UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MOÇAMBIQUE

Faculdade de Ciências de Saúde

CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

EXAME NEUROLÓGICO

HABILIDADES CLÍNICAS

MANUAL PARA ESTUDANTES

Beira ano lectivo 2023

Universidade Católica de Moçambique
Faculdade de Ciências de Saúde
Curso de Licenciatura em Enfermagem
Rua Marques de Soveral, 960
Beira
Sofala
Moçambique

Tel: +258 23312835

Fax: +258 23311520

Copyright © ano lectivo 2023

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 Exame neurológico

Manual do estudante

Índice

1.- Marcha e postura ...................................................................................................................... 4

1.1 Introdução ........................................................................................................................... 4
1.2 Técnica do exame ............................................................................................................... 4
2 - Motricidade .............................................................................................................................. 6
2.1 Introdução ........................................................................................................................... 6
2.2 Exame do tono muscular ..................................................................................................... 8
2.3 Exame da força muscular .................................................................................................... 9
Membro superior ...................................................................................................................... 9
Membro inferior ..................................................................................................................... 11
2.4 Interpretação ..................................................................................................................... 12
3 - Coordenação e diadococinese ................................................................................................ 12
3.1 Introdução ......................................................................................................................... 12
3.2 Técnica do exame ............................................................................................................. 13
3.3 Interpretação ..................................................................................................................... 14
4 - Sensibilidade .......................................................................................................................... 15
4.1 Introdução ......................................................................................................................... 15
4.2 Técnica do exame ............................................................................................................. 17
Sensibilidade vital .................................................................................................................. 17
Sensibilidade gnóstica ............................................................................................................ 17
4.3 Interpretação ..................................................................................................................... 18
5 - Os reflexos ............................................................................................................................. 19
5.1 Introdução ......................................................................................................................... 19
5.2 Técnica do exame ............................................................................................................. 20
Reflexos proprioceptivos........................................................................................................ 20
Reflexos cutâneos ou reflexos exteroceptivos........................................................................ 23
Reflexos patológicos .............................................................................................................. 24
5.3 - Interpretação ................................................................................................................... 24
6 - Nervos cranianos.................................................................................................................... 26
Introdução ............................................................................................................................... 26
1. Nervo I (olfactivo) .............................................................................................................. 26
2. Nervo II (óptico) ................................................................................................................. 26
3. Nervo III (oculomotor) ....................................................................................................... 26
4. Nervo IV (troclear) ............................................................................................................. 27
5. Nervo VI (abducente) ......................................................................................................... 28
6. Nervo V (trigémeo) ............................................................................................................. 28
7. Nervo VII (facial) ............................................................................................................... 29
8. Nervo VIII (vestíbulococlear) ............................................................................................. 30
9. Nervos IX (glossofaríngeo) e X (vago)............................................................................... 30
10. Nervo XI (acessório) ......................................................................................................... 31
11. Nervo XII (hipoglosso) ..................................................................................................... 31

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1.- Marcha e postura

1.1 Introdução

Os exames do aparelho locomotor, da coordenação, da sensibilidade e dos reflexos são

precedidos pelo exame geral da marcha e da postura do paciente: estas observações dão uma
primeira indicação sobre o sistema motor, da coordenação, do equilíbrio etc.
Uma parte do exame físico-diagnóstico do exame neurológico começa já desde que o paciente
entra no gabinete do médico/enfermeiro: anomalias evidentes da postura e dos movimentos do
paciente já podem ser notadas. Porém, muitas vezes depois da anamnese e da primeira
impressão do médico/enfermeiro, é necessário realizar um exame neurológico mais extenso.

1.2 Técnica do exame

 Peça ao paciente para se despir até à roupa interior.

 Deixe o paciente ficar num lugar bem iluminado.

1. Avalie a postura e o contorno dos músculos. Observe se há atrofia ou hipotrofia

muscular.
Uma atrofia dos músculos pode surgir:
– depois duma doença prolongada ou por malnutrição
– por uma doença muscular
– depois duma lesão nervosa
– depois duma lesão do neurónio motor central
Uma atrofia assimétrica como consequência, por exemplo, duma mononeuropatia é mais fácil
de observar do que uma atrofia simétrica; uma atrofia simétrica, como surge, por exemplo, em
doenças musculares, vê-se muitas vezes mais tarde, por não ter um ponto de referência.

2. Avalie se estão presentes movimentos involuntários.

Há diferentes movimentos involuntários:

As fasciculações são contracções musculares desordenadas; podem indicar uma lesão dos
neurónios motores (por exemplo poliomielite, esclerose lateral amiotrófica), mas também
podem aparecer sem significação patológica. Precisa dar atenção só se forem associadas a uma
lesão e/ou a atrofia.

Os tremores são movimentos rítmicos muitas vezes das mãos, mas às vezes também dos braços,
das pernas ou da cabeça. Podem ser distinguidos em:
A tremor em repouso
B tremor de intenção
C tremor de posição

A O tremor em repouso pode ser um:

- tremor fisiológico, consequência de tensão e nervosismo
- tremor familiar (anamnese)
- tremor senil (6-10 contracções por segundo)
- sintoma da doença de Parkinson (5 contracções por segundo); este tremor diminui
depois dum movimento induzido.
Nestes casos o tremor aumenta (movimento maior) quando o paciente fica em tensão.

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B O tremor de intenção surge só quando o paciente mostra a intenção de se mover, por
exemplo, pegar uma chávena.
C. O tremor de posição surge, quando o paciente durante algum tempo tem que manter
uma determinada posição.

A atetose é um movimento vagaroso, sinuoso, muitas vezes dos braços ou da cabeça.

Os tiques são movimentos curtos, súbitos, das mãos, dos braços ou da cabeça.

O hemibalismo é fazer um movimento súbito, muitas vezes dos braços.

Os últimos três movimentos involuntários mencionados surgem muitas vezes como anomalias
do sistema extrapiramidal.

3. Solicite o paciente para atravessar o gabinete, virar e, em seguida, voltar. Avalie a

largura da marcha, o movimento dos pés, a oscilação dos braços e o comprimento dos
passos.
A marcha do paciente é influenciada pela função do cerebelo, o órgão do equilíbrio, mas
também pelos sentidos de posição e movimento das pernas. Observa-se, por exemplo, que a
marcha dum paciente com uma anomalia cerebelar costuma ter uma base mais larga, comparada
com uma marcha normal.

O comprimento normal do passo pode ser reduzido na doença de Parkinson; esta doença mostra
muitas vezes uma redução da oscilação dos braços durante a marcha. Depois de observar um
comprimento do passo reduzido e uma oscilação dos braços diminuído diga ao paciente para
parar de repente e avalie se tiver propulsão (o paciente não consegue parar totalmente).

