SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

EM SAÚDE
AULA 6

Profª Elaine Grácia de Quadros Nascimento

 CONVERSA INICIAL

Nesta aula veremos a importância dos sistemas de informação em saúde

nas operadoras dos planos de saúde e como estes são utilizados para a
regulação e também para a auditoria em saúde.
Precisamos compreender a importância dos sistemas de informação
como uma ferramenta de gestão, seja para avaliar atendimento, seja para a
tomada de decisões do gestor. As operadoras de saúde têm regras definidas
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para que sejam balizadas ações,
condutas e cobranças de todas as operadoras de planos de saúde. Isso auxilia
na transparência das ações e acaba com a discrepância de condutas entre os
planos de saúde. Os sistemas de informação auxiliam na coleta de dados para
o acompanhamento e monitoramento da ANS.
Portanto, nesta aula abordaremos conceitos gerais de regulação em
saúde e as operadoras de planos de saúde, qual o papel da Agência Nacional
de Saúde Suplementar e seus conceitos. Mostraremos os sistemas de
informação em saúde na rede privada de serviços de saúde e vamos abordar os
sistemas de informação em saúde mais utilizados nesse contexto, bem como
quais as informações que eles mostram.
Veremos também o TISS (troca de informações em saúde suplementar)
e as ações necessárias para avaliação e auditoria dos serviços de saúde
privados, garantindo assim a transparência e o monitoramento das ações, e
também veremos os procedimentos para garantir a qualidade da assistência à
saúde por intermédio de programas especiais de certificação para a qualidade.

TEMA 1 – CONCEITOS GERAIS: REGULAÇÃO EM SAÚDE, OPERADORAS DE

PLANOS DE SAÚDE E PLANOS DE SAÚDE

A regulação da atenção à saúde como ferramenta promotora de equidade,

acessibilidade e de integralidade tem como objetivo a produção de ações diretas
e finais de atenção à saúde, e está direcionada aos prestadores de serviços de
saúde públicos e privados (Shilling; Reis; Moraes, 2006).
A regulação em saúde tem um papel importante para garantir o acesso
dos usuários aos serviços de saúde. Temos clareza da importância de regular
as ações para garantir o acesso ao atendimento respeitando várias
necessidades em saúde e priorizando o que é mais urgente e necessário. Os
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 planos de saúde, independentemente de serem públicos ou privados, deverão
garantir o acesso a todos os serviços e, desse modo, a integralidade do cuidado.
A regulação pode ser sobre os sistemas de saúde, a atenção à saúde e o
acesso.

1.1 Regulação sobre os Sistemas de Saúde

Com essa regulação, pode-se ter controle sobre os sistemas, a avaliação

dos sistemas, ações de auditoria, regulação da saúde suplementar, controle
social, entre outras informações importantes.

1.2 Regulação da Atenção à Saúde

Essa regulação garante uma formalização nas contratações entre gestor

e prestador e a regulação do acesso dos usuários aos serviços de saúde, bem
como avaliar as ações para garantir a qualidade dessas ações, o controle da
assistência, o qual envolve o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
e as informações que nele constam a respeito dos estabelecimentos
credenciados, acompanhamento e monitoramento de habilitação de prestadores
de alguns serviços específicos, a autorização de internações e de realização de
procedimentos de alta complexidade, o monitoramento e revisão de faturas,
entre outras ações.

1.3 Regulação do acesso

Para a adequada regulação do acesso, é necessário que se conheça as

necessidades em saúde da população, observando a demanda e a oferta de
serviços de saúde e, com isso, garantindo o acesso à assistência.
Conforme o Manual de Regulação (2006), para regular a demanda e a
oferta em saúde foram criados os complexos reguladores, em que temos uma
regulação do acesso de forma articulada e integrada como as centrais de
internação, central de consultas especializadas e de exames e de terapias.
Quando falamos em operadoras de planos de saúde, temos o seguinte
conceito: a Lei n. 9.656/1998 define Operadora de Plano de Assistência à Saúde
como sendo a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil
ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto,
serviço ou contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos

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 assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a
finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde preservando
sempre os direitos do consumidor.
O plano de saúde propriamente dito seria toda a prestação continuada
dos serviços de saúde garantindo a cobertura, a assistência, o acesso dentro de
regras pré-estabelecidas.

