICEF, para promover o aleitamento materno
através da mobilização das equipes de saúde dos serviços obstétricos e pediátricos. Foi
incorporada pelo Ministério da Saúde como ação prioritária em 1992.
Desde então, com o apoio das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, vem
capacitando profissionais de saúde, realizando as avaliações e estimulando a rede hospitalar
para o credenciamento. Ao ser reconhecido com o título Hospital Amigo da Criança, estes
estabelecimentos se tornam referência em amamentação para seu município, região e estado.
Nestes hospitais, as mães são orientadas e apoiadas para o sucesso da amamentação desde
o pré-natal até o puerpério, aumentando dessa forma os índices de aleitamento materno
exclusivo e continuado e reduzindo a morbimortalidade materna e infantil, o que tem gerado
grande interesse pelos gestores nessa habilitação.
A Iniciativa Hospital Amigo da Criança foi idealizada para promover, proteger e apoiar
o aleitamento materno. O objetivo é mobilizar os funcionários dos estabelecimentos de saúde
para que mudem condutas e rotinas responsáveis pelos elevados índices de desmame
precoce. Para isso, foram instituídos os DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO
ALEITAMENTO MATERNO. Estudos mundiais comprovam que o estabelecimento de um
vínculo forte após o parto reflete muito na saúde futura do bebê.
DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO:
PASSO 1: Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deverá ser rotineiramente
transmitida a toda equipe de cuidados de saúde.
112
627
PASSO 2: Treinar toda equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar a

referida norma.
PASSO 3: Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento

materno.
PASSO 4: Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira hora após o parto.
PASSO 5: Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a
ser separadas de seus filhos;
PASSO 6: Não dar aos recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além doleite
materno a não ser que seja prescrito pelo médico;
PASSO 7: Praticar o alojamento conjunto (permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24
horas por dia).
PASSO 8: Encorajar o aleitamento sob livre demanda.
PASSO 9: Não dar bicos artificiais ou chupetas às crianças amamentadas no peito;
PASSO 10: Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde asmães
devem ser encaminhadas, logo após a alta do hospital ou ambulatório.
NORMAS GERAIS PARA APLICAÇÃO DESTE PROTOCOLO:
O Hospital possui um regulamento de incentivo, proteção e apoio ao Aleitamento

Materno.
Todos os nossos funcionários estão capacitados para ajudar as mães na

Amamentação.
Nossa equipe está preparada para orientar as gestantes durante o pré-natal, sobre as
vantagens do aleitamento e sobre como dar o peito.
113
628
A mãe poderá ficar com seu bebê ainda na sala de parto, para os primeiros contatos
e tentativa da primeira mamada, se tudo estiver bem com ambos. Será orientada a reconhecer
os sinais de fome de seu bebê e receberá ajuda se necessário.
É possível manter a produção de leite mesmo que o bebê precise de cuidados

especiais e esteja internado na Unidade Neonatal. Procure o Banco de Leite da Maternidade.
Não deverá ser oferecido ao bebê nenhum outro alimento ou bebida além de leite
materno, sem indicação médica precisa.
A mãe e o bebê, estando sem problemas, têm o direito de permanecerem juntos no

Alojamento Conjunto, 24 horas por dia.
A mãe será orientada a dar o seio sempre que o bebê quiser, sem horários. Se o bebê
dormir muito tempo e as mamas estiverem muito cheias, é possível tentar acordá-lo para
mamar ou também esvaziar um pouco as mamas através da ordenha manual.
O bebê que mama no peito não necessita de chupetas, mamadeiras, chuquinhas ou

bicos, que podem levar ao desmame precoce.
Após a alta, as mães contam com o apoio do Banco de Leite desta Maternidade, bem
como com as Unidades Básicas de Saúde da região.
POLÍTICAS DA IHAC E ROTINAS NO BLOCO OBSTÉTRICO
Políticas da IHAC
Informar e sensibilizar as parturientes desde o Pré-Parto sobre a rotina de contato

mãe-bebê na sala de parto, visando o início do aleitamento.
Capacitar os profissionais da equipe de saúde desta unidade sobre apoio, promoção,

proteção e manejo de lactação. Os funcionários novos terão um prazo de seis (6) meses, a
partir da admissão, para serem capacitados. Os estagiários e residentes, ao ingressarem na
114
629
unidade, deverão receber orientação inicial sobre a política de Aleitamento Materno da

Instituição.
Os profissionais do Pré-Parto deverão acompanhar o trabalho de parto,

proporcionando condições para o atendimento as queixas físicas e emocionais da parturiente.
Assegurar cuidados que reduzam procedimentos invasivos, tais como rupturas de

membranas, episiotomia, aceleração ou indução do trabalho de parto, partos instrumentais e
cesarianas, e que em caso de necessidade, esses procedimentos sejam explicados à mulher.
Na primeira hora de vida, todo bebê com boas condições de vitalidade, deverá ser colocado
junto à mãe para iniciar o aleitamento, propiciando assim o contato olho a olho, pele a pele
entre ambos, salvo quando haja alguma contraindicação médica.
Rotinas
Será propiciado por nossa equipe de saúde presente no Pré-parto e Centro Obstétrico,
um ambiente de apoio, conforto físico e emocional, assegurando o direito da parturiente de
ter um acompanhante de sua escolha, se assim desejarem.
A parturiente será estimulada a movimentar-se dentro do espaço possível e escolher

aposição desejada para o parto.
Serão oferecidos líquidos e alimentos leves à parturiente durante o trabalho de parto.
A administração de sedativos, analgésicos e/ou anestésico, na parturiente, ocorrerá

apenas após uma avaliação cuidadosa, individual da necessidade e consequências para a
mãe e a criança. Métodos alternativos não farmacológicos serão disponibilizados às
parturientes tais como: massagens e compressas quentes e fria.
Quando houver necessidade de procedimentos invasivos, tais como episiotomia,

aceleração ou indução do parto por razões médicas, os mesmos serão explicados à
parturiente e acompanhante.
115
630
Os procedimentos de Recepção do RN serão realizados na Sala de Parto visando

manter o binômio em Alojamento Conjunto desde a Sala de Parto e facilitar o contato pele-a-
pele.
Logo após a recepção, e se o binômio estiver bem clinicamente, a equipe colocará o

RN em contato pele a pele com a mãe, mantendo-o assim na primeira hora de vida. O
acompanhante será estimulado a participar deste momento para fortalecimento do vínculo
mãe- filho-família.
A mãe será encorajada a reconhecer quando seu bebê estiver pronto para mamar
identificando os “Sinais de Fome”. Estes são: o bebê leva as mãos à boca, faz tentativas de
sucção, emite sons, toca o mamilo com a mão, movimenta-se em direção à mama e procura
a região da aréola.
POLÍTICAS DA IHAC E ROTINAS NO ALOJAMENTO CONJUNTO:
Políticas da IHAC
Todas as mães e recém-nascidos em boas condições de vitalidade e interação

permanecerão juntos nas 24 horas do dia em Alojamento Conjunto.
No nosso alojamento conjunto, a frequência e a duração das mamadas será guiada

pelas necessidades e pelos “Sinais Fome” do bebê. A amamentação do recém-nascido será
praticada em livre demanda.
É contraindicado o uso de bicos e outros alimentos, inclusive água ou chá.
Será prescrito apenas leite materno como alimento, exceto nos casos em que houver
razões médicas aceitáveis.
A puérpera deve ser continuamente apoiada e informada sobre aspectos relacionados

ao aleitamento materno durante sua internação.
A mãe deve ser orientada sobre a importância da manutenção da amamentação,

sendo sugerido seu retorno após a alta em caso de dificuldade na amamentação.
116
631
Todos os profissionais da equipe de saúde desta unidade devem receber capacitação

sobre promoção e manejo de lactação. Os funcionários novos terão um prazo de seis
(6) meses, a partir da admissão, para serem capacitados. Os estagiários e residentes ao
ingressarem na unidade deverão receber orientação inicial sobre promoção e manejo da
lactação.
É proibida a amamentação cruzada.
Orientar as mães que se encontram separadas de seus filhos a como manter a

lactação quanto à ordenha manual.
É proibido o recebimento ou distribuição de bicos, mamadeiras, propagandas e

amostras de alimentos para lactentes, para profissionais, gestantes e mães (Resolução 31/92
do CNS).
Rotinas
Um funcionário da equipe de enfermagem deverá buscar a mãe/RN na RPA,

acomodando-os no alojamento conjunto, onde permanecerão juntos durante as 24 horas do
dia, sempre que o binômio mãe/filho estiverem bem.
A monitorização da primeira mamada será feita por um membro da equipe de

enfermagem, a fim de detectar dificuldades na amamentação e oferecer ajuda e apoio
emocional, se necessário.
A prescrição de complementação é exceção! Necessita avaliação médica criteriosa

considerando os casos clinicamente indicados.
A equipe de profissionais deverá informar a mulher sobre o reflexo de descida do leite,

mecanismo de lactação, técnicas de amamentação, cuidados com a mama e extração manual
de leite para possibilitar a tomada de conduta preventiva ou curativa de problemas precoces.
Informar e orientar as mulheres sobre a gravidade da prática do aleitamento cruzado,

monitorando e coibindo estas situações.
117
632
Informar as mães de bebês internados que o hospital prioriza e possibilita o

acompanhante de RN em período estendido.
O obstetra e o enfermeiro deverão examinar as mamas das nutrizes diariamente para

a tomada de conduta preventivo-curativa quanto aos problemas precoces da amamentação.
Orientar as mães que estiverem separadas de seus filhos quanto à retirada de leite
através da ordenha manual, reforçando que a mesma seja iniciada nas primeiras 6 (seis)
horas a intervalos regulares de 3 em 3 horas. Oferecer o leite ordenhado à criança, caso não
tenha nenhuma contraindicação.
Informar todas as mães antes da alta que em caso de dificuldade na amamentação

deverão procurar:
• Banco de Leite Humano do HMI – 2ª a 6ª feira das 08h00min – 18h00min.

• Disque Amamentação – 5569-1891 - 2ª a 6ª feira das 08h00min – 18h00min.
• Pronto Socorro HMI – período noturno, finais de semana e feriados.
• Unidade Básica de Saúde (UBS) – mais próxima do domicílio.
POLÍTICAS DA IHAC E ROTINAS NA UNIDADE NEONATAL:
Políticas da IHAC
Em caso de necessidade de permanência do RN na Unidade Neonatal, este deverá

receber como primeira opção, amamentação em regime de livre demanda, isto é, sem horários
fixos; como segunda opção o leite materno ordenhado; como terceira opção, leite materno do
Banco de Leite e como última opção leite heterólogo sobre prescrição médica.
Não usar suplementação (água, solução glicosada, chá, fórmulas lácteas, ou outros
elementos) exceto em casos clinicamente indicados.
É vetado o uso de chupetas e mamadeiras.
118
633
A puérpera deve ser orientada, incentivada e informada sobre os aspectos

relacionados ao aleitamento materno durante a internação do RN.
Orientar a mãe no momento da alta do bebê sobre a importância da manutenção da

amamentação.
Todos os profissionais da equipe de saúde desta unidade devem receber treinamento

sobre promoção e manejo de lactação; os funcionários novos terão um prazo de seis (6)
meses a partir da admissão para serem capacitados. Os estagiários e residentes, ao
ingressarem na unidade, deverão receber orientação inicial sobre promoção e manejada
lactação.
Informar todas as mães antes da alta que em caso de dificuldade na amamentação

deverão procurar:
• Banco de Leite Humano– 2ª a 6ª feira das 08h00min – 18h00min.

• Disque Amamentação – 2ª a 6ª feira das 08h00min – 18h00min.
• Pronto Socorro – período noturno, finais de semana e feriados.
É proibido o recebimento ou distribuição de bicos, mamadeiras, propagandas e

amostras de alimento para lactente, para profissionais e mães (Resolução 31/92 do CNS).
Rotinas
Encaminhar a mãe de bebê internado em Unidade Neonatal ao Banco de Leite para

orientações e seguimento desde sua internação no Alojamento Conjunto.
Durante a internação os pais serão informados: sobre o estado clínico de seu bebê;
de poderem permanecer junto de seu bebê em período estendido durante a internação do
mesmo; sobre a importância da manutenção da lactação através da extração manual do leite
do peito pelo menos de 6 a 8 vezes nas 24 horas do dia.
A coleta do leite ocorrerá na Sala de Coleta da unidade hospitalar. Quando o bebê não
tiver condição de sucção, uma explicação prévia será oferecida sobre o uso de sonda ou
119
634
copinho para alimentá-lo com leite cru da própria mãe ou leite do Banco de Leite conforme
prescrição médica.
A mãe será encorajada e apoiada para colocar o bebê no peito assim que o mesmo
estiver clinicamente bem e em condições de sugar, também será orientada sobre pegae
posicionamento correto do bebê.
As situações especiais, de difícil manejo, ou que envolvam risco aumentado de

desmame precoce, serão discutidos em conjunto com a família e a equipe.
Oferecer complemento nos casos clinicamente indicados, após avaliação criteriosa do

neonatologista.
Informar a mãe sobre amamentação, reflexo de descida do leite, mecanismo de

lactação, técnicas de amamentação, relactação, oferecimento do leite por sonda orogástrica,
nasogástrica e copinho, cuidados com a mama e extração manual de leite.
• Contraindicar o aleitamento cruzado.

• Usar a técnica de relactação sempre que necessária.
• Incentivar as mães para permanecerem próximas de seus filhos.
Orientar as mães quanto à retirada de leite materno através da ordenha manual. Iniciar
a ordenha manual 06 horas após parto, e a cada 3 horas.
É proibida a distribuição de bicos, mamadeiras, propagandas e amostras de

substitutosdo leite materno.
Os bebês sairão da Unidade já com agendamento prévio para nosso ambulatório.
Um membro de nossa equipe, por ocasião da alta, oferecerá orientação às mães sobre
a importância da manutenção da amamentação. No caso de alguma intercorrência,
dificuldade ou dúvida na amamentação procurar:
• Banco de Leite Humano do– 2ª a 6ª feira das 08h00min – 18h00min.

• Disque Amamentação –- 2ª a 6ª feira das 08h00min – 18h00min.
120
635
• Pronto Socorro– período noturno, finais de semana e feriados.

POLÍTICAS DA IHAC E ROTINAS NO PRONTO SOCORRO:
Políticas da IHAC
No caso de reinternação da mãe o bebê permanecerá em regime de alojamento

conjunto até a alta materna.
O aleitamento deverá ser mantido sob livre demanda, exclusivo, exceto em casos
clinicamente contraindicados.
É proibida a entrada de bicos, chupetas e mamadeiras na Instituição.
É contraindicado o aleitamento materno cruzado.
As nutrizes com dificuldades na amamentação poderão procurar o Pronto Atendimento

pessoalmente, onde serão orientadas e encaminhadas ao Ambulatório para
acompanhamento.
Todo novo funcionário, residente e estagiário, ao ingressar nesta unidade deverá ser
treinado sobre promoção e manejo de lactação. Os funcionários novos terão um prazo de seis
(6) meses a partir da admissão para serem capacitados.
Rotinas
O atendimento à gestante e puérpera deverá ser individualizado e humanizado,

favorecendo a diminuição da ansiedade e esclarecendo dúvidas em relação às rotinas da
Instituição durante a sua permanência, sendo fornecidas as seguintes informações:
• Proibição à entrada na Instituição de bicos e chupetas e mamadeiras

• Contraindicação do aleitamento materno cruzado
• Amamentação sob livre demanda e a não utilização de soro glicosado, chá, água ou
fórmulas lácteas, exceto em casos clinicamente indicados.
121
636
Nos casos de reinternação materna, a mesma é orientada quanto à possibilidade do

bebê acompanhá-la durante a internação, para que o processo de aleitamento materno não
sofra interrupção.
A equipe do Pronto Atendimento está capacitada para o atendimento às nutrizes.

Havendo dúvidas e dificuldades para amamentar procurar:

• Disque Amamentação – 5569-1891 - 2ª a 6ª feira das 08h00min – 18h00min.
POLÍTICAS DA IHAC E ROTINAS NO AMBULATÓRIO:
Políticas da IHAC
Um membro da equipe do Ambulatório oferecerá às gestantes orientações sobre:
• Importância da amamentação para a mãe/bebê/família e nação;

• Importância do contato pele a pele logo ao nascer e amamentação logo ao nascer
semãe e filho estiverem bem;
• A importância do alojamento conjunto 24 horas por dia;
• A importância da amamentação em livre demanda;
• A importância do bom posicionamento e da “pega” correta durante a amamentação;
• A importância da amamentação exclusiva nos seis primeiros meses de vida, sem a
oferta de outros alimentos ou líquidos e continuada até dois anos ou mais
complementados com alimentos seguros, adequados e saudáveis.
• Como manter a lactação, extrair, conservar e oferecer o leite extraído;
• Malefícios do uso de outro leite, chá, água, bico, chupeta e mamadeira;
• Direito de acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto e boas práticas durante o
trabalho de parto e parto.
122
637
Neste Ambulatório é proibida a distribuição de amostras ou brindes, como substitutos

do leite materno, mamadeiras ou chupetas ou de materiais promocionais desses produtos
para gestantes ou membros de suas famílias.
Rotinas
Na sala de espera de nossa Unidade, diariamente, um membro da nossa equipe

oferecerá orientações sobre:
• Vantagens da amamentação exclusiva para a mãe/filho/família/nação, durante os

primeiros seis meses e sua continuidade até dois anos ou mais;
• Importância de se iniciar a amamentação na sala de parto e continuar no Alojamento
Conjunto sob livre demanda;
• Demonstrar como os bebês podem retirar do peito todo leite que precisam;
• Como manter a lactação;
• Extração e conservação do leite retirado, assim, como oferecer ao bebê esse leite;
• Malefícios do uso de bicos, fórmulas e outros alimentos;
• Direito a acompanhante de sua escolha;
• Uso de alimentação leve durante o trabalho de parto;
• Informações sobre uso de métodos não farmacológicos de alívio a dor tais como
chuveiro, massagens, e compressas quentes e frias;
• A necessidade de procedimentos invasivos, tais como: rupturas de membranas,
episiotomia, aceleração ou indução do trabalho de parto, partos instrumentais e
cesarianas só serão utilizados por razões médicas e previamente explicadas;
• Onde dirigir por ocasião do parto e onde procurar assistência quando tiver dificuldade
na amamentação.
Os membros da Equipe desaconselham o contato direto ou indireto entre funcionários

de fabricantes ou distribuidores de substitutos do leite materno, mamadeiras ou chupetas com
gestantes ou mães nas dependências do Ambulatório.
POLÍTICAS DA IHAC E ROTINAS NO BANCO DE LEITE
Políticas da IHAC
123
638
Por ocasião da alta na maternidade, as puérperas serão informadas que o Hospital

tem disponível atendimento diário, de 2ª a 6ª feira, das 08h00min às 18h00min h, no Banco
de Leite.
As gestantes e nutrizes serão orientadas quanto:
• Vantagens do Aleitamento Materno para a criança, para mãe e para sociedade;

ressaltando os aspectos nutricionais, imunológicos, psicossociais e econômicos;
• Anatomia e fisiologia da mama;
• Sinais de fome;
• Preparo das mamas no pré-natal;
• Ordenha manual de leite materno, armazenamento e utilização do Leite Humano
Ordenhado;
• Dificuldades e problemas detectados;
• Prevenção e tratamento de problemas mamários;
• Como manter a lactação no retorno ao trabalho.
• Avaliação, orientação e incentivo a doação do leite humano ordenhado.
As puérperas que apresentarem dificuldades na amamentação deverão ser assistidas

pelo Banco de Leite Humano.
Todas as mães deverão ser orientadas quanto aos benefícios do Aleitamento Materno
exclusivo até o 6º mês e a manutenção da amamentação até 02 anos ou mais.
Orientação de Aleitamento Materno em livre demanda.
Informação das contraindicações do uso de bicos, chupetas e mamadeiras.
É proibida a distribuição de brindes promocionais, propagandas de substitutos de leite

materno, bicos, chupetas, mamadeiras e protetores de mamilos por empresas fabricantes
destes produtos.
Todos os profissionais da equipe de saúde desta unidade deverão receber treinamento

124
639
meses a partir da admissão para serem treinados e os estagiários e residentes ao ingressarem

na unidade deverão receber orientação inicial sobre promoção e manejo da lactação.
As gestantes e puérperas deverão ser orientadas para que em caso de dificuldade na

amamentação procurem ajuda no:

• Disque Amamentação –- 2ª a 6ª feira das 08h00min – 18h00min.
Rotinas
O atendimento as nutrizes e gestantes será individualizado e humanizado, em clima

de empatia, sem julgamento ou recriminações, elogios às práticas adequadas, utilizando as
técnicas de “Aconselhamento em Amamentação”.
As gestantes e puérperas deverão ser orientadas para que em caso de dificuldade na
amamentação procurem ajuda no:

• Disque Amamentação – - 2ª a 6ª feira das 08h00min – 18h00min.
As nutrizes de bebês pré-termo e de alto risco receberão atenção e acompanhamento,

recebendo orientações quanto:
• Armazenamento do leite ordenhado;

• Manutenção da produção de leite materno;
• Oferta de leite materno para seu filho, participando ativamente do tratamento;
• Acompanhamento da ordenha manual, nos casos de ingurgitamento mamário com
dificuldade na drenagem de leite.
• Acompanhamento do crescimento do bebê e condições de saúde da mãe;
125
640
• As puérperas serão avaliadas, orientadas e incentivadas à doação do leite humano

ordenhado.
• A equipe do Banco de Leite estará atenta para o cumprimento das Normas Brasileiras
de Comercialização de Alimentos Infantis (NBCAL).
POLÍTICAS DA IHAC E ROTINAS NO POSTO DE COLETA DE LEITE HUMANO
Políticas da IHAC
As puérperas serão informadas que o Hospital tem disponível atendimento diário no

Posto de Coleta auxiliado pela equipe de enfermagem do Banco de leite Humano e da
Maternidade;
As puérperas serão orientadas quanto:
• Vantagens do Aleitamento Materno para a criança, para mãe e Sinais de fome dobebê;
• Ordenha manual de leite materno, armazenamento e utilização do leite humano
ordenhado;
• Dificuldades e problemas detectados;
• Prevenção e tratamento de problemas mamários;
• Como manter a lactação se o bebê estiver internado no berçário;
As puérperas que apresentarem dificuldades na amamentação deverão ser assistidas

pelo Banco de Leite Humano.
Todas as mães deverão ser orientadas quanto aos benefícios do Aleitamento Materno
exclusivo até o 6º mês e a manutenção da amamentação até 02 anos ou mais.
Orientação de Aleitamento Materno em livre demanda.
Informação das contraindicações do uso de bicos, chupetas e mamadeiras.
É proibida a distribuição de brindes promocionais, propagandas de substitutos do leite

materno, bicos, chupetas, mamadeiras e protetores de mamilos por empresas fabricantes
destes produtos.
126
641
Todos os profissionais da equipe de saúde desta unidade deverão receber treinamento

meses a partir da admissão para serem treinados e os estagiários e residentes ao ingressarem
na unidade deverão receber orientação inicial sobre promoção e manejo da lactação.
Rotinas
O atendimento às puérperas será individualizado e humanizado, em clima de empatia,

sem julgamento ou recriminações, elogios às práticas adequadas, utilizando as técnicas de
“Aconselhamento em Amamentação”.
As puérperas deverão ser orientadas para que em caso de dificuldade na

amamentação procurarem ajuda no Posto de Coleta do Hospital e equipe de enfermagem do
plantão.
As nutrizes de bebês pré-termo e de alto risco, internados no hospital receberão

atenção e acompanhamento, recebendo orientações quanto:
• Início da ordenha manual o mais precoce possível, de preferência nas primeiras

6horas após o parto, durante vinte a trinta minutos, pelo menos vezes em 24 horas;
• Armazenamento do leite ordenhado no posto de coleta devidamente identificado;
• Manutenção da produção de leite materno;
• Oferta de leite materno ordenhado pasteurizado para seu filho, participando
ativamente do tratamento;
• Acompanhamento da ordenha manual, nos casos de ingurgitamento mamário com
dificuldade na drenagem de leite;
• Acompanhamento do crescimento do bebê e condições de saúde da mãe.
As puérperas de alta com o bebê internado no berçário deverão ser orientadas para
que em caso de dificuldade na amamentação ou na ordenha, deverão procurar ajuda no
Banco de Leite Humano.
A equipe do Banco de Leite estará atenta para o cumprimento das Normas Brasileiras
de Comercialização de Alimentos Infantis (NBCAL).
127
642
CUMPRIMENTO DA NORMA BRASILEIRA DE COMERCIALIZAÇÃO DE

ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE 1ª INFÂNCIA, BICOS, CHUPETAS E
MAMADEIRAS - NBCAL:
Um membro de nossa equipe, capacitado e apto em Amamentação, NBCAL-LEI 11

265, Cuidado Amigo da Mãe e Atenção Integral e Humanização ao Recém-nascido Grave ou
Potencialmente Grave, oferecerá orientação e apoio às mães para que a amamentação
exclusiva seja possível mesmo em RN com necessidades especiais e atento para zelar pelo
cumprimento da NBCAL.
Neste Hospital não aceitamos doações de substitutos de leite materno. Todos os

substitutos de leite humano, quando necessários, são comprados da mesma forma como
outros alimentos/medicamentos ou pelo menos ao preço de atacado.
Não é permitido a presença de materiais promocionais de alimentos ou bebidas para

lactentes, que não o leite materno.
Zelamos para que gestantes e mães não recebam materiais que promovam a
alimentação artificial.
O preparo dos substitutos do leite materno para gestantes, mães/familiares que

precisem usá-los é demonstrado em locais reservados e por profissionais da saúde.
Os estoques de substitutos do leite materno são mantidos longe do alcance do olhar

de gestantes e mães em nosso Hospital.
A oferta de amostras de substitutos do leite materno ou afins que interfiram com a

amamentação, para gestantes ou mães, não é permitida nesta unidade.
Também não aceitamos incentivos financeiros ou materiais para promover produtos

do âmbito da NBCAL.
128
643
CUIDADO AMIGO DA MULHER:
Nossa equipe, capacitada e apta em Amamentação, NBCAL-LEI 11 265, Cuidado

Amigo da Mãe e Atenção Integral e Humanizada ao Recém-nascido Grave ou Potencialmente
Grave, ficará atenta no cumprimento de todos os passos para implementar em nossa Unidade
a assistência ideal para a mulher desde o pré-parto ao puerpério.
Toda gestante terá direito a acompanhantes de sua livre escolha para que recebam
apoio físico e ou/emocional durante o pré-parto e parto, se desejarem.
Terá acesso a líquidos e alimentos leves durante o trabalho de parto, caso desejarem.
Serão fornecidos métodos não farmacológicos de alívio da dor, tais como chuveiro,
massagens, compressas quentes e frias.
Quaisquer procedimentos invasivos como: rupturas de membranas, episiotomia,

aceleração ou indução do trabalho de parto, partos instrumentais e cesarianas serão
explicados à parturiente/acompanhante quanto forem necessários.
A parturiente será incentivada a se movimentar durante o trabalho de parto, se desejar,

e adotar posições de sua escolha durante o parto, a não ser que existem restrições médicas.
ICTERÍCIA NEONATAL
Definição
A icterícia é um dos sintomas mais comuns observados nos recém-nascidos (RN).

Cerca de 60% dos recém-nascidos a termo (RNT) e 80% dos recém-nascidos pré-termo
(RNPT) apresentam algum grau de icterícia nos primeiros dias de vida. Os RNT que
desenvolvem a icterícia apresentam um pico entre os 3° e 4° dias de vida, seguido por uma
melhora após esse período. Cerca de 10,8% desses RN apresentam uma icterícia mais
importante com indicação de fototerapia. Os RNPT tardios (35 e 36 semanas de idade
gestacional), apesar de muitas vezes receberem cuidados semelhantes aos RNT na
monitorização da icterícia, precisam de atenção especial, pois esses RN, muitas vezes,
129
644
apresentam picos de icterícia mais altos e tardios (entre o 5° e o 7° dia de vida), com indicação
de fototerapia em cerca de 25 a 25% dos casos.
Quadro Clínico
A icterícia é causada pelo acúmulo na pele e esclera de um pigmento amarelo-

alaranjado denominado bilirrubina. É definida como a concentração sérica de bilirrubina
indireta (BI) maior que 1,3 a 1,5 mg/dl ou de bilirrubina direta (BD) superiora 1,5 mg/dl, desde
que esta represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT). No RN, na maioria das
vezes, a icterícia decorre de um aumento da fração indireta da bilirrubina e apresenta uma
evolução benigna.
Exsanguíneotransfusão
É um procedimento realizado em recém-nascidos com hiperbilirrubinemia e consiste

na terapêutica padrão da doença hemolítica (somente quando existe falha na fototerapia e os
níveis de bilirrubina tornam- se críticos para o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica).
Classificação Clínica
Segundo Kramer:
Zona I –
cabeça e pescoço (6,0) Zona II - até a
cicatriz umbilical(9,0) Zona III - joelhos e
cotovelos (12) Zona IV -tornozelo e punho
(15)
Zona V - planta dos pés e palma das mãos
(20)
130
645
Hiperbilirrubinemia Não Fisiológica
A hiperbilirrubinemia não fisiológica, muitas vezes, pode ser confundida com a

fisiológica. Algumas situações sugerem o diagnóstico de icterícia não fisiológica e devem ser
investigadas e acompanhadas mais criteriosamente:
• Icterícia precoce: aparece antes de 24 horas de vida.

• Qualquer icterícia que alcance níveis de fototerapia.
• Aumento dos níveis séricos de bilirrubina > 0,5 mg/dL/h.
• Qualquer outro sinal ou sintoma associado (vômitos, letargia, perda de peso, baixa
ingestão oral, apneia, taquipneia, instabilidade de temperatura).
• Icterícia prolongada (mais de 8 dias no RNT e acima de 14 dias no RNPT). Fatores de
risco maiores:
• Icterícia precoce < 24 horas.
• Incompatibilidade sanguínea.
• Idade gestacional entre 35 e 36 semanas.
• Irmão com icterícia que necessitou de fototerapia.
• Céfalo-hematoma ou outros hematomas significativos.
Indicações de Fototerapia
RN sadio com mais de 35 semanas de idade gestacional: A indicação de fototerapiase

baseia na dosagem de bilirrubina sérica total (BT) de acordo com um normograma específico
para as horas de vida dos RN.
RN com doença hemolítica ABO ou Rh: utilizar a curva considerando fatores de risco.
Baseado nos critérios de Buthani para RNT e RNPT tardio: Baixo risco: RN termo (>
38 semanas) – sem fatores de risco.
Médio risco: RN termo (> 38 semanas) com fatores de risco ou RN prematuro tardios
(entre 35 – 37 6/7 semanas).
131
646
Alto risco: RN prematuro (35-37 6/7) com fatores de risco.
RN prematuros (Baseado na Academia Americana de Pediatria 2004).

Peso Fototerapia simples Fototerapia dupla
< 1000g >5 8

1000-1500 6 10
1500-2000 10 13
2000-2500 13 15
>2500 15 17
Com fator de risco: considerar nível 2 mg menor.

Tipos de Fototerapia e como verificar irradiância
Posicionamento do Valor adequado da
Tipos de Fototerapia
radiômetro “distância” irradiância
Convencional 30 cm 5 a 7 MW
Bilispot 40 a 50 cm 20 a 32 MW
Bilitron 30 a 50 cm 15 a 45 MW
Biliberço - 35 a 60 MW
132
647
• A Irradiância deverá ser aferida de 4/4h conforme tabela acima e anotada na SAE.
• A manutenção preventiva do equipamento deverá ser realizada conforme cronograma
da Engenharia Clínica, bem com o controle do tempo de vida útil das lâmpadas (200H);
• Qualquer alteração no valor da irradiância acionar a Engenharia Clínica.
Cuidados com RN em fototerapia
• Exposição adequada do RN. A luz deverá incidir desde o tórax até a raiz das coxas.
• Mudança de decúbito 4/4h;
• Controle rigoroso da temperatura corporal 2/2h;
• Balanço hídrico rigoroso;
• Proteção ocular “opaco”;
• Orientação da mãe quanto aos cuidados com RN em fototerapia e a importância de
mantê-lo sobre o procedimento o maior tempo possível;
• Controle de irradiância 4/4 h;
• Manter altura aproximada 30 a 50 cm conforme tipo de fototerapia;
• Manter proteção genitália e gônadas;
• Amamentação rigorosa;
• Retirar RN 15’ minutos antes do banho.
Indicações de Exsanguineotransfusão:
133
648
A linha apagada nas primeiras 24 horas indica a incerteza devido à grande variação
de circunstâncias clínicas e resposta à fototerapia.
Exsanguíneotransfusão (ET) é recomendada imediatamente se o recém-nascido

mostra sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e choro agudo) ou se
o nível de bilirrubinas é maior ou igual a 5mg% acima destas linhas.
Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato

desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da
temperatura, albumina menor que 3g%.
Usar a bilirrubina total.
Se o RN estiver bem e apresentar entre 35-37 semanas (médio risco), pode-se

individualizar os níveis de exsanguíneotransfusão baseando-se na idade gestacional atual.
Para os RN internados, a ET é recomendada se os níveis de bilirrubina total aumentam a
despeito da fototerapia intensiva.
Para os RN readmitidos, se o nível de bilirrubina total está acima do nível para ET,
repetir a bilirrubina total cada 2 a 3 horas e considerar ET se a bilirrubina total permanecer
acima dos níveis indicados para ETapós fototerapia intensiva por 6 horas.
Técnica de Exsanguíneotransfusão
• Exames da bolsa:
• HB e HT (Ht> 55 a 60%).
• Ph (não utilizar se menor 6,8). Glicose.
• Sódio (valor Maximo = 170). Potássio (valor Maximo = 10).
Exames do RN
• Início e término: gasometria, Na, K, Ca i, glicemia, Hb, Ht, BTF e hemograma. Descrita
por Allen e Diamond:
• Volume: duas volemias (160 ml/kg).
134
649
• Duas torneiras de três vias são conectadas em série ligadas ao cateter vascular e á
seringa. A torneira ligada ao cateter vascular retira o sangue do RN e a torneira ligada
á seringa infunde o sangue do doador.
• As quantidades infundidas e retiradas são alíquotas de 10 ml nos neonatos com peso
inferior a 2000g, de 15 ml com peso entre 2000g e 2500g e de 20 ml nos acima de
2500g.
• A duração deve ser de 60 a 90 minutos com velocidade de 1 a 2 ml/kg/min.
• O RN deve estar em jejum oral por 6 horas e monitorado continuamente quanto à
frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura corporal.
• Via de acesso central:
• 1ª escolha: cateter umbilical (cateterismo umbilical deve ser realizado
imediatamente antes do início da ET).
• Flebotomia: (chamar o cirurgião infantil para realizar o procedimento imediatamente
antes do início da ET).
• O RN poderá ser alimentado após a retirada do cateter.
DOR EM RECEM-NASCIDO
Definição:
Estudos iniciais do desenvolvimento fetal difundiram a crença de que o feto e recém-

nascido não sentiam dor ou não a percebiam como os adultos. Por isso pouca ou nenhuma
importância foi dada à prevenção ou tratamento da dor em neonatos até o final da década de
80.
Pesquisas desenvolvidas desde então mostraram muitas evidências anatômicas e

funcionais da capacidade do recém-nascido em responder a estímulos dolorosos, mesmo os
prematuros com um limiar menor para a dor.
As vias de condução da dor até o cérebro estão completamente mielinizadas na 30a

semana. O estresse nos recém-nascidos é 3 a 5 vezes maior que no adulto na ausência de
anestesia durante um procedimento cirúrgico.
A Declaração de Lisboa, de 1995, da Associação Médica Mundial sobre os Direitos

dos Pacientes, fala do Direito a não ter Dor. A partir daí, a dor passou a ser o quinto sinal vital,
135
650
regulamentada pela American Pain Society e padronizada pela Joint Comission on

Accreditation of Healthcare Organizations. A Direção Geral de Saúde no Brasil, através da
Circular Normativa n° 09/DGCG de 14/06/2003 instituiu a Norma que define o registro
sistemático da intensidade da dor através da mensuração pelas escalas validadas
internacionalmente.
O tratamento da dor serve para aliviar a dor, propiciar conforto ao RN, satisfação aos
pais e facilitar a recuperação do RN e diminuir o tempo de internação hospitalar.
Escolher o melhor tratamento a partir de escalas que avaliem e meçam a dor nos
pacientes de fácil aplicabilidade e que se adequado ao nível de compreensão do paciente,
pois a dificuldade de avaliação e mensuração da dor no lactente pré-verbal constitui-se no
maior obstáculo ao tratamento adequado da dor nas UTI neonatais.
De acordo com a Associação Internacional para Estudo da Dor (1979), “a dor é uma
experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real,
potencial ou escrita nos termos dessa lesão. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo
aprende a aplicação da palavra dor através da vivência de experiências dolorosas, que
ocorreram desde o início da vida”.
Quadro Clínico:
• Mudanças comportamentais: atividade facial do RN (expressão facial), choro, padrão

do sono e atividade motora (braços, corpo e pernas). Dificuldades na avaliação do
choro: a falta de habilidade em distinguir o tipo de choro, o tubo oro - traqueal, a fome
e o desconforto.
• Alterações fisiológicas: aumento da demanda do sistema cardiovascular e/ou

respiratório (flutuações da FC, FR, PA, nível da paO2 e/ou da saturação de O2,
apnéia, mudança do fluxo sanguíneo da pele (moteamento, cianose e palidez),
aumento da pressão intracraniana e acidose metabólica. Os parâmetros fisiológicos
parecem úteis para avaliar a dor na prática clínica, mas em geral não podem ser
usados de forma isolada para decidir se o RN apresenta dor e se há necessidade do
uso de medidas analgésicas.
136
651
• O uso de medidas analgésicas deve ser considerado em todos os recém-nascidos

portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos
invasivos, cirúrgicos ou não: drenagem torácica, intubação traqueal eletiva, colocação
de cateteres centrais, punções vasculares, liquóricas e de calcanhar, procedimentos
cirúrgicos de qualquer porte, enterocolite necrosante, fraturas ósseas, toco
traumatismos, ventilação mecânica, troca de curativos e sondagens.
Diagnóstico:
Equipe de enfermagem:
• Aplicar a escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) a todo RN admitido na UTIN,
simultaneamente aos sinais vitais.
• Realizar sempre que suspeitar de dor no RN;
• Pontuação igual ou acima de 4: utilizar medidas não farmacológicas e repetir a escala
após 40 minutos. Se persistir acima de 4 avisar imediatamente a equipe médica.
• NIPS: Escala de Avaliação de Dor (define-se dor para valores igual ou > 4)
ESCALA DE DOR NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE) - RECÉM-NASCIDOS A

TERMO E PREMATUROS
PONT OS PONTOS Interpreta

ção
Relaxados ou
Relaxada 0
0 imobilizados
Expressão
Braços
Facial
Fletidos ou
Contraída 1
1 extendidos
Relaxadas ou
Ausente 0
0 imobilizadas
Pernas
Fletidas ou
Resmun
1
1 extendidas
gos,
137
652
A escala
Fraco vai de 0 a
7.
dormindo ou Consider
Choro
acordado 0 ar
Vigoroso 2 Cons calmo presença
ciên
de dor
cia desconfortáv el
quando
Respiração 1
0 os pontos
da escala
Normal somarem
4 ou
mais.
Equipe Médica:
• Aplicar NFCS quando NIPS > 4.
NFCS: Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (dor para valores > 3)
Parâmetro 0 ponto 1 ponto
Fronte saliente Ausente Presente
Fenda palpebral estreitada Ausente Presente
Sulco naso-labial aprofundado Ausente Presente
Boca aberta Ausente Presente
Boca estirada
Ausente Presente
(Vertical ou Horizontal)
Língua tensa Ausente Presente
138
653
Protusão de língua Ausente Presente
Tremor de queixo Ausente Presente
• Definir utilização ou não de medidas farmacológicas (com anotação específica da

conduta em prontuário).
Prevenção da dor:
• Tornar o ambiente acolhedor.

• Manipulação mínima.
• Controlar a incidência de luzes.
• Diminuir o ruído.
• Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas flexoras e extensoras.
• Racionalizar a manipulação do RN (agrupar coletas de sangue).
• Evitar duplicação de tarefas.
• Usar o mínimo de fitas adesivas.
• Contenção do RN em ninho, com suporte postural, enrolamento no cueiro.
• Otimização da monitorização não invasiva.
• Estimular o contato pele-a-pele com os pais.
Tratamento não farmacológico:
• Intervenção postural: contenção do RN com posturação em posição semifletida, dando

apoio ao pólo cefálico e/ou podálico, oferecendo preensão palmar, toque firme e
enrolamento.
• Solução glicosada: administrar 0,5 a 2 ml da solução de glicose a 25%, 1 a e 2 minutos
antes de pequenos procedimentos.
• Sucção não nutritiva: oferecer dedo enluvado durante e após procedimentos
dolorosos.
• Posição canguru (contato pele-a-pele): 10 a 15 minutos antes do procedimento.
• Amamentação.
Tratamento farmacológico:
139
654
• Analgésicos Não Opióides: o Paracetamol: 10 a 15 mg/Kg/dose no RN a termo e 10

mg/Kg/dose no pretermo, por via oral de 6/6 horas.
• Contra-indicações: deficiência de G6PD.
• Reações adversas: trombocitopenia, leucopenia, neutropenia e pancitopenia.
Controlar função renal e hepática.
• Interação medicamentosa: anticoagulante oral, AINH, barbitúricos, carbamazepina,
colestiramina, fenotiazídico, metoclopramida, ranitidina, tenoxican e zidovudina.
• Intoxicação: N-acetilcisteina (antídoto).
Apresentação: Tylenol® - 200 mg/ml e Dorico® - 100 mg/ml.
• Analgésicos Opióides: o Citrato de Fentanil: 1 a 4 mcg/Kg/dose a cada 2 a 4 horas,

por via endovenosa. Infusão contínua: 0,5 a 2 mcg/Kg/h. Após administração por
período superior a 3 dias, fazer diminuição gradativa da dose diária, indicando-se um
período de 10 dias para a retirada total, a fim de se evitar a síndrome de abstinência
(irritabilidade, tremores, hipertermia e convulsão).
• Antagonista: Naloxone 0,01 mg/Kg EV (na rigidez da caixa torácica usar associado
com curare).
Apresentação: Fentanyl® - 1 ml/50 mcg.
• Tramadol: 5 mg/Kg/dia, dividida em 3 a 4 doses, por via oral ou endovenosa. Infusão

contínua: 0,1 a 0,25 mg/Kg/h.
• Reações adversas: vômitos, boca seca, sonolência, taquicardia, reações
dermatológicas, constipação, retenção urinária e convulsão. Controlar função hepática
em uso prolongado.
Interações medicamentosas: drogas que diminuem limiar para crises convulsivas

(antidepressivos e neurolépticos); derivados cumarínicos (aumenta o tempo de protrombina e
equimoses); potencializa os depressores do SNC (codeína).
Analgésicos Locais:
140
655
• EMLA® (prilocaína e lidocaína): produz anestesia em pele intacta 60 a 90 minutos

após a aplicação.
• Reações adversas: metemoglobinemia se usado repetidamente.
• Lidocaína 0,5% ou 1% (sem vasoconstritor): 5 mg/Kg via subcutânea.

Indicação: punção liquórica, drenagem torácica e inserção de cateter vascular central.
Reações adversas: injeção endovenosa inadvertida ou dose excessiva da droga pode
ocasionar letargia, convulsão e depressão miocárdica.
• Sedação: o Hidrato de Cloral: 25 a 100 mg/Kg via oral. O início de ação do fármaco
ocorre 30 a 60 minutos após a administração e o término em 2 a 6 horas.
• Reações adversas: hiperexcitabilidade e agitação em paciente com dor, acidose
metabólica, hiperbilirrubinemia, náusea, vômito, diarréia, delírio, ataxia, alucinação,
sonolência, depressão miocárdica e arritmia cardíaca.
• Midazolam: 0,05 a 0,15 mg/Kg/dose, administrado lentamente a cada 2 a 4 horas por
via endovenosa. Pode ser instilado por via nasal na dose de 0,2 a 0,3 mg/Kg. Infusão
contínua de 0,1 a 0,6 mcg/Kg/min.
• Reações adversas: depressão respiratória, hipotensão, convulsão (infusão rápida de
doses elevadas) e dependência física após 48 horas do início de sua utilização
(retirada gradativa para evitar a síndrome da abstinência).
Interações medicamentosas: encefalopatia, retenção da atenção visual posturas

distônicas e corioatetose em crianças que utilizaram a combinação fentanil e midazolam, por
via endovenosa, por 4 a 11 dias.
Elemento A Elemento B Elemento C
Enfermeiro Técnico ou Auxiliar Técnico ou Auxiliar
141
656
Higieniza as mãos
Veste
Chama o neonatologista
avental
1.º (verbalmente ou Aproxima carrinho de PCR
telefone) S/N Calça
as luvas
Higieniza as
mãos Veste
Posiciona-se em frente à
2.º Marca o horário abertura da incubadora avental S/N
Calça as luvas
Higieniza as mãos Abre a incubadora
Confere fonte de
3.º Veste avental Posiciona o
vácuo (oferece se
S/N Calça as RN Aspira
necessário)
luvas se
necessário
Inicia Ventilação com
Pressão Positiva Confere fonte O2 5l/min e
Posiciona-se em frente
(VPP) com O2 a conecta ao ambú
4.º à abertura da
100%
incubadora
(Ambú + máscara
(ao lado do elemento B)
ou COT) 40 a 60
movimentos/min
(aperta... solta... solta...)
Inicia Massagem
Cardíaca (MC) rítmica Mantém VPP rítmica Confere fixação do
sensor do monitor (FC e
com VPP com MC (1
SatO2)
5.º
(1 ventilação:3
Confere acesso
ventilação:3
compressões) compressões)
venoso Aspira
30 ventilações e 90 30 ventilações e 90
conteúdo gástrico
compressões por compressões por minuto
minuto
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NEONATAL
Definição:
142
657
A assistência adequada ao RN (recém-nascido) em situação de PCR (Parada Cárdio-

Respiratória) na UTIN (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal) é fundamental para o sucesso
das manobras de reanimação e prevenir o aparecimento de lesões asfíxicas com
conseqüentes seqüelas neurológicas, que acarretam prejuízos para a qualidade de vida da
criança e de sua família.
Embora, na maioria das vezes, seja possível prever a necessidade de reanimação,

este procedimento pode ser necessário de maneira inesperada. Assim, são essenciais o
conhecimento, a prática e a elaboração de rotinas para todos os profissionais que cuidam de
recém-nascidos.
a. Capacitar todos os funcionários ao atendimento aos pacientes com suspeita ou

parada cárdio-respiratória confirmada.
b. Sistematizar o atendimento à parada cárdio-respiratória dentro do HMI.
c. Programar um sistema de atendimento baseado no algoritmo universal.
d. Aumentar a taxa de sobrevida em pacientes com parada cárdio-respiratória.
e. Minimizar o aparecimento de seqüelas neurológicas conseqüentes a hipóxia
tecidual do RN em PCR.
A reanimação neonatal ou RCP neonatal (Ressuscitação Cardiopulmonar do recém-

nascido) consiste no conjunto de medidas que têm como objetivo evitar ou reverter à morte
prematura do RN com funções respiratória e circulatória ausentes ou gravemente
comprometidas. As manobras de RCP na PCR do RN devem seguir a sigla ABC:
A – (airways): manter as vias aéreas permeáveis por meio do posicionamento adequado

da cabeça e pescoço, da aspiração da boca, nariz e, se necessário, traqueia; e da intubação
traqueal.
B – (breathing): iniciar a respiração com O2 a 100%, por meio da estimulação tátil e da

VPP (ventilação por pressão positiva) com balão e máscara ou balão e cânula traqueal.
C – (circulation): manter a circulação por meio da massagem cardíaca e medicações.
Cabe ressaltar a importância da manutenção da temperatura corporal. O RN,

principalmente, o prematuro é altamente susceptível ao estresse desencadeado pelo frio, pois
143
658
apresenta uma elevada razão entre a área corporal e o peso, desencadeando hipotermia,
hipoxemia e acidose.
Aspectos éticos:
A introdução de novas tecnologias tem permitido uma redução importante na taxa de

mortalidade neonatal. Esses avanços proporcionam, simultaneamente, a sobrevivência de
neonatos com sequelas graves cuja qualidade de vida posterior é, às vezes, discutível. Isto
implica a necessidade de uma reflexão ética quanto ao início e a interrupção das manobras
de reanimação. Não há possibilidade de se criarem regras gerais, uniformes para todos os
pacientes, uma vez que a adoção de qualquer medida envolve aspectos culturais, religiosos,
morais legais, científicos e éticos, entre outros.
Com essas limitações em mente e de maneira bastante geral, considera-se apropriado

não reanimar conceptos com idade gestacional inferior a 23 semanas ou com peso ao nascer
menor que 400g e pacientes com diagnóstico confirmado de anencefalia, e de trissomias dos
cromossomos 13 e 18. Entretanto, parecer prudente recomendar que a reanimação seja
instituída se o diagnóstico da idade gestacional ou da cromossomopatia não estiver bem
estabelecido.
A Sociedade Brasileira de Pediatria em seu curso de Reanimação Neonatal estabelece

que as manobras de reanimação devem ser interrompidas após 10 minutos de assistolia.
Igualmente importante é a equipe responsável pelos cuidados dos RN da UTIN se

apresentar à família do paciente, a fim de informar suas condições de saúde e discutir em
conjunto a respeito do plano de reanimação, que, se necessário, será executado.
Quadro Clínico:
A RCP neonatal está indicada na PCR e na bradicardia com hipofunção (freqüência

cardíaca menor que 60 batimentos por minuto com sinais de choque sem melhora com
oxigenação adequada). A definição de PCR consiste na presença de inconsciência, ausência
de pulsos em grandes artérias e apnéia ou respiração agônica (gasping). A monitorização
144
659
eletrocardiográfica revela, na grande maioria dos casos, assistolia (freqüência cardíaca igual
a zero).
Tratamento:
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DA EQUIPE NO ATENDIMENTO A PARADA CARDIO-

RESPIRATÓRIA (FC=0 bpm)
Comanda manobras em
6.º viva voz Acata comando do Prepara adrenalina
elemento A e marca 30 1:10000 em seringa de 1
(1,2,3,ventila...1,2,3,ventila) segundos ml
Na chegada do Neonatologista (Elemento N):
Assume posição do Abre luvas estéreis

1.º Abre sua posição para o
elemento B para o
elemento A
neonatologista
Mantém a seqüência do
2.º elemento Auxilia a seqüência do Retoma sua seqüência
B ou
elemento C ou seqüência em anterior ou seqüência em
seqüência em caso de
caso de IOT caso de IOT
IOT
No caso de indicação de Intubação Orotraqueal (IOT):
Oferece laringoscópio
e COT para o elemento
Prepara material de Oferece O2 inalatório
N conforme relação
fixação de cânula durante o procedimento
1.º com peso
(descrito abaixo)
Coloca Fixa a COT por Checa e prepara
2.º estetoscópio no solicitação do medicações conforme
neonatologista elemento N quadro abaixo
145
660
Administra Administra
Assume VPP após
3.º medicações A/C medicações A/C
fixação da COT
médicos médicos
Relação Número da COT com peso corporal
Peso Número da COT
< 1 Kg 2,5
1 a 2 Kg 3,0
2 a 3 Kg 3.5
> 4 Kg 4,0
Atividade do Neonatologista
1.º Higieniza as mãos - Calça as luvas estéreis
2.º Indica e procede IOT S/N e localiza a COT após ausculta pulmonar
3.º Promove VPP até a fixação da COT
4.º Passa ambú para elemento A
5.º Inicia massagem cardíaca com movimentos coordenados
Conduz a reanimação cardiopulmonar conforme o caso

6.º
(indicando o uso de drogas e coordenando em viva voz as manobras)
Considerações especiais:
1 – O tempo é fator crítico para o início da reanimação cardiopulmonar, pois após 4
minutos de parada cardíaca sem manobras começa a haver dano cerebral e após 10 minutos
ocorre morte cerebral certa.
2- Após término das manobras de reanimação a equipe deverá proceder conforme
fluxograma abaixo:
146
661
Elemento A Elemento B Elemento N
Enfermeiro Técnico ou Auxiliar Neonatologista
Deixar o RN Prescrever as
Registrar na evolução o
confortável e a medicações
1.º atendimento ao RN na
incubadora em solicitadas
PCR
ordem verbalmente
Registrar na
evolução o
Prescrever os cuidados atendimento ao RN
Guardar as ampolas na PCR
de enfermagem pós-
2.º vazias para contagem
parada ou proceder ao Em caso de óbito,
posterior
protocolo em caso de registrar na evolução a
óbito constatado hora da constatação do
mesmo
Organizar o carrinho de Preencher o atestado
Confere atividades
3.º PCR e repor o material específico em caso de
do elemento B
para novo atendimento óbito
Medicações para reanimação

Drogas Concentração/Preparo Dose/Via Velocidade e Precauções
1:10.000
Diluir
Adrenalina 0,3 – 0,9 ml/Kgda Infundir diretamente na
adrenalin
cânula ET. Fazer VPP a
endotraqueal amilesimal (1:1.000) em solução ET
seguir. USO ÚNICO.
SF 0,9%
Preparar 5 ml
1:10.000
Infundir
rapidamente
Diluir
Adrenalina 0,1 – 0,3 ml/Kg Empurrar a com 0,5-
adrenalin
endovenosa da solução EV adrenalina 1,0ml de
amilesimal (1:1.000) em
SF 0,9%
SF 0,9%
Repetir 3-5 min.
Preparar 1 ml
147
662
Infundir em, no mínimo,

4,2% (0,5 mEq/Kg) 4 ml/Kg da
Bicarbonato solução (2 2 minutos. Só é indicado se
Diluir bicarbonato Na
de Sódio mEq/Kg) ventilação e massagem
(8,4%) em AD (1/2)
adequadas e não respostas à
EV
adrenalina e expansor.
Expansores
Puro.
de volume
10 ml/Kg
(SF 0,9% ou Preparar 2 seringas de20 Infundir em 5 a 10 minutos

EV
Ringer ml
Lactato)
Infundir rapidamente. Garantir

0,4 mg/ml
Naloxone 0,1 mg/Kg EV
ventilação adequada e efetiva
Preparar 1ml
antesda indicação.
Situações especiais:
• Em caso de RN em isolamento (precauções de contato) o uso de avental e luvas é
indispensável.
• RN em ventilação mecânica com COT pode necessitar de reintubação. Deve-se
verificar a permeabilidade das vias respiratórias e a exata localização da COT,
mesmo em RN já intubados.
• A indicação de bicarbonato de sódio e de naloxone na reanimação neonatal é
excepcional.
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NO RECÉM-NASCIDO
Protocolo de Hipotermia terapêutica no Recém-Nascido

A hipotermia terapêutica diminui a mortalidade e sequelas em RN com encefalopatia
hipóxico-isquêmica (EIH). O seguimento até dois anos de idade mostrou redução de 19% no
risco de morte/ lesão neurológica e aumento maior que 50% na sobrevida dos pacientes sem
paralisia cerebral.
148
663
A encefalopatia hipóxico- isquêmica (EHI) é definida como um comportamento

neurológico anormal no período neonatal como um resultado a uma agressão hipóxico-
isquêmica e ocorre em 2 fases: fase aguda (necrose neuronal por hipóxia) e fase tardia
(apoptose neuronal), esta última responsável pelas sequelas. A hipotermia terapêutica no
período de latência pode inibir a lesão tardia.
Todo recém-nascido com EHI deve ser avaliado quanto à elegibilidade em receber o
resfriamento corpóreo. Os critérios de inclusão e exclusão listados abaixo devem ser
revisados quando avaliamos esses recém-nascidos.
No entanto, todos os RN com EHI sem restrição quanto aos critérios de inclusão e
exclusão, que são referidos como “crianças doentes” dentro das primeiras 6 horas de
nascimento, devem ser considerados potencialmente elegíveis para o resfriamento em
avaliação pela equipe de Neonatologia. Idealmente, o resfriamento deve ser iniciado nas
primeiras 6 horas após o nascimento.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Todos os critérios abaixo:
• Recém-nascidos com idade gestacional ≥ 35 semanas.

• Evento isquêmico perinatal presente ou suspeito.
• 6 horas de vida ou menos.
• Encefalopatia clínica (tônus anormal, irritabilidade excessiva ou resposta neurológica
pobre), evidência de encefalopatia moderada ou severa definida como convulsão
clínica OU presença de 3 ou mais das 6 categorias abaixo:
Encefalopatia
Categoria Encefalopatia grave
moderada
Letargia Estupor/ coma

1. Nível de consciência
Diminuída Ausente
2. Atividade espontânea
149
664
Flexão distal, extensão Descerebração (braços

completa extendidos e rodados
internamente, pernas
3. Postura
extendidas com pés em
flexão plantar forçada)
Hipotonia (focal ou Flacidez

4. Tônus generalizada)
5. Reflexos primitivos
Fraco Ausente
Moro
Sucção Incompleto Ausente
6. Sistema autonômico
Pupilas Miose Midríase ou s/ reação àluz
Freqüência cardíaca Bradicardia
Variável
Respiração Periódica
Apnéia
Com 2 dos critérios abaixo:

• Apagar ≤ 5 no 10º minuto.
• Necessidade de suporte ventilatório com 10 minutos de vida (intubação ou ventilação
com pressão positiva).
• Gasometria do cordão ou arterial na primeira hora de vida com pH < 7,10 OU
gasometria do cordão ou arterial além da primeira hora de vida com BE > -16.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• Idade Gestacional < 35 semanas.
• Idade acima de 6 horas de vida.
• Peso de nascimento < 1.800g.
• Malformações congênitas maiores.
150
665
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve ser baseado em avaliações conjuntas do exame físico detalhado
do recém-nascido e dos exames laboratoriais que compõe os critérios de inclusão.
EQUIPAMENTO NECESSÁRIO
• Termômetro esofágico ou retal para monitorização contínua da temperatura.
• Módulo para conectar o termômetro ao monitor.
• Bolsas de gelo ou colchão térmico.
RESFRIAMENTO
O resfriamento deve ser idealmente iniciado nas primeiras 6 horas de vida, sendo que
o momento de início da hipotermia deverá ser documentado.
Na sala de reanimação:
• Uma vez decidido pelo protocolo de hipotermia o berço aquecido deverá ser desligado
e o transporte para a UTI neonatal deverá ser feito em incubadora desligada.
Na UTI neonatal:
• O RN deverá ser mantido em berço aquecido desligado.

• Após a admissão deverá ser instalado o monitor contínuo de temperatura esofágica
ou retal.
• A temperatura esofágica ou retal alvo é de 33,5°C.
• Monitorar a temperatura a cada 15 minutos, até atingir a temperatura alvo.
• Se RN com temperatura inicial entre 33 e 34°C: não colocar as bolsas de resfriamento.
• Se RN com temperatura inicial entre 34 e 35°C: colocar 1 bolsa de resfriamento em
cada lateral do tórax.
• Se a temperatura for superior a 35ºC: colocar 1 bolsa de resfriamento embaixo do RN
e se não resolver acrescentar 1 bolsa em cada lado do tórax.
151
666
• Toda vez que a temperatura subir acima de 34°C, trocar a bolsa de resfriamento. Se
não conseguir a temperatura alvo, adicionar bolsas laterais.
• Não utilizar bolsas de resfriamento na cabeça.
• Se a temperatura esofágica ou retal for < 33°C, retirar as bolsas de resfriamento,
iniciando pela colocada no dorso do RN. Se mesmo assim não melhorar, ligar o
aquecimento do berço até a temperatura subir para 33,5°C e retornar a bolsa de
resfriamento após, se necessário.
• Esta temperatura alvo será mantida por 72 horas (a partir de quando atingiu a
temperatura alvo).
REAQUECIMENTO
• O processo de reaquecimento deverá ser iniciado 72 horas após o início da hipotermia.

