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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fm de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste
projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Sociedade Brasileira de Nutrio
Parenteral e Enteral
Associao Brasileira de Nutrologia
Elaborao Final: 25 de agosto de 2011
Participantes: Waitzberg DL, Enck CR, Miyahira NS, Mouro
JRP, Faim MMR, Oliseski M, Borges A
Terapia Nutricional:
Indicadores de Qualidade
2
Terapia Nutricional: Indicadores de Qualidade
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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:
Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed). Foram utilizados
como descritores (MeSH Terms): Quality Indicators, health care, educative interven-
tions, nutritional support.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisio-
lgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos mdicos generalistas e especialistas
uma viso geral sobre os indicadores de qualidade na terapia nutricional, com base
na evidncia cientfica disponvel.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
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Terapia Nutricional: Indicadores de Qualidade
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INTRODUO
Todos os pacientes em terapia nutricional (TN) devem ser monito-
rizados de maneira rotineira, e esta avaliao deve garantir ao paciente o
acesso ao melhor que a terapia pode lhe oferecer, tendo como resultado a
recuperao clnica a custos baixos. Para tal, foram criados os programas
de qualidade, visando ao melhor atendimento ao paciente. Em geral,
os programas de garantia de qualidade defendem a utilizao de nor-
mas para as diversas atividades vinculadas s aes de sade e tm por
fnalidade garantir a qualidade dos servios prestados populao
1
(D).
A gesto de qualidade em TN implica cinco procedimentos: elabo-
rao e padronizao de guias de boas prticas, elaborao e controle dos
registros, aes preventivas e corretivas, seguimento de efeitos adversos
e reviso e ajuste dos processos e objetivos do servio de TN
2
(D).
1. QUAIS SO AS INICIATIVAS MUNDIAIS FRENTE QUALIDADE E
SEGURANA QUE PODEM IMPACTAR A TN?
Inicialmente, devemos resgatar algumas defnies de qualidade e
segurana. Segundo a Organizao Mundial da Sade, a qualidade
defnida como um conjunto de atributos que inclui um nvel de
excelncia profssional, o uso efciente de recursos, um mnimo de
risco ao usurio, um alto grau de satisfao por parte dos clientes,
considerando-se essencialmente os valores sociais existentes
3,4
(D).
A qualidade a totalidade de caractersticas de uma entidade
(atividade ou processo, produto, organizao ou uma combinao
destes), que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades
explcitas e implcitas dos clientes e demais partes interessadas
5
(D).
Segurana na assistncia a sade signifca evitar, prevenir e aprimo-
rar resultados adversos e danos gerados pelo processo de assistncia
sade. A segurana do paciente inclui a reduo e a mitigao de atos no
seguros dentro do sistema de assistncia sade, assim como a utilizao
de boas prticas para alcanar resultados timos para o paciente
6
(D).
Algumas iniciativas mundiais para consolidar a qualidade e a
segurana nas instituies foram criadas com sucesso, buscando
o benefcio ao paciente, como: campanha 100.000 vidas
7,8
(D),
4
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campanha de cinco milhes de vidas
7,9,10
(D),
desenvolvimento de programas de educao
continuada e de conscientizao para desenvol-
vimento de melhores prticas na assistncia aos
pacientes
11
(B)
8,10
(D), programas de acreditao
dos servios de sade
12-14
(D).
Recomendao
As iniciativas mundiais se baseiam em qua-
lidade e segurana na assistncia sade.
2. COMO MEDIR A QUALIDADE E OS RESULTADOS
EM TN?
Qualidade consiste nas caractersticas do
produto que vo ao encontro da necessidade
dos clientes e, desta forma, proporcionam-lhe
satisfao em relao ao mesmo. Essa moderna
abordagem de qualidade da assistncia pro-
duto de uma longa evoluo, na qual, durante
muito tempo, a nica forma de medir qualidade
foi por meio da avaliao de nosso desempenho
nas diversas dimenses tcnicas, porm, no
sentido moderno qualidade, defnida como
satisfao do cliente
15
(D).
