eBook grátis

GLOSSÁRIO DE GLOSAS
A
Aceite de Glosa: O aceite de glosa
ocorre quando o hospital considera que o valor
pago pelo convênio está correto.
Ou seja: não será realizado recurso do item ou
guia.

Aceite Parcial: O aceite

parcial é o que ocorre quando o convênio realiza
o aceite parcial da cobrança.
Nesse processo convênio paga parte do valor
cobrado e glosa o restante.

Aceite Total: Esse processo

ocorre quando a operadora realiza o aceite total
da cobrança, pagando-a
totalmente.

ANS: A ANS (Agência Nacional de Saúde

Suplementar) é o órgão que regula e determina
os padrões dos XML que são
trocados durante as comunicações entre
prestador e operadora. Ela estabelece um
padrão obrigatório para estas trocas
eletrônicas de dados chamado TISS (Troca
de Informações na Saúde Suplementar).
C
Capa de Lote: Conjunto que
identifica os lotes que foram enviados para
operadoras. O loteamento é feito
para enviar os arquivos para a operadora. As
operadoras aceitam, em média, até
100 arquivos por lote. Os lotes devem ser
identificados e ordenados na capa de
lote conforme a ordem em que foram enviados.

Conciliação de Créditos: A conciliação

de créditos hospitalares consiste na
identificação dos valores pagos, fazendo o
“casamento” com a informação de faturamento.
O objetivo da conciliação de créditos é
realizar a baixa financeira para identificação do
valor pago em relação ao
faturado. Ou seja, identificar o valor recebido
por nota fiscal emitida, guia
faturada ou em casos peculiares por item
faturado.
Outro objetivo da conciliação é
identificar/lançar os valores de glosa por item.
Dessa forma é possível que a
Análise de Glosa realize o recurso das contas,
com o objetivo secundário de
recuperar valores financeiros.
D
Demonstrativos de Contas
Médicas: Demonstrativo de
Análise de Contas Médicas é um documento
detalhado, na maiorias das vezes, à
nível de item. Ou seja, o convênio detalha os
valores pagos e glosados de cada
item enviado pelo prestador. Normalmente,
estes itens são agrupados por guia.

Demonstrativo de Glosa: Alguns convênios

disponibilizam as informações das glosas em
um documento separado, o
Demonstrativo de Glosa. Normalmente, o
convênio detalha todos os itens
glosados. Mas o demonstrativo é mais completo
com informações adicionais ao
motivo de glosa tais como justificativas e/ou
complemento.

Demonstrativo de Pagamento: Demonstrativo
de Pagamento é um documento resumido, cujo
objetivo é informar os valores pagos
dos protocolos de uma ou mais datas de
pagamento.
D
Demonstrativo de Pagamento de
Recurso: Alguns
convênios disponibilizam um documento
separado para os pagamentos de recurso.
No Demonstrativo de Pagamento de Recurso o
convênio detalha os valores pagos
e/ou glosados dos itens recursados de uma
conta.

Demonstrativo de Retorno: Segundo
a ANS, demonstrativo de
retorno é o modelo formal de representação e
descrição documental do padrão
TISS sobre o pagamento dos eventos
assistenciais realizados no beneficiário de
plano privado, e enviado da operadora para o
prestador.
E
Enfermeiro Auditor: O enfermeiro
auditor é o profissional responsável por
entender o contrato entre o prestador
e operadora de acordo com seus
especificidades. Além disso, ele será o
responsável por analisar os documentos do
prontuário do paciente e por analisar
contas hospitalares, entre outros.

ERP: Enterprise Resource
Planning ou ERP,  significa Planejamento dos
Recursos da Empresa. Logo,
essa é uma ferramenta responsável por
gerenciar as operações diárias de uma
empresa. Com o ERP é possível ter ganhos em
processos, produtividade e
centralização das informações. O ERP é usado
para coordenar o andamento de um
serviço de acordo com o que foi definido em
cada convênio.
G
Glosa: Glosa médica
é o termo que se refere ao não pagamento total
ou parcial, por parte do
convênio, de valores referentes a
atendimentos, materiais, medicamentos ou
taxas cobradas pelos prestadores.

Glosa Administrativa: A glosa administrativa

processos administrativos incorretos, seja
por registro inadequados e/ou procedimentos
digitados de maneira errônea, entre
outros.

Glosa Linear: Glosa linear acontece por decisão

das operadoras de plano de
saúde, que resolvem glosar uma porcentagem
sobre o valor da fatura. A glosa
linear ocorre sem qualquer justificativa técnica
ou administrativa para isso.

