MANUAIS ISGH

MANUAL DA QUALIDADE

|ELABORAÇÃO|

Camila Peixoto de Lima Freire

Juliana Costa Gomes Araújo
Lívia Rodrigues Farias Moraes
Mariana Maia Silveira
Moniky Keuly Marcelo Rocha

| SUPERVISÃO|

Roger Pereira Valim

| FORMATAÇÃO |

Comunicação Visual ISGH

| DATA |

Setembro de 2014

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|SUMÁRIO|

1. Introdução ......................................................................................................... 6

2. O Que é Qualidade.............................................................................................. 6

3. Importância da Qualidade.................................................................................. 6

4. Dimensões da Qualidade em Saúde....................................................................... 7

5. Segurança e Qualidade........................................................................................ 7

6. Qualidade da Assistência.................................................................................... 8

7. Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente – NUGESP ....................................... 8

7.1 Responsabilidades dos membros do NUGESP ......................................................... 9

8. O que é Gestão em Saúde....................................................................................... 12

9. Fundamentos de Gestão em Saúde..................................................................... 12

10. Modelo de Gestão ISGH...................................................................................... 13

11. Gestão de Qualidade........................................................................................... 14

12. Gestão por Processo........................................................................................... 15

12.1 Mapeamento do Processo........................................................................................ 15

12.2 Identificação dos Processos Estratégicos.................................................................. 16

12.3 Modelagem dos Processos........................................................................................ 17

12.4 Interação de Processo............................................................................................... 17

12.5 Pensamento Lean..................................................................................................... 18

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13. Gerenciamento de Riscos .................................................................................. 19

13.1 Identificação e Priorização dos Riscos do Processo ................................................. 19

13.2 Identificação dos Perigos e Implantação dos Planos de Contenção......................... 20

13.3 Desenvolvimento dos Planos de Contingência............................................................ 20

14. Notificações de Incidentes................................................................................. 21

15. Análise de Incidentes.......................................................................................... 22

16. Gestão por Resultados ....................................................................................... 24

16.1 Indicadores .............................................................................................................. 24

16.2 Análise de Desempenho do Processo ..................................................................... 25

17. Melhoria Contínua.............................................................................................. 26

18. PCDA: Método Gerencial..................................................................................... 26

19. Ferramentas da Qualidade................................................................................. 28

19.1 Diagrama de Pareto.................................................................................................. 28

19.2 Diagramas de Causa-Efeito Ishikawa......................................................................... 29

19.3 Fluxograma................................................................................................................ 29

19.4 Matriz GUT................................................................................................................ 30

19.5 Brainstorming .......................................................................................................... 30

19.6 Plano de Ação........................................................................................................... 31

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20. Segurança de Documentos ................................................................................. 32

21. Considerações Finais .......................................................................................... 33

22. Anexos............................................................................................................... 34

23. Referências.......................................................................................................... 34

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| 1. INTRODUÇÃO |

A prestação de cuidados na área de saúde é bastante complexa, uma vez que esta área se encontra em
constante evolução, resultante de avanços sociais, científicos e tecnológicos. Cabe ressaltar que uma
das complexidades do sistema de saúde relaciona-se com as múltiplas fontes de informação e diferentes
interfaces entre profissional, equipe, paciente e tecnologia.
Corroborando as informações acima, o Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH) tem como missão e
visão proporcionar um cuidado digno em saúde através de práticas inovadoras em gestão para assim tornar-
se referência nacional em saúde como instituição de excelência na assistência, gestão e ensino.
Ao longo desses anos, o ISGH tem trabalhado para cumprir com competência e efetividade as metas
estabelecidas nos contratos de gestão, sem perder de vista o foco na melhoria contínua da qualidade
dos serviços e na satisfação de seus pacientes e colaboradores, proporcionando aos usuários do SUS um
diferencial de qualidade na atenção, buscando sempre a evolução e a inovação.
A gestão da qualidade se tornou um instrumento indispensável para a liderança, a fim de gerenciar os seus
processos de maneira transparente e sistemática, sendo o caminho para uma assistência mais segura e de
excelência.
O presente manual tem por objetivo orientar os colaboradores da instituição quanto à importância de se
aderir e se priorizar a qualidade em seus processos e instruí-los quanto ao uso das ferramentas que lhes são
disponibilizadas a fim de que possam oferecer um serviço que atenda às necessidades de nossos clientes,
superando suas expectativas.

| 2. O QUE É QUALIDADE |

Para Donabedian, cuidado de boa qualidade é aquele que proporciona ao paciente o bem estar máximo e
mais completo, após ter sido considerado o equilíbrio previsto entre ganhos (benefícios) e perdas (danos)
que acompanham o processo de cuidado em toda a sua extensão. Ampliando seu escopo de modo a incluir
o coletivo, Donabedian define a boa qualidade como aquela que produz, dado um volume específico de
recursos para os cuidados de saúde, os melhores resultados de saúde (entre benefícios e danos) para a
população como um todo.
A qualidade do cuidado em saúde é composta por diversos atributos, que incluem: a eficiência, a efetividade,
a otimização, a aceitabilidade, a legitimidade e a equidade. É importante compreender que a qualidade não
depende de um único fator, mas da presença de uma série de atributos ou dimensões. Cada instituição deve
escolher conscientemente os seus atributos-alvo que definirão a qualidade.

| 3. IMPORTÂNCIA DA QUALIDADE |

A busca pela qualidade auxilia a organização a obter maior segurança em seus processos, na redução de
custos, na obtenção de resultados favoráveis e, consequentemente, na satisfação dos seus clientes.
O ISGH tem adotado em suas unidades um método de avaliação que busca garantir a qualidade da
assistência, por meio de padrões previamente definidos, revelando responsabilidade e comprometimento
com a segurança, com a ética profissional, com os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade
do atendimento à população.

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| 4 DIMENSÕES DA QUALIDADE EM SAÚDE|

Um grupo de dimensões muito utilizado e que serviu de base para a construção de indicadores de qualidade
em várias partes do mundo foi do Instituto de Medicina dos E.U.A (IOM), que posteriormente foi adaptado
pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Este grupo está composto por seis dimensões chaves, descritos
no quadro abaixo:

Adaptado de: IOM e OMS.

Na prática, é necessário traduzir as dimensões para os requisitos concretos de cada serviço, possibilitando
visualizar se ele tem ou não qualidade.

| 5. SEGURANÇA E QUALIDADE |

A segurança do paciente tem sido considerada um atributo prioritário da qualidade dos sistemas de saúde
de todo o mundo. Sem dúvida, isso tem ocorrido devido à contribuição de estudos epidemiológicos que
evidenciaram os efeitos indesejáveis da assistência à saúde que são causados por falhas de qualidade.
A segurança é uma das dimensões da qualidade em saúde, sendo que qualidade e segurança são atributos
indissociáveis. Diferente das dimensões tradicionais da qualidade centradas em fazer o certo na hora certa,
para conseguir níveis máximos de benefícios e satisfação para o paciente, a segurança se caracteriza por
seu enfoque na ausência de dano produzido pela própria assistência à saúde, mais do que o foco no seu
benefício.
O desenvolvimento de uma cultura de segurança é o elemento mais importante para se estabelecer e se
manter o hospital seguro. O conceito de cultura de segurança surgiu a partir de organizações e sistemas que
executavam operações perigosas, como a aviação civil e a indústria química. Estas organizações conseguiram,
efetivamente, reduzir a incidência de eventos adversos apesar de operarem sistemas complexos.
Uma cultura de segurança pode ser definida como o conjunto de crenças, valores, atitudes, normas e
concepções por todos os profissionais. A cultura determina a forma como as pessoas trabalham juntas,
como se comunicam, como se adaptam aos desafios e como reagem aos erros.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2010, definiu segurança do paciente como sendo a redução
do risco de danos desnecessários associados à assistência em saúde até um mínimo aceitável. O mínimo
aceitável refere-se àquilo que é viável diante do conhecimento atual, dos recursos disponíveis e do contexto
em que a assistência foi realizada frente ao risco de não tratar ou de realizar outro tratamento.
A cultura de segurança do paciente possui estas características fundamentais:

