UNIVERSIDADE ZAMBEZE

FACULDADE DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA

CURSO: CIÊNCIAS ACTUARIAIS

AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA TÉCNICA DAS OPERADORAS DE SAÚDE

SUPLEMENTAR

ABDUL ANTONIO SOARES

ALBERTO EUSTÁQUIO BONGECE
CHANIL PORTRAIT
CLEITON OBED COSSA
IRENE VICTORIA DOS SANTOS
LEILA CAROLINA AFONSO CHAÚQUE
SELMA FRANCISCO SOMAELA
TEREZA ANTÓNIO CIPRIANO
OTÍLIA TAUZENE
YOUMIRA CÂNDIDO JOSÉ AGOSTINHO LUCAS

Beira, Maio de 2023

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 UNIVERSIDADE ZAMBEZE
FACULDADE DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA
CURSO: CIÊNCIAS ACTUARIAIS

1º Ano - Laboral

Cadeira: Introdução ao curso

AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA TÉCNICA DAS OPERADORAS DE SAÚDE

SUPLEMENTAR

Docente:
Dr. Samuel Armando

Beira, Maio de 2023

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Índice
Introdução ....................................................................................................................................... 4

1.1. Objectivos............................................................................................................................. 4

1.1.1. Geral .............................................................................................................................. 4

1.2. Metodologia ............................................................................................................................. 4

2.Avaliação da Eficiência Técnicas das Operadoras de Saúde Suplementar.................................. 5

2.1 Dimensões das satisfações dos beneficiários ........................................................................ 6

3. Definição: .................................................................................................................................... 7

3.1 Saúde suplementar................................................................................................................. 7

3.2 Lema principal do Ministério de saúde em Moçambique ......................................................... 8

3.3.2 Surgimento da Saúde Suplementar .................................................................................... 8

4.Quais os objetivos da saúde suplementar..................................................................................... 9

5.O que é uma operadora de saúde suplementar ............................................................................. 9

6.Quais os desafios do sistema suplementar de saúde .................................................................... 9

7.Operadoras de saúde suplementar .............................................................................................. 10

7.1 Caracterização do Mercado de Saúde Suplementar ............................................................ 11

8. Estudo das operadoras da atenção médico-hospitalar no ano de 2016 (BRASIL) ................... 11

8.1 Tipos de modalidades .......................................................................................................... 11

8.2.1 Tipos de contratos de plano de saúde ........................................................................... 12

9. Conclusão:................................................................................................................................. 14

10. Referencias bibliográficas ....................................................................................................... 15

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Introdução

O sistema moçambicano de saúde é formado por dois grupos assistenciais, o grupo público e o
privado. assegurando a todo cidadão o direito ao acesso gratuito e igualitário a serviços de saúde,
e determina como dever de o Estado garantir esse acesso através de políticas sociais e econômicas.
O grupo assistencial privado é segmentado em: livre relação, caracterizado pela livre negociação
entre cliente e prestador do serviço de saúde, as partes envolvidas acordam o valor a ser pago e o
serviço a ser prestado sem nenhum intermediário; e saúde suplementar, a relação entre prestador e
cliente é financeiramente mediada pelas Operadoras de Saúde Suplementar -OPS e tem como
órgão regulador o Ministério de Saúde (MISAU).

1.1. Objectivos

1.1.1. Geral

 Analisar a avaliação da eficiência técnica das operadoras de suade suplementar

1.1.2. Específicos

 Descrever como funcionam

 Apresentar a diferença entre saúde suplementar e complementar
 Mostrar as áreas do sector publico assim como privado

1.2. Metodologia

Metodologia são as formas ou maneiras de usar o pensar para execução de um determinado assunto
ou problema. Para a realização deste trabalho a autora recorreu ao método bibliográfico, que
consistiu na leitura da literatura e na consulta de artigos que permitiram a realização deste trabalho.

