Gestao Da Qualidade Ferramentas Da Qualidade

Gestão da Qualidade (Ferramentas da
Qualidade, Protocolos e Indicadores)
Brasília-DF.
Elaboração
Lisiane Valdez Gaspary
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
GESTÃO DA QUALIDADE......................................................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
EVOLUÇÃO E CONCEITOS DA QUALIDADE................................................................................ 9
CAPÍTULO 2
PRINCÍPIOS DA GESTÃO DA QUALIDADE.................................................................................. 16
CAPÍTULO 3
DOCUMENTAÇÃO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE.................................................... 24
UNIDADE II
FERRAMENTAS DA QUALIDADE E DO RISCO.......................................................................................... 31
CAPÍTULO 1
AS FERRAMENTAS BÁSICAS DA QUALIDADE.............................................................................. 32
CAPÍTULO 2
FERRAMENTAS ESTRATÉGICAS DE QUALIDADE.......................................................................... 58
CAPÍTULO 3
FERRAMENTAS PARA A GESTÃO DE RISCO .............................................................................. 77
UNIDADE III
PROTOCOLOS.................................................................................................................................... 104
CAPÍTULO 1
A IMPORTÂNCIA DO USO DE PROTOCOLOS.......................................................................... 104
CAPÍTULO 2
IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLOS.......................................................................................... 108
UNIDADE IV
INDICADORES.................................................................................................................................... 113
CAPÍTULO 1
A IMPORTÂNCIA DO USO DE INDICADORES.......................................................................... 113
CAPÍTULO 2
CONSTRUÇÃO DE INDICADORES.......................................................................................... 117
REFERÊNCIAS................................................................................................................................. 126
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
6
Introdução
A qualidade nas organizações de saúde é um dos temas mais discutidos ultimamente,
já que várias organizações a estabeleceram como um valor dentro dos seus princípios
organizacionais (missão, visão e valores). A melhoria contínua, a excelência dos serviços
prestados, a inovação e a economicidade são pilares que se perpetuam e se fortalecem
com as exigências do mercado e dos usuários, que se tornaram mais conscientes de seus
direitos e do exercício da cidadania.
Prestar assistência de qualidade requer conhecimento atualizado, envolvimento,

comprometimento e atuação ética dos profissionais. Para tanto, informações precisas,
confiáveis e oportunas precisam estar à disposição das equipes para a gestão e para a
assistência.
Assim, o uso de ferramentas da qualidade permite identificar, mensurar, analisar,

priorizar e propor soluções para problemas que interferem no resultado dos processos
de cuidado. Os protocolos orientam fluxos, condutas e procedimentos clínicos dos
trabalhadores dos serviços de saúde, elaborados a partir do conhecimento científico
atual, respaldados em evidências científicas. Já os indicadores são instrumentos de
apoio a decisões gerenciais e auxiliam, com base em dados, a conhecer a real situação
dos processos no aspecto ou na dimensão que se busca aperfeiçoar, favorecendo o
diagnóstico das deficiências e sua mitigação.
O uso de ferramentas da qualidade, de protocolos e de indicadores vem sendo valorizado

na gestão dos laboratórios clínicos para otimizar a qualificação e a quantificação das
falhas nos diferentes processos laboratoriais, bem como para auxiliar a implantação de
medidas corretivas e preventivas e apontar a eficácia das ações tomadas.
Antes de abordarmos o tema Qualidade, reflita: para você, 99,9% é um padrão de qualidade?
E se dissermos que 0,1% de erro significa: 20 mil prescrições erradas de remédio/

ano, 15 mil quedas acidentais de recém-nascidos em hospitais/ano, 8,6 horas/
ano sem eletricidade, água e aquecimento, 10 minutos/semana sem telefone
e televisão, 500 cirurgias incorretas/semana, 2 mil correspondências perdidas/
hora?
Será, então, que 0,1% é tão insignificante assim? O que podemos fazer para
melhorar os processos e minimizar as chances de falhas?
Os processos na área da saúde devem ser feitos com qualidade e segurança –

fazer o bem sem causar o dano.
7
Objetivos
»» Introduzir o tema gestão da qualidade e sua importância na saúde.
»» Apresentar as principais ferramentas de qualidade, gestão e risco.
»» Discorrer sobre a importância de protocolos e indicadores na assistência

e para a gestão.
8
GESTÃO DA UNIDADE I
QUALIDADE
CAPÍTULO 1
Evolução e conceitos da qualidade
O conceito de qualidade não é recente nem foi “inventado” no século XXI. Desde o antigo
testamento já há relato de busca por materiais mais resistentes para a construção de
armas, edificações e para a melhoria de produtos, bens ou serviços, ou seja, até os povos
mais antigos já demonstravam preocupação com a qualidade e a segurança daquilo que
usavam ou entregavam como resultado do seu trabalho.
O Código Hamurabi, por exemplo, em 2150 aC já alertava sobre o qualidade na medicina:

“Se um médico trata alguém de uma grave ferida com a lanceta de bronze e o mata,
ou lhe abre uma incisão com a lanceta de bronze e o olho fica perdido, dever-se-lhe-á
cortar as mãos”.
Por outro lado, a partir da Revolução Mercantil e do intercâmbio de produtos, no

século XVI a qualidade passou a ser associada a valores percebidos pelo cliente, com
o consumidor conhecendo diferentes produtos e aumentando a sua expectativa. Já no
século XIX, com a Revolução Industrial, a produção em série se tornou possível devido
à padronização e à uniformidade de processos e produtos.
Segundo Rodrigues (2010), no início do século XX as preocupações com a qualidade

passaram a ser sistematizadas e a fazer parte das normas ou dos objetivos de uma
unidade produtiva. Nos anos 1940, durante a Segunda Guerra Mundial, foi preciso
produzir mais e com maior eficácia, alinhando a necessidade de melhorar a qualidade
dos produtos e a de buscar novas técnicas de controle da produção.
Na segunda metade da década de 1950, surgiram os modelos de gestão, e a qualidade

ganhou destaque com o Total Quality Control (TQC), que consistia em: abordar a
qualidade desde a fase do projeto de desenvolvimento do produto, incluindo os aspectos
funcionais e atributos de desempenho; envolver todos os funcionários, de todos os
níveis hierárquicos, assim omo fornecedores e clientes, nos processos de melhoria
9
UNIDADE I │ GESTÃO DA QUALIDADE
da qualidade, objetivando o comprometimento e a confiança recíproca; e manter e

aperfeiçoar as técnicas clássicas da qualidade existentes.
Com isso, surgiram nesse período vários especialistas da área da qualidade, como
Deming, Juran, Crosby, Feigenbaum, entre outros, com visão e foco descritos nas
quadros 1 e 2 a seguir.
Já nas décadas de 1980 e 1990, o conceito “qualidade” passou a circular nos meios de
comunicação, levando as empresas a se transformarem, quebrarem paradigmas, com
vistas à sustentabilidade econômica, social, ambiental, acirrando a competitividade
entre as organizações em busca de mais clientes.
Segundo Donabedian (1980), “A atenção de Qualidade é um tipo de atenção que

maximiza o bem-estar do paciente depois de ter em conta o resultado de ganhos
esperados, contemplando o processo de atenção em todas as suas partes”.
O planejamento, a revisão de processos e o acompanhamento de desempenho,

assim como melhorias constantes, passaram a ser vitais para o posicionamento
das organizações no mercado. Sistemas de qualidade foram adotados em busca de
competitividade, eficiência e eficácia dos processos e de altos índices de desempenho
com resultados de sucesso.
Esse movimento refletiu mudanças na gestão das organizações, cujo foco dirigiu-se à
reestruturação, à inovação e à busca de excelência, por meio de práticas mais eficientes e
focadas nas demandas dos clientes internos e externos. Dentre as mudanças requeridas,
destacam-se: a visão sistêmica da organização dos seus processos institucionais, a
transformação dos indivíduos, com ações dirigidas por novos paradigmas, estímulo
ao desenvolvimento de novas capacidades, de criatividade e de alta produtividade,
mobilizando sujeitos mais capazes, criativos e produtivos.
Verifica-se, nesse contexto, por parte das organizações, tendência à valorização e retenção
dos talentos humanos para atuarem como agentes participativos do replanejamento e
da ressignificação do trabalho vigente.
Assim, essas considerações permitem refletir sobre a abrangência e influência da

“qualidade” nos diversos campos da sociedade, com destaque para a saúde. Dentre as
diferentes organizações que se preocupam com saúde, pode-se destacar os hospitais,
os laboratórios, as clínicas, as unidades ambulatoriais de emergência, os consultórios,
entre outros.
10
GESTÃO DA QUALIDADE │ UNIDADE I
Para você, que palavras você associa imediatamente quando se fala em

qualidade?
Segurança, satisfação, elogios, muito bom, excelência, atenção, empatia, escuta,

confiança, desempenho aceitável, sem defeito, atingir a expectativa, bom preço,
entre outras.
Hoje, a qualidade possui vários conceitos e definições, com abordagens

transcendentais baseadas no produto, no usuário, na produção e no valor,
dentre elas:
“Qualidade é a capacidade de satisfazer desejo”, W. Edwards

Deming.
“Qualidade é a adequação ao uso”, Joseph M. Juran.
“Qualidade é satisfazer ao cliente, interno ou externo, atendendo

ou excedendo suas expectativas, através da melhoria contínua do
processo”, Kaoru Ishikawa.
“Qualidade é ir ao encontro das necesssidades do cliente”, “fazer

certo na primeira vez” e “zero defeito”, Philip Crosby.
“Qualidade é um conjunto de características do produto ou serviço

em uso, as quais satisfazem as expectativas do cliente”, Assevera
Feigenbaum.
“Qualidade é minimizar as perdas causadas pelo produto, não

apenas ao cliente, mas à sociedade, a longo prazo”, Genichi
Taguchi.
“Qualidade em saúde é o resultado compartilhado e harmônico do

conjunto de atitudes e práticas de um indivíduo, orientadas por
construção de políticas e instrumentos coletivos, que condicionam
mudanças ou adequações positivas em um processo ou atividade
de um sistema ou de um serviço de saúde”, Heleno Costa Junior.
Resumidamente, a evolução do conceito de qualidade está descrita na quadro 1.
11
Quadro 1. Sistematização da evolução do conceito de qualidade.
Base do Técnica prioritária

Período Visão Foco Metodologia Personalidade
desempenho base conceitual
Visão
setorial e Administra-ção Frederick Taylor e Henri
1900-1960 Produtividade Eficiência Inspeção
regional na científica Ford
produção
Visão Walter Shewnar,
organizaci- Total Qualtiy Edwards Deming,
Qualidade – não Controle estatístico e
1961- 1990 onal Eficácia Management Joseph Juran, Kaoru
conformidades garantia de qualidade
global no (TQC) Yshikawa, Armand
negócio Feigenbaum
Visão
global
Qualidade,
ambiental, Gerenciamento Robert Galvi, Bill Smith,
A partir de 1991 Seis Sigma ou Efetividade Seis Sigma
social e estratégico da qualidade Jack Welch
Excelência
interdisci-
plinar
Fonte: Rodrigues, 2010.
Para a ISO (International Organization for Standardization) 9000/200, a definição

de qualidade é “O grau no qual um conjunto de características inerentes satisfaz a
requisitos”. A Organização Nacional de Acreditação (ONA) entende que qualidade é
“atributo ou condição das coisas ou das pessoas capaz de distingui-las das outras e
de lhes determinar a natureza”. Para a Fundação Nacional de Qualidade (FNQ), é a
“Totalidade de características de uma entidade, organização, ou uma combinação
destas, que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades explícitas e implícitas
dos clientes e demais partes interessadas”.
No entanto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) define qualidade como “o grau

em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de obter resultados de saúde
desejados e consistentes com o conhecimento profissional atual”. Já para a Joint
Commission International (JCI), é o “Grau no qual os serviços prestados ao paciente
aumentam a probabilidade de resultados favoráveis e diminuem a probabilidade de
resultados desfavoráveis, dado o presente estado da arte.”
Independentemente da definição que se utiliza, está claro que existem várias formas de
se entender e definir o que é qualidade. É preciso entender que ela é definida de acordo
com as expectativas, exigências e necessidades do consumidor e, para tanto, é preciso
conhecê-lo e ouvi-lo.
Visando facilitar o conceito de qualidade, pode-se inferir que ela pode ser desdobrada
em elementos básicos, como (MARSHALL, 2008):
»» Desempenho: características operacionais básicas do produto.
12
»» Caracterísitcas: funções secundárias do produto, que suplementam seu

funcionamento básico.
»» Confiabilidade: grau em que o projeto e as características operacionais de

um produto estão de acordo com padrões preestabelecidos.
»» Durabilidade: vida útil de um produto, considerando suas dimenções

econômicas e técnicas.
»» Atendimento: rapidez, cortesia, facilidade de reparo ou substituição.
»» Estética: julgamento pessoal e reflexo das preferêncais individuais.
»» Qualidade percebida: opinião subjetiva do usuário acerca do produto.
Resumidamente, pode-se descrever a evolução da qualidade no século XX conforme as

Quadros 2 e 3:
Quadros. Evolução da qualidade no século XX.
Tendências, momentos
importantes ou surgimento
Idealizador ou País ou empresa
Década de novos conceitos nos
responsável pioneira
processos de melhoria da
qualidade
Formulação dos conceitos
00-10 Qualidade com foco na
de administração científica e
produtividade
produtividade Frederick Taylor Midavale Stell Co.
Formulação dos conceios de
controle da qualidade
20 Qualidade com foco na produtividade
Sistematização dos processos de
Henri Ford Ford Motors
produção em massa
Formulação dos conceitos de
30 Qualidade com foco na produtividade controle estatístico do processo Walter Shewhart Lab. Bell Telephone
(CEP)
Utilização das técnicas de controle
nas indústrias bélicas norte- Vários EUA
40 Qualidade com foco na conformidade americanas
Estudos sobre o custo da qualidade Joseh Juran Várias
Formulação dos conceitos de falha H. A. Watson Várias
Sistematização do Programa 5S Várias Japão
Concepção das teorias motivacionais
*Abraham Maslow
* Hierarquia das necessidades Várias
50 Qualidade com Foco na Produtividade *Frederick Herzberg
* Teoria dos dois fatores
Formulação do conceito
Douglas McGregor Várias
teoria X e Y
13
Formulação do conceito zero

Kaoru Ishikawa Japão
defeito
60 Qualidade com Foco no Controle Sistematização dos círculos de
Taiichi Osno Toyota
controle da qualidade
Formulação do conceito just-in-time Vários Várias
Influência do modelo japonês no
Vários Várias
Ocidente
Utilização de técnicas estatísticas
Joseph Juram e Edwards Deming Várias
nos processos de qualidade
Sistematização de sistema de
70 Qualidade com foco no produto final Edwards Denubg Várias
qualidade empresarial
Sistematização da trilogia da
qualidade: planejamento, controle e Josehp Juran Várias
melhoria
Concepção da técnica
desdobramento da função qualidade Yoji Akao Mitsubishi
(QFD)
Sistematização dos conceitos de
Michael Hammer Ford Motors
reengenharia de processos
Sistematização dos conceitos de
Robert Camp Xerox
benchmarking
Concepção da metodologia seis
80 Qualidade com foco nos processos Robert Galvin Motorola
sigma
Utilização e adaptação de conceitos
de produção das organização
japonesas no ocidente: just-in- Vários Várias
time; manutenção produtiva total;
produção celular; times de trabalho
Sistematização e integração dos
conceitos de estratégias, estrutura,
Jack Welch GE
comprometimento, processos
produtivos e mercado
Utilização da análise de valor nos
Vários Ford Motors
processos de qualidade
Utilização de técnicas de análise
de experimentos nos processos de Vários Várias
qualidade
90 Qualidade com foco no cliente
Concepção da segunda versão da
Vários Europa
ISO 9000
Adaptação e utilização dos conceitos
de falhas e confiabilidade aos Vários Várias
processos empresariais
Utilização da rede/internet para
Vários Várias
integrar a cadeia de suprimento
Utilização da TI nos processos de
Vários Várias
qualidade
Fonte: Rodrigues (2010).
14
Quadro 3. Evolução da qualidade no século XXI.
Tendências, momentos
importantes ou surgimento
Idealizador ou
Década de novos conceitos nos País ou empresa Pioneira
responsável
processos de melhoria da
qualidade
Integração e otimização da cadeia
de suprimento: fornecedor, empresa,
cliente Lopez de Arriortúa VW Resende
*Consórcio modular
*Condomínio industrial
Concepção da terceira versão da ISO
Vários GM Gravataí
9000
1ª Década Qualidade com foco Tendência de customização a cada
no conhecimento empresa das metodologias e técnicas Vários Europa
nos processos de qualidade
Tendência de sistematização e
integração de conceitos ambientais e Vários Várias
sociais aos processos produtivos
Tendência de utilização de
conhecimento multidisciplinar e
Vários Várias
multidepartamental para integração na
organização
Fonte: Rodrigues (2010)
Em outras palavras, a qualidade em saúde busca instrumentalizar a organização

de saúde de tal forma que seja assegurado ao cliente que todos estarão voltados
para maximizar os cuidados e benefícios e minimizar os riscos que normalmente
são inerentes à ação médico-terapêutica.
Considerado as necessidades das parte interessadas, as exigências referentes à

qualidade estão resumidas na quadro 4.
Quadro 4. Partes interessadas e suas exigências.
Tratamento bem-sucedido
Qualidade e segurança
Pacientes Curto período de internação
Facilidade de acesso
Respeito aos seus direitos
Remuneração e reconhecimento
Força de trabalho Segurança ocupacional
Oportunidade de desenvolvimento
Impacto na saúde da população
Governo Gerenciamento efetivo
Redução de custos
Benefício mútuo
Fornecedores Continuidade
Relacionamento
Comportamento responsável
Sociedade
Transparência e ética
Fonte: Elaborada pelo autor
15
CAPÍTULO 2
Princípios da gestão da qualidade
A qualidade possui alguns princípios que ajudam a entender melhor a magnitude e

importância de sua incorporação. Segundo a NBR ISO 9000:2000, os oitos princípios
da gestão da qualidade para conduzir a organização à melhoria do seu desempenho são:
»» Foco no cliente: as organizações dependem de seus clientes e,

portanto, é importante que entendam as necessidades atuais e futuras do
consumidor, os seus requisitos e procurem exceder as suas expectativas.
O foco no cliente é o início de toda as ações de uma organização, por
tratar-se de sua razão de ser, e, por consequência, suas necessidades
e seus requisitos devem ser claramente identificados, atendidos e, se
possível, superados para assegurar sua efetiva satisfação. Antecipar-se
às suas necessidades de modo a encantá-lo é a chave do sucesso e da
garantia de fidelização.
»» Liderança: os líderes estabelecem a unidade de propósito e o rumo da

organização, desdobrando as diretrizes institucionais. Convém que criem
e mantenham um ambiente interno em que as pessoas possam estar
totalmente envolvidas no propósito de atingir os objetivos da organização.
A demonstração da ação do líder empreendedor e inovador se dá pela
sua efetiva participação na identificação dos requisitos do cliente, das
tendências do mercado e principalmente pela ação de transmitir e
traduzir esse requisito para dentro de sua organização. Cabe também ao
líder o papel de definir os rumos e as diretrizes que norteiam as ações da
organização. Sendo assim, o líder deve ficar atento ao mercado e aos seus
liderados, procurando suprir as necessidades de ambos para assegurar o
sucesso da organização.
»» Envolvimento das pessoas: as pessoas de todos os níveis são a

essência de uma organização, e o total envolvimento delas possibilita que
as suas habilidades sejam usadas para o benefício da empresa. As pessoas
precisam ser competentes e estarem conscientes da importância do
trabalho correto para a consecução dos objetivos específicos dos processos
bem como dos objetivos estratégicos da organização. A competência das
pessoas inclui o conhecimento, a experiência e principalmente a aptidão,
em outras palavras, o “saber fazer”, o “ter feito” e principalmente o “gostar
de fazer”, pois isso permite que as pessoas se empenhem e e se sintam
efetivamente envolvidas.
16
»» Abordagem de processos: um resultado desejado é alcançado

mais eficientemente quando as atividades e os recursos relacionadas
são gerenciados como um processo. A excelência do desempenho e o
sucesso no negócio requerem que todas as atividades inter-relacionadas
sejam compreendidas e gerenciadas segundo uma visão de processos.
Assim, é fundamental que sejam conhecidos os clientes dos processos,
seus requisitos e o que cada atividade adiciona de valor na busca do
atendimento a esses requisitos.
»» Abordagem sistêmica para a gestão: identificar, entender e gerenciar

processos inter-relacionados com um sistema contribui para a eficácia
e eficiência da organização no sentido de essa atingir os seus objetivos.
A visão sistêmica pressupõe que as pessoas da organização entendem o
seu papel no todo, as inter-relações entre os elementos que compõem
a organização, bem como a interação desta com o mundo externo. É o
princípio que orienta a organização a identificar, entender e gerenciar os
processos inter-relacionados.
»» Melhoria contínua: convém que a melhoria contínua do desempenho

global da organização seja o objetivo permanente desta. A contínua
melhoria dos enfoques existentes bem como a busca de grandes progressos
e a introdução de inovações levam a organização aos estágios superiores
de excelência, o que pode ser demonstrado por meio de práticas, produtos
e processos inovadores e aprofundados. A utilização de ferramentas de
qualidade que favoreçam o planejamento, o desenvolvimento, a checagem
e a avaliação é importantes na documentação e no compartihamento com
todas as partes envolvidas para que a melhoria realmente se torne um
resultado sustentável.
»» Abordagem factual para a tomada de decisão: decisões eficazes

são baseadas na análise de dados e de informações. Assegura que a
liderança possa identificar, medir, acompanhar e analisar os dados e as
informações para poder tomar decisões eficazes. Ao adotar esse princípio,
o líder cria um panorama que lhe permite identificar os pontos fortes e as
oportunidades de melhoria do seu serviço que assegurarão o sucesso da
organização.
»» Benefícios mútuos nas relações com os fornecedores: uma

organização e seus fornecedores são interdependentes, e uma relação
de benefícios mútuos aumenta a habilidade de ambos em agregar valor.
17
Somente com fornecedores tratados como parceiros, em uma relação do

tipo “ganha-ganha”, é que se conseguirá assegurar as melhores condições
de preço, prazo e qualidade de produtos e serviços adquiridos.
Figura 1. Princípios da gestão da qualidade
Liderança
Envolvimento
Foco no cliente
de pessoas
GESTÃO DA
Benefícios
mútuos nas
relações Abordagem de
QUALIDADE
processos
com os
fornecedores
Abordagem
Abordagem
factual para a
sistêmica para
tomada de
a gestão
decisão
Melhoria
contínua
Fonte: NBR ISO 9000, adaptada pelo autor.
Sistema de gestão da qualidade

