TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTOS

(A exatidão do (s) empréstimo (s) depende do correto preenchimento deste formulário, portanto, solicitamos que seja preenchido em letra de forma.)

DADOS PESSOAIS
Nome Completo:

R.G.: CPF: Telefone:

DADOS ESCOLARES
Curso:

RM [Registro de Matrícula]: Turno: Ano da utilização:

2018

O (A) aluno (a) acima qualificado (a) declara ter recebido em perfeitas condições de uso os equipamentos solicitados.
Declara também, estar ciente de que:
• Em caso de perda, furto, roubo, dano por mau uso ou descuido, será cobrado pelo valor correspondente ao
reparo ou substituição, conforme o caso, podendo a Escola de Música do Estado de São Paulo – Tom Jobim
emitir boleto ou título de cobrança em nome do(a) aluno(a) ou do responsável;

• Deverá devolver todos os equipamentos e acessórios retirados, em perfeitas condições de uso, até o horário
de devolução, sob pena da suspensão de qualquer tipo de solicitação de empréstimo.

São Paulo, _____ de _______________ de 2018.

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Assinatura do Aluno ou Responsável Legal
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(Campo de preenchimento exclusivo do Professor/Tutor do aluno)
AUTORIZAÇÃO E CIÊNCIA DO PROFESSOR/TUTOR DO ALUNO

Autorizo o ALUNO a utilizar os instrumentos da EMESP nas seguintes condições:

a) durante o horário da aula; b) dentro das dependências da escola; e c) se o equipamento estiver disponível para uso.

Não autorizo o ALUNO a utilizar os instrumentos da EMESP.

Nome do Professor (a):

Disciplina:

R.G.: Instrumento do aluno:

São Paulo, _____ de _______________ de 2018.

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Assinatura do Professor do aluno