Aparelho Locomotor

EDITORIAL
A complexa interligao entre as diversas partes do organismo criou, ao longo de vrios milnios, uma das maravilhas da evoluo, o sistema msculo-esqueltico dos mamferos. Para alm de ser dotado de uma diversidade de funes, proporciona ao indivduo tanto os meios que lhe permitem locomover-se como a capacidade de suportar o seu prprio peso. Este sistema constitui um triunfo para a continuao da sobrevivncia de muitas espcies. Na verdade, a posse de um endoesqueleto identificada como uma das principais caractersticas diferenciadoras em termos taxonmicos. Os conceitos subjacentes ao termo ortopdico percorreram um longo caminho desde as suas origens gregas ortho significa correcto ou direito e paideion significa criana altura em que foi originalmente cunhado por um Mdico que tratava deformaes infantis h 300 anos. Hoje em dia, esta designao abrange um vasto espectro de temas, e assim, podemos diagnosticar tumores, malformaes, infeces, displasias, traumatismos e muitas outras formas de doena, mas que assumindo que envolvem o sistema msculo-esqueltico esto agrupadas sob o tema da ortopedia. Um sistema msculo-esqueltico saudvel, com um funcionamento normal, indispensvel para a sobrevivncia e o bem-estar. Tendo em conta a multiplicidade dos seus componentes e a sua interligao natural, no surpreendente que possam ocorrer inmeras alteraes. As diferentes reas da Medicina Veterinria evoluram bastante nos ltimos anos. Contudo, poucas progrediram tanto como o conhecimento e a competncia em ortopedia. Assim, para elaborao de uma revista cientfica sobre um tema simultaneamente variado e de rpido desenvolvimento, poderia ser tentador centrarmo-nos nas descobertas mais recentes e patologias mais invulgares. No entanto, respeitando o nosso compromisso em auxiliar o Mdico Veterinrio, seleccionmos temas de grande utilidade para o clnico confrontado diariamente com problemas ortopdicos comuns. Assim, na presente edio da Veterinary Focus, o Mdico Veterinrio encontra artigos que no s podero enriquecer os seus actuais conhecimentos como tambm veicular novas informaes sobre as quais poder basear a sua pesquisa no intuito de, simultaneamente, favorecer a sua evoluo nesta rea.
Ewan McNeill Editor-Chefe
SUMRIO
Displasia do cotovelo no co
Bruno Peirone e Fulvio Cappellari
p. 02 p. 11 p. 18 p. 24 p. 26 p. 32 p. 39 p. 47
Fisioterapia no co: aplicaes e benefcios

Maira Formenton
Afeces ortopdicas em gatos geritricos

Philip Witte e Harry Scott
Epidemiologia da doena ortopdica

Patrick Shearer
Maneio nutricional em gatos com alteraes ortopdicas

Cecilia Villaverde
Como abordar... O co atxico um problema neurolgico ou ortopdico?

Alejandro Artiles
Tratamento da ruptura do ligamento cruzado anterior no co perspectiva geral

Andres Alvarez
Guia destacvel... Colheita de lquido sinovial

Sandra Corr Veterinary Focus, Vol 21 n2 - 2011
Consultores Editoriais Dr. Denise A. Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN, Health and Nutritional Sciences Director, Royal Canin, Frana Dr. Philippe Marniquet, DVM, Publishing & Scientific Events Manager, Royal Canin, Frana Dr. Pauline Devlin, BSc, PhD, Communications and External Affairs, Royal Canin, RU Dr. Franziska Conrad, DVM, Scientific Communications, Royal Canin, Alemanha Dr. Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, ScientificCommunications, Royal Canin, Argentina Dr. Mara Elena Fernndez, DVM, Scientific Communications, Royal Canin, Espanha Herv Marc, Global Corporate Affairs Manager, Royal Canin, Frana Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, Royal Canin, Italia Responsveis pela Traduo Dr. Imke Engelke (Alemo) Dr. Dr. Noemi Del Castillo, (Espanhol) Dr. Carla Teixeira e Dr. Ins Barbosa (Portugus) Dr. Giulio Giannotti (Italiano) Prof. Dr. R. Moraillon (Francs) Dr. Matthias Ma (Chins) Dr. Ben Albalas (Grego) Dr. Atsushi Yamamoto (Japons) Dr. Boris Shulyak, PhD (Russo) Publicado por: Buena Media Plus CEO: Bernardo Gallitelli Morada: 85, avenue Pierre Grenier 92100 Boulogne - France Telefone: +33 (0) 1 72 44 62 00 Editor Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS Secretrio Editorial Laurent Cathalan lcathalan@buena-media.fr Olivia Amos Ilustrao Youri Xerri Impresso na Unio Europeia ISSN 0965-4577 Circulao: 80. 000 cpias Depsito legal: Junho 2011
A Veterinary Focus publicada em Ingls, Francs, Alemo, Chins, Italiano, Polaco, Portugus, Espanhol, Japons, Grego e Russo. As autorizaes de comercializao dos agentes teraputicos para uso em animais de companhia variam muito a nvel mundial. Na ausncia de uma licena especfica, deve ser considerada a publicao de um aviso de preveno adequado, antes da administrao de tais frmacos.
Displasia do cotovelo no co
Bruno Peirone,
DVM, PhD
Departamento de Patologia Animal, Faculdade de Medicina Veterinria, Turim, Itlia Dr. Peirone licenciou-se em 1984, na Universidade de Turim, Itlia. Em 1990 obteve o Doutoramento em Patologia Animal. Actualmente desempenha as funes de Professor Associado e Cirurgio Ortopdico na Escola de Medicina Veterinria de Turim. As suas principais reas de interesse consistem no tratamento de fracturas, cirurgia protsica, osteotomias correctivas e diagnstico e tratamento precoces de doenas do desenvolvimento sseo.
Fulvio Cappellari,
DVM, PhD
Departamento de Patologia Animal, Faculdade de Medicina Veterinria, Turim, Itlia Dr. Cappellari licenciou-se na Escola de Medicina Veterinria de Turim, em 2002, e obteve o Doutoramento em Cincias Mdicas Veterinrias em 2005. Actualmente, cirurgio no Hospital Veterinrio Universitrio em Turim, assim como numa clnica privada do noroeste de Itlia. As suas principais reas de interesse so a artroscopia, cirurgia protsica e alinhamento dos membros.
Introduo
A articulao do cotovelo uma articulao mvel, composta por um estvel gnglimo, formada pelo mero, rdio e ulna. Estes trs ossos devem articular de forma precisa de modo a permitir um funcionamento satisfatrio. Os movimentos mais importantes do cotovelo so a flexo e a extenso de aproximadamente 35 a 160 graus (Figura 1). Os movimentos adicionais so a pronao e a supinao, de cerca de 60 graus, em resultado da articulao entre o rdio e a ulna (1). A displasia do cotovelo no co (DCC) um termo genrico utilizado para identificar uma doena hereditria do cotovelo, em ces de raas mdias e grandes. A DCC composta por 4 patologias que podem ocorrer independentemente ou associadas entre si:
No unio do processo ancneo (NPA): no unio entre o ancneo e a parte principal da ulna aps as 20 semanas de idade (2). Osteocondrite dissecante (OCD) do cndilo medial do mero: alterao primria ou falha na ossificao endocondral que resulta no aumento da espessura da cartilagem articular, promovendo uma separao entre as camadas de cartilagem calcificada e no calcificada em resposta ao movimento e presso normais da articulao (2). Doena do processo coronide medial (DPCM): alterao patolgica na regio do processo coronide medial, com incio numa leso microscpica no tecido subcondral que evolui para malcia, fibrilao, fissurao e eroso da cartilagem, para alm de micro-fissurao e fragmentao do osso subcondral (3,4). A ltima afeco habitualmente conhecida como fragmentao do processo coronide (FPC). necessrio ter em ateno que a OCD e a DPCM foram recentemente agrupadas sob a designao de doena do compartimento medial. Incongruncia do cotovelo (IC): na qual se observa um mau alinhamento do cotovelo, de modo que o espao articular no paralelo. So reconhecidas duas formas: - A primeira forma causada por uma assincronia de crescimento entre o rdio e a ulna (ulna curta/rdio
PONTOS-CHAVE
A displasia do cotovelo uma doena comum em ces de raas mdias e grandes. Para um diagnstico preciso e tratamento satisfatrio necessrio conhecer as diferentes alteraes relacionadas com a displasia do cotovelo. Independentemente do tratamento, o desenvolvimento de osteoartrite pode ocorrer alguns anos mais tarde. A abordagem multimodal essencial para a obteno de melhorias clnicas em animais com displasia do cotovelo.
2 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011
DISPLASIA DO COTOVELO NO CO
Figura 1.
Os movimentos mais importantes do cotovelo so a flexo e a extenso de aproximadamente 36 a 166 graus.
curto) e basicamente subdivide-se nas formas discreta e grave: a distino efectuada atravs de um exame radiogrfico do desnvel entre os dois ossos, que pode ser inferior ou superior a 2mm (Figuras 2 e 3). A forma grave menos frequente do que a discreta. - A segunda forma observvel quando a incisura troclear da ulna desenvolve uma forma elptica. Estas duas formas podem provocar um aumento da presso local na articulao, resultando em fragmentos soltos em diferentes locais permitindo o desenvolvimento de NPA, FPC e/ou OCD (5).
(OA) podem aparecer em qualquer idade (2,6). No incio, a claudicao habitualmente subtil, especialmente se ambos os membros estiverem afectados. Uma avaliao da locomoo pode demonstrar diversos graus de claudicao, aduo do cotovelo e rotao externa da pata. Um sinal precoce pode ser a rotao externa do membro anterior com o cotovelo mantido junto ao corpo, conferindo ao co a aparncia de p de pato (1). A claudicao geralmente pior aps o repouso ou um exerccio intenso.
Sinais clnicos
A avaliao clnica essencial para o diagnstico, uma vez que os ces afectados podem permanecer surpreendentemente mveis ou activos em termos comportamentais, no obstante a patologia grave do cotovelo (3), e com uma claudicao bastante subtil. De modo geral, os animais so afectados bilateralmente, o que dificulta o reconhecimento da claudicao. O exame fsico revela-se til para identificar a origem anatmica da claudicao, mas os sinais clnicos no so patognomnicos relativamente patologia existente. As primeiras alteraes da DCC so normalmente observadas aos 4-5 meses de idade, embora j tenham sido relatadas em animais mais jovens. De facto, os sinais clnicos associados a osteoartrite secundria
Dr. B. Peirone.
Figura 2.
Incongruncia discreta do cotovelo: a seta dupla indica o desnvel entre o rdio e a ulna.
Figura 3.
Incongruncia grave do cotovelo: a seta dupla indica o desnvel entre o rdio e a ulna.
Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 3
Dr. B. Peirone.
Dr. B. Peirone.
Dr. B. Peirone.
Figura 4.
Teste clnico para avaliao da dor num animal afectado pela doena do processo coronide medial (DPCM). A mo direita segura o cotovelo e a mo esquerda executa a rotao lateral do carpo.
Dr. B. Peirone.
Figura 5.
Incidncia mdio-lateral flectida num co jovem com no unio do processo ancneo (NPA). De notar a radiolucncia (seta) entre o processo ancneo e a ulna proximal.
O exame ortopdico pode revelar atrofia muscular dos membros anteriores e tumefaco da articulao do cotovelo com aumento de fluido, fibrose ou produo de osso. Por vezes a amplitude do movimento do cotovelo reduzida, com presena de dor e, nalguns casos, crepitao nos movimentos de flexo e extenso. A avaliao do desconforto causado pela manipulao do cotovelo constitui um forte indicador de DCC. Na doena do compartimento medial (OCD, DPCM) o desconforto pode ser induzido atravs da supinao firme (rotao externa) do antebrao, enquanto o cotovelo mantido em flexo moderada (Figura 4). A resposta a uma presso digital profunda na zona de insero do msculo bceps braquial sobre o aspecto medial do processo coronide tambm um valioso indicador de uma potencial patologia. As respostas positivas a estes testes, sem qualquer outra origem identificada de claudicao ou dor, criam um elevado ndice de suspeita, devendo a imagiologia diagnstica ser direccionada para a identificao da doena do compartimento medial. Se os resultados da imagiologia no invasiva (radiografia e TAC) forem ambguos, justifica-se a observao directa por artroscopia ou artrotomia (3).
por uma avaliao radiogrfica completa, a presena e gravidade da DPCM e IC podem ser difceis de diagnosticar, com elevado grau de certeza, utilizando apenas a radiografia (7-12). A DPCM frequentemente considerada um diagnstico de excluso efectuado em presena de evidncia radiogrfica de osteoartrite do cotovelo sem sinais de NPA, OCD, trauma ou IC (7,13). De notar que a visualizao radiogrfica do fragmento coronide invulgar devido reduzida dimenso e localizao do fragmento. A sensibilidade mais elevada observada para identificao definitiva de fragmentao do processo coronide utilizando radiografia de apenas 62% (14). A incidncia mdio-lateral flectida evita a sobreposio do epicndilo medial no olecrnio e revela-se particularmente til na identificao e diagnstico da NPA. Normalmente, o processo ancneo evolui como parte da difise ulnar, mas em diversas raas, como o Pastor Alemo, desenvolve-se como um centro de ossificao separado. A fise associada ao centro de ossificao ancneo visualizvel atravs de uma radiografia at s 20-22 semanas de idade (8). Se a fise permanecer visvel para alm deste perodo, o processo ancneo considerado no unido (Figura 5). A co-existncia de NPA e DPCM tem sido reportada com uma incidncia de 16% (15). Face presena de NPA, habitualmente no possvel identificar claramente a DPCM atravs da radiografia, por isso, so sugeridas tcnicas de diagnstico avanadas (TAC ou ressonncia magntica) e/ou inspeco directa do compartimento medial da articulao atravs de artrotomia ou artroscopia, por forma a diagnosticar e tratar a DPCM. A incidncia mdio-lateral flectida permite tambm uma
Radiografia
Desde h muitos anos que a radiografia tem sido o mtodo imagiolgico padro para o diagnstico, classificao e registo da DCC. Para uma avaliao radiogrfica precisa e completa da DCC, devem ser estudadas quatro incidncias: mdio-lateral flectida, mdio-lateral em posio normal de carga, crnio-caudal e crnio-lateral caudo-medial oblqua em 15 (7,8). Enquanto a NPA e a OCD so tpica e definitivamente diagnosticadas
complexa do cotovelo e s limitaes associadas identificao de uma estrutura tridimensional numa imagem bidimensional (8). As incidncias crnio-caudal e crnio-lateral caudo-medial oblqua em 15 transmitem aproximadamente a mesma informao, mas esta ltima mais sensvel na deteco da doena do compartimento medial (14). As leses da OCD do cotovelo ocorrem quase exclusivamente na superfcie de suporte do peso da parte medial do cndilo umeral (7,8,18). A OCD observada como uma radiolucncia, uma irregularidade, um achatamento ou um defeito no osso subcondral das margens articulares do cndilo umeral (Figura 8). Habitualmente, est associada a esclerose do osso subcondral em torno da radiolucncia. Ocasionalmente, o flap de cartilagem pode ossificar o que permite a sua observao (8). As chamadas kissing lesions, que se pensa resultarem de alteraes erosivas na cartilagem articular e no osso subcondral associadas DPCM, tambm ocorrem na zona medial do cndilo umeral e surgem como esclerose subcondral, com ou sem lucncia ou concavidade associada, da margem articular do cndilo (Figura 9). Em alguns casos, as kissing lesions podem ser distinguidas das leses de OCD pela presena de lucncia subcondral ou esclerose da superfcie do rdio ou ulna adjacente a uma leso de OCD condilar umeral (9). Num cotovelo normal, estas incidncias permitem que o processo coronide medial seja visualizado como um processo triangular distinto, que se estende a partir da poro proximo-medial da ulna. Em animais com DPCM, as alteraes radiogrficas que envolvem o processo por vezes incluem uma margem pouco definida e/ou achatamento, arredondamento, proliferao ou fragmentao distinta do processo. Finalmente, podem ser observadas alteraes secundrias resultantes da osteoartrite, incluindo ostefitos, ao longo da ulna medial e ostefitos e entesfitos ao longo do cndilo e epicndilo umeral medial (8).
Figura 6.
Incidncia mdio-lateral do cotovelo em posio normal de carga com margem proximal indistinta do processo coronide medial (seta a negrito). Presena de ostefitos ao longo da poro dorsal do processo ancneo (setas finas).
identificao mais fcil dos ostefitos junto ao epicndilo medial e ao processo ancneo. A incidncia mdio-lateral em posio normal de carga til para identificar esclerose subcondral da incisura semi-lunar da ulna, osteofitose proximal radial e proximal ancnea e um aspecto irregular para o processo coronide medial. Estes sinais so normalmente alteraes secundrias associadas DPCM (Figura 6). O processo coronide medial normal observado radiograficamente como uma rea triangular bem definida do osso subcondral com a sua silhueta sobreposta cabea do rdio e superfcie articular (Figura 7). A incidncia mdio-lateral em posio normal de carga tambm til para avaliar a congruncia do cotovelo (Figuras 2 e 3). As principais caractersticas radiogrficas da IC so: um desnvel entre o rdio e a ulna, uma forma elptica na incisura troclear, um aumento do espao articular e a deslocao cranial da cabea do mero. Apesar de existirem diversos estudos in vitro e in vivo, a determinao radiogrfica da IC continua a constituir um desafio (10-12,16,17). Um estudo sobre a utilizao da radiografia na deteco da forma grave da IC (desnvel >2mm) demonstrou uma elevada sensibilidade, independentemente do ngulo de incidncia (16); no entanto, outros trabalhos revelaram um nvel de sensibilidade inferior, devido anatomia
Dr. B. Peirone.
Anlise do lquido sinovial

