Financiamento PHD BioÉtica

01/07/2020
Doutoramento em Bioética
Universidade Católica Portuguesa
2020
ÉTICA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE
Procura de cuidados
Financiamento de despesas em saúde
Miguel Gouveia
mig@ucp.pt
1
01/07/2020
TEMAS
1. Principais factos sobre as despesas em cuidados em saúde:

1. As características económicas distintivas do sistema de saúde
2. O financiamento do sistema de saúde em Portugal
3. A dimensão económica da prestação de cuidados de saúde em Portugal
4. Comparações internacionais
2. A perspetiva do SNS
3. A perspetiva dos agregados familiares
4. Cruzamento da Prestação x Financiamento
Financiamento de despesas em saúde Gouveia 3
O QUE É DIFERENTE NA SAÚDE NUMA

PERPSPETIVA ECONÓMICA? (1)
Juízos de valor, éticos e políticos
• Norma do acesso universal: a ninguém deve ser negado o acesso a
cuidados de saúde essenciais independentemente da capacidade
económica
• Há um igualitarismo específico na área da saúde – a saúde é especial
porque, tal como a educação, é imprescindível à igualdade de
oportunidades.
• Existem “necessidades” de cuidados de saúde (definidas por quem?),
que têm valor normativo. Paternalismo versus soberania do consumidor
• Reconhecimento (ou imposição?) de limitações à capacidade do
consumidor para fazer as escolhas apropriadas
2
01/07/2020

A incerteza – necessidade de mecanismos de seguro
• Quem (e em que momento) precisa de cuidados? Qual o seu custo? Quais
as ações a adoptar pelos prestadores? Quais os resultados do tratamento?
• A incerteza predomina e conduz à adoção tendencialmente universal de
mecanismos de seguro, públicos privados ou “sociais”, quer para os custos
dos cuidados quer para a substituição de rendimentos do trabalho.
• Há um papel dominante dos “terceiros, pagadores” que fazem o seguro -
Estado, Companhias de Seguros, etc. Quem consome não paga os actos
de consumo e quem presta cuidados não é pago por quem recebe os
cuidados.
• As fracas ligações consumo-produção-pagamento resultam numa redução
do risco económico mas conduzem a consumos “excessivos” ou seja a
“risco moral”.

Assimetrias de Informação
• Assimetria de informação é omnipresente, na relação médico-doente e
doente-médico-terceiro pagador.
• A assimetria na relação médico-doente leva à delegação de decisões –
relação de agência. Torna importante o enquadramento remuneratório dos
prestadores e leva à adoção de códigos de ética profissional (Juramento
de Hipócrates).
• A assimetria está também na origem de relações de agência imperfeitas,
nomeadamente o problema da indução da procura pela oferta.
• Na relação doente-terceiro pagador a assimetria de informação leva à
seleção adversa. Ex: Seguros de saúde.
3
01/07/2020
RISCO MORAL 1
• O risco moral dá-se quando alguém seguro contra uma eventualidade
muda o seu comportamento tornado essa eventualidade mais provável e
com isso encarecendo o seguro.
• Risco moral ex ante: Probabilidade de ocorrência do problema aumenta.
• Ex1. Carros: Roubo, Segurança passiva.
• Ex2. Saúde: DST
Tabaco
Álcool, Toxicodependência
Alimentação
Adesão a tratamentos longos
Desportos radicais
4
01/07/2020
RISCO MORAL 2
Risco Moral ex post: Valor monetário da perda ocorrida aumenta.
• Ex: Aumentar a Demora Média

Aumentar consumo de fármacos: em quantidade e em preços
Aumentar utilização de MCDTs
Aumentar consultas a especialistas
Aumentar intensidade tecnológica em diagnóstico e terapias
Aumentar tempo de baixa
RISCO MORAL 3
Instrumentos contra Risco Moral
• Há um “trade off” entre seguro e incentivos. Como reduzir o desperdício
associado ao risco moral?
• 1ª hipótese: Não dar seguro. - Corresponde a deitar fora o bebé com a
água do banho!
• 2ª hipótese: Não dar seguro completo. Utilizar
– Franquias: Intervalo inicial de despesas não reembolsáveis.
Bom para risco moral tipo 1.
– Co-pagamentos: Segurado tem de pagar do seu bolso uma
percentagem, maior ou menor das despesas. Bom para
risco moral tipo 2.
Ex: Taxas moderadoras no SNS
10
5
01/07/2020
SELEÇÃO ADVERSA
• Em saúde a selecção adversa provém da incapacidade das entidades
pagadoras de distinguir riscos.
• Um bom risco (pessoa saudável) pode escolher não ter seguro e