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• Compreensão de que a operação de um hospital é uma atividade de alto risco para os pacientes;
• Um ambiente de não punição e accountability;
• Cooperação interdisciplinar e multiprofissional;
• Comprometimento da organização em garantir recursos suficientes para os problemas com a segurança
do paciente.
A busca pela segurança no ambiente hospitalar é um esforço de toda a equipe e é o resultado de cooperação
em todos os níveis, do operacional às lideranças.

|6. QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA |

O ISGH trabalha a qualidade da sua assistência a partir da atuação de uma equipe multiprofissional,
da utilização de protocolos institucionais, planos terapêuticos, projetos estratégicos e Procedimentos
Operacionais Padrão (POPs), baseando-se nas melhores práticas e buscando a padronização de condutas
das suas equipes assistenciais e a excelência dos seus processos.
Os protocolos e os planos terapêuticos a serem instituídos na Unidade de Negócio (UN) são definidos
pelo Diretor de Processos Assistenciais (DPA) a partir da análise do perfil epidemiológico, considerando as
patologias de maior prevalência/gravidade/risco e são validados pela Diretoria Técnica (DITEC) do instituto.
Após validação dos protocolos, são realizados treinamentos para a equipe assistencial junto à Coordenadoria
de Ensino e Pesquisa (CEPEP) e ao Centro de Estudos (CE) da UN. O gerenciamento dos protocolos deve ser
realizado pelos gestores dos serviços, juntamente com o seu time de liderança e assessorado pelo Centro
de Estudos.
Os projetos estratégicos são desenvolvidos a partir de temas prioritários, definidos pelo instituto em
parceria com as unidades de negócio. Têm como objetivo fortalecer as ações voltadas para a qualidade
dos processos e a segurança na assistência aos pacientes, tendo como fator norteador metas definidas no
planejamento estratégico. Os projetos são elaborados, a nível central, em parceria com CEPEP, CGE e DITEC
e devem ser executados, monitorados e avaliados pela Unidade de Negócio.
Os POPs são elaborados considerando as atividades críticas que precisam ser padronizadas para garantir a
uniformidade das ações. Os mesmos devem ser padronizados, numerados e gerenciados pelo Núcleo de
Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP), validados pela DITEC e aprovados pelo Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar (SCIH) e Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) da UN
quando necessário.

| 7. NÚCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE - NUGESP|

Em busca da melhoria contínua, as unidades hospitalares geridas pelo ISGH contam com o Núcleo de Gestão
e Segurança do Paciente (NUGESP), instituído em 2012, unindo o Escritório da Qualidade com a Gerência
de Risco, tendo como objetivo instituir ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da
qualidade nos serviços de saúde, o que atualmente está conforme RDC nº 36, de 25 de julho de 2013.

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O NUGESP é um setor técnico-administrativo das Unidades de Negócio (UN) vinculado à Direção Geral,
responsável por assessorar os gestores nos processos relacionados à gestão estratégica, da qualidade
organizacional e no gerenciamento de risco.
O NUGESP atua orientado pela Coordenadoria de Gestão Estratégica (CGE) nos temas e processos
relacionados à gestão estratégica e da qualidade e pela Diretoria Técnica (DITEC) nos processos relacionados
ao gerenciamento de risco.
O NUGESP tem por objetivos:

• Assessorar os gestores no desenvolvimento, implantação, execução e avaliação das estratégias

institucionais para o alcance dos resultados almejados.
• Assessorar os gestores na implantação de um processo de melhoria contínua da qualidade dos serviços
prestados.
• Assessorar os gestores na implantação de um processo de gerenciamento de risco, promovendo um
ambiente e processos seguros para todos. Evitando incidentes indesejáveis e mitigando os danos.
• O NUGESP atua em três dimensões integradas: gestão estratégica, gestão da qualidade e gerenciamento
de risco.
• Gestão Estratégica: Assessorar os gestores da Unidade de Negócio no desenvolvimento, execução e
avaliação das estratégias para alcançar os resultados projetados e concretizar nossas aspirações.
• Gestão da Qualidade: Apoiar o desenvolvimento e melhoria dos processos estratégicos institucionais.
(Mapeamento e revisão dos processos definidos, aprimoramento das interações e apoio a execução dos
ciclos de melhoria (PDCA)).
• Gerenciamento de Risco: Assessorar os gestores da Unidade de Negócio no desenvolvimento de ações
que garantam a segurança dos pacientes, funcionários, processos, sociedade e meio-ambiente.

O NUGESP é composto por:

• Profissional de nível superior responsável pela gestão estratégica e da qualidade - Assessor da Qualidade;
• Profissional de nível superior responsável pelo gerenciamento de riscos - Gerente de Riscos;
• Profissional de nível superior responsável por apoiar nos processos do NUGESP – Assistente administrativo;
• Profissional de nível médio responsável por apoiar nos processos do NUGESP – Auxiliar administrativo.|

| 7.1 RESPONSABILIDADES DOS MEMBROS DO NUGESP |

ASSESSOR DA QUALIDADE:

• As responsabilidades do assessor da qualidade referentes à gestão estratégica estão descritas no manual

correspondente;
• Assessorar a Direção Geral no mapeamento institucional;
• Definir junto à direção os processos estratégicos, a partir de uma matriz de priorização institucional;
• Assessorar os gestores na melhoria da modelagem dos processos estratégicos da unidade de negócio;
• Assessorar a Direção da UN no desdobramento das metas estratégicas para todos os serviços;
• Apoiar a execução dos projetos estratégicos da UN e os planos de ação dos setores;

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• Promover a melhoria da interação de processos entre áreas;

• Registrar, organizar e analisar os incidentes notificados, respostas e reavaliação;
• Monitorar e analisar os indicadores estratégicos e contratuais da unidade;
• Atualizar as informações do censo mensal;
• Enviar mensalmente os Dashboards com informações atualizadas da UN para a CGE;
• Assessorar os gestores na análise de desempenho mensal;
• Assessorar a direção na elaboração dos relatórios mensais de desempenho das UNs;
• Fornecer as informações para o relatório de gestão (semestral e anual) para CGF;
• Incentivar o compartilhamento de experiências e melhores práticas entre os serviços;
• Assessorar a Direção na elaboração e execução de um programa de desenvolvimento das lideranças em
gestão;
• Assessorar os gestores na utilização das ferramentas da qualidade;
• Agendar e registrar as visitas de benchmarking;
• Desenvolver e acompanhar a implementação das ações necessárias à certificação;
• Comunicar à instituição acreditadora, à CGE e à Gerencia de Riscos do ISGH os eventos sentinelas Graus
I, II e III, após decisão da Comissão de Segurança do Paciente (COSEP);
• Realizar as auditorias internas planejadas em parceria com a CGE;
• Coordenar e apoiar as auditorias internas extraordinárias realizadas na UN;
• Agendar e acompanhar as visitas técnicas aos fornecedores externos;
• Gerenciar e atualizar os dados da comunicação visual da instituição;
• Fornecer informações atualizadas da unidade para a intranet e internet;
• Divulgar as informações institucionais definidas pela Direção da UN;
• Coordenar a padronização de documentos e formulários;
• Preencher relatório mensal da qualidade da UN (análise de incidentes, satisfação do cliente, manifestações
da Ouvidoria, melhoria dos processos, inovações) disponibilizado pela CGE;
• Participar da Comissão de Segurança do Paciente (COSEP) como membro efetivo;
• Participar da Comissão de Revisão de Prontuários da Instituição como membro efetivo;
• Participar das atividades estratégicas desenvolvidas pelas Comissões Técnicas da UN.

