Regras Especificas Clinico Geral

UNNA
Versão 1 - Agosto/2020
CLÍNICA GERAL
regras específicas
índice
UNNA
3 Apresentação
4 Gestão da Qualidade em Saúde Bucal
5 Atendimento em Dentística
6 Envio de Imagens via Internet
7 Envio de Imagens via Correios
11 Programa de Reposição de Materiais
12 Tabela de Procedimentos Odontológicos

APRESENTAÇão
UNNA
Prezado Credenciado,
Você, que é um profissional diferenciado, agora faz parte da maior e melhor

rede credenciada do país, a Rede UNNA OdontoPrev. O sucesso depende da
competência de profissionais como você, que valorizam a saúde e o bem-estar
dos beneficiários, oferecendo serviços da mais alta qualidade.
Por acreditar que nossos valores são compartilhados e por confiar em nossa
parceria, agradecemos e o parabenizamos por fazer parte de nossa rede. Para
nós, é muito importante que você esteja nesse grupo.
Para facilitar seu acesso a todas as informações sobre a Rede UNNA OdontoPrev
de maneira organizada, elaboramos os manuais do credenciado.
O manual de regras gerais contém todas as orientações, informações, planos e
coberturas comuns a todas as especialidades.
O manual de clínica geral, que você está recebendo, é complementar ao manual
de regras gerais e contém orientações específicas para atendimento aos proce-
dimentos de Cirurgia, Dentística, Endodontia, Odontopediatria, Periodontia,
Prevenção e Prótese.
Os manuais Rede UNNA OdontoPrev são parte integrante de seu contrato de
credenciamento. Leia-os com atenção e conheça as facilidades que oferecemos
a você.
Diretoria Clínico-Operacional
Rede UNNA OdontoPrev
3
GESTÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE BUCAL
Para elaborar o modelo de atendimento para a Rede UNNA OdontoPrev, um seleto grupo de
profissionais de nossa rede credenciada e professores de importantes instituições de ensino e
pesquisa estiveram reunidos com integrantes do Grupo OdontoPrev. Baseado em diretrizes
cientificas atuais (nacionais e internacionais), o modelo permite o perfeito alinhamento das
melhores práticas em odontologia aos princípios de gestão da qualidade em saúde bucal. O
resultado desse trabalho assegurou significativos ganhos aos envolvidos.
O protocolo para o atendimento na especialidade de Dentística, por exemplo, estabeleceu um

critério baseado em estatística e fundamentos científicos para a fixação do grau de risco do
paciente à doença, comparando, entre os próprios usuários, o número de cáries/restaurações.
Na tabela a seguir, apresentamos o resumo das diretrizes estabelecidas pela FDA (Food and
Drug Administration), publicado pela ADA (American Dental Association – The Selection of
Pacients), que foram consideradas para a construção de nosso protocolo para o atendimento
em Dentística.
IDADE DO BENEFICIÁRIO E ESTÁGIO DE DESENVOLVIMENTO

HISTÓRICO/IDADE
CRIANÇA COM DENTIÇÃO CRIANÇA COM DENTIÇÃO
DECÍDUA (antes da erupção dos MISTA (após a erupção dos DENTIÇÃO PERMANENTE
primeiros dentes permanentes) primeiros dentes permanentes)
Bitewings e/ou periapical seletivas

Periapical seletiva/oclusal
Novo paciente avaliado
pelas doenças bucais e Bitewings e/ou periapical O levantamento periapical completo é
Bitewings, se as superfícies
desenvolvimento dental seletivas indicado quando o paciente tem evidência
proximais não puderem ser
(erupção) clínica de doença generalizada ou história
visualizadas clinicamente
de extensos tratamentos odontológicos
Pacientes com cárie ou Bitewings em intervalos de 6-12 meses, se as superfícies

Bitewings de 6-18 meses
alto risco de doença proximais não puderem ser examinadas visivelmente
Pacientes sem cárie ou Bitewings em intervalos de 12-24 meses, se as superfícies

Bitewings de 18-36 meses
baixo risco de doença proximais não puderem ser examinadas visivelmente
Manutenção de paciente
com doença periodontal
Além disso, o modelo de gestão em saúde bucal disponibiliza ao beneficiário seu histórico clíni-
co (prontuário virtual) online, que você poderá acessar em qualquer parte do Brasil ou do
mundo. Os dados clínicos somente poderão ser acessados por meio de senha pessoal, desde
que permitido pelo próprio beneficiário, garantindo a privacidade e o princípio do sigilo profis-
sional.
Trata-se de um modelo inovador, um prontuário virtual completo, assinalando as intervenções

ao longo dos anos, por meio de documentos e imagens, de maneira centralizada e segura. É
uma poderosa ferramenta para o cirurgião-dentista, que contribui continuamente para o bem-
-estar futuro do beneficiário ao manter sempre atualizadas as informações de sua saúde bucal.
Nos casos em que o tratamento for realizado em seu consultório, você terá acesso a todas as
imagens encaminhadas por você, sem necessidade de senhas dos beneficiários, clicando em
Arquivo Digital/Imagens dos tratamentos no portal da Rede UNNA OdontoPrev. O mesmo vale
para exames solicitados por você para clinicas radiológicas.
Dessa forma, reforçamos nosso compromisso em aproximar a sociedade da odontologia, agre-

gando valor a essa relação por meio da excelência de serviços prestados.
4
1 | ATENDIMENTO EM DENTÍSTICA
A Rede UNNA OdontoPrev se reserva o direito de solicitar imagens dos tratamentos realizados
conforme a avaliação do risco de cárie de cada beneficiário aplicado ao perfil do cirurgião-dentista.
Para o exame inicial e diagnóstico que resultará no plano de tratamento, recomendamos a realiza-
ção de exames complementares por meio de imagens. Poderão ser adotados, assim, dois tipos de
protocolos, que serão informados ao credenciado no momento da liberação da senha de tratamen-
to.Os protocolos são denominados Alfa (padrão adotado pela Rede UNNA OdontoPrev) e Beta
(alternativo).
1.1 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO EM DENTÍSTICA DE GTOS COM SENHA ALFA
O cirurgião-dentista deverá proceder ao julgamento adequado quanto aos eventos realizados,

respeitando os critérios técnicos necessários para a construção da documentação do tratamento e
respectivo prontuário virtual. Não será exigida dos cirurgiões-dentistas credenciados a apresentação
de exames radiográficos dos pacientes, na especialidade de Dentística, caso os profissionais enten-
dam por sua dispensabilidade. Nesse sentido, na especialidade de Dentística, quando não existir
dúvida quanto à condição bucal adequada do beneficiário e a eventuais riscos ou problemas ocul-
tos, você deverá optar pela utilização de imagem clínica fotográfica (foto).
Consulte sempre o prontuário virtual do beneficiário disponível em nosso portal. Você poderá, com
a anuência do beneficiário, visualizar e usar as imagens da documentação odontológica.
Para utilizar alguma imagem do portal para diagnóstico, é necessário anotar no campo 49 – Obser-
vações da GTO - o número da guia na qual encontra-se a imagem digitalizada. Para essa finalidade,
serão consideradas imagens feitas há menos de 6 meses, com base na data do evento realizado
anteriormente.
Conheça o protocolo de imagens para Dentística de GTOs com senha Alfa:
RESTAURAÇÕES
RESTAURAÇÕES
DE DUAS OU
PACIENTES COM DE UMA FACE EM
MAIS FACES EM
MENOS DE 7 ANOS PACIENTES COM
PROTOCOLO PACIENTES COM
MAIS DE 7 ANOS
MAIS DE 7 ANOS
DE GTOS COM
Sugerem-se (não são
SENHA ALFA Não há necessidade de obrigatórias) imagens
Deverão ser enviadas
fotografias de
imagens, diagnóstico e
diagnóstico e
pós-tratamento diagnóstico e
pós-tratamento
pós-tratamento
1.2 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO EM DENTÍSTICA DE GTOS COM SENHA BETA

De acordo com a avaliação do risco de cárie de cada beneficiário aplicado ao perfil do cirurgião-
-dentista, pode-se utilizar, alternativamente, o protocolo de imagens para Dentistica de GTOs com
senha Beta:
Deverão ser enviadas as fotos (preferencialmente)

ou radiografias bitewing e/ou periapicais seletivas
diagnóstico e pós-tratamento para todos os
PROTOCOLO procedimentos de Dentística, exceto para pacientes
DE GTOS com idade até 7 anos, gestantes e pacientes com
COM SENHA doenças ou condições sistêmicas especiais.
BETA
5
IMPORTANTE
Fique atento no ato da liberação da senha pelo portal Rede UNNA OdontoPrev pois
o protocolo será apresentado no portal com a incorporação das seguintes termina-
ções de senha:
• Senhas terminadas com a palavra ALFA – protocolo Alfa. Exemplo: INT001ALFA.
• Senhas terminadas com a palavra BETA – protocolo Beta. Exemplo: INT002BETA.
2 | ENVIO DE IMAGENS
2.1 VIA INTERNET
Visando gerar mais facilidades para seu consultório, disponibilizamos uma tecnologia que agiliza
a troca de informações conosco. É o envio das imagens para nossa equipe via portal Rede UNNA
OdontoPrev (upload).
Esse recurso gera benefícios imediatos para você:
• Gerenciamento das imagens (envio e recebimento).
• Agilidade nas etapas de pré-aprovação, reanálise dos tratamentos e autorizações especiais.
• Maior segurança contra o extravio de imagens.
• Permite o envio de quaisquer imagens digitalizadas dos tratamentos realizados.
Recomendações importantes para a utilização de imagens digitalizadas:

• As imagens devem ter o padrão JPG.
• O arquivo não deve ultrapassar a capacidade de armazenamento máxima de 3 MB.
2.2 VIA APP
Visando facilitar e trazer agilidade, a Rede UNNA OdontoPrev criou um aplicativo para a captura
de imagens e inclusão na GTO diretamente do seu smartphone ou tablet.
Benefícios do envio das imagens pelo App Rede UNNA OdontoPrev:

• Ajuste automático das imagens produzidas, garantindo nitidez e qualidade.
•
• Ajuste automático dos recursos da sua câmera ao tipo de imagem.
• Possibilidade de conectar suas imagens às GTOs em andamento.
O APP Rede UNNA OdontoPrev esta disponível para download gratuito através das lojas
virtuais PlayStore e AppStore.
Para conhecer o sistema de transferência de imagens via portal ou

APP de forma fácil é rápida, basta acessar o menu Tutorial em
www.redeunna.com.br.
6
2.3 ORIENTAÇÕES SOBRE IMAGENS
A imagem deve permitir a perfeita identificação do dente/região. A Tabela de Procedimentos

orienta sobre os tratamentos que necessitam de fotografia e/ou radiografia diagnóstico e
pós-tratamento.
Para construir o prontuário do beneficiário, é fundamental que as imagens (fotos ou radiografias)
possibilitem a perfeita análise por qualquer cirurgião-dentista. Disponibilizar essas informações
facilita o entendimento e, consequentemente, o diagnóstico para novos tratamentos.
Além disso, quando há questionamentos ou processos judiciais, torna-se necessária a apresenta-
ção da documentação completa do tratamento que inclui, muitas vezes, a apresentação das
imagens diagnóstico e pós-tratamento. Por esse motivo, solicitamos atenção especial para o
envio da documentação completa do beneficiário.
3 | ORIENTAÇÕES IMPORTANTES SOBRE FOTOGRAFIAS:
• Deve possuir nitidez, foco e contraste adequados.

