Docsity Estudo de Caso Sae 2

Estudo de Caso - SAE
Enfermagem
Faculdade Unida de Campinas (FACUNICAMPS)
15 pag.
Document shared on www.docsity.com

Downloaded by: caroline-furtado-2 (carolfurtadotj@gmail.com)
1
1 Estudo de caso: trabalhador vítima de acidente de trabalho, com lesão na medula

espinal ao nível de vértebras lombares L1 e L21
Ac. Enf. Lindaura Angélica S. Figueiredo2
Profª. Dra. Marislei Espíndula Brasileiro3
1 Coleta de Dados/Consulta de Enfermagem/Acolhimento
1.1 Identificação do sujeito/paciente.
O Sr. J.N.C.F., masculino de 35 anos, pardo, ensino fundamental incompleto,

casado, dois filhos, é auxiliar de rede de uma empresa de telecomunicações, natural
de Cururupu/MA, residente em Goiânia/GO. Deu entrada na unidade no dia 23 de
fevereiro de 2012, queixando-se de dor na região lombar e membros inferiores
afetados. Faz uso de cadeira de rodas por não conseguir andar. Faz fisioterapia e
espera por cirurgia para retornar seus movimentos normais.
1.2 Expectativas e percepções do sujeito/paciente.
O Sr. J. relata que em setembro de 2001 foi vítima de arma de fogo em região
abdominal, foi internado, fez cirurgia para retirada de projétil em um hospital do
Maranhão – Santa Casa de Misericórdia de Cururupu (lugar onde residia na época),
ficou um mês desacordado, se recuperou, recebeu alta da unidade, retornou para
casa e as suas atividades normais.
Em 2010, mudou-se para Goiânia e começou a trabalhar como assistente de

rede em uma empresa de telecomunicações. Relata que sempre usou os
equipamentos de proteção individual (EPI) necessários, porém no dia do acontecido
(em setembro de 2010) , por uma falha, se desequilibrou do caminhão de onde fazia
manutenção de uma rede e caiu diretamente em uma boca de lobo. No momento
não se preocupou, mas depois de quatro meses (em janeiro de 2011), queixando-se
continuamente de dores na região lombar e febre procurou uma Unidade de Saúde.
Fez todos os tratamentos necessários, recebeu alta e voltou a sua vida normal.
1
Estudo de caso apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Unida de Campinas –
www.facunicamps.com.br
2
Acadêmica de Enfermagem da FacUNICAMPS, e-mail: lindaura.angelica@hotmail.com
3
Doutora – PUC-GO, Doutora em Ciências da Saúde – UFG, Mestre em Enfermagem, docente da FacUNICAMPS, e-mail:
marislei@cultura.trd.br

2
Agora, mais de um ano após o acontecido, voltou a sentir dores fortíssimas na

mesma região. Radiografias da área mostram lesão, que afetou membros inferiores.
O cliente espera que através do tratamento cirúrgico e realização contínua de

fisioterapia possa recuperar o movimento dos membros inferiores e assim retomar
às atividades cotidianas.
1.3 Necessidades Humanas Básicas não satisfeitas (HORTA, 1979).
Necessidades fisiológicas – Paciente com lesão em região lombar, queixa-se

de dores intensas (5+/10+) na área. Deambulação prejudicada, presença de
retenção urinária, incômodo por ter que usar sonda vesical de alívio, batimentos
cardíacos elevados (98ppm) e pressão arterial ligeiramente acima do normal (130/80
mm/Hg).
Segurança e proteção – Paciente relata que ao mesmo que tem esperança

em ficar bom e poder retornar para casa, sente também medo de suas dores
persistirem.
Amor e gregária – Diz-se satisfeito com as visitas da sua esposa, porém sente
falta dos filhos, estes ele acha melhor que não o visitem, pois percebe que o menor
(de dois anos) fica bastante angustiado ao vê-lo naquele estado. Sente falta também
dos demais familiares que residem no Maranhão.
Autoestima – Paciente sente esperança de que a fisioterapia e a cirurgia

possam fazê-lo voltar a andar e fazer com que as dores acabem.
Autorrealização – Relata estar assegurado pelo INSS, por isso fica mais
tranqüilo por saber que sua família não passará por dificuldades enquanto ele estiver
restrito a retornar às suas atividades cotidianas. Têm fé que Deus o ajudará a sair
daquela situação.
1.4 Exame físico completo.
1.4.1 Exame físico geral
Paciente consciente, orientado, verbalizando com linguagem clara e objetiva.

