RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – Ebserh, FILIAL HOSPITAL

UNIVERSITÁRIO PROF. POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DE SANTA CATARINA (HU/UFSC)
Exercício 2021

03 de fevereiro de 2022
Controladoria-Geral da União - CGU
Secretaria Federal de Controle Interno

RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO
Órgão: MINISTERIO DA EDUCAÇÃO
Unidade Examinada: EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES –
Ebserh, FILIAL HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF. POLYDORO ERNANI DE SÃO
THIAGO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA (HU/UFSC)
Município/UF: Florianópolis/Santa Catarina
Ordem de Serviço: 901144
Missão
Promover o aperfeiçoamento e a transparência da Gestão Pública, a
prevenção e o combate à corrupção, com participação social, por meio da
avaliação e controle das políticas públicas e da qualidade do gasto.

Avaliação
Os serviços de avaliação compreendem a análise objetiva de evidências
pelo auditor interno governamental com vistas a fornecer opiniões ou
conclusões em relação à execução das metas previstas no plano plurianual;
à execução dos programas de governo e dos orçamentos da União; à
regularidade, à economicidade, à eficiência e à eficácia da gestão
orçamentária, financeira e patrimonial nos órgãos e nas entidades da
Administração Pública; e à regularidade da aplicação de recursos públicos
por entidades de direito privado. O presente trabalho trata,
especificamente da avaliação do planejamento, programação e execução
dos serviços cirúrgicos no âmbito do HU/UFSC. das Unidades de Saúde da
de Mafra/

3
QUAL FOI O
TRABALHO
REALIZADO
PELA CGU?
Unidade Examinada: Empresa
Brasileira de Serviços
Hospitalares – Ebserh, Filial
Hospital Universitário Prof.
Polydoro Ernani de São Thiago
da UFSC. (CNPJ
15.126.437/0034-01).
Principais Programas Federais
ligados ao objeto auditado:
10.302.5018.8585 – Atenção à
Saúde da População para
Procedimentos em Média e Alta
Complexidade e subutilização da capacidade operacional
12.302.0032.20TP – Ativos Civis
da União.
Auditoria sobre a gestão dos
serviços cirúrgicos, quanto à
capacidade instalada, à oferta
dos serviços, ao planejamento
da produção cirúrgica mensal,
quanto ao controle e registro
da execução das cirurgias, bem
como quanto à equidade do
atendimento para a população
da fila de espera.
O escopo engloba exame sobre
a disponibilidade de pessoal,
equipamentos e insumos para
funcionamento do Centro
Cirúrgico, programação mensal
de cirurgias, sobre os registros
da produção cirúrgica em
sistemas, também sobre a lista
de espera de cirurgias
autorizadas pela Central de
Regulação Estadual.
POR QUE A CGU REALIZOU ESSE
TRABALHO?
A ação foi prevista no Planejamento Anual de
Atividades para o ano de 2021 da CGU-R/SC,
que elencou auditoria nos serviços cirúrgicos
do HU-UFSC a partir de metodologia de
planejamento anual com base em fatores de
risco. O escopo da auditoria, então, com base
na matriz de planejamento aprovada,
privilegiou análise sobre a gestão dos serviços
cirúrgicos e o atendimento da fila de espera.
QUAIS AS CONCLUSÕES
ALCANÇADAS PELA CGU? QUAIS
AS RECOMENDAÇÕES QUE
DEVERÃO SER ADOTADAS?
Entre os principais achados se destacam:
alocação insuficiente de anestesistas;
disponível; ausência de programação mensal
de cirurgias; insuficiência de indicadores sobre
funcionamento e desempenho do Centro
Cirúrgico; ranqueamento dos pacientes sem
observância da ordem cronológica e de
prioridade definida pela Central de Regulação
e; ausência de adequada comprovação de que
a seleção dos pacientes operados respeitou os
critérios de prioridade e de tempo na fila de
espera. Também se constatou elevado tempo
de espera dos pacientes na fila e flexibilização
de jornada de trabalho para profissionais do
Centro Cirúrgico, sem comprovação de
observância dos requisitos do Decreto nº
1.590/1995. Entre as recomendações se
destacam: celeridade na contratação de
anestesistas; aperfeiçoamento do
gerenciamento e planejamento dos serviços
cirúrgicos, com implementação de indicadores
e programação mensal de cirurgias; adoção de
modelo adequado de ranqueamento dos
pacientes da fila de espera e; cancelamento da
flexibilização de jornada reduzida de
profissionais de Centro Cirúrgico.
4
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ADM Administração
AIH Autorização de Internação Hospitalar
AGHU Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários
CC Centro Cirúrgico
CER Central de Regulação
CGU Controladoria-Geral da União
CGU-R/SC Controladoria-Regional da União no Estado de Santa Catarina
CNS Cadastro Nacional de Saúde
Ebserh Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
EDA Endoscopia Digestiva Alta
FAEC Fundo de Ações Estratégicas e Compensação
HU Hospital Universitário
MS Ministério da Saúde
PDE Plano Diretor Estratégico
PRMA Programa de Residência Médica Anestésica
RAS Rede de Atenção à Saúde
SES/SC Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina
SUS Sistema Único de Saúde
UFSC Universidade Federal de Santa Catarina
UNACON Unidade de Alta Complexidade em Oncologia
SEST Secretaria de Coordenação e Governança das Empresas Estatais
SISREG Sistema de Regulação
UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

5
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 7

1. Dados gerais 9

2. Alocação insuficiente de anestesistas, resultando em subutilização das salas do

Centro Cirúrgico. 11

3. Inadequações no gerenciamento do Centro Cirúrgico, ocasionando subutilização da

capacidade operacional disponível. 12

4. Ausência de programação mensal de cirurgias e de definição de metas por tipo de

cirurgia, por especialidade e cirurgião. 17

5. Insuficiência de dados estruturados e indicadores sobre funcionamento e

desempenho do Centro Cirúrgico. 19

6. Elevado tempo de espera de pacientes na fila, inclusive para casos classificados como
prioridade. 22

7. Fila de espera interna do HU-UFSC sem observância da ordem cronológica e de

prioridade definida pela Central de Regulação e ausência de adequada comprovação de
que a seleção de pacientes operados obedeceu a critérios de prioridade e de tempo na
fila de espera. 24

8. Prazo potencialmente curto entre seleção do paciente da lista de espera e a data

agendada para cirurgia, bem como inadequação da rotina de registro das comunicações
sobre agendamento com os pacientes. 29

9. Flexibilização de jornada de trabalho para profissionais do Centro Cirúrgico sem

comprovação de observância dos requisitos do Decreto nº 1.590/1995 e baseada em
Portaria da UFSC sem alçada sobre os servidores cedidos a Ebserh. 30

10. Registros incompletos ou imprecisos nos Relatórios Cirúrgicos e Fichas Anestésicas.

32

RECOMENDAÇÕES 33

CONCLUSÃO 35

ANEXOS 37

I – MANIFESTAÇÃO DA UNIDADE AUDITADA E ANÁLISE DA EQUIPE DE AUDITORIA 37

II – Quantidade de Cirurgias executadas por cirurgião em julho de 2021 44

6
INTRODUÇÃO
A auditoria foi realizada na Filial Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São
Thiago da UFSC (CNPJ 15.126.437/0034-01), da Empresa Brasileira de Serviços
Hospitalares (Ebserh), com atividades de planejamento, execução e relatoria no período
não contínuo de 26.04 a 05.11.20211, sem trabalhos de campo, em Florianópolis/SC.
Os principais programas federais ligados ao objeto auditado correspondem ao:
10.302.5018.8585 – Atenção à Saúde da População para Procedimentos em Média e
Alta Complexidade e ao 12.302.0032.20TP – Ativos Civis da União.
A ação fez parte do Planejamento Anual de Atividades para o ano de 2021 da CGU-R/SC,
que havia previsto, a partir de metodologia de seleção com base em fatores de risco,
auditoria no HU-UFSC no âmbito dos macroprocessos de atendimento de emergência e
serviços cirúrgicos. Por razões operacionais, a auditoria teve como objeto os serviços
cirúrgicos.
O escopo da auditoria foi delimitado a partir das questões e subquestões de auditoria
formuladas na fase do planejamento dos trabalhos, consubstanciadas na Matriz de
Planejamento, conforme quadro a seguir:
Quadro 01 – Questão e Subquestões de Auditoria
Questão de Auditoria
Q01. A capacidade instalada do centro cirúrgico é maximizada e a programação mensal de cirurgias é
otimizada, buscando garantir cumprimento e ampliação da contratualização e ampliar número de
cirurgias?
Subquestões de Auditoria:
SQ01. A quantidade de profissionais é suficiente para garantir o funcionamento no período integral
(das 07:00 às 19:00) de 100% das salas cirúrgicas?
SQ02. Há equipamentos do centro cirúrgico adequadamente disponíveis e insumo cirúrgicos
suficientes, possibilitando o uso de 100% das salas cirúrgicas?
SQ03. A programação mensal das cirurgias é baseada em dados objetivos sobre tempos operatórios e
não operatórios e indicadores, de maneira a otimizar o uso de salas e equipes?
SQ04. Os pacientes programados para o mês são comunicados tempestivamente e os agendamentos
e execução de exames/consultas pré-operatórios são tempestivamente realizados, a fim de evitar
cancelamentos?
SQ05. Os dados definidos e coletados sobre as cirurgias executadas são adequados e precisos e são
produzidos informações e indicadores sobre a produtividade do centro cirúrgico?
Questão de Auditoria:
Q02. É garantida equidade aos pacientes eletivos, respeitando fila cronológica, salvo casos
classificados como urgentes/prioritários, devidamente justificados?

1
Houve interrupções da execução da auditoria em decorrência de outras demandas alocadas ao auditor
responsável.

7
 Subquestões de Auditoria:
SQ06. A fila de espera do HU-UFSC é adequadamente formulada/atualizada, segundo critério
cronológico e de classificação de risco, com base na lista de pacientes autorizados pela Central de
Regulação Estadual (CER)?
SQ07. A previsão cirúrgica mensal por especialidade e a programação mensal de cirurgias segue a
posição do paciente na fila de espera, salvo os casos reavaliados como prioritários, devidamente
justificados e de acordo com os critérios de prioridade estabelecidos?
Fonte: Matriz de Planejamento dos Trabalhos

Os trabalhos se desenvolveram, em boa parte, de forma amostral, não probabilística por

julgamento, englobando técnicas de análise documental e cruzamento de dados em
sistemas. Não houve inspeção in loco.
O escopo previsto dos trabalhos compreendeu análises quanto a:
- vagas autorizadas para o Centro Cirúrgico versus não ocupadas;
- o cumprimento de carga horária dos profissionais atuantes no Centro Cirúrgico;
- equipamentos necessários para operação das salas cirúrgicas versus equipamentos em
funcionamento;
- política de estoques mínimos versus estoques;
- o processo de definição da capacidade instalada e divisão das salas/períodos por
especialidade cirúrgica;
- o processo de elaboração da fila interna do HU-UFSC com base nas cirurgias
autorizadas pela Central de Regulação Estadual;
- o processo de elaboração da programação cirúrgica mensal e indicadores que
subsidiam sua elaboração;
- produção cirúrgica versus programação e indicadores cirúrgicos produzidos;
- cancelamentos de cirurgias e seus motivos;
- dados coletados das cirurgias e sistemas utilizados para registro deles.
Este relatório está estruturado em três capítulos. No primeiro capítulo, serão
apresentados os resultados da avaliação para os quais cabe ao gestor federal adotar
ações corretivas. Os resultados da avaliação constantes do primeiro capítulo encontram-
se organizados em achados de auditoria, sendo o primeiro deles um descritivo das
informações gerais sobre o objeto da auditoria e os demais ordenados segundo a
relevância e que materializam tanto as fragilidades identificadas quanto as
conformidades em relação aos aspectos avaliados.
O segundo capítulo destinou-se ao registro de recomendações à unidade auditada e de
possíveis medidas de competência da matriz Ebserh, uma vez que parte dos problemas
observados nesta auditoria podem estar relacionados à ausência de normativas
emanadas pela matriz. Por fim, no último capítulo, será descrita a conclusão geral do
trabalho e apresentadas as respostas sucintas às questões de auditoria que esta
auditoria objetivou responder.

8
RESULTADOS DOS EXAMES
1. Dados gerais
Em 16.03.2016, a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) firmou o Contrato de
Gestão Especial Gratuita com a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh),
cujo objeto foi a transferência da gestão do Hospital Universitário da UFSC (HU-UFSC)2.
A Ebserh, por meio da sua filial (CNPJ 15.126.437/0034-01), denominada Filial Hospital
Universitário Prof. Polydoro Ernani de São Thiago da UFSC, detém a gestão plena do HU-
UFSC.
O HU-UFSC passou a ser um dos estabelecimentos de saúde que compõem a rede de
quarenta hospitais da Ebserh.
A filial Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São Thiago da UFSC está
estruturada em uma Superintendência e nas gerências de ensino e pesquisa, de atenção
à saúde e na gerência administrativa, compondo o colegiado executivo.
O regimento interno do hospital é ainda anterior à firmatura do referido Contrato de
Gestão Especial Gratuita e novo regimento está em fase de implementação por
recomendação da auditoria interna da Ebserh.
O HU-UFSC é um hospital geral e porta aberta, que presta atendimento em clínica
médica, cirúrgica, ginecologia obstétrica e pediatria, com atendimento ambulatorial e
de emergência. Tem habilitação como Unidade de Alta Complexidade em Oncologia
(UNACON) e é referência estadual em diversas especialidades e cirurgias de grande
porte.
É também credenciado como Hospital de Ensino para o desenvolvimento de atividades
de graduação e pós-graduação, com programa de residência médica em 22
especialidades e residência integrada multidisciplinar em três áreas de concentração.
A grande parte dos serviços assistenciais em saúde prestados pelo hospital à
comunidade são decorrentes de instrumento de contratualização com o gestor
estadual, compondo a Rede de Atenção à Saúde (RAS). O Contrato nº 001/2021 – SES
130262/2019, de 22.03.2021, é o que atualmente define os serviços assistenciais
contratualizados pela Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina (SES/SC).
O montante anualizado estimado referente ao contrato com a SES é da ordem de R$
53,7 milhões, cujo repasse acontece diretamente à filial da Ebserh pelo Ministério da
Saúde, mediante dedução do TETO MAC a que o gestor estadual faz jus.
Conforme Anexo I-A-Plano Operativo do referido contrato, no tocante a cirurgias
hospitalares pactuadas (aquelas realizadas em Centro Cirúrgico), a previsão mensal é de
cerca de 385 cirurgias, correspondentes à soma de 270 cirurgias de média complexidade
(225 eletivas e 45 de emergência), oitenta cirurgias de alta complexidade, dezenove

2
Na estrutura organizacional da UFSC, o HU-UFSC é considerado um órgão suplementar, diretamente
vinculado ao Reitor, previsto no Estatuto no Artigo 12, Inciso V.

