Rudi Scaffa S.

Pontes | 7º Período | Medicina | AFYA - JABOATÃO

TUT 03 – 7º PERÍODO - PROF. - MÓDULO 01: LOCOMOÇÃO E PREENSÃO

TEMA: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

PROBLEMA 2
Paciente, 27 anos, sexo feminino, professora, casada, sem filhos, procura a UPA em uma tarde de domingo.
QPD: “Dor no peito, febre e falta de ar há uma semana”.
HDA: Paciente refere que há cerca de sete dias começou a sentir dor no peito, de leve intensidade, constante, que
piorava a inspiração profunda e quando se deitava. Certo alívio quando sentada ou reclinada para frente. Percebeu febre
baixa (37,9°C) no primeiro dia. Nos últimos dois dias evoluiu com edema mais importante de MMII, dor abdominal, dispneia
e tosse seca.
IS: Paciente afirma que vem “se sentindo doente” após um aborto espontâneo, há três meses, com cinco semanas
de gestação. Desde então outros problemas apareceram como uma astenia intensa que às vezes a impedia de sair para
trabalhar; dores articulares intermitentes (“as vezes nas mãos, depois passa para os cotovelos”); edema leve de MMII e
uma “vermelhidão” em região malar e nariz, especialmente quando vai ao sol semelhante a "asa-de-borboleta”. Relata
também ocasional cefaleia, assim como notou uma recente perda de peso. Sedentária e etilista social (1 ou 2 taças de vinho
nos finais de semana). Nega tabagismo.
HPP: Depressão crônica. GIP0AI, uso prévio de contraceptivo oral com estrogênio. Relata que no ano anterior,
quando ainda solteira, teve a doença do beijo após o carnaval, mas já se curou.
HF: Mãe, pai e irmãos saudáveis.
Exame físico: REG, taquipneia leve (22 irpm), hidratada e hipocorada 1+/4+.
AR: Macicez à percussão, diminuição do frêmito tóraco-vocal e à abolição do murmúrio vesicular nos 2/3 inferiores
à direita.
ACV: Estase jugular, RCR com bulhas hipofonéticas, atrito pericárdico e presença de B4, FC 116 bpm com PA 164/96
mmHg, pulsos simétricos.
Abdômen: plano, flácido, RHA (+), hepatomegalia dolorosa 2cm do RCD.
Membros: sem alterações articulares ao exame, com edema 3+/4+ em MMII.
O médico então avisou a paciente que ela apresentava uma inflamação no coração e solicitou exame laboratorial,
radiografia de tórax, ECG e ECO TT com urgência para investigação. Figura 1- ECG Exames laboratoriais:
 Após análise do ecocardiograma, os médicos afirmaram que além do pulmão direito, ela apresentava uma grande
quantidade de líquido em torno do coração, e que teria que ser submetida a uma drenagem com urgência.FE 76%,
disfunção diastólica com e importante derrame pericárdico envolvendo todo o coração, com restrição ao enchimento atrial
direito na diástole (embora clinicamente não detectaram quaisquer sinais de tamponamento cardíaco). A paciente foi
submetida a toracocentese e pericardiocentese melhorando dos sintomas.
Outros exames laboratoriais foram solicitados para definição etiológica do derrame pericárdico e pleural: TSH 0,8
μUI/mL; FAN (reagente, título de 1/32), anti-DNA (reagente) e anti-SM (não reagente), anti Ro/SSA (não reagente), anti
La/SSB (não reagente) e anti-U1 RNP (reagente), anticoagulante lúpico (reagente), anticardiolipina (não reagente), anti-
beta2-glicoproteína I (não reagente), C3 e C4 diminuídos, fator reumatoide (negativo).
Diagnosticada com uma doença crônica, após todos os exames, o tratamento inicial foi iniciado ainda durante o
internamento, com doses altas de corticosteroides, a paciente “aceitou” o diagnóstico da alta e o encaminhamento à USF
para dar continuidade ao tratamento, até chegar em casa.
A paciente, muito preocupada com o diagnóstico dado pelo médico, procurou conhecer um pouco de como
funciona e como seria sua doença, na internet, e ficou atordoada com o volume de informação encontrado.
Ao chegar na USF a paciente estava muito fragilizada emocionalmente e trazia consigo um caderninho de perguntas
a fazer ao médico. Após uma primeira consulta cansativa, com muitas dúvidas variando desde “Como eu peguei essa
doença?” até “E o que eu faço da minha vida agora, doutor?”, após muitos esclarecimentos, a paciente foi orientada sobre
o plano terapêutico e os próximos passos.
 Ela foi referência para atualização de esquema vacinal e acompanhamento a longo prazo com múltiplas
medicações, e foi referenciada a algumas especialidades, para avaliação, como: nefrologista, psiquiatra, neurologista,
reumatologista e imunologista.
A paciente ainda foi encaminhada ao ambulatório de ginecologia/obstetrícia para traçar um plano gestacional, pois
ela e o esposo estavam determinados em ter filhos apesar de sua doença e a incerteza de seu futuro.
Após várias consultas e vários profissionais, com controles e descontroles, a paciente eventualmente aprendeu a
aceitar e conviver, de verdade, com sua doença. Virou uma paciente regular na USF, sendo bem querida pelos profissionais,
e sempre trazendo muitas perguntas e novidades sobre sua condição, especialmente durante o puerpério aos 31 anos.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
1 – CONHECER O LÚPUS E SEUS SUBTIPOS
2 – ENTENDER O LES (epidemiologia, fatores de risco, etiologia, classificação, fisiopatologia e quadro clínico)
3 – EXPLICAR O DIAGNÓSTICO DAO LES E SEUS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
4 – ELUCIDAR AS OPÇÕES TERAPÊUTICAS (farmacológica e não farmacológica) do LES
5 – COMPREENDER O PROGNÓSTICO DO LES

SISTEMA COMPLEMENTO
O sistema complemento consiste em várias proteínas plasmáticas que trabalham conjuntamente na opsonização
de microrganismos, promoção de recrutamento de fagócitos para o sítio de infecção e, em alguns casos, na destruição
direta dos microrganismos. A ativação do complemento envolve cascatas proteolíticas em que a enzima precursora inativa,
chamada zimogênio, é modificada para se tornar uma protease ativa que cliva e, assim, induz a atividade proteolítica da
próxima proteína do complemento na cascata.
O sistema complemento consiste em aproximadamente 20 proteínas encontradas no soro humano normal. O termo
“complemento” refere-se à capacidade de essas proteínas complementarem, isto é, aumentarem os efeitos de outros
componentes do sistema imune, por exemplo, anticorpos. O complemento é um importante componente de nossas
defesas inatas.
O complemento exibe três efeitos principais: (1) lise de células bacterianas, de aloenxertos e tumorais; (2) geração
de mediadores que participam da inflamação e atraem neutrófilos; e (3) opsonização, isto é, intensificação da fagocitose.
As proteínas do complemento são sintetizadas principalmente pelo fígado.

ATIVAÇÃO DO COMPLEMENTO
Vários componentes do complemento são
pró-enzimas, que devem ser clivadas parar gerar as
enzimas ativas. A ativação do sistema complemento
pode ser iniciada por complexos antígeno-anticorpo
ou por uma variedade de moléculas não
imunológicas, p. ex., endotoxina.
A ativação sequencial dos componentes do
complemento ocorre por uma dentre três vias: a via clássica, a via de lectina e a via alternativa. Dessas, as vias de lectina e
alternativa são mais importantes quando somos infectados pela primeira vez por um micro-organismo, porque os
anticorpos necessários ao desencadeamento da via clássica não se encontram presentes. As vias de lectina e alternativa
são, portanto, membros do ramo inato do sistema imune.
As três vias levam à produção de C3b, a molécula central da cascata do complemento. C3b desempenha duas
funções importantes: (1) associa-se a outros componentes do complemento, gerando C5 convertase, a enzima que leva à
produção do complexo de ataque à membrana e (2) opsoniza bactérias, uma vez que fagócitos possuem receptores de C3b
em sua superfície.
(1) Na via clássica, complexos antígeno-anticorpo ativam C1q a formar uma protease que cliva C2 e C4, originando
um complexo C4b,2b. Este é uma C3 convertase, que cliva moléculas de C3 em dois fragmentos, C3a e C3b. C3a, uma
anafilatoxina. C3b forma um complexo com C4b,2b, que cliva C5, originando C5a e C5b. C5b liga-se a C6 e C7, formando um
complexo que promove a citólise.
(2) Na via de lectina, a lectina de ligação à manana (MBL) liga-se à superfície de micróbios (um polímero do açúcar
manose). Essa ligação ativa proteases associadas à MBL que clivam os componentes C2 e C4 do complemento e ativa a via
clássica. Observe que esse processo evita a etapa que requer anticorpos, conferindo proteção na infecção precoce, antes de
os anticorpos serem produzidos.
(3) Na via alternativa, vários compostos de superfície não relacionados, por exemplo, lipopolissacarídeos
bacterianos (endotoxina), paredes celulares fúngicas e envelopes virais, podem iniciar o processo pela ligação a C3(H2O) e
fator B. Esse complexo é clivado por uma protease, fator D, produzindo C3b, Bb.

