WBA1008_V1.

AUDITORIA DE CUSTOS
EM SAÚDE
2

Rebeca Camille Bernardes

AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE

1ª edição

São Paulo
Platos Soluções Educacionais S.A
2022
 3

© 2022 por Platos Soluções Educacionais S.A.

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou
transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, eletrônico ou mecânico, incluindo
fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de
informação, sem prévia autorização, por escrito, da Platos Soluções Educacionais S.A.

Head de Platos Soluções Educacionais S.A

Silvia Rodrigues Cima Bizatto

Conselho Acadêmico
Alessandra Cristina Fahl
Camila Braga de Oliveira Higa
Camila Turchetti Bacan Gabiatti
Giani Vendramel de Oliveira
Gislaine Denisale Ferreira
Henrique Salustiano Silva
Mariana Gerardi Mello
Nirse Ruscheinsky Breternitz
Priscila Pereira Silva
Tayra Carolina Nascimento Aleixo

Coordenador
Camila Braga de Oliveira Higa

Revisor
Franciely Midori Bueno de Freitas Carvalho

Editorial
Beatriz Meloni Montefusco
Carolina Yaly
Márcia Regina Silva
Paola Andressa Machado Leal

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

_____________________________________________________________________________
Bernardes, Rebeca Camille
Auditoria de custos em saúde / Rebeca Camille
B522a
Bernardes. – São Paulo: Platos Soluções Educacionais
S.A. 2022.
32 p.

ISBN 978-65-5356-165-6

1. Auditoria. 2. Saúde. 3. Custos. I. Título.

3. Técnicas de speaking, listening e writing. I. Título.
CDD 353.9
_____________________________________________________________________________
Evelyn Moraes – CRB: 010289/O

2022
Platos Soluções Educacionais S.A
Alameda Santos, n° 960 – Cerqueira César
CEP: 01418-002— São Paulo — SP
Homepage: https://www.platosedu.com.br/
4

AUDITORIA DE CUSTOS EM SAÚDE

SUMÁRIO

Apresentação da disciplina ___________________________________ 05

Terminologias e tabelas em auditoria_________________________ 07

Credenciamento e negociação de contratos__________________ 19

Bases conceituais de auditoria de contas médicas____________ 32

Princípios éticos e legais de auditoria_________________________ 45

 5

Apresentação da disciplina

A área da saúde identificou a necessidade de avaliar métodos

alternativos que auxiliassem no processo de gestão e adaptação ao
mercado competitivo. O objetivo principal era melhorar a qualidade da
assistência prestada, gerando valor à experiência do paciente, por meio
da universalização das informações de saúde para o atendimento com
custos menores. É nesse aspecto que destacamos a auditoria como
importante estratégia para reduzir os custos melhorando a qualidade da
assistência prestada em saúde.

A auditoria é orientada por bases éticas e legais, sendo imprescindível

que o profissional de saúde tenha conhecimento e competências
técnicas acerca do processo de auditoria. Os profissionais de saúde
devem ter os saberes, as estratégias e as habilidades relacionadas à
auditoria. As ferramentas empregadas em auditoria têm por objetivos
identificar possíveis falhas no processo de trabalho e fornecer subsídios
para melhorias na assistência prestada pela equipe multiprofissional,
controlando despesas e custos e intensificando medidas de promoção e
seguridade ao paciente.

Esta disciplina visa auxiliar o aluno a compreender os conceitos, os

princípios e as legislações da auditoria de custos, utilizando ferramentas
que nortearam a seguridade e qualidade do processo. O conteúdo
abordado subsidiará, por meio de ferramentas técnicas e científicas,
o aluno para o desempenho de um papel essencial na auditoria de
contas hospitalares: a validação dos custos e lucros em uma instituição
hospitalar, norteando a gestão para a tomada de decisão de modo a
promover melhores recursos para a qualidade da assistência prestada.
6

O conhecimento e a aplicação das tabelas possibilitam o entendimento

da rentabilidade dos serviços, promovendo a gestão de custos,
qualidade e receitas das instituições de saúde. Destacamos ainda
que, com a aplicação correta dos conceitos em auditoria, poderemos
melhorar a qualidade na assistência ao paciente e gerir de forma
eficiente nossos indicadores em saúde, com maior controle das
informações, transparência no processo, identificando falhas e
otimizando o fluxo de trabalho para contenção de riscos e redução de
custos.

Esperamos que o aluno desenvolva aptidões técnicas, embasadas

em teorias, para resolução de situações práticas, além de confiança
para o desempenho profissional a partir dos conteúdos ministrados e
absorvidos ao longo do curso.

Bons estudos!
 7

Terminologias e tabelas
em auditoria
Autoria: Rebeca Camille Bernardes
Leitura crítica: Franciely Midori Bueno de Freitas

Objetivos
• Definir os principais conceitos sobre a auditoria de
custos.

• Identificar as principais tabelas utilizadas em

auditoria na área da saúde.

• Conceituar as principais tabelas utilizadas em

auditoria na área da saúde.
8

1. Auditoria de custos

Na década de 1970, surgiram no Brasil o conceito e a aplicabilidade

de auditoria devido ao cenário financeiro. A área da saúde identificou
a necessidade de avaliar métodos alternativos que auxiliassem no
processo de gestão e adaptação ao mercado competitivo. O objetivo
principal era melhorar a qualidade da assistência prestada, gerando
valor à experiência do paciente, por meio da universalização das
informações de saúde para o atendimento com custos menores (DIAS,
2021).

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (BRASIL,

2012), a Lei nº 9.656/1998 foi implantada com o intuito de consolidar
a saúde suplementar no Brasil, por meio da Constituição Federal
de 1988. A saúde suplementar surgiu como uma alternativa ao SUS
(Sistema Único de Saúde) para fornecimento de serviços de saúde
para a população, visando à qualidade do atendimento prestado aos
beneficiários de modo sustentável.

É nesse aspecto que destacamos a auditoria como uma importante

estratégia para reduzir os custos, melhorando a qualidade da assistência
prestada em saúde. Seus objetivos incluem:

• Definir padrões e levantar dados que permitam compreender a

qualidade, os custos e as despesas com a atenção em saúde.

• Analisar o processo da instituição e o serviço a ser auditado

para melhoria dos procedimentos e identificação de desvios de
padronizações estabelecidas.

• Analisar a qualidade da saúde para melhoria contínua da

assistência prestada.
 9

Fornecer informações norteadoras ao planejamento de atividades para

aprimoramento da assistência em saúde e satisfação do paciente.

Sendo assim, a auditoria é um método que analisa atendimentos,

serviços e procedimentos para serem executados conforme as normas
regulatórias, as boas práticas e os protocolos assistenciais, com o
intuito de promover a qualidade no atendimento prestado focado no
paciente, cumprindo os requisitos básicos de segurança e processos e
promovendo a conformidade do atendimento.

Um processo de auditoria organizado consiste em padronização de

atividades, controle, uniformização de processos assistenciais, promoção
de informações e conhecimentos que possibilitem a avaliação da
instituição no momento presente, validando tendências que indiquem
planos alternativos para o futuro.

A auditoria não é um processo fiscalizatório, mas um programa de

melhorias contínuas e permanentes. É através dela que traçamos um
perfil diagnóstico em relação aos processos voltados para a assistência
de qualidade ao paciente e baseados em atividades administrativas.

A auditoria pode ser classificada, quanto ao tipo, em:

• Auditoria de gestão: as tarefas estão focadas em contabilidade,

assuntos financeiros, controle, avaliação técnica, resultados e
evidências que comprovem a excelência em qualidade.

• Auditoria operativa: as tarefas estão focadas em fatos e

documentos que comprovem a veracidade de todos os processos
com suas exigências legais e normativas.

• Auditoria contábil: as tarefas estão focadas na análise da operação

contábil da instituição.
10

• Auditoria analítica: as tarefas estão focadas na avalição de

processos e relatórios que analisem os serviços de saúde em
conformidade com as normas e os padrões definidos.

Ela também pode ser classificada quanto à execução, conforme segue:

• Auditoria prospectiva: analisa os procedimentos e as condutas

antes de sua realização, sendo uma importante ferramenta de
gestão para segurança do paciente, com periodicidade diária.

• Auditoria concorrente: analisa em tempo real o momento de um

processo e a realização das suas atividades, para assegurar a
qualidade do produto.

• Auditoria retrospectiva: ocorre após a alta do paciente e analisa

itens referentes a sua admissão e evolução médica, bem como
prescrição médica e preenchimento de guias para autorização.

A auditoria pode, ainda, ser classificada quanto à forma:

• Auditoria interna: quando é realizada por auditores da própria

instituição auditada.

• Auditoria externa: quando é realizada por auditores

independentes, com o intuito de verificar as atividades
desempenhadas pela instituição.

• Auditoria de terceira parte: quando a análise é realizada por uma

entidade certificadora.

