Fraturas Do Colo Do Femur

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Fraturas do Colo do Fêmur
ROBERTO DANTAS QUEIROZ

Chefe do Grupo de Quadril Adulto do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) do Instituto
de Assistência Médica do Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE). Médico-assistente
do Grupo de Quadril da Escola Paulista de Medicina, da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP). Mestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela UNIFESP. Membro Titular da
Sociedade Brasileira de Quadril.
Introdução
O aumento da expectativa de vida dos brasileiros é refletido em nossas enfermarias. Segundo
dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), houve um salto da expectativa
média de vida de ambos os sexos: 66,9 anos em 1991 para 71 anos em 2002. Tal fato impli-
ca no aumento da população dentro da faixa etária média predisposta às fraturas do colo do
fêmur (oitava década).1
O objetivo do tratamento da fratura do colo do fêmur do idoso é o restabelecimento rápido

das condições sociais pré-fratura, evitando o agravamento de outras co-morbidades.
As fraturas do fêmur proximal dividem-se em:
 fraturas subcapitais, que envolvem o colo;

 fraturas trocantéricas, que envolvem a região trocantérica;
 fraturas subtrocantéricas, que se prolongam distalmente a partir da região trocantérica do fêmur.
Neste capítulo, serão discutidas as fraturas subcapitais.
A fratura do colo do fêmur ocorre na região logo abaixo da cabeça femoral e, assim sendo, são
intracapsulares. A sua incidência vem aumentando em várias partes do mundo devido ao aumento
da sobrevida humana, tornando-se cada vez mais comum, especialmente nas mulheres brancas
com mais de 60 anos de idade. As repercussões sobre o estado clínico, funcional e mental e a ex-
pectativa quanto à mortalidade e morbidade do paciente são avaliadas em face de:
 tipo de fratura;
 quantidade de desvio entre os fragmentos;
 idade cronológica e fisiológica do paciente;
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tipo de tratamento;
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
 complicações per e pós-operatórias;
 condições preexistentes à fratura.
lembrar
A idade cronológica pode não se relacionar com o verdadeiro estado biológico, mas
é usada juntamente com as classificações radiológicas para orientação/definição da
conduta diante de casos de fratura do colo do fêmur.
esquema conceitual
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Objetivos
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Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor possa, quanto à fratura do colo do fê-
mur no adulto:
 estar a par da definição da patologia;

 reconhecê-la clinicamente e por meio de exames subsidiários;
 classificá-la e decidir quanto ao melhor tratamento.
Etiologia
O tratamento das fraturas do quadril representa 63% das fraturas em pacientes com osteoporose.
A maioria das fraturas do colo do fêmur ocorre nos pacientes idosos, devido à queda a partir da
posição ereta (90%), e uma minoria (3 a 5 %) ocorre nos pacientes jovens ocasionadas por trau-
ma de alta energia.
A principal causa da grande incidência de fratura de quadril, a osteoporose progressiva, freqüen-

temente está associada a fatores causadores de queda, sendo os principais: sedativos; compro-
metimento cognitivo; incapacidade das extremidades inferiores; presença de reflexo palmomental
(sinais extrapiramidais positivos); anormalidades da marcha.
lembrar
Em relação à queda, o risco de fratura do quadril aumenta de acordo com a idade,
dobrando na faixa dos 65 a 85 anos, sendo que nesse mesmo período o risco de so-
frer fratura aumenta em 100 vezes. No entanto, apenas 2% das quedas dos idosos
resultam nesse tipo de fratura, sendo que a queda lateral apresenta 10 vezes mais
risco do que a queda para frente.
Os pacientes em torno 65 anos tendem a cair para frente quando tropeçam e os pa-
cientes em torno 85 anos tendem a cair para o lado, pois caminham mais lentamente.
Dos pacientes que lembravam como sofreram fratura do colo femoral, 76% diziam
ter caído de lado.2
Existem quatro condições na queda que podem favorecer a ocorrência das fraturas do quadril:
 direção da queda deve acarretar impacto no quadril;

 reações de defesa são insuficientes;
 “amortecedores locais” são insuficientes;
 resistência dos ossos é menor do que a energia residual da queda.
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Mecanismo de Lesão
O Quadro 1 apresenta os mecanismos de lesão na fratura do colo femoral em pacientes idosos

e jovens.
Quadro 1
FRATURA DO COLO FEMORAL – MECANISMOS DE LESÃO
Em pacientes idosos, há presença de três mecanismos predominantes para a lesão:

 queda diretamente sobre a face lateral do trocanter maior, gerando impactação em valgo;
 rotação lateral do membro inferior fixado ao solo, ocasionando impactação do colo posterior contra o
acetábulo, mecanismo responsável pela cominuição posterior (observada em 70% das fraturas des-
locadas);
 súbita e espontânea fratura por estresse antecedendo e ocasionando a queda.3
Em pacientes jovens, a fratura pode ser resultante de:

 carga axial no fêmur distal transmitida ao colo, causando uma fratura por cisalhamento no ponto de
transição entre o alinhamento axial e o alinhamento transversal do esqueleto;
 trauma de alta energia;
 com o quadril em posição abduzida há fratura do colo e com o quadril aduzido pode ocorrer a fratura
acompanhada de luxação.
Quanto ao mecanismo de ação das fraturas do colo femoral, cabe salientar que:
 um terço das fraturas do colo associada à fratura da diáfise ipsilateral passa desper-
cebido;
 de 3 a 6% das fraturas da diáfise do fêmur estão associadas à fratura do colo ipsilateral.
1. Com relação às condições que podem favorecer a ocorrência de fraturas do quadril,

pode-se dizer que:
A) estão ligadas à idade e a fatores ligados à queda, independente de sua direção.

B) a presença de reflexo palmomental está entre os fatores que podem gerar a queda.
C) aos 65 anos atinge-se o pico máximo de propensão à fratura do quadril.
D) a queda lateral oferece 10 vezes mais risco de fratura do quadril femoral do que
a queda para frente.
2. Dentre os mecanismos da lesão na fratura do colo do fêmur, qual o que mais diz
respeito a idosos?
A) Fratura por estresse súbita e espontânea.

