Instabilidade Femoropatelar PDF

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| PROATO | Ciclo 10 | Volume 2 |

INSTABILIDADE FEMOROPATELAR
ALOÍSIO FERNANDES BONAVIDES JÚNIOR

JORGE LUIZ FERNANDES OLIVA JÚNIOR
CAMILA CAROLINA DA SILVA
JULIANO FRANCISCO DA SILVA
HUGO ALVES PAULO DE SOUZA
BIANCA GUIMARÃES DE OLIVEIRA
RUTE JOSÉ DA ROCHA
■ INTRODUÇÃO
A luxação femoropatelar é a perda completa do contato entre as superfícies

articulares do fêmur e da patela. A subluxação femoropatelar é a perda parcial
da congruência, com a patela ainda em contato no sulco femoral.1 A luxação
femoropatelar primária ocorre com a ruptura traumática das estruturas peripatelares
mediais previamente íntegras.2 O mau-alinhamento patelar é a presença de
desvios translacionais ou rotacionais da patela.3
A incidência de luxação femoropatelar primária é de 5,8 a cada 100.000 habitantes e aumenta para
29 a cada 100.000 na população de 10 a 17 anos de idade.4,5
Clinicamente, cerca de 94 a 100% dos pacientes apresentam ruptura do ligamento femoropatelar

medial (LFPM) após o primeiro episódio de luxação de patela.6‑8 Essa ruptura pode acontecer na
origem femoral, na inserção patelar ou intrassubstancial. Alguns estudos de ressonância magnética
têm demonstrado que a lesão na origem femoral é a mais comum e que a localização da lesão
do LFPM pode estratificar os pacientes dentro de categorias de risco para luxação recorrente.9,10
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Sillanpää e colaboradores, em um estudo com seguimento de 7 anos, demonstraram que
pacientes com um episódio primário de luxação, que sofreram avulsão do LFPM em sua origem
femoral, apresentaram significativamente maior risco de desenvolverem instabilidade patelar
quando tratados não cirurgicamente.8
A função do LFPM tem sido enfatizada, com estudos em cadáveres mostrando que ele
é o estabilizador estático mais importante da patela.11 Muitos pacientes evoluem com
dor e sintomas mecânicos após o primeiro episódio e 55% dos pacientes falham em
voltar ao mesmo nível de atividade física anterior à lesão.4
Os trabalhos mostram que cerca de 15 a 44% dos pacientes que sofreram um episódio de luxação
de patela apresentarão recorrência e consequentemente evoluirão para instabilidade.12 Luxação
femoropatelar é a lesão aguda do joelho mais comum em crianças e adolescentes e geralmente
resulta em instabilidade. O pico de incidência ocorre aos 15 anos de idade.13
■ OBJETIVOS
Após a leitura do presente artigo, o leitor poderá:
■ reconhecer as estruturas anatômicas relacionadas com a instabilidade femoropatelar;

■ entender os diversos fatores predisponentes que determinam a instabilidade femoropatelar;
■ realizar o diagnóstico da instabilidade femoropatelar baseado enfaticamente na história clínica,
no exame físico e na avaliação por imagem;
■ reconhecer a importância do tratamento conservador;
■ entender a importância do ligamento femoropatelar medial no tratamento cirúrgico da
instabilidade da patela;
■ compreender a indicação das diversas técnicas cirúrgicas.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
Etiopatogenia
Classificação
Anatomia
História clínica
Exame físico
Avaliação por imagem
Tratamento
Caso clínico
Conclusão
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ATIVIDADE
1. Descreva a etiopatogenia da instabilidade femoropatelar. Compare sua resposta com

o texto a seguir.
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■ ETIOPATOGENIA
A estabilidade femoropatelar depende do alinhamento do membro inferior, bem como da
arquitetura óssea da tróclea femoral e da patela. Além disso, é necessária a integridade dos
constritores de partes moles e da musculatura adjacente.
Tanto a displasia quanto a patela alta reduzem a capacidade de restringir a patela

na tróclea, sendo agravada por um desbalanço funcional e estrutural da articulação
femoropatelar. A consequência é que a patela não é seguramente encaixada na tróclea
no início da flexão, levando ao seu desvio lateral.
Com a flexão progressiva, ela pode lateralizar ainda mais, levando a uma luxação, ou
então desviar medialmente em direção à sua posição normal.3 Forças lateralizantes na
patela ocorrem quando a tuberosidade tibial é lateral ao eixo longitudinal do fêmur e ao
quadríceps, podendo haver associadamente insuficiência do vasto medial e frouxidão
capsular.3
■ CLASSIFICAÇÃO
De acordo com Henri Dejour,1 existem 3 principais grupos nos quais os pacientes que
apresentam queixas femoropatelares podem ser classificados:
■ instabilidade patelar objetiva (IPO) ou luxação patelar objetiva (LPO): grupo composto por
pacientes que tiveram ao menos 1 luxação patelar verdadeira. Nesses casos, sempre haverá
ao menos 1 anormalidade anatômica. Dessa forma, estão excluídos desse grupo os pacientes
com luxação puramente traumática;
■ instabilidade patelar potencial (IPP) ou luxação patelar potencial (LPP): pacientes
tipicamente relatam dor no joelho e apresentam alterações anatômicas, mas sem história de
luxação patelar. Maltracking e subluxação estão geralmente presentes no lado acometido e no
joelho contralateral;
■ síndrome patelar dolorosa (SPD): pacientes apresentam queixa de dor no joelho, mas não
apresentam anormalidades anatômicas ou história de subluxação.
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ATIVIDADE
2. Descreva os componentes que limitam os deslocamentos laterais nos joelhos normais.

Compare sua resposta com o texto a seguir.
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3. Como a patela pode ser classificada segundo sua morfologia? Compare sua resposta
com o texto a seguir.
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■ ANATOMIA
Ao se abordar a anatomia relacionada com a instabilidade patelar, deve‑se pensar nos
componentes específicos que limitam o deslocamento lateral nos joelhos normais. O que
inclui a configuração óssea da patela e da tróclea, e as estruturas restritoras relacionadas ao
mecanismo extensor.14
A contenção óssea proporcionada pela tróclea e a tensão dos tecidos moles peripatelares
são o que determina os limites do deslocamento patelar passivo.14 O sulco troclear não tem uma
secção transversal constante, a faceta lateral do sulco troclear é mais elevada no aspecto anterior
do fêmur e diminui sua altura à medida que vai para mais distal e posterior, proporcionando uma
restrição óssea principalmente na extensão e nos primeiros graus de flexão.4
A morfologia da patela também pode favorecer a instabilidade. Wiberg e Baumgartl classificaram

a morfologia patelar em 4 tipos:
I. com facetas aproximadamente iguais e côncavas;

II. com faceta medial plana ou ligeiramente convexa e menor do que a lateral;
III. com faceta medial convexa ou quase vertical e muito reduzida no tamanho;
IV. com ausência da crista central e da faceta medial (“boina de caçador”).
Os tipos I e II são estáveis, enquanto os outros tipos são mais sucetíveis a subluxação lateral
como resultantes de desequilíbrios musculares.15
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A Figura 1 mostra a vista dorsal da patela.
Figura 1 – Vista dorsal da patela.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A Figura 2 mostra a vista articular da patela.
Figura 2 – Vista articular da patela.

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Warren e Marshall delinearam a anatomia do lado anteromedial do joelho, e

descreveram 3 camadas de tecidos moles que funcionam como estabilizadores.16
A “camada 1” é composta pelo ligamento patelotibial medial (LPTM), o qual é composto por um
conjunto de fibras direcionadas mais verticalmente cursando desde a região anteromedial da tíbia
até a borda medial da região distal da patela, juntando‑se com as fibras do retináculo medial
superficial durante esse trajeto. O LPTM se insere cerca de 1,5cm abaixo da interlinha articular e
atua na restrição a translação superior e superolateral da patela. Seu significado clínico têm sido
discutido, sendo considerado por alguns autores como estabilizador secundário da patela e por
outros como sem importância clínica.11
A “camada 2” é formada pelo ligamento femoropatelar medial (LFPM) juntamente com o ligamento
colateral medial superficial (LCM superficial). O LFPM se origina a cerca de 1,9mm anterior e
3,8mm distal ao tubérculo adutor, cursando entre essa tuberosidade e o epicôndilo medial do
fêmur (ao qual está 10mm proximal e 2mm posterior) para se inserir nos 2 terços superiores e
mediais da patela. Como suas fibras mais horizontais se estendem anteriormente, pode ocorrer
sua fusão com a superfície inferior do tendão do músculo vasto medial.4 O LFPM é o principal
restritor estático primário ao deslocamento lateral da patela, fornece 50 a 60% de restrição lateral
de 0 a 30 graus de flexão de joelho.4
A “camada 3” é formada pelo ligamento colateral medial profundo (LCM profundo) e o ligamento
patelomeniscal medial, que é uma espécie de espessamento de fibras mais oblíquas ao longo da
borda medial da gordura infrapatelar e que vai de distal ao ligamento coronário na tíbia até o terço
inferomedial da patela, distal ao LFPM.10
Na Figura 3, os ligamentos do joelho na visão superior.
B
A
Figura 3 – A) LFPM. B) LCM. C) LPTM. D) Ligamento patelar. Visão superior

do joelho.
29

A Figura 4 mostra o LFPM e áreas de inserção e relação com o LCM.
B
C
Figura 4 – A) LFPM. B‑C) Áreas de inserção e relação com LCM.

A musculatura do quadríceps também atua na estabilização da patela, tanto de forma estática

quanto dinâmica. O quadríceps e o ligamento patelar proporcionam um forte vetor de força
posterior durante a flexão do joelho, contribuindo para o aumento da estabilidade da patela com
a flexão do joelho.
O vasto medial oblíquo e o vasto lateral oblíquo se originam de septos ao lado do fêmur e se
inserem na patela em direções que se afastam do eixo anatômico do fêmur, de tal forma que, ao
se contraírem, podem puxar a patela medial ou lateralmente, respectivamente. O vasto medial
oblíquo tem uma orientação que se desvia 47 graus ± 5 graus medial em relação ao eixo femoral,
e o vasto lateral oblíquo tem uma orientação que se desvia de 35 graus ± 4 graus lateralmente.
Um desequilíbrio de força pode levar à instabilidade.4 A estabilidade patelar lateral chega a se
reduzir em 30% quando o vasto medial oblíquo é relaxado em 20 graus de flexão do joelho. Esse
relaxamento pode causar cerca de 4mm de deslocamento lateral da patela, além de aumentar a
carga sobe a faceta lateral da patela.4
ATIVIDADE
4. O local do ligamento femoropatelar medial mais comum de ocorrer a lesão no primeiro

episódio de luxação da patela é:
A) a origem no fêmur.
B) a inserção na patela.
C) o terço médio intrassubstancial.
D) o terço proximal intrassubstancial.
Resposta no final do artigo
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5. De que depende a estabilidade femoropatelar?
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6. quando ocorrem forças lateralizantes na patela?
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7. Os termos “instabilidade patelar objetiva”, “instabilidade patelar potencial” e “síndrome

patelar dolorosa” são comumente encontrados na classificação de:
A) Insall.
B) Merchant.
C) Dejour.
D) Fulkerson.
8. Na classificação de Wiberg e Baumgartl, a ausência da crista central e da faceta

medial da patela caracteriza o tipo:
A) I.
B) II.
C) III.
D) IV.
9. Em relação à anatomia do lado anteromedial do joelho, a estrutura presente na

