CH Medio Ave

Ano 2019
Entidade: * Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE
ARS NORTE
Tipologia HOSPITAL
Utilizador: Dr. António Barbosa
E-mail: antonio.barbosa@chma.min-saude.pt
PLANO DE ATIVIDADES
Preenchimento do Plano de Atividades concluído? *  Sim  Não
Validação do Plano de Atividades concluída? *  Sim  Não
1. MELHORIA DA QUALIDADE CLÍNICA E ORGANIZACIONAL
Relatório de atividades / Plano de Ação
1 de janeiro a 31 de dezembro do ano anterior
Prioridade I: Melhoria da qualidade clínica e organizacional
1) Qual o n.º de Normas emitidas pela DGS que foram discutidas e 14

analisadas na Instituição?
Observações / Apoio
Identificar as normas analisadas; a
tipologia das iniciativas desenvolvidas
(ex: sessões clínicas, ação de formação,
etc.); o nº de profissionais envolvidos;
datas.
(anexe evidência) *
I-1.7z
Proposta de atividades para o próximo ano
 Adicionar Proposta
 da DGS 08/2018- Vacinação contra a Gripe, pela Medicina

NOC
Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-06-30

Não

EIHCP
• Norma 020/2018- Hospitalização domiciliária em idade adulta
• Norma 05/2018- Avaliação da cultura de Segurança do doente nos hospitais
• Norma 09/2018- Fármacos e materiais de consumo clinico na prestação de Cuidados paliativos domiciliários
• Norma 060/2011 – atualizada a 13/07/2017- Tratamento farmacológico da dor neuropática no adulto e idoso

Não

Abordagem da Transfusão Maciça no Adulto, com elaboração de Protocolo Interno, pela Comissão de Transfusões
sanguíneas
Não

Urgência Médico Cirúrgica:
Norma 002/2018 Sistemas de triagem dos serviços de urgência e referenciação interna imediata - monitorização mensal,
com reflexão sobre os indicadores

Não

Norma 015/2017 Norma "Via Verde do Acidente Vascular Cerebral no Adulto"
Norma 006/2014 Duração de Terapêutica Antibiótica
Transposição para Protocolos Internos

Não

Norma da DGS 02/2012 de 04/07/2012 com atualização a 11/08/2015 - Registo de Alergias e Outras Reações Adversas e
procedimento interno "Avaliação do doente" - auditoria semestral pela Urgência Básica

Não
2) Quantas auditorias internas sobre as normas emitidas pela DGS 44

foram realizadas?
Anexar relatório(s) de auditoria,
identificando:
data, serviço auditado, âmbito da
auditoria,
a(s) norma(s) e equipa(s) auditora(s).
I-2.7z

Auditorias a várias normas, pela Comissão de Gestão do Risco, associadas à segurança do doente (transfusão, emergência,
cirurgia segura, consentimento, úlceras de pressão, segurança do medicamento, identificação segura do doente)

Não

Medicina:
Auditoria ao Registo de alergias em S Clinic .Taxa de registos em diário do Processo clinico (PC) e ou no ícone do programa
SClinic (norma nº002/2012 de 04/07/2012 atualizada a 11/08/2015

Não

Medicina:
Auditoria à Declaração de consentimento informado em todos os procedimentos invasivos.
Auditoria à NOC da DGS 08/2018

Não

Comissão de Transfusões Sanguíneas:
Auditoria à Utilização Clínica de Plasma no Adulto;
Auditoria à Utilização Clínica de Concentrado Eritrocitário no Adulto

Não

Urgências:
Norma 002/2018 Sistemas de triagem dos serviços de urgência e referenciação interna imediata (auditoria mensal)