9
cirurgias atinentes ao Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) e mais ou
menos dezesseis cirurgias referentes a incentivos específicos.
Quanto ao histórico da produção cirúrgica dentro do Centro Cirúrgico, os dados
indicariam uma média de 289 cirurgias ao mês no ano de 2019 e 263 cirurgias/mês no
ano de 2020. Para o ano de 2021, a média nos primeiros três meses do ano foi de 211
cirurgias mês.3 No entanto, os números de 2020 e de 2021 também incorporam as
cirurgias ambulatoriais por terem sido realizadas dentro do ambiente do Centro
Cirúrgico, indicando que a produção de cirurgias hospitalares foi ainda menor que os
números indicados.
A produção cirúrgica ambulatorial e hospitalar do Hospital foi afetada pela pandemia da
Covid-19 nos anos de 2020 e de 2021, com suspensão de cirurgias eletivas pelo gestor
estadual. A partir de maio de 2021, a Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina
autorizou as unidades hospitalares do Estado a retomarem agendamentos e realização
de cirurgias; no entanto, até julho de 2021, a produção do HU-UFSC ainda não havia
alcançado patamares mais próximos do histórico de produção e da pactuação.
A produção de cirurgias ambulatoriais não fez parte do escopo desta auditoria. A
pactuação com o gestor estadual é de 280 cirurgias ambulatoriais ao mês. Com a
pandemia da Covid-19, o setor de cirurgia ambulatorial foi inativado para acomodar a
estrutura de atendimento de urgência respiratório adulto.4 Alguns procedimentos
cirúrgicos ambulatoriais vêm sendo realizados no Centro Cirúrgico, como indicado
anteriormente.
No tocante ao quadro de pessoal, atuariam, no Centro Cirúrgico do Hospital, cerca de
156 profissionais, entre 34 anestesiologistas, setenta médicos/cirurgiões e dois
dentistas/cirurgiões. Além de nove enfermeiros, cinco instrumentadores cirúrgicos e 34
técnicos ou auxiliares de enfermagem e dois auxiliares de saúde.5 Não foi informado o
contingente de pessoal terceirizado dedicado à limpeza do Centro Cirúrgico.
Em termos de instalações físicas, o Centro Cirúrgico é composto de cinco salas
operatórias que contam com equipamentos para funcionamento simultâneo de todas
elas. No entanto, há carência de anestesistas para maior aproveitamento das salas,
assunto detalhado neste Relatório.
Concernente ao planejamento estratégico do HU-UFSC, consubstanciado no Painel de
Contribuição do Plano Diretor Estratégico (PDE 2021 – 2023)6, não houve previsão de
objetivos, metas e indicadores relacionados aos serviços cirúrgicos objeto desta
auditoria.
A respeito do gerenciamento de riscos, o HU-UFSC ainda não elaborou Plano de
Tratamento de Riscos ou documento equivalente. Somente em julho de 2021, durante
a auditoria, a direção instituiu a Comissão de Gestão de Riscos e Controles Internos do
HU-UFSC.

3
Conforme dados do arquivo 1.15.1a, em resposta à SA nº 01.
4
Conforme item 1.16 do documento SEI_SEDE - 13733344 - Ofício - SEI 230 2021, em resposta à SA nº 01.
5
Conforme arquivo “1.2.1” e “1. 2.2”, em resposta à SA nº 03.
6
Conforme arquivo JM-10- PDE 2021-2023-HU-UFSC.

10
A respeito de uso de sistemas para gerenciamento dos serviços cirúrgicos, o HU-UFSC
ainda não havia implementado o Módulo Cirurgias do Aplicativo de Gestão para
Hospitais Universitários (AGHU) e outros módulos, preconizados pela matriz Ebserh.
Após demanda da CGU durante a presente auditoria, a direção do HU-UFSC havia se
comprometido com implantação do Módulo Cirurgia até novembro de 2021.

2. Alocação insuficiente de anestesistas, resultando em

subutilização das salas do Centro Cirúrgico.
A subquestão de auditoria SQ01 visava verificar se a quantidade de profissionais era
suficiente para garantir o funcionamento no período integral (das 07:00 às 19:00) de
100% das salas cirúrgicas do Centro Cirúrgico (CC).
A análise tomou como referência a quantidade de cargos autorizados para o HU-UFSC,
os cargos não ocupados e a alocação de profissionais no Centro Cirúrgico.
Constatou-se que a alocação de anestesistas no Centro Cirúrgico é insuficiente para
funcionamento simultâneo das cinco salas cirúrgicas, conforme apurado a partir da
Escala de Anestesistas do mês de julho de 20217.
A referida escala demonstra que foram alocados dois a quatro anestesistas por turno no
Centro Cirúrgico, com uma média, para os dias úteis do mês de julho de 2021, de 2,8
anestesistas para o turno das 7 às 13 horas e de 2,5 anestesistas para o turno das 13 às
19 horas.
Conforme relação de profissionais atuantes no Centro Cirúrgico8, atuariam, nesse setor,
cerca de 34 médicos anestesiologistas, nove enfermeiros, 37 profissionais de
enfermagem (técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem e auxiliares de saúde)
e cinco instrumentadores cirúrgicos.
A despeito de haver 34 anestesistas atuantes no Centro Cirúrgico, parte dos
profissionais também dividem sua jornada de trabalho em escalas no Centro Obstétrico,
na Hemodinâmica, na Endoscopia digestiva alta (EDA), no Programa de Residência
Médica Anestésica (PRMA) e na Administração (ADM), conforme se constata na Escala
de Anestesiologistas, bem como nas escalas de sobreaviso.
Especificamente sobre os quantitativos de vagas autorizadas para o Centro Cirúrgico,
mas não preenchidas, a Unidade auditada esclareceu não haver uma definição por setor
do Hospital. Segundo o Hospital9, com base na quantidade autorizada pela Secretaria de
Coordenação e Governança das Empresas Estatais (SEST) do Ministério da Economia,
haveria 43 vagas não preenchidas para médicos, entre todas as especialidades, para o
hospital como um todo.

7
Conforme arquivo "Escala Anestesio Julho 2021_Final”, repassada por e-mail em 02.09.2021.
8
Conforme arquivos "1.2.1 PROFISSIONAIS BLOCO CIRU´RGICOS", "1.2.2 PROFISSIONAIS ME´DICOS
CIRURGIO_ES" e arquivo "Quantitativo de profissionais da Unidade de Cirurgia RPA e CME", no qual consta
o Despacho SEI 15349851.
9
Conforme arquivo "1. Vagas Autorizadas Centro Cirúrgico", no qual consta o Documento Despacho SEI
nº 15300391.

11
Durante a etapa de execução da auditoria, não foi apresentada à auditoria a quantidade
ideal de profissionais anestesistas necessários para garantir o funcionamento de todas
as cincos salas operatórias simultaneamente, nem se esse número ultrapassaria o limite
de profissionais autorizados pela SEST.
Na ocasião da manifestação ao Relatório Preliminar, a Unidade elaborou uma possível
estimativa da quantidade de profissionais anestesistas necessários para suprir a
demanda de serviços do Centro Cirúrgico e demais setores do Hospital.
Além de vagas médicas não preenchidas, estariam, em aberto, oito vagas para
enfermeiros e dezoito para técnicos de enfermagem, mas sem indicação de vagas
faltantes para o Centro Cirúrgico.
A causa para a carência de anestesistas pode estar associada à insuficiência de
planejamento de contratações, bem como à ausência de rotina mais célere de
contratações de profissionais e de reposição de vagas decorrentes de profissionais que
se desligam do hospital.
A carência de anestesistas tem como efeito comprometer a produção cirúrgica e,
consequentemente, aumentar a fila e o tempo de espera dos pacientes.
Respondendo de forma sucinta à subquestão de auditoria SQ01, foi constatada a
alocação insuficiente de profissionais anestesistas, comprometendo o funcionamento
otimizado do Centro Cirúrgico.

3. Inadequações no gerenciamento do Centro Cirúrgico,

ocasionando subutilização da capacidade operacional
disponível.
A subquestão de auditoria SQ03 visava verificar se a programação mensal das cirurgias
era baseada em dados objetivos sobre tempos operatórios e não operatórios e
indicadores, de maneira a otimizar o uso de salas e equipes. A verificação dessa
subquestão envolveu testes relacionados ao gerenciamento do Centro Cirúrgico,
programação, planejamento e uso de indicadores. As situações constatadas foram
registradas por temática, constando do presente item e dos dois subsequentes.
A análise tomou como referência a capacidade instalada disponível em horas do Centro
Cirúrgico, baseada nas cinco salas operatórias e, especificamente, no horário de
funcionamento das 7 às 19 horas, em dias úteis, de segunda a sexta-feira, por ser o
período definido de trabalho das equipes para realizar as cirurgias eletivas. Nos demais
horários e dias de semana, o Centro Cirúrgico funciona exclusivamente para cirurgias de
emergência, contando com equipes mínimas e ainda profissionais em escala de
sobreaviso.
Com base na relação de cirurgias executadas em julho de 2021 no Centro Cirúrgico
(CC)10, foram realizadas 289 cirurgias entre eletivas e de urgência, consumindo um
tempo total operatório de 429 horas, conforme calculado pela auditoria.

10
Arquivo “LOTUS EXCEL (1) de 17.09 - relação das cirurgias do CC de julho de 2021.

12
O CC se organiza para concentrar suas cirurgias eletivas no período de funcionamento
de rotina das 07 às 19 horas, de segunda a sexta, mantendo uma equipe/sala para
atender urgências no período das 19 às 7 horas e nos finais de semana. Por esse motivo,
a auditoria considerou exatamente esse período específico de funcionamento para
definição da capacidade instalada e da capacidade operacional disponível, em unidade
de horas.
No período de funcionamento de rotina, foram realizadas 256 das 289 cirurgias do mês
de julho de 2021, entre eletivas e de urgência, correspondendo a 389 horas de tempo
operatório do total de 429 horas para as 289 cirurgias.
A capacidade instalada correspondeu ao número de salas operatórias do CC,
multiplicado pelo número de dias úteis, multiplicado pelo número de turnos por dia e
multiplicado pelo tempo de cada turno (seis horas). Para julho de 2021, a capacidade
instalada calculada pela auditoria foi de 1.260 horas11.
Por sua vez, a capacidade operacional disponível foi calculada pela auditoria em horas,
com base nos turnos com equipes cirúrgicas programadas, formalizadas no Mapa de
Salas12, documento mensal do Centro Cirúrgico que define a quantidade de salas/turnos
e dias do mês reservados para cada uma das dezesseis especialidades cirúrgicas. A
capacidade operacional disponível é menor que a capacidade instalada, uma vez que
depende da disponibilidade de equipes de enfermagem, de anestesistas e de cirurgiões,
de maneira que nem todas as salas e turnos estão sempre 100% em uso.
A capacidade operacional disponível para o mês de julho de 2021 seria de 888 horas13,
com base nos 148 turnos/sala programados entre todas as especialidades multiplicado
por turnos de seis horas.
Do total da capacidade operacional disponível de 888 horas foram consumidas com
tempo operatório 389 horas, ou seja, 44% do disponível com tempo operatório.
Convém registrar que o Centro Cirúrgico não tem dados estruturados sobre o tempo
não operatório consumido.
Numa análise mais analítica, confrontando a relação tempo operatório versus
capacidade operacional disponível, por dia, constatou-se que a relação entre tempo
operatório total dia dividido pela capacidade operacional disponível dia apresentou
grande variação. A proporção/dia variou de 21% até 67%, conforme apresentado no
gráfico a seguir.

11
Arquivo JM-13, Aba Capacidade Operacional.
12
Arquivo Mapa_de_Salas_JULHO_2021.
13
Arquivo JM-13, Aba Capacidade Operacional.

13
 Relação Tempo Operatório versus Capacidade
Operacional Disponível, por dia
70%
67%

63%
61%
60% 59%
60%

51%
50% 48% 47%
45% 45%

41% 41%
39%
40% 38%
37%
36%
35%
33%
32% 31%
30%

21%
20%

10%

0%

Relação % Entre Tempo Operatório dividido por Capacidade Operacional

Fonte: Elaborado pela auditoria, com base nos dados das cirurgias do mês de julho de 2021, do arquivo
“LOTUS EXCEL (1) de 17.09 - relação das cirurgias do CC de julho de 2021”.