4. Deixe o paciente andar em pequenos passos, com os dedos dum pé tocando o calcanhar
do outro pé. Avalie mais uma vez a largura da marcha, observe se o paciente cambaleia.
Este teste, também chamado marcha em funâmbulo, usa-se para examinar a função do cerebelo,
o sentido de equilíbrio e o sentido de posição (a marcha).

5. Deixe o paciente caminhar apoiado apenas nos calcanhares e depois nas pontas dos pés.
Deixe o paciente fazer uma ligeira flexão dos joelhos. Avalie se o paciente é capaz de
executar estes exercícios.
Com estes movimentos pode-se examinar a força dos músculos do pé, dos extensores do pé e do
músculo quadricípite femoral, inervados respectivamente pelos nervos perónio, tibial e femoral.

6. Faça o teste de Romberg.

O teste de Romberg avalia o sentido de posição. O paciente deve ficar erecto, com os pés
juntos e olhando para frente. O examinador fica atrás do paciente, sem o tocar, mas pronto a o
sustentar se cair. Observe-se o paciente é capaz de manter a posição erecta: normalmente
ocorrem só oscilações mínimas. Depois diga para fechar os olhos e observe se perde o
equilíbrio e tem tendência a cair.
A prova de Romberg é positiva quando o paciente tende a cair ou precisa ser ajudado para evitar
cair, depois de fechar os olhos; isto acontece porque o paciente pode manter o seu equilíbrio
usando a vista, que compensa uma perda do sentido de posição e de movimento ou de
equilíbrio. Numa anomalia cerebelar (ataxia) o paciente não consegue permanecer de pé e
cambaleia, mas isto não piora depois do paciente fechar os olhos. (Prova de Romberg negativa).

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2 - Motricidade

2.1 Introdução

Uma redução da condução do estímulo para um músculo ou uma anomalia do próprio músculo,
provoca uma perda da força daquele músculo até à atrofia. Uma interrupção no sistema
extrapiramidal muitas vezes resulta num aumento do tono muscular; além disso também surgem
muitos movimentos involuntários.

O exame da motricidade do paciente deve ser feito de maneira a responder às seguintes

perguntas:
1. Há perda da força e até que nível?
2. A causa daquela perda da força é a consequência duma anomalia:
2.1. do músculo?
2.2. da placa motora terminal?
2.3. do nervo periférico?
2.4. do neurónio motor central?
3. Observa-se uma mudança do tono muscular?
4. Há movimentos involuntários?

No exame da postura e da marcha do paciente já recebeu uma impressão do padrão normal de

movimento, dos contornos musculares e de eventuais movimentos involuntários. Continua-se a
examinar a motricidade do paciente através do exame do tono muscular e da força muscular.

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 O

impulso: Córtex cerebral > Tracto corticospinal (= feixe piramidal) > Neurónio motor no
corno cinzento anterior > Nervo espinal > Músculo

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2.2 Exame do tono muscular

Técnica

O tono muscular é um estado de tensão constante do músculo em repouso (tono de postura) ou

em movimento (tono de acção). O tono pode ser bem examinado em particular nos membros.
No braço faz-se na seguinte maneira:
 O paciente está deitado e em completo relaxamento muscular na marquesa.
 Segure o cotovelo do paciente na sua mão e com a outra mão segure o pulso.
 Peça ao paciente para deixar todo o peso do braço nas suas mãos.
 Flexione e estenda algumas vezes o cotovelo.
 Compare o lado esquerdo com o direito.

Interpretação
As anomalias possíveis são rigidez, hipertonia e hipotonia.

Rigidez
É uma resistência que persiste igual por toda a amplitude do movimento, nas duas direcções,
é chamada rigidez ‘em cano de chumbo’ ou ‘como cera’ (Fig. 35). Por vezes, o movimento
decorre com interrupções sucessivas (‘sinal da roda dentada’) (Fig. 36).

Estas observações mostram uma anomalia do sistema extrapiramidal.

Espasticidade
É um aumento variável da resistência, que geralmente piora nos extremos da amplitude do
movimento (fenómeno de navalha de mola) (Fig.37). Este fenómeno mostra uma anomalia do
neurónio motor central (sistema piramidal).

Hipotonia.
Também quando o paciente fica relaxado, existe normalmente uma certa tensão no músculo
examinado. Mas quando a condução do estímulo para o músculo é interrompida, como acontece
com uma lesão periférica grave ou uma lesão piramidal aguda, naquela situação também este
tono desaparece e o músculo permanece flácido. Neste caso a consistência muscular é diminuída
e contracção do músculo é claramente impossível.

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2.3 Exame da força muscular

Técnica

Para examinar a força dum músculo, deixe o paciente contrair e descontrair o músculo até ao
máximo possível. Seguidamente, peça ao paciente que se movimente activamente contra a
resistência que você opõe. Na avaliação da força do paciente o examinador tem que tomar em
consideração a sua própria constituição e a constituição do paciente. Durante o exame do padrão
de movimentos normais já teve uma impressão duma eventual perda da força. Para obter uma
visão melhor é bom examinar cada músculo individualmente. Tente verificar a força de cada
músculo ou grupo muscular usando uma escala de 0 a 5 e compare sempre um lado com o outro.
0= O músculo não se contrai, os movimentos não são possíveis.
1= O músculo contrai-se, mas o movimento não é possível.
2= O movimento activo é possível numa situação em que a força de gravidade for reduzida
(por exemplo movimentos na água).
3= A força do músculo é suficiente para vencer a força de gravidade e fazer movimentos
activos.
4= A resistência que o paciente oferece, é um pouco menor do que se pode esperar,
tomando em consideração a sua constituição.
5= A resistência oferecida é normal.

Os métodos para examinar os vários grupos musculares são descritos a seguir.

Membro superior

M. serrato anterior (C5, C6 e C7, n. torácico longo)

 O paciente fica, apoiado à parede, com os braços estendidos; coloca as mãos mais ou menos
ao nível do umbigo.
 Avalie se a escapula fica aderente ou não à parede de tórax. (Fig.38)

M. deltóide (C4, C5 e C6, n. axilar)

 O paciente tem os braços estendidos lateralmente e tenta mantê-los assim.
 Você tenta empurrar ambos os braços para baixo. (Fig.39)

M. bíceps braquial (C5 e C6, n. músculo cutâneo)

 O paciente mantém o braço flectido até o máximo no cotovelo, o antebraço em supinação.
 Você tenta estender o braço. (Fig.40)

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M. tríceps braquial (C7 e C8, n. radial)
 O paciente tem o braço estendido até o máximo no cotovelo.
 Você tenta dobrar o braço. (Fig. 41)

Mm. extensores do pulso (C6 e C7, n. radial)

 O paciente faz um punho mantendo o pulso em extensão e o antebraço em pronação.
 Você tenta flectir o pulso. (Fig.42)

Mm. flexores do pulso (C7, C8 e T1, n. mediano)