Em animais clinicamente suspeitos de DCC, nos quais a imagiologia diagnstica disponvel no permite um diagnstico definitivo, a anlise do lquido sinovial atravs de artrocentese muitas vezes consistente
Dr. B. Peirone.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 9.
Incidncia mdio-lateral de um cotovelo Incidncia crnio-caudal oblqua. De notar o Incidncia crnio-caudal. Observa-se kissing em posio normal de carga (setas brancas defeito radiolucente (seta) no cndilo umeral lesion (leso por frico) com esclerose do medial consistente com uma leso de OCD. cndilo umeral (seta preta) associada a uma assinalam o processo coronide medial). margem pouco definida do processo coronide medial (seta branca).
com osteoartrite ligeira a moderada e pode ser til para confirmar o diagnstico (2).
mais utilizada para avaliar a incongruncia do cotovelo, no entanto, a avaliao aparentemente afectada pelo posicionamento (8,11). Um diagnstico definitivo do tipo e gravidade da DCC pode ser obtido atravs de artroscopia. Esta tcnica permite a observao de todas as estruturas articulares, assim como um diagnstico positivo de NPA, OCD, DPCM e, particularmente, de doena da cartilagem (Figura 11). De notar que as leses da cartilagem no so identificadas pela TAC, mas so detectadas atravs da anlise artroscpica (8). A doena da cartilagem pode ser classificada com recurso a uma escala de Outterbridge modificada (1,2). A artroscopia tem sido comparada com a TAC e com a radiografia para avaliao da IC e descrita como sendo superior a ambas as tcnicas para o diagnstico desta patologia (21).
Imagiologia diagnstica avanada

A utilizao da TAC para o diagnstico de patologias sseas tornou-se, recentemente, mais acessvel e popular (8). No caso da DCC, a imagem do corte transversal em mltiplas camadas da TAC suaviza os problemas de sobreposio, melhorando a anlise da anatomia e arquitectura dos tecidos. A TAC foi anteriormente utilizada para ajudar a diagnosticar a displasia do cotovelo sempre que as radiografias no permitissem um diagnstico definitivo (19), eliminando os resultados falsos positivos obtidos atravs dos exames radiogrficos para deteco da FPC. De facto, a TAC apresenta valores de especificidade (86,7%) e sensibilidade (88,3%) superiores radiografia, xeroradiografia, tomografia linear e artrografia de contraste positivo para diagnstico FPC (20). Este exame fornece uma imagem completa do osso subcondral articular, mas no da cartilagem articular e, por isso, muitas das alteraes do osso subcondral associadas DPCM e a OCD, incluindo esclerose, fissuras, necrose, quistos e fragmentaes, so detectveis (Figura 10). Para alm disso, as alteraes do processo coronide medial identificadas pela TAC incluem uma forma anormal, fragmentos distintos ou separados, fissuras ou fragmentos in situ e irregularidades ou lucncias da incisura radial associadas (8). Este conhecimento de grande valor para a cirurgia. A TAC a tcnica de diagnstico
Tratamento
O tratamento da displasia do cotovelo passa, frequentemente, pela combinao da teraputica clnica e cirrgica. As Tabelas 1 e 2 apresentam algoritmos simples tanto para ces jovens com DCC como para ces idosos com OA secundria DCC. Os objectivos da teraputica consistem no maneio da dor, manuteno do funcionamento dos membros e preveno da progresso da OA. As especificidades do maneio cirrgico dependem do diagnstico. Independentemente da tcnica cirrgica, espectvel o aparecimento tardio de osteoartrite com diversos graus de alterao
Dr. B. Peirone.
Figura 10.
TAC transversal da fragmentao do processo coronide medial (seta).
Figura 11.
Imagem artroscpica de um cotovelo afectado pela doena do compartimento medial: de notar a grande rea de eroso da cartilagem (setas).
funcional, que dever ser tratada atravs de uma abordagem multimodal, incluindo fisioterapia, medicao, como frmacos anti-inflamatrios no esterides (AINEs) e suplementos para as articulaes, controlo de peso e exerccio, infiltraes intra-articulares e cirurgia. Os pontos seguintes abordam o tratamento cirrgico das doenas do cotovelo. Com base na combinao dos achados radiogrficos e intra-operatrios, foi proposta uma classificao da NPA em 3 fases, para ces em crescimento. Esta classificao permite seleccionar o tratamento cirrgico mais adequado (22), como se segue: Grupo 1 - o processo ancneo (PA) ainda se encontra bem fixo ulna atravs de tecido fibrocartilagneo: a osteotomia oblqua da ulna proximal suficiente para restaurar o alinhamento da articulao, aliviar a presso no PA e permitir a fuso ssea com a ulna proximal (Figura 12). A fixao do PA com um parafuso interfragmentrio no deve ser necessria, no entanto, poder revelar-se til, particularmente em animais activos. Grupo 2 - o PA ainda se encontra fixo ulna atravs de algum tecido fibrocartilagneo, no entanto, apresenta alguma mobilidade: a osteotomia proximal da ulna necessria para restaurar o alinhamento da articulao e aliviar a presso no PA; a fixao com parafuso interfragmentrio obrigatria para permitir a fuso ssea do PA com a ulna proximal (Figura 13).
Figura 12.
A: Incidncia mdio-lateral flectida de um Pastor Alemo com 5 meses de idade com NPA grau 1 (seta branca fina). B: O mesmo animal dois meses aps a osteotomia proximal da ulna. Observa-se fuso do processo ancneo (seta branca fina) e osteotomia em cicatrizao (seta branca a negrito).
Grupo 3 - o PA apresenta-se bastante solto, unido ulna apenas pelo ligamento caudal. Nestes casos o PA no pode ser reduzido sua posio original devido ao achatamento da superfcie ulnar, pelo que a osteotomia proximal da ulna necessria para restaurar o alinhamento da articulao. O PA habitualmente removido em virtude da improbabilidade de alcanar uma aposio anatomicamente exacta com fuso ssea (Figura 14). Nos casos crnicos, a remoo do PA poder estar indicada, no entanto, frequentemente, no se observam
Dr. B. Peirone.
Dr. Lisa Piras.
Animal jovem
No unio do processo ancneo Incongruncia do cotovelo
Doena do compartimento medial
< me 4-6 ses
I
Osteotomia da ulna
II
III
Remoo do processo ancneo +/osteotomia da ulna
Discreta
Artroscopia
> me 6 ses
Grave
Osteotomia da ulna/fixao com parafuso
Malcia da cartilagem
Fissura, fragmento, esclerose
Osteotomia distal da ulna
Ulna curta
Curetagem
Coronoidectomia subtotal
Libertao do msculo bceps ulnar
Osteotomia proximal da ulna
Osteotomia mediodiafisria da ulna
Rdio curto
Osteotomia proximal da ulna
Abordagem multimodal
Crescimento radial
Tabela 1.
Algoritmo para o tratamento de ces jovens com DCC.
Animal geritrico (osteoartrite)
Fisioterapia
Controlo de peso
Controlo do exerccio
Dieta/suplementos alimentares
Frmacos anti-inflamatrios no esterides
Agravamento agudo dos sinais clnicos
Agravamento crnico dos sinais clnicos
No unio crnica do processo ancneo
Doena do compartimento medial
Infiltrao intra-articular
Remoo do processo ancneo +/- osteotomia da ulna
Artroscopia
Osteotomia correctiva
Artroplastia do cotovelo
Artrodese
Tabela 2.
Algoritmo para o tratamento de ces geritricos com OA secundria a DCC.
Dr. B. Peirone.
Figura 13.
A: Incidncia mdio-lateral flectida num Cane Corso de 7 meses com NPA grau 2 (seta preta). B: O mesmo animal trs meses aps a fixao do processo ancneo com parafuso interfragmentrio, fio de Kirschner e osteotomia proximal da ulna. De notar a fuso do processo ancneo (seta preta) e a osteotomia em cicatrizao (seta branca).
Figura 14.
A: Incidncia mdio-lateral flectida num Dogue Alemo de 8 meses de idade com NPA grau 3 (seta preta). B: O mesmo animal aps remoo do processo ancneo.
melhorias clnicas devido s alteraes osteoartrticas articulares graves. Os animais jovens afectados pela doena do compartimento medial so bons candidatos para o tratamento cirrgico. A remoo cirrgica dos fragmentos sseos (atravs de artroscopia ou artrotomia) sempre recomendada antes do desenvolvimento de uma artrite grave. Os animais geritricos tambm podem ser tratados cirurgicamente caso seja detectada uma fractura coronide. Ambas as tcnicas proporcionam um resultado clnico semelhante, mas a artroscopia permite uma anlise completa da articulao. Infelizmente, trata-se de uma doena progressiva com prognstico reservado: espectvel uma melhoria aps a cirurgia, mas no a recuperao total da funcionalidade. Para melhorar o prognstico, foram sugeridas outras tcnicas cirrgicas, tais como libertao do msculo biceps ulnar, osteotomia coronide subtotal, osteotomia ulnar, osteotomia umeral de deslize e transplante osteocondral autlogo (3). Nos pacientes com IC a cirurgia tem por objectivo restaurar a congruncia da articulao atravs de osteotomias correctivas. A osteotomia da ulna est
particularmente indicada em ces com uma incongruncia radio-ulnar grave (5). A teraputica mdica, no caso de um animal com osteoartrite, consiste sobretudo na utilizao de AINEs. Preconizam-se, no mnimo, duas semanas de teraputica, devendo o tratamento ser descontinuado se o paciente apresentar efeitos secundrios. Os autores recomendam uma semana de repouso seguida por um aumento gradual da actividade fsica. Os corticosterides sistmicos so de evitar devido aos seus potenciais efeitos secundrios. A administrao de uma dieta e suplementos nutricionais, como glucosamina e sulfato de condroitina, tambm constitui uma opo. Caso a resposta s recomendaes acima referidas no se revele satisfatria, poder ser considerada uma infiltrao articular. O procedimento de preferncia dos autores baseia-se na lavagem da articulao com uma soluo salina estril, seguida por uma infiltrao da articulao com cido hialurnico. Este tratamento deve ser repetido por trs vezes com um intervalo de 3 a 4 semanas entre cada procedimento. Se o resultado clnico permanecer insatisfatrio, podero ser efectuadas infiltraes com acetato de metilprednisolona ou
Dr. B. Peirone.
triancinolona. Habitualmente, os efeitos secundrios so muito reduzidos, embora tenham sido reportados efeitos secundrios locais e sistmicos em alguns animais. Nos casos em que a teraputica mdica no seja bem sucedida e ambos os compartimentos medial e lateral estejam gravemente atingidos, com grande perda da cartilagem e esclerose ssea subcondral, os procedimentos de recuperao, como a substituio total do cotovelo ou a artrodese podem representar as nicas opes viveis para restaurar a funcionalidade dos membros. Embora a artrodese do cotovelo possa garantir uma verdadeira melhoria para os ces com doena articular degenerativa grave, inevitvel uma claudicao funcional substancial e persistente, com circunduo dos membros e potencial incapacidade associada. A substituio total do cotovelo , por norma, considerada
prefervel artrodese, no entanto, a elevada incidncia de morbilidade e convalescena prolongada associadas aos sistemas de implante e instrumentao actualmente disponveis representam uma preocupao. Os novos sistemas de implante podero diminuir estas preocupaes, mas os dados dos resultados clnicos a longo prazo no se encontram ainda disponveis (3).
Concluso
A DCC uma doena complexa de grande importncia para muitos ces de raas mdias e grandes. A avaliao cuidadosa de um animal afectado e a identificao dos componentes individuais da sndrome permitem uma seleco ptima das tcnicas de tratamento. No entanto, os donos devero ser alertados para a eventualidade de osteoartrite secundria e necessidade de uma possvel teraputica a longo prazo.
REFERNCIAS
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Fisioterapia no co: aplicaes e benefcios

Maira Formenton,
DVM
Centro de Fisioterapia Animal, Hospital Veterinrio Pompia, So Paulo, Brasil Dr. Formenton licenciou-se na Universidade de So Paulo, em 2008. Foi recentemente nomeada responsvel pelo Departamento de Fisioterapia do Hospital Veterinrio Pompia. Desempenha tambm o cargo de Directora da Fisioanimal, um centro de fisioterapia e reabilitao para animais em So Paulo e coordena os cursos de ps-graduao em Fisioterapia no Centro de Fisioterapia e Reabilitao Veterinria do Instituto Bioethicus Institute, Botucatu. Tem realizado diversas conferncias sobre fisioterapia em animais.
aspectos simples, como a movimentao correcta at reabilitao e controlo da dor, tendo sempre como objectivo o bem-estar do paciente. Reabilitar, no sentido mais lato do termo, significa restabelecer ou restaurar capacidades prvias como personalidade, reputao ou condio. A reabilitao caminha lado a lado com a fisioterapia, procurando devolver ao sistema afectado a sua funcionalidade e, por isso, a fisioterapia tem como principal objectivo a melhoria ou manuteno da qualidade de vida de um paciente. Assim, so traados diversos objectivos, dependendo da patologia ou disfuno que se apresenta.
Quais so as indicaes da fisioterapia?

O maneio da dor um dos principais benefcios da fisioterapia. A dor, tanto na forma aguda como crnica, pode causar imunossupresso, inapetncia e caquexia (a dor est associada ao stress, o que influencia o metabolismo dos hidratos de carbono, protenas e gordura, para alm da diminuio do consumo de alimentos) e pode levar no utilizao dos membros e, consequente, atrofia muscular, interferindo directamente com o bem-estar do paciente. O maneio da dor pode apresentar-se, por vezes, bastante complexo. A reduo da inflamao diminui o tempo de recuperao e, em muitos casos, est associada ao controlo da dor. As artroses e artrites so exemplos de patologias que provocam um ciclo de dor-inflamao que leva muitos pacientes a recorrerem fisioterapia. A fisioterapia tambm permite a reduo da administrao de analgsicos e anti-inflamatrios, passveis de causar problemas devido utilizao crnica. Em diversos casos a fisioterapia utilizada para prevenir ou minimizar atrofias musculares. No caso de animais com paralisias ou parsias constitui um trabalho fundamental para a reabilitao.
Introduo
A fisioterapia uma cincia, um modo de tratamento, que inclui diferentes tcnicas que englobam conceitos biomecnicos, fsicos e fisiolgicos de modo a promover a sade ou prevenir doenas. Abrange desde
PONTOS-CHAVE
A fisioterapia inclui uma diversidade de tcnicas e pode ser extremamente til para tratar uma grande variedade de patologias, especialmente, ortopdicas e neurolgicas. O Mdico Veterinrio deve ter conhecimento das indicaes, contra-indicaes e limitaes de cada tcnica. Uma conjugao de fisioterapias pode ser muito bem sucedida e complementar os tratamentos cirrgicos e/ou mdicos.
Figura 1.
O forno Bier fornece calor superficial sem submeter o animal a stress.
Maira Formenton.
A reabilitao ps-operatria procura eliminar ou reduzir sequelas, como dor e inflamao, preservar as articulaes no afectadas, auxiliar a regenerao ssea e permitir, eventualmente, a reduo da medicao. Por ltimo, a fisioterapia pode ser utilizada para melhorar a condio fsica do animal, incluindo perda de peso, condio cardiovascular e condicionamento fsico. Alguns exemplos em que a aplicao da fisioterapia pode ser benfica:
Tratamento (ou preveno) de problemas da colu-
Assimetria dos membros, atrofias e contraturas
musculares, bem como rigidez articular geral, promovendo o restabelecimento da funo dos membros.
Aumento ou melhoria do desempenho de animais
de desporto, preveno e tratamento de leses.