14
Um dos motivos que poderia explicar a baixa proporção de tempo operatório frente à
capacidade operacional disponível, por dia, seria a variação do número de cirurgias de
menor tempo cirúrgico num determinado dia comparativamente a outros dias, o que
aumentaria o número de vezes de preparação de sala entre cirurgias sequenciais, logo,
diminuindo o tempo disponível para cirurgias propriamente ditas.
No entanto, não se verificou aparente correlação entre a proporção/dia e o número de
cirurgias/dia. Por exemplo, no dia 06.07.2021, que teve a menor proporção de tempo
operatório versus capacidade operacional disponível (21%), também foi o dia com
menor número de cirurgias14. Assim, a própria variação dia da proporção de tempo
operatório versus capacidade operacional disponível indica ociosidade do centro
cirúrgico e desperdício de equipes de enfermagem e de anestesistas que estão
previamente alocados.
Como não há dados coletados e estruturados pelo Centro Cirúrgico sobre o tempo não
operatório, não é possível avaliar com precisão a destinação do restante (56%) da
capacidade operacional disponível que, em tese, deveria ser consumida com preparação
de sala e procedimento anestésico. Não obstante a carência de dados, as evidências
demonstram que parte da capacidade operacional disponível pode decorrer de atrasos
nas primeiras cirurgias do dia (a partir das 7 horas), apontando para a subutilização do
Centro Cirúrgico e equipes.
A literatura sobre o assunto aponta a pontualidade nas primeiras cirurgias do dia por
sala como um indicador de qualidade, coordenação, organização e logística do Centro
Cirúrgico, porque a primeira cirurgia do dia não é influenciada pela imprevisibilidade de
cirurgias anteriores15. Esse indicador:
[...] mostra a logística do centro cirúrgico e a coordenação entre os
multiprofissionais e áreas de apoio, como suprimentos/farmácia, internação,
transporte de paciente, enfermagem e médicos. Além disso, o atraso tem
efeito em cascata sobre demais cirurgias sequenciais, repercutindo
negativamente sobre o funcionamento do Centro Cirúrgico.

Desta forma, o atraso torna-se uma forma de resistência, gerando perda da capacidade
operacional, ocasionada por obstáculos que interferem na capacidade de produção de
serviços16.
Para essa apuração, a auditoria considerou a primeira cirurgia do dia de cada uma das
salas (a partir das 7 horas) no Centro Cirúrgico, entre aquelas cirurgias previstas no dia
anterior à realização, previamente definidas no Mapa Cirúrgico Diário. Não se espera
que, na primeira cirurgia do dia previamente planejada no Mapa Cirúrgico Diário, por

14
Análise da auditoria no arquivo excel JM-17, Aba Análises.
15
COSTA JR, Altair da Silva; LEÃO, Luiz Eduardo Villaça; NOVAIS, Maykon Anderson Pires
de; ZUCCHI, Paola. Avaliação dos indicadores de qualidade de tempo operatório e não operatório de um
hospital universitário público. einstein (São Paulo), São Paulo, v. 13, n. 4, p. 594-599, dez. 2015.
https://doi.org/10.1590/S1679-45082015GS3289.
16
CONCHON, Marilia Ferrari; FONSECA, Ligia Fah; ELIAS, Adriana Cristina Galbiati Parminondi. Atraso
Cirúrgico: O Tempo como um indicador de qualidade relevante. Anais Eletrônico. VII EPCC – Encontro
Internacional de Produção Científica UniCesumar, no período de 25 a 28 de outubro de 2011. CESUMAR
– Centro Universitário de Maringá, Editora CESUMAR, Maringá. URI:
http://rdu.unicesumar.edu.br/handle/123456789/5451.

15
sala, o ato cirúrgico se inicie às 7 horas, tendo em vista, especialmente, o tempo
necessário para o procedimento anestésico.
Todavia, entre as sessenta cirurgias que se enquadram na referida condição, o ato
cirúrgico se iniciou, em média, 1 hora e vinte e seis minutos após às 7 horas. A média
por dia variou de 55 minutos a duas horas. Das sessenta primeiras cirurgias por sala, em
26 delas, o ato cirúrgico se iniciou noventa minutos após às 7 horas. Foram recorrentes
dias em que a primeira cirurgia (ato cirúrgico) da sala cirúrgica começou pelo menos
duas horas depois das 7 horas17.
Como o Centro Cirúrgico não tinha dados estruturados em sistema/planilha sobre início
do ato anestésico, mas apenas registrado na Ficha Anestésica, a auditoria aplicou um
teste, não representativo do universo, em cirurgias com profissional anestesista, onde
apurou 45 minutos de tempo médio entre início do procedimento anestésico e o início
do ato cirúrgico.18 Importante registrar que não seria possível à auditoria apurar o
tempo médio de todas as 289 cirurgias do mês de julho, porque o Centro Cirúrgico não
coleta a informação de início de ato anestésico nas cirurgias em que não participam
anestesistas19.
A literatura indica 15 minutos o tempo médio de indução anestésica pré ato cirúrgico:
"O tempo de indução anestésica, com média de 12 minutos, é compatível com o citado
por outros autores (Overdyk, 1998) que consideram 15 minutos um tempo adequado
para a realização da indução anestésica”20.
Portanto, a média de uma hora e vinte minutos para início do ato cirúrgico não parece
ser tempo explicado pelo decurso do procedimento anestésico observado nas cirurgias
do mês de julho de 2021 ou pelo tempo anestésico médio apontado pela literatura.
É possível que o atraso nas primeiras cirurgias do dia não esteja afetando a execução do
número de cirurgias previstas para o dia no Mapa Cirúrgico Diário, tendo em vista que
as equipes médicas responsáveis por definir as cirurgias previstas do dia já considerem
implicitamente que nenhuma primeira cirurgia do dia vai começar no horário, apenas
não deixando isso evidenciado no Mapa Cirúrgico.
A análise da produção de cirurgias por cirurgião responsável do mês de julho/2021
aponta diferenças muito grandes na produção por profissional. Atuariam perto de 70
cirurgiões no Centro Cirúrgico21. Desse total, para oito deles, não há registro de cirurgias
realizadas. Entre os 62 profissionais que teriam executado procedimentos em julho de
2021, 32 deles teriam executado de uma a três cirurgias, dezoito deles de quatro a seis

17
Análise da auditoria no arquivo excel JM-17, Aba Início Ato Cirúrgico.
18
Análise da auditoria no arquivo excel JM-19, Aba Análise.
19
Como cerca de 30% (87 de 289) das cirurgias não envolviam anestesista e tais cirurgias consomem, em
tese, menos tempo até o início do ato cirúrgico, a tendência é que o tempo médio seja menor do que os
45 minutos apurados para a amostra examinada.
20
CONCHON, Marilia Ferrari; FONSECA, Ligia Fah; ELIAS, Adriana Cristina Galbiati Parminondi. Atraso
Cirúrgico: O Tempo como um indicador de qualidade relevante. Anais Eletrônico. VII EPCC – Encontro
Internacional de Produção Científica UniCesumar, no período de 25 a 28 de outubro de 2011. CESUMAR
– Centro Universitário de Maringá, Editora CESUMAR, Maringá. URI:
http://rdu.unicesumar.edu.br/handle/123456789/5451.
21
Conforme arquivo 1.2.2 PROFISSIONAIS ME´DICOS CIRURGIO_ES da SA nº 03 e arquivo LOTUS EXCEL (1)
de 17.09 - relação das cirurgias do CC de julho de 2021.

16
cirurgias, cinco deles de sete a nove cirurgias e sete profissionais teriam executado dez
ou mais cirurgias no mês de julho, conforme apuração da auditoria22. No Anexo
Produção Cirúrgica por Profissional Médico, consta a quantidade de cirurgias executadas
por profissional no mês de julho de 2021.
A causa pode estar associada à falta de procedimento estruturado interno e de
normatização da matriz Ebserh sobre rotinas para maximização do aproveitamento do
Centro Cirúrgico e de respectivos indicadores para monitoramento e avaliação.
As inadequações no gerenciamento do Centro Cirúrgico têm como efeito comprometer
a produção cirúrgica e consequentemente aumentar a fila e o tempo de espera dos
pacientes.
Respondendo de forma sucinta à subquestão de auditoria SQ03, foi constatada
subutilização da capacidade operacional disponível cujas razões não puderam ser
precisamente identificadas, por falta de dados estruturados, dadas a inadequação do
gerenciamento, com provável rotina institucionalizada de atraso no início das cirurgias.

4. Ausência de programação mensal de cirurgias e de definição

de metas por tipo de cirurgia, por especialidade e cirurgião.
Dando continuidade à verificação da subquestão de auditoria SQ03, verificou-se o
aspecto de programação e planejamento das cirurgias.
A análise tomou como referência os fluxos dos processos mapeados pelo HU-UFSC,
relacionados aos serviços cirúrgicos. Convém destacar que ainda não existe manual de
normas e rotinas referente ao Centro Cirúrgico, o qual estaria em fase de elaboração.
O planejamento da produção de cirurgias não está suficientemente estruturado pelas
áreas envolvidas23. Não existem metas mensais, semestrais e anuais definidas pela
instituição perante suas áreas, a despeito da pactuação firmada com o gestor estadual.
Embora existam metas contratualizadas com o gestor estadual, há carência de
instrumentos de planejamento para atingi-las e mesmo superá-las. Não existe um
instrumento de programação mensal de cirurgias instituído entre Centro Cirúrgico, Setor
de Regulação e Avaliação e equipes das especialidades cirúrgicas.
A Unidade, quando inquirida a apresentar a programação mensal de cirurgias, resumiu-
se a indicar a própria pactuação com o gestor estadual, apresentando o Contrato nº
001/2021 - SES 130262/201924, corroborando a constatação de que não existe tal
instrumento de planejamento instituído, uma vez que a função da programação mensal

22
Análise da auditoria no arquivo excel JM-13, Aba Por Cirurgião.

23
Conforme evidenciado por meio dos documentos Fluxo Cirúrgico e Mapa das atividades, da SA nº 02, e
do Ofício - SEI nº 15/2021/CE/HU-UFSC-Ebserh (arquivo nomeado "1.3 Planejamento Cirúrgico
Programação Cirúrgica, da SA nº 03.
24
Conforme mensagem de Resposta ao item 1.4 da SA nº 09, no e-Aud do dia 13.08. Contrato entregue
via arquivo 1.7ª, da resposta à SA nº 01,

17
é justamente desdobrar internamente, entre todas as áreas envolvidas, as metas
pactuadas no referido contrato.
O que se constatou, em termos de planejamento mensal, foi a definição da capacidade
operacional disponível, por meio do Mapa de Salas Mensal, documento já mencionado
neste Relatório, que contém a distribuição das salas e turnos por especialidade, sendo
elaborado com base na previsão de anestesistas e equipes de enfermagem.
Pelo Mapa de Salas Mensal, as especialidades tomam ciência da quantidade de salas por
turno e dia que ficam à disposição no mês para as cirurgias da sua especialidade. Outro
instrumento do planejamento identificado é a Escala de Anestesistas25, que impacta
diretamente na capacidade operacional disponível, logo na definição no Mapa de Salas
Mensal.
Ainda outro instrumento de planejamento é a Previsão Cirúrgica26, documento
elaborado ao final de cada mês pelo Setor de Regulação com a listagem de todas as
cirurgias autorizadas para realização pela Central de Regulação (CER), por especialidade.
A listagem é elaborada com base em outro documento, uma planilha compartilhada
entre o Hospital e a Central de Regulação, denominada Planejamento Cirúrgico 27, na
qual figuram todos os procedimentos autorizados pela Central de Regulação.
A despeito de existir um planejamento da ocupação das salas cirúrgicas por
especialidade e do conhecimento dos pacientes que aguardam cirurgia, não existe a
formalização da programação mensal de cirurgias por especialidade, instrumento
fundamental para alinhar metas pactuadas com os esforços do Centro Cirúrgico e
equipes das especialidades.
O horizonte de programação é, basicamente, de um ou poucos dias28, uma vez que a
equipe de cada especialidade cirúrgica faria uma organização das cirurgias semana a
semana, selecionando pacientes que constam da listagem do mês (Previsão Cirúrgica),
bem como incluindo os casos que entram pela emergência, uma vez que o HU-UFSC é
porta de Entrada de Emergência.
Com relação à existência de um instrumento de planejamento semanal, nenhum
instrumento foi fornecido à auditoria para demonstrar sua operacionalização. O que se
evidenciou, apenas, foi a programação diária, por meio do Mapa Cirúrgico Diário29,
documento no qual são definidas as cirurgias do dia seguinte, elaborado pelas equipes
das especialidades cirúrgicas e validada pela Chefia do Centro Cirúrgico.
O Mapa contém paciente, cirurgia, eventualmente sala, eventualmente horário, tempo
cirúrgico etc. Por não haver um planejamento e programação mensal, o Mapa Cirúrgico
diário não representa um desdobramento tático do planejamento que inexiste. O Mapa
Cirúrgico Diário funciona tão somente como um instrumento operacional de trabalho
que reúne e formaliza as cirurgias que cada equipe de especialidade definiu como
realizáveis para o dia seguinte.

25
Arquivo “Escala Anestesio Julho 2021_Final - Repassada por E-mail em 02.09”, da SA nº 10.
26
Fornecidos diversos arquivos, conforme a especialidade, em resposta à SA nº 09.
27
Arquivo PLANEJAMENTO_JULHO_2021_HU_OFICIAL, da SA nº 09.
28
Arquivo nomeado "1.3 Planejamento Cirúrgico Programação Cirúrgica, da SA nº 03.
29
Documento "Mapa Cirúrgico de Julho Homologado - Entregue via E-mail dia 09.09.

18
O planejamento da produção cirúrgica é imprescindível para o alcance das metas
pactuadas no Contrato nº 001/2021 - SES 130262/2019, de 22.03.2021, com vigência
original de abril a dezembro de 2021 e prevendo repasse mensal correspondente ao
valor anualizado de R$ 53.758.724,04, em contrapartida a serviços contratados,
ambulatoriais e hospitalares, incluindo os procedimentos cirúrgicos30. Os recursos
pactuados são diretamente repassados pelo Ministério da Saúde ao Hospital, mediante
dedução do TETO MAC da SES/SC31.
Conforme Anexo I-A-Plano Operativo do referido contrato, no tocante a cirurgias
denominadas hospitalares pactuadas, em tese realizadas no ambiente do Centro
Cirúrgico, a previsão mensal é de cerca de 377 cirurgias, correspondente à soma de 270
cirurgias de média complexidade (225 eletivas e 45 de emergência), oitenta cirurgias de
alta complexidade, onze cirurgias atinentes ao FAEC e mais ou menos dezesseis cirurgias
referentes a incentivos específicos. Da mesma forma, o planejamento adequadamente
estruturado é fundamental para a própria definição da capacidade mensal de produção
cirúrgica do Hospital, bem como para justificar e demonstrar aumento ou diminuição
das metas pactuadas.
Também está pactuada a produção de cirurgias ambulatoriais, com previsão de 280
cirurgias ambulatoriais ao mês, as quais não foram objeto dos trabalhos da auditoria.
A ausência da programação mensal tem como causa a ausência de normativa interna
regulando a elaboração de programação mensal de cirurgias, bem como ausência de
normatização da matriz Ebserh sobre o assunto.
A insuficiência no planejamento, com ausência de programação mensal, acarreta risco
de não atingimento de metas pactuadas com o gestor estadual, aumento da fila de
espera, desorienta a busca por maior eficiência nos processos e rotinas de trabalho e
compromete a busca por ampliação de resultados.
Respondendo de forma sucinta à subquestão de auditoria SQ03, foi constatada ausência
de programação mensal de cirurgias, instrumento de planejamento imprescindível para
orientar os esforços das áreas envolvidas e garantir alinhamento com as metas de
serviços cirúrgicos pactuados com o gestor estadual e respectivo atingimento ou
superação delas.