 O paciente mete o antebraço em supinação em cima da mesa, faz punho e flexiona o pulso.
 Você tenta estender o pulso. (Fig. 43)

Mm. flexores dos dedos (C7, C8 e T1, n. mediano)

 Cruze os seus antebraços e deixe o paciente pegar o seu dedo indicador e médio com mais
força possível. (Fig. 44)

Mm. extensores dos dedos (C7, C8, n. radial)

 O paciente mantém os dedos estendidos.
 Você tenta flectir os dedos na articulação metacarpofalângica. (Fig. 45)

M. oponente do polegar (C6, C7, n. mediano)

 O paciente mantém a ponta de polegar tocando o dedo mínimo com mais força possível.
 Você tenta desligar os dedos com o seu dedo. (Fig. 46)

Mm. interósseos (C8, T1, n. ulnar)

 O paciente estende e abre os dedos.
 Você faz o mesmo e introduz os seus dedos entre os dedos do paciente.
 Peça ao paciente para fechar os dedos com mais força possível.
 Faça isto no lado esquerdo e no direito ao mesmo tempo, para poder comparar. (Fig. 47)

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Membro inferior

M. glúteo médio e mínimo (L4, L5 e S1, n. glúteo superior)

 O paciente fica de um pé só. Veia se o paciente pode manter a anca horizontalmente (senão,
podemos falar dum sinal de Trendelenburg positivo. (Fig.49). Este sinal pode indicar uma
perda da força dos músculos acima mencionados.

M. iliopsoas (T12, L1, L2, L3, n. femoral)

 O paciente fica deitado na marquesa e mantém a anca em máxima flexão (o joelho contra o
peito).
 Você tenta reconduzir a anca à posição neutra. (Fig.50)

M. quadricípite (L2, L3, L4, n. femoral)

 O paciente fica deitado e mete uma perna estendida sobe o joelho da outra perna.
 Você tenta flexionar a perna no joelho. (Fig.51)

M. abductores femorais (L2, L3, L4, n. obturador)

 O paciente está deitado, flecte as ancas e os joelhos e mantém os joelhos fechados com
forca.
 Você tenta separar os joelhos. (Fig. 52)

Mm. isquiotibiais (Garretes) (Hamstrings) (L5, S1, S2, n. isquiático)

 O paciente está deitado e empurra os calcanhares fortemente contra as nádegas.
 Você tenta estender a perna no joelho. (Fig.53)

M. tibial anterior e m. extensor dos dedos (L4, L5, S1 e n. perónio)

 O paciente fica deitado, mantém as pernas estendidas e faz uma flexão dorsal do pé.
 Você tenta de trazer o pé em flexão plantar (Fig.54)

M. gastrocnémio (L5, S1, S2, n. tibial)

 O paciente fica deitado, mantém as pernas estendidas e faz uma flexão plantar do pé.
 Você tenta trazer o pé em flexão dorsal (Fig.55)

M. extensor longo do hálux (L4, L5, S1, n. perónio)

 O paciente levanta o hálux mais possível para a si próprio.
 Você tenta flecti-lo (Fig.56)

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M. flexor longo do hálux (S1, S2, n. tibial)
 O paciente flecte ao máximo o hálux.
 Você tenta estender o dedo. (Fig. 57)

2.4 Interpretação

Se observar uma diminuição da força deve perguntar-se sobre a possibilidade duma anomalia
muscular, duma anomalia do neurónio motor periférico ou do neurónio motor central.
Se além duma redução da força existe também uma hiper-reflexia e/ou espasticidade no lado
referido, será muito provável que seja uma lesão central.
Se além duma redução da força existe também hipotonia, perda de sensibilidade e redução dos
reflexos no lado referido (hipo- ou arreflexia), é provável que seja uma lesão nervosa periférica.
Numa anomalia dos neurónios motores observa-se uma perda do tono, perda da força, hipo- ou
arreflexia, mas sem perda da sensibilidade; muitas vezes existem também fasciculações.
Numa anomalia dos músculos ou das placas motoras terminais, também se observa perda do
tono, perda da força e hipo- ou arreflexia, mas a anomalia é muitas vezes simétrica e mais
localizada nos grupos musculares proximais.

3 - Coordenação e diadococinese

3.1 Introdução

Falamos dum distúrbio da coordenação quando movimentos normais como andar, ou pegar
alguma coisa não estão a correr bem. O problema pode ser devido a movimentos desordenados
(a perda de coordenação = ataxia), a um movimento excessivo (hipermetria) ou um tremor que
se mostra com um movimento direccionado (tremor de intenção).

Distúrbios da coordenação podem aparecer por:

– força muscular insuficiente (doenças musculares, lesões nervosas, lesões do arco
piramidal)
– distúrbios da sensibilidade proprioceptiva (polineuropatia)
– distúrbio do controle do ponto de gravidade (problemas extrapiramidais)
– anomalias vestibulares
– anomalias cerebelares

A diadococinese é a capacidade de fazer movimentos rápidos alternados, por exemplo pronação

e supinação dos antebraços, abrir e fechar a mão etc. Esta função pode ter distúrbios de origem
piramidal, extrapiramidal e cerebelar: nestes casos falamos de disdiadococinese ou
disdiadococinesia.

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3.2 Técnica do exame

 Durante o exame da postura e da marcha já observou o paciente atravessar o seu gabinete.

Durante este exame avalie se existe uma insegurança na marcha (abasia).
 Deixe o paciente andar com olhos fechados, para avaliar se isto resulta numa abasia.
 Também faça a prova de Romberg.

A prova calcanhar - joelho (Fig. 58)

 Peça o paciente para fechar os olhos e tocar o joelho duma perna com o calcanhar da outra
perna com um movimento fluente, e depois deslizar o calcanhar pela crista tibial até ao pé.
 Avalie se tem uma hipermetria ou uma ataxia.
 Se constatar hipermetria e ataxia, deixe o paciente fazer a mesma coisa mais uma vez, mas
com os olhos abertos.
 Sempre compare o lado esquerdo com o lado direito.

A prova dedo – nariz (Fig. 59)

 Peça o paciente para fechar os olhos e estender os braços lateralmente.
 Deixe o paciente tocar a ponta do nariz com o indicador, com um movimento fluente.
 Faça o mesmo usando o outro indicador.
 Avalie se tem hipermetria ou um tremor de intenção.
 Se observar uma hipermetria ou um tremor de intenção, deixe o paciente fazer a mesma
coisa com olhos abertos.
 Avalie se ao abrir os olhos o distúrbio da coordenação desaparece, ou diminui.
 Compare o lado esquerdo e o lado direito.

A prova dedo - dedo (Fig. 60)

 Peça ao paciente (com olhos abertos) de mover o indicador algumas vezes do nariz dele
para o indicador do médico.
 O examinador mantém o seu indicador cerca 50 cm afastado do nariz do paciente e muda
cada vez a posição deste dedo.
 Compare o lado esquerdo e o direito.

