QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

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 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 3
2 SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS .................................................................... 7
3 SATISFAÇÃO DOS PROFISSIONAIS ........................................................... 9
4 AS SISTEMÁTICAS DE “QUALIDADE” NA ÁREA DA SAÚDE COMO
MODELO DE GESTÃO ................................................................................... 11
5 CBA – CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS E
SERVIÇOS DE SAÚDE ................................................................................... 16
6 VANTAGENS E BENEFÍCIOS PARA A INSTITUIÇÃO ............................... 19
7 MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR – MBAH........ 22
8 CERTIFICAÇÃO ........................................................................................... 24
8.1 Certificação ISO – International Organization for Standardization ...... 24
9 CQH – COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR ................... 26
10 PNGS – PRÊMIO NACIONAL DE GESTÃO EM SAÚDE .......................... 27
11 PRINCÍPIOS DE GESTÃO DE QUALIDADE NAS DIRETRIZES ISO ....... 28
12 FERRAMENTAS DA QUALIDADE E SUAS APLICABILIDADES ............. 29
12.1 Fluxograma ............................................................................................. 31
12.2 Cartas de controle .................................................................................. 31
12.3 Diagrama de Ishikawa ............................................................................ 32
12.4 Folha de verificação ............................................................................... 33
12.5 Histograma.............................................................................................. 33
6- Diagrama de Dispersão ............................................................................. 34
12.6 Diagrama de Pareto ................................................................................ 35
13 NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE .............................................. 37
ENCERRAMENTO ........................................................................................... 43
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 44
1 INTRODUÇÃO

A qualidade não é um tema novo, visto que sempre foi almejada pelas
organizações e desde os primórdios da humanidade o homem vem
aperfeiçoando técnicas para aprimorar seu trabalho e os consumidores sempre
tiveram o cuidado de inspecionar os bens e os serviços os quais teriam acesso.
No final do século XVIII e início do século XIX já havia preocupação com
a qualidade, entretanto os processos de produção eram escassos e estavam
vinculados aos artesãos que, com suas produções em pequena escala, eram
os responsáveis pela confecção e pela qualidade do produto fabricado. Na
década de 20, iniciou-se a produção em massa e inevitavelmente os problemas
sobre qualidade. Neste período, Taylor, através dos fundamentos da
Administração Científica, criou o sistema de inspeção e a função do inspetor ou
supervisor, responsável pela qualidade dos produtos, mantendo-os
semelhantes e uniformes. Porém, a inspeção de todas as peças
confeccionadas tornava os procedimentos lentos e dispendiosos tanto para o
produtor quanto para os clientes. Nos anos 30 e 40 teve início o controle
estatístico da qualidade através de um grupo de pesquisadores liderados por
Walter Shewhart, responsável em desenvolver técnicas de controle do
processo produtivo que permitiram reduzir o número de peças imperfeitas ou
fora de especificação, além de desenvolver técnicas de inspeção por
amostragem. Entre 1950 e 1960 passou a existir a preocupação com a garantia
da qualidade, originando uma nova filosofia gerencial baseada no
desenvolvimento, ampliando os conceitos de controle e inspeção da qualidade
e agregando os fatores humanos aos técnicos. A qualidade ganha um
significado mais amplo, excedendo a qualidade do produto e o
comprometimento de todos os membros da organização passa ser
indispensável. A gestão da qualidade total (GQT) ou, na língua inglesa, Total
Quality Management (TQM) surgiu no final da década de 70, com a introdução
de produtos japoneses de alta qualidade e menor preço nos Estados Unidos,
levando grandes empresas a adotarem uma nova filosofia de qualidade - a
qualidade total, tendo como objetivo a melhoria dos produtos ou serviços,

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através do aprimoramento do trabalho nos diversos setores da organização. Na
GQT a qualidade não é apenas um aspecto do produto ou responsabilidade
apenas de um departamento específico, além disso, a ênfase está na
valorização dos clientes e na sua satisfação, como fator de preservação e
ampliação da participação no mercado . Nas décadas de 80 e 90 houve um
avanço no desenvolvimento de ações pela busca da qualidade, devido à
preocupação com os custos de produção, incorporação do conceito da
satisfação do cliente, acirrada concorrência do mercado, clientes cada vez mais
exigentes e amparados pela criação de leis e códigos de defesa do
consumidor. Neste período iniciou-se a aplicação dos programas de qualidade
originando as certificações ISO (International Organization for Standardization),
que incorporam rigorosos parâmetros de avaliação do desempenho de uma
empresa e vinculam, de acordo com a classificação da organização avaliada, a
possibilidade de obter maior volume de recursos e expansão do mercado . No
Brasil, a qualidade na área da saúde surgiu nos anos 70, tendo como
parâmetro da qualidade as decisões, habilidades e competências da equipe
médica. Entretanto na década de 90, dado o processo de redemocratização do
país e do surgimento de movimentos de luta pelos direitos sociais e do acesso
a políticas públicas de saúde, as pesquisas de satisfação dos usuários se
tornaram mais habituais, constituindo-se em um fator importante no processo
de planejamento da qualidade na área de saúde.
Durante os últimos anos, o setor de saúde passou por profundas
mudanças e reordenamento das ações do atendimento, o que justifica a
demora em incorporar as práticas para a garantia da qualidade nos serviços.
A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) está diretamente
relacionada com a tomada de responsabilidade por parte do Estado,
apresentando como princípios doutrinários a equidade, a universalidade e a
integralidade e como princípios organizativos a descentralização, a
regionalização e o controle social. Assim, todo cidadão tem direito à vida, a
serviços de saúde eficientes e à assistência de qualidade. Na teoria, o SUS
proporciona aos usuários um serviço de saúde com qualidade e de fácil
acesso, entretanto, não é de hoje que o SUS vem sendo atacado devido às

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mutilações ocorridas nas suas características fundamentais: a universalidade, a
integralidade e a garantia da saúde como direito do cidadão. A saúde ao se
tornar um direito teve seu acesso ampliado a toda a população, mas
permanece a questão da qualidade dos serviços prestados, uma vez que o
sistema público de saúde no Brasil é precário e a busca pela qualidade se faz
necessária diante das profundas desigualdades sociais, péssimas condições
de vida e de saúde da população, má alocação dos recursos, a ineficiência, os
custos crescentes e a desigualdade nas condições de acesso dos usuários.
Não alheia aos acontecimentos, a imprensa exibe constantemente a falência
do sistema público de saúde, sua ineficácia e ineficiência podem ser
observadas nas imensas filas e nos atendimentos em macas espalhadas pelos
corredores. Atualmente, a procura por qualidade nos serviços de saúde se faz
presente principalmente no setor privado, onde o alvo é a otimização do
processo e a atenção ao usuário, podendo incluir o setor público, de forma que
a participação do usuário junto aos profissionais traduz em um serviço mais
humano e eficaz. A adoção de programas de qualidade justifica-se pelo fato de
não ser suficiente reunir o melhor corpo clínico para que a organização preste
assistência de qualidade, já que esta depende de um conjunto de outros
fatores. No entanto, a implantação de programas de qualidade pode apresentar
algumas dificuldades devido ao fato de que estes serviços possuem algumas
particularidades de caráter econômico e organizacional, como: as leis de
mercado não se aplicam ao setor em face das necessidades humanas e
prioridades não-mercantis; a concorrência não é um elemento forte no
ambiente dessas organizações; a variabilidade da assistência, dificultando a
padronização do processo de trabalho em saúde e a racionalização da oferta
de serviços; as informações na área de saúde são desiguais, não abrangem
todos os usuários da mesma forma e geralmente os usuários são leigos e não
possuem a capacidade de julgar seu tratamento e suas necessidades,
dificultando a escolha das suas opções de consumo; não há tempo disponível
para se realizar o controle da qualidade, uma vez que o consumo do serviço é
imediato à produção; a produção do serviço é efetuada por vários profissionais