desencadear uma “espiral de morte,” em que o números dos que
abandonam o seguro vai crescendo ao longo do tempo.
• Só os maus riscos terão seguro.
• Em casos extremos o problema só é ultrapassável com “compra”

obrigatória de seguro - sistema de saúde universal.
11
INFORMAÇÃO IMPERFEITA
• Na saúde há uma assimetria de informação entre o lado da oferta (ex: o
médico) e a procura (o paciente). Ao contrário de outros bens, mesmo o
tempo e a experiência podem não revelar a qualidade dos serviços
recebidos.
• O prestador do lado da oferta, com mais informação, tem então a

função de ser um agente do consumidor. Este tem assim poucos
incentivos para ir ao mercado comparar preços e qualidades e prefere
investir numa relação de longo prazo e de confiança com os seus
prestadores. Logo mercado não funciona.
• Essa vantagem do lado da oferta pode levar à existências de indução

da procura pela oferta.
12
6
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SISTEMAS DE SAÚDE - BISMARK

 Na sequência de iniciativas de sindicatos e mutualidades
na Alemanha em 1883-84, o Chanceler Bismarck
estabeleceu os primeiros programas de proteção social na
área da saúde, incluindo o pagamento de cuidados de
saúde e de subsídio de doença.
 Hoje os sistemas Bismarkianos baseiam-se em “caixas de

previdência” e são financiados por contribuições sobre os
salários, de empresas e empregados (= contribuições para
a Segurança Social).
 Há cobertura universal - Estado assegura as contribuições dos

desempregados e de alguns grupos vulneráveis
A prestação de cuidados de saúde é feita predominantemente por

entidades privadas (muitas delas não lucrativas).
 Países: Alemanha, Áustria, Holanda, Bélgica, parcialmente França.
13
SISTEMAS DE SAÚDE - BEVERIDGE

 Durante a 2ª Guerra Mundial, Sir William Henry
BEVERIDGE escreveu um relatório com propostas para o
sistema de protecção social. O relatório de 1942 propôs
um sistema de segurança do “berço até à sepultura”
incluindo a criação do Serviço Nacional de Saúde, sendo
este criado em 1946.
• O SNS assegura a cobertura universal da população e é financiado pelas

receitas gerais do Estado, básicamente pelos impostos.
• O modelo era incialmente integrado (financiamento, prestação de
cuidados e propriedade das unidadsde saúde estatais) mas os sistemas
têm vindo a incluir cada vez mais contratualização
• Países: Reino Unido, Suécia, Noruega, Dinamarca, Itália, Grécia, Portugal
14
7
01/07/2020
QUANTO CUSTAM OS CUIDADOS DE SAÚDE?
15
16
8
18
17
0
2
4
6
8
10
12
1970
1 000
1 200
1 400
1 600
1 800
2 000
0
200
400
600
800
1971
1972 1970
1973 1971
1974 1972
1975 1973
Total
1976 1974
1977 1975
1978 1976
1979 1977
1980 1978
1981 1979
1982 1980
1983 1981
Pública
1984 1982
1983
1985
1984
1986 1985
1987 1986
1988 1987
1989 1988
1990 1989
Privada
1991 1990
1992 1991
1993 1992
1994 1993
1995 1994
1996 1995
1997 1996
1998 1997
1999 1998

2000 1999
DESPESA EM SAÚDE
2001 2000
2002 2001
2002
2003
(preços de 2010, €)
2003
2004 2004
2005 2005
2006 2006
2007 2007
2008 2008
2009 2009
1 732
Despesas Correntes Totais, Públicas e Privadas

2010 2010
Gouveia
Gouveia
2011 2011
2012 2012
2013
PORTUGAL: DESPESA EM SAÚDE

2013
2014 2014
2015
per capita em Portugal
2015
9,0
2016
OECD Health Data 2019
2016
2017 2017
17
18
2018
2019: Corrente €1976 Pública €1210 Privada €766