Diadococinese (Fig. 61)

 Peça o paciente de fazer movimentos rápidos alternados, por exemplo a pronação e
supinação dos antebraços.
 Demostre isto se for necessário.
 Compare o lado esquerdo e o direito.

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3.3 Interpretação

1. Distúrbio de coordenação devido a insuficiência proprioceptiva.

O distúrbio de coordenação aumenta claramente ou só aparece quando o paciente fecha os
olhos. Isto chama-se ataxia sensória. Na prova de calcanhar-joelho e de dedo-nariz o paciente
hesita quando tem que tocar o joelho ou o nariz e não consegue fazer exactamente. Examine em
cada caso também a sensibilidade de movimento e o sentido de direcção do movimento do
paciente.

2. Distúrbio de coordenação devido a anomalia cerebelar.

Dependendo da gravidade da anomalia cerebelar, as provas mencionadas mostram um decorrer
mais ou menos anormal. Com uma ataxia cerebelar grave o paciente mostrará uma hipermetria
grosseira. Com uma ataxia menos grave só pode-se observar um tremor de intenção e uma prova
dedo-dedo alterada. Examine sempre também a escrita do paciente e avalie se tiver uma escrita
grande e irregular (megalografia).

3. Distúrbio de coordenação devido a anomalia vestibular.

Tanto na ataxia sensória como também numa anomalia vestibular o distúrbio de coordenação
aumenta quando o paciente fecha os olhos. Porém existem grandes diferenças. Numa anomalia
vestibular o paciente muitas vezes queixa de esvaimento, a sala vira, o horizonte está inclinado.
O paciente muitas vezes mostra nistagmo (oscilação rítmica dos olhos). A tendência para cair
observa-se muitas vezes só para um lado. Examine também a função do nervo vestibulococlear
(nervo estatoacústico - Nervo VIII).

4. Distúrbio de coordenação devido a anomalia extrapiramidal.

As provas de apontar mostram distúrbios em pacientes com uma anomalia extrapiramidal. De
facto, um tremor eventualmente presente, desaparece quando se faz um movimento intencional.
O paciente quando anda ou fica em pé, pode ter problemas de equilíbrio, ou por causa de
movimentos fortes involuntários, ou porque tem problemas em iniciar ou em parar os seus
movimentos. Um exemplo é o paciente com a doença de Parkinson: quando está andando é
difícil parar ou anda involuntariamente mais rapidamente (propulsão).
Examine também o tono dos músculos. Avalie se tem rigidez; avalie também a escrita do
paciente, observe se o paciente escreve com letras muito pequenas (micrografia).

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4 - Sensibilidade

4.1 Introdução

Se o paciente tiver problemas de sensibilidade (parestesias, hiperestesias, causalgia,

hipersensibilidade cutânea) ou na base de anamnese e de outras observações (atrofia, perda de
forca, diferenças de reflexos) que fazem suspeitar a possibilidade duma anomalia neurológica, o
seu exame deve dar respostas às seguintes perguntas.

1. Há uma anomalia objectiva da sensibilidade?

Técnica
 Tenha em conta que tanto as suas sugestões como as do paciente, podem facilmente resultar
em ideias erradas sobre anomalias de sensibilidade.
 Primeiro, examine o paciente enquanto ele está a olhar, para ele ver quais são os estímulos
que se põem.
 Depois, deixe o paciente fechar os olhos durante o exame de sensibilidade.
 Mude o intervalo de tempo entre os estímulos provocados.
 Às vezes também aplique um estímulo falso: pergunte ao paciente se sente de ser tocado,
mas sem o tocar.
 Repita o exame mais tarde se ficar com duvidas e veja se as observações são constantes.

2. Aonde está localizada a lesão?

Técnica
 Marque com mais precisão possível a região com perda de sensibilidade, para que seja
possível distinguir, por exemplo, uma mononeuropatia, uma polineuropatia, uma lesão
radicular ou uma lesão central.
 Examine tanto a sensibilidade gnóstica (sensibilidade fina de tacto, de vibração e de
movimento), como a sensibilidade vital (sensibilidade de dor e de temperatura). Na medula
espinal as vias de condução destas sensibilidades são diferentes. Todas as fibras da
sensibilidade entram na medula espinal pela raiz posterior. A seguir, os estímulos gnósticos
vão quase todos na via homolateral ao longo do fascículo cuneato e grácil (na coluna
posterior) para o córtex central. Os estímulos vitais cruzam-se primeiro para depois ir pelo
tracto espinotalâmico para o córtex central. Também os estímulos gnósticos cruzam-se, mas
só ao nível da medula oblonga. Assim numa anomalia da medula espinal pode-se observar
uma perda de sensibilidade dissociada: por exemplo, a sensibilidade vital é intacta enquanto
a sensibilidade gnóstica é anormal. Examine, quando suspeite uma anomalia neurológica,
em cada caso as mãos, os pés e a cara e use a informação que recebe das queixas e/ou outras
observações.
 Sempre compare o lado esquerdo e direito e as diferentes regiões da pele.

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4.2 Técnica do exame

Sensibilidade vital

Técnica

Sensibilidade dolorosa

Quebre um palito de algodão em duas partes, para obter uma ponta afiada.
 Deixe o paciente sentir a diferença entre uma picada duma ponta aguda e uma de ponta
romba numa região em que não existe perda de sensibilidade.
 Pergunte o paciente em cada estímulo de indicar se o contacto é afiado ou rombo.
 Quando a sensibilidade é diminuída ou ausente se chama ‘hipoestesia’ ou ‘anestesia’;
quando é aumentada ‘hiperestesia’.

Sensibilidade térmica

 Em vez de o paciente distinguir entre afiado e rombo, também pode pedir-lhe para avaliar
o calor e o frio. Use dois tubos de ensaio, em que um contém água gelada e o outro água
quente.
 Observe que exista contacto suficiente entre os tubos de ensaio e a pele do paciente.

Sensibilidade gnóstica

Técnica

Sensibilidade táctil

 Use a ponta do palito de algodão.

 Toque o paciente muito levemente.
 Peça o paciente de dizer sempre sim depois de ser tocado.
 Peça o paciente de indicar quando sente que o contacto é diferente, por exemplo se é rombo
ou pontiagudo.
 Porque é difícil de diferenciar entre uma lesão de sensibilidade fina (sensibilidade gnóstica)
e uma da sensibilidade grosseira (sensibilidade vital), é mais útil o exame da sensibilidade
de vibração para determinar se a sensibilidade gnóstica está a funcionar pouco ou nada.

