Semiología

TEMA: Historia Clínica

Grupo#2

Cedeño Gallardo Nahomi Nayeska

Delgado Alava María Fiorella

Intriago Ortiz Lexy Lisney

Moreira Baque Carlos Jesús

Pallaroso Rivas Gissela Stephania

Reina Faubla Jonathan Daniel

Materia: Semiotecnica y bases Semiológicas

Docente: Guerrero Pin Carlos Guerrero

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Misión

Formar de manera creativa e innovadora a profesionales médicos cirujanos

competitivos que fomenten, prevengan, restituyan la salud individual y colectiva; que
generen procesos metacognitivos logrando la autorregulación e independencia
profesional, respetando siempre los principios éticos, sociales y culturales que
norman la relación médico paciente en el desarrollo de su profesión frente a la
sociedad.

Visión

La Facultad de Medicina de la Universidad Laica “Eloy Alfaro” de Manabí, será

reconocida por su participación en la formación de profesionales médicos cirujanos;
reflexivos, críticos y éticos, comprometidos con la realidad social de la provincia y el
país, cuyo profesionalismo y espíritu de servicio se refleje en el liderazgo de la
investigación académica, en óptimo cuidado de la salud y el respeto de la dignidad
humana. Será además un líder en investigación científica y un referente en educación
y atención en salud basado en la capacitación de sus académicos sus innovaciones
metodológicas y una visión humanista y plural, que refleje el respeto a la dignidad de
la persona humana.
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Caso clínico de paciente con derrame pleural

Clinical case of a patient with pleural effusion

Resumen

Se presenta el caso de un paciente masculino de 78 años, exagricultor, vive en el

Corozo 1 en Portoviejo, presenta antecedentes de fumador por más de 60 años,
consulta al servicio de emergencia por dificultad respiratoria, acompañada por tos,
dolor de la zona torácica, edema de miembros inferiores y oliguria. El medico
recomienda la radiografía de tórax para verificar el estado de los pulmones, en la
que se observa un acumulo de líquido en el pulmón derecho, por lo que se
diagnostica derrame pleural una patología caracterizada por la acumulación de
líquido en el espacio pleural, por lo que procede a drenar el líquido mediante una
toracocentesis. El líquido pasa a laboratorio para realizar las pruebas pertinentes.
Después de 10 días hospitalizado siguiendo un tratamiento farmacológico con
ampicilina claritromicina el paciente responde positivamente, con una mejoría en sus
síntomas de disnea y dolor torácico, por lo que se da de alta.

Palabras claves: Derrame pleural, Pleuresía, toracocentesis

Abstract

The case of a 78-year-old male patient, ex-farmer, lives in Corozo 1 in Portoviejo,

presents a history of smoking for more than 60 years, consulted the emergency
service for respiratory distress, accompanied by cough, chest pain , edema of lower
limbs and oliguria. The doctor recommends a chest x-ray to verify the state of the
lungs, in which an accumulation of fluid is observed in the right lung, for which
reason pleural effusion is diagnosed, a pathology characterized by the accumulation
of fluid in the pleural space, for which proceeds to drain the fluid by means of a
thoracentesis. The liquid goes to the laboratory to carry out the pertinent tests. After
10 days hospitalized following drug treatment with ampicillin clarithromycin, the
patient responded positively, with an improvement in his symptoms of dyspnea and
chest pain, for which he was discharged.

Keywords: Pleural effusion, Pleurisy, thoracentesis

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Introducción

El derrame pleural es una condición en la cual existe una acumulación anormal de

líquido en el espacio pleural, resultado de un desequilibrio entre la formación y la
reabsorción del líquido como manifestación de algún estado que incluso pueda
amenazar la vida del paciente. Es entidad clínica a la que el médico se enfrenta
habitualmente, su prevalencia es de 320 casos por cada 100000 personas en países
industrializados (1). Clínicamente puede manifestarse desde una presentación
asintomática, con dolor pleurítico hasta una insuficiencia respiratoria causada por la
acumulación rápida del líquido y la alteración del intercambio gaseoso (2), a los que
se agregan el dolor y la disnea, dependiendo de la causa subyacente. Las causas
más frecuentes son Insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias y embolismo
pulmonar, además, factores como la región geográfica, los hábitos, la edad y el sexo
del paciente influyen en la causa del derrame pleural, todos estos datos son
importantes para determinar la frecuencia y las características de estas lo que lleva a
poder realizar un mejor diagnóstico (3).