(%PIB)
2018
1 873
5,9
2019
3,7
9,6
2019
01/07/2020
9
01/07/2020
DESPESAS CORRENTES EM SAÚDE

% PIB EUA + BIG 4+PT
18
16
14
12
10
4
France Germany Italy
2
Portugal United Kingdom United States
0
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
19
DESPESA EM SAÚDE (%PIB)
Despesas Correntes Totais e Públicas em Saúde (2018), % PIB
18
16
14
Privado Publico
12
10
20
10
01/07/2020
DESPESA EM SAÚDE CORRENTE, 2017
21
DESPESA PÚBLICA EM SAÚDE

% DA DESPESA TOTAL, 2017
22
11
01/07/2020
DESPESA EM SAÚDE – NÍVEIS DE PREÇOS

Níveis de preços, 2017, EUA=100
OECD Health at a Glance 2019
23
DESPESAS EM SAÚDE E PIB PER CAPITA,

PPP $, OCDE, 2018
12000
y = 0,0002x1,582
R² = 0,8541
EUA
10000
Sui
8000
Nor
DTS pc
6000 Ale
Sue Din Irl
Aut
Hol
Bel
Fra Can Aus
Isl
Jap
RU Fin
4000 NZL
EspIta
Cor
PRT SlvThc
Isr
Chi Gre SlkLit

Est
2000 Hun
Pol
Let
Mex Tur
0
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000
PIB pc PPP US $
24
12
01/07/2020
DESPESAS EM SAÚDE (%PIB)

E PIB PER CAPITA PPP $, OCDE, 2018
18
EUA
16
14
y = 0,0174x0,582
12 Sui R² = 0,4419
Fra Ale
Sue
Jap Can
Bel Din
Aut
10 Hol Nor
RU
% PIB
PRT NZL Fin Aus

Chi EspIta
Isl
8 Gre Slv Cor
Thc
Isr
Irl
Hun SlkLit
6
Pol Est
Let
Mex
4 Tur
0
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000
PIB pc PPP US $
25
Despesas em Formação de Capital como % das

Despesas Totais em Saúde, 2017
% of current spending Share of GDP
% %
12 1,2
10 1,0
8 0,8
6 0,6
10,4
9,6
10,6
9,2
8,8
8,6
8,2
4 0,4
7,4
7,8
7,5
7,2
6,6
6,2
6,0
5,7
5,6
5,6
5,3
5,1
5,1
5,1
5,0
4,8
4,3
4,3
4,1
2 0,2
3,5
3,3
3,2
2,9
2,7
2,7
3,7
3,4
1,3
2,3
2,8
1,8
0 0,0
OECD Health at a Glance 2019
26
13
01/07/2020
QUESTÃO PARA DEBATE 1
 Um afirmação muitas vezes feita pelas mais variadas pessoas:
“As despesas de saúde em Portugal são uma percentagem

grande do PIB. Mas o problema é que o PIB é pequeno, o
problema não é as despesas serem grandes.”
27
PRESTAÇÃO:
PARA ONDE VÃO OS RECURSOS?
OU
QUEM É PAGO?
28
14
01/07/2020
DESPESA EM SAÚDE
Despesas Correntes por Prestador
Fonte: INE – Contas Satélites da Saúde, 2019.
29
Despesas Correntes por Prestador

OCDE 2017
https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2019_4dd50c09-en
30
15
01/07/2020
Hungary
Latvia
26,9
26,5
Despesas em Produtos
Greece
Slovak Republic
26,2
25,5
Farmacêuticos 2018 (%DTS)
Mexico
Lithuania
22,1 Mercado Ambulatório
22,1
Poland 20,8
Korea 20,0
Japan 18,3
Italy 17,9
Slovenia 17,9
Estonia 17,4
Canada 16,4
Czech Republic 16,0
Spain 15,3
Portugal 14,7
Belgium 14,6
Germany 14,2
Australia 13,8
France 13,0
Ireland 12,4
Finland 12,4
Switzerland 12,3
United Kingdom 12,3
Austria 12,0
United States 11,6
Luxembourg 11,3
Iceland 10,8
Sweden 9,8 OECD Health Data 2019
Netherlands 7,4
Norway 7,4
Denmark 6,4
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 Financiamento

