ESCOLA DE CIENCIAS DA SAUDE CURSO DE GRADUACÃO EM

ENFERMAGEM

DISCIPLINA: ESTÁGIO SUPERVISIONADO I

PROFESSOR: OZIEL MÁXIMO

CASO CLINICO

MANAUS, AM

2024
 NOME: ROSY CLAUDIA
PRECEPTOR: OZIEL MAXIMO CAMPO: SPA JOVENTINA DIAS
HISTORICO DE ENFERMAGEM
ANAMNESE
Identificação
M.G, 15 anos, sexo feminino, estudante, natural de Manaus, reside em casa própria, de alvenaria, no bairro da
compensa.

Motivo da consulta
Compareceu a unidade para realizar tratamento de pneumonia. Encontra-se em baixo peso, sedentária.

Antecedentes familiares
Relata que o avô é cardiopata e a mãe diabética.

Hábitos de vida
Nega uso de medicamentos, nega tabagismo, nega o uso de qualquer outro tipo de droga. Reside na área
urbana, asseada, com roupas limpas, cabelos, unhas e higiene bucal, sedentária.

EXAME FISICO

SSVV: PA: 100/60 mmHg; FC: 98bpm com a FR: 20 rpm com presença de eupneia. T: 38.3º, febre.
Medidas antropométricas: Peso:50kg; Altura: 1,69cm; IMC: 17.500kg/m2. Estado nutricional: corada,
hidratada, baixo peso. Nível de consciência: paciente lúcida e orientada no tempo espaço. Movimentação:
Deambula normalmente. Pele, mucosas e anexos: anictérica, perfusão capilar satisfatória e sem infestação
parasitaria, implantação das sobrancelhas. Face: simétrica com mimica preservada, ausência de lesões de
pele. Crânio: normocefálico, com ausência de retrações, cicatriz e abaulamentos no couro cabeludo, ausência
de pediculose, ausência de seborreia, pares cranianos preservados. Olhos: pupilas isocorias, foto reativas,
com acuidade visual preservada em ambos lados. Ouvidos: acuidade auditiva preservada, ausência de
inflamação e aspecto normal do cerúmen. Nariz: sem anormalidades, ausência de lesões, apresenta batimento
de asas das narinas. Boca: apresenta desidratação labial, sem presença de dor, sem presença de alteração na
estrutura buco maxilar, sem presença de nódulos ou infecções. Pescoço: glândula tireoide não visível,
ausência de lesões e edema, aspecto normal. Pulmão: murmúrio vesicular, sem ruídos adventícios. Coração:
ritmo normal, sem sopros, anictérica hidratada. Abdome: plano, sem lesões de pele, sem cicatrizes,
circulação colateral, retrações ou abaulamento; peristalse não identificável a inspeção; ruídos hidroaéreos
presentes nos quatros quadrantes, ausência de timpanismo difuso e maciez em flancos. Geniturinário: sem
alterações e com micção espontânea. Membros Superiores: de aspectos normais com ausência de edemas e
escoriações. Membros Inferiores: de aspectos normais com ausência de edemas ou escoriações, sem
alterações.
 DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM

Desconforto respiratório evidenciado por pneumonia bacteriana,

Intervenções Justificativa

1. Monitorar o estado respiratório; • Melhorar o padrão respiratório.

2. Oferecer oxigenoterapia conforme a • diminuir a presença de secreções

prescrição médica e se necessário; brônquicas em 48 horas;

•
3. Aspiração de vias aéreas;

4. Manter cabeceira da cama elevada a

45º.

Resultados Esperados

Melhora na saturação,
 DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM

Troca gasosa prejudicada, relacionada com as secreções traqueobrônquicas copiosas,

evidenciada por dispneia e padrão respiratório anormal.

Intervenções Justificativa

1. Oxigenoterapia; • Participar nas atividades para

maximizar a oxigenação e a
2. Controle de vias aéreas; limpeza das vias aéreas.

3. Monitorização respiratória;

4. Aspiração de vias aéreas;

5. Precauções contra Aspiração.

Resultados Esperados

Troca alveolar de CO² e O² para manter as concentrações gasosas no sangue.

 DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
Intolerância a atividade relacionada ao comportamento da função respiratória,
evidenciada por desconforto aos esforços e fadiga.

Intervenções Justificativa

1. Assistência no autocuidado; • Aumentar a tolerância à atividade

recreativa
2. Monitorização dos sinais vitais;

3. Terapia com exercícios: deambulação.

Resultados Esperados

Aptidão física, Capacidade para desempenhar atividades físicas com vigor.