Obesidade, em conjunto com programas de ema-
grecimento que envolvam dietas hipocalricas e prtica de exerccio.
Principais tcnicas utilizadas

Termoterapia
Frio: a crioterapia um mtodo simples e muito eficaz para controlar a inflamao aguda. No ps-operatrio de cirurgias ortopdicas pode ser indicada a aplicao de sacos de gelo no local durante 20 minutos, com intervalos de 6 horas, at 48-72 horas. Tambm ajuda no controlo da dor, porm deve ser evitada em dores e inflamaes crnicas (1). Calor: as tcnicas de termoterapia por calor dividem-se em profundas e superficiais. Os mtodos de calor superficial consistem na utilizao de lmpadas de infravermelhos, sacos de gua quente e compressas quentes, bem como um forno de Bier (Figura 1). Estes mtodos proporcionam um aquecimento efectivo com 1-10mm de profundidade (1). A aplicao de calor superficial bastante til
na, como hrnias discais, espondilites/espondiloses vertebrais, anquiloses e calcificaes de disco, parsias e para/quadriplegias.
Diversas osteoartropatias (ex. displasia coxofemo-
ral), promovendo o maneio da dor e minimizando a inflamao, de modo a permitir um aumento da amplitude de movimentos e o fortalecimento muscular.
Cuidados ps-operatrios de cirurgias ortopdicas
e neurolgicas, tal como ruptura do ligamento cruzado, luxaes patelares, meniscopatias, cirurgias de coluna e osteossnteses.
Cuidados geritricos, nos quais a terapia pode
aumentar a esperana e qualidade de vida do animal, fornecendo conforto e alvio das dores crnicas e tornando-o mais disposto a interagir com o dono.
FISIOTERAPIA NO CO: APLICACES E BENEFCIOS
no tratamento de dores crnicas, sendo muito utilizada em problemas de coluna. Para alm disso, pode facilitar o tratamento em casos de contraturas muscuculares e rigidez articular. O tempo de aplicao de calor de 20 minutos, sendo contra-indicado em casos de leses de pele no local da aplicao e inflamaes agudas (1). Esta terapia pode ser frequentemente efectuada, em casa, pelo dono do animal, por se tratar de um mtodo simples e seguro. O principal mtodo de aplicao de calor profundo o ultra-som, com um transdutor de elevada frequncia (17.000Hz) que produz vibrao e, assim, permite o aquecimento dos tecidos (2). O aquecimento profundo dos tecidos tem grandes benefcios como a reduo dos espasmos e contraturas musculares, aumento do fluxo sanguneo local e diminuio da rigidez articular, para alm do seu importante efeito analgsico. Em casos crnicos pode ser utilizado em tratamentos nos quais se pretende uma reactivao do processo inflamatrio. O ultra-som tambm possui efeitos atrmicos que favorecem a acelerao de processos de cicatrizao ssea e de tecidos moles (2). De notar que no deve ser utilizado em neoplasias malignas, prximo dos olhos ou na regio cardaca. Pode ser usado com precauo na regio uterina em fmeas gestantes para o tratamento de inflamaes agudas (2), mas deve ser evitado em animais com implantes ortopdicos, no em virtude do aquecimento, mas sim porque as ondas do ultrasom reflectidas a partir do implante podem criar leses nos tecidos. A dosagem e o tempo de aplicao dependem da profundidade do tecido alvo, assim como a rea a tratar. O ultrasom representa uma excelente ferramenta no ps-operatrio ortopdico, por exemplo, na sequncia de cirurgias de ligamento cruzado para facilitar o retorno da amplitude do movimento articular (Figura 2).
Figura 2.
Terapia com calor profundo atravs de ultra-som no ps-operatrio de uma cirurgia de ruptura de ligamento cruzado cranial. Deve-se realizar tricotomia na zona afectada e utilizar gel como meio condutor.
linftica), o que auxilia o retorno da funo muscular. Esta melhoria da circulao conduz tambm ao aumento da temperatura local e da elasticidade muscular, acelerando a recuperao dos tecidos. Em muitos casos, os problemas musculares esto associados a aderncias e contraturas musculares que podem ser desfeitas atravs de sesses de massagem (Figura 3). Tem poucas contra-indicaes, porm deve ser evitada em animais com problemas vasculares, tromboses e distrbios de coagulao, e neoplasias malignas, ou em locais onde haja leso ou infeco cutnea. Por ltimo, a massoterapia liberta endorfinas, o que confere um efeito relaxante natural tcnica (3).
Cinesioterapia Massoterapia
A massagem uma tcnica muito til em fisioterapia veterinria. O ciclo dor-tenso-dor constitui um dos principais indicadores das tcnicas de massagem, principalmente em problemas de coluna, sendo comumente utilizada como parte da rotina clnica. A massoterapia diminui a tenso muscular, reduz a dor e, consequentemente, vai quebrar esse ciclo. Para alm disso, a massagem aumenta o fluxo sanguneo local, proporcionando uma melhor oxigenao dos tecidos e promovendo a remoo de resduos metablicos (devido ao aumento da drenagem venosa e A cinesioterapia o tratamento atravs do movimento. A terapia pode ser passiva (quando realizada pelo terapeuta), activa (quando o paciente a realiza) ou assistida (quando realizada pelo paciente com auxlio do terapeuta) (4,5). A cinesioterapia considerada uma das partes mais importantes do processo de reabilitao. Os exerccios e movimentos teraputicos orientados permitem restabelecer as funes dos sistemas afectados e podem ser muito importantes em certos casos, por exemplo na reabilitao de pacientes paralisados com hrnias discais. Vale a pena referir que entre as diversas tcnicas se encontram os alon-
Maira Formenton.
-se o TENS e o NMES, utilizados com maior frequncia em Medicina Veterinria (6). O TENS (Transcutaneal Electrical Nerve Stimulation) promove a analgesia atravs da neuromodulao, por libertao de endorfinas e encefalinas, para alm da inibio directa da hiperexcitabilidade nervosa. A analgesia proporcionada pelo TENS evidenciada pela teoria das comportas (gate control) da percepo da dor, que sugere que os neurotransmissores libertados atravs da electroterapia bloqueiam, por competio, a transmisso de vias dolorosas (6,7). O TENS pode ser aplicado de duas formas:
Maira Formenton
Figura 3.
As contraturas e aderncias musculares podem, muitas vezes, ser desfeitas com massagem.
gamentos, as traces e os movimentos assistidos, que incluem exerccios isomtricos, isocinticos e isotnicos (Figura 4). A cinesioterapia tambm pode promover um efeito benfico sobre a propriocepo. Procedimentos simples como a escovagem do animal estimulam o sistema nervoso (4,5).
Modo convencional (frequncia de 40 a 150Hz,
corrente at 30mA, com 50 a 250s de durao de pulso), no qual a analgesia imediata mas de curta durao. O tempo mnimo de aplicao de 20 minutos.
Modo Burst, que proporciona um resultado menos
Electroterapia
A electroterapia recorre utilizao de aparelhos que produzem uma corrente elctrica para induzir analgesia, relaxamento ou fortalecimento muscular. De entre os diversos mtodos existentes, destacamimediato porm mais duradouro (at 8 horas). Deve ser realizado numa intensidade elevada, o que restringe a sua aplicao em animais mais sensveis. Sucede o mesmo com o TENS acupunctura, onde a analgesia ocorre apenas 30 minutos aps a aplicao, mas pode durar at 6 horas (6,7). O NMES (Neuromuscular Electrical Stimulation), utilizado para estimular a contraco muscular visando assim a reduo de atrofias, o restabelecimento da funo muscular e auxiliar a reabilitao neurolgica e ortopdica. Utiliza-se uma frequncia de cerca de 40Hz, com durao de pulso (tipicamente 250 a 300s) e intensidade variveis. Os elctrodos devem ser aplicados e, para melhores resultados, recomenda-se a tricotomia da regio (aplicao de trs formas). De notar que a utilizao de gel base de gua para conduo tambm necessria caso sejam utilizados elctrodos de silicone. A electroterapia, seja para tratamento da dor, relaxamento, contraco ou fortalecimento muscular, amplamente utilizada e pode ajudar bastante o animal.
Philippe Marniquet.
Laserterapia
Figura 4.
Cinesioterapia: alongamento da coluna de um co com recurso a bolas teraputicas.
A laserterapia (LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) indicada em diversas situaes. O aparelho de laser emite um feixe de luz invisvel com caractersticas especficas. Quando o
feixe de fotes penetra nos tecidos d origem a diversas reaces biolgicas estimulantes ou inibitrias, actuando de forma biomoduladora (8). O laser tem a capacidade de aumentar o metabolismo celular e a sua multiplicao (atravs da acelerao do processo de mitose celular). Para alm disso pode mediar factores inflamatrios locais e estimular a produo de colagnio, a ossificao e a neovascularizao dos tecidos (9). Induz a libertao de endorfinas e encefalinas que actuam no alvio da dor. Revela-se muito til na cicatrizao e regenerao dos tecidos e amplamente utilizada em leses cutneas, cicatrizao e escaras de decbito, osteopatias, hrnias discais, dores na coluna, assim como na estimulao da reparao neural em leses dos nervos perifricos e ossificao em casos de fractura (8,9). A aplicao feita com a cabea do laser perpendicular superfcie de contacto (Figura 5). A dose e o comprimento de onda variam conforme o efeito desejado. As contra-indicaes da laserterapia incluem animais com neoplasia, o feixe no dever incidir nos olhos (para evitar leses da retina), placas epifisrias, gnglios simpticos, reas hemorrgicas, gnadas e tero gestante (8).
Maira Formenton.
Figura 5.
Utilizao de um pequeno laser num co com traumatismo no joelho.
Hidroterapia
A hidroterapia consiste na utilizao da gua como tratamento. No caso dos animais, as formas normalmente aplicveis so a natao e a passadeira aqutica. Esta tcnica promove diversos efeitos benficos, quer fisiolgicos quer psicolgicos. As vantagens da sua utilizao residem no facto de tanto o peso do animal como o impacto do exerccio diminurem quando imersos na gua. A hidroterapia promove o aumento da circulao sangunea, diminuio da dor, aumento da flexibilidade e mobilidade, fortalecimento do tnus muscular e ainda um grande incremento no equilbrio, coordenao e manuteno da postura. Por exemplo, na gua um animal com paralisia dos membros posteriores ganha mobilidade e pode realizar diversos exerccios que seriam impossveis de praticar no solo. Para alm disso, a gua tambm funciona como um ptimo estmulo sensorial e auto-perceptivo que complementa perfeitamente a reabilitao do animal (10,11). A gua aquecida favorece o relaxamento muscular, o aumento da circulao e a drenagem linftica, auxiliando os animais com edemas, contraturas e espasmos musculares, promovendo o alvio da dor e o relaxamento geral.
O exerccio na gua tambm permite a correco de posturas inadequadas, a utilizao de membros atrofiados, o fortalecimento dos msculos e ligamentos sem impacto sobre as articulaes, combinado com o aumento da massa muscular. Os efeitos psicolgicos no podem ser ignorados. O alvio da dor, por si s, promove o bem-estar e melhoria da qualidade de vida, mas certamente que a mobilidade que o animal obtm na gua faz com que adquira a confiana e a independncia muitas vezes necessrias para voltar a andar. Em muitos casos, o paciente tem medo de apoiar um membro devido a um trauma psicolgico, no entanto, na hidroterapia sente conforto e movimenta o membro afectado (10). Na natao, o animal tem tendncia a utilizar intensamente os membros anteriores, pelo que se poder revelar a opo mais indicada nas afeces destes membros. Em caso de leses nos membros posteriores ou de reabilitaes neurolgicas opta-se geralmente pela passadeira aqutica. A profundidade da gua influencia directamente a terapia, sendo que quanto maior for a profundidade, menor ser o peso do animal. Se o nvel de gua se situar altura do grande trocanter do fmur, mantm-se apenas 38% de carga (Figura 6), comparativamente a 91% se a gua estiver ao nvel do tarso (11).
Figura 6.
Hidroterapia numa passadeira aqutica para displasia coxofemoral. Observa-se a altura da gua no grande trocanter do fmur, reduzindo a peso do animal para apenas 38%.
Maira Formenton.
de calorias considervel: para um programa de emagrecimento e fortalecimento recomenda-se uma periodicidade de duas a trs vezes por semana (Figura 7).
Acupunctura
Define-se por acupunctura a insero de agulhas em zonas pr-estabelecidas (Figura 8), produzindo diversos efeitos fisiolgicos locais e sistmicos. Nos animais de companhia esto catalogados 112 pontos de acupunctura, sendo que a estimulao de certos pontos ou a combinao destes pode produzir diferentes efeitos sobre o rgo/patologia a tratar (12,13). A acupunctura consegue alcanar um controlo da dor muito mais rpido e eficaz do que a fisioterapia por si s; a combinao de ambas , muitas vezes, bastante benfica. A autora recomenda acupunctura desde o incio do tratamento em patologias ortopdicas/neurolgicas, como no caso de vestibulopatias perifricas e centrais, hrnias cervicais, parsias e paralisias. Tambm se revela til para o controlo de inflamaes agudas e crnicas (ex. como coadjuvante no tratamento de artropatias) e controlo da dor. Pode ser efectuada at 24 horas antes de outra fisioterapia para facilitar a aplicao da tcnica. Adicionalmente, a acupunctura tem sido descrita para os efeitos crnicos da esgana, onde pode ajudar no controlo de mioclonias e convulses, dor neuroptica e leso do nervo perifrico (12-14).
Maira Formenton.
Figura 7.
Co em programa de emagrecimento: prtica de natao durante 20 a 30 minutos, trs vezes por semana, associado a dieta hipocalrica.
Inicialmente a terapia deve ser apenas de alguns minutos, por vezes colocando somente o animal na gua para permitir a adaptao ao meio. Logo que o animal adquira confiana, inicia-se o tratamento, at 20 minutos de passadeira e 30 minutos de natao. Entre as precaues a tomar citam-se as leses de pele, feridas, otites, dermatites, doenas sistmicas graves, especialmente cardiopatias, hepatopatias, doena renal e hiper ou hipotenso. Devem tambm ser avaliadas a capacidade respiratria e a epilepsia no controlada (10). Por ltimo, a hidroterapia pode ser utilizada como um artifcio para promover o emagrecimento e a condio fsica do animal. A perda
Note-se que as sesses de acupunctura no devem ser efectuadas em simultneo com as de fisioterapia. Para alm do tempo prolongado da sesso, passvel de provocar impacincia em alguns animais, a laserterapia pode interferir com a acupunctura se aplicadas no mesmo local, reduzindo o efeito da mesma. Por conseguinte, aconselhvel alternar os dias de tratamento.
Concluso
A associao de diversas tcnicas de fisioterapia, com recurso a aparelhos ou simples manipulao, produz excelentes resultados. Portanto deve ser considerada e indicada como uma opo de tratamento em muitas patologias ortopdicas e neurolgicas. A combinao de tcnicas frequentemente compensadora, sobretudo quando se utiliza a fisioterapia juntamente com a acupunctura e proporciona ao animal uma oportunidade mais rpida e mais favorvel de reabilitao.
Figura 8.
A acupunctura bem tolerada pela maioria dos animais.
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Maira Formenton.
Afeces ortopdicas em gatos geritricos

Philip Witte,
BSc, BVSc, MRCVS
Southern Counties Veterinary Specialists, Ringwood, Hampshire, Reino Unido
Dr. Witte licenciou-se na Universidade de Bristol em 2005. Exerceu prtica clnica durante dois anos numa clnica veterinria generalista em Herefordshire e trabalhou 6 meses com bfalos-do-cabo na frica do Sul antes de regressar ao Reino Unido. Concluiu o Internato em cirurgia de pequenos animais e residente em ortopedia num centro de referncia para pequenos animais. Actualmente, est a trabalhar para obter o certificado RCVS em medicina clnica avanada (cirurgia de pequenos animais) e o Diploma RCVS em cirurgia de pequenos animais (ortopedia).
Harry Scott,
BVSc, Cert SAD, CBiol, MIBiol, DSAS(Orth), FRCVS
Southern Counties Veterinary Specialists, Ringwood, Hampshire, Reino Unido
Dr. Scott licenciou-se na Universidade de Liverpool em 1977. Posteriormente, trabalhou numa clnica generalista de pequenos animais, onde obteve Certificados em Dermatologia e Ortopedia, assim como uma Bolsa de Estudos pela Investigao em Cirurgia da coluna vertebral canina. Obteve o Diploma em Cirurgia de Pequenos Animais (Ortopedia) em 1999 exercendo, desde ento, clnica de referncia tanto no Reino Unido como noutros pases. Actualmente, scio de uma clnica de referncia multidisciplinar em Hampshire. Especialista reconhecido pelo RCVS em cirurgia de pequenos animais, foi recentemente co-autor do primeiro manual sobre ortopedia felina.
Introduo
A idade constitui frequentemente um indicador de diagnstico nas afeces de pequenos animais. Os gatos vivem durante mais tempo e os padres de doena em felinos tm vindo a alterar-se. Em presena de um gato geritrico com evidncias de perturbao msculo-esqueltica, o Mdico Veterinrio deve considerar alteraes especficas deste grupo etrio de animais, assim como problemas mais universais. O presente artigo apresenta uma viso geral de alguns problemas mais comuns observados em animais geritricos.
PONTOS-CHAVE
A doena articular degenerativa tem sido subdiagnosticada em gatos geritricos e pode representar uma causa comum de morbilidade. Os sinais clnicos apresentados no se assemelham necessariamente aos observados na espcie canina. Em gatos geritricos, o hiperparatiroidismo pode estar relacionado com doena sistmica e ser a causa de fracturas. O tromboembolismo artico uma das causas mais comuns de parsia dos membros posteriores e uma sequela da cardiomiopatia. De um modo geral, os tumores esquelticos so invulgares no gato, mas comum visualizar metstases de neoplasias pulmonares no esqueleto distal.
Doena articular degenerativa