La clasificación de los derrames dependerá según las características del líquido

pleural, se puede dividir en trasudados y exudados. Los primeros causados cuando
el líquido se filtra hacia el espacio pleural por una presión elevada de los vasos
sanguíneos o un contenido bajo de las proteínas en sangre. Por el otro lado los
exudados provocados por que los vasos sanguíneos o vasos linfáticos se encuentran
bloqueados por alguna inflamación, infección, lesión del pulmón o tumores(4).
Los factores de riesgo de un derrame pleural suelen ser variados, pero dentro de
los más conocidos encontramos, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome
nefrótico, hipotiroidismo, embolia pulmonar, tabaquismo intenso(5)
El tabaquismo se vincula a enfermedades cardíacas, renales, hepáticas y sobre
todo pulmonares, por lo que están relacionado con la aparición un derrame pleural.
Además existen estudios que demuestran que diferentes cambios citogenéticos en
derrames pleurales malignos se correlacionan con el hábito de fumar (6). Cabe añadir
que estadísticamente el 82,2% de los derrames pleurales malignos son fumadores o
exfumadores empedernidos, por lo tanto, el tabaquismo intenso podría ser la causa
principal de la alta prevalencia de esta enfermedad (7).
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Datos personales
Nombre: S. A. D. G. Edad: 78 años
Sexo: Masculino Ocupación: Jubilado
Estado civil: Casado Dirección: Corozo 1, Río Chico.

Motivo de consulta
- No podía respirar
- Dolor de espalda

Antecedentes patológicos personales

- No refiere enfermedades neurológicas

- A nivel hemolinfático sigue un tratamiento de mieloplastia en SOLCA,
además de presentar purpura trombocitopénica
- No refiere enfermedades de transmisión sexual
- Refiere poliartrosis.

Antecedentes patológicos familiares

- Hermano y hermana con diabetes e hipertensión

Reacción a medicamentos

- No refiere alergias

Hábitos tóxicos

- Exfumador (15-77 años)

- Alcohólico (15-77 años)

Vacunas

- No refiere esquema completo de vacunación

Condiciones de vivienda

- Ladrillo enlucido
- Techo de zinc
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Presentación Del Caso

Lunes 03/04/2023

Paciente masculino de 78 años recurre al servicio de urgencia del hospital del IESS
de Portoviejo, por presentar un cuadro clínico de disnea que se acompaña con tos,
dolor en el pecho, dolor en la espalda y oliguria. Sus signos vitales reflejan PA: 194/94,
FC: 95, SAT: 91%. Al examen físico se encuentra edema en miembros inferiores con
una ligera atrofia en la pierna izquierda, abdomen blando, depresible, no doloroso.
Las extremidades torácicas son simétricas. Las extremidades pélvicas simétricas con
presencia de edema. refiere que fue atendido por un médico particular pero su cuadro
continuo. El médico del IESS indica laboratorio, Rx de tórax (figura 1.), gasometría,
electrocardiograma.

En el examen físico general, presenta un biotipo normolíneo con una facie normal
a nivel de la cabeza se observan pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, orofaringe
normotrófica, el cuello no presenta adenopatías, su tórax posee buena mecánica
ventilatoria, además presenta dolor por presencia de edema en los pies.

Los resultados de la gasometría arrojaron una ligera alcalosis respiratoria. En los

exámenes una elevación del péptido natriurético y aumento de PCR cuantitativo
ultrasensible. En el examen hematológico se encuentra un número elevado de
leucocitos, niveles bajos de hemoglobina y hematocrito, acompañado a niveles
disminuidos en el recuento de glóbulos rojos. Linfocitos bajos, neutrófilos elevados

Se llega al diagnóstico de derrame pleural con un tratamiento de tamsulosina 1

comprimido por día por 30 días. Omeprazol 40 mg intravenosa y furosemida 40 mg
intravenosa cada 8 horas 20 mg intravenosa.

Martes 04/04/2023

Paciente presenta alivio respecto a los síntomas del día anterior. Relacionado con
el examen físico el paciente presenta leve uso de la musculatura accesoria abdominal
al momento de la respiración. Sus signos vitales del día fueron PA: 135/85, FC: 90,
SAT: 85%
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Se solicita una radiografía de tórax para confirmar el derrame pleural derecho
(Figura 1.). Al momento el paciente está sin falla respiratoria y se presenta estable
hemodinamicamente. En este día se realiza una toracocentesis extrayendo un líquido
rojizo(Figura 2.). La cantidad de 960 ml de líquido pasa a laboratorio para pruebas
serológicas. En la cual confirma que no se encontraron indicios de crecimiento
bacteriano.

