Caso clínico 1

Seu João, 73 anos, portador de DPOC, está internado na UTI há 22 dias de-
vido exacerbação da doença de base secundária à infecção respiratória.

No momento está sem drogas vasoativas, terminou último ciclo de antibió-

ticos há cinco dias (piperacilina/tazobactam) e não apresenta evidências
de novo quadro infeccioso. Está em ventilação mecânica, com traqueos-
tomia, e não tolera períodos maiores que 30 minutos em ventilação espon-
tânea.

Apresenta redução de força muscular generalizada, é alimentado por SNG

já que deglute mal e não tem apetite, e ao longo da internação apresen-
tou episódios de delirium. O RASS atual oscila entre -1 a +1. Quando está
mais desperto se queixa de “falta de ar” e fica muito ansioso.

É usuário de O2 domiciliar há um ano e tem VF1 de 30% (exame realizado

há 3 meses). Já esteve internado em UTI por 4 dias há 8 meses, mas não
foi intubado, tendo apenas permanecido em VNI por 2 dias. Após alta da-
quela internação esteve internado para tratamento de exacerbação de
DPOC por outras duas vezes (por 5 dias em cada).

Perdeu 10 kg no último ano e apresentava IMC de 18 na semana que ante-

cedeu a internação. Nas seis semanas anteriores a internação permanecia
a maior parte do tempo sentado ou deitado, se alimentava sozinho mas
necessitava de ajuda para cuidados de higiene como banho, barba e esco-
vação dos dentes e cabelos. Não contribuía mais com os afazeres domésti-
cos (costumava fazer a feira e cozinhar para a família) e não mais jogava
dominó com os amigos. Mantinha bom nível cognitivo, ainda assistia à te-
levisão, escutava rádio e ocasionalmente lia jornais e revistas.

a) Estabeleça o prognóstico do paciente.

b) Faça o registro da impressão prognóstica em prontuário.

c) Desenhe um plano de cuidados apropriado ao paciente.

d) Faça o registro em prontuário, com justificativas, sobre as decisões to-

madas e plano de cuidado a ser implementado.

e) Faça a prescrição do paciente.

Caso clínico 2

Maria, 32 anos, engenheira, mãe de dois filhos, portadora de DM tipo I,

está internada em UTI há 40 dias. O motivo da internação foi um choque
séptico secundário a uma pielonefrite.

O quadro de choque séptico apresentado pela paciente foi complicado por

SARA grave e insuficiência renal aguda. Ao longo da internação apresentou
dois episódios de PAV e teve os pés amputados devido a isquemia crítica
dos membros.

Houve estabilização hemodinâmica e respiratória subsequentes. No D39 de

internação a paciente se encontrava traqueostomizada, tendo sido final-
mente desmamada do suporte ventilatório nas 48h anteriores e está sendo
submetida a terapia de substituição renal em dias intercalados. É coloni-
zada por vários microorganismos MR.

Ao exame neurológico, observa-se redução de força muscular generaliza-

da, abertura ocular espontânea, ausência de respostas motoras ou verbais
(não recebe drogas com ação em SNC, exceto por dose baixa de opióides)
e as pupilas são isocóricas e fotoreagentes. A RM de crânio revela a pre-
sença de alterações difusas compatíveis com lesões hipóxico-isquêmicas.

No D40 de internação a paciente apresenta febre, hipotensão, piora da se-

creção traqueal e novo infiltrado é observado no RX de tórax.

a) Estabeleça o prognóstico da paciente.

b) Como você conduziria o planejamento de cuidados da paciente?

www.victoriahospice.org/sites/default/files/pps_portugese_0.pdf
 Sugestão de estrutura da conferência com paciente e/ou familiares:
Preparo
• Definir local adequado
• Reservar tempo apropriado para a reunião (aproximadamente 30 minutos)
• Estar atualizado em relação a quadro clínico do paciente
• Definir membros da equipe que estarão presentes
• Definir com a equipe os objetivos específicos da conferência

Introdução
• Apresentar os profissionais e pedir que os familiares se apresentem
• Agradecer a presença de todos
• Brevemente informar a razão da reunião
Percepção e identificação de necessidades
• Utilizar perguntas abertas ("como vocês estão?" ou "o que vocês já sabem
sobre a doença?’)
• Escutar ativamente, identificando: o conhecimento sobre a doença e sua
evolução, expectativas, dúvidas, potenciais fontes de conflito, dificuldades
enfrentadas e emoções demonstradas pelos familiares
• Responder empaticamente as emoções demonstrada
Informação
• Informar em linguagem clara e sem excesso de detalhes: diagnóstico,
tratamento e prognóstico
• Fracionar e titular o volume de informações de acordo com as preferências
dos presentes
• Avaliar se houve compreensão das informações oferecidas
• Responder com empatia às emoções demonstradas
• Incentivar perguntas
Tomada de decisões
• Demonstrar interesse nos valores do paciente e família, expressões de
desejos prévios, presença de diretivas antecipadas de vontade
• Avaliar o grau de envolvimento que os presentes desejam ter em tomadas de
decisão de final de vida. Envolvê-los se estiverem preparados.
• Oferecer uma recomendação sobre o melhor caminho
• Focar nos cuidados que serão prestados e não no que será suspenso
• Verbalizar compromisso com a dignidade e o não sofrimento do paciente
• Assegurar a continuidade dos cuidados até a morte
• Verbalizar apoio à decisão tomada pelos presentes
Encerramento
• Breve resumo dos pontos mais importantes da conferência
• Agradecer novamente a presença de todos e valorizar a participação
• Agendar nova conferência se necessário e colocar a equipe a disposição para
novos esclarecimentos
• Registrar a conferência em prontuário (data, participantes, assuntos
discutidos e decisões tomadas)

Lara Kretzer - Baseado em:

Silverman J., Kurtz, S., Draper, J. (2005) Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Pu-
blishing Ltd, Abingdon.
Baile et al. SPIKES – A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with can-
cer. The oncologist 2000 5:302-11
Billings, JA and Block, S - Part III: A guide for structured discussions. The Journal of palliative Medi-
cine 2011; 14(9): 1058-1064.