A auditoria é orientada por bases éticas e legais, sendo imprescindível

que o profissional de saúde tenha conhecimento e competências
técnicas acerca do processo de auditoria. Os profissionais de saúde
devem ter os saberes, as estratégias e as habilidades relacionadas à
auditoria.
 11

As ferramentas empregadas em auditoria têm por objetivos identificar

possíveis falhas no processo de trabalho e fornecer subsídios para
melhorias na assistência prestada pela equipe multiprofissional,
controlando despesas e custos e intensificando medidas de promoção e
seguridade ao paciente.

As principais ferramentas utilizadas no processo de auditoria são:

documentos financeiros; prontuários do paciente; contratos firmados
entre a instituição e prestadores de serviço; tabelas de precificação
de diárias e taxas hospitalares; tabelas de negociação, como AMB
(Associação Médica Brasileira), CBHPM (Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos), Simpro e Brasíndice; contas
hospitalares; demonstrativo de glosas e protocolos assistenciais.

Um método empregado para redução de custos nas operadoras

de saúde são as glosas. Porém, para as instituições de saúde, elas
representam um grande desafio para a área financeira, além de riscos
à continuidade da assistência prestada ao paciente, visto que não há
recebimento financeiro pelos procedimentos realizados e demanda
de horas do profissional em saúde para verificação do ocorrido. Uma
importante estratégia para redução de glosas são as anotações dos
profissionais de saúde em prontuário, garantindo a evidência de que a
cobrança é pertinente à atividade realizada.

As glosas hospitalares correspondem ao não pagamento por parte dos

planos de saúde dos valores inerentes a atendimentos, medicamentos,
materiais ou taxas cobradas pelas empresas prestadoras de serviço,
como hospitais, clínicas e laboratórios, relativos ao período de
internação hospitalar ou atendimento do paciente.

Para a criação de um serviço de auditoria, é necessária a elaboração

de uma análise detalhada do perfil da instituição hospitalar, com
embasamentos em dados quanti e qualitativos. É recomendado que haja
um projeto-piloto para desenvolvimento e implantação de protocolos
12

aplicados a todos os profissionais da entidade, visando à capacitação em

alto nível da equipe que atua diretamente na assistência ao paciente,
para que seus integrantes compreendam o papel da auditoria na
qualificação dos processos da instituição.

Resumindo, a auditoria de contas hospitalares tem um papel essencial

na validação dos custos e lucros em uma instituição hospitalar,
norteando a gestão para a tomada de decisão de modo a promover
melhores recursos para a qualidade da assistência prestada.

2. Tabelas em saúde

De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011), a Portaria nº

2.073/2011 regulamenta a utilização de informações em saúde na esfera
do SUS para catalogar os padrões utilizados, sendo eles: Tabela SUS,
TISS, Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde (CID-10), HL7 CDA, TUSS/CBHPM, HL7 HEALTH
LEVEL 7, ISO 13.606-2, Classificação Internacional de Atenção Primária
(CIAP-2), ISBT 128, SNOMED-CT, IHE-PIX, Terminologia Nomes e Códigos
para Identificação de Observações Clínicas e Laboratoriais (LOINC) e
OPENEHR.

Agora, descreveremos algumas dessas tabelas.

2.1 Associação Médica Brasileira (AMB)

Segundo Barretto (2017), em 1962 evidenciou-se a necessidade da

criação de uma tabela para padronização de pagamentos médicos,
sendo instituída a tabela de faturamento ao Departamento Nacional de
Previdência Social (DNPS). Porém, foi somente em 1967 que a Associação
Médica Brasileira (AMB) implantou a primeira tabela de remuneração
de honorários médicos, conhecida como Tabela de Honorários Médicos
 13

(THM), cuja classificação tem por base o Coeficiente de Honorários

Médicos (CH) por especialidade médica, com atualização periódica. Em
2003, as atividades realizadas pela AMB foram encerradas, entrando em
vigor a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
(CBHPM). Porém, a AMB ainda é responsável por manter atualizada a
terminologia CBHPM.

Ela é encarregada de preparar e conceitualizar a terminologia associada

aos procedimentos médicos e tem como incumbência as designações
das inclusões, dos códigos e das descrições nos padrões estabelecidos.

Seu objetivo principal é atender às especialidades médicas,

determinando os índices quantitativos para a restituição financeira
dos procedimentos médicos realizados. Conhecer a tabela AMB é de
suma importância para que o profissional auditor consiga realizar
um acompanhamento efetivo, entendendo a composição da conta
hospitalar.

De modo prático, a tabela AMB é composta por um termo conceituado

como coeficiente de honorários (CH), utilizado para calcular os
honorários médicos, sendo a unidade de medida a moeda vigente
– no caso, o real (R$). Esse coeficiente considera o procedimento
devidamente firmado em contrato. O valor financeiro é multiplicado pela
quantidade de CHs pressupostos na tabela.

Segue exemplo: o médico X realizou a cirurgia de colecistectomia. O CH

contratualizado pelo convênio Y é 0,32. De acordo com a tabela AMB,
para essa cirurgia devemos calcular 600 CH. Logo, 600 x 0,32 = 192,00.
Este será o valor dos honorários médicos pagos ao cirurgião.

A tabela AMB é constituída por cinco colunas. A primeira corresponde

ao código do procedimento; a segunda, ao nome do procedimento. A
terceira coluna diz respeito ao valor, em número de CH, que definirá a
14

remuneração paga ao médico pelo procedimento. A quarta corresponde

ao número de auxiliares permitidos para a cirurgia, e a quinta, ao porte
anestésico.

2.2 Classificação Brasileira Hierarquizada de

Procedimentos Médicos (CBHPM)

Para a CBHPM, foi validado um sistema de codificação estruturado

na forma de precificação, organizado por áreas anatômicas do corpo
humano, em que os valores passam a ser considerados por portes,
implantando assim uma nova coluna para custos operacionais.
Essa tabela é atualizada periodicamente, e em cada nova versão é
disponibilizado um conjunto de terminologias, destinadas de acordo
com a demanda da instituição de saúde (MACIEL; FERREIRA; MARIN,
2018).

O objetivo dessa tabela é assegurar que o cirurgião receberá a

remuneração pertinente ao procedimento realizado, em consonância
com o sistema de saúde suplementar.

É uma tabela de referência para a codificação da tabela de Terminologia

Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), utilizada em auditoria para
garantir transparência na conduta adotada, de modo a referenciar
os valores dos honorários médicos. Na área hospitalar, ela auxilia no
processo de lançamento correto dos honorários médicos durante o
período de hospitalização.

O cálculo para determinar os valores dos honorários médicos é realizado

com base na identificação do procedimento padronizado por preço.
A sua graduação é composta por 14 categorias de procedimentos
médicos, divididos em 4 grupos, sendo eles: o grau de treinamento do
profissional, a complexidade técnica, a atenção requerida e o tempo
 15

de execução do procedimento. Com base nessas categorias foram

elencados os portes e subportes.

A tabela é atualizada periodicamente, com a definição de uma nova

Unidade de Custo Operacional (UCO). Essa unidade engloba diversos
itens, de acordo com o valor despendido em depreciação e manutenção,
como equipamentos, imóveis e mobiliário.

O cálculo para precificar os honorários médicos considera o valor do

porte acrescido do custo operacional, resultando no preço final. Logo:

Valor do porte + custo operacional = preço final

2.3 Tabela de procedimentos, medicamentos, órteses,

próteses e materiais especiais do Sistema Único de
Saúde (tabela de procedimentos do SUS)–SIGTAP

Em 2007, foram instituídas e publicadas as Portarias GM nº 2.848 e

GM nº 321, para utilização de uma tabela própria do Sistema Único de
Saúde (SUS), abrangendo precificações relacionadas a especialidades
médicas, à Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) e à Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a
Saúde (CID-10). O SUS utiliza a tabela de procedimentos do SUS, que
permite a caracterização do procedimento. A codificação é composta por
dez dígitos, sendo que os dois primeiros se referem ao grupo, os cinco
subsequentes, à forma de organização, e o último, ao dígito verificador.
Essa tabela é atualizada pelo Departamento de Informática do SUS
(DATASUS), mensalmente (BARRETTO, 2017).

Trata-se de uma ferramenta de gestão utilizada para acesso à tabela

de procedimentos do SUS, que possibilita a orientação das alterações
realizadas por competência, especificando as características dos
procedimentos e a compatibilidade e composição de órteses, próteses e
materiais especiais (OPME).
16

É por meio dessa tabela que podemos caracterizar os procedimentos

por acréscimo financeiro, valor, CBO, instrumento de registro, Código
Internacional de Doenças (CID), habilitações, complexidade e serviços.
Ela é classificada por grupos, subgrupos, origem, forma de organização,
competência e documento de publicação, sendo utilizada como
norteadora para informações referentes a compras, auditorias, licitações
e faturamento.

2.4 Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)

Em 2005, foi publicado o Padrão TISS (Troca de Informações na Saúde

Suplementar) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por
intermédio da Resolução Normativa nº 114, que determinou distinções
nas terminologias realizadas pelo mercado da saúde suplementar,
o que prejudicou a avaliação das informações compartilhadas entre
operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços, sendo
necessária a implantação da Terminologia Unificada da Saúde
Suplementar (TUSS), em 2009 (BARRETTO, 2017).