camada 3 de Warren Marshall é o ligamento:
A) patelotibial medial.
B) patelomeniscal medial.
C) femoropatelar medial.
D) colateral medial superficial.
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10. Descreva a história clínica da instabilidade femoropatelar. Compare sua resposta
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■ HISTÓRIA CLÍNICA
A instabilidade femoropatelar pode se apresentar de diversas formas, variando desde pacientes
com quadros clínicos brandos, queixas de dor discreta e sem identificação de luxação, até quadros
extremamente graves com luxações recorrentes, dolorosas e incapacitantes que exigem redução
por manobras.
LEMBRAR
Uma anamnese minuciosa associada ao exame físico é de extrema importância
para se chegar ao diagnóstico e determinar a origem da instabilidade. A história
familiar de luxação patelar ou de hiperfrouxidão ligamentar, presente em 15% dos
pacientes, está relacionada à recorrência e à luxação contralateral.13
A idade de início dos sintomas deve ser investigada, pois quanto mais jovem, maior a chance de
recorrência e pior o prognóstico.12 A anamnese ainda deve valorizar a presença de luxação prévia
no mesmo joelho, pois a história de subluxação ou luxação prévia da articulação femoropatelar é
o mais forte preditor de instabilidade no futuro.
Deve‑se colher na história dados sobre luxação prévia no joelho contralateral, pois essa
aumenta em cerca de 6 vezes a chance de luxação no joelho oposto. Vale ressaltar
também o tipo de tratamento realizado previamente e o tipo de atividade física; visto
que o grupo demográfico mais comumente afetado não são os obesos e as mulheres
inativas, mas sim os jovens atletas de ambos os sexos.17
A forma de início dos sintomas é de suma importância para o esclarecimento do quadro:
■ traumática direta – como na colisão por painel de automóvel ou queda da própria altura com
trauma medial no joelho;
■ traumática indireta – gerada a partir da contração excêntrica do quadríceps, com o joelho em
flexo e valgo, associado à rotação interna do fêmur ou uma rotação externa da tíbia com carga
no membro (movimentos de pivotagem ou de torção) que geralmente ocorre a partir de uma
rápida desaceleração ou manobra de mudança de direção;
■ branda – menos evidente do que a traumática, se dá com a presença de queixas de dor
mecânica, estalido, raspagem, crepitação, bloqueio, falseio, desconforto e sensação de
instabilidade.
32
LEMBRAR
A magnitude do trauma inicial que provocou a luxação primária (primeiro episódio
de luxação patelar) traz informações importantes na medida em que é uma condição
clínica que usualmente causa a ruptura das estruturas peripatelares mediais
previamente íntegras. Na presença de trauma banal, deve‑se pensar na existência
de fatores predisponentes (quadro 1), enquanto que em um mecanismo de alta
energia pensamos na luxação puramente traumática.16
Quadro 1
FATORES PREDISPONENTES
PARA A INSTABILIDADE PATELAR
Anteversão femoral
Torção tibial externa
Geno valgo
Geno recurvato
Pé plano
Hipermobilidade articular
Patela alta
Displasia patelar
Displasia troclear
Aumento de ângulo q
Atrofia do músculo quadríceps e vasto medial oblíquo (VMO)
Encurtamento do músculo da fascia lata
A manifestação clínica de uma luxação primária de patela varia desde um evento

dramático, inesquecível pelo paciente, que cursa com dor intensa, joelho extremamente
edemaciado, hemartrose, incapacidade funcional, necessidade de redução por
manipulação, até quadros de redução espontânea da patela e quase indolor.
A frequência de ocorrência das queixas orienta acerca da origem do quadro:
■ luxação primária única – apenas 17% dos luxadores primários sofrem uma segunda luxação
nos próximos 2‑5 anos. Contudo, pacientes com história de instabilidade prévia ou com um
novo episódio de luxação apresentam taxa de recidiva em 50%;17
■ luxadores recidivantes – ao exame apresentam episódios esporádicos de luxação, geralmente
dolorosos; percebe‑se sinal de apreensão positivo e alteração do curso normal da patela na
tróclea. Nos casos crônicos, dor intermitente aguda sugere a possibilidade de corpos livres ou
lesões condrais instáveis;
■ luxadores habituais – a patela sempre luxa lateralmente nos movimentos de flexão do joelho,
mas reduz na extensão. Geralmente são luxações não dolorosas.
Todos esses dados colhidos na anamnese devem ser associados aos achados de exame físico
para que se possa traçar o perfil do paciente a fim de indicar a melhor investigação radiológica
e propor as opções de tratamento mais adequadas.
33

A Figura 5 mostra o mecanismo de luxação indireta da patela.
Figura 5 – Mecanismo de luxação indireta da patela.

ATIVIDADE
11. Analise as afirmativas a seguir.
I. A história familiar de luxação patelar ou de hiperfrouxidão ligamentar, presente em

15% dos pacientes, está relacionada à recorrência e luxação contralateral.
II. A ocorrência de luxação prévia no joelho contralateral aumenta em cerca de 6 vezes
a chance de luxação no joelho oposto.
III. O grupo demográfico mais comumente afetado por instabilidade femoropatelar são
os obesos e as mulheres inativas.
Quais as afirmativas corretas?
A) I e II.
B) I e III.
C) II e III.
D) Todas.
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12. São considerados fatores predisponentes para a instabilidade patelar a:
A) retroversão femoral e o pé plano.

B) torção tibial interna e o geno recurvato.
C) patela alta e a hipermobilidade articular.
D) displasia troclear e a coxa vara.
13. Como pode variar a manifestação clínica de uma luxação primária de patela?
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14. que aspectos são importantes avaliar no exame físico de pacientes com instabilidade
femoropatelar? Compare sua resposta com o texto a seguir.
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■ EXAME FÍSICO
O exame físico completo do joelho deve ser realizado em todo paciente com suspeita de
instabilidade femoropatelar a fim de fazer o diagnóstico diferencial e de outras patologias
associadas ao joelho. Neste artigo, vamos discorrer sobre o exame físico direcionado para o
paciente com instabilidade femoropatelar.
O exame físico inicia‑se com o paciente em pé, à frente do examinador, sendo avaliado nas
posições frontal, dorsal e lateral. Deve‑se avaliar a presença de fatores predisponentes da
instabilidade, tais como:
■ anteversão femoral excessiva (fazendo com que a patela “olhe’’ para dentro ao invés da posição
normal que é “olhando” para frente);
■ torção tibial externa;
■ valgo no eixo mecânico dos membros inferiores;
■ valgo do retropé e pronação do antepé (produzindo uma rotação tibial interna compensatória);
■ recurvato do joelho;
■ orientação patelar (convergente, divergente ou neutra) e patela alta;
■ definição da musculatura do quadríceps e do vasto medial oblíquo (VMO) à procura de atrofias
tendo em vista que as mesmas podem gerar alterações biomecânicas à estabilidade patelar.
35

As mesmas observações realizadas na posição ortostática podem ser consideradas durante a
marcha, visto que nessa situação as deformidades podem ter sua apresentação mais evidente,
principalmente a pronação do pé, o valgo de calcâneo persistente durante a fase de step‑
off (indicando uma deformidade fixa do retropé ou uma contratura do tendão do calcâneo) e
discrepâncias dos membros inferiores.18
Na posição supina, pode‑se novamente realizar a inspeção da região do joelho,

solicitando ao paciente que realize uma contração de ambos os quadríceps, para
comparar o padrão de contração da musculatura, bem como atrofias e hipotrofias,
inclusive do VMO.
Realiza‑se a mensuração do ângulo Q (Figura 6) (que também pode ser aferido na

posição sentada, sem consenso a respeito da melhor forma de avaliação) traçando‑se
uma linha da espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) ao centro da patela e uma segunda
linha unindo o centro da patela à tuberosidade anterior tibial. A angulação formada entre
essas linhas define o ângulo.
EIAS
Ângulo q
Centro
da patela
Tuberosidade
anterior da tíbia
Figura 6 – Medição do ângulo Q.

LEMBRAR
O valor normal do ângulo Q varia de 14 +/‑ 3 graus no homem e de 17 +/‑ 3
graus nas mulheres, em que um ângulo maior de 20 graus é considerado excessivo.
O aumento do ângulo q aumenta as forças laterais no mecanismo extensor
predispondo a patela a uma má posição e à instabilidade.19
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Movimentos ativos e passivos de flexoextensão de joelho são realizados para
observarmos o monitoramento patelar (patellar tracking), enfatizando nesse momento a

presença do sinal do J. Esse é caracterizado pelo deslocamento abrupto da patela no
sentido de lateral para medial quando se inicia o movimento de flexão de joelho seguindo
seu curso normal no sulco troclear e, à medida que a flexão aumenta, desenvolve um
trajeto semelhante a um J invertido (Figura 7). Esse sinal tem como significado um
deslocamento lateral da patela em extensão. Pode ser causado por um retináculo lateral
excessivamente tenso.
A B
J
invertido
C D
Figura 7 – Sinal do J invertido.

Prossegue‑se com a palpação de todas as estruturas do joelho em busca de pontos dolorosos,

ou defeitos estruturais. Atenção especial deve ser dada à dor e edema durante a palpação do
tubérculo adutor e do epicôndilo medial, local frequente de ruptura do LFPM, que quando
positiva chamamos de sinal de Bassett.
A palpação do retináculo medial em busca de dor ou defeitos pode significar a ruptura do LFPM ou
do retináculo medial após uma luxação de patela. Dor à palpação no aspecto lateral da articulação
femoropatelar pode estar relacionada a uma síndrome de hiperpressão lateral com retração do
retináculo lateral, sendo necessária, nesses casos, a diferenciação com a dor da síndrome do
atrito da banda iliotibial e da patela bipartida.
O teste de deslizamento, ou glide test (Figura 8), com o paciente em posição supina,
deve ser realizado em extensão e em flexão de 30 graus, em que se divide a patela em
4 quadrantes verticais e a deslizamos manualmente no sentido medial e lateral. Uma
translação medial igual ou menor do que 1 quadrante representa uma tensão excessiva
do retináculo lateral, enquanto que quando o deslizamento realizado no sentido lateral
gera uma translação maior ou igual a 3 quadrantes (ou um deslizamento maior do que
a metade da largura da patela) indica um comprometimento na capacidade de retenção
da patela. Isso pode ocorrer devido ao comprometimento da restrição pelas estruturas
mediais ou por tensionamento excessivo do retináculo lateral.
37

A Figura 8 mostra como é realizado o glide test.
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A B C
Figura 8 – A) Glide test mostrando a posição normal da patela. B) Uma translação lateral de 3 quadrantes. C) Uma
translação medial de 1 quadrante.
O glide test passivo se baseia no grau de translação lateral e medial da patela quando se posiciona
o joelho a 20 graus de flexão e com o quadríceps relaxado. A mensuração é realizada de forma
visual baseando‑se na estimativa da distância do centro da patela em relação aos epicôndilos
lateral e medial, que normalmente é igual nessa angulação. Na presença de lesão dos restritores
lateral ou medial da patela, a translação aumenta.
No teste de inclinação patelar (ou tilt test; Figura 9), o paciente é colocado em posição
supina, com o joelho relaxado em extensão; o examinador segura a patela entre os
dedos polegar e indicador e a empurra para baixo na tentativa de virar a borda lateral
da patela para cima. Dessa forma, a elevação da patela menor do que a posição neutra
indica anormalidade, podendo representar um retináculo lateral excessivamente tenso,
sendo o normal desse deslocamento entre 0 e 20 graus.
Ângulo do
tilt patelar
Linha Linha
transepicondilar transepicondilar
Lateral Medial Lateral Medial

A B
Figura 9 – Teste do tilt patelar.
38
No teste de apreensão (ou teste de Smillie; Figura 10), o paciente é colocado em
posição supina, com o joelho relaxado em 30 graus de flexão; examinador com uma
mão empurra a patela lateralmente. O exame é dito positivo quando o paciente refere
dor ou medo de a patela luxar ou apreensão expressada pela feição facial, verbalmente
ou pela contração involuntária do quadríceps.
Figura 10 – Teste de apreensão.

