ORGANIZAÇÃO

DO
PRONTUÁRIO
 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO

 O PRONTUÁRIO DO PACIENTE é o conjunto de documentos padronizados e ordenados,

em que devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e
que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou
num consultório médico. É também o documento repositório do sigilo médico do paciente.

http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmsc/manual/parte3b.htm
 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
 Art. 45. Qualquer tratamento administrado a paciente deve ser justificado pela observação clínica e registrado
no prontuário, o qual deve ser organizado de modo a:
a) permitir fácil leitura e interpretação por médicos e outros profissionais que o manuseiem;
b) possibilitar fácil manuseio e interpretação por auditores e autoridades relacionadas ao controle da medicina;
c) contemplar a seguinte ordem: anamnese, folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros,
folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais que intervenham na assistência.

 Art. 46. As evoluções e prescrições de rotina devem ser feitas pelo médico assistente pelo menos uma vez
ao
dia.
 Art. 47. A folha de prescrição deve ter três colunas: a da esquerda conterá data e hora da prescrição; a do
meio, o que foi prescrito; e a da direita será reservada à enfermagem, para registro e checagem da hora do
procedimento.

Conselho Federal de Medicina - Resolução 2056/2013 - Capítulo X

 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
FORMULÁRIO DE VERIFICAÇÃO DE PRONTUÁRIO - “CHECK
LIST”

Setores de Internação Maternidade

 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
CABEÇALHO

 Preencher com letra legível

 Atenção para tipo de alta (óbito / alta administrativa / alta melhorada)
 Seguir a ordem do check list para montagem do prontuário
 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INTERNAÇÃO -
CONVÊNIOS

 Guia de Internação deve ser sempre a ORIGINAL

 Atenção para assinaturas
 Guia de internação ≠ Solicitação de Internação do médico
 CONFERIR
ASSINATURAS

CONFERIR
ASSINATURAS

Encaminhamento
Guia de internação médico
 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INTERNAÇÃO -
PARTICULAR

 Não existe Guia de Internação; apenas Encaminhamento Médico;

 Necessário a presença da nota hospitalar/ depósito bancário.
 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
IMPRESSOS MÉDICOS - CONVÊNIOS E
PARTICULAR

 Resumo de alta sempre deve estar assinado pelo médico;

 PM também deve conter assinaturas e carimbos do profissionais de enfermagem que
realizaram as medicações;
 Atentar para ordem cronológica;
 Atentar para ordem quando presença de mais de uma cirurgias
 DATA E NOME DA PESSOA
QUE IMPRIMIU O
IMPRESSO

DATA DA ADMISSÃO DO
PACIENTE

DATA E HORA EM QUE A

ANOTAÇÃO FOI
REALIZADA
ORDEM CRONOLÓGICA
DEVE SER OBEDECIDA

CONFERIR PRESENÇA
DA ASSINATURA DO
MÉDICO
 NÚMERO DE PÁGINAS DA PM

DATA E NOME DA PESSOA

QUE IMPRIMIU O IMPRESSO

DATA E HORA EM QUE A

ANOTAÇÃO FOI
REALIZADA
ORDEM CRONOLÓGICA
DEVE SER OBEDECIDA

CONFERIR
CHECAGENS
PELA ENFERMAGEM

CONFERIR PRESENÇA
DA ASSINATURA DO
MÉDICO
 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
IMPRESSOS DE ENFERMAGEM - CONVÊNIOS E
PARTICULAR

 Ordem cronológica – principal não conformidade

 Diferença entre Admissão no CC / Transoperatório e RPA
 Folha de gasto normalmente é inserida no faturamento
 Outros impressos: Incluir requisições e devoluções sempre
que possível
 DATA E HORA EM
QUE A ANOTAÇÃO
FOI REALIZADA
*** ORDEM
CRONOLÓGICA
DEVE SER
OBEDECIDA

Anotação de Enfermagem Transoperátório Anotação de Enfermagem RPA

ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
SERVIÇOS E EXAMES REALIZADOS -
CONVÊNIOS

 Seguir a ordem do check para montagem do prontuário;