Sensibilidade vibratória

 Toque o diapasão (de som grave:128 Hz), por exemplo contra o lado ulnar da palma da
sua mão.
 Afixe bem a base do diapasão numa saliência óssea, por exemplo na articulação
metatarsofalângica ou interfalângica.
 Peça o paciente de dizer se sente a vibração sim ou não.
 Para ter a certeza que o paciente sinta a vibração e não só o contacto do diapasão lhe
peça para fechar os olhos e indicar quando para a vibração. (Fig. 65 e 66)
 Pare a vibração do diapasão, sem mudar a pressão na articulação.
 Se tiver uma lesão da sensibilidade nesta articulação, examine também outras partes
ósseas (maléolo, tíbia, articulações metacárpicas, pulso).

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Sensibilidade cinético-postural

 Pegue o hálux do paciente entre o polegar e o indicador.

 Tenha cuidado, que nem o dedo do paciente, nem os seus dedos toquem os outros
dedos do pé. (Fig. 67)
 Peça o paciente para dizer sim depois de você mover o dedo do pé.
 Comece com grandes oscilações; se mesmo não houver nenhuma sensação pode testar
também o sentido de movimento do tornozelo e do joelho.
 Pergunte qual é a direcção do movimento, se o paciente sentir o movimento.
 O procedimento de determinar o sentido de movimento nas extremidades superiores é o
mesmo.

4.3 Interpretação

 Com pessoas de mais de 60 anos de idade, muitas vezes não se encontra a sensibilidade
vibratória, sem que isto seja uma indicação patológica.
 A sensibilidade vibratória e cinética muitas vezes para de funcionar mais cedo do que a
sensibilidade táctil fina.
 Observando a divisão e o tipo da perda de sensibilidade muitas vezes é possível localizar a
lesão. (Fig. 68-71)

Fig. 68 = perda de sensibilidade por meralgia parestética

Fig. 69 = perda de sensibilidade por compressão da raiz S1
Fig. 70 = perda de sensibilidade por polineuropatia
Fig. 71 = perda da sensibilidade vital por síndroma de Wallenberg

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5 - Os reflexos

5.1 Introdução

Um reflexo é uma reacção estereotipada e involuntária a um estímulo estandardizado.

O exame dos reflexos precisa menos da cooperação do paciente do que o exame da
sensibilidade e da motricidade; por isso é possível examinar os reflexos também de pacientes
com um nível de consciência diminuído.

Os reflexos podem ser divididos em 3 grupos:

1. Reflexos proprioceptivos ou de estiramento muscular, ou miotácticos.

O estímulo estandardizado é um estiramento rápido do tendão: a percussão do tendão activa
receptores sensoriais particulares no músculo, desencadeando um impulso que através do nervo
periférico (= via aferente do arco reflexo) vai à medula espinal.
A fibra sensorial estimulada faz sinapse directamente com a célula do corno anterior da medula
espinal. Através dum nervo periférico (= via eferente do arco reflexo) é enviado um estímulo ao
músculo, que se contrai.

2. Reflexos cutâneos ou reflexos exteroceptivos.

O estímulo estandardizado neste caso é um estímulo táctil numa determinada região da pele.
A diferença dos reflexos indicados no. 1 estes são polissinápticos. Isto significa que há mais
células em conexão entre a célula que transporta o estímulo aferente e o neurónio motor.
Para o exame clínico, o que é importante para distinguir entre reflexos proprioceptivos e
exteroceptivos é que desviar a atenção do paciente aumenta o reflexo proprioceptivo, mas não
o reflexo exteroceptivo.

3. Reflexos patológicos.
Nestes reflexos o estímulo estandardizado é seguido por contracções musculares que só se
apresentam se houver uma lesão do sistema nervoso. Chama-se ‘reflexo patológico’ a
permanência dum reflexo presente nos recém-nascidos, mas que normalmente desaparece com a
idade.

Observações gerais acerca da técnica do exame.

 Quando um reflexo não pode ser evocado, isto nem sempre indica uma anormalidade, mas
também pode acontecer por causa duma técnica incorrecta ou porque o paciente não está
relaxado: o músculo principal para o reflexo deve estar bem relaxado.
 Há alguns métodos para tornar mais visível o reflexo: os reflexos proprioceptivos são mais
fortes quando a atenção do paciente é desviada. Para desviar a atenção do paciente, pode
pedir-lhe para fazer um cálculo o contar.
 Um método que se usa especificamente quando se provoca os reflexos nas pernas, é a
manobra de Jendrassik: deixe o paciente entrançar os dedos de ambas as mãos - um pouco
antes de bater, deixe o paciente esticar com força as mãos - também pode mandar tossir no
momento que vai provocar o reflexo.
 Para conseguir avaliar bem a forca dos reflexos e eventuais diferenças que surgem entre o
lado direito e o esquerdo, é importante sentir também a contracção muscular reflexa. Para
isto coloca-se a mão em cima do músculo que vai contrair-se.
 A avaliação dum reflexo nunca depende de uma só medida, mas sempre de mais de uma.
 Compare o mais possível o lado esquerdo e o direito.

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5.2 Técnica do exame

Reflexos proprioceptivos

1. Reflexo do tendão do m. bíceps

A via aferente e eferente é o nervo músculo cutâneo. O segmento espinal é C 5-6.

Com o paciente sentado

 Segure o cotovelo do paciente com a sua mão não dominante.
 O antebraço do paciente fica relaxado em cima do seu antebraço.
 Coloque o seu polegar firmemente sobre o tendão do m. bíceps, na dobra do cotovelo.
 Bata com o martelo de reflexo em cima do seu polegar.
 Observe a contracção do músculo bíceps e a flexão do antebraço.

Com o paciente deitado

 O braço do paciente está em contacto com a marquesa, enquanto o antebraço fica relaxado
sobre o peito.
 Controle se o m. bíceps está relaxado, movendo passivamente o cotovelo.
 Coloque o polegar ou o indicador da sua mão esquerda firmemente sobre o tendão de bíceps
na dobra de cotovelo.
 Bata com o martelo de reflexo em cima do seu dedo.
 Observe a contracção do músculo bíceps e a flexão do antebraço. (Fig.73 e 74)

2. Reflexo do tendão do m. tríceps

A via aferente e eferente é o nervo radial, o segmento espinal é C 6-7-8.

Com o paciente sentado

 Postura inicial como para o reflexo do tendão do m. bíceps
 Bata com o martelo de reflexo directamente em cima do tendão do tríceps, cerca 3 cm acima
do olecrano.
 Observe a contracção do músculo tríceps e a extensão do antebraço.

Com o paciente deitado

 O braço do paciente fica relaxado sobre o peito, o cotovelo a cerca de 90o, em flexão.
 Segure com a sua mão, a mão ou o pulso do paciente, e traga o braço numa flexão de um
pouco mais de 90o, depois de movimentar o cotovelo algumas vezes em flexão e extensão
para relaxar o músculo.
 Bata com o martelo de reflexos o tendão do tríceps cerca 3 cm acima do olecrano. Observe
a contracção do músculo tríceps e a extensão do antebraço (Fig. 75 e 76)

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3. Reflexo braquiorradial ou supinador
O arco aferente é o nervo radial, o arco eferente é o nervo mediano, o segmento espinal é o C 5-
6.

