1 - Um homem de 56 anos foi hospitalizado no início de dezembro de 2011 com um

diagnóstico de exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O paciente possui

uma história de tabagismo de 76 maços por ano (dois maços por dia durante 38 anos). Ele
apresenta um tórax em forma de barril evidente e um padrão respiratório paradoxal que piora
com a atividade física. Os raios X de tórax evidenciam pulmões bastante aumentados, lucência
aumentada, numerosas bolhas (maiores nos dois lobos superiores) e achatamento evidente do
diafragma. O paciente foi hospitalizado duas vezes durante os últimos seis meses devido a
semelhantes exacerbações da DPOC que produziram forte dispneia e fadiga, febre, redução da
tolerância funcional e ao exercício, tosse excessiva (o que torna a respiração ainda mais difícil)
e forte ansiedade. O paciente apresenta maior frequência de exacerbações no inverno
(especialmente quando os familiares estão doentes) e tenta permanecer internado durante a
maior parte da estação. Seis meses antes da atual internação, o paciente foi entubado e
recebeu ventilação mecânica por uma semana. Entretanto, na internação mais recente, há três
meses, ele foi submetido a um ensaio de pressão positiva nas vias aéreas a dois níveis (BiPAP),
um tipo de ventilação mecânica não invasiva, que o afastou da necessidade de ser entubado e
submetido a ventilação mecânica. A ficha de admissão da unidade de emergências mencionou,
na atual hospitalização, que o paciente apresentava um padrão respiratório menos paradoxal
do que na admissão anterior e que o paciente escolhia uma postura para facilitar sua
respiração (sentado com o tronco flexionado e os dois antebraços descansando sobre as
coxas). Os resultados do teste de função pulmonar (TFP) do paciente se mostraram estáveis
durante o último ano (Quadro 14.1), porém seu nível de gasometria arterial (GA) tem
apresentado piora progressiva (Quadro 14.3). Os valores de GA durante esta hospitalização
revelam um nível bem mais elevado de dióxido de carbono e um nível inferior de oxigênio. A
equipe médica está avaliando as condutas de entubação e ventilação mecânica versus um
ensaio BiPAP devido a seus valores de GA, forte dispneia e fadiga, dificuldade respiratória e
padrão respiratório paradoxal. No segundo dia após a admissão, o fisioterapeuta é convocado
para examinar e tratar o paciente e ajudar a equipe médica a determinar o melhor plano de
tratamento para o paciente (ventilação invasiva versus não invasiva).

2 - A paciente é uma estudante de pós-graduação de 25 anos cursando seu doutorado em

bioquímica. Ela foi diagnosticada com fibrose cística (∆F508/∆F508) em seu exame de recém-
nascida. Sua história de saúde pregressa aponta duas hospitalizações por exacerbação aguda
de fibrose cística (aos 17 e 19 anos) e um diagnóstico de diabetes relacionada a essa doença há
um ano. Ela apresenta insuficiência pulmonar devido à fibrose cística “moderada” (volume
expiratório forçado no primeiro segundo [VEF1] de 62% na última visita clínica).1 Sua última
cultura de escarro foi positiva para Staphylococcus aureus, mas negativa para Burkholderia
cepacia. Em geral, ela produz cerca de 30 mL/dia de escarro amarelo esverdeado, a partir da
combinação de uma oscilação de alta frequência na parede torácica (The Vest) com um
sistema de pressão expiratória positiva vibratória (PEP; Acapella) uma a duas vezes por dia. Ela
caminha para a faculdade todos os dias, incluindo seis quarteirões de subida no caminho de
volta para casa, sobe as escadas da faculdade (seu laboratório localiza-se no quinto andar) e
joga futebol no time da instituição. Entretanto, nas últimas semanas, sua produção diária de
muco aumentou para cerca de 100 mL com alteração da cor para marrom esverdeado, e o
muco se tornou mais espesso e de expectoração mais difícil. Ela começou a receber antibiótico
por inalação (Tobi) e aumentou a frequência da limpeza de suas vias aéreas. A paciente
também se queixou de mal-estar generalizado, diminuição de apetite, aumento da dispneia e
fadiga nas pernas após subir escadas/caminhar em aclive. Devido a esses sintomas, ela tem ido
de carro à faculdade, tem utilizado o elevador e interrompeu todas as formas de exercício.
Ontem, ela deu entrada no departamento de emergência após vários episódios de hemoptise
clara (~250 mL em < 24 horas), falta de ar no repouso e uma nova dor do lado direito do tórax.
A paciente recebeu o diagnóstico de exacerbação pulmonar da fibrose cística e pneumotórax
espontâneo do lobo superior direito e foi admitida na unidade pulmonar térrea. O
fisioterapeuta foi chamado para realizar sua avaliação e tratamento no segundo dia após a
admissão hospitalar.