TEMA 2 – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS)

A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar ocorreu em 2000

com a Lei n. 9.961/2000 e foi regulamentada pelo Decreto n. 3.327. Sua missão
é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde,
regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com
prestadores e consumidores, contribuindo, assim, para o desenvolvimento das
ações de saúde no país (Lei n. 9.961/2000).
A finalidade da ANS seria a de fiscalização, regulação, informação,
normatização das ações nas operadoras de planos de saúde para garantir a
integralidade do cuidado, bem como a transparência de ações e serviços de
saúde em defesa dos direitos dos usuários da saúde suplementar. A ANS foi
criada para preservar a assistência à saúde com qualidade, respeitando as
necessidades em saúde da população.
Por um atendimento de qualidade e com garantia da integralidade do
cuidado, a ANS se utiliza de diversas ferramentas para avaliar e fiscalizar as
ações em saúde e para garantir políticas públicas de saúde adequadas. Em
1998, a criação da Lei n. 9.656/1998 definiu as regras operacionais dos planos
de saúde privados e, com isso, foram criadas diversas normas reguladoras para
garantir acesso, reajustes de valores, condições de ingresso, cobranças de
ressarcimento ao SUS, entre outras ações.

TEMA 3 – AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE E OS SISTEMAS DE

INFORMAÇÃO EM SAÚDE

Existem diversos sistemas de informação em saúde que são utilizados

pelo SUS e/ou pelos planos de saúde privados. A finalidade deles vai desde
acompanhamento e monitoramento das ações e serviços de saúde até o
conhecimento de quem se utiliza dos planos de saúde.

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 Dentre os sistemas de informação em saúde utilizados na saúde
suplementar, temos: Cartão Nacional de Saúde (CNS) e Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES), Terminologia Unificada de Saúde
Suplementar (TUSS), Sistema de Informação de Beneficiários (SIB) e Sistema
de Informação sobre Produtos (SIP) e os documentos de informação periódicas
das operadoras de planos de saúde (DIOPS).

3.1 Cartão Nacional de Saúde

O Cartão Nacional de Saúde é utilizado para identificação dos

beneficiários do SUS e também dos planos de saúde privados. Existe um banco
de dados com informações relevantes dos beneficiários.
O SUS somente interna ou realiza procedimentos de alta complexidade
se o usuário tiver o CNS. Esse documento gera um número, que é individual e
não muda para cada usuário. Com esse número, os planos de saúde conseguem
acompanhar e monitorar o histórico das ações em saúde realizadas com cada
cidadão.

3.2 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)

O CNES é um sistema utilizado como base de operacionalização dos

sistemas de informação em saúde. Esse sistema de informação em saúde traz
dados importantes sobre os estabelecimentos de saúde, que vão desde a
estrutura física, os equipamentos que compõe o estabelecimento, o número de
leitos, os profissionais que atuam no estabelecimento até os serviços
especializados ofertados.
Os planos de saúde acompanham e monitoram as ações em saúde de
acordo com o que consta no CNES. Por meio dessas informações, as
operadoras dos planos de saúde podem pagar ou glosar uma fatura ou parte
dela.
A ANS obriga que todos os estabelecimentos de saúde que atendem aos
planos de saúde tenham cadastro no CNES. Esse cadastro gera um número que
é utilizado como campo obrigatório de preenchimento das guias dos serviços de
saúde.
Por meio dos dados informados no CNES, o gestor poderá realizar um
planejamento das ações em saúde, conhecimento da estrutura toda de cada

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 estabelecimento de saúde e também do controle social, visto que ele tem
informações importantes sobre o estabelecimento que são compartilhadas no
sistema e que a população consegue acessar e pesquisar.

3.3 Terminologia Unificada de Saúde Suplementar (TUSS)

Essa tabela é utilizada para padronizar os códigos e nomenclaturas dos

procedimentos médicos.
A TUSS iniciou-se utilizando por base a quinta edição da Classificação
Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). A Resolução
305/2012 traz informações importantes sobre a Tuss, como os procedimentos
em si e não sobre valores pagos, e tem como objetivo principal o padrão de
nomenclaturas e códigos para facilitar a comunicação entre médico e operadora
de saúde. A TUSS é dividida em quatro categorias:

1. Procedimentos médicos;
2. Diárias e taxas;
3. Materiais e medicamentos;
4. Órteses, próteses e materiais especiais.

3.4 Sistema de Informações de Beneficiários

É um sistema que traz informações referentes às características da

população, como sexo, faixa etária e local de residência. Nesse sistema, existem
dados cadastrais importantes sobre os beneficiários dos planos de saúde.

3.5 Sistema de Informação de Produtos

Nesse sistema, temos informações relacionadas ao perfil de atendimentos

dos procedimentos preventivos, consultas, internações e exames.

3.6 Documentos de informações periódicas das operadoras de planos de

assistência à saúde

Esse sistema mostra informações sobre despesas acerca dos

procedimentos e eventos em saúde. As operadoras de planos de saúde se
utilizam dessas informações para um melhor planejamento em saúde e também

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 como avaliação das necessidades em saúde da população e de como os planos
de saúde e seus programas estão sendo utilizados.