Com o paciente sentado

 Postura inicial como para o reflexo do tendão do m. bíceps.
 Bata com o martelo de reflexos cerca 1 cm acima da apófise estilóide do rádio.
 Observe a contracção do músculo braquiorradial e a oscilação do antebraço.

Com o paciente deitado

 O braço do paciente fica em contacto com a marquesa.
 Pegue o dedo médio e o indicador do paciente numa mão e agite o antebraço e o pulso do
paciente até ficar relaxado.
 Bata com o martelo de reflexos cerca 1 cm acima da apófise estilóide do rádio.
 Observe a contracção do músculo braquiorradial e a oscilação do antebraço. (Fig. 77 e 78)

4 Reflexo patelar
O arco aferente e eferente é o nervo femoral, o segmento espinal é o L 3-4.

Com o paciente sentado

 A parte inferior das pernas ficam pendentes sobre o bordo da marquesa.
 Assegure-se de que o músculo quadricípite esteja relaxado.
 Bata com o martelo de reflexos directamente em cima do tendão do quadricípite entre a
rótula e a tuberosidade da tíbia. Observe a oscilação da perna e a contracção do músculo
quadricípite, por exemplo sentindo o efeito do movimento com a mão que fica na coxa do
paciente.

Com o paciente deitado

 Coloque a sua mão em cima dum dos joelhos do seu paciente.
 O paciente coloca a perna que deve ser examinada sobre a sua mão.
 Sinta com a sua mão livre se o músculo quadricípite está relaxado.
 Bata em cima do tendão do quadricípite entre a rótula e a tuberosidade da tíbia. (Fig. 81 e
82)

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5. Reflexo do tendão de Aquiles
O arco aferente e eferente é o nervo isquiático, o segmento espinal é o L 5 – S 1.

Com o paciente de pé
 O paciente ajoelha-se numa cadeira com os pés para fora do bordo.
 Empurre levemente o pé em flexão dorsal.
 Bata directamente no tendão de Aquiles.
 Observe a oscilação do pé e a contracção do músculo da barriga da perna.

Com o paciente deitado

 O paciente cruza as pernas.
 Segure o pé da perna superior e mova o tornozelo levemente nas posições de flexão e
extensão até sentir que o músculo da barriga da perna está relaxado.
 Traga o pé um pouco em flexão dorsal.
 Bata com o martelo de reflexo directamente em cima do tendão de Aquiles.
(Fig. 83 e 84)

6. Reflexo do Hoffmann-Trömner ou de flexão dos dedos

O arco aferente e eferente é o nervo mediano, o segmento espinal é o C 5-6.

 O examinador pega com o seu indicador o dedo médio do paciente.

 O paciente deixa relaxada a sua mão, pendurada ao dedo do examinador.
 Toque rapidamente a unha da falange terminal do médio.
 Observe o movimento de flexão do polegar e indicador
 Muitas vezes isso é ausente. (Fig. 79 e 80)

O mesmo reflexo também pode se provocar na seguinte maneira:

 O paciente deixa as suas mãos relaxadas com as palmas para cima.
 Meta um dedo contra as falanges terminais dos dedos. II-V, que ficam ligeiramente
flectidas.
 Bata com o martelo de reflexos em cima do seu dedo
 Observe o movimento de flexão dos dedos, inclusive do polegar.

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Reflexos cutâneos ou reflexos exteroceptivos

Numa anomalia do sistema nervoso central ou periférico estes reflexos são ausentes.

1. Reflexo cutâneo - abdominal

O arco aferente e eferente é o nervo torácico. O segmento espinal para o epigástrico é T 7-8,
para o mesogástrico T 9-10 e para o hipogástrico T 11-12.

 O paciente fica deitando relaxado em cima da marquesa.

 Deslize com um estilete, primeiro levemente e depois com mais forca - se for necessário- as
seis regiões do abdómen (epi-, meso-, hipogástrio do lado esquerdo e direito).
 Deslize da parte lateral para a medial.
 Observe a contracção dos músculos abdominais, que se manifesta com o movimento do
umbigo.

2. Reflexo anal
O arco aferente e eferente é o nervo pudendo. O segmento espinal é o S 4-5.

 O paciente fica deitado de lado ou em postura joelho - cotovelo.

 Deslize levemente o ânus com o estilete.
 Observe a contracção do músculo esfíncter anal externo. (Fig. 86)

3. Reflexo do cremáster
O arco aferente é o nervo cutâneo femoral, a via eferente é o nervo génito femoral.
O segmento espinal é o L 1 – L 2.

 O paciente está deitado em cima da marquesa.

 Deslize com o estilete sobre o lado interior da coxa de distal para proximal.
 Observe o levantamento do testículo. (Fig. 87)

4. Reflexo plantar
O arco aferente e eferente é o nervo plantar / tibial / isquiático. O segmento espinal é
L 5 – S 2.

 Segure o tornozelo e afixe o pé na marquesa usando uma mão.

 Deslize com o estilete na planta do pé, levemente e depois se for necessário com mais
pressão, no bordo lateral da planta do pé e seguidamente sobre a bola do pé.
 Observe a reacção do hálux: é normal a flexão plantar.
 Um movimento de extensão do hálux eventualmente combinado com a flexão de toda a
perna é patológico e mostra uma lesão piramidal (= reflexo de Babinski). Se não tiver uma
reacção visível do hálux, isto poderia indicar uma paralisia do músculo extensor longo do
hálux. (Fig. 88)

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Reflexos patológicos

O reflexo de Babinski é um reflexo patológico e poderia ser mencionado aqui também. Outros
reflexos patológicos são, por exemplo, os que surgem com problemas cerebrais difusos. Estes
reflexos são pesquisados só se tiver indicações da existência de anomalias cerebrais.

Reflexo de procura
Deslize com o seu dedo algumas vezes em volta da boca do paciente. O paciente procura o dedo
com a boca e tenta leva-lo dentro da boca. (Fig. 91)

Reflexo de sucção
Quando o paciente encontrou o dedo, começa a mamar. (Fig. 92)

O reflexo de snout (snout=focinho)

 Toque ligeiramente com o seu dedo entre nariz e boca do seu paciente.
 Como reflexo os lábios do paciente ficam na forma dum bico.

O reflexo de agarrar
 Coloque o seu dedo a partir do lado cubital na mão aberta do paciente.
 O paciente flecte os dedos e agarra o seu dedo. (Fig. 93)

Reflexo palmomental

 Faça pressão com um palito de algodão sobre o polegar do paciente.

 Observe se tem uma contracção homolateral de músculo mental.

Reflexo córneo-mandibular
 Provocar o reflexo da córnea resulta num movimento da mandíbula inferior para o lado
contralateral.

