WBA0228_v2.

AUDITORIA HOSPITALAR
2

Franciely Midori Bueno de Freitas

Nathalia Lopes Schiavotelo

AUDITORIA HOSPITALAR
1ª edição

Londrina
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
2021
 3

© 2021 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser

reproduzida ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio,
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Franciely Midori Bueno de Freitas
Nathalia Lopes Schiavotelo

Editorial
Alessandra Cristina Fahl
Beatriz Meloni Montefusco
Gilvânia Honório dos Santos
Mariana de Campos Barroso
Paola Andressa Machado Leal
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
__________________________________________________________________________________________
Freitas, Franciely Midori Bueno de
F866a Auditoria hospitalar / Franciely Midori Bueno de Freitas,
Nathalia Lopes Schiavotelo, – Londrina:
Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2021.
200 p.

ISBN 978-65-5903-116-0

1. Contexto histórico. 2. Aspectos conceituais. 3.

Classificações. I. Schiavotelo, Nathalia Lopes. II. Título.
CDD 610
____________________________________________________________________________________________
Evelyn Moraes – CRB 010289/O
2021
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Avenida Paris, 675 – Parque Residencial João Piza
CEP: 86041-100 — Londrina — PR
e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
Homepage: http://www.kroton.com.br/
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AUDITORIA HOSPITALAR

SUMÁRIO

Auditoria hospitalar: avaliação da qualidade da assistência

ao paciente ___________________________________________________ 05

Informações gerenciais em auditoria_________________________ 21

Processos de auditoria em saúde: conceitos e análise

de custos _____________________________________________________ 36

Processo de trabalho do auditor em unidades assistenciais:

fatores a serem analisados em uma conta médica____________ 52
 5

Auditoria hospitalar: avaliação

da qualidade da assistência ao
paciente
Autoria: Franciely Midori Bueno de Freitas
Leitura crítica: Nathalia Lopes Schiavotelo

Objetivos
• Compreender as definições e o contexto histórico da
auditoria hospitalar.

• Diferenciar os tipos de auditoria.

• Reconhecer o papel do auditor hospitalar.

• Compreender a auditoria hospitalar como um

instrumento para avaliação da qualidade da
assistência ao paciente.
6

1. Introdução – auditoria hospitalar

Para iniciar essa temática, é importante que você compreenda o

contexto da auditoria hospitalar e como ela pode ser aplicada na prática.
A partir disso, adentraremos às questões relacionadas ao contexto
histórico, os tipos de auditoria, os aspectos éticos e legais, o papel do
auditor hospitalar e a contribuição que a auditoria hospitalar tem na
avaliação da qualidade da assistência ao paciente.

Primeiramente, é interessante que você conheça alguns conceitos.

Sendo assim, o processo de auditoria configura-se como uma etapa
primordial da gestão em saúde que privilegia a qualidade da assistência
direta e indireta e está ganhando destaque nos últimos anos. O
termo auditoria, etimologicamente, tem origem na palavra latina
audire, relacionando-se com as funções auditivas. Essa palavra foi
utilizada pelos ingleses para rotular a tecnologia contábil da revisão
(auditing) e hoje tem um sentido mais amplo, consistindo na ação
independentemente de confrontar determinada condição com um
critério preestabelecido, configurando com a situação ideal para que
se possa opinar ou comentar a respeito de algo ou de alguma situação
(SOUZA; DYNIEWICZ; KALINOWSKI, 2010).

A auditoria hospitalar pode ser caracterizada como uma recente

ferramenta de gestão em saúde e está cada dia mais presente nas
instituições. Tem um importante papel fiscalizador, se adequando
às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente
hospitalar. Nesse sentido, ela é uma área que fornece ao processo
decisório: recursos informativos, veracidade para fazer chegar a todos
a ação e precisão para orientar com foco em um mercado altamente
competitivo.

Marques (2015) conceitua a auditoria hospitalar como um programa

planejado que monitora e avalia de forma objetiva o desempenho
clínico de todos os praticantes, identifica as oportunidades de melhoria
 7

e fornece mecanismos por meio do qual são tomadas as ações para

realizar e sustentar essas melhorias. Dessa forma, a realização das
auditorias no ambiente hospitalar, apoia o gestor na detecção de erros
que podem trazer uma sobrecarga dos custos, e auxilia na promoção de
um serviço de qualidade ao observar e analisar como gerar meios que
favoreçam o desenvolvimento de metas dentro de uma proposta que
relacione custo/benefício e qualidade do atendimento em hospitais.

As empresas hospitalares, independentemente se de pequeno, médio

ou grande porte, buscam continuamente mecanismos de avaliação
e correção com o intuito de aperfeiçoar o serviço oferecido com
uma linguagem universal, que seja eficiente e que tenha resultados
financeiros positivos. Muitas empresas possuem recursos humanos e
estrutura física de qualidade, porém, a falta de um sistema operacional
linear faz surgir dificuldades e perdas no ativo da empresa (SILVA;
SANTO, 2013).

Agora, estudaremos a história de como e quando surgiu a auditoria.

1.1 Contexto histórico da auditoria

Diante de todo o contexto histórico que envolve a auditoria, não se

tem um registro preciso das primeiras utilizações dos procedimentos
de auditoria pelos povos antigos. Mas, o que se constata é que, no
antigo Egito, havia a necessidade de se ratificar as atividades praticadas
nas grandes construções, bem como a verificação de registros de
arrecadação de impostos (SOUZA; DYNIEWICZ; KALINOWSKI, 2010).

Como descrevem Oliveira e Diniz Filho (2001), em 1756, com a Revolução

Industrial na Inglaterra, e a expansão do capitalismo, fatores de
desenvolvimento, tais como o surgimento de grandes fábricas e o uso
intensivo de capital monetário, contribuíram para a efetiva necessidade
de utilização constante e aprimorada das atividades de auditoria,
mesmo não sendo classificada como tal.
8

No Brasil, não há uma data específica sobre o primeiro trabalho de

auditoria, porém, a primeira evidência concreta pode ser constatada no
Decreto n° 2.935, de 16 de junho de 1862, que aprovava a reorganização
da Companhia de Navegação por Vapor Bahiana – Anonyma, e
determinava que os auditores deveriam ser convocados anualmente em
assembleia ordinária, os quais teriam como função analisar e examinar
as contas da empresa (SOUZA; DYNIEWICZ; KALINOWSKI, 2010).

Em relação à auditora em saúde, ela se iniciou quando o enfoque não

era mais apenas contábil, e sim a linha administrativa, com o objetivo
de avaliar a eficácia e a efetividade da aplicação dos controles internos.
Nesse sentido, segundo Rocha, Silveira Filho e Sant’anna (2002), a
auditoria em saúde foi instituída em 1984 por meio da Resolução 45
de 12 de julho de 1984, pelo extinto Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social (INAMPS), que a exprime como um
conjunto de ações administrativas, técnicas e observacionais, que
buscam a caracterização definida do desempenho assistencial, efetuado
pelos integrantes de todos os níveis de execução, notadamente os
referenciados às unidades médico-assistenciais próprias, contratadas,
conveniadas e em regime de cogestão.

Cabe destacar, ainda conforme os autores, como um grande marco

na história da auditoria em saúde, a criação do Sistema Nacional de
Auditoria (SNA), previsto pela Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, com
a função de coordenar a avaliação técnica e financeira do Sistema Único
de Saúde (SUS) em todo território nacional, em cooperação técnica dos
estados, municípios e Distrito Federal.

1.2 Tipos de auditoria

Neste texto, você compreenderá os tipos de auditoria e o papel de cada

uma delas. No campo de atuação do auditor, incluindo os que executam
sua função nos serviços de saúde, há diversos tipos de classificações
 9

segundo os manuais de auditoria realizado pelo Ministério da Saúde

conforme descritos abaixo (BRASIL, 1996; BRASIL, 1998).

• Em relação ao campo de atuação do auditor, a auditoria pode ser

classificada em:

Figura 1 – Classificação da auditoria quanto ao campo

de atuação do auditor

Fonte: elaborada pela autora.

Em relação ao tipo, ela pode ser:

10

Figura 2 – Classificação da auditoria quanto ao tipo

Fonte: elaborada pela autora.

Em relação à área:
 11

Figura 3 – Classificação da auditoria quanto à área

Fonte: elaborada pela autora.

• Em relação a sua execução (SOUZA; DYNIEWICZ; KALINOWSKI,

2010):

• Auditoria prospectiva ou auditoria prévia: tem caráter

preventivo; procura detectar situações de alarme para evitar
problemas. Geralmente está ligada ao setor de liberação de
procedimentos ou guias das operadoras de planos de saúde.

• Auditoria concorrente: acontece durante um fato ou processo,

para acompanhar a execução das atividades e garantir a qualidade
do produto. É realizada quando o paciente ainda se encontra
hospitalizado ou em atendimento ambulatorial. Pode ser feita de
quatro maneiras: pela avaliação feita pelo paciente e sua família,
verificando suas percepções acerca da assistência prestada; pela
entrevista do funcionário após a prestação do cuidado, levando-o à
reflexão; pelo exame do paciente e confronto com as necessidades
12

levantadas e pela verificação do cumprimento das atividades a

serem realizadas pelos profissionais.

• Auditoria retrospectiva: avalia resultados e repara as falhas;

realizada após a alta do paciente. Dessa forma, o paciente que
deixou o internamento não é beneficiado após a avaliação dos
dados obtidos. Entretanto, o benefício se reverte de forma global
aos demais.

• Outras modalidades de atuações dos auditores na área da saúde:

• Auditoria de contas médicas hospitalares: é o mecanismo de

controle nas contas para contribuir com a assistência orientada
para uma assistência qualificada com redução de custos seja na
área ambulatorial ou no internamento. Segundo Marques (2015),
ela se tornou importante por conta das mudanças econômicas,
da crise financeira mundial, em que os cenários fizeram com
que os ganhos diminuíssem e os custos aumentassem, sendo
indispensável um gerenciamento estreito dos gastos para
viabilização do atendimento médico de qualidade com custo baixo.

• Auditoria em enfermagem: como diz Possari (2005), é a análise

crítica e sistemática da qualidade da assistência de enfermagem
prestada aos pacientes, ocorrendo a comparação do atendimento
prestado com os padrões de atendimento, juntamente com a
utilização de recursos previamente estabelecidos e o impulso para
mudanças no padrão atual sempre que for necessário.