Não
3) Quais as iniciativas desenvolvidas pela instituição para a melhoria da • Foram definidas regras para pedidos de exames
qualidade das prescrições de tratamento, medicamentos e MCDT? de endoscopia
Evidencia: Email_justificaçãoEDA
• Foi actualizada a POLÍTICA DO
MEDICAMENTO - POL.CHMA.011.v2
Evidencia: POL.CHMA.011.v2
• Foram actualizados os procedimentos
relacionados com o armazenamento, prescrição e
administração de medicamentos -
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA -
PRO.CHMA.037.v2; PRESCRIÇÃO DE
MEDICAMENTOS - PRO.CHMA.050.v2;
ARMAZENANENTO SEGURO DOS
MEDICAMENTOS - PRO.CHMA.039.v2
Evidencias: PRO.CHMA.037.v2;
PRO.CHMA.050.v2; PRO.CHMA.039.v2
• Actualizado o procedimento relacionado com os
estupefacientes e psicotrópicos -
ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS -
PRO.CHMA.038.v2
• Foram actualizados diversos protocolos clínicos:
- TROMBOCITOPENIA IMUNE –
PRC.CHMA.007.v2
- PROTOCOLO DA FEBRE EM PEDIATRIA -
PRC.CHMA.002.v2
- PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E
DÉFICE DE ATENÇÃO - PRC.CHMA.003.v2
- TRANSFUSÕES DE COMPONENTES
SANGUINEOS - PRC.CHMA.006.V2
- PRIMEIRO EPISÓDIO DE CRISE EPILÉTICA
AFEBRIL - PRC.CHMA.008.v2
- ABORDAGEM DO SÍNDROME NEFRÓTICO EM
PEDIATRIA - PRC.CHMA.005.v2
• Foram criados diversos Protocolos Clínicos:
- CONSULTA DE PÉ DIABÉTICO: AVALIAÇÃO E
TRATAMENTO - PRC.CHMA.044.v1
- INDICAÇÕES PARA CESARIANA -
PRC.CHMA.045.v1
- PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN -
PRC.CHMA.042.v1
- ABORDAGEM DA ASMA EM IDADE
PEDIÁTRICA NO INTERNAMENTO -
PRC.CHMA.041.v1
- PROTOCOLO VIGILÂNCIA GRAVIDEZ DE
BAIXO RISCO – CONSULTA GESTAÇÃO DE
TERMO - PRC.CHMA.040.v1
- ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL -
PRC.CHMA.039.v1
- RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL -
PRC.CHMA.038.v1
- POLIHIDRÂMNIOS - PRC.CHMA.037.v1
- OLIGOÂMNIOS – PRC.CHMA.036.v1
- NEUROPROTEÇÃO FETAL COM SULFATO DE
MAGNÉSIO - PRC.CHMA.035.v1
- PROTOCOLO DE TRATAMENTO MÉDICO DO
ABORTAMENTO DO 1º TRIMESTRE -
PRC.CHMA.034.v1
- DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
(DTG) - PRC.CHMA.033.v1
- CORTICOTERAPIA PARA MATURAÇÃO
PULMONAR FETAL - PRC.CHMA.032.v1
- COLESTASE INTRA-HEPÁTICA DA GRAVIDEZ
- PRC.CHMA.031.v1
- AMEAÇA DE PARTO PRÉ-TERMO -
PRC.CHMA.030.v1
- ABORTAMENTOS DE REPETIÇÃO -
PRC.CHMA.029.v1
- ATUAÇÃO NA ANAFILAXIA NO ADULTO -
PRC.CHMA.028.v1
- NEUTROPENIA FEBRIL NO DOENTE
ONCOLÓGICO - PRC.CHMA.027.v1
- FERRO ENDOVENOSO NA GRAVIDEZ E
PUERPÉRIO - PRC.CHMA.026.v1
- FERRO ENDOVENOSO NA GINECOLOGIA -
PRC.CHMA.025.v1
- VACINAÇÃO NA PREVENÇÃO DE SÉPSIS
PÓSESPLENECTOMIA - PRC.CHMA.024.v1
Evidencias: POL.CHMA.011.v2;
PRO.CHMA.037.v2; PRO.CHMA.050.v2;
PRO.CHMA.039.v2; PRO.CHMA.038.v2;
PRC.CHMA.007.v2; PRC.CHMA.002.v2;
PRC.CHMA.006.V2; PRC.CHMA.026.v1;
PRC.CHMA.025.v1; PRC.CHMA.024.v1
• Foi solicitado à empresa do RIS, a criação de
uma listagem para que, todos os meses sejam
extraídas listagens de todos os exames pedidos
por Médico e com Informação, clínica, para ser
avaliada pela Direção Clinica a pertinência do
pedido/Patologia.
Evidencias: Listagens extraída do RIS
• Realizado o Caderno do Encargos para a

Prescrição Eletrónica de Análises Clínicas.
Relatórios de Custos entregue ao CA com
avaliação de produção e ratio produção custos.
Evidencias: Custos 2018.CHMA.065.v2_Impresso
Comunicação Interna -
Exemplo: incorporação de alertas nos
sistemas informáticos; análise de
consumos; protocolos internos , etc.
I-3_Iniciativas…
Adicionar Proposta
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS / GRUPO DE GESTÃO DO RISCO DO MEDICAMENTO:

Parametrização informática de Interações Medicamentosas;

Não
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS / GRUPO DE GESTÃO DO RISCO DO MEDICAMENTO:

Revisão dos Protocolos / prescrições pré definidas ativas no CHMA
Prescrição eletrónica para Ambulatório Hospitalar para a totalidade das prescrições

Não
Imagiologia:
Criação de alertas no SClinico, por prescritor, de modo a este ter a perceção imediata do nº de exames que prescreveu.

Não
Medicina / Urgência Médico Cirúrgica/ Unidade de Cuidados Intermédios:

1. Discussão e apresentação prévia em reuniões de serviço das NOC
2. Apresentação e discussão das conclusões em Reunião de serviço
3. Implementação de Protocolos:
* Ferro endovenoso na insuficiência cardíaca.- Em apreciação dos serviços
* Via verde coronária e a troponina I de alta sensibilidade - Em elaboração
* Procedimento: Avaliação da disfagia -Revisão do PRO.CHMA.057.v1

Não
Protocolo Interno de utilização de àcido tranexâmico como estratégia poupadora de sangue em cirurgia ortopédica., pela
Comissão de Transfusões Sanguíneas

Não
Protocolo Interno para o bom uso de Albumina, pela Comissão de Transfusões Sanguíneas

Não
Auditoria a protocolo interno sobre processo transfusional, pela Comissão de Transfusões Sanguíneas

Não
Formação Interna sobre Boas Práticas Transfusionais, pela Comissão de Transfusões Sanguíneas

Não
Patologia Clínica:
Definir uma estratégia para identificar o uso inadequado de testes laboratoriais, quanto ao excesso de pedidos, testes
necessários mas não pedidos, necessários, pedidos mas mal interpretados.
Intervenções educacionais, elaboração de protocolos com Serviços, algoritmos diagnósticos, gestão do pedido por suporte
informático.
Informação do custo teste para o clínico.

Não
5) Tabela Nacional de Funcionalidade
5.1) Taxa de preenchimento:
Nº total de pessoas entradas e elegíveis para a aplicação da TNF = 0
Nº total de pessoas saídas com registo da TNF = 0
Despacho 10218/2014, de 8 de agosto:
para utentes entre os 18 e os 64 anos
com patologia crónica serviços
identificados no Despacho
5.2) Média de ganhos funcionais:
Média do grau de funcionalidade dos utentes no momento da 0.00

admissão =
Média do grau de funcionalidade dos utentes no momento da alta = 0.00
 aplicável, por o CHMA não se enquadrar no previsto no Despacho

Não

Não
6) Auditorias Internas aos registos clínicos das notas de alta médica e de

enfermagem (N.7 do Despacho nº 2784/2013, de 20 de fevereiro)
6.1) Qual a percentagem de registos clínicos eletrónicos não conformes 45.14 %

no 1º semestre do ano?
6.2) Qual a percentagem de registos clínicos eletrónicos não conformes 42.70 %

no 2º semestre do ano?
Indicar o nº de registos não conformes e
o nº total de registos, por semestre.
I-6.7z
(anexe evidência)
Adicionar Proposta
Manter auditorias aos registos clínicos e notas de alta (semestrais)