B) Carga axial no fêmur distal transmitida ao colo femoral.
C) Trauma de alta energia.
D) Fratura do colo associado a quadril abduzido.
Respostas no final do capítulo
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Diagnóstico
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Anamnese e Exame Físico
Os sintomas da fratura do colo do fêmur podem ser desde discreta dor no quadril e na virilha, com
marcha em rotação interna para fraturas sem desvio, incompleta ou impactada; encurtamento,
rotação lateral e leve abdução do membro para fraturas com desvio; deformidades grosseiras em
pacientes politraumatizados ou até mesmo sinais e sintomas mascarados, como, por exemplo, em
pacientes com trauma crânioencefálico.
Quanto à anamnese e ao exame físico, é importante lembrar que:
 a fratura do colo do fêmur deslocada impede a deambulação, enquanto a fratura do

colo do fêmur não-deslocada às vezes permite a deambulação;
 o encurtamento e a rotação lateral do membro variam conforme o grau da fratura,
geralmente menor do que as fraturas intertrocantéricas;
 a palpação do quadril é dolorosa;
 referente ao arco de movimento, as dores aumentam consideravelmente nos pontos
máximos de rotação;
 a compressão axial é dolorosa.
Diagnóstico por Imagem
As radiografias costumeiramente fornecem o diagnóstico. A radiografia da pelve na incidência

ântero-posterior é a inicial e deve ser realizada sempre que possível com os membros inferiores
com rotação medial de 15 graus em abdução/adução neutra para que o maior eixo do colo femoral
fique perpendicular ao feixe do raio X. Essa radiografia inicial permite a comparação com o lado
contralateral. Pequenas alterações devem ser valorizadas no intuito de detectar fraturas impacta-
das e/ou sem desvio.
A incidência em perfil do quadril afetado deve ser cuidadosa principalmente nos pacientes em que a
incidência inicial não demonstrou desvio ou grandes desvios, pois a abdução e a rotação do mem-
bro podem produzir um desvio ou aumento deste, sendo assim, a projeção lateral do colo deve
ser sem a movimentação, isto é, deve ser movimentado o membro contra-lateral para conseguir o
perfil do membro afetado. Em caso de suspeita clínica e dúvida no diagnóstico radiográfico, outras
técnicas de diagnóstico por imagem devem ser utilizadas.
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A Figura 1 mostra raio X de paciente com suspeita de fratura no colo do fêmur.
Figura 1 – Raio X de paciente com suspeita de fratura no

colo do fêmur
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Na realização da investigação radiológica, devem ser considerados os seguintes pontos:
 realização do raio X de perfil do quadril deve evitar a abdução e a rotação lateral do

membro afetado;
 raio X – em 8% dos pacientes com dor aguda a fratura do colo do fêmur não é diag-
nosticada.
A cintilografia óssea com tecnécio pode não apresentar resultado positivo até três dias após a le-
são. A resposta à lesão e o conseqüente acúmulo do marcador no colo do fêmur leva tempo. Caso
o trauma for mais recente, sem evidência nas radiografias, a tomografia computadorizada (TC)
ou a ressonância magnética (RM) deve ser realizada.
A TC pode revelar uma fissura na cortical do colo ou descontinuidade do trabecular ósseo que não
são evidentes nas radiografias. A RM irá afastar ou confirmar a presença de fratura em 100% dos
casos.4
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Quanto aos exames complementares ao diagnóstico da fratura no colo do fêmur:
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 cintilografia óssea – 98% de sensibilidade e 99% de especificidade em pacientes com
raio X inicial apresentando resultados dúbios. Recomenda-se freqüentemente certo
adiamento na realização de exames de raio X visando a aumentar a sensibilidade;
 TC – elevada sensibilidade;
 RM – maior sensibilidade de todos os exames.
Figura 2 – Ressonância magnética

3. O diagnóstico da fratura do colo do fêmur pode ser difícil? Como pode ser reali-
zado?
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.....................................................................................................................................
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4. Em relação à incidência das fraturas de colo do fêmur NÃO é possível afirmar

que:
A) com o aumento da expectativa de vida, a sua incidência tende a aumentar;

B) o fortalecimento muscular não contribui para a prevenção;
C) os medicamentos podem ser usados para a prevenção;
D) o procedimento cirúrgico tem contribuído para diminuir a morbidade.
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5. Todas as afirmativas estão corretas com relação à anamnnese e ao exame físico

da fratura do colo do fêmur, EXCETO:
A) as dores aumentam consideravelmente nos pontos máximos de rotação.

B) o encurtamento e a rotação lateral do membro varia conforme o grau da fratura.
C) a fratura do colo femoral sempre impede a deambulação.
D) a compressão axial é dolorosa.
Resposta no final do capítulo
6. Quais os pontos a serem considerados no emprego do raio X em caso de suspeita de

fratura do colo do fêmur?
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. ..........................................................................................................................................
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Classificações
Classificação de Garden
A classificação de Garden (Figura 3) tem base no raio X da pelve na incidência ântero-posterior,

determinando os estágios ou graus de deslocamento entre os fragmentos de acordo com o alinha-
mento das trabéculas compressivas primárias do colo com as trabéculas do acetábulo.
A classificação de Garden apresenta como desvantagem a não-utilização da radiografia na inci-

dência de perfil, o que impede a avaliação da retroversão e a fragmentação do colo posterior, e a
fraca concordância interobservadores. Essa concordância aumenta quando utilizada a classificação
binária, Garden 1 e 2 – não-deslocadas e Garden 3 e 4 – deslocadas.5
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Figura 3 – Classificação de Garden
Fonte: Beaty JH, Bucholz RW, Court – Brown C. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 6 ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006.
Na classificação de Garden, quanto maior o desvio, maior a probabilidade de lesão vascular. Essa
classificação divide-se em:
 Grau 1 – incompleta ou completa, impactada em valgo;

 Grau 2 – completa, mas não-deslocada;
 Grau 3 – completa, com cabeça desviada em varo (trabéculas ósseas cabeça-acetábulo in-
congruentes);
 Grau 4 – completa, com deslocamento (trabeculado acetabular alinhado com as trabéculas
compressivas do colo; colo apresenta-se encurtado).
lembrar
É importante frisar que na classificação de Garden:
 os graus 1, 2 e 3 podem ter a vascularização íntegra;

 os graus 1 e 2 são estáveis, enquanto os graus 3 e 4 são instáveis.
classificação da Association for Osteosynthesis
No sistema de classificação da Association for Osteosynthesis (AO), as fraturas extra-articulares

do colo femoral são classificadas como o tipo 31-B (Figura 4), 6 e dividem-se em:
 1 – subcapital com deslocamento mínimo;

 2 – transcervical;
 3 – subcapital deslocada ou não-impactada;
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Figura 4 – Classificação das fraturas do tipo 31-B (AO)

