Manual de Padrões ACSA - Instituições de Saúde

17 1 01
Manual de Normas
Instituições de Saúde
Instituições de Saúde
Manual de Normas 17 1 01
Agência de Qualidade em Saúde de Andaluzia

Setembro de 2018
Edição:
Agência de Qualidade em Saúde de Andaluzia
DOI (Documento Oficial de Identificação):
Licença Creative Commons:
Reconhecimento - Não Comercial - Sem Obra Derivada

(by-nc-nd): Não é permitido o uso comercial da obra original
ou a geração de obras derivadas.
É um fato inquestionável a preocupação dos governos e fornecedores de serviços
de saúde em implementar a cultura da qualidade no âmbito da saúde. A aposta na
certificação como elemento de ajuda na melhoria da qualidade também se encontra
em um importante momento de desenvolvimento, com um grande número de
iniciativas e instituições dedicadas ao desenvolvimento dessa estratégia.
A Agência de Qualidade em Saúde da Andaluzia (ACSA) trabalha como entidade

certificadora desde 2002 para ajudar a melhorar a qualidade das instituições de
saúde. Desde então, os manuais de normas definidas pela ACSA tem sido uma
ferramenta para melhoria contínua, na qual são estabelecidas uma série de padrões
de qualidade (normas) e um sistema de avaliação dupla (interna, com
autoavaliação, e externa, com visitas de avaliação) procurando:
• Proporcionar um diagnóstico preciso e completo da situação que oriente os

centros, unidades e profissionais do sistema através do caminho pela
melhoria contínua.
• Ser um elemento de reconhecimento público e de transparência de serviços.
Nosso modelo de certificação é orientado para a qualidade total, levando em

consideração todos os componentes envolvidos na prestação de assistência à saúde
de excelência. Desde a visão da ACSA, entendemos que a abordagem de um
fenômeno complexo, como os atendimentos à saúde, não pode ser feita a partir de
visões simples e limitadas. Portanto, em nosso projeto do modelo de certificação,
focamos tanto nos fluxos de melhoria contínua gerados na prestação do serviço de
saúde quanto naqueles gerados nos níveis de coordenação e tomada de decisão. E
é nesse âmbito da qualidade assistencial que o presente Manual de Normas das
Instituições de Saúde se baseia.
Após mais de uma década cerificando a qualidade das unidades assistenciais

(Unidades de Gestão Clínica de Atenção Básica e Atenção Hospitalar, Unidades de
Hemodiálise, Laboratórios Clínicos ou Unidades de Diagnóstico por Imagem, entre
outras), é hora de abordar o desenvolvimento e o crescimento da gestão das
instituições onde esses serviços estão localizados. Portanto, é necessário entender
o presente manual como o resultado da visão integral da qualidade assistencial que
a ACSA tem, na qual, com base em experiências de melhoria de suas unidades,
uma instituição madura é capaz de generalizar essas melhorias para toda a
organização. Portanto, as instituições que trabalham na certificação de suas
unidades agora poderão demonstrar o nível de qualidade de suas estruturas de
gestão e assistência à saúde.
Espero que o Manual de Normas das Instituições de Saúde sirva como uma
ferramenta valiosa de melhoria para as pessoas com responsabilidades na gestão e
coordenação da assistência à saúde e para dar um novo estímulo à certificação das
unidades assistenciais como elemento diferenciador e de excelência do sistema de
saúde.
Antonio Torres Olivera

Diretor da Agência de Qualidade em Saúde de Andaluzia
Índice
Índice
1> Introdução ............................................................................................................ 9

2> O Modelo ............................................................................................................ 11
3> A metodologia ..................................................................................................... 14
4> O manual ............................................................................................................ 16
Marco conceitual ................................................................................................. 16
Âmbito de aplicação do manual ............................................................................ 16
Estrutura do manual............................................................................................ 18
Fases do programa de certificação ........................................................................ 20
Resultados da certificação .................................................................................... 25
Ferramentas de apoio .......................................................................................... 26
5> Normas do manual ............................................................................................... 28
I. A pessoa, centro do Sistema de Saúde ................................................................ 30
1. A pessoa como sujeito ativo......................................................................... 30
2. Acessibilidade e continuidade do atendimento ................................................ 35
3. Documentação clínica ................................................................................. 41
II. Organização da atividade centrada na pessoa ..................................................... 46
4. Gestão de processos assistenciais e planos de saúde ...................................... 46
5. Promoção da saúde e qualidade de vida ........................................................ 50
6. Direção e planejamento estratégico .............................................................. 56
III. Profissionais .................................................................................................. 62
7. Profissionais .............................................................................................. 62
IV. Processos de suporte⇥ 68
8. Estrutura, equipamento e fornecedores ......................................................... 68
9. Sistemas e tecnologias da informação e comunicação ..................................... 77
V. Melhoria contínua ............................................................................................ 83
10. Ferramentas de qualidade e segurança ........................................................ 83
11. Resultados da Instituição de Saúde ............................................................. 89
6> Relação com as normas do Manual de UGC ............................................................. 95
7> Glossário de termos ............................................................................................. 98
8> Comitê Técnico Assessor ......................................................................................106
1> Introdução
1> Introdução
A Agência de Qualidade em Saúde da Andaluzia (ACSA) foi criada no ano de 2002.

Sua finalidade é fomentar a cultura de qualidade e segurança no âmbito da saúde e
bem-estar social, para estimular a melhoria contínua e promover ações que
permitam a geração de conhecimento sobre a qualidade.
Missão
A Agência de Qualidade em Saúde tem como missão contribuir para transformar o

atendimento à saúde através do estímulo da qualidade.
Visão
Nossa visão é ser uma referência em qualidade e inovação para as organizações de

saúde.
Valores
Os valores em que baseamos nosso trabalho diário são: Compromisso,

Transparência, Credibilidade, Integridade, Rigor Científico-Metodológico,
Criatividade, Independência, Serviço Público e Sustentabilidade.
9
2> O Modelo
2> O Modelo
Características:
O Modelo de Certificação da Agência de Qualidade em Saúde da Andaluzia

apresenta características próprias:
> É coerente com planos, estratégias e ferramentas de gestão para

melhoria contínua (por exemplo: gestão por processos, gestão por
competências, gestão do conhecimento, recomendações sobre
melhores práticas, elementos de segurança etc.).
> Aborda a qualidade com um enfoque integral, pois pretende

compreender os diferentes agentes envolvidos no atendimento à saúde
e/ou social. Portanto, a ACSA conta com vários programas de
certificação: centros e unidades de saúde, serviços sociais,
competências profissionais, centros, programas e atividades de
formação continuada, sites etc.
> Tem caráter progressivo, identificando diferentes segmentos ou graus

de progresso em direção à excelência. Além de representar um
“marco” isolado ou reconhecimento obtido em um determinado
momento, a certificação é um processo dinâmico, contínuo e evolutivo
que reflete e destaca não apenas o momento em que está, mas, acima
de tudo, o potencial de desenvolvimento e melhoria para crescer em
qualidade.
A certificação é um reconhecimento expresso e público do cumprimento dos

requisitos necessários para desenvolver um atendimento de qualidade por parte dos
centros e unidades de saúde, serviços sociais, profissionais, sites etc, que adotaram
uma linha de melhoria contínua. Sendo uma ferramenta e não um fim em si
mesma, a certificação favorece e estimula os processos de melhoria e avaliação
dentro das organizações.
O Modelo de Certificação da Agência de Qualidade em Saúde de Andaluzia constitui

um marco de referência comum para todos os Programas de Certificação que o
integram.
11
2> O Modelo
Os Programas de Certificação da Agência de Qualidade em Saúde da Andaluzia:
> Centros e Unidades de Saúde (centros assistenciais, unidades de saúde,

farmácias comunitárias, unidades de hemodiálise, laboratórios clínicos,
centros e unidades de diagnóstico por imagem, centros de saúde bucal,
centros sem internação, estabelecimentos de saúde ortopédicos etc.).
> Serviços sociais (serviços residenciais, serviços de atendimentos de dia,
serviços de informação e assessoria etc.).
> Competências Profissionais (para os diferentes grupos de profissionais).
> Formação Continuada (atividades, programas e centros de treinamento).
> Sites e Blogs de Saúde.
O Modelo de Certificação parte de um padrão de referência com os quais os

centros, unidades, profissionais, sites, etc, caminham em direção à melhoria de
seus serviços para as pessoas e para a implementação de ferramentas de gestão de
melhoria da qualidade.
Bloco Critério Padrão de

referência
Usuários, Padrão 1
direitos,
satisfação e
envolvimento Padrão 2
O cidadão centro
do sistema de Padrão 3
Acessibilidade e
saúde continuidade da
assistência
Padrão 4
Padrão 5
Documentação
clínica
Padrão 6
Figura 1. Estrutura de cada Programa de Certificação.
Cada programa é elaborado com profissionais especializados do sistema de saúde e

dos serviços sociais através de Comitês Técnicos Assessores.
Os programas de certificação implementados compartilham a mesma estrutura e

contemplam, de cada uma de suas perspectivas, as mesmas áreas-chave para a
gestão da qualidade. Eles são articulados em blocos que correspondem a
diferentes dimensões de qualidade em torno das quais os conteúdos dos diferentes
programas são agrupados. Por sua vez, cada bloco é constituído por um ou mais
critérios de acordo com as áreas temáticas dos padrões de referência que o
constituem (por exemplo: normas, competências etc.).
12
3> A metodologia
3> A metodologia
Em todos os programas de certificação da Agência de Qualidade em Saúde de

Andaluzia, um papel relevante é concedido à autoavaliação, porque permite
identificar os envolvidos em sua posição atual, determinar suas metas e planejar as
ações para alcançá-las, gerando um espaço de consenso e melhoria
compartilhada.
> No caso dos processos de certificação de centros e unidades de saúde,

serviços sociais, formação continuada, sites e blogs de saúde, as
normas e seus propósitos são analisados na autoavaliação, refletindo
sobre o que é feito e como isso pode ser demonstrado, dando origem
às evidências positivas e sobre que resultados foram obtidos e
como podem ser melhorados, dando origem à identificação de áreas
de melhoria.
> No caso dos processos de certificação de competências profissionais,
na autoavaliação são analisadas as competências e boas práticas
presentes no desempenho profissional, contribuindo com evidência
e provas que demonstrem o nível de competência que eles tinham
anteriormente ou que alcançaram durante o processo.
A avaliação externa é outro elemento comum dos processos de certificação. É

realizada pelas equipes de avaliadores da Agência de Qualidade em Saúde da
Andaluzia, que avaliam as provas fornecidas durante os processos de certificação.
Com base na conformidade, são determinados o grau de certificação obtido, os
pontos fortes e as áreas de melhoria.
Cada uma das fases do processo de certificação e, especialmente, a autoavaliação,

é baseada em uma série de aplicativos em um ambiente online, denominado
ME_jora, que permitem conduzir de forma segurança e com apoio dos profissionais
da Agência de Qualidade em Saúde da Andaluzia cada processo de certificação.
ME_jora C ME_jora P ME_jora W ME_jora F ME_jora G

Centros e Unidades
Competências Sites e Blogs de Formação
de Saúde, Serviços Grupos de trabalho
profissionais Saúde continuada
Sociais
14
4> O manual
4> O manual
Marco conceitual
O Programa de Certificação de Instituições de Saúde visa a estimular a melhoria

contínua e seu ponto de partida é o potencial de melhoria da própria instituição.
O Modelo de Certificação parte da definição de um padrão de referência (normas)

com o qual a instituição de saúde caminha para a melhoria de seus serviços e de
ferramentas de gestão de melhoria da qualidade (metodologia, áreas de melhoria,
aplicação de informática, etc.) que favorecem seu ótimo progresso em tempo e
forma.
A certificação das instituições de saúde é concebida como o processo pelo qual se

observa e reconhece de que forma o atendimento que prestamos aos usuários
responde ao nosso modelo de qualidade, sempre com a finalidade de favorecer e
estimular a melhoria contínua.
Âmbito de aplicação do manual
Este Programa de Certificação de Instituições de Saúde está intimamente ligado ao

Programa de Certificação de Unidades de Gestão Clínica, pois é concebido como
uma abordagem que o completa e valoriza. As melhorias alcançadas na certificação
de unidades ou serviços representam uma melhoria da instituição onde estão
interligadas e, por sua vez, a certificação da própria instituição proporcionará um
estímulo à certificação de suas unidades ou serviços, facilitando a obtenção de
resultados melhores em qualidade.
Este manual é dirigido a instituições de saúde que estejam organizadas por

unidades ou estruturas similares e que tenham parte dessa estrutura certificada
com a ACSA. Portanto, a ACSA recomenda que as instituições que solicitam a
certificação tenham iniciado os seguintes processos de certificação:
Para Instituições de Saúde Hospitalares (Hospitais):
• Unidade de Bloco Cirúrgico.

• Unidade de Urgências.
• Unidade de Farmácia Hospitalar.
• Laboratório Clínico.
• Diagnóstico por Imagem.
• Unidade cirúrgica (Cirurgia Geral ou alguma especialidade que inclua
hospitalização).
• Outras unidades até alcançar 30% do total daquelas reconhecidas na
instituição.
Para Instituições de Saúde de Atenção Primária (Distritos Sanitários):
• 40% de suas unidades, incluindo o Dispositivo de Urgências.
16
4> O manual
Para Instituições de Saúde Interníveis (Áreas de Gestão em Saúde):
• Unidade de Bloco Cirúrgico.

• Unidade de Urgências.
• Unidade de Farmácia Hospitalar.
• Laboratório Clínico.
• Diagnóstico por Imagem.
• Unidade cirúrgica (Cirurgia Geral ou alguma especialidade que inclua
hospitalização).
• Nos casos em que a certificação do Hospital com o Programa de
Certificação de Centros Hospitalares for aplicável, ela será considerada
válida, em vez das unidades hospitalares indicadas.
• 20% das unidades de Atenção Primária.
17
4> O manual
Estrutura do manual
O Manual de Normas das Instituições de Saúde está estruturado em 5 blocos e 11

critérios:
1. A pessoa como sujeito ativo

I. A pessoa, centro
2. Acessibilidade e continuidade do
do Sistema de Saúde
atendimento
3. Documentação clínica
4. Gestão de processos assistenciais e planos

de saúde
II. Organização da
atividade centrada na 5. Promoção da saúde e qualidade de vida
pessoa
6. Direção e planejamento estratégico
III. Profissionais 7. Profissionais
8. Estrutura, equipamentos e fornecedores

IV. Processos de suporte 9. Sistemas e tecnologias da informação e
comunicação
10. Ferramentas de qualidade e segurança

V. Melhoria contínua
11. Resultados da Instituição de Saúde
As normas do manual estão distribuídas em 3 grupos que permitirão à Instituição de

Saúde identificar uma sequência priorizada para sua abordagem:
> As normas do grupo I contemplam, entre outros aspectos, os direitos

consolidados das pessoas, a qualidade de vida, os princípios éticos e a
segurança dos usuários e trabalhadores.
> No grupo II, as normas incluem os elementos associados ao maior
desenvolvimento da organização (sistemas de informação, novas
tecnologias e resenho dos espaços organizacionais).
> O grupo III compreende as normas que demonstram que a
Instituição de Saúde gera inovação e desenvolvimento para a
sociedade em geral.
18
4> O manual
No grupo I, encontram-se as normas consideradas como Obrigatórias e, portanto,

devem estar necessariamente presentes e estabilizadas para alcançar qualquer
grau de certificação.
A tabela a seguir mostra um resumo da distribuição das normas do Programa de

Instituições de Saúde de acordo com o tipo de norma:
TIPO DE NORMA DEFINIÇÃO Nº %
GRUPO
Normas que contemplam, entre outros
I aspectos, os direitos consolidados das
pessoas, os princípios éticos e a segurança
33 31,13%
dos usuários e trabalhadores.
Normas Obrigatórias 41 38,68%
Total Grupo I
74 69,81%
GRUPO II Normas que determinam elementos

associados ao maior desenvolvimento da
organização (sistemas de informação, novas
19 17,93%
tecnologias, redesenho dos espaços
organizacionais).
GRUPO III
Compreende aquelas normas que
demonstram que a Instituição de Saúde
gera inovação e desenvolvimento orientado 13 12,26%
para a sociedade em geral.
TOTAL
106 100%
Cada norma é definida e contempla o propósito que busca seu cumprimento. Ao

lado, e por meio de ícones, é especificado se a referida norma pertence ao grupo I,
II ou III ou se é obrigatória; nesse caso, é circulada (figura 2).
Obrigatória Grupo I Grupo II Grupo III
Figura 2. Símbolos usados no manual de normas.
19
4> O manual
Fases do programa de certificação
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Início Autoavaliação Avaliação Acompanhamento
Solicitação Manual de Plano de Visita de Certificação

Normas melhoria avaliação
Apresentação
interna
Designação de Contribuição de evidências Relatório de Autoavaliação de

responsáveis positivas e áreas de melhoria avaliação acompanhamento
Figura 3. Fases do Programa de Certificação.
FASE 1.- Inicio. Solicitação de certificação e visita de apresentação
O responsável da Instituição de Saúde solicita o início do processo de certificação,

preenchendo uma solicitação no aplicativo ME_jora C da Agência de Qualidade em
Saúde da Andaluzia, disponível em seu site:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
Após a solicitação, é realizado um planejamento conjunto do processo de

certificação entre a Instituição e a ACSA, designando um responsável pelo projeto
na ACSA e um responsável interno pelo processo de certificação na Instituição, para
facilitar o desenvolvimento do mesmo e a comunicação.
Por último, uma visita para apresentar o processo de certificação é planejada por
consenso.
20
4> O manual
FASE 2.- Autoavaliação
A autoavaliação é concebida como a comprovação permanente dos espaços de

melhoria da organização, para os quais o manual de normas é tomado como
referência. Durante essa fase, os profissionais escolhidos pela Instituição de Saúde
realizarão um exercício para detectar o que estão fazendo (evidências positivas) e o
que podem fazer para melhorar (áreas de melhoria).
A autoavaliação visa a atingir os seguintes objetivos:
> Promover e divulgar o Modelo de Qualidade da ACSA entre os

profissionais.
> Facilitar à Instituição Sanitária o caminho para a melhoria contínua e
a certificação por meio de:
A identificação de pontos fortes com o propósito de mantê-los e
inclusive melhorá-los, e das áreas de melhoria, a fim de reforçá-
las e torná-las pontos fortes.
A ampliação das informações sobre o propósito e o alcance da
norma e o oferecimento de exemplos de boas práticas.
> Possibilitar a autoavaliação periódica, dentro e fora dos ciclos de
certificação, para avaliar os progressos de maneira contínua.
> Promover o aprendizado entre Instituições de Saúde no processo de
certificação e gestão do conhecimento.
No projeto da autoavaliação, foi escolhida uma abordagem qualitativa para

determinar o nível de conformidade (ciclo PDCA de Deming).
Assim, seguindo a metodologia PDCA (Planejar -Plan-, Fazer -Do-, Verificar -Check-
e Agir -Act-), para cada uma das normas é desenvolvido um ciclo de melhoria
contínua. Deste modo, evita-se que o cumprimento de uma norma seja um feito
estático ou pontual associado ao momento da avaliação. Com a utilização do ciclo
PDCA, pretende-se que a organização revise a abordagem adotada para o
cumprimento dessa norma, realize um planejamento prévio, implemente-o, avalie a
eficácia da norma e desenvolva ações para melhorar sua implantação e
desenvolvimento, garantindo, deste modo, a consolidação e a estabilização da
norma ao longo do tempo.
21
4> O manual
A Instituição de Saúde revisará em qual fase do ciclo PDCA cada norma é

encontrada, de acordo com os marcos descritos na seguinte tabela:
FASE ABREVIATURA MAR

CO
Foi determinada a influência sobre a organização do propósito
Perfil prévio de
da norma antes de iniciar o processo de certificação.
melhoria
Delimita objetivo e Foram definidos os indicadores que identificam o cumprimento

sistema de informação da norma.
Foram definidas as ações necessárias para alcançar a norma.
Planeja
Foram definidas e atribuídas as responsabilidades e os
PLANEJAMENTO Define funções recursos humanos necessários para alcançar a norma.
Foram informados dos planos a seguir todos os envolvidos no

Comunica processo iniciado para alcançar a norma.
Adequar recursos Foram definidos e atribuídos todos os recursos (materiais, de

formação, etc.) necessários para alcançar a norma.
O propósito da norma é cumprido de acordo com sua

CUMPRIMENTO Cumpre
influência e os indicadores definidos.
AVALIAÇÃO Avalia Foram identificados os desvios nos resultados obtidos
As ações necessárias foram tomadas para eliminar os desvios

ADEQUAÇÃO Corrige e melhoria
observados.
O manual de normas é baseado em um aplicativo (ME_jora C) que permite:

> Acessibilidade de qualquer cargo ou local de trabalho ao processo de
certificação da Instituição de Saúde com acesso seguro através de
perfis de usuário.
> Atuar como gestor documental de todas as informações geradas no
processo de certificação.
Fases da Autoavaliação
A fase de autoavaliação é, por sua vez, composta pelas seguintes fases:
1. A equipe de direção estabelece os objetivos e o plano de ação para a

autoavaliação da Instituição de Saúde.
No planejamento, se estabelece como a autoavaliação será implantada, qual

é o plano de comunicação interno e externo etc.
2. É designado um responsável interno pelo processo de certificação da

Instituição de Saúde, que assumirá o papel de pessoa-chave na organização
e a coordenação de todo o processo e atuará como interlocutor com a ACSA.
Entre suas principais funções estariam:
> Estabelecer o cronograma a ser seguido e garantir seu cumprimento.
22
4> O manual
> Participar na seleção dos autoavaliadores, dar-lhes suporte e apoio

de formação.
> Definir e dirigir as reuniões dos autoavaliadores.
3. Os autoavaliadores são selecionados e lhes são atribuídas determinadas

normas.
Nesta fase, um grupo de autoavaliadores é designado, dependendo da

magnitude da Instituição de Saúde. Recomenda-se que esses
autoavaliadores sejam multidisciplinares, pois isso aumentará o aprendizado
e a criação de conhecimento organizacional. Dado o caráter dinâmico das
normas e do próprio processo, essa equipe não teria que ser constituída
unicamente para um exercício de autoavaliação pontual; deveria continuar
trabalhando nas áreas de melhoria detectadas e nas recomendações da
avaliação externa e deveria atualizar periodicamente a autoavaliação. Para
aprimorar o trabalho em equipe e torná-lo eficiente, também é aconselhável
distribuir as normas entre os profissionais que participarão da autoavaliação.
4. Os autoavaliadores são treinados no uso do aplicativo.
A pessoa responsável pelo processo de certificação da ACSA será

encarregada de proporcionar formação suficiente para garantir o uso do
aplicativo e a continuidade do processo.
5. As fichas de autoavaliação são preenchidas.
Coordenados pelo(a) responsável interno pelo processo de certificação, o

grupo de trabalho revisa as normas e preenche as fichas do aplicativo
ME_jora C. A revisão das normas implica uma reflexão sobre se a norma é
cumprida; nesse caso, será necessário descrever as evidências positivas que
as sustentem. Se não houver evidências para demonstrar o cumprimento da
norma, o autoavaliador deve descrever as áreas de melhoria que a
Instituição de Saúde teria que implantar para que a norma possa ser
cumprida e estabilizada. O aplicativo permite anexar arquivos às evidências
positivas e áreas de melhoria, agindo, deste modo, como um gestor
documental.
6. O grupo de autoavaliação compartilha as descobertas (evidências positivas e

áreas de melhoria) e finaliza a autoavaliação.
A seguir, os resultados da autoavaliação são agrupados; enquanto

esclarecem algumas respostas, compartilham e completam as informações.
7. As áreas de melhoria são priorizadas.
Após compartilhar os resultados obtidos pelos diferentes grupos, as áreas de

melhoria são abordadas globalmente em busca de linhas de ação comuns. O
aplicativo de computador permite a priorização, o planejamento e a
atribuição de responsáveis pelas áreas de melhoria.
23
4> O manual
8. Planos de melhoria são desenvolvidos e implementados.