GERENTE DE RISCOS

• As responsabilidades técnicas do gerente de risco referentes à segurança do paciente estão descritas no

manual correspondente;
• Coordenar a Comissão de Segurança do Paciente (COSEP) da Instituição;
• Assessorar os serviços na identificação e estratificação dos riscos e perigos;

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• Assessorar os serviços nas análises dos riscos e elaboração dos planos de contenção e contingência;
• Acompanhar a implantação dos planos de ação e a avaliação pós-implantação dos mesmos;
• Desenvolver e participar das ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de
saúde;
• Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e
procedimentos realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos, propondo ações
preventivas e corretivas;
• Coordenar a elaboração, a implantação, a divulgação do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de
Saúde juntamente com a Comissão de Segurança do Paciente;
• Acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSPSS);
• Implantar, junto com às Unidades Assistenciais e de apoio, os Protocolos de Segurança do Paciente e
realizar o monitoramento dos seus indicadores;
• Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde em conjunto com as
Unidades Assistenciais e de Apoio;
• Desenvolver, implantar e acompanhar, junto à COSEP, programas de capacitação em segurança do
paciente e qualidade em serviços de saúde;
• Analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de
saúde;
• Compartilhar e divulgar, junto à Direção e aos profissionais do serviço de saúde, os resultados da análise
e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de
saúde;
• Notificar à ANVISA todos os efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos,
hemocomponentes, equipamentos e outros produtos para saúde identificados;
• Manter sob sua guarda e disponibilizar para a autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações
de eventos adversos;
• Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações sobre riscos divulgadas pelas autoridades
sanitárias;
• Coordenar a Comissão de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde (CGRSS);
• Coordenar a elaboração, a implantação e a divulgação do Plano de Gerenciamento de Resíduos em
Serviços de Saúde(PGRSS) juntamente com a Comissão Gerenciamento de Resíduos em Serviços de
Saúde;
• Acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde (PGRSS);
• Realizar o monitoramento dos indicadores do (PGRSS);
• Desenvolver, implantar e acompanhar, em parceria com o Centro de Estudos da UN, as campanhas de
divulgação do Plano de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde (PGRSS);
• Compartilhar e divulgar junto à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da análise
e avaliação dos indicadores do Plano de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde (PGRSS);
• Participar da Comissão de Revisão de Óbitos (CRO) da Instituição como membro efetivo;
• Participar de Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da Instituição como membro efetivo;
• Participar da Comissão de Hemoterapia e Hemovigilância da Instituição como membro efetivo;
• Participar da Comissão de Farmácia e Terapêutica da Instituição como membro efetivo.
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| 8. O QUE É GESTÃO EM SAÚDE |

Gestão é a aplicação de conhecimentos, habilidades, ferramentas e técnicas às atividades a fim de alcançar

resultados de forma eficiente e eficaz. A gestão surge, hoje, nas organizações de saúde, como um meio de
dar eficácia aos seus serviços, ou seja, produzir resultados. A gestão da saúde é um conceito abrangente que
vai desde a gestão de organizações à gestão da informação e do conhecimento e à gestão clínica.
Em qualquer dos níveis, a gestão deve ser baseada na evidência e, também, no planejamento prévio, que
estabelece prioridades, objetivos e atividades na área da saúde.
Não resta dúvida de que não há organização eficaz sem gestão, ou seja, sem um trabalho competente de
prever, organizar, dirigir e controlar os recursos humanos, materiais e financeiros para atingir os objetivos
organizacionais. Esse trabalho realiza uma tarefa de mediação entre pessoas, tecnologia, materiais e
ambiente. O responsável por essa tarefa, o gestor, deve possuir um compromisso com os objetivos
organizacionais e com seus clientes. Uma das dimensões importantes na gestão é o comprometimento
com a tarefa organizacional e o trabalho de envolver seus funcionários nessa tarefa. Fazer com que cada
um desempenhe seu papel, mas assuma um compromisso conjunto de produzir um serviço de saúde que
satisfaça às necessidades da população.

| 9. FUNDAMENTOS DE GESTÃO EM SAÚDE |

A cada dia a preocupação com a qualidade na prestação de serviços de saúde vem aumentando. Os hospitais
buscam certificados que evidenciem esta qualidade como forma de rever e melhorar seus processos,
buscando assim, uma assistência mais segura. Em vista disso o ISGH optou pelo processo de Acreditação,
que é um método voluntário, periódico e reservado, que busca garantir a qualidade da assistência por
meio de padrões previamente definidos. O modelo de acreditação escolhido foi o do Sistema Brasileiro
de Acreditação – Organização Nacional de Acreditação (ONA), o qual está alicerçado em um conjunto de
Fundamentos de Gestão em Saúde, a saber:
Visão Sistêmica: Relações de interdependências e interação entre os diversos processos da organização,
bem como entre a organização, suas cadeias de fornecedores e ambiente externo.
Liderança: Definição de propósitos e promoção dos rumos da organização, com atuação de forma aberta,
participativa, inovadora e motivadora.
Orientação por processos: Gerenciamento organizacional por meio de um conjunto de atividades e
processos inter-relacionados, alinhados à missão, à visão e aos valores da instituição. Objetiva a tomada de
decisão e a execução das ações, com base na medição e na análise do desempenho.
Desenvolvimento de pessoas: Criação de condições que promovam a realização profissional e as relações
humanas, através do comprometimento, do trabalho em equipe, do desenvolvimento de competências e
da educação permanente, potencializando o desempenho pessoal e organizacional.
Foco no Paciente: Cuidado centrado no paciente, por meio de um tratamento individualizado, integral,
planejado e efetivo, mediante tomada de decisão compartilhada e comunicação eficaz com o paciente.
Foco na Segurança: Promoção de um ambiente seguro, mediante a adoção de ações preventivas,
desenvolvendo a capacidade da organização de se antecipar às situações indesejáveis. Identificação,
análise, planejamento e implantação de melhorias para redução contínua dos riscos de danos, associados
à assistência em saúde.

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Responsabilidade Socioambiental: Potencialização de impactos positivos e minimização de impactos

negativos de suas atividades na sociedade e no meio ambiente, promovendo o uso racional e adequado de
recursos.
Cultura da Inovação: Promoção de um ambiente favorável à exploração, desenvolvimento e implantação de
novas idéias que possam gerar melhores resultados, a partir de um embasamento referenciado na ética, em
boas práticas e em evidências científicas.
Melhoria Contínua: Compromisso de identificar, analisar e avaliar a situação existente, de forma sistemática
e planejada, com base em dados e informações, visando aprimorar produtos, serviços ou processos que
possam colocar a organização em patamares superiores de desempenho.
As organizações de saúde certificadas devem traduzir estes fundamentos através de práticas e fatores de
desempenho.

|10. MODELO DE GESTÃO ISGH |

Refere-se à forma como as instituições organizam suas atividades (tarefas) e seus recursos (pessoas) com a
aplicação de procedimentos (tecnologia), normas e regras (estrutura).
O modelo de gestão adotado pelo ISGH tem como centro os nossos clientes e a sociedade. Gerar resultado
de valor para esses é a razão de ser da nossa instituição. Adotamos um modelo que privilegia a tomada
de decisão compartilhada, chamando-a de gestão colegiada. Essa prática está presente tanto a nível
corporativo, através dos sócios e conselho de administração, como a nível da unidade de negócio, através
do colegiado de gestores, chegando até à realidade dos serviços, através dos times de liderança. Tentamos
imprimir nestes grupos um caráter multidisciplinar.