Fonte: Beaty JH, Bucholz RW, Court – Brown C. Rockwood and Green’s Fractures
in Adults. 6 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
Fratura por Estresse
lembrar
A fratura por estresse do colo femoral é mais freqüente em pacientes que realizam trei-
namentos exaustivos, como, por exemplo, soldados e maratonistas, mas também pode
afetar atletas adolescentes amenorréicas e pacientes com grave osteoporose.
O quadro clínico da fratura por estresse, muitas vezes, é de difícil definição, podendo caracterizar-
se por dor na virilha que pode irradiar para o joelho, que se exacerba aos esforços e alivia com
repouso. Um dado de extrema importância para a suspeita clínica é com relação à mudança no
tipo e no ritmo de treinamento físico.
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O exame radiográfico inúmeras vezes é inócuo e somente nos estágios mais avançados pode de-
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monstrar alguma alteração. O diagnóstico é feito com a utilização da cintilografia óssea ou com a
RM que apresenta hiposinal na medular em T1 e hipersinal em T2.
As fraturas por estresse que ocorrem inicialmente na região superior do colo (zona de tensão) são
propensas a se propagarem por toda extensão do colo e ocasionam um deslocamento entre os
fragmentos. Sendo assim, devem ser estabilizadas cirurgicamente. As fraturas que ocorrem na re-
gião inferior do colo (zona de compressão) tendem a ser estáveis e passíveis de tratamento não-
cirúrgico, desde que não ultrapassem 50% da extensão do diâmetro do colo femoral.7
Fratura por estresse do tipo compressão no colo inferior é indicativo de restrição das
atividades por 6-8 semanas. Fratura por estresse no lado de tensão do fêmur, no colo
superior, é instável e necessita estabilização cirúrgica para não se tornar deslocada.
Fraturas Patológicas
A suspeita de uma fratura patológica no colo do fêmur se dá em pacientes jovens após trauma mí-
nimo ou em idosos com presença de lesão lítica. O exame cintilográfico com tecnécio 99 é obriga-
tório. As fontes mais comuns de metástase do colo do fêmur são o câncer de mama e o mieloma
múltiplo. As indicações de fixação profilática em caso de fraturas patológicas são:
 lesão lítica dolorosa superior a 50% do diâmetro da secção transversal;

 lesão lítica dolorosa, envolvendo cortical superior;
 dores que não reagem à radioterapia.
7. Sobre a classificação de Garden, pode-se afirmar que:
A) fraturas de grau 4 têm necessário comprometimento na vascularização;

B) há um alto grau de concordância intra-observadores;
C) fraturas de grau 3 caracterizam-se por serem completas, desviadas em valgo;
D) uma das suas vantagens é a utilização da radiografia na incidência de perfil.
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8. Defina os seguintes esquemas de fratura a partir da classificação da AO.
A) B) C)
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9. Caracterize fratura por estresse e fratura patológica.
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Tratamento
Tratamento Não-Cirúrgico
As indicações do tratamento não-cirúrgico são para pacientes que não tem nenhuma expectativa
de benefício com um quadril funcional, como aqueles pré-terminais ou possivelmente paralisados
ou dementes, que não se deslocam de forma independente ou estão presos ao leito. No entanto,
estão sujeitos a inúmeras complicações, tais como úlceras de decúbito, disfunções pulmonares e
intestinais e desorientação. A tração esquelética não tem nenhuma aplicação.
Tratamento Cirúrgico
O primeiro passo no tratamento cirúrgico é decidir o melhor momento da cirurgia. Nos pacientes
jovens, a abordagem deve ser considerada como uma emergência cirúrgica e realizada assim que
forem controladas as lesões capazes de colocar a vida do paciente em risco. Segundo Swiontkowski
e colaboradores, nos pacientes idosos a cirurgia deverá ser realizada com relativa urgência, de pre-
ferência no prazo de 48 horas. Nesse grupo de pacientes a maior mortalidade e as complicações
aparecem quando a cirurgia é retardada. Para esses autores, a tração cutânea pré-operatória não
revelou nenhuma vantagem para o paciente, enfermagem ou equipe cirúrgica quando a cirurgia é
realizada dentro desse prazo.
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Com relação à anestesia, não há diferença de resultados obtidos com a raquianestesia ou anes-
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tesia geral. O risco de trombose venosa profunda (TVP) e possivelmente óbito pós-operatório é
menor com raquianestesia, mas os índices de mortalidade equiparam-se ao redor da oitava se-
mana pós-operatória.
Tratamento cirúrgico: fraturas não-deslocadas
Nos dias atuais, ainda se têm dúvida se as fraturas não-deslocadas devem ser fixadas, entretan-
to, Bentley encontrou no tratamento conservador 79% de bons resultados e 14 a 31% de pseu-
doartrose e redeslocamento, e com o tratamento cirúrgico obteve 96% de bons resultados e 1 a
6% de pseudoartrose e redeslocamento. Desse modo, aconselha-se a fixação da fratura devido à
probabilidade de uma fratura não-deslocada transformar-se em deslocada, piorando o prognóstico
do paciente.8
lembrar
O propósito da estabilização cirúrgica é a mobilização imediata.
Tratamento cirúrgico: fraturas deslocadas
Reparo da Fratura versus Artroplastia: algoritmo de procedimento
O maior dilema da fratura do colo do fêmur é a decisão da fixação da fratura ou a colocação de uma
prótese de substituição parcial (hemiartroplastia) ou total da articulação. A literatura é vasta e mui-
tas vezes não-didática quanto à melhor decisão a realizar. Na intenção de orientar o procedimento
a ser tomado perante casos de fratura do colo do fêmur, a Sociedade Brasileira de Quadril criou
um fluxograma para ajudar tal decisão (Figura 5). Os algarismos ao lado do fluxograma orientam
as considerações que o seguem.9
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Figura 5 – Algoritmo quanto ao procedimento cirúrgico a ser empregado em caso de fratura do colo do fêmur
Fonte: Sociedade Brasileira de Quadril
1 O primeiro fator considerado é a demanda funcional do paciente, pois sabe-se que quanto
menor a demanda funcional maior a desmineralização óssea, que pode comprometer a quali-
dade de fixação dos implantes.
A demanda funcional é ainda influenciada por limitações sistêmicas como a doença pulmonar obs-
trutiva crônica, a insuficiência cardíaca, os estados sincopais (estenose aórtica e fibrilação atrial),
as doenças neurológicas, como o mal de Parkinson, as seqüelas de acidente vascular cerebral
(AVC) ou os estados demenciais. Nesses casos devemos considerar que uma segunda interven-
ção irá aumentar muito a mortalidade, optando-se, portanto, por procedimentos que apresentam
menor incidência de reoperações e mobilização mais precoce.
A relação risco/benefício deve também ser observada em relação à demanda funcional, uma vez
que procedimentos que envolvam maiores riscos e complicações devam ser utilizados em pacien-
tes que deles possam se beneficiar (ou seja, que apresentam maior demanda funcional). Deve-se
considerar que apenas 40% dos pacientes tratados por fratura do colo femoral eventualmente re-
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cuperam o grau de atividade anterior ao episódio da fratura. Dessa forma, os pacientes são clas-
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sificados em diferentes graus segundo sua demanda funcional:
 pacientes que não deambulam;