REGULAÇÃO DO SISTEMA COMPLEMENTO

O sítio de ligação ao complemento da cadeia pesada de IgM e IgG encontra-se indisponível ao componente C1 do
complemento quando o antígeno não se encontra ligado a esses anticorpos. Isso significa que o complemento não é ativado
por IgM e IgG, apesar desses anticorpos encontrarem-se sempre presentes no sangue. Todavia, quando o antígeno se liga a
seu anticorpo específico, ocorre uma alteração conformacional que permite a ligação do componente C1 e a iniciação da
cascata.

EFEITOS BIOLÓGICOS DO COMPLEMENTO

Opsonização: Micróbios como bactérias e vírus são melhor fagocitados na presença de C3b, devido à presença de
receptores de C3b na superfície de diversos fagócitos.
Quimiotaxia: C5a e o complexo C5, 6, 7 atraem neutrófilos. Neutrófilos exibem migração especialmente favorecida
em direção a C5a. C5a também intensifica a adesão de neutrófilos ao endotélio.
Anafilatoxina: C3a, C4a e C5a promovem a degranulação de mastócitos, com a liberação de mediadores, por
exemplo, histamina, levando ao aumento da permeabilidade vascular e contração da musculatura lisa, especialmente dos
bronquíolos, resultando em broncoespasmo. As anafilatoxinas também se ligam diretamente às células da musculatura lisa
dos bronquíolos, causando broncoespasmo. Indubitavelmente, C5a é a anafilatoxina mais potente.
Citólise: A inserção do complexo C5b,6,7,8,9 na membrana celular promove a morte ou lise de diferentes tipos de
células, incluindo eritrócitos, bactérias e células tumorais. A inserção do complexo promove a ruptura da membrana, com
entrada de água e eletrólitos na células.
Intensificação da produção de anticorpos: A ligação de C3b a seus receptores na superfície de células B ativadas
intensifica de modo significativo a produção de anticorpos, comparada àquela de células B ativadas apenas pelo antígeno.

COMPONENTES DA IMUNIDADE INATA

 Os principais componentes da imunidade inata são as barreiras epiteliais, que impedem a entrada de
microrganismos, células fagocitárias (fagócitos) (principalmente neutrófilos e macrófagos), células dendríticas, células
natural killer (NK) e diversas proteínas plasmáticas, incluindo as proteínas do sistema complemento.
• Epitélios da pele e dos tratos gastrointestinal e respiratório são barreiras mecânicas à entrada dos microrganismos
provenientes do ambiente externo. As células epiteliais também produzem moléculas antimicrobianas, como as defensinas,
e os linfócitos localizados nos epitélios combatem microrganismos nesses locais. Se os microrganismos ultrapassarem as
barreiras epiteliais, outros mecanismos de defesa serão recrutados.
• Monócitos e neutrófilos são fagócitos do sangue que podem ser rapidamente recrutados para qualquer local de
infecção; os monócitos que entram nos tecidos e amadurecem são chamados de macrófagos. Todos os tecidos contêm
macrófagos residentes, os fagócitos profissionais do corpo. Essas células não somente detectam os microrganismos e
outros agentes agressores, mas também ingerem (fagocitose) esses invasores e os destroem.
• Células dendríticas constituem uma população celular especializada, presente nos epitélios, órgãos linfoides e na
maior parte dos tecidos. Elas fagocitam antígenos proteicos e apresentam peptídios que serão reconhecidos por linfócitos
T. Além da função de apresentar os antígenos, as células dendríticas são dotadas de uma rica coleção de receptores que
detectam microrganismos e o dano celular e estimulam a secreção de citocinas, mediadores que desempenham funções
importantes na inflamação e defesa contra os vírus. Dessa forma, as células dendríticas estão envolvidas na iniciação das
respostas imunes inatas, mas, ao contrário dos macrófagos, não possuem uma participação essencial na destruição de
microrganismos e outros agentes agressores.
• Células natural killer proporcionam proteção inicial contra muitos vírus e bactérias intracelulares; suas
propriedades e funções serão descritas posteriormente.
Além dessas células, diversas proteínas solúveis desempenham funções na imunidade inata. As proteínas do
sistema complemento, que foram descritas no Capítulo 3, são proteínas plasmáticas que serão ativadas por microrganismos
na resposta imunológica inata através das vias alternativa e da lectina; na imunidade adaptativa, elas serão ativadas por
anticorpos pela via clássica.
O sistema de imunidade inata proporciona defesa ao hospedeiro através de duas reações principais.
• Inflamação. Citocinas e produtos da ativação do complemento, bem como outros mediadores, são produzidos
durante reações imunológicas inatas e estimulam os componentes vascular e celular da inflamação. Os leucócitos
recrutados destroem microrganismos e ingerem e eliminam as células lesadas
• Defesa antiviral. Os interferons tipo I produzidos em resposta aos vírus agem nas células infectadas e não
infectadas e ativam enzimas que degradam ácidos nucleicos virais e inibem a replicação viral, induzindo o chamado estado
antiviral.
• Além dessas funções de defesa, a imunidade inata fornece os sinais de perigo que estimulam a resposta
imunológica adaptativa, subsequente e mais poderosa.

IMUNIDADE ADAPTATIVA
O sistema imunológico adaptativo consiste em linfócitos e seus produtos, incluindo os anticorpos. Os linfócitos da
imunidade adaptativa utilizam uma grande diversidade de receptores para reconhecer uma vasta quantidade de
substâncias estranhas. No restante dessa seção introdutória, enfocamos os linfócitos e as reações do sistema imunológico
adaptativo.
Há dois tipos de imunidade adaptativa: a imunidade humoral, que protege contra microrganismos extracelulares
e suas toxinas, e imunidade mediada por células (ou celular), que é responsável pela defesa contra microrganismos
intracelulares. A imunidade humoral é mediada por linfócitos B (derivados da medula óssea – do inglês bone marrow) e
seus produtos secretados, os anticorpos (também chamados imunoglobulinas, Ig), e a imunidade celular é mediada pelos
linfócitos T (derivados do timo).

OBJETIVO 1 – CONHECER O LÚPUS E SEUS SUBTIPOS

DEFINIÇÃO
• O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença crônica autoimune multissistêmica caracterizada pela
produção de autoanticorpos, formação e deposição de imunocomplexos, com consequente inflamação em diversos órgãos ,
que pode resultar em dano tecidual e disfunção de órgãos.
• As manifestações do LES podem afetar a pele, as articulações, o rim, o sistema nervoso central (SNC), o sistema
cardiovascular, as serosas e os sistemas hematológico e imune.
• A palavra lúpus: deriva do latim “lupus” que significa “lobo". Isso porque a doença poder fazer com que o paciente
tenha uma lesão no rosto em forma de borboleta. “Eritematoso” deriva do grego e quer dizer vermelho" – se referindo a
coloração dessas lesões.
• 10 de maio é considerado o Dia Interacional do Lúpus
• Lúpus faz parte do grupo das doenças denominadas "Colagenoses” que são doenças autoimunes, as quais
provocam inflamação no tecido conjuntivo - que é rico em colágeno - daí o nome.

CLASSIFICAÇÃO
São basicamente 4 tipos de Lúpus existentes.
• Lúpus Sistêmico: Pode apresentar lesões em quase todo os órgãos/sistemas
 • Lúpus Discoide: Lesões limitadas à pele - principalmente face, nuca, couro cabeludo. 10% dos pacientes podem
evoluir para a forma sistêmica.
• Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo: Essa afecção também se apresenta
com envolvimento cutâneo predominante e pode ser distinguida do lúpus eritematoso
discoide, onde a erupção cutânea nessa doença tende a ser generalizada, superficial e
não cicatricial, embora possam ocorrer lesões cicatriciais em alguns pacientes. A
maioria dos pacientes tem sintomas sistêmicos leves compatíveis com LES. Além
disso, há uma forte associação com anticorpos anti-Ro/SSA contra o antígeno SS-A.
Desse modo, o termo lúpus eritematoso cutâneo subagudo parece definir um grupo
intermediário entre o LES e o lúpus eritematoso localizado somente na pele.
• Lúpus Induzido por Drogas (Farmacoinduzido): Quadro praticamente idêntico ao Lúpus Sistêmico. Diversas
drogas são descritas como causadoras. Quando há suspensão da droga, os sintomas desaparecem.