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| 11. GESTÃO DE QUALIDADE |

A gestão da qualidade pode ser definida como sendo qualquer atividade coordenada para dirigir e controlar
uma organização no sentido de possibilitar a melhoria de produtos/serviços com vistas a garantir a completa
satisfação das necessidades dos clientes, ou ainda, a superação de suas expectativas. Em vista de ser a
gestão da qualidade um processo dinâmico e contínuo, o ISGH desenvolveu o Ciclo de Gestão da Qualidade
que estabelece as etapas deste processo, conforme ilustra figura a seguir:

A decisão de se implantar um Sistema de Gestão da Qualidade é estratégica, para isso, antes de iniciar esse
processo, a Direção deve avaliar os fatores externos (clientes, mercado, negócio) e internos (estrutura,
organização, padronização dos processos e qualidade do produto ou serviço) e quando optar pelo início
desse projeto, automaticamente comprometer-se com algo que não é finito e que vai muito além da
conquista de uma certificação. Por esse motivo, é necessário que os líderes estejam comprometidos com a
implantação e a manutenção do Sistema de Gestão da Qualidade.
Na maioria das vezes, no processo de implantação, a liderança tem um papel muito intenso e efetivo, mas
após a certificação, há um relaxamento natural e é aí que entra o papel imprescindível da liderança, que
deverá influenciar diretamente na motivação quanto à manutenção do sistema implementado. Fazer com
que as pessoas acreditem que é possível, que entendam como é possível, e se engajem nos projetos costuma
ser uma função direta do comprometimento dos líderes e de seus esforços para obtenção dos resultados
desejados.

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| 12. GESTÃO POR PROCESSO |

Os processos são constituídos pelo conjunto das atividades inter-relacionadas ou interativas que transformam
insumos (entradas) em produtos ou serviços (saídas). Para que as organizações funcionem de forma eficaz,
elas têm que identificar e gerenciar processos inter-relacionados e interativos. Frequentemente, a saída de
um processo resultará diretamente na entrada do processo seguinte.
Gestão por processos é uma metodologia para avaliação, análise e melhoria contínua do desempenho dos
processos estratégicos da unidade, ou seja, os que mais impactam na satisfação das partes interessadas.
A abordagem por processos permite melhor especificação do trabalho realizado, o desenvolvimento de
sistemas, a gestão do conhecimento, o redesenho e a melhoria, por meio da análise do trabalho realizado
de modo a identificar oportunidades de aperfeiçoamento.
A gestão por processos tem como principais objetivos:
• Conhecer e mapear os processos organizacionais desenvolvidos pela instituição e disponibilizar as
informações sobre eles, promovendo a sua uniformização;
• Identificar, desenvolver e difundir internamente metodologias e melhores práticas da gestão de
processos;
• Promover o monitoramento e a avaliação de desempenho dos processos organizacionais, de forma
contínua, mediante a construção de indicadores apropriados;
• Implantar melhorias nos processos, visando a alcançar maior eficiência, eficácia e efetividade no seu
desempenho.

| 12.1 MAPEAMENTO DO PROCESSO |

Mapeamento do processo é uma ferramenta gerencial de comunicação que tem a finalidade de ajudar a
melhorar os processos existentes ou de implantar uma nova estrutura voltada para os processos.
O mapeamento também auxilia a empresa a enxergar claramente os pontos fortes, pontos fracos, além de
ser uma excelente forma de melhorar o entendimento sobre os processos e aumentar a performance dos
negócios.
Os processos de negócio são os primeiros processos a serem identificados, depois os processos de apoio e
por fim os processos de controle ou reguladores. Com todos os processos identificados, pode-se iniciar a
elaboração da “Cadeia de Valor”.
O Modelo de Excelência em Gestão (MEG) da Fundação Nacional da Qualidade define:
• Processos Finalísticos – São aqueles que agregam valor diretamente aos clientes e estão alinhados à
missão da instituição. São também denominados “processos fim”, “processos finalísticos” ou “processos
primários”. Sua natureza e quantidade variam conforme o tipo de negócio da organização. Geram os
produtos ou serviços finais da organização, isto é, aqueles que são entregues e atendem às necessidades
e expectativas dos clientes.
• Processos de Apoio – São aqueles que dão suporte aos processos principais do negócio e a si mesmos,
fornecendo produtos, serviços e insumos adquiridos ou comprados, equipamentos, tecnologia,
softwares, manutenção de equipamentos e instalações, recursos humanos, informações e outros,
peculiares a cada organização. Fornecem ou criam as condições necessárias para que a organização
possa gerar seus produtos ou serviços.
• Processos Gerenciais – São aqueles que definem e direcionam o negócio da organização. Dão suporte
aos processos do negócio fornecendo informação, auxiliando na tomada de decisão.

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Modelo de Mapeamento de Processo adotado pelo ISGH

| 12.2 IDENTIFICAÇÃO DOS PROCESSOS ESTRATÉGICOS |

Após apresentar resumidamente o perfil de uma organização de saúde através do Mapeamento do

macroprocesso da unidade, é necessário identificar os processos estratégicos, a partir da aplicação da
matriz de priorização.

Segue abaixo modelo utilizado pelo ISGH e pelas Unidades de Negócio:

Processos estratégicos serão aqueles que atingirem nota > 9 pontos

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| 12.3 MODELAGEM DOS PROCESSOS |

Após o mapeamento e a priorização, inicia-se o trabalho de modelagem. A modelagem de processo é a

elaboração de um diagrama ou modelo visual do processo de negócio e a documentação que descreve suas
propriedades e características, que identifica as atividades realizadas e as informações que fluem entre elas,
apresenta disposição lógica das etapas de um determinado processo, com o objetivo de compreender o
fluxo e a variação no trabalho ao longo do tempo.
O ISGH adotou a planilha processo para auxiliar os gestores a conhecerem exatamente seu processo,
realizando a modelagem do mesmo, descrevendo as atividades de cada etapa e realizando um consolidado
das interações entre os processos, com atribuições do cliente e do fornecedor.

| 12.4 INTERAÇÃO DE PROCESSO |

A interação de processo é realizada ao se empregar um conjunto de condutas institucionais geralmente

designadas como contratos. Necessita que os processos estabeleçam acordos sobre como as partes
interessadas serão integradas para produzir resultados, fortalecendo uma cooperação interna para
maximizar a criação de valor e a satisfação dos clientes.
A manutenção das interações com o cumprimento dos contratos é um dos fatores que melhoram a
assistência em saúde, fomentando sua importância para o resultado organizacional.
O ISGH instituiu um consolidado de interações entre processos para que fique descrito com clareza o papel
do cliente e do fornecedor do processo de cada unidade. A relação entre fornecedor e cliente depende
do comprometimento e da qualidade do produto. Sem eles não se alcançam resultados favoráveis. Segue
modelo abaixo:

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A definição de cliente e fornecedor está descrita abaixo, conforme MEG da Fundação Nacional da Qualidade:

• Cliente: Refere-se àquelas organizações e pessoas que recebem os produtos oferecidos pela instituição.
• Fornecedor: É aquele que proporciona serviços ou produto ao cliente.

| 12.5 PENSAMENTO LEAN |

Valor é tudo aquilo que justifica a atenção, o tempo e o esforço que dedicamos a algo. Quando sentimos que
não vale a pena, não vamos, não compramos, não dedicamos tempo ou atenção.
As instituições existem para criar valor. O valor que elas geram destina-se à satisfação simultânea de todas
as partes interessadas (ou stakeholders). Todas elas têm interesses e necessidades e a sua satisfação resulta
no valor criado pela organização. Dessa forma, todas as atividades realizadas e que não vão ao encontro das
necessidades e expectativas das partes interessadas devem ser classificadas como “desperdício” por muito
que pareça que essas atividades sejam úteis.
O ISGH e suas unidades de negócio seguem o mesmo princípio, determinando como o trabalho em equipe
um requisito e a contribuição voluntária das pessoas com as suas ideias e sugestões no sentido da melhoria
contínua.