Pode‑se ainda realizar o teste de apreensão buscando o sinal de Fairbanks; nesse caso, iniciamos
o exame com o joelho em uma flexão de 20 a 30 graus, empurramos a patela lateralmente e
solicitamos ao paciente que estenda o joelho. O sinal será positivo quando o paciente resiste à
realização do movimento ou se queixa de sensação de instabilidade.
Outra maneira de realização é o teste de apreensão modificado, em que, com o joelho

relaxado em 30 graus de flexão e rotação neutra, o examinador aplica uma força no bordo
superior da patela em uma direção distal e lateral a 45 graus (em direção a cabeça da
fíbula). Essa força diminui a tensão na base distal do ligamento patelomeniscal medial,
isolando o LFPM. Além disso, uma força distal irá prevenir que a proeminência anterior
do sulco femoral lateral proximal impeça a translação lateral, isolando assim a avaliação
da lesão do LFPM.
No teste da recolocação de Fulkerson, com o joelho estendido faz‑se uma pressão na

patela a fim de mantê‑la desviada medialmente, e flexiona‑se o joelho permitindo que
a patela retorne ao sulco troclear. Em pacientes portadores de subluxação medial da
patela, os sintomas são reproduzidos por essa manobra.
No teste de flexibilidade da “pata de ganso” (Figura 11), o paciente fica em supino

com quadril a 90 graus e é solicitada a realização da extensão do joelho. Caso não seja
possível a extensão completa, estamos diante de uma contratura, que pode ser medida
a partir do ângulo poplíteo. Encurtamentos dessa musculatura implicam em uma maior
necessidade de força do quadríceps para realização da extensão, o que aumenta as
forças de reação da articulação femoropatelar.
39

Medida do
ângulo poplíteo
Figura 11 – Teste de flexibilidade da “pata

de ganso”.
No pull test do quadríceps (Figura 12), o paciente fica em posição supina, joelho
relaxado e em extensão completa; marca‑se o centro da patela e desenha‑se uma linha
deste ponto à tuberosidade anterior da tíbia, sendo essa linha a de referência. Paciente
realiza uma contração isométrica do quadríceps, o centro da patela é novamente
determinado e traçada uma linha deste ponto paralelo à linha de referência. O desvio
horizontal da linha de referência é mensurado, e resultados maiores do que 15mm de
movimento horizontal indicam desequilíbrio de forças sobre a patela.
Figura 12 – Pull test do quadrí‑

ceps, a medida X maior do que
15mm indica desequilíbrio de
forças sobre a patela.
Fonte: Arquivo de imagens dos
autores.
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ATIVIDADE
15. Em que consiste o ângulo do sulco troclear com a TAT? Compare sua resposta com
o texto a seguir.
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16. Em que consiste o teste da subluxação patelar em extensão? Compare sua resposta
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Na posição sentada, deve‑se observar a hipotrofia do VMO, mensurar o ângulo Q,

realizar a flexoextensão, buscando o sinal do J, e mensurar o ângulo do sulco troclear
com a tuberosidade anterior da tíbia (TAT) (Figura 13) com o joelho a 90 graus. Esse
ângulo é formado pelo encontro de uma linha traçada perpendicularmente ao eixo
transepicondilar e uma linha que vai do centro da patela ao centro da tuberosidade
anterior da tíbia, o seu valor normal é uma angulação entre 0 e 10 graus.
Figura 13 – Mensuração do ângulo do sulco

troclear com a TAT.
41

No teste da subluxação patelar em extensão (Figura 14), o paciente fica sentado
na borda da maca com joelho fletido a 90 graus; o examinador realiza uma rotação
externa da perna examinada e solicita ao paciente que realize a extensão ativa do joelho
contra resistência. O teste é positivo quando, próximo à extensão completa, ocorrer o
deslocamento lateral transitório da patela.
Figura 14 – Teste da subluxação patelar em extensão.

A anteversão femoral pode ser avaliada ao se colocar o paciente na posição de

decúbito ventral através da mensuração da rotação interna (Figura 15) e externa do
quadril com o joelho fletido à 90 graus, onde uma rotação interna maior que a rotação
externa nos sugere um aumento da anteversão do fêmur.
Figura 15 – Mensuração da rotação interna do quadril.

42
Nesse momento, podemos também mensurar a torção tibial externa (Figura 16),
isso se dá através da medida do ângulo entre o eixo longitudinal do fêmur e o plano

bimaleolar do tornozelo com o joelho fletido a 90 graus.
Eixo
longitudinal
do fêmur
Plano
bimaleolar
do tornozelo
Figura 16 – Mensuração da torção

tibial externa.
No teste da contratura do quadríceps (Figura 17), o paciente fica em decúbito ventral;

realiza‑se a flexão passiva do joelho com uma mão e com a outra se estabiliza a
pelve, a fim de prevenir uma flexão compensatória do quadril. O encurtamento pode
ser mensurado pelo grau de flexão do joelho. Diferenças entre os graus de flexão
comparados aos do joelho contralateral, sensação de estiramento acentuado na região
da coxa e elevação da pelve devido a flexão do quadril, constituem sinais sugestivos de
encurtamento do quadríceps. Esse encurtamento aumenta de forma direta a pressão de
contato entre a patela e o fêmur.
Figura 17 – Teste da contratura do quadríceps.

43

No teste da contratura dos gastrocnêmios (Figura 18), realiza‑se uma dorsiflexão
passiva do tornozelo com o joelho estendido e o pé em ligeira inversão; normalmente
devemos chegar a 15 graus de dorsiflexão. O encurtamento do gastrocnêmio aumenta
a força de reação da articulação femoropatelar, produzindo e mantendo o joelho
semifletido. Além disso, uma limitação da dorsiflexão apresenta como resultado uma
pronação da articulação subtalar, que pode aumentar a rotação tibial interna alterando a
biomecânica da articulação femoropatelar.
Figura 18 – Teste da contratura dos gastrocnêmios.

O teste de Ober (Figura 19), com o paciente em decúbito lateral, deve ser realizado
buscando a identificação de encurtamentos da banda iliotibial, visto que tal situação
pode causar um desvio lateral e alteração do tilt da patela. Esse teste é realizado com o
membro oposto ao que será avaliado apoiado na maca, com o joelho e quadril em flexão
a fim de retificar a lordose lombar.
B C
Figura 19 – Teste de Ober, apresentado na sequência de cima para baixo a realização do teste, o resultado negativo e o
resultado positivo.
44
No teste de Ober, após fletir 90 graus o joelho e o quadril a serem avaliados, prossegue‑
se com uma abdução passiva máxima e posteriormente a extensão da coxa até uma
posição neutra, o que coloca a banda iliotibial em máximo estiramento. Pode‑se, assim,
palpar a banda perto do côndilo lateral, o que geralmente produz dor na presença de
encurtamento. Nesse momento, solicita‑se ao paciente que relaxe, e permita que seja
feita uma adução passiva da coxa. Caso a coxa continue suspensa em relação à mesa,
considera‑se o teste positivo.
No teste de subluxação pela gravidade, coloca‑se o paciente em decúbito lateral,

perna a ser avaliada superiormente e joelho em extensão completa; mantém‑se a
coxa relaxada enquanto se realiza a abdução da perna. Em pacientes com subluxação
medial da patela, ela visivelmente se desloca medialmente. O paciente então contrai
isometricamente o quadríceps. Se a patela continuar subluxada medialmente, sugere‑
se que exista uma dissociação completa do vasto lateral da patela. Se, por outro lado,
a patela retorna à posição com a contração, o vasto lateral permanece intacto. Pode
estar presente quando ocorre um release lateral inadequado, gerando uma subluxação
medial iatrogênica de patela.
ATIVIDADE
17. Por que o exame físico completo do joelho deve ser realizado em todo paciente com
suspeita de instabilidade femoropatelar?
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18. Cite pelo menos 4 fatores predisponentes da instabilidade femoropatelar que devem
ser avaliados no exame físico.
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19. Como é mensurado o ângulo q?
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45

I. O valor normal do ângulo q varia de 14 +/‑ 3 graus no homem e de 17 +/‑ 3 graus

nas mulheres.
II. O sinal do J pode ser causado por um retináculo medial excessivamente tenso.
III. Dor e edema durante a palpação do tubérculo adutor e do epicôndilo medial define
o sinal de Bassett.
IV. A palpação do retináculo medial em busca de dor ou defeitos pode significar a
ruptura do LFPM ou do retináculo medial após uma luxação de patela.
A) I, II e III.
B) I, II e IV.
C) I, III e IV.
D) II, III e IV.
21. quais os resultados possíveis do teste de deslizamento, ou glide test, com o paciente
em posição supina?
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22. O valor normal do deslocamento no teste de inclinação patelar é entre:
A) 20‑25 graus.
B) 20‑40 graus.
C) 30‑40 graus.
D) 0‑20 graus.
23. quais os resultados possíveis do teste de apreensão ou teste de Smillie?
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24. Como pode ser avaliada a anteversão femoral?
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I. O encurtamento do quadríceps aumenta de forma direta a pressão de contato entre

a patela e a tíbia.
II. O encurtamento do gastrocnêmio aumenta a força de reação da articulação
femoropatelar, produzindo e mantendo o joelho semifletido.
III. Uma limitação da dorsiflexão apresenta como resultado uma pronação da articulação
subtalar, que pode aumentar a rotação tibial interna, alterando a biomecânica da
articulação femoropatelar.
IV. Em pacientes com subluxação medial da patela, ela visivelmente se desloca
medialmente.
A) I, II e III.
B) I, II e IV.
C) I, III e IV.
D) II, III e IV.
26. Como os exames de imagem podem auxiliar no diagnóstico da instabilidade

femoropatelar? Compare sua resposta com o texto a seguir.
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■ AVALIAÇÃO POR IMAGEM

O estudo radiográfico convencional é o primeiro exame complementar para a avaliação da
instabilidade femoropatelar e, com o exame físico, pode guiar a escolha de outros métodos ou
até mesmo torná‑los desnecessários. A tomografia computadorizada (TC) apresenta algumas
vantagens sobre a radiografia simples pela facilidade de posicionamento do paciente e pela
versatilidade de medidas que proporciona.
Comparada à tomografia computadorizada e à radiologia convencional, a ressonância

magnética (RM) proporciona maior definição anatômica e patológica das partes moles e da
cartilagem articular, sem o uso da radiação iônica. Apesar das primeiras medidas de avaliação
femoropatelar terem sido criadas para a radiologia convencional e para a tomografia, atualmente
várias medidas estão sendo adaptadas e criadas para a ressonância magnética, com alta
sensibilidade e especificidade.
47

Os fatores anatômicos associados à instabilidade patelar foram classificados por Dejour e Le
Coultre como fatores maiores e menores. Os maiores são a displasia da tróclea, patela alta,
distância entre a tuberosidade da tíbia e o sulco troclear (TA‑GT) aumentada e a báscula lateral da
patela (tilt); enquanto os menores são a anteversão femoral, rotação tibial externa, geno recurvato
e geno valgo.20
A tróclea displásica geralmente é rasa superiormente e com uma concavidade pouco

pronunciada inferiormente. Em casos mais avançados, ela pode ser plana ou até mesmo
convexa, com graus variados de hipoplasia da faceta medial. A avaliação da displasia
troclear pode ser realizada através da radiografia simples (incidências axial e em perfil).
A incidência axial de Merchant é a ideal para avaliar o ângulo do sulco troclear e o ângulo
de congruência, no entanto, devido à sua dificuldade técnica, esta incidência atualmente
é menos solicitada. A incidência em perfil deve ser feita em apoio monopodálico, com
graus de flexão que variam de 15 a 45 graus, dependendo da condição clínica do
paciente.
É essencial que haja uma sobreposição perfeita do aspecto posterior dos côndilos
femorais, que tem como fator limitante a dificuldade de posicionamento do paciente.
Nessa incidência, é possível avaliar o tipo de tróclea e a altura patelar.
Dejour descreveu os sinais de displasia troclear na radiografia em perfil. São eles o

sinal do cruzamento (Figura 20), o duplo sinal e o esporão supratroclear.21 O sinal
do cruzamento é representado pelo cruzamento entre parte mais profunda do sulco
troclear e o aspecto anterior dos côndilos femorais.
Figura 20 – Radiografia em perfil de paciente feminino de 12 anos,

mostrando o sinal do cruzamento. Note a intersecção entre a linha
do sulco troclear e o aspecto ventral dos côndilos femorais. Tróclea
displásica tipo A.
48
O sinal do duplo contorno é representando por uma linha dupla que corresponde ao
aspecto anterior dos côndilos femorais, quando o medial é hipoplásico (Figura 21).
A B
Figura 21 – Paciente de 35 anos, com luxação recidivante de patela. A) Radiografia em perfil absoluto,
mostrando o sinal do duplo contorno. B) Corte axial de TC mostrando hipoplasia da faceta medial da
tróclea. Note também o fragmento avulsionado do aspecto medial da patela. Tróclea displásica tipo C.
O esporão supratroclear (Figura 22) é uma proeminência óssea global no aspecto

superior e ventral da tróclea.
A B C
Figura 22 – Paciente feminina, 13 anos, com esporão supratroclear. A) Radiografia simples em perfil absoluto do joelho
apresentando esporão supratroclear e sinal do duplo contorno. Note que a patela encontra‑se deslocada lateralmente. B)
Corte sagital de tomografia computadorizada. C) Ressonância magnética ponderada em T1 FSE demonstrando o esporão
supratroclear.
49