Não
7) Sistema de Triagem (Norma nº 02/2015, de 06/03/2015 atualizada a 23/10/2015)
A) Serviços de urgência de adulto
7.1) Identificação do Sistema de Triagem Triagem de Manchester
7.2) Indicadores da implementação do sistema:
Indicar a média dos 4 trimestres/ano e
anexar na evidência quadro IV) do
Formulário de monitorização da Norma
nº 02/2015.
Demora média para triagem (hh:mm) 00:08
Demora média entre a triagem e a primeira observação médica:
1.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 00:14
Laranja 00:28
Amarela 00:48
Verde 01:18
Azul 01:33
Branca 00:40
2.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 00:40
Laranja 00:26
Amarela 00:44
Verde 01:05
Azul 01:37
Branca 00:44
3.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 00:06
Laranja 00:26
Amarela 00:53
Verde 01:21
Azul 01:26
Branca 00:32
4.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 00:27
Laranja 00:15
Amarela 00:51
Verde 01:23
Azul 01:41
Branca 00:42
Ponderação do número de óbitos até à primeira observação médica 0.00
por nível de prioridade:
Demora média entre a triagem e saída do doente do serviço de urgência:
1.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 08:49
Laranja 08:15
Amarela 04:02
Verde 02:47
Azul 03:04
Branca 03:44
2.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 08:09
Laranja 07:05
Amarela 03:34
Verde 02:23
Azul 02:22
Branca 03:19
3.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 06:26
Laranja 06:15
Amarela 03:49
Verde 02:40
Azul 02:20
Branca 02:22
4.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 07:04
Laranja 06:48
Amarela 03:52
Verde 02:46
Azul 02:46
Branca 03:22
I-7_TemposUr…
B) Serviços de urgência pediátrica (se aplicável)
A instituição dispõe de
Serviço de Urgência P
ediátrica?
 Sim
 Não
7.3) Identificação do Sistema de Triagem Triagem de Manchester
7.4) Indicadores da implementação do sistema:
Indicar a média dos 4 trimestres/ano e
anexar na evidência quadro IV) do
Formulário de monitorização da Norma
nº 02/2015.
Demora média para triagem (hh:mm) 00:08
Demora média entre a triagem e a primeira observação médica:
1.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 00:37
Laranja 00:14
Amarela 00:31
Verde 00:52
Azul 01:04
Branca 00:41
2.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 00:06
Laranja 00:14
Amarela 00:23
Verde 00:35
Azul 00:42
Branca 00:24
3.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 00:05
Laranja 00:12
Amarela 00:18
Verde 00:27
Azul 00:30
Branca 00:24
4.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 00:08
Laranja 00:02
Amarela 00:01
Verde 00:01
Azul 00:01
Branca 00:01
Ponderação do número de óbitos até à primeira observação médica 0.00
por nível de prioridade:
Demora média entre a triagem e saída do doente do serviço de urgência:
1.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 07:23
Laranja 02:46
Amarela 01:48
Verde 01:43
Azul 01:40
Branca 01:57
2.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 05:43
Laranja 02:39
Amarela 01:39
Verde 01:28
Azul 01:26
Branca 01:25
3.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 08:22
Laranja 02:44
Amarela 01:41
Verde 01:19
Azul 01:24
Branca 01:16
4.º Trimestre
Demora média (hh:

Prioridade mm)
Vermelha 08:24
Laranja 02:34
Amarela 01:53
Verde 01:34
Azul 01:22
Branca 01:41
I-7_TemposUr…
8) A instituição identifica projetos de boas práticas implementadas  Sim  Não

internamente?
É necessário demonstrar os resultados
obtidos.
1) Valor acrescentado para o
utente/doente, o profissional e a
instituição, através de indicadores de
monitorização direta ou indireta;
2) Capacidade de replicação e/ou
implementação em outros serviços.
I-8.zip
Adicionar Proposta
Serviço de Esterilização / CHMA.EPE:

Reprocessamento de DM ao ACES de Famalicão
Atividade conjunta * Identifique a entidade *Prazo de Execução * 2019-01-01

Sim ACES de Famalicão

Reprocessamento de DM a Baixa temperatura para o Centro Hospitalar – Póvoa de Varzim – Vila do conde
01/04/2019

Não

Desmaterialização do arquivo físico de Validação do Reprocessamento

Não

Validações requisições eletrónicas dos pedidos ao serviço de Esterilização
Identificação automatizada de todos os kits de DM com etiquetas autocolantes

Não
Serviços clínicos hospitalares e Cuidados de Saúde Primários / Grupo de Gestão do Risco do Medicamento:
Reconciliação terapêutica
Atividade conjunta * Identifique a entidade * ACES Famalicão e Prazo de Execução * 2019-12-31

Sim ACES Santo
Tirso/Trofa
Imagiologia:
Projeto de Internalização dos MCDT de Imagiologia dos ACES, através de uma ligação direta entre os SClinicos ( CHMA e
ACES da área de referência ), bem como a disponibilização das imagens do PACS no SClinico de forma a reduzir o nº de
prescrições bem como a repetição dos mesmos exames em ambas as Instituições, com claro prejuízo para o utente nos
exames que envolvem Radiações Ionizantes.
Atividade conjunta * Identifique a entidade * ACES Famalicão e Prazo de Execução * 2019-12-31

Sim ACES Santo
Tirso/Trofa
Medicina/ Consulta de Pé Diabético:
Consulta do Pé diabético
Abordagem do Síndrome de Realimentação

Não
Obstetrícia:
Projeto hospital amigo dos bebes
Projeto gravida ativa

Não
Obstetrícia:
Projeto da consulta de plano de parto

Sim ACES Famalicão
Clínica da Mulher e da Criança

Não
Formação Geral aos internos médicos do ano comum sobre utilização racional dos componente e derivados do sangue

Não
Patologia Clínica:
Pedido electrónico, com implementação de pedido racional gerido por suporte informático "expert";
Identificação positiva do doente e respectiva etiquetagem dos tubos de colheita;
Rastreabilidade total desde a colheita até ao processamento por suporte informático:
Articulação com os Cuidados de Saúde Primários, através de projecto aprovado pela Tutela de "Unir Cuidados pelo Utente";
com esta articulação reduz-se a redundância de pedidos analíticos pelos prescritores e dado que visa a integração dos
resultados, na plataforma informática do SNS.