OBJETIVO 2 – ENTENDER O LES (epidemiologia, fatores de risco, etiologia, fisiopatologia e quadro clínico)

EPIDEMIOLOGIA
• Prevalência em tomo de 50 casos/100.000 pessoas.
• No Brasil, estima-se uma incidência de LES em torno de 8,7 casos para cada 100.000 pessoas por ano.
• Acomete a raça negra em torno de 4 vezes mais do que à raça branca
• Afeta predominantemente mulheres. Proporção entre mulheres e homens acometidos (9:1)
• Pico de incidência entre 15-45 anos: predominando em mulheres em período fértil (idade reprodutiva)

ETIOLOGIA
A causa exata do Lúpus é desconhecida. No em tanto a patogênese do lúpus envolve o papel da suscetibilidade
genética com envolvimento de múltiplos genes; desencadeantes ambientais (p. ex.: infecções microbianas, luz solar e
alguns fármacos); fatores hormonais; e uma função alterada do sistema imune. Alguns aspectos genéticos e ambientais do
lúpus promovem a ativação do sistema imune inato e, consequentemente, da autoimunidade. Outros podem contribuir
para a inflamação e as lesões teciduais.
• Genética: Os genes que podem explicar esta maior suscetibilidade ao lúpus ou mesmo a sua maior gravidade
incluem aqueles que codificam componentes da via clássica do complemento, como o C1q, C2 e C4A. Menor produção
desses componentes do complemento pode diminuir a eliminação de células apoptóticas, aumentando, assim, a reserva de
autoantígenos e a formação imunocomplexos.
A associação do LES com o complexo principal de histocompatibilidade (MHC), principalmente com o HLA-DR2 e
HLA-DR3 classe II, foi identificada em pacientes que expressam especificidades a autoanticorpos. Polimorfismos nos genes
FCGE2A e FCGR3A do receptor Fc foram associados à nefrite do LES, possivelmente devido à alteração no clearance dos
imunocomplexos. Variantes do gene PTPN22, que codifica a fosfatase que regula a ativação das células T, também estão
associadas ao LES. Outros fatores genéticos incluem: reguladores da ativação do sistema imune inato (TNFAIP3, ITGAM,
IRAK1) e importantes moléculas de sinalização na ativação dos linfócitos (STAT4, BANK1, BLK e LYN).
Os dados disponíveis sugerem um ponto comum: os genes que foram associados ao lúpus conferem tanto um
aumento da ativação, como um prejuízo da regulação das respostas imunes inata ou adaptativa, com aumento do
interferon tipo I
No entanto, apenas o fator genético não é capaz de desenvolver a doença, são necessários gatilhos para o
aparecimento do Lúpus em indivíduos geneticamente susceptíveis. Daí ser considerada uma doença de causa mutifatorial.
Vários são descritos, os principais:
• Ambientais: Os fatores ambientais incluem raios ultravioletas UVA e UVB (principalmente) - os quais são
imunogênicos à células (queratinócitos) da pele. Os possíveis mecanismos incluem danos ao DNA, e indução de apoptose
das células da pele e liberação de antígenos nucleares (ácidos nucleicos e de proteínas), e aumento do processamento por
células apresentadoras de antígenos (células dendríticas). Essas células dendríticas plasmacitoides de pacientes com LES
produzem quantidades anormalmente altas de IFN-α.
• Hormonais: Estrogênios exacerbam atividade imunogênica. Daí a doença ser mais comum em mulheres.
• Infeccioso: Diversos agentes infecciosos, como vírus Epstein-Barr - levando à gatilhos imunogênicos
• Drogas: Medicamentos: levando ao “Lúpus Farmacoinduzido”, como Fenitoína, Hidralazina, Metildopa, interferon-
alfa, Lítio, Procainamida, Anti-TNF alfa antibióticos à base de sulfa - levam à expressão exagerada genética de fatores pró-
inflamatórios, mas os sintomas geralmente remitem após a suspensão destas.
• Químicos/Metais Pesados: Sílica, Mercúrio
• Tabagismo
Os fatores genéticos e ambientais que aumentam a probabilidade de aparecimento de LES podem agir sobre o
sistema imune induzindo autoimunidade e, por consequência, inflamação e dano tecidual. Além dos mecanismos que
aumentam a disponibilidade de autoantígenos (como a luz ultravioleta), alteração na expressão de produtos genéticos que
regulam a apoptose ou diminuição da eliminação de restos apoptóticos contribui para a autoimunidade no lúpus. A
autoimunidade que ocorre em pacientes com LES exige a ativação de respostas imunes tanto inatas como adaptativas. A
resposta imune inata é inicialmente ativada e determina um aumento da capacidade das células apresentadoras de
antígenos, promovendo uma resposta imune adaptativa antígeno-específica.

FISIOPATOLOGIA
Os mecanismos exatos envolvidos não são conhecidos. Sua patogênese é compreendida pela produção de
autoanticorpos que possuem múltiplas especificidades, sendo que a sua reatividade a proteínas ligadas a ácidos nucleicos
é uma das suas principais características. Os imunocomplexos, assim como células do sistema imune e mediadores
inflamatórios solúveis, promovem inflamação e dano tecidual.
Além dos seus efeitos na função do sistema imune, o interferon tipo I foi associado com a função celular endotelial
alterada e pode contribuir para o desenvolvimento de patologia vascular aterosclerótica em pacientes com lúpus.
Acredita-se que fatores genéticos e ambientais em conjunto levem à hiperestimulação imunológica com incitação
de células B e T autorreativos resultando em formação de autoanticorpos, formando imunocomplexos. Como
consequência há início de um processo inflamatório descontrolado com lesão tecidual. Os imunocomplexos formados a
partir desses autoanticorpos e seus antígenos específicos se depositam em pequenas artérias e capilares em todo o corpo e
são responsáveis por glomerulonefrite, artrite e vasculite. A anemia hemolítica e a trombocitopenia são causadas por
autoanticorpos contra eritrócitos e plaquetas, respectivamente.
As interações entre os genes de suscetibilidade e os fatores ambientais levam à respostas imunes anormais, que
variam entre os diferentes pacientes. Estas respostas podem incluir:
(1) a ativação da imunidade inata (células dendríticas, monócitos/macrófagos) por componentes de DNA ou RNA;
(2) limiares de ativação mais baixos e vias de ativação anormais nas células da imunidade adaptativa (linfócitos T
e B);
(3) células T reguladoras CD4+ e CD8+ ineficazes; e
(4) depuração reduzida dos imunocomplexos e das células apoptóticas pelo complemento. O resultado dessas
anormalidades é a manutenção da produção de autoanticorpos e imunocomplexos;
Explica-se didaticamente:
• As células do nosso sistema de defesa são necessárias para destruir patógenos que tentam invadir nosso corpo.
No Lúpus essas células de defesa acabam agredindo nossas próprias células, o que significa o termo “autoimune”
Essencialmente, no Lúpus, qualquer tecido ou órgão pode ser o “alvo”. Como todas as doenças autoimunes, não sabemos
exatamente como isso se desenvolve - acredita-se que fatores genéticos e ambientais estejam envolvidos em conjunto.
Para iniciar o mecanismo, algum fator gatilho acaba levando à morte celular (P.ex.: raios Ultravioletas). Paciente
quando expostos aos raios solares tem o DNA de células da pele lesados levando leva à uma apoptose com liberação de
fragmentos do núcleo no meio extracelular.
 A remoção inadequada dos núcleos dessas células, em parte decorrentes de defeitos nos mecanismos de
eliminação, como proteínas do complemento e nucleases como a TREX1, resulta em grande carga de antígenos nucleares. O
polimorfismo em diversos genes envolvidos com o Lúpus faz com que o corpo acredite que esses fragmentos do núcleo
sejam microorganismos invasores, células B autorreativas são estimuladas (quebra da tolerância com limiares de ativação
mais baixos e vias de ativação anormais nas células da imunidade adaptativa) por esses autoantígenos nucleares, anticorpos
anti-nucleares como o FAN (Fator Antinuclear) são produzidos contra esses antígenos. A ligação do anticorpo com os
fragmentos do núcleo (antígenos) forma estruturas antígeno-anticorpos chamadas de “Imunocomplexos”. Esses
imunocomplexos caem na circulação sanguínea, depositando-se em vários tecidos como vasos, rins, peles, articulações,
pulmões, coração, etc.
Imunocomplexos ligam-se a receptores Fc em células dendríticas e ao receptor
antigênico de linfócitos B e podem ser internalizados em endossomos. No interior dos
endossomos os componentes de DNA ou RNA, proteína nucleossômais, RNA/proteína
em Sm, Ro e La, fosfolipídios, ligam-se aos TLRs endossomais estimulando células B a
produzirem mais autoanticorpos (resposta imune humoral dirigida a autoantígenos) e
células dendríticas, particularmente as plasmacitoides, a produzirem interferon tipo I
(IFN-α ou IFN-β) e outras citocinas pró-inflamatórias (IL-17 IL-10), que induzem
maturação/sobrevivência da célula B aumentando ainda mais a resposta imune e pode
provocar mais apoptose. A indução de um microambiente imunoestimulatório pelo
IFN-α pressupõe o aparecimento de uma resposta imune humoral dirigida a
autoantígenos, especialmente contra partículas intracelulares que contêm ácidos
nucleicos e proteínas associadas a eles. Em última análise, essa cascata inflamatória vai
levar à destruição de células, e por consequente tecidos saudáveis. Esse tipo de reação autoimune envolvendo
“Imunocomplexos” se chama “Hipersensibilidade do tipo III”.
A produção reduzida de outras citocinas também contribui para o LES: as células T e natural killer (NK) do lúpus
não produzem IL-2 e fator transformador do crescimento (TGF) suficientes para induzirem e sustentarem as células T
CD8+ e CD4+ reguladoras.
Os tecidos que são alvo da atividade do sistema imune no lúpus são a pele, onde os imunocomplexos e
complemento são depositados, os glomérulos e as valvas cardíacas.
• As manifestações neuropsiquiátricas do LES têm sido atribuídas a anticorpos que reagem com neurônios ou
receptores para vários neurotransmissores e atravessam a barreira hematoencefálica. No entanto, isso não está
estabelecido e mecanismos envolvendo outros fatores imunológicos, como as citocinas, também podem estar subjacentes
à disfunção cognitiva e outras anormalidades do SNC que estão associadas ao LES.
• Os mecanismos imunes e inflamatórios responsáveis pela vasculopatia do lúpus são multifatoriais. Lesões
microvasculares são observadas em artérias esplênicas. Além das lesões vasculares mediadas pelo processo inflamatório,
pacientes com anticorpos antifosfolipídio podem desenvolver tromboses venosas e arteriais, as quais podem estar
associadas a abortos espontâneos recorrentes e isquemia focal cerebral ou ocular. Essa constelação de características
clínicas associadas ao lúpus é denominada síndrome do anticorpo antifosfolipídio secundária.
• Alguns pacientes além de terem esse mecanismo citado, também criam anticorpos específicos contra hemácias,
glóbulos brancos (leucócitos), plaquetas e moléculas como fosfolipídeos - que são opsonisados “marcados pelos
anticorpos”, sendo então fagocitados e destruídos evoluindo com outros diversos sintomas - como anemia. Essa última
reação sendo denominada “Hipersensibilidade do tipo 2”.