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| 13. GERENCIAMENTO DE RISCOS |

| 13.1 IDENTIFICAÇÃO E PRIORIZAÇÃO DOS RISCOS DO PROCESSO |

Há uma célebre frase que diz “errar é humano”, e todos nós estamos sujeitos a cometer erros em nossa
vida pessoal e profissional, os quais podem acarretar as mais variadas consequências. Os erros e danos
causados aos pacientes durante o atendimento médico-hospitalar têm sido descritos e estudados por
mais de um século, porém a visibilidade do tema junto aos profissionais de saúde ainda não alcançou os
níveis necessários de atenção. O objetivo do gerenciamento dos riscos nos serviços de saúde é reduzir
inconsistência, empregar esforços para alcançar um serviço seguro, livre ou com poucos defeitos (erros) e
que gerem um resultado desejado ao paciente sem complicações ou danos. Dessa forma se faz necessária
a antecipação dos perigos para que os riscos não se tornem danos.
O risco é a probabilidade de um incidente incerto, mas previsível ocorrer. O risco precisa ser conhecido e
calculado, consistindo na mensuração do perigo. Não é possível conhecer os diversos riscos de um serviço
de saúde sem medi-los.
O gerenciamento de riscos consiste na aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas
e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que
afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
É uma medida de prevenção a ocorrências em todos os âmbitos que envolvem os serviços de saúde. Sua
aplicação pelas equipes assistenciais e administrativas de hospitais traz reflexos diretos na qualidade do
atendimento, evitando ou prevenindo danos ao paciente, bem como à própria instituição de saúde.
Para ser eficaz, o gerenciamento de riscos envolve um conjunto de ações voltadas para a identificação e
a classificação dos riscos inerentes a uma determinada atividade, permitindo prevenir sua ocorrência ou
mitigar os danos, quando for impossível evitar sua ocorrência. Atualmente a gestão de riscos na área de
saúde tem ênfase muito maior na identificação, mapeamento e acompanhamento das atividades, baseando-
se em uma política preventiva, corretiva e contingencial, com foco na redução de danos.
Nas Unidades de Negócio do ISGH dispomos de uma ferramenta para gerenciamento dos riscos e perigos
do serviço, chamada de Planilha Risco, onde são definidos os riscos de cada processo através de reuniões
com o time de liderança, de acordo com sua probabilidade e ocorrência, definindo-se também os planos
de contenção e de contingência para cada risco. Consideram-se riscos críticos e prioritários os de maior
pontuação, os quais serão monitorados diariamente e elaborado um relatório consolidado quinzenalmente.
A seguir, o modelo de gerenciamento de risco adotado pelo ISGH:

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| 13.2 IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS E IMPLANTAÇÃO DOS PLANOS DE CONTENÇÃO |

Perigo é uma circunstância, agente ou ação que potencialmente pode causar dano. A identificação de perigos
e a avaliação de riscos é essencial para garantir a segurança dos processos, dos pacientes e colaboradores,
pois a avaliação dos riscos consiste na análise das situações indesejadas que são potencialmente danosas
para a saúde e para a segurança dos processos de trabalho.
A gestão através da abordagem sistêmica procura criar barreiras para impedir que o erro chegue a causar um
incidente com dano ao paciente (plano de contenção), e quando não possível, pelo menos mitigar os danos
(plano de contingência). Eles são o pilar de qualquer sistema de atenção à saúde que pretende ser seguro.
A instituição deve aprender com os erros para buscar novas oportunidades de melhorar seu desempenho.
Para se fazer a avaliação dos riscos aos quais os processos, pacientes e colaboradores estão expostos, antes
se deve proceder a uma identificação de perigos dos riscos prioritários existentes nos serviços das unidades
de negócio. O ISGH instituiu que esta avaliação deve ser feita através de uma ferramenta chamada de
Gravata Borboleta (bow-tie), apresentada abaixo:

| 13.3 DESENVOLVIMENTO DOS PLANOS DE CONTINGÊNCIA |

O ISGH estabelece como plano de contingência a definição de responsabilidades de uma organização, para
atender a uma emergência, desenvolvido com o objetivo de orientar e uniformizar as ações necessárias.
A busca pela melhoria contínua implica na elaboração de planos de contingência que visem atender e minimizar
as ocorrências de incidentes. A instituição deve aprender com os erros para buscar novas oportunidades de
melhorar seu desempenho.
É importante que o aprendizado comece pelos gestores demonstrando disponibilidade para aprender, não
somente por meio de análises dados da própria instituição de saúde, mas também por pesquisas de outras
áreas que tem se desenvolvido e demonstrado sucesso quanto à cultura de segurança.

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| 14 NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES |

Incidente é um evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à
saúde, passível de ser notificado. Um ponto prioritário da prevenção de erros é o sistema de notificação,
onde qualquer cidadão, seja paciente, acompanhante ou colaborador, pode notificar.
A notificação é necessária para o desenvolvimento de estratégias que reduzem os riscos de incidentes
evitáveis no sistema de saúde. A instituição deve aprender com os erros para buscar novas oportunidades
de melhorar seu desempenho. A cultura de aprendizagem cria uma consciência de segurança na organização
e promove um ambiente favorável ao aprendizado.
Nesta direção, o ISGH adota um sistema de notificação de incidentes o qual se classifica em Erro, Não
Conformidade e Evento Sentinela. Segue abaixo, taxonomia para esta classificação, adotada pelo instituto:
• Erro: falha não intencional em executar um plano de ação como pretendido ou a aplicação de um plano
incorreto dentro de um determinado processo;
• Não Conformidade: não atendimento ao princípio do padrão entre processos, comprometendo, assim,
a coerência e o funcionamento do sistema;
• Evento Sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo que acarrete o óbito, qualquer lesão
física ou psicológica, permanente ou temporária, ou risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o
acompanhante ou o colaborador.
Todas as organizações que se preocupam com a segurança do paciente devem analisar os dados notificados,
bem como desenvolver uma cultura de segurança na instituição, para que possa gradativamente conhecer
a realidade local e propor estratégias direcionadas para uma prática segura.
Segue abaixo o modelo do formulário de notificação de incidentes:

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| 15 ANÁLISE DOS INCIDENTES |

Os colaboradores das nossas Unidades de Negócio foram sensibilizados em relação ao registro dos incidentes,
estando aptos a procederem com as notificações. Qualquer cidadão, seja paciente, acompanhante ou
colaborador, pode realizar a notificação de quaisquer incidentes, sendo estes definidos como evento ou
circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde, passível de ser
notificado.
Após o preenchimento de formulário específico, destacando-se alguns dados como data e horário do
incidente; setor ou unidade onde ocorreu; nome do paciente envolvido e/ou número do seu prontuário
etc., o mesmo é encaminhado ao NUGESP. O Gerente de Riscos e o Assessor Técnico da Qualidade avaliam
previamente o ocorrido, classificando-o como Erro, Não Conformidade ou Evento Sentinela, a depender da
natureza do incidente.
Quando acontece o não atendimento ao princípio do padrão entre processos, comprometendo a coerência
e o funcionamento do sistema, define-se como Não Conformidade. Após a classificação, os formulários são
encaminhados para a coordenação dos respectivos setores notificados, via e-mail, que têm o compromisso
de investigar o que ocorreu para, em seguida, emitirem uma resposta ao setor notificador, através do
NUGESP, num período máximo de cinco dias. Algumas ferramentas da qualidade são utilizadas para a análise
dos incidentes, destacando-se o Diagrama de Ishikawa e o Planejamento 5W2H. Ao receber a resposta, o
NUGESP avalia a coerência das informações e, considerando-a satisfatória, encaminha-a para o notificador.
Quando a resposta se apresenta inconsistente, ou mesmo não contempla qualquer medida relevante, seja
nas ações imediatas para conter os danos ou nos planos de ação para prevenir novos incidentes, o NUGESP
age como mediador entre notificador e notificado, a fim de se planejarem estratégias de intervenções que
tenham mais efetividade ou para a interação de processos, que propõe acordos entre os setores. Segue
abaixo o fluxo definido pelo ISGH para notificação de incidentes:

O ISGH instituiu duas planilhas para o gerenciamento das Não Conformidades enviadas e recebidas pelo
setor, com o objetivo de acompanhá-las. Seguem abaixo as planilhas:

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Também foi desenvolvida pelo ISGH a planilha para gerenciamento de eventos sentinela do serviço. Planilha
a seguir:

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| 16 GESTÃO POR RESULTADOS |

Segundo o Modelo de Excelência em Gestão (2008), o termo resultados refere-se aos efeitos das atividades
produzidos pela organização no atendimento aos requisitos de seu modelo de gestão. Sua importância é
evidenciada pela necessidade prática de demonstrar a passagem do “discurso para a ação”, mostrando a
medição do desempenho, o cumprimento das metas e o posicionamento em relação ao atingimento dos
objetivos estratégicos.
Os objetivos estratégicos são os macro-objetivos da organização que compõem o Mapa Estratégico
Corporativo, sendo uma forma visual de descrever e comunicar a estratégia concebida. Os objetivos são
traduzidos através de uma meta tangível, com prazo e responsável estabelecidos.
Segundo COSTA (2007), as metas são resultados quantitativos e qualitativos que se propõem a alcançar,
em certa data, como medidas objetivas de verificação do alcance das estratégias estabelecidas. Elas são
caracterizadas como: tangíveis, específicas, mensuráveis, realizáveis e desafiadoras.
Nas Reflexões Estratégicas são pactuados os objetivos estratégicos, estabelecidas as metas estratégicas
e definidos os indicadores estratégicos do ISGH. É realizado o desdobramento para todas as Unidades de
Negócio, resultando no Alinhamento Institucional.

| 16.1 INDICADORES |

O indicador é uma medida quantitativa e qualitativa que demonstra a evolução, compara o desempenho e
identifica as oportunidades de melhoria, permitindo a avaliação da organização. Dentre as características
do indicador estão:
• Simplicidade: ser de fácil entendimento, de fácil obtenção, o custo de apuração é baixo e não tem
interferência significativa no processo.
• Seletividade: está relacionada com o produto, serviço ou processo, mede ou está ligada ao atingimento
das metas e mede características importantes para o gestor.
• Abrangência: É compatível com os objetos e metas da organização.
• Constância: possibilita comparações históricas, tem periodicidade e
período de medição adequados.
• Gerenciabilidade: ser mensurável (exato e preciso) é possível interferir no
resultado, a variação reflete a melhoria ou piora dos produtos, serviço ou
processo, tem objetivo claro e definido.

AS TIPOLOGIAS DOS INDICADORES SÃO:

• Estrutura: avaliam as características dos recursos ou a capacidade de
prover o serviço.
• Processo: mensura o desempenho no processo, controle interno.
• Resultado: mensura a efetividade do processo.
Os indicadores do ISGH estão divididos em três categorias: indicadores
contratuais, indicadores estratégicos e indicadores prioritários, descritos
abaixo:
• Os indicadores contratuais referenciam-se aos contratos de gestão firmados pelo ISGH.
• Os indicadores estratégicos foram estabelecidos no processo de gestão estratégica.
• Os indicadores prioritários são aqueles de relevância para a gestão do serviço naquele momento. Estes
indicadores devem ser definidos junto à Diretoria da Unidade de Negócio e NUGESP.
O ISGH adotou um modelo de descrição do indicador para auxiliar o gestor quanto à padronização do
indicador, que contempla os seguintes pontos:
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• Descrição do Indicador: descreve a finalidade do indicador e parâmetros para obtenção do mesmo.

• Numerador: termo de uma fração colocada acima da barra horizontal e que indica de quantas partes
alíquotas da unidade se compõe esta fração.
• Denominador: aquele dos dois termos de uma fração que indica em quantas partes está dividida a
unidade.
• Fórmula de cálculo: é a descrição de como se deve calcular o indicador conforme o numerador e o
denominador.
• Unidade de medida: é uma quantidade específica de determinada grandeza física e que serve de padrão
para eventuais comparações e para outras medidas.
• Benchmarck: processo de comparação de valores com outras práticas organizacionais (meta/resultado).
• Fonte de coleta: local da coleta de dados do indicador.
• Polaridade: se menor,melhor, polaridade negativa; se maior, melhor, polaridade positiva.
• Responsável pelo indicador: profissional responsável pelo indicador.
Através do monitoramento dos indicadores é possível mensurar o atingimento das metas e avaliar o
desempenho da organização.
Em meio a tantas informações a serem monitoradas como selecionar os indicadores que devemos utilizar?
(Ver Anexo)

| 16.2 ANÁLISE DE DESEMPENHO DO PROCESSO |

O cumprimento da missão da empresa está diretamente relacionado ao desempenho de seus processos.

Neste sentido, é de suma importância utilizar-se de ferramentas para mensurar este desempenho e permitir
a tomada de decisões em busca de melhorias. O Monitoramento gera as informações relevantes, enquanto
a avaliação de desempenho realiza a análise crítica destes resultados.
O ISGH monitora periodicamente seus Indicadores Estratégicos através dos Dashboards, que são painéis de
bordo, que auxiliam os gestores na tomada de decisão. Nos Dashboards estão contemplados os Indicadores
Estratégicos pactuados pelo ISGH e por suas Unidades de Negócio.
O ISGH adotou uma sistemática de avaliação e monitoramento dos seus resultados, através da análise de
cada indicador estratégico na qual é observada sua tendência respectiva e seu desvio. Neste contexto, é
possível verificar a conformidade do desempenho institucional com as metas planejadas. Após a análise
de seus resultados, os gestores deverão emitir para a direção da Unidade de Negócio o relatório de
desempenho, onde é relatado o resultado obtido, a descrição das causas e quais medidas serão adotadas
para melhoria do resultado. Os Diretores das Unidades de Negócio também realizam a análise dos seus
indicadores estratégicos e encaminham para as Direções Corporativas o Relatório de Desempenho Mensal,
conforme modelo apresentado a seguir:

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MANUAL DA QUALIDADE

| 17 MELHORIA CONTÍNUA |

O conceito de melhoria contínua surgiu nas práticas adotadas pelas empresas japonesas após a Segunda
Guerra Mundial. Esta filosofia prega a busca contínua de formas para melhorar as operações de uma
empresa. Este conceito traz a perspectiva de atuar nas causas de um problema potencial antes mesmo de
se notar os seus possíveis efeitos (RITZMAN e KRAJEWSKI, 2004).
A melhoria contínua encontra-se embasada na crença de que todos os aspectos de uma operação podem ser
continuamente melhorados, partindo-se do princípio de que os envolvidos diretamente em uma operação
se constituem nos principais atores capazes de identificar alterações que devem ser realizadas (IMAI, 1997).
A busca da competitividade necessita, entre outros fatores, da melhoria contínua de processos. Dessa
maneira, destacam-se o aprendizado e o caráter investigativo em processos como as principais características
da melhoria contínua, sendo que sua essência está na habilidade de solucionar problemas de maneira
efetiva. A obtenção de resultados que revelem a melhoria contínua pressupõe a resolução de problemas da
empresa mediante métodos de análise que facilitem o encontro da sua causa-raiz.
As ferramentas da qualidade servem de apoio aos gestores no processo de melhoria contínua e serão
abordadas no tópico 19.

