Pos Graduação de Auditoria em Saúde.

Disciplina: Acreditação de Organizações e Serviços de

Saúde.

Prof. Esp. Itelmar Ferreira Rodrigues

São Luís, fevereiro 2023

Prof. Esp. Itelmar Ferreira Rodrigues

Itelmar.rodrigues1@gmail.co1 m
Acreditação de Organizações e
Serviços de Saúde.

Professor: Itelmar Ferreira Rodrigues

Diretor Administrativo Financeiro – Hospital Itacor Teresina

Diretor Administrativo Financeiro – Hospital Procardio
Gerente Geral - WikiTelecom
2
Ementa:

❑ Qualidade: Conceituação e Evolução.

❑ O Sistema Nacional de Acreditação Hospitalar Brasileiro, seu estudo

e aplicabilidade em auditoria de sistemas de saúde.

❑ O Desenvolvimento de Equipes de Auditores da Qualidade e

Acreditação Hospitalar como ferramenta de otimização dos recursos
em instituições de saúde.
3
Breves Considerações
Importantes

Sobre o Tema
 • Mudanças de Paradigma
PARADIGMA MODERNO
Ênfase em mudanças externas
Esperar
Ver para crer
Onde estamos
Educação como necessidade temporária
Postura ganha – perde
Busca de estabilidade e segurança
Mudanças provocadas por autoridade
Líderes agressivos/ Seguidores passivos
Líderes que guiam os passos
Conseguir resultados
PARADIGMA
CONTEMPORÂNEO
Ênfase na transformação individual como base das mudanças
Ter esperança ativa
Crer para ver
Onde queremos chegar
Auto – desenvolvimento
Postura Ganha – Ganha
Senso de mudança; abertura a riscos
Mudanças provocadas por participação
Líderes e seguidores influenciando – se
Líderes que conseguem potencializar a força humana
As pessoas são o diferencial
• Mudanças de Paradigma

ESTRATÉGIA

DE PARA
Servir mercados existentes/defende negócios Servir cada vez melhor o todo
atuais Reinvenções Radicais
Metas projetadas incrementalmente Viabilização do impossível
Viabilização do viável Reflexões e decisões estratégicas contínuas
Planos estratégicos anuais e plurianuais Estratégia: Seara de todos que estão em
Estratégia: Seara dos “Gênios” da organização em sintonia com propósito(Ambientes
ambientes frios e desvitalizados Vivos/Criativos)
2023

4
5
QUÃO PREPARADOS ESTAMOS PARA
EFETIVAMENTE FAZER DIFERENÇA ?
CABEÇA
• Capacidade de pensar com a própria cabeça, compreensão sistêmica do
negócio, conhecimento do mercado, imaginação, criatividade, ideias que
contribuem para os resultados do todo.

CORAÇÃO
• Integridade, intenções nobres, valores positivos, fé na natureza humana,
compaixão, empatia, senso de justiça por trás de um “amor não
paternalista”; sinceridade, franqueza e transparência absolutas.

ESTOMAGO
• Ter força interior para aguentar críticas e ataques; capacidade de tomar
decisões difíceis, coragem para assumir posições impopulares e assumir
riscos; autoconfiança para ser direto e simples.
 AINDA HOJE... AMANHÃ (?)
O paciente: O paciente:
▪ aparece ou se busca
▪ aparece ao serviço de ▪ é tratado por equipe
saúde multidisciplinar
▪ é tratado ▪ recebe alta com tratamento e
▪ recebe alta plano preventivo
▪ desaparece da tela do ▪ é ativo e recebe apoio contínuo
radar do sistema
▪ continua na tela do radar com
monitoramento remoto e
prontuário eletrônico

(Bengoa, 2008)
Cadeia de Valor

Monitoram
Prevenção e

Valor aos Pacientes

Recuperação
Preparo e ento e
monitorame Diagnóstico
Tratamento
e
Reabilitação gestão da
nto
condição

Acesso

Orientação e Engajamento do paciente

Informação clínica e Mensuração de processos e desfechos

Fonte: 1- PORTER, M. E.; TEISBERG, E. O. Redefining health care: Creating Value-Based

Competition on Results. 1. ed. 2006.
A agenda de Valor

1. Organização em Unidades de Prática Integrada;

2. Medir desfechos e custos para todos os pacientes;
3. Pagamentos por pacotes para todo ciclo de cuidado;
4. Cuidado Integrado entre diferente unidades;
5. Expansão geográfica dos serviços de excelência;
6. Construir uma plataforma de TI que permita esta
transformação;

PORTER, M. E.; LEE, T. H. The Strategy That Will Fix Healthcare.

Harvard Business Review, v. 1277, n. October, p. 1–19, 2013.
Desfechos Clínicos

Experiência e
Engajamento do
paciente

Condição Processos de Indicadores

atendimento parciais Desfechos
inicial do
• Ex: Protocolos • Ex: Hb Glicada Clínicos
Paciente

Estrutura

Fonte: PORTER, M. E. What Is Value in Health Care? New England

Journal of Medicine, v. 363, n. 26, p. 2477–2481, 23 dez. 2010.
As transições das condições de saúde

Elas se dão no contexto dos sistemas de atenção à saúde por meio de quatro
movimentos:
◻ Transição demográfica;
◻ Transição tecnológica;
◻ Transição epidemiológica.
◻ Tripla carga de doenças.

