AUDITORIA ODONTOLOGICA: UMA FERRAMENTA DE GESTAO EM SADE SUPLEMENTAR

INTRODUO

A assistncia sade no Brasil realizada tanto pelo servio pblico quanto pelo privado.
Mais especificamente, podemos afirmar que a ateno daquilo que nossa Constituio define como
dever do estado e direito de todo cidado se d 74% no mbito do SUS (Sistema nico de Sade)
e 26% por conta do chamado Sistema Suplementar de Sade, que composto por empresas privadas
popularmente conhecidas como convnios. Em outras palavras, um em cada quatro brasileiros no
confia no atendimento mdico-odontolgico dado por instituies pblicas e opta por um sistema
privado.
O Sistema Suplementar de Sade, que tanto pode ser custeado pelo prprio indivduo,
quanto por uma empresa, composto por quatro grandes segmentos: cooperativas,
medicina/odontologia de grupo, seguradoras e autogestes.
Devido ao grande aumento no nmero de planos de sade do mercado que oferecem
cobertura para a sade bucal, o exerccio da auditoria se faz cada vez mais necessrio. um processo
educativo, que visa o cumprimento das normais e itens contratuais entre empresas, credenciados e
usurios. Para que isso ocorra, so necessrias algumas ferramentas de trabalho, sendo a principal
delas a auditoria clnica.
O paciente questiona, todo momento, a necessidade de uma auditoria que o obriga a se
deslocar at outro consultrio para ser novamente examinado.
Uma das ferramentas de qualidade mais eficientes para aprimorar um sistema de gesto
a auditoria. Esta, quando bem aplicada, diagnostica no conformidades no sistema avaliado e
oferece bases para a melhoria da gesto. importante destacar que estas avaliaes devem ser
executadas por profissionais capacitados, que apresentem alm do conhecimento tcnico-cientfico,
atributos pessoais como imparcialidade, prudncia e diplomacia, entre outros. As colocaes e aes
por parte destes profissionais devem ser embasadas por princpios cientficos da especialidade a ser
avaliada. O parecer emitido deve ser construtivo, no sentido de auxiliar a melhoria contnua do
sistema de qualidade dos servios da empresa
A auditoria odontolgica envolve mudanas nas atitudes, objetivos e aes das pessoas
e serve para manter a sade financeira das operadoras de planos odontolgicos, alm de fornecer
dados estatsticos para a melhoria da gesto.

O SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Em resumo, podem ser listados trs tipos de sistemas de sade:

sistemas inteiramente ou majoritariamente pblicos - sistemas de sade de acesso universal,

financiados pela totalidade da populao atravs do pagamento de tributos e cuja proviso de
servios pblica;

sistemas de seguro social obrigatrio - sistemas de sade organizados pelo Estado e

financiados pela contribuio de empregadores e empregados, com proviso de servios
privada;

sistemas de carter privado - sistemas de sade financiados por parte da populao e pelos
empregadores, sem obrigatoriedade de contribuio e cuja proviso de servios geralmente
privada. O setor de sade no Brasil formado por um sistema pblico, financiado pelo Estado
por intermdio do Sistema nico de Sade, e por um sistema privado, denominado de sade
 suplementar, cujos financiadores so as operadoras de planos de assistncia mdica e seus
clientes.

O setor de sade no Brasil formado por um sistema pblico, financiado pelo Estado
por intermdio do Sistema nico de Sade, e por um sistema privado, denominado de sade
suplementar, cujos financiadores so as operadoras de planos de assistncia mdica e seus
clientes

A SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL

As operadoras compram dos prestadores de servios da rea de sade (mdicos, dentistas,

laboratrios, clnicas, hospitais etc.) servios como consultas, exames, internaes, cirurgias,
tratamentos, entre outros. Para tanto, dispem de carteira de clientes (conveniados ou segurados)
que, a partir de contratos, remuneram as operadoras de planos e seguros-sade por meio de
mensalidades
O rol de servios odontolgicos com cobertura garantida revisado periodicamente por
Cmaras Tcnicas designadas especificamente para este fim, que contam com a participao de
representantes dos diversos segmentos da sociedade envolvidos na assistncia sade suplementar.
A ANS faz a jurisprudncia regulamentadora das operados de planos de sade.
Segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) no 39, de 27 de outubro de 2000, da ANS, as
operadoras de planos de sade so classificadas em (BRASIL, 2000b): Administradoras
Cooperativas mdicas Cooperativas odontolgicas Autogesto Medicina de grupo Odontologia
de grupo Filantropia .

ODONTOLOGIA

ASSISTENCIA ODONTOLGICA SUPLEMENTAR

Para Mendes (2005), os planos de sade no Brasil, desde o seu surgimento, sempre operaram
sem qualquer regulamentao oficial. Ao longo dessa histria, inmeros desequilbrios entre as
empresas que oferecem os planos, os prestadores de servios e seus usurios, tornaram-se constantes.
No sentido de promover a defesa dos interesses pblicos, notadamente a sade pblica, a Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS) surge em 1999 com o objetivo de regular as operadoras de
convnios e planos de sade.
A partir da caracterizao da assistncia odontolgica suplementar, surgem as empresas
odontolgicas com o objetivo de obter o maior lucro possvel num mercado onde h inmeros
cirurgies-dentistas e principalmente uma infinidade de pessoas sem acesso ao atendimento
odontolgico. Muitos profissionais se aproveitam dessa realidade com o objetivo de aumentar seus
clientes e seu faturamento, buscando, muitas vezes, convnios que no proporcionam as condies
satisfatrias prtica da odontologia liberal