5.3 - Interpretação

Os reflexos proprioceptivos ou reflexos de estiramento muscular nem sempre são facilmente

provocados. Também quando você domina bem a técnica e o paciente está bem relaxado,
existem grandes diferenças individuais.

Normalmente se faz uma graduação dos reflexos evocados com a seguinte escala:
 0 = arreflexia: reflexo completamente ausente
 + = reflexo fraco, ao limite inferior do normal
 ++ = reflexo normal
 +++ = reflexo vivo, até aumentado, mas ainda normal
 ++++ = reflexo hiperactivo com clono (uma serie de curtas contracções)

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Anomalias
Arreflexia. Pode ser causada por:
– uma lesão do nervo periférico (arco aferente e / ou eferente do arco reflexo)
– uma lesão da parte central (segmento espinal) do arco reflexo (por exemplo com
siringomielia)
– o estádio agudo duma lesão transversal da medula espinal
– um coma profundo
– uma arreflexia congénita, muitas vezes das pernas
– um clono contínuo é patológico e indica uma lesão do neurónio central motor acima
do nível do segmento espinal do reflexo. Com recém-nascidos e com pessoas com
reflexos muito vivos observa-se as vezes em ambos os lados um clono de 3 até 4
oscilações.
– Diferenças claras do lado esquerdo com o direito podem indicar uma lesão dos
nervos periféricos no lado do reflexo diminuído, ou uma lesão piramidal no lado do
reflexo aumentado. Normalmente consegue-se diferenciar facilmente através do
exame do tono muscular e da sensibilidade. Observe também as diferenças entre
braços e pernas.

Os reflexos cutâneos ou exteroceptivos não tem uma graduação.

Só a falta ou a diminuição dum reflexo cutâneo pode ter significado clínico. Uma assimetria
clara é quase sempre patológica. Isto pode indicar tanto uma lesão do neurónio motor central
como também uma lesão da parte aferente ou eferente do arco reflexo (= nervo periférico). A
interpretação do reflexo da planta do pé e dos reflexos patológicos já está mencionada na
descrição da técnica.

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6 - Nervos cranianos

Introdução
O exame neurológico completo também inclui o exame dos nervos cranianos. Há 12 pares de
nervos cranianos.

1. Nervo I (olfactivo)
Uma perda completa do olfacto (anosmia) também perturba o gosto. As causas mais
importantes deste problema são infecção e trauma. Geralmente não se executa o exame do nervo
olfactivo - mas se faz as perguntas ao paciente acerca dos sintomas de redução do olfacto ou
gosto.

2. Nervo II (óptico)
Os exames do nervo óptico incluem o exame do campo visual, da acuidade visual, dos reflexos
pupilares e a fundoscopia. O manual ‘Exame do olho e do ouvido’ contem mais informações.
Quando encontrar uma anomalia no exame, tem que considerar as vias nervosas visuais para
saber o nível do problema. Exemplos de alguns problemas (que são explicados no referido
manual):
 A hemianopsia homônima: o problema é localizado no tracto óptico, na radiação óptica
ou o córtex visual - frequentemente e causada por um acidente vascular.
 A hemianopsia bitemporal (heterónima): o problema é localizado no quiasma óptico -
frequentemente e causada por um processo supra-selar, como um tumor da hipófise.
 O olho direito cego: a lesão e localizada no olho e/ou no nervo óptico direito.
 Os escotomas: p.e. aparecem no caso de enxaqueca (temporários) ou de glaucoma
(permanentes).

3. Nervo III (oculomotor)

0 exame dos nervos III, IV e VI envolve os movimentos oculares. O nervo oculomotor supre os
músculos rectos superior (RS), inferior (RI), medial (RM) e obliquo inferior (0I) e através do
gânglio ciliar o músculo esfíncter da pupila e a musculatura elevadora da pálpebra superior.

A inervação dos músculos rectos e os seus movimentos

No exame tem que observar os olhos (pálpebras, posição do olho, movimentos do olho, reflexos
pupilares). Veja o manual ‘Exame do olho e do ouvido’ para as técnicas do exame.

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No caso duma lesão no nervo oculomotor aparecem os sinais seguintes (no lado afectado):
 A ptose e falta do movimento da pálpebra superior (paralisia da musculatura elevadora
da pálpebra superior). Veja a imagem ‘a’ em baixo - a posição dos olhos em repouso
num caso duma paralisia do lado direito.
 A proptose (deslocamento ara diante) (redução no tono muscular nos rectos).
 A posição do olho fica em baixo, na abdução (paralisia da maioria dos músculos rectos).
 Os movimentos do olho não são possíveis para a linha mediana e para cima (paralisia da
maioria dos músculos rectos). Veja a imagem ‘b’ - a posição dos olhos quando o
paciente olha para frente e a imagem ‘c’ - a posição dos olhos quando o paciente olha
para o lado esquerdo do paciente.
 Pupila dilatada (e falta da constrição da pupila) (falta da inervação parassimpática da
pupila).

Paralisia do nervo oculomotor (III) do lado direito do paciente

(veja o texto acima das imagens)
A síndroma de Horner é provocado por um problema na inervação simpática. Existem muitas
causas possíveis, p.e. a aneurisma da artéria comunicante posterior, a esclerose múltipla. A
síndroma provoca uma pupila contraída (e a falta da dilatação da pupila) e uma ptose parcial
(com movimento da pálpebra). As vezes há falta da transpiração na face dependente no nível da
lesão no sistema nervoso simpático.

4. Nervo IV (troclear)
O nervo troclear conduz a inervação do músculo obliquo superior (OS).

No exame deste nervo faça o exame dos movimentos oculares (veja o manual ‘Exame do olho e
do ouvido’ para as técnicas).

No caso duma lesão deste nervo o paciente tem diplopia. No exame físico há falta dos
movimentos inferiores e mediais do olho afectado. Frequentemente o paciente inclina a cabeça
por causa da diplopia (veja a imagem abaixo). A causa de paralisia isolada do nervo troclear
pode ser trauma, diabetes, neoplasia ou idiopática.

Lesão do nervo troclear (IV) Lesão do nervo abducente (VI)

(olho esquerdo do paciente) (olho esquerdo do paciente)
(Veja o texto acima) (Veja o texto abaixo)

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5. Nervo VI (abducente)
O nervo abducente fornece a inervação do músculo recto lateral (RL). Este músculo produz a
abdução do lho. É testado com os outros rectos no exame dos movimentos oculares – veja o
manual ‘Exame do olho e do ouvido’ para as técnicas do exame.

No caso duma lesão deste nervo há desvio medial do olho e falta da abdução do olho (veja a
imagem acima: a paciente não consegue mover o seu olho esquerdo para lateral quando
solicitado a olhar para o seu lado lateral). Por causa disso o paciente tem diplopia. As patologias
mais frequentes são os tumores (provoca compressão do nervo na área do osso temporal
petroso), trauma e problemas vascular.