25,0 de despesas em saúde
30,0 Gouveia 31
31
DESPESA EM MEDICAMENTOS,
% do PIB em 2017
2,5
Gre
2 Jap US
Hun
Slk Can y = 2,1599e-1E-05x
R² = 0,3051
Lat Lit Spa Swi
Kor Ger
1,5 Slo Ita Fra Bel
Pol Aus
PRT Aur
Mex Cze
Est UK
Fin
Swe
1 Isr
Ice Ire
Net Nor
Den Lux
0,5
0
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000
32
16
01/07/2020
Despesa em Medicamentos como % das despesas

correntes em Saúde, 2017
30
Hun OECD Health Data 2019

Lat
Gre
Slk
Lit
25
Mex
Pol Kor
20
EstSlo SpaJap y = -13,53ln(x) + 160,8
CzeIta Can R² = 0,5729
15 PRT BelAus
Ger
Isr Fra Swi
Ire
Fin
UK Aur US
Ice Lux
10 Swe
Net Nor
Den
5
0
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000
33
DESPESA FARMACÊUTICA (AMBULATÓRIO E HOSPITALAR)

% PIB, 2016
OECD, Pharmaceutical Innovation and Access to Medicines, 2018

https://doi.org/10.1787/9789264307391-en
34
17
01/07/2020
DESPESA EM SAÚDE
Despesa corrente do SNS e SRS (%) por prestador (2015-2017)
Inclui PPPs

35
DESPESA HOSPITALAR POR TIPO DE SERVIÇO,

OCDE 2017
Inpatient Day care Outpatient care* Long-term care Other

%
100
5 6 1 3 3 4 1 7 1 4 5 1 4
1 4 1
10
3 3 4 1
2 2 13 15 15 1 19 11 11 1
1 15 14 9 21
1
1 3 7 24 15 27 23 32 16 17
80 3 23 19 24 34 43
30
8 11 8 22 43 36 43 46
9 22 23 43
4 6 4 13 17 18
10
1 8 11 13 24
60 2 5
5 10
6 5
93 93 15
86 83 82
40 81 79
73 72 72 71 69
66 65 64 63 61 61 61
60 59 59 57 57 56
53 53 51 49
48 47
20 39
36
18
01/07/2020
QUESTÃO PARA DEBATE 2
1. As despesas de saúde em geral, como % do PIB, são

proporcionalmente maiores quanto mais rico for um país.
2. As despesas em produtos farmacêuticos, como % do PIB são

proporcionalmente maiores quanto mais pobre for um país (na
OCDE).
 Quais são as razões para a diferença entre 1) e 2) ?
37
FINANCIAMENTO
DE ONDE VEM O DINHEIRO?
QUEM PAGA OS CUIDADOS DE SAÚDE?
38
19
01/07/2020
FONTES DE FINANCIAMENTO DAS

DESPESAS CORRENTES
Despesa corrente em saúde, por agente financiador
39
Despesa em Saúde,
por tipo de financiamento, 2017
Government schemes Compulsory health insurance Voluntary health insurance Out-of-pocket Other
%
100
6 9 5 5 6 2 7 10 6 3 10 8 9 2 10
13 16
2221 22 19 2124 22
26 30 27 27
80 36
4343 3
57 2
62 65 58
69 6668 69 49 18
74 7369
60 82 7879 6864 68 59 61 58 48 39 3628
85 8484 78 75 4233
787579 69 1
5656 44
58 37 6
1 2 28
40 65
1 4 6 7 37
14 1 7 49
4 1 5 11
9 5 6 2 10
2 3 5 2 4 10 36 13
20 3 5 5 1314 424041
1 2 3 2 1 6 27 3228222935 3434 27
7 1516 1916 17 2022241923 21 24 23 18
11 15 11 14 18 161212 15 16 8
14 13131114 9
4 2 1 2 1 1 3 2 1 1 2 3 5 3 1 2 1 2 2 1 2 2 2 3 1 3 1 1 6 2 2 1 8
0
40
20
01/07/2020
Latvia
OUT-OF-POCKET
41,8
Mexico 41,3
Chile 35,1
Greece 34,8
Korea 32,9
Lithuania 32,3
Switzerland 28,9
Portugal
Pagamentos diretos
27,4
Hungary 26,0
Austria
Spain 23,6
25,3
dos agregados
Estonia 23,2 familiares, 2018
Italy 23,1
Israel 22,3
Poland 20,6
OECD AVERAGE 20,6 % da Despesa Total
Finland
Slovak Republic 18,7
20,2
em Saúde
Australia 18,3
Belgium 17,6
Turkey 17,4
Iceland 16,5
United Kingdom 16,0 OECD, 2019
Canada 15,1
Sweden 14,8
Czech Republic 14,8
Norway 14,2
Denmark 13,7
New Zealand 12,9
Japan 12,7
Dois lados da mesma moeda:
Germany 12,3
Ireland 12,3  Controlo do risco moral
Slovenia 12,0
 Menos seguro, mais risco
United States 11,0
Luxembourg 10,8  Dificuldades de acesso
Netherlands 10,8
France 9,4
0 5 10 15 20 25 30 35
Financiamento40 45
de despesas em saúde Gouveia 41
41
Alteração da despesa out-of-pocket como % das