A TUSS tem por finalidade fortalecer, unificar e padronizar em uma

única tabela os dados referentes às terminologias, sendo a sua
gestão realizada por meio de colégios como medicina, enfermagem e
odontologia. Sua composição inclui diárias, gases medicinais, materiais,
taxas, medicamentos e OPME.

Ressaltamos também o papel fundamental do Comitê de Padronização

das Informações em Saúde Suplementar, que é responsável por avaliar
e aprovar a padronização, inclusão e exclusão de um novo produto em
saúde.

A tabela TUSS é respaldada pela Classificação Brasileira Hierarquizada

de Procedimentos Médicos (CBHPM) somada ao Padrão TISS, sendo
classificada em quatro tipos, a saber: materiais e medicamentos,
procedimentos médicos, OPME e diárias e taxas.
 17

2.5 Tabela Brasíndice

A tabela Brasíndice é publicada por uma empresa especializada,

contendo os preços de medicamentos comercializados no Brasil. Nela
identificamos o preço de fábrica e o preço máximo ao consumidor,
acrescidos das alíquotas de ICMS aplicáveis nos diversos estados da
federação.

É utilizada para consulta e verificação de valores de serviços na área da

saúde, com o intuito de padronizar os preços de mercado, norteando os
contratos entre instituições hospitalares e planos de saúde.

Seus objetivos incluem demonstrar o preço máximo ao consumidor,

sendo utilizada como balizador para o cálculo de cobrança de
medicamentos. É ainda muito usada para informatizar o processo de
consulta e pesquisa de preços de medicamentos.

2.6 Tabela Simpro

A tabela Simpro é uma revista paulista da área da saúde, que contempla

informações ligadas à saúde suplementar. Sua divulgação é bimestral e
contém as principais e mais relevantes notícias relacionadas a insumos
médicos e medicamentos.

É utilizada como um banco de dados para consulta de medicamentos,

oferecendo informações acerca do registro na Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa), apresentação do medicamento, precificação,
classificação do item, embalagem e codificação TUSS.

Observa-se sua utilização nos setores de compras, licitações, auditoria

e faturamento em instituições hospitalares. É uma ferramenta
complementar e semelhante à tabela Brasíndice.
18

Portanto, cabe ressaltar que o conhecimento e a aplicação das tabelas

possibilitam o entendimento da rentabilidade dos serviços, promovendo
a gestão de custos, qualidade e receitas das instituições de saúde.

Destacamos ainda que, com a aplicação correta dos conceitos em

auditoria, poderemos melhorar a qualidade na assistência ao paciente
e gerir de forma eficiente nossos indicadores em saúde, com maior
controle das informações, transparência no processo, identificando
falhas e otimizando o fluxo de trabalho para contenção de riscos e
redução de custos.

Referências
BARRETTO, E. H. S. Análise de Ponderação de Termos baseado em Taxonomia
para Classificar Procedimentos Médicos na Terminologia Unificada de Saúde
Suplementar (TUSS). 2017. Mestrado (Engenharia de Computação: Engenharia de
Software)–Instituto de Pesquisas Tecnológicas do Estado de São Paulo, São Paulo,
2017.
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Associação Médica Brasileira.
Diretrizes clínicas na saúde suplementar. 2012. Disponível em: https://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_clinicas_2012.pdf. Acesso em: 27 fev. 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.073, de 31 de agosto de 2011.
Regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para
sistemas de informação em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, nos níveis
Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de
saúde suplementar. Brasília: D.O.U., 2011. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.
br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2073_31_08_2011.htm. Acesso em: 27 fev. 2022.
DIAS, H. C. Auditoria em saúde: um processo de gestão. 2021. Trabalho de
Conclusão de Curso (Aperfeiçoamento de Oficiais Médicos)–Ministério da Defesa,
Exército Brasileiro, Escola de Saúde do Exército, Rio de Janeiro, 2021. Disponível
em: https://bdex.eb.mil.br/jspui/bitstream/123456789/9637/1/Cap_Hugo%20da%20
Cunha%20Dias.pdf. Acesso em: 9 maio 2022.
MACIEL, D. A.; FERREIRA, D. P.; MARIN, H de F. Padrões de terminologias nacionais
para procedimentos e intervenções na saúde. Rev. Adm. Saúde, São Paulo, v. 18, n.
71, abr./jun. 2018. Disponível em: https://cqh.org.br/ojs-2.4.8/index.php/ras/article/
view/111. Acesso em: 9 maio 2022.
 19

Credenciamento e
negociação de contratos
Autoria: Rebeca Camille Bernardes
Leitura crítica: Franciely Midori Bueno de Freitas

Objetivos
• Definir os principais conceitos sobre credenciamento
em saúde.

• Explanar as principais modalidades e critérios para

credenciamento.

• Definir os principais conceitos sobre negociação em

saúde.
20

1. Credenciamento

O credenciamento propõe uma abordagem à assistência em saúde

paralela ao sistema de saúde privado. É uma técnica amparada pela
Constituição, em que o poder público solicita aos interessados que
se credenciem como prestadores de serviços igualitários, com valor
de pagamento definido por tabela única de proventos e imparcial no
compartilhamento de demandas (JARONSKI; JARONSKI, 2021).

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado com o intuito de atender à

demanda de saúde pública em consonância com a Constituição Federal
Brasileira, de 1988. Há diversos desafios relacionados ao SUS, dentre
os quais está o direito essencial e integral para todos os cidadãos
(JARONSKI; JARONSKI, 2021).

A terceirização da saúde está prevista no art. 197 da Constituição Federal

Brasileira, possibilitando a validação do credenciamento de pessoas
jurídicas e físicas para prestação de serviços em saúde (JARONSKI;
JARONSKI, 2021).

Os princípios universais do SUS foram os norteadores para que

acontecesse a reforma do sistema de saúde. Essa questão foi reforçada
pela Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/1990), pela Lei nº 8.142/1990,
que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e
sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na
área da saúde, e pela Norma Operacional Básica nº 1/1993 (NOB-SUS
01/1993), a partir da qual o município passou a ser responsável pelo
controle, auditoria, gerenciamento e gestão dos serviços de saúde no
seu território de abrangência (JARONSKI; JARONSKI, 2021).

Destacamos também que, até os anos 2000, as operadoras de saúde

tinham autonomia para excluir eventos dos planos de saúde, como
exames de ressonância magnética e tomografia, limitar o prazo máximo
de diárias para internações hospitalares no ano, selecionar os clientes-
 21

alvos para comercialização dos seus produtos, além de desfazer

contratos com os beneficiários de forma unilateral. Após os anos 2000,
ficou evidente o progresso no processo de trabalho da saúde respaldado
pela criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (BRASIL,
2016).

Segundo Martelotte (2003), essa nova configuração na regulamentação

estabelecida pela ANS provocou um forte impacto financeiro e
econômico no mercado de saúde suplementar, assegurando a
continuidade da assistência prestada em saúde. As operadoras de saúde
optaram então por mudar suas estratégias de negócio, implantando
redes verticalizadas de atendimento aos usuários e limitando, assim, o
acesso do beneficiário às redes credenciadas.

O Código de Defesa do Consumidor amparou a assistência privada

à saúde como sendo corresponsável pela assistência oferecida aos
usuários, ao definir os conceitos de proteção, saúde e segurança
oriundos da prestação de serviços de saúde como direitos básicos do
consumidor (JARONSKI; JARONSKI, 2021).

Desse modo, os beneficiários e usuários dos serviços de saúde privados

estão cada vez mais orientados e exigentes quanto à assistência
prestada. Por isso, é de extrema importância que o profissional de saúde
conheça e compreenda os conceitos e alicerces da Constituição.

Segundo Martelotte (2003), não há definição de valores para o

credenciamento. Desta forma, é preconizada previamente uma tabela
com valores praticados no mercado. Logo, o credenciamento pode ser
uma fonte de informações valiosa para uma base de dados de cadastro
e aproveitamento de profissionais e serviços de saúde.

O credenciamento é a ação relacionada ao benefício de realizar

atividades técnicas e materiais, de forma instrumental, com a
participação do poder público. As ferramentas utilizadas para apoio
22

nesse processo são os contratos, as tabelas e as redes credenciadas.

É interessante para o credenciamento conhecer as informações
pertinentes à evolução da atividade de um prestador.

Ressaltamos a auditoria na área de credenciamento como uma

importante ferramenta para a avaliação dos serviços credenciados,
atuando de forma sistêmica e garantindo negociações efetivas, bem
como a revisão e a elaboração de adendos contratuais. A auditoria para
análise dos serviços nas operadoras de planos de saúde está vinculada
ao credenciamento como assessoria para resolução e condutas.

Não compete ao serviço de auditoria a análise da decisão de credenciar

ou descredenciar um serviço em saúde. Porém, seu relatório pode
nortear o contratante quanto às especificações do contrato, bem como
à ausência de qualidades necessárias e inerentes à parceria comercial
(PAIM; ZUCCHI, 2011).