• O reaquecimento deverá ser lento, aquecendo 0,5º C a cada hora até a temperatura
de 36,5º C ser atingida.
• Manter o berço aquecido ou incubadora desligados até o RN atingir temperatura axilar
de 36,5°C.
• Se estiver com bolsas de resfriamento laterais, iniciar retirando uma delas e controlar
a temperatura esofágica ou retal a cada 15 minutos.
• Se a temperatura subir rapidamente, ou seja, 0,5°C já nos primeiros 15 minutos,
retornar a bolsa retirada, porém não tão resfriada como anteriormente. Medir a
temperatura novamente após 15 minutos (RN com 2 bolsas laterais) e se continuar
com o aumento de 0,5°C (temperatura de 34° C) aguardar mais 30 minutos para tentar
retirar novamente a primeira bolsa. Realizar o mesmo esquema de controle de
temperatura após tentar retirar novamente a primeira bolsa de resfriamento.
• Se a temperatura se elevar respeitando 0,5° C em 1 hora após a retirada da primeira
bolsa, retirar a segunda bolsa lateral após a primeira hora de aquecimento. Se após
15 minutos da retirada da segunda bolsa, a temperatura se elevar mais que o
preconizado, recolocar a última bolsa, porém não tão resfriada como anteriormente e
reavaliar a temperatura após mais 15 minutos. Se a temperatura continuar com 0,5°
C, aguardar mais 30 minutos para retirar a segunda bolsa de resfriamento.
• Se o RN estiver com bolsa de resfriamento inferior, substituí-la pelas laterais e então
seguir o esquema acima.
152
667
• A retirada das bolsas tem que respeitar a elevação da temperatura, sempre retornando
a bolsa retirada se o aquecimento ocorrer mais rápido do que o desejado (0,5° C por
hora).
• Se não conseguir elevar a temperatura na velocidade desejada após a retirada das
bolsas, ligar o berço aquecido ou incubadora no mínimo.
• A expectativa é que em 6 horas ocorra o reaquecimento do RN.
• Após 6 horas de reaquecimento, o sensor de temperatura esofágica ou retal pode ser
retirado e o controle térmico será feito na pele, ligando o berço aquecido ou incubadora
se necessário.
CONSIDERAÇÕES
• Cuidados Gerais
• Manter sempre o berço aquecido ou incubadora desligada.
• Colocar lençol entre as bolsas de resfriamento e o RN.
• Manipulação mínima.
• Controle de temperatura esofágica ou retal a cada 15 minutos até a estabilização da
temperatura alvo. Depois manter controle de temperatura esofágica a cada hora.
• Controle de sinais vitais a cada 15 minutos nas primeiras 4 horas, de hora em hora até
12 horas do procedimento e depois a cada 2 horas até o final do procedimento.
• Vigiar a presença de lesões de pele, como escaras e queimaduras.
• Cardiovascular
• Monitorização contínua da frequência cardíaca com monitor cardíaco.
• Monitorização contínua da pressão arterial invasiva – cateterismo artéria umbilical, se
possível.
• Acesso venoso central – cateterismo veia umbilical.
• Aceitar FC entre 80 – 110 bpm, quando temperatura < 34° C. Tolerar FC < 80 bpm, se
RN mantiver pressão arterial adequada.
• Se apresentar PAM < adequada para a idade gestacional e FC < 80 bpm, aumentar a
temperatura para 34° C. Caso a FC não melhore e persista < 60 bpm, indicar atropina
na dose 0,01 a 0,03 mg/Kg/dose a cada 10 a 15 minutos.
• Manter a PAM adequada e caso apresente hipotensão iniciar dobutamina na dose de
5 mcg/Kg/min. Acrescentar outras drogas a critério médico.
• Controle de diurese por sonda vesical de demora.
153
668
• Respiratório
• A hipotermia pode ser feita no RN sem ventilação mecânica invasiva. Se RN com
suporte ventilatório manter a mistura gasosa normotérmica (37° C).
• Oximetria de pulso contínua.
• Gasometria arterial de cordão umbilical ou até no máximo 1ª hora de vida; repetir com
6 horas e diariamente.
• Hematológico
• Monitorizar sangramentos ou tromboses.
• Transfundir concentrado de plaquetas se valores < 50.000.
• Infeccioso
• Vigiar quadro infeccioso e utilizar antibióticos conforme protocolo de Sepse Neonatal.
• Metabólico/ Nutricional
• Manter jejum com SOG aberta durante a hipotermia.
• Iniciar oferta hídrica endovenosa com VIG de 5 mcg/Kg/min.
• Controle de glicemia capilar a cada 6 horas e ajuste se necessário.
• Após estabilização utilizar nutrição parenteral.
• Neurológico
• Avaliação de dor de acordo com o protocolo do serviço - PTA Dor 5° Sinal Vital.
• Para evitar o desconforto da hipotermia iniciar fentanyl 1 mcg/Kg/h e ajustar a dose
conforme necessidade.
• Tratar convulsão clínica com as medicações na seguinte ordem: fenobarbital,
hidantoína e midazolam.
• Exames de neuroimagem: EEG o mais precoce possível, USG de crânio nas primeiras
48 horas e RNM a partir da segunda semana de vida.
• Avaliação com neuropediatria.
• Controles Laboratoriais
• Gasometria e dosagem de lactato:
• Antes do início da hipotermia.
• Após obtenção da temperatura alvo, para avaliar PaCO2.
• Diariamente ou mais frequente se necessário.
• Hemograma completo:
• Após 12 horas de hipotermia.
• Diariamente ou mais frequente se necessário, durante o procedimento.
154
669
• Eletrólitos:
• Após 12 horas de hipotermia.
• Diariamente ou mais frequente se necessário, durante o procedimento.
• Provas de asfixia (TGO, TGP, uréia, creatinina, CKMB, troponina, DHL e urina tipo 1):
o Após 12 horas de hipotermia. Repetir 24-48 horas após se exames iniciais alterados.
PROTOCOLO ÓXIDO NÍTRICO INALATÓRIO
Definição:
O Óxido Nítrico Inalatório é uma medicação vasodilatadora pulmonar seletiva,

indicada nos casos de Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido
(HHPRN). Reconhecer a importância do diagnóstico precoce da HPPRN e sua
terapêutica medicamentosa, bem como a padronização da indicação e uso do óxido
nítrico inalatório. A Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido (HPPRN) é
uma síndrome clínica associada com diversas doenças como aspiração de mecônio,
sepse, síndrome da angústia respiratória aguda, asfixia perinatal, hérnia diafragmática
congênita e hipoplasia pulmonar, com uma incidência de 1,9 casos/ 1000 nascidos
vivos. Apesar dos avanços da assistência perinatal nas últimas décadas, a HPPRN
continua a ser um problema clínico muito importante que contribui significativamente
para a mortalidade e morbidade dos recém-nascidos (RN).
Quadro Clínico:
Os casos mais típicos costumam envolver RN a termo, com poucas horas de

vida, que apresentam cianose importante desproporcional ao grau de desconforto
respiratório. Geralmente com antecedente de parto cesáreo, Apgar baixo e asfixia
perinatal. A ausculta pulmonar pode ser normal ou alterada e pode haver sopro
cardíaco com hiperfonese de segunda bulha cardíaca. Sinais de insuficiência cardíaca
e hipotensão arterial sistêmica.
Diagnóstico
155
670
• Radiografia de tórax: normal ou alterada (cardiomegalia e sinais de hipofluxo

pulmonar).
• Eletrocardiograma: sinais de hipertrofia ventricular direita.
• Gasometria arterial: diferença de PaO2 ≥ 20 mmHg entre o pré-ductal (membro
superior direito) e o pós-ductal (membro inferior). A ausência de diferença não exclui
HPPRN.
• Índice de Oxigenação > 25: MAP x FiO2/ PaO2
• Ecocardiograma bidimensional com doppler colorido (padrão ouro): avalia a magnitude
da hipertensão e exclui cardiopatia congênita.
Tratamento
Tratamento Geral
• Corrigir: hipovolemia, hipotermia, hipoglicemia, hipocalcemia, acidose e administrar

surfactante (se indicado por patologia pulmonar).
• Alcalinização com bicarbonato de sódio (aumentar o pH para 7,50).
• Inotrópicos (dopamina, dobutamina, epinefrina e milrinona) para tratar a hipotensão
por disfunção miocárdica. Droga de escolha é a dobutamina.
Tratamento Específico
• Vasodilatador Pulmonar Específico: Óxido Nítrico Inalatório

• Iniciar com a dose de 20 ppm.
• Monitorar resposta por 1 – 2 horas.
• Se resposta positiva (aumento do oxímetro de pulso em 10% ou PaO2 de 20 a 30 torr
na gasometria), o gás deve ser continuado por
• 24 horas e a suplementação de oxigênio deve ser diminuída lentamente de acordo
com a resposta clínica.
• Se a resposta for negativa: suspender a medicação.
• Se Fio2 < 50% ou após 24 horas de tratamento, o óxido nítrico deve ser diminuído em
2 ppm a cada 4 horas até chegar a concentração de 5 ppm.
• Continuar o desmame diminuindo 1 ppm a cada 6 horas.
• Cálculo do fluxo do cilindro de Óxido Nítrico: o RF = [(ppmD X V min) / ppm C] X 1000
156
671
• Onde: RF: fluxo do cilindro de NOi ppm D: ppm desejada V min: fluxo do respirador
ppm C: ppm do cilindro
NUTRIÇÃO PARENTERAL EM RECÉM-NASCIDOS
INTRODUÇÃO
A nutrição parenteral tem o potencial de manter o aporte nutricional até que a

alimentação enteral dos recém-nascidos prematuros esteja estabelecida e nas crianças de
termo com significante malformação gastrintestinal ou incapacidade funcional de alimentação.
A nutrição parenteral pode ser a única fonte de nutrição ou pode ser usada como
complementação à nutrição enteral.
O principal propósito da nutrição parenteral em neonatos é prover uma adequada
nutrição, ou a mais adequada possível, para permitir o crescimento apropriado.
Os dados atuais fornecem evidências que o início da administração precoce dos
aminoácidos é benéfico para o metabolismo proteico do recém-nascido pré-termo.
Há evidências na literatura de que a nutrição parenteral com início precoce (antes de
seis horas de vida) e com quantidade elevada (2,5 a 3,0 g/Kg/dia) de aminoácidos e lipídeos
(2 g/Kg/dia), pode trazer benefícios em curto prazo, como a recuperação do peso de
nascimento nos primeiros sete dias de vida, maior taxa diária de ganho de peso (15 a 20 g/kg),
quedo do número de prematuros com 36 semanas de idade gestacional corrigida abaixo do
percentil 10 de curva de crescimento extrauterino e, talvez, em longo prazo, melhor
crescimento e coeficiente de desenvolvimento.
INDICAÇÕES
A partir da década de 1990, com o aumento da sobrevida dos prematuros de muito

baixo peso, estudos demonstraram que a oferta nutricional precoce e adequada, logo após o
nascimento, estava relacionada a menor perda de peso, à recuperação mais rápida do peso
de nascimento e desenvolvimento a longo prazo. Desde 2000, os trabalhos têm sugerido
medidas no sentido de iniciar a nutrição parenteral nas primeiras horas de vida, com taxas
elevadas de nutrientes, especialmente aminoácidos, buscando minimizar o catabolismo inicial
e a desnutrição.
De forma geral, as indicações da nutrição parenteral dividem-se em:
157
672
Antes das primeiras 24 horas de vida,

PN < 1500g e/ou Ig < 30 semanas em conjunto com a colostoterapia e a
alimentação enteral mínima
Em conjunto com aumentos

PN ≥ 1500g e/ou Ig ≥ 30 semanas progressivos da alimentação enteral,
desde que haja estabilidade clínica.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Após o nascimento, os nutrientes devem ser ofertados aos recém-nascidos de muito
baixo peso de forma semelhante à que vinha ocorrendo intraútero e em quantidades que
variam de acordo coma as condições extrauterinas e/ou presença de doenças.
A nutrição parenteral deverá incluir:

• Oferta calórica adequada para o gasto energético e de crescimento.
• Hidratos de carbono para evitar hipoglicemia e em conjunto com os lipídeos para o
fornecimento de calorias.
• Ácidos graxos para prevenir a deficiências de ácidos graxos essenciais.
A quantidade de cada um desses componentes irá depender do peso de nascimento,
idade gestacional, da idade cronológica, das condições clínicas e da avaliação laboratorial
de cada RN.
Considera-se que as quantidades correspondentes ao crescimento de prematuros por
via parenteral sejam de 100 kcal/Kg/dia e de 150 ml/Kg/dia de fluídos distribuídos em:
• Glicose: 16 g/Kg/dia.
• Aminoácidos: 3,0 a 4,0 g/Kg/dia.
• Lipídeos: 3,0 g/Kg/dia.
• Eletrólitos.
• Vitaminas.
• Oligoelementos.
NECESSIDADES HÍDRICAS
A manutenção da homeostase de fluídos nos pretermos de muito baixo peso é
determinada pela idade gestacional, peso, perdas insencíveis, volume urinário, grau de
umidificação e fototerapia. Para o cálculo das necessidades hídricas deve-se fazer o balanço
158
673
hídrico e estimar as perdas insensíveis pela pele, pela respiração, pelo trato gastrintestinal e
pela diurese.
Na tabela abaixo encontra-se a recomendação da European Society for Pediatric
Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) em relação à oferta hídrica na
primeira semana de vida.
NECESSIDADES HÍDRICAS DURANTE A PRIMEIRA SEMANA DE VIDA

Ingesão de líquido recomendada (mL/Kg/dia)
Dias de vida 1° dia 2° dia 3° dia 4° dia 5° dia 6° dia
RNT 60 80 100 120 140 160
RNPT ≥ 1500g 60-80 80-100 100-120 120-150 140-160 140-160
RNPT < 1500g 80-90 100-110 120-130 130-150 140-160 160-180
NECESSIDADES ENERGÉTICAS
As calorias na nutrição parenteral devem ser distribuídas em:

• Hidratos de carbono: 55 a 65%.
• Lipídeos: 35 a 50%.
• Proteínas: 15%.
• Para a maioria dos neonatos estáveis a nutrição parenteral deve prover um total de
100 – 120 kcal/Kg/dia.
HIDRATOS DE CARBONO
Nos recém-nascidos prematuros a meta é manter a glicemia maior do que 60 mg/dl e
menor do que 120 mg/dl.
Recomenda-se iniciar com infusões de glicose de 4 a 8 mg/Kg/min a cada 24 horas
conforme tolerância, atingindo a taxa máxima de infusão de glicose de 11 a 12 mg/Kg/dia.
PROTEÍNAS
As soluções de proteínas para uso na nutrição parenteral de prematuros devem conter
os aminoácidos considerados essenciais e condicionalmente essenciais. As soluções foram
planejadas para satisfazer as necessidades do recém-nascido com base na composição do
leite materno e conter taurina, que é importante para o desenvolvimento da visão.
A quantidade mínima para se evitar o catabolismo proteico no período neonatal
imediato, em condições não adversas, é de 2,0 g/Kg/dia de proteínas.
159
674
Em termos de limite superior, estima-se oferta de:

• Recém-nascido a termo: 3,0 g/Kg/dia.
• Prematuro com peso > 1500 g: 3,5 g/Kg/dia.
• Prematuro com peso entre < 1500 g: 4,0 g/Kg/dia.
LIPÍDEOS
Os lipídeos são fontes de energia, fornecem fosfolipídeos para a matriz germinativa e
a membrana celular e previnem a deficiência de ácidos graxos essenciais.
O recém-nascido prematuro é particularmente vulnerável ao suprimento insuficiente
de lipídeos, pois o maior acréscimo de gordura (90%) ocorre intraútero até o terceiro trimestre.
A recomendação de uso nos recém-nascidos de muito baixo peso é iniciar com 2,0
g/Kg/dia de solução lipídica a 20% e aumentar 0,5 a 1,0 g/Kg/dia até o máximo de 3,5 g/Kg/dia.
Quando a oferta de 2,0 g/Kg/dia for atingida recomenda-se monitorar os triglicérides séricos,
tolerando valores ≤ que 150 a 200 mg/dL. Em situações de estresse ou instabilidade clínica,
é recomendável diminuir oferta lipídica se hipertrigliceridemia ou hiperglicemia.
ELETRÓLITOS
Os eletrólitos de vem ser administrados nos estágios iniciais, mas especialmente após
o funcionamento renal ser estabelecido (diurese ≥ 1,0 ml/Kg/h), principalmente o sódio e o
potássio.
Sódio: as necessidades diárias para o recém-nascido pretermo são calculadas em
torno de 3 a 5 mEq/Kg/dia, porém prematuros extremos podem necessitar de doses muito
maiores (elevado ritmo de crescimento, espoliação, baixa função tubular renal ou induzida por
diuréticos).
Potássio: as necessidades diárias para o recém-nascido pretermo são calculadas em
torno de 2 a 3 mEq/Kg/dia.
Coro: as necessidades diárias para o recém-nascido pretermo são calculadas em torno
de 2 a 6 mEq/Kg/dia.
Cálcio: as necessidades diárias para o recém-nascido pretermo são calculadas em
torno de 0,5 a 2 mEq/Kg/dia.
Fósforo: as necessidades diárias para o recém-nascido pretermo são calculadas em
torno de 0,5 a 2 mmol/Kg/dia.
Magnésio: as necessidades diárias para o recém-nascido pretermo são calculadas em
torno de 0,18 a 0,3 mEq/Kg/dia.
160
675
OLIGOELEMENTOS
Apesar de menos necessários em termos quantitativos, os demais elementos são

muito importantes para o equilíbrio metabólico do pretermo. Essa importância fica ainda maior
quando a alimentação parenteral é a única fonte de alimentos. Os mais relevantes são:
• Cobre.
• Cromo.
• Selênio.
• Zinco.
VITAMINAS
As necessidades vitamínicas são supridas com soluções vitamínicas adicionadas à
nutrição parenteral, iniciadas após 48 horas de nutrição parenteral.
RECOMENDAÇÃO DE NUTRIENTES
Pretermo Termo
≤ 24 horas 24 -72 horas ≥ 72 horas

1,5 inicialmente,
Aminoácido
2 - 2,5 2,5 – 3,5 3,5 – 4,0 aumentar até
(g/Kg/doa)
3,0até o 5° dia
6 – 12 12 – 16 16 – 17
Igual ao
Glicose (g/Kg/dia) (4–8 (8–11 (11–12
pretermo
mg/Kg/min) mg/Kg/min) mg/Kg/min)
Igual ao
2 2,5 – 3,5 3,5
Lipídeo (g/Kg/dia) pretermo
Energia Total
60 – 80 80 – 100 100 – 120 90 – 100
(kcal/Kg/dia)
161
676
1 – 3, aumentar
Sódio
1 – 3 (48 –
Não conforme 2–3
(mEq/Kg/dia) 72h)
necessidade
1 – 3, aumentar
Potássio
1 – 2 (48 –
Não conforme 2
(mEq/Kg/dia) 72h)
necessidade
Cálcio
1,5 – 2 0,8 – 1,5
(mEq/Kg/dia)
Fósforo
1,2 – 2 0,5 – 1,2
(mmol/Kg/dia)
Magnésio
0,18 – 0,3 0,2
(mEq/Kg/dia)
SURFACTANTE PULMONAR EXÓGENO
Definição:
A síndrome do desconforto respiratório (SDR) acomete cerca de 50% dos recém-
nascidos pré-termos menores de 1500g e os óbitos associados à doença ocorrem, em geral,
durante a fase aguda insuficiência respiratória e é em grande parte limitada aos bebês
extremamente imaturos pesando menos de 100 g ao nascer. A prematuridade como um todo
seja a principal contribuinte para o desenvolvimento da SDR, Entre aos fatores relacionados
com a imaturidade pulmonar, destacam-se a deficiência e a inativação do surfactante alveolar,
o desenvolvimento estrutural incompleto do parênquima pulmonar e a complacência
exagerada da caixa torácica. O surfactante é um material superfície ativo, produzido pelas
células epiteliais das vias aéreas chamadas pneumócitos tipo II. Essa linhagem celular se
162
677
diferencia, iniciando a síntese de surfactante com 24 a 28 semanas de gestação. O surfactante

pulmonar é constituído basicamente por lípides (90%) e proteínas (10%).
Quadro Clínico:
Nos casos não complicados, a SDR “clássica” apresenta uma evolução clínica típica.
Sinais e sintomas como taquidispnéia, gemido expiratório, batimento de asa de nariz, retração
de caixa torácica e cianose são de início precoce e aparecem logo após piora progressiva do
desconforto respiratório, atingindo o pico por volta de 36 a 48 horas e uma melhora gradativa
dos sinais e sintomas após 72 horas de vida. Nos casos de má evolução, os sinais clínicos se
acentuam com crises de apnéia e deterioração do estado hemodinâmico e metabólico. Nos
RN prematuros de extremo baixo peso, a expressão clínica do desconforto respiratório é muito
pobre, e nesses pacientes é comum o aparecimento precoce de crises de apnéia e cianose.
Quadro Radiológico:
O aspecto radiológico típico da SDR é o de infiltrado reticulo - granular difuso (vidro
moído), distribuído uniformemente nos campos pulmonares, além da presença de
broncogramas aéreos e aumento de líquido pulmonar. Esse aspecto clássico é a
representação radiológica das vias aéreas distais com atelectasias e está presente nos RN
com SDR nas primeiras horas de vida. De modo que uma radiografia de tórax normal após 6
horas de vida praticamente exclui a possibilidade diagnóstica da doença.
Indicação de uso de surfactante:

• Todos RN com peso ao nascer abaixo de 1000g ou IG < 30 semanas.
• DOSE: 100mg/kg intra-traqueal dentro das primeiras 2 horas de vida, após
estabilização inicial do RN (preferencialmente com 30 min de vida).
• RN prematuros com sinais clínicos e/ou radiológicos de DMH, necessitando de
FiO2>0,40 para manter uma PaO2 entre 50 e 65mmHg ou Sat>92%, intubados ou
não.
• Outras indicações
• Síndrome de aspiração meconial; Hemorragia pulmonar;
• Broncopneumonia, principalmente estreptococo do grupo B Hipertensão Pulmonar
Persistente
• DOSE: 100mg/Kg a 200mg/Kg. Podendo-se repetir mais duas doses do intervalo de
12 horas nos casos graves ou que não respondam as doses anteriores (FiO2<0,40
para manter PaO2 entre 50 e 65mmHg ou Sat<92%)
163
678
Observação: O uso de surfactante em outras doenças (pneumonias, SAM,...) permanece

controverso.
Critérios de Exclusão:
• Cardiopatia Congênita com repercussões hemodinâmicas
• Malformações pulmonares, hipoplasia pulmonar
• Malformações do SNC
Idade para o início do Tratamento:

• Ideal 1ª dose com menos de 2 horas de idade
• Administração precoce (antes de 2 horas de vida, preferencialmente antes da 1ª
respiração) distribuição homogênea do surfactante nos espaços áreas livres de
inibidores proteicos do surfactante, acumulam nos primeiros dias de vida.
• A administração de corticoide pré-natal reduz o risco de desenvolvimento de DMH tão
efetivamente quanto a profilaxia com surfactante ao nascer. Gestante entre 28-32
semanas de gestação com risco obstétrico de nascimento prematuro recebe 1 dose
de Betametasona (12mg IM) no mínino 72 horas antes do parto. No HRC este período
se estende da 26º a 34ª semanas de gestação.
Complicações:
• Pneumotórax (por inadequação da ventilação pulmonar)
• Hemorragia Peri/Intraventricular (por hiperóxia)
• Hemorragia pulmonar/Ductos Arteriosus Patente (por aumento da complacência
pulmonar e diminuição da resistência vascular)
Reações Adversas:
• Durante a administração podem ocorrer bradicardia de dessaturação de oxigênio
como efeitos mais comuns.
• Em menor proporção foram detectados refluxo pelo tubo de endotraqueal,
vasoconstrição, palidez, hipertensão, bloqueio do tubo endotraqueal, hipocapnia,
hipercapnia e apneia.
Acompanhamentos
164
679
• Reajuste ventilatório
• Diminuir FiO2 para evitar hiperoxia
• Diminuir a pressão e fluxo e aumentar o tempo expiratório para evitar barotrauma
• Diminuir o tempo inspiratório e PEEP
• Observar condições hemodinâmicas e aparecimento de PCA
• Aparecimento de Síndrome de escape de ar e hemorragia pulmonar
• Desenvolvimento de Displasia broncopulmonar
• Instalação de hemorragia intra ou periventricular
Administração do surfactante:
1. Aquecer o produto (armazenado em geladeira entre 2°C a 8°C), à temperatura

corporal, por exemplo, colocando o frasco na própria incubadora ou envolvendo- o com as
mãos.
2. Agitar leve e delicadamente o frasco, até a suspensão apresentar aspecto homogêneo.

Aspirar ao conteúdo do frasco com uma seringa estéril de 5ml de agulha média, enchendo de
ar o resto da seringa.
3. Administrar em bolus único através sonda traqueal inserida no tubo endotraqueal até
a porção inferior da traqueia, injetando-se rapidamente o produto e o ar contido na seringa.
4. Logo após a administração, aplicar a ventilação manual com AMBU durante 30 a 60

segundos a fim de garantir uma distribuição rápida e uniforme do surfactante no pulmão,
usando-se concentração de oxigênio equivalente aquela usada no respirador antes da
administração
5. Após a ventilação manual deve-se reconectar o RN ao respirador reajustando

rapidamente os parâmetros ventilatórios ( FiO2, pressão ventilatória – PEEP, PAM, PIP - Rel
I/E) e monitorar através da oximetria e/ou gasometria arterial.
Modo de Administração:
• Checar o posicionamento da cânula;
• Instilar a dose de surfactante calculada via endotraqueal, em bolus;
165
680
• Efusão lenta pode levar a uma distribuição não homogênea nos pulmões e uma grande
redução dos efeitos nas trocas gasosas pulmonares;
• A instilação de grandes volumes surfactantes (3 a 5 ml/Kg) em RN com parâmetros
baixo de pressão pode causar obstrução das vias áreas;
• Permanecer ao lado do RN, monitorizar a expressão da caixa torácica, a oximetria de
pulso, e os gases sanguíneos, até a estabilização do RN
• Repetir a dose de 12 horas após a 1º dose caso não haja resposta satisfatória
TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS NO RECÉM-NASCIDO
Definição:
Cerca de 85% dos prematuros extremos recebem alguma transfusão de
hemocomponentes durante sua internação na Unidade Neonatal. Assim o conhecimento
sobre os tipos de hemocomponentes, suas características, indicações e efeitos adversos
auxilia na tomada de decisão em relação às práticas transfusionais no recém-nascido.
a. Transfusão de Hemocomponentes Eritrocitários:
A indicação de transfusão de CH é de acordo com a presença ou ausência de fatores

de risco associados à anemia: insuficiência respiratória, processos infecciosos e
hemorrágicos. Os RN com riscos associados são transfundidos com níveis séricos de
hemoglobina maiores do que os sem riscos. O tempo de vida do RN e a sua maturidade ao
nascer também são parâmetros utilizados para indicar transfusão de hemácias.
b. Transfusão de Concentrado de Plaquetas:
O concentrado de plaquetas (CP) é o segundo tipo de hemocomponente mais solicitado

em Neonatologia. O uso deste hemocomponente destina-se ao tratamento de hemorragias
causadas ou acompanhadas de diminuição numérica e/ou funcional das plaquetas. A
transfusão de CP também pode ser indicada profilaticamente, antes que o sangramento
ocorra.
c. Transfusão de Plasma Fresco Congelado:
166
681
A transfusão de plasma fresco congelado (PFC) é pouco freqüente na faixa etária

neonatal. O PFC é indicado, sobretudo, na reposição de fatores dependentes de vitamina K
(II, VII, IX, X, proteína C e proteína S) em RN que apresentam tempo de protrombina
prolongado e sangramento ativo ou necessitam de cirurgia de emergência; na reversão de
alterações da hemostasia decorrentes de EXT, nas quais a deficiência de fator seja a principal
alteração.
Na coagulação intravascular disseminada (CIVD), o tratamento deve ser direcionado para
o tratamento da doença de base, e a terapia de reposição está indicada quando ocorre
hemorragia.
Quadro Clínico:
Os recém-nascidos internados constituem o grupo de pacientes que,
proporcionalmente, mais consome hemocomponentes em hospital. Esse consumo é
inversamente proporcional ao seu peso e/ou idade gestacional.
As razões pelas quais isso acontece são atribuídas à coleta excessiva de amostras de
sangue do RN internado, à anemia tardia do prematuro; mais raramente, à síndrome de
produção insuficiente de eritrócitos, aos acidentes obstétricos e às malformações de placenta
e de cordão.
A DHRN é a patologia que recebe o maior número de indicações para

exsangüineotransfusão.
A transfusão de plaquetas, segundo hemocomponentes mais freqüentemente utilizado

em recém-nascidos, é indicada no tratamento das trombocitopenias específicas do RN, que
podem ocorrer na fototerapia prolongada, nas infecções, na hipertensão pulmonar, na
síndrome de aspiração meconial, na alo-imunização Rh, na policitemia e em alguns distúrbios
metabólicos.
São, ainda, indicadas transfusões de plaquetas em casos de destruição excessiva
[coagulação intravascular disseminada, hemangiomas, trombocitopenia alo-imune neonatal
(plaquetas maternas ou HLA idêntico), uso de próteses e de cateteres, e fármacos como
penicilina, heparina, digoxina e ácido valpróico e, mais raramente, de produção medular
insuficiente e deficiências qualitativas congênitas (síndrome TAR, Fanconi, Von Willebrand,
Bernard-Soulier, Glanzmann etc.).
167
682
Há fatores que dificultam à plena hemostasia dos recém-nascidos: sistema de

coagulação imaturo, deficiência fisiológica dos fatores dependentes de vitamina K,
capacidade significativamente diminuída de produzir trombina, maior fragilidade vascular.
Nessas situações, preconiza-se a transfusão de plasma fresco congelado.
Transfusão de Hemocomponentes Eritrocitários:

• Tipos:
• Concentrado de Hemácias.
• Concentrado de Hemácias Leucorreduzida e Irradiada (recomendado pela ANVISA
para recém-nascidos com peso < 1200g).
• Volume: 10 a 15 ml/Kg.
• Indicações:
168
683
• Cardiopatia congênita cianótica.

Ht < 40% ou Hb • Choque hipovolêmico refratário à expansão de
13 g/dl < volume.
• ICC refratário às drogas.
• VM, MAP > 8 cmH2O.

Ht < 35% ou Hb12 • ICC ou choque.
g/dl < • Necessidade de transporte em RN ventilado.
• Cirurgias de grande porte.
• VM, MAP ≤ 8 cmH2O.
Ht < 30% ou Hb10
< • Halo ou CPAP com FiO2 > 0,35.
g/dl
• Cirurgias de pequeno/ médio porte.
• Halo ou CPAP com FiO2 ≤ 0,35.

• Mais de 6 episódios de apnéia em 12 horas ou 2 em24
horas com necessidade de balão e máscara semcausa
aparente.
Ht < 25% ou Hb < 8g/dl
• FC > 180 bpm ou FR > 80 rpm por mais de 24 horas
sem causa aparente.
• Ganho ponderal < 10d/dia durante 4 dias, com oferta
calórica ≥ 100 Kcal/Kg/dia.
Ht < 20% ou Hb < 7

• Assintomático com reticulócitos < 2%.
g/dl
Transfusão de Concentrado de Plaquetas:

• Volume: 10 ml/Kg.
• Indicação:
• RN com sangramento ativo.

Plaquetas < 100.000 u/mm3
• Pré cirurgia de grande porte.
Plaquetas < 50.000 u/mm3 • VM, MAP > 8 cmH2O.
169
684
• Uso de vasopressores.
• Hemorragia recente (< 1 semana).
• Até 72h após crises convulsivas.
• Antes de procedimentos invasivos.
• Antes e até 5 dias após cirurgias.
• RN com peso ao nascer < 7.000 e menos de 7 dias
devida.
• Transfundir profilaticamente, independente da

Plaquetas < 30.000 u/mm3 condição
clínica do RN.
Transfusão de Plasma Fresco Congelado:
• Volume: 10 a 20 ml/kg.
• Indicação:
• Doença Hemorrágica (associado à vitamina K).
• CIVD por sepse.
• Contra-indicação:
• Expansão de volume.
• Infecção.
• Antes de procedimento invasivo em paciente com TP ou TTPA 1,5 vezes acima do
normal, pois não previne a ocorrência de hemorragia.
USO DE PALIVIZUMABE NA PROFILAXIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS SINCICIAL

RESPIRATÓRIO
Definição:
O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos principais agentes etiológicos das
infecções que acometem o trato respiratório inferior entre lactentes e crianças menores de 2
anos de idade, podendo ser responsável por até 75% das bronquiolites e 40% das
pneumonias durante os períodos de sazonalidade.
Lactentes com menos de seis meses de idade, principalmente prematuros, crianças

com doença pulmonar crônica da prematuridade e cardiopatas são a população de maior risco
para desenvolver infecção respiratória mais grave, necessitando de internação por
170
685
desconforto respiratório agudo em 10% a 15% dos casos. Nesta população, as condições
associadas ao desenvolvimento de doença grave são decorrentes do sistema imune imaturo,
reduzida transferência de anticorpos maternos e menor calibre das vias aéreas; acrescidos
da baixa reserva energética, frequente desmame precoce, anemia, infecções de repetição e
uso de corticoides, tornando-se mais suscetíveis à ação do VSR.
A prematuridade é um dos principais fatores de risco para hospitalização pelo VSR.
Em prematuros com menos de 32 semanas de idade gestacional, a taxa de internação
hospitalar é de 13,4% (IC95% 11,8-13,8%); esta taxa de hospitalização decresce com o
aumento da idade gestacional.
A infecção caracteriza-se fundamentalmente por seu caráter sazonal predominante no

inverno e início da primavera e com duração de cerca de 4 a 6 meses, dependendo das
características de cada país ou região. No Hemisfério Sul, o período de sazonalidade do VSR
normalmente começa em maio e dura até setembro, mas a atividade do vírus pode começar
antes ou persistir mais tempo em uma comunidade.
No Brasil, há relatos referentes à sazonalidade das infecções pelo VSR em vários

estados, evidenciando diferenças no padrão de circulação do vírus nas principais regiões do
País. Dados oficiais do sistema de vigilância epidemiológica para influenza demonstram picos
de circulação do VSR entre os meses de janeiro a junho nos últimos cinco anos. Estudos que
abordam a prevalência e circulação de VSR em crianças com doenças respiratórias agudas
em diferentes estados brasileiros apontam uma maior circulação desse vírus nos meses de
abril a maio nas regiões Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste.
Algumas características especiais como a sazonalidade, imunidade não permanente,

presença de dois sorotipos diferentes e ausência de anticorpos específicos fazem com que o
VSR esteja associado à doença de maior morbidade em populações de alto risco. Nesse
sentido é fundamental que sejam instituídas medidas de prevenção desta infecção.
A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS (CONITEC) incorporou

o palivizumabe para a prevenção da infecção grave associada ao vírus sincicial respiratório
em crianças do subgrupo de mais alto risco para internações ou complicações, ou seja,
prematuros com idade gestacional de até 28 semanas e crianças com até 2 anos de idade e
com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita, conforme protocolo de uso
elaborado pelo Ministério da Saúde.
171
686
Estudos prospectivos têm demonstrado que a infecção de trato respiratório inferior no

inicio da vida eleva em 25% a 80% a ocorrência de asma e hiper-reatividade brônquica
comparada a grupo controle, até 11 anos mais tarde. O VSR atinge o trato respiratório através
do contato íntimo de pessoas infectadas ou através de superfícies ou objetos contaminados.
A infecção ocorre quando o material infectado atinge e penetra o organismo através da
membrana mucosa dos olhos, boca e nariz ou pela inalação de gotículas derivadas de tosse
ou espirro. O tempo de sobrevida do VSR nas mãos é de menos de 1 hora, no entanto, em
superfícies duras e não porosas (como, por exemplo, o estetoscópio), pode durar até
aproximadamente 24 horas. O período de incubação da doença respiratória é de quatro a
cinco dias, o vírus se replica em nasofaringe e o período de excreção viral pode variar de 3-8
dias até 3-4 semanas em recém-nascidos. A ocorrência de surtos de infecção por VSR pode
ocorrer na comunidade como também no ambiente hospitalar.
A ocorrência de surtos de infecção por VSR em serviços de saúde pode ocorrer a

partir da infecção ou colonização de pais, visitantes e profissionais da saúde como médicos e
enfermeiros que cuidam de crianças com infecção por VSR, que passam a funcionar como
agentes de transmissão do vírus no ambiente hospitalar.
O palivizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado, que apresenta atividade

neutralizante e inibitória contra o VSR. Trata-se de um medicamento que provoca imunização
passiva, o que o diferencia das vacinas. De acordo com a Portaria SAS/MS n° 522 a profilaxia
com o palivizumabe está indicada durante a sazonalidade do VSR, para a prevenção de
infecção do trato respiratório inferior causado por esse vírus, em crianças com maior risco de
complicação da doença.
A administração mensal do palivizumabe durante a sazonalidade do VSR reduziu de

45% a 55% a taxa de hospitalização relacionada à infecção por este vírus. Observou- se
também que, entre as crianças internadas, o tratamento prévio com palivizumabe diminuiu
significativamente o número de dias de hospitalização e o número de dias com necessidade
aumentada de oxigênio.
Sazonalidade do Vírus Sincicial Respiratório

Sazonalidade do VSR no Brasil entre os anos 2007 a 2014 e Período de Aplicação da
Palivizumabe (Fonte SIVEP-gripe, Nota Técnica Conjunta MS n° 05/2015):
172
687
Região Sazonalidade Período de Aplicação
Norte Fevereiro a Junho Janeiro a Junho
Nordeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Centro Oeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Sudeste Março a Julho Fevereiro a Julho
Sul Abril a Agosto Março a Agosto
A incorporação do palivizumabe foi aprovada pela CONITEC para a prevenção da

infecção pelo VSR de acordo com os seguintes critérios:
• Crianças nascidas com idade gestacional ≤ 28 semanas (até 28 semanas e 6 dias)
com idade inferior a 1 ano (até 11 meses e 29 dias).
• Crianças com idade inferior a 2 anos (até 1 ano 11 meses e 29 dias) com doença
pulmonar crônica da prematuridade (displasia broncopulmonar) ou doença cardíaca
congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada.
O diagnóstico de doença pulmonar crônica da prematuridade é definido pela

dependência de oxigênio em prematuros a partir de 28 dias de vida acompanhada de
alterações típicas na radiografia pulmonar ou dependência de oxigênio com 36 semanas de
idade gestacional corrigida, em prematuro extremo.
Posologia e forma de aplicação:
O palivizumabe deve ser usado sob a orientação, prescrição e supervisão de um

médico. A administração deste medicamento deve ser feita somente por pessoa experiente
na aplicação de forma injetável de medicamentos.
A posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso corporal,

administrados uma vez por mês durante o período de maior prevalência do VSR previsto na
respectiva comunidade, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas,
dentro do período sazonal, que é variável em diferentes regiões do Brasil, vide tabela acima.
173
688
A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de sazonalidade do
VSR e as quatro doses subsequentes devem ser administradas com intervalos de 30 dias
durante este período no total de até 5 doses.
Vale ressaltar que o número total de doses por criança dependerá do mês de início
das aplicações, variando, assim, de 1 a 5 doses, não se aplicando após o período de
sazonalidade do VSR.
A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou crianças que

preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos neste Protocolo, inclusive para as que
se encontram internadas, devendo neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e
respeitado o intervalo de doses subsequentes intra-hospitalar e pós-alta hospitalar.
Infecção aguda ou doença febril de moderadas a graves podem ser motivos para
atraso no uso do palivizumabe, a menos que, na opinião do médico, a suspensão do uso
deste medicamento implique risco maior. Uma doença febril leve, como infecção respiratória
leve do trato superior, normalmente não é motivo para adiar a administração do palivizumabe.
A interrupção do tratamento com o palivizumabe não causa efeitos desagradáveis,
porém cessará o efeito do medicamento. Caso isto ocorra, poderá (ão) ser administrada(s)
a(s) dose(s) subsequente (s), sem ultrapassar o período da sazonalidade para VSR,
mantendo, caso falte mais de uma dose dentro deste período, o intervalo de 30 dias entre
elas.
O palivizumabe deve ser administrado exclusivamente por via intramuscular (IM), com
técnica asséptica; de preferência na face anterolateral da coxa. O músculo glúteo não deve
ser utilizado rotineiramente como local de administração devido ao risco de dano ao nervo
ciático.
A injeção deve ser de, no máximo, 1 mL da solução reconstituída, e volume superior a

1 mL deve ser dividido e aplicado em diferentes grupos musculares, com injeções também
de, no máximo, 1 mL por grupo.
Em recém-nascidos internados que preenchem critério de uso, a administração de

palivizumabe poderá ser iniciada a partir de 7 dias de vida, desde que observada a
174
689
estabilidade clínica do paciente. Para indicação de palivizumabe intra-hospitalar é

considerada estabilidade clínica:
• Recém-nascido sem uso de drogas vasoativas para tratamento de choque séptico,

cardiogênico ou hipovolêmico.
• Sem uso de antibióticos ou drogas para o tratamento de infecção grave.
• Sem uso elevado de parâmetros de ventilação mecânica.
As crianças com 12 meses ou menos, com diagnóstico de doença cardíaca congênita

com significante repercussão hemodinâmica, mais beneficiadas com a
imunoprofilaxia são aquelas com cardiopatia acianótica em uso de medicamentos para
controlar insuficiência cardíaca congestiva e que irão precisar de procedimento cirúrgico,
assim como as crianças com hipertensão pulmonar moderada a severa. Para esse grupo de
pacientes o uso do palivizumabe é menos impactante em termos de hospitalização, ficando a
critério do cardiologista infantil a decisão da indicação da profilaxia com palivizumabe. O
seguinte grupo de crianças com cardiopatia não possui risco elevado de infecção por VSR e,
portanto, não está indicada imunoprofilaxia:
• Crianças com doença cardíaca sem repercussão hemodinâmica como exemplo:
defeito de septo atrial tipo ostium secundum, defeito pequeno de septo ventricular,
estenose da pulmonar, estenose aórtica não complicada, coarctação leve da Aorta,
persistência do canal arterial.
• Crianças com lesão cardíaca corrigida por cirurgia, a não ser que continue precisando
de medicamentos para insuficiência cardíaca.
• Lactentes com cardiopatia leve, sem uso de medicamentos para a doença.
A indicação da administração de palivizumabe de acordo com os critérios
estabelecidos neste Protocolo é de inteira responsabilidade do médico que acompanha a
criança.
Para recém-nascidos e crianças internadas em hospitais no período da sazonalidade

do VSR que preenchem os critérios estabelecidos neste Protocolo, o médico deverá
prescrever a dose a ser administrada durante a internação, anotar a(s) dose(s) aplicada(s) na
Caderneta da Criança e orientar por escrito a aplicação da(s) dose(s) subsequente(s) com
intervalo de 30 dias no total de até 5 doses, sem ultrapassar o período da sazonalidade do
VSR.
175
690
No momento da alta hospitalar, o profissional da saúde deverá orientar o responsável

pela criança os benefícios do palivizumabe, assim como seus efeitos adversos, os cuidados
a serem realizados na prevenção de infecções respiratórias no domicílio e, se for o caso, a
importância da continuidade do recebimento da(s) dose(s) faltante(s), ambulatorialmente ou
em hospital-dia. Informar aos pais ou responsáveis qual é o estabelecimento de saúde
credenciado pela respectiva secretaria estadual de saúde para a administração de
palivizumabe e quais são as providências necessárias de forma a garantir de forma ágil o
acesso ao medicamento, em momento oportuno, para crianças residentes nos diversos
municípios do país.
CRITÉRIOS E FLUXO DE INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDOS NA

NEONATOLOGIA
a) Paciente com critérios para internação na Unidade Neonatal.

b) O médico que assiste ao paciente prescreve o setor de internação, bem como
os materiais e equipamentos necessários.
c) O médico avisa a enfermeira responsável pelo paciente sobre o local de
transferência.
d) A enfermeira do setor de partida pede a vaga para a enfermeira da Unidade
Neonatal (destino), especificando os cuidados e equipamentos necessários.
e) A enfermeira do local de partida prepara a incubadora de transporte, verificando
a temperatura interna e o sistema de nebulização de oxigênio.
f) Após a preparação do leito a enfermeira da Unidade Neonatal entra em contato
com a enfermeira do local de partida liberando a vaga.
g) O paciente é acomodado na incubadora de transporte com os cuidados
pertinentes e então é transferido para o local de destino. Pacientes clinicamente graves devem
ser somente transportados com a presença do médico (definido pelo médico).
h) Ao chegar no local de destino a enfermeira passa o caso para a enfermeira da
Unidade Neonatal (condição clínica, procedimentos e medicações realizados).
i) A equipe de enfermagem da Unidade Neonatal admite o paciente e libera a
equipe do local de partida para o retorno.
j) O médico admite o paciente e preenche o Kit de internação: AIH, adendo de
internação, folhas de rosto de evolução clínica e de exames.
176
691
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) - serviço hospitalar voltado para o

atendimento de recém-nascidos graves ou com risco de morte, assim considerados:
• Recém-nascidos de qualquer idade gestacional que necessitem de ventilação

mecânica ou em fase aguda de insuficiência respiratória com FiO2 maior que 30%
(trinta por cento);
• Recém-nascidos menores de 30 semanas de idade gestacional ou com peso de
nascimento menor de 1.000 gramas;
• Recém-nascidos que necessitem de cirurgias de grande porte ou pós-operatório
imediato de cirurgias de pequeno e médio porte;
• Recém-nascidos que necessitem de nutrição parenteral; e
• Recém-nascidos que necessitem de cuidados especializados, tais como uso de
cateter venoso central, drogas vasoativas, prostaglandina, uso de antibióticos para
tratamento de infecção grave, uso de ventilação mecânica e Fração de Oxigênio
(FiO2) maior que 30% (trinta por cento), exsanguineotransfusão ou transfusão de
hemoderivados por quadros hemolíticos agudos ou distúrbios de coagulação.
Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo) – unidade

responsáveis pelo cuidado de recém-nascidos nas seguintes condições:
• Recém-nascido que após a alta da UTIN ainda necessite de cuidados

complementares;
• Recém-nascido com desconforto respiratório leve que não necessite de assistência
ventilatória mecânica ou CPAP ou Capuz em Fração de Oxigênio (FiO2) elevada (FiO2
> 30%);
• Recém-nascido com peso superior a 1.000g e inferior a 1.500g, quando estáveis, sem
acesso venoso central, em nutrição enteral plena, para acompanhamento clínico e
ganho de peso;
• Recém-nascido maior que 1.500g, que necessite de venóclise para hidratação venosa,
alimentação por sonda e/ou em uso de antibióticos com quadro infeccioso estável;
• Recém-nascido em fototerapia com níveis de bilirrubinas próximos aos níveis de
exsanguineotransfusão.
177
692
• Recém-nascido submetido a procedimento de exsanguineotransfusão, após tempo

mínimo de observação em UTIN, com níveis de bilirrubina descendentes e equilíbrio
hemodinâmico;
• Recém-nascido submetido à cirurgia de médio porte, estável, após o pós-operatório
imediato em UTIN.
Unidade de Cuidado Intermediário Canguru (UCINCa) – unidade responsável pelo

cuidado de recém-nascidos com peso superior a 1.250g, clinicamente estável, em nutrição
enteral plena, cujas mães manifestem o desejo de participar e tenham disponibilidade de
tempo.
DIAGNÓSTICO PRECOCE DE CARDIOPATIA CONGÊNITA CRÍTICA (TESTE DE

OXIMETRIA)
Definição:
Cerca de 1 a 2 de cada 1000 recém-nascidos vivos apresentam cardiopatia congênita
crítica. Em torno de 30% destes recém-nascidos recebem alta hospitalar sem o diagnóstico,
e evoluem para choque, hipóxia ou óbito precoce, antes de receber tratamento adequado.
O diagnóstico precoce é fundamental, pois pode evitar choque, acidose, parada

cardíaca ou agravo neurológico antes do tratamento da cardiopatia. As cardiopatias
congênitas representam cerca de 10% dos óbitos infantis e cerca de 20 a 40% dos óbitos
decorrentes de malformações. Melhorar o diagnóstico destas cardiopatias poderá reduzir a
taxa de mortalidade neonatal em nosso meio.
São consideradas cardiopatias congênitas críticas aquelas onde a apresentação

clínica decorre do fechamento ou restrição do canal arterial (cardiopatias canal-dependentes),
tais como:
• Cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do canal arterial: Atresia pulmonar e
similares.
• Cardiopatias com fluxo sistêmico dependente do canal arterial: Síndrome de hipoplasia
do coração esquerdo, coartação de aorta crítica e similares.
• Cardiopatias com circulação em paralelo: transposição das grandes artérias.
178
693
Quadro Clínico:
Na maioria das Unidades Neonatais, a alta hospitalar é realizada entre 24 e 48 horas
de vida. Nesta fase, a manifestação clínica das cardiopatias críticas pode ainda não ter
ocorrido principalmente nas cardiopatias com fluxo sistêmico dependente de canal arterial.
Além disso, a ausculta cardíaca pode ser aparentemente normal nesta fase.
O método ideal para o diagnóstico de cardiopatia congênita é o ecocardiograma com

mapeamento de fluxo em cores seja fetal ou pós-natal, porém a sua utilização como
ferramenta de triagem é inviável.
No grupo das cardiopatias congênitas críticas, ocorre uma mistura de sangue entre as
circulações sistêmica e pulmonar, o que acarreta uma redução da saturação periférica de O2.
Neste sentindo, a aferição da oximetria de pulso de forma rotineira em recém-nascidos
aparentemente saudáveis com idade gestacional > 34 semanas, tem mostrado uma elevada
sensibilidade e especificidade para detecção precoce destas cardiopatias.
Diagnóstico:
O teste da oximetria:
Realizar a aferição da oximetria de pulso, em todo recém-nascido aparentemente

saudável com idade gestacional > 34 semanas, antes da alta da Unidade Neonatal.
Local de aferição: membro superior direito e em um dos membros inferiores. Para a

adequada aferição, é necessário que o recém-nascido esteja com as extremidades aquecidas
e o monitor evidencie uma onda de traçado homogêneo.
Momento da aferição: Entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar.
Resultado normal: Saturação periférica maior ou igual a 95% em ambas as medidas

(membro superior direito e membro inferior) e diferença menor que 3% entre as medidas do
membro superior direito e membro inferior.
Resultado anormal: Caso qualquer medida da SpO2 seja menor que 95% ou houver
uma diferença igual ou maior que 3% entre as medidas do membro superior direito e membro
179
694
inferior, uma nova aferição deverá ser realizada após 1 hora. Caso o resultado se confirme,
um ecocardiograma deverá ser realizado dentro das 24 horas seguintes.
Limitações: Este teste apresenta sensibilidade de 75% e especificidade de 99%.

Sendo assim, algumas cardiopatias críticas podem não ser detectadas através dele,
principalmente aquelas do tipo coartação de aorta. A realização deste teste não descarta a
necessidade de realização de exame físico minucioso e detalhado em todo recém-nascido,
antes da alta hospitalar.
PROTOCOLO DOR TORACICA
OBJETIVO
A dor torácica é um dos problemas mais comuns nos serviços de emergência e uma
das causas mais prevalentes de internação. Dados estatísticos revelam que cerca de 5 a 10%
dos pacientes do total de atendimentos na emergência são devido à dor torácica. Destes, 20
a 30% têm síndrome coronariana aguda (SCA).
A partir da década de 1980, devido à elevada incidência da dor torácica, ocorreram

formas de padronizar o atendimento desses pacientes, promovendo uma melhora no
diagnóstico das SCA e rapidez no seu tratamento. Mesmo assim, pacientes com
apresentações atípicas de isquemia miocárdica ou com eletrocardiograma com alterações
discretas ainda são frequentemente dispensados de hospitais, por falta do diagnóstico correto.
Esse tipo de engano eleva significativamente a mortalidade das SCA em cerca de 25%.
O objetivo deste protocolo é orientar a abordagem dos pacientes com dor torácica nos
serviços de emergência e unidades de internação e simplificar o tratamento e estratificação
daqueles diagnosticados como portadores de SCA e determinar tratamento adequado.
ABRANGÊNCIA
• Pronto atendimento e áreas de internação
180
695
ETAPAS NO DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da SCA começa a partir da história, exame físico e exames

complementares. Com isso, objetiva-se chegar a uma das duas possibilidades:
1. O paciente não apresenta SCA e, portanto, será encaminhado para seguimento

ambulatorial.
2. O paciente apresenta SCA e deve ser tratado imediatamente.
Tipo de dor
Um dos mais importantes pontos na avaliação da dor torácica é caracterizá-la pela

realização de uma rápida história clínica. Características da dor, sugestiva de angina e
presença de sintomas associados, como sudorese, vômitos ou dispneia, são muito úteis para
o diagnóstico correto. A história também permite dicas para possíveis etiologias não-
cardíacas.
Tabela 1: Causas de dor torácica

Sistema Síndrome Descrição clínica Características distintas
Pressão torácica
retroesternal,
Queimação ou peso;
Precipitada pelo exercício,
Angina Irradiação ocasional
tempo frio ou estresse
para pescoço,
emocional; duração < 2 a 10
Cardíaco Mandíbula epigástrio, minutos
ombros ou MSE.
A mesma da angina,
Angina em repouso porém pode ser mais Geralmente < 20 minutos,
ou instável menor tolerância para o esforço.
intensa.
181
696
A mesma da angina, Início súbito, com duração > 30

IAM porém pode ser mais minutos. Associação com dispneia,
intensa. fraqueza, náuseas e vômito.
Dor aguda, pleurítica

agravada commudanças
Pericardite Atrito pericárdico
na posição; duração
variável.
Dor excruciante,lacerante,
de inícioabrupto, na parte Dor muito intensa, refratária;
anterior do tórax, geralmente em um contexto de
frequentemente hipertensão ou de um distúrbio

Dissecção aórtica
irradiando-se para o subjacente do tecido conectivo,
dorso. (síndrome de Marfan).

Vascular
Início súbito de dispneiae

Embolismo dor, geralmente Dispneia, taquipneia,taquicardia e
pulmonar pleurítica, com infarto sinais de insuficiência cardíaca
pulmonar. direita
Pressão torácica
Hipertensão subesternal, exacerbada Dor associada à dispneia esinais
pulmonar peloesforço de hipertensão pulmonar
Dor pleurítica,geralmente
breve, sobre a área Dor pleurítica e lateral à linha
Pulmonar Pleurite/Pneumonia
envolvida. média, associada à dispneia.
182
697
Desconforto em
Traqueobronquite Localização na linha média,
queimação, na linha
associada à tosse.
média.
Início súbito de dor com

Início abrupto de dispneia e
Pneumotórax
espontâneo dispneia.
dor.
Desconforto em
queimação subesternale Agravada por refeiçõespesadas;
Refluxo esofágico
epigástrico, 10 a 60 aliviada por antiácidos
minutos de duração.
Queimação epigástricao Aliviada por antiácidos ou por

Úlcera péptica subesternalprolongada. alimentos.
Gastrintestinal
Dorprolongadaepigástrica,
Não provocada, ou após as
Doençadavesícula ou no quadrante superior
refeições.
biliar direito.
Dor epigástica e
Fatores de risco incluem álcool,
Pancreatite subesternal prolongada
hipertrigliceridemia e medicações.
intensa.
Reprodução pela pressãosobre a

Costocondrite Início subito de dor articulação, afetada. Pode haver
Musculoesqu (syndrome deTietze) intensa e fugaz. edema e inflamação no local.
elético
Doença do disco Pode ser reproduzida pelo

Início subito de dor fugaz.
cervical movimento do pescoço.
183
698
Dor em queimação
prolongada com Rash vesicular, distribuição em
Infeccioso Herpes zóster
Distribuição em dermátomo.
dermátomo.
Aperto torácico ou
Rrequentemente
acompanhado por
O paciente frequentemente
dispneia e durando 30
apresenta outras evidências de
Psicolóico Síndrome do pânico minutos ou mais, não
distúrbios emocionais.
relacionado ao esforço
ou ao movimento.
A anamnese deve classificar a dor apresentada pelo paciente em: definitivamente

anginosa, provavelmente anginosa, provavelmente não-anginosa ou definitivamente não-
anginosa.
Tabela 2: Avaliação do tipo de dor torácica
Tipo da dor Característica da dor
Dor/desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo

esforço físico, podendo irradiar-se para ombro, mandíbula ou face interna
Definitivamente
do braço (ambos), com duração de alguns minutos e aliviada pelo repouso
anginosa
ou nitrato em menos de 10 minutos.
Provavelmente Tem a maioria, mas não todas as características da dor

anginose definitivamenteanginosa.
Provavelmente Tem poucas características da dor definitivamente anginosa (“dor

não- anginosa atípica”,sintomas de “equivalente anginoso”).
184
699
Definitivamente Nenhuma característica
não- anginosa diagnóstico não- dor anginosa, fortemente indicativa de

cardiológico.
Os pacientes podem não ter dor torácica como apresentação da SCA. e sim
equivalentes anginosos como: epigastralgia, náuseas, vômitos, sudorese ou dispneia. No
Multicenter Chest Pain Study, isquemia aguda foi diagnosticada em 20% dos pacientes com
dor torácica em “facada”, 12% dos pacientes com dor pleurítica e 7% de pacientes com dor
torácica que pudesse ser completamente reproduzida pela palpação.
Probabilidade de SCA
Analisando-se as informações da avaliação da dor, antecedentes pessoais, exame

físico e ECG, é possível calcular a chance de isquemia miocárdica e, com base nisso, tomar
decisões terapêuticas.
Tabela 3: Níveis de probabilidade de angina instável ou IAM de acordo com história

clínica e ECG
Alta probabilidade Média probabilidade Baixa probabilidade
Ausência dos itens de alta

Qualquer um dos itens a Ausência dos itens de altae
probabilidade e pelo menos 1dos
seguir: média probabilidade e:
itens a seguir:
Dor provavelmente não-anginosa

Dor Dor definitivamente
definitivamente em diabéticos ou com 2 fatores de não-
anginosa anginosa
risco* ou
185
700
Dor provavelmente Com vascular Dor provavelmente não-

anginosa (sobretudo doenç anginosa e 1*** fator de risco
pacientes com a extracardíaca** (exceto diabete)
avançada) idad ou
e
Alterações Com depressão ST de 0,5 a 1 mm ECG normal ou
hemodinâmicas e de ECG ou inversão de onda T > 1 mm não com alterações
durante dor precordial dinâmicas inespecíficas
* Fatores de risco para DAC: hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia (DLP),
tabagismo e diabete melito (DM) e idade avançada.
** Manifestação extracoronária de aterosclerose: doença cerebrovascular, aortopatia,

hipertensão renovascular e obstrução arterial crônica em membros.
*** Avaliar de maneira individualizada pacientes que podem ter probabilidade

intermediária se houver apenas um fator de risco, mas que seja muito acentuado (p.ex.,
tabagista importante ou antecedente familiar fortemente positivo).
Pacientes de baixa probabilidade não necessitam de avaliação complementar para

isquemia miocárdica, devendo-se pesquisar diagnósticos diferenciais para o quadro
apresentado e receber tratamento conforme indicado.
Pacientes de média probabilidade de SCA devem submeter-se a um protocolo

específico de avaliação de dor torácica, já que necessitam de uma avaliação minuciosa, para
auxílio diagnóstico e decisão terapêutica. Também nesse grupo é fundamental considerar
diagnósticos diferenciais, como dissecção aguda de aorta, embolia pulmonar, doenças
gastroesofágicas.
Marcadores de Necrose Miocárdica
CKMB (subformas): começam a se elevar no plasma em 2 horas, com pico em 10 a

12 horas do início dos sintomas, normalizando-se em 24 horas. Permitem confiabilidade no
186
701
diagnóstico de necrose miocárdica após as primeiras 6 horas do início dos sintomas (acurácia
maior que 90%).
Mioglobina: mioglobina eleva-se no sangue em 2 horas do início dos sintomas, com
pico em 8 horas e retorno aos níveis normais em 12 horas. A sua especificidade para o
músculo cardíaco é mínima, pois também é liberada por musculatura esquelética. Porém,
negativa- se em 6 horas, possui alto valor preditivo negativo para infarto agudo do miocárdio.
CKMB (massa/atividade) e troponina: permitem uma acurácia diagnóstica

(sensibilidade e especificidade) acima de 93% após 10 a 12 horas do início dos sintomas. Sua
sensibilidade para diagnóstico precoce (em 6 horas) é de apenas 60%, não sendo possível
afastar o diagnóstico de necrose miocárdica com amostra única antes de 10 a 12 horas.
Com a aplicação do protocolo de dor torácica, duas possibilidades são possíveis:
1. Protocolo negativo: o paciente evolui sem dor, sem alteração significativa do

exame físico, ECG seriados sem novas alterações e marcadores de necrose
miocárdica negativos.
2. Protocolo positivo: o paciente apresenta pelo menos uma das seguintes

alterações: exame físico sugestivo de insuficiência cardíaca aguda, qualquer ECG
com novas alterações (bloqueio de ramo novo, alteração do segmento ST/T) ou
elevação dos marcadores de necrose miocárdica.
3. Com o protocolo negativo, não se afasta a possibilidade de SCA, porém afasta-se

IAM. Com isso, dá-se alta hospitalar ao paciente, orientando-o a realizar consulta
ambulatorial nos próximos dias, com o intuito de programar um teste não-invasivo
indutor de isquemia; ou realizar esse teste ainda em ambiente hospitalar. Esses
testes permitem avaliar, de forma definitiva, a existência de isquemia miocárdica
potencial. São úteis ainda para avaliação prognóstica em tais pacientes.
4. Abordagem Inicial da SCA
Pacientes com alta probabilidade de SCA ou diagnóstico confirmado pelo protocolo de

dor torácica:
• IAM com SST (IAM com supra de segmento ST).
187
702
• IAM SSST (IAM sem supra de segmento ST).

• Angina instável.
• Avaliação Imediata (< 10 Minutos);
• Anamnese e exame físico breve e direcionado (identificar candidatos à reperfusão);
• monitoração cardíaca contínua;
• saturação de oxigênio;
• ECG 12 derivações;
• Acesso IV;
• Exames laboratoriais: marcadores de lesão miocárdica, eletrólitos e coagulação;

• Radiografia de tórax.
Tratamento Imediato:
1. Oxigênio: 2 a 4 L/min.
2. AAS 160 a 325 mg: deve ser introduzido imediatamente após o diagnóstico, dose
inicial de ataque de 200 a 300 mg, seguida de manutenção diária de 100 a 200 mg,
indefinidamente. Deve ser evitado em pacientes com antecedente de alergia ao
fármaco, úlcera hemorrágica ou sangramento ativo. Em casos de alergia, pode ser
substituída por clopidogrel. Na ausência deste, indica-se ticlopidina.
3. Nitroglicerina: dinitrato de isossorbida pode ser usado SL para alívio imediato da

dor e para afastar espasmo coronariano (doses de 5 mg, até 3 vezes). Em seguida,
nitroglicerina EV deve ser iniciada nos pacientes com sintomas persistentes (10 a
20 mcg/min com incrementos de 5 a 10 mcg a cada 5 minutos até alívio da dor,
pressão sistólica menor do que 90 mmHg ou diminuição de 30% na PAS inicial.
Não devem ser usados em pacientes que utilizaram inibidores da fosfodiesterase
(sildenafil, tadalafil) para tratamento de impotência nas 24 a 48 horas prévias pelo
risco de choque e piora da isquemia. Além disso, devem ser usados
cautelosamente em infartos inferiores com possibilidade de ventrículo direito
associado, pelo risco de hipotensão.
188
703
4. Morfina IV (se dor após a NTG): doses de 4 a 8 mg EV podem ser usadas, com
bolus adicionais de 2 mg, se necessário. Não deve ser utilizada em pacientes
hipotensos ou bradicárdicos, e em idosos devem ser utilizadas doses menores.
Efeitos colaterais de depressão do sistema nervoso podem ser antagonizados com
naloxona. Bradicardia e hipotensão podem ser tratadas com atropina e expansão
volêmica.
5. Betabloqueadores: são úteis para o controle da dor anginosa, tratamento da

hipertensão e das taquiarritmias associadas ao evento agudo. Além disso, podem
evitar que um episódio de angina instável progrida para IAM e reduzem a incidência
de arritmias fatais, o tamanho e, possivelmente, a mortalidade do infarto. A
administração inicial pode ser endovenosa com fármacos de curta duração (p.ex.,
metoprolol 5 mg EV, seguido de doses suplementares a cada 5 minutos, até 15 mg
se necessário, para alcançar frequência cardíaca próxima a 60 bpm) ou mesmo
via oral (propranolol, atenolol, metoprolol). Devem ser evitados em pacientes com
asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica, bradicardias (especialmente em
pacientes com infarto inferior), congestão pulmonar sintomática ou choque, BAV
de 2º ou 3º graus (ou 1º grau com PR > 240 ms), PAS < 90 mmHg ou diminuição
de 30 mmHg em relação ao basal. Recentemente, foram publicados os resultados
do estudo COMMIT, no qual se demonstraram incidências similares de mortalidade
precoce entre metoprolol IV e VO em relação a placebo. Nesse estudo, observou-
se diminuição significativa nos óbitos por arritmias, confirmando achados de
estudos prévios, porém este benefício foi contrabalançado por um aumento,
também significativo, na incidência de óbitos por choque cardiogênico. Por outro
lado, a incidência de choque teve relação com o tempo de início da terapia com
betabloqueador (quanto mais precoce maior a chance, principalmente nos dias 0-
1), e com a classificação de Killip quando da chegada do paciente ao hospital.
Portanto, sugere-se que cuidados adicionais devem ser tomados com a introdução
precoce do medicamento, principalmente em pacientes com disfunção ventricular
esquerda (Killip > 2).
Avaliação do ECG:
189
704
O ECG deve ser realizado em até 10 minutos. Devem ser feitas as 12 derivações
convencionais, além de V3R, V4R, V7 e V8 se IAM inferior e suspeita de acometimento de
ventrículo direito e parede posterior.
1. Supradesnível de ST
Elevação do segmento ST (no ponto J ) nova ou presumivelmente nova em duas ou

mais derivações contíguas:
• 2 mm nas derivações V1 a V6 (precordiais);
• 1 mm nas derivações periféricas.
2. Bloqueio de Ramo Esquerdo
• Complexos QRS > 120 ms com morfologia Qs ou rS em V1; ausência de q em D1,

V5 ou V6.
3. Infradesnível do ST ou Inversão da Onda T
• Desvio negativo do ponto J > 0,5 mm em pelo menos 2 derivações contíguas;

• Inversão da onda T > 2 mm simétrica em pelo menos 2 derivações contíguas
4. Normal ou Inespecífico
• Alteração de repolarização, áreas eletricamente inativas, normal ou inespecífico.
Tratamento Específico da SCA
SCA com Supradesnivelamento do Segmento ST
Conduta: quanto mais rápida a reperfusão, menor a morbidade e a mortalidade. Avaliar

a possiblidade de:
• angioplastia primária;
• trombólise;
• encaminhar para UTI.
190
705
Dor (superior a 20 minutos e refratária ao nitrato sublingual) ou quadro clínico

sugestivos de infarto e supradesnivelamento > 1 mm do segmento ST em pelo menos duas
derivações contíguas (incluído infra em V1, V2, V3, com supra em V7 e V8 do IAM posterior)
ou bloqueio de ramo esquerdo novo. O tratamento tem benefício até 12 horas do início da dor
(porém, o benefício é decrescente ao longo do tempo). Entre 12 e 24 horas, o benefício é
restrito aos pacientes com sintomas vigentes de isquemia e persistência do
supradesnivelamento do segmento ST. Em pacientes com choque cardiogênico secundário
ao IAM, pode haver benefício da angioplastia até 36 horas do início dos sintomas, e com
menos de 18 horas da instalação do choque.
A escolha entre método farmacológico ou mecânico depende da disponibilidade de

recursos médicos, porém mais importante do que o método é a rapidez no uso da terapêutica.
No entanto, a angioplastia primária mostrou-se superior aos fibrinolíticos em relação a
mortalidade, reinfarto e AVC, em uma meta-análise prévia. A superioridade da angioplastia
ocorre particularmente nos casos reperfundidos após 3 horas do início dos sintomas.
Acrescenta-se que as seguintes indicações de angioplastia são mandatórias – disfunção
ventricular esquerda ou choque cardiogênico e contraindicações ao tratamento fibrinolítico.
Em nosso serviço temos disponível terapia fibrinolítico. Para indicação de angioplastia: caso
deverá ser encaminhado à Central Reguladora de Vagas.
Porta-agulha: 30 minutos (tempo ideal entre a internação e a infusão do fibrinolítico).
Terapia Fibrinolítica
Em nosso serviço, o fibrinolítico utilizado é a estreptoquinase.
EQ: 1.500.000 unidades em SF 0,9% 100 mL IV em 30 a 60 minutos
Contra indicações:
Absolutas:
• Hemorragia intracraniana (independente de tempo)

• Neoplasia intracraniana maligna
• Lesão estrutural cérebro-vascular
191
706
• AVC isquêmico < 3 meses

• Suspeita de dissecção de Aorta
• Sangramento ativo (exceto menstruação)
• Coagulopatia
• Trauma de crânio ou facial severo< 3 meses
Relativas:
• HAS grave não controlada/uso de cocaína

• Admissão com PAS>180mmHg ou PAD>110 mmHg
• RCP traumática ou >10 min
• AVCi > 3 meses/uso prévio de anticoagulantes
• Demências ou outras patologias intra-cranianas
• Cirurgia de grande porte <3 semanas
• Sangramento interno recente <2 a 4 semanas
• Punção vascular em sítio não compressível
• Gravidez/úlcera péptica ativa
Anticoagulação:
1. Heparina não-fracionada (HNF)
A heparina não-fracionada (HNF) é utilizada há mais de 50 anos no tratamento de

pacientes com IAM. No estudo GUSTO-I, que comparou estreptoquinase com heparina EV
versus subcutânea, não foram encontradas diferenças significativas na taxa de mortalidade,
embora a permeabilidade do vaso relacionado ao infarto antes da alta tenha favorecido o uso
de heparina EV no estudo angiográfico. A indicação de heparina em pacientes submetidos à
fibrinólise com compostos fibrino-específicos é fundamentada em estudo cooperativo
europeu. Nessa publicação, foi verificado aumento da patência coronariana em pacientes
tratados com alteplase que receberam heparina EV como terapia adjuvante.
Recomendações: a HNF não tem indicação obrigatória em pacientes tratados com

estreptoquinase, porém deve ser utilizada rotineiramente, por 24 a 48 horas, em todo paciente
192
707
tratado com fibrinolítico fibrino-específico (r-tPA, TNK-tPA, r-PA), a não ser que se dê
preferência para heparina de baixo peso molecular (ver item seguinte).
Dose: 60 UI/kg IV em bolus, máximo de 4.000 UI e infusão contínua inicial de 12

UI/kg/h com objetivo de manter TTPa entre 1,5 e 2 basal (50 a 70 segundos). Importante
recordar que a HNF é utilizada rotineiramente na ICP primária.
2. Heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
O estudo ExTRACT – TIMI 25 comparou a utilização de enoxaparina com HNF em

pacientes com IAM submetidos a tratamento fibrinolítico, e demonstrou que o uso de
enoxaparina reduziu significativamente o desfecho primário de óbito e reinfarto aos 30 dias,
às custas de um pequeno (mas estatisticamente significativo) aumento absoluto no número
de sangramentos maiores. O benefício líquido, que incluiu benefício (diminuição de óbito e
reinfarto) e malefício (sangramento), foi claramente favorável à enoxaparina, demonstrando
ser este composto superior à HNF como adjuvante ao tratamento fibrinolítico. Importante
salientar que o benefício ocorreu independentemente do fibrinolítico utilizado, em pacientes
com ou sem uso concomitante do clopidogrel, e também em pacientes submetidos ou não a
ICP.
Quando indicada, a enoxaparina deve ser utilizada durante o período de

hospitalização, conforme testado no estudo ExTRACT.
Recomendações: as doses de enoxaparina recomendadas no IAM tratado com

fibrinolítico são:
· em pacientes com até 74 anos de idade, dose de ataque com bolus de 30 mg

IV seguido da dose de 1 mg/kg SC a cada 12 horas;
· em pacientes com 75 anos de idade ou mais, não deve ser utilizado o bolus, e
a dose de manutenção deve ser diminuída em 25% (0,75 mg/kg SC a cada 12 horas);
· em pacientes com clearance de creatinina menor ou igual a 30, o bolus não

deve ser utilizado, e a dose de manutenção deve ser diminuída pela metade (1 mg/kg SC 1
vez/dia).
193
708
Tipo Dose Indicação Tempo de Comentários

uso
60 UI/kg em bolus
Heparina Submetidos a Controle comTTPa
(máx. 4.000 UI)
não- angioplastia ou entre 50 e 70
48 horas
fibrinólise com fibrino-
fracionada 12 UI/kg manutenção segundos
específicos
(máx. 1.000 UI)
Controle pela
30 mg em bolus 1 Submetidos a
Mínimo de dosagem do anti-
mg/kg a cada 12 Angioplastia ou
8 dias ou Xa ativado.
Clexano horas se creatinina < trombólise,
até alta
2,5 homens e 2 em independente sefibrino- Idosos > 75 anos,
hospitalar
mulheres específicos usar 0,75 mg/kg
sem bolus
Renais
co
mclearance < 30
mg/dL, usar 1
mg/kg/dia sem
bolus.
1. Escolha entre HBPM e HNF
No paciente com IAM submetido a tratamento fibrinolítico, o estudo ExTRACT

demonstrou claramente a superioridade da enoxaparina em relação à HNF, conforme descrito
anteriormente. Em pacientes submetidos à ICP primária, a HNF deve continuar sendo
preferida, já que não existem dados comparativos entre as heparinas nesta situação.
Antiagregação:
194
709
Clopidogrel deve ser utilizado em todos os pacientes submetidos à angioplastia com

colocação de stent. Estudos recentes evidenciaram benefícios e segurança na utilização de
clopidogrel em pacientes que receberam fibrinolíticos, com melhora da patência arterial e
redução de eventos adversos.
Recomendação: administra-se ataque de 300 mg, seguido de 75 mg/dia por 1 a 12

meses. Pacientes que receberam stent farmacológico devem utilizar clopidogrel por no
mínimo 3 a 6 meses. A medicação deve ser suspensa, obrigatoriamente, 5 a 7 dias antes de
cirurgia de revascularização do miocárdio.
Inibidores da Glicoproteína IIB/IIIA:
A terapia combinada de fibrinolítico em dose reduzida com inibidor da glicoproteína

