Projeto de

Acreditação ONA das

UBS no Âmbito do
Projeto Avança Saúde
de São Paulo
Alinhamento Seções, subseções e requisitos aplicáveis

Versão 03 – 05/07/2023
Projeto SMS
Seções aplicáveis

Seções aplicáveis

1. Gestão Organizacional
2. Atenção ao paciente
3. Diagnóstico e terapêutica
4. Gestão de apoio

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Versão 03 – 05/07/2023
Seção GESTÃO ORGANIZACIONAL
Subseções aplicáveis
1.1 - Liderança Organizacional
1.2 - Gestão da Qualidade e Segurança
Req. 9 - Estabelece, implementa e mantém protocolo assistencial com critérios para identificação precoce de sinais de deterioração clínica e
atendimento destes pacientes/ clientes. - Este requisito será pontuado como ‘conforme’ com a observação que “ele está
contemplado através do protocolo de evolução desfavorável e urgência e emergência” da sub seção 2.19
1.3 - Prevenção, Controle de Infecções e Biossegurança
Req. 20 - Assessora tecnicamente as medidas de controle para qualidade do ar. - Aplicável (carga térmica ≥ 60.000 Btus no geral da
Unidade tem que ter PMOC e análise da qualidade do ar)
1.4 - Gestão Administrativa e Financeira
1.5 - Gestão de Pessoas
1.6 - Gestão de Suprimentos e Logística
1.7 - Gestão da Tecnologia e Segurança da Informação
1.8 - Gestão do Acesso ao Cuidado
Req. 9 - Gerencia os leitos, agendas e atendimentos de forma integrada, com disponibilização em tempo e condições adequadas ao
paciente/cliente. - Aplica por conta das agendas
1.9 - Gestão da Segurança Institucional
• Pesquisa de satisfação será considerado o canal Central SP 156
1.10 - Gestão da Comunicação • CIPA
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Versão 03 – 05/07/2023
Projeto SMS
Seções aplicáveis

Seções aplicáveis

1. Gestão Organizacional
2. Atenção ao paciente
3. Diagnóstico e terapêutica
4. Gestão de apoio

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Versão 03 – 05/07/2023
Seção ATENÇÃO AO PACIENTE
Subseções aplicáveis
2.13 Assistência farmacêutica

Req. 12 - Estabelece diretrizes para a seleção, padronização, programação, aquisição, recebimento, fracionamento,
armazenamento, distribuição, preparo, administração, devolução e monitoramento do uso - aplicável, exceto
para fracionamento
Req. 14 - Dispõe de processos e fluxos exclusivos para os medicamentos antineoplásicos, incluindo
armazenamento e transporte interno separado dos demais, bem como estrutura e procedimento de contenção de
derramento em todo o ciclo destes. - Não se aplica
Req. 15 - Dispõe de sistemática para validação, recebimento e gerenciamento de produtos manipulados por
serviços externos. – Aplicável caso a UBS utilize medicamentos manipulados.
Req. 16 - Dispõe de sistemática para controle de recebimento, validação, prescrição, dispensação e rastreabilidade
de amostras grátis e medicamentos próprios do paciente/cliente. – Aplicavél para medicamentos que o
usuário traz para administrar na UBS
Req. 17 - Estabelece critérios farmacotécnicos para fracionamento e manipulação de medicamentos de forma
segura. - Não se aplica
Req. 31 - Cumpre as diretrizes para casos de recusa do uso de medicamentos por parte do paciente/cliente. - Se
aplica por que o paciente pode recusar a medicação prescrita, principalmente na sala de medicação.
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Versão 03 – 05/07/2023
Seção ATENÇÃO AO PACIENTE
Subseções aplicáveis
2.17 Odontologia
Req. 34 - Cumpre com os critérios e procedimentos de aceitação, restrição e rejeição de amostras de
células e tecidos, incluindo componentes sanguíneos. - Não se aplica
Req. 35 - Dispõe de mecanismos de validação de procedimentos de rastreabilidade dos dados relativos ao
material biológico humano e a amostra de material biológico humano. - Não se aplica
Req. 36 - Dispõe de mecanismos e procedimentos para identificação, armazenamento, conservação,
transporte e descarte de material biológico humano e a amostra de material biológico, visando a sua
integridade e preservação. - Não se aplica

2.18 Telemedicina Alinhado com a ONA que a subseção será avaliada

2.19 Atenção Primária à Saúde (APS)
Req. 17 - Realiza o acompanhamento de pacientes em cuidados domiciliares, incluindo cuidados paliativos,
com orientação aos familiares/ cuidadores de acordo com o modelo da Atenção Primária. - Não será avaliado
o EMAD, mas precisam apresentar política para encaminhamento.
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Versão 03 – 05/07/2023
Projeto SMS
Seções aplicáveis