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
As transições das condições de saúde

Elas sinalizam prospectivamente para uma situação de saúde com

participação relativa crescente das condições crônicas, especialmente
das doenças crônicas, na situação epidemiológica;

Elas convocam novas formas de organização dos sistemas de atenção à

saúde.

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
 A tripla carga de doenças

◻ Doenças infecciosas e parasitárias e as doenças emergentes: dengue, malária, hanseníase,

tuberculose, H1N1.
◻ O aumento das condições crônicas (com o envelhecimento das pessoas) e seus fatores de
risco (fumo, sedentarismo, má alimentação, sobrepeso).
◻ Violência e as causas externas de morbi-mortalidade.

Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde. Inovando o papel da Atenção Primária nas redes de Atenção à Saúde:
resultados do laboratório de inovação em quatro capitais brasileiras. Brasília, 2011.
 Gestão da Clínica x Resultados

A grande inovação na gestão do sistema de saúde dá-se através da gestão

da clínica que tem como objetivo assegurar padrões clínicos ótimos e,
consequentemente, melhorar a qualidade das práticas clínicas.

FONTE: DEPARTMENT OF HEALTH, 2002

 Modelo de Atenção

▪ Modelo de Atenção à Saúde é um sistema lógico que organiza o

funcionamento das Redes de Atenção à Saúde, definido em função da

visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e
epidemiológicas e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em
determinado tempo e em determinada sociedade.

FONTE: MENDES EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
Acreditação de Organizações e Serviços de Saúde

Prof. Itelmar Rodrigues

Qualidade: conceituação e evolução

15
Conceitos de Qualidade

▪ Feigenbaum

É uma determinação do consumidor e não do engenheiro, da

área comercial ou da administração de uma empresa. É um
conjunto de características do produto ou serviço em uso, as
quais satisfazem as expectativas do cliente.

▪ Juran

É a adequação ao uso.

Estabeleceu que a Qualidade é feita de três processos

gerenciais que são: o planejamento, o controle e a melhoria.
Evolução da Qualidade

As Quatro Principais Fases da Qualidade

✓ Inspeção

✓ Controle Estatístico da Qualidade

✓ Garantia da Qualidade

✓ Gestão Estratégica da Qualidade

Evolução da Qualidade

✓ Inspeção

1 - Preocupação básica: Verificação

2 - Visão da Qualidade: Um problema a ser resolvido

3 - Ênfase: Uniformidade do produto

4 - Métodos: Instrumento de medição

5 - Responsável pela Qualidade: O Departamento de Inspeção

6 - Orientação e abordagem: “Inspeciona” a qualidade

Evolução da Qualidade

✓ Controle Estatístico da Qualidade

1 - Preocupação básica: Controle

2 - Visão da Qualidade: Um problema a ser resolvido

3 - Ênfase: Uniformidade do produto com menos inspeção

4 - Métodos: Instrumentos e técnicas estatísticas

5 - Responsável pela Qualidade: Os departamentos de produção e

engenharia

6 - Orientação e abordagem: “Controla” a qualidade

Evolução da Qualidade

✓ Garantia da Qualidade
1 - Preocupação básica: Coordenação
2 - Visão da Qualidade: Um problema a ser resolvido, mas que seja
enfrentado proativamente.
3 - Ênfase: Toda a cadeia de produção,desde o projeto até o mercado,
e a contribuição de todos os grupos funcionais, especialmente os
projetistas, para impedir falhas de qualidade.
4 - Métodos: Programas e Sistemas
5 - Responsável pela Qualidade: Todos os departamentos,embora
a alta gerência só se envolva perifericamente com o projeto, o
planejamento e a execução das políticas da qualidade.
6 - Orientação e abordagem: “Constrói” a qualidade
Evolução da Qualidade

✓ Gerenciamento Estratégico da Qualidade

1 - Preocupação básica: Impacto estratégico

2 - Visão da Qualidade: Uma oportunidade de concorrência

3 - Ênfase: As necessidades de mercado e do consumidor

4 - Métodos: Planejamento estratégico, estabelecimento de

objetivos e a mobilização da organização

5 - Responsável pela Qualidade: Todos na empresa, com a alta

gerência exercendo forte liderança

6 - Orientação e abordagem: “Gerencia” a qualidade.