O aplicativo permite a descrição de ações para cada área de melhoria, que,
juntamente com a possibilidade de planejar e designar responsáveis, faz com
que se converta em um fácil sistema de gestão da melhoria contínua para a
Instituição de Saúde.
9. O processo de autoavaliação é avaliado e aprimorado.

Finalmente, o processo de autoavaliação passa a ser contemplado como
fórmula de aprendizado, a fim de introduzir melhorias no mesmo e, assim,
preparar autoavaliações sucessivas. O aplicativo dispõe de um módulo de
resultados que facilita e apoia o planejamento, o acompanhamento e a
realização das ações derivadas da gestão de melhoria realizada na fase de
autoavaliação.
FASE 3.- Avaliação

Uma vez concluída a fase de autoavaliação, é planejada por consenso com equipe
de administração da Instituição de Saúde a visita de avaliação externa pela equipe
de avaliadores da ACSA. A referida equipe é encarregada de verificar o
cumprimento dos normas com base nas evidências positivas e áreas de melhoria
fornecidas durante a autoavaliação e outras evidências que serão coletadas durante
a visita de avaliação e que serão documentais, de entrevistas e de observação
direta.
Concluída a visita de avaliação externa, a equipe de avaliadores da ACSA elabora

um relatório de situação especificando o grau de cumprimento das normas. Esse
relatório é enviado à equipe de administração da Instituição de Saúde.
FASE 4.- Acompanhamento

Será realizada uma visita de acompanhamento à Instituição de Saúde durante a
validade de seu certificado (5 anos) ou mais, se houver circunstâncias que o
justifiquem para verificar se o cumprimento com as normas está sendo mantido ao
longo do tempo.
24
4> O manual
Resultados da certificação
Em todos e cada um dos âmbitos (centros, unidades de saúde, serviços sociais,

profissionais, formação continuada, etc.), o modelo articula a progressão em
diferentes graus, cada um de maior complexidade e exigência que o anterior,
promovendo assim, a melhoria contínua. Os níveis de certificação são Avançado,
Ótimo e Excelente.
Como consequência das melhorias que ocorrerão nas organizações devido a novas
tecnologias, novos benefícios, novas formas de organização e novas exigências de
usuários e trabalhadores, as normas estabelecidas para os diferentes graus serão
atualizadas periodicamente. Assim, por exemplo, o que hoje pode ser visto como
distante para qualquer sistema, poderá ser, no caminho da melhoria contínua, a
excelência de amanhã.
Em resumo, o processo de certificação é uma ferramenta metodológica útil, que

permite comprovar em que medida as atividades são realizadas de acordo com as
normas de qualidade e fornece, à luz de avaliações externas, um reconhecimento
público e expresso para aquelas instituições e profissionais que as cumprem e
demonstram.
O resultado obtido do processo de certificação pode ser:
Pendente de estabilização de normas obrigatórias
Situação que permanece até que os planos de melhoria da Instituição de Saúde

atendam às normas obrigatórias do grupo I. O alcance destas permitirá optar por
algum nível de certificação.
Certificação Avançada
Certificação obtida ao alcançar um cumprimento superior a 70% das normas do

grupo I (incluindo nessa porcentagem todas as consideradas obrigatórias).
Certificação Ótima
É alcançada quando há um cumprimento de 100% das normas do grupo I e um

cumprimento superior a 40% das normas do grupo II.
Certificação Excelente
O nível de Excelência é obtido quando há um cumprimento de 100% das normas do

grupo I e II, e um cumprimento superior a 40% das normas do grupo III.
AVANÇADO ÓTIMO EXCELENTE
Grupo I 70% 100% 100%

(incluindo as obrigatórias)
Grupo II > 40% 100%
Grupo III > 40%
25
4> O manual
Foi definido e implantando um módulo específico no aplicativo ME_jora C com o

objetivo de realizar o acompanhamento dos projetos de certificação ao longo dos
cinco anos de vigência da certificação.
Os objetivos estabelecidos para a fase de acompanhamento são:
> Consolidar os resultados obtidos, mediante a estabilização do

cumprimento das normas ao longo dos cinco anos.
> Manter e aumentar o estímulo à melhoria, mediante implantação
daquelas áreas de melhoria detectadas, junto com a oportunidade de
continuar identificando novas áreas de melhoria.
Desde a obtenção da certificação, a Instituição de Saúde tem disponível a ficha de

autoavaliação de acompanhamento, de forma que, após dois anos e meio da visita
de avaliação inicial, seja realizada a avaliação de acompanhamento, que consiste
em:
> Análise das considerações prévias sobre modificações estruturais e

organizacionais que poderiam ter ocorrido na Instituição de Saúde e
que poderiam afetar o âmbito da certificação.
> Posicionamento e análise do cumprimento das normas obrigatórias,
com o objetivo de assegurar a manutenção de seu cumprimento ao
longo do tempo.
> Atualização das áreas de melhoria detectadas na fase de autoavaliação
e pendentes de cumprimento.
> Atualização dos indicadores de atividade.
Ferramentas de apoio
Para facilitar o processo de certificação, a ACSA coloca à disposição das Instituições

de Saúde diversas ferramentas de apoio:
> Responsável da ACSA: no momento em que a Instituição de Saúde

solicita o início do seu processo de certificação, é designado um
profissional da ACSA que a acompanhará durante todo o seu
processo. A comunicação com o responsável pela ACSA é contínua
(contatos telefônicos, comunicação eletrônica através da internet,
visita de apresentação etc.).
> ME_jora C: a fim de facilitar especialmente a fase de autoavaliação,
este aplicativo foi projetado em um ambiente online. O ME_jora C
permite à Instituição de Saúde refletir sobre as normas de qualidade,
fornecer as evidências necessárias relacionadas a sua atividade,
identificar melhorias, fornecer documentos, resolver dúvidas com o
responsável da ACSA e consultar o status de sua certificação em
qualquer fase do processo.
26
4> O manual
> Guia de uso de aplicativo ME_jora: documento de apoio para

fornecer aos profissionais da Instituição de Saúde informações sobre as
utilidades e funcionalidades do aplicativo que dá suporte ao processo
de certificação.
> Guia de apoio da autoavaliação: documento de apoio para
proporcionar aos profissionais da Instituição de Saúde ferramentas de
trabalho, conselhos, orientações e chaves para poder realizar um
diagnóstico interno de situação adequado e estabelecer um ponto de
partida para iniciar seu trabalho em relação à certificação.
> Documento Geral de Certificação de Serviços: documento em que
são estabelecidas as regras para concessão, manutenção e renovação
da certificação de serviços conforme todos os manuais de normas
definidos pela ACSA.
27
5> Normas do manual
I. A PESSOA, CENTRO DO SISTEMA DE SAÚDE

2. Acessibilidade e continuidade do atendimento
II. ORGANIZAÇÃO DA ATIVIDADE CENTRADA NA PESSOA
4. Gestão de processos assistenciais e planos de saúde

5. Promoção da saúde e qualidade de vida
III. PROFISSIONAIS
7. Profissionais
IV. PROCESSOS DE SUPORTE

9. Sistemas e tecnologias da informação e comunicação
V. MELHORIA CONTÍNUA
10. Ferramentas de Qualidade e Segurança

I. A pessoa, centro do Sistema de Saúde
2
9
Intenção do critério
A pessoa é o elemento central da prestação de serviços de saúde, sua razão de ser.

Longe de ser um ator passivo, que recebe serviços, seu papel vem evoluindo há
muito tempo e é um sujeito ativo, com tudo o que isso implica.
As normas deste critério buscam desenvolvimentos de qualidade que garantam o

respeito pelos direitos dos usuários. Direito a informações completas e confiáveis
sobre seu processo assistencial, direito de participar de decisões de acordo com o
seu conhecimento, vivência, necessidades e expectativas. Também podem ser
encontradas normas que abordam aspectos-chave no campo da bioética, desde
mecanismos para abordar e resolver problemas desse tipo até a abordagem de
questões como as últimas vontades ou a incapacidade de tomar decisões. Por
último, a satisfação do usuário com a experiência do atendimento recebido também
tem seu lugar aqui.
A Instituição de Saúde deve dar respostas para a esses requisitos de qualidade

através de estratégias e projetos que devem ser operacionalizados nas unidades e
serviços.
A Instituição de Saúde garante a divulgação adequada

Norma
dos direitos e deveres das pessoas em todas as suas
ES 17 01.01_00 unidades assistenciais.
Propósito: o centro garante a divulgação dos direitos e deveres das

pessoas atendidas, facilitando tanto o exercício de seus direitos
reconhecidos como a sua corresponsabilidade no uso correto dos recursos.
Para isso, são utilizados os canais de comunicação mais apropriados
(cartas de direitos e deveres, folhetos, pôsteres, formação etc.).
Tem relação com a norma de UGC v.7: ES 05 01.01_02
1. A Instituição definiu um plano para a divulgação ativa de direitos e

deveres em suas unidades assistenciais, levando em consideração
as características da população atendida (por exemplo: admissão,
unidade de atendimento aos cidadãos, site, pôsteres nas salas de
espera e consultas etc.).
Elementos 2. As responsabilidades foram atribuídas às pessoas competentes.
avaliáveis:
3. São realizadas de maneira periódica avaliações sobre a presença
de pôsteres e material informativo para as pessoas sobre seus
direitos e deveres para identificar e corrigir as ocorrências.
4. São divulgadas aos profissionais, formação e as informações sobre
suas responsabilidades quando se trata de garantir os direitos das
pessoas atendidas.
30
A Instituição de Saúde definiu os requisitos

Norma imprescindíveis para fornecer informações adequadas às
ES 17 01.02_00 pessoas sobre seus processos de saúde-doença-
atendimento, levando em consideração suas
necessidades.
Propósito: dispor de mecanismos confiáveis para identificar as
necessidades de informações das pessoas que são atendidas (como por
exemplo, pesquisas de satisfação, caixas de sugestões, grupos de
pacientes etc.). Estabelecer quais informações serão fornecidas sobre seu
estado de saúde e processo de assistência e, como entregá-las às pessoas
para que atendam às suas necessidades.
1. A Instituição dispõe de informações atualizadas (últimos dois anos)

a respeito da opinião das pessoas que atende sobre as informações
assistenciais recebidas.
2. A Instituição definiu critérios gerais de qualidade (responsáveis,
formato das informações, registro no prontuário etc.) para as
informações assistenciais que os profissionais de suas unidades
Elementos prestam aos seus usuários e usuárias.
avaliáveis: 3. A Instituição estabeleceu documentalmente informações
normatizadas para o paciente nos casos em que foi possível fazê-lo
(ex: instruções após a cirurgia, tratamento farmacológico e
posologia por escrito: medicamentos e medidas gerais, instruções
no caso de TCE etc.).
4. Foram atribuídas as responsabilidades (atualizações,
monitoramento, etc.) apropriadas, bem como a garantia da
divulgação dessas medidas aos funcionários das unidades
assistenciais.
São realizadas avaliações periódicas sobre a adequação

Norma
nas unidades da Instituição de Saúde do processo de
ES 17 01.03_00 informação e consentimento informado antes de práticas
com risco intrínseco.
Propósito: as diferentes unidades e serviços assistenciais devem ter
identificado todos os procedimentos de risco que requerem consentimento
informado, garantindo o cumprimento do referido direito. A melhoria
contínua do procedimento de consentimento informado deve incorporar
avaliações periódicas do grau de atualização, conclusão e registro que
permitam detectar e corrigir possíveis desvios.
1. A Instituição definiu o procedimento a seguir para o processo de

informações e consentimento informado perante práticas de risco
intrínseco.
2. A Instituição dispõe de uma lista atualizada dos procedimentos que
Elementos requerem consentimento informado por escrito, de acordo com sua
avaliáveis: carteira de serviços.
3. A Instituição dispõe de avaliações nos últimos anos sobre entrega
correta e conclusão do consentimento informado por escrito, com
base nas diretrizes vigentes.
4. Na Instituição, são estimuladas melhorias nas unidades em que se
detectam deficiências ou desvios no procedimento.
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É promovida pela Instituição de Saúde a implementação

Norma
de iniciativas que facilitem a tomada ativa de decisões da
ES 17 01.04_00 pessoa durante seu processo assistencial.
Propósito: identificar, junto com os profissionais das diferentes unidades,

aqueles processos e as situações clínicas em que a tomada de decisão
compartilhada com a pessoa atendida tem maior impacto. Desenvolver ou
estimular a implantação de processos de decisão compartilhados com as
pessoas atendidas, baseados na utilização de ferramentas de ajuda
validadas, que facilitam para que a pessoa possa participar da tomada de
decisão quando existem várias alternativas assistenciais viáveis.
1. A Instituição, junto com suas unidades, identificou processos

assistenciais que, por sua complexidade ou impacto na vida da
pessoa, são passíveis de contemplar a tomada de decisões
compartilhada entre funcionários de saúde e paciente.
Elementos
2. A Instituição dispõe de ferramentas ou iniciativas de ajuda na
avaliáveis: tomada de decisões ativa das pessoas atendidas e que estão
disponíveis para as unidades assistenciais.
3. Na Instituição, foram definidos procedimentos operacionais para o
desenvolvimento e registro de processos de tomada de decisões
assistenciais compartilhadas.
A Instituição de Saúde desenvolveu uma estratégia para

Norma garantir os mais altos níveis de intimidade e privacidade
ES 17 01.05_00 física em todas as suas unidades e espaços
compartilhados ou comuns (salas de espera, atendimento
aos cidadãos etc.).
Propósito: avaliar o nível de intimidade e privacidade física das pessoas
atendidas em suas unidades e espaços comuns, bem como os aspectos
determinantes das referidas condições de intimidade (estrutura física das
instalações, características da assistência prestada etc.). Identificar
aqueles aspectos que precisam de melhoria para implementar as
mudanças necessárias para garantir o mais alto nível possível de
intimidade e privacidade física da pessoa.
1. A Instituição realiza avaliações periódicas das condições de

intimidade e privacidade física de suas instalações assistenciais e
espaços compartilhados, para poder comprovar sua adequação às
Elementos normas e diretrizes definidas.
avaliáveis: 2. Dispõe de instrumentos de avaliação da satisfação das pessoas
atendidas a respeito da intimidade e da privacidade.
3. Os principais problemas relacionados à intimidade foram
identificados, e os planos de melhoria para aborda-los foram
definidos.
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A Instituição de Saúde estimula o desenvolvimento em

Norma suas unidades das estruturas e procedimentos de
ES 17 01.06_00 trabalho necessários para responder adequadamente
perante o processo de tomada de decisões das pessoas
sobre seu processo vital e de assistência.
Propósito: favorecer uma resposta normatizada e eficiente perante a
demanda, por parte dos usuários, da escolha do centro e dos profissionais
que os atendem, bem como das ações a serem seguidas no caso de
situações de livre expressão e registro de diretivas antecipadas de vontade
sobre sua saúde. Em caso de impossibilidade de livre escolha e tomada de
decisões por parte da pessoa, deve-se dar uma resposta normatizada e
ajustada à regulamentação vigente.
Tem relação com as normas de UGC v.7: ES 05 01.06_02 e ES 05 01.07_02
1. É realizada uma divulgação ativa aos cidadãos dos direitos de livre

escolha e de expressão e registro das diretivas antecipadas de
vontade, bem como a forma de exercê-los de maneira
responsável.
2. A Instituição tem implantados procedimentos para responder
Elementos perante as solicitações de mudanças do profissional de saúde, bem
avaliáveis: como do centro.
3. Dispõe de procedimentos para a consulta e aplicação das diretrizes
antecipadas de vontade registradas pela pessoa atendida em caso
de risco vital.
4. Está implantado em todas as unidades da Instituição um
procedimento de substituição na tomada de decisões em caso de
incapacidade legal por parte da pessoa, e está divulgando aos
profissionais para sua aplicação.
Norma A Instituição de Saúde dispõe de mecanismos ou

ES 17 01.07_00 procedimentos para a resolução adequada de conflitos
éticos.
Propósito: garantir que todos os casos em que a assistência à saúde
possa gerar um conflito de caráter ético sejam analisados e seja definida
uma resposta adequada aos direitos das pessoas e aos princípios da
organização. A tomada de decisão e as recomendações de caráter ético são
divulgadas aos funcionários da Instituição de Saúde para sua aplicação na
prática assistencial.
1. A Instituição conta com uma estrutura para consultar aspectos

éticos (comitê de ética ou similar, que pode ser interno da
instituição ou externo a nível de organização de saúde).
2. A Instituição definiu um procedimento para a consulta de aspectos
éticos, definindo estes e sua tipologia, os mecanismos de consulta
Elementos e a forma de aplicar as recomendações.
avaliáveis:
3. A Instituição dispõe de mecanismos formais para a formação
continuada de profissionais em ética na saúde e no conhecimento
dos canais de comunicação existentes.
4. A Instituição utiliza canais eficazes divulgação para seus
profissionais das recomendações emitidas pelo comitê de ética ou
estrutura similar de referência na organização.
33
É cumprido o procedimento estabelecido para a gestão de

Norma
reclamações (circuitos, prazos, relatórios e os responsáveis
ES 17 01.08_00
pelos mesmos).
Propósito: gerenciar as reclamações de acordo com o procedimento
definido, utilizando a referida informação para identificar e incorporar áreas
de melhoria no funcionamento da Instituição de Saúde e resolver as ações
que possam surgir delas.
1. Tem-se definido um procedimento para a gestão de reclamações

que se aplica a todas as unidades e serviços assistenciais da
Instituição.
2. As responsabilidades são atribuídas na análise e resposta das
Elementos reclamações por parte da Instituição e de cada unidade ou serviço
avaliáveis: afetado.
3. Foi definido o mecanismo para a implantação de ações corretivas,
se aplicável, bem como sua divulgação para os profissionais.
4. O cumprimento da resposta é monitorado de maneira sistemática,
de acordo com os critérios de qualidade estabelecidos, a fim de
poder atuar em caso de atraso ou resposta inadequada.
34
No atendimento a uma pessoa, frequentemente várias unidades e serviços de uma

Instituição de Saúde estão envolvidos, inclusive outras instituições. Faz parte da
crescente complexidade da assistência à saúde. Além da coordenação dos serviços,
com as normas desse critério, busca-se que a Instituição de Saúde tenha uma visão
global de seus processos de atendimento, os quais, com base nas ações e
características de cada uma de suas partes, cheguem a definição de um
atendimento contínuo, não apenas na própria Instituição, mas com outras partes do
Sistema de Saúde que possam estar envolvidas.
Portanto, as normas de qualidade incluídas buscam a definição de uma carteira de

serviços oferecidos aos usuários, serviços acessíveis com capacidade adequada
para responder à demanda. As normas também buscam a definição de fluxos de
ações ordenados, planejados e rastreáveis, tanto do ponto de vista profissional
como do usuário. A coordenação entre unidades e entre instituições está
contemplada nessas normas de qualidade, com o objetivo de facilitar que os
recursos disponíveis estejam ao serviço da pessoa, de suas necessidades e
expectativas.
Norma A Instituição de Saúde tem definido uma carteira de

ES 17 02.01_00 serviços e a divulga aos cidadãos.
Propósito: descrever os serviços oferecidos pela Instituição de Saúde aos

cidadãos tendo como base sua missão. No planejamento são levados em
consideração as necessidades de recursos humanos, de formação e de
materiais e tecnologia necessários. Dessa maneira, os serviços e benefícios
planejados são adequados ao tipo e nível de assistência que requerem os
usuários.
1. Dispõe de uma carteira de serviços autorizada e atualizada por

unidade.
2. É realizada uma divulgação ativa da carteira de serviços aos
Elementos
cidadãos e aos profissionais, utilizando pelo menos dois canais
avaliáveis: diferentes (por exemplo, site, pôsteres, guias de informações etc.).
3. A Instituição garante que a Carteira de Serviços se adapte aos
recursos disponíveis para implantação normal nas Unidades, bem
como às necessidades de saúde da população que atende.
35
A Instituição de Saúde promove a implantação de

Norma
mudanças organizacionais e estruturais que favoreçam o
ES 17 02.02_00 acesso equitativo dos cidadãos aos seus serviços.
Propósito: identificar aqueles aspectos nos quais a equidade no acesso à

assistência à saúde pelos usuários possa ser comprometida e incorporar as
medidas necessárias para eliminá-los ou reduzir seu impacto.
1. A Instituição definiu de maneira expressa os critérios e condições

para acessar suas unidades e serviços (por exemplo: oferta de
serviços nos horários da manhã e da tarde, necessidade e
procedimento para obter uma consulta preliminar, condições de
assistência sob demanda, critérios de assistência domiciliar etc.).
2. A Instituição coleta informações e opiniões das pessoas que atende
Elementos sobre sua percepção das condições de acessibilidade aos seus
avaliáveis: serviços.
3. A Instituição trabalha junto com as unidades assistenciais na
identificação de aspectos que possam representam ou representem
uma dificuldade no acesso aos diferentes serviços (horários,
localização do serviço, limitações da carteira de serviços, grupos
específicos etc.).
4. Foram implantadas medidas para melhorar a acessibilidade aos
serviços da Instituição.
A Instituição de Saúde definiu uma estratégia de cuidados

Norma
de saúde para seus pacientes e garante sua continuidade
ES 17 02.03_00 entre os níveis assistenciais.
Propósito: determinar um modelo de atendimento à saúde na Instituição

de Saúde baseado nas necessidades, expectativas e experiências de vida
das pessoas, que seja capaz de acompanhar o processo de saúde e doença
de maneira flexível, próxima e confiável para os pacientes.