TEMA 4 – PADRÃO TROCA DE INFORMAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR

(TISS) E COMITÊ DE PADRONIZAÇÃO DAS INFORMAÇÕES EM SAÚDE
SUPLEMENTAR (COPISS)

O TISS – Troca de Informação de Saúde Suplementar é um sistema que

faz uma troca de informações entre as operadoras de planos de saúde e os
prestadores de serviços de saúde, e foi estabelecido pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS).
Conforme o art. 2º da Resolução Normativa DC/ANS n. 305 de 2012, o
Padrão Tiss tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação
em saúde preconizados pela ANS e pelo Ministério da Saúde, e ainda, a redução
da assimetria de informações para o beneficiário de plano de saúde privado. Em
seu art. 3.º, destaca as finalidades do padrão Tiss.

 Padronizar ações administrativas de verificação, solicitação, autorização,

cobrança, demonstrativos de pagamentos e recursos de glosa.
 Subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico,
financeiro e assistencial das operadoras de planos de saúde privados.
 Compor o registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos
beneficiários de planos de saúde privados de assistência à saúde.

O padrão TISS tem componentes organizacionais, que são:

1. Organizacional;
2. De conteúdos e estrutura;
3. De representação de conceitos em saúde;
4. De segurança e privacidade;
5. De comunicação.

O padrão Comitê de Padronização das Informações em Saúde

Suplementar (COPISS) foi criado com a finalidade de aprimorar, promover e
divulgar a TISS, bem como analisar os sistemas de informação da saúde
suplementar com a finalidade de acompanhar a adequação do padrão TISS,
entre outras finalidades.

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 Esse comitê tem como parte de sua composição membros do Ministério
da Saúde, da ANS, das operadoras de planos de saúde privados, instituições de
ensino e pesquisa e de entidades de representantes dos usuários dos planos de
saúde privados.
Como procedimentos de informações, coleta de dados, para auxiliar na
análise de necessidades em saúde e para os processos de regulação, controle,
avaliação e auditoria, as operadoras de saúde atuam com as seguintes guias:

 Guias de faturamento;
 Guia de resumo de internação;
 Guias de honorários individuais e outras despesas;
 Guias de odontologia;
 Guias de consulta;
 Guias de SADT;

Nessas guias, tem campos que são obrigatórios para rastreabilidade das
ações em saúde, que vão desde o número da guia, data da solicitação do
procedimento, nome do usuário, número do cartão nacional de saúde, número
do CNES, entre outros.

TEMA 5 – QUALIDADE DO ATENDIMENTO DOS PLANOS DE SAÚDE

A integralidade do cuidado e como esse cuidado acontece são de extrema

importância para qualidade das ações e dos serviços de saúde. Existem
programas específicos para verificar essa qualidade e integralidade do cuidado.
Dentre os programas previstos em legislação própria, temos os seguintes.

 QUALISS – Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços de

Saúde: visa estimular a qualificação dos prestadores de serviços de saúde
e, com isso, melhorar a qualidade das ações e serviços. Foi criado pela
RN/2016, definindo atributos de qualificação como acreditação, Núcleo de
segurança do paciente etc.
 Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde: foi
instituído pela RN 440/2018 e quer incentivar as operadoras de planos de
saúde a terem um cuidado mais qualificado de atenção à saúde com
linhas de cuidado à saúde e as redes de atenção à saúde.

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  Por intermédio dessa certificação, criou-se a Certificação em Atenção
primária para as operadoras que cumprirem certos pré-requisitos de
qualidade.
 Certificação em Atenção Primária à Saúde: nesse modelo, tem-se uma
reorganização das redes de atenção, com reorganização da porta de
entrada e com definições de encaminhamentos e acessos com uma base
na estrutura de atenção primária à saúde. Entende-se que devemos agir
com qualidade na atenção primária para que a maioria dos problemas
possam ser solucionados nesse patamar de atendimento.

Para que essa certificação aconteça, tem alguns pré-requisitos para

seguir. Devemos atender a uma mudança do modelo de atenção à saúde, no
qual devemos observar: acolhimento, acompanhamento e monitoramento dos
pacientes, garantia da integralidade do cuidado, entre outros pré-requisitos.
Prioritariamente, essa certificação espera atingir os seguintes grupos:
saúde do adulto e idoso, saúde da criança e adolescente e atenção à gravidez e
puerpério.
A ANS concederá a certificação por meio de acompanhamento e
monitoramento de indicadores de saúde, como acesso e número de médicos
generalistas, levando-se em consideração o número de beneficiários; a
vinculação dos pacientes crônicos em programas de cuidado integral; diminuição
de procura as redes de urgência e emergência; redução de internação por
agravamento de condições detectáveis na atenção primária.
É importante entender que a mudança de um modelo de atenção à saúde
que atue na promoção e prevenção se nota cada vez mais necessário dentre as
operadoras de planos de saúde privados, pois, além de acompanhar e monitorar
os beneficiários que apresentem alguma condição crônica, espera-se com as
ações de saúde prevenir doenças e também minimizar os riscos decorrentes
dessa condição e, com isso, melhorar a expectativa de vida da população com
qualidade.

