Modelo de Anotação de Enfermagem para Paciente J.R.

14:45h - Cliente admitido na Unidade de Terapia Intensiva as 14:45h, trazido

pela equipe de enfermagem do pronto socorro, sem intercorrências no
transporte, com exames laboratoriais e tomografia de crânio previamente
realizados. Após transferência do cliente para o leito, sem intercorrências,
recebo o plantão com cliente inconsciente, Glasgow = 4 (Abertura Ocular – 1,
Resposta Verbal – 1, Resposta Motora – 2: descerebração à direita), pupilas
anisocóricas (esquerda maior do que a direita), com curativo cefálico limpo e
seco externamente, presença de hematoma palpebral e subgaleal fronto-
temporal a esquerda. Cliente entubado, mantendo TOT em rima 24, realizada
aspiração traqueal com secreção em pequena quantidade fluidificada. Instalada
ventilação mecânica pela fisioterapia da unidade. Segundo recomendações
médicas, mantida SNG em sistema aberto para drenagem de conteúdo
gástrico. No momento 100 ml de estase gástrica de coloração amarela no
frasco coletor. Mantendo acesso venoso periférico em MSD e MSE, com
soroterapia em curso bilateralmente. Acessos venosos sem sinais flogísticos ou
soroma. Apresenta abdômen plano e flácido. Mantem sondagem vesical de
demora com bom volume de diurese até o momento (1000 ml) de coloração
límpida. Ausência de fezes em fraldas no momento. Permanece em decúbito
dorsal, cabeceira elevada a 30º, com coxins em MMSS para conforto do cliente
e grades elevadas para proteção. Aguardo conduta médica para instalação de
drogas vasoativas ou demais recomendações. Segue sob cuidados intensivos
de enfermagem.

18h – Cliente mantem mesmo quando do momento da admissão, realizada

aplicação de gazes umedecidas em órbita ocular, higiene oral com anti-séptico
bucal, realizada medicação conforme prescrição médica, conferidas as fixações
de sondas que apresentam-se limpas e datadas. Ainda sem evacuação em
fraldas. Passo o plantão com cliente ainda em decúbito dorsal segundo
recomendações médicas com grades elevadas T.E Kelly COREN 00000/000
PR