O sistema de gestão da qualidade (SQG) é uma parte do sistema de gestão da organização
com foco em alcançar resultados em relação aos objetivos da qualidade, para satisfazer
às necessidades, às expectativas e aos requisitos das partes interessadas.
O SGQ deve considerar as pessoas como elemento importante para o sucesso

da organização, buscando principalmente a satisfação de todos: colaboradores,
fornecedores e clientes. Tem como pilares:
18
Figura 2. Pilares do SGQ.
Confiabilidade
Rentabilidade Resultados
Capacidade
Eficiência Velocidade
Eficácia
Resultados Rentabilidade
Efetividade
Produtividade Flexibilidade
Diminuir custos Agregar valor
Fonte: NBR ISO 9000, adaptada pelo autor
Avedis Donabedian (1966) trouxe como componentes da qualidade:
»» Eficácia: a capacidade que o desenvolvimento tecnocientífico tem de

promover melhorias no cuidado da saúde, considerando condições de
aplicabilidade.
»» Efetividade: o nível real que o desenvolvimento tecnocientífico consegue

atingir.
»» Eficiência: habilidade em diminur o custo do cuidado sem comprometer

a qualidade.
»» Otimização: o equilíbrio entre a melhoria do cuidado e os custos dessa

melhoria.
»» Aceitabilidade: considera a expectativa e os desejos do paciente e de seus

familiares.
»» Legitimidade: conformidade das ações às preferências sociais expressas

em princípios éticos, valores, normas, leis e regulamentos.
»» Equidade: conformidade com o princípio da justiça.
O Institute of Medicine (IOM – 2001) traz como dimensões da qualidade:
»» Segurança: evitar lesões aos pacientes causadas pela ação do próprio

cuidado.
19
»» Efetividade: prover serviços baseados no conhecimento científico a todos

aqueles que possam dele se beneficiar e abstendo-se de praticar serviços
que não trazem benefícios.
»» Centrado no paciente: prover cuidado respeitando as preferências, as

necessidades e os valores dos pacientes, além de assegurar que seus
valores guiem todas as decisões clínicas.
»» Oportuna: evitar a demora no atendimento e os retardos que possam

causar danos ao pacientes e àqueles que prestam o cuidado.
»» Eficiente: evitar desperdícios, principalmente de equipamentos,

suprimentos e energia.
»» Equânime: promovendo o cuidado com a mesma qualidade, apesar de

características pessoais.
Assim, o SGQ busca a melhoria contínua do atendimento, a redução de custos, a

diminuição de prazos e de desperdícios e, consequentemente, a mitigação das falhas.
Abordagem do SGQ
Dentro dos fundamentos da gestão da qualidade está a abordagem de sistemas, que

fornece base para a melhoria contínua e que requer várias etapas, conforme a ISO
9000:2000:
a. determinação das necessidades e expectativas dos clientes e das outras

partes interessadas;
b. estabelecimento da política da qualidade e dos objetivos da qualidade da

organização;
c. determinação e fornecimentos do recursos necessários para atingir os

objetivos da qualidade;
d. estabelecimento de métodos para medir a eficácia e a eficiência de cada

processo;
e. aplicação dessas medidas para determinar a eficácia e a eficiência de cada

processo;
f. determinação dos meios para prevenir não conformidade e eliminar suas

causas;
20
g. estabelecimento e aplicação de um processo para melhoria contínua do

sistema da gestão da qualidade.
Função da Alta Direção no SGQ
A Alta Direção, por meio de suas ações e liderança, tem a responsabilidade de criar
ambiente no qual as pessoas estejam envolvidas e o sistema de gestão da qualidade
opere eficazmente, já que todos, independentemente do nível, têm responsabilidade no
SQG.
Para garantir isso, a Alta Direção deve:
a. estabelecer e manter a política da qualidade e os objetivos da qualidade

da organização;
b. promover a política e os objetivos da qualidade por toda a organização

para aumentar a conscientização, a motivação e o envolvimento;
c. assegurar, em toda a organização, o foco nos resquisitos do cliente;
d. assegurar que processos apropriados sejam implementados para

possibilitar que requisitos de clientes e de outras partes interessadas
sejam atendidos e que os objetivos da qualidade sejam alcançados;
e. garantir que um sistema de gestão da qualidade eficaz e eficiente seja

estabelecido, implementado e mantido para atingir esses objetivos da
qualidade;
f. garantir a disponibilidade dos recursos necessários;
g. analisar criticamente e periodicamente o sistema de gestão da qualidade;
h. decidir sobre ações a serem adotadas em relação à e política e aos objetivos

da qualidade;
i. decidir sobre as ações para a melhoria do SQG.
Abordagem de processo
As organizações necessitam identificar e gerenciar seus processos inter-relacionados e
interativos, utilizando recursos para transformar os insumos (entradas) em produtos
(saídas). Frequentemente, a saída de um processo resultará diretamente na entrada do
21
processo seguinte. Para o líder, é importantíssimo conhecer todas essas etapas do seu
processo, pois, assim, poderá identificar falhas e oportunidades de melhoria.
Uma definição mais ampla traz processo como conjunto de atividades ou funções
estruturadas em uma sequência lógico-temporal, com objetivo definido, realizadas
por pessoas e/ou máquinas que visam transformar recursos (entradas), agregando
valores, por meio de transformação e de uma lógica preestabelecida (metodologia
de processamento), resultando em bens e serviços (produtos) para a sociedade e/ou
clientes.
Uma ferramenta que pode ser utilizada para melhor detalhar os processos é o Sipoc,
detalhado no Capítulo 2, Seção 2.1.
Melhoria contínua
A melhoria contínua tem como objetivo aumentar a probabilidade de melhorar a
satisfação dos clientes e das partes interessadas. Sendo assim, as ações para a melhoria
incluem:
a. análise e avaliação da situação existente para identificar áreas para

melhoria;
b. estabelecimento dos objetivos para melhoria;
c. pesquisa de possíveis soluções para atingir os objetivos;
d. avaliação e seleção dessas soluções;
e. implementação da solução escolhida;
f. medição, verificação, análise e avaliação dos resultados da implementação

para determinar se os objetivos foram atendidos;
g. formalização das alterações.
Sistematicamente, é necessário verificar o alcance dos resultados e implementar novas

oportunidades de melhoria.
A melhoria contínua deve utilizar a abordagem científica, especialmente nas fases

de priorização de problemas, observação e análise de causas-raízes e avaliação de
resultados, itens que serão mais profundamente abordados na unidade de ferramentas
da qualidade.
22
O foco da melhoria contínua na qualidade não é tanto o aspecto técnico de “como

fazer” as atividades, mas sim o de estabelecer e manter, de forma sustentada,
atividades de garantia da qualidade como parte integrante de uma organização
ou de um sistema de saúde. Lembre-se: a qualidade está nas pessoas!
Da mesma forma, a qualidade deve estar sedimentada em processos claros e

bem definidos, que não dependam das pessoas.
23
CAPÍTULO 3
Documentação do Sistema de Gestão
da Qualidade
As diretrizes para a documentação do SGQ estão descritas na ABNT ISO/TR 10013, de

2002.
De acordo com a Isso 10013, a organização da documentação do SGQ segue tipicamente

os processos da organização ou a estrutura da norma da qualidade aplicável – ou a
combinação de ambos. Quaisquer outros arranjos que satisfaçam as necessidades da
organização também podem ser utilizados.
A estrutura da documentação utilizada no SGQ também pode ser descrita de forma

hierárquica. Essa estrutura facilita a distribuição, a manutenção e o entendimento da
documentação, sendo que a extensão da documentação do SGQ pode diferir de uma
organização para outra, devido ao tamanho da organização e do tipo de atividades; à
complexidade dos processos e suas interações; e à competência do pessoal.
A documentação do SGQ normalmente inclui:
»» política da qualidade;
»» manual da qualidade;
»» procedimentos documentados;
»» instruções de trabalho;
»» formulários, como check list;
»» planos de qualidade;
»» especificações;
»» documentos externos;
»» registros.
O conteúdo dos documentos inclui – dependendo do tipo – título e escopo; sumário;

estrutura e formato; análise crítica; aprovação e revisão; referências; descrição das
atividades; apêndices; identificação das alterações; especificações; registros.
24
Para a organização, possuir documentação do SQG trz como benefícios:
»» descrever o sistema de gestão da qualidade da organização.
»» prover informações a grupos com funções inter-relacionadas, para que

possam compreender melhor as inter-relações;
»» comunicar aos funcionários o comprometimento da gerência com a

qualidade;
»» auxiliar os funcionários no entendimento do papel deles na organização,

do propósito e da importância do trabalho de cada um;
»» prover base de expectativas do desempenho do trabalho;
»» estabelecer processos para alcançar requisitos específicos;
»» prover base de ordem e equilíbrio dentro da organização;
»» prover consistência de operações em processos documentados;
»» prover base para melhoria contínua;
»» prover confiança ao cliente, baseada em sistemas documentados;
»» demonstrar às partes interessadas a capacidade da organização;
»» prover estrutura clara de requisitos para fornecedores;
»» prover base para a auditoria do SGQ;
»» prover base para avaliar a eficácia e adequação contínua do SGQ.
Método de preparação da documentação do

SGQ
Convém que as organizações, em processo de implementação, ou que ainda necessitam
implementar um SGQ:
»» identifiquem os processos necessários para a implementação efetiva do

SGQ;
»» compreendam as interações entre esses processos;
25
»» documentem os processos na extensão necessária para assegurar a efetiva

operação e o controle.
A partir disso, que:
»» decidam quais os requisitos da documentação do sistema de gestão da

qualidade se aplicam de acordo com as normas do SGQ selecionadas;
»» obtenham dados sobre o SGQ e os processos existentes, por meio de

vários métodos, tais como questionários e entrevistas;
»» estabeleçam e listem os documentos do SGQ aplicáveis, analisando-os

para determinar sua utilidade;
»» treinem os indivíduos envolvidos na preparação da documentação e nos

requisitos das normas do sistema de gestão da qualidade aplicáveis, ou
em outros critérios pertinentes;
»» solicitem e obtenham fonte adicional de documentação ou referências de

unidades operacionais;
»» determinem a estrutura e o formato dos documentos pretendidos;
»» preparem fluxogramas que cubram processos dentro do escopo do

sistema de qualidade;
»» analisem os fluxogramas para implementar possíveis melhorias;
»» validem a documentação por meio de implementação experimental;
»» utilizem quaisquer outros métodos adequados à organização para

completar a documentação do SGQ;
»» analisem criticamente e aprovem a documentação antes de disponibilizá-

la.
Termos e definições usados em qualidade

Segundo a ABNT NBR ISO 10002, de 2012, alguns termos e definições utilizados em
qualidade são:
a. Ação preventiva: ação para eliminar a causa de não conformidade ou

outra situação indesejável.
26
»» Ação corretiva: ação para eliminar a causa de não conformidade

identificada ou de outra situação indesejável.
»» Alta Direção: pessoa ou grupo que dirige e controla uma organização.
»» Análise crítica: atividade realizada para determinar a pertinência, a

adequação e a eficácia do que está sendo examinado, para alcançar os
objetivos estabelecidos.
»» Auditado: organização que está sendo auditada.
»» Auditor: pessoa com competência para realizar auditoria.
»» Auditoria: processo sistemático, documentado e independente para

obter evidência e avaliá-la objetivamente para determinar a extensão na
qual os critérios de auditoria são atendidos.
»» Cliente: organização ou pessoa que recebe um produto.
»» Competência: capacidade demonstrada para aplicar conhecimentos e

habilidades.
»» Conclusão da auditoria: resultado apresentado pela equipe da

auditoria após considerar todas as constatações da audição.
»» Conformidade: atendimento a um requisito.
»» Constatações da auditoria: resultados da avaliação da evidência da

audição coletada, comparada com os critérios de auditoria.
»» Controle da qualidade: parte da gestão da qualidade, focada no

atendimento dos requisitos da qualidade.
»» Correção: ação para eliminar não conformidade identificada.
»» Critérios de auditoria: conjunto de políticas, procedimentos ou

requisitos usados como referência.
»» Dano: dano da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito deletério

dele oriundo. Inclui doenças, dano ou lesão, sofrimento, incapacidade ou
disfunção e morte, e pode, assim, ser físico, social ou psicológico.
27
»» Dano associado ao cuidado de saúde: dano surgido por ou associado

a planos ou ações realizadas durante o cuidado de saúde, em vez de
doença de base ou lesão.
»» Eficácia: extensão na qual as atividades planejadas são realizadas e os

resultados planejados são alcançados.
»» Eficiência: relação entre o resultado alcançado e os recursos usados.
»» Erro: falha na execução de um plano de ação conforme pretendido ou

aplicação de um plano incorreto.
»» Especialista: pessoa que tem conhecimento ou experiência específicos

no assunto a ser auditado.
»» Especificação: documento que estabelece requisitos.
»» Estrutura organizacional: conjunto de responsabilidades, autoridades

e relações entre pessoas.
»» Equipe de auditoria: um ou mais auditores que realizam a auditoria.
»» Evento: algo que acontece com ou envolve o paciente.
»» Evidência objetiva: dados que apoiam a existência ou a veracidade de

alguma coisa.
»» Evidência de auditoria: registros, apresentação de fatos ou outras

informações pertinentes aos critérios de auditoria e verificáveis.
»» Fornecedor: organização ou pessoa que fornece um produto.
»» Gestão: atividades coordenadas para dirigir e controlar uma organização.
»» Gestão da qualidade: atividades coordenadas para dirigir e controlar

uma organização no que diz respeito à qualidade.
»» Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou

resultou, em dano desnecessário ao paciente. Incidentes podem ser
oriundos de atos intencionais ou não intencionais.
»» Informação: dados significativos.
»» Infraestrutura: sistema de instalações, equipamentos e serviços

necessários para a operação de uma organização.
28
»» Inspeção: avaliação da conformidade pela observação e julgamento,

acompanhada, se necessário, de medições, ensaios ou comparação com
padrões.
»» Lesão: dano para os tecidos causado por um agente ou evento.
»» Manual da qualidade: documento que especifica o sistema de gestão

da qualidade de uma organização.
»» Melhoria da qualidade: parte da gestão da qualidade focada no

aumento da capacidade de atender aos requisitos da qualidade.
»» Melhoria contínua: atividade recorrente para aumentar a capacidade

de atender a requisitos.
»» Não conformidade: não atendimento a um requisito.
»» Organização: grupo de instalações e pessoas com um conjunto de

responsabilidades, autoridades e relações.
»» Parte interessada: pessoa ou grupo que tem interesse no desempenho

ou no sucesso de uma organização.
»» Perigo (hazard): circunstância, agente ou ação que pode causar dano.
»» Plano da qualidade: documento que especifica quais os procedimentos

e recursos associados devem ser aplicados, por quem e quando, em
empreendimento, produto, processo ou contrato específico.
»» Política: declaração formal, pela Alta Direção de uma organização, das

intenções e diretrizes globais do tratamento de reclamações.
»» Política da qualidade: intenções e diretrizes globais de uma organização

relativas à qualidade, formalmente expressas pela Alta Direção.
»» Processo: conjunto de atividades inter-relacionadas que transforma

insumos (entradas) em produtos (saídas).
»» Processo de qualificação: processo para demonstrar a capacidade de

atender a requisitos especificados.
»» Produto: resultado de um processo.
»» Procedimento: forma especificada de executar atividade ou processo.
29
»» Programa de auditoria: conjunto de uma ou mais auditorias

planejadas para um período de tempo determinado e direcionadas a um
propósito específico.
»» Rastreabilidade: capacidade de recuperar o histórico, a aplicação ou a

localização daquilo que está sendo considerado.
»» Registro: documento que apresenta resultados obtidos ou fornece

evidências de atividades realizadas.
»» Requisitos: necessidade ou expectativa que é expressa, geralmente, de

forma implícita ou obrigatória.
»» Retrabalho: ação sobre um produto não conforme, a fim de torná-lo

condigno.
»» Risco: probabilidade de um incidente ocorrer.
»» Satisfação do cliente: percepção do cliente do grau em que os seus

requisitos foram atendidos.
»» Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de

dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
»» Sistema: conjunto de elementos inter-relacionados ou interativos.
»» Sistema de gestão: estabelece política e objetivos para atingir a

finalidade de gestão.
»» Sistema de gestão da qualidade: intenções e diretrizes globais de

uma organização, relativas à qualidade, formalmente expressas pela Alta
Direção.
»» Validação: comprovação, por meio do fornecimento de evidência

objetiva, de que os requisitos para uma aplicação ou o uso específico
pretendido foram atendidos.
»» Violação: divergência deliberada de procedimento, padrão ou regra.
»» Verificação: comprovação, por meio de fornecimento de evidência

objetiva, de que requisitos especificados foram atendidos.
30
FERRAMENTAS DA
QUALIDADE E DO UNIDADE II
RISCO
As ferramentas da qualidade são técnicas utilizadas para identificar, mensurar,

analisar, priorizar e propor soluções para problemas que interferem no resultado dos
processos. A seleção da ferramenta adequada para estudar o problema que se apresenta
deve considerar a caracterização do problema, a possibilidade de coleta de dados
e a integração das ferramentas da qualidade às etapas do ciclo PDCA, para manter
(sustentação) e melhorar os resultados de um processo.
O objetivo das ferramentas da qualidade é instrumentalizar os gestores para aplicar

essas ferramentas visando priorizar o ataque aos problemas, ordenar cientificamente
os fatores causais e avaliar e monitorar os processos.
Os benefícios são o alinhamento dos processos para os verdadeiros objetivos e foco

no negócio; o realinhamento cultural e envolvimento interdepartamental; a redução
de desperdícios, das falhas e custos; a melhoria da produtividade, da qualidade e dos
resultados; o atendimento às necessidades e expectativas dos clientes; e a conquista do
mercado.
Esta Unidade trará as principais ferramentas utilizadas atualmente na saúde, sem

depreciar outras ferramentas que já existem e continuam surgindo para auxiliar nas
reflexões e soluções de problemas.
A obtenção de dados corretos é imprescindível para a análise confiável do

processo, proporcionando uma tomada de decisão com base em ferramentas
estatísticas.
Segundo Kaoru Ishikawa, 95% dos problemas existentes numa organização

podem ser solucionados com auxílio das sete ferramentas de controle
(Estratificação, Lista de Verificação, Gráfico de Pareto, Diagrama de Causa e Efeito,
Diagrama de Dispersão, Histograma, Gráficos e Cartas de Controle).
31
CAPÍTULO 1
As ferramentas básicas da qualidade
Brainstorming (tempestade de ideias)
Figura 3. Representação de Brainstorming.
Fonte: <http://www.clixmarketing.com/blog/2015/06/18/why-good-old-fashioned-brainstorming-is-important-in-ppc/>.
O brainstorming, traduzido como “chuva ou tempestade de ideias”, é uma técnica

para estimular a criatividade em grupo para gerar e esclarecer ideias de forma livre e
espontânea, em um curto período, com a finalidade de alcançar determinado objetivo
ou resolver problemas. Quanto mais ideias, melhor!
A vantagem dessa técnica é que ela é simples, rápida e útil. Além disso, como é técnica
de grupo, favorece ideias mais qualificadas pela interação entre pessoas com diferentes
perspectivas, experiências e conhecimento.
Por outro lado, o brainstorming é menos estruturado que outras técnicas utilizadas
com objetivos semelhantes, como as técnicas de consenso. Atualmente, porém, já
existem instrumentos que auxiliem nessa estruturação. Além disso, o ele não garante
a confidencialidade na exposição das ideias, o que pode provocar a inibição de pessoas
mais tímidas ou de um nível hierárquico inferior, que podem não se expressarem
livremente nem sem constrangimentos quando indagadas. Outra limitação é que não
inclui priorização das ideias, sendo, muitas vezes, necessário complementar a discussão
com outro tipo de ferramenta – por exemplo, uma matriz de priorização.
Quando usar?
»» Para levantar problemas ou “gargalos” nos processos.
32
FERRAMENTAS DA QUALIDADE E DO RISCO │ UNIDADE II
»» Para desenvolver novos produtos ou serviços.
»» Para incentivar as discussões criativas para planejamento de melhorias.
»» Para estimular a equipe a fazer contribuições.
Como usar?
»» Escolher, preferencialmente, ambiente confortável, com possibilidade de

expor os resultados em um quadro ou uma tela.
»» Identificar um líder ou mediador para coordenar o grupo.
»» Estabelecer claramente o tema e as regras a serem trabalhadas na sessão.

Se possível, o tema deve ser divulgado previamente aos participantes. A
compreensão sobre o assunto ou problema deve ser certificado antes de
se iniciar a sessão para que não haja perda de foco e, consequentemente,
de tempo.
»» A sessão deve ter de 5 a 12 pessoas. É recomendável que a participação

seja voluntária, porém é importante que todos colaborem com ideias.
»» Dever ser utilizado um local (quadro ou flip-chart) para anotar as ideias

verbalizadas, disponibilizando-as em lugar onde todos os participantes
possam vê-las. Uma ideia instiga a outra e, quando possível, o grupo
trabalha sobre as teorias de outros membros – deve-se evitar interpretar
ou abreviar as opiniões.
»» O prazo deve ser de 30 a 40 minutos, dependendo da complexidade do

assunto, continuando o processo até que não haja mais geração de ideias.
»» Não discutir ou criticar as ideias incomuns, para não bloquear o processo

criativo ou tolher os participantes.
33
UNIDADE II │ FERRAMENTAS DA QUALIDADE E DO RISCO
Figura 4. Uso de post it para o brainstorming.
Fonte: <https://sarabstacy.com/2016/12/07/post-it-note-mentality/>.
Principais etapas
»» Fase de geração: o mediador estabelece as regras, e os membros passam a

gerar uma lista de ideias. Nessa primeira fase, o objetivo não é qualidade,
mas quantidade. A metodologia pode ser processo estruturado ou não
estruturado.
»» Fase de classificação: a equipe repassa toda a lista para ter certeza de que
todos entenderam todas as ideias.
»» Fase de avaliação: a equipe revê a lista para eliminar duplicidades ou

irrelevâncias.
»» Fase de agrupamento: agrupam-se os temas em comum.
»» Fase final: selecionam-se as ideias mais apropriadas ao caso em questão.
Fluxograma
Técnica de representação gráfica que se utiliza de símbolos convencionados para
permitir a descrição clara e precisa do fluxo, da sequência ou do passo a passo de um
processo.
O fluxograma é utilizado normalmente em protocolos, diretrizes e rotinas para

demonstrar de forma concisa as etapas a serem seguidas. É uma ferramenta útil para
verificar como os vários passos do processo estão relacionados entre si.
34
Quando usar?
»» Para garantir a qualidade e aumentar a produtividade, como, por exemplo,

na aplicação da ferramenta Método Lean Six Sigma.
»» Para mostrar complexidades inesperadas, áreas problemáticas,

redundâncias, ciclos desnecessários (etapas que não agregam valor) e o
que pode ser simplificado e padronizado.
»» Para comparar o fluxo real com o fluxo ideal de um processo a fim de

identificar oportunidades de melhoria.
»» Para chegar a um acordo sobre os passos do processo e examinar quais

atividades podem impactar a execução do processo.
»» Para buscar a melhoria da qualidade ou a solução de problemas de

determinados processos, tendo como ponto de partida o levantamento
da rotina de determinada atividade.
Como usar?
»» Determinar a estrutura e o limite do processo. Para isso, é importante

definir onde o processo começa e termina, além de documentar as etapas
reais.
»» Determinar os passos no processo. Fazer uma lista das principais

atividades, entradas, resultados e decisões. Escrever “o que fazer”, e não
“como fazer”, usando verbos no infinitivo.
»» Estabelecer a sequência de passos e organizá-los na ordem em que são

realizados, num fluxo contínuo.
»» Desenhar o fluxograma usando símbolos apropriados, padronizados.
»» Validar o fluxograma com especialistas e donos de outros processos para

garantir sua integridade, considerando a aplicação correta dos símbolos,
os passos do processo etc.
»» Finalizar o fluxograma, confirmando se o processo está seguindo como

deveria.
»» Buscar as melhorias e reduzir ou eliminar complexidades ou redundâncias

óbvias.
35
Tabela 5. Símbolos comumente utilizados na construção de um fluxograma.
Símbolo Terminologia Significado

Início
Utilizado para marcar o início ou o fim de um
ou processo/atividade. Só uma única seta, entrada
ou saída.
fim
Execução/ atividade ou ação Indica etapas específicas do processo.
Indica o ponto em que uma decisão deve ser

Verificação ou decisão tomada. Duas setas sinalizam a direção em
função da resposta – SIM ou NÃO.
Indica o sentido e a sequência das etapas do

processo, podendo estar direcionadas para
Linha do fluxo
qualquer direção (esquerda, direita, para baixo,
para cima).
Fonte: Campos – Adaptado pelo autor.
Folha (ou lista) de verificação (check list)

A folha (lista) de verificação permite que a equipe tabule sistematicamente dados de
uma observação amostral, por meio de formulário físico ou virtual, de forma simples e
direta, identificando a frequência dos eventos previamente selecionados em um período
determinado de tempo.
O objetivo é coletar dados que deverão ser processados e analisados, com vistas a obter
informações para monitorar as decisões gerenciais. As folhas de verificação transformam
as “opiniões” em “fatos”.
Em função da finalidade, pode também ser um instrumento de controle, já que é

composta por condutas, nomes, itens, tarefas ou algo que esteja sendo planejado ou
executado que precisam ser lembrados e/ou seguidos.
Quando usar?
»» Para reunir dados de um processo, para posterior processamento e

análise.
»» Para construir, a partir de cada cenário, visão mais clara dos fatos.
»» Para dispor os dados de forma mais organizada e aplicá-los em outras

ferramentas: diagrama de Pareto, diagrama de dispersão, diagrama de
controle, histograma etc.
36
»» Para organizar algo que deve ser feito ou para evitar esquecimentos,
falhas e faltas.
»» Como um processo de auditoria.
Como usar?
»» Determinar exatamente o que deve ser observado. Os dados podem vir de

uma amostra ou de uma população inteira – em caso de amostras, devem
ser as mais aleatórias possíveis.
»» Estabelecer o período em que os dados serão coletados, que poderá levar

várias horas ou meses. Colete os dados por um período suficiente para
ter certeza de que eles representam os resultados de todo o processo; se
necessário, faça o cálculo de uma amostra válida.
»» Definir o formulário a ser utilizado. Planeje um instrumento claro,

completo e fácil de usar.
»» Definir quem vai coletar os dados, considerando o projeto e os recursos

disponíveis. Certifique-se de que a pessoa designada para coletar os
dados tenha tempo e conhecimento necessários para coletar informações
precisas.
»» Verificar como os dados serão processados e analisados. Certifique-se de

que todas as entradas estão lançadas corretamente.
»» Verificar como e onde as informações serão usadas.
Quadro 6. Exemplo de check list para coleta de dados.
Identificação Dia da semana

correta do
paciente seg ter qua qui sex sáb dom TOTAL
1º andar IIIII IIIIIIII II III IIIII IIII IIIIII 32

2º andar IIIIII IIIIIIII IIIIIIII IIIIIII IIIIIII IIIIIII IIII 46
3º andar IIII IIIIII IIIII IIIII IIIII IIII IIIIIIII 38
4º andar II IIIIII IIII IIIIIIIIII IIIIIII IIIII IIIIII 41
5º andar IIIII IIII IIIIIII IIIIIIIIII IIIIII IIIIII IIIIIII 46
TOTAL 23 32 26 35 30 26 31 203
Fonte: Elaborada pelo autor.
37
Quadro 7. Exemplo de check list na administração de medicamentos.
Observações Observações não