1. A Instituição normalizou a avaliação da pessoa e seu ambiente
para identificar suas necessidades e expectativas em relação ao
seu processo de cuidados.
2. Dispõe de mecanismos para registrar as avaliações dos pacientes
realizadas nas diferentes unidades, bem como os planos de
Elementos cuidados gerados para fornecer resposta.
avaliáveis:
3. Trabalhamos com os profissionais das unidades para capacitá-los
na definição e gestão de planos de cuidados (formação, acesso a
documentos, grupos de trabalho etc.).
4. São realizadas avaliações periódicas para determinar o grau de
acompanhamento por parte dos profissionais da estratégia de
cuidado estabelecida na Instituição.
36
Norma A Instituição de Saúde desenvolve estratégias para a

abordagem eficaz e eficiente dos processos de
ES 17 02.04_00
atendimento de maior complexidade.
Propósito: abordar os processos que implicam complexidade especial em

sua abordagem, pela participação de diversos centros e profissionais do
Sistema, pelas características do próprio processo patológico ou pelas
condições da pessoa atendida (doenças crônicas, pacientes oncológicos,
dependentes, pluripatológicos etc.).
1. A Instituição identifica, junto aos profissionais das unidades, os

processos de atendimento de maior complexidade em sua
abordagem.
Elementos 2. São estabelecidas estratégias de melhoria do atendimento aos
avaliáveis: processos de maior complexidade, levando em consideração a
coordenação do fluxo de pacientes entre diferentes unidades, os
procedimentos de trabalho e os protocolos clínicos.
3. A Instituição define, junto com as unidades assistenciais,
indicadores de acompanhamento dos processos selecionados e os
avalia periodicamente.
Norma A Instituição de Saúde determinou um plano de

ES 17 02.05_00 atendimento preferencial perante vítimas de maus-tratos.
Propósito: garantir uma assistência adequada e integral às vítimas de

maus-tratos, levando em consideração a todo momento sua dignidade e
atendendo às suas necessidades.
1. Estabeleceu-se um protocolo de ação para os profissionais da

Instituição perante a suspeita ou constatação de uma situação de
maus-tratos.
2. O procedimento de ação perante maus-tratos é divulgado aos
profissionais periodicamente para facilitar seu acompanhamento.
3. Os registros de saúde nos casos de maus-tratos são tratados de
Elementos
acordo com a regulamentação vigente.
avaliáveis:
4. Um circuito especial é contemplado na Instituição em que o nível
máximo de intimidade, conforto e tratamento é garantido para as
vítimas de maus-tratos.
5. Na Instituição, foi definida uma estrutura de trabalho ou foram
definidas responsabilidades, de maneira explícita, em matéria de
violência de gênero e maus-tratos, que coordenam, estimulam e
supervisionam as ações nesse sentido.
37
Norma A Instituição de Saúde desenvolve ações dirigidas para

reduzir e simplificar os trâmites administrativos e
ES 17 02.06_00
burocráticos de acesso aos seus serviços.
Propósito: analisar os processos administrativos para identificar pontos de

ineficiência ou burocracia excessiva que possam comprometer a
acessibilidade aos serviços de saúde. Incorporar novas soluções para
otimizar tempo e recursos.
1. A Instituição realizou nos últimos três anos uma análise de seus

processos administrativos (citações, documentação clínica etc.),
buscando pontos de ineficiência (trabalhos duplicados, circuitos
Elementos perdidos, trâmites desnecessários etc.).
avaliáveis: 2. Foram implantadas melhorias nos processos administrativos para
reduzir a burocracia e melhorar o tempo de resposta.
3. As melhorias implantadas foram avaliadas e novas oportunidades
de melhoria foram identificadas.
Norma A Instituição de Saúde garante o cumprimento dos

critérios definidos e acordados para o encaminhamento,
ES 17 02.07_00
transporte e acompanhamento dos pacientes.
Propósito: estabelecer os critérios de encaminhamento e transporte e

realizar um acompanhamento da adequação das referidas transferências,
tanto a nível interno da própria Instituição de Saúde como com outras
Instituições. Divulgar os critérios para as unidades assistenciais e
profissionais envolvidas.
1. Foram estabelecidos, de maneira explícita e acordados, os critérios

para encaminhamento e transporte de pacientes, bem como o
acompanhamento dos mesmos, tanto a nível interno na própria
Elementos Instituição como com outras Instituições.
avaliáveis: 2. Foram determinadas as responsabilidades pela divulgação e
monitoramento dos critérios definidos.
3. A Instituição avalia periodicamente o nível de acompanhamento
dos critérios estabelecidos e intervém em caso de desvios.
38
Norma A Instituição de Saúde desenvolve iniciativas que

ES 17 02.08_00 permitem reduzir o atraso assistencial e no tempo de
resposta.
Propósito: implantar todas aquelas mudanças organizacionais,
estruturais ou de atribuição de recursos que permitam melhorar o
tempo de resposta de suas unidades.
1. Os tempos de resposta das unidades assistenciais da Instituição

são definidos e analisados para identificar atrasos excessivos ou
pontos de ineficiência.
2. Analisa-se a satisfação das pessoas com tempos de resposta e
atraso nos serviços da Instituição.
3. As melhorias são implantadas naqueles aspectos em que os
Elementos
resultados esperados em atraso ou tempo de resposta não são
avaliáveis: obtidos.
4. São implantadas as fórmulas de otimização de resposta (gestão
eficaz de listas de espera, resolução de processos cirúrgicos em
CMA, coordenação entre unidades, coleta de resultados em prazos
controlados etc.) naqueles processos de atendimento em que
sejam viáveis e com maior impacto sobre a Instituição.
5. Os indicadores do tempo de resposta são avaliados periodicamente
para avaliar a relevância e a eficácia das medidas implantadas.
Norma A Instituição de Saúde realiza um acompanhamento da

demanda assistencial de suas unidades, a fim de otimizar
ES 17 02.09_00
sua capacidade de resposta.
Propósito: identificar, através de uma análise da atividade assistencial, os

aspectos que aumentam a pressão da demanda (hiperfrequência, picos de
demanda, a distribuição da demanda assistencial por faixas horárias,
campanhas de saúde etc.) e que representam um risco real ou potencial de
redução da capacidade de resposta. Essas informações ajudam a
Instituição de Saúde a estabelecer medidas que antecipem essa situação
ou a corrijam precocemente e da maneira mais eficiente.
1. Dispõe de informações relativas ao uso dos serviços da Instituição

por parte da referida população (estatísticas de acesso de
pacientes aos serviços, distribuição da demanda assistencial,
satisfação ou queixas sobre acessibilidade, dados sobre pressão
assistencial sobre determinados unidades etc.).
Elementos 2. Foram identificadas as circunstâncias em que pode haver picos ou
avaliáveis: alta concentração de demanda assistencial, bem como os serviços
nos quais o impacto é maior.
3. Foram implantadas medidas para antecipar ou responder a essas
situações, mantendo níveis aceitáveis de eficiência e qualidade
assistencial.
4. Dispõe de um mecanismo de avaliação da eficácia dessas medidas.
39
Norma A Instituição de Saúde facilita o acesso aos recursos de

apoio que são considerados necessários para uma melhor
ES 17 02.10_00
resolução dos processos assistenciais.
Propósito: dispor de estruturas organizacionais de apoio próprias ou

externas (gestoras de casos, trabalho social etc.) e desenvolver iniciativas
estáveis para colaboração com outras instituições e organizações, de saúde
ou não, que possam fornecer apoio aos pacientes e ao ambiente para obter
ótimos resultados em saúde.
1. Identificou-se com quais recursos de apoio conta a Instituição

(próprios e externos, de saúde ou não).
2. O procedimento de trabalho colaborativo com profissionais de
apoio à assistência (gestores de caso, trabalho social etc.) é
normatizado e conhecido por profissionais.
Elementos
3. Foram estabelecidas colaborações estáveis ou mecanismos de
avaliáveis:
coordenação com outras instituições não relacionadas à saúde
(grupos de pacientes, associações de ajuda, grupos de caráter
social etc.).
4. As pessoas são informadas de maneira documentada dos recursos
de apoio à assistência disponíveis com base em suas necessidades
(por exemplo: guia de recursos externos, informações no site
etc.).
Norma A Instituição de Saúde dispõe de informações sobre

cancelamentos ou suspensões da atividade de saúde e
ES 17 02.11_00
suas causas, e adota medidas destinadas a reduzi-las.
Propósito: ter uma atitude de respeito máximo com o tempo das pessoas,
minimizando os efeitos de cancelamentos ou suspensões de consultas,
exames de diagnóstico ou intervenções na saúde.
Fazer com que a prestação seja facilitada, garantindo tempos de resposta
adequados. Monitorar e avaliar cancelamentos e suspensões e estabelecer
as ações de melhoria relevantes.
1. A Instituição registra de maneira sistemática os cancelamentos ou

suspensões de atividades que ocorrem em suas unidades.
Elementos
2. Os cancelamentos e suspensões registrados são analisados para
avaliáveis: observar tendências, frequências, serviços mais afetados, causas,
etc.
3. A Instituição implementa as medidas de melhoria necessárias para
reduzir os cancelamentos ou suspensões e impacto dos mesmos.
40
O prontuário constitui o eixo no qual os processos de atendimento à saúde são

desenvolvidos e constitui a principal fonte de dados para analisá-los e melhorá-los.
A continuidade assistencial não pode ser entendida sem um prontuário completo e
acessível. A Instituição de Saúde deve trabalhar com seus profissionais para que
esse elemento vital da prestação de seus serviços cumpra com sua missão.
As normas contempladas neste critério avaliam como ocorrem as respostas às

necessidades das informações clínicas que acompanham o processo assistencial,
assegurando a continuidade assistencial e a descentralização e a coordenação dos
fluxos de informações clínicas. Aspectos como a estrutura, a integridade e o
conteúdo do prontuário são contemplados aqui. A confidencialidade e os direitos de
acesso por parte dos usuários também não podem faltar em um critério que
contenha normas-chave para determinar a qualidade em saúde da Instituição.
Norma Há um prontuário único por pessoa.

ES 17 03.01_00
Propósito: cada usuário deve dispor de um prontuário único,

inequivocamente identificado, e todos os registros gerados em cada
episódio assistencial são incorporados a esse prontuário único.
1. Existe um identificador único para o prontuário do usuário.

2. Na Instituição, estão definidos e divulgados os procedimentos
corporativos gerais para a identificação de todas as informações
clínicas da pessoa.
3. Na Instituição, estão definidos e divulgados os procedimentos para
a gestão de duplicações de prontuários aplicáveis a todas as
unidades (clínicas e de suporte), internações, consultas externas e
Elementos
serviços de informática.
avaliáveis:
4. A Instituição monitora regularmente seu banco de dados de
pacientes para localizar erros em suas informações clínicas e
administrativas dos mesmos, e a existência de arquivos paralelos
não integrados no prontuário do paciente.
5. As pessoas com responsabilidades no registro de inscrição
(admissões, consultas externas, etc.) são treinadas para buscar os
pacientes usando o índice mestre de pacientes da organização
antes de criar um novo registro.
41
Norma A Instituição de Saúde garante a confidencialidade e a

ES 17 03.02_00 custódia de informações clínicas e de caráter pessoal.
Propósito: garantir a confidencialidade e a custódia das informações

clínicas e de caráter pessoal do usuário, limitando o acesso ao pessoal
autorizado. Melhorar a cultura da organização para que todas as situações
em que as informações clínicas sejam transmitidas pelos profissionais
sejam realizadas em condições de intimidade e confidencialidade.
1. A Instituição estabelece diretrizes e define os procedimentos para

manter confidencialidade, custódia, critérios de armazenamento,
retenção e procedimentos de destruição de informações clínicas e
de caráter pessoal.
2. São realizadas de maneira periódica avaliações internas na
Elementos
Instituição para avaliar o grau de cumprimento com os requisitos
avaliáveis: de confidencialidade e custódia de informações clínicas e de
caráter pessoal.
3. Foram definidos os espaços de transmissão de informações clínicas
e de caráter pessoal entre profissionais e de profissionais para as
pessoas atendidas com as condições máximas de intimidade e
privacidade.
O prontuário contém as informações necessárias para

Norma apoiar e justificar as ações realizadas no paciente,
ES 17 03.03_00 facilitando a continuidade da assistência.
Propósito: coletar todas as informações geradas em cada episódio

assistencial nas diferentes unidades da Instituição de Saúde no prontuário
único da pessoa, a fim de facilitar a disponibilidade dessas informações por
parte dos profissionais para a tomada de decisões clínicas. O acesso a
essas informações deve ser ágil o suficiente para que não se produza
atrasos ou demora na assistência.
1. A Instituição definiu para todas as suas unidades os requisitos para

o correto preenchimento do prontuário.
2. O prontuário inclui informações, dados e registros sobre a filiação
do paciente, estado de saúde, hábitos, alergias, tratamentos,
cuidados e evolução.
3. O prontuário inclui registros de exames diagnósticos ou
Elementos
interconsultas que facilitam o acompanhamento do atendimento
avaliáveis: prestado e a tomada de decisões dos profissionais.
4. Os registros de enfermagem são incorporados ao prontuário e são
acessíveis aos profissionais com responsabilidade na tomada de
decisões sobre o plano assistencial do paciente.
5. A Instituição disseminou, implantou e iniciou os procedimentos
corporativos para a retificação ou cancelamento do ofício de dados
do prontuário.
42
A Instituição de Saúde estabelece uma metodologia de

Norma revisão dos prontuários e avalia periodicamente o nível de
ES 17 03.04_00 qualidade dos mesmos.
Propósito: estudar e avaliar os registros dos prontuários com o objetivo

de estabelecer e melhorar nível de qualidade dos mesmos de acordo com
os critérios previamente definidos.
1. São definidos os indicadores de qualidade e conformidade a serem

avaliados nos prontuários.
Elementos 2. São realizadas periodicamente auditorias de prontuários e são
avaliáveis: estabelecidas áreas de melhoria.
3. Os resultados das auditorias de prontuários são conhecidos pelos
profissionais da Instituição, com os resultados desagregados por
unidade.
Existe um sistema de registro dos acessos e circulação

Norma dos prontuários que garante sua disponibilidade para os
ES 17 03.05_00 profissionais da Instituição de Saúde envolvidos na
assistência do usuário.
Propósito: assegurar a disponibilidade permanente do prontuário e seu

conteúdo, mediante um controle que permita a rastreabilidade de sua
circulação em todos os momentos e do acesso dos profissionais de alguma
unidade da Instituição de Saúde. No caso do prontuário de papel, a
rastreabilidade será física e, no caso de prontuários em suporte digital,
focará na rastreabilidade das informações contidas e sua atualização.
1. Definiu-se um sistema que permite conhecer a localização e o uso

do prontuário em cada momento.
2. Em caso de necessidade do prontuário ou de qualquer um de seus
Elementos
registros atualizados, existem mecanismos para facilitá-los,
avaliáveis: independentemente de onde e em que formato estejam.
3. A Instituição revisa regularmente as informações de controle e
localização e de acesso registradas e prepara um relatório das
revisões realizadas e dos problemas detectados.
43
A Instituição de Saúde adota as medidas necessárias para

Norma garantir o direito do usuário de obter informações sobre
ES 17 03.06_00 seu prontuário.
Propósito: estabelecer e divulgar o procedimento para que os usuários

possam acessar as informações contidas em seu prontuário, de acordo com
a regulamentação vigente.
1. O circuito é definido e implantado para que o usuário possa acessar

seu prontuário.
Elementos 2. Os canais de divulgação foram definidos no procedimento a seguir
avaliáveis: para o acesso ao seu prontuário por parte da pessoa atendida.
3. A Instituição dispõe de um sistema de registros que garante que a
entrega de solicitações de cópias dos prontuários seja realizada de
acordo com a regulamentação vigente.
A Instituição de Saúde implantou um procedimento para o

Norma uso de códigos normatizados para sua documentação
ES 17 03.07_00 clínica e para abreviações e símbolos.
Propósito: facilitar a homogeneização de informações clínicas através do

uso de termos e nomenclaturas normatizadas, definindo os códigos
normatizados no uso de diagnósticos, procedimentos e definições.
Determinar uma política de uso de abreviações e símbolos de uso geral na
organização e identificar periodicamente aqueles que não devem ser
usados, pois podem induzir erros de interpretação e afetar a segurança do
paciente.
1. São definidos e divulgados aos profissionais códigos normatizados a

serem utilizados nos prontuários por parte dos profissionais das
unidades da Instituição.
2. Uma política de uso de abreviações e símbolos foi definida e
Elementos disseminada para reduzir o risco de erros associados à
avaliáveis: interpretação dos prontuários.
3. A Instituição realiza avaliações periódicas sobre o uso adequado de
códigos, símbolos e abreviações por parte dos profissionais de
saúde.
4. Medidas corretivas são implementadas no caso de identificar o uso
de códigos, abreviações e símbolos que não estejam normatizados.
44
II. Organização da atividade centrada na pessoa
4
5
Avançar na evolução da organização de saúde, passando de um modelo tradicional

de gestão por serviços, onde o foco estava nas atividades dos referidos serviços,
para um modelo de gestão de processos, onde o foco está na pessoa atendida.
O processo assistencial é entendido como uma sucessão de intervenções,

organizadas no tempo, com as responsabilidades atribuídas, os recursos
necessários identificados e alguns critérios de qualidade determinados para sua
execução (o que, quando, quem e como), que tem início na demanda da pessoa e
alguns resultados. As normas desse critério vêm marcando um caminho de
melhoria contínua para a Instituição de Saúde a partir de sua visão estratégica, em
busca da redução da variabilidade clínica, da continuidade assistencial e da
satisfação das necessidades das pessoas. A Instituição de Saúde deve identificar
qual atividade é suscetível de ser gerenciada como um processo, em função do
impacto em sua assistência (prevalência, complexidade, impacto na saúde das
pessoas, etc.), para poder planejar adequadamente a implantação desta forma de
gestão.
A Instituição de Saúde tem uma estratégia para

Norma implantação e melhoria contínua dos processos
ES 17 04.01_00 assistenciais específicos a ela, com base em sua carteira
de serviços.
Propósito: trabalhar em coordenação com suas unidades na identificação
e priorização de processos assistenciais, na análise da situação prévia para
otimizar a implantação, facilitando as mudanças necessárias nas unidades
para a efetiva implantação dos processos assistenciais e em seu
acompanhamento e melhoria contínua.
Dispor de canais de coordenação e comunicação interníveis para assegurar
uma implantação completa dos processos assistenciais quando
transcenderem seu âmbito assistencial.
1. A Instituição tem definida uma estratégia global gestão de

processos que inclui: mapa de processos, responsabilidades,
cronograma de ações na implantação ou implementação,
estruturas organizacionais de apoio à gestão de processos (grupos
de implantação e melhoria), recursos destinados à gestão de
Elementos processos (sistemas, formação etc.) e sistema de monitoramento
avaliáveis: através de indicadores de qualidade.
2. O mapa dos processos assistenciais da Instituição é revisado e
atualizado periodicamente, implantando novos processos ou
revisando a situação dos já implantados.
3. A Instituição favorece a participação de seus profissionais em
comissões de coordenação interníveis ou grupo de trabalho similar
para a implantação e melhoria dos processos assistenciais.
46
Gestão de processos assistenciais e planos de saúde
A Instituição de Saúde incorpora boas práticas e

Norma recomendações de uso de medicamentos e produtos de
ES 17 04.02_00 saúde na gestão dos processos assistenciais.
Propósito: no trabalho de implantação dos processos assistenciais na

Instituição de Saúde, os aspectos relacionados ao tratamento
farmacológico devem ser incorporados com base no estabelecido na
definição dos processos e das políticas da própria Instituição nessa
questão.
1. Nos diferentes grupos de implantação e melhoria de processos da

Instituição estão incluídos os profissionais de Farmácia.
2. As recomendações farmacológicas e de produtos de saúde emitidas

Elementos no âmbito dos processos assistenciais estão documentadas e
avaliáveis: coordenadas pelos responsáveis pela Farmácia.
3. Existem canais de divulgação aos profissionais das recomendações
sobre o tratamento farmacológico nos processos assistenciais.
4. Um sistema de indicadores e monitoramento foi definido,
permitindo avaliar a implantação eficaz de boas práticas e
recomendações de uso de medicamentos e produtos de saúde.
Norma A Instituição de Saúde facilita o monitoramento dos

ES 17 04.03_00 indicadores de qualidade dos processos assistenciais
implantados.
Propósito: conhecer os resultados dos indicadores de qualidade definidos
nos processos assistenciais implantados nas diferentes unidades e serviços.
Fornecer as ferramentas e os recursos necessários para a avaliação dos
processos assistenciais integrados em cada uma de suas unidades e
integrar as informações obtidas para ter uma visão global de sua
estratégia.
1. Definiu-se explicitamente os indicadores-chave, bem como as

fontes de dados para a avaliação de todos os processos
assistenciais da Instituição.
2. As diferentes responsabilidades pela avaliação dos processos
assistenciais implantados foram claramente determinadas.
Elementos 3. Foi definida a metodologia para avaliação dos processos
avaliáveis: assistenciais que inclui a definição dos indicadores, fórmulas,
normas de referência, periodicidade da análise e conclusões.
4. A Instituição dispõe de indicadores balanceados de desempenho
dos processos assistenciais.
5.As unidades assistenciais e seus profissionais conhecem os
resultados da avaliação dos indicadores dos processos que lhes são
aplicados por carteira de serviços.
47
Norma Definiu-se uma estratégia de informação aos pacientes