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de diversos níveis de escolaridade e formação; os médicos apresentam forte
resistência aos programas por se sentirem fiscalizados na conduta clínica .
Além disso, os serviços de saúde possuem algumas peculiaridades,
dificultando a avaliação da qualidade se comparada com produtos
manufaturados e, por este motivo, para cada tipo de serviço pode existir
determinantes de qualidade. Alguns determinantes são: confiabilidade
(prestação de serviços segundo o prometido, com precisão e segurança),
rapidez (velocidade de atendimento e prontidão para o usuário), tangíveis
(referem-se a evidências físicas do serviço, tais como: instalações físicas,
aparência dos profissionais e equipamentos utilizados), empatia (cordialidade,
atenção e cuidado fornecido ao usuário), flexibilidade (capacidade de mudar e
adaptar o serviço para se ajustar às necessidades dos clientes), acesso
(facilidade de entrar em contato ou acessar fisicamente o serviço),
disponibilidade (facilidade de encontrar disponível pessoal de atendimento,
bens facilitadores e instalações). Dada a importância da qualidade nos serviços
de saúde, as instituições devem dispor de meios para alcançar a excelência na
prestação dos serviços. A percepção da qualidade baseia-se em critérios
objetivos e subjetivos e conhecer a percepção dos usuários e dos profissionais
a respeito da qualidade do serviço, pode ser um primeiro passo para o
desenvolvimento de ações que levarão a melhoria, tanto por parte do gestor do
sistema, que precisa conhecer a percepção de ambos para poder melhor
direcionar suas estratégias e ações, como por parte dos próprios profissionais
que, entendendo a percepção da qualidade sob a perspectiva de seus
usuários, estarão mais preparados para atender suas expectativas.

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2 SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS

A grande dificuldade para definir qualidade na prestação de serviços

encontra-se na subjetividade, uma vez que os usuários reagem diferentemente
ao que parece ser o mesmo serviço. Isso se deve ao fato que cada usuário
possui uma determinada percepção sobre qualidade e no caso dos serviços, as
percepções podem variar ainda mais, devido ao fato dos serviços serem
intangíveis. Além disso, a própria tendência de variabilidade dos serviços pode
fazer com que uma mesma pessoa tenha percepções diversas do mesmo
serviço em diferentes momentos de sua vida . A utilização de um serviço de
saúde está associada às necessidades e expectativas vinculadas a um
problema de saúde, assim, após o uso desses serviços, o usuário poderá
mencionar se suas necessidades e expectativas foram atendidas. O nível de
satisfação possibilita interferir na qualidade nos diversos momentos de
atendimento, desde a entrada até a saída do serviço assistencial propriamente
dito. Ao avaliar a qualidade, os usuários realizam comparações entre o
desempenho do serviço e suas expectativas, os resultados são bons quando a
qualidade percebida é obtida. A qualidade pode ser percebida através de
aspectos tangíveis (aquilo que pode ver ou sentir, como a aparência física do
local) e intangíveis (ligados à relação dos profissionais com os usuários, como
cordialidade e amabilidade). De forma geral, observa-se que a concepção dos
usuários é fundamentada mais nos aspectos pessoais do que técnicos . No
entanto, é uma tarefa complexa, pois se trata de mensuração de opiniões,
influenciadas por diferentes situações (aspectos culturais, sociais, pessoais e
psicológicos), expectativas e antecedentes. As primeiras pesquisas utilizavam
o termo satisfação do paciente e focalizavam a relação médico-paciente e
possuíam o objetivo de obter resultados clínicos, através da adesão ao
tratamento, englobando: comparecimento às consultas, aceitação das
sugestões e prescrições e uso adequado dos medicamentos. Atualmente, as
pesquisas nacionais mencionam a satisfação dos usuários e focalizam as
diferentes dimensões que envolvem o cuidado à saúde, desde a relação

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médico-paciente até a qualidade das instalações do serviço, passando pela
qualidade técnica dos profissionais de saúde.
Há vários instrumentos que podem ser aplicados na verificação da
qualidade dos serviços de saúde, segundo a satisfação dos usuários, tais
como: questionários, entrevistas, observações, urnas de sugestões e
telefonemas.

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3 SATISFAÇÃO DOS PROFISSIONAIS

Satisfação profissional é um tópico importante na área da saúde, uma

vez que bem-estar e qualidade de vida no trabalho são fatores que interferem
na qualidade da assistência e percepção dos aspectos relacionados à
profissão. A satisfação profissional, assim como a satisfação dos usuários, é
um fenômeno complexo e de difícil definição, pois se trata de um estado
subjetivo que varia de circunstâncias, de pessoa para pessoa e pode ainda
variar ao longo do tempo para a mesma pessoa. Pode-se dizer que a
satisfação no trabalho é resultante da interação entre o profissional, suas
características pessoais, valores, expectativas com o ambiente e empresa;
podendo ser observada através da qualidade do trabalho, desempenho,
produtividade, pontualidade, absenteísmo e rotatividade. As frustrações
decorrentes do trabalho influenciam a vida pessoal e emocional, originando
doenças ocupacionais, dificuldades de ajustamento pessoal, desequilíbrio
emocional e insatisfação no trabalho. A insatisfação no trabalho pode ser
decorrente de vários fatores, entre eles se destacam: sentimentos de obrigação
em executar um serviço desinteressante e sem significado, desconhecimento
da importância do trabalho desenvolvido, desqualificação, questões salariais,
promoção, reconhecimento, condições e tipo de trabalho, ambiente, colegas,
supervisão, gerenciamento, instituição, além da diferença de personalidade e
valores que a pessoa atribui ao trabalho. Os profissionais nem sempre têm
suas necessidades e expectativas levadas em consideração, contudo a
atuação e a qualidade dos serviços de saúde dependem do profissional e de
sua experiência, do seu compromisso com a organização, com os usuários e
com as atividades que desenvolve. Diante disso, é necessário averiguar as
necessidades e expectativas dos profissionais, sua satisfação com o trabalho e
sua visão dos usuários, uma vez que na organização de serviços há uma
relação de troca entre os sujeitos e este relacionamento refletirá na qualidade
do serviço. É imprescindível que o profissional propicie aos usuários dos
serviços de saúde, a promoção, o resgate e a manutenção da sua saúde.

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 Porém, esses profissionais enfrentam situações ambientais e
psicossociais relacionadas ao seu ambiente de trabalho que podem repercutir
diretamente na qualidade dos serviços prestados.
Um bom relacionamento entre os profissionais e os usuários traz efeitos
positivos ao tratamento, sendo a maior contribuição que se pode oferecer aos
usuários dos serviços. Mas, a relação profissional/usuário pode afetar a
qualidade dos serviços de saúde, uma vez que o bom relacionamento pode
compensar falhas no cuidado técnico. Por este motivo, durante as pesquisas
de satisfação procura-se analisar a efetividade do tratamento, ou seja, é
necessário verificar se os cuidados técnicos dispensados atingem os
resultados esperados. As pesquisas de satisfação profissional nos serviços de
saúde podem conter variáveis pessoais e profissionais. As variáveis pessoais
contemplam: idade, tempo de experiência (quanto maior a idade e o tempo de
experiência, maior é a tendência de ser estável na instituição e de demonstrar
satisfação profissional) e nível de formação educacional (quanto mais alto é o
nível educacional, maior é a necessidade expressa de importância do trabalho
e uma relação inversamente proporcional de satisfação do trabalho). As
variáveis profissionais são: autonomia (responsabilidade individual pelo
trabalho ou controle sobre as decisões profissionais), compromisso (lealdade),
comunicação entre os profissionais (integração social), profissionalismo
(motivação para o trabalho e compromisso com a carreira), reconhecimento
(feedback), rotinização (o desempenho de tarefas repetitivas associa-se a
variedade e especialização) e estresse.

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4 AS SISTEMÁTICAS DE “QUALIDADE” NA ÁREA DA SAÚDE COMO
MODELO DE GESTÃO

A seguir, serão apresentadas, de modo sucinto, as metodologias de

“Qualidade” e suas principais características.