• Não realizar qualquer tipo de edição.
Imagens fotográficas inadequadas não serão consideradas para compor o prontuário virtual do
beneficiário.
Verifique a qualidade das imagens e o correto preenchimento das GTOs antes de enviar para
pagamento de repasse.
Exemplos de imagens fotográficas adequadas:
Imagem adequada: Permite visualizar o tratamento realizado.
Exemplos de imagens inadequadas:
7
Veja as ocorrências mais comuns relacionadas a imagens dos tratamentos encaminhados:
OCORRÊNCIA COMO PREVENIR COMO REVISAR
AUSÊNCIA DE IMAGEM Solicitar recurso de glosa pelo

portal Rede UNNA OdontoPrev e
DIAGNÓSTICO E/OU todos os tratamentos que necessitam de
imagens diagnóstico e pós-tratamento encaminhar a(s) imagem(ns)
PÓS-TRATAMENTOS faltante(s) via .App ou portal
IMAGEM NÃO PERMITE Solicitar recurso de glosa pelo

As imagens devem ser centralizadas,
VISUALIZAÇÃO DO EVENTO com angulação, nitidez, foco e
enviar novas imagens via App
(MÁ QUALIDADE) revelação adequada .
ou portal
IMAGEM NÃO Solicitar recurso de glosa pelo

CORRESPONDE AO EVENTO enviar imagens do evento
REALIZADO realizado via App ou portal.
4 | ORIENTAÇÕES IMPORTANTES SOBRE RADIOGRAFIAS:
As radiografias deverão estar centralizadas, possuir nitidez, angulação e revelação adequadas.
Exemplos de imagens de radiografias adequadas:
Exemplos de imagens de radiografias inadequadas:
Imagem inadequada: Imagem inadequada:

A imagem do ápice radicular Imagem inadequada:
e falta de contraste está cortada, impedindo
impossibilitam visualizar visualizar a qualidade da impossibilita visualizar o
o tratamento. obturação endodôntica. tratamento.
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4.1 CARTELAS RADIOGRÁFICAS
Para construir o prontuário completo do boneficiário, a GTO deve estar devidamente preenchida e
assinada e, quando necessário, possuir as imagens do tratamento. Para facilitar essa etapa, disponi-
bilizamos a Cartela Radiográfica, que permite o correto acondicionamento das radiografias. A solici-
tação da reposição de Cartelas Radiográficas e outros materiais administrativos, pode ser realizada
pelo portal Rede UNNA OdontoPrev.
Veja as principais orientações:
Preenchimento do primeiro
número da carteirinha.
regiões anteriores na posição
vertical e utilize preferencialmente
os casulos (divisões) centrais.
Imagens das regiões

posteriores posicionadas
horizontalmente.
posteriores na posição horizontal e

utilize preferencialmente os casulos
Imagens de regiões (divisões) laterais.
anteriores posicionadas
verticalmente.
Orientações importantes
• Antes de realizar as fotografias das radiografias, • Utilizar apenas uma película por casulo.
posicione-as sobre o negatoscópio. Nunca foto-
• As radiografias devem estar bem reveladas,
grafe a radiografia sobre a tela do computador
fixadas e secas.
ou sobre a GTO.
• Não reaproveitar a Cartela Radiográfica para
• Não há necessidade do envio das radiografias,
outros tratamentos.
você poderá fotografá-las pelo App, porém é
importante que elas sejam previamente acondi- • A identificação correta por meio da etiqueta
cionadas corretamente na cartela. é imprescindível e obrigatória.
• Não grampear o RX na cartela/guia. • Não escrever nem colar adesivos sobre as
películas.
• Não recortar o RX ou cartela.
Considerações importantes sobre imagens:

Não será exigida dos cirurgiões-dentistas credenciados a apresentação de exames radiográficos dos
pacientes, na especialidade de Dentística, caso os profissionais entendam por sua dispensabilidade.
O cirurgião-dentista deve proceder ao julgamento adequado quanto aos eventos realizados, respei-
tando os critérios necessários, em conformidade com a boa prática odontológica e para a proteção e
segurança do paciente, e optar, sobretudo na especialidade de Dentística, quando não existir dúvida
sobre a condição bucal adequada do beneficiário e sobre eventuais riscos ou problemas ocultos, pela
utilização de imagem clínica fotográfica (foto), no padrão OdontoPrev, para compor o prontuário
clínico do paciente.
Em resumo, só devem ser enviadas radiografias na especialidade de Dentística quando, por julgamen-
to clínico, elas forem imprescindíveis. Nas demais situações em Dentística e apenas quando solicitado
no Manual do Credenciado, o prontuário deve ser composto por imagens fotográficas.
As imagens (fotografias e/ou radiografias) intrabucais devem ser realizadas no próprio consultório e as
extrabucais, quando indicadas e justificadas pela hipótese de diagnóstico, podem ser solicitadas pelos
especialistas a seguir identificados para realização em clínicas radiológicas seguindo as regras abaixo
descritas.
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ESPECIALIDADE EVENTOS PERMITIDOS
81.000.340 - Radiografia Atm
81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
Cirurgia 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.510 - Tomo Computad
81.000.529 - Tomo Convencion
Disf.Tem-Mandibular 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.383 - Rx Oclusal
Estomatologia 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
Implante 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
Odontogeriatria
81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.383 - Rx Oclusal
Odontopediatria 81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
00.000.060 - Discrep Modelo
00.900.002 - Doc Orto Basica
00.900.003 - Doc Orto Compl
00.900.004 - Doc Orto Espec.
00.900.005 - Doc Ortopédica
00.900.006 - Doc Orto Contro
00.900.008 - Rad.Pan+Mod.Ort
81.000.278 - Fotografia
81.000.294 - Lev. Periapical *
Ortodon�a e Ortopedia 81.000.340 - Radiografia Atm
Func. dos Maxilares 81.000.367 - Rad.Mao/Punho
81.000.383 - Rx Oclusal
81.000.421 - Rx Periapical *
81.000.472 - Telerrad.S/Trac
81.000.480 - Telerrad.C/Trac
81.000.537 - Trac/Ric/Bin/Mc
00.900.007 - Doc Periodontal

Periodon�a 81.000.294 - Lev. Periapical *
81.000.421 - Rx Periapical *
81.000.294 - Lev. Periapical*

Prótese Dentária 81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
81.000.421 - Rx Periapical*
*Periodontistas – levantamento periapical (ou periapicais individuais quando o foco
do tratamento se limitar a determinada região da boca) em paciente com doença
periodontal avançada; protesistas – levantamento periapical (ou periapicais
individuais quando o foco do tratamento se limitar a determinada região da boca)
em planejamento para reabilitação oral extensa; ortodontistas – diagnóstico de
perda óssea em pacientes adultos.
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5 | SOLICITAÇÕES DE EXAMES ONLINE
Caso precise de exames complementares de seu paciente que não possam ser realizados em seu
consultório, sempre consulte o ícone “Arquivo Digital” no portal Rede UNNA OdontoPrev e verifi-
que se existem exames recentes (até 6 meses) que possam lhe auxiliar no diagnóstico.
Os exames extrabucais podem ser solicitados para realização em clínicas radiológicas, seguindo
as regras vigentes, quando indicados e justificados pela hipótese de diagnóstico relacionada à sua
área de atuação ou especialidade. Imagens intrabucais (fotografias e/ou radiografias) devem ser
realizados no próprio consultório.
Para solicitar exames radiográficos em clínicas radiológicas, utilize a ferramente de solicitação
online de exames, disponível no portal Rede UNNA OdontoPrev.
A solicitação de exames online está disponível no menu superior da guia de tratamento odontoló-
gico.
Para a solicitação de exames extraorais, clique no botão "solicitação de exames".
As imagens dos tratamentos devem ser enviadas preferencialmente através do portal ou APP
Rede UNNA. É importante que estas imagens sejam encaminhadas assim que forem realizadas.
Em caso de dúvidas, consulte o tutorial de solicitação de exames online no portal Rede UNNA.
6 | PROGRAMA DE REPOSIÇÃO DE MATERIAIS
Um benefício exclusivo que a Rede UNNA OdontoPrev oferece para você é a reposição de mate-
riais odontológicos. Você acumula pontos a partir da conclusão e auditoria dos tratamentos reali-
zados e pagos em nossos beneficiários.
Todo o programa de reposição é gerenciado pelo site: www.dentalpartner.com.br.
Para ter acesso ao resgate de pontos, você deve realizar o login com código e senha de credencia-
do OdontoPrev. No portal, você consegue acessar seu saldo de pontos, as GTOs consolidadas que
geraram a pontuação e o histórico de resgate. Basta atingir 200 pontos para começar a efetuar
as trocas.
São mais de 2.500 produtos disponíveis e entregues, sem nenhum custo, diretamente no seu
consultório. O prazo de entrega é informado no momento da realização do pedido, seguindo as
práticas de mercado em agilidade e qualidade.
Além da troca de pontos, todos os credenciados OdontoPrev podem comprar produtos com
descontos em relação ao que é praticado no mercado, pagando com cartão de crédito à vista ou
parcelado ou com boleto bancário. Assim, é possível trocar pontos e realizar compras em um
único local, de forma mais prática e rápida!
Caso tenha dúvidas de como acessar o site, consulte o vídeo:

www.youtube.com/watch?v=-cU5cZAydP8
Para simular trocas ou consultar o saldo de pontos do

programa via portal, basta acessar o menu Tutorial em
www.redeunna.com.br.
PORTAL
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TABELA DE PROCEDIMENTOS
UNNA
A seguir apresentamos a Tabela de Procedimentos, onde são

encontrados todos os eventos e considerações importantes
para o atendimento aos beneficiários do grupo OdontoPrev.
Estão identificados, ainda, os eventos que compões a cober-
tura mínima (rol) dos planos odontológicos estabelecida pela
ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Essa tabela também está disponível no portal Rede UNNA
OdontoPrev (www.redeunna.com.br).
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LEGENDAS
DENTE OU REGIÃO CÓDIGO DESCRIÇÃO
AS Arco Superior
ARCO ASAI Arco Superior e Inferior
AI Arco Inferior
HASD Hemiarco Superior Direito
HASE Hemiarco Superior Esquerdo
HEMIARCO
HAID Hemiarco Inferior Direito
HAIE Hemiarco Inferior Esquerdo
11-12-13-14-15-16-17-18-19-51-53-52-54-55-59
21-22-23-24-25-26-27-28-29-61-62-63-64-65-69
DENTE DENTES
31-32-33-34-35-36-37-38-39-71-72-73-74-75-79
41-42-43-44-45-46-47-48-49-81-82-83-84-85-89
Para supranumerários, utilizar os números 19, 29, 39, 49, 59, 69, 79 e 89 de acordo com a dentição
e localização do dente.
L Lingual
M Mesial
V Vestibular
FACE D Distal
I Incisal
P Palatina
O Oclusal
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
A Tabela de Procedimentos é um importante material de orientação para que você possa