Item a ser observado
conformes conformes
Higienizou as mãos quando entrou no quarto IIIII IIIII
Cumprimentou o paciente IIIIIIIIII -
Conferiu a pulseira de identificação IIIIIIII II
Perguntou se o paciente tinha alergia a algum medicamento IIIIIIIII I
Explicou o medicamento e para que servia IIIIIII III
Realizou a desinfecção das conexões IIIIIIIII I
Administrou o medicamento conforme tempo preconizado IIIIII IIII
Higienizou as mãos ao sair do quarto IIIIII IIII
Total 60 20
Fonte: Elaborada pela autora.
Plano de Ação – 5W2H

O plano de ação é uma ferramenta que auxilia na estruturação, no planejamento e na
implementação de uma solução de forma organizada, identificando as ações, definindo
responsabilidades, métodos, prazos e recursos associados. É amplamente aplicado
para estabelecer e controlar as etapas a fim de alcançar uma meta, resolver problema,
propor melhoria ou executar um projeto, ou seja, auxilia na orientação das decisões e
acompanha o desenvolvimento das atividades propostas.
As letras do 5W2H vêm de palavras em inglês e significam:
»» What (o que) – O que deve ser feito?
»» Who (quem) – Quem é o responsável?
»» Where (onde) – Onde deve ser executado?
»» When (quando) – Quando deve ser implementado?
»» Why (por que) – Por que deve ser feito?
»» How (como) – Como isso deve ser conduzido?
»» How much (quanto) – Quanto custa fazer isso?
Quando usar?
»» Para colocar um planejamento em ação.
38
»» Para organizar os principais elementos de orientação para a implementação

de um plano de ação estratégico, tático ou operacional.
Como usar?
»» Estabelecer estratégia de ação para identificar problemas e propor

soluções aos que devem ser resolvidos. Para isso, pode-se utilizar o
brainstorming para chegar a um ponto comum.
»» Criar um modelo de tabela-padrão em um editor de texto ou em uma

planilha.
»» Preencher a ação ou atividade que deve ser executada para solucionar o

problema ou desafio (what). É importante escrever detalhadamente as
tarefas.
»» Definir o nome de quem será o responsável pela execução do que foi

planejado (who).
»» Informar onde cada uma das ações será executada (where).
»» Realizar cronograma das ações estabelecidas, informando data de início

e de conclusão (when).
»» Justificar os motivos e objetivos do que está sendo executado ou

solucionado (why).
»» Explicar sobre como serão executadas as ações para atingir os objetivos

preestabelecidos (how).
É preciso também ter em mente os seguintes pontos:
»» ter certeza de estar implementando ações sobre as causas do problema, e

não sobre seus efeitos;
»» ter certeza de que as ações não terão qualquer efeito colateral; caso
contrário, deverá tomar outras ações para eliminá-lo;
»» propor diferentes soluções para os problemas analisados, certificando-se

dos custos aplicados e da real eficácia de tais soluções.
39
Quadro 8. Modelo de plano de ação 5W2H.
O que fazer? Onde? Como fazer? Por quê? Quem? Até quando? Quanto?
Diagrama/Gráfico de Pareto
É um gráfico de barras que ordena as frequências das ocorrências, da maior para a
menor, permitindo a visualização dos problemas e das causas mais importantes, o que
facilita a proposição de melhorias nos itens prioritários.
Quando usar?
»» Para ajudar a equipe a focalizar as causas que terão o maior impacto

se resolvidas, auxiliando a determinar a prioridade na resolução do
problema.
»» Para demonstrar, em um formato simples e de rápida interpretação

visual, a importância relativa dos problemas.
»» Para medir o impacto de mudanças no processo, já que as ações serão

concentradas nas principais causas.
»» Para transformar causas genéticas em causas específicas. O gráfico de

Pareto é baseado no princípio de Pareto: a regra 20/80 declara que, para
todo problema, existem poucas causas vitais – 20% das causas explicam
80% dos problemas.
Como usar?
»» Decidir qual problema ou oportunidade de melhoria será analisado.
»» Escolher as causas ou problemas que serão monitorados ou comparados

e ordená-los por meio de brainstorming ou de dados existentes.
»» Escolher a unidade mais significativa de medição – frequência e/ou custo,

por exemplo.
»» Escolher período de tempo que seja longo o suficiente para estudar a

situação –observar primeiro o volume e a variedade de dados.
40
»» Reunir os dados necessários para cada categoria de problema ou

oportunidade de melhoria e selecionar o método – a folha de verificação é
o método mais fácil para coletá-los. Lembre-se de incluir a fonte de dados
e o período de tempo abrangido.
»» Comparar a frequência ou os custo relativo de cada problema ou

oportunidade de melhoria.
»» Relacionar as categorias de problemas ou oportunidades de melhoria na

linha horizontal e as frequências na linha vertical do gráfico. Relacione-
as da maior para a menor, em ordem decrescente.
»» Desenhar a linha de frequência cumulativa (Curva de Pareto), mostrando

a parte do total que cada categoria de problema representa: fr =(f/n)x100.
»» Interpretar os resultados. Geralmente, as barras maiores indicam os

maiores contribuintes para o problema global. Atente-se ao fato de que
o mais frequente ou caro nem sempre é o mais importante. Reflita: qual
tem maior impacto nos objetivos dos negócios?
»» Desdobrar, se necessário, a barra maior em subcausas, criando um

segundo gráfico de Pareto.
»» Fazer um novo gráfico de Pareto para demonstrar o antes e depois das

ações executadas. Os resultados podem ser apresentados isoladamente
ou em conjunto.
»» Os dados podem ser agrupados por tempo, local, tipo, sintoma, turno,
locais, defeitos, reclamações, equipamentos ou outros fatores para
aprofundar as análises.
Resumindo, o gráfico de Pareto serve para identificar os problemas por meio do uso
de diferentes escalas de medida, para analisar diferentes grupos de dados, para medir
o impacto de mudanças efetuadas no processo, para detalhar as maiores causas em
partes mais específicas.
Os problemas mais frequentes nem sempre são os mais caros. Por isso, é
importante utilizar ferramentas adequadas para analisar os dados e tomar a
melhor decisão. Eventos mais frequentes ou de maior custo nem sempre são os
mais importantes – uma queda que resulte em óbito, por exemplo, requer mais
atenção do que 100 quedas sem dano.
41
A análise de Pareto constará de cinco etapas: identificação do problema, estratificação,

levantamento de dados, elaboração do gráfico de Pareto e priorização.
Figura 5. Modelo de Diagrama de Pareto.
Número de ocorrências – Carro está falhando

25 23 120,00%
20 100,00%
18
15 80,00%
15
10 60,00%
10 8
40,00%
5 20,00%
2
0 0,00%
Combustível Bicos injetores Tanque de Bomba de Filtro de Cabo das velas
adulterado entupidos combustível combustível combustível com defeito
com sujeira com defeito entupido
Nº de Ocorrências % Acumulado
Diagrama de causa e efeito

É uma ferramenta que permite identificar, explorar e expor graficamente todas as
possíveis causas relacionadas a um problema ou condição de um processo. É também
conhecido como “Diagrama de Ishikawa” – devido ao nome de seu criador, Kaoru
Ishikawa – ou como “Espinha de Peixe”, devido ao formato que ele chega ao final da
análise. Vale lembrar que, para cada efeito, existem seguramente inúmeras categorias
de causas.
Quando usar?
»» Para mostrar a relação entre um conjunto de causas que provoca um ou

mais efeitos.
»» Para enfocar o conteúdo do problema ou da oportunidade de melhoria –
e não o histórico do problema ou os interesses pessoais divergentes dos
membros da equipe.
»» Para criar visão instantânea do conhecimento de uma equipe sobre o
problema ou a oportunidade de melhoria. Isso oferece apoio às soluções
resultantes.
»» Para direcionar os esforços às causas – e não aos sintomas ou efeitos.
»» Para investigar eventos adversos, quando existem danos ao paciente.
42
Como usar?
» Discutir o assunto a ser analisado pelo grupo, contemplando o processo, as áreas

envolvidas e o escopo.
»» Levantar as possíveis causas. Para isso, escolher um método – o

brainstorming, por exemplo.
»» Utilizar o mínimo possível de palavras.
»» Incluir informações sobre “o que”, “por que”, “quem”, “quando” e

“quanto” do problema ou oportunidade de melhoria, se possível.
»» Desenhar o diagrama, preferencialmente num flipshart – assim todos

poderão visualizar as causas a serem inseridas.
»» Descrever o efeito ou problema no lado direito do diagrama.
»» Desenhar as principais categorias das causas e conectá-las à coluna

central. Na sua estrutura clássica, os problemas são classificados em seis
tipos diferentes (método 6 Ms, proposto por Ishikawa):
›› Mão de obra – Treinamentos, pessoas, motivação, o elemento

humano.
›› Matéria-prima – Utensílios, medicamentos, componentes, insumos.
›› Máquinas – Equipamentos, manutenção.
›› Meio ambiente/organização – Temperatura, luminosidade,

umidade, ergonomia, edifícios.
›› Medidas – Quantidades, dimensões, limites, coleta de dados.
›› Métodos – Procedimentos, rotinas, fluxos, processos.
Os problemas podem ser classificados também em mais opções (10 Fs,

propostos pela Clinical Incident Management Toolkit, 2011), conforme
necessidade da instituição:
·· Fatores do paciente – Condição do paciente (complexidade e

gravidade), comunicação, personalidade e fatores sociais.
·· Fatores individuais – Conhecimento e habilidades; competência;

saúde física e mental.
43
·· Fatores de tarefas/atividades – Disponibilidade e uso dos

protocolos; precisão dos resultados dos testes.
·· Fatores de comunicação – Ausência de informações; troca de

informações incorretas; interpretação errônea; erro de compreensão.
·· Fatores de equipe – Comunicação verbal e escrita; supervisão;

estrutura da equipe (consistência, liderança).
·· Fatores de equipamentos – Disponibilidade do equipamento;

manutenções corretivas e preventivas; calibrações.
·· Fatores do ambiente de trabalho – Carga de trabalho;

estrutura; suporte administrativo e gerencial.
»» Fatores estratégicos e organizacionais – Estrutura

organizacional; política, padrões e metas; cultura de segurança.
»» Classificar as causas de determinado problema ou oportunidade de

melhoria. Defina a causa específica com poucas palavras.
Figura 6. Modelo de diagrama de causa e efeito 6 Ms.
Mão de obra Medida Máquina
Efeito
Método Matéria- prima Ambiente /

Organização
Fonte: Ishikawa (1943).
44
Figura 7. Modelo de diagrama de causa e efeito 10 Fs.
Fatores do Fatores Fatores Fatores de Fatores de

Paciente Individuais Tarefas / Comunicação Equipe
Atividades
Descrição
do Evento
Adverso
(Efeito)
Fatores do Fatores
Fatores de Fatores de Ambiente de Estratégicos e
Equipamentos Treinamento Trabalho Organizacionais
Fonte: Clinical Incident Management Toolkit (2011 – Adaptada pelo autor).
Matriz de causa e efeito

Essa ferramenta é utilizada quando se quer priorizar as causas de acordo com o impacto
de cada uma nas saídas ou nos requisitos do cliente. Sere também para priorizar as
ações de melhoria.
Para elaborar a matriz, recomenda-se que sejam tomadas as informações (principais –

entradas) levantadas inicialmente no mapa de processo, no diagrama de Ishikawa e no
de Pareto.
Etapas de elaboração:
»» identificar os requisitos do cliente (saídas/CTQs);
»» associar prioridade a cada saída usando uma escala numérica;
»» listar todas as entradas (do mapa de processo e do diagrama de Ishikawa);
»» correlacionar as entradas e saídas usando uma escala numérica (0, 1, 3

,9);
»» fazer multiplicação cruzada dos valores de correlação com as prioridades

das saídas.
45
Quadro 9. Passo 1: identificar os requisitos do cliente. Passo 2: associar a prioridade a cada saída usando uma
escala numérica.
2 – Avaliar a importância 10 9 8 8
para o cliente (notas de
1 a 10)
1 = menor importância
RESULTADOS
10 = maior importância
ANUAIS
CTQ 1
CTQ 2
CTQ 3
CTQ 4
1 – Listar as principais
saídas/CTQ
Causa 1
Causa 2
Causa 3
Causa 4
Causa 5
Causa N
Quadro 10. Passo 3: listar todas as entradas (do mapa de processo detalhado e do diagrama de Ishikawa)
3 – Colocar as causas do 10 9 8 8
problema levantado, por
exemplo, na análise do
diagrama de Ishikawa
RESULTADOS
ANUAIS
CTQ 1
CTQ 2
CTQ 3
CTQ 4
Causa 1
Causa 2
Causa 3
Causa 4
Causa 5
Causa N
46
Quadro 11. Passo 4: correlacionar as entradas e saídas usando uma escala numérica (0,1,3,9). Passo 5: fazer a
multiplicação cruzada dos valores de correlação com as prioridades das saídas.
10 9 8 8
4 – Estabelecer a relação
entre causas e saídas
CTQs: 9 – alta relação; 3 –
RESULTADOS
ANUAIS
média relação; 1 – baixa
CTQ 1
CTQ 2
CTQ 3
CTQ 4
relação e 0 – não há
relação
Causa 1
5 – Os resultados finais
Causasão
2 dados pela soma das
Causa 3 linhas: cada causa é
Causa 4 multiplicada pela
importância de cada saída
Causa 5
/CT, e somada no final
Causa N
Quadro 12. Passo 6: ordenar as entradas pelos maiores totais dos resultados anuais
10 9 8 8
Causas priorizadas: maior
RESULTADOS
para o menor impacto
ANUAIS
CTQ 1
CTQ 2
CTQ 3
CTQ 4
Maior impacto
Causa 1
Causa 2
Causa 3
Causa 4
Causa 5
Menor impacto
Causa N
Matriz de esforço e impacto

Esta ferramenta pode ser utilizada para complementar o trabalho desenvolvido com
o diagrama de Ishikawa e a matriz de causa e efeito, como mais uma técnica para
afunilamento das causas. Ajudará na reflexão de quais causas deverão ser trabalhadas
e investidas, considerando o menor esforço e o maior impacto.
47
Com essa técnica, complementa-se a avaliação de impacto fazendo uma crítica sobre
qual seria o grau de esforço para lidar com uma causa em particular. Esforço pode dizer
respeito a:
»» necessidade de eventual investimento capital;
»» necessidade de coletas de dados e análises excessivamente complexas;
»» dificuldades políticas ou de ambiente organizacional.
O esforço será atribuído arbitrariamente em termos de alto ou baixo, em função das

considerações descritas nas Figuras 8, 9 e 10.
Figura 8. Modelo de matriz de esforço e impacto: foco no impacto.

Alto
Alimentado
pela matriz
Esforço
de causa e
efeito
Maior Menor
impacto impacto
Baixo
Alto Baixo
Impacto
Fonte: Departamento de Melhoria Contínua SBIBAE.
Figura 9. Modelo de matriz de esforço e impacto: foco no esforço.
Esforço para:
Alto
- implementaçã
o das
mudanças;
Esforço
- coleta de
dados;
- tempo para
Baixo
análise.
Alto Baixo
Impacto
b
48
Figura 10. Matriz de esforço e impacto: explicação.
DESCARTAR
COMPLEXOS
Pode requerer investimento,
Pode requerer
Alto
maior esforço e custo, além
investimento, maior
de não trazer impactos tão
esforço e custos
sensíveis
Esforço
PRIORITÁRIOS
VER E AGIR?
– Tomar a ções VER-E- Eventuais ações VER-E-AGIR,
Baixo
AGIR
que podem não trazer
– Elaborar plano de impactos significativos
coleta de dados
– Elaborar plano de
an álise
Alto Baixo
Impacto
Estratificação
Estratificação de dados é uma ferramenta útil para a gestão da qualidade e do risco,
que consiste em dividir um grupo de dados em diversos subgrupos com base em
características que os diferenciam dos demais, ou seja, a criação de estratos.
Causas da variabilidade nos processos podem ser oriundas de fatores que, ao serem
estratificados ao se aprofundar um dado, pode indicar oportunidades de melhoria e
controle dos processos. Logo, consegue-se ter visão mais macro do que está acontecendo.
Pode ser feita antes da coleta de dados, quando se quer procurar determinados
fenômenos, ou depois, quando se quer investigar as causas que realmente afetam os
resultados.
Quando usar?
»» Dividir um grupo heterogêneo em subgrupos homogêneos internamente

(estratos) e heterogêneos entre eles, como local, tipo, idade.
»» Observar cada estrato por vez, comparando os resultados e tirando as

conclusões.
»» Permitir melhor entendimento do problema.
49
Vantagens
»» Serve para verificar o impacto de determinada causa sobre o efeito em

estudo.
»» Ajuda a detectar um problema, tornando perceptível onde ele ocorre

(faixa) e onde não.
»» Muito utilizado no aprofundamento de eventos adversos – por exemplo,

na verificação de população de risco.
Estratificando os dados, você pode encontrar variabilidades referentes a equipamentos,

insumos, métodos, pessoas, idade, peso, turnos.
Figura 11. Exemplo de estratificação.
Estratificação por faixa etária

35
30
25
20
15
10
0
0-20 21-40 41-60 61-80 > 80
Gráfico de controle
São gráficos para examinar se o processo está ou não sob controle. Baseado em dados
de amostragem, sintetiza amplo conjunto de dados, usando métodos estatísticos para
observar as mudanças dentro do processo.
Demonstra, em determinado tempo, como o processo está se comportando, se ele está

dentro dos limites pré-estabelecidos (limite superior de controle e limite inferior de
controle), sinalizando, assim, a necessidade de procurar a causa da variação – não
mostra, porém, como eliminá-la.
50
Quando usar?
»» Para verificar se o processo dentro dos limites pré-estabelecidos.
»» Para controlar a variabilidade do processo ou o grau de não conformidade.
Como usar?
»» Coletar os dados – em torno de 20 a 25 grupos de amostras.
»» Registrá-los na mesma sequência em que são coletados. Do contrário,

aparecerão resultados não confiáveis.
»» Calcular estatisticamente o limite superior de controle (LSC), o limite

inferior de controle (LIC) e a média (M) de um processo. A partir de
dados do processo, obtém-se a média, o LSC e o LIC. Quando existem
pontos fora desses limites, esses valores indicam que um processo está
fora de controle.
»» Desenhar as linhas de controle.
»» Plotar as médias das amostras no gráfico.
»» Verificar se os pontos estão fora ou dentro dos limites de controle.
»» Não interferir ou efetuar mudanças no processo enquanto se estiver

coletando os dados; os dados devem refletir como o processo está se
desenvolvendo.
Quando os dados coletados estiverem dentro desses limites (superior e inferior de

controle), estarão estatisticamente sob controle (estável) na maior parte das vezes, já
que as flutuações são consistentes e inerentes ao processo; se estiverem fora desses
limites, caracterizarão ocorrências que precisam ser verificadas detalhadamente.
51
Figura 12. Exemplo de gráfico de controle.

LSC – limite superior de controle
Proporção de
LIC – limite inferior de controle
acertos
1,8
1,5
1,2
0,9
0,6
0,3
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Número de
amostras
Dados coletados Média LIC LSC
O fato de os dados coletados estarem dentro dos LSC e LIC não quer dizer que
eles atendam às expectativas, significa apenas que o processo é consistente. Ou
seja, o processo está controlado, mas não é capaz de atender às especificações.
A especificação é algo que se espera atingir, e limites de controle é aquilo que o
processo pode fornecer como consistência.
Histograma
É um gráfico estatístico em colunas que mostra a variação/variabilidade de um grupo
de dados relativos a uma mesma variável, por meio da distribuição de frequência, em
torno da média. No histograma, o eixo vertical se refere à frequência da ocorrência. Por
isso, a altura da coluna vertical é proporcional a essa frequência. O eixo horizontal, por
sua vez, mostra a característica de medida dividida em classes.
A maneira como esses dados se distribuem contribui de forma decisiva na identificação

dos dados. Eles descrevem a frequência com que variam os processos e a forma de
distribuição dos dados como um todo.
Quando usar?
»» Para registrar, cronologicamente, a evolução de um fenômeno dentro de

certo período de tempo, ou as frequências de vários fenômenos em um
momento ou período definido.
52
As vantagens da sua utilização são:
»» visão rápida de análise comparativa de uma sequência de dados históricos;
»» rápido de elaborar – manualmente ou com o uso de um software (Excel);
»» facilita a solução de problemas, principalmente quando numa série se

identificam a história, a evolução e a tendência de determinado processo.
Figura 13. Exemplo de histograma.
6
6
4
Frequência
3 3 3
3
2 2 2 2
2
1 1
1
0
0
40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Mais
Quanto mais espalhado o histograma, mais variável é o processo. Se existirem

especificações, o histograma deve ficar dentro dos limites (inferior e superior)
definidos. Se não estiver centrado na média do processo, o histograma precisa
de ajustes. Não devem existir “picos gêmeos”; se isso acontecer, o problema deve
ser procurado.
Diagrama de dispersão
O diagrama de dispersão ou de correlação é utilizado para comprovar a relação entre
uma causa e um efeito. Trata-se de uma representação gráfica de valores simultâneos
de duas variáveis relacionadas a um mesmo processo.
O diagrama de dispersão é a etapa seguinte do diagrama de causa e efeito, pois verifica

se há possível relação entre as causas e em que intensidade. A dispersão, ao ser
53
apresentada, pode identificar diferentes níveis de correlação: positiva, negativa ou sem

correlação (ALVES, 2012).
Quando os pontos formam um grupo mais compacto, em torno de uma linha de

tendência, pode-se dizer que existe relação entre as variáveis.
Quanto mais forte o agrupamento, mais forte é o grau de correlação entre as variáveis.
Os pontos no 0 não se agrupam em torno de uma linha reta, o que significa que não há
relação linear entre as duas variáveis.
Quando usar?
»» Para visualizar duas variáveis e o que acontece se uma se alterar, ajudando

a verificar a relação entre elas.
»» Para verificar se as duas variáveis estão relacionadas ou se há possível

relação de causa e efeito.
»» Para visualizar a intensidade do relacionamento entre as duas variáveis e

comparar a relação entre os dois efeitos.
Como usar?
»» Coletar os pares da amostra que poderão estar relacionados.
»» Construir os eixos: a variável “causa” no eixo horizontal e a variável

“efeito” no eixo vertical.
»» Colocar os dados no diagrama. Se houver valores repetidos, trace um

círculo concêntrico.
»» Adicionar informações complementares, tais como: nome das variáveis,

período de coleta, tamanho da amostra e outros.
54
Figura 14. Exemplo de diagrama de dispersão com correlação.
80
70
60
50
Idade
40
30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12
Número de atendimentos
A correlação negativa (com Y crescendo e X decrescendo) é tão importante

quanto a correlação positiva (com X crescendo e Y decrescendo).
Ao analisar o diagrama, pode-se afirmar somente que X e Y têm correlação, mas

não que um é causa do outro.
Benchmarking
O benchmarking é um processo sistemático e contínuo de avaliação de produtos, serviços
e processos de trabalho de organizações que são reconhecidas como representantes
das melhores práticas, com a finalidade de comparar desempenhos e identificar
oportunidades de melhoria na organização que está realizando o processo.
O segredo de um benchmarking bem-sucedido talvez esteja em não copiar as soluções

adotadas por outras organizações, mas em usar a excelência adquirida por elas como
inspiração para a construção de processos mais robustos na organização que busca sua
melhoria, fazendo-se as adaptações necessárias.
O processo é chamado de benchmarking, e as comparações resultantes dele são

chamadas benchmarks.
Segundo Alves (2012), o processo de benchmarking se desenvolve seguindo as seguintes

etapas:
»» identificar organizações comparáveis. Para isso, pode-se construir uma

matriz de comparação com as instituições similares e de mesmo perfil;
55
»» definir método e coletar dados – preferencialmente, utilizar instrumento

padronizado;
»» determinar a lacuna de desempenho, ou seja, o foco da visita;
»» projetar níveis de desempenho futuro e obter aceitação, a partir das ideias

e inovações passíveis de serem incorporadas;
»» estabelecer metas funcionais, utilizando, por exemplo, o referencial

teórico ou o resultado das melhores práticas e evidências científicas;
»» desenvolver planos de ação para o alcance da meta;
»» implementar ações específicas e monitorar progresso.
O benchmarking está baseado nos seguintes princípios:
»» Reciprocidade: relações recíprocas.
»» Analogia: para produzir resultados eficazes, é necessário manter analogia

com os métodos da organização que busca a melhoria.
»» Medição: os sistemas de medição, assim como as ferramentas utilizadas

na análise, dependem dos indicadores selecionados pelas organizações
que partilham o estudo.
»» Validação: as equipes de benchmarking devem validar os seus estudos

por métodos estatísticos, sob pena de colocarem em causa as conclusões
dos dados recolhidos.
Ferramenta 5S
A metodologia 5S (Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu e Shitsuke, em japonês – separar,
armazenar, limpar, padronizar e sustentar) tem como objetivo prioritário prevenir
a ocorrência de problemas e criar ambiente de trabalho enxuto que permita que as
pessoas proporcionem o melhor atendimento da forma mais eficiente possível. Ele é o
alicerce de um sistema organizacional seguro ao estabelecer padrões iniciais e conduzir
as melhorias nos processos.
A organização do local de trabalho contribui muito para a redução do desperdício,

podendo tornar o local organizado de tal forma que o colaborador terá ao seu alcance
apenas os itens necessários à execução de suas tarefas diárias de forma ergonômica,
56
segura, fácil e eficiente. Eliminam-se, assim, as etapas e os movimentos desnecessários

ao trabalho, separando trabalho de movimento.
É preciso que a organização do local de trabalho e a disposição dos equipamentos façam

sentido e orientem o espaço visualmente.
Benefícios do 5S
»» Criar controles visuais para facilitar o acesso e aumentar a produtividade