Doena articular degenerativa (DAD) o termo genrico utilizado para designar as alteraes degenerativas passveis de ocorrer em qualquer tipo de articulao. A osteoartrite (OA) um tipo especfico de DAD que afecta as articulaes sinoviais diartrodiais. Caracteriza-se pela deteriorao da cartilagem articular, formao de ostefitos, remodelao ssea, alteraes nos tecidos periarticulares e inflamao no purulenta ligeira. A DAD felina comum; segundo um estudo, 90% da populao hospitalar felina apresentava evidncias de DAD em uma ou mais articulaes (1). No passado, no se considerava esta patologia como uma possvel causa de morbilidade em felinos, mas dados recentes sugerem que tem maior prevalncia do que anteriormente se presumia (2). Nesta espcie, a claudicao evidente
AFECCES ORTOPDICAS EM GATOS GERITRICOS
Figura 1.
Incidncias mdio-lateral e crnio-caudal do cotovelo de um gato com osteoartrite avanada, observando-se osteofitose periarticular extensiva e mineralizao do tecido mole em redor da articulao.
Figura 2.
Radiografia mdio-lateral do cotovelo com OA moderada. visvel um osso sesamide cranial cabea do rdio. Em cerca de 40% dos gatos, constatvel a presena de um sesamide mineralizado na origem do msculo supinador e, como tal, no deve ser confundido com um ostefito. Segundo um estudo, o osso sesamide foi identificado apenas nas articulaes do cotovelo afectadas pela OA.
no representa o sinal clnico mais significativo de OA e, frequentemente, o grau de gravidade demonstrado pela imagem radiogrfica est pouco correlacionado com os sinais clnicos. De acordo com os resultados de um estudo, apenas 33% dos gatos com OA revelaram claudicao evidente (3). Os gatos no demonstram dor de forma to clara como os ces, pelo que a relutncia ao serem pegados ao colo, a agresso e a ausncia de resposta ateno humana constituem muitas vezes as manifestaes mais bvias de dor aguda e crnica. Gatos geritricos que demonstrem estes sinais clnicos devem ser submetidos a uma radiografia. A imagem radiogrfica da OA inclui ostefitos, entesfitos, esclerose ssea subcondral, remodelao ssea, mineralizao dos tecidos moles (intra-articular, capsular ou extra-articular), espessamento da cpsula articular e tumefaco dos tecidos (Figuras 1-4). As enteses so zonas de insero ssea de tendes e ligamentos; a patologia nestas zonas designa-se por entesiopatia e, de modo geral, resulta na formao de entesfitos. Ao nvel da coluna vertebral, os entesfitos so habitualmente denominados por espondilite deformante. A osteoartrite muitas vezes acompanhada por entesiopatia degenerativa, assim como por outras perturbaes articulares, como a osteocondromatose sinovial (Figura 5), mas a sua presena, por si s, no indicativa de OA, podendo ser detectados entesfitos em felinos de idade avanada como um achado acidental. As opes de tratamento incluem a habitual trade de maneio conservativo (condio corporal ideal, modulao do exerccio e teraputica mdica) e a cirurgia. As opes cirrgicas incluem osteotomia da cabea e colo do fmur ou substituio total da anca para combater a claudicao associada osteoartrite coxofemoral, ou artrodese para as outras articulaes. Em consequncia da dor articular os felinos tendem a restringir a sua prpria actividade (situao que pode contribuir para o diagnstico tardio da OA nesta espcie), mas o maneio pode incluir tcnicas, como colocar a alimentao ao nvel do solo e disponibilizar degraus para permitir o fcil acesso a locais em altura, de modo a minimizar o nmero de saltos necessrios.
Dr. Witte and Dr. Scott.
Hiperparatiroidismo secundrio
O hiperparatiroidismo uma superactividade das glndulas paratirides com produo excessiva de hormona paratiride. O hiperparatiroidismo favorece a osteopnia e predispe os animais para fracturas patolgicas (Figura 6). Este problema verifica-se com maior frequncia em gatos geritricos secundariamente
Figura 3.
Incidncia ventro-dorsal das ancas de um gato geritrico com OA moderada. Nesta espcie, os sinais radiogrficos predominantes de displasia da anca so um acetbulo superficial com remodelao da margem crnio-dorsal mas remodelao mnima do colo femoral.
Figura 4.
Radiografia mdio-lateral do joelho. A mineralizao do plo distal da patela um achado acidental comum nas articulaes do joelho do gato.
doena renal crnica (hipertiroidismo renal secundrio) ou ao hipertiroidismo (hiperparatiroidismo relacionado com a hipertiroide). A discusso sobre a problemtica do gato geritrico no estar completa se no for mencionado o hipertiroidismo, a perturbao endcrina mais comum nesta espcie. Os gatos com hipertiroidismo apresentam uma perturbao no metabolismo do clcio com um grau varivel de hiperparatiroidismo secundrio. Este distrbio endcrino tambm se tem revelado responsvel por uma reduo grave da densidade ssea (as hormonas tiroideias favorecem a reabsoro ssea) no ser humano, relatada como causa de fracturas patolgicas em casos crnicos no tratados (4). Assim, antes de realizar a osteossntese a um gato geritrico com fractura espontnea, afigura-se prudente a realizao de testes bioqumicos sricos e anlise de urina para avaliar a funo renal e tiroideia, sobretudo se radiograficamente houver evidncias de osteopnia. O tratamento do hiperparatiroidismo secundrio disfuno renal inclui teraputicas padro para a doena renal. Se estiver associado a hipertiroidismo, as opes de tratamento incluem ablao da tiride atravs de iodo radioactivo, tiroidectomia e teraputica mdica, assim como administrao de frmacos antitiroideus (5). No Homem, a densidade mineral ssea melhora na sequncia do tratamento (4), pelo que espectvel que a teraputica adequada para o hipertiroidismo resulte numa reduo do risco de fracturas relacionadas com hiperparatiroidismo no gato.
Figura 5.
Incidncia mdio-lateral do joelho. Gato com osteocondromatose sinovial que provoca claudicao progressiva crnica e rigidez articular. Observa-se um entesifito de grandes dimenses na insero do ligamento patelar.
Espondilose deformante
A espondilose das vrtebras felinas habitualmente observada nas regies toracolombar e lombossagrada da coluna vertebral de gatos geritricos (Figura 7). A
Figura 6.
Osteopnia e fractura patolgica num gato com doena renal crnica.
Figura 7.
Radiografia lateral da coluna vertebral toracolombar de um gato com 19 anos e espondilose deformante extensiva.
patognese est relacionada com a formao de entesifitos associados degenerao do anel fibroso do disco intervertebral detectando-se, por vezes, como achado acidental ou associada a dor suave a moderada na coluna vertebral. A evidncia radiogrfica de sinais de espondilose deformante, em conjunto com disfuno neurolgica, constitui uma indicao para uma avaliao imagiolgica mais completa, no devendo ser considerada como um diagnstico final (Figura 8). De referir que a doena do disco intervertebral Hansen tipo I e II tem sido observada no gato (6), e o maneio cirrgico destas afeces originou prognsticos mais favorveis em casos referidos na literatura (7).
Tromboembolismo
O tromboembolismo artico uma das causas mais comuns de paralisia dos membros posteriores e paraplegia em felinos surgindo, sobretudo, como consequncia de cardiomiopatia e dilatao auricular esquerda. A ocluso arterial ocorre devido libertao do mbolo de um trombo existente na aurcula esquerda (trombo
em sela) que entra na circulao perifrica, alojando-se na aorta distal ao nvel das artrias ilacas (Figura 9). Ocasionalmente, a tromboembolia pode ocorrer noutros locais. A presena do cogulo despoleta uma resposta de vasoconstrio local, que reduz ainda mais a circulao nos membros posteriores. A isqumia conduz a miopatia e neuropatia dos membros afectados. Devido circulao colateral pode produzir-se uma leso de reperfuso e arritmias potencialmente fatais secundrias hipercalemia. A apresentao tpica consiste em paraplegia aguda, dor e dispneia, quadro similar aos sinais clnicos constatados em felinos na sequncia de trauma plvico e/ou vertebral no observado aps um acidente rodovirio. O exame fsico ir confirmar a ausncia de pulso femoral, membros frios e cianticos, msculos dos membros posteriores firmes, ausncia de percepo de dor profunda, falta de tonicidade anal e distenso vesical nos casos mais severos. Tambm so evidentes sinais de doena cardaca, como taquipneia, taquicardia, disritmia e sopro cardaco. As alteraes observadas na bioqumica srica incluem nveis elevados de enzimas musculares e lactato, assim como vrias
Figura 8.
RM do mesmo gato. Observa-se uma salincia dorsal do disco intervertebral em T13-L1 e L1-L2 com compresso moderada da espinal-medula. tambm constatvel a presena de hiperintensidade focal da espinal-medula em L1.
Ron McLaughlin.
Figura 9.
Habitualmente, a tromboembolia aloja-se na trifurcao artica (trombo em sela) obstruindo as artrias ilacas, embora se possa alojar noutras zonas.
Figura 10.
Incidncia mdio-lateral do joelho. Condrossarcoma da tbia proximal. Nova formao ssea massiva e destruio da estrutura ssea normal. O diagnstico definitivo requer a realizao de biopsia.
manifestaes de fraca perfuso renal. Existem diversas opes de tratamento (8). A sua discusso detalhada est para alm do mbito desta publicao, por isso o Mdico Veterinrio dever consultar a literatura actual para obter informaes mais detalhadas. No entanto, as opes incluem analgesia imediata, suplementao com oxignio, furosemida (em caso de edema pulmonar) e fluidoterapia endovenosa para combater a hipercalemia, a hipoperfuso renal e o choque cardio-vascular. Aps as 6-12 horas iniciais, a teraputica envolve a monitorizao atenta por ECG, controlo dos nveis de acidose e potssio, com um tratamento mdico especificamente adaptado. Pode revelar-se necessrio o tratamento da insuficincia cardaca congestiva a mdio-longo prazo, assim como a profilaxia do tromboembolismo com aspirina, clopidogrel ou heparina de baixo peso molecular. Todas estas substncias com eficcia no comprovada, podero ser administradas para prevenir o risco de recidivas.
Figura 11.
Tumefaco dos dedos e ulcerao decorrentes de um carcinoma broncognico pulmonar.
Neoplasia
A neoplasia do sistema esqueltico invulgar em gatos. Nesta espcie, a maioria dos tumores sseos maligna, sendo o osteossarcoma, condrossarcoma (com origem, sobretudo, na mandbula, tbia proximal e escpula) e o fibrossarcoma os mais frequentes (9) (Figura 10). O tratamento atravs de cirurgia agressiva (como amputao) pode revelar-se curativo em casos de neoplasia ssea primria, embora se deva recorrer a um faseamento meticuloso (biopsia local, radiografia ao trax em trs projeces, ecografia abdominal) antes de considerar este procedimento. O osteossarcoma representa 70-80% de todos os tumores sseos primrios, ocorrendo com maior
Figura 12.
Metstases nos dedos resultantes de um carcinoma broncognico pulmonar.
Figura 13.
Carcinoma broncognico pulmonar. Incidncia lateral do trax que revela a presena de uma massa (assinalada por setas) no ramo pulmonar caudal.
frequncia nos membros posteriores, particularmente no fmur distal e tbia proximal. Ao nvel dos membros anteriores, o mero proximal o local mais comum. De modo geral, a imagem radiogrfica do osteossarcoma principalmente ltica, sobretudo em ossos longos, embora possam ser observadas leses agressivas, mal delineadas, destrutivas e localmente invasivas mais tpicas da patologia canina. Os tumores de clulas redondas que afectam a estrutura ssea felina incluem plasmocitoma, mieloma mltiplo e linfoma (normalmente associados a FeLV). Os carcinomas das clulas escamosas e os sarcomas das clulas sinoviais tambm podem invadir o osso, pelo que o diagnstico dever ser confirmado por biopsia com agulha de medula ssea. No gato, o carcinoma broncognico primrio metastiza preferencialmente nos dgitos (Figuras 11-13). As metstases digitais de tumores pulmonares malignos no so invulgares nesta espcie mas no foram relatadas no co e so pouco comuns no ser humano (10).
De modo geral, os felinos apresentam-nas devido claudicao associada a leso em um ou mais dedos. A claudicao precede, quase invariavelmente, os sinais respiratrios apesar da presena de uma massa pulmonar detectvel por radiografia. Poder revelar-se necessria a amputao de um dgito para confirmar o diagnstico mas no exerce qualquer alterao na evoluo clnica da patologia (11). Todos os gatos geritricos apresentados consulta por tumefaco digital dolorosa devem ser submetidos a um exame radiogrfico do trax para pesquisa de tumor pulmonar primrio.
Concluso
Quando confrontados com possveis problemas msculo-esquelticos, a claudicao, a rigidez e a fraqueza so sinais frequentemente apresentados pelos gatos geritricos. O exame clnico rigoroso, associado a testes de diagnstico relevantes, devem permitir ao Mdico Veterinrio trabalhar no sentido do diagnstico definitivo. A idade pode constituir um indicador diagnstico em muitas destas afeces.
REFERNCIAS
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Epidemiologia da doena ortopdica

Patrick Shearer,
BVMS, BSc, PhD
Hospital Veterinrio de Banfield, Portland,Oregon, EUA
Dr. Shearer iniciou a sua colaborao com a Banfield em 2009, como Consultor Clnico Associado da equipa de Investigao e Conhecimento Aplicado. A sua experincia inclui prtica clnica veterinria generalista e de urgncia, assim como investigao acadmica e industrial. Dr. Shearer Doutorado em Cincias Biomdicas.
Temos o prazer de continuar a apresentar uma caracterstica da Veterinary Focus: a utilizao da informao proveniente da base de dados dos Hospitais Veterinrios Banfield. Os vastos registos criados pelos Mdicos Veterinrios de Banfield podem ser analisados para avaliar uma enorme diversidade de factores inerentes populao de animais de companhia. No presente artigo apresentamos uma breve descrio da epidemiologia da patologia ortopdica.
Nota do Editor
s doenas ortopdicas constituem uma causa importante de dor e disfuno em ces e gatos de todas as idades, tamanhos e raas. Para uma determinada patologia a prevalncia estimada pode variar substancialmente entre as diferentes articulaes. Por exemplo, a prevalncia estimada para a osteoartrite canina varia entre 14,3% na articulao da anca e 86% na articulao do ombro (1,2,3). A investigao no campo das afeces ortopdicas felinas limitada, pelo que algumas patologias so por vezes subdiagnosticadas (4).
Resultados
As patologias da categoria msculo-esqueltica mais comuns em ces e gatos so apresentadas na Tabela 1. Em ambas as espcies foram diagnosticadas perturbaes semelhantes: luxao da patela, artrite, etc., mas a classificao de cada diagnstico foi distinta para ces e gatos. No co, as perturbaes mais comuns foram a luxao da patela e a artrite, enquanto a ruptura do ligamento cruzado e a displasia da anca aumentaram com a idade. A luxao da patela revelou-se mais comum em jovens adultos e, de seguida, em ces adultos. A prevalncia de todas as patologias aumentou em funo do aumento do tamanho da raa, excepto no caso da luxao da patela, que evidenciou um decrscimo (Tabela 2). Nos ces de pequeno porte, a luxao da patela registou a maior prevalncia, seguida pela artrite, sendo esta a alterao predominante nos ces de raa grande. Nas raas mdias, a ruptura do ligamento cruzado e a displasia da anca constituram a 2 e 3 alteraes mais frequentes. Depois da artrite, estes dois diagnsticos foram tambm as perturbaes mais predominantes em ces de grande porte, com excepo da displasia da anca que evidenciou maior prevalncia do que a ruptura do ligamento cruzado. No gato, a perturbao mais comum nos animais mais jovens foi a luxao da patela, sendo a artrite a alterao comumente registada em animais geritricos.
Mtodos
Para este estudo, foram utilizados dados recolhidos em todas as consultas de ces e gatos nos Hospitais Veterinrios de Banfield durante 2010, de modo a calcular as estimativas de prevalncia das doenas agrupadas na categoria msculo-esqueltica. Com base nos dados referidos, foi criada uma lista dos diagnsticos mais comuns. Foram igualmente criadas estimativas de prevalncia para: artrite, ruptura do ligamento cruzado, displasia da anca, luxao da patela, osteocondrose e no unio do processo ancneo, sendo divididas por idade (juvenil (<1 ano), jovem adulto (1-3 anos), adulto (3-10 anos) e geritrico (>10 anos)) e por tamanho da raa. Para cada afeco o numerador foi definido como o nmero de animais admitidos com diagnstico especfico no respectivo registo mdico. O denominador consistiu no nmero de animais admitidos agrupados de acordo com a espcie, idade ou tamanho da raa em particular.
EPIDEMIOLOGIA DA DOENA ORTOPDICA
Tabela 1. Prevalncia de patologias ortopdicas comuns por 10.000 casos, em ces e gatos, dividida por grupos etrios.
Espcie Patologia Artrite Canina Ruptura do ligamento cruzado Displasia da anca Luxao da patela Osteocondrose No unio do processo ancneo Artrite Felina Ruptura do ligamento cruzado Displasia da anca Luxao da patela Juvenil
<1 ano
Grupo etrio Jovem adulto

1-3 anos
Adulto
3-10 anos
Geritrico
>10 anos
2,99 7,20 16,00 74,13 1,09 0,45 0,69 1,11 0,69 4,29
17,81 22,54 28,50 180,46 0,94 0,37 2,86 1,14 1,62 5,34
213,62 59,94 52,59 169,69 0,50 0,20 17,67 3,15 1,92 3,49
1226,52 64,10 100,19 105,06 0,32 156,44 5,15 3,86 2,90
Tabela 2. Prevalncia de patologias ortopdicas relevantes por 10.000 casos, em ces, de acordo com o tamanho da raa.
Patologia An Artrite Ruptura do ligamento cruzado Displasia da anca Luxao da patela Osteocondrose No unio do processo ancneo 64,99 12,98 10,02 341,94 0,11 0,07 Tamanho da raa Pequena Mdia 117,15 22,88 11,74 155,91 0,29 210,97 50,00 38,43 33,44 0,48 0,26 Grande 382,30 65,34 107,42 10,53 2,37 0,93
sobre a prevalncia destes problemas sejam escassos, esto disponveis relatrios sobre os factores de risco relacionados com algumas patologias (ex. displasia da anca e luxao da patela) (5). Reveste-se de particular interesse o facto da prevalncia da artrite ou da doena articular degenerativa (DAD) apresentada nesta anlise ser muito inferior que relatada em estudos anteriores (4,6). A artrite bastante comum no gato. Por exemplo, um estudo (4) revelou a existncia de evidncias radiogrficas de DAD em mais de 90% dos gatos com mais de 12 anos. Este valor pode dever-se a diferenas nas populaes em estudo ou nos sistemas de elaborao dos relatrios utilizados. A informao apresentada neste estudo nica, em virtude da ausncia, em Medicina Veterinria, de ensaios conduzidos em amostras populacionais de larga escala, por este motivo seria muito valioso dispor de estudos semelhantes adicionais para comparao.
Discusso
As perturbaes msculo-esquelticas englobam uma variedade de patologias, cada uma das quais com diferentes predominncias consoante a idade, raa e tamanho dentro da mesma espcie. Embora os dados
REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
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Maneio nutricional em gatos com alteraes ortopdicas

