Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1
UNIVERSIDADE ZAMBEZE
FACULDADE DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA
CURSO: CIÊNCIAS ACTUARIAIS
1º Ano - Laboral
Docente:
Dr. Samuel Armando
2
Índice
Introdução ....................................................................................................................................... 4
1.1. Objectivos............................................................................................................................. 4
3. Definição: .................................................................................................................................... 7
9. Conclusão:................................................................................................................................. 14
3
Introdução
O sistema moçambicano de saúde é formado por dois grupos assistenciais, o grupo público e o
privado. assegurando a todo cidadão o direito ao acesso gratuito e igualitário a serviços de saúde,
e determina como dever de o Estado garantir esse acesso através de políticas sociais e econômicas.
O grupo assistencial privado é segmentado em: livre relação, caracterizado pela livre negociação
entre cliente e prestador do serviço de saúde, as partes envolvidas acordam o valor a ser pago e o
serviço a ser prestado sem nenhum intermediário; e saúde suplementar, a relação entre prestador e
cliente é financeiramente mediada pelas Operadoras de Saúde Suplementar -OPS e tem como
órgão regulador o Ministério de Saúde (MISAU).
1.1. Objectivos
1.1.1. Geral
1.1.2. Específicos
1.2. Metodologia
Metodologia são as formas ou maneiras de usar o pensar para execução de um determinado assunto
ou problema. Para a realização deste trabalho a autora recorreu ao método bibliográfico, que
consistiu na leitura da literatura e na consulta de artigos que permitiram a realização deste trabalho.
4
2.Avaliação da Eficiência Técnicas das Operadoras de Saúde Suplementar
A avaliação das eficiências técnicas das operadoras será feita através de quatro dimensões, assim
entendidas:
São os seguintes os indicadores propostos para avaliação da qualidade da atenção à saúde na saúde
suplementar:
5
Taxa de Internações por Diabetes;
A opinião dos beneficiários é o que revela a medida certa da qualidade dos produtos e serviços de
saúde, sendo os beneficiários a razão da existência desses serviços.
Ao analisar a questão da qualidade nos cuidados à saúde, Donabedian (1990) estabeleceu sete
atributos: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade.
Dentre estes conceitos, o da aceitabilidade e da legitimidade são os que diretamente se relacionam
com as expectativas e satisfação dos beneficiários.
6
efetividade, eficiência e otimização e ainda da acessibilidade do cuidado (obter cuidado quando
necessário e obtê-lo de forma fácil e conveniente), as características da relação médico-paciente
(pacientes desejam ser tratados com consideração e respeito, ter suas perguntas respondidas e sua
condição explicada) e as amenidades do cuidado (propriedades do cenário em que se dá o cuidado,
sendo conveniente, confortável e agradável). Quanto à legitimidade, é a aceitabilidade do cuidado
na forma como é visto pela comunidade ou a sociedade em geral.
3. Definição:
Saúde suplementar compreende os planos, seguros e serviços de saúde privado, sendo regulado
pelo poder publico através da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em quanto que saúde complementar são tipos de saúde prestada pelo governo. Isto é: património
do estado temos o caso de:
7
3.2 Lema principal do Ministério de saúde em Moçambique
Em Moçambique o direito à saúde é exercido pelo Ministério de saúde, (MISAU), que tem a
proposta de garantir condição médica, hospitalar e de bem-estar à população.
Como o setor público não comporta a quantidade de pessoas que precisam utilizar este recurso de
forma qualitativa, existe a saúde suplementar, que representa um importante pilar de sustentação
do Sistema Nacional de Saúde e é indispensável para o Estado.
A atividade, entretanto, só foi regulamentada em 1998, por meio da Lei nª 9.656, que regulamenta
os Planos de Saúde e as empresas deste ramo, que são as Operadoras. A partir da criação da lei
foram estabelecidos os principais requisitos e diretrizes para o melhor funcionamento deste
segmento.
Levantamento da CNI- ou Confederação Nacional da Industria revela que 70% da cobertura dos
planos de saúde vêm de planos coletivos empresariais. O setor industrial é responsável pelo
financiamento de quase 22% dos planos de saúde privados (10,2 milhões de beneficiários). O
investimento em planos de saúde pelas indústrias representa, em média, 13,1% da folha de
pagamento.
8
4.Quais os objetivos da saúde suplementar
Uma operadora de plano de assistência à saúde suplementar pode ser definida como a pessoa
jurídica registrada no Ministério de Saúde (MISAU) que administra, comercializa ou disponibiliza
planos de assistência à saúde. De forma geral, a operadora vende os referidos planos e realiza
Além disso, a operadora oferece prestação continuada de serviços ou coberturas com a finalidade
de garantir assistência à saúde mediante pagamento à Administradora do plano.