– sinalizar os itens facilita a movimentação, aumenta a segurança e reduz
as buscas.
»» Ganhar produtividade – manter os padrões por toda a organização reduz

a necessidade de treinamento e, consequentemente, aumenta o tempo
livre para produção.
»» Melhorar o controle de processos – identificando adequadamente as coisas

podemos encontrá-las rapidamente e devolvê-las ao local apropriado.
»» Remover obstáculos no trabalho, ao diminuir o risco de acidentes.
»» Padronizar – estabelecer um padrão facilita a movimentação de pessoal

pelos serviços.
Quadro 13. Modelo tabela 5S.
Original Senso de Objetivo

Separar o útil, o que agrega valor ao ambiente de trabalho. Um ambiente composto apenas de objetos e
Seiri Organização
ferramentas úteis é mais seguro, mais limpo e mais agradável para trabalhar.
Organizar o espaço de trabalho e o leiaute do ambiente, ao dispor os materiais e as ferramentas de
Seiton Armazenamento
trabalho pensando na sequência ou na frequência de uso para criar um fluxo suave de trabalho.
Manter o local de trabalho limpo e agradável. Com isso, aumenta-se a segurança e eliminam-se os
Seiso Limpeza problemas que possam atrapalhar a rotina. Envolve também o conceito de manutenção preventiva de
todos os equipamentos para que não atrasem o processo produtivo.
Estabelecer padrões para toda a organização com práticas e rotinas reproduzidas da mesma forma, em
Seiketsu Padronização todos os lugares, aumentando a mobilidade funcional e reduzindo a necessidade de treinamentos. Se
todos seguirem o mesmo padrão, as melhorias também podem ser aplicadas por toda a organização.
Garantir que os novos padrões não sejam abandonados, pois apenas sustentando os padrões é que os
Shitsuke Sustentação
processos poderão ser melhorados ao longo do tempo.
57
CAPÍTULO 2
Ferramentas Estratégicas de Qualidade
Mapeamento de Processo – Sipoc

Sipoc é a abreviação do inglês Supplier (fornecedor), Input (entrada), Process (processo),
Output (saída), Custumer (cliente).
É uma ferramenta que proporciona modo estruturado (formulário) para a discussão

do processo e gera um consenso entre os envolvidos antes de se começar a desenhar
os múltiplos mapas de processos (definir um processo antes de começar a mapeá-lo,
mensurá-lo ou melhorá-lo).
Quando usar?
Deve ser usado pelos gestores antes do mapeamento de seus processos, auxiliando-os a
definirem fornecedores, entradas, processos, saídas e clientes relacionados ao serviço,
permitindo o desdobramento retroativo dos indicadores-chave das entregas para os
clientes em cada etapa do processo.
Como usar?
Para criar um Sipoc do processo, devem ser seguidos alguns passos. São eles:
1. Concordar com o nome do processo. Para definir o nome, use verbo no

infinitivo mais complemento.
2. Definir as saídas do processo. Saídas são as coisas tangíveis que o processo

produz (um relatório, uma carta, um produto, um serviço, por exemplo).
3. Definir os clientes do processo. Toda saída deverá possuir um cliente –

que pode ser pessoas ou outros processos.
4. Definir as entradas do processo. Entradas são as condições necessárias

para dar início ao processo; frequentemente são intangíveis (requisição
do cliente, por exemplo).
5. Definir os fornecedores do processo. Fornecedores são as pessoas ou

outros processos que estabelecem as entradas. Em alguns processos, o
fornecedor e o cliente podem ser a mesma pessoa.
58
6. Definir os subprocessos que fazem parte do processo mapeado.

Subprocessos são as atividades feitas para converter as entradas em
saídas. Eles serão a base para o mapa do processo a ser criado após a
elaboração do Sipoc.
Quadro 14. Modelo tabela Sipoc.
S I P O C
Supplier Input Process Output Customer
(fornecedores) (entrada) (processo) (saídas) (clientes)
»» S – Suppliers (fornecedores): o fornecedor de insumos para o seu

processo.
»» I – Inputs (entradas): materiais, recursos ou dados necessários para

executar o processo.
»» P – Process (processo): conjunto estruturado de atividades que

transforma entradas em saídas específicas, proporcionando valor aos
clientes e às partes interessadas. Pode ser dividido em várias etapas, com
início e fim.
»» O – Outputs (saídas): produtos ou serviços que resultam do processo.
»» C – Customers (clientes): destinatário do resultado do processo.
Ciclo PDCA
Também conhecido como ciclo de Shewhart ou ciclo de Deming, o ciclo PDCA é um
método norteador para melhoria contínua de um processo organizacional. Visa
monitorar com eficácia a gestão dos processos por meio de identificação e análise das
situações indesejáveis e da busca de soluções, mediante prévio planejamento adequado
do processo.
É chamado PDCA devido ao nome em inglês de cada etapa que o compõe:
59
»» P (Plan/Planejar) – Fase de planejamento das atividades antes da

execução de qualquer processo, definindo aonde se quer chegar (meta) e
qual o caminho a seguir (método).
»» D (Do/Executar) – Fase de execução do processo de acordo com o

que foi estipulado no planejamento. Inclui também a coleta de dados
para permitir controle posterior. Nessa fase, o treinamento de pessoal é
essencial.
»» C (Check/Verificar) – Fase de monitoração e avaliação na qual os

resultados da execução são comparados com o planejamento (metas e
métodos) e os desvios encontrados (problemas) são registrados.
»» A (Act/Agir) – Definição de soluções para os problemas encontrados.

Se o resultado foi pior do que o planejado ou não houve mudança, deve-
se agir corretivamente, rodando novo ciclo PDCA. Se o resultado foi o
esperado, padronizam-se as ações definidas.
Quando usar?
»» Para alcançar um nível de gestão melhor a cada dia, de excelência,

atingindo ótimos resultados dentro do sistema de gestão do negócio.
»» Para tornar os processos da gestão mais ágeis, claros e objetivos.
Como usar?
Para cada uma das fases do ciclo PDCA, há várias ferramentas de melhoria que podem
ser aplicadas.
Fase P:
»» Identificar o problema, ou seja, definir claramente o problema e

reconhecer sua importância. Ferramentas: Brainstorming e 5W2H.
»» Observar por vários pontos de vista as características do problema, a fim

de investigar suas causas específicas. Ferramentas: folha (ou lista) de
verificação (check list) e gráfico de Pareto.
»» Analisar as causas mais relevantes do problema. Ferramenta: diagrama

de causa e efeito (diagrama de Ishikawa).
60
»» Conceber um plano de ações para bloquear as causas principais.

Ferramentas: 5W2H e brainstorming.
Fase D:
»» Educar e treinar. Ferramentas: reuniões participativas, treinamento

e/ou orientações.
»» Executar as tarefas de acordo com o plano e monitorar a execução.

Ferramentas: inspeções e auditorias.
»» Medir os resultados obtidos. Ferramentas: gráfico de Pareto e indicadores

de gestão.
Fase C:
»» Verificar se o bloqueio foi efetivo. Ferramentas: folha de verificação

(check list) e gráfico de Pareto.
Fase A:
»» Padronizar para prevenir a reincidência do problema. Ferramenta:

fluxograma.
»» Recapitular todo o processo de solução do problema para trabalhos

futuros.
Para auxiliar na compreensão dessas fases, seguem fluxogramas esquemáticos.
61
Figura 15. Ciclo PDCA, fases e ferramentas.
FASE OBJETIVO FERRAMENTAS
Definir claramente o
1 Identificação problema e reconhecer sua Brainstorming e 5W2H
importância.
Investigar as
características específicas Folha de verificação, gráfico
2 Observação do problema, com visão de Pareto e estratificação
P ampla e por vários pontos
de vista
Análise Descobrir suas causas Diagrama de causa e efeito

3 fundamentais
Conceber um plano para

Plano de ação bloquear as causas 5W2H
4
fundamentais
Itens de controle e itens de

Executar a tarefa de acordo
D 5 Execução verificação
com o plano
Folha de verificação, gráfico
Verificação Verificar se o bloqueio foi de Pareto e estratificação
C 6 efetivo
N
Bloqueio efetivo
?
S
Prevenir o reaparecimento do Gráfico de
Padronização problema acompanhamento e
7 fluxograma
A Recapitular todo o processo

8 Conclusão de solução do problema para
trabalhos futuros
Fonte: Campos (2013 – Adaptada).
Figura 16. Processo 1: identificação do problema.
Um problema é o resultado indesejável de um

Diretrizes gerais da trabalho (esteja certo de que o problema
1 Escolha do problema
área de trabalho escolhido é o mais importante baseado em fatos
e dados).
Gráficos (utilizar
Histórico do
2 sempre dados Qual a frequência do problema? Como ocorre?
problema
históricos)
Brainstorming,
5W2H e
Diagrama de
Mostrar perdas Pareto
O que está se perdendo? O que é possível
3 atuais e ganhos Gráficos
ganhar?
viáveis
Fazer análise de A análise de Pareto permite priorizar e

4 Análise de Pareto
Pareto estabelecer metas numéricas variáveis.
Nomear a pessoa responsável ou nomear o

Nomear
5 Nomear grupo responsável e o líder. Propor uma data
responsáveis
limite para ter o problema resolvido.
62
Figura 17. Processo 2: observação.
Análise de Pareto - Observar o problema por

vários pontos de vista
1 Estratifica ção (estratificação).
Descoberta das
características do problema - Investigar aspectos
por meio de coleta de dados. Lista de Verificação específicos.
Desdobrar o problema maior - 5W2H – Faça as perguntas “o
em problemas menores. que” e “como” para coletar
Recomendação importante: dados.
quanto mais tempo gastar Gráficos de Pareto - Construir vários gráficos de
aqui, mais fácil será resolver Pareto de acordo com os
o problema. Não pule esta grupos definidos na
parte. estratificação.
- Estratificação
Priorização (escolha - Lista de
os temas mais Verificação
importantes e retorne) - Gráfico de
Pareto
- 5W1H
Descoberta das características Análise no local da Coletar informações suplementares

2 do problema por meio da ocorrência do problema que não podem ser obtidas dos
observação no local. pelas pessoas envolvidas dados numéricos.
na investigação.
- Fazer um cronograma
para referência, que
3 Cronograma e meta Elaboração do cronograma deve ser atualizado em
cada processo.
- Definir uma meta a ser
atingida.
Figura 18. Processo 3: análise.
- Brainstorming e - Envolver todas as pessoas que possam contribuir

diagrama de causa na identificação das causas.
1 Definição das causas - Anotar o maior número possível de causas.
influentes e efeito.
- Estabelecer a relação de causa e efeito entre as
- Pergunta: por que causas levantadas.
ocorre o
problema?
- Causas mais prováveis: as causas levantadas na
tarefa anterior têm que ser reduzidas por eliminação
Escolha das causas mais Identificação no das causas menos prováveis, com base nos fatos e
2 prováveis (hipóteses) dados levantados no processo de observação. Com
diagrama de causa e - Brainstorming
base nas informações da observação, priorize as
efeito. causas mais prováveis. - Diagrama de
Causa e efeito
- Coletar novos - Estratificação
- Visitar o local onde atuam as hipóteses
dados sobre as e coletar informações. - Diagrama de
3 Análise das causas mais causas mais - Estratificar as hipóteses, coletar dados Pareto
prováveis (verificação das prováveis. utilizando a lista de verificação para - Lista de
hipóteses) - Analisar os dados maior facilidade. Usar o gráfico de Verificação
Pareto e o diagrama de correlação
coletados. para testar a relação entre a hipótese e
- Testar as causas. o efeito. Para avaliar a dispersão, use
o histograma. Para verificar a
evolução, use os gráficos sequenciais.
Não Sim Houve confirmação de
alguma causa mais Com base nos resultados das experiências, será
? confirmada ou não a existência de relação entre o
provável?
problema (efeito) e as causas mais prováveis
(hipóteses )
- Existe evidência
Se o bloqueio é impossível, ou se for provocar
técnica de que é
efeitos indesejáveis, pode ser que a causa
possível bloquear? determinada não seja a causa fundamental, mas um
Não - O bloqueio geraria efeito dela. Transforme a causa no novo problema e
? Teste de consistência da efeitos pergunte outro por que, voltando ao início do
Sim causa fundamental indesejáveis? processo.
63
Figura 19. Processo 4: plano de ação.
Elaboração da Discussão com o - Certificar-se de que as ações serão tomadas

1 estratégia de ação grupo envolvido sobre as causas fundamentais, e não sobre os
efeitos.
-Certificar-se de que as ações propostas não
produzem efeitos colaterais. Se ocorrerem,
adotar ações para eles.
- Propor diferentes soluções, analisando a
eficácia e o custo de cada uma; escolha a
melhor.
5W1H
- Discussão - Determinar a meta a ser atingida.

Elaboração do plano com o grupo - Determinar os itens de controle e de
de ação para o envolvido verificação dos diversos níveis
bloqueio e revisão - 5W1H envolvidos.
do cronograma
2
Figura 20. Processo 5: execução.
1 Treinamento - Divulgação do - Verificar quais ações necessitam da

plano a todos. ativa cooperação de todos; dar
- Reuniões atenção a essas ações.
participativas. - Apresentar claramente as tarefas e
a razão delas.
- Certificar-se de que todos entendem
e concordam com as medidas
propostas.
-Itens de
controle e
-Itens de
verificação
- Durante a execução, verificar

fisicamente eno local em que as
2 Execução da ação Plano e cronograma ações estão sendo efetuadas.
- Todas as ações e os resultados bons
e ruins devem ser registrados, com a
data em que foram tomados.
64
Figura 21. Processo 6: verificação.
Comparação dos Gráficos de Pareto, Devem-se utilizar os dados coletados antes e

1 resultados gráficos de após a ação de bloqueio para verificar a
controle e folha de efetividade da ação e o grau de redução dos
verificação resultados indesejáveis.
-Os formatos usados na comparação
Toda alteração no sistema pode provocar efeitos

2 Listagem dos efeitos secundários, positivos ou negativos.
secundários - Gráfico de
Pareto
- Quando o resultado da ação for tão satisfatório - Gráficos de
quanto o esperado, certificar-se de que todas as
Avaliação do ações planejadas sejam implementadas de
controle
Verificação da
3 continuidade ou não do resultado acordo com o plano. - Lista de
problema - Quando os efeitos indesejáveis continuam a verificação
ocorrer mesmo depois de executada a ação de
2 bloqueio, significa que a solução apresentada foi
falha.
Não
O bloqueio foi efetivo? Pergunta: a causa
? fundamental foi Utilizar as informações levantadas nas tarefas
Sim efetivamente anteriores para a decisão.
encontrada e Se a solução foi falha, retornar ao processo 2
bloqueada? (observação).
Figura 22. Processo 7: padronização.
- Verificar se as instruções, determinações e

Elaboração ou alteração
Estabelecer o novo procedimentos implantados no processo 5 devem
1 do padrão
procedimento operacional sofrer alterações antes de serem padronizados,
ou rever o antigo 5W1H com base nos resultados obtidos no processo 6.
- Evitar possíveis confusões: estabelecer a data

de início da nova sistemática e quais áreas que
Comunicados, circulares, serão afetadas para que a aplicação do padrão
Comunicação reuniões. ocorra em todos os locais necessários, ao mesmo
2 tempo e por todos os envolvidos.
- Garantir que os novos padrões ou as alterações

existentes sejam transmitidos a todos os Gráfico de
envolvidos. acompanhamento e
- Reuniões e palestras - Não comunicar apenas por escrito. É preciso Fluxograma
3
Educação e treinamento - Manuais de treinamento expor a razão da mudança, apresentar com
- Treinamento clareza os aspectos importantes e o que foi
alterado.
- Certificar-se que as pessoas estão aptas a
executar o procedimento operacional padrão.
- Providenciar o treinamento no trabalho, no
próprio local.
- Providenciar documentos no local e na forma
que forem necessários.
Evitar que um problema resolvido reapareça

devido à degeneração no cumprimento dos
padrões:
- estabelecendo um sistema de verificação
- Sistema de verificação periódicas;
Acompanhamento da do cumprimento do - delegando o gerenciamento por etapas;
4 utilização padrão
padrão - acompanhando periodicamente a equipe para
verificar o cumprimento dos procedimentos
operacionais padrão.
65
Figura 23. Processo 8: conclusão.
Relação dos problemas

1 remanescentes - Delimitar as atividades quando o limite do
- Análise dos resultados
- Demonstrações gráficas tempo original for atingido.
- Relacionar o quê e quando não foi
realizado.
- Mostrar os resultados acima do esperado.
Aplicação do método de
2 Planejamento do ataque aos
solução de problemas nos
planos remanescentes - Reavaliar os itens pendentes, organizando-
que forem importantes
os para uma futura aplicação do método de
solução de problemas.
- Se houver problemas ligados à própria
forma que a solução de problemas for
tratada, isso pode se transformar em tema
para os projetos futuros.
Analisar as etapas executadas do método de

solução de problemas:
- cronograma;
- elaboração do diagrama de causa e
efeito;
- Reflexão cuidadosa sobre
- participação dos membros;
3 Reflexão as próprias atividades da
solução. - reuniões;
- distribuição das tarefas.
“Quanto mais fatos e dados, ou informação, ou conhecimento você utilizar no

planejamento, melhor será o seu gerenciamento. Metas mais desafiadoras você
atingirá. Não existe substituto para o conhecimento. PDCA exige conhecimento.”
(CAMPOS, 2013)
Análise da Situação Matriz (SWOT)

O termo SWOT é um acrônimo das palavras Strengths, Weaknesses, Opportunities
e Threats que significam respectivamente: forças, fraquezas, oportunidades e
ameaças.
É utilizada para identificar os pontos fortes e fracos de uma organização, assim como
as oportunidades e ameaças às quais ela está exposta. Essa ferramenta geralmente
é aplicada ao Planejamento Estratégico, para analisar o cenário interno e externo,
com o objetivo de compilar tudo em uma matriz e, assim, facilitar a visualização das
características que fazem parte da sigla.
Características da Análise de SWOT
Em seu desenvolvimento, a análise de SWOT divide-se em dois ambientes: interno

e externo. O primeiro ambiente se refere basicamente à própria organização e conta
66
com as forças e fraquezas que ela possui. Já o segundo ambiente refere-se às questões
externas, ou seja, questões que não estão sob o controle da organização.
As forças e fraquezas são avaliadas pela equipe com base no atual momento da
organização. As oportunidades e ameaças são as previsões de futuro ligadas direta ou
indiretamente aos fatores externos.
»» Forças: representa as qualidades positivas da organização, ou seja, tudo

aquilo que agrega valores e está sob o controle da organização.
»» Fraquezas: são pontos que atrapalham e não trazem vantagens

competitivas para a organização. Assim como as forças, as fraquezas
também estão sob o controle da organização.
»» Oportunidades: são fatores externos (que não estão sob a influência da

organização) que, quando surgem, trazem benefícios para a corporação.
»» Ameaças: também não estão sob o controle da organização, porém são

fatores que podem prejudica-la de algum modo.
Passos a serem seguidos para a elaboração da matriz:
»» Divida todos os pontos fortes que você identificou em dois grupos: os

que estão e os que não estão associados a oportunidades potenciais ou
ameaças latentes em seu setor.
»» Divida todos os pontos fracos também em dois grupos: um grupo

associado a oportunidades e outro a ameaças.
»» Construa uma matriz em quatro quadrantes (ver quadro 16).
»» Inclua os pontos fortes e fracos, juntamente com as oportunidades e

ameaças, em cada em dos quadrantes.
Tabela 15. Montagem de SWOT.
PONTOS POSITIVOS PONTOS NEGATIVOS

Internos (organização) Pontos fortes Pontos fracos
Externos (ambiente) Oportunidades Ameaças
67
É importante abordar cada uma das seguintes etapas em análise:
»» eliminar possíveis pontos fracos em áreas nas quais você enfrenta

ameaças graves de seus concorrentes e tendências desfavoráveis em um
ambiente de negócios dinâmico;
»» capitalizar as oportunidades descobertas onde sua empresa tem pontos

fortes significativos;
»» corrigir possíveis pontos fracos identificados em áreas que contêm

potenciais oportunidades;
»» monitorar as áreas nas quais você identificou pontos fortes, para

futuramente não ser surpreendido por possíveis riscos latentes.
A análise de SWOT deve ser desenvolvida e interpretada de forma que se consiga unir
os principais componentes que atuam como elementos da análise externa e interna. O
seu “diagnóstico” deve ser confiável, integrando as necessidades apresentadas na gestão
estratégica com o intuito de fundamentar o planejamento de médio e longo prazo da
organização.
Balanced Scorecard (BSC)

É uma metodologia que fornece condições ao gestor de conhecer os aspectos que
envolvem o ambiente e o desempenho organizacional, auxiliando o alcance da
excelência. Tem como objetivo principal oferecer aos gestores instrumentos que os
ajudem a alcançar os objetivos pretendidos em um momento futuro.
Essa ferramenta visa traduzir a missão e a estratégia da instituição num conjunto

abrangente de indicadores de desempenho que possibilitem a estruturação de um
sistema de gerenciamento.
Os objetivos e as medidas do BSC são derivados da visão estratégia da instituição

e propõem uma estrutura, para medir o desempenho organizacional sob quatro
perspectivas equilibradas: partindo da base, que é a sustentação da organização, a
perspectiva aprendizado, acima processos internos, cliente e financeira.
O modelo do BSC propõe não apenas um conjunto de indicadores de desempenho, mas

também um sistema gerencial com medidas financeiras e não financeiras com enfoque
no curto e longo prazo para todos os níveis da organização.
68
Os melhores indicadores de desempenho são aqueles que promovem o equilíbrio às

operações da instituição e devem ser utilizados em toda a estrutura organizacional para
interligar a estratégia do negócio aos processos operacionais. Desse modo, os indicadores
de desempenho devem associar a missão e estratégia do negócio aos objetivos, às metas
e aos processos operacionais da instituição.
Figura 24. Fluxograma 10 – Níveis Organizacionais.
ESTRATÉGICO Balanced Scorecard– BSC
TÁTICO Gestão por processos
OPERACIONAL Desempenhodos processos
Estrutura do Balanced Scorecard
Figura 25. Etapas BSC.
Finanças/Sociedade
Para sermos bem-sucedidos
ﬁnanceiramente, como deveríamos ser
vistos?
Processos internos
Cliente
Para alcançarmos nossa Visão e Para satisfazermos nossos
clientes, em que processos
visão, como deveríamos ser
vistos pelos nossos clientes?
estratégia de negócios devemos
alcançar a excelência?
Aprendizado
Para alcançarmos nossa visão, como
sustentaremos nossa capacidade de
mudar e melhorar?
69
Lean Manufacturing
O Lean Manufacturing surgiu do Sistema Toyota de Produção, que se baseia no aumento
da eficiência das etapas de produção por meio da redução contínua de desperdícios, além
da integração das atividades e da identificação de como elas se relacionam, buscando
atividades que não agregam valor para focar na otimização dos recursos.
Para adequado mapeamento de oportunidades de redução de desperdícios, o Lean

Manufacturing apresenta oito classificações de desperdícios:
»» Superprocessamento: produção de quantidades maiores que o

necessário para os clientes, gerando desperdícios muitas vezes não
mensurados, como a utilização de sistemas com várias etapas a serem
realizadas, com preenchimento de muitas telas; excesso de operações.
»» Retrabalho: determinada atividade executada sem a qualidade

adequada, com perda de tempo para a correção, como não fazer uma
atividade com esmero e atenção e a mesma informação coletada por
várias pessoas.
»» Superprodução: produzir mais e/ou mais cedo que o necessário, como

produzir produtos excedentes.
»» Excesso de estoque: é o excesso de mercadorias, como estoque muito

grandes ou “parados”.
»» Movimentação de materiais: é a movimentação desnecessária de

materiais que geram desperdícios na utilização de espaços, de funcionários
e de equipamentos, como o design inadequado de um espaço, que faz
com os materiais necessitem circular muito dentro de uma instituição.
»» Movimentação de pessoas: é o excesso de movimentação de pessoas,

como o design inadequado do espaço, em que os funcionários precisem
circular muito para conseguir o que querem, como ir constantemente à
farmácia para pegar medicamentos.
»» Tempo de espera: tempo em que uma pessoa/equipamento fica parado

aguardando determinada informação ou material, como as filas de espera
de atendimento para consultas.
70
»» Talento humano: é o mau aproveitamento das competências das

pessoas, como, por exemplo, utilizar o enfermeiro para fazer pré-cadastro
dos pacientes no pronto atendimento.
Seis Sigma e DMAIC

O método Seis Sigma tem o objetivo de reduzir a variabilidade de processos, isto é,
identificação e eliminação de causas que provocam variações na operação ao longo
do tempo. É usado de forma estratégica para melhorar a satisfação de pacientes
e colaboradores por meio do aumento de produtividade, diminuição do tempo de
operação, redução de custos, entre outros.
A estrutura de um projeto Seis Sigma é dividida em cinco fases (DMAIC): Definição,

Medição, Análise, Melhoria (Improve) e Controle. O Ciclo DMAIC é um desmembramento
do Ciclo PDCA, sendo na fase P contemplado o D/M/A; no D, o I; e no C/A, o C.
As metodologias Lean e Seis Sigma são normalmente utilizadas juntas devido à

possibilidade de associação das ferramentas do Seis Sigma com a praticidade e
velocidade do Lean Manufacturing, potencializando os resultados.
Com essa abordagem, grandes empresas aplicam projetos Lean Seis Sigma para solução
de problemas cuja complexidade varie de baixa a alta, em que toda a estrutura dos
projetos seja baseada no DMAIC.
Figura 26. Etapas do DMAIC.
Identificar o Identificar os Identificar o

DEFINI Ç ÃO
problema requisitos processo
Definir as Realizar as Analisar as

MEDI Ç ÃO
medições medições variações
Definir as causas- Quantificar a

ANÁLISE Focar na análise
raízes oportunidade
IMPLEMENTAÇÃO Selecionar Implementar

Gerar soluções
DA MELHORIA soluções soluções
Monitorar o Documentar as Institucionalizar as

CONTROLE
processo soluções soluções
Fonte: Adaptada pela autora.
71
Na fase de Definição, identifica-se qual o processo e/ou operação deverá ser tratado
e melhorado. Para isso, procura-se compreender quais são as necessidades críticas
para o cliente. Após, compreende-se quais são as necessidades dos clientes, avalia-se a
viabilidade econômica do projeto pela estimativa inicial de ganhos financeiros e outros
benefícios.
Nessa fase, são apresentados o objetivo do projeto, o histórico do problema, a definição

da meta, a descrição dos KPIs (instrumento de coleta), os requisitos do cliente, as
contribuições para o negócio, as restrições, as premissas, a equipe e o mapeamento do
projeto.
Na fase de Medição, são coletados dados de forma abrangente para identificar as

entradas de informações e atividades que se relacionam com as necessidades críticas
do cliente. Essa fase é importante, pois as entradas que mais se relacionam com as
necessidades dos clientes serão priorizadas para a coleta de dados e, consequentemente,
para a análise das causas.
Figura 27. Etapas da fase de Medição.