Higiene corporal e bucal preservadas. Peso: 75Kg. Altura: 1,70m. IMC= 25,95. T:

3
36°C (axilar); P.A.:130x80mmHg/120x80mmHg (MSD); FR: 18rpm/20rpm; P:

98bpm/90bpm (radial direita), pulso cheio e rítmico. Paciente relata ser ex-tabagista
e ex-etilista.
Pele: Íntegra, com presença de machas e quelóides devido a cirurgias

anteriores.
Cabeça e pescoço: cabelos sem sujidade ou lesões; olhos: pupilas isocóricas,

fotorreagentes, ausência de lacrimejamento ou secreção; nariz: sem coriza, espirros
ou alteração fonada; boca: sem halitose, eufonia; orelha: normal para implantação
do pavilhão auditivo, sem presença de secreção; garganta: sem infecção e
alimentação regular; pescoço: sem glândulas alteradas ou palpáveis.
Tórax: elíptico, simétrico, com expansibilidade normal, ausência de dor à

palpação.
Sistema respiratório - respiração com ruídos vesiculares, eupneico.
Sistema Cardiocirculatório – Pulso cheio, taquiesfigmia, normocádio e

normotenso, bulhas normofonéticas.
Abdômen - flácido, simétrico, ausência de dor à palpação.
Sistema gastrointestinal - à percussão sons timpânicos em QID e QIE; sons

submaciços em QSD e QSE. Eliminações intestinais presentes, de aspecto normal
segundo informações.
Sistema geniturinário - eliminações urinárias presentes, odor característico.

Retenção urinária, necessitando de sonda vesical de alívio de 4 em 4 horas.
Sistema ósteoarticular – Lesão na medula espinal ao nível das vértebras

lombares, fraqueza muscular, lombalgia e limitação dos movimentos. Necessita
de cadeira de rodas para se locomover.
Sistema nervoso – Orientado tempo/espaço, lesão na medula espinal,

comprometendo algumas funções desempenhadas pelo sistema nervoso central
(SNC) e sistema nervoso periférico (SNP).

4
2 Análise integral interdisciplinar
2.1 Aspectos anatômicos
O Sr. J. N. C. F. é vítima de acidente de trabalho, tendo lesionado a medula

espinal ao nível das vértebras lombares. Como a lesão foi incompleta o Sr. J. não
perdeu completamente os movimentos das pernas, porém necessita de fisioterapia
para retornar a atividade normal desses membros e não correr risco de seus
músculos atrofiarem por conta da falta de movimentação dos mesmos. Além disso, a
lesão provocou uma disfunção na musculatura da bexiga, caracterizada por retenção
urinária. Anatomicamente, a coluna vertebral é composta por uma série de ossos
denominados vértebras. As trinta e três vértebras são agrupadas sob os nomes
cervicais (sete), torácicas (doze), lombares (cinco), sacrais (cinco) e coccígenas
(quatro). Uma vértebra típica constitui-se de duas partes essenciais – um segmento
ventral, o corpo, e uma parte dorsal, o arco vertebral, que envolve o forame
vertebral. Neste, está a medula espinhal, uma estrutura alongada, aproximadamente
cilíndrica, com cerca de 1cm de diâmetro, com um comprimento médio de 42 a 45cm
e peso de 30g, faz parte do sistema nervoso, o centro de controle do corpo (GOSS,
1973).
Feita a radiografia da área afetada, foi constatada uma lesão nas vértebras
lombares, L1 e L2, lesionando também, parcialmente, a medula espinal, o que
provocou limitação dos movimentos dos membros inferiores e comprometimento no
controle muscular da bexiga. Então o Sr. J., além de fazer fisioterapia irá submeter-
se a uma cirurgia de reparo na área.
2.2 Aspectos fisiopatológicos
A lesão da medula espinhal varia desde a concussão transitória (a partir do

qual paciente se recupera por completo) até a contusão, laceração e compressão da
substância medular (quer isoladamente ou em combinação), até a transecção
completa da medula (que torna a pessoa paralisada abaixo do nível da lesão)
(SMELTZER; BARE, 2005).
Lesões causam hemorragias microscópicas na substância cinzenta e na

aracnóide. As hemorragias aumentam até a substância cinzenta ficar cheia de
sangue o que provoca necrose. O sangue passa da substância cinzenta para