IIb/IIIA, em pequenos estudos iniciais, aparentemente seria útil no sentido de aumentar a
patência da artéria relacionada ao IAM. Entretanto, estes compostos foram testados em dois
grandes estudos, o GUSTO V e o ASSENT-3, que tiveram como meta principal desfechos
clínicos, inclusive óbito, e não demonstraram nenhum benefício. Assim sendo, não existe
indicação para a utilização de inibidor IIb/IIIa como adjuvante a tratamento fibrinolítico.
Por outro lado, publicações recentes sugerem que o inibidor IIb/IIIa é útil como
medicação adjuvante em pacientes com IAM submetidos a ICP primária.
Recomendação: os inibidores IIb/IIIa não têm indicação de uso rotineiro em pacientes

submetidos a tratamento fibrinolítico, podendo ser uma opção para aqueles tratados com ICP
primária, principalmente na presença de alterações com alto potencial trombótico, como
trombo intracoronário ou IAM relacionado a ponte de safena.
1. SCA sem Supradesnivelamento do Segmento ST (Angina Instável ou IAM sem Supra)
Nas SCA sem supradesnivelamento de ST, geralmente não há oclusão total da luz
coronariana, então há tempo para estabilização do processo aterotrombótico com
anticoagulantes e antiagregantes. Assim, em pacientes estáveis, diversas medicações são
utilizadas nas primeiras 24 a 48 horas, antes que procedimentos invasivos sejam necessários.
Estratificação Precoce de Risco nas SCA sem Supradesnivelamento de ST

195
710
No entanto, adaptamos a classificação de risco de Braunwald, pela sua simplicidade e

por ter sido recomendada nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)
Tabela 6: Estratificação precoce de risco nas SCA sem supradesnivelamento de ST

(risco para óbito ou óbito e infarto não-fatal – um dos fatores descritos é suficiente para
determinar a classificação mais grave)
Novo episódio
ou dor
progressiva Presença dedoença
(CF III ou IV cardiovascular
da CCS*) nas prévia ou uso de
História últimas duas Característica
aspirina vigente
semanas,com Idade = 70 a 75
probabilidade anos
alta ou
moderada de
DAC
Dor em repouso > 20 minutos, vigente

edema pulmonar; B3 ou estertores.
Dor em
Hipotensão, bradi ou taquicardias
Dor e exame repouso < Dor em repouso >
acentuadas. Dor e sopro novo de
físico que 2 0 20 minutos,revertida
insuficiência mitral.
minutos
Angina com
inversão transitória
Angina com
de onda T 0,2 mV
ECG ECG normal infradesnivelamento transitóriode ST
ou ondas Q
0,5 mm BRD novo. TVS
patológicas
196
711
Marcadores
Marcadores Marcadores
bioquímicos
bioquímicos bioquímicos Marcadores bioquímicoselevados
CKMB,
normais limítrofes
troponina
Tratamento Antiagregante e Anticoagulante
1. Antiagregação
O benefício do uso do clopidogrel está presente nas SCA sem supradesnivelamento

de ST de baixo, médio e alto risco, quando associado ao AAS. A associação reduziu em cerca
de 20% o risco de ocorrer eventos cardiovasculares combinados (IAM, morte cardiovascular
e AVC) após uma SCA. A redução de risco relativo pode chegar a 30% nos pacientes
submetidos à angioplastia com implante de stents.
Recomendação: a dose deve ser 300 mg (dose de ataque) acompanhada de 75

mg/dia. O tempo de uso deve ser de 1 a 9 meses. Nos pacientes que se submeteram a stent
farmacológico, o tempo de uso é de, no mínimo, de 3 a 6 meses.
2. Inibidores da GPIIb/IIIa (iGPIIb/IIIa)
Inibem a agregação plaquetária pelo bloqueio da glicoproteína IIb/IIIa, presente na

superfície plaquetária e responsável pela agregação por ligações de fibrinogênio. O benefício
mais acentuado, no entanto, ocorre nos pacientes submetidos à estratificação invasiva
precoce, nos quais há cerca de 42% de redução no risco relativo de IAM e revascularização
de urgência.
Recomendação: a utilização dos iGPIIb/IIIa deve ser priorizada em pacientes de alto

risco, nos quais planeja-se estratificação invasiva. A medicação deve ser mantida até 12 a 24
horas após a angioplastia. Nesses casos, pode ser associada ao AAS e ao clopidogrel.
3. Anticoagulação
197
712
Os pacientes devem ser plenamente anticoagulados por 48 a 72 horas ou até o

momento da cineangiocoronariografia. No momento da revascularização percutânea,
frequentemente faz-se um bolus de heparina. A administração de heparina não-fracionada
(HNF) deve iniciar-se com bolus de 60 U/kg/h (máximo de 5.000 U) seguido de 12 a 15 U/kg/h
(máximo
1.000 U/h), titulada para alcançar uma relação de TTPA entre 1,5 e 2,5. O TTPA deve
ser monitorado em 3, 6 e 12 horas após o início da infusão, 6 horas após qualquer alteração
da infusão e a partir de uma dose estável a cada 12 horas. A heparina de baixo peso molecular
foi superior à HNF nos estudos ESSENCE e TIMI 11B, com redução de cerca de 20% no risco
combinado de morte/IAM/revascularização urgente. Enoxaparina deve ser administrada em 2
doses diárias de 1 mg/kg via subcutânea, durante 2 a 5 dias, ou até a intervenção percutânea.
Eventualmente, pode ser administrada por via endovenosa no momento da

angioplastia (0,3 mg/kg), em pacientes que receberam a última dose subcutânea há mais de
8 horas.
Estratégia de Estratificação Invasiva versus Não-invasiva Estratificação Não-invasiva.
Teste ergométrico, cintilografia do miocárdio com fármaco (adenosina, dipiridamol,

dobutamina) ou exercício e ecocardiograma com dobutamina. Qualquer um dos métodos
disponíveis tem sensibilidade para detecção de isquemia e avaliação do risco do paciente.
Opta-se pelo mais adequado de acordo com a disponibilidade do serviço médico, condições
físicas do paciente (capacidade de exercitar-se), tolerância a fármacos (asmáticos e
bronquíticos não devem utilizar adenosina ou dipiridamol) e eletrocardiograma de base
(pacientes com bloqueios de ramo, marcapasso ou sobrecarga ventricular acentuada devem
submeter-se a exames de imagem). Em nosso serviço, utilizamos exercício físico.
Estratificação Invasiva
Cineangiocoronariografia é o método de escolha em pacientes de risco elevado. O

procedimento, apesar de ser invasivo, tem baixo risco de complicações. Pacientes com risco
de insuficiência renal (idosos, diabéticos etc.) devem ser preparados com hidratação
endovenosa e n-acetilcisteína (600 mg VO a cada 12 horas) 24 horas antes e após a
cineangiocoronariografia, visando reduzir a nefrotoxicidade por contraste. Recentemente, um
estudo que utilizou bicarbonato pré e pós-cate foi capaz de reduzir o risco de insuficiência
198
713
renal. Os critérios para a escolha do método de estratificação e o momento da sua utilização

são distintos em cada uma das SCA (com ou sem supradesnivelamento de ST).
7. ALGORITMO – vide anexo 1
8. INDICADORES DE QUALIDADE E CUSTOS A SEREM PERSEGUIDOS

NESTE PROTOCOLO
1) Agilidade/processo
• Tempo da chegada à sala de emergência ou atendido nas unidades de internação ou

SEMI(SE) até o atendimento médico/enfermagem para todos os pacientes com dor
torácica (meta = 3-5min)
• Tempo da chegada à S.E. até ECG (meta = 10-15 min)
• Tempo de cada coleta de marcadores de necrose miocárdica até resultado (meta =
máximo de 2h após coleta)
• Tempo da chegada à SE até início de terapia de reperfusão em pacientes com supra-
ST (meta = 30min para fibrinolítico).
2) Manejo
• Percentual de uso de terapia de reperfusão em pacientes elegíveis (meta = 100%)

• Percentual de prescrição de fármacos anti-agregantes plaquetários (meta = 100%)
• Tempo de permanência, em horas, na SE ou no hospital (meta: pacientes com baixa
probabilidade = 6-12h; pacientes com alta/média probabilidade, mas sem doença =
12-24h)
• Taxa de readmissão hospitalar até 72h pós-alta (meta = 0%)
199
714
DOR TORÁCICA
Atendimento em sala de Emergência ou SEMI.
Hora do atendimento inicial: : Hora do início da dor: :
Dor torácica anginosa ou Retirar do protocolo

provavelmente anginosa ou --------------------------- ----:---
paciente com fator de risco
Carimbo médico/hora
Médico: Enfermagem:
1- ECG (<5 min) : ( ) Acesso venosocalibroso Carimbo médico

2- lab (Hmg, Na, K, U, Cr, Cpk, CK-MB, troponina,
glicemia, TP, TTPa) :
( ) Monitorização( ) hora: :
3-Rx Tórax (<30 min) : O2 2l/min
4- MONABC:
( ) Dextro:
( ) AAS 300mg ( ) Nitroglicerina
( ) preparar paciente para Carimbo
( ) Clopidogrel 300mg ( ) O2 2l/min internação Enfermagem
( ) Morfina ( ) Beta Bloq hora: :
UTI/SEMI/UNID EMERG
1- Cobrar resultado primeiras

Terapia Fibrinolítica(até 30 min)
enzimas2- solicitar nova
(vide folha 2)
coleta: 8, 12 e 16h
3- Prescrição médica:
ECG COM SUPRA ST □AAS 300mg □Nitrato □IECA/BRA
ECG SEM SUPRA ST

TEMPO < 12 H?
AVAL CARDIO: Encaminhar a SEMI/UTI

( ) ECO ( ) CATE INTERNADO hora de solicit vaga: :
200
715
Terapia fibrinolítica
Contraindicação à Fibrinólise?
SIM: NÃO:
TERAPIA CONSERVADORA Administre:
Streptoquinase 1.500.000 UI em 1 hora
Mantenha terapia anti-isquêmicaMonitore sinais de reperfusão
Não havendo reperfusão, considerar cate deresgate (Acionar Central de

Regulação)
Controle de tempos: Check list para alta:
Primeiro atendimento: h m □AAS na alta □IECA/BRA na alta □Clopidogrel na alta
1° ECG: h m □Estatina na alta □Beta Bloq na alta
□Realizou Eco □ Realizou CATE

AAS: h m
Início da SK: h m
Resultado das 1°as enzimas:
h m
Diagnósticos na Alta:
( ) IAM com supra ( ) IAM sem supra
( ) Angina Instável (□baixo/□médio/□alto risco)
( ) Angina Estável ( ) dor torácica não-coronariana
201
716
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
INTRODUÇÃO
A doença arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de óbito no mundo,
estando entre as patologias de maior impacto clínico e financeiro.
A maioria dos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) é causada pela oclusão de
um ramo coronariano principal. A obstrução e consequente redução do fluxo coronariano se
devem comumente à ruptura física de uma placa aterosclerótica com subsequente formação
de trombo oclusivo. Vasoconstrição coronária e micro embolização podem também estar
envolvidos neste processo.
A representação clínica da DAC pode ser identificada em suas formas crônica, como
a angina estável, e aguda, nas síndromes coronarianas agudas (SCA), com supra ST e sem
supra ST.
No Brasil, estima-se a ocorrência de 300 mil a 400 mil casos anuais de infarto, e que
a cada 5 a 7 casos, ocorra um óbito. Assim, apesar dos inúmeros avanços terapêuticos
obtidos nas últimas décadas, a SCA é ainda uma das mais importantes causas de
morbimortalidade em nosso meio.
OBJETIVO PRIMÁRIO
• Redução da morbidade e mortalidade dos pacientes com SCA.
OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
• PA – Pré-Hospitalar: reconhecer a dor torácica sugestiva de SCA que requer atenção

imediata
• PA – Pré-Hospitalar: Distinguir, dentre os pacientes com SCA, aqueles com quadro de
síndrome coronariana aguda com supra ST (SCACSST), que precisam ser submetidos
à reperfusão no menor tempo possível (prioritariamente até 12 horas após início do
evento agudo)
202
717
• Estratificar o risco dos pacientes com SCA para direcioná-los para avaliação e
tratamento adequados.
• Identificar e tratar precocemente as complicações relacionadas à SCA.
MATERIAL E MÉTODOS ENVOLVIDOS
• Ambulância UTI para encaminhamento do paciente ao HOSPITAL via Pronto

Atendimento referenciado do Hospital;
• Materiais para ressuscitação cardiorrespiratória: tubo endotraqueal, medicamentos,
laringoscópio, máscara, valva;
• Equipamento de ECG com 12 derivações;
• Medicamentos e insumos para atendimento de urgência – analgesia, sedativo,
oxigênio e outros;
• Medicamentos para a reperfusão miocárdica (trombolíticos);
• Exames laboratoriais, como marcadores de necrose miocárdica, Monitor
multiparamétrico;
• Unidade de terapia intensiva (UTI-Adulto) do HOSPITAL.
• Serviço de hemodinâmica e transferência referenciados com encaminhamento via
plantão controlador.
EQUIPE MULTI-PROFISSIONAL
• Médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, farmacêuticos, fisioterapeutas,

assistentes sociais, nutricionistas, psicólogos e fonoaudióloga.
DEFINIÇÃO
O termo SCA é empregado nas situações em que o paciente apresenta evidências

clínicas e/ou laboratoriais de isquemia miocárdica aguda, produzida por desequilíbrio entre
oferta e demanda de oxigênio para o miocárdio, tendo como causa principal a estabilização
de uma placa aterosclerótica.
203
718
A SCA se apresenta sob duas formas clínicas: com supradesnivelamentodo segmento

ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST), e aquela sem
supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciação é fundamental para o
tratamento imediato da SCACSST através da reperfusão miocárdica, seja com trombolíticos
ou com angioplastia primária.
A SCASSST se subdivide em angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio sem

supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos têm apresentações clínicas e
eletrocardiográficas semelhantes, sendo distinguidas pela elevação (IAMSSST) ou não (AI)
dos marcadores de necrose miocárdica, como troponina e creatinofosfoquinase – fração MB
(CK-MB), após algumas horas do início dos sintomas.
Estudos recentes de âmbito mundial mostram que a SCACSST ocorre em 1/3 dos
casos, enquanto a maioria dos pacientes com SCASSST apresenta-se com AI.
204
719
ETIOLOGIA
1. Instabilização de placa aterosclerótica, com ativação e agregação

plaquetárias associada àformação do trombo. O risco de ruptura da
placa depende da sua composição e vulnerabilidade(tipo de placa) e
do grau de estenose (tamanho da placa). A maioria de todos os
trombos relacionados ao infarto surge em placas que causam
apenas leve a moderada estenose. Se o trombo é oclusivo,
geralmente há necrose transmural na parede miocárdica suprida pela
artéria afetada, com aparecimento de supradesnivelamento do
segmento ST (IAMCSST). Nas SCASSST, o trombo produz
estreitamento grave das artérias coronárias, sem levar a oclusão
total.
2. Progressão da Lesão Aterosclerótica, com obstrução

coronariana progressiva, acompanhada de angina em caráter
progressivo.
3. Aumento da demanda de oxigênio, em casos de estenose

coronariana prévia, por fibrilação atrial com rápida resposta
ventricular, febre, tireotoxicose, estenose aórtica, entre outras
causas. Esta angina é denominada secundária.
Causas menos comuns de SCA: Embolia coronariana (endocardite infecciosa, trombos

murais, valvas protéticas), processos inflamatórios (viroses, aortite sifilítica, arterite de
Takayasu, poliarterite nodosa, lúpus eritematoso sistêmico, sequela de radioterapia), uso de
cocaína (produzindo vasoespasmo coronariano e/ou lesão endotelial) e IAM com artérias
coronarianas angiograficamente normais (Vasoespasmo / Doenças da microcirculação).
INCIDÊNCIA
O número de internações devido à SCA e outras doenças isquêmicas do coração pelo

SUS vem aumentando progressivamente nos últimos anos no país, conforme visualizado no
gráfico abaixo. A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestação da
doença, sendo 40 a 65% dos casos na primeira hora e, aproximadamente 80% nas primeiras
205
720
24 horas. Assim, é essencial que os pacientes com SCA sejam prontamente atendidos e
tratados.
DIAGNÓSTICO
1. HISTÓRIA
1.1 CARACTERÍSTICAS DA DOR TORÁCICA E SINTOMAS ASSOCIADOS
A dor torácica é a apresentação clínica mais comum da isquemia miocárdica ocorrendo

em aproximadamente 80% dos casos.
A angina estável típica possui três características básicas:
• É desconforto difuso, retroesternal, não afetado por posição, movimento ou palpação,

podendo irradiar para ombros, braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula;
• É reproduzida pelo esforço ou estresse emocional;
• É prontamente aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitrato sublingual.
A dor dos pacientes com SCA tem características semelhantes à da angina estável,
mas os episódios são mais intensos e prolongados e, normalmente, ocorrem em repouso.
Frequentemente, vem acompanhada de sudorese, náuseas, vômitos ou dispnéia. Não rara é
a apresentação atípica, com queixas como mal-estar, indigestão, dor epigástrica, sudorese,
inclusive sem dor torácica associada, principalmente em idosos e diabéticos.
Entre os pacientes que apresentam angina pectoris, há três apresentações principais

que sugerem o surgimento de uma SCA:
• Angina de repouso com geralmente mais de 20 minutos de duração;
• Angina de início recente que limita a atividade;
• Angina em crescendo (maior frequência, maior duração ou ocorre com menor esforço
que em eventos anginosos prévios).
1.2 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC) PRÉVIA
A DAC prévia é sugerida por internações prévias, exames provocativos de isquemia

(p.ex., teste ergométrico), cateterismo coronariano com lesões ou uso de tratamento
206
721
específico. A presença de DAC prévia identifica pacientes com maior chance de SCA e maior
taxa de complicações. Pacientes portadores de doença vascular periférica e a doença cérebro
vascular comumente tem DAC concomitante.
1.3 EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO PARA DAC
O risco de DAC aumenta progressivamente após cada década acima de 40 anos. O

sexo masculino é fator de risco adicional. Em pacientes mais jovens ou com poucos fatores
de risco, o uso de cocaína ou metanfetaminas deve ser investigado. Para o diagnóstico de
SCA, a presença de fatores de risco para DAC é menos importantes que a história típica, as
alterações de ECG e os marcadores de necrose miocárdica, porém a presença de 3 ou mais
destes fatores é marcador de pior evolução.
Fatores de risco para DAC
Tabagismo
Hipertensão arterial
Dislipidemia
História familiar de DAC precoce (homem <55anos e mulher < 65anos)
Diabetes mellitus
Paciente com suspeita de SCA devem ser imediatamente avaliados por médicos
capacitados.
1 EXAME FÍSICO
O exame físico geralmente é inespecífico. Alguns achados podem contribuir no

diagnóstico diferencial de doenças, como estenose aórtica e dissecção de aorta (assimetria
de pulsos ou sopro de insuficiência aórtica). Por outro lado, o exame físico pode auxiliar no
reconhecimento dos quadros de maior gravidade.
207
722
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA
Apenas 15 a 25% dos pacientes admitidos em serviços de emergência com dor

torácica apresentam SCA. Outras causas de dor torácica potencialmente grave devem ser
identificadas precocemente, como:
• Dissecção aguda de aorta;
• Tromboembolismo pulmonar;
• Pneumotórax hipertensivo
ELETROCARDIOGRAMA
IAMCSST:
Critérios eletrocardiográficos:
• Presença de supradesnivelamento do segmento ST, maio que 1 mm em,

no mínimo, duas derivações periféricas contínuas ou 2 mm em, no
mínimo, duas derivações precordias contínuas, ou presumivelmente
novo (representa aproximadamente 7% dos pacientes com IMCSST).
208
723
Paredes acometidas segundo derivações analisadas:
• Anterior: duas ou mais derivações precordiais (V1‐V6)

• Ântero-septal: V1 a V3
• Apical ou lateral: I e aVL, V4 a V6
• Inferior: II, III e aVF; quando deverá ser realizado derivações direitas (V3R
e V4R) para avaliação de infarto de ventrículo direito.
• Posterior: V7 e V8; que devem ser realizadas na presença de
infradesnivelamento ou ondas R proeminentes em V1 e V2.
• Ventrículo direito (VD): V3R / V4R. Derivações direitas devem ser
realizadas em todos os infartos de parede inferior
SCASSST:
O ECG define alterações características de maior gravidade:
• Infradesnivelamento ≥ 0,5 mm (0,05mV) em 2 ou mais derivações

contínuas;
• Inversão de onda T ≥ 2 mm em derivações sem onda Q.
DESTAQUES ECG
• O eletrocardiograma deve ser realizado em todo paciente com suspeita de SCA em

até 10 minutos da admissão hospitalar.
• Se disponível, o ECG deve ser realizado em ambiente pré‐hospitalar.
• Se o ECG inicial não for diagnóstico, outro ECG deve ser realizado após 5 a 10
minutos.
209
724
• Caso o paciente permaneça em observação, o ECG deve ser repetido a cada 3 horas
nas primeiras 9 a 12h ou a qualquer momento, caso haja mudança na condição.
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (MNM)
• TROPONINA: É o marcador mais sensível e específico para a detecção

de necrose miocárdica, constituindo‐se na primeira escolha para
diagnóstico definitivo de necrose miocárdica. Eleva‐se após 6 a 12 horas
do início dos sintomas. Não há diferença na acuidade entre os dois tipos
disponíveis, troponina T e I, devendo a dosagem ser do tipo quantitativa.
Para diagnóstico de IAM, uma medida acima do valor normal é suficiente
(curva enzimática desnecessária). Quando dosada a troponina, a
dosagem de outros marcadores enzimáticos torna‐se desnecessária.
Deve ser dosada na admissão e após 9‐12 h do início dos sintomas.
Às vezes é necessário avaliar variação da troponina para distinguir
elevação basal daquela por necrose miocárdica aguda (ex. doença renal
crônica).
• CK-MB: Se a troponina estiver indisponível, a CK‐MB massa pode ser

utilizada como alternativa. Se a CK‐MB massa ou a troponina não estiverem
disponíveis, a CK‐ MB atividade em associação com CK total pode ser
utilizada. A CK‐MB deve ser dosada na admissão e após 6 a 9 h do início
dos sintomas. Se a suspeita de IAM for alta e os primeiros exames
confirmaram o diagnóstico, colher nova amostra após 12h do início dos
sintomas.
• CK total: Pode ser utilizada para determinar a relação entre os níveis de

CK totale CK‐ MB, para diferenciar lesão muscular de lesão miocárdica.
CK‐MB aumentada e acima de 5 a 20% do valor da CK total sugere IAM.
210
725
Fluxograma: Diagnóstico de SCA
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO À ADMISSÃO
Independente da estratégia de classificação de risco adotada pelo gestor ou pela

instituição hospitalar deve‐se reconhecer que a dor torácica é um sintoma comum, sendo
necessária a diferenciação daquela de origem coronariana das demais. Como o IAMCSST é
211
726
uma das formas de SCA no qual a terapia de reperfusão deve ser instituída o mais rápido
possível, a prioridade no paciente com suspeita de SCA é o seu encaminhamento imediato
para um local onde possa ser reconhecido e tratado. Esta avaliação implica, frente a suspeita
de SCA no acionamento imediato do cuidado pré‐hospitalar móvel (SAMU) nas localidades
onde este estiver disponível, ou, na ausência deste, na procura direta à instituição, com
atendimento prioritário e realização de ECG, seguido pela terapia de reperfusão, se
necessário.
Critérios clínicos sugestivos de SCA que exigem a avaliação imediata do paciente,

com realização de ECG até 10 minutos após o atendimento inicial:
• Dor ou desconforto torácico significativo, de início recente, durando maisque 15

minutos;
• Localização em qualquer local do tórax, possivelmente incluindo pescoço,
braços, dorso e abdome superior.
Fatores que indicam possível maior gravidade e favorecem o atendimento rápido:
• Sintomas associados com sudorese, náuseas, vômitos ou perda transitóriada

consciência;
• Idade acima de 30 anos, em ambos os sexos;
• Semelhança com episódio conhecido de angina ou ataque cardíaco prévio;
• Irradiação para o membro superior direito.
EXAMES DE ADMISSÃO
• Glicemia, Ureia, Creatinina

• Sódio, Potássio, Magnésio.
• Hemograma completo
• Tempo de Ativação da Protrombina (INR ou RNI) e PTT
• Troponina (T ou I) ou CK‐MB Massa (CK‐MB e total ‐ apenas na ausência de
marcadores mais específicos)
• Colesterol Total e frações e triglicerídeos (colher nas primeiras 24h de internação, com
jejum de 10 a 12 horas)
212
727
• RX de Tórax: Não deve atrasar a reperfusão, exceto quando houver suspeita de

Dissecção Aórtica
• A coleta de exames não deve atrasar o início da terapia específica
INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Internação na UTI Adulto:

Pacientes com IAMCSST ou BRE novo/presumivelmente novo devem ser
1.
submetidos à
2. Pacientes com IAMSSST devem ser internados em UCo/CTI.
3. Pacientes com AI e critérios de alto risco (Escore TIMI ≥ 5 ou infradesnivelamentodo
Internação em Unidade com Monitorização Contínua (Sala de Emergência /

Unidade de
Pacientes com AI de risco intermediário (TIMI 3 ou 4 e ausência

deinfradesnivelamento
do segmento ST ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações contíguas ou aumento dosMNM)

1.
devem permanecer em observação por 24‐48 h para
- Monitorização eletrocardiográfica contínua;
- ECGs seriados;
Pacientes com suspeita de SCA ou possível SCA de baixo risco (TIMI ≤ 2 e ausência de
infradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações

contíguas ou aumento dos MNM) devem permanecer em observação por 12 a 24h
para
2.
- Realização de ECG e
- Dosagem sérica de MNM com 6‐9 h e 9‐12h do início da dor;
213
728
1. TRATAMENTO
1.1. ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR OU NO LOCAL DE ATENDIMENTO INICIAL
O interesse no atendimento pré‐hospitalar do infarto agudo do miocárdio (IAM) se deve

ao grande número de óbitos que ocorrem antes que os pacientes cheguem ao hospital tendo
como modalidade mais frequente de parada cardiorrespiratória nas primeiras horas do IAM à
fibrilação ventricular. A maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar,
geralmente desassistidas pelos médicos, e entre aqueles que chegam ao hospital, apenas
cerca de 20% destes pacientes chegam ao setor de emergência com até duas horas após o
início dos sintomas.
A abordagem do paciente com suspeita de síndrome coronária aguda em ambiente

extra‐hospitalar deve, idealmente, ser feita por profissional de saúde, com realização de uma
história clínica direcionada, investigando as características dos sintomas atuais. O
eletrocardiograma executado no local de atendimento e interpretado por um médico habilitado
(na ambulância ou em local remoto) mostrou ser um método que reduz em 34% o tempo porta‐
agulha e em 18% o tempo porta‐balão além de uma tendência à redução da mortalidade intra‐
hospitalar em pacientes com IAMCST.
O impacto potencial, em termos de benefício, ao se intervir na fase pré‐hospitalar

noIAM reforça a necessidade de programas que permitam:
a) Identificar o perfil dos casos de IAM que não chegam aos hospitais, qualificando
o estado atual de atendimento e quantificando o impacto de uma nova estratégia, de grande
difusão na população;
b) Estruturação de unidades de atendimento (móveis e fixas), equipadas,
qualificadas e de ampla abrangência no atendimento à população;
c) Fornecer maior informação à população quanto aos sintomas de IAM e a
importância de uma busca rápida por auxílio médico;
1.2. FIBRINÓLISE PRÉ HOSPITALAR
O retardo pré-hospitalar — intervalo entre o início dos sintomas isquêmicos e a

chegada ao hospital — é um dos determinantes do tamanho do infarto e da mortalidade pré e
214
729
intra‐hospitalar. Esse tempo é de 3-4 horas, em média. A utilização pré‐hospitalar do

fibrinolítico visa a reduzir este retardo. Estudos de fibrinólise pré-hospitalar realizados em
diferentes países demonstraram que esse procedimento é factível e capaz de reduzir o tempo
para administração do fibrinolítico. É importante reconhecer que em todos os estudos que
utilizaram fibrinolíticos fora do ambiente hospitalar havia condições operacionais apropriadas
para seu uso, para a monitorização, tanto clínica como eletrocardiográfica, pré‐hospitalar.
2. INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA INICIAL
2.1. Medidas gerais
• Obter acesso venoso calibroso;

• Repouso no leito nas primeiras 12 a 24h.
• Se estável hemodinamicamente, sem arritmias e sem recorrência da dor torácica por
12 a 24h, liberar para se levantar do leito;
• Monitorização eletrocardiográfica contínua;
• Oxigênio suplementar – apenas em paciente congestão pulmonar, dispnéia, cianose
ou SatO2 < 90%;
• Morfina – se não houver alívio da dor com nitratos, usar morfina 2 a 4 mg a cada 5 a
15 minutos, se necessário, para redução da ansiedade e atividade autonômica,
diminuindo a demanda metabólica do miocárdio;
• Ansiolíticos – não tem indicação de uso indiscriminado. Não há benefício comprovado.
2.2. Nitratos
• Inicialmente usar nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida 5mg). Repetir até três
vezes, cada 5 min, se houver persistência da dor torácica;
• Via endovenosa por até 48h e após por via oral, em especial naqueles com hipertensão
arterial, ou congestão pulmonar;
215
730
• Contraindicações: bradicardia (FC < 50bpm), PAS < 90 mmHg, IAM de VD, uso de
inibidor da fosfodiesterase (sildenafil nas últimas 24h, tadalafil nas últimas 48h e
vardenafil ‐ não há tempo definido);
• Efeitos colaterais: Cefaleia, tonteira, vertigem, rubor facial, hipotensão, hipotensão
ortostática, taquicardia reflexa.
2.3. Ácido Acetil Salicílico (AAS)
• É o antiplaquetário de eleição nas SCA;

• Dose: 160 a 325 mg (deve ser mastigado para facilitar a absorção) quando do primeiro
atendimento, antes mesmo da realização do ECG. No Brasil a dose comumente
utilizada é de 200 mg no atendimento inicial. A terapia de manutenção pode ser feita
com 100 mg/dia;
• Efeitos colaterais mais comuns: aumento da frequência de eventos hemorrágicos
(principalmente gastrintestinais), broncoespasmo, angioedema, anafilaxia,
trombocitopenia;
• Para paciente com SCA e sangramento gastrintestinal prévio, em uso isolado de AAS
ou combinado com o clopidogrel, deve ser prescrito inibidores da bomba de prótons;
• Para contraindicação ao AAS, deve ser administrado clopidogrel (dose de ataque: 300
mg; dose de manutenção: 75mg/dia).
2.4. Clopidogrel
• Indicado nas SCA com supra e sem supra ST em associação ao AAS.

• Dose de ataque:
• Em pacientes com 75 anos ou mais, não administrar dose de ataque – apenas um
comprimido de 75 mg.
• No IAMCSST:
• Tratamento com ICP primária: 600mg (considerar 300mg em pacientes com risco de
sangramento aumentado);
• Trombolítico ou sem terapia de reperfusão: 300 mg .
• Na SCASSST: 300 mg. Considerar 600 mg nos pacientes tratados com estratégia
invasiva precoce, considerando aumento do risco de sangramento.
216
731
• Dose de Manutenção: 75 mg / dia, idealmente por 9 meses. Tempo mínimo de uso em

pacientes com stent convencional: 1 mês. É importante não descontinuar o tratamento
após alta. Diante desta necessidade de continuação do tratamento, o estabelecimento
hospitalar deverá entregar no dia da alta, 30 (trinta) comprimidos ao paciente até que
seja adquirido pelo componente especial da assistência farmacêutica (CEAF).
• Em pacientes com SCA, em que se planeja CRVM, deve‐se suspender o clopidogrel
por um período mínimo de 5 dias, a exceção, quando há necessidade de CRVM de
urgência.
• Efeitos colaterais mais comuns: aumento da frequência de eventos hemorrágicos,
reações anafilactóides, angioedema, hipersensibilidade, síndrome de Stevens
Johnson, neutropenia.
2.5. Inibidores da Glicoproteína IIB/IIIA (iGP)
• O uso dos iGP (abciximab e tirofiban) em adição à terapia antiagregante dupla

(clopidogrel em associação ao ácido acetilsalicílico) ainda é controverso, pelo aumento
do risco de sangramento e redução do benefício a ser obtido. Reconhece‐se as
seguintes indicações aos iGP:
• IAMCSST: O abciximab pode ser administrado, pelo hemodinamicista, em pacientes
< 75 anos que serão submetidos à ICP primaria, especialmente diante de alta “carga
trombótica” intracoronária.
• SCASSST: Considerar abciximab ou tirofiban no tratamento de pacientes de alto risco
com programação de coronariografia precoce, quando não é possível ou desejável e
utilizar clopidogrel.
2.6. Anticoagulantes
2.6.1. Heparinas
Pode‐se utilizar tanto a heparina não fracionada (HNF) como a heparina de baixo peso
molecular (HBPM), que apresenta vantagens terapêuticas por não necessitar de
monitorização da anticoagulação e ter esquema posológico mais simples. Não há diferença
entre elas em relação a morte e IAM não-fatal na SCASSST, mas a HBPM está associada à
menor ocorrência de eventos cardiovasculares maiores nos pacientes com IAMCSST tratados
com terapia de reperfusão. Os efeitos colaterais incluem eventos hemorrágicos,
217
732
trombocitopenia (induzida por heparina ou imune), estados pró‐trombóticos e reações

anafilactóides.
SCACSST
• Todo paciente submetido à reperfusão deve receber heparina (HNF ou,

preferencialmente, HBPM) por no mínimo 48h, idealmente 8 dias ou até alta hospitalar;
• Na terapia trombolítica, a Enoxaparina (HBPM) é indicada como adjuvante a terapia
trombolítica no IAMCST nas seguintes doses: em pacientes com idade < 75 anos: 30
mg IV em bolo e após 1,0 mg/kg de peso subcutâneo de 12/12 horas até a alta
hospitalar; em pacientes com idade ≥ 75 anos: não administrar o bolo e iniciar com
0,75 mg/kg subcutâneo de 12/12 horas. (I/A). Se optou por heparina não fracionada
como adjuvante na terapia trombolítica, ajustar dose de anticoagulante pelo PTT ( RPC
1,5 a 2.0 X);
• Nos Pacientes submetidos à angioplastia primária:
• Em tratamento prévio com HNF, usar bolus adicional durante procedimento.
• Pacientes tratados com enoxaparina: se a última dose subcutânea foi administrada:
• Há menos de 8h: não deve ser administrada heparina adicional;
• Entre 8 e 12h: administrar bolo de 0,3 mg/Kg IV; ƒ há mais de 12h: administrar bolo de
1 mg/Kg IV.
SCASSST
• Todo paciente deverá receber HNF por 48h ou enoxaparina por 8 dias ou até alta
hospitalar;
• Naqueles eleitos para estratégia conservadora, deve‐se preferir enoxaparina.
Doses Recomendadas:
• HNF ‐ por 48h (risco de trombocitopenia):

• Bolo inicial: 60U/Kg (máximo: 4000 U)
• Manutenção: 12U/kg/h (até 1000U/h), mantendo PTTa 1.5 a 2.0 vezes a referência.
Enoxaparina ‐ na internação hospitalar, por até 8 dias:
• Pacientes < 75 anos e sem IRC: 1mg/Kg de 12/12h SC;
218
733
• Pacientes > 75 anos: 0,75 mg/kg de 12/12h SC.

• Pacientes com IRC (clearance de creatinina< 30 mL/min: 1 mg/kg SC, 24/24h.
2.6.2. FONDAPARINUX
Este inibidor indireto do fator Xa tem menor probabilidade de produzir trombocitopenia

e é comparável às heparinas, principalmente quando se opta pela terapêutica conservadora.
IAMCSST
• Paciente não submetido à ICP primária deve receber fondaparinux (creatinina < 3
mg/dl) 2.5mg IV, depois 2,5mg SC cada 24h, na internação hospitalar, até 8 dias.
SCASSST
• O fondaparinux pode ser anticoagulante de escolha em casos de tratamento

conservador, na dose 2,5mg SC cada 24h, durante a internação hospitalar, por até 8
dias.
• O fondaparinux pode ser utilizado no lugar da heparina (HNF ou HBPM) no paciente

de estratégia invasiva, na dose 2,5mg SC cada 24h, recebendo bolo único IV de HNF
(85U/kg ou 60U/kg se uso de iGP) no momento da coronariografia ou da ICP.
2.7. Betabloqueadores
• O uso de betabloqueador oral está indicado nas primeiras 24 horas de SCA em

pacientes de baixo risco de desenvolver choque cardiogênico e na ausência de
contraindicações;
• Betabloqueador IV deve ser usado em pacientes com hipertensão ou taquiarritmia, na
ausência de disfunção ventricular esquerda sistólica;
• Efeitos colaterais mais comuns incluem bradicardia, bloqueios de condução, piora dos
sintomas de insuficiência cardíaca, broncoespasmo, hipotensão.
219
734
CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE
BETABLOQUEADOR
Frequência cardíaca <60 bpm.
Pressão Sistólica <100 mmHg Intervalo

PR > 0,24 segundos BAV de 2º e 3º
graus.
História de asma ou doença pulmonar

obstrutiva grave.
Doença vascular periférica grave

Disfunção Ventricular grave Classe Killip
≥2
3. TERAPIA DE REPERFUSÃO
A pronta restauração do fluxo sanguíneo coronariano é essencial para o salvamento

miocárdico e reduzir mortalidade. Dentro das 3 primeiras horas de apresentação dos
sintomas, não há diferença entre a terapia trombolítica e ICP primária no benefício em relação
à mortalidade, com exceção dos casos de rápida evolução para choque cardiogênico em que
a ICP primária deve ser a opção terapêutica. Independente do modo de reperfusão, o objetivo
é reduzir o tempo de isquemia total, definido como o tempo entre o início dos sintomas e o
início da terapia de reperfusão.
3.1. TERAPIA DE REPERFUSÃO NO IDOSO:
Nos pacientes idosos, especialmente nos com mais de 75 anos, há um grande receio
em se realizar trombólise já que nestes pacientes há maior taxa de sangramento e AVC
em comparação com pacientes mais jovens e, portanto aparentemente não haveria
beneficio com o uso do fibrinolítico. No entanto estudos observacionais demonstraram que
fluxo coronariano normal após lise, ocorre, na mesma proporção abaixo e acima de 75 anos
e a análise de pacientes com mais de 75 anos e com IAM com ST supra ou BCRE novo
mostrou redução de 15% na mortalidade, quando submetidos à terapia trombolítica.
220
735
Além disso, em pacientes acima de 75 anos a mortalidade por IAM é significantemente

maior (5 a 8 vezes) em relação, as faixas de adultos mais jovens, enquanto as taxas de
sangramento e AVC ficam apenas duas a três vezes maiores, o que significa que o potencial
benefício relativo do uso de líticos é significativo nos mais idosos. Nas situações em que é
possível angioplastia primária rápida e realmente imediata esta, deve ser a primeira opção, mas
para a grande maioria dos casos em que esta possibilidade não é viável, a trombólise deve ser
indicada.
A terapia trombolítica reduz significativamente a mortalidade em pacientes com

IAMCSS. O benefício da trombólise na mortalidade é mais dependente do tempo de isquemia
do que a ICP primária, sendo maior nas primeiras 6 horas do início dos sintomas, não havendo
benefício demonstrado após 12 horas de evolução. O benefício da trombólise torna‐se mais
significativo quando o tempo de atraso entre a administração do trombolítico e a ICP primária
é maior que 60 minutos.
Pacientes com IAMCSST com menos de 12 horas do início dos sintomas devem receber
terapia trombolítica imediatamente (dentro de 30 min.), quando a ICP primária não pode
ser realizada dentro de 90 minutos da admissão.
3.1.1. COMPARAÇÃO ENTRE OS TROMBOLÍTICOS
A classe de trombolíticos é dividida em fibrino‐específicos (alteplase – tPA;

tenecteplase – TNK) e não fibrino‐específicos (estreptoquinase – SK). Os trombolíticos fibrino‐
específicos são levemente superiores à SK na redução da mortalidade, porém possuem uma
maior taxa de hemorragia cerebral. A TNK, único fibrinolítico disponível para uso em bolo
único, é equivalente, em termos de mortalidade, ao tPA e está associada a menor taxa de
sangramentos não cerebrais e menor necessidade de transfusão sanguínea.
A estreptoquinase não deve ser repetida (após 5 dias), pois anticorpos para a SK
persistem por até 10 anos.
221
736
O TNK é o trombolítico de escolha nas UPAs e no SAMU.
• Nos ambientes hospitalares, trombolíticos fibrino‐específicos devem ser

reservados para IAMCSST de apresentação mais precoce e com maior área
de miocárdio afetada ou nos pacientes que apresentam contraindicação ao
uso da SK.
Contraindicações absolutas Contraindicações relativas

Qualquer sangramento intracraniano História de AVC isquêmico > 3 meses ou
AVC isquêmico nos últimos três patologias Intracranianas não listadas nas contra
meses Dano ou neoplasia no sistema indicações.
nervoso central.
Gravidez
Trauma significante na cabeça ou
rosto nos últimos três meses Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto
Sangramento ativo ou diástese maior o INR maior o risco de sangramento
hemorrágica (exceto menstruação) Sangramento interno recente < 2‐4 semanas

Ressuscitação cardiopulmonar traumática
Qualquer lesão vascular cerebral
conhecida
DOSES DE TROMBOLÍTICOS:
AGENTE TRATAMENTO ANTITROMBÓTICOS

1.5 milhões UI em 100 ml HNF ajustada pelo peso ou Enoxaparina
SK
SG ou fondaparinux por até
15 mg em bolo , seguidospor HNF ajustada pelo peso ou Enoxaparinaou

tPA
fondaparinux por até 8 dias.
0,75 mg/Kg em 30 min
Bolo Único:
HNF ajustada pelo peso ou Enoxaparina
TNK 30 mg se <60 Kg
35 mg entre 60 e < 70Kg40 mg ou fondaparinux por até 8 dias.
entre 70 e < 80 Kg
222
737
3.2. INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA (ICP) PRIMÁRIA
ICP primária é a utilização do cateter balão com ou sem implante do stent coronário e
sem o uso prévio de trombolítico, para restabelecer mecanicamente o fluxo o coronário
anterógrado. Quando disponível, constitui‐se na melhor opção para a obtenção da reperfusão
coronária, se iniciada até 90 min após admissão do paciente (tempo porta‐ balão). Se houver
contraindicação à trombólise ou em caso de choque cardiogênico, ICP primária também é a
opção preferencial.
• Pacientes com IAMCSST devem ser tratados imediatamente com ICPprimária
(dentro de 90 min desde a sua admissão).
• Pacientes com contraindicação formal a terapia trombolítica devem ser

transferidos para realização de ICP primária em até 12 h do início dos
3.3. ICP DE RESGATE
A ICP de resgate é realizada após o trombolítico, quando não há critérios de

reperfusão:
• Clínicos: dor torácica persistente e intensa, especialmente se associada à sudorese,
dispnéia, e instabilidade hemodinâmica;
• Eletrocardiográficos: supra de ST com redução discreta (<50% na derivação com o
maior supra de ST), persistente, ou em aumento. Novo ECG deve ser realizado 60 a
90 min. após trombólise.
• Há redução de reinfarto e de incidência de IC, além de uma tendência à redução de
mortalidade.
Diante da ausência de critérios clínicos ou eletrocardiográficos que sugiram

reperfusão miocárdica, principalmente no IAMCSST de parede anterior ou de outra
grande área em risco, é recomendável a realização precoce da ICP de resgate em
tempo < 180 min se possível.
223
738
3.4. ICP FACILITADA
Os estudos não evidenciaram benefício da ICP facilitada na redução do tamanho do

IAM ou na melhora dos desfechos.
3.5. TRANSFERÊNCIA PARA ICP PRIMÁRIA
Em todos os hospitais sem laboratório de hemodinâmica para realização de ICP

primária, devem ser avaliadas duas estratégias a serem seguidas: tratamento com
trombolíticos ou transferência para serviço com hemodinâmica para ICP primária. Pacientes
com menos de 3 h de início dos sintomas se beneficiam mais do trombolítico no local do
evento. Há benefício da ICP primária após transferência sobre a terapia trombolítica no local,
com redução de eventos cardiovasculares combinados, como morte, reinfarto ou AVC, se o
atraso provocado pela transferência for menor que 60 minutos.
A maior desvantagem da transferência para ICP primária é a demora na reperfusão

miocárdica, com prolongamento no tempo de isquemia. Cada 30 minutos de atraso do início
dos sintomas à insuflação do balão aumenta em 7,5% a taxa de morte em 1 ano.
Pacientes atendidos até 3 horas do início da dor devem receber trombolítico no local
de atendimento, na ausência de contraindicações, seICP primária no local for
indisponível.
A transferência para ICP primária deve ser realizada para pacientes com IAMCSST
que se apresentam após 3 horas de dor, especialmente em pacientes de alto risco, se
o atraso provocado pela transferência for menorque 60 minutos.
A transferência para um centro com um serviço de hemodinâmica deve serfeita assim

que possível nos pacientes de alto risco seja para realização deICP, se necessário, ou
para a estratificação invasiva precoce.
224
739
4. Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) reduziram

eventos cardiovasculares maiores, inclusive óbito, na fase aguda da SCA.
Bloqueadoresseletivos do receptor de angiotensina (BRA) tem menor evidência,
mas a sua utilização na intolerância aos IECA parece ser segura e benéfica.
Recomenda‐se a administração de inibidores da ECA nas primeiras 24 h do
evento, em pacientes com IAM anterior, congestão pulmonar ou FEVE < 40%.
Fora destas situações, considera‐se que sua administração possa também ser
benéfica, mas deve ser reavaliada se não houver disfunção ventricular apos as
primeiras 5 semanas.
• IECA deve ser iniciado nas primeiras 24h (e mantido indefinidamente) em pacientes
com IAMCSST com FEVE < 40%, HAS, DM ou DRC, a menos que contraindicado.
• Possui indicação I/B no IAM anterior e Killip ≥ II.

• Em pacientes de baixo risco é indicação IIa/B.
• Na SCASSST, na presença FEVE < 40% ou sintomas de congestão
pulmonar, o IECA deve ser iniciado nas primeiras 24h, a menos que
contraindicado.
o Nos outros pacientes, é indicação IIa/B.
Principais efeitos adversos: tosse (pouco comum nos BRA), reações

anafilactóides, angioedema, hipotensão, hipercalemia, insuficiência renal
(sobretudo em caso de patologias obstrutivas de vasos renais), malformações
congênitas (se utilizados no1º trimestre da gravidez). A suspensão do IECA está
indicada na disfunção renal se opaciente evoluir com hiperpotassemia acentuada:
K+ > 5,5 meq/L).
4.1. Hipolipemiantes:
Agentes hipolipemiantes, sobretudo as estatinas, são benéficos na

prevenção secundária de eventos em pacientes após SCA. Recomenda‐se a administração
225
740
rotineira de estatinas aos pacientes após SCA ainda na fase hospitalar, independentemente
dos níveis de LDL‐colesterol.
Estatinas devem ser iniciadas em pacientes com SCA, ainda na fase hospitalar,
mesmo para aqueles com LDL < 100mg/dl.
Principais efeitos adversos: mialgias (miopatia), rabdomiólise, náuseas, hepatotoxicidade,

pancreatite, reações de hipersensibilidade.
5. Bloqueadores dos canais de cálcio
• Verapamil pode ser usado para controle de sintomas isquêmicos ou da frequência

cardíaca (na fibrilação ou flutter atrial de alta resposta) em pacientes com contraindicação
aos BBloq ou que persistem sintomáticos a despeito do uso de BBloq e nitratos, excluída
as contra‐indicações, como sinais de IC, disfunção ventricular e BAV.
• A Nifedipina de liberação rápida está contraindicada na vigência de SCA.
Efeitos Colaterais mais comuns: bradicardia, bloqueios de condução,

arritmias (derivados não‐didropiridínicos). Piora de sintomas de insuficiência cardíaca,
congestão pulmonar, angioedema, reações de hipersensibilidade.
COMPLICAÇÕES
1 - ANGINA PÓS INFARTO
• Angina, significando novos episódios isquêmicos, pode ocorrer durante o período de

hospitalização pós‐infarto agudo em cerca de 20%‐30% dos casos, mas tem sido
relatada depois de reperfusão com sucesso em até 58% dos indivíduos;
• Deve ser otimizada a terapia anti‐isquêmica (Beta bloqueio efetivo / estabilização da
PA, anticoagulação efetiva);
• Cinecoronariografia tão logo possível está indicada naqueles que não respondem
rapidamente a terapia farmacológica anti-isquêmica.
226
741
2 - INFARTO DE VD
• A isquemia ventricular direita pode ser demonstrada em até 50% de todos os infartos
do miocárdio de região inferior, embora em somente 10%‐15% dos pacientes possam
ser observadas alterações hemodinâmicas clássicas (Hipotensão arterial, sinais de
baixo débito);
• O infarto de ventrículo direito, quando acompanha o infarto inferior, apresenta elevada
mortalidade (25%‐30%). BAV é um achado comum, podendo ser encontrado em até
50%dos casos;
• Em geral, a reposição volêmica com solução salina fisiológica normaliza a hipotensão
e melhora o débito cardíaco. Embora a carga volêmica seja o primeiro passo no
manuseio da hipotensão associada à isquemia ventricular direita, o suporte inotrópico
(dobutamina) deve ser iniciado imediatamente caso o débito cardíaco não melhore
após a administração de 500‐1.000 ml de carga volêmica.
3 - PERICARDITE PRECOCE PÓS IAM
• Manifesta‐se em torno de 24 horas após o início do evento agudo. Clinicamente pode

se caracterizar por dor torácica ventilatório‐dependente, agravada por inspiração
profunda, tosse e deglutição, e aliviada quando o paciente flete o tórax anteriormente,
podendo ou não ser acompanhada de febre baixa. A ausculta de atrito pericárdico é
comum e facilita o diagnóstico definitivo;
• O exame eletrocardiográfico pode levar a suspeita de pericardite quando apresenta
elevação do segmento ST em precordiais esquerdas, com concavidade superior
preservada;
• Tratamento de escolha é a aspirina, 500mg 4/4h. A dose pode ser reduzida quando
da melhora dos sintomas.
4 - EDEMA AGUDO DE PULMÃO
• O edema pulmonar associa‐se a mortalidade de 20 a 40% em 30 dias. A causa do

EAP (disfunção sistólica, diastólica, IM aguda, ruptura do septo interventricular – SIV)
deve ser avaliada rapidamente através do ecocardiograma. A conduta imediata inclui
oxigenação adequada e redução da pré‐carga para o alívio da congestão pulmonar:
227
742
• Oxigênio (SATO2 deve permanecer > 90%);

• Furosemida EV: 40 a 80 mg;
• Morfina: 2 mg EV a cada 2 min, até alívio dos sintomas;
• Nitrato EV (Nitroglicerina): Naqueles pacientes que não se encontram hipotensos;
Nitrato SL pode ser utilizado caso não haja nitrato EV;
• Ventilação Não Invasiva (VNI): Caso não haja melhora do quadro ventilatório, proceder
a intubação orotraqueal.
5 - CHOQUE CARDIOGÊNICO
• Estado de hipoperfusão tecidual, caracterizado por pressão arterial sistólica < 90

mmHg, índice cardíaco < 1,8 l/min/m² e pressões de enchimento elevadas.
• Nos pacientes com IAM, as principais causas de choque cardiogênico são:
• Insuficiência ventricular esquerda (74%);
• IM aguda (8%);
• Ruptura do SIV (4%);
• IAM isolado do VD (3%);
• Tamponamento ou ruptura cardíaca (1%).
Conduta:
• Monitorização invasiva da pressão arterial;

• Dobutamina: não aumenta sobrevida, mas é necessária para manter perfusão
coronária e sistêmica;
• Noradrenalina: recomendada em choque mais grave;
• Trombolítico: se ocorrer choque entre 3 e 6 horas do início do IAM e previsão de atraso
no transporte e na intervenção, a terapia fibrinolítica deve ser iniciada de imediato;
• Balão intra‐aórtico (BIA): indicado como “ponte” para estabilização hemodinâmica em
candidatos a revascularização miocárdica (ICP ou CRVM) de emergência;
• Coronariografia / ICP primária: há benefício na revascularização miocárdica precoce
(ICP ou CRVM), desde que feita em 36h do início do IAMCSST e 18h do início do
choque;
• Ecocardiograma: necessário para excluir complicações mecânicas como CIV, IM
grave ou ruptura da parede livre no VE (tamponamento cardíaco);
228
743
• Transferência: recomendada para centro regional com capacidade de CRVM.
6 - COMPLICAÇÔES MECÂNICAS
6.1. Insuficiência Mitral Aguda
• Relacionada à isquemia / ruptura do músculo papilar;

• Mais comum nos IAM de parede inferior (> 80%);
• Ocorre mais comumente entre o 2º e 7º dias de IAM;
• Diagnóstico: ecocardiográfico;
• Elevada Mortalidade Hospitalar: 22 a 55% (Cirurgia de Urgência)
• Tratamento; o BIA, inotrópicos (Dobutamina), vasodilatadores (Nitroprussiato de
sódio) e diuréticos;
• Cirurgia de reparo valvar ou troca valvar mitral (I/C);
• CRVM, se necessária, deve ser realizada no mesmo procedimento cirúrgico.
6.2. Ruptura do Septo Interventricular
• Incidência de 0,2 – 0,3% (complicação rara) ;

• Ocorre mais comumente entre o 3º e 5º dias de IAM;
• Diagnóstico: ecocardiográfico;
• Tratamento:
• Cirurgia de reparo da ruptura do SIV;
229
744
• CRVM, se necessário, deve ser realizada no mesmo procedimento cirúrgico.
6.3. Ruptura da Parede livre do VE
• Tem incidência de 0,8%‐6,2% dos infartos e está presente em cerca de 10% dos
pacientes que morrem de IAM na fase hospitalar;
• O tratamento é cirúrgico de emergência, quando indicado;
• Drenagem pericárdica pode ser realizada para alívio do tamponamento cardíaco,
antes da correção cirúrgica.
7 - TAQUIARRITMIAS
7.1. Fibrilação atrial / Flutter atrial
• Incidência varia de 10 – 22% na evolução do IAM, principalmente os de parede

anterior;
• Fator de risco independente para mortalidade hospitalar.
• Em pacientes com instabilidade hemodinâmica – realizar cardioversão elétrica

imediata. (200 J – FA) / 50 J no Flutter.
• Nos pacientes estáveis: Controle da resposta ventricular com Bbloq / Digital e/ou
tentativa de cardioversão com drogas (Amiodarona).
7.2. Taquicardia Ventricular (TV)
• TV sustentada polimórfica e instabilidade hemodinâmica deve ser tratada com choque

não sincronizado 360J (cardioversor monofásico) ou 200J (cardioversor bifásico).
• TV sustentada, monomórfica, mas com angina, edema pulmonar ou hipotensão deve
ser tratada com choque sincronizado 100J (cardioversor monofásico) sob anestesia e
sedação, além de amiodarona IV: 150 mg em 10 min.; repetir 150 mg em 10 min. E
depois 540 mg em 18h.
• TV com estabilidade hemodinâmica poderão ser tratada com amiodarona EV.
• Na TV sustentada refratária é aceitável tentar reduzir a isquemia com
betabloqueadores, BIA, ICP e CRVM, além de manter potássio > 4 mEq/L
230
745
• A FV primária ocorre nas primeiras 24 às 48h do IAM e não implica em um maior risco
de eventos futuros. Já a FV secundária associa‐se a insuficiência cardíaca congestiva
ou choque cardiogênico e se desenvolve após 48h do início do IAMCSST.
• FV deve ser tratada com choque não sincronizado de 360 joules(cardioversor

monofásico) ou choque de 200 joules (cardioversor bifásico).
• FV refratária deve ser tratada com amiodarona IV (300 mg ou 5 mg/kg) seguido
de choque não sincronizado.
7.3. Fibrilação Ventricular
A FV primária ocorre nas primeiras 24 às 48h do IAM e não implica em um

maior risco de eventos futuros. Já a FV secundária associa‐se a insuficiência
cardíaca congestiva ou choque cardiogênico e se desenvolve após 48h do início
do IAMCSST.
• FV deve ser tratada com choque não sincronizado de 360 joules (cardioversor
monofásico) ou choque de 200 joules (cardioversor bifásico).
• FV refratária deve ser tratada com amiodarona IV (300 mg ou 5 mg/kg) seguido
8 - BRADIARRITMIAS
8.1. Bradicardia sinusal
• Ocorre em 30 – 40% dos pacientes infartados, principalmente nos infartos de parede

inferior / posterior;
• Se nas primeiras 4 a 6 horas após o IAM o paciente evoluir com bradicardia (< 40 a 50
bpm) associada a hipotensão, atropina IV pode ser administrada (0,3 a 0,6 mg cada 3
a 10 min. até 2 mg) para manter frequência cardíaca em aproximadamente 60 bpm.
8.2. BAV 1º grau

• Em geral não precisa de tratamento.
231
746
8.3. BAV 2º grau
• Mobitz I – Não afeta a sobrevida, terapia específica não é necessária.

• Mobitz II ‐ geralmente origina‐se de uma lesão no sistema de condução abaixo do feixe
de His. Devido a seu potencial para progressão para BAVT, deve ser tratado com
marcapasso externo ou transvenoso temporário.
8.4. BAVT
O BAV completo associado com IAM inferior é geralmente transitório, com QRS
estreito e ritmo de escape acima de 40 bpm e baixa mortalidade, enquanto o BAV completo
relacionado ao IAM anterior é mais frequentemente localizado abaixo do nó AV, com ritmo de
escape instável, QRS alargado e associado a necrose miocárdica extensa. Caso haja
progressão para bradicardia que cause hipotensão ou insuficiência cardíaca não responsiva
a atropina, deve ser implantado marcapasso externo ou transvenoso temporário.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
O prognóstico da SCA é muito variável e a estratificação de risco tem basicamente três

objetivos:
• Estimar o risco de IAM e óbito de causa cardiovascular;
• Direcionar terapias para pacientes com maior risco de eventos cardiovasculares
adversos e definir a melhor estratégia de tratamento;
• Evitar terapias desnecessárias e com efeitos adversos em pacientes de baixo risco.
Informação prognóstica importante é obtida da avaliação clínica cuidadosa, da evolução

do pacientes durante os primeiros dias e da resposta do paciente ao tratamento anti‐isquêmico
e antitrombótico. Há vários escores de estratificação de risco que podem prever morte ou IAM
em SCA, sendo os mais utilizados o GRACE e o TIMI (em anexo). Embora o escore TIMI seja
mais prático, o escore GRACE parece mais acurado.
A determinação do risco do paciente pode ser feita com ajuda de escoresvalidados,

como o escore TIMI ou o escore GRACE.
232
747
De modo geral, reconhece‐se os seguintes indicadores gerais de gravidade:
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
1. MNM positivos
2. Presença de B3 ou congestão pulmonar (Killip II)
3. Edema agudo de pulmão (Killip III)
4. Choque cardiogênico (Killip IV)
5. Alterações dinâmicas do segmento ST (maior que 0,5mm)
6. Sopro de regurgitação mitral de inicio recente ou modificado pelo quadro agudo
7. Taquicardia ventricular sustentada
8. Angioplastia ou CRVM prévia nos últimos 6 meses
9. Angina recorrente em repouso ou pequeno esforço apesar de tratamento intensivo
10. Depressão da função ventricular (FEVE< 40%)
11. Idade maior que 75 anos
12. Escore TIMI ≥ 5 pontos (vide anexo)
13. Escore Grace ≥ 170 pontos (vide anexo)
Testes não invasivos
14. (teste ergométrico, cintilografia miocárdica
ecocardiograma de
1 - SÍNDROME CORONARIA AGUDA SEM SUPRA ST
Risco de novos eventos:
ALTO INTERMEDIÁRIO BAIXO
TIMI ≥ 5 ou GRACE > 170 ou TIMI 3 ou 4 TIMI ≤ 2
− Alto risco em exame funcional prévio GRACE 130 a 170 GRACE <
130
− FEVE ≤ 40% E
− ICP nos últimos 6 meses E

Nenhum critério de
− Insuficiência mitral (IM) nova ou piora de Imprévia alto risco Nenhum

critério de
− Sinais de IC aguda
altorisco
233
748
BAIXO RISCO
Pacientes com SCASSST de baixo risco não se beneficiam de ICP, exceto

se constatada isquemia miocárdica nos testes funcionais não‐invasivos. O teste ergométrico
(TE) é o método de escolha na avaliação do paciente com AI de baixo risco na maioria
doscasos. Métodos de imagem (ecocardiograma sob estresse e cintilografia miocárdica) têm
desempenho diagnóstico semelhante ou superior ao TE, mas com custo mais elevado. Deve
ser realizado quando o TE é normal ou inconclusivo e com sintomas significativos ou na
presença de limitações à realização ou interpretação do TE.
Um teste de estresse é recomendado em pacientes de baixo risco que estejam livres de

isquemia em repouso ou aos mínimos esforços por no mínimo 12h.
O teste ergométrico é teste de escolha na avaliação funcional de SCASSST de baixo risco.

Métodos de imagem sobestresse (cintilografia miocárdica ou ecocardiograma) podem ser
necessários em casos especiais, utilizando‐se:
• Estresse físico: Em pacientes que são capazes de se exercitar, mas possuem
alterações no ECG basal que impedem sua interpretação durante o esforço
(marcapasso, BCRE, pré‐excitação ventricular ou infra de ST em repouso > 1 mm) ou
que foram submetidos à revascularização miocárdica recentemente ‐> método de
imagem sob estresse físico;
• Estresse farmacológico: Quando limitações físicas impedem o estresse físico
adequado.
• Pacientes de baixo risco ou com alto risco de complicações para realização de
intervenção não deve ser submetidos à estratégia invasiva.
RISCO INTERMEDIÁRIO
• Neste grupo, os resultados são similares, tanto na abordagem inicial conservadora,

quanto na estratégia terapêutica invasiva. Vantagem da estratégia conservadora inicial
é que vários pacientes estabilizam‐se com o tratamento clínico, evitando custos e
possivelmente procedimentos invasivos desnecessários.
• Paciente com SCASSST com risco intermediário de novo evento pode ser submetido
à estratificação de risco não invasiva ou a estratificação de risco invasiva.
234
749
• O teste de estresse não invasivo é recomendado neste paciente desde que esteja livre
de isquemia em repouso ou aos mínimos esforços por, no mínimo, 12h.
ALTO RISCO
A estratégia invasiva em pacientes de alto risco reduz as taxas de IAM,

angina grave e de re‐hospitalização no longo prazo. Tais pacientes devem ir diretamente para
a angiografia sem teste não invasivo.
A estratégia invasiva está indicada em pacientes de critérios de alto risco,

com realização de coronariografia em até 72 horas (preferencialmente até 24h se houver
múltiplos fatores de risco) e subseqüente revascularização, se necessário.
Pacientes de alto risco isquêmico com angina refratária, associada à

insuficiência cardíaca, arritmias, ou instabilidade hemodinâmica devem ser considerados para
coronariografia de emergência (< 2 h).
1 - IAM COM SUPRA ST
Em pacientes submetidos à ICP primária, a estratificação adicional do risco

pode ser feita após alta, durante atenção ambulatorial. Em pacientes não submetidos à ICP
primária, é importante identificar precocemente pacientes de alto risco para intervir e prevenir
eventos adicionais como reinfarto e morte.
O paciente com IAMCSST submetido à trombólise química ou que não foi

trombolisado pode ser submetido à coronariografia ou estratificação de risco não invasiva.
Aqueles pacientes com critérios de alto risco descritos abaixo são os que mais se beneficiam
da avaliação invasiva, principalmente quando realizada de forma precoce:
• Instabilidade elétrica ou hemodinâmica; 9 Isquemia miocárdica recorrente;

• Revascularização miocárdica prévia (ICP ou CRVM); 9 IAM anterior ou IAM inferior
com acometimento de VD;
• FEVE ≤ 40% ou Killip > I ou DM (principalmente se insulino‐requerente);
235
750
O ecocardiograma deve ser realizado em 24 e 48 h para a avaliação da função

ventricular e do tamanho do IAM.
A FEVE é o maior preditor independente de sobrevida no longo prazo.
Pacientes tratados com reperfusão química ou não trombolisados, deve ter

estratificação de risco precose e intra-hospitalar:
• Com a características de alo risco devem ser submetidos à coronariográfica.