Evolução da Qualidade

A Qualidade Total Parceria

O Sucesso O Futuro* nos Métodos com Clientes e
de Gestão Fornecedores

Garantia da Amplo Contato

Modelo
Qualidade em Cada com Clientes e
Atual Posto de Trabalho Fornecedores

Linha Controle de Pouco Contato

de Qualidade/ com Clientes e
Montagem Inspeção Fornecedores

Estreito
Perícia
Artesão Contato com
Individual
o Cliente
QUALIDADE
Gurus (tinham interesse em vender suas ideias):

a) Feigenbaum: satisfação do consumidor

b) Deming (o pai do CQ)

c)Juran: substituição do termo atendimento às especificações por

adequação ao uso. Enfatiza a importância da motivação e participação da
força de trabalho. Ideia de ponto otimo de qualidade.

d)Ishikawa: criador dos círculos de qualidade. Críticou a complexidade do

CEQ. Enfatiza a importância do trabalhado para implementação o TQM.

e)Taguchi: preocupado com qualidade da engenharia, design do produto e

CEQ. Utiliza o conceito de perda imposta pelo produto ou serviço à
sociedade (Função de Perda de Qualidade – QLF).

f) Crosby: custos de qualidade e defeito zero.

“Administração da Produção” (N Slack, S Chambers e R Johnson) – 3a edição (2009)
Conceitos de Qualidade

▪ Deming – 14 Princípios
▪ Criar constância de propósitos na melhoria contínua de produtos e serviços
▪ Adoção da nova filosofia
▪ Não depender da inspeção em massa
▪ Cessar a prática de avaliar as transações apenas com base nos preços
▪ Melhorar continuamente o sistema de produção e serviços
▪ Instituir o treinamento profissional do pessoal
▪ Instituir a liderança
▪ Eliminar o medo
▪ Romper as barreiras entre os departamentos
▪ Eliminar "slogans" e exortações para o pessoal
▪ Eliminar quotas numéricas
▪ Remover barreiras ao orgulho do trabalho bem realizado
▪ Instituir um vigoroso programa de educação e reciclagens nos novos métodos
▪ Planos de ação: agir no sentido de concretizar a transformação desejada.
QUALIDADE
5 abordagens de qualidade (Garvin, 1984)
1) Abordagem transcendental: especificação (excelência inata, qualidade
absoluta, universalmente reconhecida)
*reputação do produto ou marca no mercado

2) Abordagem baseada na produção: especificação de projeto

*zero defeitos (fazer certo da primeira vez), redução de custos

3) Abordagem baseada no usuário: adequação ao uso

*necessidades e expectativas do cliente

4) Abordagem baseada no produto: conjunto mensurável que são

requerimentos para satisfazer o consumidor
*quanto mais características, melhor

5) Abordagem baseada no valor: custo e preço

*custo/benefício
QUALIDADE
8 dimensões da qualidade (relacionadas com características da qualidade -
físicas, sensoriais e orientação temporal) - Garvin (1987):

a) Desempenho: o produto realizará a tarefa pretendida?

b) Características: o que o produto faz (além do desempenho básico)? Baseada
no
- concorrência produto
c) Durabilidade: quanto tempo o produto durará (ciclo de visa útil)?
d) Atendimento: qual a garantia da continuidade de serviços e funções
pós-venda? – rapidez, facilidade de reparo, competência
Baseada
e) Estética: qual a aparência do produto? – 5 sentidos no
f) Qualidade percebida: qual é a reputação da companhia ou de seu usuário

produto?
g) Confiabilidade: qual a frequência de falhas no produto? Baseada
na
h) Conformidade: o produto é feito como o projetista especificou? produção
*Atendimento na venda
Processos Gerenciais – Trilogia de Juran

A P Plano Plano
A P
C D
C D

PROCESSO
PROCESSO NOVO
EXISTENTE
Definir novos padrões
Alterar padrões para
( produto novo ) para
atingir novas metas
atingir metas QCEMS

PROCESSO
Padrão EXISTENTE
A P Cumprir os padrões estabelecidos
C D
verificando os resultados e
corrigindo as anomalias
 PROCESSO HOSPITALAR

ENTRADAS TRANSFORMAÇÃO SAÍDAS

Conjunto de atividades inter-relacionadas que

transformam* insumos (entradas) em produtos (saídas)
Métricas da Saúde baseada em valor
Auditoria Clínica como Aliada da Qualidade

❑Consiste na análise crítica

sistemática da qualidade da atenção à
saúde, incluindo os procedimentos
usados para o diagnóstico e o
tratamento, o uso dos recursos e os
resultados para os pacientes.

Fonte: National Health Service,1989

 Auditoria Clínica

É uma prioridade estratégica do CEO como parte da suas funções da

governança clínica.
Auditoria clínica necessita ser comparada com e complementada com
auditoria interna (processos diferentes).

A qualidade da assistência pode ser mensurada e melhorada.