Una ecografía pélvica demostró engrosamiento de las paredes de la vejiga de 3

mm con retención del contenido. Por lo que se le puso una sonda. Se suspendió el
omeprazol y la furosemida se mantiene a 20 g intravenosa cada 8 horas, ceftriaxona
1 gr intravenosa cada 12 horas, claritromicina 500 mg intravenosa cada 12 horas,
acetilcisteína 300 mg intravenosa cada 8 horas y enoxaparina 40 mg.

Miércoles 05/04/2023

Paciente a los tres días de ser ingresado al IEES de Portoviejo, comenta una leve
mejora respecto a la mecánica respiratoria, pero acompañado con poco de dolor en
la incisión de la entrada de la sonda., en el examen físico en el tórax no presenta dolor
a la palpación ni a la percusión, puede respirar con normalidad y sin dolor, mantiene
edema de miembros inferiores y el uso de la sonda vesical (Figura 6.). No presenta
otras novedades.

Sus signos vitales del día fueron PA: 128/83, FC: 87, FR: 18, SAT: 87%. Respecto
a el problema de la defecación este aún persiste. El día de hoy le dieron orden de
algunos estudios (ecografía pélvica, renal y una radiografía de tórax) que quedaron
pendientes para días posteriores, el plan de tratamiento quedó en Ampicilina 1.5 GR
EV CADA 6H, Claritromicina 500 MG CDA 12H, Enoxaparina 0.4 SC DIA (8am).

Jueves 06/04/2023

Paciente presenta alivio de sus síntomas iniciales, pero en el examen físico

presenta dolor al momento de la inspiración por molestias debido a la presencia al
catéter de la toracocentesis, no se presentan otras novedades.
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Se recomienda el retiro del catéter del tórax después del drenaje de 3000 ml de
líquido y se solicita otra radiografía de tórax para confirmar la disminución de la
cantidad de líquido en el espacio pleural (Figura 4.). El plan propuesto para el
tratamiento farmacológico fue ampicilina 1,5 gr intravenosa cada 6 horas,
claritromicina 500 mg cada 12 horas, enoxaparina 40 mg por día.

Viernes 07/04/2023.

El paciente refiere una mejoría en su función respiratoria, manifestando una

ausencia de disnea y tos y menciona que su última defecación fue en la mañana en
la cual no presenta anormalidades. Sin embargo, señala que persiste la presencia de
dolor en la punción pleural realizada en el pulmón derecho para evacuar el líquido
pleural.

Los parámetros de los signos vitales del paciente son los siguientes: Presión
arterial: 103/72. Frecuencia respiratoria: 22 Frecuencia cardiaca: 85. Se le realizo una
Radiografía de tórax con derrame pleural derecho en la cual observa una mejora
clínica, también el tubo de avenamiento pleural no oscila ni burbujea, el paciente se
mantiene estable hasta el momento con buena mecánica ventilatoria.

Sábado 08/04/2023

Paciente indica haber defecado por última vez ayer a las 6 am, no presenta
complicaciones al respirar, no refiere dolor torácico, presenta un poco de dolor en la
incisión de la entrada de la sonda. Desayunó normalmente a las 8 y media, asimismo
menciona no haber podido dormir por el dolor en la parte posterior de la cabeza.

Se observa drenaje por sonda sin evacuación de líquido, orina de coloración

normal, se realizó un cambio de funda. Signos vitales: PA: 103/72 FR: 22 FC:85. En
la radiografía de tórax se observan mejorías, con buena mecánica ventilatoria y sin
signos de dificultad respiratoria.

Domingo 09/04/2023
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Paciente presenta mejorías en su cuadro clínico, al examen físico en el tórax no
presenta dolor a la palpación ni a la percusión, puede respirar con normalidad y sin
dolor, Mantienen el edema de miembros inferiores y el uso de la sonda vesical. No
presenta otras novedades.

La última defecación del paciente fue en la mañana del sábado, por lo que presenta
constipación y se le recomendó el uso de Lactulosa 65g/100ml, 30 ml por día. Además
de esto mantiene su medicación de ampicilina 1,5 gr intravenosa cada 6 horas,
claritromicina 500 mg cada 12 horas. Además de esto se solicita una tomografía
computarizada de tórax.