• Auditoria da qualidade da assistência: ela é essencial pra

mensurar a qualidade da assistência prestada, fomentando os
profissionais, orientar suas atividades, estimulando a autorreflexão
e a reflexão grupal, norteando a educação continuada.

• Auditoria de liberação: é utilizada pelas operadoras de planos

de saúde, sendo de competência dos auditores médicos,
caracterizando um trabalho complexo, exigindo conhecimento
 13

técnico, pleno e integrado da profissão. É caracterizado pela

verificação do profissional, para identificar carências contratuais,
coberturas, conferência de códigos de procedimentos para
verificar compatibilidade com diagnóstico, conferência de CRM,
entre outras atividades que determinarão se o procedimento
solicitado poderá ser liberado pela operadora sem nenhuma
irregularidade (SOUZA; DYNIEWICZ; KALINOWSKI, 2010).

2. Papel do auditor

Neste momento, estudaremos o importante papel que o auditor possui

diante do seu processo de trabalho. A origem do termo auditor em
português, muito embora perfeitamente representado pela origem
latina (aquele que ouve, o ouvinte), na realidade, provém da palavra
inglesa to audit (examinar, ajustar, corrigir, certificar).

O termo auditor não é exclusivo do ramo contábil, existindo a mesma

nomenclatura em outras diferentes atividades, porém, exercidas com
objetivos similares.

Sendo assim, o papel do auditor culmina ao papel de ouvir, o que

a princípio resulta em adquirir informações verbais a respeito de
determinado assunto ou prática. No entanto, a auditoria utiliza não
somente a audição, mas todos os sentidos, com o intuito de buscar
informações e associá-las ao conhecimento técnico, proporcionando
mais qualidade à sua execução.

O Manual de Auditoria, preparado pelo Ministério da Saúde em 1998,

descreve algumas características que o auditor necessitar ter. Essas
características estão descritas no quadro abaixo.
14

Quadro 1 – Características do auditor, segundo Ministério da Saúde

No exercício da sua atividade, o auditor deve manter uma

atitude de independência que assegure a imparcialidade
do seu julgamento, nas fases de planejamento, execução
e emissão de seu parecer, bem como nos demais
Independência
aspectos relacionados com sua atividade profissional.
Vale ressaltar que não devem ter qualquer relação com a
área/elemento a ser auditado de forma a preservá-lo de
influências que possam afetar os resultados.

Durante o desenvolvimento do seu trabalho, o auditor

deverá possuir o domínio do julgamento profissional,
pautando-se, exclusiva e livremente a seu critério, no
Soberania planejamento dos seus exames, na seleção e aplicação
de procedimentos técnicos e testes de auditoria, na
definição de suas conclusões e na elaboração dos seus
relatórios e pareceres.

Durante o seu trabalho, o auditor está obrigado a abster-

se de intervir nos casos em que há conflitos de interesses
Imparcialidade
que possam influenciar a absoluta isenção do seu
julgamento. Não deve tomar partido ou emitir opiniões.

Na execução de suas atividades, o auditor se apoiará

em fatos e evidências que permitam o convencimento
Objetividade razoável da realidade ou a veracidade dos fatos,
documentos ou situações examinadas, permitindo a
emissão de opinião com bases consistentes.
 15

O auditor deve possuir um conjunto de:

• Conhecimentos técnicos específicos e

das diversas áreas relacionadas com as
atividades auditadas, o que lhe permitirá
comprovar a legitimidade e a legalidade
no desempenho dos objetivos do órgão ou
Conhecimento entidade sob exame.
técnico e
capacidade • Experiências obtidas de um somatório de
profissional atuações, possibilitando o amadurecimento
do julgamento profissional e o
discernimento entre situações gerais e
particulares.

• Capacidade profissional atualizando-

se quanto ao avanço das normas,
procedimentos e técnicas aplicáveis.

Atualização dos Deve manter sua competência técnica, atualizando-se

conhecimentos quanto ao avanço de normas, procedimentos e técnicas
técnicos aplicáveis à auditoria.

No desempenho de suas funções, deve ater-se aos

objetivos da auditoria. Na elaboração do relatório e
emissão de sua opinião, deve agir com precaução, zelo,
Cautela e zelo
acatar as normas de ética profissional, usar bom senso
profissional
em seus atos e recomendações, cumprir as normas
gerais e o adequado emprego dos procedimentos de
auditoria geral ou específica.
16

Deverá respeitar as normas de: conduta ético

profissional, confidencialidade das informações
Comportamento recebidas, salvo nos casos de obrigação legal e
ético profissional de assim proceder; habilidade; precaução;
prudência; zelo profissional; bom senso em seus atos e
recomendações.

O sigilo profissional é regra mandatória e indeclinável

no exercício da auditoria. O auditor é obrigado a utilizar
os dados e as informações do seu conhecimento tão
somente e exclusivamente na execução dos serviços
que lhes foram confiados. Salvo determinação legal ou
Sigilo e discrição autorização expressa da alta administração, nenhum
documento, dados, informações e demonstrações
poderão ser fornecidos ou revelados a terceiros,
nem deles poderá utilizar-se o auditor, direta ou
indiretamente, em proveito e interesses pessoais ou de
terceiros.

Fonte: Brasil (1998).

Outras recomendações são dirigidas ao profissional auditor, tais como:

• Pontualidade.

• Boa apresentação.

• Bom preparo.

• Independência.

• Calma, educação e paciência.

• Clareza nas perguntas.

 17

• Evitar juízo de valor sobre como um elemento deve ser descrito e/

ou

• Implementado.

• Manter a mente aberta.

• Usar corretamente a linguagem do corpo.

• Não fazer “inferências”, mas basear-se em evidências objetivas.

• Atuar de acordo com as necessidades inerentes à auditoria.

• Permitir que o auditado exponha as suas razões e tenha

oportunidade de melhorar o sistema da qualidade.

• Manter os documentos/registros referentes à auditoria em

arquivos seguros e confidenciais.

O auditor em saúde tem como uma das suas responsabilidades

fiscalizar a atuação profissional junto ao paciente ou verificar as contas
correspondentes aos atos efetuados, realizar visitas a hospitais, a
prestadores de serviço, a clínicas, bem como suporte em operadoras
e centrais de regulamentação, manutenção de rede de atendimento,
dentre outras formas de atuação (SOUZA; DYNIEWICZ; KALINOWSKI,
2010).

É importante frisar que, a ética e o sigilo das informações devem ser um

dos requisitos básicos dos auditores, descritos no tópico a seguir.

1.3 Ética e legislação em auditoria hospitalar

Em todas as profissões e na vida pessoal é importante que o profissional

esteja pautado e siga a vida e carreira de acordo com os valores e
comportamentos éticos esperados pela empresa e pela sociedade.
18

Todavia, na área de auditoria, esses padrões de convivência e atitudes

devem ser seguidos com extrema rigidez e responsabilidade.

Nesse sentido, o auditor deve agir como modelo de postura ética.

Como descreve Mattos (2017), o profissional, seja ele interno ou
externo, circula, durante suas análises, em todas as áreas da empresa
e pode acabar identificando desvios de conduta ou até mesmo desvios
operacionais de rotina, que, por força da profissão, deve levar ao
conhecimento da alta administração da empresa. Por esse motivo, é
importante que o auditor mantenha um padrão ético e uma postura
equilibrada, evitando conflitos e minimizando situações que podem dar
margem para que o seu trabalho seja contestado. Alguns pilares são
fundamentais para a manutenção de um padrão ético adequado na
profissão auditoria, pilares que devem ser rigorosamente respeitados.

Segundo Marques (2015) a legislação é um recurso balizador para a

auditoria. O auditor deve conhecer as legislações que regem a auditoria
a fim de aplicá-las no momento adequado e respaldar suas ações
por meio delas. Diante desse contexto, cabe destacar a lei mater da
auditoria privada, que é a Lei 9.656, de junho de 1998. Essa lei dispõe
sobre os planos e seguros privados da assistência à saúde, bem como
suas atualizações. Em 2014, ela foi alterada pela Lei 13.003, tornando
obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus
prestadores de serviços.

Portanto, cabe ao auditor procurar as legislações específicas pertinentes

ao seu processo de trabalho. Como exemplo, temos as legislações
referentes aos quimioterápicos, a diálise, os medicamentos, entre
outras, não menos importantes e que dispõem de informações técnicas
imprescindíveis ao auditor.
 19

3. Auditoria hospitalar como instrumento da

avaliação da qualidade da assistência
ao paciente

Percebe-se que a auditoria está em um processo de deixar de ser

apenas técnica ou uma modalidade de trabalho voltado para a
fiscalização dos profissionais de saúde e se tornar um instrumento de
avaliação da qualidade. Nesse sentido, ela passa a focar na propriedade
e efetividade dos serviços de saúde prestados à população e para a
educação continuada dos profissionais, com o objetivo de proporcionar
melhorias progressivas na assistência à saúde, dentro das propostas de
universalidade, igualdade e equidade.

Portanto, a qualidade da assistência não é um esforço individual. Por

isso, segundo Marques (2015), exige-se aperfeiçoamento das relações
entre fornecedores e clientes externos e internos, entendendo as
necessidades de cada um e procurando otimizar produtos e processos
da instituição na sua globalidade.

Diante de todo contexto, o processo de auditoria no contexto hospitalar

configura-se como uma valiosa ferramenta de gestão da qualidade.
Por meio dela, os gestores hospitalares conseguem subsídios para
obter informações confiáveis e imparciais, sejam elas de natureza
administrativa, operacional ou de gestão.

Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Normas de Auditoria. Brasília: Ministério
da Saúde, 1998. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_
normas_auditoria.pdf. Acesso em: 10 mar. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual Técnico de Auditoria Contábil, Financeira
e Patrimonial do Sistema Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde.
Brasília: Ministério da Saúde, 1996.
20

MARQUES, S. F. Manual de auditoria de contas médicas. Rio de Janeiro: MedBook,

2015.
MATTOS, J. G. Auditoria. Porto Alegre: SAGAH, 2017.
OLIVEIRA, L. M.; DINIZ FILHO, A. Curso básico de auditoria. São Paulo: Atlas, 2001.
POSSARI, J. F. Prontuário do paciente e os registros de Enfermagem. São Paulo:
Iátria, 2005.
ROCHA, E. E. M.; SILVEIRA FILHO, I. B.; SANT’ANNA, T. R. F. A importância da
auditoria no Sistema Único de Saúde. 2002. 36 f. Trabalho de Conclusão de
Curso (Especialização em Contabilidade Pública) – Universidade Federal da Bahia,
Salvador, 2002. Disponível em: https://www.sefaz.ba.gov.br/scripts/ucs/externos/
monografias/monografia_enock_ilbanez_tome.pdf. Acesso em: 10 mar. 2021.
SILVA, A. T.; SANTO, E. E. A auditoria como ferramenta para a excelência da gestão
hospitalar. Revista Saúde e Desenvolvimento, v. 3, n. 2, p. 43-60, jan./jun. 2013.
SOUZA, L. A. A.; DYNIEWICZ, A. M.; KALINOWSKI, L.C. Auditoria: uma abordagem
histórica e atual. Rev. adm. saúde, Brasília, 12(47), p. 71-78, abr./jun. 2010.
Disponível em: https://cqh.org.br/portal/pag/anexos/baixar.php?p_ndoc=207&p_
nanexo=287. Acesso em: 10 mar. 2021.
 21

Informações gerenciais em
auditoria
Autoria: Franciely Midori Bueno de Freitas
Leitura crítica: Nathalia Lopes Schiavotelo

Objetivos
• Compreender as classificações, técnicas e
indicadores em auditoria.

• Compreender a realização do credenciamento e a

negociação de contratos.

• Contextualizar e compreender as glosas

hospitalares.
22

1. Introdução

As informações gerenciais são necessárias para que as tomadas de

decisão sejam assertivas e para que seja realizado o acompanhamento
dos serviços realizados nas instituições de saúde.

Muitas instituições se preocupam em informatizar seus sistemas, mas

não atentam para utilizar os dados que são levantados pelos relatórios
disponíveis pelo sistema implantado no hospital. Devido a isso, deixam
de aproveitá-las para realizar seus planejamentos.

Para o auditor, essas informações são preciosas e poderão levá-lo a

conclusões que auxiliarão os gestores no direcionamento da instituição.
A coleta de dados evidencia a atuação do auditor, bem como as
não conformidades encontradas em suas auditorias, ajudando no
delineamento da prestação do serviço.

Nesse sentido, serão apresentados conteúdos importantes para

que você compreenda como sua aplicação faz a diferença na prática
profissional.

2. Indicadores em auditoria

Neste momento, serão apresentados alguns indicadores e sua relação

com a auditoria. O indicador é uma medida, de ordem quantitativa ou
qualitativa, dotada de significado particular e utilizada para organizar e
captar as informações relevantes dos elementos que compõem o objeto
da observação. É um recurso metodológico que informa empiricamente
sobre a evolução do aspecto observado (FERREIRA; CASSIOLATO;
GONZALEZ, 2009). Os indicadores são o retrato de uma instituição, o
painel de controle para os gestores e um demonstrativo cronológico da
auditoria para os auditores. Nesse sentido, segundo Marques (2015), o
 23

auditor deverá conhecer quais os indicadores estratégicos para auxiliar

suas atividades.

A seguir, observe alguns tipos de indicadores que são utilizados no

ambiente hospitalar.

Figura 1 – Tipos de indicadores utilizados nas

instituições hospitalares

Fonte: elaborada pela autora.

24

Um dos indicadores utilizados nos ambientes hospitalares são os

indicadores de desempenho. Um indicador de desempenho é um
número, percentagem ou razão que mede um aspecto do desempenho,
com o objetivo de comparar esta medida com metas preestabelecidas.
Nesse sentido, como visto em Brasil (2000), os indicadores de
desempenho são utilizados quando não é possível efetuar tais
mensurações de forma direta. São uma alternativa para a medição
do desempenho, embora não forneçam uma mensuração direta dos
resultados.

Esses indicadores podem fornecer uma boa visão acerca do resultado

que se deseja medir, mas são apenas aproximações do que realmente
está ocorrendo, necessitando, sempre, de interpretação no contexto em
que estão inseridos. Para Brasil (2000), geralmente, esses indicadores
são compostos por variáveis provenientes de um dos seguintes grupos:
custo, tempo, qualidade e quantidade.

A utilização de indicadores básicos de desempenho pela auditoria, pode

sinalizar se algumas áreas são bem gerenciadas, enquanto outras não
são e podem criar preocupações de alto risco. Sendo assim, conforme
Gramling, (2012), o não uso desses indicadores pode sinalizar a
existência de um risco global elevado.

Com isso, Gramling (2012) ainda considera que a alta gestão deve utilizar
controles para monitorar as operações. Dessa forma, o auditor poderá
executar o seu trabalho por meio desses controles, destacando que
a eficiência operacional afetará positivamente a avaliação das contas
auditadas.

Nesse sentido, o profissional comumente investigará se uma empresa

possui indicadores básicos de desempenho nas seguintes áreas:

• Acumulação de produção em andamento.

 25

• Valor monetário de itens devolvidos (em geral e por linha de

produto).

• Aumento de disputas sobre contas a receber ou contas a pagar.

• Pesquisas de satisfação de clientes.

• Aferição de riscos associados a instrumentos financeiros.

• Nível corrente de recebimentos (empréstimos ou contas a receber)

em comparação com anos anteriores.

• Ausência permanente de funcionários.

• Redução de produtividade por linha de produto, processo ou

departamento.

• Erros de processamento de informação.

• Aumento de atrasos em processos importantes.

A construção e análise dos indicadores de desempenho em auditoria

são iniciados na fase de planejamento da auditoria. É nessa fase que são
analisados dados preliminares sobre desempenho e a qualidade dos
indicadores, bem como são definidos o escopo e o objetivo da auditoria
e os locais de realização de estudos de caso. Sendo assim, a análise das
informações resultantes da apuração dos indicadores construídos pela
equipe em geral é realizada na fase de execução, porém, isso também
pode ocorrer quando da análise de dados preliminares de desempenho,
na fase de planejamento (BRASIL, 2011).

Quando o auditado já possui indicadores de desempenho, é necessário

analisá-los para verificar se eles apresentam as características desejáveis
de qualidade. Essa análise preliminar, antecede o uso efetivo dos
indicadores para realizar análises que ajudem a equipe a formar
opinião sobre o desempenho do objeto de auditoria. Desse modo,
26

segundo Brasil (2011), os indicadores de desempenho adquirem maior

importância para a auditoria quando um dos objetivos da fiscalização
é examinar os sistemas de monitoramento e avaliação, ou mesmo
examinar a qualidade dos indicadores como parte do sistema de
planejamento.

Cabe ressaltar que a equipe de auditoria aplica conhecimentos sobre

indicadores de desempenho com três objetivos principais: analisar a
qualidade dos indicadores existentes; medir aspectos do desempenho
que subsidiarão a avaliação do objeto de auditoria e recomendar
a utilização de indicadores de desempenho necessários ao bom
gerenciamento das ações, quando insuficientes ou inexistentes.

3. Credenciamento e negociação de contratos

Conforme explica Brasil (2016), o credenciamento é o procedimento

administrativo pelo qual a gestão convoca interessados para, segundo
condições previamente definidas e divulgadas, se inscreverem como
prestadores de serviços ou beneficiários de um negócio futuro a ser
ofertado. Isso acontece quando a pluralidade de serviços prestados for
indispensável à adequada satisfação do interesse coletivo ou, ainda,
quando a quantidade de potenciais interessados for superior à do
objeto a ser ofertado e por razões de interesse público a licitação não for
recomendada.

Sendo assim, o credenciamento compreende conferir credenciais,

poderes ou créditos, qualificar alguém, alguma estrutura ou serviço a
partir do atendimento de um regulamento técnico, visando otimizar,
segundo Brasil (2020), a atenção à saúde de sua população.

Nos planos privados de assistência à saúde, a inclusão dos contratados

ou credenciados, sendo eles advindos de qualquer hospital, casa de
saúde, clínica, laboratório ou entidade correlata ou assemelhada de
 27

assistência à saúde, implica compromisso para com os consumidores

quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. Para
Brasil (2016), a substituição do contratado ou credenciado por outro
equivalente deverá acontecer mediante comunicação aos consumidores
com antecedência.

Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem

por finalidade institucional promover a defesa do interesse público
na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras,
inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores,
contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde. Conforme
Brasil (2016), a ANS tem competências que vão além de estabelecer
as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na
atividade das operadoras e de fixar critérios para os procedimentos
de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às
operadoras.

No que diz respeito ao credenciamento dos serviços públicos de

saúde, o Ministério da Saúde, com fundamento no inciso XIV do art.16
da Lei nº 8080/90, normatiza por meio da Portaria a participação
complementar da inciativa privada na execução de serviços de saúde
e o credenciamento de prestadores de serviços de saúde no Sistema
Único de Saúde (SUS). Nesse sentido, Brasil (2016) explica que o
credenciamento acontece por ato formal e aplica-se a todos os licitantes
que foram habilitados em procedimento específico, fundamentado
no caput do art. 25 da Lei nº 8.666/1993, quando se conferirá o direito
de exercer complementarmente a partir da celebração de contrato, a
prestação de serviços de saúde.

Portanto, o credenciamento preserva a lisura, transparência e

economicidade do procedimento, garantindo tratamento isonômico
dos interessados, com a possibilidade de acesso de qualquer um que
preencha as exigências estabelecidas em regulamento e observando os
princípios e diretrizes do SUS. No credenciamento, todos os interessados
28

em contratar com a Administração Pública são efetivamente

contratados, sem que haja relação de exclusão. Sendo assim, como
aponta Brasil (2016), como todos os interessados são contratados, não
há que se competir por nada, forçando-se reconhecer, por dedução, a
inviabilidade de competição e a inexigibilidade de licitação pública.

O credenciamento de prestadores de serviços de saúde deverá obedecer

às seguintes etapas:

• Chamamento público com a publicação do regulamento (edital).

• Inscrição.

• Cadastro (certificado de registro cadastral – CRC) das entidades

privadas.

• Interessadas.

• Habilitação.

• Assinatura do termo contratual.

• Publicação do extrato do contrato no diário oficial do ente

contratante ou jornal local de grande circulação.