5
substância branca, onde bloqueia a circulação dentro da medula espinhal. O edema

subsequente provoca compressão e diminuição do suprimento sanguíneo. Assim, a
perfusão da medula espinhal diminui, provocando isquemia. O edema e a
hemorragia são máximos nos dois segmentos acima e abaixo da lesão. O edema
contribui de modo temporário para a disfunção, aumentando a pressão e
comprimindo os nervos (MOREIRA, 2007).
A circulação na substância branca em geral volta ao normal em cerca de 24

horas. Por outro lado, uma inflamação impede a restauração da circulação na
substância cinzenta. Fagócitos aparecem no local 36 a 48 horas após o
traumatismo, macrófagos fagocitam os axônios degenerados, e o tecido normal é
substituído por colágeno. Fibrose e espessamento das meninges deixam os nervos
da área bloqueados ou emaranhados (MOREIRA, 2007).
As manifestações clínicas dependem do tipo e do nível da lesão. O tipo de

lesão refere-se à extensão da lesão da própria medula espinhal. O nível neurológico
refere-se ao nível mais baixo em que as funções sensoriais e motoras estão
normais. Abaixo do nível neurológico, existe paralisia sensorial motora total, perda
do controle vesical e intestinal (comumente com retenção urinária e distensão
vesical), perda da sudorese e tônus vasomotor e redução acentuada da pressão
arterial devido à perda da resistência vascular periférica. A lesão medular completa
pode resultar em paraplegia ou tetraplegia (SMELTZER; BARE, 2005).
No caso do Sr. J., a lesão ocorreu de forma incompleta ao nível de vértebras

lombares L1 e L2, provocando paralisia motora, mas não sensorial, dos membros
inferiores, provocou também perda do controle vesical, com retenção urinária, além
de ocasionar dor aguda na região lombar.
2.3 Aspectos histopatológicos
A unidade morfológica e fisiológica do sistema nervoso é o neurônio, célula

altamente especializada na produção e condução de energia eletroquímica, ou seja,
de impulso nervoso.
Quando ocorre uma lesão, a parte de uma fibra nervosa distal ao local de
uma lesão degenera devido à interrupção do transporte axonal. Essa degeneração é
chamada de anterógrada (Walleriana). No SNP o axônio distalmente à lesão assume

6
a forma de um colar de contas e se fragmenta em segmentos descontínuos em

alguns dias. No SNC a decomposição do segmento isolado do axônio leva algumas
semanas (ROSS, 2008).
A bainha de mielina também se fragmenta e os fragmentos de mielina

englobam os fragmentos do axônio. Células fagocitárias, derivadas das células de
Schuann no SNP, da microglia no sistema nervoso central e de monócitos
sanguíneos que migram para o local da lesão, removem os fragmentos de mielina e
axônio. Há também alguma degeneração retrógrada, mas ela se estende apenas por
alguns segmentos internodais. No SNP as células de Shwann e suas lâminas
externas permanecem como estruturas tubulares distalmente à lesão (ROSS, 2008).
O SNP o tecido conjuntivo e as células de Schwann formam tecido cicatricial

na lacuna entre as extremidade de um nervo seccionado ou esmagado. Se a
quantidade de tecido não for grande demais ou se for possível a justaposição
cirúrgica das extremidades cortada do nervo, o nervo cortado provavelmente vai se
regenerar (ROSS, 2008).
No SNC o tecido cicatricial derivado de células gliais em proliferação parece

impedir a regeneração. As pesquisas atuais sobre a regeneração focalizam,
portanto, a prevenção ou inibição da formação da cicatriz glial (ROSS, 2008).
2.4 Aspectos epidemiológicos e bioestatísticos
Segundo dados do Ministério da Saúde – o DATASUS – em dezembro de

2011 no estado de Goiás houve 1.056 internações devido a quedas, sendo que
delas 748 eram do sexo masculino e 16 foram à óbito (BRASIL, 2011).
Segundo dados estatísticos fornecidos pelo Ministério de Previdência Social

por municípios, no ano de 2010, a quantidade de acidentes de trabalho segundo a
Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE) em relação à serviços de
telecomunicações no Brasil foi de 169 casos. No mesmo período foram registrados
acidentes típicos mais incidentes segundo os 50 códigos de Classificação
Internacional de Doenças (CID), tendo a fratura na região lombar quantificado 1685
casos (BRASIL, 2010).