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2.Avaliação da Eficiência Técnicas das Operadoras de Saúde Suplementar

A avaliação das eficiências técnicas das operadoras será feita através de quatro dimensões, assim
entendidas:

I. Qualidade da Atenção à Saúde – dimensão real de qualificação da atenção à saúde dos

beneficiários de planos privados de assistência à saúde com identificação do impacto das
ações de saúde em suas condições de vida.

II. Qualidade Económico-financeira – identificação da situação económico-financeira da

operadora frente à manutenção dos contratos assumidos em acordo com a legislação
vigente.

III. Qualidade de Estrutura e Operação – identificação da operadora.

IV. Satisfação dos Beneficiários - identificação da visão do usuário quanto ao cumprimento

ao estabelecido no contrato com a operadora.

As dimensões serão avaliadas através do estabelecimento de indicadores que devem guardar as

características já citadas anteriormente referentes a sensibilidade, objetividade e confiabilidade e
se constituirão em:

Indicadores de monitoramento dos aspectos de atenção à saúde dos planos de saúde;

Indicadores de monitoramento do desempenho económico-financeiro dos planos de
saúde;
Indicadores de monitoramento de aspectos de estrutura e operação dos planos de
saúde;
Indicadores de monitoramento da satisfação dos beneficiários quanto aos serviços
prestados.

São os seguintes os indicadores propostos para avaliação da qualidade da atenção à saúde na saúde
suplementar:

Taxa de Internação por Amputação Membros Inferiores por Diabetes;

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 Taxa de Internações por Diabetes;

Taxa de Internações por Doenças Cerebrovasculares

Taxa de Mortalidade por Diabetes;

Taxa de Mortalidade por Doença do Aparelho Circulatório

Taxa de Mortalidade por Doenças Cerebrovasculares

2.1 Dimensões das satisfações dos beneficiários

A opinião dos beneficiários é o que revela a medida certa da qualidade dos produtos e serviços de
saúde, sendo os beneficiários a razão da existência desses serviços.

A satisfação do beneficiário é a meta do processo de qualidade: as expectativas e necessidades do

usuário devem ser satisfeitas. Por isso, a produção dos serviços de saúde resulta da interação entre
usuário e prestador. A qualidade valoriza essa relação e o usuário deixa de ser considerado objeto
para assumir a posição de sujeito. Uma vez que se busca a qualidade para diminuir a distância
entre o desempenho do serviço e as expectativas dos beneficiários, é interessante verificar os
motivos da satisfação ou de insatisfação com os serviços prestados (Junqueira, 1996)

A aceitação e aprovação de um serviço de saúde por parte da população está na dependência de

fatores físicos (relativos à disponibilidade de serviços e ao grau de acesso a eles), cognitivos
(relacionados ao conhecimento da existência da oferta de serviços médicos e do risco de
determinada doença) e motivacionais (satisfação com os serviços utilizados). Esses fatores, por
sua vez, também são influenciados pelas atitudes, valores e crenças do grupo populacional a que
os beneficiários dos serviços pertencem (Holland, 1983).

Ao analisar a questão da qualidade nos cuidados à saúde, Donabedian (1990) estabeleceu sete
atributos: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade.
Dentre estes conceitos, o da aceitabilidade e da legitimidade são os que diretamente se relacionam
com as expectativas e satisfação dos beneficiários.

O conceito de aceitabilidade refere-se à adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores

dos pacientes e de suas famílias. Depende das avaliações subjetivas do paciente quanto a

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efetividade, eficiência e otimização e ainda da acessibilidade do cuidado (obter cuidado quando
necessário e obtê-lo de forma fácil e conveniente), as características da relação médico-paciente
(pacientes desejam ser tratados com consideração e respeito, ter suas perguntas respondidas e sua
condição explicada) e as amenidades do cuidado (propriedades do cenário em que se dá o cuidado,
sendo conveniente, confortável e agradável). Quanto à legitimidade, é a aceitabilidade do cuidado
na forma como é visto pela comunidade ou a sociedade em geral.