Neste contexto, pode-se definir como uma forma de negociação o

credenciamento dos serviços de saúde públicos do SUS. Sendo assim,
os recentes serviços contratados para prestarem assistência à saúde
são avaliados pelo Ministério da Saúde para, depois, se tornarem
credenciados pelo SUS. Somente após isso, determinada especialidade
ou área de atenção pode iniciar seu atendimento junto à população
(PORTAL EDUCAÇÃO, 2020).

Na negociação, os auditores exercem um forte poder junto à

administração. Os altos custos financeiros e sociais das falhas em
auditorias, refletem tanto o interesse público quanto a necessidade
 29

da empresa. Stuart (2014) descreve que a credibilidade reforçada pela

auditoria para os profissionais que utilizam as informações constantes
nas demonstrações financeiras, serve como prova de que o processo
de apuração contábil não é meramente um recurso de marketing
“chamariz”, mas que representa um valor inestimável para o público.

Cabe ressaltar que a negociação em saúde é iniciada quando há um

interesse entre o prestador de serviço e a operadora de plano de saúde,
ao realizar um contrato de prestação de serviço. Nesse sentido, o auditor
em saúde deve se envolver nesta negociação visando uma avaliação
técnica dos itens negociados. Por fim, segundo Portal Educação (2020),
chama-se de mesa negociadora o momento em que os representantes
de ambas as partes se envolvem na contratação do serviço.

É importante frisar que os profissionais que participam desse processo

de negociação tenham conhecimento sobre as formas de negociar,
pois isso, reflete se o resultado será satisfatório ou não. Ademais, os
auditores precisam conhecer as regras de cobranças bem como seus
mecanismos, rotinas hospitalares e sistema de informatização, tornando
a negociação eficiente e eficaz.

4. Glosa hospitalar

As glosas são correções que o auditor faz quando ele encontra

irregularidades nas contas hospitalares. São aplicadas quando há
dúvidas relacionadas à prática e à regra adotada pela instituição.
Quando o prontuário não está de acordo com a análise da auditoria,
essas contas são glosadas e canceladas. Conforme Souza (2019),
glosa é, portanto, o valor não pago pelos auditores de convênios por
considerarem que os registros contidos no prontuário do paciente não
são cabíveis de pagamento.
30

Segundo Rodrigues et al. (2018), as glosas hospitalares consistem em

cancelamento da remuneração da fatura da conta hospitalar analisada
pelo auditor da operadora, quando este considera que a cobrança é
indevida ou ilegal. Ou seja, nos casos em que o auditor não consegue
esclarecer dúvidas suscitadas por normas e práticas das instituições de
saúde – e elas podem ser classificadas em administrativas e técnicas.
As administrativas são decorrentes de falhas operacionais no momento
da cobrança, de falta de interação entre o plano de saúde e o prestador
de serviço, ou, ainda, de falha no momento da análise da conta do
prestador. Já as glosas técnicas relacionam-se à apresentação dos
valores de serviços vinculados diretamente a assistência prestada ao
paciente e medicamentos utilizados e não aos procedimentos médicos
adotados.

Nesse sentido, os motivos de glosa administrativas podem ser

classificadas:

• Em desacordo com o contrato.

• Em desacordo com a tabela de preço de referência.

• Sem solicitação de autorização.

• Procedimento não autorizado.

• Material não autorizado.

• Beneficiário não elegível.

• Carteira com validade vencida.

• Diária não autorizada.

• Diária sem solicitação de prorrogação.

• Taxa incompatível com o procedimento.

 31

• Sem nota fiscal.

• Documento não consta em prontuário.

E as glosas técnicas podem ser classificadas como:

• Honorário médico – via de acesso incompatível.

• Honorário médico – procedimento incluso no ato principal.

As glosas também poderão ser aplicadas quando o procedimento

realizado não é compatível com diagnóstico, como nos casos a seguir:

• Material incompatível com procedimento.

• Material acima do padrão para o procedimento.

• Medicamento não prescrito.

• Medicamento não compatível com o diagnóstico.

• Medicamento sem checagem de enfermagem.

• Não identificado em prontuário.

Diante disso, na análise do tipo de glosa, Marques (2015) ressalta

que em alguns casos, as glosas administrativas são maiores que as
técnicas por causa de desatualização de contratos, erros de digitação,
de lançamento no sistema, preenchimento incorreto, guias sem
autorização, entre outros.

Observa-se que um dos motivos mais frequentes das glosas nas

instituições levantadas pela auditoria está relacionado à falta de
registros nos prontuários do paciente. A falta e/ou ilegibilidade desses
registros é um fator a ser considerado, além de ser um forte argumento
para que as instituições busquem ações de melhorias. Relatos ilegíveis
32

ou incompletos de evoluções de enfermagem, não informam como

deveriam e geram, consequentemente, dúvidas sobre o tratamento
aplicado (RODRIGUES et al., 2018).

Corroborando com Ferreira et al. (2009), os materiais hospitalares,

seguidos dos medicamentos, apresentam os maiores índices
de glosas nas contas hospitalares dos pacientes. Esses dois
recursos correspondem às glosas técnicas, as quais são efetuadas
especificamente por ausência de registros feitos por enfermeiros e
médicos. Nesse sentido, enfatiza-se o protagonismo das anotações de
enfermagem e dos registros médicos, pois ambos estão essencialmente
vinculados às glosas técnicas.

Nos hospitais de grande porte, a concentração das glosas está

relacionada, em sua maioria, na área clínica e cirúrgica, sendo o
ambulatório detentor de um montante de glosa que não chega a 10%,
o que leva a reflexão de que indicadores de glosas por especialidade
também serão de utilidade para análise de desempenho dos serviços.
Para Marques (2015), esses dados deverão ser tabulados e analisados
para verificação de produtividade e adequações necessárias ou, ainda,
para fundamentar decisões a serem tomadas.

Um dos documentos utilizados na prática do trabalho do auditor, no

qual muitas vezes se observa um número expressivo de glosas, é o
prontuário do paciente. Ele é um documento legal no qual são realizadas
as anotações e os registros pertinentes ao cuidado. Nele devem constar
todas as informações importantes do paciente referentes ao período de
sua internação hospitalar.

Nesse sentido, com relação ao prontuário do paciente, os registros de

enfermagem são muito importantes para o cuidado e representam
uma importante fonte de investigação para a realização da auditoria.
Nos registros, como descreve Souza (2019), encontram-se informações
pertinentes à internação e aos cuidados que são realizados pela equipe
 33

de enfermagem, bem como vinculado o pagamento de materiais,

medicamentos, procedimentos e outros serviços da assistência.

Apesar de ser foco de atenção principal para a realização das avaliações,

o prontuário também é considerado a maior fragilidade do processo
de operacionalização da auditoria. As fragilidades na auditoria em
enfermagem dificultam o processo, o que implica auditorias realizadas
de forma inadequada e resultados não fidedignos. O procedimento só
é auditado se registrado. Isto demonstra que as ações de enfermagem
são subnotificadas e, portanto, interferem no custo do cuidado de
enfermagem, independentemente se o hospital é público ou privado.

Um método para reduzir os erros de registros de enfermagem e,

consequentemente, melhorar as glosas hospitalares é a implantação
de prontuários eletrônicos, pois estes podem resolver o problema de
perda de informações registradas. Além de beneficiar a assistência ao
paciente, como diz Souza (2019), os prontuários eletrônicos permitem
que o profissional dispense maior tempo no cuidado ao paciente, e
auxiliam nos registros da equipe de enfermagem, pois são feitos de
forma informatizada, e melhoram a qualidade da documentação devido
à obtenção de mais legitimidade dos dados e à consequente diminuição
de erros por incompreensão.

A equipe de auditoria é responsável pela glosa decorrente do trabalho

realizado. Quando da verificação da prestação dos serviços de saúde,
e observadas situações impróprias e/ou irregulares, deverão ser
examinadas, para efeito de aplicação de glosas, a consistência da
documentação, a veracidade das informações colhidas e os motivos de
conformidade, de acordo com a legislação aplicada, à época do período
de abrangência da auditoria.

Cabe salientar que tanto o auditor interno quanto o externo, terão

condições de conhecer profundamente as instituições que auditam para,
34

inclusive, viabilizar as adequações com intuito educativo, objetivando

erradicar glosas.

De acordo com Souza (2019), uma proposta de melhoria mais efetiva

para diminuir as glosas nas instituições hospitalares é a de educação
continuada. As glosas verificadas nas contas hospitalares, identificam
os aspectos que devem ser trabalhados para reduzir os prejuízos
financeiros das instituições e, também, para conhecer quais são as
unidades de serviço que necessitam trabalhar aspectos relacionados
aos registros dos profissionais. Nas capacitações, os profissionais devem
refletir sobre as práticas assistenciais cotidianas, a fim de desenvolverem
métodos eficazes para a construção do cuidado com qualidade.

Diante de todos os contextos apresentados nessas temáticas, as

informações gerenciais são imprescindíveis para que a equipe de
auditoria consiga realizar o seu trabalho com sucesso. Os indicadores
permitem que os auditores evidenciem dados que auxiliarão os gestores
nas tomadas de decisão em prol de melhorias para as instituições
hospitalares. Já o credenciamento e negociação de contratos qualificam
os serviços, tendo forte influência do auditor para que isso aconteça.
Por fim, as glosas hospitalares estão inteiramente interligadas ao
processo de trabalho do auditor, pois é por meio delas que ele
consegue apresentar as irregularidades identificadas no seu processo
investigativo.