realizar os principais eventos dos planos comercializados pelo Grupo OdontoPrev. Porém,
antes de iniciar o tratamento, recomendamos verificar a cobertura e demais característi-
cas do plano do beneficiário.
Para isso, basta consultar a cobertura de evento, disponível no portal Rede UNNA Odon-
toPrev (www.redeunna.com.br). Essa tabela, bem como os demais materiais de orienta-
ção Rede UNNA OdontoPrev, atende às exigências da ANS (Agência Nacional de Saúde
Suplementar) de acordo com o padrão TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suple-
mentar).
13
ORIENTAÇÕES GERAIS
1) O plano de tratamento inclui as etapas de anamnese, exame clínico, exames complementares

e análise da correta indicação dos procedimentos.
2) Se necessário, o Grupo OdontoPrev poderá solicitar documentação complementar para fins de
esclarecimentos sobre o atendimento prestado ou de indicações técnicas para os eventos realiza-
dos em tratamentos anteriores.
3) Informações da anamnese, fatos que alterem o plano de tratamento, intercorrências pré, trans
ou pós operatórias devem ser informadas no campo 49 – Observações da GTO.
4) Os prazos indicados na coluna “Periodicidade” são referências para monitoramento do proce-
dimento clínico dos beneficiários e não devem ser motivo para a negativa do atendimento, assim
como indicações de especialidades e idade. Casos excepcionais, que requerem reconfecção em
período inferior ao referencial, devem ser justificados e solicitados por meio de justificativa técni-
ca através do portal Rede UNNA OdontoPrev na própria GTO, enviando as imagens, quando
necessário.
5) É de responsabilidade do credenciado o preenchimento dos formulários, bem como as infor-
mações neles contidos. Recomendamos conferir os documentos antes de enviá-los para paga-
mento de repasse.
6) A liberação de senha não configura pré-aprovação de tratamento. Ela apenas valida informa-
ções de elegibilidade do beneficiário e traz informações sobre o protocolo de Dentística.
7) Para os procedimentos de pré-aprovação obrigatória, quando não houver envio de imagem
inicial, as autorizações validam itens administrativos, como monitoramentos e cobertura. A
indicação técnica, bem como oportunidade e adequação do tratamento serão analisadas no
momento do pagamento de repasse. Somente inicie o tratamento após a confirmação da aprova-
ção de tratamento.
8) Lembramos que, de acordo com o Código de Ética Odontológico, para os beneficiários meno-
res de 18 anos, somente o responsável legal poderá assinar a GTO.
9) Não será exigida dos cirurgiões-dentistas credenciados a apresentação de exames radiográficos
dos pacientes, na especialidade de Dentística, caso os profissionais entendam por sua dispensabi-
lidade. O cirurgião-dentista deve proceder ao julgamento adequado quanto aos eventos realiza-
dos, respeitando os critérios necessários, em conformidade com a boa prática odontológica e
para a proteção e segurança do paciente, e optar, sobretudo na especialidade de Dentística,
quando não existir dúvida sobre a condição bucal adequada do beneficiário e sobre eventuais
riscos ou problemas ocultos, pela utilização de imagem clínica fotográfica (foto), no padrão
OdontoPrev, para compor o prontuário clínico do paciente. Em resumo, só devem ser enviadas
radiografias na especialidade de Dentística quando, por julgamento clínico, elas forem imprescin-
díveis. Nas demais situações em Dentística e apenas quando solicitado no Manual do Credencia-
do, o prontuário deve ser composto por imagens fotográficas.
10) Para pacientes com idade até 7 anos, as imagens de dentística diagnóstico e pós-tratamento
estão dispensadas, independentemente do protocolo da guia.
11) Para tratamentos em gestantes, pacientes com doenças ou condições sistêmicas especiais,
que não utilizem tomadas fotográficas, as imagens estão dispensadas independente do protocolo
da guia, porém a solicitação deve ser por meio de ocorrências no portal: Liberação de realização
de radiografias / dentista gestante (origem dentista).
12) Para as restaurações em Odontopediatria deverão ser utilizados os mesmos códigos da Tabela
de Dentística.
14
Rol da ANS
CIRURGIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS
1) Avaliar sempre a possibilidade de preservação do elemento dental antes da realização das cirurgias.
2) Códigos de exodontia englobam todos os procedimentos necessários para a remoção do dente (incisões em tecidos moles, osteotomias, secções dos dentes, sutura, etc.).
PONTOS PARA
LOCAL/ IMAGEM IMAGEM PÓS- PRÉ-
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO EVENTO QTD. UO AUTESP OBSERVAÇÕES PERIODICIDADE REPOSIÇÃO DE
REGIÃO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO APROVAÇÃO
MATERIAL
CIRURGIA
Em casos de exodontias múltiplas de dentes contíguos,

onde houver necessidade de regularização do rebordo
82.000.034 Alveoloplastia Hemiarco 112,35 - - - - Evento único 3
após a exodontia. Em casos excepcionais, solicitar
AUTESP.
Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades

de tratamento via conduto. Não remunerado
Apicetomia radicular com
82.000.050 Dente 226,14 RX RX - - simultaneamente com eventos 82.000.166, 82.000.069, Evento único 5
obturação retrógrada 82.000.182, 82.000.174, 82.000.077, 82.000.085 e
82.000.158.
15
Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades
de tratamento via conduto. Não remunerado
Apicetomia radicular sem
82.000.069 Dente 211,94 RX RX - - simultaneamente com eventos 82.000.182, 82.000.174, Evento único 5
obturação retrógrada 82.000.077, 82.000.085, 82.000.158, 82.000.166 e
82.000.050
Apicetomia birradicular com Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

82.000.077 Dente 384,67 RX RX - - Evento único 4
obturação retrógrada tratamento via conduto.
Apicetomia birradicular sem Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

Apicetomia multirradicular Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

com obturação retrógrada tratamento via conduto.
Apicetomia multirradicular Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

sem obturação retrógrada tratamento via conduto.
Apicetomia unirradicular com Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

Apicetomia unirradicular sem Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

Aprofundamento/aumento de proporcionar maior retenção à prótese total (aumentar

82.000.190 AS ou AI 116,65 - - - Sim Evento único 2
vestíbulo a área chapeável para prótese). Não remunerado
simultaneamente com evento 82.001.154.
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
CIRURGIA
Restrito a especialista em Cirurgia ou Semiologia.

Descrever no campo 49 - Observações da GTO: local,
82.000.280 Biópsia de maxila AS ou AI 140,42 - - - Sim descrição da lesão (tamanho, cor e localização), hipótese Evento único 2
diagnóstica e técnica utilizada. É necessário envio do
laudo anatomopatológico.

Descrever no campo 49 - Observações da GTO:
82.000.298 Bridectomia ASAI 210,06 - - - Sim Evento único 4
local/dentes onde ocorre a inserção. Não remunerado
simultaneamente com eventos 82.000.301 e 82.001.545.

Descrever no campo 49 - Observações da GTO:
82.000.301 Bridotomia ASAI 210,06 - - - Sim Evento único 4
local/dentes onde ocorre a inserção. Não remunerado
simultaneamente com eventos 82.000.298 e 82.001.545.
16
Restrito a especialista em Cirurgia. Consiste em remover
82.000.352 Cirurgia para exostose maxilar AS 116,65 Foto - - - cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas, na Evento único 3
região maxilar
Restrito a especialistas em Cirurgia. Consiste em remover
Cirurgia para torus mandibular
82.000.360 AI 188,21 Foto - - - cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas, na Evento único 3
- bilateral região da mandíbula.
Cirurgia para torus mandibular
82.000.387 AI 94,11 Foto - - - cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas, na Evento único 3
- unilateral região da mandíbula.
82.000.395 Cirurgia para torus palatino AS 116,65 Foto - - - cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas, na Evento único 3
região do palato.
Restrito a especialidades de Cirurgia ou Semiologia.
Coleta de raspado em lesões
Descrever no campo 49 - Observações da GTO: local,
82.000.441 ASAI 46,66 - - - Sim Evento único 2
descrição da lesão (tamanho, cor e localização),
buco-maxilo-facial hipótese diagnóstica e técnica utilizada.
Restrito a especialidade de Semiologia, estomatologia e
Consulta de especialista em patologia bucal. Exclusivo para diagnóstico de lesões
00.000.008 ASAI 29,16 - - - - 6 meses 0
Estomatologia bucais. Informar no campo 49 - observacoes da GTO -
as caracteristicas da lesao.
Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais na superfície

distal de molares que dispõe de gengiva inserida
82.000.557 Cunha proximal Dente 99,46 - - Sim - Evento único 1
reduzida. Não remunerado simultaneamente com
eventos 82.000.921 e 82.000.948.
Diagnóstico e tratamento de
81.000.197 ASAI 29,16 - - Sim - 6 meses 0
estomatite herpética
Diagnóstico e tratamento de Restrito a especialidade de Semiologia, Estomatologia,
81.000.200 ASAI 29,16 - - Sim - Patologia Bucal e Cirurgia
6 meses 0
estomatite por candidose
81.000.219 ASAI 29,16 - - Sim - 6 meses 0
halitose
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
CIRURGIA
81.000.235 xerostomia ASAI 29,16 - - Sim - 6 meses 0
Exérese ou excisão de lipoma Restrito a especialidade de Semiologia, Estomatologia,

82.000.743 ASAI 365,00 - - Sim - Patologia Bucal e Cirurgia Evento único 5
na região buco-maxilo-facial
Exérese ou excisão de cálculo Sim
82.000.778 ASAI 186,79 - - - Evento único 2
salivar
Remoção de cisto de origem endodôntica. A imagem
deve apresentar endodontia adequada e indicação
Exérese ou excisão de cistos correta para remoção de cisto. Não remunerado
82.000.786 Dente 219,42 RX - - - Evento único 3
odontológicos simultaneamente com eventos 82.000.174, 82.000.182,
82.000.077, 82.000.085, 82.000.158, 82.000.166,
82.001.367, 82.001.596 e 82.001.634. Enviar laudo
detalhando condição clínica e tratamento executado.
Exérese ou excisão de Informar no campo 49 - Observações da GTO

82.000.794 ASAI 177,83 - - Sim - Evento único 2
mucocele o local.
Informar no campo 49 - Observações da GTO
82.000.808 Exérese ou excisão de rânula AI 234,00 - - Sim - Evento único 2
o local.
A imagem deve apresentar a correta indicação para
82.000.816 Exodontia à retalho Dente 110,00 RX - - - Evento único 2
17
procedimento pode ser obtida de acordo com o
Correta indicação de exodontia para dentes removidos

Exodontia de permanente por indicação de tratamento ortodôntico/protético. Para
por indicação ortodôntica/ ortodontia, enviar encaminhamento do ortodontista
82.000.832 protética (utilizar para Dente 75,83 RX - - - solicitante anexado a GTO para pagamento de repasse. Evento único 1
terceiros molares Para dentes supranumerários, utilizar os números 19, 29,
erupcionados)
Correta indicação de exodontia em dentes que já não

82.000.859 Exodontia de raiz residual Dente 88,00 RX - - - Evento único 1
pode ser obtida de acordo com o julgamento clínico do
Correta indicação de exodontia. Utilizar código

82.000.832 para exodontia de terceiros molares,
Exodontia simples de
82.000.875 Dente 65,83 RX - - - indicação ortodôntica/protética e supranumerários. A Evento único 1
permanente
82.000.883 Frenulectomia labial AS ou AI 58,50 - - - Sim Não remunerado simultaneamente com evento 82.000.905. Evento único 2
82.000.891 Frenulectomia lingual AI 81,92 - - - Sim Não remunerado simultaneamente com evento 82.000.913. Evento único 2
82.000.905 Frenulotomia labial AS ou AI 58,50 - - - Sim Não remunerado simultaneamente com evento 82.000.883. Evento único 2
82.000.913 Frenulotomia lingual AI 81,92 - - - Sim Não remunerado simultaneamente com evento 82.000.891. Evento único 2
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
CIRURGIA
82.001.073 Odontossecção Dente 142,00 RX RX - - da parte sadia e a remoção da parte comprometida do Evento único 2
dente.
Restrito a especialidade de Cirurgia, Semiologia ou
Punção aspirativa na região Patologia Bucal. Encaminhar o relatório clínico com
82.001.103 AS ou AI 46,66 - - Sim - Evento único 2
buco-maxilo-facial solicitação do exame contendo hipótese diagnóstica e
histórico clínico de lesão.
Para pacientes desdentados com finalidade de
Reconstrução de sulco proporcionar maior retenção a prótese (aumentar a
82.001.154 AS ou AI 116,65 - - - Sim Evento único 2
gengivo-labial área chapeável para próteses). Não remunerado
Consiste em reduzir o alvéolo mediante de técnica

Redução cruenta de fratura cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos
82.001.170 Hemiarco 825,00 RX RX - - Evento único 6
alvéolo-dentária fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia
aberta).
00.000.063 Redução de tuberosidade Hemiarco 116,65 RX RX - - Evento único 3
Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra

Redução incruenta de fratura
82.001.189 Hemiarco 700,00 RX - - - bidigital, sem exposição dos fragmentos ósseos Evento único 6
alvéolo-dentária fraturados (cirurgia fechada).
18
Remoção de corpo estranho Restrito a especialista em cirurgia.
00.000.028 Hemiarco 440,00 RX RX - - Evento único 5
no seio maxilar
Correta indicação de exodontia para dentes cuja

Remoção de dentes inclusos/ porção coronária esteja inclusa/impactada. Para
82.001.286 Dente 373,30 RX RX - - dentes supranumerários utilizar os números Evento único 3
impactados
19,29,39 e 49, de acordo com o hemiarco em que
os dentes estiverem presentes.
Correta indicação de exodontia para dentes cuja
porção coronária esteja parcialmente inclusa. Para
Remoção de dentes semi- dentes supranumerários utilizar os números 19,
inclusos 29, 39 e 49, de acordo com o hemiarco em que os
dentes estiverem presentes.
82.001.367 Remoção de odontoma AS ou AI 365,00 RX RX - - Restrito a especialista em Cirurgia. Evento único 5

Tracionamento cirúrgico com
82.001.502 Dente 373,30 RX Foto - - Evento único 2
Tratamento cirúrgico das

82.001.510 AS 280,79 RX - Sim - Evento único 3
fístulas buco-nasais
Tratamento cirúrgico das

82.001.529 AS 280,79 RX - Sim - Evento único 3
fístulas buco-sinusais
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
CIRURGIA
Restrito a especialidade de Cirurgia e Periodontia.

Tratamento cirúrgico de
Informar no campo 49 – Observações da GTO: local/
82.001.545 bridas constritivas da região ASAi 210,06 - - - Sim Evento único 4
dentes onde ocorre a inserção. Não remunerado
buco-maxilo-facial simultaneamente com eventos 82.000.301 e 82.000.298
Informar no campo 49 - Observações da GTO: qual a

causa (fator irritante, se houver), o local e conduta clínica.
82.001.553 hiperplasias de tecidos moles AS ou AI 46,66 - - Sim - 6 meses 2
Para pacientes portadores de próteses removíveis ou
na região buco-maxilo-facial
hiperplasias de tecidos ósseos/ Informar no campo 49 – Observações da GTO: qual a
82.001.588 AS ou AI 46,66 RX - Sim - Evento único 2
cartilaginosos na região causa (fator irritante, se houver), o local e conduta clínica.
buco-maxilo-facial
Remoção total do cisto de desenvolvimento por
meio de enucleação ou curetagem. Não remunerado
Tratamento cirúrgico de simultaneamente com evento 82.000.786.
tumores benignos de tecidos Recomendamos enviar material removido para anatomia
82.001.596 AS ou AI 410,00 RX - - - Evento único 5
ósseos/cartilaginosos na região patológica. Indicamos a tomada radiográfica toda vez
buco-maxilo-facial que envolver estruturas ósseas, a julgamento do
cirurgião-dentista.
Tratamento cirúrgico dos

Não remunerado simultaneamente com eventos
19
tumores benignos de
82.001.618 ASAI 365,00 - - Sim - 82.000.786, 82.001.553, 82.000.794, 82.000.808, Evento único 5
tecidos moles na região 82.000.778 e 82.000.743.
buco-maxilo-facial
Indicado para cistos volumosos, com risco de fratura
Tratamento cirúrgico para
patológica. Consiste em transformar a região cística em
82.001.634 tumores odontogênicos AS ou AI 470,00 RX - - - Evento único 5
uma cavidade acessória bucal. Recomendamos enviar
benignos – sem reconstrução material removido para anatomia patológica. Indicamos
a tomada radiográfica toda vez que envolver estruturas
ósseas, a julgamento do cirurgião-dentista.
82.001.707 Ulectomia Dente 55,08 - - Sim - Não remunerado simultaneamente com evento Evento único 1
82.001.715.
Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que

82.001.715 Ulotomia Dente 55,08 - - Sim - Evento único 1
o dente permanente possa erupcionar. Não remunerado
Rol da ANS
DENTÍSTICA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS

1) As faces das restaurações são consideradas por elemento dentário (não por cavidade) e devem mas ocultos, pela utilização de imagem clínica fotográfica (foto), no padrão OdontoPrev, para
ser incluídas em um mesmo código. compor o prontuário clínico do paciente. Em resumo, só devem ser enviadas radiografias na
especialidade de Dentística quando, por julgamento clínico, elas forem imprescindíveis. Nas
2) Devido à diminuição da resistência na união entre a restauração antiga e a nova, contraindica- demais situações em Dentística e apenas quando solicitado no Manual do Credenciado, o prontu-
mos a realização de reparos, emendas ou consertos em restaurações ou próteses. Em casos ário deve ser composto por imagens fotográficas.
especiais, solicitar AUTESP.
4) Não há cobertura para a troca de restaurações por motivos exclusivamente estéticos. Quando
3) Não será exigida dos cirurgiões-dentistas credenciados a apresentação de exames radiográficos houver necessidade de troca da restauração para dentes posteriores por motivos funcionais ou de
dos pacientes, na especialidade de Dentística, caso os profissionais entendam por sua dispensabili- cárie secundária e, havendo indicação, poderá ser realizada restauração com material estético.
dade. O cirurgião-dentista deve proceder ao julgamento adequado quanto aos eventos realizados,
respeitando os critérios necessários, em conformidade com a boa prática odontológica e para a 5) Crianças com idade até 7 anos (84 m.) são isentas de imagens, exceto para os procedimentos
proteção e segurança do paciente, e optar, sobretudo na especialidade de Dentística, quando não indicados na tabela e que consideram a imagem clínica como referência na especialidade de odon-
existir dúvida sobre a condição bucal adequada do beneficiário e sobre eventuais riscos ou proble- topediatria.
PONTOS PARA
MATERIAL
DENTÍSTICA
Exclusivo para especialidade de Odontopediatria, na

85.400.017 Ajuste oclusal por acréscimo AS ou AI 29,16 - - - Sim dentição decídua. Não remunerado simultaneamente 12 meses 3
com código 85.400.025.
20
Ajuste oclusal por desgaste Exclusivo para especialidades de Periodontia e
85.400.025 AS ou AI 29,16 - - - Sim Prótese e em reabilitações extensas. Não remunerado 12 meses 3
seletivo simultaneamente com evento 85.400.017.
Correta indicação, intervalo mínimo de 30 dias antes da

85.100.013 Capeamento pulpar direto Dente 23,96 RX - - - Evento único 0
desse procedimento. Casos especiais solicitar AUTESP.
Este código ja inclui a placa de clareamento, a consulta

de clareamento e o gel. Informar no campo 49 –
Observações da GTO: cor inicial dos dentes, cor obtida
Clareamento Dentário AS/AI 574,02 - - - Sim pós-tratamento e material empregado. Esse código
85.100.030 24 meses 0
Caseiro deve ser inserido na GTO somente após a finalização do
clareamento e inclui todas as sessões necessárias. Enviar
Termo de Orientação e Ciência assinado pelo
beneficiário sobre os cuidados pós-tratamento.
A consulta para técnica de clareamento caseiro deve ser
informada junto à placa de acetato para clareamento
caseiro. Informar no campo 49 – Observações da GTO:
Consulta para técnica de cor inicial dos dentes, cor obtida pós-tratamento e
81.000.090 ASAI 172,00 - - - Sim material empregado. Esse código deve ser inserido na 24 meses 0
clareamento dentário caseiro
todas as sessões necessárias. Enviar Termo de Orientação
pós-tratamento.
A indicação técnica, oportunidade e adequação do