7
A causa mais comum da lesão medular advém das colisões automobilísticas,

que contribuem com 35% das lesões. As lesões ligadas à violência contribuem com
um número quase igual de lesões (30%), com as quedas gerando 19% e as lesões
relacionadas com o esporte provocando 8% (SMELTZER; BARE, 2005).
2.5 Aspectos biogenéticos
Não se aplica, pois nesse caso foi um traumatismo no decorrer da vida.
2.6 Aspectos microbiológicos
Não se aplica, pois não há microorganismos envolvidos.
2.7 Aspectos bioquímicos/nutricionais
A bioquímica do sistema nervoso é representada pelos impulsos nervosos. O

neurônio, unidade morfológica e fisiológica desse sistema, é uma célula altamente
especializada na produção e condução de energia eletroquímica, ou seja, o impulso
nervoso. A transmissão desses impulsos ocorre através das sinapses, que
resumindo, defini-se como um mecanismo que ocorre quando um impulso elétrico ao
viajar para o axônio, chega a seu término, disparando vesículas que contém um
neurotransmissor as quais se movem em direção a membrana terminal. As vesículas
se fundem com a membrana terminal para liberar seus conteúdos. Uma vez na
fenda sináptica (o espaço entre dois neurônios) o neurotransmissor pode ligar-se
aos receptores (proteínas específicas) na membrana de um neurônio vizinho
(GUYTON; HALL, 2006).
Quando ocorre uma lesão traumática sistema nervoso o mecanismo acima

descrito é interrompido, e dependendo do grau da lesão pode ocasionar perda
motora ou sensorial abaixo do nível neurológico. No caso do Sr. J. pode-se notar
que houve perda motora, isso decorrente de uma lesão incompleta da medula
espinal.
2.8 Aspectos farmacológicos
• São três os medicamentos usados pelo o Sr. J.: a Dipirona Sódica, usado
como analgésico nas manifestações dolorosas, via oral, de 6 horas ou 4
vezes ao dia; o Cetoprofeno, um antiinflamatório não esteróidal (AINE),

8
indicado para alívio da dor causada por lesões traumáticas, via oral, duas
vezes ao dia e Captopril, um anti-hipertensivo, duas vezes ao dia (RANG,
2007).
2.9 Aspectos psicossociais
Segundo Mancussi (1998), o período de tempo entre a hospitalização e o

programa de reabilitação, com todas as dificuldades advindas da lesão medular,
proporciona ao indivíduo uma reflexão sobre os acontecimentos que vem
vivenciando. Uma pessoa que retornou ao seu lar em condições diferentes,
gradativamente irá adaptar-se as novas condições. Acredita-se que o envolvimento
da família, na reabilitação de uma pessoa, como integrante da equipe assistencial, é
imprescindível no processo implementado.
A pessoa que apresenta sequelas advindas da lesão medular, gerando

deficiência e incapacidades, apresenta desde a fase aguda do trauma, níveis
variados de dependência de outras pessoas para realização de atividades como
vestir/despir, alimentar-se, sentar, bem como para higiene, eliminação urinária e
fecal. Esta dependência varia conforme o nível e o grau da lesão medular e,
também, com o tempo decorrente do trauma (MANCUSSI,1998).
Assim, tentando compreender o processo de adaptação a uma nova situação

de vida, o lesado medular não é o único nesta busca; há familiares envolvidos neste
processo e que merecem estar assistidos nas suas dúvidas, medos, ansiedade,
enfim na retomada de vida (MANCUSSI,1998).
Estudos sugerem que o enfrentamento bem sucedido à lesão medular

traumática está mais associado a variáveis ambientais e psicossociais do que
variáveis físicas relativas à lesão medular. Condições como acessibilidade ao
espaço físico, transporte, educação, trabalho, suporte social e lócus de controle
interno revelaram-se importantes preditoras de melhor ajustamento à condição de
lesado. Sob esse prisma, o prejuízo físico não é em si um problema, mas pode vir a
ser se o indivíduo tiver ao seu redor um ambiente físico e social empobrecido e
recursos de enfrentamento insuficientes (MURTA, 2007).
2.10 Aspectos legais e metodológicos