depesas totais em saúde, 2009 to 2015
50
%
41,6
40
35,5
41,4
2009 (or nearest year) 2015 (or nearest year)

29,0
36,8
28,3
27,7
30
24,2
32,2
23,3
22,8
22,8
20,2
19,9
19,6
17,9
17,0
16,9
20
15,3
23,2
15,2
22,7
12,3
10,6
17,6
14,6
14,3
13,7
10
13,1
12,6
12,5
12,5
11,4
11,1
10,6
6,8
0
Italy
Estonia
Australia
Netherlands
Latvia
Mexico
Greece
Finland
Czech Republic
Chile
Spain
Sweden
Denmark
United States
OECD35
Belgium
Switzerland
Slovak Republic
Poland
Turkey
Japan
Iceland
New Zealand
Israel
Ireland
Luxembourg
United Kingdom
Korea
Hungary
Portugal
Norway
Germany
Canada
Slovenia
France
Austria
42
21
01/07/2020
DESPESA EM SAÚDE
Saúde e Despesas dos Agregados Familiares
Eurostat: Despesas dos % % % % %
Agregados Familiares 1995 2000 2005 2010 2015
Alimentação e Bebidas Não Alcoólicas 18,5 16,6 15,9 15,8 17
Bebidas Alcoólicas e Tabaco 3,6 3,5 3,5 3,2 3,3
Vestuário e Calçado 7 6,5 6,4 6,1 6,1
Habitação, Aquecimento e Iluminação 12,8 12,1 14,3 16,5 18,8
Móveis e Equipamento Doméstico 6,6 6,7 6,3 5,8 5,1
Serviços Médicos e de Saúde 4,5 4,4 4,6 5 4,8
Transportes 15 17,1 15,4 13,8 12,7
Comunicações 2,2 2,6 3,2 3 2,6
Lazer, Distracção e Cultura 8 8,3 7,7 6,9 6
Ensino 1,1 1 1,1 1,3 1,3
Hotéis, Restaurantes, Cafés e Similares 10,6 10,6 10,6 10,6 11,6
Outros bens e serviços 10,1 10,5 11 11,9 10,8
43
DESPESA EM SAÚDE
Despesas Corrente das Famílias (%)
Fonte: INE – Contas Satélites da Saúde, 2019 .
44
22
01/07/2020
PROBLEMA
• Portugal apresenta um padrão excessivo de utilização de urgências face a outros países da
OCDE. Um instrumento possível para mitigar o problema é a utilização de taxas moderadoras
nas urgências. Apresente argumentos a favor e argumentos contra a utilização de taxas
moderadoras nas urgências.
In 2011, the number of ED visits across OECD countries was about 31 per 100 population. The number of ED visits has increased over time in almost all OECD countries over the past
decade. The number of ED visits for the 21 OECD countries for which data were available over the period increased by nearly 5.2%, from 29.3 visits per 100 population in 2001 to 30.8
visits per 100 population in 2011 (Figure 1). Source: Berchet, C. (2015), “Emergency Care Services: Trends, Drivers and Interventions to Manage the Demand”, OECD Health Working
Papers, No. 83, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/5jrts344crns-en.
45
DESPESA EM SAÚDE
Despesa corrente do SNS e SRS (%) por prestador (2015-2017)
Inclui PPPs