Originalmente, auditoria clínica foi desenvolvido pelos médicos que

revisavam suas próprias práticas.
Auditoria clínica é atualmente reconhecida como um mecanismo eficaz
de melhora do cuidado ao paciente como um todo.
 Auditoria Clínica: Finalidade
Comparar a prática atual contra as evidências
científicas disponíveis.
Fornecer informações sobre a estrutura, os
processos ou resultados de um serviço.
Avaliar o quanto a prática local se aproxima da
recomendada.
Checar: “Nós estamos realmente fazemos o que
pretendemos fazer?”.
Fornecer evidências sobre a qualidade do serviço
para os stakeholders.
Auditoria Clínica: Estágio da Auditoria
Discutir o Valor em Saúde

Fonte: Porter, M. E.; Teisberg, E. O. Repensando a Saúde – Estratégias para Melhorar a Qualidade e Reduzir os Custos, 2007.
Modelo da Pirâmide de Risco – Kaiser Permanente

As evidências sobre a pirâmide

da kaiser permanente

• Melhoria na qualidade de
vida das pessoas usuárias;

• Diminuição das internações

hospitalares;

• Diminuição do tempo de
permanência nos hospitais;

• Aumento da satisfação das

pessoas usuárias.

FONTES: DEPARTMENT OF HEALTH. Self care support: a compendium of practical examples across the whole system of health and social care. London, Department of
Health, 2005. PORTER M, KELLOGG M. Kaiser Permanente : an integrated health care experience. Revista de Innovacion Sanitaria y Atencion Integrada. 1:1, 2008
FONTE: SINGH & HAM (2006)
 Mudança de Modelos nos Sistemas de Saúde

Modelo de atenção Modelo de

à saúde organização do
sistema de saúde

Modelo de
gestão
do sistema
de saúde
Mudança de Modelos nos Sistemas de Saúde

Condições Redes de Atenção

Agudas à Saúde
e Crônicas

Governança
Clínica
Fundamentos da Gestão da Clínica

Tecnologias de Gestão da Clínica

FONTES: TODD & NASH (1997); COUCH (1998); ROBINSON & STEINER (1998); COCHRANE (2001); MENDES (2005).
O problema

❏ Parcela significativa dos pacientes recebem tratamento

diferente do ideal;

❏Novas modalidades terapêuticas levam

aproximadamente 15 anos para se disseminar;

❏Existem diversas barreiras para implementar

mudanças.
A padronização

Evitar heterogeneidade não justificada;

◻

Oferecer cuidado ideal ao maior número

◻

possível de pacientes;

Facilitar a prestação da assistência.

◻
Escolha da condição de Saúde
Como priorizar?

A condição de saúde deve ser escolhida por

sua relevância para o sistema de atenção à
saúde. Essa relevância pode ser
determinada por:
Prevalência

Gravidade

Custo
Decisão Clínica

BASE EM ÉTICA
+ VIVÊNCIA +
DECISÃO EVIDÊNCIA +
CLÍNICA COMPETÊNCIA

BASE EM
CONHECIMENTO VIVÊNCIA

BASE EM
INFORMAÇÃO EVIDÊNCIA

DADO BASE EM
COMPETÊNCIA
Gestão de Gente
Gestão de Gente
Gestão de Gente
Gestão de Gente
Gestão de Gente
Gestão de Gente
Gestão de Gente
Gestão de Gente
Acreditação de Organizações e Serviços de Saúde

Prof. Itelmar Rodrigues

O Sistema Nacional de Acreditação Hospitalar Brasileiro, seu

estudo e aplicabilidade em Auditoria de sistemas de Saúde.

15
Sistemas da Qualidade em Saúde
Acreditação em Saúde

5
1
A Qualidade em Saúde Busca

Fonte: www.ibravs.org
Seis Dimensões da Qualidade em
Saúde
+Dimensões da Qualidade em
Saúde
Seis Dimensões da Qualidade em
Saúde
Seis Dimensões da Qualidade em
Saúde
Seis Dimensões da Qualidade em
Saúde
Seis Dimensões da Qualidade em
Saúde
Seis Dimensões da Qualidade em
Saúde
 ACREDITAÇÃO

• Método ou processo de avaliação dos

recursos de uma instituição de saúde.

• Utiliza padrões definidos.

• Visa garantir a segurança e a qualidade da

assistência.

• Paciente é protagonista.
Acreditação Hospitalar

É um método de avaliação dos recursos

institucionais, voluntário, periódico e reservado,
que tende a garantir a qualidade da assistência
por meio de padrões previamente definidos,
onde constitui, essencialmente, um programa
de educação continuada e jamais uma forma de
fiscalização.
OBJETIVO DA ACREDITAÇÃO

Dotar as instituições de saúde de

instrumentos e ferramentas cujos padrões
possibilitem melhorar a qualidade e
desempenho dos serviços prestados.

Seminário Internacional - ANS 2009

SISTEMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO

ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO/ONA

Organização Nacional de
Acreditação / ONA

❑Laboratórios de análises clínicas, Farmácias Magistrais ,

Serviços Ambulatoriais / Terap / Pronto Atend., Serviços de
Assistência Domiciliar , Serviços de Hemoterapia , Serviços
de Lavanderia Hospitalar, Serviços de Nefrologia e Terapia

R. Substitutiva , Serviços de Radiologia / Diag. por Imagem

/ Radioterapia e Medicina Nuclear, Serviços Hospitalares
SEÇÕES DO MANUAL DE ACREDITAÇÃO

Liderança e Administração

Serv. de Apoio Serv.