3. Definição:

3.1 Saúde suplementar

Saúde suplementar compreende os planos, seguros e serviços de saúde privado, sendo regulado
pelo poder publico através da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De realçar existe diferença entre saúde suplementar e saúde complementar, afirmando

categoricamente podemos dizer que saúde suplementar são serviço de saúde prestado pelo privado,
ou seja organizações não governamentais que neste caso seriam;

A cruz vermelha de Moçambique;

Visão mundial;
Clinicas MMQ;
Clinica Avicena;
Clinica sorridente,
Hospital Privado da Beira e entre outros.

Em quanto que saúde complementar são tipos de saúde prestada pelo governo. Isto é: património
do estado temos o caso de:

Hospital Central da Beira (HCB);

Hospital militar;
Centro de Saúde da Ponta Gêa;
Centro de Saúde da Munhava;
Centro de Saúde Macurrungo;
Hospital de Mulher 24 de Junho;
Hospital provincial de Xai-Xai e entre vários hospitais pertencentes ao estado.

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3.2 Lema principal do Ministério de saúde em Moçambique

O nosso maior valor é a vida

Segundo a constituição da Republica de Moçambique, Lei n⁰ 3/2022 a saúde é elemento

fundamental para o bem-estar da população, para a competitividade das empresas e para o
desenvolvimento econômico e social do País.

Em Moçambique o direito à saúde é exercido pelo Ministério de saúde, (MISAU), que tem a
proposta de garantir condição médica, hospitalar e de bem-estar à população.

Como o setor público não comporta a quantidade de pessoas que precisam utilizar este recurso de
forma qualitativa, existe a saúde suplementar, que representa um importante pilar de sustentação
do Sistema Nacional de Saúde e é indispensável para o Estado.

3.3.2 Surgimento da Saúde Suplementar

A Saúde Suplementar surgiu no país na da década de 1960, com o crescimento econômico do

Brasil e teve um avanço enorme que chegou a continente Africano chegando até Moçambique do
trabalho formal, quando as empresas começaram a oferecer planos de assistência médica aos
colaboradores.

A atividade, entretanto, só foi regulamentada em 1998, por meio da Lei nª 9.656, que regulamenta
os Planos de Saúde e as empresas deste ramo, que são as Operadoras. A partir da criação da lei
foram estabelecidos os principais requisitos e diretrizes para o melhor funcionamento deste
segmento.

Levantamento da CNI- ou Confederação Nacional da Industria revela que 70% da cobertura dos
planos de saúde vêm de planos coletivos empresariais. O setor industrial é responsável pelo
financiamento de quase 22% dos planos de saúde privados (10,2 milhões de beneficiários). O
investimento em planos de saúde pelas indústrias representa, em média, 13,1% da folha de
pagamento.

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4.Quais os objetivos da saúde suplementar

O principal objetivo da saúde suplementar é auxiliar na garantia do acesso da população ao plano

de saúde e à assistência hospitalar. No modelo atual, o foco é o tratamento de doenças já instaladas,
seja para a cura ou para a melhoria dos sintomas.

5.O que é uma operadora de saúde suplementar

Uma operadora de plano de assistência à saúde suplementar pode ser definida como a pessoa
jurídica registrada no Ministério de Saúde (MISAU) que administra, comercializa ou disponibiliza
planos de assistência à saúde. De forma geral, a operadora vende os referidos planos e realiza

diferentes tipos de atendimento ao cliente.

Além disso, a operadora oferece prestação continuada de serviços ou coberturas com a finalidade
de garantir assistência à saúde mediante pagamento à Administradora do plano.

As operadoras podem ser classificadas em diferentes modalidades de atuação dentro do mercado,

como por exemplo medicina em grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas
médicas, autogestão e outras.

6.Quais os desafios do sistema suplementar de saúde

Os custos de assistência à saúde têm subido. O aumento de preços nos planos de saúde eleva os
custos das empresas com cuidados aos trabalhadores, sem melhorar a qualidade e os resultados.
Essa questão é um dos principais desafios atuais deste segmento.

Uma solução seria melhorar a gestão das indústrias para garantir que elas tenham condições de
manter esse benefício aos trabalhadores.

