01/05/23, 18:59 Avaliação da anemia - Hematologia e oncologia - Manuais MSD edição para profissionais

MANUAL MSD
Versão para Profissionais de Saúde

Avaliação da anemia
Por Evan M. Braunstein , MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine
Avaliado clinicamente jul 2022

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Anemia é a diminuição do número de eritrócitos, conforme medido pelo teor de hematócritos ou

hemoglobina nos eritrócitos.

Em homens, define-se anemia como qualquer um dos seguintes:

Hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L)

Hematócrito < 42% (< 0,42)

Eritrócitos < 4,5 milhões/mcL (< 4,5 × 1012/L)

Em mulheres, define-se anemia como qualquer um dos seguintes:

Hemoglobina < 12 g/dL (120 g/L)

Hematócrito < 37% (< 0,37)

Eritrócitos < 4 milhões/mcL (< 4 × 1012/L)

Em lactentes e crianças, os valores normais variam com a idade, sendo necessário o uso de tabelas
relacionadas à idade (ver tabela Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito).

A anemia não é um diagnóstico; é a manifestação de uma doença de base (ver Etiologia da anemia).
Sendo assim, mesmo que moderada, a anemia assintomática deve ser investigada para que o
problema primário possa ser diagnosticado e tratado.

Geralmente, há suspeita de anemia é levantada pela anmense ou pelo exame físico. Os sinais e
sintomas comuns da anemia são

Fadiga geral

Fraqueza

Dispneia aos esforços

Palidez
Anamnese e exame físico e então testes laboratoriais com hemograma completo, contagem de
reticulócitos e esfregaço periférico. O diagnóstico diferencial (e a causa da anemia) pode então ser
refinado de acordo com os resultados dos exames.

História do paciente na anemia

   Dicas e conselhos

A anamnese deve conter A anemia não é um

diagnóstico, é a manifestação
Fatores de risco de anemias específicas de um distúrbio de base.
Sinais e sintomas da própria anemia Sendo assim, mesmo que

Sinais e sintomas da doença subjacente moderada, a anemia

assintomática deve ser
Fatores de risco de anemia investigada para que o
A anemia apresenta diversos fatores de risco. A dieta problema primário possa ser
vegetariana, por exemplo, causa anemia por deficiência de diagnosticado e tratado.
vitamina B12, enquanto o alcoolismo eleva o risco da
anemia por deficiência de folato. Algumas
hemoglobinopatias são hereditárias, e certos fármacos e infecções predispõem à hemólise. Câncer,
doenças reumáticas e doenças inflamatórias crônicas podem suprimir a produção de eritrócitos.
D t i lú it t i tê i li f d di à i
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Doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico ou linfoma podem predispor à anemia
hemolítica autoimune. Direitos autorais © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, EUA e suas afiliadas. Todos os direitos reservados.

Sinais e sintomas de anemia

Os sintomas da anemia não são específicos, nem sensíveis e não ajudam a diferenciar dentre os
diversos tipos de anemias. Os sinais e sintomas refletem as respostas compensatórias à hipóxia
tecidual e, geralmente, aparecem quando o nível de hemoglobina cai muito abaixo do nível normal de
cada paciente. Os sinais e sintomas costumam ser mais pronunciados nos pacientes com limitação
das reservas cardiopulmonares ou entre aqueles nos quais a anemia se instalou muito rapidamente.

Sinais e sintomas como fraqueza, fadiga, sonolência, angina, síncope e dispneia aos esforço podem
indicar anemia. Podem também ocorrer vertigem, dores de cabeça, zumbido, amenorreia, perda da
libido e queixas gastrintestinais.

Insuficiência ou choque cardíaco pode se desenvolver com grave hipóxia do tecido ou hipovolemia.