Técnico e Profissionais e
Abastecimento Org. da Assistência
Serviços de
Atendimento ao
Cliente/Paciente
Ensino e Serv. de Apoio
Pesquisa ao Diagnóstico

Serviços de Apoio Administrativo e Infra-Estrutura

 OS PADRÕES

NÍVEL 1
ATRIBUTO GERAL: Segurança (estrutura)

NÍVEL 2
ATRIBUTO GERAL: Organização (processos)

NÍVEL 3
ATRIBUTO GERAL: Práticas de Gestão e Qualidade
(resultados)
Acreditação Hospitalar / ONA

(Resultados) EXCELÊNCIA

NÍVEL 3
(Processos) ORGANIZAÇÃO

NÍVEL 2
(Estrutura) SEGURANÇA

NÍVEL 1
PADRÃO DE NÍVEL 1

ATRIBUTO GERAL: SEGURANÇA (ESTRUTURA)

PRINCÍPIOS ORIENTADORES:

❑ Habilitação do corpo funcional;

❑ Segurança para o paciente, atenção aos requisitos

normativos e de estrutura para a organização segura da
assistência;

❑Estrutura básica (recursos) configurada, existente e orientada

em conformidade com uma execução consistente com a sua
finalidade/complexidade/missão e,

❑ Gerenciamento e controle de riscos.

 PADRÃO DE NÍVEL 2

ATRIBUTO GERAL: ORGANIZAÇÃO (PROCESSOS)

PRINCÍPIOS ORIENTADORES:

❑ Existência de normas, rotinas e procedimentos

documentados, disponíveis e atualizados;

❑Evidências de introdução e utilização de uma lógica de melhoria de

processos nos procedimentos médicos e assistenciais;

❑Evidências de modelo organizacional e de processos orientados para a

satisfação do cliente (paciente).
 PADRÃO DE NÍVEL 3

ATRIBUTO GERAL: PRÁTICAS DE GESTÃO E QUALIDADE

(RESULTADOS)

PRINCÍPIOS ORIENTADORES:

❑ Evidências de ciclos de melhoria em todas as áreas, com impacto

sistêmico na organização;

❑Sistema de informação institucional, baseado em indicadores

operacionais, econômicos e de qualidade, com comparações com
referenciais externos e evidências estatísticas de melhoria nos resultados
institucionais;

❑Sistema de verificação da satisfação dos clientes (internos e externos),

evidências objetivas do impacto do programa institucional de qualidade e
produtividade.
POSSÍVEIS RESULTADOS

❑ NÃO ACREDITADO

❑ ACREDITADO

❑ ACREDITADO PLENO

❑ ACREDITADO COM EXCELÊNCIA

Os Selos ONA

125
 Acreditação
• Padrões e critérios

• Como fazer???

• Foco - segurança dos processos

• Referências, melhores evidências...

 Aprimorame-
Gestão da Eficiência e nto Contínuo
Qualidade Efetividade dos Recursos
Institucional no cuidado Humanos.

Mitigação de
Riscos para
pacientes por Abordagem Diferencial
meio de Centrada no competitivo
práticas Paciente
seguras.
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Auditoria da Qualidade
Uma auditoria da qualidade é uma avaliação planejada, programada e
documentada, executada por pessoal independente da área auditada, a
fim de verificar a eficácia do sistema de qualidade implantado, através
da constatação de evidências objetivas e da identificação de não-
conformidades, servindo como mecanismo de realimentação e
aperfeiçoamento do sistema da qualidade.

Representa para a função 'qualidade' o que a auditoria contábil

representa para a função 'finanças' da empresa. As auditorias contábeis
não só verificam a exatidão dos livros, mas também a adequação do
sistema contábil. A mesma analogia vale para as auditorias da
qualidade.
5
5
Objetivos da Auditoria da Qualidade
Os principais objetivos de uma organização para a realização de auditorias da
qualidade são:

Avaliar a conformidade dos procedimentos da qualidade com as normas

estabelecidas por clientes ou pela própria empresa;

Avaliar o processo de tomada de decisão da empresa, com relação à qualidade;

Avaliar a conformidade das características da qualidade dos produtos/serviços com as

especificações;

Verificar e melhorar a eficácia do sistema da qualidade;

Detectar problemas potenciais da qualidade de produtos/serviços;

56
Objetivos da Auditoria da Qualidade
Os principais objetivos de uma organização para a realização de auditorias da
qualidade são:

Permitir à administração uma visão mais profunda da empresa, gerando uma

consciência para qualidade.

Avaliar a aderência dos métodos empregados com os procedimentos/padrões

estabelecidos.