Decidir entre as Identificar Preparar e
alternativas de Planejar a
forma de testar os
coletar novos coleta de Coletar dados
estratificação sistemas de
dados ou usar dados
para o medição
os existentes problema
Atribuir à área
responsável e
acompanhar o projeto
para o alcance de cada
meta
Estudar as
A meta pertence Estabelecer a
variações dos
à área de meta de cada
problemas
problema
atuação da prioritários
prioritário
equipe? identificados
Ir para a etapa
de análise
Fonte: Werkema (2004 – Adaptada pela autora).
Na fase de Análise, os dados disponíveis da fase de medição podem ser analisados

para elaborar conclusões. No entanto, é preciso avaliar esses dados de modo preciso
para que as conclusões sejam realistas. São analisadas as entradas do processo que se
relacionam de modo mais significativo com as necessidades dos clientes. Nessa fase,
procura-se validar quais fontes de variação provocaram maior alteração no processo,
sendo, desse modo, responsáveis pela geração de defeitos.
72
Há várias ferramentas estatísticas disponíveis para ajudar nessa fase: análise de

correlação, BoxPlot, diagrama de Pareto, histograma, entre outras. Algumas, inclusive,
já foram citadas nesta Unidade.
Figura 28. Etapas da fase de medição.
Identificar e
Analisar o Priorizar as Quantificar a
Analisar dados organizar as
processo causas importância
do problema e causas
gerador do potencias do das causas
seu gerador potenciais do
problema problema potenciais
problema
Fonte: Werkema (2004 – Adaptada pela autora).
A fase de Melhoria é a etapa na qual efetivamente o processo será modificado. Nesse

momento, serão executadas todas as ações de melhoria, definidas ao final da fase de
Análise.
No entanto, em muitos casos, são necessários recursos significativos para implantação

dessas ações. Por esse motivo, a fase de melhorias não deve ser vista apenas como etapa
de execução.
Quando as análises de dados tiverem sido realizadas, e o plano de ação, estabelecido, as

equipes de projetos executam as ações, que, efetivamente, devem mudar o cenário em
direção aos resultados esperados, ou seja, às metas definidas e validadas no Sponsor
do projeto na fase de definição. O objetivo da fase de controle é medir os resultados e
comprovar se eles foram alcançados.
Na fase de Controle, monitora-se os resultados do projeto por tempo maior. Para

que esse monitoramento seja realizado de forma organizada e estruturada, deve
ser elaborado Plano de Controle, que é o documento que oficializa como e com qual
frequência os dados para medição dos resultados do projeto serão coletados.
73
Quadro 16. Modelo de Plano de Controle: preenchimento do cabeçalho.

PLANO DE CONTROLE
Processo: Data (criação):
Dono do pr ocesso: Data (revisão):
Ramal: Responsável pelo plano:
Equipe:
Nível Sigma Fonte

Etapa do Especificações Definição Tamanho Plano de
pós- dos Frequência Responsável
processo do processo operacional da amostra reação
melhorias dados
Na primeira parte do Plano de Controle, há a descrição do processo (nome do projeto),

do dono do processo (líder do projeto), do ramal, da equipe de trabalho, da data de
criação do plano de controle, da última data de revisão e do responsável pelo plano.
Normalmente, o líder do projeto é o responsável pelo plano de controle, o que não quer
dizer que será o responsável pela coleta de dados.
Quadro 17. Modelo de Plano de Controle: preenchimento das etapas.
PLANO DE CONTROLE
Processo: Data (cr iação):
Dono do pr ocesso: Data (r evisão) :
Ramal: Responsável pelo plano:
Equipe:
Nível Sigma Fonte

Especificações Definição Tamanho Plano de
Etapa do pós- dos Frequência Responsável
do processo operacional da amostra reação
processo melhorias dados
Na segunda parte do plano, há a etapa do projeto, as especificações, o nível Sigma pós-

melhoria, a definição operacional, a fonte de dados, o tamanho da amostra, a frequência,
o responsável e o plano de reação.
74
»» Etapa do processo: nesse campo, é descrito o nome do indicador de

medição.
»» Especificações do processo: é a meta do projeto, que será referência para

avaliar a eficácia.
»» Nível Sigma pós-melhoria: deve ser incluído o nível Sigma alcançado. Em

alguns casos, esse indicador será a própria especificação do projeto.
»» Definição operacional: nesse campo, descreve-se de forma objetiva como

o indicador será calculado.
»» Fonte de dados: descreve-se de onde as informações serão coletadas,

podendo ser de um sistema de informações, de uma planilha de Excel, de
uma pesquisa etc.
»» Tamanho da amostra: descrevem-se quantos dados precisarão

ser coletados para que o resultado seja mensurado e considerado
estatisticamente suficiente para confiabilidade da análise quando os
dados estão disponíveis. No entanto, quando essa coleta depender de
uma pesquisa, ou quando os dados estiverem descritos em formulários
escritos manualmente e a equipe precisar realizar consulta para a coleta,
o tamanho da amostra deve ser calculado. Assim como o Nível Sigma, há
planilhas específicas para determinação do tamanho da amostra.
»» Frequência: nesse campo, descreve-se a frequência da coleta dos dados,

ou seja, se a medição ocorrerá mensalmente, trimestralmente. Essa
definição depende de cada projeto e do espaço de tempo ideal para avaliar
cada ciclo de medição.
»» Responsável: deve ser descrito o nome da pessoa responsável pela coleta

dos dados.
»» Plano de reação: nesse campo, descreve-se o que deverá ser avaliado ou

qual é a diretriz para a equipe de projeto caso o resultado medido seja
insatisfatório em relação às metas definidas.
Quando as rotinas são devidamente documentadas e disseminadas, são estabelecidos

novos padrões a serem seguidos, que, em outro momento, com o amadurecimento da
equipe, dos processos e avanços tecnológicos, serão reavaliados e melhorados.
Assim, pequenas melhorias bem padronizadas nos processos levam a grandes resultados
ao longo do tempo, uma vez que o processo não retorna ao estágio anterior às melhorias.
75
Este é o objetivo da fase de controle do projeto: monitorar se os resultados estão se

mantendo ao longo do tempo.
Equipe Seis Sigma
A metodologia Seis Sigma propõe estes profissionais:
»» Champion (patrocinador): profissional preferencialmente do nível

estratégico, com conhecimento pleno do negócio, que direciona e define
estratégias e áreas para os Projetos Seis Sigma.
»» Master Black Belt: são profissionais especialistas em modelos de gestão e

métodos quantitativos, responsáveis pela estratégia, pelo treinamento e
pelo desenvolvimento dos Black Belts e dos Greene Belts.
»» Black Belt: são profissionais que coordenam os projetos Seis Sigma, com
dedicação exclusiva; conhecimentos de modelos de gestão; técnicas,
ferramentas e programas para a busca da qualidade; capacidade de
conhecer e interpretar estratégias; habilidade para trabalhar e coordenar
equipes; e responsáveis por disseminar o conhecimento Seis Sigma.
»» Green Belt: são profissionais com conhecimento em técnicas estatísticas

e ferramentas da qualidade, membros de equipes Seis Sigma, que dão
suporte à implantação e à aplicação do Projeto.
»» White Belt: são profissionais com conhecimento básicos de processos e

das ferramentas Seis Sigma.
Você sabia?
Como no judô, os profissionais do Seis Sigma são divididos em faixas (belt) com cores
diferentes.
76
CAPÍTULO 3
Ferramentas para a Gestão de Risco
Análise Preliminar de Riscos (APR)

Conhecida pela sigla APR, é uma ferramenta adaptada da Preliminary Hazard Analysis
(PHA) que identifica antecipadamente os perigos presentes numa instalação e cria
estratégias para evitá-los.
Depois de identificar os pontos de maior risco do sistema, estabelece uma priorização

destes quando da continuação dos estudos de segurança ou de uma análise de riscos
quantificada. A técnica pode ser utilizada durante as etapas de desenvolvimento,
estudo básico, detalhamento, implantação e até mesmo durante os estudos de revisão
de segurança de uma instalação existente.
Identificação dos perigos
»» Atividade – Identificar e registrar as atividades realizadas pela equipe

no processo selecionado.
»» Descrição do perigo – É a fonte potencial do efeito. É necessário

conduzir brainstorming com os envolvidos na realização das atividades
para identificar os perigos conhecidos e previstos.
»» Causa potencial do perigo – Conduzir brainstorming com os

envolvidos na realização das atividades para identificar causas potenciais.
»» Efeito – Resultado (evento) produzido por uma ação ou um agente. É o

que se deseja prevenir.
Análise dos riscos
»» Número de ocorrências anteriores – Preencher o campo “Nº

de ocorrências anteriores” com o consolidado de dados de eventos
registrados.
»» Gravidade – Avaliar a gravidade da ocorrência seguindo, por exemplo,

a pontuação estabelecida na Quadro 18.
77
Quadro 18. Pontuação da gravidade.
Evento Gravíssimo Evento Grave

Pontuação: 4 – A falha poderia causar morte ou dano permanente. Pontuação: 3 – A falha causa alto grau de insatisfação ao usuário/
cliente.
Evolução do paciente: porte ou perda permanente de função (sensória, Evolução do paciente: redução temporária de função corporal
motora, fisiológica ou intelectual), suicídio, estupro, reação transfusional (sensorial, motora, fisiológica ou intelectual), deformação, intervenção
hemolítica, cirurgia/procedimento em paciente errado ou parte errada do cirúrgica necessária, aumento no tempo de permanência para três ou
corpo, sequestro de criança ou entrega de criança para família errada. mais pacientes, nível aumentado de cuidado para três ou mais pacientes.
Evolução do visitante: Morte ou hospitalização por três dias ou mais. Evolução do visitante: hospitalização de um ou dois visitantes.
Evolução do staff:* Uma morte ou hospitalização de 3 ou mais Evolução do staff: hospitalização de um ou dois membros do staff ou
profissionais do hospital. três ou mais afastamentos ou restrições para execução de tarefas por
dano ou doença.
Equipamento ou edificação:**
Equipamento ou edificação:**
Fogo: Qualquer fogo que seja maior que incipiente.
Fogo: não aplicável – veja evento moderado e gravíssimo.
Evento moderado Evento menor

Pontuação: 2 – A falha pode ser superada com modificações no Pontuação 1 – A falha poderia não ser notificada ao usuário/cliente e
processo ou produto, mas há pequena perda de desempenho. poderia não afetar a assistência ou produto.
Evolução do paciente: aumento no tempo de permanência ou aumento Evolução do paciente: não houve dano, nem aumento no tempo de
no nível de assistência para um ou dois pacientes. permanência, nem aumento no nível da assistência.
Evolução do visitante: avaliação e tratamento para um ou dois Evolução do visitante: houve avaliação e não foi necessário nenhum
visitantes (sem hospitalização). tratamento ou recusou tratamento.
Evolução do staff: despesas médicas, ou mais afastamentos ou Evolução do staff: somente primeiro atendimento, sem afastamento
restrições para execução de tarefas por dano ou doença. nem restrições para execução de tarefas por danos ou doença.
Equipamento ou edificação:** Equipamento ou edificação:**
Fogo: Estágio incipiente ou menor. Fogo: Não aplicável – veja evento moderado e gravíssimo.
** Deverá ser avaliado pela gerência da área.
Fonte: Traduzida e adaptada de VHA National Center for Patient Safety – Severity Rating.
»» Probabilidade – Avaliar a probabilidade de ocorrência, conforme a a

quadro abaixo, anotando a pontuação no campo correspondente:
Quadro 19. Cálculo da probabilidade.
Índices de Probabilidade
Frequente 4 > Que 20 erros/1.000 oportunidades de falha
Ocasional 3 De 6 a 20 erros/1.000 oportunidades de falha
Incomum 2 De 0,6 a 5 erros/1.000 oportunidades de falha
Remota 1 < 0,5 erro/1.000 oportunidades de falha
Fonte: Traduzida e adaptada de VHA National Center for Patient Safety – Severity Rating.
78
»» Nível de risco atual – Registrar o nível de risco. O cálculo do nível de

risco é o produto das duas medidas quantitativas anteriores: gravidade e
probabilidade.
»» Nível de risco anterior – Registrar o nível de risco identificado na

versão anterior do documento.
Medidas para mitigação do risco
»» Causa potencial do perigo – Repetir a causa potencial do perigo

identificada no item 1.
»» Medidas – Descrever as ações que serão implementadas para mitigação

do risco.
»» Periodicidade – Especifique se a respectiva ação descrita no campo

medidas é diária, quinzenal, mensal, anual ou a cada evento.
Método Hazop
A técnica denominada Estudo de Perigo e Operabilidade (Hazard and Operability
Studies –Hazop) visa identificar os problemas de operabilidade de um processo.
O principal objetivo do Hazop é investigar de forma minuciosa e metódica cada

segmento de um processo (focalizando os pontos específicos do projeto – nós – um de
cada vez), para descobrir todos os possíveis desvios das condições normais de processo,
identificando as causas responsáveis por tais desvios e as respectivas consequências.
Enfoca tanto os problemas de segurança, buscando identificar os perigos que possam

colocar pacientes e profissionais em risco, como também os problemas de operabilidade
que, embora não sejam perigosos, podem afetar a qualidade ou a eficiência dos processos
de trabalho.
A técnica de Hazop é utilizada após o levantamento do macroprocesso e após a análise

da causa-raiz. Deve-se executá-la logo após o término dessa análise a fim de que as
possíveis modificações oriundas da análise possam ser incorporadas ao processo.
No método, peritos com diferentes experiências trabalham juntos, interagindo de

forma criativa e sistemática, identificando muito mais problemas do que se cada um
trabalhasse individualmente e depois fossem combinados os resultados. A interação de
pessoas com diferentes experiências estimula a criatividade e gera novas ideia.
79
Quadro 20. Modelo Hazop.
TERMOS DEFINIÇÕES
Nenhum(a) ou não Nenhuma parte do resultado pretendido é atingida ou a condição pretendida está
ausente.
Mais (maior) Aumento quantitativo na saída ou na condição operacional.
Menos (menor) Diminuição quantitativa.
Bem como Aumento quantitativo (por exemplo, material adicional).
Parte de Diminuição quantitativa (por exemplo: somente um ou dois componentes em uma

mistura).
Reverso/oposto Oposto (por exemplo, retorno de fluxo).
Exceto Nenhuma parte da intenção é atingida, algo completamente diferente acontece (por
exemplo, fluxo ou material errado).
Compatibilidade Material, ambiente.
As palavras-guias são aplicadas a parâmetros tais Propriedades físicas de um material ou processo.

como
Condições físicas tais como: temperatura, velocidade.
Uma intenção especificada de um componente de um sistema ou projeto (por exemplo,
transferências de informações).
Aspectos operacionais.
Tipicamente os principais resultados fornecidos pelo Hazop são os seguintes:
»» identificação de todos os desvios que possam conduzir a eventos perigosos

ou a problemas operacionais;
»» avaliação das consequências (efeitos) desses desvios sobre o processo.
O procedimento para execução pode ser sintetizado nos seguintes passos:
1. definição do evento adverso a ser analisado para facilitar a realização do
Hazop;
2. escolha do nó a ser trabalhado;
3. verificação das causas e das possíveis consequências. Uma vez analisados

todos os desvios, procede-se à escolha do próximo nó, continuando com
a análise.
80
O processo de execução de um estudo Hazop é estruturado e sistemático. Portanto,

faz-se necessário o entendimento de alguns termos específicos que são utilizados no
desenvolvimento de uma análise de riscos dessa natureza:
»» Nós de estudo (study nodes): são os pontos do processo – localizados

por meio da análise da causa raiz – que serão analisados nos casos em
que ocorram desvios.
»» Risco: os riscos são distúrbios provocados no processo.
»» Causas: são motivos pelos quais os desvios ocorrem. A partir do momento
em que um desvio demonstre possuir uma causa aceitável, ele pode ser
tratado como ocorrência significativa e analisado adequadamente. As
causas dos desvios podem advir de falhas no sistema, erro humano,
processo não previsto ou distúrbios externos.
»» Consequências: as consequências são os resultados decorrentes de um
desvio do processo de trabalho.
»» Frequência (F): consequência esperada dos pontos do processo.
»» Severidade (S): grau de dano ao paciente ou à possibilidade de
atingirem-se os objetivos dos processos de trabalho.
»» Nível de risco (NR): escore de definição de prioridade que combina as
categorias de frequência com as de severidade. Quanto maior o escore,
maior a necessidade de intervenção.
As principais vantagens da análise por Hazop estão relacionadas com a sistematicidade,
flexibilidade e abrangência para identificação de perigos e problemas operacionais.
Além disso, as reuniões de Hazop promovem a troca de ideias entre os membros da
equipe uniformizando o grau de conhecimento e gerando informações úteis para
análises subsequentes.
Quadro 21. Modelo Hazop.
Processo: Local: Data:

Equipe
Recomendações / Nova Nova Nova
Nó Risco Causa Consequência F S NR
Sugestões F S NR
81
Análise de Causa Raiz (ACR)

É uma metodologia desenvolvida na indústria que permite a investigação formal de
incidente, numa tentativa de descobrir a verdadeira causa do evento ocorrido. Ela deve
identificar como e por que o problema aconteceu, de modo que seja possível impedir
sua reincidência.
É um método que identifica as causas-raízes e os fatores que contribuíram para a

ocorrência de um erro. Essa análise explica a razão pela qual esse erro ocorreu e possibilita
que recomendações sejam propostas a fim de evitar sua ocorrência novamente. A ACR
é um processo reativo, sendo utilizada sempre após a ocorrência de um incidente.
Nos ambientes de saúde, é comum ser utilizada após eventos críticos ou sentinelas,
podendo também ser aplicada para investigar evento menos grave, ou um conjunto de
quase eventos (incidentes que não atingiram o paciente), que potencialmente requerem
melhorias em processos e/ou sistemas.
A ferramenta irá analisar a causa raiz do problema, correlacionando qual é a causa, se é

o sistema, o processo, o cliente, o auditoria, o fornecedor, a saúde e segurança e o meio
ambiente. Geralmente, durante a análise da ACR, descobre-se que há uma cadeia de
eventos e uma enorme variedade de fatores contributivos conduzindo para o eventual
incidente.
A metodologia da análise da causa raiz é um processo que pode ser definido em quatro
etapas:
1. coleta de dados;
2. mapeamento de fatores de causa;
3. identificação da causa raiz.
4. geração e implementação de correções.
Coleta de dados
A aplicação da metodologia de análise de causa raiz inicia-se por meio de busca e

coleta de dados que ajudam na compreensão do evento com maior número de detalhes
possível. A coleta de dados deve acontecer por meio de instrumentos estruturados.
Geralmente, esses procedimentos são realizados por meio de entrevistas com as

pessoas envolvidas, estudo dos documentos (prontuário do paciente, normas e rotinas
institucionais, literatura científica) e observação in loco. É na coleta de dados que se
82
despendem mais esforços de tempo e recursos, com a finalidade de obter informações

suficientes sobre o evento.
Nessa etapa, o investigador deve identificar a causa básica, ser claro e evitar classificações
genéricas. Quanto mais específica for a definição do investigador a respeito do evento,
mais fácil será chegar à conclusão sobre por que o evento ocorreu, logo será mais fácil
deduzir recomendações que impeçam sua recorrência.
Mapeamento de fatores de causa
O mapeamento de fatores de causa provê uma estrutura que permite ao investigador

organizar e analisar as informações coletadas durante a investigação e identificar
lacunas e deficiências na compreensão do evento à medida que a coleta de dados ocorre.
Essa fase inicia-se logo que os primeiros dados começam a ser coletados. Nela gera-se
um mapa, que vai sendo modificado. À medida que mais dados relevantes são coletados,
mais conclusões começam a surgir.
Nessa etapa, é sugerido utilizar um fluxograma, para informar o que é feito em cada
etapa, os materiais ou serviços que entram e saem do processo, as decisões que devem
ser tomadas e as pessoas envolvidas.
Identificação da causa raiz
As causas principais podem ser agrupadas em um diagrama de causa e efeito. A partir

de uma lista bem definida de possíveis causas, as mais prováveis são identificadas e
selecionadas para melhor análise. Para isso, convém realizar um brainstorming com
a equipe de trabalho. Quando se examina cada causa, devem-se observar desvios da
norma ou dos padrões. É importante eliminar a causa, e não o sintoma do problema.
Quando a equipe julgar concluída a identificação das causas, deve-se descrever

textualmente as causas-raízes (declarações de causalidade).
Essa descrição deve ser feita de maneira cuidadosa para que a comunicação dessas
“declarações” seja compreensível e tenha como alvo os sistemas da instituição e não os
indivíduos.
Geração e implementação de correções
São as ações corretivas para evitar a ocorrência do evento, devendo ser descritas como
ações recomendadas.
83
Princípios comuns
»» O objetivo principal da ACR é identificar os fatores que determinam

resultados adversos para um ou mais eventos passados. Como
consequência, a análise terá sucesso se prevenir a recorrência de
resultados negativos.
»» Para ser efetiva, a ACR deve ser realizada de maneira sistemática como
esforço de uma equipe multiprofissional apoiada em investigação
minuciosa e evidências documentadas.
»» No caso de haver mais de uma causa, a dificuldade estará em identificar

quando e onde elas estão ocorrendo.
»» Identificar causas-raízes depende muito de como os problemas ou eventos

são definidos. Definições claras de problemas e descrições precisas dos
eventos ajudam na nessa identificação. Muitas vezes as pessoas sabem
que existe um problema, mas não sabem identificá-lo claramente, o que
prejudica a sequência de eventos.
»» Não se deve “queimar etapas” na definição de um problema, procurando