O sinal do cruzamento e o esporão supratroclear são considerados os sinais mais
reproduzíveis da displasia troclear na radiografia em perfil.
O estudo radiográfico da displasia troclear foi aprimorado até que, em 1996, Dejour e Le
Coultre classificaram a tróclea displásica em 4 tipos, utilizando os sinais acima descritos.21
Posteriormente, essa classificação foi sendo utilizada para imagens de tomografia computadorizada
e de ressonância magnética. As Figuras 23A‑D ilustram os 4 tipos de displasia troclear à RM em
imagens axiais ponderadas em T2 FSE com saturação de gordura:
■ tipo A: sinal do cruzamento. Tróclea mais rasa que o normal, mas permanece simétrica e
côncava (Figura 23A);
Figura 23 – A) Tróclea tipo A.

■ tipo B: sinal do cruzamento e esporão supratroclear. Tróclea plana no plano axial, sulco
inexistente (Figura 23B);
Figura 23 – B) Tróclea tipo B.

50
tipo C: sinal do cruzamento e do duplo contorno. Faceta lateral côncava e faceta medial
■
hipoplásica (Figura 23C);
Figura 23 – C) Tróclea tipo C.

■ tipo D: combinação dos 3 sinais. Nas imagens axiais há uma transição abrupta entre a faceta
medial e lateral (Figura 23D).
Figura 23 – D) Tróclea tipo D.

Métodos quantitativos também foram propostos para a avaliação da displasia troclear

na radiografia simples, no entanto as incidências sagital e axial da ressonância
magnética têm demonstrado maior acurácia para este diagnóstico nos estudos mais
recentes.22 Apesar de, até o momento, não haver nenhum consenso a respeito dos
índices e dos valores a serem adotados na RM, mostraremos aqui os métodos mais
reproduzíveis dos últimos anos.
A displasia troclear pode ser avaliada nas imagens de ressonância magnética através da
inclinação troclear lateral, da assimetria das facetas e da profundidade troclear.22
51

Para avaliar a inclinação troclear lateral (Figura 24), seleciona‑se a imagem mais
superior da cartilagem troclear para medir a inclinação entre uma linha que tangencia
o osso subcondral da faceta lateral e o plano bicondilar posterior. Se o ângulo de
inclinação for menor do que 11 graus, indica que há displasia troclear (sensibilidade de
93% e especificidade de 87%).22
A B
Figura 24 – Medida da inclinação troclear lateral. Imagens axiais de RM, ponderação T2 FSE com saturação de gordura.
A) Inclinação normal da faceta lateral, ângulo de 24 graus. B) Inclinação troclear lateral alterada, ângulo de 7,5 graus.
Para avaliar a assimetria da faceta troclear (Figura 25) usa‑se um índice calculado
através do comprimento das facetas medial e lateral da tróclea, medido a 3cm acima
da interlinha articular do joelho. O índice troclear menor do que 40% indica displasia
troclear (sensibilidade de 100% e especificidade de 96%).23
M L
M
L
A B
Figura 25 – Medida da assimetria das facetas trocleares (M/L x 100 = índice de assimetria da faceta troclear em
porcentagem). Imagens de RM, axiais ponderadas em T2 FSE, com saturação de gordura. A) Tróclea normal, com índice
de 58%. B) Tróclea displásica, com índice 37%.
52
O ponto mais profundo da tróclea (Figura 26) também é medido a 3cm acima da
interlinha articular do joelho. A tróclea é dita displásica quando a sua profundidade é

menor que 3mm, calculada pela fórmula: (A + C)/2 ‑ B.22
C B A
Figura 26 – Medida da profundidade da tróclea. Imagem de

RM axial T2 FSE, com saturação de gordura, mostrando que a
tróclea é rasa (medida da profundidade da tróclea de 2,5mm).
Ali e colaboradores afirmaram que joelhos com sinais de displasia troclear (sulco troclear raso,
aumento do ângulo troclear, redução da inclinação troclear lateral e outros), em pacientes abaixo
de 40 anos, está associado a defeitos condrais acentuados no compartimento femoropatelar.24
Apesar dessas medidas quantitativas não serem úteis na classificação da displasia troclear
em 4 tipos (Dejour), elas ajudam a diferenciar entre displasias de baixo (tróclea tipo A) e alto
grau (trócleas tipo B, C e D).23 A patela alta é considerada o principal fator responsável pelo
desalinhamento femoropatelar. Apesar de ser uma variante anatômica frequente em pacientes
assintomáticos, até 25% dos pacientes com luxação femoropatelar têm patela alta.22
ATIVIDADE
27. Mencione e descreva métodos de mensuração da altura patelar. Compare sua resposta
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Vários métodos de mensuração da altura patelar foram criados para radiologia
convencional (Figura 27), cujos principais são:25
■ índice de Insall-Salvati (Figura 27A): é o índice entre o comprimento do ligamento patelar e o

comprimento sagital da patela. quando o índice é maior do que 1,2, é considerado patela alta;
Figura 27 – A) Medida da altura

patelar (B/A). Radiografia simples do
joelho, incidência em perfil. Índice de
Insall‑Salvati: 1,7.
■ índice de Caton-Deschamps (Figura 27B): é o índice entre a distância da margem inferior da

superfície articular da patela até o ângulo anterossuperior da tíbia e o comprimento sagital da
superfície articular da patela. quando o índice é maior do que 1,3, é considerado patela alta;
Figura 27 – B) Medida da altura patelar

(B/A). Radiografia simples do joelho,
incidência em perfil. Índice de Caton-
Deschamps: 1,8.
54
índice de Blackburne-Peel (Figura 27C): é o índice entre o comprimento de uma linha
■
perpendicular à linha que tangencia o platô tibial até a superfície articular da patela e o
comprimento sagital da superfície articular da mesma. quando o índice é maior que 1,0, é
considerado patela alta.
Figura 27 – C) Medida da altura

patelar (B/A). Radiografia simples do
joelho, incidência em perfil. Índice de
Blackburne‑Peel: 1,7.
A medida da altura patelar na ressonância magnética (Figura 28) é feita medindo‑se o

comprimento do ligamento patelar da extremidade da patela até a tuberosidade da tíbia
e o comprimento sagital da patela. Considera‑se que a patela é alta quando o índice é
maior do que 1,3 (sensibilidade de 78% e especificidade de 68%).22
A
B
A B
Figura 28 – A) Medida da altura patelar na RM. Imagem sagital T1 FSE. Índice B/A de 1,6. B) Índice patelotroclear. Imagem
sagital T1 FSE. Índice A/B x 100: 21%.
55

ATIVIDADE
28. Em que consiste o protocolo de Lyon? Compare sua resposta com o texto a seguir.
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29. Segundo o protocolo de Lyon, quais parâmetros foram considerados importantes na

avaliação da instabilidade femoropatelar? Compare sua resposta com o texto a seguir.
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Recentemente, foi criado e está sendo estudado o índice patelotroclear, que é

calculado entre o comprimento sagital da superfície de contato entre a patela e a tróclea
e o da superfície articular da patela. Está sendo proposto como patela alta um índice
menor que 12,5%.25
O protocolo de Lyon foi criado por Henri Dejour e colaboradores para padronizar os métodos
de avaliação da instabilidade femoropatelar e determinar os seus valores normais e patológicos.
O protocolo determina que sejam feitas imagens tomográficas no quadril, joelho e tornozelo, com
rotação externa dos pés (15 graus), com e sem a contração do quadríceps.21
As medidas protocoladas foram:21
■ o TA‑GT;
■ a báscula lateral da patela (tilt);
■ a anteversão femoral;
■ a rotação tibial externa.
Dentre os 4 parâmetros de avaliação do protocolo de Lyon, a medida do TA-GT e da

báscula lateral da patela (tilt) foram considerados os mais importantes dessa avaliação.
Após a criação do protocolo de Lyon surgiram variantes do método, que foram perdendo
importância perante aos novos métodos de imagem, notadamente à ressonância magnética.
Por ser um método de alta resolução para o estudo da cartilagem, das estruturas miotendíneas
e ligamentares, a RM é útil para a mensuração dos fatores anatômicos mais importantes para o
diagnóstico de instabilidade femoropatelar e para a detecção de lesões associadas, sem o uso da
radiação ionizante, o que é muito importante, já que a instabilidade femoropatelar é uma condição
de pacientes jovens.
56
LEMBRAR
O vetor resultante do estresse em valgo do mecanismo extensor é classicamente
medido pelo ângulo Q. Por ser uma medida complexa e por não considerar o
deslocamento lateral da patela, essa medida tem sido substituída pela medida da
distância da tuberosidade da tíbia à “garganta” (ou sulco) troclear (TA-GT), que é
realizada preferencialmente por tomografia computadorizada, com a sobreposicão
de 2 imagens: 1 no sulco troclear e outra no aspecto mais proximal da tuberosidade
da tíbia.
A medida é feita entre 2 projeções perpendiculares ao plano bicondilar como mostra

na Figura 29. Valores maiores do que 20mm são considerados alterados.
A
B
Figura 29 – Medida do TA-GT. Sobreposição de imagens tomográficas axiais

da tuberosidade da tíbia e do sulco troclear. A medida do TA‑GT é a distância
entre as linhas A e B que são traçadas perpendiculares ao plano bicondilar.
TA‑GT: 17mm.
O TA-GT pode ser medido na RM usando‑se os mesmos parâmetros. Traça‑se uma linha no ponto
mais profundo da cartilagem e na porção média do ligamento patelar.
LEMBRAR
A medida da báscula da patela, também conhecida como patellar tilt (Figura 30)
é feita preferencialmente por tomografia computadorizada, com e sem contração
do músculo quadríceps. Essa medida é o ângulo formado por uma linha que passa
pelo maior eixo axial da patela e o plano bicondilar. O ângulo é considerado alterado
quando a inclinação é maior do que 20 graus.22
57

Figura 30 – Medida da báscula lateral da patela (patellar tilt).
Sobreposição de imagens tomográficas axiais no maior eixo
transverso da patela e no plano bicondilar. Ângulo de inclinação
de 62 graus.
Escala e colaboradores consideraram a báscula lateral da patela como o parâmetro isolado

mais sensível para a identificação da instabilidade patelar objetiva.26
A anteversão femoral é obtida com o ângulo medido entre uma linha que tangencia o aspecto
posterior dos côndilos femorais e outra que passa pelos centros da cabeça e colo femorais, através
da sobreposição dessas 2 imagens. No estudo de Dejour, o ângulo de anteversão foi de 10,8 +/‑
8,7 graus nos controles e 15,6 +/‑ 9 graus em pacientes com história de luxação.21 A rotação
tibial externa é medida através de 2 imagens tibiais sobrepostas, uma proximal e outra distal.
Traçam‑se 2 linhas, uma que tangencia o aspecto posterior dos platôs e outra no plano bimaleolar.
Observaram que havia muita variação nessa medida e nenhuma significância.20,21
As principais lesões relacionadas a luxação patelar são (Figuras 31 a 37):
■ contusões ósseas/fraturas no côndilo femoral lateral e na faceta medial da patela.