5. Insuficiência de dados estruturados e indicadores sobre

funcionamento e desempenho do Centro Cirúrgico.
Ainda quanto à análise para responder à subquestão de auditoria SQ03, verificaram-se
os dados e indicadores utilizados pelos gestores para a tomada de decisão.
A análise tomou como referência os dados e indicadores do funcionamento e do
desempenho do Centro Cirúrgico apontados pelo HU-UFSC e os constantes do Painel de

30
Parte do valor está diretamente relacionado à produção ambulatorial e hospitalar, enquanto outra
parte se refere a valores fixos e incentivos sem produção atrelada.
31
O recurso não ingressa no fundo estadual da saúde para depois ser repassado ao Hospital. O montante
repassado ao Hospital é abatido da cota do gestor estadual.

19
indicadores da rede Ebserh. A propósito desse painel, desde 2020, não vem sendo
atualizado pela matriz Ebserh.
Há carência de dados estruturados e de indicadores de produtividade, eficiência e
eficácia específicos para apoiar a gestão do Centro Cirúrgico do HU-UFSC e,
consequentemente, a avaliação do seu desempenho, como foi constatado a partir do
rol de indicadores estruturados pela Ebserh.
Indicadores importantes ligados ao centro cirúrgico não estão estruturados no HU-UFSC
e nem definidos pela matriz Ebserh, como o indicador de taxa de ocupação do centro
cirúrgico, o turnover time, entre outros.
A taxa de ocupação, que reflete o uso efetivo da capacidade operacional do CC, pode
ser calculada pelo tempo total de uso da sala de operação adicionado ao tempo gasto
na limpeza e preparo de sala, dividido pela capacidade operacional disponível32. Quanto
menor essa taxa, maior o grau de ociosidade do CC.
Por sua vez, o indicador turnover time representa o tempo decorrido entre a saída de
um paciente da sala cirúrgica e o ingresso do próximo paciente na mesma sala33. Quanto
maior esse tempo, maior a ineficiência no âmbito dos procedimentos de limpeza,
preparo de sala, deslocamento de pacientes, organização das equipes, coordenação das
áreas, etc.; portanto, maior o grau de ociosidade do CC.
Não há dados/indicadores de tempos operatórios e não operatórios34. Não são
monitorados e/ou estruturados dados sobre tempo de paciente em sala cirúrgica,
tempo de duração da indução anestésica, tempo da entrada do paciente na sala
cirúrgica e o início da indução anestésica, tempo entre o início da indução anestésica e
o início da operação, tempo entre o término da operação e o término da indução
anestésica, tempo entre o término da indução anestésica e a saída do paciente da sala
cirúrgica, tempo entre a saída do paciente da sala cirúrgica e a chegada da equipe de
limpeza.
Segundo a literatura sobre o assunto, a variável tempo é uma das mais impactantes na
qualidade e produtividade de um CC, justificando, por si só, uma rotina de
monitoramento dos tempos cirúrgicos e não cirúrgicos. Com o monitoramento de certos
tempos do fluxo cirúrgico, seria possível a estruturação de dados históricos, obtenção
de estatísticas e indicadores para aferir o fluxo cirúrgico e o desempenho do Centro
Cirúrgico.
É consabido que o número de cirurgias/dia/turno de uma sala operatória vai depender
do tipo e porte da cirurgia, como também do tempo de preparo de sala. Quanto maior
o tempo de preparo de sala entre cirurgias, menor o tempo disponível para as cirurgias
(já que não há equipes disponíveis 24 horas por dia, para todas as salas). Se não há
monitoramento, a eficiência das atividades atinentes a preparo de sala pode ficar

32
Nepote, Maria Helena Aoki; Monteiro, Ilza Urbano; Hardy, Ellen. Associação entre os índices
operacionais e a taxa de ocupação de um centro cirúrgico geral. Revista Latino-Americana de
Enfermagem. 2009; julho-agosto; 17(4). www.eerp.usp.br/rlae.
33
Ribeiro, Pedro Paulo dias. et al. Estudo da mensuração de um indicador de qualidade em centro
cirúrgico: tempo de turnover e nível de desempenho”, Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4,
n.2, p. 6553-6567 mar./apr. 2021. https://doi.org/10.34119/bjhrv4n2-205.
34
Conforme documento "Despacho inicial da Unidade", em resposta à SA nº 07.

20
comprometida. Sem monitoramento desses dados de forma histórica, a definição das
cirurgias e quantidades é basicamente determinada pela experiência dos profissionais,
podendo acarretar grande subjetividade no processo do planejamento.
Também não estão definidos indicadores de produtividade por cirurgião e
especialidade, como também não há indicadores de processo para monitorar atrasos de
início das cirurgias, atraso de membros de equipe, atrasos de limpeza e higienização de
salas entre cirurgias e de outras atividades de preparo de sala.
O turnover time e a taxa de ocupação parecem ser indicadores importantes para avaliar
a eficiência do CC, sendo plausível o estabelecimento de metas para tais indicadores.
Ademais, parece ser fundamental, para garantir uniformidade e objetividade no
planejamento e aproveitamento do CC, que haja normativa definindo dados,
indicadores operatórios e não operatórios a serem permanentemente coletados e
estruturados.
A respeito de indicadores operatórios, a duração de uma operação depende da
individualidade do paciente, da característica singular da doença e da habilidade do
cirurgião/equipe. No entanto, a média da duração do procedimento tende a contemplar
tais variações35, de maneira que a existência de dados estruturados sobre os tempos
operatórios, além de servir para avaliação do desempenho, tem o potencial de entregar
mais objetividade na definição dos tempos previstos para as cirurgias contidos nas
grades de cirurgias do Mapa Cirúrgico Diário e na elaboração da programação mensal
(ainda inexiste no HU-UFSC).
A causa para a ausência de indicadores relativos ao CC pode ter relação com a não
previsão, por parte da Matriz da Ebserh, de indicadores específicos ligados à gestão e
desempenho do Centro Cirúrgico, como também pode estar relacionada à falta de
normativa interna da filial em definir dados a serem coletados e estruturados pelo
Centro Cirúrgico.
A carência de indicadores afeta o gerenciamento da produção cirúrgica, podendo
resultar em ociosidade de Centro Cirúrgico e das equipes, consequentemente
comprometendo a produtividade nos serviços cirúrgicos, impactando no atingimento de
pactuações com o gestor estadual ou mesmo acarretando diminuição de metas de
pactuação com o gestor estadual.
A questão de diminuição das metas atuais pactuadas com o gestor estadual é assunto
que estaria sendo discutido no âmbito do HU-UFSC, tendo em vista as metas atuais
terem vigência até dezembro de 2021.
É importante destacar que eventuais reduções de metas deveriam ser cuidadosamente
avaliadas e condicionadas a medidas gerenciais para incremento na eficiência, tal como
a estruturação de indicadores, a fim de evitar diminuição de metas que estejam
associadas a problemas de eficiência sanáveis.

35
COSTA JR, Altair da Silva. Avaliação dos tempos operatórios das múltiplas especialidades cirúrgicas de
um hospital universitário público. einstein (São Paulo), São Paulo, v. 15, n. 2, p. 200-205, abr. 2017.
https://doi.org/10.1590/S1679-45082017GS3902.

21
Respondendo de forma sucinta à subquestão de auditoria SQ03, foi constatada ausência
de indicadores para apoiar o gerenciamento e otimização do Centro Cirúrgico, bem
como para avaliação do seu desempenho.

6. Elevado tempo de espera de pacientes na fila, inclusive para

casos classificados como prioridade.
No decorrer dos testes para responder à subquestão de auditoria SQ07 detalhada no
item subsequente do relatório, foi adicionado o exame do volume de pacientes em fila
de espera e o respectivo tempo já decorrido de espera dos pacientes que estavam ainda
na fila.
A análise foi realizada com base na lista (fila) de cirurgias autorizadas36 pela Central de
Regulação, mas ainda não realizadas pelo HU-UFSC, cujo arquivo é regularmente
atualizado pela Central com o ingresso de novas cirurgias e fica permanentemente
compartilhado com o HU-UFSC. Esse arquivo também é editado pelo Setor de Regulação
e Avaliação do HU-UFSC, com registros sobre a data da efetiva realização das cirurgias e
outras ocorrências.
A fila de espera, com as cirurgias autorizadas pela Central de Regulação até 26.07.2021,
era composta de 1.500 cirurgias (excluídas 46 que não mais se aplicavam do total de
1.546), distribuídas em quinze especialidades.
O tempo médio de espera já decorrido dos pacientes que estavam na fila era de 133 a
300 dias, conforme a especialidade cirúrgica37. Havia pacientes na especialidade Cirurgia
do Aparelho Digestivo e da Urologia que já aguardavam 552 dias. Na especialidade
Mastologia quatro pacientes com 559 dias já de espera. No Quadro a seguir as
informações por especialidade.
Quadro 02 – Quantidade de Cirurgias na Fila de Espera da Central de Regulação
Médio do tempo Cirurgia com mais
Total de Cirurgias na
Especialidade Cirúrgica já decorrido de tempo já decorrido
Fila
espera de espera
BUCO MAXILO FACIAL 17 161 494
GERAL 185 235 545
PLÁSTICA 359 172 545
APARELHO DIGESTIVO 51 133 552
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 59 250 515
PEDIATRICA 53 255 503
TORÁCICA 21 209 545
VASCULAR 106 207 510
GINECOLOGIA 199 202 519
MASTOLOGIA 60 194 559
ODONTOLOGIA 15 300 310
ORTOPEDIA 16 229 247
OTORRINOLARINGOLOGIA 110 200 559

36
Arquivo PLANEJAMENTO_JULHO_2021_HU_OFICIAL, da SA nº 09.
37
Apuração da auditoria, conforme arquivo JM-18-Análise Fila de Espera Atual, Aba Tempo em Fila.

22
 Médio do tempo Cirurgia com mais
Total de Cirurgias na
Especialidade Cirúrgica já decorrido de tempo já decorrido
Fila
espera de espera
PROCTOLOGIA 108 247 517
UROLOGIA 141 224 552
TOTAL 1500 206 559
Fonte: Elaborado pela auditoria com base no arquivo PLANEJAMENTO_JULHO_2021_HU_OFICIAL da SA
nº 09.

Convém registrar que, do total de 1.500 cirurgias, em relação a 54 delas, constava a

informação de que o paciente desejava operar após a pandemia da Covid-19. No
entanto, esses casos não explicam o elevado tempo na fila de espera para o conjunto
dos pacientes.
Uma análise mais analítica, exclusivamente entre as cirurgias com status de prioridade
(83 das 1.500) e que não precisariam respeitar critério cronológico, apontou também
longo tempo na fila de espera nas especialidades. Como exemplo, na especialidade
Mastologia, dezesseis cirurgias na fila com 165 dias de média de espera já decorridos.
Na especialidade Proctologia, sete cirurgias cuja média de espera já decorrida era de
196 dias38.
É consabido que a pandemia da Covid-19 vinha contingenciando, desde 2020, os
serviços ambulatoriais e hospitalares do SUS e, também, da rede privada, de maneira
que o tempo em fila de espera estava sendo impactado por essa realidade. No entanto,
não é possível descartar que outras causas, como as inadequações do
planejamento/gerenciamento dos serviços cirúrgicos apontados nesta auditoria
também estejam contribuindo para aumentar o tempo em fila de espera.
É importante também destacar que o referido arquivo com a lista de cirurgias
autorizadas não estava sendo adequadamente alimentado com informações
padronizadas e dados mais recentes pelo HU-UFSC. Foram recorrentes as ocorrências
de falta de indicação de datas para eventos nela registrados ou de melhor descrição das
ocorrências. A ausência de indicadores instituídos pela matriz Ebsreh também pode
contribuir para a ineficiência da gestão da fila de espera.
O longo tempo em fila de espera pode agravar o estado de saúde do paciente, o
prognóstico, o perfil do tratamento empregado, aumento de custos para o SUS e a
qualidade de vida do paciente.
Respondendo de forma sucinta à subquestão de auditoria SQ07, foi constatado elevado
tempo de espera de pacientes na fila, inclusive para casos classificados como prioridade.