ansiosamente a solução antes de compreendê-lo claramente em todas
as suas nuances. Para ser efetiva, uma ACR deve estabelecer claramente
uma sequência de eventos ao longo do tempo para compreender as
relações entre fatores contributivos, a causa-raiz e o problema ou evento
a ser prevenido no futuro.
84
Quadro 22. Modelo de análise de consequência.
Identificação consequência
Gravidade / 1 2 3 4 5
Domínio
Insignificante Menor Moderado Maior Catastrófico
»» Ferimento grave
que, em longo »» Incidente que leva à
»» Lesão mínima ou prazo, leva à morte.
doença que exige »» Ferimentos incapacidade/
intervenções moderados que »» Múltiplas lesões
»» Lesão mínima deficiência.
Impacto no menores. exigem intervenção permanentes ou de
que não requer
Paciente profissional. »» Aumento no tempo efeitos irreversíveis à
nenhuma »» Aumento no de internação saúde.
intervenção ou tempo de »» Aumento no tempo de hospitalar por mais »» Evento que tem
tratamento internação internação hospitalar de 15 dias. impacto sobre um
hospitalar de 1 a de 4 a15 dias
3 dias »» Má gestão dos grande número de
pacientes de longa pacientes.
permanência.
»» Diminuição
permanente do
funcionamento
corporal.
»» Lesão que requer
»» Lesão ou doença
atendimento »» Morte ou perda
ocupacional com
ou intervenção »» Lesão que requer permanente da
danos permanentes
médica atendimento ou função principal
à saúde, exigindo
ambulatorial. intervenção médica (motor, sensorial,
tempo fora do
»» Incapacidade com hospitalização/ fisiológica ou
»» Sem lesão ou lesão trabalho de mais de
e/ou restrição »» intervenção intelectual) não
superficial, sem 15 dias (INSS).
temporária à especializada relacionada com
necessidade de »» Atendimento
atividade (menos requerida (cirurgia ou o curso natural da
tratamento. médico com
de 3 dias). procedimento). doença ou condição
»» Sem incapacidade. internação em UTI
»» Dano moral e/ »» Incapacidade subjacente.
Colaborador »» Vítima consciente e
ou estético, temporária em longo
e/ou tratamento de
»» Dano moral e estético
deambulando. alta complexidade.
recuperável, sem prazo, de 4 a 14 dias. não recuperável,
»» Sem danos morais »» Reação hemolítica
repercussão »» Restrições definidas com repercussão
e/ou estéticos. de transfusão.
psicológica. sem comprometimento psicológica
»» Sem tempo fora do »» Incapacidade
»» Incidentes com profissional. irreparável.
trabalho. parcial com
terceiros que »» Dano moral e »» Surto de acidentes de
restrições definitivas
precisam de estético recuperável, trabalho.
e comprometimento
atendimento com repercussão »» Surto ou evento
profissional.
ou intervenção psicológica transitória. relacionado com
»» Dano moral e
médica infecção.
estético de difícil
ambulatorial.
recuperação
com repercussão
psicológica de
longo prazo.
85
»» Dano reversível,
afetando mais de 5
áreas.
»» Interdição de 10 a
20 leitos.
»» Dano reversível,
»» Mau
afetando de 2 a 5
funcionamento
áreas.
ou má utilização »» Dano de grande
»» Interdição de 5 a 10
de equipamento, magnitude e/ou de
»» Dano reversível, leitos.
instalação ou grande extensão,
afetando apenas »» Mau funcionamento
material médico de afetando a prestação
uma área. ou má utilização
alta criticidade. do serviço.
»» Interdição de 1 a de equipamento,
»» Contaminação da »» Interdição de mais de
5 leitos. instalação ou material
comunidade do 20 leitos ou de mais
»» Dano naturalmente »» Mau médico de média
entorno por agente de cinco setores.
reversível (sem funcionamento criticidade.
biológico, químico »» Atentado terrorista.
necessidade de ou má utilização »» Contaminação da
ou físico (raio de »» Falta de fornecimento
tomada de ação), de equipamento, comunidade do
Ambiente 200m). total de energia
não afetando a instalação entorno por agente
hospitalar »» Dano/furto de elétrica por período
prestação do ou material biológico, químico ou
bens próprios superior a 8 horas
serviço. médico de baixa físico (raio de 50m).
ou de terceiros nas áreas não críticas
»» Dano/furto de criticidade do »» Dano/furto de
(maior ou igual a ou superiores a 15
bens próprios ou entorno por bens próprios ou
R$100.000,00). segundos nas áreas
de terceiros (até agente biológico, de terceiros (até
»» Falta de críticas ou de alto
R$500,00). químico ou físico R$30.000,00).
fornecimento risco (UTI, semi-
(raio de 10m). »» Falta de fornecimento
total de energia intensiva e CCO
»» Dano/furto de total de energia elétrica
elétrica por período com procedimentos
bens próprios ou por período inferior a
superior a duas invasivos etc).
de terceiros (até duas horas nas áreas
horas nas áreas »» Explosão ou incêndio
R$5.000,00). não críticas.
não críticas ou maior que o estágio
»» Roubo, extorsão ou
perda de geração incipiente.
estelionato.
própria de energia
»» Incêndio em estágio
elétrica (sistema de
incipiente ou menor.
alimentação elétrica
de emergência) por
período superior a
15 segundos.
»» Assalto violento.
»» Impacto grave ao
»» Impacto pontual, meio ambiente,
»» Impacto ambiental
facilmente podendo abranger
Meio »» Dano naturalmente com abrangência
previsível e com inclusive a
Ambiente reversível (sem restrita, com »» Dano irreversível ao
possibilidade comunidade, com
necessidade de possibilidade de meio ambiente.
imediata de possibilidade de
tomada de ação). recuperação, mas com
recuperação do recuperação difícil
custo relativo.
meio ambiente. e/ou altamente
custosa.
»» Não entrega do
»» Perda de 0,1 »» Entrega incerta do objetivo principal.
- 0,25% do objeto inicial. Perda
»» Falha em encontrar
budget. »» Perda de 0,25 - 0,5% de 0,5 - 1,0% do
especificação.
do budget. budget.
»» Pequena perda. »» Reivindicações
»» Perda de contrato/
abaixo de »» Reivindicação entre »» Reivindicação
»» Risco de pagamento baseado
25.300. 25.300 - 253.000. entre 253.000 - e
reivindicação em resultados.
2.530.000.
mínima. »» Perda financeira »» Perda financeira de
Financeiro »» Reinvindicações
de pequena média proporção, »» Perda financeira de
»» Perda financeira acima de 2.530.000.
proporção, relacionada a grande proporção,
insignificante, sem
danos às atividades
relacionada a equipamento, relacionada a »» Perda financeira de
equipamento, instalação ou material equipamento, grande proporção,
(até R$500,00).
instalação médico instalação ou relacionada a
ou material (até R$50.000,00). material médico equipamento,
médico (até (maior que instalação ou material
R$10.000,00). R$1.000.000,00). médico (maior que
R$200.000,00).
86
»» Cobertura da
mídia local.
»» Curto prazo para »» Cobertura da mídia
reestabelecimento local. »» Cobertura nacional »» Cobertura nacional
»» Rumores potenciais
da confiança do da Mídia com da Mídia com mais
Imagem para interesse
público. »» Longo prazo para menos de três dias de três dias de
publico. reestabelecimento da de exposição. exposição.
»» Meios de confiança do público.
especulação
pública não foram
atingidos.
Quantas vezes pode acontecer (por

Ocorrência e procedimento / episódio ou dentro de
Frequência –
Nível Probabilida-de Oportunidade – um período de tempo especificado)?
Semiquantitativo
Quantitativo
Qualitativo
Não se espera que Não acredito que isso vá acontecer ou voltar a

1 Raro 1 em 100.000 ou mais
ocorra durante anos. acontecer.
Previsto ocorrer pelo

Não espero que isso aconteça ou recorra, mas é
2 Improvável 1 em 10.000 menos em doze
possível.
meses.

Pode acontecer ou voltar a acontecer
3 Possível 1 em 1.000 menos
ocasionalmente.
a cada trinta dias.

Provavelmente acontecerá ou se repetirá, mas não é
4 Provavelmente 1 em 100 menos
uma questão persistente.
a cada sete dias.
Previsto ocorrer pelo Poderá, sem dúvida, acontecer ou recorrer,

5 Muito provável 1 ou mais em 10
menos diariamente. possivelmente frequentemente.
Fonte: Adaptação das escalas: Clinical Risk Management Guidelines for the Western Australian Health System- 2009 e A risk
matrix for a risk manager of NHS -2007.
Quadro 23. Modelo de ACR.
Pergunte: Empreender
Nível de análise Perguntas Achados Causa raiz?
por que? uma ação?
Quais são os
O que
Evento Sentinela detalhes? (Breve
aconteceu? descrição)
Quando o evento
ocorreu? (Data, dia
O que da semana, horário)
Evento Sentinela
aconteceu?
Qual área/serviço foi
afetada (o)
Quais são as
etapas do
processo,
Por que isso
conforme ele foi
aconteceu?
desenhado (fazer
um diagrama de
fluxo pode ser útil)
87
Quais são os
fatores mais
proximais? Que etapas
(Tipicamente estiveram envolvidas
são as (ou contribuíram)
“causas para o evento?
especiais de
variação”)
Quais são os Que fatores

fatores mais humanos foram
Fatores humanos
proximais? relevantes para o
(Tipicamente resultado?
são as Como o
“causas Fatores de desempenho do
especiais de equipamentos equipamento afetou
variação”) o resultado?
Que fatores
Fatores ambientais afetaram
controláveis diretamente o
resultado?
Eles estão
Fatores externos verdadeiramente
incontroláveis além do controle da
Quais são os organização?
fatores mais
proximais? Existem outros
fatores que
Outros influenciaram
diretamente este
resultado?
Que outras áreas
ou serviços foram
afetados?
Por que isso Em que medida a

equipe está qualificada
aconteceu?
de modo apropriado
Que sistemas Questões e é atualmente
e processos relacionadas a competente
estão Recursos Humanos para as suas
subordinados responsabilidades?
àqueles
Como a equipe atual
fatores está comparada com
proximais? níveis ideais?
Quais são os planos
Por que isso para lidar com
aconteceu? contingências que
Que sistemas tenderiam a reduzir
e processos Questões os níveis efetivos da
estão relacionadas a equipe?
subordinados Recursos Humanos Em que medida o
àqueles desempenho da
fatores equipe é abordado no
proximais? processo que está em
funcionamento
88
Por que isso Como a orientação

aconteceu? e o treinamento em
Que sistemas serviço pode ser
e processos Questões aperfeiçoado?
estão relacionadas ao
Em que medida a
subordinados Gerenciamento da informação requerida
àqueles Informação está disponível
fatores quando necessário?
proximais? Informação acurada?
(Aqui, causas Completa? Ambígua?
comuns de
variação
podem
conduzir Questões Em que medida a
a causas relacionadas ao comunicação entre
especiais de Gerenciamento da os participantes é
variação em Informação adequada?
processos
dependentes)
Em que medida
Questões o ambiente físico
relacionadas ao estava apropriado
Gerenciamento para o processo
do Ambiente que estava sendo
executado?
Por que isso
Questões Que sistemas estão
aconteceu?
relacionadas ao em curso para
Que sistemas
Gerenciamento identificar riscos
e processos
do Ambiente ambientais?
estão
subordinados Que respostas de
Questões
àqueles emergência e de
relacionadas ao
fatores modelo de falha
Gerenciamento
proximais? foram planejadas e
do Ambiente
testadas?
Questões da Em que medida
liderança: a cultura contribui
Cultura para a identificação
corporativa e redução do risco?
Por que isso

aconteceu?
Que sistemas Quais são as
e processos barreiras para a
Incentivo à
estão comunicação de
comunicação
subordinados potenciais fatores
àqueles de risco?
fatores
proximais?
89
Em que
medida a
Por que isso
prevenção
aconteceu? Clara
de resultados
Que sistemas comunicação
adversos é
e processos das
veiculada
estão prioridades
como alta
subordinados
prioridade?
àqueles
Como?
fatores
proximais? O que pode ser feito
Fatores para a proteção
incontroláveis contra estes fatores
incontroláveis?
Causa-Raiz /
Medidas de
Oportunidade Estratégias para redução do risco Prazo Responsável
Efetividade
e Melhoria
Fonte: Consórcio Brasileiro de Acreditação – Adaptada pela autora.
HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effects

Analysis)
A Análise dos Modos de Falha nos Cuidados da Saúde (Healthcare Failure Mode and
Effect Analysis – HFMEA) é uma metodologia utilizada para mapear, avaliar e propor
o controle dos incidentes antes que eles ocorram e detectar os incidentes ocultos no
sistema.
É uma ferramenta utilizada para definir, identificar e eliminar falhas potenciais

(conhecidas ou não), problemas e erros provenientes do sistema. Ela é composta
por cinco etapas e utiliza uma equipe multidisciplinar para avaliar proativamente os
cuidados prestados pelos serviços de saúde. É, portanto, uma avaliação prospectiva que
identifica claramente os passos de um processo e suas deficiências, e as associa a ações
corretivas (plano de contingência), garantindo um resultado desejável.
A HFMEA é uma ferramenta que permite avaliar de modo sistemático os pontos críticos
nos processos, classificando-os pela severidade dos efeitos potenciais de suas falhas e
pela probabilidade de ocorrência, permitindo priorizar os riscos a serem controlados.
Para a sua aplicação, forma-se uma equipe, mapeia-se o processo, faz-se a análise de
risco e depois avaliam-se os modos de falha a eles relacionados.
Essa metodologia permite conduzir um estudo para identificar e avaliar as falhas

potenciais e seus efeitos no processo antes que os eventos ocorram. No entanto, o
90
tempo necessário para aplicação da ferramenta pode tornar-se uma limitação para
o uso dos profissionais na prática diária da gestão, pois envolve várias reuniões para
determinação e classificação dos modos de falha e suas causas potenciais.
Quando usar?
Método utilizado para prevenir erros pela tentativa de identificar todas as maneiras que
um processo ou subprocesso pode falhar, ou seja, os seus modos de falha, estimando
a probabilidade de sua ocorrência e, então, tomando medidas para evitar que elas
ocorram.
Modo de falha: “Um modo de falha é definido como sendo toda e qualquer falha que
seja inerente a um equipamento ou componente, e que resulte em uma perda funcional
sobre o sistema ou um subsistema”.
Vantagens
»» Ferramenta preventiva de problemas que identifica pontos fracos no

processo e desenvolve planos de ação para evitar sua ocorrência.
»» Abordagem estruturada para identificar formas nas quais os processos

possam não satisfazer requisitos críticos dos clientes.
»» Avalia o plano de controle em uso visando prevenir a ocorrência de falhas.
»» Prioriza ações que devem ser tomadas para melhorar os processos.
Essa ferramenta emprega uma equipe multidisciplinar para analisar o sistema na

perspectiva da melhoria da qualidade. É um processo proativo, ou seja, ele realizado
antes da ocorrência de um evento adverso. Isso não quer dizer que o motivo para estudar
um processo de risco não seja a ocorrência de um evento sentinela, um quase evento
ou outro desvio do resultado esperado de um processo. Entretanto, no caso do uso
do HFMEA, são analisados todos os possíveis modos de falha, os seus efeitos e inter-
relacionamentos em um processo ou subprocesso. Esse método culmina com o desenho
ou redesenho de processos, a implantação e o monitoramento da sua efetividade.
91
Figura 29. Etapas do HFMEA.
Etapa 1 – Selecionar o
processo de alto risco
e formar a equipe
Etapa 8 –
Estapa 2 – Descrever
Implantaçao e
graficamente o
monitoramento do
processo
processo novo
Etapas do HFMEA
Etapa 7 – Análise e Etapa 3 – Identificar
teste do processo os modos de falha e
novo os seus efeitos
Etapa 6 – Etapa 4 – Priorizar os

Redesenhar o modos de falha
process
Etapa 5 Identificar
a causa raiz do
modos de falha
Etapa 1 – Selecionar o processo de alto risco e

formar a equipe
São priorizados os processos com a maior propensão a falhas que coloquem em risco
as pessoas atendidas pela instituição, pode ser um processo novo ou modificado em
função da ocorrência de um evento sentinela ou uma variação significativa e repentina
de um resultado.
Os processos de alto risco podem ter uma ou mais das seguintes características
que ajudam na sua identificação: variabilidade na entrada; complexidade; falta de
padronização; etapas estreitamente acopladas sem margem para recuperação de erros;
alta dependência de intervenção humana; inibição da comunicação e colaboração em
estruturas hierárquicas; tempo curto para realização do processo, tornando difícil a
identificação e resposta a variações; e tempo longo para realização do processo, o que
leva à perda de foco, ao tédio e à distração.
A constituição da equipe está ligada à escolha do processo a ser analisado, na medida

em que ela deve incorporar profissionais que militem no processo. Uma equipe
92
multiprofissional é desejável na medida em que possa assegurar diferentes pontos de

vista para contribuir para melhoria do processo.
O tamanho da equipe vai depender do processo que será analisado e das áreas que ele
influência.
Etapa 2 – Descrever graficamente o processo
Nessa etapa, o processo é revisto e documentado graficamente. Cada passo deve ser
identificado e compreendido pelos membros da equipe. A equipe também deve entender
o relacionamento do processo com outros processos de cuidado.
Para ajudar na documentação, a equipe pode recorrer a uma ou mais pessoas com
conhecimento científico no processo ou seus subprocessos. Se o processo for longo e
complexo, a equipe pode achar necessário dividi-lo em subprocessos e documentá-los
separadamente.
Deve-se empregar todo o tempo necessário para compreensão do processo. É provável

que sejam encontrados problemas durante a documentação que já denotem as
fragilidades do processo e que deverão ser trabalhados para alcançar uma solução.
Etapa 3 – Identificar os modos de falha e determinar os

seus efeitos
Nessa etapa, a equipe procura identificar os modos de falha dos processos, ou seja, a
maneira particular que um processo terá falhado ou poderia falhar. Ao mesmo tempo,
são determinados os efeitos para cada modo. Efeitos, nesse caso, são os resultados do
modo de falha, o impacto de determinado modo no processo ou em parte dele.
O ponto de partida para identificar o modo de falha e seus efeitos é explorar o

conhecimento, a experiência e a criatividade dos membros da equipe por meio da
técnica de brainstorming.
No caso dessa etapa, o interesse é saber, em um período curto de tempo, as maneiras

que um processo pode falhar. Nesse caso, para organizar as ideias sobre os potenciais
modos de falha em cada passo do processo, podem ser considerados separadamente
elementos como pessoas, materiais, equipamentos, métodos e ambiente como fontes
possíveis. A técnica pode ser aplicada para cada passo do processo em várias sessões.
Outras formas de identificar o modo de falha dos processos é aproveitar os conhecimentos

de outros especialistas, de pacientes e familiares e de outras pessoas que vivenciem
o processo. Essas contribuições podem ser buscadas internamente, em pesquisas de
93
satisfação de colaboradores e pacientes, relatórios de gerenciamento de risco e dados de

melhoria de desempenho; e externamente, na literatura produzida por diversas fontes.
Após a equipe já reunir número razoavelmente grande de dados, utiliza-se então uma
tabela para tabulá-los.
Quadro 24. Modelo HFMEA.
N° HFMEA:
HFMEA
Elaborado por: Grupo HFMEA
Equipe:
Início do HFMEA Término do HFMEA
Processo: Etapa:
Nível de prioridade de risco

(o efeito é o resultado do
Causas potenciais
Efeitos potenciais
modo de falha)
Modo de falha
Ocorrência
Gravidade
Controles
Atividade
Detecção
atuais
Etapa 4 – Priorizar os modos de falha
O objetivo dessa etapa é determinar o peso de cada modo de falha na redução de eventos
adversos associados a determinado processo ou a sua ligação com outro processo, por
meio da quantificação do risco. Isso é importante para priorizar os modos de falha e
estabelecer quais merecerão uma análise aprofundada pela análise de causa-raiz na
próxima etapa. Em um processo complexo, podem ser identificados bom número
muitos modos de falha efeitos. De forma ideal, todos deveriam ser analisados quanto
à causa-raiz. Entretanto, isso poderia consumir tempo demasiadamente longo para
analisar modos de falha raros e sem gravidade, com potencial muitíssimo pequeno de
contribuir para a ocorrência de eventos adversos. Daí a necessidade de priorização.
94
A quantificação do risco leva em conta a criticidade do modo de falha e é feita pela

análise de criticidade. A Criticidade é uma medida relativa da importância de um modo
de falha, levando-se em conta as suas consequências, a frequência com que ocorrem e
outros fatores. Já a Análise da Criticidade é uma técnica para chegar a essa medida, por
meio da qual os modos de falha serão classificados, permitindo a sua priorização.
A quantificação do risco será dada pelo Nível de Prioridade de Risco (NPR), que é baseado
na gravidade* x probabilidade** x detectabilidade***. O produto dessa operação será o
resultado do nível do risco. Pode-se, por exemplo, utilizar as quadros 19 e 20, ou outras
com a mesma função.
Quanto maior o número, mais atenção o modo de falha vai merecer, justificando a
análise das causas da sua ocorrência. Sendo assim, arbitrou-se um valor, 100, como
ponto de corte, abaixo do qual a análise do modo de falha não precisará progredir.
*Gravidade – É estimada levando em conta o julgamento do profissional e relatos de

experiências anteriores.
**Probabilidade de ocorrência ou frequência – É a probabilidade de uma coisa

acontecer. A probabilidade de ocorrência leva em conta a probabilidade de ocorrência
do modo de falha e de seu efeito e é estimada para cada efeito de um determinado modo
de falha. A informação para estimar a probabilidade de ocorrência advém comumente
de bancos de dados administrativos ou, quando não disponível desse modo, é feita pelo
julgamento profissional.
**Detectabilidade – É o grau em que alguma coisa, no caso o modo de falha, pode ser
percebida. A detectabilidade é atribuída para o modo de falha. Quanto mais um passo
do processo for acoplado ao outro, ou seja, quanto mais rapidamente ele segue um
ao outro, menor é a possibilidade de detecção de um modo de falha e a oportunidade
de intervenção para corrigir problemas (controles, barreiras e outros mecanismos) e
proteger o paciente.
Etapa 5 – Identificar a causa-raiz dos modos de falha
É preciso conhecer as causas do modo de falha para identificar ações de melhoria que
permitam eliminá-las ou reduzi-las. Nesse caso, é utilizada a Análise de Causa-Raiz. O
objetivo dessa análise é orientar a escolha das melhores estratégias para a redução de
risco durante o redesenho do processo na próxima etapa. A análise consiste basicamente
em perguntar uma sequência de “por quês” para explorar cada vez mais profundamente
as causas do modo de falha e seus inter-relacionamentos. Na aplicação do método,
95
a equipe pode valer-se do brainstorming, do diagrama de causa e efeito e de outras

ferramentas da qualidade para representar as causas encontradas.
Etapa 6 – Redesenho do processo
Ao identificar as causas dos modos de falha, já surgem ideias sobre as melhores

estratégias a serem escolhidas e as abordagens para o redesenho dos processos, mas
é nessa etapa que a equipe decide sobre esses assuntos e planeja a implementação. O
objetivo final é o redesenho dos processos e/ou sistemas de base para minimizar o risco
dos modos de falha e proteger as pessoas de seus efeitos.
O desenho e o redesenho dos processos com vistas à segurança pode dar-se em três
níveis. Eliminar, sempre que possível, a oportunidade de falha; criar salvaguardas para
prevenir que a falha atinja pessoas; e mitigar os efeitos dos erros que atingem as pessoas.
Cada nível foca em um dos elementos usados para o cálculo do NPR, determinando uma
estratégia de redesenho. Assim o primeiro nível aposta na estratégia de diminuição da
probabilidade de ocorrência da falha; o segundo nível, de aumentar o grau de detecção
da falha; e o terceiro nível, de diminuir a gravidade dos efeitos da falha.
O redesenho deve ser direcionado para as características dos processos de alto risco, cada
uma dessas remete a uma abordagem diferente, sendo as mais comuns a padronização,
a simplificação, a otimização, a automação, a adoção de mecanismos a prova de falha, a
documentação, o treinamento e outras.
Para terminar essa etapa, a equipe deve elaborar um plano de ação para organizar a
implementação do redesenho, utilizando a ferramenta 5W2H, por exemplo.
Etapa 7 e 8 – Análise, teste, implantação e

monitoramento do novo processo
O processo novo deve ser testado antes de ser aplicado em larga escala. O teste pode ser
feito “no papel”, por meio de uma simulação ou um teste-piloto.
No teste do papel do processo novo, devem ser repetidas as etapas de diagramação,

identificação dos modos de falha e seus efeitos e priorização e quantificação dos riscos
previstos no HFMEA. Essa é uma forma de documentá-lo para a realização dos outros
testes, mas que também pode apontar o surgimento de novos modos de falha e efeitos.
A comparação dos RPNs dos modos de falha, antes e depois do redesenho, deve mostrar
significativa redução do risco e serem comparáveis, mesmo de forma preliminar, com os
esperados no plano de ação. É possível até repetir a priorização e quantificação de riscos
mais uma vez, após serem feitos pequenos testes de redesenho de algum elemento.
96
As simulações são um meio de testar o novo desenho do processo em um ambiente

sem a possibilidade de causar danos reais. Simulações feitas no computador são
particularmente úteis porque podem ajudar a equipe a antecipar todo o espectro de
tomadas de decisão e aspectos de desempenho que podem surgir com o novo processo,
antecipar efeitos colaterais e até revelar efeitos de longo prazo.
O teste-piloto é uma das exigências da Joint Commission International (2017) para

testar a efetividade de processos novos no mundo real. É uma forma de testar o novo
processo sem os riscos de sua implantação em larga escala, assegurar o seu sucesso
antes de comprometer grandes recursos e testar o suporte para a sua implantação
posterior. O monitoramento é fundamental durante o teste-piloto. Podem ser usadas
medidas de processo ou resultado. As medidas de processo, nesse caso, têm a vantagem
de assegurar o foco em mais do que apenas falhas, que podem não ser observadas no
teste-piloto dependendo de sua frequência, e mostrar a efetividade do processo.
Método dos 5 Porquês