6. Nervo V (trigémeo)
Este nervo tem uma função motora e uma sensitiva.

Teste de sensibilidade

O nervo V tem três ramos sensoriais na cara: o ramo oftálmico (V1), maxilar (V2) e mandibular
(V3) (veja a imagem acima).

No exame peça o paciente para fechar os olhos. Explique ao paciente que vai tocar a sua cara e
peça ao paciente para dizer ‘sim’ quando se sentir tocado. Depois toque a cara do paciente com
o algodão (tacto) e com a ponta de um alfinete (dor) na região superior (ramo oftálmico), na
região central (ramo maxilar) e na região inferior (ramo mandibular) da cara. Os exames da
sensibilidade devem ser comparativos – lado esquerdo e direito.

O reflexo corneal é também incluído no exame de sensibilidade do nervo trigémeo. Neste

reflexo a via aferente é o nervo V e a via eferente é o nervo VII. O reflexo consiste em fechar os
olhos quando a córnea (não a conjuntiva) é tocada. Veja a tabela para os resultados possíveis e
as suas interpretações.

Para elicitar o reflexo corneal o médico tem que lavar as mãos, pedir ao paciente para olhar para
fora e para cima, e aproximar o algodão ao lado do olho. Quando o paciente tiver os olhos
abertos toque ligeiramente a córnea dum olho com o algodão e observe a resposta (normalmente
os dois olhos fecham-se). Repetir a manobra do outro lado.

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 Resultado quando toca a córnea esquerda

Os dois olhos Os olhos não Só o olho Só o olho

fecham fecham direito fecha esquerdo
fecha
Resultado Os dois olhos Normal Lesão
quando toca fecham unilateral do
a córnea ramo
direita oftálmico do
nervo
craniano V
Os olhos não Lesão Lesão
fecham unilateral do bilateral dos
ramo ramos
oftálmico do oftálmicos
nervo dos nervos
craniano V cranianos V
Só o olho Lesão
direito fecha unilateral do
nervo
craniano VII
Só o olho Lesão
esquerdo unilateral do
fecha nervo
craniano VII

Teste da motricidade

No exame da motricidade testamos a força do músculo temporal e do músculo

masséter.
Peça ao paciente para fechar a boca com força e palpe as regiões do músculo temporal e
masséter (normalmente os músculos ficam duros simetricamente). Depois peça ao paciente
para abrir a boca (quando há uma lesão unilateral a boca não se abre simetricamente, mas a
mandíbula desvia-se para o lado).
O exame do reflexo do masséter (‘jawjerk’) é incluído no exame do nervo V. Para determinar o
reflexo do masséter peça ao paciente para abrir a boca sem força. O médico tem que pôr um
dedo no queixo, bater o seu dedo com o martelo de reflexos e observar/sentir o movimento da
mandíbula.

A hiperflexia do masséter acontece no caso de paresia pseudobulbar (uma lesão central), no

caso de paresia bulbar (uma lesão periférica), na hiporeflexia ou arreflexia. Uma paralisia
central é rara, uma vez que o núcleo do trigémeo é grande. Uma paralisia periférica
normalmente é ligada a um processo no ângulo da ponte (em combinação com paralisia dos
nervos VII e VIII).

7. Nervo VII (facial)

O nervo VII tem várias funções. A parte motora inerva a maioria dos músculos na face e o m.
estapédio (do estribo) (no ouvido). A parte sensitiva conduz, a partir da corda do tímpano, as
fibras gustatórias. A parte secretomotora conduz a inervação parassimpática dalgumas
glândulas salivares, a glândula lacrimal e a mucosa do nariz e do palato. Na anamnese é
importante perguntar se há problemas relacionados com a lacrimação, salivação, gosto ou
audição (hiperacusia) quando suspeitar de uma lesão no nervo VII. No exame clínico da parte
motora é testada em particular a musculatura facial.

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No exame da musculatura facial, observe a simetria da face em repouso. Depois peça ao
paciente para levantar as sobrancelhas (este movimento é normal no caso duma lesão central),
fechar os olhos, mostrar os dentes e encher as bochechas. Observe a simetria dos movimentos
da face (normal). Uma lesão unilateral provoca fraqueza do lado afectado. Esta fraqueza
produz uma falta de movimento do lado afectado, por isso há assimetria na face (veja a
imagem).

Numa lesão central (como um acidente cerebrovascular) a paresia motora só afecta a parte
inferior da face. Numa lesão periférica a testa também está afectada. A paralisia / sintoma de
Bell é um exemplo de lesão periférica.

8. Nervo VIII (vestibulococlear)

Este nervo tem duas partes. Uma lesão da parte vestibular pode provocar vertigens,
desequilíbrio e o sinal clínico do nistagmo. A parte coclear do nervo tem a função auditiva. Os
testes de Rinne e Weber podem ser usados na avaliação duma perda da audição. Veja o manual
‘Exame do olho e do ouvido’ para mais informação.

9. Nervos IX (glossofaríngeo) e X (vago)

Estes nervos inervam o palato e a faringe (e no caso do nervo vago outras estruturas como o
coração e estômago). Quando o paciente tem uma lesão destes nervos frequentemente queixa-se
dum distúrbio da gustação (o nervo IX - gosto do terço posterior da língua), disfagia e
dificuldades em falar (nervos IX e X).

No exame, peça ao paciente para pronunciar ‘a’ e observe o movimento do palatino e da

faringe. Normalmente a úvula eleva-se centralmente. Numa lesão unilateral observa-se desvio
do céu palatino e a parede posterior da faringe para o lado normal, por causa de fraqueza de
musculatura do lado afectado (veja a imagem).

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Avalia-se também a função da laringe pedindo ao paciente que fale e tussa.

O reflexo nauseoso (gag) é testado no exame dos nervos IX e X. A via aferente é o nervo
glossofaríngeo (IX) e a via eferente o vago (X). No exame, toque a parede posterior da faringe
com um abaixador de língua e observe o movimento do palatino (normal mente mexe para
cima). Numa lesão este movimento não acontece.

10. Nervo XI (acessório)

Este nervo fornece a inervação dos músculos trapézio e esternocleidomastóide. A paralisia não é
frequente, mas pode ser provocada por uma patologia sobre o forame jugular.
Para fazer o teste dos trapézios peça ao paciente para elevar os ombros contra a resistência. No
teste da força do esternocleidomastóide peça ao paciente para virar a cabeça contra resistência
(da mão do médico no queixo do paciente). O músculo esquerdo produz o movimento da cabeça
para o lado direito.

11. Nervo XII (hipoglosso)

Este nervo tem a função motora da língua. No caso de paralisia, a língua tirada para fora desvia
para o lado doente (veja a imagem).

No exame da língua observe a posição da língua em repouso e ao deitar fora (N.B. a língua
nunca fica 100% imóvel).

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