SINAIS/SINTOMAS
A doença é muito heterogênea, uma vez que cada paciente, individualmente, apresenta várias combinações de
manifestações clínicas acometendo distintos órgãos/tecidos com intensidade que pode variar. Na maioria dos pacientes
com LES, a doença se caracteriza por uma evolução clínica com períodos de exacerbações e remissões , embora alguns
apresentem um padrão de atividade crônica. A doença pode cursar com sintomas constitucionais, artrite, serosite, nefrite,
vasculite, miosite, manifestações mucocutâneas, hemocitopenias imunológicas, diversos quadros neuropsiquiátricos,
hiperatividade reticuloendotelial e pneumonite.
1) Sintomas Constitucionais
O LES é uma doença que envolve praticamente todos os componentes do sistema imune e pode ser
acompanhada de sintomas constitucionais semelhantes àqueles vistos no início de infecções microbianas. Fadiga, cefaleia,
perda de peso e febre são comuns.
Especificamente, podemos avaliar o acometimento sistêmico de forma pontual os achados principais:
2) Articular/Muscular:
O envolvimento articular é a manifestação mais frequente, depois dos sintomas constitucionais, sendo
detectado em mais de 90% dos pacientes durante a evolução da doença. (1)
• 95% dos pacientes apresentam Poliartralgias e mialgias
• 60% apresentam Artrites não erosivas de pequenas articulações e migratórias.
• 10% apresentam a Artropatia de Jaccoud: Danos ao tecido periarticular com “frouxidão” de tendões e
ligamentos com deformidades articulares
3) Mucocutâneas
• 70% dos pacientes apresentam fotossensibilidade (sol ou lâmpadas fluorescentes): A erupção
eritematosa facial, com distribuição em asa de borboleta pelas proeminências nasais e malares poupando as pregas
nasolabiais, é a erupção cutânea clássica do LES, mas essa fotossensibilidade pode também ser observada em locais
desprotegidos - "V' da camiseta + rosto + braços.
• 40% apresentam Úlceras Mucosas não dolorosas em boca, palato, nariz, vagina, etc.
• 20% apresentam Lúpus Discoide: lesões em face, nuca, ouvido, pescoço couro cabeludo. Lesões
eritematosas bem delimitadas que podem ser cobertas por descamação que evoluem para cicatrizes atróficas com ausência
de pelos. Diferente das outras lesões dermatológicas, essa pode estar presente mesmo na ausência da crise aguda.
• Uma alopecia mais transitória pode ser um sinal clínico de maior atividade da doença e está associada à
apoptose de células do folículo capilar.
• Paniculite do lúpus: A inflamação da derme profunda e do tecido adiposo subcutâneo com formação de
nódulos firmes e dolorosos que, por vezes, aderem à epiderme, causando irregularidades na pele superficial.
4) Serosa
• 50% dos pacientes apresentam Pleurite e 30% Derrame Pleural de pequeno a moderado volume.
• 30% apresentam pericardite e 10% Derrame Pericárdico. A pericardite normalmente se manifesta por dor
torácica subesternal que melhora com a inclinação para frente e pode ser exacerbada por inspiração ou tosse. Os sintomas
e a presença de derrame associados à pericardite respondem bem ao tratamento com doses moderadas de
corticosteroides (20 a 30 mg/dia de prednisona).
5) Hematológico
• É considerada uma doença das “penias”
•70% apresentam Anemia de doença crônica ou Hemolítica autoimune.
• 65% apresentam Leucopenia
• 50% apresentam Linfopenia. A contagem de linfócitos diminui frente à maior atividade da doença.
Anticorpos
• 20% apresentam Trombocitopenia induzida por autoanticorpos antiplaquetários que pode ocasionar, por
vezes, uma hemorragia com risco de vida. Autoanticorpos contra fatores da coagulação podem ocorrer e contribuir para um
prejuízo na formação de coágulos e hemorragias.
6) Renais
• Nefrite Lúpica: Deposição de imunocomplexos circulantes ou da formação local desses complexos nos
glomérulos levando à ativação do complemento e ao subsequente recrutamento de células inflamatórias. Além do processo
inflamatório, da necrose e da formação de cicatrizes nos glomérulos, a patologia renal se caracteriza por lesões vasculares,
com microangiopatia trombótica e vasculite extraglomerular. A lesão mais comum e grave renal envolvendo o Lúpus é a
Glomerulonefrite Proliferativa Difusa (tipo IV)
• 50% apresentam Proteinúria ≥ 500mg/24 horas ou ≥ 3 (EAS)
• 50% apresentam Cilindros Celulares

7) Gastrointestinal
• Embora incomum, a vasculite do trato gastrointestinal ou do mesentério pode determinar dor e necrose
intestinal.
• Peritonite estéril pode manifestar-se por derrame peritoneal e dores abdominais.
• Pancreatite ocorre em menos de 10% dos pacientes.
• Hepatite lupoide, uma síndrome que recebeu esse nome devido à presença de FAN positivo em pacientes
com hepatite crônica ativa, é uma designação incorreta porque a elevação de transaminases raramente é observada em
pacientes com lúpus.
8) Neuropsiquiátrico
• As manifestações mais comuns que são provavelmente atribuíveis à cerebrite do lúpus incluem: disfunção
cognitiva presente em 17% a 66% dos pacientes com LES; psicose ou transtorno do humor, em que a primeira é relatada
em até 8%; doença vascular cerebral em 5% a 18%; convulsões em 6% a 51% e distúrbios do movimento. As cefaleias
também são muito comuns (20%)
9) Vasculares
• 30% Fenômeno de Raynaud: caracterizado por episódios de vasospasmo e oclusão de artérias digitais
frente à exposição ao frio e ao estresse emocional, podendo determinar dor e, por vezes, necrose das extremidades distais
dos membros. A coloração dos dedos classicamente altera da palidez para a cianose.
• 10% Vasculite Purpúrica
• Aterosclerose acelerada: é um fator prevalente no lúpus, e as placas ateroscleróticas pré-clínicas nas
carótidas têm sido descritas em 37% dos pacientes com LES
• Trombose Venosa Profunda e Tromboembolismo Pulmonar
10) Oculares
• O envolvimento de nervos cranianos e oculares, provavelmente devidos à vasculopatia e à isquemia focal,
pode, ocasionalmente, afetar a visão. O exame da retina pode revelar manchas algodonosas decorrentes de isquemia ou
necrose retiniana
• 16% Sjogren - ceratoconjuntivite seca
• 10% Conjuntivite/Episclerite
11) Gravidez no Lúpus e Lúpus Neonatal
• A fertilidade no lúpus é preservada e a gravidez, embora não contra-indicada, deve ser planejada. Deve-se
considerar atividade e gravidade da doença e toxicidade das drogas. A gravidez é contra-indicada em casos de nefropatia
lúpica em atividade.
Durante a gestação, as complicações obstétricas são maiores, assim como o risco de exacerbação da
doença, especialmente no puerpério. Hipertensão gestacional (pré-eclâmpsia, eclâmpsia), retardo do crescimento e
sofrimento fetal têm maior incidência nas pacientes com LES principalmente em mulheres com nefrite lúpica e presença de
anticorpos antifosfolipídios. O prognóstico é melhor para ambos, mãe e feto, quando a doença está em remissão há pelo
menos 6 meses antes da concepção
O lúpus neonatal é uma condição distinta que pode acometer filhos de mães com ou sem um diagnóstico de
LES. A síndrome é caracterizada por lesões cutâneas, trombocitopenia, bloqueio cardíaco congênito nos recém -nascidos
relacionados com a passagem transplacentária de autoanticorpos maternos anti-Ro (SSA) e anti-La (SSB). A avaliação
pré-natal de mães com lúpus quanto à presença de anticorpos anti-Ro e anti-La é aconselhada, bem como um cuidadoso
monitoramento por ecocardiografia fetal a partir da 16ª semana de gestação, no sentido de identificar defeitos da
condução. Corticosteroides fluorados, como a dexametasona, mostraram-se eficazes na reversão do bloqueio cardíaco em
alguns casos.
A anticoncepção pode ser feita com progesterona e métodos de barreira ou com associação de ambos. A
utilização de estrógenos em baixas doses na anticoncepção e na TRH permanecem controversos. Na SAF, seu uso é
contraindicado.