O método dos 5 Porquês é uma abordagem científica, utilizada no sistema Toyota de
Produção, para se chegar à verdadeira causa-raiz do problema, que geralmente está
escondida em sinais óbvios.
Consiste em perguntar o “porquê” de um problema sucessivas vezes, para se encontrar

a sua causa-raiz. É importante para a Análise de Causa-Raiz, pois permite que, por
meio de múltiplos questionamentos, se separe a causa do efeito, contribuindo para a
construção de hipóteses plausíveis para a causa-raiz do problema.
O método prevê que a primeira pergunta, ou seja, o primeiro dos porquês, deve ser
construída utilizando o próprio problema, e deve-se responder “porque” o problema
está ocorrendo. O segundo deve ser construído utilizando a resposta do primeiro
porquê, e assim sucessivamente, até que se tenha alcançado a causa-raiz do problema.
Descrição simplificada dos cinco passos que devem ser dados para aplicar o método:
1. Inicie a análise com a afirmação da situação que se deseja entender – ou

seja, deve-se iniciar com o problema.
2. Pergunte por que a afirmação anterior é verdadeira.
3. Para a razão descrita que explica “por que” a afirmação anterior é

verdadeira, pergunte por que novamente.
97
1. Continue perguntando “por que” até que não se possa mais perguntar
mais porquês.
2. Ao cessar as respostas, significa que a causa-raiz foi identificada.
Para análise dos 5 porquês, embora seja denominada assim, pode-se utilizar menos
(três por exemplo) ou mais porquês, de acordo com a necessidade, até encontrar a
causa-raiz.
Esse método, de aparência fácil, pode ser difícil de ser praticado, porque requer
disciplina lógica do moderador e da equipe para que as relações de causa e efeito sejam
respeitadas na construção da análise. Caso essas relações se percam, a análise pode
ficar sem sentido.
Com a abordagem dos 5 Porquês é possível investigar mais a fundo o problema para
que, ao encontrar a sua raiz, este possa ser corrigido. Para cada causa associada ao “por
que” respondido, deve ser evidenciado que realmente a causa é real, e não apenas uma
hipótese ou suposição dos investigadores. Em outras palavras, para cada causa descrita
em cada um dos porquês, evidências que provem que a resposta é verdadeira devem ser
coletadas.
Tabela 25. Etapas dos 5 por quês.
5 Porquês
3º Porquê
2º Porquê 4º Porquê 5º Porquê
1º Porquê Por que isto
Por que isto [resposta (Por que isto [resposta Por que isto [resposta
(Por que esta causa está [resposta do 2º
do 1º porquê] está do 3º porquê] está do 4º porquê] está
contecendo? porquê] está
acontecendo acontecendo) acontecendo?
acontecendo
Causa Raiz
Frequentemente, a primeira resposta ao problema não é a causa principal. Ao

perguntar “por quê” várias vezes, serão reveladas várias causas, e uma delas
geralmente é a principal.
98
DEPOSE (Design, Equipament, Procedures,

Operators, Supplies and materials, and
Enviroment)
O termo Depose representa as iniciais dos termos em inglês Design, Equipament,
Procedures, Operators, Supplies and materials, and Enviroment. A aplicação criteriosa
desta ferramenta, . desenvolvida por Charles Perrow, possibilita a identificação das
falhas e seus fatores contribuintes, podendo ser utilizada como uma etapa prévia à ACR.
D – Desenho (Design)
Deve ser reconstituído o desenho organizacional (sistema) e do processo envolvido.

Sugere-se que, no contexto institucional, sejam consideradas as definições, normas e
orientações de órgãos regulamentadores, incluindo aquelas organizações acreditadoras.
Lembre-se de considerar a cultura da segurança e os mecanismos de definição de

prioridades dentro da instituição, além da descrição de políticas e metas previamente
definidas.
»» Foram identificados problemas no sistema organizacional ou nos

processos de trabalho?
»» As decisões institucionais de alguma forma contribuíram para os

problemas detectados?
»» A força de trabalho é adequada ao funcionamento satisfatório da

instituição?
»» Os processos de trabalho são bem definidos?
»» A cultura da segurança do paciente no serviço de saúde está instituída em

todos os ambientes de trabalho do serviço de saúde?
E – Equipamento (Equipment)
Possíveis problemas no desenho de equipamentos, fragilidades no gerenciamento

do risco, no planejamento, concepção e dimensionamento de equipamentos e obras,
reformas e novas instalações devem ser verificados.
Observe e descreva as barreiras existentes e os dispositivos de acionamentos adotados,

como placas, avisos, senhas de acesso, alarmes visuais e sonoros.
99
É interessante verificar a possibilidade de sobrecarga ou pane em equipamentos,

assim como a sua inexistência, a detecção de equipamentos impróprios ou incorretos
para o propósito, procedimentos incorretos ou falhas em segui-los, o uso correto ou
inadequado.
»» O equipamento é adequado ao seu propósito?
»» O equipamento está de acordo com as normas, especificações e regulações

vigentes?
»» Há comprovação documental de revisão de segurança do equipamento?
»» Está estabelecido um programa de revisão e manutenção do equipamento?
»» Os registros do programa de revisão e manutenção do equipamento

mostram a detecção de problemas no equipamento?
»» Em caso de detecção de problemas, há registro de que os mesmos foram

sanados e de que o equipamento se encontra em condições de uso?
P – Procedimento (Procedures)
Para reconstruir a cronologia do incidente clínico e apontar falhas e soluções, identifique

os problemas no desenho do procedimento ou da política instituída. Não raramente, as
falhas e divergências entre o procedimento escrito e o realizado podem ser identificadas
na reconstituição da cena, na qual são avaliados os percursos e o tempo necessários
para desempenhar uma tarefa. Também é possível perceber as falhas na interpretação
do procedimento.
Verifique a ausência de barreiras, como a lista de verificação e a dupla checagem, a

omissão de determinada etapa no procedimento operacional padrão (POP), a época e a
periodicidade de atualização dos POPs e até a descrição errada do procedimento.
»» Os planos de segurança do paciente instituídos estão adequados aos

riscos aos quais eles são submetidos na instituição?
»» Há procedimentos atualizados e estabelecidos para o gerenciamento do

risco e investigação dos eventos adversos ou quase erro?
»» Os procedimentos estão baseados nas evidências científicas e de acordo

com legislações, notas técnicas e protocolos instituídos pelo Ministério
da Saúde e Organizações Reguladoras?
100
»» Os procedimentos instituídos estão claros e são de fácil acesso aos

funcionários?
»» Está prevista nos procedimentos a frequência de capacitação e avaliação

de indicadores para verificar a adesão a eles?
O – Operadores (Operators)
Deve-se ficar atento às deficiências de capacitação, conhecimento e habilidades

profissionais para o cumprimento das atividades. A falta de treinamentos, o
desconhecimento do funcionamento, o uso de equipamentos e procedimentos devem
ser considerados para a análise.
Embora frequente na realidade dos serviços de saúde, o quadro insuficiente de pessoal

no setor e a falta de planejamento ou na resolução dos problemas e na comunicação
estão entre os fatores ligados aos operadores.
Os fatores psicológicos, incluindo frustração, ansiedade, tédio e estresse, são fatores que
não podem ser negligenciados na investigação pela metodologia Depose, assim como
os fatores fisiológicos, como fadiga, privação do sono ou uso de substâncias psicoativas,
incluindo álcool e drogas.
Também devem ser observados os lapsos de atenção e de memória e outros fatores

individuais dos profissionais de saúde.
S – Suprimentos (Supplies)
É importante verificar os problemas reais e potenciais que envolvem o desenho dos

suprimentos, assim como a falta de materiais, equipamentos, medicamentos e de outros
recursos necessários ao desempenho das funções.
Note-se a importância da aplicação metodológica para afirmação das constatações

sanitárias. Também não é incomum o uso inadequado ou para fins distintos aos que
são destinados.
»» Foram identificados problemas no desenho dos suprimentos,

equipamentos ou medicamentos?
»» Faltam barreiras antes do uso ou aplicação de algum suprimento?
101
As barreiras aqui são as funcionais, físicas, simbólicas e imateriais: por exemplo,

lacres e senhas, luvas e avental, placas de aviso e pulseiras de identificação, dupla
checagem, lista de verificação, normas e procedimentos.
»» Houve sobre ou subuso de recursos?
»» Houve falta de suprimento/medicamento, ou suprimento/medicamento

errado/impróprio?
»» Houve uso inadequado?
Ambiente (Environment)
Deve ser dispensada especial atenção à presença de barulho ou calor excessivo, eventuais
ou permanentes que podem ser agravados pela falta de planejamento de obras, reformas,
manutenção de infraestrutura, e outras condições em que o profissional é submetido,
como a agitação do setor e os estímulos visuais.
»» Os níveis de vibração, ruído ou outras condições ambientais estavam

dentro de limites toleráveis?
»» O ambiente era livre de distrações ou fatores que contribuiriam para que

ocorresse o incidente?
»» O número de funcionários era adequado ao desempenho das funções, no

momento em que ocorreu o incidente?
»» O nível de automação (bombas de infusão, macas, instrumentos de

trabalho) era adequado?
102
Quadro 26. Ferramenta Depose: investigação do processo.
Investigação do processo Análise
D – Design/Desenho – Identificados problemas

No desenho da organização (sistema) ou do processo? Houve falta de decisão ou decisões falíveis? Gerenciamento, força de
Trabalho; Processo de trabalho; Cultura Organizacional.
E – Equipment/ Equipamento – Identificados

Problemas no desenho do equipamento; falta de gerenciamento/planejamento (obras, reformas, novas instalações); faltam
barreiras (alarmes, travas), houve sobrecarga/pane; falta de equipamento; equipamento errado/improprio; uso inadequado;
houve dano?
P – Procedure/ Procedimento
Identificados problemas no desenho do procedimento/política; falta previsão de barreiras (dupla checagem, lista de verificação);
falta de procedimento; procedimento errado/desatualizado; uso inadequado/falha na interpretação do procedimento/política?
O – Operators/Operadores
Identificados problemas de capacitação/conhecimento/ habilidade do(s) profissional (ais); fatores psicológicos (estresse; tédio,
frustação, ansiedade, desconhecimento); fisiológicos (sono, fadiga, álcool, drogas); quadro insuficiente, desconhecimento do
procedimento/ equipamento; lapsos de atenção, memória; falha de planejamento ou na resolução de problemas; falha de
comunicação; violação?
S – Supplies/ Suprimentos
Identificados problemas no desenho dos suprimentos/medicamentos; faltam barreiras pré-uso (dupla checagem, lista de
verificação) houve sobre/subuso de recursos; falta de suprimento/medicamento; suprimento/ errado/improprio; uso inadequado?
E – Environment/Ambiente
Gerenciamento, falhas de infraestrutura, falta de manutenção; falta de planejamento (obras, reformas, novas instalações), falha na
previsão; barulho, agitação, calor, estímulos visuais; falha de procedimento relacionado ao ambiente.
Fonte: Charles Perrow – Adaptado pelo autor.
103
PROTOCOLOS UNIDADE III
CAPÍTULO 1
A importância do uso de protocolos
Protocolo é a descrição de uma situação específica de assistência/cuidado, que contém

detalhes operacionais e especificações sobre o que se faz, quem faz e como se faz,
conduzindo os profissionais nas decisões de assistência para a prevenção, recuperação
ou reabilitação da saúde. Pode prever ações de avaliação/diagnóstica ou de cuidado/
tratamento, como o uso de intervenções educacionais, de tratamentos com meios físicos,
de intervenções emocionais, sociais e farmacológicas, de forma multiprofissional.
Segundo o Ministério da Saúde (2008),
Os protocolos são recomendações desenvolvidas sistematicamente

para auxiliar no manejo de um problema de saúde, numa circunstância
clínica específica, preferencialmente baseados na melhor informação
científica. São orientações concisas sobre testes diagnósticos e trata
mentos que podem ser usados pelo médico no seu dia a dia. Esses
protocolos são importantes ferramentas para atualização na área da
saúde e utilizados para reduzir variação inapropriada na prática clínica.
Cada protocolo clínico deve ser delineado para ser utilizado tanto no
nível ambulatorial como hospitalar.
Para Werneck (2009):
De forma mais sintética, protocolos são as rotinas dos cuidados e das

ações de gestão de um determinado serviço, equipe ou departamento,
elaboradas a partir do conhecimento científico atual, respaldados em
evidências científicas, por profissionais experientes e especialistas em
uma área e que servem para orientar fluxos, condutas e procedimentos
clínicos dos trabalhadores dos serviços de saúde.
104
PROTOCOLOS │ UNIDADE III
A construção de protocolos assistenciais deve atender aos princípios legais e éticos da

profissão, aos preceitos da prática baseada em evidências, às normas e regulamentos do
sistema de saúde nacional, estadual e municipal, adaptado às realidades da instituição
onde será utilizado.
Quanto à sua natureza, podem ser clínicos e/ou de organização dos serviços. Protocolos
clínicos são instrumentos direcionadores da atenção à saúde dos usuários, apresentando
características voltadas para a clínica, as ações preventivas, promocionais e educativas;
e são recomendações desenvolvidas sistematicamente para auxiliar os médicos ou
profissionais de saúde a tomar decisões sobre tratamentos apropriados para condições
clínicas específicas.
Protocolos de organização dos serviços são instrumentos a serviço da gestão, abrangendo

a organização do trabalho em uma unidade e no território; os fluxos administrativos
contidos na proposta dos serviços em rede; os processos de avaliação e a constituição do
sistema de informação, estabelecendo as interfaces entre as diversas unidades, entre os
níveis de atenção (marcação de consultas, referência e contra referência) e com outras
instituições sociais (WERNECK, 2009).
Algumas vezes, os protocolos são demandados pelos gestores e profissionais dos serviços
de saúde, a partir de problemas concretos do dia a dia, como eventos adversos. Em outras
situações, podem resultar de diretrizes que signifiquem a orientação política do SUS
em cada local e a cada momento. Assim, os protocolos podem ser instrumentos muito
úteis na organização do processo de trabalho e na resolubilidade das ações no âmbito
das unidades de saúde. Porém, é importante lembrar que, embora útil e necessário, o
emprego de protocolos apresenta limites, pois pode restringir-se a atos e procedimentos
preestabelecidos e não responder às reais demandas clínicas em diferentes situações
(WERNECK, 2009). Por isso as adaptações institucionais são necessárias.
Outras vantagens têm sido apontadas para o uso de protocolos de assistência, tais
como: maior segurança aos usuários e profissionais, redução da variabilidade de
ações de cuidado, melhora na qualificação dos profissionais para a tomada de decisão
assistencial, facilidade para a incorporação de novas tecnologias, inovação do cuidado,
uso mais racional dos recursos disponíveis e maior transparência e controle dos custos.
Ainda como vantagens, protocolos facilitam o desenvolvimento de indicadores de
processo e de resultados, a disseminação de conhecimento, a comunicação profissional
e a coordenação do cuidado.
Desvantagens também são apontadas sobre o uso de protocolos de assistência, mas

a maior parte é decorrente do não atendimento às recomendações de construção de
protocolos ou do desconhecimento dos princípios da prática baseada em evidências.
105
UNIDADE III │ PROTOCOLOS
O uso de protocolos tende a aprimorar a assistência, favorecer o uso de práticas

cientificamente sustentadas (prática baseada em evidências), minimizar a variabilidade
das informações e condutas entre os membros da equipe de saúde, estabelecer limites
de ação e cooperação entre os diversos profissionais e também são instrumentos legais,
que oferecem as melhores opções disponíveis de cuidado.
Segundo Burmester (2013), do modelo assistencial em um hospital que busca a excelência

espera-se que o atendimento esteja baseado em evidências clínicas. As ações médicas
prescritas devem estar sustentadas por documentação científica que demonstre relação
causal entre o tratamento e a melhora clínica ou cura que se pretenda.
Logo, o uso de protocolos é ferramenta gerencial, são instrumentos a serviço da gestão,

abrangendo:
»» a organização do trabalho;
»» os fluxos administrativos;
»» os métodos de avaliação e a constituição do sistema de informação;
»» as interfaces entre os diversos processos e entre os níveis de atenção;
»» os critérios de diagnóstico de cada doença, o algoritmo de tratamento e

os mecanismos para o monitoramento clínico em relação à efetividade do
tratamento;
»» as sugestões de condutas clínicas baseadas nas melhores evidências

científicas existentes.
É apropriado e necessário destacar que o protocolo:
»» não é uma receita feita por uma única pessoa.
»» não é uma camisa de força;
»» não é permanente ou imutável;.
»» não serve somente para a alta direção.
O emprego de protocolos é importante e pode ajudar no cuidado e na gestão dos

serviços de saúde. Por seu caráter científico, garante permanentes avanços, imprimindo
melhor qualidade às ações do cuidado e de gestão e permitindo a redução de gastos
desnecessários.
106
A revisão de literatura, entendida como busca e análise crítica das publicações, é etapa
estratégica na elaboração de protocolos. Encontrar as melhores evidências sobre o
assunto proposto será fundamental para a construção de protocolos consistentes.
A padronização é importante para permitir a análise crítica e a consequente melhoria

dos procedimentos e métodos da instituição.
Poderíamos resumir que os protocolos asseguram a resolutividade dos

atendimentos, padronizam as condutas clínicas, têm respaldo da instituição
e orientam o corpo clínico recém-admitido. Porém, não têm o objetivo de
substituir o conhecimento e a experiência da equipe, de reduzir o dinamismo
das condutas médicas.
Os protocolos são um consenso sobre a condução terapêutica de determinada

patologia; estabelecem os critérios de diagnóstico; estabelecem o tratamento
preconizado com os medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas;
estabelecem os mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificação de
resultados; estabelecem a racionalização da prescrição e do fornecimento dos
medicamentos.
O protocolo escrito é um meio formal de comunicação, sendo que as palavras

escritas carregam autoridade. O documento permite futura análise e agrega
valor à equipe que o elaborou.
107
CAPÍTULO 2
Implantação de protocolos
Passo a passo para a implantação de

protocolos
O ciclo de ações para a implantação de novos protocolos clínicos é:
Figura 30. Ciclo implantação de protocolos.
Início: identificação do
problema/seleção de evidências
Reforço contínuo da aplicação do Adaptação do conhecimento ao

conhecimento contexto local
Avaliação dos desfechos clínicos Identificação de barreiras
Monitoramento da aplicação do Selecionar/Personalizar/Implementar

conhecimento intervenções
Fonte: Straus (2011).
A metodologia inclui a criação de um grupo que definirá as patologias prevalentes,

o modelo padrão de protocolo clínico, a escolha das especialidades-piloto, a própria
elaboração do documento/protocolo, a aprovação formal pelos chefes de equipe e
diretoria, a disseminação para todos os membros da equipe, o acompanhamento e a
reavaliação periódica dos protocolos.
Logo, o primeiro passo para a implantação dos novos protocolos é a definir a pergunta.
Uma dúvida clínica é transformada em uma pergunta clara e distinta.
O segundo passo é a busca das evidências. Há extensa literatura científica, porém
os estudos podem apresentar metodologia pouco confiável. Utilizam-se, então, as
108
ferramentas da epidemiologia clínica e a opinião de especialistas para localizar as

melhores evidências.
A medicina baseada em evidência é o uso consciente, explícito e criterioso das melhores

evidências científicas disponíveis na literatura médica para tomar decisões em relação
ao manejo dos pacientes. Para isso, utilizar fontes de informações primárias (Pubmed,
Lilacs) e secundárias (Cochrane Library, Up to Date).
O terceiro passo é a avaliação crítica do resultado da busca das evidências. É realizada

uma revisão detalhada na literatura encontrada. Nessa análise, deve-se: a) avaliar a
validade interna; b) examinar os resultados e a magnitude do efeito; e c) examinar a
validade externa, ou seja, se os resultados auxiliaram na assistência ao paciente em
questão.
As evidências isoladamente não são suficientes para a tomada de decisões em saúde.

Deve-se considerar a experiência do gestor, a valorização da decisão do paciente,
a consideração dos recursos de saúde disponíveis, a incorporação da equipe
multiprofissional.
O quarto passo é aplicar na prática as conclusões da avaliação realizada.
É importante revisar os protocolos quando há:
»» novas informações científicas disponíveis indicando que o cuidado ao

paciente possa ser fornecido de forma mais eficiente;
»» insatisfação com as rotinas atuais no ambiente de trabalho;
»» incidentes e erros na instituição que desencadeiam mudança;
»» dados de auditoria negativos;
»» avaliações desfavoráveis de pacientes.
Elaboração do protocolo
Ao se elaborar um protocolo, considerar alguns itens importantes:
»» Justificativa: justificar considerando a frequência e/ou gravidade e/ou

efetividade e/ou impacto econômico.
»» Objetivo do protocolo: identificar se é um protocolo de prevenção e/ou

diagnóstico e/ou tratamento.
109
»» Definição ou conceito: da patologia ou do evento.
»» Quadro clínico: apresentar o histórico do caso característico à patologia

tema do documento.
»» Procedimentos diagnósticos e terapêuticos preconizados: incluir

fluxograma.
Outra informação importante a constar no protocolo é o grau de recomendação e nível

de evidência, o que fortalece as melhores práticas e as melhores aplicações a partir das
melhores evidências científicas.
Quadro 27. Grau de recomendação e nível de evidência.
Grau de
Características
recomendação
Consiste em estudos de nível I.

Estudo com forte recomendação na escolha; são excelentes os níveis de evidência para recomendar
A
rotineiramente a conduta. Os benefícios possuem peso maior que o dano.
Há boas evidências para apoiar a recomendação.
Consiste em estudos do nível 2 e 3 ou generalização de estudos de nível 1.

Estudo que recomenda a ação; são encontradas evidências importantes no desfecho, e a conclusão é de que
B
há benefício na escolha da ação em relação aos riscos do dano.
Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação.
Consiste em estudos de nível 4 ou generalização de estudos de nível 2 ou 3.

C Encontra mínimas evidências satisfatórias na análise dos desfechos, mas conclui que os benefícios e os riscos
do procedimento não justificam a generalização da recomendação. Há evidências insuficientes, contra ou a favor.
Consiste em estudos de nível 5 ou qualquer estudo inconclusivo.

D
Estudos com pobre qualidade. Há evidências para descartar a recomendação.
Fonte: Revista Amrigs (2002).
»» Referências Bibliográficas: considerando as melhores evidências.
»» Indicador (para protocolos auditados): incluir numerador, denominador.
Alguns serviços se utilizam da ferramenta AGREE (Appraisal of Guidelines, Research,

and Evaluation II), bem aceita internacionalmente, resultado da colaboração de vários
países, para monitorar a qualidade das diretrizes. Avalia 23 itens graduados em 7 pontos
na escala de Likert.
110
Quadro 28. Modelo AGREE.