Tanto empresas quanto operadoras precisam traçar estratégias eficazes, para contribuir para a
melhoria dos resultados e da experiência dos usuários.

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7.Operadoras de saúde suplementar

“Pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa, ou

entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada no MISAU, que opera ou comercializa planos
privados de assistência à saúde.”

Por tipo de atenção, as operadoras são divididas em:

médico-hospitalar, operam planos médico-hospitalares ou médico-hospitalares e

odontológicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestação de serviços médico-
hospitalares ou odontológicos a terceiros não contratantes do plano; e exclusivamente
odontológicos, operam exclusivamente planos odontológicos, podendo oferecer,
adicionalmente, prestação de serviços odontológicos a terceiros não contratantes do plano.

A divisão pela segmentação é feita, de forma geral, pela distribuição da utilização do custo
assistencial em rede própria e prestação de serviço da (MISAU) e o enquadramento de cada
operadora é em um único segmento, caso a operadora se enquadre em mais de um
segmento, prevalecerá o critério relativo aos gastos em serviços hospitalares.

A última particularidade que diferenciam as operadoras de saúde está relacionada ao tipo de

modalidade que se enquadram, segundo o Caderno de informação da saúde suplementar (ANS,
2017) é dividido em:

As da atenção médico-hospitalar (administradora de benefícios, autogestão, cooperativa

médica, filantropia, medicina de grupo e seguradora especializada em saúde);
As da atenção exclusivamente odontológica (cooperativa odontológica e odontologia de
grupo).

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7.1 Caracterização do Mercado de Saúde Suplementar

O mercado privado de assistência à saúde é composto por empresas que comercializam

planos ou seguros de saúde, as chamadas operadoras de planos de assistência à saúde6; por
prestadores de serviços, entre eles: hospitais, clínicas, consultórios, laboratórios, médicos,
dentistas e profissionais ligados ao setor saúde; e pelos usuários dos planos de saúde.

8. Estudo das operadoras da atenção médico-hospitalar no ano de 2016 (BRASIL)

As operadoras da atenção médico-hospitalar em dezembro de 2016 contavam com 21.730.390

beneficiários, apresentando uma tendência à redução no número de beneficiários ocorrida no
mesmo período do ano de 2015 comparado ao mesmo período do ano de 2014, observa-se a partir
da Tabela 1 que, de dezembro de 2014 a dezembro de 2015, uma redução de, aproximadamente,
2,25 % no número de beneficiários. No período de dezembro de 2015 a dezembro de 2016, uma
redução de, aproximadamente 3 %, totalizando no período de 2014 a 2016 uma redução de
2.601.041 beneficiários.

As modalidades, cooperativa médica e medicina de grupo, também possuem os maiores gastos

com despesa assistencial, e a modalidade seguradora especializada em saúde os maiores gastos
com despesa em comercialização.

8.1 Tipos de modalidades

As operadoras médico-hospitalares são classificadas em tipos de modalidades e diferenciadas pelas

suas características.
Administradora de benefícios: pessoa jurídica caracterizada em viabilizar e administrar planos de
saúde para categorias profissionais ou empresas, fazendo a intermediação entre os contratantes e
as operadoras.

Autogestão: entidade que executa serviço assistencial à saúde, ou a própria empresa que se
responsabiliza pelo seu próprio plano fechado de assistência à saúde, sendo exclusivo aos seus
funcionários ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados que escolheram continuar com o

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mesmo plano de saúde, e os dependentes. Podendo também ter como beneficiários uma classe de
categoria profissional.
É vedada a essa modalidade ofertar planos de saúde ao público geral. Possui um instituidor: a
pessoa jurídica de direito privado, com ou sem fins econômicos, que cria a entidade de autogestão;
mantenedor: a pessoa jurídica de direito privado que garante os riscos; e patrocinador: a instituição
pública ou privada que participa, total ou parcialmente, do custeio do plano privado de assistência
à saúde e de outras despesas relativas à sua execução e administração.

