OLIVEIRA TREINAMENTOS

ANS, Tabelas e Terminologia Unificada

ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência
reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor
de planos de saúde no Brasil.

O que é Regulação?

De forma simplificada, a regulação pode ser entendida como um

conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de
normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado
explorados por empresas para assegurar o interesse público.

Sua missão é promover a defesa do interesse público na assistência

suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive

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quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e

contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

A ANS tem por valores institucionais a transparência e ética dos atos,

o conhecimento como fundamento da regulação, o estímulo à
inovação para busca de soluções e sustentabilidade setorial e o foco
no compromisso social.

Padrão Tiss

Padrão TISS - Afinal, você sabe o que é o padrão TISS (Troca de

Informações na Saúde Suplementar)? Implantado pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) há alguns anos, ele foi
estabelecido como modelo obrigatório para registros de dados entre
operadoras de planos de saúde privados e prestadores de serviços
da área.

Se a explicação parece vaga, te damos alguns exemplos. Na prática,

basta pensar que processos como a autorização de procedimentos
nos hospitais, cobranças de serviços de saúde e comprovantes de
presença devem ser padronizados com base nele.

TUSS - Terminologia Unificada da Saúde Suplementar padroniza

nomenclaturas e códigos de procedimentos médicos constantes no
Rol da Ans

O objetivo da Tuss é estabelecer um padrão de nomenclaturas que

facilitam a comunicação entre médicos e operadoras de serviços de
saúde.

A TUSS é composta apenas por códigos e nomenclaturas.

Eles são divididos em quatro categorias, são elas:

Tabelas de Remuneração

São elaboradas pela Associação Médica Brasileira (AMB) com o

objetivo de valorizar os procedimentos médicos.

THM (tabela de horários médicos) com edição nos anos 1990 e 1992
e sua forma de remuneração é em CH (coeficiente de Honorários).

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LPM (lista de procedimentos médicos) com edição nos anos de 1996

e 1999, sua forma de remuneração é em real, o que não precisa de
conversão.

Ciefas (Comitê de Integração das Entidades Fechadas de

Assistência à Saúde), não elaborada pela AMB, teve duas edições
em 1933 e 1999, também é uma tabela de remuneração, usada nos
dias de hoje somente pelos convênios Caberj e Integral saúde, sua
remuneração é baseada na Thm 92 e também em CH.

O CH (coeficiente de Honorários) é o valor estipulado nas tabelas

THM 90 e 92 para valorização do procedimento médico.

Para a conversão em Real se faz necessário uma negociação entre

prestador e operadora de plano de saúde no momento do
credenciamento. Este valor é descrito e firmado em contrato, bem
como a utilização das tabelas de remuneração como referência de
pagamento.

As Tabelas THM e LPM são compostas por cinco colunas distintas.

A primeira coluna refere-se ao código do procedimento, oito
números.

Na segunda coluna consta o nome do procedimento realizado pelo

médico.

A terceira coluna o valor em número de CH que o cirurgião receberá

pelo procedimento.

A quarta coluna o número de auxiliares indicados para cirurgia.

A quinta coluna o porte anestésico.

CBHPM - A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos

Médicos (CBHPM) é o ordenamento dos métodos e procedimentos
existentes tanto no campo terapêutico quanto no diagnóstico.
Estabelece portes de acordo com a complexidade de cada
procedimento.

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Hospitais x Operadoras de Saúde

A prática médica moderna integra uma complexa cadeia envolvendo
grande número de técnicos e instituições, mobiliza grande volume de
recursos financeiros, tendo ao centro o hospital, e articula interesses
de produtores de medicamentos e outros insumos, formadores de
recursos humanos e centros de pesquisas científicas e tecnológicas.
Os custos em saúde têm tido aumento progressivo ano após ano,
não somente no Brasil, como em todo o mundo. O crescimento dos
gastos em saúde em alguns países desenvolvidos, num painel
temporal desde 1970 a 2002, tem superado largamente o
crescimento do Produto Interno Bruto.
Nesse cenário, os financiadores de serviços de saúde procuram
definir prioridades e organizar "racionalmente" a assistência, para
usar o mínimo de recursos diagnósticos e de tratamento, garantindo
a qualidade dos serviços prestados. O setor suplementar brasileiro é
composto por financiadoras denominadas "Operadoras de Planos de
Assistência à Saúde", entendidas como as empresas e entidades que
oferecem aos beneficiários os planos de assistência à saúde. As
modalidades de operadoras de planos não-odontológicos, conforme
definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS são:
● Cooperativa médica – geralmente possui rede própria de
atendimento, além da rede credenciada contratada
Ex.: Unimed

● Autogestão – pode possuir rede própria de atendimento, além

da rede credenciada contratada.
Ex.: GEAP (saúde dos servidores públicos federais)

● Medicina de Grupo – geralmente tem rede própria, além da

rede credenciada contratada.
Ex.: Amil, Notre Dame

● Filantropia – são classificadas nessa modalidade as entidades

sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência
à saúde e tenham obtido certificado de entidade filantrópica.