O primeiro passo para avaliao da qualidade
em TN a existncia de protocolos institucio-
nais que possam direcionar as atividades dos
profssionais, durante todas as etapas
15
(D):
1. Protocolo para avaliao dos pacientes e
identifcao daqueles com dfcits ou em
risco nutricional;
2. Protocolo para aquisio de insumos, mate-
riais e equipamentos para TN, salientando
a segurana e custo-efetividade;
3. Protocolo de interveno nutricional de
acordo com as alteraes observadas e a
condio clnica dos pacientes;
4. Protocolo para administrao da TN;
5. Protocolo para condutas na vigncia de
eventos adversos/complicaes.
Podemos verifcar os resultados da TN por
meio de indicadores de efetividade e resultados,
monitoramento de eventos adversos, satisfao
do cliente, melhora da qualidade de vida e me-
lhora da relao custo-efetividade
16
(D).
Avanos nas pesquisas dos profissionais
em instituies de sade permitem comparar
as informaes relacionadas aos indicadores,
mesmo em organizaes com caractersticas di-
ferentes; e analisar as possibilidades de melhores
resultados
16
(D).
Recomendao
A qualidade e os resultados da TN podem
ser medidos, principalmente por meio de pro-
tocolos especfcos e indicadores de efetividade,
monitoramento de efeitos adversos, satisfao,
melhora qualidade de vida melhora da relao
custo-efetividade.
3. QUAIS SO OS MELHORES INDICADORES DE
QUALIDADE EM TN?
Indicador uma medida utilizada para
determinar, atravs do tempo, o desempenho
de funes, processos e resultados de uma
instituio
5
(D).
Existem muitos indicadores que podemos
implementar na prtica clnica e administrativa,
porm, demandam tempo para a monitorizao,
a coleta criteriosa dos dados e, posteriormente,
a anlise crtica desses dados, com identifcao
de possibilidade de melhorias. Aps essa identi-
fcao, deve-se estabelecer as aes necessrias
para correo ou implementar novas aes para
se atingir a meta da qualidade
2
(D).
5
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importante selecionar os indicadores com
base em alguns critrios
17,18
(D):
Importncia do que est sendo medi-
do: impacto da doena ou risco para a
sade;
Poltica institucional;
Necessidades identifcadas segundo as ca-
ractersticas da populao;
Evidncia cientfca: validade e confana;
Pos s i bi l i dade de compar ao com
outras instituies nacionais e interna-
cionais.
De acordo com os critrios acima, selecio-
namos alguns indicadores.
Recomendao
Os indicadores so descritos no Quadro 1.
Quadro 1
Gerais:
Porcentagem de avaliao nutricional nas primeiras 24 horas de internao
19
(B)
20
(D)
Nmero de pacientes com avaliao nutricional x 100/ nmero de internaes
Prevalncia de pacientes com dcit ou em risco nutricional
21,22
(D)
Nmero de pacientes com dcit ou em risco nutricional x 100 / Nmero de pacientes internados
Porcentagem de pacientes com tempo de jejum inadequado antes do incio da TN (maior que 72 horas)
23
(B)
20,24
(D)
Nmero de pacientes em jejum por perodo maior que 48 horas x 100 / Nmero de pacientes candidatos TN
Indicadores de Efetividade:
Porcentagem de pacientes em TN com estimativa do gasto energtico e necessidades proteicas
2
(D)
Nmero de pacientes em TN com medida do gasto energtico x 100 / Nmero total de pacientes em TN
Porcentagem de pacientes em TN em catabolismo proteico
2
(D)
Nmero de pacientes em TN com diminuio da circunferncia muscular do brao maior que 20% no perodo de sete dias
x 100 / Nmero total de pacientes em TN
Porcentagem de pacientes com volume de nutrio parenteral (NP) infundido maior que 70% do prescrito
25,26
(D)
Nmero de pacientes com volume de infuso da NP maior que 70% x 100 / Nmero total de pacientes recebendo NP
Porcentagem de pacientes com volume de nutrio enteral (NE) infundido maior que 70% do prescrito
27
(B)
25
(D)
Nmero de pacientes com volume de infuso da NE maior que 70% x 100 / Nmero total de pacientes recebendo NE
Indicadores de Resultados:
Incidncia de diarreia
27
(B)
28
(D)
Nmero de pacientes com diarreia recebendo NE x 100 / Nmero total de pacientes recebendo NE
ndice de infeco do cateter venoso central em pacientes sob TN Parenteral
8,29
(D)
Nmero de ocorrncia de infeco de cateter venoso central em pacientes sob TNP x 1000 / Nmero de pacientes-dia
com cateter venoso central para TNP
Incidncia de Pperda de SNE em pacientes em TN enteral (sada inadvertida e obstruo)
30
(C)
26,28,31
(D)
Nmero de perdas de SNE x 100 / Nmero de pacientes com SNE/dia
Exemplo de indicadores comumente utilizados:
6
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4. QUAIS SO OS MELHORES INDICADORES EM
NE?