Lunes 10/04/2023

El paciente permanece en el área de hospitalización posterior a su internación por

derrame pleural en el que se colocó un tubo de avenamiento pleural con salida de
4000ml de líquido serohemático (Figura 5.), retirado posterior a 48 horas en el que el
tubo no oscilaba ni burbujeaba (Figura3.)

El paciente refiere no presentar dolor, sentirse anímicamente bien y no presentar

novedades. Al examen físico general se observa una facie normal, una temperatura
adecuada y piel de coloración normal. En la inspección se observa un tórax simétrico,
con buena mecánica ventilatoria y sin signos de dificultad respiratoria, a la palpación
no hay alteraciones en la sensibilidad, sin adenopatías, ni dolor, a la percusión no se
encuentran alteraciones en la ubicación de los sonidos percutidos y a la auscultación
se puede escuchar el murmullo vesicular un poco disminuido en hemitórax derecho,
sin ningún ruido agregado. Al momento se encuentra estable, en espera de TAC de
tórax con contraste, solicitada hace 4 días.

Martes 11/04/2023

El Paciente refiere tener dolor en la incisión que se le realizo para el drenaje,

además menciona un dolor recurrente desde la corona de su cabeza hasta el cuello
lo que le trae problemas para conciliar el sueño, su última defecación fue el día 10 de
abril en horas de la tarde, como dato adicional tenemos que su presión arterial se ha
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mantenido normal en los últimos 3 días. Tras el chequeo de rutina del médico en este
día se le receto “Claritromicina 500 mg cada 12 Horas” y en caso de presentar fiebre
dispuso el uso de "Paracetamol 500 mg”, cabe resaltar que la TAC de tórax de alto
contraste ya se encontraba realizada en este día, pero por un error en el CD de
grabación el medico no pudo observarlas.

Miércoles 12/04/2023

El paciente refiere una mejoría general, sin embargo, menciona la presencia de

una ligera tos. En cuanto a la función gastrointestinal, el paciente realiza
evacuaciones y micciones de forma normal. En términos de estabilidad, se encuentra
en buen estado con una adecuada mecánica ventilatoria, mostrando una saturación
de oxígeno del 96% y con una fracción de oxígeno inspirado del 21%.

Posteriormente, se recibe la tomografía computarizada de tórax realizada el día

anterior, la cual revela la presencia de un derrame pleural residual, con áreas de
organización que impresionan la presencia de líquido. Con base en estos resultados,
se le otorga la preparación para el alta hospitalaria. Además, se prescribe una dosis
de 1 gramo de amoxicilina cada 12 horas durante 24 horas para el tratamiento de su
condición. También se decide retirar la sonda vesical que había sido colocada
previamente.

Jueves 13/04/2023

Paciente refiere una mejoría general, sin embargo, menciona que aun persiste la
ligera tos de los días anteriores. En cuanto a la función gastrointestinal, el paciente
refiere evacuaciones y micciones de forma normal. En términos de estabilidad, se
encuentra en buen estado con una adecuada mecánica ventilatoria, gracias a esta
mejoría el Neumólogo sede el alta al paciente.
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Discusión

El presente caso clínico describe el manejo y evolución de un paciente masculino

de 78 años que ingresó al servicio de urgencias del Hospital del IESS de Portoviejo
con un cuadro clínico de disnea, tos, dolor en el pecho, dolor en la espalda y oliguria.
Al examen físico, se observó edema en miembros inferiores, abdomen blando y
depresible, y presencia de edema en extremidades pélvicas. Se evidenciaron signos
de compromiso cardiovascular, con una presión arterial elevada (PA: 194/94) y una
saturación de oxígeno ligeramente disminuida (SAT: 91%).

Los resultados de los exámenes complementarios revelaron una ligera alcalosis

respiratoria en la gasometría, así como un aumento del péptido natriurético y de la
PCR cuantitativa ultrasensible. Además, se encontraron alteraciones en el
hemograma, como un número elevado de leucocitos, niveles bajos de hemoglobina y
hematocrito, y disminución en el recuento de glóbulos rojos.

Con base en los hallazgos clínicos y los resultados de los exámenes, se estableció
un diagnóstico de derrame pleural, el cual fue confirmado posteriormente mediante
toracocentesis, en la que se extrajeron 960 ml de líquido serohemático. Los estudios
serológicos descartaron la presencia de crecimiento bacteriano en el líquido pleural.

Durante el tratamiento, se inició una terapia farmacológica que incluyó tamsulosina,

omeprazol y furosemida para el manejo de los síntomas y la reducción del edema.
Además, se administraron antibióticos, como ceftriaxona y claritromicina, para
abordar posibles infecciones concomitantes. Se utilizó enoxaparina para la
prevención de complicaciones tromboembólicas.