Medicina de grupo: sociedade que comercializa ou opera planos privados de saúde, excetuando-
se as classificadas nas modalidades administradora, cooperativa médica, autogestão, filantropia e
seguradora especializada em saúde.

Filantropia: entidade sem fins lucrativos que opera planos privados de saúde com exigência de
ter uma certificação de entidade filantrópica conseguida junto ao Conselho Nacional de
Assistência Social (CNAS). Tem como sua característica mais marcante, a oferta de serviços e
tratamentos gratuitos.

Seguradora especializada em saúde: sociedade seguradora com fins lucrativos, comercializa

seguros de saúde reembolsando o seu beneficiário perante despesas médico-hospitalares ou
odontológicas, ou comercializa seguro de assistência à saúde. Sendo proibida a comercialização
de qualquer outro tipo de seguro. Caracterizadas por não possuírem rede própria, e o pagamento
do reembolso é de até 30 dias após a apresentação da documentação com provatória de todos os
procedimentos realizados pelo beneficiário.

8.2.1 Tipos de contratos de plano de saúde

As formas de contratação dos planos de saúde são divididas em planos individuais e planos
coletivos.
Planos individuais: caracterizam-se pela relação direta entre o consumidor/beneficiário e a
operadora de saúde, livre acesso em sua adesão e rescisão autorizada perante fraude do
beneficiário/consumidor ou por ausência de pagamentos.

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Planos coletivos: são divididos em coletivos por adesão e empresariais: os coletivos por adesão
caracterizam-se por serem contratados por pessoas jurídicas de cunho setorial, de classe ou
profissional, para adesão exige-se que o consumidor/beneficiário esteja vinculado à alguma das
pessoas jurídicas anteriormente mencionadas, e tem formas de rescisões previstas em contrato; já
os planos coletivos empresariais caracterizam-se pela adesão restrita à vinculo emprega Tício ou
estatuário (órgãos públicos) do consumidor/beneficiário, e formas de rescisões são previstas em
contrato.

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9. Conclusão:

Chegando o término da nossa pesquisa, notamos que há muita relevância ao se estudar a avaliação
da eficiência técnicas das operadoras de saúde suplementar. Actualmente as operadoras de saúde
suplementar tem dado maior apoio para o estado, isto é o fluxo de atendimento do sector publico
tem aumentando deixando os hospitais cheios por vezes sem as salas de internamento tem
esgotado. A partir deste momento que a saúde suplementar tem ajudado, para tal há necessidade
de uma boa comunicação entre o sector privado e sector estatal tendo em se o grau da humildade
que todos serviços hospilar devem ser iguais, se formos hoje a um hospital ou mesmo as clinicas
privadas assim como hospitais estatais que não haja a diferença em termos de atendimento e de
tratamento pós embora tem se notado nos dias de hoje.

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10. Referencias bibliográficas

AGUILAR, Maria José; Avaliação de serviços e programas sociais; Maria José Aguilar e Ezequiel
Ander-Egg; tradução de Jaime A Clasen e Lúcia Mathilde E. Orth - Petrópolis, RJ: Vozes, 1994

ANDRADE, Luiz Odorico M; SUS passo a passo - normas, gestão e financiamento; São Paulo-
Sobral, editora Hucitec-editora UVA, 2001

ABRAMGE – Associação Brasileira de Serviços Assistenciais de Saúde Próprios de Empresas –

Informe de Imprensa. São Paulo: Abramge, 1998.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (BRASIL). Regulação e Saúde:

estrutura, evolução e perspectivas da assistência médica suplementar. ANS, 2002. 262 p., tabs.
(regulação e saúde, 1).

FARIAS, L.O. Estratégias individuais de proteção à saúde: um estudo da adesão ao sistema de

saúde suplementar. Ciência & Saúde Coletiva, v.6, n.2, 2001.
FARIAS, L.O.; MELAMED, C. Segmentação de mercados de assistência à saúde. Ciência &
Saúde Coletiva, v.8, n.2, 2003.

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