A fratura por avulsão no aspecto medial da patela, na topografia de inserção do
ligamento femoropatelar, é uma lesão comum;
■ lesões osteocondrais no côndilo femoral lateral e no aspecto inferomedial da patela;
■ fragmento condral destacado intra‑articular;
■ derrame articular;
■ báscula lateral ou subluxação da patela;
■ lesões dos estabilizadores mediais: estiramento ou roturas do ligamento femoropatelar
medial, retináculo medial da patela e músculo vasto medial oblíquo. As lesões pós‑
traumáticas do ligamento femoropatelar medial podem ser classificadas em 4 tipos
de acordo com Balcarek e colaboradores:9
■ tipo I: ruptura na inserção patelar;
■ tipo II: lesão da porção média;
■ tipo III: ruptura na origem femoral;
■ tipo IV: lesão combinada.
58
Figura 31 – Duas pacientes femininas, jovens, com 22 e 24 anos,

após uma luxação lateral reduzida da patela, apresentando padrões
contusionais semelhantes, no aspecto medial da patela e no côndilo
femoral lateral. Imagens axiais de RM, ponderação T2 FSE, com
saturação de gordura.
Figura 32 – Paciente com 24 anos, mas‑

culino, apresentando contusão óssea no
côndilo femoral lateral e destacamento
de fragmento condral da faceta medial da
patela. Imagem axial de RM, ponderação
T2 FSE, com saturação de gordura.
Figura 33 – Paciente feminina com 27 anos, pós‑luxação aguda da patela. Artrorressonância magnética, imagem axial T2 FSE,
mostrando lesão condral na faceta medial da patela à esquerda e fragmento condral destacado na fossa intercondilar à direita.
59

Figura 34 – Paciente feminina com 26 anos apresenta entorse do joelho há 8
dias. Imagens axiais de RM, ponderação T2 FSE, com saturação de gordura.
Delaminação e rotura da inserção femoral do ligamento femoropatelar
medial (lesão tipo IV).
Figura 35 – Paciente masculino com 17 anos de idade, pós‑luxação aguda da patela, apresentando derrame articular, rotura
completa da inserção patelar do ligamento femoropatelar medial (lesão tipo I) e contusões ósseas na patela e no côndilo
femoral lateral. Imagens axiais de RM, ponderação T2 FSE, com saturação de gordura.
Figura 36 – Paciente com história de Figura 37 – Avulsão de fragmento ósseo do

luxação crônica recidivante de patela, aspecto medial da patela. Note a presença
apresentando afilamento e insuficiência de pequeno fragmento ósseo na topografia de
do ligamento femoropatelar medial, com inserção do ligamento femoropatelar medial
lateralização e báscula lateral da patela. e do retináculo medial da patela. Imagem
Imagem axial de RM, ponderação T2 FSE, tomográfica, corte axial, janela óssea.
com saturação de gordura. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
60
ATIVIDADE
30. O primeiro exame complementar para a avaliação da instabilidade femoropatelar é:
A) estudo radiográfico convencional.

B) tomografia computadorizada.
C) ressonância magnética.
D) ecografia.
31. Segundo Dejour, é considerado um fator anatômico menor o achado de:
A) patela alta.
B) geno valgo.
C) displasia da tróclea.
D) aumento de TA‑GT.
32. Na classificação de Dejour e Le Coultre para tróclea displásica, no tipo C há:
A) tróclea plana no plano axial com sulco inexistente.

B) faceta lateral côncava e faceta medial hipoplásica.
C) transição abrupta entre a faceta medial e a lateral.
D) tróclea mais rasa do que o normal, mas simétrica e côncava.
33. Como a displasia troclear pode ser avaliada nas imagens de ressonância magnética?
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34. que incidências na ressonância magnética têm demostrado maior acurácia no

diagnóstico da displasia troclear?
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61

I. Na avaliação da inclinação troclear lateral, se o ângulo de inclinação for menor do

que 11 graus, indica que há displasia troclear (sensibilidade de 93% e especificidade
de 87%).
II. Na avaliação da assimetria da faceta troclear, um índice troclear menor do que 20%
indica displasia troclear (sensibilidade de 100% e especificidade de 96%).
III. A tróclea é dita displásica quando a sua profundidade é menor do que 3mm.
quais estão corretas?
A) I e II.
B) I e III.
C) II e III.
D) Todas.
36. quais os métodos de mensuração da altura patelar que foram criados para radiologia
convencional?
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37. quais os objetivos do protocolo de Lyon?
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38. quais as principais lesões relacionadas a luxação patelar?
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62
■ TRATAMENTO
A luxação aguda da patela, normalmente vista no pronto‑socorro (Figuras 38 e 39), deve

ser abordada por meio da manobra de redução manual, a qual consiste na combinação
de estender delicadamente o joelho e empurrar a patela medialmente sob anestesia
local. Em casos de derrame articular, costuma ser indicação a artrocentese de alívio.
Figura 38 – Luxação aguda da patela no pronto‑socorro.

Figura 39 – Radiografia de luxação aguda da patela.

Tradicionalmente, a luxação aguda de patela tem sido tratada de maneira conservadora

(não cirúrgica) ao longo dos anos, embora, atualmente a literatura seja controversa
a esse respeito.12,13 Embora alguns autores defendam a reconstrução ou o reparo
do ligamento femoropatelar medial (LFPM) já após o primeiro episódio de luxação de
patela, a maioria recomenda o tratamento conservador, com métodos de tratamento
fisioterápico bem definidos. O tratamento cirúrgico fica reservado para os casos
de fratura osteocondral associada, subluxação lateral da patela em pacientes com
alinhamento normal do joelho contralateral e falha no tratamento conservador.27
63

Os objetivos do tratamento conservador na luxação aguda da patela são remissão
da dor e do edema (com uso de gelo e ultrassom), além da restauração controlada
do arco de movimento. Fortalecimento do quadríceps com exercícios isométricos, do
VMO e alongamento das estruturas laterais tensas são outros importantes objetivos
e parecem ajudar também no alívio dos sintomas. Outra alternativa útil é o tratamento
com bandagem (taping), na topografia do retináculo medial. Ainda não está totalmente
esclarecido se o fortalecimento do quadríceps previne futuras luxações.28 A retirada da
carga, com o apoio de muletas, deve ser mantida até cessar a dor.
Não é possível encontrar na literatura padronização quanto a forma e/ou tempo de imobilização
do joelho no tratamento da primoluxação de patela. Estudos apenas sustentam que o uso de
imobilizador por um período de 3 a 4 semanas seria benéfico ao paciente, principalmente em
relação ao seu conforto, desde que essa imobilização não prejudique o início da reabilitação e a
mobilização precoce. A imobilização por 6 semanas ajuda na cicatrização das estruturas mediais,
mas a rigidez articular é um problema e deve ser levada em consideração.28,29 Após 3 a 4 semanas
do trauma, podem ser iniciados os exercícios para propriocepção e ganho de amplitude articular
em bicicleta estacionária com treino de marcha precoce.
quando novos casos de luxação acontecem, o paciente é colocado no grupo de luxação

crônica ou recorrente de patela.
A restauração da homeostasia tecidual através do conceito do “envelope de função”, com

o ganho da eficiência muscular, pode ser obtida com exercícios continuados e prolongados,
mesclando, em um mesmo programa, os exercícios de cadeia cinética aberta com os de cadeia
fechada (com ênfase no fortalecimento no VMO e glúteos).
ATIVIDADE
39. que exercícios estão indicados para pacientes em fase mais tardia no tratamento da
instabilidade femoropatelar? Compare sua resposta com o texto a seguir.
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Em uma fase mais tardia, já com o “envelope de função” ampliado, o paciente é

orientado e estimulado a realizar exercícios na academia de ginástica (Figuras 40 e 41).
Em pacientes com o controle dos episódios de luxação e da dor, integrados e motivados
a esse tipo de tratamento, o prognóstico é bom. Contudo, para os que não apresentam
a remissão do quadro de instabilidade, o tratamento cirúrgico está indicado.
64
A B
Figura 40 – A‑C) Etapas da reabilitação do paciente

C na academia de ginástica.
A B C
Figura 41 – A) Exercícios com bola. B) Isométricos com estimulação elétrica. C) Taping no VMO.
Independentemente da técnica cirúrgica de preferência de cada cirurgião, é importante

que o procedimento indicado possa corrigir todas as anormalidades de base, e
provavelmente uma combinação de procedimentos traga mais benefícios ao corrigir
cada diferente anormalidade do que um único procedimento padronizado para todos os
casos (correção à la carte).
65

Historicamente, os procedimentos para o tratamento da instabilidade patelar foram divididos em
3 grandes grupos:
■ realinhamentos proximais (release lateral e avanço do vasto medial oblíquo);

■ realinhamentos distais (osteotomias da tuberosidade da tíbia);
■ trocleoplastias.
Após a descrição do LFPM na década de 1970, e o conhecimento de sua importância biomecânica

na estabilidade medial da patela, diversos estudos clínicos surgiram a respeito do reparo ou
reconstrução dessa estrutura. Atualmente, com inúmeras técnicas descritas, a reconstrução do
LFPM, isoladamente ou em conjunto com outras técnicas, é o procedimento mais realizado nos
casos de luxação recorrente de patela.
O objetivo da reconstrução ou do reparo do LFPM é restabelecer a estabilização medial de

partes moles que foi perdida, e que permanece cronicamente frouxa após o primeiro episódio de
luxação. Geralmente, é feita de maneira isolada quando a morfologia óssea é normal ou próxima
do normal. Levando‑se em conta os critérios para recorrência da luxação, o candidato ideal para
reconstrução isolada do LFPM obedece os seguintes critérios:30
■ morfologia troclear normal ou displasia tipo A;

■ TA‑GT < 20mm;
■ ausência de excessivo aumento na altura patelar (Caton‑Dechamps < 1,2 ou Insall‑Salvati <
1,4);
■ tilt patelar < 20 graus.
Apesar de a intervenção cirúrgica no tratamento da instabilidade patelar focar na correção

das alterações específicas encontradas, inclusive a rotura do LFPM, a literatura atual
não fornece nenhuma evidência clara de quando fatores de risco precisam ser corrigidos
em associação com a reconstrução do LFPM.
As indicações para o reparo do LFPM ainda não são claramente definidas. Uma avulsão do LFPM
no fêmur ou na patela pode representar uma indicação para o reparo, principalmente se uma
abordagem estiver planejada para o tratamento de uma lesão osteocondral da patela ou da tróclea
femoral. Há ainda controvérsia sobre operar ou não, reparando ou tratando de forma conservadora
o LFPM após o primeiro episódio de luxação.
Em um ensaio clínico de 40 meses de seguimento, Camanho e colaboradores não observaram

recorrência da luxação em 17 pacientes tratados com reparo do LFPM em comparação com 8
casos de nova luxação de patela nos pacientes do grupo controle tratados não cirurgicamente.31
LEMBRAR
No reparo do LFPM, 2 observações técnicas são pertinentes:32
■ o reparo aberto tem mostrado resultado superior ao reparo artroscópico;