46
23
01/07/2020
FINANCIAMENTO VS. PRESTAÇÃO

 Dentro de uma dicotomia público vs privado é necessário distinguir a fonte de
financiamento - quem paga - de quem presta os cuidados de saúde- quem recebe.
 Há cuidados financiados publicamente mas prestados por entidades privadas (Ex:
comparticipações de medicamentos, convenções para MCDTs, cheques dentista
etc.) e há cuidados financiados privadamente mas prestados por entidades públicas
(Ex: acidentes de trabalho tratados em hospitais do SNS e pagas por seguros).
 As seguintes matrizes 2x2 permitem sistematizar o cruzamento entre
financiamento e prestação em 2000 e 2017, para despesas correntes em saúde.
2000 2017 p
Financiamento Público Privado Financiamento Público Privado

70,5% 29,5% 66,3% 33,7%
Prestação Prestação
Pública 46,1% 44,7% 1,4% Pública 40,3% 39,2% 1,1%
Privada 53,9% 25,7% 28,2% Privada 59,7% 27,1% 32,6%
Valores arredondados. Fonte: Estimativa própria com base na Conta Satélite da Saúde,
47
Financiamento FINANCIAMENTO VS.

80%
PRESTAÇÃO 2
70%
60%
y = -0.0035 t + 0.7214
R² = 0.7981
50% % Publico
% Privado
40%
30%
20%
Prestação
65%
60%
55% y = 0.0036 t + 0.5363

R² = 0.9519
50%
45%
40%
35%
% Publica
30%
% Privada
25%
20%
48
24
01/07/2020
PROCURA DE CUIDADOS DE SAÚDE 1

 Para bens e serviços cujo acesso se faz via mercados,
tipicamente assume-se que a procura de um bem X depende do
seu preço, do preço de bens que são complementares ou
substitutos de X e do rendimento do consumidor.
 A sensibilidade aos preços e ao rendimento é medida pelas
respetivas elasticidades.
 Economistas põem ênfase na distinção entre procura de saúde
(não transacionável) e procura de cuidados de saúde
(transacionáveis).
 Apesar do acesso a cuidados de saúde se fazer em sistemas com
financiamento público, há geralmente um papel remanescente
para preços e rendimentos que pode não ser negligenciável
49
Elasticidade Preço - 
Data, Autores Variáveis Elasticidades
Rosett & Huang, 73 Despesa em Hospitais e Médicos -0.35 to –1.5
Manning et al 87 Todas as despesas de saúde -0.17 to –0.22
“ “ Hospitalizações -0.14 to –0.18
Newhouse, Phelps, 76 Consultas -0.08
Wedig, 1988
Good Health Consultas -0.35
Consultas
Weak/Bad Health -0.16
Lamberton, 86 Dias em cuidados continuados -0.69 to –0.76
McCarthy, 85 Consultas num medicos específico - 3.07 to -3.26
Feldman & Dowd, 86 Hospitalizações num hospital específico -1.1
Gaynor and Vogt, 02 Internamentos num hospital específico -4.9
Mukamel and Spector, 02 Dias de cuidados continuados ajustados -3.5 to -3.9
pelo case mix
Fonte: Folland et al.
Procuras são relativamente inelásticas. Quanto mais específica a área ou o prestador maior
o valor absoluto da elasticidade
50
25
01/07/2020
Elasticidade Rendimento - 
Date, Authors Variable Elasticity
Rosett and Huang, ‘73 Expenditure in hospitals and doctors 0.25 to 0.45
Newhouse,Phelps, ‘76 Hospitalizations 0.02 to 0.04
Newhouse,Phelps, ’76 Visits 0.01 to 0.04
Anderson,Benham, 70 Expenditure in dental care 0.61 to 0.83
Chiswick´, ‘76 Residents in nursing homes, per capita 0.6 to 0.9
•Ao nível dos indivíduos ou agregados familiares, os cuidados de

saúde são um bem normal (necessidade).
• Estudos fazendo comparações internacionais encontram
elasticidades iguais ou superiores a 1. Uma explicação possível é o
papel desempenhado pelo sector público e pelo racionamento
uniforme. Se todos os cuidados forem providos pelo Estado
imparcialmente a elasticidade rendimento interna deveria ser zero,
mas a nacional positiva e pode ser até elevada.
51
PROCURA DE CUIDADOS DE SAÚDE 2

 No acesso aos cuidados de saúde o tempo “consumido” e custos de
transporte podem ser relevantes, aumentando o “preço completo”
 A procura de cuidados de saúde depende do estado de saúde, o
que é observável na procura por idade, visto esta estar
correlacionada.
 Os consumos de cuidados de saúde são muito concentrados: uma
percentagem pequena das pessoas representa uma percentagem
grande dos custos totais de uma sistema de saúde.
52
26
01/07/2020
DESPESA RELATIVA POR GRUPO