57
 Auditorias da Acreditação
Enfoque ONA
Planejamento Checagem dos Resultados Avaliação Interna
Definição de Prioridades Análise Crítica do Processo Autoavaliação
E criação de grupos de
Trabalho. Para ajustes de
Não Conformidade

129
 Auditorias da Acreditação
Enfoque ONA
Planejamento Checagem dos Resultados Avaliação Externa
Definição de Prioridades Análise Crítica do Processo Auditoria com foco no Manual ONA
para criação de grupos de
Trabalho. Para ajustes de
Não Conformidade

Avaliação Objetiva com auditoria baseada em evidências:

Protocolos, Indicadores, Processos, Riscos, Estrutura, Resultados
Consolidados, Saídas Certas.

Relatório prático com validação do auditado.

130
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 O que é Segurança do
Paciente?
Segundo a Organização Mundial da Saúde, em
documento publicado em 2009, o conceito de
Segurança do Paciente se refere à redução dos
riscos de danos desnecessários* associados à
assistência em saúde até um mínimo aceitável*.

* The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical
Report and Technical Annexes, 2009. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
 O que são esses danos
desnecessários?

Esses danos desnecessários são conhecidos como

EVENTOS ADVERSOS.
Os Eventos Adversos são danos não intencionais
decorrentes da assistência prestada ao paciente,
não relacionados à evolução natural da doença de
base. Obrigatoriamente acarretam lesões
mensuráveis nos pacientes afetados, óbito ou
prolongamento do tempo de internação.
 O que são esses danos
desnecessários?
A importância dos Eventos Adversos reside na
indicação de falhas na dos
Qual a importância Segurança do Adversos?
Eventos Paciente,
refletindo o marcante distanciamento entre o
cuidado real e o cuidado ideal.
 O que são esses danos
desnecessários?
O “mínimo aceitável” se refere àquilo que é
viável diante do conhecimento atual, dos
Quanto é este mínimo aceitável?
recursos disponíveis e do contexto em que a
assistência foi realizada frente ao risco de não-
tratamento ou outro tratamento.

* The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical
Report and Technical Annexes, 2009. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
 Em outras palavras...

A Segurança do Paciente não é nada mais que a

redução de atos inseguros nos processos
assistenciais e o uso das melhores práticas
descritas de forma a alcançar os melhores
resultados possíveis para o paciente.
 Como surgiu este conceito?
A medicina, bem como toda a área da saúde,
incorporou alta tecnologia e inúmeras novas
práticas do ponto de vista de diagnóstico e
terapêutica ao longo do último século.
 Como surgiu este conceito?
Podemos citar desde o grande volume de novos
exames de sangue que foram sendo
incorporados até complexos exames de
imagem, como o PET-SCAN, o uso de cirurgias
com robôs e o grande arsenal de medicamentos,
que só cresceu nos últimos anos.
 Como surgiu este conceito?
Entretanto, apesar de tantas incorporações à
assistência em saúde, tanto do ponto de vista
de diagnóstico quanto de tratamento, estudos
vêm demonstrando que a assistência que
oferecemos aos pacientes traz a estes uma série
de riscos que, na maior parte das vezes, são
desnecessários.
 Como surgiu este conceito?
Esses riscos podem impactar em dano ao
paciente, sendo que esse dano ou lesão não é
explicado por suas doenças em tratamento, mas
sim por erros na prática assistencial dos
diversos profissionais ligados ao cuidado,
incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas
etc.
 Como surgiu este conceito?
Importante ressaltar que esses erros na prática
assistencial dos diversos profissionais da área
da saúde NÃO são intencionais, mas sim
decorrentes de uma série de falhas na forma
como é prestada estsa assistência. Ou seja, não
se deve julgar os indivíduos envolvidos nos
erros; deve-se julgar o processo assistencial.
 Alguns estudos importantes
Um dos estudos pioneiros, denominado The
Medical Insurance Feasibility Study (MIFS), foi
realizado por duas associações, a California
Medical Association e a California Hospital
Association, em 1974.
Esse trabalho foi liderado por um professor de
patologia da University of Southern California
School of Medicine, de Los Angeles.
 Alguns estudos importantes
Esse estudo revisou 21 mil prontuários de
pacientes hospitalizados em 23 hospitais da
Califórnia. Foram encontrados eventos adversos
em 4,6% dos pacientes.

Apenas lembrando: “Eventos Adversos” são

danos ou lesões causados pela assistência em
saúde e que não têm relação com a doença do
paciente.
 Um estudo marcante
Um estudo mais importante foi realizado alguns
anos após este da Califórnia, denominado The
Harvard Medical Practice Study (HMPS). Sua
publicação ocorreu em 1991.
Esse estudo foi publicado em um dos
periódicos da área médica mais importantes do
mundo, The New England Journal of Medicine.
 Um estudo marcante

Essa pesquisa, que revisou 30 mil prontuários

de pacientes que foram de alta de hospitais no
estado de Nova York, encontrou eventos
adversos em 3,7% dos casos, sendo que 13,6%
desses eventos levaram o paciente ao óbito.
 Outros estudos pelo mundo
Importantes investigações de base
populacional desenvolvidas na Austrália, Reino
Unido, Nova Zelândia, Canadá, Holanda e
Suécia, envolvendo exclusivamente pacientes
internados, revelaram que os eventos adversos
podem chegar a ocorrer em 16,6% das
internações hospitalares.
Outros estudos pelo mundo

Estudo Incidência de Eventos

Um resumo
Harvard (HMPS) do panorama3,7%
mundial
Austrália 16,6%
Nova Zelândia 11,3%
Grã-Bretanha 10,8%
França 14,5%
 Estudo no Brasil

Um estudo brasileiro realizado em hospitais no

estado do Rio de Janeiro observou que em 7,6%
das internações ocorreram eventos adversos,
um valor muito próximo ao encontrado em
trabalhos no exterior.
 Estudo no Brasil
Dentro desses estudos citados, o número de
eventos adversos que seria evitável chega a ser
É possível evitar esses eventos?
próximo de 60% nas situações descritas.