9
A Portaria do Ministério da Saúde nº 1286 de 26/10/93- art. 8º e nº 74 de

04/05/94 dispõe sobre os direitos do paciente. Entre eles pode-se citar que: “o
paciente tem direito a atendimento humano, atencioso e respeitoso, por parte de
todos os profissionais de saúde. tem direito a um local digno e adequado para ser
atendido”, e ainda, “o paciente tem direito de consentir ou recusar-se a ser
submetido à experimentação ou pesquisa. No caso de impossibilidade de expressar
sua vontade, o consentimento deve ser dado por escrito por seus familiares ou
responsáveis”.
É dever do profissional de enfermagem: “Exercer a profissão com justiça,

compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade,
honestidade e lealdade (artigo 5º). Promover a defesa e o respeito aos princípios
éticos e legais da profissão no ensino, na pesquisa e produções técnico-científicas
(artigo 93)” (CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM).
Tendo em vista as leis acima descritas, é possível afirmar que na realização

desse estudo foram respeitados os preceitos éticos e legais.
O estudo de caso é um importante instrumento para profissionais de

enfermagem que desejam aprimorar seus conhecimentos, uma vez que permite o
melhor entendimento da patologia ao qual está, ou esteve prestando atendimento
(BRASILEIRO; SILVA, 2011).
3 Diagnósticos de Enfermagem (SPARKS et al, 2000; NANDA, 2008;

DOENGES et al, 2010).
3.1 Dor crônica: relacionada com agentes físicos, caracterizada por

descrições verbais, dependência e disfunção física (5+/10+)./ 4.1 Verbalizará e
demonstrará alívio e/ou controle da dor ou desconforto em até 8 dias./ 5.1 Estimular
o paciente a aceitar as limitações impostas pela dor. Avaliar as atividades diárias do
paciente e os sintomas físicos da dor; monitorar e registrar a eficácia e os efeitos
colaterais dos fármacos administrados. Ensinar técnicas de relaxamento, música ou
terapia para atenuar a dor./ 6.1 O paciente reconheceu os fatores que
desencadeiam a dor, relatou alívio e controle da dor (1+/10+), usando as técnicas
apropriadas.

10
3.2 Retenção urinária: relacionada com disfunção neuromuscular,

caracterizada por disúria e distensão vesical./ 4.2 O paciente referirá que
compreende o tratamento. Evitará distensão vesical. Ele e seus familiares
demonstrarão habilidades ao tratamento de retenção urinária./ 5.2 Orientar o
paciente e seus familiares sobre as técnicas miccionais que deverão ser usadas.
Ajudar a realizar o procedimento de esvaziamento vesical prescrito: cateterizar
usando técnica limpa e estéril, de acordo com a prescrição, registrar o volume
urinado obtido pela cateterização./ 6.2 Paciente demonstrou que entende o
tratamento, incluindo-se o procedimento de esvaziamento vesical, ele e seus
familiares demonstraram habilidades necessárias na realização deste procedimento.
O paciente evita a distensão da bexiga.
3.3 Mobilidade física prejudicada: relacionado com disfunção

neuromuscular, caracterizada por incapacidade de movimentar-se voluntariamente
no ambiente físico, incluindo-se a mobilidade no leito, transferência e deambulação./
4.3 O paciente manterá a força e a amplitude dos movimentos das articulações nos
MMI em 30 dias./ 5.3 Executar exercícios de amplitude dos movimentos articulares,
pelo uma vez a cada turno de trabalho. Progredir dos exercícios passivos para os
ativos, de acordo com a tolerância. Estimular a participação nas sessões de
fisioterapia. Promover o progresso do paciente adaptando equipamentos e técnicas
usados na fisioterapia na rotina diária do paciente./ 6.3 Paciente manteve a força e a
amplitude dos movimentos articulares nos MMI.
3.4 Padrão de eliminação urinária alterado: relacionado com disfunção