Acreditação: É um procedimento da avaliação dos recursos organizacionais,

“voluntário”, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da
assistência com base em padrões previamente aceitos. A acreditação tem
início com uma avaliação de qualidade e de procedimentos baseada em
padrões internacionalmente legitimados, gerando um conjunto de orientações
para a organização, visando à melhoria do seu desempenho. Na acreditação,
não se avaliam setores ou departamentos isoladamente, mas todos os serviços
da organização. Um programa de acreditação hospitalar deve ter efetiva
responsabilidade em medir o desempenho, em promover melhorias de
qualidade facilitando estímulos externos e o necessário esforço interno, e deve
ter também genuína responsabilidade perante os usuários/consumidores. É
importante ressaltar que a ênfase da avaliação é na qualidade do serviço
profissional prestado, independentemente dos recursos tecnológicos
envolvidos. O atendimento deve pautar-se pelo critério da excelência,
aproveitando-se da tecnologia disponível, qualquer que seja ela. Sendo assim,
tanto o hospital público quanto o hospital privado, localizados em uma
metrópole ou zona rural, terão que se adaptar aos mesmos padrões de
qualidade. Acreditação é um método de avaliação externa da “Qualidade” dos
serviços de saúde. Difundida em países de língua inglesa, antecedeu o
movimento do gerenciamento da “Qualidade Total”. Seu desenvolvimento se
confunde com aquele dos serviços de saúde nos Estados Unidos, exemplo
mais conhecido e divulgado dessa vertente da “Qualidade”. Por ter sido
desenvolvida para a saúde e dentro da sua realidade, envolveu, sobretudo, a
corporação médica. Essas características tendem a diminuir as resistências
observadas no setor para a adoção de métodos de avaliação. O modelo de
acreditação marca a medicina americana tentando assegurar a excelência dos

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procedimentos médicos e garantir a segurança das ações de saúde,
respondendo, assim, com a prestação de serviços com qualidade para uma
sociedade organizada e consciente de seus direitos. Os modelos de avaliação
não têm impacto somente na qualidade do atendimento ao paciente, mas
também afetam todas as partes envolvidas no Sistema de Saúde, como:
médicos, outros profissionais da área, fornecedores, investidores e a
comunidade em geral. O processo de acreditação propõe a participação
voluntária das instituições, estimulando-as a um comportamento de procura da
melhoria contínua da Qualidade, criando e desenvolvendo a integração com a
sociedade, estimulando a cidadania. Tem um caráter eminentemente
educativo, voltado para melhoria contínua, sem finalidade de fiscalização ou
controle oficial. As principais vantagens da acreditação são: segurança para os
pacientes e profissionais; qualidade da assistência; construção de equipe e
melhoria contínua; útil instrumento de gerenciamento; critérios e objetivos
concretos adaptados à realidade brasileira; o caminho para melhoria contínua.
De acordo com uma análise do COREN (Conselho Nacional de Enfermagem),
os processos de “Acreditação Hospitalar” vêm aumentando no Brasil. Isso
ocorre por duas razões: a primeira, pela disseminação do Manual da
Organização de Acreditação – ONA (Organização Nacional de Acreditação),
que serve como base para obtenção do título e detalha os processos
administrativos e seus atributos mínimos – liderança, administração, garantia
de qualidade, organização da assistência, atenção ao paciente/cliente e
diagnósticos – para o bom funcionamento de em um estabelecimento
assistencial de saúde e, dessa forma, torna-se um instrumento de inestimável
valor para o administrador hospitalar; a segunda, pelo impacto positivo que a
Acreditação causa no corpo funcional e nos cliente das instituições de saúde.
Com o intuito de alcançar os mais elevados padrões assistenciais, os hospitais
buscam iniciativas que respondem às necessidades dos clientes. A qualidade
tornou-se um fator significativo, conduzindo instituições para os mercados
nacionais e internacionais, buscando êxito organizacional e crescimento. Uma
das iniciativas está voltada para o processo de “Acreditação Hospitalar”, que
impõe novas exigências no que se refere às mudanças comportamentais,

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mobilização constante dos profissionais em busca de metas e objetivos
propostos, além da melhoria permanente e contínua do atendimento prestado.
O estudo da qualidade no campo da saúde envolve, além de um conjunto de
técnicas, uma dimensão mais ampla de ações como projeto social, cujos
elementos principais para seu desenvolvimento são aqueles que atuam e
exercem seu papel nessa cadeia, considerando a pluralidade das mudanças e
das diferentes lógicas. Dessa maneira, o conjunto de práticas e ações
desenvolvidas pelos sujeitos são construídas a partir de uma história pessoal e
social com autonomia, embora estimulada institucionalmente. O novo
paradigma exige dos profissionais posturas que refletem a internalização de
valores e revisão de conceitos, que pela sinergia das pessoas e da
organização construirão um novo cenário das relações e do processo de
trabalho. O processo de acreditação, no Brasil, começa a tornar-se possível no
início dos anos noventa, com a publicação da ‘Acreditação de Hospitais para
América e Caribe’” Em 1990, foi firmado um convênio entre a (OPAS)
Organização PanAmericana de Saúde e a Federação Latino-Americana de
Hospitais para produção de um manual de “Padrões de Acreditação para
América Latina”, estruturado em padrões e níveis “mínimos” a serem atingidos.
Em 1992, foi realizado, em Brasília, o primeiro seminário nacional de
acreditação, com a participação de representantes de diversas entidades
nacionais da área da saúde, sendo apresentado o “Manual de Acreditação”.

Acreditação Canadense: Para aprimorar a qualidade de atendimento e

serviços, hospitais brasileiros contam com a experiência do Sistema de Saúde
do Canadá, que exporta seu conhecimento por meio de um Programa de
Acreditação existente, há mais de 50 anos, naquele país. A Acreditação
Canadense” tem como foco a segurança do paciente e as boas práticas no
atendimento. A certificação canadense abre caminho às instituições de saúde
brasileiras para buscar seu posicionamento conceitual com o restante do
mundo. O modelo canadense de acreditação de serviços de saúde,
reconhecidos como um dos melhores do mundo, oferece uma gama de
soluções de qualidade, já testadas, possibilitando sua eventual adoção no

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Brasil, com alterações ou adaptações mínimas. Os indicadores incluem
categorias que englobam a qualidade e o desempenho de todas as áreas de
atendimento dos serviços de saúde, incluindo os elementos: atendimento,
recepção de pacientes, calibragem de equipamentos, capacitação e tecnologia
de gestão. O sistema de acreditação poderá ser utilizado localmente por
hospitais e outros serviços de saúde na obtenção de um selo de qualidade
diferenciado e de reconhecimento internacional. Esse modelo é uma
ferramenta importante de gestão institucional, proporcionando às instituições
de Saúde melhorias contínuas e a procura da excelência em gestão. O CCHSA
(Canadian Council on Health Services Accreditation) avalia os processos de
qualidade dentro das instituições que já, em sua maioria, possuem o nível de
excelência recomendado pela ONA. A avaliação envolve a verificação diária de
atividades e serviços em relação a padrões preestabelecidos e utiliza, como
norte, princípios de excelência alinhados à segurança do paciente, com base
na criação de protocolos e fluxos de atendimento assistencial. O CCHSA tem
como princípio da metodologia avaliar pontos considerados fundamentais para
a qualidade, a saber: estratégia e liderança, cultura organizacional, informação
e comunicação; processos em times de trabalho; resultados; segurança dos
pacientes. O processo de implantação exige: envolvimento das equipes, com a
formação de times de trabalho; reestruturação dos processos; revisão de
protocolos; assim como coerência entre diretrizes e metas. O auxílio prestado
na reestruturação, organização, avaliação e melhoria da qualidade da
assistência e dos serviços prestados pelos órgãos de saúde atraíram, até o
momento, o interesse da França, da Itália, dos Emirados Árabes, do Caribe,
entre outros, somando mais de 3.500 localizações internacionais. Por aumentar
a confiabilidade de médicos e pacientes e a motivação dos colaboradores, o
programa AC (Acreditação Canadense) “gera uma grande reformulação na
forma de ver, de fazer e de disponibilizar cuidados de saúde dentro de um
hospital”. Em 1993, o manual de acreditação para os hospitais era dirigido para
funções da organização e do cuidado ao paciente para mudar o foco dos
padrões que medem a capacidade de desempenho da organização, para
aqueles padrões que observam seu desempenho real. Nesse mesmo ano, a JC

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(Joint Commission) iniciou visitas ao acaso não anunciadas em cerca de 5%
das organizações acreditadas nos EUA, e o número e a natureza das queixas
confirmadas contra instituições acreditadas tornaram-se de domínio público.
Em 1998, a política de eventos sentinela foi reformulada com o intuito de
promover o auto relatório dos erros médicos para examinar a causa-raiz
desses eventos. Em 1999, a missão da JC é revisada, explicitando a referência
na segurança do paciente “para continuamente melhorar a segurança e
qualidade do cuidado oferecido ao público através da provisão da acreditação
do cuidado de saúde e serviços relacionados que apóiam a melhora do
desempenho nas organizações de saúde”. A JC cria uma hotline gratuita para
encorajar pacientes, seus familiares e profissionais da saúde a compartilhar
preocupações com relação à qualidade do serviço nas organizações
acreditadas.