Sinais e sintomas que sugerem a etiologia da anemia

Certos sintomas podem sugerir uma causa de base de anemia. Por exemplo, melena, epistaxe,
hematoquezia, hematêmese ou menorragia indicam sangramento. Icterícia e urina escura, na
ausência de doença hepática, sugerem hemólise. Perda ponderal pode sugerir câncer. Dor óssea ou
torácica difusa de forte intensidade pode sugerir doença falciforme e parestesia em luva pode sugerir
deficiência de vitamina B12.

Exame físico na anemia

  
O exame físico completo é necessário. Os sinais próprios de anemia não são nem sensíveis, nem
específicos; entretanto, palidez é comum quando a anemia é grave.

Sinais de distúrbios subjacentes são mais precisos diagnosticamente do que os sinais de anemia.
Fezes heme-positivas identificam sangramento gastrintestinal. Choque hemorrágico (p. ex.,
hipotensão, taquicardia, palidez, taquipneia, diaforese e confusão) pode resultar de sangramento
agudo. Icterícia pode sugerir hemólise. Esplenomegalia pode ocorrer com hemólise,
hemoglobinopatia, doença do tecido conjuntivo, distúrbio mieloproliferativo, infecção ou câncer.
Neuropatia periférica sugere deficiência de vitamina B12. Febre e sopros cardíacos sugerem
endocardite infecciosa. Raramente, a insuficiência cardíaca de alto débito se desenvolve como
resposta compensatória à hipóxia tecidual induzida por anemia.

Exames para anemia

  

Hemograma completo com contagem de leucócitos e de plaquetas

Índices de eritrócitos e morfologia

Contagem de reticulócitos

Esfregaço periférico

Às vezes, aspiração da medula e biópsia

A avaliação laboratorial começa com hemograma completo (HC), como contagem de leucócitos e
plaquetas, índices e morfologia de eritrócitos [volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina
corpuscular média [HCM], concentração média de hemoglobina corpuscular (CMHC), amplitude de
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distribuição de diâmetro dos eritrócitos (ADE)] e exame de esfregaço de sangue periférico. A

contagem de reticulócitos mostra como a medula óssea reage à anemia. Testes subsequentes são
selecionados com bases nesses resultados e na apresentação clínica. O reconhecimento dos padrões
diagnósticos gerais pode agilizar o diagnóstico (ver tabela Características das anemias comuns).

Hemograma completo e índices hematimétricos

O hemograma automatizado mede diretamente a hemoglobina, a contagem de eritrócitos, a
contagem de leucócitos e a contagem de plaquetas, além do volume corpuscular médio (VCM), o qual
é uma medida do volume de eritrócitos. Os valores calculados são: hematócrito, que é uma medida
da porcentagem de sangue composto de eritrócitos, hemoglobina corpuscular média (HCM), que é
uma medida do teor de hemoglobina em eritrócitos individuais, mas não tem significância clínica e a
concentração de hemoglobina corpuscular (C HCM) média, que é uma medida da concentração de
hemoglobina em eritrócitos individuais.

O critério diagnóstico de anemia é

Para homens: hemoglobina < 14 g/dL (140 g/L), hematócritos < 42% (< 0,42) ou eritrócitos < 4,5
milhões/mcL (< 4,5 × 10 12/L)

Para mulheres: hemoglobina < 12 g/dL, (120 g/L), hematócrito < 37% (< 0,37), ou eritrócitos < 4
milhões/mcL (< 4 × 1012/L)
Em lactentes e crianças, os valores normais variam com a idade, sendo necessário o uso de tabelas
relacionadas à idade (ver tabela Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito).

As populações de eritrócitos são chamadas de microcíticas (células pequenas) se o MCV for < 80 fL e
macrocíticas (células grandes) se o MCV for > 100 fL. Mas como os reticulócitos também são maiores
que os eritrócitos maduros, um grande número de reticulócitos pode aumentar o VCM.

