CURSO PARA NOVOS

CORRETORES
REGRAS COMERCIAIS
TOPICOS
 Algumas considerações
 História da Saúde no Brasil
 Saúde suplementar
 ANS
 Regras Comerciais
 ALGUMAS
CONSIDERAÇÕES
Quem APRENDE,
não DEPENDE!
Saúde Suplementar
A Saúde Suplementar é a atividade que envolve a
operação de planos ou seguros de saúde.
Essa operação é regulada pelo poder público,
representado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) e as operadoras compreendem
seguradoras especializadas em saúde, medicinas de
grupo, cooperativas, instituições filantrópicas e
autogestões.
Saúde Suplementar
No Brasil, a Saúde Suplementar surgiu na década
de 1960, influenciado pelo crescimento econômico
do Brasil e pelo avanço do trabalho formal, momento
em que as empresas começaram a oferecer planos de
assistência médica aos colaboradores.
Mas tal atividade só foi regulamentada no final da
década de 1990, com a entrada em vigor da
lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde.
Saúde Suplementar
No ano seguinte, por meio da lei 9.961/2000 criou-se
a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para
regulamentar, criar e implementar normas, controlar
e fiscalizar as atividades do segmento.
Antes disso, as seguradoras de saúde eram reguladas
pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP).
Categorias de Plano
 Ambulatorial:Serviço de Saúde que oferece a cobertura de
atendimento de ambulatório, que contempla:
• Consultas médicas em todas as especialidades medicas
previstas no ROL de atividades da ANS;
• Exames Clínicos, Laboratoriais e de imagem;
• Procedimentos Clínicos ambulatoriais que não necessitam de
Centro Cirúrgico;
• Terapias complementares aos tratamentos médicos indicados;
• Atendimento de Pronto Socorro para Emergências.
Categorias de Plano
 Hospitalar: Serviço de Saúde que oferece a cobertura ao
atendimento de Ambiente hospitalar, que contempla:
• Internações;
• Cirurgias de baixa, média e alta complexidades;
• Procedimentos Clínicos que necessitam de centro
cirúrgico;
• Atendimento de Pronto Socorro para Emergência
• Obstetrícia, que oferece a cobertura ao atendimento de
todos os procedimentos hospitalares que envolvem o
parto a termo
Categorias de Plano
Odontológico: Serviço de Saúde que oferece a
cobertura aos procedimentos previstos no ROL da ANS,
para a odontologia.
Esse ramo se subdivide em alguns grupos de
procedimentos: odontologia clínica, ortodontia e buco-
maxilar, tendo para cada grupo uma abrangência, que vai
objetivamente diferenciar os valores dos planos.
Tipos de planos: Básico, básico com ortodontia e
completos.
Tipos de Plano
Individual ou Familiar
Coletivo por Adesão
Coletivo Empresrial
 DATA
VIGÊNCIA
REAJUSTE

% REAJUSTE
Fique Atento
 Operadoras de planos de Saúde, são empresas que
administram os recursos dos clientes que são destinados ao
tratamento de sua saúde, elas criam os planos, o modo como
esses planos vão atender aos beneficiários,
 Prestadores de Serviço são os hospitais, laboratórios e médicos
liberais, que são credenciados às operadoras e prestam os serviços
de saúde aos beneficiários.
 Administradoras de Benefícios são empresas, geralmente
ligadas à bancos e seguradoras, que intermediam as negociações
de grupos de contratantes junto às operadoras de planos de
saúde.
Fique Atento
Contratantes são os clientes, pessoas física ou jurídica, que
contratam os planos de saúde e são as responsáveis pelo
pagamento das mensalidades.
 Beneficiários são os usuários dos Planos de Saúde.
 Vigência é o período de validade do contrato, ou seja, quando
os beneficiários já estão aptos a usarem os serviços de saúde.
 Taxa associativa são pequenas taxas cobradas pelas
associações em que os clientes de planos por adesão são
vinculados.
Fique Atento
 Carência, é o período mínimo necessário de permanência do
beneficiário no plano de saúde para que ele seja eletivo à procedimentos
médicos, sendo gradativo de acordo com a complexidade/ custo do
procedimento. Existe uma tabela padrão, regulamentada pela ANS,
que deve ser cumprida, como limite máximo, facultando-se
às operadoras, reduzirem esses prazos de acordo com alguns critérios.
Portabilidade é
o mesmo
que
redução
de
carência?
Fique Atento
 Declaração de Saúde de todos os beneficiários daquele
contrato, onde ele relata, através de um questionário padrão, se
possuem doenças crônicas ou histórico de procedimentos médicos
de maior complexidade.
 CPT – cobertura parcial temporária, prevê uma carência de 24
meses para procedimentos de alta complexidade relacionados às
doenças pré-existentes. Tanto as informações negligenciadas pelo
contratante na Declaração de Saúde, quanto a negativa de
atendimento a procedimentos de alta complexidade por parte da
operadora, sem que o beneficiário esteja enquadrado na CPT,
provocam sanções, de acordo com a regulamentação da ANS,
como multas e quebra de contrato.
Fique Atento
 Entrevista Qualificada, em que as operadoras exigem que
a adesão seja concluída com o auxilio de um médico perito,
contratado pela Operadora, que visa orientar e entender
melhor a situação de beneficiários que se encontram em
grupos de risco de alta sinistralidade.
Esses grupos são classificados de maneira diferenciada entre
as operadoras, mas seguem algumas regras gerais,
principalmente relacionadas à idade, como os maiores de 60
anos e os menores de 2 anos, além de portadores de
necessidades especiais, entre outros.
Fique Atento
 Documentos necessários (PF/ADESÃO)
 RG;
 CPF;
 Certidão de nascimento
 Comprovante de residência (titular/resp. financeiro)
 Comprovante de elegibilibidade
 Self c/ doc. Identificação do titular do plano
 Documentos necessários (PJ)
 RG; CPF e Certidão de nascimento (dependentes)
 Comprovante de residência (titular/resp. financeiro)
 Cartão de CNPJ
 Declaração de regularidade (MEI)
 Guia de FGTS dos funcionários
 Self c/ doc. Identificação do titular do CNPJ e plano
Self do Cliente
Documento do Cliente
Como descobrir
se o plano de
saúde cobre um
tipo
procedimento?
 Conferindo no portal da ANS

http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumido
r/verificar-cobertura-de-plano
Saúde
Suplementar
é......
O que significa
ANS e qual
sua
função?
Quais são as
três categorias
de
planos?
Quando o cliente
é vinculado a
uma entidade de
classe, esse plano
é.....
Quando o cliente
já tem
uma doença
pré-existente,
ele entra
em......
Os clientes recém
nascidos e acima
de 59 anos são
obrigados a....
Qual a diferença
entre
portabilidade
e redução de
Carência?
O cliente recém
nascido
só pode fazer o
plano como
titular na
categoria....
A redução de
carência só
é permitida
quando os planos
são....