• Sem característica de alto risco pode ser submetidos à estratificação não
invasiva.
Em pacientes submetidos à ICP primária, a avaliação de isquemia residual pode serfeita

ambulatorialmente, após 4 a 6 semanas, com um teste funcional.
1 - CRITÉRIOS DE ALTA DA UTI
• Estabilidade hemodinâmica, elétrica, clínica e sem sinais de isquemia

recorrente nas últimas 48 h;
• SCASSST não complicado após estratificação de risco (no mínimo 48 h);
• IAMCSST não complicado (sem arritmias, sangramento, isquemia, angina
ouinsuficiência cardíaca após evento) com reperfusão: no mínimo 72 h;
• IAMCSST anterior extenso, não reperfundido ou complicado: 5 a 7 dias.
1 - INDICADORES
INDICADORES ADAPTADOS PARA SEREM UTILIZADOS NA UTI ADULTO - HOSPITAL
ESTRUTURA
13. Administração de AAS adequada
15. Prescrição de estatina adequada
16. Prescrição de betabloqueador adequada
17. Prescrição de IECA ou BRA
RESULTADO
18. Redução na Mortalidade hospitalar.
236
751
ANEXO 1: ESCORE GRACE para estratificação de risco na SCA (SSST e

CSST)
Características à admissão
Anos Pontos
1 ‐ Idade < 30 0
30 ‐ 39 8
1 - TOTAL
Somatória de cada um dos 8 itens
Escore Óbito Escore Óbito
≤ 80 ≤ 0,4% 170 7,3%
90 0,6% 180 9,8%
100 0,8% 190 13%
110 1,1% 200 18%
120 1,6% 210 23%
130 2,1% 220 29%
140 2,9% 230 36%
150 3,9% 240 44%
160 5,4% ≥ 250 ≥ 52%
ANEXO 2: ESCORE TIMI
1 - Para SCASSST
Histórico
Pontos
1 – Idade > 65 anos 1
237
752
2 – ≥ 3 fatores risco DAC (tabagismo, dislipidemia,

1
história
3 – DAC conhecida (estenose coronária > 50%) 1
4 – Uso AAS nos últimos 7 dias 1
Apresentação
5 – Recorrência dos sintomas (≥ 2 episódios nas últimas 1
6 – Elevação MNM 1
7 – Desvio segmento ST ≥ 0,5 mm 1
TOTAL 7
Somatória de cada um dos 7 itens
Eventos cardíacos maiores em 14 dias
Pontos Óbito / IAM / Risco de eventos

Óbito / IAM
revascularização
0‐ 1 3% 5%
Baixo
2 3% 8%
3 5% 13%
Intermediário
4 7% 20%
5 12% 26%
Alto
6‐ 7 19% 41%
238
753
2 - Para SCACSST
Escore
Pontos
Idade:
≥ 75 anos 3
65 – 74 anos 2
História de diabetes, hipertensão ou angina 1
Exame físicos:
3
PAS < 100 mmHg FC > 100 bpm
2
Classe Killip II‐IV Peso < 67 kg
2
Supradesnível do segmento ST anterior ou BCRE 1
Tempo para terapia de reperfusão > 4 horas 1
TOTAL 14
Pontos Mortalidade intra‐hospitalar (%) Risco
0 0,7
1 0,3
Baixo
2 1,9
3 3,9
Intermediário
4 6,5
5 11,6
6 14,7
7 21,5 Alto
8 24,4
>8 31,7
239
754
240
755
PROTOCOLO DE UTI
FLUXO DE ADMISSÃO E ALTA NA UTI - ADULTO
FLUXO DE ADMISSÃO E ALTA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - ADULTO
METAS: Possibilitar:
• Acesso rápido e organizado do paciente à UTI, baseada em critérios universais,

permitindo que se estabeleça de forma rápida o início da monitorização e terapêutica
241
756
adequada, minimizando os riscos de morbidades e mortalidade dos pacientes.

• A saída adequada e organizada do paciente da UTI, baseada em critérios universais,
permitindo que se estabeleça de forma adequada o fluxo e o transporte do paciente
para o serviço de destino, minimizando os riscos de morbidades e mortalidade dos
pacientes.
LOCAL DE ABRANGÊNCIA: Unidade de Terapia Intensiva Adulta.
RESPONSABILIDADES
• Médicos da UTI;
• Enfermeiro;
• Auxiliar/técnico de enfermagem; Fisioterapeuta; Escriturário.
ITENS ABORDADOS:
• Solicitação da vaga para internação na UTI – Adulto

• Indicações para internação e alta da UTI – Adulto
• Liberação de vaga na UTI – Adulto
• Admissão do paciente na UTI – Adulto
• Evolução / acompanhamento do paciente na UTI – Adulto
• Saída do paciente da UTI – Adulto
• Fluxograma de solicitação de vaga externa na UTI – Adulto
• Fluxograma de solicitação de vaga interna na UTI – Adulto
• Fluxograma de solicitação de reserva de vaga na UTI – Adulto
• Fluxograma de alta/transferência para a enfermaria dos pacientes internados na UTI
– Adulto
INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO E ALTA DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA -

ADULTO
METAS: Organizar as admissões na Unidade de Terapia Intensiva atendendo todos os

pacientes que necessitem de cuidados intensivos.
242
757
ABRANGÊNCIA DA ROTINA: Unidade de Terapia Intensiva Adulto.

RESPONSABILIDADES:
Médicos da UTI: Recebimento das solicitações e gerenciamento das admissões.

Médicos Assistentes: Solicitação da vaga
TERMINOLOGIA USADA:
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pode ser definida como a dependência hospitalar
destinada ao atendimento de pacientes graves ou de risco, potencialmente recuperáveis, em
sistemas de vigilância contínua, pessoal e tecnológica.
330
Paciente grave é aquele que apresenta instabilidade de algum de seus sistemas

orgânicos, devido a alterações agudas ou crônicas agudizadas.
Paciente de risco é aquele que tem alguma condição potencialmente determinante de

instabilidade de algum de seus sistemas orgânicos.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
PRIORIDADES:
Critérios para admissão Unidade de Terapia Intensiva-Adulto
Será admitido na UTI todo paciente que:
1 - Estiver gravemente enfermo e seja potencialmente recuperável.

1.1 - Considera-se gravemente enfermo aquele que apresentar situação clínica ou cirúrgica
aguda, ameaçadora da vida, com insuficiência de um ou mais de seus sistemas fisiológicos
básicos.
2 - Apresentar-se como de alto risco, necessitando de monitorização e vigilância intensivas:

2.1 - Considera-se paciente de alto risco aquele que:
2.1.1 - Apresente situação clínica crítica / instável;
243
758
2.1.2 - No pré-operatório evidencie risco cirúrgico aumentado por apresentar situação clínica
de doença crônica de risco;
2.1.3 - Estiver em pós-operatório imediato de cirurgia em cujo transoperatório apresentou
uma ou mais insuficiência de sistemas orgânicos básicos;
2.1.4 - Estiver em pós-operatório imediato de cirurgia de grande porte.
3 - Em morte cerebral, necessite de cuidados intensivos por tratar-se de potencial doador,

desde que a unidade hospitalar esteja vinculada a um Centro de Transplante de Órgãos.
4 - Necessitar realizar prova terapêutica que implique em riscos e necessite monitorização.
CRITÉRIOS PARA RECEBIMENTO DE ALTA DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA-

ADULTO:
Critérios para alta:
Será permitida a permanência do paciente em UTI enquanto durarem as causas que

justificaram sua admissão ou até que se concretizem os transplantes de órgãos.
A alta da UTI será dada quando ao pacientes:
• Não necessitarem mais de cuidados intensivos.

• Não se beneficiarem mais dos cuidados intensivos
Modelo de Prioridades para Indicação de Internação na Unidade de Terapia Intensiva

–Adulto
• Prioridade 1 - necessidade de tratamento que não pode ser oferecido fora da UTI
• Prioridade 2 - monitorização intensiva com potencial intervenção imediata
• Prioridade 3 - complicações reversíveis em pacientes com doença de base
“irreversível”
• Prioridade 4 - Pacientes fora de possibilidade terapêutica.
Grupo de Indicadores Utilizados para Indicação de Internação na Unidade de Terapia

Intensiva –Adulto:
244
759
Patologias Sinais Vitais Exame Físico Exames Complementares
INDICADORES PATOLÓGICOS
IAM
PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES (exemplos):
• Angina Instável De Alto Risco Choque;

• Arritmias Complexas Emergências Hipertensivas Recuperação Pós-PCR;
• Edema Agudo de Pulmão com IRpa Bloqueios Cardíacos Avançados Dissecção
Aórtica.
PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS (exemplos) Insuficiência Respiratória Aguda:
• Embolia Pulmonar com Instabilidade Necessidade de Fisioterapia Respiratória

Intensiva Hemoptise Maciça;
• Intubação Iminente.
PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS (exemplos):
• Acidente Vascular Cerebral (AVC) Agudo com Sensório Rebaixado Coma (Metabólico,
Tóxico, Anóxico);
• Hipertensão Intracraniana com Potencial Herniação;
• Hemorragia Subaracnoídea Meningite com Sensório Rebaixado Desordens
• Neuromusculares Graves “Status Epilepticus”
• Morte Encefálica em Potencial Doador TCE com Sensório Rebaixado
PATOLOGIAS TOXICOLÓGICAS (exemplos):
• Instabilidade Hemodinâmica após Ingestão de Drogas Insuficiência Respiratória após

Ingestão De Drogas Convulsões após Ingestão de Drogas;
• Coma após Ingestão de Drogas.
245
760
PATOLOGIAS GASTROINTESTINAIS (exemplos):
• Hemorragia Gastrintestinal Complicada (Instabilidade Hemodinâmica, Contínua,

Associada à Comorbidades);
• Insuficiência Hepática Fulminante Pancreatite Grave Perfuração Esofagiana.
PATOLOGIAS ENDÓCRINAS (exemplos):
• Cetoacidose Diabética Complicada (Instabilidade Hemodinâmica, Sensório

Rebaixado);
• Tempestade Tireotóxica Instável Coma Mixedematoso Instável Crise Adrenal Instável.
PATOLOGIAS CIRÚRGICAS:
Pós-operatório de pacientes requerendo monitorização contínua, suporte

hemodinâmico, suporte ventilatório, cuidados intensivos de fisioterapia e de enfermagem.
INDICADORES CLÍNICOS:
• SINAIS VITAIS;
• FC < 40 ou > 150 bpm;
• PAS < 80 ou 20 mmHg abaixo do usual;
• PAM < 60 mmHg PAD > 120 mmHg FR > 35 rpm.
EXAME FÍSICO Anisocoria
• Queimaduras > 10% ASC Obstrução de Vias Aéreas Coma Cianose;

• Tamponamento Cardíaco.
INDICADORES LABORATORIAIS:
EXAMES COMPLEMENTERES:
• Sódio < 110 ou > 170 Meq/L Potássio < 2,0 ou > 7,0 Meq/L PaO2 < 150 mmHg; pH <
246
761
7,2 ou > 7,7;

• Glicemia > 500 mg/dl;
• CÁLCIO > 15 mg/dl Exames de Imagem ECG.
SOLICITAÇÃO DA VAGA PARA INTERNAÇÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA -

ADULTO
METAS: Organizar as admissões na Unidade de Terapia Intensiva atendendo todos os

pacientes que necessitem de cuidados intensivos com agilidade e competência.
RESPONSABILIDADES:
Médicos da UTI: Recebimento das solicitações e gerenciamento da ordem de

chamada Médicos Assistentes de outras Clínicas: Solicitação da vaga.
TERMINOLOGIA USADA:
Vaga: é o local disponível para a admissão do paciente, não necessariamente liberado

de imediato.
Leito: é o local onde o paciente receberá o atendimento interdisciplinar, não apenas a

cama, mas incluindo todos os recursos de materiais e humanos necessários ao tratamento do
paciente.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: PRIORIDADES:
Atendimento dos pacientes gravemente enfermos que possam se beneficiar dos

cuidados intensivos prestados nesta Unidade. Os pacientes internados neste hospital deverão
ser priorizados.
Procedimento de Solicitação de Vaga:
a) A solicitação é realizada pelo médico assistente responsável pelo paciente ao médico

247
762
diarista, ou na sua ausência ao médico plantonista.
b) Passa a ser considerada responsável pelo caso a equipe que solicitar a vaga do
paciente assim como pelo acompanhamento do caso durante sua permanência na Unidade.
c) São consideradas exceções a essa regra os casos enviados pelas equipes da Semi-
Intensiva e Pronto Atendimento, para as quais a responsabilidade do paciente durante a
internação na Unidade e após a sua alta da será da equipe da Clínica Médica, Clínica
Cirúrgica ou eventualmente de uma das especialidades. Mudanças entre as equipes
responsáveis poderão ser feitas, desde que de comum acordo entre todas as partes.
d) A avaliação da pertinência ou quaisquer outras considerações prioritárias sobre a

solicitação feita, ou ainda sobre a disponibilidade de vagas, serão realizadas pelo médico
diarista e em caso de sua ausência pelo médico plantonista.
e) A análise do caso e liberação da vaga será feita após prévia consulta da

disponibilidade e condições de atendimento da equipe de enfermagem (avaliação de recursos
humanos, condições da área física e recursos materiais disponíveis).
f) A decisão de liberação da vaga deverá ser comunicada ao médico solicitante pelo

diarista ou pelo plantonista
g) Informar ao enfermeiro responsável presente na Unidade sobre a decisão tomada

assim como os detalhes sobre o diagnóstico e os recursos terapêuticos que serão necessários
para admissão e atendimento adequado do paciente.
h) Quando a solicitação de vaga for externa será priorizada a atenção aos pacientes já
internados neste hospital, desde que ambos tenham riscos e gravidades semelhantes.
i) O paciente e eventuais intercorrências que possam surgir apenas serão de

responsabilidade da equipe da UTI após a sua admissão na unidade.
j) A decisão sobre a liberação da vaga em casos que haja mais de uma solicitação de
internação e apenas um leito disponível será de responsabilidade do médico diarista ou na
sua ausência do médico plantonista.
248
763
k) Em caso de dúvidas ou quando forem necessárias tomadas de decisões

extraordinárias, estas serão feitas pelo coordenador da Unidade que irá reporta-se
diretamente à Diretoria Clínica e Superintendência do Hospital.
Solicitação de Reserva de Vaga:
a) O médico responsável pelo caso deverá fazer a solicitação ao médico diarista ausência
ao médico plantonista da Unidade de Terapia Intensiva.
b) O médico responsável deverá preencher o impresso específico com os dados (unidade

solicitante, nome do paciente, registro hospitalar, diagnósticos, p que irá ser realizado e a
data/hora programada.
c) É de responsabilidade da equipe solicitante a confirmação ou anulação do pedido

procedimento, para que ocorra a liberação da vaga de UTI.
d) Será cancelado todo pedido que não for confirmado na data da sua REA haverá
certeza de liberação da vaga até o dia do procedimento.
e) O leito poderá ser reservado desde que não haja prejuízo ao tratamento pacientes
internados no hospital.
f) O acompanhamento das solicitações é responsabilidade do enfermeiro da UTI
g) A solicitação apenas poderá ser atendida caso não haja necessidade do uso outro
paciente que tenha indicação de receber cuidados intensivos
Pedido de vaga externo.
a) A resposta aos pedidos externos será responsabilidade das equipes (Clínica/PA,

Cirurgia, Ortopedia, Ginecologia-Obstetrícia, Psiquiatria), havendo necessidade de suporte da
equipe da UTI o responsável da especialidade deverá ligar para o diarista e na sua ausência
ao plantonista da UTI solicitando informações sobre a disponibilidade vagas para pacientes
externos.
249
764
LIBERAÇÃO DE VAGA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - ADULTO
METAS: Estabelecer o desenvolvimento de etapas para a liberação do leito solicitado, evitar

atrasos e “otimizar” o processo de atendimento global do paciente crítico.
RESPONSABILIDADES
Médico da UTI: Liberar a vaga para o recebimento do paciente pela Unidade.
TERMINOLOGIA USADA:
Vaga: É o local disponível para a admissão do paciente, não necessariamente liberada

de imediato.
Leito: é o local onde o paciente receberá o atendimento interdisciplinar, não apenas a

cama, mas incluindo todos os recursos de materiais e humanos necessários ao tratamento do
paciente.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
PRIORIDADES:
Atendimento dos pacientes gravemente enfermos que possam se beneficiar dos

cuidados intensivos prestados nesta Unidade.
Procedimentos para o Preparo do leito:
a) Após ter sido solicitada a vaga deve-se providenciar a adequação e liberação do leito
de forma ágil e obedecendo todos os preceitos técnicos o mais breve possível.
b) O enfermeiro é responsável por verificar a conformidade de todo o equipamento
necessário para a admissão do paciente.
c) O enfermeiro poderá delegar a função da montagem do leito a um ou mais técnicos de
enfermagem a seu critério, sendo intransferível a responsabilidade de checagem.
250
765
d) Checar os seguintes itens (para detalhes consultar manual de procedimentos de

enfermagem – GER04/GER06):
Leito: condições do leito, lençóis, travesseiros, travessa impermeável, fronha, colcha,

cobertor, colchão piramidal.
Monitorização cardíaca: Módulo com cabo, eletrodos (3 ou 5), material para tricotomia,
algodão com álcool.
Oximetria: Módulo com cabo Pressão Não Invasiva: Módulo com cabo, manguito.
Oxigenoterapia: Umidificador c/ extensão ou nebulizador, fluxômetro (deverá ser testado
préviamente).
Respirador (deverá ser montado se solicitado pelo médico): o respirador e o circuito

completo deverá ser preparado pelo fisioterapeuta e na sua ausência o enfermeiro ficará
responsável pela montagem e o médico determinará os parâmetros adequados. Aspiração:
Extensão, copo completo (deverá ser testado previamente).
Acesso venoso: suportes para soro, material para punção (periférica, central ou invasiva) e
fixação.
Bomba de infusão: sempre deverá haver pelo menos 2 bombas livres e testadas para uso
durante a admissão.
a) Separar ao lado do leito os materiais de assepsia e curativo que forem necessários,

como: álcool, benjoim, dersani, algodão, etc.
b) O paciente apenas poderá ser chamado quando, por decisão do médico e do

enfermeiro houver sido reunido o recurso material e humano necessário para admissão
apropriada do paciente.
c) O enfermeiro da UTI deve ligar para o enfermeiro do setor solicitante para que se
realize o transporte do paciente dentro das normas e segurança adequadas.
d) O transporte o paciente até a UTI é de responsabilidade da equipe que solicitou a

251
766
vaga.
e) Uma vez o paciente dentro da UTI será realizado a admissão do paciente.
ADMISSÃO DO PACIENTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - ADULTO
METAS: Permitir o acesso rápido do paciente à UTI, permitindo que se estabeleça, de forma
rápida, o início da monitorização e terapêutica adequada, minimizando os riscos de
morbidades e mortalidade dos pacientes.
LOCAL DE ABRANGÊNCIA: Unidade de Terapia Intensiva Adulta.
RESPONSABILIDADES
Médico da UTI: Coordenar, realizar e orientar os procedimentos clínicos e cirúrgicos

necessários para o atendimento adequado do paciente.
Enfermeiro: Coordenar e realizar os procedimentos do seu nível técnico ou outros

procedimentos quando outro profissional de enfermagem tiver dificuldades para realizá-lo.
Técnico de enfermagem: Realizar os procedimentos orientados pelo enfermeiro
Fisioterapeuta: Avaliar a ventilação do paciente e realizar os procedimentos necessários,

montar o ventilador mecânico e ajustar os parâmetros ventilatórios em conjunto com o médico.
Escriturário: Providenciar a admissão administrativa e realizar a organização necessária do
prontuário.
ACEPÇÃO: O paciente deverá receber o atendimento adequado de acordo com suas

necessidades para manutenção de sua vida, seguindo a seguinte ordem: Respiração e via
aérea permeável, acesso venoso, reposição volêmica inicial, uso de drogas vasoativas, ou
condições específicas de cada caso.
Prestar atendimento rápido e adequado aos pacientes críticos ou com necessidades

252
767
específicas de atendimento em um ambiente de Terapia Intensiva.
Procedimento de Atendimento do Paciente
a) Receber o paciente passando-o para a cama da UTI e o posicionando-o

adequadamente
b) É responsabilidade do médico, enfermeiro, técnico e do fisioterapeuta, quando estiver

na unidade, avaliar a condição respiratória do paciente:
b1) Pacientes sob ventilação mecânica: (entubação orotraqueal ou traqueostomia), assim que
possível o fisioterapeuta ou na sua ausência o médico, deverá conectar o paciente ao
respirador específico, após prévia adequação dos parâmetros ventilatórios. Deverá ser
tomada especial atenção à sonda orotraqueal, avaliando seu correto posicionamento e
permeabilidade (a avaliação é de responsabilidade do médico e do fisioterapeuta, na sua
ausência do médico). A equipe de enfermagem deverá ter material e equipamento preparado
para uma troca de urgência, seja intubação orotraqueal ou traqueostomia. O material para via
aérea difícil também deverá estar pronto e ao alcance (bandeja de intubação orotraqueal).
b2) Pacientes fora da ventilação mecânica: após uma rápida avaliação o médico determinará
a necessidade de um procedimento de via aérea definitivo. Caso não haja necessidade o
médico irá orientar a necessidade de oxigeno terapia com máscara ou cateter.
c) A aferição dos dados vitais: é de responsabilidade do técnico de enfermagem, a

aferição deverá ser feita dos seguintes parâmetros: frequência cardíaca, pressão arterial,
frequência respiratória e avaliação oximétrica. O responsável pelas medidas deverá passar
esta informação para o médico e para o enfermeiro tão logo tenha sido feita a avaliação dos
parâmetros.
d) Preparo da monitorização: o técnico de enfermagem deverá conectar os demais cabos

dos monitores ao paciente.
e) Avaliação do acesso venoso: o técnico de enfermagem deverá checar a

permeabilidade do acesso existente. Caso não esteja permeável, deverá ser puncionado um
novo acesso. É de responsabilidade do enfermeiro o acesso periférico, sendo que o técnico
253
768
delegado pelo enfermeiro poderá fazê-lo (instalação de cateter venoso periférico GER 42). O
acesso venoso central será puncionado, pelo médico assistente da UTI, em casos de urgência
ou de insucesso na punção periférica.
f) Mesmo que haja indicação para passagem de um acesso venoso central, primeiro ou
concomitantemente, deverá ser puncionado um acesso periférico e se possível, de forma
eletiva, o central.
g) Conectar as medicações: os medicamentos endovenosos deverão ser conectados,

através de sistema apropriado ao paciente sob ordem médica expressa ao técnico de
enfermagem, sob orientação do enfermeiro quando necessário. A ordem para ligar as drogas,
quando orientada pelo médico, deverá seguir uma ordem, iniciando-se com as drogas
vasoativas (noradrenalina, dopamina, dobutamina, nitroprussiato, etc), drogas antiarritmicas,
sedativos e outras drogas relacionadas ao caso.
Medicações fora desta ordem ou em “bolus” deverão ser orientadas pelo médico.
h) Aferição de dados vitais e dos dados de monitorização: seguir a mesma orientação do

item c.
i) Posicionar o paciente de forma confortável no leito, realizar a higiene do mesmo se

necessário, aferir o volume e esvaziar o coletores de diurese e drenos (desde que não haja
contraindicações para ser feito).
Registro dos Procedimentos Médico plantonista
Abrir a folha de admissão da UTI, onde deverá conter as seguintes informações: dados
demográficos do paciente, resumo da história e internação nesta unidade contendo os
procedimentos feitos fora da UTI, antecedentes pessoais, alergias, exame físico completo,
procedimentos realizados na admissão, medicamentos em uso (para reconciliação
medicamentosa), antibióticos usados previamente.
Solicitar exames laboratoriais e radiológicos referentes ao caso (vide protocolos

específicos – sepse, insuficiência coronariana aguda etc), os seguintes exames deverão ser
pedidos de rotina, caso não tenham sido solicitados previamente pelo médico assistente:
hemograma, sódio, potássio, creatinina, uréia, gasometria (para todos os paciente sob
254
769
ventilação mecânica, acidóticos, etc), caso não haja indicação de gasometria arterial pode-se
optar pela coleta de uma gasometria venosa, glicemia. (se necessário realizar aferição da
glicemia através da fita de “dextro” de 6/6 horas nas primeiras 24 horas). Em casos específicos
poderá ser necessário a coleta rotineira de coagulograma completo, lactato sérico, bilirrubina
total e direta.
Descrever ou imprimir a ficha de Planejamento Terapêutico correspondente, caso o

médico diarista esteja presente esta será feita pelo mesmo.
Caso ainda não haja sido feito pela clínica encaminhadora do paciente, preencher a ficha de
Protocolo de TEV.
As informações e coleta das assinaturas dos familiares ou responsáveis, para o

adequado preenchimento da ficha de “Consentimento Esclarecido” deverá ser feita pelo
médico plantonista na ausência do médico plantonista.
Médico diarista
Abrir a ficha de escores e acompanhamento diário do paciente, reavaliar a história

clínica, medicações utilizadas, alergias prévias, tempo de uso de sondas, cateteres e
antibioticoterapia, traçar a estratégia terapêutica em conjunto com o médico plantonista e
preencher a ficha de Planejamento Terapêutico.
Prover as informações necessárias e coleta das assinaturas dos familiares ou

responsáveis, para o adequado preenchimento da ficha de “Consentimento Esclarecido”.
Caso a admissão seja feita na sua ausência a ficha deverá ser feita pelo médico plantonista.
A responsabilidade pela “checagem” e pelo adequado preenchimento das fichas será

do médico diarista.
Enfermeiro da UTI
Fazer a admissão no SAE (sistematização de assistência de enfermagem), realizando

a abertura dos impressos institucionais (TISS, Indicadores de qualidade, folha de controle de
infecção de cateter venoso central, folha de passagem de plantão), transferência do paciente
para o leito da UTI pelo sistema de internação. Enfatizar o dispositivo e o tempo de
255
770
permanência dos mesmos, em caso de dispositivos externos ou período de permanência

superior a 24 horas de internação em outra instituição, coletar swab de vigilância e manter o
paciente em isolamento de contato empírico.
Fazer na admissão o histórico de enfermagem (enfatizar o tempo dos cateteres já

implantados fora da UTI) e exame físico, citar diagnósticos estabelecidos, realizar a prescrição
e a evolução de enfermagem, em impresso próprio. Identificar a folhas de aferição de
parâmetros, colocando já os primeiros dados vitais adquiridos na sua internação na Unidade.
Auxiliar/técnico de enfermagem da UTI
Fazer a anotação do paciente enfatizando cateteres, sondas, acesso venoso que o

paciente estava usando e os procedimentos feitos na UTI.
Fisioterapeuta
Abrir a ficha da fisioterapia do paciente. Caso a admissão seja feita na sua ausência a
ficha deverá ser aberta assim que possível pelo primeiro fisioterapeuta que prestar o
atendimento.
Nutricionista
Abrir a ficha de acompanhamento nutricional do paciente. Caso a admissão seja feita

na sua ausência a ficha deverá ser aberta assim que possível pelo primeiro nutricionista que
prestar o atendimento.
Escriturária
Registrar o paciente no livro de registros próprio, anotando data, horário, registro

hospitalar, idade, diagnóstico etc;
Preencher o formulário “Censo diário” e entregá-lo no final do período para o SAME;
Preparar o prontuário e conferir: (ordem sequencial dos formulários, montagem,

ausência eventual de algum documento);
Retirar as etiquetas com os dados do paciente através do número de registro hospitalar que
256
771
serão anexadas nos formulários utilizados na UTI;
Preparar no computador a identificação para o leito do paciente com: nome, registro,

data de internação na UTI, data de internação no Hospital.
Prover o “Kit Internação” junto a pasta médica, contendo as fichas de Consentimento

Esclarecido, Planejamento Terapêutico, Protocolo de TEV (clínico ou cirúrgico) e
Transferência
EVOLUÇÃO E ACOMPANHAMENTO DIÁRIO DO PACIENTE OBJETIVO:
• Prestar assistência adequada ao paciente internado na unidade,

• Organizar e registrar as informações sobre a internação do paciente.
ABRANGÊNCIA: Unidade de Terapia Intensiva Adulto
RESPONSABILIDADES
Médico Plantonista: Avaliação do paciente, procedimentos necessários, atenção às

urgências.
Médico Diarista: Condução do caso, orientação “horizontal”.
Médico Assistente de outra área: Orientação da sua especialidade.
Enfermeiro: Atenção às necessidades do paciente, orientação e, procedimentos da sua área.
Auxiliar/Técnico de enfermagem: Atenção básica ao paciente, procedimentos orientados

pelo enfermeiro.
Fisioterapia: Avaliação e conduta fisioterápica dos pacientes.
Nutrição: Avaliação nutricional e orientação da dieta.
Escriturário: Organização dos prontuários e controles dos pacientes

257
772
DEFINIÇÕES
A evolução é todo o procedimento feito de forma rotineira em todos os pacientes,

coletando (examinando), arquivando ou organizando informações sobre seu tratamento, seja
para função médica, administrativa ou legal.
DESCRIÇÃO DE COMO PROCEDER
PRIORIDADES:
• Atendimento ao paciente e os registro dos procedimentos.

• Evolução médica (Médico UTI)
a) Período: diurno
• Registrar a evolução do paciente após ter sido feita sua avaliação em local
determinado, não há horário determinado para o término das avaliações, ficando de
responsabilidade do médico plantonista determinar o ritmo das avaliações.
• Obrigatoriamente deverá constar a data e hora em que está foi realizada.
• Checar todas as prescrições, de preferência
• Realizar procedimentos conforme a possibilidade, independente do horário.Cada
procedimento deverá ser registrado em prontuário descrevendo a data, horário,
indicação, o procedimento realizado e eventuais complicações.
• Solicitar os exames rotineiros e específicos laboratoriais e de imagem. Como regra
geral deverá ser seguida a seguinte rotina:
• Hemograma, sódio, potássio, glicemia, uréia e creatinina solicitar todos os dias.
• Outros eletrólitos (magnésio, fósforo e cálcio), assim como lactato, PCR, enzimas
cardíacas e hepáticas, serão solicitados de acordo com a patologia e necessidade
específica.
• Gasometria arterial diária para os pacientes com quadros de insuficiência respiratória
e ou ventilação mecânica.
• Radiografia de tórax diariamente para todos os pacientes com quadro pulmonar e ou
ventilação mecânica.
258
773
• Proteína total e frações, Bilirrubina e frações colher semanalmente.

• Coagulograma no Mínimo colher semanalmente ou diariamente se indicado.
b) Período: noturno
• Realizar um exame físico mais específico e um resumo da evolução e intercorrências

ocorridas durante o período e registrar em local determinado, sempre acompanhada
de data e horário.
• Realizar a prescrição para o próximo dia. Caso haja prescrição de Dieta Parenteral, o
plantonista da noite deverá preencher o formulário de solicitação de NPP.
Médico UTI diarista
• Preencher o Planejamento Terapêutico e Pendências dos pacientes. b. Checar o

adequado preenchimento de todas as fichas do paciente.
• Realizar o planejamento diário de altas e admissões na UTI em conjunto com o médico
plantonista e coordenação médica
• Escores prognósticos.
• Fazer evoluções, altas, internações e procedimentos em conjunto com o médico
plantonista, a seu critério.
• Auxiliar nos procedimentos e transportes externos (exames de imagem) durante o
período em que está na UTI.
Equipes médicas assistentes – Evolução médica da especialidade
• Evoluir o paciente diariamente, sempre mantendo por escrito no mínimo os seguintes

itens: avaliação do paciente, procedimentos feitos, programação do paciente.
Enfermeiro – Evolução da enfermagem
• Evoluir o paciente após ter sido feita a avaliação do mesmo em local determinado, não
há horário determinado para o termino das avaliações, ficando de responsabilidade do
enfermeiro determinar o ritmo das avaliações.
259
774
• Prescrever seguindo os diagnósticos clínicos e de enfermagem, aprazando os horários

pertinentes a realização do cuidado assistencial. Os seguintes itens deverão constar:
curativo, mudança de decúbito, aspiração de vias aéreas, avaliação acesso venoso,
orientação da mobilização do doente, sitio cirúrgico, drenos, cuidados com sondas.
Primary Nursing:
• Enfermeiros do período da manhã: fazer SAE completa dos leitos, admissões, altas e
transferências.
• Enfermeiros do período da tarde: fazer SAE completa dos leitos, admissões, altas e
transferências.
• Enfermeiros do período do noturno: fazer SAE completa dos leitos, admissões, altas e
transferências.
• Preenchido diagnóstico completando os itens quando necessário e. Avaliação de
riscos
• Preenchimento da ficha do escore TISS-28.
Técnico Enfermagem – Controles
• Anotar ao inicio do plantão com os seguintes itens no mínimo: Nível de consciência,

estado geral, descrição da ventilação, acesso venoso e outros cateteres/sondas e
descrição da pele. No decorrer do plantão deverá ser anotado as intercorrência e as
condutas tomadas.
• Anotar os sinais vitais, balanço hídrico, ventilação, débito da diurese e dreno a cada 2
horas.
Fisioterapia – Evolução da fisioterapia
• Coletar e anotar os parâmetros da ficha da fisioterapia

• Avaliar o paciente e evoluir com no mínimo os seguintes dados: descrição da
radiografia (uma vez ao dia), padrão e ritmo respiratório, dados gerais, programação
e conduta.
260
775
Nutrição – Evolução da Nutrição
• Passar diariamente enfocando os seguintes itens: dieta recebida, aceitação,

evacuação, vômitos, exames complementares, proposta de dieta para o dia e anotar
em impresso próprio.
Escriturária – Censo e Prontuário
• Organizar o prontuário retirando papeis desnecessários da prancheta do paciente e

fazendo o arquivamento em local adequado.
• Cobrar e imprimir os resultados dos exames laboratoriais da rotina.
• Checar se há etiquetas para o paciente e solicita-las quando necessário
• Conferir as medicações serem devolvidas para a farmácia deixadas pela Enfermagem
no balcão junto com a 2ª do “Relatório de Prescrição Médica” emitida pela Farmácia,
assinalando no mesmo o medicamento e a quantidade que está sendo devolvida.
SAÍDA DO PACIENTE DA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - ADULTO
METAS: Transferir o paciente com segurança para outra unidade, dentro ou fora do hospital,
seja em boas condições ou em óbito, documentando adequadamente.
ABRANGÊNCIA DA ROTINA: Unidade de Terapia Intensiva Adulto
RESPONSABILIDADES;
Médico da UTI: Avaliar o doente, orientar a alta e passar o caso para a equipe que irá
receber o paciente. Preencher a Folha de Transferência com as informações médicas e
programações relacionadas ao paciente.
Enfermeiro: Preparar o doente para a alta, passar o caso para o enfermeiro que irá
receber o paciente. Preencher a Folha de Transferência com as informações médicas e
programações relacionadas ao paciente.
261
776
Auxiliar / Técnico Enfermagem: preparar o doente para alta e leva-lo para o outro setor
Escriturária: registrar a saída e organizar o prontuário
TERMINOLOGIA USADA:
Transferência interna: Realizada de uma unidade para outra dentro do Hospital.

Transferência Externa: Realizada para outro serviço fora do Hospital. Declaração de Óbito:
documento legal preenchido pelo médico para atestar as causas do óbito.
Serviço de Verificação de Óbito (SVO): serviço ligado ao município responsável pelas

autópsias dos pacientes com morte natural que não tiveram a causa de óbito esclarecida
previamente.
Instituto Médico Lega (IML): serviço responsável pelas autópsias de pacientes com causa
de óbito não natural ou com suspeita de causa não natural.
Evasão: Saída do paciente do hospital sem o consentimento da equipe hospitalar.
Desistência do Tratamento: Saída do paciente, sem a alta médica, por solicitação sob o
conhecimento da equipe hospitalar.
Transferência do paciente em segurança para o novo setor e apresentar à próxima

equipe todas as informações necessárias para continuidade do tratamento do paciente.
Procedimentos: Alta e Transferência para a Enfermaria
a) Médico Diarista: após ter feito sua avaliação, liberar o paciente, para enfermaria ou
para a semi-intensiva, de comum acordo com as equipes assistentes. Na ausência do diarista
o médico plantonista poderá executar o processo da alta / transferência do paciente.
Entrar em contato com o médico da equipe que irá receber o doente.
O preenchimento dos dados do prontuário, resumo de alta, assim como colocar na

prescrição a alta, são de responsabilidade do médico plantonista.
262
777
Preencher a Folha de Transferência com as informações médicas e programações

relacionadas ao paciente
b) Enfermeiro: ligar para o enfermeiro da clínica passando o caso e solicitando o leito.
• enfermeiro que irá receber o paciente deverá informar a liberação do leito (número e
horário da disponibilidade).
• Preencher a Folha de Transferência com as informações de enfermagem e
programações relacionadas ao paciente
• Orientar a realização de curativos e higiene do paciente, isolamentos, exames e
pendências, quando houver necessidade, antes da transferência.
c) Técnico Enfermagem: dar o banho preferencialmente na unidade antes do

transporte. Rever todos os cuidados assinalados na rotina. Transportar o paciente conforme
o protocolo GER 88.
d) Escriturário: registrar no livro de internações a saída (data, hora e destino), arquivar

no prontuário em ordem de data crescente os dados do paciente registrados nos formulários
utilizados na UTI.
Procedimentos: Óbito
a) Médico plantonista: deve determinar a forma legal para que ocorra encaminhamento
adequado do óbito: Declaração de Óbito (DO), Serviço de Verificação de Óbitos (SVO),
Instituto Médico Legal (IML). As equipes assistentes podem preencher o atestado se for de
sua vontade e responsabilidade. O preenchimento do resumo de internação e do prontuário
com descrição das intercorrência, é de responsabilidade do plantonista da UTI. Também é
sua responsabilidade comunicar pessoalmente a família ou responsáveis pelo paciente,
fornecendo todos os esclarecimentos que sejam necessários.
b) Enfermeiro: rever e completar os registros dos prontuários referentes à enfermagem

(evolução, diagnóstico, exame físico e prescrição), e comunicar o plantão administrativo para
abertura do necrotério.
263
778
c) Técnico Enfermagem: rever e completar os registros do prontuário referentes à sua

função (anotações, controles checagem da medicação feita). Preparo do corpo conforme
protocolo.
d) Escriturário: deverá registrar no “Livro de Registro dos Pacientes” a saída do paciente

(data, hora, a palavra “óbito” e o número da “Declaração de Óbito – DO” ou do “Serviço de
Verificação de Óbito – SVO”).
• Preencher o “Censo Diário do Same” o campo destinado a “Óbito”. Preencher o “Aviso

de Óbito”
• Solicitar ao médico e ao enfermeiro a assinatura e carimbo de ambos no “Relatório de
Alta”.
• Retirar na recepção central a DO (três vias) ou a solicitação de SVO e entregar para o
médico que executará o adequado preenchimento. Obs.: No caso da DO devolve as
três vias preenchidas para a recepção central. No caso da SVO entrega uma via para
recepção central, uma para o plantão administrativo e uma fica em arquivo no
Prontuário.
Procedimento: Transferência para outro serviço
a) Médico plantonista: deve preencher o resumo do caso e guia de encaminhamento

que deve ser entregue para a escriturária, Informar toda equipe sobre a transferência.
Também deve passar detalhadamente o caso para o médico que irá fazer o transporte extra-
hospitalar.
b) Enfermeiro: fazer curativos quando houver necessidade antes da transferência e

atualizar todos os registros no prontuário. Preencher formulário de solicitação de ambulância
e encaminhar a supervisão.
c) Técnico Enfermagem: realizar o banho preferencialmente na unidade antes do

transporte. Rever todos os cuidados de rotina.
d) Escriturário: entregar o formulário “Relatório de Remoção ou Transferência de

Pacientes” (03 vias, destino: 1ª Plantão Administrativo; 2ª Prontuário e 3ª Serviço Social; e a
“Guia de Encaminhamento” (02 vias, destino: 1ª Unidade Externa, 2ª Prontuário).
264
779
• Conferir os dados de preenchimento (assinatura, data e hora da saída e chegada,

equipamentos, ambulância, os dados pessoais do paciente e encaminhar as três vias
para o Serviço Social, que deverá manter contato com o responsável /familiar do
paciente) e colhe sua assinatura. Posteriormente encaminha a 1ª via para o Plantão
Administrativo que fará o pedido da Ambulância.
• Providenciar fotocópias das duas últimas evoluções, prescrições, exames e
Eletrocardiograma (se houver) do último dia e outros documentos que o médico
considerar necessários.
FLUXO DE ADMISSÃO E TRANSFERÊNCIA INTERNA DE PACIENTES CRÍTICOS

ADULTOS ENTRE ÁREAS DE SUPORTE CLÍNICO AVANÇADO
METAS: Possibilitar:
1. O acesso rápido e organizado dos pacientes às áreas que possuam condições de

oferecer suporte clínico avançado aos pacientes críticos, baseando-se em critérios universais,
permitindo que se estabeleça de forma rápida o início da monitorização e terapêutica
adequada, minimizando os riscos de morbidades e mortalidade dos pacientes.
2. A transferência adequada e organizada dos pacientes entre as áreas com capacidade

de oferecer um suporte clínico avançado, baseada em critérios universais, permitindo que se
estabeleça, de forma adequada o fluxo e o transporte do paciente para o serviço de destino,
minimizando os riscos de morbidades e mortalidade dos pacientes.
DEFINIÇÕES:
Emergência e Urgência: define-se "emergência" a constatação médica de condições

de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo,
portanto, tratamento médico imediato. Define-se "urgência" a ocorrência imprevista de agravo
à saúde com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistência médica
imediata.
Paciente Crítico: pacientes com risco iminente de morte decorrente de falência única
os múltipla de órgãos e sistemas, considerado clinicamente recuperável.
Áreas de Suporte Clínico Avançado do HMB: consideram-se áreas capazes de oferecer
265
780
suporte clínico avançado as unidades ou locais onde possa ser prestada assistência e
monitorização de forma contínua por equipe multidisciplinar aos pacientes críticos.
De acordo com a capacidade de atuar em diferentes níveis de complexidade, de

infraestrutura, área física e recursos humanos estas áreas são secundariamente classificadas
em três diferentes níveis:
Nivel 1. Unidade de Terapia Intensiva: comporta o nível máximo de complexidade no

atendimento de pacientes críticos dentro do hospital, contém a melhor infraestrutura e
recursos humanos otimizados para o atendimento, monitorização e intervenções terapêuticas
(inclusive hemodialíticas em pacientes clinicamente instáveis) destinadas a todos os
pacientes que se enquadrem na definição de pacientes críticos (exceção feita aos pacientes
doadores ou potencialmente doadores de órgãos)
Nível 2. Unidade de Cuidados Semi-Intensivos: área hospitalar anexa à Clínica Médica I

provida de condições de oferecer monitorização, cuidados de enfermagem, de fisioterapia e
médicos preferencialmente para pacientes em fase de recuperação necessitando de cuidados
intermediários. Por ter também condições de oferecer recursos superiores aos dos demais
locais do hospital poderá ser utilizada como área de recepção para pacientes de alto risco
com instabilidade hemodinâmica e/ou ventilatória por um período de tempo limitado, sempre
que não houver disponibilidade imediata de vaga na Unidade de Terapia Intensiva.
Nível 3. Área de Observação e Monitorização do Pronto-Atendimento: local destinado à

recepção e estabilização de pacientes graves ou críticos, provida de condições de oferecer
monitorização contínua, suporte ventilatório, cuidados de enfermagem e terapêutico por um
período curto de tempo de (preferencialmente inferior a 24 horas), servindo de “ponte” para o
encaminhamento dos pacientes críticos preferencialmente à Unidade de Terapia Intensiva ou
na falta imediata de vagas nesta para a Unidade de Cuidados Semi-Intensivos que dispõe de
condições superiores aos do PA para o atendimento dos pacientes com este perfil de
gravidade. Posteriormente estes pacientes serão encaminhados.
PERFIL E LOCAL DE ABRANGÊNCIA: Pacientes críticos adultos no Hospital Municipal de

Barueri – Dr. Francisco Moran.
266
781
RESPONSABILIDADES E PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS
• Médicos;
• Enfermeiros;
• Auxiliar/técnicos de enfermagem;
• Fisioterapeuta;
• Escriturário,
• Setor administrativo.
FLUXOS PREFERÊNCIAIS E ALTERNATIVOS (REVERSOS) DOS PACIENTES CRÍTICOS

ADULTOS:
Solicitação de vagas externas: o encaminhamento dos pacientes críticos para o

Hospital Municipal de Barueri – Dr. Francisco Moran é realizado por meio de solicitações
(telefônicas e Fax) dos diversos serviços de assistência do município ou da região de
abrangência do sistema de referência e contra referência vigente. Nesta solicitação constam
os dados clínicos, diagnósticos e terapêuticos relativos ao paciente.
Uma vez considerada como crítica a condição do paciente pelo médico assistente do
Pronto Atendimento o mesmo entrará em contato com a Unidade de Terapia Intensiva para
informar- se sobre a existência de vaga disponível ou de possibilidade de vaga futura
(inclusive estimativa de tempo).
Na existência de vaga o caso é transmitido ao médico da UTI Adulto (plantonista,

diarista ou coordenador) que de acordo com o planejamento da Unidade irá aceitar o paciente
para internação.
Em casos em que o médico assistente do Pronto Atendimento julgar tratar-se de uma

condição de extrema necessidade ou risco iminente de morte do paciente em local desprovido
de condições de prestar atendimento adequado ao mesmo, poderá o médico em questão
ceder a vaga no intuito de salvaguardar a vida do enfermo, mesmo na ausência de vaga
imediata na Unidade de Terapia Intensiva, utilizando para tanto de forma sequencial a
possibilidade de internação, visando a estabilização inicial do paciente, na Unidade de
Cuidados Semi-Intensivos e na área de observação e monitorização do Pronto- Atendimento,
até que uma vaga na UTI possa ser cedida.
267
782
Condições de criticidade em pacientes internados: em casos de descompensações de

patologias de base ou intercorrências clínicas durante o processo de internação do paciente
em que advenha uma condição de risco iminente de morte do mesmo, deve o médico
assistente responsável na clínica da ocorrência do evento prestar o atendimento inicial de
urgência e acionar médico clínico plantonista da enfermaria para suporte, visando a
estabilização do quadro ou a redução de eventuais danos da atual condição, posteriormente
deve solicitar vaga à Unidade de Terapia Intensiva que avaliará em conjunto a possibilidade
de transferência do caso.
Na eventual não disponibilidade de vaga na UTI, o médico clínico plantonista

encaminhará então, a vaga à Unidade de Cuidados Semi-Intensivos que dará sequencia ao
atendimento emergencial prestado por meio de monitorização e intervenções terapêuticas
concernentes.
Em situações de extrema criticidade em que não haja disponibilidade de vaga imediata

também na Unidade Semi-Intensiva e com a prévia anuência do médico plantonista e da
coordenação do Pronto-Atendimento o paciente poderá ser encaminhado, em caráter
temporário, à área de observação e monitorização do PA, até que se consiga sua
transferência final para a UTI ou em caso de estabilização para a Unidade de Cuidados Semi-
Intensivos.
Observação: Os Fluxos Alternativos ou Reversos deverão ser utilizados apenas em

condições de exceção e de criticidade extrema do paciente, visando salvaguarda a vida do
enfermo ou protege-lo de eventual dano grave à sua saúde.
INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO NA UTI – ADULTO: vide rotina específica estabelecida

em Fluxos Internos da UTI Adulto.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DELIRIUM
I – DEFINIÇÃO:
Delirium é definido como uma perturbação da consciência e da cognição que se

desenvolve num curto período (horas a dias) e apresenta curso flutuante.
268
783
II – PREVALÊNCIA:
O delirium está presente em 20 a 80% dos pacientes durante a hospitalização, com

mortalidade que varia entre 22-76% e está associado a maior tempo de hospitalização, maior
custo do tratamento e maior mortalidade.
III – FATORES PREDISPONENTES:
Sexo masculino, idade superior a 65 anos, demência, doença de Parkinson,

depressão, histórico de quedas, imobilização, déficit visual ou auditivo, desnutrição,
desidratação, uso de múltiplas drogas, alcoolismo, história prévia de acidente vascular
encefálico, fraturas/traumas.
IV – FATORES PRECIPITANTES:
Uso de hipnóticos, opiáceos, drogas anti-colinérgicas, combinação de múltiplas

drogas, meningite, abstinência alcoólica, acidente vascular encefálico, sepse, choque,
hipóxia, distúrbios metabólicos, cirurgias cardíacas e ortopédicas, dor, admissão em terapia
intensiva, privação de sono.
V – FORMAS CLÍNICAS:
Hipoativo: de pior prognóstico, caracteriza-se pela diminuição da atividade

psicomotora, com aparente calma, perda da atenção e apatia intensa nos casos extremos.
Hiperativo: caracteriza-se pela agitação, comportamento combativo, desorientação e
confusão após administração de sedativos Misto.
VI – DIAGNÓSTICO:
Recomenda-se a avaliação sistemática para detecção precoce do Delirium
1 - Clínico:
• Início súbito, ao longo de horas ou dias.

• Curso flutuante nas 24 horas, com períodos de lucidez.
269
784
• Falta de atenção com dificuldade de manter a conversação ou seguir comandos

• Pensamento desorganizado, com conversa incoerente e confusa.
• Alteração do nível de consciência, com diminuição da percepção do meio ambiente.
• Alterações no ciclo sono-vigília
• Lusões e alucinações.
2 - Aplicação do teste CAM-ICU (Confusion Assessment Method por the ICU): instrumento
para diagnóstico de delirium em pacientes graves (sensibilidade – 97%, especificidade –
92%).
Obs.: Inicialmente, deve ser avaliado o nível de sedação, através da escala de RASS – escala
de Richmond de agitação e sedação (anexo I). Se a escala de RASS for -4 ou -5, reavaliar o
paciente posteriormente, se for superior a -4, pode-se aplicar o CAM-ICU.
1. ALTERAÇÕES AGUDAS DO ESTADO MENTAL OU DE CURSO FLUTUANTE:
• Alteração no nível de consciência nas últimas 24 horas

• Nível de consciência basal: baseado nos dados obtidos com familiares
• Se houver traumatismo cranioencefálico ou eventos que alteraram o
270
785
• Estado neurológico do paciente (acidente vascular encefálico, por exemplo),

considerar o estado basal após o evento.
2. FALTA DE ATENÇÃO:
• Dificuldade ou diminuição na capacidade de manter ou mudar o foco de atenção

• Se o paciente for capaz de obedecer a comandos simples, utilizar:
A. Teste de vigilância da letra A: Orientar ao paciente que será lida uma série de letras e
ele deverá apertar a mão do locutor, toda vez que ouvir a letra A, considerando-se falta de
atenção se menos de 8 respostas corretas.
S A V E A H EA R T
B. Reconhecimento de figuras: Apresentam-se ao paciente 05 figuras, durante três

segundos cada uma. A seguir, apresentam-se dez figuras, em que incluem as cinco
apresentadas anteriormente. O paciente deve reconhecer as figuras iniciais. Se o paciente
encontrar-se intubado, porém, consciente, o teste poderá ser realizado, orientando-o a realizar
movimentos com a cabeça de “sim” ou “não”, conforme vão sendo apresentadas as figuras.
Considera-se falta de atenção quando houver menos de oito respostas corretas.
1. PENSAMENTO DESORGANIZADO:
• Conversação incoerente, fluxo de ideias ilógico, mudança de assunto imprevisível.
271
786
• Fazer alguns questionamentos simples ao paciente:

» Uma pedra flutua na água?
» Existem peixes no mar?
» Um quilo pesa mais que dois quilos?
» Pode-se usar um martelo para bater um prego?
• Considerar como pensamento desorganizado se duas ou mais respostas estiverem

erradas.
2. ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
• Qualquer nível de consciência, que não o “alerta”, podendo ser: Letárgico, torporoso
ou hiperalerta
V – TRATAMENTO:
O tratamento do delirium é baseado principalmente na prevenção primária, que

consiste: correção dos distúrbios metabólicos/ hipóxia, tratamento infecções, despertar diários
nos pacientes sedados, imobilização precoce, evitar restrições no leito, respeitar o ciclo
sono/vigília, permitir a utilização de óculos e equipamentos para deficientes visuais e
auditivos.
A. Tratamento Farmacológico:
• Haloperidol: droga de escolha

» Dose de ataque: 2,5 – 5,0mg (início de ação: 30 – 60 minutos), podendo ser repetida
a cada 15-20 minutos, dobrando-se a dose prévia.
» Dose de manutenção: 5mg ou 25% da dose de ataque (IV) a cada 6 horas.
» Dose máxima: 20 – 50 mg/dia
» Efeitos adversos: hipotensão, distonia, sintomas extrapiramidais, espasmo laríngeo,
hipertermia maligna, prolongamento do intervalo QT, boca seca, obstipação e retenção
urinária.
Nos casos de delirium hiperativo, pode ser associado benzodiazepínico, que promove
um efeito sinérgico com o haloperidol.
272
787
• Dexmedetomidina: opção para sedação, com o intuito de diminuir a incidência de

delirium
» Diluição: 1 frasco em SF 0,9% - 48ml (4 microgramas/ml)
» Dose de ataque: 1 microgramas /kg de peso por 10 ou 20 minutos
» Dose de manutenção: 0,2 – 0,7 microgramas /kg/hora
SEDAÇÃO E ANALGESIA
Local de aplicação:
Unidade de Terapia Intensiva Adulto.
Responsabilidades:
Médico Plantonista: Avaliação e prescrição da sedação/analgesia. Médico Diarista:

Rever a prescrição da sedação/analgesia e traçar as estratégias da conduta em longo prazo.
Enfermagem: avaliar de acordo com a rotina implementada as condições de analgesia e
sedação do paciente (aplicação de escalas, dados clínicos relevantes e exame físico).
Fisioterapia: avaliar o conforto e o sincronismo do paciente em relação à prótese ventilatória.
Objetivo:
Definir as melhores estratégias para sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular;

determinando o controle da ansiedade e agitação dos pacientes, tendo como finalidade
possibilitar os tratamentos invasivos, como ventilação mecânica e proporcionar conforto e
humanização durante o tratamento.
Importância do protocolo:
Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular são procedimentos de rotina na UTI,

potencialmente associados à iatrogenias se feitos de forma inadequada. A grande maioria dos
pacientes admitidos na UTI necessita de condutas relacionadas a esses tópicos durante sua
internação.
273
788
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA
A. Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos (estudos não controlados).
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos
ou modelos animais.
Evidências a favor da instituição do protocolo de sedação e analgesia Um dos grandes

desafios hoje do médico intensivista é sedar o paciente de forma adequada, evitando da
mesma forma sedação inadvertidamente superficial ou excessivamente profunda. A falta de
sedação adequada pode levar, não apenas à dificuldade na ventilação mecânica, mas
também o estresse. Este por sua vez parece estar associado a aumento do consumo de
oxigênio pelo miocárdio, hipercoagulabilidade, imunossupressão, falta de sincronia com o
ventilador, desintubação acidental ou remoção de outros cateteres e sondas. Já os malefícios
da sedação excessiva também são conhecidos, como redução de mobilidade no leito,
aumenta de fenômenos tromboembólicos, fraqueza muscular e lesões cutâneas.
Dessa forma, deve-se tentar individualizar ao máximo a sedação, titulando-a em cada

paciente de acordo com suas peculiaridades como presença de disfunções renal e/ou
hepática, idade, nível prévio de consciência ou uso prévio de drogas ilícitas.
Nesse processo de individualização, parece ser fundamental o estabelecimento de

objetivos com relação ao nível de sedação, bem como dos passos a serem executados. A
importância de seguir protocolos bem definidos vem sendo estudada na literatura desde o
final da década passada.
Existem dois estudos randomizados (A) (B) e vários estudos com menor nível de
evidência (B) mostrando redução da incidência de pneumonia, do tempo de ventilação
mecânica, internação na UTI ou no hospital, bem como redução de custos associados a essa
prática (B). Além disso, também foi demonstrada redução na utilização de bloqueadores
neuromusculares (B). Dessa forma, todos os pacientes sob ventilação mecânica devem seguir
estritamente as recomendações, objetivando redução do risco de pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAV) e da duração da ventilação mecânica (VM), internação hospitalar
e na UTI.
274
789
É importante estabelecer claramente os objetivos da sedação, tentando individualizar

ao máximo as doses utilizadas de forma a manter os pacientes num grau de sedação mínimo
que permita tranquilidade e acoplamento a ventilação mecânica.
O uso de analgésico em associação com hipnótico é recomendado em virtude de

estudos mostrando a maior facilidade no ajuste do grau de sedação, a menor incidência de
assim crônica com o ventilador, embora uma tendência ao aumento dos episódios de
obstipação tenha sido relatada (A). Assim, usualmente inicia-se o processo de sedação com
um analgésico opióide.
SEDAÇÃO
Conceito:
A sedação faz parte integral da rotina das unidades de terapia intensiva (UTI) por
reduzir o desconforto e a ansiedade associados a este ambiente. Ela diminui a resposta ao
estresse e a ansiedade, promove amnésia de eventos desagradáveis, aumenta a tolerância
ao suporte ventilatório e facilita os cuidados de enfermagem.
Por outro lado, a administração inadequada de sedativos pode aumentar a morbidade

dos pacientes internados em uma UTI. Aqueles, insuficientemente sedados, podem
apresentar agitação psicomotora que predispõe a eventos potencialmente perigosos como a
retirada inadvertida de cateteres ou tubos endotraqueais ou ainda complicações da descarga
adrenérgica como a ocorrência de infarto do miocárdio.
Ainda, pacientes excessivamente sedados permanecem por mais tempo em ventilação

mecânica, aumentando a incidência de pneumonia associada à ventilação e lesões
pulmonares induzidas pela mesma 3,4
Terminologia:
Sedação: é um estado de depressão do nível de consciência induzida por drogas, em

diferentes níveis de intensidade. De acordo com doses administradas e respostas individuais
do paciente, o resultado variar desde a consciência com leve tranquilidade até a inconsciência.
Pode ser classificada em 3 níveis:
275
790
Sedação mínima ou ansiólise: é o estado de tranquilidade e calma induzido por drogas,

durante a qual, o paciente responde normalmente aos comandos verbais. Embora as funções
cognitivas e de coordenação possam estar comprometidas, a função cardiovascular e
ventilatória estão preservadas.
Sedação moderada (sedação consciente): é uma depressão da consciência induzida

por drogas, durante a qual o paciente desperta intencionalmente a um comando verbal e/ou
um leve estímulo tátil.
Nenhuma intervenção é necessária para manter a via aérea permeável e a ventilação

espontânea está adequada.
• A função cardiovascular está preservada.

• Os reflexos de retirada aos estímulos dolorosos não são válidos como resposta
esperada nesse nível de sedação.
Sedação profunda: é uma depressão da consciência induzida por drogas, durante a qual
o paciente não acorda facilmente, porém responde aos estímulos dolorosos repetidos.
A habilidade de manter a função ventilatória espontânea pode estar comprometida.

Paciente pode requerer assistência para a manutenção da permeabilidade de vias
aéreas e/ou suporte ventilatório.
• A função cardiovascular está frequentemente preservada.

• Os reflexos de retirada aos estímulos dolorosos não são válidos como resposta
esperada nesse nível de sedação.
Indicações: A sedação é indicada para pacientes que estejam sob intenso estresse
relacionado à terapia intensiva ou à sua doença.
• grau de agitação, as sensações dolorosas dos pacientes e o estado crítico dos

mesmos irão nortear o grau de sedação que o paciente irá necessitar.
276
791
Tabela 1. Indicações de sedação em UTI

Redução da ansiedade / estresse
Diminuição do consumo de oxigênio
Prevenção de lembranças de memórias desagradáveis
Para melhorar o sincronismo com o ventilador
Para restringir pacientes reativos
Tratamento de abstinência por álcool
Durante paralisia com bloqueadores neuromusculares
Durante a fase final da retirada da ventilação mecânica
Atenção especial deverá ser dada a causa básica da agitação tais como: hipoxemia,
hipoglicemia, hipotensão, dor, abstinência de álcool ou drogas, imobilização, privação ao
sono, desconforto ventilatório (pneumotórax, rolha etc.), hipercarbia, uremia, distúrbios
eletrolíticos, acidose ou infecção.
A agitação também pode ser uma manifestação da disfunção orgânica neurológica

associada à sepse.
Nos pacientes sob ventilação mecânica que estejam desacoplados do aparelho,

sempre que possível, deve-se tentar ajustar o modo de ventilação antes de aumentar as doses
dos sedativos.
A sedação é um coadjuvante no tratamento. Sempre que possível o fator causal do

estresse deverá ser tratado antes de iniciar a sedação, para que se possa avaliar a sua real
necessidade.
Tabela 2. Causas possíveis de agitação em UTI

Alterações metabólicas
Hipoxemia
Hipercarbia
Hipoglicemia
Hiponatremia
Disfunção renal
277
792
Tabela 2. Causas possíveis de agitação em UTI

Disfunção hepática
Infecção, sepse
Dor
Ansiedade
Intoxicação por drogas
Síndrome de retirada de drogas (abstinência)
Isquemia e processos expansivos no SNC
Modalidades quanto ao tipo de administração:
Sedação Intermitente: indicada para pacientes em desmame respiratório ou fora de

ventilação mecânica.
Drogas indicadas – escolhidas conforme o quadro clinico do paciente
Diazepam – Utilizar preferencialmente pela via digestiva na dosagem de 5 a 10mg na

dose inicial. Pacientes com dependência alcoólica ou à drogas poderão necessitar de
dosagens mais altas.
Dormonid – 5 a 15 mg ou Fentanyl 50 a 150mcg (1-3ml) para realizar intubação

orotraqueal. Especial atenção deve ser dada para a via aérea do paciente. Sedação Contínua:
indicada quando há necessidade da manutenção da sedação por um período prolongado. Os
pacientes com esse esquema de sedação irão necessitar ser submetidos à ventilação
mecânica.
Tabela 3. Rotinas para aplicação de uma sedação adequada.
Utilizar a menor dose possível dos medicamentos sedativos a fim de
A sedação dos pacientes críticos agitados deve ser iniciada somente

após analgesia adequada e identificação e tratamento de possíveis
Redefinir diariamente as dose de todas as drogas utilizadas para
278
793
Monitorar o nível de sedação para permitir o melhor ajuste de doses. As

avaliações das escalas de Ramsay ou RASS deveram ser anotadas pela
Considere terapias não farmacológicas
Sempre titule as medicações ao efeito desejável (use uma escala adequada)
Fale com o paciente e tranquilize-o para reduzir a necessidade de medicações
Use a menor dose efetiva

Antecipe que as necessidades de medicações mudarão com o tempo
Os efeitos das medicações também variarão dependendo:
• estímulo externo
• idade
• variabilidade farmacocinética
• doença severa
Continuamente reavalie o paciente
Monitoração da Sedação
A manutenção de um nível ótimo de conforto e segurança para o paciente criticamente

enfermo é o objetivo universal para todos aqueles que lidam com o paciente em estado crítico;
entretanto, alcançar um equilíbrio apropriado de sedação e analgesia é um enorme desafio.
A maior parte as evidências disponíveis com relação ao uso de analgésicos e sedativos

em UTI indica que pode ser menos importante qual droga a ser utilizada do que uma titulação
apropriada, usando administração objetiva, visando a otimizar o conforto do paciente
enquanto se evitam complicações, tais como ventilação mecânica prolongada ou reintubação.
Sem níveis estabelecidos de sedação e analgesia que sejam racionais e consensuais,

diversos membros da equipe médica poderão assumir condutas discrepantes e com
diferentes objetivos, aumentando a chance de complicações iatrogênicas e impedindo
potencialmente a recuperação do paciente.
279
794
O uso de protocolos de sedação, com titulação contínua das doses utilizadas, é uma
recomendação importante. A instituição de protocolos não seria viável sem a adoção de uma
escala de avaliação do grau de sedação. Já foi demonstrado que a monitorização através da
utilização de uma escala contribui para a evolução favorável desses pacientes (B).
Essa monitorização deve fazer parte dos controles de enfermagem de forma a permitir
os ajustes necessários. Existem inúmeras escalas de sedação sendo bastante conhecida e
utilizada em estudos a escala de Ramsay. Entretanto, existem criticas com relação a sua
utilização (B). Outras escalas já validadas são a de Richmond Agitation- Sedation Scale
(RASS) (B), a Sedation- agitation scale (SAS) (B), e a Motor Activity Assessment Scale
(MASS) (B), além de outras menos conhecidas (B). Entretanto, não foi demonstrada
superioridade de uma determinada escala.
Dessa forma, a escolha da escala a ser utilizada fica a critério de cada serviço. A
utilização do índice biespectral não é recomendada como forma rotineira de avaliação dos
pacientes graves.
Embora não existam estudos na população séptica, diversos trabalhos já

demonstraram que sua utilização fica prejudicada nos pacientes gravemente enfermos, em
virtude da interferência dos movimentos musculares (B). Entretanto, existem resultados
contraditórios com alguns trabalhos mostrando boa correlação com escalas de sedação
consideradas adequadas (B), principalmente em pacientes vítimas de neurotrauma (B).
O valor preditivo dessa monitorização é otimizado com o uso de bloqueadores

neuromusculares, razão pela qual seu uso é mais difundido como monitorização durante a
anestesia. Com a redução signifi cativa da utilização desses agentes dentro das UTI a
utilidade do BIS fica bastante restrita.
Recomendação:
A monitorização da sedação deve ser realizada através de escalas pré- determinadas

e deve fazer parte dos controles de enfermagem.
Escalas para Monitoração
280
795
A escala de Ramsay, descrita em 1974, é amplamente utilizada, simples de aplicar e

testada pelo tempo. Um estudo de Schulter-Tamburen et al., em 19997 correlacionaram
alguns sistemas de avaliação de sedação com potenciais evocados auditivos e concluiu que
a melhor correlação foi obtida com a escala de Ramsay, que mede três níveis de estado
acordado e três níveis de estado de sono (Tabela 6). Uma de suas limitações é que ela é uma
escala de avaliação de nível de consciência e ignora muitos outros componentes do conforto
do paciente.
Escalas mais sofisticadas têm sido desenvolvidas e testadas com o objetivo de permitir
uma sedação mais adequada a cada paciente com aplicações clínicas e em pesquisa.
Tabela 4. Escala de Ramsay
Desperto
1. Ansiedade e/ou agitação
2. Tranqüilidade, cooperação e orientação
3. Responsividade ao comando verbal
Dormindo
4. Resposta franca à estimulação auditiva intensa
5. Resposta débil à estimulação auditiva intensa
6. Sem resposta
A escala de agitação-sedação de Richmond (RASS)15,32 foi desenvolvida por uma

equipe multidisciplinar na Virginia Common-Wealth University, em Richmond.
Consiste em uma escala de 10 pontos, que pode ser determinada mediante três claros
e definidos passos e que tem critérios bastante distintos para níveis de sedação e agitação
(Tabela 9). Uma característica singular dessa escala é que ela utiliza a duração do contato
visual seguindo a estimulação verbal como principal meio de titular a sedação. Assim, a
validação dessa escala poderia ser relacionada tanto ao despertar quanto ao conteúdo do
pensamento – os dois componentes da consciência. Ely et al.15, em 2003, determinaram que
a duração do contato visual poderia ser facilmente medida com o mínimo treinamento,
permitindo reprodutibilidade e aceitabilidade aumentada do instrumento por profissionais que
atuavam à beirado leito, como médicos, enfermeiros e pesquisadores. A RASS separa a
281
796
estimulação verbal da física de maneira que o nível de despertar do paciente pode ser
graduado de acordo com a potência do estímulo. É comum considerar escalas de sedação
válidas, à medida que elas delineiam nível de despertar (considerado um substituto da
consciência). Consciência, entretanto, é classicamente definida como a combinação do nível
de despertar da pessoa mais o conteúdo do estado vigíl (por exemplo, delirium). É importante
ressaltar que uma característica chave do delirium é a presença ou ausência de desatenção,
que pode ser medida em parte pela habilidade da pessoa de manter o contato visual. Dessa
forma, a pontuação da RASS está correlacionada com o início da desatenção e o delirium.
Tabela 6. Procedimento para avaliação com a RASS
1. Observe o paciente
• Paciente está alerta, inquieto ou agitado: 0 a +4

2. Se não está alerta, fale o nome do paciente e peça para abrir os olhos e
Valor Termo Descrição
• Paciente acorda com abertura ocular sustentada e contato visual -1

• Paciente acorda com abertura ocular e contato visual, mas não são
+3 Muito agitado
Tabela 5. Puxa
Escala de ou remove de
agitação-sedação tubos ou cateteres;
Richmond - RASS
• Paciente tem algum movimento em resposta à voz, mas nenhum contato

3. Quando não houver nenhuma resposta à estimulação verbal, estimule
+1 Inquieto Ansioso, mas os movimentos não são agressivos
paciente, balançando os ombros e/ou friccionando o esterno
• Pa0ciente temAallegru
tamem
ca
olvmoento à estimulação física -4
im
• Paciente não responde a qualquer estimulação -5

(abertura/ contato ocular) à voz (> 10 segundos)
-2 Sedação leve Acorda brevemente com contato ocular à voz
-3 Sedação moderada Movimento ou abertura ocular à voz
-4 Sedação profunda. Nenhuma resposta à voz, mas há
ou abertura ocular à estimulação física Estimulação física
-5 Não se desperta. Nenhuma resposta à voz ou à estimulação
282
797
Principais Agentes Utilizados / Aspectos Farmacológicos - Sedação
Diazepam:
O maior inconveniente do diazepam é a meia-vida de eliminação prolongada, que

exige vários dias para recuperação de seus efeitos. O metabolito desmetil diazepam pode
acumular-se durante o tratamento com grandes doses ou em administração crônica.
• diazepam é altamente esclerosante, exigindo para sua injeção, veias de grosso

calibre.
Farmacocinética: Rápido início de ação. t(1/2): 3 horas; t(1/2): 30 a 56 horas.
• Metabolismo hepático (glicuronização) e eliminação renal. Posologia:
Em sedação consciente, injeção intravenosa, 1 a 10 mg (0,2 a 0,3 mg.kg-1), repetidas

conforme necessário (crianças, 0,04 a 0,3mg.kg-1) a cada 2 ou 4 horas. Doses maiores de 2
a 20 mg a cada 1 a 8 horas tem sido empregadas em tétano.
Observações: Depressão respiratória. Confusão, excitação paradoxal.
Após administração prolongada, a recuperação pode tomar vários dias. O metabolito

desmetil-diazepan tem meia vida prolongada e pode acumular-se em doses excessivas.
Tromboflebite, dor à injeção.
Diazepam
Valium Roche. Ampolas de 10 mg. Comprimidos de 5 e 10 mg.
Midazolan
O midazolam é um diazepínico hidrossolúvel três a quatro vezes mais potente que o

diazepam, apresenta curta meia-vida de eliminação, o que o torna conveniente para
administração contínua de curta duração.
Como os demais diazepínicos, o midazolam também determina amnésia anterógrada

283
798
significativa. Esta droga sofre metabolismo hepático e em alguns pacientes com insuficiência
hepática ocorre sedação prolongada. O 1-OH- midazolam, metabólito ativo, pode acumular-
se em alguns casos, retardando a recuperação. Efeito prolongado é também observado na
presença de insuficiência renal ou sepse.
Nem diazepam, nem midazolam são efetivamente removidos através de hemodiálise.
Não há boa correlação entre despertar e níveis plasmáticos de midazolam. A

interrupção de infusões prolongadas de diazepínicos pode associar-se a síndrome de
abstinência grave. Isto ocorre particularmente em crianças. É possível reduzir a posologia de
midazolam, quando prescrita sua associação com morfina.
Entretanto, nesta associação o midazolam associa-se a depressão respiratória e

hipotensão arterial. Este último inconveniente pode ser particularmente grave quando este
agente é associado à fentanila.
Farmacocinética: início de ação: 1 a 3 min. Duração: 1 a 4 horas. Metabolismo hepático;

Posologia: 0,03 a 0,3 mg/kg EV em “bolus” seguida de 0,01 a 0,6 mg/kg/h EV contínuo.
Sugerimos a seguinte diluição para uso contínuo: Midazolam 50mg/10 ml – 100mg

(20ml) em 80 ml de solução fisiológica (SF 0,9%). Tem uso frequente para sedação continuar.
Efeitos adversos: efeitos hemodinâmicos discretos. Hipotensão arterial em idosos.
Depressão respiratória, sobretudo se associado à opióides. Metabolismo prejudicado

em insu ciência hepática ou renal. Interrupção da administração associada a manifestações
de abstinência. Como todos os benzodiazepínicos pode precipitar quadros de delirium.
Provoca amnésia. Midazolam Dormonid Injetável - Roche. Ampolas de 3 ml com 15 mg; 5 ml
com 5 mg; e 10 ml, com 50 mg.
Propofol
O propofol (2,6-di-isopropilfenol) tem meia-vida relativamente curta e amplo volume de

distribuição. Tais características facilitam sobremaneira o rápido ajuste da dose em busca do
efeito desejado.
284
799
O propofol produz hipnose e também prejudica a formação da memória (amnésia

anterógrada). A monitorização do nível de sedação é aconselhada para restrição da dose ao
mínimo necessário para obtenção do efeito desejado. Na presença de dor, é indicado iniciar
a infusão de propofol após a titulação da dose suficiente de analgésicos. A interrupção da
infusão segue-se habitualmente de rápido despertar, característica notável deste agente. Este
fato exige redobrado cuidado no sentido de assegurar o adequado funcionamento do sistema
de infusão. Quando adequadamente titulado, não ocorre re-sedação finda a infusão de
propofol.
Sugere-se que a sedação seja sempre superficializada gradativamente, para evitar a

ansiedade e a agitação eventualmente associadas ao despertar abrupto. Durante o processo
de interrupção da ventilação artificial (desmame) o propofol deve ser mantido em doses baixas
até o momento da desintubação. Possibilita-se, destarte, gradual adaptação à ventilação
autônoma.
A instabilidade circulatória pode, no entanto, limitar o emprego do propofol.