ES 17 04.04_00 sobre seu processo assistencial.
Propósito: utilizar recursos informativos (roteiros, representações do

processo, etc.), nos quais são apresentados ao paciente a estrutura geral
do processo assistencial em que ele está imerso, os marcos mais
importantes, quem e como o atenderão, e toda a informação relevante que
seja considerado necessário transmitir para otimizar os resultados em
saúde. Registrar no prontuário as informações fornecidas ao paciente como
ação assistencial incluída no referido processo.
1. Na Instituição, é utilizado um formato normatizado para que as

unidades possam desenvolver instrumentos de informação aos
pacientes sobre seus processos assistenciais.
2. Foi determinado o conteúdo mínimo de informação comum a ser
incorporado por parte das unidades em suas ferramentas de
Elementos informação ao paciente sobre processos assistenciais.
avaliáveis:
3. A Instituição normatizou o registro no prontuário da entrega de
informações à pessoa sobre seu processo assistencial.
4. De maneira periódica, a Instituição avalia (através de auditorias
internas, questionários a profissionais etc.) o grau de utilização por
parte dos profissionais das ferramentas de informações sobre
processos.
A Instituição de Saúde melhora a gestão de processos

Norma assistenciais com base em sua experiência e na melhor
ES 17 04.05_00 evidência científica disponível.
Propósito: em função do aprendizado baseado na prática clínica e em

uma pesquisa estruturada por evidências e melhores práticas, são
desenvolvidas inovações organizacionais para atualizar processos
assistenciais e melhorar seus resultados em saúde, levando em
consideração a experiência clínica e a evidência científica.
1. Existe uma estratégia na Instituição que descreve

responsabilidades e metodologia para a inovação em gestão de
processos.
2. Nas revisões de processos são incorporadas mudanças
Elementos organizacionais e assistenciais que representam inovações e novos
avaliáveis: elementos para os processos assistenciais.
3. É analisado de maneira sistemática o impacto das inovações
implantadas nos processos assistenciais em seus resultados.
4. Existem canais para a divulgação no Sistema de Saúde do
conhecimento gerado pelas inovações implantadas nos processos
assistenciais.
48
A Instituição de Saúde incorpora em sua estratégia

Norma assistencial as indicações e linhas de trabalho
ES 17 04.06_00 estabelecidas pelos planos de saúde, planos integrais ou
qualquer outra estratégia-chave do Sistema de Saúde em
que está localizada.
Propósito: a Instituição de Saúde, para oferecer uma assistência à saúde
em suas unidades que esteja de acordo com o sistema de saúde ao qual
está ligada, deve identificar aqueles planos ou estratégias de saúde que a
afetam e planejar com suas unidades como operacionalizar as linhas de
trabalho necessárias para cumprir os objetivos estabelecidos.
1. A Instituição estabelece anualmente as linhas de trabalho para

cada plano integral ou estratégia de saúde, em concordância com
as diretrizes do Sistema de Saúde onde está localizada.
2. A Instituição trabalha em coordenação com as unidades envolvidas
as linhas sobre as quais trabalhará para cada plano integral ou
Elementos estratégia de saúde.
avaliáveis: 3. A Instituição avalia, ao menos com periodicidade anual, os
resultados das ações realizadas por cada uma das unidades em
que aplicam os planos integrais ou estratégias de saúde.
4. Um relatório é divulgado aos profissionais da Instituição, ao menos
com periodicidade anual, com os resultados das linhas implantadas
para cada um dos planos integrais ou estratégias de saúde, com
propostas de melhoria.
49
A concepção integral de assistência à saúde atual, em oposição à visão centrada na

doença, que vinha sendo característica das épocas anteriores, coloca desafios na
intervenção sobre a saúde das pessoas entendida como algo contínuo que as
acompanha ao longo de suas vidas. A promoção da saúde, intimamente associada à
qualidade de vida, é um direito consolidado. Mas também tem se mostrado um
elemento com um impacto positivo nos gastos com saúde e, portanto, na
sustentabilidade do próprio sistema.
Neste critério, são abordados aspectos da intervenção da Instituição de Saúde na

comunidade em que presta serviço, desenvolvendo seu papel como agente de
saúde que não apenas busca solucionar problemas específicos, mas também
contribuir para a manutenção dos melhores níveis de saúde da população, a
prevenção de doenças e sequelas, bem como fomentar a participação e a
corresponsabilidade das pessoas.
Educação para a saúde, a prevenção, a conscientização da sociedade, a colaboração

ativa com associações e grupos de interesse, a atenção especial a situações vitais
que comprometem seriamente a qualidade de vida, como dor, ou a pessoa em risco
e vulnerável, bem como a vigilância epidemiológica, são aspectos contemplados nas
normas de qualidade deste critério. Sua implementação deve levar a Instituição de
Saúde a desenvolver um papel de agente ativo de saúde e bem-estar em sua
comunidade e otimizar sua própria capacidade de resposta, intervindo com
antecedência para evitar ou atenuar a ocorrência de problemas de saúde.
Norma Oportunidades de intervenção na promoção da saúde na

ES 17 05.01_00 comunidade são detectadas, e ações relevantes são
planejadas.
Propósito: conhecer quais são as necessidades prioritárias na saúde da
população a que atende e concentrar-se nas referidas necessidades, seus
esforços e recursos para promover a saúde e a qualidade de vida, dentro
do âmbito dos planos ou estratégias de saúde vigentes no sistema de
saúde.
1. A Instituição dispõe de informações atualizadas (próprias ou

externas) sobre as necessidades de saúde da população a que
atende.
Elementos
2. Uma análise das informações sobre as necessidades de saúde da
avaliáveis: comunidade é realizada para priorizar as intervenções a serem
realizadas.
3. Existe um planejamento documentado das intervenções na
promoção da saúde que determina responsabilidades, linhas de
trabalho, recursos, planos ou estratégias de saúde afetadas e um
cronograma previsto.
50
A Instituição de Saúde desenvolve atividades de

Norma promoção da saúde com a colaboração e a cooperação dos
ES 17 05.02_00 diversos setores e entidades relacionados à promoção de
ambientes e estilos de vida saudáveis.
Propósito: colaborar de maneira planejada, estruturada e mantida ao

longo do tempo com entidades, órgãos, associações ou grupos de
autoajuda e instituições de autoajuda em atividades de promoção da
saúde. Estabelecer colaboração intersetorial para que os projetos de
promoção da saúde possam ser realizados.
Tem relação com a norma de UGC: ES 05 05.02_02
1. Estão explícitos acordos de colaboração com outras instituições,

entidades e grupos de cidadãos para o desenvolvimento conjunto
Elementos de atividades de promoção da saúde, a nível institucional ou nas
avaliáveis: unidades da instituição.
2. Existe um registro normatizado das atividades de promoção da
saúde da Instituição em colaboração com outras instituições,
entidades ou grupos.
A Instituição de Saúde avalia os resultados obtidos após

Norma as intervenções de promoção da saúde na comunidade
ES 17 05.03_00 previamente planejadas de acordo com as necessidades
da população atendida.
Propósito: avaliar quais resultados foram obtidos com as atividades

planejadas e avaliar o impacto sobre as necessidades detectadas.
Identificar as melhorias nos seguintes planejamentos para otimizar os
resultados em saúde na comunidade.
1. A Instituição registra sistematicamente suas intervenções na

promoção da saúde, a fim de analisa-las e gerar conhecimento.
2. Avaliações formais e periódicas da atividade de promoção da saúde
Elementos
na comunidade são realizadas.
avaliáveis:
3. Os resultados são analisados e as melhorias são incorporadas, caso
necessário (deficiências no acompanhamento do planejamento ou
mudanças nas necessidades de saúde da comunidade).
51
A Instituição de Saúde adota um papel de agente de

Norma
conscientização do cidadão na utilização adequada dos
ES 17 05.04_00
serviços de saúde.
Propósito: desenvolver espaços compartilhados por profissionais e

cidadãos para formar valores e responsabilidades no uso adequado dos
serviços de saúde.
1. A Instituição incorpora em seus guias de funcionamento

recomendações aos cidadãos para um uso razoável de seus
serviços.
Elementos 2. A Instituição realiza ou colabora em campanhas informativas para
avaliáveis: os cidadãos para prevenir situações de repique assistencial (calor,
gripe etc.).
3. Trabalha-se com os profissionais das unidades para a identificação
de usos inadequados dos recursos ou serviços e implantação de
planos de melhoria.
Norma A Instituição de Saúde promove a doação de órgãos,

ES 17 05.05_00 sangue e suas frações.
Propósito: implantar medidas para a promoção da doação de órgãos,

sangue e seus derivados, ajudando desta forma a promoção desse tipo de
comportamento altruísta nos cidadãos como recursos para melhorar a
qualidade de vida da população.
1. A Instituição estimula a promoção da doação voluntária de órgãos,

de sangue e suas frações de maneira regular.
2. A Instituição colabora ativamente em campanhas de divulgação
Elementos para difundir entre os cidadãos os benefícios sobre a doação em
avaliáveis: geral.
3. Mecanismos de colaboração foram definidos com o centro de
transfusão de sangue de referência.
4. A Instituição dispõe de órgãos de participação profissional que
garantem o acompanhamento da atividade de doação, bem como o
uso responsável e seguro do sangue e de suas frações.
52
A Instituição de Saúde definiu e aplica uma estratégia

Norma
para a abordagem dos pacientes frágeis e vulneráveis e
ES 17 05.06_00
seus cuidadores.
Propósito: garantir um atendimento adequado àquelas pessoas que são

especialmente vulneráveis e frágeis (pluripatológicos, grandes
dependentes, pacientes em situações paliativas etc.), bem como
contemplar as ações necessárias para poder dar apoio aos seus possíveis
cuidadores. Deve dispor de mecanismos de identificação desse tipo de
paciente e situações de vulnerabilidade para ativação dos recursos
específicos de ajuda determinados.
1. A Instituição trabalha de maneira sistemática com as unidades na

identificação das pessoas vulneráveis, frágeis e dependentes que
atende, bem como de seus cuidadores e cuidadoras. Além disso,
trabalha na avaliação de suas necessidades e responde a elas de
Elementos maneira prioritária e planejada.
avaliáveis: 2. São implantadas, de maneira conjunta com as unidades, medidas
para reduzir o risco de sobrecarga dos cuidadores em situações de
internação hospitalar ou assistência a consultas externas.
3. Existe uma estratégia definida para a gestão ideal de materiais e
recursos de apoio aos pacientes frágeis e seus cuidadores no
âmbito da responsabilidade da Instituição.
Norma A Instituição de Saúde trabalha na promoção de hábitos

ES 17 05.07_00 saudáveis aos cidadãos e na prevenção primária em saúde.
Propósito: a Instituição deve trabalhar para promoção de hábitos

saudáveis e de medidas de prevenção de acidentes e doenças, tanto a um
nível de intervenção global como particular das pessoas a quem atende.
1. Dispõe de material e canais de divulgação massiva para a

divulgação de bons hábitos na saúde (publicações próprias,
participação regular em meios de comunicação, internet etc.).
2. Trabalha com profissionais para que incorporem de maneira
Elementos sistemática recomendações e formação em hábitos saudáveis para
avaliáveis: seus pacientes.
3. A Instituição desenvolve ou colabora em campanhas de prevenção
de acidentes (acidentes de trânsito, quedas em casa etc.).
4. A instituição facilita o desenvolvimento normal das campanhas de
vacinação estabelecidas.
53
Norma A Instituição de Saúde está envolvida em obter a maior

ES 17 05.08_00 cobertura e impacto de campanhas de prevenção
secundária.
Propósito: fornecer os recursos necessários para o funcionamento normal
dos programas de triagem e detecção precoce de doenças, em função do
nível de responsabilidade da Instituição, bem como aumentar a divulgação
das campanhas estabelecidas para alcançar toda a população suscetível.
1. A Instituição de Saúde tem um catálogo de atividades de

prevenção secundária e o divulga aos cidadãos.
Elementos 2. Há um planejamento com os recursos necessários para responder
avaliáveis: às atividades de triagem e detecção precoce de doenças
estabelecidas.
3. São realizadas ou colabora-se em campanhas de conscientização
dos cidadãos sobre a importância das atividades de prevenção
secundária.
Norma A Instituição de Saúde facilita as atividades de prevenção

ES 17 05.09_00 terciária como elemento de ganho em saúde para a
população.
Propósito: colocar à disposição dos pacientes recursos para a realização
de atividades de prevenção terciária que permitam a recuperação total da
pessoa ou limitem as sequelas da doença ou acidente sofrido.
1. A Instituição inclui em sua carteira de serviços atividades de

prevenção terciária com base em seu nível de responsabilidade.
2. A descrição das atividades de prevenção terciária (condições de
Elementos acesso, responsabilidade, tempo de espera etc.) é descrita de
avaliáveis: forma explícita e diferenciada e divulgada para a população.
3. A instituição tem identificados recursos externos de colaboração
disponíveis (associações, entidades) para a continuidade das
atividades de prevenção terciária e encontra-se definida e
normatizada no caso da referida colaboração ser acionada.
Norma A Instituição de Saúde implanta ideias inovadoras para

ES 17 05.10_00 aumentar sua capacidade de intervenção na saúde da
comunidade.
Propósito: levar em consideração novas realidades e dinâmicas sociais
que podem favorecer o papel da Instituição como agente de promoção da
saúde (redes sociais, educação, meios de comunicação etc.).
1. A Instituição analisa as possibilidades de inovar em seus

mecanismos de participação na comunidade para promover saúde
e qualidade de vida.
2. A Instituição tem presença regular nas redes sociais e na internet
Elementos
para a promoção de saúde e qualidade de vida.
avaliáveis:
3. Foi definida uma função (Community Manager ou similar) de
pessoa encarregada ou responsável por sustentar, acrescentar e,
de certa forma, defender as relações no âmbito digital, graças ao
conhecimento das necessidades e planejamentos estratégicos da
organização, e potenciar os interesses dos cidadãos.
54
Norma A Instituição de Saúde garante informações adequadas e

ES 17 05.11_00 vigilância epidemiológica.
Propósito: implementar as estratégias necessárias para garantir uma

vigilância epidemiológica adequada e resposta perante alertas ou surtos
epidêmicos por parte da Instituição.
1. Os profissionais das unidades dispõem de uma lista ou similar das

Doenças de Declaração Obrigatória.
2. Os profissionais das unidades conhecem o procedimento de
Elementos notificação das Doenças de Declaração Obrigatória.
avaliáveis:
3. A instituição dispõe de uma estratégia de abordagem em caso de
ocorrência (ou suspeita) de surtos epidêmicos.
4. Os profissionais conhecem os procedimentos estabelecidos em
caso de ocorrência (ou suspeita) de surtos epidêmicos.
Norma A Instituição de Saúde definiu um programa de

ES 17 05.12_00 atendimento integral à dor.
Propósito: a Instituição definiu de maneira formal um programa

atendimento à dor que contempla tanto sua abordagem como a
coordenação entre serviços, profissionais ou centros que possam estar
envolvidos.
1. Existe um programa documentado de atendimento à dor que

reflete responsabilidades, critérios e mecanismos de inclusão no
programa, recursos dedicados, informações sobre a oferta,
protocolos de abordagem e mecanismos de avaliação do programa.
Elementos 2. São implantados os mecanismos de colaboração entre serviços,
avaliáveis: profissionais ou níveis assistenciais para dar continuidade ao
atendimento à dor.
3. A satisfação dos usuários é contemplada na avaliação do
programa.
4. Indicadores relacionados ao atendimento à dor e circuitos
específicos habilitados são monitorados.
55
Com as normas deste critério, indica-se o papel fundamental que a liderança tem
na gestão da qualidade do atendimento à saúde. A direção da Instituição de Saúde
é responsável por estimular a cultura de qualidade e melhoria contínua em todos os
seus serviços e unidades e, para isso, deve definir um plano, desenvolver
estratégias, estruturas e dispor de ferramentas para implementar o projeto
realizado.
Por meio da implantação dessas normas, busca-se trabalhar em aspectos

fundamentais como liderança, gestão por objetivos, administração clínica das
unidades, as alianças estratégicas, a participação dos cidadãos ou o ambiente de
trabalho. Esses elementos de gestão, na medida em que sejam adequadamente
resolvidos, facilitarão o bom funcionamento dos serviços.
Norma A Instituição de Saúde é definida em todos os seus

ES 17 06.01_00 componentes básicos de gestão, atividade, controle e
ambiente.
Propósito: a Instituição de Saúde realizou uma análise para determinar
sua razão de ser, sua estrutura (recursos humanos, recursos materiais,
financiamento, responsabilidades de gestão), seu âmbito de atividade, o
ambiente social no qual desenvolverá sua atividade e o alcance de seu
sistema de gestão.
1. Existe uma descrição documentada da Instituição de Saúde que

inclui, ao menos:
a. Missão, visão e valores.
b. Estrutura, localização e descrição básica do ambiente social de
Elementos seus dispositivos ou instalações, estrutura de unidades e
avaliáveis: modelo de governança, número de unidades intercentros e/ou
interníveis.
c. Organograma da Instituição.
d. Profissionais que a compõem.
e. Equipamento disponível.
f. Relações ou alianças com outras instituições (de saúde ou de
outro tipo).
56
Norma Na Instituição de Saúde, foi definido um plano para o

ES 17 06.02_00 desenvolvimento da liderança.
Propósito: dispor de mecanismos para a identificação dos líderes da

organização, tanto lideranças formais (direção e coordenação) como,
especialmente, as não formais (líderes clínicos, por prestígio, por
desempenho) e dispor de linhas de trabalho objetivas para potencializar
essas lideranças e que agreguem valor à Instituição de Saúde (formação,
possibilidades de participação em projetos relevantes, pesquisa etc.).
1. As características e perfis dos líderes da organização são

explicitamente definidos.
2. Existem programas de desenvolvimento de líderes que
Elementos contemplam: objetivos de desenvolvimento, recursos necessários,
avaliáveis: cronograma do plano e responsabilidades para sua revisão e
atualização.
3. A Instituição promove encontros periódicos entre seus líderes para
acordar abordagens estruturadas para objetivos comuns.
4. São estabelecidos programas nos quais a transferência de
conhecimento desses líderes sobre o restante dos profissionais é
evidenciada.
A Instituição de Saúde estabeleceu um sistema de

Norma definição e acompanhamento de objetivos para cada
ES 17 06.03_00 unidade ou serviço que a compõe, alinhado ao seu
planejamento estratégico ou ao do Sistema de Saúde.
Propósito: trabalhar com as unidades e serviços para poder estabelecer

de maneira conjunta objetivos específicos, alcançáveis, mensuráveis,
demonstráveis e temporários. Esses objetivos devem estar alinhados com
a estratégia da Instituição, seja ela determinada internamente ou
assumindo a do Sistema de Saúde a que pertence.
Facilitar o acompanhamento e a avaliação desses objetivos, tanto a nível
tecnológico como metodológico, para assegurar que a Instituição de Saúde
disponha de uma informação valiosa para a tomada de decisões.
1. A Instituição tem definidos os objetivos estratégicos (atividade,

gestão, qualidade, eficiência etc.).
2. Cada uma das unidades ou serviços da Instituição acordou
objetivos próprios, alinhados com os objetivos institucionais gerais.
Elementos
3. É definido o sistema de acompanhamento e avaliação dos objetivos
avaliáveis:
institucionais e específicos das unidades e serviços.
4. São utilizados canais de comunicação com as unidades
suficientemente ágeis e confiáveis, para poder identificar e corrigir
precocemente desvios na evolução do cumprimento dos objetivos.
57
Norma A Instituição de Saúde contempla a governança clínica

ES 17 06.04_00 como seu elemento central de gestão.
Propósito: favorecer a corresponsabilidade dos profissionais clínicos na

gestão das unidades e da própria Instituição de Saúde.
1. A Instituição documentou o modelo de estrutura de governança

clínica para suas unidades.
Elementos 2. A Instituição aplica mecanismos de avaliação periódica da
avaliáveis: governança clínica em suas unidades.
3. A Instituição, em colaboração com suas unidades, implanta
melhorias naquelas áreas com menor implantação do modelo de
governança clínica.
A Instituição de Saúde estabelece alianças ou

Norma colaborações formais com outras instituições ou grupos
ES 17 06.05_00 de interesse que lhe permitem alcançar seus objetivos
estratégicos.
Propósito: contar com aliados externos que aumentam o potencial da
Instituição de Saúde e facilitam alcançar de seus objetivos estratégicos,
amadurecendo como organização de uma maneira sólida e sustentável.
1. A Instituição definiu, em seu organograma e planejamento

estratégico, as responsabilidades, estruturas e processos voltados
para o gerenciamento de suas alianças externas.
2. São identificados de maneira explícita os objetivos estratégicos da
Elementos
Instituição, nos quais é necessário ou recomendável estabelecer
avaliáveis: alianças e colaborações com outras instituições ou grupos de
interesse.
3. Nas alianças estabelecidas, estão sempre definidos o alcance das
mesmas, os aliados, as contribuições realizadas por cada
instituição, os objetivos a serem alcançados e o cronograma, bem
como os critérios para manter ou encerrar as referidas alianças.
58
Norma A Instituição de Saúde facilita a participação do cidadão

ES 17 06.06_00 como elemento de gestão e melhoria contínua.
Propósito: trabalhar de maneira conjunta com as unidades e serviços para

poder incorporar a voz das pessoas de uma maneira sistemática, mediante
o desenvolvimento de canais para ouvi-las, colaboração na análise das
contribuições dos cidadãos e compromisso para a incorporação das
melhorias consideradas relevantes e possíveis, resultando em um maior
senso de pertencimento e, portanto, de satisfação da sociedade em geral
em relação aos seus serviços de saúde.
1. A Instituição impulsionou a criação de mecanismos formais de

participação do cidadão.
2. Os responsáveis pela Instituição participam de maneira ativa na
coleta de necessidades e expectativas dos usuários (promoção
ativa do uso de caixas de sugestões, participação direta em
Elementos
reuniões de comissões de participação dos cidadãos, liderança na
avaliáveis: realização de estudos sobre necessidades e expectativas etc.),
bem como satisfação, queixas e reclamações.
3. A Instituição estimula a adoção de melhorias que surgiram após a

análise e a priorização sistemática das contribuições dos usuários.
Norma A Instituição de Saúde oferece o melhor ambiente de