38
Conforme arquivo JM-18-Análise Fila de Espera Atual, Aba Fila de Espera.

23
7. Fila de espera interna do HU-UFSC sem observância da ordem
cronológica e de prioridade definida pela Central de Regulação e
ausência de adequada comprovação de que a seleção de
pacientes operados obedeceu a critérios de prioridade e de
tempo na fila de espera.
A subquestão de auditoria SQ06 visava verificar se a fila de espera do HU-UFSC era
adequadamente formulada/atualizada, segundo critério cronológico e de classificação
de risco, com base na lista de pacientes autorizados pela Central de Regulação Estadual
(CER). Enquanto a subquestão de auditoria SQ07 visava verificar se a programação
mensal de cirurgias seguia a posição do paciente na fila de espera, salvo os casos
reavaliados como prioritários, devidamente justificados e de acordo com os critérios de
prioridade estabelecidos.
A análise tomou como referência a relação de cirurgias eletivas autorizadas pela Central
de Regulação, que é ranqueada pela Central pelo critério cronológico de antiguidade de
autorização, bem como a respectiva fila interna das cirurgias organizada por
especialidade no documento denominado Previsão Cirúrgica Mensal, que seria
ranqueada pelo critério cronológico e de prioridade e, adicionalmente, a lista de
operados em julho de 2021. Também tomou como base o capítulo I da Portaria de
Consolidação do Ministério da Saúde n.° 1/2017, que estabelece os direitos e deveres
dos usuários de saúde, entre os quais o atendimento no tempo certo, conforme
preconizado no art. 4 da referida norma. Além disso, de acordo com o art. 8 da Portaria
nº 1.559/2008, é atribuição da regulação de acesso: "I - garantir o acesso aos serviços
de saúde de forma adequada; II - garantir os princípios da equidade e da integralidade".
A fila de espera do HU-UFSC, referente às cirurgias eletivas autorizadas pela CER, é
formalizada ao final de cada mês pelo Setor de Regulação por intermédio da "Previsão
Cirúrgica", baseada na relação de cirurgias autorizadas pela CER que fica consolidada na
planilha Planejamento Cirúrgico39. Ao final de cada mês, a Previsão Cirúrgica, por
especialidade, é repassada para as equipes das especialidades cirúrgicas que, a partir
dela, definem os potenciais pacientes para as cirurgias da semana.
Constatou-se que a Previsão Cirúrgica Mensal de julho de 2021 estava ordenada,
primeiramente, com os casos considerados prioritários tal como classificados pela CER
na lista de cirurgias autorizadas. No entanto, as demais cirurgias não estavam
ranqueadas segundo o critério cronológico de antiguidade na fila de espera, ou seja, as
mais antigas no topo da fila e as mais recentes no final da fila.
Como exemplo, na Previsão Cirúrgica da especialidade Aparelho Digestivo40, observou-
se que a ordenação não seguiu o critério cronológico da antiguidade, não havendo
registros para explicar a sua não observância. Inicialmente, constam pacientes de junho
de 2020, e, na sequência, pacientes autorizados pela Central de Regulação em outubro
de 2020, depois janeiro de 2020, depois novembro de 2020, depois fevereiro de 2020,

39
Fluxo evidenciado a partir dos arquivos Fluxo Cirúrgico, arquivo Mapa das atividades, da SA nº 02, do
arquivo 1.3 Planejamento Cirúrgico Programação Cirúrgica e do arquivo
PLANEJAMENTO_JULHO_2021_HU_OFICIAL (1), da SA nº 07.
40
Arquivo PC_CAD____JULHO_2021.

24
depois dezembro de 2020, depois janeiro de 2021, depois dezembro de 2020, depois
janeiro de 2020, portanto, sem respeitar o princípio da equidade.
No caso de outras informações justificarem esse ordenamento, deveriam estar
apontadas na previsão cirúrgica. A mesma falta de observância do critério cronológico
de antiguidade foi constatada na Previsão Cirúrgica da especialidade Proctologia41. Após
as cirurgias classificadas como prioridade, as demais não seguiram exatamente o critério
cronológico de antiguidade, tendo em vista a seguinte ordenação: cirurgias autorizadas
em outubro de 2020, julho de 2020, novembro de 2020, julho de 2020, fevereiro de
2020, julho de 2020, setembro de 2020, outubro de 2020, setembro de 2020, julho de
2020, setembro de 2020, etc., portanto, sem seguir o critério da antiguidade e sem
constar justificativa para a ordenação praticada.
Além da constatação de que a fila interna das cirurgias não estava exatamente
compatível com os casos de prioridade e de antiguidade, também se evidenciou
ocorrência de pacientes operados em julho de 2021 fora do critério cronológico ou de
prioridade, tal como a seguir detalhado.
De modo geral, as equipes das especialidades cirúrgicas aplicariam o critério de
prioridade, seguido do critério cronológico42. Também teriam prioridade aquelas
cirurgias que a Central de Regulação classifica como tal na planilha permanentemente
atualizada e compartilhada entre o HU-UFSC. Os casos oncológicos são considerados
pelo HU-UFSC prioridade em todas as especialidades e ainda cada especialidade tem
outros critérios específicos para definição dos casos classificáveis como prioridade.
Apenas a título de exemplo, na especialidade Urologia, seriam adotados os seguintes
critérios de prioridade, como dor refratária, história de infecção urinária de repetição
com risco de sepse urinária, câncer agressivo com risco alto de progressão célere da
doença, evidência em exames de imagem de obstrução do sistema urinário com risco
de perda da função do rim, presença de cateter duplo J já colocado previamente no HU-
UFSC ou algum outro hospital e presença de uso de sonda vesical de demora crônica,
com risco de episódios de infecção urinária e sepse urinária entre outros.
A respeito do critério cronológico de antiguidade na fila, em relação a uma das
especialidades (Urologia), foi descrito que o parâmetro seria a data do Laudo de
Autorização de Internação Hospitalar (AIH); no entanto, nenhuma outra especialidade
indicou que também utilizaria esse parâmetro. Esperar-se-ia que o parâmetro
cronológico fosse o da data em que a cirurgia foi autorizada pela CER na planilha
compartilhada e não a data de emissão do laudo da AIH.
O confronto entre as cirurgias eletivas realizadas no Centro Cirúrgico em julho de 2021,
das especialidades Urologia, Proctologia e Cirurgia Geral (na qual se incluem as do
aparelho digestivo), com a listagem de cirurgias autorizadas pela Central de
Regulação)43, bem como com a Previsão Cirúrgica das mencionadas especialidades44,

41
Arquivo PC_PROCTO___JULHO_2021.
42
Conforme arquivo 1.3 Planejamento Cirúrgico Programação Cirúrgica da SA nº 07.
43
Conforme arquivo “(LOTUS EXCEL (1) de 17.09 - relação das cirurgias do CC de julho de 2021” da SA nº
09 e arquivo “PLANEJAMENTO_JULHO_2021_HU_OFICIAL” da SA nº 09.
44
Conforme arquivos PC_UROLOGIA___JULHO_2021, PC__VASCULAR___JULHO_2021 (2),
PC_CAD____JULHO_2021 (editada CGU), da SA nº 09.

25
indicaram a falta de comprovação de que foram respeitados os critérios cronológicos e
de prioridade na seleção das cirurgias de julho de 2021.
É possível que as equipes das especialidades cirúrgicas tenham buscado respeitar a
cronologia e prioridades; no entanto, a inadequada estruturação dos registros
comprometeu sobremaneira evidenciá-la.
A respeito da especialidade cirurgia geral (na qual se incluem as do aparelho digestivo),
havia, na listagem da Central de Regulação, 236 cirurgias autorizadas, sendo que foram
executadas onze delas em julho de 2021. Outras cinco executadas foram classificadas
como Cirurgia Geral pelo Centro Cirúrgico, mas estavam na fila de espera associadas a
outras especialidades.
Nenhuma das onze cirurgias eletivas realizadas figuravam entre as 127 primeiras na fila
de espera (ranque elaborado pela auditoria com base na data de autorização da cirurgia
pela Central de Regulação), ocupando as 128º, 147º, 150º, 184º, 190º, 205º, 207º, 208º,
212º, 215º e 225º posições45. Pelo menos para setenta cirurgias da fila, dentre as 127
primeiras, constavam que os últimos registros de contato ou tentativa de contato com
os pacientes foram ainda em 2020 ou em meses não próximos a julho de 2021, fato que
comprometeu a comprovação de que se tenha buscado respeitar o critério cronológico,
caso em que deveria haver registros de contato com os pacientes bem mais recentes e
próximos a julho de 2021.
Para cinco dessas onze cirurgias eletivas, o tipo de cirurgia realizada e/ou o quadro
clínico descrito no Sistema de Regulação do MS (Sisreg) indicava tratar de casos
oncológicos que têm prioridade frente ao critério cronológico. Todavia, para duas das
onze cirurgias não foi seguido o critério cronológico e não existem registros apontando
condição de prioridade frente aos outros pacientes mais bem posicionados na fila de
espera.
O paciente operado, CNS 701204060002713, ocupava a 128º posição na fila da
Especialidade Geral e CAD, para procedimento de TRATAMENTO CIRURGICO DE
REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO; no entanto, havia o paciente, CNS 700402759136850,
que ocupava a 1º posição da fila, sem haver registros para explicar por que não foi
selecionado, diante de sua posição na fila de espera. O outro paciente operado, CNS
706708547308412, ocupava a 225º na fila da Especialidade Geral e CAD, para o
procedimento COLECISTECTOMIA; no entanto, havia três pacientes para o mesmo
procedimento bem mais à frente na fila pelo critério cronológico (CNS
705006248451759, 43º posição, CNS 707601276162398, 124º posição e CNS
703408280670012, 194º posição), cujos registros não são suficientes para explicar por
que aquele paciente foi selecionado em detrimento desses.
Para esses três pacientes não selecionados, não obstante melhor posição na fila de
espera, constava a informação de última tentativa de contato no dia 08.06.2021 (para
dois deles) e para o terceiro sem registro de tentativa de contato em junho de 2021.
Para as outras quatro das onze cirurgias, observou-se que também não foi respeitado o
critério cronológico dentro da fila global da Especialidade geral e CAD, todavia, seguiram
a posição cronológica do paciente na fila para a mesma categoria de procedimento

45
Análise elaborada pela auditoria, conforme arquivo JM-18, Aba Geral e Cad.

26
cirúrgico, indicando que, no processo de seleção dessa Especialidade, teria se adotado
uma organização e seleção por tipo de cirurgia.
A respeito da especialidade Urologia, havia, na listagem da Central de Regulação, 141
cirurgias autorizadas, sendo que foram executadas, em julho de 2021, nove cirurgias
eletivas e doze de emergência na especialidade.
Oito pacientes eletivos operados em julho ocupavam a 2º, 7º, 111º, 121º, 124º, 126º,
128º e 130º posições na fila (dos nove pacientes um foi excluído da análise)46, sendo que
todos eles, com exceção de dois (posição 111º e 121º) não continham status de
prioridade na planilha da Central de Regulação, porém também eram casos de
prioridade para o HU-UFSC, por serem pacientes oncológicos.
Todavia, não ficou demonstrada a regularidade da seleção para dois dos oito pacientes
operados. Os pacientes operados (CNS 700901979071299, posição 124º e CNS
704209719393780, posição 126º), ambos com quadro de litíase e presença de cateter
duplo J, foram selecionados e operados, embora os pacientes (CNS 708707175052794,
posição 102º, CNS 703608020325437, posição nº 109º, CNS 206017945020005, posição
117º e CNS 706803282069525, posição 118º), também com litíase e presença de cateter
duplo J (um dos critérios de prioridade da especialidade), estivessem mais bem
posicionados na fila de espera.
Outros dezessete pacientes da fila não operados em julho também estavam com status
de prioridade pela Central de Regulação, sendo que parte deles ocupava posição
cronológica à frente dos pacientes operados. Em tese, os critérios de prioridade
definidos pela especialidade podem ter justificado uma segunda priorização no conjunto
de pacientes que já contavam com status de prioridade, mas tal circunstância não consta
evidenciada.
Na referida planilha da Central de Regulação, compartilhada em tempo real com o HU-
UFSC e que tem alguns campos editados pelo HU-UFSC, não constam informações que
permitam esclarecer a razão para os pacientes mais antigos na fila de espera, e que
estavam com status de prioridade, não terem sido operados antes dos que estavam em
posição mais abaixo da fila de espera. Não há nenhum registro no campo intitulado "11.
Observações do Hospital" da planilha que justificasse os pacientes com status de
prioridade terem sido preteridos em relação a outros também com status de prioridade,
apenas constando a informação "1. Aguarda Cirurgia".
Por exemplo, para o paciente CNS 700802982940180, que ocupava a 1º posição na fila
de Urologia, e também classificado como prioridade, não se localizou nenhum registro
para explicar a razão para não ter sido operado em julho, antes de outros casos de
prioridade mais recentes. Também na Previsão Cirúrgica referente à especialidade
Urologia (arquivo "PC_UROLOGIA___JULHO_2021, da SA nº 09) não se localizou
registros que pudessem esclarecer a razão para o paciente não ter sido operado em
julho.

46
Conforme ranqueamento da auditoria constante do arquivo JM-18, Aba Urologia". Um nono paciente
foi excluído da análise porque aparece na lista de cirurgias executadas em julho, mas também aparece no
arquivo PLANEJAMENTO_JULHO_2021_HU_OFICIAL como executada em junho de 2021.

27
Outro exemplo, é o paciente (CNS 704807027677849), que ocupava a 9º posição na fila
e com status de prioridade, para o qual também não constam registros para ter sido
preterido em relação a outros pacientes.
A respeito da especialidade Proctologia, na fila de espera, constavam 108 pacientes.
Nesta especialidade, as cirurgias com prioridade seriam aquelas referentes a casos de
neoplasia maligna e fechamento de ostomias47.
No mês de julho de 2021, foram realizadas cinco cirurgias eletivas e quatro de urgência.
Os pacientes das cirurgias eletivas ocupavam a 91º, 92º, 95º, 99º e 102º da fila de
espera48, sendo que quatro dos procedimentos diziam respeito a casos oncológicos,
portanto, critério de prioridade interno do HU-UFSC que justificativa a seleção dos
pacientes fora da posição cronológica. No entanto, o paciente CNS 700003540801701
(92º) fez uma retossigmoidectomia abdominal, todavia outros três pacientes, mais bem
posicionados na fila em relação a ele, CNS 704102168106076 (63º), CNS
704209223748882 (64º) e CNS 706705236378920 (89º), também estavam na fila para o
mesmo procedimento, sendo este último caso com quadro de neoplasia, não havendo
registros para comprovar a razão para não ter sido selecionado.
As falhas na ordenação da fila de espera, formalizada na Previsão Cirúrgica, podem ter
como causa a ausência de regulamentação interna ou da matriz da Ebserh para
elaboração desse documento, do ranqueamento dos pacientes e das informações que
devem ser nela registradas para definir/justificar a ordenação dos pacientes e garantir
transparência do processo.
A ordenação inadequada ou sem justificativa compromete a transparência e a garantia
de observância ao tratamento isonômico entre os usuários do SUS.
Concernente aos casos concretos identificados de seleção de pacientes fora do critério
cronológico e/ou de prioridade, a causa pode estar associada à falta de regulamentação
oficial do HU-UFSC instituindo os critérios de prioridade aplicáveis a cada especialidade
e modelo e forma de ranqueamento dos pacientes (considerando as variáveis tempo na
fila, cirurgião da AIH, tipo de cirurgia e critérios de priorização). Ademais, pode estar
associada à falta de instrumento adequado para registro permanente e cumulativo, pelo
Setor de Regulação e pelas equipes das especialidades cirúrgicas, das justificativas para
preterição de pacientes mais bem posicionados na fila.
A possível consequência dessas falhas é a violação ao direito do usuário do SUS de
atendimento com equidade, respeitando sua posição na fila de espera ou condição de
prioridade.
Respondendo de forma sucinta à subquestão de auditoria SQ06, foi constatada fila de
espera interna do HU-UFSC sem observância da ordem cronológica e de prioridade
definida pela Central de Regulação e, quanto à subquestão de auditoria SQ07, foi
constatada ausência de adequada comprovação de que a seleção de pacientes operados
observou critérios de prioridade e de tempo na fila de espera.