DEMOGRÁFICO, EUA
Personal Health Care Per Capita Spending

$ US 2012
40,000
35,000 32411
30,000
25,000
20,000 16872
15,000
9513
10,000 7564
3552 4458
5,000
,0
Average 0-18 19-44 45-64 65-84 85+
Total Males Females
53

DEMOGRÁFICO, RU
Mirko Licchetta, Michal Stelmach, Office of Budget Responsability, UK
54
27
01/07/2020

DEMOGRÁFICO, ALEMANHA
Age-expenditure profiles for German sickness funds, 2017.

Source: Breyer & Lorenz, 2019, The “Red Herring” after 20 Years: Ageing and Health Care Expenditures,
CESifo Working Paper No. 7951
55
DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DA DESPESA EM

SAÚDE, EUA
56
28
01/07/2020
Dados EUA para 2006:

Concentração das Despesas em Saúde
% da População % das Despesas de Saúde
1% 21%
Next 1% 10%
Next 3% 17%
Next 5% 15%
Next 20% 26%
Next 20% 12%
Last 50% 3%
Health Care Economics, Paul J. Feldstein, p.157
57
CUSTOS VS. RESULTADOS

RECURSOS ESTÃO A SER BEM USADOS?
58
29
01/07/2020
Esperança de Vida e PIB 2016
59
INDICADORES DE SAÚDE
83
Esperança de Vida Saudável e PIB 2016
81
Swi
Mal
79 Ire
Cyp Net Swe
Spa Ita
77 Fin
Fra Nor
Aut Den
75 UK Ger
Bel
Gre
Sla
73
Eurostat
Cze
71 Rom
Prt
69 Bul Pol Est
Hun y = 5,7069ln(x) + 16,254
Slk R² = 0,6468
67
Cro
Lat
Lit
65
0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000
PIB pc PM
60
60
30
01/07/2020
Tendências das DESPESAS EM SAÚDE
QUE SUSTENTABILIDADE?
61
SUSTENTABILIDADE
Factores universais de crescimento das despesas em saúde
• Condicionantes estruturais
– Patologias em crescimento, novas patologias
– Crescimento do rendimento
– Aumento da cobertura da população por esquemas de proteção
– Envelhecimento da população
– Características da inovação tecnológica na área da saúde
62
31
01/07/2020
ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO 1
(INE, Projeções de População Residente 2015-2080, 2017)
63
64
32
01/07/2020
(INE, Projeções de População Residente 2015-2080, 2017)
65
Envelhecimento e Cuidados Hospitalares 1
64 e - 65 e + Rácio
População 8 070 202 2 215 031
Epi. Internamento 523 848 425 138

6,5% 19,2% 2,96
Epi. Ambulatório (c/ GDH) 337 566 329 304

4,2% 14,9% 3,55
Dados para 2017.

Fonte: INE, Projeções da População e microdados da Base de Dados da Morbilidade Hospitalar.
66
33
01/07/2020
Envelhecimento e Cuidados Hospitalares 2

Procura per capita Proporção de Idosos
Ano Internamento Ambulatório Internamento Ambulatório
2019 1,000 1,000 2019 46,3% 50,2%
2020 1,006 1,007 2020 47,0% 50,8%
2021 1,012 1,014 2021 47,6% 51,4%
2022 1,018 1,021 2022 48,2% 52,1%
2023 1,025 1,029 2023 48,9% 52,7%
2024 1,031 1,036 2024 49,5% 53,3%
2025 1,038 1,044 2025 50,2% 54,0%
2026 1,045 1,053 2026 50,8% 54,7%
2027 1,053 1,061 2027 51,5% 55,4%
2028 1,060 1,069 2028 52,2% 56,0%
2029 1,067 1,078 2029 52,9% 56,7%
2030 1,074 1,086 2030 53,5% 57,3%
Desde 2019 até 2030 procura per capita de internamentos cresce 7,4% e de episódios de
ambulatório 8,6%. Crescimento substancial da proporção de idosos na casuística hospitalar
67
EFEITOS DO ENVELHECIMENTO DA
POPULAÇÃO
 Em Portugal cada idoso (65+) gasta aproximadamente 3 vezes a
despesa de um não idoso (cálculos com base nos GDH)
 Informação fundamental: proporção da população com mais de 65