Não

Hospital Virtual desenvolvido para crianças, para uma melhor relação e percepção dos doentes sobre o Serviço de Urgência

Não
Manutenção do projecto SINAS, nas áreas aplicáveis (Obstetrícia, Ginecologia, Pediatria e neonatologia, Enfarte Agudo do
Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral, Cirurgia de Ambulatório

Não
9) A instituição desenvolveu e/ou participa em atividades de  Sim
investigação clínica?
 Não
Anexar lista de estudos em curso.
I-9.7z

Medicina / consulta diabetologia:
Tradução e Validação da Escala de avaliação de adesão à dieta e atividade física em doentes com diabetes tipo 2.
Avaliar propriedades psicométricas da escala para população portuguesa

Sim CESPU
2. REFORÇO DA SEGURANÇA DOS DOENTES
Prioridade II: Reforço da Segurança dos Doentes
Cultura de Segurança
1) Considerando a última taxa de adesão obtida, quais as medidas de • Na vertente de promoção da adesão,
melhoria implementadas? o CHMA desenvolveu várias iniciativas,
incluindo cartazes afixados pela
instituição, lembretes nas folhas de
vencimentos, cartazes nos
screensavers de todos os
computadores, acompanhamento
sistemático, com várias ações de
sensibilização, pelos vários elementos
do CA, seja via email, seja em
reuniões. O CHMA ficou aquém dos
25%, mas com uma percentagem
bastante elevada ainda assim,
considerando os valores a nível
nacional.
• No que se refere ao relatório, e não

tendo havido direito a relatório
individual, foi feita análise do relatório
nacional e comparação com relatório
individual da última avaliação, com
brainstorming no grupo coordenador do
risco e proposta ao CA, com
identificação das principais ações
internas; estas ações serão entretanto
transpostas para o Programa de
Gestão da Qualidade e Segurança
Interno
Indicar como foi realizada a análise dos
resultados o planeamento das medidas
resultados, o planeamento das medidas
de melhoria, etc.
II-1.7z
Adicionar Proposta
Manter as ações de divulgação e de promoção do preenchimento e validar com a DGS o número de respostas de forma
sistemática
Manter a implementação planeada e sistemática das ações e recomendações plasmadas no Programa de Gestão da
Qualidade e Segurança

Não
2) Que atividades de formação foram desenvolvidas na instituição no âmbito da:
2.1.) segurança do doente Formação Inicial Obrigatória (FIO)
Suporte Básico de Vida
Processo Transfusional
Sinais de Alerta de violência em adultos
Cuidados Paliativos – intervenção

multiprofissional
Controlo de Infeção
Identificar: Tema(s) da formação; Datas;
Entidade(s)
formadora(s); Nº de profissionais
envolvidos / categoria, etc.
2.1.) segurança do profissional Segurança no Trabalho
II-2.1.7z
Adicionar Proposta
• Formação Inicial Obrigatória (mensal)

• Formação / Reciclagem em Suporte Básico de Vida para todos os profissionais
• Formação em SBV com DAE para os Internos de Medicina
• Precauções Básicas em controlo de infecção (durante o ano)
• Medidas de Controlo da infecção hospitalar (durante o ano)
• Higienização do ambiente Hospitalar (durante o ano)
Higiene e Segurança no Trabalho incluindo Ergonomia (mensal)
• Segurança contra incêndio em Edifícios (trimestral)
• Gestão de Resíduos (mensal)

Não
Segurança da Comunicação
3) Quantas auditorias internas sobre a transferência de informação 0

nas transições de cuidados foram realizadas?
identificando: data, serviço auditado e
equipa auditora
Adicionar Proposta
Sem auditorias planeadas ainda neste âmbito

Não
Segurança Cirúrgica
4) Qual a taxa de não conformidade da utilização da lista de verificação 23.1 (%)

de segurança cirúrgica da instituição?
Anexar:
Nº de não conformidades registadas em
sede de auditoria, i.e., o n.º de respostas
do tipo “não” dos critérios de auditoria
interna e o n.º total de respostas
(excluídas as respostas "NA" não
aplicáveis).
II-4.7z
Adicionar Proposta
Auditorias mensais (com periodicidade semestral), pela Comissão de Gestão do Risco e Responsável da Cirurgia Segura

Não
5) Quais as taxas de complicações cirúrgicas dos eventos inadmissíveis

na instituição:
Indicar: N.º de incidentes inadmissíveis
(por tipo) e o nº de doentes
intervencionados.
Local cirúrgico errado: 0 (%)
Procedimento errado: 0 (%)
Doente errado: 0 (%)
Retenção de objetos estranhos no local cirúrgico: 0 (%)

Morte intraoperatória em doentes ASA1: 0 (%)
II-4 e II-5_Cirur…
Adicionar Proposta
Criar condições para a monitorização sistemática destes indicadores

Não
6) Quantas auditorias internas foram realizadas? 15
identificando: data, serviço auditado e
equipa auditora.
II-6.7z
Adicionar Proposta

Não
7) Quantas notificações de incidentes relacionados com procedimentos 1

cirúrgicos ocorreram na instituição?
Indicar:
Anexar, por exemplo, quadro-resumo,
plano de intervenção , etc.
II-7.7z
Adicionar Proposta
Manter acompanhamento de notificações e identificação de oportunidades de melhoria