neuromuscular, caracterizada por retenção urinária./ 4.4 As complicações serão
evitadas e o paciente e seu familiar demonstrarão habilidade para tratar o problema
de eliminação urinária em até 7 dias./ 5.4 Monitorar a função neuromuscular e o
padrão miccional do paciente; documentar e notificar a ingestão e o débito;
proporcionar assistência apropriada ao distúrbio urológico; monitorar progressos;
ensinar o paciente e o familiar as técnicas de cateterização, que deverão ser usadas
em casa; dar tempo para as demonstrações de retorno, até que o procedimento
possa ser bem realizado./ 6.4 O paciente manteve a ingestão e o débito hídricos
equilibrados, e ele e seu familiar demonstraram habilidades para o tratamento do
problema de eliminação urinária.

11
3.5 Déficit no autocuidado: banho e higiene: relacionado com debilidade

musculoesquelética, caracterizada por evidência clínica de debilidade
musculoesquelética, incapacidade de lavar o corpo ou partes dele./ 4.5 As
necessidades de autocuidado do paciente serão atendidas em 24 horas; o paciente
e seu familiar realizarão diariamente as atividades envolvidas no banho e na higiene
pessoal em 7 dias./ 5.5 Ajudar o paciente a realizar diariamente as atividades de
banho e higiene; instruir o paciente e o familiar sobre as técnicas de banho e higiene
e oferecer instruções por escrito./ 6.5 O paciente teve suas necessidades de
autocuidado atendidas com ajuda da equipe, e o familiar seguiu os planos diários
para ajudar o paciente nas atividades de autocuidado.
3.6 Déficit no autocuidado: uso do vaso sanitário: relacionado com

debilidade musculoesquelética, caracterizada por evidência clínica de debilidade
musculoesquelética e incapacidade de sentar-se ou levantar-se do vaso sanitário./
4.6 O paciente receberá tratamento adequado para e debilidade
musculoesquelética; o paciente e o familiar realizarão diariamente um programa de
hábitos higiênicos./ 5.6 Executar o tratamento prescrito para a debilidade
musculoesquelética, monitorar os progressos do paciente, notificando as respostas
favoráveis e desfavoráveis ao tratamento; ajudar o paciente a usar o vaso sanitário,
caso seja necessário, mas deixar ele fazer o que lhe for possível; instruir o paciente
e o familiar sobre a rotina dos hábitos intestinais./ 6.6 O paciente teve suas
necessidades de autocuidado atendidas e segue os planos diários com ajuda do
familiar.
3.7 Risco para infecção: relacionado com fatores externos, caracterizado

pelo uso de sonda vesical de alívio./ 4.7 O paciente reconhecerá os fatores de risco
para infecção e não apresentará quaisquer sinais e sintomas de infecção./ 5.7
Orientar o paciente quanto à técnica adequada para lavagem da mãos, aos fatores
de risco para infecção e aos sinais e sintomas de infecção./ 6.7 O paciente
relacionou os fatores de risco para infecção e não apresentou sinais e sintomas de
infecção.
3.8 Risco de baixo autoestima situacional: relacionado ao prejuízo motor

dos MMI e disfunção na micção, caracterizado por relato de medo de não retornar às
suas atividades cotidianas./ 4.8 Paciente demonstrará autoconfiança estabelecendo
metas realistas e participará ativamente da situação de vida./ 5.8 Identificar o

12
sentimento básico de valor próprio do cliente, a imagem que ele tem de si próprio:
aspectos existenciais, físicos e psicológicos, e então , transmitir confiança quanto à
capacidade do cliente de lidar com a situação atual./ 6.8 O paciente relata mais
confiança quanto a sua recuperação.
3.9 Controle eficaz do regime terapêutico: relacionado ao modo como leva

o tratamento, respeitando todas as imposições, caracterizado por verbalizar desejo
de controlar o tratamento da doença, de prevenir sequelas e intenção de reduzir
fatores de risco de progressão da doença./ 4.9 Verbalizará que compreende o
regime terapêutico para a sua condição e identificará os recursos disponíveis./ 5.9
Determinar o conhecimento/ compreensão do cliente sobre a condição e as
necessidades terapêuticas e anotar as metas específicas de saúde, conversar sobre
os recursos atuais utilizados pelo cliente para determinar se precisam ser feitas
modificações./ 6.9 O paciente relata que entende o tratamento e tenta segui-lo
corretamente para que possa voltar as suas atividades cotidianas.
3.10 Disposição para comunicação aumentada: relacionado ao modo

