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Segundo dados do Idec, o principal tema abordado pelos associados sobre planos de
saúde são dúvidas e reclamações a respeito de reajustes abusivos (27,4%),
predominantemente de planos coletivos. As demais reclamações abrangem
principalmente negativa de cobertura, com 16,2%, e problemas relacionados à falta
de informação, com 13,1%.
Afinal, quando se trata de saúde, o que não é urgente para uns, pode ser
extremamente urgente para quem está passando por algum problema de saúde, seja
próprio ou de algum familiar.
De acordo com a 7ª Pesquisa Anual de Benefícios, realizada no Brasil, pela maior
corretora e consultoria independente de seguros do mundo, a Lockton, Assistência
Médica é o único benefício oferecido por 100% das empresas participantes do estudo,
seguido por Plano Odontológico e por Seguro de Vida, com 96% e 94%,
respectivamente. Já Vale Refeição e Vale Alimentação ocupam a 4ª posição com
89%, seguidos de Estacionamento e Previdência Complementar com 74% e 69%,
respectivamente.
● 10% da população foi responsável por 69% de todo o custo gerado e 20% por
81% do custo total gerado pela massa como um todo.
É esta combinação de fatores que faz com que a mensalidade de um plano de saúde
fique, de uma certa forma, adequada para a maioria das pessoas.
Qual seria o custo de um plano de saúde se todas as pessoas cobertas tivessem
a mesma necessidade de atendimento e gerassem os mesmos custos dos 10%
da população analisada? Seria proibitivo e não existiria produtos no mercado para
cobrir todo este risco.
Então o conceito do Mutualismo é:
Em seguros, o mutualismo nada mais é do que a operação pela qual um grupo de
indivíduos com interesses semelhantes contribuem individualmente com cotas ou
frações para fazer frente aos custos relacionados a determinados riscos.
No caso da operação de seguro saúde/plano de saúde, o mutualismo é formado pela
mensalidade referente ao risco de cada participante, com o objetivo de repor as
despesas médicas de determinado grupo de participantes.
Este é o motivo que todos os participantes que usaram ou não usaram o plano em um
determinado período recebem reajustes, pois os valores que foram pagos durante o
ano já foram utilizados para cobrir as despesas geradas no próprio ano.
Conforme estudo cedido pela área de business intelligence da Lockton, fica evidente
a diferença da frequência de utilização de participantes com 59 anos ou mais versus
a frequência de utilização dos usuários com idades inferiores, o que justifica os custos
acima de 60 anos serem maiores que os mais jovens.
Enquanto a população de 59 ou mais possui uma frequência média anual de utilização
de 0,26 internações, 8,0 consultas e 34,4 exames, os usuários entre 24 a 28 têm
0,13 internações, 4,8 consultas e 11,8 exames Já a população entre 39 e 43 anos
apresenta uma frequência média anual de utilização em internações de 0,13, em
consultas de 5,2 exames de 15,1. A discrepância da frequência de utilização por
beneficiário do plano de saúde durante o ano é evidente.
Desse modo, o custo em programas de saúde é gerado pela: