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Cirurgia do Pé e Tornozelo 18 (2012) 94–102

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Cirurgia do Pé e Tornozelo

página inicial do jornal: www. Els ev ier . com/ l oc ate / fas

Análise

O pé e tornozelo reumatoide: evidências atuais

David T. Loveday BSc, MBBS, FRCS (Tr & Orth)*, Gillian E. Jackson MBChB, FRCS (Tr & Orth), Nick PJ
Geary MBChB, FRCS
Wirral University Teaching Hospital NHS Foundation Trust, Arrowe Park Hospital, Arrowe Park Road, Upton, Wirral CH49 5PE, Reino Unido

ARTIGOINFO RESUMO

Historia do artigo: O manejo de pacientes reumatóides é um processo complexo devido à natureza crônica, sistêmica, multiarticular e
Recebido em 9 de fevereiro de 2011 Recebido em extra-articular da doença. Em comparação, a osteoartrite e a artrite pós-traumática geralmente envolvem uma única
forma revisada em 19 de maio de 2011 Aceito em 30
articulação e, portanto, não são comparáveis à patologia reumatóide. Esta revisão se propõe a olhar
de junho de 2011
especificamente para estudos em pacientes reumatóides com intervenções para doenças do pé ou tornozelo.
MEDLINE, EMBASE, os bancos de dados Cochrane, Current Controlled Trials e WHO International Clinical Trials
Palavras-chave:
Registry Platform são pesquisados em busca de estudos relevantes.
reumatóide
- 2011 European Foot and Ankle Society. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
Pé
Tornozelo

Conteúdo

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2. Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.1. Intervenções não cirúrgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.2. Intervenções cirúrgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
3.2.1. Intervenções cirúrgicas no antepé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
3.2.2. Intervenções cirúrgicas no mediopé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3.2.3. Intervenções cirúrgicas do retropé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3.2.4. Intervenções cirúrgicas do tornozelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
4. Conclusões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

1. Introdução Não surpreende que a grande maioria dos pacientes com artrite
reumatóide desenvolva sintomas relacionados ao pé ou tornozelo[2].
A artrite reumatóide é uma doença inflamatória sistêmica crônica De fato, mais da metade dos pacientes reumatoides apresentam
que afeta predominantemente as articulações sinoviais. É sintomas nos pés ou tornozelos no diagnóstico inicial[3].
acompanhada por um grau variável de envolvimento extra-articular. A Os sintomas mais comuns são dor, inchaço, rigidez e deformidade. Esses
resposta inflamatória dentro da sinóvia articular leva à erosão articular, sintomas geralmente estão relacionados a quando o paciente está
frouxidão ligamentar e subsequentemente deformidade. No pé e no sustentando peso. A dor pode ser resultado do processo inflamatório ou
tornozelo existem mais de 30 ossos e mais de 20 superfícies articulares erosão articular devido à carga desigual alterada no pé. A análise da marcha
que podem estar envolvidas. Patologia extra-articular inclui bursite, em pacientes com artrite reumatóide mostrou diferenças significativas em
tendinite, fasciite, neurite e vasculite[1]. É, portanto indivíduos normais, resultando em alteração da função do pé, com postura
prolongada, redução do comprimento da passada e velocidade de
caminhada mais lenta[4,5].
* Autor correspondente em: Departamento de Ortopedia, Wirral University Teaching Sem cura conhecida, o tratamento atual visa o alívio dos sintomas e
Hospital NHS Foundation Trust, Arrowe Park Hospital, Arrowe Park Road, Upton, Wirral a modificação do processo da doença. A base do tratamento inicial é a
CH49 5PE, Reino Unido. Tel.: +44 0151 482 7760; terapia farmacológica sistêmica. Estes incluem analgésicos, agentes
fax: +44 0151 482 7718.
anti-inflamatórios, anti-inflamatórios modificados pela doença
Endereço de e-mail:davidloveday@hotmail.com (DT Loveday).

1268-7731/$ – ver matéria de rosto - 2011 European Foot and Ankle Society. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados. doi:
10.1016/j.fas.2011.06.001
 DT Loveday e cols. / Cirurgia do Pé e Tornozelo 18 (2012) 94–102
drogas reumáticas (DMARDS) e os agentes biológicos mais recentes
(agentes imunomodificadores). Para a doença do pé e tornozelo, o
tratamento não farmacológico pode ser dividido em intervenções não
cirúrgicas e cirúrgicas. Ambos os grupos de tratamento visam controlar
a dor, manter a função do pé e tornozelo e prevenir deformidades.
Intervenções de tratamento não cirúrgico incluem repouso,
imobilização, fisioterapia, órteses, alterações de calçados, talas e
injeções de esteroides. As intervenções cirúrgicas visam articulações
específicas ou os tendões circundantes. As opções de tratamento do
envolvimento articular incluem desbridamento da sinóvia inflamada
(sinovectomia), excisão de uma articulação (artroplastia de excisão),
fusão (artrodese) e substituição (artroplastia). Para doenças do tendão,
as intervenções incluem desbridamento, reconstrução ou fusão da
articulação que o tendão move.
A última revisão sistemática sobre intervenções para doenças do pé
específicas da artrite reumatóide incluiu estudos até 2003[6]. Nos
últimos dez anos houve uma mudança significativa no manejo
farmacológico da artrite reumatóide devido ao desenvolvimento e
disponibilidade de agentes biológicos. Outros artigos de revisão neste
período incluíram estudos com patologia mista ou tiraram conclusões
de pequenas séries de casos retrospectivos[7–9]. Consequentemente,
realizamos uma revisão sistemática das intervenções não cirúrgicas e
cirúrgicas no tratamento da doença do pé e tornozelo em pacientes
com artrite reumatóide.
2. Métodos
Usando os termos ''rheumatoid'' ''arthritis'' e ''foot'' sob os subtítulos de
terapia, os bancos de dados eletrônicos MEDLINE (1950– junho de 2010) e
EMBASE (1988–junho 2010) foram pesquisados. Por meio da Biblioteca
Cochrane, cinco outras bases de dados foram pesquisadas (2 de junho de
2010). Estes incluíram o Cochrane Central Register of Controlled Trials,
Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews
of Effects (DARE), Health Technology Assessment Database (TA) e o NHS
Economic Evaluation Database (EE). Também foram pesquisados os Ensaios
Controlados Atuais e a Plataforma Internacional de Registro de Ensaios
Clínicos da OMS para ensaios em andamento e concluídos recentemente (2
de junho de 2010). Bibliografias de artigos de revisão recentes e estudos
relevantes foram pesquisados para identificar outros estudos
potencialmente adequados.
Para fornecer uma visão geral atualizada das estratégias de tratamento
para doenças do pé e tornozelo em pacientes reumatóides adultos (18 anos
de idade ou mais), todos os tipos de estudo foram incluídos na estratégia de
pesquisa. Os estudos foram agrupados em RCT, estudos de coorte
prospectivos e retrospectivos com mais de 30 pacientes. Esse corte foi
selecionado devido ao grande número de pequenos estudos cirúrgicos
retrospectivos com evidências de baixa qualidade. Somente
tabela 1
Resumo da pesquisa na base de dados (02/06/2010).
Base de dados Estudos Estudos relevantes (não incluídos
encontrado em outras pesquisas)
MEDLINE 909 58 (58)
EMBASE 646 42 (9)
Registro Central Cochrane de Ensaios Controlados Banco de 136 18 (5)
Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas Banco de Dados 24 10 (10)
de Resumos de Revisões de Efeitos Banco de Dados de 3 2 (2)
Avaliação Econômica do NHS 1 1 (1)
Banco de Dados de Avaliação de Tecnologia em 2 0
Saúde Ensaios Controlados Atuais 243 4 (2)
Estudos da Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos 1132 6 (1)
da OMS por meio da pesquisa de referências 11 (11)
Total 99
95
estudos relatando intervenções no pé ou tornozelo de pacientes com
artrite reumatóide foram incluídos. Se os estudos relataram os
resultados em patologia mista, eles foram excluídos. Todos os estudos
não escritos em inglês foram excluídos.
Esta revisão se propôs a revisar todas as intervenções não cirúrgicas e
cirúrgicas no pé para doenças do pé em pacientes reumatóides. Excluiu
intervenções sistêmicas, como agentes farmacológicos administrados por
via oral, intravenosa, subcutânea ou intramuscular. As intervenções de
tratamento não cirúrgico incluem repouso, imobilização, fisioterapia,
órteses, calçados, talas/órteses e injeções nas articulações. As intervenções
cirúrgicas podem ser categorizadas para incluir cirurgia de tecidos moles,
cirurgia de preservação articular, cirurgia de artrodese ou cirurgia de
artroplastia. VerApêndice 1para obter detalhes completos de todas as
estratégias de pesquisa.
3. Resultados
A estratégia de busca MEDLINE identificou 909 estudos, EMBASE
identificou 646 e os cinco bancos de dados através da Biblioteca Cochrane
identificaram 166 estudos. Os Ensaios Controlados Atuais e a Plataforma
Internacional de Registro de Ensaios Clínicos da OMS identificaram 243 e
1.132 ensaios, respectivamente. Excluindo os estudos farmacológicos e
outros estudos que não investigam uma intervenção específica para a
doença do pé e tornozelo em pacientes com artrite reumatoide, restam 168
estudos e 16 artigos de revisão. Removendo os estudos retrospectivos
menores com menos de trinta pacientes, isso deixou um total de 80 estudos
(Tabelas 1–3).
3.1. Intervenções não cirúrgicas
Antes de considerar a cirurgia, os tratamentos não cirúrgicos devem ser
explorados. A alteração do calçado com ou sem órteses é a base da
intervenção não cirúrgica para pacientes com artrite reumatoide. Uma
revisão inicial da Cochrane sobre talas e órteses para artrite reumatóide
concluiu que há evidências de sapatos e palmilhas com profundidade extra
para diminuir a dor[10]. Uma revisão Cochrane mais específica e recente[11]
de ensaios controlados randomizados sobre órteses de pé personalizadas
incluíram três ensaios[12,13,15]. Um deles é publicado duas vezes[14]. Um
outro ensaio foi excluído, pois eram os mesmos dados reimpressos[16]. A
revisão concluiu que, para pessoas diagnosticadas com artrite reumatóide,
as órteses de pé feitas sob medida são mais eficazes do que as órteses
padrão para dor no retropé, mas não para dor no antepé. Desde esta
revisão da Cochrane, dois outros ensaios controlados randomizados foram
publicados analisando o impacto de órteses de pé feitas sob medida[17,18].
Ambos os estudos mostram melhor alívio da dor e função para usuários de
órteses, mas nenhuma vantagem clara sobre as órteses padronizadas feitas
sob medida.
Notas
58 estudos de intervenção
9 estudos de intervenção 5
estudos de intervenção 10
revisões
2 comentários
1 comentário
Nenhum