Faceta direta em resina tratamento serão analisadas no momento do pagamento
85.100.064 Dente 217,00 Foto Foto - Sim de repasse. O dente deve apresentar estrutura dental 60 meses 3
fotopolimerizável suficiente para ser restaurado, se estiver tratado
endodonticamente, deve preservar três faces íntegras.
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
DENTÍSTICA
Dentes tratados endodonticamente, desde que não

haja indicação para prótese. Extensão de cavidade
que justifique a realização do núcleo de
Núcleo de preenchimento
00.000.033 Dente 80,21 RX - - Sim preenchimento e paredes proximais relativamente 24 Meses 1
para restauração
preservadas. Diferenciar do forramento, que está
incluído na restauração. Pagamento condicionado à
realização de restauração final adequada.
Pago para remoção de RMFs e coroas metálicas

protéticas (puras, metalocerâmicas e Venner)
Remoção de trabalho
85.400.505 Dente 42,00 RX - - - 60 meses 2
protético
condicionado ao planejamento para instalação de
nova prótese.
Foto de
Restauração de Foto de acordo com
85.100.099 Dente 57,30 acordo com o - - 24 meses 1
amálgama – 1 face o Protocolo
Protocolo
Restauração de
85.100.102 Dente 73,33 Foto Foto - - 24 meses 2
amálgama – 2 faces
Restauração de
21
Restauração de
Foto de
Restauração em ionômero Foto de acordo com
de vidro – 1 face o Protocolo
Protocolo
poderão ser dispensadas de acordo com o protocolo
Restauração em ionômero de dentística descrito neste Manual. Serão avaliados:
de vidro – 2 faces indicação, ponto de contato, adaptação (excesso
Restauração em ionômero ou falta de material) e anatomia dental. Incluem
85.100.153 Dente 81,80 Foto Foto - - remoção da restauração anterior (se houver), 24 meses 1
de vidro – 3 faces
forramento e polimento.
Restauração em ionômero
de vidro – 4 faces
Foto de
Restauração em resina Foto de acordo com
fotopolimerizável – 1 face o Protocolo
Protocolo
Restauração em resina
fotopolimerizável – 2 faces
Rol da ANS
DIAGNÓSTICO
PONTOS PARA
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO EVENTO QTD. UO AUTESP OBSERVAÇÕES PERIODICIDADE REPOSIÇÃO
DE MATERIAL
DIAGNÓSTICO
A consulta será paga a cada trimestre desde que não
ocorra tratamento com o mesmo profissional/clínica
nesse período. Não é remunerada simultaneamente
81.000.030 Consulta odontológica ASAI 37,00 - - - - 3 meses 1
com os eventos 81.000.065 e 81.000.189. Os
códigos 00.900.020; 00.900.021 e 00.900.014 já
incluem a consulta
A consulta será paga a cada trimestre desde que não

ocorra tratamento com o mesmo profissional/clínica
81.000.065 Consulta odontológica inicial ASAI 37,00 - - - - nesse período. Não é remunerada simultaneamente 3 meses 1
com os eventos 81.000.065 e 81.000.189. Os
códigos 00.900.020; 00.900.021 e 00.900.014 já
incluem a consulta
Evento restrito a especialista em Cirurgia. Não
Controle pós-operatório em
82.000.506 ASAI 29,16 - - Sim - remunerado simultaneamente com os eventos 3 meses 0
odontologia
81.000.030, 81.000.189, 81.000.065 e 82.000.026.
Diagnóstico
anatomopatológico em
81.000.111 ASAI 210,00 - - - - Restrito a Laboratório de Análises Clínicas. 3 meses 0
citologia esfoliativa na região
22
buco-maxilo-facial
Diagnóstico
material de biópsia na região
buco-maxilo-facial
Diagnóstico
peça cirúrgica na região
buco-maxilo-facial
Diagnóstico
anatomopatológico
em punção na região
buco-maxilo-facial
O evento será pago a cada trimestre desde que não
Diagnóstico e planejamento
81.000.189 ASAI 29,16 - - - - 3 meses 1
para tratamento odontológico nesse período. Não remunerado simultaneamente
com eventos 81.000.030 e 81.000.065.
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Rol da ANS
EMERGÊNCIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS

1) A consulta de emergência é caracterizada por sofrimento intenso, o qual justifica um atendimento sem hora marcada.
2) O beneficiário não deve estar em tratamento com o cirurgião dentista e a senha deve ser liberada no dia da consulta de emergência.
3) Todos os eventos da tabela de emergência são cobertos pelos planos comercializados pelo Grupo OdontoPrev, incluindo a confecção de coroa provisória e recimentação de peça protética.
PONTOS PARA
MATERIAL
EMERGÊNCIA
Colagem de fragmentos
85.100.048 Dente 43,00 RX - - - Correta indicação para colagem de fragmento. Evento único 1
dentários
Utilizar esse código quando não houver outro
adequado ao procedimento. Descrever no campo 49
– Observações da GTO: diagnóstico e procedimento
Consulta odontológica de Ver coluna Ver coluna
81.000.049 Hemiarco 43,00 - - realizado. - 1
urgência “Observações” “Observações”
Enviar imagens diagnóstico e pós-tratamento de
acordo com o procedimento realizado na Tabela
TUSS das espvecialidades.
Controle de hemorragia Utilizar esse código em caso de exodontia recente
com aplicação de agente que não tenha sido realizada no próprio consultório/
82.000.468 Dente 43,00 - - - - - 1
hemostático em região clínica. Em casos de trauma de tecido mole, utilizar o
buco-maxilo-facial código 82.001.499. Enviar laudo detalhando
condição clínica e tratamento executado. Indicamos a
23
tomada radiográfica toda vez que envolver estruturas
ósseas, a julgamento do Cirurgião-Dentista.
Controle de hemorragia Utilizar esse código em caso de exodontia recente
sem aplicação de agente que não tenha sido realizada no próprio consultório/
82.000.484 Dente 43,00 - - - - - 2
hemostático em região clínica. Em casos de trauma de tecido mole, utilizar o
buco-maxilo-facial código 82.001.499. Enviar laudo detalhando
condição clínica e tratamento executado. Indicamos a
tomada radiográfica toda vez que envolver estruturas
ósseas, a julgamento do Cirurgião-Dentista.
Incisão e drenagem extraoral Correta indicação para o procedimento. Informar no
de abscesso, hematoma campo 49 – Observações da GTO: fator etiológico,
82.001.022 Hemiarco 43,00 - - - - - 1
localização da lesão e descrição detalhada do
buco-maxilo-facial procedimento executado.
Incisão e drenagem intraoral Descrever no campo 49 – Observações da GTO:
de abscesso, hematoma origem do abscesso (endodôntica ou periodontal).
82.001.030 Hemiarco 43,00 - - - - Utilizar quando não houver acesso via canal. Enviar - 1
buco-maxilo-facial laudo detalhando condição clínica e tratamento
executado. Indicamos a tomada radiográfica toda
vez que envolver estruturas ósseas, a julgamento do
Cirurgião-Dentista.
Utilizar quando houver necessidade de acesso
endodôntico (polpa viva, necrose pulpar ou
85.200.034 Pulpectomia Dente 43,00 RX - - - - 1
curativo endodôntico). Correta indicação para o
procedimento; acesso adequado à câmara pulpar.
Recimentação de trabalhos A imagem diagnóstico deve permitir a visualização
85.400.467 Dente 43,00 RX - - - - 1
protéticos da ausência de peça protética.
Redução simples de Informar no campo 49 - Observações da GTO:
82.001.197 luxação de articulação ASAI 43,00 - - - - procedimento/manobra de redução realizada e - 1
têmporomandibular – ATM medicação prescrita.
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
EMERGÊNCIA
Reembasamento de coroa
85.400.475 Dente 43,00 Foto - - - Evento único 1
provisória
Reimplante dentário com
contenção
82.001.308 Remoção de dreno extraoral Hemiarco 43,00 - - - - Evento único 1
82.001.316 Remoção de dreno intraoral Hemiarco 43,00 - - - - Evento único 1
Utilizar quando não houver manipulação dos
Restauração temporária/ condutos na emergência. Imagem diagnóstico:
85.200.085 Dente 43,00 Foto - - - - 1
tratamento expectante dentes com ou sem restauração e com necessidade
de intervenção por cárie ou fratura.
Indicado em casos de trauma nos tecidos moles.
Sutura de ferida em região
82.001.499 Hemiarco 43,00 - - - - Descrever no campo 49 – Observações da GTO: local/ Evento único 1
buco-maxilo-facial
área.
Exodontia recente que não tenha sido realizada no
82.001.650 Tratamento de alveolite Dente 43,00 RX - - - - 1
próprio consultório/clínica.
85.300.080 Tratamento de pericoronarite Dente 43,00 RX - - - Para dentes semi-inclusos ou inclusos. - 1
24
ENDODONTIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS
1) As radiografias pós-tratamento das endodontias deverão ser realizadas após a condensação e 5) O padrão das radiografias é fundamental para a correta indicação e análise da qualidade dos
conclusão da obturação endodôntica. procedimentos realizados. Recomendamos realizar radiografia(s) centralizada(s), com angulação,
nitidez e revelação adequadas. Radiografias repetidas por falhas na tomada radiográfica ou revela-
2) Sugerimos que os casos que envolvam complexidade sejam encaminhados para especialistas em ção não serão pagas no repasse
endodontia.
6) Os critérios técnicos utilizados para endodontia incluem a integridade das estruturas de suporte
3) Em dentes multirradiculares, o RX pós-tratamento deverá apresentar os condutos dissociados, de do dente, a utilização de isolamento absoluto, limite apical adequado, formato cônico do conduto
acordo com especificações da especialidade de endodontia. pós-preparo e adequado preenchimento do conduto com correta condensação. Para pagamento de
4) Utilize o campo 49 – Observações da GTO para registrar intercorrências, prognóstico e casos que repasse de tratamentos endodônticos, é obrigatório o envio das radiografias diagnóstico e pós-tra-
necessitem de complementação de registros clínicos para análise da auditoria. tamento.
PONTOS PARA
MATERIAL
ENDODONTIA
Máximo de 3 sessões. Para dentes anteriores
e pré-molares. Correta indicação e tratamento
Clareamento de dente
85.200.018 Dente 87,50 RX - - - endodôntico adequado de acordo com os princípios 24 meses 1
desvitalizado
no campo 49 – Observações da GTO.
Em casos de necessidade de troca de medicação
intracanal em lesões refratárias extensas. Informar
Curativo de demora em
no campo 49 – Observações da GTO: medicamento
85.100.056 endodontia (troca de Dente 62,79 - - Sim - Evento único 1
e veículo utilizados. Para remuneração de repasse,
medicação)
serão avaliados a indicação técnica e o intervalo
entre as trocas.
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
ENDODONTIA
Comprimento de preparo deve ser adequado

Preparo para núcleo
85.200.026 Dente 39,00 - RX - - em relação ao tamanho da raiz, inserção óssea e Evento único 0
intrarradicular
proporcional ao tamanho da coroa.
Para dentes permanentes jovens com ápice

85.200.042 Pulpotomia Dente 91,00 RX - - - Evento único 1
incompleto.
Restrito ao especialista em Endodontia. A imagem

radiopaca deve ser compatível com o instrumento
Remoção de corpo estranho fraturado dentro do conduto. Deve-se informar
intracanal em qual conduto houve a remoção no campo
49 – Observações da GTO. Pagamento vinculado à
conclusão adequada do tratamento endodôntico.
Remoção de núcleo
85.200.077 Dente 67,00 RX RX - - caso o núcleo seja reconfeccionado. Remoção do Evento único 3
intrarradicular
Inclui a desobturação, instrumentação e obturação

Retratamento endodôntico de todos os condutos, portanto não poderá ser
25
85.200.093 Dente 519,40 RX RX - - 36 meses 7
birradicular lançado com os eventos: 85.200.166, 85.200.140,
85.200.158 e 85.200.115.
Não são pagos retratamentos parciais. Em casos

especiais, solicitar AUTESP. Inclui a desobturação,
Retratamento endodôntico instrumentação e obturação de todos os condutos.
85.200.107 Dente 731,90 RX RX - - 36 meses 9
multirradicular Não remunerado simultaneamente com eventos:
85.200.166, 85.200.140, 85.200.158, 85.200.115 e
85.200.093.
Inclui a desobturação, instrumentação e obturação.