Técnicas automatizadas também podem determinar o grau da variação do tamanho dos eritrócitos,
expresso como amplitude de distribuição do volume de eritrócitos (RDW). RDW alto pode ser a única
indicação de distúrbios microcíticos e macrocíticos simultâneos; esse tipo de padrão pode resultar em
MCV normal, o qual mede apenas o valor médio. O termo hipocromia refere-se às populações de
eritrócitos em que a CHCM é < 30%. As populações de eritrócitos com valores CHCM normais são
normocrômicas. Os esferócitos podem ter CHCM elevado. Os eritrócitos defendem a CHCM em
detrimento do HCM (preservando a hemoglobina à custa do tamanho dos eritrócitos), razão pela qual
ocorre microcitose na deficiência de ferro e em casos de síntese de hemoglobina prejudicada.

Índices hematimétricos podem ajudar a indicar o mecanismo da anemia e estreitar o número de

causas possíveis.

Os índices microcíticos ocorrem na síntese do heme ou de globina alteradas. As causas mais comuns
são deficiência de ferro, talassemia e defeitos relacionados à síntese de hemoglobina. Em alguns
pacientes com anemia da doença crônica, a MCV é microcítica ou microcítica limítrofe.

Os índices macrocíticos acontecem com a insuficiência na síntese de DNA (p. ex., decorrente de
deficiências de vitamina B12 ou folato, ou de fármacos quimioterapêuticos, como hidroxiureia o
agentes antifolato) e no alcoolismo em razão de anormalidades da membrana celular O
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agentes antifolato), e no alcoolismo em razão de anormalidades da membrana celular. O
sangramento agudo pode, rapidamente, produzir índices macrocíticos, pois libera-se grande número
de reticulócitos jovens.

Índices normocíticos ocorrem em anemias resultantes de produção deficiente de eritropoetina (EPO)

ou resposta inadequada à EPO (anemias hipoproliferativas). A hemorragia antes de haver deficiência
de ferro geralmente resulta em anemias normocíticas e normocrômicas, a menos que o número de
reticulócitos seja excessivo.

Esfregaço periférico
Esfregaço de sangue periférico é altamente sensível à produção excessiva de eritrócitos e hemólise. É
mais preciso do que as tecnologias automatizadas para o reconhecimento da estrutura alterada de
eritrócitos, trombocitopenia, eritrócitos nucleados ou de granulócitos imaturos e pode detectar
outras anormalidades (p. ex., malária e outros parasitas, eritrócitos intracelulares ou inclusões de
granulócitos) que podem ocorrer apesar da contagem automatizada normal das células sanguíneas.
Lesão nos eritrócitos pode ser identificada pelo achado de fragmentos de eritrócitos, porções de
células rotas (esquistócito) ou evidência de alterações significativas da membrana decorrentes das
células falciformes, das células com forma ovalada (ovalócitos) ou células esferocíticas. As células-alvo
(eritrócitos finos com um ponto central de hemoglobina) são eritrócitos com insuficiência de
hemoglobina ou excesso de membrana celular (p. ex., em razão de hemoglobinopatias ou distúrbios
hepáticos). O esfregaço periférico também pode revelar variação na forma (poiquilocitose) e no
tamanho (anisocitose) do eritrócito.

Contagem de reticulócitos
Esfregaço sanguíneo periférico,
A contagem de reticulócitos é expressa como a normal
porcentagem (variação normal de 0,5 a 1,5%) ou como a
contagem absoluta (variação normal, de 50.000 a
150.000/mcL, ou de 50 a 150 a 10 9/L). A contagem de
reticulócitos é um teste crucial na avaliação da anemia
porque informa sobre a resposta da medula óssea e facilita
a diferenciação entre uma eritropoiese (produção de
eritrócitos) deficiente e uma hemólise (destruição de
eritrócitos) excessiva como a causa da anemia. Por
exemplo, valores mais altos indicam produção excessiva ou
reticulocitose; havendo anemia, reticulocitose sugere
destruição excessiva dos eritrócitos. O baixo número na COM A PERMISSÃO DO EDITOR. DE
presença de anemia indica a diminuição da produção de TEFFERI A, LI C. EM ATLAS OF
eritrócitos. CLINICAL HEMATOLOGY EDITADO
POR JO ARMITAGE. PHILADELPHIA,
Reticulócitos são mais bem visualizados quando o sangue é CURRENT MEDICINE, 2004.
corado com uma corante supravital, mas, como a reticulina
dos eritrócitos é composta por RNA, que só está presente
nos eritrócitos jovens, eles terão uma aparência azulada
em um esfregaço de sangue corado pelo método de Wright
(policromatofilia ou policromasia), que pode fornecer uma
estimativa aproximada da produção de reticulócitos em um Esquistócitos (fragmentos de
esfregaço de sangue de rotina. eritrócitos)