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Ex.: Casa de Saúde São José

● Seguradora – não conta com rede própria de atendimento,

apenas com rede referenciada contratada, a qual o segurado
pode usar ou não, já que tem a possibilidade de reembolso de
despesas.
Ex.: Caixa Seguradora, Allianz Seguradora.

Análise de Pedido Médico

Após a consulta médica, é comum voltar para casa com uma guia ou
um pedido de solicitação de exames laboratoriais ou outros
procedimentos. Esse tipo de documento tem um prazo de validade
de 60 dias após a solicitação e que sempre deve ser emitido pelo
médico com:

● Nome completo do paciente;

● Data da solicitação;

● Assinatura e carimbo médico legíveis ou (assinatura e carimbo

eletrônico);

● Solicitação e Indicação clínica;

● Sem rasuras;

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Solicitações podem ser realizadas com Relatório médico em

receituário como exemplo na figura 1 ou como guia de serviço
profissional – SADT, retirada no site da operadora (convênio)
conforme exemplo na figura 2.
Alguns exames não necessitam de autorização prévia do convênio
para ser realizado. Basta entrar em contato com o laboratório ou a
clínica para o agendamento e o esclarecimento de dúvidas sobre
preparação. “Cerca de 90% dos exames não precisam da
autorização do plano, mas, como o beneficiário deve entrar em
contato com o laboratório/clínica de sua preferência para essa
preparação para os procedimentos, é importante checar essa
informação com o atendente”.

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Tipos de Guias

Guia de Consulta - Deve ser utilizada exclusivamente na

execução de consultas eletivas sem procedimento.

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Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e

Terapia (SP/SADT) - Deve ser utilizada no atendimento a diversos
tipos de eventos: remoção, pequenas cirurgias, terapias, consulta
com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT
internado, quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva
(TRS) ou equipes não médicas terceirizadas participantes da
internação (ex: fisioterapia, nutrição). Compreende os processos de
autorização, desde que necessária, e de execução dos serviços.

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As seguintes especificações demonstram a utilização da guia em

questão:
Solicitação:
a – Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou
procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em
situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer
outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão
acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir
uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento,
material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das
internações) deverá utilizar esta guia.
b – Para a solicitação e realização da consulta de referência (consulta
realizada por indicação de outro profissional, de mesma
especialidade ou não, para continuidade de tratamento).
Execução:
a – Para realização de consulta de referência e consultas com
procedimento.
b – Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador
enviará, no mesmo documento de solicitação, os dados da execução
para cobrança.
c – Qualquer tipo de SADT ou procedimento.
d – No caso de serviços terceirizados do hospital (SADT internado),
quando o pagamento não é feito ao hospital, mesmo em regime de
internação, deverá utilizar esta guia. Admite-se que mesmo em casos
de internações onde o SADT seja cobrado pelo próprio hospital,
utilize-se essa guia.
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f – Para cobrança de honorários de consulta ou procedimentos

ambulatoriais realizados por profissionais não médicos (equipe
multidisciplinar, psicologia, fono e nutrição).

Guia de Solicitação de Internação - É o formulário padrão a ser

utilizado para a solicitação, autorização ou negativa de internação em
regime hospitalar, hospital dia ou domiciliar.

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Guia de Honorário Individual - É o formulário padrão a ser utilizado

para a apresentação do faturamento de honorários profissionais
prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos
diretamente ao profissional executante.

a – Nas internações, no caso de contas desvinculadas, para

cobrança de visitas clínicas, pareceres e honorários da equipe
cirúrgica.

b – Esta guia é ligada à guia de Solicitação de Internação, conforme

demonstrado na seção ligação entre guias.

c – Esta guia tem como característica NÃO poder estar ligada a

nenhuma outra, exceto à Guia de Solicitação de Internação.

Anexo de Outras Despesas - É o formulário padrão a ser utilizado

nos nas cobranças de material, medicamento, gases e taxas
diversas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia
de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por
si só.