1 teste atualmente recrutando (ISRCTN05190231)
1 teste não concluído (ISRCTN92180550)
1 estudo atualmente recrutando (NTR1520) 8
estudos
3 comentários
80 estudos de intervenção
1 estudo incompleto e 2 de recrutamento
16 revisões
96 DT Loveday e cols. / Cirurgia do Pé e Tornozelo 18 (2012) 94–102
mesa 2
Resultados da pesquisa de estudos não intervencionistas.
Tipo de estudo
Calçados e órteses RCT
Prospectivo
Retrospectivo>30 pacientes
desbridamento de calosidade RCT
Prospectivo
Injeção de esteróides RCT
Sinovectomia médica Retrospectivo
Ensaios controlados randomizados comparando calçados ortopédicos
especializados disponíveis em relação aos sapatos tradicionais mostraram
uma redução na dor com melhora da função e do padrão de marcha[19–21].
Um estudo descobriu que os tênis de corrida são tão eficazes quanto os
calçados ortopédicos para melhorar o alívio da dor e as pressões do antepé.
Outro ECR comparou variáveis de dor e marcha com e sem órteses em
pacientes com artrite reumatoide com metatarsalgia[22]. O estudo
encontrou uma redução na dor, mas nenhuma diferença nas variáveis da
marcha. Dois estudos prospectivos mais antigos, relatados como
randomizados, mas com viés significativo devido ao desenho do estudo,
foram publicados. Um comparou suportes de tornozelo personalizados ou
prontos para uso por 12 semanas com uma injeção no tornozelo e, em
seguida, trocou de tratamento aleatoriamente por mais 12 semanas[23]. O
outro comparou diferentes designs de calçados em 52 pacientes. Os
pacientes foram randomizados para usar um par em um mês e um par
diferente no mês seguinte[24].
Um estudo prospectivo comparando quatro designs de órteses com
apenas um sapato mostrou que todas as quatro órteses reduziram
significativamente a pressão plantar em comparação com apenas um sapato
[25]. Não houve diferença significativa entre os designs individuais: órteses
de pé pré-fabricadas feitas sob medida, órteses de pé feitas sob medida com
barra metatarsal e órteses de pé feitas sob medida com cúpula metatarsal.
Um estudo de pressão plantar semelhante relatou reduções significativas de
pressão sobre os metatarsos centrais em pacientes com artrite reumatóide
ao usar palmilhas com design de cúpula ou barra em comparação com um
sapato apenas[26]. Revendo os outros estudos prospectivos, uma variedade
de órteses diferentes são usadas em patologias reumatóides do antepé ou
do retropé por diferentes períodos de tempo[27-33]. Os estudos relatam
redução da dor no pé e melhora da marcha. Um estudo relatou um perfil de
pressão da plantadeira mais uniformemente distribuído e em outro o gasto
de energia da deambulação foi diminuído[28].
Intervenções não cirúrgicas alternativas incluem o desbridamento de
calosidades. Dois estudos realizados por um grupo de podólogos envolveram um
estudo preliminar inicial seguido por um estudo randomizado controlado
comparando o desbridamento com bisturi ao desbridamento simulado[34,35].
Eles concluíram que o desbridamento com bisturi de calosidades plantares
dolorosas em pacientes com artrite reumatóide diminui a dor no antepé, mas o
efeito não foi maior do que o tratamento simulado. O tratamento não afetou a
pressão localizada ou a função da marcha.
Não há estudos específicos analisando o impacto da fisioterapia,
hidroterapia ou exercícios para tratar a doença sintomática do pé ou
tornozelo em pacientes com artrite reumatoide. Como a artrite
reumatoide afeta múltiplas articulações com muitos
Tabela 3
Resultados da pesquisa de estudos intervencionais.
Tipo de estudo
Antepé RCT
Prospectivo
Retrospectivo >30 pacientes
Meio-pé
Retropé e tornozelo Prospectivo
Retrospectivo >30 pacientes
artroplastia de tornozelo Prospectivo
Retrospectivo >30 pacientes
Estudos Notas
12 (10) Dois estudos são relatados duas vezes com 10 grupos diferentes de pacientes
12 Dois foram relatados como RCT, mas na revisão são estudos prospectivos
0
1
1
1
2
manifestações articulares, é difícil isolar o impacto desses tratamentos
ou outros tratamentos alternativos para doenças do pé ou tornozelo.
Várias revisões da Cochrane sobre tratamentos não cirúrgicos e não
farmacológicos para pacientes com artrite reumatoide foram
publicadas. Uma revisão incluindo oito ECRs recomenda treinamento
de capacidade aeróbica combinado com força muscular como prática
de rotina em pacientes com artrite reumatóide[36]. Outra revisão relata
evidências de um efeito positivo da terapia ocupacional na capacidade
funcional em pacientes com artrite reumatóide[37]. A terapia a laser de
baixa intensidade foi relatada como tendo efeito de curto prazo[38].
Outras revisões sobre acupuntura, treinamento de equilíbrio,
balneoterapia (terapia com água), tai chi e intervenções dietéticas
relatam evidências insuficientes e incerteza, devido ao viés, em relação
a essas intervenções para pacientes reumatóides[39–43].
As injeções intra-articulares e periarticulares de esteróides são
comumente usadas quando os sintomas localizados não são
controlados pela medicação sistêmica. Suas ações anti-inflamatórias e
analgésicas permitem uma melhora na função. Nossa pesquisa revelou
um RCT especificamente olhando para o pé ou tornozelo. O estudo
analisou o impacto do uso ou não do ultrassom na determinação do
local da injeção no pé e no tornozelo[44]. A ultrassonografia mostrou-
se útil na determinação do local da sinovite e esses pacientes tiveram
melhor resultado com a injeção de esteroides. Outros estudos
publicados focaram na artrite reumatóide juvenil e, portanto, não
foram incluídos nesta revisão[45,46]. Uma revisão Cochrane sobre
injeções intra-articulares de esteróides foi publicada, concluindo que
elas melhoraram a dor, rigidez, inchaço e função[47]. Não houve
estudos nem no pé nem no tornozelo.
Poucos estudos foram publicados sobre sinovectomia médica com
agente radioativo intra-articular. Os estudos foram específicos para
uma articulação, geralmente o joelho, ou trataram de várias
articulações. Estudos que relatam especificamente os efeitos no pé ou
no tornozelo têm mostrado resultados satisfatórios, mas há
significativa heterogeneidade entre eles[48,49]. Os estudos têm baixa
qualidade metodológica com acompanhamento curto, baixo número
de pacientes e coleta de dados retrospectiva.
3.2. intervenções cirúrgicas
3.2.1. Intervenções cirúrgicas no antepé
A artrite reumatóide afeta múltiplas articulações e o paciente típico
apresenta uma deformidade dolorosa do hálux valgo e subluxação
dorsal das articulações metatarsofalângicas (MTP) menores (2–5).
Estudos Notas
2 (1) Um estudo relatou duas vezes
11 (7) 4 estudos mesmo grupo de pacientes, 2 estudos mesmo grupo de pacientes
25
0
1
10
3
2
 DT Loveday e cols. / Cirurgia do Pé e Tornozelo 18 (2012) 94–102 97