Seções aplicáveis

1. Gestão Organizacional
2. Atenção ao paciente
3. Diagnóstico e terapêutica
4. Gestão de apoio

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Versão 03 – 05/07/2023
Seção DIAGNÓSTICO E TERAPEUTICA
Subseções aplicáveis
3.1 - Análises Clínicas – Os requisitos abaixo não se aplicam na visita na UBS, eles serão avaliados no laboratório
Req. 13 – Cumpre protocolo para atender os procedimentos de análises clínicas de urgência e emergência, com base em diretrizes e evidências
científicas.
Req. 17 - Aplica termo de consentimento informado para procedimentos críticos.
Req. 19 - Estabelece e implementa o procedimento para o transporte de materiais biológicos.
Req. 21 - Estabelece e implementa os critérios de aceitação com restrição ou rejeição para a avaliação dos diversos tipos de materiais biológicos.
Req. 25 - Dispõe de procedimentos para processar diferentes tipos de amostras de material biológico humano.
Req. 27 - Dispõe de mecanismos de validação dos produtos para saúde utilizados.
Req. 28 - Dispõe de mecanismos de validação de novas tecnologias.
Req. 29 - Estabelece, implementa e monitora controle de qualidade interno, considerando regras de validação
Req. 30 - Estabelece, implementa e monitora controle de qualidade externo que contemple todos os analitos.
Req. 31 - Estabelece e implementa critérios para a análise e liberação de resultados. Considerando diretrizes científicas.
Req. 35 - Estabelece, implementa e mantém sistemática para emissão dos resultados parciais.
Req. 36 - Estabelece e/ou cumpre procedimento para a comunicação de resultados laboratoriais para doenças de notificação compulsória.
Req. 38 - Estabelece e implementa critérios para a avaliação da qualidade da água reagente, considerando as metodologias utilizadas.
Req. 39 - Estabelece e implementa critérios para armazenamento de amostras processadas.
* Importante: Estes requisitos não são aplicáveis na avaliação na UBS, mas serão avaliados nos laboratórios e o resultado será consolidado no relatório da
avaliação da UBS. Portanto, o resultado da avaliação do laboratório poderá impactar na pontuação final da UBS.
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Versão 03 – 05/07/2023
Seção DIAGNÓSTICO E TERAPEUTICA
Subseções aplicáveis
3.2 - Anatomia Patológica e Citopatologia - Os requisitos abaixo não se aplicam na visita na UBS, eles serão
avaliados no laboratório
Req. 10 – Implementa procedimento para realizar os exames de anatomia patológica e citopatologia de urgência com base em diretrizes e
evidências científicas.
Req. 14 - Cumpre os critérios e procedimentos de segurança para a utilização de equipamentos, com base em diretrizes e evidências científicas.
Req. 15 - Cumpre os critérios e procedimentos de segurança para a utilização de insumos críticos para execução dos exames, com base em
diretrizes e evidências científicas.
Req. 18 - Dispõe de canais de comunicação para informar sobre métodos de identificação, coleta, armazenamento e transporte, conforme
espécimes e procedimentos a serem realizados.
Req. 19 - Aplica termo de consentimento informado e esclarecido para realização de exames complementares que se façam necessários.
Req. 22 - Dispõe de recursos e método seguro para procedimentos de congelação, quando aplicável.
Req. 24 - Estabelece e implementa métodos para validação de novas tecnologias.
Req. 25 - Estabelece e implementa programa de controle interno da qualidade.
Req. 26 - Dispõe de mecanismos para validação dos insumos.
Req. 27 - Especifica os critérios e monitora a qualidade da água reagente de acordo com as metodologias utilizadas.
Req. 28 - Participa de programa de qualidade externo e avalia os resultados para implementação de melhorias.
Req. 29 - Utiliza critérios para diagnósticos fundamentados nos protocolos das entidades científicas relacionadas a anatomia patológica,
considerando a análise, transcrição, retificação, liberação e comunicação dos resultados.
Req. 31 - Dispõe de sistemática voltada para a concordância da interpretação de exames.
Req. 33 - Dispõe de mecanismos de emissão dos resultados parciais nas situações de urgência.
Req. 36 - Estabelece e implementa critérios e prazos para arquivamento das amostras e peças anatômicas, blocos, lâminas e laudos.
* Importante: Estes requisitos não são aplicáveis na avaliação na UBS, mas serão avaliados nos laboratórios e o resultado será consolidado no relatório da
avaliação da UBS. Portanto, o resultado da avaliação do laboratório poderá impactar na pontuação final da UBS.
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Versão 03 – 05/07/2023
Seção DIAGNÓSTICO E TERAPEUTICA
Subseções aplicáveis
3.3 - Métodos Diagnósticos e Terapêuticos Especializados aplicável quando realiza exames eletro
cardio encaminhados para laudo externo E a gestão é realizada pela UBS