ES 17 06.07_00 trabalho possível para o ótimo desempenho da atividade
de seus profissionais.
Propósito: os responsáveis pela Instituição, trabalhando em colaboração
com as pessoas responsáveis pelas unidades e serviços, conhecem os
principais elementos que determinam o ambiente de trabalho na
organização, identificam aqueles aspectos que causam maior insatisfação
em seus profissionais e podem estabelecer medidas para corrigi-los.
1. A Instituição estabeleceu um plano de trabalho com suas unidades

e serviços para avaliar o ambiente de trabalho, incluindo
responsabilidades, instrumentos normatizados de coleta de dados
e cronograma.
Elementos 2. São estabelecidos os critérios para identificar os aspectos que
avaliáveis: pioram o ambiente de trabalho e suas causas.
3. Trabalha-se de maneira conjunta com os responsáveis pelas
unidades e serviços, para poder estabelecer prioridades de
intervenção, bem como o planejamento das melhorias a serem
implantadas. Esse trabalho é registrado de maneira que possa ser
avaliado.
4. Como consequência do trabalho realizado, a Instituição mantém
uma tendência positiva no ambiente de trabalho.
59
Norma A Instituição de Saúde estabelece e gerencia um plano de

ES 17 06.08_00 comunicação interna e externa.
Propósito: estabelecer os canais ascendentes, descendentes e horizontais

da comunicação interna e externa. Assegurar que se estabeleçam os
processos eficazes de comunicação dentro e fora da Instituição de Saúde e
a divulgação das informações necessárias para o desenvolvimento de suas
atividades. Habilitar espaços que facilitem a colaboração dos profissionais,
seu envolvimento na qualidade e melhoria e, também a coordenação intra
e interinstitucional.
1. Os canais formais de comunicação externa e interna foram

definidos. Esses canais são divulgados aos profissionais para seu
uso.
2. Definiu-se a informação a ser divulgada usando os canais de
Elementos comunicação.
avaliáveis: 3. Foram definidas responsabilidades para a comunicação interna e
externa da Instituição.
4. A adequação no uso dos canais de comunicação internos e externos
é monitorada com base em critérios ou indicadores previamente
estabelecidos.
60
III. Profissionais
7. Profissionais
III. Profissionais
7. Profissionais
O pessoal da Instituição de Saúde, como ator direto na prestação do serviço, é um

elemento fundamental para oferecer um atendimento de saúde seguro, que cumpra
com as expectativas e necessidades das pessoas. É o elemento da organização que
deve levar o projeto feito para a prática assistencial e é aquele que coleta a opinião
e a satisfação das pessoas a quem presta a referida assistência.
A Instituição de Saúde deve desenvolver estratégias estáveis que lhe permitam

estabelecer um marco de referência de competência para seus profissionais e
implementar os recursos necessários para seu desenvolvimento no referido marco
de referência, otimizando esforços e avaliando sua idoneidade e impacto.
Competências, gestão de talentos, reconhecimento, desenvolvimento profissional,
conhecimento e comunicação encontram nessas normas seu marco de referência
para trabalhar na melhoria contínua.
Norma A Instituição de Saúde tem uma política de pessoal

ES 17 07.01_00 definida.
Propósito: existe uma política de gestão clara para as pessoas que
trabalham na Instituição de Saúde, onde os cargos são claramente
definidos, os mapas de competências específicas de cada cargo, a força de
trabalho adequada em quantidade e qualidade para atender os serviços
oferecidos, bem como as responsabilidades em matéria de
desenvolvimento profissional.
Tem relação com as normas UGC v.7: ES 05 07.01_01 e ES 05 07.02_02
1. A Instituição tem documentada sua política de pessoal, incluindo

procedimentos de gestão, regulamentação e as responsabilidades
nessa área.
2. A Instituição dispõe de e divulga (intranet, folders digitais,
blogosfera, e-mails, sessões informativas, cursos, atas...)
procedimentos atualizados para a gestão de pessoas (normas
Elementos
gerais, estrutura organizacional, remuneração, incompatibilidades,
avaliáveis: situações administrativas, regime disciplinar, jornadas, licenças e
férias, prevenção de riscos ocupacionais) para todos os
trabalhadores.
3. A Instituição dispõe e divulga um catálogo completo e atualizado
de cargos de trabalhos, onde se encontram definidas as
competências e funções gerais, transversais e específicas
requeridas aos profissionais que desempenham os referidos cargos
de trabalho.
62
III. Profissionais
7. Profissionais
A perspectiva de gênero está incorporada de maneira

Norma explícita nas políticas e procedimentos de gestão dos
ES 17 07.02_00 trabalhadores da Instituição de Saúde.
Propósito: assegurar oportunidades iguais para os profissionais,

independentemente do seu gênero, através da identificação daquelas
situações que, ainda que seja de maneira involuntária e furtiva, podem
representar uma diferença negativa no acesso a oportunidades de melhoria
profissional ou desenvolvimento de competências. Uma vez identificadas
essas desigualdades, implementar medidas para aliviá-las e normalizar a
situação.
1. A Instituição definiu mecanismos ou linhas de trabalho para

analisar os diferentes aspectos da gestão de pessoas (horários,
férias e licenças, acesso aos cargos, desenvolvimento profissional
etc.), a fim de detectar situações de falta de equidade por razão de
Elementos gênero.
avaliáveis: 2. Existem medidas preventivas, gerais ou específicas para problemas
já detectados, em situações de desigualdade por razão de gênero.
3. A Instituição monitora de maneira sistemática (por meio de
questionários, grupos focais, fóruns etc.) que as pessoas que
trabalham na organização valorizem positivamente o esforço para
garantir a igualdade entre profissionais do sexo masculino e
feminino.
Norma A Instituição de Saúde está envolvida na formação e no

ES 17 07.03_00 desenvolvimento de seus profissionais.
Propósito: a Instituição de Saúde, trabalhando com suas unidades e

serviços, analisa as necessidades e expectativas de seus profissionais em
matéria de formação continuada e do desenvolvimento profissional,
fornecendo os recursos necessários para dar-lhes resposta, a fim de obter
modelos de excelência que proporcionem o mais alto nível de serviço à
população a que atendem.
1. A Instituição dispõe de ferramentas de detecção das necessidades

e expectativas do pessoal em matéria de desenvolvimento
profissional.
2. A Instituição estabelece planos de desenvolvimento onde são
Elementos contemplados os objetivos de desenvolvimento, os recursos a
avaliáveis: serem utilizados (formação, transferências, pesquisa etc.),
responsabilidades, cronograma e sistemas de revisão.
3. A formação continuada oferecida é credenciada por uma agência
externa.
4. A Instituição avalia a satisfação de seus profissionais com as
oportunidades de formação que têm para o seu desenvolvimento
profissional.
63
III. Profissionais
7. Profissionais
Norma A Instituição de Saúde promove o credenciamento das

ES 17 07.04_00 competências de seus profissionais.
Propósito: potencializar a estratégia de credenciamento das competências

profissionais como uma oportunidade para reconhecimento do trabalho
bem-feito, divulgar a cultura da qualidade e da segurança e para a
identificação de boas práticas.
1. A Instituição dispõe de uma estratégia para fomentar o

credenciamento das competências de seus profissionais e fornece
as ferramentas necessárias para alcançá-lo.
2. O número de profissionais com suas competências credenciadas
tem uma tendência ascendente ao longo do tempo.
Elementos 3. A Instituição dispõe de manuais de ajuda para o credenciamento
de competências profissionais disponíveis, com informações de
avaliáveis:
ajuda para o início do processo de credenciamento, guias rápidos e
tutoriais, cursos credenciados sobre credenciamento de
competências profissionais etc.
4. Existem parâmetros na Instituição para assessorar individualmente
cada profissional que deseja ou tenha iniciado seu credenciamento
de competências. Profissionais credenciados também são
designados em cada unidade para assessorarem o restante dos
profissionais no processo.
Norma A Instituição de Saúde realiza uma gestão de talentos com

ES 17 07.05_00 seus profissionais.
Propósito: dispor de mecanismos para identificar os profissionais com

melhor desempenho e tornar seu ambiente de trabalho atraente,
adequando seu cargo de trabalho e suas responsabilidades, reconhecendo
de maneira explícita sua contribuição excepcional.
1. A Instituição dispõe de mecanismos objetivos para identificar

aqueles profissionais com um rendimento excepcional (por
resultados clínicos, por capacidade de inovação, capacidade de
resolução etc.).
Elementos
2. Dispõe de um sistema para reconhecimento do desempenho
avaliáveis: excepcional ou conquistas relevantes como medida de motivação
profissional (medidas de reajuste e melhoria de seu cargo de
trabalho, acesso a novas oportunidades de desenvolvimento etc.).
3. A Instituição tem um mapa ou registro de talentos que lhe permite
saber, de maneira ágil e confiável, onde tem seus maiores
potenciais e poder facilitar suas contribuições para fazer a
organização crescer.
64
III. Profissionais
7. Profissionais
Norma A Instituição de Saúde fomenta a produção científica de

ES 17 07.06_00 seus profissionais e de suas unidades.
Propósito: respaldar a produção científica de valor, colocando os recursos

necessários ao alcance de seus profissionais e das unidades assistenciais
onde desenvolvem seus trabalhos. Na medida em que essa produção
científica seja o resultado de projetos de pesquisa que contribuem para
inovação e melhoria do atendimento à saúde, a Instituição de Saúde será
um elemento de melhoria do próprio sistema de saúde.
Tem relação com as normas de UGC v.7: ES 05 07.07_01, ES 05 07.08_02, ES 05

07.09_01 e ES 05 07.10_01
1. A Instituição dispõe de uma estrutura estável de pesquisa

(recursos próprios ou compartilhados, responsáveis pela pesquisa
Elementos etc.).
avaliáveis: 2. Existem projetos de pesquisa ativos ou, ao menos, na fase de
concepção, para apresentação a uma chamada para financiamento.
3. Os profissionais e as unidades da Instituição publicam resultados
de suas pesquisas em revistas com fator de impacto.
Norma A mobilidade dos profissionais é facilitada como elemento

ES 17 07.07_00 de melhoria contínua.
Propósito: facilitar os estágios formativos de seus profissionais em outros

centros e instituições que possam contribuir com valor adicional, bem como
receber profissionais externos para realizar estágios temporários.
1. Estão documentados e divulgados os critérios para aceitar

transferências internas ou externas de pessoal para fins de
desenvolvimento profissional.
2. Para cada transferência de profissionais da Instituição ou de
externos na mesma, é aberto um arquivo ou registro que explicita:
Elementos objetivos a serem alcançados, local de destino na transferência,
avaliáveis: cronogramas e condições do estágio.
3. Existem alianças com outras instituições ou centros para a
realização periódica de transferências profissionais ou intercâmbios
temporários de profissionais.
4. Na Instituição avalia-se o impacto e a relevância das transferências
ou intercâmbios profissionais.
65
III. Profissionais
7. Profissionais
Norma A Instituição de Saúde tem implantada uma estratégia

ES 17 07.08_00 formal de gestão do conhecimento.
Propósito: decidir de uma maneira sistemática que conhecimento gerado

pela prática assistencial e pela pesquisa é suscetível de ser gerenciado,
como é realizada essa gestão e quais são os resultados obtidos.
1. Na Instituição, são definidas as responsabilidades em Gestão do

Conhecimento.
2. Dispõe das tecnologias da informação necessárias para uma gestão
Elementos do conhecimento ágil e amigável.
avaliáveis: 3. O conhecimento a ser divulgado, os destinatários, os canais de
entrega e divulgação, os resultados esperados e o cronograma
previsto são definidos e documentados.
4. Periodicamente, a Gestão do Conhecimento é avaliada em termos de
resultados obtidos.
Norma A Instituição de Saúde tem implantada uma estratégia

ES 17 07.09_00 formal de compromisso com a docência.
Propósito: garantir o funcionamento de um sistema estruturado que

organize, facilite e reconheça os processos docentes de graduação,
formação especializada e formação continuada que são desenvolvidos na
1. Na Instituição, estão definidos os mecanismos de análise da

capacidade docente do centro e de suas unidades.
2. A instituição dispõe de um mapa dos cenários assistenciais para a
Elementos docência, organizados por competências.
avaliáveis:
3. Dispõe de um sistema de designação dos profissionais que irão
orientar os processos docentes no centro e em suas unidades.
4. Existe um sistema de avaliação da atividade docente realizada no
centro e em suas unidades.
Foi definida a política de qualidade da Instituição de

Norma Saúde em relação à presença de estudantes e pessoal em
ES 17 07.10_00 formação no centro.
Propósito: dispor de medidas e desenvolver ações para assegurar a

qualidade da formação de graduação e pós-graduação que ocorre na
1. A Instituição dispõe de mecanismos de acompanhamento do

cumprimento do previsto na regulamentação vigente sobre a
Elementos presença de estudantes e outros funcionários em formação nos
centros de saúde.
avaliáveis:
2. A Instituição conta com um plano de gestão da qualidade da
docência.
3. A Instituição incorpora a docência como linha de produção em suas
unidades assistenciais e serviços gerais.
66
IV. Processos de suporte

8. Estrutura, equipamento e fornecedores
O melhor projeto, o maior envolvimento profissional e o melhor conhecimento têm

um caminho curto se não puderem ser baseados em aspectos estruturais e
equipamentos seguros e adequados ao projeto ou às necessidades geradas. As
Instituições de Saúde devem procurar satisfazer certos aspectos relacionados à
qualidade, como segurança, acessibilidade, conforto ou impacto ambiental.
Enquanto as unidades são responsáveis pelo uso adequado das instalações e
equipamentos, a Instituição de Saúde trabalha na disponibilidade e na adequação
dos mesmos. Os diferentes elementos relacionados à gestão de edifícios,
equipamento e fornecedores (prazos legais, controle e informações sobre
manutenção, informações sobre a atividade, treinamento de todo o pessoal,
controle de ações sobre fornecedores, critérios ambientais) deverão alcançar
determinados níveis de cumprimento para obter uma prestação de serviços de
qualidade.
Além disso, outros aspectos relevantes como saúde ocupacional, emergências,

gestão ambiental, otimização de energia e investimentos, inovação são
contemplados neste critério. Se costumávamos falar sobre suporte à assistência,
agora falamos sobre sustentabilidade da assistência.
A Instituição de Saúde definiu a estrutura necessária que

Norma
lhe permita controlar a adequação e a segurança de suas
ES 17 08.01_00
instalações e serviços de acordo com as necessidades de
suas unidades assistenciais.
Propósito: Dispor de uma estrutura organizacional e operacional que
permita à Instituição de Saúde controlar a adequação de seus recursos
(humanos, físicos e tecnológicos) aos critérios de qualidade e segurança.
1. Existe um organograma com as diferentes responsabilidades nos

serviços de apoio e suporte.
Elementos
2. O registro da documentação técnica e jurídica da Instituição está
avaliáveis: definido e identificado.
3. Está definida a responsabilidade pela manutenção e atualização do
registro da documentação técnico-jurídica.
68
A Instituição de Saúde planeja os trabalhos de

Norma manutenção, revisões periódicas e controle de qualidade
ES 17 08.02_00 para garantir o bom estado de uso das instalações onde
se desenvolve sua atividade.
Propósito: dispor de um plano de manutenção e controle de qualidade

que contemple as instalações de suas unidades assistenciais, os objetivos
de manutenção a serem alcançados, as atividades de controle necessárias
(revisões, inspeções, verificações etc.), bem como o pessoal designado e
suas funções, os procedimentos a seguir e os recursos disponíveis.
1. A Instituição identificou os espaços e instalações que dão suporte à

atividade de suas unidades e planeja as intervenções de
manutenção e controle de qualidade para alcançar um
funcionamento adequado, correto e garantir sua segurança.
2. Há um registro das intervenções realizadas em relação aos espaços
Elementos
e as instalações que dão suporte à atividade de suas unidades, é
avaliáveis: mantido atualizado e o cumprimento do plano de manutenção é
controlado.
3. As ocorrências detectadas durante a implementação das operações
de controle de qualidade e manutenção das instalações foram
solucionadas ou sua solução foi planejada, dispondo de
ferramentas que permitam a rastreabilidade desses trabalhos.
A Instituição de Saúde definiu os meios de comunicação e

Norma colaboração com suas diferentes unidades assistenciais,
ES 17 08.03_00 facilitando o acesso em qualquer momento à
documentação jurídica e técnica dos espaços e
instalações que dão suporte a sua atividade.
Propósito: dispor de documentação jurídica e técnica, projetos, requisitos
em matéria de segurança estrutural, registros, autorizações e revisões,
permitindo assegurar perante a própria Instituição de Saúde e perante
terceiros que os requisitos jurídicos que lhe são aplicáveis foram adotados
e, assim, facilitar o trabalho dos serviços técnicos. As unidades e serviços
devem ter mecanismos de acesso suficientes para conhecer o grau de
adequação de seus espaços e instalações de maneira atualizada.
1. Estão definidos os mecanismos de comunicação bidirecional entre

os serviços de suporte e as diferentes unidades assistenciais que
permitam a identificação de espaços e instalações que possam
afetar o desenvolvimento de sua atividade.
Elementos
2. Foi definido um procedimento que regula o acesso e a solicitação
avaliáveis: por parte das unidades da documentação técnico-jurídica dos
espaços e instalações que os afetam.
3. A Instituição registra e analisa, junto com as unidades, as
ocorrências na manutenção ou no funcionamento dos espaços e
instalações em que são desenvolvidas suas atividades.
69
A Instituição de Saúde garante condições adequadas de

Norma
acessibilidade as suas instalações, ativando os
ES 17 08.04_00
mecanismos necessários para corrigir as possíveis
ocorrências detectadas.
Propósito: conhecer em todo momento o estado de acessibilidade física
de suas instalações, para que qualquer pessoa, independentemente de seu
estado físico, possa receber a assistência prevista no local determinado
para isso.
Fornecer a todas as pessoas atendidas as informações necessárias para
sua mobilidade nas diferentes áreas assistenciais da Instituição de Saúde.
1. A Instituição conhece o nível de acessibilidade dos espaços onde é

realizada a atividade de suas unidades assistenciais.
Elementos 2. A Instituição implementou os mecanismos necessários para corrigir

as ocorrências no acesso e sinalização de seus espaços
avaliáveis:
assistenciais.
3. Mecanismos de intercâmbio de informações foram estabelecidos
com as unidades para a comunicação e solução de possíveis
deficiências detectadas na acessibilidade.
São estabelecidos e realizados controles nas atividades de

Norma apoio da Instituição de Saúde, e melhorias são
ES 17 08.05_00 estabelecidas para resolver os desvios na qualidade ou
nível de serviço das mesmas.
Propósito: documentar e comunicar aos profissionais envolvidos as
características das atividades de suporte da Instituição de Saúde.
Estabelecer os elementos significativos a serem controlados e as
frequências para sua medição. Os resultados desses controles, juntamente
com as ocorrências registradas, determinarão a gestão, permitindo a
manutenção e a melhoria dos níveis de qualidade pretendidos.
1. A Instituição tem identificado explicitamente os serviços que dão

apoio ou suporte ao desenvolvimento da atividade das unidades
(por exemplo: hospitalidade, limpeza, manutenção, roupas de
cama etc.), conhece o serviço que se espera deles e os critérios de
qualidade que foram estabelecidos permitindo o acompanhamento
Elementos de seu cumprimento.
avaliáveis: 2. A Instituição dispõe de uma metodologia formal para identificação,
resolução e registro das ocorrências comunicadas pelas unidades,
relacionadas ao não cumprimento dos critérios de qualidade
estabelecidos para esses serviços de apoio ou suporte.
3. A Instituição estabeleceu, junto com suas unidades, os
mecanismos necessários para a análise das ocorrências de
qualidade registrados e aborda a implantação de melhorias para
evitar a interrupção do serviço ou deficiências de qualidade
percebidas pela pessoa.
70
A Instituição de Saúde assume na gestão dos

equipamentos eletromédicos, de suas unidades
Norma assistenciais, as ações necessárias para garantir sua
ES 17 08.06_00 utilização segura, mediante a designação dos
responsáveis, o acompanhamento das condições de seus
equipamentos, realizando operações de manutenção e a
formação de seus profissionais.
Propósito: em relação à gestão de todos os equipamentos eletromédicos,
a Instituição de Saúde considera dentro de sua organização: a atribuição
de funções e responsabilidades no controle de equipamentos, sua
identificação e inventário, o planejamento de intervenções de manutenção
preventiva, o acompanhamento do estado e manutenção (revisões,
ajustes, calibrações, verificações etc.) funcional e segura, a gestão de
ocorrências e a formação e as informações associadas ao seu uso e
segurança. Trabalha-se com as unidades para o cumprimento das
responsabilidades locais de gestão.
1. A Instituição controla e mantém atualizado o inventário de seus

equipamentos eletromédicos, mantendo os registros das
substituições/modificações produzidas neles, bem como sua
circulação dentro da Instituição (empréstimos, usos transitórios em
uma unidade diferente etc.).
2. Foi definido um procedimento escrito de gestão de qualquer
ocorrência potencial com equipamentos médicos. O referido
procedimento é divulgado para as unidades e permite a
rastreabilidade de todas as ações realizadas.
Elementos 3. A Instituição facilita o acesso por parte das unidades aos manuais
avaliáveis: de uso dos equipamentos médicos que utilizam.
4. A Instituição implantou um mecanismo normatizado de
identificação da realização da manutenção preventiva de seus
equipamentos (por exemplo, rótulos, códigos de barras etc.), o
qual é conhecido pelos profissionais das unidades.
5. A Instituição fornecer a formação e as informações associadas ao
uso e risco dos equipamentos utilizados pelos profissionais nas
unidades. Apresenta a formação como um requisito indispensável
na aquisição e implementação de novos equipamentos e promove
o reforço de informações para equipamentos raramente usados,
mobilidade elevada de pessoal etc.
71
A Instituição de Saúde incorpora as prescrições de

aquisição de equipamentos de suas unidades, os critérios
Norma de segurança, manutenção e durabilidade, bem como as
ES 17 08.07_00 informações de usuário, a formação dos profissionais e as
condições de conservação.
Propósito: exigir e avaliar dentro das prescrições técnicas de todas as

aquisições de equipamentos: oferecimento de manuais do usuário e
técnicos traduzidos, aspectos técnicos que possam afetar a segurança das
pessoas, formação de todos os profissionais envolvidos, plano de revisões,
certificação de vida útil e especificação das operações de manutenção e
revisões técnico-jurídicas, incluindo prazos e critérios de aceitação.
1. As responsabilidades em relação à gestão de aquisição de

equipamentos para as unidades foram claramente definidas.
2. O mecanismo de acompanhamento de todo o processo de
aquisição está explicitamente definido, desde a origem da
necessidade ou oportunidade de adquirir equipamentos, sua coleta
Elementos
e priorização pela Instituição, a gestão da própria aquisição pela
avaliáveis: estrutura organizacional de compras (seja da própria instituição ou
externa da organização de saúde) e, por último, do resultado da
aquisição.
3. As unidades afetadas pelos processos de aquisição de
equipamentos são informadas sobre os principais marcos do
referido processo, especialmente em caso de atraso ou não
aquisição.
A Instituição de Saúde tem implantado um sistema de