 pacientes com atividades exclusivamente doméstica;
 pacientes com atividades comunitárias; ou
 pacientes aptos para atividades esportivas.
2 Como segundo fator para os pacientes com demanda funcional para marcha doméstica ou para
atividades comunitárias, consideram-se as doenças que possam ter influência direta sobre o
sitio operatório, como a insuficiência renal crônica e o hiperparatireoidismo, que pela alteração
do metabolismo ósseo podem comprometer a resistência da fixação interna, ou patologias que
comprometam a função articular como as artrites, a artrose ou ainda as doenças metastáticas
do quadril. Essas condições foram incluídas no fluxograma, pois evidentemente nesses casos,
a substituição articular total está indicada.
lembrar
Ainda em relação a patologias associadas à fratura do colo femoral é importante sa-
lientar que os estados demenciais estão associados a uma mortalidade hospitalar de
cerca de 50%, à grande freqüência de complicações e que apenas cerca de 11% dos
pacientes com estados demenciais voltam a andar após a cirurgia. Portanto, procedi-
mentos menos invasivos devem ser reservados a esses pacientes.
3 Doenças que limitam a expectativa de vida, como, por exemplo, estados neoplásicos, ou
ainda pelo alto risco de mortalidade hospitalar, como as broncopneumonias associadas à ASA
IV ou mais devem ser consideradas. Vários relatos recentes têm registrado mortalidade que
pode atingir até 90%. Nesses casos deve-se optar por procedimentos de menor risco cirúrgico
ou procedimentos cirúrgicos com menor risco de reoperações.
4 Uma vez já analisados previamente os fatores anteriores, a idade cronológica pode contribuir
para a escolha do procedimento mais adequado, porém considerados somente os pacientes
com atividade doméstica ou comunitária.
lembrar
A Sociedade Brasileira do Quadril opta pelo limite de 65 anos para decidir quanto à
artroplastia ou fixação nas fraturas desviadas por essa idade caracterizar a fratura
do colo em pacientes com menor mineralização óssea, uma vez que 87% dessas
fraturas ocorrem após os 65 anos, e ainda, porque vários relatos da literatura médica
adotam esse limite como divisor de maior incidência de complicações com a fixação
interna em fraturas desviadas.
5 O grau de desvio dos fragmentos historicamente é reconhecido como um fator decisivo no

prognóstico das fraturas do colo femoral. Consideramos as fraturas Garden 1 e 2 como fraturas
sem desvio e as fraturas Garden 3 e 4 como fraturas desviadas.
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A literatura médica mostra para as fraturas sem desvio uma incidência de não-união de 5% e de
necrose avascular em torno de 10%, sendo que em pacientes ambulatoriais 10-40% das fraturas
tendem a se desviar quando não-fixadas. Já as fraturas com desvio apresentam 10-20% de não-
união, cerca de 20-40% de necrose avascular, sendo que se fixadas com redução não apropriada
esses índices vão para 70% de não-união e 60% de necrose avascular.
6 Para fraturas desviadas, consideramos a redução aberta apenas para pacientes com deman-
da funcional para atividades esportivas, uma vez que esse procedimento está associado a ele-
vados índices de insucesso e, portanto, a um grande número de procedimentos adicionais de
revisões.
7 Com relação aos procedimentos, consideramos o tratamento conservador, a fixação percu-

tânea, a artroplastia parcial, a artroplastia total e a fixação aberta. Nesse momento não serão
analisadas as técnicas mais adequadas para os diversos procedimentos, que serão objeto de
trabalho ulterior.
Como conclusão, o Quadro 2 apresenta nossa proposição de escolha de tratamento cirúrgico em

casos de fratura do colo de fêmur, a partir do algoritmo apresentado da Figura 5 e das considera-
ções dele decorrentes.
Quadro 2
sistematização da escolha de terapêutica cirúrgica

em casos de fratura do colo femoral em pacientes jovens e idosos
 Em pacientes aptos para atividades esportivas, a fixação interna deve ser o procedimento de eleição,
ainda que demande redução aberta, independentemente da idade cronólogica do paciente.
 Em pacientes que apresentem atividades comunitárias, na ausência de patologias associadas que in-
terfiram no tratamento, devemos considerar a idade cronológica e o desvio da fratura. Pacientes com
menos de 65 anos são candidatos à fixação interna, desde que se consiga a redução fechada. A partir
dessa idade, pacientes com fraturas sem desvio devem ser submetidos à osteossíntese; com fraturas
desviadas, à artroplastia total do quadril.
 Pacientes com demanda funcional para atividades comunitárias e portadores de doenças que compro-
metam a resistência mecânica do osso ou a integridade funcional da articulação devem ser submetidos
à artroplastia total do quadril. Se a expectativa de vida for menor do que cinco anos ou ASA IV ou mais,
considera-se a hemiartroplastia como procedimento de eleição.
 Pacientes com demanda funcional para atividades domésticas, na ausência de patologias associadas
que interfiram no tratamento, deverão ser submetidos à osteossíntese para fraturas sem desvio e ar-
troplastia total para fraturas desviadas. Da mesma forma, para esses pacientes a artroplastia total é
indicada quando forem portadores de doenças que comprometam a resistência mecânica do osso ou
a integridade funcional da articulação. A hemiartroplastia na presença de diminuição da expectativa de
vida ou ASA IV ou maior.
 Em pacientes inaptos para a marcha deve ser escolhido o tratamento menos agressivo. Caso o paciente
consiga ser mobilizado do leito para a cadeira precocemente, o tratamento não-cirúrgico deve ser a op-
ção, independente do desvio dos fragmentos. Caso a dor impeça a mobilização, a fixação percutanêa
deverá ser feita para fraturas sem desvio e a hemiartroplastia para fraturas desviadas.
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10. Para quais pacientes está indicado o tratamento conservador? Por quê?
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. ..........................................................................................................................................
11. A partir do algoritmo da Figura 5, marque quais circunstâncias clínicas um pa-

ciente com atividades comunitárias tem indicação de artroplastia total (mais de uma
alternativa é correta).
A) Doenças metabólicas, inflamatórias, degenerativas e/ou metastásicas do quadril.

B) Fratura com desvio e mobilização dolorosa.
C) Expectativa de vida menor do que oito anos ou ASA 4 ou menor.
D) Idade superior a 65 anos e fratura com desvio.
12. Nos momentos que antecedem a cirurgia da fratura do colo podemos afirmar que:
A) a capsulotomia ou punção intra-articular deve ser feita em todos os pacientes;

B) a pressão intra-articular não afeta o fluxo sangüíneo na cabeça femoral;
C) o membro fraturado do paciente deve ser mantido em extensão e rotação neutra;
D) o membro fraturado do paciente deve ser mantido em leve flexão e rotação ex-
terna.
13. O quadril do paciente deve ser mantido até o momento da cirurgia em rotação
neutra e em extensão? Comente sua resposta.
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.....................................................................................................................................
Redução das Fraturas
A redução das fraturas do colo deslocadas tem como embasamento que a rotação medial do mem-
bro tensiona a cápsula posterior contra a superfície oposta da cortical anterior fraturada e assim
funcionaria como uma banda de tensão. As manobras mais conhecidas são:
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Whitman – é realizada a tração seguida de abdução, extensão e rotação medial do membro.10