Cabe à auditoria avaliar, analisar e comparar as metas propostas no

planejamento com os resultados atingidos na operacionalização das
atividades das ações de saúde. Com esse relatório é possível definir
e caracterizar os indicadores necessários para atuação assertiva no
processo de credenciamento.

A auditoria para credenciamento avaliará as unidades de saúde da

rede com o intuito de mensurar a qualidade dos serviços prestados. O
plano de saúde é corresponsável pela indicação da rede referenciada
ao beneficiário, visando à otimização de custos para melhorias dos
controles.

Sendo assim, outra modalidade importante da auditoria para o processo

de credenciamento é a qualidade, que visa realizar o controle e a
redução de custos e inspecionar a qualidade e a segurança para os
 23

pacientes nas instituições, no que se refere a estrutura física, rotinas,

documentos e qualificação do corpo clínico.

As adequações dos planos de saúde referentes às exigências previstas

na Constituição são de suma importância quanto à obrigatoriedade de o
contratante arcar com os custos da cobertura contratual e reajustar os
valores das mensalidades de acordo com a sinistralidade.

2. Modalidades e critérios para

credenciamento

Os modelos de avaliação da qualidade no mercado estão cada vez

mais preocupados com a estrutura e os processos. Sendo assim,
evidenciamos alguns pontos de atenção para essa abordagem, como
a mensuração eficiente dos resultados para o paciente. O selo de
acreditação hospitalar é um importante indicador para analisar se
a instituição de saúde está apta para atuar pensando em mitigar os
impactos e riscos na assistência prestada em saúde.

Em 1997, foi implantado o primeiro programa de acreditação hospitalar

no Brasil, com o objetivo de melhorar o processo de educação em saúde
por meio da verificação dos serviços de instituição hospitalar, sendo um
importante marco para o credenciamento de novos serviços em saúde
(BRASIL, 2016).

O credenciamento pode ser classificado por modalidades, conforme

segue:

• Medicina de grupo: composta por empresas médicas que não

possuem serviços próprios e são responsáveis por administrar
planos de saúde com perfis diversos de beneficiários. O
atendimento médico é realizado por equipes terceiras. O
credenciamento é feito para hospitais e serviços diagnósticos e
24

médicos. Os beneficiários aderem a planos individuais, familiares

ou empresariais, com prévio pagamento da mensalidade. Inclui
atendimento em rede própria e credenciada.

• Cooperativas médicas: são compostas por atividades

assistenciais, em que os médicos e a equipe multiprofissional
são sócios cooperados e prestadores de serviço. A remuneração
desses profissionais é realizada por meio de um acordo que
considera a volumetria de atendimento acrescida da divisão do
lucro final. O acesso do beneficiário está atrelado ao pagamento
prévio do plano contratualizado, que pode ser individual, familiar
ou empresarial.

• Planos próprios: nessa modalidade, as empresas administram

diretamente os programas de assistência médica para os
colaboradores, realizando sua autogestão. Assim, a própria
empresa é que define os critérios para credenciamento, carências
e coberturas. O método de cobrança para os beneficiários inclui
cobrança direta ao plano de saúde ou reembolso.

• Seguros de saúde: modalidade composta pelo intermédio

financeiro de uma seguradora especializada em saúde. O serviço
e a assistência em saúde não são prestados diretamente pela
seguradora, porém ela garante a cobertura de seus custos,
remunerando diretamente os profissionais e as instituições de
saúde. O seguro pode ser adquirido por pessoas físicas e jurídicas.
A mensalidade é ajustada conforme a complexidade contratada e
cobrada previamente do beneficiário.

Quanto à vigência, o contrato de credenciamento de serviços em saúde

terá prazo de validade definido, sendo este um compromisso mútuo
entre o convênio e o consumidor. Quaisquer alterações que ocorram no
contrato com os novos credenciamentos ou descredenciamentos devem
ser comunicadas com antecedência aos beneficiários. O credenciamento
 25

prioriza sempre a equidade e universalidade no atendimento prestado a

todos os usuários aderentes aos planos de saúde.

A ANS busca defender o interesse público na saúde suplementar,

regulamentando as operadoras em relação aos prestadores e
beneficiários. Compete a ela estabelecer critérios como instrumentos
contratuais para atividade das operadoras (BRASIL, 2013).

São atribuições da ANS:

• Estabelecer as diretrizes contratuais utilizadas na atividade das

operadoras de saúde.

• Definir os critérios de elegibilidade para credenciamento e

descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras.

• Mensurar os indicadores utilizados na assistência prestada em

saúde.

• Mensurar os serviços ofertados pela saúde privada.

• Precificar os planos de assistência à saúde privada.

• Realizar controle e análise da qualidade, com vistas a sua

manutenção, dos serviços prestados na saúde privada,
considerando os aspectos relacionados à garantia de acesso.

• Analisar a compatibilidade técnica e operacional da cobertura

oferecida na área de abrangência do plano de saúde
contratualizado.

• Analisar as coberturas para procedimentos relacionados a

convênios e instituições de saúde.
26

• Acompanhar o cumprimento da legislação referente aos aspectos

epidemiológicos relacionados à prestação de serviços da saúde
suplementar.

• Atuar na atividade em parceria com entidades públicas do

consumidor para análise da eficácia dos serviços prestados em
saúde.

• Proteger a qualidade dos serviços em saúde.

Algumas condições são obrigatórias para a realização do

credenciamento, a saber:

• Qualificação específica: registro na ANS e em entidades

competentes em saúde.

• Descrição dos serviços contratados: conceitualização detalhada

do objeto, do perfil assistencial e da especialidade contratada;
indicação do estabelecimento de saúde para determinado caso, do
regime de atendimento e do padrão de acomodação.

• Prazos e procedimentos para pagamento dos serviços contratados:

definição de prazos, valores dos serviços contratados, insumos
utilizados, rotina para auditoria técnica e autorização prévia
quando necessário.

• Vigência de métodos jurídicos: prazo de início do contrato, duração

acordada e regras para renovação.

• Critérios e procedimentos para rescisão: definição de um prazo

para a notificação de rescisão do contrato.

• Transparência no envio aos planos de saúde da informação da

produção assistencial prestada aos beneficiários.
 27

• Direitos e obrigações: estabelecimento de rotinas, prioridade

no atendimento para os casos de urgência ou emergência e de
pacientes em condições especiais previstas pela lei, critérios para
reajuste, definição de tempo para reanálise do contrato, permissão
para difusão da instituição hospitalar contratada, aplicação
de medidas punitivas pelo não cumprimento das obrigações
estabelecidas em contrato.

O credenciamento estabelece como critérios para a quantificação de

prestadores de serviços as seguintes condições:

• Caberá ao assegurado escolher o prestador que prestará o serviço

em saúde.

• De acordo com a região geográfica de localização do beneficiário,

será garantido o acesso aos serviços de saúde.

• Assegurar ao profissional de saúde a autonomia para a repetição

de exame em prestador alternativo, nos casos de dúvida quanto ao
diagnóstico.

É importante que, no ato do descredenciamento, as condições para

rescisão sem motivos, decorrente de solicitação do prestador ou da
operadora, estejam estabelecidas.

3. Negociação em saúde

O contrato de prestação de serviço é firmado após negociação entre o

prestador, que presta o serviço, e a operadora de plano de saúde. Os
convênios de saúde têm autonomia para negociar com as instituições
e redes credenciadas, objetivando o melhor atendimento a seus
beneficiários.
28

A redução de custos assistenciais é um assunto que vem sendo

observado bem de perto pelas operadoras de saúde, evitando
imprevistos e custos extras no faturamento das contas hospitalares.

É nesse cenário que destacamos a negociação como uma importante

ferramenta para respaldo jurídico e financeiro entre as operadoras
de saúde e os prestadores de serviço. Sendo assim, a negociação é o
método de analisar os itens que compõem um contrato de prestação
de serviço, bem como as formas de pagamento da conta hospitalar e as
cobranças em geral.

As negociações no processo de credenciamento são eficazes quando

estabelecem valores e utilizam tabelas regulamentadas e conhecidas no
mercado.

A negociação contratual com a rede credenciada deve ser elaborada

minuciosamente, estipulando cláusulas que assegurem os direitos das
operadoras de saúde, evitando desacordos e enfretamentos judiciais.

Já a negociação com o prestador de serviço em saúde deve incluir a

valorização dos custos relacionados à assistência. Como exemplo temos
os valores de medicamentos embasados pela tabela Brasíndice.

As tabelas são importantes para elaboração e contratualização de

acordos em saúde. Seu objetivo é fornecer subsídios para referências de
valores a serem dispendidos em saúde.

Destacamos três etapas importantes para a execução dos contratos em

saúde:

• Elaboração do contrato: o contrato deve ser escrito de forma

clara e completa, com objetivos sólidos definidos, tabelas
estabelecidas e valores acordados. É necessário especificar as
responsabilidades e obrigações de cada parte envolvida no acordo.
Prazos de vencimento e pagamento também devem ser fixados
 29

em contrato. A leitura para revisão e aperfeiçoamento do contrato

também é uma dica de suma importância.