Particularmente após injeção isolada (bolus), pode ser observado hipotensão arterial, sem
alterações expressivas da freqüência ou débito cardíacos. Em ventilação artificial ou
hipovolemia, os efeitos hemodinâmicos são mais pronunciados. A associação com fentanil
potencializa a depressão cardiovascular e respiratória. A hiperlipidemia é outro efeito adverso
associado ao uso prolongado de propofol.
O propofol não é indicado para uso prolongado em crianças abaixo de 3 anos. Em

crianças pequenas, doses elevadas deste agente, administradas por período prolongado
foram associadas a acidose metabólica e morte.
O propofol é isento de efeitos indesejáveis sobre função renal ou hepática. Ele reduz
proporcionalmente fluxo e metabolismo cerebral. O propofol deprime a ventilação, o que exige
cautela em pacientes em ventilação espontânea.
Este agente, com ação amnésica mínima, possui ação anticonvulsivante Pode ser
utilizado para sedações de curta duração, pela sua meia-vida curta.
O propofol é veiculado em emulsão de lípides. Isento de conservantes, o produto

constitui meio favorável à proliferação bacteriana. Sua manipulação requer estrita assepsia e,
285
800
uma vez aberto, o produto deve ser utilizado em 12 horas. Caso transferido para seringas, o
prazo máximo para substituição do sistema (frascos e equipos) é de 6 horas. Ainda que, se
injetado em veias periféricas, produza dor local, a flebite é eventualidade rara. O potencial
alergênico do propofol é devido ao veículo.
O propofol deve ser considerado no balanço nutricional. Cada mililitro contém 0,1 g de
gordura, fornecendo, (1 ml = 1 Kcal).
Farmacocinética: tem rápido início de ação (40 segundos). Os efeitos cessam após 10
minutos da interrupção da infusão, pelo menos em infusões por tempo curto. Posologia: 0,3 a
3,0 mg/kg/h. Bolus de 1 a 3 mg/kg, devendo ser evitado pelo efeito hipotensor;
Efeitos colaterais: seu uso pode provocar instabilidade cardiocirculatória por seu efeito
vasodilatador e depressor do miocárdio. Seu veículo é lipídico, logo a monitorização do perfi
l lipídico do paciente se faz necessário quando do uso prolongado da droga.
Propofol
Propofol - Zeneca; Propofol - Cristália. Ampolas com 20 e 50 ml contendo 10 mg.ml- 1.
Dexmedetomidina
A dexmedetomidina é um agonista α-2 adrenérgico utilizado na sedação. Tem ação

sedativa, hipnótica, ansiolítica e analgésica reduzindo a atividade simpática. Não produz
depressão respiratória significativa e o paciente desperta rapidamente atendendo ordens com
facilidade.
A alfa-2-dexmedetomidina foi recentemente aprovado para uso como sedativo com

atividade analgésica secundária para terapia em curto prazo (menos de 24 horas) em
pacientes que estão inicialmente recebendo ventilação mecânica.
Os pacientes se mantêm sedados quando não incomodados, mas despertam

facilmente com uma leve estimulação. A dexmedetomidina reduz as doses dos agentes
sedativos e analgésicos usados concomitantemente e produz ansiólise em comparação com
os benzodiazepínicos. Administração rápida de dexmedetomidina pode produzir elevação
transitória da pressão arterial.
286
801
Pacientes mantidos com tal fármarco podem desenvolver bradicardia e hipotensão,

especialmente na presença de depleção do volume intravascular ou tônus simpático elevado.
O papel desse novo agente na sedação em UTI ainda precisa ser mais bem determinado.
Farmacocinética: inicio de ação até 6 minutos. Meia vida de eliminação 2 horas;
Posologia: 1 μg/kg em 10 a 20 minutos EV seguido de 0,2 a 0,7 μg/kg/h EV contínuo;
Efeitos adversos: bradicardia e hipotensão especialmente na presença de hipovolemia

e tônus adrenérgico exacerbado.
Dexmedetomidina
Precedex emb. c/ 5 e 25 fr.-ampola flip-top de 2 mL de sol. inj. concentrada para infusão
Haloperidol
Farmacocinética:
Início de ação: parenteral, até 30 min; oral, até 2 horas. Duração da ação: até 38 horas.
t(1/2):11 min. Pico de ação: parenteral, até 45 min; oral, até 4 horas. Posologia: Injeção
intramuscular ou intravenosa, 0,5 a 10 mg (agitação leve a intensa); manutenção, 2 a 10mg a
cada 2 a 8 horas.
Via oral 0,5 a 2 mg a cada 8 ou 12 horas (em crianças, apresentação líquida 0,05 a
0,15 mg.kg-1 ao dia). Injeção intravenosa contínua, 20 a 30 mg.h-1. Observações:
Indicado no tratamento da agitação e delírio. Taquicardia, hipotensão ou hipertensão

arterial. Laringoespasmo, broncoespasmo.
Potencializa ação depressora de sedativos e opióides. Reações extrapiramidais. Risco

de efeitos adversos maior em idosos. Síndrome neuroléptico-maligna.
Haloperidol
Haldol - Janssen- Cilag; Haloperidol União química e Cristália. Ampolas de 1 ml com

287
802
5mg. Frasco conta-gotas de 20 ml com 2 mg.ml-1.
ANALGESIA EM TERAPIA INTENSIVA
Conceito:
Analgesia consiste na diminuição ou supressão da sensação dolorosa, sem perda de

consciência.
A dor é definida pela IASP (Associação Internacional para o Estudo da Dor), como
sensação desagradável e experiência emocional, associada à lesão tecidual real ou potencial,
ou descrita em termos relacionados à lesão”.
Dor aguda é definida como uma complexa constelação de experiências

desagradáveis, perceptuais, psicológicas, emocionais e respostas comportamentais
causadas por estimulação nociva. Esta é invariavelmente produzida por lesão e/ou doença na
pele, estruturas somáticas profundas ou vísceras, ou função anormal de músculos ou
vísceras, na ausência de lesão.
Dor crônica é definida como aquela que persiste por mais de um mês além do curso
normal ou que seja associada a processo patológico crônico, que cause dor contínua ou
recorrente a intervalos de meses ou anos.
Terminologia: Analgesia
Consiste na diminuição ou supressão da sensação dolorosa, sem perda de

consciência.
Anestesia Geral
É um estado de depressão do nível de consciência durante o qual o paciente não é

despertado, mesmo por estímulos dolorosos.
A habilidade de manter a ventilação é frequentemente comprometida, necessitando de

assistência respiratória para manutenção da permeabilidade da via aérea, e uso de ventilação
com pressão positiva devido à depressão da ventilação espontânea por drogas e/ou
288
803
relaxantes musculares.
Tabela 7. Indicações de analgesia em UTI
Dor e desconforto
Dissincronia com ventilação mecânica, apesar de sedação adequada
Hipertensão intracraniana, para atendimento fisioterápico.
Mensuração de delta de pressão de pulso, quando necessário
Intubação traqueal
Avaliação da dor
Estudos de dor no paciente criticamente enfermo revelam a importância da avaliação

e documentação sistemáticas e consistentes. Como já foi abordado, a dor não tratada causa
desconforto e pode resultar em grave ansiedade, agitação e até mesmo delirium. A resposta
hiperadrenérgica à dor pode causar perda de enxerto, sangramento cirúrgico, isquemia do
miocárdio, retardo do retorno do funcionamento intestinal e balanço nitrogenado negativo. O
intensivista deve ter como prioridade o controle da dor.
O indicador de dor mais confiável e válido é a própria queixa do paciente. A localização,

as características, os fatores agravantes e de alívio e a intensidade da dor devem ser
avaliados. A avaliação da intensidade da dor deve ocorrer por meio de ferramentas
unidimensionais, tais como a escala descritiva verbal, a analógica visual e as numéricas visual
e verbal.
Tabela 8. Princípios do manejo da dor
A escolha do medicamento a ser utilizado está na dependência direta da

intensidade da dor.
A dor deve ser monitorada da mesma forma que o grau de sedação, junto aos
demais dados vitais do paciente. Deve-se utilizar a escala de avaliação verbal,
A dor deve ser controlada com as menores doses possíveis.

As doses devem ser reavaliadas continuamente, para que haja controle total da
dor. Em pacientes sob analgesia e sem dor, deve-se tentar a redução das
Se possível pergunte ao paciente
289
804
Procure por sinais de dor (taquicardia, hipertensão, expressões faciais,
Encontre a fonte causadora de dor

Corrija a causa quando possível
Dê os analgésicos apropriados regularmente quando solicitado
Lembre-se: a maioria dos agentes sedativos não provê analgesia
Reavalie continuamente o paciente
Monitoração da Analgesia A necessidade de avaliação e quantificação da dor referida

pelo paciente é imprescindível, devendo ser realizada de forma sistemática, contínua, para
que seja possível a instalação da terapêutica e avaliação da eficácia da mesma 26.
A maioria dos pacientes internados em UTI sofre de doenças crônicas agudizadas ou

doenças tratadas cirurgicamente,apresentando portanto quadros de dor aguda. Tais quadros
podem ser avaliados de forma efetiva e completa através das escalas análogo- visual,
numérico-visual e descritiva- verbal.
Na escala descritivo-verbal, a intensidade da dor é avaliada através de quatro

descritores, que são: sem dor, dor leve, dor moderada até dor intensa.
A escala análogo-visual, a mais utilizada por sua simplicidade e eficácia, varia de 0

(sem dor) até 10 (dor muito forte), sendo o paciente solicitado a quantificar sua dor por uma
nota dentro desta escala.
O indicador de dor mais confiável e válido é a própria queixa do paciente. A localização,

as características, os fatores agravantes e de alívio e a intensidade da dor devem ser
avaliados.
A avaliação da intensidade da dor deve ocorrer por meio de ferramentas

unidimensionais, tais como a escala descritiva verbal, a analógica visual e as numéricas visual
e verbal.
Escala Analógica Visual – É uma das escalas provavelmente mais utilizadas na

atualidade. A forma e a apresentação dessa escala são importantes. Ela pode ser vertical ou
horizontal, mas não deve ser mudada durante a avaliação.
290
805
Escala Numérica Visual – Escalonada de 1 a 10, afere uma porcentagem à
intensidade da dor. É facilmente compreendida pela maioria dos pacientes,
Escala numérica visual
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor
Escala Numérica Verbal – Atribui valores numéricos (0 a 10) à

intensidade da dor.
Escala numérica verbal
0 = ausência de dor
Escala Descritiva Verbal – Relaciona a intensidade da dor a categorias específicas. É

de aplicação simples, porém pode também direcionar as respostas.
Escala descritiva verbal (categorias) 0 Dor ausente
1 - Dor leve
2 - Dor moderada
3 - Dor intensa
291
806
Apesar de não especificamente testada em UTI, a escala analógica visual tem sido
usada com frequência. Pacientes idosos podem ter dificuldades com essa escala.
A escala numérica visual também é válida e se correlaciona com a escala analógica

visual. Ela tem sido usada para avaliar a dor em pacientes cardíacos cirúrgicos. Em virtude
dos pacientes poderem completar a escala numérica escrevendo ou falando e por ser
aplicável a várias idades, ela tem sido preferida à escala analógica visual em pacientes em
estado crítico.
Alternativamente pode ser usada a Escala de Faces de Wong Baker, difundida

principalmente entre os pacientes pediátricos a escala utiliza 5 rostos para representar
diferentes graduações da dor, variando de “sem dor” até a “dor máxima”.
Apesar do indicador mais confiável de dor ser o que o paciente está referindo,
pacientes criticamente enfermos são frequentemente incapazes de comunicar o nível de dor
se sedados, anestesiados ou recebendo bloqueadores neuromusculares. Nesses casos, nem
a escala analógica visual e nem a numérica terão validade, já que elas necessitam da
capacidade do paciente de se comunicar com o médico.
Pacientes incapazes de se comunicar deverão ser avaliados por observação subjetiva

de comportamentos relacionados à dor (movimentação, expressão facial e postura) e
indicadores fisiológicos (frequência cardíaca, pressão sanguínea e frequência respiratória).
Instruções Específicas da Rotina na Avaliação da Dor
A avaliação da dor por meio da Escala Visual Numérica (EVN) é realizada pela Equipe
de Enfermagem, na admissão e uma vez a cada turno (M, T, N), ou por escala equivalente
conforme especificado no protocolo institucional de manejo da dor.
Na ocorrência de dor (responsável - Enfermeiro): Identificar:
• Episódios e intensidade/severidade da dor nas 24h

• Alívio obtido e tempo de duração
• Local ou locais de dor
• Início e duração da dor
292
807
• Fatores que interferem na melhora ou piora da dor características da dor

• Conforme descrita pelo paciente (ex. contínua, intermitente, profunda, fina, em
queimação)
Realizar exame físico e investigar sinais e sintomas associados (ex, náusea, vômito,
sudorese, fadiga, taquicardia, comportamento e postura corporal, etc.).
Atenção especial para avaliação e registro do nível de consciência (utilizar escala de sedação)
Iniciar Protocolo Institucional de Manejo da Dor.
Reavaliar o paciente no máximo uma hora após a realização de intervenções para o

controle da dor.
Principais Agentes Utilizados / Aspectos Farmacológicos - Analgesia
Fentanil / Fentanila
A fentanila não provoca histamino-liberação, tem maior volume de distribuição e menor

vida média de eliminação que a morfina. Seus metabólitos são inativos.
A fentanila age muito rapidamente, mas tem meia-vida de eliminação prolongada,

sobretudo após grandes doses ou em injeção contínua. A tolerância desenvolve-se
rapidamente e exige elevação progressiva da posologia. Esta droga promove intensa
depressão respiratória.
A injeção isolada de doses elevadas pode acompanhar-se de rigidez muscular,

bradicardia e hipotensão arterial. Tais inconvenientes são minimizados por injeções
fracionadas, doses discretas, uso concomitante de bloqueadores neuromusculares, expansão
volêmica e anti-colinérgicos.
A lipossolubilidade permite que a fentanila se ligue mais rapidamente ao tecido

nervoso que a morfina e sua ação, em nível espinhal, se restringisse à região onde foi
aplicado. Daí sua injeção epidural ou subaracnoídea ser associada à menor risco de
depressão respiratória tardia.
Farmacocinética: início de ação em menos de 1 min. Duração de ação: 30 a 60 min.

293
808
Eliminação hepática;
Posologia: 25 a 100 μg (0,7 a 2 μg/kg) EV em bolus ou 50 a 500 μg/h, contínuo; Efeitos

adversos: miose, bradicardia vagal, hipotensão, rigidez muscular, rápido desenvolvimento de
tolerância, depressão respiratória, náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção
urinária. Efeito prolongado na insuficiência hepática. Associação com diazepínicos aumenta
o risco de depressão cardiorrespiratória.
Fentanila (citrato)
Fentanil - Janssen. Fentanil - Cristália Frascos com 10 ml, 50 mcg.ml-1. Ampolas para
uso espinhal com 2 ml, 50 mcg.ml-1.
Morfina
Farmacocinética: início de ação após injeção intravenosa: cerca de 3 min; Duração de ação:
2-3 h. Eliminação hepática e renal.
Posologia:
Injeção intravenosa: 2,5 a 15 mg;
Injeção intramuscular ou subcutânea: 2,5 a 20 mg; Injeção intravenosa contínua: 1-10

mg/h. Sugerimos a seguinte diluição para uso contínuo: Morfina 10 mg/ml – 50 mg (5ml) em
95 ml de SF 0,9%; Efeitos adversos: Miose, bradicardia (vagal), hipotensão ortostática,
histaminoliberação, rigidez muscular (tronco; injeção rápida), convulsões em recém-nascidos
e quando usadas doses elevadas, depressão respiratória (tardia, após injeção espinhal),
náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária, efeito prolongado em
insuficiência renal.Caso persistam os sinais de desconforto após analgesia adequada, deve
ser iniciado também um hipnótico.
O benzodiazepínico midazolan é o fármaco de uso mais rotineiro em terapia intensiva.

Produz sedação, ansiólise, relaxamento muscular e amnésia anterógrada além de ter efeito
anticonvulsivante.
Apresenta pouca ação sobre o tônus vasomotor e o coração. Seu uso rotineiro, após
294
809
administração por tempo prolongado, pode precipitar síndrome de retirada, além disso, deve
ser usado com cautela nos pacientes com doenças neuromusculares. A grande preocupação
atual em relação ao seu uso é sua associação com aumento de incidência de delirium (A).
A morfina depende de metabolismo. Tem efeito sedativo prolongado em insuficiência

renal, pelo acúmulo de metabólitos ativos.
A injeção epidural traz analgesia prolongada, sem bloqueio motor ou instabilidade

circulatória.
Hidrofílica, a morfina difunde-se amplamente no LCR. Em virtude desta ascenção, ela

pode atingir centros respiratórios, provocando depressão respiratória tardia. Complicações
relativamente comuns são prurido, náusea e retenção urinária.
Morfina (sulfato)
Dimorf - Cristália. Comprimidos de 10 e 30 mg. Dimorf LC Cristália. Cápsulas de 30, 60 e 100

mg. Dimorf SP Cristália. Ampolas de 5 e 10 mg em 10 ml.
Dimorf Solução injetável Cristália. Ampolas de 10 mg em 1ml. MST contínuo ASTA e MS Long
Janssen
Meperidina
A meperidina ou petidina não deve ser utilizada cronicamente. Tem início de ação mais
rápido, porém a duração de ação é semelhante à da morfina. Sua administração prolongada
pode levar ao acúmulo de normeperidina. Este metabólito que guarda 50% da potência da
meperidina possui meia-vida prolongada.
A normeperidina é tóxica, sendo capaz de induzir excitação do sistema nervoso central

e provocar ansiedade, alterações no humor, tremores, mioclonias e convulsões. Existe maior
risco nos portadores de insuficiência renal, nos idosos e naqueles tratados com doses
elevadas de meperidina.
A dose máxima diária de meperidina é 1g, no primeiro dia e não mais que 700 mg/dia,
nos dias subsequentes.
295
810
A meperidina interage desfavoravelmente com os inibidores da monoaminooxidase,

determinando hipertermia, hipotensão ou hipertensão, rigidez torácica, psicose, convulsões e
coma.
Farmacocinética:
Início de ação: intravenosa, < 1 min; intramuscular, até 5 min; espinhal, até 12 minutos. Pico
de efeito: intravenosa, até 20 min; intramuscular, até 50 min; espinhal, até 30 min.
Duração da ação: intravenosa ou intramuscular, 3 a 6 horas; espinhal, 1 a 8 horas. T1/2α 4 a
11 min, β 180 a 264 min. Metabolismo hepático. Posologia:
Injeção intravenosa (lenta) 25 a 100 mg (0,5 a 2 mg.kg-1) a cada 3 ou 4 horas.

Intramuscular 50 a 150 mg (1 a 3 mg.kg-1) a cada 3 ou 4 horas.
Injeção intravenosa contínua, 25 mg.h-1. Crianças 0,5 a 0,7 mg.kg-1.h-1. PCA intravenoso: 5
a 30 mg (0,1 a 0,6 mg.kg-1), Infusão 5 a 40 mg.h-1 (0,1 a 0,8 mg.kg-1.h-1); lockout 5 a 15
min. PCA epidural: 5 a 30
mg (0,1 a 0,6 mg.kg-1),
Infusão 5 a 10 mg.h-1 (0,1 a 0,2 mg.kg-1.h-1); lockout 5 a 15 min.

Epidural: 50 a 100 mg (1 a 2 mg.kg-1) ou 10 a 20 mg.h-1 (0,2 a 0,4 mg.kg-1.h- 1).
Raqui: 10 a 50 mg (0,2 a 1 mg.kg-1). Efeitos: Euforia. Miose.
Depressão miocárdica e respiratória. Retardo do esvaziamento gástrico. Ileo. Risco de efeitos

adversos aumentado em insuficiência renal. Rigidez torácica.
Convulsões (nor-meperidina): dose máxima diária, 1 g (20 mg.kg-1). Contra-indicado em
pacientes sob tratamento com IMAO.
Meperidina (cloridrato)
Dolantina - Hoescht-Marion-Roussell. Ampolas de 100 mg c/2 ml; Dolosal - Cristália. Ampolas

com 50 mg em 2 mL
Nalbufina
A nalbufina, agonista kappa e antagonista mu, é tão potente quanto a morfina, possui efeito
296
811
teto para analgesia e depressão respiratória. Tem início rápido de ação e meia- vida de
eliminação próxima a 4 horas. Via de regra não provoca alterações hemodinâmicas, embora
cause certa histamino liberação. Sua associação com opióides como fentanila e morfina
(agonistas mu) está contraindicada por tender a anular o efeito analgésico.
Farmacocinética:
Início de ação 2 min; t(1/2) - 120 a 210 min. Metabolismo hepático. Posologia:
Injeção intravenosa ou intramuscular, 10 mg (a cada 3 ou 6 horas); crianças: 0,05 a 0,2 mg.kg-
1. Injeção intravenosa contínua, 0,02 a 0,15 mg.kg-1.h-1. Observações:
Efeito “teto” para analgesia (0,15 mg.kg-1) e depressão respiratória (0,45 mg.kg-1).
Náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária. Reversão do efeito de
opióides (atividade antagonista). Pode precipitar abstinência em pacientes sob uso crônico de
opióides.
Contra-indicado em alergia a metabissulfato de sódio (preservante). Nalbufina (cloridrato)

Nubain - Rhodia. Ampolas de 1 e 2 ml com 10 mg/1ml.
Tramadol
O tramadol inibe a recaptação da norepinefrina, estimula a liberação de serotonina e

ageatravés de seus metabólitos nos receptores opióides. A formação destes metabólitos
parece depender da sub-família (2D6) do CYP450 e consequentemente haverá uma relação
direta na percepção do estímulo doloroso. Vale ressaltar, que o tramadol não altera a atividade
motora do esfincter do ducto biliar e ainda, retarda minimamente o trânsito grastrointestinal.
Farmacocinética: início de ação: 20 a 30 min. Duração de ação: 3 a 7 h. Metabolismo hepático
e eliminação renal.
Posologia: injeção intravenosa 100 mg a 400 mg/dia.Pode ser usado por via oral.
Efeitos adversos: convulsões (contra-indicado em convulsivos), taquicardia transitória

(sobretudo após injeção endovenosa rápida), náuseas, vômitos e constipação.
297
812
As vias de administração utilizadas para o tramadol são: oral, retal, subcutânea,

intramuscular ou intravenosa (injeção isolada lenta ou infusão contínua).
Farmacocinética:
Início de Ação: 20 a 30 min. V.O.; Duração de Ação: 3 a 7 h. Biodisponibilidade: 90%

após administração oral; 6,8 h.
Pico de concentração sérica (CMax): 2 horas. Metabolismo hepático e eliminação renal

Posologia:
Adulto e jóvens acima de 14 anos: Cápsulas: 1 cps (50mg); Gotas: gota s

(50mg); se necessário as doses poderão ser repetidas 30 a 60 minutos depois. Injeção
intravenosa 100 mg a 400 mg.dia-1 lenta ou diluída.
Supositório: 1 supositório
Dose máxima: 500mg/dia; exceto em casos de tumor (deverá haver ajuste de dose)
Efeitos: convulsões (contra-indicado em convulsivos), diaforese e taquicardia

transitória (sobretudo após injeção endovenosa rapida), náuseas, vômitos e constipação.
Recomenda-se associação com tranquilizantes. Evita-se administrá-lo em pacientes tratados
com inibidores da monoaminooxidase, antidepressivos tricíclicos, ISRS, neurolépticos e
drogas que baixam o limiar para convulsões (carbamazepina), e intoxicação por drogas de
ação central (como etanol ou barbitúricos).
Alfentanila, Sufentanila e Remifentanila
O opióides alfentanila, sufentanila e remifentanila têm rápido início de ação e duração

mais curta que a fentanila. Isto reduz a possibilidade de acúmulo em infusão prolongada e
permite rápida reversão do efeito se interrompida a administração. Tais características os
tornam convenientes para-analgesia em procedimentos de duração limitada.
Alfentanila (cloridrato)
298
813
Rapifen - Janssen. Ampolas com 2,5 mg em 5 ml. Farmacocinética: Início de ação < 1 min;
Duração de Ação: 4 a 6 h; t(1/2) - 0,4 a 3,1 min; t(1/2) - 4,6 a 21, 6 min; t(1/2) - 64,1 a 129,3
min Eliminação hepática. Posologia:
Injeção intravenosa, 20 a 75 mcg.kg-1.
Injeção intravenosa contínua, 0,5 a 1,5 mcg.kg-1.min-1. Observações:
Miose. Bradicardia (vagal), arritmias. Rigidez muscular (tronco; injeção rápida).
Depressão cardiovascular e respiratória (efeito acentuado com associação com diazepínicos).

Náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária. Prurido. Tremores
musculares.
Efeito prolongado em cirrrose.
Sufentanila (citrato)
Sufenta - Janssen. Ampolas de 1 e 5 ml com 50 mcg.ml-1. Ampolas de 2 ml com 5mcg.ml-1.
Farmacocinética:
Início de ação: 5 a 10 min; Duração de Ação: 4 a 6 h; t(1/2) - 2,3 a 4,5 min; t(1/2) - 35
a 73 min; t(1/2) - 784 min Eliminação hepática.
Posologia:
Injeção intravenosa (indução): 1 mcg.kg-1.
Injeção intravenosa contínua: 0,02 a 0,05 mcg.kg-1.min-1. Epidural 25 a 50 mcg em

bupivacaína 0,125%. Observações:
Miose. Bradicardia (vagal).
Rigidez muscular (tronco; injeção rápida). Depressão respiratória.

299
814
Náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retençao urinária. Associação com
diazepínicos, barbituricos, neurolépticos, halogenados aumentam o risco de depressão
cardiorrespiratória.
Remifentanila (cloridrato)
Ultiva - Glaxo-Wellcome. Frasco-ampola de 1 mg, 2 mg e 5 mg.. Farmacocinética:
Início de ação e recuperação rápidos (ausência de atividade opióide residual após 5 a 10

minutos da interrupção da administração). t(1/2) - 3 a 10 min.
Não é metabolizada pela colinesterase plasmática.Inativado por outras esterases.

Farmacocinética inalterada na presença de insuficiência renal ou hepática. Clearence
discretamente reduzido em idosos.
Posologia:
Anestesia intravenosa (indução) 1 mcg.kg-1, seguidos de 0,5 a 1 mcg.kg-1.min-

1;(manutenção) 0,4 (0,1-2) mcg.kg-1.min-1 com 66% de N2O ou 0,25 (0,05 a 2) mcg.kg-1.min-
1.
Analgésicos Antiinflamatórios Não-Hormonais
A administração prolongada dos analgésicos antiinflamatórios não hormonais (AINES)

associase a complicações expressivas, como disfunção plaquetária, hemorragia digestiva e
insuficiência renal. Há ainda a considerar interação drogas de uso corrente, como fenitoínas,
hipoglicemiantes e anticoagulantes orais, heparina, diuréticos, aminoglicosídeos. Sua ação
analgésica é mais efetiva em casos de dores de pequena ou moderada intensidade gerada
por afecções viscerais, tegumentares, musculares, articulares e inflamatórias. A associação
com medicamentos morfínicos é vantajosa, pois têm locais e mecanismos de ação diferentes,
permitindo a utilização de doses 400 menores de ambas às drogas. Por outro lado, não
existem estudos que comprovem que a combinação de um AINES a outro proporcione
analgesia superior que cada um isoladamente.
Acetaminofen (Paracetamol)
300
815
Farmacocinética:
Início de ação: 30 minutos; Duração de ação 4 a 6 horas. t1/2 2,8 h. Posologia:

Adultos e crianças acima de 12 anos: 1 comp. 500 ou 750mg 3 a 4 vezes /dia Não exceder
mais de 5 comp., em doses fracionadas /24horas.
Gotas: 200mg/ml; 1gota/Kg /dose; limite de 35 gotas/dose; 4 a 5 vezes/dia a cada 4 a

6 horas, não devendo exceder 5 administrações em 24horas, Crianças menores de 12 anos:
10 a 15 mg.kg-1 3 a 4 vezes por dia Observações:
Hepatotóxico, mais grave em alcoólatras crônicos mesmo em doses terapêuticas.
Observações:
• Hepatotóxico, mais grave em alcoólatras crônicos mesmo em doses terapêuticas.

Hipersensibilidade
• Administração com alimentos retarda a absorção
Barbitúricos, hidantoína e carbamazepina aumentam o potencial de hepatotoxicidade
Pode interferir com medidas de glicemia em fitas reagentes, diminuindo 20% os

valores médios da glicose e invalidar os testes de função pancreática utilizando a bentiromida.
Acetofen - Medley comp 750 mg, gts 200mg/mL; Calpol - Glaxo-Wellcome, sol 24 mg/ml;
Cetynol Brasmédica, comp325 mg e amp120mg; Dôrico Sanofi- Winthrop, comp 500 e 750
mg e sol 100 mg/ml; Tylenol (Janssen-Cilag) comp 401 500 e 750 mg e sol 200mg/ml
Ibuprofeno
Farmacocinética:
Início de ação: 30 minutos; Duração de ação 4 a 6 horas; t1/2 cerca de 2 h. Posologia:

Adultos: 800 a 1200 mg.dia-1 (dose total, dividida em 4 a 6 doses) Observações:
Potência analgésica maior que acetaminofeno e aspirina Efeito analgésico prepondera sobre
antiinflamatório Intolerância gastrointestinal.
301
816
Trombocitopenia.
Evitar uso concomitante com AAS, paracetamol, iodetos, anti - hipertensivos e outros AINES
Ibuprofeno
Advil Whitehall comp200 ; Artril (Farmasa) comp300 mg e 600mg Motrin (Pharmacia - Upjohn)
600 mg
Cetoprofeno Farmacocinética:
Pico de ação: 1 a 2 horas; T ½: cerca de 1,5 a 2,1 horas Posologia:
Adultos: 75 mg 3 vezes ao dia ou 50 mg 4 vezes ao dia Dose máxima: 300 mg.dia-1 em 3 a 4
vezes.
Crianças acima de 1 ano: 1 gota/Kg ; cada 6 ou 8 horas; entre 7 e 11 anos: 25 gotas a

cada 6 ou 8 horas e acima de 11 anos: 50 gotas. Observações:
É contra-indicado para insuficiência hepática sever e renal grave.
Aumenta o efeito dos anticoagulantes orais e da heparina aumentando o risco de hemorragia

e diminui a atividade dos diuréticos
Ligação alta ás proteínas plasmáticas
Metabolização hepática. Eliminação renal. É dialisável Cetoprofeno

Profenid - Rhodia Farma; comp 50, 100, 200mg,sol.20mg/ml, sup 100 mg, amp100 mg.
Tenoxicam
Farmacocinética:
Biodisponibilidade: 100%; Concentração plasmática máxima após via enteral: 120min.
T ½: 72 h.
Metabolismo hepático, excreção biliar e renal. Posologia:
Injeção intravenosa, comprimidos ou supositórios 20 mg ao dia (dose única). Ao conteúdo do

302
817
frasco-ampola deve-se adicionar o conteúdo da ampola diluente

(2mL de água estéril para injeção). a solução injetável preparada deve ser imediatamente
utilizada por via intramuscular ou intravenosa. Observações:
Analgésico, antiinflamatório e antipirético. Inibidor da agregação plaquetária. Gastralgia,
pirose (lesão da mucosa gástrica).
Retarda a absorção quando administrado junto com alimento
Tenoxicam
Tilatil - Roche. Frascos-ampola 20, 40 mg (diluente 2 ml, para injeção intravenosa), granulado
soluvel 5 g ; comp. 20 mg e supositórios com 20 mg.
Diclofenaco de sódio.
Farmacocinética: Duração de ação: 4 a 6 horas - T ½: 90 min. Eliminação hepática e renal.

Posologia:
Injeção intravenosa, 25 a 100 mg a cada 8 horas. Via oral: 100mg/dia Via retal: 50 a 200mg/dia
Dose diária máxima 200 mg. Observações: Analgésico, antiinflamatório e antipirético.
Diclofenaco de sódio Voltaren - Novartis. Comprimidos de 50 mg; ampolas com 75 mg em 3
ml; Supositórios de 50 mg.
Antagonistas e tratamento de intercorrências
Antagonista dos Benzodiazepínicos:
Flumazenil (Lanexat®) Dose bolus (IV) = 0,2 mg a 1 mg,ou 4 µg/kg a 20 µg/kg
Dose infusão (IV) = 0,5 µg/kg/min a 1 µg/kg/min Dose máxima (IV) = 3 mg em 1 hora
Apresentação: ampolas de 5 ml = 0,1 mg/ml2.
Antagonista dos Relaxantes Musculares:
Neostigmina (Prostigmine®) Dose bolus (IV) = 0,05 mg/kg Dose máxima = 5 mg

303
818
Atropina (IV) = 0,015 mg/kg (pode ser administrada simultaneamente ou 3 minutos antes da
neostigmina)
Antagonista dos Opióides:
Naloxona (Narcan®) Dose bolus (IV) = 0,1 mg a 2 mg Dose infusão (IV) = 5 µg/kg/h a 15
µg/kg/h Apresentação: ampolas com 0,4 mg
Tratamento de Prurido:
Difenidramina (Benadryl®) proibida a comercialização em 2001 Prometazina (Fenergan®)

Dose (IV) = 12,5 mg a 50 mg Apresentação: ampolas com 50 mg
Hidrocortisona (Solu-Cortef®) Dose (IV) = 1 mg/kg a 2 mg/kg Apresentação: frascos-ampola
liofilizados, com 500 mg
Tratamento de Náusea e Vômito:
Domperidona (Motilium®) Dose (VO) = 10 mg 8/8 h Apresentação: comprimidos 10 mg ou

suspensão oral1 ml/1 mg Bromoprida (Digesan®) Dose (IV) = 10 mg/dia a 20 mg/dia
Apresentação: ampolas com 10 mg
Ondansetrona (Zofran®) Dose (IV) = 4 mg a 8 mg 6/6 ou 8/8 h Apresentação: ampolas com 4
mg ou 8 mg
Analgesia Epidural – Procedimento exclusivo dos médicos anestesistas
O bloqueio epidural é uma técnica que pode proporcionar analgesia durante

determinados procedimentos cirúrgicos como no parto normal ou cesariana, e que podem ser
mantidos no período pós operatório como em algumas cirurgias acompanhadas de
toracotomia, para este fim os fármacos são introduzidos no espaço epidural atravéz de um
cateter.
As drogas geralmente utilizadas para este fim consiste em um anestésico local

(ropivacaína, bupivacaína ou lidocaína) associado ou não a um opiáceo (fentanil ou
sufentanil). A porta de entrada é um espaço intervertebral na região lombar, geralmente entre
304
819
L2 e L5 , na linha média, pois neste ponto é mínimo o risco de provocar lesão medular ou
punção venosa direta com a agulha.
Determinados pacientes poderão ser encaminhados à Unidade de Terapia Intensiva

no período pós operatório com o cateter epidural, instalado pelo médico anestesiologista, para
manutenção da analgesia após o procedimento cirúrgico.
A solução a ser utilizada assim como a sua frequência são de responsabilidade do

médico anestesista, que será responsável pela prescrição das drogas analgésicas
administradas por esta via.
As informações abaixo servem apenas como um guia para o médico intensivista que
poderá ser sugerida e aceita ou não pelo anestesista titular do caso.
O cateter epidural deverá ser manipulado com a mesma técnica asséptica utilizada
nos acessos vasculares.
A administração das drogas será realizada em “bolus”, sendo obrigatório testar o

cateter a cada aplicação da solução analgésica, certificando-se de que o mesmo ainda se
encontra no espaço epidural.
Solução combinada: Fentanil 10mcg/ml + Bupivacaína 0,25% Solução analgésica.
Fentanil sem conservante 4ml + Marcaína 0,25% sem vasoconstritor_16ml
Administrar 0,5mL da solução no cateter peridural de 6/6h (até no máximo 4/4h).

Efeitos colaterais dos opióides incluem: prurido, sedação, depressão respiratória, episódios
de náuseas, vômitos e retenção urinária.
Quando administrado o anestésico local associado, deverão ser avaliados os sinais vitais
rotineiros (PA, FC, FR) assim com o grau de parestesia.
Bloqueio neuromuscular
O bloqueio neuromuscular é usado para facilitar a intubação traqueal. Outras

305
820
indicações de bloqueio neuromuscular são excepcionais em Terapia Intensiva. Esta

intervenção é reservada para os casos em que outras medidas resultaram insuficientes para
otimizar a ventilação artificial.
Os bloqueadores neuromusculares são particularmente utéis na Sindrome do

Desconforto Respiratório do Adulto (SDRA). Porém parece não haver benefício quanto a
complacência da parede torácica ou total do sistema e resposta limitada quanto ao pico de
pressão. Os bloqueadores neuromusculares devem ficar limitados especialmente aos modos
especiais de ventilação.
Situações menos comuns vêm a ser hipertensão intra-craniana, tétano, intoxicações

exógenas, síndrome neuroléptica maligna e diminuição do metabolismo em condições
associadas a hipertatividade muscular.
O bloqueio neuromuscular traz risco de atrofia muscular, trombose venosa profunda,

escaras de decúbito, lesão nervosa por compressão e úlcera de córnea. Há evidências de que
o bloqueio neuromuscular de longa duração pode resultar em paralisia prolongada e fraqueza
em pacientes gravemente doentes. Esta condição tem sido associada a eventual sobredose,
inconveniente evitável através da monitorização clínica, procedimento simples e facilmente
disponível a custo mínimo.
É fundamental assegurar analgesia suficiente antes e durante a sedação, prover

hipnose e ventilação artificial, antes e durante o bloqueio neuromuscular. A avaliação do nível
de consciência é possível através da interrupção temporária do bloqueio neuromuscular.
A succinilcolina é bloqueador neuromuscular despolarizante de curta duração. Este

agente não deve ser usado em bloqueio neuromuscular prolongado. Entretanto, é alternativa
a ser considerada face à necessidade de intubação rápida. Diversos efeitos colaterais limitam
sua utilização. As fasciculações estão associadas à dor muscular, elevação das pressões
intra-ocular, intra-gástrica e intracraniana.
A succinilcolina tem potencial histaminoliberador e pode (sobretudo em crianças)

provocar bradycardia (atenuada com prévia atropinização). Em queimados e portadores de
lesão nervosa associada com atrofia muscular intensa, a succinilcolina pode precipitar
hiperpotassemia fatal.
306
821
Em indivíduos susceptíveis a succinilcolina desencadeia hipertermia maligna e, em

certas doenças musculares, rabdomiólise, hiperpotassemia e arritmias graves.
Visando intubação rápida, a succinilcolina pode ser substituída pelo rocurônio, agente
que, administrado em doses elevadas tem início de ação igualmente rápido.
Principais Agentes Utilizados / Aspectos Farmacológicos – Bloqueio Neuromuscular

Succinilcolina (cloreto)
Quelicin - Abbott. Frasco-ampola com 100 e 500 mg. Farmacocinética:
Início de ação: 1 a 2 min.
Curta duração.t (1/2): 2 a 4 min.
Metabolismo no plasma (colinesterase plasmática), excreção (inalterada) renal (10%).
Posologia:
Injeção intravenosa, 1 a 2 mg.kg-1. Observações:
Efeitos colaterais limitam sua utilização às situações que exigem intubação rápida (estômago
cheio; intubação difícil).
Fasciculações, mialgia. Aumento da pressão intra-ocular e intragástrica.
Elevação do K+ sérico acentuada em hiperpotassemia, lesões teciduais extensas

(queimaduras, lesões por esmagamento) e em situações associadas a atrofia muscular
(imobilização prolongada, paraplegia).
Hipertermia maligna, rigidez de masseter e miólise aguda (miopatias). Bloqueio
neuromuscular prolongado (Fase II). Arritmias cardíacas.
Pancurônio (brometo)
Pavulon - Organon. Ampolas de 4 mg em 2 ml Farmacocinética:

Início de ação: 2 a 2,5 min.
Longa duração, t(1/2): 100 a 130 min.

307
822
Excreção (inalterada) renal (80%); metabolizado no fígado (20%) em derivados ativos. Diálise
(hemo ou peritoneal) inefetiva.
Posologia:
Injeção intravenosa, 0,06 a 0,1 mg.kg-1.
Injeção intravenosa contínua, 0,02 a 0,03 mg.kg-1.h-1. Observações:
Duração da ação prolongada em insuficiências renal e/ou hepática. Taquicardia (efeito

vagolítico) e aumento da pressão arterial.
Liberação de histamina, rash cutâneo, broncoespasmo e hipotensão arterial.
O pancurônio é o agente bloqueador neuromuscular de longa duração mais

freqüentemente usado em Terapia Intensiva. Apresenta efeito cumulativo em portadores de
insuficiência renal. A injeção intravenosa de pancurônio determina elevação da pressão
arterial, freqüência e débito cardíaco. Estes efeitos simpatomiméticos e parassimpatolíticos
podem precipitar isquemia miocárdica.
Outros bloqueadores neuromusculares são reservados para situações clínicas

particulares. O metabolismo do atracúrio independe da função renal ou hepática, sofrendo
esta droga hidrólise espontânea no plasma. O vecurônio e o rocurônio são
predominantemente excretados através da bile e não estão associados à significante
atividade parassimpatolítica ou simpatomimética. Resultados reportados na literatura
constatam significativa melhora nas condições de intubação após 60 seg da administração
em bolus de 1mg/Kg de rocurônio. Embora o início de ação possa variar (75 a 150 seg) de
acordo com a dose, autores concordam que a dose de 0,6 mg/Kg produza excelentes
condições de intubação.
Atracúrio (dibesilato)
Tracrium - Glaxo Wellcome. Ampolas com 25 e 50 mg. Farmacocinética: Início de ação: 2 a 3

min.
Duração intermediária, t(1/2): 20 min.

308
823
Metabolizado no plasma (hidrólise e degradação de Hoffmann) Posologia:
Injeção intravenosa, 0,3 a 0,5 mg.kg-1; manutenção 0,1 a 0,2 mg.kg-1 conforme necessário.
Observações:
Hipotensão arterial (vasodilatação), taquicardia e/ou aumento do tono broncomotor em função

de liberação de histamina (associada a injeção rápida).
Mivacúrio (cloreto)
Mivacron - Glaxo Wellcome. Ampolas com 5 ou 10 ml com 2 mg.ml-1. Farmacocinética: Início

de ação: 2 a 2,5 min. Curta duração, t(1/2): 2 a 3 min.
Metabolizado no plasma (hidrólise pela colinesterase plasmática). Posologia:
Injeção intravenosa (lenta, 15 a 30 segundos), 0,15 a 0,2 mg.kg-1. Injeção intravenosa

contínua, 5 a 30 mcg.kg-1.min-1. Observações:
Duração da ação prolongada em idosos, insuficiência renal e hepática. Hipotensão arterial

(vasodilatação), taquicardia e/ou aumento do tono broncomotor em função de liberação de
histamina.
Rocurônio (brometo)
Esmeron - Organon Teknika. Frascos-ampola de 5 ml com 50 mg. Farmacocinética: Início de

ação: 1 a 3 min.
Duração intermediária, t(1/2): 15 - 40 min. Metabolismo e excreção hepática. Posologia:
Injeção intravenosa, 0,6 a 1,2 mg.kg-1. Observações:
Efeitos hemodinâmicos mínimos.
Duração da ação prolongada em insuficiência hepática.
Vecurônio (brometo)
Norcuron - Organon Teknika. Ampolas com 4 mg. Farmacocinética: Início de ação: 2,5 a 3
min.
Duração intermediária, t(1/2): 65- 75 min.
309
824
Metabolismo (5 a 10%) hepático; excreção hepática (25 a 50%) e renal (35%). Posologia:
Injeção intravenosa, 0,08 a 0,1 mg.kg-1. Observações:
Duração da ação prolongada em insuficiências hepática e/ou renal.
Cisatracúrio (besilato)
Nimbium - GlaxoWellcome. Ampolas com 2mg/ml e 5mg/ml. Início de ação: em média 2 min.
Duração média t(1/2): 22- 29 min.
Metabolizado no plasma (hidrólise e degradação de Hoffmann) Posologia: Injeção intravenosa

0,15 a 0,4 mg.kg-1. Observações:
Protocolo de sedação em pacientes sob uso de Ventilação Mecânica.
Em pacientes com previsão de manutenção de ventilação mecânica prolongada (> 72h) e

apresentando agitação psicomotora, afastada outras causas determinantes iniciar:
1. Administração de Fentanil em “bolus” na dose 0,7 a 2mcg/kg e iniciar infusão contínua

de 50 a 500mcg/h,
2. Fentanil: administrar a droga pura sem diluição. (01 frasco - 10 ml - 50 mcg/ml).
3. Se necessário (não adaptação com doses baixas de fentanil, em média 3 a 5 ml/h)

fazer bolus de midazolam: 0,02 a 0,3mg/kg e iniciar infusão contínua de 0,012 – 0,6mg/kg/h.
4. A infusão de midazolam deverá ser sempre feita em bomba de infusão (diluição

padrão).
5. Midazolan 100 mg em 80 ml de SF0,9% (diluição 1mg/ml). (Ampolas de 3 ml com 15

mg; 5 ml com 5 mg; e 10 ml, com 50 mg.)
6. Se a sedação for insuficiente com o uso combinado de fentanil e midazolan, pode- se

associar ou substituir o midazolan por propofol: 0,3– 3mg/kg/h.
310
825
7. Caso haja falha ou o tempo de uso de fentanil seja longo, pode-se tentar a troca por
propofol ou por morfina.
8. A utilização de propofol por tempo prolongado obriga a mensuração dos níveis de

triglicerídeos, duas vezes por semana.
Alem disso, as calorias infundidas devem ser consideradas no cálculo nutricional (1 ml

= 1 kcal).
Em pacientes com previsão de manutenção de ventilação mecânica curta (<72h) e

apresentando agitação psicomotora, afastada outras causas determinantes iniciar:
1. Fazer bolus de fentanil, 0,7 a 2mcg/kg e iniciar com fentanil em infusão contínua,
50 a 500mcg/h. Se necessário associar propofol 0,33mg/kg/h.
2. Pacientes em desmame ventilatório.

Reduzir progressivamente a sedação (a velocidade dependerá do julgamento clínico,
ficando recomendada a suspensão abrupta).
Em pacientes usuários de drogas com alto risco de desenvolver delírio, iniciar haloperidol
assim que for decidida a interrupção da sedação para desmame na dose de 5 mg a cada 6 a
8 horas. Haloperidol - Ampolas de 1 ml com 5mg
3. Diazepan não deve ser prescrito de forma rotineira concomitante ao uso de

haloperidol, pois o desenvolvimento de rigidez muscular irá constituir um sinal de intoxicação
e uma indicação de suspensão do uso do haloperidol.
Apenas em pacientes alcoólatras com diagnóstico de abstinência o diazepan deve ser
prescrito concomitantemente ao haloperidol.
4. Em casos de abstinência ao opióide considerar utilização de outros fármacos (ex.

metadona)
5. Em pacientes com agitação psicomotora ou síndrome de abstinência aos sedativos

sem causa reversível considerar utilização de haloperidol nas doses acima. Caso haja
persistência da agitação, considerar retorno da sedação, preferencialmente com tramadol ou
morfina e propofol. Avaliar utilização de outros fármacos (dexmedetomidina - Precedex).
311
826
INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO
Avaliar todos os pacientes em ventilação mecânica quanto à possibilidade de inclusão

no Protocolo de Interrupção Diária da Sedação.
Critérios de Inclusão no Protocolo de Interrupção Diária da Sedação
1. Deverão ser incluídos todos os pacientes ventilados mecanicamente, recebendo

sedação IV continuo (fentanil, propofol, midazolam).
2. GCS <13
3. Estáveis do ponto de vista respiratório

a) FiO2 < ou = 50%
b) Pico de Pressão Inspiratória < ou = 30 cmH2O
c) PEEP < ou = 10 cmH2O
4. Estáveis do ponto de vista cardiológico

a) Pressão Sistólica Sistêmica Arterial > ou = 90 mmHg
b) Rítmo Cardíaco Estável (sem nenhuma arritmia significativa)
5. Sem Evidências de Sangramento

Critérios de Exclusão do Protocolo de Interrupção Diária da Sedação
1. Cirurgia abdominal com fáscia aberta, a não ser por ordem médica.
2. Peritoneostomia
3. Dessaturação grave de O2, com FiO2 > 50%, a menos que solicitado por um médico
4. Hipertensão intra-craniana ou risco de desenvolvimento desta.
5. Sedação por crise convulsiva ou abstinência alcoólica
6. Agitação grave
7. Síndrome Coronariana Aguda (SCA) – dar preferência para titulação.
Processo de Interrupção Diária da Sedação com Fentanil:
312
827
1. Se o paciente tem dor importante, certificar-se que o mesmo tem algum outro
medicamento que garanta o alívio da dor durante a interrupção.
2. Parar totalmente a infusão de Fentanil.
3. Se o paciente permanece confortável e sem dor, interromper a infusão em definitivo.
4. Se o paciente permanece agitado ou delirante e necessita voltar a receber a sedação,
administar antes 50-100 mcg em “bolus” de fentanil e reiniciar o gotejamento com metade da
taxa prévia de infusão.
5. Titular a dose conforme a necessidade para se obter uma pontuação de 3 a 4 na escala
de Ramsay.
Processo de Interrupção Diária da Sedação com Propofol:
1. Se o paciente tem dor importante certificar-se que paciente tem algum outro
2. Reduzir a taxa de infusão de Propofol pela metade
3. Se após 30 minutos o paciente permanece confortável e sem sinais de delírio,
interromper a infusão em definitivo.
4. Se o paciente passa a ficar agitado ou delirante e necessita voltar a receber a sedação,
administrar propofol; em “bolus” e reiniciar o gotejamento.
5. Titular a dose conforme a necessidade para se obtiver uma pontuação de -1 a -2 na
escala de RASS.
Processo de Interrupção Diária da Sedação com Midazolam:
1. Se o paciente tem dor importante certificar-se que o mesmo tem algum outro
2. Parar o gotejamento de Midazolam.
3. Se o paciente permanece confortável e sem agitação, interromper a infusão em
definitivo.
4. Caso o paciente passe a ficar agitado ou delirante e necessita voltar a receber a
sedação contínua, administar antes 1-2 mg em “bolus” de Midazolam e reiniciar o gotejamento
com metade da taxa prévia de infusão. Titular a dose conforme a necessidade para se obter
uma pontuação de 3 a 4 na escala Ramsay.
5. Se o paciente apresenta falha continua na tentativa de interrupção da sedação
313
828
reavaliar causas associadas.

6. Caso o paciente esteja delirando ou agitado de forma importante avaliar a necessidade
de uso de haloperidol (Haldol ®) ou alternativamente usar fumarato de quetiapina (Seroquel
®) – necessita da autorização prévia do médico coordenador – droga não padronizada no
hospital.
Se o paciente estiver muito ansioso, utilizar Diazepan ou Midazolan em baixas doses.
Repetir, diariamente, a interrupção da sedação em todos os casos que preencham os critérios

de inclusão para o protocolo.
TRANSPORTE INFRA - HOSPITALAR DE PACIENTES CRÍTICOS
INTRODUÇÃO
Os pacientes críticos admitidos no Pronto-Atendimento, depois de adequadamente

reanimados, são frequentemente transportados das salas de emergência para Unidades de
Terapia Intensiva (UTIs) ou centros cirúrgicos e destes para as salas de recuperação pós-
anestésica ou para as UTIs.
Os pacientes críticos ainda necessitam, com certa frequência, ser transportados dentro
do hospital, a fim de serem submetidos a procedimentos terapêuticos e diagnósticos.
O desenvolvimento tecnológico torna cada vez mais necessário o deslocamento de

doentes das unidades de tratamento intensivo para outras áreas do hospital, onde as
possibilidades de atuação em casos de emergência são muitas vezes inadequadas
principalmente os serviços de imagem (tomografia computorizada, ultrassom,
ecocardiográfica etc).
O período de transporte caracteriza-se por grande instabilidade para o doente,

podendo agravar o seu estado clínico e originar complicações que devem ser previstas.
Se presumirmos que um exame diagnóstico não vai alterar a terapêutica ou o prognóstico do
paciente e se o transporte constitui um risco importante, sua realização deve ser reavaliada e
protelada para um período de maior estabilidade do mesmo.
314
829
Este protocolo apresenta os requisitos mínimos que devem ser disponibilizados

durante o transporte intra-hospitalar de qualquer doente crítico.
O transporte intra-hospitalar do doente crítico deve obedecer às seguintes regras:
PRINCÍPIOS GERAIS
Define-se como paciente crítico aquele que, decorrente de disfunção ou grave falência
de um ou mais órgãos ou sistemas tem a sua sobrevivência dependente de meios avançados
de monitorização e terapêutica.
O transporte destes doentes envolve alguns riscos, mas justifica-se, entre hospitais e
entre serviços de um mesmo hospital, pela necessidade de oferecer um nível assistencial
superior, ou para realização de exames complementares de diagnóstico e/ou terapêutica não
realizada na Unidade ou instituição onde o doente encontra-se internado.
O transporte de pacientes críticos envolve as seguintes fases:
• Decisão
• Planejamento
• Efetivação do Processo
1 - Decisão
A decisão de transportar um doente crítico é um ato médico. Como tal, a
responsabilidade é do(s) médico(s) que assistem o paciente.
A tomada de decisão deverá levar em conta a relação custo/benefício da realização

de um exame ou procedimento para o paciente e o momento exato em que esta ação irá
acarretar um ganho no seu prognóstico em relação ao elevado risco que o paciente será
exposto.
2 - Planejamento
O planejamento da ação é feito pela equipe médica e de enfermagem da unidade
315
830
referente e levará em consideração os seguintes aspectos:
• Escolha e contacto com o serviço receptor, avaliando-se a distância a percorrer, o

respectivo tempo de demora e as condições técnicas para receber adequadamente e
em segurança o paciente;
• Seleção dos meios adequados de monitorização; Previsão individualizada das
complicações possíveis;
• Escolha orientada dos meios de terapêutica gerais e específicos; Escolha da equipe
de transporte (de acordo com as disponibilidades da unidade referente e as
características do doente que será transportado).
3 - Efetivação do processo
A efetivação do transporte fica a cargo da equipe previamente selecionada, cuja

responsabilidade técnica e legal só cessa no momento da entrega do doente ao corpo médico
do setor destinatário (p. ex. saída da UTI para o centro cirúrgico), ou no regresso à Unidade
de origem (no caso do deslocamento ser justificado pela realização de exames
complementares ou atos terapêuticos).
As mesmas responsabilidades cabem aos médicos responsáveis pela decisão do

transporte do enfermo.
A qualidade da vigilância e da intervenção terapêutica durante o transporte não devem

ser inferiores às aplicadas no setor de origem.
REALIZAÇÃO DO TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR PELA EQUIPE DA UNIDADE DE

TERAPIA INTENSIVA – ADULTO
Fases Descritivas e Operacionais do Processo de Transporte:
• Coordenação pré-transporte
• Profissionais que acompanham o paciente
• Equipamentos que acompanham o paciente
316
831
1 - Coordenação pré-transporte
As ações pré-transporte iniciam-se pela tomada de decisão quanto à relação

custo/benefício da realização de um exame ou procedimento para o paciente e o momento
exato em que esta ação irá acarretar um ganho no seu prognóstico.
Deve-se realizar a confirmação prévia de que a área para onde o paciente vai ser
transportado está pronta para recebê-lo e iniciar imediatamente o exame ou terapêutica
programada.
O médico responsável deverá acompanhar o doente ou, quando a responsabilidade

do transporte do doente é assumida por uma equipe diferente, deve estabelecer-se
comunicação médico a médico e/ou enfermeiro a enfermeiro, no que diz respeito à situação
clínica do doente e terapêuticas em curso, antes e após o transporte;
Determinação do risco de "inoculação" ou "contaminação" por sangue, secreções,

excreções ou lesões cutâneas.
Registro do processo clínico, das indicações para o transporte e da evolução do estado

do doente durante o mesmo deverão ser descritas tanto na evolução médica quanto na de
enfermagem e fisioterapia além do preenchimento do check list e do formulário de transporte
do paciente crítico.
2 - Profissionais que acompanham o paciente.
O doente crítico, quando transportado, deve ser acompanhado por no mínimo dois
profissionais (médico/ enfermagem e fisioterapeuta se em ventilação mecânica).
Um dos acompanhantes deve ser sempre um dos médicos responsáveis pelo

paciente, com experiência em reanimação ou especialmente treinado em transporte de
doentes críticos;
Um médico deve sempre acompanhar os doentes que apresentem instabilidade

fisiológica e que possam necessitar de intervenção emergencial ou urgente
317
832
3 - Equipamentos que acompanham o paciente
• Monitor de transporte com ECG e Saturação de O2

• Sistema de mensuração de pressão arterial;
• Material de intubação endotraqueal com sondas de calibres adequados ao doente,
ambu (ressuscitador manual) com válvula de pressão positiva;
• Fonte de oxigênio de capacidade previsível para todo o tempo de transporte, com
reserva adicional para 30 minutos;
• Ventilador portátil, capaz de oferecer volume/minuto, pressão, FiO2 de 100% e PEEP
que o doente esteja em uso previamente, com alarme de desconexão e alarme de
altas pressões na via aérea.
• Fármacos usados na ressuscitação, principalmente adrenalina, atropina, e
bicarbonato de sódio;
• Fluidos endovenosos e fármacos contínuos regulados por bombas de infusão com
bateria, de forma a não interromper nenhuma das medicações já em uso;
• Medicações adicionais que possam ser administradas de forma intermitente, de
acordo com prescrição médica.
• Observação: Em qualquer ponto do trajeto deve estar disponível um aspirador e carro
de emergência (com desfibrilador) num tempo médio de quatro minutos.
4 - Monitorização durante o transporte.
Os níveis de monitorização foram classificados de acordo com a seguinte ordem:

Nível 1 – Obrigatório;
Nível 2 - Fortemente recomendado; Nível 3 - Ideal.
• Monitorização contínua:
• ECG (nível 1);
• Oximetria de pulso (nível 1);
• Monitorização intermitente:
• Pressão arterial (nível 1);
• Frequência cardíaca (nível 1);
• Frequência respiratória (nível 1).
318
833
• Em doentes selecionados (de acordo com o seu estado clínico )

• Capnografia (nível 2);
• Medição contínua da pressão arterial (nível 3);
• Medição da pressão da artéria pulmonar (nível 3);
• Medição contínua da PVC (nível 3);
• Nos doentes intubados e ventilados mecanicamente deve ser monitorizada a pressão
da via aérea (nestes casos, nível 1).
TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES CRÍTICOS
LISTA DE REVISÃO BÁSICA – Checklist CONDIÇÃO
Pessoal para o transporte:
Definir o setor de destino e estimar tempo de

transporte
Máscara e bolsa para ventilação manual Adequado
Tubos traqueais nºs 7 e 8 / cateter 14G-16G Adequado
Laringoscópio e lâmina (verificar funcionamento) Adequado
Monitor de transporte (com pelo menos oximetria de
Verificar PA, FC, FR e Sat.O2 antes, no destino e
Soluções cristalóides Adequado

Drogas: adrenalina, atropina, amiodarona,
midazolam/diazepam (outras de acordo com o
Adequado
Seringas e agulhas de diferentes tamanhos Adequado
Luvas de procedimentos e estéreis Adequado
Para o paciente em ventilação mecânica:
Ventilador de transporte;
Verificar a PEEP e a FiO2 (manter os padrões
Esvaziar umidificador de O2 no recipiente Adequado
Verificar fixações de tubos traqueais, acessos
Manter infusões venosas indispensáveis Adequado

Esvaziar coletores – urina e secreção gástrica Adequado
319
834
Manter dreno torácico em selo d’água aberto, em

Adequado
posição inferior à do paciente e aberto.
Imobilizar o politraumatizado (colar cervical) Adequado
Programar transporte nos elevadores Adequado
Avisar setor de destino Adequado
Verificar o nível de O2 no cilindro de gás Adequado
__________________________________
Responsável (assinatura/carimbo)
PROTOCOLO DE CENTRO CIRÚRGICO
MARCAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
a) OBJETIVO
Orientar Médicos, Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem sobre a rotina

de marcação de sítio cirúrgico para procedimentos que impliquem na identificação da
lateralidade do sítio cirúrgico.
b) APLICAÇÃO
Ambulatório, Centro Cirúrgico, Unidades de Internação Cirúrgica.
c) RESPONSABILIDADE
Médicos, Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
DESCRIÇÃO DA ROTINA
AÇÃO AGENTE
Anotar no prontuário clínico o local da cirurgia

Médico
(PR.HMB.DTEC.01)
320
835
Anotar durante consulta de Enfermagem no Ambulatório,

local da cirurgia, confirmando com o paciente e com as Enfermeiro do Ambulatório
anotações médicas. (anotar lateralidade no consentimento
Conferir na data do procedimento, durante a admissão do