Cecilia Villaverde,
BVSc, PhD, Dipl. ACVN, Dipl. ECVCN
Hospital Veterinrio Universitrio,Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espanha Dr. Villaverde licenciou-se em Medicina Veterinria em 2000 e obteve o seu Doutoramento em Nutrio em 2005, na Universidade Autnoma de Barcelona. Posteriormente, esteve quatro anos na Universidade de Davis na Califrnia, onde investigou aspectos da nutrio felina e fez a Residncia em Nutrio Clnica de Pequenos Animais. Actualmente, trabalha no Departamento de Nutrio do Hospital Veterinrio Universitrio de Barcelona.
ortopdica mais frequentemente reconhecida nos gatos, especialmente nos gatos geritricos, a osteoartrite (OA). Trata-se de uma sndrome clnica progressiva com mltiplas causas, caracterizada pela destruio da cartilagem articular e acompanhada por sinais de dor e incapacidade (1). A cartilagem articular normal sintetizada por um pequeno nmero de condrcitos, clulas especializadas que produzem uma matriz extra-celular que compreende 90% do volume da cartilagem. Esta matriz composta principalmente por colagnio e proteoglicanos. Os proteoglicanos so formados por glicosaminoglicanos ligados a uma protena central. Os proteoglicanos agrupam-se em redor do cido hialurnico, formando assim unidades maiores denominadas agrecanos, que tm uma capacidade de reteno de gua muito elevada (Figura 1). A rede de colagnio fornece resistncia traco e os proteoglicanos fornecem elasticidade. A osteoartrite resulta de um desequilbrio entre a sntese e a degradao da matriz da cartilagem articular, mas a cadeia de eventos que origina este desequilbrio ainda no completamente compreendida. Embora a degradao da cartilagem seja caracterstica da OA, todos os tecidos no interior da articulao so de algum modo afectados: a cartilagem articular, a membrana sinovial e o osso subcondral. Esta sndrome classificada como primria (ou idioptica) quando no encontrada qualquer causa inicial e encontra-se habitualmente associada ao envelhecimento. Quando se consegue identificar a causa classificada como secundria. A OA secundria devida a causas congnitas e nutricionais tem sido descrita na literatura (tal como a osteocondrose do gato Scottish Fold e a hipervitaminose A), no entanto a maioria dos casos est classificada como idioptica, quer porque no existe causa (OA primria), quer porque as causas possveis que despoletam esta doena ainda no foram identificadas (2).
Introduo
Nos gatos as patologias ortopdicas tm sido tradicionalmente consideradas como raras. Actualmente, tem-se verificado um aumento destas patologias devido ao aperfeioamento dos mtodos de diagnstico. A afeco
PONTOS-CHAVE
A osteoartrite actualmente reconhecida como uma patologia relativamente comum nos felinos, e que est frequentemente associada a dor; o tratamento , muitas vezes, benfico para os gatos. Nos animais que sofrem de patologia ortopdica importante manter a condio corporal ideal para minimizar a sobrecarga sobre as articulaes e diminuir os sinais clnicos. A preveno do aumento de peso durante toda a vida do gato a melhor forma de consegui-lo. A dieta pode ser uma ferramenta importante para o tratamento de gatos com perturbaes articulares. Os cidos gordos mega 3, a glucosamina, o sulfato de condroitina, o mexilho verde e os antioxidantes foram todos propostos como nutrientes que podem ser benficos para a sade das articulaes. Para melhor avaliar o efeito da abordagem nutricional necessria investigao adicional sobre a osteoartrite e outras patologias articulares que afectam os gatos, especialmente no que diz respeito etiologia e sinais clnicos.
MANEIO NUTRICIONAL EM GATOS COM ALTERAES ORTOPDICAS
Para alm do envelhecimento, outros factores de risco ainda no foram descritos nos gatos (3,4). Um estudo retrospectivo (5) revelou que os gatos obesos tinham aproximadamente trs vezes mais probabilidade de apresentar claudicao (embora a causa da claudicao no fosse especificada), o que sugere que a obesidade poderia ser um factor predisponente, tal como acontece nos ces. A prevalncia da OA em gatos desconhecida. Alguns estudos retrospectivos estimam-na em aproximadamente 20% da populao adulta (3,6), com um aumento da prevalncia com a idade. Um estudo (7) revelou que cerca de 90% das radiografias de gatos com mais de 12 anos de idade mostraram sinais de OA em, pelo menos, uma articulao, enquanto um artigo recente (6) revelou que 61% de todos os pacientes felinos num hospital veterinrio mostraram sinais de OA em, pelo menos, uma articulao. O diagnstico da OA em gatos mais complexo do que em ces devido ao tamanho e natureza sedentria dos felinos e tambm devido dificuldade de avaliao da dor. No entanto, hoje em dia, h um aumento de diagnstico em gatos devido a uma observao clnica mais prxima e a melhores tcnicas radiogrficas (1). Os sinais clnicos apresentados nos gatos so diferentes dos apresentados nos ces. A dor resultante de OA crnica e insidiosa no aparecimento e pode ser muito difcil de reconhecer. A claudicao no uma caracterstica principal da OA em gatos, uma vez que os felinos costumam apresentar sinais mais subtis (relacionados com a dor), tais como relutncia em saltar, menor amplitude do salto, alteraes comportamentais (ex. agressividade, esconder) e diminuio dos hbitos de higiene (8). A anorexia e a perda de peso foram tambm descritas. Durante o exame fsico (9), a palpao pode determinar dor articular mas, em comparao com os ces, a crepitao da articulao no uma das principais caractersticas. As alteraes radiogrficas tambm foram descritas, no entanto, parece haver uma dissonncia entre as alteraes radiogrficas sugestivas de OA e a presena de sinais clnicos. Isto pode dever-se ao facto de ser mais difcil detectar a presena de dor nos gatos ou porque a OA felina menos dolorosa. Um estudo (6) revelou que aproximadamente um tero dos gatos com alteraes radiogrficas em, pelo menos, uma articulao demonstrou sinais clnicos, no tendo sido identificada, na maioria dos casos, uma causa subjacente. A combinao da histria clnica, sinais clnicos, exame fsico e radiografia o melhor mtodo para diagnosticar OA em gatos.
Protena central
Proteoglicano
Glicosaminoglicanos
Agrecano
cido hialurnico
Figura 1.
Os proteoglicanos so formados por glicosaminoglicanos ligados a uma protena central.
Tratamento
Os objectivos da teraputica so a eliminao de causas subjacentes ou factores predisponentes, o alvio da dor e a reduo da inflamao, a melhoria da mobilidade e a preveno da evoluo da doena (1). A abordagem actual ao tratamento da OA multimodal. A cirurgia correctiva pode ser efectuada de modo a abordar uma causa subjacente. Os frmacos incluem anti-inflamatrios, analgsicos e condroprotectores injectveis. As medicaes anti-inflamatrias e analgsicas so importantes para melhorar a qualidade de vida do animal. importante efectuar uma anlise dos riscos/ benefcios destes frmacos para cada animal. Os frmacos habitualmente utilizados so os anti-inflamatrios no esterides (AINEs) que reduzem a dor articular e diminuem a sinovite atravs da inibio da cicloxigenase (COX), diminuindo assim a produo de eicosanides. Determinados eicosanides so mediadores inflamatrios e so produzidos a partir de cido araquidnico libertado pelas membranas celulares danificadas. Outras modalidades de tratamento que se complementam entre si so a modificao ambiental, a fisioterapia, os nutracuticos e o maneio nutricional.
Maneio nutricional em gatos com osteoartrite

O maneio alimentar sempre utilizado em conjunto com outros mtodos de tratamento e os principais objectivos incluem o fornecimento de uma nutrio completa e equilibrada para cada animal, promovendo a
Dr. C. Villaverde.
uma condio corporal saudvel (3 numa escala de 5, ou 5 numa escala de 9) indicada para todos os gatos.
Componentes alimentares individuais

L-carnitina A L-carnitina um nutriente no essencial que transporta os cidos gordos do citosol para a mitocndria, um passo necessrio para a oxidao dos cidos gordos com vista obteno de energia. A incluso de L-carnitina nas dietas tem sido proposta como uma estratgia til para a manuteno de um peso corporal ideal nos gatos (11). A maioria das dietas formuladas para promover a sade das articulaes felinas inclui este nutriente. cidos gordos de cadeia longa mega 3 Os cidos gordos de cadeia longa mega 3 so frequentemente includos nas dietas caninas formuladas para o tratamento de problemas articulares e existem alguns estudos que indicam a sua utilidade (12). O cido alfa-linolnico (ALA) o precursor de todos os cidos gordos mega 3 e existe em abundncia em alguns leos vegetais, principalmente no leo de linhaa. Este cido gordo pode ser convertido em derivados de cadeia mais longa, cido eicosapentaenico (EPA) e cido docosahexaenico (DHA), que so as formas bioactivas (Figura 3). No entanto, para converter ALA em EPA necessria a delta-6-desaturase e esta enzima apresenta uma actividade muito reduzida nos gatos (13). Por esse motivo, os leos de peixe, que so naturalmente ricos em EPA e DHA, so uma melhor opo do que o leo de linhaa para fornecer cidos gordos mega 3 aos gatos. Os cidos gordos mega 3 e mega 6 so precursores dos eicosanides pela via da cicloxigenase e da lipoxigenase (Figura 3). O cido araquidnico o cido gordo mega 6 precursor de eicosanides pr-inflamatrios, tal como as prostaglandinas srie 2. Por outro lado, os eicosanides produzidos a partir do EPA so menos pr-inflamatrios. Quando a quantidade de EPA e DHA na dieta aumenta, estes cidos gordos competem com o cido araquidnico para serem incorporados nas membranas e a produo de mediadores pr-inflamatrios diminui. Estes cidos gordos de cadeia longa mega 3 actuam tambm ao nvel da expresso gentica. Devido aos seus efeitos anti-inflamatrios generalizados tm sido usados em Medicina Humana e Veterinria para tratamento de uma diversidade de perturbaes, tais como a doena renal, cutnea e intestinal. Tanto a quantidade absoluta de cidos gordos mega 3 como o rcio de cidos gordos mega 6:mega 3 so
Dr. C. Villaverde.
Figura 2.
As dietas teraputicas de perda de peso devem ser utilizadas em gatos obesos com osteoartrite.
reparao da cartilagem atravs do fornecimento de precursores dos proteoglicanos, do controlo da dor e da preveno da progresso.
Nutrio completa e equilibrada

O principal objectivo da nutrio fornecer energia e nutrientes suficientes para acompanhar a fase da vida do animal. Os animais com OA devem ser alimentados com uma dieta completa e equilibrada. Os teores adequados de todos os nutrientes so importantes para a sade das articulaes, incluindo oligoelementos, em particular o mangansio, que um co-factor para a sntese de glicosaminoglicanos. Algumas dietas teraputicas so comercializadas para o tratamento da doena articular felina, com suplementao em cidos gordos de cadeia longa mega 3 e antioxidantes. Estas dietas so tambm adequadas para a manuteno de gatos adultos e geritricos.
Controlo de peso
No existem estudos publicados em gatos, mas os estudos em ces tm demonstrado que a manuteno de uma boa condio corporal ajuda a retardar o aparecimento de problemas articulares e reduz os sinais clnicos da OA (10). Para alm disso, o excesso de peso coloca uma presso adicional na cartilagem articular e pode agravar os sinais clnicos. A obesidade tem sido associada a uma variedade de problemas de sade nos gatos (5). Os gatos obesos (Figura 2) devem ser tratados em conformidade, com um plano de perda de peso e utilizando uma dieta teraputica especificamente formulada para esta finalidade. A preveno , obviamente, a melhor poltica e a alimentao ad libitum deve ser evitada (especialmente em gatos esterilizados que so mais susceptveis ao aumento de peso). A administrao de uma dieta completa e equilibrada que permita manter
mega 6
mega 3
cido linoleico (C 18:2) Delta-6-desaturase cido araquidnico (C 20:4) Mediadores anti-inflamatrios Mediadores pr-inflamatrios
cido linolnico (C 18:3)
EPA (C 20:5)
DHA (C 22:6)
Figura 3.
Cascata dos cidos gordos mega 3 e mega 6.
considerados importantes. Actualmente, as quantidades e rcios ideais destes cidos gordos para a sade e diferentes afeces nos gatos no so conhecidos. Existem muito poucos estudos sobre o efeito dos cidos gordos mega 3, por si s, nos gatos com diferentes patologias. Um pequeno estudo prospectivo em gatos com doena articular, alimentados com uma dieta rica em leo de peixe, demonstrou uma melhoria nos biomarcadores sricos para a OA (14). No foram comunicadas alteraes nos sinais clnicos, o que pode dever-se curta durao (30 dias) do estudo. No entanto, os seus potenciais benefcios so considerveis e apresentam poucos efeitos secundrios. Outro pequeno estudo revelou que um rcio muito baixo de cidos gordos mega 6:mega 3, nos gatos, pode diminuir a agregao plaquetria e, assim, aumentar o tempo de coagulao (15). Continua a ser necessria investigao adicional sobre os potenciais efeitos benficos e adversos destes cidos gordos. Sulfato de condroitina e glucosamina O sulfato de condroitina um glicosaminoglicano, o precursor da sntese de proteoglicanos. A glucosamina um amino-monossacardeo, um precursor da sntese de glicosaminoglicanos. As suas formas orais so frequentemente usadas em humanos e em ces com problemas articulares, mas quase no existem estudos em gatos relativamente sua eficcia. Os resultados dos ensaios em humanos so encorajadores, mas nos ces os resultados so moderadamente positivos ou inconclusivos (16), o que tambm varia consoante o produto testado. A glucosamina pode ser sintetizada pelos condrcitos normais. Coloca-se a hiptese de na OA os
condrcitos poderem ter uma capacidade diminuda para sintetizar glucosamina, e que a suplementao exgena pode fornecer elementos constituintes prontamente acessveis para a nova sntese de proteoglicanos. A glucosamina tambm um precursor do cido hialurnico, essencial para a formao de agregados de agrecanos. Os estudos in vitro sugerem que tanto a glucosamina como o sulfato de condroitina inibem a degradao da cartilagem, promovem a sntese de cartilagem e reduzem a inflamao. Existe um estudo em gatos sobre a segurana de um suplemento comercial particular (contendo uma mistura de sulfato de condroitina, glucosamina e mangansio). Como era expectvel, no foram verificados efeitos secundrios quando o produto foi administrado no dobro da dose recomendada durante 30 dias (17). Uma vez que estas molculas so consideradas muito seguras e possuem potenciais benefcios, esto includas em dietas comercializadas para o tratamento da patologia articular. Esto tambm includas em inmeras dietas para animais geritricos com o intuito de que podem prevenir ou atrasar o aparecimento da OA. Actualmente, no existem estudos sobre o efeito destas substncias, quer alimentadas por si s ou includas na dieta, para a preveno de problemas de degenerao articular. Extracto de mexilho verde O mexilho verde (GLM Green Lipped Mussel) contm uma mistura de glicosaminoglicanos, cidos gordos mega 3, aminocidos, vitaminas e minerais; todos importantes para a sade articular. O mecanismo exacto
Teste
Controlo
2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Alterao no nvel de actividade
2.000 0 -2.000 -4.000 -6.000 -8.000 -10.000 -12.000 -14.000
Controlo Teste
EPA + DHA Sulfato de condroitina + glucosamina
GLM
Figura 5.
Figura 4.
Teor de cido eicosapentaenico e cido docosahexaenico, sulfato de condroitina e glucosamina, e mexilho verde em dietas controlo e teste (grama por 1.000kcal).
Efeito da dieta na alterao da actividade entre o dia 0 e o dia 70, corrigido de acordo com o peso corporal. O clculo do resultado do objectivo primrio indicou que a actividade diminuiu significativamente no grupo de controlo, aumentou significativamente no grupo da dieta teste e apresentou uma diferena significativa entre os grupos (P<0,001). Os clculos so unidades arbitrrias.
da aco desconhecido, mas um dos cidos gordos mega 3, o cido eicosatetraenico, parece conter propriedades anti-inflamatrias atravs da inibio da lipoxigenase e da cicloxigenase. Alguns estudos em ces mostraram que possui efeitos positivos na reduo dos sinais clnicos da OA (18), mas actualmente no existem estudos publicados sobre a investigao do efeito do GLM, por si s, na afeco articular felina. Antioxidantes A utilizao de antioxidantes tem sido sugerida com o objectivo de minimizar a produo de molculas reactivas de oxignio, que tm estado implicadas na patognese de um grande nmero de processos patolgicos. Ainda no existem dados publicados, mas uma vez que alguns antioxidantes so nutrientes essenciais (vitamina E, taurina, selnio) e possuem poucos efeitos secundrios descritos, a sua utilizao nas dietas para problemas articulares comum.
trolo do dono). No total, 40 gatos foram alimentados quer com uma dieta teste, quer com uma dieta controlo. A dieta teste foi enriquecida com cidos gordos mega 3 (EPA e DHA), sulfato de condroitina e glucosamina e GLM (Figura 4). A dieta controlo possua um rcio mega 6:mega 3 de 11,3:1, muito mais elevado do que a dieta teste (2,7:1). A dieta foi administrada durante 10 semanas. O resultado foi avaliado subjectivamente (questionrios aos donos e exame ortopdico) e objectivamente (atravs da medio da actividade utilizando um dispositivo de controlo de actividade instalado na coleira). Aps 10 semanas, as medidas subjectivas mostraram uma ntida melhoria em ambos os grupos. Este forte efeito placebo reala a importncia dos estudos duplo-cegos bem controlados para a avaliao do efeito da nutrio nesta patologia. No foram detectadas diferenas entre os grupos. Com os clculos da actividade, corrigidos mediante o peso corporal, determinou-se que a dieta ajudou, tendo os gatos da dieta teste mostrado melhores clculos de actividade comparados com os gatos da dieta controlo aps 70 dias de estudo (Figura 5). Uma das explicaes poder ser o facto de os gatos alimentados com a dieta teste (enriquecida com EPA, DHA, GLM, sulfato de condroitina e glucosamina) terem melhorado o controlo da dor e, consequentemente revelarem maior actividade. Tal como salientado pelos autores, um melhor conhecimento da OA felina, em particular no que diz respeito a alteraes comportamentais associadas a dor, ir ajudar a melhor conceber e interpretar os futuros estudos.
Ensaios clnicos
Existe apenas um ensaio clnico prospectivo, aleatrio, duplo-cego, controlado com placebo relativo ao efeito de um alimento comercial nos gatos com osteoartrite (19). Foram includos os gatos diagnosticados com doena articular degenerativa com base nos sinais clnicos (dor e mobilidade afectada), no exame fsico e nas radiografias, e na ausncia de doena sistmica. Os gatos no puderam receber medicao anti-inflamatria ou nutracutica comercializada para a sade das articulaes durante 6 semanas antes do estudo e tinham de estar a viver dentro de casa (de modo a assegurar um bom con-
Maneio nutricional em gatos aps a cirurgia ortopdica

Para alm da OA, os gatos podem apresentar outras afeces articulares, incluindo displasia da anca e leses traumticas. A correco cirrgica pode ser indicada nestes casos. De forma a minimizar as complicaes, desejvel um perodo ps-cirrgico com repouso.
de recuperao pode ser necessrio o repouso numa jaula, reduzindo assim a actividade e predispondo para o aumento de peso. O controlo atento da dose administrada, atravs do ajuste da dosagem mediante o controlo prximo do peso corporal e da condio corporal, ir ajudar a prevenir o aumento de peso indesejado.
Dietas para as articulaes Nutrio completa e equilibrada

Como sempre, a alimentao de um animal deve ter em considerao a sua fase da vida, especialmente num perodo ps-cirrgico no qual ocorre a cicatrizao e o aumento das necessidades nutricionais. Existem vrias dietas comercializadas para convalescena e que so adequadas para o perodo ps-cirrgico imediato (3-4 dias), enquanto os gatos esto hospitalizados. Estas dietas so ricas em energia e nutrientes e fornecem a nutrio suficiente numa pequena quantidade de alimento, que pode ser desejvel em animais que se encontrem por vezes hiporticos devido ao stress da hospitalizao. Infelizmente, no existem estudos que avaliem a utilizao de dietas especiais comercializadas para a afeco articular durante a recuperao aps uma cirurgia ortopdica. Estas dietas so completas e equilibradas para gatos adultos e as suas caractersticas especiais podem ter um efeito benfico na recuperao das articulaes, atravs do fornecimento de precursores e da reduo da inflamao articular.
Concluso
Em Medicina Veterinria a abordagem nutricional uma parte importante do tratamento das afeces articulares. recomendado fornecer um alimento adequado para a fase da vida do animal e promover um peso e condio corporal adequados. A utilizao de dietas comercializadas para a patologia articular demonstra resultados animadores noutras espcies e o nico estudo realizado em felinos sugere igualmente um efeito benfico. A melhoria do nosso conhecimento sobre estas patologias e a sua manifestao nos felinos e, tambm, o efeito dos diferentes nutrientes na sua preveno e tratamento requerem investigao adicional.
Controlo de peso
Se a cirurgia for a opo importante alcanar uma condio corporal ideal, uma vez que os efeitos benficos sero muito mais pronunciados e o perodo ps-cirrgico dever apresentar menos complicaes. Um animal com uma condio corporal ideal ter menos problemas durante a recuperao, uma vez que minimiza a sobrecarga das articulaes. Durante o perodo
REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
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COMO ABORDAR...
O co atxico um problema neurolgico ou ortopdico?

