Manual Clinico Geral - Regras Especificas

UNNA
Março/2022
CLÍNICA GERAL
regras específicas
índice
UNNA
3 Apresentação
4 Gestão da Qualidade em Saúde Bucal
5 Protocolos de Atendimento
7 Envio de Imagens via portal e App
12 Programa de Reposição de Materiais
13 Tabela de Procedimentos Odontológicos

APRESENTAÇão
UNNA
Prezado Credenciado,
Você, que é um profissional diferenciado, agora faz parte da maior e melhor

rede credenciada do país, a Rede UNNA Odontoprev. O sucesso depende da
competência de profissionais como você, que valorizam a saúde e o bem-estar
dos beneficiários, oferecendo serviços da mais alta qualidade.
Por acreditar que nossos valores são compartilhados e por confiar em nossa
parceria, agradecemos e o parabenizamos por fazer parte de nossa rede. Para
nós, é muito importante que você esteja nesse grupo.
Para facilitar seu acesso a todas as informações sobre a Rede UNNA Odontoprev
de maneira organizada, elaboramos os manuais do credenciado.
O manual de regras gerais contém todas as orientações, informações, planos e
coberturas comuns a todas as especialidades.
O manual de clínica geral, que você está recebendo, é complementar ao manual
de regras gerais e contém orientações específicas para atendimento aos proce-
dimentos de Cirurgia, Dentística, Endodontia, Odontopediatria, Periodontia,
Prevenção e Prótese.
Os manuais Rede UNNA Odontoprev são parte integrante de seu contrato de
credenciamento. Leia-os com atenção e conheça as facilidades que oferecemos
a você.
Diretoria Clínico-Operacional
Rede UNNA OdontoPrev
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GESTÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE BUCAL
Para elaborar o modelo de atendimento para a Rede UNNA Odontoprev, um seleto grupo de
profissionais de nossa rede credenciada e professores de importantes instituições de ensino e
pesquisa estiveram reunidos com integrantes do Grupo Odontoprev. Baseado em diretrizes
cientificas atuais (nacionais e internacionais), o modelo permite o perfeito alinhamento das
melhores práticas em odontologia aos princípios de gestão da qualidade em saúde bucal. O
resultado desse trabalho assegurou significativos ganhos aos envolvidos.
Os protocolos de atendimento, por exemplo, foram baseados em estatística e fundamentos

científicos para a fixação do grau de risco do paciente à doença.
Na tabela a seguir, apresentamos o resumo das diretrizes estabelecidas pela FDA (Food and
Drug Administration), publicado pela ADA (American Dental Association – The Selection of
Pacients), que foram consideradas para a construção dos nosso protocolos.
IDADE DO BENEFICIÁRIO E ESTÁGIO DE DESENVOLVIMENTO

HISTÓRICO/IDADE
CRIANÇA COM DENTIÇÃO CRIANÇA COM DENTIÇÃO
DECÍDUA (antes da erupção dos MISTA (após a erupção dos DENTIÇÃO PERMANENTE
primeiros dentes permanentes) primeiros dentes permanentes)
Bitewings e/ou periapical seletivas

Periapical seletiva/oclusal
Novo paciente avaliado
pelas doenças bucais e Bitewings e/ou periapical O levantamento periapical completo é
Bitewings, se as superfícies
desenvolvimento dental seletivas indicado quando o paciente tem evidência
proximais não puderem ser
(erupção) clínica de doença generalizada ou história
visualizadas clinicamente
de extensos tratamentos odontológicos
Pacientes com cárie ou Bitewings em intervalos de 6-12 meses, se as superfícies

Bitewings de 6-18 meses
alto risco de doença proximais não puderem ser examinadas visivelmente
Pacientes sem cárie ou Bitewings em intervalos de 12-24 meses, se as superfícies

Bitewings de 18-36 meses
baixo risco de doença proximais não puderem ser examinadas visivelmente
Manutenção de paciente
com doença periodontal
Além disso, o modelo de gestão em saúde bucal disponibiliza ao beneficiário seu histórico clíni-
co (prontuário virtual) online, que você poderá acessar em qualquer parte do Brasil ou do
mundo. Os dados clínicos somente poderão ser acessados por meio de senha pessoal, desde
que permitido pelo próprio beneficiário, garantindo a privacidade e o princípio do sigilo profis-
sional.
Trata-se de um modelo inovador, um prontuário virtual completo, assinalando as intervenções

ao longo dos anos, por meio de documentos e imagens, de maneira centralizada e segura. É
uma poderosa ferramenta para o cirurgião-dentista, que contribui continuamente para o bem-
-estar futuro do beneficiário ao manter sempre atualizadas as informações de sua saúde bucal.
Nos casos em que o tratamento for realizado em seu consultório, você terá acesso a todas as
imagens encaminhadas por você, sem necessidade de senhas dos beneficiários, clicando em
Arquivo Digital/Imagens dos tratamentos no portal da Rede UNNA OdontoPrev. O mesmo vale
para exames solicitados por você para clinicas radiológicas.
Dessa forma, reforçamos nosso compromisso em aproximar a sociedade da odontologia, agre-

gando valor a essa relação por meio da excelência de serviços prestados.
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1 | PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO
A Rede UNNA Odontoprev se reserva o direito de solicitar imagens dos tratamentos realizados
conforme a avaliação do risco de cárie de cada beneficiário aplicado ao perfil do cirurgião-dentista.
Para o exame inicial e diagnóstico que resultará no plano de tratamento, recomendamos a realiza-
ção de exames complementares por meio de imagens. De acordo com a avaliação do risco de
doença de cada beneficiário aplicado ao perfil do cirurgião-dentista, serão adotados quatro tipos de
protocolos, que serão informados ao credenciado no momento da liberação da senha de tratamento.
Os protocolos são denominados Gama, Alfa, Beta e Zeta.
O cirurgião-dentista deverá proceder ao julgamento adequado quanto aos eventos realizados,
respeitando os critérios técnicos necessários para a construção da documentação do tratamento e
respectivo prontuário virtual. Não será exigida dos cirurgiões-dentistas credenciados a apresentação
de exames radiográficos dos pacientes, na especialidade de Dentística, caso os profissionais enten-
dam por sua dispensabilidade. Nesse sentido, na especialidade de Dentística, quando não existir
dúvida quanto à condição bucal adequada do beneficiário e a eventuais riscos ou problemas ocul-
tos, você deverá optar pela utilização de imagem clínica fotográfica (foto).
Consulte sempre o prontuário virtual do beneficiário disponível em nosso portal. Você poderá, com
a anuência do beneficiário, visualizar e usar as imagens da documentação odontológica.
Para utilizar alguma imagem do portal para diagnóstico, é necessário anotar no campo 49 – Obser-
vações da GTO - o número da guia na qual encontra-se a imagem digitalizada. Para essa finalidade,
serão consideradas imagens feitas há menos de 6 meses, com base na data do evento realizado
anteriormente.
1.1 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE GTOS COM SENHA GAMA

Verifique na tabela abaixo as orientações sobre pré-aprovação das GTOs com senhas GAMA e
consulte a tabela no final deste manual para verificar as informações sobre a necessidade ou não
de envio de imagens diagnósticas e pós tratamento.
P r é -a pr ova çã o P r ot ocolo G A MA
Enviar para Pré-Aprovação os procedimentos marcados com "Sim" na Coluna

T oda s a s e s pe cia lida de s "Pré-Aprovação Obrigatória".
Para o restante dos procedimentos não é necessário realizar a pré aprovação.
E m e r gê ncia Sem necessidade de pré-aprovação.
Prótese dentári a Com necessidade de pré-aprovação e sem envio de imagem diagnóstica.
1.2 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE GTOS COM SENHA ALFA

Verifique na tabela abaixo as orientações sobre pré-aprovação das GTOs com senhas ALFA e
P r é -a pr ova çã o P r ot ocolo A LFA
Enviar para Pré Aprovação os procedimentos marcados com "Sim" na Coluna

"Pré-Aprovação Obrigatória".
T oda s a s e s pe cia lida de s
Para o restante dos procedimentos não é necessário realizar a pré-aprovação.
Prótese dentári a Com necessidade de pré-aprovação e com envio de imagem diagnóstica.
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1.3 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE GTOS COM SENHA BETA
Verifique na tabela abaixo as orientações sobre pré-aprovação das GTOs com senhas BETA e
P r é -a pr ova çã o P r ot ocolo BE T A
Enviar para Pré-Aprovação os procedimentos marcados com "Sim" na coluna
"Pré-Aprovação Obrigatória".
T oda s a s e s pe cia lida de s
ATENÇÃO: Para alguns procedimentos é necessário enviar a imagem
diagnóstico para pré-aprovação e aguardar a liberação para execução.
Prótese dentári a Com necessidade de pré-aprovação e com envio de imagem diagnóstica.
1.4 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE GTOS COM SENHA ZETA

Verifique na tabela abaixo as orientações sobre pré-aprovação das GTOs com senhas ZETA e consul-
te a tabela no final deste manual para verificar as informações sobre a necessidade ou não de envio
de imagens diagnósticas e pós tratamento.
P r é -a pr ova çã o P r ot ocolo Z E T A
Cir ur gia
É necessário enviar todos os procedimentos e respectivas imagens diagnóstico
E ndodont ia
para pré-aprovação e aguardar a liberação para execução.
Odont ope dia t r ia
É necessário enviar todos os procedimentos e respectivas imagens diagnóstico

para pré-aprovação e aguardar a liberação para execução. Para alguns
D e nt is t ica
procedimentos é necessário enviar o "Protocolo de Fotografias Diagnóstico"
D ia gnós t ico
(a cada 12 meses) para registro no prontuário do paciente.
P e r iodont ia
P r e ve nçã o
Caso a imagem diagnóstica do procedimento já conste no Protocolo de Fotos,
não é necessário envio de nova imagem diagnóstica.
Com necessidade de pré-aprovação e com envio de imagem diagnóstica

Prótese dentári a
+ protocolo de fotografias (a cada 12 meses)
IMPORTANTE
Fique atento no ato da liberação da senha pelo portal Rede UNNA Odontoprev, pois o
protocolo será apresentado no portal com a incorporação das seguintes terminações de
senha:
• Senhas terminadas com a palavra GAMA – protocolo Gama. Exemplo: INT001GAMA.
• Senhas terminadas com a palavra ALFA – protocolo Alfa. Exemplo: INT002ALFA.
• Senhas terminadas com a palavra BETA – protocolo Beta. Exemplo: INT002BETA.
• Senhas terminadas com a palavra ZETA – protocolo Zeta. Exemplo: INT002ZETA.
Os protocolos serão atualizados todo mês, sendo aplicado sempre no primeiro dia
útil de cada mês.
Para pacientes com até 7 anos e pacientes com condições sistêmicas especiais as
imagens na especialidade de dentística estão isentas, mesmo em casos de protocolos
em que há necessidade de envio de imagens.
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2 | ENVIO DE IMAGENS
2.1 VIA INTERNET
Visando gerar mais facilidades para seu consultório, disponibilizamos uma tecnologia que agiliza
a troca de informações conosco. É o envio das imagens para nossa equipe via portal Rede UNNA
Odontoprev (upload).
Esse recurso gera benefícios imediatos para você:
• Gerenciamento das imagens (envio e recebimento).
• Agilidade nas etapas de pré-aprovação, reanálise dos tratamentos e autorizações especiais.
• Maior segurança contra o extravio de imagens.
• Permite o envio de quaisquer imagens digitalizadas dos tratamentos realizados.
Recomendações importantes para a utilização de imagens digitalizadas:

• As imagens devem ter o padrão JPG.
• O arquivo não deve ultrapassar a capacidade de armazenamento máxima de 3 MB.
2.2 VIA APP
Visando facilitar e trazer agilidade, a Rede UNNA Odontoprev criou um aplicativo para a captura
de imagens e inclusão na GTO diretamente do seu smartphone ou tablet.
Benefícios do envio das imagens pelo App Rede UNNA Odontoprev:

• Ajuste automático das imagens produzidas, garantindo nitidez e qualidade.
•
• Ajuste automático dos recursos da sua câmera ao tipo de imagem.
• Possibilidade de conectar suas imagens às GTOs em andamento.
O APP Rede UNNA Odontoprev esta disponível para download gratuito através das lojas
virtuais PlayStore e AppStore.
Para conhecer o sistema de transferência de imagens via portal ou

APP de forma fácil é rápida, basta acessar o menu Tutorial em
UNNA www.redeunna.com.br.
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2.3 ORIENTAÇÕES SOBRE IMAGENS
A imagem deve permitir a perfeita identificação do dente/região. A Tabela de Procedimentos

orienta sobre os tratamentos que necessitam de fotografia e/ou radiografia diagnóstico e
pós-tratamento.
Para construir o prontuário do beneficiário, é fundamental que as imagens (fotos ou radiografias)
possibilitem a perfeita análise por qualquer cirurgião-dentista. Disponibilizar essas informações
facilita o entendimento e, consequentemente, o diagnóstico para novos tratamentos.
Além disso, quando há questionamentos ou processos judiciais, torna-se necessária a apresenta-
ção da documentação completa do tratamento que inclui, muitas vezes, a apresentação das
imagens diagnóstico e pós-tratamento. Por esse motivo, solicitamos atenção especial para o
envio da documentação completa do beneficiário.
3 | ORIENTAÇÕES IMPORTANTES SOBRE FOTOGRAFIAS:
• Deve possuir nitidez, foco e contraste adequados.