como interage com os visitantes e/ou profissionais de saúde, caracterizada por
expressar satisfação com a capacidade de compartilhar informações com terceiros./
4.10 Será capaz de expressar informações, pensamentos e sentimentos de maneira
satisfatória./ 5.10 Manter uma atitude calma e sem pressa. Dar tempo suficiente para
que o cliente responda; ouvir atentamente; sentar-se e manter contato visual, de
preferência no mesmo nível do cliente; permanecer algum tempo com ele e, ainda,
observar a linguagem corporal, os movimentos oculares e os indícios
comportamentais./ 6.10 O paciente consegue se expressar com mais confiança,
relatando os sentimentos que por hora o incomoda.

13
7 REFERENCIAS
BRASIL, Previdência Social. Quantidade de acidentes do trabalho, por situação

do registro e motivo, segundo a Classificação Nacional de Atividades
Econômicas (CNAE), no Brasil - 2007/2009. Brasília (DF); 2010. Disponível em:
<www.previdenciasocial.gov.br>. Acesso em: 02 abril 2012.
BRASIL, Previdência Social. Quantidade de acidentes do trabalho, por situação

de registro e motivo, segundo os 50 códigos da Classificação Internacional de
Doenças (CID) mais incidentes - 2010. Brasília (DF); 2010. Disponível em:
<www.previdenciasocial.gov.br>. Acesso em: 02 abril 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde – DATASUS. Informações epidemiológicas sobre

quedas: internações, sexo e óbitos no estado de Goiás em dezembro de 2011.
Disponível em: < www.datasus.gov.br>. Acesso em: 02 abril 2012.
BRASILEIRO, Marislei; SILVA, Ludimila. Metodologia da pesquisa científica

aplicada à enfermagem.Goiânia: AB,2011.
DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F.; MURR, A. C. Diagnósticos de

Enfermagem: Intervenções, Prioridades, Fundamentos. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2010.
GOSS, Charles Mayo. Gray Anatomia. Philadelphia: Guanabara Koogan, 1973.
GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 11. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2006.
MANCUSSI, A.C. Assistência ao binômio paciente/família na situação de lesão

traumática da medula espinhal. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeirão Preto, v. 6, n.
4, p. 67-73, outubro 1998.
MOREIRA, Marléa Chagas (revis. técn.). Fisiopatologia. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2007.
MURTA, Sheila Giardini; GUIMARAES, Suely Sales. Enfrentamento à lesão medular

traumática. Estud. psicol. vol.12, n.1, p. 57-63, 2007.

14
NANDA, Diagnósticos de enfermagem: definições e classificação 2007-2008. North

American Nursing Diagnosis Association. Porto Alegre: Artmed, 2008.
NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2007
RANG, H. P et al. Rang & Dale Farmacologia [tradução de Raimundo Rodrigues

Santos e outros]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
ROSS, Michael H. Histologia: texto e atlas. Em correlação com a biologia

celular e molecular. 5. ed. Rio de Janeiro: Editora Médica Panamericana, 2008.
SMELTZER, Suzane C.; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth, tratado de

enfermagem médico-cirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
SPARKS, S. M.; TAYLOR, C. M.; DYER, J. G. Diagnóstico de Enfermagem. São

Paulo: Reichmann & Affonso Edtores, 2000.

15
8 ANEXO
Principal Procedimento de Enfermagem (NETTINA, 2007).
Intervenções de Enfermagem para aliviar a lombalgia:
 Aplicar calor (toalhas úmidas; bolsas de hidrocolóide) ou gelo, conforme

prescrito e outros métodos de relaxamento.
 Administrar ou ensinar a automedicação de analgésicos e relaxantes
musculares, conforme prescrito.
 Promover a mobilidade: estimular o paciente a discutir problemas que possam
contribuir para a lombalgia e estimulá-lo a fazer os exercícios prescritos para
as costas.