■ o uso de âncoras associado a suturas é mais resistente do que o uso de sutura
isoladas.
66
Após um inventário artroscópico completo da cavidade articular, é realizada uma
incisão longitudinal englobando pele e fáscia sobre o sítio da lesão pré‑operatoriamente

identificado. Nos casos de avulsões do ligamento na patela ou no fêmur, os seus pontos
de inserção e origem são identificados e expostos.
Âncoras são colocadas nesses pontos, em geral 2, e suturas são passadas no LFPM,
que é tensionado e fixado normalmente com o joelho fletido a 30 graus. Quando a
lesão é intrassubstancial, um imbrincamento do LFPM é realizado com fios de sutura
passados e amarrados em forma de “jaquetão”. A tensão é dada também com o joelho
fletido a cerca de 20 a 30 graus. Se um realinhamento distal está planejado, ele deve ser
realizado antes do reparo do LFPM para permitir um tensionamento adequado.
Na reabilitação de pacientes submetidos ao reparo do LFPM, deve haver um período de restrição

de movimento com o uso de um imobilizador de joelho ou tutor articulado por 3 a 4 semanas. Na
fase inicial, a amplitude do movimento deve ser limitada a zero, ou de zero até 30 graus, devido
ao LFPM estar mais tenso em ângulos maiores de flexão do joelho. A liberação de carga após o
reparo é dependente da dor, e a maioria dos autores defende uma reabilitação mais intensa a
partir da décima semana, com a liberação de atividades sem restrição a partir de 4 meses.29
Na reconstrução do LFPM, os tecidos autólogos são os mais utilizados: tendões do semitendíneo,

grácil, patelar e quadríceps, além de estruturas retinaculares mediais. Também já foi descrito o uso
de enxertos homólogos e sintéticos. Tendões livres são a forma de enxerto mais frequentemente
utilizada (semitendíneo e/ou grácil), e, nestes casos, os pontos de inserção e origem podem ser
selecionados com base na anatomia original do LFPM.
Alternativamente, os enxertos tendinosos podem ser deixados presos em uma de suas

extremidades (por exemplo, tendão do quadríceps e/ou patelar deixados presos na patela,
semitendíneo e grácil deixados presos na tíbia, ou adutor magno deixado preso no fêmur). Nesse
tipo de técnica, a parte inserida dessas estruturas irá determinar um dos pontos de ancoragem do
LFPM a ser reconstruído.
O tipo de enxerto utilizado irá, em parte, ditar o sítio e a forma de fixação da reconstrução. A
incisão cirúrgica, também em parte, será ditada pelo tendão que será coletado para servir de
enxerto. Entretanto, para determinação do ponto de inserção na patela e origem no fêmur, incisões
adicionais devem ser necessárias.33
O enxerto pode ser fixado na patela através de sutura direta no periósteo, com o uso de
âncoras, ou por meio de 1 ou 2 túneis ósseos. Se a opção for por 2 pontos de fixação na
patela, esses pontos devem ser a borda superomedial e a junção do terço superior com
o 1/3 médio da face medial da patela, ou ligeiramente distal a esse ponto.
Com relação ao ponto de fixação no fêmur, o epicôndilo medial e o tubérculo do adutor

servem de referência para a localização do ponto de origem do LFPM no fêmur. Em
média, esse ponto se localiza 10mm proximal e 2mm posterior ao epicôndilo medial
ou 4mm distal e 2mm anterior ao tubérculo adutor. Durante o procedimento cirúrgico,
o ponto de origem femoral é determinado com auxílio da fluoroscopia, através de uma
incidência em perfil verdadeiro do joelho.33 A fixação no fêmur pode ser com âncoras ou
com parafuso de interferência (Figura 42).
67

Figura 42 – Técnica de reconstrução do LFPM
com semitendíneo. Fixação com âncoras na patela
e com parafuso de interferência no fêmur.
Fonte: Ilustração de Iriam Star.
Na reconstrução do LFPM, como em todo procedimento cirúrgico, existem as complicações

não específicas como infecção, formação de hematoma, morbidade no sítio doador e alterações
sensitivas relacionadas ao local da incisão, e complicações relacionadas especificamente
ao procedimento de reconstrução do LFPM. A luxação patelar recorrente geralmente está
associada ao erro de técnica ou a não correção de fatores pré‑disponentes (patela alta, displasia
da tróclea, lateralização da TAT e alterações de alinhamento do membro inferior em geral). A
fratura de patela é complicação incomum e está associada a técnicas que utilizam túneis ósseos
patelares.
Diversos fatores podem levar à dor e à rigidez, que, por vezes, podem necessitar de manipulação
sob anestesia para obtenção de um arco de movimento completo. São eles:
■ restrição de movimento no pós‑operatório imediato por formação de adesões fibrosas, material

de síntese proeminente no sítio de origem do enxerto no fêmur;
■ lesão condral femoropatelar associada;
■ posicionamento inadequado do enxerto, que pode tornar‑se mais tenso em flexão do que em
extensão, causando hiperpressão na face medial da articulação femoropatelar.
A tensão excessiva do enxerto pode exacerbar esses problemas.34
Em geral, os resultados da reconstrução do LFPM têm mostrado‑se muito bons, com taxas de
reluxação na literatura abaixo de 5%. As taxas de sucesso baseadas em escores clínicos também
são animadoras (Lysholm > 90), com cerca de 90% de bons ou excelentes resultados. Apesar
de um grande número de enxertos e técnicas cirúrgicas disponíveis, suas escolhas não parecem
influenciar no resultado final, desde de que os princípios cirúrgicos sejam seguidos. Os maus
resultados nesse tipo de cirurgia, geralmente, estão reservados para os pacientes com lesão
condral femoropatelar no momento da cirurgia.33,34
68
A reabilitação após a reconstrução do LFPM deve preconizar a imobilização em
extensão ou tutor articulado por um período de 3 a 4 semanas. O objetivo deve ser

alcançar 120 graus de flexão durante as primeiras 3 semanas. Nesse tempo, exercícios
isométricos para o quadríceps devem ser feitos.
Exercícios de cadeia cinética fechada são iniciados de 4 a 6 semanas, e os de

cadeia cinética aberta controlados a partir dos 3 meses. A carga completa deverá ser
liberada após haver a recuperação do controle do quadríceps, o que tende a ocorrer
na sexta semana. Após a sexta semana, alongamento e exercícios funcionais devem
ser realizados para aumentar progressivamente a força, a resistência e a agilidade. O
retorno aos esportes sem contato pode ser autorizado em 3 a 4 meses e os com contato
a partir do sexto mês.
Embora os resultados do release retinacular lateral isolado no tratamento da instabilidade patelar

sejam ruins, essa técnica foi muito popular durante anos. Em virtude das altas taxas de falha
e recorrência da instabilidade desse procedimento quando realizado isoladamente, atualmente
está em desuso e reservado para casos de retináculo lateral tenso e sem evidências de mau
alinhamento ou instabilidade.
Nos casos de instabilidade, o release está indicado geralmente em associação com outros
procedimentos, em pacientes com tilt patelar, mas sem subluxação lateral. Deve‑se ter cuidado
quando realizado em associação com realinhamentos distais, pois pode aumentar o risco de
luxação medial da patela. Pode ser realizado por via artroscópica ou de forma aberta, e a ausência
de um retináculo lateral tenso contraindica o procedimento.
O realinhamento proximal data desde de 1975, com a descrição de Madingan da

quadricepsplastia. Insall e colaboradores descreveram em 1976 e depois em 1979 o
procedimento de realinhamento proximal conhecido como realinhamento proximal de
Insall, que consiste de uma translação lateral e distal do VMO, e um obrigatório release
retinacular lateral (Figura 43).34‑38
A B C D
Figura 43 – A‑B) Mostram plicatura medial e release lateral. Nas figuras C e D observa‑se técnica de Insall para realinhamento
proximal do VMO.
69

O realinhamento proximal se caracteriza por um avanço do VMO, que pode ser
realizado em linha com suas fibras; ou pode ser feita uma plicatura medial como parte
de um procedimento, tal como descrito por Hughston ou Elmslie e Trillat. É comumente
realizado em associação com release lateral ou realinhamentos distais. Isoladamente,
é usado apenas em casos leves com tilt patelar, para exercer tração medial na patela.
O realinhamento proximal de Insall é considerado uma verdadeira quadricepsplastia e
não apenas uma forma de release lateral associado a avanço do VMO. O vasto lateral é
dividido e o VMO é avançado até que o vetor de força do tendão do quadríceps seja movido
medialmente. Na verdade é um extenso release lateral, combinado com uma lateralização
da inserção do VMO. Este procedimento restaura a congruência femoropatelar e centraliza
a força de tensão no quadríceps. O realinhamento proximal de Insall está indicado nos
casos de instabilidade patelar e também de casos refratários de dor femoropatelar.36,37
Resultados muito bons têm sido descritos com a técnica de Insall ao longo dos anos, similar
a muitas outras técnicas para o tratamento da instabilidade patelar. Scuderi e colaboradores
reportaram 82% de bons e excelentes resultados em um ensaio clínico em 60 joelhos com
subluxação ou história de luxação recorrente de patela, que foram submetidos ao realinhamento
proximal de Insall.38 Em outro estudo, Aglietti observou apenas 1 caso de nova luxação de
patela em 11 joelhos em uma média de 8,5 anos de seguimento.39 Algumas evidências sugerem
que esse procedimento apresenta maior índice de sucesso quando realizado em pacientes
com instabilidade em oposição aos pacientes com queixas exclusivas de dor. quando severas
deformidades de aumento do ângulo Q ou anormalidades rotacionais estão presentes, o
realinhamento proximal de Insall deve ser associado a realinhamentos distais para melhorar a
mecânica femoropatelar.36,37,39 Procedimentos de realinhamento, incluindo os realinhamentos
distais, devem ser considerados quando um mau alinhamento objetivo do mecanismo extensor
é diagnosticado, e o tratamento conservador falhou. Os pacientes com mau alinhamento
podem apresentar‑se com dor ou instabilidade patelar objetiva. Deve ser levado em conta se o
objetivo do realinhamento é o equilíbrio de forças na articulação femoropatelar (tratamento de
dor) ou se o objetivo é o tratamento da instabilidade, que geralmente necessita de procedimentos
associados para estabilização femoropatelar medialmente (por exemplo, reconstrução do LFPM).
O realinhamento distal tem como característica a translação medial da inserção do tendão
patelar que diminui a força do vetor que atua em sentido lateral na patela durante a contração
do quadríceps, e é determinante na luxação. Os vários métodos de medialização da inserção do
ligamento patelar são acompanhados geralmente de release lateral ou, alternativamente, avanço
das estruturas mediais ou reconstrução do LFPM. É importante destacar que o mecanismo
extensor deve ser balanceado antes que a estruturas mediais incompetentes sejam abordadas. Os
procedimentos de realinhamento distal podem ser divididos em 2 grupos (aqueles que envolvem
exclusivamente partes moles e aqueles que envolvem a transferência da TAT):
■ medialização de tecidos moles: Historicamente, essas técnicas são realizadas em pacientes

muito jovens, esqueleticamente imaturos, como uma forma de preservar a fise de crescimento
da tíbia proximal e da apófise da tuberosidade tibial. No procedimento de Roux‑Goldthwait, a
metade lateral do ligamento patelar é desinserida distalmente, passada por trás da porção medial
do próprio e inserida na pata anserina. Tal procedimento não é mais indicado atualmente. Outra
técnica, a tenodese do semitendíneo de Galeazzi, utiliza o tendão do semitendíneo que é mantido
inserido em sua porção distal, passado obliquamente pela patela e usado para puxá‑la distalmente
e medialmente. Em pacientes esqueleticamente imaturos, uma reconstrução do LFPM com tendão
do quadríceps e o avanço do VMO é preferível em relação ao realinhamento distal;
■ osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia (TAT): Podem ser de vários tipos, medialização,
anteriorização, anteromedialização, transferência distal ou combinadas.
70
LEMBRAR
Inicialmente descrita por Emslie e posteriormente popularizado por Trillat e
colaboradores, o procedimento denominado hoje de Emslie-Trillat (Figura 44) é
realizado por meio de um destacamento completo da TAT em 3 pontos (proximal,
medial e lateral), deixando uma dobradiça “osso‑periósteo” distalmente.
Figura 44 – Técnica para realinhamento distal

de Emslie‑Trillat.
A TAT é transladada medialmente e fixada com 1 parafuso comprimindo o foco da

osteotomia. Em seguida, é preparado o leito ósseo para receber um bloco de enxerto
medialmente. Classicamente, essa técnica combina release lateral e capsulorrafia
medial.
Ao longo do tempo, esse procedimento foi modificado de diversas maneiras, com alguns autores
omitindo a capsulorrafia medial, outros o release lateral e alguns ainda associando a transferência
distal da TAT para os casos de patela alta associados. Todas as séries na literatura, incluindo as
variações de técnicas, mostram resultados bons e semelhantes, variando de 0 a 7% de recorrência
da luxação e 11% de subluxação.40,41
As falhas de tratamento e os maus resultados geralmente estão associados à falha na correção do