• Não realizar qualquer tipo de edição.
Imagens fotográficas inadequadas não serão consideradas para compor o prontuário virtual do
beneficiário.
Verifique a qualidade das imagens e o correto preenchimento das GTOs antes de enviar para
pagamento de repasse.
Exemplos de imagens fotográficas adequadas:
Imagem adequada: Permite visualizar o tratamento realizado.
Exemplos de imagens inadequadas:
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Veja as ocorrências mais comuns relacionadas a imagens dos tratamentos encaminhados:
OCORRÊNCIA COMO PREVENIR COMO REVISAR
AUSÊNCIA DE IMAGEM Solicitar recurso de glosa pelo

portal Rede UNNA Odontoprev e
DIAGNÓSTICO E/OU todos os tratamentos que necessitam de
imagens diagnóstico e pós-tratamento encaminhar a(s) imagem(ns)
PÓS-TRATAMENTOS faltante(s) via .App ou portal
IMAGEM NÃO PERMITE Solicitar recurso de glosa pelo

As imagens devem ser centralizadas,
VISUALIZAÇÃO DO EVENTO com angulação, nitidez, foco e
enviar novas imagens via App
(MÁ QUALIDADE) revelação adequada .
ou portal
IMAGEM NÃO Solicitar recurso de glosa pelo

CORRESPONDE AO EVENTO enviar imagens do evento
REALIZADO realizado via App ou portal.
4 | ORIENTAÇÕES IMPORTANTES SOBRE RADIOGRAFIAS:
As radiografias deverão estar centralizadas, possuir nitidez, angulação e revelação adequadas.
Exemplos de imagens de radiografias adequadas:
Exemplos de imagens de radiografias inadequadas:
Imagem inadequada: Imagem inadequada:

A imagem do ápice radicular Imagem inadequada:
e falta de contraste está cortada, impedindo
impossibilitam visualizar visualizar a qualidade da impossibilita visualizar o
o tratamento. obturação endodôntica. tratamento.
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4.1 CARTELAS RADIOGRÁFICAS
Para construir o prontuário completo do boneficiário, a GTO deve estar devidamente preenchida e
assinada e, quando necessário, possuir as imagens do tratamento. Para facilitar essa etapa, disponi-
bilizamos a Cartela Radiográfica, que permite o correto acondicionamento das radiografias. A solici-
tação da reposição de Cartelas Radiográficas e outros materiais administrativos, pode ser realizada
pelo portal Rede UNNA Odontoprev.
Veja as principais orientações:
Preenchimento do primeiro
número da carteirinha.
regiões anteriores na posição
vertical e utilize preferencialmente
os casulos (divisões) centrais.
Imagens das regiões

posteriores posicionadas
horizontalmente.
posteriores na posição horizontal e

utilize preferencialmente os casulos
Imagens de regiões (divisões) laterais.
anteriores posicionadas
verticalmente.
Orientações importantes
• Antes de realizar as fotografias das radiografias, • Utilizar apenas uma película por casulo.
posicione-as sobre o negatoscópio. Nunca foto-
• As radiografias devem estar bem reveladas,
grafe a radiografia sobre a tela do computador
fixadas e secas.
ou sobre a GTO.
• Não reaproveitar a Cartela Radiográfica para
• Não há necessidade do envio das radiografias,
outros tratamentos.
você poderá fotografá-las pelo App, porém é
importante que elas sejam previamente acondi- • A identificação correta por meio da etiqueta
cionadas corretamente na cartela. é imprescindível e obrigatória.
• Não grampear o RX na cartela/guia. • Não escrever nem colar adesivos sobre as
películas.
• Não recortar o RX ou cartela.
Considerações importantes sobre imagens:

Não será exigida dos cirurgiões-dentistas credenciados a apresentação de exames radiográficos dos
pacientes, na especialidade de Dentística, caso os profissionais entendam por sua dispensabilidade.
O cirurgião-dentista deve proceder ao julgamento adequado quanto aos eventos realizados, respei-
tando os critérios necessários, em conformidade com a boa prática odontológica e para a proteção e
segurança do paciente, e optar, sobretudo na especialidade de Dentística, quando não existir dúvida
sobre a condição bucal adequada do beneficiário e sobre eventuais riscos ou problemas ocultos, pela
utilização de imagem clínica fotográfica (foto), no padrão OdontoPrev, para compor o prontuário
clínico do paciente.
Em resumo, só devem ser enviadas radiografias na especialidade de Dentística quando, por julgamen-
to clínico, elas forem imprescindíveis. Nas demais situações em Dentística e apenas quando solicitado
no Manual do Credenciado, o prontuário deve ser composto por imagens fotográficas.
As imagens (fotografias e/ou radiografias) intrabucais devem ser realizadas no próprio consultório e as
extrabucais, quando indicadas e justificadas pela hipótese de diagnóstico, podem ser solicitadas pelos
especialistas a seguir identificados para realização em clínicas radiológicas seguindo as regras abaixo
descritas.
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ESPECIALIDADE EVENTOS PERMITIDOS
81.000.340 - Radiografia Atm
81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
Cirurgia 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.510 - Tomo Computad
81.000.529 - Tomo Convencion
Disf.Tem-Mandibular 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.383 - Rx Oclusal
Estomatologia 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
Implante 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
Odontogeriatria
81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.383 - Rx Oclusal
Odontopediatria 81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
00.000.060 - Discrep Modelo
00.900.002 - Doc Orto Basica
00.900.003 - Doc Orto Compl
00.900.004 - Doc Orto Espec.
00.900.005 - Doc Ortopédica
00.900.006 - Doc Orto Contro
00.900.008 - Rad.Pan+Mod.Ort
81.000.278 - Fotografia
81.000.294 - Lev. Periapical *
Ortodon�a e Ortopedia 81.000.340 - Radiografia Atm
Func. dos Maxilares 81.000.367 - Rad.Mao/Punho
81.000.383 - Rx Oclusal
81.000.421 - Rx Periapical *
81.000.472 - Telerrad.S/Trac
81.000.480 - Telerrad.C/Trac
81.000.537 - Trac/Ric/Bin/Mc
00.900.007 - Doc Periodontal

Periodon�a 81.000.294 - Lev. Periapical *
81.000.421 - Rx Periapical *
81.000.294 - Lev. Periapical*

Prótese Dentária 81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
81.000.421 - Rx Periapical*
*Periodontistas – levantamento periapical (ou periapicais individuais quando o foco
do tratamento se limitar a determinada região da boca) em paciente com doença
periodontal avançada; protesistas – levantamento periapical (ou periapicais
individuais quando o foco do tratamento se limitar a determinada região da boca)
em planejamento para reabilitação oral extensa; ortodontistas – diagnóstico de
perda óssea em pacientes adultos.
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5 | SOLICITAÇÕES DE EXAMES ONLINE
Caso precise de exames complementares de seu paciente que não possam ser realizados em seu
consultório, sempre consulte o ícone “Arquivo Digital” no portal Rede UNNA Odontoprev e
verifique se existem exames recentes (até 6 meses) que possam lhe auxiliar no diagnóstico.
Os exames extrabucais podem ser solicitados para realização em clínicas radiológicas, seguindo
as regras vigentes, quando indicados e justificados pela hipótese de diagnóstico relacionada à sua
área de atuação ou especialidade. Imagens intrabucais (fotografias e/ou radiografias) devem ser
realizados no próprio consultório.
Para solicitar exames radiográficos em clínicas radiológicas, utilize a ferramente de solicitação
online de exames, disponível no portal Rede UNNA Odontoprev.
A solicitação de exames online está disponível no menu superior da guia de tratamento odontoló-
gico.
Para a solicitação de exames extraorais, clique no botão "solicitação de exames".
As imagens dos tratamentos devem ser enviadas preferencialmente através do portal ou APP
Rede UNNA. É importante que estas imagens sejam encaminhadas assim que forem realizadas.
Em caso de dúvidas, consulte o tutorial de solicitação de exames online no portal Rede UNNA.
6 | PROGRAMA DE REPOSIÇÃO DE MATERIAIS
Um benefício exclusivo que a Rede UNNA Odontoprev oferece para você é a reposição de mate-
riais odontológicos. Você acumula pontos a partir da conclusão e auditoria dos tratamentos reali-
zados e pagos em nossos beneficiários.
Todo o programa de reposição é gerenciado pelo site: www.dentalpartner.com.br.
Para ter acesso ao resgate de pontos, você deve realizar o login com código e senha de credencia-
do Odontoprev. No portal, você consegue acessar seu saldo de pontos, as GTOs consolidadas que
geraram a pontuação e o histórico de resgate. Basta atingir 200 pontos para começar a efetuar
as trocas.
São mais de 2.500 produtos disponíveis e entregues, sem nenhum custo, diretamente no seu
consultório. O prazo de entrega é informado no momento da realização do pedido, seguindo as
práticas de mercado em agilidade e qualidade.
Além da troca de pontos, todos os credenciados Odontoprev podem comprar produtos com
descontos em relação ao que é praticado no mercado, pagando com cartão de crédito à vista ou
parcelado ou com boleto bancário. Assim, é possível trocar pontos e realizar compras em um
único local, de forma mais prática e rápida!
Caso tenha dúvidas de como acessar o site, consulte o vídeo:

www.youtube.com/watch?v=-cU5cZAydP8
Para simular trocas ou consultar o saldo de pontos do

programa via portal, basta acessar o menu Tutorial em
www.redeunna.com.br.
PORTAL
12
TABELA DE PROCEDIMENTOS
UNNA
A seguir apresentamos a Tabela de Procedimentos, onde são

encontrados todos os eventos e considerações importantes
para o atendimento aos beneficiários do grupo Odontoprev.
Estão identificados, ainda, os eventos que compões a cober-
tura mínima (rol) dos planos odontológicos estabelecida pela
ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Essa tabela também está disponível no portal Rede UNNA
Odontoprev (www.redeunna.com.br).
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LEGENDAS
DENTE OU REGIÃO CÓDIGO DESCRIÇÃO
AS Arco Superior
ARCO ASAI Arco Superior e Inferior
AI Arco Inferior
HASD Hemiarco Superior Direito
HASE Hemiarco Superior Esquerdo
HEMIARCO
HAID Hemiarco Inferior Direito
HAIE Hemiarco Inferior Esquerdo
11-12-13-14-15-16-17-18-19-51-53-52-54-55-59
21-22-23-24-25-26-27-28-29-61-62-63-64-65-69
DENTE DENTES
31-32-33-34-35-36-37-38-39-71-72-73-74-75-79
41-42-43-44-45-46-47-48-49-81-82-83-84-85-89
Para supranumerários, utilizar os números 19, 29, 39, 49, 59, 69, 79 e 89 de acordo com a dentição
e localização do dente.
L Lingual
M Mesial
V Vestibular
FACE D Distal
I Incisal
P Palatina
O Oclusal
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
A Tabela de Procedimentos é um importante material de orientação para que você possa

realizar os principais eventos dos planos comercializados pelo Grupo Odontoprev. Porém,
antes de iniciar o tratamento, recomendamos verificar a cobertura e demais
características do plano do beneficiário.
Para isso, basta consultar a cobertura de evento, disponível no portal Rede UNNA
Odontoprev (www.redeunna.com.br). Essa tabela, bem como os demais materiais de
orientação Rede UNNA Odontoprev, atende às exigências da ANS (Agência Nacional de
Saúde Suplementar) de acordo com o padrão TUSS (Terminologia Unificada em Saúde
Suplementar).
14
ORIENTAÇÕES GERAIS
1) O plano de tratamento inclui as etapas de anamnese, exame clínico, exames complementares