Docsity Estudo de Caso Sae 2

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Docsity Estudo de Caso Sae 2

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Estudo de Caso - SAE

Document shared on www.docsity.com

1 Estudo de caso: trabalhador vítima de acidente de trabalho, com lesão na medula

Ac. Enf. Lindaura Angélica S. Figueiredo2

Profª. Dra. Marislei Espíndula Brasileiro3

1 Coleta de Dados/Consulta de Enfermagem/Acolhimento

1.1 Identificação do sujeito/paciente.

O Sr. J.N.C.F., masculino de 35 anos, pardo, ensino fundamental incompleto,

1.2 Expectativas e percepções do sujeito/paciente.

Em 2010, mudou-se para Goiânia e começou a trabalhar como assistente de

Document shared on www.docsity.com

Agora, mais de um ano após o acontecido, voltou a sentir dores fortíssimas na

O cliente espera que através do tratamento cirúrgico e realização contínua de

1.3 Necessidades Humanas Básicas não satisfeitas (HORTA, 1979).

Necessidades fisiológicas – Paciente com lesão em região lombar, queixa-se

Segurança e proteção – Paciente relata que ao mesmo que tem esperança

Autoestima – Paciente sente esperança de que a fisioterapia e a cirurgia

1.4 Exame físico completo.

1.4.1 Exame físico geral

Paciente consciente, orientado, verbalizando com linguagem clara e objetiva.

Document shared on www.docsity.com

36°C (axilar); P.A.:130x80mmHg/120x80mmHg (MSD); FR: 18rpm/20rpm; P:

Pele: Íntegra, com presença de machas e quelóides devido a cirurgias

Cabeça e pescoço: cabelos sem sujidade ou lesões; olhos: pupilas isocóricas,

Tórax: elíptico, simétrico, com expansibilidade normal, ausência de dor à

Sistema respiratório - respiração com ruídos vesiculares, eupneico.

Sistema Cardiocirculatório – Pulso cheio, taquiesfigmia, normocádio e

Abdômen - flácido, simétrico, ausência de dor à palpação.

Sistema gastrointestinal - à percussão sons timpânicos em QID e QIE; sons

Sistema geniturinário - eliminações urinárias presentes, odor característico.

Sistema ósteoarticular – Lesão na medula espinal ao nível das vértebras

Sistema nervoso – Orientado tempo/espaço, lesão na medula espinal,

Document shared on www.docsity.com

2 Análise integral interdisciplinar

2.1 Aspectos anatômicos

O Sr. J. N. C. F. é vítima de acidente de trabalho, tendo lesionado a medula

2.2 Aspectos fisiopatológicos

A lesão da medula espinhal varia desde a concussão transitória (a partir do

Lesões causam hemorragias microscópicas na substância cinzenta e na

Document shared on www.docsity.com

substância branca, onde bloqueia a circulação dentro da medula espinhal. O edema

A circulação na substância branca em geral volta ao normal em cerca de 24

As manifestações clínicas dependem do tipo e do nível da lesão. O tipo de

No caso do Sr. J., a lesão ocorreu de forma incompleta ao nível de vértebras

2.3 Aspectos histopatológicos

A unidade morfológica e fisiológica do sistema nervoso é o neurônio, célula

Document shared on www.docsity.com

a forma de um colar de contas e se fragmenta em segmentos descontínuos em

A bainha de mielina também se fragmenta e os fragmentos de mielina

O SNP o tecido conjuntivo e as células de Schwann formam tecido cicatricial

No SNC o tecido cicatricial derivado de células gliais em proliferação parece

2.4 Aspectos epidemiológicos e bioestatísticos

Segundo dados do Ministério da Saúde – o DATASUS – em dezembro de

Segundo dados estatísticos fornecidos pelo Ministério de Previdência Social

Document shared on www.docsity.com

A causa mais comum da lesão medular advém das colisões automobilísticas,

2.5 Aspectos biogenéticos

Não se aplica, pois nesse caso foi um traumatismo no decorrer da vida.

2.6 Aspectos microbiológicos

Não se aplica, pois não há microorganismos envolvidos.

2.7 Aspectos bioquímicos/nutricionais

A bioquímica do sistema nervoso é representada pelos impulsos nervosos. O