Referências
BRASIL. Tribunal de Contas da União. B823t Técnicas de Auditoria: Indicadores de
Desempenho e Mapa de Produtos. Brasília: TCU; Coordenadoria de Fiscalização e
Controle, 2000.
BRASIL. Manual de Pré-Requisitos para o Credenciamento e Habilitação SUS em
Serviços de Saúde. Brasília: Ebserh, 2020.
BRASIL. Ministério de Saúde. Manual de Orientações para Contratação de
Serviços de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
 35

BRASIL. Tribunal de Contas da União. Técnica de indicadores de desempenho

para auditorias. Brasília: TCU; SEPROG, 2011.
FERREIRA, H.; CASSIOLATO, M.; GONZALEZ, R. Uma experiência de
desenvolvimento metodológico para avaliação de programas: o modelo lógico
do programa segundo tempo. Texto para discussão. Brasília: IPEA, 2009.
FERREIRA, T. S. et al. Auditoria de enfermagem: o impacto das anotações de
enfermagem no contexto das glosas hospitalares. Revista Aquichan, Chía, v. 9, n. 1,
p. 38−49, 2009.
GRAMLING, A. A. Auditoria. São Paulo: Cengage Learning, 2012. Disponível: Minha
Biblioteca.
MARQUES, S. F. Manual de auditoria de contas médicas. Rio de Janeiro: MedBook,
2015.
PORTAL EDUCAÇÃO. Negociação em Saúde. Portal Educação, São Paulo, 2020.
Disponível em: https://siteantigo.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/
enfermagem/negociacao-em-saude/34958. Acesso em: 28 jan. 2021.
RODRIGUES, J. A. R. M. et al. Glosas em contas hospitalares: um desafio à gestão.
Revista Brasileira de Enfermagem, [s.l.], v. 71, n. 5, p. 2658–2666, 2018. Disponível
em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672018000502511&script=sci_
abstract&tlng=pt. Acesso em: 10 mar. 2021.
SOUZA, E. N. C. Gestão da qualidade em serviços de saúde. Porto Alegre: SAGAH,
2019.
STUART, I. C. Serviços de auditoria e asseguração na prática. Porto Alegre:
AMGH, 2014.
36

Processos de auditoria em saúde:

conceitos e análise de custos
Autoria: Nathalia Lopes Schiavotelo
Leitura crítica: Franciely Midori Bueno de Freitas

Objetivos
• Apresentar as definições dos principais tipos de
custos e custeios.

• Definir termos de auditoria contábil financeira.

• Conhecer os princípios o SUS para entender o

processo de auditoria no SUS.

• Descrever o processo de auditoria hospitalar e

auditoria da qualidade em âmbito hospitalar.

• Conhecer o sistema de acreditação hospitalar.

• Entender os processos que devem ser avaliados em

uma auditoria.
 37

1. Custos em saúde

No setor de saúde, assim como em qualquer instituição que utilize

recursos financeiros, públicos ou privados, a análise dos custos é
fundamental para manter a funcionalidade da instituição.

A contabilidade de custos faz os registros dos custos, e tem por objetivo

ajudar a controlar e estimar os custos dispendidos nos processos.
Segundo Serra Negra (2001, p. 34) “Custo é o valor de bens e serviços e
serviços consumidos na produção de outros bens e serviços. Exemplo:
O custo com antibióticos usado para dar alta a um paciente com
pneumonia”.

Os custos podem ser classificados como custos fixos e variáveis, diretos

e indiretos. Os custos fixos são aqueles que não variam durante a
produção. Por exemplo, a energia elétrica usada para fazer um exame
de imagem.

Os custos variáveis são aqueles que não podem ser medidos, e que
variam conforme a produção. Por exemplo, a quantidade de testes de
PCR realizados em um serviço de laboratório. Quanto maior a demanda,
mais testes serão utilizados.

Já os custos diretos são aqueles que podem ser medidos e estão

relacionados diretamente com o produto. Por exemplo, a energia
utilizada em um aparelho de tomografia. A energia usada pode ser
quantificada em unidade de medida, em quilowatts.

E os custos indiretos são aplicados indiretamente ao produto.

Por exemplo, o desgaste do aparelho de tomografia para realizar
determinado número de exames.
38

1.1 Métodos de custeio

Para fazer a análise dos custos de uma organização, existem vários

métodos de custeio. Entre eles, destacamos o custeio direto, custeio
por absorção e o sistema de custeio baseado nas atividades ou sistema
de custeio ABC. Você irá conhecer alguns métodos de custeio mais
utilizados.

1.1.1 Custeio direto

Esse método não considera os custos indiretos para a produção de

determinado produto, mas apenas os custos fixos e variáveis. Ele
considera a classificação dos custos quanto ao volume de atividade, ou
seja, em relação à quantidade produzida e vendida.

Por exemplo: para fazer a análise de custos diretos de carros produzidos

em uma montadora, você irá analisar os lucros obtidos pelas vendas dos
carros menos o valor usado para produção desses carros. No sistema de
custeio direto, se um carro foi vendido por R$ 100 mil, e foi gasto R$ 40
mil para sua produção, então a análise dos custos indica que o lucro foi
de R$ 60 mil.

1.1.2 Custeio por absorção

Esse método de análise de custos, considera os custos diretos e

indiretos utilizados na produção. O custeio por absorção identifica os
custos gerais utilizados para a produção, dentro de uma determinada
organização.

Por exemplo: para fazer a análise dos custos por absorção dos carros
produzidos em uma montadora, você teria que considerar não somente
os valores de produção e a venda, mas os valores gastos com mão-de-
obra, e contas como energia elétrica, impostos etc.
 39

1.1.3 Custeio baseado nas atividades ou sistema de custeio

ABC (Activity Based Costing)

Esse método de custeio busca avaliar os custos em uma determinada

empresa, baseado na quantificação de atividades realizadas. Nesse
sistema são considerados os custos como consequências das atividades,
tornando-se uma forma de custeio mais abrangente e mais adaptável à
realidade das instituições.

O sistema ABC, além de fornecer informações de custos mais aplicáveis

à realidade, pode ser usado na área da saúde para estudar tendências e
comparar custos.

1.2 Mas como você poderá estimar os custos em saúde?

Podemos seguir em seis fases para fazer uma estimativa de custos em

saúde:

• Definir a perspectiva do estudo

Nessa fase, define-se aonde se quer chegar no estudo e quem é a

fonte pagadora, e a partir daí estima-se o custo de acordo com a fonte
pagadora selecionada. Essa fonte pode ser o paciente, o hospital, o
Sistema Único de Saúde (SUS), a saúde suplementar ou mesmo toda a
sociedade.

• Delimitação do horizonte temporal

O horizonte temporal é a delimitação de tempo na qual é feita a coleta

de dados dos custos. Para definir o tempo é preciso analisar os custos
utilizados em saúde em um determinado período, que deve ser longo
o suficiente para que não se perca nenhuma informação durante o
período da análise do custo. Por exemplo, se for uma análise de uma
doença crônica, como diabetes, é preciso levar em consideração o
40

tempo do diagnóstico da doença até o final da vida de um paciente.

Se for uma análise do custo de uma doença não crônica, leva-se em
consideração o tempo de duração da doença.

• Identificação dos custos

Identificar os custos econômicos utilizados em saúde é fundamental

para a análise final dos recursos que foram utilizados. Para fazer uma
análise econômica são utilizados três tipos de custo:

• Custos diretos, que correspondem aos elementos utilizados nas

intervenções em saúde, os quais podem ser desde os materiais e
equipamentos médicos utilizados em um paciente, tratamentos
e prestação de serviços, até gastos indiretos como instalações e
transporte.

• Custos indiretos são aqueles relacionados à disponibilidade

do individuo ao mercado de trabalho, como disponibilidade no
mercado ou um período de afastamento.

• Custos intangíveis são referentes a situações não mensuráveis,

mas que podem gerar impacto na produtividade do indivíduo, por
exemplo, as perdas na qualidade de vida ligadas à dor ou fatores
sociais.

• Mensuração dos custos

É nessa fase que se faz a medida dos custos utilizados. Essa medida
pode ser feita em unidades ou em percentual. Se for individualizada,
pode ser feita em de maneira unitária. Por exemplo, um paciente fez
uso de cinco consultas ambulatoriais, três exames laboratoriais e uma
ressonância magnética em determinado período.
 41

Se for uma análise não individual, pode-se usar percentual. Por exemplo,
em uma unidade hospitalar, os pacientes renais crônicos consomem
10% dos recursos da unidade quando em internação.

• Determinação do método para aplicar valor os custos

Para atribuir valores aos custos é preciso definir que tipo de custos
serão avaliados, se eles serão diretos, indiretos ou intangíveis.

Em custos diretos, pode ser feito um método de valorização por

macrocusteio ou microcusteio. No primeiro, será feita uma análise dos
custos utilizados por indivíduo e, para isso, você irá precisar de uma
amostra significativa. Por exemplo, se você analisar os custos de uma
determinada doença em uma unidade de terapia intensiva, é possível
utilizar os dados dos prontuários eletrônicos de pacientes internados
naquele setor em um determinado período. Já a análise de custos por
microcusteio, é feita a partir de dados que fornecem uma visão do
todo. Por exemplo, se você analisar os custos por microcusteio daquela
unidade de terapia intensiva, e for uma unidade que utiliza recursos
do SUS, pode-se recorrer à base de dados do Ministério da Saúde para
verificar os custos.

• Ajustes temporais

Por fim, é necessário fazer um ajuste do tempo da avalição de custos,

sendo que se ele for superior a um ano você precisa aplicar as taxas
percentuais referentes à inflação, por exemplo, para contar a partir dos
anos seguintes.

Seguindo as fases descritas, você como auditor em saúde, poderá fazer

uma análise completa dos custos utilizados em saúde e, dessa maneira,
entender a necessidade de um gerenciamento de novos recursos,
entender se os recursos já utilizados estão sendo bem empregados,
ou se são necessários novos direcionamentos de custos para um
determinado setor.
42

2. Auditoria contábil e financeira nos serviços

de saúde

Para que você compreenda melhor os processos de auditoria contábil e

financeira nos serviços de saúde, vamos introduzir alguns conceitos de
contabilidade e de auditoria contábil e financeira.

2.1 Auditoria contábil e financeira de uma empresa

Em uma auditoria contábil são avaliados os demonstrativos contábeis de

uma empresa, como o balanço patrimonial, demonstrações do resultado
do exercício (DRE) e a demonstração de fluxo de caixa.

A auditoria financeira, completa a atividade da auditoria contábil, indo

além d a análise dos registros contábeis, verificando o cumprimento da
legislação vigente por parte da empresa ou instituição, e fazendo uma
análise mais profunda em relação ao fluxo de caixa.

2.2 Balanço patrimonial (BP)

Esse tipo de contabilidade apresenta as contas patrimoniais, conforme

a natureza desse patrimônio. O balanço patrimonial pode ser ativo,
demonstrando o patrimônio e bens da instituição, ou pode ser um
balanço patrimonial passivo, que é um demonstrativo dos valores
flutuantes, por exemplo, as contas, despesas etc.

2.3 Demonstrações do Resultado do Exercício (DRE)

É o demonstrativo econômico da empresa durante o ano. Por meio dele,

podem ser analisados os gastos e ganhos que a empresa obteve no
período anual.
 43

2.4 Demonstração de fluxo de caixa (DFC)

O fluxo de caixa corresponde às entradas e saídas de recursos

financeiros dentro de uma empresa ou instituição.