Alejandro Artiles,
DVM
Hospital Veterinrio Los Tarahales, Las Palmas de Gran Canaria, Espanha Dr. Artiles concluiu a licenciatura na Universidade de Medicina Veterinria de Cordoba em 1992, tendo posteriormente realizado formao complementar em Hannover, Alicante e Madrid. Como Director dos Departamentos de Neurologia e Traumatologia do Hospital Veterinrio Tarahales, introduziu a primeira RM para pequenos animais nas Ilhas Canrias em 2010. Graduado pela ESAVS em Neurologia autor de diversos artigos e comunicaes sobre este tema.
confundidas, de facto a alterao da locomoo pode envolver alteraes tanto ao nvel das vias sensoriais como motoras (2). Os neurnios proprioceptivos compem o sistema sensorial que identifica o estado da posio e o movimento dos msculos e articulaes (3). Um dfice proprioceptivo indica uma leso neurolgica, embora no seja especfico quanto ao local da leso. A ataxia um sintoma e no uma doena, dividindo-se nas formas proprioceptiva, vestibular e cerebelar.
Apresentao e abordagem clnica

Os sinais clnicos dependem do tipo de ataxia, embora a apresentao mais comum consista na falta de coordenao dos movimentos combinada com uma postura de membros afastados, cruzamento dos membros durante a locomoo, passos muito curtos ou exagerados (4). O movimento normal ou atxico, requer a total funcionalidade e coordenao dos sistemas msculo-esqueltico, neurolgico, cardiovascular e endcrino. A existncia de problemas em qualquer um destes sistemas pode provocar alteraes na locomoo. No entanto, as patologias neurolgicas ou ortopdicas so as principais causas de claudicao e movimentos anmalos no co e no gato (Figura 1). O aumento da longevidade dos animais de companhia traduz-se na frequente apresentao consulta de pacientes geritricos, nos quais as alteraes em um ou vrios dos principais sistemas acima mencionados so manifestadas atravs de perturbaes da locomoo. Por vezes difcil identificar a afeco responsvel pelos sinais clnicos apresentados. A radiografia pode evidenciar uma displasia da anca grave, levando a assumir que esta seja a causa do problema e, por consequncia, a implementar o tratamento correspondente. No entanto, imperativo decidir se a displasia da anca constitui realmente a causa da locomoo anmala, caso contrrio, o tratamento poder no resolver os problemas. Devido inter-relao entre os sistemas orgnicos, as decises devem basear-se na patofisiologia de modo a obter um diagnstico preciso, atravs de uma abordagem uniforme e sistemtica
Introduo
A ataxia pode ser definida como perda de coordenao da locomoo, definindo-se locomoo como os movimentos efectuados quando o animal se desloca de um lado para o outro ou as modificaes posturais contnuas implicadas no movimento (1). Do ponto de vista neurolgico, a ataxia refere-se apenas ao mau funcionamento das vias sensoriais, enquanto a parsia (que, grosso modo, se apresenta como um quadro clnico semelhante) envolve o mau funcionamento das vias motoras eferentes. A ataxia e a parsia so muitas vezes
PONTOS-CHAVE
A ataxia um sintoma, no uma doena. As alteraes da locomoo podem dever-se a defeitos nas vias sensoriais, motoras, ou em ambas. Uma abordagem sistemtica conjugada com um exame clnico meticuloso deve permitir estabelecer a distino entre problemas do foro neurolgico e ortopdico. Habitualmente, so necessrios testes complementares para obter um diagnstico definitivo.
O CO ATXICO - UM PROBLEMA NEUROLGICO OU ORTOPDICO?
durante o exame clnico. As emergncias em animais com traumatismos podem inviabilizar esta abordagem, no entanto o Mdico Veterinrio deve estabilizar o doente e, simultaneamente, proceder avaliao neurolgica/ortopdica.
Como abordar o animal atxico?

O mtodo preferido do autor passa pela utilizao de um protocolo sistemtico, como se segue: Historial mdico Historial de patologias actuais Exame fsico Exame ortopdico Exame neurolgico Localizao da leso ou leses Diagnsticos diferenciais Testes complementares Diagnstico Prognstico, tratamento e acompanhamento Os registos mdicos devem ser o mais completos possvel. Os primeiros trs pontos so fundamentais para estabelecer as prioridades do diagnstico, enquanto, por vezes, o historial e o exame fsico apontam para o diagnstico final. Tendo em conta que os principais sistemas envolvidos nas perturbaes da locomoo so o neurolgico e o ortopdico, o primeiro e mais fivel teste para o diagnstico da ataxia o exame fsico. Podero ser efectuados exames complementares subsequentes aps dar resposta s seguintes perguntas: Onde se situa a leso? As localizaes podem ser focais, multifocais ou difusas. Sabendo-se que o animal sofre de ataxia, necessrio estabelecer a localizao neurolgica da leso. Quais so os possveis diagnsticos diferenciais? A mnemnica VITAMIN D til, como lembrete para considerar as causas Vasculares, Inflamatrias, Traumticas, Anmalas, Metablicas/Txicas, Idiopticas, Neoplsicas e Degenerativas. O desenvolvimento exaustivo destes dois pontos ir indicar quais os exames diagnsticos complementares preferenciais e permitir um diagnstico preciso.
derrapantes planas e moderadamente inclinadas. Em caso de suspeita de leso neurolgica, a locomoo deve ser examinada numa superfcie plana, seguida por uma rampa ou escadas. As leses ortopdicas so observveis com maior nitidez quando o co se movimenta rapidamente uma vez que, regra geral, a claudicao se torna mais evidente. Um co com um problema do foro neurolgico tende a caminhar lentamente para compensar o desequilbrio ou fraqueza. Nas leses de motoneurnio superior (MNS) (vias motoras eferentes da espinal medula) a amplitude dos movimentos pode apresentar-se normal ou aumentada, enquanto as leses ortopdicas ou musculares habitualmente se traduzem em passos curtos. Em animais pouco cooperantes, aconselhvel pedir ao dono que filme o animal em casa. As alteraes da locomoo podem apresentar-se de diversas formas. Habitualmente, a anquilose e a rigidez articular so evidenciadas por passos curtos que, embora no sejam exclusivos, so tpicos de patologia no neurolgica. A claudicao sobretudo um sinal de problemas ortopdicos (artrose, tendinite, etc.), no entanto necessrio ter cuidado pois a radiculopatia (ex. compresso do disco, doena degenerativa da coluna, tumores nas razes nervosas) pode provocar uma claudicao evidente de origem no ortopdica. Verifique a distribuio inadequada da carga durante a locomoo. Em geral, os membros anteriores suportam a maior parte do peso (~60%), no entanto algumas patologias podem alterar esta caracterstica. Por exemplo, aps uma queda, um co pode apresentar uma leso bilateral no ligamento crpico e evidenciar hiper-extenso de ambos os carpos, o que far com que caminhe com uma postura dorsal compensatria, flectindo os membros posteriores de modo a que estes suportem a maior parte do peso (Figura 2). A fraqueza muscular pode ter diversas origens, tornando-se complicado decidir se ou no neurolgica. A miosite apresenta simultaneamente dor e enfraquecimento locomotor. As perturbaes endcrino-metablicas que podem provocar debilidade muscular incluem hipotiroidismo, hiper/hipoadrenocorticismo, hipoglicemia e hiper/hipocalemia. Em animais que permaneam sentados ou deitados, imperativo determinar se esta postura se deve a dor (ruptura bilateral do ligamento cruzado, miosite) ou a incapacidade em permanecer de p (tetraplegia, leso vestibular). Uma vez avaliada a locomoo, procede-se palpao dos membros numa ordem pr-definida, sentido distal-
Como realizar um exame ortopdico?

O exame ortopdico comea pela observao da locomoo do animal. A avaliao deve ser realizada sob diferentes perspectivas: marcha em superfcies anti-
COMO ABORDAR...
Dr. Artiles.
Figura 1.
Co apresentado consulta com o membro posterior direito torcido e relutncia em apoiar o membro anterior esquerdo.
Dr. Artiles.
Figura 2.
Observa-se que este co flecte os membros posteriores para auxiliar a distribuio de peso aps uma queda.
-proximal. Se existir uma zona de dor evidente, a rea em causa dever ser examinada por ltimo. necessrio ter em conta a possibilidade de dor reflexa. Deve-se pesquisar a eventual presena de inflamao/calor, sugestiva de processo inflamatrio agudo. A contraco de um msculo/tendo pode significar uma contratura ou calcificao. O tnus muscular constitui uma pista importante. As leses do motoneurnio inferior (MNI) apresentam msculos flcidos ou perda de tonicidade, enquanto os problemas neurolgicos de MNS mantm uma tonicidade normal ou aumentada. De notar que se o problema persistir durante algumas semanas, poder eventualmente desenvolver-se atrofia muscular e perda de tonicidade. As apfises e os pontos de insero muscular devem ser examinados. Os animais com parsia crnica podem evidenciar ulcerao ou espessamento cutneo com eventual infeco secundria. Deve-se examinar todas as articulaes para assegurar a inexistncia de anquiloses ou lassido, assim como a amplitude normal dos movimentos de flexo/extenso. Uma grande diversidade de testes permitem determinar a lassido excessiva (ex. movimento de bscula do joelho, sinal de Ortolani na anca), podendo ser efectuados em melhores condies sob sedao. A instabilidade articular no provoca ataxia, por isso, se o animal manifestar ataxia, fraqueza ou alterao da locomoo, dever ser realizado um exame neurolgico completo.
Neurolocalizar ou seja, determinar a zona do sistema nervoso que est alterada. Central ou perifericamente? Se for centralmente: enceflico ou medular? Se encefalicamente: cerebelo ou tronco cerebral? Estabelecer os diagnsticos diferenciais que podem indicar os exames complementares necessrios. O estado mental, postura, comportamento e locomoo do animal devem ser observados em primeiro lugar. O estado mental do animal pode ser normal, deprimido, estupor ou coma. Entre as alteraes mais frequentes destacam-se: inclinao da cabea, flexo do pescoo ou alteraes na coluna (lordose, cifose). Observar quais os membros que falham durante a marcha, se o co se move sempre para o mesmo lado ou em crculos. A locomoo anmala pode incluir: Parsia (fraqueza do movimento voluntrio) podendo afectar apenas um membro (monoparsia), o membro anterior e posterior do mesmo lado (hemiparsia), os dois membros posteriores (paraparsia) ou os quatro membros (tetraparsia). Paralisia (incapacidade de se mover voluntariamente): que se pode apresentar como mono, hemi, para ou tetraplegia. Ataxia: que se divide em proprioceptiva (sensorial), vestibular ou cerebelar: - A ataxia proprioceptiva afecta as vias aferentes da coluna e envolve dfices posturais. Frequentemente, inclui sinais de MNS. - A ataxia vestibular caracteriza-se por tonturas, desequilbrio ou descoordenao, acompanhados por inclinao da cabea e/ou nistagmo. Pode ser perifrica ou central. Esta ltima acompanhada por dfices proprioceptivos e/ou envolvimento de outros nervos cranianos.
Como realizar um exame neurolgico?