Retratamento endodôntico Não remunerado simultaneamente com eventos:
85.200.115 Dente 327,90 RX RX - - 36 meses 4
unirradicular 85.200.166, 85.200.140, 85.200.158, 85.200.093 e
85.200.107.
Restrito à especialidade de Endodontia. Presença de
perfuração em dentes viáveis. Consiste no selamento
Tratamento de perfuração de perfuração endodôntica. Pagamento vinculado
endodôntica à conclusão adequada do tratamento endodôntico.
Em caso de utilização de MTA, solicitar AUTESP para
repasse do material.
Tratamento endodôntico
82.200.131 de dente com rizogênese Dente 62,79 RX RX - - Dentes com indicação endodôntica e ápice aberto. Evento único 1
incompleta
birradicular
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
ENDODONTIA
multirradicular
unirradicular
ODONTOPEDIATRIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS

1) Alguns eventos possuem orientações de idade mínima e máxima para realização, considerando-se de 18 anos somente o responsável legal poderá assinar a GTO.
a literatura atual. Casos excepcionais devem ser solicitados por AUTESP.
3) Para as restaurações em Odontopediatria, deverão ser utilizados os mesmos códigos da Tabela
2) de Dentística.
PONTOS PARA
26
MATERIAL
ODONTOPEDIATRIA
85.100.242 Adequação do meio bucal ASAI 19,83 - - Sim - 12 Meses 0
84.000.031 Aplicação de cariostático Dente 19,83 - - - Sim Idade máxima 7 anos (84 meses). 6 Meses 1
Aplicação de selante de A terapia com selantes é indicada para dentes recém-erupcionados

84.000.074 Dente 25,00 - - - - 12 Meses 1
na dentição permanente até erupção dos segundos molares.
Aplicação de selante técnica

84.000.058 Dente 25,00 - - - - 12 Meses 1
invasiva
Pago para mancha branca ativa, por no máximo 3 sessões,
Aplicação tópica de verniz independentemente do número de dentes envolvidos, desde que
84.000.112 ASAI 24,92 - - - Sim realizadas em datas distintas. Não é pago junto com os códigos
6 Meses 0
84.000.031, 84.000.090, 84.000.201, 85.300.012.
Não remunerado com eventos 82.000.700, 87.000.032 e
Condicionamento em
81.000.014 ASAI 29,16 - - - Sim 6 Meses 1
odontologia mínimo de 3 dias. Em casos especiais, solicitar AUTESP.
Condicionamento em
Evento restrito a pacientes com necessidades especiais. Não Avaliado na pré-
87.000.032 odontologia para pacientes ASAI 29,16 - - - Sim 1
remunerado com eventos 81.000.014 e 82.000.700. aprovação
com necessidades especiais
O controle será pago a cada trimestre desde que não ocorra

84.000.171 Controle de cárie incipiente ASAI 19,83 - - - - 3 Meses 0
remunerado com nenhum tipo de consulta/diagnóstico.
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
ODONTOPEDIATRIA
Coroa de acetato em dente

83.000.020 Dente 19,83 RX - - Sim 24 Meses 3
decíduo
Coroa de acetato em dente

87.000.040 Dente 19,83 RX - - Sim 24 Meses 3
permanente com eventos de restaurações, núcleo de preenchimento e próteses.
A coroa de aço em molares decíduos é indicada em casos de dentes

com grande destruição coronária comprometidos endodonticamente
Coroa de aço em dente
83.000.046 Dente 300,00 RX - - Sim ou não, os quais necessitam da recuperação do espaço mesiodistal e/ 24 Meses 6
decíduo ou dimensão vertical. A coroa deverá apresentar adaptação cervical
adequada.
Coroa de aço em dente
87.000.059 Dente 300,00 RX - - Sim com eventos de restaurações e próteses.
24 Meses 3
permanente
Coroa de policarbonato em Restauração com coroa de policarbonato em dentes decíduos não
83.000.062 Dente 300,00 RX - - Sim passíveis de reconstrução por meio direto.
24 Meses 6
dente decíduo
Coroa de policarbonato em Restauração com coroa de policarbonato em dentes permanentes

87.000.067 Dente 300,00 RX - - Sim não passíveis de reconstrução por meio direto.
24 Meses 3
dente permanente
Não remunerado com eventos, 87.000.032 e 87.000.148. É
Estabilização de paciente por
autorizada uma sessão de estabilização. Em casos especiais, solicitar
82.000.700 meio de contenção física e/ou ASAI 29,16 - - - Sim 6 Meses 1
AUTESP. Anotar no campo 49 – Observações da GTO o motivo da
mecânica estabilização e técnica utilizada.
27
Estabilização por meio Evento restrito a pacientes com necessidades especiais. Não é
de contenção física e/ou remunerado junto com eventos 81.000.014 e 82.000.700. Quando o
87.000.148 dente permanente sucessor estiver em fase inicial de erupção, Avaliado na pré-
mecânica em pacientes com ASAI 29,16 - - - Sim 1
portanto visível na imagem final, poderão ser enviadas fotografias aprovação
necessidades especiais em
(diagnóstica e pós-tratamento) como alternativa ao envio do RX
odontologia diagnóstico.
Para dentes supranumerários, utilizar os números 59, 69, 79 e 89.
Quando o dente permanente sucessor estiver em fase inicial de
83.000.089 Exodontia simples de decíduo Dente 56,33 RX - - - erupção, portanto visível na imagem final, poderão ser enviadas Evento Único 1
fotografias (diagnóstica e pós-tratamento) como alternativa ao
envio do RX diagnóstico.
Idade máxima 12 anos (144 meses), indicado para perda precoce de

83.000.097 AS ou AI 362,66 RX - - Sim 12 Meses 1
dentes decíduos.
Mantenedor de espaço Idade máxima 12 anos (144 meses), indicado para perda precoce de
83.000.100 AS ou AI 362,66 - - - Sim 12 Meses 1
removível dentes decíduos.
83.000.127 Pulpotomia em dente decíduo Dente 91,00 RX - - - Evento único 1

independentemente da idade do paciente.
Não remunerado junto com eventos 84.000.031, 84.000.112,

84.000.201 Remineralização ASAI 24,92 - - - Sim 6 Meses 0
84.000.090 e 85.300.012.
Restauração atraumática em
83.000.135 Dente 19,83 - - Sim - 6 Meses 1
dente decíduo
Restauração atraumática em
85.100.080 Dente 19,83 - - Sim - 6 Meses 1
dente permanente
Correta indicação. Remoção completa da polpa coronária, radicular e
Tratamento endodôntico em do teto em sua totalidade com preenchimento adequado de material
83.000.151 Dente 140,60 RX RX - - 24 Meses 2
dente decíduo dentro da câmara pulpar e condutos radiculares. É necessário o envio
Rol da ANS
PERIODONTIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS

1) Devido à maior incidência de doenças periodontais na fase adulta, é necessário justificativa 3) Em casos de cirurgias periodontais, anexar à GTO o relatório periodontal padrão da Rede UNNA.
técnica para a liberação de procedimentos com critérios de idade quando necessários em crianças 4) Sugerimos que os casos que envolvam complexidade sejam encaminhados para especialistas em
e adolescentes. periodontia para a realização dos procedimentos básicos e avançados necessários.
2) Os códigos de cirurgia periodontal são excludentes entre si. Deve-se optar por um único código,
de acordo com a técnica utilizada.
PONTOS PARA
MATERIAL
PERIODONTIA
Evento restrito ao especialista em Periodontia. Utilizar para
Acompanhamento de acompanhamento trimestral do paciente cirúrgico em periodontia.
82.000.026 tratamento/procedimento ASAI 57,30 - - - - Não é pago para pacientes em tratamento ou com os eventos 6 Meses 1
cirúrgico em odontologia 81.000.030, 81.000.189, 81.000.065 e 82.000.506. Anexar à GTO o
relatório periodontal padrão da Rede UNNA OdontoPrev.
Consiste em remover tecido ósseo para recuperar o espaço biológico.

82.000.212 Aumento de coroa clínica Dente 139,00 RX RX - - Não é pago com os eventos 82.000.417, 82.000.646, 82.000.336, 12 Meses 1
82.000.921 e 82.000.948.
28
Utilizar esse evento em caso de cirurgia exploratória ou de acesso,
perda óssea localizada quando envolver até 3 dentes. Não é pago
Cirurgia odontológica à com os eventos 82.000.417, 82.000.646, 82.000.662, 82.000.689,
82.000.336 Dente 87,49 RX - - - 12 Meses 2
retalho 82.000.921 e 82.000.948. Informar no campo 49 – Observações
cirurgia).
A fase cirúrgica, quando necessária, é paga após a realização dos
procedimentos básicos e recuperação dos tecidos de suporte
(reavaliação no mínimo em 7 dias, sempre em 4 sessões separadas e
82.000.417 Cirurgia periodontal à retalho Hemiarco 300,00 RX - - Sim com uma semana de intervalo entre elas). Anexar à GTO o relatório 12 Meses 1
periodontal padrão da Rede UNNA OdontoPrev (Relatório de
Periograma), disponível para impressão no portal da Rede UNNA
OdontoPrev. Não é pago com os eventos: 82.000.646, 82.000.662,
82.000.689, 82.000.336, 82.000.212, 82.000.921 e 82.000.948.
Exclusivo para diagnóstico de periodontia avançada. Não é pago com
Consulta de especialista em procedimentos de diagnóstico. Anexar à GTO o relatório periodontal 3 Meses 1
00.000.009 ASAI 29,16 - - - - padrão da Rede UNNA OdontoPrev (Relatório de Periograma),
Periodontia
disponível para impressão no portal da Rede UNNA OdontoPrev.
Este código inclui os eventos 81.000.065 e 85.300.039 (raspagem