Os custos de assistência à saúde têm subido. O aumento de preços nos planos de saúde eleva os
custos das empresas com cuidados aos trabalhadores, sem melhorar a qualidade e os resultados.
Essa questão é um dos principais desafios atuais deste segmento.
Uma solução seria melhorar a gestão das indústrias para garantir que elas tenham condições de
manter esse benefício aos trabalhadores.
Tanto empresas quanto operadoras precisam traçar estratégias eficazes, para contribuir para a
melhoria dos resultados e da experiência dos usuários.
9
7.Operadoras de saúde suplementar
A divisão pela segmentação é feita, de forma geral, pela distribuição da utilização do custo
assistencial em rede própria e prestação de serviço da (MISAU) e o enquadramento de cada
operadora é em um único segmento, caso a operadora se enquadre em mais de um
segmento, prevalecerá o critério relativo aos gastos em serviços hospitalares.
10
7.1 Caracterização do Mercado de Saúde Suplementar
Autogestão: entidade que executa serviço assistencial à saúde, ou a própria empresa que se
responsabiliza pelo seu próprio plano fechado de assistência à saúde, sendo exclusivo aos seus
funcionários ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados que escolheram continuar com o
11
mesmo plano de saúde, e os dependentes. Podendo também ter como beneficiários uma classe de
categoria profissional.
É vedada a essa modalidade ofertar planos de saúde ao público geral. Possui um instituidor: a
pessoa jurídica de direito privado, com ou sem fins econômicos, que cria a entidade de autogestão;
mantenedor: a pessoa jurídica de direito privado que garante os riscos; e patrocinador: a instituição
pública ou privada que participa, total ou parcialmente, do custeio do plano privado de assistência
à saúde e de outras despesas relativas à sua execução e administração.
Medicina de grupo: sociedade que comercializa ou opera planos privados de saúde, excetuando-
se as classificadas nas modalidades administradora, cooperativa médica, autogestão, filantropia e
seguradora especializada em saúde.
Filantropia: entidade sem fins lucrativos que opera planos privados de saúde com exigência de
ter uma certificação de entidade filantrópica conseguida junto ao Conselho Nacional de
Assistência Social (CNAS). Tem como sua característica mais marcante, a oferta de serviços e
tratamentos gratuitos.
As formas de contratação dos planos de saúde são divididas em planos individuais e planos
coletivos.
Planos individuais: caracterizam-se pela relação direta entre o consumidor/beneficiário e a
operadora de saúde, livre acesso em sua adesão e rescisão autorizada perante fraude do
beneficiário/consumidor ou por ausência de pagamentos.
12
Planos coletivos: são divididos em coletivos por adesão e empresariais: os coletivos por adesão
caracterizam-se por serem contratados por pessoas jurídicas de cunho setorial, de classe ou
profissional, para adesão exige-se que o consumidor/beneficiário esteja vinculado à alguma das
pessoas jurídicas anteriormente mencionadas, e tem formas de rescisões previstas em contrato; já
os planos coletivos empresariais caracterizam-se pela adesão restrita à vinculo emprega Tício ou
estatuário (órgãos públicos) do consumidor/beneficiário, e formas de rescisões são previstas em
contrato.
13
9. Conclusão:
Chegando o término da nossa pesquisa, notamos que há muita relevância ao se estudar a avaliação
da eficiência técnicas das operadoras de saúde suplementar. Actualmente as operadoras de saúde
suplementar tem dado maior apoio para o estado, isto é o fluxo de atendimento do sector publico
tem aumentando deixando os hospitais cheios por vezes sem as salas de internamento tem
esgotado. A partir deste momento que a saúde suplementar tem ajudado, para tal há necessidade
de uma boa comunicação entre o sector privado e sector estatal tendo em se o grau da humildade
que todos serviços hospilar devem ser iguais, se formos hoje a um hospital ou mesmo as clinicas
privadas assim como hospitais estatais que não haja a diferença em termos de atendimento e de
tratamento pós embora tem se notado nos dias de hoje.
14
10. Referencias bibliográficas
AGUILAR, Maria José; Avaliação de serviços e programas sociais; Maria José Aguilar e Ezequiel
Ander-Egg; tradução de Jaime A Clasen e Lúcia Mathilde E. Orth - Petrópolis, RJ: Vozes, 1994
ANDRADE, Luiz Odorico M; SUS passo a passo - normas, gestão e financiamento; São Paulo-
Sobral, editora Hucitec-editora UVA, 2001
15