Os objetivos dos exames na Demonstração do Fluxo de Caixa são:

a) Assegurar que os valores considerados na DFC são pertinentes e
demonstram corretamente a variação das disponibilidades da empresa no
período.
b) Assegurar que todos os valores estão devidamente contabilizados.
(BENITES, 2017, p. 73)

No Brasil, a maioria dos hospitais particulares não faz uma análise de

custeio, e utiliza uma contabilidade terceirizada para fazê-la, utilizando
BP, DRE e DFC a fim de atender as normas da Receita Federal.

2.5 O processo de auditoria

O auditor precisa registrar todos os itens avaliados no processo de

auditoria. Para isso, faz uso dos papéis de trabalho, que são o registro
das evidências coletadas pelo auditor durante a auditoria. Neles, é
preciso estar todos os registros da instituição auditada seguindo as
normas e leis pertinentes ao objeto auditado.

Aqui, é realizada uma análise documental a qual é registrada nos

papéis de trabalho. Ou seja, aquelas informações coletadas no balanço
patrimonial, demonstrações do resultado do exercício, demonstração
de fluxo de caixa, precisam ser analisadas e registradas, fazendo parte,
posteriormente, do relatório de auditoria. Lembre-se que informação
não registrada é informação perdida.
44

3. Auditoria no SUS

O Sistema único de Saúde (SUS) teve seus princípios consolidados

após a publicação da Lei n° 8.080 de 1990, conhecida também como
Lei Orgânica da Saúde. Nessa lei, também ficou definida a distribuição
de funções e recursos financeiros em níveis federais, estaduais e
municipais.

Entre os chamados princípios do SUS, que aparecem no art. 7° do

capítulo II desta lei, estão o princípio da universalidade, integralidade e
da igualdade. Segue abaixo alguns capítulos do art. 7° da Lei n° 8.080 de
1990 (BRASIL, 1990):

I–universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de

assistência;

II–integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado

e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do
sistema;

IV–igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de

qualquer espécie;

VIII–participação da comunidade;

IX–descentralização político-administrativa, com direção única em cada

esfera de governo:

a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;

b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde. (BRASIL,

[s.p.])

Tais princípios irão nortear o processo de auditoria no SUS, a qual tem

como principais funções/objetivos verificar a qualidade dos serviços
 45

de saúde oferecidos à população e se os recursos direcionados ao SUS

estão sendo bem aplicados.

O órgão responsável por exercer as atividades de auditoria no SUS é

o Sistema Nacional de Auditoria (SNA), composto pelo Departamento
Nacional de Auditoria do SUS (Denasus).Por sua vez, O processo de
auditoria em saúde não visa somente uma análise das contas e dos
recursos financeiros empregados, mas também uma análise da eficácia
e da efetividade do uso desses recursos, a partir de uma assistência de
qualidade prestada aos indivíduos, a qual reflete em melhora nos índices
de saúde e qualidade de vida da população. Além disso, no âmbito do
SUS, a auditoria também tem o papel de fortalecer o sistema e contribuir
para o seu aperfeiçoamento.

Nesse contexto, o papel do auditor em saúde no SUS é de fundamental

importância, sendo necessário que esse profissional tenha um perfil
ético e diligente ao realizar o seu trabalho. Assim:

O item X, artigo 5º da Constituição Federal brasileira, assegura a

inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da honra e da imagem das
pessoas; como garantia para todos os brasileiros. Portanto, os auditores
estão obrigados triplamente a manter o sigilo e a privacidade do que
vierem a constatar ou observar pela Constituição Federal, pelo Código
de Ética do Servidor Público e pelo código de ética de sua categoria
profissional. (BRASIL, 2011)

3.1 Como é feito o processo de auditoria no SUS

O processo de trabalho de uma auditoria se inicia com planejamento,

em que sejam estabelecidos os objetivos dessa auditoria e a equipe que
fará parte dela. Lembrando que, qualquer auditoria precisa seguir as
normas da legislação vigente para ser realizada.
46

Após o planejamento, segue-se para a fase analítica na qual é feita uma

análise da documentação.

No entanto, essa análise ainda não é feita no local a ser auditado, mas
ela serve para planejar a próxima etapa que será a auditoria in loco. É
nessa fase que é feita a notificação da auditoria para a unidade a ser
auditada.

A auditoria operacional (in loco) é a fase na qual os auditores vão até

o local para fazer a análise dos documentos e, também, dos processos
que acontecem lá. Nesse momento é possível verificar a presença de
não conformidades e notificá-las a unidade auditada, além de propor
melhorias para os processos. Também é nessa fase que é possível
analisar a qualidade do atendimento prestado à população, o uso dos
recursos na efetividade dos atendimentos e a qualidade da efetividade e
eficiência dos processos.

Após as fases de auditoria analítica e operacional, o auditor precisa

montar um relatório de auditoria baseado na análise feita nas fases
anteriores, e no qual ele precisa apresentar de forma clara os resultados
encontrados na auditoria. Nesse relatório é importante que sejam
descritos todos os processos auditados, além das não conformidades
encontradas e ações corretivas propostas para cada não conformidade
encontrada. Não conformidades são irregularidades no sistema de
gestão da qualidade que podem afetar o seu funcionamento. Podem ser
desde ausência de registros de procedimentos realizados até a falta de
documentações que comprovem uso de verbas e recursos. Para cada
não conformidade encontrada é proposta uma ação corretiva, visando
que ela não se repita e a melhoria do sistema da qualidade como um
todo.

A notificação dos responsáveis é feita após a emissão do relatório de

auditoria preliminar, e ficam os responsáveis pela unidade auditada com
 47

um prazo de 15 (quinze) dias para apresentar as justificativas para as

não conformidades encontradas.

Finalmente, a auditoria só é encerrada de fato, após a análise dessas

justificativas ou terminado o prazo que o responsável auditado tem para
apresentar as justificativas solicitadas.

Figura 1 – Fases do processo de auditoria no SUS

Fonte: elaborada pela autora.

4. Auditoria em serviços ambulatoriais e

hospitalares

Segundo o capítulo V do art. 15° da Lei nº 8.080 de 1990 (BRASIL, 1990),

a elaboração de normas técnicas e o estabelecimento de padrões de
qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a assistência à
saúde é responsabilidade administrativa da União, dos Estados, do
Distrito Federal e dos municípios.

Sendo assim, a auditoria nos setores de saúde segue normas e leis

elaboradas pelo Ministério da Saúde e outros órgãos colegiados, como a
48

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), tanto para auditorias

no setor público quanto no privado.

O processo de uma auditoria, dentro do ambiente ambulatorial e

hospitalar, não se restringe somente a uma análise financeira das contas
médicas. Lembre-se que o hospital é uma empresa que fornece saúde
ao cliente, que é o paciente. Sendo assim, o atendimento prestado não
visa somente uma análise dos recursos financeiros, mas também a
avalição da qualidade prestada aos clientes.

O termo qualidade vem ganhando espaço no cenário atual, sendo que

em um mercado competitivo, a busca pela satisfação do cliente se torna
indispensável. Um sistema de gestão da qualidade, além de atender
a requisitos legais, organiza as informações e registros prestados na
assistência. É a partir da análise desse sistema da qualidade que se faz
um processo integrado de auditoria no ambiente hospitalar.

Além da análise do sistema da qualidade, uma auditoria hospitalar

é feita de forma integrada, em vários setores como ambulatórios,
internação, hemoterapia, entre outros. E, ainda, avalia-se além da parte
documental a parte financeira, com uso dos recursos destinados para
cada setor. A parte física das instalações, qualidade da assistência
através registros de atendimento ao paciente, satisfação dos clientes
também é avaliada. Nesse contexto, o papel da enfermagem é de
fundamental importância, visto que na auditoria de enfermagem é
possível analisar os registros de atendimentos prestados aos pacientes
e, assim, fazer uma análise direta do atendimento oferecido.

Juntamente com a análise da qualidade do atendimento são

verificadas as formas de emprego dos recursos, visando evitar gastos
desnecessários, como perda de material, e também uma otimização
desses recursos, seguindo os protocolos de cada instituição para
realização de procedimentos.
 49

4.1 Mas, como os hospitais conseguem atingir um nível

ótimo de qualidade?

A necessidade crescente de avaliar a qualidade do atendimento

hospitalar tem caráter mundial. Nos Estados Unidos, teve início com a
criação do Joint Commission International (JCI), que fazia a verificação e
certificação da qualidade nas instituições hospitalares. No Brasil, desde a
década de 1990 vem se buscando métodos para avaliação da qualidade
hospitalar. O Ministério da Saúde, tomando como referência manuais
de qualidade internacionais, criou o Programa Nacional de Acreditação
Hospitalar em 1994, como um programa de avaliação da qualidade. E
em 1997 implantou o Programa Nacional de Acreditação Hospitalar, com
a publicação com Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, em 1998.

Posteriormente, houve a necessidade da criação de um órgão

responsável pelo processo de acreditação nacional e assim foi criada
a ONA (Organização nacional de Acreditação). Paim e Ciconelli (2007,
p. 89) conceituam: “A ONA é uma organização não governamental,
pessoa jurídica sem fins lucrativos, que tem como missão aprimorar
a qualidade da assistência à saúde nacional”. Ela emite um selo de
certificação de acordo com a avalição realizada nos hospitais indicando
se o hospital cumpre as principais normas de qualidade exigidas
atualmente. No processo de certificação pela ONA, primeiramente, é
solicitado pelo próprio hospital um diagnóstico da organização, antes
de se fazer o pedido da certificação. Nessa fase do diagnóstico é feita
uma avaliação por meio da emissão de um relatório, e o hospital, a
partir das informações dessa avaliação diagnóstica, implanta ações
corretivas para melhoria do seu sistema da qualidade. Após essa fase é
feita a solicitação da certificação, na qual é feita uma visita que funciona
como uma auditoria da qualidade, a qual irá avaliar todos os setores do
hospital. A certificação é feita em três níveis:
50

• Nível 1 (Acreditação): demonstra que a instituição atende aos

requisitos essenciais de qualidade, com foco na estrutura física da
instituição.