47
Conforme arquivo 1.3 Planejamento Cirúrgico Programação Cirúrgica da SA nº 07.
48
Ranqueamento elaborado pela auditoria, conforme arquivo JM-18-Aba Proctologia.

28
8. Prazo potencialmente curto entre seleção do paciente da lista
de espera e a data agendada para cirurgia, bem como
inadequação da rotina de registro das comunicações sobre
agendamento com os pacientes.
No decurso dos testes para responder à subquestão de auditoria SQ01 já abordada no
item 2 do presente relatório, embora inicialmente não prevista, foi incluída a análise do
prazo decorrido entre a seleção dos pacientes e a data de agendamento das cirurgias.
A análise tomou como referência a rotina de comunicação aos pacientes selecionados
pelas equipes das especialidades cirúrgicas e pela Central de Regulação. Como não
existe manual do Centro Cirúrgico, os parâmetros da análise seguiram as informações
obtidas em reposta às Solicitações de Auditoria.
Inicialmente, compete repisar que não está instituída a programação mensal de
cirurgias, com a projeção de quantidades, tipos de cirurgias e pacientes pré-
selecionados, tal como apontado em constatação específica neste Relatório.
A seleção dos pacientes seria semanal, com datas agendadas para a semana seguinte49.
A programação de uma semana para outra resulta em potencial prazo reduzido para o
paciente poder se organizar, ainda mais considerando que o paciente pode figurar na
fila de espera da Central de Regulação há meses ou mesmo anos. Aparentemente, é
desproporcional o prazo de uma semana, em face do enorme tempo em que o paciente
permaneceu à espera da cirurgia.
O contato com os pacientes selecionados da fila de espera seria feito pelas equipes
cirúrgicas e, também, pelo Setor de Regulação, conforme o tipo de cirurgia 50. Todavia,
constatou-se inadequação da rotina de registro dessas interações com os pacientes
previamente selecionados, afetando a transparência do fluxo.
O Setor de Regulação não teria acesso ao histórico de contato mantido pelas equipes
das especialidades com os pacientes. Já os contatos feitos pelo Setor de Regulação com
os pacientes não ficariam adequadamente registrados e armazenados em controle do
setor, isso porque ficariam mantidos no mesmo arquivo referente às cirúrgicas
autorizadas pela Central de Regulação.
No entanto, esse arquivo sofre edições do Central de Regulação, com a exclusão dos
registros atinentes a pacientes que foram submetidos à cirurgia, com a perda do
histórico pelo Setor de Regulação e Controle.
A falta de registros organizados sobre o fluxo de interação com os pacientes impede
verificar o grau de ocorrência de pacientes que declinam aceitar a data inicialmente
proposta pelo Hospital ou que cancelam a cirurgia antes que elas passem a figurar no
Mapa Cirúrgico Diário. Somente existem dados estruturados daquelas cirurgias

49
Conforme informações obtidas na reunião com o Setor de Regulação e arquivo 1.3 Planejamento
Cirúrgico Programação Cirúrgica, da SA nº 07.
50
Com base no fluxograma relacionado aos serviços cirúrgicos contido no arquivo Fluxo Cirúrgico, da SA
nº 02.

29
canceladas que figuraram no Mapa Cirúrgico Diário, sendo que quatro das 47 cirurgias
canceladas em julho de 202151 foram canceladas por absenteísmo do paciente.
Foi apontada como razão para a seleção e agendamento com periodicidade semanal, o
risco de que ocorram cancelamentos frente uma programação mensal de cirurgias. Por
trás dessa razão, estaria uma premissa pouco razoável, de que é menor o risco de o
paciente faltar se ele tiver menos tempo para se organizar para a cirurgia. A causa pode
estar associada à falta de normatização da Matriz Ebserh sobre programação mensal das
cirurgias.
A organização semanal, condensando em poucos dias a seleção, contato com o paciente
e data agendada para cirurgia, pode resultar na própria impossibilidade de efetivo
agendamento da cirurgia no Mapa Cirúrgico Diário ou, se agendada, resultar em falta de
comparecimento do paciente, podendo ocasionar ociosidade do centro cirúrgico, por
falta de tempo hábil para encaixe de outra cirurgia.
Conclui-se que o prazo de uma semana entre seleção do paciente, contato e data inicial
proposta de agendamento da cirurgia pode ser insuficiente para garantir que o paciente
aceite a data inicial proposta de agendamento, resultando na seleção de pacientes fora
do ordenamento da fila cronológica/prioridade.

9. Flexibilização de jornada de trabalho para profissionais do

Centro Cirúrgico sem comprovação de observância dos
requisitos do Decreto nº 1.590/1995 e baseada em Portaria da
UFSC sem alçada sobre os servidores cedidos a Ebserh.
No decorrer dos testes para responder à subquestão SQ01, outros problemas foram
sendo identificados no decurso da análise sobre a suficiência de profissionais para
garantir funcionamento das salas operatórias do Centro Cirúrgico.
A análise tomou como referência a jornada contratada dos profissionais, a escala de
trabalho prevista para os profissionais do Centro Cirúrgico, bem como a Portaria
Normativa da UFSC nº 240/2019/GR, de 26.06.2019.
Inicialmente, no âmbito da amostra de quinze profissionais médicos atuantes no Centro
Cirúrgico, dos quais doze deles com jornada contratada de quarenta horas semanais,
constatou-se, entre estes, cinco profissionais com jornada flexibilizada para trinta horas
semanais. Dada a relevância do assunto, a auditoria expandiu a análise e apurou que,

51
Arquivo "1.Cirurgias canceladas no mês de julho de 2021". O total de cirurgias canceladas em julho/2021
corresponde a 16% do total executado. Toda cirurgia prevista no Mapa Cirúrgico Diário que for cancelada
é contabilizada como cirurgia cancelada. Do total de 47 canceladas, dez foram por falta de tempo, dez por
encaixe de cirurgias de emergência, duas por falta de anestesista e dez por falta de UTI. Além dessas,
quatro cirurgias canceladas por falta de comparecimento do paciente, equivalente a cerca de 10% do total
de cancelamentos, não tendo sido apresentado os motivos atinentes ao não comparecimento.

30
do total de cerca de 15052 profissionais atuantes no CC, 53 deles cumpririam jornada
reduzida de trinta horas com base na Portaria Normativa nº 240/2019/GR.
A referida portaria, porém, não tem alçada sobre esses profissionais, uma vez que estão
cedidos pela UFSC à Ebserh desde a firmatura do Contrato de Gestão Especial Gratuita,
firmado em 16.03.2016. Compete, ainda, destacar que a referida portaria da UFSC
apenas regulamenta o processo a ser cumprido para fins de flexibilização de jornada,
estabelecendo a obrigação de autuação de processos específicos, por área, para
concessão da redução de jornada. Ou seja, tal portaria, caso tivesse alçada sobre os
profissionais cedidos ao Ebserh, o que não é o caso, não seria suficiente para
automaticamente conceder a jornada flexibilizada de trabalho.
Considerando que a Ebserh detém gestão plena do Hospital, conforme parágrafo Sexto
da Cláusula Sexta do Contrato de Gestão Especial Gratuita e, considerando que os
servidores da UFSC cedidos estão sob a gestão da Ebserh, conforme Cláusula Quinta, a
Portaria Normativa da UFSC nº 240/2019/GR não tem abrangência sobre os servidores
que estão cedidos ao Hospital e, portanto, não poderia ser o fundamento para
concessão de jornada reduzida para os servidores cedidos.
Conforme artigo 1º da Portaria Ebserh Sede nº 125/2012, é competência dos
Superintendentes da Ebserh "os atos de gestão de recursos humanos necessários ao
funcionamento das unidades hospitalares sob sua responsabilidade", e, conforme artigo
2º, a observância “dos normativos legais e infralegais emanados dos órgãos centrais dos
sistemas federais de [...] recursos humanos" e também, conforme artigo 4º, é
competência do Superintendente "planejar, coordenar e controlar a execução das
atividades de gerenciamento da força de trabalho e de administração de pessoal [...] sob
orientação da Diretoria de Gestão de Pessoas".
Ademais, a Ebserh é responsável pela prestação dos serviços assistenciais aos usuários
do SUS (inciso XIII da Cláusula Sétima do Contrato de Gestão Especial Gratuita),
pactuados diretamente com o gestor estadual. Portanto, é a Ebserh que detém a
competência de estabelecer quais áreas e serviços e profissionais poderiam se
enquadrar para concessão de jornada reduzida de trabalho e não mais a UFSC.
A concessão de jornada flexibilizada de trinta horas pode ter como causa a falta de
normatização pela matriz da Ebserh.
A concessão de jornada reduzida sem demonstração de atendimento aos requisitos do
Decreto nº 1.590/1995 e sem comprovação de que não diminui a capacidade
operacional disponível do CC, pode ter resultado em menor oferta de serviços cirúrgicos.
Conclui-se que foi constatada concessão de jornada flexibilizada sem demonstração de
atendimento aos requisitos do Decreto nº 1.590/1995 e sem comprovação de que não
diminuiu a capacidade operacional disponível do CC.

52
Apurado pela auditoria com base nos arquivos "1.2.1 PROFISSIONAIS BLOCO CIRU´RGICOS" e "1.2.2
PROFISSIONAIS ME´DICOS CIRURGIO_ES". Somente dez profissionais com regime de quarenta horas não
teriam jornada reduzida. Não foi observada jornada reduzida entre profissionais com regime de vinte, 24
e 36 horas semanais.

31
10. Registros incompletos ou imprecisos nos Relatórios
Cirúrgicos e Fichas Anestésicas.
A subquestão de auditoria SQ05 visava verificar se os dados definidos e coletados sobre
as cirurgias executadas eram adequados e precisos e se eram produzidos informações e
indicadores sobre a produtividade do centro cirúrgico.
A análise foi realizada tomando como premissa que os dados em sistemas/planilhas
sobre as cirurgias deveriam ser compatíveis com os Relatórios Cirúrgicos e Fichas
Anestésicas. Não há manual do Centro Cirúrgico, o qual ainda está em fase de
elaboração.
Para esse exame, foi selecionada a documentação cirúrgica (Relatórios Cirúrgicos e
Fichas Anestésica) referente a uma amostra de 26 cirurgias executadas em julho de 2021
para confronto com os dados registrados em sistemas e planilhas.
Em dezesseis delas se evidenciou uma ou mais das seguintes situações53:
- divergência do horário de início do ato cirúrgico, entre o Relatório Cirúrgico emitido
pelo Cirurgião e a Ficha Anestésica emitida pelo anestesista (em treze delas, 50,0% da
amostra),
- divergência do horário de término do ato cirúrgico, entre o Relatório Cirúrgico emitido
pelo Cirurgião e a Ficha Anestésica emitida pelo anestesista (em três delas, 11,5% da
amostra),
- cirurgias sem registro do término do ato cirúrgico na Ficha Anestésica (em nove delas,
34,6% da amostra),
- cirurgias sem registro do término do ato cirúrgico no Relatório Cirúrgico (em três delas,
11,5% da amostra),
- cirurgias com horário de término do ato cirúrgico divergente entre Relatório Cirúrgico
e a planilha com a relação das cirurgias do mês de julho de 2021 (em duas delas, 7,7%
da amostra).
A causa para as citadas ocorrências pode estar associada à inexistência de manual
interno de normas e rotinas do Centro Cirúrgico para normatizar e padronizar todos os
procedimentos/rotinas/controles do fluxo cirúrgico, inclusive quanto à coleta e registro
de dados em sistemas, documentos e arquivos, como Relatório Cirúrgico e Ficha
Anestésica.
A falta dessa normativa interna pode contribuir para a ocorrência de divergências nos
registros e de lacunas nos dados a serem coletados, prejudicado a obtenção de
informações gerenciais e indicadores sobre os serviços cirúrgicos.
Respondendo de forma sucinta à subquestão de auditoria SQ05, foram constatados
registros incompletos ou imprecisos nos Relatórios Cirúrgicos e Fichas Anestésicas.

53
Conforme análise da auditoria constante do arquivo JM-19, baseada nos Relatórios Cirúrgicos e Fichas
Anestésicas, constantes dos arquivos "Descriac¸a_o Ciru´rgica” e “Ficha Anestésica", da SA nº 12, e nos
dados mantidos em sistemas/planilhas das cirurgias do mês de julho de 2021, constantes do arquivo
“LOTUS EXCEL (1) de 17.09 - relação das cirurgias do CC de julho de 2021”, da SA nº 09.

32
RECOMENDAÇÕES
Os entendimentos a seguir retratam a percepção da equipe no âmbito do trabalho
realizado e que demandariam providências da direção do HU-UFSC (filial da Ebserh). As
recomendações estão organizadas por achado de auditoria.