Não
Segurança na utilização da medicação

8) Tem lista de medicamentos LASA atualizada e divulgada?
 Sim (se sim, anexe evidência)
 Não
Anexar cópia da lista de medicamentos
LASA da instituição em vigor, com data
de aprovação e de revisão, se aplicável.
Evidenciar como foi realizada a
divulgação.
II-8.7z
Adicionar Proposta
Rever a lista de medicamentos com nome ortográfico/ou fonético semelhantes e divulga-la por todos os profissionais
envolvidos no circuito do medicamento;
Rever a listagem de medicamentos com aparência semelhante

Não
9) Tem implementado estratégia instituicional para o armazenamento e identificação

de medicamentos LASA?
 Não
Anexar cópia da estratégia em vigor,
com data de aprovação e de revisão, se
aplicável, identificando os serviços onde
está implementada. Evidenciar como foi
realizada a divulgação.
II-9.7z
Adicionar Proposta
Cumprir com o descrito no PRO.CHMA.018

Não
10) Quantas notificações de incidentes relacionados com a utilização 1

de medicamentos LASA, ocorreram na instituição?
Indicar:
plano de ação , etc.
II-10.7z
Adicionar Proposta

Não
11) Tem lista de medicamentos de alerta máximo atualizada?

 Não
Anexar cópia da lista de medicamentos
de alerta máximo da instituição em vigor,
aplicável. Evidenciar como foi realizada
a divulgação.
II-11.7z
Adicionar Proposta
Atualização e divulgação da Lista

Não
12) Tem implementada estratégia institucional para os medicamentos de alerta máxi

mo?
 Não
aplicável, identificando os serviços onde
está implementada. Evidenciar como foi
realizada a divulgação.
II-12.7z
Adicionar Proposta

Não
13) Quantas notificações de incidentes relacionados com a utilização 2
de medicamentos de alerta máximo ocorreram na instituição?
plano de intervenção , etc.
II-13.7z
Adicionar Proposta

Não
14) Quantas auditorias internas foram realizadas no âmbito de práticas 32

seguras do medicamento, na instituição?
identificando: data, serviço auditado,
âmbito da auditoria, nº das normas e
equipa(s) auditora(s).
II-14.7z
Adicionar Proposta

Não
15) Foram implementadas outras medidas de melhoria na instituição no âmbito

das práticas seguras do medicamento?
 Não
Anexar plano de melhoria, referindo a
origem da ação de melhoria (norma,
auditoria, notificação, outra).
II-15.7z
Adicionar Proposta
Sessões de divulgação/informação de protocolos e procedimentos aos Serviços Clínicos

Parametrização informática de Interações Medicamentosas;
Revisão dos Protocolos / prescrições pré definidas ativas no CHMA
Prescrição eletrónica para Ambulatório Hospitalar para a totalidade das prescrições

Não
16) Quais as iniciativas desenvolvidas no âmbito da Em curso reuniões com Médicos do

reconciliação terapêutica? CHMA e dos Cuidados de saúde
Primários dos ACeS de Famalicão,
Santo Tirso, e Trofa, no âmbito da

reconciliação terapêutica
A RECONCILIAÇÃO DA MEDICAÇÃO é
o processo de verificação/avaliação da
medicação do doente, incluindo a
automedicação, em cada momento da
transição entre cuidados de saúde, com
o objetivo de evitar erros de medicação,
nomeadamente: omissões, duplicações,
doses inadequadas, interações, bem
como problemas de adesão à
medicação.
II-16_Reconcili…
Adicionar Proposta
Implementação do projeto com os Cuidados de Saúde Primários dos ACeS de Famalicão, Santo Tirso, e Trofa, no âmbito da
reconciliação terapêutica

Sim
Identificação inequívoca dos doentes
17) Tem implementada

estratégia local para a
identificação inequívoc
a do doente?
 Não
com data de aprovação, modo de
divulgação e revisão, se aplicável.
II-17.7z
Adicionar Proposta

Não
18) Quantas notificações de incidentes relacionadas com a identificação 1

do doente ocorreram na instituição?
plano de intervenção, etc.
II-18.7z
Adicionar Proposta

Não
19) Quantas auditorias internas foram realizadas no âmbito da 29

identificação inequívoca do doente, na instituição?
âmbito da auditoria/normas e equipa
auditora.
II-19.7z
Adicionar Proposta

Não
20) Que práticas seguras foram realizadas para assegurar a verificação A realização de auditorias sistemáticas
entre a identificação do doente e o procedimento a realizar. à área de identificação de doentes
Está em curso a revisão das etiquetas
dos tabuleiros de alimentação, para
correcção de não conformidade
detetada em sede de auditoria (existe
identificação, mas usa n.º de processo
e não n.º de episódio)
Revisão do Procedimento de
Identificação de doentes
Identificar o serviço, o público-alvo e nº
de realizações.
II-20.7z
Adicionar Proposta

Terminar a padronização da informação em todas as etiquetas de identificação do CHMA

Não
Prevenir a ocorrência de quedas
21) Implementou ativid

ades no âmbito da pre
venção de quedas?
 Sim (Se sim, anexe evidência)
 Não
II-21.7z
Adicionar Proposta
Cumprir com o descrito no PRO.CHMA.148, PRO.CHMA.149 e PRO.CHMA.150

Não
22) Qual o nº de notificações de incidentes relativas a quedas 18

registadas na instituição?
II-22.7z
Adicionar Proposta

Não

34
prevenção de quedas, na instituição?
II-23.7z
Adicionar Proposta

Não
Prevenir a ocorrência de úlceras por pressão
24) Implementou ativid

ades no âmbito da pre
venção de úlceras de
pressão?
 Não
II-24.7z
Adicionar Proposta
Cumprir com o descrito no PRO.CHMA.066; rever os documentos relacionados com feridas e úlceras de pressão

Não
25) Qual o nº de notificações de incidentes relativas a úlceras de 0

pressão adquiridas na instituição?
Adicionar Proposta

Não

prevenção de úlceras de pressão, na instituição?
II-26.7z
Adicionar Proposta

Não
Notificação, análise e prevenção e incidentes
27) A instituição notifica incidentes noutro sistema sem ser o NOTIFICA?