GRAVIDADE
De forma Geral, é considerado Lúpus:
• Grave: Acometimento Renal e/ou Neurológico
• Moderado: Acometimento Hematológico
• Leve: Sem acometimento Renal ou Neurológico ou Hematológico

OBJETIVO 3 – EXPLICAR O DIAGNÓSTICO DO LES E SEUS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Para o diagnóstico de LES, é fundamental a realização de anamnese e exame físico completos e de alguns exames
laboratoriais que podem auxiliar na detecção de alterações clínicas da doença. Dessa forma, o diagnóstico de LES baseia-se
na combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais, desde que outras doenças sejam excluídas.
AUTO-ANTICORPOS
• Autoanticorpos: Uma importante característica dos autoanticorpos do lúpus é ter como principal alvo as
partículas intracelulares que contêm ácidos nucleicos e suas proteínas de ligação. Os mais frequentes são os anticorpos
antinucleares, particularmente anti-DNA; outros incluem anticorpos contra ribonucleoproteínas, histonas e antígenos dos
nucléolos. Uma recente avaliação do espectro dos autoanticorpos presentes no soro de indivíduos em que o LES foi
diagnosticado sugeriu posteriormente que autoanticorpos que reagem contra certas proteínas do RNA, como a proteína
Ro, ocorrem precocemente em fases pré-clínica da doença, assim como a positividade para anticorpos antinucleares
(FAN). Estes são seguidos pelo aparecimento de anticorpos anti-DNA e, posteriormente, de anticorpos específicos para as
proteínas Smith (anti-Sm) e a ribonucleoproteína (RNP). Aproximadamente um terço dos pacientes com LES tem
autoanticorpos que reagem contra fosfolipídios de membranas ou proteínas associadas, especialmente a
β2-glicoproteína I (β2-GPI). Esses autoanticorpos específicos podem, também, ser encontrados na síndrome
antifosfolipídios primária, independentemente da presença de LES.
Os autoanticorpos que são altamente específicos de LES são o anti-DNA e o anti-Sm, exemplifica-se os principais
envolvidos:
• Anti Nuclear (FAN) - genericamente, apresenta 98% de sensibilidade, porém pode se subdividir em outros mais
específicos:
o Anti-DNA Nativo (Dupla-Hélice): 70% de sensibilidade. Fortemente relacionado com a Nefrite Lúpica. É o
segundo mais específico. Relaciona-se com atividade da doença.
o Anti-Histona: 70% de sensibilidade. Relacionado com o Lúpus Farmacoinduzido.
o Anti-Sm: 30% de sensibilidade. É o mais específico.
o Anti-RNP: 40% de sensibilidade. Relacionado com a Doença Mista do tecido conjuntivo
o Ant-Ro/SSA: 30% de sensibilidade. Anticorpo direcionado a proteína ligada ao RNA. Relaciona-se com Sjogren
- ceratoconjuntivite seca; Rash-fotosensibilidade; Lúpus Cutâneo Agudo; Lúpus Neonatal; Bloqueio Cardíaco Congênito.
o Anti-La: Relaciona-se com Sjogren - ceratoconjuntivite seca. Quando presente é “Nefroprotetor”
• Anti-Citoplasmáticos
o Anti-P: 20% de Sensibilidade. Anticorpo contra proteína P ribossomal (citoplasmática). Relacionado com a
Psicose Lúpica, nefrite lúpica V e Hepatite lupoide.
• Anti-Membrana
o Anti-Linfócito
e Anti-Neurônio
o Anti-Eritrócito
o Anti-Plaqueta
o Anti-Fosfolipídio: Relaciona-se com presença de Trombose, são 3 subgrupos:
• Anticoagulante lúpico
• Anticardiolipina
• Anti-B2 Glicoproteina
O principal teste diagnóstico para a doença é a presença de anticorpos antinucleares. Nos casos com pesquisa de
FAN negativa, particularmente com lesões cutâneas fotossensíveis, recomenda-se a realização da pesquisa de anticorpos
anti-Ro/SSA e anti-La/SSB. Anticorpos anti-DNA nativo e anticorpos anti-Sm são considerados testes específicos, mas têm
baixa sensibilidade.
DIAGNÓSTICO - 1997 (ACR): PROPOSTA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES COM LES
O critério para classificação de pacientes com LES mais utilizado por muito tempo foi o de 1997, criado pelo
American College of Rheumatolology (ACR). De acordo com ele, a presença de pelo menos 4 dos 11 critérios, são
necessários para classificação como LES.
Esses critérios não se destinam ao uso como critérios diagnósticos, porque mais de 50% dos pacientes com LES
podem não preencher quatro critérios em um determinado momento, ainda que todos eles satisfaçam esses critérios na
evolução da doença. Os critérios são sugestivos do diagnóstico para lembrar ao clínico quanto às características mais típicas
do LES, mas um histórico minucioso que aborda uma revisão detalhada dos sistemas acometidos e dos fatores
desencadeantes, bem como histórico familiar, é essencial para a suspeita de um diagnóstico de LES. Um cuidadoso histórico
medicamentoso também deve ser obtido, uma vez que diversos fármacos podem desencadear uma síndrome semelhante
ao lúpus. Sintetiza-se mnemonicamente:
• Pele/Mucosa
1) Erupção cutânea malar
2) Fotossensibilidade
3) Lúpus Discoide
4) Úlcera oral
• Articulações
5) Artrite não erosiva de duas ou mais articulações.
• Serosa
6) (a) Pleurite ou Derrame pleural ou (b) Pericardite ou Derrame Pericárdico
• Hematológico
7) (a) Anemia hemolítica (Reticulócitos > 3%) ou (b) Leucopenia < 4000/mm3 ou (c) Linfopenia < 1500 /mm3 ou
(d) Plaquetopenia < 100.000/mm3
• Renal
8) (a) Proteinúria ≥ 500mg/24 horas ou ≥ 3+ (EAS) ou (b) presença de cilindros celulares persistentes
• Neurológica
 9) (a) Convulsão ou (b) Psicose
• Imunológico
10) (FAN) positivo
11) (a) Anti-DNA (Dupla-Hélice) ou (b) Anti-Sm ou (c) Anti-Fosfolipideo

DIAGNÓSTICO - 2019 (EULAR/ACR)