 Guia Hemodinâmica deve ser inserida no próprio local
 Atentar para preenchimento correto dos cartões do banco de sangue;
 Conferir todos os exames realizados durante a internação;
 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
SERVIÇOS E EXAMES REALIZADOS –
PARTICULAR

 Não é necessários guias SADT; apenas laudos

 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
CONTROLE DE
VERIFICAÇÃO
Aline Rodrigues 21/02/17
Angela Maria dos Santos 15/04/17
Carolina Santos do Amaral 18/04/17
Barbara da Costa Pereira 20/04/17

Augusto S. Reis (Posto Unimed) 15/05/17

 Preencher com a data de entrega do prontuário;

 Não rasurar os demais campos;
 Caso seja necessário anotar alguma observação, realize abaixo do controle, ou anexe um recado.
 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
PONTOS

IMPORTANTES
Seguir a ordem do check list para montagem do prontuário

 Verificar se ficaram folhas soltas.

 No caso de haver folhas com alguma fita adesiva ou esparadrapo, retirar cuidadosamente para não danificar as
mesmas.

 Retirar também todos os grampos ou clipes de exames capas ou folhas e montar na ordem correta.

 Antes de furar as folhas observar se estão esteticamente organizadas, lembrando de furar corretamente as
folhas menores para não caírem do prontuário.

 Atenção na hora de preencher o cabeçalho do check list, verificar se está correspondente ao prontuário.

 Na hora da montagem verificar se todos os documentos são do paciente do respectivo prontuário.

 ORGANIZAÇÃO DO
PRONTUÁRIO
PONTOS IMPORTANTES
 Necessário separar os atendimentos AMBULATORIAIS das INTERNAÇÕES. Os documentos ambulatoriais
devem
ser entregues aos setores de origem.

 Na ausência de algum documento já citado, deve-se verificar sua presença e proceder à adequação antes
do envio à Pré-Análise.

 Qualquer impresso que esteja junto com a internação e não esteja listado aqui deve ser considerado como
OUTROS DOCUMENTOS e identificado no check list.

 As SADTs de procedimentos que necessitam de autorizações, caso não estejam preenchidas, devem
ser adequadas e encaminhadas à Central de Guias.

 Qualquer dúvida em relação à montagem (o que pode ou não pode jogar fora, algum local onde se
deve colocar
algum documento, etc.) se informe no setor de Auditoria através do Ramal 1328.
PROCESSO DE
CONTAS A
FATURAR
 PROCESSO DE CONTAS A
FATURAR
1. Objetivo
 Estabelecer uma rotina para auditoria e faturamento de contas de internação de convênios, a fim
de prevenir, identificar e contribuir na resolução das não conformidades antes da realização da
cobrança junto ao convênio.

2. Envolvidos no processo
• Recepcionistas • Equipe de Enfermagem
• Escriturários • Equipe Médica
• Auditoria de Enfermagem • Farmácia
• Central de Guias • TI
• Faturamento • Setor OPME
• Comercial • Arquivo Médico
 PROCESSO DE CONTAS A
FATURAR
3. Fluxo de contas a faturar - Convênios

Após alta do paciente Setor de Setor de Auditoria verifica

Internação organiza o
prontuário.
Encaminha ao Setor de
Auditoria/Pré-Análise via Mov
Doc em até 48 horas úteis após
alta do paciente;
Setor de Faturamento realiza a
documentação e realiza a análise dos
análise das diárias e taxas,
mat/med e ajustes necessários em
ajustes necessários em conta e
conta.
fechamento da conta em até 48
Encaminha prontuário ao Setor de
horas úteis após seu recebimento.
Faturamento via Mov Doc em até
48 horas úteis após seu
recebimento;

= 6 dias para conclusão do processo

 PROCESSO DE CONTAS A
FATURAR
3. Fluxo de contas a faturar - Particular

Após alta do paciente Setor de Setor de Auditoria verifica

Internação organiza o prontuário.
Encaminha ao Setor de
Auditoria/Pré-Análise via Mov
Doc em até 24 horas úteis após
alta do paciente;
Setor de Faturamento realiza a
documentação e realiza a análise dos
análise das diárias e taxas, ajustes
mat/med e ajustes necessários em
necessários em conta e
conta.
fechamento da conta em até 24
Encaminha prontuário ao Setor de
horas úteis após seu recebimento.
Faturamento via Mov Doc em até
24 horas úteis após seu
recebimento;