Norma controle e gestão de depósitos de suas unidades
ES 17 08.08_00 assistenciais que permite a disponibilidade de estoques
para prestar a assistência prevista na carteira de serviços,
otimizando custos.
Propósito: realiza-se de maneira sistemática o controle dos depósitos,
realizando um acompanhamento de entrada e saída de suprimentos,
analisando a circulação dos suprimentos e implantando aquelas medidas
que garantam a disponibilidade dos produtos e os materiais necessários
para prestar assistência e otimização dos custos.
1. A Instituição dispõe de um procedimento de controle e gestão de

depósitos que permite garantir que se disponha, em todo
momento, do material necessário para os serviços oferecidos nas
Elementos unidades.
avaliáveis:
2. No caso de desvios na circulação habitual ou planejada dos
estoques (aumento não previsto de saídas de um determinado
material, diminuição imprevista dos estoques de um determinado
produto de saúde etc.), é realizada uma análise e são planejadas
medidas de melhoria.
72
Norma São desenvolvidos estudos de custo-benefício das

ES 17 08.09_00 operações de suporte realizadas.
Propósito: Identificar as operações, intervenções e processos mais

relevantes, analisar a relação custo-benefício destes, a fim de garantir o
uso otimizado dos recursos.
1. Foi definida na Instituição uma análise sistemática de custo-

benefício das operações de suporte à assistência, onde foram
determinadas responsabilidades, objetivos, critérios para iniciar
Elementos esse tipo de análise e seu procedimento.
avaliáveis:
2. Para as principais operações, por seu impacto econômico,
organizacional ou assistencial, são realizadas análises de custo-
benefício e são elaborados relatórios para as decisões de gestão da
Instituição.
A Instituição de Saúde tem implantado um plano de

Norma prevenção de riscos ocupacionais, baseado na
ES 17 08.10_00 identificação dos riscos de seus diferentes cargos de
trabalho, e implementa as medidas preventivas
necessárias para minimizá-los.
Propósito: a Instituição de Saúde deve garantir a saúde e o bem-estar de
seus profissionais, realizando, para isso, avaliações tanto do estado de
saúde como das condições dos diferentes cargos de trabalho, incorporando
medidas corretivas e preventivas de maneira priorizada, facilitando o
treinamento e as informações dos profissionais das unidades e dos serviços
nessa questão. A Instituição deve realizar o acompanhamento da
implantação das medidas preventivas, bem como sua eficácia.
1. A Instituição definiu os objetivos de prevenção de riscos

ocupacionais que a afetam e estão vigentes.
2. É realizada uma avaliação de risco dos locais e cargos de trabalho,
incluindo nesta avaliação os riscos derivados das condições
ambientais, bem como os riscos psicológicos e emocionais para as
pessoas que trabalham na Instituição.
3. A Instituição conhece as deficiências detectadas e implanta as
medidas corretivas apropriadas de maneira planejada e
Elementos coordenada com as unidades.
avaliáveis:
4. A Instituição assegura a manutenção das condições de segurança
implantadas através da realização de revisões das condições
iniciais.
5. A Instituição garante a entrega e o conhecimento do uso de
equipamentos de proteção individual por parte dos profissionais.
6. Os profissionais da Instituição dispõem de informações suficientes
e recebem a formação mínima necessária para conhecer os riscos
de seu cargo de trabalho, bem como as medidas a serem
implantadas para sua eliminação, minimização ou controle.
73
A Instituição de Saúde dispõe de um sistema de gestão

Norma ambiental que estabelece os processos, procedimentos,
ES 17 08.11_00 recursos, objetivos e responsabilidades necessários para
desenvolver a política ambiental definida.
Propósito: a organização deve estabelecer mecanismos que atendam aos

requisitos ambientais derivados das atividades que são desenvolvidas no
centro, comprometendo-se com a sociedade a cumprir uma política que
respeite a interação de suas atividades com o meio ambiente. Estabelecer
mecanismos para assegurar que os usuários afetados pelas instalações e
atividades da Instituição de Saúde e profissionais recebam informações e
formação sobre os compromissos assumidos pela Instituição, fomentando
uma gestão ambiental correta.
1. A Instituição conhece as políticas e as regulamentações aplicáveis

em matéria de gestão ambiental.
2. Foram estabelecidos procedimentos de controle, gestão e
Elementos acompanhamento dos impactos produzidos por suas atividades,
avaliáveis: para que se ajustem aos parâmetros exigidos pela regulamentação
vigente.
3. A Instituição participa da melhoria de seu comportamento
ambiental, estabelecendo objetivos e realizando o
acompanhamento destes.
4. A Instituição habilita ferramentas para facilitar a participação e a
formação de seus profissionais em matéria ambiental.
Procedimentos de controle da produção e armazenamento

Norma de resíduos, despejos e emissões poluentes são
ES 17 08.12_00 implantados nas unidades e serviços de saúde da
Propósito: reduzir a pegada ambiental, tomando as medidas necessárias
para sejam implantados procedimentos de gestão de resíduos, despejos e
emissões geradas pela atividade, buscando assegurar seu controle e,
assim, evitar que usuários, profissionais ou o restante da população
possam vir a ser afetados por ocorrências provocadas por falta de rigor na
aplicação dos procedimentos, com o consequente impacto ambiental
indesejado que possa ocorrer.
1. Foram identificados e avaliados os aspectos ambientais (consumo,

despejos, resíduos, emissões etc.) da Instituição, definindo aqueles
significativos.
2. A Instituição estabeleceu responsabilidades e atribuiu funções em
matéria ambiental (gestão de resíduos perigosos, controle de
Elementos ocorrências provocadas por derramamentos ou emissões
avaliáveis: poluentes).
3. A Instituição conta com procedimentos para o controle da
produção, o armazenamento ou a eliminação de resíduos, despejos
ou emissões poluentes derivados de sua atividade.
4. A Instituição assegura uma divulgação adequada dos
procedimentos entre seus profissionais e controla para que a
gestão de resíduos, despejos ou emissões seja realizada de acordo
com os procedimentos estabelecidos.
74
As medidas de segurança adequadas perante emergências

Norma são estabelecidas para as diferentes instalações onde a
ES 17 08.13_00 Instituição de Saúde desenvolve sua atividade.
Propósito: assegurar que sejam implantadas e estabelecidas, em cada

instalação da Instituição de Saúde, as ações a serem seguidas perante
possíveis situações de emergência e suas possíveis consequências
(incêndio, evacuação, despejos de produtos tóxicos etc.) e possam afetar
profissionais, usuários e seu ambiente. O pessoal é formado e mantém
seus conhecimentos atualizados para poder atuar de maneira adequada
perante essas situações.
1. Cada edifício onde a Instituição desenvolve sua atividade

assistencial dispõe de um Plano Interno de Autoproteção ou de
Emergências.
2. A Instituição definiu um Plano de Emergências perante catástrofes
externas para cada um de seus centros.
Elementos
3. Um acompanhamento da adequação e da adoção dos meios de
avaliáveis:
proteção contra incêndio (detecção, alarme e extinção) é realizado,
de acordo com a regulamentação vigente.
4. Os profissionais da Instituição possuem conhecimento, dispõem de
informações suficientes e receberam a formação mínima
necessária para conhecer os planos de emergência internos e
externos, bem como os detalhes necessários de suas ações, no
caso de serem acionados.
Existem procedimentos e material de reposição e reparo

Norma para garantir a operação de suprimentos e comunicações
ES 17 08.14_00 críticas em caso de emergência.
Propósito: assegurar a continuidade do trabalho assistencial e de suporte,

das infraestruturas, instalações e equipamentos, através do planejamento
das ações e da disponibilidade dos materiais necessários.
1. Foi definido um inventário de reposições para instalações e

equipamentos da Instituição.
2. A Instituição dispõe de planos de contingência específicos para
suprimentos essenciais e críticos, tais como eletricidade, água,
Elementos
combustíveis (gás natural, diesel e outros), gases medicinais,
avaliáveis: centrais telefônicas, telefonia móvel e/ou outros meios de
comunicação.
3. Uma metodologia eficaz foi estabelecida para controlar a solicitação
de materiais e suprimentos não críticos, seu armazenamento e a
disponibilidade da reposição dentro de um prazo razoável.
75
A Instituição de Saúde definiu um sistema para a

Norma
identificação e incorporação programada das últimas
ES 17 08.15_00
inovações e desenvolvimentos em matéria de assistência
à saúde.
Propósito: acessar os últimos avanços em matéria de assistência à saúde
(equipamentos, instalações, etc.) e analisar, de maneira formal, as
possibilidades de incorporação programada às unidades, de acordo com a
carteira de serviços autorizada da Instituição de Saúde, para alcançar
melhores resultados em saúde.
1. Foi definido um sistema de inovação em saúde com

responsabilidades e mecanismos formais de comunicação e
trabalho.
Elementos 2. A Instituição prioriza suas áreas assistenciais críticas para a
avaliáveis: incorporação de inovações e desenvolvimentos avançados em
matéria de assistência à saúde.
3. A Instituição avalia, de maneira formal, o impacto na qualidade
assistencial de inovações e novos desenvolvimentos incorporados.
A Instituição de Saúde implanta linhas de informação e

Norma
conscientização para seus profissionais assistenciais em
ES 17 08.16_00
aspectos-chave do suporte à assistência.
Propósito: facilitar a assimilação da cultura de qualidade e segurança em

aspectos relacionados ao suporte à assistência, buscando reduzir os
déficits de conhecimento desses processos que, embora não se relacionem
diretamente com as decisões clínicas, têm uma grande importância quando
essas decisões e ações clínicas são baseadas no funcionamento correto de
estruturas e equipamentos.
1. Um sistema de informações foi definido para os profissionais da

Instituição sobre o impacto positivo da utilização correta de
Elementos instalações, equipamentos e material de saúde.
avaliáveis: 2. Há material informativo sobre o funcionamento e os processos de
suporte, bem como do âmbito da responsabilidade dos
profissionais de saúde na manutenção e estado correto dos
recursos de saúde.
76
Os serviços de saúde encontram-se inseridos em uma sociedade da informação. A

complexidade da assistência à saúde levou, ao longo dos últimos anos, a um maior
desenvolvimento de sistemas de informação que facilitem a resposta a essa
complexidade. E esses desenvolvimentos nas tecnologias da informação também
implicam novos desafios em termos de acessibilidade, usabilidade, confiabilidade e
proteção das informações hospedadas nesses sistemas. As normas deste critério
abordam as questões técnicas, operacionais e de gestão necessárias para que a
Instituição de Saúde possa contar com sistemas robustos, confiáveis e seguros,
orientados para as necessidades da própria Instituição e do Sistema de Saúde.
Também é preciso contemplar a necessidade e a possibilidade de abrir esses

sistemas para a população em geral, convertendo-os em um aliado valioso para a
acessibilidade e continuidade da assistência, bem como para o alcance e o impacto
das intervenções em matéria de saúde na comunidade.
Norma A Instituição de Saúde identificou e priorizou suas

ES 17 09.01_00 necessidades em matéria de sistemas de informação.
Propósito: a Instituição de Saúde conhece quais são suas prioridades

quando se trata de investir recursos para a incorporação de tecnologias da
informação, a fim de otimizar seus processos assistenciais e de gestão.
1. A Instituição tem um mecanismo reconhecível para coletar

necessidades em matéria de sistemas de informação expressos
Elementos pelos responsáveis institucionais e de suas unidades e serviços.
avaliáveis:
2. A Instituição analisa as necessidades coletadas e prioriza a
incorporação ou melhoria dos sistemas de informação com base
em seu impacto estratégico e assistencial.
77
A organização monitora regularmente seu banco de dados

Norma de pacientes para localizar os erros de identificação dos
ES 17 09.02_00 mesmos.
Propósito: identificar precocemente erros nos registros dos pacientes dos

sistemas de informação que representam um risco para sua segurança,
para a adequação do processo de assistência à saúde e para a
continuidade dos cuidados.
1. A Instituição dispõe de procedimentos para a verificação periódica

da taxa de erro de identificação do paciente.
2. A taxa de erro de pacientes duplicados é monitorada e são
Elementos adotadas medidas para manter a taxa de erro de duplicados em
avaliáveis: níveis iguais ou inferiores às normas do setor.
3. A taxa de erro do paciente com dados errôneos é supervisionada.
4. A taxa de erro potencial do paciente (solicitações canceladas para
um paciente, solicitadas pelo mesmo usuário para um paciente
diferente) é supervisionada.
A Instituição de Saúde proporciona ao seu pessoal o

Norma suporte necessário para a utilização adequada dos
ES 17 09.03_00 sistemas de informação que coloca à disposição.
Propósito: proporcionar aos profissionais assistenciais e de suporte

administrativo a formação e as ferramentas de ajuda necessárias para
obter um ótimo registro e, portanto, para que os dados disponíveis nos
sistemas de informação que tenham a sua disposição sejam confiáveis para
a obtenção de informações valiosas para tomada de decisão na gestão
clínica.
1. A Instituição identificou, através de avaliações internas, os

aspectos a serem melhorados acerca dos registros realizados por
Elementos seus profissionais em seus sistemas.
avaliáveis: 2. A Instituição elaborou e divulgou ferramentas de ajuda para os
profissionais sobre o registro adequado de dados nos sistemas de
informação (manuais, módulos de treinamento, atividades de
formação etc.).
78
Encontram-se estabelecidas as ações para uma gestão

Norma correta das disfunções dos sistemas e tecnologias da
ES 17 09.04_00 informação e comunicação e encontram-se coletadas em
um plano de contingências.
Propósito: a Instituição de Saúde normatizou o fluxo de ações a serem

realizadas em caso de falha ou mau funcionamento de seus sistemas de
informação. Foi divulgado às unidades e serviços suas respectivas cotas de
responsabilidade e ações a serem realizadas nesses casos, tanto na
identificação e na comunicação precoces, no acompanhamento de sua
resolução ou no reparo das informações potencialmente perdidas durante a
ocorrência.
1. A Instituição definiu um plano de contingências de sistemas de

informação e comunicação que inclui responsabilidades, sistemas
afetados e ações a serem realizadas desde o início da disfunção.
2. Faz-se uma divulgação ativa das responsabilidades e ações a serem
realizadas nas unidades assistenciais para minimizar alterações na
assistência à saúde e no registro de informações relevantes.
3. A Instituição mantém um registro das disfunções ocorridas em seus
sistemas que possibilita sua rápida inclusão e a rastreabilidade das
ações implementadas.
4. A Instituição definiu procedimentos para a distribuição dos
formulários em papel necessários, suficientes para atender aos
pacientes nas unidades afetadas por uma interrupção do serviço
durante ao menos 8 horas ou por turno de trabalho, incluindo
aqueles necessários para a realização de pedidos dos profissionais
de saúde, documentar a administração de medicamentos,
Elementos laboratórios e radiologia.
avaliáveis:
5. Foi definido um procedimento que assegure que as informações
registradas em papel durante o tempo de inatividade sejam
inseridas e reconciliadas no prontuário eletrônico após sua
reativação (inserindo as informações no sistema afetado ou
mediante a digitalização de documentos em papel, por exemplo).
6. Procedimentos documentados foram definidos para assegurar a
identificação precisa do paciente durante e depois dos tempos de
parada do sistema.
7. Os profissionais receberam formações sobre suas ações
contempladas no plano de contingências de Sistemas de
Informação.
8. Existe uma estratégia de comunicação que não depende apenas da
infraestrutura de computação para períodos de inatividade e
recuperação (por exemplo, telefonia móvel à disposição dos
profissionais e unidades críticas necessárias para manter a
continuidade da assistência: cozinhas, farmácia, laboratório de
urgências etc.).
79
Norma A Instituição de Saúde dispõe de um site e é certificada.

ES 17 09.05_00
Propósito: garantir que as informações oferecidas aos usuários de sites

(da instituição ou de suas unidades) cumpram alguns critérios de qualidade
e princípios éticos relacionados às garantias aos usuários, privacidade e
confidencialidade, transparência e identidade, atualização das informações,
autoria e referências dos conteúdos, acessibilidade e usabilidade.
1. Foi realizada uma análise das necessidades e das expectativas de

uso e acesso aos sistemas de informação relevantes para os
Elementos cidadãos (informações sobre a instituição ou centro, trâmites
avaliáveis: online, comunicação com unidades assistenciais etc.).
2. O site conta com uma certificação validada e reconhecível, que
incorpora requisitos de qualidade nos aspectos de acessibilidade,
conteúdo, técnica e experiência do usuário.
Norma A Instituição de Saúde dispõe de adoção adequada de

ES 17 09.06_00 pontos de acesso adequados às tecnologias da informação.
Propósito: foram colocados à disposição do pessoal da Instituição de

Saúde os pontos de acesso às novas tecnologias da informação e de
comunicação que permitem seu uso otimizado e evitam deslocamentos
desnecessários ou atrasos que representem uma diminuição da atividade.
1. A Instituição conta com políticas e diretrizes que estabelecem as

normas mínimas de acesso às tecnologias da informação pelos
profissionais de saúde.
2. Recursos suficientes são dedicados à aquisição de equipamentos
Elementos de informática para garantir acesso adequado, em conformidade
avaliáveis: com a política institucional e se baseando em análises realizadas
na própria Instituição (distribuição e organização de espaços
assistenciais, estudos de tempos e distâncias de deslocamento de
profissionais durante a assistência etc.).
3. O pessoal de saúde pode acessar cargos de trabalho conectados
aos sistemas de informação da Instituição.
80
São adotadas medidas para garantir a proteção dos dados

Norma de caráter pessoal, conforme o estabelecido na
ES 17 09.07_00 regulamentação vigente.
Propósito: dispor dos mecanismos necessários para garantir a

proteção dos dados de caráter pessoal.
1. A Instituição mantém atualizado um inventário dos sistemas de

informação tanto corporativos quanto específicos (banco de dados
para trabalhos de pesquisa, tabelas de dados com informações do
paciente para acompanhamento de indicadores etc.) e
responsabilidades em matéria de proteção de dados para cada
deles (responsabilidade corporativa, compartilhada ou própria do
usuário dos dados).
2. Um Documento de Segurança de Sistemas de Informação está
definido e implantado. Todas as unidades e serviços da Instituição
conhecem a existência do documento e, de maneira mais
profunda, suas responsabilidades e ações específicas definidas
nele.
3. Foram realizadas auditorias de proteção de dados, internas ou
Elementos externas, nos últimos dois anos e no nível de toda a Instituição.
avaliáveis: 4. Os relatórios de auditoria serão analisados pelo responsável de
segurança competente, que enviará as conclusões à pessoa
responsável pelo arquivo ou tratamento, para que adote as
medidas corretivas adequadas e ficará à disposição da Agência
Espanhola de Proteção de Dados ou, se for o caso, das autoridades
de controle das comunidades autônomas.
5. São divulgados de maneira ativa (pôsteres informativos, inclusão
nos documentos informativos ou formulários, no guia do usuário
etc.) os direitos de acesso, retificação, cancelamento e oposição
por parte dos cidadãos.
6. Foi realizada uma avaliação de riscos para determinar as medidas
de segurança adequadas para o tratamento de dados realizado
pela Instituição.
7. Há uma avaliação do impacto na privacidade do tratamento de
dados realizado pela Instituição.
81

A gestão de qualidade representa uma mudança na cultura e nas formas de

trabalhar de uma Instituição de Saúde, passando de um modelo reativo
implementado quando surge uma necessidade ou problema, para um modelo
proativo no qual o planejamento e a sistematização prevalecem. Para poder realizar
uma gestão de qualidade, a Instituição deve dotar-se de estruturas organizacionais
e ferramentas metodológicas que permitam a rastreabilidade do processo de
tomada de decisões, para poder melhorá-lo e gerar conhecimento. Neste critério
são abordadas as normas sobre estratégias e metodologias que favoreçam essa
mudança na organização.
Por outro lado, a segurança do paciente é uma dimensão-chave da qualidade em

saúde. Aqui são coletadas as normas de identificação e redução de riscos, bem
como para a implantação de boas práticas em segurança contempladas na
Estratégia para Segurança do Paciente da Andaluzia.
A Instituição de Saúde estabeleceu uma metodologia de

Norma melhoria contínua que permite otimizar os resultados de
ES 17 10.01_00 seus processos.
Propósito: a Instituição de Saúde aposta no uso de metodologias de

gestão da qualidade e melhoria contínua, para que, através de um
diagnóstico que lhe permita identificar seus pontos fortes e fracos, seja
capaz de implantar aquelas melhorias que lhe possibilitem alcançar
melhores resultados. Trabalha-se com as unidades para implantar essas
metodologias de gestão da qualidade.
1. Foi realizado, em colaboração com suas unidades, um diagnóstico

interno para encontrar seus pontos fortes e fracos identificados
através da análise dos resultados de indicadores de gestão e
qualidade ou de ferramentas qualitativas.
2. A Instituição realiza, juntamente com suas unidades e serviços
assistenciais, ciclos de melhoria contínua estruturados e
Elementos
documentados que detalham a metodologia (grupo nominal, AMFE,
avaliáveis: análise de causa raiz etc.), participantes, ações, responsabilidades
estabelecidas e desenvolvem ações de melhoria para os problemas
identificados.
3. Existem iniciativas em andamento (formações, participação em
projetos colaborativos, acesso aos recursos e experiências etc.)
para fomentar o uso adequado de ferramentas de gestão da
qualidade validadas entre seus profissionais.
83
A Instituição de Saúde estabeleceu uma estratégia de