 Leadbetter – é uma modificação da manobra de Whitman, realizada com quadril e joelho am-
bos fletidos a 90 graus.11
 Deyerle – com o paciente em mesa ortopédica, realiza-se tração e rotação medial e a progres-
siva liberação da tração, que irá acarretar e manter a redução.12 Se for constatada retroversão
decorrente da cominuição posterior, deverá ser realizada pressão anterior direta sobre a fratura
até que a progressiva liberação da tração e rotação medial estabilizem a redução.
Avaliação da Redução
O objetivo da redução anatômica é a recolocação do osso em seu lugar. A qualidade de uma redu-
ção, principal fator prognóstico da fratura do colo do fêmur, é avaliada pelo quanto ela se aproxima
do referido objetivo. Quanto a essa avaliação, considera-se ainda que:
 o varo residual é inaceitável, devido ao maior índice de pseudoartrose;

 a super-redução em valgo foi aconselhada por alguns autores como forma de aumentar a
estabilidade, mas desaconselhada por outros como sendo causa de maior incidência de oste-
onecrose devido à impactação do osso no local onde se verifica a entrada dos vasos cervicais
ascendentes laterais.
A avaliação da redução é feita pelo índice de alinhamento de Garden (Figura 6) nas radiografias
em incidência ântero-posterior e perfil. O ângulo entre a cortical medial do fêmur e as trabéculas
compressivas primárias mede normalmente 160 graus no raio X ântero-posterior. As trabéculas
da cabeça e do colo deverão alinhar-se diretamente com as trabéculas da base do colo, medindo
normalmente 180 graus no raio X de perfil. Um ângulo entre 160 e 180 graus em ambas as inci-
dências é considerado aceitável.13
Figura 6 – Índice de alinhamento de Garden

Fonte: Beaty JH, Bucholz RW, Court – Brown C. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 6 ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006.
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São indicações de redução aberta a incapacidade de conseguir uma redução anatômica
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para paciente jovem ou de realizar uma redução aceitável para paciente idoso.
14. Quais as manobras mais conhecidas utilizadas na redução da fratura do colo do

fêmur?
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
15. Que fatores são considerados na avaliação da redução da fratura do colo do

fêmur?
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
reparo da fratura: formas de fixação
FIXAÇÃO com Múltiplos Parafusos Canulados
A fixação das fraturas com múltiplos parafusos canulados é a forma de fixação preferencial para
a maioria das fraturas do colo femoral. Tem a capacidade de gerar pelo menos certa compressão
interfragmentar inicial. Nessa técnica são colocados três parafusos canulados dispostos geralmente
na forma de um triângulo invertido com um alinhamento paralelo biplanar dos implantes.
A estabilidade da torção fica consideravelmente mais elevada com três parafusos em

comparação a um ou dois parafusos. A ponta dos parafusos inseridos deve ficar a apro-
ximadamente 5mm de distância da articulação, para que penetre no osso subcondral e
aproveite as trabéculas de compressão primárias. Quanto à localização:
 um parafuso deve ser colocado na cortical medial (inferior) para prevenir o colapso
em varo;
 um parafuso inferior deve ser colocado tangencialmente à cortical inferior do colo;
 um parafuso proximal colocado ao longo da cortical posterior do colo resiste a cargas
mais elevadas do que um parafuso colocado centralmente no colo, sem sustentação
da cortical.14
ProATO_c3m2_08.indd 69 26/3/2007 03:30:16

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lembrar
Existe uma redução de osteonecrose e de pseudoartrose quando na fixação com múl-
tiplos parafusos, esses são colocados em paralelo, propiciando maior estabilidade e
compressão dinâmica axial. Não é necessário um paralelismo absoluto para se evitar
o colapso, sendo bem toleradas as divergências de 5 a 10 graus.
Na técnica de fixação das fraturas com múltiplos parafusos canulados cabe atentar para o princí-
pio dos três pontos:
 cortical lateral;
 osso subcondral;
 cortical inferior ou posterior.
FIXAÇÃO com o emprego de Parafuso Deslizante para o Quadril

e Placa Lateral – parafuso de compressão dinâmico do quadril
Na maioria dos estudos, o desempenho do parafuso de compressão dinâmico do quadril (DHS) não
é melhor nem pior do que o dos múltiplos parafusos canulados. O implante grande (12 a 14mm)
precisa ser assentado muito profundamente para que haja a fixação adequada. Devido a pouca
resistência à torção, recomenda-se a colocação de um parafuso (canulado) anti-rotação para evitar
a torção, sobretudo no intra-operatório.
O DHS pode exigir uma intervenção mais demorada do que os outros parafusos e tem uma incidência
maior de pseudoartrose. A cintilografia óssea indicou probabilidade de 3,5 vezes maior de redução
da vascularidade da cabeça com DHS em relação aos outros parafusos (35% versus 10%).15
lembrar
Nas fraturas basocervicais, o DHS é melhor do que os parafusos canulados múlti-
plos. Deneka e colaboradores observaram uma redução de 50% na carga até ruptura
comparando parafusos múltiplos com DHS e parafuso anti-rotatório.16 Blair e colabo-
radores verificaram que o DHS com o parafuso anti-rotatório resiste melhor do que
três parafusos paralelos em termos de carga axial.17 Fraturas basocervicais afetam
a cortical inferior e posterior do colo, não podendo assim oferecer sustentação (es-
cora) aos parafusos.
O Quadro 3 apresenta os padrões que devem ser seguidos para a fixação dos fragmentos na os-
teossíntese.
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Quadro 3
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PADRÕES PARA A FIXAÇÃO DOS FRAGMENTOS NA OSTEOSSÍNTESE
É inquestionável que o fator mais importante na estabilidade mecânica e no restabelecimento de

suprimento sangüíneo da cabeça femoral é a qualidade da redução. No entanto, a osteossíntese com
os dois dispositivos mais comumente usados para a fixação dos fragmentos, canulados e DHS, deve
obedecer ao seguinte padrão:
 Os parafusos canulados devem ser colocados de forma paralela e triangular e inseridos em um ângulo
de 130 a 135 graus com a diáfise femoral. A falta de paralelismo está associada com um aumento do
índice de pseudoartrose e a inserção dos pinos no córtex lateral abaixo ou na mesma altura do trocanter
menor tem sido associada com aumento de 20% na incidência de fraturas subtrocantéricas.
 O parafuso de DHS pode ser colocado centralizado no colo femoral tanto no ântero-posterior e no
perfil ou inferior no ântero-posterior. A sua colocação na porção superior e posterior da cabeça femoral
pode causar comprometimento no fluxo sangüíneo dessa região. Um parafuso canulado, colocado aci-
ma do parafuso DHS, em paralelo, pode ser associado para compensar a falta de controle rotacional
do parafuso.
A Figura 7 mostra a fixação dos fragmentos.
Figura 7 – Imagens de raio X