AUDITORIA ODONTOLGICA

A maioria dos autores entende a auditoria como uma tcnica de avaliao relacionada com a
qualidade, como um mtodo cientfico e tambm como um componente do processo de trabalho que
permite a avaliao da prpria prtica, tendo, portanto, uma funo educativa e construtiva. Na
realidade, porm, essa atividade geralmente no entendida como um componente do processo de
trabalho, nem como um mtodo cientfico, mas concebida como uma tcnica de avaliao limitada,
de uma maneira geral, ao aspecto normativo, ou seja, restrita adequao s leis e normas.
 Uma das crticas mais recentes atividade de auditoria se encontra no fato dessa atividade se
concentrar muito no relato dos desvios e no na soluo de problemas. A tendncia atual que cada
vez mais essa atividade se aproxime da prtica da avaliao e no se resuma ao fornecimento de
informaes, abrangendo a interpretao dessas informaes e a identificao de oportunidades para
a introduo de aperfeioamentos.
No campo da sade, a auditoria entendida ora como domnio, controle, sendo realizada
atravs da normatizao, fiscalizao e ao corretiva, ora como uma atividade de negociao e
mediao de conflitos.
Entende-se hoje que a auditoria em sade tem o objetivo de auxiliar as organizaes no
processo de gesto, buscando solues de controle e acompanhamento dos processos internos da
instituio de sade. Propicia s empresas o controle dos erros, dos desperdcios e irregularidades,
alm de maior segurana aos usurios.
A prtica da auditoria em servios de sade est sendo implementada pouco a pouco dentro
do funcionamento dos sistemas de controle interno das entidades, especialmente nos planos de sade,
evidenciando as verdadeiras funes do auditor e sua importncia na engrenagem do sistema de
garantia de qualidade em sade.
Noronha (2003) afirma que a auditoria aplicvel rea odontolgica uma funo de servio,
pois deve estimular boas relaes com todos os atores envolvidos no processo, tendo como foco
principal a melhoria da qualidade, ao contrrio da sua tradio policial, denominada percia.
A auditoria odontolgica tem como objetivo a anlise crtica, tica e sistemtica da assistncia
prestada aos usurios (beneficirios) do sistema odontologia de grupo. Ela se baseia em uma
conferncia ou verificao do atendimento prestado em relao a padres de atendimento
(indicadores de qualidade) e utilizao de normas previamente estabelecidas.
Conforme j foi dito, o processo de auditoria odontolgica ao mesmo tempo que realiza o
controle de qualidade da assistncia oferecida, tambm controla custos, prevenindo abusos nos
sinistros e prevenindo e controlando fraudes. Esse processo de fraude envolve a busca de indcios e
comprovaes, visando sua eliminao e de suas consequncias. A fraude prejudica todo o sistema,
envolvendo desde o contexto das operaes da empresa at o seu relacionamento externo com os
clientes.

A FORMAO DO AUTIDOR ODONTOLGICO

A conduta tica norteia a auditoria odontolgica. O auditor odontolgico ciente de sua
responsabilidade na avaliao de um tratamento realizado por um colega e, como tal, sabe das
dificuldades e limitaes de um tratamento clnico. Em situaes divergentes, deve ser solicitado um
termo de responsabilidade do cirurgio-dentista, no qual ele assume inteira responsabilidade pelo
prosseguimento do caso com acompanhamento clnico e radiogrfico, eximindo a credenciante de
quaisquer responsabilidades. Nestas situaes, o paciente assina declarando cincia e de acordo.
Os auditores devem ter uma qualificao aprimorada, pois os usurios de seus relatrios
devero confiar na integridade de seus contedos. Pode-se dizer que a qualificao dos auditores
resulta de uma educao formal e informal que inclui treinamento, orientao, experincia, reciclagem
de estudo e trabalho etc. Os elementos essenciais na qualificao dos auditores so conhecimento,
habilidade, atitude, aptides, autonomia, entre outros. Uma auditoria em grupo deve exigir
qualificao de todos os auditores envolvidos.

RESUMO INICIAL DO ARTIGO

Esta pesquisa se props a estudar algumas vertentes de relacionamento da auditoria odontolgica
com a gesto do sistema suplementar de sade. apresentado um diagnstico situacional do cenrio
da sade privada; conceitua-se o segmento de aassistncia sade, conforme suas particularidades;
analisa-se a relevncia e aplicabilidade da auditoria odontolgica nas operadoras de planos
odontolgicos; caracteriza-se a figura do cirurgio-dentista auditor neste contexto e ressalta-se a
contribuio da auditoria como ferramenta de gesto. Diante disso, o propsito deste artigo apontar
a relevncia da auditoria odontolgica no atual cenrio mercadolgico de sade suplementar, com
nfase na reduo de custos e na qualidade dos servios odontolgicos prestados. A metodologia est
calcada em uma pesquisa exploratria construda atravs de uma reviso bibliogrfica. Suas
concluses sugerem que a utilizao da auditoria odontolgica como ferramenta de gesto requer o
alinhamento dos seguintes pontos: atendimento s exigncias de mercado no que diz respeito
interface dos concorrentes, consumidores e prestadores de servios; capacitao e treinamento
constantes dos recursos humanos que lidam com o sistema; exigncias de atributos do auditor para o
desempenho da funo; melhor aplicabilidade no uso de tcnicas de gesto da qualidade por parte
das operadoras; seleo adequada das ferramentas de qualidade aplicveis odontologia, inclusive da
prpria auditoria. Trata-se de um campo profissional promissor para os dentistas especializados, que
agrega conhecimento e valor categoria e contribui para a melhoria contnua dos servios prestados
aos usurios e s operadoras de planos odontolgicos.