O exame neurolgico tem 3 objectivos: Determinar se o sistema nervoso do animal est ou no afectado.
Dr. Artiles.
contacto com o rebordo da mesa o animal dever elev-los para os posicionar sobre a mesa. Teste de posicionamento visual: idntico ao teste de posicionamento tctil, mas neste caso o animal pode ver a extremidade da mesa devendo, por isso, elevar os membros ao aproximar-se desta. Teste do extensor postural: erguer o animal pelas axilas, baixando-o depois em direco ao solo. Ao aproximar-se do solo, o animal deve estender progressivamente os membros posteriores. No obrigatrio realizar todos os testes: a escolha vai reger-se pelo estado neurolgico do animal. Se no existirem dfices posturais e a locomoo for normal, em termos neurolgicos aparentar estar normal (6). Os nervos cranianos tambm devem ser avaliados. Defeitos em um ou mais destes nervos localizam leses no crebro. O Mdico Veterinrio dever consultar os textos adequados para obter informao mais detalhada sobre estes testes, prestando particular ateno aos reflexos de ameaa e pupilares. A avaliao dos reflexos da coluna de extrema importncia para localizar as leses nervosas. Fornece no s informao sobre o arco reflexo, como tambm avalia a funo dos MNS e MNI e requer apenas um martelo de reflexo e uma pina. Com o animal colocado em decbito lateral e o mais relaxado possvel, podem ser avaliados os reflexos dos membros. Os testes mais importantes so: Membros anteriores: reflexos flexor, extensor carpo-radial e triceps. Membros posteriores: reflexos patelar, flexor, tibial cranial e gastrocnmio. Tambm necessrio avaliar o reflexo perineal e panicular. Os reflexos podem ser normais, aumentados, diminudos ou ausentes. Consoante o seu grau de envolvimento, vai permitir determinar se se trata de uma disfuno do MNS ou MNI. Como bvio, os reflexos podem aumentar ou desaparecer mas, nalguns casos, as alteraes so bastante subtis. De notar que este exame deve ser efectuado aps testar a marcha e as reaces posturais. No faz muito sentido estudar os reflexos se no existir evidncia de dfice proprioceptivo, postural ou de locomoo. O exame do reflexo da coluna deve permitir a neurolocalizao de leses na espinal-medula (na ausncia de envolvimento dos nervos cranianos), como se segue:
Figura 3.
Dogue Alemo com aumento do tnus muscular nos membros anteriores.
- A ataxia cerebelar apresenta-se como uma descoordenao espstica da locomoo que habitualmente envolve hipermetria sem parsia. Outros sinais de disfuno cerebelar so tremor intencional, dfice de reflexo de ameaa e nistagmo anormal. As alteraes das vias motoras tm origem nos MNS ou nos MNI. Os sinais de MNS incluem parsia, reflexos da coluna normais ou hiperactivos, tnus muscular normal ou aumentado (Figura 3) e atrofia muscular. Os sinais de MNI podem incluir claudicao e/ou fraqueza, mas em contraste com uma claudicao ortopdica, a leso MNI apresenta reflexos da coluna diminudos ou ausentes, perda de tnus muscular, parsia ou paralisia e atrofia neurognica (5). Devem ser avaliadas as reaces posturais e a propriocepo geral, uma vez que podero revelar dfices no evidenciados pelo exame da locomoo. Um dfice proprioceptivo indicativo de alterao neurolgica, embora se trate de um sinal inespecfico e no localizado. Os testes posturais incluem: Teste proprioceptivo: colocando-se o animal apoiado no dorso da pata. O animal dever corrigir rapidamente para uma posio normal. Teste de Trolley (carrinho-de-mo): induzindo-se o animal a caminhar em linha recta apoiado nos membros anteriores, com os membros posteriores levantados. Teste de salto: conteno do animal de forma que o peso corporal seja suportado apenas por um dos membros, forando-o a saltar ou a caminhar com esse membro. Teste de posicionamento tctil: com os olhos vendados, erguer o paciente at extremidade da mesa. Logo que a zona posterior dos membros entre em
COMO ABORDAR...
Ataxia/parsia Locomoo normal e reaces posturais anmalas
Locomoo alterada e reaces posturais anmalas em todos os membros
Crebro
MNS nos membros anteriores e inferiores
MNI nos membros anteriores MNS nos membros posteriores
Sinais MNI generalizados
Nervos cranianos afectados
Nervos cranianos normais
C6-T2 Sistema nervoso perifrico
Sem parsia
Parsia
C1-C5
Ataxia assimtrica, inclinao da cabea, estrabismo ventral, nistagmo
Ataxia generalizada, hipermetria, tremor intencional, hipertonicidade, resposta de ameaa anormal, nistagmo pendular
Apatia/coma, dfices nos nervos cranianos, sinais vestibulares
Sndrome vestibular central/perifrico
Cerebelo
Tronco enceflico
Figura 4.
Algoritmo que apresenta a abordagem a um co atxico.
Ataxia/tetraparsia e sinais de MNS: leso C1-C5. Ataxia/tetraparsia, com sinais de MNI no membro anterior e sinais de MNS no membro posterior: leso C6-T2. Ataxia/paraparsia dos membros posteriores com sinais de MNS: leso T3-L3. Ataxia/paraparsia dos membros posteriores com sinais de MNI: leso L4-S1. Utiliza-se, igualmente, um teste adicional para avaliar o grau de sensibilidade dos membros: pressiona-se os dedos ou as almofadinhas plantares entre o dedo indicador e o polegar; se o animal no manifestar sinais de dor utilizar uma pina para aumentar a presso. No esquecer que o animal pode retirar a pata sem realizar movimentos com a cabea, vocalizaes, dilatao das pupilas ou outros sinais bvios de desconforto. Poder tratar-se apenas de um arco reflexo e no indica necessariamente uma sensao consciente. A presena ou ausncia de sensibilidade no representa um sinal de localizao, mas pode ajudar a estabelecer o prognstico (7).
Concluso
O exame fsico revela se um animal atxico e com descoordenao constitui um caso ortopdico ou neurolgico. A Figura 4 mostra a forma como um exame neurolgico cuidadoso pode facilitar a localizao do problema. So necessrios exames complementares para estabelecer o diagnstico final, que podem incluir anlise de urina, hemograma, anlise do lquido cefalorraquidiano, radiologia, mielografia, RM, TAC, EMG e biopsias dos msculos e nervos (8). Actualmente, a RM o exame-chave para a deteco e caracterizao de leses morfolgicas e/ou estruturais do SNC: afeces cerebrovasculares (9) (isqumia, enfarte), doenas inflamatrias (meningite, encefalite), trauma, malformaes congnitas (hidrocefalia, hidromielia...), neoplasias, doenas compressivas e degenerativas da espinal medula e razes nervosas e outras afeces neurodegenerativas (doena de armazenamento lisossomal e outros problemas metablicos (10). O Mdico Veterinrio deve proceder seleco objectiva dos testes de diagnstico com base num exame fsico rigoroso.
Tara
CASO CLINICO
Tara, Labrador Retriever, 7 anos, fmea no esterilizada, 27kg Anamnese: h alguns meses comeou a mostrar dificuldade em manter-se de p e sem vontade de saltar para o carro. Foi refernciada consulta pelo Mdico Veterinrio assistente com diagnstico de displasia da anca. Foram administrados anti-inflamatrios no esterides e condroprotectores, sem resposta positiva. Mais recentemente, a cadela passou a produzir vocalizaes intensas e evidencia relutncia em movimentar-se. Abordagem: foi efectuado um exame clnico, ortopdico e neurolgico. No exame geral, os sons cardacos e pulmonares revelaram-se normais, TRC <2 segundos, a pele, as membranas mucosas, os linfonodos e as glndulas mamrias tambm se apresentavam normais. No exame ortopdico-neurolgico a marcha mostrou um desvio moderado do eixo longitudinal no lado esquerdo e direito. Foi observada uma postura dos membros posteriores mais ampla (ataxia do tronco) com tendncia para cambalear (mas sem cair) ao virar. A passada dos membros anteriores apresentou-se um pouco mais curta do que o normal (hipometria). A palpao dos membros revelou desconforto nas articulaes da anca com atrofia do msculo femoral, particularmente do lado esquerdo. Msculos braquiais dos membros anteriores estavam bilateralmente atrofiados. A flexo e a extenso do pescoo pareceram dolorosas. Foram observados dfices proprioceptivos em ambos os membros posteriores mas os membros anteriores estavam normais. No teste de trolley os membros anteriores moveram-se com dificuldade e com passos curtos. O saltitar ou salto dos membros anteriores revelou-se difcil. Os nervos cranianos estavam normais. Os testes realizados nos membros mostraram um reflexo flexor diminudo e um reflexo extensor carporadial normal ou ligeiramente aumentado (pseudo-
reflexia) nos membros anteriores, sugestivo de leso no MNI, enquanto os membros posteriores revelaram reflexos flexor, patelar e tibial normais, o que corresponde a uma leso do MNS de ambos os membros posteriores. Conclumos que a cadela apresentava uma leso neurolgica devido aos dfices proprioceptivos em ambos os membros posteriores com reaces posturais alteradas. Os sinais de MNI no membro anterior com sinais de MNS no membro posterior localizaram a leso entre C6-T2. A natureza insidiosa ou subaguda da patologia sugeriu uma leso degenerativa do disco (hrnia discal por protuso) ou um tumor vertebromedular. Exames complementares: painel bioqumico e anlise de urina normais. As radiografias cervicais, torcicas, lombares e plvicas (Figura 1) demonstraram displasia bilateral da anca: grave (grau E) no lado esquerdo e moderada (grau C) no lado direito. A RM cervical com meio de contraste revelou uma protuso grave do material discal em C6-C7, com compresso da medula (Figura 2). Conclumos que os sintomas eram resultantes de uma hrnia discal tipo II de Hansen entre C6-C7. De notar que a displasia da anca concomitante, passvel de causar claudicao e anquilose da articulao, no provocou dfices neurolgicos.
Dr. Artiles.
Figura 1.
Radiografia ventro-dorsal das ancas que revela displasia da anca, especialmente grave no lado esquerdo.
Dr. Artiles.
Dr. Artiles.
Figura 2.
RM cervical que mostra compresso da medula em C6-C7.
Dr. Artiles.
Figura 4.
Radiografia ps-operatria que mostra a substituio total da anca esquerda.
Dr. Artiles.
Dr. Artiles.
Figura 3.
Radiografia ps-operatria que apresenta a estabilizao das vrtebras cervicais.
Figura 5.
Tara, duas semanas aps a colocao da prtese na anca.
Plano de tratamento: aps debater a situao com o dono foi decidido concentrarmo-nos de incio na patologia do disco e posteriormente (consoante os resultados) considerar a displasia da anca. Procedeu-se fenestrao e descompresso ventral do espao vertebral afectado, com estabilizao da rea atravs de parafusos e cola de polimetacrilato (Figura 3). A recuperao ps-
operatria foi muito boa. Seis meses mais tarde foi efectuada a substituio total da anca esquerda (Figura 4) e embora a prtese tivesse de ser modificada ao fim de dois meses, encontra-se agora totalmente integrada sendo a condio geral de Tara normal, na perspectiva ortopdico-neurolgica (Figura 5).
REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
6. Cuddon P. The neurologic examination in small animals. In: Proceedings. European Veterinary Conference 2009, Voorjaarsdagen, Amsterdam. 7. Penderis J. Localising spinal cord and peripheral nerve lesions. In: Proceedings. European Veterinary Conference 2010, Voorjaarsdagen, Amsterdam. 8. Cuddon P. Myopathy I-II. In: Proceedings. European Veterinary Conference 2009, Voorjaarsdagen, Amsterdam. 9. Lorenzo V, Bernardini M. In: Neurologa del perro y del gato. 1st ed. Buenos Aires, Intermdica 2007;114-116. 10. Lang J, Konar M. MRI of the musculoskeletal system. In: Proceedings WSAVA 2006;286-287.
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Tratamento da ruptura do ligamento cruzado anterior no co perspectiva geral

Andres Alvarez,
Mdico Veterinrio, Dipl. FCV
Dequivet Referral Center, Martinez, Argentina
Dr. Alvarez licenciou-se em Medicina Veterinria, em 1981, na Universidade de Buenos Aires. Actualmente, desempenha as funes de Cirurgio-Chefe e Docente no Hospital Universitrio da Faculdade de Cincias Veterinrias da Universidade. director do Dequivet, um centro de referncia e urgncia especializado com sede em Buenos Aires.
ortopdico em ces de pequeno e mdio porte com mais de 6 anos de idade, ocorrendo em conjunto com doenas sistmicas, como obesidade, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, artropatias no especficas, e muito raramente estava relacionada com o stress decorrente do exerccio. A popularidade de algumas raas grandes e gigantes aumentou nitidamente a incidncia e modificou quer a idade de aparecimento quer a causa. Assim, hoje em dia, diagnosticada em animais muito activos apenas com 2 anos de idade. Apesar do esforo excessivo do ligamento ser a derradeira causa de RLCA, uma elevada percentagem de casos evidencia danos estruturais no momento da leso. Estudos artroscpicos realizados em animais com RLCA num joelho revelaram alteraes sinoviais e artrticas no joelho saudvel (1). Torna-se assim claro que a sinovite precede a ruptura do ligamento, mas a forma como se origina esta leso continua a ser desconhecida. Teoricamente, a sinovite poderia ser causada por uma ligeira instabilidade articular, associada a rupturas das fibras no interior do ligamento, ou a inflamao sinovial pode desencadear uma alterao secundria do ligamento conduzindo sua ruptura (2).
Introduo
Embora a ruptura de ligamento cruzado anterior (RLCA) seja actualmente uma das causas mais frequentes de claudicao no co, a epidemiologia desta afeco modificou-se consideravelmente ao longo dos ltimos 30 anos. No s aumentou substancialmente a sua incidncia, como tambm se alterou a apresentao clnica. Originalmente, constitua essencialmente um problema
PONTOS-CHAVE
Juntamente com a displasia da anca, a ruptura de ligamento cruzado a causa mais frequente de claudicao nos membros posteriores. A sinovite crnica, responsvel pelo enfraquecimento do ligamento, est presente na maioria dos casos por ocasio da ruptura. Habitualmente, a causa da ruptura o esforo excessivo sobre o ligamento. A ruptura total do ligamento fcil de diagnosticar, o mesmo no sucede com a ruptura parcial. O tratamento inclui sempre teraputica mdica mas, na maioria dos casos, a cirurgia revela-se necessria, dispondo-se actualmente de diversas opes cirrgicas. A fisioterapia constitui um excelente tratamento complementar durante a fase de recuperao.
Anatomia e funo
O ligamento cruzado anterior (LCA) tem origem na poro posterior interna do cndilo femoral lateral, dirigindo-se depois na direco anterior, ventral e medial para terminar em forma de leque frente da rea intercondilar da meseta tibial (Figura 1). Podem ser identificadas duas bandas bem definidas: uma banda craniomedial espessa e torcida e uma caudolateral fina e recta. Ambos os ligamentos cruzados esto cobertos por pregas sinoviais mas no se encontram em contacto com o lquido sinovial. Em termos funcionais, o LCA evita o deslocamento tibial anterior (DTA) favorecido pela inclinao da meseta tibial (cndilos), hiperextenso do joelho e, menos frequentemente, rotao tibial excessiva. Durante a flexo, a banda
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Dr. A Alvarez. Dr. A Alvarez.
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Figura 1.
Anatomia do joelho: 1- Ligamento cruzado anterior, de notar as duas bandas cruzadas entre si. 2- Ligamento cruzado posterior. 3- Menisco medial. 4- Menisco lateral. 5- Tendo do msculo extensor digital longo. 6- Ligamento meniscal.
Figura 2.
Anatomia do menisco: 1- Bordo abaxial (espesso) do menisco medial. 2- Cndilo tibial e bordo axial (fino) do menisco medial. 3- Corno posterior. 4- Corno anterior. 5- Ligamento cruzado anterior. 6- Ligamento cruzado posterior. 7- Menisco lateral. 8- Ligamento intermeniscal. 9- Tendo do msculo extensor longo. 10- Cndilo femoral.
craniomedial apresenta-se tensa e a banda caudolateral relaxada, enquanto que em extenso ambas as bandas esto tensas e contribuem para a estabilidade da articulao (3,4). Os meniscos so estruturas fibrocartilagneas semicirculares que se adaptam s superfcies condilares do fmur e da tbia (Figura 2). O menisco medial (em contraste com o menisco lateral) est firmemente ligado tbia e, graas ao seu formato em cunha, colabora com o LCA de modo a evitar a ocorrncia de DTA. No entanto, em caso de ruptura do LCA, a tbia desloca-se na direco anterior e o corno posterior do menisco comprimido pelo cndilo femoral.
ruptura e, na medida do possvel, tentar evitar a ruptura de ligamentos no outro joelho. Por este motivo, todos os animais com RLCA devem ser tratados com AINEs, opiides, condroprotectores e, em muitos casos, com um procedimento cirrgico estabilizador. Um estudo sugere que os animais com peso inferior a 15kg podem ser tratados, com bastante xito, atravs de repouso, analgsicos/AINEs, controlo de peso e fisioterapia, relatando uma taxa de sucesso de 85%. O mesmo estudo concluiu que, se aps 8 semanas de tratamento, o animal no apresentasse qualquer melhoria, o menisco medial estaria lesado sendo indicada a cirurgia (5). Nos ltimos 40 anos tm surgido diversas tcnicas e variantes cirrgicas para esta patologia, sendo habitual os cirurgies ortopdicos terem o seu prprio mtodo preferido. A Figura 3 apresenta uma classificao das tcnicas utilizadas com maior frequncia. Qualquer que seja o procedimento adoptado todos tm certas regras em comum. Os meniscos, particularmente o medial, devem ser sempre explorados, uma vez que as leses no detectadas podem induzir claudicao permanente. A artrotomia medial ideal para a explorao do menisco medial, podendo revelar diversas anomalias, incluindo rotao do corno posterior, rupturas bucket handle e leses radiais ou longitudinais (Figura 4). Idealmente, apenas a parte lesada deve ser removida, devendo ser evitada a menisectomia total. A lavagem da articulao permite remover as enzimas destrutivas, os produtos de degradao da cartilagem,
Diagnstico
Os testes de gaveta e compresso tibial positivos so patognomnicos de RLCA. Tendo em conta que o animal pode apresentar sinais de dor e rigidez muscular no decurso destes exames, recomenda-se o recurso a sedao para facilitar a interpretao. Nas rupturas parciais, ambos os testes podem ser ambguos. Sucede a mesma situao nos casos crnicos, nos quais a deformao articular por fibrose, especialmente na poro medial, pode estabilizar parcialmente a articulao. Nestes animais, a artroscopia desempenha um papel importante no diagnstico.
Tratamento
Tradicionalmente, a abordagem teraputica de uma RLCA pode ser de suporte ou cirrgica. As decises baseiam-se em factores como o peso do animal, o estado geral de sade, a co-existncia de outros problemas, o nvel de actividade do animal e a vontade do dono. O Mdico Veterinrio deve avaliar as potenciais causas da
TRATAMENTO DA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR NO CO - PERSPECTIVA GERAL
Tcnicas de reparao da RLCA
Substituir o ligamento
Modificar a biomecnica do joelho
Extracapsular
Intracapsular Alterao do ngulo da meseta tibial (TWO, TPLO)
Combinao de ambas as tcnicas (TTO)
Prtese do ligamento
Corte da fscia lata e ligamento patelar
Modificao da posio do ligamento patelar (TTA)
Figura 3.
Classificao das tcnicas cirrgicas para a resoluo de uma ruptura do LCA.
as clulas inflamatrias e as citocinas. Juntamente com a remoo dos ostefitos, a lavagem ajuda a reduzir a sinovite e a osteoartrose (Figura 5). De notar que a artroscopia pode revelar-se prefervel aos procedimentos acima referidos tendo em conta que menos invasiva e proporciona resultados semelhantes.
imbricao retinacular) ou um nico ligamento que abrange ambos os lados da articulao (tcnica de hammock) so os mais habituais (Figura 6). Utilizam-se materiais como nylon, polipropileno, Kevlar, fio de ao e outros. Os monofilamentos so menos susceptveis de rejeio (por serem mais elsticos) mas tendem a ceder com o tempo, enquanto os polifilamentos oferecem melhor resistncia mas esto associados formao de fstulas. O objectivo destes procedimentos consiste em estabilizar o joelho enquanto a espessura capsular se desenvolve o que, eventualmente, produzir estabilidade. A causa mais frequente de insucesso das tcnicas de sutura lateral com prteses de ligamentos o deslizamento da fixao ao nvel do sesamide (Figura 7). Para ultrapassar este pro-
Opes cirrgicas especficas

Procedimentos que simulam a funcionalidade do LCA
De entre os vrios procedimentos descritos, os mtodos extracapsulares so os mais populares e, destes ltimos, os que colocam uma prtese do ligamento lateral (sutura lateral), um lateral e um medial (tcnica modificada de
Dr. A Alvarez.
Figura 4.
Leso do menisco: a seta azul indica a rotao do corno posterior do menisco medial. A seta verde indica o ligamento cruzado posterior. O ligamento anterior no observvel devido a ruptura.
Figura 5.
Osteoartrite grave com presena de inmeros ostefitos e artrosinovite.
Dr. A Alvarez.
Dr. A Alvarez.
Biolgico: transposio da cabea da fbula
Dr. A Alvarez.
Figura 6.
Diferentes tcnicas extracapsulares com prtese do ligamento. Da esquerda para a direita: sutura lateral, sutura de sobreposio lateral modificada, hammock, sutura com insero femoral.
blema foram desenvolvidos dispositivos metlicos de fixao que se aparafusam ao fmur ao nvel do osso sesamide (6). Tradicionalmente, a fixao da prtese do ligamento realiza-se entre o msculo gastrocnmio sesamide e um orifcio na crista tibial. Estudos recentes (7) demonstraram que a direco assumida pelo ligamento no correcta e, por consequncia, foram determinados os pontos isomtricos ideais para uma melhor colocao (Figura 8). As vantagens das tcnicas extracapsulares com colocao de prteses de ligamentos so a simplicidade, o baixo custo e o tempo cirrgico reduzido. Como desvantagem
cita-se o facto de, em animais com peso superior a 30kg, a recuperao ps-operatria poder prolongar-se por 6 meses. Nota: estudos de investigao clnica mostraram que as tcnicas de sutura lateral podem proporcionar bons resultados a longo prazo em 90-95% dos casos, no entanto no foram eficazes na interrupo do desenvolvimento da osteoartrose (8,9).
Tcnicas que modificam a biomecnica do joelho