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5 CBA – CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS E
SERVIÇOS DE SAÚDE

Em 1998, foi constituído o Consórcio Brasileiro de Acreditação de

Sistemas e Serviços de Saúde por Protocolo de Cooperação, firmado a 8 de
junho, que associa a experiência acadêmica, científica e de formação de
recursos humanos da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ, por
meio de seu Instituto de Medicina Social, à tradição e à capacidade técnica do
Colégio Brasileiro de Cirurgiões – CBC e da Academia Nacional de Medicina –
ANM e à experiência de avaliação de sistemas sociais da Fundação
CESGRANRIO, cabendo a essa última alocar tal acreditação. A união das
quatro instituições teve por finalidade possibilitar, na área da saúde, o
desenvolvimento de avaliações e ações de aprimoramento da qualidade,
trabalhando em estreita cooperação. Ao mesmo tempo, visou a assegurar: a
participação das entidades que representam os prestadores de serviços; os
financiadores do atendimento à saúde; os representantes dos usuários;
comunidade; profissionais da saúde; e das instituições técnico científicas
ligadas a esta área. O Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) é o único
representante da JCI (Joint Commission International) no Brasil, com sede no
Rio de Janeiro, contando com uma equipe de profissionais especializados,
constituída por médicos, enfermeiros e administradores. Além da adoção de
rigorosos processos de seleção e formação, o CBA mantém um efetivo
programa contínuo de educação e qualificação contando com a participação
em várias oportunidades de técnicos e consultores da JCI, assim como com a
presença de profissionais do CBA em atividades internacionais, tanto na sede
da JCI, em Chicago, como em outras localidades. O planejamento das
avaliações é feito com base nas características do hospital informadas, em
geral, pelo diretor da instituição quando do preenchimento da solicitação da
avaliação, por decisão voluntária do hospital. Durante a avaliação, os
avaliadores verificaram a conformidade da estrutura, dos processos e dos
resultados obtidos pelo hospital comparados com padrões do manual. As
fontes da avaliação utilizadas pelos avaliadores são entrevistas com pacientes

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e familiares, entrevistas com funcionários do hospital, reuniões e observações
diretas por meio de visitas aos diversos setores do hospital, incluindo os
prontuários dos pacientes. Todas essas atividades são acompanhadas por pelo
menos um profissional do hospital, de acordo com a agenda preparada de
comum acordo entre a direção do hospital e agência acreditadora. O trabalho
de campo termina com uma reunião de encerramento com os líderes
organizacionais, durante a qual os avaliadores fornecem ao hospital um
relatório de decisão preliminar, baseado em seus achados durante a avaliação.
Esse relatório é, então, enviado ao comitê de acreditação, que tem, entre suas
atribuições, a aprovação do relatório e outorga da acreditação. O ciclo de
acreditação tem a duração de 3 anos, sendo que, nos 6 meses que antecedem
a data de seu término, a agência acreditadora notifica a organização para a
realização de nova avaliação e reacreditação, e um novo ciclo tem início. Esses
serviços e produtos podem compor diversos projetos, com diferentes etapas de
desenvolvimento, conforme o interesse e possibilidades de investimento das
instituições. Para obter o certificado de “Hospital Acreditado”, a instituição deve
demonstrar conformidade com o manual de padrões dessa metodologia. Tais
padrões são desenvolvidos e testados por profissionais especialistas que
atuam especificamente no setor de saúde de várias partes do mundo;
baseados em padrões aplicáveis, pré determinados e publicados; avaliados in
loco, por uma equipe multiprofissional de avaliadores e ocorre a cada três
anos; aplicáveis de forma individualizada nas organizações de saúde,
adaptáveis ao contexto das crenças valores, cultura e legislação do país ao
qual ela se aplica; criados para promover a redução de riscos para pacientes e
profissionais; voltados para a garantia da segurança do paciente; testado em
todas as regiões do mundo. Enfim, trata-se de uma ferramenta de avaliação de
qualidade e gerenciamento que ganhou visibilidade internacional e que
promove um compromisso visível com a melhora da qualidade, garantindo um
ambiente de trabalho seguro e eficiente, com redução de riscos, tanto ao
paciente, quanto ao corpo clínico, melhorando o grau de satisfação dos
colaboradores, além de auxiliar organizações de saúde internacionais,

17
agências públicas de saúde a avaliar, melhorar e demonstrar a qualidade do
atendimento ao paciente em sua localidade.

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6 VANTAGENS E BENEFÍCIOS PARA A INSTITUIÇÃO

Cria uma cultura aberta ao aprendizado baseado no relato de eventos

adversos e preocupações com a segurança; estabelece uma liderança
colaboradora, que preconiza prioridades com relação à qualidade e segurança
do paciente; permite desenvolver estratégias para redução de riscos e táticas
para prevenir eventos adversos; garante acesso à ampla fonte de dados sobre
boas práticas; garante o acesso a um informativo internacional editado pela
JCI; leva a participação de eventos promovidos pela JCI e seus parceiros em
várias regiões do mundo; permite clareza na definição da missão; permite a
ampliação da abrangência de setores e serviços (terceiros, próprios, etc.);
promove o desenvolvimento de estrutura de gerenciamento de qualidade;
permite a integração clínica e gerencial alinhada às estratégias, a implantação
de um processo de educação e qualificação profissional, o monitoramento das
principais atividades clínicas e gerenciais, com indicadores de desempenho, a
implantação de ações e sistemas de garantia de segurança dos processos
assistenciais; permite a otimização e racionalização dos processos. O primeiro
diferencial é a garantia de excelência das atividades da instituição, pelo
reconhecimento de um processo de certificação atualmente validado em
diversos países do mundo e utilizado nos EUA há mais de 50 anos. Por ser um
sistema internacional de avaliação de qualidade, cria a possibilidade de
comparação entre as instituições participantes do programa a partir do
estabelecimento de indicadores clínicos e gerenciais. No Brasil, coube ao
Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) o papel pioneiro no desenvolvimento da
acreditação em 1986, pela constituição de uma através de uma comissão
especial permanente de qualificação de hospitais. Em 1994, o Colégio
Brasileiro de Cirurgiões (CBC), juntamente com a Academia Nacional de
Medicina e o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (IMS/UERJ), organizou o seminário de acreditação de hospitais e
melhoria da qualidade e que teve como fruto o Programa de Avaliação e
Certificação de Qualidade em Saúde (PACQS), com objetivo de aprofundar a
análise e a implementação de procedimentos, técnicas e instrumentos voltados

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para a acreditação de hospitais, apontando três direções principais: a) criação
de uma agência de acreditação não governamental; b) desenvolvimento de
padrões internacionais e procedimentos para a acreditação de serviços e
sistemas de saúde; c) disseminação de métodos e procedimentos de gerência
de qualidade em saúde. Em julho de 1997, a Fundação CESGRANRIO
promoveu, no CBC (Colégio Brasileiro de Cirurgiões), em conjunto com as
instituições participantes do PACQS (Programa de Avaliação e Certificação de
Qualidade em Saúde), uma oficina de trabalho com representantes da JC para
discutir e propor metodologias de avaliação de hospitais com base na
experiência internacional. A missão do CBA é “contribuir para a melhoria da
qualidade do cuidado aos pacientes nos hospitais e demais serviços de saúde
no país, por meio de um processo de acreditação”. O CBA conta com uma
equipe multiprofissional altamente capacitada (médicos, enfermeiros,
administradores), possui um programa contínuo de educação e qualificação
desses profissionais, contando com a participação de técnicos e consultores da
JCI com atividades no Brasil e em outras localidades. Realiza eventos
científicos (abrangência regional, nacional e internacional), com temas
relacionados ao Processo de acreditação Internacional. O número de
instituições acreditadas no Brasil está crescendo cada vez mais. De acordo
com o site, o CBA conta com 23 instituições acreditadas até o primeiro
semestre de 2011. O passo a passo para iniciar a acreditação constitui: A
solicitação de avaliação deve ser feita pela instituição interessada; o
planejamento da avaliação pelo CBA é feito “sob medida”, com base nas
características do hospital; a primeira avaliação será realizada após a
verificação da conformidade da estrutura, dos processos e dos resultados
obtidos pelo hospital, comparados com padrões preestabelecidos; os
avaliadores fornecem ao hospital um relatório de decisão preliminar, baseado
em seus achados durante a avaliação – esse relatório é enviado ao Comitê de
Acreditação, que tem, em suas atribuições, a aprovação do relatório e a
outorga da acreditação; o ciclo da acreditação tem duração de 3 anos. Seis
meses antes da data de seu término, a agência acreditadora notifica a
instituição, com vistas à realização de nova avaliação para reacreditação, e um