Consulta e raspagem subgengival). Tratamento não cirúrgico de periodontite. RX inicial
00.900.021 subgengival com polimento AS ou AI 110,00 RX - - - (diagnóstico) deve apresentar perda óssea igual ou superior a 1/3 6 Meses 2
radicular da raiz. Inclui procedimento de raspagem supragengival (eventos
00.900.020 e 85.300.071).
Consulta e raspagem Este código inclui os eventos 81.000.065 e 85.300.047 (raspagem

supragengival por arcada supragengival). Tratamento não cirúrgico de gengivite. Procedimento
00.900.020 AS ou AI 55,10 - - - Sim 6 Meses 0
(manual e/ou ultrassom) incluído quando realizado em conjunto com a curetagem (eventos
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
PERIODONTIA
É pago, quando necessário, após realização de raspagem

85.300.012 Dessensibilização dentária Hemiarco 18,46 - - - Sim subgengival. (perda óssea superior a 1/3 da raiz). Não é pago com os 12 Meses 1
eventos 84.000.031, 84.000.090 e 84.000.201.
Cirurgia para formação de gengiva inserida, por meio de inclusão de

tecido conjuntivo retirado de outra região. Informar no campo 49
82.000.646 Enxerto conjuntivo subepitelial Dente 135,00 Foto Foto - Sim – Observações da GTO: indicação, técnica utilizada e área doadora. 60 Meses 2
Não é pago com os eventos 82.000.417, 82.000.336, 82.000.921 e
82.000.948. Restrito a especialista em Periodontia.
Cirurgia para formação de gengiva inserida, por meio do retalho
gengival retirado de outra região. Informar no campo 49 –
82.000.662 Enxerto gengival livre Dente 135,00 Foto Foto - Sim Observações da GTO: indicação, técnica utilizada e área doadora. 60 Meses 2
Não é pago com os eventos 82.000.417, 82.000.336, 82.000.921 e
82.000.948. Restrito a especialista em Periodontia.
Cirurgia para formação de gengiva inserida, através da rotação de
retalho gengival. Informar no campo 49 – Observações da GTO:
82.000.689 Enxerto pediculado Dente 135,00 Foto Foto - Sim indicação, técnica utilizada e área doadora. Não é pago junto com os 60 Meses 2
eventos 82.000.417, 82.000.336, 82.000.921 e 82.000.948. Restrito
a especialista em Periodontia.
Evento restrito a especialista em Periodontia. Pago após realização de
82.001.685 Tunelização Dente 87,49 RX - Sim - procedimentos básicos. Indicado para elementos com perda óssea de 12 Meses 2
pelo menos 2/3 da raiz e furca graus II e III.
29
Usar este código até 3 dentes. Informar no campo 49 – Observações
da cirurgia) e dentes envolvidos na cirurgia. Não é pago com

82.000.921 Gengivectomia Dente 34,75 - - - Sim os eventos 82.000.336, 82.000.646, 82.000.662, 82.000.689,
6 Meses 1
82.000.212 e 82.000.948. Mais que três elementos será considerado
gengivoplastia; utilizar o código 82.000.948.
Usar este código para 4 dentes ou mais. A fase cirúrgica, quando
necessária, é paga após a realização dos procedimentos básicos e
recuperação dos tecidos de suporte (reavaliação no mínimo em 7
dias, sempre em 4 sessões separadas e com uma semana de intervalo
82.000.948 Gengivoplastia Hemiarco 139,00 - - - Sim entre elas). Anexar à GTO o relatório periodontal padrão da Rede 6 Meses 3
UNNA (Relatório de Periograma), disponível para impressão no portal
da Rede UNNA OdontoPrev. Não é pago com os eventos 82.000.646,
82.000.662, 82.000.689, 82.000.336, 82.000.212 e 82.000.921.
Informar no campo 49 – Observações da GTO: indicação clínica
(justificativa técnica para realização da cirurgia) e dentes envolvidos.
Imobilização dentária em
85.000.787 Dente 91,52 RX Foto - - com suporte ósseo e dentário (presença de raiz) de cada lado da Evento único 2
dentes decíduos região tratada. CD deve Informar dentes envolvidos.
Imobilização dentária em em pelo menos dois dentes com suporte ósseo viável de cada lado da
85.300.020 Dente 91,52 RX Foto - - 12 Meses 2
dentes permanentes região tratada (no mínimo 3 dentes). Procedimento pago por arcada,
independentemente do número de dentes envolvidos.
Exclusivo para periodontia avançada. Utilizar para acompanhamento

trimestral do paciente pós-cirúrgico em periodontia. Não é pago para
paciente em tratamento ou com eventos 81.000.030, 81.000.189,
85.300.098 Manutenção periodontal ASAI 82,00 - - - - 3 Meses 1
81.000.065 e 82.000.026. Anexar à GTO o relatório periodontal
padrão da Rede UNNA OdontoPrev (Relatório de Periograma),
disponível para impressão no portal da Rede UNNA OdontoPrev.
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
PERIODONTIA
Remoção dos fatores de

Evento restrito ao especialista em Periodontia. Destina-se ao preparo
85.300.055 ASAI 63,62 - - Sim - 12 Meses 1
da boca para tratamento periodontal.
(placa bacteriana)
82.001.464 Sepultamento radicular Dente 142,00 RX - - - Correta indicação e escolha da técnica. Evento único 2
Correta indicação para o procedimento. RX deve mostrar dente que

Tratamento de abscesso
85.300.063 ASAI 57,42 RX - - - originou o abscesso; caso haja outro fator etiológico, deverá ser 12 Meses 1
periodontal agudo escrito no campo 49 – Observações da GTO.
Tratamento de gengivite Este código inclui procedimentos de raspagem supragengival (evento
85.300.071 AS ou AI 76,47 RX - - - 00.900.020) e subgengival (evento 00.900.021).
6 Meses 2
necrosante aguda – GUNA
PREVENÇÃO
PONTOS PARA
MATERIAL
PREVENÇÃO
30
na dentição permanente até erupção dos segundos molares. Não
84.000.090 ASAI 69,99 - - - - 6 Meses 1
é paga com os eventos 84.000.031, 84.000.112, 84.000.201 e
85.300.012.
Atividade educativa em
odontologia para pais e/ou Evento restrito a pacientes com necessidades especiais. Não é pago
87.000.016 ASAI 35,00 - - - - 6 Meses 1
cuidadores de pacientes com com o evento 00.900.031.
necessidades especiais
Este código inclui os eventos 81.000.065, 81.000.030, 81.000.189 e
00.900.014 AS ou AI 32,40 - - - - 6 Meses 0
arcada realizado em conjunto com o procedimento de raspagem.
Restrito ao especialista em Periodontia e Odontopediatria (crianças
84.000.163 ASAI 40,43 - - - - até 12 anos).
6 Meses 1
bacteriana)
Este código inclui os eventos 84.000.139 (atividade educativa
Orientação de higiene bucal em saúde bucal), 84.000.090 e 87.000.024 (atividade educativa
00.900.031 (técnica de escovação e ASAI 35,00 - - - - para pais e/ou cuidadores). Evento inclui educação para saúde, 6 Meses 0
evidenciação de placa, orientação de escovação e bochecho com
Evento restrito ao especialista em Periodontia e/ou Odontopediatria.

84.000.252 Teste de pH salivar ASAI 40,00 - - Sim - 12 Meses 1
para realização do teste, condição sistêmica, índice de placa e
sangramento, e resultado do teste.
Rol da ANS
PRÓTESE – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS
1) O tratamento protético necessita de um adequado preparo de boca prévio. Sua realização é de mento protético. A remuneração do tratamento está condicionada à qualidade final, observados
inteira responsabilidade do cirurgião-dentista. os parâmetros técnicos e científicos atuais.
2) Todos os eventos de prótese precisam de pré-aprovação. Quando forem solicitados acima de 3 4) Deve-se verificar, antes de enviar a GTO para pagamento de repasse, a qualidade da imagem e
elementos (considerando tratamento de reabilitação dos últimos 12 meses), é necessário o envio se a imagem é compatível com o código utilizado, se a anatomia é compatível com o dente reabili-
de imagem diagnóstico para a realização da pré-aprovação. Para o pagamento de repasse tado, se há excesso ou falta de material, se os pontos de contato e adaptação estão adequados,
recomendamos consultar a tabela abaixo para o envio de imagens (foto ou radiografias), depen- se há área radiolúcida sob a peça que inviabilize sua análise.
dendo do evento realizado. As coberturas devem ser checadas previamente. 5) Imagens pós-tratamento: o profissional poderá optar por tomadas radiográficas ou fotográfi-
3) A pré-aprovação verifica aspectos técnicos da indicação, oportunidade e viabilidade do planeja- cas, de acordo com seu julgamento clínico do caso.
PONTOS PARA
MATERIAL
PRÓTESE
Conserto em prótese parcial

85.400.033 removível (em consultório e AS ou AI 173,71 - - - Sim Para prótese parcial removível a grampo. 12 Meses 1
em laboratório)
Conserto em prótese total (em

85.400.050 AS ou AI 173,71 - - - Sim Para prótese total. 12 Meses 1
consultório e em laboratório)
31
85.400.572 Coroa 3/4 ou 4/5 Dente 444,44 RX Foto - Sim 60 Meses 6
do caso.
Coroa provisória com pino

85.400.076 Dente 137,88 RX Foto - Sim 6 Meses 1
(unitária)
Coroa provisória sem pino

(unitária)
Tecnicamente indicado para dentes anteriores. Em casos especiais,
85.400.092 Coroa total acrílica prensada Dente 358,60 RX Foto - Sim para coroas com melhor resistência e durabilidade. Imagens pós- 60 Meses 6
Preparo total do dente. Informar no campo 49 - observações da GTO

- o material utilizado na confecção da coroa (Feldspática convencional
85.400.106 Coroa total em cerâmica pura Dente 1.237,85 RX Foto - Sim – indicada apenas para anteriores e Zircônia ou Cerâmica prensada 60 Meses 6
ou usinada para anteriores e posteriores). Imagens pós-tratamento: o
profissional poderá optar por tomadas radiográficas ou fotográficas,
de acordo com seu julgamento clínico do caso.
Para planos ROL MÍNIMO ANS cobertura restrita a dentes anteriores.