Tabela 4
Descrição das operações do antepé.

Nome da Operação Descrição

Kates[50] Ressecção de todas as 5 cabeças metatarsais através de uma incisão plantar. Excisão da elipse da pele plantar proximal às cabeças dos metatarsos para
reduzir o coxim gorduroso.
Hoffman[51] Ressecção de todas as cabeças dos metatarsos através de incisão plantar.
Fowler[52] Ressecção da porção proximal das falanges proximais. Remodelagem/aparamento das cabeças dos metatarsos através de uma incisão transversal
dorsal. Excisão de uma elipse da pele plantar proximal às cabeças dos metatarsos para reduzir o coxim gorduroso.
Clayton[53] Ressecção da metade proximal das falanges proximais. Ressecção de todas as cabeças dos metatarsos.
Stainsby[54] Ressecção da porção proximal das falanges proximais com liberação da placa volar Transferir o tendão extensor longo para os tendões flexores.
maionese[55] Ressecção da cabeça do primeiro metatarso
Keller[56] Ressecção da base da primeira falange proximal. Fixação da osteotomia de
bem[57] encurtamento do metatarso menor distal. Encurtamento do metatarso
Helal[58] menor e osteotomia de elevação não fixa.
Hohmann[59] Osteotomia em cunha de fechamento medial ao colo do primeiro metatarso com lateralização da cabeça e fixação com fio de kirschner. Osteotomia
Wilson[60] oblíqua através da haste distal do primeiro metatarso com placamento da cápsula medial.