• Nível 2 (Acreditação Plena): refere-se que a organização além de

atender aos requisitos principais de qualidade, também já atingiu
o nível 1. Sendo assim, é feita uma análise também dos registros e
das rotinas hospitalares.

• Nível 3 (Acreditação com Excelência): comprova que a instituição

já atingiu os níveis 1 e 2 de acreditação, além de analisar as
práticas e indicadores de saúde, e certificar que o sistema da
qualidade possui nível de excelência.

As certificações de nível 1 e 2 são válidas por dois anos, e a de nível 3 por

três anos, sendo que decorrido esse período, o hospital precisa solicitar
uma nova certificação.

Além das certificações, os hospitais precisam manter o sistema da

qualidade operante e seguindo as normas e a legislação. Sendo
assim, o processo de auditoria hospitalar e ambulatorial, é diário e
multidisciplinar, cabendo a toda equipe fazer parte desse processo. No
dia a dia de um hospital, a enfermagem é protagonista no processo
de auditoria, a partir da auditoria das contas médicas com a auditoria
retrospectiva como ferramenta, e a avaliação da qualidade da assistência
usando como ferramenta a auditoria concorrente.

Após a leitura, percebemos que avaliação de custos em saúde e o

processo de auditoria são trabalhos complexos. Conhecer alguns
princípios básicos de auditoria contábil é importante quando você
entende que um sistema de saúde funciona como uma empresa, na
qual a qualidade prima pela saúde do cliente. O processo de auditoria,
possui várias fases, mas lembre-se que o papel do auditor é conhecer a
legislação vigente, agindo com ética e diligência, para poder fazer uma
excelente auditoria.
 51

Referências:
BENITES, T. R. B. Auditoria. Londrina: Editora e Distribuidora Educacional, 2017.
BRASIL. Presidência da República. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde,
a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
providências. Brasília: D.O.U., 1990. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso em: 27 jan. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Auditoria do SUS: orientações básicas. Brasília:
Ministério da Saúde, 2011.
PAIM, P. R. C.; CICONELLI, M. R. Auditoria de avaliação da qualidade dos serviços
de saúde. Rev. Adm. em saúde, São Paulo, v. 9, n. 36, jul./set. 2007. Disponível
em: https://cqh.org.br/portal/pag/anexos/baixar.php?p_ndoc=219&p_nanexo=80.
Acesso em: 10 mar. 2021.
SERRA NEGRA, C. A.; SERRA NEGRA, E. M. Custo hospitalar: uma reflexão sobre
implantação e necessidades. Contabilidade Vista & Revista, Belo Horizonte,
v. 12, n. 1, abr./2001. Disponível em: https://revistas.face.ufmg.br/index.php/
contabilidadevistaerevista/article/view/170. Acesso em: 10 mar. 2021.
SILVA, E. N.; SILVA, M. T.; PEREIRA, M. G. Identificação, mensuração e valoração
de custos em saúde. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 25, n. 2, p. 437-
439, jun./2016. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1679-49742016000200437. Acesso em: 10 mar. 2021.
52

Processo de trabalho do auditor

em unidades assistenciais: fatores
a serem analisados em uma conta
médica
Autoria: Nathalia Lopes Schiavotelo
Leitura crítica: Franciely Midori Bueno de Freitas

Objetivos
• Definir os processos para fazer uma auditoria de
contas médicas.

• Elucidar os principais itens a serem analisados em

uma auditoria de contas médicas.

• Apresentar os pontos principais a serem abordados

em um relatório de auditoria em saúde.

• Entender a importância do uso da Tecnologia da

Informação aplicada à auditoria em saúde.
 53

1. Auditoria em unidades assistenciais

O processo de auditoria em uma unidade assistencial, seja em

atendimentos realizados em unidades de internação ou ambulatoriais,
contempla diversos pontos que serão abordados na leitura a seguir.

É importante que você saiba que a análise das contas médicas faz
parte do trabalho do auditor em saúde, visando o bom aproveitamento
dos recursos e o gerenciamento dos custos nas unidades de saúde.
Veremos, agora, quais os tipos de contas médicas e como é feito o
trabalho de análise delas.

1.1 Auditoria de contas hospitalares e procedimentos

médicos

As contas médicas ou hospitalares são o demonstrativo financeiro de

todos os serviços prestados a um paciente. Nelas, podem estar contidos,
além dos procedimentos realizados, os materiais e medicamentos
usados nos atendimentos, bem como exames médicos e laboratoriais.
Para Marques (2015):

A conta deverá ser o “espelho” do atendimento dado ao paciente,

oferecendo ao auditor uma ideia da assistência somada às informações
obtidas na evolução médica, de enfermagem e dos demais profissionais,
bem como, as prescrições e laudos de exames. (MARQUES, 2015, p. 29)

1.1.1 Tipos de contas médicas

A conta médica poderá ter origem em qualquer unidade do hospital,

tanto de uma internação, quanto de um atendimento ambulatorial ou
atendimento de emergência.
54

Cabe a você, como auditor, de acordo com a origem da conta que

irá auditar, analisar os processos e procedimentos realizados em
cada setor. Em âmbito ambulatorial, deverá analisar procedimentos
ambulatoriais, como consultas, exames e pequenos procedimentos. Já
em uma conta originada em um setor de internação a avaliação deve ser
feita sobre o período no qual o paciente ficou internado.

A conta médica é composta pelos seguintes itens:

• Dados do paciente.

• Dados do contratado solicitante.

• Dados da solicitação (procedimentos e exames).

• Dados do contratado executante.

• Dados do atendimento.

• Procedimentos realizados.

• Despesas: material, medicamentos, gases, taxas diversas, diárias e

aluguéis.

Em relação aos dados do paciente é necessário avaliar se o nome e

os dados pessoais estão corretamente identificados. Confirmar se os
procedimentos solicitados estão de acordo com a patologia descrita pela
equipe médica, conferindo no prontuário do paciente.

Por exemplo, se no prontuário de um paciente consta que ele foi

internado para um tratamento de doença cardiovascular, um exame de
ressonância magnética do joelho não confere com a patologia indicada,
necessitando, assim, de uma justificativa médica para o pedido desse
tipo de exame.
 55

Cabe a você como auditor, avaliar de acordo com a origem da conta, se

os procedimentos realizados foram devidamente registrados e se eles
conferem com o tipo de material, medicamento ou exame utilizado.
Lembrando que para uma conta originada em uma internação, terá que
avaliar também a quantidade de dias que o paciente ficou internado e as
taxas referentes a essas diárias.

1.1.2 O que o auditor deve avaliar em uma conta médica

Além da origem da conta, se ela é ambulatorial ou internação, o auditor

precisa avaliar outros itens em sua auditoria, tais como:

1.1.3 Auditoria dos procedimentos médicos

Em uma auditoria hospitalar você enquanto auditor precisa avaliar

alguns fatores relacionados aos procedimentos médicos realizados
durante o período em que o paciente está em atendimento ou quando
ele já recebeu atendimento. Para isso, você precisa fazer um levamento
das informações contidas no prontuário do paciente, e a partir daí
analisar os procedimentos médicos realizados, bem como o uso dos
materiais e medicamentos prescritos e exames solicitados.

Para os procedimentos médicos existe uma normatização quanto aos

honorários, que deverão ser analisados na conta médica. Os honorários
médicos deverão estar de acordo com a tabela da Associação Médica
Brasileira (AMB) e com a Classificação Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Médicos (CBHPM). Segundo a tabela mais atual, a
CBHPM, há as seguintes orientações de acordo com a AMB:

• Procedimentos gerais.

• Procedimentos clínicos.

• Procedimentos cirúrgicos e invasivos.

56

• Procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

Os honorários médicos são valorizados de acordo com o porte e

complexidade da cirurgia, seguindo uma tabela de portes cirúrgicos
emitida pela AMB. Quanto maior o porte e a complexidade da cirurgia,
maior serão os valores dos honorários médicos. Estão previstos também
valores para procedimentos cirúrgicos nos quais é realizada mais de
uma cirurgia em um mesmo procedimento, sendo a de maior porte
classificada como o procedimento principal. São previstos valores para
honorários dos auxiliares de cirurgia, seguindo também a lógica de
valorização do porte e complexidade cirúrgica, conforme tabela abaixo:

• Nome do médico e especialidade, assim como número do registro

no Conselho Regional de Medicina (CRM).

• Procedimentos realizados e honorários equivalentes.

• Diárias de internação, ou seja, a quantidade de dias que um

paciente fica internado em uma unidade, sendo que uma diária
conta como até 24 horas da entrada do paciente. Por exemplo,
se o paciente entrou às 8h da manhã do dia 04/02, até às 8h da
manhã do dia 05/02 consta uma diária, assim como o tempo
compreendido entre esse período. Existem hospitais que
possuem o sistema de hospital dia, no qual pode haver diárias
contabilizadas até 12 horas. No caso de um hospital dia, se o
paciente permanecer menos de 24 horas na internação, essa diária
pode ser dividida.

• Utilização de materiais e medicamentos, suas quantidades e

valores, e se as quantidades utilizadas correspondem aos tipos
de procedimentos. Por exemplo, se você se deparar com um
procedimento de sondagem vesical no qual foram utilizados três
tipos de sondas, terá que buscar informações no prontuário e
com a equipe sobre o uso desse material. Esclarecendo se houve a
necessidade de troca do material ou se a quantidade foi registrada
 57

incorretamente. Isso cabe, também, para as quantidades de

medicamentos e os exames e procedimentos realizados. Os
valores dos materiais e medicamentos deverão estar de acordo
com a tabela do Brasíndice, SIMPRO ou equivalente, conforme
acordo contratual. Também é importante a inclusão da descrição
de órteses, prótese e material especial caso for utilizado.

• Taxas são cobradas pelo uso de equipamentos, procedimentos

realizados e uso de salas para procedimentos, de acordo com
valores pré-estabelecidos. Podem ser cobradas taxas pelo uso
de gases medicinais, como oxigênio, ar comprimido; taxas pelo
uso de equipamentos, como monitor de ritmo cardíaco, bomba
de infusão; taxas pelos procedimentos de enfermagem, como
aplicação de medicamentos; taxas de sala, que serão cobradas
conforme acordos contratuais, por exemplo, taxa de sala de centro
cirúrgico ou taxa de sala de procedimento ambulatorial.

• O Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SADT) corresponde aos

serviços de diagnósticos e terapias aplicadas ao paciente, como
exames laboratoriais e de imagem, fisioterapia, radioterapia.