 Não
Anexe evidência indicando o número e a
categoria dos incidentes notificados.
II-27.7z
Adicionar Proposta
Ações de sensibilização junto dos Profissionais para registo de incidentes e suspeitas de reações adversas no sistema de
Farmacovigilância
Rever os layouts de notificação no HER, de forma a agilizar registos/notificações e tratamentos
Enviar os relatórios solicitados pela DGS, relativos ao sistema de notificação interno
Realizar ações de esclarecimento sobre quando e como notificar
Envolver directamente entidades-chave na análise e tratamento de notificações das suas áreas (medicação, nutrição,
infecção, etc.)

Não
28) Indique quais as medidas preventivas implementadas, Os incidentes clínicos mais notificados
considerando os incidentes de segurança do doente com maior foram as quedas, e nesses, concluiu-se
prevalência na instituição? que as medidas preventivas
estabelecidas foram cumpridas, pelo
que a recomendação foi no sentido de
melhorar os registos (para mais fácil
monitorização de indicadores) após a
queda.
Houve incidentes relacionados com
problemas ambientais (calor) em
determinadas áreas, tendo sido
efectuadas recomendações (já
implementadas parcialmente) de
revisão dos sistemas de AVAC
S j t d
Seja por uns e por outros, uma das
ações efectuadas foi um levantamento
estrutural abrangente, com vista à
identificação de problemas estruturais
que possam influenciar a segurança do
doente.
Existe ainda o Programa de Gestão da
Qualidade e Segurança, onde se
agregam todas as ações corretivas, e
de melhoria, provenientes de
recomendações de notificações, de
auditorias, de reclamações, etc.
Anexar documento comprovativo da
implementação de medidas.
II-28.7z
Adicionar Proposta
Manter a alimentação, cumprimento e acompanhamento do Programa de Gestão da Qualidade e Segurança

Não
29) Foram realizadas auditorias internas à metodologia de análise de incidentes?

 Sim (se sim, anexe evidência)
 Não
Anexar relatório de auditoria interna.
Adicionar Proposta
Realização de Auditorias Internas ao Procedimento das Não Conformidades , Riscos e Oportunidades , pelo Serviço de
Imunohemoterapia

Não
Auditorias a tratamento de notificações a realizar por grupos de Análise do CHMA

Não
Prevenir e controlar as infeções e as resistências aos antimicrobianos
30) A Instituição monit

orizou as infeções ass
ociadas aos cuidados
de saúde mais relevan
tes,
através dos programas
de vigilância epidemiol
ógica em rede Europei
a e/ou Nacional:
 Não
Se sim, anexar relatório extraído da
plataforma de cada programa com dados
da própria instituição.
(anexe evidência) * II-30.7z
Adicionar Proposta
Monitorizar INCS e ILC

Não
a) Programa de VE da
s Infeções do Local Cir
úrgico (rede europeia)
- HAI-Net-SSI
 Sim (Se sim, anexe evidência)
 Não
b) Programa de VE da
s quatro infeções mais
relevantes em Unidade
s de Cuidados
Intensivos de Adultos
(rede europeia) - HAI-
Net-ICU
 Não
c) Programa de VE da
s quatro infeções mais
relevantes em Unidade
s de Cuidados
Intensivos de Neonatol
ogia (rede nacional) -
HAI-UCIN
 Não
d) Programa de VE da
s Infeções Nosocomiai
s da Corrente Sanguín
ea em
serviços de intername
nto de unidades de cui
dados de agudos (rede
nacional)
- HAI-VE-INCS
 Não
(anexe evidência) * II-30.d.7z
31) A Instituição analis

31) A Instituição analis
a regularmente os dad
os das IACS (ex: seme
stral/anual)
e fornece informação r
egular de retorno aos
profissionais de saúde
e gestores?
 Não
32) A instituição monit

orizou e notificou atem
padamente os microrg
anismos
alerta e problema, atra
vés da rede europeia d
e VE, de acordo com a
Norma
da DGS/PPCIRA nº 00
4/2013 de 08/08/2013,
atualizada a 13/11/201
5?
 Sim (anexe evidência)
 Não
Admite-se evidência por amostragem.
Anexar cópia do mail enviado para
notificação dos microrganismos alerta
(amostragem) e problema.
Adicionar Proposta
Manter a monitorização e notificação

Sim
32.1. A taxa de Staphy

lococcus aureus resist
entes à meticilina (MR
SA) no total de
Staphylococcus aureu
s (considerando apena
s as amostras invasiva
s (sangue e líquor)
e excluindo os duplica
dos), calculada por 10
00 dias de internament
o, diminuiu do ano
anterior para o ano atu
al, na Instituição?
 Não
Em que percentagem? 9.00 %
Exclusão de duplicados; Exclusão de
contaminações. Apenas amostras
invasivas de sangue e líquor; Cálculo por
1000 dias/doente (doentes saídos).
(anexe evidência) * II-32.1.7z
Adicionar Proposta
Manter Monitorização contínua
Não
32.2. Está implementa

do na Instituição a Nor
ma da DGS/PPCIRA p
ara a prevenção
e controlo da transmis
são de MRSA, n.º 018/
2014 de 09/12/2014, at
ualizada
a 27/10/2015?
 Não
Adicionar Proposta
Não previsto para 2019

Não
32.3. A Instituição aplic

a a grelha de avaliaçã
o do risco individual do
doente na
admissão, de modo a i
mplementar as medida
s de isolamento adequ
ada?
 Não
Adicionar Proposta
a implementar

Não
33) A instituição tem i

mplementado um prog
rama de apoio à prescr
ição de
antibióticos, de acordo
com o Despacho n.º 1
5423?
 Sim (se sim, anexe evidência)
 Não
Entende-se por “ter um programa”, o
facto do mesmo estar estruturado e
implementado.
Adicionar Proposta
Implementação do Programa de Apoio

Não
34) A Instituição recebeu os dados de consumo de antimicrobianos,

analisou-os e forneceu informação de retorno aos prescritores/a todos
os profissionais de saúde?
 Não
Anexar dados de consumo de
antimicrobianos da instituição em
qualquer métrica escolhida (DDD, DHD,
nº embalagens, despesa).
35) Verificou-se, na instituição, diminuição no consumo de carbapenemes do ano an

terior para o ano atual?
 Não
Anexar dados de consumo de
Carbapenemos em DDD (Hospitais).
II-35.7z
Adicionar Proposta
Formação; PAPA, informação de retorno sobre consumos

Não
37) A Instituição aderiu aos Feixes de Intervenção (bundles) de prevenção e controlo de

infeção associada a dispositivos/procedimentos invasivos:
37.1) Feixe de intervenções para a prevenção da infeção do local cirúrgico

 Sim
 Não
Adicionar Proposta
A implementar

Não
37.2) Feixe de intervenções para a prevenção da infeção do trato urinário?