NA PRÁTICA

Como uma ilustração de tópicos discutidos na aula vamos imaginar a

seguinte situação: A sra. Laura, beneficiária do plano de saúde X, procurou
agendamento de um médico generalista com a queixa de um nódulo na mama

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 esquerda. A consulta pelo plano de saúde só seria possível daqui a 2 semanas.
Após a consulta, o médico pediu a ela um exame de mamografia e para que
agendasse um mastologista.
Todo esse fluxo demorou mais de três semanas e foi solicitado, após a
mamografia, uma biopsia, que deveria ser marcada na policlínica de referência.
Após todos esses exames e consultas, que demoraram dois meses e
meio, no final o diagnóstico foi de tumor de mama com malignidade.
Ela, então, foi encaminhada para o oncologista, o que levou mais duas
semanas, o qual alegou que todo o processo foi muito demorado e sem fluxo
adequado. Laura foi submetida a uma mastectomia radical por já ter
comprometimento de linfonodos.
Será que se tivesse um fluxo mais definido e um complexo regulador de
acesso, a situação poderia ter sido atendida com maior rapidez? Porque uma
rede de atenção bem definida auxiliaria nessa situação?

FINALIZANDO

Nesta aula abordamos conceitos sobre a regulação em saúde,

entendendo o papel dela para garantir a integralidade do cuidado, e vimos
também as ações da Regulação em saúde nos planos de saúde públicos e
privados.
Vimos também o papel da Agência Nacional de Saúde no processo
fiscalizatório e de legalidade das ações e serviços dos planos de saúde privados,
respeitando os direitos dos beneficiários dos planos.
Devemos entender que a ANS dita as regras dos planos de saúde quanto
à garantia dos cuidados integrais, às formas de cobrança e ajustes, e isso faz
com que não se perca nem os direitos dos beneficiários nem a qualidade da
assistência com integralidade.
Os sistemas de informação em saúde utilizados na saúde suplementar
são: Cartão Nacional de Saúde (CNS) e o Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES), a Terminologia Unificada de Saúde
Suplementar (TUSS), o Sistema de Informação de Beneficiários (SIB) e Sistema
de Informação sobre Produtos (SIP) e os documentos de informação periódicas
das operadoras de planos de saúde (DIOPS), cada um com suas
especificidades.

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 Fizemos uma abordagem sobre a TISS e o COPISS e como eles auxiliam
no processo de regulação em saúde e garantia da qualidade.
Por fim, discutimos que, para garantir a integralidade do cuidado e a
qualidade das ações, temos alguns programas como: QUALISS, Certificação de
Boas Práticas em Atenção à Saúde, Certificação em Atenção Primária à Saúde,
em que devemos conhecer a população e suas necessidades em saúde para
realizar um planejamento de ações que seja eficaz, eficiente e efetivo com o
intuito de melhorar os indicadores de saúde da população.

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 REFERÊNCIAS

ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS publica segunda

edição do Mapa Assistencial. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&f
ormat=raw&id=MjI2OA>. Acesso em: 2 abr. 2019.

_____. Padrão TISS: Fevereiro/2019. Disponível em:

<http://www.ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-
suplementar/padrao-tiss-fevereiro-2019>. Acesso em: 2 abr. 2019.

_____. Padrão TISS: manual de instruções. Rio de Janeiro, 2015.

BRASIL. Lei 9.656, de 3 de junho de 1998. Diário Oficial da União, Brasília, DF,
4 jun. 1998.

_____. Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Diário Oficial da União, Brasília,

DF, 29 jan. 2000.

_____. Resolução Normativa DC/ANS n. 305, de 9 de outubro de 2012. Diário

Oficial da União, Brasília, DF, 10 out. 1998.

BRASIL. Ministério da Saúde. Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação

e Auditoria do SUS. 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Regulação, Avaliação e Controle. Sistemas de informação à saúde: contextos
históricos, avanços e perspectivas no SUS. Brasília, 2015. 166 p.

COLLARES, J. Padrão TISS e TUSS: o que são e o que regularizam? CM

Tecnologia, 3 jan. 2019. Disponível em: <https://www.cmtecnologia.com.br/tiss-
e-o-que-regulariza/>. Acesso em: 2 abr. 2019.

DATASUS. SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de

Saúde: manual operacional do CNES. 2009.

SCHILLING, C. M.; REIS, A. T.; MORAES, J. C. (Org.). A política regulação do

Brasil. Brasília: Opas, 2006.

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