Em 2019, a Liga Europeia Contra Reumatismo (EULAR) e o American College of Rheumatology (ACR) desenvolveram
novos critérios diagnósticos visando melhorar a detecção do Lúpus precoce/recente, assim como melhorar a sensibilidade e
especificidade no diagnóstico. É um índice desenvolvido para confirmar o diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
1º) PASSO: Critério de entrada: Obrigatoriamente deve-se ter um valor de (FAN) ≥ 1:80 (método de células HEp-2
ou equivalente). Se não tiver esse valor, não é considerado Lúpus. Se tiver, ir para passo 2.
2º) PASSO: Critérios aditivos: são premissas que deverão ser levadas em conta na hora de somar os pontos dos
achados para se ter ou não o diagnóstico.
• Não somar o ponto do critério se houver outra explicação mais plausível para o achado
• A ocorrência do achado em apenas uma ocasião já é o suficiente
• Os achados não precisam acontecer concomitantemente
• Apenas o critério de maior peso em um domínio é somado
3º) PASSO: Soma dos achados clínicos
• Domínio 1: Constitucional
o Febre (2 pontos)
• Domínio 2: Hematológico
o Leucopenia < 4000/mm3 (3 pontos)
o Trombocitopenia < 100 000/mm3 (4 pontos)
o Hemólise autoimune (4 pontos)
• Domínio 3: Neuropsiquiátrico
o Delirium (3 pontos)
o Psicose (3 pontos)
o Crises convulsivas (5 pontos)
• Domínio 4: Mucocutâneos
o Alopecia não cicatricial (2 pontos)
o Úlceras orais (2 pontos)
 o Lúpus cutâneo subagudo ou discoide (4 pontos)
o Lúpus cutâneo agudo (6 pontos)
• Domínio 5: Serosite
o Derrame pleural ou Pericárdico (5 portos)
o Pericardite aguda (6 pontos)
• Domínio 6: Musculoesquelético
o Envolvimento articular (6 pontos)
• Dominio 7: Renal
o Proteinúria > 500mg/24 horas (4 pontos)
o Biópsia Renal com Nefrite Lúpica classe II ou V (8 pontos)
o Biópsia Renal com Nefrite Lúpica classe III ou IV (10 pontos)
4º) PASSO: Soma dos achados Laboratoriais.
• Domínio 8: Anticorpos antifosfolipideos
o Anti-cardiolipina ou anti-beta-2GP1 ou (Anticoagulante Lúpico) (2 pontos)
• Domínio 9: Complementos
o Baixo (C3) ou baixo (C4) (3 pontos)
o Baixo (C3) e baixo C4) (4 pontos)
• Domínio 10: Anticorpos Específicos
o Anti-dsDNA ou Anti-Smith (6 pontos)
5º) PASSO: Fazer o diagnóstico: o diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é feito se tivermos TODOS os
seguintes aspectos
• Critério de entrada respeitado
• Critérios aditivos respeitados
• Soma total de pontos for ≥ 10, sendo que deve-se ter no mínimo um domínio clínico.
Obs:Os critérios da EULAR/ACR não são projetados para decisões de diagnóstico ou tratamento. Eles não devem ser usados
para excluir pacientes que não atendem totalmente a esses critérios de receber terapias apropriadas.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares são úteis para avaliar complicações, auxiliar no diagnóstico é exclusão de diagnósticos
diferenciais. Exemplos:
• Laboratoriais: Hemograma completo com contagens de plaquetas; Ureia/Creatinina; Sódio e Potássio; Provas de
atividade inflamatória (VHS e PCR) - usualmente elevados; Função tireoidiana (TSH, T4 livre); Coagulograma completo;
Coombs Direto; Bilirrubinas totais e frações; Haptoglobina; Ferro; Vitamina B12), Ácido Fólico; Eletroforese de proteínas;
Dosagem de complementos; Função hepática; (TGO TGP); CPK; avaliação de autoanticorpos (FAN, anti-DNA nativo, anti-
Sm, anticardiolipina IgG e IgM, anticoagulante lúpico, anti-La/SSB, anti-Ro/SSA e anti-RNP).
• Sorologias: HIV; Hepatite B e C; Sífilis (VDRL e FTAbS) - no Lúpus o VDRL pode estar positivo, sendo VDRL falso
positivo para Sífilis, daí a necessidade do FTAbS.
• Urina tipo 1 (parcial de urina) + Proteinúria de 24 horas + Urocultura
• Artrocentese
• Raio-X articular - mãos e pés
• Raio-X de tórax
• Eletrocardiograma

EXAMES LABORATORIAIS ESPERADOS

Os exames laboratoriais são muito variáveis, servindo inclusive como critérios diagnósticos e sinais/sintomas. De
forma geral para reiterar
• Hemograma completo
o 70% apresentam Anemia - de doença crônica ou Hemolítica autoimune.
o 65% apresentam Leucopenia
 o 50% apresentam Linfopenia
o 20% apresentam Trombocitopenia
• VHS/PCR elevados
• Urina tipo 1: Proteinúria/cilindro celulares

ALGORITMO PARA O DIAGNÓSTICO E A TERAPIA INICIAL DO LES.

COMPLICAÇÕES
Além das complicações intrínsecas do acometimento local e sistêmico, inúmeras outras estão presentes, como:
• Infecções pulmonares/sistêmicas
• Insuficiência Renal
• Doenças Cardiovasculares - presença de aterosclerose acelerada

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• Dermatomiosite/Dermatopolimiosite
• Síndrome de Sjogren
• Hepatite B/Hepatite C
• Vasculite de SNC
• Leucemia
• Acidente Vascular Encefálico (AVE)
• Vasculites - como Behçet
• Endocardite bacteriana
• Purpura Trombocitopenica Trombótica
• Artrite Reativa
 • Artrite Psoriática
• Artrite Séptica
• Neoplasia

OBJETIVO 4 – ELUCIDAR AS OPÇÕES TERAPÊUTICAS (farmacológica e não farmacológica) do LES

TRATAMENTO
ORIENTAÇÕES GERAIS
• O objetivo do tratamento inclui reduzir inflamação e achados sistêmicos, assim como aumentar a sobrevida do
paciente. O Lúpus é uma doença sem cura e deve ser mantida sempre sob acompanhamento pois sua evolução pode ser
imprevisível
• Abordagem terapêutica farmacológica deve ser individualizada de acordo com as manifestações predominantes.
• Novas drogas promissoras incluem os imunobiológicos Rituximabe (anti-CD 20) e Belimumabe, além de DHEA
(desidroepiandrosterona), transplante de células-tronco e imunoablação

MEDIDAS GERAIS
Todos os pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico devem ser esclarecidos sobre o curso da doença e seu
potencial incapacitante. Independente do estágio da doença, os pacientes devem ser instruídos a evitar os desencadeantes
conhecidos de exacerbações da doença, como a luz ultravioleta e os antibióticos à base de sulfa, e devem ser instruídos da
necessidade para repouso adequado. A gestação deve ser vista com cautela e depende de um monitoramento cuidadoso.
Os pacientes podem ser informados sobre os dados que indicam que os agentes contraceptivos orais e tratamento de
reposição de estrogênio não contribuem para as exacerbações da doença (Goldman).
• Proteção Solar: Com uso de roupas longas e creme protetor solar nas áreas expostas com no mínimo 30 FPS.
• Fisioterapia: Fortalecimento de musculatura próxima das articulações, diminuindo os danos articulares com
exercícios do tipo “isométricos e dinâmicos”
• Psicoterapia: Particularmente para os doentes com pouca aceitação da doença, que cursam com ansiedade e
depressão, psicose, evitando estresse que pode exacerbar a doença
• Repouso Relativo: Orientar repouso noturno adequado devido à fadiga característica. Sono de cerca de 10
horas/noite.
• Risco Cardiovascular: Por ser um grupo mais propenso a complicações cardiovasculares, deve-se controlar
corretamente glicemia, perfil lipídico, Pressão Arterial, além de orientar cessação do tabagismo e dieta saudável.
• Dieta: Evitar alimentos que podem potencializar efeitos inflamatórios como: Alfafa, figo, aipo e salsa.
• Reposição de vitaminas: Pela baixa exposição solar, repor Cálcio (1500 mg/dia) e Vitamina D (800 U/dia). Em
pacientes que usam mais de 5mg de Prednisona por 3 meses ou pacientes em menopausa, utilizar bifosfonado profilático
(contra Osteoporose) - como exemplo: Alendronato 35 mg/semana.
• Avaliação oftalmológica: De 6/6 meses pelo risco inerente de acometimento desse órgão
• Gravidez e anticoncepção: Orientar sob o risco de atividade da doença e trombose com uso de anticoncepcionais
hormonais. Orientar que a gravidez é permitida quando a doença estiver inativa por cerca de 6 meses, no entanto, mesmo
assim, há risco de ativação da doença e desenvolvimento de diversas complicações como aborto, prematuridade, bloqueios
cardíacos, etc. Havendo necessidade do uso de anticoncepcionais orais, dar preferência para os sem ou com baixa dose de
estrogênio.
• Exames Periódicos: Todos os pacientes devem realizar exames sanguíneos visando danos futuros
medicamentosos, assim como avaliar o controle da doença, e incluem: Hemograma completo; Ureia/creatinina;
complemento (C3, C4); TGO, TGP; Fosfatase Alcalina; VHS; Albumina Sérica; PCR; Parcial de urina e Proteinúria de 24 horas -
repetidos a cada 3 meses; e sorologias para Hepatite B, Hepatite C.
• Vacinação: Realizar vacinação anual contra o vírus da gripe e vacinação pneumocócica a cada 5 anos. Em
pacientes com LES e em uso de imunossupressores, devem-se evitar vacinas com vírus vivos atenuados.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CONVENCIONAL
As manifestações clínicas do lúpus que não envolvem órgãos e sistemas importantes podem muitas vezes ser
tratadas com anti-inflamatórios não esteroides, corticosteroides em baixas doses e antimaláricos. A prednisona oral é
eficaz no tratamento de sintomas constitucionais, artralgias, pericardites e pleurites, e dos quadros cutâneos. Os
corticosteroides tópicos podem, por vezes, ser utilizados nas lesões cutâneas. Embora sejam efetivos, os corticosteroides
também possuem toxicidades que aumentam a morbidade do lúpus. A ampla imunossupressão decorrente do uso desses
fármacos contribui para a maior suscetibilidade a infecções, que é uma característica intrínseca do LES. Osteonecrose,
fraturas por osteoporose, cataratas subcapsulares posteriores, diabetes, miopatias, hipertensão, hipoadrenalismo e
distúrbios emocionais são outros efeitos deletérios do uso dos corticosteroides.
Os agentes antimaláricos, principalmente a hidroxicloroquina, têm sido utilizados rotineiramente nos pacientes com
lúpus.
Sintomas sistêmicos
O tratamento é geralmente feito com AINEs e, se não houver resposta, pode ser feito com corticosteroides em
baixas doses.
• AINES - Anti-inflamatórios não esteroidais.
o Ibuprofeno (Apresentação: comprimido 600 mg) - tomar um comprimido a cada 8 horas
o Diclofenaco Sódico (Apresentação: comprimido 50 mg) - Tomar um comprimido a cada 12 horas
• Corticoides
o Prednisona (Apresentação: comprimido 5 ou 20 mg) – entre 7,5 e 30 mg/dia em uma ou duas tomadas diárias