anos- x.
 Média ponderada= (1-x)*1+x*3=1+2 x
 Crescimento de 1+2 x é a taxa de crescimento das despesas reais per

capita imputáveis ao envelhecimento.
 Em 2015 havia 20,7% de idosos. Factor é 1,41
 Em 2080 haverá cerca de 37,2%. Factor é 1,74.
 O factor cresce 23%, ou seja o envelhecimento da população por si só

causará um aumento dos gastos per capita de 23%.
68
34
01/07/2020
EFEITOS DO ENVELHECIMENTO DA
POPULAÇÃO
 Impacto quantitativo é muito menor do que se supõe: nos últimos 40
anos a despesa real per capita subiu mais de 1000%!
 Outras metodologias de avaliação – com base nos custos terminais -
estimam impacto ainda menor.
 Contudo haverá alterações qualitativas importantes nos tipos de
despesa em particular com mais despesas “gerontológicas” e menos
despesas “pediátricas”.
 Portugal estava mal equipado neste aspecto – continua-se a depender
da família alargada e do trabalho das mulheres da família. Faltam
hospitais de retaguarda, lares e estruturas de apoio domiciliário bem
como de cuidados paliativos.
 A ênfase da política de saúde nos Cuidados Continuados durante
alguns anos pode ser vista a esta luz.
69
INOVAÇÕES TECNOLÓGICAS
 As inovações de produto
 Típicas em medicina: novas técnicas de imagiologia, novos

medicamentos com novas moléculas, novas intervenções
cirúrgicas, transplantes, etc.
 As inovações de processo
 Limitadas em medicina: cirurgia em ambulatório, autoanalizadores,

etc.
 Evolução tecnológica aponta quase sempre para maiores despesas.
70
35

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01/07/2020

ÉTICA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE

1. Principais factos sobre as despesas em cuidados em saúde:

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 3

O QUE É DIFERENTE NA SAÚDE NUMA

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 4

O QUE É DIFERENTE NA SAÚDE NUMA

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 5

O QUE É DIFERENTE NA SAÚDE NUMA

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 6

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 7

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 8

• Ex: Aumentar a Demora Média

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 9

• Um bom risco (pessoa saudável) pode escolher não ter seguro e

• Só os maus riscos terão seguro.

• Em casos extremos o problema só é ultrapassável com “compra”

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 11

• O prestador do lado da oferta, com mais informação, tem então a

• Essa vantagem do lado da oferta pode levar à existências de indução

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 12

SISTEMAS DE SAÚDE - BISMARK

 Hoje os sistemas Bismarkianos baseiam-se em “caixas de

 Há cobertura universal - Estado assegura as contribuições dos

A prestação de cuidados de saúde é feita predominantemente por

 Países: Alemanha, Áustria, Holanda, Bélgica, parcialmente França.

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 13

SISTEMAS DE SAÚDE - BEVERIDGE

• O SNS assegura a cobertura universal da população e é financiado pelas

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 14

QUANTO CUSTAM OS CUIDADOS DE SAÚDE?

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 15

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 16

Financiamento de despesas em saúde

Financiamento de despesas em saúde

Despesas Correntes Totais, Públicas e Privadas

PORTUGAL: DESPESA EM SAÚDE

2019: Corrente €1976 Pública €1210 Privada €766

DESPESAS CORRENTES EM SAÚDE

DESPESA EM SAÚDE (%PIB)

Despesas Correntes Totais e Públicas em Saúde (2018), % PIB

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 20

DESPESA EM SAÚDE CORRENTE, 2017

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 21

DESPESA PÚBLICA EM SAÚDE

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 22

DESPESA EM SAÚDE – NÍVEIS DE PREÇOS

OECD Health at a Glance 2019

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 23

DESPESAS EM SAÚDE E PIB PER CAPITA,

Chi Gre SlkLit

DESPESAS EM SAÚDE (%PIB)

PRT NZL Fin Aus

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 25

Despesas em Formação de Capital como % das

OECD Health at a Glance 2019

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 26

QUESTÃO PARA DEBATE 1

 Um afirmação muitas vezes feita pelas mais variadas pessoas:

“As despesas de saúde em Portugal são uma percentagem

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 27

Financiamento de despesas em saúde Gouveia 28

Fonte: INE – Contas Satélites da Saúde, 2019.