Os indicadores de qualidade trazem uma res-
posta da efetividade de um determinado processo
e do quo prximo est do objetivo fnal. Neste
sentido, os indicadores so os instrumentos de
melhoria, pois s possvel melhorar aquilo
que se consegue medir. No entanto, no h
uma regra geral para se estabelecer indicador
de qualidade, porm alguns autores sugerem
exemplos que podem ser utilizados em diversas
realidades. So eles
2,12-14
(D):
Tempo de jejum antes do incio da TN:
Conhecer a frequncia de jejum inadequado
antes da indicao de TN, pelo risco da
ocorrncia de desnutrio que leva a uma
maior suscetibilidade a infeces, piora da
resposta imune e aumento das complicaes
ps-operatrias e difculta a resposta do
tratamento clnico.
Evoluo do estado nutricional: Determinar
parmetros que refitam a evoluo do estado
nutricional que representem a efetividade da
TN utilizada. Informaes como o ganho /
perda de massa magra, presena de edema e
perda de peso ponderal podem sinalizar uma
resposta inadequada da terapia escolhida.
Frequncia de reavaliao peridica em
pacientes em TN: Objetiva verifcar se o
perodo entre avaliaes est de acordo com a
legislao vigente e para analisar se a terapia
escolhida est atingindo o objetivo proposto,
adequando tambm a oferta calrica, evitan-
do assim a desnutrio e supernutrio.
Volume prescrito versus volume infundido:
Garantir que o paciente receba o valor cal-
rico determinado para sua recuperao e ou
manuteno do seu estado nutricional. Os
fatores que interferem na diferena entre o
volume prescrito versus volume infundido
de dieta ao tempo de pausa da dieta para
realizao de procedimentos, banho, troca
de decbito, multifatorial para estabelecer
critrios e adoo de medidas corretivas e
preventivas.
Frequncia da ocorrncia de diarreia:
A diarreia uma das complicaes frequen-
temente observadas na TN enteral, pois
interfere na evoluo do estado nutricional.
importante o controle de sua frequncia
e a identifcao de suas causas, que pode
ser multifatorial, para estabelecimento de
critrios e adoo de medidas corretivas e
preventivas.
importante ressaltar que a escolha dos
melhores indicadores para TN enteral para cada
instituio ser consequncia da experincia,
controle, objetivo e organizao de uma equipe
de profssionais da sade e pode ser oriunda da
mais simples anlise visual do paciente at de
uma complexa anlise clnica.
Recomendao
Os melhores indicadores de qualidade para
NE so: tempo de jejum antes do incio da TN,
evoluo do estado nutricional, frequncia de re-
avaliao peridica em pacientes em TN, volume
prescrito versus volume infundido, frequncia da
ocorrncia de diarreia.
5. QUAIS SO OS EVENTOS ADVERSOS DE
MAIOR GRAVIDADE QUE PODEM ACONTECER
EM TN?
Evento adverso pode ser caracterizado por
uma ocorrncia imprevista, indesejvel ou poten-
cialmente perigosa na instituio de sade
32
(D).
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Terapia Nutricional: Indicadores de Qualidade
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A TN considerada um dos pilares de suces-
so na reabilitao dos pacientes, tanto clnicos,
cirrgicos, como em pacientes na unidade de
terapia intensiva e oncolgicos. Para atingir os
resultados desejados, exige planejamento e mo-
nitorizao contnuos, porm no est isenta da
ocorrncia de eventos adversos. Os eventos de
maior gravidade podem ser relacionados com a
indicao e o tipo de terapia.