 Sim
 Não
Adicionar Proposta
Não está prevista implementação em 2019

Não
37.3) Feixe de intervenções para a prevenção da infeção associada ao cateter intrav

ascular?
 Sim
 Não
Adicionar Proposta
Não está prevista implementação em 2019

Não
37.4) Feixe de intervenções para a prevenção da pneumonia associada à intubaçã

o?
 Sim
 Não
Adicionar Proposta
Não se aplica no CHMA

Não
38) A Instituição aderiu à Estratégia Multimodal de Promoção das Precauções Básicas de Controlo de Infeção (PBCI), nomeadamente:
38.1) Módulo da Auditoria às PBCI?

 Não
Se sim, indique a percentagem de serviços clínicos/áreas de 100.00 %

atendimento aderentes?
Anexar cópia de formulário de
adesão/resultados obtidos
Adicionar Proposta
Manter

Não
38.2) Módulo de monitorização da adesão dos profissionais de saúde à higiene das

mãos?
 Não
Se sim, indique a percentagem de serviços clínicos aderentes/áreas 100.00 %

de atendimento?
Anexar cópia de formulário de adesão/
resultados obtidos
Adicionar Proposta
Manter

Não
38.3) Módulo de monitorização do uso de luvas?

 Não
Se sim, indique a percentagem de serviços clínicos/áreas de 20.00 %

atendimento aderentes?
Anexar cópia de formulário de adesão/
resultados obtidos
Adicionar Proposta
Não será realizado em 2019

Não
39) A Instituição elaborou um plano de ação na área da prevenção e controlo de

infeção, das resistências aos antimicrobianos e prescrição de antimicrobianos?
ç p ç
 Não
Anexar plano interno anual de ação
Adicionar Proposta
A finalizar até fevereiro para 2019

Não
40) A Instituição elaborou um relatório de ação na área da prevenção e controlo

de infeção, das resistências aos antimicrobianos e da prescrição antimicrobiana
e disseminou a informação pelos gestores e grupos profissionais?
 Não
Anexar relatório interno anual de
atividades e propostas de melhoria
Adicionar Proposta
em elaboração

Não
41) A Instituição reuniu os critérios exigidos no Despacho 15423/2013 de 26 de

novembro, sobre os recursos humanos e logísticos necessários ao
cumprimento deste plano de ação?
 Sim
 Não
*FTE= Número de horas semanais de
trabalho: do Coordenador do GCL-
PPCIRA; dos Médicos (soma do número
de horas de todos os médicos do núcleo
executivo do GCL-PPCIRA); Soma do
número de horas do (s) Enfermeiro (s)
do Núcleo Executivo do GCL-PPCIRA.
42) A Instituição definiu um programa interno de formação, a abranger as temáticas

da
prevenção e controlo de infeções e de resistências aos antimicrobianos e
prescrição de antimicrobianos, incluindo a formação dos recém-admitidos?
 Sim
 Não
Anexar plano interno anual de formação
3. MONITORIZAÇÃO PERMANENTE QUALIDADE E SEGURANÇA
Prioridade III: Monitorização permanente da qualidade e segurança
1) A instituição avaliou
a satisfação do utent
e?
 Sim  Não
Identificar instrumento de avaliação da
satisfação e apresentar principais
resultados.
III-1.7z
Adicionar Proposta
Manter avaliação anual da satisfação e qualidade apercebida dos utentes

Não
4. RECONHECIMENTO DA QUALIDADE DAS UNIDADES SAÚDE
Prioridade IV: Reconhecimento da qualidade das unidades de saúde
1) A instituição está acreditada?

 Sim  Não
Se sim, identificar:
1) unidades/serviço ou Hospital
2) qual o modelo (ACSA, CHKS, JCI,
outros…)
3) período de vigência do(s)
certificado(s).
IV-1.7z


Manutenção do processo de acreditação com adesão ao processo de reacreditação do Centro Hospitalar
Sim CHKS
2) A instituição está ce
rtificada?
 Sim, anexe evidência  Não
OBSERVAÇOES/APOIO Se sim,
identificar:
1) unidades/serviço ou Hospital
2) qual a Norma (ISO 9001, outras…)
3) período de vigência do(s)
certificado(s).
IV-2.7z

Certificação Serviço de Imunohemoterapia ISO 9001
Não

Certificação Serviço de patologia Clínica ISO 9001
Não

Renovação da Certificação da Esterilização pela ISO 9001
Renovação da Certificação da Esterilização pela ISO 13485
Não
5. INFO TRANSP CIDADÃO, AUMENTO DA SUA CAPACITAÇÃO
Prioridade V: Informação transparente ao cidadão e aumento da sua capacitação
1) Que iniciativas de divulgação de informação ao doente /utente

foram realizadas no âmbito da Segurança do Doente?
1ª Reunião do Acidente Vascular Cerebral do CHMA.