• Análise jurídica: após formulação do contrato, consulte um

profissional com expertise na área jurídica para verificar se as
cláusulas que estão no documento são pertinentes aos serviços
prestados.

• Organização do contrato e monitoramento: a operadora de

saúde, a instituição ou o profissional deverá realizar avaliações
periódicas do processo de trabalho para verificar se o que foi
acordado está sendo cumprido. Essa análise permitirá também
a elaboração de aditivos e reajustes ao término da vigência do
contrato.

A negociação eficiente para credenciamento em saúde consiste nas

seguintes etapas:

• Elaboração e planejamento da negociação.

• Definição de uma orientação inicial na negociação e uma relação

inicial com o outro negociador.

• Definição de propostas iniciais.

• Interação e intercâmbio de informações.

• Apresentação de solução de diferenças.

• Finalização e encerramento da negociação.

30

Figura 1 – Elaboração e negociação de contratos em saúde

Fonte: soulcld/iStock.com.

Os profissionais de saúde que participam da negociação devem ter

conhecimento técnico e científico dos conceitos dessa prática, haja vista
que isso influi nos resultados alcançados. Também devem conhecer as
regras de cobranças, rotinas hospitalares e sistemas de informatização,
a fim de contribuir para uma negociação eficiente.

O sucesso de uma organização está relacionado à capacidade de

organizar meios e recursos para satisfazer as exigências e necessidades
dos clientes, como o intuito de melhorar a qualidade dos serviços
ofertados. Por isso é tão importante que o profissional auditor conheça
os conceitos básicos de credenciamento e negociação para assertividade
no processo.
 31

Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional De Saúde Suplementar. ANS publica
dados sobre assistência prestada pelos planos de saúde. 2016. Disponível em:
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/numeros-do-setor/ans-publica-
dados-sobre-assistencia-prestada-pelos-planos-de-saude-2#. Acesso em: 27 fev.
2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional De Saúde Suplementar. Guia prático
da contratualização: O equilíbrio entre os interesses dos prestadores de serviços
e das operadoras de planos de saúde. 2013. Disponível em: http://www.sbpc.org.br/
upload/conteudo/guia_contratualizacao21maio2013.pdf. Acesso em: 27 fev. 2022.
JARONSKI, J.; JARONSKI, P. G. O credenciamento como forma de contratação pelos
consórcios públicos de saúde: um ensaio sobre os desafios na prestação dos
serviços. Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais – CESCAGE, jul./dez. 2021.
Disponível em: http://www.cescage.com.br/revistas/index.php/aporiajuridica/article/
download/1856/pdf. Acesso em: 9 maio 2022.
MARTELOTTE, M. C. Programa brasileiro de acreditação hospitalar: sua
influência no credenciamento de hospitais em operadoras de planos de saúde.
2003. 128 f. Dissertação (Mestrado em Administração Pública)–Fundação Getúlio
Vargas, Rio de Janeiro, 2003. Disponível em: https://bibliotecadigital.fgv.br/dspace/
handle/10438/3319. Acesso em: 9 maio 2022.
PAIM, C. da R. P.; ZUCCHI, P. Auditoria de avaliação dos serviços de saúde
no processo de credenciamento. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro,
v. 1, n. 16, p. 1163-1171, 2011. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/
nZnFLzT38WF5DvDwbL9ZCzv/abstract/?lang=pt. Acesso em: 9 maio 2022.
32

Bases conceituais de auditoria

de contas médicas
Autoria: Rebeca Camille Bernardes
Leitura crítica: Franciely Midori Bueno de Freitas

Objetivos
• Definir os principais conceitos sobre auditoria em
saúde.

• Definir os principais conceitos sobre auditoria de

contas médicas.

• Relacionar o conceito de auditoria à tecnologia em

saúde.
 33

1. Auditoria em saúde

A palavra auditoria abrange conceitos amplos quanto a sua definição.

Destacamos para auditor o significado mais difundido, como aquele
que ouve, sendo um perito na análise de contas. Suas atividades estão
centralizadas em inspeção, exame, análise, eficácia do resultado,
eficiência das ações, qualidade da assistência e efetividade em custo/
benefício (MARQUES, 2015).

O processo de trabalho em auditoria permite analisar registros,

documentos, orçamentos e evidências em comparação aos acordos
firmados por meio de contratos, normas e diretrizes.

No ambiente hospitalar, a auditoria é uma forte aliada para avaliação

da qualidade da assistência prestada e controle de recursos
materiais utilizados. Essa análise fornece subsídios para a gestão e o
gerenciamento em saúde. Por meio da auditoria é possível glosar itens
que não têm pertinência com a assistência prestada ao cliente, levando,
desta forma, ao aumento do fluxo de caixa financeiro.

De acordo com Silva et al. (2017), as glosas são conceitos amplamente

difundidos em auditoria de contas, sendo entendidas como o
cancelamento dos orçamentos e o não pagamento de um item
específico ou de uma conta global, considerando que a sua cobrança
foi abusiva ou indevida. Podem ser aplicadas a uma situação em que há
dúvidas ou as evidências não estão registradas em prontuário, conforme
acordado previamente entre o plano de saúde e a instituição prestadora
de serviço.

As glosas hospitalares são ações nas rotinas dos auditores das

operadoras de saúde, com desenvolvimento de uma análise
retrospectiva dos prontuários, buscando diminuir os índices e otimizar o
uso dos recursos.
34

As glosas podem ser classificadas em:

• Glosas técnicas: ocorrem devido à falta de justificativa

ou embasamento técnico para indicação de determinado
procedimento ou terapêutica na assistência prestada ao
paciente. Estão relacionadas ao processo realizado pela equipe
multiprofissional.

• Glosas administrativas: ocorrem devido a falhas operacionais no

ato da cobrança, apresentando divergências no que foi acordado
contratualmente entre o convênio e a instituição.

A glosa é uma ferramenta utilizada pelos convênios e planos de saúde

em contrapartida à instituição de saúde, porém é passível de recurso.
A instituição pode recorrer ao que foi glosado, justificando o motivo da
cobrança e, desta forma, recuperando sua perda econômica.

Um exemplo de glosas são as anotações ilegíveis, rasuradas ou faltando

itens. No ato do faturamento, essa má qualidade das anotações tem
grande influência no orçamento das instituições no fluxo de auditoria.

Para recorrer aos processos de glosas em conjunto com as operadoras

de saúde existe o recurso de glosa, que é uma técnica utilizada para a
recuperação de descontos indevidos, evidenciando erros de faturamento
para que o convênio possa analisá-los e realizar o pagamento correto.

Destacamos no processo de auditoria de contas médicas e faturamento

as órteses, as próteses e os materiais especiais (OPME), devido ao seu
alto valor e processo de compra. O processo de aquisição de OPME em
algumas instituições pode não apresentar uma homologação adequada
para os procedimentos indicados, o que ocasiona um aumento nos
sinistros. O mercado de saúde está em constante evolução. Logo,
novos produtos surgem com frequência, demandando conhecimento
específico e custos relacionados à eficácia.
 35

Sendo assim, o custo pode ser compreendido como a utilização normal

de recursos econômicos para a execução do processo de trabalho.
Quando isso não ocorre conforme o esperado, há o que chamamos de
sinistro.

Já o sinistro é uma ocorrência coberta pelo seguro contratado e

especificada em apólice, representando um custo calculado e um
percentual que impacta os custos com o plano de saúde.

A sinistralidade é o produto da utilização do plano de saúde, por meio

de cirurgias, consultas ou exames. Evidenciamos que há uma realização
exacerbada de procedimentos, o que eleva os custos da operadora,
comprometendo a gestão financeira da organização.

Existem alguns fatores variáveis que influenciam os altos índices de

sinistralidade. Eles precisam ser compreendidos para avaliação do
impacto no plano de saúde, permitindo, assim, a realização de ações
objetivas e um controle melhor desse índice.

A sinistralidade pode sofrer influência e desequilíbrio por três motivos:

• Frequência na utilização do plano de saúde: a utilização

excessiva desses serviços altera o valor do sinistro. Para minimizar
esses efeitos, algumas empresas têm trabalhado com o conceito
de coparticipação, evitando que cirurgias desnecessárias ocorram.

• Catástrofes: estão relacionadas a cidades grandes, internações de

longa permanência em terapias intensivas e pacientes terminais.
Para minimizar esse efeito, auditorias e monitoramento de casos
surgem como importantes aliados para avalição e pertinência da
conduta aplicada.

• Desvalorização dos planos de saúde: ocorre quando o valor do

plano de saúde que é cobrado do beneficiário está abaixo do custo
assistencial realizado com os pacientes. Para minimizar esse efeito,
36

algumas operadoras de saúde oferecem produtos similares aos

beneficiários, porém mais baratos e com qualidade inferior.

2. Auditoria de contas médicas

A auditoria de contas médicas pode ser definida como uma avaliação

sistêmica da assistência prestada ao paciente, objetivando analisar os
gastos, reduzindo custos e desperdícios. Utiliza como recurso a análise
de prontuário, confrontando as informações dos produtos e serviços
realizados com a cobrança em conta hospitalar, a fim de promover o
pagamento correto e justo.