A sinovite florida enfraquece as estruturas estabilizadoras da articulação
(cápsula, ligamentos colaterais e placa plantar) permitindo uma
deformidade progressiva com destruição da superfície articular e do osso
subcondral. Na primeira articulação MTF, isso leva a uma dolorosa
deformidade progressiva do hálux valgo. Nas articulações MTF menores
ocorre a subluxação dorsal das falanges proximais nas cabeças dos
metatarsos. O equilíbrio muscular intrínseco-extrínseco é perdido,
resultando em deformidades rígidas em martelo ou garra. Depressão das
cabeças dos metatarsos durante o suporte de peso, causando sintomas de
metatarsalgia, hiperceratose e, finalmente, risco de ulceração da pele. As
opções cirúrgicas para a primeira articulação MTF são preservação da
articulação (osteotomia corretiva), excisão da articulação (artroplastia
excisional), fusão articular (artrodese) ou substituição articular (artroplastia).
Histórico também há nomes sinônimos de várias operações de antepé (
Tabela 4). Para artroplastia excisional, a base da falange proximal pode ser
excisada ou a cabeça do metatarso ou ambos. A artroplastia pode incluir
componentes metálicos, cerâmicos ou silásticos. A cirurgia para o hálux é
frequentemente associada à cirurgia para as articulações MTF menores
deformadas e dolorosas com aplicação de princípios semelhantes. São
descritas a preservação articular ou a artroplastia excisional com ou sem
reconstrução de partes moles. A cirurgia de preservação articular envolve
redução aberta da articulação MTF e osteotomia de encurtamento do
metatarso. Finalmente, as deformidades em martelo e garra podem ser
corrigidas com osteoclasia (manipulação fechada controlada) ou artrodese
das articulações interfalângicas.
3.2.1.1. Antepé: artrodese e artroplastia excisional.O único estudo
controlado randomizado para doença do antepé compara artrodese com
artroplastia excisional da primeira articulação MTF em 31 pacientes [61,62].
Este estudo é publicado duas vezes. Ambos os procedimentos também são
combinados com artroplastia excisional das cabeças dos metatarsos
menores e tenotomia extensora. O estudo encontrou em uma média de 6
anos uma satisfação duradoura do paciente e melhora funcional em ambos
os grupos. No entanto, não houve diferença estatística entre os resultados
dos dois grupos. Nenhum cálculo de potência é fornecido no relatório e,
portanto, o estudo pode ser insuficiente com números muito poucos para
detectar uma diferença entre os grupos. Após este estudo, um estudo
prospectivo comparando grupos semelhantes relatou resultados paralelos
[63]. Existem também vários estudos retrospectivos comparativos. O maior
foi uma análise de 86 pacientes relatando melhor carga do primeiro raio no
grupo de artrodese, mas sem diferença na satisfação do paciente entre os
grupos[64]. Outro estudo semelhante com 79 pacientes mostrou maior
satisfação e uma pressão do pé mais uniforme para a primeira artrodese da
articulação MTF em relação à artroplastia excisional[65]. No entanto, o
grupo de artroplastia excisional apresentou escores de incapacidade pré-
operatória significativamente piores. Usando a análise pedobarográfica, um
estudo adicional comparando a artrodese em 34 pés com a artroplastia de
ressecção em 30 pés mostrou mais peso sendo carregado através da coluna
medial após uma artrodese[66]. Os pacientes relataram melhor equilíbrio
e calçados, mas nenhuma diferença significativa foi observada no alívio
da dor entre os grupos. Eles concluíram que um hálux estável permitia
uma propulsão adequada no ciclo da marcha. O estudo também
observou alterações radiológicas de acompanhamento na articulação
interfalângica após a fusão da articulação metatarso-falângica, mas, na
época, os pacientes eram assintomáticos. Os procedimentos de
artrodese são tecnicamente mais difíceis do que a artroplastia
excisional. A taxa de união é relatada a partir de 0%[67]para 30%[68]. A
alta taxa de não união é relatada em um estudo mais antigo usando
uma técnica histórica de fusão de fios. A posição da artrodese tem se
mostrado crítica para a obtenção de resultados satisfatórios. Um
estudo retrospectivo comparativo relatou inicialmente um seguimento
médio de 3 anos e depois aos 14 anos relatou insatisfação relacionada
à posição de fusão. Dor, mobilidade e calçado são problemas[69,70].
Dos estudos prospectivos para doença do antepé, um relata resultados
favoráveis após dez anos com artroplastia excisional em várias
publicações[71–74].
Existem vários grandes estudos retrospectivos de artroplastia de
ressecção publicados. O mais significativo, com 470 pacientes e um
acompanhamento médio de 6 anos, relata alta satisfação, mas quase 50%
de recorrência da deformidade do hálux valgo e mais de um terço com dor
contínua no metatarso[70]. Dois artigos mais antigos com 128 pacientes e
88 pacientes também deram bons resultados com artroplastia excisional
[75,76]e outro com 65 pacientes mostrou um bom resultado inicial, mas
destacou que ao longo do tempo houve uma grande taxa de recorrência de
metatarsalgia[77]. Novamente, isso foi observado em mais três estudos com
188 pacientes, 100 pacientes e 103 pés, respectivamente, todos relatando
resultados satisfatórios, mas altas recorrências de deformidade, calosidades
e dor ao longo do tempo[78–80].
Os estudos retrospectivos menores que revisam a combinação da primeira
artrodese da articulação MTF ou da artroplastia excisional com osteotomias de
encurtamento dos metatarsos menores ou cirurgia de ressecção da cabeça
tiveram resultados razoáveis. Para os resultados da artrodese, dois estudos
mostraram baixas taxas de não consolidação e mais de 85% dos pacientes com
excelente ou bom alívio da dor[67,81]. No que diz respeito à artroplastia de
ressecção, vários estudos de 30 a 50 pacientes com acompanhamento variável
relatam satisfação na maioria dos pacientes[80,82-87].
3.2.1.2. Antepé: preservação da articulação.Revisando os estudos
prospectivos de preservação da articulação, foi relatada uma alta taxa de
revisão de 75% para cirurgia adicional apenas com sinovectomia[88]. Uma
osteotomia corretiva do primeiro metatarso e encurtamento da osteotomia
do metatarso menor em 47 pacientes relataram uma taxa de satisfação de
79% em um estudo prospectivo[89]. Outro estudo prospectivo com
seguimento curto de três anos relata resultados favoráveis para artrodese
da primeira articulação tarso-metatársica e osteotomias dos metatarsos
menores[90].