Ao invs das tcnicas tradicionais, estes mtodos no tentam substituir o LCA, mas sim simular a sua principal funo, ou seja, evitar o DTA. Tm sido muito populares desde que a osteotomia de nivelamento da meseta tibial (TPLO - Tibial Plateau Leveling Osteotomy) foi descoberta
IF F
EL
IT
Dr. A Alvarez.
CT
Dr. A Alvarez.
Figura 8.
Prtese do ligamento com sutura lateral em comparao com o local onde se situam os pontos isomtricos (cabeas dos parafusos). CT- crista da tbia; F- osso sesamide; EL- msculo extensor longo; IF- pontos isomtricos do fmur por trs do sesamide; IT- ponto isomtrico da tbia imediatamente atrs do msculo extensor longo. Nota: no constitui uma tcnica de reparao do ligamento cruzado.
Figura 7.
Radiografia que mostra a tcnica de sutura lateral com fio metlico. Nota: o fio no est preso ao osso sesamide (f), uma causa frequente de insucesso cirrgico.
h cerca de 20 anos (10). A teoria baseia-se no facto de o impulso tibial anterior estar relacionado com a inclinao da meseta tibial e com a fora de compresso gerada durante o suporte do peso, que deve ser paralela ao eixo longitudinal da tbia. Se o ngulo de inclinao da meseta tibial (TPA) for alterado para um valor entre 0 e 5, o impulso tibial desaparece e a principal funo do LCA perde-se (Figura 9). Uma publicao recente relatou bons resultados clnicos de avaliao objectiva e subjectiva com valores de TPA ps-operatrios entre 0 e 14 (11). Em ces saudveis, o TPA varia entre 18 e 24 mas, embora no parea lgico, no existe evidncia definitiva que correlacione TPAs elevadas com o aumento da incidncia de RLCA (12-13). Sob outra perspectiva, podem ser utilizadas tcnicas que modificam a posio do ligamento patelar, de acordo com a teoria que as foras articulares de suporte de peso efectivamente no so paralelas ao eixo longitudinal da tbia, mas sim paralelas ao ligamento patelar. Por consequncia, o nivelamento deve ser efectuado entre este ligamento e a meseta tibial (14) (Figura 10). Durante a fase de apoio mximo, com extenso do joelho a 135, o ngulo entre o ligamento patelar e a meseta tibial aproximadamente de 105; se a tuberosidade tibial for avanada por forma a obter um ngulo de 90 ou inferior, o DTA eliminado (15). As tcnicas de estabilizao biomecnica do joelho procuram alcanar a estabilidade dinmica do joelho (durante o suporte do peso), por isso, se o teste de gaveta se realizar aps a cirurgia, ser positivo. No entanto, o teste de compresso tibial ser menos aparente ou negativo. Em condies que no sejam de apoio, o joelho permanece instvel podendo ocorrer leses no menisco medial. Foi proposta a libertao do corno posterior atravs de uma seco radial completa do menisco (de modo a proteger o tecido contra o esmagamento pelo cndilo femoral). No entanto, no existe consenso sobre a vantagem desta abordagem pelo que a opo deixada ao critrio de cada cirurgio (16). A osteotomia tibial em cunha (TWO - Tibial Wedge Osteotomy) tem sido descrita como uma tcnica complementar imbricao da fscia para estabilizao do joelho (17), com o intuito de evitar o DTA atravs da reduo do TPA. Procede-se extraco de um enxerto do osso, em cunha, com a base na poro anterior da tbia, estabili-
Figura 9.
Teoria TPLO. Verde: eixo longitudinal tibial; Branco: fora de reaco resultante do suporte de peso; Roxo: fora de compresso articular; Vermelho: inclinao da meseta tibial; Preto: perpendicular ao eixo tibial para determinar a TPA (x). A: A fora resultante (azul) entre o suporte de peso e as foras de compresso articular cria o DTA, paralelo inclinao da meseta tibial, e obtm resistncia do ligamento cruzado anterior. B: Uma vez realizada a TPLO e reduzida a TPA para 0- 5, o suporte de peso e as foras de compresso articular ficam paralelos de modo que o DTA desaparece (azul ponteado) e o ligamento cruzado anterior perde a sua principal funo.
Figura 10.
Teoria TTA. Verde: inclinao da meseta tibial; Vermelho: direco do tendo patelar; Branco: fora de reaco resultante do suporte de peso; Roxo: fora de compresso articular; y: ngulo formado pela inclinao da meseta tibial e o tendo patelar. A: Com RLCA, o desequilbrio entre a fora do suporte de peso paralela ao tendo patelar e a fora de compresso articular perpendicular meseta tibial, produz DTA (seta azul). B: Na sequncia de uma TTA, o ngulo y deve ser de 90 ou inferior, o suporte de peso e as foras de compresso articular tornam-se paralelos e a fora de deslize resultante zero, cancelando o DTA (seta azul ponteada).
Dr. A Alvarez.
Dr. A Alvarez.
Figura 11.
Cirurgia TWO: A. Medies pr-operatrias de TPA. A cunha extrada deve ser igual a esta medio. B. De notar o nivelamento da meseta tibial logo que se realiza a osteotomia em cunha.
A osteotomia de nivelamento da meseta tibial (TPLO) representa a verso revista da TWO. O nivelamento obtido atravs da osteotomia semicircular proximal da tbia proximal, efectuada com uma serra bi-radial especial. Posteriormente a extremidade proximal rodada ventral e posteriormente (Figuras 12 A e B), sendo a fractura estabilizada com uma placa em forma de P ou T. O grau de rotao necessrio calculado a partir do TPA atravs de tabelas de referncia padro. Embora a TPLO possa ser realizada em ces de qualquer tamanho, est principalmente indicada para animais com peso superior a 30kg. Tendo em conta que a cicatrizao ssea ocorre cerca de 8 semanas aps a cirurgia, as vantagens consistem na utilizao imediata dos membros e num tempo de recuperao ps-operatrio reduzido, com boa funo dos membros e progresso lenta da osteoartrose. As desvantagens so a necessidade de instrumentos especiais, a tcnica complexa e a maior incidncia de complicaes durante a curva de aprendizagem comparativamente s tcnicas tradicionais. Com base numa tcnica aplicada em Medicina Humana (20) foi proposto o avano da tuberosidade tibial (TTA Tibial Tuberosity Advancement) (19). Realiza-se uma osteotomia medial da tuberosidade tibial, frente do menisco medial at ao ponto mais distal na crista tibial. A tuberosidade tibial deslocada cranialmente at um ponto em que o ligamento patelar permanea a 90 em relao meseta tibial, sendo depois fixada com uma
Dr. A Alvarez. Dr. A Alvarez.
zando-se o osso com uma placa de compresso dinmica. Para obter um TPA de 5, a cunha deve ter um ngulo igual ao TPA (18) (Figura 11). Actualmente est indicada para animais com um TPA muito marcado, em combinao com a tcnica TPLO. A sua principal vantagem reside no facto de poder ser efectuada com instrumentos ortopdicos gerais e permitir a correco de deficincias angulares e a toro da tbia proximal nos ces com luxao patelar e RLCA (16).
Figura 12.
Radiografias pr e ps-cirrgicas de uma TPLO estabilizada com uma placa em T inclinada. Na incidncia pr-cirrgica (A) observvel a medio aproximada da TPA (28) e o clculo para determinar a rotao de acordo com o tamanho do bisturi a utilizar. A incidncia ps-cirrgica (B) apresenta a nova medio aproximada da TPA (10).
Figura 13.
Imagem radiogrfica obtida 6 semanas aps a realizao da TTA. A gaiola foi fixada com dois parafusos para manter o espao entre a crista e o corpo da tbia. Uma placa especial fixa tambm a crista da tbia ao osso. A fractura entre a crista e o corpo da tbia mostra uma cicatrizao avanada.
Figura 14.
Cirurgia TTO: A. Local para cunha tibial e osteotomia da crista da tbia. B. Quando a osteotomia reduzida, a meseta tibial tende a ficar nivelada e a tuberosidade tibial desloca-se cranialmente.
gaiola e uma placa especial. Os tamanhos da gaiola e da placa so determinados em funo do deslocamento necessrio e do tamanho do animal. O defeito preenchido com osso esponjoso ocorrendo a cicatrizao ssea por volta das 12 semanas aps a cirurgia (Figura 13). A principal indicao desta tcnica a RLCA em animais com TPA inferior a 30 e em pacientes com RLCA e luxao patelar que necessitem de uma transposio da crista da tbia. Esta tcnica j foi realizada em animais de todos os tamanhos, de 5 a 92kg (21), mas no indicada para ces com alteraes angulares e toro da tbia proximal. Vantagens em relao TPLO: tcnica menos invasiva, tempo de cirurgia mais curto e possibilidade de correco simultnea da luxao patelar. As desvantagens compreendem a necessidade de instrumentos e implantes (titnio) dispendiosos, curva de aprendizagem acentuada com elevada incidncia de complicaes, frequncia considervel de leses posteriores do menisco e possibilidade de induzir luxao patelar. No entanto, os relatrios clnicos mostram uma percentagem elevada de resultados bons ou excelentes (21-22). A osteotomia tripla da tbia (TTO Triple Tibial Osteotomy) a tcnica mais actual que combina TWO e TTA (23). O objectivo deste procedimento consiste em eliminar o DTA com a menor modificao possvel da geometria articular, utilizando as vantagens de ambas as tcnicas e minimizando, desse modo, as desvantagens.
Figura 15.
Cirurgia TTO: A radiografia ilustra a forma como a tbia seccionada reduzida com uma placa; o fio ajuda a evitar que a crista tibial se solte durante a cicatrizao.
Dr. Alexis Bosco.
Dr. Alexis Bosco.
Dr. Juan Marti.
Realiza-se uma osteotomia parcial da tuberosidade da tbia, semelhante da TTA. Seguidamente, no centro e com base no mesmo ponto, secciona-se uma cunha na tbia igual a 2/3 do ngulo entre o ligamento patelar e a meseta tibial, alcanando (mas sem envolver) o crtex do osso. O encerramento do defeito em cunha modifica a TPA e promove o avano da tuberosidade tibial. A estabilizao obtida atravs de uma placa em T no se procedendo fixao da tuberosidade tibial (excepto se esta fracturar durante a osteotomia, situao em que se deve utilizar uma banda de tenso) (Figuras 14 e 15). Num dos relatrios apresentados, os resultados finais revelaram-se bastante bons (23). Foram relatadas complicaes em 36% dos casos, sendo 23% relativas a fracturas da tuberosidade tibial durante a cirurgia. As
restantes complicaes deveram-se a infeces, leses no menisco e fracturas da tuberosidade tibial ps-cirurgia. Numa fase inicial, este procedimento era efectuado sem instrumentos especficos. Actualmente, foram desenvolvidos alguns mecanismos especficos que favorecem o aperfeioamento da tcnica e reduzem as complicaes. At data no foi relatada qualquer avaliao objectiva desta tcnica.
Concluso
Embora as tcnicas recentes que modificam a biomecnica do joelho tenham revolucionado a correco da RLCA em raas de porte grande e gigante, substituindo as tcnicas extracapsulares tradicionais, o desenvolvimento de tcnicas mais seguras e eficazes pode promover o regresso destas ltimas, uma vez que comportam a vantagem da simplicidade e custo reduzido.
REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
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GUIA DESTACVEL...
Colheita de lquido sinovial

Sandra Corr, BVMS, CertSAS, Dipl. ECVS, FHEA, PhD, MRCVS
Universidade de Sutton Bonington, Nottingham, Reino Unido
A colheita de lquido sinovial uma tcnica simples e extremamente til para investigar uma suspeita de patologia articular. O acesso s articulaes obtido por palpao de pontos de referncia anatmicos especficos, utilizando uma tcnica assptica de modo a evitar a contaminao da articulao.
Tcnica bsica
Animal. A sedao habitualmente adequada, caso se realize uma colheita de lquido sinovial das articulaes da anca ou escpuloumeral, ou de uma articulao dolorosa, pode revelar-se indicado o recurso a sedao profunda ou anestesia geral. Equipamento. Preparar lminas de microscpio, um tubo de EDTA, um tubo esterilizado ou um frasco com meio de cultura para anlise bacteriolgica, seringas de 2 e 5ml e algumas agulhas. O tamanho e calibre da agulha iro depender das dimenses da articulao e profundidade do tecido mole a penetrar para aceder articulao. Na maioria dos casos, as agulhas de 21-23g e 5/8 11/2" de comprimento so adequadas. Em ces de porte muito grande, poder ser necessria uma agulha espinal mais longa para as articulaes da anca e do ombro. Preparao. O procedimento deve seguir uma asspsia rigorosa: tosquia e preparao do local. No so necessrios campos cirrgicos, no entanto, devem ser utilizadas luvas para permitir sentir os pontos de referncia anatmicos de forma esterilizada. Abordagem. Utilizam-se pontos de referncia sseos especficos para aceder a cada articulao. As abordagens mais simples e aplicadas com maior frequncia so descritas mais adiante, embora existam alternativas. A agulha deve ser sempre inserida lentamente e redireccionada com o mximo cuidado caso se atinja o osso, para minimizar o trauma da cartilagem articular. A flexo de algumas articulaes ajuda a abrir os espaos articulares. necessrio ter em conta que os ostefitos podem limitar o acesso a articulaes osteoartrticas. As articulaes mais fceis em termos de recolha de amostras so o carpo e o joelho; o jarrete a mais difcil.
Carpo: flectir o carpo para abrir a articulao e efectuar a palpao da articulao antebraquiocrpica (maior e mais proximal). Palpar a veia ceflica acessria que corre centralmente na superfcie dorsal da articulao para a evitar. Utilizar uma agulha de 23g e 5/8" e uma seringa de 2ml. Inserir a agulha de um dos lados a partir da superfcie dorsal, direccionada ligeiramente para baixo.
Joelho: com o animal em decbito lateral e a articulao ligeiramente flectida, aplicar presso digital medial no ligamento patelar (LP) para distender a cpsula articular lateralmente. Utilizar uma agulha de 21g e 5/8" e uma seringa de 2ml. Inserir a agulha at meio da poro cranial da articulao e imediatamente lateral ao LP. Direccionar para a fossa intracondiliana atravs da almofada adiposa: se no obtiver lquido, avanar lentamente a agulha com maior profundidade na articulao.
Dr S. Corr.
Ombro: com o animal em decbito lateral, aplicar traco distal no membro para abrir o espao articular e sentir o acrmio. Utilizar uma agulha de 21g e 11/2" e uma seringa de 2 ou 5ml. Introduzir a agulha a alguns mm da poro distal e cranial: direccionar a agulha medialmente e ligeiramente caudal/distal. Se o procedimento no for bem sucedido, a agulha poder ser inserida cranialmente, apenas medial ponta distal da tuberosidade escapular, na direco caudal e ligeiramente dorsal.
COLHEITA DE LQUIDO SINOVIAL
Anca: com o animal em decbito lateral, segurar o membro a 90 em relao coluna, em ligeira abduo e rodado externamente a partir do joelho. Utilizar uma agulha de 21g e 11/2" e uma seringa de 2 ou 5ml. Inserir a agulha na poro imediatamente cranial poro mais dorsal do grande trocanter, direccionando-a medialmente e ligeiramente ventral.
Cotovelo: com o animal em decbito lateral, flectir o cotovelo a 45 e sentir a poro caudo-ventral do cndilo lateral do mero. Com uma agulha de 23g e 1" e uma seringa de 2 ou 5ml inserir medialmente, entre a protuberncia e o tendo do trceps. Avanar a agulha no sentido ligeiramente medial ao longo da face lateral do olecrnio, em direco ao foramen supratroclear do mero.
Jarrete: com o animal em decbito lateral, flectir o jarrete a 45 e inserir a agulha entre a zona distal da tbia e a fbula. Utilizar uma agulha de 23g e 1" e uma seringa de 2ml. Seguir o calcneo distalmente, avanar a agulha numa direco ligeiramente dorso-medial.
Dr S. Corr.
Anlise do lquido sinovial

Se apenas se obtiver um volume reduzido de lquido, realizar um esfregao. Qualquer excesso deve ser dividido entre o tubo de EDTA (para citologia) e um tubo normal esterilizado ou frasco para cultura (cultura bacteriolgica aerbia e anaerbia e sensibilidade). Antes de enviar o lquido para o laboratrio, podem ser efectuados dois testes simples que podem fornecer uma forte indicao da presena ou ausncia de doena. - Exame macroscpico: espectvel aspirar 0,1-1ml de lquido viscoso incolor ou amarelo plido de articulaes caninas normais. O lquido de articulaes afectadas ser semelhante, mas a inflamao da articulao ir resultar num aumento do volume de um lquido turvo de viscosidade reduzida. O aspecto turvo provocado pelo aumento do nmero de clulas, o que indicativo de doena. - Esfregao: secar um esfregao ao ar e realizar uma colorao Gram simples para verificar a existncia de bacilos ou cocos, indicativos de infeco. Tambm poder ser efectuada uma avaliao do nmero de clulas: o lquido sinovial normal contm poucas clulas, normalmente 1-3 clulas nucleadas por campo com ampliao de 400x, na maioria linfcitos e clulas mononucleares. Os neutrfilos representam geralmente < 6-12% da contagem e nmeros elevados indicam uma artropatia. Os neutrfilos podem parecer normais na artrite imunomediada, ou txicos (desgranulao e picnose) bactrias na artrite sptica.

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