Glosa Mantida: Valor de recusa

parcial ou total dos valores recursados.
G
Glosa Técnica: A glosa técnica
ocorre quando um procedimento é cobrado sem
argumentação técnico-científica. As
mais comuns ocorrem por não checagem de
equipamentos ou falta de checagem de
medicamentos com o devido nome e registro
profissional do enfermeiro
executante.

Guia de Faturamento: Guia de faturamento

é o modelo formal de representação e
descrição documental do padrão TISS sobre
os eventos assistenciais realizados no
beneficiário de plano privado e enviado
do prestador para a operadora. Contém as
informações relativas à cobranças de:
·        procedimentos;
·        materiais;
·        medicamentos;
·        taxas hospitalares entre outras despesas;
·        gastos no atendimento ao paciente.

O conjunto de cobranças de um paciente

em um determinado período de tempo é
chamado guia de faturamento.
O
Operadora: Operadora é a
pessoa jurídica que, uma vez registrada na ANS,
administra o Plano de Assistência à Saúde.
P
Padrão TISS: Padrão Tiss é o
padrão obrigatório estabelecido pela ANS para
uniformizar a troca de dados
entre operadoras e redes credenciadas.
Segundo a ANS, o objetivo é padronizar
as ações administrativas, subsidiar as ações de
avaliação e acompanhamento
econômico, financeiro e assistencial das
operadoras de planos privados de
assistência à saúde e compor o Registro
Eletrônico de Saúde.

Prestador de Saúde: São aqueles que

prestam serviços na área da saúde, geralmente:
hospitais, clínicas ou
laboratórios. Os prestadores de serviço devem
ser regulamentados pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Prontuário Médico: Prontuário Médico é

o conjunto de informações onde há o registro
dos procedimentos, cuidados e
serviços prestados ao paciente. É o prontuário
que atesta o atendimento ao
paciente em um prestador de saúde. Esse
documento deve ser gerado após todo
atendimento no setor da saúde.
R
Remessa: Um conjunto
de guias do prestador é denominado remessa,
ou seja, é o conjunto de guias do
prestador.

Recurso de Glosa:  O recurso de

glosa é o pedido, por parte do prestador, à
operadora para reconsiderar
determinada cobrança glosada.

Recusa Total: Recusa total

é o processo onde a operadora realiza a recusa
total da cobrança, glosando tudo
o que foi cobrado.

Repasse médico: O Repasse Médico é

um processo que consiste no pagamento de um
valor fixo ou percentual sobre um
serviço prestado pelo profissional da saúde.
Apesar do paciente ser o motivo da
existência das instituições de saúde, médicos
podem ser grandes aliados para os
hospitais. Ou seja, eles tem influência na
decisão do paciente sobre qual
instituição escolher.
S
SADT: SADT é o Serviço de
Apoio à Diagnose e Terapia, que se refere a uma
categoria de prestação de
serviços de saúde que envolve recursos físicos.
O SADT é bastante usado para a
realização de diagnósticos assertivos ou
esclarecer diagnósticos em
determinadas regiões.

Saldo de Glosa: O Saldo de Glosa

refere-se a evolução das suas glosas iniciais e
finais. Valor das contas e/ou
itens não recebidos parcialmente ou
integralmente vinculados ao crédito
bancário deduzido do valor recuperado e do
valor de glosa aceita.
X
XML de Envio: Um dos arquivos XML
que seguem o padrão TISS é o XML de Envio. Ele
é o arquivo que o prestador gera
no ERP para enviar à operadora. Através desse
arquivo é possível realizar a
cobrança das contas faturadas. Portanto, este
arquivo é uma parte fundamental
do processo financeiro hospitalar.
HÁ TRÊS TIPOS DE
PESSOAS: OS QUE FAZEM
AS COISAS ACONTECER, OS
QUE OBSERVAM AS COISAS
ACONTECEREM E OS QUE
FICAM PENSANDO "O QUE
FOI QUE ACONTECEU?"
SE VOCÊ ESTÁ NO
PEQUENO GRUPO DE
PESSOAS QUE FAZEM AS
COISAS ACONTECER,
VOCÊ ESTÁ NO CAMINHO
CERTO!

DANIELA DE OLIVEIRA
CONSULTORIA - CURSOS - TREINAMENTOS

www.danieladeoliveira.com.br
(21) 97630-3226