Manifestações cutâneas
Pacientes com quadro de Lúpus Cutâneo a escolha terapêutica vai depender dos achados:
• Lesões cutâneas Isoladas: Utilizar pomada de corticoide. Exemplo:
o Dexametasona Creme (Apresentação bisnaga - 1 mg/g) - Aplicar nas lesões uma pequena camada 2 - 3 vezes
ao dia.
• Lúpus Cutâneo Subagudo: presença de lesões psoriasiformes e/ou anulares policíclicas. Utilizar antimalárico
(efeito imunomodulatório) de forma isolada ou associado a pomada de corticoide. Exemplo:
o Hidroxicloroquina (Apresentação comprimido com 400 mg) – 200 - 400 mg/dia em uma tomada diária.
Hidroxicloraquina é o antimalárico de escolha (o outro é Cloroquina - 260 mg/dia) - como efeitos colaterais inclui
intolerância gastrointestinal, hiperpigmentação cutânea, alterações retinianas - daí a necessidade de realizar avaliação
oftalmológica a cada 6 meses quando estiver em uso.
o Dexametasona Creme (Apresentação bisnaga - 1 mg/g) - Aplicar nas lesões uma pequena camada 2 - 3 vezes
ao dia.
• Lesões Cutâneas Disseminadas e Refratárias: Associar ao antimalárico o corticoide sistêmico e imunossupressor.
Exemplos.
o Hidroxicloroquina (Apresentação comprimido com 400 mg) – 200 - 400 mg/dia em uma tomada diária.
Hidroxicloraquina é o antimalárico de escolha (o outro é Cloroquina - 260 mg/dia) - como efeitos colaterais inclui
intolerância gastrointestinal, hiperpigmentação cutânea, alterações retinianas - daí a necessidade de realizar avaliação
oftalmológica a cada 6 meses quando estiver em uso.
 o Corticoide sistêmico: Prednisona (Apresentação: comprimido 5 ou 20 mg) - gravidade: leve (até 7,5 mg/dia)
moderadas (entre 7,5 e 30 mg/dia), grave (1- 2 mg/kg/dia) - em uma ou duas tomadas diárias - devendo ser retiradas
progressivamente assim que possível.
o Imunossupressor:
o Azatioprina (Apresentação comprimido 50 mg) - dose inicial de 1 mg/kg/dia, por via oral aumentando 0,5
mg/Kg a cada 4 semanas até atingir o controle da atividade da doença, que é evidenciado por resolução das alterações
clinicas e laboratoriais apresentadas pelo paciente. A dose máxima não deve ultrapassar 3 mg/kg/dia.
o Metotrexato (apresentação: comprimido com 2,5 mg ou solução injetável 25 mg/ml) - Dose oral única de
7,5 mg uma vez por semana: caso não haja resposta em 4 semanas, aumenta-se 2,5 mg/semana até um máximo de 25
mg/semana. Doses elevadas podem ser aplicadas subcutâneas ou intramusculares para diminuir os efeitos colaterais
gastrointestinais.
Obs: Pelo fato de o Metotrexato ser antagonista do ácido fólico, deve-se sempre associar Ácido fólico 5 mg via oral 1 vez ao
dia. Efeitos adversos incluem: intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade, mielotoxicidade. Daí a necessidade de avaliar
com frequência função renal, hepatograma, Hemograma a cada 3 meses. Esse medicamento não pode ser usado durante a
gravidez

Manifestações articulares
Os antimaláricos (hidroxicloroquina ou cloroquina) devem ser utilizados para o tratamento de artralgia/artrite no
LES. De preferência, inicialmente, devem ser usados isoladamente.
• Antimaláricos
o Hidroxicloroquina (Apresentação: comprimido com 400 mg) - 200-400 mg/dia em uma tomada diária.
Hidroxicloroquina é o antimalárico de escolha.
Muitas vezes, é necessário o uso concomitante de AINEs ou doses baixas de corticosteroide para o controle dos
sintomas até o início da ação dos antimaláricos.
• AINES - Anti-inflamatórios não esteroidais.
o Indometacina (Apresentação: comprimido de 25 mg ou 60 mg) - Tomar um comprimido de 25 mg a cada 8
horas.
o Ibuprofeno (Apresentação: comprimido 600 mg) - tomar um comprimido a cada 8 horas
o Diclofenaco Sódico (Apresentação: comprimido 50 mg) - Tomar um comprimido a cada 12 horas
• Corticoides
o Prednisona (Apresentação: comprimido 5 ou 20 mg) – gravidade leve (até 7,5 mg/dia) moderadas (entre 7,5 e
30 mg/dia), grave (1- 2 mg/kg/dia) - em uma ou duas tomadas diárias - devendo ser retiradas progressivamente assim que
possível.
Na presença de refratariedade, opta-se pela associação da terapêutica com o Metotrexato, um imunossupressor.

MANEJO DA DOENÇA GRAVE DE ÓRGÃO-SISTEMA

Manifestações neuropsiquiátricas
Na presença de manifestações neuropsiquiátricas, a primeira opção de tratamento é a utilização de glicocorticoide
sistêmico. Exemplo:
o Prednisona (Apresentação: comprimido 5 ou 20 mg) – gravidade leve (até 7,5 mg/dia) moderadas (entre 7,5 e
30 mg/dia), grave (1- 2 mg/kg/dia) - em uma ou duas tomadas diárias - devendo ser retiradas progressivamente assim que
possível.
Na refratariedade do caso, opta-se por associar com o imunossupressor Ciclofosfamida:
o Ciclofosfamida (Apresentação: comprimido com 50 mg) – tomar 1 - 3 mg/kg/dia por via oral 1 vez ao dia. A
ciclofosfamida é contraindicada para mulheres grávidas.
Obs: O tratamento dos pacientes com acometimento neuropsiquiátrico grave envolve o uso de terapia de controle
específico para cada manifestação (por exemplo, anticonvulsivante para convulsões e antipsicóticos para psicose).
Manifestações hematológicas
Na presença de manifestações hematológicas, a primeira opção de tratamento é a utilização de glicocorticoide
sistêmico. Exemplo:
o Prednisona (Apresentação: comprimido 5 ou 20 mg) – gravidade leve (até 7,5 mg/dia) moderadas (entre 7,5 e
30 mg/dia), grave (1- 2 mg/kg/dia) - em uma ou duas tomadas diárias - devendo ser retiradas progressivamente assim que
possível. Nos casos graves, pode ser usada pulsoterapia com metilprednisolona.
Na presença de plaquetopenia ou anemia hemolítica, associar imunossupressor como Azatioprina ou
Ciclosporina.
o Azatioprina (Apresentação comprimido 50 mg) - dose inicial de 1 mg/kg/dia, por via oral aumentando 0,5
mg/Kg a cada 4 semanas até atingir o controle da atividade da doença, que é evidenciado por resolução das alterações
clinicas e laboratoriais apresentadas pelo paciente. A dose máxima não deve ultrapassar 3 mg/kg/dia.
o Ciclosporina (Apresentação: comprimido com 25 mg/50 mg/100 mg) - dose inicial de 3 - 4 mg/kg/dia, dividida
em 2 doses até a dose máxima de 6 mg/kg/dia, por via oral.