20
novo ciclo tem início. As etapas do Processo de Acreditação Internacional são
as seguintes: apresentação da metodologia e do manual de padrões da
acreditação; sensibilização das lideranças do hospital; constituição do grupo
facilitador; elaboração e desenvolvimento do programa de educação do
hospital; autoavaliação; pesquisa de opinião de paciente e funcionário;
preparação do hospital para avaliação; avaliação baseada em padrões da
acreditação sem pontuação; discussão do relatório e recomendações;
elaboração do plano de ações para busca de conformidade com os padrões;
implementação das ações corretivas; avaliação baseada em vários padrões de
acreditação com pontuação; continuidade das ações corretivas (caso
necessário); avaliação para acreditação. Vale ressaltar que, para o programa
ter sucesso, é necessário participação e compromisso das lideranças,
motivação e participação da equipe como um todo, elaboração de dados
estatísticos e, principalmente, a sincronia da missão da Instituição com o
projeto. A acreditação traz muitos benefícios à Instituição.

21
7 MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR – MBAH

De acordo com a ONA, acreditar significa “conceder reputação a tornar

digno de confiança”. Assim, nesse sentido, um serviço de saúde, ao se tornar
acreditado, adquire o status de instituição que inspira ou merece confiança da
sua comunidade. Ao se imaginar a implementação de um projeto dessa
natureza em nível nacional, pode-se visualizar, em um futuro próximo, toda
uma rede de serviços de saúde digna de confiança, em que o paciente terá
certeza da qualidade do atendimento, independentemente do estado ou do
município onde se encontre. Segundo o MBAH, desde 1995, quando foi criado
o programa da “Qualidade em Saúde”, o Ministério da Saúde vem investindo no
desenvolvimento do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Várias
etapas desse programa foram cumpridas exitosamente, desde as de
sensibilização e divulgação até as de definição das características específicas
deste processo. Já que há uma grande diversidade dos hospitais brasileiros e
pouca tradição de busca contínua da qualidade. A ONA é uma organização não
governamental. Trata-se de pessoa jurídica de direito privado sem fins
lucrativos e de interesse coletivo, que tem atuação nacional. O objetivo dessa
organização é implementar um processo de avaliação de maneira contínua e
certificação de qualidade. Sua missão é promover o desenvolvimento de um
processo de acreditação visando a aprimorar a qualidade da assistência à
saúde em nosso País. Tem definido como sua visão se tornar o Sistema
Brasileiro de Acreditação e a Organização Nacional de Acreditação até 2010,
uma referência nacional e internacional, com uma metodologia
reconhecidamente sólida e confiável, comprometida com a viabilização de um
processo de melhoria contínua, qualidade e produtividade no setor da saúde.
Seus valores são credibilidade, legitimidade, qualidade, ética e resultado.
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar – MBAH é um
instrumento para estimular a melhoria da Qualidade dos hospitais brasileiros,
com base na da análise de alguns indicadores a serem observados. O conceito
de qualidade na gestão administrativa de instituições hospitalares evoluiu em
busca da garantia da satisfação do cliente/ paciente. A eficácia nos processos

22
de gestão e assistência hospitalar somente têm sentido se estiverem a serviço
de uma melhor e mais humanizada atenção ao paciente. Essa melhoria na
atenção parte do respeito e valorização do paciente, humanização do
atendimento e da adoção de medidas que atendam às crescentes exigências e
necessidades da população, objetivos que todos perseguem. O programa se
divide em três níveis, com exigências diferenciadas:

Nível 1: observa-se requisitos básicos na qualidade de assistência oferecida ao

cliente, assim como sua estrutura física e segurança, tanto para o cliente
interno como externo. Nesse nível de avaliação, a enfermagem se apresenta
como atuante fundamental. Observa-se a presença de responsável técnico,
assistência prestada de maneira contínua e ininterrupta, registros em
prontuários, capacitação dos envolvidos na assistência, bem como o
dimensionamento correto frente à demanda da instituição.
Nível 2: deve-se manter os requisitos do nível 1, somados ao planejamento na
assistência, descrição e registros dos processos internos, manuais de
procedimentos operacionais padronizados (POP’s), educação permanente
como meio de capacitação constante de todos os profissionais envolvidos na
prestação de serviço de saúde, em todas as suas esferas, indicadores de
qualidade assistencial e implementação de diagnóstico de enfermagem com o
objetivo de viabilizar assistência de enfermagem integral e individual.
Nível 3: Grau de Excelência: observa-se a manutenção dos preceitos
anteriormente descritos; mas neste momento apresentado como indicadores,
forma de monitorar as ações implementadas, buscando constantemente a
melhoria na qualidade e sua integração com a produtividade. Em suma, o
programa de Acreditação permite que a instituição busque assegurar o padrão
de qualidade no atendimento, por meio de procedimentos documentados e de
maneira que indique seus pontos fracos para que a busca pela excelência seja
feita com esforços direcionados aos reais problemas, otimizando o tempo gasto
para implementar rotinas e garantindo maior eficiência e eficácia do sistema
como um todo.

23
8 CERTIFICAÇÃO

Certificação é a Atividade de comprovação da qualificação de itens,

produtos, serviços, procedimentos, processos, pessoal ou de sistema da
qualidade, no todo ou em parte”. A certificação da qualidade necessariamente
será executada por uma entidade especificamente designada para tal
(organismo certificador), com base em requisitos previamente estabelecidos e
documentados, podendo ou não resultar em emissão de certificados.
Tanto órgãos governamentais quanto não governamentais conferem
certificação às instituições de saúde. Embora geralmente voluntária, a
certificação confere certa distinção, que promove a capacidade da instituição
ou do profissional de praticar ações em determinada área. Autoridades
governamentais e organizações privadas, como seguradoras, grupos de
empregadores ou planos de saúde, podem exigir que uma instituição de saúde
atenda a algum tipo de padrão de certificação para receber reembolso pelos
serviços prestados.

8.1 Certificação ISO – International Organization for Standardization

A história da ISO tem início na Segunda Guerra Mundial, quando países

aliados não podiam compartilhar munições, devido a diferenças de unidades de
medida em geral. Assim, a solução dos militares foi a criação de normas para
um desenvolvimento uniforme dessas munições, surgindo daí diversas normas
com o objetivo de criar padronizações . A organização ISO tem origem no
Reino Unido, em 1947, e, é considerada a maior do mundo nas questões de
desenvolvimento de padrões voltados à área técnica, apontando para a
importante repercussão da utilização de seus padrões para as áreas
econômica e social ao solucionarem problemas de produção e distribuição para
engenheiros e outros fabricantes. A utilidade dos padrões se estende aos
ambientes de produção, tanto privados quanto públicos, tornando-os mais
seguros, eficientes e transparentes. Os governos e setores de regulação
podem utilizá-los como base técnica para as questões legais que envolvam