Destacamos algumas ações como estratégias inovadoras para a gestão

em saúde, como: otimização de processos, aumento da rentabilidade,
redução do tempo, melhoria da qualidade da assistência e previsão de
custos futuros e riscos para assistência.

A auditoria de contas médicas pode ser realizada por profissionais

da área da saúde devidamente capacitados, para avaliação de
solicitações de autorização para exames, procedimentos, cirurgias e
internações. Eles avaliam, ainda, a pertinência da utilização de materiais
e medicamentos de alto custo. Essa atividade é fundamental para
garantir a redução do uso inadequado e desperdício. Os relatórios são
importantes ferramentas para a consolidação dos dados analisados,
norteando ações para a gestão em saúde.

A auditoria de contas médicas pode ser definida como a revisão,

intervenção, perícia e análise de contas, de forma periódica ou
constante, com caráter eventual ou definitivo. Pode ser classificada em:

• Auditoria preventiva ou prospectiva: é realizada antes que

os procedimentos ocorram, durante o processo de liberação de
autorizações.
 37

• Auditoria operacional ou concorrente: é realizada durante o

período de hospitalização do paciente, para análise em tempo real
da assistência prestada em saúde.

• Auditoria analítica ou retrospectiva: é realizada após um

período determinado, para longas permanências, ou após a alta do
paciente.

Na auditoria de contas médicas, o foco está voltado para alguns

requisitos primordiais de análise. O fluxo e a definição do método de
trabalho são instituídos pelo profissional auditor, sendo eles:

• Assistência médica: analisar dados como exames, terapias e

terapêuticas para o paciente.

• Diárias: analisar dados pertinentes à acomodação do paciente, em

conformidade com a autorização do plano de saúde.

• Taxas: analisar dados como a utilização de equipamentos e salas

cirúrgicas, em conformidade com o contrato vigente.

• Gasoterapia: analisar dados como a utilização de oxigênio e gás

carbônico, atentando para a evidência do registro de início e final
da terapia.

• Materiais e medicamentos: analisar dados pertinentes a

materiais e medicamentos devidamente evidenciados em
prontuário do paciente.

A auditoria de contas também é responsável pela identificação de

fraudes, atendimentos não realizados, atendimentos realizados
sem autorização, atendimentos não contratualizados com a rede
credenciada, utilização inadequada pelos beneficiários e geração de
erros de origem sistêmica provenientes de cobranças indevidas.
38

O modelo convencional de auditoria de contas médicas apresenta

algumas falhas relacionadas ao processo, como: acompanhamento
inadequado do tempo de faturamento da conta e qualidade inferior
apresentada aos planos de saúde. Devido a isso, outro modelo vem
sendo fortemente empregado para auditoria de contas médicas,
denominado descentralizado, com o objetivo de melhorar os processos
institucionais nas áreas assistenciais, financeiras e de gestão em saúde.

A auditoria de contas médicas é fundamentada em instrumentos de

mercado para o cumprimento das metas estabelecidas e planejadas,
com cooperação técnica, ações de medidas corretivas, suporte ao
controle social, subsídio ao planejamento e monitoramento de
informações validadas e confiáveis.

Toda vez que um beneficiário é atendido em determinada instituição,

é gerada uma conta médica para cobrança do serviço, a qual é dirigida
para o plano de saúde. Antes da conta ser faturada, ela passa por etapas
internas de avalição, com a auditoria médica e de enfermagem. O
Conselho Federal de Medicina, na Resolução nº 1.614/2001, regulamenta
as atividades desenvolvidas pelo médico auditor, e o Conselho Federal
de Enfermagem, na Resolução nº 266/2001, regulamenta as atividades
desenvolvidas pelo enfermeiro auditor (NUNES, 2015).

Os planos de saúde contam com uma equipe de auditoria especializada

para analisar a utilização dos serviços na rede credenciada,
preconizando a cobertura do plano e boas práticas médicas.
Ressaltamos que o auditor não tem autonomia para interferir
na conduta médica, mas é seu dever reportar a adequação de
procedimentos e condutas inapropriadas ou antiéticas.

Outro setor importante no processo de cobrança de valores em

instituições hospitalares e validador do trabalho de auditoria é o de
faturamento. Ele é responsável pelo pagamento e pela cobrança dos
serviços prestados.
 39

Com relação ao método de pagamento, ele varia de acordo com o país

e a estrutura de saúde suplementar. Citamos como exemplos: FFS (Fee
for Service), ABP (Adjustable Budget Payment), DRG (Diagnosis Related
Groups), Shared Savings Programs, GB (Global Budget) e Capitation.
No Brasil, são utilizados os métodos FFS e GB. O FFS visa à quantidade
de atendimentos, incentivando a maior utilização de procedimentos e
insumos.

Apesar de o FFS ser o modelo mais utilizado no Brasil, destacamos

algumas situações que prejudicam o seu funcionamento:

• Repetição de exames sem necessidade, devido à falta de

integração dos dados entre operadoras, hospitais, laboratórios e
prontuários em geral.

• Exames desnecessários gerados por consultas realizadas com

um médico que não é necessariamente o da especialidade que
o paciente necessita, cujo objetivo é atender às expectativas do
paciente.

• Necessidade de constante rotina de atualização dos auditores

sobre novos exames, medicamentos e procedimentos.

• Alto custo da equipe de auditoria.

O grande desafio das instituições de saúde é fornecer uma excelência

de qualidade com baixos custos no mercado. É imprescindível que essas
instituições desenvolvam uma visão de negócio.

Administrar qualidade está relacionado ao esforço para fornecer um

produto ou serviço de qualidade, e é nesse cenário que destacamos a
auditoria como ferramenta importante para a mensuração de padrões
aceitáveis na assistência prestada ao paciente. Ela objetiva oferecer um
serviço que atenda às expectativas do usuário e prestadores de serviço.
40

A auditoria permite a integração entre os setores, auxiliando no

processo de gestão para correção de falhas e redução de perdas
dos recursos. É uma área que está em constante evolução, com um
crescimento acelerado sob a perspectiva da nova visão de mercado
que prima por atender de maneira sustentável às necessidades dos
prestadores de serviço e planos de saúde.

Tanto a auditoria de qualidade quanto a auditoria de contas médicas

visam ao paciente como objetivo final. As instituições de saúde
procuram aprimorar a excelência dos seus processos, trabalhando com
clientes cada vez mais exigentes.

O conhecimento técnico e científico da equipe multiprofissional auxilia

na estruturação da qualidade da assistência prestada ao paciente,
contribuindo para que a descentralização do serviço de auditoria seja
funcional e efetiva.

3. Auditoria e tecnologia em saúde

Conforme Araya et al. (2016), a auditoria descentralizada visa analisar a

documentação pertinente ao paciente, verificando sua compatibilidade
com a cobrança realizada. Para isso, dispomos de recursos tecnológicos
como o software Tasy, que promove a celeridade no processo de análise,
para gestão de saúde.

O Tasy é uma ferramenta única, integrada e flexível, criada pela Philips,

que pode ser configurada conforme as características e particularidades
de cada instituição de negócio. Além de suas funcionalidades técnicas,
ainda fornece relatórios detalhados para atuação dos profissionais no
processo de educação continuada e treinamentos técnicos (ARAYA et al.,
2016).
 41

O tempo de auditoria é mensurado pela ocorrência dos erros

recorrentes nos documentos e prontuários médicos, avaliando melhores
práticas para redução desses eventos.

A tecnologia é uma importante aliada no processo de auditoria, visto

que:

• Auxilia nos processos de preenchimento de documentos do

prontuário.

• Facilita a realização de pré-análises de contas hospitalares em

prestadores de saúde.

• Auxilia na realização da auditoria de qualidade nos documentos

pertinentes à internação do paciente.

• Promove a consulta de medicamentos oncológicos na prática da

assistência prestada ao paciente.

As ferramentas tecnológicas estão focadas nos cuidados aplicados ao

paciente, melhorando os resultados em saúde acessados remotamente
e integrados entre os sistemas tecnológicos institucionais.

A auditoria de contas médicas, ou auditoria de custos, como é

conhecida, tem como objetivos:

• Conferir e fiscalizar o faturamento das contas que são enviadas às

fontes pagadoras e as atividades realizadas durante a assistência
prestada aos pacientes.

• Realizar avaliações in loco de pacientes hospitalizados.

• Analisar os gastos de pagamentos.

• Analisar os indicadores hospitalares.

42

• Avaliar o sistema de faturamento de contas hospitalares.

• Implantar o processo de glosas hospitalares.

Figura 1 – Auditoria de contas médicas

Fonte: Designer.com/iStock.com.