Quadro 1 – Honorários para auxiliares de cirurgia

Honorários dos auxiliares de cirurgia

1°auxiliar – 30% do porte do procedimento principal.

2°auxiliar – 20% do porte do procedimento principal.

3°auxiliar – 20% do porte do procedimento principal.

4°auxiliar – 20% do porte do procedimento principal.

Fonte: elaborado pela autora.

58

O auditor precisa avaliar se os procedimentos cirúrgicos conferem com

os registros e formulários de cobrança. Na conta médica serão avaliados
os honorários médicos referentes aos procedimentos realizados e para
os procedimentos cirúrgicos os valores referentes ao porte de cada
cirurgia. Geralmente, a tabela com valores é disponibilizada para que
o auditor possa fazer a avaliação. É importante avaliar, também, os
relatórios médicos para cirurgias e a presença dos pedidos de materiais.

1.2 Auditoria de materiais e medicamentos

Os materiais e medicamentos são grandes geradores de glosas em

contas hospitalares, sendo, assim, muito importante a avaliação
criteriosa do auditor em relação a esses itens. Para os materiais, será
necessário checar junto ao prontuário médico, a utilização deles para
os procedimentos indicados e se os valores estão de acordo com as
tabelas de valorização. Os materiais podem ser cobrados como kits, de
acordo com os procedimentos realizados, facilitando assim o sistema de
cobrança.

• Exemplo de kit de materiais usados para o procedimento de

aplicação de injeção intramuscular, conforme Marques (2015):

• 1 seringa 10 mL (as seringas poderão ser com agulhas).

• 1 agulha 30 × 7.

• 1 agulha 40 × 8.

• 1 algodão bola.

• 5 ml de álcool a 70%.

• Luva de procedimento descartável.

• 5 cm de fita adesiva.
 59

Entre os materiais utilizados, destacam-se os materiais denominados

OPME (órteses, próteses e materiais especiais), também chamados de
materiais de alto custo.

Segundo a Resolução Normativa–RN Nº 428, de 7 de novembro de 2017,

que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e que constitui
a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos
privados de assistência à saúde, e o Manual de Boas Práticas de Gestão
das Órteses, Próteses e Materiais Especiais, do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2017:

• Prótese é entendida como qualquer material permanente ou

transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão
ou tecido.

• Órtese é entendida como qualquer material permanente ou

transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido,
sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou
remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

• Materiais especiais: implantáveis ou não, de uso único não

reaproveitáveis. São quaisquer materiais ou dispositivos de
uso individual que auxiliam em procedimento diagnóstico ou
terapêutico e que não se enquadram nas especificações de
órteses ou próteses, implantáveis ou não, podendo ou não sofrer
reprocessamento, conforme regras determinadas pela Anvisa.
(BRASIL, 2017)

Conhecendo as definições de órteses, próteses e materiais especiais, o

auditor em saúde deverá analisar os seguintes fatores:
60

Figura 1 – Fatores para análise do auditor em OPME

Confirmar se os materiais solicitados são adequados ao procedimento a ser realizado.

Verificar se o plano do usuário tem direito ao OPME.

Conferir se o procedimento é compatível com o caso clínico do paciente.

Verificar produto similar nacional com o material importado, utilizando sempre o custo-benefício.

Confirmar se o procedimento cirúrgico foi realizado e se a quantidade de material utilizado confere

com a autorização.

Verificar a descrição cirúrgica.

Conferir se o fornecedor do material está devidamente cadastrado.

Verificar no prontuário do paciente se o uso dos materiais solicitados (embalagens, selos, etiquetas
de rastreabilidade e registro da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA) está devidamen-
te registrado.

Negociar os materiais com os fabricantes fornecedores.

Relatar fatos e emitir parecer sobre uma não conformidade, documentar formalmente e notificar.

Manter um bom relacionamento com os fornecedores e estabelecimentos de saúde.

Fonte: Cassimira (2020).

Para os medicamentos, fazer a checagem da prescrição médica e as

quantidades de medicamentos utilizados segundo a prescrição. Ainda,
fazer a análise da administração dos medicamentos também é muito
importante, por meio dos registros de enfermagem, os quais deverão
estar devidamente identificados com o nome do medicamento conforme
prescrição, profissional que realizou procedimento, bem como o horário
da administração.

A análise criteriosa dos procedimentos médicos, exames realizados,

utilização de medicamentos e materiais, é fundamental para o
 61

gerenciamento da utilização dos recursos em uma unidade assistencial,

evitando, assim, as glosas referentes a esses itens, viabilizando o uso
racional de recursos em uma unidade de saúde.

1.3 Relatórios de auditoria em saúde

O processo de auditoria em saúde, que se inicia como uma análise

criteriosa das informações referentes à assistência prestada ao paciente,
precisa ser registrado e avaliado após sua conclusão. No relatório de
auditoria, como auditor, você poderá documentar essa análise realizada,
embasado sempre em fatos e evidências, regido por fundamentos
baseados na ética e nas evidências encontradas.

Segundo Marques (2015), um relatório de auditoria consiste na

“exposição ou parecer de fatos pormenorizados, ordinariamente
escritos, sobre a sequência de um acontecimento qualquer”. Sendo
assim, em seu relatório, você deverá descrever tudo que foi avaliado
nos registros analisados, embasado pela legislação vigente, de forma
que o relatório seja objetivo e demonstre de forma clara as informações
encontradas. Evite utilizar expressões que denotem impressões pessoais
sobre os temas auditados, por exemplo, muito ou pouco se referindo
a algum item avaliado. Seja objetivo e use os valores encontrados de
maneira exata.

A seguir, seguem algumas orientações do que deve conter no seu

relatório de auditoria de uma instituição de saúde:

• Instituição auditada.

• Período auditado.

• Número do prontuário/documento.

• Diagnóstico.
62

• Resumo clínico.

• Constatação.

• Valor da glosa.

• Recomendações do auditor.

• Observações.

• Data do relatório.

• Assinatura do auditor.

A identificação do paciente deve ser pelo número de registro ou do

prontuário, ou número da carteirinha do convênio médico no caso de
operadoras de saúde, ao invés do nome do paciente.

Também é importante identificar a instituição que foi auditada e o período

no qual foi realizada a auditoria. Fazer a identificação dos prontuários
que foram analisados, colocando o número dos prontuários. Descrever
os diagnósticos clínicos encontrados durante o período, com base nos
registros médicos avaliados e fazer um breve resumo dos casos. Indicar as
glosas e seus valores, caso alguma delas não tenha sido acatada.

As recomendações e observações do auditor, devem ser claras, objetivas

e embasadas nos registros avaliados. Acrescentar a data da conclusão
do relatório e identificar o auditor a partir da assinatura.

2. Tecnologia da informação aplicada à

auditoria em saúde

O avanço da tecnologia, atingiu diretamente todos os setores

econômicos mundiais, incluindo o setor de saúde. O uso de sistemas
 63

informatizados vem ganhando espaço nesse cenário, com destaque para

o uso do prontuário eletrônico, grande facilitador de armazenamento e
trocas de informações de pacientes.

O uso de sistemas de informação na rede hospitalar, auxilia diretamente

o trabalho de auditoria em saúde, já que com a padronização de
informações o auditor consegue avaliar com mais precisão os
registros auditados. O uso do padrão TISS (Troca de Informação de
Saúde Suplementar), definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde
Suplementar) para apresentação de contas médico-hospitalares entre
operadoras de planos de saúde e a sua rede credenciada, padroniza a
nomenclatura de materiais e medicamentos, auxiliando o processo de
análise desses itens dentro de uma conta médica, o que pode diminuir
a quantidade de glosas otimizando, assim, tanto o processo de auditoria
quanto a avaliação dos custos.

Registro Eletrônico de Saúde (RES) é um recurso eletrônico que

possibilita o compartilhamento de informações dentro de uma
instituição. Por meio desse sistema, o médico pode acessar protocolos
clínicos que irão ajudar em sua avaliação diagnóstica e conduta
médica, de acordo com sua avalição. Nesse sistema, também é possível
encontrar informações sobre uso de medicamentos e laudos de exames.
A partir da disponibilização desses protocolos, os médicos poderão
avaliar os protocolos já existentes, analisando sua eficácia e adaptando-
os conforme sua avaliação, melhorando, assim, as condutas e a
otimização dos recursos utilizados – por meio do aprimoramento desses
protocolos.

Apesar das inúmeras vantagens do uso de um sistema informatizado

em saúde, é importante que a equipe a qual irá utilizar esse recurso
esteja apta para esse processo. Para isso, é necessário que a equipe seja
treinada e possa aderir ao uso de um sistema informatizado e que a sua
utilização seja de fácil uso para os profissionais.
64

Você pode perceber que na auditoria das contas médicas em unidades

de saúde são avaliados diversos itens e procedimentos, entre eles os
procedimentos médicos realizados, materiais, medicamentos e exames
solicitados. Cabe ao auditor fazer uma análise racional do uso desses
itens, e avaliar se os valores e as quantidades cobradas estão de acordo
com o tratamento que foi realizado. O sistema informatizado e a
padronização de dados, facilitam esse processo de trabalho do auditor,
o qual registra os resultados das auditorias nos relatórios, concluindo,
assim, seu ciclo de trabalho.

Referências:
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Resolução
Normativa–RN Nº 428, de 7 de novembro de 2017. Atualiza
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que [...]. Brasília:
ANS, 2018. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/
legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzUwMg==. Acesso
em: 11 mar. 2021.
CASSIMIRA, L. A. Estratégias para auditoria de enfermagem em OPME. Caderno
Saúde e Desenvolvimento, Curitiba, v. 9, n. 16., 2020. Disponível em: https://
cadernosuninter.com/index.php/saude-e-desenvolvimento/article/view/1484.
Acesso em: 11 mar. 2021.
MARQUES, S. M. F. Manual de Auditoria de Contas Médicas. Rio de Janeiro:
MedBook, 2015.
NETO, V. N.; MALIK, A. M. Gestão em Saúde. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2018.
SANTOS, M. C., MARIN, H. F. Análise do uso de um sistema informatizado por
gestores hospitalares. Revista Acta Paulista de Enfermagem, [s.l.], v. 1, n.
31, p. 1-6. 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-
21002018000100002&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em: 11 mar. 2021.
 65

BONS ESTUDOS!