24
saúde, ambiente e segurança. Os padrões também podem servir de suporte na
transferência de tecnologia para países em desenvolvimento, além de proteger
consumidores e usuários. Dessa forma, a ISO aponta que seus padrões são
positivos para a sociedade como um todo.
A ISO é uma federação mundial atualmente com 90 membros, composta
pelos organismos nacionais de normalização da cada país, no Brasil
representada pela ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas). A
expressão ISO 9000 designa um grupo de normas técnicas que estabelecem
um modelo de gestão da qualidade para organizações em geral, qualquer que
seja o seu tipo ou dimensão. A adoção das normas ISO é vantajosa para as
organizações, uma vez que lhes confere maior organização, produtividade e
credibilidade, elementos facilmente identificáveis pelos clientes, aumentando a
sua competitividade nos mercados nacional e internacional. A ISO 9000 é uma
norma básica voltada para melhoria contínua e padronização de processos,
com foco no cliente, ou seja, é uma norma com boa amplitude, não se
restringindo a indicadores e padronizações de processos assistenciais. Dessa
maneira, é uma das mais conhecidas e tem sido utilizada pelos diferentes
segmentos empresariais, inclusive na área da saúde O conceito básico
adotado pela NBR ISO 9000 define qualidade como um conjunto de
características inerentes que satisfaz o requisito. A partir dessa definição, a
gestão de qualidade tem como foco as necessidades de seus clientes,
identificando requisitos de qualidade do produto ou serviço, visando a
estabelecer e planejar um padrão a ser atingido, e com objetivo de constante
busca de melhoria, em todos os seus aspectos, visando à satisfação dos
clientes e à eficácia da organização. A NBR ISO 9001 passou por uma revisão
recentemente, que ficou conhecida como “versão 2000”. Até dezembro de
2003, os sistemas de gestão da qualidade ainda podiam ter como base as
normas NBR ISO 9001, 9002, de 1994, mas, a partir dessa data, todas as
certificações foram convertidas para a ISO versão 2000. Hoje, só há um padrão
da qualidade, a norma NBR ISO 9001.

25
9 CQH – COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR

O CQH é um sistema de informações que visa a avaliar a qualidade do

atendimento médico-hospitalar, baseado no registro, na análise de dados, na
aferição da adequação dos serviços em conformidades com as suas normas e
critérios. Foi inspirado nos trabalhos da Comissão conjunta de Acreditação de
Organização de Saúde (CCOS), dos EUA, e resultou em ampla discussão
entre diversas entidades ligadas ao atendimento médico hospitalar no Estado
de São Paulo, catalisada pelo Serviço de Vigilância Epidemiológica da
Secretaria de Estado da Saúde. As reuniões iniciais para discussão do projeto,
em 1989-1990, aconteceram na sede daquele órgão. Uma vez iniciado, o
programa se estabeleceu na sede da APM, onde permanece até hoje. O CQH
é um programa de adesão voluntária, cujo objetivo é contribuir para a melhoria
contínua da qualidade hospitalar. Estimula a participação, e a autoavaliação da
candidata estabelece um componente educacional muito importante, que é o
incentivo à mudança de atitude e de comportamento. Incentiva o trabalho
coletivo, envolvendo grupos multidisciplinares no aprimoramento dos processos
de atendimento. A missão do programa é contribuir para a melhoria contínua
da qualidade do atendimento nos serviços de saúde mediante metodologia
específica, estimulando a melhoria contínua da qualidade de produtos e
serviços, estabelecendo amplo entendimento dos requisitos de excelência e
desempenho.

26
10 PNGS – PRÊMIO NACIONAL DE GESTÃO EM SAÚDE

O Prêmio Nacional da Gestão em Saúde (PNGS) foi criado em 2003, a

partir da iniciativa da Fundação Nacional da Qualidade (FNQ) e do Controle da
Qualidade Hospitalar (CQH), com o objetivo de incentivar as organizações da
área da saúde a avaliarem e buscarem melhorias contínuas de seus sistemas
de gestão. O PNGS tem como missão contribuir para o aprimoramento das
práticas de gestão nas organizações de saúde, por meio da avaliação e
reconhecimento das melhores práticas no setor. Sua visão é servir como
modelo de referência para avaliação e orientação da gestão das organizações
de saúde em todo o País. É um programa de adesão voluntária, cujo objetivo é
contribuir para a melhoria contínua da qualidade hospitalar. Estimula a
participação e a autoavaliação e contém um componente educacional muito
importante, que é incentivo à mudança de atitudes e de comportamentos.
Incentiva o trabalho coletivo, principalmente o de grupos multidisciplinares no
aprimoramento dos processos de atendimento. A busca desse prêmio
reconhece as organizações que se destacam pela utilização de práticas de
gestão e que apresentam resultados superiores de desempenho. O
instrumento possui um sistema de avaliação simplificada que foca o
desenvolvimento e aperfeiçoamento de seus sistemas de gestão, indicando
seus principais pontos fortes e oportunidades de melhoria. Para ser inscrito e
concorrer a esse prêmio, a organização deve satisfazer algumas condições: ter
pelo menos um ano de existência; ter, no mínimo, dez profissionais na força de
trabalho; não ser operadora de plano de saúde; ter registro no Conselho
Regional de Medicina do seu Estado; estar inscrita no CNPJ. Ao participar do
PNGS, a organização de saúde estará fazendo diagnóstico de seu sistema de
gestão, que indicará seus principais pontos fortes e oportunidades de
melhorias, possibilitando a definição de planos de ação mais consistentes, com
base nas principais lacunas identificadas pela banca examinadora, composta
por profissionais altamente capacitados.

27
11 PRINCÍPIOS DE GESTÃO DE QUALIDADE NAS DIRETRIZES ISO

28
12 FERRAMENTAS DA QUALIDADE E SUAS APLICABILIDADES

Para um melhor desenvolvimento no funcionamento da unidade

hospitalar, é indispensável uma estrutura organizacional da unidade, para
ofertar um serviço de qualidade a utilização das ferramentas da qualidade para
auxiliar no gerenciamento do serviço, tão como conduzi-las de maneira correta
a fim de atingir os resultados esperados da assistência. Desta forma, a unidade
hospitalar deve ofertar serviços assistenciais e administrativos de qualidade,
mas a implementação destas ferramentas pode impulsionar um alto custo
financeiro, devido a reestruturação do serviço e treinamento da equipe, logo
implica na discussão de qualidade versus custeio. Segundo o sistema gerencial
de Controle de Qualidade Total (CQT), o serviço deve assentar de maneira
acessível, convicta e no tempo certo da precisão do cliente, estando
estabelecido por componentes que integram essa qualidade. O resultado
obtido com a utilização de métodos gerenciais nas instituições, resultam de
maneira benéfica uma organização assistencial e administrativa no
fornecimento dos cuidados em saúde de maneira sinérgica. A utilização destas
ferramentas no ambiente hospitalar favorece tanto o usuário como o
profissional, visando sempre a melhoria do serviço prestado. Podemos citar
como indicadores de avaliação das ferramentas, a melhor organização do
setor, maior rotatividade dos leitos, menor tempo de espera dos usuários e a
taxa de satisfação dos usuários. Inquestionavelmente firma-se a importância da
gestão e gerência na instituição, sendo a partir dela que o fluxo interno e
externo de atendimento.
Para a eficácia em sua implementação, o conhecimento dos
profissionais envolvidos sobre o local de trabalho é essencial para secundar e
identificar os problemas presumíveis da unidade e ligados à equipe, bem como
esmiuçar qual ferramenta se adequa ao problema para traçar soluções Neste
sentido, o processo de trabalho torna-se inerente a assistência do paciente e a
organização do serviço de saúde, em conjunto a prática do profissional
enfermeiro, por este ser apto para aplicar as ferramentas da qualidade, visto
que durante sua formação acadêmica desenvolveu habilidades e competências

29
para identificar os pontos que necessita da intervenção da gestão e gerência .
E mediante as novas tecnologias atreladas a melhoria da assistência prestada,
o profissional deve adotar novas condutas, exigidas no ambiente de trabalho,
através de capacitações, treinamentos, reuniões e indubitavelmente a
realização do feedback das atividades engendradas.
Desta forma, com o gerenciamento correto do serviço de enfermagem, o
uso das ferramentas de qualidade auxilia no que tem experimentado um súpero
desenvolvimento das atividades, sendo destacadas as seguintes mudanças:
organização e documentação dos diversos setores, sistematização da
assistência de enfermagem, registro das atividades, melhoria da qualidade dos
serviços e utilização de indicadores da qualidade nas decisões administrativas.
Se fosse listar todas as ferramentas da qualidade, certamente nós
iríamos ficar descrevendo várias e não terminaríamos. Existem inúmeras
ferramentas da qualidade que podem ser aplicadas para melhorar processos e
serviços a fim de fazer uma boa gestão da qualidade total.
Porém, no decorrer dos anos, algumas delas se destacaram por sua alta
eficiência e obtenção de resultados, e são elas:

1. Fluxograma
2. Cartas de controle
3. Diagrama de Ishikawa
4. Folha de verificação
5. Histograma
6. Diagrama de Dispersão
7. Diagrama de Pareto

30
12.1 Fluxograma

O fluxograma é um diagrama que expressa um determinado processo,

ou fluxo de trabalho, de forma sequencial, gráfica, simples, objetiva e direta.
Essa representação é feita a partir de figuras geométricas que
simbolizam etapas do determinado processo e são ligadas por setas que
indicam a direção e a sequência a ser seguida.
O objetivo dele nas ferramentas da qualidade é estabelecer uma gestão
à vista, de forma a facilitar o entendimento das etapas que compõem um
processo. Esse é um exemplo tradicional de fluxograma de bloco, um dos mais
simples e mais utilizados para representar processos simples.