Enfermeiro da Unidade de
paciente na clínica, juntamente com o aviso o local da
Internação
cirurgia.
Condutas: Conferência positiva

Preparar e encaminhar paciente conforme protocolo do
CentroCirúrgico Enfermeiro da Unidade de
Condutas: Conferência negativa Internação
Enfermeiro solicita a presença do médico para

revisão econfirmação do local
Preparar e encaminhar paciente conforme protocolo do Enfermeiro / Técnico / Auxiliar de

CentroCirúrgico Enfermagem
Conferir na admissão do paciente na sala da Indução

Anestésica no Centro Cirúrgico a documentação (prontuário,
aviso cirúrgico etermo de consentimento) e aguardar médico
para marcação do sítio cirúrgico, ANTES do paciente receber Médico
a medicação para indução anestésica. A marcação do sitio
cirúrgico deverá ser realizado na unidade de internação ou na
Indução Anestésica.
Perguntar ao cliente qual o procedimento será realizado

e emqual lado Equipe de Enfermagem do CC
Conferir a marcação e liberar paciente para sala operatória Enfermeiro do CC
Enfermeiro / Técnico / Auxiliar

Encaminhar o paciente para sala operatória de Enfermagem
321
836
FLUXOGRAMA
322
837
PLACA DE BISTURI
a) OBJETIVO
Orientar enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem quanto à colocação

adequada da placa de bisturi elétrico para prevenir incêndios e queimaduras no paciente.
b) APLICAÇÃO
Unidade Cirurgia Ambulatorial/Centro Cirúrgico/Centro Obstétrico
c) RESPONSABILIDADE
Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem, Médicos Anestesiologista e Cirurgiões
323
838
AÇÃO AGENTE
Engenharia Clinica/ Técnico/ Auxiliar
Testar o aparelho de bisturi elétrico antes do
de Enfermagem/Médico
procedimento.
Anestesiologista/ Cirurgiões
Realizar Rotina de Transposição de Paciente da Enfermeiro/ Técnico/ Auxiliar de

Maca deTransporte para a mesa cirúrgica Enfermagem
Verificar integridade da pele do cliente, deixando-a livre
de umidade (como no uso de fralda) e os orifícios deve
estar totalmente seco, verificando a utilização de
adornos metálicos(como anéis) e realizar anotação de Técnico/ Auxiliar de
enfermagem quanto ao estado geral do cliente incluindo Enfermagem/Cirurgiões
a parte tegumentar, não posicionar os campos cirúrgicos
até as preparações
alcoólicas estarem completamente secas.
Manter os campos cirúrgicos o mais distante Técnico/ Auxiliar de

possível dafonte de oxigênio. Enfermagem/Cirurgiões
Posicionar a placa de bisturi o mais próximo do local da

cirurgia sem ser meio úmido, em área muscular
atendendo asespecificações de cada tipo de placa:
Rígida: Aplicar camada de aproximadamente 0,5 cm
de gelcondutor de forma uniforme, a fim de promover
o selamentoentre tecido e placa.
Técnico/ Auxiliar de
Anatômica Descartável: Promover a total aderência
Enfermagem/Cirurgiões.
da placa de preferência em local livre ou com pouca
pilificação sendo usada principalmente em cirurgias
de Artroscopia, pediátricas. ( Se necessário
promover tricotomia prévia)
Nunca molhar a placa de Bisturi elétrico Técnico/ Auxiliar de Enfermagem

Testar o funcionamento da caneta após conectá-la ao
bisturielétrico Cirurgiões
Desligar o aparelho de bisturi elétrico em seguida Técnico/ Auxiliar de Enfermagem

retirar aplaca após o termino do procedimento.
Realizar Rotina de Transposição de Paciente da

mesa cirúrgica para a maca de Transporte.
Avaliando toda a extensão da pele do cliente e Técnico/ Auxiliar de Enfermagem
realizar anotação quanto aoestado geral do cliente
incluindo a parte tegumentar.
324
839
FLUXOGRAMA
325
840
TRANSPOSIÇÃO DO PACIENTE
a) OBJETIVO
Orientar anestesiologistas, médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem

sobre a transposição de paciente na passagem da mesa cirúrgica para a maca de transporte.
b) APLICAÇÃO
Centro Cirúrgico, UCA e Centro Obstétrico.
c) RESPONSABILIDADES
Médicos, Enfermeiros, Técnicos e auxiliares de enfermagem.
AÇÃO AGENTE
Garantir a segurança física e emocional do Agente de Transporte
cliente com:Grades Elevada; Equipe Multiprofissional
Não realizar movimentos bruscos; Equipe de Enfermagem da Unidade
Cuidados com Drenos, Cateteres e Equipe de Enfermagem do Centro
Infusões;Respeitando a privacidade Cirúrgico
do cliente
Agente de Transporte
Cliente em isolamento de contato, aerossóis e Equipe Multiprofissional

gotículas, devem ser seguidas as medidas de Equipe de Enfermagem da Unidade
precaução padrão.
Equipe de Enfermagem do Centro
Cirúrgico
Equipe de Enfermagem da Unidade

Explicar todas as ações realizadas ao cliente e CC
326
841
Encaminhar o Paciente à Sala Operatória em

Equipe de Enfermagem do Centro
maca com grades elevadas e manter
Cirúrgico
dispositivos em uso (drenos, cateteres,
oxigenoterapia).
Paciente Hemodinamicamente estável, sem nenhuma restrição diagnóstica:
Posicionar a maca com grades rebaixadas rentes Equipe de Enfermagem do Centro

à mesaoperatória (travada) Cirúrgico
Cuidados com dispositivos: Drenos, acessos Equipe de Enfermagem do Centro

venosos esondas (se necessário fechá-los). Cirúrgico
Orientá-lo a passar da maca para a mesa em

decúbito dorsal, sem movimentos bruscos, Equipe de Enfermagem do Centro
sempre com o auxilio de um colaborador. Sempre Cirúrgico
respeitando a privacidade docliente.
Posicionar adequadamente as braçadeiras com

utilização de coxins para adequação de altura e Equipe de Enfermagem do Centro
posicionar dispositivos: drenos, acessos venosos Cirúrgico;
e sondas (se fechados, abri-los).
Posicionar o Paciente Decúbito Dorsal Equipe de Enfermagem do Centro

Horizontal, prestando especial cuidado Cirúrgico
com as proeminênciasósseas.
327
842
Transposição da Mesa Cirúrgica Para a Maca ao Término Do Procedimento
Solicitar um leito à equipe de enfermagem da

RecuperaçãoAnestésica (RA) com:
a) Nome completo do Paciente

Circulante de Sala
b) Cirurgia Realizada
c) Tipo de anestesia
Encaminhar uma maca/cama da RA até a sala operatória.
Circulante de Sala;
Se necessário fechar drenos, sondas, cateteres e Anestesiologista;
posicioná-los de forma a não tracionar durante a EquipeMédica
transposição do cliente. Cirúrgica.
O anestesiologista deve se posicionar sempre de forma a
proteger vias aéreas superiores e demais dispositivos
localizados nas regiões cervical e cefálica, mais quatro
Equipe de enfermagem
integrantes da equipe multiprofissional se dispõem da
doCentro
seguinte maneira: dois se posicionam na região torácica
Cirúrgico
bilateral protegendo MMSS e dispositivos locados nessa
área de abrangência. E outros dois colaboradores ficam na Equipe Medica
região pélvica bilateral protegendo MMII e dispositivos
Cirúrgica
locados nessa área de abrangência. (Para maiores detalhes
sobre diferentes biótipos ler observação ao término do Anestesiologista
capítulo).
Equipe de Enfermagem
do
Transferir o paciente da mesa para a maca em bloco. Usando Centro Cirúrgico
um
Equipe Medica
lençol para auxiliar na transposição.
Cirúrgica
Anestesiologista
Equipe de enfermagem
Verificar incisão cirúrgica, abrir (se necessário) e doCentro Cirúrgico
posicionar drenos, sondas e cateteres na maca de
Equipe Medica
forma adequada e segura. Cirúrgica
Anestesiologista
Registrar no prontuário a transposição do paciente da
doCentro
mesacirúrgica para maca.
Cirúrgico
328
843
Paciente hemodinamicamente instável e/ ou com restrições

diagnósticas:
O anestesiologista deve se posicionar sempre de forma a
proteger vias aéreas superiores e demais dispositivos
localizados nas regiões cervical e cefálica, mais quatro Equipe de enfermagem
integrantes da equipe multiprofissional se dispõe da do Centro
seguinte maneira: dois se posicionam na região torácica Cirúrgico
bilateral protegendo MMSS e dispositivos locados nessa
área de abrangência. E outros dois colaboradores ficam na Equipe Medica
região pélvica bilateral protegendo MMII e dispositivos Cirúrgica
locados nessa área de abrangência. (Para maiores
detalhes sobre diferentes biotipos ler observação ao Anestesiologista
término do capítulo)
Transferir o paciente da mesa para a maca em bloco. do Centro Cirúrgico,
Equipe Medica
Cirúrgica,
Anestesiologista
Posicionar adequadamente as braçadeiras com
utilização de coxins para adequação de altura e
do Centro
posicionar dispositivos: drenos, acessos venosos e
Cirúrgico;
sondas (se fechados, abri-los).
Posicionar o Paciente Decúbito Dorsal Horizontal, Equipe de Enfermagem

prestando especial cuidado com as proeminências doCentro Cirúrgico
ósseas.
Transposição da Mesa Cirúrgica Para a Maca ao Término Do

Procedimento
Seguir a mesma rotina dos clientes hemodinamicamente estáveis
Obs.: Cada cliente possui um biotipo, por isso deve-se respeitar suas limitações e
também as limitações de nossos colaboradores, a forma mais eficaz de se transportar um
cliente em segurança é sempre dividir de forma igualitária a força empregada por cada
colaborador na hora do transporte, por isso, 5 pessoas para a transposição de um cliente
adulto que pese entre 80 e 90 Kg, pois o anestesiologista cuidará dos dispositivos cefálicos ,
cervicais e das vias aéreas superiores, enquanto os outros 4 colaboradores se dividem
carregando aproximadamente 20 kg cada, por isso pessoas obesas precisam de um numero
maior de colaboradores para a transposição, o que pode variar de acordo com o peso do
cliente, mas sempre respeitando o limite de cerca de 20 kg, por colaborador, com relação às
329
844
crianças o mesmo se aplica, logo na maioria das transposições faz-se necessário somente 2
(um colaborador mais um anestesista ) para a transposição.
PROTOCOLO DE TVP
1 - INTRODUÇÃO
O termo tromboembolismo venoso (TEV) engloba duas condições frequentes, que são
a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), sendo esta a causa
de morte evitável mais comum no paciente hospitalizado. A indicação de profilaxia se baseia
na alta frequência destas complicações e no fato da maioria dos pacientes ser assintomática
ou cursar com sintomas inespecíficos.
Como o TEP fatal pode ser a primeira manifestação clínica, é inapropriado aguardar-
se o aparecimento de sintomas para diagnosticar e tratar um episódio de TEV. Além disso, a
detecção da TVP pode ser difícil, já que apenas cerca de metade dos pacientes tem quadro
clínico evidente, e não há método diagnóstico simples com sensibilidade e especificidade
suficientes para detecção da maioria dos quadros de trombose. Outras complicações tardias
comuns são a trombose venosa recorrente e a hipertensão venosa crônica, quadros clínicos
incapacitantes, que podem acometer até 50% dos pacientes que desenvolvem TVP.
Embora pareça evidente a necessidade de se prevenirem estes eventos mórbidos, em

todo e qualquer paciente hospitalizado, alguns fatos importantes devem ser considerados na
decisão do médico para a instituição de profilaxia antitrombótica.
• Potencialmente, o correto planejamento estratégico da profilaxia visa a redução (e não

a eliminação) da ocorrência de TVP e suas conseqüências e, secundariamente, a
redução dos custos do tratamento hospitalar;
• A literatura apresenta trabalhos com diferentes “end-points” para a avaliação
• da eficácia da profilaxia. Alguns trabalhos avaliam a redução da mortalidade por TEP
enquanto outros analisam a redução da ocorrência de TVP. Assim, é possível que
prevenir uma trombose em veias de perna não tenha tanta importância quanto a
prevenção de obstrução de veias mais proximais dos membros inferiores;
• A comparação de resultados entre trabalhos que utilizam métodos diagnósticos
diferentes tem sua limitação, inerente à sensibilidade e especificidade do método
330
845
escolhido. Por outro lado, trabalhos que comparam redução do risco relativo de TEV
com diferentes métodos de profilaxia, usando o mesmo método diagnóstico, têm maior
probabilidade de refletir um fato concreto;
• É necessário levar-se em conta que a indicação da profilaxia considera também os
possíveis riscos implicados no uso dos métodos profiláticos, em especial o risco de
sangramento associado aos anticoagulantes;
• Em vários casos, a necessidade de profilaxia prolongada pode trazer inconvenientes,
como o aumento no risco de sangramento, a possibilidade de plaquetopenia induzida
por heparina, ou mesmo a dificuldade de arcar com os custos dos medicamentos;
• As recomendações podem não se aplicar a um paciente específico. As sugestões
baseiam-se na redução de risco para um grupo de pacientes, necessitando sempre da
avaliação do médico responsável para a decisão final. Desta forma, estas
recomendações não devem ser encaradas pelo médico, pelos convênios ou pelas
instituições de saúde como medidas obrigatórias.
2 - FATORES DE RISCO PARA TEV
Algumas doenças ou condições representam um risco adicional para o

desenvolvimento de complicações tromboembólicas, tanto em pacientes clínicos quanto
cirúrgicos. O quadro abaixo apresenta estes fatores de risco.
• Abortamento recorrente
• Câncer / Quimioterapia
• Contraceptivo / Reposição hormonal
• Doença pulmonar obstrutiva crônica
• História familiar de TEV
• Idade ≥ 60 anos
• Infecção grave
• Insuficiência respiratória
• Obesidade
• Pneumonia
• Síndrome nefrótica
• Varizes / Insuficiência venosa periférica
331
846
3 - CONTRA-INDICAÇÕES PARA QUIMIOPROFILAXIA
Algumas das condições listadas abaixo representam contra-indicações absolutas,

enquanto outras são relativas. Cabe ao médico responsável pelo paciente decidir pela
prescrição ou não da quimioprofilaxia.
1. Sangramento interno ativo

2. HAS não controlada (>180x110 mmHg)
3. Hipersensibilidade às heparinas
4. Plaquetopenia induzida por heparina
5. Insuficiência renal (clearence < 30 ml/ min)
6. Cirurgia intracraniana ou ocular recente
7. Coleta de LCR nas últimas 24 horas
4. PROFILAXIA COM MÉTODOS MECÂNICOS
Quando o paciente apresentar risco de TEV aumentado, mas houver contra- indicação
à profilaxia medicamentosa, deve-se lançar mão dos métodos mecânicos de profilaxia, como
as meias elásticas de compressão gradual (MECP), os dispositivos mecânicos de compressão
pneumática intermitente (CPI) ou as bombas plantares (BP). São as seguintes as contra-
indicações à utilização da profilaxia mecânica:
1. Escaras
2. Fratura exposta
3. Insuficiência cardíaca grave
4. TVP aguda
5. Infecção em membros inferiores
5 - PROFILAXIA EM PACIENTES CIRÚRGICOS
Em pacientes cirúrgicos, a chance de desenvolvimento de TEV depende da idade do

paciente, do tipo de cirurgia e da presença de fatores de risco associados. Pacientes jovens,
sem fatores de risco adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte, não
necessitam de quimioprofilaxia específica para TEV. Já pacientes idosos, particularmente na
presença de fatores de risco, ou submetidos a procedimentos considerados por si só como
332
847
de alto risco, como as artroplastias de quadril ou joelho, apresentam alto risco.

As recomendações da última diretriz de profilaxia em pacientes cirúrgicos,
apresentadas no 8° consenso do American College of Chest Physicians, podem ser resumidas
no algoritmo abaixo.
Fluxograma para a avaliação de risco
Cirurgia de risco alto Cirurgia de porte médio e alto Cirurgia de pequeno porte,
com duração < 60 min
Idade
Artroplastia de quadril
Artroplastia de joelho Endoscópica
Fratura de quadril > 60 anos 40-60 anos < 40 anos
Laparoscópica
Oncológica curativa
Oftalmológica
Trauma raquimedular Fatores de risco Fatores de risco
Politrauma para TEV? para TEV?
Superficial (mama, plástica, dermatológica)
Sim Não Sim Não
RISCO ALTO
RISCO RISCO BAIXO
INTERMEDIÁRIO
Sim
Contra-indicação? Métodos físicos
Não
Esquemas de Quimioprofilaxia
1. Heparina (liquemine®) 5.000 UI SC a cada 12 horas para pacientes de risco

intermediário ou a cada 8 horas, para aqueles com risco alto – eliminação hepática.
2. Enoxaparina (clexane®) 20 mg SC 1X ao dia para pacientes com risco intermediário e
40 mg 1X ao dia, para aqueles com risco alto – eliminação renal.
3. Nadroparina (fraxiparina®) 1.900-3.800 UI SC 1X ao dia para pacientes com risco
intermediário e 2.850-5.700 UI 1X ao dia, para aqueles com risco alto – eliminação renal.
4. Dalteparina (fragmin®) 2.500 UI SC 1X ao dia para pacientes com risco intermediário
e 5.000 UI 1X ao dia, para aqueles com risco alto – eliminação renal.
5. Em pacientes de baixo risco, não se recomenda profilaxia específica além da
deambulação precoce.
6. Pacientes com risco moderado devem ser submetidos à profilaxia, seja com heparinas
de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF), em doses profiláticas
333
848
baixas.
7. Pacientes com risco alto têm indicação de HBPM ou HNF em doses profiláticas altas.
8. Pacientes com múltiplos fatores de risco e considerados com risco particularmente alto
devem receber profilaxia medicamentosa associada à profilaxia mecânica (MECG ou CPI).
9. Em pacientes submetidos à artroplastia de quadril ou joelho, recomenda-se a profilaxia
com HBPM ou warfarin, com INR mantido entre 2 e 3.
10. Em paciente submetidos à artroplastia de quadril ou joelho, recomenda-se contra a
profilaxia com HNF, aspirina ou dextran, como métodos isolados de profilaxia.
11. Em pacientes submetidos à artroplastia de joelho, o uso ideal, ou seja, o dia todo, por
pelo menos 10 dias, de profilaxia mecânica, é uma alternativa à profilaxia medicamentosa.
12. A duração da profilaxia depende do tipo de cirurgia. De modo geral, recomenda- se a
manutenção por 7 a 10 dias.
13. Em pacientes submetidos à artroplastia de quadril, a profilaxia deve ser mantida por 5
semanas, podendo ser utilizada HBPM ou warfarin, com manutenção do INR entre 2 e 3.
14. Em pacientes submetidos à artroplastia de joelho, a profilaxia deve ser mantida por,
pelo menos 10 dias, podendo ser estendida até 5 semanas. Pode ser utilizada HBPM ou
warfarin, com manutenção do INR entre 2 e 3.
15. Em pacientes submetidos à cirurgia de fratura do quadril, a profilaxia deve ser mantida
por 5 semanas, podendo ser utilizada HBPM ou warfarin, com manutenção do INR entre 2 e
3.
16. Em pacientes submetidos à cirurgia oncológica curativa, a profilaxia deve ser mantida
por 4 semanas.
17. Em pacientes vítimas de trauma, a profilaxia deve ser iniciada assim que o risco de
sangramento for considerado controlado e mantida durante a fase de recuperação, podendo
ser utilizada HBPM ou warfarin, com manutenção do INR entre 2 e 3.
18. Em pacientes obesos graves, o uso de doses profiláticas maiores pode ser benéfico,
embora estas doses ainda não estejam totalmente definidas.
Métodos Físicos
Embora a eficácia dos métodos físicos nunca tenha sido comparada diretamente com
àquela da profilaxia mecânica, deve se lançar mão destes métodos sempre que houver contra-
indicação à quimioprofilaxia.
Pacientes considerados de alto risco, sem contra-indicação à profilaxia

334
849
medicamentosa, podem se beneficiar da associação dos dois métodos.

6 - PROFILAXIA EM PACIENTES CLÍNICOS
A profilaxia de TEV em pacientes clínicos não é tão bem estudada como nos pacientes
cirúrgicos. Ao contrário destes, que muitas vezes apresentam o procedimento cirúrgico como
o único fator de risco, os pacientes clínicos podem apresentar vários fatores de risco para
TEV que, muitas vezes, se mantém por períodos indeterminados, obrigando à uma profilaxia
prolongada. Devido à falta de estudos bem conduzidos, utilizando profilaxia mecânica,
recomenda-se a quimioprofilaxia como a forma mais eficaz de prevenção de TEV em
pacientes clínicos.
Fluxograma para a avaliação de risco
Esquemas de quimioprofilaxia
1. Heparina (liquemine®) 5.000 UI SC a cada 8 horas – eliminação hepática.

2. Enoxaparina (clexane®) 40 mg SC 1X ao dia – eliminação renal.
3. Nadroparina (fraxiparina®) 2.850-5.700 UI SC 1X ao dia – eliminação renal.
4. Dalteparina (fragmin®) 5.000 UI SC 1X ao dia – eliminação renal.
Embora a literatura não seja capaz de definir com precisão a dose ideal de HNF na
profilaxia de pacientes clínicos, a maioria dos estudos nestes pacientes utilizou a dose de
335
850
5.000 UI SC a cada 8 horas. Por outro lado, em estudo recente com pacientes portadores de
acidente vascular cerebral, a dose de 5.000 UI SC a cada 12 horas foi inferior à dose profilática
alta de enoxaparina, ou seja, 40 mg SC 1X ao dia.
Estudos utilizando HNF e HBPM versus placebo mostraram redução de cerca de 70%
na incidência de TVP, sem risco aumentado de sangramento. Já estudos comparando HBPM
com HNF não mostraram diferenças na eficácia ou nas taxas de sangramento.
Profilaxia com antiagregantes plaquetários usados de forma isolada não é

recomendada. Estudos utilizando antiagregantes na profilaxia, ou não mostram benefício ou,
quando mostraram, este foi inferior aos esquemas preconizados acima.
A profilaxia em pacientes clínicos deve ser mantida por 6 a 14 dias.
Não há estudos avaliando a profilaxia por menos de 6 dias. Um estudo ainda não
publicado mostrou que o uso de profilaxia por mais quatro semanas em pacientes clínicos
com risco especialmente elevado (perda importante da mobilidade associada à idade igual ou
maior do que 75 anos, TEV prévio ou câncer) diminuiu o risco de TEV, mas aumentou o risco
de sangramento, devendo o médico considerar o risco-benefício da manutenção da profilaxia
no seu paciente em particular.
Métodos Físicos
Existe pouca evidência da eficácia dos métodos físicos nos pacientes clínicos. Quase
toda evidência vem de pacientes cirúrgicos. Um trabalho com pacientes clínicos, de
metodologia bastante criticável, foi feito em pacientes pós infarto agudo do miocárdio, com
MECG colocada em uma perna, usando a outra perna como controle. A incidência de TVP foi
de 10% no membro controle e 0% no membro com MECG. Um pequeno estudo com MECG
reduziu a incidência de TVP em pacientes com AVC.
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO DE QUIMIOTERAPIA
HIGIENIZAÇÃO DO SETOR DE QUIMIOTERAPIA
As recomendações aqui apresentadas baseiam-se nas diretrizes de profilaxia de TEV

do American College of Chest Physicians e nas Diretrizes Brasileiras de Profilaxia de TEV em
336
851
Pacientes Clínicos Internados.

A profilaxia está indicada nos doentes clínicos internados, com mais de quarenta anos,
que permaneçam deitados ou sentados à beira do leito por mais da metade das horas do dia
(excetuando as horas de sono) e que tenham pelo menos um fator de risco adicional para
TEV.
1 – OBJETIVO
Manter a unidade limpa, minimizando riscos de infecções e contaminação química.
2 – DOCUMENTOS COMPLEMENTARES
Contrato de prestação de serviços.
3 – SETORES RELACIONADOS
Ambulatório de Quimioterapia
4 – DEFINIÇÕES E SIGLAS
Não se aplica
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Pessoal serviço de Higiene.
5.2 – Descritivo passo a passo: Pessoal Higiene / Controle de limpeza do setor.
1 – Realizar diariamente ao final das aplicações a limpeza concorrente nas cadeiras, poltronas, bins, mesas
aulixiliares e suportes de soro com compressas e desinfectante5A (quartenário e amônia). Utilizando EPI
para limpeza terminal e manuseio com resíduos quimioterápicos
2 – Retirar resíduos conforme horários pré-estabelecidos e/ou quando solicitados, obedecendo a rotina de
resíduo quimioterapicos.
337
852
– Realizar diariamente ao final das aplicações quando solicitado limpeza concorrentenos

pisos e banheiros do setor.
– Realizar limpeza terminal a cada 7 dias no setor, incluindo macas, cadeiras, poltronas,
suporte de soro, mesas auxiliares.
- Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: realizar higiene das bandejas de medicaçãocom
aguá e sabão neutro finalizando com 5A (quartenario e amônia).
- Enfermeiro / Técnico de Enfermagem / Pessoal Higiêne: Organizar unidade após
limpeza terminal, dispondo os equipamentos e materiais nos seus devidos lugares.
Atenção: orientação especial para o lixo e os resíduos perfuro cortantes e suasembalagens
especiais.
- Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Verificar e assinar o controle de limpeza dosetor.
– Resultados Esperados: Manter a unidade sempre higienizada evitando infecções
oportunistas.
– Riscos inerentes à técnica: Falta de colaborador treinado e capacitado para
realização das atividades / falta de materiais.
– Fluxograma: Não se aplica
- Referências Bibliográficas: Não se aplica
6 – HISTÓRICO DE REVISÕES
Número da Data da Responsável

Revisão Revisão pela Revisão Descrição do que foi revisado
ADMINISTRAÇÃO DE QUIMIOTERÁPICOS E ANTICORPO MONOCLONAL
1 – OBJETIVO
Estabelecer fluxo para administração da quimioterapia pela via correta considerando tempode infusão de
cada droga conforme protocolo institucional.
Prescrição Medica / Prontuário do paciente / Cartão quimioterapia
338
853
Ambulatório Oncologia / Quimioterapia
Não se aplica
5 – DESCRIÇÃO
Na data e horário agendado o paciente irá comparecer na recepção para retirada do crachá de identificação
Quimioterapia, e será orientado a subir até o andar daUCA/Quimioterapia;
O Paciente será recebido pelo administrativo e será identificado com a etiqueta de identificação e irá assinar a
folha de freqüência SUS, recebendo as orientações necessárias para o seu atendimento.
O Paciente será chamado pelo profissional de enfermagem que irá se identificar para omesmo;
O paciente será pesado, verificados os sinais vitais;
A enfermeira fará a consulta de enfermagem, caso haja qualquer alteração que necessiteavaliação médica será
solicitado antes de iniciar a quimioterapia;
 A enfermeira questionará quanto ao uso de medicações concomitantes em domicilio

eanotará em prontuário;
 A enfermeira verificará se o protocolo quimioterápico será administrado em acesso
venoso periférico ou se o paciente possui acesso venoso central;
 A Enfermeira procederá à punção ou manipulará o cateter;
 Não havendo impedimento para a administração da quimioterapia iniciar a
administração;-Todo quimioterápico antes de ser administrado, independente da via,
deverá serchecado, nome paciente, RH, medicação, dosagem e via e prontuário do
paciente;
 A Punção deve ser realizada conforme protocolo institucional;
 Testar o retorno venoso (abaixando o soro ou aspirando com seringa);Esclareça o
paciente que a infusão não deve causar dor;
 Oriente o paciente que se durante a infusão apareça: dor, vermelhidão, inchaço ou
sintaqualquer incomodo no local da punção comunique imediatamente a enfermeira;
Valorizar as queixas de dor e se necessário, tomar as medidas cabíveis, se achar
necessário solicitar avaliação médica;
339
854
 Orientar o paciente a movimentar pouco o membro puncionado, e que observe

atentamente a infusão do veículo (soro) para que tenha parâmetro a ser usado durante
a infusão de quimioterapia;
 Oriente que qualquer sensação diferente informe imediatamente a enfermeira;antes e
após o inicio do procedimento realizar a higienização das mãos;
 Os profissionais deverão sempre fazer uso de EPI durante a venopunção e a
administração dos quimioterápicos;
 Checar se a punção continua adequada e o anti-emético foi administrado conforme
oprotocolo;
 Antes de manipular qualquer conexão, fazer desinfecção das conexões com álcool
70%e algodão;
 Instalar a quimioterapia obedecendo à rotina de tempo de infusão conforme manual
dedrogas;
 Administrar primeiro as drogas vesicantes em seguida as irritantes, porém deve
serobservado em cada protocolo a existência de drogas com pouca estabilidade,
com efeitos indesejados ou que necessitam de drogas protetoras em horários pré-
estabelecidos;
 Entre a administração de um quimioterápico endovenosa e outro, infundir o veiculo
(soroparalelo com ou sem anti-emético ou seringa com 20 ml de SF0, 9%);
 A qualquer queixa de dor, queimação, hiperemia ou abaulamento a infusão deverá ser
interrompida imediatamente, deverá ser avaliada a punção efetuando medidas
profiláticas para extravasamento;
 Instalar a quimioterapia obedecendo à rotina de tempo de infusão e ficar atento ao
paciente sobre qualquer intercorrência que possa vir a acontecer;
 Em caso de infusão de anticorpo monoclonal realizar controle de sinais vitais a cada
30 minutos;
 Anotar no impresso de controle de Entrega e/ou Infusões Quimioterápicas, o horário
do inicio e término, dosagem de cada droga infundida;
 Drogas vesicantes que serão administradas em acesso periférico deverão
preferencialmente utilizar acesso novo. Evitar administrar droga vesicante em acesso
puncionado no dia anterior;
 Após o término da administração das drogas, antes de retirar o acesso verificar os
sinaisvitais, se o paciente permanecer instável sem nenhuma queixa, retirar o acesso
e dispensar o paciente, caso apresente alguma queixa (dor, tontura, hipertensão,
340
855
hipotensão, bradicardia, taquicardia, não retirar a punção e informar o médico

solicitando nova avaliação.
Recursos Necessários: Descrever os materiais ou formulários necessários para execução.

Descritivo passo a passo: Enfermeiro
Resultados Esperados: Administração da quimioterapia pela via corretaconsiderando
tempo de infusão de cada droga conforme protocolo institucional.
Riscos inerentes à técnica: Falta de material /
Fluxograma: Não se aplica
Referências Bibliográficas: Não se aplica.
RETORNO PARA PACIENTE QUE SOFREU EXTRAVASAMENTO
1 – OBJETIVO
Avaliação do paciente e da região que sofreu extravasamento para implementação demedidas necessárias.
Prontuário do paciente.
Não se aplica.
341
856
5.1 – DESCRIÇÃO– Recursos Necessários: Prontuário paciente.
5.2 – Descritivo passo a passo:
1. Avaliar integridade da pele quanto a: hiperemia, edema, calor, dor, descamação,equimose e

hematoma.
2. Havendo necessidade solicitar avaliação médica para introdução de analgésicos,antiinflamatórios

e/ou antibióticos.
3. Evoluir em prontuário a conduta tomada.
4. Orientar ao paciente para evitar atividades domestica como lavar louça e limpezadeixando este
membro em repouso.
5. Orientar o paciente a realizar compressas com chá de camomila na região afetada(quente ou fria
conforme droga extravasada);
6. Orientar retorno em cinco dias ou com intervalo menor de acordo com avaliação
7. Repetir os passos acima quantas vezes forem necessários.
5.3 – Resultados Esperados: Evolução ou melhora na integridade da pele do

paciente.
5.4 – Riscos inerentes à técnica: Infecção
5.5 – Fluxograma: não se aplica
5.6 - Referências Bibliográficas: não se aplica
342
857
CUIDADOS EM CASO DE EXTRAVASAMENTO DE QUIMIOTERAPIA
1
2 – DOCUMENTOS
OBJETIVO COMPLEMENTARES
Oferecer
Prontuáriodiretrizes para que se inicie conduta após a ocorrência de escape de drogas quimioterápicas do vaso
do paciente
sanguíneo para os tecidos adjacentes.
Enfermagem deverá manter observação rigorosa durante todo o período em que estiver sendo infundida
quimioterapia procurando detectar precocemente os extravasamentos a fim de reduzir danos tissulares ao
paciente.
1 - CONCEITOS IMPORTANTES
Não se aplica
• Escape de drogas do vaso sanguíneo para os tecidos circunjacentes. •

Morbidade depende de: - Tipo de droga extravasada. quantidade,
concentração e localização do extravasamento. - Tempo entre o
acontecimento, a identificação e o tratamento.
• Alguns agentes oncológicos EV podem ser:
• Irritantes: causam reação inflamatória sem sequela tardia ou
• Vesicantes: potencial de causar necrose tecidual e sequela tardia.
Podem ter ação vesicante dependendo da concentração ou do volume extravasado.
SINAIS DE EXTRAVASAMENTO (REAÇÕES IMEDIATAS)
• Queimação. • Desconforto local. • Eritema. • Edema circunjacente à área de aplicação.
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Prontuário do paciente

343
858
1 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Detectar sinais de extravasamento da droga frente

a queixa de dor, ardência, edema e hiperemia no local.
2 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Suspender imediatamente a infusão do
quimioterápico (não dar flush e não fazer compressão), manter o membro afetado elevado.
3 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem:

• Manter o dispositivo agulhado e tentar aspirar o máximo de medicação residual.
• Após aspiração de conteúdo residual, retirar o dispositivo agulhado.
• Comunicar o médico e Enfermeiro.
4 – Enfermeiro:
• Aplicar compressas frias ou quentes de acordo com a droga extravasada:

• Paclitaxel, docetaxel, vincristina, vimblastina, teniposídeo e etoposídeo: compressas
quentes por 30 min após o extravasamento. Após 6 h, compressas de gelo por 30 min,
4x/dia por 7 dias.
• Demais drogas: compressas de gelo por 30 min, 4x/dia por 7 dias.
• Associar corticoide tópico (Drenison®) 4x/dia por uma semana conforme prescrição
médica.
• Fotografar o local extravasado para acompanhamento diário por uma semana e, após,
semanalmente.
• Registrar em prontuário: data, horário, tipo de droga extravasada, quantidade, sinais e
sintomas apresentados e tratamento realizado, assinar e carimbar.
5 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Agendar retorno diário ou semanal com o paciente

para acompanhamento da lesão, conforme avaliação da lesão o paciente será encaminhado
ao cirurgião plástico, médico vascular ou médico responsável.
6 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem / Médico: Realizar notificações de evento no sistema.
7 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Orientações gerais ao paciente: Orientar o paciente

para evitar atividades doméstica como: lavar louça e limpeza, evitar contato com produtos de
higiene como: aguá sanitária entre outros, deixando o membro em repouso.
Riscos Inerentes a Técnica:

Resultados Esperados: Evitar danos tissulares ao paciente;
344
859
Fluxograma: Não se aplica;

Referências Bibliográficas: MOC – MANUAL ONCOLOGIA CLINICA 2013.
ALTA DO PACIENTE
1 – OBJETIVO
Garantir que o paciente seja orientado adequadamente em relação aos cuidados apósadministração de
quimioterapia.
Prontuário do paciente / Prescrição Medica / Plano de alta Multidisciplinar
Não se aplica
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Prontuário do paciente / Prescrição médica.

• Ao término da infusão do medicamento instalar 100 ml SF0, 9% para hidratação.

• Aferir sinais vitais, se houver alteração dos sinais vitais (hipotensão, taquicardia,
bradicardia, hipertemia e dor) comunicar ao medico para providências;

• Retirar acesso venoso periférico.
345
860
4 - Em caso de acesso central o mesmo deverá ser retirado pelo enfermeiro que realizará
previamente a heparinização com solução de heparina (0,2 de heparina a 9,8 de SF 0,9%
infundindo no máximo 05 ml da solução ou somente com SF 0,9% de acordo com a frequência
da quimioterapia).
5 – Orientar o paciente e familiar sobre os cuidados domiciliares, com cateter ou local de

punção, cuidados ao usar o banheiro nas próximas 48 a 72hrs para evitar contaminação do
ambiente, e apresentar qualquer reação procurar o serviço, em caso febre procurar o pronto
socorro próximo a residência.
Resultados Esperados: Administração segura / Orientação quando a administração do

quimioterápico.
Riscos inerentes à técnica: Risco infecção / Risco contaminação ambiente / Extravasamento
Referências Bibliográficas: Não se aplica
FLUXO DE DERRAMENTO DE ANTINEOPLASICOS
1 – OBJETIVO
Estabelecer Fluxo durante incidente
Impresso de derramamento Medicina do trabalho
Ambulatório de Quimioterapia / Medicina do Trabalho
346
861
Não se Aplica
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Impresso derramamento de antineoplasico.
1 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem / Pessoal Higiene / Medico: Isolar a área
contaminada até o termino da limpeza.
2 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem / Pessoal Higiene / Medico: Abrir o Kit
derramamento e realizar a limpeza do local conforme descrição do protocolo.
3 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem / Pessoal Higiene / Medico: Avaliar a quantidadede
droga perdida e se necessário após conduta medica repetir a medicação no paciente.
4 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem / Pessoal Higiene / Medico: Preencher o impresso
de derramamento de quimioterapia identificando o tipo de droga extravasada e
funcionários expostos à contaminação.
5 – Medicina do Trabalho: Avaliar o grau de exposição do funcionário e se necessáriosolicitar exames

laboratoriais e acompanhamento.
5.3 – Resultados Esperados: Evitar futuros danos ao colaborador.

5.4 – Riscos inerentes à técnica: Falta de habilidade e treinamento.
5.5 – Fluxograma: Não se aplica.
5.6 - Referências Bibliográficas: não se aplica
347
862
HEPARINIZAÇÃO DE CATETERES TOTALMENTE IMPLANTADOS
1 – OBJETIVO
Padronizar volume e diluição da solução para heparinização dos diversos tipos de cateter
Prontuário do paciente / Prescrição medica
Não se aplica
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Prontuário do paciente / Heparina
– Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Lavar as mãos com água e clorexidina
degermante2%
- Enfermeiro: Realizar paramentação com EPI necessária (mascará cirúrgica, touca
descartável, luvas de procedimento).
- Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Avaliar a necessidade de tricotomia / separar
todomaterial.
– Enfermeiro: Colocar luvas de procedimento para Retirar Curativo anterior (se houver).
– Enfermeiro: Observar se há secreção na gaze e/ou sinais de infecção no local dos
pontos,na pele e/ou no local correspondente que será puncionado. Na presença de sinais
de infecção não puncionar o cateter, comunicar o médico para coletas exames de cultura /
laboratoriais.
– Enfermeiro: Retirar as luvas de procedimento
1 – Enfermeiro: Lavar as mãos
348
863
2 – Enfermeiro: Com técnica asséptica abrir dois pacote de gaze estéril e embeber um com
uma farta quantidade de clorexidina degermante 2% e a outra gaze com clorexidina alcoólica
5% (sem tocar a gaze com o bico da almotolia)
3 - Enfermeiro: Calçar luvas estéreis / Abrir todo material de forma estéril
4 - Enfermeiro: Com a gaze estéril embebida em clorexidina degermante 2% fazer anti-
sepsia da pele em movimentos circulares do centro do reservatório para a pele adjacente
(do centro para fora). Fazer anti-sepsia ampla + ou – 15 cm de diâmetro.
5 - Enfermeiro: Com a gaze estéril embebida em clorexidina Alcoólica 5% fazer anti- sepsia
da pele em movimentos circulares do centro do reservatório para a pele adjacente (do centro
para fora). Fazer anti-sepsia ampla + ou – 15 cm de diâmetro.
11 – Enfermeiro: Não retorne com a mesma lâmina de gaze na área já limpa.
12 - Enfermeiro: Repita este movimento até que a pele apresente característica de limpa,
utilizando no mínimo 05 laminas de gaze preferencialmente o pacote todo.
13 - Enfermeiro: Retirar as luvas
14 – Enfermeiro: Calçar outro par de luvas estéril e segurar a agulha Huber com a mão
dominante para punção do port.
15 – Enfermeiro: Localizar o cateter para palpação.
16 – Enfermeiro: Para facilitar a punção segure o reservatório com a mão não dominante e
com o dedo indicador da mão dominante, sentir a membrana do silicone do reservatório.
Esta técnica pode ser executada desta forma devido uso de luva estéril.
17 – Enfermeiro: Introduza a agulha em cima da membrana de silicone até sentir o fundo do
reservatório (você sentirá um “tuk’). OBS: Punção pode permanecer por 07 dias.
18 – Enfermeiro: Evite puncionar próximo a pontos e cicatriz.
19 – Enfermeiro: Com seringa de 10 ml preenchida com 02 ml de SF0, 9% aspirar no mínimo
05 ml de sangue que estará misturado a solução anterior de heparina e descartar
20 – Enfermeiro: Se necessário colher exames proceder à coleta a partir desta etapa
21 – Enfermeiro: Irrigar com 40 ml de SF0, 9% realizando o teste para ver se o mesmo está
pérvio, a infusão e aspiração da SF0, 9% deve ser sem pressão o conteúdo deve ser
infundido sem nenhuma dificuldade.
22 – Enfermeiro: Administrar 04 ml de solução de heparina (100UI de heparina/ml),
mantendo pressão positiva e clampear o dispositivo de punção.
23 – Enfermeiro: Pacientes que irão utilizar o cateter em menos de 24hrs não é necessário
a heparinização do cateter e sim salinização;
24 – Enfermeiro: Retire a agulha.
25 – Enfermeiro: Proteger o local da punção com um curativo de gaze seca ou micropor ou
349
864
curativo adesivo tipo” band-aid”.

26 - Enfermeiro: Descartar todo material (ficar atento que para cada seringa tem que ter uma
agulha para descarte / perfuros cortante).
27 – Enfermeiro: Retirar as luvas. 28 – Enfermeiro: Lavar as mãos
29 – Enfermeiro: Retirar a agulha e orientar o paciente quanto retorno para nova
heparinização.
30 - Enfermeiro: A heparinização deverá ser feita a cada 30 dias.
Heparinização de acordo com o cateter em uso:
Freqüência da troca de Volume a ser Concentração

solução do interior do infundido no da solução
Cateter
cateter cateter deheparina
Semi-implantado Semanalmente ou a cada

4,0 ml 100UI /ml
(tunelizado) uso
Totalmente
plantado Mensalmente ou a cadauso 4,0 ml 100UI /ml
(Port)
Cateter Central
deInserção
periférica Semanalmente ou a cada
uso 2,0ml 100UI /ml
(PICC
/ CCIP)
Periférico tipo
scalp,cannulas de
Após cada manipulação 1,0ml 100UI /ml
vilaon
350
865
PORT – PUNÇAO E MANUTENÇÃO
1 – OBJETIVO
Uniformizar o procedimento de modo a se realizar uma punção correta e em condições
assépticas e segura para o paciente.
Prontuário do paciente / Prescrição Medica.
Ambulatório Quimioterapia
Não se aplica
5 – Enfermeiro: Observar se há secreção na gaze e/ou sinais de infecção no local dos pontos,
na pele e/ou no local correspondente que será puncionado. Na presença de sinais de infecção
não puncionar o cateter, comunicar o médico para coletas exames de cultura / laboratoriais.
6 – Enfermeiro: Retirar as luvas de procedimento
7 – Enfermeiro: Lavar as mãos
8 – Enfermeiro: Com técnica asséptica abrir dois pacote de gaze estéril e embeber um com
uma farta quantidade de clorexidina degermante 2% e a outra gaze com clorexidina alcoólica
5% (sem tocar a gaze com o bico da almotolia)
9 - Enfermeiro: Calçar luvas estéreis / Abrir todo material de forma estéril
10 - Enfermeiro: Com a gaze estéril embebida em clorexidina degermante 2% fazer anti-
sepsia da pele em movimentos circulares do centro do reservatório para a pele adjacente (do
centro para fora). Fazer anti-sepsia ampla + ou – 15 cm de diâmetro.
11 - Enfermeiro: Com a gaze estéril embebida em clorexidina Alcoólica 5% fazer anti- sepsia
351
866
da pele em movimentos circulares do centro do reservatório para a pele adjacente (do centro
para fora). Fazer anti-sepsia ampla + ou – 15 cm de diâmetro.
12 – Enfermeiro: Não retorne com a mesma lâmina de gaze na área já limpa.
13 - Enfermeiro: Repita este movimento até que a pele apresente característica de limpa,
utilizando no mínimo 05 laminas de gaze preferencialmente o pacote todo.
14 - Enfermeiro: Retirar as luvas
15 – Enfermeiro: Calçar outro par de luvas estéril e segurar a agulha Huber com a mão
dominante para punção do port.
16 - Enfermeiro: Localizar o cateter para palpação.
17 – Enfermeiro: Para facilitar a punção segure o reservatório com a mão não dominante e
com o dedo indicador da mão dominante, sentir a membrana do silicone do reservatório. Esta
técnica pode ser executada desta forma devido uso de luva estéril.
18 – Enfermeiro: Introduza a agulha em cima da membrana de silicone até sentir o fundo do
reservatório (você sentirá um “tuk’). OBS: Punção pode permanecer por 07 dias.
19 – Enfermeiro: Evite puncionar próximo a pontos e cicatriz.
20 – Enfermeiro: Com seringa de 10 ml preenchida com 02 ml de SF0, 9% aspirar no mínimo
05 ml de sangue que estará misturado a solução anterior de heparina e descartar
21 – Enfermeiro: Irrigar com 40 ml de SF0, 9% realizando o teste para ver se o mesmo está
pérvio, a infusão e aspiração da SF0, 9% deve ser sem pressão o conteúdo deve ser infundido
sem nenhuma dificuldade.
22 – Enfermeiro: Quando houver necessidade de administrar medicamento fazê-lo conforme
prescrição médica,
23 – Enfermeiro: Antes de Administrar a medicação fixar a agulha com filme transparente de
uma forma segura para o paciente, conectar um plug na extensão da agulha para manter o
sistema fechado, lavando a extensão da agulha com SF0, 9% a cada troca de medicação.
24 – Enfermeiro: Ao fim da administração dos medicamentos, irrigar o cateter com 40 ml de
SF 0,9% realizando novo teste para verificar se o mesmo encontra-se pérvio.
25 – Enfermeiro: Administrar 04 ml de solução de heparina (100UI de heparina/ml), mantendo
pressão positiva e clampear o dispositivo de punção.
26 – Enfermeiro: Pacientes que irão utilizar o cateter em menos de 24hrs não é necessário a
heparinização do cateter e sim salinização;
27 – Enfermeiro: Retire a agulha.
28 – Enfermeiro: Proteger o local da punção com um curativo de gaze seca ou micropor ou
curativo adesivo tipo” band-aid”.
29 – Enfermeiro: Descartar todo material (ficar atento que para cada seringa tem que ter uma
352
867
agulha para descarte / perfuros cortante).

30 – Enfermeiro: Retirar as luvas. 31 – Enfermeiro: Lavar as mãos
31 - Enfermeiro: Agendar com o paciente a próxima visita para heparinização do cateter.
Pacientes que não estão recebendo quimioterapia ou outro procedimento pelo cateter terão o
procedimento agendado a cada 30 dias não devendo ultrapassar 35 dias, para os demais em
tratamento deverão ser agendados conforme protocolo clinico.
32 – Enfermeiro: Registrar todas as informações detalhadamente em prontuário.
Resultados Esperados: Realizar procedimentos em condições assépticas e uniformizado.

Riscos inerentes à técnica: Falta de habilidade e conhecimento / Falta de material.
Fluxograma: Não se aplica.
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Agulha para punção tipo Huber, 02 seringa 10 ml, 04
seringas de 20 ml, agulha para aspiração 40x12, Solução alcoólica 5%, clorexidina
degermante 5%, Swab alcoólico, Heparina, Gaze estéril, touca descartável, mascara
procedimento, avental,luva de procedimento, luva estéril.
1 – Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Lavar as mãos com água e clorexidina
degermante2%
2 - Enfermeiro: Realizar paramentação com EPI necessária (mascará cirúrgica, touca
descartável, luvas de procedimento).
3 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Avaliar a necessidade de tricotomia / separar
todomaterial.
4 – Enfermeiro: Colocar luvas de procedimento para Retirar Curativo anterior (se houver).
5.6 - Referências Bibliográficas: Não se aplica.
Número da Revisão Data da Revisão Responsável pela Revisão
353
868
DESCARTE DE RESÍDUOS DE QUIMIOTERAPICOS
1 – OBJETIVO
Garantir que os materiais residuais (frascos, agulhas, ampolas, seringas, equipos, bolsas
de soro e outros) produzidos durante o processo de administração de medicamentos
quimioterápicos sejam corretamente descartados.
Contrato de prestação de serviço – Serviço Higiene / Serviço Governança
Ambulatório de Quimioterapia / Serviço Higiene / Serviço de Governança
Não se aplica
354
869
– Enfermagem / Higiene: Acondicionar os recipientes rígidos em saco apropriado de cor

laranja, quando preenchida a capacidade total, observando a linha limite da caixasolicitar o
serviço de higiene para retirada da caixa.
– Enfermagem / Higiene: Realizar descartes de materiais infetantes em lixeira própria com
símbolo de identificação na própria lixeira com pedal, retirar o lixo retirado todos os dias
após o término dos procedimentos e quando necessário.
Importante: Os resíduos de quimioterapia devem ser desprezados em caixa Clin Box
laranja colocadas em lixeiras com pedal, retirar o lixo retirado todos os dias após o término
dos procedimentos e quando necessário.
Resultados Esperados: Garantir que os materiais residuais sejam descartados
corretamente.
Riscos inerentes à técnica: Falta de material / Falta profissional / Faltatreinamento.
CUIDADOS EM CASO DE DERRAMAMENTO DE QUIMIOTERAPICOS
1 – OBJETIVO
Proporcionar ações imediatas a serem executadas quando houver acidentes durante o

manuseio de drogas citotóxicas.
Caixa Kit Derramamento – Luvas emborrachadas, Luva de procedimento, Avental
impermeável, Propé, Manta absorvente, Mascara PFF2, Óculos proteção individual, Saco
plástico laranja (identificado como tóxico), compressas.
355
870
Ambulatório Quimioterapia / Serviço Higiene
Não se Aplica
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Caixa Kit Derramamento - Luvas emborrachadas, Luva de
procedimento, Avental impermeável, Propé, Manta absorvente, Macara PFF2, Óculos
proteção individual, Saco plástico laranja (identificado como tóxico), compressas.
1 – Enfermeiro / Técnico de Enfermagem / Medico / Pessoal Higiene
2 – Colocar EPI – (Equipamento Proteção Individual) Óculos, Mascará PFF2, Propé,
LuvaProcedimento, Avental Impermeável, Luvas emborrachadas)
3 – Cubra toda área de derramamento com a manta absorvente, para absorver todo o
liquidoderramado. (Realizando a primeira descontaminação do local).
4 - Utilizar a manta para recolher todo o líquido derramado, recolhendo sempre da área mais
limpa para mais suja.
5 - Higienizar a área com a compressa embebida de detergente neutro, recolhendo todo

líquido visível.
6 – Descarte todo material utilizado e as EPI'S descartáveis em saco plástico laranja

identificado como toxico.
7 – Não descartar os óculos lavar com agua corrente e sabão neutro e reutilizá-lo.
8 – Acionar pessoal da higiene para repetir por mais duas ( 2 ) vezes a mesma sequência da
etapa anterior.
356
871
9 – Lavar as mãos com água e sabão;
10 - Encaminhar o resíduo a seu destino final. (Abrigo temporário de Resíduos e

posteriormente Abrigo Externo de Resíduos);
11 - Registrar todo e qualquer acidente ambiental no prontuário, medicamentos, envolvidos e

pessoas expostas;
Resultados Esperados: Realizar a contenção de antineoplásicos com segurança.

Riscos inerentes à técnica: Falta de habilidade e conhecimento rotinas.
Fluxograma: Não se aplica.
AUTOCUIDADO – ORIENTAÇÃO PARA CURATIVO DA INCISÃO DO

CATETER EM DOMICÍLIO
1 – OBJETIVO
Treinar o paciente e/ou cuidador para realizar o curativo da incisão do cateter em
domicílio(autocuidado).
Prontuário do paciente
Não se aplica
357
872
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Prontuário do paciente.
Enfermeiro / Técnico de
Enfermagem1 – Enfermeiro:
Lavar as mãos;
1 – Enfermeiro: POI – 24hrs após a implantação do Cateter Central – Orientar o paciente
a comparecer ao Ambulatório para troca e avaliação do primeiro curativo realizado
com técnica asséptica conforme orientação medica.
2 – Enfermeiro: Seguir XXXX para punção e manutenção do cateter.
3 – Enfermeiro: Orientar o paciente a realizar curativo em casa seguindo as seguintes
orientações abaixo:
4 – Enfermeiro: Retirar o curativo antes de entrar no chuveiro;
5 - Enfermeiro: Orientar que na presença de secreção, sangue, hiperemia, febre, dor ou

edema ele deverá comunicar-se imediatamente com a equipe que o trata;
6 – Relembrar a sequência do banho cefalo-caldal;
7 – Lavar bem a incisão e a pele ao redor com sabonete neutro de uso individual do paciente
(a lavagem da incisão deverá ser feita imediatamente após a lavagem da cabeça), e depois
continuar a sequência do banho; Orientar a manter os cabelos sempre limpos (quando sujos
poderão ser fontes de bactérias e fungos);
8 – Enxaguar abundantemente a incisão com cuidado embaixo do chuveiro, até ter certeza
de que não há mais sabão (espuma);
9 – Após banho ainda embaixo do chuveiro, lavar as mãos novamente;
10 – Orientar a secar a incisão com gaze estéril ou uma tolha limpa de uso exclusivo da
secagem do cateter;
358
873
11 – Orientar a usar lâminas de gaze estéril com clorexidina alcoólica primeiro sobre a incisão
e depois na pele adjacente, repetir o movimento pelo menos cinco vezes com lâminas de gaze
diferentes. Não retornar com a mesma lâmina de gaze na área já limpa;
12 – Ensinar a dobrar a gaze estéril de forma retangular e fixar com pequenas tiras de fita
adesiva (tipo micorpore);
13 - O curativo deverá ser feito enquanto permanecerem os pontos;
14 – Orientar o paciente que após a retirada dos pontos, deverá ir ao ambulatório uma vez
por mês para ser avaliado pela enfermeira (o) e trocar a solução interna que mantém a
permeabilidade do cateter (heparinização);
15 - Orientar o paciente a fazer o curativo em frente o espelho;
OBS: A rotina aqui descrita é impeditiva caso a água não seja de boa procedência,
não utilizar água de poços ou oriundas de rio sem tratamento prévio. O paciente está liberado
para realizar quase todas as atividades rotineiras após 30 dias da retirada dos pontos da
incisão. Orientamos que dentro deste período ele evite esforços, principalmente com o
membro correspondente ao lado que o cateter foi instalado, mesmo atividades domesticas
simples. Desencorajar a prática de esporte como tênis, golfe, natação e exercícios forçados
para a região do tórax em academia, pelo risco de deslocamento do port.
Resultados Esperados: Minimizar o risco de infecção de acesso central.

Riscos inerentes à técnica: Utilização de água de má procedência / falta de habilidade.
Fluxograma: Não se aplica;
Referências Bibliográficas: Não aplica;
359
874
REGRAS DE FUNCIONAMENTO - AMBULÁTORIO QUIMIOTERAPIA
1 – OBJETIVO
Estabelecer o horário de funcionamento do setor para atendimento dos pacientes,

procedimentos realizados, perfil dos pacientes atendidos, agendamentos de consultas e
procedimentos de quimioterapia, encaminhamento das prescrições e recebimento das
medicações.
Instrução de trabalho
Não se aplica
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Instrução de trabalho funcionamento do ambulatório;
Enfermeiro / Técnico de Enfermagem / Medico / Nutricionista / Farmacêutico / Psicólogo
1. ESTRUTURA DO SETOR
A quimioterapia localiza-se na Unidade de Cirurgias Ambulatoriais (UCA), contamos

com uma sala para a administração dos quimioterápicos, um consultório paraas consultas
com os médicos e com toda equipe multiprofissional.
360
875
Na sala de administração da quimioterapia, temos quatro poltronas e uma cadeira,

contamos com duas a régua de gases (oxigênio, ar comprimido e vácuo),uma pia para
lavagens das mãos, um banheiro para uso exclusivo dos pacientes e um bins.
Como todas as medicações virão preparadas do IAVC, só teremos no setor medicações

para possíveis intercorrências (antieméticos, analgésicos, anti-histamínicos, etc.), as
quais serão preparadas no bin e administrada em sequencia conforme prescrição de
cada paciente um por vez. O nosso bin possui local para armazenamento de materiais e
medicações e um espaço para preparo da medicação com segurança.
Na UCA contamos também com um carrinho de parada, com todas as medicações

e materiais necessários para intercorrências mais graves, sendo que o paciente será
estabilizado no setor e após, se necessário, encaminhado ao Pronto- Atendimento.
Dentro da sala de atendimento temos quatro tipos de lixos: infectante, resíduo

reciclável, resíduos químicos e perfuro cortante, os quais serão retirados da sala e
encaminhados para o abrigo externo pelo pessoal da governança ao final do expediente,
retirando também todo tipo de roupa que será utilizada pelo paciente sendo
temporariamente armazenadas em hampers localizado na UCA, contando também com
o carrinho de parada locado no Centro Cirúrgico da UCA.
2. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO DO SETOR
O setor de Quimioterapia funcionária das 08:00 às 17:00 horas, porém a administração

dos quimioterápicos será feita conforme a presença dos médicos responsáveis. Sendo
estabelecidos os horários:
DIAS HORÁRIO MÉDICO RESPONSÁVEL
Segunda- feira 08:00 às 14:00
361
876
Terça- feira 08:00 às 14:00 Dr°
Quarta- feira 12:00 às 17:00 Drª
Quinta- feira 08:00 às 14:00 Dr°
Sexta- feira 08:00 às 14:00 Dr°
d) Aos finais de semana e feriados o setor funcionará.
 Segunda à Sexta- feira (08:00 às 17:00 horas), Enfermeira XXXX ficará

responsável pelo Setor.
3. PERFIL DE PACIENTE ATENDIDO
a) Alta complexidade a nível ambulatorial;

b) Acima de 18 anos;
c) Em tratamento de tumores sólidos: cabeça e pescoço, mama, próstata, cólon e
reto, pulmão, estômago, entre outros. Pacientes com tumores hematológicos não
farão tratamento conosco;
d) Pacientes em tratamento com Quimioterápicos, Hormonoterápicos e Anticorpos
Monoclonais, por via de administração endovenosa, oral, intramuscular e
subcutânea;
e) Pacientes que fazem protocolo até 4 horas de infusão, acima disso realizarão o
tratamento no IAVC;
f) Pacientes que fazem quimioterapia concomitantemente com radioterapia, farão a
quimioterapia conosco e a radioterapia XXXXXX;
g) Cada protocolo baseia-se no tipo de tumor e estado clínico do paciente;
4. AGENDAMENTO DO PACIENTE / DIA
d) Atenderemos por dia até 10 pacientes;

e) O agendamento será realizado conforme protocolo de Quimioterápico e o tempo
de estabilidade da droga, sendo ministrado esses agendamentos por poltronas;
362
877
Conforme liberação da APAC pela secretaria da saúde;

Serão abertas agendas pela equipe de agendamento do Hospital Municipal sendo: uma para
consultas com os Oncologistas, uma para Quimioterapia, uma para consultas com a
Nutricionista e Psicologia;
O agendamento para a Quimioterapia será formulado pelos médicos e pelaEnfermeira;
Os prontuários dos pacientes que passarão por consulta ou que realizarão a Quimioterapia
serão separados pela escrituraria do SAME com 24 horas de antecedência e encaminhados
ao setor;
ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE ATÉ O SETOR
Paciente chegará à recepção no andar (térreo) e será entregue a eles um crachá.Teremos

dois crachás específicos, um para consulta e outro para Quimioterapia;
Poderá subir acompanhado de um acompanhante até o setor, porém os mesmos
permanecerão na sala de espera fora do setor durante o procedimento Quimioterapia.
Os pacientes que passarão por consulta com os médicos e com a equipe multiprofissional
poderão ser acompanhados por um familiar durante a consulta;
ENCAMINHAMENTO DAS PRESCRIÇÕES E RECEBIMENTO DAS MEDICAÇÕESNO

HOSPITAL
As prescrições serão enviadas primeiramente para o farmacêutico do Hospital, o qual fará a

análise farmacoterapêutica que inclui: verificação da dosagem, diluição, tempo de infusão,
interação fármaco-fármaco, interação fármaco-nutriente, reações adversas esperadas para o
protocolo, se o protocolo esta sendo seguido, entre outras análises.
Caso prescrição médica não esteja conforme o protocolo farmacoterapêutico, o farmacêutico

entrará em contato com o médico para uma nova elaboração da prescriçãomédica. Sendo
aprovada, é preenchido um protocolo interno pela farmácia de controle de quimioterápicos e
assim serão enviadas ao XXXX com 24 a 72 horas de antecedência,
363
878
via malote pelo motorista que entrega as medicações, o mesmo assinará um protocolo de
recebimento das prescrições e entregará as documentações no serviço de faturamento do
XXXX. As medicações serão preparadas pela manhã no dia da administração no XXX e
enviadas para o Hospital às 07h00min horas com tempo estipulado de chegada em uma hora,
apenas nas quartas-feiras as medicações serão preparadas mais tarde e enviadas por volta
das 11h00min horas devido à administraçãoser feita no período da tarde.
Os quimioterápicos serão transportados conforme temperatura adequada para cada droga e
meios assépticos.
Chegando ao hospital as medicações serão conferidas pelo farmacêutico conforme todo

protocolo farmacológico: Temperatura, quimioterápico, dosagem, diluição, volume total da
preparação, condições de armazenamento e transporte.
Serão transportados para a Quimioterapia, em caixas isoladas contendo termômetro interno
e meios assépticos onde será feito novamente toda conferência pela Enfermeira com
prescrições em mãos para assim poder administrá-las.
OS PACIENTES COM AS CARACTERISTICAS ABAIXO RELACIONADAS SERÃO

ENCAMINHADAS PARA OUTRA UNIDADE DE ATENDIMENTO
Pacientes com sinais e sintomas de choque

Paciente que apresentou bacteremia nas últimas 24 horas
Paciente com nível de consciência alterado
Paciente pancitopênico febril
Administração de antifúngico, hidratação ou reposição de eletrólitos etransfusão nos fins
de semana e feriado.
SERÃO REALIZADOS NO AMBULÁTORIO DE QUIMIOTERAPIA OS PROCEDIMENTOS

ABAIXO RELACIONADOS.
Admissão do Paciente
Administração de quimioterapias, anticorpos monoclonais.
364
879
◦ Administração de antibióticos
◦ Administração de fatores de crescimento
◦ Administração de medicamento por via intramuscular
◦ Administração de medicamento por via intravenosa
◦ Administração de medicamento por via subcutânea.
◦ Agendamento para administração de QT conforme protocolo Institucional
◦ Analgesias
◦ Aplicação de termo de consentimento livre e esclarecimento
◦ Atendimento do paciente neutropênico febril
◦ Atendimentos de pacientes em isolamento por tuberculose,
herpes zoster e multirresistentes e provenientes de outra
unidade
◦ Conferência das quimioterapias baseadas nos protocolos Institucionais
◦ Consulta e atendimentos de rotina e eventos adversos
◦ Consulta Médica
◦ Consulta de Enfermagem (SAE: sistematização da assistência de
enfermagem).
◦ Controle de Parâmetros Vitais
◦ Cuidados de cateter totalmente implantado (port).
◦ Dispensação, administração e orientação do medicamento.
◦ ECG de rotina ou de emergência se necessário.
◦ Hidratações
◦ Higienização das mãos
◦ Limpeza em presença de contaminação ambiental por quimioterapia.
◦ Oxigenoterapia (cateter de O2, inalação, nebulização)
◦ Orientação quanto ao tratamento e procedimento (entrega de
manuais e rotina porescrito para os pacientes).
◦ Orientação para auto cuidado em domicílio: Administração de
medicamentos (antibiótico, fator de crescimento, insulina),
cuidados de feridas, cuidados com o cateter.
◦ Prevenção de: Infecção, infecção de cateter, extravasamento,
◦ Supervisão da limpeza do setor e materiais.
365
880
5.3 – Resultados Esperados: Estabelecer horários e rotinas para o serviço de

quimioterapia a fim de prestar uma melhor assistência ao paciente.
5.4 – Riscos inerentes à técnica: Falta de informação ao paciente.
5.5 – Fluxograma: Não se aplica.
5.6 - Referências Bibliográficas: Não se aplica
PRESCRIÇÃO E RECEBIMENTO DE QUIMIOTERAPICO
1 – OBJETIVO
Garantir a segurança na prescrição e recebimento do medicamento quimioterápico.
Prescrição Médica / Apac / Exames laboratoriais / Relatórios medico / Dados cadastrais.
Não se aplica.
366
881
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Prescrição Médica / Apac / Exames laboratoriais /
Relatórios medico / Dados cadastrais.
Medico / Enfermeiro / Administrativo.
1 – Médico: Após consulta medica liberar para o paciente que iniciará tratamento: 03 viasda
prescrição Medica quimioterapia + APAC para faturamento e autorização do
procedimento + Exames que comprovem o diagnóstico do paciente como: Biopsia,
Tomografia, Ressonância Magnética entre outros + Termo de consentimento livre e
esclarecido;
2 – Administrativo: Irá receber e conferir a documentação recebida pelo paciente e
entregará ao paciente e ou familiar um impresso chamado Dados cadastrais onde iráser
preenchido seus dados pessoais como; CIC, RC, Cartão SUS, contato telefônico entre
outros.
3 - Administrativo: Após conferência e preenchimento dos dados cadastrais, irá orientar o

paciente que entraremos em contato entre 07 a 10 dias para o agendamento do procedimento
solicitado.
4 – Administrativo: Irá entregar as documentações recebidas ao farmacêutico.
5 – Farmacêutico: Irá Analisar a prescrição conforme protocolo clinico, conferir dosagem,

diluição, tempo de infusão, interação fármaco-fármaco, interação fármaco nutriente, reações
adversas esperadas para o protocolo e se o protocolo está sendo seguido carimbar e assinar
as prescrições analisadas.
4 – Farmacêutico: Após conferência das prescrições o farmacêutico irá devolver as

documentações ao serviço administrativo.
5 – Administrativo: Irá colocar as documentações no envelope e preencher no caderno de

protocolo toda documentação que está sendo enviada ao XXXXX para o serviço de
faturamento.
6 – Farmacêutico
367
882
• No dia agendado pela equipe de enfermagem o farmacêutico receberá as medicações

conforme prescrição médica e irá:
• Verificar condições de transporte e temperatura do medicamento, através do
termômetro a laser (registrar em impresso próprio).
• Realizar conferência do rotulo como: data, medicação, nome do paciente, tipo de soro
SF0, 9% ou SG 5%, dosagem, tempo de infusão entre outros.
• Encaminhar o medicamento de acordo com a prescrição médica a unidade em maleta
térmica com termômetro interno.
7 – Enfermeiro: Irá receber a quimioterapia e conferir rotulo nome do paciente, dosagem a ser
administrado, tipo de medicação, tempo de infusão, tipo de soro SF 0,9% ou SG 5% com a
prescrição médica e prontuário do paciente.
Resultados Esperados: Garantir que a documentação chegue com segurança no serviço de

faturamento e seja autorizada conforme normas e procedimentos SUS, fazendo com que o
paciente não fique sem a medicação prescrita.
Riscos inerentes à técnica: Extravio de documentos / Documentos incompletos
INTERCORRENCIAS DURANTE A QUIMIOTERAPIA
1 – OBJETIVO
Prestar atendimento adequado nas intercorrências, visando melhor do paciente.
Prontuário do paciente.
368
883
Não aplica
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Prontuário do paciente, oximetro de pulso, termômetro,
carrinho de parada, esfignomanometro, estetoscópio.
1 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Detectar intercorrência durante a administraçãode
medicações como: vertigem, tontura, dispnéia, dor e fraqueza entre outros sintomas
relatados pelo paciente.
2 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Interromper a infusão da medicação
administrada imediatamente e manter a infusão de SF0, 9%.
3 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Aferir sinais vitais, atentar para resultados

alterados: Hipotensão, Hipertensão, Taquicardia, Bradicardia, Taquipnéia, Bradipnéia, Sat
O2 < 90%, Glicemia < 90mg/dl
4 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Avaliar o paciente e acionar o médico;
5 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Manter material para atendimento de emergência

próximo SF 0,9% 500 ml, manter sempre material de oxigenoterapia disponível na régua de
gases.
6 - Medico: Avaliar o paciente e definir conduta
7 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Proceder ao atendimento conforme conduta medica;
8 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Reiniciar protocolo após conduta médica, avaliação

e melhora do quadro clinico geral do paciente.
9 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: observar alterações durante infusão. Reavaliar a

369
884
paciente antes alta informando ao medico sobre o estado geral do paciente.
10 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Relatar ocorrência em prontuário;

11 - Medico/ Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Se o paciente não apresentar melhora
após primeiro atendimento e/ou houver necessidade de observação, encaminhar ao Pronto
Atendimento seguindo fluxo do ambulatório.
12 - Medico / Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Se houver PCR: iniciar atendimento

imediato ao paciente seguindo protocolo de atendimento primário e secundário a PCR e após
estabilização do paciente encaminha- ló ao Pronto Atendimento.
Resultados Esperados: Melhora do quadro geral do paciente.