ângulo q ou da patela alta e doença degenerativa femoropatelar preexistente.40,41
A osteotomia de transferência distal da TAT está indicada nos casos de patela alta.
A tuberosidade tibial deve ser completamente destacada, transladada distalmente e
posteriormente fixada com 2 parafusos fazendo compressão no foco de osteotomia.
71

Deve‑se ter cuidado na associação da transferência medial e distal da TAT quanto a uma
medialização excessiva, uma vez que a própria transferência distal, automaticamente, leva a
algum grau de medialização. A transferência distal da TAT induz uma medialização de 3 a 4mm
causada pela torção tibial. Esse fenômeno deve entrar no cálculo da medialização, quando
planejada tal associação, para evitar uma sobrecorreção.
A osteotomia de anteriorização da TAT é indicada para tratamento da síndrome

dolorosa femoropatelar refratária e da condropatia femoropatelar. Tem como objetivo
reduzir o estresse femoropatelar, aumentando a eficiência do quadríceps pelo
aumento do seu braço de alavanca, enquanto reduz a força de reação femoropatelar.
No tratamento da instabilidade patelar, nunca é indicada isoladamente, sempre em
associação com a medialização da TAT.
A osteotomia de anteromedialização da TAT está indicada no tratamento da

subluxação e luxação recorrente de patela, em pacientes com dor femoropatelar
associada, moderado grau de degeneração articular e mau alinhamento. Os estudos
mostram cerca de 30% de diminuição da pressão na faceta lateral da patela e 84‑
89% de alívio dos sintomas dolorosos.32,40,41 Os melhores resultados são encontrados
em pacientes com degeneração femoropatelar leve e lesões distais e laterais. O
local da lesão articular se correlaciona melhor com o resultado do tratamento do que
propriamente com o grau da lesão.32,40,41
A anteromedialização da TAT, via osteotomia oblíqua, foi introduzida por John Fulkerson em
1983.41 Essa técnica permite um grau variável de deslocamento anterior e medial da tuberosidade,
permitindo uma fixação rígida e movimento precoce, em virtude da grande superfície de contato
de osso esponjoso. Outras técnicas de anteromedialização da TAT também foram descritas,
tais como a combinação de rotação e medialização associada a release lateral (Miller em
1986), e a medialização e colocação de enxerto ósseo (procedimento de Maquet modificado).
Embora apresentem diferenças em detalhes de técnica, em geral, todos os procedimentos de
anteromedialização da TAT apresentam bons resultados na literatura, desde que o realinhamento
distal seja bem indicado e tecnicamente bem executado (Figuras 45 e 46).
X
Y
Figura 45 – Anteromedialização da TAT com osteotomia oblíqua pela técnica de Fulkerson.

72
A Figura 46 ilustra uma osteotomia de medialização transversa com colocação de

enxerto.
Figura 46 – Osteotomia de medialização transversa com colocação de

enxerto.
As trocleoplastias são exigentes procedimentos indicados para alguns casos de luxação

femoropatelar. Têm a vantagem de tratar a causa da luxação na sua origem, e suas indicações
são bem seletivas: alto grau de displasia troclear (tipos B, C e D) e/ou tracking patelar anormal na
ausência de artrose femoropatelar estabelecida.
LEMBRAR
Cartilagem de crescimento aberta contraindica o procedimento. Tão importante
quanto a indicação precisa é a avaliação e correção das anormalidades associadas
que contribuem para a instabilidade.
Atualmente, 3 principais técnicas de trocleoplatias são descritas:
■ trocleoplastia por elevação da faceta lateral;

■ trocleoplastia de aprofundamento do sulco;
■ trocleoplastia de Bereiter.
Trocleoplastia por elevação da faceta lateral (Figura 47) consiste em uma osteotomia
oblíqua abaixo da faceta lateral, com interposição de uma cunha óssea de ápice medial
e base lateral, que proporciona a elevação da borda da faceta lateral e aumenta sua
obliquidade, melhorando a força de contenção atuante na patela. Está indicada em casos
de tróclea rasa ou plana, porém sem proeminência troclear. Esse tipo de osteotomia
pode ser útil para o tratamento da displasia troclear tipo C, embora não exista nenhum
consenso na literatura. É efetiva na contenção patelar, entretanto, aumenta a força de
reação femoropatelar, podendo levar à dor e à artrose.
73

A trocleoplastia por elevação da faceta lateral é ilustrada pela Figura 47.
Figura 47 – Trocleoplastia por elevação da faceta lateral.

Trocleoplastia de aprofundamento do sulco (Figura 48) tem como objetivos diminuir

ou acabar com a proeminência do sulco troclear e estabelecer a profundidade correta da
tróclea. É um procedimento mais anatômico do que a elevação da faceta lateral.
Está indicada em displasias severas, tipo B ou D, nas quais a tróclea é proeminente, e

a patela impacta na tróclea. A melhor indicação é para pacientes que têm mau tracking
patelar, sinal do J invertido e história de luxação. Não deve ser realizada em casos de
dor, artrose ou em pacientes com a fise aberta.
Figura 48 – Trocleoplastia de aprofundamento do sulco.

Após a exposição cirúrgica, a nova tróclea é planejada e demarcada sobre a superfície

cartilaginosa. Realizada a osteotomia previamente estabelecida, osso esponjoso é
retirado de baixo da tróclea, e 2 flaps osteocondrais, correspondendo às facetas lateral
e medial, são criados de forma a reproduzir o formato da nova tróclea com um sulco
profundo central e facetas mais altas divergindo deste sulco. Os flaps osteocondrais são
fixados com 2 grampos, um de cada lado do sulco.
74
É importante salientar que o aprofundamento da tróclea diminui a distância TA‑TG,
a medida que redireciona o sulco troclear. Isto deve ser considerado quando um
procedimento de realinhamento distal estiver incluso no plano de tratamento, para evitar
hipercorreção. Complicações específicas da trocleoplastia de aprofundamento do
sulco são necrose da tróclea, lesão da cartilagem, incongruência com a patela, e hipo
ou hipercorreção.
Trocleoplastia de Bereiter é um procedimento similar à trocleoplastia de aprofundamento do

sulco, mas com um flap osteocondral mais fino e maleável. Após a remoção do osso abaixo da
tróclea e preparo do leito, o flap osteocondral é fixo com fios de Vicryl.
ATIVIDADE
40. Como deve ser abordada a luxação aguda da patela normalmente vista no pronto‑
socorro?
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41. quais os objetivos do tratamento conservador na luxação aguda da patela?
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42. Como pode ser obtida a restauração da homeostasia tecidual através do conceito do
“envelope de função”?
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43. Como foram divididos, historicamente, os procedimentos para o tratamento da

instabilidade patelar?
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44. Levando‑se em conta os critérios para recorrência da luxação, o candidato ideal para
reconstrução isolada do LFPM deve obedecer a quais critérios?
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45. O enxerto na reconstrução do LFPM colocado em posição incorreta e ficando mais

tenso em flexão do que em extensão leva à:
A) déficit de extensão.
B) frouxidão gradual completa.
C) hiperpressão na face lateral da patela.
D) hiperpressão na face medial da patela.
46. Cite 3 fatores que podem levar à dor e à rigidez no procedimento de reconstrução do
LFPM, que por vezes podem necessitar de manipulação sob anestesia para obtenção
de um arco de movimento completo.
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47. Em que consiste o realinhamento proximal de Insall?
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48. quando o realinhamento proximal de Insall deve ser associado a realinhamentos

distais?
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49. Como podem ser divididos os procedimentos de realinhamento distal?
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50. A osteotomia de Fulkerson é a técnica de:
A) elevação da faceta lateral.

B) medialização transversa da TAT.
C) aprofundamento do sulco troclear.
D) anteromedialização oblíqua da TAT.
51. Correlacione a coluna da esquerda com a da direita.
(1) Osteotomia de transferência distal ( ) Está indicada em displasias severas,

da TAT tipo B ou D, nas quais a tróclea é
(2) Osteotomia de anteriorização da proeminente e a patela impacta na
TAT tróclea.
(3) Osteotomia de anteromedialização ( ) Está indicada nos casos de patela alta.
da TAT ( ) Está indicada em casos de tróclea rasa
(4) Trocleoplastia por elevação da ou plana, porém sem proeminência
faceta lateral troclear.
(5) Trocleoplastia de aprofundamento ( ) Está indicada no tratamento da
do sulco subluxação e luxação recorrente
de patela, em pacientes com dor
femoropatelar associada, moderado
grau de degeneração articular e mau
alinhamento.
( ) É indicada para tratamento da síndrome
dolorosa femoropatelar refratária e da
condropatia femoropatelar.
77
■ CASO CLÍNICO

Identificação: P.H.N., 23 anos, masculino, estudante universitário.
História da doença atual:
■ em 2005, o paciente com 15 anos de idade foi vítima de luxação traumática da patela
no joelho direito durante jogo de basquetebol. Evoluiu com 5 episódios de luxação
recidivante da patela no mesmo joelho, em momentos diversos, sem associação
com traumatismo;
■ em 2006, o paciente procurou assistência médica em nosso serviço, então com 16
anos de idade, sendo diagnosticada instabilidade femoropatelar e indicado tratamento
cirúrgico, o qual consistiu na reconstrução do ligamento femoropatelar medial com
enxerto do tendão do quadríceps e fixação com âncora no fêmur, mais avanço do
vasto medial oblíquo.42 Durante 6 anos, o paciente evoluiu sem queixas, com alta
demanda de atividade física, participando ativamente por 3 anos da Liga Colegial
Amadora de Basquetebol nos Estados Unidos;
■ em 2012, após traumatismo contuso no joelho esquerdo em colisão corporal de alta
velocidade com outro jogador durante uma partida de futebol americano, apresentou
novo quadro de instabilidade femoropatelar com retorno das luxações recidivantes
e dor. Em 2013, procurou novamente nosso serviço, sendo indicado tratamento
cirúrgico de revisão;
■ foi realizada revisão da reconstrução do ligamento femoropatelar medial com a
utilização de enxerto do semitendíneo do joelho ipsolateral e confecção de 2 túneis
patelares no terço superior da patela, com passagem do enxerto através dos mesmos
e fixação no ponto isométrico do fêmur com um parafuso de interferência bioabsorvível
(7 x 20mm);
■ o paciente evolui com ganho total da amplitude articular, da força muscular e da
propriocepção; sem dor e com estabilidade femoropatelar.
As Figuras 49 a 55 ilustram o caso clínico apresentado.
Figura 49 – Paciente com 16 anos de idade, na época da primeira cirurgia.