MANIFESTAÇÕES RENAIS CLASSE I E II, PULMONARES OU CARDÍACAS

Associar glicocorticoide sistêmico com imunossupressor. Exemplo:
o Corticoide sistêmico: Prednisona (Apresentação: comprimido 5 ou 20 mg) – 0,5 a 1 mg/kg/dia - em uma ou
duas tomadas diárias por um período de 6 a 8 semanas, seguindo-se sua redução progressiva até uma dose de manutenção
que varia de 5 - 10 mg de prednisona ou equivalente ao dia. Depois, a redução deve ser feita de forma mais lenta, de 2,5 - 5
mg a cada 2 - 4 semanas.
o Imunossupressor:
o Micofenolato de mofetil (Apresentação: comprimido 500mg) – tomar 2g/dia.
o Azatioprina (Apresentação comprimido 50 mg) - dose inicial de 1 mg/kg/dia, por via oral aumentando 0,5
mg/Kg a cada 4 semanas até atingir o controle da atividade da doença, que é evidenciado por resolução das alterações
clinicas e laboratoriais apresentadas pelo paciente. A dose máxima não deve ultrapassar 3 mg/kg/dia.
o Ciclosporina (Apresentação: comprimido com 25 mg/50 mg/100 mg) - dose inicial de 3 - 4 mg/kg/dia,
dividida em 2 doses até a dose máxima de 6 mg/kg/dia, por via oral.
o Ciclofosfamida (Apresentação: comprimido com 50 mg) – tomar 1 - 3 mg/kg/dia por via oral 1 vez ao dia. A
ciclofosfamida é contraindicada para mulheres grávidas.

MANIFESTAÇÕES RENAIS CLASSE III, IV E V– FASE DE INDUÇÃO

Nas apresentações graves sistêmicas como disfunção renal aguda deve-se realizar a pulsoterapia na crise. A
pulsoterapia com corticoide pode ser utilizada quando se deseja obter efeitos mais rápidos e imunossupressores.
o Pulsoterapia com corticoide
o Succinato de Metilprednisolona endovenosa 1g/dia por 3 dias. Como se prepara a pulsoterapia? Diluir o
conteúdo em 400 ml de Soro Fisiológico 0,9% e infundir endovenoso lentamente em 30 - 60 minutos. Em seguida manter
predinisona VO 0,5 a 1 mg/kg diariamente em uma ou duas tomadas diárias por um período de 6 a 8 semanas, seguindo-se
sua redução progressiva até uma dose de manutenção que varia de 5 - 10 mg de prednisona ao dia. Depois, a redução deve
ser feita de forma mais lenta, de 2,5 - 5 mg a cada 2 semanas. A retirada completa do corticosteroide deve sempre ser
tentada; contudo, alguns pacientes necessitam de uma dose baixa continuamente.
Importante ressaltar que no uso de pulsoterapia, existe o risco forte de estrongiloidiase disseminada. Autores
orientam o tratamento profilático do paciente, mesmo sem a pesquisa do verme. Exemplo:
o Ivermectina (Apresentação: comprimido com 6mg) - dose diária de 0,2 mg/kg por 2 dias - em uma tomada
diária.
o Imunossupressor:
o Micofenolato de mofetil (Apresentação: comprimido 500mg) – tomar 2 - 3g/dia por 6 meses.
 o Azatioprina (Apresentação comprimido 50 mg) - dose inicial de 1 mg/kg/dia, por via oral aumentando 0,5
mg/Kg a cada 4 semanas até atingir o controle da atividade da doença, que é evidenciado por resolução das alterações
clinicas e laboratoriais apresentadas pelo paciente. A dose máxima não deve ultrapassar 3 mg/kg/dia.
o Ciclosporina (Apresentação: comprimido com 25 mg/50 mg/100 mg) - dose inicial de 3 - 4 mg/kg/dia,
dividida em 2 doses até a dose máxima de 6 mg/kg/dia, por via oral.
o Ciclofosfamida (Apresentação: comprimido com 50 mg) – tomar 1 - 3 mg/kg/dia por via oral 1 vez ao dia. A
ciclofosfamida é contraindicada para mulheres grávidas.

QUANDO INTERNAR?
De forma geral não há à necessidade de internar. Exceção feita em casos agudos graves sintomáticos com achados
sistêmicos. Avaliar sempre a necessidade de Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

TEMPO DE TRATAMENTO - CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO

Inexiste um período estabelecido para a duração do tratamento. Atingida a remissão clínica, as doses dos
medicamentos podem ser diminuídas gradualmente, sob monitorização sistemática da atividade de doença. Sugere-se
reduzir primeiro a dose da prednisona. Após suspensão do GC, diminuir a dose dos imunossupressores em intervalos
mensais ao longo de aproximadamente 6-12 meses. A hidroxicloroquina deve ser utilizada de forma contínua.

SEGUIMENTO - TERAPIA DE MANUTENÇÃO

Evidentemente em períodos que não há crise, o paciente não precisa de todos os medicamentos indicados. A
terapia de manutenção deve ser pautada pela individualidade do paciente e da apresentação, assim como os intervalos de
consultas. De forma geral, utiliza-se um antimalárico pelo seu efeito imunomodulador que reduz a frequência de recidiva da
doença, associado a um imunossupressor como Micofenolato de mofetil ou Azatioprina. Exemplo.
o Hidroxicloroquina (Apresentação: comprimido com 400 mg) - 200 - 400 mg/dia em uma tomada diária.
o Micofenolato de mofetil (Apresentação: comprimido 500mg) – tomar 2g/dia.
o Azatioprina (Apresentação: comprimido 50 mg) - dose inicial de 1 mg/kg/dia, por via oral, aumentando 0,5
mg/kg a cada 4 semanas até atingir o controle da atividade da doença, que é evidenciado por resolução das alterações
clinicas e laboratoriais apresentadas pelo paciente. A dose máxima não deve ultrapassar 3 mg/kg/dia.
A maioria dos pacientes com um episódio de lúpus grave necessita de muitos anos de terapia de manutenção com
pequenas doses de glicocorticoides, que podem ser aumentadas para prevenir ou tratar as exacerbações da doença. As
tentativas frequentes de reduzir gradualmente a necessidade de glicocorticoides são recomendadas, pois quase todos os
pacientes desenvolvem importantes efeitos adversos.
o Prednisona (Apresentação: comprimido 5 ou 20 mg) – até 7,5 mg/dia em uma ou duas tomadas diárias por 3
anos - devendo ser retiradas progressivamente assim que possível.

TRATAMENTOS ADJUVANTES
Além de controlar a autoimunidade e inflamação no LES, é essencial controlar a hipertensão arterial de forma
adequada quando esta ocorre. Nos pacientes com nefrite lúpica, o tratamento com um inibidor da angiotensina ou um
bloqueador do receptor da angiotensina reduz a pressão intraglomerular, reduzindo, assim, a proteinúria. Em pacientes
com uma história de trombose associada a anticorpos antifosfolipídio, está recomendada a varfarina em longo prazo.

OBJETIVO 5 – COMPREENDER O PROGNÓSTICO DO LES

PROGNÓSTICO
• Embora a sobrevida dos pacientes com diagnóstico de LES tenha aumentado, o lúpus continua sendo uma doença
potencialmente fatal. O prognóstico é muito variável dependendo da atividade, acometimento e gravidade individual
variando de uma doença benigna até progressivamente fatal.
• O LES apresenta um padrão bimodal de mortalidade, em que os óbitos no primeiro ano são atribuíveis à atividade
de doença e a infecções, e a mortalidade tardia é atribuída à doença cardiovascular aterosclerótica.
• A mortalidade dos pacientes com LES é cerca de 3 a 5 vezes maior do que a da população geral e está relacionada
a atividade inflamatória da doença, especialmente quando há acometimento renal e do sistema nervoso central (SNC), a
maior risco de infecções graves decorrentes da imunossupressão e, tardiamente, às complicações da própria doença e do
tratamento, sendo a doença cardiovascular um dos mais importantes fatores de morbidade e mortalidade dos pacientes
• Pacientes com formas cutâneas e musculoesqueléticas isoladas apresentam melhor prognóstico em comparação
com acometimentos hematológicos, renais e neurológicos.
• Deforma geral, atualmente a mortalidade do Lúpus em 10 anos é de 20%. Esse número era de mais de 60% 50
anos atrás, o que demonstra à eficácia do tratamento

REFERÊNCIAS:
HOCHBERG, M. C. Reumatologia. 6ª ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
GOLDMAN, L; SCHAFER, A. Goldman-Cecil Medicina. 25ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. 3.332p.
WeMEDS
FAUCI, A.S.; LANGFORD, C. A. Reumatologia de Harrison. 3ª ed. – Porto Alegre: AMGH, 2014.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n° 100 de 07 de fevereiro de 2013. Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas do Lúpus Eritematoso Sistêmico. retificada em 22 de março de 2013.