3 - Uma mulher caucasiana de 72 anos foi hospitalizada quatro dias atrás com queixa de dor
forte nas costas. A dor apareceu de forma repentina após levantar sua neta de um ano de
idade (9,5 kg) acima da cabeça. As radiografias evidenciam uma fratura aguda moderada por
compressão vertebral em T7 e fraturas menores por compressão de T6 e T8, que não parecem
ser recentes. Sua história de patologias pregressas inclui histerectomia com ooforectomia aos
43 anos, fratura do pulso esquerdo há 20 anos após uma queda quando tropeçou em um
meio-fio quebrado, dor lombar (DL) e no quadril direito devido à osteoartrite (OA) e
hiperlipidemia controlada com atorvastatina (20 mg/dia). Ela vem controlando sua dor nas
costas e no quadril com ibuprofeno (400 mg tomados de acordo com a necessidade). Nunca
passou por uma avaliação para osteoporose ou por um exame de densitometria óssea por
absorciometria por duplo feixe de raios X (DXA). Após a alta hospitalar, ela consultou um
endocrinologista a fim de ter sua osteoporose avaliada. O fisioterapeuta foi chamado para
avaliar e tratar a paciente dois dias antes de sua alta, quando voltará para sua casa de dois
andares, onde vive com o marido. O cirurgião ortopedista não forneceu qualquer precaução
para a sua locomoção e ela tem permissão para se locomover de acordo com a tolerância à
dor. Atualmente, a paciente informa um nível de dor de 7/10 na Escala de Classificação
Numérica (ECN) na altura de T7. Ela também sente dor no quadril direito quando levanta peso
(2/10). No momento da internação, começou a receber morfina por meio de uma bomba de
analgesia controlada pela paciente. Apresentou reações adversas aos medicamentos (RAMs),
como sensação de leveza, desequilíbrio, náuseas e constipação. A paciente pediu a interrupção
dos medicamentos “fortes” para dor e sua substituição por outros fármacos e pelo tratamento
de dor não farmacológico. Antes deste incidente, ela era muito ativa, participando de sessões
de hidroginástica duas vezes por semana e jogando tênis em duplas uma vez por semana

4 - Uma mulher de 55 anos com histórico de leucemia, hepatite C e cirrose hepática chegou ao
hospital com dor lombar (DL) progressiva, fadiga, adormecimento dos membros e fraqueza
generalizada. O diagnóstico inicial feito pelo seu médico clínico geral foi de ciatalgia e provável
recorrência do câncer. Exames diagnósticos realizados durante sua internação hospitalar, que
incluíram uma punção lombar e repetidos estudos de condução nervosa, confirmaram um
diagnóstico de polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC). A paciente foi
hospitalizada para receber tratamentos médicos e intervenções. Sua terapia farmacológica é
prednisona oral, plasmaférese, tratamento com imunoglobulina intravenosa (IgIV), lactulose,
morfina, pantoprazol, enoxaparina, oxicodona, temazepam e gabapentina. No segundo dia
após a internação hospitalar, o fisioterapeuta foi chamado para avaliar e tratar a paciente,
assim como fornecer as recomendações para sua alta. A paciente trabalhava como contadora
antes do aparecimento de seus sintomas. Ela vive em uma casa térrea com seu marido, que se
encontra disponível para ajudá-la em tempo integral.