Avaliação clínica da instabilidade sob anestesia.
78
Na Figura 50, observa‑se fixação do enxerto do quadríceps com âncora durante a

primeira cirurgia, quando o paciente tina 16 anos de idade.
Figura 50 – Fixação do enxerto do quadríceps com âncora na primeira cirurgia aos 16

anos de idade.
Na Figura 51, temos imagem da cirurgia de revisão, quando realizou‑se a passagem

de um braço de semitendíneo através da patela.
Figura 51 – Paciente com 23 anos de idade em cirurgia de revisão, passagem de um braço

do semitendíneo através da patela.
79

Na Figura 52, observa‑se a passagem dos 2 braços do semitendíneo através da patela.
Observar o túnel a ser feito, indicado pela distância entre as 2 incisões superiores.
Figura 52 – Passagem dos 2 braços do semitendíneo

através da patela.
Na Figura 53, mostra‑se como determinar o ponto isométrico.
C
D
B E
Figura 53 – Definição do ponto isométrico. Uma extensão

da cortical posterior é desenhada distalmente (linha E). Em
seguida, 2 linhas perpendiculares à linha E são traçadas:
uma linha C cruzando o ponto de intersecção entre o côndilo
femoral posterior (A) e a cortical posterior do fêmur; uma linha
D cruzando o ponto mais posterior da linha de Blumensaat
(B). A origem femoral do LFPM deve estar imediatamente
anterior à linha E e entre as linhas C e D.
80
Na Figura 54, temos a imagem final da cirurgia de revisão.
Figura 54 – Imagem final da cirurgia de revisão

com o enxerto fixado no fêmur com parafuso de
interferência.
A Figura 55 ilustra o aspecto final de uma cirurgia de reconstrução do ligamento

femoropatelar medial.
Figura 55 – Ilustração mostra aspecto final

da cirurgia de revisão da reconstrução do
LFPM.
81

Comentários:
■ o paciente apresenta TA‑GT menor do que 20mm, geno valgo, mas sem um excessivo
aumento na altura patelar, sendo indicado, desde a cirurgia primária (época em que
o mesmo tinha as fises abertas), um procedimento de partes moles. O procedimento
cirúrgico inicial com a reconstrução do LFPM utilizando enxerto do tendão do
quadríceps, técnica preconizada e descrita por Hernandez e colaboradores,42 foi
realmente efetivo e, mesmo o paciente tendo uma alta demanda para esportes com
impacto, apresentou‑se em um nível competitivo no basquetebol por um longo período.
A indicação da segunda cirurgia foi devido ao retorno da instabilidade femoropatelar
secundária à trauma de grande magnitude;
■ a revisão cirúrgica ocorreu sem complicações, porém é importante considerar alguns
detalhes técnicos fundamentais durante o procedimento: deve‑se estabilizar a patela
durante a perfuração com a broca nos 2 túneis para evitar lesão na superfície articular
da patela; evitar release lateral e fazer acesso não agressivo na borda lateral da patela;
ter um intensificador de imagens disponível para marcar o ponto ideal da fixação no
fêmur; fixar um pino no ponto de fixação femoral e “prender” o enxerto no pino, para
testar a tensão nos diversos graus de flexoextensão (20 a 90 graus) antes da fixação
definitiva com o parafuso de interferência. Preferimos realizar a fixação com o joelho
em 30 graus de flexão.
ATIVIDADE
52. Indique o ponto mais adequado para a fixação do enxerto na reconstrução do LFPM
no fêmur.
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
53. De acordo com o caso clínico e o conteúdo teórico previamente colocado, especificar
os critérios para indicação da reconstrução isolada do LFPM.
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
82
■ CONCLUSÃO
O diagnóstico da instabilidade femoropatelar exige uma grande compreensão da semiologia

clínica e da anatomia, bem como o domínio pleno da avaliação por imagem pelo cirurgião
ortopedista. O entendimento da multifatorialidade na gênese da instabilidade possibilita um
tratamento mais racional, com a aplicação de técnicas cirúrgicas mais confiáveis e de reabilitação
mais adequadas.
LEMBRAR
A relevância do ligamento femoropatelar na restrição estática de lateralização
da patela determina resultados animadores na reconstrução cirúrgica desse tão
importante ligamento. Contudo, a cirurgia de instabilidade femoropatelar deve ser
encarada de forma individualizada para cada paciente, podendo, em alguns casos,
haver associação de técnicas para um resultado funcional melhor.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 4
Resposta: A
Comentário: Alguns estudos de ressonância magnética têm demonstrado que a lesão na origem
femoral é a mais comum.9,10 Assim, o tipo mais frequente é o III, segundo a classificação descrita
por Balcarek e colaboradores.9
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: A classificação de Dejour, de uma forma geral, pode ser dividida em 3 categorias. A
instabilidade patelar objetiva corresponde a, pelo menos, uma luxação patelar verdadeira, com
o indivíduo apresentando ao menos uma alteração anatômica. A instabilidade patelar potencial
apresenta alterações anatômicas e dor, porém sem luxação patelar associada. A síndrome patelar
dolorosa cursa apenas com dor, sem alterações anatômicas e subluxação.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: Wiberg e Baumgartl classificaram a patela em 4 tipos, analisando a morfologia e o
tamanho das facetas. A do tipo IV, com ausência da crista central e da faceta medial, é também
conhecida na prática clínica como patela com aspecto da “boina de caçador”.43
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: Na camada 3 de Warren e Marshall, é encontrado o ligamento patelomeniscal que
vai de distal ao ligamento coronário na tíbia até ao terço inferomedial da patela. Na sua extensão
e trajeto, ele conecta a patela ao corno anterior do menisco medial.
Atividade 11
Resposta: A
83

Atividade 12
Resposta: C
Comentário: Existem 12 fatores predisponentes que determinam, com maior ou menor intensida‑
de, a instabilidade femoropatelar (ver quadro 1). Dentre esses, destaca‑se a patela alta (até 25%
dos pacientes com luxação femoropatelar têm patela alta),22 que pode ou não se associar com a
hipermobilidade articular.
Atividade 20
Resposta: C
Atividade 22
Resposta: D
Comentário: O teste da inclinação patelar, também conhecido na literatura americana como tilt
test, tem valores normais para o joelho sem instabilidade femoropatelar entre 0 e 20 graus.
Atividade 25
Resposta: D
Atividade 30
Resposta: A
Atividade 31
Resposta: B
Comentário: Os maiores são a displasia da tróclea, patela alta, distância entre a tuberosidade da
tíbia e o sulco troclear (TA‑GT) aumentado e a báscula lateral da patela (tilt); enquanto os menores
são a anteversão femoral, rotação tibial externa, geno recurvato e geno valgo.20
Atividade 32
Resposta: B
Comentário: Em 1996, Dejour e Le Coultre classificaram a tróclea displásica em 4 tipos, de acordo
com a presença dos seguintes sinais: do duplo contorno, do cruzamento e do esporão supratro‑
clear. O tipo C apresenta os sinais do cruzamento e do duplo contorno, faceta lateral côncava e
faceta medial hipoplásica.
Atividade 35
Resposta: B
Atividade 45
Resposta: D
Comentário: Na reconstrução do LFPM, o enxerto que é colocado em uma posição inadequada no
fêmur fica tenso em flexão e determina do ponto de vista biomecânico uma concentração de carga
maior na face medial da patela.
Atividade 50
Resposta: D
Comentário: A osteotomia de Fulkerson é indicada nos casos de tilt patelar lateral e/ou subluxação
associados com degeneração articular grau III ou IV das facetas medial e lateral, seguindo a
falência do tratamento fisioterápico. O corte é oblíquo em direção póstero‑lateral, com comprimen‑
to ósseo de 5 a 6cm na TAT (mobilizado anteromedialmente e fixado com 2 parafusos corticais).
84
Atividade 51
Chave de respostas: 5, 1, 4, 3, 2.
Atividade 52
Resposta: O epicôndilo medial e o tubérculo do adutor são referências topográficas para localizar
o ponto de fixação do enxerto na reconstrução do LFPM. Em média, o ponto está à 10mm proximal
e 2mm posterior ao epicôndilo medial ou 4mm distal e 2mm anterior ao tubérculo adutor. A fluoros‑
copia com a imagem do joelho em perfil verdadeiro ajuda a localizar esse ponto.
Atividade 53
Resposta: Morfologia troclear normal ou displasia tipo A, TA‑GT menor do que 20mm, ausência de
excessivo aumento na altura patelar, tilt patelar menor do que 20 graus.
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dia. São Paulo: Lemos; 2004.
Como citar este documento
Bonavides Júnior AF, Oliva Júnior JLF, Silva CC, Silva JF, Souza HAP, Oliveira BG, et al. Ins‑
tabilidade femoropatelar. In: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Guimarães
JM, Barreto JM, organizadores. PROATO Programa de Atualização em Traumatologia e
Ortopedia: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2014. p. 23‑86. (Sistema de Edu‑
cação Médica Continuada a Distância, v. 2).

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23

| PROATO | Ciclo 10 | Volume 2 |

ALOÍSIO FERNANDES BONAVIDES JÚNIOR

A luxação femoropatelar é a perda completa do contato entre as superfícies

Clinicamente, cerca de 94 a 100% dos pacientes apresentam ruptura do ligamento femoropatelar

■ reconhecer as estruturas anatômicas relacionadas com a instabilidade femoropatelar;

Avaliação por imagem

| PROATO | Ciclo 10 | Volume 2 |

1. Descreva a etiopatogenia da instabilidade femoropatelar. Compare sua resposta com

Tanto a displasia quanto a patela alta reduzem a capacidade de restringir a patela

2. Descreva os componentes que limitam os deslocamentos laterais nos joelhos normais.

A morfologia da patela também pode favorecer a instabilidade. Wiberg e Baumgartl classificaram

I. com facetas aproximadamente iguais e côncavas;

| PROATO | Ciclo 10 | Volume 2 |

Figura 1 – Vista dorsal da patela.

A Figura 2 mostra a vista articular da patela.

Figura 2 – Vista articular da patela.

Warren e Marshall delinearam a anatomia do lado anteromedial do joelho, e

Na Figura 3, os ligamentos do joelho na visão superior.

Figura 3 – A) LFPM. B) LCM. C) LPTM. D) Ligamento patelar. Visão superior

| PROATO | Ciclo 10 | Volume 2 |

Figura 4 – A) LFPM. B‑C) Áreas de inserção e relação com LCM.

A musculatura do quadríceps também atua na estabilização da patela, tanto de forma estática

4. O local do ligamento femoropatelar medial mais comum de ocorrer a lesão no primeiro

6. quando ocorrem forças lateralizantes na patela?

7. Os termos “instabilidade patelar objetiva”, “instabilidade patelar potencial” e “síndrome

8. Na classificação de Wiberg e Baumgartl, a ausência da crista central e da faceta

9. Em relação à anatomia do lado anteromedial do joelho, a estrutura presente na

| PROATO | Ciclo 10 | Volume 2 |

A forma de início dos sintomas é de suma importância para o esclarecimento do quadro:

A manifestação clínica de uma luxação primária de patela varia desde um evento

A frequência de ocorrência das queixas orienta acerca da origem do quadro:

| PROATO | Ciclo 10 | Volume 2 |

Figura 5 – Mecanismo de luxação indireta da patela.

11. Analise as afirmativas a seguir.

I. A história familiar de luxação patelar ou de hiperfrouxidão ligamentar, presente em

Quais as afirmativas corretas?

A) retroversão femoral e o pé plano.

| PROATO | Ciclo 10 | Volume 2 |

Na posição supina, pode‑se novamente realizar a inspeção da região do joelho,

Realiza‑se a mensuração do ângulo Q (Figura 6) (que também pode ser aferido na

Figura 6 – Medição do ângulo Q.

observarmos o monitoramento patelar (patellar tracking), enfatizando nesse momento a

Figura 7 – Sinal do J invertido.

Prossegue‑se com a palpação de todas as estruturas do joelho em busca de pontos dolorosos,

| PROATO | Ciclo 10 | Volume 2 |

Lateral Medial Lateral Medial

Figura 10 – Teste de apreensão.

Outra maneira de realização é o teste de apreensão modificado, em que, com o joelho

No teste da recolocação de Fulkerson, com o joelho estendido faz‑se uma pressão na

No teste de flexibilidade da “pata de ganso” (Figura 11), o paciente fica em supino

| PROATO | Ciclo 10 | Volume 2 |

Figura 11 – Teste de flexibilidade da “pata

Figura 12 – Pull test do quadrí‑

Na posição sentada, deve‑se observar a hipotrofia do VMO, mensurar o ângulo Q,

Figura 13 – Mensuração do ângulo do sulco

| PROATO | Ciclo 10 | Volume 2 |

Figura 14 – Teste da subluxação patelar em extensão.

A anteversão femoral pode ser avaliada ao se colocar o paciente na posição de

Figura 15 – Mensuração da rotação interna do quadril.

isso se dá através da medida do ângulo entre o eixo longitudinal do fêmur e o plano

Figura 16 – Mensuração da torção