Demonstrativo de Análise de Conta Médica e Demonstrativo de

Pagamento - São os documentos pelos quais as operadoras
enviarão aos prestadores as informações relativas ao faturamento e
processamento das Guias.

a) Demonstrativo de Análise de Conta Médica – É o documento

enviado da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer
informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de
faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste
demonstrativo é possível fazer uma previsão das contas a serem
pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado
nos detalhes do processamento das guias.

b) Demonstrativo de Pagamento - É o documento enviado da

operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das
contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu
pagamento ou não.

Autorizações e Senhas
Os contratos de planos de saúde podem prever alguns mecanismos
de regulação que possibilitam à operadora do plano de saúde

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controlar a demanda ou a utilização de serviços prestados por meio

de autorizações.
O que são autorizações? Tratam-se de guias autorizadas (nem
sempre senhadas) por portais autorizadores das operadoras como
Orizon, star tiss, connectmed etc, são liberadas no momento do
atendimento ao paciente. O portal libera uma guia autorizando que o
beneficiário realize o procedimento conforme solicitação médica.
Geralmente liberadas para procedimentos simples e consultas.
O que são senhas? Geralmente são guias liberadas pelos portais
direto das operadoras ou telefones e email, contendo uma senha
numérica (composta só por números) ou alfa numérica (composta por
números e letras), geralmente preciso quando o paciente precisa
realizar exames de alta complexidade seja a nível ambulatorial e/ou
internação, pode ser solicitado previamente ou no ato do atendimento
ao paciente.
Nos dois casos o responsável por solicitar esta senha é o prestador
(hospital ou clínica) na qual o beneficiário se dirigiu para ser atendido.
Esta função geralmente fica a cargo da Recepção/Atendimento.

Como autorizar
Online - A maioria das Operadoras de Saúde (convênios) trabalham
com portais ou autorizadores online. Estes portais são acessados via
internet pelo navegador padrão utilizado pelo Hospital/Clínica. Cada
prestador terá um tipo de acesso com login e senha, e esta será
divulgada para os colaboradores responsáveis por solicitar estas
senhas ao convênio.
E-mail – Algumas operadoras ainda recebem solicitações via e-mail,
porém a tendência é que as solicitações por este meio diminuam
cada vez mais.
Telefone – Outro meio alternativo. Caso não consiga solicitar
autorização pelo portal, é feito contato via telefone e sempre
devemos informar o motivo de não ter conseguido solicitar a
autorização por meio do autorizador online, é importante também
anota o nome do atendente e a hora da ligação.

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Exemplo de portal autorizador – Guia de SADT

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Exemplo de portal autorizador – Guia de Solicitação de

Internação

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Pré-faturamento

O que é? O pré-faturamento é a conferência de todos os itens

obrigatórios nas autorizações e pedidos médicos, baseia-se na
conferencia das guias num todo.
Recapitulando: Todas as guias devem estar devidamente
preenchidas conforme o padrão TISS. Devemos ficar atentos aos
seguintes erros mais comuns que ‘passam despercebido’ pela
Recepcionista no ato do atendimento:
● Pedido médico sem indicação clínica;
● Pedido médico sem data;
● Pedido médico com rasura;
● Pedido médico sem o nome do paciente;
● Guia sem senha/guia liberada;
● Guia autorizada com código de procedimento errado;
● Guia autorizada com a quantidade incorreta;
● Guia autorizada para outro prestador;
● Guias preenchidas com rasura ou sobreposição de canetas
● Guia sem assinatura do paciente

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Todos estes itens acima são motivos de glosa pelo plano de saúde
(convênio), ou seja, o convênio não pagará por aquele
exame/consulta realizada, parcial ou totalmente.
Cabe a pré-faturista realizar essa conferência minuciosamente e
sinalizar para a líder/supervisão caso haja alguma divergência nas
autorizações.
Competência: Geralmente esta função é dada para uma
recepcionista que se ‘destaque’ nas análises, se mostre responsável
e interessada pelo trabalho.
Frequência: Geralmente essa conferência é realizada no fim do dia
quando os atendimentos já finalizaram, ou na manhã seguinte.
Todas as guias são protocoladas e encaminhadas para o setor de
Faturamento, para que seja realizada a devida cobrança.

Elaborado por: Profa. Andreia Ramos

Revisão: Profa. Luciana de Oliveira
Formatação: Profa. Daniela de Oliveira

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- Gestão e Recursos de Glosas – Junho/2021

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