1. Aperfeiçoar o fluxo das rotinas que envolvem a reposição de profissionais decorrentes

de vagas não preenchidas por desligamentos/desistências de ingresso, diminuindo o
tempo decorrente entre ocorrência de vagas em aberto e novas contratações, inclusive
adotando indicadores que possam medir o desempenho do processo de
reposição/contratação.
Achado n.º 2

2. Instituir norma e procedimento estruturado, englobando rotinas, controles,

ferramentas e indicadores para garantir que as primeiras cirurgias do dia se iniciem
próximo ao horário de início do Centro Cirúrgico, para garantir pontualidade no início
das cirurgias, para diminuir ocorrências de ociosidade entre cirurgias e para aumentar a
eficiência nas atividades de preparo de sala.
Achado n.º 3

3. Instituir programação mensal de cirurgias e seu respectivo gerenciamento, com metas

por especialidade, profissional cirurgião, tipo de cirurgia e discriminação dos pacientes
pré-selecionados.
Achado n.º 4

4. Instituir indicadores de eficiência e eficácia a serem monitorados para avaliação de

processos e de desempenho do Centro Cirúrgico, em consonância com a recomendação
9.
Achado n.º 5

5. Instituir indicador de tempo em fila de espera dos pacientes, por especialidade, tipo
de procedimento, cirurgião responsável, entre outros.
Achado n.º 6

6. Instituir normativa e procedimento estruturado (processos, controles e ferramentas)

para que:

33
- o instrumento de Previsão Cirúrgica Mensal contenha dados adequados para
demonstrar a regularidade e transparência do ranqueamento e de eventual
ordenamento de pacientes fora do critério cronológico e/ou de prioridade definidos
pela Central de Regulação.
- a seleção dos pacientes, efetivada no âmbito das equipes de especialidades cirúrgicas,
a partir da Previsão Cirúrgica proveniente do Setor de Regulação e Avaliação, possua
transparência e comprovação da regularidade da seleção, com documentando dos
eventos que justificam a seleção de pacientes fora da ordem do ranqueamento;
- as interações com os pacientes da fila e os motivos para não seleção de pacientes e de
absenteísmo sejam registrados de forma padronizada e devidamente armazenados em
instrumento unificado;
- seja instituído prazo suficiente e adequado entre a seleção de pacientes e a data
programada de cirurgia visando respeitar a fila de espera permitindo que os pacientes
se preparem.
Achados n.º 7 e n.º 8

7. Cancelar a jornada reduzida dos profissionais atuantes no Centro Cirúrgico, por falta
de normativa da própria Ebserh, que detém a responsabilidade pela gestão dos
profissionais cedidos pela UFSC ao HU-UFSC.

8. Estabelecer procedimento de concessão da jornada flexibilizada para profissionais

atuantes no Centro Cirúrgico prevendo a emissão de parecer técnico que demonstre
que a redução da jornada não diminui a oferta de serviços cirúrgicos.
Achado nº 9

9. Revisar a minuta do manual de funcionamento do Centro Cirúrgico, com normas,

rotinas e controles, visando garantir que os dados do ato anestésico-cirúrgico sejam
coletados e registrados nos documentos e sistemas e que os dados necessários à
construção e acompanhamento dos indicadores a serem implementados
(recomendação 4) sejam devidamente apurados.
Achado nº 10

34
CONCLUSÃO
A ação teve como objetivo verificar a gestão dos serviços cirúrgicos, quanto à capacidade
instalada e operacional disponível, quanto ao planejamento da produção cirúrgica, bem
como verificar a gestão da gestão da fila de espera para garantir a equidade do
atendimento aos usuários do SUS na fila de espera.
Os procedimentos de auditoria e escopo foram norteados para responder às questões
e subquestões de auditoria planejadas no âmbito da matriz de planejamento.
Entre os principais achados de auditoria pode ser apontada a alocação insuficiente de
anestesistas, resultando em subutilização das salas do Centro Cirúrgico, inadequações
no gerenciamento do Centro Cirúrgico, ocasionando subutilização da capacidade
operacional disponível, ausência de programação mensal de cirurgias, com ausência de
definição de metas por tipo de cirurgia e por especialidade, insuficiência de dados
estruturados e indicadores sobre funcionamento e desempenho do Centro Cirúrgico.
Também foram apontados problemas na gestão da fila de espera, face ranqueamento
dos pacientes sem observância da ordem cronológica e de prioridade definida pela
Central de Regulação e ausência de adequada comprovação de que os pacientes
operados foram selecionados respeitando os critérios de prioridade e de tempo na fila
de espera. Também se constatou elevado tempo de espera dos pacientes na fila,
inclusive para casos classificados como prioridade. Outro achado relevante diz respeito
à flexibilização de jornada de trabalho para profissionais do Centro Cirúrgico sem
comprovação de observância dos requisitos do Decreto nº 1.590/1995 e baseado em
Portaria da UFSC sem ascendência sobre os servidores cedidos à Ebserh.
A seguir, são respondidas, de forma objetiva, as questões de auditoria que balizaram a
realização do presente trabalho:
Questão de Auditoria Q01 - A capacidade instalada do centro cirúrgico é maximizada e
a programação mensal de cirurgias é otimizada, buscando garantir cumprimento e
ampliação da contratualização e ampliar número de cirurgias?
Não, a hipótese não foi confirmada pois se evidenciou alocação insuficiente de
anestesistas, falta de programação mensal de cirurgias, insuficiência de indicadores para
subsidiar o planejamento e avaliação do desempenho do Centro Cirúrgico e possíveis
inadequações no gerenciamento do setor.

Questão de Auditoria Q02 - É garantida equidade aos pacientes eletivos, respeitando fila
cronológica, salvo casos classificados como urgentes/prioritários, devidamente
justificados?
Não, a hipótese não foi confirmada uma vez que se constatou que a fila de espera não
está adequadamente ordenada segundo critérios de prioridade e de cronologia por
antiguidade do paciente na fila de espera, houve seleção de pacientes para operação
em julho de 2021 fora dos critérios de prioridade e de cronologia por antiguidade, e não
houve registros adequados para esclarecer as razões para seleção de paciente fora dos
critérios.

35
Por fim, destacam-se, a seguir, por achado de auditoria, pontos de atenção que
demandariam possíveis medidas por parte da matriz Ebserh, complementares às
providências a cargo da direção do HU-UFSC (filial da Ebserh).
• Achado n.º 3: caberia instituir normativo, para adoção obrigatória pela sua rede
de hospitais, com a definição de rotinas, controles, ferramentas e indicadores
para garantir maximização de aproveitamento do Centro Cirúrgico.
• Achado n.º 4: caberia normatizar e instituir a programação mensal de cirurgias,
como ferramenta obrigatória de planejamento, para a rede de hospitais da
Ebserh.
• Achado n.º 5: caberia instituir, para a rede de hospitais da Ebserh, maior leque
de indicadores de eficiência e eficácia para monitoramento e avaliação da gestão
e desempenho dos seus centros cirúrgicos.
• Achado n.º 6: caberia instituir indicadores com a finalidade de avaliar a gestão
da fila de espera na rede de hospitais da Ebserh.
• Achado n.º 7: caberia normatizar instrumento de ranqueamento da fila de
espera (modelo de documento, dados a serem registrados e critérios para
ranquear), para aplicação pelo Setor de Regulação e Avaliação da rede de
hospitais da Ebserh, com a finalidade de demonstrar a regularidade do
ordenamento dos pacientes elaborada no âmbito dos Núcleos Internos de
Regulação a partir da lista de cirurgias autorizadas pelas Centrais de Regulação.
• Achado n.º 8: caberia instituir, para a rede de hospitais da Ebserh, prazos
mínimos e razoáveis de comunicação prévia com o paciente antes de data
proposta para a cirurgia, bem como forma e padrões de registro das interações
com os pacientes em fila de espera e dos motivos para não seleção deles e de
ocorrências de absenteísmo.
• Achado n.º 9: caberia normatizar critérios e modelo de avaliação a serem
seguidos pelos hospitais da rede Ebserh para concessão de jornada reduzida,
vinculando sua concessão à comprovação de que não haverá redução da oferta
de serviços cirúrgicos.

36
ANEXOS
I – MANIFESTAÇÃO DA UNIDADE AUDITADA E ANÁLISE DA EQUIPE
DE AUDITORIA
A manifestação da Unidade ao Relatório Preliminar corresponde aos documentos
fornecidos no dia 11.01.2022, por meio do sistema e-Aud, às observações registradas na
Ata da Reunião de Busca Conjunta de Soluções54, realizada no dia 27.12.2021 e ainda
com base nas informações e arquivos disponibilizados por meio da mensagem de e-mail
de 14.01.2022. O item nº 1 do referido Relatório não requeria manifestação da Unidade.
A manifestação quanto aos demais itens e a respectiva análise da auditoria está
organizada por item.

Achado nº 2:
Manifestação da unidade auditada
Conforme Ata da Reunião de Busca Conjunta de Soluções, a Unidade destacou que
haveria dificuldade de prever desligamentos (a pedido), que foram realizadas diversas
convocações por meio de concursos públicos (de 2016 e 2019), mas poucos candidatos
interessados, que, em 2019, foi aberto Processo Seletivo Simplificado, sem interessados,
que em 2021 houve período com três anestesistas afastados por licença médica55
Também foi destacado que as reposições atuais se dariam por convocação, permuta ou
movimentação, que, à medida em que ocorrem os desligamentos, são providenciadas
as contratações (convocações) e que também foi verificada a possibilidade de aumento
da carga horária dos profissionais, mas nem todos se interessaram.
Foram ainda apontadas situações específicas que fizeram com que anestesistas do HU
fossem direcionados a outros setores que não ao Centro Cirúrgico, como para a UTI
durante a pandemia e para o Centro Obstétrico, para analgesia de parto.
Por fim, foi registrado que a Administração já teria cogitado a contratação terceirizada
de serviços de anestesia, mas sem implementação, porque aumentaria os custos do
Hospital.
Por meio da manifestação ao Relatório Preliminar, a Unidade disponibilizou planilha56
com a relação de editais, de anestesistas convocados e desistentes em 2020, 2021 e
2022.
Por meio de mensagem de e-mail de 14.01.2022, da Chefia de Divisão de Apoio
Diagnóstico Terapêutico, houve disponibilização de nova planilha57 com
complementação de dados à planilha inicial.

54
Documento “RBCS-HU-UFSC-901144 Visto final”
55
Assunto foi detalhado no documento “Planilha 2-Relação de afastamento de gestantes para trabalho
remoto”, fornecido no dia 11.01.2021, por meio do e-Aud.
56
Arquivo “Planilha 1-Desligamentos, aposentadorias, contratações”, fornecido no dia 11.01.2021, por
meio do e-Aud.
57
Arquivo “Subsídios” (Complementação de dados à planilha 1 – Desligamentos).

37
Em resposta ao pedido da CGU, por meio da referida mensagem de e-mail, foi
esclarecido que o dimensionamento ideal seria de 4.579 horas/mês de anestesistas; no
entanto, estariam com cerca de 3.840 horas contratadas, dentro das quais 384 de
profissionais afastados por licença maternidade, conforme transcrição a seguir:
“Item 3 - O dimensionamento atual para atendimento de:
1 anestesistas cada 5 salas cirúrgicas com funcionamento das 07 às 19 de
segunda a sexta;
1 anestesista para 1 sala cirúrgica com funcionamento 24 horas, nos finais de
semana;
1 anestesistas para 1 sala cirúrgica com funcionamento das 07 às 19 de
segunda a sexta;
2 anestesistas para 1 sala cirúrgica e analgesia de parto com funcionamento
24 horas no Centro Obstétrico;
1 anestesistas para 1 sala cirúrgica com funcionamento das 07 às 19 de
segunda a sexta na hemodinâmica;
1 anestesistas para 1 sala cirúrgica com funcionamento das 07 às 19 de
segunda a sexta na Endoscopia;
1 anestesistas para 1 sala cirúrgica com funcionamento das 07 às 19 de
segunda a sexta na Cirurgia Ambulatorial;
e 3 turnos de 6 horas para ambulatório/pré operatório.
Totalizando 4579,2 horas com 20% de IST. Equivalente a 48 médicos.
Atualmente estamos com 3840 horas. Sendo destas 384 horas são de
profissionais que estão afastadas por Licença Maternidade, Amamentação ou
Gestação.
Temos atualmente uma diferença de 739,2 horas equivalente a 7
profissionais, os quais já temos aprovação de vaga estratégica e estão sendo
convocados.”

Também foi informado que, para o mês de referência julho de 2021, sete vagas de
anestesistas não estavam ocupadas.

Análise da equipe de auditoria

A falta de anestesistas para o Centro Cirúrgico se deveria a desligamentos,
afastamentos, não ingresso de anestesistas convocados a partir de uma série de editais
e alocação de anestesistas para atuar em outras áreas do hospital. Por meio das
referidas planilhas foi indicado que sete anestesistas foram convocados para assumir o
posto em 2021, porém apenas um efetivou seu ingresso e posteriormente se desligou.
Com base nos dados das planilhas retromencionadas, no primeiro semestre de 2021,
houve apenas uma convocação (Edital nº 534, de março de 2021), sendo que as seis
demais teriam sido realizadas em julho, agosto, outubro e novembro de 2021.
Também se constatou, pelas planilhas, que outros profissionais (status final da fila) não
aceitaram ser convocados em outubro, novembro e dezembro de 2021.
Não restou esclarecida a razão para apenas um edital de convocação no primeiro
semestre de 2021, considerando que, em julho de 2021, a carência seria equivalente a
sete profissionais anestesistas e, possivelmente, tal deficiência já vinha de meses
anteriores. Por outro lado, no segundo semestre de 2021, houve quinze editais, a maior
parte em outubro e novembro de 2021.
Em janeiro de 2022, teriam ingressado cinco anestesistas a partir de Edital de novembro
de 2021.
38
Pelo que se pode deduzir das informações fornecidas, ainda assim faltaria o ingresso de
pelo menos mais sete profissionais para o HU e que estariam sendo convocados.