Se levarmos em conta as mortes e as graves

lesões que podem acontecer, poderia se evitar
muito sofrimento ao paciente e às suas famílias.
Mas o que mobilizou de fato o movimento
de Segurança do Paciente?
Histórico e Marco Regulatório do PNSP
Sem penalização, mas
com conhecimento e
responsabilização
“Errar é Humano:
Construindo um Sistema
de Saúde mais Seguro"
Mudança de paradigma
RDC Nº. 63 / 2011
Requisitos de Boas Práticas
de Funcionamento para os
Serviços de Saúde
Credenciamento de serviços
na Rede Sentinela
PORT. Nº 529 01/04/2013
PROGRAMA NACIONAL DE
SEGURANÇA DO PACIENTE RDC Nº 36/2013
(PNSP)
Institui ações para a
segurança do paciente em
serviços de saúde e dá
outras providências

1999 2001 2004 2011 2012 2013 2014 Linha do Tempo

Projeto “Paciente Pela

Criação da Rede Aliança Mundial para a Segurança do Paciente” -
Sentinela Segurança do Paciente ANVISA
-Cadastro dos
(OMS)
Núcleos de
Brasil torna-se um dos PT 1377 e 5085/2013 Segurança do
Estados signatários 6 Protocolos Básicos de Paciente
Instituir medidas que Segurança do Paciente -Notificação
aumentem segurança e
qualidade dos eventos
adversos
Diagnóstico

Estudos apontam que de cada dez pacientes atendidos em um

hospital, um sofre pelo menos um evento adverso como:

▪ Queda
▪ Administração incorreta de medicamentos
▪ Falhas na identificação do paciente
▪ Erros em procedimentos cirúrgicos
▪ Infecções
▪ Mau uso de dispositivos e equipamentos médicos

*Fonte: Fiocruz - Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais -
Mendes, W. et al. Rev Bras Epidemiol2005; 8(4): 393-406
Programa Nacional de Segurança do Paciente

Ações

▪ Implementação de seis Protocolos de Segurança do Paciente com foco nos

problemas de maior incidência

▪ RDC da Anvisa que estabelece a obrigatoriedade de criação de Núcleos de

Segurança do Paciente nos os serviços de saúde e da notificação de eventos
adversos associados à assistência do paciente

▪ Edital de Chamamento Público do setor produtivo da saúde para proposição

de medidas de ampliação da segurança dos pacientes em serviços de saúde
III. Monitoramento de Indicadores

Desempenho assistencial

Protocolos assistenciais
• Infarto agudo do miocárdio
• Acidente vascular cerebral isquêmico
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Pneumonias adquiridas na comunidade
• Sepse comunitária
• Colecistectomia videolaparoscópica e Herniorafia inguinal
• Histerectomia abdominal
• Taxa de adequação à profilaxia de TEV
 “Segurança do paciente é a
redução, a um mínimo
Segurança do aceitável, do risco de um
paciente dano desnecessário
associad ao cuidado de
saúde”
o (WHO, 2009).
 RISCO

POSSIBILIDADE DE UM EVENTO
OCORRER

Evento Adverso
Ocorrências indesejáveis que atingem o
paciente

É preciso reconhecer os riscos de

eventos adversos nos hospitais para
implementação de melhorias na
segurança do paciente
 EVENTO ADVERSO

COMPLICAÇÃO DECORRENTE DO
CUIDADO PRESTADO

PODE OU NÃO SER CONSEQUÊNCIA DE

UM ERRO

QUANDO SÃO CONSEQUÊNCIAS DE UM

ERRO SÃO CONSIDERADOS EVITÁVEIS
 Gerenciamento de RISCO:
“Conjunto de medidas que visam prever, identificar e
minimizar a ocorrência de eventos adversos,
decorrentes das atividades assistenciais, que podem
causar danos físicos ou psicológicos aos pacientes. ”
Gerenciamento de risco envolve
todo o processo Armazenamento
Identificação
Distribuição
rastreabilidade

Qualificação dos Condições transporte Paciente

fornecedores Temperatura Integridade Dose certa
Via certa
Na hora certa
No tempo
.........
IMPRESCINDÍVEL

Sistemas
Sistemas
de
de análise
notificação

Implementação
de medidas
preventivas
• Indicadores operacionais estão ligados aos
processos e tarefas

• Indicadores estratégicos estão ligados aos

resultados
Indicadores devem avaliar 4
perspectivas
Aprendizado
Dos
Financeira Dos clientes e
processos
crescimento
internos
das pessoas

Sustentabili Clientes Processos Colaboradores

dade encantados eficientes e motivados e
…lucro eficazes preparados

Verificar se estamos indo para o caminho certo

Referência: Balanced Scorecard (Kaplan e Norton, 1996)

 Gerenciamento de Incidentes
Qual o impacto Plano de ação
Identificação

Há necessidade
O que investigação
de ação?
aconteceu?