Aspirado e biópsia da medula óssea

Punção aspirativa e biópsia da medula óssea fornecem
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ç p p
observação e avaliação diretas dos precursores do
eritrócito. Maturação anormal (dispoese) das células
sanguíneas e quantidade, distribuição e padrão celular do
conteúdo de ferro podem ser avaliados. Normalmente, o
aspirado e a biópsia da medula óssea não são indicados na
avaliação da anemia só sendo realizados quando houver:
COM A PERMISSÃO DO EDITOR. DE
Anemia criptogênica TEFFERI A, LI C. EM ATLAS OF
CLINICAL HEMATOLOGY EDITADO
Alterações em mais de uma linhagem celular (isto é,
POR JO ARMITAGE. PHILADELPHIA,
ou seja, anemia e trombocitopenia ou leucopenia
CURRENT MEDICINE, 2004.
concomitantes)

Suspeita de doença primária da medula óssea (p. ex.,

leucemia, mieloma múltiplo, anemia aplástica,
síndrome mielodisplásica, carcinoma metastático,
mielofibrose)
Células-alvo
Análises citogênica e molecular podem ser realizadas no
material aspirado em neoplasias hematopoiéticas ou
outras neoplasias ou em lesões congênitas suspeitas de
precursores de eritrócitos (p. ex., anemia de Fanconi). A
citometria de fluxo pode ser feita na suspeita de estado
linfoproliferativo ou mielodisplásico para definir o
imunofenótipo. Aspirado e biópsia da medula óssea não
são tecnicamente difíceis e não comportam risco
significativo de morbidade. Esses procedimentos são
seguros e úteis quando houver suspeita de doença
hematológica. Em geral, pode-se fazer aspiração e biópsia COM A PERMISSÃO DO EDITOR. DE
da medula óssea como um único procedimento. Em razão TEFFERI A, LI C. EM ATLAS OF
de a biópsia requerer profundidade óssea adequada, a CLINICAL HEMATOLOGY. EDITADO
crista ilíaca posterior (ou a anterior, menos comum) POR JO ARMITAGE. PHILADELPHIA,
costuma ser utilizada. Se há suspeita de mieloma ou há CURRENT MEDICINE, 2004.
osteoporose grave, realiza-se biópsia orientada por
ultrassom porque é a maneira mais segura de evitar
penetrar a pelve.

Outros exames para a avaliação da anemia CALCULADORA CLÍNICA:

Contagem absoluta de
A dosagem sérica de bilirrubina e desidrogenase lática
(DHL) pode, algumas vezes, ajudar a diferenciar a hemólise reticulócitos
da perda de sangue; ambas estão aumentadas na hemólise
e normais na perda de sangue. Outros exames, como os
CALCULADORA CLÍNICA:
níveis de vitamina B12 e folato, ferro e capacidade de
fixação do ferro, são feitos dependendo da suspeita da Índice de produção de
anemia. Outros exames são discutidos em anemias reticulócitos
específicas e distúrbios de coagulação.

Biópsia da medula óssea

VÍDEO

https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/abordagem-ao-paciente-com-anemia/avaliação-da-anemia?query=Consid… 6/7
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