12.2 Cartas de controle

Uma carta de controle é um conjunto de pontos (amostrais) ordenados,

no tempo, que são interpretados em função de linhas horizontais, chamadas de
LSC (limite superior de controle) e LIC (limite inferior de controle).

31
 A utilização da Carta de Controle é muito importante para o processo
gerencial, permitindo que a empresa monitore e controle os seus processos.
A partir dessa verificação, pode-se agir para corrigir os eventuais
problemas no processo, gerando maior produtividade e eficiência, condizente
com as ferramentas da qualidade.
Para facilitar, você pode utilizar o excel para fazer sua carta de controle,
permitindo que você atualize os dados à medida que seu processo vá
demonstrando melhoras, evitando que você tenha que ficar recalculando na
mão a cada melhoria obtida.

12.3 Diagrama de Ishikawa

O diagrama de Ishikawa, também conhecido como Diagrama de Causa

e Efeito ou Espinha de Peixe, permite estruturar hierarquicamente as causas
de um problema ou oportunidade de melhoria.

Criado por Kaoru Ishikawa, o diagrama espinha de peixe é

extremamente útil nas ferramentas da qualidade, pois ajuda você a explorar
todas as causas potenciais ou reais que resultam em um único defeito ou falha.
Diante disso, podemos propor as melhores ações para sanar um
problema dentro da nossa empresa.
Como está percebendo, cada ferramenta possui uma finalidade. O ideal
é utilizar aquela que melhor se encaixa na sua necessidade, pois dessa forma
os resultados serão os melhores possíveis.

32
12.4 Folha de verificação

A folha de verificação é a mais simples das ferramentas da qualidade.

Mas, apesar de simples, a utilização da folha de verificação economiza tempo,
eliminando o trabalho de se desenhar figuras ou escrever números repetitivos,
não comprometendo a análise dos dados.

Trata-se de tabelas, planilhas ou quadros estruturados usados para

facilitar a coleta e análise de dados. As folhas de verificação são formulários
em que os dados coletados são preenchidos de forma rápida, fácil e concisa.
Registram dados e itens a serem verificados momentaneamente e também
servem para identificar não conformidades no processo.

12.5 Histograma

Um Histograma, também conhecido como Diagrama de Distribuição de

Frequências, é a representação gráfica, em colunas (retângulos), de um
conjunto de dados previamente tabulado e dividido em classes uniformes.

 A base de cada retângulo representa uma classe

 A altura de cada retângulo representa a quantidade ou frequência com
que o valor dessa classe ocorreu no conjunto de dados.

33
 Ao dispor as informações graficamente, o Histograma permite a
visualização dos valores centrais, a dispersão em torno dos valores centrais e a
forma da distribuição.

Esse é um dos tipos mais tradicionais de histograma, chamado de

histograma simétrico. Porém, se engana quem pensa que só existe esse tipo
de histograma! Como eu falei, existem 6 tipos de histograma que podem ser
utilizados dependendo dos dados que precisam ser representados.
6- Diagrama de Dispersão
Os Diagramas de dispersão, ou Gráficos de Dispersão, são
representações de duas ou mais variáveis que são organizadas em um gráfico,
uma em função da outra.
O diagrama mostra se existe ou não uma correlação entre duas
variáveis estudadas, sendo que caso haja correlação, ela pode ser positiva ou
negativa.
Ao entender a correlação entre duas variáveis e como uma pode
influenciar a outra, podemos determinar o melhor uso delas como uma das
ferramentas da qualidade e produtividade da nossa empresa.
Além disso, existe a possibilidade de inferirmos uma relação causal
entre variáveis, ajudando na determinação da causa raiz de problemas.

34
 Por meio deste diagrama é possível estudar 5 tipos de correlações entre
as variáveis, o que é extremamente útil na hora de determinar como uma
métrica influência em outra durante a execução de um processo.

12.6 Diagrama de Pareto

O Gráfico de Pareto é uma ferramenta estatística que auxilia na tomada

de decisão, permitindo uma empresa priorizar problemas, quando esses se
apresentam em grande número.
O princípio de Pareto classifica os problemas relacionados à qualidade
em duas categorias:

● Pouco vitais
● Muito vitais

35
 Esse princípio, mais conhecido como regra 20-80, nos diz que 20% das
causas principais são responsáveis por 80% dos problemas em uma
organização. Ou seja, se solucionarmos esses 20% principais, acabamos com
boa parte dos problemas.
Mais uma vez podemos utilizar o Excel a nosso favor nas ferramentas
da qualidade! É possível fazer um Diagrama de Pareto completo no Excel, e
para aprender como, basta clicar no link no início desse tópico para acessar
nosso artigo que explica o passo a passo detalhadamente.
Esse princípio, mais conhecido como regra 20-80, nos diz que 20% das
causas principais são responsáveis por 80% dos problemas em uma
organização. Ou seja, se solucionarmos esses 20% principais, acabamos com
boa parte dos problemas.
Mais uma vez podemos utilizar o Excel a nosso favor nas ferramentas
da qualidade! É possível fazer um Diagrama de Pareto completo no Excel, e
para aprender como, basta clicar no link no início desse tópico para acessar
nosso artigo que explica o passo a passo detalhadamente.

36
13 NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que danos à saúde

ocorram em dezenas de milhares de pessoas todos os anos no mundo. Dados
do Instituto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos da América (EUA) indicam
que erros associados à assistência à saúde causam entre 44.000 e 98.000
disfunções a cada ano nos hospitais dos EUA. Estudo realizado em 2013 com
o objetivo de atualizar esses números demonstrou que a estimativa de mortes
prematuras associadas a danos evitáveis decorrentes ao cuidado hospitalar
estaria entre 210.000 e 400.000 americanos por ano. Estudos recentes
mostram que a incidência de Eventos Adversos (EA) no Brasil é alta. A
ocorrência deste tipo de incidente no país é de 7,6%, dos quais 66% são
considerados evitáveis. Diversos países no mundo têm o seu sistema de
vigilância sobre as tecnologias em saúde com o propósito de melhorar a saúde
e a segurança dos pacientes e usuários por meio da redução da possibilidade
de ocorrências de EA, das recorrências desses eventos em vários lugares ou
momentos. Para tanto, além de promoverem práticas seguras de cuidado,
estimulam no âmbito do monitoramento e da regulação, que usuários e
fabricantes informem prontamente às autoridades em saúde, os danos e
agravos decorrentes da utilização das tecnologias e, em decorrência das
informações obtidas, procedam à avaliação dos incidentes notificados e,
quando apropriado, à comunicação dos riscos, visando à prevenção de
reincidências de eventos.
No Brasil, ações da vigilância sanitária para o uso seguro de tecnologias
em saúde, para práticas seguras de cuidado vêm sendo normatizadas há
algumas décadas, necessitando de esforços de integração e articulação
dessas ações para o propósito de aumentar a segurança no sistema de saúde.
Com o propósito de ampliar as ações de segurança e qualidade em serviços de
saúde a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou a
Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº. 63, de 28 de novembro de 2011,
que dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento (BPF)
para os serviços de saúde, definindo padrões mínimos para o funcionamento