Plano Segurança Violência Contra Adultos
Folheto informativo para doentes portadores de ERC
Formação gravida ativa
Formação escola sobre Bullying
Conversas sobre a adolescência
Parceria Escolas
DIA MUNDIAL DA HEPATITE 2018 Elimine as Hepatites.
"E t ilhõ d f lt "
"Encontre os milhões de pessoas que faltam"
Afixação de Posters
Rádio Cidade Hoje – Vila Nova de Famalicão " Educação
para a Saúde"
Anexar entre 1 e 3 exemplos (panfletos,
print-screen da página da instituição,
etc.).
V-1.7z

Risco de queda em pacientes com AVC e alteração da mobilidade, pelo Serviço de Medicina - UAVC
Não

Informação ao doente/utente no âmbito da segurança do doente:
medidas preventivas para não contrair hepatites
Pela consulta de doenças hepáticas do serviço de Medicina

Não

Informação ao doente internado com Diabetes : mitos e complicações, pela Consulta de Diabetes
Não

Hospital Virtual desenvolvido para crianças, para uma melhor relação e percepção dos doentes sobre o Serviço de Urgência.
Serão dadas formações sobre segurança do doente como higienização das mãos, quando devem e quando não devem ir
SU, promovido pelo Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica
Não

Manutenção da criação de folhetos informativos de apoio ao doente
Não
2) Que ações de formação sobre segurança do doente foram

realizadas para os utentes?
Não foram desenvolvidas ações de formação para doentes

sobre segurança do doente, tendo sido maioritariamente de
sensibilização
Identificar tema(s) da formação, datas e
nº de utentes.
V-1-Iniciativas i…

Hospital Virtual desenvolvido para crianças, para uma melhor relação e percepção dos doentes sobre o Serviço de Urgência.
Serão dadas formações sobre segurança do doente como higienização das mãos, quando devem e quando não devem ir
SU, promovido pelo Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica
Não
3) Quais as iniciativas desenvolvidas no âmbito da análise das
principais causas de reclamações?
Em anexo uma listagem das principais reclamações e as

principais ações correctivas planeadas
Identificar as principais causas de
reclamações e quais as principais
medidas implementadas.
V-3.7z

Revisão Regulamento Visitas
Não

Promover formação em matérias de atendimento, relacionamento interpessoal, cortesia para clínicos e não clínicos
Não

Promover auditorias às medidas implementadas em 2018, conexas com as reclamações que lhes deram origem
Não
6. APROVAÇÕES E HOMOLOGAÇÕES
Aprovações e Homologações
 Plano de Ação aprovado, assinado pelo responsável máximo da Instituição (Presidente do Conselho de Administração/Diretor Executivo) e com o
respetivo carimbo. *
Data de aprovação * 2019-01-30
Adicionar documento: * PlanoeRelatórioDGS_2018-2019_2…
Validação do Plano de
Atividades pela ARS *
 Sim  Não  Em avaliação
Data: * 2019-03-14
Adicionar documento: Selecione...
 Homologação do Plano de Atividades pelo Diretor-Geral da Saúde
Data de homologação *
Adicionar documento: Selecione...
ADICIONAR COPIA P
LANO HOMOLOGAD
O
Selecione...

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Ano 2019

Entidade: * Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE

Utilizador: Dr. António Barbosa

Preenchimento do Plano de Atividades concluído? *  Sim  Não

Validação do Plano de Atividades concluída? *  Sim  Não

1. MELHORIA DA QUALIDADE CLÍNICA E ORGANIZACIONAL

Relatório de atividades / Plano de Ação

1 de janeiro a 31 de dezembro do ano anterior

Prioridade I: Melhoria da qualidade clínica e organizacional

1) Qual o n.º de Normas emitidas pela DGS que foram discutidas e 14

Proposta de atividades para o próximo ano

 da DGS 08/2018- Vacinação contra a Gripe, pela Medicina

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-06-30

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-12-31

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-12-31

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-02-28

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-12-31

2) Quantas auditorias internas sobre as normas emitidas pela DGS 44

Proposta de atividades para o próximo ano

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-12-31

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-12-31

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-06-27

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-12-31

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-12-31

• Realizado o Caderno do Encargos para a

Proposta de atividades para o próximo ano

SERVIÇOS FARMACÊUTICOS / GRUPO DE GESTÃO DO RISCO DO MEDICAMENTO:

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-06-28

SERVIÇOS FARMACÊUTICOS / GRUPO DE GESTÃO DO RISCO DO MEDICAMENTO:

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-03-29

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-12-31

Medicina / Urgência Médico Cirúrgica/ Unidade de Cuidados Intermédios:

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-12-31

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-03-29

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-07-31

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-12-31

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-11-29

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-06-28

5) Tabela Nacional de Funcionalidade

5.1) Taxa de preenchimento:

Nº total de pessoas entradas e elegíveis para a aplicação da TNF = 0

Nº total de pessoas saídas com registo da TNF = 0

5.2) Média de ganhos funcionais:

Média do grau de funcionalidade dos utentes no momento da 0.00

Média do grau de funcionalidade dos utentes no momento da alta = 0.00

Proposta de atividades para o próximo ano

 aplicável, por o CHMA não se enquadrar no previsto no Despacho

Atividade conjunta * Prazo de Execução * 2019-12-31

6) Auditorias Internas aos registos clínicos das notas de alta médica e de

6.1) Qual a percentagem de registos clínicos eletrónicos não conformes 45.14 %

6.2) Qual a percentagem de registos clínicos eletrónicos não conformes 42.70 %

Proposta de atividades para o próximo ano

Manter auditorias aos registos clínicos e notas de alta (semestrais)

7) Sistema de Triagem (Norma nº 02/2015, de 06/03/2015 atualizada a 23/10/2015)

A) Serviços de urgência de adulto

7.1) Identificação do Sistema de Triagem Triagem de Manchester

7.2) Indicadores da implementação do sistema:

Demora média para triagem (hh:mm) 00:08

Demora média entre a triagem e a primeira observação médica:

Demora média (hh:

Demora média (hh:

Demora média (hh:

Atividade conjunta * Identifique a entidade Prazo de Execução 2019-01-01

Atividade conjunta * Identifique a entidade Prazo de Execução 2019-12-31

Atividade conjunta * Identifique a entidade Prazo de Execução 2019-12-31