A lo largo del seguimiento del paciente, se observó una mejoría progresiva en sus
síntomas respiratorios y una estabilización de sus signos vitales. Se realizaron
radiografías de tórax que confirmaron la disminución total del líquido serohemático.

Sin embargo, se identificó un derrame pleural residual después de una tomografía

computarizada de tórax, lo que sugirió la necesidad de un seguimiento adicional para
evaluar su resolución completa.

En general, el paciente respondió de manera favorable al tratamiento instituido,

mostrando mejoría en la función respiratoria y estabilidad hemodinámica. Además, se
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evidenció una mejoría en los parámetros del hemograma, indicando una respuesta
adecuada al manejo terapéutico.

A pesar de los avances positivos, el paciente durante el tratamiento presentó

algunas complicaciones relacionadas con el procedimiento de toracocentesis, como
dolor en la zona de punción pleural y molestias en la incisión para el drenaje del líquido
serohemático. Estos aspectos fueron monitoreados y manejados adecuadamente
para garantizar el bienestar del paciente.

En sus último día internado el paciente presento una ligera tos, no se reportaron
otros síntomas respiratorios significativos o de mayor relevancia. Por otra parte, el
paciente logro tener evacuaciones y micciones normales, lo que indico una función
gastrointestinal adecuada.

En términos de estabilidad, se observó una buena mecánica ventilatoria, los signos

vitales del paciente se mantuvieron dentro de rangos normales, lo cual es indicativo
de una adecuada estabilidad hemodinámica. Estos hallazgos positivos llevaron al
neumólogo a decidir dar de alta al paciente.
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Conclusión

Podemos concluir que el paciente masculino de 78 años presentó una serie de

síntomas, como dificultad respiratoria, tos, dolor en el pecho, dolor en la espalda y
disminución en la producción de orina. Los signos vitales mostraron un aumento en
la presión arterial, una frecuencia cardíaca ligeramente elevada y una saturación de
oxígeno comprometida. También se observaron edemas en los miembros inferiores,
atrofia en la pierna izquierda y edema en las extremidades pélvicas.

Después de la evaluación médica, se estableció el diagnóstico de derrame pleural.

Se realizaron varias pruebas, como radiografías de tórax, gasometría,
electrocardiograma y análisis de laboratorio. Los resultados revelaron una ligera
alcalosis respiratoria, aumento en los niveles de péptido natriurético y PCR
cuantitativo ultrasensible, así como alteraciones en los recuentos de glóbulos rojos y
leucocitos elevados.

Se llevó a cabo una toracocentesis para extraer el líquido pleural, que se envió al
laboratorio para su análisis serológico, confirmando que no se encontraron indicios
de crecimiento bacteriano. Además, se realizó una ecografía pélvica que mostró
engrosamiento en las paredes de la vejiga, y se colocó una sonda vesical. El
tratamiento farmacológico consistió en la administración de varios medicamentos,
como tamsulosina, omeprazol, furosemida, ceftriaxona, claritromicina, acetilcisteína y
enoxaparina.

A lo largo de los días de hospitalización, se observó una mejoría gradual en los

síntomas del paciente, incluyendo la disminución del dolor y la dificultad respiratoria.
Se realizaron radiografías de tórax para controlar la disminución del líquido pleural, y
se recomendó retirar el catéter utilizado en la toracocentesis. Aunque hubo una leve
complicación con el tubo de drenaje, en general, el paciente se mantuvo estable.

Se continuó con el tratamiento farmacológico y se añadió Lactulosa para tratar la

constipación. Además, se solicitaron estudios adicionales, como una tomografía
computarizada de tórax. En las últimas fechas registradas, el paciente mostró una
mejoría en su estado general, aunque experimentó dolor en la incisión del drenaje y
dolor recurrente en la cabeza y el cuello.
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En resumen, el paciente fue diagnosticado con derrame pleural y recibió un
tratamiento integral que incluyó medicamentos, drenaje del líquido pleural y
seguimiento de su evolución mediante pruebas y estudios complementarios. A pesar
de algunos síntomas y complicaciones, su estado general mejoró durante su
hospitalización.
 Semiología
Bibliografia
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pleural maligno. Rev Int Investig Colab Sobre Med Interna Salud Pública. (Vol.
4, Issue 5).
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Anexos:

Figura 2.
Figura 1.

Figura 4.
Figura 3.

Figura 5. Figura 6.