| 18 PCDA: MÉTODO GERENCIAL |

O PDCA é um método gerencial com foco na melhoria contínua

que utiliza sucessivos ciclos de desenvolvimento com objetivo
de adquirir conhecimento e testar os efeitos potenciais sobre
os processos com consequente melhoria dos resultados. É
aplicado para se atingir metas dentro de um sistema de gestão
e pode ser utilizado em qualquer empresa, independentemente
da área de atuação.
Através do ciclo PDCA, os resultados e processos de trabalho
devem ser analisados e medidos para identificar as fontes de
variações que fazem com que os produtos não atendam às
necessidades dos clientes.
Embora aparentemente seja de fácil compreensão, muitas vezes
é difícil de se realizar em uma base contínua, devido à necessidade
crescente de aprimorar a análise dos problemas e processos. Tem
como etapas:
• PLAN: Planejar e estabelecer os objetivos e processos para alcançar os resultados esperados (objetivos
e metas) e revisar componentes de processos para melhorar os resultados.
• DO: Treinar a equipe e executar o plano.
• CHECK: Avaliar o desempenho alcançado e divulgar os resultados.
• ACT: Decidir sobre as mudanças necessárias para melhorar o processo.
Como utilizar o PDCA:
1. Identificação e priorização dos Problemas (Análise Funcional);
2. Interação da equipe com perguntas, como: “Quais as funções do nosso processo?”, “Quais são os
principais resultados esperados?”;
3. Faça um Brainstorming com seu grupo de trabalho e com algumas pessoas que participam de outros
processos e que podem contribuir; levante uma lista com os problemas mais relevantes;
4. Priorize os problemas através da pontuação do grupo;
5. Conheça o histórico do problema crítico, variações e tendências;

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6. Compare seus resultados (indicadores e práticas) com serviços de excelência.

Segue abaixo a descrição das etapas do método PDCA:

• Análise do Processo - Esta etapa é a mais técnica e tem como objetivo estabelecer uma relação entre o
problema e suas causas. Faça um Brainstorming e levante as possíveis causas do problema. Usando um
diagrama de causa-efeito, disponha as possíveis causas em grupos. Priorize as causas sugeridas através
da pontuação do grupo.
• Elaboração do Plano de Ação - Faça um Brainstorming e levante as possíveis soluções do problema.
Priorize as soluções sugeridas através da pontuação do grupo. Elabore um plano de ação para no máxi-
mo três causas detectadas. Defina as medidas suficientes para resolver o problema. Defina as metas a
serem alcançadas.
• Treinamento e capacitação - Realize um treinamento no trabalho. Esta capacitação deve ser apoiada
pelo Centro de Estudos.
• Execução das Ações - Executar prontamente as ações definidas pelo Plano de Ação. Atenção quanto ao
registro dos dados que serão utilizados na fase seguinte de análise.
• Avaliação dos Resultados - Comparar os resultados alcançados com as metas planejadas. Estudar a exe-
cução das ações e alcance dos resultados. Evidenciar o conhecimento adquirido.
• Ações Corretivas - Realize as ações corretivas necessárias.

• Padronização das Ações de Melhoria - Padronize as soluções que foram efetivas (Inicie o ciclo SDCA).
• Avaliação da Efetividade do Ciclo de Melhoria.
• Avaliar qual foi o impacto das medidas nos processos e resultados. Iniciar um novo ciclo PDCA, agora
com mais conhecimento e experiência.
• Qual a relação dos equipamentos com o problema? (dimensionamento, manutenção).
• Qual a relação dos processos com o problema? (Sub-Processo, interação, comunicação, fluxo).
• Qual a relação do ambiente com o problema? (Dimensionamento, limpeza, controle ambiental).
• Qual a relação dos profissionais com o problema? (Treinamento, motivação, dimensionamento, compe-
tências).
• Qual a relação dos insumos com o problema? (Quantidade, qualidade, agilidade).
• Qual a relação da gestão do serviço com o problema? (Informações, análise de indicadores e tendências,
falta de itens de controle e verificação, ciclos de melhoria incompletos, prazos e responsabilidades, ali-
nhamento estratégico).

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| 19. FERRAMENTAS DA QUALIDADE |

Ferramentas da qualidade são técnicas que utilizamos com a finalidade de mensurar, definir, analisar e
propor soluções para os problemas que interferem no desempenho dos processos organizacionais. Elas
permitem o maior controle dos processos e auxiliam na tomada de decisões. Devidamente aplicadas, as
ferramentas poderão levar a organização a:
• Elevar os níveis de qualidade por meio da solução eficaz de problemas;
• Diminuir os custos com produtos e processos;
• Executar projetos melhores;
• Melhorar a cooperação em todos os níveis da organização;
• Identificar problemas existentes nos processos, fornecedores e produtos;
• Identificar causas raízes dos problemas e solucioná-los de forma eficaz.
O uso adequado das ferramentas abaixo ajudará os gestores no alcance de resultados favoráveis:

| 19.1 DIAGRAMA DE PARETO |

Utilizado para identificar quais os itens responsáveis pela maior parcela de erros ou problemas. Em termos
práticos, podemos dizer que: 80% dos problemas são causados por 20% das causas (máquinas, materiais,
pessoas, métodos, etc). Neste diagrama, a categoria mais freqüente é colocada à esquerda, e em seguida
são colocadas às outras por ordem decrescente.

FONTE: County Hospital - Chicago

PROCEDIMENTO PARA UTILIZAR O DIAGRAMA DE PARETO:

1. Defina o problema;
2. Liste os fatores por categoria;
3. Estabeleça método e período para coleta dos dados;
4. Colete os dados registrando o total de vezes em que cada categoria foi observada e o nº total de
observações;
5. Elabore planilha de dados com as colunas: categorias, quantidades, totais acumulados, porcentagem do
total e porcentagem acumulada, em ordem decrescente de frequência;
6. Faça um gráfico de barras verticais com valores decrescentes da esquerda para a direita, traçar curva de
porcentagens acumuladas (curva de Lorenz).

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| 19.2 DIAGRAMA DE CAUSA-EFEITO ISHIKAWA |

Também conhecido como Diagrama de Causa e Efeito ou Diagrama Espinha-de-peixe, permite estruturar
hierarquicamente as causas potenciais de determinado problema ou oportunidade de melhoria, bem como
seus efeitos sobre a qualidade dos produtos.

PROCEDIMENTO PARA UTILIZAR O DIAGRAMA DE CAUSA-EFEITO:

1. Identifique o problema (efeito).

2. Escreva o problema no centro direito do quadro. Desenhe uma caixa em torno deste e desenhe uma
seta horizontal apontada para o problema.
3. Identifique todas as causas possíveis do problema agrupando em Ambiente, Equipamento, Pessoal,
Material, Normatização, Terceirizado, Gestão e Processo.
4. Faça uma análise das principais causas do problema.
5. Pergunte a cada causa “Porque é que isto acontece?”. A cada ideia dada, escreva-a como subcausa,
ramificando-a da apropriada causa principal. As subcausas podem ser escritas em várias posições no
caso de haver múltiplas relações.
6. Se não se lembrar de mais contributos para o diagrama, termine a análise.

| 19.3 FLUXOGRAMA |

É um tipo de diagrama feito através de gráficos que ilustram de forma descomplicada a transição de
informações entre os elementos que o compõem. Serve para evidenciar a sequência de trabalho.

FONTE: Manual de Gestão Estratégica - ISGH

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PROCEDIMENTO PARA UTILIZAR O FLUXOGRAMA:

1. Identifique e relacione todas as ações (atividades, operações) do processo ou procedimento a ser
representado (mapeado) no fluxograma;
2. Em sequência lógica de dependência, coloque uma ação dentro de cada bloco do fluxograma;
3. Interligue os blocos com setas mostrando a relação de sequência entre as ações.

| 19.4 MATRIZ GUT |

Também conhecida como matriz de priorização, é uma ferramenta de gestão muito utilizada para priorizar
alternativas ou fazer escolhas com critério mais rigoroso do que as demais ferramentas, permitindo que as
alternativas se confrontem entre si.