Achado nº 3
Manifestação da unidade auditada
A Ata da Reunião de Busca Conjunta de Soluções traz o registro de uma série de medidas
implementadas ou em andamento: a. coleta de exames de rotina na UTI com liberação
de resultados antes das 7h, acelerando a análise médica para condição de alta e
liberação de leito de UTI para o Centro Cirúrgico; b. abertura do ambulatório (entrada
para a internação de pacientes) às 6h, evitando atrasos de alguns pacientes para iniciar
a cirurgia no primeiro horário e assim atrasar toda a agenda do dia; c. antecipação dos
avisos cirúrgicos até às 12h do dia anterior a cirurgia, favorecendo a organização prévia
das áreas envolvidas (almoxarifado, farmácia, CME, OPME, enfermagem e anestesistas);
d. articulação/aproximação da consulta e avaliação pré-anestésica com o procedimento
cirúrgico, evitando cancelamento da cirurgia por falta de avaliação das condições clínicas
pelo anestesiologista; e. centralização (em andamento) dos avisos aos pacientes no
Setor de Regulação, com vistas a reduzir o absenteísmos dos pacientes; f. reserva de
uma sala para as urgências (em andamento), evitando o encaixe e assim o cancelamento
das cirurgias eletivas; g. trazer o paciente internado na enfermaria para o Centro
Cirúrgico assim que finalizar o procedimento do outro paciente em sala, evitando
atrasos no início das cirurgias.
Foi ainda relatado que há possibilidade de mais aprimoramentos, que muitas
informações ainda são manuais e não estruturadas e que os anos de 2020 e 2021 foram
bastante atípicos, tendo sido privilegiadas as cirurgias oncológicas, já que grande parte
dos recursos foram direcionados ao tratamento de pacientes com covid.
A Unidade não se pronunciou quanto ao Achado nº 3 em sua Manifestação ao Relatório
Preliminar, formalizada no sistema e-Aud.
Análise da equipe de auditoria
Todo o conjunto de medidas implementadas ou em andamento, bem como outras a
serem estudadas e implementadas deverão, em tese, resultar na ampliação da taxa de
ocupação e diminuição do turnover que são indicadores que ainda não constam do
manual do centro cirúrgico.
Como a Unidade não se pronunciou sobre o Achado nº 3 no âmbito de sua manifestação
ao Relatório Preliminar, não foi esclarecida, por exemplo, a alta incidência de início das
primeiras cirurgias do dia com até duas horas de atraso.

Achado nº 4
Manifestação da unidade auditada
A Ata da Reunião de Busca Conjunta de Soluções traz o registro de que haveria uma
programação mensal até o 25º dia de cada mês e que o objetivo seria atingir o que foi
contratualizado com a SES, mas que, ao longo do mês, ocorrem situações específicas
que podem dificultar o alcance das metas mensais, mas por conta da dinâmica, não

39
comprometeriam de forma significativa a produção anual pactuada (algumas áreas até
produziriam mais do que o pactuado).
No âmbito da manifestação ao Relatório Preliminar, a Unidade se resumiu a
disponibilizar o manual do Centro Cirúrgico que não estaria ainda publicado.
Análise da equipe de auditoria
Tal como já explicitado no Achado nº 4, a citada programação mensal realizada até o dia
25 de cada mês não é uma programação mensal, pois não define metas de cirurgias por
especialidade e cirurgião. A citada programação mensal é apenas a listagem de todas as
cirurgias autorizadas pela SES que estão na fila de espera do hospital e que se acumulam,
mês a mês, mas esse documento, bem como os demais disponibilizados à auditoria, não
estabelecem formalmente as metas de cirurgias por especialidade e cirurgião,
instrumento de suma importância para alinhar os esforços das áreas do hospital na
busca do atingimento de metas e do que foi pactuado com a SES.
A existência de fila de espera e a informação de que o hospital não teria condições de
executar o que é autorizado pela SES pode, inclusive, ter como causa a falta desse
instrumento de planejamento, a ser formalizado, todo mês, entre as equipes das
especialidades médicas, setor de regulação e centro cirúrgico.
Com esse instrumento institucionalizado será possível avaliar mensalmente o grau de
atingimento de metas por especialidade e por cirurgião, dado fundamental para
retroalimentar o processo de planejamento e para buscar o aperfeiçoamento de rotinas
e processos.
O manual do Centro Cirúrgico, finalizado e não publicado, ainda não contempla a
recomendação de institucionalização da programação mensal com definição de metas
por especialidade e cirurgião, o que enseja nova rodada de aperfeiçoamento do citado
manual para contemplar, aliás, toda a série de recomendações deste Relatório de
Avaliação.

Achado nº 5
Manifestação da unidade auditada
A Ata da Reunião de Busca Conjunta de Soluções traz o registro de que a Unidade teria
levantamentos e informações, mas de forma isolada e manual. Também foi informado
que seria realizado alinhamento com a SES para que fossem autorizadas cirurgias de
acordo com a pactuação e com a capacidade instalada do Centro Cirúrgico. No âmbito
da manifestação ao Relatório Preliminar não houve pronunciamento quanto ao Achado
nº 6.
Ainda foi destacado que, no quadro 2 do Relatório Preliminar – quantidade de cirurgias
na fila de espera da central de regulação, estava descrita a especialidade cirúrgica
ortopedia, sendo informado que a Unidade não realizaria cirurgias para esta
especialidade.
Análise da equipe de auditoria
A Unidade reconheceu que, atualmente, há deficiência de dados e informações
estruturadas para avaliação do desempenho do Centro Cirúrgico. Adicionalmente,

40
destacou que a SES estaria autorizando quantidade de cirurgias acima do pactuado, o
que não foi demonstrado pela Unidade, inclusive a Unidade não se pronunciou quanto
ao Achado nº 5 em sua manifestação ao Relatório Preliminar.
Compete ainda destacar que o manual do centro cirúrgico, ainda não publicado, não
contempla a estruturação de dados e indicadores tal como aqueles relatados neste
Relatório de Avaliação, de maneira que é oportuna nova rodada de revisão e
aperfeiçoamento do manual.
Sobre as cirurgias da especialidade ortopedia, a auditoria apurou a quantidade por
especialidade com base no arquivo “PLANEJAMENTO_JULHO_2021_HU_OFICIAL”, da SA
nº 09, onde estão relacionados dezesseis procedimentos na fila classificados nessa
especialidade.

Achado nº 6
Manifestação da unidade auditada
A Ata da Reunião de Busca Conjunta de Soluções traz o registro de que a Unidade
reconhece a necessidade de estruturação de dados/informações sobre a fila de espera.
No âmbito da manifestação ao Relatório Preliminar não houve pronunciamento quanto
ao Achado nº 6.
Análise da equipe de auditoria
A Unidade reconheceu a necessidade de estruturação de dados e informações quanto à
fila de espera.

Achado nº 7
Manifestação da unidade auditada
Por ocasião da manifestação ao Relatório Preliminar, foi disponibilizado exemplo de
nova versão da Previsão Cirúrgica Mensal e a planilha denominada Planejamento
Janeiro 2022 que apresenta a lista de pacientes autorizados pela Central de Regulação.
Análise da equipe de auditoria
A versão da Previsão Cirúrgica Mensal passou a apresentar a lista de cirurgias agrupadas
por cirurgião, e dentro de cada agrupamento, por tipo de procedimento, e no âmbito de
cada procedimento, ranqueadas por prioridade e na sequência pelo critério cronológico
de antiguidade.
Essa forma de organização por procedimento, embora importante, não parece ser
adequada para operacionalizar a rotina em si das equipes das especialidades médicas
de selecionar os pacientes, uma vez que a sequência de cirurgias nesse formato não é o
ranqueamento em si, já que o conjunto das cirurgias de cada cirurgião não está
ranqueado pelo critério de prioridade e cronológico.
Parece ser necessário que cada equipe tenha que reorganizar a listagem apresentada na
Previsão Cirúrgica Mensal para poder visualizar adequadamente a sequência por
prioridade e cronologia.

41
Em sintonia com as recomendações deste Achado nº 7, deve-se avaliar a necessidade
de nova formatação da Previsão Cirúrgica Mensal ou mesmo substituição por uma nova
ferramenta para apresentar a listagem de cirurgias autorizadas de cada especialidade.

Achado nº 8
Manifestação da unidade auditada
A Ata da Reunião de Busca Conjunta de Soluções traz o registro de que antes do
chamamento do paciente para sua cirurgia já aconteceria interações antecedentes para
tratar de exames e consulta pré-anestésica (que seria feita sempre dentro de um mês
antes da cirurgia), de tal maneira que o paciente, embora não soubesse exatamente a
data de sua cirurgia com certa precisão, já teria uma expectativa de sua realização. Por
ocasião da manifestação ao Relatório Preliminar, a Unidade não se pronunciou sobre o
assunto.
Análise da equipe de auditoria
Embora tenha sido relatado que o paciente teria conhecimento de sua cirurgia com
antecedência bem superior a uma semana, já que a consulta pré-anestésica seria
realizada com um mês de antecedência, os documentos apresentados durante a
auditoria não corroboram a fiel ocorrência dessa rotina.
No documento Previsão Cirúrgica, que reúne e organiza a lista de cirurgias autorizadas
pela Central de Regulação, e na planilha da Central de Regulação há frequentes
ocorrências de registros de que as consultas pré-anestésicas foram realizadas há meses
e o paciente permanece sem cirurgia realizada, prejudicando a previsibilidade da
cirurgia para o paciente.
Além disso, a área de regulação não tem dados estruturados das interações das equipes
das especialidades cirúrgicas com os pacientes, de tal maneira a se poder comprovar
que o conhecimento do paciente sobre a expectativa de sua cirurgia acontece de fato
num prazo adequado (superior a uma semana) para que o paciente possa organizar sua
rotina familiar e profissional, por exemplo.

Achado nº 9
Manifestação da unidade auditada
A Ata da Reunião de Busca Conjunta de Soluções registra que os servidores não estariam
ainda formalmente cedidos à EBSERH e por essa razão a concessão de flexibilização de
jornada reduzida seria a partir dos normativos da UFSC. Por ocasião da manifestação ao
Relatório Preliminar, a Unidade não se pronunciou sobre o assunto.
Análise da equipe de auditoria
A Unidade aponta que os servidores da UFSC não estariam formalmente cedidos à
EBSERH. Todavia, conforme descrito no respectivo apontamento do Achado nº 9, os
servidores estão cedidos por força da Cláusula Quinta – Da cessão dos servidores
públicos à contratada, do Contrato de Gestão Especial Gratuita.

42
Ademais, por força do mesmo contrato, a EBSERH é a responsável pela prestação de
serviços assistenciais do hospital aos usuários do SUS e não mais a UFSC, de sorte que é
competência da primeira dispor sobre a gestão do hospital e consequentemente de
quais áreas, serviços e profissionais poderiam se beneficiar da concessão de jornada
reduzida de trabalho.
O fato de a operacionalização da folha de pagamento dos servidores cedidos ser ainda
executada no âmbito da área administrativa da UFSC não é argumento minimamente
plausível para concluir que tais servidores não estão cedidos.
A cessão tanto está concretizada que a definição de escalas de trabalho, turnos,
sobreaviso, férias de tais servidores são estabelecidos pela gestão da EBSERH e não pela
UFSC.
Assim, a argumentação de que os servidores não estão cedidos não é procedente e não
pode ser utilizada para manter a concessão de jornada reduzida baseada em portaria
emitida pela UFSC.
Por fim, conforme já citado no Relatório, a referida portaria da UFSC não define quais
áreas, serviços e servidores poderiam fazer jus à jornada flexibilizada, portanto, mesmo
que, por hipótese a UFSC ainda fosse competente para dispor sobre a flexibilidade, a
portaria é insuficiente para a concessão da flexibilidade de jornada reduzida.

Achado nº 10
Manifestação da unidade auditada
A Ata da Reunião de Busca Conjunta de Soluções registra que o Manual de Rotinas
estaria finalizado, faltando a sua publicação. Na ocasião da Manifestação ao Relatório,
foi disponibilizado o Manual, sem indicação de se houve ou não sua publicação.
Análise da equipe de auditoria
Não houve manifestação da Unidade acerca das divergências nos registros das fichas
anestésicas e relatórios cirúrgicos apontados no Relatório. Destaque-se que o referido
manual não versa sobre rotinas para garantir o adequado registro dos dados nos citados
documentos e nos sistemas, apenas menciona as responsabilidades de cada profissional
pelos registros.

43
II – Quantidade de Cirurgias executadas por cirurgião em julho de
2021.
Quadro 03 - Quantidade de Cirurgias executadas por cirurgião em julho de 2021
Quant. De Cirurgias
CPF Descaracterizado
por cirurgião
***.579.329-** 27
***.388.580-** 22
***.523.419-** 16
***.976.397-** 15
***.807.689-** 13
***.973.660-** 11
***.173.189-** 11
***.178.539-** 8
***.055.310-** 7
***.587.429-** 7
***.497.390-** 7
***.248.276-** 6
***.534.280-** 6
***.941.970-** 5
***.033.369-** 5
***.498.219-** 5
***.915.359-** 5
***.410.660-** 4
***.110.249-** 4
***.793.499-** 4
***.579.419-** 4
***.437.989-** 4
***.008.359-** 4
***.380.059-** 4
Não localizado 4
Não localizado 4
***.204.429-** 4
***.973.490-** 4
***.899.188-** 4
***.353.540-** 3
***.654.500-** 3
***.418.400-** 3
***.177.729-** 3
***.203.539-** 3
***.293.619-** 3
***.491.830-** 3
***.447.039-** 2
***.248.438-** 2
485.194.139-** 2
554.547.390-** 2

44
 Quant. De Cirurgias
CPF Descaracterizado
por cirurgião
Não localizado 2
***.591.000-** 2
***.330.559-** 2
***.119.692-** 2
***.057.939-** 2
***.827.309-** 2
***.847.969-** 1
***.819.809-** 1
***.246-969-** 1
***.998.709-** 1
***.953.565-** 1
***.812.069-** 1
***.775.859-** 1
Não localizado 1
***.582.959-** 1
***.881.339-** 1
***.150.617-** 1
***.813.769-** 1
***.869.366-** 1
***.081.859-** 1
***.032.029-** 1
Não informado 9
289
Fonte: Elaborado pela auditoria com base no arquivo “LOTUS EXCEL (1) de 17.09 - relação das cirurgias
do CC de julho de 2021”, da SA nº 09.

Os nomes completos com o respectivo CPF estão em documento à parte ao Relatório.

45