Riscos inerentes à técnica: Falta de material / equipamento, falta de conhecimento e
habilidade.
CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DE QUIMIOTERAPICOS
1 – OBJETIVO
Garantir a segurança na prescrição e recebimento do medicamento quimioterápico
Prontuário do paciente / Prescrição Medica
370
885
Não se aplica
5 – DESCRIÇÃO
5.1 – Recursos Necessários: Medicações Prescritas / Prontuário do paciente /
Prescrição Médica.
1 – Administrativo: Recepcionar e identificar o paciente (etiqueta de identificação com

nome, RH e data nascimento do paciente.
2 – Administrativo: Pedir para o paciente assinar a folha de freqüência a ser enviada ao

faturamento XXX para que o procedimento seja faturado.
3 – Enfermeiro / Técnico de Enfermagem:
Antes e após o inicio do procedimento realizar a higienização das mãos;
Usar paramentação adequada (avental, óculos, luvas de procedimento e mascara) antesde

iniciar a infusão da quimioterapia.
4 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Receber o paciente posicionar na poltrona e

verificar: sinais vitais, peso e altura.
5 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: realizar consulta de enfermagem e verificar

possíveis queixas, que necessitem de uma avaliação médica antes do início da quimioterapia.
(Ex: febre, diarréia, sangramentos, etc).
6 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Realizar a punção de CVC ou periférico.

Importante: As punções e CVC são realizadas somente por Enfermeiro.
7 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Avaliar o fluxo da infusão e instalar as medicações

pré-QT e o quimioterápico.
8 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Instalar as medicações pré-QT conforme prescrição

médica, já conferidos pelo farmacêutico e pela enfermeira
371
886
9 - Enfermeiro / Técnico de Enfermagem: Registrar em prontuário os controles, condições de

acesso e evolução do paciente.
Importante: Em caso de infusão de anticorpo monoclonal realizar controle de sinais vitais a

cada 30 minutos.
Resultados Esperados: Garantir segurança na administração de quimioterapia.

Riscos inerentes à técnica: Falta de habilidade e técnica / Falta da medicação / Medicação
não prescrita / Estado geral do paciente.
MANUTENÇÃO PREDIAL E DE EQUIPAMENTOS (ENGENHARIA CLÍNICA)
NÚCLEO DE MANUTENÇÃO GERAL - NMG
O NUCLEO DE MANUTENÇÃO GERAL tem por finalidade assessorar a diretoria da unidade,

na busca por soluções que irão garantir a segurança dos pacientes, colaboradores e
visitantes.
Este núcleo será constituído para cumprimento dos requisitos do contrato de gestão
nº xx/xx onde deverá contemplas as áreas de manutenção predial, hidráulica e elétrica, assim
como um serviço de gerenciamento de risco e de resíduos sólidos na unidade, bem como
manter o núcleo de engenharia clínica, para o bom desempenho dos equipamentos.
O Núcleo de Manutenção Geral possui como atribuições específicas:
a) Estabelecer as diretrizes técnico-administrativas que devem nortear as atividades da

equipe e suas relações com a instituição;
372
887
b) Elaborar, atualizar e revisar o Plano de Contingência da Unidade;
c) Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a aplicação do

procedimento, por meio de programas de educação continuada, devidamente registrados;
d) Realizar reuniões bimestrais com a equipe, todas registradas em ata; e
e) Respeitar a porcentagem mínima de 50% de presença dos participantes para

realização das reuniões.
f) Validar e acompanhar o desenvolvimento e aplicação do PGRSS (Programa de

Gerenciamento de Resíduos em Serviço de Saúde)
g) Validar e acompanhar o plano de manutenção preventiva predial
h) Validar e acompanhar o plano de manutenção preventiva e de calibração de

equipamentos médicos hospitalares.
O NDMG possui a seguinte estrutura funcional:
Diretor Geral
Engenharia de Manutenção
Engenharia Clínica
Técnico de Segurança do Trabalho
Patrimônio
Segurança
Qualidade
373
888
O Núcleo de Manutenção Geral será constituída pela Diretoria apoio em , na sala

de reuniões, com o intuito de iniciar os trabalhos de gestão dos processos envolvidos para a
garantia da segurança dos pacientes e colaboradores.
A eleição dos membros da Comissão de Gerenciamento de Contingências se dará por

indicação da Diretoria de Geral, com validade indeterminada, sendo que a comissão é
constituída de, no mínimo, representantes dos setores: Diretoria, Atendimento/ Segurança
Patrimonial, Segurança do Trabalho, Manutenção,
São atribuições do Presidente da Comissão:
a) Representar a equipe em suas relações internas e externas;

b) Presidir as reuniões;
c) Tomar parte nas discussões e votações e, quando for o caso, exceder direito do voto
de desempate;
d) Nomear membros para dirigir as reuniões da comissão sempre que julgar necessário.
São atribuições dos membros:
e) Estudar e relatar nos prazos estabelecidos, as matérias que lhes forem atribuídas pelo
Presidente;
f) Comparecer às reuniões, relatando os expedientes, proferindo voto ou pareceres e
manifestando-se a respeito de matérias em discussão;
g) Implantar, Treinar e Revisar as documentações necessárias.
São atribuições da secretária:
a) Preparar o expediente da comissão;

b) Lavrar as atas de reuniões da Comissão.
O NMG se reunirá ordinariamente, mensalmente nos primeiros seis meses, e

extraordinariamente quando convocada pela Direção, Presidente ou a requerimento da
maioria dos membros.
374
889
Eventualmente, O NMG poderá convidar, profissionais ligados à Unidade, para

participar de suas reuniões, sempre que o assunto a ser discutido exigir parecer especializado.
Os convidados atuarão como consultores.
Este regimento poderá ser alterado:
a) Após avaliação de desempenho da Comissão se for o caso; ou,

b) Pelas eventuais exigências de adoção de novas legislações pertinentes ao assunto.
Faz-se, portanto, neste momento a abertura oficial do Núcleo de Manutenção Geral,

tendo como membros atuais.
Cronograma de Reuniões da Comissão
MÊS DIA HORA LOCAL
JANEIRO
FEVEREIRO
MARÇO
ABRIL
MAIO
JUNHO
JULHO
AGOSTO
SETEMBRO
OUTUBRO
NOVEMBRO
DEZEMBRO
375
890
MANUAL ENGENHARIA CLÍNICA
376
891
1. Objetivo
Este manual tem por objetivo esclarecer e padronizar nomenclaturas e procedimentos
utilizados na rotina de trabalho de Engenharia Clínica.
2. Política da Qualidade
A Engenharia Clínica, por meio de seu Sistema de Gestão da Qualidade, tem o
compromisso de buscar a contínua melhoria de seus processos e demais partes interessadas,
por meio de padronização de seus processos agilidade no atendimento às ordens de serviços
qualificação e comprometimento de sua equipe de trabalho atendendo a dispositivos legais e
normativos
3. Termos e Definições.
Equipamento Médico Hospitalar (EMH): Segundo a ANVISA, equipamentos médicos
hospitalares (EMH) são todos aqueles que sob regime de Vigilância Sanitária possuem
alguma finalidade médica, odontológica, laboratorial ou fisioterápica, utilizados direta ou
indiretamente para diagnóstico, terapia, reabilitação ou monitorização de seres humanos e,
ainda, aqueles que tenham a finalidade de embelezamento e estética.
Classificação de Risco de Equipamento: Os produtos para saúde são classificados

em quatro classes de risco, conforme o risco associado na utilização dos mesmos.
Classe I – Baixo risco Classe II – Médio risco Classe III – Alto risco Classe IV – Máximo risco
RDC N° 02
Este regulamento possui o objetivo de estabelecer os critérios mínimos, a serem

seguidos pelos estabelecimentos de saúde, para o gerenciamento de tecnologias em saúde
utilizadas na prestação de serviços de saúde, de modo a garantir a sua rastreabilidade,
qualidade, eficácia, efetividade e segurança e, no que couber, desempenho, desde a entrada
no estabelecimento de saúde até seu destino final, incluindo o planejamento dos recursos
físicos, materiais e humanos, bem como, da capacitação dos profissionais envolvidos no
processo destes.
377
892
Peça: Entende-se por peça todo item que compõe o equipamento, interno ou
estrutural, ou seja, que é parte fundamental para o funcionamento de um equipamento ou
material, intrinsecamente inserido. As peças podem ser, elétricas, mecânicas ou pneumáticas.
Exemplos de peças são: placas de circuito, sensores internos, componentes eletrônicos e
eletromecânicos, teclados, comandos, display, válvulas internas, orings, resistências,
tubulação interna, pressostato, fusíveis, leitores e/ou conjuntos ópticos, entre outros.
Acessório: Acessório é todo aquele que está conectado ao principal não

necessariamente sendo essencial para o funcionamento do equipamento.
Exemplos de acessórios são: pinças e canetas dos bisturis elétricos, circuitos de ventiladores,
sensores de oximetria, braçadeiras, módulos opcionais, mangueiras de gases, cabos
paciente, entre outros.
Material de Consumo: Os materiais de uso e consumo caracterizam-se por não se

agregarem, fisicamente, ao produto final, sendo aqueles que são utilizados nas atividades de
apoio e operacional. Geralmente, este tipo de material possui vida útil e a troca dependerá do
seu uso ou prazo de validade.
Exemplo de materiais de consumo são: papéis, circuito paciente, célula de oxigênio,

filtros, eletrodos (descartáveis e reutilizáveis) e pilhas (exceto baterias).
Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS): Denominação dada a qualquer

edificação destinada à prestação de assistência à saúde à população, que demande o acesso
de pacientes, em regime de internação ou não, qualquer que seja o seu nível de
complexidade.
RDC N° 50
Dispõe sobre o regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e

avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Ordem de Serviço
(OS).
Consiste em um documento utilizado para formalizar o trabalho que será prestado a

378
893
um cliente específico. As ordens de serviço (“OS”) são utilizadas para controlar as

intervenções técnicas, sejam elas externas ou internas, e de qualquer natureza, em um
equipamento podendo estar na versão impressa ou digital.
Cada OS, é única para cada atendimento, ou seja, solicitações distintas para o mesmo
equipamento requerem OSs distintas, não sendo utilizado pela Comprehense OSs “coletivas”.
Esse tipo de documento deve ser arquivado em versão física, preenchido e assinado por um
responsável do setor no qual foi executado o serviço e pelo técnico por um período de 5 anos.
Manutenção Preventiva (MP): A manutenção preventiva consiste em uma

intervenção programada visando manter o equipamento dentro das condições normais de
utilização, reduzindo as possibilidades de ocorrência de defeitos por desgastes ou
envelhecimento de seus componentes. Tais serviços abrangem lubrificação, ajuste de partes
mecânicas, elétricas ou eletrônicas, verificações e alinhamentos, entre outros.
Manutenção Corretiva: Este serviço busca realizar o reparo a fim de eliminar defeitos
ocorridos sob condições de utilização do equipamento, incluindo ainda testes e calibração do
equipamento após reparos para que o equipamento volte ao seu estado de funcionamento,
conforme instruções do Fabricante.
Calibração: Procedimento metrológico, cujo objetivo é a comparação entre os

parâmetros disponibilizados pelo equipamento e um padrão com valores conhecidos.
Todos os testes necessários realizados devem utilizar padrões rastreáveis e serem realizados
em réplica, mantendo padrões analíticos de ensaio.
Teste de Segurança Elétrica (TSE): O teste de segurança elétrica destina-se a

identificar o risco potencial de choque elétrico para os usuários em equipamentos alimentados
por eletricidade ou por uma fonte de energia interna. Este teste é realizado de acordo com
planejamento e após a realização de um reparo ou reconfiguração de dispositivos eletro-
médicos.
Primeiro Atendimento: O primeiro atendimento é o momento desde o recebimento

da requisição de OS até a entrega da mesma para o técnico que ficará responsável pela
intervenção, ou seja, a avaliação e aceite da requisição, agendamento para a realização do
atendimento e entrega da OS para o responsável pela atividade dizem respeito ao primeiro
379
894
atendimento.
4. Procedimentos para implantação de engenharia clínica
A fase de implantação é de fundamental importância para que a unidade de saúde

conheça e entenda a situação atual do ambiente em que irá trabalhar bem como os itens
estabelecidos pela equipe de engenharia. Com as informações obtidas nesta fase é possível
não só mensurar o tamanho do grupo de manutenção para suprir as necessidades, como
também para a implantação ou reformulação de qualquer atividade que envolva recursos
financeiros, materiais ou humanos.
Para a execução da implantação, utiliza-se de algumas ferramentas padronizadas e

aprovadas internamente que serão descritas nos tópicos que seguem.
Check List de implantação: Consistem em uma ferramenta de controle utilizada para

listar atividades que não podem ser esquecidas durante o processo de implantação, além do
status de cada atividade e o nome do responsável por ela. Caso alguma observação
pertinente a atividade se faça necessária, como agendamento de datas ou duvidas, por
exemplo, deve ser relatado no campo “Observação” contido na linha da atividade em questão.
As atividades, devem cumprir os prazos estabelecidos no cronograma macro

apresentado na primeira visita técnica e os status devem ser atualizados sempre que haja
progresso ou conclusão em uma nova atividade para que todas as partes estejam cientes do
andamento do processo.
O modelo de check list de implantação utilizado é dividido em 5 partes. Os itens abaixo

explicam cada uma delas.
I. Documentação fiscal
A diretoria jurídica ficará responsável por conferir a documentação contratual e

repassa-la para os gestores de engenharia clínica para que sejam revistas as cláusulas
contratuais existentes no contrato de gestão da instituição disponibilizado pelo municipio.
Deverão ser pontuadas as dúvidas e observações para que sejam discutidas durante a
primeira etapa.
380
895
A diretoria financeira será responsável por verificar como emitir nota fiscal e impostos
a serem
Retidos referentes a compras e aquisições de peças para manutenção.
II. Infraestrutura
A partir do edital, os gestores de engenharia clínica e do contrato devem extrair o maior

número de informações possíveis quanto a infraestrutura. Na eventual possibilidade de algum
dado não ter sido adquirido, deve-se providenciar a informação no dia da primeira visita
técnica.
III. Mão de obra
Este bloco de atividades diz respeito contratação de pessoal e todo o processo de

inicialização do colaborador à equipe, incluindo documentação da contratação, integração e
treinamento de pessoal.
IV. Materiais
Consiste no levantamento de todo material que será necessário para a implementação

do trabalho, incluindo ferramentas, simuladores, uniformes, equipamentos de proteção,
itens para escritório, equipamentos de utilidade/insumos de uso coletivo em geral, entre
outros.
V. Inventário de equipamentos
Neste bloco de atividades deverão ser realizadas todas as aquelas pertinentes a

levantamento, etiquetagem (TAG) e limpeza externa, avaliação e relatório de equipamentos.
5. Aquisição e disponibilização de ferramentas
A aquisição das ferramentas é feita anteriormente à contratação de pessoal para que

no início das atividades da equipe técnica estes itens estejam disponíveis. A listagem dos
materiais e ferramentas, deverá ser encaminhada para o setor de compras, que ficará
381
896
responsável pela aquisição dos itens solicitados e entrega para o gestor do contrato. Este por
sua vez, será responsável por entregar os itens para a equipe técnica juntamente com o
formulário de Termo de Comprometimento do uso Equipamentos e Materiais que deverá ser
assinado e devolvido para que o documento possa ser anexado aos demais documento do
colaborador.
No caso de a equipe relatar a necessidade de itens que não foram fornecidos, deve-
se solicitar via e-mail à Gerência do Projeto.
6. Primeira visita técnica
Durante a primeira visita técnica é feita uma breve apresentação da unidade a equipe
da Engenharia Clinica.
7. Levantamento dos dados
Deve ser feita uma planilha e Listagem dos materiais onde estarão contidas
informações básicas de cada unidade (leito e quantidade total de equipamentos) e contato da
diretoria administrativa de cada unidade e endereço.
8. Avaliação Inicial dos Equipamentos
Durante a primeira visita, o responsável pela engenharia clínica deverá suprir

eventuais dúvidas, autorização e, juntamente com profissional de saúde, realizar uma análise
crítica do EAS levantando os itens de urgência a serem atendidos durante o primeiro
atendimento e o nível de confiabilidade do parque tecnológico.
Cabe, portanto, ao responsável pelo grupo, a partir do conhecimento do EAS, de sua

infraestrutura e do parque de equipamentos instalados, estabelecer um sistema de
gerenciamento de serviços capaz de garantir a presteza e confiabilidade na execução.
Ao fim da avaliação inicial, o responsável pela engenharia clínica deverá elaborar um

relatório, contendo o diagnóstico inicial do cliente e os principais itens observados na visita.
Todos esses dados vão auxiliar o técnico na análise para detecção de falhas e no
382
897
conhecimento sobre a urgência da realização do serviço.
9. Inventário
O conhecimento da quantidade e da qualidade dos equipamentos existentes do parque

tecnológico do cliente é de fundamental importância para a estruturação de um departamento
de manutenção.
A obtenção dos dados para o inventário é uma tarefa relativamente simples, embora
em muitos casos, demorada, dependendo do parque de equipamentos instalados e deve
seguir o modelo de formulário correspondente a ficha de inventário. Esses dados
posteriormente serão cadastrados no sistema Effort (para dúvidas relacionadas a cadastro de
equipamentos utilizando o sistema Effort, consultar o item 507 Cadastro de Equipamentos
deste manual) e/ou outro escolhido pelo cliente.
10. Aquisição de peças de reposição
Após a avaliação inicial e durante o primeiro atendimento (que geralmente possui

caráter emergencial) devem ser pontuados as peças que necessitam de reposição.
Essa listagem será enviada para o setor de compras para que seja realizada a
aquisição e envio para o cliente.
Cadastro dos Equipamentos: Após o inventário deve-se realizar o cadastro dos

equipamentos em planilha e/ou sistema de informação.
11. Planejamento de Manutenções Preventivas e Calibrações
Caso o Hospital possua um histórico completo de registro de manutenção preventiva

e calibração confiável, utiliza-se cronograma disponibilizado. Caso não possua um registro
completo, parte-se do pressuposto que nunca foram realizados este procedimento nos
equipamentos e inicia-se a elaboração de cronograma de manutenções e calibração de
concordando com periodicidade constada nos POPs de manutenção preventiva de cada
equipamento.
12. Treinamento dos colaboradores
383
898
O treinamento é orientado para o colaborador com foco no cargo atual e busca

melhorar as habilidades e capacidades do mesmo com o desempenho imediato do cargo. É
realizado logo após a contratação a fim de dar as primeiras orientações a respeito das
atividades que ele irá exercer.
Periodicamente, é realizada a capacitação dos profissionais, que consiste na

atualização, complementação e/ou ampliação das competências necessárias à atuação no
contexto dos processos ao qual a pessoa se vincula.
13. Cronograma sugerido para implantação
O cronograma irá nortear as fases da implantação, isso significa que a implantação

tem início no questionário preenchido pelo contratante e tem fim no início das rondas e
inspeções quando se dá início a rotina habitual de trabalho da equipe técnica.
Tabela 1 - Cronograma de implantação sugerido
1º 2º 3º 4º Meses
Atividades
Mês Mês Mês Mês seguintes
Elaboração do check list de implantação
Elaboração do cronograma macro
Elaboração do cronograma detalhado
Levantamento dos stakeholders
Questionário para o cliente e autorização
Avaliação inicial dos equipamentos
Contratação da equipe técnica e adm
Treinamento da equipe técnica e adm
Inventário
384
899
Cadastro dos equipamentos
Aquisição e
disponibilização de
ferramentas
Atendimento dos serviços emergenciais
Aquisição de peças de reposição
Rondas e inspeções
Manutenções
Corretivas, Preventivas,
Calibração e TSE
Fiscalização de contrato
1. Atribuições e Responsabilidades
Os gestores de unidade e equipe técnica possuem responsabilidades muito bem

delineadas na Descrição de Cargo e essas responsabilidades descritas nos tópicos abaixo.
Gestor da Unidade
• Manter contato com os gestores da unidade afim de entender suas necessidades

específicas;
• Enviar o questionário de avaliação inicial e autorização do serviço a ser respondido e
encaminhado para o gestor;
• Primeira visita para avaliação das necessidades específicas e levantamento dos itens;
• Realizar abertura de OS atendendo ao cronograma criado;
• Realizar atendimento aos clientes que entram em contato e programar o atendimento;
• Arquivar as OSs preenchidas pelos técnicos;
• Revisar Ordens de Serviço alimentadas manualmente ou no sistema e fechá- las;
• Contatar clientes para agendar atendimentos dos próximos dias;
• Solicitar orçamento de peças diagnosticada em avaliação de equipamentos;
385
900
• Separar os equipamentos que serão entregues nos próximos dias;

• Elaborar documentação de liberação de equipamentos;
• Revisar as atividades para a próxima semana;
• Entrar em contato com os clientes que não responderam aos e-mails enviados sobre
agendamento de serviço;
• Emissão dos relatórios mensais, referente ao mês vigente;
• Elaborar agenda para o próximo mês.
Equipe técnica
• Realizar inventário e cadastro de equipamentos médico-hospitalares e laboratoriais;

• Realizar o cadastro de peças e acessórios; Realizar controle e organização de
manuais técnicos;
• Executar os serviços de manutenção corretiva de baixa e média complexidade,
preventiva e calibração, conforme ordens de serviço em sistema, e solicitações do
encarregado;
• Realizar transportes intersetoriais de equipamentos solicitadas através de ordem de
serviço em sistema;
• Realizar rondas diárias e testes de verificação funcional em equipamentos de setores
críticos utilizando checklist do sistema;
• Abrir e fechar ordens de serviço;
• Realizar atividades de manutenção utilizando os EPIs e EPCs;
• Comunicar ao superior imediato qualquer inconformidade e/ou irregularidades
detectadas;
• Executar as manutenções conforme normas regulamentadoras;
• Fazer requisição de peças/materiais conforme avaliação técnica através de ordens de
serviço;
• Acompanhar e fiscalizar serviços de terceiros referentes as manutenções em
equipamentos, nas instalações do cliente;
• Elaborar ATA de reuniões e Relatórios técnicos;
• Realizar limpeza e organização do ambiente de trabalho, mantendo ambiente limpo e
seguro; 5S
• Realizar Treinamento/Educação continuada ao usuário.
Auxiliar administrativo
386
901
• Controlar requisições de chamados via sistema e abertura/fechamento de ordens de

serviço;
• Realizar controle de documentos, planilhas, notas fiscais, remessa de
correspondências, entrada e saída de materiais e equipamentos, logística, compra e
controle de despesas da unidade;
• Realizar atendimento telefônicos e chamados técnicos;
• Conferir lançamento de ordens de serviço no sistema e corrigir possíveis falhas;
• Realizar controle, identificação e organização de pastas e documentos;
• Comunicar ao superior imediato qualquer inconformidade e/ou irregularidades
detectadas;
• Atualizar as pendencias de ordens de serviço em sistema;
• Controlar e organizar cadastro de funcionários, fornecedores e Terceiros;
• Realizar contato com fornecedores para atualizar andamento de orçamentos;
• Realizar lançamento e controle de notas fiscais e elaboração de planilha de custos;
• Efetuar pedidos de compra e controle de processos de compra de materiais diversos
para execução dos serviços;
• Elaborar relatórios e documentos periódicos ou sob demanda referente as condições
do parque de equipamentos;
• Executar a limpeza e organização do ambiente de trabalho, mantendo ambiente limpo
e seguro;
• Atualizar e Controlar o inventario de peças e acessórios;
• Elaborar ATA de reuniões.
Indicadores de implantação
A implantação é uma fase com início, execução e término e, portanto, possui um tempo
bem definido para ser executada até o início das atividades.
Para o controle desta atividade são utilizados documentos que evidenciam o término
de cada atividade.
Tabela 2 - Tabela contendo atividades da implantação e evidências
387
902
Atividades Evidências
Adição do check list adaptado a pasta de

Elaboração check list de implantação
documentos.
Preenchimento do cronograma macro padrão

Elaboração do cronograma macro
com as datas pré-definidas com oHospital.
Cronograma detalhado com o auxílio da

Elaboração do cronograma detalhado
Ferramenta de informática
Levantamento das unidades e do relatório de

Levantamento dos stakeholders
visita técnica
Questionário Entrega do Questionário preenchido

de identificação e
autorização
Entrega da autorização preenchida
Avaliação inicial dos equipamentos Relatório da primeira visita técnica.
Lista de presença assinada pelo
Treinamento da equipe técnica e adm responsável pelo treinamento e pelos

colaboradores
Ficha de inventárioe/ou listagem extraída do

Inventário e Cadastro dos equipamentos sistema com todos os itens levantados no
inventário
Planilha de pedidos
Aquisição
dconfirmação de entrega na compr
e disponibilização de
ferramentas e a,
unidade
388
903
Atendimento dos serviços de urgência OS preenchida detalhadamente e

assinada
pelo(s) técnico(s) responsável pelo

serviço e por um responsável pelo setor
Aquisição de peças de reposição Planilha de pedidos de compra e

confirmação
de entrega na unidade
Planejamento de manutenções Cronograma extraído do Sistema contendo

preventivas, calibrações e TSE listagem de todos os equipamentos
levantados no inventário do cliente e datas
previstas para manutenções preventivas,
calibrações e TSE
Rondas e inspeções OS preenchida detalhadamente e

assinada
pelo(s) técnico(s) responsável pelo

serviço e por um responsável pelo setor
Manutenções Preventivas, OS preenchida e assinada pelo(s)

Corretivas, Calibração e TSE técnico(s) responsável pelo serviço
e por um responsável pelo setor
Fiscalização de contrato Relatório gerencial referente ao mêsvigente
1. Rotinas de trabalho
Os colaboradores de cada unidade possuem atividades, denominadas no sistema de

“Ocorrências”, a seres executadas (periodicamente ou sob demanda). Costuma utilizar o
sistema para o gerenciamento de OS, entretanto essa ferramenta pode ser substituída ou
389
904
utilizada em paralelo com outro software de acordo com necessidade da Instituição.
Independentemente do tipo de ocorrência, o atendimento da equipe técnica seguirá o

fluxo estabelecido pela qualidade em Atendimento Técnico.
Para a execução de cada atividade é imprescindível que seja aberta uma OS. A OS
pode ser aberta através de 2 (dois) meios distintos, sendo eles: “Requisição de OS” e “Ordem
de serviço Rápida”.
As requisições de serviço podem ser feitas pelo próprio setor, quando este tem acesso
ao sistema informatizado, ou pelo técnico, através do mesmo sistema. Essa requisição será
avaliada por um profissional capacitado (gestor ou auxiliar administrativo) e este irá gerar a
OS quando aplicável.
Nos casos em que o setor não possui acesso ao sistema ou em que a equipe técnica
elabora as OS de forma manual, o gestor ou auxiliar administrativo realizará a abertura das
OS via sistema.
Ao OS devem ser acompanhadas diariamente seguindo a rotina da instrução de

trabalho e rotina de acompanhamento das OS com pendência e as pendências devem ser
monitoradas através do formulário de acompanhamento de pendencias.
1. Acompanhamento Técnico
Serviço de acompanhamento realizado por um técnico da empresa a fim de avaliar e

inspecionar o serviço prestado por uma empresa terceira.
A OS passará por três estágios diferentes:
ABERTO: A OS estará “EM ABERTO” assim que for aberta pela engenharia clínica
ou após solicitada pelo setor e aceitada pela engenharia clínica.
PENDENTE: A partir do momento em que for realizado o primeiro atendimento a OS passará

para o status “PENDENTE” e deverá permanecer assim até o encerramento Todas as
atividades realizadas e reportadas pelo terceiro deverão ser detalhadamente descritas
390
905
nos campos “Mão de Obra” e “Pendencias”. O nome do fornecedor que realizará a atividade,
bem como as datas de abertura de chamado previsão de atendimento e conclusão e data
efetiva de realização do serviço deverão ser documentadas em “Serviço Externo”.
ENCERRADO: Após finalização do serviço do terceiro com o equipamento liberado para uso
ou mediante a laudo indicando desativação do equipamento, a OS deverá ser encerrada e o
status aparecerá como “ENCERRADO”.
2. Atendimento de Chamado
Esse tipo de chamado é aberto em 2 situações:
• Quando o profissional não possui os dados do EMH e solicita manutenção corretiva,

via telefone ou pessoalmente (marca, modelo, número de série, entre outros). Ao
realizar a visita e identificar a ocorrência, o responsável deverá abrir uma OS de
manutenção corretiva com “Ocorrência” e “Causa”, apropriados. Caso o chamado
tenha sido solicitado para mais de um equipamento, as OSs devem ser abertas
individualmente para cada EMH;
ABERTO: A OS é criada com status “EM ABERTO” assim que o profissional solicitar
atendimento da engenharia clínica.
PENDENTE: A partir do momento em for agendado o dia para o colaborador realizar uma
visita ao setor, deve-se alimentar a OS com a data da visita ao campo “Pendencia”. Caso
ocorra algum imprevisto que impeça a visita, esta informação deve ser adicionada no campo
“Pendência” da OS.
ENCERRADO: Após a visita, o técnico responsável deverá abrir uma OS do tipo “Manutenção
Corretiva” contendo a ocorrência apropriada e a OS do tipo “Atendimento de Chamado”
deverá ser encerrada.
• Quando a Istituição é submetido a auditorias, internas ou externas, e a engenharia é

pontuada. As OSs desta natureza serão utilizadas para contabilizar o tempo gasto e
391
906
coletar evidências de que foram executados os itens em não conformidade.
ABERTO: A OS deverá ser aberta no caso de o setor de engenharia clínica receber uma ou
mais não conformidades ou caso precise interromper as atividades de rotina para a execução
de itens apontados em auditoria, interna ou externa.
PENDENTE: Todas as atividades realizadas deverão ser relatadas em “Mão de Obra”. Se não
for possível concluir o serviço, a justificativa deve constar em “Pendencias” incluindo previsão
para conclusão.
ENCERRADO: Após finalização do serviço, a OS deverá ser encerrada e o status

aparecerá como “ENCERRADO”.
Calibração
OSs abertas automaticamente de acordo com Cronograma de Calibração previamente

cadastrado no sistema, podendo ser antecipada ou aberta pelo gestor se solicitado pelo
cliente. O controle das calibrações é realizado através do formulário de Controle de Calibração
de Equipamentos.
A OS poderá passar por três estágios diferentes:
ABERTO: A OS é gerada com o status “ABERTO” e possui prazo de 1 (um) mês para
ser concluída;
PENDENTE: Caso ocorra algum imprevisto que impeça a calibração no prazo de 1 (um) mês
deve-se acrescentar uma justificativa ao campo “Pendência” incluindo uma previsão para a
execução do serviço.
ENCERRADO: Após finalização do serviço o check list deve ser preenchido com os dados
obtidos durante a calibração e um certificado “Aprovado” ou “Reprovado” deverá ser gerado.
O modelo de OS com status “ENCERRADA”.
392
907
Manutenção Corretiva
Consiste na correção de falha ou queda de desempenho ocorrida de forma inesperada

em um equipamento. Os reparos não possuem planejamento e, portanto, devem ser
realizados sempre que solicitados pelo cliente.
ABERTO: A OS estará “EM ABERTO” assim que for aberta pela engenharia clínica ou após
solicitada pelo setor e aceitada pela engenharia clínica.
PENDENTE: A partir do momento em que for realizado o primeiro atendimento a OS passará

para o status “PENDENTE” e deverá permanecer assim até o encerramento Todas as
atividades realizadas deverão ser detalhadamente descritas nos campos “Mão de Obra” e
“Pendencias”.
ENCERRADO: Após finalização do serviço equipamento deverá ser liberado para uso ou
mediante a laudo indicando desativação do equipamento, a OS deverá ser encerrada e o
Entrega de Material
Tipo de serviço utilizado exclusivamente quando o colaborador realiza apenas a

entrega de um EMH ao EAS.
ABERTO: A OS estará “EM ABERTO” assim que for aberta pela engenharia clínica.
PENDENTE: A partir do momento em for agendado um dia para o EMH e/ou material seja
entregue ao cliente, deve-se alimentar a OS com essa informação e mudar o status para
“PENDENTE”. Caso ocorra algum imprevisto que impeça a entrega de material, esta
informação deve ser adicionada no campo “Mão de Obra” e “Pendência” da OS.
393
908

status aparecerá como “ENCERRADO”
Instalação
Necessidade de o técnico alterar um EMH de setor, no caso de equipamentos de baixa

e médica complexidade, ou quando um EMH alta complexibilidade for disponibilizado para o
cliente necessitando que o fornecedor e/ou empresa terceira realize a instalação do mesmo
no setor.
Para todo equipamento novo instalado na unidade deverá ser preenchido o formulário
para laudo de instalação referente a laudo de instalação.
ABERTO: A OS estará “EM ABERTO” quando um EMH foi recebido pela engenharia clínica
ou quando solicitada a troca de um EMH, já existente no parque tecnológico, de setor.
PENDENTE: A partir do momento em for agendado o dia para o EMH e/ou material instalado,
deve-se alimentar a OS com essa informação e mudar o status para “PENDENTE”. Caso
ocorra algum imprevisto que impeça a entrega de material, esta informação deve ser
adicionada no campo “Mão de Obra” e “Pendência” da OS. A partir do momento em que for
realizado o primeiro atendimento a OS passará para o status “PENDENTE” e deverá
permanecer assim até o encerramento Todas as atividades realizadas e reportadas pelo
terceiro deverão ser detalhadamente descritas nos campos “Mão de Obra” e “Pendencias”. O
nome do fornecedor que realizará a atividade, bem como as datas de abertura de chamado
previsão de atendimento e conclusão e data efetiva de realização do serviço deverão ser
documentadas em “Serviço Externo”.
ENCERRADO: Após finalização do serviço do terceiro com o equipamento liberado para uso
ou mediante a laudo indicando desativação do equipamento, a OS deverá ser encerrada e o
Inventário Utilizada para contabilizar no sistema as horas trabalhadas do colaborador

enquanto este encontra-se no cliente realizando o inventário.
394
909
O inventário deve ser registrado na ficha de Inventario. A OS poderá por três estágios
diferentes:
ABERTO: A OS estará com status “ABERTO” enquanto os técnicos realizam a

atividade, sendo alimentada apenas com a mão de obra.
PENDENTE: Caso algo impeça o fim do levantamento do dos dados ou algo impeça o fim da
atividade (como a ausência de etiquetas para confecção das TAGS, por exemplo), deve-se
relatar no campo “Pendência”.
ENCERRADO: Após finalização da atividade a OS deverá ser encerrada e o status aparecerá

como “ENCERRADO”.
Manutenção Preventiva
As OSs deste tipo são geradas de forma automática e programada com o objetivo de
reduzir falhas no desempenho do equipamento e aumentar a confiabilidade. O check list é
elaborado a partir do manual do fabricante e exposto no corpo da OS.
ser concluída;
PENDENTE: Caso ocorra algum imprevisto que impeça a manutenção preventiva no

cronograma previsto, deve-se acrescentar uma justificativa ao campo “Pendência” incluindo
uma previsão para a execução do serviço.
ENCERRADO: Durante a manutenção preventiva, o check list deve ser preenchido com os
dados obtidos durante a calibração e um certificado “Aprovado” ou “Reprovado” deverá ser
gerado.
Retirada de Equipamento
Tipo de serviço utilizado exclusivamente quando o colaborador realiza apenas a

395
910
retirada de um equipamento ao cliente para leva-lo a Matriz.
A OS PODERÁ passar por três estágios diferentes:
ABERTO: A OS estará “EM ABERTO” assim que for realizada a solicitação de retirada pelo
setor e aberta pela engenharia clínica.
PENDENTE: A partir do momento em for agendado uma data para ser retirado do
setor/cliente, deve-se alimentar a OS com essa informação e mudar o status para
“PENDENTE”. Caso ocorra algum imprevisto que impeça a execução da atividade, esta
informação deve ser adicionada no campo “Mão de Obra” e “Pendência” da OS.
status aparecerá como “ENCERRADO”
Ronda e Inspeção
Vistoria realizada periodicamente por um técnico a fim de inspecionar a integridade

física e teste de funcionamento dos equipamentos médicos.
Este procedimento é cadastrado de forma genérica no sistema e cabe ao gestor ou técnico
imprimir, executar e editar conforme necessidades específicas de cada setor.
ABERTO: A OS estará “EM ABERTO” assim que for gerada a no sistema para
execução por parte da engenharia clínica.
PENDENTE: Caso ocorra algum imprevisto que impeça a execução da atividade, esta
informação deve ser adicionada no campo “Pendência” da OS.
ENCERRADO: Durante a ronda/inspeção, o check list deve ser preenchido com as

informações pertinentes e em caso de não conformidade para algum equipamento solicita-se
a abertura de OS de manutenção corretiva.
396
911
Teste de Verificação Funcional (TVF)
Inspeção técnica periódica realizada pelo setor e Engenharia Clínica, objetivando

verificar o funcionamento de equipamentos médicos de forma metódica e periódica com a
finalidade de acompanhar o uso destes, conforme suas especificações estabelecidas pelo
fabricante.
Limpeza
É a remoção mecânica de sujidade. Realizada pela aplicação de energia mecânica

(fricção), química (soluções detergentes, desincrustantes ou enzimáticas) ou térmica de
acordo com as instruções fornecidas no manual de cada equipamento.
Condições Gerais do Equipamentos
Consiste na inspeção visual do equipamento, ou seja, verificação da integridade física

da carcaça, folgas, desgastes, botões, tela trincada e/ou arranhada, partes amassadas,
oxidações na pintura, entre outros.
Condições dos Acessórios
Consiste em conferir se todos os acessórios estão devidamente disponibilizados com

o equipamento, bem como se estes estão limpos, íntegros e em condições de uso.
Verificação do Estado de todas as Etiquetas
Deverá ser avaliada se todas as etiquetas pertinentes estão coladas no equipamento

e a integridade física das mesmas observando se todas as informações estão legíveis, se elas
não estão descolando e se estão coladas na posição padronizada.
TAG
É o código de identificação de engenharia clínica para equipamentos médicos ou

equipamentos padrões (analisadores e simuladores). O padrão interno da engenharia é
composto por três letras, um hífen e sete números (Exemplo: ABC-1234567). As três letras
397
912
fazem referência à Instituição, ao setor ou ao agrupamento de equipamento ao qual pertence.

Além do número da TAG, consta na etiqueta: Número de Série, Patrimônio, Nome do
Equipamento (Nome do Equipamento), Modelo, Setor.
Patrimônio
Geralmente o controle patrimonial envolve somente um código numérico ou

alfanumérico de modo sequencial e são fixados pelo setor responsável do próprio cliente, o
que torna difícil a identificação do equipamento e, consequentemente, compromete o controle
gerencial e por esse motivo a utilização da TAG.
Preventiva
Será realizada de acordo com uma etiqueta de manutenção preventiva que deve estar
preenchida com letra legível e fixada no equipamento.
A etiqueta possui 4 (quatro) campos para preenchimento, que são:
Serial: Informação que relacione a etiqueta ao equipamento, podendo ser substituído pelo
número de patrimônio ou TAG;
Técnico: Nome do colaborador Comprehense que realizou a intervenção;
Data: Data em que o serviço foi realizado;
Validade: Validade do serviço dentro dos prazos estabelecidos em contrato.
Calibração
Será realizada conforme uma etiqueta de calibração que deve estar preenchida com
letra legível e fixada no equipamento.
A etiqueta possui 3 (três) campos para preenchimento, que são:
Certificado: Número do certificado gerado após realização dos procedimentos de calibração;

398
913
TSE
Será realizado conforme uma etiqueta de calibração que deve estar preenchida com
letra legível e fixada no equipamento.
A etiqueta possui 3 (três) campos para preenchimento, que são:
Certificado: Número do certificado gerado após realização dos procedimentos de teste de

segurança elétrica;
Teste de Segurança Elétrica
As OSs deste tipo são geradas de forma automática para equipamento eletro-médicos
alimentados por eletricidade ou por uma fonte de energia interna (baterias) e que
frequentemente são fixados no paciente através de fios a fim de reduzir a possibilidade de
vazamento da corrente a partir do dispositivo.
Também devem ser abertas OS do tipo Teste de Segurança Elétrica todas as vezes que forem
realizadas corretivas em um eletro-médico.
ser concluída;
PENDENTE: Caso ocorra algum imprevisto que impeça a execução do TSE no prazo de 1
(um) mês, deve-se acrescentar uma justificativa ao campo “Pendência” incluindo uma
previsão para a execução do serviço.
ENCERRADO: Após finalização do serviço, o check list deve ser preenchido com os dados
399
914
obtidos durante o TSE e um certificado “Aprovado” ou “Reprovado” deverá ser gerado.
Teste de Avaliação
Solicitado pelo profissional afim de verificar um equipamento que não apresenta algum alerta,
sonoro ou visual, ou desvio de funcionamento (ruídos, superaquecimentos, entre outros), que
não necessariamente impeçam o funcionamento do EMH.
ABERTO: A OS estará “EM ABERTO” assim que for solicitada pelo setor
PENDENTE: Quando for agendado o atendimento ao setor ou caso ocorra algum imprevisto
que impeça a execução da atividade na data programada, deve-se atualizar o campo
“Pendência” da OS adicionando esta informação.
ENCERRADO: Após realizada a visita, a OS deve ser encerrada com a descrição detalhada
das medidas tomadas e em caso de não conformidade ou na necessidade de alguma
internvenção, solicita-se a abertura de OS de manutenção corretiva.
Treinamento
Utilizado em duas situações:
• Para treinamentos a serem ministrados pela equipe técnica para os colaboradores

assistenciais de saúde, de acordo com o cronograma ou quando solicitado pelo gestor
do setor. A depender da especificidade do equipamento, o treinamento pode ser
ministrado por empresa terceirizada.
• Para integração no momento da admissão de um novo colaborador e para os
treinamentos aos quais os colaboradores da Comprehense são submetidos
periodicamente.
Para esses, o agente multiplicador deverá elaborar um memorando, contendo: critérios

para treinamento, nível de conhecimento da equipe antes do treinamento, situação que
originou a necessidade do treinamento, melhorias esperadas e conteúdo abordado. O
400
915
instrutor deverá também solicitar aos colaboradores que participarem do treinamento que
assinem a lista de presença.
Para ambas as situações, imediatamente após o treinamento, o instrutor deverá entregar

para todos os colaboradores que participarem do treinamento a avaliação de treinamento para
a evolução do planejamento didático e aperfeiçoamento dos próximos treinamentos. Após 30
dias de treinamento o gestor do contrato, ou responsável, deverá realizar uma visita técnica e
solicitar que o formulário de Avaliacão de Eficacia de Treinamento seja preenchido. No caso
de a pontuação obtida ser < 9, deverá ser aplicado novamente o treinamento ao setor.
Validação
Como próprio nome sugere, refere-se a validar um processo, obtendo resultados

mediante a comprovações metrológicas. O processo de validação refere-se à verificação de
desempenho em um processo ou equipamento. Esses testes comprovam a validade, correção
ou concordância com padrões a fim de garantir a desinfecção ou esterilização dos materiais
hospitalares.
A validação completa do processo de esterilização do equipamento deve ser feita na

ocasião da instalação do equipamento ou se o equipamento for submetido a intervenção que
possa causar impacto ao seu processo. A requalificação (apenas Qualificação Térmica) deve
ser realizada anualmente (cada 12 meses) e é gerada automaticamente pelo sistema.
Esse processo é feito em equipamentos como: Autoclaves, Termodesinfectoras,
Estufas, entre outros.
Visita Técnica
Atividade realizada pelo gestor do contrato ou preposto, onde se caracteriza pela

observação de procedimentos técnicos, assistenciais e/ou gerenciais que não envolvam a
manipulação direta de materiais, equipamentos e atendimento ao paciente contrato a fim de
avaliar a qualidade dos serviços técnicos.
A periodicidade das visitas técnicas será definida entre as partes contratante e

contratada e serão firmadas na SLA.
401
916
Demais itens para abertura de OS Setor
Setor em que o equipamento estará localizado. Seguir modelo padronizado pela

qualidade.
Equipamento
Equipamento em que será feita a manutenção.
Para o cadastro de um novo equipamento deve-se modelo padronizado pela

qualidade.
Patrimônio
Número fornecido pelo controle patrimonial envolve somente um código numérico ou

alfanumérico de modo sequencial e são fixados pelo setor responsável do próprio gestor.
Número de série
Número fornecido pelo fabricante disponibilizado no próprio equipamento
Oficina
Nome da área técnica da unidade em questão. Sempre haverá uma única opção a ser
selecionada.
Complexidade
Equipamentos médicos podem ser divididos em três classes: ALTA, MÉDIA E BAIXA
complexidade.
Alta Complexidade
São equipamento que demandam técnicos qualificados e com treinamento especializado

pelo fabricante, sendo necessário conhecimentos técnicos de projeto de fabricação ou acesso
restrito pelo fabricante, como senhas, acessos remotos, etc
402
917
Enquadra-se nesta categoria: ventilador Pulmonar, Aparelhos de Anestesia, Ressonância

Magnética, Tomógrafos, ultrassom, entre outros.
Média Complexidade
São equipamentos que exigem um pessoal com formação básica e treinamento mais
adequado para execução do reparo.
Enquadram-se nesta categoria equipamentos do tipo: Incubadora, centrífuga, monitor

cardíaco, eletrocardiógrafo, eletroencefalógrafo, equipamento para hemodiálise, entre outros.
Baixa Complexidade
São equipamentos cuja complexidade dos circuitos eletrônicos e, ou mecânicos não

apresentam grande dificuldade para manutenção. Os recursos humanos não precisam ser
especializados em equipamento médicos e o treinamento que demandam é bastante simples.
Exemplos de equipamentos desta classe são: banho-maria, berço aquecido, estufa
esfigmomanômetro, balança mecânica, entre outros.
Abertura da OS
• Data em que a OS foi aberta no sistema.
Parada
• Data em que o serviço foi finalizado e o equipamento disponibilizado para o cliente.
Ocorrência
• Este item descreve a intervenção ou atividade executada, conforme descrito nas

Rotinas de trabalho deste manual. Deve-se procurar e selecionar a opção mais
condizente com o serviço a ser feito.
Mão de Obra
403
918
• Nome do colaborador que executou ou acompanhou a atividade.
Serviço Executado
• Descrição do serviço executado ou acompanhado por um colaborador da

Comprehense.
• Deve- se procurar e selecionar a opção mais próxima ao serviço executado.
Serviço Externo
• Em caso de serviço realizado por alguma empresa terceira deve-se selecionar o nome
da empresa.
Serviço
• Descrição do serviço executado por colaborador da empresa terceira. Deve-se

procurar e selecionar a opção mais próxima ao serviço executado.
Valor
• Valor da nota fiscal incluindo serviço e peça, quando aplicável.
Garantia
• Data da garantia do serviço.
Nota Fiscal
• Número da Nova fiscal.
Peça/Quantidade (QTD)
• Preencher este item quando for realizada a troca de uma peça. Deve-se procurar o
item que necessita ser trocado, quando aplicável) e a quantidade do mesmo.
404
919
Pendência
• Questão que impossibilita a execução da intervenção e encerramento da atividade.

• A pendência não deve ficar mais de 20 dias sem atualização para que os envolvidos
estejam cientes do andamento do processo.
• No sistema são listadas alguns dos possíveis motivos que fazem com que a atividade
não tenha sido concluída e consequentemente OS não tenha sido finalizada, essas
opções são apresentadas abaixo.
Responsável
• Nome do colaborador responsável pela atividade.
Reclamante
• Nome no reclamante
Observações
• Observações relevantes a serem feitas a respeito da ocorrência.
3. Metas estratégicas
As metas estratégicas representam os resultados a serem alcançados pela engenharia

clinica para atingir os objetivos propostos. Elas permitem um melhor controle do desempenho
da instituição, pois são observáveis, contêm prazos de execução e são quantificadas por meio
de indicadores.
4. Melhoria na qualidade
Atingir baixas taxas de retrabalho e altos níveis de disponibilidade de equipamento

como mostrado na Tabela 3.
Tabela 3 - Itens e metas de melhoria da qualidade

405
920
ITEM META
Retrabalho ≤ 5%
95% ≤ Disponibilidade do equipamento ≤

Disponibilidade do equipamento
99%
Notificações de Advertências 0
Para atingir os indicadores estabelecidos, faz-se uso do ciclo PDCA que consiste em uma
ferramenta da qualidade utilizada no controle de processos. Sua aplicação compõe de quatro
fases:
• P (plan: planejar): seleção de um processo, atividade ou máquina que necessite de
melhoria e elaboração de medidas claras e executáveis, sempre voltadas para
obtenção dos resultados esperados;
• D (do: fazer): implementação do plano elaborado e acompanhamento de seu
progresso;
• (check: verificar): análise dos resultados obtidos com a execução do plano e, se
necessário, reavaliação do plano;
• A (act: agir): caso tenha obtido sucesso, o novo processo é documentado e se
transforma em um novo padrão.
Satisfação
Atingir a excelência no nível de satisfação dos usuários quanto aos

serviços/infraestrutura oferecidos.
Tabela 4 - Item e meta para avaliação de satisfação do cliente
ITEM META
OSs avaliadas como Ótimo ≥ 90%

atendimento
406
921
Evidenciar no relatório mensal a taxa de satisfação de atendimento e elaboração de

planilha com justificativa para controle de reclamações do cliente.
Avaliação das ordens de serviço
Garantir o atendimento dentro dos índices estabelecidos de entre contratante e

contratado em SLA para todo o tipo de atendimento e ocorrência. Caso o cliente não possua
prazos estabelecidos se adotará as metas internas.
Tabela 5 - Prazos internos de atendimento da engenharia
ITEM META
Manutenção Corretivas Mensal 90% de resolutividade

(baixa e média complexidade)
Manutenções Preventivas 90% de resolutividade
Mensal
Calibração,TSE e Validação 90% de resolutividade
Térmica
1º atendimento até 2h
Gerar OS até 3h
Atualizar OS até 48h úteis
Cotação até 72h úteis
Tempo para encerramento de até 90 dias úteis OS
A avaliação do cumprimento dos prazos será realizada a partir dos indicadores de

gestão e de ordens de serviço que será descrito no item 11.
Fiscalização de contrato e o relatório proveniente deste item será utilizada como

evidência.
Qualificação e comprometimento da equipe
407
922
Garantir que todos os colaboradores que estejam no quadro de funcionários da equipe

tenham passado por treinamento do sistema informatizado, nos fluxos e nas rotinas internas
da empresa. Neste indicador também se mensura o nível de absenteísmo da equipe a fim de
monitorar o comprometimento da equipe.
Os resultados de absenteísmo devem ser monitorados pelo RH juntamente com a qualidade.
Educação continuada
Garantir que o programa de educação continuada, programa de treinamento que a

equipe técnica oferece a equipe assistencial de saúde, atinja os valos estabelecidos na SLA.
• Total de ordens de serviço abertas

• Total de ordens de serviço abertas por setor
• Total de ordens de serviço por tipo de manutenção
• Total de Ordens de serviço por centro de custo
• Manutenções corretivas abertas X fechadas
• Manutenções corretivas internas X externas
• Manutenções internas X externas em percentagem
• Ocorrência por ordem de serviço fechada em percentagem
• Conclusão do programa de manutenção em percentagem
• Saldo de quantidade de manutenções preventivas
• A engenharia clínica deverá assumir como meta atingir um índice de 90% de
resolutividade das manutenções preventivas mensais.
• Saldo de quantidade de manutenções calibrações
• Saldo de quantidade de manutenções corretivas
• Ordem de serviço pendente X aberta em percentagem
• Custo das ordens de serviço corretivas fechadas
• Custo das ordens de serviço preventivas fechadas
• Custo por processo
• Equipamentos que apresentam maior número de falhas
• Causas de parada de equipamentos
1. Gestão da manutenção
408
923
Indicadores de manutenção
Disponibilidade do equipamento
Tabela contendo dados do equipamento (TAG, Equipamento, Modelo, Fabricante,

Número de Série, Patrimônio), quantidade de OSs abertas para o equipamento no período
selecionado e disponibilidade do equipamento ordenado por disponibilidade decrescente em
percentagem.
Tempo médio entre Falhas
Tabela contendo dados do equipamento (TAG, Equipamento/Setor, Modelo,

Fabricante, Número de Série, Patrimônio), quantidade de OSs abertas para o equipamento
no período selecionado e tempo médio entre falhas ordenado de acordo com o número da
TAG
Tempo médio para Reparo

no período selecionado e tempo médio para reparo ordenado de acordo com o número da
TAG
Tempo médio de atendimento (OS aberta até Primeiro atendimento)

no período selecionado e tempo médio de atendimento ordenado em ordem alfabética de
acordo com o nome do equipamento
2. Desempenho da manutenção
Produtividade dos técnicos
409
924
Tabela contendo nome do colaborador, tipo de serviço realizado, local de execução e

horas trabalhadas pelo técnico em ordem alfabética de acordo com o nome do colaborador.
Total de OS pendente X OS aberta
Total de Manutenções Preventivas Fechadas por OS Fechadas
3. Custos da manutenção:
Manutenção por Centro de Custo Sintético
Lista contendo código do centro de custo, nome do centro de custo, quantidade de

OSs abertas, quantidade de OSs fechadas, horas técnicas, gastos com serviços externos,
gastos com materiais, gastos com contrato e gastos com mão de obra e gastos total.
Gráfico do Custo da Manutenção
Gráfico circular indicando a percentagem do orçamento total do período selecionado

gasta com cada centro de custo.
Custo da manutenção por equipamento
Lista contendo dados do equipamento (Equipamento, TAG, Número de Série,

Patrimônio), Número de OS, Custo, razão entre Número de OS e Custo e disponibilidade de
Equipamento ordenada de acordo com disponibilidade do equipamento.
4. Equipamentos
Relatório de Peças Utilizadas nos Equipamentos
Lista contendo os equipamentos nos quais foram feitos manutenção e o descritivo de

todas as peças utilizadas incluindo o número da OS, valor da peça, quantidade e total gasto
em peças no período selecionado.
410
925
5. Ordens de serviço Listagem das Ordens de Serviços
Lista contendo todos os números de OS, TAG, Equipamento/Setor (Cliente), Tipo de

Manutenção, Situação da OS, Data de Abertura e Data de Fechamento das OS abertas no
período selecionado.
Resumo dos Serviços Externos

Manutenção, Situação da OS, Data de Abertura e Data de Fechamento das OS abertas para
serviço de empresa terceira no período selecionado.
Ordem de Serviço Abertas para Manutenção Preventiva

realização de manutenção preventiva realizadas no período selecionado.
Ordem de Serviço Abertas para Manutenção Calibração

realização de calibrações realizadas no período selecionado.
6. Analise Critica de Indicadores
Justificativa para os tópicos que não estiverem em conformidade com a SLA.
Plano de Melhorias
Plano de ação a ser aplicado nos itens pontuados. Análise Crítica de Indicadores
incluindo um plano de ação a fim de solucionar os itens pontuados com não conformidades.
TERMO DE REFERÊNCIA DE ENGENHARIA CLÍNICA

411
926
DO OBJETO
A CONTRATADA, nos termos do presente instrumento, obriga-se a prestar serviços técnicos

especializados de engenharia clínica nos equipamentos de média e baixa complexidade,
utilizando software dedicado de gestão de manutenção, para realização de manutenções
preventivas e corretivas, com aplicação de peças e/ou acessórios e/ou serviços
especializados, calibrações e ensaios (segurança elétrica e específicos), treinamento de
operadores e apoio ao gerenciamento dos equipamentos instalados da CONTRATANTE,
atendendo os requisitos exigidos pela RDC/ANVISA nº 02 de 25/01/2010.
DA QUANTIDADE DE COLABORADORES
Qtd. de
Descrição do empregado(A)
Item empregados
1 Técnico de Equip. Médicos
2 Auxiliar Adm.
3 Engenheiro Clínico
DA LISTA DO ESTABELECIMENTO
O estabelecimento em questão da CONTRATANTE segue abaixo:
DA JUSTIFICATIVA
A CONTRATANTE possui um parque de equipamentos médico-hospitalares para

suportar a complexidade dos serviços prestados no cumprimento de seus objetivos. Desta
forma, a execução de serviço de gerenciamento e manutenção contínua e ininterrupta é
imprescindível para o funcionamento desse parque dentro dos padrões de segurança
estabelecidos por diversos organismos nacionais e internacionais e parâmetros definidos
pelos fabricantes, garantindo a qualidade, eficácia, efetividade e segurança dos serviços
prestados, minimizando riscos e custos intrínsecos,
buscando a maior economicidade, a rastreabilidade, a maior disponibilidade dos
412
927
equipamentos e o menor impacto ambiental possível.
Assim, faz-se necessário o apoio contínuo de uma empresa especializada de

engenharia clínica, composta de engenheiros clínicos, técnicos em equipamentos médico-
hospitalares e apoio administrativo, para melhor utilização desta estrutura tecnológica
instalados na unidade, tanto do ponto de vista de redução de custos quanto de exploração da
tecnologia instalada no quesito técnico, para oferecer suporte e melhorias ao parque
tecnológico instalado nas instituições, para atender todos os requisitos da RDC 02/2010 e
NBR 15943/2011 e amparo adequado a realização de procedimentos que envolvem
tecnologia com o objetivo final de contribuir para a melhoria direta no atendimento aos clientes.
Este tipo de serviço é comum e essencial em vários estabelecimentos assistenciais de saúde,
públicos e privados, do brasil e do mundo;
DOS BENEFÍCIOS DA CONTRATAÇÃO
Celeridade no reparo do parque de equipamentos médico-hospitalares, com aplicação

de peças, acessórios e serviços especializados quando necessário, reduzindo o tempo de
espera para realização de atendimento, consultas, exames e procedimentos ocasionados pela
indisponibilidade de equipamentos;
Apoio nos processos de auditoria/certificação de qualidade e nível de excelência

(ONA, Joint Commission, Canadian Health, ISO, etc.), tecnovigilância e gerenciamento de
riscos;
Maior qualidade e presteza no atendimento, provendo desta forma a satisfação e

segurança do usuário, agregando economia nos processos de trabalho;
Acompanhamento pleno de todos os serviços executados no parque;
Treinamento do corpo clínico para minimizar problemas com equipamentos;
Manutenção preventiva, calibração e teste de segurança elétrica de acordo com o

previsto pelo fabricante e determinado pelas normas que regem grupos de equipamentos
médico-hospitalares para garantir a confiabilidade dos diagnósticos e procedimentos médicos,
aumentando, assim, a segurança dos procedimentos e diminuindo os riscos envolvidos e
413
928
eventos adversos, com a emissão de certificados e/ou relatórios com padrões rastreáveis a
RBC - Rede Brasileira de Calibração;
Gestão informatizada do parque de equipamentos médico-hospitalares, possibilitando

uma melhor gestão e maior agilidade nas decisões;
Criação de indicadores gerenciais para monitorar os trabalhos de gestão de

equipamentos e viabilizar os ajustes necessários;
Criação de indicadores de custo para promover o controle efetivo e redução dos custos
na manutenção do parque;
Histórico de manutenção dos equipamentos, contemplando custos, de modo a

respaldar as decisões da diretoria quanto à incorporação tecnológica e descarte por
obsolescência;
Cumprimento à RDC/ANVISA nº 2, de 25 de janeiro de 2010, que determina a

rastreabilidade dos processos que envolvam tecnologias em saúde, bem como à ABNT NBR
15.943:2011, que dispõe sobre as diretrizes para um programa de gerenciamento de
equipamentos de infraestrutura de serviços de saúde e de equipamentos para a saúde.
DO ESCOPO DE ATIVIDADES
Levantamento, cadastramento, elaboração e manutenção, do cadastro e prontuário

dos equipamentos, bem como organização, rastreabilidade e atualização destes;
Elaboração de plano anual de manutenção programada;
Manutenção preventiva, calibração, ensaio de segurança elétrica, ensaios e testes

específicos dos equipamentos;
Rondas gerais e rondas setoriais;
Aplicação de peças, acessórios e serviços especializados, quando necessário;

Treinamento de usuários de Equipamentos Médico-Hospitalares e demais
414
929
profissionais indicados pela CONTRATANTE;
Gestão do Serviço via software dedicado de gestão de Engenharia Clínica;
Registro histórico, utilizando software dedicado de gestão de Engenharia Clínica, de

todas as intervenções técnicas nos equipamentos;
Apoio na criação de indicadores gerenciais para monitorar os trabalhos de gestão de

equipamentos, realizando o acompanhamento dos indicadores e criando planos de ação,
sempre que necessário, buscando viabilizar os ajustes necessários;
Apoio no Planejamento, Seleção e Aquisição de novos equipamentos;
Apoio na elaboração de especificações técnicas de equipamentos e/ou suas partes,

peças e acessórios;
Apoio em estudos de viabilidade técnica e econômica, para incorporação de novas

tecnologias, para pareceres de obsolescência tecnológica e para indicação de atualizações
etc., referentes à Equipamentos Médico-Hospitalares;
Emissão de laudos técnicos, quando necessário;
Apoio em processos de qualidade (ONA, ISO, Joint Commission etc.), tecnovigilância

e gerenciamento de riscos;
Apoio no gerenciamento do Parque de Equipamentos Médico-Hospitalares;
As verificações obrigatórias pelo INMETRO (através de seu órgão fiscalizador IPEM)

em equipamentos considerados de metrologia legal (balanças e esfigmomanômetros) terão
todos os custos envolvidos (frete e verificações) pela CONTRATANTE;
As manutenções corretivas não contêm peças exigindo então, orçamentos para a troca
dessas;
CRONOGRAMA DE IMPLANTAÇÃO
415
930
A CONTRATADA deverá seguir a seguinte agenda de atividades: Fase 1: 01º ao 15º

dia, a contar da assinatura do contrato;
Fase 2: 16º ao 30º dia; Fase 3: 31º ao 90º dia; Fase 4: 91º ao 180º dia;
Fase 5: a partir do 181º dia até o fim do contrato.
Tabela - Cronograma de Implantação das Atividades da CONTRATADA
Fase Fase Fase Fase Fase

Descrição das Atividades
1 2 3 4 5
Levantamento das necessidades e

1 condições de trabalho e apresentaçãoda
ferramenta de software
Adequação do espaço físico no CDMMM

2 para desenvolvimento dos serviços
contratados
Levantamento, Cadastramento (físico e

3 sistema) e Atualização inicial do
inventário de equipamentos
4 Execução da manutenção corretiva
Execução da manutenção preventiva,

5 calibração, qualificação e teste de
segurança elétrica
Execução do plano de gestão

6
tecnológica
Execução de programa de educação

7
continuada
Nota: este cronograma foi elaborado para que o funcionamento pleno das atividades seja
416
931
implantado e executado sem deficiências, porém, este cronograma pode ser readequado a
critério da CONTRATANTE em comum acordo com a CONTRATADA.
DO CADASTRO DE EQUIPAMENTOS MÉDICO-HOSPITALARES
A CONTRATADA deverá manter um cadastro atualizado do Parque de Equipamentos