3.2.1.3. Antepé: artroplastia.A artroplastia da primeira articulação MTF
tem sido descrita com implantes de silicone, cerâmica e metal.
98 DT Loveday e cols. / Cirurgia do Pé e Tornozelo 18 (2012) 94–102
Estudos relatando especificamente pacientes com artrite reumatóide
usaram implantes de silicone. Houve vários estudos prospectivos de curto
prazo com baixo número de pacientes mostrando relatórios razoáveis[91,92]
. Uma análise retrospectiva, publicada há quase 20 anos, de 45 pacientes
com implante de silicone de haste dupla juntamente com artroplastias de
ressecção do metatarso menor relatou bons resultados com apenas 3
implantes sendo removidos em seis anos[93]. Outro estudo comparando a
primeira artroplastia de silicone da articulação MTF com a artroplastia de
ressecção em 44 pacientes em uma média de cinco anos favoreceu
ligeiramente o último grupo[94]. Ambos os procedimentos de hálux foram
combinados com a excisão das cabeças dos metatarsos menores. O único
estudo com mais de dez anos de acompanhamento incluiu 39 pacientes
reumatóides com primeira artroplastia de silicone da articulação MTF
juntamente com osteotomias de encurtamento do metatarso menor[95].
Eles relataram que 75% estavam satisfeitos sem sintomas. A análise
radiográfica revelou que 9 dos 39 implantes estavam fraturados. Esses
pacientes também foram relatados em um estudo anterior[96].
3.2.1.4. Antepé: dedos menores.Os estudos identificados até agora se
concentraram no manejo da primeira articulação MTF e dos metatarsos
menores. Como mencionado anteriormente, as deformidades do dedo
menor são comumente associadas à patologia da articulação MTF. Há
grande variabilidade no manejo cirúrgico. Raramente os dedos menores são
tratados isoladamente, mas mais comumente o tratamento é combinado
com a reconstrução cirúrgica completa do antepé. As deformidades da
articulação interfalângica proximal e distal do dedo menor podem ser
tratadas com artrodese[60]ou osteoclasia[51,53,80,81]. Os dedos podem ser
estabilizados com[61,65,67]ou sem[53,80]um fio Kirschner. O único estudo
comparativo entre a artroplastia da primeira articulação metafalângica e a
artroplastia de ressecção do metatarso menor randomizou a fixação das
articulações metatarsais menores com fios de Kirschner e poliabsorvíveiseu-
pinos de ácido láctico[97]. Em uma média de 7 anos, as radiografias de
acompanhamento mostraram várias luxações recorrentes e nenhuma
diferença nas pontuações dos resultados entre os dois grupos. Nenhum
poder estatístico foi comentado para os tamanhos dos grupos.
3.2.1.5. Antepé: outra patologia.Deformidade óssea, sinovite, bursite e
tendinite podem exercer pressão sobre os nervos vizinhos, resultando
em sintomas de compressão nervosa. Nenhum RCT ou estudos
prospectivos são relatados, mas há uma grande série retrospectiva.
Este estudo publicado há mais de trinta anos revisou 66 operações para
excisão de um neuroma de Morton em pacientes reumatóides durante
um período de 23 anos e relatou uma diferença para o neuroma de
Morton ''clássico''[98]. Eles foram associados à sinovite no antepé e a
sinovectomia precoce das articulações MTF reduziu os sintomas de
compressão nervosa.
3.2.2. Intervenções cirúrgicas no meio do pé
Estudos radiológicos mostraram uma alta incidência de doença do
mediopé, mas estes não se correlacionam com os poucos sintomas clínicos
descritos[99]. Pouco é relatado sobre os resultados cirúrgicos.
3.2.3. Intervenções cirúrgicas do retropé
A doença reumatóide afeta o retropé mais comumente do que o
esperado. Um estudo populacional recente de 1.000 pacientes relatou que
17% apresentavam sintomas no tornozelo ou retropé no início da doença[3].
Clinicamente, os pacientes geralmente apresentam uma deformidade
planovalgo dolorosa e inchada. O retropé está em excesso de valgo e o
antepé está em supinação relativa a este. A etiologia da deformidade do pé
plano valgo reumatóide é debatida, mas existe controvérsia sobre se a
deformidade é causada por frouxidão ligamentar articular múltipla ou
disfunção do tendão posterior. Como mencionado anteriormente, a doença
reumatoide é um distúrbio inflamatório sistêmico que afeta as articulações
sinoviais e é acompanhado por manifestações extraarticulares. Subtalar,
talonavicular e calcário
As articulações sinoviais neocubóides do retropé podem se tornar
progressivamente envolvidas, resultando em destruição articular,
subluxação e até luxação. As manifestações extra-articulares podem
incluir tenossinovite. Estudos demonstraram que o tendão tibial
posterior, um forte inversor do pé e restrição dinâmica do arco do pé, é
significativamente mais fino em pacientes com artrite reumatóide[100].
No entanto, a ruptura é incomum[100,101].
É importante reconhecer a natureza sistêmica crônica da doença ao
considerar a cirurgia do retropé. É improvável que a doença afete
apenas uma articulação e, sem cura, a progressão é inevitável. A
deformidade articular dolorosa geralmente é tratada pela correção
óssea em vez da reconstrução dos tecidos moles. As opções cirúrgicas
incluem liberação de tecidos moles com artrodese de realinhamento
corretivo ou combinando uma artrodese com uma osteotomia. O
alinhamento do antepé deve ser considerado na cirurgia do retropé,
pois pode ser necessário balanceá-lo para criar um pé plantígrado
neutro.
Um estudo prospectivo que revisou a artrodese talonavicular isolada em
pacientes reumatóides com disfunção do tendão tibial posterior e destruição
talonavicular mostrou que 18/26 pacientes tiveram um bom resultado em 3
a 7 anos de acompanhamento[102]. O estudo concluiu que a estabilização
de uma articulação do complexo do retropé limita os sintomas das
articulações vizinhas no retropé. Estudos anatômicos anteriores mostraram
que uma fusão talonavicular isolada limita o movimento subtalar a menos
de 10% de sua amplitude original[103,104]. No entanto, neste estudo
prospectivo, 8 pacientes tiveram dor moderada a intensa no
acompanhamento, com apenas um devido a uma não união. Alguns
pacientes não obtiveram alívio dos sintomas, apesar de uma fusão
talonavicular bem-sucedida.
O padrão no passado foi, portanto, para uma artrodese tripla.
Nenhum estudo prospectivo foi publicado, mas existem vários grandes
estudos retrospectivos. Uma série com 49 pés reumatóides revelou em
uma média de 5 anos de pós-operatório 94% teve alívio significativo da
dor e 80% dos pacientes tiveram melhora do estado ambulatorial
[105]. Um paciente teve uma revisão por pseudoartrose e 3 pacientes