Norma controle da variabilidade na prática clínica de suas
ES 17 10.02_00 unidades assistenciais.
Propósito: realizar uma abordagem planejada e sistemática para

identificar situações, de maneira precoce, em que ocorre variabilidade na
prática clínica entre os profissionais e estabelecer as medidas que
permitam unificar os critérios com base na melhor evidência científica e
clínica. Trabalhar com as unidades assistenciais para implantar medidas
que levem à redução da variabilidade injustificada.
1. Foram identificados pontos críticos (serviços, unidades etc.) onde

pode haver variabilidade na prática clínica e aqueles onde essa
variabilidade possa ter o maior impacto negativo na saúde e na
segurança dos pacientes.
2. A Instituição dispõe de uma lista de Procedimentos Normatizados
de Trabalho vigente e atualizada, garantindo que esteja disponível
Elementos para todos os profissionais.
avaliáveis:
3. A Instituição definiu os critérios de qualidade que devem ser
exigidos para qualquer procedimento normatizado de trabalho
gerado dentro do âmbito da Instituição ou das unidades
assistenciais.
4. São projetadas, junto com as unidades assistenciais, identificadas
como pontos críticos, ferramentas ou estratégias de avaliação do
acompanhamento de protocolos ou procedimentos por parte de
seus profissionais.
Norma A Instituição de Saúde dispõe de estruturas formais de

ES 17 10.03_00 gestão da qualidade.
Propósito: a existência de uma estrutura formal de melhoria, onde os

próprios profissionais participem, contribuindo com sua experiência e
visão, de maneira sistemática e planejada, deve permitir à Instituição
instalar de maneira mais fácil a cultura da qualidade como marca
registrada da atividade de suas unidades e serviços.
1. Existe na Instituição uma estrutura formal de melhoria contínua

(comissões, comitês, grupos de melhoria, unidade de qualidade
etc.) com responsáveis, objetivos e finalidades, metodologia de
trabalho e mecanismos de colaboração e divulgação com os
profissionais.
Elementos
avaliáveis: 2. A carteira de serviços e/ou funções das diferentes estruturas de
qualidade está claramente definida.
3. Os profissionais da Instituição conhecem a existência das
estruturas e responsabilidades em matéria de qualidade, bem
como seus canais de comunicação existentes.
4. A estrutura formal da qualidade estimula a participação dos
profissionais nas linhas de qualidade estabelecidas pela Instituição.
84
A Instituição de Saúde desenvolve, junto com suas

Norma unidades assistenciais, uma estratégia de incorporação
ES 17 10.04_00 sistemática de evidências científicas e as melhores
práticas validadas em sua assistência à saúde.
Propósito: a Instituição de Saúde estimula a prática assistencial segura e

de qualidade, fornecendo às unidades assistenciais o acesso e a
incorporação de evidências científicas à prática clínica.
1. Foi definida uma estratégia de incorporação de evidências

científicas que contempla fontes de referência prioritárias,
Elementos metodologias de busca e seleção de evidências e formas de
avaliáveis: incorporação na prática clínica.
2. São incorporadas, de maneira explícita, as evidências científicas
que corroboram cada protocolo ou procedimento assistencial em
vigor na Instituição em cada uma de suas unidades assistenciais.
A Instituição de Saúde estimula a certificação de sua

Norma
atividade como ferramenta de melhoria contínua e
ES 17 10.05_00
transparência para a população.
Propósito: contemplar a certificação como elemento dinâmico na melhoria

contínua e para a implantação de estratégias de qualidade definidas em
nível estratégico, além de um exercício de transparência para a sociedade.
Para isso, deve implementar aqueles elementos, recursos ou linhas de
trabalho necessários para contemplar os processos de certificação de valor.
1. A Instituição realiza um planejamento de projetos de certificação e

credenciamento que considera de interesse e que inclui processos
a serem abordados, responsáveis, cronograma e elementos
envolvidos na Instituição (toda a Instituição, unidades
assistenciais, profissionais, unidade de formação, programas ou
Elementos atividades formação continuada, site, estratégias para dor ou
avaliáveis: lavagem das mãos etc.).
2. A Instituição contempla as ações a serem realizadas para apoiar os
processos de certificação.
3. Anualmente, existem processos de certificação que envolvem os
elementos fundamentais da Instituição (unidades, profissionais e
formação continuada).
85
Norma A Instituição de Saúde tem um plano estratégico definido.

ES 17 10.06_00
Propósito: dispõe de um planejamento de caráter estratégico que inclua

trabalhos em gestão da qualidade, objetivos a serem alcançados para o
desenvolvimento e maturidade como instituição, linhas de melhoria de
suas unidades e profissionais, estrutura e organização.
1. Um plano estratégico está em vigor com a definição da Instituição,

estrutura e organização, definição dos objetivos-chave a serem
alcançados para amadurecer a Instituição, linhas de trabalho e
Elementos mecanismos de acompanhamento e avaliação dele.
avaliáveis: 2. As unidades têm acesso ao plano estratégico com base em seu
nível de responsabilidade nele.
3. Existem avaliações do nível de cumprimento do plano estratégico
da Instituição e planos anuais para seu desenvolvimento.
A Instituição de Saúde promove a implantação de boas

Norma práticas para a segurança do paciente em suas unidades
ES 17 10.07_00 assistenciais.
Propósito: garantir a implantação daquelas práticas de segurança

recomendadas pela Estratégia para Segurança do Paciente e por outras
agências de prestígio que sejam aplicáveis no âmbito de atuação da
1. A Instituição identificou práticas seguras em relação à segurança

do paciente (prevenção de infecção associada ao atendimento à
saúde, práticas seguras relacionadas aos cuidados de enfermagem,
práticas seguras relacionadas às melhorias na comunicação, uso
Elementos seguro de radiação ionizante etc.) e as unidades nas quais devem
avaliáveis: ser implantadas de acordo com as respectivas carteiras de serviço.
2. A Instituição trabalha com as unidades na implantação de boas

práticas em segurança do paciente e oferece formação para o
acompanhamento adequado por parte dos profissionais.
86
Norma A Instituição de Saúde está envolvida na minimização dos

ES 17 10.08_00 riscos inerentes à prática de atendimento à saúde.
Propósito: estimular a gestão de riscos para a segurança do paciente,
trabalhando junto com suas unidades, na identificação e priorização de
riscos, na comunicação e na análise de incidentes de segurança e na
divulgação da cultura de segurança entre seus profissionais.
1. Existe uma estrutura de trabalho em segurança do paciente que

coordena e trabalha com as unidades assistenciais na identificação
de riscos para a segurança do paciente.
2. A Instituição definiu, junto com suas unidades, um mapa de riscos
para a segurança do paciente. Este mapa está divulgado e é
acessível para os profissionais.
3. A identificação adequada de pacientes perante situações de risco
Elementos intrínseco está normatizada: situações de risco, mecanismos de
avaliáveis: identificação segura a serem utilizados, monitoramento do uso
adequado de mecanismos de identificação segura.
4. Os mecanismos de comunicação de incidentes de segurança do
paciente por parte do pessoal estão definidos.
5. O processo para analisar os incidentes de segurança e para o
estabelecimento de medidas corretivas está definido.
6. A Instituição avalia, ao menos com periodicidade anual,
indicadores de segurança associados aos riscos de sua assistência,
analisa seus resultados e estabelece propostas de melhoria com
base neles.
Norma A Instituição de Saúde define um plano de segurança do

ES 17 10.09_00 paciente que desenvolve uma gestão de risco completa.
Propósito: a segurança do paciente é abordada como uma linha

estratégica na qual são contemplados aspectos estruturais, organizacionais
e assistenciais que podem representar um risco para as pessoas, são
estabelecidas linhas de trabalho que afetam diferentes áreas da Instituição
de Saúde e são realizados o acompanhamento e a melhoria da própria
estratégia.
1. Existe um sistema de gestão de riscos mediante metodologia

comprovada (mapa de riscos, AMFE, matriz de riscos etc.), que
permite conhecer os riscos, priorizá-los e estabelecer medidas para
evitá-los e que contempla todos os aspectos que podem influenciar
a assistência segura.
Elementos 2. Está definido o papel dos serviços transversais da Instituição em
avaliáveis: colaborar com as unidades para uma assistência segura.
3. Existem canais de divulgação e mecanismos de acesso à política de
segurança do paciente da Instituição, para poder facilitar sua
aplicação adaptada nas diferentes unidades, de acordo com suas
características e carteira de serviços.
4. A Instituição avalia anualmente os resultados do plano de
segurança.
Norma
ES 17 10.10_00 Foi definida uma estratégia de uso responsável e seguro
do medicamento na Instituição de Saúde.
87
Propósito: estabelecer medidas e desenvolver ações para conseguir uma

utilização mais adequada, eficiente e seguro de medicamentos e produtos
de saúde.
1. A Instituição implanta em suas unidades boas práticas em relação

ao uso seguro do medicamento (reconciliação medicamentosa na
internação, alta e transição dentro do hospital; manejo da
medicação de alto risco; prescrição eletrônica assistida; critérios de
segurança na prescrição escrita; preparação, administração e
registro da medicação administrada; práticas seguras no manejo
de bombas de infusão; programas de formação em planos de
recepção de novo pessoal; medicamentos com nome e/ou
Elementos aparência semelhantes).
avaliáveis: 2. A Instituição coloca à disposição dos profissionais recomendações
farmacológicas explícitas e documentadas (guia
farmacoterapêutico atualizado, recomendações emitidas pelo
serviço da referida farmácia etc.).
3. A Instituição trabalha junto com suas unidades para estimular a
reconciliação medicamentosa dos pacientes, quer estejam eles
internados ou em casa.
4. A Instituição monitora os indicadores de qualidade da prescrição e
planeja melhorias junto com suas unidades, no caso de não
cumprir os objetivos estabelecidos.
A Instituição de Saúde estabeleceu uma estratégia para a

Norma gestão de eventos sentinela identificados em sua prática
ES 17 10.11_00 assistencial.
Propósito: dispor de uma resposta de intervenção rápida e coordenada

perante detecção de um evento sentinela, devido à sua importância
especial para o paciente, os profissionais e a própria Instituição de Saúde.
1. A Instituição definiu um procedimento para a abordagem dos

eventos sentinela.
2. O procedimento contempla os responsáveis e a metodologia a
Elementos seguir para a pesquisa de um evento sentinela.
avaliáveis:
3. Um plano de melhoria é elaborado e implantado após a análise de
um evento sentinela.
4. Na gestão de eventos sentinela, é contemplado o atendimento às
segundas vítimas para minimizar o impacto sobre elas.
88
No final, toda a definição de sistemas organizacionais de qualidade deve ser

orientada para a obtenção de resultados. Portanto, é preciso transformar os dados
em resultados, e os resultados em conclusões sobre o que precisa ser mantido e
reforçado e o que precisa melhorar.
Os resultados obtidos por uma Instituição de Saúde são a medida objetiva das
conquistas alcançadas por sua gestão da qualidade. Para isso, deve-se ter uma
estratégia de monitoramento de indicadores, avaliação de resultados e tomada de
decisões baseada nas informações obtidas. Tudo isso em estreita colaboração com
cada uma de suas unidades e serviços, levando o fluxo de análise e comunicação,
de maneira contínua, nas duas direções.
Foram definidos e implantados indicadores balanceados de

Norma desempenho para o monitoramento dos indicadores de
ES 17 11.01_00 qualidade da Instituição de Saúde.
Propósito: a Instituição de Saúde identificou, dentre todos os indicadores

que monitora, aqueles que são especialmente relevantes para sua gestão.
Os dados desses indicadores devem provir de fontes seguras e
comprovadas.
1. A Instituição, junto com os parâmetros de qualidade e unidades,

selecionou os indicadores-chave (atividade, segurança,
acessibilidade, qualidade percebida, eficiência etc.) que estão
Elementos alinhados à estratégia corporativa.
avaliáveis: 2. As fontes de procedência dos dados são identificadas de maneira
clara e inequívoca.
3. Os profissionais conhecem a maneira correta de realizar seus
registros para melhorar a confiabilidade dos dados a serem
analisados.
89
A Instituição de Saúde avalia, de maneira periódica, o

Norma cumprimento dos indicadores-chave identificados e
ES 17 11.02_00 incorpora melhorias.
Propósito: estabelecer uma avaliação sistemática dos resultados obtidos

nos indicadores-chave dos indicadores balanceados de desempenho, que
permita avaliar o cumprimento dos objetivos estabelecidos e a evolução
dos resultados. Essas avaliações devem ser realizadas com periodicidade
suficiente para, em caso de desvio dos resultados, poder estabelecer
planos de melhoria que deem a oportunidade de encerrar o exercício com o
cumprimento adequado.
1. Há uma avaliação dos resultados dos indicadores definidos, com

periodicidade suficiente para antecipar desvios e estabelecer áreas
Elementos de melhoria.
avaliáveis: 2. As melhorias são implantadas ao longo do exercício em curso para
corrigir os desvios.
3. É fornecido aos profissionais acesso aos resultados dos indicadores
ou aos relatórios emitidos.
A Instituição de Saúde definiu um sistema de trabalho

Norma para facilitar o cumprimento dos objetivos orientados aos
ES 17 resultados em saúde por parte de suas unidades
11.03_00 assistenciais.
Propósito: a Instituição trabalha com suas unidades assistenciais no
acompanhamento dos objetivos de saúde definidos, implementando os
recursos e suporte necessários para corrigir desvios.
1. Os objetivos orientados para resultados em saúde de suas

unidades assistenciais estão claramente definidos
(responsabilidades, limites de aceitação, fontes de informação,
metodologia de acompanhamento).
Elementos
2. Os resultados em saúde cumprem com os resultados previstos ou
avaliáveis: existem medidas corretivas em andamento para aqueles em que
as expectativas não foram alcançadas.
3. Relatórios periódicos de análise dos resultados de saúde foram
elaborados para as unidades assistenciais que os ajudam a manter
suas estratégias orientadas para alcançar os resultados.
90
A Instituição de Saúde desenvolve estratégias para

Norma conhecer a experiência de seus pacientes, com o objetivo
ES 17 11.04_00 de manter os mais altos níveis de satisfação da população
que atende.
Propósito: conhecer e analisar a opinião que os usuários têm sobre o
atendimento recebido, sua percepção sobre o tratamento, o estado das
instalações, a resolução de seu episódio de saúde, a intimidade, as
informações obtidas etc.
1. A Instituição dispõe de dados atualizados de satisfação ou

informações sobre a experiência dos usuários com o atendimento
recebido em suas unidades assistenciais e em seus serviços de
atendimento ao cidadão.
Elementos
2. Estão definidos e aplicados os mecanismos e as responsabilidades
avaliáveis: para analisar os dados disponíveis.
3. Foram apontados os aspectos com menor satisfação ou pior
experiência dos usuários e foram planejadas melhorias para
aborda-los.
Norma A Instituição de Saúde mantém um monitoramento

ES 17 11.05_00 minucioso dos indicadores de segurança do paciente.
Propósito: dispor de indicadores de segurança sólidos e confiáveis que

permitam à Instituição de Saúde poder atuar, de maneira rápida, caso
alcance resultados indesejados e poder avaliar a efetividade das medidas
preventivas e corretivas que implementa em matéria de segurança.
1. Foram definidos os indicadores de segurança para a Instituição que

contemplam em sua definição limites toleráveis e a fonte de dados
que os corrobora.
Elementos 2. É definido o sistema para registro de dados, a avaliação e a análise
avaliáveis: que converta dados em informação e conhecimento.
3. Análises periódicas dos indicadores de segurança do paciente são
realizadas, resultando em relatórios de diagnóstico e melhoria.
4. É fornecido aos profissionais acesso aos resultados dos indicadores
ou aos relatórios emitidos.
91
A Instituição de Saúde aplica um sistema que permite

Norma detectar e controlar os desvios orçamentários que se
ES 17 11.06_00 produzam a fim de corrigi-los.
Propósito: é realizado acompanhamento e controle periódicos do grau de

cumprimento do orçamento aprovado para a Instituição de Saúde e suas
unidades.
1. A Instituição tem um sistema de controle orçamentário que

permite diferenciar por áreas de atividade/unidades.
Elementos
2. O orçamento da Instituição é monitorado periodicamente de forma
avaliáveis: global e por unidades, e os resultados são conhecidos por estas.
3. Em caso de desvio do orçamento atribuído, ações corretivas são
estabelecidas.
Norma Os indicadores de resultados da Instituição de Saúde e de

ES 17 11.07_00 suas unidades-chave são publicados.
Propósito: publicar os resultados-chave do Centro para que os usuários e

outros grupos de interesse tenham um conhecimento melhor sobre seu
funcionamento e sobre a resposta que podem esperar, bem como facilitar
a escolha de acordo com as informações obtidas. Utilizar canais de
divulgação que sejam acessíveis e que atinjam o maior número de pessoas
possível.
1. A Instituição publica seus resultados usando canais de

comunicação acessíveis às pessoas.
Elementos
2. As informações fornecidas sobre os resultados da Instituição
avaliáveis:
devem ser suficientes para permitir que usuários e grupos de
interesse tenham expectativas de resposta baseadas em
informações verdadeiras e completas.
92
Norma Os resultados são comparados com os de outras

ES 17 11.08_00 organizações e com os considerados melhores do setor.
Propósito: realizar uma análise que inclua a comparação dos resultados

com os de outras organizações ou processos e com os considerados
melhores do setor, a fim de identificar e implantar as melhores práticas.
O complexo processo de benchmarking trabalha com as unidades,
fornecendo acesso às informações e seu próprio processo de análise e
melhoria.
1. A nível institucional, são identificadas aquelas organizações com as

quais deseja-se comparar de acordo com critérios de similaridade
da carteira de serviços, complexidade, resultados excelentes ou
informações disponíveis.
Elementos 2. Os resultados das referidas instituições são analisados para
avaliáveis: encontrar aqueles em que se destacam especialmente.
3. São incorporadas práticas que facilitam ou possibilitam a obtenção
de resultados melhores por parte de outras instituições.
4. São realizados processos de benchmarking em unidades orientadas
para as melhores práticas específicas na especialidade ou âmbito
da saúde que se aplica a elas.
Norma A Instituição de Saúde mantém uma massa crítica de

ES 17 11.09_00 seus elementos credenciados e certificados.
Propósito: entendendo a certificação como um exercício de compromisso

com a sociedade de garantia da qualidade de seus serviços, a Instituição
de Saúde deve tender a ter em vigor as certificações da totalidade de seus
elementos.
1. Ao menos 50% das unidades assistenciais são certificadas.

2. Ao menos 40% de seus profissionais têm suas competências
Elementos profissionais credenciadas.
avaliáveis:
3. Ao menos 80% das atividades e 100% dos programas de formação
continuada são credenciados.
4. O site da Instituição, se houver, é certificado.
Norma A Instituição de Saúde dispõe de um relatório anual de

ES 17 11.10_00 atividades e resultados.
Propósito: coletar o trabalho realizado pela Instituição de Saúde em

termos de atividade, qualidade, formação e pesquisa a cada ano.
1. A Instituição elabora anualmente um relatório dos seus principais

Elementos resultados da atividade, projetos de inovação e melhoria, formação
avaliáveis: e pesquisa.
2. Existem canais adequados para a divulgação do relatório do centro
e são conhecidos por profissionais e usuários.
93
6> Relação com as normas do Manual de UGC
9
4
A seguir, são detalhadas as normas do Manual das Instituições de Saúde

relacionadas às normas do Manual de Unidades de Gestão Clínica (ME 5 1_07).
Normas do Manual Normas do Manual Normas do Manual Normas do Manual

de Instituições de de Unidades de de Instituições de de Unidades de
Saúde Gestão Clínica Saúde Gestão Clínica
ES 17 01.01_00 ES 05 01.01_02 ES 17 03.06_00 ES 05 03.05_01
ES 17 01.02_00 ES 05 01.03_02 ES 17 04.01_00 ES 05 04.01_03
ES 17 01.03_00 ES 05 01.04_02 ES 17 04.02_00 ES 05 04.03_02
ES 17 01.04_00 ES 05 01.05_02 ES 17 04.03_00 ES 05 04.02_01
ES 17 01.05_00 ES 05 01.02_02 ES 17 04.04_00 ES 05 04.04_01
ES 05 01.06_02 ES 17 04.06_00 ES 05 04.05_01

ES 17 01.06_00
ES 05 01.07_02
ES 17 05.01_00 ES 05 05.01_02
ES 17 01.07_00 ES 05 01.08_02
ES 17 05.02_00 ES 05 05.02_02
ES 17 01.08_00 ES 05 01.11_02
ES 17 05.06_00 ES 05 05.04_02
ES 17 02.01_00 ES 05 02.01_02
ES 17 05.11_00 ES 05 05.05_02
ES 17 02.02_00 ES 05 02.03_01
ES 17 05.12_00 ES 05 05.06_00
ES 17 02.03_00 ES 05 02.05_01
ES 17 06.02_00 ES 05 06.09_00
ES 17 02.04_00 ES 05 02.06_01
ES 17 06.03_00 ES 05 06.02_00
ES 17 02.07_00 ES 05 02.08_01
ES 17 06.04_00 ES 05 06.01_00
ES 05 02.09_02
ES 17 02.08_00 ES 17 06.06_00 ES 05 06.05_01
ES 05 11.05_02
ES 17 06.07_00 ES 05 06.10_01
ES 17 02.10_00 ES 05 02.04_01
ES 05 07.01_01
ES 17 02.11_00 ES 05 02.07_02 ES 17 07.01_00
ES 05 07.02_02
ES 17 03.01_00 ES 05 03.01_02
ES 05 07.04_02
ES 17 07.03_00
ES 17 03.02_00 ES 05 03.02_02 ES 05 07.06_03
ES 17 03.03_00 ES 05 03.03_00 ES 17 07.04_00 ES 05 07.05_01
ES 17 03.04_00 ES 05 03.04_01
95
Normas do Manual Normas do Manual Normas do Manual Normas do Manual

de Instituições de de Unidades de de Instituições de de Unidades de
Saúde Gestão Clínica Saúde Gestão Clínica
ES 05 07.07_01 ES 17 09.07_00 ES 05 09.05_02