e análise da correta indicação dos procedimentos.
2) Se necessário, o Grupo Odontoprev poderá solicitar documentação complementar para fins de
esclarecimentos sobre o atendimento prestado ou de indicações técnicas para os eventos realiza-
dos em tratamentos anteriores.
3) Informações da anamnese, fatos que alterem o plano de tratamento, intercorrências pré, trans
ou pós operatórias devem ser informadas no campo 49 – Observações da GTO.
4) Os prazos indicados na coluna “Periodicidade” são referências para monitoramento do proce-
dimento clínico dos beneficiários e não devem ser motivo para a negativa do atendimento, assim
como indicações de especialidades e idade. Casos excepcionais, que requerem reconfecção em
período inferior ao referencial, devem ser justificados e solicitados por meio de justificativa técni-
ca através do portal Rede UNNA Odontoprev na própria GTO, enviando as imagens, quando
necessário.
5) É de responsabilidade do credenciado o preenchimento dos formulários, bem como as infor-
mações neles contidos. Recomendamos conferir os documentos antes de enviá-los para paga-
mento de repasse.
6) A liberação de senha não configura pré-aprovação de tratamento. Ela apenas valida informa-
ções de elegibilidade do beneficiário e traz informações sobre o protocolo de Dentística.
7) Para os procedimentos de pré-aprovação obrigatória, quando não houver envio de imagem
inicial, as autorizações validam itens administrativos, como monitoramentos e cobertura. A
indicação técnica, bem como oportunidade e adequação do tratamento serão analisadas no
momento do pagamento de repasse. Somente inicie o tratamento após a confirmação da aprova-
ção de tratamento.
8) Lembramos que, de acordo com o Código de Ética Odontológico, para os beneficiários meno-
res de 18 anos, somente o responsável legal poderá assinar a GTO.
9) Não será exigida dos cirurgiões-dentistas credenciados a apresentação de exames radiográficos
dos pacientes, na especialidade de Dentística, caso os profissionais entendam por sua dispensabi-
lidade. O cirurgião-dentista deve proceder ao julgamento adequado quanto aos eventos realiza-
dos, respeitando os critérios necessários, em conformidade com a boa prática odontológica e
para a proteção e segurança do paciente, e optar, sobretudo na especialidade de Dentística,
quando não existir dúvida sobre a condição bucal adequada do beneficiário e sobre eventuais
riscos ou problemas ocultos, pela utilização de imagem clínica fotográfica (foto), no padrão
OdontoPrev, para compor o prontuário clínico do paciente. Em resumo, só devem ser enviadas
radiografias na especialidade de Dentística quando, por julgamento clínico, elas forem imprescin-
díveis. Nas demais situações em Dentística e apenas quando solicitado no Manual do Credencia-
do, o prontuário deve ser composto por imagens fotográficas.
10) Para pacientes com idade até 7 anos, as imagens de dentística diagnóstico e pós-tratamento
estão dispensadas, independentemente do protocolo da guia.
11) Para tratamentos em gestantes, pacientes com doenças ou condições sistêmicas especiais,
que não utilizem tomadas fotográficas, as imagens estão dispensadas independente do protocolo
da guia, porém a solicitação deve ser por meio de ocorrências no portal: Liberação de realização
de radiografias / dentista gestante (origem dentista).
12) Para as restaurações em Odontopediatria deverão ser utilizados os mesmos códigos da Tabela
de Dentística.
15
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
Rol da ANS
* As imagens enviadas na pré-aprovação já serão incluídas no prontuário virtual do paciente e não precisarão ser reenviadas ao final do tratamento.
** Imagens diagnóstico quando não necessárias para pré-aprovação, deverão ser enviadas ao final do tratamento para composição do prontuário virtual do paciente.
*** Para eventos monitorados é necessário ENVIO da imagem diagnostica e pós-tratamento, independente do protocolo.
CIRURGIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS
1) Avaliar sempre a possibilidade de preservação do elemento dental antes da realização das cirurgias.
2) Códigos de exodontia englobam todos os procedimentos necessários para a remoção do dente (incisões em tecidos moles, osteotomias, secções dos dentes, sutura, etc.).
Critérios para autorização e repasse dos procedimentos
GAMA ALFA BETA ZETA
Documentação para
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação repasse (composição do Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
prontuário)
Imagem Imagem Imagem Imagem

Imagem Pré- Pré- Pré- Imagem Pontos para
Descrição dos LOCAL/ Pré-aprovação diagnóstica Imagem diagnóstica Imagem Imagem diagnóstica Imagem Imagem pós diagnóstica Imagem
Código QTD. UO pós aprovação aprovação aprovação pós Observações Periodicidade reposição de
eventos REGIAO obrigatória para pré- diagnóstica para pré- diagnóstica pós tratamento para pré- diagnóstica tratamento para pré- diagnóstica
tratamento obrigatória obrigatória obrigatória tratamento manterial
aprovação aprovação aprovação aprovação
Cirurgia
Em casos de exodontias múltiplas de

dentes contíguos, onde houver
82.000.034 Alveoloplastia Hemiarco 112,35 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não EVENTO ÚNICO 3
necessidade de regularização do rebordo
16
após a exodontia.
Correta indicação. Esgotar todas as
possibilidades de tratamento via conduto.
Amputação radicular
Não remunerado simultaneamente com
82.000.050 com obturação Dente 226,14 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 5
eventos 82.000.166, 82.000.069,
retrógrada
82.000.182, 82.000.174, 82.000.077,
82.000.085 e 82.000.158.

Amputação radicular
82.000.069 sem obturação Dente 211,94 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 5
eventos 82.000.166, 82.000.069,
retrógrada
82.000.182, 82.000.174, 82.000.077,
82.000.085 e 82.000.158.
Apicetomia
82.000.077 birradiculares com Dente 384,67 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
obturação retrógrada
Apicetomia
82.000.085 birradiculares sem Dente 333,5 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
Apicetomia
82.000.158 multirradiculares com Dente 433,79 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
Apicetomia
82.000.166 multirradiculares sem Dente 398,54 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
Apicetomia
82.000.174 unirradicular com Dente 348,17 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
Apicetomia
82.000.182 unirradicular sem Dente 303,58 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
Para pacientes desdentados com

finalidade de proporcionar maior retenção à
Aprofundamento/aum
82.000.190 AS ou AI 116,65 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não prótese total (aumentar a área chapeável EVENTO ÚNICO 2
ento de vestíbulo
para prótese). Não remunerado
simultaneamente com evento 82.001.154.
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Rol da ANS
GAMA ALFA BETA ZETA
Documentação para
prontuário)

Cirurgia
Restrito a especialista em Cirurgia ou

Semiologia. Descrever no campo 49 -
Observações da GTO: local, descrição da
82.000.280 Biópsia de maxila AS ou AI 140,42 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Não Não lesão (tamanho, cor e localização), EVENTO ÚNICO 2
hipótese diagnóstica e técnica utilizada. É
necessário envio do laudo
anatomopatológico.
Periodontia. Descrever no campo 49 -
Observações da GTO: local/dentes onde
82.000.298 Bridectomia ASAI 210,06 Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Não Não EVENTO ÚNICO 4
ocorre a inserção. Não remunerado
simultaneamente com eventos 82.000.301
e 82.001.545
Periodontia. Descrever no campo 49 -
Observações da GTO: local/dentes onde
82.000.301 Bridotomia ASAI 210,06 Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Não Não EVENTO ÚNICO 4
ocorre a inserção. Não remunerado
simultaneamente com eventos 82.000.298
e 82.001.545
Restrito a especialista em Cirurgia.
Cirurgia para Consiste em remover cirurgicamente
82.000.352 AS 116,65 Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Sim Foto Não Não EVENTO ÚNICO 3
exostose maxilar algumas formas de exostoses ósseas, na
região maxilar
Restrito a especialistas em Cirurgia.
Cirurgia para torus Consiste em remover cirurgicamente
82.000.360 AI 188,21 Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Sim Foto Não Não EVENTO ÚNICO 3
mandibular – bilateral algumas formas de exostoses ósseas, na
região da mandíbula.
17
Cirurgia para torus
Consiste em remover cirurgicamente
82.000.387 mandibular – AI 94,11 Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Sim Foto Não Não EVENTO ÚNICO 3
algumas formas de exostoses ósseas, na
unilateral
região da mandíbula.
Cirurgia para torus Consiste em remover cirurgicamente
82.000.395 AS 116,65 Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Sim Foto Não Não EVENTO ÚNICO 3
palatino algumas formas de exostoses ósseas, na
região do palato.
Restrito a especialidades de Cirurgia ou
Coleta de raspado em
Semiologia. Descrever no campo 49 -
lesões ou sítios
82.000.441 ASAI 46,66 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Observações da GTO: local, descrição da EVENTO ÚNICO 2
específicos da região
lesão (tamanho, cor e localização),
bucomaxilofacial
hipótese diagnóstica e técnica utilizada.
Restrito a especialidade de Semiologia,

Consulta de estomatologia e patologia bucal. Exclusivo
00.000.008 Especialista em ASAI 29,16 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não para diagnóstico de lesões bucais. 6 meses 0
Estomatologia Informar no campo 49 - observacoes da
GTO - as caracteristicas da lesao.
Tratamento cirúrgico de bolsas

periodontais na superfície distal de molares
82.000.557 Cunha proximal Dente 99,46 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Não Não que dispõe de gengiva inserida reduzida. EVENTO ÚNICO 1
eventos 82.000.921 e 82.000.948.
Diagnóstico e
81.000.197 tratamento de ASAI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 0
Estomatologia, Patologia Bucal e Cirurgia
estomatite herpética
Diagnóstico e
tratamento de Restrito a especialidade de Semiologia,
81.000.200 ASAI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 0
estomatite por Estomatologia, Patologia Bucal e Cirurgia
candidose
Diagnóstico e Restrito a especialidade de Semiologia,
tratamento de halitose Estomatologia, Patologia Bucal e Cirurgia
Diagnóstico e
81.000.235 tratamento de ASAI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 0
xerostomia
Exérese de lipoma na
82.000.743 região ASAI 365 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não EVENTO ÚNICO 5
bucomaxilofacial
Exérese ou excisão Restrito a especialidade de Semiologia,

82.000.778 ASAI 186,79 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não EVENTO ÚNICO 2
de cálculo salivar Estomatologia, Patologia Bucal e Cirurgia
GAMA ALFA BETA ZETA
Documentação para
prontuário)

Cirurgia
Remoção de cisto de origem endodôntica.

A imagem deve apresentar endodontia
adequada e indicação correta para
remoção de cisto. Não remunerado
Exérese ou excisão
simultaneamente com eventos 82.000.174,
82.000.786 de cistos Dente 219,42 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX Não Não EVENTO ÚNICO 3
82.000.182, 82.000.077, 82.000.085,
odontológicos
82.000.158, 82.000.166, 82.001.367,
82.001.596 e 82.001.634. Enviar laudo
detalhando condição clínica e tratamento
executado.
Exérese ou excisão Informar no campo 49 - Observações da

82.000.794 ASAI 177,83 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Não Não EVENTO ÚNICO 2
de mucocele GTO o local.
Exérese ou excisão Informar no campo 49 - Observações da
82.000.808 AI 234 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Não Não EVENTO ÚNICO 2
de rânula GTO o local.
A imagem deve apresentar a correta
indicação para a realização de exodontia a
82.000.816 Exodontia a retalho Dente 110 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX ** Não retalho. A Radiografia pós procedimento EVENTO ÚNICO 2
pode ser obtida de acordo com o
julgamento clínico do profissional.
Correta indicação de exodontia para dentes

removidos por indicação de tratamento
Exodontia de
ortodontico/protetico. Para ortodontia,
permanente por
enviar encaminhamento do ortodontista
indicação
solicitante anexado à GTO para pagamento
82.000.832 ortodôntica/protética Dente 75,83 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX ** Não EVENTO ÚNICO 1
18
de repasse. Para dentes supranumerários,
(Utilizar para terceiros
utilizar os números 19, 29, 39 e 49. A
molares
Radiografia pós procedimento pode ser
erupcionados)
obtida de acordo com o julgamento clínico
do profissional.
Correta indicação de exodontia em dentes

que já não possuem a coroa clínica. A
Exodontia de raiz
82.000.859 Dente 88 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX ** Não Radiografia pós procedimento pode ser EVENTO ÚNICO 1
residual
do profissional.
Correta indicação de exodontia. Utilizar

código 82.000.832 para exodontia de
terceiros molares, indicação
Exodontia simples de
82.000.875 Dente 65,83 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX ** Não ortodontica/protética e supreanumerários. EVENTO ÚNICO 1
permanente
A Radiografia pós procedimento pode ser
do profissional.
82.000.883 Frenulectomia labial AS ou AI 58,5 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Não Não evento 82.000.905 EVENTO ÚNICO 2

82.000.891 Frenulectomia lingual AI 81,92 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Não Não evento 82.000.913 EVENTO ÚNICO 2

82.000.905 Frenulotomia labial AS ou AI 58,5 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Não Não evento 82.000.883 EVENTO ÚNICO 2

82.000.913 Frenulotomia lingual AI 81,92 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Não Não evento 82.000.891 EVENTO ÚNICO 2
Separação das raízes, tendo por finalidade

82.001.073 Odonto-secção Dente 142 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX RX** RX a manutenção da parte sadia e a remoção EVENTO ÚNICO 2
da parte comprometida do dente.
Restrito a especialidade de Cirurgia,

Punção aspirativa na Semiologia ou Patologia Bucal. Encaminhar
82.001.103 região AS ou AI 46,66 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não o relatório clínico com solicitação do EVENTO ÚNICO 2
bucomaxilofacial examente contendo hipótese diagnóstica e
histórico clínico da lesão
Para pacientes desdentados com

finalidade de proporcionar maior retenção a
Reconstrução de
82.001.154 AS ou AI 116,65 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não RX Não prótese (aumentar a área chapeável para EVENTO ÚNICO 2
sulco gengivo-labial
próteses). Não remunerado
GAMA ALFA BETA ZETA
Documentação para
prontuário)