37
destes serviços, fundamentados na qualificação, na humanização da atenção e
gestão e na redução e controle de riscos aos usuários e meio ambiente. Em
abril de 2013, foi lançado o Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP), pelo Ministério da Saúde (MS), por meio da publicação da Portaria n°.
529, de 1 de abril de 2013. Entende-se por AGÊNCIA NACIONAL DE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA 12 Segurança do Paciente a “redução, a
um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à
saúde”. O PNSP visa, especialmente, prevenir, monitorar e reduzir a incidência
de EA nos atendimentos prestados, promovendo melhorias relacionadas à
segurança do paciente e à qualidade dos serviços de saúde do país. Cabe
ressaltar que EA é o “incidente que resulta em dano à saúde”. Tais eventos
causam prejuízos ao paciente, familiares e a todo sistema de saúde e ocorrem
devido às falhas decorrentes de processos ou estruturas da assistência. Um
dos objetivos da Portaria n°. 529/2013 envolve a promoção e apoio à
implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente, por meio dos
Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) dos serviços de saúde. Ainda em
2013, com a finalidade de apoiar as medidas do PNSP, a Anvisa publicou a
RDC nº. 36, de 25 de julho de 2013, destacando a obrigatoriedade de
constituição de NSP nos serviços de saúde. Na sequência, foram publicados
pelo MS, Anvisa e Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), seis protocolos básicos
de segurança do paciente: prática de higiene das mãos; segurança na
prescrição, uso e administração de medicamentos; identificação dos pacientes;
prevenção de quedas e úlceras (lesões) por pressão e cirurgia segura.

Os NSP devem ser estruturados nos serviços de saúde públicos,

privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações
de ensino e pesquisa . Dessa forma, não apenas os hospitais, mas clínicas e

38
serviços especializados de diagnóstico e tratamento devem possuir NSP como,
por exemplo, serviços de diálise, serviços de endoscopia, serviços de
radiodiagnóstico, serviços de medicina nuclear, serviços de radioterapia, entre
outros. Os consultórios individualizados, os laboratórios clínicos, os serviços
móveis e os de atenção domiciliar estão excluídos do escopo da norma .
Também se encontram excluídos do escopo da RDC n°. 36/20137 , os serviços
de interesse à saúde, tais como, instituições de longa permanência de idosos e
aquelas que prestam serviços de atenção a pessoas com transtornos
decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas. Cabe
destacar que os incidentes relacionados à assistência, incluindo os EA, podem
ocorrer em todos os serviços de saúde, e mesmo aqueles que não são
obrigados a seguir as determinações da RDC n°. 36/20137 , envolvendo a
estruturação de um NSP, podem instituir ações voltadas à segurança do
paciente. Dentro do serviço de saúde, a direção é a responsável pela
nomeação e composição do NSP, conferindo aos seus membros, autoridade,
responsabilidade e poder para executar as ações do Plano de Segurança do
Paciente (PSP).
O NSP deve ser instituído nos serviços de saúde com o intuito ser uma
instância responsável por apoiar a direção do serviço na condução das ações
de melhoria da qualidade e da segurança do paciente. O NSP deve adotar os
seguintes princípios e diretrizes:

 A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias

da saúde;
 A disseminação sistemática da cultura de segurança;
 A articulação e a integração dos processos de gestão de risco;
 A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde
dentro de seu âmbito de atuação.

O funcionamento dos NSP nos serviços abrangidos por essa RDC é

compulsório, cabendo aos órgãos de vigilância sanitária local (municipal,

39
distrital ou estadual) a fiscalização do cumprimento dos regulamentos
sanitários vigentes. Segundo o artigo 13 da RDC n°. 36/20137 , a não
estruturação do NSP constitui-se em uma infração sanitária, nos termos da Lei
n. 6.437, de 20 de agosto de 197711, sem prejuízo das responsabilidades civil,
administrativa e penal cabíveis.
O NSP deve ser constituído por uma equipe multiprofissional,
minimamente composta por médico, farmacêutico e enfermeiro e capacitada
em conceitos de melhoria da qualidade, segurança do paciente e em
ferramentas de gerenciamento de riscos em serviços de saúde.
Preferencialmente, o NSP deve ser composto por membros da organização
que conheçam bem os processos de trabalho e que tenham perfil de liderança.
A composição do NSP pode variar de instituição para instituição. Dado seu
caráter articulador, é interessante que o NSP tenha representantes ou trabalhe
com profissionais vinculados às áreas de controle de infecção, gerência de
risco, qualidade, farmácia hospitalar e serviço de enfermagem, entre outros.
Cabe ressaltar, ainda, que outras instâncias existentes dentro dos serviços de
saúde e relacionadas à segurança do paciente podem atuar como membros
consultivos do NSP, tais como: Núcleo de Saúde do Trabalhador; Gerência de
Resíduos; Comissão de Biossegurança; Comissão de Padronização de
Materiais; Comissão de Proteção Radiológica; Comissão de Mortalidade
Materna e Neonatal; Comitê Transfusional; Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes, entre outras.

40
 De acordo com a RDC n°. 36/2013, às competências do NSP são
descritas a seguir.
Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o
monitoramento dos seus indicadores:
Os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente do MS correspondem
às metas internacionais de segurança do paciente. São instrumentos baseados
em evidências científicas e podem contribuir fortemente para tornar o processo
de cuidado mais seguro por meio da utilização dos fluxos, procedimentos e
indicadores propostos para cada processo. Para subsidiar os profissionais do
NSP, foram disponibilizados os protocolos que abordam os seguintes temas:
higiene das mãos, cirurgia segura, prevenção de úlcera (lesão) por pressão,

41
identificação do paciente, prevenção de quedas e prescrição, segurança na
prescrição, uso e administração de medicamentos.
Desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional
no serviço de saúde:
O processo de elaboração e desenvolvimento das ações e atividades
do NSP necessita ser conduzido de forma participativa, com envolvimento da
direção, de profissionais da assistência, do ambiente e da administração.
Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o PSP: A elaboração
do plano deve observar o que está descrito na RDC 36/20137 e as evidências
científicas que corroboram as práticas de segurança e informações existentes
da própria instituição sobre riscos e perigos. O NSP deve promover a gestão de
riscos e definir ações e estratégias no PSP, envolvendo as áreas de maior risco
nos serviços de saúde.

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 ENCERRAMENTO

Parabéns por ter concluído os estudos desta matéria da sua

especialização!
A Editora Famart e seus parceiros (a) conteudistas, prepararam esta
apostila baseando-se em temas e discussões relativas à esta disciplina.
Reunimos conteúdos de autores e pesquisadores que são referência na
temática apresentada, concebendo um compilado desta abordagem de forma
didática visando melhor aproveitamento no seu processo de conhecimento e
aprendizagem. Na presente apostila, foram utilizados materiais que estão
devidamente referenciados ao final em conjunto com as demais referências de
todas as citações, viabilizando, desta forma, a identificação e eventual consulta
às fontes.
Busque materiais auxiliares de estudo para que possam agregar ainda
mais no seu conhecimento.
Dúvidas, elogios, questionamentos ou orientações quanto ao conteúdo
estudado, disponibilizamos para esta finalidade a opção de abertura de
requerimento através de sua área de estudo. Nossos tutores estarão
disponíveis para te atender!

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 REFERÊNCIAS

ANTUNES, A. V., Trevizan M. A. Gerenciamento da qualidade: utilização no

serviço de enfermagem. Rev Lat Am Enfermagem, 8(1), 35-44, 2000.

ASSUNÇÃO, M. C. F., SANTOS, I. S., GIGANTE, D. P. Atenção primária em

diabetes no sul do Brasil: estrutura, processo e resultados. Rev Saude
Publica, 35(1), 88-95, 2001.

BONATO, V L. Gestão de qualidade em saúde: melhorando assistência ao

cliente: O Mundo da Saúde, São Paulo: 2011;35(5):319-331, 2011.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária: Implantação do Núcleo

de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Série Segurança do
Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância
Sanitária – Brasília: Anvisa, 2016. p. 68

Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As causas sociais

das iniqüidades em saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008.

Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Saúde nas Américas.

Washington: Opas, 2007.

PAIVA, S. M. A., GOMES, E. L. R. Hospital care: assessment of users’

satisfaction during hospital stay. Rev Latinoam Enfermagem, 15(5), 973-979,
2007.

PENA, M. M.; MELLEIRO, M. M. Grau de satisfação de usuários de um

hospital privado. Acta Paul Enferm, 25(2), 197-203, 2012.

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