5 - Uma menina de 8 anos diagnosticada com osteogênese imperfeita (OI) tipo IV volta ao
hospital hoje para remoção agendada do gesso pélvico podálico. Seis semanas atrás, ela
recebeu a implantação de hastes intramedulares femorais bilaterais com múltiplas
osteotomias corretivas do fêmur direito e a aplicação de gesso pélvico podálico devido à
significativa curvatura anterior progressiva de seus fêmures. A criança apresenta
características típicas de OI com articulações frouxas e estatura reduzida. Ela sofreu mais de 25
fraturas durante a vida, incluindo múltiplas fraturas de ambos os úmeros, ulna direita, fêmur
bilateral e tíbia esquerda. A paciente apresenta escoliose branda, curvatura anterior branda a
moderada das tíbias e sua perna direita é 2 cm mais curta do que a esquerda. Ela usa órteses
bilaterais nas pernas (órtese de pé esquerdo com tornozelo articulado e órtese direita da
UCBL) para pés planos valgos. A paciente vem sendo medicada com bifosfonados desde os 3
anos. Essa medicação foi descontinuada sete meses antes da cirurgia por recomendações
metabólicas e ortopédicas de seus médicos. Antes da cirurgia, a paciente queixava-se de dor
no joelho e em ambas as coxas, sobretudo ao andar e ao ficar de pé. Ela apresentava extensão
completa dos joelhos e do quadril e flexão do quadril e dos joelhos de pelo menos 120º. A
paciente perdeu 20º de extensão bilateral dos cotovelos e apresenta leves desvios radial nos
pulsos. Ela possui um andador com rodas traseiras e uma cadeira de rodas manual leve.
Durante os últimos dois anos, usou o andador de vez em quando conforme a necessidade para
se recuperar das várias fraturas e para minimizar a dor nos membros inferiores. Nos dois
meses anteriores à cirurgia, ela fez uso do andador na sala de aula e na comunidade. Em casa,
não usou o equipamento de apoio para se locomover, por isso andava ou engatinhava,
dependendo da gravidade da dor. Em geral, ela usa a cadeira de rodas durante a recuperação
das fraturas e é independente para realizar a propulsão. Antes da cirurgia, ela também era
independente em todas as transferências. A paciente sobe um degrau para entrar em casa e
conseguia fazê-lo utilizando um corrimão e o apoio de um braço. Desde a cirurgia, ela precisou
respeitar as restrições de sustentação de peso em ambos os membros inferiores e tem feito
uso de uma cadeira de rodas reclinável com descanso de pernas elevadas para mobilidade
dependente. Seus pais a tem erguido para realizar todas as transferências. Hoje, o
fisioterapeuta foi chamado para avaliar e tratar a paciente a fim de iniciar a sustentação de
peso pelos membros inferiores. Ela recebeu permissão para sustentar o peso que puder
tolerar, embora deva utilizar, inicialmente, imobilizadores de joelho durante a sustentação de
peso no solo. As radiografias atuais evidenciam cicatrização estável de ambos os fêmures. A
paciente encontra-se na beira da cama, já com seu gesso pélvico removido e com sua mãe no
quarto. Ela apresenta feridas por pressão causadas pelo gesso em seu calcâneo esquerdo e na
porção anterior de ambos os joelhos. O enfermeiro administrou a medicação para dor antes da
fisioterapia. Embora a paciente esteja chorosa e afirme estar ansiosa por começar a andar, os
objetivos de curto prazo, da paciente e da mãe, para esta internação, são completar as
transferências de pé com um andador e sentar confortavelmente na cadeira de rodas pessoal.
O objetivo de longo prazo é voltar a se locomover na comunidade com o andador de rodas
traseiras. Estão programados cinco dias de reabilitação no hospital, com fisioterapia duas
vezes ao dia.