Médico-Hospitalares da CONTRATANTE, em software dedicado de gestão de Engenharia
Clínica. Esse cadastro deverá conter no mínimo informações como código de identificação,
nomenclatura, situação, localização, marca, modelo, série, patrimônio, classificação, custo de
substituição, data de aquisição, data de instalação, cobertura de garantia ou contrato de
manutenção etc.;
Cada Equipamento Médico-Hospitalar deverá receber uma Etiqueta de Identificação,

com o seu respectivo código da Engenharia Clínica formado por até 10 dígitos, conforme
codificação definida pela CONTRATANTE;
A Etiqueta de Identificação dos EMH deverá ser fornecida, e substituída quando

necessário, pela CONTRATADA, devendo ser utilizada etiqueta autoadesiva, confeccionada
em material poliéster metalizado e que não danifique facilmente com a rotina de higienização
dos equipamentos, em formato retangular com bordas abauladas e com dimensões
aproximadas de largura (45 mm) e altura (15 mm);
DO SOFTWARE DE GESTÃO
A gestão do Serviço Técnico Especializado em Engenharia Clínica deverá,

obrigatoriamente, ser executada com o auxílio de ferramenta de software dedicado de gestão
de Engenharia Clínica;
O software deverá ser disponibilizado pela CONTRATADA, sem nenhum ônus

adicional para CONTRATANTE, durante todo o período de vigência do contrato;
O software deverá possuir sistema 100% Web e em interface intuitiva, sendo

executado inteiramente no navegador de Internet, e devendo ser totalmente compatível com
os navegadores Internet Explorer, Mozilla Firefox, Google Chrome e Safari, e com os sistemas
operacionais Windows e MacOS;
417
932
O software deverá possuir as seguintes funções mínimas:
• Cadastro de usuários para abertura de requisições de chamado no sistema, sem

limitação da quantidade de usuários cadastrados;
• Cadastro de setores da instituição de forma hierárquica, e vinculados a centros de
custo;
• Cadastro completo dos equipamentos com código de identificação, nomenclatura,
situação, localização, marca, modelo, série, patrimônio, classificação, custo de
substituição, data de aquisição, data de instalação, foto, cobertura de garantia ou
contrato de manutenção etc.;
• Controle de transferência de equipamentos entre setores/local distintos, com registro
de histórico;
• Permitir a gestão dos equipamentos pelo código de identificação, número de série e/ou
patrimônio;
• Permitir a abertura de Chamados por usuários dos setores, possibilitando a análise
dos chamados e a conversão destes em Ordens de Serviço, seja de forma automática
ou de forma manual;
• Permitir a priorização das Ordens de Serviço através da classificação dos
equipamentos;
• Permitir o cadastro de Ordens de Serviço tanto vinculadas a equipamentos como
também vinculadas a setores;
• Cadastro de peças e estoque, com baixa de peças automática através do lançamento
delas em Ordens de Serviço, incluindo ainda alerta para peças com quantitativo abaixo
do estoque mínimo pré-estabelecido;
• Cadastro de Ordem de Serviço com datas e horários do início/fim do atendimento e do
início/fim dos diversos serviços, peças, mão de obra, ocorrências, causa das
ocorrências, serviços e respectivos técnicos executores, prestadores de serviço,
responsável, pendências, custos de peças e/ou serviços, fotos etc.;
• Permitir a anexação de documentos (pdf, doc e/ou xls) e/ou fotos tanto no cadastro de
equipamentos como também no cadastro de Ordens de Serviço;
• Cadastro de Planos de Manutenção;
418
933
• Geração automática de Ordens de Serviço para intervenções cadastradas em Planos

de Manutenção, com alerta das Ordens de Serviço geradas;
• Cadastro de Contratos de Manutenção, e Garantias de Compra e/ou Serviço;
• Alertas para o vencimento de Contratos e/ou Garantias;
• Controle de entrada e saída de equipamentos;
• Permitir a pesquisa dos Equipamentos e/ou das Ordens de Serviço cadastradas,
através de diversos filtros tais como período, situação, equipamento, localidade,
contrato etc.;
• Cadastro de Manuais;
• Cadastro de especificações técnicas por tipo de equipamento;
É de inteira responsabilidade da CONTRATADA a capacitação dos usuários do

software, de acordo com o nível de acesso indicado.
Será disponibilizado um treinamento do Software, por vídeo conferência ou presencial,

ministrado pela equipe da CONTRATANTE;
O treinamento poderá ser repetido quantas vezes for necessário de acordo com
solicitação da CONTRATANTE com no mínimo 10 dias úteis de antecedências (duas
semanas úteis) à CONTRATADA;
A CONTRATADA agendará as datas dos treinamentos conforme exigência cumprida

do subitem 10.5.2;
Toda a base de dados do software será de propriedade da CONTRATADA, podendo

a CONTRATADA, ao final do contrato, exportar todos os dados à CONTRATANTE, em até 30
(trinta) dias corridos a contar a partir da data de fim de vigência do contrato, entregando à
CONTRATANTE, a base de dados, em formato digital, sendo no mínimo 01 (um) volume da
base de dados em mídia digital;
A CONTRATANTE, a seu critério e a qualquer tempo, poderá adquirir ou desenvolver

um software dedicado de gestão de Engenharia Clínica. Caso isto ocorra, a CONTRATANTE
deverá então prover todo o apoio necessário à CONTRATADA para viabilizar o fornecimento
da base de dados do software da CONTRATADA para o software adquirido ou desenvolvido
pela CONTRATANTE;
419
934
Não haverá a possibilidade do uso paralelo de ambos os softwares pelo período que
a CONTRATANTE demandar. A CONTRATADA continuará utilizando o software
originalmente contratado;
• Permitir que seja emitido mensalmente os seguintes indicadores de manutenção:

Tempo de atendimento médio dos chamados técnicos;
• Tempo médio de execução das manutenções corretivas; Tempo médio dispendido em
manutenções preventivas; Tempo médio entre falhas (chamados técnicos);
• Outros indicadores, à critério da CONTRATANTE, poderão ser solicitados. Deverá se
verificar a implementação desses no software com base na experiência dos
desenvolvedores;
• Poderá ser desenvolvido uma tela inicial de indicadores (denominada Dashboard) para
rápida visualização dos andamentos dos serviços prestados;
DA MANUTENÇÃO CORRETIVA
A manutenção corretiva é um conjunto de ações técnicas necessárias para

reestabelecer as condições normais de uso e operação do equipamento de acordo com o
manual do fabricante e normas/regulamentações nacionais/internacionais;
Os serviços envolvidos requerem conhecimento técnico profundo e/ou experiência de

execução pois o equipamento poderá ter seus parâmetros básicos de funcionamento, peças
e componentes alterados/danificados exigindo então, que um profissional habilitado possa
fazer sua correção;
A CONTRATADA será responsável pelo Atendimento Técnico de todo e qualquer

Chamado Técnico referente aos equipamentos de média e baixa complexidade da
CONTRATANTE;
Os Atendimentos Técnicos podem, a critério da CONTRATANTE, ser precedidos de

tentativa de diagnóstico/reparo pela Equipe da CONTRATANTE por intermédio de consulta
aos técnicos especialistas da CONTRATADA;
420
935
É facultado à CONTRATADA elaborar planos de manutenção e suporte que incluam

treinamento especializado para os locais de instalação dos equipamentos/conjuntos, visando
maximizar a eficiência das Consultas Técnicas, minimizar necessidade de Chamados
Técnicos etc., desde que tais treinamentos não impliquem ônus para a CONTRATANTE;
As peças e componentes necessárias para reestabelecer as condições normais de

funcionamento, deverão ser fornecidos pela CONTRATANTE mediante orçamentos
fornecidos pela CONTRATADA. É facultado a CONTRATANTE a aquisição dessas pela
CONTRATADA;
Para todo Atendimento Técnico deverá ser feito um Documento denominado Ordem
de Serviço (O.S.) cuja cópia deve ser entregue a CONTRATANTE, do qual conste no mínimo:
Data na qual a assistência técnica foi acionada, e das demais ações executadas;
Nomes dos responsáveis pelo chamado, pelo atendimento e pela comprovação do

restabelecimento de funcionamento, com as respectivas assinaturas destes;
Descrição do(s) equipamento(s) envolvido(s), inclusive com modelo, número de série

e outros códigos identificadores;
Descrição da(s) anormalidade(s) observada(s);
Providências tomadas, reparos efetuados e/ou peças substituídas ou que deverão ser
substituídas, com as respectivas datas de execução;
Resultado(s) do(s) teste(s) aplicado(s);
O status final do atendimento da assistência técnica que foi prestada.
A CONTRATADA será responsável pela execução de Manutenção Corretiva de Baixa

e Média complexidade no Parque de Equipamentos Médico-Hospitalares da CONTRATANTE,
que são caracterizadas por exigirem conhecimento do projeto de fabricação do Equipamento
Médico-Hospitalar e/ou exigirem conhecimento ou mão de obra especializada de fábrica, e/ou
a aplicação de peças e acessórios não disponíveis no mercado e/ou não é viável a
421
936
manutenção por limitação técnica e assim ofereça riscos à integridade do equipamento. É de

inteira responsabilidade da CONTRATANTE a eventual aquisição de peças e acessórios para
execução de Manutenção Corretiva de Baixa e Média complexidade, utilizando para isso o
descritivo das necessidades de peças, acessórios e serviços especializados apresentados
pela CONTRATADA;
Para a execução de Manutenção Corretiva de Alta Complexidade, que são

caracterizadas por exigirem conhecimento do projeto de fabricação do Equipamento Médico-
Hospitalar e/ou exigirem conhecimento ou mão de obra especializada de fábrica, e/ou a
aplicação de peças e acessórios não disponíveis no mercado e/ou não é viável a manutenção
por limitação técnica e assim ofereça riscos à integridade do equipamento. É de inteira
responsabilidade da CONTRATANTE a eventual aplicação de serviços especializados para
execução de Manutenção Corretiva de Alta complexidade, utilizando para isso o descritivo
das necessidades de peças, acessórios e serviços especializados apresentados pela
CONTRATADA;
Entende-se como equipamentos de alta complexidade: equipamentos de diagnóstico

por imagem (ultrassom, raio-x, tomógrafo, endoscópio flexível e suas variantes (naso- fibro,
colono etc.), mamógrafo, equipamento de densitometria óssea, ressonância magnética, arco-
cirúrgico para angiografia, ecocardiograma etc.), equipamentos da área de medicina
nuclear. É obrigação da CONTRATANTE questionar à
CONTRATADA quando em dúvida sobre a complexidade de determinado

equipamento.
ACOMPANHAMENTO DE SERVIÇOS TERCEIRIZADOS
A CONTRATADA deverá realizar o atendimento e acompanhamento de quaisquer

atividades executadas por terceiros e testes de funcionalidade em todos os equipamentos
relacionados como alta complexidade. Existindo a necessidade, a CONTRATANTE solicitará
à CONTRATADA que realize o primeiro atendimento, mesmo que o equipamento médico-
hospitalar, motivo da solicitação, esteja no período de garantia ou coberto por contrato de
manutenção ou comodato, para averiguação da necessidade de acionamento da empresa
prestadora do serviço.
Para o caso dos equipamentos disponíveis na instituição em caráter de cessão de
422
937
uso/comodato, locação ou empréstimo cuja responsabilidade de manutenção

preventiva/corretiva e calibração seja de terceiros, caberá a CONTRATADA o
acompanhamento, registro e apoio técnico aos agentes públicos responsáveis pela
fiscalização da execução do contrato, bem como o primeiro atendimento aos usuários.
DA APLICAÇÃO DE PEÇAS E/OU SERVIÇOS TERCEIRIZADOS
Sobre o conceito de peças subtende-se toda e qualquer peça, componente, acessório

e/ou material auxiliar, consumíveis ou não, necessários para reparar um Equipamento
Médico-Hospitalar e fazer com que este desempenhe a função para a qual foi concebido;
Sobre o conceito de serviços especializados subtende-se todo e qualquer serviço que

exigir conhecimento ou mão de obra especializada de fábrica, ou a substituição de peças não
disponíveis no mercado, necessários para reparar um EMH e fazer com que este desempenhe
a função para a qual foi concebido;
Para propiciar agilidade e rapidez nas manutenções dos equipamentos, será

disponibilizada à Contratada uma verba mensal (descrita no item 23. DO VALOR E DAS
CONDIÇÕES DE PAGAMENTO) de forma cumulativa, a ser utilizada mediante autorização
do fiscal, que será previamente depositada na conta corrente da CONTRATADA visando
aquisição de peças, insumos, materiais e execução serviços especializados necessários ao
perfeito funcionamento dos equipamentos e acessórios.
Esta verba Mensal engloba:
• Acessórios – por exemplo ECG, PNI, SPO2, etc.; Baterias; Kit’s de manutenção
preventiva;
• Calibrações e demais serviços especializados;
Visando a celeridade no processo de manutenção e antevendo-se a aplicação de algumas

peças ordinárias, a CONTRATANTE poderá indicar a CONTRATADA a necessidade de
antecipação da compra e/ou entrega destas peças ou acessórios para agilizar futuras
aplicações;
Deverão ser aplicadas e/ou antecipadas apenas peças ou acessórios novos, sendo
423
938
vedado o uso de peças recondicionadas, recicladas, enfim, provenientes de reutilização de

material já empregado, com exceção de eventuais casos formalmente autorizados pela
CONTRATANTE;
É de inteira responsabilidade da CONTRATANTE a garantia oferecida para qualquer peça

e/ou acessório e/ou serviço especializado fornecido e/ou adquirido diretamente por terceiros
(fabricantes, distribuidores etc.) sem utilizar a verba disponibilizada para a CONTRATADA
para execução de manutenção em seus equipamentos médico- hospitalares. A
CONTRATADA poderá assessorar a CONTRATANTE quando da necessidade do
acionamento dessas garantias. Essa garantia de, no máximo 03 (três) meses, inicia-se a
contar da data de entrega da peça ou acessório conforme disposto no item II, art. 26, seção
IV da Lei n° 8.078 de 1990 (CDC);
A CONTRATADA deverá auxiliar na elaboração de uma lista de peças, acessórios e

materiais de reposição para compor o estoque mínimo necessário para os equipamentos
médico-hospitalares cadastrados. Os itens (com suas especificações detalhadas) e as
quantidades dessa lista devem ser sugeridas pela CONTRATADA. Após a elaboração dessa
lista, a CONTRATADA deverá manter atualizado o estoque e enviar relatório mensal à
CONTRATANTE;
No caso da necessidade de aplicação de valores acima do definido, a Contratada

encaminhará à Administração da Contratante proposta de orçamento para que esta avalie
conjuntamente da possibilidade da aquisição das peças ou dos serviços propostos.
DA MANUTENÇÃO PREVENTIVA (CALIBRAÇÕES, ENSAIOS DE SEGURANÇA
ELÉTRICA, TESTES ESPECIFICOS, RONDAS GERAIS E SETORIAIS, INSPEÇÕES,
ASSESSORIAS, LAUDOS TÉCNICOS ETC.)
A manutenção preventiva é um conjunto de ações técnicas necessárias para a garantia

do desempenho, durabilidade e segurança dos equipamentos médico- hospitalares de acordo
com o manual do fabricante e normas/regulamentações nacionais/internacionais, consistindo
em correção de anormalidades, testes e calibrações se necessário;
No Plano Anual de Manutenção Programada, a Manutenção Preventiva, Calibração e

Teste de Segurança Elétrica do Parque de Equipamentos Médico-Hospitalares deverão,
agrupadas, ser compostas, sempre que aplicável, basicamente pelos seguintes
424
939
procedimentos:
Limpeza interna e externa do equipamento;
• Verificação da integridade física e funcional do equipamento; Troca de peças e

acessórios com vida útil vencida;
• Ajustes Físicos e Lubrificação geral; Testes de desempenho;
• Calibração do equipamento;
• Ajuste dos parâmetros, quando necessário;
• Troca da bateria de alimentação elétrica do equipamento; Verificação do IPEM e
colocação de selo do INMETRO (ANUAL); Teste de segurança elétrica (ANUAL);
A CONTRATADA deverá desenvolver e implantar um Plano Anual de Manutenção

Programada do Parque de Equipamentos Médico-Hospitalares da CONTRATANTE, de modo
a reduzir a incidência de Manutenção Corretiva, prevendo e evitando danos futuros,
observando falhas em estágios iniciais, e aumentando a confiabilidade e segurança do Parque
de EMH. Devendo o Plano Anual ser divulgado para os responsáveis de cada setor envolvido,
de modo que sejam disponibilizados os equipamentos quando no período programado;
As anormalidades detectadas durante a execução da manutenção preventiva deverão ser

imediatamente informadas à CONTRATANTE;
Os materiais de limpeza e lubrificação necessários para a execução dos serviços em geral

(fios, terminais, gaxetas, anéis e retentores - borrachas de vedação) deverão ser de
fornecimento da CONTRATADA;
A CONTRATADA deverá solicitar à CONTRATANTE as peças que julgar necessárias para

execução das Manutenções Preventivas até 30 dias antes da execução do serviço (de acordo
com 7.2.3 e 7.2.8);
A calibração será realizada nos equipamentos, quando aplicável, com periodicidade

máxima estabelecida pela Engenharia Clínica de 1 (um) ano. Caso a equipe da
CONTRATADA decida diminuir o prazo, a CONTRATANTE e o responsável do setor
envolvido serão avisados com antecedência mínima de 30 (trinta) dias. Deverá ser emitido
certificado de calibração com código de rastreabilidade;
425
940
Os aparelhos ou instrumentos utilizados nas calibrações devem possuir certificado de

calibração emitidos por laboratórios pertencentes à rede brasileira de calibração (RBC) ou
rastreáveis à RBC;
Os Certificados de Calibração devem estar em conformidade com a Norma ABNT NBR

IEC 17025:2005 e demais normas e/ou legislações aplicáveis. Deverão apresentar, no
mínimo, os padrões utilizados com suas respectivas rastreabilidades, os pontos de medição
“Set Point”, os valores das leituras realizadas, o valor da média das leituras, a incerteza
expandida “U” e o fator de abrangência “k” para cada ponto de aferição;
A verificação do IPEM, que é citado no item 7.2.9, refere-se às balanças e

esfigmomanômetros (mecânicos ou digitais). São serviços compulsórias (obrigatórios) e tem
validade máxima de 1 (um) ano salvo quando não é efetuado intervenções técnicas no
equipamento que requeiram selo de reparo, ou seja, tenham parâmetros de funcionamento
alterados. Esses serviços, para a CONTRATATE, são referendados pelas portarias 236
(balanças), 96 (esfigmom. digital) e 153 (esfigmom. mecânico).
Os custos do item acima além de possíveis fretes são de responsabilidade da

CONTRATANTE;
A execução de análise de segurança elétrica deverá ser realizada por profissionais

treinados e com a utilização de padrões (instrumentos de qualidade assegurada) e que
possuam certificados de calibração emitidos por laboratórios pertencentes à Rede Brasileira
de Calibração (RBC) ou ao menos, rastreáveis à RBC. Esses ensaios serão executados com
periodicidade máxima de 1 (um) ano conforme NBR IEC 60601-1 e suas partes específicas;
Deverá ser emitido pela CONTRATADA um relatório de ensaio de segurança elétrica

com assinatura do Engenheiro responsável pelo contrato (não necessariamente o
responsável técnico da CONTRATADA);
PLANEJAMENTO, SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE TECNOLOGIAS
A CONTRATADA deverá apresentar, anualmente, junto com o cadastro atualizado de

equipamentos, ou sempre que solicitado pela CONTRATANTE, um Planejamento Estratégico
426
941
em relação aos equipamentos médicos da CONTRATANTE. Este planejamento deve

demonstrar a situação desses equipamentos em contraste com a necessidade de
aparelhagem existente para atendimento às demandas reais e previstas. O planejamento
deve sugerir estratégias de novas aquisições, substituição de equipamentos obsoletos,
remanejamento e manutenção dos equipamentos, visando satisfazer as referidas demandas
da melhor forma.
Estabelecer e documentar em procedimentos escritos, em conjunto com a

CONTRATANTE, um fluxo para incorporação tecnológica, que deverá contemplar, no mínimo,
as seguintes atividades:
Definição de critérios para a seleção de equipamentos; Avaliação de necessidades

clínicas;
Elaboração de especificações técnicas de equipamentos;
Definição de condições de entrega e exigências a serem solicitadas nos processos de

compra;
Busca mercadológica;
Confecção de pareceres técnicos;
Acompanhamento de instalações e testes de funcionamento; Acompanhamento do

ciclo de vida dos equipamentos;
Nos processos de renovação de tecnologias (processo de substituição de item

existente por outro de igual ou melhor desempenho), a CONTRATADA, após a identificação
da necessidade de renovação, deverá realizar uma avaliação dos fatores envolvidos com os
representantes da CONTRATANTE com base, mas não se limitando, aos critérios abaixo
relacionados:
Cenário
Resumir o porquê da proposta foi encaminhada (alinhamento com a missão do

427
942
Hospital).
Descrever se o equipamento proposto é de substituição ou é adição aos

procedimentos existentes.
Identificar os atores e partes envolvidas no processo.
Definir ou identificar fonte de recursos financeiros para aquisição. Equipamento

Proposto
Descrever o nome e características principais do equipamento proposto.
Informar o objetivo principal do equipamento (promoção de saúde; prevenção;

diagnóstico; rastreamento; reabilitação).
Identificar os motivos de implantação: redução no tempo, aumento de produtividade, redução
de custos, redução de riscos, exigência legal, padrão de mercado ou expectativa dos usuários.
Identificar a população-alvo para uso do equipamento e/ou possíveis contraindicações.
Recursos Mínimos Necessários
Se pertinente, informar a categoria profissional e a capacitação mínima necessária

para uso do equipamento de forma ideal.
Identificar quem fará a capacitação, treinamento e certificação necessária.
Identificar que recursos serão necessários para desativação dos equipamentos que
serão substituídos.
Alternativas Disponíveis
Descrever as alternativas existentes e disponíveis com a mesma finalidade e

população-alvo do equipamento proposto.
Os equipamentos e materiais já deverão ter sido aprovados e registrados pela Agência

Nacional de Vigilância Sanitária.
Impacto Econômico
428
943
Identificar se a incorporação torna obrigatória a aquisição de suprimentos ou

fornecedores exclusivos.
Comparar com o preço de equipamentos alternativos ou substitutivos.
Avaliar se a introdução do equipamento modifica os ganhos em outros procedimentos

ou departamentos.
Avaliar se a introdução do equipamento modifica o custo total, tornando sua indicação

mais ou menos atrativa.
Avaliar se é desejável uma análise econômica formal: custo-efetividade / custo-

utilidade / custo-benefício.
RECEBIMENTO, VERIFICAÇÃO, ACEITAÇÃO E INSTALAÇÃO DE EQUIPAMENTOS
A cada novo equipamento adquirido pela CONTRATANTE, a CONTRATADA deverá

realizar os procedimentos de recebimento, instalação e testes de aceitação, inserindo as
informações no software de gestão de equipamentos.
O processo deverá contemplar: o recebimento dos equipamentos, a verificação da

integridade de embalagem de modo a garantir que o equipamento não sofreu avaria no
transporte, a verificação da compatibilidade da ordem de compra com nota fiscal de entrega
para afirmar que o item entregue está de acordo com o solicitado, testes funcionais no
equipamento e instalação deste no setor de destino, conforme manual do fabricante.
Quando aplicável, realizar a abertura das embalagens e checar a presença e a

integridade de todos os itens (equipamento, acessórios e manuais). Para equipamentos de
alta complexidade, acompanhar a instalação do equipamento pelo fornecedor checando todos
os itens acima citados.
A CONTRATADA deverá desenvolver e manter procedimento que assegure que os

equipamentos sejam avaliados antes de seu primeiro uso, por meio dos ensaios de aceitação.
Quando aplicável, os ensaios deverão ser realizados pelo fornecedor do equipamento, com
429
944
devido acompanhamento da CONTRATADA.
Deverão fazer parte do ensaio de aceitação: atividades realizadas durante inspeção,

responsável pela execução do serviço, requisitos de ensaio determinados pelo fabricante
(quando informados), parecer técnico que evidencie a segurança e desempenho do
equipamento e, quando aplicável, comissionamento de infraestrutura. As não conformidades
apuradas deverão implicar na não aceitação do equipamento, devendo essas serem
imediatamente registradas e encaminhadas à CONTRATANTE.
DO CONTROLE DE ENTRADA/SAÍDA E TRANSPORTE DE EQUIPAMENTOS
A CONTRATADA deverá apoiar a CONTRATANTE na elaboração de processos de

controle de entrada/saída de equipamentos, de acessórios e de materiais médico-
hospitalares;
Sempre que necessário, a CONTRATADA deverá providenciar a remoção,

deslocamento e o transporte de equipamentos de pequeno e médio porte (peso igual ou
inferior a 200,0 kg) de um setor a outro, visando dar maior agilidade no processo de instalação,
descarte, calibração, qualificação ou manutenção dos aparelhos desde que a
CONTRATANTE disponibilize mecanismos que corroborem para o transporte tais como:
carrinhos de transporte, elevadores de serviço etc. Quanto aos equipamentos de grande
porte, a CONTRATADA prestará toda a assessoria para a contratação de transportadora
especializada, se esta for necessária, para a remoção e transporte do equipamento ao novo
setor ou localidade em que este será instalado, descartado, calibrado, qualificado ou
reparado;
A CONTRATADA deverá elaborar procedimento escrito com critério para registro

documentado e em software de todas as transferências realizadas. O histórico da
transferência deve ficar registrado no registro histórico do equipamento, indicando o período,
informando a data (dia/mês/ano) de entrada e saída em que o equipamento esteve alocado
em cada setor;
DOS INDICADORES E DESEMPENHO DA GESTÃO DO PARQUE DE EQUIPAMENTOS
A CONTRATADA deverá apresentar, mensalmente ou sempre que solicitado, relatório

430
945
técnico, conforme modelo a ser definido pela CONTRATANTE, com a apresentação dos itens
sugeridos abaixo:
Quantitativo de ordens de serviço corretivas e preventivas no período;
Gráfico de tendência indicando o percentual de manutenções preventivas realizadas x

planejadas, com análise de resultados;
Gráfico de tendência indicando o percentual de manutenções corretivas realizadas x

solicitadas, com análise de resultados;
Quantitativo de calibrações, testes elétricos e qualificações realizadas x planejados;
Pendências, as razões de sua existência e as que dependam de solução por parte das
CONTRATADA e CONTRATANTE;
Tempo de atendimento médio dos chamados técnicos; Tempo médio de execução das
manutenções corretivas; Tempo médio dispendido em manutenções preventivas; Tempo
médio entre falhas (chamados técnicos);
Outras considerações pertinentes aos serviços executados, incluindo falha em

infraestrutura física;
Atividades gerenciais realizadas ou programadas;
Problemas operacionais para realizar as atividades do contrato;
Apresentação de dados referentes aos indicadores de monitoramento do processo,

definidos e no padrão estabelecido pela CONTRATANTE;
O sistema deverá permitir a emissão de relatórios como: Ordens de Serviço por setor
(ou centro de custos); Ordens de Serviço por tipo do serviço executado; Ordens de Serviço
por período;
Ordens de Serviço por equipamento; Ordens de Serviço por técnico; Ordens de

431
946
Serviço pendentes; Ordens de Serviço encerradas;
Custo de manutenção por equipamento;
Custo de manutenção por custo de aquisição (por equipamentos);
Custo de manutenção por setor (ou centro de custos); Custo de manutenção por
período;
A CONTRATADA manterá cópia dos relatórios mensais de que trata o item anterior,
arquivados por um período não inferior a 24 (vinte e quatro) meses, a contar da data de
emissão dele;
A CONTRATADA deverá manter histórico documentado dos problemas e incidentes

relacionados aos eventos adversos causados, ou potencialmente causados, por falhas dos
equipamentos. Deverá existir evidência da ação tomada (encaminhamento da ação para o
Setor de Engenharia Clínica, com o intuito de que essa notifique à administração, órgão
sanitário competente ou fornecedor, quando pertinente).
Todos os registros históricos, pertinentes aos equipamentos, deverão ser arquivados

pelo tempo em que o aparelho estiver em operação pela CONTRATANTE, acrescido de, pelo
menos, 02 (dois) anos.
A CONTRATADA deverá auxiliar no desenvolvimento e na implantação de um

processo de melhoria de desempenho quanto ao gerenciamento do parque de equipamentos
médico-assistenciais.
A CONTRATADA deverá auxiliar na implantação de um processo que vise assegurar

a integridade e o armazenamento dos equipamentos médico-assistenciais, respeitando as
condições ambientais de cada produto. Para garantir a segurança patrimonial, a
CONTRATADA deverá sinalizar à CONTRATANTE no caso de equipamentos armazenados
de forma inadequada. No que tange à identificação do equipamento, a CONTRATADA deverá
implementar modelos de rotulagem, que indique claramente a situação do produto (se em
manutenção, se reprovado em ensaio de aceitação, se liberado para uso etc.).
432
947
DESATIVAÇÃO E DESCARTE DE EQUIPAMENTOS
A CONTRATADA deverá estabelecer e documentar critérios para o descarte,

alienação ou desativação dos equipamentos médico-assistenciais. Deverá ser gerado laudo
de desativação para cada equipamento que necessite ser desativado, com no mínimo as
seguintes informações técnicas: identificação do equipamento (série, patrimônio, marca,
modelo e foto real), data, motivo e responsável pela desativação.
A decisão para realizar a desativação deverá ser, obrigatoriamente, baseada em

análise técnica e financeira (custos envolvidos), devendo o laudo ser submetido e assinado
pelo gestor local do equipamento (setor fim) e pelo Engenheiro Clínico da CONTRATADA e
pela CONTRATANTE de modo que possa ser decidido com maior rapidez e menor sobrecarga
da CONTRATANTE.
A necessidade de desativação de um equipamento deve possuir uma ou mais das

razões descritas a seguir:
Obsolescência do equipamento, podendo ser substituído por outro com desempenho

superior ou com custo de operação/manutenção menor;
Alterações nos padrões de tratamento médico que exigem tecnologia distinta;
Fatores de segurança que resultam em aumento do risco para operadores ou

pacientes;
Materiais e peças de reposição pararam de ser fornecidos ou se tornaram

indisponíveis no mercado;
Alterações em exigências de legislações e normas, desde que estas sejam citadas.
Os equipamentos desativados deverão estar separados e devidamente identificados

quanto a sua condição e destino. A sugestão da definição quanto à destinação pós- alienação
de um equipamento será orientada pela CONTRATADA.
A aprovação da desativação de um equipamento será encaminhada ao Setor de Patrimônio

433
948
da CONTRATANTE, que se encarregará dos procedimentos administrativos do descarte.
DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE
Fornecer uma área física com, no mínimo, as seguintes características: Área de

aproximadamente 20 m²; 6 (seis) pontos de energia 127V; 6 (seis) pontos de energia 220V; 2
(dois) pontos de ar comprimido; 2 (dois) pontos de oxigênio (O2); 2 (duas) bancadas técnicas
com cadeiras; 1 (um) ponto de internet;
Exigir o cumprimento de todas as obrigações assumidas pela Contratada, de acordo

com as cláusulas contratuais e os termos de sua proposta;
Exercer o acompanhamento e a fiscalização dos serviços, por intermédio de seu

representante legal especialmente designado, anotando em registro próprio as falhas
detectadas, indicando dia, mês e ano, bem como o nome dos empregados da CONTRATADA
eventualmente envolvidos, e encaminhando os apontamentos ao representante legal da
CONTRATADA para as providências cabíveis;
Notificar a Contratada por escrito da ocorrência de eventuais imperfeições no curso da

execução dos serviços, fixando prazo para a sua correção;
Pagar à CONTRATADA o valor resultante da prestação do serviço, no prazo e

condições estabelecidas neste contrato;
Não praticar atos de ingerência na administração da CONTRATADA, tais como:
Exercer o poder de mando sobre os empregados da CONTRATADA, devendo

reportar-se somente aos prepostos ou responsáveis por ela indicados, exceto quando o objeto
da contratação previr o atendimento direto, tais como nos serviços de recepção e apoio ao
usuário;
Direcionar a contratação de pessoas para trabalhar nas empresas Contratadas;
Promover ou aceitar o desvio de funções dos trabalhadores da Contratada, mediante

a utilização destes em atividades distintas daquelas previstas no objeto da contratação e em
434
949
relação à função específica para a qual o trabalhador foi contratado;
Fornecer por escrito as informações necessárias para o desenvolvimento dos serviços

objeto do contrato;
Arquivar, entre outros documentos, projetos, especificações técnicas, orçamentos,

termos de recebimento, contratos e aditamentos, relatórios de inspeções técnicas, ordens de
serviço após o recebimento do serviço e notificações expedidas;
Assegurar que o ambiente de trabalho, inclusive seus equipamentos e instalações,

apresentem condições adequadas ao cumprimento, pela CONTRATADA, das normas de
segurança e saúde no trabalho, quando o serviço for executado em suas dependências, ou
em local por ela designado;
Registrar as deficiências porventura existentes na execução dos serviços, comunicado

a CONTRATADA para a imediata correção, sem prejuízo da aplicação das penalidades
previstas;
Garantir o livre acesso dos funcionários da CONTRATADA, desde que devidamente

identificados, nas dependências onde se encontrar instalados os equipamentos;
Promover a organização técnica e administrativa dos serviços, de modo a conduzi- los

eficaz e eficientemente, de acordo com os documentos e especificações que integram este
contrato, no prazo determinado;
Avisar a CONTRATADA sobre acréscimos na quantidade de equipamentos de cada

um de seus estabelecimentos.
O valor mensal por estabelecimento é individual;
Caso haja um acréscimo na quantidade de equipamentos estabelecida pelo método

descrito no item 5 deste Contrato, o valor mensal dos meses subsequentes, para esse
determinado estabelecimento, será repactuado.
DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA

435
950
Executar os serviços conforme especificações deste contrato e de sua proposta, com

a alocação dos empregados necessários ao perfeito cumprimento das cláusulas contratuais,
além de fornecer os materiais e equipamentos, ferramentas e utensílios necessários, na
qualidade especificadas neste contrato e em sua proposta;
Reparar, corrigir, remover ou substituir, às suas expensas, no total ou em parte, no

prazo fixado pelo fiscal do contrato, os serviços efetuados em que se verificarem vícios,
defeitos ou incorreções resultantes da execução ou dos materiais empregados;
Utilizar empregados habilitados e com conhecimentos básicos dos serviços a serem

executados, em conformidade com as normas e determinações em vigor;
Disponibilizar à Contratante os empregados devidamente uniformizados e

identificados por meio de crachá, além de provê-los com os Equipamentos de Proteção
Individual - EPI, quando for o caso;
Fornecer os uniformes a serem utilizados por seus empregados, conforme disposto

neste contrato, sem repassar quaisquer custos a estes;
Instruir seus empregados quanto à necessidade de acatar as Normas Internas da

CONTRATANTE;
Instruir seus empregados a respeito das atividades a serem desempenhadas,

alertando-os a não executar atividades não abrangidas pelo contrato;
Relatar à Contratante toda e qualquer irregularidade verificada no decorrer da

prestação dos serviços;
Não permitir a utilização de qualquer trabalho do menor de dezesseis anos, exceto na

condição de aprendiz para os maiores de quatorze anos; nem permitir a utilização do trabalho
do menor de dezoito anos em trabalho noturno, perigoso ou insalubre;
Manter durante toda a vigência do contrato, em compatibilidade com as obrigações

assumidas, todas as condições de habilitação e qualificação exigidas no presente contrato;
436
951
Guardar sigilo sobre todas as informações obtidas em decorrência do cumprimento do

contrato;
Comunicar à CONTRATANTE, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, qualquer

ocorrência anormal ou acidente que se verifique no local dos serviços;
Prestar todo esclarecimento ou informação solicitada pela Contratante ou por seus

prepostos, garantindo-lhes o acesso, a qualquer tempo, ao local onde estão sendo prestados
os trabalhos, bem como aos documentos relativos à execução do serviço;
Paralisar, por determinação da Contratante, qualquer atividade que não esteja sendo
executada de acordo com a boa técnica ou que ponha em risco a segurança de pessoas ou
bens de terceiros;
Promover a organização técnica e administrativa dos serviços, de modo a conduzi- los

eficaz e eficientemente, de acordo com os documentos e especificações que integram este
contrato, no prazo determinado;
Submeter previamente, por escrito, à Contratante, para análise e aprovação, qualquer

mudança no método de execução do serviço que fuja das especificações constantes deste
contrato;
Cumprir, além dos postulados legais vigentes de âmbito federal, estadual ou municipal,
as normas de segurança da Contratante;
Apresentar, ao início do contrato, um descritivo de contatos chave contendo telefone(s)

e e-mail(s) para contato e abertura de chamados técnicos e a relação nominal dos seus
empregados envolvidos na execução do contrato com suas respectivas funções (preposto,
responsável técnico, técnico, administrativo etc.).
Devendo entregar novo documento sempre que ocorrer alteração destas informações;
Providenciar, conforme o Art. 3 da Resolução nº 1025/2009 do CONFEA, o registro no

CREA da ART - Anotação de Responsabilidade Técnica relativa ao serviço objeto deste
437
952
Termo de Referência, tendo como responsável técnico no mínimo 01 (um) Engenheiro, com
Registro Profissional no Conselho Regional de Engenharia e Agronomia - CREA, e detentor
de CAT - Certidão de Acervo Técnico emitida pelo CREA que comprove a experiência deste
na Prestação de Serviço com as seguintes características mínimas: Engenharia Clínica, com
Gestão de Manutenção Corretiva e Preventiva, com Calibração e Teste de Segurança
Elétrica, em Parque de Equipamentos Médico-Hospitalares;
Providenciar, sempre que necessário, conforme o Art. 10 da Resolução nº 1025/2009

do CONFEA:
O registro no CREA da ART Complementar que, vinculada a ART inicial, complementa

os dados anotados nos seguintes casos:
For realizada alteração contratual que ampliar o objeto, o valor do contrato ou a

atividade técnica contratada, ou prorrogar o prazo de execução;
Houver a necessidade de detalhar as atividades técnicas, desde que não impliquem a

modificação da caracterização do objeto ou da atividade técnica contratada.
O registro no CREA da ART de Substituição que, vinculada a ART inicial, substitui os

dados anotados nos casos em que:
Houver a necessidade de corrigir dados que impliquem a modificação da

caracterização do objeto ou da atividade técnica contratada;
Houver a necessidade de corrigir erro de preenchimento de ART.
Providenciar, sempre que necessário, conforme o Art. 12 da Resolução nº 1025/2009

do CONFEA, o registro no CREA de nova ART, vinculada a ART inicial, nos seguintes casos:
Aditivo contratual;
Substituição de Responsável Técnico.
Responder pelo sigilo de todas as informações que tiver acesso em decorrência da

438
953
prestação de serviços, abrangendo documentação, comunicações e quaisquer outras;
A CONTRATADA será responsável pelos danos causados diretamente a

CONTRATANTE ou a terceiros, decorrentes de sua culpa ou dolo na execução deste contrato,
não excluindo ou reduzindo essa responsabilidade a fiscalização ou o acompanhamento da
CONTRATADA;
DAS EXCLUSÕES
• Não fazem parte do escopo deste contrato os seguintes segmentos: Elevadores;

• Cozinha hospitalar e tubulações de gases de cozinha; Caldeiras;
• Lavanderia; Costura e rouparia;
• Manutenção predial (elétrica, hidráulica, vapor, alvenaria); Gerador de energia elétrica;
• Frota de veículos;
• Sistema de geração, distribuição e tubulações de gases medicinais, incluindo
fluxômetros e válvulas reguladoras de pressão;
• Serviços elétricos e manutenção de aparelhos que não estejam relacionados aos
equipamentos médico-hospitalares, como eletrodomésticos, sistemas e aparelhos de
ar condicionado e de informática, por exemplo;
• Mobiliários em geral.
DA SEGURANÇA DO TRABALHO
A CONTRATADA deve obedecer, em seu trabalho, as determinações da Lei nº 6514

de 22/12/77 que altera o Capítulo V Título II, regulamento pela Portaria 3124 de 08/06/78 do
Ministério do Trabalho, e as suas Normas Regulamentadoras e os Procedimentos Básicos,
aplicáveis a execução específica das tarefas, conforme segue:
Os funcionários de sua responsabilidade, envolvidos nos trabalhos descriminados no

Contrato, deverão estar uniformizados, com roupas profissionais e, portanto, cartões
individuais de identificação (Crachás);
Certifica-se de que a equipe de funcionários sob sua responsabilidade possui todos os

equipamentos de segurança necessários ao serviço e exige o seu uso;
Transmitir-lhes claramente as Normas de Segurança aplicáveis, dedicando especial
439
954
consideração à execução de tarefas fora da rotina;
Somente será permitido o transporte de pessoal através de veículos próprios para esse
fim;
Instruir e esclarecer a seus funcionários sobre as medidas de segurança e precauções

relativas às peculiaridades dos serviços;
Fazer cumprir as normas de segurança do trabalho;
Designar somente pessoal devidamente habilitado para a execução de cada tarefa;
Manter-se a par das alterações introduzidas nas normas de segurança do trabalho

transmitindo-as a seus subordinados;
Estudar as causas dos acidentes e incidentes e fazer cumprir as medidas que possam
evitar a sua repetição;
Relacionar-se continuamente com o Órgão responsável pela Segurança do Trabalho,

objetivando identificar meios para aumentar o nível de segurança do trabalho.
DO VALOR E DAS CONDIÇÕES DE PAGAMENTO
A CONTRATADA receberá o valor total de R$ 200.000,00 (Duzentos Mil Reais) por

mês pelos serviços prestados incluindo os R$ 45.000,00 (Quarenta e Cinco Mil Reais) de
peças - objeto deste contrato;
No valor acima estão incluídas todas as despesas ordinárias diretas e indiretas

decorrentes da execução do objeto, inclusive tributos e/ou impostos, encargos sociais,
trabalhistas, previdenciários, fiscais e comerciais incidentes, taxa de administração, frete,
seguro e outros necessários ao cumprimento integral do objeto da contratação.
O pagamento será efetuado pela Contratante no prazo de até 30 (trinta) dias corridos,
contados do recebimento da Nota Fiscal ou Fatura ou Boleto Bancário;
Em caso de inadimplemento por parte da CONTRATANTE, a CONTRATADA aplicará
440
955
multa de 2% do valor inadimplido bem como cessará a execução do objeto até que o
pagamento seja executado;
DO REAJUSTE DE PREÇOS
Os preços são fixos e irreajustáveis no prazo de 12 (doze) meses contados da data de

início do contrato;
Visando à constante melhoria dos processos e maior disponibilidade de uso das

instalações e equipamentos, a CONTRATANTE poderá, a qualquer tempo, modificar as
rotinas ou a periodicidade dos serviços, desde que não afete os custos no limite legal de 25%
do valor global do contrato, por TERMO ADITIVO.
Após o prazo do item acima, os preços contratados sofrerão reajuste após o interregno
de um ano, aplicando-se o índice IPCA. Caso o índice não esteja disponível no prazo em
questão pelo Banco Central Brasileiro, poderá se utilizar um intervalo com até dois meses
anteriores da vigência do contrato, perfazendo 1 (ano), para efeito de cálculo aproximado do
reajuste;
A CONTRATADA deverá demonstrar o memorial de cálculo empregado do item acima.

Para facilitar o entendimento pela CONTRATANTE, a CONTRATADA poderá emitir o cálculo
efetuado pela Calculadora do Cidadão fornecida pelo Banco Central Brasileiro em seu site
oficial;
Caso o índice estabelecido para reajustamento venha a ser extinto ou de qualquer

forma não possa mais ser utilizado, as partes elegerão, em substituição, novo índice para
reajustamento por meio de termo aditivo;
DA VIGÊNCIA DO CONTRATO
O prazo de vigência do contrato será de 12 meses a contar de sua assinatura;
O contrato poderá ser rescindido, por qualquer uma das partes, a qualquer tempo,
desde que uma parte dê ciência a outra de sua intenção com aviso prévio de, no mínimo, 30
(trinta) dias.
441
956
DO FORO
É eleito o Foro da Seção Judiciária de xxxxxxxxxxxx - Justiça Federal para dirimir os

litígios que decorrerem da execução deste Contrato que não possam ser compostos pela
conciliação.
Para firmeza e validade do pactuado, o presente Contrato foi lavrado em duas (duas)
vias de igual teor, que, depois de lido e achado em ordem, vai assinado pelos contraentes e
por duas testemunhas.
ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA NORMAS DE FUNCIONAMENTO
As unidades que enviam as amostras, esfregaços, biópsias ou peças cirúrgicas devem

dispor de meios especiais para a remessa adequada dos materiais a serem examinados,
devidamente fixados e acondicionados.
FIXAÇÃO
É pré-requisito a fixação dos esfregaços, biópsias ou pecas cirúrgicas, visando à

preservação da estrutura celular e conservação dos detalhes, com um mínimo de distorção e
evitando artefatos.
Quando os esfregaços apresentarem defeitos de fixação, por exemplo, dessecados, a

correção deve ser feita seguindo as orientações abaixo:
• Colocar a lâmina em um recipiente contendo glicerina e água destilada, durante 3

minutos; a seguir, banhar em álcool a 95% e em água, por 15 minutos e, finalmente,
fixar em álcool a 95%, por 10 minutos. Encaminhar para a coloração.
As soluções empregadas com essa finalidade recebem o nome de “fixadores”, e sua

escolha depende do material a ser examinado, do que se pretende estudar e da técnica de
coloração a ser utilizada.
PARA OS EXAMES CITOPATOLÓGICOS

442
957
• Álcool absoluto ou álcool a 95%;

• Carbowax, solução de polietileno-glicol em álcool a 95%, sob a forma líquida, para
• uso em “gotas”;
• CARBOWAX 4.000;
• Carbowax. 50 g;
• Álcool a 95% 950 mL.
Misturar e agitar vigorosamente.
Existe o preparado, em gotas ou spray, chamado “Citospray” ou “Procito”.
Quando usado em forma de spray, deve ser aplicado a uma distância de 15 cm dos
esfregaços.
Recomenda-se que:
• A fixação seja realizada de forma rápida e apropriada, a fim de evitar a distorção celular
e perda de afinidade tintorial. O tempo de fixação varia,em média, de 10 a 60 minutos.
Entretanto, a amostra poderá permanecer na solução fixadora durante alguns dias ou
mesmo semanas;
• Os fixadores sejam filtrados e renovados periodicamente;
• Se evite a evaporização;
• Se use, de preferência, álcool metílico ou etílico;
• Os esfregaços fiquem totalmente imersos no recipiente que contém as soluções
• fixadoras;
• Quando os esfregaços apresentarem defeito de fixação, por exemplo, dessecados, a
correção deve ser feita seguindo as orientações abaixo:
• Colocar a lâmina em um recipiente contendo glicerina e água destilada, durante 3
minutos; a seguir, banhar em álcool a 95% e em água, por 15 minutos e, finalmente,
fixar em álcool a 95%, por 10 minutos. Encaminhar para a coloração.
PARA OS EXAMES HISTOPATOLÓGICOS

A solução fixadora de rotina para a histopatologia, fragmento tecidual e peça cirúrgica
443
958
é o formol a 10%. A amostra deve ser, imediatamente após sua retirada, submersa em
recipiente contendo o líquido fixador. O tempo médio de fixação é de 8 a 48 horas, variando
de acordo com o índice de fixação. Em geral, recomenda-se que as amostras com 1 mm de
espessura permaneçam 8 horas no fixador.
RECEPÇÃO DAS AMOSTRAS
O material recebido no laboratório deve ser imediatamente checado, com especial ênfase:
• Na identificação do material e correção da requisição, verificando-se o correto

preenchimento dos itens: proveniência, natureza, dados clínicos e tipo(s) do(s)
exame(s) solicitado(s);
• Nos aspectos qualitativos das amostras: fixação, espessura, distribuição
• homogênea, presença de sangue etc.;
• Nos aspectos quantitativos: número de lâminas e ou fragmentos, suficiência do
material;
• No registro do material recebido, em livro apropriado do laboratório.
Observação:
As amostras que não atenderem os requisitos acima, devem ser rejeitadas com as
notificações necessárias a cada caso.
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS CITOPATOLOGIA
As amostras são processadas segundo a técnica de Papanicolau:
• Álcool etílico a 80%;

• Álcool etílico a 70% – 6 a 8 imersões em cada recipiente;
• Água destilada – 20 a 30 segundos (até a água escorrer naturalmente da lâmina);
• Hematoxilina de Harris – 1 a 3 minutos (corante nuclear);
• Água - remover o excesso do corante.
• Solução saturada de Carbonato de lítio;
444
959
• Solução de HCI a 1% – 6 a 8 imersões em cada recipiente;

• Água corrente – 6 minutos;
• Orange G 6 - 1 minuto e 30 segundos;
• Álcool etílico a 95% – 1 minuto;
• EA-36;
• Xilol – 1 minuto;
• Montagem das Lâminas.
Outra opção é a técnica de Shorr “modificada”:

• Água destilada – 20 a 30 segundos (até a água escorrer naturalmente da lâmina);
TÉCNICA DE COLORAÇÃO
A técnica de coloração rotineira é a de HE (Hematoxilina-Eosina). A lâmina após a

montagem e identificação deve ser submetida ao seguinte processo:
• Água destilada – 6 a 8 minutos;

• Hematoxilina – 10 minutos;
• Água – remoção do excesso de corante;
• Solução de HCI a 1% – 6 a 8 imersões;
445
960
• Água corrente (controle da coloração núcleo/microscópio);

• Eosina – 1 a 2 minutos;
• Álcool etílico a 95% – 6 a 8 imersões;
• Xilol;
• Xilol;
• Xilol – montagem.
Recomenda-se, em alguns casos, colorações especiais, para o tal patologista deverá,

por ocasião da macroscopia, fazer essa indicação.
Após o processo de coloração, em qualquer uma das técnicas, as lâminas são

enxugadas em papel-filtro, imersas no Xilol, clarificadas e diafanizadas. Procede-se a
montagem utilizando bálsamo do Canadá ou similar e Xilol.
Etiquetar com o número do registro do laboratório, após a conferencia da preparação

com a requisição do caso.
DIAGNÓSTICO
O escrutínio, exame inicial, atento e minucioso, constitui uma das atribuições do

citotécnico. Após a terminada essa leitura, as preparações são encaminhadas para o
diagnóstico final, sob a responsabilidade do citopatologista. Procede-se, então, a expedição
dos resultados, arquivo dos relatórios e das lâminas.
Sistemática de leitura de exames cito-histopatológicos:
• Verificar as condições do microscópio (fonte de luz, diafragma etc.);

• Checar a preparação citológica com a requisição correspondente. Deve-se dar ênfase
especial ao registro, identificação, idade, natureza e condições da preparação;
• Iniciar a leitura global com a objetiva de pequeno aumento, observando a qualidade
• da coloração e a distribuição do material a ser examinado;
• Em seguida, fazer uso da objetiva e iniciar a leitura de todos os campos, partindo da
parte mais alta da preparação, à esquerda, e correndo com a lâmina no sentido
horizontal ou vertical.
446
961
RESULTADOS CITO-HISTOPATOLÓGICOS CITOPATOLOGIA
O diagnóstico emitido além de garantir a precisão dos resultados deve obedecer a

determinados critérios que possibilitem um tratamento estatístico.
Diversas classificações foram e vêm sendo propostas para o citodiagnóstico.
A de Papanicolaou (1941/43), por exemplo, fundamentou-se nos achados citológicos

negativos, positivos e, em alguns casos, inconclusivos.
O desenvolvimento da citologia impulsionou a citopatologia no sentido da emissão de

conclusões mais precisas e detalhadas. Um estudo sobre relatórios citológicos, publicado em
editorial pela Acta Cytologica (1964), afirmava que os diagnósticos conclusivos obedecem de
modo geral um dos sistemas de informação: descritivo, rubricas de Papanicolaou ou em
grupos, negativo suspeito e positivo.
A adoção da classificação de Papanicolau e de outras não é referendada pela

OPS/OMS nem pela Academia Internacional de Citologia. Prevalece o acordo mundial da
unificação de diagnóstico com o uso de nomenclatura que se preste ao correlacionamento
com a histologia.
Nenhum trabalho científico de divulgação internacional é aceito para a publicação se

não obedecer a esse critério uniforme de diagnóstico.
Em 1985, na revisão do manual que orienta as ações de controle do câncer cérvico-

uterino, a OPS/OMS recomendava a utilização, sempre que possível, da associação entre o
diagnóstico descritivo e o de “neoplasia intra-epitelial cervical”, em graus l, II e III, de acordo
com o potencial evolutivo da lesão. Atualmente, utiliza-se classificação de Bethesda para
patologia cervical.
O diagnóstico inadequado ou insatisfatório deve ser assinalado, bem como as

alterações inflamatórias de processo reparativo, resposta celular indicativa de agressão virai,
de fungos, parasitas etc.
MICROBIOLOGIA VAGINAL
447
962
Em relação à microbiologia vaginal, é possível diagnosticar a flora pela técnica de

coloração de Papanicolaou. Para os resultados, sugere-se seguir a orientação da Academia
Internacional da Citologia:
I. Lactobacilos:
a) com citólise;
b) sem citólise.
II. Mista:
a) Lactobacilos e bactérias.
III. Bacteriana cocóide:
IV. Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis/Corinebacterium);
V. Leptotrix vaginalis;
VI. Trichomonas vaginalis;
VII. Chlamydia trhachomatis;
VIII. Fungos;
IX. Vírus;
X. Achados raros;
XI. Inconclusivo.
HISTOPATOLOGIA
Observação:
É obrigatório o registro de informações quanto à diferenciação celular e invasão
vascular.
448
963
ARQUIVO
O laboratório deve dispor, em sua estrutura física, de uma área adequada ao

funcionamento do arquivo dos relatórios e das preparações citohistopatológicas.
É cada vez mais crescente a aplicação dos recursos da informática nos diversos
setores laboratoriais
.
I. O sistema de código utilizado deve seguir rigorosamente a nomenclatura internacional
adotada para o resultado cito-histopatológico. Em relação aos resultados de citopatologia
geral, essa codificação é fundamentada em dados de topografia e morfologia, como ocorre
com a histopatologia.
Em relação à citopatologia ginecológica, e conveniente que os diagnósticos sejam

apresentados segundo a descamação do local anatômico, assim:
• vagina e cérvix – diagnóstico neoplásico, microbiológico e hormonal;

• corpo uterino e endométrio – citologia hormonal e neoplásica;
• mama – se for por “imprint”, punção e ou descarga papilar (espontânea ou
• provocada).
PROCEDIMENTOS PARA ARQUIVO DE RELATÓRIO E PREPARAÇÕES DAS LÂMINAS
De modo geral, recomenda-se que sejam guardadas por 20 anos de acordo as

recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia, em ordem crescente.
DOS RELATÓRIOS
Os cartões são abertos por número de ordem, registro da cliente, número do exame
no laboratório, procedência da cliente, nome, idade e observações. Os laudos emitidos pelos
médicos são assinados, enviados para o prontuário e arquivo no setor.
449
964
COLETA DE SANGUE PELO CATETER
Preferencialmente usar via distal (cateter de duplo lúmen);
Realizar desinfecção da via com álcool a 70% ou clorexidina alcoólica; Infundir SF

0,9% suficiente para lavar a extensão do cateter;
Desprezar os 3 primeiros mL de sangue e com uma nova seringa fazer a coleta; Coletar
volume necessário.
COLETA DE SANGUE (EXAMES DE COAGULAÇÃO).
Preparo do paciente
Jejum de 4 horas. Não ter feito exercícios físicos antes da coleta do material. Repouso
de 20 minutos antes da coleta. Evitar o uso de Heparina por 2 dias e de anticoagulante oral
por 2 semanas. Atenção: se o paciente estiver tomando anticoagulante oral ou Heparina por
orientação médica, não suspender a medicação. Colher o material e anotar na ficha. A
conduta de suspender a medicação deve ser avaliada e autorizada pelo médico responsável
pelo paciente.
Coleta
O garroteamento não pode ser prolongado (não mais que 1 minuto). A punção deve
ser feita a menos traumática possível.
Colher o material utilizando técnica do duplo tubo ou da dupla seringa (o material do
1º tubo ou seringa não será utilizado para os testes de coagulação).
Coleta com o sistema Vacutainer: utilizar para os testes de coagulação o material colhido a
partir do 2º tubo.
Coleta com seringa: utilizar para os testes de coagulação o material a partir da 2ª

seringa. Para colocar o sangue no tubo após a coleta, desconectar a agulha da seringa, deixar
o sangue escorrer lenta e cuidadosamente pela parede sem causar turbilhonamento.
Homogeneizar o sangue com o anticoagulante imediatamente após a retirada do

450
965
Vacutainer do suporte, inverter cuidadosamente o tubo 5 vezes. Não agitar. Desprezar a

agulha, sem reencapá-la, na caixa para perfurocortantes mais próxima, evitando transitar com
agulhas nas mãos.
URINA DE 12 HORAS:
No momento em que iniciar a coleta, esvaziar a bexiga. Não colher esse material.
Marcar bem esse horário (por exemplo: 07:00 horas).
Começar a coleta com a segunda urina do dia. Colher todas as urinas das 12 horas
seguintes, a partir do horário em que foi desprezada a primeira urina.(Por exemplo: das 07:00
às 19:00 horas).
A urina deverá ser colhida nos frascos fornecidos pelo laboratório ou em frascos de
água mineral. Ao completar às 12 horas, não guardar mais nenhuma urina no frasco.
Marcar nos frascos os horários: inicial e final da coleta, identificação do paciente e

exame a ser realizado.
Observação: Para pacientes internados descer a urina em frascos de 6 horas até completar
o período pedido pelo médico. Só descer o pedido para cadastro ao término da coleta
solicitado pelo médico (12 horas ou 24 horas).
URINA DE 24 HORAS:
No dia em que iniciar a coleta, ao levantar-se pela manhã, esvaziar a bexiga. Não
colher essa urina. Marcar bem a hora em que essa urina foi desprezada (exemplo: 07:00
horas).
Começar a coleta com a segunda urina do dia. A partir desse momento, colher toda a
urina e guardar nos frascos fornecidos pelo laboratório ou em garrafa de água mineral.
Terminar a coleta com a primeira urina do dia seguinte, de preferência no mesmo

horário em que desprezou a primeira urina no dia anterior (07:00 horas, como no exemplo).
Caso a coleta da última urina não coincida com o horário urina desprezada no dia anterior,
451
966
haverá uma tolerância de uma hora. Assim, se a primeira urina foi desprezada às 07:00 horas,
a última poderá ser colhida no horário entre 06:00 e 08:00 horas.
Ao concluir a coleta não guardar mais nenhuma urina nesse frasco. Marcar nos frascos
os horários: inicial e final da coleta, identificação do paciente e exame a ser realizado.
Observação: Para pacientes internados descer a urina em frascos de 6 horas até completar o
período pedido pelo médico, caso não tenha geladeira no andar. Só descer o pedido para
cadastro ao término da coleta solicitado pelo médico (12 horas ou 24 horas).
FEZES:
Utilizar recipiente coletor universal. Colher preferencialmente no período da manhã,

evitar contaminação por urina, água, gordura ou outros elementos e manter refrigerada até
chegar ao laboratório.
Não usar laxantes ou leite de magnésia para obtenção das fezes. Encaminhar o mais
rápido para o laboratório.
Não ter usado: - antiparasitários e antibióticos (3 semanas) - antidiarreicos e anti-

inflamatórios (72 horas)
452
967
MANUAL DE COLETA ESPECIAL PARA

LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA
453
968
INTRODUÇÃO
O material coletado deve ser representativo do processo infeccioso investigado,

devendo ser escolhido o melhor sítio da lesão, evitando contaminação com as áreas
adjacentes.
A coleta e o transporte inadequados podem ocasionar falhas no isolamento do agente

etiológico e favorecer o desenvolvimento da flora contaminante, induzindo a um tratamento
não apropriado. Portanto, procedimentos adequados de coleta devem ser adotados para
evitar o isolamento de um “falso” agente etiológico, resultando numa orientação terapêutica
inadequada.
O profissional responsável pela coleta será também responsável por identificar de

forma legível e correta o material a ser encaminhado ao laboratório de microbiologia.
Na amostra devem estar identificados:
• Nome e registro do paciente.

• Data de nascimento, caso o paciente seja de ambulatório. Leito ou ambulatório e
especialidade.
• Material colhido e local de onde foi colhido.
• Data, hora e quem realizou a coleta no pedido médico.
ASPECTOS BÁSICOS DA COLETA, SEGURANÇA E DO TRANSPORTE DE AMOSTRA.
Quem coleta o material deve ser devidamente treinado e periodicamente reciclado

nesta atividade.
Deve saber que o material deverá ser destinado, o mais brevemente possível, ao
laboratório.
Considerações gerais da coleta microbiológica:
• Colher antes do início do antimicrobiano, sempre que possível. Instruir claramente o

paciente sobre o procedimento.
454
969
• Observar a antissepsia na coleta de todos os materiais clínicos.
• Colher do local onde o microrganismo suspeito tenha maior probabilidade de ser

isolado.
• Quantidade suficiente de material deve ser coletada para permitir uma completa
análise microbiológica.
Considerações de segurança:
• Utilizar as barreiras de proteção necessárias a cada procedimento. Toda amostra deve

ser tratada como potencialmente patogênica. Usar frascos e meios de transporte
apropriados.
• Não manusear a amostra em trânsito.
• Não contaminar a superfície externa do frasco de coleta e verificar se ele está
firmemente vedado (caso ocorram respingos ou contaminação na parte externa do
frasco, limpar com álcool 70%).
• Não contaminar a requisição médica que acompanha o material. As amostras deverão
ser transportadas na maleta de transporte.
• profissional que transporta o material deverá usar luvas de procedimento. Identificar
claramente a amostra coletada, com todos os dados necessários. Colocar a
identificação no frasco de coleta e nunca na tampa ou sobre rótulos. Encaminhar os
materiais imediatamente ao laboratório.
Transporte das Amostras:
• Consultar o laboratório para verificar a disponibilidade dos meios de transporte.

Transportar as amostras IMEDIATAMENTE ao laboratório para:
• Assegurar a sobrevivência e isolamento do microrganismo, pois o laboratório de
microbiologia trabalha basicamente em função da viabilidade dos microrganismos;
• Evitar erros de interpretação nas culturas quantitativas, principalmente urina e lavado
bronco-alveolar.
CRITÉRIOS PARA REJEIÇÃO DE AMOSTRAS CLÍNICAS.
455
970
O recebimento criterioso das amostras clínicas pelo laboratório de microbiologia

garante uma melhor correlação clínico/laboratorial.
O microbiologista ou responsável pela rotina deverá verificar se a amostra está
apropriadamente identificada, se a quantidade de material é suficiente e observar o aspecto
da amostra - purulento, límpido, hemorrágico e o tempo de estabilidade da amostra.
Principais erros de identificação:
• Discrepância entre a identificação da amostra e o pedido médico.

• Falta de identificação da amostra.
• Origem da amostra ou tipo de amostra não identificada.
• Teste a ser realizado não especificado.
Amostras Inadequadas:
• Material clínico recebido em solução de fixação (formalina).

• Escarro para cultura de anaeróbios.
• Ponta de cateter em meio de transporte ou tubo para coleta sanguínea ou imerso em
líquido.
• Urina contaminada com fezes ou fezes contaminada com urina. Ponta de cateter de
Foley.
• Material conservado inadequadamente com relação à temperatura (urinas colhidas há
mais de 24horas, que ficaram guardadas em geladeira, ou colhidas há mais de duas
horas, sem refrigeração).
Frascos não estéreis:
• Presença de vazamentos, frascos quebrados ou sem tampa, com contaminação na

superfície externa.
• Swab único com múltiplas requisições de testes microbiológicos. Swab seco.
• Amostras com as características acima descritas são inadequadas e demandam um
456edico456 prévio com o 456edico solicitante para melhores esclarecimentos.
COLETA DE HEMOCULTURAS TÉCNICAS DE COLETA
456
971
Lavar as mãos e utilizar luvas estéreis;

Preparar o material, dispor a etiqueta de identificação no frasco, anotando o nome do
paciente, leito, data, hora e local de coleta (sítio anatômico), imediatamente ao procedimento.
Atenção: Não colar a etiqueta de identificação sobre o código de barras do frasco.
457
972

ABEAS - Proposta T - Cnica Edital Do Processo Publico de Sele - o N - 001-2022 ABEAS Parte 1

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ABEAS - Proposta T - Cnica Edital Do Processo Publico de Sele - o N - 001-2022 ABEAS Parte 1

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28/03/2022 16:59 ProMail WebMail :: Proposta Técnica Edital do Processo Publico de Seleção nº 001/2022 parte 1

Assunto Proposta Técnica Edital do Processo Publico de Seleção nº

PROPOSTA TÉCNICA AMAPÁ COM ANEXOS 27 03 2022 oficial_parte 1..pdf(~14 MB)

Comissão Especial de seleção

Segue em anexo parte 01

062 99295 6101

Plano de Trabalho para o gerenciamento, a operacionalização e execução dos serviços de

3.6 Gestão da assistência ........................................................................................... 43

4.3.1 Apresentação de manual de protocolos operacionais padrão assistenciais e

8 Política de recursos .................................................................................................... 500

gerenciamento e operacionalização das Clínicas Médica e Cirúrgica do Hospital de

nas especialidades de clínica médica, cardiologia, trauma-ortopedia, nefrologia, psiquiatria e

A entidade vencedora deverá locar espaços administrativos necessários para o apoio ao

1.5 Projetos especiais e novas especialidades de atendimento

A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH deverá atender a Lei nº 9431, de 6 de

1.8 Serviços auxiliares de diagnose e terapia

Quadro 1 – exames mínimos de análise laboratorial

1.9 Custo estimado

1.10 Metas de produção

(m) Comissão de Segurança do Paciente

Clínica médica 41 39 1.170

Clínica cirúrgica 41 39 1.170

Análises Clínicas 6.200

Radiologia (RAIO X) 200

PROCEDIMENTOS MULTIPROFISSIONAIS ESTIMATIVA

Serviço Social 1.500

1.10.2.2 Premissas gerais utilizadas na definição do plano de metas de produção

3 Proposta de modelo gerencial

FIGURA 1- CADEIA DE VALOR

• SIPOC (Suppliers, Inputs, Process, Outputs e Customers) – Fornecedores, Entradas,

• Designar para a administração direta da Unidade profissional com experiência em

• Assessorar a Unidade na contabilização de todos os fatos contábeis ocorridos no

FIGURA 3 - MODELO CONCEITUAL DE GOVERNANÇA

MODELO ASSISTENCIAL ACOLHIMENTO (“PLAN”)

A prescrição médica e de enfermagem representa a correta execução dessas fases e propicia

macroprocesso do modelo assistencial assentado na excelência de execução de cada uma

Apresentações exclusivas on-line.

• Estabelecer planos de ações para adoção do Programa Nacional de Segurança do

FIGURA 4 - NÚCLEO DA QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE

GERENCIAMENTO DOS RISCOS:

• Falha na segurança medicamentosa;

fora do serviço. Devem fornecer informações confiáveis a respeito das características do

3.5.2 ONA - Organização Nacional de Acreditação

O processo de acreditação é um dos procedimentos mais usuais de avaliação do nível de

Seguramente a ONA representa uma das consagradas modalidades de reconhecimento

Principais vantagens da acreditação

TABELA 2 - PLANO DE AÇÃO

PLANO DE AÇÃO - SETORIAL

Título: Projeto Certificação ONA Unidade/Serviço:

Levantar Perfil epidemiológico Levantamento dos A definir

Criar Identidade Sala de Levantamento dos pontos A definir

Implantar um programa de A definir

Implementar o protocolo de A definir

Reforçar toda padronização A definir

Aplicar Treinamento de NQSP Sala de A definir

Monitorar os planos de ação A definir

Oficina com Diretores e A definir

Implantar sistemática de Assegurar a sistemática A definir

Implementar o protocolo de Validar a sistematizaçãode A definir

Elaborar o Plano de Ação A definir

Implantar sistemática para Formalizar A definir

Implantar sistemática com Implementação e Sistematizar lógica de A definir

Estabelecer critérios e Apresentar sistemática aos A definir