Indicao da TN: a TN deve ser introdu-
zida nas primeiras 24 a 48 horas aps a
admisso
19
(B)
33,34
(D). Deve-se identificar
os pacientes desnutridos ou em risco
nas primeiras 24 horas, assim como as
necessidades nutricionais especficas de
cada paciente, de acordo com sua condi-
o clnica, e introduzir precocemente a
oferta calrico-proteica e suplementao
dos nutrientes especficos necessrios.
Terapia nutricional enteral: o efeito adver-
so mais grave a aspirao do contedo
gstrico e da prpria dieta para a rvore
brnquica. A aspirao pulmonar ocorre em
2% a 10% dos pacientes em NE e, devido
gravidade e possibilidade de desfecho
desfavorvel na evoluo do paciente, v-
rias medidas preventivas so recomendadas
com grau de evidncia, como: confrmao
do posicionamento da sonda por controle
radiolgico
35-37
(D), utilizao de marcador
na poro externa da sonda prxima na-
rina como um marcador secundrio
35
(D),
avaliao de intolerncia do paciente
terapia por meio da verifcao do volume
residual gstrico
24,38
(D) e, segundo avalia-
o suspender a terapia
39
(D), considerar o
uso de agentes pr-cinticos
40
(A), sonda
na posio jejunal reduz regurgitao e
microaspirao, indicada para pacientes
com reduo da motilidade gstrica e alto
risco de aspirao
41
(A)
42
(D). Alm dessas
medidas, uma das mais importantes
manter o paciente em posio supina em,
pelo menos, 30 a 45
43
(B)
39,44
(D).
Terapia nutricional parenteral: o efeito
adverso mais frequente a infeco do
cateter. Devido a sua importncia para
o sucesso da terapia, enumeramos abai-
xo, as medidas preventivas com nvel de
evidncia A, recomendadas pelo CDC
(Center Disease Control and Prevention)
e HICPAC (Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee)
8
(D):
Educao e treinamento dos profssionais
com relao indicao do cateter venoso,
sua instalao, manuteno e preveno de
infeco
10
(D);
Utilizar barreira mxima de proteo (uso de
avental, mscara, gorro e luvas estreis, alm
de tcnica assptica) durante a instalao do
cateter intravascular;
Utilizar, preferencialmente, a soluo de clo-
rohexidina a 2% para realizar a antissepsia
da pele para a instalao do cateter e durante
a realizao de curativo;
Evitar trocas rotineiras do cateter, como
uma estratgia de prevenir infeco;
Utilizao de cateter de curta permanncia
impregnado com antibitico/antissptico se
o ndice de infeco for alto, mesmo com
adoo de todas as outras estratgias de
preveno.
Recomendao
Os eventos adversos de maior gravidade que
podem acontecer em TN so: na terapia enteral, a
aspirao do contedo gstrico e da prpria dieta
para a rvore brnquica, na terapia parenteral,
8
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6. COMO IMPLANTAR UM BANCO DE DADOS
REFERENCIAL PARA SER UTILIZADO NA ELA-
BORAO DOS INDICADORES EM TN?
O primeiro passo para implantao de um
banco de dados referencial o estabelecimento
dos indicadores e quais dados sero utilizados.
A escolha de uma ferramenta de controle que
auxilie na gesto dos dados imprescindvel
para o acompanhamento do alcance das metas,
periodicidade de coleta e aes relacionadas
ao resultado, para isso so necessrios cinco
procedimentos: elaborao e padronizao de
guias de boas prticas, elaborao e controle
de registros, aes preventivas e corretivas,
seguimento de eventos adversos e reviso e
ajuste dos processos e objetivos do servio de
TN. A padronizao e sucesso do levantamen-
to dependem do treinamento de toda equipe
envolvida na assistncia ao paciente, coleta e
registro dos dados
45
(B)
2,46
(D).
Recomendao
Para implantar banco de dados referencial
na elaborao de indicadores em TN deve-se:
estabelecer indicadores, ferramenta de controle
na gesto de dados, padronizao dos procedi-
mentos e treinamento da equipe envolvida.
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