Destacamos a anotação feita pela equipe multiprofissional em

prontuário como um instrumento muito útil para evidenciar que
a assistência prestada ao paciente atendeu à qualidade oferecida
pela instituição, referindo os custos necessários para tal. Além desse
recurso, há também as pré-análises das contas hospitalares, pelas
quais é possível comprovar no prontuário clínico a realização dos
procedimentos e subsidiar a cobrança nas fontes pagadoras.
 43

O registro e a evidência em prontuário são de suma importância para a

comunicação de informações sobre o paciente entre os integrantes da
equipe multiprofissional. Quando há o devido preenchimento e registro,
as anotações evitam glosas e melhoram os indicadores de qualidade.

As informações no prontuário são responsáveis por controlar os custos,

avaliar a qualidade do atendimento, mensurar o pagamento justo da
conta hospitalar e fornecer dados transparentes de negociação. Logo,
inferimos que o prontuário do paciente é a ferramenta legal que analisa
a qualidade da assistência prestada, por meio de informações vitais para
processos jurídicos ou planos de saúde.

A auditoria de contas médicas é uma ferramenta para controle de

custos, por meio da qual o profissional de saúde contribui para que
o fluxo de documentos seja utilizado adequadamente. No âmbito
das instituições de saúde, tem como objetivo conferir e controlar o
faturamento enviado aos planos de saúde, analisando exames e a
terapêutica realizada.

Portanto, a auditoria de contas médicas também pode ser entendida

como uma ferramenta educativa no processo do cuidar, uma vez que
permite aos gestores organizar, orientar, avaliar e coordenar rotinas
e fluxos de revisão dos registros, subsidiando ações de treinamento e
reciclagem dos profissionais de saúde.

Referências
ARAYA, A. M. P. et al. Sistema Inteligente para apoio em Auditoria de Contas
Médicas. J. Health Inform., São Paulo, v. 2, n. 8, p. 49-56, abr./jun., 2016. Disponível
em: http://www.jhi-sbis.saude.ws/ojs-jhi/index.php/jhi-sbis/article/view/394. Acesso
em: 9 maio. 2022.
MARQUES, S. M. F. Manual de auditoria de contas médicas. São Paulo: Ed.
MedBook, 2015.
44

NUNES, K. da S. Seleção de contas médicas para auditoria: uma abordagem

multicritério com foco em operadoras de planos de saúde. 2015. 214 f. Dissertação
(Mestrado em Engenharia de Produção)–Universidade Federal Fluminense, Rio de
Janeiro, 2015. Disponível em: https://app.uff.br/riuff/handle/1/1392. Acesso em: 9
maio. 2022.
SILVA, J. A. S. V. et al. Glosas Hospitalares e o Uso de Protocolos Assistenciais:
Revisão Integrativa da Literatura. Rev. Adm. Saúde, Recife, v. 17, n. 66, jan./mar.,
2017. Disponível em: https://cqh.org.br/ojs-2.4.8/index.php/ras/article/view/13.
Acesso em: 9 maio. 2022.
 45

Princípios éticos e
legais de auditoria
Autoria: Rebeca Camille Bernardes
Leitura crítica: Franciely Midori Bueno de Freitas

Objetivos
• Definir os principais conceitos éticos e morais para a
sociedade.

• Definir os principais conceitos éticos em auditoria.

• Caracterizar o perfil ético para um profissional

auditor.
46

1. Conceitos éticos e morais

Para compreendermos os preceitos éticos e legais da profissão auditor,

precisamos conceituar alguns termos básicos. O primeiro é a moral, que
de acordo com Alves (2015) pode ser definida como as regras a serem
seguidas para convivermos em sociedade. Trata-se de um conjunto de
padrões estabelecidos pela sociedade. A existência de uma lei ou regra é
algo moral.

A ética, por sua vez, é uma vertente da moral. Logo, ela reflete os
estudos sobre as regras morais. Consiste no estudo e reflexo de como
a sociedade se comporta mediante uma conduta moral. Por exemplo, o
estado de raciocínio e inteligência é considerado ética.

Podemos ainda definir a ética como a ciência que estuda o

comportamento humano e suas relações interpessoais, ou seja, uma
ramificação filosófica que trata de assuntos corretos e morais. É o
estudo de normas e julgamentos morais.

A ética é o conjunto de valores e hábitos instituídos em uma sociedade.

O objetivo da ética é analisar, investigar e explicar o significado do
comportamento humano por meio de condutas adotadas, visando
reduzir os conflitos de interesse em comunidade.

A deontologia pode ser definida como os deveres das ações humanas

inerentes à área profissional. É o termo mais apropriado para análise
da conduta profissional, uniformizando, orientando e controlando as
atividades dos membros de determinada categoria.

Os conceitos de ética e deontologia norteiam as ações dos profissionais,

orientando sua conduta, colaborando para a formação do seu modo
de agir e sustentando a profissão em correlação com seus grupos de
pessoas.
 47

A ética profissional é uma dimensão da ética geral, que ampara a

formação profissional. É de suma importância que o profissional
conheça as diretrizes da sua área de atuação como norteadoras de suas
condutas profissionais.

Importa destacar que não é possível desvincular os interesses morais e

corporativos das pressões exercidas pela sociedade, mas é necessário
compreender se essas decisões serão benéficas aos usuários.

Conceituamos ainda a bioética, que se trata de uma área de estudo que

envolve a ética e a biologia, fundamentada nos princípios éticos que
regem a vida humana, quando esta é ameaçada pela ciência.

A seguir, destacaremos alguns princípios éticos que norteiam o processo

de gestão na profissão:

• Comprometimento entre as lideranças para condutas éticas e

legais.

• Acesso direto a tomadas de decisão baseadas em autonomia,

imparcialidade, independência, recursos materiais e financeiros.

• Avaliação dos riscos com base em processos e estruturas

organizacionais.

• Definição de regras e condutas para elaboração do código de ética.

• Definição de estratégias para verificação da aplicabilidade de

procedimentos.

Ainda nesse assunto, destacamos o conceito de compliance como uma

rotina empresarial, atuando de modo conjunto às áreas de apoio, como
departamentos jurídico, financeiro, de recursos humanos e auditoria.

O compliance pode ser definido como ações em conformidade com uma

ordem, regra ou pedido. Em instituições de negócio, ele está relacionado
48

à integridade corporativa para que as regras sejam cumpridas (SEGAL,

2018).

Na área corporativa, o compliance surgiu como uma importante

ferramenta no combate às atividades antiéticas. Podemos citar como
exemplo os acidentes de trabalho que ocorrem durante o exercício
da atividade laboral, de modo imprevisível e indesejado, resultando
em lesões temporárias ou definitivas que comprometem a saúde do
trabalhador.

2. Princípios éticos na área de auditoria

A auditoria é um ramo da ciência contábil, tendo sido criada para

atender à necessidade de confirmação das atividades realizadas em uma
entidade, do ponto de vista econômico-financeiro.

Ela é responsável pelo controle interno de atividades e pela verificação

de informações por relatórios financeiros fornecidos pela instituição,
contribuindo para o aprimoramento da profissão. Preza a avaliação da
necessidade de implantação de normas, procedimentos e controles
eficazes.

Destacamos como principais objetivos da auditoria:

• Identificar os erros e as fraudes, com foco na revisão e análise dos

registros.

• Cumprir os requisitos legais da profissão, em conformidade com

as normas vigentes.

• Confirmar as informações prestadas, para que haja veracidade e

transparência de dados, bem como controle administrativo.
 49

A auditoria na área da saúde é um processo de análise de rotinas de

acordo com a complexidade da instituição, podendo ser traduzida como
ações de avaliação e fiscalização dos prestadores de serviços de saúde,
com a conferência de contas relacionadas aos procedimentos realizados
e foco no atendimento, no custo e na qualidade da assistência prestada.

A auditoria em saúde tem como objetivos:

• Compreender as próprias funcionalidades.

• Conhecer as normas e diretrizes institucionais.

• Analisar os resultados e desenvolver estratégias de negócio.

• Promover uma comunicação assertiva com a equipe

multiprofissional.

• Gerenciar possíveis crises diante dos resultados.

Destacamos, a seguir, condutas éticas aplicadas à área de negócio e que

podem ser aplicadas à auditoria em saúde:

• Clareza: postura clara, com expectativas alinhadas e concretas

relacionadas aos membros da instituição.

• Coerência para coordenações: as funções de gestão devem ser

exemplos de condutas éticas para os subordinados.

• Coerência para alta gestão: os superiores devem apoiar as normas

de condutas éticas em todas as instâncias.

• Viabilidade: as normas de condutas éticas devem ser ofertadas de

forma acessível a todos os colaboradores.

• Suporte: as condutas éticas devem respeitar e apoiar os programas

de promoção oferecidos pela instituição.
50

• Transparência: as condutas éticas devem ser repassadas para as

equipes de forma visível e transparente, no que tange ao processo
de trabalho.

• Comunicação: oportunidade de participação dos colaboradores

para discussão de condutas éticas.

• Sanção: aplicação de medidas disciplinares para condutas

antiéticas e reconhecimento de condutas éticas para todos os
colaboradores da instituição.

Figura 1 – Ética nos negócios

Fonte: Illustrator de la Monde/iStock.com. (ID: 1334438074.)

