DOENÇA DE REFLUXO

GASTROESOPÁGICO
CENÁRIO:

MR é um empreiteiro geral de 56 anos que foi admitido em sua unidade de

telemetria diretamente do consultório de seu médico internista com diagnóstico de
dor no peito. No relatório, você foi informado de que ele tem um histórico
intermitente de 2 meses de aperto no peito com queimação subesternal que se
irradia até o meio das costas, de forma penetrante. Os sintomas ocorrem após uma
grande refeição; com levantamento de peso no canteiro de obras; e no meio da
noite, quando ele acorda com tosse, falta de ar e um gosto amargo e desagradável
na boca. Recentemente desenvolveu náuseas, sem vómitos, que pioram pela
manhã ou após saltar refeições. Ele relata ter “azia” três ou quatro vezes ao dia.
Quando isso acontece, ele toma alguns Rolaids ou Tums. Ele guarda uma garrafa
em casa, no escritório e na caminhonete. Os sinais vitais (VS) no consultório
médico foram 130/80 deitado, 120/72 em pé, 100, 20, 98,6Åã F (37Åã C), Spo2
92% em ar ambiente. Um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações mostrou ritmo
sinusal normal com rara contração ventricular prematura (CVP).

QUESTÕES:

1. Quais são algumas causas comuns de dor no peito?

2. Que MNEMONIC você pode usar para ajudá-lo a avaliar melhor a dor dele
3. Que outra história é importante?

RESPOSTAS:
1. As causas comuns de dor no peito são pneumotórax, infarto do miocárdio,
angina, pericardite, ansiedade, hiperventilação.

2. Mnemônico “OPQR”
O NSET: Os sintomas ocorrem após uma grande refeição; com levantamento
pesado no canteiro de obras.
PROVOCAÇÃO : MR apresenta vários sintomas pela manhã ou depois de pular
refeições piora a situação
QUALIDADE : Dor/aperto intermitente em 2 peitos , sensação de queimação
penetrante
 R ADIAÇÃO: Queimadura subesternal que irradia até o meio das costas,
intermitentemente

3. História familiar, medicamentos de venda livre, história cirúrgica, métodos de

alívio da dor, piora dos sintomas da dor, apneia do sono, hábitos de fumar

Progresso do estudo de caso

MR indica que geralmente a dor no peito é aliviada com seus antiácidos, mas desta
vez eles não surtiram efeito. Um "coquetel GI" composto de Mylanta e lidocaína
viscosa administrado no consultório médico ajudou brevemente a diminuir os
sintomas.

QUESTÕES:
4. Que testes podem ser feitos para determinar a origem de seus problemas?

RESPOSTAS:
4. Para determinar a origem dos seus problemas, ele precisa passar pelo seguinte teste
de diagnóstico:
 Teste sorológico para anticorpo igg anti-H pylori
 hemograma completo
 ECG de 12 derivações
 Troponina, enzimas cardíacas
 Eco
 Teste de stress
 Cateterismo
 Gases sanguíneos
 DEG
 Monitoramento de pH
 Raio-x do tórax
 Endoscopia

Progresso do estudo de caso

MR fumou um maço de cigarros por dia durante os últimos 35 anos, bebe duas ou três
cervejas na maioria das noites e notou um ganho de peso de 9 quilos nos últimos 10
anos. Ele se sente "tão cansado e velho agora". MR tem olheiras e queixa-se de fadiga
constante durante o dia. Sua esposa está até dormindo em outro quarto porque ele
ronca muito alto. Ele também machucou novamente a parte inferior das costas há um
mês no trabalho, levantando uma pilha de tábuas, então seu médico prescreveu
ibuprofeno (Motrin) 800 mg duas vezes ao dia ou três vezes por semana por 4
semanas.
QUESTÕES:

5.Quais fatores na vida de MR provavelmente contribuem para sua dor no peito

e náusea? Explique como

RESPOSTAS:

5. Os fatores que provavelmente contribuem para a dor no peito e as náuseas

são o tabagismo. Como ele fuma um maço por dia há 35 anos, isso pode
prejudicar extremamente a saúde dos pulmões, pois os sintomas podem ser
observados por si só, enquanto beber duas ou três cervejas com frequência
tem um efeito prejudicial no sistema imunológico e na função hepática. .

Progresso do estudo de caso

MR explica que há 6 meses seu médico prescreveu ranitidina (Zantac) 150 mg PO

na hora de dormir para azia, e que ajudou um pouco, mas que nunca realmente
"funcionou". Agora ele guarda um frasco de Tums ou Rolaids em sua caminhonete
e ao lado da cama e os toma junto com a ranitidina, "porque parece que sempre
preciso deles".

QUESTÕES:
6. Por que você acha que a famotidina não ajudou o MR?

RESPOSTAS:
6. Porque não é azia, úlcera gástrica. Fumar enquanto toma antagonista H2
reduz a eficácia

Progresso do estudo de caso

O ECG de 12 derivações do RM estava normal e o primeiro conjunto de enzimas

cardíacas estava normal. O hemograma mostrou leucócitos 6.000/mm3, Hgb 15,0
g/dL, Hct 47%, plaquetas 220.000/mm3. O painel metabólico completo (CMP)
revelou Na 140 mEq/L, K 3,7 mEq/L, BUN 20 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL, lipase 20
unidades/L, amilase 18 unidades/L, PT 12,0 seg, INR 1,0. O teste corporal de H.
pylori apresentou 20 unidades/mL. A radiografia de tórax não mostrou alterações. A
SpO2 do ar ambiente é de 94% e a respiração é fácil. De repente, MR começa a
reclamar de náusea; quando você entrega a ele a bacia de êmese, ele prontamente
vomita êmese de pó de café com manchas de sangue vermelho vivo. VS
permanece estável.