Cirurgia
Consiste em reduzir o alvéolo mediante

Redução cruenta de
técnica cirúrgica com exposição dos
82.001.170 fratura alvéolo Hemiarco 825 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX Não EVENTO ÚNICO 6
fragmentos ósseos fraturados, com
dentária
contenção por meio rígido (cirurgia aberta).
Redução de
00.000.063 Hemiarco 116,65 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX RX EVENTO ÚNICO 3
tuberosidade
Consiste em reduzir o alvéolo por meio de
Redução incruenta de
manobra bidigital, sem exposição dos
82.001.189 fratura alvéolo Hemiarco 700 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX Não EVENTO ÚNICO 6
fragmentos ósseos fraturados (cirurgia
dentária
fechada).
Remoção de corpo
00.000.028 estranho no seio Hemiarco 440 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX RX Restrito a especialsita em cirurigia EVENTO ÚNICO 5
maxilar
cuja porção coronária esteja
Remoção de dentes inclusa/impactada. Para dentes
82.001.286 Dente 373,3 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX EVENTO ÚNICO 3
inclusos / impactados supranumerários utilizar os números
19,29,39 e 49, de acordo com o hemiarco
em que os dentes estiverem presentes.

cuja porção coronária esteja parcialmente
Remoção de dentes inclusa. Para dentes supranumerários
82.001.294 Dente 233,3 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX EVENTO ÚNICO 2
semi-inclusos utilizar os números 19, 29, 39 e 49, de
acordo com o hemiarco em que os dentes
estiverem presentes.
19
Remoção de
82.001.367 AS ou AI 365 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX RX** RX Restrito a especialista em cirurgia EVENTO ÚNICO 5
odontoma
Tracionamento
82.001.502 cirúrgico com Dente 373,3 Não Não RX** Foto Não Não RX** Foto Não Não RX** Foto Sim RX RX** Foto EVENTO ÚNICO 2
finalidade ortodôntica
Restrito a especialistas em cirurgia. Deve

Tratamento cirúrgico
82.001.510 conter relatório clínico com a solicitação EVENTO ÚNICO 3
das fístulas buco AS 280,79 Sim RX* RX* Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não Sim RX RX** Não
de exame, contendo hipótese diagnóstica
nasal e histórico clínico da lesão.
Restrito a especialistas em cirurgia. Deve

conter relatório clínico com a solicitação
82.001.529 das fístulas buco AS 280,79 Sim RX* RX* Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não Sim RX RX** Não EVENTO ÚNICO 3
de exame, contendo hipótese diagnóstica
sinusal e histórico clínico da lesão.
Restrito a especialidade de Cirurgia e
Tratamento cirúrgico Periodontia. Informar no campo 49 –
de bridas constritivas Observações da GTO: local/dentes onde
82.001.545 ASAI 210,06 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não EVENTO ÚNICO 4
da região ocorre a inserção. Não remunerado
bucomaxilofacial simultaneamente com eventos 82.000.301
e 82.000.298
Informar no campo 49 - Observações da
GTO: qual a causa (fator irritante, se
de hiperplasias de
houver), o local e conduta clínica. Para
82.001.553 tecidos moles na AS ou AI 46,66 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Não Não 6 meses 2
pacientes portadores de próteses
região
removíveis ou totais na presença de
bucomaxilofacial
hiperplasia gengival fibromatosa.
de hiperplasias de
Informar no campo 49 – Observações da
tecidos
82.001.588 AS ou AI 46,66 Sim RX* RX* Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não Sim RX RX** Não GTO: qual a causa (fator irritante, se EVENTO ÚNICO 2
ósseos/cartilaginosos
houver), o local e conduta clínica.
na região
bucomaxilofacial
Remoção total do cisto de desenvolvimento

por meio de enucleação ou curetagem.
de tumores benignos
evento 82.000.786. Recomendamos enviar
de tecidos
82.001.596 AS ou AI 410 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX** Não material removido para anatomia EVENTO ÚNICO 5
ósseos/cartilaginosos
patológica. Indicamos a tomada
na região
radiográfica toda vez que envolver
bucomaxilofacial
estruturas ósseas, a julgamento do
cirurgião-dentista.
GAMA ALFA BETA ZETA
Documentação para
prontuário)

Cirurgia
dos tumores benignos
eventos 82.000.786, 82.001.553,
82.001.618 de tecidos moles na ASAI 365 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não EVENTO ÚNICO 5
82.000.794, 82.000.808, 82.000.778 e
região
82.000.743.
bucomaxilofacial
Indicado para cistos volumosos, com risco

de fratura patológica. Consiste em
Tratamento Cirúrgico transformar a região cística em uma
para tumores cavidade acessória bucal. Recomendamos
82.001.634 odontogênicos AS ou AI 470 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX** Não enviar material removido para anatomia EVENTO ÚNICO 5
benignos – sem patológica. Indicamos a tomada
reconstrução. radiográfica toda vez que envolver
estruturas ósseas, a julgamento do
Dente em fase de erupção com hipertrofia
mucogengival. Não remunerado
82.001.707 Ulectomia Dente 55,08 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Foto** Não EVENTO ÚNICO 1
simultaneamente com o evento
82.001.715.
Dente em fase de erupção com fibrose
gengival. Consiste em realizar incisão do
capuz mucoso para que o dente
82.001.715 Ulotomia Dente 55,08 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Foto** Não EVENTO ÚNICO 1
permanente possa erupcionar. Não
remunerado simultaneamente com o
evento 82.001.707.
20
DENTÍSTICA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS
1) As faces das restaurações são consideradas por elemento dentário (não por cavidade) e devem ser incluídas em um utilização de imagem clínica fotográfica (foto), no padrão Odontoprev, para compor o prontuário clínico do paciente. Em resumo,
mesmo código. só devem ser enviadas radiografias na especialidade de Dentística quando, por julgamento clínico, elas forem imprescindíveis. Nas
demais situações em Dentística e apenas quando solicitado no Manual do Credenciado, o prontuário deve ser composto por
2) Devido à diminuição da resistência na união entre a restauração antiga e a nova, contraindicamos a realização de reparos, imagens fotográficas.
emendas ou consertos em restaurações ou próteses. Em casos especiais, solicitar AUTESP.
4) Não há cobertura para a troca de restaurações por motivos exclusivamente estéticos. Quando houver necessidade de troca da
3) Não será exigida dos cirurgiões-dentistas credenciados a apresentação de exames radiográficos dos pacientes, na especia- restauração para dentes posteriores por motivos funcionais ou de cárie secundária e, havendo indicação, poderá ser realizada
lidade de Dentística, caso os profissionais entendam por sua dispensabilidade. O cirurgião-dentista deve proceder ao restauração com material estético.
julgamento adequado quanto aos eventos realizados, respeitando os critérios necessários, em conformidade com a boa
prática odontológica e para a proteção e segurança do paciente, e optar, sobretudo na especialidade de Dentística, quando 5) Crianças com idade até 7 anos (84 m.) são isentas de imagens, exceto para os procedimentos de odontopediatria indicados na
não existir dúvida sobre a condição bucal adequada do beneficiário e sobre eventuais riscos ou problemas ocultos, pela tabela e que consideram a imagem clínica como referência na especialidade.
GAMA ALFA BETA ZETA
Documentação para
prontuário)

Dentística
Exclusivo para especialidade de

Ajuste Oclusal por Odontopediatria, na den�ção decídua.
85.400.017 AS ou AI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 12 meses 3
acréscimo Não remunerado simultaneamente com
código 85.400.025.
Exclusivo para especialidades de

Ajuste Oclusal por Protocolo de Protocolo de Periodon�a e Prótese e em reabilitações
85.400.025 AS ou AI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto 12 meses 3
desgaste sele�vo fotografias fotografias* extensas. Não remunerado
Correta indicação, intervalo mínimo de 30

Capeamento pulpar dias antes da restauração defini�va que
85.100.013 Dente 23,96 Não Não RX* Não Não Não RX* Não Sim Não RX Não Sim RX RX* Não EVENTO ÚNICO 0
direto deve estar na mesma GTO deste
procedimento.
GAMA ALFA BETA ZETA
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)

Dentística
A indicação técnica, oportunidade e

adequação do tratamento serão analisadas
Faceta direta em no momento do pagamento de repasse. O
Protocolo de Protocolo de
85.100.064 resina Dente 217 Não Não Foto** Foto Sim Foto Foto* Foto Sim Foto Foto* Foto Sim Foto dente deve apresentar estrutura dental 60 meses 3
fotografias fotografias*
fotopolimerizável suficiente para ser restaurado, se estiver
tratado endodonticamente, deve preservar
três faces íntegras.
Dentes tratados endodonticamente, desde

que não haja indicação para prótese.
Extensão de cavidade que justifique a
Núcleo de realização do núcleo de preenchimento e
00.000.033 preenchimento para Dente 80,21 Não Não RX** Não Sim Não RX** Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Foto paredes proximais relativamente 24 meses 1
restauração preservadas. Diferenciar do forramento, que
está incluído na restauração. Pagamento
condicionado à realização de restauração
final adequada.
Pago para a remoção de RMF e coroas
metálicas protéticas (puras,
Remoção de trabalho metaloceramicas e venner) e dentes pilares
85.400.505 Dente 42 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não 60 meses 2
protético de próteses fixas. Pagamento condicionado
ao planejamento para a instalação de nova
prótese.
Restauração de Protocolo de Protocolo de
85.100.099 Dente 57,3 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Foto Foto Sim Foto 1
amálgama - 1 face fotografias fotografias*
Restauração de Protocolo de Protocolo de Fotografias poderão ser dispensadas de

85.100.102 Dente 73,33 Não Não Não Não Não Não Foto* Foto Sim Não Foto Foto Sim Foto 2
amálgama - 2 faces fotografias fotografias*
21
acordo com o protocolo descrito neste
Manual. Serão avaliados: indicação, ponto
Restauração de Protocolo de Protocolo de de contato, adaptação (excesso ou falta de 24 meses
amálgama - 3 faces fotografias fotografias* material) e anatomia dental. Incluem
remoção da restauração anterior (se
Restauração de Protocolo de Protocolo de houver), forramento e polimento.
amálgama - 4 faces fotografias fotografias*
Restauração em
85.100.137 ionômero de vidro - 1 Dente 57,3 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Foto Foto Sim Foto 1
face
Restauração em
85.100.145 ionômero de vidro - 2 Dente 69,9 Não Não Não Não Não Não Foto* Foto Sim Não Foto Foto Sim Foto 1
faces
Restauração em
faces
Restauração em
faces
Restauração em Fotografias poderão ser dispensadas de
resina Protocolo de Protocolo de acordo com o protocolo descrito neste
85.100.196 Dente 65 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Foto Foto Sim Foto Manual. Serão avaliados: indicação, ponto 1
fotopolimerizável 1 fotografias fotografias*
face de contato, adaptação (excesso ou falta de 24 meses
Restauração em material) e anatomia dental. Incluem
resina Protocolo de Protocolo de remoção da restauração anterior (se
85.100.200 Dente 84,24 Não Não Não Não Não Não Foto* Foto Sim Não Foto Foto Sim Foto houver), forramento e polimento. 2
faces
Restauração em
resina Protocolo de Protocolo de
faces
Restauração em
resina Protocolo de Protocolo de
faces
DIAGNÓSTICO
GAMA ALFA BETA ZETA

Diagnóstico
A consulta será paga a cada trimestre

desde que não ocorra tratamento com o
mesmo profissional/clínica nesse período.
Não é remunerada simultaneamente com
Protocolo de Protocolo de os eventos 00.900.024, 81.000.065 e
81.000.030 Consulta odontológica ASAI 37 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não 3 meses 1
fotografias fotografias* 81.000.189. Os códigos 90.000.020,
90.000.021 e 90.000.014 já incluem a
consulta.
A consulta será paga a cada trimestre
Consulta odontológica Protocolo de Protocolo de Não é remunerada simultaneamente com
81.000.065 ASAI 37 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não os eventos 00.900.024, 81.000.030 e 3 meses 1
inicial fotografias fotografias* 81.000.189. Os códigos 90.000.020,
90.000.021 e 90.000.014 já incluem a
consulta.
Controle pós- Evento restrito a especialista em Cirurgia.
Protocolo de Protocolo de Não remunerado simultaneamente com os
82.000.506 operatório em ASAI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não eventos 00.900.024, 81.000.030, 3 meses 0
odontologia fotografias fotografias*
81.000.189, 81.000.065 e 82.000.026.
22
O evento será pago a cada trimestre
Utilizar código Nâo é remunerado simultaneamente com
Diagnóstico e
00.900.024 os eventos 00.900.024, 81.000.065 e
planejamento para (Protocolo de Protocolo de Protocolo de
81.000.189 ASAI 29,16 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Não 81.000.030. ATENÇÃO: para Protocolo 3 meses 1
tratamento Fotos Zeta) Fotografias Fotografias Zeta deverá ser lançado o código
odontológico para repasse 00.900.024 (Protocolo de Fotos Zeta)
deste evento que inclui a consulta e 5 tomadas
fotográficas.
O Protocolo de fotos inclui a consulta e 5

fotos diagnóstico (frontal, lateral direita,
lateral esquerda, oclusal superior e
oclusal inferior) para planejamento do
tratamento. As fotos devem apresentar
Protocolo de Fotos Exclusivo para Exclusivo para Exclusivo para Exclusivo para Exclusivo para Exclusivo para foco, angulação e nitidez adequados Para
00.900.024 ASAI 29,16 _ _ _ _ _ _ Sim Sim _ _ o repasse é necessário o envio das 12 meses 0
ZETA protocolo zeta protocolo zeta protocolo zeta protocolo zeta protocolo zeta protocolo zeta
imagens. A periodicidade de 12 meses
deve ser considerada para a mesma
clínica/dentista. Não remunerado
simultaneamente com os eventos
81.000.030; 81.000.065; 81.000.189;
81.000.049.
EMERGÊNCIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS

1) A consulta de emergência é caracterizada por sofrimento intenso, o qual justifica um atendimento sem hora marcada.
2) O beneficiário não deve estar em tratamento com o cirurgião dentista e a senha deve ser liberada no dia da consulta de emergência.
3) Todos os eventos da tabela de emergência são cobertos pelos planos comercializados pelo Grupo Odontoprev, incluindo a confecção de coroa provisória e recimentação de peça protética.
GAMA ALFA BETA ZETA

Emergência
Colagem de Correta indicação para colagem de

85.100.048 Dente 43 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Foto final EVENTO ÚNICO 1
fragmentos dentários fragmento.
Utilizar esse código quando não houver
outro adequado ao procedimento.
Descrever no campo 49 – Observações
Ver coluna Ver coluna Ver coluna Ver coluna Ver coluna Ver coluna Ver coluna Ver coluna da GTO: diagnóstico e procedimento
Consulta
“Observações” “Observações” “Observações” “Observações” “Observações” “Observações” “Observações” “Observações” realizado. Enviar imagens diagnóstico e
81.000.049 Odontológica de Dente 43 Não Não Não Não Não Não Não Não _ 1
do manual de do manual de do manual de do manual de do manual de do manual de do manual de do manual de póstratamento de acordo com o
Urgência
Clínica Geral Clínica Geral Clínica Geral Clínica Geral Clínica Geral Clínica Geral Clínica Geral Clínica Geral procedimento realizado na Tabela TUSS
das especialidades. Não remunerado
simultaneamente com o evento
00.900.024.
Utilizar esse código em caso de exodontia
23
recente que não tenha sido realizada no
Controle de
próprio consultório/clínica. Em casos de
hemorragia com
trauma de tecido mole, utilizar o código
aplicação de agente
82.000.468 Dente 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não RX** Foto final 82.001.499. Enviar laudo detalhando _ 1
hemostático em
condição clínica e tratamento executado.
região
Indicamos a tomada radiográfica toda vez
bucomaxilofacial
que envolver estruturas ósseas, a
julgamento do Cirurgião-Dentista.
Utilizar esse código em caso de exodontia

recente que não tenha sido realizada no
Controle de
próprio consultório/clínica. Em casos de
hemorragia sem
trauma de tecido mole, utilizar o código
aplicação de agente
82.000.484 Dente 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não RX** Foto final 82.001.499. Enviar laudo detalhando _ 2
hemostático em
condição clínica e tratamento executado.
região
Indicamos a tomada radiográfica toda vez
bucomaxilofacial
que envolver estruturas ósseas, a
Incisão e Drenagem
Correta indicação para o procedimento.
extraoral de
abscesso, hematoma
82.001.022 Hemiarco 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Foto final GTO: fator etiológico, localização da lesão e _ 1
e/ou flegmão da
descrição detalhada do procedimento
região
executado.
bucomaxilofacial
Descrever no campo 49 – Observações da

Incisão e Drenagem GTO: origem do abscesso (endodôntica ou
intraoral de periodontal). Utilizar quando não houver
abscesso, hematoma acesso via canal. Enviar laudo detalhando
82.001.030 Hemiarco 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não RX** Não Não Não RX** Foto final _ 1
e/ou flegmão da condição clínica e tratamento executado.
região Indicamos a tomada radiográfica toda vez
bucomaxilofacial que envolver estruturas ósseas, a
Utilizar quando houver necessidade de

acesso endodôntico (polpa viva, necrose
85.200.034 Pulpectomia Dente 43 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Foto final pulpar ou curativo endodôntico). Correta _ 1
indicação para o procedimento; acesso
adequado à câmara pulpar.
Recimentação de A imagem diagnóstico deve permitir a

85.400.467 Dente 43 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Foto final _ 1
trabalhos protéticos visualização da ausência de peça protética.
Redução simples de
luxação de
82.001.197 ASAI 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Foto inicial Não GTO: procedimento/manobra de redução _ 1
Articulação Têmporo-
realizada e medicação prescrita.
mandibular - ATM
GAMA ALFA BETA ZETA

Emergência
Reembasamento de Verificar indicação de confecção de novo

85.400.475 Dente 43 Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Não Não Foto** Foto final EVENTO ÚNICO 1
coroa provisória provisório.
Reimplante dentário
82.001.251 Dente 43 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Foto final EVENTO ÚNICO 1
com contenção
Remoção de dreno
82.001.308 Hemiarco 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Foto final EVENTO ÚNICO 1
extraoral
Remoção de dreno
82.001.316 Hemiarco 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Foto final EVENTO ÚNICO 1
intraoral
Utilizar quando não houver manipulação
Restauração dos condutos na emergência. Imagem
85.200.085 temporária / Dente 43 Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Não Não Foto** Foto final diagnóstico: dentes com ou sem _ 1
tratamento expectante restauração e com necessidade de
intervenção por cárie ou fratura.
Sutura de ferida em Indicado em casos de trauma nos tecidos

82.001.499 região Hemiarco 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Foto final moles. Descrever no campo 49 – EVENTO ÚNICO 1
bucomaxilofacial Observações da GTO: local/área.
Tratamento de Exodontia recente que não tenha sido

82.001.650 Dente 43 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Foto final _ 1
alveolite realizada no próprio consultório/clínica.
Tratamento de
85.300.080 Dente 43 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Foto final Para dentes semi-inclusos ou inclusos. _ 1
pericoronarite
24
ENDODONTIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS
1) As radiografias pós-tratamento das endodontias deverão ser realizadas após a condensação e conclusão da obturação endodôntica. 5) O padrão das radiografias é fundamental para a correta indicação e análise da qualidade dos procedimentos realizados.
Recomendamos realizar radiografia(s) centralizada(s), com angulação, nitidez e revelação adequadas. Radiografias repetidas por
2) Sugerimos que os casos que envolvam complexidade sejam encaminhados para especialistas em endodontia. falhas na tomada radiográfica ou revelação não serão pagas no repasse
3) Em dentes multirradiculares, o RX pós-tratamento deverá apresentar os condutos dissociados, de acordo com especificações da 6) Os critérios técnicos utilizados para endodontia incluem a integridade das estruturas de suporte do dente, a utilização de
especialidade de endodontia. isolamento absoluto, limite apical adequado, formato cônico do conduto pós-preparo e adequado preenchimento do conduto com
correta condensação. Para pagamento de repasse de tratamentos endodônticos, é obrigatório o envio das radiografias diagnóstico e
4) Utilize o campo 49 – Observações da GTO para registrar intercorrências, prognóstico e casos que necessitem de complementação de
pós-tratamento.
registros clínicos para análise da auditoria.
GAMA ALFA BETA ZETA

Endodontia
Máximo 3 sessões. Para dentes anteriores

e pré-molares. Correta indicação e
Clareamento de dente tratamento endodontico adequado de
85.200.018 Dente 87,5 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não 24 meses 1
desvitalizado acordo com os princípios básicos
odontológicos. Informar cores inicial e final
do campo 49 - Observações da GTO.
Em casos de necessidade de troca de

medicação intracanal em lesões refratárias
Curativo de demora extensas. Informar no campo 49 –
85.100.056 em endodontia (troca Dente 62,79 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim RX RX* Não Observações da GTO: medicamento e EVENTO ÚNICO 1
de medicação) veículo utilizados. Para remuneração de
repasse, serão avaliados a indicação
técnica e o intervalo entre as trocas.
Comprimento de preparo deve ser
Preparo para núcleo adequado em relação ao tamanho da raiz,
85.200.026 Dente 39 Não Não Não RX Não Não Não RX Não Não Não RX Sim Não Não RX EVENTO ÚNICO 0
intrarradicular inserção óssea e proporcional ao tamanho
da coroa.
Para dentes permanentes jovens com ápice
85.200.042 Pulpotomia Dente 91 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não EVENTO ÚNICO 1
incompleto.
GAMA ALFA BETA ZETA

Endodontia
Restrito ao especialista em Endodontia. A

imagem radiopaca deve ser compatível com
o instrumento fraturado dentro do conduto.
Remoção de corpo
85.200.050 Dente 86,5 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não Deve-se informar em qual conduto houve a EVENTO ÚNICO 2
estranho intracanal
remoção no campo 49 – Observações da
GTO. Pagamento vinculado à conclusão
adequada do tratamento endodôntico.
A radiografia pós operatória pode ser

Remoção de núcleo dispensada caso o núcleo seja
85.200.077 Dente 67 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX EVENTO ÚNICO 3
intrarradicular reconfeccionado. Remoção do núcleo com
finalidade endodontica ou protética.
Não são pagos retratamentos parciais.

Inclui a desobturação, instrumentação e
Retratamento
obturação de todos os condutos, portanto
85.200.093 endodôntico Dente 519,4 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX 36 meses 7
não poderá ser lançado com os eventos:
birradicular
85.200.166, 85.200.140, 85.200.158 e
85.200.115.
Não são pagos retratamentos parciais.

Retratamento
obturação de todos os condutos. Não
85.200.107 endodôntico Dente 731,9 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX 36 meses 9
remunerado simultaneamente com eventos:
multirradicular
85.200.166, 85.200.140, 85.200.158,
85.200.115 e 85.200.093.
25
Retratamento obturação. Não remunerado
85.200.115 endodôntico Dente 327,9 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX simultaneamente com eventos: 85.200.166, 36 meses 4
unirradicular 85.200.140, 85.200.158, 85.200.093 e
85.200.107.
Restrito à especialidade de Endodontia.
Presença de perfuração em dentes viáveis.
Consiste no selamento de perfuração
Tratamento de
endodôntica. Pagamento vinculado à
85.200.123 perfuração Dente 189 Sim Não RX** RX Sim Não RX** RX Sim Não RX** RX Sim RX RX* RX EVENTO ÚNICO 2
conclusão adequada do tratamento
endodôntica
endodôntico. Em caso de utilização de
MTA, especificar no campo 49 –
Observações da GTO
Tratamento
endodôndico de dente Dentes com indicação endodôntica e ápice
85.200.131 Dente 62,79 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX RX* RX EVENTO ÚNICO 1
com rizogênese aberto.
incompleta
Tratamento
85.200.140 endodôntico Dente 346,4 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX EVENTO ÚNICO 5
birradicular
Tratamento
85.200.158 endodôntico Dente 502 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX EVENTO ÚNICO 6
multirradicular
Tratamento
85.200.166 endodôntico Dente 242,67 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX EVENTO ÚNICO 3
unirradicular
ESTÉTICA
GAMA ALFA BETA ZETA

Estética
Esse código inclui a consulta, placa de

clareamento e o gel. Informar no campo
49 - Observações da GTO: cor inicial dos
dentes, cor obtida pós tratamento e
material empregado. Esse procedimento
deve ser enviado para pagamento
Protocolo de Protocolo de somente após a finalização do
85.100.021 Clareamento AS ou AI 574,02 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Foto* Foto Sim Foto clareamento e inclui todas as sessões 24 meses 0
dentário caseiro necessárias. Enviar Termo de
Orientação e Ciência assinado pelo
beneficiário sobre os cuidados pós
tratamentos. Não remunerado
85.100.021; 85.000.90 e 85.100.072.
Esse código inclui a consulta, placa de
clareamento e o gel. Informar no campo
49 - Observações da GTO: cor inicial dos
dentes, cor obtida pós tratamento e
material empregado. Esse procedimento
deve ser enviado para pagamento
Protocolo de Protocolo de somente após a finalização do
85.100.030 Clareamento dentário AS ou AI 641,93 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Foto* Foto Sim Foto 24 meses 0
fotografias fotografias* clareamento e inclui todas as sessões
em consultório
26
necessárias. Enviar Termo de
Orientação e Ciência assinado pelo
tratamentos. Não remunerado
85.100.021; 85.000.90 e 85.100.072.
A consulta para técnica de clareamento

deve ser informada junto à placa de
acetato para clareamento caseiro.
Consulta para GTO: cor inicial dos dentes, cor obtida
pós tratamento e material empregado.
Técnica de Protocolo de Protocolo de
81.000.090 ASAI 172 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Foto* Foto Sim Foto Esse procedimento deve ser enviado 24 meses 0
Clareamento Dentário fotografias fotografias*
para pagamento somente após a
Caseiro finalização do clareamento e inclui todas
as sessões necessárias. Enviar Termo
de Orientação e Ciência assinado pelo
tratamentos.
Foto com a
placa em Verificar critérios para pagamento de
Placa de Acetato para Protocolo de Protocolo de
85.100.072 AS ou AI 235 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Sim posição e foto repasse do evento 81.000.090. O gel 24 meses 2
Clareamento Caseiro fotografias fotografias*
do resultado clareador deve ser pago pelo beneficiário.
final
ODONTOPEDIATRIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS

1) Alguns eventos possuem orientações de idade mínima e máxima para realização, considerando-se a literatura atual. Casos 3) Para as restaurações em Odontopediatria, deverão ser utilizados os mesmos códigos da Tabela de Dentística.
excepcionais devem ser solicitados por AUTESP.
2) Lembramos que, de acordo com o Código de Ética Odontológica, para os beneficiários menores de 18 anos somente o
responsável legal poderá assinar a GTO.
GAMA ALFA BETA ZETA

Odontopediatria
Adequação do Meio
Bucal
Aplicação de
84.000.031 Dente 19,83 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Idade máxima 7 anos (84 meses) 6 meses 1
cariostático
A terapia com selantes é indicada para
Aplicação de selante dentes recém-erupcionados na dentição
84.000.074 Dente 25 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Foto Foto* Foto permanente até erupção dos segundos 12 meses 1
de fóssulas e fissuras
molares. Dentes hígidos - idade máxima
15 anos (180 meses) para permanentes e
7 anos (84 meses) para decíduos.
A terapia com selantes é indicada para
dentes recém-erupcionados na dentição
Aplicação de selante permanente até erupção dos segundos
84.000.058 Dente 25 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Foto Foto* Foto 12 meses 1
técnica invasiva molares. Dentes hígidos - idade máxima
15 anos (180 meses) para permanentes e
7 anos (84 meses) para decíduos.
Pago para mancha branca ativa, por no
máximo 3 sessões, independentemente do
Aplicação tópica de número de dentes envolvidos, desde que
verniz fluoretado realizadas em datas distintas. Não é pago
27
junto com os códigos 84.000.031,
84.000.090, 84.000.201, 85.300.012
Não remunerado com eventos 82.000.700,

Condicionamento em 87.000.032 e 87.000.148. São pagas até 3
Odontologia sessões por beneficiário com intervalo
mínimo de 3 dias.
Condicionamento em
odontologia para Evento restrito a pacientes com
Avaliado na pré-
87.000.032 pacientes com ASAI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não necessidades especiais. Não remunerado 1
aprovação
necessidades com eventos 81.000.014 e 82.000.700.
especiais
O controle será pago a cada trimestre
Controle de cárie
84.000.171 ASAI 19,83 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não mesmo profissional/clínica nesse período. 3 meses 0
incipiente
Não remunerado com nenhum tipo de
consulta/diagnóstico.
Coroa de acetato em
83.000.020 Dente 107 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX** Não Sim Não RX** Não 24 meses 3
dente decíduo
Verificar a correta indicação para o
Coroa de acetato em procedimento. Não remunerado com
dente permanente eventos de restaurações, núcleo de
preenchimento e próteses
A coroa de aço em molares decíduos é
indicada em casos de dentes com grande
destruição coronária comprometidos
Coroa de aço em endodonticamente ou não, os quais
dente decíduo necessitam da recuperação do espaço
mesiodistal e/ou dimensão vertical. A coroa
deverá apresentar adaptação cervical
adequada.
Verificar a correta indicação para o
Coroa de aço em
87.000.059 Dente 300 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX** Não Sim Não RX** Não procedimento. Não remunerado com 24 meses 3
dente permanente
eventos de restaurações e próteses
Coroa de Restauração com coroa de policarbonato
83.000.062 policarbonato em Dente 300 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX** Não Sim Não RX** Não em dentes decíduos não passíveis de 24 meses 6
dente decíduo reconstrução por meio direto.
Coroa de Restauração com coroa de policarbonato

87.000.067 policarbonato em Dente 300 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX** Não Sim Não RX** Não em dentes decíduos não passíveis de 24 meses 3
dente permanente reconstrução por meio direto.
Não remunerado com eventos, 87.000.032

Estabilização de
e 87.000.148. É autorizada uma sessão de
paciente por meio de
82.000.700 ASAI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não estabilização. Anotar no campo 49 – 6 meses 1
contenção física e/ou
Observações da GTO o motivo da
mecânica
estabilização e técnica utilizada.
GAMA ALFA BETA ZETA

Odontopediatria
Estabilização por meio

de contenção física
Evento restrito a pacientes com
e/ou mecânica em
necessidades especiais. Não é remunerado Avaliado na pré-
87.000.148 pacientes com ASAI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 1
junto com eventos 81.000.014 e aprovação
necessidades
82.000.700.
especias em
odontologia
Para dentes supranumerários, utilizar os

números 59, 69, 79 e 89. Quando o dente
permanente sucessor estiver em fase inicial
Exodontia simples de de erupção, portanto visível na imagem
83.000.089 Dente 56,33 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX* Não final, poderão ser enviadas fotografias EVENTO ÚNICO 1
decíduo
(diagnóstica e pós tratamento) como
alternativa ao RX diagnóstico.
Crianças com até 7 anos (84 meses) são
isentas de Rx diagnóstico.
Idade máxima 12 anos (144 meses),
Mantenedor de
83.000.097 AS ou AI 362,66 Não Não RX** Não Sim Não RX* Não Sim Não RX* Não Sim Não RX* Não indicado para perda precoce de dentes 12 meses 1
espaço fixo
decíduos.
Idade máxima 12 anos (144 meses),
Mantenedor de
83.000.100 AS ou AI 362,66 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não indicado para perda precoce de dentes 12 meses 1
espaço removível
decíduos.
Correta indicação. É necessário envio da
Pulpotomia em dente
83.000.127 Dente 91 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX* Não radiografia diagnóstico, independentemente EVENTO ÚNICO 1
decíduo
da idade do paciente.
28
Não remunerado junto com eventos
84.000.201 Remineralização ASAI 24,92 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não 84.000.031, 84.000.112, 84.000.090 e 6 meses 0
85.300.012.
Restauração
83.000.135 atraumática em dente Dente 19,83 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 1
decíduo
Restauração
85.100.080 atraumática em dente Dente 19,83 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 1
permanente
Correta indicação. Remoção completa da
polpa coronária, radicular e do teto em sua
Tratamento totalidade com preenchimento adequado de
83.000.151 endodôntico em dente Dente 140,6 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX material dentro da câmara pulpar e 24 meses 2
decíduo condutos radiculares. É necessário o envio
das radiografias, independente da idade do
beneficiário.
PERIODONTIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS

1) Devido à maior incidência de doenças periodontais na fase adulta, é necessário justificativa técnica para a liberação de 3) Em casos de cirurgias periodontais, anexar à GTO o relatório periodontal padrão da Rede UNNA.
procedimentos com critérios de idade quando necessários em crianças e adolescentes.
4) Sugerimos que os casos que envolvam complexidade sejam encaminhados para especialistas em periodontia para a realização
2) Os códigos de cirurgia periodontal são excludentes entre si. Deve-se optar por um único código, de acordo com a técnica dos procedimentos básicos e avançados necessários.
utilizada.
GAMA ALFA BETA ZETA

Periodontia
Evento restrito ao especialista em

Periodontia. Utilizar para acompanhamento
Acompanhamento de trimestral do paciente cirúrgico em
tratamento/procedime periodontia. Não é pago para pacientes em
82.000.026 ASAI 57,3 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 1
nto cirúrgico em tratamento ou com os eventos 81.000.030,
odontologia 81.000.189, 81.000.065 e 82.000.506.
Anexar à GTO o relatório periodontal
29
padrão da Rede UNNA OdontoPrev.
Consiste em remover tecido ósseo para

Aumento de coroa recuperar o espaço biológico. Não é pago
82.000.212 Dente 139 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX RX* RX Sim RX RX* RX 12 meses 1
clínica com os eventos 82.000.417, 82.000.646,
82.000.336, 82.000.921 e 82.000.948.
Utilizar esse evento em caso de cirurgia

exploratória ou de acesso, perda óssea
localizada quando envolver até 3 dentes.
Não é pago com os eventos 82.000.417,
Cirurgia odontológica
82.000.336 Dente 87,49 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Foto 82.000.646, 82.000.662, 82.000.689, 12 meses 2
a retalho
82.000.921 e 82.000.948. Informar no
campo 49 – Observações da GTO - a
indicação clínica (justificativa técnica para
realização da cirurgia).
A fase cirúrgica, quando necessária, é paga

após a realização dos procedimentos
básicos e recuperação dos tecidos de
suporte (reavaliação no mínimo em 7 dias,
sempre em 4 sessões separadas e com
uma semana de intervalo entre elas).
Cirurgia periodontal a Anexar à GTO o relatório periodontal
82.000.417 Hemiarco 300 Não Não RX* Não Sim Não RX* Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Foto 12 meses 1
retalho padrão da Rede UNNA OdontoPrev
(Relatório de Periograma), disponível para
impressão no portal da Rede UNNA
OdontoPrev. Não é pago com os eventos:
82.000.646, 82.000.662, 82.000.689,
82.000.336, 82.000.212, 82.000.921 e
82.000.948.
Exclusivo para diagnóstico de periodontia

avançada. Não é pago com procedimentos
Consulta de de diagnóstico. Anexar à GTO o relatório
00.000.009 Especialista em ASAI 29,16 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não periodontal padrão da Rede UNNA 3 meses 1
Periodontia OdontoPrev (Relatório de Periograma),
disponível para impressão no portal da
Rede UNNA OdontoPrev.
GAMA ALFA BETA ZETA

Periodontia
Este código inclui os eventos 81.000.065 e

85.300.039 (raspagem subgengival).
Tratamento não cirúrgico de periodontite.
Consulta e Raspagem
RX inicial (diagnóstico) deve apresentar
90.000.021 subgengival com AS ou AI 110 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX* Não Sim Não RX* Não 6 meses 2
perda óssea igual ou superior a 1/3 da raiz.
polimento radicular
Inclui procedimento de raspagem
supragengival (eventos 90.000.020 e
85.300.071).
Este código inclui os eventos 81.000.065 e

Consulta e Raspagem 85.300.047 (raspagem supragengival).
supragengival por Protocolo Tratamento não cirúrgico de gengivite.
90.000.020 arcada (Manual e/ou AS ou AI 55,1 Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não de Fotografias Não Procedimento incluído quando realizado em 6 meses 0
Ultrasom) com Diagnóstico** conjunto com a curetagem (eventos
Profilaxia 90.000.021 e 85.300.071). Inclui profilaxia
e polimento.
É pago, quando necessário, após

realização de raspagem subgengival. (perda
Dessensibilização
85.300.012 Hemiarco 18,46 Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não óssea superior a 1/3 da raiz). Não é pago 12 meses 1
dentária
com os eventos 84.000.031, 84.000.090 e
84.000.201.
Cirurgia para formação de gengiva inserida,

por meio de inclusão de tecido conjuntivo
retirado de outra região. Informar no campo
30
Enxerto conjuntivo 49 – Observações da GTO: indicação,
82.000.646 Dente 135 Não Não Foto** Não Não Não Foto** Foto Sim Foto Foto* Foto Sim Foto Foto* Foto 60 meses 2
subepitelial técnica utilizada e área doadora. Não é
pago com os eventos 82.000.417,
82.000.336, 82.000.921 e 82.000.948.
Restrito a especialista em Periodontia.

por meio do retalho gengival retirado de
outra região. Informar no campo 49 –
Observações da GTO: indicação, técnica
82.000.662 Enxerto gengival livre Dente 135 Não Não Foto** Não Não Não Foto** Foto Sim Foto Foto* Foto Sim Foto Foto* Foto 60 meses 2
utilizada e área doadora. Não é pago com
os eventos 82.000.417, 82.000.336,
82.000.921 e 82.000.948. Restrito a
especialista em Periodontia.

através da rotação de retalho gengival.
GTO: indicação, técnica utilizada e área
82.000.689 Enxerto pediculado Dente 135 Não Não Foto** Não Não Não Foto** Foto Sim Foto Foto* Foto Sim Foto Foto* Foto 60 meses 2
doadora. Não é pago junto com os eventos
82.000.417, 82.000.336, 82.000.921 e
82.000.948. Restrito a especialista em
Periodontia.
Evento restrito a especialista em