Req. 11 – Dispõe de critérios e procedimentos para a análise, transcrição, retificação, liberação e

comunicação dos resultados. aplicável quando é emitido laudo
Req. 13 - Dispõe de mecanismos de emissão dos resultados parciais nas situações de
urgência/emergência. Não se aplica
Req. 14 - Cumpre o protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia medicamentosa. Não se aplica
Req. 18 - Cumpre protocolo para a prática segura de transferência intra e extra hospitalar dos
pacientes/clientes. Não se aplica
Req. 25 - Aplica termo de consentimento para procedimentos em Métodos Diagnósticos e Terapêuticos
especializados que ofereçam riscos potenciais ao paciente. Não se aplica
Req. 27 - Define critérios e procedimentos para interrupção de testes. Não se aplica

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Versão 03 – 05/07/2023
 Seção DIAGNÓSTICO E TERAPEUTICA
Subseções aplicáveis
3.4 - Diagnóstico por Imagem aplicável quando realiza exames de Raio-X, mamografia ou
ultrassom E a gestão é realizada pela UBS
Req. 13 - Estabelece protocolo de segurança para o processo de anestesia e/ou sedação, com base em
diretrizes e evidências científicas. Não se aplica
Req. 17 - Estabelece e implementa processos de emissão dos resultados parciais nas situações de
urgência/emergência. Não se aplica
Req. 19 - Cumpre o protocolo multidisciplinar para a segurança da cadeia medicamentosa. Não se aplica
Req. 30 - Aplica termo de consentimento para procedimentos e exames que ofereçam riscos potenciais ao
paciente. Não se aplica
Req 31 - Aplica termo de consentimento para procedimentos anestesiológicos. Não se aplica
Req. 32 - Estabelece, implementa e mantém procedimentos para a cadeia de processos de espécimes
anatômicos. Não se aplica
Raio-X na Odontologia – RDC 611: “A obrigatoriedade do uso de dosímetro individual é dispensada para o consultório odontológico
isolado que possua apenas 1 (um) equipamento de raios X intraoral, com carga de trabalho máxima estimada em até 4 mA.min/semana.
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Versão 03 – 05/07/2023
Projeto SMS
Seções aplicáveis

Seções aplicáveis

1. Gestão Organizacional
2. Atenção ao paciente
3. Diagnóstico e terapêutica
4. Gestão de apoio

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Versão 03 – 05/07/2023
Seção GESTÃO DE APOIO
Subseções aplicáveis

4.1 - Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico-Hospitalar

4.2 - Gestão de Infra estrutura

Importante: Embora as Unidades possam apresentar o protocolo para emissão ou

renovação do AVCB na inscrição para visita de acreditação, nesta subseção serão
avaliadas as questões de infraestrutura que podem afetar a segurança dos usuários
e/ou colaboradores.

4.3 - Limpeza e Desinfecção de Superfícies

4.4 - Processamento de Produtos para Saúde

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Versão 03 – 05/07/2023
Critérios de elegibilidade

 CNES próprios, vigentes e em conformidade com o tipo de prestação de serviço

executado

 Alvará de funcionamento – Legislação municipal e protocolo de solicitação;

 Licença sanitária - CMVS;

 Licenças pertinentes à natureza da atividade – AVCB ou protocolo para emissão ou

renovação do AVCB;

 Registro do responsável técnico, conforme o perfil da Organização Prestadora de Serviços

de Saúde.

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Versão 03 – 05/07/2023
Controle de alterações

V02 – 30/06/2023 (pontos alterados após reunião de alinhamento com SMS do dia 22/06/2023)
 Subseção 1.2 - Req. 9 - Estabelece, implementa e mantém protocolo assistencial com critérios para identificação precoce
de sinais de deterioração clínica e atendimento destes pacientes/ clientes. - Este requisito será pontuado como
‘conforme’ com a observação que “ele está contemplado através do protocolo de evolução desfavorável e
urgência e emergência” da sub seção 2.19

 Subseção 1.3 - Req. 20 - Assessora tecnicamente as medidas de controle para qualidade do ar. - Aplicável (carga
térmica ≥ 60.000 Btus no geral da Unidade tem que ter PMOC e análise da qualidade do ar)

 Subseção 2.13
Req. 15 - Dispõe de sistemática para validação, recebimento e gerenciamento de produtos manipulados por serviços
externos. Aplicável caso a UBS utilize medicamentos manipulados.
Req. 16 - Dispõe de sistemática para controle de recebimento, validação, prescrição, dispensação e rastreabilidade
de amostras grátis e medicamentos próprios do paciente/cliente. – Aplicavél para medicamentos que o usuário
traz para administrar na UBS
Req. 31 - Cumpre as diretrizes para casos de recusa do uso de medicamentos por parte do paciente/cliente. - Se
aplica por que o paciente pode recusar a medicação prescrita, principalmente na sala de medicação.

 Subseção 2.18 Telemedicina – será avaliada

V03 – 05/07/2023 – Reunião de alinhamento entre SMS, ONA e FCAV

 Inclusão dos critérios de elegibilidade

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Versão 03 – 05/07/2023
Obrigada!

Versão 03 – 05/07/2023