QUESTÕES:
 7. Que preocupações você tem sobre a êmese da borra de café ?
8. Qual é o significado do resultado do teste respiratório do H. pylori?

RESPOSTAS:

7. Sangramento gastrointestinal superior é minha preocupação com a êmese de pó

de café

8. A importância do H. pylori para o resultado do teste respiratório é que o

H. Pylori é uma causa comum de úlceras gástricas

Progresso do estudo de caso

Você pede à enfermeira responsável que entre em contato com o médico consultor
gastrointestinal (GI) para explicar o recente
eventos enquanto você fica na MR O gastroenterologista dá diversas ordens e
afirma que estará lá em
30 minutos. As ordens são as seguintes:
Visualização de gráfico
Ordens Médicas
• Status NPO para esofagogastroduodenoscopia emergente (EGD)
• ESTATÍSTICA CBC
• Oxigênio por cânula nasal; trate oxigênio para manter SpO2 acima de
92%
• Digite e faça prova cruzada (T&C) de 2 unidades de RBCs embalados
(PRBCs) e guarde
• Iniciar um gotejamento de pantoprazol (Protonix) a 8 mg/h, precedido
por um bolus IV de 80 mg durante 8 minutos.
• Insira uma sonda nasogástrica Salem Sump (NGT) e inicie uma
lavagem gástrica com solução salina normal.
• Insira dois IVs de grande calibre e inicie solução salina normal (NS) a
100 mL/h.

QUESTÕES:
9. Liste os pedidos anteriores em ordem de prioridade.
10.Explique a justificativa para cada uma das ordens anteriores.

RESPOSTAS:

9. PEDIDOS POR ORDEM DE PRIORIDADE.

 Status de nada por via oral (NPO) para esofagogastroduodenoscopia

emergente (EGD)
 Repetir CBC STAT
  Digite e faça prova cruzada (T&C) de 2 unidades de glóbulos
vermelhos (PRBCs) e guarde
 Oxigênio por cânula nasal; titular o oxigênio para manter a SpO 2
acima de 94%
 Insira os primeiros IVs de grande calibre e inicie NS a 100 mL/h
 Iniciar um gotejamento de pantoprazol (Protonix) a 8 mg/h, precedido
por um bolus IV de 40 mg durante 2 minutos
 Insira uma sonda nasogástrica Salem Sump (NGT) e inicie uma
lavagem gástrica com solução salina normal (NS)
 Insira um segundo IV de grande calibre e inicie NS a 100 mL/h

10.O EGD foi um teste de diagnóstico usado para ver o estômago e o

intestino delgado, o hemograma nos dá valores laboratoriais da
contagem do nível sanguíneo e do hematócrito, a cânula nasal aumenta
o Spo2, o Protonix é usado para tratar a DRGE e diminuir os níveis do
estômago, a lavagem gástrica com soro fisiológico ajuda a limpar o
estômago e prevenir

Progresso do estudo de caso:

O gastroenterologista encontra esôfagos erosivos LA Classe B, uma hérnia de hiato

de tamanho moderado,
gastrite erosiva difusa e uma úlcera no antro do estômago que exsuda sangue. O
bulbo duodenal apresentou aparência endoscópica normal. Durante a EDA, o
sangramento foi estancado com cauterização. As biópsias foram obtidas da mucosa
gástrica e as biópsias são negativas para a bactéria H. pylori ; sua úlcera
hemorrágica é atribuída aos AINEs (isto é, ibuprofeno). Ele é mantido em NPO até
a manhã seguinte para permitir boa hemostasia do local cauterizado. Líquidos
claros são permitidos no café da manhã. Seu hematócrito (Hct) caiu para 32%, mas
permaneceu assintomático devido à anemia leve; Acreditava-se que a queda
refletia, em parte, que ele estava desidratado na admissão, e a diminuição refletia a
diluição do sangue dos fluidos intravenosos adicionados. Assim, ele não recebeu
transfusão de sangue. MR tolerou a dieta líquida sem náuseas e vômitos e recebeu
alta para casa no dia seguinte com as seguintes instruções:
a. Avance a dieta lentamente, conforme tolerado, até mecanicamente
b. Tome pantoprazol 40 mg PO todas as manhãs com o estômago vazio,
pelo menos 30 minutos antes de comer.
• Marque uma consulta de acompanhamento em 6 a 8 semanas com o
médico (forneça nome e telefone)
• Suspenda todas as aspirinas e medicamentos de venda livre (OTC) ou
fitoterápicos para alívio da dor (ibuprofeno, naproxeno, etc.)
• Pare ou limite a ingestão de álcool e fumo

QUESTÕES:
 11. Por que o paciente precisa tomar pantoprazol logo pela manhã?

12. Depois de discutir modificações no estilo de vida para controlar o refluxo

ácido com MR, qual afirmação de MR indica uma necessidade adicional de
ensino?
a. “Vou tentar parar de fumar.”
b. “Vou esperar trinta minutos antes de me deitar ou sentar na minha poltrona
após as refeições.”
c. “Evitarei alimentos ricos em gordura, cafeína e chocolate.”
d. “Evitarei comer duas a três horas antes de dormir.”

RESPOSTAS:

11. Tomar pantoprazol pela manhã é o mais importante porque é o IBP mais
eficaz

12. Depois de discutir modificações no estilo de vida para controlar o refluxo

ácido com MR, qual afirmação de MR indica a necessidade de mais
ensinamentos?
a. "Vou tentar parar de fumar."
b. “Vou esperar 30 minutos antes de me deitar ou sentar na minha poltrona
após as refeições.”
c. "Evitarei alimentos gordurosos, cafeína e chocolate."
d. “Evitarei comer 2 a 3 horas antes de dormir.”