tiveram progressão dos sintomas do tornozelo exigindo uma artrodese pan-
talar. Apenas 3 pacientes não estavam disponíveis para revisão, mas 12
morreram. A maior série retrospectiva com 282 pacientes reumatóides com
307 artrodeses triplas concentradas nas 21 artrodeses com sintomas
continuados[106]. As outras 286 artrodeses (93%) alcançaram uma fusão
indolor sólida. Dos 21, a consolidação viciosa foi a causa mais comum devido
a uma correção inadequada no momento da cirurgia. Seis desenvolveram
uma não união. A cirurgia de revisão melhorou os sintomas em 18 dos 21.
Outra grande série com 229 pacientes reumatóides com radiografias de
acompanhamento de 248 artrodeses triplas relatou união em todas as
articulações subtalares usando enxerto e grampos para fixação[107]. No
entanto, a taxa de não união para a articulação talonavicular e
calcaneocuboide foi de 9,3% e 6,5%, respectivamente. A quarta série de 54
pacientes reumatóides revisou os resultados de artrodeses subtalar, chopart
(talonavicular e calcaneocubóide) e da articulação do tornozelo individuais e
combinadas[108]. Eles relataram uma taxa de união de 92% em dezesseis
semanas e uma alta taxa de satisfação geral. É importante lembrar que
qualquer artrodese de qualquer articulação aumenta o estresse nas
articulações vizinhas. Portanto, existe o risco de alteração degenerativa
progressiva nas articulações vizinhas. Uma das maiores séries de fusões
triplas em 183 pés osteoartríticos ou reumatóides mostrou, em um
acompanhamento médio de 5 anos, uma incidência de 60% de artrite
radiográfica do tornozelo
[109].
3.2.4. Intervenções cirúrgicas do tornozelo
As opções de tratamento cirúrgico para pacientes reumatóides com doença
sintomática do tornozelo são sinovectomia, artrodese ou artroplastia. Dois
estudos retrospectivos revisaram os resultados da sinovectomia do tornozelo e
relataram um ganho de curto prazo com redução da dor no tornozelo e aumento
da amplitude de movimento do tornozelo. No entanto, lá
 DT Loveday e cols. / Cirurgia do Pé e Tornozelo 18 (2012) 94–102
houve pouca melhora com a função geral e o acompanhamento
radiológico mostrou progressão da doença[110,111].
A artrodese do tornozelo tem sido o tratamento cirúrgico padrão
por muitos anos. As técnicas de artrodese mudaram significativamente.
Com deformidade mínima, técnicas artroscópicas com fixação interna
podem ser usadas. A cirurgia aberta com técnicas de fixação interna ou
externa é usada para deformidades significativas. Não há RCT
comparando as técnicas e a maioria das séries está revisando os
resultados na osteoartrite pós-traumática e exclui causas inflamatórias.
Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente na artroplastia do
tornozelo devido à melhora da sobrevida. Comparar a artrodese com a
artroplastia é difícil, pois as duas operações têm objetivos finais muito
diferentes. O primeiro uma articulação imóvel sem dor e o último uma
articulação móvel sem dor. Os sistemas de pontuação de resultados
usados para comparar os resultados cirúrgicos geralmente ignoram
isso.[112]. Uma revisão sistemática em todos os grupos de pacientes
relatando artrodese e artroplastia do tornozelo relatou que o resultado
intermediário parecia ser semelhante, mas enfatizou que os dados
eram escassos[113]. As evidências da análise da marcha suportam a
artrodese ou a artroplastia para o tratamento de tornozelos
sintomáticos em pacientes reumatóides[114,115]. Nem restaurar a
marcha normal. A artroplastia tem uma marcha mais simétrica
reduzindo a claudicação e a artrodese tem uma marcha mais rápida
com um passo mais longo
[115].
3.2.4.1. Tornozelo: artrodese.Não existem estudos prospectivos e apenas
alguns estudos retrospectivos publicados especificamente sobre artrodese
do tornozelo reumatóide. O maior estudo relatado de fusões de tornozelo
em 130 pacientes reumatóides alcançou uma taxa de fusão indolor sólida de
90% usando fixação interna[116]. Dez dos não sindicalizados tiveram um
procedimento de revisão bem-sucedido. O desalinhamento foi relatado
como a causa mais comum de falha. As altas taxas de satisfação do paciente
dependiam da obtenção do alinhamento correto da artrodese. Um estudo
retrospectivo menor com 35 pacientes teve uma taxa de consolidação
primária de 74% usando fixação interna[117]. Cinco dos 9 não sindicalizados
tiveram um procedimento de revisão bem-sucedido. Apenas pouco mais da
metade dos pacientes no estudo ficaram satisfeitos. Pouca informação é
dada sobre as outras articulações do pé. Dois estudos mais antigos
relatando tornozelo reumatoide, pantalar e fusões triplas descreveram
várias técnicas cirúrgicas com e sem fixação para 31 e 32 pacientes[118,119].
As taxas de fusão foram relatadas como 84% e 82%, respectivamente.
3.2.4.2. Tornozelo: artroplastia.Os benefícios potenciais de restaurar o movimento,
melhorar a marcha e proteger as articulações adjacentes são argumentos
persuasivos a favor da substituição em vez da fusão da articulação do tornozelo.
Devido ao envolvimento concomitante das articulações circundantes, a
manutenção do movimento do tornozelo reduz o estresse nas estruturas vizinhas
afetadas. A alternativa para alguns pacientes é uma fusão pantalar com um
padrão de marcha muito anormal e pressões do antepé significativamente
elevadas devido ao tornozelo e retropé rígidos.
Três estudos prospectivos e dois estudos retrospectivos foram
publicados analisando especificamente a artroplastia do tornozelo em
pacientes reumatóides. Muitos outros estudos relatam alguns casos de
pacientes reumatóides ao lado de osteoartríticos e artríticos pós-
traumáticos. Atualmente, o uso de artroplastia de tornozelo está sendo
registrado em registros nacionais em vários países. Uma revisão sistemática
em todos os grupos de pacientes relatados em 7 TAR diferentes com um
acompanhamento mínimo de dois anos[120]. Eles concluíram que houve
uma taxa de falha de aproximadamente 10% em 5 anos, mas houve uma
grande variação (0-32%).
Dos estudos prospectivos com foco em pacientes reumatóides, um
estudo usando uma artroplastia de tornozelo móvel relatou uma taxa média
de sobrevida global em oito anos de 84%.[121]. Uma taxa de falha
aumentada foi observada em tornozelos com deformidade pré-operatória
99
maior que 108no plano coronal. No entanto, os resultados devem ser
interpretados com cuidado, pois o estudo teve inicialmente 93 artroplastias
de tornozelo, mas apenas 57 tornozelos foram avaliados. O estudo também
combina os resultados de duas artroplastias de tornozelo semelhantes, mas