Periodontia. Pago após realização de
82.001.685 Tunelização Dente 87,49 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não procedimentos básicos. Indicado para 12 meses 2
elementos com perda óssea de pelo menos
2/3 da raiz e furca graus II e III.
Usar este código até 3 dentes. Informar no

campo 49 – Observações da GTO -
indicação clínica (justificativa tecnica para
realização da cirurgia) e dentes envolvidos
82.000.921 Gengivectomia Dente 34,75 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não na cirurgia. Não é pago com os eventos 6 meses 1
82.000.336, 82.000.646, 82.000.662,
82.000.689, 82.000.212 e 82.000.948.
Mais que três elementos será considerado
gengivoplastia; utilizar o código 82.000.948
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00.900.024
Periodontia
Usar este código para 4 dentes ou

mais. A fase cirúrgica, quando
necessária, é paga após a realização
dos procedimentos básicos e
recuperação dos tecidos de suporte
(reavaliação no mínimo em 7 dias).
Poderão ser realizados até 2 hemiarcos
por sessão, desde que localizados em
mesma arcada. As sessões deverão ter
intervalo de uma semana entre elas.
82.000.948 Gengivoplastia Hemiarco 139 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Anexar à GTO o relatório periodontal 6 meses 3
padrão da Rede UNNA (Relatório de
Periograma), disponível para impressão
no portal da Rede UNNA Odontoprev.
Não é pago com os eventos
82.000.646, 82.000.662, 82.000.689,
82.000.336, 82.000.212 e 82.000.921.
Informar no campo 49 – Observações
da GTO: indicação clínica (justificativa
técnica para realização da cirurgia) e
dentes envolvidos.
Correta indicação: necessária a fixação em,

pelo menos, um dente com suporte ósseo e
Imobilização dentária
85.000.787 Dentes 91,52 Não Não RX** Foto Não Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto dentário (presença de raiz) de cada lado da EVENTO ÚNICO 2
em dentes decíduos
região tratada. CD deve Informar dentes
envolvidos.
31
Correta indicação para imobilização (trauma
ou perda óssea); fixação em pelo menos
Imobilização dentária dois dentes com suporte ósseo viável de
85.300.020 em dentes Dentes 91,52 Não Não RX** Foto Não Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto cada lado da região tratada (no mínimo 3 12 meses 2
permanentes dentes). Procedimento pago por arcada,
independentemente do número de dentes
envolvidos
Exclusivo para periodontia avançada.

Utilizar para acompanhamento trimestral do
paciente pós-cirúrgico em periodontia. Não
é pago para paciente em tratamento ou com
Manutenção eventos 81.000.030, 81.000.189,
85.300.098 ASAI 82 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 3 meses 1
Periodontal 81.000.065 e 82.000.026. Anexar à GTO o
relatório periodontal padrão da Rede UNNA
OdontoPrev (Relatório de Periograma),
disponível para impressão no portal da
Rede UNNA OdontoPrev.
Remoção dos fatores

de retenção do
85.300.055 ASAI 63,62 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Foto* Foto Periodontia. Destina-se ao preparo da boca 12 meses 1
Biofilme Dental (Placa
para tratamento periodontal.
Bacteriana)
Sepultamento
82.001.464 Dente 142 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não Correta indicação e escolha da técnica. EVENTO ÚNICO 2
radicular
Correta indicação para o procedimento. RX
Tratamento de deve mostrar dente que originou o
85.300.063 abscesso periodontal ASAI 57,42 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não abscesso; caso haja outro fator etiológico, 12 meses 1
agudo deverá ser escrito no campo 49 –
Observações da GTO.
Este código inclui procedimentos de
Tratamento de
raspagem supragengival (evento
85.300.071 gengivite necrosante AS ou AI 76,47 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não 6 meses 2
90.000.020) e subgengival (evento
aguda - GUNA
90.000.021).
PREVENÇÃO
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Prevenção
Aplicação tópica de flúor é indicada para

dentes recém-erupcionados na dentição
Aplicação tópica de permanente até erupção dos segundos
flúor molares. Não é paga com os eventos
84.000.031, 84.000.112, 84.000.201 e
85.300.012.
Atividade educativa
em odontologia para
Evento restrito a pacientes com
pais e/ou cuidadores
87.000.016 ASAI 35.00 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não necessidades especiais. Não é pago com o 6 meses 1
de pacientes com
evento 90.000.031.
necessidades
especiais
Este código inclui os eventos 81.000.065,

81.000.030, 81.000.189 e 84.000.198
Consulta e Profilaxia AS ou AI
90.000.014 32,40 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não (profilaxia: polimento coronário). Evento já 6 meses 0
por Arcada 32,40
incluído se realizado em conjunto com o
procedimento de raspagem.
Controle de biofilme Restrito ao especialista em Periodontia e

(placa bacteriana) Odontopediatria (crianças até 15 anos).
32
Este código inclui os eventos 84.000.139
(atividade educativa em saúde bucal),
Orientação de Higiene 84.000.090 e 87.000.024 (atividade
Bucal (técnica de educativa para pais e/ou cuidadores).
90.000.031 ASAI 35.00 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 0
escovação e Evento inclui educação para saúde,
bochecho com flúor) evidenciação de placa, orientação de
escovação e bochecho com flúor. Não é
pago com o evento 87.000.016.

Periodontia e/ou Odontopediatria. Informar
no campo 49 - Observações da GTO:
84.000.252 Teste de pH salivar ASAI 40,00 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 12 meses 1
justificativa técnica para realização do teste,
condição sistêmica, índice de placa e
sangramento, e resultado do teste.
PRÓTESE – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS

1) O tratamento protético necessita de um adequado preparo de boca prévio. Sua realização é de inteira responsabilidade do ração do tratamento está condicionada à qualidade final, observados os parâmetros técnicos e científicos atuais.
4) Deve-se verificar, antes de enviar a GTO para pagamento de repasse, a qualidade da imagem e se a imagem é compatível
2) Todos os eventos de prótese precisam de pré-aprovação. Para o pagamento de repasse recomendamos consultar a tabela com o código utilizado, se a anatomia é compatível com o dente reabilitado, se há excesso ou falta de material, se os pontos
abaixo para o envio de imagens (foto ou radiografias), dependendo do evento realizado. As coberturas devem ser checadas de contato e adaptação estão adequados, se há área radiolúcida sob a peça que inviabilize sua análise.
previamente.
5) Imagens pós-tratamento: o profissional poderá optar por tomadas radiográficas ou fotográficas, de acordo com seu
3) A pré-aprovação verifica aspectos técnicos da indicação, oportunidade e viabilidade do planejamento protético. A remune- julgamento clínico do caso.
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Prótese Dentária
Conserto em prótese
parcial removível (em Protocolo de Protocolo de
85.400.033 AS ou AI 173,71 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Sim Não Para prótese parcial removível a grampo. 12 meses 1
consultório e em fotografias fotografias*
laboratório)
Conserto em prótese
85.400.050 total (em consultório e AS ou AI 173,71 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Sim Não Para prótese total. 12 meses 1
em laboratório)
33
Imagens pós-tratamento: o profissional
RX* +
RX + protocolo poderá optar por tomadas radiográficas ou
85.400.572 Coroa 3/4 ou 4/5 Dente 444,44 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
de fotografias fotográficas, de acordo com seu julgamento
fotografias*
clínico do caso.
Fotografia da peça prot[etica definitiva

cimentada ou registro no campo 49 -
Observações da GTO da ciência do
RX* + beneficiário quando à necessidade de
Coroa provisória com RX + protocolo
85.400.076 Dente 137,88 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto tratamento definitivo em 6 meses. Imagens 6 meses 3
pino (unitária) de fotografias
fotografias* pós-tratamento: o profissional poderá optar
por tomadas radiográficas ou fotográficas,
de acordo com seu julgamento clínico do
caso.
Fotografia da peça prot[etica definitiva

Observações da GTO da ciência do
RX* + beneficiário quando à necessidade de
Coroa provisória sem RX + protocolo
85.400.084 Dente 137,88 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto tratamento definitivo em 6 meses. Imagens 6 meses 3
pino (unitária) de fotografias
fotografias* pós-tratamento: o profissional poderá optar
por tomadas radiográficas ou fotográficas,
de acordo com seu julgamento clínico do
caso.
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Prótese Dentária
Tecnicamente indicado para dentes

anteriores. Verificar se o plano do
beneficiário oferece cobertura para coroas
RX* +
Coroa total acrílica RX + protocolo com melhor resistência e durabilidade.
85.400.092 Dente 358,6 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
prensada de fotografias Imagens pós-tratamento: o profissional
fotografias*
poderá optar por tomadas radiográficas ou
fotográficas, de acordo com seu julgamento
clínico do caso.
Preparo total do dente. Informar no campo

49 - observações da GTO - o material
utilizado na confecção da coroa
(Feldspática convencional – indicada
RX* +
Coroa total em RX + protocolo apenas para anteriores e Zircônia ou
85.400.106 Dente 1.237,85 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
cerâmica pura de fotografias Cerâmica prensada ou usinada para
fotografias*
anteriores e posteriores). Imagens pós-
tratamento: o profissional poderá optar por
tomadas radiográficas ou fotográficas, de
acordo com seu julgamento clínico do caso.
Para planos ROL MÍNIMO ANS cobertura

restrita a dentes anteriores. Deverá ser
informado o planejamento protético
RX* +
Coroa total em RX + protocolo completo. Indicado para próteses unitárias
85.400.114 Dente 850 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 3
cerômero de fotografias com preparo total do dente. Imagens pós-
fotografias*
tratamento: o profissional poderá optar por
34

RX* +
85.400.149 Coroa total metálica Dente 533,81 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 3
fotografias*
clínico do caso.

RX* +
Coroa total metalo RX + protocolo poderá optar por tomadas radiográficas ou
cerâmica de fotografias fotográficas, de acordo com seu julgamento
fotografias*
clínico do caso.
Utilizar para próteses unitárias com copping

RX* + metálico e recobrimento total com material
Coroa total metalo RX + protocolo
85.400.165 Dente 850 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto estético. Imagens pós-tratamento: o 60 meses 6
plástica – cerômero de fotografias profissional poderá optar por tomadas
fotografias*
radiográficas ou fotográficas, de acordo
com seu julgamento clínico do caso.
Utilizar para próteses unitárias com copping

Coroa total metalo RX* + metálico e recobrimento total com material
RX + protocolo
85.400.173 plástica - resina Dente 783,74 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto estético. Imagens pós-tratamento: o 60 meses 6
de fotografias
acrílica fotografias* profissional poderá optar por tomadas
Preparo total do dente. Imagens pós-

RX* +
RX + protocolo tratamento: o profissional poderá optar por
00.000.050 Coroa Veneer Dente 783,74 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
de fotografias tomadas radiográficas ou fotográficas, de
fotografias*
Apenas para dentes anteriores. Imagens

RX* + pós-tratamento: o profissional poderá optar
Faceta em cerâmica RX + protocolo
85.400.181 Dente 1.053,46 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto por tomadas radiográficas ou fotográficas, 60 meses 4
pura de fotografias
fotografias* de acordo com seu julgamento clínico do
caso.

RX + protocolo
85.400.190 Faceta em cerômero Dente 829,56 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto por tomadas radiográficas ou fotográficas, 60 meses 4
de fotografias
caso.
Jig ou Front Plato -
85.400.580 Órtese AS ou AI 7,12 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Sim Não Justificar indicação e plano de tratamento 12 meses 0
Reposicionadora
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Prótese Dentária

RX + protocolo
00.000.047 Laminado em resina Dente 692,31 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto por tomadas radiográficas ou fotográficas, 60 meses 4
de fotografias
caso.
Para tratamento protético. Núcleo de
RX* + preenchimento para prótese é pago quando
Núcleo de RX + protocolo
85.400.211 Dente 145,81 Sim Não RX** Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não Sim protocolo de Não o elemento que será reabilitado apresentar 60 meses 3
preenchimento de fotografias
fotografias* paredes proximais preservadas
relativamente.
Núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da

raiz, comprimento igual ao da coroa da
RX* +
Núcleo metálico RX + protocolo futura restauração, permanência de pelo
85.400.220 Dente 234,27 Sim Não RX** RX Sim RX RX* RX Sim RX RX* RX Sim protocolo de RX 60 meses 3
fundido de fotografias menos 3 mm de material obturador. Casos
fotografias*
de perda óssea: o comprimento do núcleo
deve ter metade da inserção óssea.
Órtese miorrelaxante Foto com a Foto com a Informar no campo 49 – Observação da

85.400.246 (placa oclusal AS ou AI 435,41 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* placa em Sim placa em GTO: tipo de placa, indicação, diagnóstico, 12 meses 2
estabilizadora) posição posição tempo de utilização, etc.
Utilizado para pinos metálicos, fibra de vidro

RX* +
RX + protocolo ou de carbono. O núcleo de preenchimento
85.400.262 Pino pré-fabricado Dente 234,27 Sim Não RX** RX Sim RX RX* RX Sim RX RX* RX Sim protocolo de RX 60 meses 3
de fotografias (eventos 00.000.033 e 85.400.211) já está
fotografias*
incluído neste código.
35
Apenas para dentes anteriores com preparo
de pelo menos 2/3 da face lingual ou
Prótese fixa adesiva RX* + palatina (com altura e largura adequadas).
RX + protocolo
85.400.297 em cerômero livre de Dente 2.516,93 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto Limitado a três elementos. Imagens pós- 60 meses 7
de fotografias
metal (metal free) fotografias* tratamento: o profissional poderá optar por

RX + protocolo
85.400.300 indireta em metalo Dente 1.307,99 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto Limitado a três elementos. Imagens pós- 60 meses 7
de fotografias
cerâmica fotografias* tratamento: o profissional poderá optar por

RX + protocolo
85.400.319 indireta em metalo Dente 1.046,39 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto Limitado a três elementos. Imagens pós- 60 meses 7
de fotografias
plástica fotografias* tratamento: o profissional poderá optar por
Imagem compatível com cerômero.