Artroplastia
A escolha do melhor implante está relacionada diretamente com o tempo de vida e com o nível
de atividade do paciente antes da fratura. Podem ser substituições parciais (hemiartroplastias) ou
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totais, diferindo quanto ao modo de fixação dos componentes acetabular e femoral (com ou sem
cimento) e ao tipo de superfície de contato (polietileno/metal, polietileno/cerâmica, cerâmica/cerâ-

mica e metal/metal) (Figura 8).
No Quadro 4 mencionam-se orientações quanto ao emprego da artroplastia em situações espe-

ciais.
Quadro 4
orientações quanto ao emprego da artroplastia

em situações especiais
Situação especial Orientação quanto à artroplastia

Fraturas patológicas/iminentes A artroplastia é indicada para todos os pacientes com expectativa de
vida superior a um mês, sendo constatado alívio da dor e melhora
funcional.
Doença de Paget Quando se realiza a fixação observam-se praticamente 100% de

pseudoartrose e, portanto, é indicada a artroplastia total do quadril.
Artrite reumatóide Na fratura não-deslocada, realiza-se a fixação com parafusos

múltiplos; na fratura deslocada, a artroplastia total do quadril.
Mal de Parkinson Encontramos inúmeras controvérsias na literatura médica. No

entanto, em geral, deve ser tratada sem grande diferenciação, desde
que a doença esteja sob controle. Há também que se considerar que
o mal de Parkinson tende a aumentar a idade fisiológica do paciente,
o qual deve ser mobilizado o mais rapidamente possível.
Fraturas do colo do fêmur A prioridade, nessa associação de fraturas, é a fixação do colo.
associada à fratura da diáfise Nas fraturas do colo sem deslocamento, a utilização somente
femoral da haste intramedular pode ser suficiente; nas fraturas com
deslocamento, os parafusos canulados podem ser colocados
anteriormente à haste intramedular.18
Nos pacientes jovens de 3 a 6% fraturas da diáfise femoral são complicadas, com fraturas
do colo, e 1/3 dessas lesões não é diagnosticada.
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Cuidados Pós-operatórios e Resultados
Nos cuidados pós-operatórios, atenção obrigatória deve ser dada à profilaxia com antibióticos
e à prevenção da tromboembolia.
Antibióticos do tipo cefalosporina, primeira ou segunda geração, são administrados duas

horas antes da cirurgia e por pelo menos 48 horas após o procedimento cirúrgico.
A incidência de TVP em fraturas do quadril sem profilaxia é de 40 a 80%. A heparina de baixo peso
molecular é melhor do que a aspirina e previne 2/3 das TVPs que poderiam ocorrer. É a medicação
de escolha em pacientes sem contra-indicação para anticoagulantes.19
Fisioterapia
A fisioterapia motora deve ser iniciada o mais precocemente possível para evitar a hipotrofia do
membro operado e dos outros membros, e diminuir a incidência de TVP seguindo fases estabele-
cidas em conjunto com o médico responsável.
O apoio parcial ou total do membro operado depende de uma série de fatores, sendo liberado
de acordo com cada caso. A fisioterapia respiratória precoce pré e pós-operatória é imperativa
para evitar o risco de infecções oportunistas.
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A probabilidade de o paciente retornar imediatamente para casa depende do seu estado de saúde
geral, da capacidade de deambular duas semanas após a cirurgia e da existência de outra pessoa
no ambiente doméstico. O número de sessões de fisioterapia foi relacionado à melhora da capa-
cidade de locomoção e a melhores condições de vida. A idade superior a 85 anos é fator de risco
para a recuperação.
Complicações
Mortalidade
A incidência de mortalidade no primeiro ano após a fratura é de 13 a 37%, sendo menor entre os
que tinham independência de marcha. A classificação dos pacientes de acordo com a American
Society of Anesthesiologists (ASA) constitui um dos preditores mais acertados.20
O adiamento da cirurgia além do tempo necessário para corrigir problemas médicos reversíveis
aumenta a incidência da mortalidade. Em 6 a 18 meses após a fratura, a proporção de sobreviven-
tes cai aos níveis esperados em relação às mesmas faixas etárias.
A escolha do anestésico não afeta a incidência e a hemiartroplastia está relacionada à maior inci-
dência de mortalidade a curto prazo (menos de um mês) do que a redução aberta e fixação interna
de fratura (RAFI), mas as incidências são iguais após um ano.
Infecção
O risco de infecção profunda parece ser proporcional à extensão da dissecção cirúrgica. No caso
de infecção aguda o tratamento é a drenagem, o debridamento agressivo e o uso de antibióticos.
Nos casos refratários, realiza-se a artroplastia de revisão ou a ressecção do tipo Girdlestone.
Complicações Relacionadas à Fixação das Fraturas
A causa primordial do redeslocamento e conseqüente pseudoartrose imediatamente ou alguns

meses após a fixação é a estabilização mecânica inadequada. A incidência de pseudoartrose é
de 0 a 30%, caracterizada por dores na virilha e nas nádegas que nunca chegam a desaparecer
após a fixação.
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Os fatores que influenciam esse risco são:
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 idade do paciente;
 densidade óssea;
 nível de desvio da fratura;
 fragmentação da fratura;
 qualidade da redução;
 implante escolhido;
 posição do implante.21
O colapso segmentar pode ser observado precocemente aos 6-9 meses, mas a maioria
ocorre caracteristicamente no segundo ano. A incidência de osteonecrose e colapso
segmentar tardio é de 16 a 30% nas fraturas deslocadas e de 8 a 15% nas fraturas não-
deslocadas.22 Os pacientes devem ser acompanhados durante três anos, no mínimo. O
tratamento da osteonecrose sintomática é a artroplastia total do quadril.
16. A artroplastia parcial tem lugar no tratamento da fratura do colo femoral no idoso,
uma vez que muitos pacientes evoluem com erosão, migração e dor? Comente sua
resposta
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
17. Comente sobre a decisão do emprego da artroplastia nas seguintes situações:
A) Fraturas Patológicas/Iminentes; B) Doença de Paget; C) Artrite Reumatóide; D) Mal de

Parkinson; E) Fraturas do colo do fêmur associada à fratura da diáfise femoral.
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
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18. Os fármacos indicados para a profilaxia antibiótica e para a prevenção à TVP na

fratura do colo femoral são respectivamente:
A) aminoglicosido e heparina;
B) tetraciclina e aspirina;
C) cefalosporina (segunda ou terceira geração) e heparina;
D) dicloxacilina e aspirina.
19. Comente sobre as complicações do pós-operatório de fraturas do colo femoral, no

que se refere à:
A) mortalidade –.................................................................................................................
...........................................................................................................................................
B) infecção –......................................................................................................................
...........................................................................................................................................
20. Existe um fator prognóstico mais importante na fratura do colo do fêmur? Quais
as principais complicações?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
21. O prognóstico e a qualidade de vida após o tratamento das fraturas do colo do

fêmur em idosos com osteossíntese é alterado?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
22. É possível tomar medidas preventivas de forma a diminuir a incidência de fraturas

do colo femoral em idosos?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
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23. Quanto às complicações relacionadas à fixação das fraturas é INCORRETO
afirmar que:
A) a incidência de osteonecrose e colapso segmentar tardio é maior nas fraturas

deslocadas;
B) o tratamento da osteonecrose sintomática é a artroplastia total do quadril;
C) causa primordial do redeslocamento e conseqüente pseudoartrose imediatamente
ou alguns meses após fixação é a estabilização mecânica inadequada;
D) o colapso segmentar pode ser observado precocemente aos 6-9 meses, mas a
maioria ocorre caracteristicamente no segundo ano.
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 32 anos, natural e procedente do Rio de Janeiro, publicitária