Deverá ser informado o planejamento protético completo. Indicado
85.400.114 Coroa total em cerômero Dente 850,00 RX Foto - Sim para próteses unitárias com preparo total do dente. Imagens pós- 60 Meses 3
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
PRÓTESE
85.400.149 Coroa total metálica Dente 533,81 RX Foto - Sim 60 Meses 3

do caso.
85.400.157 Coroa total metalocerâmica Dente 1.237,85 RX Foto - Sim 60 Meses 6

do caso.
Coroa total metaloplástica –

cerômero do caso.
Coroa total metaloplástica –

resina acrílica com seu julgamento clínico do caso.
00.000.050 Coroa Veneer Dente 783,74 RX Foto - Sim 60 Meses 6

julgamento clínico do caso.
85.400.181 Faceta em cerâmica pura Dente 1.053,46 RX Foto - Sim 60 Meses 4

com seu julgamento clínico do caso.
32
85.400.190 Faceta em cerômero Dente 829,56 RX Foto - Sim 60 Meses 4
Jig ou front plato – órtese

85.400.580 AS ou AI 7,12 - - - Sim 12 Meses 0
reposicionadora
00.000.047 Laminado em resina Dente 692,31 RX Foto - Sim 60 Meses 4

Para tratamento protético. Núcleo de preenchimento para prótese
85.400.211 Núcleo de preenchimento Dente 145,81 RX - - Sim é pago quando o elemento que será reabilitado apresentar paredes 60 Meses 3
proximais preservadas relativamente.
Núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, comprimento igual
ao da coroa da futura restauração, permanência de pelo menos 3
85.400.220 Núcleo metálico fundido Dente 234,27 RX RX - Sim 60 Meses 3
mm de material obturador. Casos de perda óssea: o comprimento do
núcleo deve ter metade da inserção óssea.
Órtese miorrelaxante (placa Informar no campo 49 – Observação da GTO: tipo de placa, indicação,
85.400.246 AS ou AI 435,41 - - - Sim 12 Meses 2
oclusal estabilizadora) diagnóstico, tempo de utilização, etc.
85.400.262 Pino pré-fabricado Dente 234,27 RX RX - Sim de preenchimento (eventos 00.000.033 e 85.400.211) já está incluído 60 Meses 3
neste código.
Placa de acetato para

85.100.072 AS ou AI 235,00 - - - Sim 24 Meses 2
clareamento caseiro
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
PRÓTESE
Apenas para dentes anteriores com preparo de pelo menos 2/3 da
face lingual ou palatina (com altura e largura adequadas). Limitado
85.400.297 cerômero livre de metal (metal Dente 2.516,93 RX Foto - Sim 60 Meses 7
free)
85.400.300 Dente 1.307,99 RX Foto - Sim 60 Meses 7
em metalocerâmica
em metaloplástica
Imagem compatível com cerômero. Imagens pós-tratamento: o
85.400.327 cerômero livre de metal (metal Dente 850,00 RX Foto - Sim 60 Meses 6
acordo com seu julgamento clínico do caso. Limitado a três elementos
free) (pilar/pôntico/pilar).
Utilizar para os dentes pilares e pônticos. Preparo total do dente.
33
metalocerâmica
do caso.
Utilizar para os dentes pilares e pônticos. Preparo total do dente.
metaloplástica
do caso.
Imagem compatível com In Ceran. Imagens pós-tratamento: o

livre de metal (metal free) acordo com seu julgamento clínico do caso.
Deve apresentar preparo adequado para provisório. Imagens pós-

(acima de três elementos)
Inclui a PPR e encaixes. Para remuneração das coroas, preencher o

código correspondente ao material utilizado. É necessária a foto dos
Prótese parcial removível com
85.400.378 encaixes de precisão ou de AS ou AI 3.200,00 RX Foto - Sim 60 Meses 7
semiprecisão
do caso.
Condição periodontal adequada dos dentes suportes. É necessária a
foto dos dentes pilares após preparo da boca com a PPR em posição
Prótese parcial removível com
85.400.386 AS ou AI 1.245,88 RX Foto - Sim 60 Meses 7
grampos bilateral
clínico do caso.
Rol da ANS
PONTOS PARA
MATERIAL
PRÓTESE
Deve ser indicada em casos de exodontias múltiplas com

Prótese parcial removível comprometimento estético, previamente à confecção da PPR a
85.400.394 provisória em acrílico com ou AS ou AI 473,51 - Foto - Sim grampo, quando houver necessidade de aguardar sua confecção 60 Meses 2
sem grampos (40 - 90 dias). Imagens fotográfica pós-tratamento deve ser
realizada com a prótese em posição.
O pagamento de repasse da prótese total será realizado com

85.400.408 Prótese total AS ou AI 1.165,10 - - - Sim 60 Meses 7
intervalo mínimo de 90 dias após a instalação da prótese imediata.
Exodontias recentes, necessidade de prótese temporária para

85.400.416 Prótese total imediata AS ou AI 944,88 - - - Sim 60 Meses 7
cicatrização e acomodação dos tecidos.
O pagamento de repasse da prótese total será realizado com intervalo

85.400.424 Prótese total incolor AS ou AI 1.279,65 - - - Sim 60 Meses 7
de 90 dias após a instalação da prótese imediata.
Provisório para restauração

metálica fundida
34
Reembasamento de prótese
85.400.483 total ou parcial – imediato (em AS ou AI 205,18 - - - Sim PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. 12 Meses 1
consultório)
Reembasamento de prótese
85.400.491 total ou parcial – mediato (em AS ou AI 293,11 - - - Sim PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. 12 Meses 1
laboratório)
Restauração em cerâmica
pura – inlay
Restauração em cerâmica pura

– onlay
Restauração em cerômero –
85.400.548 Dente 829,56 RX Foto - Sim Contraindicados para dentes com núcleo metálico fundido e/ou 60 Meses 6
inlay
Restauração em cerômero – com seu julgamento clínico do caso.

onlay
(indireta) – inlay
85.400.238 Onlay de Resina Indireta Dente 692,31 RX Foto - Sim 60 Meses 6
85.400.556 Restauração metálica fundida Dente 444,44 RX Foto - Sim 60 Meses 3

do caso.
Rol da ANS
RADIOLOGIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS
1) Os exames radiográficos intrabucais devem ser realizados no próprio consultório, ou 4) Serão aceitas imagens digitais em substituição a radiografias e fotos quando mencio-
seja, não devem ser solicitados em clínicas de radiologia. nado na condição para recebimento do pagamento de repasse. Enfatizamos a necessida-
de da correta identificação com nome do paciente, número da guia, do dente, da face e
2) Serão pagas as radiografias e fotografias de boa qualidade e necessárias ao tratamen-
se a imagem é diagnóstico ou pós-tratamento. A identificação deve ser realizada na
to. Para pesquisa de cárie sugerimos utilização de radiografias interproximais.
imagem e não no nome do arquivo.
3) Caso seja necessário utilizar exames extraorais para diagnóstico, verificar os critérios de
5) É de fundamental importância a excelência do padrão técnico das radiografias e
solicitação de exames radiológicos e realizar as solicitações através do portal Rede UNNA
fotografias para a correta indicação e análise da qualidade dos procedimentos realizado.
na própria GTO. Exceções: Periodontistas – levantamento periapical em paciente com
Por essa razão, recomendamos sempre realizar radiografias e fotos centralizadas, com
doença periodontal avançada; protesistas – levantamento periapical em planejamento
angulação, nitidez, foco e revelação adequados. Imagens repetidas por falha na obtenção
para reabilitação oral extensa; ortodontistas – diagnóstico de perda óssea em pacientes
ou processamento não serão pagas em repasse. As fotografias devem ser cobradas na
adultos. O valor referente às solicitações que não estiverem dentro desses critérios poderá
GTO com o código da radiografia periapical.
ser descontado do pagamento de repasse do cirurgião-dentista solicitante.
35
PONTOS PARA
MATERIAL
RADIOLOGIA
RX centralizado(s), angulação, nitidez e revelação

81.000.375 ASAI 11,66 - - - - 0 1
bite-wing adequados.

81.000.383 AS ou AI 23,33 - - - - 0 1
adequados.

81.000.421 ASAI 9,91 - - - - 0 1
adequados.
www.redeunna.com.br
www.redeunnadenoticias.com.br

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UNNA

4 Gestão da Qualidade em Saúde Bucal

6 Envio de Imagens via Internet

7 Envio de Imagens via Correios

11 Programa de Reposição de Materiais

12 Tabela de Procedimentos Odontológicos

Você, que é um profissional diferenciado, agora faz parte da maior e melhor

O protocolo para o atendimento na especialidade de Dentística, por exemplo, estabeleceu um

IDADE DO BENEFICIÁRIO E ESTÁGIO DE DESENVOLVIMENTO

Bitewings e/ou periapical seletivas

Pacientes com cárie ou Bitewings em intervalos de 6-12 meses, se as superfícies

Pacientes sem cárie ou Bitewings em intervalos de 12-24 meses, se as superfícies

Trata-se de um modelo inovador, um prontuário virtual completo, assinalando as intervenções

Dessa forma, reforçamos nosso compromisso em aproximar a sociedade da odontologia, agre-

1.1 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO EM DENTÍSTICA DE GTOS COM SENHA ALFA

O cirurgião-dentista deverá proceder ao julgamento adequado quanto aos eventos realizados,

1.2 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO EM DENTÍSTICA DE GTOS COM SENHA BETA

Deverão ser enviadas as fotos (preferencialmente)

2.1 VIA INTERNET

Recomendações importantes para a utilização de imagens digitalizadas:

2.2 VIA APP

Benefícios do envio das imagens pelo App Rede UNNA OdontoPrev:

Para conhecer o sistema de transferência de imagens via portal ou

A imagem deve permitir a perfeita identificação do dente/região. A Tabela de Procedimentos

3 | ORIENTAÇÕES IMPORTANTES SOBRE FOTOGRAFIAS:

• Deve possuir nitidez, foco e contraste adequados.

Exemplos de imagens fotográficas adequadas:

Imagem adequada: Permite visualizar o tratamento realizado.

Exemplos de imagens inadequadas:

OCORRÊNCIA COMO PREVENIR COMO REVISAR

AUSÊNCIA DE IMAGEM Solicitar recurso de glosa pelo

IMAGEM NÃO PERMITE Solicitar recurso de glosa pelo

IMAGEM NÃO Solicitar recurso de glosa pelo

4 | ORIENTAÇÕES IMPORTANTES SOBRE RADIOGRAFIAS:

As radiografias deverão estar centralizadas, possuir nitidez, angulação e revelação adequadas.

Exemplos de imagens de radiografias adequadas:

Exemplos de imagens de radiografias inadequadas:

Imagem inadequada: Imagem inadequada:

Veja as principais orientações:

Imagens das regiões

posteriores na posição horizontal e

Considerações importantes sobre imagens:

00.900.007 - Doc Periodontal

81.000.294 - Lev. Periapical*

6 | PROGRAMA DE REPOSIÇÃO DE MATERIAIS

Caso tenha dúvidas de como acessar o site, consulte o vídeo:

Para simular trocas ou consultar o saldo de pontos do

A seguir apresentamos a Tabela de Procedimentos, onde são

DENTE OU REGIÃO CÓDIGO DESCRIÇÃO

TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

A Tabela de Procedimentos é um importante material de orientação para que você possa

1) O plano de tratamento inclui as etapas de anamnese, exame clínico, exames complementares

TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

Em casos de exodontias múltiplas de dentes contíguos,

Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades

Apicetomia birradicular com Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

Apicetomia birradicular sem Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

Apicetomia multirradicular Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

Apicetomia multirradicular Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

Apicetomia unirradicular com Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

Apicetomia unirradicular sem Correta indicação. Esgotar todas as possibilidades de

Aprofundamento/aumento de proporcionar maior retenção à prótese total (aumentar

Restrito a especialista em Cirurgia ou Semiologia.