Prótese parcial fixa RX* +
85.400.327 em cerômero livre de Dente 850 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
metal (metal free) fotografias*
clínico do caso. Limitado a três elementos
(pilar/pontico/pilar).
Utilizar para os dentes pilares e pônticos.

RX* + Preparo total do dente. Imagens pós-
Prótese parcial fixa RX + protocolo
85.400.335 Dente 1.237,85 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto tratamento: o profissional poderá optar por 60 meses 6
em metalo cerâmica de fotografias
fotografias* tomadas radiográficas, de acordo com seu
julgamento clínico do caso.
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Prótese Dentária
Utilizar para os dentes pilares e pônticos.

RX* + Preparo total do dente. Imagens pós-
Prótese parcial fixa RX + protocolo
85.400.343 Dente 711,21 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto tratamento: o profissional poderá optar por 60 meses 6
em metalo plástica de fotografias
fotografias* tomadas radiográficas, de acordo com seu
julgamento clínico do caso.
Imagem compatível com In Ceran. Imagens

Prótese parcial fixa In
Ceran livre de metal RX + protocolo
85.400.351 Dente 1.237,85 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto por tomadas radiográficas ou fotográficas, 60 meses 6
(metal free) de fotografias
caso.
Deve apresentar preparo adequado para

Prótese parcial fixa RX* + provisório. Imagens pós-tratamento: o
RX + protocolo
85.400.360 provisória (acima de 3 Dente 137,88 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto profissional poderá optar por tomadas 6 meses 1
de fotografias
elementos) fotografias* radiográficas ou fotográficas de acordo com
seu julgamento clínico do caso.
Inclui a PPR e encaixes. Para remuneração

das coroas, preencher o código
correspondente ao material utilizado. É
Prótese parcial
RX* + necessária a foto dos dentes pilares após
removível com RX + protocolo Foto da prótese
85.400.378 AS ou AI 3.200,00 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de preparo da boca com a PPR em posição 60 meses 7
encaixes de precisão de fotografias em posição
fotografias* final. Imagens pós-tratamento: o
ou de semi precisão
profissional poderá optar por tomadas
36
Condição periodontal adequada dos dentes
suportes. É necessária a foto dos dentes
Prótese parcial RX* + pilares após preparo da boca com a PPR
RX + protocolo Foto da prótese
85.400.386 removível com AS ou AI 1.245,88 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de em posição final. Imagens pós-tratamento: 60 meses 7
de fotografias em posição
grampos bilateral fotografias* o profissional poderá optar por tomadas
Deve ser indicada em casos de exodontias

múltiplas com comprometimento estético,
Prótese parcial
RX* + previamente à confecção da PPR a
removível provisória RX + protocolo Foto da prótese
85.400.394 AS ou AI 473,51 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de grampo, quando houver necessidade de 60 meses 2
em acrílico com ou de fotografias em posição
fotografias* aguardar sua confecção (40 - 90 dias).
sem grampos
Imagens fotográfica pós-tratamento deve
ser realizada com a prótese em posição.
O pagamento de repasse da prótese total

Protocolo de Protocolo de Foto da prótese
85.400.408 Prótese total AS ou AI 1.165,10 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Sim será realizado com intervalo mínimo de 90 60 meses 7
fotografias fotografias* em posição
dias após a instalação da prótese imediata.
Exodontias recentes, necessidade de
85.400.416 Prótese total imediata AS ou AI 944,88 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Sim prótese temporária para cicatrização e 60 meses 7
acomodação dos tecidos.
O pagamento de repasse da prótese total
85.400.424 Prótese total incolor AS ou AI 1.279,65 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Sim será realizado com intervalo de 90 dias 60 meses 7
após a instalação da prótese imediata.
Fotografia da peça protética definitiva

Provisório para RX* + Observações da GTO da ciência do
RX + protocolo
85.400.459 Restauração metálica Dente 137,88 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto beneficiário quando à necessidade de 6 meses 1
de fotografias
fundida fotografias* tratamento definitivo em 6 meses. Imagens
pós-tratamento: o profissional poderá optar
por tomadas radiográfica
Reembasamento de
prótese total ou parcial Protocolo de Protocolo de PPR/PT em que há necessidade de ajuste
85.400.483 AS ou AI 205,18 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Sim Não 12 meses 1
- imediato (em fotografias fotografias* mucoso.
consultório)
Reembasamento de
prótese total ou parcial Protocolo de Protocolo de PPR/PT em que há necessidade de ajuste
85.400.491 AS ou AI 293,11 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Sim Não 12 meses 1
- mediato (em fotografias fotografias* mucoso.
laboratório)
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Prótese Dentária
RX* +
Restauração em RX + protocolo
cerâmica pura - inlay de fotografias
fotografias*
RX* +
cerâmica pura - onlay de fotografias
fotografias*
RX* +
Restauração em RX + protocolo Contraindicados para dentes com núcleo
cerômero - inlay de fotografias metálico fundido e/ou destruição coronária
fotografias*
extensa. Imagens pós-tratamento: o
profissional poderá optar por tomadas
RX* +
Restauração em RX + protocolo radiográficas ou fotográficas de acordo com
cerômero - onlay de fotografias seu julgamento clínico do caso.
fotografias*
RX* +
resina (indireta) - Inlay de fotografias
fotografias*
Restauração em RX* +
RX + protocolo
85.400.238 resina (indireta) - Dente 692,31 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
de fotografias
onlay fotografias*

RX* +
Restauração Metálica RX + protocolo poderá optar por tomadas radiográficas ou
Fundida de fotografias fotográficas, de acordo com seu julgamento
fotografias*
37
clínico do caso.
RADIOLOGIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS

1) Os exames radiográficos intrabucais devem ser realizados no próprio consultório, ou seja, não devem ser solicitados em 4) Serão aceitas imagens digitais em substituição a radiografias e fotos quando mencionado na condição para recebimento do
clínicas de radiologia. pagamento de repasse. Enfatizamos a necessidade da correta identificação com nome do paciente, número da guia, do dente,
da face e se a imagem é diagnóstico ou pós-tratamento. A identificação deve ser realizada na imagem e não no nome do
2) Serão pagas as radiografias e fotografias de boa qualidade e necessárias ao tratamento. Para pesquisa de cárie sugerimos arquivo.
utilização de radiografias interproximais.
5) É de fundamental importância a excelência do padrão técnico das radiografias e fotografias para a correta indicação e análise
3) Caso seja necessário utilizar exames extraorais para diagnóstico, verificar os critérios de solicitação de exames radiológicos e da qualidade dos procedimentos realizado. Por essa razão, recomendamos sempre realizar radiografias e fotos centralizadas,
realizar as solicitações através do portal Rede UNNA na própria GTO. Exceções: Periodontistas – levantamento periapical em com angulação, nitidez, foco e revelação adequados. Imagens repetidas por falha na obtenção ou processamento não serão
paciente com doença periodontal avançada; protesistas – levantamento periapical em planejamento para reabilitação oral pagas em repasse. As fotografias devem ser cobradas na GTO com o código da radiografia periapical.
extensa; ortodontistas – diagnóstico de perda óssea em pacientes adultos. O valor referente às solicitações que não estiverem
dentro desses critérios poderá ser descontado do pagamento de repasse do cirurgião-dentista solicitante.
GAMA ALFA BETA ZETA

Radiologia
Radiografia RX centralizado(s), angulação, nitidez e

81.000.375 interproximal - bite- ASAI 11,06 Não Não _ _ Não Não _ _ Não Não _ _ Não Não _ _ revelação adequados. Para o repasse é 0 1
wing necessário o envio das imagens.
38
RX centralizado(s), angulação, nitidez e
81.000.383 Radiografia oclusal AS ou AI 23,33 Não Não _ _ Não Não _ _ Não Não _ _ Não Não _ _ revelação adequados. Para o repasse é 0 1
necessário o envio das imagens.
Radiografia periapical RX centralizado(s), angulação, nitidez e

81.000.421 (utilizaar este código ASAI 9,91 Não Não _ _ Não Não _ _ Não Não _ _ Não Não _ _ revelação adequados. Para o repasse é 0 1
para fotografias) necessário o envio das imagens.
www.redeunna.com.br
www.redeunnadenoticias.com.br

Manual Clinico Geral - Regras Especificas

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UNNA

4 Gestão da Qualidade em Saúde Bucal

7 Envio de Imagens via portal e App

12 Programa de Reposição de Materiais

13 Tabela de Procedimentos Odontológicos

Você, que é um profissional diferenciado, agora faz parte da maior e melhor

Os protocolos de atendimento, por exemplo, foram baseados em estatística e fundamentos

IDADE DO BENEFICIÁRIO E ESTÁGIO DE DESENVOLVIMENTO

Bitewings e/ou periapical seletivas

Pacientes com cárie ou Bitewings em intervalos de 6-12 meses, se as superfícies

Pacientes sem cárie ou Bitewings em intervalos de 12-24 meses, se as superfícies

Trata-se de um modelo inovador, um prontuário virtual completo, assinalando as intervenções

Dessa forma, reforçamos nosso compromisso em aproximar a sociedade da odontologia, agre-

1.1 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE GTOS COM SENHA GAMA

Enviar para Pré-Aprovação os procedimentos marcados com "Sim" na Coluna

E m e r gê ncia Sem necessidade de pré-aprovação.

Prótese dentári a Com necessidade de pré-aprovação e sem envio de imagem diagnóstica.

1.2 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE GTOS COM SENHA ALFA

P r é -a pr ova çã o P r ot ocolo A LFA

Enviar para Pré Aprovação os procedimentos marcados com "Sim" na Coluna

Para o restante dos procedimentos não é necessário realizar a pré-aprovação.

E m e r gê ncia Sem necessidade de pré-aprovação.

Prótese dentári a Com necessidade de pré-aprovação e com envio de imagem diagnóstica.

Prótese dentári a Com necessidade de pré-aprovação e com envio de imagem diagnóstica.

1.4 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE GTOS COM SENHA ZETA

É necessário enviar todos os procedimentos e respectivas imagens diagnóstico

E m e r gê ncia Sem necessidade de pré-aprovação.

Com necessidade de pré-aprovação e com envio de imagem diagnóstica

2.1 VIA INTERNET

Recomendações importantes para a utilização de imagens digitalizadas:

2.2 VIA APP

Benefícios do envio das imagens pelo App Rede UNNA Odontoprev:

Para conhecer o sistema de transferência de imagens via portal ou

A imagem deve permitir a perfeita identificação do dente/região. A Tabela de Procedimentos

3 | ORIENTAÇÕES IMPORTANTES SOBRE FOTOGRAFIAS:

• Deve possuir nitidez, foco e contraste adequados.

Exemplos de imagens fotográficas adequadas:

Imagem adequada: Permite visualizar o tratamento realizado.

Exemplos de imagens inadequadas:

OCORRÊNCIA COMO PREVENIR COMO REVISAR

AUSÊNCIA DE IMAGEM Solicitar recurso de glosa pelo

IMAGEM NÃO PERMITE Solicitar recurso de glosa pelo

IMAGEM NÃO Solicitar recurso de glosa pelo

4 | ORIENTAÇÕES IMPORTANTES SOBRE RADIOGRAFIAS:

As radiografias deverão estar centralizadas, possuir nitidez, angulação e revelação adequadas.

Exemplos de imagens de radiografias adequadas:

Exemplos de imagens de radiografias inadequadas:

Imagem inadequada: Imagem inadequada:

Veja as principais orientações:

Imagens das regiões

posteriores na posição horizontal e

Considerações importantes sobre imagens:

00.900.007 - Doc Periodontal

81.000.294 - Lev. Periapical*

6 | PROGRAMA DE REPOSIÇÃO DE MATERIAIS

Caso tenha dúvidas de como acessar o site, consulte o vídeo:

Para simular trocas ou consultar o saldo de pontos do

A seguir apresentamos a Tabela de Procedimentos, onde são

DENTE OU REGIÃO CÓDIGO DESCRIÇÃO

TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

A Tabela de Procedimentos é um importante material de orientação para que você possa

1) O plano de tratamento inclui as etapas de anamnese, exame clínico, exames complementares