Registro da Qualidade

Declaração de Responsabilidades e Vínculos

Código: RQ-DAT-005 Revisão: 00 Página: 1 de 1

1. Dados Pessoais (Preenchimento obrigatório)

Nome Título Profissional
Idenir de Campos Engenheiro Civil
Logradouro (Endereço para Correspondência) Registro / Visto no CREA-SC
Honduras n°514 145409-9
Bairro Cidade UF CEP
Jardim America Fraiburgo SC 89580-000
Home Page E-mail Telefone
idenir@bol.com.br 49 99922 8448

2. Empresa Solicitante: JP Com.e Serv.de Terraplenagem Ltda-ME CNPJ: 15.143.172/0001-91

3. Horário de Dedicação (preenchimento obrigatório): Indicar o(s) dia(s) de dedicação na empresa ora requerida,
inclusive se pertencer à Sociedade. As informações aqui prestadas deverão estar de acordo com o documento
comprobatório do vínculo apresentado. Informe também a sua entidade de classe, podendo ser preenchido somente
1 (uma), caso ainda não possua deixe em branco.
CÓDIGO DA ENTIDADE DE CLASSE: __________ Consulte em www.crea-sc.org.br/portal/index.php?cmd=entidades
Dia da
1º Horário 2º Horário 3º Horário Observações
Semana
2ª Feira ________às________ ________às________ ________às________
3ª Feira 07:30 12:00
________às________ 13:00 18:00
________às________ ________às________
4ª Feira ________às________ ________às________ ________às________
5ª Feira ________às________ ________às________ ________às________
6ª Feira ________às________ ________às________ ________às________
Sábado 07:30 13:00
________às________ ________às________ ________às________
4. Dados Profissionais: Indicar outras atividades que desenvolva além da solicitação ora requerida, inclusive fora do
campo profissional do Sistema Confea/Crea.
Caso não tenha outra atividade, assinalar: [ ] NÃO EXERÇO OUTRA(S) ATIVIDADE(S)
Empresa Cidade UF Dia e Horário de dedicação em outra atividade

Terraplenagem Prest.Serviços Excel Ltda-Me Fraiburgo SC 07:30 as 12:00 e 13:30 as 18:00 Seg. Feira

Terraplenagem Prest.Serviços Excel Ltda-Me Fraiburgo SC 07:30 as 12:00 e 13:30 as 15:00 Quarta feira

IDP Construções Eng. e Terraplenagem Ltda Barra Velha SC 07:30 as 12:00 e 13:30 as 15:00 quinta feira

IDP Construções Eng. e Terraplenagem Ltda Barra Velha SC 07:30 as 12:00 e 13:30 as 18:00 sexta feira

5. Declaração de como prestará assistência técnica à(s) obra(s) / serviço(s) da empresa ora requerida
(preenchimento somente se residir em cidade distinta da obra/serviço). Se não for responder pela matriz,
indicar também o endereço completo da filial/sucursal/escritório que irá responder.
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Declaro que prestarei os serviços por mim assumidos de acordo com os horários acima mencionados.
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Declaro estar ciente de que após aprovação, automaticamente será gerada a ART de CARGO/FUNÇÃO através do meu Creanet
profissional, assim como, o respectivo boleto de pagamento.
Responsabilizo-me pela exatidão e veracidade das informações declaradas, ciente de que, se falsa declaração, estarei sujeito às
penalidades da Lei (art. 299 do Código Penal).

Monte Carlo SC 22 abril 2019

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