ES 05 07.08_02
ES 17 07.06_00 ES 17 10.02_00 ES 05 10.02_01
ES 05 07.09_01
ES 05 07.10_01 ES 17 10.04_00 ES 05 10.01_02
ES 17 08.01_00 ES 05 08.01_01 ES 17 10.07_00 ES 05 10.05_01
ES 17 08.02_00 ES 05 08.01_01 ES 05 10.06_02

ES 17 10.08_00
ES 05 10.10_02
ES 17 08.03_00 ES 05 08.01_01
ES 17 10.09_00 ES 05 06.07_01
ES 17 08.04_00 ES 05 08.04_00
ES 05 10.08_02
ES 17 08.05_00 ES 05 08.06_01 ES 17 10.10_00
ES 05 10.09_02
ES 17 08.06_00 ES 05 08.02_02
ES 17 11.01_00 ES 05 11.01_00
ES 17 08.10_00 ES 05 08.07_01
ES 17 11.02_00 ES 05 11.02_00
ES 17 08.11_00 ES 05 08.11_01
ES 17 11.03_00 ES 05 11.02_00
ES 17 08.12_00 ES 05 08.10_00
ES 17 11.04_00 ES 05 11.03_02
ES 17 08.13_00 ES 05 08.09_02
ES 17 11.06_00 ES 05 11.07_02
ES 17 09.01_00 ES 05 09.01_01
ES 17 11.07_00 ES 05 11.10_02
ES 17 09.03_00 ES 05 09.02_00
ES 17 11.08_00 ES 05 11.12_02
ES 17 09.04_00 ES 05 09.03_01
ES 17 09.05_00 ES 05 09.07_01
96
7> Glossário de termos
A
Acessibilidade: uso adequado e oportuno dos serviços de saúde para alcançar os
melhores resultados em saúde. A acessibilidade aos serviços públicos de saúde é
um princípio básico da equidade. Assegurar que qualquer cidadão receba o
atendimento que necessita no momento apropriado da história natural de seu
processo garante qualidade assistencial e bons resultados.
Ação corretiva: intervenção ou mudança implantada com o objetivo de eliminar as

causas de uma não conformidade, ocorrência ou falha do sistema da qualidade e
que busca não ocorrer novamente.
Ambiente de trabalho: é o ambiente humano e físico no qual o trabalho cotidiano

é desenvolvido.
Ato único: cadeia de procedimentos e atos clínicos para melhorar os tempos de

resposta do serviço prestado ao paciente.
Atendimento à saúde: serviços recebidos por pessoas ou comunidades a fim de

promover, manter, monitorar ou restaurar a saúde.
B
Boa prática em segurança ou prática segura: tipo de processo ou estrutura
cuja aplicação reduz a probabilidade de eventos adversos relacionados ao
atendimento à saúde.
C
Carteira de serviços: conjunto de técnicas, tecnologias ou procedimentos,
compreendendo como tais cada um dos métodos, atividades e recursos baseados
no conhecimento e experimentação científica mediante os quais os cuidados em
saúde são efetivados.
Competência profissional: é a aptidão do profissional de saúde para integrar e

aplicar os conhecimentos, as habilidades e as atitudes associadas às boas práticas
de sua profissão para resolver os problemas que possam surgir.
Confidencialidade: direito da pessoa que recebe o atendimento à saúde a respeito

do caráter confidencial dos dados relacionados a sua saúde, os quais ninguém pode
acessar sem autorização amparada pela lei.
Conflito ético: situação de tomada de decisões que implica uma escolha difícil
entre duas alternativas igualmente indesejáveis e na qual não está claro qual
escolha é a correta.
98
Consentimento informado: conformidade livre, voluntária e consciente de um

paciente, manifestada no uso pleno de suas faculdades após o recebimento das
informações adequadas, para que ocorra uma ação que afete a sua saúde. O
consentimento informado é um processo de informação direcionado ao paciente ou
usuário do sistema de saúde, expresso de maneira verbal por regra geral, exceto
nos casos legalmente exigidos para que ocorra de forma escrita, porém, em
qualquer caso, deve ter um reflexo documental no prontuário e que responda a um
desenvolvimento prático fundamental do princípio da autonomia, em relação à
potencialização do desenvolvimento efetivo dos direitos dos cidadãos.
Consentimento informado por escrito: é o consentimento expresso de forma

escrita, refletido em um documento específico que coleta tanto as informações
clínicas fornecidas à pessoa doente ou seu representante quanto sua conformidade
com a intervenção ou ação clínica a ser realizada. Este documento é conhecido
como um termo de consentimento informado.
Critérios de qualidade: aquelas condições que uma determinada atividade, ação

ou processo deve cumprir para ser considerada de qualidade.
D
Demora na assistência: atraso na prestação de assistência à saúde em relação
ao tempo de resposta definido ou esperado.
Documentação clínica: suporte de qualquer tipo ou classe que contenha um

conjunto de dados e informações de caráter assistencial.
Educação para a saúde: compreende as oportunidades de aprendizado criadas

conscientemente destinadas a melhorar a alfabetização em saúde, que inclui a
melhoria do conhecimento da população e o desenvolvimento de habilidades
pessoais que levam à melhoria da saúde. É um processo educacional que tem como
finalidade responsabilizar os cidadãos na defesa da saúde própria e coletiva. É um
instrumento de promoção da saúde e, portanto, uma importante função dos
profissionais de saúde.
Efetividade: resultado obtido quando um procedimento é aplicado em condições

usuais na organização real, com os meios disponíveis.
Eficácia: resultado obtido quando um procedimento é aplicado em condições

ideais.
Eficiência: relação entre os resultados obtidos e o custo dos recursos incorridos

para obtê-los.
99
Encaminhamento: encaminhamento ou interconsulta é o ato de encaminhar um

paciente, mediante uma parte interconsulta, para outro profissional de saúde para
oferecer atendimento complementar, tanto para o seu diagnóstico quanto para o
seu tratamento ou reabilitação.
Equidade: garantir que o acesso e os cuidados em saúde sejam realizados em

condições de igualdade efetiva, com base nas necessidades de cada pessoa.
Erro de medicação: são aqueles relacionados às práticas profissionais, produtos,

procedimentos ou sistemas, e incluem falhas na prescrição, dispensa, distribuição,
administração, preparação, rotulagem, embalagem, comunicação, educação,
acompanhamento e/ou uso de medicamentos.
Evento adverso: evento ou circunstância que gera danos ao paciente (doenças,

lesões, sofrimento, incapacidade e/ou morte) como consequência da assistência
recebida.
Evento sentinela: feito inesperado, lesão física ou psicológica grave que, não
estando relacionada à história natural da doença, causa dano permanente ou morte
ao paciente.
G
Gestão por processos: sistema de gestão enquadrado nos princípios da
"qualidade total", que pretende fornecer aos profissionais o conhecimento daqueles
aspectos a serem melhorados e as ferramentas para alcançá-lo. Procura assegurar
de forma rápida, ágil e fácil a abordagem dos problemas de saúde a partir de uma
visão centrada no paciente.
I
Identificadores inequívocos: são aqueles que pertencem a apenas um paciente
e não podem ser compartilhados por outros (por exemplo, nome e sobrenome, data
de nascimento e número único de prontuário).
Incidente relacionado à segurança do paciente: evento ou circunstância que

provocou ou poderia ter provocado danos desnecessários a um paciente durante o
atendimento à saúde.
Indicador de qualidade: é uma medida quantitativa que nos ajuda a monitorar a

qualidade dos aspectos importantes da assistência à saúde. Um indicador não é
uma medida direta de qualidade. O indicador nos alerta quando uma falha é
produzida no valor usual das atividades que afetam os componentes da qualidade.
Indicadores balanceados de desempenho: ferramenta que permite conhecer,

em um determinado momento, como a unidade está funcionando. Esses
indicadores balanceados de desempenho são configurados pelos indicadores-chave,
e as informações que proporcionam devem estar atualizadas para permitir a
tomada de decisões.
Infecção associada à assistência à saúde: aquela infecção que deriva

diretamente da assistência ou dos cuidados recebidos, seja no âmbito hospitalar,
ambulatório, domiciliar ou sociossanitário.
100
Informação clínica: todo dado, qualquer que seja sua forma, classe ou tipo, que
permitam adquirir ou ampliar conhecimentos sobre o estado físico e a saúde de
uma pessoa, ou a forma de preservá-la, cuidá-la, melhorá-la ou recuperá-la.
Instrução prévia: documento pelo qual uma pessoa maior de idade, capaz e livre,
manifesta antecipadamente sua vontade para que seja cumprida no momento em
que atinja situações em circunstâncias em que não pode expressá-las pessoalmente
sobre os cuidados e o tratamento de sua saúde ou sobre o destino, quando chegar
a hora, de seu corpo ou de seus órgãos. É também chamado de diretivas
antecipadas de vontade ou testamento vital.
Intervenções com critérios de risco intrínsecos: procedimentos que

representem riscos ou inconvenientes de repercussão negativa evidente e previsível
na saúde do paciente, como: intervenção cirúrgica, procedimentos diagnósticos e
terapêuticos invasivos.
Intimidade: direito que a pessoa tem de preservar uma área espiritual e reservada
de sua vida pessoal ou familiar. A intimidade compreende sua personalidade, seus
valores morais e religiosos, suas orientações ideológicas, sexuais etc.
M
Manual de qualidade: documento que especifica o sistema de gestão da
qualidade de uma organização.
Mapas de competência: é o elemento central sobre o qual os diferentes

componentes da gestão de competências são configurados. O mapa de
competências normatizado contém três tipos de competências:
• Competências gerais: são as que atualmente afetam todos os profissionais

do SSPA, independentemente de seu cargo e categoria, e são utilizadas
para a avaliação do desempenho profissional.
• Competências transversais: têm a ver com os conteúdos essenciais no
âmbito da saúde.
• Competências específicas: estão relacionadas a um cargo ou função específica.
Mapa de riscos: instrumento informativo e dinâmico que permite conhecer os

fatores de risco e os possíveis danos em um ambiente de trabalho (pacientes,
profissionais, procedimentos, práticas e hábitos que possam estar relacionados à
uma maior probabilidade de ocorrência de um evento adverso dentro de uma
organização, centro, unidade ou serviço clínico).
Medicamentos de alto risco: aqueles que apresentam um risco muito alto de

causar danos graves ou mesmo fatais quando um erro ocorre no decorrer de sua
utilização (por exemplo: cloreto de potássio intravenoso, sulfato de magnésio
intravenoso, heparina, soluções de diálise etc.). Essa definição não indica que os
erros associados a esses medicamentos são mais frequentes, mas que, no caso de
um erro, as consequências para os pacientes geralmente são mais graves.
Missão: descrição da razão de ser da empresa ou organização.
Monitorar: medir de forma sistemática e planejada os indicadores de qualidade,

com o objetivo de identificar a existência de situações problemáticas a serem
avaliadas ou nas quais precisará intervir.
101
P
Plano de desenvolvimento individual: é um dos elementos centrais da melhoria
contínua dos profissionais do SSPA. No centro da entrevista anual entre o
responsável e o colaborador, são definidas as áreas de melhoria das competências
avaliadas na avaliação do desempenho profissional e as atividades voltadas para a
minimização dessas fragilidades são acordadas por consenso. Os resultados obtidos
da realização dessas atividades acordadas serão apreciados na entrevista de
avaliação do desempenho profissional do ano seguinte. Todo o processo de
avaliação de desempenho profissional é baseado em uma entrevista entre
profissional e responsável imediato.
Planejamento estratégico: é um processo sistemático de desenvolvimento e

implementação de planos para alcançar propósitos ou objetivos.
Privacidade: direito da pessoa de proteger sua intimidade, especialmente com

relação aos dados relacionados a ela.
Prevenção primária: impede a aquisição da doença (vacinação antitetânica,

eliminação e controle de riscos ambientais, educação em saúde etc.). Previne
doenças ou danos em pessoas saudáveis.
Prevenção secundária: destina-se a detectar a doença em estágios iniciais, nos

quais o estabelecimento de medidas adequadas pode impedir sua progressão.
Prevenção terciária: compreende aquelas medidas voltadas ao tratamento e

reabilitação de uma doença para retardar sua progressão e, com isso, o
aparecimento ou agravamento de complicações e tentativa de melhorar a qualidade
de vida dos pacientes.
Procedimento: forma específica de realizar uma atividade ou processo.
Processo assistencial: é o conjunto de atividades dos fornecedores de

atendimento à saúde (estratégias preventivas, exames diagnósticos e atividades
terapêuticas) que têm como finalidade aumentar o nível de saúde e o grau de
satisfação da população que recebe os serviços, entendidos em sentido amplo
(aspectos organizacionais, assistenciais etc.).
Processo de suporte: geram os recursos que os processos assistenciais precisam.
Produção científica: o resultado da pesquisa realizada na Instituição, por

qualquer meio, embora geralmente seja coletado através de meios escritos. Nesta
produção, o pesquisador, o grupo de pesquisa, o departamento, o centro ou a
instituição divulga o desenvolvimento da pesquisa que está sendo realizada para
contribuir com o crescimento e a evolução das ciências da saúde.
Promoção da saúde: é o processo que permite às pessoas aumentar o controle

sobre sua saúde para melhorá-la. Abrange não apenas as ações voltadas
diretamente para o aumento das habilidades e capacidades das pessoas, mas
também as voltadas para modificar condições sociais, ambientais e econômicas que
têm impactos determinantes na saúde.
Risco: probabilidade de que ocorra um incidente de segurança.
102
Risco intrínseco à atividade de saúde: é inerente à prática assistencial e

inseparável desta sua própria natureza. Sempre existirão, e as medidas preventivas
visam a minimizá-los e controlar seu aparecimento ou suas consequências.
Roteiro do paciente: documento de apoio e guia para o paciente e os

profissionais, com informações específicas, detalhadas e compreensíveis sobre as
fases de desenvolvimento dos Processos Assistenciais Integrados.
S
Segurança: processo pelo qual uma organização proporciona cuidados seguros aos
pacientes. Isso deveria envolver gestão de riscos, declarações e análises de
incidentes, capacidade de aprender com eles, realizando um acompanhamento e
implementando soluções para minimizar o risco de recorrência. A ausência de
lesões acidentais atribuíveis aos processos de atendimento à saúde também é
considerada. A segurança surge da interação dos componentes do sistema; não
reside em uma pessoa, dispositivo ou departamento.
Sistema: que se ajusta a um método e com uma periodicidade determinada,

conhecida e objetiva.
Sistema de governança clínica: sistema de administração voltado à participação

real dos profissionais nas decisões clínicas, em projetos transparentes, mensuráveis
e avaliáveis, onde prevalecem os critérios de orientação às pessoas (usuários e
profissionais), resultados clínicos/em saúde e eficiência na gestão dos recursos
dependentes das decisões clínicas.
Sistema de notificação: ferramenta que permite a coleta de dados sobre

incidentes e eventos adversos, a partir dos quais a segurança do paciente pode ser
melhorada. Seu objetivo é coletar informações que permitam identificar áreas ou
elementos vulneráveis do sistema, aprender com as experiências e introduzir
mudanças para evitar que incidentes e eventos adversos voltem a ocorrer.
Testamento vital: documento pelo qual uma pessoa maior de idade, capaz e livre,
manifesta antecipadamente sua vontade para que seja cumprida no momento em
que atinja situações em circunstâncias em que não pode expressá-las pessoalmente
sobre os cuidados e o tratamento de sua saúde ou sobre o destino, quando chegar
a hora, de seu corpo ou de seus órgãos. É também chamado de diretivas
antecipadas de vontade ou instrução prévia.
Tempo de resposta: período que vai desde a detecção da necessidade de

assistência à saúde até o início de sua prestação.
Tomada de decisões compartilhada: estilo de relação entre o profissional de

saúde e o paciente (e sua família) que compreende um intercâmbio de informações
entre eles, a reflexão entre as diferentes opções possíveis e a adoção, de maneira
conjunta, de uma decisão. Trata-se de um processo interativo no qual o paciente
contribui com suas preferências e necessidades, e o profissional de saúde, com
seus conhecimentos e informações sobre os riscos e benefícios de uma intervenção
diagnóstica ou terapêutica, onde ambos chegam a uma decisão consensual.
103
Transporte/transferência de pacientes: do ponto de vista organizacional, é a

alteração da localização física da pessoa, tanto temporariamente quanto até a
resolução de sua assistência.
V
Valores: são aqueles elementos que moldam o comportamento básico das pessoas
que fazem parte do Centro e o que se espera delas.
Visão: refere-se a uma imagem que a organização coloca a longo prazo sobre
como espera que seja o futuro, uma expectativa ideal do que espera que ocorra.
104
8> Comitê Técnico Assessor
10
5
8> Comitê Técnico Assessor
Coordenador: Sr. José Antonio Carrasco Peralta.
Adriano Sianes Blanco. Área de Gestão em Saúde do Sul de Sevilha.
Ana Monroy Morcillo. Hospital Universitario Puerta del Mar.
Daniel Puerta Andueza. Distrito de Atenção Primária Granada-Metropolitano.
Diego Núñez García. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Fernando Zafra López. Complejo Hospitalario de Jaén.
Francisco Javier Narbona Rodríguez. Distrito de Atenção Primária de Guadalquivir.
Francisco Pozo Muñoz. Distrito de Atenção Primária Costa del Sol.
Francisco Rodríguez Ariza. Hospital Regional Universitario de Málaga.
Laura Córdoba Garrido. Área de Gestão em Saúde do Norte de Málaga.
Maria Francisca Enriquez Maroto. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.
Maria José Castro Ruiz. Hospital Universitario Reina Sofía.
Manuel Jimbert del Río. Hospital Universitario Reina Sofía.
Marta del Nozal Nalda. Área de Gestão em Saúde do Sul de Sevilha.
Octavia Santos Ramos. Unidade de Qualidade. Distrito de Atenção Primária de Sevilha.
Reyes Álvarez-Ossorio García de Soria. Complejo Hospitalario Torrecárdenas.
Nosso agradecimento especial a todos os membros do comitê por sua colaboração

com a Agência de Qualidade em Saúde da Andaluzia.
106
17 1 01 Instituições de Saúde

Manual de Padrões ACSA - Instituições de Saúde

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Agência de Qualidade em Saúde de Andaluzia

Agência de Qualidade em Saúde de Andaluzia

DOI (Documento Oficial de Identificação):

Licença Creative Commons:

Reconhecimento - Não Comercial - Sem Obra Derivada

A Agência de Qualidade em Saúde da Andaluzia (ACSA) trabalha como entidade

• Proporcionar um diagnóstico preciso e completo da situação que oriente os

• Ser um elemento de reconhecimento público e de transparência de serviços.

Nosso modelo de certificação é orientado para a qualidade total, levando em

Após mais de uma década cerificando a qualidade das unidades assistenciais

Antonio Torres Olivera

1> Introdução ............................................................................................................ 9

A Agência de Qualidade em Saúde da Andaluzia (ACSA) foi criada no ano de 2002.

A Agência de Qualidade em Saúde tem como missão contribuir para transformar o

Nossa visão é ser uma referência em qualidade e inovação para as organizações de

Os valores em que baseamos nosso trabalho diário são: Compromisso,

O Modelo de Certificação da Agência de Qualidade em Saúde da Andaluzia

> É coerente com planos, estratégias e ferramentas de gestão para

> Aborda a qualidade com um enfoque integral, pois pretende

> Tem caráter progressivo, identificando diferentes segmentos ou graus

A certificação é um reconhecimento expresso e público do cumprimento dos

O Modelo de Certificação da Agência de Qualidade em Saúde de Andaluzia constitui

Os Programas de Certificação da Agência de Qualidade em Saúde da Andaluzia:

> Centros e Unidades de Saúde (centros assistenciais, unidades de saúde,

O Modelo de Certificação parte de um padrão de referência com os quais os

Bloco Critério Padrão de

Figura 1. Estrutura de cada Programa de Certificação.

Cada programa é elaborado com profissionais especializados do sistema de saúde e

Os programas de certificação implementados compartilham a mesma estrutura e

Em todos os programas de certificação da Agência de Qualidade em Saúde de

> No caso dos processos de certificação de centros e unidades de saúde,

A avaliação externa é outro elemento comum dos processos de certificação. É

Cada uma das fases do processo de certificação e, especialmente, a autoavaliação,

ME_jora C ME_jora P ME_jora W ME_jora F ME_jora G

O Programa de Certificação de Instituições de Saúde visa a estimular a melhoria

O Modelo de Certificação parte da definição de um padrão de referência (normas)

A certificação das instituições de saúde é concebida como o processo pelo qual se

Âmbito de aplicação do manual

Este Programa de Certificação de Instituições de Saúde está intimamente ligado ao

Este manual é dirigido a instituições de saúde que estejam organizadas por

Para Instituições de Saúde Hospitalares (Hospitais):

• Unidade de Bloco Cirúrgico.

Para Instituições de Saúde de Atenção Primária (Distritos Sanitários):

• 40% de suas unidades, incluindo o Dispositivo de Urgências.

Para Instituições de Saúde Interníveis (Áreas de Gestão em Saúde):

• Unidade de Bloco Cirúrgico.

O Manual de Normas das Instituições de Saúde está estruturado em 5 blocos e 11

1. A pessoa como sujeito ativo

4. Gestão de processos assistenciais e planos

III. Profissionais 7. Profissionais

8. Estrutura, equipamentos e fornecedores

10. Ferramentas de qualidade e segurança

As normas do manual estão distribuídas em 3 grupos que permitirão à Instituição de

> As normas do grupo I contemplam, entre outros aspectos, os direitos

No grupo I, encontram-se as normas consideradas como Obrigatórias e, portanto,

A tabela a seguir mostra um resumo da distribuição das normas do Programa de

TIPO DE NORMA DEFINIÇÃO Nº %

Normas Obrigatórias 41 38,68%

GRUPO II Normas que determinam elementos

Cada norma é definida e contempla o propósito que busca seu cumprimento. Ao

Obrigatória Grupo I Grupo II Grupo III

Figura 2. Símbolos usados no manual de normas.