PROCEDIMENTO PARA UTILIZAR A MATRIZ GUT:

1. Identifique os problemas;
2. Priorize os problemas a serem tratados considerando a Gravidade, a Urgência e a Tendência do problema
definidos abaixo:
- Gravidade: impacto do problema sobre operações e pessoas da empresa. Efeitos que surgirão em longo
prazo em caso de não resolução.
- Urgência: o tempo disponível ou necessário para resolver o problema.
- Tendência: potencial de crescimento (piora) do problema;
3. Determine uma pontuação de 1 a 5 em cada uma das características: gravidade, urgência e tendência;
4. Realize o cálculo de multiplicação das características de cada problema;
5. Coloque em ordem decrescente de prioridade, considerando o resultado total.

| 19.5 BRAINSTORMING |

É uma tempestade cerebral ou tempestade de ideias. É um método usado para testar e explorar a capacidade
criativa de indivíduos ou grupos. A técnica de Brainstorming propõe que grupos de pessoas se reúnam e
utilizem seus pensamentos e ideias para que possam chegar a um denominador comum, a fim de gerarem
ideias inovadoras que levem um determinado projeto adiante. Nenhuma ideia deve ser descartada ou
julgada como errada ou absurda e nem deve ser desprezada. Todas devem estar na compilação ou anotação
de todas as ideias ocorridas no processo, para depois evoluir-se até a solução final. Ferramenta ilustrada a
seguir:

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MANUAL DA QUALIDADE

PROCEDIMENTO PARA UTILIZAR O BRAINSTORMING:

1. Selecione um tópico.
2. Obtenha ideias de todos os membros do grupo, sem julgamentos ou comentários e desenvolva a partir
das ideias dos demais.
3. Esclareça e priorize as ideias, depois que tiver sido gerada uma quantidade suficiente de ideias.
4. Combine as ideias que se sobrepõem e exclua aquelas que o grupo concordar que não são úteis.
5. Alinhe as ideias para obter um consenso a respeito da prioridade e viabilidade de cada um.
6. Insira número ao lado de cada ideia pra criar uma lista e priorização.

| 19.6 PLANO DE AÇÃO |

Também chamado de 5W2H, é basicamente um checklist de determinadas atividades que precisam ser
desenvolvidas com o máximo de clareza possível por parte dos colaboradores da empresa. Ele funciona
como um mapeamento dessas atividades, onde ficará estabelecido o que será feito, quem fará o quê, em
qual período de tempo, em qual área da empresa e todos os motivos pelos quais esta atividade deve ser
feita. Esta ferramenta é extremamente útil para as empresas, uma vez que elimina por completo qualquer
dúvida que possa surgir sobre um processo ou sua atividade. Demonstramos a ferramenta em questão no
modelo a seguir:

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MANUAIS ISGH
MANUAL DA QUALIDADE

Também chamado de 5W2H, é basicamente um checklist de determinadas atividades que precisam ser
desenvolvidas com o máximo de clareza possível por parte dos colaboradores da empresa. Ele funciona
como um mapeamento dessas atividades, onde ficará estabelecido o que será feito, quem fará o quê, em
qual período de tempo, em qual área da empresa e todos os motivos pelos quais esta atividade deve ser
feita. Esta ferramenta é extremamente útil para as empresas, uma vez que elimina por completo qualquer
dúvida que possa surgir sobre um processo ou sua atividade. Demonstramos a ferramenta em questão no
modelo a seguir:

FONTE: Planilha Melhorias elaborado pela CGE-ISGH

PROCEDIMENTO PARA UTILIZAR O PLANO DE AÇÃO:

Antes de utilizar o 5W2H é preciso que se estabeleça uma estratégia de ação para identificação e proposição
de soluções de determinados problemas que se queiram sanar. Para isso, pode-se utilizar de Brainstorming
para se chegar a um ponto comum. É preciso também ter em conta os seguintes pontos:
• Tenha certeza de estar implementando ações sobre as causas do problema, e não sobre seus efeitos;
• Tenha certeza de que suas ações não tenham qualquer efeito colateral, caso contrário, deverá tomar
outras ações para eliminá-los;
• É preciso propor diferentes soluções para os problemas analisados, certificando-se dos custos aplicados
e da real eficácia de tais soluções.

| 20. SEGURANÇA DE DOCUMENTOS |

Administrar, organizar e gerenciar a informação é, hoje, uma preocupação entre as instituições, que
encontram na gestão de documentos uma poderosa aliada para a tomada de decisões e um facilitador para
a gestão de suas atividades.
Os fluxos abaixo descrevem a sistemática adotada pelo ISGH para padronização das demandas de
comunicação visual (impressos das áreas assistenciais e não assistenciais), de forma a garantir que somente
documentos válidos estejam disponíveis nos locais de utilização, além de definir os responsáveis pela
elaboração, revisão e/ou aprovação.
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MANUAIS ISGH
MANUAL DA QUALIDADE

| 21.CONSIDERAÇÕES FINAIS |

Este manual foi desenvolvido com o objetivo de orientar os colaboradores do ISGH e suas Unidades de Ne-
gócio quanto à importância de se aderir e se priorizar a qualidade em seus processos e instruí-los quanto
ao uso das ferramentas que lhes são disponibilizadas, contribuindo para que possamos oferecer um serviço
que atenda às necessidades dos nossos clientes, superando suas expectativas.
Cabe lembrar que esse olhar crítico depende da aplicação das ferramentas de gestão existentes e das pos-
sibilidades de controlar, avaliar, rastrear, redesenhar e tornar seguros e produtivos os processos. É aí que a
gestão de processos e a tecnologia se encontram em favor da Excelência na Gestão em Saúde. Portanto, a
busca pela qualidade precisa ser uma preocupação efetiva, processual e constante, utilizando as técnicas e
ferramentas mais eficazes e modernas para que haja uma maior facilidade e agilidade no processo.

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MANUAL DA QUALIDADE

| 22. ANEXOS |

Como definir seus indicadores? Abaixo estão algumas sugestões:

1. Identifique com precisão o resultado que deve ser medido;
2. Para cada indicador, responda as seis (6) perguntas seguintes:
2.1 Este indicador pode medir adequadamente o seu resultado?
2.2 Este indicador pode indicar mais ou menos quando se produziu a mudança?
2.3 Este indicador oferece uma informação a partir da qual seja possível tomar decisões?
2.4 Existem fontes de informação confiáveis e acessíveis sobre este indicador?
2.5 Conta-se com os meios necessários para pagar os custos deste indicador e das fontes
de informação pertinentes?
2.6 Este indicador permite comunicar facilmente – e sem maiores questionamentos – o
estado do resultado?
3. Se você responder sim a seis (6) perguntas, utilize este indicador. Assegure-se da
fidelidade das fontes de informação.
4. Se você respondeu não a uma das perguntas, descarte este indicador.

| 23. REFERÊNCIAS |

• Intranet ISGH. Disponível em: <http://177.136.74.42/intranet/> Acessado em: 02/05/2014.

• Qualittas Consulting. Consultoria em Sistema de Gestão. Disponível em: <htt://qualittas.consulting.wor-
dpress.com> Acessado em:02/05/2014.
• Fundação Nacional da Qualidade: Modelo de Excelência de Gestão (MEG). Disponível em: <http://www.
fnq.org.br/avalie-se/metodologia-meg/modelo-de-excelencia-da-gestao> Acessado em: 30/04/2014.
• Qualidade organizacional. Disponível em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Qualidade_organizacional>
Acessado em: 30/04/2014
• Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente. Segurança do Paciente. Disponível em: <http://www.se-
gurancadopaciente.com.br/sessao/seguranca-do-paciente.html> Acessado em: 02/05/2014.
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MANUAIS ISGH
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