Quais as
causas?

trajetória

“Notificação” Fatores Avaliação do

contribuintes risco e
Interna Riscos Tratamento
necessidade
externa Causas de ação

NHS - 2006
 Transformando Instituições de Saúde em
Organizações de Alta Confiabilidade

Gerenciamento
Padronização
contínuo de
rígida
flutuações

Sensibilidade
Processos
para o não
interpessoais
esperado

Entendimento
Resposta
do não
rápida
esperado

Chassin and Loeb, 2013 – The Joint Commission

Acreditação de Organizações e Serviços de Saúde

Prof. Itelmar Rodrigues

O Desenvolvimento Equipes de Auditores da Qualidade e Acreditação

Hospitalar como ferramenta de otimização dos recursos em Instituições
de Saúde.

15
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde

Fato – Causa – Ação - Resultado

Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Plano de Ação
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde

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Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Times – O que esperar em se tratando de Qualidade em Saúde
Auditoria da Qualidade

É a ferramenta chave de Gestão para atingir os objetivos

dentro de uma política organizacional.

Avalia a correspondência entre as medidas planejadas e a

implementação das mesmas.

Detectam se os vários elementos que compõem o sistema da

qualidade de uma empresa são efetivos e adequados e ainda
se estão contribuindo, efetivamente para que os objetivos da
qualidade estabelecidos sejam cumpridos.
53
5
4
131
Ferramentas de Evidências

135
O Novo Time
✓ Quebrar paradigmas;

✓ Fazer o presente ( processo) e

criar o futuro ( planejamento);

✓ Não ter medo das mudanças;

✓ Estar aberto para o novo;

✓ Ter conhecimento;

✓ Ter Tecnologia.
O Novo Time
PESSOAS COMO RECURSOS
❖Empregados isolados nos cargos;
❖Horário rigidamente estabelecido;
❖Preocupação com normas e regras;
❖Subordinação ao chefe;
❖Fidelidade a organização;
❖Dependência da chefia;
❖Alienação em relação a organização;
❖Executoras de tarefas;
❖Ênfase nas destrezas manuais;
❖Mão de Obra;
Fonte: CHIAVENATO, IDALBERTO
PESSOAS COMO PARCEIROS
❖Colaboradores agrupados em equipes;
❖Meta negociadas e compartilhadas;
❖Preocupação com os resultados;
❖Atendimento e satisfação do cliente;
❖Vinculação a missão e visão;
❖Interdependência entre colegas e equipes;
❖Participação e comprometimento;
❖Ênfase na ética e na responsabilidade;
❖Ênfase no conhecimento;
❖Inteligência e talento;
 Gestão de Pessoas - Estruturação
ESTRATÉGICO

Parceiro Estratégico Agente da Mudança Futuro

( Medição dos resultados- Foco nas ( Clima Organizacional)
estratégias)

PROCESSOS PESSOAL

Especialista Administrativo Defensor do funcionário

(Entrada e Saída; Crescimento e (Recompensas e
Desenvolvimento) reconhecimento)
Presente

OPERACIONAL
Fonte: ULRICH, DAVE
 Gestão de Pessoas - Estruturação
ESTRATÉGICO

Parceiro Estratégico Agente da Mudança Futuro

Planejamento de RH; Pesquisa de Clima ;
Informações Gerenciais; Programas de Mudanças
Programas de Comunicação
Programas de Desenvolvimento
PROCESSOS PESSOAL

Especialista Administrativo
Recrutamento e Seleção;
Capacitação de Pessoal;
Departamento Pessoal;
Relações Sindicais
Desenho de cargos
Avaliação de Desempenho
Defensor do funcionário
Remuneração e Benefícios;
Qualidade de Vida;
Saúde e Segurança do trabalho;
Presente

OPERACIONAL
Fonte: ULRICH, DAVE
Competências – o que é?
Conhecimento Conhecimento
Explicito Tácito

Conhecimento Habilidades Atitude

Compreensão Aptidão Postura

de e e
conceitos e técnicas capacidade de realizar modo de agir

Saber Poder Querer

Aplicação

Competência

Fonte: RABAGLIO, ODETE

Avaliação de Desempenho
Dar feedback e
Acordar Metas Analisar
Acompanhar

Registrar Acompanhar e
Definir Ação
Informações Acompanhar

Implantar
Fechar Balanço
ações
 “Quanto
mais eu
trabalho,
mais sorte
eu tenho”