e praticante de triatlon. Apresenta dor na virilha esquerda há dois meses.
A paciente triatleta após treino de bicicleta na montanha (no qual melhorou o tempo de
35 para 28 minutos) iniciou quadro de dor na virilha esquerda, de moderada intensidade,
que se tornou constante. No dia seguinte, durante treino intervalado de corrida (8 tiros de
1.000 metros), interrompeu a atividade no sexto tiro devido a dor na virilha esquerda.
Após uma semana, retornou ao treino de bicicleta, mas apresentava dor durante a corrida.
Após duas semanas, procurou médico fisiatra, sendo realizado raio X (que não apresen-
tou alterações) e ultra-sonografia (que apresentou tendinite no adutor). A paciente iniciou
tratamento fisioterápico com gelo, ultra-sonografia e exercícios isométricos.
Após um mês, com a persistência da dor, iniciou tratamento mesoterápico associado à

fisioterapia. A paciente continuou treino com bicicleta, mas permanecia com dor para
corrida. Após dois meses com sintomas de dor na virilha esquerda procurou o serviço
médico para consulta.
Os antecedentes esportivos da paciente são:
 pratica triatlon há três anos – possui técnico;

 fez balé clássico – 10 anos;
 é esportista – vôlei, futebol, capoeira.
No ano passado, a paciente participou de duas maratonas e três competições olímpicas

de triatlon.
Na história clínica, a paciente relatou fazer uso de anticoncepcional. Negou uso de es-
teróides anabolizantes. Realizou uma cirurgia na tireóide no ano retrasado para excisão
de nódulos e fez uso de Puran T4.
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Ao exame físico, a paciente apresentou:
 arco de movimento normal;

 palpação – púbis (-), adutor (+);
 teste da adução contra-resistência (+);
 Thomas (-);
 dor à rotação medial e rotação lateral do quadril esquerdo.
Após a história clínica e o exame físico foram solicitados exames subsidiários de ima-
gem (Figura 9).

Fonte: Arquivo pessoal do autor.
Não foi evidenciado alteração no raio X, persistindo a falta de diagnóstico. Baseado

principalmente na história clínica da paciente, que relatava aumento na intensidade das
atividades físicas antecedendo o quadro de dor, foi levantado à hipótese de fratura por
stress no colo do fêmur e solicitado novos exames de imagem (Figuras 10 e 11).
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Figura 10 – A ressonância magnética demonstrou alteração na região inferior do colo femoral, zona de
compressão
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Figura 11 – A cintilografia também demonstrou alteração na região inferior do colo femoral

24. Conforme os dados apresentados, qual o diagnóstico e o possível tratamento para a

paciente do caso clínico? Compare sua resposta com a proposta do autor.
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................
A paciente apresentava uma fratura por stress do colo femoral na zona de compressão,
uma fratura estável, isto é, risco mínimo de deslocamento. Foi instituído o tratamento não-
cirúrgico a seguir:
 suspensão das atividades físicas esportivas;
 apoio do membro afetado: três semanas sem carga, três semanas seguintes carga parcial
e exercícios na piscina (deep-runner);
 exercícios: membros superiores, abdome e membros inferiores;
 sexta semana: deep-runner e natação.
Após 45 dias do início do tratamento, foi realizada ressonância magnética (Figura 12). E após
60 dias, radiografia (Figura 13).
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Figura 12 – Ressonância magnética após 45 dias do início do tratamento
Fonte: Arquivo de imagem do autor.
Figura 13 – Radiografia 60 dias após inicio do tratamento

Fonte: Arquivo de imagem doautor.
Na decisão do tratamento da fratura por stress do colo do fêmur não- deslocadas, o im-
portante para decidir se o tratamento é cirúrgico (osteossíntese com canulados) ou não
é a localização da fratura (zona de compresão ou tração) e extensão da fratura.
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25. Elabore um fluxograma para condução de suspeita de fratura do colo do fêmur