= 3 dias para conclusão do processo

 PROCESSO DE CONTAS A
FATURAR
4. Descrição das atividades de acordo com o fluxo proposto

a) No momento da internação do paciente, cabe ao Recepcionista:

 Verificar presença de documentação necessária para internação;

 Realizar abertura da internação conforme autorização do convênio;

 Conferir dados do beneficiário, tais como nome, número de atendimento, data de internação, convênio e
tipo de internação;

 Imprimir check list (Anexo 2) e preencher campos referentes aos documentos obrigatórios para
internação;

 Encaminhar documentos ao Setor de Internação via Mov Doc junto com o paciente.
 PROCESSO DE CONTAS A
FATURAR
b) Durante internação do paciente:

Cabe ao escriturário:

 Encaminhar à Central de Guias a solicitação de autorizações de procedimentos, exames e cirurgias a

serem
realizadas durante internação e acompanhar processo em sistema MV.

Cabe ao Recepcionista (Central de Guias):

 Solicitar autorizações de prorrogação de internação, procedimentos, exames e cirurgias a serem realizadas

durante internação junto aos convênios, monitorizar processo em sistema MV e comunicar escriturário sobre
pendências.
 PROCESSO DE CONTAS A
FATURAR
c) Após alta do paciente

Cabe ao Escriturário:

 Conferir dados do beneficiário, tais como nome, número de atendimento e período de internação de todos os
impressos;

 Verificar presença de documentação necessária e assinaturas em impressos do prontuário – em caso de não conformidade
solicitar os ajustes necessários junto à equipe médica e enfermagem;

 Verificar presença de autorizações de diárias, materiais, procedimentos e exames realizados durante a internação – em
caso de não conformidades entrar em contato com Central de Guias para adequação;

 Organizar o prontuário conforme check list encaminhado pela Recepção, atentando-se para o guia de verificação de
conteúdo;

 Encaminhar o prontuário ao Setor de Auditoria/Pré-Análise via Mov Doc (Código 343).

 PROCESSO DE CONTAS A
FATURAR
 Cabe à Equipe de Auditoria/Faturamento:

 Verificar prontuário quanto à sua organização e presença de documentação conforme check list;

 Conferir quantidade e forma de utilização de medicamentos e materiais conforme prescrições médicas, checagens da
enfermagem, anotações/evoluções dos profissionais, etc;

 Verificar utilização de gases medicinais em prescrição médica e anotações de enfermagem;

 Conferir exames laboratoriais e radiológicos e outros serviços realizados durante a internação;

 Analisar registros dos profissionais de saúde a procura dados importantes que possam ajudar na análise da conta;

 Conferir autorizações de diárias, materiais, procedimentos e exames realizados durante a internação;

 Calcular Honorários Médicos e incluir na conta quando necessário;

 Realizar os ajustes em conta conforme tabelas e contrato dos convênios, de acordo com as evidências encontradas em
prontuário;

 Encaminhar cobrança ao convênio e prontuário ao convênio/arquivo médico após finalização do processo.

 PROCESSO DE CONTAS A
FATURAR
PRINCIPAIS NÃO CONFORMIDADES IDENTIFICADAS NA
AUDITORIA  Falta de impressos na conta (laudos, guias,
 Falta de checagem em prescrição médica e
anotação etc).
de enfermagem;  Falta de autorizações para os
 Falta de prescrição e evolução procedimentos realizados;
médica;
 Solicitação de materiais em excesso e/ou  Cadastro incorreto das informações do
sem paciente;
justificativa;  Tempo da resolução das pendências
demorado;
 Falta devolução de
materiais/medicamentos;  Atraso no preenchimento dos documentos
pelos
 Quantidade incompatível de
materiais/medicamentos médicos (laudos e guias);
com evidências do prontuário;  Estoque de materiais nos
setores;
 Falta de utilização dos mat/med conforme
protocolos  Falta de checagem nas DIETAS
institucionais; ENTERAIS.
 Obrigado!!
Enfº Carlos Melo
carlos@gestisolucoes.com.br

16- 997940550