 51

3. Perfil ético do profissional auditor

Na área da auditoria, a ética preza o respeito às normas e condutas que

regem a profissão, não usando os privilégios do seu cargo para benefício
próprio ou de terceiros. O profissional deve priorizar a confidencialidade
das informações e não deve compartilhá-las com terceiros sem que haja
prévia autorização.

Um dos grandes desafios para o profissional auditor é manter a

imparcialidade e ética durante o processo de auditoria. Algumas
empresas, para não sofrer punições, oferecem ao profissional propostas
para burlar o sistema e, desta forma, isentar as instituições de
penalidades.

O profissional auditor é responsável pela fidedignidade das informações

prestadas, garantindo a seguridade dos dados, sem distorções ou
fraudes. Deve primar pelo código de ética profissional, com exigente
avaliação pessoal e análise aceitável e correta de um evento.

Destacamos a seguir algumas características importantíssimas para a

construção de um perfil profissional:

• Independência: a interpretação do profissional deve ser imparcial

e independente, conhecendo previamente a instituição auditada.

• Integridade: a interpretação do profissional deve ser aberta,

flexível e colaborativa. Ele deve ser coerente e íntegro para realizar
suas funções.

• Eficácia: é função do auditor a análise técnica em auditoria. O

profissional precisa planejar suas atividades com foco no tempo,
no prazo e nos procedimentos utilizados.
52

• Competência: o auditor terá acesso às informações restritas.

Logo, são imprescindíveis a confiabilidade e a competência para
execução das atividades.

• Ética: o auditor deve analisar a situação auditada sem oferecer

soluções para a resolução do problema.

Para nortear e embasar tecnicamente as profissões, foram criados

códigos de conduta, os quais são regidos pelos seguintes preceitos:

• Compromisso técnico-profissional: considera um trabalho que

estime os recursos para que eles possam executar as atividades
propostas.

• Independência total no desenvolvimento do trabalho:

desenvolvimento de habilidades e fatores externos de
imparcialidade.

• Remuneração compatível com o trabalho desenvolvido:

avaliação da relevância do serviço a ser executado.

• Confidencialidade das informações: divulgação a terceiros

somente com a permissão expressa da entidade.

As atribuições do profissional auditor incluem a eficácia no trabalho de

auditoria, regida por princípios éticos e legais.

Cabe aos profissionais de saúde ter conhecimento e dominar técnicas

e habilidades relacionadas ao processo de auditoria. É imprescindível
o conhecimento de regras de mercado, leis civis e penais e normas
deontológicas das profissões de saúde.

Quando essas regras instituídas são desrespeitadas, o profissional está

sujeito a penalidades. Condutas não éticas na auditoria são vistas como
pejorativas e maculam a imagem do profissional e da profissão.
 53

Um exemplo de condutas não éticas são as fraudes, que podem ser

de caráter intencional ou não intencional, por meio de distorções de
informações. As fraudes são atos enganosos com o objetivo de lesar ou
ludibriar alguém, em vantagem ao fraudador (FERNANDES, 2016).

As fraudes incluem atos planejados para ocultá-las, como falsificação e

falha no registro de informações intencionalmente apresentadas pelo
auditor.

Conforme Souza (2018), quando há interesses de conflitos, o profissional

auditor deve intervir, analisando os princípios da bioética:

• Autonomia: diz respeito à autonomia do indivíduo, sendo este

responsável por si, competindo a ele decidir se quer ser tratado ou
se quer participar de um estudo científico.

• Beneficência: diz respeito à obrigação de agir em benefício de

outros, a provocar o maior benefício para o maior número possível
de pessoas.

• Não maleficência: consiste na proibição de causar qualquer dano

intencional ao paciente – avaliação de risco versus benefício.

• Justiça: diz respeito à equidade e universalidade, objetivando

implantar um mecanismo regulador entre médico e paciente, de
modo que este não fique mais submetido apenas à autoridade
médica.

Segundo Muner et al. (2019), a auditoria pode ser definida como a

avaliação financeira dos atos operacionais, com base na legislação e
nas diretrizes institucionais. É responsável pela análise da qualidade da
assistência prestada ao paciente. Seu objetivo é verificar se as atividades
realizadas estão conforme o que foi planejado e definido.
54

A atividade do profissional auditor é complexa devido à apuração

detalhada e fundamentada dos relatórios apresentados, sendo
analisado o juízo de fatos, e não somente os valores.

O auditor deve respeitar as diretrizes éticas da profissão, evidenciando

os resultados sem induzir ações punitivas aos executantes, sugerindo
aprimoramentos baseados em fatos e contribuindo para melhorias no
processo.

Devemos considerar que as pessoas têm objetivos e interesses

diferentes, sendo necessários o estudo e o conhecimento sobre a ética e
os conflitos na área de auditoria em saúde.

Durante o seu processo de trabalho, o auditor se deparará com

informações de fontes diferentes. Por isso, ele deve atuar de forma
independente, sem influências externas de terceiros. É preciso que
ele tenha independência e liberdade para acessar os documentos
pertinentes à realização do seu trabalho.

Desse modo, o auditor deve desenvolver um trabalho com atuação

objetiva, visando ao resultado sem interferências externas ou
julgamento de conduta. Por isso, é imprescindível que o profissional
tenha habilidades e competências para aplicação de técnicas e
procedimentos em auditoria.

O auditor deve ser imparcial, visto que a parcialidade pode comprometer

sua capacidade de análise e conclusões de auditoria. Esse fator deve ser
verificado para garantir que o processo tenha resultados éticos e legais.
Ele deve realizar suas análises com discernimento, clareza, sabedoria e
objetividade. O resultado deve ser confiável e com qualidade.

Importa ressaltar que alguns elementos podem prejudicar a conduta do

profissional auditor. São eles: conflito de interesse pessoal, limitações
de recursos e escopo, e restrição de acesso às informações, pessoas e
instalações físicas.
 55

Citamos a postura do ceticismo como questionadora e importante no

processo de auditoria, visto que objetiva indicar possíveis distorções
devido a fraudes e erros, fornecendo uma avaliação crítica pautada em
evidências. É também fundamental o julgamento profissional com a
aplicação dos conhecimentos e treinamentos para tomada de decisão,
com base nos custos e nas ações em auditoria. Essas posturas permitem
reduzir os riscos e avaliar as evidências para o parecer final do trabalho.

É esperado que o profissional auditor zele pela redução dos riscos de

auditoria, para que se possa detectar a fraqueza do sistema de controle
e o risco de distorções nos relatórios financeiros.

A ética no exercício da atividade em auditoria é de suma importância

para o respeito profissional e para a utilização de informações nos
processos, competindo ao auditor a responsabilidade da utilização
correta de técnicas, normas e critérios para avaliação e desenvolvimento
da qualidade e para obtenção de informações.

O profissional auditor deve assegurar o sigilo das informações obtidas

durante o processo de auditoria, não divulgando dados sem a prévia e
expressa autorização da instituição de saúde.

Ressaltamos também que o profissional auditor deve sempre

manter uma atitude serena, cortês, justa e equilibrada nas relações
profissionais. Seu comportamento deve ser educado, respeitoso,
tranquilo e calmo para tratativas com demais pessoas envolvidas no
processo, independentemente do cargo ou da função.

Portanto, o emprego de novas estratégias para gestão e gerenciamento

da qualidade exige práticas integradoras e inovadoras que vão além
do saber técnico, envolvendo leis, diretrizes, normas, conhecimentos,
valores, ações e compromisso. Conclui-se que existe a necessidade
de profissionais capacitados, éticos e devidamente treinados para o
desenvolvimento das atividades propostas.
56

Referências
ALVES, J. J. dos S. Princípios e prática de auditoria e revisão de contas. Lisboa:
Edições Silabo, 2015.
FERNANDES, A. C.; MARTINS, V. C. Ética do profissional de auditoria: dilemas morais
envolvendo atos ilícitos na execução de sua atividade. Revista de Auditoria
Governança e Contabilidade, São Paulo, v. 4, n. 10, p. 71-86, 2016. Disponível em:
https://revistas.fucamp.edu.br/index.php/ragc/article/view/687. Acesso em: 9 maio
2022.
MUNER, M. L. O. de et al. Auditoria e regulação em saúde no Espírito Santos –
compromisso com a ética e a transparência em gestão. Vitória: Ed. Milfontes,
2019.
SEGAL, R. L. Compliance ambiental na gestão empresarial: distinções e conexões
entre compliance e auditoria de conformidade legal. Revista Eletrônica de
Administração da Universidade Santa Úrsula, Rio de Janeiro, v. 3, n. 1, 2018.
Disponível em: http://revistas.icesp.br/index.php/REASU/article/view/389. Acesso
em: 9 maio 2022.
SOUZA, R. da S. S. A importância da ética no exercício profissional da auditoria
independente. 2018. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em Ciências
Contábeis)–Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, 2018. Disponível em:
https://bdm.ufmt.br/bitstream/1/364/1/TCC_2018_Regiane%20da%20Silva%20
Sampaio%20Souza.pdf. Acesso em: 9 maio 2022.
 57

BONS ESTUDOS!