diferentes, os desenhos LCS e Buechel-Pappas. Um estudo japonês
prospectivo relatou bons resultados em 21 casos reumatóides usando um
implante de tornozelo TNK projetado pelo Japão durante uma média de três
anos[122]. Um estudo mais antigo com próteses de tornozelo 14 Mayo e 1
Buchholz relatou resultados bons a excelentes em uma média de 39 meses
[123]. Linhas radiolúcidas foram observadas em 11 tornozelos e subsidência
em 6 tornozelos. Novamente, para ser tomado com cautela, um estudo
retrospectivo de 56 implantes em pacientes reumatóides por uma média de
2,7 anos usando o implante STAR ou Buechel-Pappas relata a revisão de 5
próteses[124]. Por fim, um estudo anterior apenas em pacientes
reumatóides usando a prótese total de tornozelo de Bath e Wessex relatou
afrouxamento de pelo menos um componente em quase todos os casos
[125]. A prótese não é mais usada.
4. Conclusões
Esta revisão identificou muitos estudos publicados sobre o manejo
do pé e tornozelo reumatoide nos últimos dez anos. Mais notáveis são
os ensaios clínicos randomizados sobre o uso de órteses e o único
estudo randomizado sobre o tratamento cirúrgico do antepé
reumatoide[13,17,18,20,61]. O manejo de pacientes reumatóides é um
processo complexo devido à natureza crônica, sistêmica, multiarticular
e extra-articular da doença. Em comparação, a osteoartrite e a artrite
pós-traumática geralmente envolvem uma única articulação. Eles não
são comparáveis à patologia articular reumatóide e, portanto, esta
revisão se propôs a olhar especificamente para estudos apenas em
pacientes reumatóides.
Uma revisão anterior baseada na podologia sobre o tratamento do
pé reumatóide concluiu que as intervenções podológicas têm um efeito
positivo na dor[126]. No entanto, eles afirmaram que havia evidências
limitadas para basear a prática clínica. Desde essa revisão, novas
evidências de ensaios controlados randomizados apóiam o uso de
órteses e alterações de calçados. O desbridamento das calosidades
demonstrou não ser maior do que o tratamento simulado. No entanto,
na prática, esse tratamento é comumente usado, é de baixo risco e
proporciona alívio temporário da dor. Há pouca evidência para outros
tratamentos não cirúrgicos especificamente direcionados ao pé e
tornozelo reumatoide.
Revendo as evidências para intervenções cirúrgicas no antepé, há um estudo controlado randomizado, algumas
séries de casos prospectivos e muitos estudos retrospectivos. O estudo controlado randomizado sugeriu pouca
diferença entre artroplastia de ressecção e artrodese. No entanto, nenhum cálculo de potência foi incluído na
publicação. Muitos dos estudos prospectivos e retrospectivos sugerem resultados satisfatórios para cada uma das
opções cirúrgicas; preservação articular, artroplastia de ressecção, artrodese ou artroplastia da primeira articulação
MTF. Ao revisar os estudos, as comparações diretas são difíceis devido à heterogeneidade entre eles. Existem medidas
de resultados variáveis, níveis de gravidade reumatóide, tempo de acompanhamento e perda de acompanhamento do
paciente. Cada opção cirúrgica tem problemas relatados e os estudos sobre artroplastia de ressecção relatam alta
recorrência da deformidade do hálux valgo e dor metatarsálgica. Sugerir apenas a correção de tecidos moles é
inadequado. Estudos sobre artrodese da primeira articulação MTF relatam os problemas de consolidação viciosa e não
consolidação. Com fixação rígida e preparação articular adequada para o osso esponjoso hemorrágico, a não
consolidação e a consolidação viciosa são reduzidas com técnicas modernas. A artroplastia está associada a sinovite,
subsidência do implante e fratura do implante. A recuperação desses problemas por meio de uma fusão complexa com
enxerto de crista ilíaca interposicional pode ser difícil. Com fixação rígida e preparação articular adequada para o osso
esponjoso hemorrágico, a não consolidação e a consolidação viciosa são reduzidas com técnicas modernas. A
artroplastia está associada a sinovite, subsidência do implante e fratura do implante. A recuperação desses problemas
por meio de uma fusão complexa com enxerto de crista ilíaca interposicional pode ser difícil. Com fixação rígida e
preparação articular adequada para o osso esponjoso hemorrágico, a não consolidação e a consolidação viciosa são
reduzidas com técnicas modernas. A artroplastia está associada a sinovite, subsidência do implante e fratura do
implante. A recuperação desses problemas por meio de uma fusão complexa com enxerto de crista ilíaca
interposicional pode ser difícil.
Para intervenções cirúrgicas no retropé na doença reumatoide,
taxas aceitáveis de artrodese são relatadas. O maior
100 DT Loveday e cols. / Cirurgia do Pé e Tornozelo 18 (2012) 94–102
as complicações relatadas são desalinhamento após uma artrodese e
progressão da doença reumatóide afetando as articulações vizinhas. No
futuro, espera-se que os registros nacionais de artroplastia forneçam
informações detalhadas sobre a artroplastia do tornozelo.
Pode haver viés nesta revisão por não considerar dados de estudos que
combinaram dados de osteoartrite ou artrite pós-traumática com pacientes
reumatóides. Isso é mais notável na artroplastia do tornozelo. Este também
é o ponto forte desta revisão, com apenas estudos de pacientes
reumatóides sendo revisados. De fato, para quaisquer futuros estudos de
intervenção, a recente melhora no tratamento médico reumatóide exigirá
que os estudos sejam cuidadosamente planejados para recrutar um número
adequado de pacientes. As buscas também revelaram 2 estudos atualmente
em recrutamento e um estudo que havia parado. O estudo interrompido
não tem dados relatados publicados. Dos dois testes de recrutamento, um é
sobre cirurgia do antepé e o outro sobre desbridamento de calosidade.
No geral, não deve ser esquecida a importância de uma abordagem
multidisciplinar para o tratamento da doença reumatóide. As
intervenções geralmente são secundárias ao manejo farmacológico
desses pacientes. Os desafios continuarão a surgir desse grupo de
pacientes devido ao envolvimento de múltiplas articulações,
manifestações sistêmicas, restrições do tratamento médico e impacto
da doença crônica em pacientes jovens.
Declaração de conflito de interesse
Nenhum.
Apêndice A. Dados suplementares
Os dados complementares associados a este artigo podem ser
consultados, na versão online, emdoi:10.1016/j.fas.2011.06.001.
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