Overall Guideline Assessment_____________________________________
For each question, please choose the response which best characterizes the guideline assessed:
1. Rate the overall quality of this guideline

2. I would recommend this guideline for use.
Yes
Yes, with modifications
No
1 2 3 4 5 6 7
Lowest Highest possible
possible quality quality
Fonte: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation I.
Monitoramento dos protocolos

Os protocolos podem ser monitorados quanto a sua eficácia, eficiência e efetividade a
partir do uso de indicadores de processo ou de resultados. Os indicadores são a melhor
forma de acompanhar o impacto final da implementação de protocolos assistenciais
baseados em diretrizes de tratamento e são abordados na Unidade 4.
O monitoramento é um processo dinâmico de revisão de condutas, treinamento das

equipes, monitoramento e atualizações dinâmicas ao longo do tempo.
Os sete mandamentos para a elaboração de protocolos são:
1. Deixar a equipe da especialidade definir os protocolos.
2. Dar apoio logístico (padrão, formato) e usar linguagem compatível.
3. Preferir o uso de fluxogramas e figuras.
4. Integrar as interfaces.
5. Documentos devem ser vivos.
6. O primeiro a respeitar os protocolos deve ser o líder.
7. Ter protocolos não é sinônimo de escrever protocolo para tudo.
O protocolo deve ser VERO: V – verdadeiro; E – específico; R – relevante; O –

oportuno.
111
Atenção: “O excesso de regras e protocolos pode prejudicar a qualidade da

assistência, é importante a formação de equipes resilientes, que se adaptam a
diferentes situações” (Dr. Jeffrey Braithwaite).
“O sucesso de uma organização não é alcançado por meio de uma brilhante

estratégia. É alcançado por meio de uma brilhante execução da estratégia. Na
verdade, a execução da estratégia é mais importante do que a estratégia em si.”
(KAPLAN; NORTON)
Assim, não adianta a elaboração de dezenas de protocolos e a criação de

diversos indicadores para monitoramento, se realmente os resultados não
estiverem sendo acompanhados periodicamente e as ações não estiverem
sendo concebidas e implantadas para o alcance das metas definidas.
É muito importante seguir as etapas abaixo:
Figura 31. Etapas de criação de um protocolo.
Avaliar e aprimorar
Criar cultura e clima
o sistema
adequados
Formar equipes Tomar decisões
Analisar
Identificação dos pontos críticos
Mapear os processos criticamente
Coletar e processar
Estabelecer as os dados e
interações resultados
Normatizar as
Identificar e
melhores práticas
controlar os riscos
112
INDICADORES UNIDADE IV
CAPÍTULO 1
A importância do uso de indicadores
Um dado para ter significado precisa ser transformado em informação e,

consequentemente, em conhecimento, ao ser utilizado para o processo de decisão,
como, por exemplo, aqueles traduzidos por indicadores.
Indicadores são instrumentos de gestão essenciais nas atividades de monitoramento

e avaliação e permitem acompanhar o alcance das metas, a partir da análise crítica,
identificar avanços, melhorias da qualidade, ações e correção de problemas e
necessidades de mudanças. É considerada uma medida (dado numérico/representação
quantificáveis) usada para determinar, ao longo do tempo, o desempenho da estrutura,
do processo e do resultado.
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), indicadores “são marcadores da situação

da saúde, performance de serviços ou disponibilidade de recursos definidos para
permitir a monitorização de objetivos, alvos e performances”. De acordo com a OMS,
é necessário prover aos processos de avaliação em saúde, um quantitativo mínimo de
indicadores que permita conhecer as principais características da realidade de saúde do
serviço e de suas práticas.
Na gestão da qualidade, indicadores são chamados de itens de controle e são importantes

na condução de outros processos, como os de acreditação hospitalar e certificações.
Um sistema de indicadores constitui ferramenta essencial para avaliação das condições
de saúde em todos os níveis, de forma estruturada e que permita comparação entre
as várias organizações pretadoras de serviços de saúde respeitando as diferenças de
complexidade, de objetivo e de público-alvo (ALVES, 2012).
A medição tem que ser orientada para a melhoria do desempenho, e a melhoria do

desempenho tem que ser orientada pela medição. Medidas têm que ser úteis, fazer
sentido para orientar a gestão no dia a dia.
113
UNIDADE IV │ INDICADORES
O conceito, a abrangência e o enfoque dos indicadores variam dependendo do escopo,

da área em questão (estatística, epidemiologia, saúde, administração) e do nível
de abrangência (macro e micro). É importante também que seja definido o grau de
complexidade de um indicador, sua utilização, suas características estruturais, a forma
como são expressos, seus resultados e sua classificação (ALVES, 2012).
Segundo a NBR ISO 9000:2005, os indicadores devem ser avaliados conforme a:
»» Eficácia: extensão na qual as atividades planejadas são realizadas, e os

resultados planejados, alcançados. É a capacidade de realizar determinada
ação de maneira a atingir os objetivos da organização.
»» Eficiência: relação entre o resultado alcançado e os recursos usados. É a

capacidade de realizar determinada ação de maneira a atingir os objetivos
da organização.
»» Efetividade: capacidade de realizar determinada ação de maneira a

atingir objetivos e de forma social e ambientalmente correta.
Assim, o emprego de indicadores possibilita aos profissionais de saúde monitorar

e avaliar os eventos que acometem os usuários, os trabalhadores e as organizações,
apontando, como consequência, se os processos e os resultados organizacionais vêm
atendendo às necessidades e expectativas dos usuários (CQH, 2012).
A escolha dos indicadores em cada instituição, então, dependerá muito do que se

quer avaliar, das necessidades locais e de gestão (como resultados não desejáveis
ou relacionados aos principais protocolos), de exigências externas (benchmarking,
certificações ou acreditações, contratos), entre outros.
“Um sistema de medição de desempenho é um sistema que monitora o

desempenho de uma organização (ou parte dela), suporta a comunicação
interna e externa, ajuda os gestores pelo apoio em decisões táticas e estratégicas,
facilitando a aprendizagem organizacional.” (WETTSTEIN; KUENG, 2002)
“As informações e o conhecimento representam a inteligência da organização,

propiciando a análise crítica e a tomada das ações necessárias, em todos os
níveis.” (MARSHALL JR, 2008)
Tipos de indicadores
Os indicadores medem aspectos qualitativos e/ou quantitativos, e, segundo a teoria

geral dos sistemas, trilogia de Donabedian (1980), pode ser:
114
INDICADORES │ UNIDADE IV
»» Indicadores de estrutura (parte/recursos físicos, humanos/funcionários,

materiais/equipamentos e móveis, financeiro): número de salas cirúrgicas;
número de funcionários no laboratório; número de funcionários por leito;
erros na abertura de cadastro; número de equipamentos. São indicadores
que expressam, em sua essência, dados de valor quantitativo, mas que
apoiam análises qualitativas.
»» Indicadores de processo (as atividades e rotinas assistenciais ligadas a

um resultado, envolvendo profissionais de saúde e pacientes, com base
em padrões aceitos): percentual de contaminação em hemoculturas; taxa
de identificação correta do paciente; percentual de amostras solicitadas e
não coletadas; média do tempo de processamento de exames de urgência;
taxa de adesão a um determinado protocolo. Incluem tantos dados
quantitativos quanto qualitativos, em função da necessidade da análise,
mas que direcionam mais para a identificação de problemas ou condições
da execução e de técnica.
»» Indicadores de resultado (são as demonstrações dos efeitos e

consequências do processo, produto final da assistência prestada,
considerando saúde, satisfação de padrões e de expectativas): percentual
de exames liberados dentro do prazo; taxa de mortalidade operatória;
taxa de infecção. Incluem elementos quantitativos, mas sua análise está
na qualidade da ação que foi implementada. Assim, traduzem o quanto
determinada mudança ou correção foram satisfatórias.
Fleming (1981) também reforça que os resultados dependem de processos que,

inevitavelmente, estão sujeitos à estrutura e ao meio ambiente.
Os indicadores também podem ser divididos em: diretos ou indiretos (característica

da medida), simples ou compostos (um ou mais medições), direcionadores ou
resultantes (causa ou efeito) e específicos ou globais (amplitude do processo). Também
transcendental (condição de excelência), baseada no serviço (conceito de atributo), no
usuário (satisfazer desejos), na produção (conceito de conformidade), no valor (preço/
venda).
Os indicadores de desempenho são critérios explícitos de medidas, que devem

monitorar as ações gerenciais em um processo. São definidos para nortear e quantificar
o desempenho das ações e para estabelecer e valorar o cumprimento dos objetivos
específicos e metas, diante da natureza e da especificidade do processo. Podem ser
classificados como:
115
»» Operacionais: relacionados à produção, vendas, resultados financeiros.
»» De qualidade: relacionados a atendimento, especificações e desperdício.
»» De produtividade: relacionados à entrada e saída dos processos.
»» De satisfação: relacionados ao atendimento das expectativas e das

necessidades dos clientes internos ou externos.
Os indicadores de segurança do paciente são um conjunto de medições que

quantificam eventos adversos experimentados pelos pacientes, como resultado
da exposição ao sistema de saúde, eventos esses que são passíveis de prevenção
a partir de mudanças nos sistemas ou no processo de trabalho.
Como pontos positivos, esses indicadores visam melhorar a capacidade de

detectar diferenças, identificar áreas de abrangência da qualidade que a
impulsionam, priorizar ações para a melhoria de qualidade, orientar a tomada
de decisão no presente visando necessidades futuras e evitar atalhos cognitivos/
pular etapas.
Contudo, podem mascarar diferenças importantes e relações entre componentes

da atenção, não gerarem ações, não serem representativos das partes do
processo de atenção à saúde que as contribuem para a qualidade, reduzir o
impacto e a credibilidade dos relatórios.
116
CAPÍTULO 2
Construção de indicadores
Os critérios e atributos para a concepção dos indicadores, conforme Alves (2012) e

Burmester (2013) são:
»» Abrangência: sintetizar o maior número possível de condições ou fatores

que afetam a situação.
»» Confiabilidade: capacidade de reproduzir ou estimar os mesmos

resultados quando o indicador for aplicado por pessoas, em momentos e
com instrumentos diferentes em condições similares (dados fidedignos).
»» Pertinência: correlacionar-se efetivamente ao problema que examina.
»» Economicidade/custo-efetividade: os resultados justificam o investimento

de tempo e recursos. Por outro lado, também prefira os indicadores de
baixo custo.
»» Simplicidade: fáceis de serem analisados e interpretados e que sejam

compreensíveis para os usuários das informações.
»» Disponibilidade/mensurabilidade: facilidade de obtenção dos dados para

o cálculo do indicador.
»» Comparabilidade: ser fácil de comparar com referenciais apropriados.
»» Exatidão: apresentará as mínimas possibilidades de erro.
»» Validade: capacidade do indicador de medir o que se pretende. Pode ser

determinada pela sensibilidade ou especificidade.
»» Produtividade: produção de bens ou serviços.
»» Capacidade: taxa real de produção ou utilização do sistema em relação às

condições para o qual ele foi projetado.
»» Flexibilidade: capacidade de mudanças nas ações ou no fluxo produtivo de

forma rápida e eficaz, trazendo mudanças ao bem ou serviço oferecidos.
»» Velocidade: respostas rápidas aos clientes, internos ou externos, e

depende do tempo de processamento de cada etapa do processo.
117
»» Sensibilidade: o grau no qual o indicador é capaz de identificar todos os

casos de cuidados que apresentam problemas.
»» Especificidade: o grau no qual o indicador é capaz de identificar somente

aqueles casos que apresentam problemas.
»» Objetividade: objetivo claro com aumento da fidedignidade do que se

busca.
»» Independência, relevância, representatividade, ética.
Para a criação de indicadores, é preciso que a organização:
»» defina os objetivos estratégicos;
»» defina indicadores de desempenho para os objetivos estratégicos;
»» relacione os objetivos estratégicos com os processos;
»» defina os objetivos dos processos;
»» defina indicadores de desempenho dos processos;
»» identifique as causas do bom ou mau desempenho dos processos;
»» defina itens de verificação dos processos;
»» defina a forma de acompanhamento dos indicadores de desempenho aos

diversos níveis de gestão;
»» estabeleça metas para os indicadores relacionados aos objetivos

estratégicos;
»» desdobre as metas nos diversos níveis da organização.
Consequentemente, com essas definições, ficará mais fácil definir quais estruturas,
processos e resultados devem ser medidos.
Para a construção dos indicadores, que deverão estar registrados em um modelo de

ficha técnica, adaptado para cada instituição, os itens mínimos que devem conter são:
»» Nome do indicador: de forma clara e objetiva, para que todos possam

entender.
»» Tipo (taxa, razão, incidência, proporção): que será definido a partir do

que se quer medir (a fórmula).
118
»» O que se quer medir: formaliza o entendimento do que se quer com o

indicador, refletindo o que consta na fórmula.
»» Por que se quer medir: formaliza a importância do indicador.
»» Meta/objetivo: define qual o resultado que se quer chegar; pode-se

também considerar um valor mínimo ou máximo, como se fosse um
intervalo aceitável.
»» Frequência (periodicidade): estabelece o intervalo no qual o dado será

coletado e disponibilizado.
»» Método de cálculo (fórmula): deve trazer um numerador e um

denominador compatíveis entre si.
»» Fonte de informação: como será medido (local onde serão extraídos os

dados). Descrever de forma sucinta o passo a passo para se buscar os
dados que constituirão a fórmula.
»» Responsável pela coleta de dados: preferencialmente um profissional

diretamente envolvido no processo ou extraído de um banco de dados
validado.
»» Responsável pela análise do resultado: preferencialmente, diferente

de quem coleta os dados. Esse também é responsável por fazer uma
checagem dos dados lançados, verificando, por exemplo, a série histórica.
O passo a passo para a construção de um indicador é ilustrado na figura a seguir.
119
Figura 32. Etapas para a construção do indicador.
Adequar ou implantar a Capacitar a equipe quanto Divulgar os resultados

Definir equipe de viabilidade da coleta de aos procedimentos de obtidos para a equipe de
trabalho dados coleta de dados saúde e alta administração
Discutir internamente a Elaborar ou adaptar os

importância e as condições instrumentos de coleta Elaborar relatórios para
existentes, adequando às
Implantar o
conhecidas para apresentação dos
implantação de cada novas necessidades de indicador resultados
indicador informação
Certificar-se da existência Analisar os resultados do Elaborar e implantar planos

Verificar como está sendo de condições objetivas de indicador obtidos em um de ação para melhoria dos
realizada a atividade a ser coleta de dados – período de três meses, para processos, com a
avaliada com o indicador documentos, registros, definição de um primeiro participação de todos da
pessoal valor de referência interna equipe
Verificar quais os tipos de

erros que serão Conscientizar todos os Definir metas e prazos para
Comparar os resultados do
identificados, detalhando profissionais envolvidos atingi-las, baseando-se em
indicador com a meta
como serão obtidas as quanto à importância da referenciais internos ou
estabelecida
informações necessárias ao utilização do indicador externos
cálculo do indicador
Fonte: ISMP (2016).
Formas de apresentação do indicador

Segundo a NBR ISO 9000:2000, o uso de técnicas estatísticas pode ajudar no
entendimento da variabilidade e, dessa forma, auxiliar as organizações a resolverem
os problemas e melhorarem a sua eficácia e eficiência. Estas técnicas também facilitam
o melhor uso de dados disponíveis para orientar na tomada de decisões. As técnicas
estatísticas podem ajudar a medir, descrever, analisar, interpretar e modelar os dados.
Um indicador pode ser uma taxa ou um coeficiente, um índice, uma razão, proporção,
incidência, prevalência, um número absoluto ou um fato.
»» Coeficiente ou taxa: medida da frequência da ocorrência de um

fenômeno. É a relação matemática em que o numerador expressa a
ocorrência de determinado evento e o denominador expressa a população
exposta ao risco do evento que o numerador descreve, estimada para o
meio do período em estudo.
»» Índice: coeficiente obtido de maneira indireta ou uma aproximação

de um coeficiente; conjunto de números derivados de uma série de
observações de variáveis específicas.
»» Razão: é a expressão da relação de um numerador e de um denominador

em que os dados não são necessariamente da mesma natureza, mas devem
120
ter relação lógica. Pode envolver intervalo de tempo ou ser instantâneo

(estudo transversal) e se referem a determinada área geográfica ou
localidade.
»» Proporção: os dados contidos no numerador estão sempre contidos

no denominador. São grandezas de mesma natureza, e o numerador
pode ser maior que o denominador. O resultado de uma proporção é
geralmente menos do que a unidade e costuma ser expresso sob a forma
de percentagem.
»» Incidência: é a razão entre o número de casos novos de uma doença que
ocorre em um intervalo de tempo determinado (numerador), em uma
população delimitada, exposta ao risco de adquirir a referida doença no
mesmo período (denominador).
»» Prevalência: mede a força com que subsiste a doença na coletividade.
Expressa-se como a relação entre o número de casos conhecidos de
um dado doença e a população, multiplicando-se o resultado pela base
referencial da população.
Quadro 29. Exemplos de indicadores nas fases pré-analítica, analítica e pós-analítica.
Fase do Processo Laboratorial Indicadores

Recoleta
Erros na abertura de cadastro
Pré-analítica Amostras solicitadas e não coletadas

Falhas na coleta
Problemas no transporte das amostras
Percentual de resultados inaceitáveis no CIQ
Analítica
Percentual de resultados inaceitáveis no AEQ
Sucesso na comunicação de valores críticos
Percentual de resultados liberados no prazo
Intercorrências na liberação de resultados
Pós Analítica
Exames liberados e não solicitados
Exames solicitados e não liberados
Percentual de laudos retificados
Fonte: Vieira (2011).
121
Definição de metas
Os indicadores são definidos para quantificar os resultados das ações e para estabelecer
e valorar o cumprimento dos objetivos específicos e das metas, diante da natureza e
especificidade do processo. Para todos os principais indicadores, devem ser estabelecidas
metas desafiadoras, porém possíveis de serem alcançadas.
As metas e os objetivos também devem ser coerentes e realísticos, diante das estratégias,
do potencial da organização, dos investimentos e das medidas adotadas; exequíveis,
diante da natureza do processo; desafiadores, diante do comprometimento e da visão
empreendedora dos colaboradores e gestores; comparáveis com os mercados, de outros
processos, ou de outras organizações, concorrentes ou não.
As metas são resultados abrangentes com os quais a empresa assume um compromisso

definitivo. Os objetivos são declarações específicas que se relacionam diretamente a
determinada meta. Preferencialmente, os objetivos devem ser SMART: eSpecíficos,
Mensuráveis, Atingíveis, Relevantes e Temporais.
A meta do indicador é o valor que será trabalhado no momento, devendo ser revisto
e alterado periodicamente, visando alcançar um objetivo. Já o objetivo é algo macro,
que se pretende alcançar com o tempo e com as melhorias implantadas nos processos.
Normalmente, as metas são estabelecidas com base em série histórica (tendência),
literatura e benchmark.
Benchmarking é uma atividade estruturada para comparar produtos, processos, suas

características e níveis e tendências dos indicadores, com outros, com a finalidade de
identificar oportunidade de melhoria. Seria o que se tem de melhor (o melhor resultado)
no mercado, a melhor prática.
Existem atualmente alguns grupos/núcleos/associações que comparam os seus

indicadores para melhoria de processo, como CQH (Compromisso com a Qualidade
Hospitalar), NAGEH (Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar), ANAHP (Associação
Nacional de Hospitais Particulares), GISAH (Grupo Informal de Salários dos Hospitais),
entre outros.
O PDCA é o caminho para atingir as metas. Se você não atingiu a sua meta, é sinal
de que o plano de ação foi insuficiente e que é preciso um plano complementar
para que se refaça o ciclo PDCA.
122
Validação do indicador
O processo de validação visa examinar e certificar a confiabilidade, a rastreabilidade e a
qualidade das informações que serão utilizadas para a tomada de decisão, determinadas
na definição dos indicadores e estabelecidas nas fichas técnicas.
A validação poderá ser concorrente ou retrospectiva indicando que as medidas obtidas

satisfazem as especificações e expectativas de desempenho, seja na fase de definição
das medidas ou na verificação dos processos de coleta.
Os motivos para validação de indicadores podem ser (JCI, 2017):
a. Implementação de uma nova medida: um novo indicador que foi criado.
b. Os dados serão tornados públicos: publicação externa dos dados da

instituição.
c. Alteração relativa a uma medida pré-existente: houve uma alteração no

resultado padrão do indicador.
d. Os dados resultantes de uma medida existente mudaram de uma maneira

inexplicável: seja o resultado positivo ou negativo, de forma súbita.
e. A fonte de dados mudou: o método de coleta mudou, por exemplo, era no

papel e agora é no sistema.
f. O sujeito da coleta de dados mudou: pode ser tanto o numerador ou

denominador do indicador, quanto o profissional responsável pela coleta
do dado.
Análise do indicador
A situação de um indicador, de forma pontual, num dado momento, dificilmente
oferecerá informações relevantes para os processos decisórios; para avaliar e julgar a
evolução do indicador é preciso ter parâmetros e observar. Os indicadores auxiliam,
com base em dados, conhecer a real situação dos processos nos aspectos ou dimensões
que se busca aperfeiçoar, favorecendo o diagnóstico das deficiências para sua mitigação:
»» o indicador ao longo do tempo – esta é a variação;
»» no espaço territorial: entendendo a distribuição territorial das ocorrências;
123
»» em estratos de interesse: entendendo as diferenças e particularidades de

cada grupo;
»» comparando com as metas estabelecidas: este é o desafio;
»» confrontando com as especificações: esse é o valor recomendado;
»» comparando com uma referência externa: esse é o benchmarking.
Os prazos para o monitoramento são intervalos regulares para apresentação dos

dados consolidados. Esse prazo é configurado no sistema como a periodicidade dos
indicadores (mensal, trimestral, semestral).
Passo fundamental para avaliação dos indicadores é o estabelecimento de parâmetros

técnico-científicos por meio de padrões de desempenho que definirão se os objetivos
foram ou não alcançados. Para isso, são utilizados dados/indicadores de literatura, da
própria instituição (série histórica) ou de benchmarking, conforme já utilizado para
definição das metas.
A análise do indicador deve permitir recolher informações precisas e que sustentem

da melhor forma os processos de decisão. Deve ainda analisar o resultado alcançado,
e não apenas justificá-lo, além de contemplar ações de melhoria que venham a causar
impacto no indicador.
Divulgação do indicador
A comunicação é um fator preponderante para o envolvimento e engajamento das
equipes em relação ao que se pretende alcançar. O alinhamento de conhecimentos gera
sinergia e um senso comum de atuação, mantendo o ritmo de atuação na busca do
melhor desempenho.
Para realizar a comunicação dos resultados alcançados, utiliza-se: reuniões de análise

e avaliação do desempenho em diversos fóruns; relatórios periódicos; painel de
indicadores com seus respectivos resultados; boletins e revistas.
»» Um indicador deve estar sempre associado ao produto de um processo.
»» Um indicador deve sempre ter um dono e refletir fatores controláveis.
»» Não pode haver muitos indicadores.
»» Um indicador deve sempre ter uma regra.
124
»» Existe uma hierarquia de indicadores.
»» Indicadores de melhoria podem ser temporários.
»» Indicadores de rotina (operacionais) são mais estáveis.
»» Indicadores custam caro.
»» O indicador líder numa empresa é sempre de caráter financeiro.
“Não se gerencia o que não se mede, não se mede o que não se

define, não se define o que não se entende, e não há sucesso no
que não se gerencia.” (DEMING)
“Não podemos avaliar aquilo que desconhecemos. É preciso

estabelecer critérios de parâmetros claros para tornar o objetivo
da avaliação um alvo visível e alcançável.” (JÚNIOR, 2015)
125
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taxonomy/icps_technical_report_en.pdf>. Acesso em: 15 abr. 2018.
130

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A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

Prestar assistência de qualidade requer conhecimento atualizado, envolvimento,

Assim, o uso de ferramentas da qualidade permite identificar, mensurar, analisar,

O uso de ferramentas da qualidade, de protocolos e de indicadores vem sendo valorizado

E se dissermos que 0,1% de erro significa: 20 mil prescrições erradas de remédio/

Os processos na área da saúde devem ser feitos com qualidade e segurança –

»» Apresentar as principais ferramentas de qualidade, gestão e risco.

»» Discorrer sobre a importância de protocolos e indicadores na assistência

O Código Hamurabi, por exemplo, em 2150 aC já alertava sobre o qualidade na medicina:

Por outro lado, a partir da Revolução Mercantil e do intercâmbio de produtos, no

Segundo Rodrigues (2010), no início do século XX as preocupações com a qualidade

Na segunda metade da década de 1950, surgiram os modelos de gestão, e a qualidade

da qualidade, objetivando o comprometimento e a confiança recíproca; e manter e

Segundo Donabedian (1980), “A atenção de Qualidade é um tipo de atenção que

O planejamento, a revisão de processos e o acompanhamento de desempenho,

Assim, essas considerações permitem refletir sobre a abrangência e influência da

Para você, que palavras você associa imediatamente quando se fala em

Segurança, satisfação, elogios, muito bom, excelência, atenção, empatia, escuta,

Hoje, a qualidade possui vários conceitos e definições, com abordagens

“Qualidade é a capacidade de satisfazer desejo”, W. Edwards

“Qualidade é a adequação ao uso”, Joseph M. Juran.

“Qualidade é satisfazer ao cliente, interno ou externo, atendendo

“Qualidade é ir ao encontro das necesssidades do cliente”, “fazer

“Qualidade é um conjunto de características do produto ou serviço

“Qualidade é minimizar as perdas causadas pelo produto, não

“Qualidade em saúde é o resultado compartilhado e harmônico do

Resumidamente, a evolução do conceito de qualidade está descrita na quadro 1.

Quadro 1. Sistematização da evolução do conceito de qualidade.

Base do Técnica prioritária

Fonte: Rodrigues, 2010.

Para a ISO (International Organization for Standardization) 9000/200, a definição

No entanto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) define qualidade como “o grau

»» Desempenho: características operacionais básicas do produto.

»» Caracterísitcas: funções secundárias do produto, que suplementam seu

»» Confiabilidade: grau em que o projeto e as características operacionais de

»» Durabilidade: vida útil de um produto, considerando suas dimenções

»» Atendimento: rapidez, cortesia, facilidade de reparo ou substituição.

»» Estética: julgamento pessoal e reflexo das preferêncais individuais.

»» Qualidade percebida: opinião subjetiva do usuário acerca do produto.

Resumidamente, pode-se descrever a evolução da qualidade no século XX conforme as

Quadros. Evolução da qualidade no século XX.

Formulação do conceito zero

Quadro 3. Evolução da qualidade no século XXI.

Em outras palavras, a qualidade em saúde busca instrumentalizar a organização

Considerado as necessidades das parte interessadas, as exigências referentes à

Quadro 4. Partes interessadas e suas exigências.

Fonte: Elaborada pelo autor

A qualidade possui alguns princípios que ajudam a entender melhor a magnitude e