por fadiga.
Respostas às atividades e comentários
Atividade 1
Resposta: D
Comentário: A queda lateral apresenta 10 vezes mais risco de fratura do que a queda para frente.
Os pacientes em torno 65 anos tendem a cair para frente quando tropeçam e os pacientes em torno
85 anos tendem a cair para o lado, pois caminham mais lentamente. Dos pacientes que lembravam
como sofreram fratura do colo femoral, 76% diziam ter caído de lado.
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: As alternativas B, C e D são mecanismos que dizem mais respeito a pacientes jo-
vens.
Atividade 3
Reposta: Os sinais e sintomas clínicos de um paciente com fratura do colo femoral sem des-
vio, incompleta ou impactada, podem ser discretos. O paciente pode deambular apesar da dor.
Freqüentemente ele se queixa de dor na virilha e/ou quadril, com o apoio ou com a rotação interna
do membro. O ortopedista deve afastar as fraturas dos ramos púbicos. As radiografias conven-
cionais em ântero-posterior e perfil do quadril podem, em alguns pacientes, não demonstrar com
clareza a descontinuidade cortical ou do padrão trabecular. Em pacientes com suspeita de lesão,
sem evidência em radiografias simples, o ortopedista pode lançar mão da cintilografia óssea, TC
ou da RM. A RM afastará ou confirmará a presença da fratura em 100% dos casos.
Atividade 4
Resposta: B
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Atividade 5
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Resposta: C
Comentário: A fratura do colo do fêmur deslocada impede a deambulação, enquanto a fratura do
colo do fêmur não-deslocada às vezes permite a deambulação.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: Na classificação de Garden, fraturas de grau 1, 2 e 3 podem ter a vascularização ín-
tegra. Logo, fraturas de grau 4 têm necessário comprometimento desse aspecto.
Atividade 8
Resposta: A) B31 - subcapital deslocada ou não-impactada; B23 – transcervical; B12 - subcapital
com deslocamento mínimo.
Atividade 11
Respostas: A e D
Comentário: Segundo o algoritmo apresentado na Figura 5, pacientes com atividades comunitárias
tem indicação de artroplastia total em função de doenças metabólicas, inflamatórias, degenerativas
e/ou metastásicas do quadril ou quando há fratura com desvio e idade superior a 65 anos.
Atividade 12
Resposta: D
Atividade 13
Resposta: Não
Comentário: Apesar da capsulotomia anterior não ter apoio unânime, as fraturas com a cápsula
intacta podem apresentar um aumento da pressão intracapsular que, por conseguinte podem cau-
sar uma queda no fluxo sanguíneo na cabeça femoral. O quadril do paciente deve ser mantido
em rotação externa com leve flexão, porque é nessa posição que o volume capsular é mais bem
acomodado.
Atividade 16
Resposta: Sim
Comentário: A hemiartroplastia cimentada, realizada com as próteses unipolares do tipo Thompson
e Austin Moore e com prótese do tipo bipolar, é indicada em pacientes que não apresentam sinais
de osteoartrose importante nas radiografias, idade fisiológica mínima de 80 anos, expectativa de
vida de cinco anos, pacientes confinados na cama ou que requerem transferência da cama para
cadeira, alem dos cincos “Ps” , advogados por Thompson e Efthekar: Parkinson; Paralisia (ou outro
tipo de doença neurológica); osteoPorose; Paget; Patológica.
Atividade 18
Resposta: C
Comentário: Antibióticos do tipo cefalosporina, primeira ou segunda geração, são administrados duas
horas antes da cirurgia e por pelo menos 48 horas após o procedimento cirúrgico. A heparina é o
medicamento de escolha para a prevenção da TVP, tendo resultados melhores do que a aspirina.
Atividade 20
Resposta: O fator mais importante no prognóstico é o grau de desvio da fratura, uma vez que o
suprimento sangüíneo da cabeça femoral é interrompido em proporção direta ao grau de desvio.
As principais complicações da fratura do colo femoral são a osteonecrose e a pseudoartrose.
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84
Atividade 21
Resposta: Sim. As fraturas do colo do fêmur estáveis (Garden I e II) apresentam 5 a 27% de com-
plicações, enquanto as fraturas instáveis (Garden III e IV) apresentam 35 a 47%, de acordo com
a metanálise de Lu-Yao, destacando-se a pseudoartrose e a necrose avascular da cabeça do fê-
mur. Nesse grupo, a mortalidade está em torno de 30% nos dois primeiros anos após a fratura.
Pacientes tratados com fixação interna apresentaram menos queixas do que o grupo tratado con-
servadoramente. Maior tempo de hospitalização e maior mortalidade estiveram relacionadas ao
aumento da idade, à presença de demência, a doenças cardiovasculares associadas e ao maior
risco anestésico. As taxas de complicações e reoperações estão em torno de 35% nas fraturas
instáveis, mesmo após a consolidação da fratura. Portanto, os pacientes com maior deslocamento
na fratura primária apresentam uma piora da qualidade de vida, com dificuldade em recuperar a
atividade funcional, mesmo após a consolidação da fratura.
Atividade 22
Resposta: Sim. As fraturas proximais no fêmur foram estimadas em 1,3 milhões em 1990; com
tendência a aumentar entre 7,3 e 21,3 milhões em 2050, ocorrendo a maioria desse aumento na
Ásia. A prevenção pode ser realizada, reduzindo o risco de quedas, através de exercícios para
fortalecimento muscular e melhora da propriocepção. Na tentativa de diminuir a energia absorvida
pelo tecido ósseo, pisos mais macios e protetores ao redor do quadril vêm sendo descritos. Alem
disso, drogas que aumentam a resistência óssea como a terapia de reposição hormonal, bifosfona-
dos, cálcio e vitamina D auxiliam o tratamento da osteoporose. Novos implantes, hemiartoplastias
e artroplastias totais têm diminuído a morbidade e mortalidade associada a este tipo de fratura em
relação ao tratamento conservador.
Atividade 23
Resposta: A
Comentário: A incidência de Osteonecrose e Colapso Segmentar Tardio é de16 a 30% nas fraturas
deslocadas e 8 a 15% nas fraturas não-deslocadas.
Atividade 24
Resposta: Fluxograma para condução de suspeita de fratura do colo do fêmur por fadiga.
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85
REFERÊNCIAS
| PROATO | SEMCAD |
1
Hedlund R, Lindgren U, Ahlbom A. Age- and sex-specific incidence of femoral neck and trochanteric frac-
tures. An analysis based on 20,538 fractures in Stockholm County, Sweden, 1972-1981. Clin Orthop Relat
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2
Cummings SR, Nevitt MC. A hypothesis: the causes of hip fractures. J Gerontol. 1989 Jul;44(4):M107-11.
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Fraturas Do Colo Do Femur

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51

ROBERTO DANTAS QUEIROZ

O objetivo do tratamento da fratura do colo do fêmur do idoso é o restabelecimento rápido

As fraturas do fêmur proximal dividem-se em:

 fraturas subcapitais, que envolvem o colo;

Neste capítulo, serão discutidas as fraturas subcapitais.

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 estar a par da definição da patologia;

A principal causa da grande incidência de fratura de quadril, a osteoporose progressiva, freqüen-

 direção da queda deve acarretar impacto no quadril;

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O Quadro 1 apresenta os mecanismos de lesão na fratura do colo femoral em pacientes idosos

FRATURA DO COLO FEMORAL – MECANISMOS DE LESÃO

Em pacientes idosos, há presença de três mecanismos predominantes para a lesão:

Em pacientes jovens, a fratura pode ser resultante de:

1. Com relação às condições que podem favorecer a ocorrência de fraturas do quadril,

A) estão ligadas à idade e a fatores ligados à queda, independente de sua direção.

A) Fratura por estresse súbita e espontânea.

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Quanto à anamnese e ao exame físico, é importante lembrar que:

 a fratura do colo do fêmur deslocada impede a deambulação, enquanto a fratura do

Diagnóstico por Imagem

As radiografias costumeiramente fornecem o diagnóstico. A radiografia da pelve na incidência

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Figura 1 – Raio X de paciente com suspeita de fratura no

Na realização da investigação radiológica, devem ser considerados os seguintes pontos:

 realização do raio X de perfil do quadril deve evitar a abdução e a rotação lateral do

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Figura 2 – Ressonância magnética

4. Em relação à incidência das fraturas de colo do fêmur NÃO é possível afirmar

A) com o aumento da expectativa de vida, a sua incidência tende a aumentar;

Respostas no final do capítulo

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5. Todas as afirmativas estão corretas com relação à anamnnese e ao exame físico

A) as dores aumentam consideravelmente nos pontos máximos de rotação.

Resposta no final do capítulo

6. Quais os pontos a serem considerados no emprego do raio X em caso de suspeita de

A classificação de Garden (Figura 3) tem base no raio X da pelve na incidência ântero-posterior,

A classificação de Garden apresenta como desvantagem a não-utilização da radiografia na inci-

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 Grau 1 – incompleta ou completa, impactada em valgo;

 os graus 1, 2 e 3 podem ter a vascularização íntegra;

classificação da Association for Osteosynthesis

No sistema de classificação da Association for Osteosynthesis (AO), as fraturas extra-articulares

 1 – subcapital com deslocamento mínimo;

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Figura 4 – Classificação das fraturas do tipo 31-B (AO)

Fratura por Estresse

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 lesão lítica dolorosa superior a 50% do diâmetro da secção transversal;

7. Sobre a classificação de Garden, pode-se afirmar que:

A) fraturas de grau 4 têm necessário comprometimento na vascularização;

Resposta no final do capítulo

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8. Defina os seguintes esquemas de fratura a partir da classificação da AO.

Resposta no final do capítulo

9. Caracterize fratura por estresse e fratura patológica.

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Tratamento cirúrgico: fraturas não-deslocadas

Tratamento cirúrgico: fraturas deslocadas

Reparo da Fratura versus Artroplastia: algoritmo de procedimento

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